上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）沪02民终2404号
上诉人(原审原告)：周增山，男，1978年6月8日出生，汉族，户籍地河南省永城市。
上诉人(原审原告)：张利华，女，1979年2月6日出生，汉族，户籍地河南省永城市。
二上诉人共同委托诉讼代理人：孙乐民，北京盈科(上海)律师事务所律师。
被上诉人(原审被告)：上海市普陀区利群医院，住所地上海市。
法定代表人：张兴儒，院长。
委托诉讼代理人：赵建国。
委托诉讼代理人：张滨，上海市康昕律师事务所律师。
被上诉人(原审被告)：上海市儿童医院，住所地上海市。
法定代表人：于广军，院长。
委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。
委托诉讼代理人：黄承瑶，上海市康正律师事务所律师。
上诉人周增山、张利华因与被上诉人上海市普陀区利群医院(以下简称“利群医院”)、上海市儿童医院(以下简称“儿童医院”)医疗损害责任纠纷一案，不服上海市普陀区人民法院(2016)沪0107民初27157号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
周增山、张利华共同上诉请求：撤销一审判决，改判支持其原审诉讼请求。事实和理由：利群医院与儿童医院在诊治患儿过程中均存在过错且与患儿死亡有直接的因果关系，其中利群医院的过错为：1、2014年8月4日，患儿高热、精神萎靡，利群医院未给予留观；2、8月5日复诊，在患儿临床已表现出感染中毒及急性脑功能障碍症状的情况下，利群医院未做相关体检，错误诊断胃肠炎，导致脑炎漏诊，错失最佳治疗时机。儿童医院的过错为：1、患儿在临床表现符合脑炎的情况下，儿童医院没有及时明确诊断，神经系统体格检查不完善，延误治疗9个多小时，未早期及时用药，导致脑炎错失了最佳治疗时机；2、儿童医院8月5日20：15的门急诊病历经过涂改，经鉴定无法判断涂改前后的内容，故此门急诊病历无法作为医疗损害鉴定的检材。综上，利群医院与儿童医院应就患儿的死亡承担相应的赔偿责任。
利群医院辩称，8月4日，患儿经输液体温下降，没有留观的指证。8月5日，患儿主述腹痛，查体有压痛，且患儿有拉肚子的情况，故疑诊急性阑尾炎，当时确没有考虑神经系统的问题。因为利群医院没有儿童外科，遂建议患儿至儿童医院作进一步检查，故不存在延误患儿治疗的情况。同意一审判决，要求维持原判。
儿童医院辩称，经医疗损害鉴定，患儿早期症状不典型，合并消化系统体征对确诊有干扰，早期诊断有难度，儿童医院没有延误诊断的过错。至于病史存在涂改，系因第一次书写的病历较淡，故医师重新描写了一遍，但这并不影响鉴定结论的客观性。同意一审判决，要求维持原判。
周增山、张利华向一审法院起诉请求：1.利群医院、儿童医院赔偿医疗费人民币(以下币种均为人民币)81,240元、死亡赔偿金1,059,240元、丧葬费35,718元、护理费6,000元、营养费1,200元、住院伙食补助费580元、交通费5,397元的30%；2.利群医院、儿童医院赔偿鉴定费12,000元、律师代理费30,000元、精神损害抚慰金100,000元。
一审法院认定事实，周某某(女)出生于2001年10月30日，周增山、张利华系周某某之父母。2014年8月4日21：24，周某某因发热伴头晕至利群医院儿科急诊，无咳嗽、无吐泻、精神可。血常规检查后，诊断：上感，予以头孢呋辛静滴，美林、蒲地蓝口服，嘱随访。次日18：55，患者再次至利群医院儿科急诊，主诉伴头晕，仍有高热、呕吐4次/天，为胃内容物，无咳嗽，未解大便。心电图、血常规检查后，诊断：上感、胃肠炎，再次查体：腹平软，右下腹有压痛，余腹无压痛，诊断为急阑，嘱其至儿童医院外科就诊。20：15，患者至儿童医院总院夜门诊就诊，21：30转至儿童医院分院，诊断：咽炎；菌血症；T波改变。处理：1、收留观；2、给予罗氏芬、维生素C、维生素B6、氯化钠、氯化钾、葡萄糖静滴；3、查心肌酶谱、电解质。8月6日凌晨，呕吐仍较重、有呕血，诊断：胃肠炎，处理：1、禁食；2、洛赛克30mg静脉注射；3、10%GS500ml+10%Nacl15ml静滴；4、继续观察。5：25，出现抽搐、神志不清，考虑中枢感染可能，给予解痉、降颅压治疗后收入PICU，诊断：抽搐原因待查(重症脑炎？)、脓毒血症、癫痫持续状态、支气管肺炎。入院后给予告病危、特级护理、心电血氧饱和度及血压监测、吸氧、甘露醇降颅压、美罗培南、利巴韦林、深静脉穿刺置管术、动脉穿刺术等处理。住院中，患者病情进一步加重，出现昏迷，无自主呼吸，出现尿崩症，多次请院内外专家协同诊治，考虑重症脑干脑炎、脑功能衰竭、心血管及呼吸中枢受累。2014年9月4日患者死亡，死亡诊断：1、重症脑炎(脑干)、颅内压增高、脑疝、大脑功能障碍(脑功能衰竭)、中枢性呼吸衰竭、癫痫持续状态；2、心律失常；3、尿崩症；4、电解质代谢紊乱；5、支气管肺炎。2014年10月31日，第二军医大学长海医院出具尸检报告单，病历诊断：1、临床有发热两天伴呕吐、抽搐一次病史。2、大体检查：脑组织重度软化，各部脑组织(尤其是脑干)不能分辨。大脑、小脑皮层大片状坏死、脑实质血管周淋巴细胞套装浸润；轻度脑膜炎。3、两肺融合性支气管肺炎致双侧胸腔积液(左侧250ml、右侧200ml)；腹腔积液(300ml)。4、心、肝、肾等器官实质细胞变性。死亡原因：大脑、小脑皮层大片环状坏死；两肺融合性支气管肺炎。因各方当事人就医疗争议无法自行协商一致，周增山、张利华遂起诉，请求法院判决如其诉请。
一审法院另查明，患者周某某于2014年8月5日20：15在儿童医院急诊的门急诊病历存在多处涂改，周增山、张利华就前述病历是否经过涂改；若有涂改，原为何内容；前述病历现为何内容申请司法鉴定。一审法院遂委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对前述事项进行司法鉴定，经检验，检材上的需检字迹有多处经过涂改，涂改方式有重描、添加和杠改。鉴定意见：(一)、检材《门急诊病历》上的需检字迹有经过涂改的痕迹，无法判断涂改前字迹是何内容。(二)、检材《门急诊病历》上的需检字迹现内容部分可辨，并明确可辨字迹的内容。
一审期间，根据周增山、张利华的申请，按照各方当事人的一致意见，一审法院依法委托上海市医学会就利群医院、儿童医院在对患者周某某的诊疗过程中是否存在医疗过错，是否构成医疗损害，与患者的死亡有无因果关系并明确医方的责任程度进行鉴定。上海市医学会出具沪医损鉴[2016]172-1号、沪医损鉴[2016]172-2号医疗损害鉴定意见书。其中，沪医损鉴[2016]172-1号鉴定意见书分析说明如下：1、首诊：8月4日首诊时，根据患者症状、体征及辅助检查，医方首诊考虑“上呼吸道感染”成立，给予头孢呋辛静滴，美林、蒲地蓝口服合理。当日23：00复测体温38.2℃，嘱随访。医方处置符合医疗规范，当时情况下患者无留观指证。2、复诊：8月5日患者复诊，主诉伴头晕、仍有高热，呕吐4次胃内容物；医方查体发现咽红、双扁无肿大、呼吸音粗；查心电图示窦性心律、ST-
T改变。白细胞26.27×109/L，中性粒细胞90.2%。医方首先考虑“上呼吸道感染、胃肠炎”，后再次查体发现右下腹痛，疑诊“急性阑尾炎”，建议转上级医院。医方对于患者病情加重的处置符合医疗原则。3、存在不足：患者8月5日复诊，有高热、头晕、呕吐4次，且白细胞明显升高，医方未行神经系统体格检查，体格检查欠完善。但立即嘱转院，没有延误病情的进一步诊治，故与患者死亡无因果关系。4、死亡原因：患者系重症脑干脑炎，病情凶险，是导致患者死亡的根本原因。由于脑干为生命中枢，脑干病变危及呼吸、循环中枢，死亡率高。该患者早期症状不典型，合并消化系统体征(右下腹压痛)对确诊有干扰，疾病复杂，故早期诊断有一定难度。鉴定意见：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、利群医院在医疗活动中存在体格检查欠完善的医疗过错，但与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系。
沪医损鉴[2016]172-2号鉴定意见书分析说明如下：1、处置：患者8月5日晚自外院转诊，有高热、头晕、呕吐症状，体格检查发现有咽红、呼吸音粗、右下腹痛，血白细胞26.27×109/L，中性粒细胞90.2%，医方查心肌酶谱、电解质，给予留观、抗炎、通便、补充电解质，处理基本正确。此后，8月6日5：25患者抽搐，医方给予解痉、降颅压等处理，考虑中枢感染，收入PICU，符合医疗规范。2、死亡原因：患者系重症脑干脑炎，病情凶险，是导致患者死亡的根本原因。由于脑干为生命中枢，脑干病变危及呼吸、循环中枢，死亡率高。该患者早期症状不典型，合并消化系统体征对确诊有干扰，疾病复杂，故早期诊断有一定难度。3、存在不足：①医方急诊病史涂改、潦草，不符合病历书写规范。②患者8月5日就诊，有高热、头晕、呕吐4次，白细胞明显升高，且留观过程仍有呕吐，医方神经系统体格检查不完善，但已予罗氏芬抗感染处理。患者8月6日入院数小时即发生室性心律失常、呼吸不规则，迅速出现脑功能衰竭，自身疾病笃重，故医方的不足与患者死亡无因果关系。鉴定意见：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、儿童医院在医疗活动中存在神经系统体格检查不完善、病史书写不规范的医疗过错，但与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系。
患者在儿童医院住院期间，交纳住院预付款8万元，目前尚未与该医院结算费用。本案审理过程中，周增山、张利华在法院指定的期限内，亦未与医院结算。
一审法院认为，医患双方对患者周某某先后至利群医院、儿童医院处就诊、治疗并在儿童医院死亡的经过及事实无异议，并有相应病史为证，依法予以认定。关于利群医院、儿童医院对患者分别实施的医疗行为是否构成医疗损害、与患者的死亡有无因果关系，法院已委托上海市医学会进行鉴定，医学会出具的两份医疗损害鉴定意见书已经明确：均不属于对患者人身的医疗损害。周增山、张利华对鉴定意见持异议，但未能提供充分的证据证明自己的观点，亦未能提供足以推翻鉴定意见的相关证据，其要求利群医院、儿童医院对周某某之死亡承担30%的责任，证据不足，难以支持。但根据两份医疗损害鉴定意见书，利群医院在医疗活动中存在体格检查欠完善的医疗过错，儿童医院在医疗活动中存在神经系统体格检查不完善、病史书写不规范的医疗过错，虽与患者死亡的人身损害结果不存在因果关系，却足以引起患方合理怀疑。尤其是儿童医院的急诊病历出现整版涂改的情况，违反病历书写规范，儿童医院却无法做出令人信服的合理解释，应予重视并引以为戒。全面考量整个医疗过程及案件实际情况，利群医院、儿童医院应对周增山、张利华作出适当补偿以衡平双方当事人的利益，金额由法院酌情确定。判决：一、对周增山、张利华的诉讼请求不予支持；二、利群医院应于本判决生效之日起十日内补偿周增山、张利华25,000元；三、儿童医院应于本判决生效之日起十日内补偿周增山、张利华75,000元。
二审期间，当事人未提交新证据。对于当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审认定事实正确，本院予以确认。
本院认为，基于医疗行为的高度专业性和复杂性，对于医疗机构是否存在医疗过错以及与损害后果之间因果关系的有无，有赖于有资质的鉴定机构作出专业的评判。本案所涉两家医疗机构的医疗行为，业经上海市医学会组织专家进行医疗损害鉴定，该鉴定意见理据充分，应为法院所采纳并作为认定医疗机构是否承担医疗侵权责任的重要依据。经鉴定，患儿早期症状不典型，合并有消化系统体征，客观上对重症脑干脑炎的早期诊断造成一定的妨碍。利群医院与儿童医院虽没有对患儿脑炎作出早期诊断，但并不构成漏诊或者延误治疗的医疗过错；患儿系重症脑干脑炎，病情凶险、病程进展迅速是导致其死亡的根本原因，利群医院与儿童医院在医疗活动中虽各自存在一定的过错，但与患儿死亡的人身损害后果之间不存在因果关系。因此，周增山、张利华要求利群医院、儿童医院对患儿死亡的人身损害后果承担医疗侵权责任，缺乏事实依据，本院难以支持。但同时，规范的病历书写以及对患儿进行神经系统体格检查又是本例两家医疗机构应尽的基本义务，现利群医院与儿童医院均有违反该基本义务的情形，鉴于此，一审法院根据两家医疗机构的过错程度分别酌定相应的责任，并无不当，本院予以确认。周增山、张利华虽对上海市医学会的鉴定意见不予认可，并坚持认为两家医疗机构存在漏诊、延误治疗的医疗过错并共同造成了目前的损害后果，但仅凭其单方的怀疑或推测并不足以反驳该鉴定意见，故本院不予采纳。
综上所述，上诉人周增山、张利华要求利群医院、儿童医院对患儿的死亡承担医疗侵权责任的上诉请求，依据不足，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币8,782元，由上诉人周增山、张利华共同负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵 俊
代理审判员 熊 燕
代理审判员 李 乾
二〇一七年六月五日
书 记 员 卞耀辉
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……