广东省佛山市禅城区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）佛城法民一初字第1184号
原告肖善兵，男，汉族，住湖北省汉川市，公民身份证号码×××5614。
原告肖德永，男，汉族，住湖北省汉川市，公民身份号码×××563X。
原告肖铁军，男，汉族，住湖北省汉川市，公民身份号码×××5612。
委托代理人李奠基，系广东天道勤律师事务所律师。
委托代理人麦永康，系广东天道勤律师事务所律师。
被告佛山市禅城区中心医院有限公司，住广东省佛山市禅城区。
法定代表人谢大志。
委托代理人李绍均，系广东泽康律师事务所律师。
委托代理人王强，男，汉族，××年××月××日出生，住广东省佛山市禅城区。
原告肖善兵、肖德永、肖铁军诉被告佛山市禅城区中心医院有限公司医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年11月18日立案受理后，依法由代理审判员林波于2014年6月6日公开开庭进行了审理。原告委托代理人及被告委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：喻翠姣于2013年9月8日17时56分因排黑便、呕吐1天入被告处住院治疗，9月8日19时左右突然出现剧烈的背痛和胸骨上窝处疼痛，9月11日下午16时45分，突发心跳骤停，9月16日4时25分死亡。根本死亡原因：急性非ST段抬高型心肌梗死并恶性心律失常。原告认为导致喻翠姣死亡的根本原因是由于被告存在以下的医疗过错所致：一、滥用止血药，诱发急性心肌梗死。1、××患者，××、××，××的高危症。××人是急性心肌梗死的高危人群，必须慎用止血药。因为止血药有促进血栓形成，诱发急性心肌梗死等副作用。所谓慎用就是指：使用止血药时，首先要考虑有无使用止血药的适应症，如果没有就不能使用，否则就是滥用，而喻翠姣没有使用止血药的适应症。××的情况，如心电图、以心肌酶学等。2、根据相关医学书籍指出，上消化道出血的治疗中，不需要静脉使用止血药，止血药对急性非静脉曲张性上消化道出血的疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物。喻翠姣9月8日一入院，就立即于18时17分静脉使用了足量的白酶蛇毒血凝酶、止血敏、止血芳酸三种止血药。该患者没有凝血功能障碍，16时56分报告的凝血四项结果均正常，属于典型的滥用止血药。导致喻翠姣9月8日19时左右，突然出现剧烈的背痛和胸骨上窝处疼痛，这是急性心肌梗死心绞痛的表现之一。9月11日下午16时45分，突发心跳骤停，检查确诊为急性心肌梗死。二、急性心肌梗死发生后，未予及时诊断，也未予重视，违反了诊疗常规，存在不负责任的表现主要有四个方面：1、未常规检查心电图。喻翠姣出现上述疼痛后，值班医生于19时42分做了专门针对急性心肌梗死的心功三项检查，但由于时间过短因此未见异常，说明值班医生已经考虑到了急性心肌梗死的可能。在这种情况下，按照诊疗常规，首选的也是必须的检查是心电图，但当时未做心电图检查，特别不能理解的是在第二天、第三天、第四天下午心跳骤停前一直未做心电图检查，且直到喻翠姣心跳骤停前再未检查心肌酶，严重违反了诊疗常规。2、未按常规做相关检查和请相关科室会诊。喻翠姣出现上述疼痛后持续达24小时之久，期间分别于8日19时24分肌注了曲马多止痛，23时33分肌注了强痛定止痛，9日17时23分肌注了强痛定止痛。在止痛无效，疼痛原因未明的情况下，应首先考虑心梗、肺梗、气胸、××，并立即做相关的检查，如心电图、心肌酶、胸片、CT等常规检查，或者立即请呼吸内科、心内科等相关科室会诊。3、违反医疗制度。按值班医生制度，值班医生解决不了的急危重症问题，应立即向上级医生汇报，请上级医生会诊，但未做到，属于违反了医疗常规。按三级医生查房制度，由于上消化道出血属于急危重症，科主任或上级医生必须于9日上午进行常规查房，被告医生却没有及时进行三级查房。4、由于未及时诊断急性心肌梗死，以致足量的白酶蛇毒血凝酶、止血敏、止血芳酸三种止血药，一直用至10日上午才停止医嘱，加重了急性心肌梗死进展。5、9日10时27分报告空腹血糖高达14.46mmol／L，按诊疗常规，××人，当出现血糖过高的情况下，应使用胰岛素控制血糖，但未做相关处理。综上，请求判令被告赔偿三原告，医药费38536.55元、死亡赔偿金544080.78元，丧葬费23100元，精神损害抚慰金100000元，合计705717.33元。
被告辩称：一、在整个诊疗过程中，该院的医疗行为符合相关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。患者喻翠姣因“排黑便、呕吐1天”，于2013年9月8日入住该院治疗。患者入院前1天无明显诱因出现排黑色烂便两次、伴恶心、呕吐2次，伴腹痛、腹胀，伴腰背部疼痛。××2级，××史多年，均坚持服药。20××年因“十二指肠球部溃疡并出血”在当地医院治疗，出院后无不适；近几月诉腰背部疼痛，在当地医院就诊考虑“骨质疏松症”予治疗，效果欠佳。入院诊断：1.上消化道出血：消化性溃疡并出血？2.××2级很高危3.××4.骨质疏松症。入院后，该院对其完善相关检查，进行胃镜、血糖、血脂四项、离子四项、肝功六项等检查，并予饮食控制、止血、制酸护胃、营养支持、控制血糖等对症及辅助治疗，期间患者反复出现腰背痛，××史，考虑为骨质疏松症，予止痛治疗，经过处理后，患者出血症状好转，无呕血，9月10日胃镜检查未见明显活动性出血，故予停用止血药物，2013年9月11日16：45分，患者突发胸闷、心悸、头晕不适，伴大汗、面色苍白，该院立即予吸氧、扩容抗休克、卧床休息，急查血常规、心功三项、床边心电图等检查，床边心电图发现心律失常（室性心动过速），立即呼叫心血管专科医生到场抢救，2013年09月11日17：00予心肺复苏术及气管插管术，并给予多种有效药物抢救，并予电除颤1次，经抢救后患者恢复自主心跳。××患者转入ICU科继续对患者进行多种措施抢救治疗；2013年9月14日，××危，经予电除颤、心肺复苏术等抢救后恢复自主心律，但患者持续呈浅昏迷状，需大剂量去甲肾上腺素维持血压。2013年9月16日02：××患者再次出现心室颤动，经积极抢救治疗2小时21分，患者仍未能恢复自主心跳、呼吸，血压、血氧饱和度测不出，2013年9月16日××：25，患者被宣告临床死亡。死亡诊断为：1、急性非ST段抬高型心肌梗死，恶性心律失常：心室纤颤，心跳呼吸骤停并复苏后综合征，心源性休克；2、××；3、急性消化道出血并失血性贫血（中度）；4、××；5、××（2级，很高危组）；6、肺部感染。根本死亡原因：急性非ST段抬高型心肌梗死并恶性心律失常，××。在上述的整个诊治过程中，该院进行的每一项检查，每一步治疗措施，××情进行对症治疗，××史、入院症状、××理检查等基础上。××患者家属沟通说明，并不存在任何不当的诊疗行为。在用药及手术前，该院根据有关行政部门和卫生部门的相关规定，完善一切手续，及时向原告家属说明及给出下一步诊疗意见，让原告家属清楚了解整个治疗过程。由此可见，该院的医疗行为均没有违反相关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。二、××所导致的，与该院的诊疗行为无关。首先，患者喻翠姣入院时为突发呕血、排黑便，且称其反复腰背痛，而患者入院时神志清醒，血压、心率基本正常，该院即对其进行血常规检查，结果提示轻度贫血，同时亦立即进行心功三项、D-二聚体检查，结果均未见异常（此时疼痛时间已远超心肌酶升高时间），××史，且患者明确指出疼痛部位为腰背痛，非心绞痛及心肌梗塞典型疼痛位置。就此，该院对其予以质子泵抑制剂等一线治疗的基础上辅助应用白眉蛇毒血凝酶、止血敏、止血芳酸等止血药，经止痛处理后，患者疼痛有明显缓解，出血得到控制，心肌酶学、D-二聚体未见异常，无明显症状与体征显示有急性冠状动脉综合征表现。由此可见，××情分析的支持。其次，××用药指南》所述：上消化道出血可使用止血敏、止血芳酸等全身止血药物；××分册》中指出：治疗中可静脉应用立止血（即白眉蛇毒血凝酶）；根据《急诊与灾难医学》有关消化性溃疡出血救治要点中指出：为防止继发性纤溶，可用氨甲苯酸等抗纤溶药，可酌情使用云南白药、血凝酶、凝血酶、生长抑素类。而《实用内科学》、《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》均未明确指出禁用全身止血药物。同时在立止血的使用说明书中也明确说明本品只有止血功效，血液凝血酶原并不增加，因而并无血栓形成危险，白眉蛇毒血凝酶的说明书也明确说明无血栓形成，但为安全计，××史患者禁用。因此，该院就患者急性消化道出血对其进行使用止血药物治疗均具有学术上支持，而且在我国临床应用上，血凝酶和白眉蛇毒血凝酶已经在上消化道出血中广泛应用，且无一例血栓形成并发症的案例，说明该类药物治疗上消化道出血是安全和有效的。××患者急性消化道出血的治疗并不存在任何违反用药禁忌，滥用止血药物及医疗常规的行为。再次，患者入院时亦明确表示，××2级，××史多年，并坚持服药，××史多年，坚持服用达美康，且血糖控制不好；××史，在外院诊断为骨质疏松，一直服用中西药及物理治疗等，而由于长期服用各种治疗用药，××变可能性极大，且长期高血压、××人均会引起冠状动脉严重狭窄，存在引致急性心肌梗塞，××与该院的治疗及用药无任何关系。最后，该院在对患者的整个治疗过程中，××情变化，患者在2013年9月9日检查后报告显示其静脉血糖为14.46mmol／l时，××史及血糖控制情况不详，同时存在血糖升高应激性血糖升高的可能，加之患者入院后已禁食，为避免其出现低血糖，且该值未达15.0mmo／l需紧急使用胰岛素的标准（12版实用内科学），故暂时给予密切监测指尖血糖，并无常规使用胰岛素治疗。同时，根据查房记录可见，该院该科主任王曦钟已在48小时内（2013年9月10日15：11）对患者进行查房及下一步诊治方案的指示，且值班医生及管床医生均为主治医生（中级职称），因此该院对患者的诊疗过程均无违反诊疗常规、规范。综上所述，××、高血压、且血糖控制不好，极易引起血管动脉硬化、冠状动脉血管严重狭窄，故才引发急性心肌梗塞而导致死亡，××导致，与该院的诊疗行为无关。三、该院对患者的损害后果不承担赔偿责任。构成人身损害的四个法律要件是：行为违法、行为人主观上有过错、造成了损害结果、行为与损害结果之间有因果关系。根据《医疗事故处理条例》第二条的规定，结合上述分析已可知该院的医疗行为并无任何过错与过失，××主要是因其自身原因而造成，并非该院诊治过程中的医疗行为造成，两者之间并无因果关系，该院不构成对患者的人身权侵害，当然不应承担人身损害的赔偿责任。综上，该院无须承担任何赔偿责任。原告所提诉讼请求无法律及事实依据，对原告的诉讼请求依法予以驳回。
诉讼中，原告举证情况如下：
1、三原告身份证以及派出所出具的证明。证明原告的主体资格。
2、被告的组织机构代码证。证明被告的主体资格。
3、居民死亡医学证明书。证明死者的死亡时间和死亡时医疗单位是被告。
4、佛山市顺德区大良同心汽车维修服务部的个体工商户营业执照及组织机构代码证复印件各一份、死者的工作证明。证明死者在2011年5月1日至2013年9月16日在佛山市顺德区大良同心汽车维修服务部从事煮饭工作。
5、佛山市顺德区大良同心汽车维修服务部的个体户机读档案登记资料，佛山市顺德区大良街北区社区居民委员会出具的证明，冯绍欣的居住证、佛山市流动人口办理居（暂）住证历史记录及其出具的街坊证明，吴文忠的身份证及其出具的街坊证明。证明死者在顺德大良长期居住、工作。
6、住院病历复印件。证明死者在2013年9月8日17：56分入被告处住院治疗检查的过程；被告在诊疗过程中存在医疗过错。
7、《内科学》第7版第290页。证明心功能检测各项指标随时间变化的情况。
8、医疗费收据复印件。证明死者在被告住院期间产生的费用。
9、新型农村合作医疗住院医疗费结算单、住院收费收据各一份。证明报销的金额是13487.79元，个人支付25××8.7元。
诉讼中，被告举证如下：
1、病历资料一套，证明：1、死者在该院进行治疗的过程，整个医疗过程中该院并不存在过错；2、死者于2013年9月8日入住该院；3、××情，家属清楚了解并在知情同意书上签字后该院才进行治疗及手术，该院已尽告知义务；4、该院对死者的护理记录及各项检查记录，××情变化进行及时治疗及护理，××情密切注意。
2、死者的治疗经过1份。证明被告对死者治疗的过程。
3、经治医生的执业资格。证明经治医生具有执业资格。
本院认证，对于原告提供的证据1、2、3、6，鉴于被告对其真实性无异议，故本院对上述证据的真实性亦予以确认；对于原告提供的证据4、5、8、9，能相互印证，故本院对其真实性予以确认，被告虽有异议但未能提供相反的证据予以反驳，故对被告异议不予采纳；对于原告提供的证据7，因属于文献资料，与本案无直接关联，故不作为本案定案的依据。对于被告提供的证据，鉴于原告对其中的证据1、3无异议，故本院对被告提供的证据1、3的真实性予以采信；对于被告提供的证据2，原告有异议且属于被告单方制作的证据，故本院对该证据不予采纳。
在本案审理过程中，本院依据原告的申请委托汕头大学司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，对于上述鉴定机构出具的鉴定结论，经审查，鉴定程序合法，本院对上述鉴定结论的真实性予以采信。
经审理查明：患者喻翠姣于2013年9月8日17时56分因黑便、呕吐1天入被告处住院治疗，9月8日19时许突然剧烈腰背疼痛，被告对其予以止痛治疗，9月10日停用止血药物，9月11日下午16时45分，患者突发胸闷、心悸、头晕不适，大汗、面色苍白，Bp80／50mmHg，被告予吸氧、扩容抗休克，急查血常规、心功三项。心电图异常，17时许呼之不应，心跳、呼吸停止，血压、血氧测不出，予心肺复苏术及气管托管，肾上腺素、阿托品、多巴胺、阿拉明、碳酸氢钠等抢救，电除颤1次，抢救后恢复自主心率。转ICU。后患者经抢救无效于9月16日4时25分死亡。被告对患者的死亡诊断为：1、急性非ST段抬高型心肌梗死，恶性心律失常：心室纤颤，心跳呼吸骤停并复苏后综合征，心源性休克；2、××；3、急性消化道出血并失血性贫血（中度）；4、××；5、××（2级，很高危组）；6、肺部感染。根本死亡原因：急性非ST段抬高型心肌梗死并恶性心律失常、××。
之后，经原告申请本院委托汕头大学司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，该中心于2014年5月21日出具汕大司鉴中心（2014）病鉴字第499号法医学文证审查意见书，××前的医疗过程中，存在未尽职业性注意义务等诊治方面的医疗过错，一定程度上诱发和促进了致死性心肌梗死及其合并症发生及其死亡过程，××情恶化和死亡后果的发生存在一定作用。同时，不排除若医方按医疗常规及时发现和有效处置血压偏低、心率快、高血糖和贫血等诱发和促进心肌梗死的高危因素，有可能防止和延缓本例患者死亡，相应地延长预期寿命。但是，考虑到本例患者入院后头3天多次黑便，表明仍存在持续性消化道出血，若未经医方予相应的止血和输液，××情，××基础上，导致死亡。因此，××、××（2级，很高危组）伴发急性消化道出血并失血性贫血（中度）等较严重复合性病情基础上，相关医疗过错，导致非ST段抬高型心肌梗死，恶性心律失常（心室纤颤），心功能衰竭，肺内感染，心源性休克死亡，应分别属于根本原因-
中介原因-
直接死因。医疗过错与死亡的因果关系为中介原因，原因力为30%。××患者喻翠姣2013年9月8日入院后的医疗过程中，存在一定医疗过错，××情恶化和死亡之间存在一定的关系。上述鉴定支出鉴定费为6550元。
另查明，根据广东省2014年度人身损害赔偿标准，2013年全省城镇居民人均可支配收入为32598.7元／年，2013年全省国有单位在岗职工年均工资为59345元。原告于2013年9月8日至被告处就医前已在城镇连续居住生活满一年。
再查明，患者喻翠姣在被告处就医期间共支出医疗费38536.55元，后通过新型农村合作医疗基金支付13487.79元，个人支付25××8.76元。原告肖善兵系患者喻翠姣的丈夫，双方生育有原告肖德永、原告肖铁军二子。喻翠姣死亡时满62周岁。
本院认为，本案为医疗损害赔偿纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，对于被告的涉案诊疗行为是否有过错的问题，经汕头大学司法鉴定中心进行鉴定，该中心出具了相关鉴定结论，其鉴定程序及结论符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条的规定，合法有效，可以作为本案的定案证据使用。虽然被告对该鉴定意见有异议，认为需要重新鉴定，但其未能举证本案鉴定存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的重新鉴定情形，故无需重新鉴定。原告虽对该鉴定意见有异议，但未能提供充足的证据予以反驳，故本院对其异议亦不予采纳。根据上述鉴定结论，患者喻翠姣2013年9月8日入院后的医疗过程中，被告存在一定医疗过错，××情恶化和死亡之间存在一定的关系。医疗过错与死亡的因果关系为中介原因，原因力为30%。根据现有证据及双方当事人的陈述，本院认为上述鉴定结论确定的原因力恰当，予以采纳，因此确定被告承担30%的赔偿责任。
关于原告的法定损失，本院核定如下：1、医疗费。根据票据，患者支出医疗费为38536.55元，后通过新型农村合作医疗基金支付13487.79元，其中新型农村合作医疗基金支付部分属患者自行购买社会保险得到的相应补偿，故不应从本案的损失中扣减，被告请求予以扣减缺乏充足的法律依据，本院不予支持。2、死亡赔偿金。根据原告提供的证据，患者喻翠姣在被告处就医前已在城镇连续居住生活满一年，因此患者喻翠姣可按城镇居民标准计算死亡赔偿金，由于其死亡时已满62周岁，故其死亡赔偿金应为32598.7元／年×18年=586776.6元；3、丧葬费，即59345元／年÷12个月×6个月=29672.5元。被告应承担上述费用的30%即（医疗费38536.55元＋死亡赔偿金586776.6元＋丧葬费29672.5元）×30%=196495.7元。关于精神损害抚慰金，根据被告的过错程度大小、原告的损害后果等因素，本院酌定为30000元。即被告合计应向原告赔偿（196495.7元＋30000元）=226495.7元。关于医疗过错鉴定费，考虑到本案的具体案情，本院确定由被告承担。原告请求的赔偿数额超出上述部分，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：
被告佛山市禅城区中心医院有限公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告肖善兵、肖德永、肖铁军赔偿损失合计226495.7元；
二、驳回原告肖善兵、肖德永、肖铁军的其他诉讼请求。
被告如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案适用简易程序审理，案件受理费减半收取50元，由被告佛山市禅城区中心医院有限公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。
代理审判员 林波
二〇一四年八月十五日
书 记 员 陈烁
附法律法规条文：
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。
“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。