江苏省溧阳市人民法院
民 事 判 决 书
（××14）溧民初字第00735号
原告许木狗。
原告沈小妹。
以上两原告共同委托代理人翟云霞，江苏博爱星律师事务所律师。
以上两原告共同委托代理人沙国伟，江苏博爱星律师事务所律师。
被告溧阳市人民医院，住所地溧阳市东大街129号。
法定代表人史平淮，该院院长。
委托代理人潘正国，系该医院医生。
委托代理人黄红伟，系该院医生。
原告许木狗、沈小妹与被告溧阳市人民医院（以下简称“人民医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭，分别于××15年7月××日、××15年9月8日、××15年11月6日公开开庭进行了审理，原告委托代理人翟云霞第一次、第三次到庭参加诉讼，原告托代理人沙国伟后两次到庭参加诉讼，被告人民医院委托代理人潘正国三次均到庭参加诉讼，被告人民医院委托代理人黄红伟第二次到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告许木狗、沈小妹诉称，原告系许云志近亲属。许云志于××14年5月21日因身体感到不适，到溧阳市南渡镇卫生院门诊部就诊，当天下午到溧阳市人民医院就诊，经医生诊疗后转入被告人民医院住院部输液，但在输液过程中，许云志突发意外，失去知觉。原告家属要求被告人民医院赶紧抢救，但被告人民医院抢救无效，许云志于××14年5月23日××时死亡。因被告的不慎诊疗行为导致许云志早逝，给原告造成了极大的精神损害。为维护原告的合法去难以，诉至法院，请求法院判令：1、被告赔偿原告537357.5元；2、本案诉讼费由被告人民医院承担。
被告人民医院辩称，许云志的死亡与被告人民医院之间没有因果关系，请求法院驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，××14年5月21日，许云志因“头昏头晕伴视物旋转三小时”至南渡镇卫生院就诊，行透露CT检查后予输液治疗，许云志头痛不适未好转，分叉透露CT显示：左侧枕叶片状低密度影，双侧基底节区斑片状�低密度影。当日16：××，许云志因“急起头昏、头晕，视物旋转，恶心呕吐1天”至溧阳市人民医院神经内科治疗，既往史：有××史，未服药，有××史多年。入院查体：T37.2℃，P70次／分，R××次／分，BP160／90mmHg，查体合作，两肺呼吸音粗，心率70次／分、律齐，腹软，双下肢不肿；专科情况：神志清，精神萎，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光敏，双眼引出水平眼露，伸舌不配合，颈软，无抵抗，双上肢共济失调，指鼻试验（＋），四肢肌力基本对称，双侧巴氏征。入院诊断：小脑梗塞（大面积）；高血压病Ⅲ期；慢性支气管炎。予一级护理、病重、测血压Bid、测神志瞳孔q4h，吸氧处理，并予巴曲酶5u、甘露醇250ml，舒血宁××ml、依达拉奉15mg×2支、奥美拉唑××mg×2支及拜阿司匹林0.1、氯吡格雷50mg、阿托伐他汀××mg等治疗。19：00，许云志突发神志不清，呼吸浅弱，小便失禁，查体：BP180／100mmHg，昏迷，刺痛无反应，双瞳孔直径2mm，光反应消失，SPQ290%，心率1××次／分、律齐，四肢肌张力不高，双侧巴氏征（＋）。告病危，予以心电监护、保留导尿，并予速尿，10%白蛋白治疗。行头、胸部CT检查报告：左侧小脑半球低密度灶；脑积水；脑萎缩，脑白质病，双侧基地节区放射冠腔隙性梗塞灶可能；两肺少量炎症性病变；两肺肺气肿，多发肺大泡；纵膈结节，双肺门增大；双侧胸膜增厚。21：××患者转入ICU继续诊疗，入科时患者昏�，刺痛过伸，GCS评分4分，双瞳孔直径2mm、光反应消失，予脱水、促醒、补液、改善循环等治疗。21：50脑外科会诊，有手术指征，建议手术治疗，家属商量后拒绝手术。5月22日3：××患者出现呼吸浅促，SPQ2下降至81%，予气管插管，继续予脱水、控制血压、营养、补液等治疗。5月22日13：××患者血压下降至54／35mmHg，无自主呼吸，予机械通气、多巴胺维持血压等治疗。13：35再次请脑外科会诊，已无手术指征。5月23日19：××患者突发心跳骤停，血压测不出，予心肺复苏抢救治疗，××14年5月23日××：××，许云志死亡。
另查明，沈小妹系许云志妻子，两人共生有两子，分别为许木狗、许木贵（其中许木贵已经去世）。
审理中，原告要求对人民医院对许云志的诊疗过程是否存在过错、是否存在原因关系以及原因力大小进行鉴定，经本院委托，常州市医学会于××15年1月5日作出常州医鉴［××15］004号医疗损害鉴定书，鉴定意见为：××患者的诊疗过程中存在一定的过错，该过错行为与患者死亡后果之间无因果关系。之后，原告对该鉴定意见书不服，遂向江苏省医学会申请复核。××15年6月17日，江苏省医学会出具江苏医损鉴［××15］094号《医疗损害鉴定书》，分析说明认为：1、患者于××14年5月21日，因“头昏头晕伴视物旋转三小时”至南渡镇卫生院就诊，头颅CT显示：左侧枕叶片状低密度影，双侧基底节区斑片状稍低密度影；当日16：××分收住溧阳市人民医院神经内科。专科情况：神志清，精神萎，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，光敏，双眼引出水平眼震，伸舌不配合，颈软，无抵抗，双上肢共济失调，指鼻试验（＋），双侧巴氏征。医方根据病史、查体、影响学查体等，诊断“小脑梗塞（大面积）；高血压病Ⅲ期；慢性支气管炎”明确，予以巴曲酶5u、甘露醇250ml，舒血宁××ml、依达拉奉15mg×2支、奥美拉唑××mg×2支及拜阿司匹林0.1、氯吡格雷50mg、阿托伐他汀××mg等治疗符合此类疾病的诊疗常规及规范。2、5月21日19：00，患者突发神志不清，查体：BP180／100mmHg，昏迷，�痛无反应，光反应消失，行头、胸部CT检查报告；左侧小脑半球低密度灶；脑积水；脑萎缩，脑白质病，双侧基地节区放射冠腔隙性梗塞灶可能；两肺少量炎症性病变；两肺肺气肿，多发肺大泡；纵膈结节，双肺门增大；双侧胸膜增厚。21：××患者转入ICU继续诊疗，入科时患者昏迷，刺痛过伸，GCS评分4分，双瞳孔直径2mm、光反应消失，予脱水、促醒、补液、改善循环等治疗。21：50脑外科会诊，有手术指征，建议手术治疗，家属商量后拒绝手术。专家鉴定组根据现场阅片，左侧小脑半球及脑干片状低密度影，环池消失，脑积水，双侧基底节区腔隙性梗塞的结果，患者当时有手术指征，因患者拒绝手术，失去了挽救患者生命的机会。3、医方在诊疗行为中存在的过错：（1）执行医嘱时要进行“三查七对”内容：××患者的床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度等；医疗资料书写应字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。××病人姓名均有涂改，医方的行为违反相关制度。（2）医患××情危重程度沟通不够。（3）患者就诊时医方未书写门诊病历。（4）患××情变化后，医方对患者瞳孔直径没有记载测量数值，只表示为“散大”，不符合规范。4、因果关系分析：（1）医方虽然输液单上姓名、床号涂改，但上面记载的东菱1支与临时医嘱单巴曲梅（东菱）5单位静滴相一致，静滴该要是××患者的合理用药，不会导致患者损害后果的发生。（2）该患××后48小时内神经功能缺失逐渐进展，呈阶梯式家�，符合进展性缺血性卒中的定义，进展性缺血性卒中发生率高达××%-××%，其致残率和死亡率极高，患××发生、发展的自然转归，与医方在诊疗行为中存在过错之间无因果关系。原告仍对江苏省医学会出具的医疗损害鉴定书不服，依原告申请，江苏省医学会鉴定人员刘伟彦出庭接受当事人质询，鉴定人员刘伟彦到庭陈述，医嘱和输液卡上的药物相对应，这张输液卡上所示的药物，针对这个病人在疾病的这个时期是适用的，对于是××患者，是要结合个人病情的，鉴定书中提到的医方存在的三个过错，对病人的医疗结果没有影响，只是说明医方的医疗行为欠规范，对病人的身体没有伤害。
审理中，被告人民医院亦向本院提交了封存液体一份，�明许云志去世前使用的药水一直有医方保管，并且有原告亲属杨贵兰在该封存液体上签字确认。原告对该封存液体的真实性没有异议，其认为根据医院的处方和药水上的标签，对上面有东菱成分没有异议，至于有没有其他成分，这个不太清楚，而被告人民医院没有第一时间封存病历和药水，导致鉴定中关键证据缺失，鉴定结果失实，根据举证责任倒置规则，不同意主动申请对该封存液体中的成分进行鉴定。被告人民医院认为，经常州市医学会和江苏省医学会鉴定，鉴定均认为许云志的死亡跟被告人民医院之间没有因果关系，原告如果认为对该封存药水成分有异议，应当由原告方申请鉴定。
关于原告方是否拒绝抢救问题，原告对江苏省医学会出具的医疗损害鉴定书的诊断概要的事实部分基本无异议，但认为许云志住院的当天晚上，其家属并没有要求放弃抢救。被告人民医院认为许云志住院的当天晚上，其是具有手术指征的，医方当时建议许云志家属进行外科手续抢救的，但许云志家属并拒绝动手术，放弃抢救的，并且原告方在病案上签字，并提供了病案一份。原告代理人经质证对该病案真实性没有异议，认为院方要求原告家属签字，病人家属都很配合，原告对医学常识不是很了解。
关于被告人民医院当时是否书写门诊病历问题，原告沈小妹本人陈述：“当时是写的病历，但是没有给我们，后来我们也不知道病历去哪了”。原告许木狗陈述：“当时我不在场，我妈在场”。被告人民医院则陈述，根据正常的医疗过程，病人先到门诊看病，医生诊断后，将病历交给病人家属，家属办理住院后到住院部把门诊病历交给当班医生，当时病人只给了一本通用门诊病历（南渡镇卫生院的门诊病历），医方当时并没有拿到本院门诊病历，该门诊病历是患者自己掉在住院处，然后由院方工作人员送交给法院的。
被告人民医院为支持其抗辩主张，申请证人史某、马某到庭作证，史某陈述：“其是主管护士，许云志是下午四时半左右推进病房的，当时值班的是周医生，病人住病房后，我把许云志听成了“徐平志”，周医生查看材料后说这个病人病情比较重，先上一瓶东菱，然后我向周医生复述了一遍：生理盐水250ml和东菱一支，周医生说是的，然后我就到治疗室抄输液卡，在抄输液单的过程中，我让治疗班进行输液，输液卡上的字是我写的，当时正好许云志的儿子、侄子都在，然后我就开始核对病人名字，病人家属说我们不是这个名字，不要把别人的药物给我们，我说不好意思，我把名字写错了，然后经我询问，家属说叫许云志，开始我写的“徐平”，我就去核对，家属说不对，然后我把“徐平”都涂了一下，然我问家属到底怎么写，他们告诉我是“许云志”，然后我就写成了“许云志”。证人马某陈述：“当时我是夜班护士，病人七点多左右神志不清，我立即汇报医生，医生立即进行处理，家属对药物提出异议，我跟家属说既然提出异议，那就根据相关程序对盐水进行封存，当时我和家属就把盐水和输液皮条一起拿到输液站拿了个袋子进行封存，是当着双方的面把这些东西进行封存，然后双方签字，把封口封住进行封存，保管在我院的冰箱进行保存。当时我跟家属作了解释，他们也表示理解”。
庭审中，原告变更诉讼请求：医药费1000元、护理费1××元、住院伙食补助费36元、营养费××元、死亡赔偿金480844元（34346元／年×16年）、丧葬费25639.5元、处理丧葬事宜的误工费××00元、交通、住宿费××00元、精神抚慰金50000元，合计562669元，因为被告人民医院存在一定的过错，故被告人民医院应当承担××%的赔偿责任，即被告人民医院应当向原告方赔偿168800元。被告人民医院经质证认为，由于许云志的死亡与被告人民医院之间不存在因果关系，故对以上请求均不予认可。
以上事实有医疗损害鉴定书、证人证言、液体袋、门诊病历、入院通知书、输液卡、照片、村委证明、病案以及双方当事人庭审陈述佐证。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定：人民法院委托鉴定部门作出的鉴定意见，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案经常州市、江苏省两级医学会鉴定，鉴定意见均为：医方存在医疗过错行为，与患者死亡不存在因果关系。两次鉴定所送检的材料均系经双方当事人质证后，由本院移送至有相应鉴定资质的鉴定机构并委托其对申请鉴定的事项进行鉴定，两级鉴定机构均认为被告人民医院虽然在诊疗过程中存在过错，但是该诊疗行为对于许云志的死亡不存在因果关系，且江苏省医学会鉴定人亦出庭对该问题，作出了具体解释，原告虽然对该鉴定书不服，但未能提供充分的证据予以推翻，故对常州市医学会和江苏省医学会作出的医疗损害鉴定书的效力，本院予以采信。
医疗损害侵权责任的构成要件有以下四个方面：一是存在医患关系，二是存在损害后果，三是诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，四是医方存在过错。根据常州市医学会和江苏省医学会出具的司法鉴定意见书，许云志死亡系其自身疾病发生、发展的自然转归，自身疾病是其死亡的直接原因，医方在诊疗行为中存在过错之间无因果关系。原告要求被告人民医院承担民事赔偿责任的诉讼请求，没有相应的事实依据和法律依据，本院不予支持。本案经调解无效，综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》�十六条、第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、七十一条之规定，判决如下：
驳回原告沈小妹、许木狗的诉讼请求。
案件受理费9174元、鉴定人员出庭费××00元，合计11174元，由原告许木狗、沈小妹承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省常州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。在递交上诉状之日起七日内向江苏省常州中级人民法院立案庭预交上诉案件受理费9174元，上诉费缴纳帐号为：江苏省常州市中级人民法院80××××16138963江苏银行常州分行营业部，汇款时一律注明原审案号，逾期�交，作自动放弃上诉处理。
审 判 长 潘 忠
人民陪审员 李海芝
人民陪审员 祝家冀
二〇一五年十一月十六日
书 记 员 钱丽云