江苏省南通市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏06民终4237号
上诉人（原审原告）：吴忠英，女，1965年4月9日生，汉族，住如东县。
委托诉讼代理人：王兴祥（吴忠英的姑父），男，1953年12月9日生，汉族，住张家港市。
委托诉讼代理人：杨红（吴忠英的姑母），女，1966年1月3日生，汉族，住如东县。
被上诉人（原审被告）：如东县人民医院，住所地如东县。
法定代表人：季学军，院长。
委托诉讼代理人：鲍红兵，男，该医院员工。
委托诉讼代理人：孙晓宇，江苏联嘉律师事务所律师。
上诉人吴忠英因与被上诉人如东县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服如东县人民法院（2016）苏0623民初4964号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
上诉人吴忠英上诉请求：请求二审法院撤销原判，依法改判支持吴忠英的诉讼请求。理由如下：一、一审法院认定事实错误。因如东县人民医院的医疗过错，未及时确诊，导致延误病情。否则，根据吴忠英当时的情况，并不需要化疗。二、因化疗和未能及时治疗，必然导致吴忠英生命周期缩短，不是5000元能够赔偿。三、请求法院重新鉴定，如果如东县人民医院能够及时诊疗，吴忠英是否需要化疗。
被上诉人如东县人民医院答辩称，从吴忠英的术后指标分析，化疗是根据病情决定的，而非延误诊治导致。因临床分期未改变，吴忠英称延误治疗影响生存时间，没有依据。
吴忠英一审法院起诉请求：判令如东县人民医院赔偿医疗费68798.24元、住院伙食补助费1750元、营养费1750元、误工费4655元、残疾赔偿金148692元、精神损害抚慰金10000元，合计239145.24元。
一审法院查明事实如下：吴忠英发现左乳房肿块于2014年4月11日到如东县人民医院就诊，超声检查所见：左侧乳腺见2.0㎝×1.5㎝不均质回声。诊断：双侧乳腺小叶增生，左侧乳腺低回声占位。临床诊断：乳腺疾病。予以小金丸、夏枯草口服液口服治疗。同年7月16日再次到如东县人民医院就诊，超声检查所见：左侧乳腺12点钟方向见2.6㎝×1.7㎝不均质包块。左侧腋下见数个低回声，最大1.1㎝×0.7㎝。诊断提示左侧乳腺占位，左侧腋下淋巴结（淋巴门欠清晰），双侧乳腺小叶增生。7月17日吴忠英到南通大学附属医院住院治疗，专科检查示双乳外观正常，对称，左乳内上象限可及约3㎝×2㎝肿块，光滑，质硬，界清，活动度可，无触痛，右乳未及明显肿块，可及增生乳腺，双侧腋下未及淋巴结。入院诊断：左乳肿块。7月19日行左乳肿块切除术。术前南通大学附属医院对是否采取保乳方案与吴忠英沟通。术中病理示：（左乳）浸润性癌，遂予行左乳癌改良根治术，术后病理示左乳浸润性癌Ⅲ级，癌肿最大径约3㎝，乳头及底切缘未见癌累及，淋巴结未见癌转移。7月28日吴忠英出院，出院诊断：左乳浸润性癌。出院情况：愈合。切合愈合：Ι/甲。后吴忠英数次化疗。
2014年4月11日、7月16日，吴忠英两次到如东县人民医院就诊，支付医疗费用378.80元，其中检查费用187元，购药费用（小金丸、夏枯草口服液）191.80元。吴忠英在南通大学附属医院共计产生医疗费用68058.66元，其中2014年7月17日至7月28日手术治疗产生费用23134.86元。
2014年11月27日至2014年12月21日，阚某某在如东县人民医院行左乳腺癌改良根治术，总医疗费用21703.14元。
审理过程中，经吴忠英申请，法院委托南通市医学会对如东县人民医院在对吴忠英的诊疗过程中是否存在过错及诊疗过错行为与全乳切除人身损害之间是否存在因果关系，其原因力大小进行鉴定。2017年1月18日，南通市医学会作出南通医损鉴[2017]001号医疗损害鉴定书，专家意见为：如东县人民医院在对患者吴忠英的诊疗过程中存在诊疗过错；患者行左乳改良根治术系疾病因素所致，与医方诊疗过程无因果关系。吴忠英支付鉴定费1700元。吴忠英对“行左乳改良根治术与医方诊疗过程无因果关系”的意见不服，提出重新鉴定申请，且要求法院委托外省鉴定机构进行。为避免双方医患纠纷，对重新鉴定的申请予以准许，结合医疗损害鉴定的相关规则，对要求外省鉴定机构进行重新鉴定的申请不予准许。法院遂委托江苏省医学会对医疗行为是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的过错及被告对原医疗行为如有过错，过错行为与人身损害后果之间是否存在因果关系，其原因力大小进行鉴定。2017年6月1日，江苏省医学会作出江苏医损鉴[2017]099号医疗损害鉴定书，鉴定书中分析说明：1、患者吴忠英因发现左乳房肿块于2014年4月11日至如东县人民医院就诊，超声检查显示左侧乳腺低回声占位；予以口服药治疗。因治疗效果不佳，于7月16日再次至医方就诊，超声检查诊断提示左侧乳腺占位等。7月17日患者入住南通大学附属医院，7月19日行左乳癌改良根治术，术后病理示左乳浸润性癌Ⅲ级，癌肿最大径约3㎝，淋巴结未见癌转移。7月28日患者出院。2、医方的诊断、治疗：患者因发现左乳房肿块于4月11日前往医方就诊，结合超声检查显示，医方临床诊断：“乳腺疾病”可行。3、医方在诊疗行为中存在的过错：（1）4月11日、7月16日医方接诊患者时，未书写门诊病历。（2）结合4月11日医方B超检查结果，从临床常规诊疗思路分析，医疗机构应向患者告知手术活检的必要性。但从本病例现有资料看，处方及处方上的诊断分析未见上述告知内容；且医方未能将患者留院行进一步检查（如手术活检或乳腺钼靶X线摄片），未能对肿块进行鉴定诊断。4、因果关系分析：（1）外院病理报告示乳腺浸润性癌Ⅲ级，是指细胞分化程度，属于低分化或未分化癌，代表恶性程度高，与生长时间无明显相关。病理类型是影响乳腺癌预后的因素之一，《外科病理学》（第9版北京大学医学出版社）记载，并不是所有的导管原位癌病例都会转变成浸润性显型，至少在一个人的正常寿命期限内如此。如果发生这样的转变，这一个过程通常需经历数年乃至数十年。故本病例3个月左右的时间并不会对患者乳腺癌的病例分型造成实质影响。（2）患者4月11日首次就诊，彩超示左侧乳腺见2.0㎝×1.5㎝不均质包块。7月16日再次就诊，彩超示左侧乳腺12点钟方向见2.6㎝×1.7㎝不均质包块，左侧腋下见数个低回声，最大1.1㎝×0.7㎝。7月19日外院术后病理检查示癌肿最大径约3㎝，淋巴结（腋下）未见癌转移。《外科学》（第8版人民卫生出版社）关于乳腺癌章节的TNM分期的记载，7月19日患者病情应处于Ⅱ期。（Ⅱ期：T2N0-1M0。T2:癌瘤长径>2㎝，≤5㎝；N0-1：同侧腋窝无肿大淋巴结或有肿大淋巴结，尚可推动；M0：无远处转移。）结合以上分析，患者自4月11-7月19日期间病情目前临床推断应处于Ⅰ期-
Ⅱ期。（Ⅰ期：T1N0M0。T1：癌瘤长径≤2㎝。）（3）《外科学》（第8版人民卫生出版社）关于乳腺癌章节的手术治疗记载：保留乳房的乳腺癌切除术适用于临床Ⅰ期、Ⅱ期的乳腺癌病人，且乳房有适当体积，术后能保持外观效果者。多中心或多灶××灶、无法获得切缘阴性者禁忌施行该手术，术后必须辅以放疗。乳腺癌改良根治术依据大量病例观察，认为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌应用根治术及改良根治术的生存率无明显差异，且该手术方式保留了胸肌，术后外观效果较好，是目前常用的手术方式。对于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌可采用保留乳房的乳腺癌切除术或乳腺癌改良根治术。回顾本病例，患者2014年7月19日接受手术，当时外院专科检查见双侧乳房外观正常、对称，可认为乳房有适当体积；鉴定会现场患者家属陈述患者有保乳意愿。结合教科书的阐述，患者在4月11日-7月19日期间的病情决定了保留乳房的乳腺癌切除术及乳腺癌改良根治术等两种手术方案均适用于患者。左侧乳房能否得以保留与手术方式相关，而手术方式的选择应结合病人本人的意愿，根据病理分型、疾病分期及辅助治疗的条件而定。对可切除的乳腺癌病人，手术应达到局部及区域淋巴结最大程度的清除，以提高生存率，然后再考虑外观及功能。近年来随着技术的发展和病人对美容效果要求的提高，保乳手术在我国开展逐渐增加；但在临床实践中，乳腺癌改良根治术却是目前常用的手术方式。若本案医方在4月份明确诊断乳腺癌,保留乳房的乳腺癌切除术及乳腺癌改良根治术均可作为手术方案提供于患方。临床实践中，任何医疗机构基于首先提高患者术后生存率，然后再考虑外观及功能的原则，会将常用的手术方式即乳腺癌改良根治术推荐给患方；当然应尊重患者本人的意愿，最终选择权在患方。综合以上分析，专家鉴定组认为患者左侧乳房缺失系现有医学水平对Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌的常规处理所致，与医方的过错无相关性。（4）医方在接诊患者期间，对于超声检查结果未能予以足够重视，未能对左乳肿块做进一步检查以便明确诊断，存在过错；其过错与患者病程中增加的痛苦及负担之间的因果关系不能排除；依据7月19日外院病理检查结果，患者腋下淋巴结未见癌转移；故目前考虑医方的延误诊断未对患者的预后产生不利影响。专家意见：南通市如东县人民医院诊疗行为中存在过错，其过错不排除增加了患者吴忠英的痛苦及负担；但这与患者行左乳改良根治术之间无因果关系。吴忠英支付鉴定费2200元。
一审法院认为，本案中根据江苏省医学会医疗损害鉴定书中的分析意见，吴忠英目前左侧乳房缺失的现状系现有医学水平对Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌的常规处理所致，与如东县人民医院的过错无相关性，因而吴忠英基于左侧乳房缺失的后果主张如东县人民医院承担赔偿责任依据不足，法院碍难支持。但如东县人民医院在诊治过程中未能告知手术活检的必要性以及未能进一步进行检查导致病情诊断迟延，无疑给吴忠英的心理上造成负担，因而如东县人民医院应当适当给予精神抚慰，法院酌情支持5000元。同时如东县人民医院的过错亦造成外地就医费用（医疗费、交通费、护理费等）的增加，比较同时期在如东县人民医院以及在南通大学附属医院行类似手术治疗费用，法院酌情判令如东县人民医院就增加费用部分赔偿4000元。对于吴忠英在如东县人民医院就诊时所购药费用（小金丸、夏枯草口服液）191.80元，因所购药物非治疗所患疾病，因而购药费用应当予以退还。考虑到本案所涉医患纠纷系如东县人民医院的过错所引起，因而本案的两次鉴定费用合计3900元由如东县人民医院予以承担。据此，法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、如东县人民医院一次性赔偿吴忠英精神损害抚慰金5000元，增加费用损失4000元；二、如东县人民医院返还吴忠英医药费191.80元。三、驳回吴忠英的其他诉讼请求。以上一、二项，如东县人民医院共计应给付吴忠英人民币9191.80元，于判决生效后10日内履行。
二审中，为进一步查明本案事实，本院函询江苏省医学会，对吴忠英的化疗费用是否系如东县人民医院延误诊断所致进行咨询。江苏省医学会答复称，如果在4月11日明确诊断，临床推断此时癌瘤长径应已达2cm.鉴于术后病理提示患者腋下淋巴结未见癌转移，结合教科书中的表述，该患者4月11日是否应用辅助化疗尚有不同的意见。但是常规诊疗需要时间，随着时间的推移，通过及时诊断、完善各项客观检查及术前准备，经手术治疗后，癌瘤直径超过2cm可能性较大，手术后化学药物治疗将无法避免，化疗费用应考虑系患者自身罹患恶性肿瘤的病情所决定。
经审理查明，原审查明事实正确，本院予以确认。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在医疗损害责任纠纷中，医疗机构承担责任的条件包括医方的过错行为和损害结果。如仅有过错行为而无损害结果，则不应承担责任。根据江苏省医学会的鉴定意见，如东县人民医院确实存在延误诊疗的过错，但其延误诊疗未造成对患者预后的不利影响，也非吴忠英化疗的原因。具体的理由江苏省医学会已在《医疗损害鉴定书》及答复函上具体阐述。吴忠英称延误诊疗造成了预期寿命减少，并认为如及时诊断即能避免化疗。但相比较于江苏省医学会的分析判断，吴忠英所陈述的理由明显缺乏严谨性和客观性。江苏省医学会认为延误诊疗未对预后产生影响的理由是，3个月左右的延误不会对患者乳腺癌的病例分型造成实质影响；术后病例检查，患者腋下淋巴结未见癌转移。而吴忠英认为延误治疗，又增加化疗，减少寿命肯定存在的。江苏省医学会认为化疗费用是患者自身病情决定的理由是，4月11日是否化疗尚有争议，但经各项检查和准备后肿瘤直径超过2cm可能性大，故应化疗。而吴忠英认为无需化疗仅以肿瘤直径未超过2cm为由,对教科书叙述的其他需要化疗的原因以及诊断所需的时间均视而不见。可见，江苏省医学会的鉴定意见是对患者各项检查结果和病情的全面客观分析后作出，而吴忠英的理由带有推测的成分且具有片面性。故吴忠英的主张不能推翻江苏省医学会的鉴定意见，其要求如东县人民医院对其预期寿命减收及化疗费用承担赔偿责任，缺乏依据，本院不予支持。对延误诊疗是否能够避免化疗的问题，江苏省医学会已作明确答复，无需重新鉴定。
江苏省医学会的鉴定意见肯定了如东县人民医院的延误诊疗行为增加了患者的精神压力及治疗费用的负担。在排除化疗费用后，吴忠英的治疗费用略高于其他患者，原审法院酌定判决如东县人民医院赔偿增加的费用4000元并无明显不当。至于精神损害抚慰金5000元，亦符合本案的实际情况，本院予以支持。
据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费798元，由上诉人吴忠英负担。
本判决为终审判决。
审判长 季建波
审判员 罗 勇
审判员 杨 盛
二〇一八年五月八日
书记员 施惠惠