广东省广州市白云区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤0111民初4639号
原告：杨开旺，男，1965年7月26日出生，汉族，身份证住址湖北省随州市曾都区，
原告：刘利珍，女，1965年8月11日出生，汉族，身份证住址湖北省随州市曾都区，
上述两原告的共同委托诉讼代理人：张传刚，广东正诺律师事务所律师。
上述两原告的共同委托诉讼代理人：刘洪标，广东正诺律师事务所实习律师。
被告：广东省妇幼保健院，住所地广东省广州市越秀区广园西路**号。
法定代表人：黄汉林，院长。
委托诉讼代理人：陈小花，广东南日律师事务所律师。
委托诉讼代理人：胡春玲，女，系该院内科主任。
被告：广州市白云区石井人民医院，住所地广东省广州市白云区石井升平前街**号。
法定代表人：李亚龙，院长。
委托诉讼代理人：陈小花，广东南日律师事务所律师。
委托诉讼代理人：招卫乾，男，系该院医务科长。
原告杨开旺、刘利珍与被告广东省妇幼保健院（以下简称“妇幼保健院”）、广州市白云区石井人民医院（以下简称“石井医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年3月31日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。两原告及其共同委托诉讼代理人张传刚、刘洪标，两被告的共同委托诉讼代理人陈小花到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告杨开旺、刘利珍共同诉称：两原告的儿子杨某因咳嗽、气促，有时低热及咳血等症状于2014年10月15日到被告妇幼保健院处就诊治疗，并拍了胸片，询问了杨某的过往病史，可该院却误诊为“××”而进行了一系列的错误治疗，在该院治疗达6天之久，却一直错误治疗，导致杨某病情加重，从而在2014年10月20日打完点滴后，回到出租屋身体极度不适，呼吸困难，脸色苍白，大汗淋漓，由被告石井医院施以急救，且在收治过程中因未对杨某实施有效治疗，救治不力，导致杨某死亡。
被告妇幼保健院对于杨某因咳嗽、咳血、气促，在已有肺梗塞倾向的情况下，仍按“××”进行治疗，对排除肺梗塞的诊断不甚充分，导致治疗方向错误及造成原告亲属治疗的延误。临床实践中，引起咳血及持续处于咳嗽中，可在肺梗塞和心源性疾病中多见，但该院在查胸片并诊治了几天的基础上，却没有排除肺梗塞的可能，一直没有给予抗凝治疗，治疗方向错误，从而导致杨某因不得到正确治疗而死亡。在杨某拨打了“120”，递上全部病历资料并自述病情的情况下，被告石井医院不是进行有针对性的抢救，疏于按照肺梗塞的抢救情况进行抢救，从而导致杨某死亡。
根据相关法律规定，医疗机构应当客观、真实、准确、及时、完整、规范的对诊疗过程进行记录。由于被告妇幼保健院对病历进行篡改、加工，该院提供的杨某的病历不能反映其在该院处真实的诊疗经过，根据《侵权责任法》第五十八条“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”的规定，应当推定该院的诊疗行为存在过错。两被告应当对杨某的死亡承担全部的连带赔偿责任。
因此，根据相关法律规定，两原告诉至法院，请求判令：1、两被告连带赔偿两原告各项损失共计1357935.5元（赔偿项目包括：丧葬费36329.5元、死亡赔偿金695144元、被扶养人生活费513462元、鉴定费10000元、精神损害抚慰金100000元及交通费3000元）；2、本案诉讼费由两被告承担。
被告妇幼保健院辩称：一、患者死亡的损害后果与我方的医疗行为不存在因果关系。1、2014年10月27日，原告与我方已共同委托南方医科大学司法鉴定中心进行尸检，12月3日，该中心出具鉴定意见书，对于患者死因，该鉴定书明确了“杨某因深静脉血栓形成并脱落，导致肺动脉栓塞，肺出血性梗死而死亡”。根据该意见书的说明，经过对患者的尸体血液进行急性过敏性指标检测，且系统剖验及法医病理学检查未发现急性过敏相关改变，可排除因急性过敏致死可能。根据这样的尸解和法医病理，患者的死因非常明确，其死亡与在我方处的治疗无直接关系。首先，患者在我方处的诊疗符合诊疗常规，输液在皮试以后监护下进行。患者在门诊治疗期间未出现相关不良反应。根据药品说明书中的药理作用和不良反应，患者在我方处的治疗过程中使用的药物未发现明确促进静脉血栓形成的相关因素，即我方对患者的用药并没有导致患者深静脉血栓形成并脱落，最终导致其肺动脉栓塞及肺出血性梗死。其次，患者原发病是肺部感染，胸片提示双肺感染，肺部炎性浸润渗出，这一原发病会影响患者的呼吸功能进而可能导致其他脏器功能受损。本病历有一个特殊性，患者未听取医师意见住院治疗，以致医生无法对患者进行更全面的检查和治疗，因此在患者的病情出现变化时未在医院，增加了危险因素，即若患者继续留院会检查出患者的病情。2、根据尸检的情况，患者2009年因下肢血栓形成至同济医院就诊，入院半月治疗后出院，随后未再继续诊治（根据医学上的规范，血栓规范治疗要求6个月以上），患者医疗未达临床要求。患者有静脉血栓的病史未规范治疗，旧血栓可能仍存在，也可能再次形成新血栓。下肢静脉血栓形成最严重的并发症就是血栓脱落导致肺动脉栓塞，肺出血性梗死而死亡。即南方医科大学鉴定中心的鉴定结论就是因患者2009年其下肢血栓未规范治疗。肺栓塞是一种发展极迅速的临床危、急重症，直接影响患者的肺功能导致生命体征严重紊乱，大面积肺栓塞致死率极高。所以从患者的诊疗经过可以知道，患者是急××发，从病发到死亡时间是很短的。
二、我方对患者的医疗行为不存在过错。1、结合病历，医生根据患者主诉、我方处以及外院的辅助检查、检验报告，诊断患者为“肺部感染”，并根据诊疗规范，我方建议患者住院治疗，但患者拒绝（门诊病历均有记录为证）。在患者多次不同意住院的情况下，医生对患者门诊进行抗炎、止咳、化痰、退热等对症治疗。从该治疗措施来看，我方对患者的诊疗过程符合诊疗规范。2、医生在对患者输注“美洛西林”青霉素类药物时，已经按照规范对患者进行皮试，皮试阴性后予以输注，并从2014年10月17日开始连续输注4天，输注过程患者无不适，均安全离院。
综上所述，我方的诊疗行为符合诊疗规范，没有违反法律法规，因此我方不应当对原告的诉讼请求承担赔偿责任，请求法庭驳回原告的全部诉讼请求。
被告石井医院辩称：一、患者死亡与我方的医疗行为不存在因果关系。1、根据《广州白云区石井人民医院出车单》，患者杨某通过亲友或邻居拨打“120”指挥中心电话呼救，由我方派出救护车前往患者住处抢救，整个过程可以反映出车迅速、及时，符合《广州市社会急救医疗管理条例》相关规定。根据尸检及法医病理，患者的死因是根据尸解和法医病理（《南方医科大学司法鉴定中心鉴定意见书》），患者的死因是“因深静脉血栓形成并脱落，导致肺动脉栓塞、肺出血性梗死而死亡”，其死亡与我方的治疗无直接关系。1、首先，患者原发病是肺部感染，其在省妇幼检查的胸片提示双肺感染，肺部炎性浸润渗出，患者的原发病是肺部感染，该疾病与我方没有任何关系。2、患者2009年因下肢血栓形成至同济医院就诊，入院半月治疗后出院，随后未再继续诊治（根据医学上的规范，血栓规范治疗要求6个月以上），患者医疗未达临床要求。患者有静脉血栓的病史未规范治疗，旧血栓可能仍存在，也可能再次形成新血栓。下肢静脉血栓形成最严重的并发症就是血栓脱落导致肺动脉栓塞，肺出血性梗死而死亡。即南方医科大学鉴定中心的鉴定结论就是因患者2009年其下肢血栓未规范治疗。肺栓塞是一种发展极迅速的临床危、急重症，直接影响患者的肺功能导致生命体征严重紊乱，大面积肺栓塞致死率极高。所以从患者的诊疗经过可以知道，患者是急××发，从病发到死亡时间是很短的。
二、我方对患者的医疗行为不存在过错。根据“120”指挥中心的受理、出车记录，在现有医疗条件下，我方出车迅速、及时，且在救护车上以及患者送入院后已经尽最大努力对患者实施抢救措施，我方的诊疗行为符合诊疗规范，没有违反法律法规，没有医疗过失和不足，患者的死亡与我方的治疗不存在因果关系。
三、原告主张我方“不进行有针对性的抢救，疏于按照肺梗死的抢救情况进行抢救”存在错误。原告一方面主张被告妇幼保健院对患者“按××进行诊断导致治疗方向错误及造成患者治疗的延误”（即妇幼保健院存在误诊），那么，我方是根据患者提供的其在妇幼保健院治疗的门诊病历，结合患者当时的临床症状进行抢救，尤其是患者在上我方的救护车后5分钟就意识丧失、生命体征消失，患者自身病情发展迅猛，我方根本无法对患者“进行有针对性的抢救，按照肺梗死的抢救情况进行抢救”。
综上所述，原告对我方起诉的事实和理由存在错误，无事实依据，恳请驳回原告对我方的全部诉讼请求。
经审理查明：杨某于2014年10月15日至同年10月19日到被告妇幼保健院门诊就诊，后于2014年10月20日22时33分到被告石井医院住院治疗至2014年10月20日23时30分死亡。
根据杨某在被告妇幼保健院处就诊的门诊病历记录记载：（2014年10月15日）患者杨某，男，26岁，主诉：“咳嗽10天”。现病史：10天前出现咳嗽、咳痰、气促、无畏寒。发热，曾外院治疗。体格检查：咽稍红，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻啰音。辅助检查：胸片：双肺感染。诊断：肺部感染。（2014年10月17日、18日的门诊病历记录同上）。（2014年10月19日）主诉：“咳嗽10天”。（复诊）现病史：10天前出现咳嗽、咳痰、气促、无畏寒。17号始有发热，曾外院治疗。无痰。体格检查：咽稍红，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，未闻啰音。辅助检查：胸片：双肺感染。诊断：肺部感染。
根据杨某在被告石井医院的住院病历记录记载：患者杨某，男，26岁，主诉：“咳嗽半月，呼吸困难1小时，意识丧失15分钟”。患者半月前起出现咳嗽，轻气促，无发热，1周前到广东省妇幼保健院门诊就诊，查胸片示“双肺感染”，每日输注“美洛西林、左氧氟沙星针”治疗，今日晚上输液后回到出租屋，突然出现呼吸困难，脸色苍白，大汗淋漓，由邻居呼“120”，到场时患者坐于地上，测血压150/90mmHg，心率95次／分，诉呼吸困难，无胸痛，无咳嗽，无呕吐，无抽搐，无黑便，遂将其抬到抢救车上，予心电监测、高流量吸氧，静滴“生理盐水250ml”，静注“地塞米松针10mg”，但患者仍诉呼吸困难，5分钟后出现意识丧失，心跳呼吸骤停，予双相200J电除颤2次，静注肾上腺素1mg，并予胸外心脏按压，一直到达医院，患者仍未恢复意识，无心跳呼吸，拟“猝死”收入急诊室。既往史：平素体健，否认有“××”、“结核”等××史，预防接种史不详，否认有药物、食物过敏史，无外伤，手术史，否认输血史。近1周因“××”于广东省妇幼保健院治疗。个人史：原籍地出生、长大，未到过其他地方，无血吸虫疫水接触史，无嗜烟酒，无××及毒物接触史。体格检查：体温不升℃，脉搏0次／分，呼吸0次／分，血压：测不出mmHg。发育正常，营养中等，被动体位，急性面容，意识丧失。皮肤苍白，未见皮疹及出血点，皮肤弹性正常。皮肤湿凉。瞳孔左侧大小5mm，对光反射消失，右侧大小5mm，对光发射消失。无呼吸运动，双肺叩诊清音，无呼吸，未闻及呼吸音。无心尖搏动。心界不大，心浊音界心率0次／分，未闻及心音，神经反射消失。初步诊断：1．猝死原因待查；2．××。
根据杨某在被告石井医院的抢救记录记载：患者杨某，男性，26岁，因咳嗽半月，呼吸困难1小时，意识丧失意识15分钟于2014-10-20-22:33入院。入院体查：体温不升，脉搏0次／分，呼吸0次／分，血压：测不出mmHg，发育正常，营养中等，被动体位，急性面容，意识丧失。皮肤苍白，未见皮疹及出血点，皮肤弹性正常。皮肤湿凉。双侧瞳孔散大固定，大小约5mm，对光发射消失。口唇苍白，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，无呼吸运动，未闻及呼吸音。心前区无隆起，无心尖搏动。心界不大，心率0次／分，未闻及心音。腹部平软，未触及包块，肝脾肋下未触及，未闻及肠鸣音。脊柱四肢无畸形，神经反射消失。入院诊断：猝死原因待查、××。患者入院后即呼2线值班副主任医师到场，按心跳呼吸骤停抢救，告病危，即予胸外心脏按压、单相360J电除颤共3次、气管插管、注射肾上腺素（每5分钟1次，共6次），同时完善相关检查：血常规示：WBC13.1X109/L，N51.8%，L45.8%，PLT310x109／L，RBC5.09x1012/L,HB156g/L。肾功能：BUN2.93mmo1/L，Cr119.7umo1/L，Na144.7mmo1/L，K3.11mmol/L，C197.3mmol/L，Ca2.2mmol/L，CO1CP20mmol/L，心肌酶五项：CK79.6U/L，CK-
MB47.9U/L，LDH357.1U/L，HBDH447.8U/L，肌红蛋白158.3ng/ml、肌钙蛋白0.073ng/ml。血糖：14.74mmol/L。抢救1小时患者神志无恢复，仍无心跳、呼吸，心电图呈一直线波形，2014-10-2023:30宣告临床死亡。死亡原因：死亡原因未明。死亡诊断：1.猝死原因待查；2.双肺××。
2014年10月27日，原告杨开旺与被告妇幼保健院共同委托南方医科大学司法鉴定中心对杨某的遗体进行系统解剖和法医病理学检查，以查明死亡原因。案情摘要中记载：根据死者家属介绍：杨某因咳嗽于2014年10月9日至广东省妇幼保健院就诊，被诊断为××，杨某每天到医院打点滴两次，每次间隔6小时。2014年10月20日晚打完当天第二次点滴后，回出租屋途中感到身体极度不适，期间曾给母亲打电话，母亲让杨某拨打120，杨某回到5楼出租屋拨打120，后被送至白云区石井人民医院抢救无效死亡。根据死者母亲刘利珍介绍：杨某于2009年因下肢血栓形成至同济医院就诊，入院约半个月，经吃药、打针等治疗后出院。随后一直未继续诊治。根据广东省妇幼保健院介绍：杨某因“咳嗽10天”于2014年10月15日来院内科就诊（曾外院治疗，具体不详），诊断“双肺感染”，门诊予美洛西林、左氧氟沙星等抗炎处理。10月17日至10月20日，门诊以同样药物对症处理，连续输液4天。10月20日晚，患者输液后离院。家属自述，患者步行上五楼到家，感觉不适，呼叫120，石井人民医院出车将患者接回医院，抢救无效，于当晚22点30分左右宣布死亡。分析说明中记载：1、经过对杨某的尸体进行系统剖验及法医病理学检查，未发现致命性机械性损伤导致的病理学改变，可排除因机械暴力因素直接导致的死亡。2、经过对杨某的尸体血液进行急性过敏性指标检测，MCT虽略升高，但IgE含量在正常范围内，且系统剖验及法医病理学检查未发现急性过敏相关改变，可排除因急性过敏致死的可能。3、经过对杨某的尸体进行系统剖验及法医病理学检查，发现其患有冠状动脉硬化症及脂肪肝等疾病，但未发现上述疾病急性发作的相关病理学改变，可排除因上述疾病急性发作而死亡；还发现其有肺动脉栓塞，左肺下叶出血性梗死，上述病变程度严重，是导致其死亡的原因，另外在其右侧髂总静脉内发现附壁血栓，提示本例肺动脉栓塞的血栓来源于右侧髂总静脉。综上所述，结合案情，杨某于2009年曾因下肢血栓形成至同济医院就诊，故分析认为，杨某因深静脉血栓形成并脱落，导致肺动脉栓塞、肺出血性梗死而死亡。为此，原告支付了鉴定费10000元（含死因鉴定费9000元和检测费1000元）。
另查，死者杨某（男，1988年3月26日出生，汉族，原身份证住址湖北省随州市××环潭镇××路××号，原公民身份证号）是非农业家庭户口，是两原告生育的独子，婚姻状态为未婚，其遗体已于2014年11月4日在广州市火葬场火化。
经两原告申请，本院依法委托广东恒鑫司法鉴定所就两被告对杨某的诊疗行为是否存在医疗过错、因果关系及参与度进行司法鉴定。2016年9月22日，该所对此作出粤恒[2016]临鉴字第243号《司法鉴定意见书》，其中鉴定分析说明认为：经对委托方提供的鉴定材料进行审查分析，认为委托方所提供的鉴定材料符合司法鉴定的相关要求。根据鉴定材料记载，结合案情和《临床操作技术规范》《临床诊疗指南》《内科学》等相关高等学校教材及专家意见综合分析认为：
1、广东省妇幼保健院、广州市白云区石井人民医院对患者杨某在门诊和住院期间的临床医疗及抢救治疗，以及相关辅助检查确诊病情的医疗行为符合诊疗常规和治疗原则。
2、参考资料：
2.1肺动脉栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症为肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。
PTE和DNT的发病率较高，病死率亦高，已经构成了世界性的重要医疗保健问题。近年来国内VTE的诊断例数迅速增加，来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院患者中PTE的比例从1997年的0.26‰上升到2008年的1.45‰。尽管如此，由于PTE的症状缺乏特异性，确诊需特殊的检查技术，故PTE的检出率偏低，临床上仍存在较严重的漏诊和误诊现象，对此应当给予充分关注。（1）
2.2．下肢深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉不正常的凝结，好发于下肢。在欧美是一种比较常见的疾病，在我国也呈逐年上升的趋势。本病在急性阶段不能得到及时诊断和处理，一些血栓可能会脱落，造成患者的肺、脑等重要脏器的栓塞而导致死亡。
【病因】经典的Virchow理论认为：血管壁损伤、血流异常和血液成分改变是引起静脉血栓的3个主要因素。目前，分子水平的研究成果对这一理论有了新的认识。15种易患因素中，绝大部分是血液成分改变呈高凝状态导致下肢深静脉血栓形成，因此Virchow理论中血液成分改变成高凝状态是DVT形成的决定因素。（2）
2.3急性肺栓塞发病凶险，常在短时间内死亡。资料表明美国每年约65万～70万发生肺栓塞，未经治疗者死亡率达30%，而急性大块肺栓塞的死亡率极高。急性肺栓塞引起的死亡是以分钟计时的，据统计在所有死亡的急性肺栓塞病例中，90%发生于起病后2小时内，其中70%在起病后1小时内死亡，15分钟内死亡达44%。因此，医务人员难以在如此短暂时间内做出明确的诊断并实施有效的治疗。即使在国内最有经验的三甲医院从确诊至完成最有效的溶栓治疗的时间最快也要超过3个小时。
肺栓塞的误诊率十分惊人，高达70%～80%。资料表明肺栓塞在美国的误诊率达67%～73%，国内达70～85%，多误诊为冠心病、急性心肌梗死、××、慢性阻塞性肺气肿及肿瘤等。死亡者在国外仅1/3病例在死亡前得以确诊，仅6.5%的病例得以治疗。我国最具权威的医疗机构——中国医学科学院北京阜外医院的病理解剖资料表明仅有13%的死者在生前得以确诊。因此，肺栓塞是发病率高、死亡率高、误诊率高、漏诊率高、检出率低、治疗率低的疾病。误诊、漏诊率高的原因主要是：①本病最常见的症状是突发性呼吸困难，该症状不具有特异性，难以与其他疾病特别是心肺疾病相鉴别；②本病的临床表现多种多样，可涉及呼吸、循环及神经等多个系统，常需排除其他可能导致猝死的心、脑、肺部疾病才能考虑本病，因此，难以迅速完成诊断和鉴别诊断；③一般的常规检查对本病难以提供明确的诊断依据，只能通过肺通气灌注扫描或肺动脉增强CT或肺动脉造影等特殊检查才能确诊。（3）
3、依据上述事实及资料明确诊断、诊治行为和因果关系分析：
3.1诊断：依据广东省妇幼保健院门诊病历、白云区石井人民医院住院病历（住院号：F01315）、南方医科大学司法鉴定中心法医病理鉴定意见书[2014]病鉴字第211号）等鉴定材料，明确以下诊断：
（1）肺部感染。诊断依据有：①患者“患者10天前出现咳嗽、咳痰、气促”；②体格检查示“双肺呼吸音粗”；③X线胸片示“双肺感染”。
（2）深静脉血栓形成。诊断依据有：①有下肢静脉血栓形成既往病史（病理鉴定意见书）案情摘要中记载：“根据死者母亲刘利珍：杨某于2009年因下肢血栓形成至同济医院就诊，入院约半个月，经吃药、打针等治疗后出院。随后一直未继续治疗”；②病理解剖检查发现“右侧髂总静脉：可见血栓，部分血栓附壁与内膜粘连紧密”。
（3）冠心病、左前降支重度狭窄。诊断依据有：病理解剖检查发现“左冠状动脉前降支管壁偏心性增厚、钙化，管腔IV级狭窄”。
（4）急性肺动脉栓塞、出血性肺梗死。诊断依据有：①白云区石井人民医院住院病历记载：“今日晚上输液后回到出租屋，突然出现呼吸困难，脸色苍白，大汗淋漓”，“抬到救护车上”“5分钟后出现意识丧失，心跳呼吸骤停”，发病情况符合急性大块肺栓塞的表现；②病理解剖检查发现：“左肺动脉血栓栓塞”，“左肺下叶弥漫性出血梗死”，“双侧肺门血管腔内可见红色血栓”。
3.2医方的诊治行为分析：
3.2.1广东省妇幼保健院在患者杨某的就医过程中诊断“肺部感染”有诊断依据，诊断明确，给予抗菌素及对症治疗也符合疾病的治疗原则。但在患者l0月15日、10月17日、10月18日、10月19日4次就诊的门诊病历中，存在以下瑕疵：①前3次病历雷同。②4次就诊均未记录既往病史。③诊断肺部感染，4次就诊均未查血常规，也无体温记录。④19日病历现病史记录有“17日始有发热”，且17日处方已有退热药“对乙酰胺基酚片0.5gprn发烧时口服×4”，但17日、18日病历中仍记录“无畏寒、发热”。以上病历记录的瑕疵可反映医方未对患者仔细询问病史和体格检查，在疾病诊断和复诊的过程中未尽到充分注意的义务，存在一定过错。
3.2.2广州市白云区石井人民医院出车单记录的受理和出车时间可证明该院反应迅速，出车及时。救护车到达后进行了简单必要的病史询问和体格检查，给予心电监护、高流量吸氧、建立静脉输液通道等处理；抬上救护车后5分钟患者“出现意识丧失，心跳呼吸骤停”，急救医务人员给予了电除颤、静注肾上腺素、胸外心脏按压等急救措施；救护车到达医院后，医方继续按“心跳呼吸骤停抢救”，给予了“胸外心脏按压、单向波360J电除颤3次、气管插管、注射净上腺素”等处理，均符合危重急症、心脏呼吸骤停的处理原则。在心脏复苏期间往往难以或不可能查明病因，更难以或不可能针对病因进行治疗。因此，医方在对患者实施心脏复苏的过程中未能诊断出急性肺动脉栓塞、也未针对急性肺动脉栓塞给予抗凝和溶栓治疗是可以理解的，并无过错。
令人难以理解的是，患者入院时已处于心跳呼吸停止、意识丧失状态，仍能提供既往史、个人史和家族史。说明医方对病历书写不够严谨，存在不足。
3.3医方的医疗过错与杨某死亡的因果关系分析：
3.3.1广东省妇幼保健院存在未对患者仔细询问病史和体格检查，在疾病诊断和复诊的过程中未尽到充分注意义务的过错，特别是未询问和记录既往病史，使得杨某丧失了获得更好诊治效果的机会，因而医方的过错与杨某的损害后果存在一定的因果关系。由于：①深静脉血栓形成发病隐匿、常无症状、临床较难识别；②急性肺动脉栓塞的发生难以预测和防范；③即使在就诊的6天时间内能诊断出深静脉血栓形成并给予抗凝治疗也难以防范已形成的血栓脱落发生急性肺动脉栓塞。因此，依据上述事实及参考资料结合临床专家会诊意见分析认为：医方的过错与患者损害后果起轻微作用，为轻微因素，参与度为10%～20%。
3.3.2广州市白云区石井人民医院对患者杨某住院治疗的医疗行为中存在医疗过错的依据不足。
综上所述：1、根据患者杨某病理解剖检验证实：杨某右侧髂总静脉血栓形成和冠心病左前降支重度狭窄的病理基础，肺部感染可诱发或加重深静脉血性形成，血栓脱落可导致急性大块肺栓塞和肺梗死，在冠状动脉重度狭窄的基础上后者又可导致心肌急性缺血损伤、坏死，最终引起循环呼吸衰竭而死亡；据此认为：患者杨某自身病情发生发展进程及转归是其根本原因，为主要因素。
2、广东省妇幼保健院对患者杨某门诊治疗过程中存在一定的过错，医方应避免结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，未尽到高度谨慎的注意义务。存在的过错与损害后果之间有一定的因果关系，综合考虑到医学本身尚存在部分不可预知性及医疗行为的高风险性，根据《广东省高级人法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》（粤高法发[2011]56号）十七条五款轻微因素，参与度为10%～20%。
3、广州市白云区石井人民医院对患者杨某住院治疗的医疗行为中存在医疗过错的依据不足。
综上分析，鉴定意见为：1、广东省妇幼保健院对患者杨某医疗中的过错与损害后果之间存在一定的因果关系，为轻微因素，参与度为10%～20%。2、广州市白云区石井人民医院对患者杨某住院治疗的医疗行为中存在医疗过错的依据不足。为此，广东省妇幼保健院预付了鉴定费18600元。
诉讼中，两原告还提交了原告杨开旺的残疾人证，显示其听力为四级残疾，签发日期为2015年3月12日。
以上事实，有身份证、死亡医学证明书、门诊病历、诊疗通知单、诊疗卡、医疗费票据、住院病案、收据单、死因鉴定意见书及发票、遗体火化证明及发票、未婚证明、亲属关系证明、户口簿、独生子女证明、微信记录、照片、残疾人证、医疗纠纷处理告知单、司法鉴定意见书、鉴定费发票以及当事人陈述等证据证实。
本院认为：杨某先后在被告妇幼保健院、石井医院处接受治疗，杨某与妇幼保健院之间、杨某与石井医院之间就杨某伤患的治疗分别形成医疗服务合同关系。两被告作为提供医疗服务的一方，负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务，而杨某作为接受治疗的一方，负有积极配合医院治疗的责任和义务。
就两被告对杨某的诊疗行为是否存在医疗过错、因果关系及参与度等医学专业问题，经广东恒鑫司法鉴定所进行医疗损害过错司法鉴定，鉴定结论认为：1、妇幼保健院对患者杨某医疗中的过错与损害后果之间存在一定的因果关系，为轻微因素，参与度为10%～20%；2、石井医院对患者杨某住院治疗的医疗行为中存在医疗过错的依据不足。上述司法鉴定系由具备专业鉴定资质的鉴定机构的鉴定人员，在听取原、被告双方的陈述，通过对原、被告双方提交的证据材料进行分析及合议而形成的意见，鉴定程序合法，故该鉴定意见应作为本案证据予以采信。根据两被告对于杨某死亡的损害后果所负原因力（参与度）的大小，并考虑杨某自身伤患等因素，本院酌定被告妇幼保健院对于杨某死亡的损害后果应承担20%的赔偿责任；石井医院对杨某死亡的损害后果无需承担赔偿责任。
现两原告作为死者杨某的法定第一顺序继承人主张相应损失合法合理，应予以支持。经审查，结合两原告的主张及《广东省2016年度人身损害赔偿标准》（以下简称“赔偿标准”）计算，本院认定如下：
1、丧葬费。按上述赔偿标准中一般地区在岗职工年平均工资72659元的标准计算6个月为36329.5元。
2、死亡赔偿金。死者杨某是非农业家庭户口，故该项损失应参照城镇居民标准予以计算，即按上述赔偿标准中一般地区城镇居民年人均可支配收入34757.2元的标准计算20年为695144元。此外，原告杨开旺主张其为被扶养人，但杨某死亡时其仅为49岁，未达法定退休年龄，且仅凭其提供的残疾人证（听力四级残疾），不足以证实其符合“丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属”的法定标准，况且该残疾人证的签发日期在杨某死亡之后，故本院对原告杨开旺的上述主张不予采纳，其相应的诉讼请求依据不足，本院不予支持。
3、鉴定费。为查明杨某死亡的原因及相关事实，原告支付鉴定费（死因）10000元，被告妇幼保健院支付鉴定费（医疗损害过错）18600元，且均有相应的发票为证，故本院予以认定，共计28600元。
4、交通费。考虑到原告的户籍地、事件处理以及善后事宜等因素，本院认为原告主张该项费用为3000元合理，并予以支持。
5、精神损害抚慰金。由于本次事件造成杨某死亡的严重后果，对原告造成的精神损害已实际存在，考虑到本次事件的责任以及实际损害后果等因素，本院认为该项损失酌情按20000元计算为宜。
以上合计，两原告的损失计为（不含精神损害抚慰金）计为763073.5元，故被告妇幼保健院应赔偿两原告的损失金额为154014.7元（763073.5×20%+20000-18600）。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、在本判决生效之日起五日内，被告广东省妇幼保健院赔偿原告杨开旺、刘利珍丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、交通费、精神损害抚慰金，合计154014.7元；
二、驳回原告杨开旺、刘利珍的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费7290元，由两原告共同负担6020元、被告广东省妇幼保健院负担1270元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。
审 判 长 罗书佳
人民陪审员 蔡玉林
人民陪审员 吴 冠
二〇一七年九月三十日
书 记 员 林嘉颖