湖南省怀化市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）怀中民一终字第502号
上诉人（原审原告）张群，城镇居民。
委托代理人杨廉，湖南鹤洲律师事务所律师。
上诉人（原审原告）张梁叶，学生。
法定代理人张群（系原告张梁叶之父），城镇居民。
上诉人（原审原告）陈启忠，退休公务员。
上诉人（原审原告）马玖兰，退休职工。
上诉人张梁叶、陈启忠、马玖兰的共同委托代理人张群，城镇居民。
被上诉人（原审被告）麻阳苗族自治县人民医院，住所地：麻阳苗族自治县高村镇富洲北路076号，组织机构代码44841308-1。
法定代表人李良科，系该院院长。
委托代理人滕陆军（麻阳苗族自治县卫生局推荐），男，1977年7月13日出生，苗族。
委托代理人汤千军（特别授权），男，1971年8月15日出生，苗族。
上诉人张群、张梁叶、陈启忠、马玖兰因与被上诉人麻阳苗族自治县人民医院（以下或简称“县人民医院”）医疗损害责任纠纷，不服湖南省麻阳苗族自治县人民法院2014年5月20日（2013）麻民一初字第386号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年8月6日立案受理后，依法组成合议庭，于2014年8月25日公开开庭对本案进行了审理。上诉人张群及其委托代理人杨廉，上诉人张梁叶的法定代理人张群，上诉人张梁叶、陈启忠、马玖兰的共同委托代理人张群到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原判认定：2011年10月24日，张群之妻、张梁叶之母，陈启忠及马玖兰之女陈晓莉因身体不适，前往本县人民医院进行治疗，通过门诊检查，该院门诊医生诊断陈晓莉患有：结石性胆囊炎，肝内胆管结石。因此建议陈晓莉住院治疗，并于当天给陈晓莉开具了住院证，但陈晓莉因其他原因并未于当天住院治疗，而是持该住院证于2011年10月26日前往县人民医院住院治疗。入院后，县人民医院的医务人员对陈晓莉进行了相关的检查、治疗，并告知了陈晓莉相关的检查结果及病情。在征得陈晓莉本人书面同意后，县人民医院的医务人员于2011年10月28日对陈晓莉进行了电视腹腔镜胆囊切除手术。因无相关检查技术及设备，县人民医院的医务人员于手术结束后的当日，将术中摘取的胆囊送至湖南省怀化市第一人民医院进行检查。2011年11月4日，湖南省怀化市第一人民医院对县人民医院送检的胆囊诊断为：（胆囊）慢性胆囊炎。2011年11月7日，陈晓莉出院，花医药费3463.27元（含医保报销部分）；出院后，因仍有疼痛等不良反应，陈晓莉又于2011年12月7日前往县人民医院分院住院治疗，在无明显好转情况下，于当年的12月12日出院，花医药费1182.35元（含医保报销部分）；2011年12月13日，陈晓莉前往中南大学湘雅三医院治疗，该医院对陈晓莉的病情诊断为：胆囊癌合并肝转移。经相关治疗后，陈晓莉于2011年12月24日出院，花医药费8863.64元（含医保报销部分）；从湘雅三医院出院当天，陈晓莉又转至湖南省肿瘤医院治疗，经该医院检查，陈晓莉被诊断为：胆囊癌Ⅳ期，骨、腹腔广泛转移，腹腔积液，梗阻性黄疸，不完全性肠梗阻。经相关治疗后，陈晓莉于2012年1月2日出院，共花各项费用17323.24元（含医保报销部分）；2012年2月6日，陈晓莉因病死亡。2012年8月8日，张群申请对县人民医院制作的陈晓莉胆囊玻片，县人民医院的医疗行为与陈晓莉的死亡是否存在过错及后果是否存在因果关系进行鉴定。湘雅二医院司法鉴定中心受理后，于2012年8月30日作出（2012）临鉴字第1056号鉴定意见书，鉴定意见为：麻阳苗族自治县人民医院制作的陈晓莉胆囊病理切片（9640）为高度可疑腺癌；并于2013年5月8日作出（2012）临鉴字第1426号鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人陈晓莉主要为恶性生物学行为导致死亡；2、麻阳苗族自治县人民医院在对陈晓莉的诊疗过程中存在误诊和手术指征掌握不严格的过错，并可能与加速其病情恶化有一定关系。张群、张梁叶、陈启忠、马玖兰遂以此为由诉至法院，要求麻阳苗族自治县人民医院依法赔偿张群、张梁叶、陈启忠、马玖兰的各项损失；同时查明，陈晓莉在县人民医院住院期间，对陈晓莉进行手术等相关诊疗行为的医务人员均具有相关的执业资格；另查明，本案受害人陈晓莉的近亲属为：其配偶即张群，其女即张梁叶，其父母即陈启忠及马玖兰。陈启忠与马玖兰共生育一个小孩即本案受害人陈晓莉。而陈启忠与马玖兰以各自的退休工资为各自的生活来源。2013-2014年度湖南省的城镇居民人均可支配收入为23414元，城镇居民纯消费性支出为15887元，职工年平均工资为40028元。
原审认为：本案的争议焦点为县人民医院的诊疗行为与陈晓莉的死亡有无因果关系，是否应对陈晓莉的死亡承担相应的赔偿责任。因果关系，是指致害行为或物体与损害之间的客观联系，是归责的客观基础，是医疗损害责任构成的中心环节和核心所在。而医疗损害责任中因果关系的认定不一定要求损害结果必然发生，只要存在医疗过错行为，并且该行为增强了损害结果发生的危险，增加了损害结果发生的可能性，就应当认定存在因果关系。因此，认定医疗过错与损害存在因果关系不要求医疗过错与损害后果之间具有直接的因果关系，只要行为人的医疗过错行为对损害结果存在某种适当性条件，即认为构成了因果关系。本案中，法院已采信的湘雅二医院司法鉴定中心（2012）临鉴字第1426号鉴定意见书中的鉴定意见“1、被鉴定人陈晓莉主要为恶性生物学行为导致死亡；2、麻阳苗族自治县人民医院在对陈晓莉的诊疗过程中存在误诊和手术指征掌握不严格的过错，并可能与加速其病情恶化有一定关系。”为县人民医院对陈晓莉的诊疗过程存在过错，并且该过错行为增强了致陈晓莉死亡这一损害结果发生的危险，增加了损害结果发生而具有的可能性提供了依据。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故县人民医院应对陈晓莉的死亡承担赔偿责任。第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应承担赔偿责任。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被抚养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用”，第三十五条“本解释所称‘城镇居民人均可支配收入’、‘农村居民人均纯收入’、‘城镇居民人均消费性支出’、‘农村居民人均年生活消费支出’、‘职工平均工资’，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。‘上一年度’，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。”故张群、张梁叶、陈启忠、马玖兰的各项损失为：死亡赔偿金23414元／年×20年=468280元，被抚养人生活费：张梁叶15887元／年×8年÷2人=63548元，因陈晓莉的父母即陈启忠及马玖兰有退休工资为二人的固定生活来源，故对陈启忠及马玖兰要求县人民医院赔偿被抚养人生活费的诉讼请求不予支持；丧葬费：40028元／年÷2=20014元，交通费、误工费、住宿费及鉴定费因张群、张梁叶、陈启忠、马玖兰未向法院提交合法有效的证据，对其该项损失的诉求不予支持；关于精神抚慰金，考虑到陈晓莉因此次事故死亡造成其近亲属即张群、张梁叶、陈启忠、马玖兰精神上的伤害，结合本案实际情况，酌情考虑30000元。因陈晓莉在县人民医院、湘雅三医院及湖南省肿瘤医院住院所花的费用系为了治疗其自身疾病而产生的医疗费，而该疾病并非县人民医院的诊疗过程所致，故对张群、张梁叶、陈启忠、马玖兰要求县人民医院赔偿其因陈晓莉住院所花费的医药费的诉讼请求，不予支持。因此，张群、张梁叶、陈启忠、马玖兰的总损失为581842元。本案中，县人民医院在对陈晓莉的诊疗过程中，虽存在诊疗过错，但县人民医院并不能预见因其行为而导致可能加速受害人患癌症这一特殊疾病恶化所带来的结果。并且，县人民医院在对陈晓莉进行胆囊切除术前，对陈晓莉进行了相应的检查及必要的前期治疗，并履行了相应的告知义务，且是在征得患者本人书面同意后进行了相关手术。而在术后，又将切除的胆囊碎片制成玻片送至具有相应设备及技术条件的湖南省怀化市第一人民医院进行了检查，县人民医院的这一行为充分说明其在对陈晓莉诊疗时，对患者业已尽到合理的注意义务，并施予适当的技术服务。而陈晓莉的死亡是因其本身的恶性疾病所致，该恶性疾病是致其死亡的主要原因。因此，鉴于县人民医院的过错程度，其应对陈晓莉的死亡承担20％的赔偿责任，即赔偿陈晓莉近亲属即张群、张梁叶、陈启忠、马玖兰各项损失共计人民币116368.4元。综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条、第五十四条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二条、第十七条第三款、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条之规定，判决：一、麻阳苗族自治县人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿张群、张梁叶、陈启忠、马玖兰被抚养人生活费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等各项损失116368.4元；二、驳回张群、张梁叶、陈启忠、马玖兰的其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延期间的债务利息。本案案件受理费13907.7元，由张群、张梁叶、陈启忠、马玖兰承担12516.9元，予以免交；麻阳苗族自治县人民医院承担1390.8元。
宣判后，上诉人张群、张梁叶、陈启忠、马玖兰不服，以原审对上诉人一方花费的合理的交通费、误工费、住宿费及死者所花医疗费不予认定错误，原判确定被上诉人一方只承担20%的责任不当为由，上诉本院，要求本院二审：撤销原判，改判由被上诉人承担陈晓莉死亡的医疗费、护理费、死亡补偿费、丧葬费等事项费用共计1011968元。
被上诉人麻阳苗族自治县人民医院对上诉人张群、张梁叶、陈启忠、马玖兰的上诉主张及理由答辩称：原判事实清楚，但医院方并无过错，不应承担民事侵权责任，二审应依法作出公正、合理裁判。
本院二审查明，原审认定的事实属实。
上述事实，经一、二审公开开庭审理，双方当事人到庭举证、质证和辩论，本院确认有下列证据予以证实：
1、一审所列证据；
2、一、二审庭审笔录。
本院认为：在医、患双方之间发生的医疗损害责任纠纷中，除医方存在篡改病例等事实即推定医方存在过错须向患方承担损害赔偿责任的法定情形外，患方受害原因、医方医疗行为是否存在过错及过错医疗行为与受害后果之间是否存在因果关系，因涉及医疗科学方面的专门性知识，须依赖于相关医疗司法鉴定才能确定。本案中，湘雅二医院司法鉴定中心（2012）临鉴字第1426号鉴定意见书系患方申请、由原审法院对外委托所进行的司法鉴定，鉴定主体合法，依据充分，结论意见明确，当事人对该鉴定虽有异议，但未依法向法院申请重新或者补充鉴定，故依法应予采信，原审予以采信正确。根据上述湘雅二医院司法鉴定中心（2012）临鉴字第1426号鉴定意见书已经确认“1、被鉴定人陈晓莉主要为恶性生物学行为导致死亡；2、麻阳苗族自治县人民医院在对陈晓莉的诊疗过程中存在误诊和手术指征掌握不严格的过错，并可能与加速其病情恶化有一定关系”之内容，足以确定麻阳苗族自治县人民医院在对陈晓莉的诊疗过程中存在过错，故麻阳苗族自治县人民医院应对陈晓莉损害后果承担责任。同时上述鉴定书鉴定结论意见已经证明陈晓莉主要为恶性生物学行为导致死亡，故患方自身应负主要责任，麻阳苗族自治县人民医院应对陈晓莉死亡后果承担次要责任。原审以上述鉴定书为据确定麻阳苗族自治县人民医院承担20%的次要赔偿责任并无错误。
陈晓莉在湘雅三医院及湖南省肿瘤医院住院所花的费用系为了治疗其自身疾病而产生的医疗费，并非县人民医院的诊疗过程所致，故对张群、张梁叶、陈启忠、马玖兰要求县人民医院赔偿其上述费用的上诉请求不予支持，原审不予支持正确。
陈晓莉的父母即陈启忠与马玖兰二人有退休工资作为固定的生活来源，故对陈启忠与马玖兰二人要求县人民医院赔偿被抚养人生活费的上诉请求不予支持。原审对陈启忠与马玖兰二人在一审中提出由县人民医院赔偿上述被抚养人生活费的诉求不予支持正确。
综上，原判事实清楚，处理正确。上诉人张群、张梁叶、陈启忠、马玖兰的上诉主张及理由不能成立。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费13907元，由上诉人张群、张梁叶、陈启忠、马玖兰负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘士平
审 判 员 向淑莉
审 判 员 王文利
二〇一四年八月二十八日
代理书记员 戴蚁玲