吉林高新技术产业开发区人民法院民 事 判 决 书（2017）吉0291民初14号原告：李云生，男，1956年11月6日生，汉族，无职业，住吉林市船营区。被告：张欣然，女，1988年4月26日生，汉族，无职业，住吉林高新技术产业开发区。委托代理人：段利利，男，1987年4月18日生，汉族，教师，住吉林市船营区。被告：中国人民财产保险股份有限公司吉林市分公司，住所地吉林市。负责人：张硕，总经理。委托代理人：张吉祥，法律顾问。原告李云生诉被告张欣然、被告中国人民财产保险股份有限公司吉林市分公司（以下简称保险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了此案。原告李云生、被告张欣然及委托代理人段利利、被告保险公司的委托代理人张吉祥到庭参加诉讼。�案现已审理终结。原告李云生诉称：2016年5月22日15时5分，被告张欣然驾驶吉BME2**轿车沿道路从北向南行驶至中华景苑处时与从东向西骑自行车的原告相遇，并将原告撞倒致伤，后被送往吉林市中心医院治疗，确诊为跖骨骨折，住院治疗47天，一天一级护理，46天二级护理。高新交通警察大队认定被告张欣然负事故全部责任，原告无责任。后查，被告张欣然在被告保险公司处办理了交强险和商业险，上述事实，原告的损伤应当由保险公司在交强险的范围内承担责任，不足部分应当由其商业险承担责任，各方当事人经过调解无法达成一致，故起诉来院请求依法裁判。诉讼请求：1、请求法院依法判决二被告共同承担原告交通事故损害责任，保险公司不赔偿部分由被告张欣然承担，计人民币：82690.42元（药费41625.86元，其中：住院费41222.86元、门诊248元、急救155元；伙食补助费：47天×100元每天=4700元；护理费：48天×124.08元=5955.84元；误工费：住院47天+持续误工98天×120.82元每天=19728.72元；后续治疗费：8000元；司法鉴定费680元；精神抚慰金2000元）；2、诉讼费用被告承担。被告张欣然辩称：没什么意见，保险公司怎么赔付就怎么赔付，我是大保不计免赔也保了。被告保险公司辩称：1.原告请求赔偿的数额、项目、标准、范围不符合法律规定，符合法律规定的我们公司赔偿。医药费数额过高，我公司依据保险合同约定只能在医保范围内赔偿。护理费计算错误，应为48天×120.82元=5799.36元。误工费不应给付，原告已经达到六十岁，已经达到退休年龄，已经实际退休，依据法律规定不应该再给付误工费。后续治疗费用不应给付，没有法律依据。精神抚慰金不够伤残不�给付。保险公司不承担鉴定费、诉讼费，其他意见质证后答辩。原告向法庭提供如下证据：证据一、交通事故责任认定书，证明被告承担事故全部责任的事实。证据二、被告驾驶证复印件，证明被告的驾驶信息。证据三、行车证，证明肇事车辆的信息。证据四、保险单的复印件，证明该车投保交强险和商业险的事实。证据五、吉林市中心医院住院票据一张，数额为41222.86元，门诊票据一张数额为248元。证据六、抢救费用一张数额155元，证明原告被撞伤之后急救费。证据七、住院护理证明一级一天、二级46天。证据八、吉林市中心医院住院病例一份，证明原告住院治疗以及住院天数，护理级别相关事实的存在。证据九、吉林市中心医院疾病诊断书17张，证明原告损伤后仍不能继续工作，持续98天。证据十、住院患者费用明细单，证明原告在中心医院住院治疗的用药均为合理用药，应当予以支持。证据十一、吉林金星司法鉴定所意见书一份，证明原告有后期治疗费用8000元的事实存在。证据十二、营业执照一份，证明原告是个体工商户，有实际的误工损失。被告张欣然质证称：对证据一至证据十一，只要是合理用药没有意见。对证据十二真实性无异议。被告保险公司质证称：证据一、二、三、四、六、七、八、十一真实性无异议。证据五真实性无异议�合法性有异议，因为该项用药项目存在医保用药以外的治疗费用，该项费用我公司在用药明细中核定具体数额。证据九的真实性、合法性、关联性均有异议，诊断书从9月1号以后没有相应的检查，而9月1号提供的门诊病历已经记载骨折线已经消失，证明骨折已经完全愈合，不需要休息。9月1号以后开具诊断书没有法律依据同时没有任何检查，另外该证据不能作为请求误工费的证据，应当提供因交通事故实际减少的损失证明，疾病诊断书时间连续不上。证据十、质证意见同证据五。对证据十二的真实性无异议，关联性、合法性有异议，无法证实原告是个人实际经营，应该出具相关证据予以证明。被告张欣然提交交强险保单一份，商业险保单一份，证明被告车辆已经投保交强险和商业险。原告质证称：真实性、关联性无�议，但保险公司对该保单的合同条款中医保赔偿范围的问题不能对抗原告，该约定不符合法律规定，只要原告对医嘱用药以及交通事故损伤有关联的用药都应当由保险公司在限额内给予赔偿。被告保险公司质证称：按照商业三者险合同第26条约定，保险公司只能按照道路交通事故受伤诊疗指南的规定在医保的范围之内承担医疗费用的责任，道路交通事故受伤诊疗指南是卫生部2007第173号令，是国家机关的规定，具有法律效力。被告保险公司提供医疗费用审核表一份，根据合同约定保险公司在医保范围之内承担赔偿责任，本次事故产生的医疗费总额为41222.86元，其中乙类用药11955元，高精尖检查441元，丙类药3674元，乙类药是按照75%赔付，高精尖按70%赔付，丙类药按照医保规定是不予赔付的。依据票据用药明细本案不属于保险公司应当承担医疗费用的总额为16070元，住院伙食费同意支持40天，护理费同意给付47天，误工费不同意给付。原告质证称：乙类用药及高精尖检查、丙类用药同意保险公司的意见。住院伙食补助费有意见，当时虽然不打针但还是发烧的状态。护理费没有意见。关于误工费有意见，事故发生于2016年5月26日，我没有年满六十周岁，我于1956年11月6日出生，诊断书的末期是2016年10月26日，我是个体工商户，有营业执照。被告张欣然质证称：我们是积极配合治疗的，对医保用药有异议，根据保险法第17条应该由保险公司提示保险人注意条款。按医保用药赔付这一条我们有异议，因为没有法律依据，并且我们是保的不计免赔，只要没有明显不合理费用就应该都赔付。患者用药我们也是遵医嘱的，保险公司有义务告�我们什么是合理用药，商业险有保单但是没有签过字，我保的五十万，现在治疗的费用不到五十万为什么不给赔付。本院认为各方提供的证据真实性均可确认，与本案有关联，本院均予以采信。本院认定事实：原告李云生出生于1956年11月6日，系吉林高新区保霖家政服务部经营者。2016年5月22日15时5分，被告张欣然驾驶吉BME2**轿车沿道路从北向南行驶至中华景苑处时将从东向西骑自行车的原告李云生撞倒致伤，经吉林市公安局交警支队高新大队认定张欣然负事故全部责任，原告无责任。原告伤后被送往吉林市中心医院治疗，发生急救费用155元，门诊费用248元。经吉林市中心医院确诊为跖骨骨折，住院治疗47天，一级护理一天，二级护理46天。原告在吉林市中心医院发生住院费41222.86元。2016年7月8日，李云生出院时医生�议休息两周，7月22日、8月4日、8月18日、9月1日、9月15日、9月29日、10月13日医生分别建议休息两周。2016年10月25日吉林金星司法鉴定所出具吉金司鉴所【2016】法临鉴字第774号司法鉴定意见书，鉴定意见为：李云生后期治疗费用需8000元。被告张欣然已支付29377.86元。吉BME2**轿车投保了机动车交通事故责任强制保险和机动车商业保险。保险期间2016年4月29日至2017年4月28日。机动车交通事故责任强制保险条款第十九条约定：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿标准。机动车商业保险条款第二十六条约定：下列人身伤亡、财产损失和费用，保险人�负责赔偿；（六）超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分。本院认为：一、张欣然驾驶机动车撞伤李云生，张欣然负事故全部责任，应当承担侵权赔偿责任。李云生应当得到赔偿的费用为伤后发生的急救费155元、门诊费248元、医疗费41222.86元；住院伙食补助费：47天×100元/天=4700元；护理费：48天×120.82元=5799.36元；后续治疗费8000元；司法鉴定费680元。关于误工费，李云生出生于1956年11月6日，未满60周岁，且系个体工商户，存在实际的误工损失，由于李云生未提供误工导致的实际损失数额的证据，故本院按照居民服务业的标准予以支持，数额为住院47天+持续误工111天×120.82元/天=19089.56元；因李云生未构成伤残，精神抚慰金不予支持。李云生应得到的赔偿总额为79894.78元，张欣然已经�付医疗费29377.86元，李云生还应得到50516.92元。二、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定了保险公司对超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用部分可以拒绝给付保险金，且机动车交通事故责任强制保险条款和机动车商业保险条款中也有约定，故保险公司请求扣除超出国家基本医疗保险同类医疗费用标准的费用16070元的主张有法律依据和合同依据。但《中华人民共和国保险法》第十七条规定保险人提供格式条款的，对免除保险人责任的条款需以书面或口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不产生效力，保险公司未证明就该免除责任条款已经向投保人作出明确说明，因此，该条款对张欣然不产生效力，被告保险公司应赔偿79214.78元（不含鉴定费680元，鉴定费680元应由张欣然赔偿）。张欣然已经垫付医疗费29377.86元，为减少当事人诉累，本院确定由保险公司直接赔付张欣然28697.86元。因此，应由保险公司赔付张欣然28697.86元，赔付李云生50516.92元，合计79214.78元。综上，依照《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条之规定，判决如下：一、中国人民财产保险股份有限公司吉林市分公司于本判决生效后15日内赔偿原告李云生79214.78元，其中50516.92元给付原告李云生，28697.86元给付被告王欣然；二、驳回原告李云生的其他诉讼请求。案件受理费2011元，由被告王欣然负�1228元，由原告李云生承担783元。如果被告中国人民财产保险股份有限公司吉林市分公司未按本判决第一项指定的期间履行给付义务，则依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省吉林市中级人民法院。审 判 长  徐 锐审 判 员  宋少华人民陪审员  杨俊华二〇一六年四月十四日书 记 员  程晓宇