江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）宁商终字478号
上诉人（原审被告）长安责任保险股份有限公司南京市城北支公司，住所地在南京市白下区金銮巷9号15层A1B1室。
负责人唐仁贵，该公司总经理。
委托代理人吕和妹，女，该公司员工。
被上诉人（原审原告）朱香宏，女，1970年10月31日生，汉族，南京市雨花台区诚典汽车修理厂业主。
委托代理人陈兵，男，1970年11月20日生，汉族，系朱香宏丈夫。
委托代理人顾斌全，男，南京市雨花台区诚典汽车修理厂员工。
上诉人长安责任保险股份有限公司南京市城北支公司（以下简称长安保险城北公司）因与被上诉人朱香宏保险纠纷一案，不服南京市秦淮区人民法院（2013）秦商初字第1063号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年4月3日立案受理，并依法组成合议庭，于2014年5月26日公开开庭进行了审理。上诉人长安保险城北公司委托代理人吕和妹，被上诉人朱香宏委托代理人陈兵、顾斌全到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
朱香宏一审诉称，其系南京市雨花台区诚典汽车修理厂（个体工商户，以下简称诚典汽修厂）业主，该厂名下苏A×××××号货车在长安保险城北公司处投保了机动车交通事故责任强制险（以下简称交强险）和商业险，保险期间为2011年6月24日至2012年6月23日。2012年4月7日，苏A×××××货车在宁丹路与花卉路口发生交通事故，将阮翠萍撞倒致伤，交警部门认定苏A×××××号货车驾驶员负全责。为此朱香宏共计垫付各项费用272210.43元。后阮翠萍诉至南京市雨花台区人民法院（以下简称雨花法院），雨花法院作出判决，该案未就朱香宏垫付费用及商业险部分进行审理。经与长安保险城北公司交涉无果，故诉至原审法院，请求判令：1、长安保险城北公司支付保险赔偿款272929.4元（其中医疗费218498.93元、护理费13750元、垫付款39180.47元、鉴定费1500元）；2、本案诉讼费由长安保险城北公司承担。
长安保险城北公司一审辩称，对双方保险关系、交通事故的事实以及责任认定没有异议。但医疗费用应按照当地社会基本医疗保险规定的标准确定，应剔除非医保用药；伤者阮翠萍高额的床位费属于自行扩大的损失，长安保险城北公司认可按50元／天计算172天，共8600元；关于护理费，根据雨花法院生效判决认定的护理期限为180天，长安保险城北公司�照60元／天的标准赔偿了52天，共3120元，剩余128天的赔偿标准同前，应计为7680元；关于鉴定费和诉讼费，长安保险城北公司不应承担。
原审法院经审理查明：2011年6月24日，诚典汽修厂为其所有的苏A×××××号车辆在长安保险城北公司投保了交强险、第三者责任险（不计免赔率），保险期间分别为自2011年6月24日零时起至2012年6月24日二十四时止，自2011年6月25日零时起至2012年6月24日二十四时止。交强险中的死亡伤残赔偿限额为11万元，医疗费用赔偿限额1万元；第三者责任险赔偿限额为50万元。交强险保险条款第四条约定，交强险合同中的被保险人是指投保人及其允许的合法驾驶人。第八条约定，死亡伤残赔偿限额和无责任死亡伤残赔偿限额项下负责赔偿丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、�通费、被抚养人生活费、住宿费、误工费、被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害赔偿金；医疗费用赔偿限额和无责任医疗费用赔偿限额项下负责赔偿医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。第三者责任险条款第四条约定，保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产的直接损失，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的规定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分负责赔偿。第三者责任险保险单特别约定第二条，人员伤亡事故中医疗费用赔付标准按照当地社会基本医疗保险规定的标准确定。
2012年4月7日9时40分许，诚典汽修厂驾驶员陈贵驾驶苏A×××××号货车沿宁丹路由北向南行驶至南都花卉路右转弯时，因疏忽观察，撞到驾驶电动自行车沿宁丹路由北向南直行的阮翠萍并致伤，造成交通事故。经南京市公安局交通管理局第八大队认定：陈贵承担事故全部责任，阮翠萍不承担责任。2012年10月26日，阮翠萍经南京金陵司法鉴定所鉴定为9根肋骨骨折构成九级伤残，右上肢丧失功能25%以上构成九级伤残，误工期限210日，护理期限180日。
事故发生后，阮翠萍将陈贵、朱香宏、长安保险城北公司以机动车交通事故责任纠纷为由，诉至雨花法院，该院于2013年6月27日作出（2013）雨铁民初字第163号民事判决（以下简称第163号判决），该生效判决确认事实如下：1、陈贵、朱香宏已为阮翠萍垫付医疗费用218498.93元、护理费13750元、并垫付现金4万元。2、阮翠萍为做伤残鉴定支出医院检查费760元、住院伙食补助费3060元、误工费16686.67元、营养费1350元、交通费数额酌定为700元、残疾赔偿金130578.80元、精神损害抚慰金1万元、物损2200元。护理费按照每天60元的标准计算，陈贵、朱香宏垫付至2012年8月12日，自2012年8月13日起的52天护理期，阮翠萍已自行负担，计3120元。3、阮翠萍住院172天的床位费69100元，确系过高，应自行承担部分，结合案情及阮翠萍伤情，酌定阮翠萍自行承担17275元（69100元×25%）。4、阮翠萍损失合计168455.47元，长安保险城北公司已在交强险医疗费项下垫付1万元，在交强险限额内，承担误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金、伤残赔偿金11万元，物损2000元，合计11.2万元。
原审法院另查明，阮翠萍分别于2012年4月7日至6月5日、2012年6月5日至7月3日、2012年7月3日至27日、2012年7月27日至9月26日4次入住南京明基医院治疗，花费医疗费223893.35元（包含床位费69100元）。2012年4月7日，即事故当天的门（急）诊医疗�4527.08元。2012年7月3日及2012年7月27日的诊断费、挂号费合计40元。2013年1月9日病历复印费38.50元。以上医疗费用合计228498.93元（包含床位费69100元）。此外，肇事车辆苏A×××××进行车辆痕迹鉴定，花费1500元。
原审法院审理本案过程中，长安保险城北公司对伤者阮翠萍的医疗用药存在异议，且认为住院费不合常理，提出对伤者阮翠萍的医疗费（含住院费）的合理性进行司法鉴定，经双方当事人协商确定鉴定机构为江苏省人民医院。该院司法鉴定所认为鉴定事项超出其鉴定能力，依据《司法鉴定程序通则》第十六条之规定不予受理。长安保险城北公司同时认为根据第三者责任险保单的特别约定及保险条款规定，伤者阮翠萍的医疗费用应按照当地社会基本医疗保险规定的标准确定，对非医保用药应予剔除；长安保险城北公司在投保人投保时也告知了投保人，并提供了保�、有投保人盖章的投保告知书、保险条款及医疗费用审核说明表予以证明。
原审法院认为，诚典汽修厂与长安保险城北公司之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效，双方均应按约履行各自的义务。朱香宏作为被保险人暨诚典汽修厂的业主在保险事故发生后，有权向长安保险城北公司申请赔偿保险金，长安保险城北公司应按保险合同约定在保险金额内承担赔偿责任。
对于朱香宏主张的保险金，原审法院认定如下：
一、医疗费部分。阮翠萍产生医疗费为本案所查明的医疗费用228498.93元（包含床位费69100元）及第163号判决认定的阮翠萍为做伤残鉴定支出的医院检查费760元，合计229258.93元。关于长安保险城北公司认为根据保险合同的约定应剔除非医保用药的意见，原审法院认为：首先，“当地社会基本医疗保险规定的标准”并无明确具体的含义，并不能得出非医保用药应予剔除的结论；其次，即使按照当地社会基本医疗保险规定的标准确实能得出非医保用药应予剔除的结论，则该条款属于免责条款，长安保险城北公司应履行明确告知义务，才能生效。本案中，长安保险城北公司为证明其已尽到告知义务而提供的证据是案涉保单、有投保人盖章的投保告知书及保险条款，但所有举证中并没有对“当地社会基本医疗保险规定的标准”作出明确的解释，不能证明长安保险城北公司已经向投保人明确告知了“当地社会基本医疗保险规定的标准”包含“非医保范围内的用药应剔除”的意思。因此，即使“当地社会基本医疗保险规定的标准”可以被理解为“非医保范围内的用药应剔除”，也不能发生相应的法律效力。关于长安保险城北公司提出的床位费过高问题，第163号判决已酌定阮翠萍自行承担17275元（69100元×25%），故�位费应定为51825元（69100元-17275元）。综上，阮翠萍的医疗费（包含床位费）为211983.93元（229258.93元-17275元）。
二、住院伙食补助费3060元、误工费16686.67元、营养费1350元、交通费为700元、残疾赔偿金130578.80元、精神损害抚慰金1万元、物损2200元。护理费按照每天60元的标准计算，计180天，合计10800元。车辆痕迹鉴定费1500元，长安保险城北公司认为不属于承保范围，应不予承担，原审法院认为，鉴定费系被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因所必要、合理的支出，朱香宏该项主张符合法律规定，原审法院予以支持。
以上损失中医疗费用赔偿项下：医疗费211983.93元、住院伙食补助费3060元、营养费1350元，合计216393.93元，交强险范围内长安保险城北公司应承担医疗费用1万元，第三者责任险范围内长安保险城北公司应承担206393.93；死亡伤残赔偿项下：护理费10800元�交通费700元、误工费16686.67元、残疾赔偿金130578.80元、精神损害抚慰金1万元、鉴定费1500元，上述损失合计170265.47元，交强险范围内长安保险城北公司应承担11万元，第三者责任险范围内长安保险城北公司应承担60265.47元；物损2200元，在交强险范围内长安保险城北公司应承担2000元，第三者责任险范围内长安保险城北公司应承担200元。前述交强险范围内长安保险城北公司应承担费用已由第163号判决所确认（其中医疗费1万元已实际给付）。
综上，长安保险城北公司应当在第三者责任险范围内支付朱香宏保险金266859.4元（206393.93元＋60265.47元＋200元）。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条第一款、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十�条第一款、第一百四十二条之规定，原审法院判决：一、长安保险城北公司于判决生效之日起十日内支付朱香宏保险金266859.4元。二、驳回朱香宏其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5383元，由朱香宏负担108元，长安保险城北公司负担5275元。
宣判后，长安保险城北公司不服，向本院提起上诉，请求撤销一审判决，依法改判，从一审判决金额中剔除鉴定费1500元、高额床位费4.3万元和非医保用药费用43807元，合计88307元，并由朱香宏承担本案一、二审诉讼费用。主要理由有：1、一审判决认定医疗费用的事实不清。投保单、投保告知书证实长安保险城北公司明确告知投保人责任免除事项，原审法院未按保险条款的规定扣减相应费用有误。2、一审判决认定的车辆痕迹鉴定费用、诉讼费用的事实不清。依据第三者责任险的保险条款，前述损失和费用，保险人不负责赔偿和垫付。
二审诉讼中，双方当事人均未提交新的证据，且对一审判决查明的事实不持异议，本院对一审法院查明的事实依法予以确认。
本院经审理查明，案涉第三者责任险保险条款责任免除部分自第五条至第十条，均为黑体字加粗。其中第七条约定，下列损失和费用，保险人不负责赔偿，第（七）项为仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用。赔偿处理部分自第二十二条至第三十一条，未以黑体字加粗处理。其中第二十七条第二款为保险人按照国家基本医疗保险的标准核实医疗费用的赔偿金额。长安保险城北公司确认上诉请求剔除的鉴定费用依据的是前述第七条第（七）项的约定，请求剔除的高额床位费、非医保用药费用依据的是前�第二十七条第二款。
另查明，案涉投保告知书下方的投保人声明内容为“通过阅读以上告知书，我已经全面理解投保、批改、索赔的各项程序。对我所选择的保险条款，业务员已对我进行了详尽解释，我对保险条款及各项标准没有歧义。对责任免除条款和被保险人义务条款，我已理解其真实含义和法律后果。我同意以选择的保险条款作为订立保险合同的依据。”诚典汽修厂盖章予以确认。二审诉讼中，长安保险城北公司述称前述声明中的“详尽解释”是指保险条款上有明确黑体部分的地方，详细读给投保人听的，投保人也盖章确认了；也告知投保人按社会基本医疗保障审核，规定的标准是按照当地基本社会医疗保险确定的。
以上事实，有第三者责任保险的保险条款、投保告知书及本院庭审笔录为证。
经当事人确认，二审归纳争议焦点为：长安保险城北公司上诉请求剔除的三项费用有无事实及法律依据。
本院认为，以朱香宏为被保险人的案涉第三者责任保险合同系缔约双方的真实意思表示，内容并不违反法律法规的强制性规定，应为合法有效。现长安保险城北公司认为依据保险条款第七条第（七）项、第二十七条第二款的约定，应在一审判决金额中剔除合计为88307元的鉴定费、高额床位费及非医保用药费用，本院认为其事实依据及法律依据不足。理由如下：1、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。现长安保险城北分公司主张剔除高额床位费及非医保用药费用所依据的保险条�第二十七条第二款应当属于前述免除保险人责任的条款。保险法第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。根据该法条规定，保险人对于格式条款中的免除保险人责任的条款同时负有提示和明确说明的义务。经本院二审查明，长安保险城北公司援引的第二十七条第二款未以黑体加粗处理，也即保险人未作足以引起投保人注意的提示，故该条款依法不产生效力。2、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条第二款规定，保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或�口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。现长安保险城北分公司主张剔除鉴定费所依据的保险条款第七条第（七）项，虽然作为责任免除的内容予以提示，但根据长安保险城北公司的陈述，对于投保人声明中载明的“详尽解释”，保险人系以朗读保险条款黑体部分的方式进行的，从保险条款第七条第（七）项的字面理解，对“其他相关费用”中是否包含鉴定费用，语蔫不详，不符合前述司法解释中所规定的——通过保险人的明确说明使投保人知悉有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果，故不能认定长安保险城北公司已就此项约定向投保人尽到了明确说明义务。一审判决说理部分将保险人该项义务表述为“明确告知义务”不尽准确，本院依法予以纠正。
综上，一审�院认定案件事实清楚，适用法律条款正确，实体处理并无不当。长安保险城北公司的上诉请求欠缺事实及法律依据，本院依法不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判决。
二审案件受理费53981元，由上诉人长安保险城北公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 陆正勤
代理审判员 毕宣红
代理审判员 董岩松
二〇一四年五月二十二日
书 记 员 石晓英
附法律条文：
《中华人民共和国保险法》
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》
第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险�第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。