赤峰市元宝山区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）元民初字第02002号
原告：候振平，女，满族，生于1959年11月19日，农民。
原告：汪宏杰，女，蒙古族，生于1985年9月12日，农民。
原告：汪鹏，男，蒙古族，生于1987年4月25日，农民。
三原告委托代理人：刘学民，内蒙古信华律师事务所律师。
被告：赤峰宝山医院。住所地赤峰市元宝山区平庄东城区街道办事处英河街中段。
委托代理人：张鹏飞，赤峰宝山医院职员。
委托代理人：魏明，赤峰宝山医院法律顾问。
原告候振平、汪宏杰、汪鹏诉被告赤峰市宝山医院医疗损害责任纠纷一案，于2013年6月27日诉至本院。本院受理后，依法适用简易程序，由审判员赵晓兰独任审判，于2013年7月8日、2013年11月28日两次公开开庭进行了审理。原告候振平、汪宏杰、汪鹏及其委托代理人刘学民到庭参加诉讼，被告赤峰宝山医院的委托代理人张鹏飞、魏明到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称，一、2013年5月27日22时，原告候振平之夫汪占海驾驶摩托车不慎摔伤，伤及头胸腹部，由被告120车接入被告处入院诊治。入院后，被告未能对汪占海进行合理的、全面、审慎、细致的检查，严重不负责任，违反诊疗规程，治疗措施不当，导致汪占海死亡。被告的过错表现为：（一）、首诊腹部超声X线CT显示患者有腹部内脏损伤（脾挫伤），按诊疗常规应即行诊断性腹穿或腹腔灌洗加强CT或MR等项检查，进行确定性诊断并行剖腹探查术（行修术和切除术）。由于被告违反腹部闭合性损伤诊疗常规（脾破裂临床路径），未及时进行必要的加强CT和腹穿的常规检查，延误诊断和治疗达22小时，加重了机体损伤，导致患者大量出血后加重病情，增加了医疗费用。（二）、患者为多发性混合伤和脾切除术后，按其相应治疗常规，起始治疗理应联合应用强有效的抗生素，积极预防控制感染，防止病发症的发生，尤其是肺内气道胸腹腔感染，由于被告只使用了头孢他啶和甲硝唑，对症处理不当、用药不当、监护不到位、患者病情未得到应有合理有效的控制和治疗，使病情恶化导致入院七天后气管切开，加重了病情，增加了医疗费用。（三）、患者腹部手术9天后经腹穿依然存在血性液体，不难看出剖腹探查术肯定存在严重失误，不排除误诊漏诊和脾切除手术处置不当及违规操作可能。（四）、被告违反ICU护理常规。?1、ICU护理不到位，严重失职发生脱管（患者的中心静脉管与医用三通脱落，未及时发现造成大量失血）。2、未严格执行腹部手术后护理常规，对病人腹部体征变化及术后病发症观察不细，未尽到注意义务和避免义务，加重患者病情。3、胸腔闭式引流护理存在严重过失，出现了引流管堵塞，加重病情至重新下管，增加了患者创伤。4、不排除液体滴速过快，电解质失衡，导致患者急性肺水肿、心衰而死亡。（五）、未尽到法律规定的注意义务和避免义务，被告自首珍开始就不负责任，存在漏诊误诊，27日未根据伤情及时进行综合分析和院内会诊，28日也未及时邀请上级医院专家来院会诊，过于自信，对病人的病情分析观察不细、评估不定，整个诊疗过程存在诸多违规之处和诊疗失误，救治措施不当导致病人死亡。（六）、患者伤情较重，多处损伤，被告自身没有救治能力，但过于自信，27晚至28日下午患者意识清、能自主呼吸、生命体征平稳，未给予及时转院，延误转院时机，终因被告救治措施不当至患者死亡。（七）、不排除存在误诊的可能（心脏损伤），应作剖胸探查（止血）。（八）、病例部分内容与事实不符，且有涂改痕迹，存在造假嫌疑。（九）、手术后没有立即使用消炎药，时隔9小时才用，加重病情。二、因被告赤峰市宝山医院的诊疗行为对汪占海的死亡存有过错，北京明正司法鉴定中心京正（2013）临医鉴字第200号《司法鉴定意见书》将其过错参与度理论系数值定为10%，且被告赤峰宝山医院病例中部分内容与事实不符，有涂改痕迹，存在造假行为。故申请人请求人民法院按被告承担30%的比例裁决本案。三、请求被告赔偿原告医疗费61457元、住院伙食补助费480元、营养费480元、陪护费1099.20元、丧葬费23526元、死亡赔偿金152220元、精神损害抚慰金50000元，合计289262.20元。按照30％赔偿比例计算86778元，被告应支付鉴定费12000元，赔偿总额变更为98778元。
被告赤峰宝山医院辩称，一、关于医疗费、伙食补助费、营养费、护理费均是患者治疗本身疾病所产生的损失，并非医院对患者造成过错以后新发生的费用。因此该费用被告不应当承担。
二、关于丧葬费、死亡赔偿金医院同意按照10％的过错参与度承担。
三、关于精神损害抚慰金，我方认为不应该给付，理由是该案患者死亡的原因是车祸发生的多发损伤，是导致汪占海死亡的根本原因，并非是原告的护理不当而导致死亡的。精神损害抚慰金的认定应考虑死亡后果、被告的参与度、患者本身的一些状况综合确定，即使给付，原告主张的数额也过高。
四、原告主张30％的赔偿比例没有法律依据，本案经过司法鉴定机构鉴定之后，医院承担轻微责任，所谓的轻微责任也就是说可能造成影响，在事实上经过司法鉴定以及临床的医学资料，患者的死亡均是其疾病较重所导致的，而并非医院所导致的。所以说鉴定机构仅用这种可能性确定医疗过失参与度为10％已经够高了。
五、现在原告方一再主张本案被告涂改病历、存在造假，这个事实是不存在的。原告也不能向法庭举出证据证明被告存在造假、涂改事实的情况。所以说扩大赔偿比例没有事实和法律依据。
六、关于鉴定费12000元，应当依据过错程度进行分担，而不应当是全部给付。
在庭审过程中，原告提交如下证据：
1、赤峰宝山医院医疗费收据5枚、赤峰市中心血站医疗费收据10枚，证实汪占海在赤峰宝山医院花费医疗费的金额。
被告质证认为，证据1与本案不具有关联性，上述单据是患者治疗本身疾病所产生的，并非医院的过错而导致的。
本院认证：上述证据由被告出具，被告未提异议，对其真实性本院予以确认，作为本案有效证据使用。
2、赤峰宝山医院病历复印件1册（总计187页），证实汪占海在被告处入院治疗12天后死亡，病历中存在涂改、造假的事实如下：
（1）、此病历入院记录（四）中正数第二行有涂改的痕迹。
（2）、临时医嘱单中倒数第九行、第十行均有涂改的痕迹。
（3）、被告于2013年5月27日出具的彩色超声检查报告单上，片子上的时间2013年5月28日，上下时间不一致，因此被告存在造假行为，对本案存有过错。
（4）、病历中一般科室病重（病危）护理记录第77页，在特殊病情观察及护理效果一栏里时间是6月6日7时10分，发现了出血量很大，但是被告没有采取相应的措施。
（5）、2013年5月28日麻醉记录单表格下方所有内容均属汪占海死亡之后添加的。
（6）、2013年5月28日手术记录正数第九行，标注的是2000L存在理论性的错误。
（7）、2013年5月28日特殊手术申报表，同一份病历当中同一时间出现了两份标注内容不一样的手术申报表，右上角住院号不一致，所以我们认为这也是被告造假行为的体现。
（8）、2013年6月4日手术记录左胸腔置管外引流术，因为被告护理不周导致引流管不通，从而实施的本次手术，进一步证明被告存有过错。
被告质证认为，（1）、入院记录（四），当时是接诊医生的临床体检，从字迹看有描迹，属于笔误，是否是原告主张的有改动的痕迹很难说，医生从病房看完之后回到办公室书写病历，此改动的痕迹与治疗病情没有任何影响。
（2）、临时医嘱单中倒数第九行、第十行原告主张均有涂改的痕迹，DC是停止的意思，用红色笔标注，是这两样药不用了的意思，这是正常的医嘱记录行为。
（3）、2013年5月27日出具的彩色超声检查报告单，片子时间是2013年5月28日，上下时间不一致，汪占海入院时间是晚上22点30分左右，没有到28日的凌晨，医生手工记录还以为是27日，实际经过工作站打出的片子的时间是28日。
（4）、病历中一般科室病重（病危）护理记录第77页，在特殊病情观察及护理效果一栏里时间是6月6日7时10分，发现了出血量很大，原告主张被告没有采取相应的措施。此记录从我们内部管理规范说，这种描述是公正客观的，是一个客观的记录，肯定给更换了，如果不更换血会流出来的，只是存在时间长短的问题。
（5）、原告主张2013年5月28日麻醉记录单表格下方所有内容均属汪占海死亡之后后期添加的不属实。这属于客观真实记录，属于麻醉师对当天麻醉过程做的一个记录，属于一个人完成的，不存在后期添加和造假。比如抢救记录在6个小时之内书写病历都是合法的。
（6）、原告主张2013年5月28日手术记录正数第九行，标注的是2000L存在理论性的错误。经审验书写应该是ML，M写的太直了，是字迹潦草的关系，实际是200ML。2000L不客观，不符合实际。
（7）、2013年5月28日特殊手术申报表，同一份病历当中同一时间出现了两份标注内容不一样的手术申报表，原告主张存在造假行为。诊断不明确时先是剖腹探查申报一次，经过各种检查比较明确后决定要脾切除，于是又申报一次脾切除，两份申报表是疾病诊断的不同过程中填写的两个申请。这是院内审批管理的规定，对于整个疾病的诊治没有产生不利的影响，这是一种医院内部的诊疗程序，不存在造假嫌疑。住院号与手术记录号不一致，不清楚是怎么回事，需要回去问一下当时的承办医生。
（8）、2013年6月4日手术记录左胸腔置管外引流术，因为被告护理不周导致引流管不通，从而实施的本次手术，原告主张被告存有过错。这属于正常的诊疗过程。原先放的细管由于凝血所以更换了，说明不了医院有过错。
本院认证：上述病历材料，第一次庭审时与原件进行了核对，与原件一致。此份病历具有客观性、真实性及与本案的关联性，本院予以确认，作为本案有效证据使用。
3、照片1枚，证实三通管压开导致出血，医生没有及时处理。
被告质证认为，对于证据3，出血事实存在，此照片存在失真，与实际情况不符，没有照片反映这么大的出血量。患者身下铺了一个棉垫子，这是棉垫子上的血。
本院认证：通过上述证据，对三通管压开导致汪占海出血的事实，本院予以确认，作为本案无争议事实使用。
4、根据原告的申请，北京明正司法鉴定中心出具鉴定文书1份，鉴定结论为：赤峰宝山医院在对被鉴定人汪占海的诊疗过程中存在护理不当的医疗过失，该过失与被鉴定人的死亡后果之间存在轻微因果关系，本例医疗过失等级应属B级，即医疗过失参与度理论系数值为10%。
原告质证认为，对此鉴定书的真实性无异议，对鉴定结果有异议，对理论系数值为10％有异议，我们认为最少应在30％。存在着轻微因果关系，我们认为用轻微表述不当，存在就是存在，不存在就是不存在，此证据已经证实被告的过错行为与汪占海的死亡结果之间存在因果关系。
被告质证认为，对此鉴定结论书无异议。我们认为患者最终死亡的后果与医院的护理行为并不存在因果关系。现在医学的发展，作为鉴定机构用的是不排除可能性的推断，确定10％的因素，我们不太同意，但也可以基本接受。
本院认证：对此鉴定文书，原、被告对其真实性均无异议，本院予以确认，作为本案有效证据使用。
被告在第一次庭审中提交如下证据：
5、病志原件1份（包括客观病志188页、主观病志38页），证实汪占海住院治疗情况。
三原告质证认为，对客观病志无异议，与我们复印的页数一致共188页。其中原病志中有1页空白页，我们未复印。主观病志共38页，不在复印范围内，我们未能复印。
被告质证认为，对病志的真实性无异议。
本院认证：上述证据系汪占海死亡后，原、被告共同封存的，具有客观性、真实性及与本案的关联性，本院予以确认，作为本案有效证据使用。
6、病志材料6页，其中有的有患者方签字，封存病历时因医生不在未封存入病历。还有患者死亡后才出结果的化验单2份，证实汪占海在被告处治疗情况。
原告质证认为，对化验单2份的真实性、合法性、关联性均有异议。因为在我们封存病历时，并没有看见相关的医师检查的单子，而且6月7日报检日期上有涂改，且单子上还写着“急”。对病危通知书2份，被告说在入院第二天签的，我们在共同封存证据时被告未加入，我们对真实性有异议。责任在被告。胸穿知情同意书，质证意见同病危通知书。病志附页有异议，显然是被告在封存病历后私自书写，被告有伪造病历嫌疑。病程记录虽然有汪鹏签字，但由于在封存病历前未放入病历中，我们认为不符合法律规定，不能做为证据使用。对重症监护患者需知，质证意见同病程记录。
本院认证：上述材料虽未封存在病历内，但有的材料上有汪鹏本人的签字，原告未提交证据证实上述材料系伪造的，故对上述材料本院予以确认，作为本案有效证据使用。
7、光盘1张，证实2013年6月7日上午卫生局、公安局治安科向患者家属告知，对汪占海的尸体应进行尸体解剖。
原告质证认为，是问过我们是不是尸检。但我们认为与本案无关，我们现在也不要求进行尸检。
本院认证：三原告对卫生局、公安局治安科曾告知对汪占海的尸体应进行尸体解剖无异议，对上述光盘本院予以确认，作为本案有效证据使用。
根据原告陈述、被告答辩，各方当事人举证、质证，本案开庭审理以及认证情况，本院查明确认如下事实：
一、2013年5月27日22时，汪占海发生交通事故后，入住赤峰宝山医院进行治疗，于2013年6月7日在赤峰宝山医院死亡。二、北京明正司法鉴定中心出具鉴定文书一份，鉴定结论为：赤峰宝山医院在对被鉴定人汪占海的诊疗过程中存在护理不当的医疗过失，该过失与被鉴定人的死亡后果之间存在轻微因果关系，本例医疗过失等级应属B级，即医疗过失参与度理论系数值为10%。三、汪占海于1958年8月29日出生。四、汪占海系农业户口。
另查明：根据《二0一三年度内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿标准》，内蒙古自治区上一年度居民服务业的标准每天为91.60元、伙食补助费的标准每天为40元、农村居民人均纯收入为7611元、自治区上一年度职工月平均工资标准为3921元。
本院认为，一、北京明正司法鉴定中心鉴定结论为：赤峰宝山医院在对被鉴定人汪占海的诊疗过程中存在护理不当的医疗过失，该过失与被鉴定人的死亡后果之间存在轻微因果关系，本例医疗过失等级应属B级，即医疗过失参与度理论系数值为10%。被告应据此对三原告造成的损失负相应的赔偿责任。三原告主张被告赤峰宝山医院病例中部分内容与事实不符，有涂改痕迹，存在造假行为。请求人民法院按被告承担30%的比例裁决本案。北京明正司法鉴定中心出具的鉴定结论称：根据该患者的病史、临床表现，结合有关辅助检查结果及手术所见，考虑其死亡原因为本次车祸所致多发损伤（腹部闭合性损伤、脾破裂；多发肋骨骨折并肺挫裂伤、血气胸；左锁骨、肩胛骨骨折）并发肺部感染最终导致呼吸、循环衰竭而死亡。患者车祸所致的多发损伤是导致其死亡的根本原因。三原告未提交证据证实被告病历中存在的瑕疵，与汪占海的死亡有因果关系，故对三原告要求被告承担30%的赔偿责任的主张，本院不予支持。
二、原告主张的医疗费、营养费、伙食补助费、护理费，经本院审查，符合法律规定，本院予以支持。被告主张医疗费、伙食补助费、营养费、护理费均是患者治疗本身疾病所产生的损失，并非医院对患者造成过错以后新发生的费用。因此该费用被告不应当承担。北京明正司法鉴定出具的鉴定结论中称：被告在对汪占海的诊疗过程中存在护理不当的医疗过失，不排除该过失对患者整体的病情变化、发展存在一定影响，此影响可能使汪占海的医疗费、住院天数发生变化，但此部分数额无法确定。考虑到汪占海已死亡，结合本案的实际情况，可由被告按责任比例对三原告的上述损失进行赔偿。
三、原告主张丧葬费23526元。符合法律规定，本院予以支持。
四、原告主张死亡赔偿金152220元。农村居民人均纯收入为7611元，死亡赔偿金为7611元×20年=152220元。
五、原告主张精神损害抚慰金50000.00元。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定：“精神损害赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人过错程度，法律另有规定除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。”《内蒙古自治区道路交通事故损害赔偿项目和计算办法》第六条一款一项规定：“当事人死亡其近亲属提出精神损害赔偿的，精神抚慰金按总数50000元（含本数，以下类同）以下的金额酌情给付。死者近亲属多人提出精神损害赔偿的，给付精神抚慰金的金额由死者近亲属自行协商分配。”结合本案情况，精神损害抚慰金本院酌定4000元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》第二条之规定，判决如下：
一、被告赤峰宝山医院赔偿原告候振平、汪宏杰、汪鹏医疗费61457元，伙食补助费480元，护理费1099.20元，营养费480元，丧葬费23526元，死亡赔偿金152220元，合计239262.20元的10%，即23926.22元，精神损害抚慰金4000元，总计27926.22元。于本判决生效后10日内付清。
二、驳回原告其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取1135.00元，邮寄费110.00元，鉴定费12000元，合计13245元，由原告候振平、汪宏杰、汪鹏负担3245元，被告赤峰宝山医院负担10000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于赤峰市中级人民法院。
审判员 赵晓兰
二〇一三年十二月六日
书记员 于 娜