上海市杨浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）杨民一（民）初字第4703号
原告徐玲。
委托代理人徐刚、栾晓丽，上海中天阳律师事务所律师。
被告复旦大学附属妇产科医院。
法定代表人徐丛剑。
委托代理人薛安军，上海君康律师事务所律师。
被告上海交通大学医学院附属新华医院。
法定代表人徐卫国。
委托代理人童剑云、孙再冉，上海市康正律师事务所律师。
原告徐玲诉被告复旦大学附属妇产科医院、上海交通大学医学院附属新华医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，由审判员颜如玉独任审判，公开开庭进行了审理。原告委托代理人徐刚、被告复旦大学附属妇产科医院委托代理人薛安军、被告上海交通大学医学院附属新华医院委托代理人童剑云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2011年5月6日，原告因周期性腹痛再次发作，前往被告妇产科医院就诊。磁共振提示：次全子宫切除术后，宫颈后方异常信号灶，考虑肌瘤伴内部出血可能，右侧卵巢内膜样囊中可能。2012年11月20日，原告再次到妇产科医院就诊，超声提示：阴道顶上方不规则实质占位，右卵巢表面不规则囊块。医生建议住院手术切除。11月30日，原告行腹腔镜辅助阴式残端宫颈切除术＋双附件切除术＋盆腔肿块切除＋复杂肠粘连分解术＋膀胱镜下右输尿管支架置入术。术后，原告尿色偏红，感右腹�适。妇产科医院医生未予以复查检查，并嘱两月后拔除输尿管支架。2013年1月16日，原告因后腹痛并感右侧腰部不适，到被告新华医院就诊。新华医院医生在未告知未签字的情况下，门诊拔除双J管。拔除支架后，原告感觉右侧腰部疼痛加剧，1月30日前往被告新华医院就诊。超声提示：右肾可见肾盂分离，右肾积水半右侧输尿管上段稍扩张。2月8日行超声下右肾周积液穿刺引流术及右肾穿刺造瘘术。原告认为被告妇产科医院在明知原告近绝经期，前期外院应用药物可有效消除症状的情况下，未予以保守治疗，选择剖腹手术属于选择治疗方案不当，且术前未予以必要告知，术中损害原告输尿管，隐瞒病情，术后针对原告血尿、腰痛不适未予必要检查，导致原告病情恶化。被告新华医院在原告因血尿、腰痛就诊时未予任何检查，未予告知拔除了输尿管支架，导致原告因输�管狭窄引发肾积水。原告因腰痛、肾积水就诊时未予必要重视，导致原告病情恶化。原告对妇产科医院的医疗鉴定书中的认定不予认可，认定四级不符合客观事实，被告妇产科医院的过错导致原告膀胱手术，原告手术开腹，切除了部分组织并重新做了塑造成形术，符合XXX伤残的标准，而且损害后果大于开腹取物的XXX伤残的标准。此外，鉴定过程中没有法医参与，不符合法律规定。关于责任承担，原告认为妇产科医院应该对损害后果承担完全责任。原告的病情应该药物保守治疗，但是被告选择手术之前未告知药物治疗方式，原告并不具备手术指证。对于新华医院的鉴定书，被告新华医院没有对原告进行及时处理，延误治疗时机，造成手术扩大，也应承担过错责任。原告对三期鉴定也有异议，认为认定的期限过短。因此，原告要求依法判令两被告支付原告医疗费人民币（以下币种，均为人民币）28，459.34元，误工费8400元、护理费4322元、营养费2400元、交通费2000元、精神损害抚慰金10，000元、律师费11，000元、鉴定费7800元。同时，要求法院判令被告支付残疾赔偿金。
被告复旦大学附属妇产科医院（以下简称，妇产科医院）辩称，本医疗争议经上海市医学会鉴定，妇产科医院承担次要责任，被告妇产科医院同意在责任范围内承担赔偿责任。对会诊的4000元认可，其余医疗费由法院凭票据核实；关于误工费不予认可，原告已经退休年龄的，户籍地在大庆，在上海工作依据不足，如果计算误工应该参照当地标准或者上海市最低标准计算工作；对于护理费按照每月1500元计算，计算2个月；对营养费由法院按照最低标准计算；对交通费没有票据，不予认可；关于残疾赔偿金，由于原告不构成伤残，不同意赔偿；对于精神损害抚慰金和律师费，由法院认定。对鉴定费中涉及新华医院的鉴定费，被告妇产科医院不承担。
被告上海交通大学医学院附属新华医院（以下简称，新华医院）辩称，新华医院的诊疗行为不存在过错，原告陈述的损害后果和新华医院的诊疗行为没有因果关系，故不同意赔偿。对新华医院的鉴定费由法院判决，对其他费用的质证意见，同被告妇产科医院的意见一致。
经审理查明，原告因“间隙性下腹痛8年，发现盆腔块6年”于2012年11月27日入住妇产科医院。查：外阴：已产。阴道：畅。宫颈：轻糜，位置固定。宫体：缺如。双附件：子宫后方可触及一直径5cm包块，位置固定，活动度差，右侧可触及直径5cm包块。据病史记载（原告2012年9月24日B超检查提示）提示：阴道顶上方不规则实质占位，血供丰富。入院诊断：盆块待查：右侧卵巢囊肿？子宫肌瘤伴出血可能；次全子宫切除术。完善入院相关检查，行肠道准备，评估术前风险，择期行腹腔镜检查＋双附件切除术＋残端宫颈切除手术，将手术中可能请普外科及泌尿外科会诊，行肠管切除吻合术或放置输尿管支架等事宜告知家属。11月30日在全麻下行腹腔镜辅助阴式残端宫颈切除术、双附件切除术、盆腔肿块切除术、复杂肠粘连分解术、膀胱镜下右输尿管支架置入术。手术中见宫体缺如，残段宫颈，其后方一直经6cm包块，位于腹膜后，与直肠表面形成致密粘连，界限欠清；肠管与左侧盆壁形成膜状粘连，右侧侧腹膜处致密粘连。术中盆腔包块与直肠形成致密粘连，界限欠清。再次与家属沟通，家属表示拒绝行肠管切除吻合术，要求仅限部分病灶切除术。术中取出残端宫颈、双侧附件及盆腔包块送检病理。冰冻切片报告：慢性宫颈炎；子宫内膜异位症；左、右卵巢未见明显病变。术中见右侧输尿管局部受压，分离粘连后输尿管表面毛糙，与家属沟通后，理解并同意请泌尿外科医生会诊行右输尿管支架植入术。原告在膀胱镜下行右输尿管支架放置：将膀胱镜沿尿道置入膀胱，双侧输尿管管开口可见。导丝引导下将输尿管支架沿输尿管开口置入右侧输尿管。术中出血300ml，补液1250ml，尿量400ml。术后诊断：深部子宫内膜异位症，次全子宫切除术，术毕予以注意生命体征，保留导尿管，抗炎及补液支持治疗等相关处理。12月6日原告术后5日精神可，大便已解，无腹痛、腹胀及恶心呕吐，拔除导尿管后自行解尿畅，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，腹软无压痛，肠鸣音可。B超提示：残余尿小于20ml。12月7日出院，医嘱原告（输尿管支架）2月至该院或新华医院泌尿外科门诊行输尿管支架取出术；门诊随访腹部包块。不适随访。2013年1月16日原告至新华医院泌尿外科门诊就诊，在局麻下行拔除双J管。医嘱“两月后复查B超。2013年2月4日中山医院B超检查提示：右肾周围囊性结构-
考虑陈旧性积液可能；右肾积水；右侧输尿管扩张。2月6日中山医院腹部CTU检查报告：右输尿管中段MT可能，右肾输尿管中重度积水，右肾周积液，右肾功能减退；直肠和乙状结肠交界区外生性间质瘤机会大。2013年2月8日原告因“右输尿管梗阻，右肾较小，右肾周积液”由新华医院急诊收住泌尿外科。入院体查：神清。腹平软，无压痛、反跳痛，右肾区叩痛（＋），左肾区叩击痛（-），双侧输尿管起始区域无压痛及叩击痛。双下肢无浮肿，神经系统（-）。诊断：右输尿管梗阻，右肾较小，右肾周积液。当日行右肾周穿刺造瘘，术后予以抗感染等对症处理。2月17日在全麻下行右输尿管粘连分解＋输尿管狭窄段切除＋膀胱肌瓣皮形成术。术中见右输尿管中下段与周围粘连紧密，跨越髂血管处输尿管明显狭窄变硬，狭窄段上方输尿管增厚扩张，狭窄段下方输尿管形态尚可。切除狭窄段约3cm，发现狭窄段输尿管不能置入输尿管导管；牵位上下两端输尿管，不能完全对合有张力，遂切除下段输尿管，行膀胱肌瓣成行术。于右输尿管内置入F6DJ管一根，见尿液引流顺畅。术后予以抗炎补液治疗。病理诊断：“右输尿管”官腔狭窄，部分内衬尿路上皮脱落，上皮下间质较多急慢性炎细胞浸润，水肿明显，局部von-
Brunn巢形成，余未见明显异常。3月1日原告出院时情况神清，腹软，无压痛，无反跳痛，伤口愈合可。医嘱：术后6-8周来院拔除右侧DJ管，定期复查泌尿系B超、肾功能、双肾ECT。5月17日新华医院血肌酐53umol／L（参考值35-9753umol／L），尿素氮4.28mmol／L（参考值2.86-7.14mmol／L）。5月20日新华医院予以KUB＋IVP检查：KUB：右侧肾区可见斑偏高密度影�左侧髂骨水平钙化灶。盆腔内偏右侧可疑小点状稍高密度影。IVP：自静脉注入造影剂后，5、10、30分钟分别摄影，左侧肾盂、肾盏显影，左肾盂形态稍饱满；右侧肾盂肾盏扩张。双侧输尿管畅通，未见明显扩张。膀胱充盈可，未见明显充盈缺损。5月24日原告至中山医院就诊，行腹部CT检查，报告提示：右肾轻度积水，较13-2-5片肾积水略好转，肾周围液吸收，右输尿管中下段管壁稍增厚，结合临床或增强扫描；直肠和乙状结肠交界区占位，肠道来源的间质瘤可能大。原告目前在相关医疗机构随访中。
审理中，本院委托上海市医学会就被告妇产科医院、新华医院在对原告徐玲的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，明确其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。经鉴定，上海市医学会作出沪医损鉴（2013）242-1和（2013）242-2号医疗损害鉴定意见书。（2013）242-1号的分析说明为：患者在妇科手术中发现肿块与输尿管粘连，术中请新华医院泌尿外科急会诊，会诊发现输尿管壁颜色变化，因此进行术中膀胱镜下输尿管插管有指证，且放置顺利。术后一月拔除双J管不违反诊疗常规。拔管后发现右肾积水输尿管下端狭窄，作肾造瘘和输尿管下端切除及膀胱再植符合规范。输尿管狭窄与盆腔粘连及妇科手术本身有关。目前原告肾脏输尿管形态及功能正常。故新华医院医疗过程符合规范，不构成医疗损害。鉴定意见：本例不属于对患者人身的医疗损害。（2013）242-2号的分析说明：1、患者2004年因子宫机膜症行次全子宫切除术。术后仍有少量月经伴痛经并逐渐加重。曾在外院作保守治疗，有较好效果。停药后症状再次复发。近绝经期妇女子宫内膜异位症治疗时间优先以选择药物保守治疗为宜，避免手术可能发生邻近脏器损伤。妇产科医院诊断深部子宫内膜异位症成立，而在选择手术治疗方式前，对本例未作药物治疗方式的告知，与此后出现泌尿系统并发症，再次行膀胱肌瓣输尿管膀胱再植手术存在一定因果关系。2、输尿管损伤系子宫内膜异位手术时易发的并发症。本例患者系深部浸润的子宫内膜异位，手术中困难，发生输尿管损伤与本身疾病特性有关。3、患者经手术治疗，此前症状明显缓解。目前其肾脏、输尿管形态及功能正常。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、妇产科医院在医疗活动中存在选择治疗方式不妥，与患者再次膀胱肌瓣输尿管管形成手术的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为四级。4、本例医疗过错对患者徐玲人身医疗损害结果的责任程度为次要责任。
嗣�，本院委托上海市医学会对原告徐玲医疗损害所致伤残后的休息、护理、营养期（三期）进行评估。经评估，上海市医学会作出沪医三期鉴（2014）022号医疗损害三期鉴定意见书。三期评估意见：根据沪医损鉴（2013）242-2号医疗损害鉴定意见书结论，根据医疗损害所致人身损害后治疗及恢复的实际需要，并参照沪司鉴办（2008）1号《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准（试行）》10.2.1相关条款，被鉴定人的1、休息期为90日；2、护理期为60日；3、营养期为60日。
原告为本次诉讼，聘请律师，支付律师费人民币11，000元。
本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的两份鉴定意见，被告妇产科医院存在选择治疗方式不妥的医疗过错，与原告再次膀胱肌瓣输尿管管形成术的人身损害结果存在一定因果关系。被告妇产科医院已构成侵权，理应承担相应的民事赔偿责任；被告新华医院医疗过程符合规范，输尿管狭窄与盆腔粘连与妇产科手术本身有关，不构成医疗损害。因此，被告新华医院无需承担侵权赔偿责任。审理中，原告与两被告均提供了相应的鉴定材料，上海市医学会在鉴定时已充分听取了其陈述与答辩，注意到了被告妇产科医院的医疗过错，以及与原告再次膀胱肌瓣输尿管管形成术的人身损害的因果关系，故本院对原告关于要求被告妇产科医院承担完全责任的述称，不予支持。被告妇产科医院的责任参与度可参照鉴定意见中医方承担次要责任的判断。被告新华医院为原告进行术中膀胱镜下输尿管插管有指证，且放置顺利。拔管后发现右肾积水输尿管下端狭窄，作肾造瘘和输尿管下端切除及膀胱再植符合规范，故新华医院医疗过程符合规范，对原告�求被告新华医院承担过错责任的陈述不予支持。上海市医学会关于三期的鉴定意见，是用科学的检验方法，组织妇科、泌尿外科和法医专业的专家，根据原告损伤后临床治疗的实际情况，考虑其年龄因素作出的，故本院对原告不认可三期鉴定的诉称，不予支持。对医疗费，凭据确认为28，459.34元（含会诊费4000元）；误工费，原告虽然提供了劳动合同及误工证明，但未能证明实际损失的收入，本院采信被告辩称，以上海市月工资最低标准计算，参照休息期予以确定；对于营养费，参照三期鉴定意见，以每月1200元为标准；对护理费，原告诉请没有依据，被告愿意以每月1500元为标准，参照护理期计算，本院予以准许；交通费，是为治疗所支出的合理费用，由本院依法酌定；精神损害抚慰金，由本院依法确定；关于律师费，由本院根据案件情况结合相关收费标准酌定；对残疾赔偿金，由于原告未构成伤残，且未明确该项诉请，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告复旦大学附属妇产科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告徐玲医疗费人民币8537.8元；
二、被告复旦大学附属妇产科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告徐玲营养费人民币720元；
三、被告复旦大学附属妇产科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告徐玲护理费人民币900元；
四、被告复旦大学附属妇产科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告徐玲误工费人民币1638元；
五、被告复旦大学附属妇产科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告徐玲交通费人民币300元；
六、被告复旦大学附属妇产科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告徐玲精神损害抚慰金人民币1500元；
七、被告复旦大学附属妇产科医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告徐玲律师费人民币3000元；
九、原告徐玲的其余诉请，本院不予支持。
本案受理费人民币1450元，减半收取计人民币725元，由原告徐玲负担人民币500元，由被告复旦大学附属妇产科医院负担人民币225元；本案鉴定费人民币7800元，由被告复旦大学附属妇产科医院负担人民币4300元，由原告徐玲负担人民币3500元。
未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 颜 如 玉
二〇一四年八月二十二日
书记员 孙婵琦书记员程仕伟
附：相关法律条文
《中华人民�和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条原告在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。