广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）穗中法民一终字第7123号
上诉人（原审原告）：成乐燕。
上诉人（原审原告）：朱碧妍。
上述两上诉人共同委托代理人：王金键，广东联合发展律师事务所律师。
上述两上诉人共同委托代理人：关展来，广东联合发展律师事务所实习律师。
上诉人（原审被告）：广州市第一人民医院，住所地：广州市越秀区人民北路***号。
法定代表人：曹杰，该医院院长。
委托代理人：汪锦宏，该医院员工。
委托代理人：周永健，该医院员工。
上诉人成乐燕、朱碧妍、广州市第一人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服广州市越秀区人民法院（2012）越法民一初字第1205号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明：朱静洪（朱泰泉系朱静洪的父亲，1928年10月10日出生，已明确放弃就本次医疗纠纷作为赔偿权利人起诉广州市第一人民医院；梁萍珠系朱静洪的母亲，于2001年9月26日去世）与成乐燕系夫妻关系，二人生育女儿朱碧妍。朱静洪因“身目黄染，双下肢水肿1月余”于2009年8月6日入住广州市第一人民医院消化内科病区诊治。患者1月前无明显诱因出现全身皮肤及巩膜黄染，渐进性加重，伴尿黄、双下肢渐进性水肿、饱食后腹胀。2009年7月17日曾于广州市第八人民医院就诊，行消化系b超检查发现“肝癌，肝硬化，大量腹水，脾大”，给予护肝、降黄治疗，症状未见缓解。4天前受凉后出现发热，咳少量白色粘痰，到医方急诊，行肝功能及胸片检查结果异常，予护肝、利胆、抗感染等治疗，黄染稍减退。为进一步诊治，于8月6日入住医方消化内科。患者患乙型肝炎20余年，于2002年10月在医方诊断为巨块型肝癌，并3次行肝癌介入治疗，术后恢复可。本次入院体查：t37.2℃，p84次／分，r20次／分，bp118／69mmhg。神情，自动体位，全身皮肤中度黄染，无皮下出血点及瘀斑，胸前可见2个蜘蛛痣，左肝掌（＋），右肝掌（－）。头颅五官无异常，颈软，甲状腺不肿大。胸廓对称，左下肺叩诊浊音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，心音正常。腹膨隆，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未扪及包块，肝脾浊音界存在，肝区无叩击痛。双下肢凹陷性浮肿，生理反射存在，病理征未引出。辅助检查：7月17日广州市第八人民医院消化系b超检查示：肝癌，肝硬化，大量腹水，脾大。8月4日医方急诊肝功能检查示：alt129u／l，ast282u／l，tbil236.6umol／l，dbil173.6umol／l，afp0.605ug／l。胸片示：左侧中量胸腔积液。血常规：wbc5.03×109／l，hb117g／l，n77%。入院诊断：乙型肝炎后肝硬化（child-
pughc级）；原发性肝癌介入术后；胸腔积液查因：低蛋白血症？转移性肺癌？入院后给予一级护理，低脂饮食，卧床休息，行护肝、退黄、利尿消肿、抗感染等治疗，每天输注患方在院外自购的白蛋白。行消化系b超检查示：弥漫性肝损害，考虑肝硬化；肝右后叶实质性结节，考虑肝硬化结节可能性大；肝内外胆管扩张。肝功能检查示：alt91u／l，ast236u／l，tibl224mmol／l，dbil60.2u／l，alb21.5g／l。上腹部ct检查示：肝右叶肝癌介入术后改变，局部未见明显肿瘤复发征象；肝硬化，脾肿大，门静脉高压；汇管区胆道梗阻；双侧胸腔少量积液。医方考虑到患者胆道梗阻需要通过胆管引流术来解除梗阻，经过完善术前准备，向患方交代手术的必要性和可能存在的风险，征得患方同意并签署“介入手术知情同意书”后，于8月11日在介入室行部分脾栓塞及ptc胆管引流术，术程顺利。术后给予预防性抗感染，监测体温、肝功能、血常规等情况。8月12日经ptc引流管胆道造影，显示引流管通畅，无移位滑脱，用含甲硝唑、庆大霉素的生理盐水冲洗胆道。8月14日患者出现体温升高至38.9℃，血常规示白细胞总数和中性粒细胞比例升高。医方除考虑部分脾栓塞术后反应外，还考虑到胆管引流术后胆道感染可能，继续抗感染治疗。8月18日再次经ptc引流管造影，显示肝内胆道扩张明显舒缓，胆管树显示清楚，再次行胆道冲洗，嘱患者转换体位以助引流。3天后体温下降至接近正常，血象恢复正常，但转氨酶和胆红素并未下降，提示胆道梗阻并未解除。请介入科、肝胆外科会诊，认为梗阻严重，介入方法胆管支架引流难以成功，患者肝功能太差，也不难以耐受外科手术。于是考虑行ercp及十二指肠乳头切开＋胆总管支架放置术。经术前准备，向患者介绍在其他方法不能施行的情况下可以考虑该疗法治疗，同时向患者交代疗法的风险和可能出现的并发症，患者和家属商量后同意行ercp治疗。9月2日上午先经ptc引流管造影，肝内胆管显影并明显扩张，胆总管及十二指肠未显影。然后行ercp，见肝门区胆管狭窄。行十二指肠乳头括约肌切开术，沿导丝在胆管内放置一长度12cm的8.5fr塑料支架。术中未见创口渗血，见胃粘膜弥漫性充血肿胀，食管重度静脉曲张。术后患者病情稳定。术后第4天（9月5日）患者开始出现发热，最高体温达40℃，经给予头孢哌酮加强抗感染治疗后，体温有所下降。9月8日出现便血，血色素下降至67g／l，考虑食管静脉曲张破裂出血或胆道出血可能，给予输液、输血、奥美拉唑抑酸、生长抑素降门脉压等治疗，向家属告知病情危重，随时有生命危险，家属表示理解，并且表示同意使用药物治疗，不同意转icu；尽管可能抢救需要，也不同意行胸外心脏按压和人工辅助通气，并在“谈话记录”上签字。9月9日在胃镜下观察，明确胆道出血，并镜下取出胆道支架。经过止血、输血等治疗后出血停止。此后1个多月内多次反复出现解黑色或暗红色大便、血色素下降、神志不清、体温升高等情况，考虑胆道出血、胆道感染、食管静脉曲张破裂出血和肝性脑病。2009年10月30日患者出现无尿并且血尿素氮、血肌酐进行性升高，提示肝肾综合征，10月31日0：30昏迷，11月1日10：55死亡。患者在广州市第一人民医院处治疗期间花费医疗费140624.52元。患者死亡时没有施行胸外心脏按压、电除颤、气管插管及机械通气等抢救措施。患者死亡时家属在场，家属不同意施行上述抢救措施，同时拒绝在知情同意书上签字。死亡诊断：乙肝后肝硬化（child-
pughc级）；原发性肝癌介入术后；胆道阻塞、ptcd术后；败血症并dic；胆道内支架置入、取出术后；胆道出血；食管静脉曲张破裂出血；胆道感染；肝肾综合征；原发性腹膜炎；胸腔积液等。
经广州市第一人民医院申请，成乐燕、朱碧妍同意，原审法院依法委托广州市医学会对本案进行医疗事故技术鉴定。鉴定前，广州市第一人民医院已预付鉴定费3500元。2010年10月29日，广州市医学会作出《医疗事故技术鉴定书》（广州医鉴（2010）159号），该鉴定书“分析意见”载明：“（一）根据患者的病史、临床症状和辅助检查：患有慢性乙型肝炎20余年，已发展至肝炎后肝硬化失代偿期，于2002年10月明确诊断为巨块型肝癌，并3次行肝癌介入治疗；入院1个月前出现全身皮肤及巩膜黄染，渐进性加重，伴尿黄、双下肢渐进性水肿、饱食后腹胀；外院b超检查示“肝癌，肝硬化，大量腹水，脾大”；本次入院后经b超、ct、血液化验等检查，其肝癌及肝硬化造成胆道梗阻导致梗阻性黄疸的诊断是明确的。当今，尚没有一个能解除肝癌、肝硬化所致胆道梗阻的根治性治疗方法，目前可供选择的治疗方法有三：1、ptc胆管外引流术；2、ercp胆管支架植入术或鼻胆管引流术；3、外科手术解除梗阻。结合本患者的具体情况：门静脉高压致食管静脉重度曲张，肝功能为child-
pughc级，低蛋白血症，凝血机制障碍，首选微创介入的ptc胆管外引流术治疗是合理的；医方在ptc胆管外引流术治疗没有达到解除胆道梗阻目的，并且患者不能耐受外科手术时，在征得患方同意的情形下，施行ercp胆管支架植入术是正确的；在患者术后发生胆道大量出血及胆道感染时，内镜下取出胆道支架也是恰当的。鉴定专家组认为，在整个诊疗过程中，医方对患者的诊断并根据诊断给予患者实施的治疗措施符合临床诊疗规范。（二）对医患双方争议要点的分析1、关于患方认为ercp胆管支架植入术前，医方“没有找家属谈话，只是诱惑患者，未尽解释说明义务”的问题。根据《病历书写基本规范（试行）》第十条规定：对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。本医案患者当时是有完全民事行为能力的成年人，完全有能力决定自己是否接受任何诊疗措施，医方术前向患者告知了ercp胆管支架植入术的有关事项，患者同意接受该治疗措施{患方也承认患者在同意接受治疗前征求过家属（妻子）的意见}，应视为医方履行了告知义务。2、关于患方质疑主诊医师在休假期间没有交代其他医生代为跟进病情和医方为何不请血液科、肝胆外科等相关专家会诊的问题。鉴定专家组经查阅病程记录、医嘱单、护理记录单等医疗文书后认为，患者的治疗没有因为主诊医师的休假而中断，主诊医师的休假也没有影响对患者的后续诊疗；据病程记录记载，在诊疗过程中，医方先后请了本院肝胆外科、中心icu和肾内科等专科会诊；未发现患者的病情与血液科有关联，无需请其会诊。3、关于患方质疑医方予患者大量输液和大量使用白蛋白，是否存在过度治疗的问题。鉴定专家组经查阅医嘱单、危重患者护理记录单和体温单等医疗文书，推算患者每天的出入液体量，认为每天进入和排出患者体内的液体量基本平衡。患者的肝功能为child-
pughc级，肝脏产生白蛋白的功能近于衰竭，入院时血浆白蛋白仅有21.5g／l（正常成人为35～50g／l），故需要补充大量的外源性白蛋白以维持有效的血容量、减轻组织水肿和维持机体组织器官的修复功能。患者共住院87天，自入院次日到死亡前两日期间，大部分时间每天输注由家属外购的人血白蛋白1瓶（有时有1～6天的时间间断），2009年9月29日至10月1日三天内每日输注白蛋白2瓶。患者即使在大量补充白蛋白后，多次复查血浆白蛋白也仅有24.2～32.0g／l。因此，医方对患者白蛋白的补充并不过多，不存在过度治疗的问题。4、关于患方认为医方放置支架是刺破患者胆道，导致胆道出血和延误最佳救治时机的问题。根据患者当时的病情和术前检查结果，具有胆道支架植入术指征，没有绝对的禁忌症。医方的术中操作为：先经ptc引流管造影，见肝内胆管显影并明显扩张，胆总管及十二指肠未显影；然后行ercp，见肝门区胆管狭窄；行十二指肠乳头括约肌切开术，沿导丝在胆管内放置一长度12cm的8.5fr塑料支架；退镜前观察创口无渗血。上述过程符合操作规范。胆道出血是胆管支架植入术的并发症之一，本医案患者肝功能差，凝血机制不好，出现胆道出血并发症的风险相对较大；即使不置入胆管支架，也有发生胆道出血的可能。当患者发生胆道出血后，医方及时采取了药物止血、输血和取出胆管支架等处理措施，处理后出血停止。此后患者又多次发生消化道出血，除了仍有可能是胆道出血外，还有可能是食管胃底静脉曲张破裂出血，医方也同时给予了生长抑素降低门静脉压以期达到止血的目的。纵观患者的整个诊疗过程，未发现医方在患者发生胆道梗阻、胆道出血、胆道感染、肝性脑病、肝肾综合征等病症的各个环节中，存在延误救治时机的过失行为；患者病情的加重乃至死亡，是晚期肝癌和晚期肝硬化的自然转归。（三）鉴定专家组同时认为，医方在诊疗过程中存在以下不足之处：1、医疗文书保管不善，未能提供ercp胆管支架植入术前双方签署的知情同意书。2、与患方沟通不够。术前对ercp胆管支架植入术的治疗目的、效果及可能发生的并发症等情况没有与患方作充分的沟通，造成患方对诊疗措施的期望过高和对出现严重并发症缺乏心理准备；肝移植是治疗患者疾病最后的、可能有效的方法，医方提请患方考虑是否将患者转到有施行肝移植术能力的医院治疗，由于沟通欠缺，导致患方误认为医方在推诿病人。综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗不足；患者病情的加重乃至死亡，是其原发疾病（晚期肝癌和晚期肝硬化）的自然转归，与医方的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。”该鉴定书的“结论”为：“根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案不构成医疗事故。”
诉讼中，广州市第一人民医院明确无法提供为患者施行ercp胆管支架植入术的知情同意书。
原审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”《医疗机构管理条例》第三十三条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字……”。《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条规定：“特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一得诊断、治疗活动：（一）有一定危险性，可能产生不良后果得检查和治疗；……（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。”
就医学的角度而言：手术作为一种重要医学诊疗手段，可以治愈或缓解许多其他医疗方法不能治愈或缓解的疾病或损伤。但是，由于手术的创伤性，使得手术导致的医源性疾病或损伤屡屡发生，主要包括以下几个方面：（1）手术引起出血；（2）手术损伤组织脏器、神经；（3）手术合并感染；（4）手术导致脏器粘连、梗塞、梗阻，导致管腔气管狭窄；（5）手术遗留异物于体内致病；（6）手术中患者突然死亡等。上述不良后果的出现，有的是手术中难以避免的并发症，如出血、正常组织的创伤等，只要施行手术就不可能避免。但有的则是医护人员责任心差、医疗技术水平不够、医院的管理存在问题所致，由此造成不良后果，就应考虑是否存在医疗过错或者过失。此外，手术的成功与否，不仅与手术过程密切相关，还与术前准备是否充分、术后处理是否得当紧密相连。术前、术中、术后任何一个环节出现问题都可能导致不良后果的发生，主要体现在：（一）手术前的问题：手术前的正确诊断，是减少医疗损害的关键，是做好手术的基础。手术前要做好必要的临床检查和化验，要综合分析，检查结果，以便作出正确的诊断，在确有手术指征的情况下，方能做出有效的手术治疗方案。取得患方的书面同意，使患方充分理解和配合实施手术，并充分做好术前各项准备，才能保证手术治疗的成功，预防和减少医疗过失的发生。但对在紧急情况下，不易查出的手术禁忌症除外。造成医疗过失的术前原因有：1、诊断失误。误诊造成误治。误诊、误治在手术中存在较为普遍。有些误诊是由于疾病本身的症状、体征不典型，或极为罕见、目前尚缺乏确诊手段；另有些误诊是由于医务人员的业务水平低，还有些则是由于询问病史不仔细、查体不全面、该做的检查没有做等不认真、不负责的工作态度所致。如：因忽视神经系统检查等。2、没有做必要的化验和检查，手术者爱去打开看的轻率态度，盲目开刀，因而造成医疗过失。3、术前手术准备不充分。（二）手术中的问题：手术中常见的医疗过失，主要是手术医师违反手术原则，不按技术操作规程进行手术，损伤重要脏器和血管，造成大出血，引起患者死亡、伤残及手术后的器官功能障碍。（三）手术后的问题：手术顺利结束并不意味着手术的全部成功和手术治疗的结束，要确保患者的康复，顺利通过术后关，达到手术的真正治疗效果，术后对患者的继续治疗、认真观察、细心护理和发现异常症状、体征出现后及时有效的处理是保证手术成功的重要环节。特别是对手术范围大、手术时间长、病情重、体质差的术后患者，如不重视术后的观察和管理，就会导致医疗损害，给患者带来痛苦和不幸。
本案争议的主要焦点是广州市第一人民医院对朱静洪的诊疗过程是否存在医疗过错，如有过错，是否对朱静洪产生损害结果。
事实上，在成乐燕、朱碧妍和广州市第一人民医院均同意的情形下，广州市医学会已对涉案医疗纠纷是否构成医疗事故、广州市第一人民医院在对患者朱静洪的诊疗过程中是否存在过错、朱静洪的死亡与广州市第一人民医院的诊疗行为之间是否存在因果关系进行技术鉴定，该医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》是由医患双方及广州市医学会各一人共同随机抽取专家组成鉴定组，并组织医患双方听证，通过对医患双方提交的证据材料进行分析及合议而形成的意见，且广州市医学会具有鉴定资质，其鉴定程序合法，故原审法院采纳上述《医疗事故技术鉴定书》，认定此次鉴定合法，结论依法有效。
朱静洪患有慢性乙型肝炎20余年，已发展至肝炎后肝硬化失代偿期，于2002年10月明确诊断为巨块型肝癌，且已行3次介入治疗，入住广州市第一人民医院处诊治后，经ct、b超等检查，其肝癌及肝硬化造成胆道梗阻导致梗阻性黄疸，此诊断明确。从医学的角度，当前对于肝癌、肝硬化引起的胆道梗阻，并无根治性治疗方法，而广州市第一人民医院按照临床治疗的通行做法，在ptc胆管外引流术没有达到解除胆道梗阻目的，且患者不能耐受外科手术的情况下，经向患者提议ercp胆管支架植入术，并经患者同意施行ercp胆管支架植入术是恰当的，在术后发生胆道大量出血及胆道感染时，内镜下取出胆道支架也符合诊疗常规。
但是，广州市第一人民医院在诊疗过程中也存在一定的过错，体现在：广州市第一人民医院未能提供其与患者签署的施行ercp胆管支架植入术的知情同意书，无法证实广州市第一人民医院在实施ercp胆管支架植入术前取得了患方的书面同意；且广州市第一人民医院在实施ercp胆管支架植入术前，与患方的沟通不够详细。在手术前，患者对于ercp胆管支架植入术的治疗目的、效果及可能发生的并发症等情况没有充分详细的向患方解释清楚，造成患方对于手术的风险预估不足，对于手术的结果期望过高，对于手术的并发症了解不详，对于病情恶化的结果缺乏心理准备，并导致患方对患者的不良转归未能充分理解。广州市第一人民医院的上述过错在一定程度上侵害了患者的知情权和选择权，对患者病情的恶化具有一定的影响。
不过，纵观患者的病史和接受治疗的过程来看，并根据广州市第一人民医院对患者所进行的一系列检查结果和诊断，可以确认患者原发病为晚期肝癌和晚期肝硬化，加上患者出现梗阻性黄疸，其自身体质所引起的疾病转归仍然是导致患者死亡的主要原因，医方对患者诊疗过程中所存在的上述医疗过错与患者的病情恶化存在一定的关联，结合本案的具体情况，原审法院酌情确定医方在本案中承担20％的赔偿责任。
关于人身损失赔偿项目及数额：
1、医疗费。成乐燕、朱碧妍在本案中主张医疗费140624.52元，并提供了医疗费单据为证，证据充分，原审法院予以确认。
2、死亡赔偿金。成乐燕、朱碧妍主张十年的死亡赔偿金为238978元，属于当事人对自身权益之处分和放弃，故原审法院采纳成乐燕、朱碧妍主张的标准得出二十年的死亡赔偿金为477956元。
综上，广州市第一人民医院应赔偿成乐燕、朱碧妍的上述损失618580.52元的20％即123716.1元。
根据《医疗事故处理条例》第三十四条规定，不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付，本案经医疗事故技术鉴定，广州市第一人民医院的诊疗行为不属于医疗事故，因此鉴定费用应由广州市第一人民医院承担。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十九条的规定，于2014年10月11日作出如下判决：一、广州市第一人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内一次性向成乐燕、朱碧妍赔偿123716.1元。二、驳回成乐燕、朱碧妍的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3497元由成乐燕、朱碧妍负担2357元，由广州市第一人民医院负担1140元。
判后，成乐燕、朱碧妍、广州市第一人民医院均不服，提起上诉。成乐燕、朱碧妍上诉请求：1、依法撤销广州市越秀区人民法院（2012）越法民一初字第1205号民事判决，改判支持成乐燕、朱碧妍的诉讼请求；2、本案诉讼费由广州市第一人民医院承担。上诉理由：一、关于医疗费。原审法院将成乐燕、朱碧妍支付的140624.52元医疗费作为损失由广州市第一人民医院赔偿20%是完全错误的。广州市第一人民医院在没有经过患者及家属书面同意的情况下行支架手术且手术失败，患者在术前不符合手术指征、术后出现不良反应，手术植入的支架被迫取出。因此，广州市第一人民医院收取的手术费应该全部退还。二、关于死亡赔偿金。首先，广州市第一人民医院未征得患者及家属同意，单方面进行支架植入收入是错误的，由于该错误导致患者内出血，最终出现并发症，该错误是造成患者死亡的主要原因。因此，广州市第一人民医院在患者死亡责任上应当承担死亡赔偿金的比例是50%。其次，成乐燕、朱碧妍在2012年起诉时计算死亡赔偿金的依据是上一年的赔偿标准，根据法律规定，死亡赔偿金的最终计算应当以法庭辩论结束上一年度的标准计算。即本案中，最后一次开庭质证是在2014年9月2日，因此，应当以2013年的标准即每年32598.7元计算本案赔偿金。一审按照2012年起诉时的标准计算是错误的。综上所述，请求依法改判。
广州市第一人民医院上诉请求：撤销（2012）越法民一初字第1205号民事判决，依法改判广州市第一人民医院不承担民事赔偿责任。上诉理由：一、原审法院适用法律不当。原审法院依据2010年7月1日生效的《侵权责任法》判决广州市第一人民医院承担20％的责任，系适用法律不当。本案发生人身损害的事实发生在2009年11月1日，原审判决书认为广州市第一人民医院存在过错的事实（未签署ercp手术知情同意书）的事实则要更早。依据最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的解释（法发（2010）123号）第一条的规定：侵权责任法施行后发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用侵权责任法的规定。侵权责任法施行前发生的侵权行为引起的民事纠纷案件，适用当时的法律规定。因此，本案不应适用《侵权责任法》来审理。二、原审法院在法律并无规定手术前要取得患方书面同意的情况判决广州市第一人民医院赔偿10多万元，有欠妥当。侵权责任法实施之前，法律并无规定医疗过程中特殊检查、特殊治疗以及手术之前必须要取得患方书面知情同意书；本案在医疗鉴定过程中已经确认在ercp手术前医方已经向患方告知过ercp手术有关问题的事实。因此，广州市第一人民医院的医疗行为是符合当时法律要求的。判决广州市第一人民医院承担赔偿责任的法律依据不足。三、原审法院对医疗事故技术鉴定结论书未充分分析和理解。诚然，鉴定结论为不构成医疗事故的，并非一定就意味着医疗机构不用承担民事赔偿责任。但本案医疗事故技术鉴定结论书（广州医鉴（2010）159号）不但明确了本病例不构成医疗事故，也明确指出对于本病例医方不存在医疗过错和过失；患者的死亡是晚期肝癌和晚期肝硬化的自然转归，与医方的医疗行为无关：1、施行ercp胆管支架植入术是正确的，在患者术后发生胆道大量出血及胆道感染时，内镜下取出胆道支架也是恰当的一一医方对患者的诊断并根据诊断对患者实施的诊疗措施符合诊疗规范。2、关于ercp术前告知的问题，鉴定专家组根据鉴定过程中向患方询问的结果，认定医方已经履行了告知义务，符合事实。3、关于患方质疑医方过度输液和使用白蛋白的问题，鉴定专家组经过测算，认为每天出入患者体内的液体基本平衡、对患者补充白蛋白并不过多。4、关于对医方放置胆道支架刺破患者胆道，导致胆道出血及延误救治的质疑，鉴定专家组认为：医方为患者植入胆道支架有手术指征，无绝对禁忌症；植入胆道支架的操作符合操作规范一一未发现医方在患者发生胆道梗阻、胆道出血、胆道感染、肝性脑病、肝肾综合征等病症的各个环节中，存在延误救治时机的过失行为；患者病情的加重乃至死亡，是晚期肝癌和晚期肝硬化的自然转归。四、广州市第一人民医院不存在医疗过错，也无侵犯患者的知情同意权；所存在的医疗文书保管不善等不足，绝不会对患者诊疗效果及疾病转归产生实质的不利的影响。但原审法院没有充分考虑本鉴定结论书的意见。判决书“医方对患者诊疗过程中所存在的上述医疗过错与患者的病情恶化存在一定的关联（见判决书第12页第三段最后一句）”的结论，并无医疗证据支持。综上所述，请求二审法院依法改判，驳回成乐燕、朱碧妍的诉讼请求。
本院经审理查明的事实与原审判决查明事实一致。
本院认为，关于手术适应症问题。根据广州市医学会作出的广州医鉴（2010）159号《医疗事故技术鉴定书》的分析意见，本案患者“门静脉高压致食管静脉重度曲张，肝功能为child-
pughc级，低蛋白血症，凝血机制障碍，首选微创介入的ptc胆管外引流术治疗是合理的；医方在ptc胆管外引流术治疗没有达到解除胆道梗阻目的，并且患者不能耐受外科手术时，在征得患方同意的情形下，施行ercp胆管支架植入术是正确的；在患者术后发生胆道大量出血及胆道感染时，内镜下取出胆道支架也是恰当的。鉴定专家组认为，在整个诊疗过程中，医方对患者的诊断并根据诊断给予患者实施的治疗措施符合临床诊疗规范。”成乐燕、朱碧妍上诉认为患者术前不符合手术指征、术后出现不良反应导致支架被取出即手术失败，但没有提供充分证据证明，故其要求广州市第一人民医院退还全部医疗费的主张缺乏依据，本院不予支持。
关于手术前的告知问题。成乐燕、朱碧妍表示，广州市第一人民医院只是口头告知了手术的积极效果，并没有告知手术风险，也没有取得患者或其家属的书面通知就实施了手术。广州市第一人民医院陈述，根据医院的制度，如果没有书面知情同意书是进不了手术室的，而且患方在起诉及鉴定听证会上均承认医院就手术问题与患者进行过沟通，但确实无法提供书面的知情同意书。本院认为，一般情况下，征得患者或其家属同意并签署书面同意书是医疗机构实施手术的前提条件，也是医疗卫生管理法规和诊疗规范的一贯要求，根据本案中双方当事人的陈述及现有证据可知，广州市第一人民医院与患者就手术问题进行过沟通，但由于广州市第一人民医院未能提供书面的知情同意书，原审法院以广州市第一人民医院与患者沟通中存在不足、在一定程度上侵害了患者的知情权和选择权为由，酌情由广州市第一人民医院承担20%的赔偿责任，合情合理，且理由阐述充分，本院予以确认﹤http：／／146.4.1.105／claw3／apisearch.dllshowrecordtextdb=fnl&id;=2&gid;=117634122&showlink;=false&preselectid;=315233000&page;=0&pagesize;=20&orderby;=1&subselectid;=undefined﹥。
关于死亡赔偿金的计算问题。由于成乐燕、朱碧妍起诉时明确了其主张的死亡赔偿金的计算基数，且一直没有变更该项诉讼请求，原审法院从尊重当事人权利处分角度，按其主张的标准计算死亡赔偿金数额并无不当，故本院认可原审法院的处理，即对成乐燕、朱碧妍要求变更死亡赔偿金计算基数的上诉请求，不予支持。
综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法﹤javascript：slc（5110，0）﹥》第一百七十条﹤javascript：slc（5110，153）﹥第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审受理费2398元，由上诉人成乐燕、朱碧妍负担1280元，由上诉人广州市第一人民医院负担1118元。
本判决为终审判决。
审 判 长 谷丰民
代理审判员 李 婷
代理审判员 康玉衡
二〇一四年十二月十六日
书 记 员 郑翠影
石俊鹏