辽宁省沈阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沈中民一终字第01502号
上诉人（原审被告）：沈阳二四五医院。住所地：沈阳市大东区长安路**号。
负责人：杨国军，该院院长。
委托代理人：郗丹，女，汉族，住沈阳市和平区。
委托代理人：许刚，男，汉族，住沈阳市大东区。
被上诉人（原审原告）：王悦，男，汉族，住沈阳市大东区。
委托代理人：高凤英，女，汉族，沈阳市大东区。
委托代理人：王延年，男，汉族，沈阳市沈河区。
上诉人沈阳二四五医院（简称二四五医院）与被上诉人王悦医疗损害责任纠纷一案，沈阳市大东区人民法院于2015年6月16日作出（2015）大东民四初字第732号民事判决。宣判后，二四五医院不服该判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成由审判员孙悦担任审判长，审判员范猛、代理审判员杜娟参加的合议庭，对本案进行了审理。现已审理终结。
王悦原审诉称，2010年12月17日，我因病去二四五医院治疗。经诊断为心肌炎，随后进行住院治疗。后在治疗过程中，我的病情不断加重。我的家属一再提醒二四五医院，我病情越来越重，但二四五医院未改变任何治疗措施，仍然按照心肌炎给予治疗。2010年12月31日，我出现严重胸闷、气短，并伴随腹部特别肿大等症状，二四五医院仍然没有积极采取抢救措施。无奈，2011年1月1日，我的家属通过120急救中心将王悦转入中国医科大学附属第一医院进行抢救。经中国医科大学附属第一医院会诊，确诊为主动脉窦瘤破裂，收入外科住院。住院时我伴随肝腹水、胸腹水、肾衰竭、心肺衰竭。如不及时手术会有生命危险。经过医大医护人员全力抢救，我脱离了生命危险。我在二四五医院住院期间，二四五医院只做了一次的心脏彩超，二四五医院没有尽到医生义务。另外，在二四五医院的住院期间其经治医生为孙拓、邢效三，后经查实，此二人并没有相关的医师资格，二四五医院医院应构成非法行医。根据我国医师法的规定：未经医师注册取得的职业证书不得从事医生的职业活动。我在长达15天的诊治过程中，二四五医院启用不具备行医资格的医生进行诊治，缺乏基本的道德底线。我住院时二四五医院诊断为心肌炎，并按心肌炎给予了治疗，而在中国医大附属第一医院住院治疗中却诊断为主动脉窦瘤破裂，我方认为二四五医院存在误诊误治的情况。我住院时病情严重，是我母亲要求转院，并非是医生告诉转院。综述，二四五医院的非法的行医，导致误诊误治，造成了20多岁的我各种器官衰竭、生命垂危，给我的身心造成了伤害，至今不能正常工作和生活，二四五医院应对我的损害后果承担全部赔偿责任。现诉至法院，请求法院判令二四五医院赔偿我医药费118580.45元、误工费18万元、护理费2万元、交通费1000元、住院伙食补助费2000元、精神损失费20万元，诉讼费由二四五医院承担。
二四五医院原审辩称，王悦于2010年12月16日17时08分因“咳嗽、咳痰20余天，加重伴胸闷、气短3天”为主诉到沈阳市军区总医院急诊科就诊，后转入我院，诊断为“心肌炎”收入住院治疗。但是王悦母亲签字拒绝在沈阳军区总医院住院治疗。于第二天的14：00时到我院心内科住院。住院后查体：体温36.8度、呼吸20次／分、心率112次／分、血压160／80mmhg，口唇略发绀，呼吸促，双肺呼吸音粗，两肺底呼吸音稍弱，双肺可闻及少许水泡音，心界扩大，心尖部及心前区可闻及杂音，肝脾未触及，双下肢无浮肿。心脏彩超示：心包少量积液、心脏射血分数下降；肺CT示：心脏普遍增大、肺淤血、两侧胸腔积液、心包少量积液、右肺慢性炎症、左下肺萎陷；血清磷酸肌酸激酶304u／L（正常为170，沈阳军区总医院的化验结果），B型钠尿肽3791.11pg／mL（正常0-450pg／ml）。根据以上病史、查体及辅助检查结果，诊断为：病毒性心肌炎，心肌病，心功能Ⅳ级；同时向王悦母亲交待病情危重，随时有生命危险及是否认可在我院治疗；患者母亲表示了解病情危重，并要求在我院住院治疗。王悦入院后给予强心、利尿、扩血管、减轻心脏负荷、抗炎及营养心肌等对症治疗后，患者临床症状减轻，病情有所好转，表现为心悸、气短减轻，血压、心率降至正常。10天后（2010年12月25日），患者病情又逐渐加重，表现为心悸、气短逐渐加重，出现双下肢浮肿。在王悦病情加重后，管床医生、主治医师、主任就多次向患者家属交待患者病情危重，随时有生命危险、建议去上级医院进一步诊断及治疗，但是王悦家属一直未置可否，只是表示先去上级医院咨询。在病情加重第五天（2010年12月30日）再次向王悦家属下达“病危告知书“，并再次交待去上级医院诊疗，王悦母亲表示了解，但是仍然未去上级医院治疗。在2011年1月1日晚王悦病情再次加重后，王悦母亲才同意去上级医院诊疗。另外，主动脉窦瘤是一种极其少见的疾病，文献描述主动脉窦瘤，大多数属先天性的，少数为获得性的，后者（获得性的概念）是由感染性心内膜炎、动脉硬化、主动脉中层囊性坏死、风湿热及梅毒等疾病引起，病因是复杂多样的。先天性引起是一种少见的先天性畸形，没有发病率的描述，发病率太少，难以统计，足可见其罕见性。临床没有特异性的表现，就是表现为猝死和心力衰竭，而且绝大多数以右心衰竭为主，而王悦来诊时以左心衰竭为主，早期经系统抗心衰治疗病情有好转，而在王悦病情加重的时候，怕耽误王悦的诊断和治疗，也多次向王悦家属交待病情危重，随时有生命危险，要求王悦家属去上级医院进行诊断及治疗，尽到了医生的职责。据了解王悦到中国医大一院后也没有立即诊断为主动脉窦瘤破裂，而是第四天经多个专家会诊后才诊断的，可见诊断的难度之大。我们在患者病情出现反复和加重后，及时向王悦家属交待病情变化，并多次提出了应去上级医院诊疗的建议，履行了告知义务。主动脉窦瘤破裂的临床表现就是猝死和心衰，不经过治疗很快就会死亡。该患者入院表现就是非常严重的心衰，我们在患者入院后就给予了积极的、规范的、有效地抗心衰治疗，也正是因为我们的抗心衰治疗有效，延缓了患者心衰的急性加重，避免了患者因为心衰的急性加重而引起的死亡，我们医院的药物治疗方案是正确的并是有效的。关于非法执业问题，我院为沈阳市卫生局批准的合法的医疗机构，又是沈阳医学院附属第五临床学院，允许有年轻医生在上级医生指导监督下为患者提供相应的诊疗服务。孙拓、邢效三两名医生在接诊王悦的时候，已经取得了医师资格证书，并具备了申请执业医师注册的条件，导致暂时未能及时获得医师执业证书不是本人的原因，是发证机关的原因。根据卫生部的规定：“已取得《医师资格证书》，并具备申请执业医师注册条件的医师，非本人原因导致未能获得《医师执业证书》前，在其受聘的医疗预防保健机构和工作时间内的执业活动不属于非法行医。”个别病历书写未有上级医师签字是我们对病历书写的不严格，与非法执业无关。同时这些内容也是符合上级医师所制定的诊疗原则的，对王悦是有益的，与未能及时确诊王悦疾病无关。王悦的主动脉窦瘤在我院未能确诊，不是这两名医生造成的，与这两名医生无关，与这两名医生所谓“非法行医”没有因果关系。因为王悦在我们医院诊疗过程中经过了医大教授的会诊，经过了科室主任、主治医师等多名医生日夜十五天的诊疗过程，对他的诊断方案和具体诊疗措施都是有上级医生制定的，有病历记载为证，绝不是只接受了这两名医生的诊疗，这两名医生只完成了在上级医生监督指导下所制定的治疗方案中部分的病历记载工作，而且执行的也是准确无误，从实际治疗效果上看对王悦是有益的。因为王悦的病情在住院期间曾有一度的缓解，因此说未能在我院确诊与孙拓、邢效三两名医生无关。这么多的专家教授、上级医生都未能诊断出来主动脉窦瘤破裂这样一个罕见的疾病，到了医大也没有立即确诊，而要把这种未能诊断的责任完全归于孙拓、邢效三两名医生而不去考虑疾病的罕见性、特殊性，不去考虑疾病的发生发展变化过程，这种客观事实是不公平的，也是不符合实际的。误诊不完全等同于医疗过失，医生是人不是神，对疾病的认识也有过程，现在医学技术水平不能保证没有误诊，疾病的罕见性、无特异性，疾病的发生发展变化过程未能一时间表现出来，影响了诊断等这些客观的原因，不能说是医生的过失，医学的诊治是要遵循医学证据的，疾病在一定的发展阶段没有表现出足够的诊断依据，医生是无法诊断的，这是医学这门科学的特殊性所决定的。王悦的疾病是本身发生的，不是我们医院医疗行为造成的。王悦要求如此巨额的赔偿，我们不能接受。如果王悦认为医疗有过失应该通过医疗鉴定部门得出结论，如果认为我们“非法行医”也应该由医疗卫生监督部门裁定。
原审经审理查明，2010年12月17日，王悦因“咳嗽、咳痰20余天，加重伴胸闷、气短3天”为主诉，到二四五医院进行诊疗，经诊断为：病毒性心肌炎、心肌炎性心肌瘤、心功能Ⅲ级。随后在二四五医院进行住院治疗，住院期间一级护理4天，二级护理11天。后因病情加重，于2011年1月2日，转入中国医科大学附属第一医院进行治疗，经诊断为：先心病、主动脉窦瘤伴破裂、心功能不全、心功能Ⅳ级、上呼吸道感染、双侧胸腔积液。住院17天，住院期间一级护理6天，二级护理11天。王悦因此次纠纷共产生医药费82，552.77元、误工费14，573.3元、护理费4026.8元、交通费800元、住院伙食补助费2000元、精神损失费1万元
另查明，王悦在二四五医院的住院诊疗期间其中两名医生邢效三、孙拓在诊治时均未取得医师执业证书。
原审法院认为，本案中争议的主要焦点为本次医疗事故的责任分配问题及各项费用的赔偿数额。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款一项规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违法法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。本案中，在王悦的病志记载中在医师签字一栏，所属名多数为孙拓、邢效三，而二人均未取得医师执业证书。在医师资格证的使用说明第一项明确写明：本证书仅作为注册依据。未经注册，并取得医师执业证书者，不得从事医疗、预防、保健活动。而二四五医院却在医疗活动中，启用未取得医师执业证的医生对患者进行诊治，违反医疗规章的相关规定，应推定二四五医院在诊疗过程中存有过错。且本案中，在王悦住院期间诊断为心肌炎而非真正病因主动脉窦瘤破裂，并使王悦在住院期间出现数次病危的情形，直至王悦转院病情仍未好转，存在漏诊、误诊的情形。医院作为救死扶伤的特殊机构，患者对于诊疗医院的选择是基于对医院、医生的信任，患者入院后院方根据患者的病情用有资质的医生进行诊治，是其基本义务。而二四五医院在诊疗过程中却由未取证医师执业证的医生进行诊疗，在王悦提供的从二四五医院复印的病历材料中，也没有有资质医生的指导签字，证明二人是在有资质的医师的指导下进行的诊疗行为，其诊疗流程违法法律的强制性规定，且存在漏诊误诊的事实，给王悦造成了损害后果。故根据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，二四五医院应对此次医疗事故承担全部赔偿责任。关于王悦主张的各项费用：王悦主张医药费118，580.45元元，且提供了住院病案、医药费票据进行佐证。原审法院对王悦提供的医药费票据进行核算确定王悦的医药费用为82，552.79元。对于王悦所述“2011年1月17日出院后，医生要求继续服药治疗，因本人没有医保，花掉患者母亲、大姨的医保金额35，997元”，不能证明与王悦医药费支出的关联性，对于此项费用不予认可。王悦提出其住院伙食补助费为2000元，根据王悦的实际住院天数，王悦的住院伙食补助费请求符合法律规定，予以确认。王悦主张误工费18万元，且提供了新民市隆鑫源酒店的营业执照副本及收入证明佐证。二四五医院提出，对于王悦提供的收入证明有异议，若王悦的年薪在18至20万之间应该有工商局的备案及完税证明，应该有工资条及收入明细，故对于王悦提供的误工证明的真实性有异议。针对于二四五医院的异议，王悦提出，因为时间太长，我无法向法院提供完税证明。原审法院认为，王悦主张其误工费用为年收入18万-20万元，已远远超出国家纳税标准，但王悦并未提供纳税证明这一基本证据佐证。但王悦提供的证据可以证明王悦从事的行业为餐饮服务业，故对于王悦每天的误工费用，按居民服务业的行业标准予以认定。对于王悦的误工天数，根据法律的相关规定，误工时间应以医嘱出具的休息诊断书作为基本依据，但王悦并未提供此类证据，故对于王悦18个月的误工时间主张不予认可。但王悦治疗期间病情较重，并多次出现病危的情况，出院后有一定的恢复期符合常理。故酌定王悦出院后的误工时间为120天。结合王悦的住院天数，确定王悦的误工费用为14，573.3元［34，995元／年÷365天×（120天＋15天＋17天）］；王悦主张护理费2万元，向法院提供了住院病案、田春艳、田春霞的收入证明佐证。对王悦提供证据进行审核，王悦提供的两份证明材料均为手写、亦非医疗机构出具且每月5000元、15000元收入亦未提供纳税证明佐证，故对于王悦的护理费主张标准不予认可。对于王悦的护理费由按辽宁省规定的护理费认定标准予以认定。结合王悦的护理级别及护理时间确定王悦的护理费用为4026.8元（34995元／年÷365天×（4天＋6天）×2人＋（11天＋11天）×1人］。王悦主张交通费1000元，且提供了交通费票据佐证。二四五医院提出，交通费主张过高，请法院酌定。根据王悦的住院情况、本地的交通消费水平及就诊的情形，最终确定王悦的交通费800元。王悦主张精神抚慰金20万元，二四五医院提出，对于精神抚慰金，我单位不同意赔偿。因为王悦到我院进行治疗，是有其自身疾病的原因，且对于精神抚慰金因本案未做相应的鉴定，精神抚慰金的主张没有依据，故我单位不认可。原审法院认为，王悦在二四五医院治疗过程中，被诊断为心肌炎而王悦实际病情为主动脉窦瘤破裂，在心肌炎的治疗及用药过程中，对王悦的实际病情存有影响，且住院期间产生数次病危的情形，对病人及其家人都身心均产生了影响，故对于精神抚慰金酌定为1万元。
综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条的规定，判决如下：一、沈阳二四五医院赔偿王悦医药费82，552.79元；二、沈阳二四五医院赔偿王悦住院伙食补助费2000元；三、沈阳二四五医院赔偿王悦误工费14，573.3元；四、沈阳二四五医院赔偿王悦护理费4026.8元；五、沈阳二四五医院赔偿王悦交通费800元；六、沈阳二四五医院赔偿王悦精神抚慰金1万元；七、驳回王悦、二四五医院其它诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4332元，由沈阳二四五医院承担。
宣判后，二四五医院不服，向本院提出上诉称，两名医生邢效三、孙拓在诊治时虽未取得医师执业证书，但已取得医师资格证书，是否存在非法执业，且应由医疗卫生部门裁定。主动脉窦瘤是一种极其罕见的疾病，我方未能确诊与两名医生虽未取得医师执业证书无关，是否构成漏诊、误诊应由医学鉴定委员会的鉴定结论为准。
王悦辩称，原审判决正确，希望维持原判。
本院认为，邢效三、孙拓两名医生未取得医师执业证书对王悦进行诊疗是事实，且在王悦提供的从二四五医院复印的病历材料中，未发现有资质医生的指导签字，故二四五医院无法证明二人是在有资质的医师的指导下进行的诊疗行为。另，王悦住院期间诊断为心肌炎而非真正病因主动脉窦瘤破裂，并使王悦在住院期间出现数次病危的情形，直至王悦转院病情仍未好转，可见二四五医院存在漏诊、误诊的情形。医疗事故鉴定只是辅助法院查明案件事实一种手段，并非医疗纠纷诉讼的必经程序，原审法院依据相关事实，根据《中华人民共和国侵权责任法》相关规定推定二四五医院存在过错并无不妥，本院予以确认。
综上，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4332元，由沈阳二四五医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 孙悦
审 判 员 范猛
代理审判员 杜娟
二〇一五年八月十八日
书 记 员 桂芸
本案判决所依据的相关法律
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条规定，第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。