北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京01民终6060号
上诉人（原审原告）:杨淑艳，女，1977年1月9日出生，住河北省张家口市。
委托诉讼代理人：李丽，河北亚华律师事务所律师。
上诉人（原审被告）:中国医学科学院整形外科医院，住所地北京市石景山区八大处路西。
法定代表人:祁佐良，院长。
委托诉讼代理人:丁波，男，中国医学科学院整形外科医院医务处副处长。
委托诉讼代理人:杨霄，北京市铭达律师事务所律师。
上诉人杨淑艳因与上诉人中国医学科学院整形外科医院（以下简称整形医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市石景山区人民法院（2016）京0107民初1353号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年8月2日立案后，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，合议庭经过阅卷、调查和询问当事人后，不开庭审理了本案。现已审理终结。
上诉人杨淑艳上诉请求：撤销一审判决第一、二、四项，维持第三项判决。事实和理由：1.一审法院认定事实有误。法院未指定第三方医院对嗅觉丧失进行确诊，导致鉴定结果出现偏差。一审中未对杨淑艳的伤残等级及综合赔偿指数进行鉴定。2.整形医院的主诊医师是违法执业，一是缺少医疗美容主诊医师证，二是职业场所是在中国医学科学院北京协和外科大学整形外科医院而非现在的场所。3.赔偿责任比例应该是全部责任。
整形医院辩称，不同意对方的上诉请求和理由。1.一审法院对于伤残鉴定选定了三个机构，但是机构做不了就没有做。2.关于责任比例我们也提出上诉。3.关于违法执业，主诊医师是我们医院的。我们的单位名称是由原来的中国医学科学院北京协和外科大学整形外科医院改为现在的名称。
上诉人整形医院上诉请求：请求撤销一审法院判决，驳回杨淑艳的诉讼请求。事实和理由：1.一审法院认定事实错误。整形医院的诊疗行为符合医学常规并且履行了相应告知义务，杨淑艳不存在因整形医院手术导致的损害后果。2.鉴定意见表述自相矛盾、结论错误。根据北京市盛唐司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》中的分析，杨淑艳目前存在的鼻中隔偏曲属于术前就存在的客观体征而不是损害的后果。整形医院施行的手术不涉及鼻腔和鼻窦，无需在术前进行告知与此相关的鼻腔粘连并发症相关事项，鉴定机构把整形医院无需告知的内容作为必须履行的义务是悖论，由此得出的鉴定结论也是错误的。3.杨淑艳目前存在的损害后果与整形医院的医疗行为的过失和不足没有相关性。根据《司法鉴定意见书》，杨淑艳目前存在的损害后果，要么术前就存在，要么术前已经进行相关风险告知，要么没有证据支持发生医源性损伤或者临床上未能明确诊断，与整形医院的医疗过失和不足没有关系。4.一审法院“以鉴代审”违背了司法审判原则。法院没有结合客观事实、其他证据等综合考察鉴定意见，且在双方均对鉴定结论不予认可的情况下没有要求鉴定机构出庭作证，属于“以鉴代审”。5.一审法院判定整形医院承担责任比例过高。根据鉴定意见，法院在没有排除杨淑艳其他疾病的情况下，在鉴定意见认定整形医院承担次要责任的情况下，判定按照40%的比例承担赔偿责任畸高。
杨淑艳辩称，不同意整形医院的上诉请求和上诉理由。我在之前的其他医院检查过，并没有鼻中隔弯曲等情况，这个情况是对方给我做了多次手术导致的。
杨淑艳向一审法院起诉请求：1、判令整形医院赔偿医疗费18473.32元；2、判令整形医院赔偿交通费、住宿费37347.62元；3、判令整形医院赔偿误工费10000元；4、判令整形医院赔偿杨淑艳再次手术费10000元；5、判令整形医院赔偿精神损失费50000元；6、鉴定费和诉讼费由整形医院承担。
一审法院认定事实：2014年10月中旬,杨淑艳因外伤导致鼻子左侧骨裂，于2014年12月至整形医院诊疗;2015年3月16日，整形医院为杨淑艳实施了鼻骨截骨矫正手术，杨淑艳于2015年3月18日出院；杨淑艳对整形效果不满意，2015年5月11日，整形医院为杨淑艳实施了二次手术。手术费共计14942.04元。杨淑艳认为整形医院的矫正手术已造成伤害，随后，到多家医院就诊。
2015年5月16日，杨淑艳到上海交通大学医学附属第九人民医院就诊。急诊病历载明：鼻外形不良，双侧鼻侧隆起。
2015年8月11日，杨淑艳到北京协和医院就诊。2015年8月17日，北京协和医院出具的CT影像诊断报告单载明：左侧鼻骨略塌陷，请结合临床；双侧筛窦炎性病变，鼻中隔略左偏；余鼻及副鼻窦未见明显异常。
2015年8月17日，杨淑艳到北京积水潭医院就诊。北京积水潭医院病历载明：外鼻左侧塌陷，未触及明显骨折感；中隔稍偏左，双下甲肥大。
2015年8月21日，杨淑艳到北京同仁医院就诊；2016年12月20日，北京同仁医院出具的诊断证明载明：鼻中隔偏曲，鼻膜粘连（左）鼻整形术后。
2015年9月12日，杨淑艳到武警北京市总队第三医院就诊。2016年12月20日，武警北京市总队第三医院出具的诊断证明书载明：鼻中隔偏曲，左侧鼻腔粘连。
2015年11月20日，张家口市宣化区眼科医院证明书载明：左侧鼻泪管阻塞。
2015年10月29日，经双方当事人申请，北京市医疗纠纷人民调解委员会出具了医调字T17673号《调解终结书》。该调解书载明：医调委尚未找到医方在诊疗过程中存在违规之处。
诉讼中，杨淑艳申请对两次手术过程中存在技术性过错及导致的损害结果进行鉴定。双方经协商，选定北京盛唐司法鉴定所为鉴定机构。
2017年1月16日，北京盛唐司法鉴定所出具了京盛唐司鉴所〔2016〕临鉴字第5213号《司法鉴定意见书》。《司法鉴定意见书》患者的疾病分析载明：整形医院术前查体中未能详细记录患者鼻中隔情况，其鼻中隔偏曲是术前已经存在亦或是术后瘢痕增生牵拉变形所致难以认定；患者所述目前嗅觉丧失缺乏病历相关记载，临床上未能明确诊断；患者术后并发左侧鼻腔粘连，分析与其鼻中隔左偏鼻腔狭窄和/或肉芽组织过度增生等因素相关，没有确切的证据支持发生了医源性损伤；患者整形术前查体见鼻部左歪，术后诊断鼻中隔左偏、左侧鼻腔粘连，存在鼻腔结构上的异常，分析其慢性肥厚性鼻炎与鼻中隔左偏、左侧鼻腔粘连引起的通气及功能异常有关；患者2015年11月20日经张家口市宣化区眼科医院诊断为左侧鼻泪管阻塞，非歪鼻畸形矫正、鼻骨截骨整形术的手术部位，分析与其慢性肥厚性鼻炎等鼻腔病变导致的鼻泪管开口处引流不畅等因素有关。患者的目前情况诊断为鼻中隔偏曲（左侧）、鼻腔左侧粘连、慢性肥厚性鼻炎及左侧鼻泪管阻塞。分析其鼻中隔左侧是术前已经存在亦或是术后瘢痕增生牵拉变形所致难以认定；其慢性肥厚性鼻炎及左侧鼻泪管阻塞与鼻中隔偏曲。左侧鼻腔粘连导致的双鼻腔通气及功能异常以及鼻泪管开口处引流及通气障碍有关；而其主张的大脑右侧神经痛及嗅觉丧失由于缺乏相应的病历资料而未能确诊；若能排除其他疾病，亦可用鼻中隔偏曲及慢性肥厚性鼻炎等鼻部病变解释（常见症状）。《司法鉴定意见书》院方的医疗行为分析载明：被鉴定人杨淑艳于2015年3月16日因“外伤后鼻部畸形5月余”入中国医学院整形外科医院就诊，院方结合临床查体及辅助检查结果诊断为“鼻畸形、外伤后”，临床诊断无误；患者具有手术指征，院方选择行“歪鼻畸形矫正、鼻截骨术”得当；2015年5月5日因整形术后效果不满意院方根据院内规定再次行“鼻畸形修复术后修正”恰当，治疗行为基本符合医疗规范。院方的医疗过失和不足主要为：1、术前查体欠详细充分，未能详细记录鼻中隔情况（是否存在偏曲、偏曲程度），以致是否需采取鼻中隔矫正术等处置无法判断，存在一定的不足；2、鼻腔粘连是鼻腔、鼻窦手术的主要并发症之一。针对鼻腔粘连的原因、后果、预防及后续治疗，院方术前未能进行充分告知、术后亦未给予积极的治疗，未能充分尽到风险预知、风险告知及风险救治义务，存在一定的过失。《司法鉴定意见书》就院方的医疗行为与损害后果之间的因果关系及责任程度载明：院方的过失及不足主要在于对鼻中隔的情况诊治欠充分、未能充分尽到鼻腔粘连的风险预知、风险告知及风险救治义务。根据患者目前鼻部形态及术前照片，院方的歪鼻畸形矫正、鼻骨截骨术达到了一定的矫正效果，但未完全矫正；患者主张的损害后果（鼻部两侧塌陷）属于术后效果不佳，术前院方已明确告知患者并签署手术同意书，该后果与院方的医疗过失和不足之间不存在明确的因果关系。患者的损害后果（鼻中隔偏曲）是术前已经存在亦或是术后瘢痕增生牵拉变形所致难以认定；若为术后瘢痕增生牵拉变形所致，则术前院方已明确告知患者并签署手术同意书，该后果与院方的医疗过失和不足之间亦不存在明显的因果关系。患者的损害后果（慢性肥厚性鼻炎、左侧鼻泪管阻塞、嗅觉障碍、头痛）分析与鼻中隔偏曲及术后并发左侧鼻腔粘连相关；患者的该损害后果与院方的医疗过失和不足之间存在一定的因果关系，参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》的有关规定，建议院方的上述医疗过失和不足承担次要责任。鉴定意见：整形医院在对被鉴定人杨淑艳的诊疗过程中存在一定的医疗过失和不足，该过失和不足与被鉴定人的损害后果之间存在一定的因果关系，建议院方的医疗过失和不足承担次要责任。
当事人双方认可鉴定程序没问题，但均不认可鉴定结论。杨淑艳认为整形医院应承担全部责任，而不是次要责任；整形医院认可术前查体不详尽，有不足，但不算过失。鉴定未区分不足与过失，不认可承担次要责任。
2017年2月16日，杨淑艳认为因整形手术已导致伤残，坚持伤残等级和误工期限鉴定。杨淑艳选择了中天司法鉴定中心、北京通达首诚司法鉴定所、北京盛唐司法鉴定所三家鉴定机构(若前一机构鉴定不能，依次顺延至下一机构)，对是否构成伤残、伤残等级及误工期限进行司法鉴定。
2017年3月15日、2017年4月19日、2017年5月19日，中天司法鉴定中心、北京通达首诚司法鉴定所、北京盛唐司法鉴定所分别向法院出具《不予受理告知书》，以“此案属疑难复杂，超出鉴定能力”等理由退卷。
杨淑艳为证明医疗费损失，提交了整形医院、北京协和医院、北京积水潭医院、北京同仁医院、武警北京市总队第三医院、河北张家口市宣化区眼科医院、上海交通大学医学附属第九人民医院门诊收据，河北北方学院附属第二医院住院收费票据、结算清单、门诊收费票据、门诊收据、收据，共计18473.32元。整形医院对认可上述证据的真实性，但不同意支付；整形医院对2015年8月11日，杨淑艳到北京协和医院就诊，特需门诊200元及诊疗费593元不认可，同意支付特需门诊挂号费10元，诊疗费593元由法院酌定。法院对于2015年8月11日，杨淑艳到北京协和医特需诊疗费593元，酌定支持450元。在上述票据中，对于2015年9月10日，杨淑艳河北北方学院附属第二医院住院收费票据的135元，法院不予支持。因为该费用是杨淑艳诊疗声带发生的，且杨淑艳在第一次庭审中撤回该诊疗费主张。杨淑艳医疗费损失共计发生18005.32元。
杨淑艳为证明交通费、住宿费损失，提交了，北京、上海、江苏、河北的公交车票，出租汽车票、长途车票、北京公交卡（一卡通）充值发票、汽油发票、杭州至济南（双人）、威海至北京（双人）、苏州至上海、上海至杭州、北京至宣化、河北定额发票、河北高速路收据等，证明发生的交通费6602.1元；杨淑艳为证明住宿费，提交了北京公交卡（一卡通）充值发票、北京定额发票、宾馆发票、宾馆收据、2015年5月20日浙江住宿费票据、上海市住宿费发票，共计7451元；杨淑艳为证明用餐费，提交了北京、河北地方定额发票、机打发票、烧烤城机打发票、烧烤城手写收据、餐饮业发票、共计2252.9元。整形医院对于杨淑艳提交的上述证据的真实性，不予认可，认为票据混杂，票据没有说明、没有日期、没有时间段，公交车票与北京公交卡（一卡通）充值发票不能同时主张；交通费中还有高速路收费票据和汽油加油发票；住宿票据没有日期，住宿时间过长，有的住宿已超过公务员住宿标准。因为杨淑艳提交的票据、发票、车票过于混乱，且明显不合理，如，北京公交卡（一卡通）充值发票达1400余元，同时还有上千元的公交车票，且公交票存在号连号现象；用餐票据品名不清且数额较大、有的一次用餐数百元。鉴于杨淑艳提交的上述证据的真实性无法确认，对于杨淑艳提交的上述证据法院不予认定。
杨淑艳与整形医院同意对交通费、住宿费酌定；整形医院表示可以认可就诊的前一天及后一天的住宿费用，但间隔太长的不合理。
整形医院对于杨淑艳的收入证明不予认可，认为应有完税证明；对于误工费，杨淑艳同意酌定；整形医院同意在承担次要责任前提下给付五天的误工费。
诉讼中，杨淑艳支付了鉴定费10000元。
杨淑艳表示还需进行诊疗。
对于杨淑艳提出重新伤残鉴定申请，法院不予准予。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
本案中，杨淑艳因外伤导致鼻子左侧骨裂至整形医院诊疗，整形医院为杨淑艳实施了鼻骨截骨矫正手术，双方形成医患关系，整形医院负有对杨淑艳审慎治疗并避免因医疗行为过失造成损害的义务。杨淑艳对整形医院手术效果不满意，认为整形医院诊疗行为不当，存在过错，双方产生纠纷。2017年1月16日，北京盛唐司法鉴定所出具了京盛唐司鉴所〔2016〕临鉴字第5213号《司法鉴定意见书》，其鉴定程序合法，鉴定结论及说明充分，符合《最高人民法院＜关于民事诉讼证据的若干规定＞》有关鉴定结论审核认定的规定，故法院认定，京盛唐司鉴所〔2016〕临鉴字第5213号《司法鉴定意见书》合法有效，对鉴定书的分析说明和鉴定意见予以采信。该《司法鉴定意见书》载明：整形医院在对被鉴定人杨淑艳的诊疗过程中存在一定的医疗过失和不足，该过失和不足与被鉴定人的损害后果之间存在一定的因果关系，建议院方的医疗过失和不足承担次要责任。依据《司法鉴定意见书》整形医院承担次要责任的意见，法院酌定整形医院承担40%的赔偿责任。
关于杨淑艳主张的医疗费系合理请求，其合理部分法院予以支持。依据杨淑艳提交的证据，双方确认的数额，法院查明的情况，杨淑艳医疗费损失共计发生18005.32元，由整形医院承担7202.13元。
关于杨淑艳主张的交通费、住宿费、误工费其合理部分，法院予以支持。法院鉴于上述各项费用确实客观存在，双方同意酌定的意见，结合杨淑艳诊疗就医的合理路径、路程、诊疗次数、住宿天数、住宿标准及实际价格因素、北京市个人所得税起征点水平等情况，法院依法酌定交通费发生2200元、住宿费4800元、误工费4000元，共计发生11000元，由整形医院承担4400元。
关于杨淑艳主张的再次手术费。杨淑艳的后续治疗费尚未实际发生，待后续治疗费实际发生后，可另行主张权利；根据杨淑艳提交的证据，杨淑艳精神损失费的主张，没有事实及法律依据，法院无法支持；关于杨淑艳鉴定费的主张，于法有据，法院予以支持。整形医院承担鉴定费10000元。
综上所述,依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：一、中国医学科学院整形外科医院于本判决生效后七日内赔偿杨淑艳医疗费七千二百零二元一角三分；二、中国医学科学院整形外科医院于本判决生效后七日内给付杨淑艳交通费、住宿费、误工费共计四千四百元；三、中国医学科学院整形外科医院于本判决生效后七日内给付杨淑艳鉴定费一万元；四、驳回杨淑艳的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审中，杨淑艳向本院提交了四份证据，分别是证据一吉林桦甸市人民医院疾病诊断书、证据二中国石油天然气集团公司中心医院诊断证明、证据三中国人民解放军第二五一医院诊断证明书，以上三份证据证明杨淑艳左侧鼻骨裂、无鼻中隔偏曲、鼻部塌陷、弯曲、粘连等症状系整形医院鼻部手术失败导致。证据四范金财医师职业资格证，证明整形医院存在违法执业的情况。整形医院对证据一的真实性认可，对关联性及证明目的不认可；对证据二的真实性关联性都不认可；对证据三的真实性认可，对证明目的不认可；对证据四认为是同一家单位，只是名称不一样。杨淑艳向本院提交鉴定申请书，请求二审法院委托相关机构对其身体所受伤害及活动受限程度作出伤残等级及综合赔偿指数鉴定。本院认证意见，杨淑艳所提供证据均不能达到其证明目的，本院不予采纳。
经审查，一审法院查明的事实正确,本院予以确认。
本院认为，本案中杨淑艳与整形医院均提出上诉，根据双方上诉请求和理由，本院认为，如何看待本案《司法鉴定意见书》是双方实际争议的焦点问题所在。
根据鉴定机关的鉴定意见，整形医院在对杨淑艳的诊疗过程中存在一些过失和不足。表现在：1、术前查体欠详细充分，未能详细记录鼻中隔情况（是否存在偏曲、偏曲程度），以致是否需采取鼻中隔矫正术等处置无法判断，存在一定的不足；2、鼻腔粘连是鼻腔、鼻窦手术的主要并发症之一。针对鼻腔粘连的原因、后果、预防及后续治疗，院方术前未能进行充分告知、术后亦未给予积极的治疗，未能充分尽到风险预知、风险告知及风险救治义务，存在一定的过失。在因果关系的分析说明中，鉴定意见认为：患者的损害后果（鼻中隔偏曲）是术前已经存在亦或是术后瘢痕增生牵拉变形所致难以认定；若为术后瘢痕增生牵拉变形所致，则术前院方已明确告知患者并签署手术同意书，该后果与院方的医疗过失和不足之间亦不存在明显的因果关系。患者的损害后果（慢性肥厚性鼻炎、左侧鼻泪管阻塞、嗅觉障碍？头痛？）分析与鼻中隔偏曲及术后并发左侧鼻腔粘连相关；患者的该损害后果与院方的医疗过失和不足之间存在一定的因果关系。从上述分析可以证实，整形医院因未能详细记录鼻中隔情况，因而存在一些不足。因未能对鼻腔粘连尽到风险预知、风险告知及风险救治义务，因而存在一定过失。从本案现有证据可以看到，整形医院确实欠缺相应证据推翻上述鉴定机关的判断。整形医院在本案中认为鉴定意见关于鼻中隔偏曲的说明前后矛盾，其实是对鉴定意见的理解不足。整形医院认为手术不涉及鼻腔和鼻窦，故不用进行告知。但事实上，杨淑艳在手术后出现了相应的鼻腔粘连事实，对此整形医院未能作出合理的解释。因此，本院认为鉴定意见中关于因果关系的判断是准确的，整形医院对鉴定意见的异议不能成立。同时，从鉴定意见内容可以推知，杨淑艳鼻中隔是否在手术之前已经发生偏曲与损害后果之间不具备因果关系，整形医院只是存在检查上的不足。依据鉴定结论，整形医院在对被鉴定人杨淑艳的诊疗过程中存在一定的医疗过失和不足，该过失和不足与被鉴定人的损害后果之间存在一定的因果关系，建议院方的医疗过失和不足承担次要责任。故而，杨淑艳在二审中提供证据证明其鼻中隔情况进而要求整形医院承担全部责任的理由不能成立。
杨淑艳上诉认为其因嗅觉丧失构成伤残的意见，本院认为，根据鉴定意见，杨淑艳嗅觉丧失由于缺乏相应的病历资料而未能确诊。鉴于该疾病是否存在以及是否存在因果关系暂不明确，故杨淑艳可待证据充分后另行主张为宜。
杨淑艳上诉认为整形医院存在违法执业的问题，本院认为，杨淑艳本次医疗诊治医师范金财持有医师执业证书，且执业范围为外科专业（整形、美容），符合法律规定。至于杨淑艳所述范金财执业地点与整形医院不是同一地点的理由，因整形医院院名称存在变更，整形医院已作出合理解释，故杨淑艳认为违法执业的理由不能成立。
经查，一审法院对赔偿项目和赔偿数额以及责任比例的确定适当，本院予以维持。杨淑艳与整形医院上诉请求和理由，本院均不予支持。
综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3158元，由杨淑艳负担2817元（已交纳）；由中国医学科学院整形外科医院负担341元（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈 伟
审 判 员 白 云
审 判 员 王国庆
二〇一七年十月二十三日
法官助理 刘雅璠
书 记 员 张颖岚