甘肃省金昌市中级人民法院
p t ” > 民 事 判 决 书
（2018）甘03民终126号
上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司金昌市中心支公司，住所地金昌市金川区宝运里21区兴顺家园办公楼3楼。
负责人：张智勇，经理。
委托诉讼代理人：朱钰堂，男，该公司理赔部经理。
被上诉人（原审原告）：李全福，男，1967年3月19日出生，汉族。
委托诉讼代理人：高山，甘肃金天元律师事务所律师。
上诉人中华联合财产保险股份有限公司金昌市中心支公司（以下简称中华财险金昌公司）因与被上诉人李全福意外伤害保险合同和健康保险合同纠纷一案，不服永昌县人民法院（2017）甘0321民初3893号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月6日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人中华财险金昌公司的委托诉讼代理人朱钰堂、被上诉人李全福的委托诉讼代理人高山到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
中华财险金昌公司上诉请求：1.撤销永昌县人民法院（2017）甘0321民初3893号民事判决；2.驳回被上诉人李全福的诉讼请求。事实和理由：1.金昌市鸿叶物流有限公司（以下简称鸿叶公司）在投保单”投保人声明”一栏加盖了该公司的公章，足以证明鸿叶公司在订立保险合同时知悉保险合同条款，中华财险金昌公司就合同中的相关条款履行了提示和明确说明义务；2.被保险人李全福因意外伤害发生的医疗费已通过工伤保险全额赔付，中华财险金昌公司承担的意外伤害保险金应扣除李全福已获赔偿的医疗费。李全福因意外伤害造成的伤情达不到《人身险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《给付表一》）规定的等级和残疾程度标准，中华财险金昌公司不负有向李全福给付残疾险保险金的义务。
李全福辩称，中华财险金昌公司的保险代理人王秀华的证人证言证实在订立保险合同时该公司没有履行保险合同相关条款提示和明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，中华财险金昌公司应承担保险责任。原审判决正确，请求予以维持。
原告李全福向一审法院起诉请求：被告中华财险金昌公司给付原告李全福保险金175030.79元。
一审法院认定事实：2015年2月17日，鸿叶公司向被告中华财险金昌公司投保了团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，保险金额分别为200000元/人、40000元/人。保险期间自2015年2月18日至2016年2月17日止。同年7月30日，鸿叶公司与中华财险金昌公司协商，增加原告李全福为被保险人。2015年11月8日，李全福在工地发生意外伤害，受伤后入住金昌市第一人民医院治疗22天，被诊断为右胫骨远端骨折。李全福住院产生医疗费33989.29元，已通过工伤职工医疗保险报销32764.86元。中华财险金昌公司确认李全福住院治疗期间护理人为其妻孟菊萍。金昌市人力资源和社会保障局认定李全福为工伤。金昌市劳动能力鉴定委员会评定李全福的伤残等级为九级。一审法院认为，原告李全福提供的保险费票据证实被告中华财险金昌公司已全额收取保险费，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十八条规定，中华财险金昌公司关于”涉案附加意外伤害医疗险为医疗补偿型保险，李全福已经获取工伤报销的医药费不能重复理赔”的抗辩不成立。中华财险金昌公司未提供证据证实该公司履行了保险合同中免责条款的明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，涉案保险合同免除保险人责任条款不生效。中华财险金昌公司应在保险金额内全额赔付李全福因意外伤害而支出的医疗费。李全福主张的残疾保险金102772元、医疗费33989.29元、住院伙食补助费880元，中华财险金昌公司对计算方式和标准均无异议，应予以确认。李全福主张的误工费29011.50元、护理费2363.90元符合相关法律规定。中华财险金昌公司应当赔付的残疾保险金102772元在保险金额范围内。李全福主张的医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费共计66244.69元，超过附加意外伤害医疗保险金额40000元的部分中华财险金昌公司不予赔付。遂依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（三）》第十八条规定，判决：一、被告中华财险金昌公司在判决生效后十日内给付原告李全福残疾保险金102772元、附加意外伤害医疗保险金40000元；二、驳回原告李全福的其他诉讼请求。
二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：1.关于订立合同时，中华财险金昌公司是否向投保人鸿叶公司履行了免责条款提示和明确说明义务的问题。王某某系中华财险金昌公司的业务代办员，其出庭作证在订立涉案保险合同时未就保险合同的保险责任和免责条款向投保人履行明确说明义务。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十二条第一款规定，王某某所作对中华财险金昌公司不利的证人证言，本院作为证据采信。根据证人证言，本院认定中华财险金昌公司在订立合同时未向鸿叶公司履行保险人免责条款提示和明确说明义务。2.关于保险合同约定的保险事故是否发生的问题。中华财险金昌公司认可李全福为被保险人，保险期间内李全福工作中因意外伤害入院治疗，保险合同约定的附加意外伤害医疗保险事故发生。李全福右胫骨远端骨折虽被金昌市劳动能力鉴定委员会评定为伤残九级，但其伤情不在保险合同《给付表一》所列七个等次共计34种残疾情形范围内。本院认定涉案保险合同约定的意外伤害残疾保险事故没有发生。
查明：2015年2月17日，鸿叶公司与中华财险金昌公司签订人身保险合同，约定：鸿叶公司向中华财险金昌公司投保团体人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险，保险金额分别为200000元/人、40000元/人。保险期间自2015年2月18日至2016年2月17日止。被保险人以9人为限。残疾保险责任为在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《给付表一》所列残疾之一的，保险人按保险单所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例，给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。附加意外伤害医疗保险责任为保险期间内，被保险人因遭受主险合同责任范围内的意外伤害事故，在中华人民共和国境内二级以上或保险人认可的医疗机构治疗所支付的符合本保险单签发地社会医疗保险政策规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例；或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。本附加险合同为费用补偿型合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他途径（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、其他任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。订立保险合同时，中华财险金昌公司没有向鸿叶公司履行保险人免责条款提示和明确说明义务。同年7月30日，鸿叶公司与中华财险金昌公司协商，增加李全福为被保险人。2015年11月8日，李全福在工地发生意外伤害，入住金昌市第一人民医院治疗22天，被诊断为右胫骨远端骨折。李全福住院治疗产生医疗费33989.29元，已通过工伤职工医疗保险报销32764.86元。李全福的伤情不在《给付表一》七个等次共计34种伤残情形范围之内。
本院认为，涉案保险合同第五条关于意外伤害残疾保险条款属保险责任条款，该条款自合同订立时生效。被上诉人李全福伤情程度未列入保险合同《给付表一》约定的7级34项范围之内，意外伤害残疾保险事故未发生，其要求上诉人中华财险金昌公司给付意外伤害残疾保险金，本院不予支持。涉案保险合同意外伤害医疗保险条款第三条关于”若被保险人已从其他途径获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用余额按合同约定给付保险金”及”在扣除100元免赔额后按80%的给付比例给付意外伤害保险金”等减轻保险人责任的条款，根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，该约定为免除保险人责任条款。中华财险金昌公司订立合同时没有向投保人鸿叶公司履行保险人免责条款提示和明确说明义务，该免责条款不生效。中华财险金昌公司赔付李全福的意外伤害医疗保险金中不应扣减已通过工伤职工医疗保险报销的部分。
综上，中华财险金昌公司部分上诉请求成立，应予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第十七条、第三十九条第一款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销永昌县人民法院（2017）甘0321民初3893号民事判决；
二、上诉人中华联合财产保险股份有限公司金昌市中心支公司给付被上诉人李全福附加意外伤害医疗保险金33989.29元，限于本判决生效后十日内付清；
三、驳回被上诉人李全福要求上诉人中华联合财产保险股份有限公司金昌市中心支公司给付意外伤害残疾保险金102772元的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费3801元，减半收取1901元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司金昌市中心支公司负担369元，被上诉人李全福负担1532元。二审案件受理费3155元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司金昌市中心支公司负担369元，被上诉人李全福负担2786元。
本判决为终审判决。
审判长胡伟
审判员王希望
审判员贾春花
二Ｏ一八年六月十九日
书记员陈晓菊