北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2009）西民初字第12409号
原告洪宝瑞，男，1960年9月18日出生。
原告洪耕，女，1991年11月14日出生。
原告宋惠珍，女，1929年11月7日出生。
以上三原告之委托代理人丁景红。
以上三原告之委托代理人范贞，北京市百瑞律师事务所律师。
被告中国人民武装警察部队北京市总队第二医院，住所地北京市西城区月坛北街3号。
法定代表人蒋均远，院长。
委托代理人袁晓辉（后变更为张雪松），男，中国人民武装警察部队北京市总队第二医院医务处助理。
委托代理人张雪松（后变更为王博），女。
委托代理人王博（后变更为王顺涛），男，中国人民武装警察部队北京市总队第二医院医务处助理。
委托代理人王顺涛，男，中国人民武装警察部队北京市总队第二医院医务处助理。
委托代理人张胜富，北京市鑫诺律师事务所律师。
原告洪宝瑞、洪耕、宋惠珍诉被告中国人民武装警察部队北京市总队第二医院（以下简称武警二院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，本案原告洪宝瑞、洪耕及原告洪宝瑞、洪耕、宋惠珍之委托代理人丁景红、范贞，武警二院之委托代理袁晓辉、张雪松、王博、王顺涛、张胜富到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原洪宝瑞、洪耕、宋惠珍诉称：患者丁景玉因“支气管哮喘”于2009年6月30日到武警二院住院诊疗。经过近1个月的治疗，病情已经平稳，2009年7月25日医生安排出院回家（2009年7月22日9：26的临时医嘱记录单关于出院带药、医院办理出院的相关医疗文件等）。因为7月25日是周六，没有办理相关手续。7月26日患者回武警二院继续治疗。经过治疗，病情缓解，改为二级护理（7月27日至30日的护理记录单）。
由于患“支气管哮喘”多年，其他医院医生多次告知丁景玉：安定（又名“地西泮”）会抑制呼吸，能严重危及哮喘病人的生命，因此切忌使用安定。此次住院后，患者和原告洪宝瑞将不能使用“安定”的情况告知武警二院的主管医生。
2009年7月30日约22时53分，原告洪宝瑞见一名护士给丁景玉左上肢注射药物后离开。约20分钟后，原告洪宝瑞见丁景玉呼吸心跳停止，便立即告诉了值班的医生。随即值班医生对丁景玉进行了一番抢救。但抢救无效，丁景玉于当晚12点左右死亡。
家属询问值班护士肌肉注射针的名称，护士回答是“安定”。同时，原告在医务人员的留言板上发现“晚上给10床丁景玉安定10mg肌注”。
在医院提供给患者家属的病历“临时医嘱记录单”中，患者家属发现护士22时53分肌肉注射的不是“安定”。家属向武警二院提出异议，武警二院又提供患者家属一份涂改的病历，即：患者住院后病情加重，进一步恶化，于2009年7月30日23：50患者意识丧失，呼之不应，立即气管插管抢救，为治疗插管后患者躁动，静脉注射安定。该涂改的病历与护理记录单记录病情缓解的内容严重矛盾。
患者家属对医院涂改后的病历再次提出异议。为了验证医院是否在左上肢肌肉注射了“安定”，患者家属和医院共同委托北京华夏物证鉴定中心进行鉴定。鉴定结果为：左上臂肌肉组织中含有“安定”，作为对比的右上臂肌肉组织中不含有“安定”。该鉴定结论否定了医院隐匿左上臂肌肉注射“安定”的企图。
原告认为，医院违反诊疗常规，对“支气管哮喘”的患者肌肉注射安定，并导致患者呼吸衰竭死亡。医院为了掩盖其过失，反复涂改病历，请求法院根据《民法通则》等法律判决武警二院承担赔偿责任。患者在诊疗期间武警二院知晓患者不能使用安定药物，而武警二院在给患者使用安定后，导致患者肺衰竭死亡。武警二院还存在其他多处伪造病历的事实。因为伪造病历导致病历不真实而无法进行鉴定的责任，应该由武警二院承担全部责任。
故原告提起诉讼，要求法院判令武警二院赔偿原告以下损失：1、死亡赔偿金729380元；2、精神损害抚慰金5万元；3、丧葬费31338.50元；4、司法鉴定费7500元；5、被扶养人生活费12023元；6、停尸费2360元。以上共计832601.50元。本案诉讼费由武警二院承担。
武警二院辩称：患者此前多次在我院住院治疗，其原发病情严重。最后一次住院时，患者亦因病情严重而最终死亡。我们不同意承担全部赔偿责任。因为患方不同意进行尸检，导致死因无法判断，责任应该由原告承担。
经审理查明：
一、原告与患者丁景玉的亲属关系
患者丁景玉（以下简称患者）与原告洪宝瑞系夫妻关系，二人生育一女，即原告洪耕。原告宋惠珍系患者之母，患者之父丁文田于1993年去世。
二、患者的治疗过程
患者在武警二院住院病历中的《死亡报告单》记载以下治疗过程（摘录）：入院时间为2009年6月30日，死亡时间为2009年7月31日。患者40年前间断出现反作性喘憋，诊断过敏性哮喘，给予平喘对症处理症状能完全缓解。40年中反复发作，症状逐渐加重，进行性呼吸困难，后进展为“肺心病、肺动脉高压、心功能不全”。1周前无明显诱因出现喘憋加重，呼吸困难，有时不能平卧，伴咳嗽、咳痰，少许白色粘痰，活动能力严重下降。1天前进食韭菜后出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，同时排稀软便，无明显腹痛，口服吗丁啉无效，感觉喘憋进一步加重，为求进一步诊治收入内科住院治疗。入院后进行抗感染、解痉、平喘、扩血管、强心和对症治疗后病情逐渐加重，进一步恶化。2009年7月30日患者意识丧失，呼之不应，立即给予气管插管和持续心外按压，后抢救无效死亡。最后死亡诊断考虑为长期难以纠正的低氧血症，1型呼吸衰竭。
7月5日CT检查报告单印象：慢支炎、肺气肿合并肺大泡及少许支扩，肺动脉高压、肺心病；双肺多发性陈旧性病灶；双侧后壁胸膜增厚。
7月20日彩超心动图报告单提示：右心增大，右室壁增厚，主动脉内径增宽，三尖瓣中量反流，肺动脉高压（重度），左室舒张功能减低。
《死亡病例讨论记录》记载（摘录）：患者支气管哮喘合并感染。根据血气结果需要呼吸机维持呼吸，呼吸频率快，但使用无创呼吸机时带时脱，多次带机都不能耐受，血氧饱和度均较低，家属拒绝行有创呼吸机治疗。每次上无创呼吸机2分钟后血氧饱和度均能上98%以上，但始终不能配合维持治疗。由于患者长期缺氧，是COPD和肺动脉高压形成最重要的因素。慢性缺氧使血容量增多，更使肺动脉压升高。肺循环阻力增加时，右心发挥其代偿功能，以克服肺动脉压升高的阻力而发生右心肥厚、右心衰竭。由于缺氧相对血流量增多等因素，如持续加重，则可发生左室肥厚，最后导致全心衰竭。患者进食差，营养差，全身消耗明显，机体各项机能差，两个重要脏器心肺功能减低，势必死亡率高。肺动脉高压后期出现右心衰竭，右心室增厚，不能排除急性肺栓塞的可能。患者病情进行性加重，尊重患者及家属意见多次拒绝使用无创呼吸机、有创呼吸机治疗，使病情进行性加重。患者长期低氧，呼吸困难，再进行气管插管及抢救，抢救成功率相对减少，最终导致死亡。
患者死亡当日，武警二院向原告洪宝瑞出具《尸检知情同意书》，记载如下内容：患者于今日经抢救无效死亡。已将死亡原因告知家属，如对死亡原因有异议，建议在48小时内进行尸检：具备尸体冻存条件的可以延长至7日。原告洪宝瑞签署“不经家属同意，任何人不得触动尸体”并签名。此后尸体未经尸检并由患者家属火化。
三、司法鉴定经过
2009年8月4日，原告洪宝瑞与武警二院共同委托北京华夏物证鉴定中心（以下简称华夏鉴定中心）对患者尸体右上臂及左上臂肌肉组织进行测定，并出具报告。检验结果：右上臂肌肉组织中不含有安定；左上臂肌肉组织中含有安定。
诉讼中武警二院申请就其医疗行为有无过错进行司法鉴定。经双方同意，本院委托北京中衡司法鉴定所（以下简称中衡鉴定所）进行上述鉴定。
在委托鉴定之前，原告对武警二院提供的患者住院病历的真实性提出异议，并提供了相关证据。武警二院针对其异议亦进行了解释，并提供了相关证据。本院结合双方陈述以及证据做出了具体认定意见，并提供给鉴定单位。本院认定意见主要有以下几个方面：
1、患者家属于2009年7月31日患者死亡后，对当时的病历以及住院病房办公室的黑板上写明：“晚上给10床丁景玉安定10mg肌注”拍摄了多张照片。结合华夏鉴定中心的报告等证据，可证实以下问题：
（1）患者的住院病历中，存在多处在患者死亡后手写添加的内容。
（2）7月30日晚，医生下达了给患者肌肉注射了10mg安定的医嘱，且已经执行，但病历记录、医嘱单等病历材料记载的事实与此不符。
2、患者家属在患者死亡后复印了病历，但在复印病历后，武警二院又对病历进行了修改。
3、医患双方封存的病历复印件与病历原件内容存在多处不一致。
中衡鉴定所在受理本案鉴定后，认为：经审阅法院送检材料，法院已明确病历存在问题。依据《司法鉴定程序通则》第十六条（二）鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的，司法鉴定机构不得受理，故予以退案。
四、原告各项诉讼请求的查明情况
患者系城镇居民，死亡时46周岁。原告要求赔偿的死亡赔偿金系按照2012年北京市人均可支配性收入36469元计算20年。丧葬费系按照2012年北京市职工年平均工资62677元计算6个月。被扶养人生活费则考虑原告洪耕为被扶养人，患者死亡时其17岁，扶养年限按照1年计算。按照洪耕的扶养义务人为其父母二人，2012年北京市城镇居民人均消费支出为24046元，计算公式如下：24046元×1÷2。原告主张其精神损害抚慰金系自行估算。
诉讼中原告出具八宝山殡仪馆开具的发票1张，金额350元，商品名称一栏空白；收据1张，收费项目为：接尸车运输及收敛、整容，金额共计2010元。原告称上述费用即其主张的停尸费。
原告支付华夏鉴定中心司法鉴定费7500元。
上述事实，有双方当事人陈述，亲属关系证明，户口簿，病历原件，病历封存件，病历复印件，照片，华夏鉴定中心的鉴定报告，中衡鉴定所的退案说明，鉴定费、停尸费票据等证据材料在案佐证。
本院认为：当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。当事人就鉴定机构协商不一致，可由法院指定鉴定机构。
因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案中，武警二院将其管理的患者的住院病历作为证据提交，并申请进行医疗过错司法鉴定。经双方当事人同意，本院指定了司法鉴定机构。但是，根据原告提供的照片、鉴定报告、病历复印件、病历封存件等证据，可证实武警二院所提供的病历原件中，存在与事实不符以及事后改动的情况，已影响鉴定单位对医疗行为真实性的判断，并导致无法客观的进行医疗鉴定，应由武警二院承担不利后果。因此，武警二院应当对患者死亡承担民事赔偿责任。但是，由于患者死亡突然，尽管根据现有证据可证实其病情危急之前曾注射安定类药物，但确切的死亡原因还是应当通过尸体检验加以查明。尸体检验必须事先征得患者家属同意。根据武警二院提供的《尸检知情同意书》，可证实武警二院已及时将尸体检验事宜向作为患者配偶的洪宝瑞进行了告知，但其书面表示需经家属同意，否则不能触动患者尸体。此后患者家属将尸体火化。因此，造成未进行尸体检验的责任不在武警二院一方，应当由原告承担准确死因无法查清的不利后果。另外，患者在心肺功能方面亦存在较为严重的疾病。综合考虑以上因素，本院认定武警二院应当对患者死亡承担70%的民事赔偿责任，其应当根据该责任比例赔偿患者死亡给原告造成的各项合理损失。
原告主张的死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费，均属法定赔偿项目，且其主张的标准、计算方法符合有关司法解释的规定，武警二院应当按照责任比例赔偿。原告主张的停尸费，其中部分证据未记载收费项目，部分费用应当归入丧葬费之内，故本院不予支持。由于患者的死亡，给原告造成严重的精神痛苦，为此武警二院应当赔偿原告精神损害抚慰金，具体数额由本院根据损害后果以及责任程度等因素进行酌定。由于华夏鉴定中心所进行的司法鉴定的结果被本院采信，因此相关鉴定费应当由武警二院承担。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第八条、第十条之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起十日内，被告中国人民武装警察部队北京市总队第二医院赔偿原告洪宝瑞、洪耕、宋惠珍死亡赔偿金（含被扶养人生活费八千四百一十六元一角）五十一万八千九百八十二元一角、丧葬费二万一千九百三十六元九角五分、鉴定费七千五百元、精神损害抚慰金四万元。
二、驳回原告洪宝瑞、洪耕、宋惠珍的其他诉讼请求。
如果被告中国人民武装警察部队北京市总队第二医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费一万二千一百二十六元，由原告洪宝瑞、洪耕、宋惠珍负担二千四百四十二元（已交纳），被告中国人民武装警察部队北京市总队第二医院负担九千六百八十四元（于本判决生效之日起十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，视为放弃上诉权利。
审 判 长 赵长新
人民陪审员 刘志远
人民陪审员 周建祯
二〇一三年十二月十九日
书 记 员 王 锋