北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）三中民再终字第01062号
上诉人（原审原告）杨清霞，女，1961年1月10日出生。
委托代理人齐瑞祥（杨清霞之夫），1960年9月9日出生。
被上诉人（原审被告）首都医科大学附属北京妇产医院。
法定代表人严松彪，院长。
委托代理人韩红星，北京市未名律师事务所律师。
杨清霞与首都医科大学附属北京妇产医院（以下简称妇产医院）医疗损害赔偿纠纷一案，北京市朝阳区人民法院于2006年11月21日作出（2006）朝民初字第06900号民事判决。杨清霞不服，上诉至北京市第二中级人民法院。北京市第二中级人民法院于2007年4月28日作出（2007）二中民终字第01705号民事判决。判决发生法律效力后，杨清霞向北京市高级人民法院申请再审。北京市高级人民法院于2009年11月27日作出（2009）高民申字第02740号民事裁定，指令北京市第二中级人民法院再审本案。北京市第二中级人民法院于2010年11月19日作出（2010）二中民再终字第14331号民事裁定，撤销原一、二审判决，将本案发回北京市朝阳区人民法院重审。北京市朝阳区人民法院重审后，于2013年9月18日作出（2011）朝民再初字第14368号民事判决。杨清霞不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人杨清霞及其委托代理人齐瑞祥；被上诉人妇产医院之委托代理人韩红星到庭参加诉讼。本案经合议庭评议并作出决定，现已审理终结。
重审中，杨清霞诉称：我因多发子宫肌瘤于2005年1月27日入妇产医院治疗，于同年1月31日行阴式子宫切除术。术中，妇产医院在我阴道内放置二块纱布用于术后止血。术后48小时，只取出一块纱布。2005年2月28日，我在洗澡时，另一块纱布才掉出。妇产医院应于术后48小时内将二块纱布取出，但其只取出一块，遗留一块于我体内，以致造成我盆腔炎、盆腔积液、盆腔包块、卵巢囊肿、肠粘连等损害后果。另外，妇产医院在手术中还造成阴道口误伤，也导致了上述损害后果。对此，妇产医院应承担相应赔偿责任。现诉至法院，要求妇产医院赔偿以下费用：1、医疗费的资费部分10216.47元（其中在妇产医院花费510.7元，在其他医院治疗盆腔炎花费9705.77元）；2、各项损失及补助100487.2元（包括交通费11644元、误工费44357.2元、护理费44486元）；3、精神抚慰金3万元；4、诉讼费用16963元。
妇产医院辩称：我院于2005年1月27日为杨清霞进行阴式子宫切除术时，在其阴道内放置二块纱布用于术后止血，术后48小时，医生已将二块纱布取出。杨清霞所称阴道口误伤的事实不存在，而且即使有误伤，也不会导致其所称的损害后果。我院的医疗行为不存在过错，与杨清霞的损害后果无因果关系，故不同意其诉讼请求。在我院无过错的前提下，可以给杨清霞一定补偿。
原审法院经重审查明，2005年1月27日至2005年2月7日，杨清霞因子宫肌瘤入妇产医院住院治疗。住院期间，妇产医院于2005年1月31日为杨清霞行阴式子宫切除术。术中，妇产医院在杨清霞体内放置二块纱布用于术后止血。审理中，杨清霞称妇产医院于术后48小时内仅取出一块纱布，其于2005年2月28日发现体内留有一块纱布，并自行取出。妇产医院则称其已于术后48小时内将二块纱布取出。另外，杨清霞称妇产医院在手术中误伤其阴道壁，术后20天发现并拆线，过了几天后愈合。妇产医院对此予以否认。经询，杨清霞称妇产医院的医疗过错给其造成的损害后果为：盆腔炎、盆腔包块、卵巢囊肿、肠粘连。
又查，杨清霞于2005年3月1日到妇产医院就诊，病历记载“阴式子宫切除术后28天，正中下腹痛2周加重2天伴阴道少量出血，自述2小时前自阴道内掏出纱布一块，查病历手术过程顺利，术后无发热。查体：外阴已婚型，阴道畅，白带发黄，阴道右侧壁有一个长2cm的粘膜伤口，无渗出无流血。残端：愈合好，仍可见残端缝合线。子宫缺如。附件：双侧未及明显异常。上腹部无压痛，下腹左中下均有轻微压痛，反跳痛（-）。Imp（Impression缩写，印象、初步诊断、拟诊）：阴式子宫全切术后，慢性盆腔炎？”2005年7月5日，妇产医院开具的诊断证明上载明：“盆腔炎，休息壹周，门诊治疗”。妇产医院质证称，上述诊断均为初步诊断，距离手术完毕已经有一段时间，而且主要记录了杨清霞主诉，是为杨清霞开药、休假才开具的，不具有确诊的效力。
同日，杨清霞到北京海淀妇幼保健院进行B超检查，超声提示“盆腔少量积液”。2005年3月17日，妇产医院出具的超声检查报告单上，超声提示亦为“盆腔少量积液”。
2005年3月18日，杨清霞到北京协和医院就诊，该院病历手册记录按时间顺序分别为：“外阴、阴道：分泌物无异味，量稍多。阴道残端愈合佳。子宫已切除，但下腹部似可及5-6cm大小包块？压痛（＋）”；“盆腔未见明显异常。下腹软，下腹轻压痛，轻微反跳痛，未能及包块。患者不愿作妇检。目前患者无妇科急诊情况，血象不高，请内科会诊寻找发热原因。”；“阴道残端愈合好，分泌物偏多，呈现黄色，左侧阴道残端，可触及直径3-4cm包块，便偏硬，压痛明显，双附件区（-）。Imp：阴道残端包块性质待查。”；“下腹部位轻胀痛，无反跳痛。继续妇科随诊，内科暂未见其他系统感染灶。”
2005年3月19日至2005年4月27日，杨清霞到北京市海淀医院住院治疗，该医院的“科出院志”载明，入院诊断和出院诊断均为盆腔炎。此外，杨清霞还曾因治疗盆腔炎到中国中医研究院西苑医院就诊，该医院开具的“休假证明书”也有“盆腔炎”的记录。
本案原一审审理过程中，经双方当事人协商同意，原审法院委托北京华大方瑞司法物证鉴定中心（以下简称华大方瑞中心）对妇产医院的医疗行为有无过错，与杨清霞的损害后果有无因果关系进行鉴定。华大方瑞中心经鉴定作出（2006）法临鉴字第980号法医学鉴定意见书，认为考虑该次手术后遗留纱布未取出之情况存在，妇产医院的医疗行为有一定过错。杨清霞于此次事件后，曾诊断为盆腔炎、盆腔积液、包块、不全肠梗阻等疾患，并住院治疗。但现有材料显示：（1）术后杨清霞无明显发热等感染之征象；（2）取出纱布当日检查显示“阴道畅，白带发黄，阴道右侧壁有一长2CM的粘膜伤口，无渗出无流血，残端愈合好，仍可见残端缝合线，”残端愈合好，无明显感染的表现；（3）阴道是人体中一与外界相通的腔道，其异物存留的性质与人体闭合腔道（如腹腔）不同，异物存留所造成的后果也自然不能相提并论，且阴道具有一定自洁自净功能，有时，异物可自行排出。综上所述，鉴定结论为妇产医院对杨清霞的医疗行为存在术后阴道残端遗留纱布未取出之情况，其医疗行为有一定过错；现有材料不能证明妇产医院的过错行为与杨清霞的“盆腔炎、盆腔积液、盆腔包块、卵巢囊肿、不全肠梗阻”等不良后果之间存在因果关系。
杨清霞申请鉴定机构派员出庭参加质证，华大方瑞中心鉴定人员贾贞到庭参加质证。贾贞称：病历显示，杨清霞复查时愈合良好，没有炎症，故可以排除阴道遗留物与盆腔炎的因果关系；妇产医院对杨清霞的盆腔炎并没有确诊，只是打了个问号，海淀医院的诊断证明虽写明有盆腔炎，但只有诊断证明依据还不足，必须要有病历结合才能证明；鉴定结论中“不能证明妇产医院的过错医疗行为与杨清霞的不良后果之间存在因果关系”即可理解为不存在因果关系。
杨清霞认为此次鉴定中，华大方瑞中心未事先告知其鉴定人情况，实际上剥夺了其要求回避的权利，而鉴定时间也过长，因此鉴定程序违法。另外，鉴定结论关于因果关系部分不具科学性，依据不足。其申请重新鉴定。妇产医院对鉴定意见书关于无因果关系的结论无异议，但认为其医疗行为无过错。
本案再审发回重审一审审理中，经杨清霞申请、北京市高级人民法院摇号确定，原审法院委托法大法庭科学技术鉴定研究所（以下简称法大鉴定研究所）对妇产医院对杨清霞的医疗行为是否存在过错，如有过错，与杨清霞的损害后果有无因果关系及责任程度进行鉴定。
2013年3月12日，法大鉴定研究所作出《法医学鉴定意见书》，包括“案情摘要及鉴定经过”、“资料摘要”、“鉴定过程”、“分析说明”、“鉴定意见”等五部分内容。
上述《法医学鉴定意见书》“分析说明”部分载明：“（一）关于北京妇产医院对被鉴定人杨清霞的诊疗行为评价。1.诊断明确，有手术指证，手术方式及时机选择得当。本例患者因体检发现多发子宫肌瘤，结合子宫肌瘤癌变家族史，要求手术入院。临床考虑到患者多发子宫肌瘤合并由经量增多，及手术要求，考虑可放宽手术指征，拟在硬腰联合麻醉下行全子宫切除术（阴式）。术前检查及准备完善，实行阴式全子宫切除术，符合临床诊疗常规，操作无不当。
2.关于‘阴道纱布’问题。鉴定听证时杨清霞主张医方在阴式子宫切除术后阴道内的填塞纱布未及时取出，造成其术后1月阴道脱出纱布1块，医方存在医疗过失。妇产医院认为没有证据证明是其术后没有及时取出所致。根据病例记录内容，术中于子宫切除后确有‘阴道残端压纱布2块’的记录，24小时后的病程记录、护理记录及重症护理记录等病例资料中，均未见阴道填塞纱布取出的记录。2005年3月1日患者就诊的病历记录中有‘自诉2小时前自阴道内掏出纱布1块’的记载。尚无病历资料证明患者在阴式子宫切除术后出院后至2005年3月1日阴道纱布脱出时期间有其他医院的诊疗行为。按照一般常规合理分析，患者有阴式子宫切除术史，术中阴道残端填压纱布，术后未见有取出所填压纱布的记录，此期间又无其他医疗行为等可能于阴道放置纱布的情况，我们认为有理由考虑患者所称‘自阴道掏出纱布1块’为此次手术后填压而未及时取出的，医疗行为存在过失。
3.杨清霞陈述的阴道口误伤问题，属事实认定问题，需法庭处理。在鉴定听证过程中，患者提出‘术中在阴道外口非手术部位误伤2cm伤口，涤纶线（需拆线）缝合3针，术后妇产医院没有告知’，经查，在鉴定病历中并无相应记录，建议法庭处理。
4.关于盆腔炎等问题。被鉴定人杨清霞所做的手术为阴式子宫切除术，手术方式决定了手术操作的范围和部位，不进入盆腔，且子宫与直肠之间有直肠子宫凹陷，卵巢又有系膜保护，因此，术中操作不会造成其出现‘盆腔炎’等。目前鉴定病历资料不支持明确成立诊断‘盆腔炎、盆腔包块、卵巢囊肿、肠粘连’等。
（二）北京妇产医院的医疗过失行为与被鉴定人杨清霞的损害后果的分析。被鉴定人杨清霞主张的损害后果中，根据现有鉴定材料，‘盆腔炎’等诊断依据不充分，且常规阴式子宫切除术的范围（术野）不涉及盆腔，常规操作不会引起盆腔疾病。因此，被鉴定人杨清霞所主张的‘盆腔炎’等损害后果缺乏认定成立的依据，其所主张的相应不适表现，与本医疗行为间缺乏明确的因果关系。对被鉴定人杨清霞‘阴道脱出纱布1块’，根据所提供的鉴定病历资料，我们分析，可以认为医方对阴式子宫切除术中阴道残端填压的纱布未及时取出，为医疗过失。”
《法医学鉴定意见书》“鉴定意见”部分载明：“1.对被鉴定人杨清霞‘阴道脱出纱布1块’，根据鉴定病历资料，我们分析，可以认为医方对阴式子宫切除术中阴道残端填压的纱布未及时取出，为医疗过失。2.根据所提供的鉴定病历资料，被鉴定人杨清霞‘盆腔炎’等诊断尚不成立，其所主张的相应不适表现，与本医疗行为间缺乏明确因果关系。”
上述《法医学鉴定意见书》送达各方当事人后，杨清霞对该意见书提出异议，申请鉴定人员出庭接受询问。
经原审法院准许，法大鉴定研究所的法医张凤芹出庭就本案涉及的鉴定问题接受询问。庭审中，杨清霞就《鉴定意见书》提出了以下异议并要求鉴定人员予以解释：一、《鉴定意见书》病历摘要中没有杨清霞提供给法院的妇产医院门诊病历、北医三院病历、海淀妇幼保健院病历、协和医院病历、海淀医院门诊病历等资料，故鉴定材料遗漏、偏向，依据不足；二、《鉴定意见书》载明在鉴定病历中无阴道口误伤伤口的记录，但妇产医院2005年3月1日急诊医生查体记录阴道右侧壁有一长2cm的粘膜伤口，总值班记录也有记载，鉴定机构应履行鉴定职责予以鉴定，得出科学的鉴定结论；三、患方已提供充分证据证明存在“盆腔炎、盆腔包块、卵巢囊肿、肠粘连”等严重损害后果，但《鉴定意见书》未予认定，依据不足；四、妇产医院存在遗留纱布、非手术部位误伤伤口的严重医疗过错，给患者造成的损害是客观存在的，二者存在唯一直接因果关系，责任程度应为100%。
张凤芹法医答复：一、对于法院送检的材料，鉴定人员进行了听证，当事人对材料没有争议，《鉴定意见书》中的摘要内容是会有选择的，杨清霞所说没有在《鉴定意见书》中提到的病历，在鉴定卷宗中都有复印，不存在遗漏、偏向的情况。二、粘膜是非常薄的，在手术过程中，不仅仅要在粘膜层进行手术，杨清霞说的2厘米粘膜伤口，不好确定是手术的创伤，外界很多因素也很容易造成粘膜创伤，另外，杨清霞的粘膜伤口太浅了。三、鉴定中，鉴定人员对杨清霞的损害后果是什么、是否存在，都要进行鉴定，经过资料分析，没有明确的依据和充分的证明说明杨清霞存在盆腔炎等损害后果。四、对于因果关系问题。首先，杨清霞主张的误伤伤口这个损害后果，已经阐述过，在该伤口无法认定为手术造成的前提下，也无法认定因果关系。其次，由于不能认定杨清霞存在盆腔炎等损害后果，所以也无法认定因果关系。最后，从解剖结构讲，杨清霞进行的阴式子宫切除术不涉及盆腔，所以也可以说明手术和损害后果不存在因果关系。
此外，杨清霞还当庭询问了鉴定人员其他问题：《鉴定意见书》否认其存在盆腔炎、阴道炎的依据，盆腔炎的组织结构，盆腔炎的类型、临床表现和特征，导致盆腔炎的原因，盆腔炎感染的途径，阴式子宫切除术的具体操作，阴道伤口不治疗处理引起的后果，阴道遗留纱布引起的临床症状和治疗方式等。
就上述问题，鉴定人员张凤芹当庭答复：上述问题涉及医疗专业问题，有的超过了鉴定委托的范围；经过三位专家研讨得出无法认定盆腔炎的损害后果的结论，是有依据的；《鉴定意见书》得出遗留纱布的结论，是分析得出的；对于非手术部位伤口问题，没有客观图片能看到伤口，不能认定伤口有多大、多深，不过确实看到有一缝针，医生做过缝合处理是可能的，但这是不是确定为伤口，没有病历资料足以客观认证；对于庭审中提及的医学专业问题，鉴定人可以庭后补充图纸等资料予以回答。
鉴定人员出庭接受询问后，结合杨清霞对《鉴定意见书》的异议及对鉴定人员的补充提问，原审法院向法大鉴定研究所寄送《询问函》，对以下问题进行补充询问：
一、请具体描述妇产医院为杨清霞所行手术（阴式子宫切除术），包括但不限于手术方式、手术流程、手术位置等，可以配图进行说明。
二、鉴定报告中载明“阴式子宫切除术的范围（术野）不涉及盆腔”，请具体描述盆腔的生理构造及与阴式子宫切除术术野的位置关系，以进一步说明鉴定报告为何得出上述结论，可以配图进行说明。
三、鉴定报告中载明“被鉴定人杨清霞所主张的‘盆腔炎’等损害后果缺乏认定成立的依据，其所主张的相应不适表现，与本医疗行为间缺乏明确的因果关系”，请具体描述盆腔炎的临床表现和特征、盆腔炎的发病原因、阴式子宫切除术遗留纱布28天后取出会造成什么后果、阴道非手术部位伤口未处理会引起什么后果，请说明为何不能认定杨清霞主张的“盆腔炎”等损害后果成立，为何杨清霞主张的相应不适表现与医疗行为缺乏明确因果关系（“相应不适表现”指什么？不适表现是否成立？若不适表现成立，为何与医疗行为无因果关系）。
法大鉴定研究所对原审法院的上述《询问函》出具《询问回复函》。对《询问函》第一、二项问题，《询问回复函》载明：妇产医院为杨清霞所行阴式子宫切除手术的具体手术过程见病历中的手术记录内容，包括了手术方式、手术流程、手术位置。所附的盆腔结构图，显示了盆腔的生理构造及相互位置关系。对照两者，说明了阴式子宫切除术范围不涉及盆腔。为配合说明上述情况，《询问回复函》中摘录了手术过程的病例内容，并附有“盆腔上面观”和“腹腔及盆腔矢状位观”两幅彩图。对于原审法院《询问函》的第三项问题，《询问回复函》载明：盆腔炎的临床表现、特征、发病原因参见附图中相关内容。杨清霞相应不适表现指其就诊中的主诉，未发现有客观依据，证明与医疗行为有关联的明确证据，因此认为无因果关系。为配合说明上述问题，《询问回复函》附有“女性生殖系统炎症明确正确诊断的依据”、“盆腔炎的诊断依据和明确正确诊断的标准及发病原因”两份文字材料的图片。另外，《询问回复函》还写明，盆腔炎的诊断标准为基本标准＋附加标准＋特异标准，具体见附图内容。根据诊断标准及被鉴定人杨清霞的病历资料所显示的临床特征，结合临床专家会诊意见，不能认定被鉴定人杨清霞盆腔炎的诊断成立。对于原审法院《询问函》的第四项问题，《询问回复函》载明：阴式子宫切除术阴道残端压的纱布28天未取出，理论上可能引起异味、细菌生长等出现纱布所在部位的手术残端的继发感染。阴道非手术部位伤后未处理，依创伤的严重程度的不同，理论上可出现相应不同的结局。损伤可愈合或经相应治疗而愈合，不留下什么后果。也可出现愈合不良，而出现相应创伤性及继发性表现，如疼痛、甚或继发感染等。
对于《询问回复函》，杨清霞质证称：法大鉴定研究所对双方当事人及法院要求鉴定的内容、概念都没有搞清楚，鉴定不负责任，对误伤伤口不记录、不治疗是否违反诊疗常规，没有确切回答，对遗留纱布、误伤伤口会引起的疾病不给予明确说明；鉴定人员对妇产医院的手术记录病历摘录不全，刻意断章取义、歪曲事实，手术记录记载了剪开直肠子宫反折腹膜，手指伸入盆腔，切断韧带等，术后各韧带、输卵管及腹膜断端就暴露在阴道，阴道纱布遗留会引起异物性阴道炎和盆腔炎等疾病，但鉴定人员却得出手术范围不涉及盆腔的结论，这是错误和荒谬的；鉴定人员回避盆腔的组织器官、盆腔炎的发生原因和诊断、阴道伤口和阴道遗留纱布的后果等关键性问题；鉴定人员并未明确说明所谓继发感染的临床表现是什么症状，应诊断为什么疾病。《对于询问回复函》，妇产医院质证称：认可该回复函的内容。
对于杨清霞的各项诉讼请求，杨清霞陈述及举证情况如下：一、赔偿医疗费自费部分10216.47元（包括在妇产医院进行子宫切除术住院治疗花费的510.7元、在其他医院治疗盆腔炎等疾病花费的9705.77元）。二、各项损失及补助100487.2元（包括交通费11644元、误工费44357.2元、护理费44486元）。其中交通费为杨清霞治疗盆腔炎等疾病进行理疗的花费。误工费为杨清霞因盆腔炎误工6个月，误工损失44357.2元。杨清霞为治疗盆腔炎，在海淀医院住院期间，聘请护工一名，支付护理费2370元，杨清霞丈夫齐瑞祥为护理杨清霞，误工122天，误工损失37916元。三、精神损害抚慰金3万元。此项数额为杨清霞估算。四、本案诉讼费用16963元。
原审法院经审理认为，医疗机构在诊疗过程中因过错造成患者损害的，应当承担赔偿责任。确定医疗机构承担赔偿责任时，应当考察医疗机构是否存在医疗过错、患者是否存在损害后果、医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系等几个方面。上述各项事实的认定均对赔偿责任的确定产生影响，缺少任何一项，均不能认定赔偿责任的成立。
首先，对于医疗机构是否存在医疗过错的问题，本案中，杨清霞指称妇产医院存在阴道内遗留纱布和阴道非手术部位误伤两项医疗过错。法院将逐一予以分析说明。
对于阴道遗留纱布的问题。妇产医院在为杨清霞实施手术中，曾在阴道残端填压纱布，但术后没有取出所填压纱布的记录，此期间又无其他医疗行为等可能在阴道放置纱布的情况，结合上述事实及鉴定结论，应当认定妇产医院未将填压纱布及时取出，医疗行为存在过错。杨清霞主张的此部分事实，依据充分，法院予以确认。
对于阴道非手术部位误伤的问题。鉴定机构对于此问题的意见是“属事实认定问题，需法庭处理”，鉴定人员出庭接受询问时，亦表示不好确定伤口是不是手术的创伤，即鉴定机构已明确表示无法对此问题得出结论。在此情况下，法院只能通过证据规则判断相应的法律事实。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。妇产医院的病例记录载明，杨清霞术后阴道右侧壁有一个长2cm的粘膜伤口，该伤口并非正常手术行为应带来的创伤，该伤口在杨清霞接受手术之后不久被发现，伤口位置又接近手术操作部位，妇产医院亦未举证证明其对此伤口的发生不存在过错，综合上述情况，法院认定杨清霞阴道右侧壁非手术部位伤口为妇产医院医疗行为所致，妇产医院对该行为具有过错。
其次，杨清霞是否存在“盆腔炎、盆腔积液、盆腔包块、卵巢囊肿、不全肠梗阻”等损害后果的问题。法大鉴定研究所在《法医学鉴定意见书》中写明“被鉴定人杨清霞主张的损害后果中，根据现有鉴定材料，‘盆腔炎’等诊断依据不充分”、“被鉴定人杨清霞所主张的‘盆腔炎’等诊断尚不成立”。说明鉴定机构否定了杨清霞所称其存在“盆腔炎”等疾病的损害后果。而杨清霞就诊的部分医院（如其所在单位北京市海淀医院、中国中医研究院西苑医院）诊断证明或休假证明上有“盆腔炎”字样。上述鉴定结论及医院诊断证明和休假证明均为本案的证据，应综合分析各证据的证明效力，以判断杨清霞指称的损害事实是否成立。从证据效力的等级上衡量，可以做出以下分析：鉴定结论系由摇号确定、法院委托的具有司法鉴定资质的机构作出，诊断证明或休假证明系由患者单方联系的医疗机构为提供医疗服务而做出；鉴定机构与当事人各方均无利害关系，北京市海淀医院与杨清霞具有利害关系；鉴定期间双方均通过开听证会的形式陈述了意见，鉴定时全面审查了双方提交的材料，鉴定中还召开了专家咨询会，而医疗机构作出诊断证明或休假证明时，其步骤和程序显然较为简单。综合分析，鉴定结论更为客观、公允，其证明力应高于诊断证明等其他证据。故法院采信《法医学鉴定意见书》对杨清霞损害后果是否成立的认定，杨清霞主张因妇产医院遗留纱布、非手术部位误伤导致其发生“盆腔炎、盆腔积液、盆腔包块、卵巢囊肿、不全肠梗阻”的损害后果，无事实和法律依据，法院不予支持。
第三，杨清霞指称的损害后果与妇产医院的医疗过错行为是否存在因果关系的问题。首先，在无法认定损害后果存在的前提下，损害后果与过错行为的因果关系显然得不到确认。其次，即使存在杨清霞指称的损害后果，本案因果关系方面仍存在以下问题：根据华大方瑞中心及法大鉴定研究所出具的鉴定报告，两次鉴定均认定妇产医院遗留纱布的过错行为与杨清霞指称的“盆腔炎、盆腔积液、盆腔包块、卵巢囊肿、不全肠梗阻”不存在因果关系。杨清霞虽对上述两次鉴定结论不予认可，但未提交充分证据以推翻鉴定结论对此事实的认定。故对杨清霞的意见，法院不予采纳，对妇产医院术中遗留纱布的行为与杨清霞指称的“盆腔炎、盆腔积液、盆腔包块、卵巢囊肿、不全肠梗阻”之间无因果关系的事实，法院予以确认。由于鉴定结论已说明阴式子宫切除术范围不涉及盆腔，且《询问回复函》中也说明阴道非手术部位伤后“损伤可愈合或经相应治疗而愈合，不留下什么后果”，愈合不良时才出现相应的创伤性及继发性表现，而杨清霞自述非手术部位伤口已在术后二十余日内愈合，故法院亦无法认定阴道非手术部位伤口与杨清霞指称的“盆腔炎、盆腔积液、盆腔包块、卵巢囊肿、不全肠梗阻”具有因果关系。
需要说明的是，妇产医院在手术中遗留纱布、造成非手术部位误伤，确系医疗过错，虽然难以认定上述过错与杨清霞指称的“盆腔炎、盆腔积液、盆腔包块、卵巢囊肿、不全肠梗阻”存在因果关系，无法支持杨清霞要求赔偿治疗盆腔炎等疾病的医疗费、误工费、护理费、交通费等诉讼请求，但上述过错行为确实会给杨清霞造成一定的精神痛苦，故妇产医院应当向杨清霞支付相应的精神损害抚慰金。法院将结合妇产医院的过错程度、过错行为持续的时间等，对精神损害抚慰金的数额予以酌定。
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项之规定，判决如下：一、首都医科大学附属北京妇产医院于判决生效后十日内赔偿杨清霞精神损害抚慰金二万元。二、驳回杨清霞的其他诉讼请求。
判决后，杨清霞不服，持原诉意见上诉至本院，不认可鉴定结论，请求二审改判支持其诉讼请求。妇产医院同意原判。
本院经审理查明，原审法院重审时委托法大鉴定研究所进行鉴定系经双方当事人协商一致选择的，并非经摇号确定。
另，二审中，杨清霞对鉴定意见书中表述手术操作的范围不涉及盆腔提出质疑，认为该表述与手术记录上记载的手术操作过程相冲突。后本院发函询问法大鉴定研究所，该所回函表示：法大（2011）医鉴字第869号《法医学鉴定意见书》及法大（2013）函字第417号《询问回复函》中“被鉴定人杨清霞所做的手术为阴式子宫切除术，手术方式决定了手术操作的范围和部位，不进入盆腔”和“阴式子宫切除术范围不涉及盆腔”的表述有瑕疵，应表述为“被鉴定人杨清霞所做的手术为阴式子宫切除术，手术方式决定了手术操作的范围和部位，不经腹壁从腹腔进入盆腔”和“阴式子宫切除术范围不涉及经腹壁从腹腔进入盆腔”。需要特别指出的是：1、鉴定意见中对子宫切除手术方式的描述，意在强调，阴式子宫切除术的手术方式，较经腹壁从腹腔进入盆腔的腹式子宫切除术的手术方式，具有损伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快，并发症少等特点。2、鉴定文书中的上述文字表述瑕疵，不影响原鉴定的结论性鉴定意见，即原鉴定意见的结论正确。杨清霞对此回函意见不予认可，但不申请重新鉴定。妇产医院对回函意见表示认可。
其余原审法院重审查明事实属实，本院二审予以确认。
上述事实，有杨清霞在妇产医院的病历、2005年3月1日门诊病历、2005年3月1日门诊病历、海淀医院诊断证明、西苑医院休假证明、病历、《法医学鉴定意见书》、《询问回复函》、《说明》以及当事人陈述等证据在案为证。
本院认为，确定医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构及其医务人员的诊疗行为，二是患者的损害后果，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错。本案最核心的焦点是妇产医院的医疗过错行为与杨清霞指称的损害后果之间是否存在因果关系。根据原审法院的确认，妇产医院存在未将阴道残端填压纱布及时取出、阴道右侧壁非手术部位误伤的医疗过错行为。但法大鉴定研究所鉴定结论表明杨清霞主张的盆腔炎等诊断依据不充分，杨清霞指称的“盆腔炎、盆腔积液、盆腔包块、卵巢囊肿、不全肠梗阻”等损害后果无法认定，无法确认妇产医院未将阴道残端填压纱布及时取出的医疗过错行为与杨清霞指称的损害后果存在因果关系。虽法大鉴定研究所鉴定结论在个别文字表述上存在瑕疵，但该瑕疵现已更正，未影响鉴定的结论性鉴定意见，杨清霞虽不认可，亦未申请重新鉴定，故本院采信更正后的鉴定结论的证明效力。至于非手术部位误伤一节，根据误伤的部位以及法大鉴定研究所《询问回复函》的意见，亦无法认定该过错行为与杨清霞指称的损害后果存在因果关系。综上，杨清霞的上诉请求依据不足，本院不予支持。原审法院在考虑到妇产医院的医疗过错行为确实给杨清霞造成一定精神痛苦的情形下，判令妇产医院向杨清霞支付一定的精神损害抚慰金的处理，并无不妥，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费一万三千八百元，由首都医科大学北京妇产医院负担（其中四千元已交纳，余款九千八百元于本判决生效后七日内交纳）。
一审案件受理费四千二百六十九元，由杨清霞负担二千一百三十四元（已交纳），由首都医科大学北京妇产医院负担二千一百三十五元（于本判决生效后七日内交纳）。二审案件受理费四千二百六十九元，由杨清霞负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 宋 磊
代理审判员 孙颖颖
代理审判员 申志鹏
二〇一四年三月二十日
书 记 员 苏 浣