江西省南昌市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）洪民一终字第193号
上诉人（原审原告）：柳何兰，女，1966年生，汉族，住南昌市东湖区。
委托代理人：邓宾，江西策源律师事务所律师。
委托代理人：叶勇斌，江西策源律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：南昌市结石病专科医院，地址南昌市青云谱区。
法定代表人：肖存昌，院长。
委托代理人：肖存斌，该院员工。
委托代理人：刘建波，江西联创律师事务所律师。
上诉人柳何兰因与被上诉人南昌市结石病专科医院医疗损害责任纠纷一案，不服南昌市青云谱区人民法院（2013）青民一初字第72号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人柳何兰及其委托代理人邓宾、叶勇斌，被上诉人南昌市结石病专科医院的委托代理人肖存斌、刘建波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，原告柳何兰因肾结石于2011年10月29日到被告南昌市结石病专科医院门诊治疗，支付诊治费628.7元。2011年11月5日因右肾多发性结石伴轻度积水到被告南昌市结石病专科医院住院治疗，于11月9日在全麻下行PCNL（纤维肾镜无创取石术）。术后6天医师给患者翻身后，发现导尿管阻塞，更换导尿管后流出血性尿液不止，当天送入南昌市第一医院进行止血处理，支付治疗费2374.8元。返回被告处六天后又解出血性尿液，再次送入南昌市第一医院进行止血处理，支付治疗费1167.8元。2011年12月10日从被告处出院，出院诊断：右肾多发性结石伴右肾轻度积水。出院情况：T37.8度、P73次／分、R20次／分、Bp125／75mmHg。出院医嘱：1、注意饮食，适当多饮水；2、带中成药继续排石治疗；3、定期复查如有不适随诊。共计住院治疗35天，治疗费用为20845.41元，应收统筹款12826.51元，个人自付款8018.9元。2011年12月17日，原告到江西省中医学院附属医院门诊就诊，病历内容为：今年11月5日在南昌市结石病医院行右肾碎石术，术后感染现热，查体T36.6度、Bp150／86mmHg、R，八正散加减12-19咽痛、流涕、鼻塞稍许咳，现不发热。2012年1月20日、1月31日诉术后一直低热、2月7日、2月14日取中药（均未测体温）。2012年4月4日至5月8日以肢体麻木、胸闷、乏力前往江西省中医学院附属医院门诊就诊。2012年2月29日到南昌大学第一附属医院住院治疗，入院诊断：1、肾结石术后2、尿路感染？2012年3月15日出院，出院诊断：1、肾结石术后2、菌血症3、肺结核？出院时情况：患者无发热、无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，大便正常，尿量中等，查体：T36.9度，P：80次／分，R：20次／分，BP：110／65mmHg，神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，心率75次／分，心律规则，心音有力，无杂音，无心包摩擦。共计住院治疗15天，治疗费用为6724.37元，医保支付3305.73元，个人支付3418.64元。2012年3月15日到江西省胸科医院住院治疗，入院诊断：1、肺炎2、菌血症。诊断经过：抗炎，头孢派酮他唑巴坦。2012年4月6日出院，出院诊断：1、肺炎2、菌血症。出院时情况：无咳嗽、咳痰、发热、查体：T36.2度P88次／分R：20次／分BP120／85mmHg。两肺未闻及干湿性啰音。共计住院治疗22天，治疗费用为8266.61元，统筹4223.36元，自费4043.25元。2012年5月29日到江西中医学院附属医院住院治疗，入院诊断：中医：郁病。西医：1、神经症2、冠心痛3、高脂血症4、亚临床甲减5、肾结石术后。2012年6月22日出院，出院诊断：中医：1、胸痹（气阴两虚）2、眩晕3、郁病。西医：1、冠心痛，2、高血压病，3、神经症，4、高脂血症，5、亚临床甲减，6、肾结石术后。共计住院治疗24天，治疗费用为15845.1元，医保支付8180.12元，个人支付7664.98元。2013年4月27日到江西中医学院附属医院住院治疗，入院诊断：中医诊断：1、肺热病（痰热壅肺），2、郁证，3、风眩。西医诊断：1、肺部感染，2、更年期综合症，3、高血压病2级，4、高脂血症5肾结石术后。2013年5月2日出院，出院诊断：中医诊断：1、肺热病（痰热壅肺）2、郁证3、风眩。西医诊断：1、肺部感染2、更年期综合症3、高血压病2级4、高脂血症5肾结石术后。出院时情况：患者神志清，精神可，无明显咳嗽，自觉心前区烧灼感明显，以夜间为主，喝水可缓解，口干口苦，食纳可，夜寐安，二便平。体格检查：T36.6度，P：77次／分，R：18次／分，BP：125／70mmHg，两肺未闻及明显干湿性啰音，双下肢无浮肿。共计住院治疗5天，治疗费用为2609.89元，医保支付1290.41元，个人支付1319.48元。2013年9月7日到江西省胸科医院住院治疗，入院诊断：间质性肺病。2013年9月13日出院，出院诊断：1、心血管神经官能症，2、支气管炎。出院时情况：患者仍诉胸闷、烦燥不安。查体：T36.7度，P72次／分，R20次／分BP126／74mmHg。两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清，可闻及少量干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，心率72次／分，律齐，心音无强弱不等，各瓣膜听闻区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。出院医嘱：1、门诊随诊，自动出院。2、建议至外院心理门诊进一步诊疗。共计住院治疗6天，治疗费用为4845.72元，统筹2352.48元，自费2493.25元。原告柳何兰于2011年12月12日到2012年4月6日，到江西中医学院附属医院等医院门诊治疗，共计支付了诊疗费1144.1元。于2012年4月7日之后，到江西中医学院附属医院等医院门诊治疗，共计支付了诊疗费1920.64元。原告柳何兰于2011年12月25日起，到药店自行购药，共计支付了1915.9元。上述费用均由原告自行垫付。在案件审理过程中，根据原告柳何兰的申请，本院依法委托江西南昌司法鉴定中心对以下事项进行鉴定，包括：1、二次大出血，是否存在医疗过错；2、菌血症、肺炎、乙肝全套含两对半、丙肝是否与医疗行为有关；3、上述三种病情的后续治疗费；4、医院在治疗过程中是否存在其他过错；5、原告因医疗行为受到伤害进行伤残等级鉴定；6、原告的三期（误工期、护理期、营养期）评定。该司法鉴定中心于2013年9月25日做出鉴定，原告柳何兰在被告南昌市结石病专科医院住院治疗期间的病历存在一定瑕疵，其中临时医嘱：2011年11月5和6日无胸、腹片开出，而5日发生了各为52元收费清单。见11月6日有住院号的胸、腹X报告单，可认定术前已进行了胸、腹X片拍摄。临时医嘱：11月15日1：10Am输补红细胞悬液4u4：30Am、输补红细胞悬液2u，8：30Am开出输补红细胞悬液2u均在护理记录单和收费清单项得到佐证，病程记录11-148：45Pm至11-15-7：05Am完毕输12单位（相当全血2400ml的红细胞），分析属误记（重复计算），应认可DSA15日术前为4单位红细胞悬液，术后为4单位，11月15日共输8单位。瑕疵与大出血无因果关系。结论为：“1、被鉴定人柳何兰术后出血（二次）与医方诊疗行为无因果关系。2、被鉴定人柳何兰术后第六天出血，医方在诊疗失血行为中存在未尽到相应诊疗义务的过错。3、被鉴定人柳何兰在市结石医院治疗期间未获得乙肝和丙肝疾患。4、被鉴定人柳何兰出院后诊断获得性菌血症、肺炎与医方未尽到相应诊疗义务的过错行为存在推定因果关系。5、被鉴定人柳何兰菌血症、肺炎已治愈，不构成伤残；无必须发生的后续治疗费；误工、护理和营养期无依据进行评定。原告柳何兰为此支付了司法鉴定费6000元。
原审法院认为，医疗机构及其医务人员在诊疗护理患者的医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的，应当承担民事赔偿责任。原告因“肾结石”入住被告处就诊，原、被告之间形成了医疗服务合同关系。现原告以被告对患者进行诊疗过程中存在医疗过错，请求法院判令被告赔偿原告各项经济损失。根据法律规定，原告的诉请能否得到支持的关键是被告对其进行诊疗过程中是否存在过错。本院依法委托江西南昌司法鉴定中心进行司法鉴定。该鉴定的主体资质合法、鉴定程序正当、鉴定结论的依据充分，具有较高的科学性、公正性，鉴定书可以作为认定案件事实的证据。原告对该鉴定结论不服，申请对鉴定结论部分中的第一项、第四项、第五项进行重新鉴定。但其提供的证据，不能证明本次鉴定存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定的情况，本院不予支持。依据该鉴定，医方在诊疗失血行为中存在未尽到相应诊疗义务的过错，原告出院后诊断获得性菌血症、肺炎与医方未尽到相应诊疗义务的过错行为存在推定因果关系，同时认定原告出院后诊断肺炎和菌血症于2012年4月6日治愈，被告应承担原告在此之前损失的赔偿责任。至2012年4月6日，原告先后在南昌市结石病专科医院、南昌大学第一附属医院、江西省胸科医院住院治疗，共计住院72天。关于医疗费，应根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。原告主张的住院治疗期间的医疗费，均包含医保报销部分，医疗保险已报销部分，不得重复计算，对医保报销部分应予扣除。原告主张医疗费用为68237.9元，数额过高，应按至2012年4月6日支付的诊疗费计算，共计20796.19元。原告在药店自行购药，因无医院处方及医嘱等证实，不予支持。关于护理费，原告主张11785.16元，数额过高，应按实际住院天数72天计算。关于住院伙食补助费，原告主张5350元，数额过高，应按实际住院天数72天计算。关于营养费，应根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定，原告主张5350元，数额过高，应按30元／天，实际住院天数72天计算。原告主张今后营养费360000元，未提供相应证据证明其主张，本院对该项主张不予支持。关于交通费，应以正式票据为凭，且须与就医地点、时间、人数、次数相符合，原告主张的交通费5000元数额过高，本院酌情认定原告的交通费为2000元。关于误工时间，应根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。原告主张误工时间为709天，未提供相应证据证明其主张，本院对该项主张不予支持。原告共计住院72天，故误工时间应按72天计算。关于误工费，应根据受害人的误工时间和收入状况确定。原告自称其与丈夫一起摆修车的摊位，但未提供相关的纳税凭据予以佐证，故原告应参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。原告主张其丈夫的误工费，与法无据，本院对该项主张不予支持。关于原告主张的后续治疗费100000元，因其菌血症、肺炎已治愈，无必须发生的后续治疗费，本院对该项主张不予支持。关于原告主张的精神抚慰金50000元，因其未构成伤残，伤情亦非严重，依据《最高人民法院关于确定侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第一款之规定，本院对该项主张不予支持。本院关于原告柳何兰的人身损害赔偿费用认定如下：（一）医疗费用部分：1、医疗费：20796.19元；2、住院伙食补助费：50元／天×72天=3600元；3、营养费：30元／天×72天=2160元；小计26556.19元。（二）属其他赔偿费用部分：1、护理费：3304.25元／月÷30天×72天=7930.2元；2、误工费：3304.25元／月÷30天×72天=7930.2元；3、交通费2000元；小计17860.4元。上述两大项赔偿费用共计人民币44416.59元。关于司法鉴定费的承担问题，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定，司法鉴定费应由被告承担。依据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第十六条、第五十四条、第五十八条第二项、参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、《最高人民法院关于确定侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第一款第（八）项、第二十七条之规定，判决如下：一、被告南昌市结石病专科医院于本判决书生效之日后七日内向原告柳何兰赔偿医疗费20796.19元、住院伙食补助费3600元、营养费2160元、护理费7930.2元、误工费7930.2元、交通费2000元，共计人民币44416.59元；二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费共计10819元（原告未预交），由被告南昌市结石病专科医院承担6000元，原告柳何兰自行承担4819元，于判决生效时缴交。鉴定费6000元，由被告南昌市结石病专科医院承担，并随上述款项一并给付原告柳何兰。
柳何兰不服原审判决上诉诉称：原审法院认定事实不清。采信的鉴定结论不符合事实，应重新鉴定；上诉人在多家医院的住院天数是107天，不是72天，因此，护理费、住院伙食补助费、营养费均应按107天计算；上诉人因本次医疗事故所产生的全部医疗费用是68538.34元，应由被上诉人负担；交通费2000元明显偏低，应该认定为5000元；误工费应计算至定残前一天，误工期应为709天。另，上诉人的丈夫护理期间也应计算误工费；上诉人的疾病未治愈，后续治疗费应认定为100000元；上诉人将终身服药，精神痛苦，应认定精神抚慰金5000元。综上，请求二审法院撤销南昌市青云谱区人民法院（2013）青民一初字第72号民事判决第一项；依法发回重审或改判被上诉人赔偿医疗费、住院期间伙食补助费、护理费、误工费、营养费、精神损失费、后续治疗费、鉴定费等共计701899.1元；一、二审件受理费由被上诉人承担。
被上诉人南昌市结石病专科医院答辩称：原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院查明的事实与原审法院认定的事实一致。
本院认为，关于司法鉴定结论问题。上诉人认为，鉴定结论不真实，要求重新鉴定。本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条：当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。本案中，上诉人没有证据证明存在上述情形，上诉人要求重新进行司法鉴定的上诉理由不能成立，本院不予支持。本院认定江西南昌司法鉴定中心鉴定结论合法、有效。关于营养费的问题。上诉人柳何兰的鉴定结论中已明确不存在营养期，上诉人柳何兰主张后期营养费360000元，没有事实依据，本院不予支持；原审法院关于营养费的判决并无不当，本院应予维持。关于误工期及误工费的问题。上诉人认为误工期应计算至定残前一天。本院认为，司法鉴定结论上诉人柳何兰不构成伤残，原审法院认定上诉人柳何兰住院天数72天为误工期，符合客观实际，并无不当；上诉人柳何兰认为住院107天，误工期为709天的上诉理由不能成立，本院不予支持，本院认定上诉人柳何兰的误工期为72天。另，上诉人柳何兰主张其丈夫的误工费，与法无据，本院对该项主张不予支持。关于交通费问题。交通费应以正式票据为凭，且须与就医地点、时间、人数、次数相符合。上诉人柳何兰主张的交通费5000元，并未提供证据予以证明，其上诉理由不能成立，本院不予支持。原审法院认定上诉人柳何兰的交通费为2000元，在合理的范围内，本院应予维持。关于后续治疗费问题。本院认为，医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。本案的鉴定结论已明确，因其菌血症、肺炎已治愈，无必须发生的后续治疗费。上诉人柳何兰主张后续治疗费100000元，没有事实依据，其上诉理由不能成立，本院不予支持。关于精神抚慰金问题。上诉人柳何兰经司法鉴定其未构成伤残，伤情亦非严重，依据《最高人民法院关于确定侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第一款之规定，不应支付精神抚慰金；上诉人柳何兰主张精神抚慰金50000元的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院应予维持。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费按一审判决执行；二审上诉人柳何兰缓交的案件受理费10375元予以免交，上诉人柳何兰不再交纳。
本判决为终审判决。
审 判 长 姚永忠
审 判 员 熊绪华
代理审判员 张宗华
二０一四年五月二十六日
书 记 员 易晓天