上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）徐民一（民）初字第3562号
原告宋某某。
委托代理人孙乐民，北京盈科（上海）律师事务所律师。
被告复旦大学附属肿瘤医院，住所地上海市。
法定代表人郭小毛，院长。
委托代理人吕刚，上海市康正律师事务所律师。
原告宋某某诉被告复旦大学附属肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年6月1日立案受理后，依法适用简易程序，于2015年7月14日对本案公开开庭进行了审理，原告宋某某及其委托代理人孙乐民，被告的委托代理人吕刚到庭参加诉讼。审理中，当事人一致同意简易程序审理期限到期后继续适用简易程序。本案现已审理终结。
原告宋某某诉称，2008年原告因左乳出水至被告处就诊，做导管镜检查发现有小肿物，被告让原告预约手术，但原告等了一年多，仍未接到被告通知。后来原告左乳不出水了。2011年，原告左乳再次出水。2011年7月28日原告因“左乳溢液5月余”至被告处就诊，经体检、B超，发现左乳内侧实质性占位。8月23日，原告入住被告处，于8月24日行手术（手术由医生指挥两名实习生进行），原告于8月25日出院。术后第4天，原告感觉左乳内侧肿块明显增大，遂询问医生，医生表示过一段时间会下去的。原告刀口涨开，重新进行了缝合。此后，原告左乳肿胀疼痛，上肩部疼痛，被告手术医生表示一切正常。原告至吴泾医院补液后肿块疼痛有所缓解，但肿块没有变小，且仍在流血。原告此后多次与被告医生联系，被告均未处理。2012年3月14日，原告因“左乳肿块伴溢液、左乳头溢黄水手术后8个月、左乳肿块增大”至被告处就诊，接诊医生表示之前的肿块没有切除。2012年3月16日，原告入住被告处，进行手术切除，开出的是增生，位于左乳内侧。原告之前第一次手术行导管镜定位，开出的是乳管状瘤，位于左乳下方。2015年7月3日，原告入住上海交通大学医学院附属瑞金医院（以下简称瑞金医院），于7月6日行左乳肿块切除术，于7月7日出院。原告认为，第一次手术前，B超、导管镜提示原告左乳有两处肿块，但被告仅切除了一处，由于被告的漏诊、误诊，导致原告进行了两次手术，对原告的工作、生活带来重大影响；被告第一次手术操作不当，术后未使用抗生素预防感染，造成原告术后感染，手术部位留疤；被告第一次手术未将该处肿瘤完全切除，导致原告在瑞金医院对该处肿瘤再次进行了手术切除。原告起诉要求被告赔偿医疗费6，722.78元、误工费24，000元（4，000元／月×6个月）、护理费12，000元（4，000元／月×3个月）、营养费2，400元（40元／日×60日）、交通费1，000元、鉴定费4，400元、律师费10，000元、精神损害抚慰金10，000元。
被告复旦大学附属肿瘤医院辩称，本案医疗争议经过鉴定，责任清楚。对于原告主张的具体赔偿项目，被告不认可护理费；原告的理发店系无证经营，故对原告主张的误工费被告不予认可；认可按照40元／日的标准计算30日的营养费；交通费应该按实际情况结算；对鉴定费、律师费无异议；原告伤情未构成伤残，故精神损害抚慰金过高。
经审理查明，2011年7月28日原告因“左乳溢液5月余”至被告处就诊，查体：左乳头挤压后单管溢液，淡黄色，左乳内侧1×1cm肿块，质硬，光滑，界欠清，淋巴结（-）。建议超声及钼靶检查。
2011年8月24日原告入住被告处，住院病案记载：同日行乳腺镜检查印象：左乳管内乳头状瘤。术前行乳腺X线引导下的钙化灶定位，当日在局部麻醉下行左乳象限切除术，当即出院。8月29日病理显示左乳导管内乳头状瘤，大小1.0×0.3×0.2cm。术后原使用皮肤粘合剂粘合伤口，后因局部伤口愈合不佳，门诊予以局部清创后缝合，拆线后伤口愈合可。
2012年3月16日原告因“发现左乳肿块7月”再次至被告处就诊，住院病案记载：患者7月前检查发现左乳肿块，内侧，当时无法触及，无明显疼痛，无乳房红肿，无畏寒、发热，术后4天发现左乳肿块较前增大，后肿块逐渐增大。复查B超提示：双乳小叶增生，左乳内侧囊实性占位，两侧腋下未见明显占位。入院后检查：左乳内侧象限可触及2.2×2.0cm肿块，局部隆起，质硬，边界尚清，形态尚规则，无触痛，有酒窝征，无橘皮样改变，活动度可，双侧锁骨上淋巴结未触及，双腋窝淋巴结未触及。2012年3月21日在局麻下再行左乳象限切除术，术中见病灶位于左乳内侧象限内，大小约2.2×2.0cm，质地中，完整包膜。术后病理检查提示：左乳导管内乳头状瘤，局灶导管上皮不典型增生，大小1.5×1×1cm。术后予以抗感染、伤口换药等处置。2012年3月22日原告出院。
2014年2月24日，原告在上海市第五人民医院检查超声提示：双腋下淋巴结稍肿大；双侧乳腺病。
2014年4月2日原告在闵行区中心医院行双侧乳腺MR平扫＋动态增强检查提示：左乳术后改变，左乳内象限结节，拟BI-RADS4A类；双侧乳腺增生性改变。
2015年7月3日，原告因“乳房肿物（左乳）、乳头溢液（左乳）、高血压”入住瑞金医院，根据出院小结记载：“患者2年前体检发现左乳肿物，大小约1cm，活动度欠佳，有压痛，无乳房局部皮肤破溃红肿，皮肤无变薄，皮下未见扩张静脉，乳头皮肤无湿疹样改变。有乳头溢液，为挤压后单孔溢液，溢液呈浆液性，为间断性。2015-4-27至我院复查B超示：左侧乳腺内侧可见一等回声，大小约12.8×8.3mm，拟US-
BI-
RADS4A类。门诊拟‘左乳肿物伴乳头溢液’收治入院。”原告于7月6日在全麻下行左乳象限切除术，术中冰冻病理提示“左乳肿块”导管内乳头状瘤，等石蜡。原告于7月7日出院，出院小结另告知原告10个工作日后来询问石蜡病理报告等。
本院委托上海市医学会对本案医疗争议进行医疗损害鉴定，该会分析认为：1、过失之处：患者在外院以及本院门诊多次检查，均提示左乳内侧存在1cm肿块，超声检查亦予以证实，患者术前乳管镜检查发现左乳下方乳管内乳头状瘤（内侧象限未行检查），术者根据乳管镜检查结果行左乳下方乳头状瘤切除，遗漏了内上象限肿块，导致了再次手术；2、肿块成因：根据现场医学检查，患者第一次手术切口难以达到完整切除乳房肿块，术后不久即可扪及左乳内上肿块，故判断此非短时间内再生；3、手术后果：患者因乳头溢液求诊，医方首次手术达到治疗乳头溢液目的。在现有送鉴病历中，患者目前状况较好，并无因手术延迟造成其机体严重后果的客观依据；4、责任判断：患者两次手术的后果与医方的上述临床检查遗漏的医疗过失行为有直接的相关性，故医方承担主要责任。鉴定意见为：1、本例属于对于患者人身的医疗损害；2、医方在医疗活动中存在第一次手术时遗漏左乳肿块的医疗过错，与患者的两次手术之间存在因果关系；3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者两次手术的人身损害等级为四级，不对应伤残；4、本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。原告支付鉴定费3，500元。
本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对原告医疗损害后的休息、护理、营养期进行鉴定。鉴定意见为：被鉴定人宋某某本次医疗损害后酌情休息90-120日，护理30-60日、营养30日。原告支付鉴定费900元。
对于上述鉴定意见，原告认为，被告应当对两次手术承担全部责任。另，由于被告第一次手术未将肿瘤完全切除，导致了原告在瑞金医院行第三次手术。
对于上述鉴定意见，被告认为，被告仅对第一次手术存在过错，因而导致了第二次手术。
原、被告对司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定意见均无异议。原告因鉴定后又对左乳房进行了治疗，故本案诉讼请求中，误工费增加主张2个月，护理费、营养费各增加主张1个月。
另查明，原告自2010年起租赁他人房屋，经营理发店，未办理营业执照。
上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的病历资料、医疗费发票、律师费发票、鉴定费发票、房屋租赁协议书、证人证言（周金静），被告提供的病史，另有上海市医学会医疗损害鉴定意见书、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心三期鉴定意见书等证据予以证实，本院予以确认。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。本案经过上海市医学会组织鉴定，确认被告对原告左乳肿块存在漏诊，导致再次手术，被告的过错与患者行两次手术的损害后果之间存在直接的相关性，上海市医学会据此认定被告的责任程度，有依据，本院予以确认。本院酌情确认被告承担80%的赔偿份额。原告在上海市医学会医疗损害鉴定、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心三期鉴定后在瑞金医院行第三次手术，对于该次手术是否与被告的医疗过错有关，未经鉴定确定，而且，如该次手术与医疗过错有关，则损伤后的休息期、营养期、护理期亦未经鉴定予以明确，故对原告主张的第三次手术的相关费用本案不予处理。
本案的具体赔偿项目如下：对于医疗费，本院确认其第一次手术至第二次手术出院前的医疗费与本案医疗损害有关，根据原告提供的医疗费票据，确认为74元；本院根据鉴定所确定的护理、营养期限，酌情确认护理费2，400元、营养费1，200元；根据原告提供的房屋租赁协议书、证人证言，可以确认原告的工作情况，原告主张按照4，000元／月的标准计算误工费，尚属合理，本院予以确认，本院根据鉴定所确定的休息期限，确定误工费16，000元；原告主张交通费未能提供票据，本院根据原告就诊需要，酌情确认交通费500元；本院酌情确认律师费6，000元、精神损害抚慰金4，000元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
被告复旦大学附属肿瘤医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告宋某某医疗费78元、护理费2，400元、营养费1，200元、误工费16，000元、交通费500元、律师费6，000元、精神损害抚慰金4，000元，共计30，178元的80%计24，142.40元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费960元，减半收取计480元（原告已支付513元），由原告宋某某负担280元，被告复旦大学附属肿瘤医院负担200元。鉴定费4，400元（原告已支付），由被告复旦大学附属肿瘤医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 陈 怡
二〇一五年十一月十九日
书记员 顾婷艳
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。