河北省承德市双桥区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）双桥民初字第2780号
原告付国芝，住承德市隆化县，公民身份号码×××。
原告王素珍，住承德市隆化县，公民身份号码×××。
二原告委托代理人王明丽，住承德市隆化县，公民身份号码×××。
二原告委托代理人王明新，住住承德市隆化县，公民身份号码×××。
原告王明丽，住承德市隆化县，公民身份号码×××。
委托代理人牛景芳，河北张克锋律师事务所律师。
原告王明新，住住承德市隆化县，公民身份号码×××。
被告承德医学院附属医院，住所地承德市双桥区南营子大街**号。
法定代理人郝长来，职务院长。
委托代理人朱大山，河北德律律师事务所律师。
委托代理人王书清，住承德市，公民身份号码×××。
原告付国芝、王素珍、王明丽、王明新诉被告承德医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，于2015年4月23日公开开庭进行了审理。原告王明丽及其委托代理人牛景芳、原告王明新、原告付国芝、王素珍的委托代理人王明丽、王明新，被告承德医学院附属医院的委托代理人朱大山、王书清到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告付国芝、王素珍、王明丽、王明新诉称，2014年8月14日，患者王凤因发热、咳嗽到被告处住院治疗，被诊断为：社区获得性肺炎、非重症，类肺炎性胸腔积液；电解质紊乱-
低钾血症。2014年8月15日，经治疗病情好转转入普通病房；2014年8月21日，患者王凤出现发热现象，被告为其使用吲哚美辛栓、万古霉素治疗，但是患者王凤病情却进一步恶化并死亡。被告认定的死因是：肺炎、败血症；食道癌术后、上消化道出血。原告认为，2014年8月18日王凤的出血现象已经消失，且病情好转，但是2014年8月21日王凤再次发热时，因被告给王凤使用了活动性溃疡病、溃疡性结肠炎及其他消化道疾病患者禁用药物（吲哚美辛栓）导致其8月21日出现消化道大出血、死亡。被告给王凤的治疗是存在重大过错的，对原告应该予以赔偿。
被告对王凤的诊治存在以下过错：1、用于诊断疾病的检查报告（心电图）不是王凤本人的，而是案外人王某的，所以用于诊治疾病的诊断依据是错误的。在诊疗过程中，被告作为诊断依据使用的心电图竟然不是王凤本人的，而是王某的，被告错把王某的心电图当成了王凤的心电图使用，因而导致诊断失误。2、被告存在迟延检查、对检查出的确诊疾病不进行治疗的错误行为。2014年8月19日上午，血培养发现草绿色溶血性链球菌，但是到2014年8月20日下午被告才给王凤进行B超心肌检查，心肌彩超检查发现心包积液、心电图异常、窦性心动过速、下壁心外膜下心肌损伤。但是在2014年8月20日、8月21日的医嘱单和病历记录中均未显现被告对其进行了相应的治疗。3、2014年8月21日，患者王凤病情再次恶化后，被告存在治疗不当、用药错误的行为。本来患者王凤病情在2014年8月18日病情好转从重症监护病房转入普通病房，患者王凤的病情得到了控制并已明显好转，但是因为被告在2014年8月19日、8月20日的检查迟延，未进行相应的治疗才引发王凤病情再次恶化。2014年8月19日、8月20日被告怠于诊治的行为从长期医嘱单、临时医嘱单该日记录以及护理记录中可以看出。2014年8月21日，患者王凤病情再次恶化后，被告仅进行了降温和改用万古霉素镇对溶血性细胞引起的肺炎加强了治疗。被告对通过心电图明确查出的窦性心动过速、下壁心外膜下心肌损伤未进行任何治疗，对溶血性链球菌可能引发的败血症也未进行预见性治疗，被告该治疗行为存在明显不当、违反医疗诊治常规规定。再加上2014年8月21日，被告给王凤退热时错误使用消化道出血病人禁用药物吲哚美辛栓，引起王凤再次大出血、休克以致死亡。因此，患者王凤死亡和被告的过错行为是存在因果关系的，被告应该对其过错行为承担损害赔偿责任。
如果不能进行鉴定，应当依据《证据规则》第四条（八）的规定认定被告存在过错。按照《证据规则》第四条（八）的规定是举证责任倒置，如果被告不能证明自己的医疗诊治行为没有过错就应该认定其存在过错。被告主张应该进行鉴定，本来原告就已经提出了鉴定申请，但是由于被告在拆封病历以后对病历原件进行了实质内容添加、撤出对其不利的第50页。可以说被告提交的病历是经过其篡改的病历，该病历原件现在已经丧失其客观真实性，不能再作为鉴定依据使用。被告主张病历添加行为是因为封存的是运行病历、不是最终病历的原因导致，拆封病历后添加内容行为是合法的；但是，被告也承认病历应该随时检查、随时由医生制作签字。病历中有住院医师签字，没有其他上级医师及护理人员签字是因被告原因导致，被告的该行为违反了卫生部《病历书写规范》的规定。被告在病历拆封后添加了2014年8月15日、8月21日两个补充治疗和出院诊断内容，在该补充治疗中添加的败血症的补充治疗在长期医嘱单、临时医嘱单和病程记录中都看不到进行过这样的治疗。所以被告该添加的内容致使原病历的真实性发生改变，无异于篡改。还有被告提交的拆封以后的病例撤出了第50页王某的心电图以及检查出王凤窦性心动过速、下壁心外膜下心肌损伤的心电图，致使病历丧失了完整性，同时也改变了原病历的真实性。再有，被告是先进行的死亡病例讨论，然后才作的死亡记录，因而死亡记录内容与事实不相符、丧失了真实性。综上所述，原告认为被告原始病历因被篡改、丧失了客观、真实性，因而不能作为鉴定依据使用。因被告病历原因导致不能进行鉴定，应该依据法律规定认定被告存在过错。
原告与被告协商未果，为维护自身合法权益，原告特依法向人民法院提起诉讼，请求依法判决被告赔偿原告医疗费21000.00元、尸体全部停放费用（原告已缴纳1000.00元）、死亡赔偿金482820.00元、丧葬费21266.00元、精神损害抚慰金50000.00元、被抚养人原告付国芝（王凤之妻）生活费281680.00元、被扶养人原告王素珍（王凤之母）生活费20255.00元、护理人员误工费1000.00元、交通费和住宿费1000.00元，以上共计886021.00元。
为支持其诉请，原告所举证据为：第一组证据：在封存病历时被告给原告复印的病历、原被告在拆封病历时法院复印给原告的病历、被告拆封完病历以后提交的有添加及撤出的不真实的病历、被告给原告“关于患者王凤医疗问题的答复”、网络打印关于吲哚美辛栓药物介绍资料共5份证据。证明内容：1、从被告拆封完病历以后提交的病历复印件和封存病历时被告给原告复印的病历、原被告在拆封病历时法院复印给原告的病历比较可以看出，被告拆封完病历以后提交的病历复印件添加了如下内容：①封存病历时被告给原告复印的病历、原被告在拆封病历时法院复印给原告的病历当中的病程记录和长期、临时医嘱单只有杨月医生签字，无其他医师、责任护士签字；但是被告拆封完病历以后提交的病历复印件添加了其他医师、责任护士签字。②被告拆封完病历以后提交的病历复印件“病历记录”添加了补充诊断和出院诊断内容，这属于对治疗客观情况的实质性内容添加，上述内容在封存病历时被告给原告复印的病历、原被告在拆封病历时法院复印均没有的内容。③封存病历时被告给原告复印的病历、原被告在拆封病历时法院复印第50页显示被告用于诊断病情的患者心电图是王某的，并不是王凤本人的，但是被告拆封完病历以后提交的病历复印件却少了这一页。2、原被告在拆封病历时法院复印给原告的病历病程记录第3页显示：2014年8月19日的记录血培养回报为草绿色溶血性链球菌，草绿色溶血性链球菌为心内膜炎常见致病菌，可行心肌超声检查明确。2014年8月20日的记录是因血培养显示草绿色溶血性链球菌，查心脏超声了解有无心脏疾患，但是封存病历时被告给原告复印的病历第50页心电图显示窦性心动过速、下壁心外膜下心肌损伤、异常心电图；第42页超声心电图报告单显示少量心包积液，该检查时间是2014年8月20日。从2014年8月21日的病程记录和第11页的药物审批单来看2014年8月21日应用万古霉素抗炎治疗的是肺炎，依据是血培养。同时，长期医嘱单和临时医嘱单无2014年8月19日的记录，2014年8月20日长期医嘱单仅一项内容，硫酸镁粉1g外敷；2014年8月20日临时医嘱单用药记录也仅一项内容，硫酸镁粉1g外敷。被告拆封完病历以后提交的病历复印件中一般护理记录单中2014年8月19日、8月20日内容缺失，该一般护理记录单内容在原被告在拆封病历时法院复印给原告的病历也是没有的。被告拆封完病历以后提交的病历复印件中的死亡病历讨论记录中医师才第一次以书面形式进行了客观记录，之后的死亡记录也进行了该描述，在这里被告是先进行了死亡病历讨论记录，后进行的死亡记录；对血培养草绿色溶血性链球菌生长、心脏超声提示心包少量积液，讨论意见中郑宏飞主任第一次提出：患者病情一度好转后再次发热，结合血培养结果，不除外血源性感染致败血症可能，考虑再次出现上消化道出血量较多最后临床死亡。杨林瀛主任医师意见为考虑为败血症、消化道出血死亡，患者突发意识障碍原因不明确，因双侧眼球出现短时左侧凝视，不除外急性脑血管病。3、一般护理记录单2014年8月21日九点记录内容遵医嘱给予吲哚美辛栓0.05g，2014年8月21日临时医嘱单记载九点十八分吲哚美辛栓0.05g肛用一次，但是从被告拆封完病历以后提交的病历复印件病程记录中是吲哚美辛栓1/2枚纳肛，这显然从用药量上存在矛盾之处。同时网络打印关于吲哚美辛栓药物介绍资料也显示吲哚美辛栓1枚规格是50mg，且该药存在造血系统受抑制出现血小板减少、血管性水肿等不良反应，是活动性溃疡病、上消化道疾病及病史者禁用药物，老年性患者慎用药物。
证明目的：1、被告在治疗过程中存在过错，主要是以下方面：①用于诊断的检查依据错误，错把王某的心电图当成王凤的心电图。②存在漏诊、延迟治疗，2014年8月19日上午血培养发现草绿色溶血性链球菌，到2014年8月20日才在医嘱单中要求作B超心肌检查，2014年8月20日下午彩超检查发现心包积液，但在2014年8月20日、8月21日的医嘱单和病历记录中均未显现进行了相应治疗；2014年8月21日消炎药改用万古霉素仅针对溶血性细菌引起的肺炎加强了治疗，但对溶血性细菌可能引起的败血症缺乏预判性治疗；同时在患者王凤病情好转后的2014年8月19日、8月20日两日缺乏护理记录、医嘱单记录也仅是进行了硫酸镁粉外敷一次的处理；正是因上述不当治疗才导致患者王凤2014年8月21日病情好转后突然恶化。③上级医师对住院医师的工作疏于监督检查，以致主治医师、上级医师错过了发现住院医师治疗疏漏的机会，在患者王凤突然病情恶化后不能做出正确的救治措施。封存病历时被告给原告复印的病历、原被告在拆封病历时法院复印给原告的病历病程记录和长期、临时医嘱单只有杨月医生签字，无其他医师、责任护士签字；但是被告拆封完病历以后提交的病历复印件添加了其他医师、责任护士签字。其实，这不是一个简单的签字问题，卫生部之所以在《病历书写规范》中明确各种签字的精确时间，根本目的就是督促落实各级医师负责制，如果主治医师和上级医师能够在规定时间内审阅住院医师病历，对患者王凤的心肌疾病检查不致延误两日，也不至于会在检查出心肌疾病后直至患者王凤死亡都不进行任何治疗，更不会对草绿色溶血性链球菌生长可能导致的败血症缺乏预见性治疗。④2014年8月21日，患者王凤病情再次恶化后被告处置不当，对通过心电图明确检查出的窦性心动过速、下壁心外膜下心肌损伤未进行任何治疗。⑤2014年8月21日，被告错误使用药物吲哚美辛栓以致造成了患者王凤上消化道再次大量出血、脑血管水肿、休克。2、原告起诉后，因医院不承认存在过错，所以原告向法院提交了鉴定申请；但被告提交的病历存在添加、不实原因导致不能再开庭前委托鉴定机构进行鉴定，所以被告不能证明自己不存在过错时应按照《证据规则》的规定认定被告存在过错，对原告进行赔偿。
第二组证据、原告交费押金条四张，证明王凤在被告就医，共计向被告交纳医疗费21000.00元，停放尸体费用1000.00元。
第三组证据，隆化县某某物业管理有限责任公司出具的证明、王凤和佟玉华签订的房屋租赁合同、王凤的机动车行驶证，证明王凤自2012年7月10日就租住在隆化县城，从事运输业务，应该按照城市标准计算死亡赔偿金482820.00元和被扶养人生活费。
第四组证据，常驻人口登机卡、村委会证明，证明户主为王凤，原告付国芝是王凤妻子（1961年4月10日出生），原告王素珍是王凤母亲，王素珍有四个子女，证明被扶养人生活费原告付国芝是281680.00元，王素珍是20255.00元。
被告承德医学院附属医院的质证意见为：针对被告提出的2014年8月21日病历封存的问题，依据河北省医疗机构病例管理规定2014版应该封存病历的复印件，但是当时病人来了很多家属，情绪激动，要求对病历原件进行封存，已经向法庭提供了光盘，截止到封印时的病历是运行中的病历是不完善的，病历拆封后依据河北省病例书写规范2013版我院对病历进行了完善。抢救记录的补记格式在河北省病历书写规范第一部分第一章基本要求里，第四条第五款有记录，第五条是整体记录的修改格式。原告说我们存在篡改病历，这种情况是不存在的，病历的形成是一个过程，允许补充、修改、完善，应以我院提供的病历为准。
关于医疗费被告不予认可，不是正规医院收费票据。王凤是城镇还是农村居民，被告认为应该按照农村的标准计算死亡赔偿金等费用。王凤本人没有公安部门提供的暂住证明。通过村委会的证明也能说明王凤的农村身份，应该按照农村的标准对待，对村委会证明的真实性无异议。
被告承德医学院附属医院辩称，一、关于病历书写等相关内容的说明。《河北省病历书写规范》第56页，上级医师查房记录可以由查房医师自己书写，也可以使下级医师或实习医师书写，下级医师或实习医师书写后应及时交查房的上级医师审签，此项没有规定具体时限。《河北省病历书写规范》第106页，实施电子病历管理的医院，可在每页医嘱单最后一行设立主管医师签字及责任护士签字栏，由主管医师和责任护士手工签名，电子医嘱中每组医嘱下达医嘱的医师签名，执行护士签名可不必手工签名。由此可见，医嘱手工签名只能在出院后完成。《河北省病历书写规范》第22页倒数第2行，首页应在患者出院时由所在科室填写，而不是如原告所述入院时即完成。关于拆封病历后补充了出院诊断、补充诊断内容是根据《河北省病历书写规范》第35页，患者入院诊断正确无误，但是通过进一步问诊和检查发现有遗漏的疾病和在住院过程中新发生的疾病，经治医师应作出补充诊断，补充诊断写在入院记录末页的右侧（在初步诊断下方书写），并注明日期，补充医师签字。出院诊断由上级医师在患者出院前作出，资质为主治医师及以上资质，写在入院记录末页的左侧，并注明日期，医师签名。此两项内容均没有明确要求书写时限。死亡记录是根据《河北省病历书写规范》第99页，应当在患者死亡后24小时内完成。死亡病例讨论记录是根据《河北省病历书写规范》第100页，一般在一周内进行，没有要求必须在写完死亡记录后再讨论。
二、关于患方所述“漏诊及延迟治疗”问题。虽然血培养提示为草绿色溶血性链球菌，但患者在入院后给予氧氟沙星抗感染治疗后，体温降至正常，证明抗感染治疗有效。败血症主要表现高热、寒颤、呼吸急促、心动过速、以及关节肿痛、肝脾肿大等，此患者于2014年8月19日、8月20日均无上述表现，因此不存在漏诊和延迟治疗。败血症的治疗包括：一般治疗，即卧床休息、给予高能量和易消化的饮食，高热时给予物理降温为主，维持水电解质和酸碱失衡，纠正低蛋白血症等。此患者在2014年8月21日十点五十八分的报告单显示肾功能正常、血浆蛋白正常，轻度低钾血症，给予了及时补液、对症治疗；抗菌药物，败血症治疗的关键问题是抗感染，患者再次发热后依据血培养结果及时调整了抗菌药物。患者王凤的心脏超声结果没有提示瓣膜病变及赘生物形成，因此不存在漏诊感染性心内膜炎。患者于18日遗嘱中由一级护理改为二级护理，此时不必每天记录护理病历。我院的吲哚美辛栓剂规格为100mg/枚，1/2枚是50mg，我方应用剂量前后一致。患者死亡当天持续高热，应用柴胡注射液及持续物理降温治疗但其体温无下降，而高热在临床上属于高危重症范畴，可增加患者能量消耗和氧耗，增加心率，增加心脏负担，我方正是因为考虑到患者存在胃溃疡，口服退热药物不良反应发生率高的情况下才给予患者应用解热药物吲哚美辛栓剂。同时患者当时持续应用抑制胃酸药物泮托拉唑；患者所引用吲哚美辛栓剂型为栓剂，胃肠道不良反应发生率低；药物应用量少（临时应用1次，且为1/2枚，50mg），故当时我方给予患者使用吲哚美辛栓剂利大于弊。另外，患者入院后第二天出现呕血，但经我方积极治疗后未再出现呕血，至2014年8月21日死亡当天已正常进食3天，且死亡前首先出现高热、意识障碍、血压下降，后出现消化道出血，故我方考虑患者再次出现消化道出血主要与机体的应激反应有关，认为原告所述结论“应用吲哚美辛栓造成了患者上消化道再次大量出血、脑水肿、休克”不成立。
综上所述，请求人民法院委托相应机构，对本案进行医疗过失司法鉴定，并根据鉴定结论依法驳回原告不合理的诉讼请求。
以上证据，合议庭评议后认为：原告第一组证据中封存病历在本院拆封后原告复印的该封存病历具有真实性，本院予以确认。第一组证据中封存病历之前被告复印给原告的病历，除原告提供的病程记录、抢救记录共6张因未加盖被告单位的复印专用章，且原告不能说明其来源出处外，其余病历资料具有真实性，本院予以确认。第一组证据中拆封病历以后，原告作为证据提交的被告提供的完整病历，该病历与封存病历相比对，其中该病历的“病历记录”中添加了补充诊断内容，落款时间虽写明2014年8月15日，但该诊断内容和时间均为被告拆封病历后进行的添加，封存病历前补充诊断被告未在2014年8月15日进行书写；病历拆封以后，病程记录后补了主任医师和主治医师的签字，而且封存病历中心电图的检查单其中一张为王某并非患者王凤，被告在向本院提交拆封以后的完整病历时撤去了这一内容，对于该病历中的其他内容，本院确认其真实性。原告第一组证据中“关于患者王凤医疗问题的答复”加盖了被告单位公章，具有真实性，本院予以确认；吲哚美辛栓药物介绍资料，经核对具有真实性，本院予以确认。
原告提交的第二组证据押金条四张具有真实性，可以证明原告向被告交纳押金共计21000.00元，但原告方未与被告进行医疗费结算，尚不能确定原告支付医疗费的具体数额，待原、被告双方对医疗费结算后，原告可另行主张权利。关于原告主张的尸体全部停放费用，因原告未能充分举证证明其已实际支出及支出的具体数额，故本院不予确认。原告的第三组证据具有真实性，且相互印证，因此可以按照城镇居民的标准计算死亡赔偿金死亡赔偿金应计算为24141.00元/年×20年=482820.00元。根据原告的第四组证据，原告王素珍、付国芝均为农村户口，可以确定原告王素珍的被扶养人生活费为8248.00元/年×5年÷4=10310.00元；除丈夫王凤以外，原告付国芝尚有两个女儿即本案原告王明丽、王明新，因此原告付国芝的被扶养人生活费应计算为8248.00元/年×20年÷3=54986.70元。原告主张的护理人员误工费1000.00元、交通费和住宿费1000.00元，共计2000.00元符合实际情况，本院予以认定。原告主张丧葬费21266.00元符合法律规定，本院予以认定。原告主张精神损害抚慰金50000.00元，符合法律规定，本院予以认定。
经审理查明，患者王凤主因咳嗽、咳痰2个月、发热于2014年8月14日入被告承德医学院附属医院住院治疗，经检查诊断为：社区获得性肺炎、非重症、类肺炎性胸腔积液、电解质紊乱-
低钾血症、食管癌术后。患者王凤于2014年8月15日发热、寒战，继而呕血，为鲜血，予以保暖、退热、止血、抑酸、静脉补液治疗，禁食水，查血培养。行急诊胃镜检查提示残胃溃疡，诊断残胃溃疡合并上消化道出血。经上述治疗，患者体温下降，无呕血，监测血红蛋白上升，禁食72小时后进流食。血培养示草绿色溶血性链球菌生长，心脏超声提示心包少量积液。患者王凤于2014年8月21日体温再次升高，伴寒战，予退热、物理降温、静脉补液治疗，抗生素改为万古霉素1.02/日静点、吲哚美辛栓0.05g，复查血常规、生化。2014年8月21日十四时十分，患者突发意识障碍、短暂间停呼吸，约3分钟呼吸节律恢复正常，立即行多功能监测示BP74/64mmHg，P103次/分，R27次/分，SP0299%（吸氧5L/min）,T40.5℃，患者呈昏迷状态，呼吸节律规整，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射迟钝，口唇无发绀，胸廓对称，双肺呼吸音清，心律规整，腹壁平坦，腹软，四肢无自主活动，双侧病理征未引出。描记心电图示窦性心动过速。测指血糖9.8mmol/L，急查血气分析示PH7.37，PCO226mmHg,PO299mmHg,LAC8.0mmol/L。患者血压下降，不除外休克。予复方氯化钠注射液500ml快速静点，多巴胺调速泵入升压治疗，协助患者物理降温。请神经内科会诊，依据会诊意见予醒脑静静点，予留置尿管、备负压、备吸痰，拟医护人员陪同行头颅CT检查以除外急性脑血管病。患者于十五点零八分呼吸浅慢，监测血氧饱和度下降，急查血气分析提示PH7.00，PCO268mmHg，PO249mmHg,立即予气管插管、简易呼吸器辅助通气治疗。患者口腔溢出鲜血，气管插管内无鲜血，考虑上消化道出血，持续快速补液。监测心率下降，血压下降，持续简易呼吸器辅助通气，持续心脏胸外按压，尼可刹米0.375静注，间断予肾上腺素、阿托品、多巴胺静注，持续多巴胺泵入。经上述治疗，患者王凤病情无好转，于2014年8月21日十六时呼吸、心跳停止，大动脉搏动消失，瞳孔散大固定，描记心电图示等电位线，患者王凤临床死亡。
2014年8月22日，被告承德医学院附属医院组织了包括主任、副主任医师等多名医师在内的医生对王凤的死亡病例进行了讨论，讨论结果为：结合患者病史、查体及辅助检查，同意诊断肺炎、败血症、食道癌术后、残胃溃疡合并上消化道出血、电解质紊乱-
低钾血症；患者为血源性感染，且为恶性肿瘤术后，免疫力低下，易导致感染播散致感染中毒性休克、MODS等危及生命；患者残胃溃疡范围较大，易出现反复出血，且因食管术后解剖结构改变，出血风险高且治疗困难；死亡原因为败血症、上消化道出血。对于败血症，参加王凤死亡病例讨论的主任医师杨某某讨论意见为患者因血培养提示草绿色溶血性链球菌生长，败血症诊断明确，死亡原因首先考虑败血症，其次考虑消化道出血；主治医师郑洪飞的讨论意见为患者病情一度好转后再次发热，结合血培养结果，不除外血源性感染致败血症可能，患者入院次日即呕血，胃镜提示溃疡面积较大，再出血机率55%以上。据病历记载，2014年8月19日，被告对王凤的血培养就提示为草绿色溶血性链球菌，而因血培养提示草绿色溶血性链球菌生长，败血症诊断明确的意见为患者王凤死亡后，被告第一次在2014年8月22日的死亡病例讨论时提出。死亡病例讨论时，被告回避了为王凤使用吲哚美辛栓药物的讨论。
王凤死亡后，原告方共产生经济损失包括：死亡赔偿金482820.00元，原告王素珍的被扶养人生活费10310.00元、原告付国芝的被扶养人生活费54986.70元、护理费1000.00元、交通费和住宿费1000.00元、丧葬费21266.00元、精神损害抚慰金50000.00元，共计621382.70元。
另查明，原、被告双方封存病历的时间是2014年8月21日，病历在本院拆封以后，原告作为证据提交的被告提供的完整病历，该病历与封存病历相比对，其中该病历的“病历记录”中添加了补充诊断内容，落款时间虽写明2014年8月15日，但该诊断内容和时间均为被告拆封病历后进行的添加，封存病历前补充诊断被告未在2014年8月15日进行书写；病历拆封以后，病程记录后补了主任医师和主治医师的签字，而且封存病历中心电图的检查单其中一张为王某并非患者王凤，但被告在向本院提交拆封以后的完整病历时撤去了这一内容。
本院认为，被告承德医学院附属医院对患者王凤的诊疗行为存在以下过错，应当向原告承担赔偿责任。其一，被告对患者王凤的病历在拆封以后对应当在规定日期内完成的病历内容和医师签字进行了补充、添加，而且被告的封存病历在解封后显示其曾错误地将他人的心电图检查单附在王凤的病历之后，而在病历解封后，被告却又将该检查单从病历中撤出。被告的上述行为，使原告有理由相信其病历存在部分不完整、不真实的情形，部分真实性有疑问的病历，无法用来进行司法鉴定，因此，对被告的过错应当依照《侵权责任法》第五十八条之规定，推定被告对王凤的诊疗行为存在过错。其二，2014年8月22日，被告的死亡病例讨论记录中记载患者王凤死亡的第一原因为败血症，主任医师杨林瀛讨论意见为患者因血培养提示草绿色溶血性链球菌生长，败血症诊断明确；主治医师郑某某的讨论意见为患者病情一度好转后再次发热，结合血培养结果，不除外血源性感染致败血症可能，但在2014年8月19日即患者王凤住院期间，被告为王凤进行的血培养已经提示为草绿色溶血性链球菌，却未诊断出王凤存在败血症或者具有败血症可能性的结论。因此被告对患者王凤的病情进展缺乏应当具有的判断力和预见性，一方面未对患者该病进行有针对性的治疗；另一方面在患者出现该病的症状时不能按照其所能预见的结果采取补救措施。因此，在王凤的这一死亡原因上，被告具有过错。其三，根据死亡病例讨论记录，患者王凤死亡的第二原因为上消化道出血。2014年8月15日，被告对王凤行急诊胃镜检查提示残胃溃疡，诊断残胃溃疡合并上消化道出血；主治医师郑洪飞在王凤死亡病例讨论时陈述，患者入院次日（2014年8月15日）即呕血，胃镜提示溃疡面积较大，再出血机率55%以上，由此可见王凤为患有严重消化道疾病的患者。而被告在已经明知王凤存在上述疾病且入院后又出现上消化道出血，同时预见到王凤再次出现上消化道出血的机率为55%，却仍然在2014年8月21日对王凤使用了药物吲哚美辛栓，该药为非甾体抗炎药，且有阵痛、解热作用，用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、肿瘤止痛及肿瘤血液病退热，本品为有活动性消化道溃疡/出血，或者既往曾复发溃疡/出血的患者禁用；该药物的使用注意事项提示，在使用所有非甾体抗炎药治疗过程中的任何时候，都可能出现胃肠道出血、溃疡和穿孔的不良反应，其风险可能是致命的，这些不良反应可能伴有或不伴有警示症状，也无论患者是否有胃肠道不良反应史或严重的胃肠事件病史，而且老年患者使用非甾体抗炎药出现不良反应的频率增加，尤其是胃肠道出血和穿孔，其风险可能是致命的。这更一进步说明，吲哚美辛栓药物是引发患者王凤上消化道出血的主要原因，继而导致其死亡。即使被告除该药物以外，无药物对患者王凤可用时，也应该预见到使用该药物以后可能会造成的损害后果，继而提前采取相应的应对措施，但被告并未预见，也没有采取充分的应急措施，且被告在进行王凤的死亡病例讨论时回避了使用吲哚美辛栓药物的问题，因此，被告在王凤因上消化道出血导致死亡的诊疗行为上主观过错明显。
由于败血症绝大多数继发于各种感染，又缺乏特异的临床表现，故易造成漏诊或误诊，败血症治疗的关键问题是抗感染，被告虽未有针对性的对患者王凤进行败血症的治疗，但被告对王凤所使用的抗感染药物对败血症的治疗起到了抑制作用，患者体温降至正常，并根据血培养结果调整了抗菌药物。而对于吲哚美辛栓药物的使用，被告正是考虑到患者于2014年8月21日持续高热，应用柴胡注射液及持续物理降温治疗后体温无下降，而持续高热会增加患者能量消耗和氧耗，增加心脏负担。因此，在给予患者应用解热药物吲哚美辛栓剂的同时又应用抑制胃酸药物泮托拉唑。患者王凤入院后上消化道出血，经胃镜提示溃疡面积较大，再次出血的机率较大，即使被告对患者王凤不应用此类药物，也不能排除王凤的上消化道再次出血的可能性，且王凤为食道癌术后，其属于重症患者，治疗中出现不良反应及意外的可能性较大。综合以上因素，应由被告对四原告承担50%的赔偿责任，被告应赔偿四原告死亡赔偿金482820.00元、护理费1000.00元、交通费和住宿费1000.00元、丧葬费21266.00元、精神损害抚慰金50000.00元、原告王素珍的被扶养人生活费10310.00元、原告付国芝的被扶养人生活费54986.70元，共计621382.70元的50%即310691.40元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条第五十四条、第五十八条之规定，判决如下：
一、被告承德医学院附属医院于本判决生效后十日内一次性赔偿原告付国芝、王素珍、王明丽、王明新死亡赔偿金482820.00元、护理费1000.00元、交通费和住宿费1000.00元、丧葬费21266.00元、精神损害抚慰金50000.00元、原告王素珍的被扶养人生活费10310.00元、原告付国芝的被扶养人生活费54986.70元，共计621382.70元的50%即310691.40元。
二、驳回原告付国芝、王素珍、王明丽、王明新的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，另加倍支付迟延履行期间的债务利息。对于迟延履行期间的债务利息，根据《最高人民法院〈关于执行程序中计算迟延履行期间的债务利息适用法律若干问题的解释〉》第一条规定计算。
案件受理费12660.00元，由被告承德医学院附属医院负担6330.00元，由原告付国芝、王素珍、王明丽、王明新负担6330.00元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省承德市中级人民法院。
审 判 长 崔海生
人民陪审员 杨桂琴
人民陪审员 焉有勤
二〇一五年八月三十一日
书 记 员 王 芳
附页：
一、判决中引用的法律法规条款：
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
最高人民法院《关于执行程序中计算迟延履行期间的债务利息适用法律若干问题的解释》第一条根据民事诉讼法第二百五十三条规定加倍计算之后的迟延履行期间的一般债务利息和加倍部分债务利息。
迟延履行期间的一般债务利息，根据生效法律文书确定的方法计算；生效法律文书未确定的方法给付利息的，不予计算。
加倍部分债务利息的计算方法为：加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万之一点七五×迟延履行期间。
二、如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本上诉于河北省承德市中级人民法院。
三、当事人未提起上诉的，本判决书将于上诉期届满的次日发生法律效力。当事人提起上诉的，承德市中级人民法院的终审判决或裁定送达之次日将是法律文书生效之日。判决书生效后，当事人应主动在判决规定的期限内履行义务。如果没有主动按照判决规定的期限内履行义务，可以提出申请执行书并交到本院执行局，申请法院强制执行。申请执行的期限是到期之日起两年以内。