辽宁省锦州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）锦民二终字第00030号
上诉人（原审原告）鲁延清，男，1962年10月3日生，汉族，个体业者，住锦州市凌河区。
委托代理人岳志强，辽宁古塔律师事务所律师。
上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司锦州分公司，住所地锦州市凌河区解放路五段33—2号。
负责人王献党，该公司总经理。
委托代理人牛宝艳，该公司职员。
委托代理人张劲，辽宁劲捷律师事务所律师。
上诉人鲁延清与上诉人中国人寿保险股份有限公司锦州分公司因意外伤害保险合同纠纷一案，不服辽宁省锦州市凌河区人民法院（2014）凌河民二初字第00226号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人鲁延清的委托代理人岳志强、上诉人中国人寿保险股份有限公司锦州分公司的委托代理人牛宝艳、张劲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院认定，2012年5月，原告通过被告公司的业务员裴立昕购买了吉祥卡C保险一份，原告为此支付了保险费100元，保险合同期限为一年，自2012年5月15日12时保单生效。保险期内险种有国寿绿舟意外伤害保险金额为3万元、国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险的意外医疗保险金额为3000元、国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险的意外伤害住院日定额给付金额为20元／日。双方约定保险公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。又约定在本附加合同保险期内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限。在原告投保时，被告提供的保险单上未载明“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”。又查明，2012年8月9日10时20分左右，案外人张鹏驾驶京M736**号轿车沿锦州市渤海大道由南向北行驶至107公里加300米处变道行驶时，与同方向行驶的由原告鲁延清驾驶的辽GT20**号普通两轮摩托车发生交通事故，造成原告受伤，两车受损。2012年8月22日，锦州市公安局交通警察支队松山大队出具了锦公交认字（2012）第00040道路交通事故认定书，认定张鹏负事故的全部责任，原告无责任。原告受伤后在辽宁医学院附属第一医院住院治疗，诊断为胫骨骨折、腓骨骨折，后于2013年6月4日出院，住院299天，原告发生医药费67394.77元。2013年11月19日，依交警部门委托，锦州市中心医院法医司法鉴定所出具了锦中心法医司鉴（2013）临鉴字第238号鉴定意见书，认定原告右小腿损伤伤残等级为十级。2014年6月19日，锦州市太和区人民法院就鲁延清诉张鹏、中国平安财产股份有限公司北京分公司及中国人民财产保险股份有限公司葫芦岛市连山支公司机动车交通事故责任纠纷一案作出（2014）太松民初字第00146号民事判决，判令三被告共计赔偿原告经济损失218264.68元（其中医药费67394.77元）。该判决已履行完毕。
原审法院认为，原告鲁延清与被告中国人寿保险股份有限公司锦州分公司之间签定的吉祥卡C保险的保险合同，符合相关法律规定，依法应予以保护。双方在签订合同时，被告未向原告提供“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”，亦未明确告知此比例表的内容，因被告违背了保险人的明确说明义务，故应按照合同的约定向原告予以赔偿。故对原告要求被告赔付国寿绿舟意外伤害保险金额3万元的诉讼请求依法予以支持。因保险责任已约定医疗费用在取得足额赔偿的情况下，被告方按照合同约定予以赔付，现原告已经锦州市太和区人民法院判决，其中医疗费已获得足额赔偿，故对原告主张的意外医疗保险金3000元依法不予支持。原告主张的意外伤害住院日定额给付金，应按照合同条款约定的90日计算。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司锦州分公司于本判决生效后五日内给付原告鲁延清意外伤害保险金3万元、意外伤害住院日定额给付金1800元（即20元×90天），合计31800元；驳回原告鲁延清的其他诉讼请求。案件受理费771元，由原告鲁延清负担176元，被告中国人寿保险股份有限公司锦州分公司负担595元。
判决宣判后，鲁延清、中国人寿保险股份有限公司锦州分公司均不服，分别向本院提出上诉。
鲁延清诉称并辩称，一、原审法院认定中国人寿保险股份有限公司锦州分公司不应赔付意外医疗保险金3000元是错误的。首先，双方约定保险公司在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。该约定对作为投保人的鲁延清没有约束力，因为在签订保险合同时中国人寿保险股份有限公司锦州分公司根本没有就该内容向投保人作明确的告知。根据保险法和保险法司法解释的相关规定，该内容对投保人没有约束力。其次，该约定因违反人身保险基本原则而无效，人身保险合同中不适用补偿原则是公认的保险法基本原则，不能因为投保人的损失从其他途径得到补偿而减轻或免除人身保险合同中保险人的保险责任。二、原审法院认定意外伤害住院日定额给付金按所谓合同约定90日赔偿是错误的。中国人寿保险股份有限公司锦州分公司主张的90日赔偿的约定同样没有在投保时向鲁延清作任何明确说明和告知，也不应对上诉人有任何约束力，而应该按鲁延清实际住院天数计算赔偿。综上，原审法院存在认定事实的错误，为维护上诉人的合法权益，请求依法改判。对于保险公司的诉求，我方认为，保险公司所说的该条款属于合同约定的条款不是免责条款，没有任何法律依据。根据保险法司法解释（二）第9条、第13条，保险法第17条的规定，本案保险公司没有任何证据证明其向鲁延清作了明确的告知和说明的义务。所以该约定对鲁延清没有任何法律约束力。应该按照鲁延清所作的伤残鉴定按照最高限额3万元进行赔偿。
上诉人中国人寿保险股份有限公司锦州分公司诉称并辩称，一、关于意外伤害保险金3万元的原审判决缺乏事实与法律依据。原审判决认定上诉人与被上诉人之间签订的《国寿绿舟意外伤害保险》合同符合法律规定而受法律保护，那么双方都应该依据该合同保险条款履行权利义务。根据保险责任第二项的规定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残，本公司根据《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。上诉人虽未提供给该比例表，但条款明确告知有该项比例表，并且最终的赔偿金需依据比例表对应的给付比例予以计算，也就是说，保险责任条款第二项和比例表是鲁延清索赔和我公司理赔的依据，原审判决仅以上诉人未提供比例表就认定上诉人未尽说明义务而判赔是缺乏事实依据的。二、《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》是中国人民银行制定，保监会下发给各家保险公司的意外伤害保险责任理赔标准，并不是上诉人公司在保险事故发生后所制定。三、鲁延清依据道路交通事故标准所作的鉴定结论是其当时请求人身损害赔偿时的依据，和本案人身保险合同毫无关联性。鲁延清的伤残十级和《国寿绿舟意外伤害保险》条款保险责任第二项的规定根本无法对应，而且依据该条款规定并不是有任何伤残等级都应全额给付保险金而是每种伤残等级对应一定比例。因此，我方坚持鲁延清应当去指定鉴定机构以人身保险合同的鉴定标准进行鉴定并依此依据理赔。综上，请求二审法院依法撤销原审判决第一项，改判驳回鲁延清的该项诉讼请求。对于鲁延清的诉讼请求，我方认为，原审判决事实清楚，保险责任条款是双方在合同中的约定，对双方都有约束力，保险责任条款是合同中的条款，而不是免责条款。鲁延清没有证据证明保险责任条款是无效的，故其主张缺乏事实和法律依据。
本院经审理查明，原审法院认定的事实属实，本院予以确认。
本院认为，关于鲁延清主张中国人寿保险股份有限公司锦州分公司与其签订保险合同时，就意外医疗保险金及意外伤害住院日定额给付金的保险责任没有明确说明和告知，该约定对其没有约束力，中国人寿保险股份有限公司锦州分公司应当赔付3000元意外医疗保险金及应按其实际住院天数赔付意外伤害住院日定额给付金的问题。经查，中国人寿保险股份有限公司锦州分公司在本案中虽未提交充分的证据证明其已按照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定向投保人说明合同的内容，但鲁延清作为投保人，已通过交付保险费的方式使该保险合同生效，双方之间形成的保险合同关系系双方真实意思表示，并未因中国人寿保险股份有限公司锦州分公司未向鲁延清说明合同内容而导致双方签订保险合同的目的无法达成或显失公平。同时，该保险合同亦不违反法律强制性规定，应属合法有效，合同约定条款对双方当事人均有法律约束力，双方均应依照合同的约定依法履行。另因保险合同中关于意外医疗保险金及意外伤害住院日定额给付金额保险责任的约定属于保险合同的组成部分，并不属于免除保险人义务或加重被保险人责任的条款，故鲁延清的上诉主张缺乏事实及法律依据，本院依法不予支持。
关于中国人寿保险股份有限公司锦州分公司主张鲁延清意外伤害保险金应当根据保险合同的约定，按照《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》综合计算的问题。经查，双方当事人签订的吉祥卡C保险合同，从投保单背面载明的《国寿绿舟意外伤害保险》第二条内容看，条款约定了根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付残疾保险金，因此《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作为保险合同主要内容，中国人寿保险股份有限公司锦州分公司应当告知或出示给鲁延清，由鲁延清根据合同条款决定是否投保。从本案查明的事实及现有证据看，中国人寿保险股份有限公司锦州分公司承认未将《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》告知鲁延清，鲁延清本人也未见到《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，因此该项条款对鲁延清不具有法律约束力。本案中，鲁延清主张按照人身损害残疾赔偿标准给付意外伤害保险金，中国人寿保险股份有限公司锦州分公司主张按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付意外伤害保险金。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释；对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。因此本案应当采用不利于格式条款提供方的解释，即按照人身损害残疾赔偿标准给付意外伤害保险金。中国人寿保险股份有限公司锦州分公司的上诉主张于法无据，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费600元，由上诉人鲁延清负担50元；由上诉人中国人寿保险股份有限公司锦州分公司负担550元。
本判决为终审判决。
审 判 长 张凤武
代理审判员 尚国之
代理审判员 王 翔
二〇一五年三月二日
书 记 员 李 响