上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪01民终4048号
上诉人（原审被告）上海美仑医疗美容门诊部。法定代表人杨松林，顾问。委托代理人王萍，该单位员工。委托代理人潘清广，该单位员工。被上诉人（原审原告）蒋智佩，XX年XX月XX日生，汉族。委托代理人杨国营，上海海一律师事务所律师。上诉人上海美仑医疗美容门诊部因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市长宁区人民法院（2015）长民一（民）初字第1857号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年4月11日立案受理后，依法组成合议庭，于2016年4月26日公开开庭进行了审理。上诉人上海美仑医疗美容门诊部的委托代理人王萍、潘清广，被上诉人蒋智佩的委托代理人杨国营到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明，2014年1月13日，蒋智佩到上海美仑医疗美容门诊部咨询嘴角修复事宜。当日，蒋智佩向上海美仑医疗美容门诊部支付2ml瑞蓝-
II费用共计人民币13,600元（币种下同）。2014年1月26日，在局部麻醉下，蒋智佩于上海美仑医疗美容门诊部行粘连松解术+瑞蓝填充术。上海美仑医疗美容门诊部入院录（00896）2014年1月26日记载：“外院行口角及鼻唇沟注射填充物，后因不满意于外院行抽吸术1年余。自觉口角凹陷不满意，要求修复填充术。检查：头颅无畸形，眼裂大小正常，双瞳孔等大等园（圆），专科检查：面部皮肤完整，双侧鼻唇沟下方及双侧口角下方皮肤粘连，凹陷，表情时明显加重，触之偏软，术区无触痛，按压痛。入院及术前诊断：鼻唇沟及口角瘢痕粘连，《瑞蓝注射治疗知情同意书》患者（即蒋智佩）本人签字。2014年1月26日在局部麻醉下行粘连松解术+瑞兰（蓝）填充术，钝性分离鼻唇沟下方嘴角处的皮下粘连组织，完全分离后，填充透明质酸至松解部位两侧各1ml”。蒋智佩术后多次至上海市第九人民医院就诊，病历记载：“1月27日患者（即蒋智佩）因‘左侧面部肿胀二天’急诊，查体：颌面部不对称，左侧面部肿，触诊疼痛，皮质较硬，皮温较高，口角可见缝合伤口。诊断：左侧面部肿块。给予奥诺星、地塞米松、特美宁静滴。2月5日患者诉‘左侧面部疼痛两周’就诊。查体：左侧面部轻微肿胀，扪及局部质中偏硬，无明显波动感。诊断：左侧面颊部异物排异反应？建议原注射处进一步诊治，现行抗炎治疗。2月12日患者诉‘口角外侧手术后黏连范围扩大’就诊。检查：双木偶沟外观稍不平，触诊可及结节样注射物，口角向外用力时似有皮下粘连，轻度不平。诊断：下颌手术后。建议继续观察。2月14日就诊记录：查体：双颊干燥，脱皮，左侧口角有硬物，质韧，皮肤颜色无异常。诊断：慢性唇炎。给予弥可保、贝复济等处理。3月12日复诊，患者感到局部刺痛。查体：口角附近可触及硬结，有轻压痛，未见充血，局部稍不平整。4月3日复诊，查体：双侧口角及下颌角可触及硬块。处理：建议眼部以下、中下面部MR平扫。4月4日MR报告：放射学表现：所示牙列伪影明显，影响观察；所示双眼睑及面颊部似见条片状异常信号影，边界不清，形态不规则，T1W1呈低信号，T2W1呈稍高信号，压指后呈高信号。（左侧伪硬明显）。4月29诊断：手术机化疤痕可能；注射物术后反应。建议随访等”。蒋智佩先后于华东医院、上海市第六人民医院、上海市第九人民医院进行门急诊治疗，共计支付医疗费1,685.30元(不含统筹、附加支付)。蒋智佩诉至原审法院称，手术并未达到上海美仑医疗美容门诊部承诺的效果，反而对蒋智佩面部造成严重创伤。上海美仑医疗美容门诊部手术中使用不当的瑞蓝产品、行粘连松解术术前未告知、术前未行血液检查、篡改术前照片的行为，违反《医疗事故处理条例》第五十八条（二）的规定，应推定其存在过错。请求判令上海美仑医疗美容门诊部赔偿美容治疗项目及产品费用13,600元、医疗费2,007元、交通费2,000元、精神损害抚慰金20,000元、后续治疗费用50,000元、鉴定费10,000元、律师费5,000元。上海美仑医疗美容门诊部于原审中辩称，其对蒋智佩的诊疗行为不存在过错，故不同意蒋智佩的诉讼请求。经蒋智佩申请，原审法院诉前委托上海市长宁区医学会就上海美仑医疗美容门诊部对蒋智佩诊疗过程中是否存在医疗过错等进行鉴定。区医学会于2014年11月18日出具沪长医损鉴[2014]016号《医疗损害鉴定意见书》，载明：“……六、鉴定意见1、本例不属于对患者（即蒋智佩）人身的医疗损害。2、上海美仑医疗美容门诊部在医疗活动中存在术前告知不充分及病史书写不全面的医疗过错，但与患者目前术后客观检查体征和功能形态不存在因果关系。……”。为此，蒋智佩支付鉴定费3,500元。蒋智佩对区医学会的鉴定意见持有异议。经蒋智佩申请，原审法院委托上海市医学会就上海美仑医疗美容门诊部为蒋智佩诊疗过程中是否存在医疗过错等进行鉴定。市医学会于2015年2月3日出具沪医损鉴[2015]021号《医疗损害鉴定意见书》，载明：“……五、分析说明患者（即蒋智佩）因‘外院行口角及鼻唇沟注射填充，取出术后1年余’至美仑医院就诊。诊断：鼻唇沟及口角瘢痕粘连。2014年1月26日患者在局麻下行粘连松解术+瑞蓝填充术。患者诉术后有颜面部结节、凹陷、疼痛、张口受限等不适。根据送鉴资料、现场阅片，专家组分析认为:1、手术有指证：根据病史记录的患者症状、体征，医方实施粘连松解术+瑞蓝填充术有手术指证。2、局部组织略增厚：患者左口角附近局部粘膜组织略增厚，与粘连松解术+瑞蓝填充术后的创伤反应有关。左口角留有正常手术疤痕，与粘连松解术有关。术前医方对治疗后有不平整的风险有书面告知。3、但医方在诊疗过程中存在医疗文书不规范：医方术前告知欠充分，粘连松解术与瑞蓝注射系二种治疗，医方将粘连松解术告知记录在瑞蓝注射治疗知情同意书中，且在该文书上未列明‘松解粘连术’项目，手术记录过于简单。但此与患者目前所述不适无因果关系。4、据现场医学检查，患者面部活动正常。根据手术记录，患者所述的头颈部疼痛等不适不在手术范围内。六、鉴定意见1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、美仑医院在医疗活动中存在告知欠充分、医疗文书不规范的医疗过错，但与患者目前所述颜面部结节、凹陷、疼痛、张口受限的人身损害结果不存在因果关系。……”。为此，蒋智佩支付鉴定费3,500元。蒋智佩对市医学会的鉴定意见仍持有异议并申请鉴定人出庭。就蒋智佩前述异议及申请，原审法院向市医学会发函，市医学会于2015年4月29日回函，载明：“……现答复如下：1、鉴定会现场体检情况：沪医损鉴[2015]021号医疗损害鉴定意见书所显示的现场体检情况‘患者（即蒋智佩）双侧口角对称，未触及明显肿块，也未见明显凹陷，左侧口角可见陈旧性疤痕，未见口角粘连，左侧口角内侧略有增厚感。患者面部活动正常’，均系2015年1月27日鉴定会现场专家对患者进行体检所见。局部组织粘连、凹陷、包块可随距离手术时间延长有所变化。鉴定会时仅有左口角附近粘膜组织略增厚，与粘连松解术+瑞蓝填充术后的创伤反应有关，其余未见明显异常。以往外院发现口角处的硬结，考虑为瑞蓝注射所致，随着时间推移，瑞蓝会被身体组织吸收，硬结也可消失。2、外院手术史及美仑医院病历真伪性：沪医损鉴[2015]021号医疗损害鉴定意见书诊治摘要中的‘主诉：外院行口角及鼻唇沟注射填充，取出术后1年余’，摘录自2014年1月26日美仑医院的病史，是经过法院质证送鉴的材料。若患方对鉴定材料真实性有异议，请向委托机构（法院）提出。3、告知问题：根据蒋智佩的病史，行粘连松解和瑞蓝注射均有手术适应症。美仑医院在知情同意书中，对粘连松解和瑞蓝注射有告知，患者有签字确认。医方的过错（医疗文书不规范）已在沪医损鉴[2015]021号医疗损害鉴定意见书中阐明”。2015年5月7日，蒋智佩申请对上海美仑医疗美容门诊部提供的《瑞蓝注射治疗知情同意书》上蒋智佩、上海美仑医疗美容门诊部书写形成时间进行鉴定。上海美仑医疗美容门诊部出示的白色《瑞蓝注射治疗知情同意书》载明：“……补充说明：①由于手术未涉及下颌缘区域，不会导致下颌缘轮廓和术前不一致。②面部左侧手术区域出现的术后第二天肿胀引起的凹陷，会随肿胀消退而自行消失。（蒋智佩在下方签名，注明日期2014.1.27日）……⑴客人在外院行口角处整形术后，出现口角皮肤与肌肉的粘连，严重影响外观，本次注射尽力将粘连松解，后注射瑞蓝，有不平整的可能性。客人表示理解。⑵术后肿胀期会延长，可能有淤青，客人表示理解。⑶术后若有不平整，可用玻尿酸溶解酶调整。……（蒋智佩在患者签字栏后署名）……背面贴有两张瑞蓝的识别标签……”。载明内容均为黑色字体。蒋智佩出示的蓝色《瑞蓝注射治疗知情同意书》，同上述载明内容，但“补充说明：……（蒋智佩在下方签名，注明日期2014.1.27日）”为黑色字体，其他内容为自动复印字体。2015年6月2日，蒋智佩撤回上述鉴定申请。2015年6月5日，蒋智佩申请对上海美仑医疗美容门诊部保存的蒋智佩术前6张照片的形成时间、真实性（是否被篡改）进行鉴定。原审法院委托上海东方计算机司法鉴定所对上述内容进行鉴定。该鉴定单位于2015年6月30日出具沪东方IT司鉴所[2015]鉴字第32号《司法鉴定意见书》，载明：“……四、鉴定意见……结论如下：1、经查蒋智佩拍摄在照相机存储卡中的原始照片已被删除。2、现保存在上海美仑医疗美容门诊部电脑中的蒋智佩6张术前照片文件，经检测其拍摄时间与修改时间如下：（1）DSCF7864.jpg文件，拍摄时间为：2014年1月26日22:07:07，修改时间为2014年2月10日13:12:33。（2）DSCF7865.jpg文件，拍摄时间为：2014年1月26日22:07:15，修改时间为2014年2月10日13:12:35。（3）DSCF7866.jpg文件，拍摄时间为：2014年1月26日22:07:25，修改时间为2014年2月10日13:12:36。（4）DSCF7867.jpg文件，拍摄时间为：2014年1月26日22:07:38，修改时间为2014年2月10日13:12:37。（5）DSCF7868.jpg文件，拍摄时间为：2014年1月26日22:34:54，修改时间为2014年2月10日13:12:38。（6）DSCF7869.jpg文件，拍摄时间为：2014年1月26日22:35:01，修改时间为2014年2月10日13:12:39。据此，保存在上海美仑医疗美容门诊部电脑中的蒋智佩术前6张照片（图片文件），已不是数码相机中拍摄保存的原始文件”。为此，蒋智佩支付鉴定费3,000元。2015年9月11日，原审法院前往市医学会，就上海东方计算机司法鉴定所出具的沪东方IT司鉴所[2015]鉴字第32号《司法鉴定意见书》对沪医损鉴[2015]021号《医疗损害鉴定意见书》有无影响，询问了出具沪医损鉴[2015]021号《医疗损害鉴定意见书》的鉴定人员，鉴定人员表述：“……我们根据现场人的情况，没有根据医方提供的照片作为鉴定依据，对于2015.2.3的鉴定结论没有影响，我们是根据现场体检来做鉴定的，外观上无明显畸形（已经在鉴定书P5第五点的第4小点表述）……”。为此，产生专家咨询费1,500元。因上海美仑医疗美容门诊部对沪东方IT司鉴所[2015]鉴字第32号《司法鉴定意见书》持有异议，原审法院发函致上海东方计算机司法鉴定所。该鉴定单位于2015年12月8日向原审法院回函，载明：“……一、……该门诊部的管理人员说，‘拍摄在照相机存储卡中的原始照片文件已经删除’。在没有照相机存储卡中的原始照片文件的情况下，我所人员只能从该门诊部的电脑中，对其保存的蒋智佩前6张照片文件进行取证。二、在数码相机中存储的照片图像文件属性中，有创建时间、修改时间和最后访问时间等。在电脑中存储的照片图像文件属性，也有创建时间、修改时间和最后访问时间等。如果使用正常的复制备份方式将数码相机中存储的照片图像文件导出到电脑中，其文件属性中的拍摄时间和修改时间均不会因复制备份而改变，而创建时间则会因进行了一次导出导入而改变，访问时间也同样因导出导入访问而予以实时记录。数码相机上记录的照片是图像文件，而电脑中仅是将数码相机上记录的图像文件进行了复制，这两个文件同样都是图像文件，并且两者之间存在关联性，只不过是存储介质不同而已。图像文件的‘形成时间’是指数码相机中自动记录的拍摄时间。原始的数码相机拍摄的照片（图像文件），如果没有被修改过，其拍摄时间和修改时间应该是一致的。三、根据从上海美仑医疗美容门诊部的电脑中保存的蒋智佩术前6张照片文件，经检测其拍摄时间与修改时间可知，保存在上海美仑医疗美容门诊部电脑中的蒋智佩术前6张照片（图像文件），已不是数码相机中记录的拍摄的原始照片（图像文件）。该鉴定意见是客观的，是实事求是的。四、……上海美仑医疗美容门诊部对其拍摄照片的处理方法、对于照片文件的保存等均不属于法院委托鉴定的事项”。原审法院另查明，蒋智佩曾向上海市食品药品监督管理局长宁分局投诉举报上海美仑医疗美容门诊部提供的上述瑞蓝产品，该局于2014年4月2日书面回复蒋智佩，部分内容为：“……3月5日，执法人员前往XX路XX号上海美伦（仑）医疗美容门诊部进行现场检查。……对瑞蓝TM2（注射用修饰透明植酸钠凝胶）的进货单、发票及供货商资质进行检查后，查阅了瑞蓝的进货使用汇总，未发现存在问题。……根据您的要求，执法人员经查阅您的病历等相关资料，在瑞蓝注射治疗知情同意书背面获取了您术中所用瑞蓝的针筒识别标签，并通过瑞蓝网站（www.restylane.com.cn）进行查询，结果显示您术中所使用的瑞蓝针筒识别码正确。3月6日，执法人员将调查情况告知了您。……”。对上海美仑医疗美容门诊部提供的瑞蓝产品相关的企业法人营业执照、税务登记证、组织机构代码证、医疗器械经营企业许可证、医疗器械注册证、医疗器械产品注册登记证，蒋智佩表述无异议。原审法院认为，公民享有生命健康权。本案存在两争点：一、上海美仑医疗美容门诊部对蒋智佩主张的损害结果是否承担赔偿责任；若承担赔偿责任，比例的确定；二、蒋智佩诉请的项目和金额确定。关于争点一。本案系医疗损害责任纠纷，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医疗机构及其医务人员的过错，四要件缺一不可。鉴于医疗活动的专业性和特殊性，涉及医学领域的专门知识和科学技术，法院通常无法自行直接作出判断，而需要委托医学会对医疗行为有无过错、损害后果及因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小等进行鉴定，并以医学会出具的鉴定意见为依据。本案中，上海市医学会出具的鉴定意见和回函中明确“……1、本例不属于蒋智佩人身的医疗损害。2、美仑医院在医疗活动中存在告知欠充分、医疗文书不规范的医疗过错，但与蒋智佩目前所述颜面部结节、凹陷、疼痛、张口受限的人身损害结果不存在因果关系。……”，“……没有根据医方提供的照片作为鉴定依据，……”。蒋智佩提供的证据不足以反驳该鉴定意见的客观性与权威性。另蒋智佩认为上海美仑医疗美容门诊部使用不当的瑞蓝产品，但其向上海市食品药品监督管理局长宁分局投诉后，该局书面答复中未见瑞蓝产品系伪劣的表述，结合蒋智佩对上海美仑医疗美容门诊部提供的瑞蓝产品三证均无异议，原审法院对蒋智佩上述意见不予认同。蒋智佩还认为上海美仑医疗美容门诊部行粘连松解术术前未告知，但蒋智佩、上海美仑医疗美容门诊部各自提供的《瑞蓝注射治疗知情同意书》上均有告知记载，原审法院对蒋智佩该项意见亦不予认同。综上，蒋智佩要求上海美仑医疗美容门诊部承担全部赔偿责任的诉请，于法无据，原审法院不予支持。关于争点二。基于上述原因，蒋智佩主张的项目及金额，原审法院亦不予支持。但市医学会鉴定意见指出上海美仑医疗美容门诊部告知欠充分、医疗文书不规范，鉴于此，原审法院酌定上海美仑医疗美容门诊部补偿蒋智佩8,000元，鉴定费10,000元、专家咨询费1,500元，由上海美仑医疗美容门诊部承担。原审法院审理后，于二○一五年十二月二十五日依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十四条之规定作出判决：一、驳回蒋智佩全部诉讼请求；二、上海美仑医疗美容门诊部应补偿蒋智佩8,000元，于判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。鉴定费10,000元（蒋智佩已预付），由上海美仑医疗美容门诊部负担。专家咨询费1,500元，由上海美仑医疗美容门诊部负担。案件受理费2,115.20元，由蒋智佩负担。一审判决后，上海美仑医疗美容门诊部不服，向本院提起上诉称，术前告知不充分、医疗文书不规范系医疗管理问题，与本案无关。医学会的鉴定意见已经明确本案不属于对蒋智佩人身的医疗损害。原审判决上海美仑医疗美容门诊部对蒋智佩进行补偿缺乏依据。请求撤销原审判决，依法改判或发回重审。被上诉人蒋智佩辩称，不同意上海美仑医疗美容门诊部上诉请求，请求维持原判。经审理查明，原审认定事实正确，本院予以确认。本院认为，医学会的鉴定意见虽然明确本案不属于对蒋智佩人身的医疗损害，但上海美仑医疗美容门诊部在医疗过程中存在术前告知不充分、医疗文书书写不规范的问题。该等问题虽与蒋智佩所述的人身损害结果不存在因果关系，但与双方纠纷的产生存在相当的关联。鉴于此，原审认定上海美仑医疗美容门诊部不应对蒋智佩承担医疗损害赔偿责任的同时，酌情判决上海美仑医疗美容门诊部补偿蒋智佩8,000元，并承担本案鉴定费及专家咨询费，并无明显不当。上海美仑医疗美容门诊部的上诉请求，本院难以支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2,115.20元，由上诉人上海美仑医疗美容门诊部负担。本判决为终审判决。
审 判 长 金绍奇
代理审判员 胡起达
审 判 员 洪可喜
二〇一六年七月五日
书 记 员 王 翀
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……