北京市房山区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）房民初字第00515号
原告陈××，女，2011年8月1日出生。
法定代理人王安静（陈××之母），女，1987年6月27日出生。
法定代理人陈琼（陈××之父），男，1985年11月26日出生。
委托代理人李圣，北京至普律师事务所律师。
委托代理人修明贺，北京至普律师事务所律师。
被告北京市房山区良乡医院，住所地北京市房山区拱辰大街**号。
法定代表人谢元宝，院长。
委托代理人郑健，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人曾凡恩，男，北京市房山区良乡医院医患办主任。
原告陈××诉被告北京市房山区良乡医院（以下简称良乡医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员邵波独任审判，公开开庭进行了审理。原告陈××法定代理人王安静、陈琼、陈××委托代理人李圣，被告良乡医院委托代理人郑健、曾凡恩到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告陈××诉称：陈××之母自2011年3月11日在被告良乡医院建档并按要求孕检。2011年8月1日凌晨三时破水，因胎膜早破入院待产。原告之母入院时已胎膜早破属高危产妇应更加重视。分娩前，原告父母多次与被告良乡医院沟通要求剖腹产，未果。被告良乡医院安排原告顺产，因被告在接产前及接产过程中均未充分评估原告之母身体情况以及原告存在肩难产和巨大儿的可能性，并未告知原告父母自然分娩会造成原告臂丛神经损伤，在预估原告体重3800g的情况下，被告为原告之母安排自然分娩。由于被告的过错行为，致使原告在生产过程中造成右臂丛神经严重受损。同时导致原告新生儿颅内出血，在一定程度上影响到原告的智力发育及语言动作发育，因损害后果未明显显现，故保留追诉权利。原告出生即转入被告良乡医院儿科病房，后转入北京儿童医院重症监护室接受治疗。自2011年9月8日至今分别在北京儿童医院、北京武警二院、北京按摩医院接受右臂丛神经损伤康复治疗。经原被告口头协商且在被告积极配合下，原告在康复期间的医疗、生活必需等费用一直由被告在支付。但自2013年3月起，被告以其他理由不再支付康复所需相关费用，经多次协商未果。因原告仍需康复治疗，且已经产生康复相关费用，现诉至法院，请求：1、判令被告赔偿原告医疗费321860.06元（凭票据）、护理费368000元（每天160元×1150天、两人护理）、交通费83253.31元（凭票据）、住宿费116300元、住院伙食补助费45000元（每天50元×3年）、必要营养费57500元（每天50元×1150天）、康复就医伙食补助费81000元（3人×30元／天／人×3年）、残疾赔偿金322568元（2013年北京市城镇居民标准×20年×40%）、残疾辅助器具费8583元（凭票据）、后期康复费642859.2元（3年，合计2024973.57元），依据鉴定意见，按照80%参与度要求赔偿1637538.86元，精神损害抚慰金20万元，共计1837538.86元；2、请求由被告承担本案诉讼费用；3、被告承担本案鉴定费用；4、请求保留后期医疗费、后期护理费、残疾赔偿金、后期营养费、后期残疾辅助器具费、后期康复费、后期交通费、后期住宿费等费用的诉权。
被告良乡医院辩称：一、诊疗经过。王安静（陈××之母），女，24岁。因“孕38＋3周，阴道流水伴下腹阵痛2小时”，于2011年8月1日5：40时入院。患者平素月经规律5天／30天，末次月经2010年11月5日，停经40天查尿HCG阳性，孕4个月自觉胎动。孕期定期产检，共8次，糖筛7.5mmol／l。入院查体：体温36.6℃，脉搏88次／分，血压100／60mmHg。一般情况好，神清语利。心肺未闻及异常；腹软，肝脾肋下未触及；四肢活动正常，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。产科情况：宫底37cm；腹围104cm，有不规律宫缩；听胎心140次／分。消毒内诊：宫颈软，消失80%，宫口未开，先露S-2，胎膜已破，估计胎儿3800克，骨盆各径线正常。B超示：双顶径：9.1cm；股骨长：7.3cm；头围：31cm；腹围：35cm；羊水指数15cm；胎盘Ⅲ级。入院诊断：孕38＋3周；孕2产0；枕左前位；胎膜早破（于2011年8月1日3：30时自然破膜）。患者于6：30时开始规律宫缩，9：00时肛查宫口开大2cm，送入待产室。于11：30宫口开全，12：00时行会阴侧切术，于12：09时胎儿以左枕前位娩出。胎儿前肩娩出困难，请大夫上台协助娩肩。行屈大腿法、耻骨联合上压胎肩，台上旋转胎儿前肩至骨盆右斜径上，于12：09娩出一活女婴，重4100g。1分钟阿氏评分8分，5分钟阿氏评分10分。发现新生儿右上肢肌张力低，于12：15胎盘以子面完整娩出，侧切口常规缝合。16：00时请儿科主任查看新生儿，考虑右上肢肌张力低原因待查。17：10时新生儿转入儿科治疗。诊断：新生儿黄疸；新生儿肺炎；右上肢肌张力低原因待查。建议转上级医院进一步诊治。于2011年8月3日转入北京儿童医院。二、答辩意见。1、依据王安静（陈××之母）孕期产检与围产期各项监测，及入院时情况，良乡医院所采取的自然分娩、会阴侧切的分娩方式和措施符合产科诊疗常规。2、胎儿前肩娩出困难，邀请大夫及时上台协助娩肩，行“屈大腿法、耻骨联合上压胎肩，台上旋转胎儿前肩至骨盆右斜径上”，胎儿顺利娩出，操作符合产科技术规范。根据鉴定意见，医方为同等责任。治疗期间的护理费应当按照150元／日之标准计算，护理依赖的护理费应当考虑护理依赖程度及责任比例。精神损害抚慰金过高。鉴定费、精神损害抚慰金应当考虑责任比例。事故发生后，我方为原告陈××垫付了各项费用433980.72元，我方请求在本案中一并处理。
经审理查明：王安静于2011年8月1日，主因“孕38＋周，引导流水样物伴下腹阵痛2小时”到良乡医院就诊，门诊以“胎膜早破”收住院。8月1日12时9分，经会阴侧切、经阴道娩出一女活婴（即原告陈××），婴儿体重4100g，分娩过程中出现肩难产，经医方采取屈大腿、耻骨上加压、旋转胎头至骨盆斜径，后胎儿娩出。后发现婴儿右上肢肌力肌张力低，诊断为右臂丛神经损伤。8月4日陈××被转入北京儿童医院，行心脏彩超检查并结合良乡医院头颅CT，诊断为：新生儿颅内出血，右臂丛神经损伤；新生儿高胆红素血肿；新生儿肺炎；心肌损害；卵圆孔未闭；巨大儿。
案件审理过程中，经陈××法定代理人陈琼、王安静申请，本院委托北京中正司法鉴定所对“1、良乡医院在对王安静及陈××的诊疗行为过程中是否存在医疗过错行为？2、若存在医疗过错行为，该过错行为与陈××的损害后果之间是否存在因果关系？责任程度是多少？3、陈××所受人体损伤伤残程度？4、陈××2013年、2014年所需的治疗费用？”进行了鉴定。
2014年8月10日，北京中正司法鉴定所通过听证、法医临床学查体、审阅病历材料及相关资料，并请有关专家会诊后，出具了中正司法鉴定所（2013）临鉴字第1194号司法鉴定意见书。该鉴定意见分析认为：
（一）北京市房山区良乡医院对被鉴定人王安静诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.未尽高度谨慎注意义务，对被鉴定人王安静存在分娩巨大儿的风险评估不足，助产准备预防措施不完善。2.对被鉴定人王安静分娩过程中存在助产操作不当，导致被鉴定人陈××臂丛神经损伤。3.延误了被鉴定人陈××颅内出血的诊断及治疗。
（二）北京市房山区良乡医院上述医疗过错行为中的第1项、第2项及第3项与被鉴定人陈××右侧臂丛神经损伤的损害后果之间存在一定的因果关系，医方负同等责任。
（三）被鉴定人陈××右上肢功能障碍伤残程度属七级（伤残率40%）。
（四）被鉴定人陈××2013年发生的相关治疗费用属合理性支出；2014年具体治疗费用根据三级甲等专科医院专家治疗意见和实际支出为准。
因原告方对中正司法鉴定所出具的（2013）临鉴字第1194号司法鉴定意见书提出异议，故经良乡医院申请，鉴定人出庭接受原告质询。后原告认可以上鉴定意见。
为进一步确定“陈××营养期限”、“陈××的护理期限”、“陈××护理依赖程度、护理人数”、“陈××的残疾辅助器具种类和费用”、“陈××是否需要后续治疗”，经双方协商，共同选定北京中正司法鉴定所对上述事项进行了补充鉴定。2014年12月12日，北京中正司法鉴定所出具（2014）临鉴字第1931号补充鉴定意见书。该司法鉴定意见书认为：
（一）被鉴定人陈××的营养期限为60日。
（二）被鉴定人陈××的护理期限为150日。
（三）被鉴定人陈××的伤残情况可考虑为部分护理依赖，护理依赖期限暂定至年满6周岁。护理人数原则上为1人。
（四）被鉴定人陈××的残疾辅助器具项目为上肢矫形器，没具最低使用年限及最高支付限额可参照《北京市工伤辅助器具配置项目及费用限额标准》执行。鉴于患儿生长发育的特殊性，被鉴定人陈××残疾辅助器具的配置费用、更换周期及使用年限建议以实际发生为准。
（五）被鉴定人陈××需要必要的后续治疗。
针对（2014）临鉴字第1931号补充鉴定意见书，双方当事人对伤后必要的护理期限存在争议。
因无力负担陈××治疗及其他必要支出，陈××之父母陈琼、王安静于2011年9月至2013年8月间，向良乡医院16次借款共计433980.72元。原告对此予以认可。
经庭审举证质证，双方当事人对下列损失无异议：医疗费321860元、交通费及住宿费135000元、营养费3000元、残疾赔偿金322568元、残疾辅助器具费8583元、鉴定费14650元。双方当事人对护理费、住院伙食补助费、康复就医伙食补助费、后期康复费数额存在争议。
上述事实，有双方当事人陈述、经庭审质证的司法鉴定意见书、住院病案、医疗费票据、交通费票据、房屋租赁合同及中介费票据、残疾辅助器具费票据等证据在案佐证。
本院认为：医务人员在诊疗活动中未充分履行诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
本案双方争议的医疗纠纷，经司法鉴定确定被告在对患者的诊疗过程中，存在医疗过失，患者的损害后果与医疗过失存在一定的因果关系，医方负同等责任，赔偿参考范围40%至60%。故对原告造成的合理损失，被告应按照相应的责任比例予以赔偿。对于被告具体的赔偿责任比例，本院参考司法鉴定结论中所述的“未尽高度谨慎注意义务，对王安静存在分娩巨大儿的风险评估不足，助产准备预防措施不完善，对被鉴定人王安静分娩过程中存在助产操作不当，延误了被鉴定人陈××颅内出血的诊断及治疗”等结论，酌情确定为60%。
关于医疗费、交通费、住宿费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费，双方均无异议，本院根据双方意见并综合考虑被告应当承担的相应的责任比例计算良乡医院应当承担的数额。
关于原告护理费一项，原告主张治疗期间护理费用341440元及后期护理费用173920元，但原告未向本院提供充分、有效之证据证实家属护理产生之误工损失，本院综合考虑原告伤情、护理人员年龄、劳动能力、当地同级别护工报酬水平、司法鉴定建议之护理人数及护理期，酌情按照150元／日之标准计算护理费（自2011年8月4日计算至2011年12月31日）。后期护理费，本院根据原告护理依赖程度、护理人数（1人），按照150元／日计算至6周岁满（自2012年1月1日计算至2018年7月31日），以确定后期护理损失。在确定医疗期护理费及后期护理费损失的基础上，综合考虑被告应当承担的相应的责任比例认定被告良乡医院应当承担的赔偿数额。
关于伙食补助费及康复就医伙食补助费之诉求，被告良乡医院不同意赔偿。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。本案中，原告到北京儿童医院、北京按摩医院等处长期进行康复治疗，虽未住院，但考虑到在此过程中必然发生伙食费用，故本院对原告要求赔偿住院伙食补助费的诉求予以支持。具体数额，本院根据考虑当地国家机关工作人员出差伙食补助标准、原告就医实际情况、合理陪护人数、就医情况（最后就医日期2014年6月23日），认定原告主张之伙食补助费数额适当，本院综合考虑被告应当承担的相应的责任比例认定被告良乡医院应当承担的赔偿数额。被告良乡医院主张原告未住院，应当不存在住院伙食补助费之意见，本院不予采信。
关于精神损害抚慰金，因良乡医院之诊疗行为已致原告构成伤残，给原告及其近亲属也势必造成严重精神损害。尤其是原告年龄较小，该种损害势必伴随其终生。为此良乡医院应当赔偿原告一定的精神损害抚慰金，具体数额由本院根据原告伤情、对原告以后生活之影响、责任程度酌情认定为100000元。
经本院核算，原告陈××因被告的侵权行为造成的损失为（已考虑医方责任比例）：医疗费193116元、交通费及住宿费81000元、营养费1800元、残疾赔偿金193540.8元、残疾辅助器具费5149.8元、伙食补助费60000元、护理费121815元（含2011年12月31日前护理费13500元、2012年1月1日计算至2018年7月31日护理费108315元）、精神损害抚慰金100000元。根据鉴定意见，原告后期发生的残疾辅助器具费及后续治疗费用确有必要，但因该项损失未实际发生，且待实际发生后另行主张亦有利于保护原告权益，原告关于后期康复费等确有必要之支出可待实际发生后再行主张。被告良乡医院为原告垫付之现金433980.72元，本院在原告合理损失中予以扣除。原告认为不应当在本案中扣除被告垫付现金之主张，不利于鼓励侵权人在事故发生后积极作为，以减小损害结果之善行，故本院对此不予支持。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，判决如下：
一、被告北京市房山区良乡医院于本判决生效后十日内赔偿原告陈××医疗费、交通费、住宿费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、伙食补助费、护理费（含六岁满护理费）、精神损害抚慰金合计三十二万二千四百四十元八角八分。
二、驳回原告陈××的其他诉讼请求。
如果被告北京市房山区良乡医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费一万四千六百五十元，由被告北京市房山区良乡医院负担（自本判决生效后七日内交纳）。
案件受理费一万零九百零六元，由原告陈××负担四千三百五十八元（已交纳），由被告北京市房山区良乡医院负担六千五百四十八元（自本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。
代理审判员 邵波
二〇一五年四月二十日
书 记 员 祝婷