山东省威海市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）威民一终字第233号
上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司文登支公司。
代表人曹建胜，经理。
委托代理人迟志磊，该公司法律顾问。
被上诉人（原审原告）姜麦秋，男，1966年8月18日出生，汉族。
被上诉人（原审被告）李建祝，男，1957年4月25日出生，汉族。
上诉人中国人民财产保险股份有限公司文登支公司因机动车交通事故责任纠纷一案，不服文登市人民法院（2013）文民一初字第781号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明，2012年4月29日11时25分，原告驾驶鲁K×××××号普通二轮摩托车沿村路由东向西行驶入圣海路左转弯时，与沿圣海路由北向南行驶的被告李建祝驾驶的鲁K×××××号轻型普通货车碰撞，致原告受伤。该事故经文登市公安局交通警察大队认定“李建祝因驾车未确保安全，负该事故的同等责任。姜麦秋因驾车不依法让行，负该事故的同等责任。”原告于事故当日至山东省文登整骨医院诊治，诊断为：创伤性休克、多发伤、腹腔脏器损伤、右侧肋骨骨折并胸腔积液、右肩胛骨骨折、右锁骨骨折、面部皮擦伤。原告本次住院58天。2013年4月25日，原告再次至山东省文登整骨医院诊治，诊断为：右锁骨骨折术后。原告本次住院7天。原告两次住院及门诊共花销医疗费102041：33元。原告于2012年9月27日申请威海科真司法鉴定所对其伤残等级、误工时间、护理时间、后续治疗费进行技术鉴定，威海科真司法鉴定所出具的威科真司鉴所（2012）临鉴字第379号司法鉴定意见书鉴定意见为：1、被鉴定人姜麦秋因交通事故受伤致右侧肋骨骨折（2-9肋）及剖腹探查肝破裂手术，其伤残程序评定为九级伤残和十级伤残；2、被鉴定人姜麦秋受伤的误工时间评定为150日；3、被鉴定入姜麦秋受伤住院期间需1人护理；4、被鉴定人姜麦秋受伤的后续治疗费约需人民币6千元（或按实际发生的合理花费计算）。原告花销鉴定费2000元。原告另花销拖车费100元、病历调档及文印费62元。2013年8月14日，原告向原审法院起诉，主张其损失有：医疗费102041．33元、误工费25526.41元、护理费7317.04元、交通费1000元、住院伙食补助费1950元、伤残赔偿金41562．40元、精神损害抚慰金5000元、拖车费100元、文印费62元、鉴定费2000元，请求判令被告中国人民财产保险股份有限公司文登支公司在交强险限额内赔偿90405.85元，被告中国人民财产保险股份有限公司文登支公司及被告李建祝赔偿其余损失的50％，即48076.67元。
被告李建祝驾驶的鲁K×××××号轻型普通货车在被告中国人民财产保险股份有限公司文登支公司投保交强险及保额为20万元的第三者责任商业险。其中第三者责任商业保险合同的相应条款系为了重复使用而预先拟定并在订立合同时未与对方协商的条款，即格式条款，其中第二十七条第二款约定“保险人按照国家基本医疗费保险的标准核定医疗费的赔偿金额。”签订合同时，被告中国人民财产保险股份有限公司文登支公司未采取合理的方式提请对方注意该免除或者限制其责任的条款，亦未对该条款予以说明。
另查，原审中，原告与被告中国人民财产保险股份有限公司文登支公司对原告花销的交通费按照400元计算予以认可。原告姜麦秋系农村居民，其本次事故前系威海市高岛制盐有限公司职工，其2012年1月、2月、3月月工资分别为1994．30元、1784．90元、2087．50元。原告自2012年4月29日至2013年7月27日请假未上班，期间工资停发。原告住院期间由姜麦冬护理，姜麦冬系农村居民，并以家庭经营的组成形式个体进行海产品零售。庭审中，原告与被告中国人民财产保险股份有限公司文登支公司均同意原告护理人员的护理费按照城镇居民标准计算。
可以查实原告的合理损失有：医疗费102041．33元、伤残赔偿金41562．40元（9446元×20年×22％）、误工费9777．83元［（1994．30元＋1784．90元＋2087．50元）／90天×150天］、护理费4586．51元（25755元／365天×65天）、住院伙食补助费1950元（30元／天×65天）、交通费400元、拖车费100元、调档及文印费62元、鉴定费2000元。
原审法院认定以上事实，有原、被告的陈述，原告提交的道路交通事故认定书一份、文登整骨医院门诊病历一份、住院病历两份、医疗费票据一宗、住院费用清单一宗、威海科真司法鉴定所鉴定意见书一份、威海市高岛制盐有限公司证明一份、2012年1-3月份工资表一份、营业执照复印件、拖车费单据、法医鉴定费单据等证据在案为凭。
原审法院认为，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。（二）机动车与非机动车驾驶入、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意碰撞机动车造成的，机动车一方不承担赔偿责任。”本案中，原告与被告李建祝驾驶机动车发生碰撞，双方均负事故同等责任，李建祝驾驶车辆在被告中国人民财产保险股份有限公司文登支公司投保交强险及第三者责任商业险，事故发生在保险期内，原告要求二被告在各自责任范围内赔偿原告合理损失，理由正当，予以支持。结合原告的伤残等级，被告应赔偿的精神损害抚慰金以2200元计算为宜。相应第三者责任商业保险合同中虽然有按照国家基本医疗费保险的标准核定医疗费的赔偿金额的约定，但因签订合同时保险公司并未就格式合同中的该免责条款作出明确说明，该免责条款应属无效，故对被告中国人民财产保险股份有限公司文登支公司要求扣除非医保用药的辩称，不予采纳。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十九条、第二十六条、第四十八条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司文登支公司在交强险范围内赔偿原告姜麦秋医疗费10000元、精神损害抚慰金2200元、残疾赔偿金41562．40元、误工费9777．83元、护理费4586．51元，共计68126．74元，于本判决生效后十日内付清；二、被告中国人民财产保险股份有限公司文登支公司在第三者责任商业险范围内赔偿原告姜麦秋医疗费92041．33元（102041．33元－10000元）、住院伙食补助费1950元、交通费400元、拖车费100元，共计94491．33元的50％，即47245．67元，于判决生效后十日内付清；三、被告李建祝赔偿原告姜麦秋技术鉴定费2000元及调档文印费62元的50％，即1031元，于判决生效后十日内付清；四、驳回原告姜麦秋其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1535元，由被告李建祝负担1280元、原告姜麦秋负担255元。
宣判后，上诉人中国人民财产保险股份有限公司文登支公司不服原审法院判决，向本院提起上诉称，涉案保险合同中明确约定上诉人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，上诉人就合同中的相应条款已经尽到了告知义务，非医保用药部分的医疗费不属于上诉人的赔偿范围。请求撤销原判，依法改判。
被上诉人姜麦秋答辩称，原审判决正确，请求维持。
被上诉人李建祝答辩称，原审正确，请求维持。
本院二审查明的事实与原审法院认定的事实一致。
本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、第十八条的规定，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人就责任免除条款作明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容作出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人必须提供其对有关免责条款内容作出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，虽然上诉人在保险条款中明确约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，但并没有对争议的保险条款之具体内容作出明确的说明和解释，不能证明上诉人对该条款中包含的部分免除保险人责任的“医保外用药不予理赔”之涵义履行了明确告知义务。该条款不能发生免除上诉人相应责任的法律效力。此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿。而争议的保险合同性质是商业保险合同，上诉人依据该合同收取的保费远高于国家基本医疗保险的范围，投保人对加入该保险的利益期待也远高于国家基本医疗保险。如果“非医保用药不予理赔”将导致上诉人收取高额商业保险费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，违反了权利义务相一致原则，亦有悖诚信，也限制了投保人的权利。综上，上诉人主张涉案机动车投保的商业保险中的非医保用药不应赔偿，理由不当，本院不予采纳。原审判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费55元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司文登支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 周明强
代理审判员 金永祥
代理审判员 刘 茜
二〇一四年六月二十三日
书 记 员 徐纪彬