中华人民共和国
上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）沪一中民一（民）终字第2655号
上诉人（原审原告）王解平。
被上诉人（原审被告）上海市第六人民医院。
被上诉人（原审原告）王解民。
被上诉人（原审原告）王解台。
上诉人王解平因医疗损害责任纠纷一案，不服中华人民共和国上海市徐汇区人民法院（2013）徐民一（民）重字第1号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年10月17日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审查明：涉案患者毛菊妹出生于1928年9月19日，属本市非农业家庭户籍，其系王解平、王解民、王解台的母亲。患者因反复发作性胸闷十余年，加重一天，而于2010年7月22日入住上海市第六人民医院（以下简称：市六医院）心内科。根据市六医院入院病史记载，患者于十多年前起出现反复胸闷、心悸，常于活动后发作，5年前于外院行CABG术，手术后病情尚平稳，长期口服阿斯匹林、欣康等药物。入院前一天患者无明显诱因下感胸闷不适，胸闷呈持续性，无胸痛及肩背部放射痛，无气急、呼吸困难等，急诊肌钙蛋白0.06ug／L，CK-
MB正常，心电图未见明显异常。既往有高血压病史十余年，血压最高200／100毫米汞柱，有糖尿病史2年，曾患脑梗塞合并脑出血。市六医院诊断：冠心病、CABG术后、不稳定性心绞痛、高血压3级极高危、2型糖尿病，予Ⅱ级护理、吸氧，异舒吉、拜阿斯匹林、安体舒通、代文、罗格列酮等治疗。2010年7月23日患者心电图提示：窦性心律，提示左心室肥大，ST段压低（下斜型ⅠⅡaVLV5V6），T波改变（倒置、双相）。超声提示：左心房扩大（中度）、左室主动松弛延迟、二尖瓣反流（轻微-
轻度）、主动脉瓣反流（轻微-
轻度）、未见节段性室壁运动异常。2010年7月23日15时13分许病史记载：患者胸闷好转，无其他不适主诉。查体：BP150／70毫米汞柱，神志清醒、呼吸平稳、无贫血貌。心率64次／分，律齐，P2＜A2。市六医院神经内科会诊意见，建议完善相关检查（颅MRI、脑电图）。当日，患者向市六医院提出要求即刻出院，市六医院则告知其目前病情不稳定、出院后可能病情加重并反复告知家属患者仍需住院观察，但患方坚持要求出院并签字予以确认，于当日下午患者离开市六医院处。
2010年7月25日5时02分，患者因再发胸闷至市六医院处急诊，市六医院予恢复入院。2010年7月26日15时25分，患者心电图检查提示：正常心电图。2010年7月27日11时33分，患者无明显胸闷不适。查体：神清，心律82次／分，律齐，各瓣膜未及明显病理性杂音。患者辅助检查回报，2010年7月25日生化：超敏肌钙蛋白-I3.06ug／L，CK-
MB35.9ug／L，肌红蛋白176.0ug／L。2010年7月26日门诊化验：凝血酶时间26.3秒。2010年7月26日生化：超敏肌钙蛋白-I25.09ug／L，CK-
MB45.8ug／L，谷草转氨酶70u／L，肌酸激酶625u／L，乳酸脱氢酶444u／L，CK-
MB63.0u／L等。2010年7月27日，市六医院在局麻下为患者行冠脉造影术。术中发现穿刺处有血肿（假性A瘤），术中持续压迫，术毕时再次行冠脉造影，假性A瘤仍存在。2010年7月27日医学造影像学诊断报告书（冠状动脉造影＋桥血管造影）诊断：冠心病CABG术后。2010年7月27日20时15分许，患者小便时解开腹带，辅以局部压迫右腹股沟假性动脉瘤处，患者突然出现腹痛，随即面色苍白、大汗，予以抢救：急查血压75／40mmHg，HR40次／分，律齐，同时解出大便，立即予以多巴胺静推，继之静滴多巴胺，随即心电监护提示窦性心律HR100次／分，血压165／80毫米汞柱，停用多巴胺后心率、血压渐恢复正常，床旁超声提示未见腹腔积液及后腹膜积液表现，转入CCU病房。2010年7月28日上午，市六医院医生查房记录：血压140／50毫米汞柱，神清气平，HR70bpm，律齐。2010年7月27日血常规检查报告：白细胞11.6×109／L，血红蛋白131g／L，中性细胞百分比45.5%。凝血检验报告：凝血酶原时间10.1秒，部分凝血活酶时间21.6秒，D二聚体0.394ug／L。2010年7月28日15时病史记载：今下午血常规回报：Hb127g／L，腹部CT平扫未见后腹膜血肿，下肢动脉彩超未见假性动脉瘤，右腹股沟处可见血肿。PE：血压145／70毫米汞柱，神清气平，HR80bpm，律齐，腹软，无压痛，右腹股沟穿刺处未及血管杂音。2010年7月28日16时10分病史记载：患者更换尿不湿时较烦躁，测血压200／80毫米汞柱，给予异舒吉静滴（未见医嘱）。床旁安慰后患者较前平静，注意监测血压变化。2010年7月28日护理记录单记载：16：00，P84次／分，R19次／分，血压200／75毫米汞柱，告知医生；16：07，P82次／分，R19次／分，血压222／73毫米汞柱，告知医生；16：15，P82次／分，R19次／分，血压191／85毫米汞柱，告知医生；16：30，P40次／分，R20次／分，血压104／33毫米汞柱，告知医生；16：35，P44次／分，R0次／分。2010年7月28日17时30分抢救记录记载，患者因16：30心电监护示心率减慢至40bpm，呈交界性逸搏心率，医生赶至床旁发现患者呼之不应、点头呼吸、口唇青紫，HR44bpm，心音微弱，血压78／40毫米汞柱。即刻予胸外心脏按压、气管插管、气囊辅助通气，并予心三联、肾上腺素、多巴胺静推及多巴胺静滴，抢救持续近1小时，患者自主呼吸、心率渐慢、双瞳散大固定、对光反应消失，血压测不出。17：20市六医院宣告患者临床死亡，死亡诊断为猝死（脑血管意外可能）、冠心病、不稳定性心绞痛、陈旧性心梗、CABG术后、高血压病、糖尿病。
患者死亡当日，王解平即对市六医院的诊疗行为提出异议，市六医院于17时50分向其送达《病人死亡后有关情况告知书》，其上载明：医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。王解平签收上述告知书后，未向市六医院提出尸检的要求。
根据市六医院出具的《居民死亡医学证明书》记载，毛菊妹直接死亡原因为：猝死（脑血管意外可能），促进死亡但与导致死亡的疾病和情况无关的其他重要情况为：冠心病、急性冠脉综合症及乙型糖尿病。
2010年12月，王解平向原审法院提交本案诉讼材料，要求市六医院赔偿医疗费939元、住院伙食补助费280元、住院陪护费820.60元、丧葬费21，394.50元、死亡赔偿金500，000元、交通费500元、家属误工费3，000元、精神损害抚慰金125，952元，并要求判令市六医院承担诉讼费及毛菊妹遗体在市六医院处保管产生的一切费用。原审审理中，原审法院依法追加毛菊妹子女王解民、王解台及王解人作为原告参加诉讼。2013年5月25日王解人因病死亡。
原审审理中，原审法院委托上海市黄浦区医学会就涉案医疗争议进行了医疗损害鉴定，该会于2011年10月21日出具了医疗损害鉴定意见书，其分析认为：1、患者因胸闷，心电图有动态变化，心肌酶谱、尤其CPK-
MB及肌钙蛋白进行性升高，市六医院对患者行冠状动脉造影术，手术指征明确、手术操作规范，股动脉穿刺处血肿为较常见并发症，市六医院处理亦无不妥。2、患者高龄，且合并多种疾病，并发症难于预测，根据目前资料病人死因不能明确。3、市六医院不足之处：（1）、患者死亡前半小时病情变化情况，市六医院在16：10虽有病程记录但不详细，以后病情变化急骤，医生难以在短时间内作出明确诊断与处理。（2）、2010年7月23日神经内科会诊曾给出“完善相关检查（颅MRI、脑电图）的治疗意见。但当天下午患者自动出院。2010年7月25日患者恢复入院后，市六医院仍未作相应检查。上述两点存在缺陷，但与患者的病情转归无因果关系。该会鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害。为此鉴定，王解平支付鉴定费3，500元。
对上述鉴定意见，王解平认为，其认可市六医院在《居民死亡医学证明书》中记载的引起患者猝死的主要原因是脑血管意外，故未提出尸检申请。既然患者死因不明确，即不应得出无因果关系的鉴定意见，且鉴定人员未能出庭作证，故其对鉴定结论不认可。王解民、王解台不认可鉴定意见，认为患者死因并不明确，市六医院诊疗行为与患者死亡之间存在因果关系。市六医院则认可该鉴定意见。
原审认为，首先，关于本案诉讼主体的问题。根据我国民事诉讼法的有关规定，在当事人一方为二人以上，其诉讼标的系共同的情况下，属共同诉讼，应在同一案件中予以审理。本案中王解平提起的涉案诉讼，是基于其母亲毛菊妹在市六医院处诊疗期间死亡，而要求市六医院承担侵权赔偿责任，故案件诉讼标的为毛菊妹人身损害赔偿的受偿权。为此，在王解平起诉后，原审将相关事项通知与王解平同为毛菊妹近亲属的王解民、王解人、王解台，并在王解民、王解人、王解台主张的情况下追加其作为共同原告参加诉讼，符合法律规定。王解人因在本案重审审理期间死亡，故不再作为本案原告。王解平主张需经过其同意，法院方能作为共同诉讼处理的规定，是适用于诉讼标的为同一种类、法院认为可以合并审理的情形，故并不适用于本案。
其次，关于市六医院是否应承担医疗损害侵权赔偿责任的问题。医疗机构在对患者实施诊疗过程中，因过错造成患者死亡的，方应当承担侵权责任，意即市六医院侵权赔偿责任的成立必须具备其存在医疗过错且相应医疗过错与患者的死亡之间存在因果关系之要件。就王解平与市六医院涉案的医疗争议，上海市黄浦区医学会业已作出医疗损害鉴定意见，认为不构成医疗损害责任。上述鉴定意见，是具有医学专业知识及大量实际临床经验的专家依照法定程序所作出，应作为认定市六医院的医疗行为是否存在过错以及与患者的损害后果之间是否存在因果关系的主要依据。现根据上述鉴定意见并审查在案相应证据后，应当认为，市六医院整个对症诊断及治疗过程符合规范，并不存在王解平一方所主张的过度医疗及处理不当的事实。患者在2010年7月22日住院后，市六医院已了解其曾患脑梗塞合并脑出血，亦于次日请神经内科进行了会诊，但市六医院对会诊意见未予相应重视，在患者于会诊后当日自动出院、7月25日恢复入院并需行冠脉造影手术的情况下，仍未对其实施相应脑部检查，对此市六医院确存在过错。患者入住市六医院时已80余岁高龄且自身患有其它多种疾病、并发症难以预测，均可能导致急性发作后而死亡。虽然市六医院出具的死亡诊断意见为脑血管意外可能，但此仅是市六医院的临床推断，其告知王解平需进行尸检亦证明了当时市六医院是不确定患者确切死因的。为此王解平一方如认为市六医院诊疗行为存在过错导致患者死亡，其理应提出尸检要求以明确死因。但王解平一方在收到市六医院相关告知书后，却未提出尸检要求，对此王解平一方负有责任。现因患者的确切死因不明，故在案证据并不足以认定市六医院的前述过错与毛菊妹的死亡之间存在因果关系。患者死亡前病情变化急骤，具有不可逆性，故虽然在案医疗损害鉴定亦认定市六医院存在病程记录不详尽的过错，但与患者最终死亡的后果亦无因果关系。另王解平一方主张市六医院存在违规使用禁忌药的行为，但在案并无相应证据予以证明，故亦不予认定。
综上所述，王解平一方主张市六医院承担医疗损害侵权赔偿责任，缺乏相应事实及法律依据，难以予以认定及支持。但同时考虑到本案患者系高龄老人，其病情亦属高危，市六医院作为具有相当医疗技术水平的专业医疗机构，理应对患者积极、稳妥的治疗并作到依据充分，以尽到其诊疗义务；现在案证据虽不能认定市六医院未对患者作脑部检查的过错与患者死亡存在因果关系，但市六医院过错是较为严重的，且市六医院还存在患者死亡当日予异舒吉静滴无医嘱、患者病情急骤变化前的病程记录不详细的不足，同时在告知尸检事项方面，在案也没有证据可以证明在王解平一方不申请尸检的情况下市六医院与其进行了进一步的充分沟通等诸项因素，本案市六医院应向王解平一方作一定的补偿并承担本案司法鉴定费用，具体补偿数额由法院根据案件情况予以酌定。王解平一方主张的毛菊妹遗体保管费用，因目前尚不明确，故本案中不予处理。王解民、王解台经法院合法传唤，未到庭参加诉讼，视为放弃相应诉讼权利。
原审法院审理后依照《中华人民共和国侵权责任法》第十八条、第六十一条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第五十二条第一款之规定于二○一三年九月十六日做出判决：（一）、驳回王解平、王解民、王解台要求上海市第六人民医院赔偿的诉讼请求；（二）、上海市第六人民医院应于判决生效之日起三日内补偿王解平、王解民、王解台56，518元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10，329元，由王解平、王解民、王解台负担9，116元，上海市第六人民医院负担1，213元。司法鉴定费3，500元，由上海市第六人民医院负担。
王解平不服原判，上诉至本院，上诉请求：改判支持王解平的全部诉讼请求。王解平上诉坚持原审中的意见，强调：本案应属医疗事故，由市六医院承担全部责任，市六医院在明知患者有脑部疾病的情况下，不作相应的检查，致使患者失去诊疗机会，该应尽的诊疗义务，市六医院未尽到；市六医院由于利益驱动，在患者心电图显示正常的情况下，又对高龄老人草率实施冠脉穿刺造影术，属于过度诊疗；在患者病情明显危重期间，市六医院抢救不及时，直接剥夺了患者最佳的抢救时机，造成患者死亡；另外，市六医院在医疗毛菊妹的过程中，违规并滥用禁忌药物，事发后又伪造病历，市六医院自己在毛菊妹的死亡证上载明死亡原因是脑血管意外可能，王解平对此死因不持异议，才未主张尸检，故对于市六医院所称的患者至今死因不明之责任应由市六医院承担；原审法院还无视王解平要求黄浦区医学会的鉴定专家到庭质证并接受问询的意见，抹杀了王解平的合法权利。最后，原审法院在没有经过王解平同意的情况下，擅自将无诉状递交的王解民、王解台等人追加为本案的共同原告，又是侵犯了王解平的合法权利。
被上诉人市六医院亦坚持原审中的辩称意见，不接受王解平的上诉请求；市六医院坚持认为患者毛菊妹未行头颅MRI及脑电图检查的责任在于患者主动要求出院且放弃治疗，毛菊妹再入院后已不存在头颅检查的指征；在毛菊妹死亡后，市六医院也已尽了尸检说明的告知义务；虽然毛菊妹的死亡后果与市六医院的医疗行为无因果关系，但原审依然判决市六医院补偿王解平一方近6万元，足以证明原审法院为尽快平息医患纠纷而做出了极为有利于王解平一方的判决，现为了配合法院工作，建造和谐社会，亦同意维持原判。
被上诉人王解民要求维持原判。
本院经审理查明，原审法院认定事实无误。
本院认为，首先，关于本案诉讼主体问题。正如原审所述，本案的诉讼标的是毛菊妹人身损害赔偿的求偿权，作为毛菊妹同一顺位的近亲属王解民、王解台与王解平是享有同等地位适格的原告主体；故原审在王解平起诉后，基于王解民、王解台亦行主张的情况下，追加王解民、王解台为本案共同原告，于法无悖；王解平认为原审该追加原告的行为侵犯了王解平的合法权益，缺乏依据与理由，本院对王解平该主张，不予采纳。其次，对于市六医院是否应当承担本起医疗损害侵权赔偿责任评判。本院也认同原审法院对于医疗损害侵权赔偿责任成立之构成要件的表述，同时还认同基于在案事实与证据，原审所作的详实的分析意见与理由，即市六医院在对毛菊妹的诊疗过程中所存在的对会诊意见不重视、对患者毛菊妹未行脑部检查、病程记录不详尽之过错并不足以认定与毛菊妹的死亡之间存在因果关系。至于毛菊妹的死因，虽然市六医院出具的死亡证明书载有“脑血管意外可能”，但依据该文义，毛菊妹死因存有脑血管意外的可能，而非确切。在市六医院向王解平送达了相关情况告知书后，为明确毛菊妹的死因，继而作为明确因果关系的依据，王解平理应提出尸检要求；现王解平主张未行尸检、毛菊妹的确切死因不明应归责于市六医院，理由不充分，本院亦难采纳。另外，王解平一方还主张市六医院存在违规使用禁忌药的行为，根据在案证据，本院难以认定该事实成立。虽然市六医院对毛菊妹的诊疗尚不构成医疗损害侵权，但原审充分考虑到市六医院在整个诊疗过程中所存在的不规范与过错，酌情判令市六医院补偿王解平、王解民、王解台并承担司法鉴定费，是属合情合理，充分体恤了患者家属失去亲人的心情。王解平上诉坚持要求市六医院承担医疗损害侵权赔偿责任，本院缺乏应予支持的理由与依据。原审法院认定事实无误，适用法律正确，所作判决恰当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费人民币1，212.90元，由上诉人王解平负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 单 珏
代理审判员 潘春霞
代理审判员 王秋红
二〇一四年一月二日
书 记 员 郭 葭
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……