上海市崇明县人民法院
民 事 判 决 书
（2014）崇民二（商）初字第340号
原告沈烽。
委托代理人黄新章。
被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司。
负责人吴军。
委托代理人刘卫，上海普盛律师事务所律师。
委托代理人沈文骏，上海普盛律师事务所律师。
原告沈烽诉被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司责任保险合同纠纷一案，本院于2014年5月15日受理后，依法适用简易程序，由代理审判员沈旺迪独任审判，于2014年6月5日公开开庭进行了审理。原告沈烽、委托代理人黄新章、被告委托代理人沈文骏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2012年12月18日，原告为牌号为沪CTXX**小型轿车向被告投保第三者责任保险（责任限额人民币50万）及不计免赔率特约条款，保险期间自2013年1月31日至2014年1月30日。2013年6月19日7时10分许，原告驾驶被保险车辆与案外人陆瑞华乘坐沈蓓萍骑驶的电动自行车相撞。崇明县公安局交通警察大队依法认定原告负事故全部责任，陆瑞华、沈蓓萍不负事故责任。2014年1月7日，崇明县人民法院（2014）崇民一（民）初字第449号民事调解书确定，原告赔付陆瑞华医疗费等各项损失42，637元及案件受理费529元，总计赔付43，166元。原告向陆瑞华履行全部赔付义务后，就扣除代理费3，000元、案件受理费529元后的金额，即39，637元向被告申请理赔遭拒。故诉请依法判令：被告赔付原告保险理赔款39，637元。
原告为证明其主张的事实，向本院提供以下证据材料：《电话营销专用机动车辆保险单（正本）》复印件一份；原告驾驶证、机动车行驶证复印件各一份；陆瑞华病历、出院小结、医疗费用清单及票据复印件各一份；（2014）崇民一民（初）字第449号民事调解书复印件一份；陆瑞华出具的《收条》复印件一份。
被告辩称，对原告诉称的保险合同关系及发生保险事故、陆瑞华因涉案交通事故受到的各项损失金额、原告已向陆瑞华履行完毕赔付义务等事实均无异议。原告向陆瑞华赔付的医疗费金额中有19，432.41元属于非医保费用，根据原、被告之间签订的保险合同所附保险条款之约定，非医保费用不属于被告的理赔范围，故应从被告理赔的总金额中予以扣除，被告同意向原告赔付20，204.59元。
被告提供《中国平安电话营销专用机动车辆保险条款（2009版）》一份。
针对被告的辩称及其证据，原告诉称，签订保险合同时，被告并未向原告交付相应的保险条款，亦未就相关条款履行明确的告知义务，故被告辩称的保险条款之相关约定对原告不产生效力。
经审理查明：2012年12月18日，原告为牌号为沪CTXX**小型轿车向被告投保商业第三者责任保险（责任限额人民币50万）及不计免赔率特约条款，保险期间自2013年1月31日零时起至2014年1月30日二十四时止。2013年6月19日7时10分许，原告驾驶被保险车辆与案外人陆瑞华乘坐沈蓓萍骑驶的电动自行车相撞，造成陆瑞华受伤。崇明县公安局交通警察大队依法认定原告负事故全部责任，陆瑞华、沈蓓萍不负事故责任。2014年1月7日，崇明县人民法院（2014）崇民一（民）初字第449号民事调解书确定，原告赔付陆瑞华医疗费35，457元、住院伙食补助费130元、营养费2，250元、鉴定费1，800元、代理费3，000元，合计42，637元。原告向陆瑞华履行全部赔付义务后，就扣除代理费3，000元后的金额，即39，637元向被告申请理赔时，被告告知的理赔金额原告无法接受。遂涉讼。
另查明，《中国平安电话营销专用机动车辆保险条款（2009版）》商业第三者责任保险“赔偿处理”部分第十七条载明：保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。
本案争议焦点在于：医疗费中的非医保部分是否应予免赔。
对此，本院认为，涉案保险合同所附保险条款属于被告单方制作的格式条款，被告在保险条款“赔偿处理”部分关于“根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额”的约定，应属于《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法司法解释（二）》）第九条及《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据《保险法》第十七条第一款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，虽然在保险单的“明确告知”栏载明“请详细阅读保险条款，特别是责任免除和投保人、被保险人义务”，但被告并未将保险条款第十七条归于“责任免除”部分，亦未提供证据证明其已就该条款向投保人作出明确说明，因此，该约定不产生约束力。同时，涉案保险合同系商业性保险合同，保费金额远高于国家基本医疗保险，被告按照商业性保险收取保险费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违权利义务对等原则。再者，涉案医疗费用是为治疗伤者所支出的合理费用，从公平角度出发，被告亦应予以理赔。因此，无论原告是否收到保险条款，被告要求在理赔时将医保外费用予以扣除的抗辩本院不予采信。
综上，本院认为，原、被告之间的保险合同关系合法有效，本院予以确认。保险期间内，被保险人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依约负责赔偿。现原告已按照法院生效调解书所确认的金额向受害人进行了赔偿，被告理应按照保险合同约定在责任承担范围内进行理赔。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
被告中国平安财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内支付原告沈烽保险理赔款人民币39，637元。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费人民币791元，减半收取计395.5元，由被告负担（该款原告已预缴，被告负担部分直接给付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
代理审判员 沈旺迪
二〇一四年六月十六日
书 记 员 蒋 坷
代理审判员 沈旺迪
二〇一四年六月十六日
书 记 员 蒋 坷
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
一、《中华人民共和国保险法》
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
……
二、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》
第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
……
三、《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
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四、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。