金华市婺城区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）浙0702民初6429号
原告：郑燕春，女，1975年2月26日出生，住金华市金东区。
委托代理人：洪慧英，浙江康济律师事务所律师。
被告：金华市妇幼保健院，住所地金华市婺城区青春路***号。
法定代表人：骆建峰，院长。
委托代理人：叶晓明，浙江浙中律师事务所律师。
原告郑燕春诉被告金华市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年5月15日立案后依法适用简易程序，于同年11月10日公开开庭进行了审理，原告及其委托代理人洪慧英，被告金华市妇幼保健院的委托代理人叶晓明到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告因医疗损害造成的各项损失合计473276元；2.本案的诉讼费由被告承担。事实和理由：原告婚后为了能怀孕，在2001年至2016年期间奔波于省内外多家医院进行身体调理等治疗，期间还做了8次试管婴儿，花光所有积蓄。最终于2016年6月4日在被告处确诊早孕，2016年8月原告在被告处付费后建立孕产妇保健册，定期孕检。被告处医生告知原告凡年满35岁孕妇都必须做羊水穿刺术，要求原告于9月5日进行术前检查，结果显示各项指标均为正常，原告提议能否不用做羊水穿刺术，怕对小孩不利，但医生除了说高龄产妇必须做羊水穿刺外没有告知其他的替代检查方案，使原告无从选择。不得已原告于2016年9月20日早上7点30分孕22+周在被告处行水穿刺手术，术中医方没有使用无菌包及辅巾，没有更换手术衣，直接在肚子上到了碘酒，没有仔细擦拭就用针扎入肚子抽羊水，B超医生在定位后就背对着显示屏一直跟手术医生聊天，没有对定位实时监测，导致在抽第3管时，空抽了2-3下，针管多次进出羊膜腔，当时原告感觉腹部疼痛胎动明显，在反映上述状况时，两医生自顾聊天没有答理原告。9月21日下午原告感觉胎动明显减少，就近去金东区妇保健院就诊，因胎心听诊不规律，建议回原先做手术医院就诊，17时许原告赶到被告处，由于门诊医生已下班，就赶到住院部，住院部医生叫护士听了胎心，不到一分钟就告知正常，原告要求做B超，该医生说这里没有B超，要求原告回家休息。不料9月22日凌晨，原告阴道出血腹部疼痛，送金华市中心医院急诊入院，入院诊断：1、羊膜腔穿刺术后2、胎儿宫内窘迫3、瘢痕子宫4、高龄产妇。随后出现羊水破裂、高烧、全身发抖，医生放弃保胎，于9月25日全麻下行剖宫取胎术（第三次剖宫），取出时胎儿还是活的，后死亡。金华市中心医院出院诊断为：1、羊膜腔感染2、败血症3、难免性流产4、羊膜腔穿刺术后5、瘢痕子宫6、高龄产妇等。后本人又到金华市妇保院、浙江省妇保院复查，诊断为子宫憩室，两院医生均明确告知，今后不能再妊娠，否则有子宫破裂、胎盘植入等风险，直接危及大人胎儿生命。抽取的羊水经胎儿染色体核型分析各项指标均未见异常。本次医疗损害事故不仅使原告失去了好不容易怀上健康宝宝，而且致使原告终身失去了生育功能。2017年1月，原告经与被告协商，委托金华正路司法鉴定所进行医疗损害鉴定，认定：郑燕春羊膜腔穿刺术后并发羊膜腔感染诊断明确，与医方羊膜腔穿刺术有因果关系。且医方对郑燕春羊水穿刺并发宫内感染的早期病情预计不足，是导致郑燕春最终因羊膜腔感染需行剖宫取胎术治疗和胎儿死亡的次要原因。郑燕春目前子宫疤痕憩室，影响生育功能，评定为八级伤残。原告在收到鉴定意见书后，向金华市医调委申请调解，未果。
被告辩称：1.原告诉称在被告处诊疗经过部分与事实不符，完整的诊疗经过，2016年9月1日，原告因停经在被告处诊断，因原告当时高龄41岁，告知其产前诊断的必要性及羊水穿刺，原告后进行预约。上午术前准备后，各项检查结果未见异常，下午当班医生再次告知了羊水穿刺的必要性及一系列风险。之后原告签署了知情同意书并愿意承担相应的风险。9月20日上午，测量原告体温36.9度，进行了羊水穿刺手术，手术成功。术后测量胎心正常，胎盘无异常，告知术后注意事项，并附手术记录及注意事项。9月21日，下午原告自感不适要求复诊，原告去病房找医生，告知其有异常可以复诊。原告诉称医生除了说高龄产妇必须做羊水穿刺外没有告知其他的替代检查方案，使原告无从选择，不得已原告于2016年9月20日早上7点30分孕22+周在被告处行羊水穿刺手术，术中医方没有使用无菌包及辅巾，没有更换手术衣，直接在肚子上倒了碘酒，没有仔细擦拭就用针扎入肚子抽羊水，B超医生在定位后就背对着显示屏一直跟手术医生聊天，没有对定位实时监测，导致在抽第3管时，空抽了2-3下，针管多次进出羊膜腔，当时原告感觉腹部疼痛胎动明显，在反映上述状况时，两医生自顾聊天没有答理原告。以上原告诉请与事实不符。2.赔偿项目及赔偿比例不符合法律标准。医疗费问题，与被告有关的医疗行为在2016年9月20日，只能对之后发生的医疗费承担责任。根据原告提供的医疗费复印件，9月20日之后的产生了28367.98元。原告主张的2016年前的医疗费用，与原告做试管婴儿直接相关，与本案没有关联性。营养费，鉴定报告评定是60天，应按此进行计算。残疾赔偿金，鉴定报告结论为九级，残疾系数应为20%。误工费，鉴定报告评定为90天，参照原告提供的失地农民证明，合计11647.80元。精神损害抚慰金，原告主张50000元过高，应参照本案的残疾等级进行计算。交通费，原告主张2000元过高，提供的票据均是医疗损害发生之前的，与本案没有关联性。胎儿为22周，出生时是无生机儿，不能作为民法的主体，婴儿死亡赔偿不应支持。本案经过两次鉴定，结论均为次要责任。第一次鉴定书有球菌感染，穿刺表层是没有的，可以排除穿刺的后果。未发现被告手术中有过错。综上，在确定被告赔偿责任时应以不超过30%为宜。
本院经审理认定事实如下：2016年6月4日，原告在被告处确诊早孕，2016年8月1日，原告在被告处建立孕产妇保健册，定期孕检。因原告为高龄孕妇有产前诊断指征，被告医生告知原告需做羊膜腔穿刺术，原告同意选择预约手术。9月5日进行术前检查（包括血常规、CRP、肝功能、凝血功能、术前免疫），各项检查结果未见异常。原告在告知单、检查申请单、标本留取知情同意书、检测知情同意书及产前诊断协议书上签字确认，家属也在相关告知或同意书上签字确认。原告于2016年9月20日上午在被告处进行羊膜腔穿刺手术，穿刺抽取羊水28ml，色清，测量胎心，检查胎盘无异常后贴敷穿刺点，经休息无异常后离院。原告术后第一天因感觉胎动明显减少，就近去金东区妇幼保健院就诊未好转后返回被告处就诊，被告医生告知胎心正常并要求原告回家休息。术后第二天原告因阴道出血腹部疼痛，送至金华市中心医院急诊入院，入院诊断：羊膜腔穿刺术后，孕4产2孕22周先兆流产、胎儿宫内窘迫？瘢痕子宫、高龄产妇。做入院体查及辅助检查。结合羊膜腔穿刺术后伴腹痛，高度可疑继发羊膜腔感染。给予抗感染治疗，原告随后出现羊水破裂、高烧，难以保胎，要求放弃保胎行阴道顺产。第三天因病情危重经会诊建议经腹手术终止妊娠，建议切除子宫去除感染源。9月25日全麻下行剖宫取胎术，取出一胎儿为无生机儿，保留子宫，术后继续抗感染治疗，情况良好后于2016年10月5日出院。原告先后在金华市妇保院、浙江省妇保院复查，诊断为子宫憩室，并确认再次妊娠注意子宫破裂风险。原告委托金华正路司法鉴定所对医疗过错、因果关系、伤残程度等进行鉴定，鉴定意见为：医方对早期病情预计不足，是导致取胎术治疗和胎儿死亡的次要原因，郑燕春评定为八级伤残。术后所需误工期为90天，护理期评定为60天，营养期评定为60天。本案审理过程中，经被告申请重新鉴定，委托金华市医学会对被告为郑燕春的医疗行为是否存在医疗过错及是否存在因果关系，责任程度及产妇行剖宫产术后是否构成医疗损害相关的残疾等级进行医疗损害技术鉴定。金华市医学会于2017年9月15日出具医疗损害技术鉴定书一份，载明：患者属于高危、高龄孕妇，进行创伤诊断手术风险较大。医方手术指征掌握过松，术后对患者病情变化不足，复诊过程中对病情评估不到位，未及时采取相关治疗手续，延误一定治疗时机，应承担相应医疗损害责任。患者先后经过3次剖宫产手术，对子宫功能恢复有一定不利影响，没有证据表明已丧失生育能力。患者符合三级丁等（九级）伤残，院方存在医疗过错，与患者的损害后果及胎儿死亡后果存在因果关系，应承担次要责任。另查明，原告自2016年3月怀孕至2010年9月20日行羊膜腔穿刺手术期间因孕检等需要花费医疗费4630.40元，2010年9月20日之后因治疗花费医疗费29072.03元。原告为失地农民，术前一直在中国平安人寿保险有限公司金华中心支公司工作，孕前正常平均月工资为5437元。
对其中持有争议的事实，双方当事人提交的证据包括：
一、对原告提交的证据：1.郑燕春孕产妇保健册、羊水检查报告单、被告方出具的关于郑燕春医疗事件的补充说明复印件各1份，证明郑燕春怀孕后产检规律，检查结果显示孕妇健康，胎儿发育正常。羊水穿刺后次日下午（9月21日）原告感觉胎动减少就近去金东妇保院检查诊断为胎心听诊不规律后马上赶到被告处就诊，说明原告已尽到谨慎注意义务并及时反馈被告，被告方医生未尽职责未及时采取有效措施致使病情恶化最终导致胎儿死亡产妇终身不能再孕的严重后果，医方存在重大过错。2.金华市中心医院门诊病历2本及出院记录1份，诊治证明书复印件1份，证明原告于9月21日下午遵被告医嘱回家休息，后病情恶化于9月22日凌晨到市中心医院急诊并住院治疗行剖宫取胎术的事实。胎儿被剖宫取出时属无生机儿，最终死亡的事实。本次损害事故给原告造成极大地心理创伤使原告无法正常生活到医院进行心理治疗，被告需赔偿精神抚慰金的事实。3.金华市妇保院、浙江省妇保院门诊病历各1份，证明原告术后诊断为子宫疤痕憩室终身不能再孕的事实。4.医疗费发票1份，证明原告婚后为了能怀孕进行多年的药物调理并进行多次试管婴儿治疗所花去的医疗费用（大部分票据已遗失）的事实。原告本次怀孕后孕检及羊水穿刺术、剖宫取胎术及复查所花去的医疗费用的事实。由于本次医疗损害事故造成原告胎儿死亡且终生不能再孕，原告此前治疗不孕不育等费用系原告直接损失需由被告承担的事实。5.鉴定费票据、金华正路司法鉴定所鉴定意见书各1份，证明原告为主张损害赔偿支付鉴定费6040元。原告的羊膜腔感染系手术时带入细菌所致与医方的羊水穿刺术有直接因果关系。医方对宫内感染的早期病情预计不足，存在过错，是导致郑燕春最终因羊膜腔感染需行剖宫取胎术治疗和胎儿死亡的次要原因。郑燕春目前子宫疤痕憩室，影响生育功能，评定为八级伤残。子宫下段剖宫取胎术后需误工期90天，护理期60天，营养期60天的事实。6.中国工商银行历史明细清单1份，证明原告怀孕前一年通过银行打卡月平均工资5812元的事实。7.交通费发票，证明原告及其家属因原告住院及护理需要所支出交通费的事实。
被告提出质证意见：证据1，被告对其真实性无异议，对证明目的有异议。有关本案的医疗过错应当以鉴定结论为准，不能证明医方存在重大责任过错。本院认为：对被告医疗行为是否存在过错、因果关系及伤残经法院委托金华医学会作出鉴定，双方未提供证据证明此次鉴定程序具有不合法性，故被告过错程度应以该份鉴定为准。证据2，被告对其真实性无异议，证明目的有异议。原告剖宫取出的胎儿为无生机儿，没有生命体征，不能作为民法意义上的主体。虽然原告曾经去精神科就诊，并不能证明原告受到了极大的精神损害。有关精神抚慰金的赔偿应按残疾等级进行确认。本院认为：自然人民事权利，始于出生，原告剖宫取出后为无生机儿，并无证据证明该无生机儿具有独立生命，不具有民事权利。精神损害抚慰金应根据原告伤残及案情实际情况予以确认。证据3，被告对其真实性无异议，对证明目的有异议，该组证明恰能证据原告是可以再次妊娠的，并没有丧失生育能力。因此终身不能再孕不是事实的。本院认为，从两份病历上医生记载，仅说明再次妊娠具有子宫破裂风险，未明确不能再孕，且最终应以法院委托鉴定为准，故对该份证据的证明力不予确认。证据4，被告对其真实性无异议，与本案没有关联性。该票据是2006年、2007年为了试管婴儿而花费的。原告在2012年曾经生育过一个试管婴儿，其所花上述费用是为了试管婴儿，与本案无关。本院认为：原告2016年3月孕前所花费的医疗费并无证据证明与本案具有关联性，对该此前医疗费不予确认，对2016年3月因怀孕及本次医疗损害所产生的医疗费与本案具有关联性，予以确认。证据5，被告对其真实性无异议，已经申请法院重新鉴定应以法院重新鉴定意见为准。该鉴定书明确了两点。排除穿刺术直接将细菌由体外带入体内的可能，也未发现被告在穿刺术中存在过错。术后患者体温正常，感染表现不典型，诊断困难。该组证据能证明原告在次要原因方面责任也是较轻的。误工时间、护理时间、营养时间无异议。本院认为：对被告申请重新鉴定部分，因系法院委托金华医学会鉴定，以此鉴定结论为准。对误工时间、护理时间、营养时间，被告未委托法院重新鉴定，且被告认可原告委托鉴定结论，故对该部分予以确认。证据6，无法确认是否原件，只是款项往来记载，收入来源并没有记载工资或者劳务收入，要证明工资的话，应提供劳动合同加以证明，仅凭账户明细，不能达到原告的证明目的。本院认为：原告已提供工资收入明细，结合庭后补强证据，对原告工资收入予以确认。证据7，被告对交通费票据有异议，发生的时间均在医疗损害发生之前。具体的交通费可以按照住院时间计算，该票据与本案没有关联性。本院认为：无法证实该票据与本案具有关联性，结合本案实际情况酌定1500元。
二、对被告提供的证据：1.原告在被告处的产前诊断以及穿刺术的相关材料、知情告知书、检测告知书、诊断协议书各1份，证明被告对原告术前告知充分，手术操作基本符合诊疗规范；2.重新鉴定结论书及鉴定费发票各1份，证明九级伤残及月经周期规则，没有证明表明原告已经丧失了生育能力及所花鉴定费用。
原告提出质证意见：证据1，原告认为因为时间紧，没有具体告知风险。医生也没有告知除了穿刺手术以外的替代手术。术前告知欠充分。不符合手术规程，针管暴露在外，容易细菌感染。本院认为：被告对羊膜腔穿刺手术指征、风险、注意事项已通过告知书的形式告知原告，且原告及家属均签字确认。但被告相关替代产前诊断方法告知欠充分，手术并发羊膜腔感染，被告存在过错，该事实认定经鉴定机构出具的鉴定意见书也已载明。故对该份证据的证明力部分予以确认。证据2，原告认为羊膜腔感染方面，手术过程中没有按照严格手术规范，护士拿手直接接触针管。手术医生聊天过程中也有唾沫飞溅，有污染的针管才导致了细菌感染。鉴定意见陈述的生育能力问题，不能以月经基本规律就证明有生育能力。没有做出合理的分析论证，不能作为定案依据。本院认为：原告未提供充分证据证明鉴定具有不合法性，对该份证据的证明力予以确认。
本院认为：本案争议的焦点为：一、被告对原告人身损害是否应承担相应的民事赔偿责任及承担责任比例问题。公民的生命健康权受法律保护，原告因高龄产妇就诊于被告金华市妇幼保健院行羊膜腔穿刺手术，双方形成医患关系，医院应当对患者进行积极妥善地诊疗。判定被告金华市妇幼保健院承担医疗损害责任的前提是其医疗行为存在过错，且与患者人身损害后果之间具有因果关系。原告认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害后果之间存在因果关系的，应当承担相应的举证责任。因医疗损害责任纠纷案件多涉及医学专业知识，须具备专门知识的法医学鉴定机构就医院诊疗行为是否符合常规、是否存在过错以及过错与损害后果的因果关系进行鉴定。该鉴定意见是人民法院审理此类案件的重要参考证据。在审理本案过程中，经被告提出重新鉴定申请，委托金华市医学会根据原告的相关病历资料进行了医疗损害鉴定，本院对金华医学会出具的鉴定意见书的证明效力予以确认。根据该鉴定意见书，被告诊疗过程对相关风险及注意事项进行充分告知。因患者属高危、高龄孕妇，手术风险较大，但医方相关替代产前诊断方法告知欠充分，医方手术指征掌握过松，术后并发羊膜腔感染，对病情变化预计不足，患者主动复诊中，病情评估不到位，未及时采取相关治疗手段，延误一定的治疗时机，最终引起难免流产与产前诊断羊膜腔穿刺手术存在一定相关性，医方存在过错，与患者损害后果及胎儿死亡后果存在因果关系，应承担次要责任，本案符合三级丁等（九级）伤残。对于原告自行委托关于过错程度及伤残等级鉴定，因被告提出重新鉴定申请，应以法院委托金华医学会作出的鉴定意见为准。此次医疗损害不仅给原告自身健康造成较大损害，虽没有证据表示原告已丧失生育能力，但原告再次妊娠具有子宫破裂风险，且与胎儿死亡后果也存在因果关系，并承担次要责任，故本案综合考虑上述因素，被告按40%的责任比例赔偿原告各项损失较为合理。二、原告主张的各项费用是否应予以支持。原告为失地农民，医疗损害发生时间为2016年11月1日前，原告各项损失应按城镇标准予以计算。对于医疗费，原告2016年3月怀孕前所产生的医疗费，因无相关证据证明与本案具有关联性，故对孕前产生的医疗费不予支持。对原告因怀孕及医疗损害发生后产生的治疗费用共计33702.43元予以支持。住院伙食补助费按住院期间30元/天予以计算。对于营养费，原告怀孕系为生育子女，但因原告自身原因及被告的过错导致胎儿死亡，原告怀孕目的无法实现，故孕期的营养费系原告的损失，该期间按60元/天予以计算，共计153天。原告剖宫取出胎儿后身体需时间及营养进行恢复，该期限已经原告委托鉴定机构予以鉴定，且被告认可该期限，考虑手术造成的健康损害程度较高，该期间按90元/天予以计算，共计60天。对于残疾赔偿金，因经被告申请已由法院重新委托金华医学会予以鉴定，应以此鉴定结论九级予以计算赔偿金，赔偿系数为20%。对于护理费，按住院期间150元/天，非住院期间142元/天予以计算。对于误工费，虽原告并未提供怀孕期间需休假的相关证明，怀孕也并不必然产生全部误工损失，但考虑原告工作与业务量相关，且原告怀孕后收入较之前有明显减少，故孕期误工费酌定按两个月工资计算，剖宫术后因伤残误工期仍以鉴定意见评定的90天为准，因原告已提供孕前正常工作的一年实际收入，故应以月工资5437元为计算标准。对于交通费，原告怀孕多次产检及在被告处就医确会产生交通费，加之医疗损害后住院期间产生的交通费，本院酌情1500元予以计算。三、原告主张的有关婴儿死亡赔偿金、丧葬费及婴儿死亡精神损害抚慰金是否应予以支持。公民从出生时起至死亡时止，具有民事权利能力，依法享有民事权利，承担民事义务。“出生”应包括“出”和“生”，两者不可割裂。“出”为胎儿完全脱离母体，“生”应为有生命体征，并能够自主呼吸能力，具有心跳等。胎儿怀孕为22周，为无生机儿阶段，金华市中心医院的诊治证明，也写明为“取出一无生机儿”，无生机儿需待数周才能获得生存可能，并无任何证据证明无生机儿取出后具有以上特征，不能称之为“生”，据此，胎儿应不具有民事权利能力，原告要求被告赔偿相关的死亡赔偿金、丧葬费、婴儿精神损害抚慰金不予支持。综上，原告的各项损失包括：医疗费33702.43元、住院伙食补助费390元、营养费14580元、残疾赔偿金188948元、护理费8624元、误工费27185元、鉴定费6040元，交通费1500元，共计280969.43元。四、关于原告主张的精神损害抚慰金。原告为高龄产妇，此次怀孕较之不易，虽无证据表明已丧失生育能力，但经医生诊断再次妊娠有子宫破裂等风险，建议不宜再妊娠，故虽为九级伤残，但对原告健康权造成较大损害并产生严重后果。另原告怀孕22周，因被告对原告的诊疗过错行为，致使胎儿死亡，对原告造成巨大精神损害，故不应仅仅按残疾等级予以计算精神损害抚慰金，结合原告自身损害、胎儿死亡及被告过错程度，本院酌定精神损害抚慰金50000元。本院依照《中华人民和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第三十一条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第一款第（一）项、第八条、第十条等规定：
一、被告金华市妇幼保健院于本判决生效之日起十日内赔偿原告郑燕春各项损失280969.43元的40%，即人民币112387.77元。
二、被告金华市妇幼保健院于本判决生效之日起十日内支付原告郑燕春精神损害抚慰金50000元。
三、驳回原告郑燕春其他诉讼请求。
如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4200元（原告已预交，己减半收取），由原告承担2760元，由被告承担1440元（在履行上述款项时一并支付）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省金华市中级人民法院。上诉期满之日7日起仍未预交上诉费，按自动撤回上诉处理。
审 判 员 王晓萍
二〇一七年十一月二十三日
代书记员 杨越巧