湖北省咸宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）鄂咸宁中民三终字第24号
上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司通山支公司（以下简称人寿保险通山支公司）。住所地：湖北省通山县通羊镇九宫大道***号。
代表人谭明，人寿保险通山支公司经理。
委托代理人舒立焱，湖北自成律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）李某。
法定代理人阮艳萍，女，系被上诉人李某的母亲。
法定代理人李四明，系被上诉人李某的父亲。
上诉人人寿保险通山支公司因与被上诉人李某意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖北省通山县人民法院（2013）鄂通山民二初字第128号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
原审认定，2012年9月1日，原告的法定代理人阮艳萍带领原告李某到通山县通羊镇第三完全小学报名学习，按要求为原告李某购买了一份学生平安保险，并支付了保险费50元，被告人寿保险通山支公司亦通过学校向原告发放了一份《致学生（幼儿）家长的一封信》，约定因意外事故导致残疾、烧伤给付保险金限额20000元；因意外伤害导致的医疗费用支出保险限额3000元；因意外或疾病住院导致的医疗费用支出保险限额40000元。保险期限自2012年9月1日零时至2013年8月31日二十四时止。同时，意外残疾或烧伤的赔付比例约定“参保学生因意外事故导致身体残疾或Ⅲ度烧伤，保险公司根据残疾比例或烧伤程度给付保险金，最高以20000元为限”；意外医疗的赔付比例约定“参保学生因意外事故发生医疗费用，保险公司对其符合社会基本医疗保险规定的医疗费用，在扣除100元以后，按80%比例赔付，最高以3000元为限”；住院医疗的赔付比例约定“参保学生因意外伤害或首次投保90天等待期后因疾病住院治疗，分参加医保、未参加医保两种方式赔付，最高以40000元为限：①……。②对未参加医保的学生，对其发生的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除其他途径已补偿或给付的部分以及本合同约定的200元免赔额后，对其余额按50-90%比例给付住院医疗保险金”。
2012年9月14日19时35分，通山县大路乡山口村五组的严沾海驾驶鄂LLU7**小型客车从通山县大路乡山口村“鲜虾戏水农庄”送客前往通山县城，途经通山县大路乡犀港路段时，将原告撞伤。原告受伤后被送往通山县人民医院门诊治疗，花费医疗费1679元。后被转往华中科技大学同济医院住院治疗28天（2012年9月15日至2012年10月12日），花费门诊医疗费703.95元、住院医疗费95153.99元。2013年1月6日原告再次前往华中科技大学同济医院住院治疗9天（2013年1月6日至2013年1月14日），花费医疗费5428.57元。合计花费医疗费102965.51元（其中，住院医疗费100582.56元、门诊医疗费2382.95元）。该事故于2012年9月21日经通山县公安局交通警察大队认定原告负本次事故次要责任，严沾海负本次事故主要责任。2013年1月16日，原告伤情经通山九宫法医司法鉴定所鉴定为十级伤残，后期医疗费22000元，护理时间以实际住院天数为主，出院后继续护理30天。因严沾海已向中国人民财产保险股份有限公司通山县支公司投了保，2013年7月7日，原审判决中国人民财产保险股份有限公司通山县支公司赔偿原告李某人民币36062.41元（不含严沾福先期垫付的损失121300元）。2013年7月16日，原告起诉被告，要求被告赔偿原告因意外伤害住院医疗费40000元、医疗费1679元，并由被告赔偿原告残疾保险金20000元。
同时查明：李某系非农户籍，未参加社会医疗保险。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和2013年度《湖北省道路交通事故损害赔偿标准》的规定，李某的残疾赔偿金为41680元（20840元／年×20年×10%］。
原审认为，本案争议的焦点是：1、本案是否适用损失补偿原则（即医疗费是否应扣减交通事故中肇事司机已向原告赔偿的款项后再按保险条款理赔）。2、被告是否对免责条款和赔付比例履行了明确说明义务。
关于焦点1、“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则，即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时，保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务，对被保险人所受实际损失进行填补；保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益，被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。保险法第六十条第一款规定，“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利”，法律赋予保险人行使代位追偿权也是财产保险中“损失补偿原则”的体现，其目的就是防止被保险人通过购买保险而获取不当利益。但是在人身保险中，保险法第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利”，明确限制保险人行使代位追偿权，被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。而且，保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险，本案因属于人身保险的意外伤害医疗保险，而不适用损失补偿原则，即本案被告不应在扣减交通事故中肇事司机已向原告赔偿的款项后再按保险条款理赔。
关于焦点2、《保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”，最高人民法院《关于保险法司法解释（二）》第九条第一款规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，第十三条第一款规定“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任”。本案中，被告发放给原告的《致学生（幼儿）家长的一封信》中约定的赔付比例属于“免除保险人责任的条款”，但被告无证据证明其对所约定的赔付比例和《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已向原告履行了明确说明义务，故本案中所约定的免责条款和《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的伤残等级对原告不具有法律效力。
综上，原告李某于2012年9月1日通过其所在的通山县通羊镇第三完全小学向被告人寿保险通山支公司交纳了50元保险费，被告于当日向原告签发了《致学生（幼儿）家长的一封信》，上述行为是双方当事人的真实意思表示，原、被告的保险合同关系成立，为有效合同。原告已按约交纳了保险费，故原告身体受到伤害后，被告应在保险限额范围内给付原告保险金。原告因事故造成的残疾赔偿金和住院医疗费损失分别为41680元、100582.56元，均已超出合同约定的保险限额，故被告应按合同的约定足额给付原告意外事故住院医疗费保险金40000元、意外事故残疾保险金20000元。合同约定意外伤害医疗费用支出限额为3000元，原告因事故造成的实际医疗费用支出（门诊医疗费）为2382.95元，但原告仅主张被告理赔1679元，应予支持，其余部分视为原告放弃。据此判决，被告人寿保险通山支公司于本判决生效后十五日内向原告李某支付意外事故残疾赔偿金20000元、意外事故住院医疗费40000元、意外事故医疗费1679元，合计61679元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1342元，由被告人寿保险通山支公司负担。
上诉人人寿保险通山支公司不服原审上述判决，向本院提起上诉称：1、医疗费的赔偿只能依据保险条款约定方式理赔。即，参保学生因意外事故发生医疗费用，保险公司对符合社会基本医疗保险规定的医疗费用，在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其它途径已经补偿或给付的部分以及本案合同约定的100元免赔额后，按80%比例赔付，最高以40000元为限；对其发生的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的100元免赔额后，对其余额按50%-90%比例给付住院医疗保险金。……30000元以上部分90%。2、本案被上诉人李某经法医鉴定为十级伤残，不符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中约定保险金给付情形，该比例表约定情形，不是责任免除条款，无须说明。故应排除已给付部分外，再按比例赔付。原审判决20000元残疾保险金缺乏依据。为此请求二审法院查明事实，驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人李某辩称：被上诉人是开学时在学校花50元购买的这份保险，学校仅仅交付了一份《致学生（幼儿）家长的一封信》，没有任何人对保险合同作任何解释，保险合同中有关免责的条款应属无效条款。原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉人的上诉请求，维持原判。
二审经审理查明，原审认定的事实属实，本院予以继续确认。
本案的争议焦点是：医疗费是否应按保险条款的约定进行理赔；伤残赔偿金是否应当赔付。
本院认为，上诉人人寿保险通山支公司与被上诉人李某之间建立的保险合同关系成立，且合法有效。被上诉人李某是通过学校向上诉人人寿保险通山支公司交纳了50元的保险费用，然后学校交付其一份《致学生（幼儿）家长的一封信》而确立保险合同关系，该信中的保险条款虽然约定了医疗费的理赔计算办法和残疾赔偿金的理赔办法，但根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，该理赔计算办法系减轻保险人保险责任的约定，保险人应当向被保险人进行提示和明确说明，而被上诉人李某陈述上诉人人寿保险通山支公司仅交付了《致学生（幼儿）家长的一封信》，并未对相关约定进行任何解释，上诉人人寿保险通山支公司亦未提交证据证实其尽到了提示和明确说明的义务。同时，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务”的规定，上诉人人寿保险通山支公司应在其向被上诉人交付的《致学生（幼儿）家长的一封信》中对相关内容以黑体字或其它能够引起足够注意的方式加以提示，但《致学生（幼儿）家长的一封信》中对相关内容并未以黑体字或其它能够引起足够注意的方式加以提示。故依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，上诉人人寿保险通山支公司与被上诉人李某签订的合同中关于医疗费及伤残赔偿金如何进行赔付的约定不产生效力。另上诉人人寿保险通山支公司在二审审理过程中已明确对被上诉人李某所开支的医疗费用没有异议，对应扣除的款项亦未提交证据予以证实。因此，上诉人人寿保险通山支公司认为应按保险条款的约定进行医疗费的理赔及伤残等级不构成合同约定情形不应理赔的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审认定事实清楚，适用法律正确，实体处理恰当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1342元，由上诉人人寿保险通山支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 熊 魁
审判员 汪 明
审判员 杨荣华
二〇一四年五月四日
书记员 成 刚
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……
《中华人民共和国保险法》
第十七条……
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》
第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”
……
第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。
保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。