上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沪一中民一（民）终字第1207号
上诉人（原审原告）罗丽云，＊＊＊出生，瑶族，住＊＊＊。
委托代理人汤燕金（系罗丽云之妻），住＊＊＊。
上诉人（原审原告）罗兰英，＊＊＊出生，瑶族，住＊＊＊。
上诉人（原审原告）罗丽华，＊＊＊出生，瑶族，住＊＊＊。
上诉人（原审原告）朱成秀，＊＊＊出生，瑶族，住＊＊＊。
上列三上诉人的共同委托代理人罗丽云，年籍详见前。
上诉人（原审被告）复旦大学附属中山医院，住所地本市枫林路＊＊＊号。
法定代表人＊＊＊，院长。
委托代理人李海青，复旦大学附属中山医院工作人员。
委托代理人ＸＸ，复旦大学附属中山医院工作人员。
上诉人罗丽云等四人与复旦大学附属中山医院（以下简称中山医院）因医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2014）徐民一（民）初字第8660号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年4月7日受理本案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：罗兰英与患者罗A系夫妻关系，两人生育一子一女即罗丽云、罗丽华。朱成秀系患者罗A的母亲。
2012年5月24日，患者罗A因“发现肝脏占位三周余”入住中山医院处。据住院病案记载：患者罗A因糖尿病随诊，发现血肿瘤指标偏高（Ca199143u／ml），进一步彩超提示：肝脏占位，胆囊多发结石。查谷丙转氨酶1970U／L、谷草转氨酶125U／L、前白蛋白0.16g／L。MRI提示：肝左叶及右后叶分别见直径51mm和20mm占位，考虑肝MT（恶性肿瘤）两枚。入院时检查：全身皮肤粘膜无黄染、无肝掌、无蜘蛛痣，左锁骨上未及肿大淋巴结，腹部平坦，腹壁静脉不显露，未见胃肠轮廓及蠕动波形，无压痛，反跳痛，肝、脾肋下未及，腹部未及活动性包块，Murphy’s征阴性，移动性浊音（-），肠鸣音5次／分，双下肢无浮肿。入院后诊断：肝左右叶MT；胆囊结石。予以保肝、支持治疗。5月29日复查谷氨酸氨基转移酶116U／L，门冬氨酸氨基转移酶59U／L，前白蛋白0.16g／L。6月5日患者罗A在局麻下行血管造影＋TACE术（肝动脉化疗栓塞术）。术中以4FRH导管插管至腹腔干动脉造影示，肝左叶单发巨块肿瘤染色，大小直径约5cm，另右后叶可见一直径约2cm的肿瘤血管染色，微导管超选择插管至肿瘤血管支，注入三氧化二砷20mg＋法码新40mg＋超液化碘油20ml＋生理盐水4ml的栓塞混合液15ml行肿瘤血管化疗栓塞，碘油沉积，明胶海绵碎块加强栓塞。术后继续加强保肝治疗。6月6日患者罗A最高体温38℃，复查谷氨酸氨基转移酶126U／L，门冬氨酸氨基转移酶137U／L，前白蛋白0.12g／L。2012年6月7日患者罗A出院。2012年6月15日患者罗A因腹胀、尿少数日，加重伴言语混乱，无尿1日前往中山医院处急诊。据急诊病历记载：检查：神尚清，血压92／48mmHg，略气促，巩膜黄染，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音低，心率122次／分，腹膨隆，全腹无压痛，双下肢凹陷性水肿。6月16日患者罗A神智不清，呼之不应。当日下午15时35分患者罗A突发心率下降，氧饱和度、血压无法测出，经救治无效，15时45分心电图一直线，宣告临床死亡。患者罗A家属认为中山医院诊疗行为具有过错，与中山医院进行交涉，但未果，罗丽云等四人遂于2014年9月提起诉讼，要求中山医院赔偿患者医疗费人民币（以下币种相同）37，790.26元、患者住院期间误工费2，685.87元、患者住院期间护理费2，685.87元、患者住院期间营养费640元、患者住院伙食补助费320元、救护车费用200元、死亡赔偿金877，020元、丧葬费28，152元、精神损害抚慰金50，000元、家属误工费15，108元、家属住宿费5，400元、交通费5，505.50元、鉴定费3，500元并以书面方式在国内知名媒体上向家属赔礼道歉。
审理中，经当事人申请，原审法院委托上海市医学会进行医疗损害鉴定，鉴定专家组确认：2012年5月24日，患者因诊断肝脏肿瘤入住医方。6月5日行肝脏介入治疗。6月7日患者出院。6月15日突然病情加重，次日死亡。专家组综合分析后认为：1、诊断方面：患者有长期乙肝病史，CA199肿瘤指标偏高，超声、MRI影像学检查提示肝左外叶、右后叶分别有占位，临床诊断原发性肝肿瘤有依据。2、介入治疗：患者系乙肝后肝硬化，肝储备功能低，手术风险大，有介入指证，无禁忌症，依据送鉴病历资料，未发现介入操作层面有违反规范之处。但存在以下医疗过失：病情认知方面：医方对于患者病情复杂程度认知不足（术前肝功能损害，伴有糖尿病等），术后2天即予以安排出院，不符合严密观察后续病情变化的医疗规范，有过急之嫌；住院期间因便秘，医方给予泻药，患者出院后在发热、腹泻及脱水情况下，仍继续服用泻剂，产生严重的电解质紊乱，医方出院时的告知不详尽、清晰。患者出院后迅速出现电解质严重失衡，同时血糖控制不佳伴严重感染，最终因肝肾功能衰竭而死亡，除自身病情和未及时就诊的原因外，与医方的上述医疗失当亦有一定的相关性。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、中山医院在医疗活动中对患者病情复杂性认识不足和出院告知上的医疗过错，与患者罗A的死亡存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者罗A的死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为：次要责任。罗丽云等人为此支付鉴定费3，500元。
原审法院查明，患者罗A在中山医院处前期门急诊就诊及2012年5月24日至2012年6月7日住院治疗，其支付医药费34，518.80元。2012年6月15日至2012年6月16日患者死亡，患者罗A家属支付医药费3，002.71元、救护车费用222元。
原审法院查明，患者罗A死亡前户口性质为非农业家庭户口。
原审法院经审理后认为：纵观患者整个医疗过程，患者有长期乙肝病史，CA199肿瘤指标偏高，超声、MRI影像学检查提示肝左外叶、右后叶分别有占位，临床诊断原发性肝肿瘤有依据。同时，患者系乙肝后肝硬化，肝储备功能低，手术风险大，有介入治疗的指证，且无禁忌症，依据现有证据资料，未发现中山医院医师在介入操作层面有违反规范之处。故患者在2012年5月24日至2012年6月7日住院治疗期间，中山医院并无医疗过错存在。但中山医院对于患者病情的复杂程度认知不足（术前肝功能损害，伴有糖尿病等），术后2天即安排患者出院，不符合严密观察后续病情变化的医疗规范，有过急之嫌；且患者住院期间因便秘，医方给予泻药，患者出院后在发热、腹泻及脱水情况下，仍继续服用泻剂，产生严重的电解质紊乱，表明医方出院时的告知不详尽、清晰。故患者出院后迅速出现电解质严重失衡，同时血糖控制不佳伴严重感染，最终因肝肾功能衰竭而死亡，除其自身病情和未及时就诊的原因外，与医方的上述医疗失当亦有一定的相关性。因此患者死亡，中山医院应当依法承担民事赔偿责任，赔偿份额与其过错相当，由法院酌定为40%。
至于具体的赔偿项目，患者在中山医院前期门急诊就诊及2012年5月24日至2012年6月7日住院治疗所产生的医药费，与患者自身疾病治疗相关，应由患者或其家属自行承担。2012年6月15日至2012年6月16日患者死亡，患者家属支付的医药费3，002.71元、救护车费用222元，可以支持。2012年6月15日至2012年6月16日患者死亡，患者本人误工费可以酌情计算为200元、患者本人营养费计算为80元、患者本人住院伙食补助费计算为40元、患者本人护理费100元。
鉴于中山医院医疗失当与患者死亡的相关性，双方产生诉讼，在情理之中。考虑患者家属为纠纷处理，产生一定的误工费用，故确定该部分费用为6，000元。罗丽云等人主张丧葬费28，152元，可以准许。患者家属包括罗丽云等人在内，因奔丧及纠纷处理，产生交通、住宿费用符合常理，酌情确定该部分费用分别为5，000元、3，000元。患者户口性质为非农业家庭户口，故死亡赔偿金根据其实际生存年限，依法计算为877，020元。罗丽云等人作为患者家属，主张精神损害抚慰金50，000元，可以准许。罗丽云等人主张的鉴定费3，500元，一并予以准许。
罗丽云等人主张要求中山医院以书面方式在国内知名媒体上向罗丽云等人赔礼道歉，缺乏相应法律依据，难以支持。
原审法院依据审理情况，判决如下：一、中山医院于判决生效之日起十日内赔偿罗丽云、罗兰英、罗丽华、朱成秀患者罗A本人医药费3，002.71元、救护车费用222元、护理费100元、营养费80元、住院伙食补助费40元、误工费200元，合计3，644.71元的40%计1，458元；二、中山医院于判决生效之日起十日内赔偿罗丽云、罗兰英、罗丽华、朱成秀家属误工费6，000元、家属交通费5，000元、家属住宿费3，000元、丧葬费28，152元、死亡赔偿金877，020元、精神损害抚慰金50，000元，合计969，172元的40%计387，669元；三、驳回罗丽云、罗兰英、罗丽华、朱成秀其余诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7，026.30元，由罗丽云、罗兰英、罗丽华、朱成秀与中山医院各半负担。鉴定费3，500元，由中山医院负担。
判决后，罗丽云等四人与中山医院均不服，向本院提起上诉。
上诉人罗丽云等四人认为：1、《手术志愿书（介入）》中，医院并未让家属签名确认，该志愿书患者一栏内的签名无证据证实系患者本人所为，故医院进行介入治疗的行为违反了相关规定，侵犯了患者的知情权和手术选择权。2、在患者死亡后2天，医院在患者已出院的病历档案中添加了打印日期为2012／6／18的纸质病历，该行为明显系伪造病历的行为。原审法院对相关事实审核不清，忽视医院存在病历造假的行为，对举证责任的分配不当，请求二审法院查明事实，依法改判，确认医院在涉案的医疗事故中承担百分之一百的侵权责任。
上诉人中山医院认为：1、从患者入院到行介入手术有12天的时间，医院与患者及家属有充分的时间沟通，不存在告知不足。2、患者不能耐受手术切除，但这不代表患者是严重的、需要介入术后长期观察的人员，且患者术后的肝功能与术前基本一致也说明患者符合出院指征。3、“杜秘克”作为治疗便秘的药物使用与患者死亡无关，医院不存在告知不足的过错。依据患者家属自诉，患者也仅是在出院后急诊当天病情突然变化，由此也可以证实“杜秘克”的使用与患者死亡之间并没有关联性。患者出院后到发病有8天时间，有充分的观察与就诊时间。正是患者家属在患者出院后观察不细致，没有及时来院就诊才导致了患者病情恶化、死亡。故医院不应该承担医疗职责以外的责任。4、患者患有晚期肝癌，而肝癌作为癌中之王，5年生存率不超过5%。原审法院按照正常人20年的生存期计算死亡赔偿金，该计算方式明显不合事理。医院按照医疗常规所进行的治疗不存在对患者和家属的精神损害。原审法院判令医院承担精神损害抚慰金显属不当。5、上海市医学会在鉴定时确认患者2012年5月24日的谷丙转氨酶为1970u／l，该数值远超患者当日的实际检验数值。医学会的该鉴定行为直接影响了其最终结果的确认，请求二审法院查明事实，依法改判医院一方承担的责任比例为20%，并对相应的赔偿计算方式予以调整。
经本院审理查明，2012年5月24日，患者罗A在复旦大学附属中山医院入院记录中辅助检查提示：ALT197U／L（即查谷丙转氨酶为197u／l）。
原审法院查明的其余事实无误。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
本案系医疗损害责任纠纷，对于医院所为的医疗行为与患者罗A死亡后果之间的关联性，业已经由上海市医学会进行了医疗损害鉴定，鉴定结论明确指向医院方的责任程度为次要责任。上海市医学会在该鉴定报告中引用患者2012年5月24日住院病案记载内容时，对于相关检查指标数值的描述确实有误，但因该引述内容仅是作为一个对于医院有无介入指征的判别指标，此并不与上海市医学会最终确认医院担责之间有直接的关联性，故对于医院一方据此针对上海市医学会鉴定结论所持异议，本院不予采信。
至于上诉人罗丽云等人主张的医院一方是否实施过术前告知的事实，本院经查，上诉人罗丽云等四人作为原审原告向原审法院递交诉状时对剥夺的手术选择权和知情权是如此描述的“被告方施行一个可危及患者生命安全的手术，竟然从未通知过家属，还是患者自己告诉家属将要做手术。”依上诉人罗丽云等四人于诉讼中所作的陈述，显然可以确定医院在实施介入手术前已对患者进行了告知，“手术志愿书（介入）”一份中病人“罗A”的签名应系患者本人所为。上诉人罗丽云等四人强调了患者家属应享有手术的选择权和知情权，但该权利的获得通常在紧急情况或患者本人无民事行为能力的状态下方才能由患者家属行使，而本案所涉医疗行为发生时不存在必须由家属选择的情形，故即使医院一方在其提供的手术志愿书（介入）的文本中出现“病人家属签名”一栏，也并不意味着家属当然享有选择权，毕竟尊重患者本人的真实意愿当应是医者和家属共同遵循的。上诉人罗丽云等人以其未履行手术选择权而对医院医疗行为持有的异议，本院不予以采信。至于上诉人罗丽云等人主张的医院存在其他不当医疗行为的问题，鉴于相关鉴定部门对涉案医疗纠纷中各方所为行为引发的责任问题均有了明确的表述，上诉人罗丽云等人对该结论虽有异议，但未能提供充足的证据材料证实其观点，故对其据此针对上海市医学会的鉴定结论所持异议，本院不予采信。
原审法院依据各方当事人的陈述及在案的证据材料，对涉案纠纷所涉损失范围的确认于法无悖，本院对此予以认同。各上诉人对原审法院判决所持异议，本院均不予采信。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费人民币13，828.20元，由罗丽云、罗兰英、罗丽华与朱成秀负担9，636.90元，复旦大学附属中山医院负担4，191.30元。
本判决为终审判决。
审 判 长 丁慧
审 判 员 马丽
代理审判员 陈敏
二〇一五年六月二十六日
书 记 员 王翀
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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