浙江省温州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）浙温民终字第282号
上诉人（原审被告）：乐清市人民医院。
法定代表人：陈余钿。
委托代理人：叶振宇。
被上诉人（原审原告）：章宝琴。
被上诉人（原审原告）：高香琴。
被上诉人（原审原告）：马海英。
被上诉人（原审原告）：马式洪。
被上诉人（原审原告）：马春英。
上列五被上诉人委托代理人：王加兵。
原审被告：温州医科大学附属第二医院。
法定代表人：连庆泉。
委托代理人：夏海玲。
上诉人乐清市人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服乐清市人民法院（2013）温乐民初字第881号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年1月6日受理后，依法组成合议庭，经过阅卷、调查和询问当事人，合议庭认为没有新的事实、证据或者理由，决定不开庭审理。经评议，现已审理终结。
原判认定，马再森，1950年10月10日出生。原告章宝琴系马再森的母亲，原告章宝琴有三个儿子，其丈夫马钦庚及三子马再国已亡故。原告高香琴系马再森的妻子，育有马海英、马式洪、马春英三个子女。马再森于2012年10月5日20时40分许因腹痛1小时，伴恶心呕吐1次，吐胃内容物等表现，到被告乐清市人民医院急诊。体检：神清，腹平软，脐下压痛（＋），无反跳痛，血压127／70mmhg，给予血常规、crp，肝肾功能，尿常规等检查，并请外科协诊，意见是暂无外科情况。给予输液、解痉、消炎痛栓塞肛等处理。10月6日5时3分，腹部ct急诊报告显示小肠积气、积液。10月6日13时58分复诊，拟为肠功能紊乱，给予胰酶肠溶片等口服液物治疗。10月7日上午因病情未缓解再次复诊，病史记录既往有左斜疝史，诊断为腹痛待查，并给予立位腹透，显示两侧隔下未见游离气体，中上腹肠道扩张积气，内见数个液平面，提示肠梗阻。嘱急诊留观、外科会诊。外科会诊意见是肠梗阻，建议住院。马再森于11时40分住入乐清市人民医院肝胆外科，给予禁食、胃肠减压、输液、抗感染、护胃等处理。因病情加重于20时40分离院转上级医院进一步治疗。马再森于当日21时39分转到温州医学院附属第二医院急诊，并行急诊手术，手术见左下腹内环2.5cm，内有一段约10cm长距回盲部约60-70cm小肠嵌顿坏死，行坏死小肠切除术。术后转icu治疗抢救，因病情危重，于11月15日自动出院后，当天在家死亡。经原、被告双方共同委托，温州市医学会作出《医疗损害鉴定书》，鉴定意见为：1、医方违反急腹症的诊疗规范，其医疗过错行为造成该例左侧腹股沟斜疝嵌顿的漏诊和延误治疗。2、医方诊疗过错行为与患者死亡有因果关系，医方应承担主要责任。
本案在审理过程中，经被告乐清市人民医院申请，本院依法委托浙江省医学会对被告乐清市人民医院、温州医科大学附属第二医院在对患者马再森的诊治过程中医疗行为有无过错；医疗过错行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系及医疗行为在医疗损害后果中的责任程度进行鉴定。2014年9月26日，浙江省医学会出具《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：1、乐清市人民医院在对患者马再森的诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，应承担主要责任。2、温州医学院附属第二医院（温州医科大学附属第二医院）在对患者马再森的诊治过程中不存在医疗过错，无医疗损害责任。
马再森在温州医科大学附属第二医院住院期间，温州医科大学附属第二医院的医生于2012年11月14日向马再森开具了12支丙种球蛋白针的处方，马再森家属遂前往温州医科大学附属第一医院购买了相应药品。
另查明：马再森生前自2008年开始在乐清市粉煤灰烧结砖厂从事技术员工作，负责生产管理，月工资为4000元。
以上事实有原告户口本、同户证明、俩被告注册登记信息、门诊病历、乐清市人民医院住院病案、检查报告单、温州医科大学附属第二医院住院单、出院记录、医疗证明书、住院费用清单、住院收费收据、温州医科大学附属第二医院住院病人处方、鉴定费发票、医疗损害鉴定书、乐清市粉煤灰烧结砖厂工资款领款收据及证明、证人陈某的证言及原、被告陈述予以证实。
原判认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者马再森到被告乐清市人民医院处就诊，在患者已在就诊时提供左斜疝史的情况下，被告作为医疗机构在诊疗过程中未经腹股沟区检查的记录，2012年10月6日急诊腹部ct已显示患者左腹股沟区有肠管嵌顿，但放射科仅报告小肠积气、积液，数位接诊医师亦未即使发现左腹股沟斜疝嵌顿导致的急性肠梗阻。在整个诊疗和病情变化过程中，被告乐清市人民医院认识不足，收住入院后，病史记载过于简单，违反急腹症的诊疗规范，造成该例左侧腹股沟斜疝嵌顿的漏诊和延误治疗，与患者死亡存在一定的因果关系，被告的医疗行为存在过错，应承担相应过错责任。结合浙江省医学会浙江医鉴（2014）113号《医疗损害鉴定意见书》“乐清市人民医院在对患者马再森的诊治过程中存在医疗过错，医疗过错与患者损害后果之间存在因果关系，应承担主要责任”的认定，原判定被告对原告的损失承担80%的赔偿责任。被告温州医科大学附属第二医院在对患者马再森的诊疗过程中不存在医疗过错，五原告及被告乐清市人民医院均主张被告温州医科大学附属第二医院不需承担本案赔偿责任的意见，原判予以认可。
关于赔偿项目、标准和数额，原判确定如下：1、医疗费：原告提供的病历及门诊收费收据、住院收费收据能相互印证的医疗费共计313671.65元，双方对于其中争议的乐清市医疗保险中心报销的84422元医疗费，原告虽在起诉时对84422元进行了扣除，后根据相关规定提出了增加诉讼请求；被告乐清市人民医院对上述医疗费予以认可，但认为医保报销部分应当予以扣除。原判认为，患者因侵权行为造成人身损害发生的医疗费用，在医疗保险中核销部分医疗费用的，系其与有关社会保险机构之间的关系，被告乐清市人民医院的侵权责任不能据此减轻，故被告乐清市人民医院要求医疗费中扣除核销的医疗费84422元的主张，不予采纳。对于原告所主张的患者在温州医科大学附属第二医院住院期间因附二医药品缺货而前往温州医科大学附属第一医院购买了丙种球蛋白针及磷霉素钠针的药费7026.20元，被告乐清市人民医院认为该笔药费没有相应的病历予以印证，不应予以支持。原判认为，原告出具了附二医的住院病人处方（12支丙种球蛋白），处方的时间（2012年11月14日）、药品及数量均与患者在附一医购买丙种球蛋白的情况一致，故对该部分医疗费6733元予以支持。但因五原告未能提供患者于2012年11月13日在附一医购买磷霉素钠针的病历或处方，故对该部分医疗费不予支持。综上，原告为本案损失支付的医疗费共计320404.65元。2、误工费。马再森因肠梗阻于2012年10月5日前往乐清市人民医院治疗，并于10月7日转院至温州医科大学附属第二医院住院39天，因马再森所患疾病本身需要治疗时间，故其要求支付住院期间的误工费的诉讼请求，不予支持。3、住院伙食补助费：被告乐清市人民医院对此没有异议，予以认定，即39日×30元／日=”1170元。4、护理费：被告没有异议，但认为应当计算一人。原判认为，马再森在温州医科大学附属第二医院住院期间确需陪护，但原告称一直至少有2人陪护故应按两人计算护理费没有依据，且未提供证据予以证明，故原判认定陪护人数为一人，护理费应为：44513元／365日×39日=4756.18元。5、死亡赔偿金：马再森虽为农村户口，但其自2008年开始在乐清市粉煤灰烧结砖厂工作，故死亡赔偿金应按照2013年浙江省城镇居民人均可支配收入的标准计算，马再森去世时为62周岁1个月，故死亡赔偿金为37851元×17年11个月=678163.75元。6被扶养人生活费：原告主张支付马再森妻子高香琴的被抚养人生活费，但未提供证据证明其无劳动能力，故不予支持。马再森之母章宝琴在马再森去世时为81周岁，现还有1个儿子为抚养人，故其被抚养人生活费按23257元／年×5年÷2=58142.50元。7、丧葬费：被告乐清市人民医院没有异议，为：44513元÷12月×6个月=22256.50元。8、交通费：马再森转院、出院及其住院期间家属前往进行陪护、购买药品实际存在交通费用，原判酌定2000元。9、住宿费：原告未提供发票等凭证予以证实，被告对此不予认可，故不予支持。10、鉴定费2000元，被告予以认可，原判依法予以确认。11、精神损害抚慰金：原判酌定精神损害抚慰金50000元。综上，五原告因本案所致各项损失：医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、鉴定费，合计1088893.58元。结合责任比例，被告乐清市人民医院应赔偿原告上述各项损失合计921114.86元（1088893.58元×80%＋”50000元（精神抚慰金）］。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条之规定，判决：一、被告乐清市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告章宝琴、高香琴、马海英、马式洪、马春英医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金合计921114.86元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回原告章宝琴、高香琴、马海英、马式洪、马春英其它诉讼请求。案件受理费15533元，减半收取7766.50元，由原告章宝琴、高香琴、马海英、马式洪、马春英负担1261元，被告乐清市人民医院负担6505.50元。
一审宣判后，乐清市人民医院不服，向本院提起上诉称：1、关于责任认定。由于患者马再森疾病情况复杂，进展快且危重，加之腹股沟斜疝变现为隐性，临床症状不明显，导致上诉人未能及时准确作出诊断，以致患者死亡。上诉人对此负有一定的责任，但不是患者死亡的唯一因素，患者自身疾病也是造成死亡的重要因素，因此，原审判决上诉人承担80%民事责任，明显不当。2、关于赔偿项目及金额。被上诉人已经向社保部门报销的84422元，应当予以扣除。其中6733元医疗费没有相应处方，不应予以认定。精神损害抚慰金50000元，明显过高。患者马再森系农村户口，拥有农村承包土地，一审中，被上诉人并没有提供患者马再森的劳动合同或者社保凭证，原判认定患者生前在乐清市粉煤灰烧结砖厂从事技术员工作，证据不足，其死亡赔偿金和被抚养人生活费应当按农村标准计算。综上，原判认定事实不清，适用法律不当，请求二审依法改判。
被上诉人章宝琴、高香琴、马海英、马式洪、马春英辩称：上诉人的医疗过错已经两级医学会鉴定，应当承担主要责任。被上诉人向社保部门的报销的84422元医疗费用，与本案侵权人属两个法律关系，不能减轻上诉人的赔偿责任。医疗费用中的6733元系购买丙种球蛋白的费用，并提供了病历处方交由一审法院审核，应予认定。因侵权造成受害人死亡的，赔偿精神损害抚慰金50000元，并未超过有关标准。患者生前在乐清市粉煤灰烧结砖厂工作的事实清楚，一审中，被上诉人已经提供了患者工资及股东分红凭证，足以认定其死亡赔偿金应当按城镇标准计算。综上，上诉人的上诉理由不成立，应予维持原判。
原审被告温州医科大学附属第二医院称：其不应承担民事赔偿责任，且上诉请求与其无关，故不作答辩。
二审中，双方当事人均没有提供新的证据。本院审查了当事人向原审法院提供的证据后，依法对原判认定的事实予以确认。
本院认为，《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”在本案医疗损害责任纠纷中，根据浙江省医学会出具的《医疗损害鉴定意见书》认定，上诉人乐清市人民医院在诊疗过程中存在医疗过错，且与患者损害后果存在因果关系，应当承担主要责任。原判据此并结合案件实际，认定其承担80%民事责任，并无不当，乐清市人民医院主张责任比例过高的上诉理由不成立，本院不予采信。受害人因侵权行为造成人身伤害就医发生的医疗费用，已在其享受的城镇职工（居民）基本医疗保险待遇或者参加的新型农村合作医疗中核销部分或全部医疗费用的，系其与有关社会保险机构之间的关系，赔偿义务人主张从损害赔偿费用总额中扣除有关核销部分医疗费的，不应予以支持。被上诉人一审主张的6733元医疗费，虽未提供相应医院处方交由上诉人庭审质证，但其庭后确已提交原审法院审核，且该证据已经二审质证，其内容能与被上诉人一审主张的医疗费用相印证，原判予以认定，并无不当。一审中，被上诉人已经提供了患者马再森生前在乐清市粉煤灰烧结砖厂工作的工资领款凭证及股份分红收据，可以证明其生前主要收入来源于城镇，故原判据此按城镇标准认定死亡赔偿金，亦无不当。同时，根据最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，精神损害赔偿数额应当结合侵权人过错程度、侵权行为后果以及受诉法院所在地平均生活水平等因素确定，原判酌情确定本案精神损害抚慰金为50000元，符合案件实际，二审不作调整。综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，上诉人的上诉理由不成立，对其上诉请求本院予以驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4300元，由上诉人乐清市人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 杨宗波
审 判 员 厉 伟
代理审判员 郭阳平
二〇一五年三月十七日
代书 记员 包 锋