甘肃省酒泉市中级人民法院
行 政 判 决 书
（2016）甘09行终23号
上诉人（原审原告）马应虎，男，汉族。
委托代理人陈建华，瓜州渊泉镇法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）瓜州县社会保险局（以下简称瓜州社保局）。地址，瓜州县张芝路***号。组织机构代码：43853000-6。
法定代表人王辉，该局局长。
委托代理人时晓霞，该局医保中心主任。
委托代理人李龙，甘肃祁连律师事务所律师。
上诉人马应虎因与被上诉人瓜州县社会保险局社会保障行政给付一案，不服敦煌市人民法院作出的（2015）敦行初字第19号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人马应虎及委托代理人陈建华，被上诉人瓜州社保局局长王辉及委托代理人时晓霞、李龙到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，马应虎因矽肺病从2011年起先后在瓜州县医院、瓜州县仁爱医院、酒泉市人民医院、甘肃省人民医院、兰州军区总医院进行治疗。2011年9月6日，马应虎经酒泉市人力资源和社会保障局认定患矽肺病为工伤。后要求被告对其工伤医疗费、交通伙食补助费报销。瓜州社保局根据相关的规定对马应虎提出的工伤保险待遇报销进行了核定报销，具体核报情况如下：1、2011年2月24日-3月11日，兰州军区总院住院，发票数额13472.23元，核定因床位费超标的原因，自费120元，报销13352.23元；2、2011年9月29日-10月14日，瓜州县仁爱医院住院，发票金额5743.68元，核定因非治疗工伤疾病药物、甘肃省基本医疗保险和工伤保险药品使用参考手册中没有、非疾病治疗项目不予支付的原因，自费541.19元，报销5202.49元；3、2012年前在瓜州县医院、仁爱医院门诊治疗。发票金额2723.90元，劳动能力鉴定费400元，核定因非治疗工伤疾病药物、甘肃省基本医疗保险和工伤保险药品使用参考手册中没有、非疾病治疗项目不予支付的原因，自费395元（门诊药品费），报销2328.90元；4、2012年3月20日-4月2日，甘肃省人民医院住院，发票金额12187.69元、门诊发票金额5660.80元，交通食宿补助1378元，核定因床位费超标、非治疗工伤疾病药物、自费材料、甘肃省基本医疗保险和工伤保险药品使用参考手册中没有的原因，自费482.38元，报销18744.11元；5、2012年11月5日-12月5日，在瓜州县人民医院住院治疗，发票金额10595.58元，门诊费发票3184.60元，交通食宿补助1645元，核定因床位费超标、非治疗工伤疾病药物、其他器官检查费、甘肃省基本医疗保险和工伤保险药品使用参考手册中没有的原因，自费3398.13元，报销12027.25元；6、2013年4月26日-5月10日，在酒泉市人民医院住院治疗，发票金额8133.20元，门诊费发票4204元，交通食宿补助767.76元，劳动能力鉴定发票927.70元，核定因床位费超标、非治疗工伤疾病药物、甘肃省基本医疗保险和工伤保险药品使用参考手册中没有的原因，自费1801.70元，报销12230.95元；7、2013年11月17日-12月1日，瓜州县人民医院住院医疗，发票金额6983.54元，门诊发票5202.50元，交通食宿补助896元，核定因床位费超标、非治疗工伤疾病药物、甘肃省基本医疗保险和工伤保险药品使用参考手册中没有、非疾病治疗项目不予支付的原因，自费460.69元，报销12621.35元；8、2014年3月18日-4月2日，酒泉市人民医院住院治疗，发票金额12194.75元，门诊发票1241.50元，交通食宿补助960元，核定因床位费超标、非治疗工伤疾病药物、甘肃省基本医疗保险和工伤保险药品使用参考手册中没有的原因，自费781.52元，报销13614.73元；9、2014年6月16日-6月30日，在瓜州县人民医院住院治疗，发票金额5963.35元，门诊发票2085.10元，交通食宿补助896元，核定因床位费超标、非治疗工伤疾病药物、自费材料、甘肃省基本医疗保险和工伤保险药品使用参考手册中没有的原因，自费684.27元，报销8260.18元。根据以上核定，以上九项共扣减8664.88元。马应虎认为瓜州社保局扣减其医疗费、交通伙食补助费的行为不符合有关的法律规定，于2015年11月3日向敦煌法院提起行政诉讼，要求确认瓜州社保局扣减其2011年至2014年的医疗费、交通伙食补助费的行为违法。
原审认为，《中华人民共和国社会保险法》第八条规定“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”，《工伤保险条例》第五条第三款规定“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务”，《工伤保险条例》第四十六条规定“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：......（四）按照规定管理工伤保险基金的支出；（五）按照规定核定工伤保险待遇......”。根据以上规定，瓜州县社会保险局作为社会保险经办机构，依法履行社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付、核定工伤保险待遇的法定职责。《工伤保险条例》第三十条规定，“......治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支出......工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。......”人社部发（2012）11号《关于印发工伤保险经办规程的通知》第六十二条规定：“业务部门审核医疗（康复）费的内容包括：（一）各项检查治疗是否与工伤部位、职业病病情相符；（二）是否符合工伤保险“三目录”的规定；（三）是否符合工伤康复诊疗规范和工伤康复服务项目的规定；（四）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他需要审核的内容。”瓜州县社会保险局按照规定审核各项检查治疗是否与工伤部位、职业病病情相符，是否符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，对不符合规定的费用进行扣减，并无不当。瓜州社保局所作被诉具体行政行为符合法定职权依据，证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序。依据《中华人民共和国社会保险法》第八条、《工伤保险条例》第五条、第三十条、第四十六条、《中华人民共和国行政诉讼法》第十二条第一款第（十）项、第六十九条之规定，判决：驳回马应虎的诉讼请求。
上诉人马应虎不服一审判决，上诉称：一、一审判决事实不清，适用法律错误。根据《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》及《工伤保险经办规程》的规定，经办机构应推行与工伤保险医疗机构直接联网结算。不应由工伤职工先垫付医疗费再拿到经办机构报销，自己四年来共扣医疗费8664.88元，每次报账时间长达3-7个月，严重影响自己经济利益。二、被上诉人至今未与医疗机构签订工伤医疗服务协议，被上诉人核算医药费所依据2005年的目录不当，该文件已废止，应使用人力资源和社会保障部《关于印发国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录的通知》（人社部发[2009]159号文件）。被上诉人使用废止的文件核报上诉人的工伤医疗费，在核报过程中把医生以临床症状开的缓解感冒症状、胃肠不适、止咳祛痰等药品不予报销，其行为违法，故请求依法予以改判。
被上诉人瓜州社保局辩称，一审判决正确，上诉人的上诉理由不能成立。马应虎发生工伤后应获得有效治疗，但治疗要符合诊疗目录、工伤药品目录、工伤保险住院服务标准，并不是上诉人主张的全部费用都要按照工伤保险待遇报销，另外我局对马应虎工伤医疗费用的核定是按照2010年甘肃省药品目录进行，不存在违法之处。上诉人所说的经办机构与工伤保险医疗机构直接联网结算，这一政策并未在甘肃开展施行，请求依法驳回原告的诉讼请求，维持原判决。
二审期间，上诉人马应虎未向本院提交新证据。因上诉人提出其在行政处理程序中没有提出的理由，经本院准许，被上诉人补充提交《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2005年版）》和《甘肃省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》电子版，经质证上诉人马应虎没有异议。本院对上述证据认证如下：被上诉人提供的证据内容与本案具有关联性，且来源合法，内容真实，属有效证据，本院予以确认。
经二审审理的事实与一审一致，本院对一审中认定的证据予以确认。
本院认为，关于上诉人提出的经办机构应推行与工伤保险医疗机构直接联网结算，不应由工伤职工先垫付医疗费再进行报销的诉请，本院认为，被上诉人瓜州社保局是否与医疗机构直接联网结算，并没有实际影响上诉人依法取得经由工伤保险行政部门审核支付医疗费的权利义务。另社保机构与职业病医疗机构之间是否签订挂账结算的协议，需有关部门制定统一的规范，并就资金来源予以解决，且需医疗机构同意，非社保部门的单方行为可以完成。
关于被上诉人瓜州社保局审核马应虎工伤保险待遇依据的药品目录的问题。根据人力资源和社会保障部2010年8月10日函复甘肃省人力资源社会保障厅，同意甘肃省在基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中增加240个基本医疗保险乙类药品品种，16个民族药品种及调整3个品种限定支付范围的意见。因此甘肃人力资源社会保障厅根据人力资源和社会保障部《关于印发国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录的通知》（人社部发〔2009〕159号）精神以及《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕15号）和《工伤保险条例》规定，经人力资源和社会保障部函复批准意见，印发了《甘肃省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（甘人社通〔2010〕363号），在甘肃省范围内施行。因此本案中被上诉人瓜州社保局审核马应虎工伤保险医疗费依据的《甘肃省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》合法有据。上诉人所提的被上诉人使用废止的文件核报上诉人的工伤医疗费的请求，不能成立。
关于被上诉人瓜州社保局对马应虎工伤保险医疗费用审核计算是否有误的问题。《工伤保险条例》第三十条规定，“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支出......工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。”人社部发（2012）11号《关于印发工伤保险经办规程的通知》第六十二条规定：“业务部门审核医疗（康复）费的内容包括：（一）各项检查治疗是否与工伤部位、职业病病情相符；（二）是否符合工伤保险“三目录”的规定；（三）是否符合工伤康复诊疗规范和工伤康复服务项目的规定；（四）省、自治区、直辖市经办机构规定的其他需要审核的内容。”《酒泉市〈工伤保险条例〉实施办法》第十七条二款规定：“工伤职工或“老工伤”人员治疗工伤同时含有治疗非工伤引发的疾病所产生的费用，先由医疗保险基金支付，支付后的剩余部分医疗费符合工伤病种的由工伤保险基金全额支付。”上诉人马应虎所患的疾病中只有矽肺病一种病种被认定为工伤，因此马应虎在报销治疗矽肺病同时含有治疗其他疾病所产生的费用必须先由医疗保险基金支付，支付后的剩余部分医疗费符合矽肺病病种的由工伤保险基金全额支付。治疗不属于矽肺病等其他病种所产生的费用不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。被上诉人瓜州县社会保险局按照规定审核马应虎治疗矽肺病所产生的费用与其工伤部位、职业病病情相符，符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，对马应虎处方中缓解感冒症状、胃肠不适、止咳祛痰等药品不享受工伤医疗待遇的费用进行扣减，并无不当。
综上所述，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法。上诉人马应虎请求对一审判决予以改判的诉请，于法无据，本院不予支持。依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人马应虎负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 吕万平
审 判 员 殷奋启
代理审判员 郑 杰
二〇一六年八月十日
书 记 员 翟 勇