广东省阳江市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）阳中法民一终字第89号
上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司阳江中心支公司。住所地：广东省阳江市江城区创业路荣茵小区1号
负责人：陈焕，该公司总经理
委托代理人：谭贤辉，该公司员工。
委托代理人：吴星宇，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：黄某甲。
法定代理人：黄某某，男，1978年6月24日出生，汉族，住广东省阳东县，是黄某甲的父亲。
法定代理人：周某某，女，1979年5月18日出生，汉族，住广东省阳东县，是黄某甲的母亲。
被上诉人（原审原告）：周某某，女，1979年5月18日出生，汉族，住广东省阳东县。
被上诉人（原审被告）：阳东县新洲镇卫生院。住所地：广东省阳东县新洲镇新江路**号。
法定代表人：陈圣扬，该卫生院院长。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司阳江中心支公司（以下简称太平洋保险公司）因与被上诉人黄某甲、周某某、阳东县新洲镇卫生院（以下简称新洲卫生院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省阳东县人民法院于2013年12月9日作出的（2013）阳东法民初字第14号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明：周某某因怀孕临产，于2012年3月5日凌晨1时10分到新洲卫生院待产。入院诊断为：孕2产1孕41＋6周妊娠单活胎临产。该医院产科病历记载：孕妇于当日8时10分宫口开全，8时45分因“肩难产”行压前肩法助娩出一活女婴，1分钟阿氏评分3分（心率、反应、肤色各1分），即行心肺复苏抢救术，术后5分钟阿氏评分7分（呼吸、肌张力、肤色各扣1分），继续予吸氧、保暖治疗，10分钟评分8分。婴儿出生体重4.25kg，体温36.4℃，脉博130次／分，呼吸38次／分，前囟稍隆起，无头皮血肿，心率121次／分，律齐，双肺呼吸音粗，闻及少许湿啰音。腹平软，四肢活动自如。考虑新生儿出生重度窒息易发生缺血缺氧性脑病等各种并发症，建议转上级医院进一步治疗；产妇周某某宫缩好，宫颈无裂伤，会阴Ⅲ°裂伤，需将产妇转送上级医院作进一步缝合治疗。新洲卫生院对新生儿（即黄某甲）诊断为：1.巨大胎儿；2.新生儿重度窒息；3.新生儿缺血缺氧性脑病。处理意见为转往阳江市妇幼保健院儿科治疗。对原告周某某诊断为：1.孕2产2孕41＋6周顺产一活女婴；2.会阴Ⅲ°裂伤。处理意见为转往阳东县妇幼保健院治疗。
黄某甲的治疗情况为：（一）2012年3月5日11时56分，黄某甲转往阳江市妇幼保健院住院治疗。入院诊断：1.新生儿重度窒息；2.新生儿缺氧缺血性脑病；3.颜面挤压伤；4.巨大儿；5.新生儿吸入综合症？6.颅内出血？7.左臂丛神经损伤？8.左锁骨骨折？黄某甲经治疗后病情稳定，阳江市妇幼保健院建议，患儿因臂丛神经损伤需转往上级医院康复治疗。原告黄某甲于2012年3月19日出院，一共住院14天，用去住院医疗费9697.81元，有2012年3月19日阳江市妇幼保健院开具的住院收费收据予以证明。出院诊断为：1.新生儿缺氧缺血性脑病（轻度）；2.新生儿重度窒息；3.左臂丛神经损伤；4.ABO血型不合溶血病；5.新生儿病理性黄疸；6.巨大儿；7.缺氧缺血性心肌损害；8.双眼巩膜出血；9.颜面挤压伤；10.头颅血肿。出院医嘱为转往上级医院继续治疗。（二）2012年3月19日黄某甲被送往广东省妇幼保健院番禺分院新生儿科治疗。入院诊断为：1.臂丛神经损伤；2.头皮血肿；3.新生儿脐炎；4.卵圆孔未闭；5.新生儿缺氧缺血性脑病？6.右肾上腺血肿。黄某甲经治疗后生命体征平稳，呼吸平稳，自行吃奶可，无呕吐及呛咳，出入量平衡，于同年3月23日转入该院医学康复科治疗，至同年4月1日出院，一共住院13天。用去的医疗费用为：2012年3月23日门诊挂号收费收据9元，同日开具的住院收费收据3617.83元，2012年4月1日开具的住院收费收据4253.19元，一共7880.02元。出院诊断为：1.左臂丛神经损伤；2.缺血缺氧性脑病恢复期。出院情况为：患儿反应较前稍好转，左上肢肌力改善不明显，主动活动仍欠缺，因疗程未满，出院将影响康复疗效，建议继续治疗。（三）2012年4月12日，黄某甲由家人抱入广东省妇幼保健院番禺分院住院治疗，诊断为左臂丛神经损伤、缺血缺氧性脑病恢复期。黄某甲经治疗于2012年5月5日出院，共住院23天，用去住院医疗费9084.48元（2012年5月5日住院收费收据）。出院医嘱为“坚持肢体按摩、合理喂养、多晒太阳、10天后返院继续治疗”。（四）2012年5月21日，黄某甲又由家人抱入广东省妇幼保健院番禺分院康复治疗，诊断为左臂丛神经损伤。住院期间于2012年6月8日到中山大学附属第一医院门诊检查左臂丛神经的康复情况，用去门诊费150元。黄某甲的康复疗程期满后，于2012年6月13日出院，共住院23天，用去住院医疗费9031元（2012年6月13日住院收据）。（五）2012年7月20日，黄某甲到中山大学附属第一医院门诊检查，用去门诊医疗费542元，该院作出的《神经电生理室肌电图检查报告单》提示：左臂从神经上中干轻中度混合性损害。（六）2013年1月20日黄某甲到新洲卫生院门诊检查，用去门诊医疗费50元。综上，黄某甲在阳江市妇幼保健院的医疗费为9697.81元、在广东省妇幼保健院番禺分院的医疗费为25995.50元、在中山大学附属第一医院的门诊医疗费为692元、在新洲卫生院的门诊医疗费为50元，一共36435.31元。
周某某的治疗情况为：（一）2012年3月5日，周某某在新洲卫生院分娩婴儿，医疗费为1441.76元。（二）2012年3月5日12时20分周某某转往阳东县妇幼保健院住院治疗，专科情况为会阴裂伤至直肠约2.5㎝，肛门括约肌已完全断裂，入院诊断为：会阴Ⅳ°裂伤。周某某治疗至2012年3月12日出院，共住院7天，住院医疗费为3727.67元。出院医嘱为“继续治疗、定期复查，注意休息加强营养，产后42天回院体检”。（三）2012年3月30日周某某在广东省妇幼保健院番禺分院门诊检查，用去门诊医疗费70.40元；2012年4月19日周某某在广东省妇幼保健院番禺分院门诊检查，用去门诊医疗费267.86元。（四）2012年12月3日周某某在阳东县妇幼保健院门诊检查，用去门诊医疗费165.87元。上述的医疗费当中，在新洲卫生院的医疗费为1441.76元、在阳东县妇幼保健院的医疗费为3893.54元、在广东省妇幼保健院番禺分院的门诊费为338.26元，一共5673.56元。
2013年1月6日，周某某、黄某甲以医疗损害责任纠纷为由向原审法院提出起诉，诉讼期间周某某、黄某甲向原审法院提出申请进行医疗损害技术鉴定和伤残等级鉴定。2013年4月24日，原审法院委托阳江市医学会对周某某、黄某甲在新洲卫生院分娩和出生时所造成的损害分别进行医疗损害技术鉴定，该医学会于2013年5月27日受理。（一）黄某甲的医疗损害鉴定情况为：阳江市医学会于2013年6月14日成立专家鉴定组成员，同年7月4日组织医患双方进行医疗损害技术鉴定会，7月8日作出阳医鉴（损害）（2013）02号《医疗损害技术鉴定意见书》，认为医方存在以下医疗过失行为：1.医方无病情告知和医患沟通记录，违反诊疗常规；2.根据产前B超结果及宫高，腹围数据不支持巨大胎儿诊断，产前对胎儿大小评估不够充分，因此未能预测阴道分娩出现肩难产的风险；3.产妇入院时两次检测到“空腹”血糖分别为6.5mol／L和9.6mol／L，但未引起医方的高度重视，因为“妊娠期糖尿病”可导致巨大胎儿；4.肩难产发生后无作会阴侧剪术（可行单、双侧会阴侧剪），因会阴侧剪有助于胎肩娩出，从而避免或减轻患儿出生后重度窒息、缺血缺氧性脑病（轻度）、左臂丛神经损伤等损害后果。上述医疗过失行为违反了产科接产的诊疗常规，与患儿出生后重度窒息、缺血缺氧性脑病（轻度）、左臂丛神经损伤等损害有因果关系。结论性意见为：医方的医疗行为存在过错。巨大儿分娩出现肩难产，临床并不罕见，充分会阴侧剪助产可避免或减轻因肩难产所致的新生儿重度窒息、缺血缺氧性脑病（轻度）、左臂丛神经损伤等损害后果。鉴于医方问题发生后能及时转诊，患儿得到有效救治，且康复过程医方积极配合，患儿左臂丛神经损伤康复较理想。但从医方处理产妇分娩的全过程分析，医方的医疗过失行为应承担主要责任。医方的医疗过错在患者损害后果的因果关系中参与度的比例约为70%。黄某甲因医疗损害鉴定支付鉴定费3500元。（二）周某某的医疗损害鉴定情况如下：阳江市医学会于2013年6月14日成立专家鉴定组成员，同年6月26日组织医患双方进行医疗损害技术鉴定会，6月27日作出阳医鉴（损害）（2013）01号《医疗损害技术鉴定意见书》，认为新洲镇卫生院存在以下医疗过失行为：1.医方未履行告知义务，无医患沟通记录，违反诊疗原则；2.医方未能充分分析估计胎儿体重，未能予知分娩巨大胎儿，并由此所带来分娩风险；3.患者入院时两次检测到“空腹”血糖分别为6.5mol／L和9.6mol／L，未引起医方高度重视，患者可能因“妊娠合并糖尿病”而分娩巨大胎儿；4.在胎头娩出后未能娩出前肩时，考虑肩难产，医方未能及时行会阴侧剪术以减轻会阴损伤的程度。上述医疗过失行为违反了产科接产的诊疗常规，与产妇会阴Ⅳ°裂伤损害有一定因果关系。结论性意见认为：医方的医疗行为存在医疗过错。鉴于医方能按常规给患者进行围产期保健，患者为经产妇，入院时医方为其行宫高、腹围测量和B超检查，均未提示巨大胎儿，无明显剖腹产指征，患者入院后，医方产程观察无违规。因此，“巨大胎儿，肩难产”，是造成产妇会阴Ⅳ°裂伤的主要原因，即便行会阴侧剪也不能完全避免，因此医方对过失行为负次要责任。医方的医疗过错在患者损害后果的因果关系中参与度的比例为25%。周某某因医疗损害鉴定支付的鉴定费为3500元。
2013年9月22日，原审法院委托广东漠江法医临床司法鉴定所对周某某、黄某甲分别进行伤残等级鉴定，该鉴定所于2013年9月30日受理。（一）黄某甲的伤残鉴定情况为：广东漠江法医临床司法鉴定所于2013年10月8日作出粤漠司鉴所（2013）临鉴字第377号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人黄某甲左臂丛神经损伤致左上肢活动轻度受限，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》评定为人身损害十级伤残。黄某甲因伤残鉴定支付鉴定费1900元。（二）原告周某某的伤残鉴定情况为：广东漠江法医临床司法鉴定所于2013年10月8日作出粤漠司鉴所（2013）临鉴字第378号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：被鉴定人周某某因娩出巨大胎儿，肩难产，会阴Ⅳ°裂伤致直肠裂伤，肛门括约肌完全断裂，已行手术修补，其直肠损伤修补术后，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》评定为人身损害十级伤残。周某某因伤残鉴定支付鉴定费1900元。
经原审庭审质证，黄某甲、周某某，新洲卫生院、太平洋保险公司对于阳江市医学会作出的两份《医疗损害技术鉴定意见书》和广东漠江法医临床司法鉴定所作出的两份《司法鉴定意见书》，均没有提出异议。
另查明：周某某及其丈夫黄某甲是农村居民，户籍在阳东县新洲镇某村委会某村甲巷乙号，黄某甲出生后至今尚未办理户籍入户手续。黄某甲、周某某在本案诉讼期间提供一本户主为黄某乙的《户口本》，户口本的常住人口登记有黄某乙、黄某某和周某某；一本缴费名称为黄思积的《水费簿》及一份支付电费的收据，记载黄某乙居住在阳东县新洲镇某街丙巷丁号，自2010年2月至2013年3月缴纳水费的情况和2013年5月3日至2013年7月4日缴纳电费的情况；黄某甲、周某某另外提供一份阳东县新洲镇新洲社区居民委员会的《证明》，用于证明黄某甲、周某某夫妇原籍新洲镇某村委会，于2005年8月居住在新洲镇某街丙巷丁号的事实。黄某甲、周某某称黄某乙是黄某某的父亲，阳东县新洲镇某街丙巷丁号的房屋是黄某乙购买的房产，周某某及黄某某一家人在该房屋生活居住多年，属于新洲镇某街的常住人口，已纳入新洲社区居委会管理；又称周某某生育前在新洲镇内某超市当收银员，有固定经济收入，黄某甲、周某某据此请求残疾赔偿金、被扶养人生活费按城镇居民的标准计算。新洲卫生院对于黄某甲、周某某主张的事实没有提出反对意见；太平洋保险公司对该事实不予确认，认为黄某甲、周某某是农村居民，没有证据证明黄某甲、周某某是居住在新洲镇某街丙巷丁号，又不能证明周某某有固定工作收入，本案有关的赔偿数额应按农村居民标准计算。
又查明：黄某甲到广东省妇幼保健院番禺分院、中山大学附属第一医院治疗和门诊检查时，支出的交通费为1464元、住宿费为488元，有黄某甲、周某某提交的公路汽车客运车票、住宿费收据予以证实。本案在审理期间，黄某甲主张其经济损失如下：医疗费35743.31元、住院伙食补助费3700元（50元／天×74天）、营养费3000元、护理费14800元（100元／天×74天×2人）、残疾赔偿金60453.42元（30226.71元／年×20年×10%）、医疗损害鉴定费3500元、伤残鉴定费1900元、精神损害抚慰金5000元、交通费和住宿费1952元，一共130048.73元。新洲卫生院对本次医疗损害过错承担70%的赔偿责任，即新洲卫生院应赔偿91034.11元给黄某甲；周某某主张其经济损失为：医疗费6365.56元、住院伙食补助费350元（50元／天×7天）、营养费3000元、护理费700元（100元／天×7天×1人）、残疾赔偿金60453.42元（30226.71元／年×20年×10%）、被扶养人（黄某甲）生活费20156.72元（22396.35元／年×18年×10%÷2人）、医疗损害鉴定费3500元、伤残鉴定费1900元、精神损害抚慰金5000元，一共101425.70元。新洲卫生院对医疗损害过错承担70%的赔偿责任，即新洲卫生院应赔偿30427.71元给周某某。黄某甲、周某某对其诉讼请求变更为：一、判令新洲卫生院、太平洋保险公司连带赔偿黄某甲的损失91034.11元；二、判令新洲卫生院、太平洋保险公司连带赔偿周某某的损失30427.71元；三、案件诉讼费用由新洲卫生院、太平洋保险公司承担。
再查明：新洲卫生院系经阳东县卫生局核准登记，领取有医疗机构执业许可证，属全民所有制的乡镇卫生院。2011年7月26日新洲卫生院向太平洋保险公司投保《医疗机构执业责任保险》，其中《保险单明细表》约定：医疗责任险累计赔偿限额50万元，每次事故赔偿限额20万元，每次事故每人赔偿限额20万元；保险期限自2011年7月28日0时起至2012年7月27日24时止。明细表中注明“每次事故是指不论一次事故或一个事件引起的一系列事故”。另外《医疗机构责任保险条款》载明：“……第三条：在保险期间或保险单载明的追溯期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次先被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿。第三十六条：发生保险责任范围内的损失，保险人按以下方式计算赔偿：（一）对于每次事故造成的损失，保险人在每次事故赔偿限额内计算赔偿，其中对每人的赔偿金额不得超过每次事故每人赔偿限额；……（三）在保险期间内，保险人对多次事故损失的累计赔偿金额不超过累计赔偿限额。”等内容。本案医疗损害发生在上述保险期间内。医疗损害事件发生后，新洲卫生院、太平洋保险公司没有支付有关的赔偿款或保险金给黄某甲、周某某。
原审判决认为：本案是医疗损害责任纠纷，过错方应根据损害责任承担相应的民事赔偿责任。阳江市医学会作出的两份《医疗损害技术鉴定意见书》，认定新洲卫生院的医疗行为存在过错，对造成黄某甲的损害应承担主要责任，过错参与度比例为70％；对造成周某某的损害负次要责任，过错参与度比例为25％。因阳江市医学会具备鉴定资格，其对本案医疗损害的鉴定程序合法，作出的鉴定结论证据充分，双方当事人对鉴定结论没有异议，予以采纳，应确认为本案认定法律事实的依据。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，新洲卫生院对于黄某甲因本次医疗损害所造成的经济损失应承担70%的赔偿责任、对于周某某的经济损失应承担25%的赔偿责任。因新洲卫生院在太平洋保险公司投保有医疗责任保险，保险合同约定每次事故造成的损失，由太平洋保险公司在每次事故赔偿限额20万元的范围内予以赔偿，故依照《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款“责任保险的被保险人给第三者造成的损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金”的规定，太平洋保险公司对于新洲卫生院应承担的赔偿责任，依法应在医疗责任险每次事故赔偿限额20万元的范围内进行赔偿，不足赔偿的部分应由新洲卫生院予以赔偿。
关于黄某甲、周某某提出的各项经济损失数额，根据原审庭审中双方当事人的诉辩意见和相关证据，结合《广东省2013年度人身损害赔偿计算标准》的规定，原审认定黄某甲、周某某的各项损失数额分别如下：
（一）黄某甲的损失数额为：
1、医疗费：黄某甲在阳江市妇幼保健院的医疗费为9697.81元、在广东省妇幼保健院番禺分院的医疗费为25995.50元、在中山大学附属第一医院的门诊医疗费为692元、在新洲卫生院的门诊医疗费为50元，一共36435.31元。上述医疗费有相关医院的收费收据及病历相佐证，应予以确认。
2、护理费：根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。（1）对于护理时间的确定问题：黄某甲在阳江市妇幼保健院住院14天，在广东省妇幼保健院番禺分院分别三次住院共59天，住院天数一共73天，故计算护理时间应为73天；（2）对于护理人数的确定问题：黄某甲在上述医院治疗期间，经查病历档案均无记载有护理人员和相应人数。根据本案的实际情况，因黄某甲是新生婴儿，出生后在住院期间由其父母二人照顾护理，符合常理，故应确定其父母二人为护理人员。由于黄某甲在阳江市妇幼保健院住院期间，其母亲周某某亦在阳东县妇幼保健院住院治疗7天，且周某某产后确需一定的休息时间，故从公平原则考虑，酌定黄某甲在阳江市妇幼保健院住院14天，由其父亲一人护理；在广东省妇幼保健院番禺分院住院59天，由其父母二人护理。综上，参考本市一般护理人员每人每天70元计算，护理费为9240元［70元／天×（14天×1人＋59天×2人）］。
3、.住院伙食补助费：黄某甲住院73天，参照伙食补助费50元／天的标准计算为3650元（50元／天×73天）。
4、营养费：根据黄某甲的伤残情况及参照医疗机构的意见确定。黄某甲为新生儿，属十级伤残，治疗医院证明黄某甲确需补充营养辅助治疗，黄某甲请求赔偿营养费，应予支持。因黄某甲是幼儿，受到伤害后住院的时间比较长，且构成十级伤残，黄某甲请求赔偿营养费3000元，合理合法，予以支持。
5、残疾赔偿金：黄某甲出生后至今尚未办理户籍入户手续，因其父母黄某某、周某某是农村居民，根据户籍管理规定“新生婴儿申报落户应按随父或随母的原则办理”，故黄某甲的户口应在农村，属于农村居民。周某某称其一家人在城镇居住，该事实有新洲镇新洲社区居委会所作的证明以及黄某某的父亲黄某乙缴交水电费的客观证据予以证实，且该房屋系黄思积购买的房产，原审对于周某某、黄某甲一家人居住在阳东县新洲镇某街丙巷丁号的事实予以采信，应予确认周某某、黄某甲的经常居住地是在城镇，生活消费水平与城镇居民等同。参照最高人民法院（2006）民他字第25号《关于居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》：“受害人虽是农村户口，但在城市经商、居住，其经常居住地和主要收入来源地均为城市，有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算”的规定，本案有关的残疾赔偿金、被扶养人生活费应按城镇居民标准计算。太平洋保险公司认为周某某、黄某甲提供的证据不足以证实其一家人是在城镇居住和工作的事实，主张有关损害赔偿费用应按农村居民的标准计算，不予采纳。据此，黄某甲十级伤残，赔偿年限为20年，按照城镇居民人均可支配收入30226.71元／年的标准计算，残疾赔偿金为60453.42元（30226.71元／年×20年×10%）。
6.、医疗损害鉴定费3500元、伤残鉴定费1900元，共5400元，是黄某甲为了明确医疗损害的性质及伤残情况而支付的必要费用，予以确认。
7、交通费和住宿费：黄某甲多次到广东省妇幼保健院番禺分院、中山大学附属第一医院检查治疗，有关陪护人员产生的交通费1464元和住宿费488元，提供有正式车票和住宿收据，应予确认为赔偿依据
8、精神损害抚慰金：黄某甲因医疗损害导致十级伤残，这将给黄某甲带来心理上和精神上的痛苦，黄某甲请求赔偿精神损害抚慰金，应予支持。根据本案的损害后果、侵权人的过错程度及承担责任的经济能力和本地的平均生活水平等因素考虑，酌定黄某甲的精神损害抚慰金为5000元。
上述八项赔偿费用一共125130.73元。
（二）周某某的损失数额为：
1、医疗费：周某某在新洲卫生院的医疗费为1441.76元、在阳东县妇幼保健院的医疗费为3893.54元、在广东省妇幼保健院番禺分院的门诊费为338.26元，一共5673.56元，予以确认为赔偿依据。
2、护理费：周某某在阳东县妇幼保健院住院7天，由1人护理。参照一般护理人员每人每天70元计算，护理费为490元［70元／天×7天×1人）］。
3、住院伙食补助费：周某某住院7天，参照伙食补助费50元／天的标准计算为350元（50元／天×7天）。
4、营养费：周某某为十级伤残，阳东县妇幼保健院证明确需补充营养辅助治疗，周某某请求赔偿营养费应予支持。由于周某某的住院时间比较短，周某某请求赔偿营养费3000元过高，原审予以调整为1000元。
5、残疾赔偿金：根据前述认定的事实，周某某虽是农村居民，但经常居住地是在城镇，生活消费水平与城镇居民等同，应确定周娇的残疾赔偿金、被扶养人生活费按城镇居民标准计算。周某某十级伤残，赔偿年限为20年，按照城镇居民人均可支配收入30226.71元／年的标准计算，残疾赔偿金为60453.42元（30226.71元／年×20年×10%）。对于被抚养人生活费的问题，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国侵权责任法﹥若干问题的通知》第四条“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金”的规定，本案应将周某某的女儿黄某甲的被扶养人生活费计入残疾赔偿金当中。2013年10月8日周某某定残时，黄某甲的年龄为1岁7个月，根据法律规定，被扶养人是未成年人的，被扶养人生活费应计至18周岁时止，故确定黄某甲的被扶养年限为16年又5个月，根据扶养人丧失劳动能力程度，按照广东省上一年度城镇居民人均消费性支出22396.35元／年的标准计算，被扶养人生活费为18383.67元（22396.35元／年×（16＋5／12）年×10%÷2人］。综上，周某某的残疾赔偿金共计78837.09元（60453.42元＋18383.67元）。
6、.医疗损害鉴定费3500元、伤残鉴定费1900元，共5400元，予以确认。
7、精神损害抚慰金：周某某因医疗损害导致十级伤残，必然带来心理上和精神上的痛苦，周某某请求赔偿精神损害抚慰金，应予支持。根据本案的损害后果、侵权人的过错程度及承担责任的经济能力和本地的平均生活水平等因素考虑，酌定周某某的精神损害抚慰金为5000元。
上述七项赔偿费用一共96750.65元。
新洲卫生院对于黄某甲的上述损失125130.73元，应按照70%的责任比例进行赔偿，即应赔偿87591.51元（125130.73元×70%）给黄某甲；对于周某某的损失96750.65元，应按照25%的责任比例进行赔偿，即应赔偿24187.66元（96750.65元×25%）给周某某。太平洋保险公司对于新洲卫生院承担的赔偿责任，依法应在医疗责任保险限额200000元的范围内，直接赔偿87591.51元给黄某甲、赔偿24187.66元给周某某。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第五十四条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条及《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国侵权责任法﹥若干问题的通知》第四条的规定，判决如下：一、限中国太平洋财产保险股份有限公司阳江中心支公司自本判决生效之日起七日内赔偿87591.51元给黄某甲；二、限中国太平洋财产保险股份有限公司阳江中心支公司自本判决生效之日起七日内赔偿24187.66元给周某某；三、驳回黄某甲、周某某的其他诉讼请求。本案一审案件受理费1320元，由中国太平洋财产保险股份有限公司阳江中心支公司负担。
太平洋保险公司不服原审判决，向本院提起上诉称：上诉人和新洲卫生院是合同关系应当按照合同约定进行保险赔付。一、精神损害赔偿金不同意赔偿。理由是：依照最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条，及根据《保险合同》条款责任免除第七条第四款约定：精神损害赔偿，保险人不负责赔偿。因此，被上诉人黄某甲、周某某各5000元精神损失，不应由上诉人承担，而是应由阳东县新洲卫生院按照责任比例承担，分别赔偿黄某甲5000元×70％=3500元，周某某5000元×25％=1250元。二、《保险合同》约定保险人的免赔额应依法支持，在总损失中进行扣除。上诉人与阳东县新洲卫生院的合同明细单第六点记载：每次事故绝对免赔额为RMB1000元或损失金额的5％，以高者为准。阳东县新洲卫生院共导致黄某甲、周某某损失为221881.38元，因此保险免赔额应为11094.07元，这部分损失应当由阳东县新洲卫生院承担黄某甲6256.53元，承担周某某4837.53元。综上，请求：一、依法撤销原审判决第一项，改判上诉人在保险限额内赔偿77834.98元给黄某甲。二、依法撤销原审判决第二项，改判上诉人在保险限额内赔偿18100.13元给周某某。三、本案一、二审受理费由被上诉人承担。
被上诉人黄某甲、周某某答辩称：一、关于精神损害赔偿金的赔偿问题，《保险合同》中的精神损害赔偿条款违反法律规定，应当认定为无效条款，精神损害赔偿金应由上诉人予以赔偿。第一，上诉人根据其保险合同条款中的约定不同意赔偿精神损害赔偿金是违反法律规定的，该保险合同属格式合同，该条款是属于责任免除条款，根据《保险法》第十七条的规定，上诉人应就该责任免除条款向被保险人新洲卫生院履行明确说明义务，并且上诉人是否已履行明确说明义务应承担举证责任。而在原审审理中，上诉人没有提供任何证据证明其已就该责任免除条款向新洲卫生院履行明确说明义务。因此该条款不产生效力，上诉人应赔偿精神损害赔偿金。第二，关于精神损害赔偿数额问题，一审法院在合计所有赔偿项目后，已经根据相应的责任比例计算出最后的赔偿数额。因此，上诉人再次按照责任比例计算精神损害赔偿金没有事实依据。二、关于《保险合同》约定保险人的免赔额问题，该保险合同条款违反法律规定，应当认定为无效条款，上诉人应全额赔偿。上诉人声称其与新洲卫生院的合同明细单第六点记载：每次事故绝对免赔额为RMB100元或损失金额的5%，以高者为准。因该条款也属于免除保险人责任的条款，同样应履行明确说明义务，但上诉人没有提供任何证据证明其已履行该义务，因此该条款是不产生效力的。同时按照该条款的约定也证明了被保险人根本无可能在保险理赔中得到足额的赔偿，但被保险人却缴纳了足额的保险费，该条款明显是免除了保险人依法应当承担的义务以及加重了被保险人责任的，并且排除了被保险人依法享有获得足额赔偿的权利。根据《保险法》第十九条的规定，上诉人与被保险人新洲卫生院的保险合同中关于免赔额的保险条款违反法律规定，应认定为无效。综上所述，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
被上诉人新洲卫生院答辩称：一、新洲卫生院在上诉人处投保了医疗责任保险，赔偿限额为500000元，而本案黄某甲、周某某的请求损失均在投保的医疗责任保险范围内。因此，上诉人太平洋保险公司对于黄某甲、周某某的损失应承担赔偿全部保险金的义务。二、关于精神损害赔偿金与免赔额问题。虽然合同中有记载精神损害赔偿金与免赔额，但该条款属于保险合同中免除保险人责任的条款，根据《保险法》第十七条以及第十九条的规定。本案中上诉人应就该责任免除条款向新洲卫生院履行明确说明义务，并且上诉人是否已履行明确说明义务应承担举证责任。新洲卫生院在上诉人处投保该险种时，上诉人并没有向新洲卫生院履行明确说明义务，没有告知关于精神损害赔偿金是不予赔偿的约定，因此该条款不产生效力，上诉人应足额赔偿黄某甲和周某某的全部损失以及精神损害赔偿金。综上所述，上诉人的上诉请求不成立，请求二审法院驳回上诉人的上诉，维持原判。
本院经审理查明：原审查明的事实清楚，属实，本院予以确认。
另查明：太平洋保险公司与新洲卫生院签订的《医疗机构责任保险条款》第七条第（四）项用加粗的黑体字约定保险人不负责赔偿精神损害赔偿。而《保险单明细表》第6项中亦用了黑底字样约定了免赔额，即医疗责任险：每次事故绝对免赔额为RMB1，000.00元或损失金额的5.0%，两者以高者为准。本案二审庭审中，太平洋保险公司向本院提供一份投保人为新洲卫生院的《医疗机构责任险投保单》，该投保单每次事故免赔额／率一栏反映“免赔额为赔偿金额5%或1000元，以高者为准”，在投保人声明一栏中反映“投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容。并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，申请投保。”新洲卫生院在投保人签章上盖章确认。上诉人认为该投保单可反映上诉人已就保险合同中的免责条款及免赔额在投保时向投保人新洲卫生院作出说明，新洲卫生院也盖章确认清楚该事实。新洲卫生院对该证据的真实性无异议，认为在投保时上诉人有向其说明有关的免赔情况及责任免除条款。
本院认为：本案属医疗损害责任纠纷，太平洋保险公司与新洲卫生院、黄某甲、周某某对原审查明的事实及原审认定的黄某甲、周某某的各项赔偿费用、责任承担问题均无提出上诉，本院予以确认。因新洲卫生院在太平洋保险公司投保有医疗责任保险，保险合同遇到每次事故造成的损失，由太平洋保险公司在每次事故赔偿限额20万元的范围内予以赔偿，故依照《中华人民共和国保险法》第六十五条第二款“责任保险的被保险人给第三者造成的损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金”的规定，太平洋保险公司对于新洲卫生院应承担的赔偿责任，依法应在医疗责任险每次事故赔偿限额20万元的范围内进行赔偿，不足部分应由新洲卫生院予以赔偿。现太平洋保险公司不服原审判决对保险合同中存在的免责条款及免赔额问题提出上诉，故本案争议的焦点是上诉人在保险合同中有关精神损害抚慰金及免赔额的免责条款是否应予支持的问题。据审理查明，太平洋保险公司在投保时在《医疗机构责任保险条款》、《保险单明细表》、《医疗机构责任险投保单》中已用足以引起投保人注意的文字对保险合同免责条款及免赔额问题做出提示，并且已向投保人新洲卫生院作出明确说明，新洲卫生院对该事实无异议，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，对该条款不产生效力”及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”的规定，故保险合同中的免责条款及免赔额的约定对合同双方具有约束力，应属合法有效，太平洋保险公司在本案医疗责任险中享有不赔偿精神损害抚慰金及损失金额5%的免赔。本案黄某甲的总损失为125130.73元，新洲卫生院按照70%的责任比例应赔偿87591.51元（该款含3500元精神损害抚慰金）给黄某甲，该损失本应由太平洋保险公司在20万元的医疗责任保险限额内直接支付，但由于太平洋保险公司在医疗责任险中享有不赔偿精神损害抚慰金及损失金额5%的免赔，因此太平洋保险公司应在保险限额内直接赔偿79886.93元［（87591.51元-3500元）-（87591.51元-3500元）×5%］给黄某甲，余款7704.58元（87591.51元-79886.93元）应由新洲卫生院赔偿给黄某甲；周某某的总损失为96750.65元，新洲卫生院按照25%的责任比例应赔偿24187.66元（该款含1250元精神损害抚慰金）给周某某，该损失本应由太平洋保险公司在20万元的医疗责任保险限额内直接支付，但由于太平洋保险公司在医疗责任险中享有不赔偿精神损害抚慰金及损失金额5%的免赔，因此太平洋保险公司应在保险限额内直接赔偿21790.78元［（24187.66元-1250元）-（24187.66元-1250元）×5%］给周某某，余款2396.88元（24187.66元-21790.78元）应由新洲卫生院赔偿给周某某。
综上所述，太平洋保险公司上诉理由成立，本院予以支持。原审判决认定事实基本清楚，适用法律正确，审判程序合法，但部分处理欠妥，应予纠正。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、维持广东省阳东县人民法院（2013）阳东法民初字第14号民事判决第三项；
二、撤销广东省阳东县人民法院（2013）阳东法民初字第14号民事判决第一、二项；
三、限上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司阳江中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿79886.93元给被上诉人黄某甲；
四、限被上诉人阳东县新洲镇卫生院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿7704.58元给被上诉人黄某甲；
五、限上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司阳江中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿21790.78元给被上诉人周某某；
六、限被上诉人阳东县新洲镇卫生院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿2396.88元给被上诉人周某某。
如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1320元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司阳江中心支公司负担1000元，由被上诉人阳东县新洲镇卫生院负担320元；二审案件受理费196元，由被上诉人阳东县新洲镇卫生院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 龙 飘
代理审判员 周国汉
代理审判员 施震宇
二〇一四年四月十四日
书 记 员 林宗发