河北省秦皇岛市海港区人民法院
民 事 判 决 书
（2010）海民初字第2519号
原告张有宝，男，汉族。
原告张蒙蒙，女，汉族。
原告张宝贵，男，汉族。
上述三原告委托代理人訾明明，河北德圣律师事务所律师。
被告秦皇岛市第一医院，住所地秦皇岛市海港区。
法定代表人冯继，院长。
委托代理人蒋韬，男，秦皇岛市第一医院职工。
委托代理人杨晓林，河北昊海律师事务所律师。
原告张有宝、张蒙蒙、张宝贵与被告秦皇岛市第一医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张有宝及三原告委托代理人訾明明、被告秦皇岛市第一医院委托代理人杨晓林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张有宝、张蒙蒙、张宝贵诉称，患者张某某于2010年4月13日入院在被告处治疗风湿性心脏病。在被告处住院七天，被告在给患者张某某使用药品氯化钾时，因未考虑张某某肠胃不好等实际身体状况及服药后张某某身体发生强烈刺激反应的实际情况而一直让张某某直接口服氯化钾缓释片剂和10%氯化钾注射液，特别是被告严重违反操作规程，对必须经稀释或混合果汁才能直接口服使用的氯化钾注射液，在未告知患者及家属稀释使用的情况下，让患者直接口服了大量10%氯化钾注射液原液，被告这一错误的医疗行为，直接导致了患者其他脏器和心脏的病情加重，在被告无法救治以后，又让患者转往北京治疗，并用救护车转诊至北京阜外心血管病医院、北京宣武医院治疗，但是由于被告错误的治疗，在北京的转诊医院期间，张某某病情急剧恶化，北京的医疗机构也无法挽回其生命，张某某于2010年5月19日在北京阜外心血管病医院死亡。由于被告的错误治疗，使作为正当壮年的张某某死亡，这不仅让张某某的亲属遭受了极大的经济损失，也带来了极大的精神伤害，现三原告作为张某某的配偶、女儿、父亲，诉至法院，请求判决被告赔偿给三原告造成的费用和损失共计250823元，并承担诉讼费用。庭审中，原告将诉讼请求变更为144103元。
被告秦皇岛市第一医院辩称，被告认为诊断中不存在医疗过错，口服氯化钾与患者死亡没有因果关系，不应承担赔偿责任。
经审理查明，原告张有宝系死者张某某的丈夫，张蒙蒙系张某某女儿、张宝贵系张某某父亲。张某某母亲已去世，张宝贵有子女三人，长子张爱军、次子张爱民，长女张某某。张某某于2010年4月13日到被告处住院治疗，诊断为风湿性心脏病，于2010年5月19日在北京阜外心血管病医院死亡。原告认为被告错误的医疗行为，直接导致了患者其它脏器和心脏的病情加重死亡。被告认为其诊疗行为不存在过错。2013年3月27日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴（2012）临鉴字第703号司法鉴定文书，载明“……四、分析说明1.关于临床诊断与治疗。张某某因劳累后胸闷气短8年，喘憋2天入秦皇岛第一医院接受治疗。入院时专科查体：心尖搏动弥散，心界扩大，心率92次／分，心率不齐，心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及收缩期吹风样杂音，向左下传导，P2＞A2。住院期间先后完成实验室项目检查及影像学检查，其中心脏超声描述概要：主动脉重搏波消失，心房增大，以右心为著，左室内径小。左室壁不厚，二尖瓣明显增厚、粘连、开放明显受限，2D法测量瓣口面积0.5cm²，PHT法测量瓣口面积0.6cm²，CDFI：二尖瓣前流速增快并房侧少量反流。三尖瓣半环扩大，对合不良。CDFI：三尖瓣大量返流，TR法测SPAP110mmHg。CDFI：肺A瓣下少量返流。冠状静脉窦开口增宽约11mm。房间隔中部偶见纤细左向右分流，宽约2cm。左心功能：除二尖瓣EF斜率减慢，室壁增厚率及射血分数尚在正常范围，但每搏量及心输出量均减低。X线检查、心电检查均有心脏增大、心衰、心房纤颤等风心病的提示。根据现病史、既往史、临床表现、体征以及相关物理学、实验室检查结果综合分析，临床风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、关闭不全，三尖瓣关闭不全，心房纠颤，心功能IV级，上呼吸道感染、肺感染的诊断具有依据；在完善诊断与鉴别诊断基础上，制定并实施强心、利尿、纠正心衰，吸氧、抗炎、纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，营养心肌，对症支持的治疗计划，符合心脏内科诊疗规范要求。因心脏内科药物治疗系保守支持，临床上难以达到心脏外科治疗的临床预期。住院期间因受凉发生的肺内感染、风湿活动与心衰相互作用，系疾病发生、发展变化的客观性转归并在一定程度上增加了治疗难度。2010-05-11、15院方建议患者转院治疗，符合住院病人管理制度的要求。2.关于患者口服大量未经稀释的10%氯化钾原液与告知的问题。本案病人住院期间，针对心衰应用强心、利尿剂减轻心脏负荷，属常规治疗措施。由于利尿剂的应用可使尿钾排泄增加，易发生血钾紊乱，为防止和控制可能出现的血钾紊乱产生对心脏、骨骼肌、平滑肌、肾脏、内分泌、血压等影响，自2010-04-14~2010-05-19期间不同时段，对血钾进行了监测。结果为：2010-04-14、16、17、18、30日以及2010-05-01、2、3、4、6、8、9、10、11、12、13、14日分别测得血清钾为4.25、4.25、3.9、3.5、3.8、3.5、3.5mmol／L和4.2、3.9、3.8、4.0、4.3、5.1、4.0、3.9、3.7、4.1、4.1、3.5mmol／L。以上所测得的血清钾结果均在正常值范围内（3.5-5.5mmol／L）。此期间补钾主要是静脉血管滴入＋口服两种方式。口服补钾所选择剂型大部分为10%氯化钾注射液，剂量分别为10ml或80ml不等。审查住院病历中长期、临时医嘱单，均无关于10%氯化钾口服时需稀释的说明与提示。审查住院病历中一般护理记录单，在2010-04-1822：40有一次关于“遵医嘱给予氯化钾30ML稀释后口服”的记录。由此认为，不排除张某某口服10%氯化钾注射液未经稀释的可能，因涉及到事实部分的调查，请法庭确认。本案需要说明的是患者入院期间若直接口服了未经稀释的10%氯化钾注射液原液，直接损害后果是对胃肠道粘膜产生刺激，可产生恶心、呕吐、咽部不适、腹痛、腹泻等症状，但未致血钾紊乱，亦不会致心脏等多脏器损害。高浓度氯化钾需要稀释后服用为临床医学实践中具有一般性常识性问题，而医方在住院病历材料中大多无文字告知的记录，存在不足。3.关于死亡原因问题。张某某死亡后未能进行尸检，故缺乏病理学诊断依据，因此，就死亡原因问题不能按法医病理学评价，现仅能依据病历材料进行临床学分析。病历材料记载显示患者具有慢性风湿性心脏病史，平素服用强心、利尿药物，病情具有反复加重情况。2010-05-16阜外心血管医院病历显示，患者风心病，二尖瓣重度狭窄、关闭不全，三尖瓣关闭不全，心房扩大，肺动脉高压、心律失常、心房颤动，心功能IV级。入院后出现高热，继而昏迷，叹息样呼吸，并心血管功能衰竭。虽医院进行抢救，后家属放弃治疗出院。因此，患者最终死亡与自身心脏病的严重性以及病情受发热昏迷因素影响致呼吸、循环功能衰竭有关。4.关于过错责任程度问题。本案过错责任程度判定，即属于法医学参与度评定范畴。目前系法医学专业中一种学理性探讨内容，在不同鉴定机构以及各方诉讼参与人之间也具有不同观点，而非确定审判赔偿额度的法定依据。就本案而言参与度的评定需要考虑的因素有：（1）患者自身疾病的长期性、复杂性和治疗的必要性；（2）住院过程中对血钾平衡治疗的合理性和客观存在一定风险性；（3）住院病历长、临时医嘱单、一般护理记录单书写不规范，在指导和使用10%氯化钾注射液口服过程中，存在一定过错。过错参与度拟为B级。五、鉴定意见被告秦皇岛市第一医院在对张某某医疗行为存在一定过错，过错参与度拟为B级，供法庭参考。”被告对北京法源鉴定意见的合法性予以确认，对关联性、真实性均有异议，鉴定意见引用的数据是正确的，论证的分析过程是正确的，鉴定意见的结论是自相矛盾，是错误的。分析说明第一项关于临床诊断与治疗，分析说明了被告方在临床诊断治疗中不存在医疗过错，第二项关于患者口服氯化钾问题，在第四页列出了血钾检测数值均在正常范围中，在第二自然段分析说明未导致血钾紊乱，亦不会致心脏等多脏器损害。第三项关于死亡原因问题，患者最终死亡与自身心脏疾病的严重性以及病情受发热昏迷因素影响致呼吸、循环功能衰竭有关。鉴定结论也说明不排除张某某口服10%氯化钾注射液未经稀释的可能，因涉及到事实部分的调查，请法庭确认。在医嘱上有、鉴定结论上也认可有一次关于“遵医嘱给予氯化钾30ML稀释后口服”的记录，药品实物上也有需稀释后使用的说明，口服氯化钾需稀释不属于特殊的知情告知内容。鉴定意见在口服氯化钾是否有告知的事实不确定、还需要法庭确认的情况下，武断的认定没有告知，并且与前述的氯化钾检测结果都在正常范围相矛盾做出过错和参与程度10%的认定，是不真实的、不客观的，所以我们对其关联性和真实均有异议。综上，被告认为诊疗不存在过错，口服氯化钾与患者死亡不存在因果关系，被告不应该承担赔偿责任。原告认为被告在使用氯化钾时从未告知患者需稀释使用，至于病历中出现的那一句，是属于被告的主观病历，并没有显示可以给患者复印的病历上；阜外医院专家给患者会诊的时候，阜外医院的专家曾明确说明是因为错误的服用氯化钾造成患者的死亡，其实原告对于鉴定结论在此点的结论也不是完全认可的，被告的过错大于20%，但是原告尊重鉴定结论的意见。
原告请求各项损失的金额为144103元：一、医疗费63175.23元，第一医院45510.81元、宣武医院1096.11元、肿瘤医院白蛋白1344元、阜外医院10066.31元、急救费5158元，提交医疗费票据23张。被告对医疗费单据有异议，应该提供收费的收据原件。二、护理费7400元，护理人为张有宝、张蒙蒙，计算期间为从2010年4月13日到2010年5月19日，共计37天，每人100元，无证据提交；被告对护理费有异议。每天一百元的标准过高。三、交通费1000元，没有证据提交。被告对交通费有异议，应该提交相应的单据。四、住院伙食补助费1850元，从2010年4月13日到2010年5月19日，共37天，每天50元。被告对住院伙食补助费合法性、真实性、关联性均有异议，对计算方式无异议。五、死亡赔偿金365840元，按照2013河北省城镇居民可支配收入18292元＊20年。被告对死亡赔偿金合法性、真实性、关联性均有异议，对计算方式无异议。六、丧葬费18083元，按照2013河北省城镇职工收入36166元／2。被告对丧葬费合法性、真实性、关联性均有异议，对计算方式无异议。七、被抚养人生活费11167元，被抚养人张宝贵，1940年出生，育有子女三人，2010年农村居民纯收入3350元＊10年／3人。被告对被抚养人生活费合法性、真实性、关联性均有异议，对计算方式无异议。八、亲属办理丧事的交通费、误工费2000元，未提供相关证据，被告认为亲属办理丧事的交通费、误工费2000元应该包括在丧葬费里。原告主张以上共计470515元，按照鉴定结论20%计算为94103元。九、精神损害赔偿金50000元。被告对精神损害赔偿金合法性、真实性、关联性均有异议，计算的时候也应该有比例的，不应该全额赔偿。
上述事实，有原、被告陈述和相应证据在卷佐证。
本院认为，患者张某某因风湿性心脏病到被告处治疗，后于其他医院医治无效死亡的事实存在，（京）法源司鉴（2012）临鉴字第703号《司法鉴定意见书》认为，“秦皇岛市第一医院在对张某某医疗行为存在一定过错，过错参与度拟为B级，该鉴定结论是鉴定机构依据被告的治疗过程及患者的病情发展与给患者造成的后果等综合因素做出的，本院予以采信。被告在诊疗过程中存在过错，张某某的死亡与被告的过错行为之间存在因果关系，被告应承担相应的民事责任。根据鉴定意见，以被告承担10%的赔偿责任为宜。原告请求医疗费未提交医疗票据的原件，不符合相关规定，不应支持。护理费7400元、住院伙食补助费1850元、丧葬费18083元和被抚养人生活费11167元、死亡赔偿金365840元、精神损害抚慰金50000元符合法律规定，予以支持。交通费过高，以500元为宜。亲属办理丧事的交通费和误工费2000元，未提交相应证据，不予支持。以上共计454840元，按过错比例10%计算，赔偿数额为45484元。依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，判决如下：
一、被告秦皇岛市第一医院赔偿原告张有宝、张蒙蒙和张宝贵护理费、住院伙食补助费、丧葬费、被抚养人生活费、交通费、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金共计454840元的10%，即45484元。于本判决生效之日起五日内履行完毕；
二、驳回原告其他诉讼请求。
如果未按判决指定的期间履行给付上述金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5062元，原告负担4555元，被告负担507元，于本判决生效后五日内缴纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省秦皇岛市中级人民法院。
审判长 王泽文
审判员 李为民
陪审员 曹俊卿
二〇一三年五月二十一日
书记员 郭一巍