上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）徐民一（民）初字第946号
原告朱惠春。
原告朱寅仁。
以上二原告的委托代理人孙蓉，上海市金茂律师事务所律师。
原告吴珠香。
以上三原告的委托代理人王欣，上海市金茂律师事务所律师
被告上海市第六人民医院，住所地上海市宜山路***号。
法定代表人贾伟平，院长。
委托代理人沈成良，上海市康正律师事务所律师。
委托代理人沈潜，上海市康正律师事务所律师。
原告朱惠春、朱寅仁、吴珠香诉被告上海市第六人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年1月6日立案受理后，依法适用简易程序，于2014年2月19日公开开庭进行了审理。原告朱惠春、朱寅仁及其委托代理人孙蓉，三原告的委托代理人王欣，被告的委托代理人沈潜到庭参加诉讼。审理中，当事人一致同意本案适用简易程序延长一个月审理。本案现已审理终结。
原告朱惠春、朱寅仁、吴珠香诉称，患者应某某（以下简称患者）因发现左胸硬块疼痛，于2012年11月19日至被告处就诊，经钼靶检查，左乳外有可疑致密影，被告要求患者立即入院手术治疗。患者于次日入住被告处，经B超检查，提示左侧乳腺实质肿块，乳腺Ca可能。患者在入院后告知医生自身身体状况：凝血酶不正常、血小板偏低，如有创面出血非常难以凝固；有血压高症状；患有肝硬化；长期HA阳性（乙肝病毒携带）；全子宫及双附件切除史，因肝硬化脾亢行脾脏切除术。被告将上述情况记入入院记录，但未安排内科会诊。11月21日，被告告知患者次日行全麻下乳腺癌根治术，当日下午麻醉师询问患者情况时，发现患者血指标全部临界正常指标最低值，但未给出任何解决方法。11月22日7时20分许，被告为患者行手术，术前未对患者血液指标进行检测比对。术后，被告告知患者非乳腺癌，系反应性组织细胞增生伴肉芽肿形成。患者术后实行特级护理，一直处于昏睡状态，并有血压增高症状。11月23日，患者转为二级护理，普通饮食。11月25日凌晨，患者因切口处疼痛，被告为其抽取伤口部位的积液并吊输凝血因子，患者晚上出现头晕症状。11月26日，被告为患者安插引流管，继续吊输凝血因子，于中午为患者加输血浆，患者当日出现突发性情绪暴躁。11月27日凌晨，患者出现左上下肢麻木，头晕等症状，随后出现昏迷并血压急剧升高，被告称患者出现脑干出血并开出病危通知单，患者21时被转入ICU病房。11月23日至12月3日，患者处于昏迷状态。12月4日凌晨2时许，患者去世。被告告知的死亡原因为：脑干出血、肝硬化、高血压病3级、左乳陈旧性血肿伴肉芽肿形成。原告认为，被告未在术前进行完善的术前评估、未进行充分的术前准备、草率选择治疗方案、术后错误治疗、疏于管理，直接导致患者死亡，应当承担侵权责任。原告起诉要求被告对以下项目承担70%的赔偿份额：医疗费7，380.34元、死亡赔偿金877，020元、丧葬费25，986元，另赔偿精神损害抚慰金160，000元、律师费20，000元。
被告上海市第六人民医院辩称，患者死亡的主要原因系存在诸多既往病史，被告因过错所应承担的赔偿比例应在20%以下。被告为患者使用维生素K1不会导致患者肝功能损伤。对于原告医疗费、死亡赔偿金、丧葬费项目，被告同意承担20%的赔偿份额，对精神损害抚慰金、律师费，由法院依法判决。
经审理查明，患者应某某因“发现左乳房肿块”至被告处就诊，B超示左侧乳腺3点钟实质性肿块，钼靶示左乳外上象限可疑非对称致密影，建议进一步检查，BI-
RADS评分0类。患者于2012年11月20日入住被告处。
根据住院病史记载，患者有既往史：10年前宫颈癌行全子宫＋双附件切除术，9年前因肝硬化行脾脏切除术。有输血史，脾脏切除术中输血，具体不详。患者既往有高血压病史2年，最高达150／90mmHg，现口服科素亚，血压控制可。经检查，初步诊断：左乳癌、肝硬化、高血压病1级。
2012年11月21日［术前小结］：定于明日全麻下行左乳腺叶切除备改良根治术，患者因肝硬化三系、白蛋白低、凝血功能异常，已告知家属相关风险，术前予以刺激造血、白蛋白支持处理，维生素K1纠正凝血，并术中备冷沉淀10u、红细胞悬液2u，血浆200mL。请麻醉科会诊评估手术风险及协助围手术期处理。
2012年11月21日［会诊记录］：患者肝硬化多年，凝血功能异常，合并高血压，围手术期风险较高，围手术期有大出血、插管困难、心律失常、心脑血管意外可能，告知家属，手术当日麻醉科医生再次评估风险。
2012年11月22日行左乳腺叶切除术。冰冻示：左乳陈旧性出血，含铁血黄素沉积，反应性组织细胞增生伴肉芽肿形成。
2012年11月24日［病程记录］：患者诉伤口疼痛不适。2012年11月23日急诊血常规：白细胞9.5×109／L，红细胞3.04×1012／L，血红蛋白117g／L，血小板75×109／L。予伤口换药，见伤口肿胀明显，有波动感，周围皮肤见青紫瘀斑，予针筒抽吸见血性积液，共抽出血性积液约250mL，暗红色，予绷带纱布加压包扎，继续予以止血等对症处理，注意生命体征及伤口情况，明日复查血常规、肝肾功能、凝血全套。
2012年11月25日06：47［病程记录］：患者今凌晨2：00诉伤口胀痛不适，查体见左乳伤口周围肿胀，瘀斑范围增大，予针筒抽吸出血性积液约200mL，暗红色，继续予止血、绷带加压包扎。2012年11月25日急诊化验检验报告：血清钾（干式）3.3mmol／L↓，血清氯（干式）112mmol／L↑，总蛋白（干式）58g／L↓，白蛋白（干式）20g／L↓，总胆红素（干式）96umol／L↑。急诊血常规：白细胞9.9×109／L，红细胞2.36×1012／L↓，血红蛋白90g／L↓，细胞比积27.0%↓，RBC平均容量114.4fL↑，血小板70×109／L↓。凝血全套：凝血酶原时间15.0秒↑，国际标准化比率1.33↑，部分凝血活酶时间48.2秒↑。予输注冷沉淀凝血因子10单位、白蛋白20g，注意生命体征及伤口情况。
2012年11月25日15：00［病程记录］：患者今输冷沉淀10单位，输血后无寒战、皮疹等不适。查体：左乳伤口加压包扎中，左上肢内侧见皮下瘀斑，继续予以止血、保肝等对症支持处理。
2012年11月26日［病程记录］：今查房患者一般情况可，无明显不适，予伤口换药，见伤口仍有肿胀，周围见青紫瘀斑，沿原切口撑开伤口，有陈旧性血性积液溢出，约200mL，伤口内置负压引流管一根，继续加压包扎。予输注血浆200mL、悬浮红细胞2u，余对症支持治疗同前，及时复查血常规。注意生命体征及伤口情况。
2012年11月27日04：29［抢救记录］：患者于3：10左右出现呼吸急促，诉左侧肢体麻痹，无法自主活动，查血压208／98mmHg，SPO284%，心率90次／分，立即给予心电监护，留置导尿，考虑心衰可能，请心内科会诊，给予NS250mL＋异舒吉3支静滴，速尿40mg静推，NS20mL＋地塞米松5mg＋喘定2.5静推，BIPAD呼吸机支持，向家属告病危，并通知本组医生，至4：20左右，血压逐渐下降至169／85mmHg，SPO290%，约导出1500mL小便，继续异舒吉控制血压，密切监测患者生命体征。
2012年11月27日04：38［神经内科会诊记录］：患者于3：10左右出现呼吸急促，诉左侧肢体麻痹，无法自主活动，查血压208／98mmHg，神经内科考虑患者目前病情较重，无法完善CT等相关检查，建议待患者病情稳定后完善头颅CT检查排除脑出血，继续密切监测患者生命体征。
2012年11月27日07：47［会诊记录］：今晨查体：浅昏迷状态，瞳孔对光反射存在，心电监护示血压148／90mmHg，SPO294%，HR26次／分。主要矛盾：昏迷原因待查：脑血管意外？肝性脑病？；肝硬化；左乳腺叶切除术后。
2012年11月27日10：15［会诊记录］：患者血氨示91umol／L，请消化内科会诊考虑患者昏迷原因脑血管意外？肝性脑病不能完全除外。建议急诊头颅CT、血气分析、电解质、血糖等检查。可加用抗肝昏迷药物及保肝药物治疗。
2012年11月27日10：30［会诊记录］：患者完成头颅CT检查，请神经内科会诊考虑脑干出血。
2012年11月27日11：00［病程记录］：神志嗜睡-
昏迷，呼之无对答，双侧瞳孔直径0.3cm，对光反射（＋），左侧肢体无活动。头颅CT示脑干出血，告知家属病情危重，遵神经内科会诊积极对症支持治疗。
2012年11月27日15：41［会诊记录］：呼吸内科会诊建议查血气分析、床旁胸片，目前抗感染治疗可同前，若呼衰及神志无改善，建议气管插管，积极治疗原发病。
2012年11月27日17：30［会诊记录］：血液科会诊，建议治疗原发病，补充凝血因子，可申请Fab，输冷沉淀或新鲜血浆，注意随访血象、凝血功能、DIC全套。
2012年11月27日21：00［抢救记录］：患者现BiPAP呼吸支持中，深昏迷状态，瞳孔直径0.1cm，现氧饱和度进行性下降，80-85%左右，予以家属交代病情，联系麻醉科行气管插管，至21：00左右，血压逐渐下降至169／85mmHg，SPO290%，约导出1500mL小便，继续异舒吉控制血压，密切监测患者生命体征，转重症监护病房。
2012年11月28日08：06［疑难病例讨论记录］：患者目前脑干出血、肝硬化诊断明确，病情危重，死亡风险大，白蛋白及凝血功能低下，注意脱水、白蛋白支持及保肝治疗，监测全身情况，并请多学科联合诊治。及时与患者家属沟通，充分告知病情。
2012年11月28日10：01［会诊记录］：神经外科会诊，患者脑干出血诊断明确，根据头颅CT目前无手术指征，同意目前各项治疗措施。
2012年11月29日12：25［会诊记录］：神经内科、消化科会诊后建议维持目前治疗，注意随访血常规、肝肾功能、电解质、DIC全套等。
2012年11月29日14：30［病程记录］：患者即刻体温38.6度，予以物理降温、消炎痛栓等对症处理，患者现气管插管中，请肺内科会诊协助诊治，防止呼吸机相关性肺炎。
2012年11月30日08：03［病程记录］：患者今晨体温38.2℃，血压142／72mmHg，氧分压95，入量2400mL，尿量4100mL。继续予甘油果糖、利尿剂脱水降颅压、保肝、补充凝血因子、控制血压防止再出血，抗感染治疗。
2012年12月1日08：08［病程记录］：患者今日凌晨3：00出现鼻出血，当时血压170／95mmHg，值班医生加快异舒吉为70mL／h，半小时后血压降至150／70mmHg，鼻出血症状改善。今晨体温40.5℃，血压160／82mmHg，氧分压93，入量3550ml，尿量5300ml。继续予脱水降颅压，保肝、控制血压、抗感染等治疗。
2012年12月1日10：05［会诊记录］：患者今日出现鼻腔及口腔出血，量中等，泡沫样。请五官科会诊建议呋麻滴鼻及控制血压，请血液科会诊，血液科电话建议输纤维蛋白原2u以纠正血浆纤维蛋白原低下。予输冷沉淀10u＋纤维蛋白原2u。
2012年12月1日22：50［抢救记录］：患者10：30起出现SaO2突然下降至35%，血压升高、心率增快，请麻醉科会诊调整气管插管位置，加强吸痰，吸出大量浓痰，患者SaO2恢复至92%，继续加强吸痰及密切观察。
2012年12月2日08：00［病程记录］：患者气管插管呼吸机支持通气中，心电监护示血压205／105mmHg，心率86次／分，双侧瞳孔直径0.2cm，皮肤巩膜轻度黄染，24小时出量5310mL，入量3550mL。予以急查血常规、肝肾功能电解质，DIC全套，请心内科会诊协助血压控制，再请神经内科、消化科等协助后续调整用药。
2012年12月2日12：00［危急值病程记录］：患者查血电解质提示K2.7mmol／L，Na166mmol／L，予5%GS500mL＋KCl1.5g静滴纠正电解质紊乱。密切随访电解质。
2012年12月4日00：01［抢救记录］：患者21：16突发心率下降至51bpm，血压48／20mmHg，指末氧53%，即刻予多巴胺静推泵入，心三联1次，后心率升至134bpm，血压124／50mmHg，SPO270%。病情告知患者家属，家属放弃再次药物抢救。
2012年12月4日02：41［病程记录］：患者心率、氧饱和度、血压进行性下降，测量不出，无心率，宣布临床死亡。
2012年12月4日［死亡小结］：死亡诊断：脑干出血；肝硬化；高血压病3级（极高危）；左乳陈旧性血肿伴肉芽肿。
原告认为被告医疗行为存在过错，造成患者死亡，故提起本案诉讼。
本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对被告是否存在医疗过错，如有过错，与患者损害后果之间是否存在因果关系进行法医学鉴定，该司法鉴定中心分析认为：
根据病史资料，术前“左乳肿块”的临床诊断可以成立，术后病理检验证实为左乳陈旧性血肿伴肉芽肿。同时，由于应某某死亡后未行尸体解剖与病理组织学检验，确切的死亡原因尚难确定，但据现有材料，现死亡诊断可以成立，分析其死亡的主要原因为脑干出血，最终导致呼吸、循环衰竭死亡。
脑干出血为脑出血的一种，多数为脑桥出血，由基底动脉的脑桥支破裂导致。脑出血最常见的病因是高血压合并细、小动脉硬化，其他病因也包括脑动静脉畸形、动脉瘤、血液病等。长期高血压使脑细、小动脉发生玻璃样变及纤维素性坏死，管壁弹性减弱，血压骤然升高时血管易破裂出血。同时，在血流冲击下，血管壁病变也会导致微小动脉瘤形成，当血压剧烈波动时，微小动脉瘤破裂导致脑出血。脑干出血量较大时，很快会出现意识障碍、针尖样瞳孔、四肢瘫痪、呼吸障碍等，死亡率较高。
被鉴定人应某某因左乳肿块就诊，9年前因肝硬化行脾脏切除术，此次B超检查提示肝硬化，肝功能检查提示白蛋白为26g／L，总胆红素为37.6umol／L，并有凝血功能异常，故术前其肝硬化Child-
Pugh分级为B级（失代偿）。同时，被鉴定人应某某有高血压病史2年，口服药物控制血压。据此，应某某的病情较为复杂，合并有肝硬化和高血压，血小板也偏低，但医方在未行内科充分处理，未纠正凝血功能和平稳血压，以及未复查肝功能、凝血功能、血常规的情况下进行手术，术前准备不够完善，存在过错。
根据术中情况及冰冻病理结果，医方选择为其施行“左乳腺叶切除”符合应某某当时的实际情况与医疗原则。但是，据病史资料及术前检查结果，在应某某患有肝硬化并凝血功能异常的情况下，手术创面相对容易渗血，未在手术区域放置引流物，不利于及时观察出血量并充分引流。同时，据病史记载，应某某术后伤口持续出血，且量较大，血红蛋白呈进行性下降，考虑医方术中的止血可能不够彻底，术后的加压包扎亦未起到确切的止血效果，故医方在手术过程中存在一定的不足之处。
根据应某某手术后的辅助检查结果，其总胆红素较前有所上升，肝硬化Child-
Pugh分级为C级，但凝血酶原时间较术前没有明显延长，转氨酶也在正常范围内，故手术创伤及麻醉等因素对其肝脏功能有所影响，但未发生肝功能衰竭，医方也予以了止血、保肝、输白蛋白和冷沉淀等治疗。据病史记载，应某某在术后第5天凌晨出现“呼吸急促，左侧肢体麻痹，无法自主活动”等临床表现时血压达208／98mmHg，其后头颅CT片证实为脑干出血。据现有病史资料，结合脑干出血发生机制，应某某发生脑干出血的主要原因为其自身既往有高血压病史多年，脑血管条件较差，加之此次手术后血流动力学不稳定，血压有波动，导致脑血管破裂出血。其脑干出血也与医方术前准备不够完善，未纠正凝血功能障碍、血小板偏低等因素也有一定的关系，术后持续的出血对其血流动力学的稳定也会产生一定的不利影响。
综上，鉴定意见为：上海市第六人民医院在对应某某的诊疗过程中存在一定的医疗过错；该过错与应某某的死亡后果之间存在一定的因果关系（系次要作用，参与程度拟为20%-40%）。
被告为上述鉴定支付鉴定费8，600元。
原告对上述鉴定意见提出异议，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心补充情况说明：1、根据应某某术前检查结果，其肝硬化Child-
Pugh分级为B级（失代偿），据其术后的辅助检查结果，总胆红素较前有所上升，肝硬化Child-
Pugh分级为C级，但凝血酶原时间较术前没有明显延长，转氨酶也在正常范围内，主要考虑手术创伤及麻醉等因素对其肝脏功能有所影响。但未发生肝功能衰竭，因此其因使用维生素K1直接导致肝功能损伤的依据尚不充分。2、据现有病史资料，结合脑干出血发生机制，本中心分析认为，应某某发生脑干出血的主要原因为其自身既往有高血压病史多年，脑血管条件较差，加之此次手术后血流动力学不稳定，血压有波动，导致脑血管破裂出血。当然，其脑干出血也与医方术前准备不够完善，未纠正凝血功能障碍、血小板偏低等因素也有一定的关系，术后持续的出血对其血流动力学的稳定也会产生一定的不利影响。故认为上海市第六人民医院在对应某某的诊疗过程中存在一定的医疗过错；该过错与应某某的死亡后果之间存在一定的因果关系（系次要作用，参与程度拟为20%-40%）。
对于上述鉴定意见及情况说明，原告认为，患者高血压病史两年，口服药物即能控制，并非鉴定书表述的高血压多年；鉴定书无证据证明患者脑血管条件差，根据病史记录，脑血管出血的主要原因系血流动力学不稳定，血压有波动，原告认为，没有错误的手术决定就不会有动力学不稳定，没有疏于监护，就不会有血压不稳定；术前准备不完善是导致脑干出血的主要原因，存在完全的因果关系；对于肝脏损坏的患者来说，维生素K1是禁忌的，被告使用该药物存在过错，不能因为没有发生肝脏衰竭这样的损害后果而倒推使用这个药物是正确的，对患者没有损害。被告对鉴定意见及情况说明无异议。
另查明，原告朱惠春系应某某之夫，原告朱寅仁系应某某之子，原告吴珠香系应某某之母。应某某于1957年7月3日出生，系本市非农户籍。
上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的病历资料、户口簿、居民死亡医学证明书、医疗费发票、呼吸机面罩发票、律师费发票、维生素K1的说明书、律师费发票，被告提供的病史，另有司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书及情况说明等证据予以证实，本院予以确认。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。判定被告承担医疗损害责任的前提是被告医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于被告的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者所受损害是否有因果关系，具有比较强的证明力。鉴定意见根据患者病史，对被告的诊疗行为进行综合分析，认为被告为患者实施“左乳腺叶切除”符合患者实际情况和医疗原则，被告对患者的死亡诊断成立，另根据患者既往病史、术前检查结果，认为被告术前准备不够完善、术中止血可能不够彻底、术后加压包扎未起到确切的止血效果，结合脑干出血原因、后果，认为被告的过错与患者死亡存在一定的因果关系，系次要作用，参与度为20%-40%，此外鉴定意见及情况说明对被告使用维生素K1进行了详细说明，认为使用维生素K1导致肝功能损伤的依据不充分。综上，鉴定分析意见客观、全面，依据充分，原告认为被告应当对患者死亡的损害后果承担主要责任，未能提出合理依据反驳鉴定意见，故本院难以认同其主张，对鉴定意见本院予以采信。本院根据鉴定意见，酌情判令被告上海市第六人民医院承担30%的赔偿份额。
本案的具体赔偿项目如下：本院凭据确认医疗费8，220元；本院根据患者年龄及户籍情况，确认死亡赔偿金877，020元；原告主张的丧葬费25，986元符合相关规定，本院予以确认。另本院酌情判令被告赔偿原告精神损害抚慰金20，000元、律师费6，000元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告上海市第六人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告朱惠春、朱寅仁、吴珠香医疗费8，220元、死亡赔偿金877，020元、丧葬费25，986元，共计911，226元的30%计273，367.80元；
二、被告上海市第六人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告朱惠春、朱寅仁、吴珠香精神损害抚慰金20，000元、律师费6，000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费11，460元，减半收取计5，730元（未缴纳），由原告朱惠春、朱寅仁、吴珠香负担2，730元，被告上海市第六人民医院负担3，000元；鉴定费8，600元（被告已支付），由被告上海市第六人民医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
代理审判员 陈 怡
二〇一四年五月五日
书 记 员 王朝莹
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。