广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）粤01民终12509号
上诉人（原审原告）：符某某，男，1977年4月13日出生，汉族，住海南省东方市。
被上诉人（原审被告）：中山大学附属第一医院，住所地广东省广州市中山二路**号。
法定代表人：肖海鹏，该院院长。
委托诉讼代理人：张永峰，广东法制盛邦律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张志，男，1963年3月2日出生，汉族，系医院职工。
上诉人符某某与被上诉人中山大学附属第一医院（以下简称中山一院）医疗损害责任纠纷一案，不服广州市黄埔区人民法院（2017）粤0112民初2571号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行审理，现已审理终结。
原审法院经审理认定事实如下：符某某称其曾于2012年5月21日到中山一院东院口腔门诊行“阻生牙”拔除术，后于2012年5月28日复诊，门诊病历未载明符某某被拔除的“阻生牙”所处具体牙龈位置。符某某主张被拔牙齿为右侧下方第6颗牙齿，即四象限第6颗牙齿（以下简称“46”），其自述于2016年6、7月份发现46牙相邻的6颗牙齿严重倾斜，遂在2017年4月8日到广东省口腔医院进行检查。检查结果为：46缺失，左侧6中性关系，前牙区覆合覆盖Ⅰ-Ⅱ°，上下颌骨前突，凹面型，45-35左侧倾斜，46缺失处牙槽骨窄。诊断为：安氏Ⅰ类错牙合畸形。符某某称被医生告知需要种牙，但种牙费用尚未实际发生。
符某某认为46牙相邻的牙齿在重力及咬合力的共同作用下发生倾斜，而牙齿倾斜与中山一院东院所行的“阻生牙”拔除术具有直接关联性，中山一院东院的医生在为其拔牙前未履行风险告知义务，告知其拔牙的后果，侵害了患者的知情权，符某某要求中山一院承担其种牙费用及误工损失。符某某陈述2012年至2016年期间从未去过其他医院看过牙齿。
符某某就被拔的右下大牙（46）与相邻6颗牙齿倾斜是否存在因果关系申请鉴定，双方协商一致选择南方医科大学司法鉴定中心作为首选鉴定机构。南方医科大学司法鉴定中心于2017年8月15日出具《函》，以本案涉及非常专业的临床医学知识，而该鉴定中心技术能力有限，无法受理此案为由作退案处理。原审法院经双方同意后摇珠确定广东通济司法鉴定中心对本案委托事项进行鉴定。广东通济司法鉴定中心于2017年11月17日作出《司法鉴定意见书》，分析认为：1.通过检查被鉴定人，第一象限见8颗牙齿在位，第二象限见8颗牙齿在位，上牙累计16颗，无松动、无脱落，其中右上牙13、14牙冠部分见向左侧轻度倾斜。右侧牙齿(第一象限8颗，第四象限7颗)累计l5颗，其中右侧下方第6颗牙齿(四象限的5第六颗牙齿，简称46)，上下牙齿咬合关系无明显异常，其中右下牙44、45牙冠部分见向左侧轻度倾斜，双侧上下牙牙根生长良好，未见有明显倾斜。基于口腔内牙齿特点，被鉴定人拔除的为阻生牙，不排除在拔牙前已发生倾斜的可能，且亦没有足够的证据证明患者右下第6颗牙缺失而导致其相邻牙齿向左侧倾斜的依据；2.如果要明确右下第6颗牙齿缺失导致其相邻的牙齿向左侧倾斜，需要患者提供其拔牙前的全口牙齿影像片进行对比。目前患者无法提供其牙齿脱落前全口牙齿影像片，因此，无法确定鉴定人的46牙齿缺失与相邻的牙齿倾斜存在直接因果关系。最终鉴定意见为：就目前委托方提供的资料而言，无法确定被鉴定人的46牙齿缺失与相邻的牙齿倾斜存在直接因果关系。符某某支付了鉴定费2316元。
对于上述鉴定结论，符某某坚持认为医院没有履行告知义务，没有告知其拔牙后的后果。中山一院东院认为46牙缺失与相邻牙齿倾斜没有因果关系，且46牙亦不是中山一院东院拔除，依据鉴定报告口腔牙齿影像报告示，符某某一共缺失两颗牙齿，分别是46牙和左下方第8颗牙齿，符某某当庭提交的病历中记载中山一院东院“阻生牙”拔除术所拔除的牙齿应为左下颌第8颗牙齿（智齿），并非46牙，故46牙相邻牙齿倾斜与“阻生牙”拔除术无关。
上述事实有收费单、门诊病历、广东省口腔医院病历资料、关于反映中山大学附属第一医院东院牙科医生未履行告知义务导致患者牙齿倾斜问题的答复、函、司法鉴定意见书及当事人陈述等证据证实。以上证据经过庭审质证，符合证据规则的要求，原审法院予以采信。
符某某向原审法院提出诉讼请求：判令中山一院赔偿符某某矫正牙齿费用18000元和误工损失6000元，合计24000元。
中山一院在原审中辩称：1.本案现有证据只能反映符某某曾于2012年5月21日、28日因为牙齿问题到中山一院就诊，诊疗经过及医疗行为是否有过错均无法证实；2.医疗行为发生在2012年5月，已经超过诉讼时效，因此中山一院认为符某某诉请没有事实及法律依据，请求法院驳回。
原审法院认为：双方的争议焦点如下：一、中山一院东院为符某某所实施的“阻生牙”拔除术所拔除的牙齿是否为46牙；二、符某某46牙缺失与其相邻6颗牙齿倾斜之间是否存在因果关系。
关于第一个争议焦点。国家卫生和计划生育委员会、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第十条规定，门（急）诊病历原则上由患者负责保管。本案中，符某某到中山一院东院处就诊病历一直由符某某持有，门诊病历中并无记载被拔除的“阻生牙”具体是指哪一颗牙齿。符某某又无法举证证明其在拔牙前后的牙齿颗数以及2012年至2016年期间确无到其他医院进行过拔牙术，更无法证实中山一院东院口腔科医生在2012年5月21日进行的“阻生牙”拔除术针对的是46牙；
关于第二个争议焦点。本案为医疗损害责任纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，医疗机构承担过错责任的前提是医疗机构及医务人员对其实施的医疗行为存在过错，患者遭受人身和财产损害，且该医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。退一步讲，即使中山一院东院所行的“阻生牙”拔除术确实拔除了符某某的46牙，符某某作为患者也应当就其主张的46牙缺失与相邻6颗牙齿倾斜之间存在因果关系进行初步举证。对此，广东通济司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》已对本次鉴定意见如何得出详细阐明了理由和依据。在当事人未能提供充分依据推翻鉴定意见的情况下，该鉴定意见应当作为本案的定案依据。鉴定结论明确就目前资料而言，无法确定被鉴定人的46牙齿缺失与相邻的牙齿倾斜存在直接因果关系。
鉴于符某某未能就其主张充分举证，而种牙费用尚未实际发生，误工损失又无证据证明，因此对于符某某要求中山一院赔偿前述损失的诉请，缺乏事实和法律依据，原审法院不予支持。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：驳回符某某的全部诉讼请求。一审案件受理费400元，由符某某负担；鉴定费2316元，由符某某负担。
判后，符某某不服，向本院提起上诉称：上诉人于2012年在黄埔区中山一院洗牙，被医生严重误导拔掉右下大牙，说不拔掉这个大牙会导致相邻牙齿脱落，拔掉后没有履行告知义务，因为医生的严重失误导致上诉人现在旁边的六颗牙齿发生倾斜的后果，严重影响形象美观，并造成了内心煎熬、创伤等精神痛苦。故上诉请求：1.被上诉人赔偿上诉人种植右大牙、矫正六颗牙和因看病误工损失（水电安装2人时价300元/天），以实际治疗费用为准；2.一、二审诉讼费用以及鉴定费用由被上诉人承担。
中山一院答辩称，不同意上诉人的上诉请求。
二审中，符某某提供了一份报警回执，用以证实其在原审判决后，曾前往中山一院进行交涉，当时有医生承认，涉案手术系由其学生所作。中山一院对该证据的真实性、合法性无异议，对关联性不予认可。
本院二审查明的其他事实与原审查明的一致。
本院认为：本案为医疗损害责任纠纷，符某某所主张的中山一院的医疗损害如果成立，需满足如下要件：医疗行为、过错、损害后果及医疗侵权行为与损害后果之间存在因果关系，缺一不可。本案中，即使中山一院东院所行的“阻生牙”拔除术确实拔除了符某某的46牙，结合广东通济司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》和符某某在本案的举证情况，也无法证实中山一院涉案医疗行为与符某某主张的牙齿倾斜存在因果关系。至于符某某二审中所称的中山一院让接诊医生的学生为其实施涉案手术的主张，并无证据予以证实。何况，即使可以证实，也同样存在这一事实与其牙齿倾斜是否存在因果关系的疑问，符某某也未能举证证实。故本院认可原审法院对事实的分析认定，即对符某某的上诉请求，不予支持。原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出原审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。
综上所述，原审认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费100元，由上诉人符某某负担。
本判决为终审判决。
审判长 乔 营
审判员 年 亚
审判员 崔利平
二〇一八年七月二十五日
书记员 曾凡峰
杨琳