湖南省郴州市中级人民法院
行 政 判 决 书
（2017）湘10行终17号
上诉人（原审原告）欧桂才，男。
委托代理人张武华，男，住湖南省宜章县瑶岗仙镇上坪坳。
上诉人（原审原告）黄雄军，男。
上诉人（原审原告）黄玉兰，女。
黄雄军、黄玉兰共同委托代理人欧桂才（黄雄军、黄玉兰之父），男，住湖南省宜章县瑶岗仙镇迎宾路。
被上诉人宜章县城乡居民医疗保险中心，住所地湖南省宜章县南津路*号。
法定代表人欧路检，该中心主任。
原审第三人郴州市第一人民医院，住所地湖南省郴州市罗家井***号。
法定代表人黄仁彬，该院院长。
委托代理人邓旸，男，住湖南省郴州市北湖区罗家井。
上诉人欧桂才、黄雄军、黄玉兰因诉宜章县城乡居民医疗保险中心不履行核报医疗保险待遇法定职责一案，不服湖南省桂阳县人民法院（2016）湘1021行初164号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2017年2月28日公开开庭审理了本案。上诉人欧桂才及其委托代理人张武华，黄雄军、黄玉兰的委托代理人欧桂才，原审被告宜章县医疗保险中心的负责人欧阳思忠及其委托代理人韩冠群，原审第三人郴州市第一人民医院的委托代理人邓旸到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院查明：2015年9月19日，邓丙彩（欧桂才之妻）因病到郴州市第一人民医院中心医院就诊，经检查为脑垂体瘤，该院为其手术治疗。2015年9月25日，邓丙彩因呼吸循环衰竭，抢救无效死亡。2015年10月8日，郴州市医疗纠纷人民调解委员会（以下简称调委会）出具郴州医调[2015]协字第103号《人民调解协议书》，欧桂才、黄雄军、黄玉兰与郴州市第一人民医院（以下简称一医院）达成调解协议约定：由一医院一次性补偿欧桂才、黄雄军、黄玉兰95,000元，邓丙彩所欠医疗费（以实际结算发票为准）由一医院承担，并开具全额发票给欧桂才、黄雄军、黄玉兰。2015年10月13日，一医院为邓丙彩的家属开具数额为73,860.3元的医疗住院收费票据，同日，黄玉兰在一医院签署金额为95,000元和45,860.3元的领条。2015年11月30日，调委会作出医案评鉴意见：邓丙彩术后反复出血手术，说明术者手术不精细，止血不彻底，导致患者脑水肿，下丘脑功能紊乱，最后呼吸衰竭死亡，医院负主要责任。为此，医院依法依规应承担主要责任并给予经济补（赔）偿，可参照《医疗事故分级标准》一级乙等医疗事故。2016年4月26日，欧桂才以患者邓丙彩丈夫的名义向宜章县医疗保险中心提交宜章县城镇居民基本医疗保险医疗费用报账申请单。2016年8月16日，欧桂才与宜章县医疗保险中心就具体的医疗费用报账数额无法达成一致，欧桂才将邓丙彩的相关资料从宜章县医疗保险中心领回，宜章县医疗保险中心至今未对邓丙彩的医疗保险待遇进行核报。为此，欧桂才、黄雄军、黄玉兰于2016年8月25日向法院提起行政诉讼。
一审法院认为：欧桂才、黄玉兰与一医院就邓丙彩的死亡达成调解意见，并签署调解协议书，该协议书现已经履行完毕。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定，对于应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范畴。故欧桂才、黄雄军、黄玉兰要求核报邓丙彩医疗费（发票金额）73,860.3元医疗保险待遇的请求，不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条，《医疗事故处理条例》第二条及《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定，一审判决：驳回原告欧桂才、黄雄军、黄玉兰的诉讼请求。本案案件受理费50元，由原告欧桂才、黄雄军、黄玉兰负担。
上诉人欧桂才、黄雄军、黄玉兰不服上述行政判决上诉称一、一审判决以评鉴意见作为认定案件事实的依据错误，调委会不是法定鉴定机构，涉案评鉴人也不具备鉴定人资格。二、一审判决适用《中华人民共和国社会保险法》第三十条错误。三、涉案调解协议的真实意思是一医院补偿上诉人130,000元，其中现金95,000元，开具的发票金额抵35,000元，发票由上诉人报帐。综上，一审判决认定事实不清，请求二审法院查明事实，依法改判。
被上诉人宜章县城乡居民医疗保险中心答辩称：一、上诉人实际上只支付了28,000元医疗费，其要求按73,860.3元进行核报不符合法律规定。二、上诉人与一医院已就医疗事件达成调解协议，双方约定由一医院免除45,000余元的医疗费。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定，这45,000余元的医疗费用属于一医院负担的部分，不应列入医疗保险基金支付的范围。三、一医院和上诉人出具虚假票据套取医保的行为违法，对上诉人的请求不应支持。四、根据中共宜章县委机构编制委员会宜编发（2016）44号文件的规定，2016年12月30号之后，核报医疗保险待遇的职责已经划转到宜章县城乡居民医疗保险中心。五、2017年1月1日之后发生的医疗费用在宜章县城乡居民医疗保险中心核报，邓丙彩的医疗费用发生在2017年1月1日之前，应当由宜章县医疗保险中心核报。
原审第三人一医院陈述称：1、邓丙彩在医院经手术后死亡，医患双方虽然达成和解协议，但该协议不是基于医疗事故达成的，一医院不存在医疗责任。免除医疗费用的行为是捐助行为，所附条件是上诉人放弃追究医院的事故责任。2、调解协议不影响上诉人向宜章县医疗保险中心报销医疗费用的权利，一医院按照正常手续进行结算并提供票据给上诉人，不是骗保行为。
二审庭审中，宜章县医疗保险中心提交了中共宜章县委机构编制委员会于2016年12月8日作出的关于组建宜章县城乡居民医疗保险中心的通知（宜编发[2016]44号），拟证明在2016年12月8日，核报城镇居民基本医疗保险的职责已移交给宜章县城乡居民医疗保险中心，现宜章县医疗保险中心不是本案适合被告。上诉人欧桂才、黄雄军、黄玉兰质证认为，对证据的真实性、合法性无异议，但本案上诉时，宜章县医疗保险中心是适格被告。本院认为，该证据具有真实性和合法性，且与本案具有关联性，本院予以采信。
二审经审理查明的事实与一审判决认定的事实基本一致，本院予以确认。
二审另查明：一、邓丙彩的涉案医疗费为73,860.3元，其中上诉人实际缴费28,000元，一医院对另45,860.3元医疗费予以免除。欧桂才向宜章县医疗保险中心提交的宜章县城镇居民基本医疗保险医疗费用报账申请单中，填报金额为73,860.3元。二、宜章县医疗保险中心的负责人欧阳思忠在庭审中自认：宜章县医疗保险中心收到欧桂才的报账申请单后口头告知欧桂才部分可以报账，因欧桂才要求按照发票金额报账，宜章县医疗保险中心将相关报账材料退还欧桂才。三、中共宜章县委机构编制委员会于2016年12月8日作出的关于组建宜章县城乡居民医疗保险中心的通知（宜编发[2016]44号）载明：原由宜章县医疗保险中心承担的城镇居民基本医疗保险经办职责，现由宜章县城乡居民医疗保险中心承担。
本院认为，本案的争议焦点是：一、宜章县城乡居民医疗保险中心是否是本案适格被上诉人；二、宜章县城乡居民医疗保险中心是否依法履行法定职责。
关于焦点一。一审判决作出后，宜章县医疗保险中心的职权变更，原由宜章县医疗保险中心承担的城镇居民基本医疗保险经办职责变更为由宜章县城乡居民医疗保险中心承担。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第二十六条第六款的规定，行政机关被撤销或者职权变更的，继续行使其职权的行政机关是被告。故宜章县城乡居民医疗保险中心系本案适格被上诉人，因此，本院依法将被上诉人（原审被告）宜章县医疗保险中心变更为被上诉人宜章县城乡居民医疗保险中心。
关于焦点二。根据《中华人民共和国社会保险法》第八条规定，社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。宜章县城乡居民医疗保险中心系宜章县城镇居民医保经办机构，具有核定本辖区城镇居民基本医疗保险待遇职责。本案中，欧桂才于2016年4月26日向宜章县医疗保险中心提交城镇居民基本医疗保险医疗费用报账申请单，请求宜章县医疗保险中心核报邓丙彩的医疗费。宜章县医疗保险中心在接到该申请后，如认为邓丙彩的部分医疗费用不应由基本医疗保险基金支付，应依法核定可以报销的部分，但宜章县医疗保险中心未予核定，直接将报账材料退回给欧桂才，属不完全履行法定职责。故欧桂才、黄雄军、黄玉兰的上诉理由成立，本院予以支持。据此，一审判决认定事实不清，适用法律错误，依法应予纠正。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（三）项、第七十二条之规定，判决如下：
一、撤销湖南省桂阳县人民法院（2016）湘1021行初164号行政判决；
二、责令被上诉人宜章县城乡居民医疗保险中心于本判决生效后60日内履行法定职责。
一、二审案件受理费各50元，合计100元，由被上诉人临宜章县城乡居民医疗保险中心负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 邹 敏
代理审判员 邓 群
代理审判员 陈道勇
二〇一七年四月一日
书 记 员 邹群英
附相关法律条文：
《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。
第七十二条人民法院经过审理，查明被告不履行法定职责的，判决被告在一定期限内履行。