杭州市西湖区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）浙0106民初1582号
原告:汪玉珍，女，1938年4月11日出生，汉族，住浙江省安吉县。
原告：翁某。
法定代理人：王生莲，系翁某母亲，1977年12月12日出生，汉族，住址同上。
两原告的共同委托诉讼代理人:计方晨，浙江泽大律师事务所律师。
两原告的共同委托诉讼代理人:鲍建娥，浙江泽大律师事务所律师。
被告:安吉县人民医院,住所地浙江省安吉县递铺镇天目路。
法定代表人：蒋小杰,院长。
委托诉讼代理人:陈宏彪,浙江浦源律师事务所律师。
被告:浙江医院,住所地浙江省杭州市西湖区灵隐路**号。
法定代表人：严静，院长。
委托诉讼代理人:卜智斌，系公司员工。
委托诉讼代理人:陶建华，浙江浙经律师事务所律师。
原告汪玉珍、翁某诉被告安吉县人民医院、浙江医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年3月1日立案受理后，依法由审判员杨志敏独任审判。2016年4月14日，原告申请医疗损害鉴定。经本院准许，依法委托杭州市医学会进行医疗损害鉴定。本案于2016年11月24日公开开庭进行了审理。原告王玉珍及两原告的共同委托诉讼代理人计方晨、鲍建娥、被告安吉县人民医院的委托诉讼代理人陈宏彪、浙江医院的委托诉讼代理人陶建华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
两原告向本院提出诉讼请求：1.判令被告安吉县人民医院赔偿两原告死亡赔偿金874280元、误工费5254元、护理费284元、丧葬费25860元、伙食费100元、被抚养人生活费219734元、交通费3000元、医疗费4826.6元、住宿费3000元，以上合计1136338.6元的40%；赔偿鉴定费4000元、申请鉴定人出庭费用1100元、精神损害抚慰金50000元；总共合计509635.44元；2.被告浙江医院向两原告赔礼道歉；3.本案诉讼费用由被告安吉县人民医院负担。
事实和理由：2015年11月26日21：05，患者翁建钢因突发胸痛20分钟，前往被告安吉县人民医院××就诊。患者主诉胸骨后撕裂样疼痛，持续性，诊断“胸闷待查”，予心电图检查、血生化检查等，硝酸甘油含服。21:11，心电图报告示：异常心电图，前壁心外膜下心肌损伤的可能性（可能是急性心肌梗塞）。血常规：白细胞17.7（正常值3.5-9.5），中性粒细胞8.6（正常值1.8-6.3），C反应蛋白10（正常值﹤10）。21:44报告肌钙蛋白0.37（正常值﹤0.20）。21：25，BP109/70㎜Hg，心率82次/分，SP0294%。21:50分，诊断急性冠脉综合症，予阿司匹林、波立维、立普安、丹参多酚盐、奥美拉唑等治疗。心内科会诊，患者胸闷1小时，肌钙蛋白阳性，心电图V1-V4抬高，动态改变，诊断：××、急性冠脉综合症。处理方案：建议动态复查心电图，肌钙蛋白、心肌酶谱，进一步至上级医院行冠脉造影及PCI术。21:55，心电图报告示：异常心电图，××的可能性。22:11，心电图报告示：异常心电图，左室肥大伴复极异常。患者由被告安吉县人民医院救护车转院，救护车上只有一名护士随车。患者在途中病情突变，但被告安吉县人民医院拒绝提供救护车急救记录。23:02抵达被告浙江医院，病历记载患者心跳呼吸骤停半小时。患者在安吉县人民医院诊断为急性心肌梗死，转杭州救治。××患者病情变化，意识丧失，呼吸心跳骤停，心肺复苏后转入我院继续抢救。查体：双侧瞳孔散大等圆，对光消失，无脉搏触及，全身紫绀明显，经抢救患者无明显改善，无自主呼吸，死亡。被告浙江医院未及时告知家属病情及风险，存在过错。原告认为，被告安吉县人民医院在治疗过程中存在以下严重过错：对患者病情未尽基本关注义务，延误转院1小时余；未按诊疗规范进行规范治疗；未依法履行告知义务，剥夺患者知情选择权；违反转院规定；违反法律规定拒绝提供××护理记录，拒绝提供救护车随车人员记录，拒绝提供救护车急救病历资料。患者发病时救护车护士要求家属按压心脏。被告浙江医院未履行告知义务存在过错。
被告安吉县人民医院辩称，一、2015年11月26日晚21:05分患者因胸痛20分钟到被告××科。自诉胸部持续性撕裂样疼痛，痛剧，立即进行病史采集及体格检查，既往××、高血压及糖尿病史，马上查床边心电图提示：V1-3ST起始段轻度抬高，T波高尖，随即给予硝酸甘油一片舌下含服。同时开具医嘱采血××血常规、××生化、××凝血功能、××肌钙蛋白测定，电话联系放射科准备安排增强CT检查以排除病情凶险的主动脉夹层。21:21放射科准备完成，在评估生命体征稳定后由护士护送至放射科行增强CT检查；21:46左右××化验报告显示患者肌钙蛋白为阳性，立即与心内科联系，邀请心内科医师××室会诊协同治疗；21:50分在内科办公室电脑前调阅增强CT片仔细阅片，排除主动脉夹层；21:52行第二次心电图复查，提示V2-4ST弓背向上抬高，V3-4典型心梗心电图表现，口头告知家属，患者目前诊断为急性冠脉综合症，急性心肌梗塞。立刻予以阿司匹林、波立维、立普妥、静脉滴注丹参多酚酸盐、磷酸肌酸等抗心梗治疗；21:54心内科会诊医师到达会诊，同意目前××初步治疗，认为患者目前诊断明确，按医疗规范，建议行冠状动脉内介入治疗；同时书面告知患者及家属病情，目前诊断为急性心肌梗塞，××进展迅速，病情危重，随时可能出现休克、突发猝死风险，经心内科会诊同意，建议转上级医院进一步治疗；随即联系120安排准备转运。22:07临行前再次心电图复查V2-4ST弓背向上抬高较前家中，再次告知家属，患者病情进展较快，路上随时有病情恶化，要有思想准备，随即由120急救车转运至上级医院继续接受治疗。二、被告安吉县人民医院的诊疗符合医疗规范，不存在延误治疗。第一份心电图报告显示为STV1-V3轻度抬高，并非典型弓背向上型抬高，提示心肌受损，心电图自动分析报告为前壁心外膜下心肌损伤的可能性（可能是急性心肌梗塞）。患者心电图仅仅提示为心肌损伤可能性，并未确诊为急性心肌梗塞。根据《内科学》心电图诊断急性心肌梗塞的标准为以下两种：1.特征性改变①ST段抬高呈弓背抬高型；②宽而深的Q波；③T波改变。该患者此心电图并不具备此诊断条件，并不能单据第一张心电图即确诊为急性心肌梗塞。2.××数小时内可无异常或出现异常高大、两支不对称的T波；②数小时后出现ST段明显抬高，与直立T波连接，形成单相曲线，数小时到2日内出现病理性Q波。此外急性心肌梗塞的诊断标准为：1.典型的临床表现；2.特征性的心电图改变；3.血清心肌损伤标志物水平改变。以上分析说明，单据一张心肌损伤而非特征性改变的心电图自动分析报告单并不能确诊为急性心肌梗塞。此外，在胸痛的诊断和鉴别诊断时，在出现心电图提示心肌损伤改变时同步需要考虑鉴别诊断，除外急性主动脉夹层，变异性心绞痛，××。患者年轻男性，无既往病史，突发胸部撕裂样疼痛，××急性主动脉夹层的高度标示性症状，而且急性主动脉夹层累及到冠状动脉时同样可以导致心肌梗塞，××的处理方式与常规的急性冠状动脉粥样硬化性心肌梗塞的处理方式完全不同甚至相反，××未完全明确，病因不明暂时予以监护、吸氧及硝酸甘油处理，自患者入院至经过血液学、影像学检查后明确为急性心肌梗塞并下达医嘱处理，仅仅45分钟，诊治处理及时，诊疗过程完全符合医疗规范。此外，患者第二及第三份心电图均为典型急性心肌梗塞的表现，××的可能性及左室肥大伴复极异常，心电图自动分析报告仅供临床医师参考，不能作为病情确诊的唯一依据。三、依照诊疗规范，根据患者的病情，患者立即转院到PCI医院实施介入手术是首先应考虑正确的治疗方案。按照最新20**年急性ST段抬高型心肌梗塞诊断和治疗指南建议，当患者确诊急性ST段抬高型心肌梗塞，且发病时间小于12小时，在无PCI资质医院就诊，评估在120分钟内转运至PCI医院的，建议转至PCI医院行介入治疗。该患者在心内科专业会诊后在同意目前初步处置的情况下，符合上述情况，建议转上级医院行PCI治疗，完全符合诊疗规范。同时，患者在明确为急性心肌梗塞后已经第一时间给予普通药物抗心梗治疗，经过心内科专科会诊，且根据最新治疗指南，考虑到患者病情来势凶猛，梗塞范围较广，建议行PCI治疗是最优先的首选治疗方案。被告安吉县人民医院严格按照诊疗规范进行病情处置并及时告知家属，也未侵犯家属知情权及选择权。综上，患者在安吉县人民医院诊治期间，诊疗过程及治疗措施符合国家法律法规及医疗诊疗常规。安吉县人民医院针对性对疾病进行了检查，明确诊断，在最短时间开展多项检查，××因，使患者及时得到合理救治，无奈患者病情凶猛、进展快，心肌梗死范围广，的确罕见，虽然未能挽回生命，但是被告医院工作人员已尽最大努力。医学是一门实践性非常强的科学，病情的发展和转归，有时不为医师所掌控，经杭州市医学会鉴定，安吉县人民医院只有轻微责任，请求法庭查明事实，合理分析原因，依法承担相应责任。
被告浙江医院辩称，患者是由被告安吉县人民医院转运而来，患者送至浙江医院时呼吸心跳已停止，浙江医院对患者的整个抢救过程符合诊疗规范，不存在任何过错，对陪同家属也进行了告知，只是抢救无效后宣布死亡。被告浙江医院无须承担任何责任。
经审理查明：患者翁建钢，男性，43岁。2015年11月26日21时05分因“突发胸痛20分钟”到安吉县人民医院××，体温35.9℃，脉搏65次/分，呼吸24次/分，血压163/90mmHg，查体：口唇不绀，心率65次/分，律齐，腹软。医生予床边心电图（STv1-v5抬高）、CT扫描、血生化等检查，予硝酸甘油含服，诊断：胸痛待查。21时11分心电图提示：窦性心律，前壁心外膜下心肌损伤的可能性（可能是急性心肌梗塞）。21时26分血常规提示：白细胞17.6×109/L，高敏C反应蛋白10mg/L。21时44分肌钙蛋白I提示：0.37ng/ml。21时50分医生予阿斯匹林、波力维等治疗。诊断：急性冠脉综合症。经心内科会诊后，同意目前治疗，建议动态心电图、心肌酶谱等检查，进一步至上级医院行冠脉造影术及PCI术。21时55分复查心电图提示：窦性心律，××的可能。STv1-v4动态抬高。22时08分，患者进行性ST段抬高改变，进展快，病重，在治疗中随时可能出现休克、甚至猝死风险。因安吉县人民医院无行PCI资质，心内科会诊建议转上级医院救治，病情告知。患者家属签字。22时11分心电图提示：窦性心律，左室肥大伴复极异常。联系120车（该车由安吉县人民医院派出），转院前有转院知情告知（患者途中可能出现呼吸、心跳骤停等情况），患者家属签字。患者被转院送至浙江医院。11月26日23时02分浙江医院××记录，患者心脏骤停半小时，血压、呼吸、脉搏均为0，体温35℃。查体：意识不清，双瞳孔等大等圆，4mm，固定，无生命迹象。诊断：心肌梗死，心脏骤停。予心肺复苏抢救，无效。
经原告申请，本院委托杭州市医学会对本案进行了医疗损害鉴定，杭州市医学会出具杭州医鉴[2016]0065号医疗损害鉴定书，鉴定后的分析意见为：患者2015年11月26日21时05分因“突发胸痛20分钟”到安吉县人民医院××，予床边心电图、CT扫描、血生化等检查，硝酸甘油含服、拜阿斯匹林、波力维等治疗，诊断：急性冠脉综合症。经心内科会诊后，建议至上级医院行冠脉造影术及PCI术，联系120车（该车由安吉县人民医院派出），转院前有转院知情告知。23时02分浙江医院××记录，心脏骤停半小时，血压、呼吸、脉搏均为0，双瞳孔等大等圆，4mm，固定，无生命迹象。诊断：心肌梗死，心脏骤停。予心肺复苏抢救，无效。安吉县人民医院在对患者的诊疗中，患者因胸痛入院，入院后即予心电图、CT、血生化等检查，经心内科医生会诊，考虑急性冠脉综合症，因无PCI术条件，建议患者转上级医院治疗，符合常规，医方处理及时，并未延误患者的救治。但医方××医生心电图复查间隔稍长，告知欠完整，转运前病历记录欠详细，存在过错。关于患者××时无护理记录问题，××人，医生有接诊记录，护士也有少量记录，当时无“留院观察”医嘱，故无详细护理记录并无明显过错。国家卫生和计划生育委员会《院前医疗急救管理办理》第十九条规定：从事院前医疗急救的专业人员包括医师、护士和医疗救护员。医师和护士应当按照有关法律法规规定取得相应执业资格证书。杭州市院前医疗急救管理条例第十五条规定：执行急救任务的救护车应当配备医师、驾驶员等。有条件的可以配备护士和医疗救护员等辅助人员参与院前急救医疗服务工作。《中华人民共和国执业医师法》第三十条规定，执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。本案例中，安吉县人民医院在转运危重患者时，救护车上仅配备了一名执业助理医师，不符合国家卫生和计划生育委员会《院前医疗急救管理办法》的规定，存在过错。××患者病情发生变化，未见相关记录，安吉县人民医院违反《院前医疗急救管理办法》第二十四条，急救中心（站）和急救网络医院应当做好“120”院前医疗急救呼叫受理、指挥调度等记录及保管工作，并按照医疗机构病历管理相关规定，做好现场抢救、监护远送、途中救治和医院接收等记录及保管工作，存在过错。患者在入浙江医院时已无生命体征，浙江医院还是予以急救，并无过错。因无尸体解剖报告，患者的确切死因因不明确，据现有资料分析，临床诊断急性心肌梗塞成立。患者××时心电图提示急性心肌梗死，病情危重，××死亡率高。医方的过错降低了可能抢救成功的概率。鉴定结论为：安吉县人民医院存在的过错与患者死亡之间存在一定的因果关系（降低抢救成功的概率），医方承担轻微责任。浙江医院无过错。
另查明：原告王玉珍为患者母亲，翁某系患者女儿。王玉珍共有二子一女，均已成年。患者在安吉县人民医院共支出医疗费1834.41元，在浙江医院共支出医疗费1992.19元，支出救护车费用1000元。
上述事实由原告提供的病历、医疗票据、户籍资料、被告提供的病历、杭州市医学会鉴定书、庭审笔录等在案佐证。
本院认为：根据杭州市医学会的鉴定意见，被告浙江医院并无过错，原告对此鉴定结论亦无反驳意见，故原告要求浙江医院赔礼道歉的请求，本院不予支持。本案主要争议是安吉县人民医院的过错程度。原告对于安吉县人民医院诊疗行为所提出的各种异议，鉴定小组均给予了关注，并在鉴定报告上进行了一定的分析，比如救护车上没有相关记录等。虽然原告认为安吉县人民医院的相关过错诊疗行为性质严重，并主张安吉县人民医院应当就此承担40%赔偿责任，但是鉴定小组五名专家对本病例进行充分讨论后，认为安吉县人民医院的过错降低了可能抢救成功的概率，并依据相关因果关系认为医方就医疗过错行为应承担轻微责任，这个鉴定结论是具有相关鉴定资格的专家作出，鉴定程序合法，鉴定结论未见依据不足，原告虽对此责任承担有异议，但没有足以反驳的相反证据和理由，故本院对该份鉴定结论的证明力予以认定，并根据本案的实际情况、被告安吉县人民医院的过错程度，酌情判定由安吉县人民医院承担本案损失的20%的赔偿责任。
关于本案的赔偿项目及数额可按《中华人民共和国侵权责任法》第十六条来确定，具体为：1、医疗费4826.6元。2、患者误工费、护理费、住院伙食补助费。因患者于晚上约21时到安吉县人民医院就诊，病情发展迅速，23时02分到浙江医院时已经无生命特征，故不存在可计算的误工时间、护理时间及住院时间，故本院对该三项费用不予支持。3、家属办理丧事误工费，考虑到本案实际情况，本院酌情确定2000元。4、住宿费，因未能提供相应证据，故本院不予支持。5、交通费，考虑到本案实际情况，本院酌情认定2000元。6、丧葬费25860元。按照浙江省2015年全社会单位在岗职工年平均工资51719元的一半计算；7、死亡赔偿金1094014元（含被扶养人生活费）。死亡赔偿金按照浙江省2015年城镇居民人均可支配收入43714元标准计算20年；被抚养人为原告汪玉珍和翁某，被扶养人生活费经计算为219734元。虽然翁建钢、汪玉珍和翁某均系农村户口，但是翁建钢主要收入来源于城镇，汪玉珍和翁某随翁建钢在城镇居住生活，故死亡赔偿金、被扶养人生活费标准可按城镇居民标准计算。8、鉴定费4000元。申请鉴定人出庭费用应由申请人即原告自行负担，不属于可赔偿项目范畴。综上，本院认定可赔偿项目数额共计1132700.6元，根据前述被告安吉县人民医院责任分担比例，被告安吉县人民医院应赔偿226540.12元。翁建钢死亡确实给两原告带来精神损害，根据本案情况、侵权人过错等因素，被告安吉县人民医院应当赔偿两原告精神损害抚慰金15000元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，判决如下：
一、安吉县人民医院赔偿汪玉珍、翁某医疗费4826.6元、家属办理丧事误工费2000元、交通费2000元、丧葬费25860元、死亡赔偿金1094014元（含被扶养人生活费）、鉴定费4000元，合计1132700.6元的20%即226540.12元，赔偿精神损害抚慰金15000元，合计241540.12元，该款于本判决生效之日起十日内付清；
二、驳回汪玉珍、翁某的其他诉讼请求。
如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取4448元，由汪玉珍、翁某负担1986元，安吉县人民医院负担2462元。其中安吉县人民医院应负担部分于本判决生效之日起七日内交纳至本院。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。
审判员 杨志敏
二〇一六年十二月一日
书记员 陈 赛