辽宁省沈阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沈中民一终字第01868号
上诉人（原审原告）：艾丽华，女，汉族，住辽宁省辽阳市宏伟区。
委托代理人：姜兴宇，男，汉族，辽阳石化行政事务管理中心员工。住辽宁省辽阳市宏伟区，系艾丽华丈夫。
委托代理人：姜美弘，女，汉族，辽阳石化公司储运厂员工，住辽阳市宏伟区，系艾丽华女儿。
被上诉人（原审被告）：中国医科大学附属第一医院，住所地：沈阳市和平区。
法定代表人：尚红，该医院院长。
委托代理人：姜曼，辽宁开宇律师事务所律师。
委托代理人：于丽蓉，女，汉族，该院医务处员工，住沈阳市铁西区。
上诉人艾丽华与被上诉人中国医科大学附属第一医院（以下简称“医大一院”）医疗损害责任纠纷一案，沈阳市和平区人民法院作出（2014）沈和民一初字第00533号民事判决，艾丽华不服该判决，向本院提起上诉。本院于2015年10月23日立案受理后，依法组成由审判员高悦担任审判长，审判员刘春杰主审，代理审判员刘小丹参加评议的合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。
原审中艾丽华诉称：艾丽华于2011年7月在辽阳石化总医院做头颈部CTA时发现动脉瘤，于2011年8月2日在医大一院进行确诊治疗。2011年8月11日9时30分由该院主刀医生梁传声为艾丽华做动脉瘤介入术，至12时30分许手术结束，梁传声告知艾丽华家属手术成功，并将患者推进监护室。当日16时许，艾丽华家属探视时发现患者左手和左腿无力，于是家属急忙去找主治医生温志峰，温志峰称他在一小时前看时没什么问题，家属坚持让其再去看看。温志峰去监护室看了下，出来说确实左右手不一样，于是安排做CT检查。16时57分艾丽华做了颅脑CT，温志峰看过CT片后说，大约出血20ML左右，停用抗凝药，再观察，温志峰就下班了，艾丽华被推进监护室。19时许，值班医生告知艾丽华家属说艾丽华昏迷，要再次做CT检查，同时打电话通知主治医生温志峰赶快过来。19时38时又做颅脑CT，家属推艾丽华去做CT时，艾丽华在监护室和抬到CT台上大口吐血。做完CT后，主刀医生、主治医生先后赶来，他们研究后告诉艾丽华家属，为保命，必须马上做开颅减压手术。22时，医院对艾丽华实施去骨瓣减压术（见病案14页）。2011年8月12日1时30许，手术结束，艾丽华昏迷不醒，被推回重症监护室。2011年8月12日16时家属探视时艾丽华仍然处于昏迷状态，并发现身体有多处紫红色斑点，家属提出疑问，护士说是出血点。2011年9月29日，艾丽华离开监护室进入单间病房，仍然吸氧，心率监测，血压监测，呼吸监测，插着尿管，鼻饲，大小便失禁，吐字不清，左侧肢体无知觉，意识不清，无记忆。2011年10月20日，艾丽华出院后回本地，仍然鼻饲，大小便失禁，左侧肢体肌力为0，吐字不清，意识不清，严重智力障碍，无记忆。目前，艾丽华仍然左侧肢体肌力为0，意识不清，术后记忆力为零，严重智力障碍，时有癫痫发生。大小便失禁，卧床不起，生活完全不能自理。由于住院长时间使用抗生素和其它药物及卧床，对肝肾等器官已造成较大伤害。原告方认为发生以上严重后果的原因，是医务人员在治疗过程中严重违反医疗规定造成的。理由如下：其一，违反诊疗护理规范。《介入神经放射诊断治疗规范》第二部分第1节颅内动脉瘤：1.3术前准备1.3.1血、尿常规，出、凝血时间，肝、肾功能、心电图等常规检查。但医大一院在8月11日术前没对艾丽华做以上检查。其二，违反使用药品规定。艾丽华家属从艾丽华《住院病案》中发现，医务人员在给患者使用抗凝活血药物存在严重违规失职，从8月5日至8月11日16时家属发现脑出血以来，院方医务人员没对艾丽华做过一次凝血功能测定，而其间一直在对艾丽华使用活血抗凝药物。尤其是8月11日9时至14时种类更多，部分剂量超出说明使用规定。现列表如下：1、2011年8月11日9时，阿司匹林肠溶片（BE）（100mg＊30片）（医嘱写为拜阿司匹林）3片见（病案116页）；2、2011年8月11日13时10分，阿司匹林肠溶片（BE）（100mg＊30片）（医嘱写为拜阿司匹林）1片（见病案105页）；3、2011年8月11日9时，硫酸氢氯吡格雷片（SNF）（75mg＊7片）（医嘱写为波立维）4片（见病案116页）；4、2011年8月11日13时10分，硫酸氢氯吡格雷片（SNF）（75mg＊7片）（医嘱写为波立维）1片（见病案105页）；5、2011年8月11日13时10分，尼莫地平注射液（BE）（10mg：50ml瓶／）（医嘱写为尼膜）2瓶（见病案104页）；6、2011年8月11日，盐酸戊乙奎迷注射液（1mg：1ml）1支（病人日清单明细）；7、2011年8月11日13时10分，注射用磷酸肌酸钠（BL）（1g／瓶）（医嘱写为莱博通）4瓶（见病案105页）；8、2011年8月11日13时10分，盐酸法舒地尔注射液（HR）（30mg：2ml）（医嘱写为川威）4支（见病案104页）；9、2011年8月11日13时10分，依达拉奉注射液（XS）（10mg：5ml）（医嘱写为必存）3支（见病案104页）；10、2011年8月11日，聚明胶肽注射液250ml／袋）2袋（病人日清单明细）；11、2011年8月11日14时，肝素钠注射液（XB）（12500单位／支）2支（见病案116页）。其中：阿司匹林肠溶片（BE）（100mg＊30片），说明规定每日不超过3片。医务人员当日给艾丽华服了4片，此药与肝素钠同用可加重出血（见肝素钠说明书）。硫酸氢氯吡格雷片（SNF）（75mg＊7片）说明规定每日1片，医务人员当日给艾丽华服了5片，此药与阿司匹林同用增加抑制小血板凝聚（硫酸氢氯吡格雷片说明书）。另，在使用肝素钠时，院方违犯使用说明规定达五项之多。1、肝素纳主要不良反应是用药过多可至自发性出血，故此每次注射前应测定凝血时间，院方医务人员在8月11日14时，用药前没有对患者测定凝血时间，就注射了25000单位肝素纳（见病案116页）；2、静脉滴注前可先静脉注射5000单位作为初始剂量，，这一点该院医务人员没有做到；3、用药期间应定时测定凝血时间，这一点院方医务人员也没能做到，医嘱上写着每2小时测定次凝血功能（见病案105页）但没执行；4、药物相互作用。肝素纳与下列药物合用可加重出血危险，其中包含阿司匹林。（见证据5肝素钠说明书）；5、用药量过大。前一次8月5日给患者注射肝素纳是12500单位（8月3日是给患者做过凝血功能测定的，凝血时间APTT为40.7s见病案44页）。而8月11日14时，在没给患者测定凝血时间的前提下给注射25000单位的肝素纳（见病案116页），显然是用药过量。8月11日17时主治医生看过CT片确认艾丽华脑出血后，首先停用肝素纳并注射鱼精蛋白（见病案116页）进行中和。肝素钠说明书写明：“本品过量可致出血，可用鱼精蛋白中和肝素做用”（见证据5肝素钠说明书）。可见医生明知艾丽华脑出血是使用肝素钠过量，却有意向家属隐瞒，告知家属不清楚出血原因。以上医务人员一项项的违规操作，致使患者8月11日17：21时测定凝血功能结果，凝血间APTT值大于180s（正常参考值是32-43，见病案63页），超出正常值的5倍之多。使患者身体各部位及脑出血成为必然。由此对艾丽华本人及家庭造成严重伤害和较大经济损失。艾丽华家庭每天都在忍受着身体和精神上的巨大痛苦煎熬。医院作为过错方应承担全部责任，并赔偿经济损失。关于北京明正司法鉴定中心作出的京正（2012）临医鉴字第311号《司法鉴定意见书》，这个鉴定意见有失公正，没有公信力，原告方请求法院重新进行鉴定。理由如下：该《司法鉴定意见书》中“四、分析说明……（一）医方行为是否存在过失……（3）关于术前、术后的用药问题，医方未见明显医疗过失之处”这一结论没有依据客观证据，是不公正的。而事实上正是院方在术前、术后用药不按操作规程，才造成艾丽华严重后果的。2011年8月11日14时，院方给艾丽华注25000单位肝素钠，没按操作规范说明书要求的用药凝血功能测定，用药时间应定时测定凝血时间，这是说明书规定，也是用药的操作规范，但是医嘱上已经写下了这个具体规定，每2小时测定凝血时间（见病案105页第16行）。在2014年12月9日在法庭上质问法医，法医答执行了，时间是2011年8月11日13时化验的，我让法医提供具体化验报告单是哪张，法医没有回答上来，法医说联网就可以看到，恰恰是医务人员没有执行这项医嘱，违反操作规则，在不明患者凝血功能的情况下使用了25000单位肝素钠，直到16时57分做颅脑CT确认脑出血，医务人员所作APTT化验单17时20分还没有送到化验室，导致患者APTT凝血功能大于180S，司法鉴定人员用一个没有执行的医嘱来为院方违规用药开脱责任，这个鉴定意见有失公正，没有公信力，最高法院关于民事诉讼若干规定鉴定明显的依据不足的应予以重新鉴定。关于艾丽华主张的各项损失，医疗费包括营养费和后续治疗费用，具体为医大一院住院费用和在辽宁石化总医院发生的费用，还有营养费用，头骨修复大约在40，000元，后续治疗费用每年大约5000元以上（没有考虑每年吃药及价格上涨因素），按20年计算。关于护理费，包括住院期间和出院后20年，每天按150元计算。综上所述，现艾丽华诉至法院，请法院依法判令医大一院赔偿艾丽华医疗费、后续治疗费、营养费共计629，887.56元；住院伙食补助费11，850元、护理费3，135，806元、残疾赔偿金1，176，499元、残疾辅助器具费8950元、交通费3620元、住宿费410元、精神损害抚慰金61，623.69元、鉴定人出庭费5000元；快递费115元；本案诉讼费、鉴定费由医大一院承担。
原审中医大一院辩称：艾丽华要求医大一院对其目前损害承担全部赔偿责任，无事实依据不能成立。本案在审理过程中已经由人民法院委托北京明正司法鉴定中心进行了鉴定，司法鉴定意见书的分析说明指出，我院术前术后用药不存在过失。艾丽华的损害与疾病自身的特点及诊治过程中本身所具有的风险存在一定的因果关系。鉴定结论为“本例医疗过失等级应属C级，建议医疗过失参与度系数值为40%。”综上，根据医疗过失参与度对照表，C级对应的责任程度为次要责任。故艾丽华要求医大一院承担全部赔偿责任无事实依据不能成立，应根据责任比例予以认定。根据《医疗事故处理条例》的规定，艾丽华要求医大一院赔偿的住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费数额过高，应根据法律规定的计算标准确定。同时，对于艾丽华要求的各项费用赔偿标准应按《医疗事故处理条例》的五十条的规定按照医大一院的过错程度按比例予以确定，并且不应包括原发病治疗期间支出的各项费用。艾丽华要求赔偿生活补助费、残疾用具费和精神损害抚慰金没有事实及法律依据，不同意重新鉴定，因为庭审中艾丽华一方指出的未进行凝血功能测定的问题我院已经予以回答，鉴定结论中关于我院的用药已经明确认定，并不存在过错，8月2日16时30分下的医嘱，有术前凝血三项测定，8月11日术后13时30分下医嘱用肝素钠，按照医嘱我们每两小时测定APTT一次，15时30分抽血了，不是当场化验，需要送到化验室，16时11分有反馈结果，19时28分还有个反馈结果，说明医大一院已经按时按医嘱送过去了。艾丽华所述采样时间是化验室标注的时间，不是抽血时间，是化验室收到标本的时间，我们是两个部门，所以医嘱时间和采样时间不同。并且在病历中已经找到相应的化验单，因此艾丽华的主张没有依据。关于艾丽华二级残无异议，关于大部分护理依赖的费用应该待实际发生后再起诉，因为现在艾丽华年纪已经较大，并且病情也比较严重，因此艾丽华的护理期限无法确定，关于后续的费用也应该根据艾丽华实际情况待实际发生后另行主张。
原审法院经审理查明：2011年8月2日，艾丽华以“发现动脉瘤”为由入住医大一院，入院诊断为“右侧大脑前动脉动脉瘤”。2011年8月11日，艾丽华在全麻下行血管内介入栓塞术（术者梁传声、助手温志锋），术后当日下午复查颅脑CT提示颅内出血，于当日急诊手术行“右侧额叶血肿清除、去骨瓣减压术”。艾丽华于2011年10月20日出院，出院诊断为右侧大脑前动脉动脉出血、右侧额叶脑出血、尿路感染、急性荨麻疹。艾丽华在医大一院共住院79天，期间“特级护理”49天，“一级护理”7天，“二级护理”23天，“鼻饲流食”68天。艾丽华在医大一院处花费医疗费286，261.56元。2012年2月3日，艾丽华因伤情需要入住辽阳石化总医院，诊断为“痫性发作、脑出血术后、脑梗死”，至2012年3月3日出院，住院30天。后艾丽华多次去辽阳石化总医院治疗，艾丽华在辽阳石化总医院治疗共花费38，373.16元。另，艾丽华邮寄病例材料及鉴定材料花费邮件费115元。艾丽华家属因本案花费住宿费410元。
2012年4月23日，艾丽华向原审法院申请就医大一院对其诊疗行为是否存在过错及是否违反医疗常规进行司法鉴定，原审法院分别依法委托沈阳医学院司法鉴定所、辽宁大学司法鉴定中心进行鉴定，2012年7月10日，沈阳医学院法医司法鉴定所向原审法院发来退鉴函一份，载明“由于我所鉴定人员技术水平有限，难以认定”；2012年8月17日，辽宁大学司法鉴定中心向我院发来退鉴函一份，载明“因该例损伤超出我中心鉴定能力，无法作出确切结论，不予受理”。后原审法院依法委托北京明正司法鉴定中心进行上述鉴定，该鉴定中心于2013年3月11日作出京正（2012）临医鉴字第311号《司法鉴定意见书》，其鉴定意见为“中国医科大学附属第一医院在对被鉴定人艾丽华的诊治过程中存在术前告知不足、术后病情观察欠严密的医疗过失，不排除该过失与被鉴定人目前的损害后果之间存在一定的因果关系，本例医疗过失等级应属C级，建议医疗过失参与度系数值为40％”。另，上述鉴定书作如下分析说明“依据委托人提供的现有文证资料，结合鉴定听证会所了解情况，综合分析如下：（一）医方的医疗行为是否存在过失（1）该患者2011年8月2日主因“发现动脉瘤半个月”入住中国医科大学附属第一医院，入住后医方根据其病史、临床查体所见，结合相关医院辅助检查结果（颅脑MR、头颈部CTA）及该院所行全脑血管造影结果，诊断明确，患者有行动脉瘤介入栓塞术手术适应症，无明确禁忌症，医方术前向患者家属告知了介入手术治疗的相关手术风险，患者家属签字表示知情。但颅内动脉瘤的治疗分为非手术治疗、手术治疗、介入治疗，根据《侵权责任法》的有关规定，医方术前应向患者告知颅内动脉瘤的其他替代治疗方案如开颅手术夹闭动脉瘤蒂（开颅手术夹闭动脉瘤蒂目前仍是颅内动脉瘤的首选治疗方法）并应取得其书面同意，但根据目前病历记载显示，无证据显示医方术前向患者告知了颅内动脉瘤的其他替代治疗方案，故医方在术前告知上存在不足。（2）脑出血是脑动脉畸形与颅内动脉瘤栓塞术后常见的并发症，临床上主要表现为突发的精神紧张，烦躁不安，表情痛苦和呼吸困难，意识障碍或意识障碍加重，肌力减退或丧失，小便失禁。动脉瘤破裂前多数患者还可再现头痛、头晕、恶心、眼痛、复视、颈项部僵硬、癫痫发作、感觉或运动障碍等。发生的原因可能为患者情绪激动、精神紧张，用力大小便、颅内压波动、术中机械刺激，术后抗凝治疗等引起，动脉瘤破裂可发生在术前、术中，也可发生在术后。颅内压波动是导致动脉瘤破裂的重要原因。因此减少围术期引起颅内压波动的因素对防止动脉瘤破裂有重要意义。因而术前多与患者交谈，用通俗易懂的语言向患者讲解栓塞的必要性和栓塞术中、术后可能出现的不适。避免情绪激动、精神紧张，使患者处于安静状态下接受治疗。必要时按医嘱给予镇静药物，保持大小便通畅，鼓励患者多喝水，多吃蔬菜水果，按医嘱给予缓泻剂。术后严密观察神志、瞳孔、肢体活动。注意患者有无头痛、恶心等颅内压增高症状。根据该院病程记录及病情观察记录所载：该患者手术时间为8月11日09：30-12：30，术后于12：30-13：30在麻醉后恢复室（PACU）观察，13：20转回病房，至17：19患者突发肢体活动不灵，期间近4个小时没有患者神志、瞳孔、肢体活动、有无头痛、恶心等颅内压增高症状的相关病情观察记录，医方术后病情观察欠严密，存在过失，不排除该过失在一定程度上使患者丧失早期发现病情、早期诊断、早期治疗的机会，与该患者目前的损害后果之间存在一定的因果关系。（3）关于术前、术后的用药问题，医方未见明显医疗过失之处。（二）过失与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度。被鉴定人艾丽华因右侧大脑前动脉动脉瘤于2011年8月11日在中国医科大学附属第一医院行血管内介入栓塞术，术后当日下午复查颅脑CT提示颅内出血，给予急诊手术行血肿清除去骨瓣减压术并术后对症治疗，经该院及他院行对症治疗、康复治疗后，被鉴定人遗有脑出血后遗症。颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三。任何年龄可发病，多数好发于40至60岁中老年女性。造成颅内动脉瘤的病因尚不甚清楚，多数学者认为颅内动脉瘤是在颅内动脉管壁局部先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起，高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生和发展有关。颅内动脉瘤好发于脑底动脉环（willis环）上，其中80％发生于脑底动脉环前半部。颅内动脉瘤的预后与病人年龄、术前有无其他疾患、动脉瘤大小、部位、性质、手术前临床分级状况、手术时间的选择、有无血管痉挛及其他严重程度有关，尤其是动脉瘤病人蛛网膜下腔出血后伴有血管痉挛和颅内血肿者均是影响预后的重要因素。手术者的经验和技术熟练程度、手术是否应用显微手术、术后是否有颅内压增高（减压充分与否）等等，都与预后有十分密切的关系。术前高Hunt-
Hess分级以及后循环动脉瘤的手术死亡率较高。由此可见，疾病自身的特点及诊治过程中本身所具有的风险与被鉴定人目前的损害之间存在一定的因果关系。中国医科大学附属第一医院在对被鉴定人艾丽华的诊治过程中存在术前告知不足、术后病情观察欠严密的医疗过失，不排除该过失与被鉴定人目前的损害后果之间存在一定的因果关系，参照《北京司法鉴定行业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发（2009）x号）相关条款之规定，本例医疗过失等级应属C级，建议医疗过失参与度系数值为40％。”艾丽华花费鉴定费10，000元。
北京明正司法鉴定中心作出上述司法鉴定后，艾丽华对鉴定意见不服，艾丽华认为北京明正司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》中“四、分析说明……（一）医方行为是否存在过失……（3）关于术前、术后的用药问题，医方未见明显医疗过失之处”这一结论没有依据客观证据，是不公正的。艾丽华提出重新鉴定的申请并要求相关司法鉴定人员出庭接受质询，艾丽华并交纳了5，000元鉴定人员出庭费用。
2014年12月13日，艾丽华向原审法院申请就伤残等级、护理依赖及后续治疗费用进行司法鉴定，原审法院分别依法委托辽宁大学司法鉴定中心、沈阳佳实司法鉴定所进行鉴定，上述二鉴定机构分别向原审法院发来退鉴函，称其技术有限，不予受理。后我院依法委托吉林常春司法鉴定所进行上述鉴定，该鉴定所于2015年5月14日作出吉常司鉴所（2015）法临鉴字第388号《司法鉴定意见书》，该鉴定书载明“1、艾丽华左侧肢体偏瘫伤情依目前检查构成二级伤残；2、艾丽华依目前检查需大部分护理依赖；3、艾丽华依目前检查颅骨修补费用约需叁万元人民币；偏瘫后病发症防治费用每月约需伍佰元人民币”。艾丽华花费该次鉴定的鉴定费3，000元。另，艾丽华定残时年满61周岁，艾丽华系城镇户籍。
原审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据艾丽华提供的病例材料和北京明正司法鉴定中心于2013年3月11日作出京正（2012）临医鉴字第311号《司法鉴定意见书》，该鉴定书意见为“中国医科大学附属第一医院在对被鉴定人艾丽华的诊治过程中存在术前告知不足、术后病情观察欠严密的医疗过失，不排除该过失与被鉴定人目前的损害后果之间存在一定的因果关系，本例医疗过失等级应属C级，建议医疗过失参与度系数值为40％”。庭审中，艾丽华对北京明正司法鉴定中心作出京正（2012）临医鉴字第311号《司法鉴定意见书》不服，认为该鉴定书有失公正且没有公信力，要求重新进行鉴定。原审法院根据当事人提供的证据材料及答辩质证意见及鉴定人在庭审中的陈述意见，认为艾丽华提供的证据不足以对其要求重新鉴定的意见予以佐证，故对艾丽华要求重新鉴定的主张原审法院不予采纳。结合鉴定意见中所载明医大一院在诊疗行为中所存在的过错，医大一院应对艾丽华的损失承担40％的赔偿责任。
关于赔偿的具体数额，根据法律规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助器具费和残疾赔偿金。综上，对艾丽华主张的损失赔偿请求中合理部分，原审法院予以支持。具体如下：1、医疗费，结合艾丽华提供的医疗机构出具的住院病案、及医药费收据凭证，确认艾丽华发生的医疗费为324，634.72元（286，261.56元﹢38，373.16元），医大一院应承担的该项费用为129，853.89元（324，634.72元×40％）。2、住院伙食补助费，住院伙食补助费可以参照当地国家机关工作人员的出差伙食补助标准予以确定。艾丽华两次住院共计109天（79天﹢30天），故该项费用应为10，900元（109天×100元／天），医大一院应承担的该项费用为4360元（10，900元×40％）。3、营养费，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。艾丽华在医大一院处住院时，医嘱记载“鼻饲流食”，可以认定艾丽华具有加强营养的必要性及合理性，根据艾丽华受伤并致残的实际情况，艾丽华出院后亦有加强营养的必要，原审法院酌情该项费用为20，000元，医大一院应承担的该项费用为8000元（20，000元×40％）。4、护理费，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。根据医嘱记载，艾丽华在医大一院处住院治疗期间，特级护理”（按2人护理计算）49天，“一级护理”（按2人护理计算）7天，“二级护理”（按1人护理计算）23天，艾丽华主张每天护理费150元，但其未提供护理人员的名单及其收入状况证据，原审法院根据2014年度辽宁省居民服务、修理和其他服务业年均收入标准予以核算，故艾丽华的护理费应为12，943.36元（34，995元／年÷365天／年×56天×2人﹢34，995元／年÷365天／年×23天×1人）。关于艾丽华在辽阳石化总医院住院期间（2012年2月3日至2012年3月3日）的护理费，艾丽华虽仅提供出院记录未提供病历材料，其亦有进行护理之必要，艾丽华按二级护理30天并依据2014年度辽宁省居民服务、修理和其他服务业年均收入标准予以核算，该项费用应为2876.30元（34，995元／年÷365天／年×30天×1人）。关于艾丽华出院后是否需要护理及护理时间问题，根据吉林常春司法鉴定所作出吉常司鉴所（2015）法临鉴字第388号《司法鉴定意见书》中意见“艾丽华依目前检查需大部分护理依赖”，可以认定艾丽华出院后仍需护理，关于出院后护理时间问题，原审法院结合艾丽华病情和鉴定意见，考虑未来物价变动情况，原审法院确定在本次诉讼中暂支持艾丽华自辽阳石化总医院出院后5年护理费用，即2012年3月4日至2017年3月4日为宜，以后超出部分艾丽华可以另行主张。出院后按二级护理并根据2014年度辽宁省居民服务、修理和其他服务业年均收入标准予以核算，即每年护理费34，995元，故艾丽华出院后5年内的护理费为174，975元（34，995元／年×5年），护理费总计190，794.66元（174，975元﹢2876.30元﹢12，943.36元）。医大一院应承担的该项费用为76，317.86元（190，794.66元×40％）。5、交通费，艾丽华提供了部分交通费票据，鉴于艾丽华受伤治疗的实际情况及住院、鉴定复查次数，考虑艾丽华系外地户籍，根据受害人及院方的过错程度，原审法院酌情确定医大一院承担该项为2000元。6、住宿费，艾丽华为本次花费住宿费410元，并提供票据，医大一院应承担的该项费用为164元（410元×40％）。7、快递费，艾丽华为本次花费邮寄费115元，并提供票据，医大一院应承担的该项费用为46元（115元×40％）。8、残疾赔偿金，根据艾丽华二级伤残和城镇户口及定残时已年满61岁的事实，残疾赔偿金应按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入的标准予以计算19年，故艾丽华的残疾赔偿金应为437，383.80元（25，578元／年×19年×90%）。医大一院应承担的该项费用为174，953.52元（437，383.80元×40％）。9、精神损害抚慰金。由于此次事故造成艾丽华二级伤残，给艾丽华造成了一定的精神伤害，故原审法院对艾丽华主张的精神损害抚慰金予以支持，但本案艾丽华主张的精神损害抚慰金数额过高，根据受害人及医大一院方的过错程度，结合本案实际情况，原审法院酌情确定该项精神损害抚慰金为30，000元，应由医大一院承担。10、鉴定费，艾丽华两次鉴定共支付鉴定费13，000元，属合理性支出，应由医大一院承担。11、鉴定人员出庭费，艾丽华在支付北京明正鉴定中心鉴定人员出庭费5000元，应由医大一院承担。12、残疾辅助器具费，艾丽华未提供证据对其主张予以佐证，故原审法院对艾丽华的该项主张不予支持。13、后续治疗费，关于吉林常春司法鉴定所所作出吉常司鉴所（2015）法临鉴字第388号《司法鉴定意见书》的意见“艾丽华依目前检查颅骨修补费用约需叁万元人民币；偏瘫后病发症防治费用每月约需伍佰元人民币”。因该项费用为预算估计费用，并非准确费用金额，且艾丽华的所主张的该项费用尚未实际发生，可待实际发生后另行主张。
原审法院依据依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第二十七条之规定，判决：一、中国医科大学附属第一医院赔偿艾丽华医疗费129，853.89元；二、中国医科大学附属第一医院赔偿艾丽华住院伙食补助费4360元；三、中国医科大学附属第一医院赔偿艾丽华护理费76，317.86元；四、中国医科大学附属第一医院赔偿艾丽华营养费8000元；五、中国医科大学附属第一医院赔偿艾丽华残疾赔偿金174，953.52元；六、中国医科大学附属第一医院赔偿艾丽华交通费2000元；七、中国医科大学附属第一医院赔偿艾丽华鉴定费13，000元；八、中国医科大学附属第一医院赔偿艾丽华住宿费164元；九、中国医科大学附属第一医院赔偿艾丽华快递费46元；十、中国医科大学附属第一医院赔偿艾丽华精神损害抚慰金30，000元；十一、中国医科大学附属第一医院赔偿艾丽华鉴定人员出庭费5000元；上述第一项至第十一项，共计443，695.27元，由中国医科大学附属第一医院于本判决生效之日起15日内赔付艾丽华。十二、驳回艾丽华的其他诉讼请求。如当事人未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费25，642元，由中国医科大学附属第一医院承担。
宣判后，艾丽华不服该判决，向本院提起上诉，称：原审法院委托的鉴定与事实不符，故要求重新做司法鉴定，重新划分责任比例，在2011年8月的诊疗过程中，院方违反操作规程，对上诉人造成严重后果。艾丽华提出再次鉴定是合法的。同时要求院方承担全部赔偿责任。护理费应该按照每天150元当地护工护理级计算，残疾赔偿金应该受诉法院也就是沈阳市城市居民可支配收入标准计算，在一审法院是按照辽宁省平均标准计算。一审判决按照2014年标准计算，之后的19年应按照新标准判决。后续治疗费待发生时再主张，吉林长春做出的司法意见书写的偏瘫后并发症防治费用每月500元，但实际上已经发生的数额高于这个数，2015年已经发生7869.22元。未来发生的我方这次想一并主张，对其他问题没有异议。
被上诉人医大一院辩称：原审法院通过鉴定确认了双方在责任比例，符合法律规定。原审法院在鉴定确认艾丽华属于大部分护理依赖的情况下，仍按照全部护理依赖计算护理费，并将所有鉴定费及鉴定人出庭费用判决由医大一院承担已经最大化保护了上诉人的利益，我方考虑到上诉人的病情，并未提出上诉。
本院查明的案件事实与原审法院查明的案件事实一致。
本院认为：依据我国民事诉讼法的有关规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。关于艾丽华要求重新鉴定一节，我国法律规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许重新鉴定：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决。同时我国民事诉讼法第七十八条、第七十九条的规定，当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。本案的鉴定由法院委托，鉴定机构具有合法资质，鉴定程序不存在违法情况，且鉴定人出庭后对当事人的质疑做出了较为合理的解释和说明，故艾丽华要求重新鉴定的主张证据不足，不予支持。
关于护理费问题，护理费的确定应当结合当地经济发展情况确定，艾丽华主张护理费按照每天150元计算，显系过高，原审法院依据2014年度辽宁省居民服务标准确定护理费并无不当。关于残疾赔偿金，艾丽华主张原审判决按照2014年标准计算残疾赔偿金有误，此后19年每年赔偿金应按照新标准计算。根据法律规定，残疾赔偿金应根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。原审法院对残疾赔偿金的确定符合法律规定，艾丽华的上诉主张无法律依据，本院不予支持。关于后续治疗费问题，艾丽华二审中提出，鉴定意见所认定的后续治疗费500元／月过低，实际发生的费用远高于该数额，因后续治疗费由当事人在本案之外另行主张更有利于维护患者利益，故原审法院对后续治疗费在本案中未予处理并无不当。
关于本案的其他事项，当事人未明确提出上诉请求及相应证据予以佐证，本院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，对其他事项不进一步审理。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费25，642元，由上诉人艾丽华承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 高 悦
审 判 员 刘春杰
代理审判员 刘小丹
二〇一五年十一月九日
书 记 员 银水晶
本案裁判所依据的相关法律
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。