南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）鼓民初字第5524号
原告周楠，男，汉族，1984年4月25日生。
委托代理人周大鹏，男，汉族。
被告南京鼓楼医院，住所地南京市鼓楼区中山路***号。
法定代表人韩光曙，职务院长。
委托代理人李运红，男，汉族，南京鼓楼医院医生。
委托代理人黎玫玫，江苏永衡昭辉律师事务所律师。
原告周楠诉被告南京鼓楼医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员胡斌适用简易程序，分别于2014年11月13日、2015年3月27日公开开庭进行了审理。后因案情复杂，依法组成合议庭，于2015年9月23日、12月24日公开开庭进行了审理。原告周楠的委托代理人周大鹏、被告南京鼓楼医院的委托代理人黎玫玫，到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告周楠诉称：原告因患小肠不全梗阻于2012年6月下旬，慕名转诊来被告消化科门诊住院进一步治疗；住院号4444271，共在被告处住院治疗四期。原告在被告处住院、门诊治疗期间采用的是内科保守治疗，予强的松，依木兰控制病情，并予三升袋+能全素营养支持治疗。原告于2012年11月12日从被告处直接转南京军区总院手术治疗，11月29日术后缓解出院。2013年9月初原告因左膝盖有疼痛，在市立医院检查拍片，2013年10月21日经被告骨科诊断并做MR检查，检查诊断结果为二侧股骨头无菌坏死并导致塌陷。2014年8月12日原告委托代理人向被告医患办公室递交《敦促鼓楼医院处理医疗侵权的事故》函。8月29日原告与被告方在医患会议室进行了医患沟通，但未达成一致意见。原告认为在被告处住院、门诊治疗小肠不全梗阻期间服用了大量的糖皮质激素，给原告服用强的松没有告知原告药物长期使用的副作用，侵害了患者的知情权，未尽到避免患者受到伤害的注意义务，使原告延误了宝贵的治疗时间，造成二侧股骨头无菌坏死塌陷致残，使原告日常生活工作等方面受到一定的限制，被告的医疗行为有损于公民的健ＸＸ命权。原告现起诉请求判令被告赔偿原告医疗费个人承担部分49223.28元、江苏省中医院做包髋手术医疗费、后续治疗费180000元、误工费75280.14元、护理费27000元、营养费3510元、伤残赔偿金260304元、残疾辅助器具545元。合计595862.42元中的60%计357518元，另加精神损害抚慰金20000元，总计377518元。
原告周楠为支持其诉讼主张，向本院提交了病案资料、残疾人证、献血证、函件、会议记录、医疗费票据、疾病诊断证明书、完税证明、销售单。
被告南京鼓楼医院辩称:原告认为被告过错在于没有告知原告长期使用强的松药物有副作用，而原告在被告处治疗之前就已经在东南大学附属中大医院确诊为克罗恩病。克罗恩病的治疗方案就是激素加免疫制剂进行治疗，所以原告在该院治疗期间就是使用强的松药物，被告和该院采用了相同的治疗方案，根据强的松的使用说明，其中并没有明确长期使用该药物会导致股骨头坏死，只是提及长期使用会有骨质疏松症状，所以被告在对原告使用该药物进行治疗时辅以补钙药物，被告认为给原告实施的医疗行为没有过错，被告患有的股骨头坏死并非使用强的松所导致，请求驳回原告的诉讼请求。
被告南京鼓楼医院为支持其辩称意见，向本院提供了病案资料。
经审理查明，原告因“反复腹胀腹痛五月余”于2012年7月2日入住被告消化科。原告五月前无明显诱因下出现腹胀腹痛，伴恶心、呕吐。4月20日原告在东南大学附属中大医院查经口小肠镜示：进镜至距幽门约80cm见一糜烂，周边粘膜充血，距幽门120cm小肠，见一纵行溃疡，周边充血水肿，距幽门150cm见一溃疡，周边粘膜增生，肠腔稍狭窄；病理诊断：（距幽门80cm)小肠粘膜未见明显异常，（距幽门l20cm)慢性活动性肠炎伴肉芽组织形成和多量炎性渗出坏死，未见上皮样肉芽肿及异型增生；诊断：小肠不全性梗阻、克罗恩病，予艾迪莎、强的松(40mgqd）、硫唑嘌呤等治疗。原告症状有所缓解，将强的松剂量减为20mgqd，后症状再次明显出现，又将强的松剂量增至30mgqd，症状复又好转。入院查体：腹平软，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音(-)，肠鸣音约4次／分；入院诊断：克罗恩病，予强的松(25mgqd)、依木兰控制病情及营养支持等治疗。原告病情控制平稳，症状较前好转，于7月13日出院，继续服用强的松、依木兰。原告出院后腹痛腹胀症状反复，7月23日在外院住院对症治疗无明显好转。7月25日至被告门诊就诊，予调整强的松剂量为40mgqd。8月1日原告再次入院，诊断：克罗恩病、小肠不全梗阻。入院后予强的松（40mgqd)、依木兰控制病情及营养支持等治疗。原告腹痛腹胀症状好转，于8月21日出院，继续口服强的松(40mgqd)。8月29日门诊予调整强的松剂量为35mgqd。9月2日原告因“反复腹部胀痛七月余，加重伴呕吐一天”第三次入院，查体：精神萎，急性痛苦面容，腹平，无腹壁静脉曲张，局部可见肠型，腹软，中上腹部压痛明显_无反跳痛或肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约2次／分；血淀粉酶112U/L，血钾3.14mmol/L，腹部立位片见明显气液平；入院诊断：克罗恩病（活动期)、不完全性肠梗阻。入院后予禁食、胃肠减压、抗感染、解痉、抑酸护胃、补液、补充电解质等治疗。9月3日起予甲强龙80mg静滴三天冲击治疗。原告肠梗阻症状明显缓解，9月6日嘱口服强的松（30mgqd)继续治疗。原告病情好转，仍稍感腹胀不适，程度较轻，无发热、呕吐、腹痛，每日解成形软便一次，于9月19日出院。出院医嘱：每日百普力1000ml鼻饲，强的松25mg每日（每隔7-10天减量2.5mg）、依木兰50mg每日两次、奥克20mg每日两次、钙片每日一片。10月3日原告第四次入院，予肠内营养、肠外营养等治疗，强的松15mgqd（规律一周后减量5mg，10月24日停药）。原告腹胀症状较前减轻，
2012年10月23日至南京军区南京总医院咨询手术治疗，建议停激素两周后行手术治疗。11月4日夜间原告无明显诱因出现发热，为持续性，热峰40.3℃，伴畏寒、寒颤明显，腹部不适加重，予退热、补液、抗感染等治疗。原告持续中高热，11月8日予地塞米松治疗后未再发热，于11月12日出院。当日原告入住南京军区南京总医院普通外科，入院诊断：不完全性肠梗阻、克罗恩病。11月22日进行手术，术中见距屈氏韧带100cm始小肠至距回盲部约220cm处小肠系膜肥厚肿胀并挛缩，系膜厚度约3cm，小肠多处环形狭窄并挛缩，系膜缘可触及裂隙样溃疡，近端小肠扩张明显，积气积液，行“部分肠管切除、小肠侧侧吻合术”。术后予补液、抗感染等对症处理，术后病理示：“小肠”结合临床，符合炎性肠病改变。原告伤口愈合良好，于11月29日出院。2013年9月25日原告因“左膝疼痛半个月”至南京市第一医院骨科门诊就诊。9月29日查膝关节MR示：股骨下端及胫骨上端斑片状异常信号，考虑骨髓炎？骨梗死？请结合临床及病史，关节腔及髌上囊少量积液。10月14日原告在被告处查双髋正位片示：两侧股骨头密度不均，建议MR检查。10月18日查髋关节MR示：两侧股骨头无菌性坏死；左侧股骨头颈及股骨上段异常信号，考虑骨髓水肿，请结合临床；左髋关节积液。10月21日门诊诊断：双股骨头坏死，予对症治疗。11月5日原告在江苏省中医院行“双侧股骨头髓心减压、右髋取自体髂骨植骨、异体腓骨棒支撑、异体骨植骨术”。原告认为被告给原告长期使用激素类药物，却未告知相应的副作用，侵害了原告的知情权，并造成了目前的损害后果，遂于2014年10月向本院起诉。
审理中经本院释明，原告未就被告的诊疗行为中是否存在过错、诊疗行为与原告目前的损害后果之间是否具有因果关系以及参与度大小申请鉴定，被告则就上述事项提起鉴定，经本院委托南京医学会受理了上述鉴定事项，并做出如下分析：患者“克罗恩病”诊断明确，该病是一种原因未明的胃肠道慢性肉芽肿性炎症疾病，呈节段性或跳跃式分布，有终生复发倾向；克罗恩病原则上进行内科保守治疗，出现并发症（如肠梗阻、穿孔等）后可考虑手术对症治疗；克罗恩病的内科保守治疗方案主要为水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物的应用。根据相关检查及临床症状，患者克罗恩病确诊时至少已达中度，医方予糖皮质激素等治疗，治疗方案及药物使用剂量符合诊疗规范、常规，在治疗期间根据患者病情调整糖皮质激素剂量，诊疗行为不存在过错。2013年9月25日患者因“左膝疼痛半个月”就诊，后经相关检查，于l0月份确诊为双侧股骨头坏死；根据2013年10月14日X线片和10月18日MRI片，患者双侧股骨头坏死，无明显变形。根据《外科学》，使用糖皮质激素为股骨头坏死的非创伤性因素之一。患者长期使用糖皮质激素，发生股骨头坏死考虑与使用糖皮质激素有关。使用糖皮质激素有引发股骨头坏死的风险，医方关于风险告知的记录不详，不能证明其关于使用糖皮质激素的风险履行了告知义务，存在过错。患者因自身疾病的治疗需要，需使用糖皮质激素，继而发生股骨头坏死，与未进行风险告知无因果关系。据此给出鉴定意见：医方诊疗行为不存在过错，在风险告知方面存在过错，但与患者损害后果无因果关系。
原告对南京医学会的鉴定结论不服，并提出重新鉴定申请。本院委托江苏省医学会进行鉴定。该会做出如下分析：根据人民卫生出版社《内科学》第7版第415页记载：克罗恩病是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布，临床上以腹痛、腹泻、体重下降，腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热等全身表现以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害。本病有终生复发倾向，重症患者牵延不愈，预后不良。发病年龄15-30岁，但首次发作可出现在任何年龄组，男女患病率近似。本病在欧美多见，且有增多倾向。我国本病发病率不高，但并非罕见。治疗：克罗恩病的治疗原则及药物应用与溃疡性结肠炎相似，但具体实施有所不同。氨基水杨酸类药物应视病变部位选择，对克罗恩病的疗效逊于对溃疡性结肠炎。对糖皮质激素无效或依赖的患者在克罗恩病中多见，因此免疫抑制剂、抗生素和生物制剂在克罗恩病使用较为普遍，相当部分克罗恩病患者在疾病过程中最终因并发症而需手术治疗，但术后复发较高，至今尚无预防术后复发的有效措施。药物治疗：(1)活动期治疗：①氨基水杨酸制剂：柳氨磺吡啶仅适用于病变局限在结肠的轻、中度患者。美沙拉嗪能在回肠末段、结肠定位释放，适用于轻度回结肠型及轻、中度结肠型患者；②糖皮质激素：对控制病情活动有较好疗效，适用于各型中
--重度患者，以及上述对氨基水杨酸制剂无效的轻--
中度患者。应注意，有相当部分患者表现为激素无效或依赖（减量或停药短期复发），对这类患者应考虑加用免疫抑制剂；③免疫抑制剂：硫唑嘌呤或巯嘌呤适用于对激素治疗无效或对激素依赖的患者，加用这类药物后可逐渐减少激素用量乃至停用。剂量为硫唑嘌呤1.5
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2.5mg／(kg·d)或琉嘌呤0.75一1.5mg／(kg·d)，该类药显效时间约需3一6个月，维持用药可至3年或以上。现在认为上述剂量硫唑嘌呤或巯嘌呤的安全性是可以接受的，严重不良反应主要是白细胞减少等骨髓抑制表现，应用时应严密监测。对硫唑嘌呤或巯嘌呤不耐受者可试换用甲氨蝶呤；④抗菌药物：某些抗菌药物如硝基咪唑类、喹诺酮类药物应用于本病有一定疗效。甲硝唑对肛周病变、环丙沙星对瘘有效。上述药物长期应用不良反应多，故临床上一般与其他药物联合短期应用，以增强疗效；⑤生物制剂：英夫利昔是一种抗TNF-
a的人鼠嵌合体单克隆抗体，为促炎性细胞因子的拮抗剂，临床试验证明对传统治疗无效的活动性克罗恩病有效，重复治疗可取得长期缓解，近年已逐步在临床推广使用。其他一些新的生物制剂也已上市或在临床研究之中。(2）缓解期治疗：用氨基水杨酸制剂或糖皮质激素取得缓解者，可用氨基水杨酸制剂维持缓解，剂量与诱导缓解的剂量相同。手术治疗：因术后复发率高，故手术适应症主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻、瘘管与腹腔脓肿、急性穿孔或不能控制的大量出血。应注意，对肠梗阻要区分炎症活动引起的功能性痉挛与纤维狭窄引起的机械梗阻，前者经禁食、积极内科治疗多可缓解而不需手术；对没有合并脓肿形成的瘘管，积极内科治疗有时亦可闭合，合并脓肿或内科治疗失败的瘘管才是手术指征。手术方式主要是病变肠段切除。术后复发的预防至今仍是难题。一般选用美沙拉嗪；甲硝唑可能有效，但长期使用不良反应多；硫唑嘌呤或巯嘌呤在易于复发的高危患者可考虑使用。预防用药推荐在术后2周开始，持续时间不少于3年。3、患者2012年7月2日首次入住医方时克罗恩症疾病活动属中度以上。根据2012我国炎性肠病诊治规范：美沙拉嗪适用于轻度患者，患者可选择激素+免疫抑制剂及生物制剂治疗，在患者有反复发作不全肠梗阻情况下，若选择生物制剂可引起狭窄挛缩加重肠梗阻，因此医方选择激素+免疫抑制剂符合医疗原则。4、对激素使用分析：根据我国2012年炎性肠病诊治共识：强的松治疗量为0.5mg-0.75mg／Kg。患者所用强的松根据其体重计算30-40mgqd，在治疗规定范围内，不属于超剂量使用激素的情况。根据病历资料记载：2012年2月入住医方消化科，医方予强的松25mgqd等对症支持治疗，患者病情稳定，症状较前好转，7月13日出院。患者出院后腹痛腹胀症状反复，手2012年7月25日第二次入住医方，予以强的松40mgqd，患者腹痛腹胀症状好转，8月21日出院后，8月29日门诊调整强的松剂量为35mgqd。2012年9月2日因反复腹部胀痛七月余，加重伴呕吐一天第三次入住医方，医方予以甲强龙80mg静滴三天冲击治疗，患者肠梗阻症状明显缓解，9月6日口服强的松30mgqd继续治疗，患者病情好转，9月19日出院，强的松25mg每日（每隔7-10天减量2.5mg)。由以上情况说明，患者在医方住院治疗期间，患者腹痛腹胀症状是有所改善的，出院后一旦减少激素使用量，患者病情就有所反弹，第三次住院时，医方考虑患者对激素的使用有依赖性时，告知患者内科治疗效果不佳，应选择手术治疗。5、医方存在过错：医方在制定治疗方案时，对糖皮质激素在使用过程中可能出现的骨坏死这一副作用未引起足够的重视，对入院前使用激素后及患者在医方住院时使用激素期间，对长期使用激素可能造成骨损伤，与患者进行沟通，未充分履行告知义务。根据相关规范，激素在常规剂量治疗时可以不书面告知，如为冲击剂量治疗需履行告知义务。鉴于本案病情的难治性和治疗周期长（属激素长程治疗)，医方应履行书面告知。6、因果关系分析：糖皮质激素是股骨头缺血性坏死的非创伤性病因之一。现有相关医学著作及诊疗规范中并未给出糖皮质激素与股骨头坏死间的量效及时效关系和确切的发生率。患者在2013年9月25日因“右膝疼痛”在南京市第一医院就诊，9月29日MRI(南京市第一医院，片号：A1516645）检查报告：股骨下段及胫骨上端骨梗死？。10月14日X线（鼓楼医院，片号DX1393717）检查结果：双侧股骨头密度不均。10月18日MRI(鼓楼医院，片号：MR251030）检查结果：两侧股骨头信号不均，双侧股骨头无菌性坏死。现场阅MRI片，双侧股骨头出现典型的“双线征”，结合X线改变，双侧股骨头未出现软骨下骨硬化及骨囊肿形成，股骨头坏死处于I
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II期。引起股骨头坏死原因复杂，如：药物因素（长期大剂量使用糖皮质激素等)，长期酒精刺激，吸烟，肥胖，创伤，其他不明原因等。近年发现，与激素相关的药物代谢酶，药物转运蛋白，糖皮质激素受体的遗传多态性与激素性股骨头坏死的多态性有一定的关系。目前临床上尚无有效的控制手段，无法预测个体对激素是否敏感或是否易发生骨股头坏死。专家鉴定组认为：患者双侧股骨头坏死明确，虽然患者使用的激素量为中小剂量，但患者双侧股骨头坏死发生在激素治疗后的一年半，未见有其他特殊原因，故患者双侧股骨头坏死与使用激素有时序关联。鉴于临床实践中，一般中小剂量激素治疗不致于致双侧股骨头坏死的发生，本病例不能排除自身特殊易感因素的存在。综合分析，根据患者系克罗恩病，使用激素治疗有指征，医方使用激素的方法和剂量正确，患者发生双侧股骨头坏死属于临床实践中可以预见但难以防范的并发症，医方不存在过错。据此给出专家意见：南京市鼓楼医院的诊疗行为与患者周楠目前状况之间无因果关系。
被告对专家意见予以认可，同时认为被告给原告使用的激素剂量只是一般的常规治疗量，没有达到冲击剂量使用的标准，根据规范可以不履行书面告知义务，被告并无过错。原告不服此专家意见，要求专家到庭接受质询，后提出要求专家进行书面质询。该会进行了如下答复：1、医方诊断患者克罗恩病正确，该疾病病因复杂，临床难以根治，治疗手断多样但各有优缺点，本病例的治疗中医方采用了目前临床首选的激素+免疫抑制方案；2、除冲击治疗短期应用外，患者强的松的日均剂量不超过40mgqd，属于安全治疗剂量；3、关于治疗方案中，激素应用的远期并发症，医方预见不够且未予充分告知，侵犯患者知情选择权，但鉴定组认为并未导致患者做出错误选择或治疗机会丧失；4、患者激素使用时间长，与其自身“激素依赖”病情有关。
上述事实，有病案资料、南京医学会医损鉴[2015]017号医疗损害鉴定书、江苏省医学会医损鉴[2015]101号医疗损害鉴定书以及双方当事人的陈述等为证，本院予以确认。
本院认为，医疗损害侵权责任的构成须符合以下四个要件：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医务人员的过错。原告因患有克罗恩病在被告处治疗，被告为原告实施了相应的诊疗行为，原告最终发生了股骨头坏死的后果，双方遂发生争议，诉讼中经被告申请本院委托南京医学会就相关事项进行鉴定，该会鉴定后认为医方诊疗行为不存在过错，在风险告知方面存在过错，但与患者损害后果无因果关系。原告对此鉴定意见不予认可并申请由江苏省医学会重新鉴定。该会鉴定后给出专家意见认为南京市鼓楼医院的诊疗行为与患者周楠目前状况之间无因果关系，但未将在治疗中长期使用糖皮质激素的后果向原告充分告知，对此具有过错。针对原告提出的异议，江苏省医学会书面接受了质询。两份鉴定意见观点相同，均无程序及鉴定依据瑕疵，本院对鉴定意见予以采信。原告虽对两份鉴定意见不予认可，但所提观点不足以推翻鉴定专家组对本病例所作出的分析意见，因此对原告的观点本院不予采纳。鉴于本案病情的难治性和治疗周期长（属激素长程治疗)，被告虽使用激素治疗具有合理性，但仍应就相应的风险履行书面告知义务，使原告即时决定是否继续采取内科保守治疗还是采取手术方式，影响了原告自我决定权的行使。根据鉴定意见，被告此行为并非是原告目前损害后果的原因，故被告不应对原告目前的损害后果承担赔偿责任，但被告的行为造成了原告知情权和自我决定权的损害，应当承担精神损害赔偿责任，本院酌定被告赔偿原告精神损害抚慰金15000元。
据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条、第六十四条第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：
一、被告南京鼓楼医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告周楠精神损害抚慰金15000元；
二、驳回原告周楠其他诉讼请求。
如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费2288元，鉴定费5400元（其中原告垫付3200元，被告垫付2200元），共计7688元，由原告周楠负担4688元，被告南京鼓楼医院负担3000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 胡 斌
人民陪审员 金兴有
人民陪审员 杨秀霞
二〇一五年十二月二十八日
见习书记员 张奕琪