浙江省宁波市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）浙甬民一终字第44号
上诉人（原审原告）：章银玲。
委托代理人：董浩樑。
被上诉人（原审被告）：宁波大学医学院附属医院。
法定代表人：麦一峰。
委托代理人：杜茂华。
委托代理人：李春旭。
上诉人章银玲因与被上诉人宁波大学医学院附属医院（以下简称宁大附属医院）医疗损害责任纠纷一案，不服宁波市江北区人民法院于2012年10月31日作出的（2011）甬北民初字第1171号民事判决，于2012年11月13日向本院提起上诉。本院于2013年1月6日立案受理后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人，事实已核对清楚，决定不开庭审理。本案现已审理终结。
原审法院审理认定：章银玲2007年曾因“继发不孕”和“右侧输卵管积液”行腹腔手术。2008年6月5日当晚，章银玲因“停经34天，下腹痛半天”到宁大附属医院门诊，并于次日以“因停经36天，阴道少量出血2天”入住宁大附属医院诊治，被诊断为“先兆流产？”，予以保胎治疗。2008年6月15日因保胎治疗无效，诊断为“稽留流产”，予以米非司酮治疗。2008年6月17日，章银玲术前被诊断为宫外孕，术中发现右侧输卵管积水末端变成盲端，行“左侧输卵管切除，右侧输卵管造口术，盆腔粘连分解术”，于2008年7月3日出院。出院诊断：“左侧输卵管妊娠（流产型），右侧输卵管积水，慢性盆腔炎”。
双方对章银玲在住院期间宁大附属医院是否存在漏诊、误诊、误治等发生争议，2009年6月3日，章银玲起诉宁大附属医院，要求对其进行赔偿，原审法院以（2009）甬北民初字第698号案受理。（因双方各自依据的2008年12月4日宁波市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》与2009年8月13日宁波崇新司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》、《伤残等级评定书》中，对有无医疗过错及医疗过错与左侧输卵管切除是否存在因果关系的鉴定意见相悖，审理过程中原审法院委托宁波三益司法鉴定所进行了重新鉴定。宁波三益司法鉴定所的鉴定意见是：宁大附属医院存在诊疗过错，与章银玲左侧输卵管切除有间接因果关系，章银玲致残程度九级。）原审法院于2009年10月15日对该案作出判决，认定宁大附属医院赔偿章银玲总损失的40%，并判定宁大附属医院赔偿章银玲精神损害抚慰金20000元，对章银玲主张的后续治疗费，认为“原告现在需要手术，或者需要试管婴儿手术的费用，与本案被告延误诊断是否存在一定的关系，无证据证明，故待费用实际出来后，确定有一定关系后再进行赔偿”。双方均不服该判决，分别提起上诉。2010年3月10日，宁波市中级人民法院作出（2009）浙甬民一终字第1175号民事判决书，认为：“被告在原告出现非正常症状的情况下，未对宫外孕的可能性予以高度注意……存在未尽必要注意义务的过错；被告的过错行为与原告左侧输卵管被切除这一损害后果之间，存在相当的因果关系；被告承担次要（40%）赔偿责任；被告赔偿原告残疾赔偿金、医药费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等合计72512.88元，至于后续治疗问题，因原告并未提供充分证据证明其必要性及后续治疗的具体费用，故原审法院在本案中未予支持并无不妥。章银玲对后续治疗费用问题仍享有诉权……”。
章银玲于2009年11月3日到宁波市妇女儿童医院进一步治疗，入院诊断“继发不孕，右侧输卵管积液，子宫腺肌症”，因有肺炎，于同月5日出院。2009年11月30日，章银玲再次入住该院，并于2009年12月3日施行“腹腔镜下盆腔粘连分解术＋左侧输卵管部分切除术＋右侧输卵管切除术”，2009年12月8日出院。术中见右侧输卵管积水，增粗，双侧卵巢与阔韧带粘连包裹。之后，章银玲在该院前后进行了两次试管婴儿手术，第一次2010年4月，手术失败，第二次2010年6月，手术成功，2011年2月17日经剖宫分娩一女婴。产前，章银玲被评估为高危孕妇，从2010年8月24日到2011年2月15日均有检查记录。章银玲以已发生后续治疗费及后续治疗与宁大附属医院原有医疗过错行为存在因果关系为由，再次诉至法院，要求宁大附属医院按原判定比例进行赔偿。
本案审理过程中，就相关鉴定事项，经章银玲申请，原审法院第一次于2011年12月30日委托宁波天童司法鉴定所进行鉴定，该所于2012年2月6日出具甬童司鉴（2012）临鉴字第111号《鉴定意见书》，认为章银玲右侧输卵管的切除与宁大附属医院先前诊疗过错行为无因果关系。在章银玲提出异议后，该所自认上述鉴定意见存在瑕疵，于2012年3月6日予以撤回。原审法院第二次委托浙江大学司法鉴定中心对“章银玲左侧输卵管切除后，是否导致无法自然受孕，其人工受孕的后果是否与宁大附属医院先前诊疗行为过错间存在因果关系；宁大附属医院先前诊疗过错行为在该损害后果中的责任程度”作出司法鉴定。该中心于2012年9月10日作出浙大司鉴中心（2012）临鉴（医）字第434号《司法鉴定意见书》，认为：1.章银玲右侧输卵管积水情况下（后被切除）2008年6月17日因宫外孕致左侧输卵管切除后，是导致其无法自然受孕原因之一，其后来的人工受孕的后果与宁大附属医院先前诊疗行为过错间存在一定的因果关系；2.宁大附属医院先前诊疗过错行为在该损害后果中的责任程度为轻微作用，参与度建议10%左右为宜。
双方当事人有争议事实为：章银玲左侧输卵管切除后未能自然受孕而进行试管婴儿手术所发生的损失额是多少。1.医疗费。浙江大学司法鉴定中心所作《司法鉴定意见书》对章银玲人工受孕所花医疗费用进行了审核，结合章银玲先后两次试管婴儿手术的具体经历，经审核送检的20张门诊挂号单原件，在日期上未发现第二次试管婴儿手术成功之后的挂号单，可以视为合理费用；审核送检的66张诊疗发票原件，除一张中医药发票（2010.5.7发票号：292080169）金额98.67元的关联性无法确认外，其余发票可视为属于基本合理费用。对此章银玲没有异议，宁大附属医院认为其计算后没章银玲主张那么多，且应扣除98.67元。原审法院认为，做试管婴儿手术是一个相对漫长的过程，需要前期检查、调理、准备，虽章银玲前次于2009年6月3日起诉，并非意味着章银玲不能在2008年7月3日出院后即为做试管婴儿进行“后续治疗”，宁大附属医院要求扣减2008年的费用，不予采纳；但2010年3月9日章银玲在宁波市第一医院单纯是作心脏检查，该143元费用应予剔除，另2010年5月7日的中药费98.67元也应予剔除；其他包括前期检查和治疗费用都与试管婴儿有关，已经专家审核，原审法院确认章银玲进行试管婴儿手术等所发生的合理医疗费用为50678.30元。2.误工费。参照前案生效判决对章银玲2007-2008年间月平均工资5562元的认定，结合章银玲休假期间，与相同岗位、正常上班的同事“李爱芬”平均工资的差额，章银玲主张误工费4000元／月，尚属合理，应予支持。由于章银玲“彩电促销员”岗位的特殊性，到岗和加班不必然产生正常提成正常工资的结果，故对宁大附属医院有关加班工资的异议，不予采纳。至于休假时间，由于章银玲产前多次手术，且系人工受孕，并被评估为高危孕妇，按常人一般认知，应需保胎休养，结合本案实际，章银玲主张误工10个月，也属合理，应予以支持。3.交通费、护理费和住院伙食补助费。章银玲对交通费未提供票据，酌定为300元。章银玲进行试管婴儿手术前，治疗“继发不孕、右侧输卵管积液、子宫腺肌症”及切除右侧输卵管等，住院11天，章银玲主张住院伙食补助费330元（11天×30元／天），应属合理，予以认定。章银玲主张护理费1012元（11天×92元／天），因其于2009年12月3日动手术，12月8日出院，护理费应计算为552元（6天×92元／天）。由上所述，章银玲左侧输卵管切除后未能自然受孕而进行试管婴儿手术所发生的损失额为91860.30元。
章银玲于2011年11月29日向原审法院起诉称：双方此前的医疗损害赔偿纠纷一案已经处理完毕，生效判决书已确认宁大附属医院存在误诊、误治的医疗过错，应当对章银玲输卵管被切除的后果承担赔偿责任，并认为其因不能正常生育而需进行试管婴儿手术的费用应当待实际损失发生后再行诉讼。现章银玲已进行了两次试管婴儿手术，共花费医疗费50920.60元，且因保胎而无法正常工作，误工费为40000元。由于宁大附属医院过错导致章银玲输卵管被切除，无法正常怀孕，章银玲不得不进行试管婴儿手术，承受了巨大的精神痛苦。请求判令：宁大附属医院赔偿医疗费50920.60元、误工费40000元（10个月×4000元／月）、护理费1012元（11天×92元／天）、住院伙食补助费330元（11天×30元／天）、交通费500元、精神损害抚慰金3000元，共计95762.60元。庭审中，章银玲变更诉讼请求为：1.要求宁大附属医院承担精神损害抚慰金3000元和其他各项经济损失的40%即40105元；2.宁大附属医院按照责任比例承担鉴定费、诉讼费的40%。
宁大附属医院在原审中辩称：1.虽然宁大附属医院对章银玲的左侧输卵管予以切除，但其仍存在受孕的可能。章银玲之后又进行手术切除右侧输卵管，把受孕的可能性消除，这是其自己选择的结果，与宁大附属医院原先的医疗行为间不存在因果关系。2.本案属于重复索赔。章银玲不存在后续治疗费，误工费、护理费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金等都已经在原来的案件中作了赔偿，其不应再请求。3.章银玲就所支出费用提供的证据与主张不符，其于2009年6月3日起诉，2008年的票据不应在本案中体现；误工期限缺乏医疗机构的证明，而章银玲只提供了单位的误工证明；工资收入显示章银玲2010年4月到2011年2月请病假，但是工资单上有加班费。
原审法院审理认为：双方的争议焦点一是章银玲未能自然受孕与宁大附属医院先前医疗过错行为之间是否有因果关系；二是如有因果关系，宁大附属医院责任程度如何确定，涉及鉴定意见应否被采用。
对于争议焦点一，原审法院认为，受孕与怀孕虽只有一字之差，但各自有很多含义。自然受孕是指两性正常交配后，卵细胞与精子细胞在输卵管正常结合，在无外界药物、工具刺激或作用下产生正常受孕细胞即受精卵的生殖过程。人类怀孕过程是从一个成熟卵子在输卵管中与精子结合所形成受精卵的受孕那一时刻开始到胚胎在子宫内发育成熟胎儿娩出或者因各种原因终止妊娠的时间为止。国家级权威教科书《人体解剖学》、《组织胚胎学》、《生理学》、《妇产科学》等均有介绍：输卵管为卵子与精子结合场所及运送受精卵的场所；正常成熟女性每月均会排卵，一个卵子在卵巢内成熟后，从卵巢排出，经由输卵管输送到子宫中，输卵管起“拾卵”并输送卵子、精子与卵子结合、输送受精卵到子宫等多种功能。育龄妇女在生殖器官、内分泌系统、神经系统等结构与生理功能健全的前提下，其二侧输卵管的功能对其自然受孕的机会是完整的全部，当其输卵管结构与功能受损，则自然受孕的机会减少，任何一侧输卵管受损可减少一半机会，当二侧输卵管均受损将减少至零。由于章银玲左侧输卵管因宫外孕而被切除，这意味着一半的机会已彻底失去，另一半机会就得依靠右侧输卵管发挥健康功能才得以完成。然而实际情况却是，章银玲二侧输卵管功能均有证据明显地证明早已受损：2007年其输卵管曾接受腹腔镜治疗，说明曾患有输卵管疾病；2008年因左侧输卵管发生宫外孕，说明其左输卵管功能在受孕前已经受损，在行切除术中发现右侧输卵管积水末端变成盲端，说明其右侧输卵管早已存在病变，在该次手术中对右侧输卵管行“右输卵管造口术＋盆腔粘连分解术”进行了治疗。到2009年其右侧输卵管仍然病变严重，于2009年12月3日行右侧输卵管切除术，术中见右侧输卵管积水，增粗，双侧卵巢与阔韧带粘连包裹。这些均表明章银玲多次治疗而效果之差，若要想依靠其右侧输卵管来实现其“自然受孕”的机会已经降低为零。章银玲二侧输卵管如此状况确是导致无法自然受孕的主要原因。因前案已认定宁大附属医院先前对章银玲左侧输卵管的切除存在过错，故认定章银玲“人工受孕的后果”与宁大附属医院先前过错诊疗行为之间存在一定的因果关系。
对于争议焦点二，原审法院认为，根据病史，章银玲输卵管有较为严重的病理基础事实，其切除二侧输卵管后，做了两次试管婴儿手术，才以高危孕妇身份经剖宫产下一女，意味着其全身状况尤其内分泌及子宫的功能，并非一直适合移植胚胎成活并发育成长到分娩的条件。即使在没有宁大附属医院过错行为介入的前提下，自然受孕、怀孕的可能性也并非100%。“因被告先前过错导致其右侧输卵管失去功能而无法自然受孕”的主张，章银玲在前案中即已提出，但原鉴定单位未予采纳，只按左侧单侧输卵管缺损进行残疾程度评定为九级，而未按双侧输卵管缺损进行残疾程度评定，故对章银玲该主张不予采信。按前案认定，宁大附属医院对章银玲左侧输卵管的切除后果尚且只有间接因果关系，对右侧输卵管切除后果的原因力更是微弱。并且宁大附属医院先前切除章银玲左侧输卵管的过错行为，只应承担左侧输卵管功能受损后补救的责任，严格而言，只应赔偿左侧输卵管功能受损后补救的损失，而在章银玲右侧输卵管尚存的情况下，左侧输卵管功能受损后的补救与进行试管婴儿手术并不完全等同。结合宁大附属医院先前诊疗过错行为发生经过、章银玲二侧输卵管原来结构与功能受损状态及后来的多种治疗处理情况，先后两次试管婴儿手术的经历、人工受孕胚胎移植技术的适应症与成功率等事实情况，考虑宁大附属医院在前案的过错程度及其行为与本案章银玲损害结果的原因力等诸多因素，参考浙江大学司法鉴定中心司法鉴定意见，认定宁大附属医院先前诊疗过错行为在章银玲“人工受孕”的损害后果中起轻微作用，赔偿责任宜为10%以内。前案判定赔偿比例只是对应左侧输卵管缺失，本案中不应予以照搬，章银玲要求按前案判定赔偿比例予以赔偿，不予采纳。同时，宁波天童司法鉴定所的鉴定意见全部被撤回，完全不应予以参考。
综上所述，章银玲自然受孕的可能性归零，从而只能选择人工受孕进行试管婴儿手术，与宁大附属医院先前的医疗过错行为间存在一定因果关系，宁大附属医院的责任程度为轻微。宁大附属医院因过错导致章银玲经济损失，应对章银玲的后续治疗支出予以赔偿。章银玲在本案中主张赔偿的项目主要是因进行试管婴儿手术所导致的经济损失，可视为前案中未作处理的“后续治疗问题”，不属于重复索赔。但章银玲前案中的诉讼主张除“后续治疗问题”外均已实现，精神损害抚慰金已经包括在内，再提出主张，应属于重复索赔，且宁大附属医院在本案责任程度轻微，章银玲已遂愿得一女，损害后果远谈不上严重，故对章银玲该项请求不予支持。原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，判决：一、宁大附属医院在本判决生效之日起十日内赔偿章银玲医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费等合计91860.30元中的9186元；二、驳回章银玲其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费804元，减半收取402元，由章银玲负担218元，宁大附属医院负担184元，鉴定费5000元，由章银玲负担4500元，宁大附属医院负担500元。
宣判后，章银玲不服，向本院提起上诉，请求撤销原判，改判支持其诉讼请求，宁大附属医院按40%的比例承担本案的鉴定费、案件受理费。事实与理由：一、原审法院对宁大附属医院责任比例的认定不合理，宁大附属医院应承担40%的赔偿责任。根据章银玲在2008年6月5日所作B超检查，当时子宫饱满、双侧卵巢正常大，双附件（-），说明在外观上输卵管并不存在增粗及整个宫腔感染的现象，而从2008年9月开始，在其他医院所作的B超显示宫腔及卵巢损伤，这说明由于宁大附属医院的诊疗错误，导致章银玲的左侧输卵管被切除，右侧输卵管受到感染最终也被切除。正是由于章银玲的右侧输卵管不存在受孕功能，左侧输卵管对于章银玲来说才意味着全部的自然受孕机会。其次，章银玲左侧输卵管发生宫外孕不能说明左侧输卵管在受孕前已经受损，宁大附属医院的误诊误治才导致左侧输卵管受损，使章银玲丧失了全部的自然受孕机会。原审法院判决宁大附属医院只承担10%的赔偿责任不当，宁大附属医院本应承担全部的赔偿责任，但章银玲只要求其承担40%的赔偿责任。二、原审法院对赔偿数额认定不当。关于精神损害抚慰金的认定不合理，章银玲进行了两次试管婴儿手术，在高危情况下产下婴儿，精神上承受了极大压力，应支持精神损害抚慰金3000元。2010年3月9日作心脏检查所花费的143元是为做试管婴儿作准备，2010年5月7日的病历上也明确记载做试管婴儿手术需中药调理，因此所支出的中药费98.67元是合理费用，这两笔费用应当支持。关于护理费，章银玲住院11天，护理时间应按11天计算，护理费应为1012元。
宁大附属医院辩称：原审法院对于宁大附属医院承担责任的比例认定是正确的，根据浙江大学司法鉴定中心的鉴定意见，由于章银玲的输卵管有较严重的病理基础，是导致其须经人工受孕才能怀孕的主要原因，宁大附属医院只承担轻微责任。章银玲的精神损害抚慰金在前一案件中已经实现，不能再重复主张。原审法院经专家审核认定的医疗费是正确的，章银玲2010年3月9日在宁波市第一医院单纯作心脏检查的143元，及2010年5月7日的中药费均与试管婴儿无关，应予剔除。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审期间，双方当事人均未提交新的证据。
本院经审理认定的事实与原审法院认定的事实一致。
本院认为：章银玲主张宁大附属医院2008年6月5日至6月17日的误诊误治行为导致其左侧输卵管切除及右侧输卵管受孕功能受损，最终只能切除右侧输卵管，宁大附属医院应对章银玲不能自然受孕的损害后果承担40%的赔偿责任。经审查，本案在原审中经过浙江大学司法鉴定中心鉴定，鉴定意见认为，章银玲二侧输卵管功能均有证据证明早已受损，其2007年输卵管接受腹腔镜治疗，说明其曾患有输卵管疾病，2008年因左侧输卵管发生宫外孕，说明其左输卵管功能在受孕前已经受损，在行切除术中发现右侧输卵管积水末端变成盲端，说明其右侧输卵管早已存在病变，在该次手术中对右侧输卵管行“右输卵管造口术＋盆腔粘连分解术”进行了治疗，到2009年其右侧输卵管仍病变严重，于2009年12月3日行腹腔镜下盆腔粘连分解术＋左侧输卵管部分切除术＋右侧输卵管切除术，术中见右侧输卵管积水、增粗，双侧卵巢与阔韧带粘连包裹，表明章银玲经多次治疗效果之差，依靠右侧输卵管实现自然受孕的机会降低为零。鉴定结论认为，章银玲右侧输卵管积水的情况下，2008年6月17日因宫外孕致左侧输卵管切除是导致其无法自然受孕的原因之一，其后来的人工受孕后果与宁大附属医院先前诊疗行为过错间存在一定的因果关系，宁大附属医院先前诊疗过错行为在该损害后果中的责任程度为轻微作用，参与度建议为10%左右为宜。章银玲认为其右侧输卵管发生病变以致切除，与宁大附属医院之前的医疗过错行为也存在因果关系，宁大附属医院应就其不能自然受孕的后果承担40%的赔偿责任，但目前的证据并不能说明其右侧输卵管切除与宁大附属医院先前的医疗过错之间存在关联，且其2008年5月23日曾作B超检查，超声提示“宫底前壁肌层回声不均，右附件囊性小包块（输卵管积液？）”，2008年6月5日门诊妇科检查“子宫饱满，无压痛，双附件（-）”，当天所作B超检查提示“宫内无回声区，子宫直肠凹积液，建议复查”，上述检查结果并不能说明其右侧输卵管正常，其以2008年6月5日的B超检查结果为由，主张其右侧输卵管原本正常，宁大附属医院的过错行为导致其右侧输卵管增大、增粗，并受到严重感染，事实依据不足，本院不予采纳。造成医疗损害后果，除了有医疗过失行为的原因外，患者的原有疾病也是损害后果发生的原因之一，判断医疗机构应承担的赔偿责任，应当综合考虑医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者原有疾病之间的关系，同时还应综合考虑医疗科学发展水平、医疗风险、医疗条件、医疗专门性及患者个体差异等因素。章银玲认为医院只要存在过错，就应承担全部的赔偿责任，于法相悖。就章银玲左侧输卵管被切除的损害后果，宁大附属医院已承担了40%的赔偿责任，章银玲因左侧输卵管被切除而减少自然受孕机会的损害后果，综合考虑其两侧输卵管原来结构与功能受损状态，及后来多次治疗处理情况，原审法院酌情判令宁大附属医院承担10%的赔偿责任，基本合理，本院予以维持。因章银玲在其因左侧输卵管被切除而起诉宁大附属医院的医疗损害赔偿案件中，法院已考虑到其因左侧输卵管切除影响自然受孕遭受的精神损害，判决支持其精神损害抚慰金20000元，原审法院在本案中未再支持其精神损害抚慰金，并无不当。关于章银玲做试管婴儿的费用，章银玲在原审中对浙江大学司法鉴定中心有关试管婴儿费用的鉴定意见并无异议，在二审中又主张对其中98.67元的发票提出异议，本院不予采纳。关于护理费，章银玲于2009年11月30日住院，并于2009年12月3日行“腹腔镜下盆腔粘连分解术＋左侧输卵管部分切除术＋右侧输卵管切除术”，2009年12月8日出院，原审法院酌情支持其术后6天的护理费，亦属合理，章银玲要求支持其住院11天的护理费，本院不予支持。章银玲于2010年3月9日在宁波市第一医院作心脏检查所花费用，因宁大附属医院在二审中表示愿意按照责任比例予以承担，属依法行使其处分权，本院予以支持。综上，章银玲之上诉，理由均不成立，本院不予支持。原审法院对本案事实认定清楚，适用法律正确，判决无误，因宁大附属医院在二审中表示愿意按责任比例承担章银玲进行心脏检查的费用143元，本院据此予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销宁波市江北区人民法院（2011）甬北民初字第1171号民事判决；
二、宁波大学医学院附属医院于本判决生效之日起十日内赔偿章银玲医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费等合计92003.30元中的9200.33元；
三、驳回章银玲的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审案件受理费804元，减半收取402元，由章银玲负担218元，宁波大学医学院附属医院负担184元，鉴定费5000元，由章银玲负担4500元，宁波大学医学院附属医院负担500元；二审案件受理费564元，由章银玲负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 吕伟东
审 判 员 张 华
审 判 员 王 慧
二〇一三年三月二十八日
代书记员 沈 妍