上海市杨浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0110民初287号
原告张志乾，男，1975年10月10日出生，汉族，住上海市长宁区。
原告罗润花，女，1951年7月15日出生，汉族，住宁夏回族自治区吴忠市。
原告张富琴，女，1972年12月2日出生，汉族，住宁夏吴忠市。
三原告共同委托代理人陈德武，上海市锦天城律师事务所律师。
被告第二军医大学第一附属医院，住所地上海市杨浦区。
法定代表人张从昕，院长。
委托代理人束学安，北京盈科（上海）律师事务所律师。
原告张志乾、罗润花、张富琴诉被告第二军医大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员包宇峰适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告张志乾及原告张志乾、罗润花、张富琴的共同委托代理人陈德武，被告第二军医大学第一附属医院的委托代理人束学安均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张志乾、罗润花、张富琴诉称，原告罗润花系患者张含忠妻子，原告张志乾、张富琴系患者张含忠子女。2014年5月13日，患者张含忠以“腰痛伴左下肢放射痛5年，加重半月”主诉入住被告医院骨科。入院体检除骨科专科检查提示腰椎间盘阳性体征外，提示血压仍高，BP：158／88mmHg，余均正常无特殊。入院诊断为：1、腰椎间盘突出症；2、骶尾部褥疮；3、高血压Ⅲ级（极高危）。入院后，被告医院给予血尿粪常规、肝肾功能、输血前检查、心电图、全胸片检查，均属正常。2014年5月16日在全麻下行腰椎后路椎板减压L4／5髓核摘除＋椎弓根内固定术，手术顺利。术中出血500ml，输血600ml，输自体血230ml。5月17日17时05分许，患者突然出现呼吸心跳停止，意识丧失，呼之不应，经抢救无效于18时05分宣告死亡。原告认为，医方术前对患者的高血压未行科学评估及监测，未告知高血压病手术可能带来的严重危害，术后严重观察、处理不力，导致引发脑出血死亡，应当承担医疗侵权责任。现要求对原告损失：医疗费人民币（以下所涉币种均为人民币）76，898.23元、住院伙食补助费400元、交通费37，830元、死亡赔偿金667，940元、丧葬费32，709元、家属误工费8000元、住宿费8000元、被扶养人生活费109，872元，上述费用由被告按责承担60%，精神损害抚慰金50，000元及律师费30，000元，由被告全额赔偿。
被告第二军医大学第一附属医院辩称，医方的医疗行为符合诊疗规范。患者的死因临床推断心肌梗死发生猝死可能性�。上海市医学会鉴定意见对医方的责任程度认定过高，同意按40%责任比例承担本案赔偿责任。对原告要求赔偿的各项费用，医疗费，由法院依法审核；住院伙食补助费，按每天20元标准，认可80元；交通费，认可患方就医及办理丧事支出的机票费用5230元，对原告主张的运输遗体费用不予认可。死亡赔偿金，患者并非以在城镇工作为主要生活来源，应适用农村标准，认可296，688元；丧葬费，认可32，709元；家属误工费，不予认可；住宿费，酌情认可1000元；被扶养人生活费，缺乏相应的依据，不予认可；精神损害抚慰金，按责承担20，000元；律师费，金额由法院依法判决，并按责承担。
经审理查明，2014年5月13日，患者张含忠因“腰痛伴左下肢放射痛5年，加重半月”入住被告医院。据入院记录：近半月来发现血压较高，最高至180／100mmHg，口服硝苯地平10mgQd（每日一次）治疗。2014年5月1日外院MRI示腰椎间盘突出（L4／5），予保守治疗后疼痛症状缓解不明显。入院体检：BP（血压）180／100mmHg，P（心率）80bpm，腰骶部可见约1×2cm皮肤破损处，已结痂。腰椎棘突及椎旁L5双侧压痛，左侧小腿外侧肌肉轻度压痛。直腿抬高试验左侧30度（＋），右侧70度（＋）。双上肢感觉运动未见明显异常，左小腿外侧麻木，鞍区皮肤感觉未见减退。左下肢髂腰肌、股四头肌、拇背伸肌肌力4级，拇屈肌肌力5级。膝腱、跟腱反射存在。髌、踝阵挛（-），巴彬斯基征（-），奥本海姆征（-）。入院诊断：1、腰椎间盘突出（L4／5）；2、骶尾部褥疮；3、高血压病Ⅲ级（极高危）。入院后给予相关术前常规检查。
5月14日（护理记录单、临时医嘱单）：15时患者测血压160／110mmHg，报告医生予以硝苯地平薄膜片10mg口含，15时27分硝苯地平控释片30mg口服，15时30分复测血压156／100mmHg，5月14日21时至16日15时，监测血压130-140／78-100mmHg。
5月16日下午行“腰椎后路椎板减压L4／5髓核摘除＋椎弓根内固定术”，20时30分返病房休息，测血压142／82mmHg。术后予以心电监护，抗感染、止痛、脱水改善循环等对症支持治疗。术后当晚测血钾3.6nmol／L（参考值3.5-5.5nmol／L），葡萄糖6.6nmol／L（参考值3.6-6.1nmol／L）。
5月17日（护理记录单、临时医嘱单）：患者6时30分血压138／74mmHg；7时30分血压170／106mmHg，主诉呕吐两次，医生予以甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射，硝苯地平薄膜片10mg口含；8时主诉尾部灼烧感，呕吐症状稍缓解，复测血压166／100mmHg；9时30分血压168／112mmHg，9时41分硝苯地平控释片30mg口服；至16时30分，血压波动范围：141-160／88-101mmHg。16时30分患者脉搏68次／分，呼吸18次／分，血压154／90mmHg，SpO2（�氧饱和度）98%。
5月17日17时20分患者突然出现呼吸心跳停止，意识丧失，呼之不应，查体：血压228／110mmHg，心率0次／分，SpO254%，双侧瞳孔5mm，固定，光反射不敏，心音不清，股动脉搏动未扪及。医方予心肺复苏、气管插管、肾上腺素等药物治疗，17时45分入ICU抢救，患者生命体征仍未恢复，18时5分宣告死亡。死亡诊断：猝死。
审理中，本院曾于2015年5月12日委托上海市长宁区医学会对被告在对患者张含忠的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，分析意见为：1、医方诊断“腰椎间盘突出症（L4／5）”明确，有手术指证，手术方式合理。根据临床表现及影像学资料，且经保守治疗后腰部及左下肢疼痛症状缓解不明显，择期予手术治疗符合诊疗常规。2�术前血压控制尚可。患者术前血压稍高，予硝苯地平控释片对症处理后控制可。5月14日15：00血压160／110mmHg，予硝苯地平薄膜片10mg口含，复测血压为156／100mmHg。21：00血压140／80mmHg。5月15日21：00血压140／90mmHg；夜间睡眠好。5月16日9：00血压140／78mmHg。无手术禁忌症。但医方在诊疗过程中存在以下医疗过错：与患方的告知、沟通不足。患者术后第一天出现呕吐、血压升高，医方虽已予对症处理（止吐、降压），且经处理后症状缓解，血压未见持续升高。医方考虑术后出现呕吐是使用镇痛泵及脊柱手术后常见的临床反应并无不妥，但未向患方解释、沟通，未充分告知可能出现的临床症状，存在欠缺，但此医疗过错与患者最终死亡不存在因果关系。患者术后出现呕吐症状，胃部灼烧感，并无神经系统定位体征和颅高压神经系统临床表现（病史中患者神志清，无头痛主诉），故临床上可不予头颅CT检查。患者临床死亡诊断为猝死，因未做尸检，专家组认为本例患者心源性或肺源性猝死可能性大。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、长海医院在医疗活动中存在对患方沟通不足的医疗过错，与患者张含忠死亡的人身损害结果不存在因果关系。原告支付鉴定费3500元。
因原告不认可上述鉴定意见并申请重新鉴定，本院于2015年9月28日委托上海市医学会对被告在对患者的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度进行鉴定，该医学会于2015年11月24日出具鉴定意见书，分析意见为：1、手术指征明确。患者有腰痛伴双下肢放射痛5年，加重半月，MRI示椎间盘突出，医方诊断“椎间盘突出”成立。患者经保守治疗症状无明显缓解，医方给予手术治�符合诊疗规范。2、医方未尽注意义务。患者5月17日（术后第一天）死亡前约10小时反复出现腹部不适、恶心呕吐及血压升高症状，医方仅给予对症处理，在症状未明显缓解的情况下未行相应检查以鉴别诊断，如常规心电图、心肌酶谱检测、头颅CT检查等，也未及时请相关科室会诊，且病史记录不详尽。医方的过失可能导致未能对患者的不适症状明确诊断及针对性治疗，与患者死亡存在一定因果关系。3、因患者未行尸体解剖，故确切死亡原因不明。患者老年，原有高血压基础疾病，手术本身是疾病发生的诱因，而患者症状表现不典型，也为及时诊断造成了一定的困难。综上，本例构成医疗损害，医方承担对等责任。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、长海医院在医疗活动中存在未尽注意义务的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。原告支付鉴定费3500元。
审理中，原告提供亲属关系证明两份，证明原告罗润花与患者张含忠系夫妻关系，双方共生育两名子女，即本案原告张志乾、张富琴。张含忠父母均先于张含忠父母死亡。提供居住证明一份，证明张含忠自2010年3月起一直居住在宁夏吴忠市红寺堡镇养殖小区216号。
本院认为，公民享有生命健康权。由于过错侵害他人生命健康的，应当承担民事责任。参照上海市医学会的鉴定意见，患者“椎间盘突出”诊断成立，经保守治疗症状无明显缓解，医方给予手术治疗符合诊疗规范。但对患者术后出现的不良反应，医方仅给予对症处理，在症状未明显缓解的情况下未行相应检查以鉴别诊断，存在未尽注意�务的过失，由此可能导致未能对患者的不适症状明确诊断及针对性治疗，与患者死亡存在一定因果关系。被告的医疗行为已构成侵权，理应按责承担民事赔偿责任，责任参与度本院根据本起医疗损害医方的责任程度为对等责任确定为50%。对原告主张的各项损失：一、医疗费，凭据确定为76，864.59元；二、住院伙食补助费，根据患者的实际住院天数，按每天20元标准计算，确定为80元；三、交通费，根据患方来沪就医及家属办理丧葬事宜的实际情况，酌情确定为10，000元；四、死亡赔偿金，患者生前虽为农村户籍，但根据原告提供的居住证明，已在城镇连续居住满一年以上，应当适用城镇标准，年限为14年，确定为667，940元；五、丧葬费，确定为32，709元；六、家属误工费，根据患者家属陪同就医及来沪处理丧事的实际情况，酌情确定为3000元；七、住宿费，根据患�家属陪同就医及来沪处理丧事的实际情况，酌情确定为3000元；八、被扶养人生活费，缺乏相应依据，不予支持；九、精神损害抚慰金，根据损害后果及医方责任程度，确定应向原告赔偿的金额为25，000元；十、律师费，酌情确定为10，000元，并由被告按责承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告张志乾、罗润花、张富琴医疗费人民币38，432.30元；
二、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告张志乾、罗润花、张富琴住院�食补助费人民币40元；
三、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告张志乾、罗润花、张富琴交通费人民币5000元；
四、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告张志乾、罗润花、张富琴死亡赔偿金人民币333，970元；
五、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告张志乾、罗润花、张富琴丧葬费人民币16，354元；
六、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告张志乾、罗润花、张富琴家属误工费人民币1500元；
七、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告张志乾、罗润花、张富琴住宿费人民币1500元；
八、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内�偿原告张志乾、罗润花、张富琴精神损害抚慰金人民币25，000元；
九、被告第二军医大学第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告张志乾、罗润花、张富琴律师费人民币5000元；
十、原告张志乾、罗润花、张富琴的其余诉讼请求，不予支持。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费人民币10，200元，减半收取计人民币5100元，由原告张志乾、罗润花、张富琴负担人民币1300元，被告第二军医大学第一附属医院负担人民币3800元。鉴定费人民币7000元，由被告第二军医大学第一附属医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上�于上海市第二中级人民法院。
代理审判员 包 宇 峰
二〇一六年一月二十九日
书 记 员 周夏雨蒋斯菲
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
二、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等合理费用。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。