辽宁省盘锦市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）盘中民二终字第00269号
上诉人（原审原告）付明双，男，1963年12月10日出生，汉族，个体司机，现住盘锦市双台子区。
委托代理人吴铭，辽宁通运律师事务所律师。
上诉人（原审被告）盘锦骨科医院，住所地盘锦市双台子区。
法定代表人杨广富，该院院长。
委托代理人范增铎，该院顾问。
委托代理人薛建云，辽宁向海律师事务所律师。
上诉人付明双与上诉人盘锦骨科医院因医疗损害赔偿纠纷一案，不服盘锦市双台子区人民法院（2013）双民一初字第00152号民事判决，均向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人付明双及委托代理人吴铭与上诉人盘锦骨科医院的委托代理人范增铎、薛建云到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审法院查明，原告付明双骑自行车摔伤后于2008年9月10日到被告盘锦骨科医院就诊，入院诊断为：右胫骨平台骨折，于9月17日进行了切开复位钢板内固定、植骨术，于2009年3月30日出院。2010年6月23日再次到被告处，于当日行右胫骨平台骨折钢板取出术，住院24天，于2010年7月17日出院。2010年8月16日，原告因右膝关节肿、痛，再次到被告处治疗，经诊断为：右膝关节滑膜炎、右膝关节创伤性关节炎，入院后被告给予抗炎、理疗等症治疗，住院268天，于2011年5月11日出院。原告住院期间的医疗费用已经核销。原告出院后，先后到北京、沈阳等地医疗机构复查，费用由被告支付。2011年8月1日，原告以被告盘锦骨科医院伪造门诊病历，违反病历书写规范，其提供的门诊病历不具有真实性、合法性，认为被告有过错为由起诉至法院。在诉讼期间，2011年12月2日经被告盘锦骨科医院申请，我院于2011年12月8日委托辽宁省盘锦市中级人民法院技术处对该纠纷进行医疗事故鉴定，因原告对病历有异议，导致无法进行医疗事故鉴定，盘锦市中级人民法院于2012年2月15日将鉴定委托退回我院。2012年2月28日，原告申请做伤残等级鉴定，经盘锦市第一人民医院法医司法鉴定所伤残等级鉴定，2012年4月10日该所出具鉴定意见为付明双因摔伤致右膝胫骨平台粉碎性骨折，右胫骨髁骨间隆起骨折，右膝创伤性关节炎，伤残等级为右下肢损伤九级。本案在重审期间，本院根据被告的申请，委托盘锦市中级人民法院技术处对被告的治疗行为与原告的伤残后果是否存在因果关系进行鉴定，因原告对病历有异议，导致无法进行鉴定。另查：原告的经济损失为139088.00元，其中，复印费82.00元，医药费押金500.00元，伙食补助费292天X15.00元=4380.00元，营养费292天X10.00元=2920.00元，误工费4500.00元X21.5个月=96750.00元，护理费3540.00元／30天X292天=34456.00元。
原审法院认为，原告在摔伤后到被告处治疗双方即形成医疗服务关系，根据原告住院期间的病历记载，体现该病历书写整理不规范，被告在为原告治疗过程中存在过错，因此被告应对原告的后果承担赔偿责任。因原告对病历提出异议，导致无法进行原告的伤残是否与被告的医疗行为之间存在因果关系鉴定，而根据盘锦市第一人民医院法医司法鉴定所出具鉴定意见付明双因摔伤致右膝胫骨平台粉碎性骨折，右胫骨髁骨间隆起骨折，右膝创伤性关节炎，伤残等级为右下肢损伤九级的鉴定意见可以推定原告付明双的伤残后果系摔伤所致，因此原告要求被告赔偿残疾赔偿金的诉讼请求不予支持。关于原告的误工损失，其单位负责人的证明以及工资表可以证明原告系该单位司机及收入情况，故对原告的误工证明予以认定。2011年3月21日，原告已从被告处借款3000.00元用于外地治疗，因此此后所发生的费用被告不在承担。原告在药店购买的药品因无医嘱，因此该费用不予支持。原告提出二次手术费10万元，因该项费用尚未实际发生，待发生后另案起诉。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、第五十八条和《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，判决如下：一、被告盘锦骨科医院于判决生效后十日内赔偿原告付明双经济损失139088.00元。二、被告盘锦骨科医院于判决生效后十日内赔偿原告付明双精神抚慰金5000.00元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。利息按中国人民银行规定的金融机构同期同类贷款利率计算。三、驳回原告付明双其他诉讼请求。案件受理费920.00元，由被告盘锦骨科医院承担。
宣判后，上诉人付明双不服原审判决，向本院提出上诉，其上诉理由为：原审判决认定盘锦骨科医院的医疗行为存在过错正确，但在赔偿项目上关于残疾赔偿金、住院伙食补助费、外购药款及精神抚慰金上认定事实不清，赔偿数额认定不足，应予改判，同时放弃要求返还医保卡770元及残疾用具费100元的上诉请求。
上诉人盘锦骨科医院辩称，上诉人付明双要求给付残疾赔偿金等各项损失没有依据，因付明双没有提供证据证明院方在治疗、诊断过程中存有过错，该后果是付明双自己摔伤所致，故医院不赔偿任何损失。并上诉称，上诉人付明双的存档病历只是出院小结有改动，增加了部分内容，这是应付明双的要求所改，其余所有的病程记录及检测报告没有改动；上诉人付明双的损害是由其自身原因造成，不是我方出现医疗过错造成的，我方不应承担赔偿责任。
上诉人付明双辩称，原始病历被篡改丧失真实性，同时院方没有及时书写急诊病历，故因果关系鉴定及医疗事故鉴定无法作的直接责任在于院方，院方应承担赔偿责任。
双方争议的焦点为：1、上诉人盘锦骨科医院的医疗行为是否存在过错；2、上诉人付明双的损害后果与上诉人盘锦骨科医院的医疗行为是否存在因果关系；3、上诉人付明双主张残疾赔偿金等各项损失是否应予支持，数额应如何认定。
围绕本案争议焦点，付明双认为，我方在原审庭审中已经证明了上诉人盘锦骨科医院对住院病历进行了篡改，二次手术后抽取积液无门诊病历。上诉人盘锦骨科医院认为，在出院小结中填加部分内容即“同时因外侧支持带及外侧关节囊张力较高，行外侧支持带松解”“术后曾发现右膝手术切口皮下可触及波动感，行4次无菌穿刺。局部加压包扎，后症状消失”，上述内容增加不属于篡改，我方根据付明双的要求迫于无奈才填加上述内容；无门诊病历的原因是由于付明双没有按照医院的程序进行治疗，付明双没有领取门诊病志我方无法书写门诊病历。
二审查明的事实与原审认定一致。
本院认为，病历资料是院方对患者接受诊疗服务这一过程的客观记载，该病历资料必须真实，不得伪造、篡改、涂改或以其他不当方式改变病历资料的内容。本案中，上诉人盘锦骨科医院在住院病历的出院小结中填加了部分内容，虽上诉人盘锦骨科医院在一审期间举出两份证人证言证明增加的内容是应上诉人付明双强烈要求迫于无奈填加的，但证人并未出庭作证，无法核实证言的真实性，故对两份证言的效力不予认定。鉴于盘锦骨科医院对住院病历进行了改动，上诉人付明双对改前、改后的病历均不认可，致使医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系或医疗机构及其医务人员是否有过错无法认定，故推定上诉人盘锦骨科医院对患者的损害存有过错，应承担付明双的损害赔偿责任。因付明双对病历资料不予认可，那么依据该病历资料作出的伤残等级鉴定，本院不予认定，故上诉人付明双要求给付残疾赔偿金的诉请不予支持。综上，原审认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费920元，由上诉人盘锦骨科医院承担；多预交的案件受理费920元（付明双缓交），退还上诉人付明双。
本判决为终审判决。
审判长 李彦俐
审判员 高玉波
审判员 李 野
二〇一三年十一月二十七日
书记员 刘 苏