河北省秦皇岛市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）冀03民终4057号
上诉人（原审被告）：秦皇岛市妇幼保健院，住所地河北省秦皇岛市海港区。
法定代表人：韩忠厚，院长。
委托诉讼代理人：刘越，男，1991年6月16日出生，汉族，住河北省秦皇岛市抚宁县，系该院医务部工作人员。
委托诉讼代理人：杨晓林，河北昊海律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：薛冬梅，女，1978年11月21日出生，汉族，住河北省秦皇岛市抚宁县。
被上诉人（原审原告）：李亮，男，1981年10月19日出生，汉族，住河北省秦皇岛市抚宁县。
二被上诉人委托诉讼代理人：高庆萍，河北高俊霞律师事务所律师。
二被上诉人委托诉讼代理人：胡秀萍，河北高俊霞律师事务所律师。
上诉人秦皇岛市妇幼保健院因医疗损害责任纠纷一案，不服河北省秦皇岛市海港区人民法院2016年9月20日作出的（2015）海民初字第516号民事判决，向本院提出上诉，本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
秦皇岛市妇幼保健院上诉请求：1.撤销一审判决，发还重审或依法改判；2.本案的诉讼费用由薛冬梅、李亮承担。事实和理由：一、鉴定意见和原审判决认定的事实与诊疗过程事实不符。患者因孕足月，第二胎，偶感腹坠2天入院。入院查体：偶及宫缩，质弱，子宫下段及宫体无压痛；彩超提示子宫下段连续性尚好，未见明显局部隆起及中断。入院诊断：瘢痕子宫；宫内妊娠37+1周，第二胎，LOA；××。患者现孕37+1周，××，瘢痕子宫，胎心监护未见宫缩，且反应良好，无终止妊娠指征，入院后每四小时监测胎心1次（期待治疗），患者突发子宫破裂，且子宫破裂口罕见，存在不可预见性，突发子宫破裂是造成胎儿死亡的主要原因。鉴定意见和原判决认定，薛冬梅在秦皇岛市妇幼保健院待产过程期间存在过错，与事实不符。二、薛冬梅不良后果是××所致，××例瑕疵过错裁量过重。1.薛冬梅出现胎死宫内是自身原因所致。患者子宫破裂口位置极其罕见，且临床症状及体征均不典型，临床诊断较困难，突发子宫破裂存在不可预见性，是造成胎儿死亡的主要原因。2.秦皇岛市妇幼保健院诊疗措施符合规范，严格按照诊疗规范操作及护理常规处理患者。患者无急诊剖宫产指征，可继续期待治疗。患者因孕足月，第二胎，偶感腹坠2天入院。入院查体：偶及宫缩，质弱，子宫下段及宫体无压痛；彩超提示子宫下段连续性尚好，未见明显局部隆起及中断。入院诊断：瘢痕子宫；宫内妊娠37+1周，第二胎，LOA；××。××诊断指南（2014）》，××孕妇在严密监测下，可期待至妊娠39周在终止妊娠。患者现孕37+1周，××，瘢痕子宫，胎心监护未见宫缩，且反应良好，完全可继续期待治疗，无终止妊娠指征。3.严格遵守医学护理常规，患者入院后4小时监测胎心1次，及时发现胎死宫内。其后严密观察病情变化，积极组织院内产科专家会诊，因可疑子宫破裂急诊为患者实施剖宫产取胎术，术后积极抗感染治疗，达到了相应诊疗水平，患者恢复良好，保留了生育功能，及时挽救了患者生命。秦皇岛市妇幼保健院认为××例记载存在轻微瑕疵，院方对此愿意承担10%20%的过错责任，但原审判决医院赔偿薛冬梅损失96883.25元（70%责任）过重。综上，鉴定意见和原审判决认定事实不清，且裁量过重，请二审法院查明事实，依法支持秦皇岛市妇幼保健院的请求。
薛冬梅、李亮辩称，一、秦皇岛市妇幼保健院所称突发子宫破裂是造成胎儿死亡的主要原因，该上诉理由与秦皇岛市妇幼保健院在一审庭审中陈述意见自相矛盾，秦皇岛市妇幼保健院对薛冬梅、李亮在一审中提交的鉴定结论，所发表的质证意见是胎盘出血导致胎儿窒息死亡，胎盘出血子宫收缩异常，再加上瘢痕子宫最终导致子宫破裂，所以秦皇岛市妇幼保健院在一审时认可的意见是胎儿死亡最终导致子宫破裂，现在其在上诉理由中又说突发子宫破裂是造成胎儿死亡的主要原因，该观点与一审观点相矛盾，而且秦皇岛市妇幼保健院就该上诉理由没有事实依据，应按照鉴定结论所确定的因果关系进行认定；二、司法鉴定机构出具的鉴定意见具有客观性，合法性，专业性，一审法院依据司法鉴定意见作出裁判有事实依据；三、秦皇岛市妇幼保健院在上诉状中关于患者病情的表述，与病历记载不符：1.秦皇岛市妇幼保健院称未见宫缩但是在出院记录中第十七行记载查体偶及宫缩有产兆成立。2、秦皇岛市妇幼保健院没有对患者进行严密的监测，没有按照医嘱进行每4小时的胎心监测，没有护理记录，这并不是病历记载的轻微瑕疵而是秦皇岛市妇幼保健院没有执行医生所下达的医嘱，秦皇岛市妇幼保健院没有证据证明其履行了医护人员应履行的职责，诊疗行为存在严重过错。3、死胎进行解剖后，胎儿的各个器官均××是一个健康的男婴，正是因为秦皇岛市妇幼保健院没有按医嘱进行胎心监测，才造成一个健康胎儿因诊疗不到位而胎死宫内，并且在发现胎儿死亡后没有及时对产妇进行手术，造成了产妇薛冬梅子宫破裂的严重后果，秦皇岛市妇幼保健院的过错是造成薛冬梅损失的重要原因，综上所述，一审法院作出的裁判有事实和法律依据，秦皇岛市妇幼保健院的上诉理由不能成立，请求驳回秦皇岛市妇幼保健院的上诉请求，维持原判。
薛冬梅、李亮向一审法院起诉请求：要求秦皇岛市妇幼保健院赔偿薛冬梅、李亮30000元，诉讼过程中，薛冬梅、李亮增加诉讼请：要求秦皇岛市妇幼保健院赔偿薛冬梅、李亮139785.09元。
一审法院认定事实：当事人围绕诉讼请求依法提交了如下证据：薛冬梅、李亮提交：证据一、关于补充材料及核实事项函复印件1份、（京）法源司鉴【2015】医鉴字第300号司法鉴定意见书1份，载明：“……二、检案摘要据送检材料记载，患者薛冬梅20141002因临产到秦皇岛市妇幼保健院待产，20141003凌晨未闻及胎心，经进一步检查确认胎死宫内，后患者发生子宫破裂，当日行‘剖宫取胎术+子宫破裂修补术’，……四、分析说明……综上所述，患者薛冬梅因孕足月、偶感腹坠到秦皇岛市妇幼保健院医院就诊，医院明确诊断后告知生产风险并签署知情同意书，符合程序要求；××患者入院时尚不具备剖宫产绝对指征，因此医院当时未同意立即行剖宫产手术终止妊娠符合医疗原则，但××患者具备一定的试产风险，医院在病情告知时未能结合患者自身情况进行充分详细的告知分娩风险，尤其是关于‘动产剖宫产’的阐述，易对患者造成一定程度的误导；在待产观察期间医院未能尽到密切注意义务，缺乏有效的护理记录及后续的胎心监护图，不利于及时发现患儿的病情变化；另外关于产妇症状的描述医患双方存在诸多争议支处（胎动技术、剧烈腹痛症状的有无），该争议对于判断医院诊疗行为过错有一定影响，故尚需法庭进一步查明；胎儿死亡后医院未能及时予以终止妊娠，对患者后续治疗不利，故医院诊疗行为存在一定的过错，与胎儿死亡与患者子宫破裂的损害后果之间均存在一定的因果关系。……本案鉴定人认为该案件过错程度评定需要考虑因素有：（1）患者入院时，尚不具备剖宫产手术的临床医学指征，但应密切观察；（2）医院在试产风险告知中已作相应说明，但在‘动产剖宫产’的问题上具有医患双方的模糊争议性，需法庭审理；（3）医院在待产观察期间存在的过错；（4）本案先兆早产，胎龄36+5W，且存在脐带绕颈，××等对胎儿的不利因素，易影响生存质量；（5）患者子宫破裂与胎儿死亡有一定关系，但患者自身是否存在子宫发育异常情形难以明确，子宫破裂的确切原因不明。基于以上因素的分析，本次鉴定认为秦皇岛市妇幼保健院的医疗行为存在过错，该过错与患者薛冬梅的损害后果之间具有一定的因果关系，该过错程度，从法医学技术角度分析，为同等（共同）～主要程度作用范围……五、鉴定意见秦皇岛市妇幼保健院的医疗行为存在过错，该过错与患者薛冬梅的损害后果之间具有一定的因果关系，该过错程度，从法医学技术角度分析，为同等（共同）～主要程度做范围”。证明胎儿死亡、薛冬梅子宫破裂与秦皇岛市妇幼保健院的过错存在因果关系，从法医学技术角度分析，为同等～主要程度作用范围；鉴定机构要求医院提供护理记录，医院未能提供护理记录；医院提供的材料缺乏胎心后续监测图，遗嘱没有得到有效执行；病情沟通记录上未见医院关于“动产剖宫产”的进一步解释说明。医院应承担全部责任。秦皇岛市妇幼保健院对证据一中的核实事项函是鉴定程序的完善，对本案没有证明意义，司法鉴定意见书的真实性、合法性、关联性均有异议，在鉴定书分析说明中第一点是关于患者在住院时仅出现了产照，但没有剖宫产，××、瘢痕子宫都不是剖宫产的指症，鉴定意见对此问题的分析是正确的，第二点关于分娩方式的告知问题，动产、剖宫产不属于难以理解的高度专业性的医学专业术语，普通民众完全可以理解动产的含义，鉴定意见认为对此存在理解难度是不正确的，第三点关于待产和观察，存在着病历记载不完善的情况，但是这个记载不完善不是导致胎盘出血，胎儿缺氧窒息死亡的原因；第四点关于死胎及子宫破裂，鉴定人无法排除“患者子宫底部是否存在原有损伤瘢痕基础或肌层发育异常无法明确”。在此情况下鉴定人已经没有科学依据来进行判断子宫破裂的原因，秦皇岛市妇幼保健院认为患者瘢痕子宫是造成胎盘附着不良的原因，进而导致胎盘出血，胎盘出血导致了胎儿缺氧窒息死亡。胎盘出血呆滞子宫收缩异常，加上患者原有瘢痕子宫再有死胎的影响，最终导致了子宫破裂，这才应是患者不良后果发生的原因，病历记载是否完善，胎心监测都不可能避免这个不幸后果的发生，所以秦皇岛市妇幼保健院对鉴定意见中认为子宫破裂与秦皇岛市妇幼保健院诊疗行为之间存在同等或主要因果关系不能认可，但是鉴定意见第八页上数第20行分析认为“本案先出现胎儿死亡，后出现子宫破裂”，这分析意见是正确的，在鉴定意见书第九页下数第11行，对本案的医疗过错因果关系从五个方面进行了分析，而这五个因素当中，仅仅是第三个因素医院在××历不完善，综合来看秦皇岛市妇幼保健院即使存在问题也仅应承担轻微责任，鉴定意见的依据分析结论相互矛盾，建议法庭不予采信。证据二、死亡证明复印件1份、尸检报告复印件1份，证明胎儿在医院治疗期间死亡的事实；秦皇岛市妇幼保健院对证据二的真实性、合法性无异议，对关联性有异议，不应由秦皇岛市妇幼保健院承担责任；尸检报告的真实性、合法性无异议，关联性有异议，尸检结论是“考虑胎盘出血水肿致胎儿缺氧窒息死亡”依据这个尸检结论结合上述分析意见可以排除秦皇岛市妇幼保健院诊疗行为导致胎儿死亡存在过错的可能，尸检结论支持秦皇岛市妇幼保健院的观点，“瘢痕子宫、胎盘附着不良、脐带绕颈、胎盘出血”，导致胎儿窒息死亡。瘢痕子宫、胎盘出血、胎死宫内，导致子宫收缩异常，出现子宫破裂的不良后果。薛冬梅、李亮要求秦皇岛市妇幼保健院赔偿如下损失：1、2014年10月2日至2014年10月11日，在秦皇岛市妇幼保健院住院收费票据1张，金额为13660.78元，证明薛冬梅、李亮在秦皇岛市妇幼保健院处住院花费费用。2014年10月1日至2014年10月2日，抚宁县人民医院医药费收据1张，花费1563.33元；2、薛冬梅产检花费1166.54元，抚宁妇幼医院5张、抚宁医院8张；3、殡葬收据1张，金额为760元、尸检劳务费收据1张，金额为3400元、尸检使用物品发票1张，金额为247元，证明尸检相关花费4407元，此费用已由秦皇岛市妇幼保健院垫付，在诉讼金额中薛冬梅、李亮未主张；医患双方签订的《说明》，证明双方存在争议，未就相关费用结算，医院暂时承担尸检相关费用4407元；4、住院伙食补助费1200元（100元/天×12天）；营养费1200元（100元/天×12天）；住院病历首页（抚宁人民医院、妇幼保健院），证明抚宁医院住院2天，妇幼保健院住院10天，共12天；5、北京鉴定费收据1张，金额为12000元、港城鉴定费800元及检查费收据8张、检查单1张，以上共计花费13251.72元；6、残疾赔偿金52304元（26152元/年×20年×10%），港城司法鉴定医学鉴定中心【2016】临鉴字第256号及薛冬梅户口本首页、户主页复印件1份，证明薛冬梅子宫破裂构成十级伤残，系城镇户口；7、住院复查期间产生的交通费500元；8、因胎儿死亡给薛冬梅、李亮造成的精神损害抚慰金50000元；子宫破裂导致精神损失费5000元；9、误工费和护理费主张3500元，计算方式：按住院12天，3500元/月工资标准计算，是参照上年度河北省职工平均工资计算，薛冬梅、李亮主张两项费用共计3500元。薛冬梅、李亮要求秦皇岛市妇幼保健院承担95%的责任，要求秦皇岛市妇幼保健院赔偿136179.05元。秦皇岛市妇幼保健院对薛冬梅、李亮损失的证据质证认为：1、抚宁医院医药费收据，真实性无异议，合法性关联性有异议，与本案不存在关联性，不应由秦皇岛市妇幼保健院承担；2、产检收据真实性无异议，合法性关联性有异议，与本案不存在关联性，不应由秦皇岛市妇幼保健院承担；3、殡葬收据、尸检劳务费收据、尸检使用物品发票真实性无异议，合法性、关联性有异议，其中验尸费用由双方共同书写的说确认为4407元，秦皇岛市妇幼保健院对此无异议，这笔费用是由院方垫付的应由双方分担；4、住院伙食补助费、营养费有异议，不应赔偿；5、北京鉴定费收据、港城鉴定费及检查费收据、检查单真实性、合法性、关联性均有异议，鉴定意见存在分析、论证互相矛盾，鉴定意见不应被采信，费用应由薛冬梅、李亮自己承担，不应由秦皇岛市妇幼保健院承担；6、对残疾赔偿金、精神损害抚慰金的计算方式无异议，但不应由秦皇岛市妇幼保健院承担；7、交通费有异议，应和住院病历、门诊病历记载的治疗过程计算交通费；8、胎儿死亡给薛冬梅、李亮造成的精神损害抚慰金5万元，我国法律规定胎儿不是民事主体，秦皇岛市妇幼保健院方不能认可薛冬梅、李亮方的计算方式；9、误工费及护理费的计算方式不符合法律规定，不应由秦皇岛市妇幼保健院承担。
一审法院认为，秦皇岛市妇幼保健院是否承担赔偿责任问题，鉴定人出具了胎儿死亡后医院未能及时予以终止妊娠，对患者后续治疗不利，故医院诊疗行为存在一定的过错，与胎儿死亡与患者子宫破裂的损害后果之间均存在一定的因果关系，秦皇岛市妇幼保健院的医疗行为存在过错，该过错与患者薛冬梅的损害后果之间具有一定的因果关系的鉴定结论，该鉴定意见是鉴定人根据患者的病情与秦皇岛市妇幼保健院的诊疗过程结合秦皇岛市妇幼保健院的诊疗行为与患者的损害结果等综合因素做出的，法院予以采信。秦皇岛市妇幼保健院应承担相应的赔偿责任。参照鉴定人出具的过错程度为同等至主要的参考意见，结合本案案情，法院酌定以秦皇岛市妇幼保健院承担70%责任为宜。薛冬梅、李亮主张损失问题，患者在2014年10月1日至2014年10月2日，抚宁县人民医院花费1563.33元以及产检花费1166.54元，与秦皇岛市妇幼保健院的诊疗行为无关，不应支持。患者在秦皇岛市妇幼保健院处治疗所花费的医疗费13660.78元，应予支持。患者在秦皇岛市妇幼保健院处住院10天，此期间所发生的住院伙食补助费应予支持，住院伙食补助费为1000元（10天×100元/天），薛冬梅、李亮主张营养费损失，未提供相应证据，不应支持。为查明本案案情，薛冬梅、李亮支出的鉴定费及鉴定检查费共计花费13251.72元，应予支持。薛冬梅、李亮主张残疾赔偿金52304元，计算方式及依据符合法律规定，应予支持。薛冬梅在秦皇岛市妇幼保健院处治疗期间产生的主张误工费、护理费秦皇岛市妇幼保健院应予赔偿，参照2015年度河北省在岗职工年平均工资计算，误工费、护理费为2534元。根据薛冬梅治疗过程，交通费酌定为400元。鉴定人认为，秦皇岛市妇幼保健院的诊疗行为的过错，与胎儿死亡与患者子宫破裂的损害后果之间均存在一定的因果关系，薛冬梅、李亮主张精神损害抚慰金应予支持，综合考虑秦皇岛市妇幼保健院的过错行为给薛冬梅、李亮造成损害后果的程度，酌定秦皇岛市妇幼保健院赔偿薛冬梅、李亮精神损害抚慰金40000元。验尸费用4407元，秦皇岛市妇幼保健院已全部支付，根据过错程度，薛冬梅、李亮应予分担。综上所述，秦皇岛市妇幼保健院的诊疗行为存在过错，与薛冬梅、李亮的损害后果之间有因果关系，薛冬梅、李亮要求秦皇岛市妇幼保健院赔偿损失的诉讼请求应予支持。遂判决：一、秦皇岛市妇幼保健院赔偿薛冬梅、李亮医疗费13660.78元、住院伙食补助费1000元、鉴定费及鉴定检查费13251.72元、残疾赔偿金52304元、误工费和护理费2534元、交通费400元，共计83150.5元，按70%计算为58205.35元，扣除薛冬梅、李亮应负担尸检费用1322.1（4407×30%），秦皇岛市妇幼保健院赔偿薛冬梅、李亮56883.25元；秦皇岛市妇幼保健院赔偿薛冬梅、李亮精神损害抚慰金40000元，秦皇岛市妇幼保健院实际赔偿薛冬梅、李亮96883.25元。于本判决生效后五日内履行完毕；二、驳回薛冬梅、李亮其他诉讼请求。一审案件受理费3096元，由薛冬梅、李亮负担796元，秦皇岛市妇幼保健院负担2300元。
经本院审理查明的事实与原审法院判决审理查明的事实一致。
本院认为，原审法院依照法定程序委托具有鉴定资质的北京法源司法科学证据鉴定中心对秦皇岛市妇幼保健院的诊疗行为是否存在过错、与薛冬梅的损害后果有无因果关系及参与度进行鉴定，原审法院对该中心依照法定程序作出的鉴定意见予以采信，并结合本案案情，酌定秦皇岛市妇幼保健院承担70%赔偿责任，并无不当。秦皇岛市妇幼保健院就其关于鉴定意见和原审判决认定的事实与诊疗过程事实不符、薛冬梅不良后果是××所致、××例瑕疵过错裁量过重的上诉主张，理据不足，本院不予支持。综上，原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，处理结果并无不妥，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2300元，由上诉人秦皇岛市妇幼保健院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 高晓武
审 判 员 权金伶
代理审判员 张 洁
二〇一六年十二月二十七日
书 记 员 杨洪超