内蒙古自治区赤峰市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）赤民三终字第277号
上诉人（原审原告）艾秀英，女，1956年4月13日出生，满族，无职业，住赤峰市。
委托代理人张仁清，男，1956年10月22日出生，蒙古族，无职业。
上诉人（原审原告）张仁清，男，1956年10月22日出生，蒙古族，无职业。
上诉人（原审原告）张国明，男，1983年10月17日出生，汉族，无职业。
上诉人（原审原告）张迪森，男，2010年1月5日出生，汉族，无职业。
法定代理人张国明，男，1983年10月17日出生，汉族，无职业。
被上诉人（原审被告）赤峰市第二医院，住所地赤峰市红山区长青街中段路**号。
法定代表人赵华，院长。
委托代理人鲁晓梅，内蒙古大川律师事务所律师。
委托代理人崔国强，1964年12月26日出生，汉族，赤峰市第二医院心内一科主任，住赤峰市。
上诉人艾秀英、张仁清、张国明、张迪森因与被上诉人赤峰市第二医院（简称第二医院）医疗损害责任纠纷一案，不服赤峰市红山区人民法院（2014）红民初字�392号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年3月2日受理后依法组成合议庭，于2015年4月14日公开开庭进行了审理。上诉人张仁清、张国明及上诉人艾秀英的委托代理人张仁清、上诉人张迪森的法定代理人张国明、被上诉人第二医院的委托代理人鲁晓梅、崔国强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，2013年1月22日17时，患者张雁冰因“活动后胸闷、气短、心悸3天”到赤峰市第二医院就诊，经门诊心电图检查，以“心肌炎、病毒性心肌炎”收入院，在心血管内科进行治疗。入院后对其进行查体，初步诊断为“高血压病3级（极高危组）、心功能II级、心肌炎、上呼吸道感染”。1月23日，患者张雁冰病情较重，主治医师加强给予改善循环、改善心功能、营养心肌、降压，支持对症治疗。1月24日14时43分，患者张雁冰发热38.3度，咳大量血痰，通过心电监护以及胸片，诊断为重症肺炎，由心血管内科转入呼吸科。24日17时06分，张雁冰自呼吸科转入ICU。1月25日，张雁冰在ICU经过两次抢救。1月26日，张雁冰死亡。张雁冰在2013年1月22日入院即开具了胸片检查单，22日、23日均回家居住，24日早才做了胸片检查。本案在审理过程中，原告申请对被告赤峰市第二医院的医疗行为是否存在过错及医疗过错行为与患者死亡之间的因果关系及参与度进行鉴定。北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见为：被告赤峰市第二医院对张雁冰的诊疗行为存在医疗过错，且不能完全排除医疗过错与张雁冰死亡结果所具有的因果关系。该鉴定中心分析说明，患者起病至死亡病程短，病情进展、恶化迅速，以及不能排除存在免疫系统问题，给临床诊断、治疗带来难度；甲型H1N1流感病毒重症病例治疗难度较大，医院给予了患者抗细菌、抗病毒、对症等治疗措施。�次鉴定不能完全排除医疗过错与张雁冰死亡结果所具有的因果关系，该过错程度属于法医学层面难以全面评价的问题，请法庭综合分析说明中的考虑因素，结合庭审综合裁定民事赔偿程度。现原告起诉至法院，请求依法确认被告在整个治疗、护理过程中存在医疗过错行为，赔偿医疗费39972.42元、死亡赔偿金509940元、丧葬费25692元、被抚养人抚养费263069.67元、精神损害赔偿金50000元、交通费500元、专家的交通费7500元、伙食补助费160元、误工费404.96元、护理费809.92元，以上合计898048.97元。由被告承担本案诉讼费。另查明，原告艾秀英、张仁清系死者张雁冰父母，原告张国明系死者张雁冰丈夫，原告张迪森系死者张雁冰之子。
原审认为，被告的诊疗过错有一部分原因是被告整体医疗配套水平尚达不到对应水准。且死者两周前去北京减肥，因北京甲流病人较多，该患者疑似有接触史，为甲流易患人群。不能排除自身免疫系统问题对治疗效果的影响，故应减轻被告赤峰市第二医院的赔偿责任，由其承担10%的赔偿责任为宜。原告主张的医疗费有医疗机构出具的相应收款凭证计30027.58元，扣除医疗报销的17870元外剩余12157.58元，本院对此予以确认。原告主张的陪护费应参照居民服务和其他服务业标准予以确定为每天101元，患者共住院4天，故其护理费应为404元。对于原告主张的误工费应参照居民服务和其他服务业标准予以确定为每天101元，患者共住院4天，故其误工费应为404元。原告主张的住院伙食费应参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定为每天40元，患者共住院4天，故其住院伙食费应为160元（4天×40元）。原告主张500元交通费，符合法律规定，本院予以支持。原告主张的死亡赔偿金509940元、精神损害赔偿金50000元、丧�费25692元，原告主张的被扶养人生活费，患者之子张迪森19249元×14年÷2为134743元，患者之母艾秀英19249元×20年÷3为128326.67元，以上各项合计862327.25元。关于四原告主张的专家交通费7500元，没有事实和法律依据，本院不予支持。因此，被告应赔偿四原告各项损失86233元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款规定“行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担赔偿责任”。第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条规定“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任”。及《最高人民法院﹤关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释﹥》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第二十七条、第二十八条、第二十九条之规定，经本院审判委员会讨论决定，判决：一、被告赤峰市第二医院与本判决生效后于十日内赔偿原告艾秀英、张仁清、张国明、张迪森损失86233元。二、驳回原告艾秀英、张仁清、张国明、张迪森的其他诉讼请求。
艾秀英、张仁清、张国明、张迪森不服原审判决，向本院上诉称，原审判决认定事实不清，证据不足，责任划分错误。一、原审认定“死者张雁冰在2013年1月22日入院即开具了胸片检查单，张雁冰22日、23日均回家居住，24日早才做了胸片检查。”与事实不符，明显偏袒被上诉人。没有及时拍胸片是被上诉人的护士因输液而告知患者啥时做都行，只要出院时病历里有就行。患者23日没有回家，被上诉人一审开庭时对此认可。所以，未能及时拍胸片的责任在被上诉人。胸片检查结果出来后，被上诉人没有及时通知患者或上诉人，五个多小时没有采取针对性的治疗措施，延误了最佳治疗时机，鉴定机构的鉴定结论对被上诉人就患者肺部严重病变及甲流感染告知方面的不足给予了肯定。被上诉人2013年1月23日19时27分的病历医嘱有细菌培养加药敏实验，但没有检验结果，鉴定机构认定医院在及时完善痰病原学检查方面存在医疗过失。患者出现呼吸衰竭后，被上诉人没有及时为患者气管插管使用呼吸机，在17个小时的时间里医院的不作为夺走了患者的生命，鉴定机构认定被上诉人在应用呼吸机治疗方面存在欠及时的医疗缺陷。鉴定意见中确认了被上诉人在检查方面的医疗过失、在应用呼吸机方面的医疗缺陷、对病情告知方面的不足，最终认定被上诉人的诊疗行为存在医疗过错。上述三方面的过失、缺陷，足以证明医院的重大过错，故一审判决死者自担90%的责任有悖法理和社会伦理。二、一审法院判决被上诉人承担10%的赔偿责任没有事实依据和理由。一审法院认定“被告的诊疗过错有一部分原因是被告整体医疗配套水平尚达不到对应水准。且死者两周前去北京减肥，因北京甲流病人较多，该患者疑似有接触史，为甲流易患人群。不能排除自身免疫系统问题对治疗效果的影响”以减轻被上诉人的责任，没有任何事实依据，是错误的。被上诉人的官网资料证明，被上诉人医院是一所科室齐全、技术力量雄厚、设备先进、服务上乘、集医疗、教学、科研为一体的现代化综合医院，为国家二级甲等医院……。是否具备医疗水准，不能任由其说。如果不具备，应当向患者释明，不能进行治疗。所以，死者及上诉人无任何过错。原判决以北京甲流病人多、死者曾去北京减肥作为减轻被上诉人责任的荒唐说法，难以让人信服，这些与被上诉人的过错没有关系。原审�决认为“不能排除自身免疫系统问题对治疗效果的影响，故应减轻被告赤峰市第二医院的赔偿责任”，请问谁身体没有问题去你医院，身体有免疫系统问题你医院就可以医疗不作为，就可以拿生命当儿戏吗。被上诉人若采取及时、正确、有效的诊疗行为，不会必然导致患者死亡后果的发生。综上，请求二审法院撤销一审判决，发回重审或改判被上诉人承担全部责任。
被上诉人赤峰市第二医院答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，尽管答辩人对承担10%责任的结果不认同，但考虑到上诉人失去亲人的悲剧结果，答辩人没有提出上诉。答辩人认为，一、答辩人在为患者张雁冰治疗活动中，并没有过错。未及时做胸片检查是因张雁冰22日及23日回家居住，没有配合医嘱所造成，过错不在答辩人。此外，胸片拍摄的早晚，没有影响对患者的诊断和治疗。痰培养没�做是因为患者未能提供检查样本，导致未能进行。患者转到ICU后，答辩人及时使用了无创呼吸机，次日改为有创呼吸机，不存在使用呼吸机不及时的情况。二、张雁冰的死亡结果与答辩人的诊疗行为之间不存在因果关系。张雁冰的死亡，是因为其基础疾病发展、自身免疫系统问题以及不配合治疗所致。三、医疗水平的原因。对于复杂疾病，如果医疗机构及其医务人员已经尽到了与当时医疗水平相适应的诊疗义务，但限于当时的医疗水平，对患者采取的医疗措施未能取得治愈的效果，医疗机构不应承担赔偿责任。本案患者所患疾病为严重且死亡率极高的甲流，病情发展恶化迅速，患者有自身免疫等疾病，给答辩人的诊治带来困难，根据侵权责任法第60条第三款的规定，应当免除答辩人的责任。综上，答辩人没有过错，不应承担赔偿责任。
本院经审理查明，《北京法�司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见书》在分析医院医疗行为问题时指出，在检查、诊断及鉴别诊断方面：患者现病史中除了有提示心血管病情的胸闷、气短、心悸症状外，还有提示需注意呼吸系统疾病的咳嗽、咳痰且发热、气短症状……，两肺部听诊闻及少量干湿啰音……，对此，在胸片检查时间上未能体现及时性，而胸片检查报告表明了患者肺部病情的严重性。在胸片检查时机方面，医方陈述材料反映2013-01-22患者以“输完液再做”推托检查，输完液后自行离院，2013-01-23清晨返回，医院再次催促其完成胸片等检查，但患者仍以“输完液再做”搪塞，输完液再次离院等。患方陈述材料反映2013-01-238点多钟家属拿着检查单准备同患者去做检查时，护士来病房输液，护士说“检查啥时做都行”，按照护士安排输液，一直输到晚上7点多。对此，医患双方存在明显争议，�病历中未见相关记载，故该情况属于客观事实认定，超出法医学评价范畴，请法庭进一步质证确定。若医方陈述为客观事实情况，则医院对此不存在过错；若患方陈述为客观事实情况，则医院在及时完善胸片检查方面存在医疗过失。此外，医院在及时完善痰病原学检查方面存在医疗过失。治疗方面：在应用呼吸机治疗方面存在欠及时的治疗缺陷。在告知方面：在患者胸片提示肺部严重病变及疾控中心回报甲流感染等病情告知的针对性方面存在不足。经质证，上诉人对该鉴定意见书没有异议；被上诉人有异议，认为没有因果关系，但未申请重新鉴定。本院查明的其他事实与原审判决认定的事实一致，本院予以确认。
本院认为，上诉人的亲属张雁冰因肺部疾病在被上诉人第二医院治疗并死亡的事实清楚。经司法鉴定，第二医院对张雁冰的诊疗行为存在医疗过错，且不能完全排除医疗过错与张雁冰死亡结果所具有的因果关系，故第二医院应当对上诉人因张雁冰死亡所造成的损失承担相应的赔偿责任。一审确定上诉人承担赔偿责任的原则正确。
关于第二医院在胸片拍摄的及时性方面是否存在过失的问题。本院认为，第二医院在患者入院时临床表现已提示有肺部疾病存在的可能性时，虽然开出了胸部拍片的申请单，但没有向患者及其家属告知及时进行胸片检查在其疾病诊断、鉴别诊断及治疗方面的重要性，从而引起患者或其家属对胸片检查及时性及必要性的重视；第二医院也无证据证明其医务人员发现患者未做胸片检查时进行过督促，或患者曾以“输完液再做”搪塞推托，故其在鉴定机构听证时的陈述无证据证明，不能认定为客观事实。所以，根据鉴定机构的分析意见，应认定第二医院在及时进行胸片检查方面具有过失。
张雁冰所患疾病经临床诊断及司法鉴定，确定为重症肺炎，ARDS。综合患者起病到死亡病程短，病情进展、恶化迅速，甲型H1N1流感病毒重症病例治疗难度大，第二医院也给予了抗细菌、抗病毒、对症治疗等措施，又不能排除患者存在自身免疫系统问题等情况，其死亡的主要原因应为自身所患疾病的发展。第二医院在诊疗过程中没有尽到合理的诊疗义务，因未及时进行胸片及痰病原学检查、未及时使用呼吸机而影响了对患者的正确诊断及治疗，因病情告知的针对性不足而影响了患者或上诉人的知情及选择。第二医院是一所二级甲等综合医院，上述医疗过错所涉及的医疗行为并未超过其相应的医疗水平。其过错的根本原因是医务人员主观上的疏忽大意。第二医院的医疗过错应为患者死亡的次要原因。故上诉人关于应由第二医院承担全部赔偿责任的主张无事实及法律依据，本院�予支持。原审确定第二医院承担次要责任的原则正确，但对鉴定意见理解片面，过多地考虑了第二医院的诊疗条件及患者的自身因素，忽略了鉴定意见中对第二医院部分过失的分析、认定，致使判决第二医院承担10%的赔偿责任过低，本院应当予以调整。根据本案实际，第二医院应承担上诉人损失30%的赔偿责任。
关于赔偿项目及数额的认定。医疗费的赔偿，不能因医保报销而减轻第二医院的侵权责任，故上诉人主张的有相应收费凭证的医疗费合计30027.58元，应当予以认定。原审扣除医保报销部分错误，应当纠正。陪护费404元、误工费404元、住院伙食补助费160元、交通费500元、死亡赔偿金509940元、丧葬费25692元、被抚养人张迪森的生活费134743元、被抚养人艾秀英的生活费128326.67元，计算准确，双方当事人亦无异议，本院予以确认。以上损失合计830197.25元。上诉人主张赔偿精神抚慰金50000元，根据第二医院的过错等实际情况，本院酌定20000元。
综上，原审判决认定事实不清，适用法律不当。上诉人的上诉理由部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销赤峰市红山区人民法院（2014）红民初字第392号民事判决；
二、被上诉人赤峰市第二医院赔偿上诉人艾秀英、张仁清、张国明、张迪森医疗费、误工费、陪护费、住院伙食补助费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金等损失合计830197.25元的30%，即249059元，赔偿精神抚慰金20000元，总计269059元，于本判决生效后十日内付清；
三、驳回上诉人艾秀英、张仁清、张国明、张迪森的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的�务利息。
一、二审案件受理费14667元，由上诉人承担10267元，被上诉人承担4400元。鉴定费12000元，由被上诉人承担。邮寄送达费200元，由上诉人承担160元，被上诉人承担40元。
本判决为终审判决。
审 判 长 孙晓东
代理审判员 黄树华
代理审判员 刘 威
二〇一五年四月二十九日
书 记 员 冯 玲