吉林省长春市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）吉0104民初3464号
原告：王晶,住长春市二道区。
委托诉讼代理人：艾克范，住长春市二道区。（原告之母）
委托诉讼代理人：徐生杰，吉林杰远律师事务所律师。
被告：吉林大学第一医院，住所地长春市朝阳区。
法定代表人：华树成，院长。
委托诉讼代理人：杨晨，该医院副教授。
委托诉讼代理人：房雨霞，吉林中昱律师事务所律师。
原告王晶与被告吉林大学第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年9月12日立案后，于2016年3月24日下发（2014）朝民初字第2115号民事判决书，原告不服上诉，后长春市中级人民法院下发（2016）吉01民终2294号民事裁定书撤销本院（2014）朝民初字第2115号民事判决书，发回本院重审。现本案依法适用普通程序，公开开庭进行了审理，原告王晶委托诉讼代理人艾克范、徐生杰，被告吉林大学第一医院委托诉讼代理人杨晨、房雨霞到庭参加诉讼。现本案已审理终结。
王晶向本院提出诉讼请求：1、请求法院判令被告赔偿原告医疗费23,635.02元、护理费65,267.80元、住院伙食补助费5,110.00元、误工费80,342.56元、伤残赔偿金148,570.35元、髋关节置换相关费用227,700.61元、必要营养费5,110.00元、交通费10,132.50元、护理用品费用357.10元、住宿费140.00元、精神损害抚慰金50,000.00元、鉴定费22,100.00元、律师代理费20,000.00元；2、请求判令诉讼费由被告承担。事实和理由：2013年原告因髋关节疼痛入住被告医院骨关节外科住院治疗。2013年10月17日被告为原告实施手术，同年11月14日出院，期间被告一直未能给原告抗结核治疗。同年11月25日原告病情严重，再次入住被告医院骨关节外科治疗。同年12月26日原告到吉林省结核病医院，初诊：左髋关节结核，左静脉血栓。当日回到被告医院，仍未给予抗结核治疗，期间原告一直高烧不退，因春节原告于2014年1月18日出院。2014年4月29日原告到吉林省结核病医院治疗，院方要求手术治疗，因刀口化脓无法手术，回家后原告至今未愈。原告认为被告对原告的治疗过程存在重大过失，故请求上述赔偿。
被告吉林大学第一医院辩称，原告在被告医院骨关节外科住院治疗属实。但原告在一审后自行委托司法鉴定违法。在一审中判决明确记载，吉林立民司法鉴定中心鉴定抽签时并未提出回避请求，而在听证会时原告提出回避申请，该鉴定中心被迫回避，后在法院委托吉林佳昌司法鉴定中心鉴定时，也进行了听证程序，又因原告方不配合被迫中止。第三次法院委托吉林信达司法鉴定中心，原告迟迟不交鉴定费用，也中止了鉴定程序，所以原告陈述一审法院不给于鉴定不是事实。后因原告在举证期外自行单方委托吉林公正司法鉴定所出具鉴定意见，不能作为证据使用，被告为原告诊治过程中，原告明显存在手术指证，原告的查体及相关结核菌的培养斑点实验是阴性，当时原告没有结核病。后原告在吉林省结核病医院也未明确诊断结核病症，只是怀疑，后期原告患结核病被告不清楚，被告对原告的相关诊断均已完成，还经病理感染科进行会诊，故被告严格按照诊疗规范治疗，无过错。
经审理查明，2013年10月15日原告因髋部疼痛，伴活动受限2个月，加重1个月入住被告骨关节外科治疗，入住诊断：左髋关节病灶感染？同年10月17日在全麻下行左髋关节病灶清理、灌洗引流术。同年11月14日原告出院，住院30天，支付住院费13,683.64元，出院诊断：左侧髋关节化脓性关节炎。同年11月25日原告再次入住被告骨关节外科治疗，入院诊断为：左髋关节灌洗引流术后。2014年1月18日原告出院，住院54天，支付住院费8,675.86元（5，337.96元+3，337.90元）。2013年12月26日原告在吉林省结核病医院门诊初诊为：左髋关节结核？左静脉血栓？。2014年4月29日吉林省结核病医院门诊初步诊断为：左髋关节结核。2014年9月29日吉林省结核病医院门诊诊断为：左骶髂关节结核。后原告于2014年9月诉讼至本院，要求被告赔偿，本院于2016年4月1日下发（2014）朝民初字第2115号民事判决书后，原告不服上诉，后长春市中级人民法院下发（2016）吉01民终2294号民事裁定书撤销本院（2014）朝民初字第2115号民事判决书，发回本院重审。原告上诉期间自行委托吉林公正司法鉴定中心进行司法鉴定，委托事项为：1.医院书写两套病历是否一致，有何差别，是否符合医疗行政法规；其中没有检验医师签名的检查报告是否为有效病历材料；2、伤残等级；后期治疗费；护理时限；营养费；3、医疗是否有过错，损伤参与度。该中心于2016年5月12日出具吉公正[2016]法临鉴字第308号司法鉴定意见书意见为：1、医院书写的两套病历不一致，违反了《医疗事故处理条例》第八条和第九条规定。其中的检验报告没有检验医师签名。2、被鉴定人王晶左下肢伤情评为八级伤残；髋关节尚需抗结核及手术治疗，费用约需10万元；被鉴定人王晶误工期、护理期、营养期为24个月。3、吉林大学第一医院在诊治过程中存在过错，过错与损害后果存在因果关系，损害参与度为主要责任。诉讼中被告对此鉴定意见不服，要求重新鉴定，本院曾两次委托鉴定均因原告对被告的鉴定请求提出异议，未能进行。后被告提出如下鉴定请求：1、患者王晶在吉林大学第一医院住院病历一份是给原告复印的医嘱为电子版病历，一份是医院病案室存档的医嘱是手写版的病历，吉林大学第一医院是否存在篡改、隐匿、销毁的情形（包括书证审查）；2、吉林大学第一医院为王晶的医疗过程是否存在医疗过错，如存在医疗过错与其目前损害后果之间是否存在因果关系；3、参与度；4、是否构成伤残及伤残等级，如构成伤残是否是其自身疾病所致；后期治疗费、护理时限、营养费是否需要，如需要，是否是其自身疾病所需。经原告申请，要求补充鉴定事项如下：2013年10月17日电子版医嘱比手写版医嘱多出四个检验项目：（检验）一般细菌、真菌培养及鉴定（引流液）（已完成）？；（检验）结核菌涂片（穿刺液）（已完成）；（检验）一般细菌涂片（穿刺液）（已完成）；（检验）各种穿刺液检验（体液）（穿刺液）（已完成），是否属于篡改病历？2、以上四项检验报告单的床号不符，没有住院号，没有医师签名是否违反医疗行政法规？是否为有效病历资料？3、两套不同的医嘱是否影响医疗过错，过错与损害后果关系及参与度鉴定？经本院组织双方当事人抽取决定鉴定机构，鉴定中原告对首选鉴定机构吉林津科司法鉴定中心提出回避，由备选鉴定机构吉林瑞光司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2018年4月2日出具吉瑞司鉴中心[2018]法临鉴字第0305号司法鉴定意见书对被告请求予以鉴定，意见为：1、被鉴定人王晶病案中手写病历缺少四张化验单及无签名，为病历书写不规范，不构成病历篡改、隐匿、销毁的过错。2、吉林大学第一医院对被鉴定人王晶的医疗行为存在过错。3、吉林大学第一医院的过错行为与损害后果之间存在间接因果关系。4、吉林大学第一医院对被鉴定人王晶未能及时化验、用药的诊疗行为应承担轻微责任；对被鉴定人王晶左髋关节手术未进行制动和功能复位应承担次要责任。医方综合评定为次要责任。5、被鉴定人王晶左髋关节强直为七级伤残。6、被鉴定人王晶左髋关节感染是自身疾病，医方在王晶住院治疗时未能尽到功能位固定的义务。7、被鉴定人王晶如行人工关节置换费用约需6.0万元人民币，更换年限为10年。8、被鉴定人王晶如行人工关节置换术，每次需1人护理90天为宜。9、被鉴定人王晶约需营养费9000元人民币。2018年4月8日出具吉瑞司鉴中心[2018]法临鉴字第0308号司法鉴定意见书对原告的补充请求予以鉴定，意见为：1、吉林大学第一医院对被鉴定人王晶开具化验单的时间与收费时间相吻合，不构成病历篡改事实。2、吉林大学第一医院出具有检验报告虽然不规范仍属有效病历资料。3、吉林大学第一医院对被鉴定人王晶两套不同的医嘱为行政管理范畴，对医疗技术实施过程不产生直接影响，可产生医疗安全隐患。4、吉林大学第一医院医疗行政管理存在过错，不产生直接损害后果。5、吉林大学第一医院的对被鉴定人王晶的医疗行为综合分析应当承担次要责任。
另查，原告于2014年至2018年曾就诊于长春市传染病医院、长春中医药大学附属医院、吉林省结核病医院、首都医科大学附属医院北京世纪坛医院等医院。原告为诉讼支付律师代理费20,000.00元，支付公正司法鉴定中心鉴定费12,700.00元，支付吉林瑞光司法鉴定中心鉴定费8,100.00元及出庭费300.00元、会诊费600.00元，支付吉林津科司法鉴定中心费用400.00元。
本院认为，一、关于被告的医疗过错。被告对原告进行治疗，双方医患关系成立，被告在对原告的治疗过程中即应具有谨慎的注意义务。现被告的医疗行为经吉林公正司法鉴定中心、吉林瑞光司法鉴定中心进行司法鉴定，均认定被告对原告的治疗行为存在过错，在吉瑞司鉴中心[2018]法临鉴字第0305号司法鉴定意见分析认定，被鉴定人王晶在被告的诊断中记载：左髋关节感染，2013年10月17日实施“左髋关节病灶清除、灌洗引流术”。《临床技术操作规范》骨科分册“化脓性关节炎的治疗第三节第四款髋关节切开引流术适应症：1、急性化脓性关节炎非手术治疗效果不佳。2、急性化脓性关节炎经穿刺闭式冲洗和负压引疗法、症状无好转者”。医方未进行上述治疗措施就直接进行“髋关节切开引流术”，医方存在过错之一。全国高等学校教材8年制临床学第2版《外科学》“髋关节结核”《诊断与鉴别诊断》“慢性低毒性化脓性髋关节炎与髋关节结核合并混合的鉴别有时较困难，必须依靠脓液的细菌培养和活检才能确诊”。医方未进行脓液的抗酸杆菌培养，而其他化验阴性结果导致漏诊，“左髋关节结核合并感染”的诊断为医方过错之二。吉公正[2016]法临鉴字第0308号司法鉴定意见书分析中阐述，王晶入院前一天胸CT提示有活动性肺结核；MR报告提示左侧髋臼、股骨头改变，左髋关节周围软组织改变，考虑炎性，诊断为一般感染，首先应该与结核菌感染进行鉴别诊断，在手术中发现关节囊内有暗性液体，压力较高，并且股骨头周围软骨坏死，只是一般性清理，仍然没有引起足够重视，诊断为“化脓性髋关节炎”。在诊疗过程中属于误诊，致使病情延误，因此吉林大学第一医院存在医疗过错，过错虽然不是病变的起因但使病情延误、病情加重，过错与损害后果存在因果关系，与病情加重的损害后果参与度为主要责任。以上被告的医疗行为经两次鉴定，均认为被告存在漏诊，延误了原告的治疗，结合经鉴定人出庭的质询意见，即使被告在诊断出原告此时患有结核，手术仍避免不了，故被告的过失参与度应为次要责任。二、关于赔偿比例。被告的医疗行为除以上过失外，被告也存在出具的电子病历与手写病历存在差异，该差异经本院咨询吉林省卫生厅和计划生育委员会医政医管处，该处答复：鉴于吉林大学第一医院提供的两份病历内容不一致的问题，存在病历管理、书写不规范，纸病历医嘱不全的问题。该不规范行为，可能对原告的治疗存在安全隐患。且吉瑞司鉴中心[2018]法临鉴字第0305号司法鉴定意见认定，吉林大学第一医院对被鉴定人王晶未能及时化验、用药的诊疗行为应承担轻微责任；对被鉴定人王晶左髋关节手术未进行制动和功能复位应承担次要责任。医方综合评定为次要责任。故结合两次鉴定意见，被告的责任比例应适宜以40%为宜。三、关于被告赔偿的合理项目及数额。1、医疗费原告提供在被告处住院医疗票据3张及门诊票据1张，合计金额22,433.10元；长春市传染病医院门诊票据30张，合计金额3,692.44元；吉林省结核病医院门诊票据7张，合计金额1,386.20元；长春中医药大学附属医院门诊票据7张，合计金额387.67元；首都医科大学附属医院北京世纪坛医院门诊票据23张，合计金额3,144.48元；后续治疗费，根据吉瑞司鉴中心[2018]法临鉴字第0305号司法鉴定意见：被鉴定人王晶如行人工关节置换费用约需6.0万元人民币，更换年限为10年。因原告未手术治疗，考虑原告手术的合理性，适宜保护一次，即60,000.00元；以上共计91,043.89元，是原告正常治疗及为诊查原告患有结核病症及后期治疗所发生，故应予保护。关于原告提供的首都医科大学附属医院北京世纪坛医院医疗保险处方笺（西药）因原告未能出具相关正规票据，被告对此认为系非治疗与被告有关的疾病，故不予支持。对于原告主张的在药房所开药物等，因非医院诊疗所花费，也不能充分证明与原告的损害后果相关，也不予支持；2、护理费，原告实际住院84天，原告往返北京诊疗为12天，又根据吉瑞司鉴中心[2018]法临鉴字第0305号司法鉴定意见：被鉴定人王晶如行人工关节置换术，每次需1人护理90天为宜。考虑原告现在状况进行人工关节置换术的合理性，应保护护理费23,372.76元（125.66元×186天）；3、住院伙食补助费，原告实际住院84天，应保护8,400.00元；4、误工费，原告实际住院84天，原告往返北京诊疗为12天，根据吉瑞司鉴中心[2018]法临鉴字第0305号司法鉴定意见：被鉴定人王晶如行人工关节置换术，每次需1人护理90天为宜。应保护原告误工186天，原告未能提供其职业证明，应以2017年吉林省高级人民法院人身损害赔偿居民服务业标准保护23,372.76元（125.66元×186天）；5、伤残赔偿金，根据吉瑞司鉴中心[2018]法临鉴字第0305号司法鉴定意见：被鉴定人王晶左髋关节强直为七级伤残。应以2017年吉林省高级人民法院人身损害赔偿标准赔偿212,243.36元（26530.42元×20年×40%）；6、营养费，根据吉瑞司鉴中心[2018]法临鉴字第0305号司法鉴定意见：被鉴定人王晶约需营养费9000元人民币。应保护9,000.00元；7、交通费，原告主张14,475.00元，考虑原告多次住院及往返于北京诊疗，且原告行动不便需要抬护行动，期间须原告家属护理等，适宜保护10,000.00元；8、护理用品费，原告庭审中提供欧亚卖场票据5张合计1,125.52元、欧亚超市连锁收货小票8张合计813.33元主张510.14元，因以上票据中存在非卫生用品，考虑原告现状不能自理，日常生活需要必要卫生用品应予保护1,000.00元；9、住宿费200.00元，因原告前往外地就诊，应为合理费用，也应予支持。以上合理费用应以被告赔偿比例40%予以赔偿。10、精神损害抚慰金，被告的医疗行为经鉴定存在过错，结合被告的过错参与度、赔偿能力及原告的损害后果，应适宜保护30,000.00元；11、鉴定费，原告先后两次鉴定，支付鉴定费及相关费用22,100.00元，两次鉴定意见均认为被告存在医疗过错，该过错情况非原告依据生活常识及知识所能认知，现所出具的鉴定意见也非原告主观所决定，应对此费用予以保护；12、律师代理费20,000.00元，根据律师收费标准，应予保护。关于原告主张的髋关节置换相关费用，考虑原告现未进行手术，未来手术应以一次保准较为合理（已包含至以上赔偿项目中），其余手术相关费用待实际发生后另行主张权利。
综上所述，依照《中华人民共和国民法总则》第一百七十六条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条规定，判决如下：
一、被告吉林大学第一医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告王晶医疗费91,043.89元、护理费23,372.76元、住院伙食补助费8,400.00元、误工费23,372.76元、伤残赔偿金212,243.36元、营养费9,000.00元、交通费10,000.00元、护理用品费1,000.00元、住宿费200.00元。以上合计378,632.77元的40%，即151，453.11；赔偿原告精神损害抚慰金30000元、鉴定费22,100.00元、律师代理费20,000.00元。以上共计223,553.11元。
二、原告王晶其他诉讼请求予以驳回。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费10,380.00元，由原告王晶承担5,727.00元（此款扣除原告已交924.00元，在执行时原告另行交纳4,803.00元），由被告吉林大学第一医院承担4,653.00元（此款在执行时，由被告交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。
审 判 长 孙国彬
人民陪审员 程冬梅
人民陪审员 王晓慧
二〇一八年六月十九日
书 记 员 张大伟