广西壮族自治区桂林市秀峰区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）桂0302民初680号
原告：申秋连，女，1963年7月20日出生，汉族，无职业，住广西灵川县。
委托诉讼代理人：王荣，广西桂康律师事务所律师。
委托诉讼代理人：赵秦璟羚，广西桂康律师事务所实习律师。
被告：桂林医学院附属医院，住所地：桂林市秀峰区乐群路15号，组织机构代码证号：49850254-1。
法定代表人：李清华，院长。
委托诉讼代理人：汤建华，该医院投诉管理科科长。
委托诉讼代理人：张林君，广西君健律师事务所律师。
原告申秋连诉被告桂林医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年6月13日受理后，依法组成合议庭进行审理。原告在举证期限内申请进行司法鉴定，本院依法委托桂林市华源司法鉴定所进行鉴定。鉴定机构于2016年10月13日出具鉴定意见。本案于2016年12月28日公开开庭进行了审理。原告申秋连及其委托诉讼代理人王荣、赵秦璟羚，被告桂林医学院附属医院的委托诉讼代理人汤建华、张林君到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告申秋连向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告医疗费93598.24元、住院伙食补助费5900元、营养费16770元、误工费71440.2元、护理费44896元、交通费4227元、住宿费8158元、残疾赔偿金52832元、精神抚慰金10000元，以上合计的75%，即230858.55元，扣除被告已支付的医疗费5.5万元，应赔偿合计175858.55元；2、本案的诉讼费用、鉴定费用由被告承担。事实和理由：2015年5月4日，原告因患右肾结石并积水入住被告医院泌尿外科，5月11日行经右皮肾穿刺术，术中不慎刺破血管导致大量出血，手术被迫中止。5月18日，被告为原告行右肾切开取石术，并做输尿管上段整形术。住院期间，原告伤口部位即开始流出大量尿液，被告未采取任何实质性的处理措施即于2015年6月4日安排原告出院。2015年6月24日，原告遵医嘱返该院拔除双J管，拔管后第二天，原告身体重度发热，遂于6月26日再次前往被告医院检查，被告对原告进行简单消炎、降温处理后建议原告回家休息。原告检查要求做B超和进行CT检查，发现肾部积水及输尿管堵塞程度加重，输尿管上部膨大、下部不通，主治医生向原告解释称上述情况不要紧，以后会慢慢恢复。原告于7月7日出院后第二天，在亲属的陪同下前往长沙湘雅医院治疗。该院门诊检查后发现原告的肾盂输尿管严重堵塞，于7月9日开始住院治疗，改右侧经皮肾穿刺造瘘术，留置导管，一星期后出院。2015年10月21日，原告前往湘雅医院进行复查，诊断结论为：右肾盂与输尿管交界处局限性狭窄，于2015年11月15日住院治疗，并于11月18日行输尿管DJ管置入术（右侧）+肾盂输尿管吻合术（右输尿管上段狭窄切除+端端吻合术），11月25日，原告出院后遵医嘱就近租房观察，不适随诊，15天后返回桂林。2016年1月，原告前往湘雅医院复查，拔除引尿管，又在医院附近住了十几天，于2月1日回家继续观察。2016年5月4日，原告遵医嘱再次前往湘雅医院检查，诊断结论为“考虑右肾小结石；右肾积水及右侧输尿管改变”、“左侧输尿管扭曲、折叠，左肾轻度积水”。至此，原告在反复治疗一年并经历巨大的肉体痛苦和精神折磨后，病情又回到当初被告医院治疗前的状态甚至有发展加重之势。原告认为被告的诊疗行为存在重大过错，为维护其自身权益，遂诉至本院提出如前所述。
被告桂林医学院附属医院辩称，一、被告的诊疗行为符合规范，不存在侵权行为，原告的损害后果与被告的诊疗护理行为不存在因果关系。原告因“右肾结石并积水”于2015年5月4日入住被告泌尿外科，完善术前检查后于5月11日行右侧经皮肾镜取石术，术中留置右侧输尿导管时发现右侧输尿管下段狭窄，狭窄段不长，以输尿管镜扩张后置管。术中穿刺、扩张、放置工作鞘后因肾脏出血较多中止手术。5月18日，为原告行经肾窦右肾盂切开取石，肾盂输尿管上段整形术。术中见右输尿管上段迂曲并严重粘连，分离粘连后切除输尿管上段迂曲畸形部分，留置7F双J管，并行肾盂输尿管上段整形术，术后留置后腹腔引流管。原告术后5天开始后腹腔引流管引流量增加，最多时每天2600ml，而尿量减少，考虑其活动后引流位置改变，摩擦输尿管缝合处所致漏尿，予调整引流管位置后引流量及管周渗出均明显减少，并于2015年6月1日拔出后腹腔引流管，原告于6月4日办理出院。6月24日原告遵医嘱返院门诊拔除双J管，6月26日出现发热，再次收泌尿外科住院。入院后查血常规白细胞计数正常，中性粒细胞比例稍高，尿常规包细胞正常，尿细菌培养阴性，予抗感染治疗2天后原告体温恢复正常，后复查白细胞及中性粒细胞比例均正常。复查腹部CT提示右肾积水，经全科讨论，建议原告行右输尿管探查，并再置入双J管。原告不同意治疗方案，于7月7日办理出院手续。二、被告对桂林市华源司法鉴定中心鉴定意见不予认可。三、在桂林市医疗纠纷调解委员会主持下，被告两次向原告垫付医疗费5.5万元。四、原告诉请的残疾赔偿金等项目应当按照农村赔偿标准赔偿并对其主张没有充分依据的项目及数额应当进行相应的扣减。五、关于本案的赔偿比例，被告认为即使法院判决被告应当赔偿，也应在55%的比例范围内赔偿，而不是按75%的责任比例赔偿。综上，请法院依法判决。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：1、原告提交的租住房证明、房屋租赁合同、灵川县八里街九龙社区居民委员会证明、广西兴地建设工程有限公司证明，被告不予认可，本院认为原告提交的上述证据均系原件，且被告未提交反驳证据，故本院对于该证据的真实性予以确认。2、原告提交的住宿费发票，被告不予认可，本院认为，原告提交的该证据均系原件，与原告所陈述的事实相互印证，故本院对于该证据的真实性予以确认。
结合全案证据及当事人庭审陈述，本院确认本案法律事实如下：
2015年5月4日，原告申秋连因“右肾结石并积水”到被告桂林医学院附属医院泌尿外科住院治疗。在入院记录中（节选）记载：初步诊断：右肾结石并积水；确认诊断：1、右肾结石并积水，2、右输尿管上段扩张、迂曲畸形。2015年5月11日，被告为原告行右侧经皮肾穿刺造瘘术，术中因肾脏出血较多，留置肾造瘘管后中止手术。术中诊断：结石并积水。2015年5月18日，被告为原告行右肾盂切开取石，输尿管整形术。术中诊断：右肾结石并积水。于2015年6月1日拔除后腹腔引流管，2015年6月4日出院。出院记录中（节选）记载：出院诊断：1、右肾结石并积水，2、右输尿管上段扩张、迂曲畸形；出院医嘱：1、多饮水，一个月内避免剧烈运动；2、一个月返院拔除双J管（2015-6-24）；3、定期门诊复查；4、如有不适，立即门诊随诊。此次住院花费医疗费35263.23元，其中原告向新农合报销了部分费用。2015年6月24日，原告至被告门诊拔除双J管。
2015年6月26日，原告双J管拔除术后发热再次到被告桂林医学院附属医院泌尿外科住院治疗。在入院记录中（节选）记载：初步诊断：双J管拔除术后发热查因；确认诊断：右肾结石术后。2015年7月4日，被告建议原告行右输尿管镜探查，并置入双J管，原告及其家属表示考虑后答复。2015年7月7日，原告及其家属要求出院，并转上级医院继续治疗。出院记录中（节选）记载：出院诊断：右肾结石术后；出院医嘱：到上级医院进一步治疗。本次住院医疗费用原告尚未与被告桂林医学院附属医院进行结算。
2015年7月14日，原告申秋连到中南大学湘雅医院尿控专科住院治疗。在入院记录中（节选）记载：入院诊断：右侧输尿管狭窄、右肾积水、右侧肾盂切开取石术后+右侧PCNL术后+右侧经皮肾穿刺造瘘术后+子宫（肌瘤）切除术后+右侧输尿管整形术后。2015年7月16日，中南大学湘雅医院为原告行右侧经皮肾造口术+输尿管镜检查术。原告于2015年7月21日出院，出院诊断：右侧输尿管狭窄、右肾积水、右侧肾盂切开取石术后+右侧PCNL术后+右侧经皮肾穿刺造瘘术后+子宫切除术后+右侧输尿管整形术后；出院医嘱：1、适当多饮水，注意休息，少活动，加强营养；2、预防感染，保护好右肾造瘘管，且每月更换一次肾造瘘管。出院后多注意事项：1、适当多饮水，注意休息，少活动，加强营养；2、预防感染，保护好右肾造瘘管，且每月更换一次肾造瘘管；3、定期伤口换药，直至伤口完全愈合；4、术后3个月返院进一步检查治疗。此次住院花费医疗费13769.26元，其中原告向新农合报销了部分费用。
2015年11月10日，原告申秋连与被告桂林医学院附属医院经桂林市医疗纠纷人民调解委员会调解，达成如下协议：一、被告同意将原告在本院住院及中南大学湘雅医院已支付的医疗费，一次性给予原告补偿3.5万元，作为治疗费用；二、双方商定，此次医疗纠纷的后续处理，原告治疗结束后，被告同意原告向法院提起诉讼，由法院委托市或者市级以上鉴定机构做司法鉴定，鉴定费用由被告支付。最后由法院判决。三、协议签订后，在未明确责任前双方不再就此次医疗纠纷进行调解。协议签订后，原告于2015年11月11日至被告处领取了调解协议书中约定的3.5万元。
2015年11月15日，原告申秋连再次到中南大学湘雅医院尿控专科住院治疗。于2015年11月18日行右侧输尿管DJ管置入术+肾盂输尿管吻合术+右输尿管上段狭窄切除+端端吻合术，于2015年11月25日出院。出院诊断：1、右输尿管上段狭窄；2、子宫全切术后；3、右m-
pcn（微创经皮肾镜取石术）术后；4、右肾切开取石术后；5、右肾造瘘术后；6、右输尿管上段狭窄段切除+端端吻合术后。出院医嘱：1、注意休息，多饮水；2、伤口每两天换药一次，4天后伤口间断拆线；3、××症；4、导尿管术后2周拔除；5、双-J管术后2月后来院或在当地医院拔除；6、双-J管拔除后一周来院行造影复查；7、定期复查，不适随诊。中南大学湘雅医院向原告出具的疾病诊断证明上记载：1、全休半年；2、加强营养；3、需陪护；4、避免体力活动。此次住院花费医疗费32124.98元。
原告四次住院天数合计59天。治疗期间，原告在中南大学湘雅医院、桂林市第二人民医院、桂林市妇女儿童医院以及被告医院进行门诊治疗开支门诊治疗费11592.26元。原告在治疗期间，共用去交通费4327元（含原告及其丈夫因住院、门诊治疗的交通费），住宿费8158元（原告至湖南中南大学湘雅医院门诊治疗的住宿费）。
2016年1月8日，原告申秋连与被告桂林医学院附属医院经桂林市医疗纠纷人民调解委员会调解，达成如下补充协议：一、被告同意再垫付2万元作为原告治疗费用，待鉴定明确责任后进行分摊；二、2015年11月10日签订的协议书仍然有效。同日，原告至被告处领取了调解协议书中约定的2万元。
同时查明，2013年9月18日至2015年9月18日期间，原告及其丈夫在桂林市叠彩区大河乡莫家地24号租房。2016年6月3日，灵川县八里街九龙社区居民委员会出具证明，证明原告申秋连于2014年12月至今，跟随女儿刘某居住在九龙佳苑8栋2单元401室。2016年11月16日，广西兴地建设工程有限公司出具证明，证明原告申秋连自2014年5月至2015年5月在该公司承包施工的项目工地上做木工杂工，由木工包工头按天支付工资，每天工价200元。
原告申秋连起诉后，申请对被告的诊疗行为是否存在医疗过错、因果关系、因果关系参与度以及原告的伤残等级等问题进行法医临床司法鉴定。本院依法委托桂林市华源司法鉴定所进行鉴定。鉴定机构于2016年10月13日出具桂市华源[2016]法医鉴字第512号鉴定意见书，认为：一、被告的诊疗行为存在如下过失：1、被告于2015年5月11日对原告实行经皮肾镜碎石取石术中存在未按《临床技术操作规范—泌尿外科分册》操作的过失；2、被告2015年5月18日对申秋连实施右肾盂切开取石手术时操作欠仔细，手术后还遗有1cm左右结石碎片，术后出现腹腔引流量增多，发热等症状未引起高度注意，存在一定过失。被告在原告输尿管成形术后第5周拔除安放的双J管后，××变，结合被告再放置双J管的治疗建议，因此认为被告在原告输尿管成形术后，存在没有根据患者的具体病情和手术类型确定输尿管支架管（双J管）拔除时间的过失，相对过早拔管应是原告发生输尿管狭窄、闭塞原因之一。二、被告在原告诊疗过程中的医疗过失行为与原告需第2次手术（右肾盂切开取石、右输尿管整形术）及第2次手术后发生输尿管狭窄、闭塞并需再次手术之间存在因果关系，建议对被告医疗过失作用力参与度评定为55%-75%。三、原告申秋连人身损害伤残程度属十级残疾。被告支付此次鉴定费5210元。
被告桂林医学院附属医院对鉴定意见提出异议，认为鉴定结论依照《临床技术操作规范—泌尿外科分册》认定术中穿刺未见尿就穿刺即违反规范，并不符合实际情况；认定术后残留结石、拔除J管过早存在过错，缺乏客观依据。
本院要求鉴定机构对上述异议作出书面答复。桂林市华源司法鉴定所于2016年11月14日答复称：医务人员如没有按照《临床技术操作规范》规范进行临床操作且造成患者损害，均可判定为违反技术操作常规；认定医方手术后有结石残留的依据是中南大学湘雅医院2015年7月16日术中所见“于中盏处可见一大小约1cm左右结石碎片”（是结石碎片，并非完整结石），鉴定人认为据此认定有结石残留并无不妥，等等。
本院认为，本案的争议焦点之一为被告医院是否应当承担侵权的赔偿责任以及责任大小。
患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。对于被告医院是否有过错、过错参与度，本院依法委托鉴定机构进行鉴定。虽然双方对鉴定意见提出异议，但未提交相应证据予以反驳，鉴定机构对双方的异议亦出具了充分的答复意见。因此，鉴定机构及鉴定人员具备相应资质、鉴定程序合法、鉴定依据的客观事实充分，当事人未提交证据证明鉴定意见有缺陷、不合理，故本院对鉴定结论予以采纳。
根据鉴定意见，被告在对原告的诊疗过程中，存在未尽到相应的注意义务的过失，医方的医疗过失行为与申秋连需第2次手术及第2次手术后发生第2次手术后发生输尿管狭窄、闭塞并需再次手术之间存在因果关系，虽医方在手术前进行了风险告知，但这些手术并发症并非是难以避免的，规范、技术熟练的手术操作均可以避免这些损害的发生，故被告的过错参与度本院认定为70%。
本案争议焦点之二为赔偿项目及金额。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”。
1、医疗费：原告申秋连在被告医院以及中南大学湘雅医院、桂林市第二人民医院、桂林市妇女儿童医院住院、门诊诊疗的费用与本案有关联性，本院予以支持。其中，原告住院医疗费81157.47元，门诊治疗费用11592.26元，以上合计92749.73元。另，第二次在被告医院住院医疗费原告尚未与被告医院结账。被告对此主张在上述费用中经新农合报销的部分不应属于原告的损失，不应再由被告承担该部分医疗费的赔偿责任。本院认为，受害人利用新农合报销部分医疗费属于受害人与保险机构之间形成的保险关系，受害人是否报销部分医疗费用与受害人所遭受的实际损失并无关联，加之受害人享有新农合保险待遇乃是以受害人缴纳保险费为前提的，不能因为受害人享受了新农合报销便减轻侵权人的赔偿责任，故本院对被告提出的上述主张不予支持。
2、住院伙食补助费：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定，“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定”。参照《2016年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中住院伙食补助费每人每天100元的标准，原告主张按照住院59天计算为5900元，本院予以支持。
3、营养费：在原告疾病诊断证明书中医嘱建议加强营养，结合医嘱中建议的全休半年，根据其病情酌定营养费为50元／天，故原告的营养费为9150元（50元／天×183天）。
4、误工费：对于误工费损失，根据原告提交的工作证明，原告在住院治疗之前在建筑工地上从事木工杂工工作，但因原告不能举证证明其具体收入状况，故其工资收入参照《2016年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》中建筑业职工年平均工资46647元的标准计算。本院认为，结合其病情及医院出具的医嘱全休意见，原告第一次住院（即：2015年5月4日）至2016年5月均需全休，无法再继续工作，故对于原告的误工损失本院酌情支持50531元（3887元×13个月）。
5、护理费：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定，“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数”。原告治疗期间由其丈夫刘玉良进行护理，结合其病情及医院出具的医嘱需陪护意见，原告从2015年5月4日住院至2016年1月底双J管拔除，因住院治疗及插双J管导致生活不便需一人陪护确属必要，按照原告主张的每天122元之标准计算，故护理费为33184元（122元×272天）。
6、交通费：原告主张在治疗期间的交通费损失4227元。本院认为，综合本案原告求医的实际情况，本院予以支持。
7、住宿费：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第二款规定：“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。”原告至中南大学湘雅医院门诊治疗期间花费住宿费8158元，符合其实际治疗需要，本院予以支持。
8、残疾赔偿金：《最高人民法院民一庭关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》规定：“人身损害赔偿案件中，残疾赔偿金、死亡赔偿金和被扶养人生活费的计算，应当根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地等因素，确定适用城镇居民人均可支配收入（人均消费性支出）或者农村居民人均纯收入（人均年生活消费支出）的标准。”本案中，原告户籍所在地虽为湖南省邵东县灵宫殿镇农胜村，但结合原告提交的租房合同、居住证明等证据，从2013年9月起至今一直在桂林居住、务工，其残疾赔偿金应当根据城镇居民的相关标准计算。原告申秋连的人体伤残等级评定为十级伤残。根据《2016年广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目》，城镇居民人均可支配收入为26416元，故其残疾赔偿金为：26416元/年×20年×10%=52832元。
以上合计256731.73元（不含原告第二次住院医疗费），根据被告医院应承担的责任比例70%，计算为被告应赔偿前述赔偿费用179712.21元。另，关于第二次住院费用因该笔住院费原告尚未与被告医院结账，且原告在本案中未提出主张，被告向原告追索第二次住院医疗费与本案侵权不属于同一法律关系，本案不予处理。
精神损害抚慰金，结合原告的伤残等级及被告的过错参与度，本院酌情支持5000元。
综上，扣除被告已支付给原告的5.5万元，被告应赔偿129712.21元（184712.21元-55000元）。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，判决如下：
一、被告桂林医学院附属医院赔偿原告申秋连医疗费（不含原告第二次住院医疗费）、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金共计129712.21元；
二、驳回原告申秋连的其他诉讼请求。
上述应付款项，义务人应于本案判决之日起十五日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限届满之日起二年内，向本院申请执行。
本案案件受理费3817元（被告已预交2317元、原告已预交1500）、鉴定费5210元（被告已预交），合计9027元，由原告负担2369元，被告桂林医学院附属医院负担6658元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或桂林市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费3817元[户名：桂林市中级人民法院，帐号：20×××16，开户行：农行桂林高新支行]，上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七天内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。
审 判 长 陆 玮
人民陪审员 曹 明
人民陪审员 林婉玉
二〇一七年一月五日
书 记 员 魏友杨