青海省西宁市城东区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）东民一初字第335号
原告汪洪福，男，1985年9月18日出生，汉族。
原告ＸＸ霞，女，1992年12月12日出生，汉族。
原告委托代理人张成才、王平，青海恩泽律师事务所律师。
被告青海省妇女儿童医院（组织机构代码证：44000137-3），住所地：青海省西宁市城东区共和南路7号。
法定代表人王昆，该医院院长。
委托代理人祁汉庭，北京大成（西宁）律师事务所律师。
原告汪洪福、ＸＸ霞与被告青海省妇女儿童医院医疗损害责任纠纷一案，原告汪洪福、ＸＸ霞于2013年6月17�向本院起诉，经审理，本院于2013年11月19日作出（2013）东民一初字第370号民事判决书。宣判后，被告青海省妇女儿童医院不服，提出上诉，西宁市中级人民法院审理认为，原判在未查明儿童医院医疗行为与ＸＸ的死亡结果之间是否存在因果关系，以及医院的过错行为对患者损害的原因力大小的情形下，径行确定儿童医院承担赔偿责任不妥，现儿童医院已就其诊疗行为与损害结果之间是否存在因果关系等向法院提出鉴定申请，故西宁市中级人民法院于2014年3月19日作出（2014）宁民三终字第15号民事裁定书，发回我院重审。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告汪洪福、ＸＸ霞及委托代理人张成才、王平、被告青海省妇女儿童医院的委托代理人祁汉庭均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告汪洪福、ＸＸ霞诉称，2013年6月3日11时30分，原告儿子ＸＸ因“颜面浮肿半年，加重3天”就诊于被告医院，被告门诊以“先心、肺炎、呼衰、心衰”等症收住入院，进行相关治疗措施后，被告于当日22时55分宣布患者ＸＸ死亡。患者ＸＸ死亡后，原告发现被告医师对ＸＸ的治疗过程与实际情况严重不符。同时，被告提供的病历资料存在书写不规范、不一致及伪造、篡改等情形，住院病历失范和失真，不能反映被告医疗行为的完整性和适当性。基于以上事实，原告认为被告的医疗行为存在严重过错、且被告的医疗行为与患者ＸＸ的死亡之间存在直接的因果关系，故被告应当承担对原告的民事赔偿责任。故请求人民法院依法判令被告赔偿原告死亡赔偿金107287.6元、医疗费用4000元、护理费100元、住院伙食补助费50元、交通费200元、丧葬费23413.5元及精神抚慰金100000元，以上合计235051.1元，并承担本案的诉讼费用。
为证明其主张，�告提交的证据有：
1、住院证复印件1份，证明原告儿子ＸＸ于2013年6月3日因病到被告医院进行治疗，与被告之间存在医疗关系的事实；庭审中，被告对该证据的真实性及证明方向均无异议，本院对该证据的证明效力予以确认。
2、青昆司鉴中心（2013）临鉴字第126号鉴定意见书复印件一份，欲证明被告提供的住院病历存在多处不符合规范之处，病历已不能反映被告医疗行为的适当性，因而已失去真实性的事实；庭审中，被告对该证据的真实性无异议，对证明方向有异议，认为病例中的瑕疵不能导致患者ＸＸ死亡，患者死亡是疾病自然转归现象。本院认为，依据该鉴定结论，青海妇女儿童医院的病例存在多处不符合规范之处，但并未说明该医院存在伪造、篡改或销毁病例资料等情形，无法证明该病例已失真，故本院对该证据的真实性予以确认，对其证明方向不予确认。
3、《关于ＸＸ死因的情况说明》复印件1份，被告病历记载2013年6月3日21时10分给患儿静推西地兰0.04mg，21时40分患儿出现面色青紫、心脏骤停等症状；根据录像显示，患儿在注射西地兰9分钟后出现心脏骤停。欲证明：（1）二者记载在时间上存在较大误差；（2）误差的20-30分钟内被告的医疗行为未记载，无法说明其医疗行为得当；（3）病历记载不真实，病历确已失去真实性；庭审中，被告对该证据的真实性无异议，对证明方向有异议。本院认为，该证据只能证明被告缺乏患者注射西地兰后的心率及心律的监测情况，而无法证明病例记载不真实的事实，对故本院对该证据的真实性予以确认，对其证明方向中的1、2予以确认。
4、西地兰注射液介绍复印件1份，欲证明西地兰注射液的临床应用存在梗阻性肥厚型心肌病的禁忌症的事实；庭审中，被告对该证据的真实性无�议，对其证明方向有异议。本院认为，患者ＸＸ并未确定患有梗阻性肥厚型心肌病，且事发后，原告拒绝做尸检的行为导致患者ＸＸ是否患有梗阻性肥厚型心肌病的事实无法查明，故本院对该证据的真实性予以确认，对其证明方向不予确认。
5、青昆司鉴中心（2014）临鉴字242号鉴定书，欲证明1、西地兰药物半衰期为33-36小时，三到六天作用完全消失在体内，转换为地高辛，经肾脏排泄，院方要求做尸检，已经在三天以后，故患方不同意是基于此原因；2、根据西地兰的注射要求，注射时间应当在10分钟以上，鉴定报告分析说明院方自认注射时间为一分三十五秒。同时，医嘱也存在瑕疵，未记载缓推，因此，注射药物过快，违反药物使用规范；3、院方在患儿入院后至死亡前，未对心肌病进行分类，从规范诊断及谨慎用药的角度存在欠缺；4、病历记载患儿于2013年6月3�21点40分，出现面色青紫，自主呼吸消失，心跳骤停。护理记录单仅记载当天晚上九点时的脉搏呼吸监测，同时，院方出具的文字资料记载，患儿出现面色青紫，自主呼吸消失，心跳骤停的时间与此相差21分钟；5、院方的医疗行为与患者的死亡结果经鉴定不排除因果关系，院方应当承担赔偿责任。庭审中，被告对该证据的真实性无异议，对证明方向有异议。本院认为，1、患者ＸＸ死亡时间为2013年6月3日，被告青海省妇女儿童医院于2013年6月4日02时30分第一次通知原告进行尸检，原告情绪激动不予签字，且不同意进行尸体解剖，在时间上并未超过3-6日；2、被告为患者注射西地兰时间为1分35秒，被告使用西地兰未严格遵守“缓慢注射”的事实可以认定；3、依据该鉴定结论，对原告提出的分型问题，被告明确诊断患者为心肌病，分型为扩张型心肌病；4、根据本院查明的事实，对原告的第4项证明方向予以确认；5、依据鉴定结论，患者ＸＸ的死亡结果之所以不排除与被告青海妇女儿童医院的医疗行为之间存在因果关系，其中一个原因系未进行尸检，而本案中，患者ＸＸ未进行尸检的原因是原告家属拒绝尸检。故本院对该证据的真实性予以确认，对证明方向中的2、4予以确认。
被告青海省妇女儿童医院辩称，原告的孩子ＸＸ“因颜面浮肿半年，加重3天”为主诉，于2013年6月3日12时来我医院救治，我医院门诊接诊时患者病情已十分危重，在来不及办理入院手续的情况下立即收治住院。经采取抢救治疗措施后，病情没有明显改变。当天下午18时许孩子出现恶心、呕吐，并出现刺激性呛咳现象，遂立即采取抢救措施，当天21时40分，患者突然面色青紫，自主呼吸消失，心跳骤停，抢救无效死亡。患者死亡后，原告认为是被告医院所推注的西地�药物太快，致患者死亡，要求医院赔偿经济损失80万元。为了解决纠纷，我院建议原告对患者死亡原因进行鉴定，但原告拒绝对患者的死亡原因进行司法鉴定，仅将我院的病历真实性，规范性进行鉴定，认为我院病历资料存在书写不规范、不一致的情况，从而推定我院存在医疗过错，要求承担赔偿责任。我院认为，患者ＸＸ死亡原因系其自身疾病、心功能衰竭导致突发心跳呼吸骤停而死亡，被告的诊疗行为没有过错、且没有伪造、篡改或销毁病历资料的行为，故不存在法律推定医疗机构有过错，直接承担责任的法定情形。因此，原告的诉求无事实及法律依据，应驳回原告的诉讼请求。
被告对自己的主张提供的证据有：
病历复印件1份，欲证明患者ＸＸ的死亡原因及被告诊断治疗没有过错的事实；原告对该证据的真实性没异议，对证明方向有异议。本院认为，被告�供的该证据缺乏原告注射西地兰后至死亡前心率和心律的监测记载，无法排除患者ＸＸ的死亡原因与其使用西地兰之间的因果关系，故本院对该证据的真实性予以确认，对其证明方向不予确认。
2、2013年6月4日的尸体解剖告知书一份及2013年6月6日的尸体解剖通知书一份，欲证明被告已告知原告对死因有异议可进行尸检的事实；本院认为，被告通知原告进行尸体解剖的事实可以予以确认。
经审理查明，2012年11月24日，原告之子ＸＸ曾在被告医院住院治疗，被诊断为“心肌病、肺炎、急性呼吸衰竭、肺动脉高压”，住院治疗24天后出院，随后，患者ＸＸ因心肌病多次到被告医院检查治疗。2013年6月3日11时30分，原告再次以患者ＸＸ“颜面浮肿半年，加重3天”为主诉就诊于被告医院，被告门诊以“先心、肺炎、呼衰、心衰”收住入院。根据被告的死亡记录记载，患者入院后，由于病情严重，发出病危通知，并进行1级护理，头罩给氧，强心、利尿、扩血管减轻心脏负荷，营养心肌、抗感染等抢救治疗措施后，病情没有明显改变，给予布地奈德溶液雾吸。21时10分患者心率170-175次／分，静推1次西地兰0.04mg后，心率160次／分。21时40分患者突然面色青紫，自主呼吸消失，心跳骤停，抢救无效死亡。2014年6月4日02时30分，被告向原告下发尸体解剖告知书，原告认为，西地兰药物半衰期为33-36小时，三到六天作用完全消失在体内，转换为地高辛，经肾脏排泄，而院方要求做尸检，已经在三天以后，故原告拒绝尸检。随后，经原告同意，将患者尸体存放于青海省人民医院太平间。2013年6月6日，被告再次告知原告在尸体解剖通知书上签字，原告仍然基于上述原因拒不签字。ＸＸ死亡后，原告认为被告提供的病历资料存在书写不规范、不一致及伪造�篡改等情形，不能反映被告医疗行为的完整性和适当性，故被告的医疗行为存在严重过错、其医疗行为与患者ＸＸ的死亡之间存在直接的因果关系，要求被告赔偿医疗费、死亡赔偿金等。被告认为，ＸＸ的死亡是系其自身疾病所致，被告的诊疗行为没有过错、不应承担民事责任。原审期间，原告申请对死者ＸＸ于2013年6月3日在被告处的住院病历是否有伪造、篡改及对该病厉中存在的16处问题申请司法鉴定。经青海昆仑司法鉴定中心进行鉴定，2013年9月5日，该鉴定中心作出青昆司鉴中心（2013）临鉴字第126号鉴定意见书，鉴定结论为被告的病历存在多处不符合规范之处。重审后，经被告申请，我院委托青海昆仑司法鉴定中心对患者ＸＸ的死亡结果与青海省妇女儿童医院医疗行为之间因果关系进行了鉴定，依据该鉴定结论，患者ＸＸ的死亡结果不排除与青海省妇女儿童医院的医疗行为之间存在因果关系（备注：对此未能给出明确结论的原因有两个方面，一是缺乏被鉴定人注射西地兰后至死亡前心率和心律方面的监测记载，对使用西地兰后的病理生理变化不能做出判断，进而不能得出对二者之间关系的明确判断；二是未进行尸检，对被鉴定人是否存在其它病理性改变情况或因素不能做出判断，进而不能用排除法判断西地兰所引起的病理生理变化。）
鉴定意见认为，患者ＸＸ在2012年在青海省妇女儿童医院住院期间，曾有西地兰的用药史，故院方给患者使用西地兰有原则适应症，但此次就医是否有使用西地兰的禁忌症还需要考察，且被告在给患者静推西地兰时未根据常规严格遵循药品使用说明书关于“缓慢注射”的要求。
本案的争议焦点为：1、被告的医疗行为是否存在过错，其过错与患者的死亡是否有因果关系；2、原告诉求的赔偿项目及计算依据是否合理。
本院认为，医疗损害赔偿责任以医疗机构的行为存在过错为前提。由于医疗行为具有较强的专业性及实践性，故对于医疗行为是否具有过错，必须由专业机构进行评判。经本院委托青海昆仑司法鉴定中心对该医疗行为进行因果关系鉴定，患者ＸＸ的死亡结果不排除与青海省妇女儿童医院的医疗行为之间存在因果关系。其原因为：1、缺乏被鉴定人注射西地兰后至死亡期心率和心律方面的监测记载，对使用西地兰后的病理生理变化不能做出判断，进而不能得出对二者之间关系的明确判断；2、未进行尸检，对鉴定人是否存在其它病理性改变情况或因素不能做出判断，进而不能用排除法判断西地兰所引起的病理生理变化。依据该鉴定结论，造成患者ＸＸ死因无法判定的原因既有原告方拒绝尸检的原因，也有被告在为患者注射西地兰后相关监测数据缺失的原因。且2012年11月27日患者就以“气促、口齿发绀、浮肿10天、发热1天”为主诉，被告医院已“心肌病”收住住院，2012年12月21日出院后，患者多次以心肌病前往被告医院诊查治疗。2013年6月3日，患者主诉“颜面浮肿半年，加重三天”入住被告医院，被告医院以“先心、肺炎、呼衰、心衰”收住入院。本院综合考虑患者入院时病情的急骤性和严重性以及病情转归的不可预见性等客观情况，判定被告青海省妇女儿童医院对原告的死亡结果具有过错，其过错程度在患者ＸＸ死亡原因中参与度确定为40%比较合理。关于原告因此次事故所遭受的经济损失的项目及计算依据：原告诉求死亡赔偿金107287.6元、丧葬费23413.5元，、医疗费用4000元、交通费200元、护理费100元、住院伙食补助费50元的诉讼请求合理，应予支持；上述费用合计135051.1元。原告主张的精神抚慰金100000元�无事实依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条第一款、第二十一条第一款、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
原告汪洪福、ＸＸ霞因患者ＸＸ死亡所造成的各项经济损失共计135051.1元，由被告青海省妇女儿童医院承担其中40%，即54020.40元，其余部分由二原告自行承担。
案件受理费4826元，由原告汪洪福、ＸＸ霞承担2413元，由被告青海省妇女儿童医院承担2413元。
鉴定费共计9000元，由原告汪洪福、ＸＸ霞承担5400元，由被告青海省妇女儿童医院承担3600元。
上述费用于本判决生效后十日内给付。
如果未按判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于
西宁市中级人民法院
审 判 长 马华忠
审 判 员 马青华
人民陪审员 戴述斌
二〇一五年二月十一日
书 记 员 陈树莲
附法律条文如下：
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十九条第一款医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
第二十一条第一款护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。