广东省中山市第一人民法院
民 事 判 决 书
（2013）中一法民二初字第2173号
原告：湛江市粤西建筑工程公司中山分公司，住所地广东省中山市。
负责人：林亚金。
委托代理人：黎莉、陈继荣，均是广东国融律师事务所律师。
被告：都邦财产保险股份有限公司中山中心支公司，住所地广东省中山市。
负责人：郑晓山，总经理。
委托代理人：余震海，员工。
原告湛江市粤西建筑工程公司中山分公司（以下简称粤西建筑中山分公司）诉被告都邦财产保险股份有限公司中山中心支公司（以下简称都邦保险中山支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2013年10月14日立案受理。依法由审判员区瑞樱独任审判，后组成合议庭公开开庭进行了审理。原告粤西建筑中山分公司的委托代理人黎莉、陈继荣，被告都邦保险中山支公司的委托代理人余震海到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告粤西建筑中山分公司诉称：2010年6月29日，原告粤西建筑中山分公司为员工向被告都邦保险中山支公司投保了建筑工程团体人身意外保险（附加意外医疗保险），其中意外险的赔偿限额为100000元／人。被告都邦保险中山支公司出具了保险单，保险期间为2010年6月30日0时至2012年11月30日24时。2011年9月17日早上7时左右，原告粤西建筑中山分公司的员工曹某某在坦洲镇芳邻雅居小区工地工作时被脚手架压伤头部和身体。事故发生后，曹某某被送往中山市坦洲医院治疗，后转至中山市人民医院继续治疗。经中山市人民医院初诊为颈5、6椎体骨折伴脊椎损伤完全瘫等。经中山市人力资源和社会保障局认定，曹某某受到的上述事故伤害为工伤。被告都邦保险中山支公司于2012年9月24日委托广东公量法医临床司法鉴定所对曹某某上述损失按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》标准进行伤残等级评定，鉴定意见评定为二级伤残（伤残比例75%）。因本案工伤事故发生在保险合同有效期内，经多次协商，被告都邦保险中山支公司仅在附加意外医疗保险责任限额内赔偿医疗费20000元，未能依约向原告粤西建筑中山分公司支付残疾保险金。此外，卢某某已于2013年4月24日为被告都邦保险中山支公司向曹某某先行垫付残疾保险金75000元。原告粤西建筑中山分公司为此向法院起诉，请求判令：被告在建筑工程团体人身意外伤害保险的责任限额内赔付原告粤西建筑中山分公司的员工曹某某残疾保险金75000元及承担本案诉讼费用。
原告粤西建筑中山分公司对其陈述在举证期限内提供以下证据：1.原告粤西建筑中山分公司的主体资料；2.投保单和保险单；3.曹某某的住院治疗资料；4.认定工伤决定书；5.司法鉴定意见书；6.意健险理赔计算书；7.都邦保险中山支公司的主体资料；8.情况说明书及附件；9.证人龙某某、卢某某、郭某某的证言；10.工伤赔偿协议、转账凭条3张；11.证人吴某某、卢某某的证言。
被告都邦保险中山支公司辩称：第一，原告粤西建筑中山分公司的诉讼主体资格不适格，因为保险单的被保险人和受益人为曹某某，转账付款给曹某某的凭证不能确认为曹某某本人签名。另有曹某某签名的授权委托书未经公证，不能确定其真实性。所以不能确认原告粤西建筑中山分公司已向曹某某垫付了保险金75000元。第二，按照保险合同特别约定第五条，我司所要求提供的单据是可以通过合法合理的渠道取得，也是属于由第三方认定事故的真实性。原告粤西建筑中山分公司没有提供安监部门的事故证明，导致该事故没有机构去认定事故的真实性。故请求法院依法判决。
被告都邦保险中山支公司对其辩解提供了以下主要证据：1.投保单；2.特别约定。
经审理查明：2010年6月，粤西建筑中山分公司为其承建的位于中山市坦洲镇安阜村十六围（大兴路）的芳邻雅居商住小区向都邦保险中山支公司投保建筑施工人员团体意外伤害保险和附加团体意外伤害医疗保险。都邦保险中山支公司经审核并收取保险费后向粤西建筑中山分公司出具了保险单，保险期间自2010年6月30日0时起至2012年11月30日24时止。该保险单的特别约定载明：“……5.被保险人申请意外事故、残疾理赔时，应提供县级及以上安监部门的工伤事故证明及施工合同原件、地级市及以上安监部门的回复意见（本约定所指的事故证明及回复意见均应为安监部门内部有统一编号并留底的红头文件）。……7.本保单每人意外伤害保险保额10万元，附加意外伤害医疗保险保额2万元。……”此外，该《保险单》所适用的《建筑工程团体人身意外伤害保险条款》第五条载明：“在本合同保险期间内，被保险人在从事建筑施工及与建筑施工相关的工作，在施工现场或施工期间指定的生活区域内，因遭受意外伤害事故而致身故或残疾，保险人按照本合同的约定给付保险金：……二、意外残疾保险责任。被保险人遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内（含第一百八十日），因该意外事故导致身体残疾，保险人根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例》（以下简称《比例表》）的规定给付意外残疾保险金。……”《比例表》载明第二级的伤残的给付比例为75%。
2011年9月17日早上7时许，粤西建筑中山分公司的员工曹某某在芳邻雅居小区工地工作时被脚手架压伤头部和身体。事故发生后，曹某某被送往中山市坦洲医院治疗，后转至中山市人民医院继续治疗至2012年8月28日出院。出院诊断为颈椎体骨折伴截瘫（颈5、6椎体及椎板）、颈椎棘突骨折（颈3、5椎棘突）、胸椎体骨折（胸1～3椎体）、左肾结石、泌尿道感染。期间，粤西建筑中山分公司没有向安监部门报案，而向中山市人力资源与社会保障局申请工伤认定。该局于2012年7月3日作出认定工伤决定书，认定曹某某于2011年9月17日早上7时左右在中山市坦洲镇芳邻雅居小区工地受到的事故伤害为工伤。后经都邦保险中山支公司于2012年9月24日委托广东公量法医临床司法鉴定所对曹某某上述损失按《比例表》标准进行伤残等级评定，鉴定意见评定为二级伤残。此后，由于粤西建筑中山分公司、曹某某未能提供安监证明等保险单特别约定规定的伤残理赔资料，故都邦保险中山支公司仅向粤西建筑中山分公司、曹某某支付了意外医疗保险金20000元，对于意外残疾保险金不同意支付。粤西建筑中山分公司遂诉至本院，主张前述权利。
另查：粤西建筑中山分公司向本院提供了其作为乙方与曹某某作为甲方于2012年9月11日签订的《工伤赔偿协议》原件一份，主要内容为：“双方认可曹某某为一级残、终身护理一级（注：因申请鉴定及出鉴定报告时间过长，甲方拒绝进行工伤登记鉴定），现经双方协商，达成如下协议：一、乙方同意支付甲方736000元整（含甲、乙双方的团体意外保险赔款在内），该费用包括住院病休期间工资、家属陪护费（注：已请全职护工，且护工费及以前所有医疗费已由乙方支付）、住院生活补助费、交通补助费、伤残津贴和安家补助费、辅助器具费用、抚恤金、一次性伤残补助金、后续治疗费、护理费等一切费用。尚欠人民医院的四万元左右医疗费由甲方支付，甲方须将出院的全套手续及所有发票于2012年9月15日前交付给乙方。二、乙方于9月25日前支付536000元给甲方（乙方或乙方委托人转账给甲方），甲方指定乙方进账账户为（以后该账号之一切进账均视为乙方打入）：建行中山御景湾支行，户名曹某某，账户324118998012018＊＊＊＊；同日支付100000元留甲方律师处（打入账号视为乙方已付甲方），在2014年月9日20日划至甲方账号；暂留100000元于乙方处，待甲方在中山市配合乙方办妥团体意外险索赔后由乙方支付甲方100000元（注：赔偿款归乙方公司所有，如需直接打入甲方账号则扣减相应金额）。甲方收到536000元后，双方解除劳动合同关系。在团体意外险理赔过程中，双方都有依保险公司要求在中山赔偿、协调的义务，由此产生协调义务的费用各自负担。协议生效后甲方不得再以任何利益向乙方或乙方下属承包人等提出任何有关工伤或工资等其他的索赔要求。本工伤处理结束后，甲方有义务安排好自己的生活，并确定监护人，以后不得以任何理由索要其他费用。三、在甲方履行相关协议的情况下，如果乙方未能在本协议约定的时间内支付赔偿款，乙方应向甲方合理赔偿。……”该协议落款处甲方有曹某某的签名和捺印，甲方在场人有曹某某（叔）的签名和捺印，乙方有卢某某的签名，见证人有吴某某的签名。
此外，粤西建筑中山分公司提供了中国建设银行转账凭条3张，付款人均是龙某某，于2012年9月12日、2012年9月24日各向曹某某上述指定收款账号汇款150000元、386000元，于2012年9月24日向吴某某转账90000元。粤西建筑中山分公司对此称：上述三笔款项均是履行《工伤赔偿协议》的赔偿款。此外，2013年4月25日，郭某某代粤西建筑中山分公司向曹某某转帐75000元，粤西建筑中山分公司还现金支付20000元给曹某某，余下15000元在曹某某住院期间现金支付给曹某某。除了《工伤赔偿协议》约定的736000元外，粤西建筑中山分公司还支付了曹某某及亲属的一切费用。
又查：诉讼期间，粤西建筑中山分公司申请吴某某、卢某某出庭作证。吴某某出庭作证称：其是广东泰力律师事务所专职律师，曾代理曹某某处理与粤西建筑中山分公司的工伤赔偿事宜。吴某某是其助理，也是曹某某的代理人。《工伤赔偿协议》是其与粤西建筑中山分公司的代理人卢某某律师多次协商修改确定的。该协议在曹某某的医院病床前签订，其亲眼看到曹某某在该协议上签名，其他在场人包括自己也在协议上签名。协议已明确约定将团体意外险的保险权益转让给粤西建筑中山分公司，曹某某乙方只是协助粤西建筑中山分公司办理理赔手续。按照协议约定，其应收到赔偿款100000元，但实际上只收到龙某某转账的90000元，即粤西建筑中山分公司庭上提交的其中一张中国建设银行转账凭条的款项。听工地的人说，龙某某是该工地的包工头，与粤西建筑中山分公司是挂靠关系，龙某某亦对其称以粤西建筑中山分公司的名义签订协议，但赔偿款最终由龙某某负担。另外10000元由粤西建筑中山分公司现金支付给曹某某作为生活费。其收到的90000元已在2014年10月支付给曹某某。卢某某出庭作证称：其是广东永隆律师事务所专职律师，其曾代理粤西建筑中山分公司处理与曹某某的工伤赔偿事宜，其认识出庭作证的吴某某是当时粤西建筑中山分公司的代理人。《工伤赔偿协议》由吴某某起草，经其与吴某某多次修改后确定。该协议是在曹某某的医院病床前签订，其亲眼看到曹某某在该协议上签名，其他在场人包括自己也在协议上签名。当时曹某某头脑清醒，其与曹某某及其叔叔在医院协商了几天才确定协议的内容。协议确定的赔偿金额是总金额，包含了团体意外险的保险金一并支付给曹某某，之后由粤西建筑中山分公司向保险公司行使索赔的权利。龙某某是粤西建筑中山分公司的工地实际施工人，其曾告诉龙某某按照协议付款，至于龙某某与粤西建筑中山分公司之间的关系并不清楚。经质证，粤西建筑中山分公司对两证人的证言均无异议。都邦保险中山支公司均不确认。
再查：粤西建筑中山分公司还提供了由卢某某于2013年11月23日出具的《情况说明书》一份，主要内容为：卢某某（公民身份号码44062019691018＊＊＊＊）是都邦保险中山支公司坦洲营销服务部经理，粤西建筑中山分公司是其长期客户。粤西建筑中山分公司于2010年6月向都邦保险中山支公司投保了建筑工程团体人身意外伤害保险（即涉案保险单，内容略）。曹某某出事后，因曹某某行动不便，委托吴某某（公民身份号码43062319731230＊＊＊＊）作为保险事故索赔的代理人。吴某某于2012年10月向都邦保险中山支公司提出索赔申请，但都邦保险中山支公司仅同意赔付意外医疗保险金20000元，以曹某某未能提供《意外伤害保险条款》第二十条第6款所规定的其他证明和资料为由，拒绝赔偿残疾保险金75000元。基于人道主义立场考虑，卢某某与曹某某、曹某某代理人吴某某、工地负责人龙某某及粤西建筑中山分公司经过充分的讨论作出如下决定：由卢某某于2013年4月24日先行垫付残疾保险金75000元，并用郭某某（是卢某某丈夫、同为都邦保险中山支公司业务员）的账号转出上述款项给曹某某，以后向都邦保险中山支公司追偿到残疾保险金75000元赔款后再归还给卢某某。该《情况说明书》的附件包括：1.郭某某身份证及银行卡复印件、吴某某身份证复印件。2.授权委托书，出具时间为2012年1月30日，委托人为曹某某，受托人为吴某某；委托事项为委托吴某某在曹某某与粤西建筑中山分公司工伤纠纷一案中，作为曹某某工伤索赔代理人；代理权限为全权代理、特别授权、代为工伤认定申请、代为协商、代为进行和解、代签收相关法律文书等；委托书有效期自签署之日起至仲裁终结之日止；委托人落款处有曹某某签名及捺印。3.意健险理赔申请书，载明吴某某以自己作为申请人于2012年10月24日就曹某某的上述事故向都邦保险中山支公司索赔。粤西建筑中山分公司在投保单位签章处盖章确认。4.《收款确认书》，主要内容为：根据曹某某与粤西建筑中山分公司的协议，曹某某的团体意外险由曹某某直接收取，抵作粤西建筑中山分公司的工伤赔偿款，根据该协议，曹某某同意并确认该团体意外险赔偿款中75000元存入建行中山分行御景湾支行，户名曹某某，账号32418998012018＊＊＊＊，20000元由保险公司直接转账入上述账号。另协议的剩余款项由粤西建筑中山分公司转交入上述账户。吴某某和龙某某在确认人处签名确认，落款时间为2013年4月24日。5.中国工商银行股份有限公司中山坦洲大兴支行的交易凭证两份，内容显示：2013年4月25日，郭某某向曹某某上述银行账户转入75000元，附言为都邦公司赔款，手续费15元由卢某某支付。
诉讼期间，粤西建筑中山分公司申请证人龙某某、卢某某和郭某某出庭作证。证人龙某某、卢某某和郭某某经出庭作证，均确认粤西建筑中山分公司提供的上述《情况说明书》及附件的真实性。
本院认为：粤西建筑中山分公司与都邦保险中山支公司签订的保险合同是双方的真实意思表示，内容不违反法律和行政法规的强制性规定，且不损害社会公共利益，属有效合同，双方均应恪守履行。双方对曹某某的残疾保险金为75000元的事实并无异议，本院予以确认。
对于粤西建筑中山分公司的原告主体是否适格问题，粤西建筑中山分公司提供的《工伤赔偿协议》上有曹某某、吴某某和卢某某的签名，其中吴某某和卢某某是当时协议双方的代理人，又是专职律师，其二人经出庭作证均确认《工伤赔偿协议》上甲方落款处的签名是曹某某本人所签，且二人的证言基本吻合，能相互印证。而粤西建筑中山分公司也进一步提供由他人（包括郭某某、龙某某）代粤西建筑中山分公司向曹某某指定账户转账的银行转账凭证，足以证明粤西建筑中山分公司已履行该协议。另一方面，虽然都邦保险中山支公司否认《工伤赔偿协议》的真实性，但没有提供充分的证据反驳粤西建筑中山分公司的主张。在此情况下，粤西建筑中山分公司的证据证明力较强，故本院采信其主张，确认《工伤赔偿协议》的真实性。《工伤赔偿协议》上记载了粤西建筑中山分公司与曹某某协商工伤赔偿的具体细节，其中第一条约定粤西建筑中山分公司向曹某某支付的736000元包含双方的团体意外保险赔偿款在内；第二条约定了该736000元支付的方式、期限等，其中还约定了曹某某配合粤西建筑中山分公司办妥团体意外险索赔，赔偿款归粤西建筑中山分公司所有。此外，郭某某已代粤西建筑中山分公司向曹某某支付保险金75000元的事实，有证人龙某某、卢某某和郭某某三人出庭作证的证言及银行转账凭证为证，本院予以确认。粤西建筑中山分公司已向曹某某履行先行垫支保险金的义务，故曹某某享有向都邦保险中山支公司行使的保险金请求权已经转让给粤西建筑中山分公司，故粤西建筑中山分公司的原告主体适格。
此外，涉案保险单的特别约定第5条载明：“被保险人申请意外事故、残疾理赔时，应提供县级及以上安监部门的工伤事故证明及施工合同原件、地级市及以上安监部门的回复意见（本约定所指的事故证明及回复意见均应为安监部门内部有统一编号并留底的红头文件）。”此约定的目的是为了查明事故性质、原因以及确定相关责任人，防止投保人、被保险人的道德风险。本案中，粤西建筑中山分公司已确认并无对曹某某的事故向有关安监部门报案，但其已及时将曹某某送至医院抢救，并将曹某某的医院治疗资料提供给都邦保险中山支公司，都邦保险中山支公司已对附加医疗保险进行了理赔。此外，经粤西建筑中山分公司申请，社保部门已对曹某某所受伤害作出工伤认定。故粤西建筑中山分公司未能提供安监部门的事故证明只是一般的过失，并不影响曹某某所受伤害属于保险事故的事实认定。都邦保险中山支公司据此拒赔，理据不足，本院不予支持。
综上，粤西建筑中山分公司的诉讼请求，理据充分，本院予以支持。都邦保险中山支公司应将曹某某的残疾保险金75000元支付给粤西建筑中山分公司。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第二十三条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十条之规定，判决如下：
被告都邦财产保险股份有限公司中山中心支公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告湛江市粤西建筑工程公司中山分公司支付残疾保险金75000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1675元（原告已湛江市粤西建筑工程公司中山分公司预交），由被告都邦财产保险股份有限公司中山中心支公司负担并于本判决生效之日起七日内迳付原告湛江市粤西建筑工程公司中山分公司。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。
审判长 区瑞樱
审判员 李静敏
审判员 黄小玲
二〇一四年十二月三日
书记员 郭淑玲