重庆市第五中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）渝五中法民终字第01886号
上诉人（原审被告）重庆市江津区中心医院，住所地重庆市江津区几江街道办事处大同路30号，组织机构代码45055381-7。
法定代表人孙贵银，院长。
委托代理人曹明祥，重庆宇广律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）廖勇，男。
委托代理人李海霞，广西刘晰律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）廖铁君，女。
委托代理人李海霞，广西刘晰律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）廖铁红，女。
委托代理人李海霞，广西刘晰律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）熊家莲，女。
委托代理人李海霞，广西刘晰律师事务所律师。
上诉人重庆市江津区中心医院（以下简称中心医院）因与被上诉人廖勇、廖铁君、廖铁红、熊家莲医疗损害责任纠纷一案，不服重庆市江津区人民法院（2014）津法民初字第02937号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一审法院经审理查明，2013年11月18日，丁贤福因双髋部疼痛伴活动受限入中心医院住院治疗，入院诊断为双侧先天性髋关节发育不良伴骨性髋关节炎。2013年11月22日，中心医院对丁贤福实施双侧人工全髋关节置换术。2013年12月8日15时30分，丁贤福经抢救无效死亡。死亡记录载明死亡原因：1、急性肺栓塞；2、呼吸、心跳骤停。死亡记录载明死亡诊断：1、双侧先天性发育不良伴骨性髋关节炎；2、急性肺栓塞；3、呼吸、心跳骤停；4、肺部感染。产生住院医疗费92321.2元，其中个人自费金额为69502.74元，其他部分已由社会医疗保险报销。
本案在一审审理中，廖铁君、廖铁红、廖勇申请对中心医院对丁贤福的医疗行为是否有过错；如有过错与丁贤福死亡有无因果关系；如有因果关系，其参与度为多少进行鉴定。2014年7月16日，重庆法正司法鉴定所根据一审法院的委托作出渝法正（2014）医过鉴字第36号《司法鉴定意见书》，该鉴定意见书分析说明部分载明：一、根据提供的资料，可以认定丁贤福在江津区中心医院行双侧人工全髋关节置换术，术后16日在院内抢救无效死亡事实。1.2013年11月18日，丁贤福因双侧先天性髋关节发育不良伴骨性髋关节炎入江津区中心医院，22日医院方为其行双侧人工髋关节置换术。2.术后常规使用利伐沙班片、双下肢气压治疗等预防深静脉血栓的形成，病程期间出现肺部感染，12月4日下床活动时有心慌、气促感，12月6日停用抗凝药。3.12月8日13时50分开始出现心慌气促，血压下降，14时20分突然出现呼之不应，经抢救无效院内死亡。4.临床死亡诊断急性肺栓塞，由于未行尸体解剖，死亡原因不明，也无分析死亡机制的证据资料。二、江津区中心医院在对丁贤福并发症的防治中存在未尽到注意义务的过错。1.入院诊断为双侧先天性髋关节发育不良伴骨性髋关节炎，诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁忌症，行手术治疗，符合医疗原则。2.老年女性，身体情况差，左侧症状较右侧严重，不存在必须行双侧置换的紧急情况，医院方未能充分告知需行双侧髋关节置换术的必要性及合理性，缺乏对并发症发生几率增加的评估。3.下肢静脉血栓形成是髋关节置换术后的并发症之一，术后应常规抗凝及监测凝血指标，本例住院期间病历记录缺乏D-
二聚体及血管彩超，缺乏对并发症发生的有效监测。4.按照利伐沙班片的使用说明书，建议髋关节置换术后抗凝治疗5周，本例术后2周停用，停药后两天出现肺栓塞，无客观资料显示其停用时无静脉血栓的形成，即不能用实际指标说明停药的合理性。5.综上，医院方未能提供资料说明其对静脉血栓并发症的发生尽到了注意义务。三、江津区中心医院的医疗过错对丁贤福死亡的发生具有加重促进作用。1.医院方选择双侧髋关节置换术、停用防血栓形成药的临床依据不足，增加了术后静脉血栓形成并发症发生的几率。2.医院方的过错无疑对下肢静脉血栓的形成的防止力度有所减弱，不能排除其对健康存在不利作用。3.临床上并未出现急性下肢静脉血栓形成的表现，也无尸解证实血栓一定来源于下肢静脉。4.因此，本例死因不明，死亡机制不清，不能量化医疗过错使其生存机会丧失的大小。5.临床诊断的肺栓塞与停用防血栓形成有时间上的关联。建议以医疗过错对丁贤福死亡的发生具有加重促进作用量化为宜。鉴定意见：1.江津区中心医院在对丁贤福并发症的防治中存在未尽到注意义务的过错。2.不能排除江津区中心医院的医疗过错对丁贤福死亡的发生具有加重促进作用。
一审另查明：熊家莲系丁贤福的母亲。熊家莲与其丈夫丁池北（已去世）共生育了6个子女。丁贤福与其丈夫廖同华（已去世）共生育3个子女，即本案原审原告廖勇、廖铁君、廖铁红。丁贤福死亡时户籍登记地在重庆市江津区XXX组，但在事故发生前其已在广西壮族自治区南宁市XXX号连续居住一年以上且有正当生活来源。
丁贤福死亡产生如下损失：医疗费69502.74元、死亡赔偿金302592元（25216元／年×12年）、被扶养人生活费4830元（5796元／年×5年÷6）、丧葬费25003元、鉴定费6500元、住院伙食补助费400元（20元／天×20天）、护理费1764元（32185元／年÷365天×20天）、交通费2000元，丁贤福的死亡，致廖勇、廖铁君、廖铁红、熊家莲精神上遭受较大痛苦。
一审法院认为，自然人的生命权受法律保护。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。丁贤福因双髋部疼痛伴活动受限入中心医院住院治疗，中心医院对其实施双侧人工全髋关节置换术，后经抢救无效死亡，系其自身疾病所致；但中心医院在对丁贤福并发症的防治中存在未尽到注意义务的过错；不能排除中心医院的医疗过错对丁贤福死亡的发生具有加重促进作用；一审法院综合考量医患双方对损害后果发生的原因力比例以及中心医院的过错程度等因素，酌情确定由中心医院承担40%的赔偿责任为宜。
廖勇、廖铁君、廖铁红、熊家莲主张医疗费69502.74元，中心医院辩称医疗费不能计算在损失中，但未提供证据证明，一审法院不予采纳，根据廖勇、廖铁君、廖铁红、熊家莲提供的医疗费票据，一审法院确认医疗费为69502.74元。中心医院对廖勇、廖铁君、廖铁红、熊家莲主张的被扶养人生活费4830元、丧葬费25003元、鉴定费6500元均无异议，一审法院予以确认。廖勇、廖铁君、廖铁红、熊家莲主张死亡赔偿金302592元（25216元／年×12年），丁贤福户籍登记地虽然在农村，但是死亡前已在城镇连续居住一年以上，并有正当收入来源，故死亡赔偿金可以参照重庆市2013年度城镇居民人均可支配收入标准计算，其死亡时68周岁，按12年计算，廖勇、廖铁君、廖铁红、熊家莲主张的死亡赔偿金302592元符合法律规定，一审法院予以支持。廖勇、廖铁君、廖铁红、熊家莲主张住院伙食补助费2000元，要求按广西壮族自治区本级党政机关差旅费标准计算，但丁贤福在重庆市江津区住院治疗20天，一审法院参照重庆市江津区国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准按20元／天计算，确认住院伙食补助费为400元。廖勇、廖铁君、廖铁红、熊家莲主张护理费3894元，要求按两个护理人员计算，但未提供证据证明，一审法院确定丁贤福需1人护理20天，参照重庆市公布的2013年城镇私营单位居民服务业、修理和其他服务业人员的年平均工资32185元计算，认定廖勇、廖铁君、廖铁红、熊家莲的护理费为1764元（32185元／年÷365天×20天×1人）。廖勇、廖铁君、廖铁红、熊家莲主张交通费3260元，根据查明的事实一审法院酌情认定交通费2000元。廖勇、廖铁君、廖铁红、熊家莲主张营养费、住宿费，未提供证据予以证明，一审法院不予支持。上述各项损失，由中心医院赔偿40%即165036.70元。廖勇、廖铁君、廖铁红、熊家莲主张精神损害抚慰金50000元，一审法院综合考量医患双方对损害后果发生的原因力比例、中心医院的过错程度以及当地平均生活水平等因素，酌情确定本案精神损害抚慰金20000元。为维护当事人合法权益，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百三十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第八条的规定，一审遂判决如下：“一、被告重庆市江津区中心医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告廖铁君、廖铁红、廖勇、熊家莲医疗费、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）、丧葬费、鉴定费、住院伙食补助费、护理费、交通费共计165036.70元。二、被告重庆市江津区中心医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告廖铁君、廖铁红、廖勇、熊家莲精神损害抚慰金20000元。
三、驳回原告廖铁君、廖铁红、廖勇、熊家莲的其他诉讼请求。案件受理费2776元，由原告廖铁君、廖铁红、廖勇、熊家莲负担1665.60元，被告重庆市江津区中心医院负担1110.40元；原告廖铁君、廖铁红、廖勇已预交2541元，本院退还原告875.40元，限被告重庆市江津区中心医院自本判决生效之日起七日内向本院交纳1110.40元。”
中心医院不服一审判决，向本院提起上诉，请求：1.依法撤销重庆市江津区人民法院（2014）津法民初字第02937号民事判决书；2.依法发回重审或者驳回被上诉人的诉讼请求；3.诉讼费用由被上诉人承担。主要事实和理由：1.一审法院认定事实不清、证据不足。一审法院在判决书中认定“江津区中心医院的医疗过错对丁贤福死亡的发生具有加重促进作用。”但重庆法正司法鉴定所司法鉴定意见书中载明“不能排除江津中心医院的医疗过错对丁贤福死亡的发生具有加重促进作用”，并因未做尸检，该例存有死因不明，死亡机制不清，不能量化医疗过错使其生存机会丧失的大小。一审法院由这一不确定结论推断出江津中心医院对丁贤福的我死亡存在医疗过错并对丁贤福死亡的发生具有加重促进作用，存在认定事实不清、证据不足。并且司法鉴定意见没有对上诉人对丁贤福并发症的发生的过错程度进行评价，该鉴定意见的结论不明确，系不完整的鉴定，一审法院不能采信该鉴定意见。因此一审法院作出的判决没有充分的证据支撑，证据不足。2.一审判决适用法律错误。廖铁君、廖铁红、廖勇、熊家莲在诉讼中是请求中心医院承担侵权赔偿责任，但一审法院在判决时却把69502.74元医疗费纳入赔偿范围，判令中心医院赔偿廖铁君、廖铁红、廖勇、熊家莲165036.70元系适用法律错误。医疗费的赔偿的范围只针对造成伤害的损失，并不包括治疗患者的原发疾病的费用，医院方仅对患者丁贤福并发症的防治上存在一定的过错，而对其本身疾病却并不具有任何过错，医院仅应对丁贤福治疗并发症产生的医疗费用承担25%的责任，且应由廖铁君、廖铁红、廖勇、熊家莲举证证明治疗丁贤福并发症所产生的医疗费用，而不应由医院举证证明，在双方都没有举证的情况下应由廖铁君、廖铁红、廖勇、熊家莲承担举证不能的后果。3.一审法院认定由医院承担患者丁贤福死亡后果40%比例的赔偿责任错误。医院在为丁贤福治疗过程中对患者并发症的防治中存在未尽注意义务的过错，且不能排除医院对丁贤福死亡的发生具有加重促进作用。尽管医院有过错，决不至于达到40%过错的程度；丁贤福的肺部栓塞是死亡后的推断，没有做尸检，死因不明，丁贤福肺部栓塞症状急促，从发生到死亡仅仅只有一个多小时，此前无任何征兆，一切现象都朝好的方向发展；在防止血栓形成的措施上，医院是按照当时的医学学术规定服用利伐沙班10天左右并有理论依据，近两年才有一种学术观点要用药30天，且有专家对用药30天持反对意见，认为会增加患者负担且对患者无效，医院在当时的情况下处理无过错；在停用利伐沙班的时候患者已经朝好的方向发展，已可以下床走动，医院已经为患者进行了物理防血栓的治疗（加压包和下床行走）；就本案的事实来讲根据法医鉴定学的普遍观点，就医院的过错参与度来看最高承担25%的责任，一审法院判决由医院承担40%赔偿责任，认定医院的过错责任过大，有失公允。4.一审法院判决由医院赔偿廖铁君、廖铁红、廖勇、熊家莲精神损害抚慰金20000元过多。参照重庆司法判例，医院方仅承担加重促进作用的医疗损害纠纷案例中，院方最多承担5000元的精神损害抚慰，而本案中判决医院赔偿廖铁君、廖铁红、廖勇、熊家莲20000元的精神损害抚慰金明显过多。
廖铁君、廖铁红、廖勇、熊家莲答辩称：请求二审法院依法维持原判，驳回上诉人的上诉请求。事实及理由：1.《鉴定意见书》对上诉人的过错意见是确定的即上诉人未履行告知义务，侵害患者知情权且有过度医疗的嫌疑，并未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，不按诊疗规范诊治。2.上诉人的上述过错与患者死亡后果之间存在直接因果关系的举证责任在上诉人，被上诉人无需就此举证。3.上诉人主张“鉴定意见的结论不明确、不完整，一审法院作出的判决没有充分证据支撑、证据不足”以及“按普遍观点，如医院方的医疗过错对医疗损害结果的出现仅起到诱发、促进、加重作用的，医疗过错参与度为25%”没有任何法律依据。4.被上诉人的医疗费损失必须计入被上诉人损失赔偿范围之内。医疗费中虽然包括治疗原发病的费用，但由于上诉人的侵权行为，造成了患者尚未出院就死亡，患者所支付的医疗费没有起到任何实际意义，这当然是一笔完全可以确定的财产损失。5.一审法院判定的精神损害赔偿20000元根本不高，上诉人主张最多5000元是对被上诉人的二次伤害。6.本案中没有对患者进行尸检的原因是双方对于患者死因达成了共识即肺部栓塞，如果一味追求院方过错与患者病理学上的死亡原因之间的直接因果关系势必出现法律死角，人民法院有权结合本案事实和证据从民事诉讼的角度认定上诉人的过错。上诉人应该在双方均认可死者死亡原因的前提下承担相应的赔偿责任，根据本案的事实和鉴定结论完全能认定患者死亡和上诉人之间存在直接的因果关系，上诉人至少应该承担50%的赔偿责任。7.上诉人称患者的死亡是急促的过程，被上诉人不认可。综合患者的病历情况，患者手术后一直是中低烧并伴有短暂心慌、胸闷、气促不适的症状，而且还反复多次向上诉人提出上述不适的症状，但是上诉人仅仅对患者的反映做了肺部感染的排除，并没有对肺部栓塞作出排除，正是由于上诉人的疏忽大意才造成了患者在2013年12月8日肺部栓塞急性发作死亡。8.上诉人提到利伐沙班的使用，主张抗凝药物在2013年学术界认为只需要用10日，对该说法被上诉人不认可。患者死亡后，被上诉人立即到相关医疗机构作了咨询，医院专家提出利伐沙班用药时间不够，按照常规在广西的三甲医院利伐沙班至少用药一个月，有的时间更长。在当时给患者服用利伐沙班的说明书上明确告知髋关节大型手术后要用药五周，而不是10日，且上诉人使用利伐沙班在医嘱上说明的停药时间是2013年12月6日，但是实际上给患者使用该药物的时间只有10天，即2013年12月2日就停药了，在患者使用药品的明细里面利伐沙班总共只使用了10片，可见上诉人并未按照医嘱实际执行，明显违反了医疗规程。
二审经审理查明，中心医院于2013年11月23日为患者丁贤福开出药物“利伐沙班片”，住院期间共计开出两盒，并在停药日期一栏中载明“停药时间为2013年12月6日”。“利伐沙班片”规格为每盒5片，每片10mg，用药说明书中载明用量为每日一片。
本院二审审理查明的其他事实与一审审理查明的事实一致。
针对本案中双方争议的焦点，本院评述如下：
一、从查明的事实看，在利伐沙班这一抗凝药物的使用上，中心医院给丁贤福的实际用药量与医嘱内容不一致，可见中心医院在对丁贤福的诊疗过程中有违反医疗规程的行为，且根据鉴定结论可知中心医院在对丁贤福并发症的防治中存在未尽到注意义务的过错，不能排除中心医院医疗过错对丁贤福死亡的发生具有加重促进作用。在此情形下，一审法院从医患双方对损害后果发生的原因力比例、中心医院的过错程度等因素综合认定由中心医院承担40%的赔偿责任并无不当，对于中心医院认为责任比例分担过高的请求，本院不予支持。二、关于丁贤福入院治疗产生的医疗费69502.74元是否应认定为被上诉人之损失的问题。中心医院称该笔费用全部为丁贤福的基础治疗费用，不应认定为被上诉人之损失且不应由上诉人承担，但医院作为专业治疗机构却未提交证据对此加以证明，故对中心医院的该项请求，本院不予支持。三、关于精神损害抚慰金的认定问题。中心医院认为20000元精神损害抚慰金过高。本案中医院在对丁贤福的治疗过程中确有违反医疗规程的行为，未尽到注意义务，且不能排除中心医院医疗过错对丁贤福死亡的发生具有加重促进作用。现丁贤福的死亡确实给被上诉人带来了精神上的痛苦，一审法院结合本案实际情况酌情确定本案精神损害抚慰金为20000元，并无不当，对于中心医院的该项请求，本院亦不予支持。
综上所述，一审认定事实基本清楚，适用法律正确，上诉人中心医院的上诉请求均不能成立，本院不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2776元，由上诉人重庆市江津区中心医院负担。
本判决为终审判决。
本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
审 判 长 张雪方
审 判 员 秦 敏
代理审判员 宋 扬
二〇一五年四月三十日
书 记 员 刘德宝