上海市松江区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）松民一（民）初字第9327号
原告徐枚芳。
委托代理人徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。
委托代理人栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。
原告张听。
委托代理人屠征。
被告上海市第一人民医院。
法定代表人王兴鹏。
委托代理人陈蓓。
委托代理人章晓淼。
原告徐枚芳、张听诉被告上海市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年12月18日立案受理后，依法适用普通程序，于2014年10月14日公开开庭进行了审理。原告徐枚芳的委托代理人徐刚、原告张听及其委托代理人屠征、被告上海市第一人民医院的委托代理人陈蓓、章晓淼到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告徐枚芳、张听诉称：患者张汝皋于2013年4月体检发现左肺下叶占位，疑似肺癌早期，于7月9日入住上海市第一人民医院，术前全身情况良好。7月12日，章晓淼医生做术前访谈，他既不参与手术又不知道手术方案，没有介绍手术风险，也没有介绍其他替代方案，当患者询问具体手术方案时无法作答。7月15日上午行左下肺叶切除术，当天就开始咯血，下午就发现气胸。17日开始发烧、咯血频繁，身体情况日益变差，一直离不开辅助呼吸，胸腔引流不见减少且一直带有血色。由于林医生几天未查房，20日傍晚家属致电林医生反映高烧、咯血等症状。22日早上林医生查房，家属询问患者是否有支气管残端瘘，林医生不做正面回答，只是说病情是可控的，会好转的，当日采取大量凝血措施，输了五个单位的血，住进了ICU病房。23日验血显示D二聚体指标阳性，继续输血。傍晚在输血过程中患者出现呼吸困难、心衰的症状，值班医生用药后无明显好转，家属致电林医生才给患者用呼吸机，并停止输血，但患者仍感觉呼吸困难。24日、25日患者仍离不开呼吸机。26日患者痰中仍然有血丝，下午临近下班忽然通知家属要给患者做气管插管，医生在插管过程中野蛮操作，把患者的门牙都弄掉了，并造成患者窒息及心跳骤停的严重后果。之后患者血氧含量极低，胸外科医生也不进一步抢救，在家属一再强烈要求下，才由ICU医生进一步抢救。此时患者已在低血氧含量中长达6、7个小时，耽误了抢救病人的最佳时间，使病情无法挽回。之后患者还是没有得到有效诊治，而医方为了摆脱责任，得到肺栓塞的报告，诱骗家属同意让患者在8月1日危及生命安全的情况下做CTA检查，以致患者上午做好检查，下午就病危，隔天死亡。住院期间，医生一直向家属刻意隐瞒患者病情严重的情况，反而向家属表达患者在好转，误导家属，以致患者失去转院治疗的机会。
事故发生后，患者家属向松江区医疗事故处理办公室投诉，松江区上报上海市医疗事故处理办公室后，委托松江区医学会进行医疗事故技术鉴定。经专家认定此起事件为医疗事故，但认定医方责任过轻，鉴定中回避了很多关键问题。因此请求法院公正裁决，依法判令：一、被告向原告道歉；二、被告给予原告补偿各种损失1，148，150元。庭审前，原告放弃了第一项诉讼请求，并将第二项诉请变更为要求被告赔偿原告各项损失共计1，144，177.50元（其中死亡赔偿金960，000元，丧葬费30，217.50元，护理费20，000元，住院伙食补助费500元，交通费1，000元，处理丧事误工费5，460元，精神抚慰金100，000元，律师费20，000元，鉴定费7，000元）。
被告上海市第一人民医院辩称：不同意原告要求被告赔偿全部损失的诉讼请求，同意按照对等责任承担相应的赔偿责任。
经审理查明：2013年7月9日患者张汝皋因体检发现左下肺占位一年余入住市一南院胸外科。既往史：曾有肺结核史，口服药物治愈。入院查体：气管居中，双侧锁骨上淋巴结未触及肿大，Virchow’s淋巴结（－），双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及哮鸣音，心率78次／分，律齐，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。辅助检查：6月20日瑞金医院PET-
CT：左下肺结节约1.7cm，SUV9.9，考虑恶性肿瘤不能除外。6月24日胸部CT：左肺下叶占位，与前片（2013年4月21日CT）比较变化不明显，肿瘤性病变不除外；左肺尖结节、条索灶，两肺间质性炎症改变。6月20日-6月24日瑞金医院血常规、生化、凝血常规、乙肝全套、HIV、HVC（HCV）、RPR、血气分析、心超正常。6月26日瑞金医院HOLTER（24小时动态心电图）：多源性室早，约1734次／24小时。市一南院入院诊断：．①左下肺占位；②心律失常。7月15日患者在全麻下行左下肺叶切除术，术中见肿瘤位于左下肺背段，1×1.5cm，质地硬，肺门见多个淋巴结肿大，术中病理提示腺癌。术后病理：浸润性腺癌，腺泡为主型，局灶浸润肺胸膜，支气管切缘未见癌侵及，肺门淋巴结以及第8-12组淋巴结数枚均未见癌转移。术后入胸外科ICU，给予联邦他唑仙（哌拉西林钠他唑巴坦钠）抗炎、沐舒坦祛痰以及速乐涓、和宜、捷凝止血治疗。7月16日胸腔引流量（以下简称：胸引）560亳升，暗红，患者转胸外科普通病房。
7月17日胸引350ml，淡血性。7月18日体温39.2℃，有痰血，胸引300ml淡血性液体。胸片：左肺术后，左侧胸腔引流管留置中，左侧气胸，左侧少量胸腔积液，左下肺片状影；双肺间质性改变。痰培养结果（7月15日采样）：粘质沙雷菌；药敏：哌拉西林钠他唑巴坦钠中介。此后仍有发热，7月19日改为克倍宁抗感染。7月20日加用维生素K1、止血敏、止血芳酸、PAMBA止血，输血。7月21日临时给予捷凝l00ml。凝血功能：凝血酶原时间11.6秒（9-13秒），国际标准化比例1.0（0.8
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1.5），部分凝血活酶时间25.30秒（参考值20-40秒），凝血酶时间19.1秒（14-21秒），纤维蛋白原浓度3.90g／L（2-4g／L）。7月22日患者体温38.6℃。查体：双肺呼吸音粗，左肺偏低，双下肺可及湿罗音，胸引300ml，色淡。胸部CT平扫：左肺下叶术后：主动脉弓左多发肿大淋巴结，左侧液气胸引流管留置中，左肺膨胀不全，双肺间质性改变，肺气肿。痰培养（7月18日采样）：酵母菌生长少量2＋（轻度）。给予垂体后叶素、速乐涓、止血敏、止血芳酸、捷凝止血，改用拜复乐、替考拉宁抗感染，静丙（丙种球蛋白）支持。16时患者因胸闷气促再次转入胸外科ICU。
7月23日D-
二聚体3.69mg／L。BNP218pg／ml（参考值O-100pg／ml）。20时气促明显，氧饱和度93%，给予面罩吸氧，因气喘明显22时改为BIPAP呼吸机辅助通气。考虑心衰给予异舒吉、硝普钠等处理。7月24日患者仍胸闷，昨胸引500ml，色淡。D－二聚体3.46mg／L。动脉血气：PH7.44（参考值7.35-7.45），氧分压53mmHg（参考值80-100mmHg），二氧化碳分压26mmHg（35-45mmHg），氧饱和度88%（参考值91.9－99%）。胸片：左肺术后，两肺片状影。7月25日血常规：白细胞26.42×109／L（参考值3.97-9.15×109／L），中性粒细胞百分比91.9%（参考值50-70%）。停用拜复乐，改为他格适、斯皮仁诺抗感染。当日请市十医院ICU会诊，建议调整呼吸机参数、体位引流等。7月26日15时氧饱和度95%；16时氧饱和度78%，心率145次／分，呼吸35次／分，血压106／70mmHg；16：05氧饱和度74%，心率160次／分；16：10氧饱和度39%，心率0，血压81／53mmHg。给予胸外按压、肾上腺素、多巴胺、气管插管、Drager呼吸机辅助通气、告病危等处理。16：12心率142次／分，血压150／66mmHg，氧饱和度39%；16：30心率0，血压63／40mmHg，氧饱和度39%。17时更换为Vela呼吸机辅助通气，气管内吸出少量血性粘液。18时给予冰帽。胸外科请心内科、麻醉科、呼吸科、危重病科全院会诊考虑：既往有房颤病史，术后感染，卧床，考虑急性肺栓塞可能。21：30氧饱和度79%。胸片：左肺术后，两肺实变影较前（7月24日）有所加重。
7月27日患者转内科ICU。诊断：④心肺复苏后；②II型呼衰；③混合性酸中毒；④左肺及右肺中下叶肺实变（肺栓塞可能）；⑤肺部感染；⑥左下肺癌术后；2时氧饱和度98%。D－二聚体39.19mg／L。血常规：白细胞28.18×109／L，中性粒细胞百分比89%。肌酐303.4umol／L（参考值71-133umol／L），谷丙转氨酶3196U／L（参考值21-72U／L）。给予凯时、易善复、乌司他丁、肝素、纤维蛋白原、白蛋白及输血、床边CRRT血液净化治疗。7月27日至7月28日的护理记录显示，多次从口腔内吸出大量血性粘液。7月28日胸片：左肺术后，两肺实变影较前（7月26日）有所吸收减少，右侧胸腔积液，左侧少量胸腔积液？床边心脏超声检查报告：右心明显增大，右室壁收缩活动弥漫性减弱；肺动脉未见增宽，主肺动脉腔内未见明显血栓团块回声；估测肺动脉收缩压约55mmHg，左室EF（射血分数）约55%。BNP1190pg／ml。7月30日D－二聚体7.32mg／L。血常规：白细胞23.30×109／L，中性粒细胞百分比87.5%．血小板51×109／L（参考值85-303×109／L）。凝血功能：凝血酶原时间17.8秒，凝血酶时间29.6秒，
纤维蛋白原浓度1.87g／L。8月1日胸部CTA增强放射学诊断：肺动脉栓塞；左肺下叶术后，与前片（7月22日）比较，左残肺未见明显变化，双侧出现少量胸腔积液，支气管扩张，肺气肿较前明显；右肺间质性改变伴实变范围明显扩大。住内科ICU期间给予血液净化、输血小板、CTP脑保护、欣康以及美平、替加环素、舒普深、威凡抗感染等处理，并组织多学科会诊。8月2日11：56宣告患者临床死亡。死亡诊断：①肺栓塞；②多器官功能衰竭；③肺癌术后。
另查明，2013年9月17日，上海市卫生和计划生育委员会医疗事故处理办公室移交上海市松江区医学会组织鉴定上海市第一人民医院南部对患者张汝皋的医疗行为是否违反医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规；其医疗行为与患者张汝皋的死亡有无因果关系。明确是否属于医疗事故，事故等级及责任程度。上海市松江区医学会于2013年11月8日出具沪松医鉴（2013）003号《医疗事故技术鉴定书》，结论为张汝皋与上海市第一人民医院南部医疗争议构成医疗事故：根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。
因对上述鉴定意见不服，审理过程中原告徐枚芳、张听申请司法鉴定，要求对上海市第一人民医院在对患者张汝皋的诊疗过程中是否存在过错，过错与患者死亡之间的因果关系进行鉴定。本院依法委托上海市医学会组织鉴定被告在对患者张汝皋的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害；若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度。上海市医学会于2014年7月28日出具沪医损鉴（2014）163号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、市一南院在医疗活动中存在应用止血药不规范、对术后并发症的观察、处理不到位的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害结果医方的责任程度为对等责任。
又查明，患者张汝皋于1949年9月6日出生，2013年8月2日死亡。妻子徐枚芳和女儿张听为张汝皋的法定继承人。
庭审中被告提出，患者张汝皋的医疗费至今分文未付，要求原告方支付。医疗费中涉及医保部分的金额，因原告方未提供张汝皋的医保卡，导致被告无法结算，故医疗费具体数额无法确定。原告方表示被告主张的是医疗服务合同纠纷，与本案的法律关系不同，同时被告也未提起反诉，不应一并处理。并且被告之前从未主张过医疗费，原告认为被告是基于存在过错而自愿进行治疗，不同意支付医疗费。
以上事实，有医疗事故技术鉴定书、医疗损害鉴定意见书、鉴定费发票、病史录、检查报告、死亡记录、户口簿、户籍证明、死亡医学证明、独生子女证、律师费发票及当事人的陈述等证据予以证实。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗行为具有较强的专业性，故法院确定医院医疗行为是否存在过错及该过错行为与损害后果之间有无因果关系的主要判断依据来自于医学专家的鉴定结论。本院在审理过程中依法委托上海市医学会进行鉴定，作为市一级具备资质的医疗损害鉴定机构，该医学会按照法定程序组织医疗损害技术鉴定，本院对市医学会出具的鉴定结论予以采纳并确认。根据鉴定意见显示，患者与被告之间的医疗争议构成人身医疗损害，损害等级为一级甲等，被告的责任程度为对等责任。因此本院确定由被告对损害后果承担50%的赔偿责任。
关于患者张汝皋的医疗费，因与本案不属同一法律关系，被告也未提出反诉，故本案不予处理，被告可另行起诉解决。
关于原告请求赔偿的项目及金额问题，本院分述如下：
对于死亡赔偿金，应按照本市上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但60周岁以上的，年龄每增加1岁减少1年，75周岁以上的，按5年计算。患者张汝皋死亡时63周岁，其死亡赔偿金为745，467元（43，851元／年×17年）。死亡赔偿金为受害人因侵权行为造成的收入减少的损失赔偿，故原告要求被告另行给付214，533元作为对张汝皋收入的补偿，属于重复请求，本院不予支持。
对于丧葬费，应按照本市上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。原告依法主张丧葬费30，217.50元，本院予以支持。
对于护理费，是指侵权人赔偿或者补偿受害人因受到人身损害而导致生活不能自理，需要他人护理而支出的费用。患者于2013年7月9日入院，同年7月22日起转入胸外科ICU病房，在ICU病房期间享有院方专业护理人员的护理。原告未能举证证明护理人员的实际损失，故本院按照一人护理14天计算，酌情确定护理费1，000元。
对于住院伙食补助费，是对住院的受害人的伙食补助，根据张汝皋的实际住院天数25天，每天20元计算为500元。
对于交通费，患者张汝皋在住院及办理丧事期间，家属处理相关事宜必然产生交通费。原告酌情主张1，000元本院予以支持。
对于处理丧事的误工费，患者张汝皋的亲属因办理丧葬事宜必然发生误工，因此产生一定的误工费属于原告方的合理损失。因原告未能举证证明具体损失数额，本院酌情以二人计算10天，确认误工费1，213.33元（1，820元／月÷30×10天×2人）。
对于精神损害抚慰金，患者因被告的医疗过错行为最终死亡的事实必然会给原告方造成极大的精神痛苦，被告理应赔偿原告方相应的精神损害抚慰金。本院综合考虑侵权行为的具体情节、所造成的后果，酌情确定精神损害抚慰金为25，000元。
对于鉴定费，两次鉴定结论均显示患者与被告之间构成人身医疗损害，被告也同意承担两次鉴定费7，000元，本院予以准许。
对于律师代理费，原告为寻求司法救济而聘请代理人进行诉讼合乎情理，由此支付的代理费属于原告因遭受本次侵害而造成的经济损失，理应获得相应的赔偿，但其数额不能超过加害人应当预见的范围。本院根据本案实际酌定律师费为10，000元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告上海市第一人民医院于本判决生效之日起十日内偿付原告徐枚芳、张听死亡赔偿金745，467元、丧葬费30，217.50元、护理费1，000元、住院伙食补助费500元、交通费1，000元、误工费1，213.33元，共计779，397.83元的50%，计389，698.92元；
二、被告上海市第一人民医院于本判决生效之日起十日内偿付原告徐枚芳、张听精神损害抚慰金25，000元、鉴定费7，000元、律师代理费10，000元，计42，000元。
案件受理费15，098元，由原告徐枚芳、张听负担7，323元（已付），被告上海市第一人民医院负担7，775元（于本判决生效之日起七日内交付本院）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审 判 长 黄 莺
审 判 员 蒋木金
人民陪审员 章绍岩
二〇一四年十一月十三日
书 记 员 杨晓玲
附：相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。……
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。