江苏省泰州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏12民终1453号
上诉人（原审原告）：刘顺华。
上诉人（原审原告）：刘桂斌。
上诉人（原审原告）：刘桂芳。
上诉人（原审原告）：刘文彬。
四上诉人共同委托诉讼代理人：黄洪根、吴艳，北京盈科（南京）律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：靖江市人民医院，住所地靖江市中洲东路**号。
法定代表人：高峰，院长。
委托诉讼代理人：丁晓芳，江苏丁晓芳律师事务所律师。
上诉人刘顺华、刘桂斌、刘桂芳、刘文彬因与被上诉人靖江市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省靖江市人民法院作出的（2014）泰靖民初字第2666号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月22日立案受理后，依法组成合议庭进行审理，现已审理终结。
刘顺华、刘桂斌、刘桂芳、刘文彬上诉请求：撤销一审判决，改判靖江市人民医院对上诉人的损失承担全部赔偿责任。事实与理由：1、泰州市医学会出具的泰州医鉴（2014）009号医疗事故鉴定书认定被上诉人在病历已经封存的情况下依然修改病历资料，而且未按照卫生部《病历书写规范》的规定，显然属于篡改病历，符合《侵权法》第五十八条“伪造、篡改或者销毁病历资料”之规定，应当推定医院存在过错；江苏省医学会出具的江苏医损鉴（2015）037号医疗损害鉴定书明确医方没有能够提供麻醉记录单，无法判断当时患者生命体征及麻醉药物剂量。符合《侵权法》第五十八条“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”之规定，一审无视该事实，没有适用该条，系适用法律错误；2、从江苏省医学会对于医院的过错分析可见，在整个过程中医院是无所作为，医院的过错属于重大过错，但一审法院没有对此进行法律上因果关系分析及参与度认定，简单的以医学会认定的次要责任认定被上诉人承担30%的赔偿责任显然属于参与度法律适用不当；3、一审判决的精神抚慰金不当。
靖江市人民医院答辩称：1、被上诉人修改病历是按照病历的书写规范要求进行的，不存在篡改病历；2、一审依据鉴定意见认定的被上诉人负次要责任判定被上诉人承担30%的赔偿责任并无不当。故上诉人的上诉请求没有事实和法律依据，请求驳回上诉。
刘顺华、刘桂斌、刘桂芳、刘文彬向一审法院起诉请求：判令靖江市人民法院赔偿刘顺华、刘桂斌、刘桂芳、刘文彬因刘小堂死亡所致损失：医疗费91416.43元、住院伙食补助费1620元（30元/天*54天）、护理费5400元（100元/天*54天）、营养费1080元（20元/天*54天）、交通费2000元、死亡赔偿金446498元（34346元/年*13年）、丧葬费30433.5元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费5400元，合计633847.93元。
一审法院认定的事实：刘小堂于2013年9月在靖江市卫生院被诊断为贲门癌并行贲门癌根治术，术××病理示低分化腺癌。2013年12月21日出现尿黄、皮肤膜黄染，行腹部增强CT示贲门癌术××改变，于2013年12月24日至2014年1月24日入住解放军101医院进行治疗。2014年2月19日，刘小堂因“贲门癌术××5月，恶心、呕吐20天”入住靖江市人民医院处，诊断为贲门癌术××转移，靖江市人民医院对刘小堂进行针对性治疗××，刘小堂于3月1日仍呕吐、进食困难，双方签署了内镜检查知情同意书××，靖江市人民医院对刘小堂进行了无痛胃镜下鼻空肠管置入术，上午11时27分返回病房。××患者出现神志不清，呼之不应，小便失禁等症状，经脑部CT检查显示患者右侧大片脑梗塞，转入ICU进行治疗××好转。3月4日复查前头颅CT提示：右侧大脑半球大片脑梗塞，患者浅昏迷状态。靖江市人民医院建议对患者进行去骨瓣减压术，刘顺华、刘桂斌、刘桂芳、刘文彬商议××考虑风险大，不予手术治疗，继续脱水、肠内营养等治疗。××患者病情不断恶化。3月26日刘顺华、刘桂斌、刘桂芳、刘文彬要求出院。××患者入住马桥卫生院，入院××予吸氧、心电监护、抗感染等治疗，4月14日经抢救无效死亡。2014年9月15日，靖江市卫生局委托泰州市医学会对刘小堂与靖江市人民医院医疗事故争议是否存在医疗事故进行鉴定。××患者肿瘤晚期、大面积脑梗塞及其并发症是患者最终死亡的原因。靖江市人民医院在对患者行无痛胃镜下空肠管置入术××未及时发现患者病情恶化及进行针对性治疗等有过错，可能缩短了患者的生存期，与患者的死亡之间也存在一定的因果关系，属一级甲等医疗事故，靖江市人民医院承担次要责任。刘顺华、刘桂斌、刘桂芳、刘文彬就本案起诉至一审法院××，一审法院根据刘顺华、刘桂斌、刘桂芳、刘文彬申请，委托了江苏省医学会对靖江市人民医院对刘小堂的医疗行为是否存在过错，如有过错，过错行为与患者死亡之间是否存在因果关系，其原因力大小进行鉴定。江苏省医学会经鉴定××认为：靖江市人民医院在对刘小堂的诊疗行为中存在过错，该过错与刘小堂死亡之间存在一定的因果关系，其原因力大小为次要因素。
另查明，刘小堂在靖江市人民医院处住院期间，共花费住院费83737.24元，刘顺华、刘桂斌、刘桂芳、刘文彬已支付13000元，余款未付。另刘顺华、刘桂斌、刘桂芳、刘文彬在润天靖江人医药店为刘小堂购买人血白蛋白支出2664元。刘小堂在转入靖江市马桥卫生院××至死亡，共花费住院医药费9095.11元，其中报销5056.24元，余额4038.87元自行负担。
一审法院认为：本案主要争议焦点为：1、靖江市人民医院对刘顺华、刘桂斌、刘桂芳、刘文彬的损失承担赔偿责任的比例和范围如何确定；2、刘顺华、刘桂斌、刘桂芳、刘文彬的各项损失如何认定。
关于争议焦点一，一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。靖江市人民医院在对刘小堂的诊疗过程中是否存在过错，与刘小堂之间是否存在因果关系及原因力大小，鉴定机构根据一审法院委托所作出的鉴定结论有相应的依据，且双方当事均无异议，应作为本案的定案依据。一审法院综合靖江市人民医院的过错程度、原因力大小及刘小堂病情的特性等酌情确定靖江市人民医院对刘顺华、刘桂斌、刘桂芳、刘文彬的损失承担30%的赔偿责任。
关于刘顺华、刘桂斌、刘桂芳、刘文彬主张的各项损失，依照法律规定结合刘顺华、刘桂斌、刘桂芳、刘文彬所举证据确定。刘小堂在入住靖江市人民医院前，在靖江市中医院及无锡市第四人民医院进行检查治疗的费用，并不是因靖江市人民医院的过错造成的，该费用不能列入刘顺华、刘桂斌、刘桂芳、刘文彬的损失。刘小堂在靖江市人民医院住院××的医疗费，靖江市人民医院无异议，并同意按责赔偿，故该费用应列入损失。刘小堂在靖江市人民医院处住院××，因靖江市人民医院过错而转入靖江市卫生院住院，期间未能报销的医疗费，应认定为刘顺华、刘桂斌、刘桂芳、刘文彬的损失。但刘顺华、刘桂斌、刘桂芳、刘文彬未予支付的部分医疗费，应予支付给靖江市人民医院，在靖江市人民医院应赔偿的赔偿款中抵扣。在刘小堂入住靖江市人民医院处之××，至3月1日进行无痛胃镜检查前，靖江市人民医院并无过错，在此之前的住院伙食补助费、营养费、护理费等亦不应列入损失。刘小堂户籍地虽系农村，但根据刘顺华、刘桂斌、刘桂芳、刘文彬提供的证据及靖江市人民医院调查的情况，结合刘小堂户土地被流转的事实，可以认定刘小堂生前大部分时间与其子共同生活在城镇，故其死亡赔偿金应参照城镇居民标准计算。刘小堂死亡时未满68周岁，故其死亡赔偿金的计算年限应为13年。因靖江市人民医院的医疗过错行为，可能缩短了刘小堂的生存期，对刘顺华、刘桂斌、刘桂芳、刘文彬的精神造成了严重损害，其主张精神损害抚慰金应予支持，具体金额根据其精神受损害的程度及当地生活水平酌情确定。交通费根据实际需要酌情确定。综上，一审法院院认定刘顺华、刘桂斌、刘桂芳、刘文彬的损失为：医疗费91227.93元（83737.24元+2664元+787.82元+4038.87元）、住院伙食补助费880元（20元/天*44天）、护理费3520元（80元/天*44天）、营养费880元（20元/天*44天）、交通费2000元、死亡赔偿金446498元（34346元/年*13年）、丧葬费30433.5元、精神损害抚慰金30000元，合计605439.43元，由靖江市人民医院赔偿其中的30%计181631.83元，扣除刘顺华、刘桂斌、刘桂芳、刘文彬应支付靖江市人民医院的医疗费70737.24元，实际靖江市人民医院应赔偿刘顺华、刘桂斌、刘桂芳、刘文彬110894.59元（181631.83-70737.24＝110894.59）。据此一审依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条的规定，作出判如下决：被告靖江市人民医院于判决发生法律效力××10日内赔偿刘顺华、刘桂斌、刘桂芳、刘文彬因刘小堂死亡所致损失110894.59元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3512元减半收取1756元、鉴定费5400元，合计7156元，由原告负担3500元，被告负担3656元（被告负担部分，原告已交纳，被告在履行上述判决时一并给付原告）。
二审中，本案当事人没有提交新证据。二审查明的事实与一审查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案一审法院根据刘顺华、刘桂斌、刘桂芳、刘文彬的申请委托江苏省医学会对靖江市人民医院对刘小堂的诊疗过程中是否存在过错，如有过错，过错行为与刘小堂死亡之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定，鉴定程序合法、结论有效，应当作为本案的定案依据。一审法院依据该鉴定结论，综合靖江市人民医院的过错程度、原因力大小及刘小堂病情的特性等酌情确定靖江市人民医院对刘顺华、刘桂斌、刘桂芳、刘文彬的损失承担30%的赔偿责任并无不当。关于本案是否适用《侵权法》第五十八条的规定推定靖江市人民医院存在过错。本案诉讼前靖江市卫生局委托泰州市医学会对刘小堂与靖江市人民医院医疗事故争议是否存在医疗事故进行鉴定，本次鉴定中医患双方签字同意按照3月3日封存的住院病历复印件作为本次鉴定的材料供鉴定专家评估，医方改动的病历作为专家鉴定评估时的参考。××鉴定意见认为靖江市人民医院存在在病历复印件封存××未按《病历书写规范》修改病历等过错。最终鉴定结论为本病历属于一级甲等医疗事故，靖江市人民医院承担次要责任。诉讼中一审法院依据刘顺华、刘桂斌、刘桂芳、刘文彬申请委托江苏省医学会再次进行鉴定。本次鉴定中刘顺华、刘桂斌、刘桂芳、刘文彬提交靖江市人民医院修改过的病历原件作为鉴定材料。江苏省医学会经鉴定××认为：靖江市人民医院在对刘小堂的诊疗行为中存在过错，该过错与刘小堂死亡之间存在一定的因果关系，其原因力大小为次要因素，一审法院据此作出判决。现刘顺华、刘桂斌、刘桂芳、刘文彬又以靖江市人民医院改动病历系篡改病历为由，主张适用《侵权法》第五十八条的规定推定医方存在过错没有事实和法律依据，应不予采信。关于麻醉记录单的问题，江苏省医学会鉴定意见认为医方存在未妥善保管麻醉记录单，无法判断当时患者生命体征及麻醉药物剂量等过错。××患者麻醉耐受情况。术××返还病房观察。从3月1日19:00急诊头颅CT报告看，清晰反映有大面积脑梗塞的影像学改变，根据一般规律推测，患者脑梗死时间超过6小时，医方未能及时发现并采取相关干预治疗。××患者的生存期，与患者的最终死亡之间存在因果关系，其原因力大小为次要因素”。江苏省医学会的鉴定意见中已经认定医方没有保存麻醉记录单是靖江市人民医院诊疗中的过错，并认为未评估患者麻醉耐受情况与刘小堂死亡之间有一定的因果关系，故刘顺华、刘桂斌、刘桂芳、刘文彬主张因此适用《侵权法》第五十八条的规定推定靖江市人民医院存在过错的上诉理由亦不能成立。关于本案的精神抚慰金，一审依据刘顺华、刘桂斌、刘桂芳、刘文彬精神受损害的程度及当地生活水平酌情确定精神抚慰金30000元并无不当。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人上诉所称事实和理由不能成立，其上诉请求应予驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定,判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3512元，由上诉人刘顺华、刘桂斌、刘桂芳、刘文彬负担。
本判决为终审判决。
审判长 周卫平
审判员 顾连凤
审判员 潘贻杰
二〇一六年九月十九日
书记员 陆超凡