辽宁省阜新市中级人民法院
p t ; ” > 民 事 判 决 书
（2018）辽09民终688号
上诉人（原审原告）：王景林，男，1931年8月14日出生，汉族，现住阜新市。
上诉人（原审原告）：王玉荣，女，1936年9月28日出生，汉族，住址同上。
二上诉人共同委托代理人：王凤云，女，1962年10月13日生，汉族，现住阜新市太平区红纬路14-3-5付。系王景林、王玉荣之女。
二上诉人共同委托代理人：李庆宇，阜新市残疾人联合会工作人员。
被上诉人（原审被告）：阜新市精神病防治院，住所地阜新市太平区红纬路**号。
法定代表人：马宏凯，该医院院长。
委托代理人：李宝祥，该院法律顾问。
委托代理人：龙云龙，该院医务科工作人员。
上诉人王景林、王玉荣与被上诉人阜新市精神病防治院（以下简称精神病医院）医疗损害责任纠纷一案，不服阜新市太平区人民法院（2017）辽0904民初335号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年5月24日立案后，依法组成合议庭，审理了本案。本案现已审理终结。
王景林、王玉荣的上诉请求：要求二审人民法院依法撤销原判，依法改判或发回重审；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实及理由：2013年12月23日至2016年8月22日期间王凤霞因精神疾病在精神病医院住院治疗。2016年8月4日上诉人得知患者病危、肺部感染、发高烧38.9度，被上诉人对王凤霞此时没有任何的救助措施，完全放弃了对患者的治疗。2016年8月21日19时40分，王凤霞因肝硬化死亡。上诉人认为：王凤霞患有精神疾病，自2013年12月至去世均在被上诉人处和其他医院诊治，从未脱离医院进行治疗。但其死因确系因肝硬化导致死亡。其死亡原因系被上诉人医治不当，没有按照患者病情进行对症治疗所导致的。在住院治疗期间王凤霞经专家会诊患有慢性乙型肝炎等肝部疾病，医院在医治过程中没有按照专家会诊病情开具服用护肝类药物，导致病情加重。因精神类药物对精神患者肝部有负作用，在诊治精神疾病患者的同时医院也应当视患者病情开具保肝护肝类药物进行治疗。在病历显示长期取消保肝护肝类药物。没有按照专家会诊病情对症治疗。因患者慢性肝炎得不到合理有效的医治导致形成肝硬化。本案的举证责任在医院。一审中上诉人申请过鉴定，但因鉴定机构无鉴定能力而退回，而本案应当适用举证责任倒置原则，在一审中被上诉人没有进行举证证明自己没有过错，在提交的王凤霞病历中也明显的存在篡改的情形。几份病不一致，在上诉人在复印病历时被上诉人没有将王凤霞的病历全部复印给上诉人，而在开庭时被上诉人提交的病历与上诉人出示的病历又不完全一致，证明被上诉人有修改，篡改病历的事实，原则上，死者的病历在医院建立时不应当有改动，在病历存档后，任何人不得改动。那么在上诉人复印病历时，和被上诉人提交的病历都是在王凤霞死后，却有不同的两样病历，而病历存放在被上诉人处，所以应认定被上诉人更改了病历，故应当承担责任。综上所述，王凤霞的死亡完全是被上诉人在诊疗过程没有对患者的疾病进行对症治疗所致。因被上诉人系综合性医院，在患者入院后应对患者进行全面的检查，患者家属也曾两次找到阜新市传染病医院的专家对王凤霞进行过会诊。专家也出具了具体的会诊结论。但由于被上诉人没有及时对患者进行对症治疗，导致患者加快了死亡的时间。所以被上诉人在医疗诊治过程当中存在医疗过错。其死亡的结果与被上诉人的过错有直接因果关系。根据法律规定上诉至贵院请依法判决。。
精神病院辩称：本案系医疗损害责任纠纷之诉，其争议焦点是上诉人的请求是否成立，医方是否承担赔偿责任，答辩人认为，根据本案事实，上诉人主张不成立，医方诊疗行为不存在过错，与患者死亡后果之间无因果关系，故医方不应承担赔偿责任。双方存在医疗服务关系。患者王凤霞系精神疾病患者，多次于被上诉人处住院治疗。2016年8月15日至2016年8月21日，患者再次住院治疗。诊断为：精神分裂症残留期、肝硬化、腹水、离子紊乱、肺部感染、胸腔积液。2016年8月21日19时41分，因肝硬化病情严重，且并发肺部感染，医治无效，宣布临床死亡。故双方医疗关系成立。医方医疗行为无过错。一是诊断准确，治疗得当。王凤霞系精神疾病患者，既往有乙肝及肝硬化病史，腹水阳性，门静脉及脾静脉扩张，有肺部感染病史。右侧胸腔有积液，右肺下叶膨胀不良。住院期间常规检查发现患者乙肝表面抗原阳性，乙肝E抗原阳性，乙肝核心抗体阳性，（见病历检验报告单）。鉴于我院为精神疾病专科医院，且对肝硬化的治疗水平所限，在治疗期间曾多次告知患者监护人，转院到上级综合医院治疗，但患者监护人拒绝转院（有监护人签字为证）。二是医方治疗措施得当。2016年8月15日晚，患者排出肉眼血尿后，医方急请内科医生会诊并采取予以抗炎、保肝、利尿、调解酸碱平衡、离子紊乱等对症治疗。因患者病情较重，随时出现颅内出血、消化道大出血、DIC、肺栓塞、心肌梗塞而危及生命，医方遂向家属交待病情（有签字为证）；并给予患者吸氧、氯化钠250毫升及磷霉素钠6克静点，护肝片每日2次口服，停止精神科药物等抢救措施，并告知家属将其转至上级医院治疗，而家属仍拒绝转院，拒绝输液抢救并签字，终因患者肝硬化病情严重，治疗无效死亡。三是医方已履行告知义务，不存在延误治疗行为。本案中，医方坚持对症治疗的情况下，鉴于患者肝病严重，曾多次告知患者及家属应转至上级医院治疗。因其家属拒绝，导致患者肝硬化病情严重，治疗无效死亡。医方不应承担赔偿责任。一是上诉人主张无事实依据。上诉人将患者因肝病死亡归责于医方，其诉求于事实相悖。按照”谁主张，谁举证”的原则，如果上诉人认为医疗行为有过错,那么，上诉人应提供相关证据予以证明。因上诉人对其主张只有陈述，且未能提供证据加以证明，故其主张不成立，人民法院对其主张不应予以支持。二是本案尚无鉴定机构的鉴定意见，无法确定医疗行为存在过错。本案系医疗损害责任纠纷，关键是要区分医疗机构在一系列诊疗行为过程中，是否尽到了责任，履行了义务，以及医疗行为是否存在过错，该过错与损害后果之间是否存在因果关系，并据此承担相应的法律责任。答辩人认为，医学是具有很强的专业性。对医方医疗行为是否存在过错，须具有资质的法定鉴定机构进行鉴定，并出具鉴定结论。同时，为正确确认赔偿责任，应实事求是的看待医学和医疗活动，认定责任程度应考虑疾病病种的常见与罕见区别，病情疑难复杂程度，诊断治疗处理的难易程度，愈后及各种转归的概率等综合因素。对于损害后果中因果关系评定，也是人民法院确认赔偿责任的重要依据。本案中因医疗行为是否存在过错，与患者死亡之间是否存在因果关系，并无鉴定意见佐证。因医疗行为无过错，故医方不承担赔偿责任。三是医方不承担赔偿责任的事实与理由。第一、患者是因肝病死亡，是其原发疾病发生、发展、转归所致。并非是医方的医疗行为导致患者患肝病及死亡。第二、患者家属存在不配合治疗的情形。临床诊疗工作是医患双方共同配合对抗疾病的过程，在诊疗过程中患方应配合医方的治疗行为，其治疗效果有赖于医患双方的配合。然而，因患者及其家属不予配合、拒绝治疗。医方曾多次向患者及家属交待病情，告知转院治疗等，均遭到家属拒绝，表示后果自负并签字。第三、医方已履行相关职责与义务。患者因患肝硬化病情加重，医方于2016年8月5日为其办理出院并嘱其家属将其转入上级综合医院继续治疗。而患者到阜矿集团总医院住院治疗后第四天，表现出胡言乱语、发脾气、说话走板等精神疾病症状，经阜新市卫计委协调后，在阜矿集团总医院医务科陪同下，我方同意将其转入精神一科治疗。在治疗过程中，医方采取了各种救治措施，履行了相关义务，予以救治，不存在延误治疗行为。第四、答辩人系精神专科医院，限于医疗水平，亦不应承担赔偿责任。医方作为从事精神病防治的医疗机构，具有一种公益性质，根据精神病患者与精神病医院功能与职责的特殊性，医方在承担对患者治疗时会受到自然环境、医疗水平、社会条件等多种客观因素的影响和制约，不可能是无限的、无条件的。事实上，对每一名患者疾病的治疗都存在着不可预知、不可防范的风险，如果把这种风险的后果及责任全部归咎于医方，既不客观也不公允的。本案因患者死亡是其肝病发展的结果，并非是医疗行为造成。根据”侵权责任法”第六十条之规定，因患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗及限于目前的医疗水平，医方不承担赔偿责任，故请人民法院对答辩人的答辩意见予以采纳。
原告王景林、王玉荣向一审法院起诉请求：1、判令被告承担受害者医疗费37182.71元、护理费4000元、病例复印费200元、丧葬费26729元、死亡赔偿金311260元（比例50%）、交通费1000元，合计380371.71元。庭审中原告变更部分诉讼请求，其中丧葬费28574元、精神抚慰金30000元、死亡赔偿金657340元。变更后赔偿数额为758296.71元。2、诉讼费由被告承担。事实和理由：2013年12月23日至2016年8月22日期间原告女儿王凤霞因精神疾病在被告医院住院治疗。2016年8月4日被告通知原告家属患者病危、肺部感染、发高烧38.9度，被告对王凤霞此时没有任何救助措施，完全放弃了对患者的治疗。2016年8月21日19时40分，王凤霞因肝硬化死亡。原告认为，原告女儿患有精神疾病，自2013年12月至去世均在被告处和其他医院诊治，从未脱离医院进行治疗。但其死因确系因肝硬化导致死亡。其死亡原因系被告医治不当，没有按照患者病情进行对症治疗所导致的。在住院治疗期间王凤霞经专家会诊患有慢性乙型肝炎等肝部疾病，医院在医治过程中没有按照专家会诊病情开具服用护肝类药物，导致病情加重。因精神类药物对精神患者肝部有负作用，在诊治精神疾病患者的同时医院也应当视患者病情开具保肝护肝类药物进行治疗。因患者慢性肝炎得不到合理有效的医治导致形成肝硬化。综上所述，王凤霞的死亡完全是被告在诊疗过程中没有对患者的疾病进行对症治疗所致。因被告系综合性医院，在患者入院后应当对患者进行全面的检查，患者家属也曾找到阜新市传染病医院专家对王凤霞进行过会诊，专家也出具了具体的会诊结论。但由于被告没有及时对患者进行对症治疗，导致患者加快了死亡的时间，所以被告在医疗诊治过程中存在医疗过错，其死亡的结果与被告过错有直接因果关系。故根据法律规定诉至法院请依法判决。
一审法院认定事实：王凤霞因精神分裂症于2013年12月24日至2016年8月5日在被告医院住院治疗。2016年8月5日至2016年8月12日王凤霞因肝硬化在阜新矿业（集团）平安医院住院治疗。2016年8月12日至2016年8月15日王凤霞因感染性发热、乙型肝炎后肝硬化、精神分裂症在阜新矿业（集团）有限责任公司总医院住院治疗。2016年8月15日至2016年8月21日王凤霞因分裂症残留期在被告医院住院治疗，2016年8月21日19时40分王凤霞因肝硬化死亡。王凤霞去世后，原告两次到被告医院调取王凤霞2016年1月1日至2016年8月5日住院病历，被告医院给原告复印的两次病历首页中王凤霞的”出生日期、出生地、身份证号、现住址、户口地址”内容不一致，两次病历中其他页码排列顺序不同。原告于2017年4月24日提出鉴定申请，申请对被告医院对王凤霞的诊疗行为是否存在过错、诊疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定，经阜新市中级人民法院司法鉴定处委托北京法源司法科学证据鉴定中心、华东政法大学司法鉴定中心后，鉴定机构均以超出鉴定能力为由予以退回。阜新市太平区煤海街道、太平区煤海社区居民委员会出具证明，证实：王凤霞，女，身份证号×××，于2016年8月21日死亡，生前离异无子女，其父亲为王景林，母亲为王玉荣。生前监护人姓名王凤云。
一审法院认为：本案系医疗损害责任纠纷，关键是要区分医疗机构在一系列诊疗行为过程中是否尽到了责任、履行了义务，以及医疗机构在实施诊疗的过程中是否存在过错，如有过错，有多大程度的过错，该过错与损害结果之间是否存在因果关系，并据此承担相应的法律责任。原告主张被告医院篡改病历，应推定其承担全部责任一节，原告先后从被告处复印两份王凤霞2016年1月1日至2016年8月5日住院病历，该两份病历仅为首页书写的患者身份信息、页码装订顺序不一致，但除首页外的病案内容与被告医院档案室中存档病案内容一致。被告医院对住院病案首页如何填写、页码顺序如何装订均属病历书写规范问题，该行为应由相关行政机关予以管理，不属于侵权责任法规定的伪造、篡改病历资料的情形，故原告请求推定被告医院有过错不符合法律规定，不予支持。原告主张王凤霞患有肝硬化，被告没有对肝病进行治疗，存在医疗过错一节，医疗行为是否有过错属医疗专门性问题，故需要具有相应资质的专业机构根据王凤霞的病情、病历记载的相关内容及法律、法规规定的诊疗程序作出专门的、符合客观实际的科学结论，本案中因超出鉴定机构鉴定能力无法鉴定，而依据双方提交的现有证据，无法证明被告对患者王凤霞的治疗行为存在过错，故对原告主张被告存在医疗过错应赔偿各项经济损失的请求，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，一审法院判决如下：驳回原告王景林、王玉荣的诉讼请求。案件受理费4291元（原告已经交纳）由原告负担。
本院二审期间，双方当事人没有提供新证据。经庭审举证、质证、辩论，对二审事实本院认定如下:一审判决认定事实属实。
本院认为，王凤霞因精神分裂症于2013年12月24日至2016年8月5日在精神病医院住院治疗，经医院诊断王凤霞患有慢性乙型肝炎等肝部疾病，后因肝硬化死亡。由于本案是医疗损害责任纠纷，要确定医院在对王凤霞治疗过程中是否尽到了责任、履行了义务，以及医院在实施治疗的过程中是否存在过错，并据此承担相应的法律责任。虽然精神病医院提出自己是专门治疗精神疾病的医院，不能治疗肝病，并多次告知患者及家属应转至其他医院治疗，因其家属拒绝，导致患者肝硬化病情严重，治疗无效死亡，但由于王凤霞患有精神疾病，其他医院不予收治，只能在精神病医院治疗，精神病医院在王凤霞2013年12月24日到其医院住院治疗时已经诊断出王凤霞患有慢性乙型肝炎等肝部疾病的情况下，就应该请其他医院治疗肝病专家会诊，按会诊后专家意见用药治疗。因精神病医院没有尽到自己的责任，存在过错，应承担相应的责任。根据本案实际，王凤霞的丧葬费28574元、死亡赔偿金657520元，合计686094元，综合考虑，精神病医院应承担20%的责任为宜，即686094元的20%为137219元；精神抚慰金定为10000元，共计147219元。综上，一审法院适用法律不当，应予改正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款六项、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条第一款一项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销阜新市太平区人民法院（2017）辽0904民初335号民事判决；
二、被上诉人阜新市精神病防治院于本判决发生法律效力后十日内一次性赔偿上诉人王景林、王玉荣各项损失共计147219元；
三、驳回上诉人王景林、王玉荣的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费4291元，二审案件受理费4291元，合计8582元，由上诉人王景林、王玉荣负担6866元，被上诉人阜新市精神病防治院负担1716元。
本判决为终审判决。
审判长左见文
审判员朱有明
审判员苑明珠
二Ｏ一八年七月三十日
书记员范云鹏