江苏省滨海县人民法院民 事 判 决 书（2018）苏0922民初2611号原告：陆群，男，1968年11月9日生，汉族，居民，住江苏省滨海县东坎镇中市中路**号，现住江苏省滨海县。委托诉讼代理人：谭夕忠，江苏强仕律师事务所律师。代理权限：特别授权。被告：中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司，住所地在江苏省盐城市滨海县中市中路99号。负责人：姚盛锋，该公司总经理。委托诉讼代理人：陈辉，该公司员工。代理权限：特别授权。委托诉讼代理人：梁庆浪，江苏刘义国律师事务所律师。代理权限：特别授权。原告陆群与被告中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司（以下简称人寿保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年5月14日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告陆群的委托诉讼代理人谭夕忠、被告人寿保险公司的委托诉讼代理人陈辉、梁庆浪到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告陆群向本院提出诉讼请求：1、被告人寿保险公司给付重大疾病保险金20000元；2、被告人寿保险公司返还原告2018年缴纳的保费790元。事实与理由：2002年3月21日，原告经被告宣传投保了康宁终身保险。保费每年790元，基本保险金额10000元。保险责任约定，经保险公司指定或认可的医疗机构确诊重大疾病时，公司按基本保额二倍给付重大疾病保险金，免交以后各期保险费；癌症列为重大疾病。2018年1月份，原告经苏州附一院血液科确诊为白血病。之后，原告向被告申请理赔，被告拒赔，理由是慢性淋巴细胞白血病属于责任免赔。原告为了治病，不得已暂交2018年康宁保费790元。原告所患疾病是重大疾病所列的癌症范围，被告应履行给付保险金的义务，故诉至法院。被告人寿保险公司辩称，1、根据保险合同约定，慢性淋巴细胞白血病不属于重大疾病所列的癌症范围，合同所列的重大疾病赔付范围及除外范围是根据中国保险行业协会所制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》规定，该规定是保险行业的行业标准，并不是被告自行制定的；2、原告要求退还790元的保费于法无据。要求驳回原告的诉讼请求。原告陆群为支持其诉讼请求，提供了以下证据：1、保险单一份，证明2002年3月21日原告在被告处投保了康宁终身保险；2、出院小结一份，证明原告经苏州大学附属第一医院诊断为慢性淋巴细胞白血病；3、医药费发票（复印件）三张，证明原告患有慢性淋巴细胞白血病，目前已花去治疗费用69400余元；4、疾病诊断证明一份，证明原告患有慢性淋巴细胞白血病；5、拒赔通知书一份，证明被告对原告的保险拒赔。庭审中，原告提供的证据经被告人寿保险公司质证认为：对证据1、2、4、5无异议；对证据3，原告没有提供详细的用药清单，不能证明是治疗白血病所花费的费用。被告人寿保险公司未提供证据。本院认证意见，对原告陆群提供的证据1、2、4、5，被告公司对真实性均无异议，能够反应案件客观事实，本院对其三性均予以认可。对原告提供的证据3的真实性予以认可，与证据2、4相印证，关联性予以认可。根据双方当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2002年3月21日，原告陆群作为投保人和被保险人，在被告人寿保险公司处办理了康宁终身保险，保险金额为10000元，保险期间为终身，缴费期间为20年，缴费方式为年交，保险费为790元/年，保险责任自2002年3月22日零时起。保险合同条款第四条保险责任中第一款约定：被保险人于合同生效之日起一百八十日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病（无论一种或多种）时，本公司按基本保额的二倍给付重大疾病保险金，本合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。保险条款第二十三条对重大疾病定义为：“一、心脏病（心肌梗塞）、二、冠状动脉旁路手术；三、脑中风；四、慢性肾衰竭（尿毒症）；五、癌症；六、瘫痪；七、重大器官移植手术；八、严重烧伤；九、爆发性××；十、主动脉手术。”在条款注释部分将癌症定义为“组织细胞异常增生且有转移特性的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合国家卫生部归属于恶性肿瘤的疾病，但下述除外：①第一期何杰金氏病②慢性淋巴细胞白血病③原位癌④恶性黑色素瘤以外的皮肤癌。”2018年1月17日、2018年2月7日，原告陆群分别经苏州弘慈血液病医院、苏州大学附属第一医院诊断为慢性淋巴细胞白血病并在苏州大学附属第一医院接受治疗。后原告陆群向被告人寿保险公司申请理赔，被告人寿保险公司于2018年3月2日出具了拒绝给付保险金通知书，拒赔的理由是原告陆群所患疾病不属于条款约定的重大疾病。另查明，原告陆群已经缴纳了2018年3月22日至2019年3月21日期间的保险费790元。本院认为，原告陆群在被告人寿保险公司处投保康宁终身保险，该合同是双方当事人真实意思表示，依法成立并有效，应受法律保护。合同双方当事人应当按照法律规定和保险合同的约定享受权利、承担义务，原告陆群按照合同约定履行了交纳保费的义务后，被告人寿保险公司依约应在合同约定的保险责任条件成就时履行给付保险金的义务。根据保险合同的约定，被保险人经确诊患重大疾病时，被告人寿保险公司按基本保额的二倍给付保险金。案涉保险条款将慢性淋巴细胞白血病排除在癌症之外，被告人寿保险公司辩称该释义并不是对保险责任的免除，而是合同基本条款的一部分，是保险行业的行业标准。本院认为，案涉保险合同除了明确标注的“除外责任”条款外，在基本条款释义部分将癌症的概念予以缩小，使慢性淋巴细胞白血病排除在癌症的重大疾病之外，客观上也减轻或免除了保险公司赔付责任，属于免责条款，而且在被告人寿保险公司的拒赔通知书上也以“属于责任免除”作为拒赔理由，按照法律规定，应当向投保人做出明确说明。《重大疾病保险的疾病定义使用规范》是中国保险行业协会和中国医师协会共同制定的对疾病定义进行规范的行业性规定，该规范对保险合同在疾病定义及使用方面仅起到规范引导作用，并不能免除保险公司的提示或特别说明义务，被告人寿保险公司未能提交证据证明其已经尽到提示及说明义务，故上述条款对原告陆群不产生法律效力，被告人寿保险公司应当承担赔付二倍保险金的责任。根据保险合同约定，若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，合同继续有效。原告陆群已经缴纳了患病之后下一年度的保险费790元，被告人寿保险公司对此认可，应当予以退还。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、最高人民法院《关于适用若干问题的解释(二)》第九条规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内支付原告陆群保险金20000元；二、被告中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司于本判决发生法律效力之日起十日内退还原告陆群保险费790元。以上费用交至本院执行标的款账户（开户行：中国银行滨海支行营业部；开户名称：滨海县人民法院标的款；开户账号：62×××54）。如未按本判决指定的期间履行上述给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期限的债务利息。案件受理费320元，减半收取160元，由被告中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省盐城市中级人民法院，同时向该院预交上诉案件受理费320元。（户名：江苏省盐城市中级人民法院，开户行：中国银行股份有限公司盐城城南支行，账号：52×××89）审判员  李范宇二〇一八年六月二十九日书记员  鞠燕华适用法律条文1、《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。2、最高人民法院《关于适用若干问题的解释(二)》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。3、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。