宁夏回族自治区银川市兴庆区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）兴民初字第1757号
原告贺鹏，男，1990年11月29日出生，汉族，无业，住宁夏回族自治区永宁县。
委托代理人杨秀芳（系原告之母），农民，住宁夏回族自治区永宁县。
委托代理人王春毅，宁夏灵州律师事务所律师。
被告宁夏医科大学总医院，住所地宁夏回族自治区银川市兴庆区。
法定代表人杨银学，该院院长。
委托代理人刘笑天，宁夏合天律师事务所律师。
原告贺鹏诉被告宁夏医科大学总医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年3月21日立案受理。依法由审判员张志华适用简易程序于2014年4月16日公开开庭进行了审理。诉讼中，原告申请本院于2014年6月25日通过银川市中级人民法院委托北京天平司法鉴定中心对被告宁夏医科大学总医院对患者贺鹏实施的诊疗行为是否存在过错参与度、对患者贺鹏实施的诊疗行为与贺鹏的损害结果之间是否存在因果关系、贺鹏的伤残等级进行鉴定。第一次庭审中，原告的委托代理人杨秀芳、王春毅到庭参加诉讼，被告的委托代理人刘笑天到庭参加诉讼。后因案情复杂，本院裁定转入普通程序，并依法组成合议庭，于2014年11月10日公开开庭进行了审理。第二次庭审中，原告贺鹏的委托代理人王春毅、杨秀芳到庭参加诉讼，被告宁夏医科大学总医院的委托代理人刘笑天到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，原告因右上肢刺伤，于2013年9月29日晚上12时左右，到被告处急诊室诊疗，由于急诊科大夫对病人的原发损伤没有按照医疗诊治规范及时处理，在2013年9月30日凌晨六点才告知原告的家属将病人转院到宁夏医科大学总医院心脑血管病医院救治，而手术开始时已是九点四十分，延误了最佳治疗时机，最终导致原告右上肢前臂截肢的严重后果，给原告留下终身残疾。依据北京天平司法鉴定中心的鉴定意见：1、宁夏医科大学总医院对被鉴定人贺鹏的诊疗过程中存在医疗过失，医疗过失与被鉴定人贺鹏相关损害后果之间存在因果关系，属主要责任；2、被鉴定人贺鹏伤情构成V级伤残。由于被告延误了最佳治疗时机，导致原告被截肢的后果，被告的侵权行为，损害了原告的身体健康，并且给原告造成极大的精神伤害。故原告诉至法院，请求依法判令：一、被告赔偿原告医疗费24428.68元、误工费12240元（48961元／年÷12月×3个月）、陪护费10000元（45933元／年÷365天×93天）、住院伙食补助费400元、营养补助费1500元、交通费1247.4元、医疗事故鉴定费2000元、伤残赔偿金237976.8元（19831.4元／年×20年×60%）、精神损害抚慰金100000元、残疾辅助器具费500000元、司法鉴定费5000元，以上各项共计896665.88元；二、本案诉讼费由被告承担。诉讼中，原告申请增加伤残赔偿金24019.2元。
原告围绕其诉讼请求向本院提交以下证据：
证据一、门诊病历、住院病案、医疗事故鉴定书各一份，证明目的：原告于2013年9月29日晚12时左右在被告处急诊科就诊，原告自2013年9月29日晚12时入院，开始手术却是在9个多小时后进行的，直接造成原告的右上肢远端肌肉缺血性坏死，依据专家组分析意见，因院方延误最佳治疗时间，以及不规范的诊疗行为，最终导致原告的残疾。依据鉴定结论，被告对原告的治疗构成二级丁等医疗事故，相当于五级伤残，被告应按五级伤残赔偿。被告对原告提交的该组证据中的门诊病历、住院病案的真实性认可，对证明目的不予认可。对医疗事故的真实性、合法性、关联性均不予认可，该医疗事故鉴定已经原告申请撤销，不是合法有效的鉴定结论，无法证明原告的伤残等级。
证据二、治疗费票据39张、医疗事故鉴定费票据1张及部分交通费票据，证明目的：原告在被告处的急诊科支付诊疗费为6335.47元，住院期间的诊疗费为18093.21元，两项合计24428.68元，支付事故鉴定费2000元，交通费为1247.4元。被告对原告提交的该组证据中的医疗费收据的真实性予以认可，对鉴定费票据不予认可，该鉴定是原告单方委托鉴定的，且该鉴定并未生效，应该由原告自行承担。对交通费票据均不予认可，该票据无法体现这些花费是因为患者诊疗所需，且大部分票据的时间都是2014年3月份的，望法庭酌情处理。
证据三、房租协议，某某家常菜馆证明，街道办事处介绍信各一份，证明目的：原告的母亲于2011年3月10日与李某甲签订租房协议，租赁房屋的地址位于银川市西夏区，面积50平方米，每月租金600元。原告于2011年5月至2013年9月期间在宁夏银川市西夏区同兴路某某家常菜馆打工，原告在该社区居住近三年的事实。被告对原告提交的该组证据均不认可，认为应当以原告的户籍登记地为准，即使要证明在城镇居住，应当有暂住证予以证明，对这些证据的真实性无法确认。
证据四、假肢安装诊断证明一份，证明目的：原告在德林义肢康复器材有限公司银川分公司预订的假肢型号为：AEDZ37上臂感应曲肘旋腕电子手，一个义肢的价格为100880元，使用年限为每十年更换一次。被告对原告提交的该证据认为只能证明原告现安装的价格，不是鉴定机构的意见，对证明目的不予认可。
证据五、病历及照片各一份，证明目的：现在原告变得暴躁、孤僻，精神出现异常，在家中常常对其母亲拳打脚踢，与以前判若两人，原告因右上肢截肢出现精神分裂。被告对原告提交的该证据不予认可，与本案无关联性，也没有相关鉴定机构的意见，不能证明其证明目的，且该证据的真实性无法确认，不予认可。对患者的精神是否分裂，应由相关司法鉴定部门鉴定，被告认为患者即便患有精神分裂，也不能证明与被告诊疗行为有因果关系。
证据六、鉴定费票据、北京天平司法鉴定中心的司法鉴定书各一份，证明目的：原告向北京天平司法鉴定中心交纳鉴定费5000元，司法鉴定意见为被告宁夏医科大学总医院在对被鉴定人贺鹏的诊疗过程中存在医疗过失，医疗过失与被鉴定人贺鹏相关损害后果之间存在因果关系，属主要责任，且被鉴定人贺鹏的伤情构成V级伤残。被告对原告提交的鉴定费凭证的真实性认可，对金额以发票为准。对该鉴定意见书不予认可。该鉴定中心认为被告在诊疗过程中延误最佳诊疗时机，存在过错，系主要责任，原告认为该鉴定结论依据不足。根据原告向法庭提交的急诊科病历的记载，值班医生实施了一系列符合诊疗规范的诊疗行为，并向患者家属告知了相关诊疗事项及风险，结合原告提供的《宁夏医科大学总医院临时医嘱单》，说明被告对患者给予了积极及时的治疗。根据住院病案记载，不存在观察动脉、神经记录不详的情形。鉴定机构对被告贻误患者最佳治疗时机的分析没有考虑到患者当时的病情危重情况，被告未在第一时间对患者进行损伤手术治疗是因为患者刀砍伤造成大动脉出血，患者当时不具备手术条件。患者的损害后果，主要是因为他人刀砍伤伤情严重所致，而非被告的诊疗行为所致，被告认为该鉴定意见书鉴定结论依据明显不足。
被告辩称，被告天平司法鉴定中心出具的司法鉴定意见依据不足，原告要求被告承担责任没有事实依据和法律依据。关于原告的诉请，医疗费、陪护费、住院伙食补助费、交通费在被告认可的范围内请法庭予以确认。医疗事故鉴定费2000元因被告已经撤销，该鉴定没有产生效力，不能证明原告的伤残等级为五级，应该由原告自行承担。关于残疾赔偿金，被告认为应当按照原告户籍登记为准，以农村人口的标准计算。关于残疾辅助器具费，原告主张的500000元没有实际发生，待发生后另行主张。
被告围绕其诉讼请求向法庭提交鉴定费发票一份，证明其替原告在北京天平司法鉴定中心支付鉴定费5000元的事实。原告对被告提交的该证据的真实性，合法性，关联性无异议。
经审理查明，原告因右上肢被刀砍伤，于2013年9月29日晚上12时许到被告急诊科治疗，2013年9月30日凌晨六点被转到被告心脑血管病医院住院救治。被诊断为：失血性休克；右上肢刀砍伤，右尺桡动脉断裂，右上肢正中神经、桡神经断裂，右前臂缺血坏死。当日，被行右上肢肘关节离断术，于2013年10月8日治愈出院。门诊及住院治疗共计9天，支付医疗费24428.68元（其中门诊费6335.47元，住院期间的治疗费18093.21元）。原告在住院治疗期间，医嘱陪护一人，住院及出院后的恢复期间主要由其母杨秀芳护理，杨秀芳系农民。现原告以被告延误了最佳治疗时机，导致其右上肢前臂截肢为由诉至本院，请求依法判如所请。
另查明，诉讼前，原告于2013年12月30日通过银川市卫生局委托银川市医学会对宁夏医科大学总医院于2013年9月30日至2013年10月8日期间对患者贺鹏的医疗行为，是否构成医疗事故进行鉴定，专家组分析意见为：一、急诊病历书写不详细，具体就诊时间不准确，无会诊记录、诊疗过程记录不详。二、诊治不规范，无血压记录，止血带上松记录不详，观察动脉、神经记录不详；三、对原发损失未及时处理，导致延误最佳治疗时间，导致最终结果。鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》和《医疗事故分级标准（试行）》的有关规定，专家组一致认为本例构成二级丁等医疗事故。为此，本案原告向银川市医学会交纳鉴定费2000元。本案被告不服银川市医学会作出的鉴定结论，向宁夏回族自治区医学会申请复鉴。在复鉴期间，原告将被告诉至本院，在诉讼中，原告向宁夏回族自治区医学会申请终止对医疗事故进行鉴定，2014年4月17日，该医学会下发通知终止对原被告医疗事故争议的技术鉴定，该医疗事故鉴定意见未发生法律效力。根据原告申请，本院于2014年6月25日通过银川市中级人民法院委托北京天平司法鉴定中心对被告宁夏医科大学总医院对患者贺鹏实施的诊疗行为是否存在过错及参与度；对患者贺鹏实施的诊疗行为与贺鹏的损害结果之间是否存在因果关系；贺鹏的伤残等级进行鉴定。2014年10月21日，北京天平司法鉴定中心作出北天司鉴（2014）临鉴字1186号《北京天平司法鉴定中心司法鉴定意见书》一份，鉴定意见为：宁夏医科大学总医院对被鉴定人贺鹏的诊疗过程中存在医疗过失，医疗过失与被鉴定人贺鹏相关损害后果之间存在因果关系，属主要责任；被鉴定人贺鹏伤情构成ⅴ级伤残。在鉴定过程中，原、被告各自向鉴定机构交纳鉴定费5000元。
再查明，原告系农村户口，2011年5月至2013年9月期间在银川市西夏区某某家常菜馆打工，银川市西夏区文昌路街道办事处文昌北路社区居委会出具证明，原告自2011年3月10日起一直租住在三公司家属区。宁夏回族自治区2013年颁行的在岗职工年平均工资为48961元，城镇居民可支配收入为19831.4元／年，城镇居民人均消费性支出为14067.2元，餐饮业为28920元，农村居民人均纯收入为6180.3元。
上述事实有原、被告当庭陈述及医疗费票据、鉴定费票据、交通费票据、房租协议、某某家常菜馆证明、街道办事处介绍信、假肢安装诊断证明、病例、照片、司法鉴定意见书在案为凭，经开庭质证和本院审查核实，可以采信。
本院认为，因医疗行为引起的侵权诉讼，原告应当对医疗机构对患者有过错、损害后果、诊疗活动与损害后果之间存在因果关系承担举证责任。其上述举证的过程，即为进行司法过错鉴定的过程。专门鉴定机构作出的医疗机构是否在诊疗过程中存在过错以及诊疗行为与损害后果之间是否具有因果关系的鉴定结论，作为证据形式之一，在医疗损害赔偿纠纷案件中具有极为重要的证明价值。
本案中，北京天平司法鉴定中心对作为医疗机构的被告对原告的诊疗行为是否存在过错、是否具有因果关系作出明确评价，经本院审查核实可以确认以下事实：2013年9月29日晚22时许原告主因“刀砍伤右上肢1小时”至被告门诊治疗，门诊初步诊断失血性休克，右上肢刀砍伤，血管损失。于2013年9月30日7时46分入住被告医院，后行手术治疗。从原告伤后至手术治疗时间在10小时以上，被告的急诊病历中并未详细记载抢救情况，具体就诊时间不明确，原告休克程度、治疗措施以及休克纠正情况无相关记录，急诊病历中无血压记录，止血带上松记录不详，动脉、神经观察情况记录不详。被告在急诊时已考虑到可能存在血管损伤，并未及时进行血运重建，错过最佳治疗时机，导致原告右上肢肘关节以上截肢。被告的诊疗行为与原告的损害后果之间存在因果关系。结合以上事实，并参照鉴定机构出具的鉴定意见，本院确认被告的过错参与度为80%并承担与过错参与度相一致的赔偿责任较宜。
关于原告诉请的医疗费，因原告住院治疗自行支付医疗费24428.68元，本院予以确认。因原告共计住院8天，关于原告诉请的住院伙食补助费400元，本院予以支持，超出部分不予支持。原告主张的交通费问题，因该项开支系原告治疗及其家人到北京天平司法鉴定中心参加司法听证会必然产生的合理费用，故本院确认该项支出为1000元较宜。关于原告主张的护理费及误工费问题，因原告在住院治疗及康复期间由其母亲主要陪护，医嘱陪护一人，其母亲系农民。对于护理费的计算标准，应当参照2013年度本地区农村居民人均纯收入6180.3元为标准，结合2004公安部颁行人身损害受伤人员误工损失评定准则（GA／T521-2004）肢体离断误工时间为90日以及原告住院治疗9天，本院确认原告的护理费为1676元（6180.3元／年÷365天×99天）；在事故发生前从事厨师职业，参照宁夏回族自治区2013年度颁行的餐饮业为28920元为标准，原告的误工费为7844元（28920元／年÷365天×99天）。关于原告主张的残疾赔偿金问题，原告生于1990年11月29日，在事故发生前从事厨师，参照宁夏回族自治区2013年度颁行的城镇居民人均可支配收入为19831.4元为标准，结合原告的伤残程度（五级）本院确认原告主张的残疾赔偿金为237976.8元（19831.4元×20年×60%）。关于原告主张的营养费问题，结合原告的伤情本院酌定原告的营养费为1000元。
综上，被告应当按照80%的赔偿责任向原告共计赔偿各项损失为219460.38元［（医疗费24428.68元＋住院伙食补助费400元＋交通费1000元＋护理费1676元＋误工费7844元＋营养费1000元＋残疾赔偿金237976.8元）×80%］。关于原告主张的精神损害抚慰金，鉴于被告的过错医疗行为，使得原告遭受了较大的精神痛苦，本院酌定被告赔偿原告精神损害抚慰金20000元较宜，超出部分不予支持。关于原告主张的残疾辅助器具费问题，虽然原告向本院提交了假肢安装诊断证明书一份，但原告未实际安装，该笔费用也未实际发生，故对原告的该项诉请本院不予支持，待实际发生后，原告可另行主张。关于原告要求被告承担因医疗事故鉴定支付鉴定费2000元的问题，因医疗事故鉴定报告未生效，故原告要求被告承担该项费用的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，判决如下：
一、被告宁夏医科大学总医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告贺鹏医疗费、住院伙食补助费、交通费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金的各项经济损失219460.38元及精神损害抚慰金20000元，共计239460.38元；
二、驳回原告贺鹏的其他诉讼请求。
如果被告宁夏医科大学总医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定向原告贺鹏加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4878元，由原告贺鹏负担3599元，被告宁夏医科大学总医院负担1279元（此款原告贺鹏已预交，被告宁夏医科大学总医院应随同上述赔偿款一并支付给原告贺鹏）；鉴定费10000元，原告贺鹏负担2000元，被告宁夏医科大学总医院负担8000元（其中原告贺鹏已预交5000元，被告宁夏医科大学总医院应随同上述款项一并支付给原告贺鹏3000元）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于宁夏回族自治区银川市中级人民法院。
审 判 长 张志华
人民陪审员 何裕隆
人民陪审员 赵东晓
二〇一四年十二月四日
书 记 员 刘益辰
附：本案适用的相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
第三十五条本解释所称“城镇居民人均可支配收入”、“农村居民人均纯收入”、“城镇居民人均消费性支出”、“农村居民人均年生活消费支出”、“职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。
“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。
因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第十四条人民检察院有权对民事诉讼实行法律监督。
第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。
前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。