山东省威海市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鲁10民终468号
上诉人（原审原告）：孙会静，女，1945年8月20日出生，汉族，住荣成市荷塘南区。
法定代理人：王舒意，女，1974年9月30日出生，汉族，住址同上，系孙会静之女。
委托诉讼代理人：王立业，山东英良泰业律师事务所律师。
上诉人（原审被告）荣成市中医院，住所地荣成市成山大道东段***号。
法定代表人：房建壮，院长。
委托诉讼代理人：于治凡，该医院外一科主任。
委托诉讼代理人：王俊基，山东华夏明德律师事务所律师。
上诉人孙会静因与上诉人荣成市中医院医疗损害责任纠纷一案，不服荣成市人民法院（2015）荣民初字第687号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月9日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
孙会静上�请求：请求撤销原判，依法改判。事实和理由：1、荣成市中医院在手术指征不充分且未经孙会静同意的情况下为孙会静进行手术导致严重损害后果，荣成市中医院应当承担全部赔偿责任；2、鉴定意见明确认定孙会静需24小时护理，我国现在实行的是8小时工作制，故在确定护理人数时应确定为3人护理。
荣成市中医院上诉请求：撤销原审判决，依法改判。事实和理由：1、请求按照鉴定意见确定的40%确定荣成市中医院的赔偿责任。荣成市中医院已经充分履行了告知义务，不存在未告知患者风险的情形，只是病历保管不当，一审鉴定意见已经将各种因素充分考虑确定荣成市中医院的责任，一审判决荣成市中医院承担80%的赔偿责任没有依据；2、山东省平均寿命为75周岁，护理时间应确定为4年，而非一审认定的9年。且由于护理费数额较大，一次性支付对荣成市中医院负担过大，请求按月支付护理费至孙会静去世；3、一审认定的交通费没有依据，虽然孙会静住院期间较长，但就其就诊情况来看花销的交通费较少，一审判决在孙会静未提供证据证实的情况下支持其交通费30000元没有依据；4、一审认定的精神损害抚慰金过高，合理的精神损害抚慰金应为20000元。
孙会静答辩称，1、关于医疗过错参与度的问题，荣成市中医院在未向孙会静告知手术风险的情况下，强行为孙会静做手术，应承担全部责任；2、荣成市中医院主张按照山东省平均寿命75周岁计算护理期限没有依据；3、孙会静住院期间，其子女每天护理，产生护理费为客观事实；4、本次纠纷造成孙会静目前的状况，一审确定的精神损害抚慰金并不过高。
孙会静向一审法院起诉请求：1、请求判令荣成市中医院赔偿其医疗费92840.10元、残疾赔偿金283905元、交通费65700元、住院伙食补助费109500元、护理费2090400元（定残前护理费513600元，定残后护理费1576800元）、精神损害抚慰金200000元，共计2842345.10元。
一审法院认定事实：2013年12月6日，孙会静因发作性头晕到荣成市中医院处诊治。入院时自述，1周余前无明显诱因出现发作性头晕，无头痛，略感恶心，未呕吐，无视物旋转及模糊，以转头时为重，无肢体活动不利及感觉异常。既往有××史多年。经体格检查，神志清，精神不振，言语流利，发育正常，自主体位，查体合格。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃腺无肿大，甲状腺未触及肿大。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音略低，未闻及干湿性啰音。心率65次/分，律齐，心音低钝，××理性杂音。其他检查正常。初步诊断：中医诊断：眩晕、肝阳上亢；�医诊断：头晕原因待查、椎-基底动脉供血不足、××（2级，高危）。孙会静入住内二科，彩超检查显示：甲状腺多发结节（左叶较大结节，乳头状囊腺瘤不除外），右侧颈总动脉近段走形迂曲，双侧乳腺未见明显异常。颅脑MRI示：脑内多发缺血灶。入院后完善相关辅助检查，生化谱示：TG2.48㎜o1/LTG2.67㎜o1/LDL3.89umo1/L,甲状腺谱、血沉、乙肝表面抗原、凝血谱、血常规未见明显异常。经治疗孙会静头晕明显好转。因甲状腺结节请外科会诊后，建议手术治疗。2013年12月13日，孙会静被转入外一科继续治疗，转入诊疗计划：拟近日行甲状腺部分切除术。经完善各项辅助检查，无明显手术禁忌症。2013年12月16日上午，荣成市中医院为孙会静行全麻下双侧甲状腺部分切除术，术后孙会静安返ICU病房。12月17日，孙会静未诉明显不适。当晚夜间22:40左右，孙会静下床小便后突然出现心跳加速，无胸闷憋气，无胸痛，查心电图示窦性心动过速（112次/分），ST无改变。请医生会诊后，嘱予以美托洛尔片25mg口服，如症状不缓解或缓解不明显，可给予5%葡萄糖20ml+西地兰0.2g泵入，××人病情。12月18日7:30分，查房时孙会静诉心跳症状消失。孙会静约8:20分下床时突然出现胸闷憋气，呼吸困难，头晕，无恶心呕吐。查体，测血压90/50mmHg，神志清，面唇紫绀，双肺呼吸音低，左肺可闻及少量干啰音。荣成市中医院主治医师考虑急性肺栓塞，组织全院会诊抢救。12月19日转入重症监护室，同时荣成市中医院又聘请其他医院专家会诊并持续进行抢救治疗。2014年12月20日，孙会静因肺部感染严重、病情危重，转入威海市立医院住院治疗23天，于2015年1月12日出院。孙会静在威海市立医院共支出医疗费92840.10元，其中医保统筹支付39516.34元，个人负担53323.76元。2015�1月21日，孙会静又转入荣成市中医院处住院治疗至今。本案在审理过程中，孙会静认为荣成市中医院提供的原始病例存在改动，甲状腺手术知情同意书、手术中冰冻切片检查知情同意书、患者授权委托书在荣成市中医院的病例中没有原件是复印件，没有告知家属也非家属签字，××例要求，××例其余部分存在疑问。荣成市中医院申请对上述三份书证是否为原件进行司法鉴定。一审法院依法委托烟台富运司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见为：甲状腺手术知情同意书为复印件，手术中冰冻切片检查知情同意书和患者授权委托书为原件。孙会静、荣成市中医院对该鉴定意见均没有提出异议，孙会静认为通过鉴定，可以证实荣成市中医院没有对孙会静的手术尽到告知义务；而荣成市中医院则称不清楚病例中的原件如何变成复印件，但称没有造假行为。孙会静申请对荣成市中医院的医疗行为是否存在过错及参与度，孙会静的伤残等级、护理时间及人数、后续治疗费用进行鉴定。一审法院依法委托华东政法大学司法鉴定中心进行鉴定。该院于2016年11月22日出具鉴定意见书，鉴定意见为：1、被鉴定人孙会静于2013年12月6日因头晕到荣成市中医院就诊，体检发现甲状腺多发结节。依据被鉴定人病史、症状、体征、当时辅助检查结果以及诊疗过程，被鉴定人诊断为结节性甲状腺肿具有相应依据。2、被鉴定人体检发现结节性甲状腺肿大后，医院给予相应影像学检查后行手术治疗。××理证实被鉴定人患结节性甲状腺肿，但术前未采取放射性核素显像、穿刺活检等可以确定诊断的检查措施。由此可见，医院存在检查不完善的情况。针对结节性甲状腺肿，通常先行药物保守治疗，疗效不确切或有自主功能的热结节可采用手术治疗。被鉴定人体检发现甲�腺多发结节，当时无任何不良症状，分泌功能检查亦无异常，针对被鉴定人所患病情，直接手术治疗，手术指征欠充分。根据被鉴定人入住医院的诊疗过程，医院在对被鉴定人实施诊疗的过程中，缺乏手术协议书的原件，也没有对被鉴定人所患病情及可以采取的诊疗措施与患方进行详细告知，未充分履行医方的风险告知义务，难以排除医院在诊疗程序欠规范的情况。综上，荣成市中医院对被鉴定人的诊疗行为存在过错。3、被鉴定人手术治疗后，于2013年12月18日突然出现胸闷憋气，生命体征不稳定，医院诊断为急性肺栓塞，就现有鉴定材料，被鉴定人术后发生肺栓塞不能排除。虽然肺栓塞的原因复杂多样，但纵观被鉴定人入院后所患××及医院对被鉴定人进行的各项检查结果，被鉴定人自身并不存在患肺栓塞的高风险性。被鉴定人在甲状腺手术后较短时间内发生肺栓�，不能排除与手术之间存在高度关联，应属于甲状腺切除手术的并发症。但该并发症系在医院对被鉴定人诊疗过程存在诸多过错的基础上发生的，故难以排除医院的过失与被鉴定人术后出现的不良后果具有因果关系。鉴于被鉴定人所患××明确，且医疗行为本身具有一定风险性，术后不良后果的发生在一定程度上也具有难以预料和防范的特性，医院的过错酌定为40%-60%。4、被鉴定人经抢救目前呈植物状态，就目前状态综合评定为一级残；其活动能力全部丧失，需终身全部护理（限1-2人/24h）。5、被鉴定人目前病情相对稳定，但在后续生存过程中，难以避免发生各种并发症，尚需一定的后续治疗。鉴于各地经济发展水平各异，诊疗方案千变万化，不同级别医院收费标准各不相同，被鉴定人后续治疗费用无法具体判定数额，应以在当地一般医疗机构就医实际发生�额为准。孙会静、荣成市中医院对该鉴定意见均提出异议。孙会静认为荣成市中医院在未征得患者及其家属同意的情况下进行手术，在手术中还存在过错，应承担全部责任；荣成市中医院则认为鉴定的参与度过高，医院的过错不大，即使手术同意书有瑕疵，也不能否认患者及家属同意手术的真实性，××人做手术。孙会静、荣成市中医院对各自提出的异议均没有提供相关证据。
另查，孙会静系城镇居民，其治疗期间雇佣两名护工24小时轮流护理，每小时费用10元。孙会静主张的交通费是指其就医、子女三年参与护理、探视等支出的费用，按每天60元计算，但没有提交证据，荣成市中医院认为数额过高，并且应当提交票据。孙会静提出的定残前后护理费均按每天480元主张，残后护理费按此标准主张9年。荣成市中医院认为护理费过高，要求按正常标准计算。对�会静主张的其他费用，荣成市中医院均提出异议。
一审法院认定上述事实，有当事人陈述、病例、医疗费单据、司法鉴定意见书等证据在案为凭。
一审法院认为，本案的争议焦点有两个：一是荣成市中医院在为孙会静进行诊疗过程中是否存在过错；如果存在过错，该过错与孙会静所受伤害之间因果关系的大小，即荣成市中医院应承担的赔偿责任比例。二是孙会静索赔经济损失数额的核定。
首先，从华东政法大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书来看，该案鉴定人员具有司法鉴定人执业资质，在鉴定过程中根据被鉴定人的病史资料、现实状况并结合医患双方听证会的陈述意见等多方因素充分进行考证，对医方的诊疗过失行为进行了详细地分析说明，因此该鉴定意见中关于荣成市中医院的诊疗过失行为与孙会静损害后果之间存在因果关系的意见予以采信。其次，应该如何衡量该因果关系的大小。按照诊疗规程的规定，××人进行手术前，应当就手术的方案与患者进行详细地沟通，对手术可能产生的并发症和潜在风险履行充分的告知义务，以使患者对自己的病情和手术后果有充分的了解，是××患者及其家属。而本案中，在孙会静病情好转、手术指征欠充分且荣成市中医院没有证据证明其充分履行风险告知义务的情况下，为孙会静进行手术治疗，不但违背了诊疗规程的规定，侵犯了孙会静的知情权，即使孙会静实际同意手术，也属于变相剥夺了孙会静的手术选择权，将手术产生的风险强加在孙会静身上。根据鉴定分析意见，孙会静入院后所患××及医院进行的各项检查结果，孙会静自身并不存在患肺栓塞的高风险性，而事实上产生了该损害后果，并导致孙会静目前呈植物人状态，虽然医疗行为本身具有一定的风险性，手术不良后果的发生在一定程度上也具有难以预料性和防范性，但该后果的产生也应当难以把主要原因归结在孙会静的原发病情上。综合以上因素以及给孙会静造成的伤害程度，虽然鉴定意见从纯法医学角度给出的过错参与度酌定为40%-60%，但一审法院经综合考量，酌定以荣成市中医院承担80%的过错赔偿比例为宜。
孙会静主张的医疗费应当以其实际支出的为准，对医疗统筹支付的部分，可由医疗保险机构就荣成市中医院应承担的部分向其追偿。孙会静虽然没有提供交通费票据，但根据孙会静的病情及其就诊等情况综合考虑，一审法院酌情核定合理费用为30000元。孙会静主张的住院伙食补助费，根据相关规定，一审法院核定为84500元（390天×30元+728天×100元）。孙会静定残前护理费，因其聘请护工护理，可参照每天240元标准计算，数额为256800元（240元×1070天）；残后护理费，根据鉴定意见，可按照每天二人、参照山东省城镇居民收入标准计算9年，计款567810元（31545元×2人×9年）。孙会静主张的精神损害抚慰金，根据荣成市中医院的过错程度、损害后果以及当地社会经济发展水平等综合因素衡量，酌定为100000元。孙会静主张的残疾赔偿金符合法律规定，予以支持。孙会静提出的后续治疗费，可待其实际发生后另行主张。
综上，依据《中华人民共和国民法通则》第四条、第五条、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条之规定�判决：一、荣成市中医院赔偿孙会静医疗费42659元（53323.76元×80%）；二、荣成市中医院赔偿孙会静住院伙食补助费67600元（84500元×80%）；三、荣成市中医院赔偿孙会静护理费659688元（824610元×80%）；四、荣成市中医院赔偿孙会静交通费24000元（30000元×80%）；五、荣成市中医院赔偿孙会静残疾赔偿金227124元（31545元×9年×80%）；六、荣成市中医院赔偿孙会静精神损害抚慰金100000元。上述一至六项赔偿款共计1121071元，荣成市中医院于判决生效后10日内支付给孙会静。如荣成市中医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费14760元，孙会静负担7315元，荣成市中医院负担7445元；司法鉴定费28600元，孙会静负担5000元，荣成市中医院负担23600元。
本院二审期间，双方均未提供新证据。本院对一审查明的事实予以确认。二审中，孙会静自愿申请撤回上诉，本院裁定予以准许。
本院认为，关于荣成市中医院应当承担责任的比例问题，鉴定意见虽认为医疗行为本身具有一定风险性，术后不良后果的发生在一定程度上也具有难以预料和防范的特性，该部分风险应当由患者自行负担。××患者到医院就诊，院方在医学专业领域相对于患者具有相当的优势地位，其应当就患者的病情以及可以采取各种诊疗措施及其相应的风险向患者做出详细告知，给出合理的建议，让患者在充分了解自身病情的基础上做出选择。本案中，荣成市中医院在术前检查不完善、手术指征不充分，且常规应先采取保守治疗的情况下建议孙会静进行手术治疗，也没有对被鉴定人所患病情及可以采取的诊疗措施与患方进行详细告知，�充分履行医方的风险告知义务，其过错程度明显，由此导致的手术风险完全由患者承担有失公正。故一审判决在鉴定意见的基础上酌定由荣成市中医院承担80%的赔偿责任并无不当，本院予以维持。
关于护理费的计算时间及给付方式问题，护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。本案中，至定残之日孙会静为71周岁，病情未有明显恶化，亲属护理情况良好，原审确定护理期限为9年未有明显不当，荣成市中医院要求按照人均寿命确定护理期限并按月支付护理费，于法无据，本院不予支持。
关于交通费的数额，因孙会静一直在医院住院治疗至今三年多，根据其病情亦需要两名护理人员日常护理，且后续治疗时间难以确�，孙会静转诊治疗的费用及护理人员往返交通的费用属因本次纠纷发生的合理费用，荣成市中医院应当赔偿。但孙会静未就该部分损失提供相应单据予以佐证，一审判决酌定为30000元过高，本院予以调整为10000元。
关于精神损害抚慰金的数额，本案中，虽然因荣成市中医院的医疗过错导致了孙会静的严重损害后果，给孙会静及其亲属造成巨大的精神痛苦，××医疗行为本身具有一定风险性，术后不良后果的发生亦难以预料和防范，一审判决确定的精神损害抚慰金过高，结合荣成市中医院的过错程度、孙会静的损害后果以及手术风险性，孙会静的精神损害抚慰金以50000元为宜。
综上，荣成市中医院之上诉请求合理部分，本院予以支持，不当部分本院予以驳回；一审判决对交通费及精神损害抚慰金的认定有误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民�诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：
一、维持荣成市人民法院（2015）荣民初字第687号民事判决第一、二、三、五项，即（一）荣成市中医院赔偿孙会静医疗费42659元（53323.76元×80%），（二）荣成市中医院赔偿孙会静住院伙食补助费67600元（84500元×80%），（三）荣成市中医院赔偿孙会静护理费659688元（824610元×80%），（五）荣成市中医院赔偿孙会静残疾赔偿金227124元（31545元×9年×80%）；
二、变更荣成市人民法院（2015）荣民初字第687号民事判决第四项为：荣成市中医院赔偿孙会静交通费8000元（10000元×80%）
三、变更荣成市人民法院（2015）荣民初字第687号民事判决第六项为：荣成市中医院赔偿孙会静精神损害抚慰金50000元。
四、驳回孙会静的其他诉讼请求。
上述一至三项，于�判决生效后十日内付清。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费14760元，孙会静负担9281元，荣成市中医院负担5479元，鉴定费28600元，孙会静负担5000元，荣成市中医院负担23600元；二审案件受理费39660元（29520元+10140元系减半收取），孙会静负担11440元，荣成市中医院负担28220元。
本判决为终审判决。
审 判 长 金永祥
审 判 员 潘 慧
代理审判员 赵 娟
二〇一七年四月二十七日
书 记 员 邓雯涛