上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沪一中民一（民）终字第743号
上诉人（原审原告）杨兰英。
上诉人（原审被告）上海计生所医院。
上诉人杨兰英、上诉人上海计生所医院因医疗损害责任纠纷一案，均不服上海市徐汇区人民法院（2014）徐民一（民）初字第8632号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年3月2日立案受理后，依法组成合议庭，于2015年4月1日公开开庭进行了审理，上诉人杨兰英及其委托代理人赵某，上海计生所医院的委托代理人朱某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2012年6月15日，杨兰英因“发现盆腔包块半年，要求手术”入住上海计生所医院处。根据病史记载：5月17日某医院HSG（子宫输卵管造影提示）：双侧输卵管不通。6月13日上海计生所医院处B超示：子宫肌层回声欠均，盆腔巨大囊性包块128×108×57mm，活动度小，右卵巢生长卵泡。6月16日行腹腔镜下探查术，因盆腔粘连转开腹术＋盆腔粘连分解术。术中探查：下腹部粘连致密，分离粘连暴露子宫及双附件，见子宫及双附件与肠管粘连致密，子宫后方一肿块，由肠管、网膜包裹成假性囊肿，大小约12×11×7cm，囊壁透亮，囊内液为透亮液体，吸出囊液400ml，探查子宫及双附件暴露不清。6月22日杨兰英出院。2012年7月3日杨兰英腹部切口裂开，流出肠液样液体，伴发热。杨兰英于7月7日入住中国人民解放军南京军区南京总医院。7月9日行X特查（造影检查）提示：小肠瘘。7月12日腹部CT示：小肠瘘术后改变；左侧附件囊性占位，考虑囊肿可能大；直肠右侧囊性占位，考虑淋巴管囊肿可能，包裹性积液不能除外。7月16日行X特查示：末端回肠瘘。给予反复尝试自体纤维蛋白胶堵及高渗盐水熬料覆盖，后腹部瘘口闭合。8月22日杨兰英出院。杨兰英于2012年9月4日至12月12日因“小肠不全性肠梗阻”至曙光医院门诊中医中药保守治疗。2012年12月26日至2013年1月4日杨兰英因“粘连性肠梗阻；慢性盆腔炎”入住某1医院，行DSA下鼻肠管植入术引流。2013年1月4日杨兰英因“急性不完全小肠梗阻”入住市东医院外科。1月8日行腹部探查＋复杂性粘连松解＋节段性小肠切除＋右侧卵巢囊肿剥除术。术中切除空肠20cm。4月7日杨兰英出院。4月25日杨兰英因“剖腹探查术后3月余，切口下端反复渗血”再次入住市东医院外科，6月20日下腹部CT示：双侧附件区类圆形低密度灶，生理性囊肿可能。前腹部切口疝形成。6月27日行腹部切口疝修补术。
由于因杨兰英认为上海计生所医院的诊疗行为存在过错，造成其损害，故向原审法院提起诉讼，要求上海计生所医院赔偿医疗费10，464元、残疾赔偿金304，284元（包括被扶养人生活费：父亲42，960元、母亲51，015元、公公13，425元、婆婆21，480元）、误工费122，542.70元、护理费64，186.15元、营养费6，000元、住院伙食补助费4，100元、交通费5，000元、精神损害抚慰金10，000元、律师费20，000元、鉴定费4，300元，另要求保留主张后续治疗费用的诉权。
上海计生所医院认为本案不构成医疗损害，其不应承担赔偿责任。对于杨兰英具体诉请，杨兰英在上海计生所医院处住院医疗费系治疗原发疾病，不属于赔偿范围；残疾赔偿金应当按照农村标准计算，对于杨兰英父母的被扶养人生活费，应当按照当地农村标准计算，杨兰英应当提供所有兄弟姐妹的信息，分摊扶养费，另如果杨兰英的父母有退休工资，则应当予以扣除，杨兰英的公婆不属于被扶养人范围；认可按照5，036元／月的标准计算误工费，计算期限应以鉴定为准；护理费的计算期限应为4个月，主张杨兰英弟弟、杨兰英丈夫护理发生误工费，应当提供两人的税单、社保记录，另根据杨兰英情况，并不需要两人护理；认可营养费按照30元／天的标准计算120天；认可按照20元／天计算住院伙食补助费；认可杨兰英住院期间的出租车发票，对定额发票不予认可；认可鉴定费；精神损害抚慰金、律师费由法院判定。此外，上海计生所医院认为，其的赔偿比例应为60%-70%。对于杨兰英补充提供的证据，上海计生所医院认为，根据杨兰英提供的家政服务证明，其月收入为4，000元，故上海计生所医院认为误工费应按照4，000元／月的标准计算；对律师费发票真实性无异议，但该票据系开庭审理后再补开，故上海计生所医院对律师费用无法预估，不同意承担。
原审审理中，原审法院委托上海市医学会对涉案医疗纠纷进行鉴定，该会分析认为：1、手术有指征。患者不孕16年，子宫输卵管造影提示：双侧输卵管不通；B超提示盆腔巨大囊性包块，有腹腔探查手术指征。2、手术操作不当。患者患有盆腔巨大包块，医方术前对手术难度估计不足，术前准备不充分（未行肠道准备）。医方手术记录描述不清，无法证明手术是否规范，患者术后出现肠瘘，与医方手术操作存在相关性，与患者目前肠功能轻度障碍有主要因果关系。患者盆、腹腔组织广泛粘连，无法疏通输卵管。此手术难度大，也是造成肠瘘的原因之一。综上，医方承担主要责任。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、医方在医疗活动中存在手术操作不当的医疗过错，与患者杨兰英轻度肠功能障碍的人身损害结果存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者人身医疗损害等级为三级丁等，对应九级伤残。4、本例医疗过错医方责任程度为主要责任。杨兰英支付鉴定费3，500元。上海市医学会另出具三期鉴定意见：休息期为360日、护理期为120日、营养期为240日。杨兰英支付鉴定费800元。
对上述鉴定意见，杨兰英对损害等级无异议，但认为其不应当承担责任。上海计生所医院对鉴定意见不予认可，提出，上海计生所医院在6月15日临时医嘱中有“甘油灌肠剂外用”的内容，此为肠道准备；鉴定意见认为手术操作不规范，但没有指出具体哪里不规范；鉴定意见认为杨兰英肠功能障碍与上海计生所医院有主要的因果关系，上海计生所医院不认可，要求鉴定人员出庭接受质证。
原审法院另查明，上海市公安局宝山分局祁连派出所于2014年8月9日出具证明，姓名：杨兰英，证明事项：在沪居住地址：某镇葑村村东塘北＊＊-＊号＊＊＊室，证件类型：《上海市居住证》，有效期限：2010年6月24日至2013年1月8日。此外，徐某的户籍地为某葑村村东塘北＊＊号，徐某的户籍为非农业人口。
杨兰英提供的张某出具的证明，证明杨兰英于2012年6月前在其家里从事家政工作6年，每月工资为4，000元，医疗损害发生后停发工资。杨兰英提供上海某门业有限公司与童某签署的劳动合同，约定工资3，500元／月，餐费补贴520元／月，交通费260元／月，上海某门业有限公司另出具误工证明，证明童某因照顾、护理妻子于2012年6月16日至2013年7月26日期间未上班，扣发57，286.15元。杨兰英提供某（上海）贸易有限公司与杨某签署的劳动合同，约定工资4，000元／月，业绩工资为销售额的百分比计算，某（上海）贸易有限公司另出具误工证明，证明杨某因照顾、护理姐姐于2012年7至2013年7月期间请假50天，扣发6，900元。杨兰英为诉讼支付律师费20，000元。
原审法院审理后认为，公民的生命健康权受法律保护。上海计生所医院接受患者治疗，双方形成医患关系，上海计生所医院应当对患者进行积极妥善地治疗。判定上海计生所医院承担医疗损害责任的前提是上海计生所医院医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于上海计生所医院的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者的人身损害后果之间是否有因果关系，具有比较强的证明力。本案医疗争议经过上海市医学会组织鉴定，根据鉴定意见，上海计生所医院对杨兰英实施手术有指征，但上海计生所医院存在对手术难度估计不足、术前准备不充分、手术记录描述不清的过错，与杨兰英术后出现肠瘘存在关联性，与杨兰英目前存在功能障碍有关，另鉴定意见亦考虑到杨兰英自身疾病原因导致手术难度大，因此认定上海计生所医院承担主要责任，上海市医学会的鉴定意见书针对本案专业问题已作充分阐述，出具的鉴定意见有其专业依据，杨兰英、上海计生所医院虽提出异议，但均不足以反驳鉴定意见，故法院对鉴定意见予以采信。原审院根据上海市医学会鉴定意见确认的上海计生所医院的责任程度，酌情判令上海计生所医院对杨兰英合理损失承担70%的赔偿份额。
本案的具体赔偿项目如下：杨兰英主张医疗费，仅提供了票据复印件，杨兰英当庭表示票据原件带回老家报销，在法院给予的补充提供时间内未能补充票据原件或者报销凭证，杨兰英对此应当承担举证不能的后果，故对杨兰英的医疗费主张不予支持；对于残疾赔偿金，根据杨兰英提供的公安机关证明、房东徐某的户籍情况，可认定杨兰英在事发前，在本市城镇居住满一年，另杨兰英从事家政服务工作，其主要收入来源于城镇，故可按照本市城镇标准计算残疾赔偿金，根据杨兰英伤残等级，确认残疾赔偿金175，404元，另杨兰英伤情构成九级伤残，尚不足以认定其丧失劳动能力，故对杨兰英主张的被扶养人生活费，法院不予支持；对于误工费，根据杨兰英提供的证明，杨兰英从事家政服务行业，收入为4，000元／月，故杨兰英主张按照上一年度本市职工平均工资计算误工费并无依据，上海计生所医院认可按照4，000元／月计算误工费，并无不当，法院予以确认，法院另根据鉴定所确定的休息期，确认误工费48，000元；杨兰英主张杨兰英丈夫童某、杨兰英弟弟杨某护理杨兰英产生误工费，并以此主张护理费，但仅提供了两人的劳动合同和误工证明，无其他证据予以印证，尚不足以证明其损失，另杨兰英主张的护理期间、护理人数并无鉴定意见支持，故对杨兰英主张的护理费，不予支持，对于护理费，原审法院酌情根据本市护工市场，根据鉴定所确定的护理期限，确认为4，800元；营养费酌情确认6，000元；住院伙食补助费酌情确认4，100元；杨兰英主张交通费5，000元，未能提供足额票据，难以认定其合理性，法院酌情根据杨兰英就诊情况确认交通费2，000元；法院酌情确认精神损害抚慰金10，000元、律师费6，000元。杨兰英如因上海计生所医院的医疗过错导致后续治疗的，可在治疗发生后再行诉讼。原审法院遂判决：一、上海计生所医院于判决生效之日起十日内赔偿杨兰英残疾赔偿金175，404元、误工费48，000元、护理费4，800元、营养费6，000元、住院伙食补助费4，100元、交通费2，000元、精神损害抚慰金10，000元、律师费6，000元，共计256，304元的70%计179，412.80元；二、驳回杨兰英其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9，266元，减半收取计4，633元，由杨兰英负担2，633元，上海计生所医院负担2，000元。鉴定费4，300元，由上海计生所医院负担。
判决后，杨兰英不服，上诉认为自己不存在过错，不应承担赔偿责任。另对原审法院确定的医疗费、误工费、护理费有异议，此外还要求支持其主张的被扶养人生活费。
上诉人上海计生所医院上诉不同意承担赔偿责任，上诉人诉称，鉴定意见关于“上诉人术前准备不充分、未行肠道准备”的判定是错误的。另对原审法院确定的残疾赔偿金有异议，认为应按农村标准计算杨兰英的残疾赔偿金。
本院经审理查明，原审法院认定事实无误，本院予以确认。
本院认为，双方当事人的责任比例是本案的首要焦点问题，由于医疗行为具有较强的专业性，为查明上海计生所医院医疗活动中是否存在违反医疗卫生管理和诊疗护理规范，是否存在过错造成患者损害，原审法院已经依法委托上海市医学会进行了相关鉴定，根据上海市医学会的鉴定意见，上海计生所医院对杨兰英实施手术有指征，但上海计生所医院存在对手术难度估计不足、术前准备不充分、手术记录描述不清的过错，与杨兰英术后出现肠瘘存在关联性，与杨兰英目前存在功能障碍有关，另鉴定意见亦考虑到杨兰英自身疾病原因导致手术难度大，因此认定上海计生所医院承担主要责任，上海市医学会的鉴定意见书针对本案专业问题已作充分阐述，出具的鉴定意见有其专业依据，杨兰英、上海计生所医院虽提出异议，但均不足以推翻上海市医学会的鉴定意见。原审法院据此确定的责任比例具有事实与法律上的依据，本院表示赞同。杨兰英残疾赔偿金的适用标准问题是双方当事人争议的另一焦点问题，杨兰英虽为农村居民，但根据杨兰英提供的居住证明、房东户籍信息等材料，可以认定杨兰英事发前已在本市连续居住满一年，且主要收入来源于城镇，故原审法院按本市城镇标准计算杨兰英的残疾赔偿金并无不当。另原审法院根据杨兰英提供的证据材料，结合鉴定意见确定的杨兰英的误工费、护理费也无明显不当。综上，原审法院所作判决正确，本院予以维持。双方的上诉请求，缺乏事实和法律依据，本院均不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
依据杨兰英上诉请求计算的二审案件受理费人民币6，448.80元，由上诉人杨兰英负担；依据上海计生所医院上诉请求计算的二审案件受理费人民币3，888.20元，由上诉人上海计生所医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 虎
代理审判员 洪可喜
代理审判员 沈卫兵
二〇一五年五月十八日
书 记 员 程剑峰
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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