河南省驻马店市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）驻民四终字第618号
上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司驻马店中心支公司。
代表人尹晓强，该公司总经理。
委托代理人段宪师，河南慧闻律师事务所律师
被上诉人（原审原告）陈学华，男，1974年10月1日出生，汉族。
法定代理人李香。
委托代理人郭宏芳，河南伦宸律师事务所律师。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司驻马店中心支公司（以下简称太平洋财险驻马店公司）与被上诉人陈学华人身保险合同纠纷一案，不服驻马店市驿城区人民法院（2015）驿民初字第2595号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人太平洋财险驻马店公司的委托代理人段宪师，被上诉人陈学华的委托代理人郭宏芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院判决认定，2010年3月19日，上蔡县和店粮油购销有限责任公司为其公司20名员工在太平洋财险驻马店公司处购买有人身保险（含有团体人身意外伤害保险并附加意外伤害医疗保险）。陈学华系被保险人员之一。该保险合同约定，每人意外伤害保险金额200000元，每人意外伤害医疗保险金额40000元，并约定意外医疗保障每人每次事故扣除100元免赔额后按80%比例给付。保险期间自2010年3月22日零时起至2011日3月21日二十四时止。中国太平洋财产保险股份有限公司提供的团体人身意外伤害保险条款第三条保险责任栏载明：本合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按以下约定给付保险金：1、被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故，保险人按保险单所载该被保险人意外伤害保险金额给付身故保险金；2、被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束的，按第180日时的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。被保险人因同一意外伤害事故造成多项身体残疾的，保险人给付各对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，仅给付其中一项残疾保险金；若属于同一手或同一足的残疾项目所对应的给付比例不同时，保险人给付其中比例较高一项的残疾保险金。3、保险人对每一被保险人的身故保险金、残疾保险金的给付总额以保险单所载该被保险人的意外伤害保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。第四条责任免除栏载明：1、因下列原因之一，直接或间接造成被保险人身故、残疾的，保险人不负给付保险金责任：…（3）.被保险人主动参与殴斗、自杀、故意自伤或故意暴露于危险状态中（不包括见义勇为的情形）；…2、下列任一情形下，保险人对被保险人身故、残疾不负任何给付保险金责任：…2.被保险人受酒精、毒品、管制药品的影响；…第九条保险事故通知栏载明：投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起五日内通知保险人。投保人、被保险人或受益人因过错未及时通知保险人，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》说明中规定“伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第二级对应的保险金给付比例为75%，第三级对应的保险金给付比例为50%，第四级对应的保险金给付比例为30%，第五级对应的保险金给付比例为20%，第六级对应的保险金给付比例为15%，第七级对应的保险金给付比例为10%。”陈学华否认太平洋财险驻马店公司向其提供了上述保险条款及履行了投保人对于条款中的免责事项的明确说明和告知义务。
另查明，2014年2月21日，经河南省上蔡县人民法院（2013）上刑初字第320号刑事附带民事判决书查明：“2010年8月20日下午，上蔡县和店粮油购销有限责任公司经理汪洪涛通知副经理陈学华到单位，主抓其公司的收粮工作。同年9月2日下午6点左右，陈学华在收购粮食工作结束后又与客户一起到该公司附近饭店就餐。当晚被告人王亚东、朱东霞夫妻和王广德等人在饭店外吃饭、喝酒，其间被告人王亚东有事离席回到家中，陈学华从该饭店出来，被王广德邀请到王广德酒桌上继续喝酒。王亚东从家中又返回，发现陈学华在自己酒桌上坐，王亚东因琐事往陈学华身上泼洒啤酒后离席而去。酒席结束后，陈学华返回上蔡县和店粮油购销有限责任公司值班，在该公司门口陈学华与王亚东相遇，二人再次发生争执并引起厮打。在厮打过程中，被告人王亚东致被害人陈学华头部受伤。随即王亚东到上蔡县和店乡卫生院请医生出诊，和店乡卫生院值班医生来到现场发现被害人陈学华病情严重，随将陈学华抬到卫生院抢救，并拨打了120。当晚12时左右，上蔡县120车辆将陈学华接至上蔡县人民医院救治。经上蔡县公安局法医学人体损伤程度鉴定：1、陈学华头部受外力作用致颅骨骨折，颅内硬膜外血肿，形成脑疝，出现了脑受压的症状和体征，手术清除血肿约100ml，其损伤程度已构成重伤；2、陈学华头部受伤致蛛网膜下腔出血，伤后出现单瘫、失语、大小便失禁等症状和体征，其损伤程度已构成重伤；3、上蔡县人民医院病历诊断，陈学华双侧肋骨骨折，但缺少影像学检查等依据，无法评定其损伤程度。经检验认为，陈学华损伤程度为重伤。还查明，2010年9月3日陈学华支出救护车急救费800元，当日入住上蔡县人民医院，同年9月18日出院，住院15天支出医疗费67867.28元；2010年9月18日转入驻马店市中心医院，同年11月3日出院，住院46天，支付医疗费34360.89元；后在河南省中医学院第一附属医院康复治疗134天，支付医疗费55521.6元。住院治疗期间购买药品10300元。2011年10月12日，经驻马店申正法医临床司法鉴定所司法鉴定，陈学华神志清，查体合作，反应差，能言语，双耳听力下降，右上、下肢肌力1级等，其伤残等级为二级。判决被告人王亚东犯故意伤害罪判处有期徒刑八年。”
还查明，陈学华及其妻子李香均系非农业家庭户口。上蔡县和店粮油购销有限责任公司于2015年5月6日出具证明，“陈学华2010年9月2日因意外受伤后公司及时向太平洋财险驻马店公司报案，至今保险公司未给予明确答复。”
原审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人上蔡县和店粮油购销有限责任公司为与其有劳动关系的劳动者陈学华在太平洋财险驻马店公司投保的团体人身意外伤害保险并附加意外伤害医疗保险合同系双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律的强制性规定，为有效合同，依法应予保护。双方均应按合同约定履行自己的义务。
保险事故中对意外伤害的通常理解、释义是指遭受外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。被保险人陈学华因他人故意伤害导致身体残疾，根据法医学人体损伤程度鉴定其损伤程度为重伤、伤残等级为二级，属于意外伤害事故。太平洋财险驻马店公司辩称本次意外事故属于殴斗行为不属于保险赔偿范围的意见，与事实不符，不予采信。依据《中华人民共和国保险法》第二十六条规定，人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。被保险人陈学华受伤后由投保人及时向保险人进行了报案，该事故发生在保险责任期限内。故太平洋财险驻马店公司辩称陈学华的请求已超过诉讼时效，与事实不符，亦不予采信。依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。但太平洋财险驻马店公司未举证证明对有关格式条款的内容向陈学华进行了说明，亦未提供证据证明其对保险合同中有关免除保险人责任的条款以及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的内容履行了明确说明义务，太平洋财险驻马店公司应承担举证不力的后果。陈学华的伤残等级为二级，伤残赔偿金按我省上年度城镇居民每年人均可支配收入标准计算为439046.10元（24391.45元／年×20年×90%）。医疗费用实际支出在扣除免赔额及给付比例后仍已超过40000元。综上，太平洋财险驻马店公司作为保险人应当按保险合同约定的保险金额向陈学华支付人身意外伤害保险金200000元和意外医疗保险金40000元，该合同效力终止。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第二十六条第二款、第四十六条、第六十六条之规定，原审法院判决：限被告中国太平洋财产保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内支付原告陈学华保险金240000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费4900元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。
宣判后，上诉人太平洋财险驻马店公司不服，向本院提起上诉称：一、涉案被保险人陈学华的人身伤害不属于保险合同中所约定的意外伤害；二、本案已过有效诉讼时效期间；三、原判认定的赔偿数额错误，应按比例赔付，司法鉴定意见不应作为涉案赔偿数额的计算依据；四、原判认定及时向太平洋财险驻马店公司报案证据不足。为此，请求撤销原判，改判驳回陈学华的诉讼请求。
被上诉人陈学华答辩称，原判认定事实清楚，处理正确，应予维持。
二审审理查明的事实与原审法院判决认定的事实一致。
本院认为，投保人上蔡县和店粮油购销有限责任公司为与其有劳动关系的劳动者陈学华在太平洋财险驻马店公司投保的团体人身意外伤害保险并附加意外伤害医疗保险合同系合同双方的真实意思表示，亦不违反法律的强制性规定，为有效合同，依法应予保护。关于上诉人太平洋财险驻马店公司上诉称涉案被保险人陈学华的人身伤害不属于保险合同中所约定的意外伤害的问题。保险事故中对意外伤害的通常理解、释义是指遭受外来的、突发的、非本意的、××的使身体受到伤害的客观事件。根据已生效的刑事判决认定的事实，未认定被保险人陈学华主动参与殴斗、自杀、故意自伤或故意暴露于危险状态中，其虽饮酒，但已生效刑事判决并未认定其为醉酒，且其身体致残并非受酒精的影响，而是案外人的伤害所致。故陈学华的行为不属于保险合同约定的第四条责任免除栏载明的保险公司免责事由，原判认定陈学华遭受到了外来的、突发的、非本意、××的使身体受到伤害的客观事件属于本案人身意外伤害保险的赔偿范围正确。上诉人太平洋财险驻马店公司该项上诉理由不足，不予支持。关于上诉人太平洋财险驻马店公司上诉称本案已过有效诉讼时效期间的问题。根据《中华人民共和国保险法》第二十六条的规定：人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。本案中，双方当事人之间签订是人身意外伤害保险，并非人寿保险，故原判认定本案诉讼时效期间为五年系适用法律不当，应予纠正。本案保险事故发生后，陈学华家属及公司及时向太平洋财险驻马店公司报案，主张保险赔偿的权利，有上蔡县和店粮油购销有限责任公司出具的报案证明为凭，构成诉讼时效的中断，根据《中华人民共和国民法通则》第一百四十条的规定，诉讼时效因提起诉讼，当事人一方提出要求或者同意履行义务而中断，从中断之日起，诉讼时效期间重新计算。故太平洋财险驻马店公司主张本案已过诉讼时效期间理由不足，不予支持。关于上诉人太平洋财险驻马店公司上诉称原判认定的赔偿数额错误，应按比例赔付，司法鉴定意见不应作为涉案赔偿数额计算依据的问题。因《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系格式条款，太平洋财险驻马店公司未提供充分的证据证明其针对计赔方式对陈学华尽到明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，原判认定该条款依法对被保险人陈学华不产生法律效力正确。陈学华的伤残等级为二级，有司法鉴定意见为凭，应予确认，太平洋财险驻马店公司虽对鉴定意见有异议，但其未申请重新鉴定，视为其放弃相应的权利。故上诉人太平洋财险驻马店公司该项上诉请求理由不足，亦不予支持。关于上诉人太平洋财险驻马店公司上诉称原判认定及时报案的证据不足的问题。事故发生后，陈学华系上蔡县和店粮油购销有限责任公司的员工，该公司与太平洋财险驻马店公司签订有人身保险合同，该公司是报案的当事人，最熟悉报案情形，且出具了有关报案情况的证明。综合本案案情，原判采信该公司出具的报案证明认定陈学华及时进行了保险报案并无不当，上诉人太平洋财险驻马店公司该项上诉请求理由与事实不符，不予支持。综上，上诉人太平洋财险驻马店公司上诉请求理由不能成立，不予支持。原判认定事实清楚，适用法律虽有不当，但处理结果正确。依照《中华人民共和国民法通则》第一百四十条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第三百三十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4900元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘瑞霞
代理审判员 呼小伟
代理审判员 刘 辉
二〇一五年十二月二十四日
书 记 员 刘 青