沈阳市大东区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）大东民四初字第00750号
原告：尹桂珍，女。
委托代理人：高峰，系辽宁XX律师事务所律师。
委托代理人：王长亮，男。
原告：于占伍，男。
委托代理人：高峰，系辽宁XX律师事务所律师。
委托代理人：王长亮，男。
原告：于占江，男。
委托代理人：高峰，系辽宁XX律师事务所律师。
委托代理人：王长亮，男。
被告：一五七医院，住所地：沈阳市大东区民强三街*号。
法定代表人：许成德，职务：院长。
委托代理人：张瑞庚，系辽宁XX律师事务所律师。
委托代理人：陈艳玲，女。
原告尹桂珍、于占伍、于占江与被告一五七医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年5月29日受理后，依法由审判员张鑫担任审判长,与人民陪审员丁鹏、杨力组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告尹桂珍、于占伍、于占江及三原告共同的委托代理人高锋、王长亮，被告一五七医院的委托代理人张瑞庚到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
三原告诉称:2015年2月3日9：30分，原告尹桂珍陪同配偶于连洲以”排便习惯、性状改变，间断脓血便3月余”为主诉到被告普外科门诊就诊。10时许，门诊以”直肠占位”将于连洲收入院治疗。入院后，被告对于连洲临床查体”T：36.6度，P：60次/分，R：18次/分，BP：160/80mmHg，”直肠指诊”距肛缘约5cm处可触及肿物，呈环形，质韧，指套尖带无染血”。15：20分，行全腹CT检查”直肠改变，右肾囊肿”。入院诊断”直肠占位性病变，右肾囊肿”。2月5日9：30分在硬脊麻醉下行”肛门下镜取病理”，术中诊断”直肠癌。2月11日14：30分许在全麻下行”超低位直肠前切除术，小肠造瘘术”。术后，临床出现”腹痛、腹胀”。原告多次向经治医师反映病情，未引起重视行必要辅助检查，仅给予禁食水、抗炎治疗至2月27日9：30分于连洲出院。出院当日，腹痛难忍，呈阵发性疼痛，并伴恶心呕吐，造瘘口有稀水样便溢出。19：20分许，三原告陪同于连洲返回被告普外科病房，接诊医师将其收入院治疗。入住病房后，原告向接诊医师介绍”患者腹部一阵一阵痛，痛起来难以忍受，恶心呕吐3次，造瘘口有稀水样便”，接诊医师临床予山莨菪碱10毫克肌注。20：02分，行心电图检查提示”心动过缓，ST段改变，T波改变”。21：20分，行腹部CT影像检查提示”肠梗阻”。2月28日02时许，被告对于连洲临床继续给予山莨菪碱10毫克肌注，补液，胃肠减压。03：00分，腹痛难忍，神志不清。原告即向经治医师反映病情，查体”血压73/43mmHg，脉搏触不清，呼吸微弱”。经治医师向科主任报告病情考虑为”绞窄性肠梗阻”。19：20分至3：00分这一期间，被告对于连洲临床仅给予山莨菪碱10毫克肌注，胃肠减压的治疗。没有及时会诊，对病情发展作出预判。3：20分，于连洲临床表现”神志不清，血压测不出”，被告才采取面罩吸氧，胸外按压等抢救至4时22分死亡。
本诉原告是以医疗损害侵权之诉向人民法院提起民事诉讼，诉讼前医患双方虽然经过沈阳市卫生局医政处委托，进行医疗事故鉴定，鉴定结论虽不构成医疗事故，但在鉴定程序中，由于被告提供了不真实的篡改的病历，导致鉴定结论错误，就此医患双方并非是医疗事故争议，而是被告是否对于连洲在诊疗活动中存在过错，依据证据规则，原告将在法庭提交相关证据，提起法庭审查，1、被告是否有改病历的行为，2、原告请求法庭调解，如被告不同意或不接受法庭的调解，原告将庭后向法庭提交司法鉴定申请书，3、申请人民法院调取被告对于连洲书写的计算机打印的后台病历，如今被告改病历，人民法院按照人身损害赔偿的相关标准，原告保留对医师相关人员的另行告诉的权益。
综上所述：被告对于连洲诊疗活动中，临床出现”腹胀、腹痛、呕吐”肠梗阻症状表现时，未引起注意。没有及时行相关必要检查以明确诊断，及时采取有效治疗措施。心电图提示”心动过缓，ST段改变，T波改变”又未引起重视。被告贻误诊断，延误治疗与于连洲死亡存在因果关系。为维护原告合法权益，特向人民法院提起诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费12344.67元、住院伙食补助费2500元、护理费2502.24元、误工费2406元、交通费500元、复印费200元、丧葬费24555元。办理丧葬事宜期间亲属的误工费1345.5元；合计：46356.41元。2、判令被告赔偿原告死亡赔偿金（待司法鉴定后，确定具体数额）。3、判令被告赔偿原告精神抚慰金（待司法鉴定后，确定具体数额）。4、诉讼费由被告承担。
被告一五七医院辩称：医疗损害赔偿案件，与其他一般侵权案件一样，侵权责任构成需要四个要件缺一不可，即诊疗行为、损害后果、诊疗行为与损害后果有因果关系。本案中被告是否存在过错，以及诊疗行为与损害后果是否存在因果关系，是被告应否承担责任的关键，在患者于连洲死亡后，患者家属不同意尸检，于是医患双方共同委托沈阳医学会进行鉴定，请求鉴定事项为：对患者死亡医方负主要责任，追究医方责任，沈阳医学会作出沈阳医鉴（2015）020号医疗事故技术鉴定书，鉴定意见为：医方给予山莨菪碱肌注，患者腹痛没有明显缓解，医方未行进一步腹部增强CT检查以明确诊断，为医方不足；患者未行尸检，具体死亡原因不详。患者病情突然加重导致短期内死亡，专家分析认为不除外与心脑血管突发疾病有关，与医方不足无因果关系。因此，诊疗行为与损害后果没有因果关系，被告不应当承担赔偿责任。鉴于本案开庭时原告增加了起诉事实和理由，被告答辩如下：被告对本案病志的形成阐述如下事实，在患者于连洲死亡后，原告家属与被告同时封存了本院于连洲本人的病志，封存病志中有家属于占伍签名，双方于2015年3月委托沈阳医学会进行鉴定时，患者家属对封存病志提出异议，导致医疗事故鉴定无法进行，于是被告对原告提出的异议部分，双方进行确认，患者家属对被告医院封存病志中第13、14页出院记录部分，认为具体时间与实际时间稍有不同，于是在主治医生、经治医生共同确认，对具体时间进行了重新确认，并且应主治医生核实的情况下，进行对第13、14页的时间进行微调，对具体的事项进行充实，并不是原告所述被告篡改病志，因为所有的改动均是患者家属强烈要求，并且与事实发生时间更接近，被告方没有任何恶意，同时也是为了医疗事故鉴定的正常进行，双方对两页病志进行调整后，将此没有异议的病志拿到沈阳医学会进行鉴定，并且鉴定完之后，双方共同对此病志进行重新封存。被告对原告诊疗行为无过错，不同意赔偿。
经审理查明：原告尹桂珍系于连洲配偶。原告于占江系于连洲长子。原告于占伍系于连洲次子。于连洲以”排便习惯及性状改变6个月，间断脓血便3月余”为主诉于2015年2月3日入院，6个月前无明显诱因出现排便次数增多，排糊状便，未系统治疗，3个月前便中出现脓血，自行口服药物治疗，现症状无缓解就诊，门诊以”直肠占位”为诊断收入院。入院时查体：体温：35.6℃，脉搏：60次/分，呼吸18次/分，血压160/80mmHg，神清语明，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，无干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，语音传导无增强及减弱。心音尚纯，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝胆脾未触及，未扪及包块，Murphy征阴性。肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。直肠指诊：距肛缘约5CM处可触及肿物，呈环形，质韧，指套尖带无染血。入院诊断：直占位性病变，右肾囊肿。住院治疗经过，入院后于2015年2月5日肛门镜下取病理，病理回报：直肠恶性病变，向家属交待病情，于2015年2月11日全麻下行超低位直肠前切除、小肠造瘘术。术后禁食、补液、抗炎、抑酸对症治疗，患者病情平稳，造瘘口排气排便良好，吻合口愈合良好，大体病理回报：肠腺癌，经上级医师批准于2015年2月27日出院，一周后行F0LF0X6方案化疗。患者出院后未结账，于27日当晚19:50因”腹痛伴恶心呕吐”返回病房，行心电图提示心动过缓，ST段改变，与原始心电图比较无明显改变，立位腹平片提示：肠梗阻。给予补液、解痉对症治疗，于连洲于28日凌晨3:00出现脉搏触不清，血压下降，目前考虑较窄性肠梗阻，采用急诊手术治疗。术前准备过程中患者出现血压持续下降，立即给予面罩吸氧，胸外按压等抢救措施，于2015年2月28日04:22抢救无效死亡。于连洲在被告处住院25天，治疗花费医药费30413.64元，其中个人支付11903.77元，医保支付18509.87元；在中国医科大学附属盛京医院花费检查费292.5元，在中国医科大学附属第四医院购药费用148.4元，以上医药费共计12344.67元。于连洲死亡后，被告支付丧葬费用2285元。
本案在审理中，原告于2015年8月11日向本院申请调取被告计算机打印下于连洲【0001084465】号的《住院病历》的后台病历，本院组织原、被告共同到被告处调取该证据，但因被告在安装电脑系统时未设置该程序，故本院未调取到该证据。
本案在审理中，三原告于2015年5月29日申请对被告为于连洲的诊疗活动是否存在过错，与死亡是否存在因果关系作出鉴定。应原告申请本院与北京的相关鉴定机构联系鉴定事宜，但鉴定机构均以死者未做尸检，死因不明及对病历争议较大而未予做鉴定。原告又申请到沈阳医学院做司法鉴定，沈阳医学院于2016年3月2日做出沈阳医学院法医司法鉴定所【2016】沈医鉴退字第37号不予受理通知书，写明：你院委托我所关于一五七医院对于连洲的诊疗活动是否存在过错等鉴定，我所于2016年3月1日召开听证会，在听证会上关于一五七医院医生是否篡改病志的问题，原告（患方）认为，医生是否存在篡改病志应由法院裁决。依据《司法鉴定程序通则》第二条和第七条，故本案不予受理，特此回复。沈阳医学院做出不予受理通知书后，原告又寻找鉴定机构，均因死者未做尸检及病历有重大争议而未做鉴定，现原告不在做司法鉴定。
另查明，原告持有二份住院病历的第13页和第14页原件，将二份病历分别区分为A版和B版。原告提供的病历主要有如下修改：A出院记录第13页，2015年2月27日22时15分患者述胃区疼痛修改为患者述18点开始胃区疼痛，材料A记录的时间2015年2月28日02时16分，在B材料中被改为2015年2月28日02时17分，后被手写改为2015年2月28日02时25分。材料A中2015年2月28日03时17分，在材料B中变更为2015年2月28日03时0分，后又手写改为03时20分，材料A中2015年2月28日3时40分，在材料B中先被更改为2015年2月28日3时20分，后又改回3时40分，材料A中记载2015年2月28日4时35分，患者神志不清，血压测不出，颈动脉波动消失，在材料B中记载颈动脉波动持续存在。材料B中将材料A中的葡萄糖注射和家奥美拉唑静滴删除，将21:00王东辉主任电话询问并报告等情删除。材料B中诊疗记录2015年2月28日02时30分，后被更改为2015年2月28日02时50分。二份病历修改的主要是时间。
原、被告诉讼前于2015年3月30日共同委托沈阳医学会做医疗事故鉴定，并于2015年4月9日做出沈阳医鉴【2015】020号医疗事故技术鉴定书，根据医患双方提供的病历等材料，经专家鉴定组现场询问、调查，讨论分析，综合意见如下：1、根据患者病史、症状、体征及辅助检查，医方诊断直肠癌正确，行超低位直肠前切除（Dixon）、小肠造瘘术，术式选择正确，符合诊疗常规。患者出院前生命体征平稳，医方未行拍片检查，不违反医疗常规。2、患者二次入院后腹部疼痛伴恶心呕吐，根据辅助检查及患者临床表现，医方诊断肠梗阻正确，给予保守治疗，不违反医疗常规。3、医方给予山莨菪碱肌注，患者腹痛没有明显缓解，医方未行进一步腹部增强CT检查以明确诊断，为医方不足。4、患者未行尸检，具体死亡原因不详。患者病情突然加重导致短期内死亡，专家分析认为不除外与心脑血管突发疾病有关，与医方不足无因果关系。综上所述，本例医疗争议不属于医疗事故。结论：根据《医疗事故处理条例》第二条之规定，本例医疗争议不属于医疗事故。
上述事实，有原告提供的住院病历、病程记录、出院记录、死亡医学证明书、户口簿、户口信息、常住人口登记卡、检查报告单、医药费收款收据、殡葬费收据、证人证言、不予受理通知书、被告提供的医疗事故技术鉴定书、资格证书、职业证书、出院记录、死亡通知书及庭审笔录、质证笔录经开庭质证，本院予以确认，在卷佐证。
本院认为：本案争议焦点为被告是否存在篡改病历行为及被告在诊疗过程中是否存有过错。
公民享有生命健康权。公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。同时，根据”谁主张，谁举证”的证据规则，原、被告双方提供相应的证据，对己方的主张进行证明。
关于被告是否存在篡改病历的问题，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定了推定医疗机构存有过错的三种情形，其中第三款规定为”伪造、篡改或者销毁病历材料。”本条款从字面含义上讲，此条规定可细化为三种法定情形，即伪造、篡改、销毁。本案中显然伪造及销毁病历的情形并不存在。至于被告是否存在篡改病历材料的情形，我国《侵权责任法》第六十一条规定”医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院病志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”因此，对于患者病历材料的提供应为已成形且整理完毕的病历材料，患者可以去医院病历管理机构调取。而本案中，原告有异议且持有的病历材料原件，系原告进入被告的办公区域取走的尚未归档的病历材料，且部分病历材料系上级医师对下级医师的病历材料正在进行整理中。而上级医师对下级医师的病历材料进行初步规整是符合医师法的相关规定。且本案中所谓病历材料的改动，多数为治疗时间的变动，对于此类变动原告并没有任何证据证明被告医院系为规避责任而进行的故意篡改，也没有任何一家鉴定机构认定其时间的改动对患者的治疗产生了重大影响。故本院认为，原告并没有充分的证据证明被告存有故意篡改病历的情形，且医方不符合病历书写规范的情形亦不能与篡改病历所混同，故对于原告认为被告篡改病历材料的主张本院不予认可。
对于被告在诊疗过程中是否存有过错，2015年3月份，原、被告双方经共同委托了沈阳医学会对该起纠纷进行了鉴定，其鉴定结论为，本次诊疗不构成医疗事故。该次鉴定系原、被告用其共同封存的病历材料进行的鉴定，其程序合法，虽鉴定结果出具后，原告对此项鉴定结论进行了否定，但仍有一定的证明力。另外，导致后期鉴定无法正常进行的原因除了原告对病历材料的异议外，还有一个重要的原因则是患者死亡后没有尸检。对于没有尸检的原因，原告认为被告没有尽到告知义务。而本院对于被告提供的证据材料进行审核，在被告为原告方下达的死亡通知书中，对于尸检的启动进行了明确的告知，在死亡通知书中写明：”同时建议：2.患者死亡后，不能确定死因或者对死因有异议的，根据《医疗事故处理条例》的相关规定，需在患者死亡后48小时内，进行尸检，申请尸检时，应到医务科填写”尸检意见书”，由医患双方携带病历、身份证明等有关材料，一同到市卫生局，办理尸检委托手续，到指定尸检单位进行尸检。3.您如果拒绝或拖延尸检时间，超过规定时间影响对死因判断的，由拒绝和拖延的一方承担责任。”。根据死亡通知书的记载，被告方已经对尸检进行了明确的告知，患者最终没有进行尸检，其责任并不在被告方。
本案中虽原告证明被告存在诊疗过错的证据并不充分，但被告在此次医疗行为的整个过程确系存有不足，根据《中华人民共和国执业医师法》第二十三条规定：”医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写病历资料及有关资料。”因此，规范书写并妥善保管病历材料是医疗机构的法定职责。而本案中，上级医师在对病历材料进行修改时直接在原病历材料涂改而并非把涂改处划出进行标注，不符合病历书写规范的规定，使死者亲属产生合理怀疑，给其精神造成一定的伤害。且在原、被告双方所共同委托的鉴定报告，分析意见写明”医方给予山莨菪碱肌注，患者腹痛没有明显缓解，医方未行进一步腹部增强CT检查以明确诊断，为医方不足”，故针对本案的具体情况，本院判定被告应给原告一定的补偿性赔偿。对于原告实际支出的医药费12344.67元赔偿给原告，赔偿原告丧葬费1万元，同时给付原告精神抚慰金3万元，对原告其他诉讼请求不予支持。
综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十八条、第六十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告一五七医院于本判决生效后七日内赔偿原告尹桂珍、于占伍、于占江医药费12344.67元；
二、被告一五七医院于本判决生效后七日内赔偿原告尹
桂珍、于占伍、于占江丧葬费1万元；
被告一五七医院于本判决生效后七日内赔偿原告
尹桂珍、于占伍、于占江精神抚慰金3万元；
驳回原告其他诉讼请求。
案件受理费847元，由被告负担。
如不服本判决，可于判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院，如在上诉期满后7日内未交纳上诉案件受理费，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 张 鑫
人民陪审员 丁 鹏
人民陪审员 杨力二0一六年十月二十一日
书 记 员 陈 晓 宇