甘肃省陇南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）甘12民终174号
上诉人（原审原告）：冯某，男，1971年9月12日出生，汉族，住甘肃省文县。
上诉人（原审被告）：文县青林医院，住所地:文县城关镇沙坝。
法定代表人：青某，该元董事长。
上诉人冯某与上诉人文县青林医院医疗损害责任纠纷一案，均不服文县人民法院（2016）甘1222民初250号民事判决，向本院提出上诉。本院于2018年1月16日立案后,依法组成合议庭,因双方当事人均未提出新的事实和证据不开庭进行了审理，本案现已审理终结。
冯某上诉请求：1、请求依法撤销文县人民法院(2016)甘1222民初250号民事判决书内容，并在查清事实的基础上依法改判或重新处理；2、请求判决被上诉人赔偿上诉人因医疗侵权造成损害的各项损失共计1516416．14元(其中包括：1、残疾赔偿金308316元；2、医疗费129094．14元；3、后续康复治疗费用408480元；4、护理费172538．56元；5、误工费262096元：6、住院期间伙食补助费24960元；7、营养费42540元；8、鉴定费18000元；住宿费2500元；9、精神损害抚慰金60000元；10、交通等相关费用10000元；ll、被抚养人生活费74870元；12、其他费用10000元)等；3、判决被上诉人继续给冯某治疗直到康复为止，上诉人因后续康复医疗产生的医疗费等其他经济损失，上诉人保留继续索赔的权利。4、本案的一、二审诉讼费等相关费用均由被上诉人承担。事实和理由:（一）该案事实不清、遗漏了上诉人在原审中的第二项诉讼请求，原审法院系认定事实错误并出现明显误判，导致判决结果与事实真相严重不符。本案的基本事实是：2013年10月27日晚上诉人以检查诊断阑尾炎入住被答辩人内科，次日转入外科没有进一步确诊，也未履行合法告知义务就推进手术室，打开腹腔后乱翻肠子，由于被上诉人术前准备不充分、没有明确诊断、严重违反诊疗规范和手术操作规程，聘用不具备医师资质的无证人员进行行医，非法行医且操作不当将上诉人的肠子不慎割破翻漏，也不及时缝合处理，导致肠瘘粪便外流入腹腔间隙引起腹腔感染疼痛不已，草率关腹(缝合腹部手术切口)后手术切口也同时感染化脓溃烂。2013年10月27日至11月14日住院期间两次手术过错造成的肠瘘、腹腔重度感染、院内感染、结肠大部被切除引起营养不良和结肠余部过短令此后无法手术矫治等严重的损害结果，使得上诉人病情每况愈下，不得不在出院后长年先后分别就诊入住多家医院，都有病史记录。（二）原审法院未按照原告主张的计算费用，实属误判误断，应依法予以纠正，法院仅就判决支持了329955.58元，却未判决未支持上诉人主张的合理的诉讼请求，被上诉人存在重大的违法过错行为，事实上上诉人的损害是被上诉人直接造成的，存在重大的过错，法院判决要求上诉人承担被上诉人应该承担的诉讼费于法于理均不妥。1、一审判决支持后续治疗费为10212元实属错误，后续康复治疗费应为408480元(20年×单次10212元×2次／年，康复治疗期间为2017-2037年；20年后发生的，另行主张；2、残疾赔偿金的数额应为308316元(5级伤残25694元／年×20年×60％)，法院判决支持89484元严重不当，请予以纠正；3、上诉人在经历了多次失败的手术之后导致肠瘘、回肠造口术后、慢性重度贫血、营养不良等临床症状，再加上医生错误诊断翻漏肠子导致中腹部外侧经常分泌出粪便，伤口溃烂，身体受到挤压时便会有大便流出等严重后果，至今左粪便流出的地方常常因出现发烧、腹痛、进伴随着发炎化脓疼痛难忍，痛苦不堪，精神损害抚慰金支持2万元，数额过低。（三）赔偿费的认定实属错误，请求二审法院在查清事实的基础上予以处理。（四）被上诉人涉嫌非法行医，涉嫌犯罪，属于严重的过错，请求移送公安机关处理，应判决承担100％的过错赔偿责任。冯某原有阑尾在支付医疗费后应预期痊愈，然而由于医疗过错的原因导致目前病状，原因只有医疗过错，与原告治疗前的阑尾无关，而是因为非法行医割破肠子导致发炎感染造成的损害后果，割破肠子并非阑尾手术的组成部分，该医疗过错行为，属于医院的单方面因素导致产生了新的损害事实，均系外界因素引发，也就是手术不当的因素，对于患者的损害后果起到了积极的引发和促发作用，即医疗行为直接导致不良后果，其医疗行为与不良医疗后果的相关程度判定为100％，应适用过错责任原则，青林医院应承担全部的赔偿责任。
文县青林医院上诉请求：1、请求依法撤销甘肃省文县人民法院(2016)甘1222民初250号民事判决第一项，发回重审或查清事实依法改判。2、本案一审、二审诉讼费及鉴定费等费用均由被上诉人冯某承担。事实和理由：（一）原审法院审理程序违法，应当追加广元市第一人民医院为本案的共同被告而未追加，导致本案事实不清，判决错误。通过被上诉人冯某的陈述，冯某在到上诉人医院就诊前，因为”胆囊炎、重症胰腺炎”曾在广元市第一人民医院住院治疗．并接受了”胆囊切除术、胃-空肠吻合术”等治疗。上诉人认为，冯某诉称的医疗损害后果与广元市第一人民医院的诊疗行为密切相关。应当追加广元市第一人民医院作为本案的共同被告。在一审期间依法向原审法院提交书面的追加共同被告的申请，但原审法院却驳回了上诉人该合法请求，仅对上诉人的诊疗行为进行审查并作出了错误的判决。原审法院遗漏了重要的诉讼当事人，程序明显违法，导致本案事实不清．原审判决错误。（二）原审法院认定的主要事实错误。1、原审法院采信不合法的甘肃仁龙司法鉴定中心甘仁法司[2017]临重鉴字第675号《鉴定意见书》的鉴定意见作为定案依据，明显错误。首先，甘肃仁龙司法鉴定中心以甘仁法司[2017]临重鉴字第675号《司法鉴定意见书》的鉴定程序严重违法。所有鉴定证据没有经过法院组织上诉人与被上诉人冯某进行鉴定质证，对提交鉴定的证据真实性、合法性、关联性不能确定。同时，甘肃仁龙司法鉴定中心虽然通知上诉人参加案件听证会，但又明确冯某在治疗期间，具体听证会的时间待确定后通知。结果甘肃仁龙司法鉴定中心在2017年7月21日召开了鉴定听证会却没有书面通知上诉人参加，明显是有意不让上诉人参加听证会，非法剥夺了上诉人在鉴定程序中的辩解、陈述权利。因此，甘仁法司[2017]临重鉴字第675号《司法鉴定意见书》的鉴定程序严重违法。其次，甘肃仁龙司法鉴定中心鉴定中遗漏了参与对被上诉人冯某诊疗的广元市第一人民医院，对被上诉人冯某原有基础疾病和手术后果完全不知情，其出具的甘仁法司[2017]临重鉴字第675号《司法鉴定意见书》的鉴定结论明显错误。冯某在上诉人处诊疗之前已经患有重症胆源性胰腺炎，已经到多家医院进行治疗，并被实施了”胆囊切除术、胃-空肠吻合术”，身体健康就已经是严重损害的状态。冯某目前主要的损害后果是反复上消化道出血、消化吸收不良等病情就是因为重症胰腺炎、胃-空肠吻合术的严重的后遗症，这些损害后果与上诉人后期对冯某实施的诊疗行为没有任何关联性。2013年10月28日冯某因右下腹疼痛12小时到上诉人处就诊，病情危急，冯某及家属隐瞒了曾患重症胆源性胰腺炎及曾行”胆囊切除术、胃-空肠吻合术”病情。当时冯某的病情符合阑尾炎病情的指征。而甘仁法司[2017]临重鉴字第675号《司法鉴定意见书》完全没有考虑冯某在上诉人处就诊之前的基础病情。同时，冯某在2012年至2013年8月多次在广元市第一人民医院、中国人民解放军成都军区总医院就诊，其诊疗行为与被上诉人冯某现在的损伤是否有关?甘肃仁龙司法鉴定中心完全没有考虑冯某自身疾病基础及其他医疗机构诊疗行为对冯某损害后果的的情况下，将冯某自身疾病及其他医疗机构造成的手术后果全部归责与上诉人一家医疗机构，明显认定事实错误，导致其鉴定结论明显错误，该鉴定结论不应当作为本案责任认定的证据采信。第三，甘肃仁龙司法鉴定中心对冯某的伤残等级评定依据标准错误，其评定的五级伤残结论不应得到采信。依据《人体损伤致残程度分级》5．5．4腹部损伤6条款规定，构成五级伤残的标准是”小肠部分切除术后，消化吸收功能障碍，部分依赖肠外营养。”鉴定机构在没有任何病历资料能够证明冯某存在消化吸收功能障碍，特别是存在部分依赖肠外营养的情况下，却依据《人体损伤致残程度分级》5．5．4腹部损伤6评定为五级伤残，该伤残等级评定明显适用标准错误。不应得到采信。根据现有病历资料，冯某的病情与《人体损伤致残程度分级》5．8．4腹部损伤5的条文规定相符。即”肠部分切除术后，影响消化吸收功能”。而这一情形所对应的伤残等级为八级。所以，将冯某的伤残程度评定为八级伤残，既符合事实也符合法律规定。第四，鉴定意见认为上诉人的医疗过错参与度75％的责任划分比例依据不足，不应得到法院采信。其一、该鉴定意见中没有反映出这一结论得出的科学论证和分析判断过程。而鉴定机构没有对致损害的因素及原因进行全面客观的综合分析说明就妄下结论，纯属主观臆断。其二、对冯某自身疾病基础及在广元市第一人民医院的手术史等因素对损害后果发生的原因力大小未加分析说明就片面得出结论显属不当。冯某在到上诉人住院治疗前，就因为重症胰腺炎在四川省广元市第一人民医院住院并手术治疗，其自身已经合并有胰腺囊肿、腹腔脓肿以及胃-
空肠吻合手术的病情，而该病情是上诉人后期对冯某实施手术治疗失败的重要原因。因为原审法院未予追加广元市第一人民医院作为共同诉讼人参加，冯某又故意隐瞒该病史，导致鉴定机构缺乏对冯某自身基础疾病及既往手术对损害后果的原因力判断，其分析意见不具有科学性和客观性。其三、冯某在文县青林医院就诊的病历记载表明：冯某不配合上诉人的治疗操作规程、不遵医嘱、不接受医方建议转院治疗，在2013年10月28日-11月14日病历、2013年12月11日-12月24日病历均可证实，对因冯某的拒绝行为可能导致损害扩大的情况视而不见，不加分析就片面得出结论显属不公。其四、医疗过错参与度与因果关系认定错误。”检查不充分。诊断不明确，询问病史不完整，从而导致引发术后肠瘘，再次手术时机欠佳”等过错并不必然导致损害发生(术后肠瘘)。即鉴定意见所谓的具有”直接因果关系”，也即它们之没有逻辑必然性。但在本案中冯某自身体质、所患基础疾病和不配合诊疗的行为增加了医疗损害出现的风险。因此，鉴定意见认定的上诉人医疗过错参与度75％的责任划分比例明显缺乏依据，不应作为本案责任判定的依据予以采信。第五、上诉人申请甘肃仁龙司法鉴定中心的鉴定人员出庭接受质询。甘肃仁龙司法鉴定中心发现甘仁法司[2017]临重鉴字第675号《司法鉴定意见书》存在严重错误，当庭表示应启动鉴定复核程序纠错，原鉴定意见书不能作为证据采信，但原审法院却不予同意，并依据该错误的鉴定意见书作出判决，该判决的依据明显错误，应当撤销原审判决发回重审或查明事实后依法改判。2、原审法院认定的主要事实错误。首先，原审法院将冯某胃-
空肠吻合术后上消化道出血、消化吸收功能障碍认定为上诉人诊疗行为导致的医疗损害后果明显属于事实认定错误。对冯某治疗上消化道出血的医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助金、交通费等相关费用判决由上诉人承担明显于法无据。其次，冯某的上消化道出血、肠瘘究竟与广元市第一人民医
院有无因果关系，原审法院没有查清。原审法院不同意追加广元市第一人民医院作为被告参加诉讼，在司法鉴定中缺乏广元市第一人民医院对冯某诊疗的完整病历资料，导致
冯某的上消化道出血、肠瘘损害后果与广元市第一人民医院有无因果关系的未予认定，原审法院对本案基本事实没有查清，所作出的判决明显错误。第三、上诉人实际为冯某垫付的医疗费用总计达282043．28元，而原审法院仅认定了其中的129462．17元，明显属于事实认定错误。
冯某向一审法院起诉请求：一、请求依法判令被告赔偿原告因医疗侵权损害产生的各项经济损失1516416.14元，（其中：1、残疾赔偿金308316元；2、医疗费129094.14元；3、后续康复治疗费用408480元；4、护理费156880元；5、误工费262096元；6、住院期间伙食补助费24120元；7、营养费12060元；8、鉴定费18000元；9、住宿费2500元；10、精神损害抚慰金100000元；11、交通等相关费用10000元；12、被抚养人生活费74870元；13、其他费用10000元）；二、原告因后续康复医疗产生的医疗费等其他经济损失，原告保留继续索赔的权利；三、本案诉讼费由被告承担。
一审法院认定事实：2013年10月27日，原告冯某因腹痛至文县青林医院进行诊治，检查后，冯某于当晚22时入院，住院号132512。入院时诊断记录：1、腹痛待查（急性阑尾炎?)；2、胆总管扩；3、右肾积液；4．腹腔积液。经过初步治疗，冯某于次日办理了出院手续，出院时医嘱：1、建议手术治疗；2、门诊随访，若有不适，立即就医。2013年10月28日上午9时，冯某再次办理了入院手续，入院号132514，初步诊断：1、急性化脓性阑尾炎?2、右侧泌尿系结石；3、肠梗阻?冯某办完入院手续后，文县青林医院于当日对冯某进行了结肠梗阻松解手术及结肠改道手术。手术后，冯某于2013年11月14日办理了出院手续，出院诊断：1、结肠梗阻；2、腹腔积液；3、双肾积水；4、轻度贫血。出院时医嘱：1、注意休息；2、加强营养；3、少食多餐；4、如有不适门诊随访。自此至2017年7月19日，冯某先后住院共计十八次，住院天数492天，具体如下：2013年10月27日至2013年10月28日在文县青林医院住院治疗，住院号132512；2013年10月28日至2013年11月14日在文县青林医院住院治疗，住院号132514；2013年11月15日至2013年12月11日在文县青林医院住院治疗，住院号132785；2013年12月19日至2013年12月24日在文县青林医院治疗，住院号133128；2013年12月24日至2014年1月29日在文县青林医院治疗，住院号133267；2014年1月29至2014年8月22日在文县青林医院住院治疗，住院号140244，期间，冯某自行至四川广元市第一人民医院治疗，住院期间2014年2月18日至2014年2月20日，住院号306944；2014年8月23日至2014年9月22日在文县青林医院住院治疗，住院号141776；2014年9月22日至2014年10月22日，冯某被文县青林医院转往广元第二人民医院治疗，住院号20148968；2014年11月2日至2014年12月18日在文县青林医院住院，住院号142310；2014年12月19日至2015年2月27日在成都军区总医院治疗，住院号588316号；2015年4月19日至2015年5月4日在文县青林医院治疗，住院号150771；2015年5月31日至2015年6月3日在文县青林医院治疗，住院号151067；2016年9月16日至2016年9月20日在文县第一人民医院治疗，住院号2016004996；2016年9月22日至2016年9月24日在文县第一人民医院治疗；住院号2016005109；2016年9月30日至2016年10月4日在文县第一人民医院治疗，住院号2016005273；2016年6月17日至2017年6月29日在文县第一人民医院治疗，住院号2017002865；2017年7月1日至2017年7月19日在成都军区总医院治疗，住院号690988。以上治疗中，冯某在文县青林医院手术四次，分别为：2013年10月28日的结肠梗阻松解手术及结肠改道手术，2013年11月11日的回肠改道拖出术，2013年12月14日的回场改造还纳术，2013年12月24日的回肠造瘘改造手术。以上四次手术中前三次主刀医生均为伏洪元，第四次为冯开甫。另查明，冯某家庭成员共有四人，分别为冯某，妻子刘建红，子女两人，长子冯欢于1997年12月1日生，次子冯琦于1999年7月25日生。另外，冯某父亲冯万云，现年79岁，母亲张清香，现年81岁，二人无其他收入。冯某共有兄弟姊妹四人，分别为冯玉春、冯玉兰、冯雨平、冯某。本案审理期间，经原告申请，一审法院于2016年8月23日作出了（2016）甘1222民初250号民事裁定书，对文县青林医院的病例进行保全。在保全过程中，得知冯某的相关病例已被当地卫生局封存，一审法院从卫生局调取了冯某在青林医院的病例十三份。本案审理过程中，原、被告分别向一审法院提交了鉴定申请，经双方协商，一审法院于2017年6月1日将鉴定材料移送至陇南中院，陇南中院委托甘肃仁龙司法鉴定中心进行鉴定。2017年9月15日，甘肃仁龙司法鉴定中心对冯某的申请作出甘仁法司[2017]临重鉴字第675号司法鉴定意见书，鉴定意见如下：1、被鉴定人冯某损害后果与文县青林医院诊疗行为之间存在因果关系，医方存在过错，其过错责任比例划分为75%；2、被鉴定人冯某的伤残程度评定为五级伤残；3、被鉴定人冯某目前单次的后续治疗费用为10212元；3、被鉴定人冯某的后续治疗费用，委托单位需要根据患者病情及三甲医院实际实施手术的费用予以核算。一审开庭审理前，文县青林医院向法院提出请求增加广元市第一人民医院为共同被告的申请，一审法院于2017年10月13日日作出了（2016）甘1222民初250号之一民事裁定书，驳回了文县青林医院的申请。还查明，冯某治疗期间，文县青林医院垫付原告医疗费共计129462.17元。
一审法院认为：患者在诊疗活动中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，冯某于2017年10月27日入住文县青林医院，又于次日起在文县青林医院先后进行了四次手术，手术期间，文县青林医院有在当地未进行执业信息备案登记的医务人员参与冯某的治疗。经鉴定机构鉴定，冯某的损害后果与被告文县青林医院诊疗行为之间存在直接因果关系，文县青林医院存在过错，其过错责任比例划分为75%。据此，文县青林医院对冯某的各项损失具体确定如下：1、医疗费：冯某支出医疗费51330.15元（56080.03元+2901.12元-7651元）。2、交通费：2516元。3、住宿费：1340元。4、误工费：根据冯某的治疗情况和收入状况，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条，参照2017年度《甘肃省道路交通事故损害赔偿项目计算标准》予以计赔，原告误工期间为入院第一次诊疗之日至定残日前一天，即2013年10月27日至2017年9月14日，共计1418天。原告冯某的误工费应为162627.12元（41861÷365天×1418天）。5、护理费：依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条，参照《甘肃省2017年人身损害赔偿标准》，冯某多次住院治疗，根据冯某的治疗情况，冯某除在住院期间需有人护理外，在日常生活中还需有人护理，故冯某的护理期限与误工期限应相同为宜，冯某的护理人主要为其妻子刘建红，对冯某住院期间护理费认定为66337.78元（49214元÷365天×492天），院外护理费认定为106200.78元（41861元÷365天×926天），合计172538.56元。6、营养费：参照冯某出院诊断及医嘱，冯某重度营养不良，失血性贫血，故对其营养费每日按30元计，共计42540元（30元×1418天）。7、伙食费：依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条，参照《甘肃省2017年人身损害赔偿标准》第二十三条，参照2017年度《甘肃省道路交通事故损害赔偿项目计算标准》，冯某住院期间伙食费为：省内16160元（404天×40元），省外8800元（88天×100元），共计24960元。8、残疾赔偿金：参照2017年度《甘肃省道路交通事故损害赔偿项目计算标准》予以计赔，故冯某请求的残疾赔偿金应为89484元（7457元/年×20年×60%）。9、精神损害抚慰金：冯某提出精神损害抚慰金100000元过高，结合原告治疗诊断情况及个人损害情况，酌定为20000元。10、被抚养人生活费：由于冯某的两个子女在鉴定当日已满18周岁，冯某的误工费已作出认定，根据相关规定，对其子女的抚养费不再予以认定。对冯某父亲冯万云，母亲张清香，由于已满75周岁，对其父母的抚养费用按5年计算，结合冯某兄弟姊妹情况，具体为：（7457/年×5年÷4人）×2人=18642.50元。11、鉴定费：冯某支出鉴定费9700元，文县青林医院无异议，予以认定。12、后继治疗费：根据甘仁法司[2017]临重鉴字第675号司法鉴定意见书，冯某后继治疗费为10212元，由于该费用为冯某必将支出的费用，故对10212元予以认定。据此，冯某的各项损失总计为605890.33元，根据鉴定结果，冯某应自担146472.58元[（605890.33元-20000元）×25%]（20000元为冯某精神损害抚慰金），文县青林医院应承担459417.75元[（605890.33元-20000元）×75%+20000元]，减除文县青林医院为冯某垫付的医疗费129462.17元，冯某的实际损失为329955.58元，文县青林医院应予赔偿。遂判决：一、限被告文县青林医院于本判决生效之日起十日内，赔偿原告冯某医疗费、交通费、住宿费、误工费、护理费、营养费、住院期间伙食补助费、残疾赔偿金、精神抚慰金、被扶养人生活费、鉴定费、后续治疗费等共计329955.58元；二、驳回原告冯某的其他诉讼请求。案件受理费18448元，由原告冯某负担12198元，被告文县青林医院负担6250元。
二审中,当事人没有提交新证据。本院对文县青林医院为冯某垫付医疗费的事实认定如下：1、2013年10月27日至2013年10月28日在文县青林医院住院治疗（住院号132512），住院费用知情单上冯某之妻刘建红签字确认，总费用733元，冯某自费336.1元，医院垫付396.9元；
2、2013年10月28日至2013年11月14日在文县青林医院住院治疗（住院号132514），虽医院出具的的住院结算单载明的出院日期为11月18日，与病历不符，但住院费用知情单上冯某之妻刘建红签字确认，总费用29351.18元，冯某自费14351.18元，医院垫付15000元；3、2013年11月15日至2013年12月11日在文县青林医院住院治疗（住院号132785），虽医院出具的的住院结算单载明的出院日期为12月18日，与病历不符，但住院费用知情单上冯某签字确认，总费用10505.18元，冯某自费3311.72元，医院垫付7193.46元；4、2013年12月19日至2013年12月24日在文县青林医院治疗（住院号133128），虽医院出具的的住院结算单载明的入院日期为12月12日，与病历不符，但住院费用知情单上冯某之子冯欢签字确认，总费用19831.75元，冯某自费6550.44元，医院垫付13281.31元；5、2013年12月24日至2014年1月29日在文县青林医院治疗（住院号133267），住院费用知情单上冯某之妻刘建红签字确认，总费用21586.75元，冯某自费8801.18元，医院垫付12785.57元；6、2014年1月29至2014年8月22日在文县青林医院住院治疗（住院号140244），医院出具的的住院结算单载明的出院日期为9月17日，与病历不符，住院费用知情单上无患者及家属签字确认，医院主张的总费用53222.97元无法核实确认，但该次治疗通过文县新型农村合作医疗报销的15000元已被追回，故对该笔费用15000元可认定为医院垫付；7、2014年8月23日至2014年9月22日在文县青林医院住院治疗（住院号141776），医院出具的的住院结算单载明的入院日期为9月17日、出院日期为9月26日，与病历不符，住院费用知情单上无患者及家属签字确认，医院主张的总费用14808.08元无法核实确认，但该次治疗通过文县新型农村合作医疗报销的9178.32元已被追回，故对该笔费用9178.32元可认定为医院垫付；8、2014年11月2日至2014年12月18日在文县青林医院住院（住院号142310），医院出具的的住院结算单载明的入院日期为11月3日、出院日期为12月23日，与病历不符，住院费用知情单上无患者及家属签字确认，医院主张的总费用8734.1元无法核实确认，但该次治疗通过文县新型农村合作医疗报销的5897.49元已被追回，故对该笔费用5897.49元可认定为医院垫付；9、2015年4月19日至2015年5月4日在文县青林医院治疗（住院号150771），医院自述未予结账，且医院出具的的住院结算单载明的出院日期为5月10日，与病历不符，住院费用知情单上无患者及家属签字确认，故对医院主张的总费用11278.8元无法核实确认；10、2015年5月31日至2015年6月3日在文县青林医院治疗（住院号151067），医院自述未予结账，住院费用知情单上无患者及家属签字确认，故对医院主张的总费用4419.9元无法核实确认；11、2014年9月22日至2014年10月22日，广元第二人民医院治疗（住院号20148968），住院结算票据载明各项费用18597.69元，冯某无异议，该笔费用认定为为医院垫付；12、2014年12月19日至2015年2月27日在成都军区总医院治疗（住院号588316号），住院结算票据载明各项费用100864.48元，该笔费用认定为为医院垫付；13、文县青林医院主张用救护车接送冯某去广元、成都治疗，仅出具了说明，未提交费用支出票据，故对其主张的救护车费用3680元和7600元不予认定。以上文县青林医院为冯某垫付医疗费共计198195.22元。
另查明，2015年6月24日文县青林医院向冯某之妻刘建红账户内转入10000元，有电汇凭证为据，应予认定，
本院二审查明的的其他事实与一审一致，本院予以确认。
本院认为，冯某于2013年10月28日入住文县青林医院进行了结肠梗阻松解手术及结肠改道手术后,由此先后在文县青林医院住院10次、文县第一人民医院住院4次、成都军区总医院住院2次、广元市第一和第二人民医院各住院1次。经当事人申请，甘肃仁龙司法鉴定中心作出司法鉴定意见：冯某的伤残程度为五级伤残；其损害后果与文县青林医院诊疗行为之间存在因果关系，医方过错责任比例为75%。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：”患者在诊疗活动中受到伤害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”故一审判决由文县青林医院赔偿冯某相应的各项损失并无不当。本案送交鉴定的冯某病历系一审法院从当地卫生局调取的封存病历，且已组织双方当事人进行多次质证，文县青林医院上诉称鉴定材料未经质证无事实依据。一、二审中，文县青林医院均未提交确凿证据证明冯某的损害后果与广元市第一人民医院的诊疗行为存在因果关系，且其对鉴定机构出具的鉴定结论虽持有异议，但未在鉴定程序、鉴定机构及鉴定人员资质、鉴定结论等方面存在明显问题提出相应的证据，也未提出重新鉴定申请，故文县青林医院请求追加广元市第一人民医院为共同被告、冯某为八级伤残、其不应承担75%的过错责任的主张，本院均不予支持。冯某在一、二审中均明确表示对上述鉴定结论无异议，该鉴定结论载明医方过错责任比例为75%，故其上诉主张由文县青林医院承担100%的过错责任的理由不能成立，冯某该项请求本院亦不予支持。上述鉴定结论同时载明，冯某的后续治疗费用，需要根据患者病情及三甲医院实际实施手术的费用予以核算，目前单次的后续治疗费用为10212元。故一审认定冯某首次单次后续治疗费用为10212元并无不当。冯某上诉主张其每年2次共计20年的后续治疗费用及二审中陈述每月2次共计25年的后续治疗费用均无依据，对于首次单次后续治疗以后发生的后续治疗费用（包括伤口换药费用）待实际发生后，可由冯某持相应证据另行予以主张。本案系医疗责任纠纷而非道路交通事故责任纠纷，冯某户籍载明其为文县城关镇刘家咀村粮农，一审按照甘肃省统计局公布的上年度农村居民人均纯收入计算其残疾赔偿金正确。依照《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》，冯某主张精神损害赔偿应予支持，一审法院根据医方过错程度、具体情节、损害后果并结合当地实际，酌情认定精神损害抚慰金20000与元并无不当。对于冯某上诉认为文县青林医院涉嫌非法行医等问题，可向有关部门进行反映。
综上所述，文县青林医院关于垫付医疗费的部分请求成立，予以支持；一审将垫付医疗费从医院赔偿总额中减除的计算方法错误，应予纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第六项、第五十四条、第五十八条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百七十条第一款第三项规定，判决如下：
一、维持文县人民法院（2016）甘1222民初250号民事判决的第二项，即”驳回原告冯某的其他诉讼请求”；
二、变更文县人民法院（2016）甘1222民初250号民事判决的第一项即”限被告文县青林医院于本判决生效之日起十日内，赔偿原告冯某医疗费、交通费、住宿费、误工费、护理费、营养费、住院期间伙食补助费、残疾赔偿金、精神抚慰金、被扶养人生活费、鉴定费、后续治疗费等共计329955.58元”为：上诉人文县青林医院赔偿上诉人冯某医疗费51330.15元、交通费2516元、住宿费1340元、误工费162627.12元、护理费172538.56元、营养费42540元、住院期间伙食补助费24960元、残疾赔偿金89484元、被扶养人生活费18642.5元、鉴定费9700元、首次单次后续治疗费10212元等各项费用共计585890.33元的75%即439417.74元，减除上诉人文县青林医院向上诉人冯某电汇转入的10000元，剩余429417.74元；
三、上诉人文县青林医院赔偿上诉人冯某精神抚慰金20000元；
四、上诉人冯某承担上诉人文县青林医院为其垫付是医疗费198195.22元的25%，即49548.81元。
以上各项费用相互折抵后，由上诉人文县青林医院赔偿上诉人冯某各项损失399868.93元（429417.74元+20000元-49548.81元），限于本判决生效之日起十日内一次性履行完毕。
如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费，按一审判决执行；二审案件受理费18448元，由上诉人文县青林医院负担9224元，上诉人冯某应当负担的9224元予以免交。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵江越
审 判 员 邓 刚
审 判 员 王 勇
二〇一八年六月十三日
法官助理 安哲函
书 记 员 王慧敏