内蒙古自治区霍林郭勒市人民法院民 事 判 决 书（2018）内0581民初216号原告杨风明，男，蒙古族，1966年3月17日出生，无职业，现住内蒙古自治区通辽市。委托代理人冬梅，内蒙古通宇律师事务所律师。委托代理人包福林，内蒙古通宇律师事务所律师。被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司霍林郭勒支公司，统一社会信用代码×××，营业场所内蒙古自治区通辽市霍林郭勒市珠区哲理木大街南099栋东侧。负责人林学静，职务总经理。委托代理人高静静，内蒙古君谦律师事务所律师。杨风明诉新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司霍林郭勒支公司(以下简称新华保险霍市支公司)保险纠纷一案，本院于2018年1月15日受理后，依法由审判员宋治茹独任审理，于2018年3月23日适用简易程序公开开庭进行了审理。杨风明的委托代理人包福林、冬梅，新华保险霍市支公司的委托代理人高静静到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。杨风明诉称，2017年5月17日00时20分许，杨风明沿霍林郭勒市迎宾大道铁路桥南侧附近驾驶二轮摩托车与隔离带护栏相撞，造成杨风明受伤的意外事故。后杨风明经霍林郭勒市人民医院住院治疗，花去医疗费56004.59元，杨风明系通辽市中信达电力设备制造有限责任公司（以下简称中信达公司）职工，该公司给杨风明在新华保险霍市支公司处投保了团体意外险。保险限额为每人伤残赔偿金50000元，医疗费5000元，住院津贴4200元，共计59200元，且事故发生在保险期间内，后杨凤明的伤情经通辽市秉信司法鉴定所鉴定为九级伤残，杨风明伤残赔偿金为131900元，因合同约定保险限额共计59200元，保险公司应在保险限额内承担给付保险金的责任。新华保险霍市支公司辩称，一、依据霍交证字第0003号交通事故证明可以认定杨风明是驾驶无号牌摩托车发生的交通事故。按照主合同2.4向下第8条规定，答辩人将免除保险责任。二、对杨风明伤残评定标准不予认可，杨风明所购买保险合同是双方达成合意所签订，都应遵守该保险合同条款。因此，杨风明残疾标准也应参照合同中《人身保险伤残评定标准》进行评定，而杨风明并未依据合同约定的评定标准进行伤残等级评定。根据合同7.5项下的评定标准，杨风明伤残等级应为十级。三、依据杨风明保险合同，伤残赔偿金请求高于合同标准。主合同项2.3.1款明确约定了意外伤害残疾保险金给付方式，意外伤残保险金=该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例，因此，杨风明所主张的伤残赔偿金金额高于合同约定；四、杨风明主张住院津贴4200元，依据保险合同约定是由两部分组成，一是重症监护病房津贴600元，二是意外伤害住院津贴3600元，杨风明按全部保额进行主张无事实依据，根据华裕A款意外住院津贴团体医疗保险2.3.1之规定，杨风明意外伤害住院津贴应为10元×28天=280元。杨风明主张重症监护病房津贴600元，不符合合同2.3.2约定条款。杨风明受伤后并未入住重症监护室治疗，因此无权主张重症监护病房津贴。五、诉讼费不属于保险合同约定的理赔款项，所以答辩人不应承担诉讼费的给付责任杨风明为证明其主张向本院提举如下证据：一、被保险人人名清单、保险单电子凭证各一份，旨在证明原告在被告处投保的事实；二、道路交通事故证明一份，旨在证明原告发生意外伤害的事实；三、霍林郭勒市人民医院住院病历、出院诊断证明、霍林郭勒市人民医院住院病人费用清单、霍林郭勒市人民医院医疗住院收费专用收据、内蒙古通辽市蒙医医院门诊收费票据各一份，旨在证明原告意外受伤住院以及花去医疗费的事实；四、司法鉴定书、鉴定费发票各一份，旨在证明原告此次意外受伤的伤残等级为9级，以及花费鉴定费的事实。新华保险霍市支公司质证后认为，对原告出示的第一、二、三组证据无异议，对第四组证据真实性无异议，但对证明问题有异议，鉴定书是原告自行委托，按照人体损伤致残程度分级标准评定，违反合同约定，合同附有人身伤残评定标准，原告应依据合同标准进行伤残登记鉴定。新华保险霍市支公司为证明自己的主张向本院提举如下证据保险合同一份，旨在证明原告所主张的保险伤残赔偿金、住院津贴计算基数及计算方式，原告所主张都超出合同约定。杨风明质证后认为，对该证据的真实性有异议，该证据最后两页为保险告知项，所加盖的原告单位印章均是复印件，即使是原件声明部分签字人为柜员吕志波、吕志波系被告公司员工，充分证明被告公司在签订保险合同时未履行充分提示说明告知义务。本院综合分析后对杨风明出示的证据作如下认证：杨风明出示的第一、二、三组证据来源合法、客观真实、双方不持异议，且可就杨风明在新华保险霍市支公司处投保、发生交通事故、入院治疗等事予以证实，故本院对第一、二、三组证据予以确认并采信。杨风明出示的第四组证据来源合法、客观真实，且可就杨风明依据《人体损伤致残程度分级》标准进行伤残鉴定及鉴定结论为九级伤残的事实予以证实，故本院仅对其真实性确认。本院综合分析后对新华保险霍市支公司出示的证据作如下认证：新华保险霍市支公司出示的证据来源合法、客观真实，且可就相关投保事宜予以证实，故本院对其予以确认并采信。经审理查明，2017年5月17日00时20分许，杨风明驾驶二轮摩托车与隔离带护栏相撞，致使车辆受损，无牌二轮摩托车驾驶员杨风明受伤。杨风明于当日被送入霍林郭勒市人民医院进行救治，经诊断伤情为创伤失血性休克等伤情，住院28天于2017年6月14日出院。后于2017年12月9日经通辽市秉信司法鉴定所依据《人体损伤致残程度分级》标准，出具通秉司鉴[2017]临鉴字第0685号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为”被鉴定人杨风明，因交通事故受伤致，左膝关节功能丧失55%，其伤残等级评定为九级伤残”。另查明，杨风明系通辽市中信达电力设备制造有限责任公司员工，该公司为杨风明投保了保单号为887396350786的员工福利保障计划保险，保险期间为2016年9月3日至2017年9月2日，事故发生在保险期内。本院认为，公民、法人的合法民事权益受法律保护，任何组织和个人不得侵犯。根据《中华人民共和国合同法》第八条：”依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务...”、《中华人民共和国保险法》第十三条第三款：”依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。”之规定，新华保险霍市支公司与中信达公司之间的团体保险合同系双方合意签订，故其客观真实、合法有效，杨风明作为团体保险合同中的一员，新华保险霍市支公司对杨风明负有相应的保险义务。杨风明关于请求伤残保险金50000元的主张，新华保险霍市支公司辩称杨风明驾驶无牌照摩托车的情形系《新华人寿保险股份有限公司华平团体意外伤害保险条款》中的免责情形，但依据《新华人寿保险股份有限公司华平团体意外伤害保险条款》2.4项中有关驾驶人免责的9种情形中，只有第8款与驾驶车辆信息有关，第2.4项第8款内容为”被保险人酒后驾驶（详见释义）、无合法有效驾驶证驾驶（详见释义）或驾驶无有效行驶证（详见释义）的机动车（详见释义）期间，因上述1-7项情形或在8-9项期间被保险人身故的，本公司对该被保险人不承担意外伤害身故保险责任，但向投保人退还该被保险人对应的现金价值”、《新华人寿保险股份有限公司华平团体意外伤害保险条款》第6.9项内容为”无有效行驶证指下列情形之一：1.无机动车行驶证；2.机动车被依法注销登记的；3.未依法按时进行或通过机动车安全技术检验的。”，新华保险霍市支公司所主张驾驶无牌照摩托车的情形不属于上述免责情形，故新华保险霍市支公司的辩解理由不成立。依据《新华人寿保险股份有限公司华平团体意外伤害保险条款》第2.3.1项内容：”被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致本合同所附《人身保险伤残评定标准》（行业标准）所列伤残程度之一的，本公司按下列公式计算并给付意外伤害残疾保险金。”之内容，意外伤害的残疾保险金给付标准应依据《人身保险伤残评定标准》（行业标准）进行残疾程度评定，然后据此计算相应的残疾保险金理赔数额，然杨风明向本院所提举的通秉司鉴[2017]临鉴字第0685号《司法鉴定意见书》中于委托鉴定事项一项中载明”依据《人体损伤致残程度分级》标准评定”，据此可知杨风明的九级伤残系依据《人体损伤致残程度分级》标准进行评定，而非依照双方保险合同约定的《人身保险伤残评定标准》（行业标准）进行评定，因此杨风明九级伤残的结论不适用于双方保险合同约定，但新华保险霍市支公司于庭审过程中认可杨风明九级伤残一事，同意依据其伤残程度给付相应的伤残保险金，故本院依据双方保险合同2.3.1项约定内容及保险合同第24页《伤残程度等级相对应的给付比例表》内容，计算伤残保险金数额为10000元（50000元×20%），故杨风明关于请求伤残保险金50000元的主张理由部分成立，本院仅就合理部分予以支持。杨风明关于请求医疗保险金5000元的主张，依据双方《新华人寿保险股份有限公司附加华丰A款意外伤害团体医疗保险条款》第2.3款：”除另有约定外，被保险人在本合同保险期间内发生意外伤害，并因该意外伤害在本公司认可医院（详见释义）治疗，对其自遭受意外伤害之日起180日内所发生的合理医疗费用（详见释义），本公司在扣除社会基本医疗保险（详见释义）补偿金额和其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿金额及本合同约定的每次意外伤害免赔额后，对其余额按本合同约定的赔付比例给付意外伤害医疗保险金...除另有约定外，被保险人因意外伤害在本公司认可医院治疗，至保险期间届满时治疗仍未结束的，本公司继续承担保险责任，但住院（详见释义）治疗最长至意外伤害发生之日起第180日止，门诊治疗最长至意外伤害发生之日其第30日止。”之内容，杨风明发生意外交通事故时间为2017年5月17日，于2017年6月14日出院，住院期间产生医疗费用总计56214.59元，住院治疗时间为28天，不超过合同约定的180天，故新华保险霍市支公司应据上述保险合同约定内容向杨风明履行支付5000元的医疗保险义务，故杨风明关于请求医疗保险金5000元的主张理由成立，本院予以支持。杨风明关于请求住院补助4200元的主张，依据双方《新华人寿保险股份有限公司附加华裕A款意外住院津贴团体医疗保险条款》第2.3.1项：”除另有约定外，被保险人在本合同保险期间内发生意外伤害（详见释义），并因该意外伤害在本公司认可医院（详见释义）住院（详见释义）治疗的，本公司自该被保险人每次住院第一日起按日给付意外伤害住院津贴保险金：意外伤害住院津贴保险金=每份日津贴额×份数×住院天数，每份日津贴额为10元。”之内容，结合杨风明购买1份保险津贴数额的事实，计算杨风明住院津贴保险金为280元（10元×1份×28天）。此外，杨风明在治疗过程中无重症监护治疗过程，故新华保险霍市支公司无需向其支付重症监护病房津贴，故杨风明关于请求住院津贴4200元的主张理由部分成立，本院仅就合理部分予以支持。根据《中华人民共和国合同法》第八条；《中华人民共和国保险法》第十三条第三款之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司霍林郭勒支公司于本判决发生法律效力后立即给付原告杨风明伤残保险金10000元、医疗保险金5000元、住院津贴保险金280元，总计15280元；二、驳回原告杨风明的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1280元、减半收取640元（原告杨风明已预交），由原告杨风明负担549元，由被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司霍林郭勒支公司负担91元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。审判员  宋治茹二〇一八年四月九日书记员  辛朵莲