四川省江安县人民法院民 事 判 决 书（2016）川1523民初1588号原告黄泽珍，女，1970年8月24日出生，汉族，居民，住江安县。委托代理人任柯，江安县铁清法律服务所法律工作者，执业证号：32312021104011。被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司，地址：宜宾市南岸。负责人：王彦，公司经理。委托代理人唐明武，四川戎城律师事务所律师，执业证号：15115201310978995。原告黄泽珍与被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司（以下简称人保财险宜宾分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年12月12日立案受理后，依法由审判员曾光星适用简易程序于2016年12月13日公开开庭进行了审理。原告黄泽珍的委托代理人任柯、被告人保财险宜宾分公司的委托代理人唐明武到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告黄泽珍诉称，2015年8月20日，原告黄泽珍驾驶川QF028**号电动车搭乘王之有从江安县水清镇方向往四面山镇方向行�。当时20时左右，该车行驶至江安县境内省道307线9KM+500M处时，因对路面情况观察不够仔细，临危措施不当，与停放路边的川Q239**号重型货车相撞，致原告黄泽珍和王之有受伤，电动车部分受损。同日江安县交通管理大队出具事故认定书，认定黄泽珍承担主要责任。川QF028**号电动车的车主为原告黄泽珍，原告于2015年5月18日在被告处投保了“祥福”意外伤害保险，其中意外身故、残疾保险金额为50000元；意外住院津贴保险金额为5400元；意外医疗费用补偿保险金额为9000元。本次事故发生在保险责任期间。为此，原告诉至人民法院，请求判令被告给付原告保险金60000元；本案诉讼费用由被告负担。被告人保财险宜宾分公司辩称，对本案基本事实及责任认定无异议，对原告投保意外伤害险无异议。按约定应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列给付比例乘以保险金额50000元后的金额赔付；住院津贴每人每日30元，免赔3天；对于医疗费用部分应当实际医疗费发票金额减去自费药部分减去已获赔部分，再减去100元免赔后再乘以80%后进行赔付，并且不能超过9000元。经审理查明，2015年8月20日，原告黄泽珍驾驶川QF028**号电动车搭乘王之有从江安县水清镇方向往四面山镇方向行驶。当时20时左右，该车行驶至江安县境内省道307线9KM+500M处时，因对路面情况观察不够仔细，临危措施不当，与停放路边的川Q239**号重型货车相撞，致原告黄泽珍和王之有受伤，电动车部分受损。同日江安县交通管理大队出具事故认定书，认定黄泽珍承担主要责任。交通事故发生后，原告在江安县中医医院住院治疗，主要诊断为额面部多处挫裂伤，全身多处软组织伤，左上颌窦外侧壁骨折。于2015年9月1日出院，共住院13天。2015年10月13日，经四川鑫正司法鉴定所对原告的伤情进行鉴定，鉴定意见评定为十级伤残。2016年5月30日，江安县人民法院作出（2016）川1523民初15号民事判决书，该判决已经履行，原告方医疗项目损失共计17518元，已得到医疗费项目赔偿11142元。原告系川QF028**号电动车的车主，于2015年5月18日在被告处投保了“祥福”意外伤害保险，其中意外伤害保险限额为50000元，附加意外伤害住院津贴限额为5400元，每日津贴标准为30元，每次免赔日数3日，附加意外伤害医疗费用补偿保险限额为9000元，每次免赔金额100元，给付比例80%。保险期间自2015年5月20日零时起至2016年5月19日二十四时止，本次交通事故发生在保险期间内。被告保险公司称，在原告投保时�确告知两份保险条款内容，1、《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》；2、《意外伤害保险条款（2009版）》，但未提供证据证明，现原、被告就赔偿问题达不成一致意见，原告遂诉至法院提出前述诉讼请求。上述事实有原告提交的原告身份证复印件一份，交通事故认定书，住院病历，医药费发票，（2016）川1523民初15号民事判决书，保险单，司法鉴定书。被告提交的《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》保单、《意外伤害保险条款（2009版）》保单，以及原、被告的当庭陈述等在卷佐证，足以认定。本院认为，本案系意外伤害保险合同纠纷，原、被告之间签订的保险合同真实、合法、有效，本次保险事故发生在保险期间，根据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后，投�人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”的规定，被告应当按照合同约定履行承担保险责任的义务。被告主张：1、根据《意外伤害保险条款（2009版）》约定，应当按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列给付比例乘以保险金额50000元后的金额赔付；2、根据《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》约定，对于医疗费用部分应当实际医疗费发票金额减去自费药部分减去已获赔部分，再减去100元免赔后再乘以80%后进行赔付，并且不能超过9000元。由于被告逾期未能举证证明双方在签订保险合同时已将《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》、《意外伤害保险条款（2009版）》，提供给原告或者已经向原告明确说明，依照《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比列赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款。……”的规定和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第二款“提供格式条款一方对已尽合理提示及说明义务承担举证责任”的规定，被告应当承担举证不能的不利后果。根据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”、《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，被告没有明确告知原告伤残保险金和医疗保险金应按《附加意外伤害医疗保险条款（2009版）》、《意外伤害保险条款（2009版）》的内容进行理赔，从而让原告充分理解该条款的具体含义及法律后果，即被告未尽到对限制其责任的条款向原告明确说明的义务，故该条款不发生法律效力�本院依法对被告据此拒赔的主张不予支持。关于原告请求的赔偿项目及金额60000元计算有误，其中意外身故、残疾保险金额为50000元与实际不符，残疾保险金依法调整为48762元（24381元/年×20年×10%），原告居住在城镇，从事个体经营收入来源，消费于城镇，应按城镇标准计算残疾赔偿金；原告实际住院治疗13天，按照保险单意外住院津贴标准，每份每日津贴给付标准为30元，且应当减去3天，故住院津贴依法调整为300元（30元×10）；原告产生医疗费项17518元，据（2016）川1523民初15号民事判决书已履行医疗费11142元，按照保险单意外医疗费用补偿原则，意外医疗费用补偿为5021元（（17518-11142－100）×80％），以上损失合计54083元。原告的损失54083元，未超出“祥福”意外伤害保险各项限额，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。”的规定，被告应当向原告给付保险金54083元。据此，为保护当事人的合法权益，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条第一款、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条第二款的规定，判决如下：由被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司于本判决生效后十日内给付原告黄泽珍保险金54083元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费650元，由被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司负担。此款原告已预交，被告中国人民财产保险股份有限公司宜宾市分公司负担部分在给付上述款项时一并支付原告黄泽珍。如不服本判决，可�判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。审判员  曾光星二〇一六年十二月十六日书记员  万力铭