北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）京03民终5773号
上诉人（原审被告）：北京丽都医疗美容医院有限公司，住所地北京市朝阳区慧忠里103楼D座。
法定代表人：游东升，董事长。
委托诉讼代理人：吕晶品，女，1961年1月15日出生，北京丽都医疗美容医院有限公司医疗行政副院长兼医护部主任，住沈阳市皇姑区。
委托诉讼代理人：姚爽，北京市中银律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：王某，女，1988年8月26日出生，住北京市朝阳区。
委托诉讼代理人：王冰，北京市国振律师事务所律师。
上诉人北京丽都医疗美容医院有限公司（以下简称丽都医院）因与被上诉人王某医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2016）京0105民初41822号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月25日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。本案现已审理终结。
丽都医院上诉请求：撤销一审判决，改判驳回王某的全部诉讼请求，本案全部诉讼费由王某负担。事实和理由：一审法院认定事实不清、证据不足、程序违法。司法鉴定意见书事实认定不清，漏洞百出、明显违法、丢失重要现场谈话笔录，一审法院不应以此作为定案依据，应当重新鉴定。司法鉴定意见书未采用国家法定标准，以一家县城医院美容科发布的论文作为权威专家意见，违反了鉴定规则。司法鉴定意见书遗漏重要事项，对王某自身基础性疾病对其腿部感染的影响只字未提，而丽都医院在听证会上反复强调的就是王某自身疾病是导致红斑结节的原因。鉴定明显违法，听证会现场笔录丢失，现场笔录详细记载了丽都医院的意见，现场笔录丢失导致鉴定人无法准确、完整掌握案情，进而遗漏重要事项，并认定丽都医院存在过错。鉴定人枉顾国家法定标准，在不符合认定标准、不应支持护理期、误工期、营养期的前提下，其鉴定结论不仅错误认定了三期，且三期标准远超出国家标准数倍。一审法院程序违法，鉴定人提供的文献复印件未出示原件，未经丽都医院质证，未向丽都医院提供。一审法院在丽都医院申请重新鉴定时，没有同意重新鉴定，也没有组织庭前谈话，而在判决书中直接驳回，剥夺了丽都医院申请补充鉴定的权利。丽都医院需要申请补充鉴定的事项与本案具有密切关联，直接影响案件的定性和责任划分。王某主张的各项费用于法无据。一审法院未查清案件事实，王某主张的医药费并非为了治疗腿部而花费的费用，而是事发前在丽都医院接受吸脂服务的费用，不属于法定的医疗费范畴，不应得到支持。住院伙食补助费是住院期间支出的伙食费补偿，王某并未入院治疗，一审法院判决住院伙食补助费与事实不符。王某为了获得额外利益，伪造了护理合同和相关证据。
王某辩称，同意一审判决，不同意丽都医院的上诉请求。王某因听信丽都医院的虚假宣传，于2016年4月9日在全麻下行“上臂、腰、小腿吸脂术”，术后不久出现左小腿内侧局部红肿、皮肤发热、疼痛、深部脓肿，并伴有全身及局部高热等症状，后经丽都医院穿刺引流抗生素处理后，反而出现多处大面积感染，整个左下肢红肿热痛、行走困难。后在其他医疗机构诊断为手术后感染，至今造成左小腿多达14处，最大面积19厘米乘15厘米的疤痕。王某认为，一审鉴定程序合法，保障了王某的权利，鉴定结论应当维持。一审鉴定程序符合法律规定的要求，鉴定人采用的论文属于医疗技术专业问题，丽都医院无权干涉鉴定机构应该采用什么标准。本案的鉴定结论是调取了全部病历资料，听取了双方当事人意见后分析得出的，并没有遗漏相关事实，鉴定结论也证明鉴定人是考虑了其他相关因素才作出的。听证会笔录并非鉴定报告真实性的必要条件。一审中，丽都医院已经申请鉴定人出庭接受质询，一审法院已经保障了丽都医院的合法权益。鉴定机构是根据鉴定标准认定的相关期限，不存在超标问题。费用赔偿数额较少，无法弥补王某损失，但王某接受鉴定结论，同意一审判决。一审程序合法，认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院维持一审判决，驳回丽都医院的上诉请求。
王某向一审法院起诉请求：要求丽都医院赔偿医疗费49440元、护理费21000元、误工费12800元、交通费3205元、住院伙食补助费5100元、营养费14400元；上述损失均要求丽都医院按照60%的责任比例予以赔偿；另要求丽都医院赔偿精神损害抚慰金30000元。
一审法院认定事实：2016年4月9日，王某因主诉“胳膊、小腿、腰部肥胖3年余”至丽都医院处就诊。经检查，术前诊断为“上臂、小腿、腰部脂肪堆积”。当日，王某在丽都医院处进行了“上臂、小腿、腰部吸脂术”。2016年5月16日，王某自述因劳累后左侧小腿出现多处大小不等皮下结节，再次至丽都医院处就诊；考虑局部血肿或脓肿可能，结核分枝杆菌皮肤感染待查，并进行穿刺引流。2016年6月4日，病理诊断为“皮肤及皮下组织慢性炎伴急性炎，上皮增生明显，伴假瘤样增生，局灶疑伴上皮内瘤变”。
2016年4月19日、4月20日、4月21日，王某在首都医科大学附属北京同仁医院诊断均为“泌尿系感染”。2016年4月23日，王某在北京首都国际机场医院诊断为“急性肾盂肾炎”。2016年5月26日，王某在北京地坛医院超声检查提示“左侧小腿皮下低回声-
积血？”。
诉讼中，根据王某的申请，经报请北京市高级人民法院随机摇号确定后，法院委托北京中正司法鉴定所进行司法鉴定，鉴定事项为：1.王某的损害后果是什么；2.丽都医院对王某的医疗行为有无过错，如有过错，与王某的损害后果之间有无因果关系及责任程度；3.王某的营养期、护理期、误工期；4.王某是否需要后续治疗以及后续治疗费。北京中正司法鉴定所经鉴定，作出中正司法鉴定所[2017]临鉴字第1209号司法鉴定意见书，为此王某支付鉴定费19100元。鉴定意见书分析说明部分如下：
“（一）关于被鉴定人王某在北京丽都医疗美容医院就诊过程的简要情况……
（二）关于北京丽都医疗美容医院对被鉴定人王某诊疗行为的评价：
1.被鉴定人王某的损害后果
美容医学不同于普通医学，是以人体美学理论为基础，实施外科审美，是一种锦上添花的操作技术，目的是维护、修复和塑造正常健康人的容貌美与形体美，而患者吸脂术后感染并遗留下了多处皮肤改变，严重影响美观，是有违医学审美原则的，因此被鉴定人王某的损害后果即术后出现小腿反复感染，并目前左小腿遗留多处色素沉着样皮肤改变。
2.关于病历书写的分析
《病历书写基本规范》第一章基本要求：第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
审阅医方病历材料：（1）关于医方病历中缺少手术记录、麻醉记录的问题，听证会时在法院移送的病历原件中已找出了手术记录和麻醉记录的原件，听证会时患方表示对病历的真实性认可，因此不存在缺少该项的问题。（2）临时医嘱单中用药量的修改未按照规定进行修改，而是刮除、覆盖修改，手术室护理记录单带回液体数量亦是直接进行涂改，医方病历书写不符合规范。（3）术前检查只有报告单，未见相关医嘱及处方，不符合规范。综上，医方存在病历书写不规范的过错。
3.关于医方诊疗过程的分析
《临床技术操作规范-
美容医学分册》美容外科一般性操作规范：[适应症]1.容貌、体形有畸形、缺陷、老化及瑕疵者，并有强烈的修复、改善及美化愿望者。2.解剖生理功能正常条件下的求美状态者，通过美容外科手术，能达到改善、美化要求并能最大限度地接近人体理想的美学参数。3.美容就医者精神心理状态正常。4.美容就医者无全身器质性疾病，手术区无感染灶。[禁忌症]1.有严重糖尿病或心、肺疾病及严重高血压者。2.血液疾病或凝血机制异常者。3.月经期或妊娠期的妇女。4.精神病患者或各种心理障碍者。5.要求手术部位不明者或要求过高者。6.经手术难以达到美容目的者。[术前准备]术前准备包括以下内容：1.确定适应症及禁忌症。2.术前社会美容心理状态判定。3.病历采集。4.手术知情同意书（一式两份）的签署。5.除外体内潜在性疾病的存在。…6.备血…7.术式选择与手术设计…。
负压脂肪抽吸术：[适应症]1.全身性肥胖。2.局部性肥胖。3.局部相对脂肪突起。4.皮下脂肪瘤。5.修薄皮瓣。6.抽吸部位。常见是腹部、髂腰部、臀部、大腿、小腿、上肢及面颈部多脂肪区。[禁忌症]1.正在成长发育期的少年。2.长期应用抗凝药、血管扩张药及激素类药物者，术前1-2周要停药。3.45岁以上…4.对利多卡因有过敏史者…5.全身或局部有炎症病灶者不宜手术。[术前检查]1.专科检查（1）检查术区有无感染灶及其他疾患。（2）检查术区有无畸形及其形成原因。（3）常规全身查体。（4）询问有无药物过敏史及瘢痕增生倾向。（5）如为女性应询问月经史及妊娠情况…。2.实验室检查（1）血常规。（2）凝血酶原时间。（3）必要时加做肝肾功能和心功能等检查。经上述检查除外体内潜在性疾病，否则手术有可能引起其发作，严重者可造成致命性伤害。[术前准备]1.术前洗澡。2.可用同心圆标记法划线标记吸脂区，吸管进入口应选在隐蔽与相对方便操作的部位，酌情标记术区局部深层重要解剖结构。3.术前摄取影像资料。[麻醉选择]肿胀麻醉或肿胀麻醉加用硬膜外或全身麻醉等。[手术操作要点]1.常规消毒铺巾。2.注射肿胀液（或肿胀麻醉剂）…。3.按设计选用切开、刺入等方法插入吸头，可用往复式抽吸等方法逐层、逐区均匀地吸出脂肪。首先抽深层脂肪，后抽吸浅层脂肪。抽吸完成后，手指捏起皮肤，双层厚度均在1.0cm以下，展平后手摸平整，无凹凸不平。4.缝合吸头进入切口…5.均匀加压包扎。[注意事项]1.抽吸中在严密监护下观察患者反应。2.注射肿胀液宜慢，不宜快。3.抽吸时一定要注意抽吸管所在的层次，保持在皮下脂肪组织中，特别是在面部、上肢时，避开大血管及神经抽吸。4.门诊抽吸是在1500-2000ml以下…5.抽吸中和抽吸后注意体内的水、电解质平衡，其重要指标是尿量。[术后处理]1.如防止引流，可在术后48-72h，将其拔出，更换敷料，仍适度加压包扎。2.术后7-10d拆线，继续穿戴弹力织物3-6个月。[并发症]1.血肿。2.感染。3.表面凹凸不平，两侧不对称。4.瘀斑。5.皮肤坏死。6.脂肪液化坏死。7.腹部脏器穿孔。8.脂肪栓塞、肺栓塞。
审阅病历资料，（1）术前医方对患者进行了病史采集、查体、术前告知术后注意事项的告知并签署了手术、麻醉知情同意书，术前检查、术前准备充分，符合规范。（2）按照规范在术中术后应关注患者水电解平衡，观察尿量变化，但术中、术后均未见关于尿量的记载。医方存在术中及术后监测不到位的过错。
《吸脂术后并发症的防治及护理》（中国美容医学杂志）一文对吸脂术后并发症做了总结：2.1血肿、血清肿：2.1.1主要原因：术后包扎压力不够，特殊部位术后不易包扎或活动过度。2.1.2术后处理及护理：①术后鼓励患者下床适当活动，利于引流液排出，观察引流管是否通畅，引流管扭曲及受压及时纠正。②术后常规应用三酸合剂，减少术后手术创面渗血，如发生较大血肿应立即在无菌条件下进行穿刺，抽查积液或积血，保持引流管通畅。如较小血肿或血清肿只需行注射器抽吸并加压包扎即可。③由于活动过度造成血清肿应告知患者适当卧床休息，观察患者敷料潮湿或松脱时，立即更换敷料，重新加压包扎，嘱患者切勿活动过度。2.2炎症和感染2.2.1主要原因：术中无菌操作不严，机体免疫力低下如应用激素类药物、术前疲劳、感冒等，操作过程粗暴，术后局部积液术后包扎不紧等。2.2.2防治及护理：①严格无菌技术操作，术中动作轻柔；②如发生感染，早期静脉内使用细菌敏感的抗生素，必要时进行闭式或开放式引流，对糖尿患者更要严格选择手术适应症。2.3神经及皮肤损伤2.3.1主要原因：通常是牵拉伤和电子、超声波的振动与热作用等原因造成。…2.4肿胀和瘀斑2.4.1主要原因：通常由于机械原因造成，如弹力裤去掉后过早剧烈运动，腿部吸脂后过早、过多行走等。2.4.2防治及护理：①嘱患者穿上弹力裤，适当抬高患部，避免剧烈运动，作适当康复理疗以促进局部血液循环，也可适当口服波尼松或地塞米松等激素或抗生素，必要时予以减张引流。②术中会损伤一些微小血管引起出血，形成瘀斑，可不做特殊处理，经3-4周自行消退，也可热敷，促使吸收。2.5皮肤坏死2.5.1主要原因：多因吸刮过度、操作粗暴或皮瓣分离过大引起，也可因对大血肿处理不当所致。…2.6脂肪栓塞综合征…2.7静脉血栓的形成和肺动脉栓塞…。综上所述，局部瘀斑及感觉麻木发生率最高，其次是局部凹凸不平、血清肿、感染、皮肤坏死、血肿，原因多种多样，有些并发症是难以避免的，有些并发症是可以预防，即使并发症发生，经积极正确地处理后也可以治愈。根据几年的临床实践，为了减少和防止并发症的发生，严格筛查吸脂适应人群，做好术前准备，术中控制单次吸脂量及吸脂面积，强调无损伤操作，术后合理配合使用抗菌素、止血药及糖皮质激素等药物，以及术后加压包扎吸脂部位，才可收到了良好的预防效果。
审阅病历资料，（1）患者2016年5月16日到医方就诊，出现皮肤红肿等，医方给予穿刺引流、抗感染等治疗，符合规范。（2）在术后注意事项医方进行了很多告知，患者业已签字，视为患者已知情，其中包括换药及复诊的日期，但并未见相应的复诊记录，尤其是术后4月10日、4月16日，术后近期应严密观察患者的变化，以防出现感染等，患者自己未到医院复诊，存在过错。（3）本例患者虽然只吸出混合液1900ml，未超过2000ml，但手术部位较多，包括双上臂、腰部、双小腿，患者缺乏专业的医学知识，可能存在活动过度或某些部位压力不够但患者不易发现的情况，术后医方是否应收入院观察护理，避免由于患者的非专业护理而出现一些不必要的并发症。由此反映医方对患者的术后并发症风险评估不足，对并发症未予高度重视并积极预防。（4）根据“《浅谈肿胀吸脂术后并发症及其防治》发生并发症的原因，是因术者对脂肪抽吸并发症的发生，重视不足，手术技术掌握不够。在术前、术中及术后，没有时刻重视对并发症的预防，术中操作欠妥等。并发症的发生亦与手术技巧的掌握、术后处理、超量脂肪吸除、一次大面积多部位抽吸及受术者本身健康不良有关。”文献报道，一次大面积多部位抽吸是会增加发生并发症的风险的。因此医方一次多部位抽吸增加了发生并发症的风险。关于听证会时医患双方针对事实上的一些争议问题：在听证会时，患方提出在术后患者出现发热后曾向医方咨询，医方说是与手术无关，4月19日患者高热到北京同仁医院首次就诊，之后多次到各医院进行就诊，延误了患者感染的治疗，在法院移送的聊天记录证实有过这种咨询，但是并无到医方就诊的记录，患者存在未到医院就诊从而不能使医生作出准确判断的过错，而医生存在着未建议患者复诊，未进行查体就盲目判断病情的过错；听证会时医方称患者术后乘飞机去新疆过度劳累，对患者造成影响，在法院移送的聊天记录中亦有相关记录，是5月12日左右的事情，距离吸脂已经一个月，而在医方的术后注意事项中并未告知禁止乘飞机、远行等，因此医方亦仍需承担相应的责任。因此，在这两个问题上双方均存在着相应的过错。
（三）关于北京丽都医疗美容医院在对被鉴定人王某诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：
1.北京丽都医疗美容医院在对被鉴定人王某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：
（1）病历书写不规范；
（2）术中及术后监测不到位；
（3）对患者的术后并发症风险评估不足，对并发症未予高度重视并积极预防；
（4）一次多部位抽吸增加了发生并发症的风险。
2.医方上述医疗过错行为的第（1）项与被鉴定人王某的损害后果之间不存在因果关系，医方上述医疗过错行为中的第（2）项、第（3）项、第（4）项与被鉴定人王某的损害后果之间存在一定的因果关系。需说明，被鉴定人王某在医方于2016年4月9日行吸脂术后回家康复，后小腿出现皮下血肿、感染，通过相关文献报道可知，出现这些并发症原因主要有术后包扎压力不够、特殊部位术后不易包扎或活动过度、术中无菌操作不严、机体免疫力低下、操作过程粗暴、术后局部积液术后包扎不紧等，本例患者手术后未按照医嘱进行复诊延误了医生对手术区的判断，且离院后的包扎、活动及药物的服用情况等主要依靠患者自身，因此出现感染患者应承担一定的责任；但医方一次抽吸多处部位，应高度重视并发症的预防，收住院严密观察患者的病情变化，并给予专业护理、包扎等，因此亦应承担一定的责任，因此综合分析建议医方占同等因素。
（四）关于被鉴定人王某的营养期、护理期、误工期的分析
根据病历资料，结合被鉴定人在我所查体情况，被鉴定人吸脂术后出现皮下血肿、感染，2016年6月20日就诊后再无就诊记录，治疗意见为1/日*5，视为做完这五次治疗后已明显好转。参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范（GA/T1193-2014）》附录A之相关规定，被鉴定人误工期考虑为80日；被鉴定人营养期考虑为80日；被鉴定人护理期建议为就诊及住院期间需要护理。（起始日期均由2016年4月9日起）
（五）关于被鉴定人王某的后续治疗的分析
根据被鉴定人目前皮肤色素沉着样改变情况，依据《临床诊疗指南美容医学分册》炎症后色素沉着症发热治疗方案及原则，患者后续可口服或注射维生素C及维生素E；氨甲环酸片，连服2—3个月；同时可外用一些减轻色素斑的药物，如复方氢醌霜等，但这些药物均不宜长期使用，用一段时间后需及时就诊，因此建议具体治疗方案以本地区三级甲等专科医院的建议为准，费用以实际发生为准，同时饮食清淡，避免辛辣刺激的食物”。
鉴定意见为：“……（三）医方上述过错行为中的第1项与被鉴定人王某的损害后果之间不存在因果关系。医方上述过错行为中的第2项、第3项、第4项与王某的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占同等因素。
（四）被鉴定人王某的误工期考虑为80日。
（五）被鉴定人王某的营养期考虑为80日。
（六）被鉴定人王某护理期建议为就诊及住院期间需要护理。
（七）被鉴定人王某后续可口服或注射维生素C及维生素E；氨甲环酸片，连服2-3个月；……”。
王某认可鉴定意见确定丽都医院的医疗行为存在过错及因果关系的意见，并主张鉴定意见书确定的责任比例过低，但王某表示接受该鉴定意见；丽都医院对鉴定结论有异议，并申请鉴定人出庭质证。经法院通知，北京中正司法鉴定所指派鉴定人王岩、刘钢到庭质证，丽都医院为此支出鉴定人出庭费用4000元。丽都医院询问鉴定人“王某在一个月后出现结节，在做完吸脂手术十天在外院诊断出急性泌尿性感染，这种急性泌尿性感染与腿部疾病有无关系”，鉴定人答复“王某在之后的医院检查诊断为泌尿系感染与肾盂肾炎，与王某的皮下血肿为独立病情，我们认为没有关系”；丽都医院还就鉴定意见遗漏了对结节性红斑的评价、鉴定意见书引用的参考文献不具有权威性、三期评定依据等问题询问鉴定人。鉴定人答复意见包括：丽都医院提交的陈述材料中未提到红斑性结节，所以鉴定意见不存在遗漏问题；鉴定人亦就丽都医院对参考文献提出的异议予以说明，并提交了相关文献的复印件；关于三期评定的依据，鉴定人答复意见为《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范（GA/T1193-2014）》强调外伤造成的三期确定，本案是医疗美容整形，不完全等同于外伤，所以引用附录A参照评定标准，结合王某的情况综合评定三期。
王某认可鉴定人答复意见；丽都医院对鉴定人答复意见不予认可，并申请进行重新鉴定。
为证明医疗费主张，王某提交了丽都医院出具的发票1张，显示医疗服务费金额为52400元；北京同仁医院门诊收费票据6张，金额共计828.8元；北京首都国际机场医院门诊收费票据1张，金额为42.54元；首都医科大学附属北京地坛医院门诊收费票据1张，金额为120元。丽都医院认为在其医院发生的医疗费系王某实际接收丽都医院医疗美容服务支出的，不应返还；王某在其他医院支出的费用系治疗其自身疾病的，亦与丽都医院无关。为证明交通费主张，王某提交了航空运输电子客票行程单及北京市出租汽车专用发票等证据；丽都医院认可上述证据的真实性，但对关联性、证明目的均不认可。为证明误工费主张，王某提交了其与北京华奥鼎禾文化传媒有限公司的劳动合同以及该公司的营业执照副本复印件等，显示其家庭住址为北京市朝阳区首都机场南平里，从事活动执行岗位，工作地点在北京范围内，月工资为8000元；王某另提交了该公司出具的误工证明内容为“我单位职工王某，自2015年9月3日在我单位担任活动执行工作；月工资8000元；王某自2016年4月，因疾病治疗、康复请假至2016年10月”；丽都医院对上述证据的真实性、合法性及证明目的均不予认可，且主张王某未提交收入明细、社保证明、纳税证明等佐证。为证明护理费主张，王某提交了家庭护工合同及收据；丽都医院对上述证据真实性、合法性、证明目的均不予认可；主张收据号均为连续，明显为同一天书写。
一审法院认为，确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。本案中，丽都医院的医疗行为是否存在过错，如存在过错，与王某的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度，均需要通过相关鉴定予以明确。根据中正司法鉴定所作出的[2017]临鉴字第1209号司法鉴定意见书，丽都医院对王某的诊疗过程中存在术中及术后监测不到位、对患者的术后并发症风险评估不足对并发症未予高度重视并积极预防、一次多部位抽吸增加了发生并发症的风险等过错，与王某“术后出现小腿反复感染，并目前左小腿遗留多处色素沉着样皮肤改变”的损害后果存在一定因果关系，建议丽都医院占同等因素。丽都医院对鉴定意见有异议，亦申请中正司法鉴定所鉴定人到庭质证。虽经鉴定人到庭质证，丽都医院仍对鉴定意见有异议，并申请进行重新鉴定。丽都医院的申请因不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，法院不予准许，故法院采信上述鉴定意见，结合本案情况，酌定责任比例为50%，丽都医院对王某的合理主张应按该比例予以赔偿。
侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。王某要求丽都医院赔偿医疗费，于法有据，且提交了相应的证据，但王某在首都医科大学附属北京同仁医院、北京首都国际机场医院诊断治疗的为泌尿系感染、急性肾盂肾炎，与本案无关；对王某合理的医疗费损失，丽都医院应按责任比例予以赔偿，具体金额由法院核定。王某主张住院伙食补助费、交通费，均于法有据，丽都医院应按责任比例赔偿，具体金额由法院核定。根据中正司法鉴定是鉴定意见书，王某的误工期为80日、营养期为80日、护理期建议为就诊及住院期间，法院结合王某的证据及丽都医院的责任比例，对王某的误工费、营养费、护理费主张酌情予以支持。现无证据显示丽都医院的医疗行为致王某精神损害，造成严重后果，故王某主张精神损害抚慰金，法院不予支持。判决：一、北京丽都医疗美容医院有限公司于判决生效后七日内赔偿王某医疗费二万六千二百六十元；二、北京丽都医疗美容医院有限公司于判决生效后七日内赔偿王某住院伙食补助费四千二百五十元；三、北京丽都医疗美容医院有限公司于判决生效后七日内赔偿王某护理费四千五百元；四、北京丽都医疗美容医院有限公司于判决生效后七日内赔偿王某营养费二千元；五、北京丽都医疗美容医院有限公司于判决生效后七日内赔偿王某误工费六千元；六、北京丽都医疗美容医院有限公司于判决生效后七日内赔偿王某交通费一千五百元；七、驳回王某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。丽都医院向本院提交了2组证据，证据1现代美容外科学百度百科打印页4页，证明该文献非专业性文献，只是一本参考书，鉴定人无权引用该文献作为定案定性的依据；证据2麻醉师赵景龙、护士张雪琪的从业资格证书复印件，证明相关医务人员的从业资格。王某质证称证据1是资料不属于新证据，与本案无关，对真实性、关联性、证明目的均不认可，网络打印件不符合证据形式，必须经过公证后取得公证文书方可证明真实性，该材料能否作为鉴定的依据和标准、是否应该引用属于技术问题，不应由丽都医院判断；证据2都是复印件，王某对丽都医院相关医务人员的从业资格没有异议，相关医务人员的从业资格不是本案的争议焦点。对此，本院认定如下：关于证据1，不属于二审新证据，不能实现其证明目的，本院不予认定；关于证据2，王某对该组证据并无异议，但该证据与本案争议焦点没有关联性，不能证明丽都医院的上诉主张。
二审中，王某没有提交新证据。
二审中，丽都医院对北京中正司法鉴定所作出的中正司法鉴定所[2017]临鉴字第1209号司法鉴定意见书不服，申请重新鉴定。
本院对一审法院审理查明的其他事实予以确认。
上述事实，有病历材料、医疗费票据、鉴定费发票、交通费票据、劳动合同、误工证明、收据、当事人陈述意见等在案佐证。
本院认为：本案争议焦点有三点，一是司法鉴定意见书是否合规，是否需要重新鉴定；二是王某主张的各项费用是否具有相应的法律依据；三是一审程序是否存在违法问题。
针对争议焦点一，本院认为，一审法院组织鉴定程序并无严重违反法定程序的情形。鉴定人在鉴定过程中已经听取各方意见，在鉴定结论中列明相关参考依据，且已经在一审法院出庭接受各方质询。丽都医院主张鉴定程序违法，缺乏依据。现各方均认可针对本案诉争的小腿吸脂术并无相关国家标准及行业标准，鉴定人选取相关教材及文献作为鉴定依据并无不当。针对鉴定文献的选取，鉴定人一审出庭接受质询时已经进行明确答复。现丽都医院上诉主张鉴定结论依据明显不足亦缺乏事实及法律依据。丽都医院关于鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足之上诉意见，本院不予采纳。丽都医院据上述两项理由提出之重新鉴定申请，本院不予准许。丽都医院称鉴定结论存在遗漏，但根据现有证据，丽都医院不能证明王某患有红斑性结节等疾病。同时，丽都医院亦未在术前就相关病史进行询问、未做相关检查。丽都医院并无基本证据证明本案存在遗漏鉴定之情形，本院对丽都医院此项上诉意见亦不予采纳。综合上述分析，一审法院采用鉴定结论确定赔偿比例及赔偿范围并无不当。丽都医院关于鉴定结论提出之上诉意见，本院均不予采纳。
针对争议焦点二，本院认为，丽都医院认为王某递交虚假护理合同，但其并未就此提供初步证据。现丽都医院仅以王某收入较少、护理合同约定价格较高为由，对护理合同的真实性予以否认，缺乏依据，本院对丽都医院此项上诉意见不予采纳。鉴定结论中对于误工期、营养期及护理期均已给出明确鉴定意见，一审法院依据鉴定结论对误工费、营养费及护理费进行酌定并无不当。丽都医院就上述费用提出之上诉意见，本院均不予采纳。关于交通费，结合王某就医的实际需要，一审法院认定的交通费数额并无不当，本院予以维持。依据王某的现有证据，王某并未提交其住院治疗之相应依据，一审法院判令丽都医院支付住院伙食补助费，缺乏相应依据。丽都医院就此提出之上诉意见，具有法律依据。丽都医院上诉称吸脂费用并非医药费，但本案系医疗损害纠纷案件，因吸脂手术所发生之费用，系本案诉争医疗行为所发生之费用。丽都医院主张本案费用并非医疗费，不属于法定医疗范畴之上诉意见，本院不予采纳。但王某主张之医疗费中包含上臂吸脂费用，上述费用与本案诉争并无关联，且王某在庭审中亦表示对上臂吸脂手术并无异议，故一审法院将上述费用计入本案医疗费不当，本院对此予以纠正。
针对争议焦点三，本院认为，一审并没有严重违反法定程序，对丽都医院的该项上诉主张，本院不予支持。
综上所述，丽都医院的上诉请求部分成立，予以支持。本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条的规定，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项规定，判决如下：
一、维持北京市朝阳区人民法院（2016）京0105民初41822号民事判决第三项、第四项、第五项、第六项；
二、撤销北京市朝阳区人民法院（2016）京0105民初41822号民事判决第一项、第二项、第七项；
三、变更北京市朝阳区人民法院（2016）京0105民初41822号民事判决第一项为北京丽都医疗美容医院有限公司于本判决生效之日起七日内赔偿王某医疗费一万三千一百六十元；
四、驳回王某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
司法鉴定费19100元，由王某负担9100元（已交纳），由北京丽都医疗美容医院有限公司负担10000元（于本判决生效之日起七日内交纳）。
鉴定人出庭费4000元，由北京丽都医疗美容医院有限公司负担（已交纳）。
一审案件受理费3019元，由王某负担2446元（2106元已交纳，340元于本判决生效之日起七日内交纳），由北京丽都医疗美容医院有限公司负担573元（于本判决生效之日起七日内交纳）。
二审案件受理费913元，由王某负担340元（于本判决生效之日起七日内交纳），由北京丽都医疗美容医院有限公司负担573元（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 全奕颖
审 判 员 潘 蓉
审 判 员 闫 慧
二〇一八年五月二十三日
法官助理 卫孚嘉
书 记 员 高 明