云南省曲靖市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）云03民终784号上诉人（原审被告）太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司。委托代理人刘阳河，云南会凌律师事务所律师。特别授权代理。被上诉人（原审原告）高吉惠，女，汉族，1970年10月16日生。委托代理人黄涛，云南黄涛律师事务所律师。特别授权代理。上诉人太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司因与被上诉人高吉惠人身保险合同纠纷一案，不服麒麟区人民法院（2015）麒民初字第4135号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年4月20日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。原审法院经审理确认：原告系被告的员工。2015年4月3日原告在被告处投保太平福禄满堂终身寿险（分红型）及太平附加福禄满堂重大疾病保险各一份，投保人及被保险人均为原告高吉惠，身故保险金受益人为刘思彤，基本保险金额均为20万元，标准保费分别为9272元及8478元，交费年限为20年，保险年限为终身，保险合同生效日为2015年4月4日零时。原告于2015年4月4日交纳保费17750元。其中太平附加福禄满堂重大疾病保险条款约定：……第六条等待期，自本附加合同生效日零时起90日为等待期。如果本附加合同曾一次或多次恢复效力，则自每次合同效力恢复之日零时起90日均为等待期。第七条保险责任，一、重大疾病保险金。1、如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十七条所定义的重大疾病，我们按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本附加合同终止。2、如果被保险人因意外伤害事故以外的原因经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十七条所定义的重大疾病，并且首次发病时间在等待期内，我们按主合同及本附加合同的已交保险费给付重大疾病保险金，同时主合同及本附加合同终止，我们不再给付主合同和本附加合同的任何其他保险金。注释6确定发病指被保险人出现本附加合同所界定疾病的前兆或者异常的身体状况，且已经显现足以使一般人士引起注意并寻求诊断、治疗或护理的病症。……第十七条重大疾病的种类及定义。本附加合同所保障的重大疾病，是指被保险人经专科医生明确诊断初次发生下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术。1、恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国家统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。2015年6月12日，被告组织原告到曲靖市第五人民医院进行体检，体检结果诊断为：甲状腺左叶低回声，性质待定，建议进一步检查。2015年6月16日，原告在曲靖市第二人民医院进行超声检查，超声诊断为：1、甲状腺左侧叶实性低回声结节声像（甲状腺Ca待排）；2、甲状腺右侧叶及峡部未见明显异常声像；3、双侧颈部未见淋巴结声像，建议进一步检查。2015年7月16日，原告再次到曲靖市第一人民医院进行检查，彩色多普勒超声诊断报告单显示：甲状腺左侧叶中下份实质低结节回声，性质待查（考虑：Ca可能，建议超声引导下细针穿刺活检）；左颈部IV区多个低回声结节（考虑：转移性淋巴结）。2015年7月20日，四川大学华西医院细胞病理诊断为：查见成团异型滤泡上皮细胞，符合乳头状癌。2015年8月4日，原告入住四川大学华西医院进行治疗，2015年8月12日出院，出院诊断为甲状腺左叶乳头状癌。2015年9月28日，被告将保费17750元退回原告账户。原审法院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，原告与被告签订的保险合同，系双方当事人的真实意思表示，未违反法律规定，合法有效，双方当事人应当按照合同约定履行义务。本案原告在保险合同签订后已如约向被告交纳了保险费，已履行合同义务，若原告发生保险合同约定的保险事故，被告应当按照约定给付相应的保险金。针对被告提出原告对其疾病未积极检查，系在等待期内发病，故不予赔付保险金的抗辩理由，因原告系在签订保险合同后在被告组织的单位体检中才发现自身甲状腺异常，其签订合同时并不存在明知患病而投保，主观上不存在恶意；原、被告所签订的保险合同中并未对投保人的确诊期限及诊疗医院类型作过约定，原告有根据自身情况选择何时到何类医院诊疗的选择权；从原告的整个诊疗过程来看，其于2015年6月16日、7月16日在曲靖市的医院检查均显示甲状腺Ca待排，2015年7月20日起到华西医院医科大学检查才确诊为甲状腺Ca，原告被确诊的时间符合双方所签订的太平附加福禄满堂重大疾病保险合同第七条第一款、第十七条的规定，被告应履行合同义务，向原告支付太平附加福禄满堂重大疾病保险的保险金20万元。原告的诉讼请求符合法律及合同约定，予以支持。因被告已经以退还保费的形式支付原告17750元，此款项可冲抵为保险金，被告还应支付182250元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条及《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决：被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司于本判决发生法律效力后十五日内支付原告高吉惠保险金182250元。案件受理费4300元（原告已预交），由被告太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司承担。一审判决宣判后，太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司不服，向本院提起上诉，请求撤销原判，依法改判驳回被上诉人的诉讼请求，一、二审诉讼费用由被上诉人承担。其主要上诉理由是：1、本案的争议焦点是被上诉人是否在等待期内发病而非恶意带病投保，被上诉人系在等待期内发病，故上诉人只需按被上诉人交纳的保险费支付保险金。2、被上诉人系故意拖延到等待期过后，才进行确诊，其目的就是为了能够获得高额赔偿。被上诉人高吉惠答辩称，一审认定事实清楚，判决合法公正，请求二审法院予以维持。被上诉人系在等待期后才确诊发病，符合保险合同中约定的支付20万保险金的情形，上诉人应如实履行其合同义务。二审中，双方当事人均未提交新证据。经二审审理，被上诉人高吉惠系上诉人太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司的保险代理人，其他本案事实与一审认定的一致，依法予以确认。本院认为，被上诉人高吉惠与上诉人太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司签订人身保险合同，在上诉人处投保太平附加福禄满堂重大疾病保险，双方之间成立保险合同关系。根据《太平附加福禄满堂重大疾病保险条款》第七条第一款第1项的约定：“如果被保险人因意外伤害事故或等待期后因意外伤害事故以外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患上一种或多种本附加合同第十七条所定义的重大疾病，我们按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本附加合同终止。”本案中，被上诉人高吉惠先后于2015年6月12日、6月16日、7月16日在曲靖市第五人民医院、曲靖市第二人民医院及曲靖市第一人民医院检查，检查结果均为“建议进一步检查”或“性质待查”，直至高吉惠于2015年7月20日至四川大学华西医院检查，才被诊断为甲状腺左叶乳头状癌。高吉惠投保时间为2015年4月3日，疾病确诊时间为2015年7月20日，已经处于保险合同约定的等待期后，故符合《太平附加福禄满堂重大疾病保险条款》第七条第一款第1项的情形，一审判决由上诉人向高吉惠支付剩余保险金182250元并无不当。综上所述，原判决认定事实清楚，适用法律正确。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人太平人寿保险有限公司曲靖中心支公司承担。本判决为终审判决。本判决送达后即发生法律效力，如负有义务的当事人未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。若负有义务的当事人不自动履行本判决，对方可在本判决规定的履行期限届满后二年内向原审法院申请强制执行。审 判 长  王 勇审 判 员  孙靖然代理审判员  曾 佳二〇一六年六月十二日书 记 员  阮靖涵-1-