上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沪一中民一（民）终字第1768号
上诉人（原审被告）上海市浦东新区公利医院。
被上诉人（原审原告）朱夏丽。
被上诉人（原审原告）任洪芳。
被上诉人（原审原告）毛芸芸。
上诉人上海市浦东新区公利医院（以下简称公利医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市浦东新区人民法院（2013）浦民一（民）初字第21401号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年7月8日受理后，依法组成合议庭，于2014年8月7日公开开庭审理了本案。上诉人公利医院的委托代理人江军，被上诉人朱夏丽，被上诉人朱夏丽、任洪芳、毛芸芸的共同委托代理人毛幸时、孙乐民到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审认定，朱夏丽、任洪芳、毛芸芸分别系患者毛＊＊的妻子、母亲及女儿。患者毛＊＊因“脐周腹隐痛不适三天，加重4小时余”于2012年4月16日至公利医院急诊后入院。摘抄病史，患者腹痛、腹痛排便后有缓解。于当天上午11时许腹痛加重，呈持续性，阵发性加重。腹胀CT提示：左肾囊肿，直肠及结肠内积粪。予以抗炎及对症灌肠处理，腹痛无缓解。遂拟“急性弥漫性腹膜炎，腹痛待查：消化道穿孔？肠梗阻？”17：27收住入院。查体：腹式呼吸减弱，全腹压痛，脐周明显，全腹肌紧张，腹部未触及明显肿块，肠鸣音减弱。直肠指检未及肿块。再次增强腹部CT检查：腹腔见游离气体，大量积液，直肠远端粘膜增厚。诊断：弥漫性腹膜炎、消化道穿孔？中毒性休克。
20：30行急诊剖腹探查术，见直乙结肠交界处见一5cm裂口，大量糊状大便溢出。腹膜反折上2cm处直肠可及一肿瘤，约6＊6＊6cm大小，肿瘤穿透浆膜，穿孔部位距离肿瘤上端约12cm。术中与家属谈话，告知病情危重，无条件即刻作直肠癌根治术。予以穿孔部位的乙状结肠切除＋乙状结肠造瘘术，生理盐水冲洗腹腔。术后诊断：直肠癌，乙状结肠穿孔，弥漫性腹膜炎，中毒性休克。
4月17日床边胸片提示：右侧大量气胸，右肺压缩约80%。予以右侧胸腔闭式引流术。术后听诊右肺复张良好。予以强的松静脉注射预防肺复张后肺水肿及其它对症等治疗。4月23日左侧胸腔穿刺引流术（胸腔闭式引流管接无菌瓶，引流出淡黄色液体），引流管通畅。4月24日因弥漫性腹膜炎，感染性休克行气管切开术，呼吸机辅助呼吸。5月8日患者神志清，咳痰有力。予以拔除气切套管、各腹腔引流管。继续予以抗感染、肠内营养及开放饮食。6月12日予以电子肠镜检查，进镜至直肠距肛门约10cm见结节隆起新生物，占据肠腔约2／3周，活检质酥脆，病灶至肠腔狭窄，内镜不能通过。病理报告提示：管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，灶性区域癌变。8月23日行直肠癌根治术＋乙状结肠造瘘关闭术。术后病理：直肠管状腺癌，中分化，浸润肠壁全层至浆膜外纤维脂肪中；标本上、下切缘未见癌累及。另送远端吻合口切缘未见癌累及。肿瘤平面上找及淋巴结2／3枚见癌转移。肿瘤平面上找及淋巴结0／5枚未见癌转移。11月6日患者出院。目前患者仍在随访中。
本案在审理前，由上海市浦东新区医疗事故处理办公室委托上海市浦东新区医学会对本次医疗争议进行鉴定，该会出具鉴定意见，明确：本病例属于三级甲等医疗事故，医方承担完全责任。分析意见：1、医方对腹痛待查的急诊患者给予灌肠处置与临床诊疗规范不符。2、灌肠前对患者腹部CT无异常：灌肠后患者腹痛加剧，CT片示：腹腔见游离气体，大量积液，直肠远端粘膜增厚；两侧少量胸腔积液。医生行剖腹探查见：“腹腔内较多糊状大便及粪液，小肠充血，表面有脓苔，乙状结肠扩张，直乙结肠交界处见-5cm的裂口”。由此判断：患者乙状结肠穿孔与医方灌肠操作不当存有因果关系。3、患者术后8月27日病理示：直肠管状腺癌，中分化，浸润肠壁全层至浆膜外纤维脂肪组织中，淋巴结转移2／8；患者在就诊时直肠癌已达6＊6＊6cm；转移是恶性肿瘤生物学特征，因此无法认定其肝脏转移与乙状结肠穿孔、直肠癌延迟切除存有因果关系。
之后，上海市浦东新区卫生局委托上海市医学会对本次医疗争议进行复核鉴定，该会出具鉴定意见，明确：本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。分析意见：1、患者因腹痛至公利医院急诊就诊，腹部CT提示“直肠及结肠内积粪”，给予灌肠无反指证。患者首诊腹部CT未见腹水和肠穿孔征象，而灌肠后再行腹部CT检查提示，腹腔游离气体及大量腹水。医方的不当操作导致乙状结肠穿孔，此后果与医方灌肠存在因果关系，但同时不排除患者肠腔的病理改变是易发基础。2、2012年4月16日急诊剖腹探查见肿块“约6＊6＊6cm大小，肿瘤已穿透浆膜，穿孔部位距离肿瘤上端约12cm”。给予穿孔结肠部分切除、乙状结肠造瘘术，分两期根治直肠癌手术治疗，符合治疗原则。3、恶性肿瘤的转移与肿瘤病期及生物学特征有关，且在此事件的半年前患者因肠疾拒绝肠镜检查。因此患者的肿瘤肝脏转移与乙结肠穿孔、直肠癌延迟切除不存在必然的因果关系。4、2012年8月23日医方对患者行直肠癌根治术、乙状结肠瘘口切除术与直肠端端吻合的手术治疗。目前患者而处于恢复阶段，造瘘关闭，伤口在痊愈中。
后经朱夏丽、任洪芳、毛芸芸（以下简称朱夏丽一方）申请，原审法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（以下简称鉴定中心）对毛＊＊医疗损害后的休息、营养、护理期及后续医疗依赖进行法医学鉴定，2013年5月20日鉴定中心出具司鉴中心（2013）临鉴字第1260号鉴定意见书一份，结论为：被鉴定人毛＊＊在本次医疗损害后的休息期为270-300日，营养期210-240日，护理期210-240日。目前毛＊＊乙状结肠穿孔已愈合，无需后续医疗依赖；其肠肿瘤的治疗谨遵临床专科医师医嘱。
本案在审理过程中，患者毛＊＊于2013年8月30日死亡。
经朱夏丽一方申请，原审法院委托华东政法大学司法鉴定中心就公利医院对毛＊＊死亡是否存在医疗过错、因果关系及参与度进行鉴定。2014年4月29日该司法鉴定中心出具华政（2014）法医医鉴字第28号鉴定意见书一份，鉴定意见为：上海市浦东新区公利医院在对被鉴定人毛＊＊的医疗过程中存在过错，医院的不当操作导致乙状结肠穿孔，延误了直肠癌根治术的手术时间，导致被鉴定人癌多发转移后死亡，医院的过错责任参与度酌情为45%-55%。
朱夏丽一方诉称，经上海市浦东新区医学会鉴定，医方承担完全责任。2012年8月30日毛＊＊去世。后经华东政法大学司法鉴定中心鉴定公利医院的过错责任参与度为45%-55%。朱夏丽一方认为参与度应为80%，故起诉要求公利医院赔偿其医疗费即血浆费用人民币7，000元（以下币种同）、白蛋白费用24，814元、化疗住院费676.28元、会诊费3，800元、绑带费用400元、死亡赔偿金877，020元、丧葬费28，150元、精神损害抚慰金50，000元、交通费3，000元、住院伙食补助费3，780元、误工费40，000元、营养费9，600元、护理期36，000元、被抚养人生活费46，925元、鉴定费9，500元、律师费30，000元。上述赔偿项目中死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费要求按80%的比例赔偿，其余项目全额赔偿。
公利医院辩称，对市医学会的鉴定意见无异议，愿按70%比例予以赔偿。但对于公利医院的过错责任参与度的鉴定仍应委托市医学会，此外对鉴定书认为由于医疗行为导致患者癌多发转移有因果关系，公利医院不认可。另外，华政的鉴定依据借助的是上海市医学会的医疗损害鉴定意见书，认为公利医院的医疗行为存在过错，但又完全无视上海市医学会的分析意见第三条内容。公利医院认为华政的理解断章取义，结论是不科学的。故其要求由市医学会进行鉴定。
就具体费用而言，对于朱夏丽一方主张的血浆费、白蛋白费用、化疗费、会诊费、绑带费予以认可；公利医院已垫付的住院费，要求在本案中按责任比例一并处理。住院伙食补助费按每日20元计算189天；营养费根据三期鉴定结论以每日20元标准计算；护理期根据三期鉴定结论以每日30元标准计算；朱夏丽一方误工损失按最低工资标准计算；华政收取的鉴定费与本案无关；律师费由法院酌定；居委会证明无法反映任洪芳是否有其他收入来源；死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费按法定的计算方法，责任比例应按重新鉴定的结论予以划分。同时，其愿赔付朱夏丽一方精神损害抚慰金15，000元、交通费500元。
原审法院认为，公民享有生命健康权，患者毛＊＊至公利医院就诊，双方由此建立了医疗法律关系。医疗损害赔偿责任的承担，是以医疗行为有无过错以及过错与损害后果之间存在因果关系为基本条件。为查明医疗机构及其医务人员在医疗活动中是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等过错造成患者人身损害，应当由医学会予以鉴定。本案医疗争议经区、市两级医学会鉴定，对构成医疗损害的等级及医方承担的责任意见不同。当事人对首次鉴定结论不服的，可以提出再次鉴定的申请。同时，法院对于委托医学会进行医疗纠纷鉴定的相关规定也明确：经区县医学会鉴定后，当事人仍有异议，可委托市医学会复核鉴定。故市医学会作为再次鉴定、复核鉴定机构，其出具的鉴定结论更具权威性，应当被采纳。朱夏丽一方对市医学会鉴定意见存有异议，但无证据证实市医学会鉴定结论存在错误，故原审法院对市医学会的鉴定结论予以采纳。现市医学会确认本次医疗争议属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任，原审法院予以确认。根据上海市医学会的鉴定结论，公利医院应对朱夏丽一方的损失承担70％的赔偿责任。由于患者在本案审理过程中死亡，原审法院根据双方意见就公利医院对毛＊＊死亡是否存在医疗过错、因果关系及参与度委托华东政法大学司法鉴定中心进行鉴定，现公利医院对该鉴定意见存有异议，但无证据证实华东政法大学司法鉴定中心鉴定意见存在错误，故原审法院对该鉴定意见予以采纳。对公利医院应当承担损害赔偿的范围，原审法院对相关费用确认如下：1、医疗费，公利医院对朱夏丽一方主张的血浆费用7，000元、人血白蛋白24，822元、化疗费676.28元、会诊费3，800元、绑带费用400元予以确认，应赔偿朱夏丽一方上述医疗费25，688.80元（计算方式：36，698.28×70%＝25，688.80元）；另公利医院提供已垫付的住院单据个人支付部分为38，666.75元，朱夏丽一方应承担住院费11，600.03元（计算方式：38，666.75×30%＝11，600.03元），上述两笔费用相抵，公利医院应赔偿朱夏丽一方医疗费14，088.77元；2、交通费，考虑到患者自损伤后至医院治疗，其家属探视、陪护及参加医疗事故处理，必然有一定交通费的支出，故由原审法院酌定交通费为1，500元；3、住院伙食补助费，患者共住院215日，公利医院应赔偿朱夏丽一方住院期间的住院伙食补助费3，010元（计算方式：20×215×70％＝3，010元）；4、误工费，因朱夏丽一方未能提供有效证据证明患者工作及收入减少等状况，且公利医院不予认可，故按本市职工最低工资标准计算，结合鉴定意见书休息期为270-300日，公利医院应赔偿朱夏丽一方误工费11，340元（计算方式：1，620×10×70％＝11，340元）；5、营养费，根据鉴定意见书营养期为210-240日，公利医院应赔偿朱夏丽一方营养费6，720元（计算方式：40×240×70％＝6，720元）；6、护理费，朱夏丽一方提供的证据不足以证明患者女儿的工作及收入减少等状况，公利医院对此不予认可。故原审法院按上海市护工行业标准计算，结合鉴定意见书护理期为210-240日，确定公利医院应赔偿朱夏丽一方护理费8，400元（计算方式：1，500×8×70％＝8，400元）；7、丧葬费，按年度职工月平均收入计算6个月，结合鉴定意见书公利医院的过错责任参与度，公利医院应赔偿朱夏丽一方丧葬费14，075元（计算方式：28，150×50%=14，075元）；8、死亡赔偿金，患者毛＊＊系城镇居民，死亡时59周岁，结合鉴定意见书公利医院的医疗过错对患者死亡参与度，公利医院应承担死亡赔偿金438，510元（计算方式：43，851×20×50%＝438，510元）；9、精神损害抚慰金，考虑到患者的离世，无疑给朱夏丽一方带来极大的精神痛苦。原审法院综合考虑公利医院的责任程度及对患者造成的损害程度等因素，酌定由公利医院赔偿朱夏丽一方精神损害抚慰金25，000元；10、被扶养人生活费，患者毛＊＊的母亲任洪芳系城镇居民，共生育三个子女，结合鉴定意见书公利医院的过错责任参与度，公利医院应承担任洪芳的生活费17，062.50元［计算方式：（28，155-640×12）×5年／3人×50%＝17，062.50元］；11、律师费，为本次诉讼朱夏丽一方聘请律师，支付律师费30，000元。原审法院综合考虑本次医疗损害医院的责任程度及对患者造成的损害程度等因素，酌定由公利医院赔偿朱夏丽一方律师费10，000元。
原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第一款第（六）项、第五十四条的规定，于二〇一四年六月六日作出判决：上海市浦东新区公利医院应于判决生效之日起十日内赔偿朱夏丽、任洪芳、毛芸芸医疗费14，088.77元、交通费1，500元、住院伙食补助费3，010元、误工费11，340元、营养费6，720元、护理费8，400元、丧葬费14，075元、死亡赔偿金438，510元、精神损害抚慰金25，000元、被扶养人生活费17，062.50元、律师费10，000元，合计549，706.27元。负有金钱给付义务的当事人如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费13，620元，由朱夏丽、任洪芳、毛芸芸负担5，982元，上海市浦东新区公利医院负担7，638元；鉴定费9，500元，由上海市浦东新区公利医院负担。
判决后，公利医院不服，上诉于本院，诉称，公利医院的医疗行为仅造成患者毛＊＊肠穿孔的后果，并未造成其死亡。因此，公利医院与患者的死亡之间并无因果关系，无需就此向朱夏丽一方承担丧葬费与被扶养人生活费。同时，公利医院向朱夏丽一方承担的仅为残疾赔偿金而非死亡赔偿金，精神损害赔偿的金额亦仅为15，000元而非原审所认定的25，000元。原审认定显然有误，故其请求撤销原审判决，改判为其无需向朱夏丽一方赔偿丧葬费与被扶养人生活费，仅赔偿残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项费用253，602.97元。
被上诉人朱夏丽、任洪芳、毛芸芸共同辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回公利医院的上诉请求，维持原判。
本院经审理查明，原审法院认定的事实无误，本院依法予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为认定公利医院的医疗行为是否与患者毛＊＊的死亡之间具有因果关系。对于公利医院的医疗行为是否具有过错问题，上海市医学会已对此作出了鉴定，明确该病例属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。然而，在本案审理过程中，患者毛＊＊死亡。在此情形下，原审法院委托华东政法大学司法鉴定中心就公利医院对于患者是否存在医疗过错、因果关系以及参与度进行鉴定，并无不可。经鉴定结论明确，公利医院就患者死亡的过错责任参与度为45%-55%。原审法院据此确定公利医院的侵权赔偿责任，并就丧葬费、被扶养人生活费以及死亡赔偿金作出认定，合法有据。同时，原审法院根据本案实际情况酌定公利医院应承担的精神损害抚慰金亦属合理。综上所述，原审所作判决并无不当，本院应予维持。上诉人公利医院的上诉请求，缺乏依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费人民币9，297元，由上诉人上海市浦东新区公利医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 毛海波
代理审判员 闵 婕
代理审判员 洪可喜
二〇一四年十一月三日
书 记 员 任 婕
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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