中华人民共和国山东省青岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁02民终9844号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司。负责人：巩军，该公司总经理。委托诉讼代理人：张弢。被上诉人（原审原告）：袁连盛。委托诉讼代理人：于崇林，青岛城阳诚德法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）:闵哲洪（MINCHULHONG）。委托诉讼代理人：蓝恭佳，山东运策律师事务所律师。委托诉讼代理人：李斌，山东运策律师事务所律师。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司因与被上诉人袁连盛、被上诉人闵哲洪机动车交通事故责任纠纷一案，不服中华人民共和国山东省青岛市城阳区人民法院（2016）鲁0214民初1438号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月18日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司上诉请求：一、撤销青岛市城阳区人民法院(2016)鲁0214民初1438号民事判决第二项，依法改判上诉人承担115649.38元(即上诉金额为49771.75元)；二、撤销青岛市城阳区人民法院(2016)鲁0214民初1438号民事判决书第三项；三、两审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：超过基本医疗保险的医疗费用，不应由上诉人承担。一、根据最高院保险法司法解释三第十九条的规定：“保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予以支持”，本案一审庭审期间，根据被上诉人所提供的证据，法院己确认超过基本医疗保险同类医疗费用为59771.75元，上诉人要求上述费用拒绝赔付的主张应予支持。二、上诉人对被上诉人袁连盛治疗的必要性和合理性没有异议，因此没有必要对其“治疗的必要性和合理性”予以举证，而上诉人在基本医疗保险范围内予以赔付，在保险条款中有明确约定，上述条款在保险单背面即有明确记载。被上诉人既然要求上诉人承担保险责任，即有义务提供保险单以证明保险情况、保险责任及限额。综上，一审判决适用法律错误，请求依法改判。袁连盛辩称，上诉人的上诉理由不能成立，一审认定事实清楚，适用法律正确。袁连盛在本次事故中受伤，接受治疗支出的医疗费合情合理，上诉人应予赔偿。并且上诉人与被上诉人闵哲洪之间的保险合同约定，不能对抗第三人及被上诉人袁连盛，该保险合同是上诉人提供的格式合同，对自费药的约定属于格式条款，依法不应采纳。请求驳回上诉，维持一审判决。闵哲洪辩称，一、上诉人在一审法院所提交的“袁连盛自费用药明细”只是自己确认的一个自费药金额，且我方对自费药金额有异议，上诉人并不能证明支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，其拒赔理由不成立。二、上诉人制定的保险条款中关于自费药可免于赔付的条款违反了合同法及保险法公平、公正、诚实信用的立法精神。该条免责条款作为保险合同的一条格式条款，是被各家保险公司所采用的，通常情况下是不会作出修改的，如果在投保人提出修改要求而保险公司拒绝的情况下，只能是委曲求全，不得己接受。保险条款中关于自费药可免于赔付的条款违反了《中华人民共和国合同法》第四十条关于“格式条款具有第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”的规定，故该条款无效。虽然机动车交通事故责任强制保险是保险公司不可以拒保的，但其保险条款也是经过保监会认可的条款，也是不可能随意修改的。因此，在上诉人未能证明受害人所服用的药物是治疗与事故无关的疾病的情况下，上诉人应对受害人因被保险机动车造成损害所发生的全部医疗费用进行理赔。三、作为投保人，也就是机动车所有人或者占有人，其订立保险合同的目的在于获得合理的经济补偿，分散车辆在行驶过程中给他人造成的人身及财产损害的风险。而如果保险公司作为承保人不能将受害人的合理损失全部赔偿，显然不符合投保人的投保初衷。××患者恢复的物品，在治疗过程中究竟是用哪些药、用量多少，受害人和被保险人都非专业人员，无从知晓。因此，只要是为了治疗受害人所用的药物而支付的合理费用，保险人都应当予以赔偿，而不能以部分药物不在国家基本医疗保险标准内的药物范围内而拒绝理赔。另外，国家基本医疗保险标准内的药物与自费药物的用途并无质的区别，具体用什么药品对患者更有利，疗效更好，都是医师根据患者病情作出的选择，患者及其家属不可能干预。在通常情况下，人们不会无故服药，也不会服用与本身病情无关的药物。因此，以不可归咎于被保险人的事项作为拒赔理由显然有失公允。为此，保险公司仅以药物属自费用药为由拒赔难以成立。交强险及商业第三者责任保险创设的目的是为了保障受害人依法得到赔偿，是国家为了分散损害、妥善处理纠纷、使受害人及时获得赔偿的一种公益性救济手段，如果将非国家基本医疗保险用药排除在保险赔偿范围内，而将承担的风险由投保人和受害人承担，显然违背了立法的初衷。袁连盛向一审法院起诉请求：判令被告赔偿袁连盛损失医疗费85681.02元，住院伙食补助费440元，护理费11880元，残疾赔偿金161480元，鉴定费1400元，精神损害抚慰金5000元，被扶养人生活费7815.6元，后续治疗费10000元，误工费23496元，交通费440元，车损费1000元，共计308632.62元。精神损害抚慰金在交强险内优先赔偿。诉讼费由被告承担。事实与理由：2015年11月1日20时5分许，被告闵哲洪驾驶鲁Ｂ×××××号小型轿车沿城阳区中城路由北向南行驶到万科魅力之城路口左转弯时，与原告袁连盛驾驶的沿路口东西路由东向西行驶的二轮电动车相撞，致原告袁连盛伤。经青岛市公安局城阳分局交通警察大队认定，被告闵哲洪应承担事故的全部责任，原告袁连盛不承担事故责任。被告闵哲洪系鲁Ｂ×××××号小型轿车实际所有人。经查，鲁Ｂ×××××号小型轿车在被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司投有机动车第三者责任强制保险（以下简称交强险）和机动车第三者责任商业保险（以下简称商业三者险）。一审法院认定事实：2015年11月1日20时5分许，被告闵哲洪驾驶鲁Ｂ×××××号小型轿车沿城阳区中城路由北向南行驶到万科魅力之城路口左转弯时，与原告袁连盛驾驶的沿路口东西路由东向西行驶的二轮电动车相撞，致原告袁连盛伤。事故发生后，青岛市公安局城阳分局交通警察大队经现场勘验，于2015年12月1日作出公交认字［2015］第0442号道路交通事故认定书，认定被告闵哲洪驾驶机动车转弯时未按照操作规范安全驾驶、文明驾驶的违法行为，系引发本次交通事故的全部原因，应承担事故的全部责任，原告袁连盛不承担事故责任。原告受伤后，被送往青岛市城阳区人民医院救治，并于当日转院至中国人民解放军济南军区第四○一医院住院治疗，被诊断为：右胫腓骨开放骨折；右胫骨平台骨折，2015年11月2日行右胫腓骨折切开复位内固定术，于2015年11月23日出院，共住院22天。2015年12月19日到青岛城阳古镇正骨医院检查治疗。原告共花费医疗费85681.02元。原告按照20元/天的标准主张住院22天的住院伙食补助费440元（20元/天×22天）。审理过程中，一审法院根据原告的申请，依法委托青岛青大司法鉴定所对原告因本案交通事故所受损伤的伤残等级和护理期限进行司法鉴定。2016年4月25日，青岛青大司法鉴定所作出青大司法鉴定所［2016］医鉴字第990号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人袁连盛因外伤致右下肢损伤为九级伤残。被鉴定人袁连盛护理期限建议为90天。原告支出鉴定费1400元。原告主张住院期间由其妻子李德敏1人护理。原告按照2014年度青岛市在岗职工平均工资48453元的标准主张其90天（鉴定时间）的护理费11880元（48453元/年÷365天×90天×1人），自事故发生之日至定残前一日共177天的误工费23496元（48453元/年÷365天×177天）。原告按照2015年度青岛市城镇居民人均可支配收入40370元的标准主张残疾赔偿金161480元（40370元/年×20年×20％）。原告儿子袁政出生于2000年2月15日。原告按照2015年度青岛市城镇居民人均消费性支出26052元的标准主张被扶养人生活费7815.6元（儿子26052元/年×3年÷2人×20％）。原告主张电动车车损费1000元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司仅认可其为电动车定损的240元，原告同意被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司的定损金额。原告还主张精神损害抚慰金5000元，鉴定费1400元，交通费440元，后续治疗费10000元。另查明，事故发生时，原告袁连盛系二轮电动车所有人；被告闵哲洪系驾驶鲁Ｂ×××××号小型轿车肇事的司机和实际所有人。鲁Ｂ×××××号小型轿车在被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司投有交强险和300000元商业三者险以及不计免赔特约险。交强险赔偿限额总额为122000元，其中，医疗费用赔偿限额为10000元，死亡伤残赔偿限额为110000元，财产损失赔偿限额为2000元。交强险和商业三者险的保险期间均自2015年4月19日起至2016年4月18日止，本案交通事故发生于保险期间内。事故发生后，被告闵哲洪为原告垫付费用30000元。审理过程中，被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司核定原告医疗费中的自费药金额为59771.75元。一审法院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。青岛市公安局城阳分局交通警察大队作出的公交认字［2015］第0442号道路交通事故认定书，认定事实清楚，确认事故发生原因正确，一审法院予以采信。根据该交通事故认定书，被告闵哲洪应承担事故的全部责任，原告袁连盛不承担事故责任。被告闵哲洪作为直接侵权人及鲁Ｂ×××××号小型轿车的实际所有人，应赔偿原告袁连盛因该起交通事故引发的全部经济损失。因鲁Ｂ×××××号小型轿车在被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司投保交强险和商业三者险以及不计免赔特约险，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条以及《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条的规定，故原告因该事故引发的经济损失，应先由被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司在交强险责任限额范围内予以赔偿；不足部分，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司根据保险合同和被保险车辆方所应承担的赔偿责任比例（100%）在商业三者险限额内予以赔偿；仍有不足的，由被告闵哲洪赔偿。被告闵哲洪为原告垫付费用30000元，一审法院予以确认。对于被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司抗辩的自费用药部分不予赔偿的意见，一审法院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予以支持。”《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”道路交通事故人身损害赔偿案件中，受害人因为在事故中遭受强烈撞击而导致骨折，治疗过程中植入钢板等金属材料进行骨折内固定，是目前各医疗机构采取的常规医疗手段。赔偿义务人如果对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。本案中，被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司在审核自费药时，将原告在接受治疗过程中使用的钢板等金属材料产生的医疗费用排除在基本医疗保险范围之外，认定该部分费用属于自费用药，拒绝赔付。但未对原告“治疗的必要性和合理性”提出异议和举证证明，也未就“被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准”向法庭提交相关证据，也未就“超出基本医疗保险同类医疗费用标准部分不予赔偿”向法庭提交证据和提出抗辩请求。因此，对被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司提出的“自费用药不予赔偿”的意见，一审法院不予采纳。原告主张的医疗费85681.02元，住院伙食补助费440元，残疾赔偿金161480元，证据确实充分，符合法律规定，一审法院予以支持。原告主张的护理费计算标准过高，一审法院参照2015年度青岛市城镇居民人均可支配收入40370元的标准支持其90天1人护理的护理费9954.24元（40370元/年÷365天×90天×1人）。原告主张的误工费计算标准过高，时间过长，一审法院参照2015年度青岛市城镇居民人均可支配收入40370元的标准，支持其自事故发生第二日起至定残前一日共175天的误工费19355.47元（40370元/年÷365天×175天）。原告儿子袁政的扶养年限为2年，故原告主张被扶养人生活费应为5210.4元（儿子26052元/年×2年÷2人×20％）。根据相关法律规定，被扶养人生活费应当计入残疾赔偿金中，故原告的残疾赔偿金应为166690.4元（161480元＋5210.4元）。原、被告经协商，一致同意原告的车损费为240元，不违反法律规定，一审法院予以确认。原告主张后续治疗费10000元，因该费用尚未实际发生，且原告未提交证据予以佐证，一审法院不予支持。原告可待后续治疗费实际发生后另行主张。原告主张精神损害抚慰金5000元，考虑到原告因伤致残的情况，一审法院支持其3000元。原告主张交通费440元，一审法院酌情支持300元。原告主张的鉴定费1400元，应作为案件受理费处理。综上，原告因本案交通事故引发的合理经济损失包括：医疗费85681.02元，住院伙食补助费440元，护理费9954.24元，误工费19355.47元，残疾赔偿金166690.4元，精神损害抚慰金3000元，交通费300元，车损费240元，共计285661.13元。其中，原告的车损费240元，未超出交强险财产损失2000元的赔偿限额，应由被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司赔偿原告240元。其余各项经济损失均已超过交强险医疗费用10000元和死亡伤残110000元的赔偿限额，应由被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司赔偿原告120000元。超出限额的165421.13元（285661.13元－240元－120000元），应由被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司在商业三者险限额内向原告支付保险理赔款165421.13元。被告闵哲洪为原告垫付的30000元，原告应予以返还，由其自原告取得的赔偿款中直接领取。判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司在交强险限额内赔偿原告袁连盛经济损失120240元（含精神损害抚慰金3000元，由原告领取90240元，由被告闵哲洪领取30000元），于判决生效后10日内付清。二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司在商业三者险限额内向原告袁连盛支付保险理赔款165421.13元，于判决生效后10日内付清。三、被告闵哲洪（MINCHULHONG）在本案中不再向原告承担赔偿责任。四、驳回原告袁连盛的其他诉讼请求。本院经审理查明，一审庭审时，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司向一审法院提交了其统计的袁连盛自费用药明细，用以证明被上诉人袁连盛治疗本案伤情用药自费部分的金额为59771.75元，该自费用药部分保险公司不应承担。经一审法院质证，被上诉人闵哲洪辩称：原告治伤可以用医保范围内的药品。对于保险公司核定的医保范围外的自费药59771.75元不予认可，也不同意赔偿，应由保险公司赔偿。被上诉人袁连盛辩称：请法庭依法认定。二审时，被上诉人闵哲洪提交了两张青岛市人力资源和社会保障局网页打印件，上载醋酸钠林格注射液自付比例为0%，X线摄数字化摄影自付比例为0%，而保险公司提交的袁连盛自费用药明细显示自费比例分别为100%、20%。经质证，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司辩称，对该证据的出处没有异议，对报销比例有异议。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司又向本院提交了青岛市医疗服务项目价格打印件，证明钢板报销比例为30%，最高报8000元，共计应报销2400元（8000元*30%）。经质证，被上诉人闵哲洪辩称：有异议，我们回去查过钢板问题，但是没有查到。二审时，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司表示，其提交的袁连盛自费用药明细中大博钛质金属锁定接骨板、大博钛质锁定螺钉、大博钛皮质骨螺钉、大博金属锁定接骨板四项的自费金额共计50444.2元，同意由上诉人在交强险限额内赔偿其中的10000元，余下的40444.2元上诉人不应赔偿。上诉人放弃袁连盛自费用药明细中所列除上述四项外其他自费用药的主张。二审时，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司提交了一份涉案保险合同的保险条款，其中十四条载明“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”被上诉人闵哲洪辩称：对保险条款的真实性没有异议，但这是格式条款，应属于无效条款。袁连盛辩称：不清楚。一审法院认定的其他基本事实属实。本院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。一、上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司提交的涉案机动车保险合同中的保险条款十四条，约定清楚、明确，且不违反国家的法律法规，应认定为有效的普通条款。司法实践中，该条款的效力被普遍认可。被上诉人闵哲洪主张该属于免责条款，因无法律依据，本院不予采纳。其以格式条款为由主张该条款无效，本院不予支持。根据该条款的规定，保险公司应赔偿的医疗费用按照国家基本医疗保险的标准核定。因此本案事故中受害人袁连盛医疗费中的自费部分，不应由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司赔偿，而应由事故的过错方被上诉人闵哲洪按照事故责任全部赔偿。被上诉人闵哲洪、被上诉人袁连盛关于自费药应当由保险公司赔偿的理由，没有合同依据和法律依据，本院不予支持。二、一审时被上诉人袁连盛提交的病人费用清单没有区分出自费部分。为此，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司提交了经其核实的袁连盛自费用药明细，被上诉人闵哲洪不认可，应核实反驳，但被上诉人闵哲洪并未向一审法院提交核实情况，应承担举证不能的不利后果。一审判决自费药部分除交强险限额范围内应承担的10000元外，其余部分由保险公司承担没有法律依据，应予更正。二审时，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司只主张其提交的袁连盛自费用药明细中的大博钛质金属锁定接骨板、大博钛质锁定螺钉、大博钛皮质骨螺钉、大博金属锁定接骨板四项的自费部分共计50444.2元，放弃袁连盛自费用药明细中所列其他自费用药的主张，包含了被上诉人闵哲洪二审所提异议的醋酸钠林格注射液和X线摄数字化摄影自费部分。这是上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司对其权益的自行处分，本院予以采纳。因此，袁连盛的用药自费部分本院认定为50444.2元，其中10000元应由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司在交强险限额内赔偿，余者40444.2元，不应由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司在商业三者险内赔偿，而应由被上诉人闵哲洪依法赔偿。综上所述，上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司上诉请求部分成立，本院予以部分支持。被上诉人袁连盛的各项损失共计285661.13元，应由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司在交强险限额内赔偿120240元，在商业三者险限额内赔偿124976.93元（165421.13元-40444.2元）；应由被上诉人闵哲洪赔偿40444.2元医疗费。扣除闵哲洪已垫付的30000元，闵哲洪还应赔偿10444.2元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十九条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十九条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十五条、第十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、第一百七十五条的规定，判决如下：一、维持中华人民共和国山东省青岛市城阳区人民法院（2016）鲁0214民初1438号民事判决第四项；二、撤销中华人民共和国山东省青岛市城阳区人民法院（2016）鲁0214民初1438号民事判决第三项；三、变更中华人民共和国山东省青岛市城阳区人民法院（2016）鲁0214民初1438号民事判决第一项为：上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司在交强险限额内赔偿被上诉人袁连盛经济损失120240元（含精神损害抚慰金3000元），于本判决生效后10日内付清；四、变更中华人民共和国山东省青岛市城阳区人民法院（2016）鲁0214民初1438号民事判决第二项为：上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司在商业三者险限额内向被上诉人袁连盛支付保险理赔款124976.93元，于本判决生效后10日内付清；五、被上诉人闵哲洪（MINCHULHONG）赔偿被上诉人袁连盛医药费10444.2元，于本判决生效后10日内付清。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5929元，鉴定费1400元，共计人民币7329元，由被上诉人袁连盛负担1258元，由被上诉人闵哲洪负担960元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司负担5111元；二审案件受理费1044元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司青岛市四方支公司负担196元，由被上诉人闵哲洪负担848元。本判决为终审判决。审 判 长  王昌民代理审判员  于水清代理审判员  毕文娜二〇一六年十二月二十六日书 记 员  李 兵书 记 员  肖梦琦