上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沪一中民一（民）终字第1349号
上诉人（原审原告）吴有根。
上诉人（原审原告）吴江涛。
上诉人（原审原告）吴瑾。
被上诉人（原审被告）上海市闵行区中心医院。
法定代表人夏＊＊＊，院长。
上诉人吴有根、吴江涛、吴瑾因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市闵行区人民法院（2014）闵民一（民）初字第16033号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年4月16日立案后，依法组成合议庭，于2015年6月2日公开开庭进行了审理。上诉人吴有根（暨上诉人吴瑾的委托代理人）、吴江涛，被上诉人上海市闵行区中心医院（以下简称闵行中心医院）的委托代理人陈A、陈B均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2012年9月23日19时40分沈某（系吴有根等三人亲属）因“突发左侧肢体乏力14小时”至闵行中心医院处急诊。据急诊病历记载：今晨起床时有左侧肢体乏力感，伴言语含糊，口角歪斜，未重视，渐加重有轻度头晕，现症状加重，有咽下困难。既往无脑梗死病史，有高血压、糖尿病史。查体：神志清，精神可，颈软，鼻唇沟左侧变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力Ⅱ级，四肢肌张力正常。急予头颅CT平扫提示：①左侧基底节区小片稍高密度灶，小出血灶可能；②双侧基底节及半卵圆区散在腔隙性脑梗死、缺血灶。当日21时，患者入抢救室，仍有左侧肢体活动障碍。血压203／117mmHg，快速血糖11.6mmol／L。予心电监护、吸氧、告病危，甘露醇、必存、奥克、立其丁等药物静脉治疗。9月24日，患者入住该院神经内科病区。初步诊断：①定位：颈内动脉系统，定性：脑出血；②2型糖尿病。予卧床、头置冰枕、监测血糖，脱水降颅压、控制血压及调整血糖等处理。9月27日，头颅MRI检查提示：脑干亚急性小梗塞灶：双侧基底节区、侧脑室体旁及额顶叶白质多发小缺血灶，老年性脑改变。予调整治疗方案，加用拜阿司匹林等药物应用。20时45分患者出现呼吸急促，氧饱和度80%，血压146／79mmHg。9月28日，患者精神萎靡、进食少，发热。摄床旁胸片提示：两肺散在炎症可能，予加用平喘、化痰、抗生素药物的应用等，再次告病危。19时20分患者转入ICU，检查：神志模糊，嗜睡，呼之可睁眼，查体不能配合。诊断：脑梗塞（椎基底动脉系统）、2型糖尿病、肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭、电解质紊乱、双侧上颌窦炎、筛窦炎……。9月29日，患者意识模糊，无力咳痰，气道阻塞，呼吸浅速、血氧饱和度下降……。9月30日，患者嗜睡状态，无法应答，胃液隐血试验阳性3＋。10月1日患者行经脾穿刺气管切开置管。10月3日患者意识不清，疼痛刺激下可睁眼。10月6日16时50分患者神志不清，心电监护示心率最低45次／分。10月9日中段尿培养报告示白色念珠菌、类酵母菌生长。查肌酐升高，提示肾功能损害。10月11日夜间血压下降至64／26mmHg。至14时41分尿量仅30ml，心电监护见短阵房速，心率180次／分，血压105／55mmHg。15时43分胃肠减压见暗红色液体。23时10分心电监护提示心率由79-80次／分降至0，予持续胸外按压、肾上腺素等应用。抢救至23时45分，心电图示一直线，血压测不出，心率为0，双侧瞳孔散大固定，大动脉搏动消失。宣告临床死亡。
原审另查明，沈某系吴有根的妻子，系吴江涛、吴瑾的母亲。2014年9月，吴有根、吴江涛、吴瑾诉至原审法院，诉称，2012年9月23日上午，沈某讲话时嘴有点歪斜，但马上就好了，在吃晚饭前睡了一觉，醒后发现左手不太利索，就去闵行中心医院处急诊治疗。然闵行中心医院在收治病人后，没有积极救治，在没有求证的情况下错把脑梗当脑出血治疗，延误了患者的最佳救治时间，最终造成患者病情急剧恶化，在入院18天后不治身亡。故吴有根、吴江涛、吴瑾要求闵行中心医院赔偿吴有根一方死亡赔偿金人民币（以下币种同）745，467元、医疗费17，985.80元、护理费900元、营养费900元、精神损害抚慰金50，000元、住院伙食补助费720元、交通费1，000元、鉴定费7，000元、医院未偿费用75，000元、复印费300元，共计899，272.80元。
闵行中心医院辩称，2012年9月23日沈某住院后进行了相关的检查，初始患者的体征不明显，故其采用中性治疗的方式，并不违反相应的医疗原则，亦不存在过错。而沈某死亡的主要原因是肺部感染导致多脏器衰竭，这种情况导致死亡率极高，对此其没有过错。故其不同意吴有根方的诉讼请求。
原审审理中，经吴有根方申请，原审法院委托上海市徐汇区医学会就闵行中心医院对沈某的医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，以及闵行中心医院的医疗行为与死者目前的状况有无因果关系等事项进行鉴定。2013年9月24日，该会出具沪徐医损鉴（2013）033号《医疗损害鉴定意见书》，内载：“……五、分析说明1、医方在患者首次就诊后就发现症状体征与影像学检查不符，没有按照诊疗规范的要求及时、完善跟进相关检查，从而造成治疗上的不足。2、病情变化时医方没有及时查找病因及相应处理。3、患者系急性脑梗塞，病变累及脑干等多部位，并且有长期糖尿病史，药物控制不佳，容易发生并发症。六、鉴定意见1、本例属于对患者沈某人身的医疗损害；2、上海市闵行区中心医院在医疗活动中存在诊疗不够规范的医疗过错，与患者死亡的状况存在一定的因果关系；3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者沈某的人身医疗损害等级为一级甲等，医疗过错的责任程度为次要责任。
因吴有根方对上述鉴定不服，申请再次鉴定。经原审法院委托，上海市医学会于2014年1月14日出具沪医损鉴（2013）302号《医疗损害鉴定意见书》，其中，分析说明载明：1、诊疗问题：患者系脑卒中典型症状求诊，经急诊CT检查后，其临床体征与影像学诊断不符（左侧肢体乏力对应右脑半球病变），医方没有即时复查CT或磁共振检查，存在一定的失当。但依据现有送鉴病历资料，患者23-27日之间的脑卒中症状、体征未明显加重，医方采取的中性治疗措施，不违反医疗原则。所用药品未发现违反使用适应证。2、后续抢救：患者卒中后出现肺部感染并发症时，医方即转入重症监护，实施的醒脑、降颅压、营养神经、抗感染等系列抢救治疗，符合诊疗常规。3、沟通问题：影像学检查本身有一定的局限性，应以临床体征诊断为主，医方在诊断有疑惑的情况下，未能就此与患者充分沟通交流，对病情的预后和危重性存在告知不足。4、死亡原因：患者自身有糖尿病、高血压等病理性基础，其死亡根本原因是脑卒中后出现的严重肺部感染、多脏器受累后功能衰竭的结果，与医方的延迟脑干栓塞的诊断不存在必然的因果关系。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、闵行中心医院在医疗活动中存在诊断欠明确时未及时与家属交流，延迟诊断脑梗塞的医疗过错，但与患者沈某的死亡不存在因果关系。2014年12月26日，上海市医学会就该案的相关情况复函称根据沈某急诊病史、住院病史资料的记录，患者仅仅在26日、27日主诉加重，而客观体格检查的发现并未有明显加重，医方诊断上的过失与患者后来病情加重之间无因果关系。
原审法院还查明，吴有根方共支付两次鉴定费用共计7，000元。在沈某住院期间，吴有根方支付闵行中心医院押金1万元，尚有部分医药费未与闵行中心医院结算。
原审法院审理后认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因医疗活动具有高度专业性，医疗科学属于生命科学领域，具有相当复杂性并同时具有一定的风险性，故对于一起医疗纠纷是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家作出鉴定。本起医疗纠纷先后经区、市级医学会鉴定，上海市医学会作为鉴定复核机构，其所作鉴定意见书的证明力大于上海市徐汇区医学会所作鉴定意见书的证明力，且市医学会鉴定意见书中对于沈某死亡原因的分析亦更为充分和深入。现吴有根方虽对上海市医学会出具的鉴定意见持有异议，但未提供足以反驳该鉴定意见的证据，故法院依法确认该鉴定意见书于本案中具有证明力，并以其分析说明和鉴定意见作为本案定责的依据。根据上海市医学会出具的鉴定意见，本案不属于对患者人身的医疗损害，因此吴有根方认为闵行中心医院在诊疗过程中存在过错且与沈某死亡之间有因果关系并据此要求闵行中心医院赔偿其死亡赔偿金、医疗费、护理费、营养费、交通费、复印费、鉴定费的诉讼请求，于法无据，法院实难支持。然根据鉴定意见，闵行中心医院在医疗活动中尚存在诊断欠明确时未及时与家属交流、延迟诊断脑梗塞的医疗过错。法院认为，上述过错虽然与沈某的死亡没有因果关系，但吴有根方作为沈某的丈夫和子女依法享有知情权，闵行中心医院未及时与吴有根方交流，致使吴有根方对沈某的死亡难以理解和承受，应承担相应的责任。根据本案的实际情况，法院酌情确定闵行中心医院补偿吴有根方2万元。关于吴有根方尚未向闵行中心医院结清的住院钱款，闵行中心医院表示将另案主张，法院暂不予处理。原审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条之规定，判决如下：一、上海市闵行区中心医院于判决生效之日起十日内补偿吴有根、吴江涛、吴瑾20，000元；二、驳回吴有根、吴江涛、吴瑾的全部诉讼请求（不包括不予处理部分）。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12，792.73元，由吴有根、吴江涛、吴瑾与上海市闵行区中心医院各半负担。
判决后，吴有根、吴江涛、吴瑾不服，上诉坚持要求闵行中心医院承担70%的主要责任。上诉人诉称，被上诉人在没有明确诊断的情况下，错把患者脑梗塞当脑出血治疗，由于被上诉人的错误治疗，导致患者病情急剧恶化，最终不治而亡，故被上诉人理应承担主要责任。
被上诉人闵行中心医院不同意上诉人的上诉请求，要求维持原判。被上诉人辩称，患者是脑卒中，系临床诊断之一，其病因有可能是脑梗塞，也有可能是脑溢血，还有可能脑梗合并脑溢血，这种病情较难诊治，而该患者又有糖尿病史，入院后患者做了头颅CT，根据检查结果，被上诉人为其进行了中性治疗，无论是哪一种脑卒中，这种治疗方案都是恰当的。
本院经审理查明，原审法院认定事实无误，本院依法予以确认。
本院认为，本案二审中的争议焦点是闵行中心医院在治疗沈某过程中是否存在过错，该过错与沈某的死亡是否存在因果关系。就此问题，有区、市两级医学会的鉴定结论，但两级医学会的鉴定结论内容有所不同。对此本院认为，首先，市医学会的鉴定结论在权威性上高于区医学会，其所作的鉴定意见书应具有更高的证明力；其次，通过双方当事人的陈述及在案病历可反映患者在入治闵行中心医院时存在脑卒中典型症状，二级医学会鉴定意见均指出医方在患者首次就诊后即发现症状体征与影像学检查不符时，医方没有即时复查CT或磁共振，存在不足。然市医学会鉴定意见进一步明确指出，患者在2012年9月23日至闵行中心医院就诊时至27日之间，其脑卒中症状、体征未明显加重，此时闵行中心医院采取中性治疗措施，不违反医疗原则，所用药品未发现违反使用适应证。患者死亡的根本原因是脑卒中后出现的严重肺部感染、多脏器受累后功能衰竭的结果，与医方的延迟脑干栓塞的诊断不存在必然的因果关系。相比区医学会鉴定意见，应该说市医学会鉴定意见对沈某死亡原因的分析更为充分和深入。故原审法院采纳市医学会的鉴定意见所作的判决并无不当。上诉人虽坚持原审诉请，但其并未就上海市医学会的鉴定存在诸如鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情形提供证据予以证明，故本院对上诉人的上诉请求难予支持。综上所述，原审法院所作判决正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币12，792.73元，由上诉人吴有根、吴江涛、吴瑾共同负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 毛海波
代理审判员 沈卫兵
代理审判员 洪可喜
二〇一五年七月九日
书 记 员 王 翀
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……