四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）成民终字第2690号
上诉人（原审原告）刘洪，男，汉族，1966年9月12日出生，住四川省犍为县。
上诉人（原审原告）魏胜琼，女，汉族，1971年8月25日出生，住四川省犍为县。
上述二上诉人的委托代理人沈辉，四川法典律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）四川大学华西医院。住所地：四川省成都市武侯区。
法定代表人李为民，院长。
委托代理人江敏，泰和泰律师事务所律师。
上诉人刘洪、魏胜琼因与被上诉人四川大学华西医院（以下简称华西医院）医疗损害责任纠纷一案，不服成都武侯区人民法院（2013）武侯民初字第5126号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
一审中，刘洪、魏胜琼的诉讼请求为：判令华西医院赔偿医疗费185486.06元、丧葬费20897.5元、死亡赔偿金447360元、精神抚慰金50000元、办理丧事的误工费、交通费5000元，以上共计708743.56元。
一审经审理查明，2013年7月10日，刘洪之子刘天翔因“皮肤风团3＋，皮肤瘀点瘀斑1＋周”经华西医院急诊后入华西医院血液科就诊，入院诊断为“急性早幼粒细胞白血病、高白细胞型，低纤维蛋白血症，荨麻疹”。华西医院给予“亚砷酸加柔红霉素”降白细胞治疗等治疗措施。因刘天翔病情反复，2013年7月26日被转入重症监护室抢救治疗。2013年8月6日刘天翔病情加重，于当晚23点06分因抢救无效宣布临床死亡。华西医院对刘天翔的死亡诊断为：急性早幼粒细胞白血病、高白细胞型，肺部感染、肺出血、呼吸衰竭、急性肝功能损害、低纤维蛋白血症，荨麻疹。刘洪、魏胜琼认为华西医院的医疗行为存在过错，遂诉至一审法院。
在诉讼过程中，一审法院告知刘洪、魏胜琼对华西医院的医疗行为存在过错及过错行为与其所诉的损害后果之间具有因果关系负有举证责任，其可申请医疗过错及因果关系鉴定。2014年4月9日，刘洪、魏胜琼与华西医院双方就拟作为鉴定检材的病历资料进行了质证。后刘洪、魏胜琼向一审法院提交书面《撤回司法鉴定申请书》，以华西医院存在隐匿、伪造患者病历资料致病历资料不具有客观性、真实性、完整性，无法满足司法鉴定所需材料为由，申请撤回司法鉴定申请。本案一审庭审中，刘洪、魏胜琼再次表明因华西医院隐匿病历资料无法完成鉴定，拒绝司法鉴定。庭审后，经一审法院协调，刘洪、魏胜琼仍坚持不进行司法鉴定。
一审认定上述事实，采信了刘洪、魏胜琼的身份信息、华西医院医疗机构执业许可证与医师执业证、病历材料、询问笔录、质证笔录以及双方当事人的庭审笔录陈述等证据。
一审经审理认为，公民享有生命健康权。行为人由于过错侵害他人生命健康权的，应当承担民事责任。构成侵权必须符合四个法定要件，即不法行为、损害后果、不法行为与损害后果之间存在因果关系、行为中有过错。刘洪、魏胜琼应举证证明华西医院的医疗行为存在过错及证明医疗行为与损害后果之间存在因果关系。在本案审理过程中，刘洪、魏胜琼申请就华西医院对患者刘天翔的医疗行为是否违反法律、法规、诊疗护理规范、常规；华西医院医疗行为与刘天翔死亡的损害后果有无因果关系等进行鉴定。在鉴定质证过程中，因刘洪、魏胜琼对华西医院的病历提出质疑，认为存在隐匿、伪造、篡改病历等行为。刘洪、魏胜琼所述未及时封存病历，补打部分报告单和报告单不一致等情况并不必然表明华西医院存在隐匿、伪造或篡改病历的行为，且病历的真实性和完整性亦可通过鉴定进行判断，进而判断华西医院的医疗行为是否存在过错以及过错与损害后果之间的联系。刘洪、魏胜琼对病历提出上述质疑，但未举示相应证据佐证其观点。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干问题》第二条第一款之规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。在本案中刘洪、魏胜琼负有证明存在损害、华西医院的医疗行为存在过错及过错行为与损害后果之间存在因果关系的举证责任。刘洪、魏胜琼经一审法院告知后，未提交华西医院的医疗行为是否存在过错及过错行为与损害后果之间是否具有因果关系的证据，同时其提交的病历等证据不足以证明华西医院医疗行为存在过错及过错行为与其所诉的损害后果之间存在因果关系，故刘洪、魏胜琼要求华西医院承担医疗损害责任的诉讼请求，因证据不足，一审法院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百三十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：驳回刘洪、魏胜琼的诉讼请求。案件受理费3720元，由刘洪、魏胜琼负担。
一审判决后，原审原告刘洪、魏胜琼不服一审判决，向本院提起上诉称：1、患者刘天翔前往华西医院急诊科就医，华西医院在未告知也未征得患者及其家属同意的情况下，对其使用化疗药物“亚砷酸氯化钠”，应当承担赔偿责任；2、华西医院未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，应承担赔偿责任。2013年7月22日至27日，刘天翔的各项检查均为阴性，胸部检查也未感染，华西医院诊断其为“肺部感染”缺乏依据。华西医院对刘天翔使用“亚砷酸”化疗后，刘天翔出现了“细胞分化综合症”的相应症状，华西医院排除“细胞分化综合症”的诊断缺乏依据；3、虽然双方封存了刘天翔的病历资料，但华西医院隐匿了一百多项检查的报告单及已执行的会诊意见。一审质证后，华西医院又向法院提供了另外未封存的病历资料长达70多页，印证了华西医院有隐匿、拒绝提供刘天翔的病历资料的事实。华西医院给刘天翔使用的药物存在实际用药量与封存病历记载的数量不一致的情况。且从华西医院封存的病历反映出，华西医院的多次医嘱未被执行，耽误了刘天翔病情的诊治。甚至在刘天翔心率极快长达10小时的情况下，华西医院也未与患者家属沟通，更没有安排专家会诊，最终导致了刘天翔的死亡；4、华西医院隐匿了大部分病历资料，且封存的病历资料不完整、真实，存在伪造、篡改的可能性。因此，若以这样的病历资料进行鉴定，必然导致鉴定结果的不客观、不公正。上诉人不得已才向一审法院申请撤回了鉴定申请。根据侵权责任法的相关规定，华西医院在整个治疗过程中，存在上述种种过错，其应对上诉人承担赔偿责任。请求撤销原判，改判支持上诉人的诉讼请求或发回重审。
被上诉人华西医院答辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确。1、患者刘天翔于2013年7月9日到华西医院急诊科就诊，因病情危重入院治疗，院方与患者家属及时沟通了病情、检查及治疗方案，并下发了病危通知。根据急诊临时医嘱单显示，亚砷酸为自备药，不存在未经同意即使用的问题。患者在血液科住院期间，患方签署了《肿瘤化疗知情同意书》，院方对亚砷酸的使用符合诊疗常规；2、院方在整个诊疗过程中，结合患者的症状、体征以及各项检查报告综合进行判断，具有科学依据。无论上诉人质疑的是否存在肺部感染还是应否排除“细胞分化综合症”，都应由鉴定机构进行评判；3、就上诉人所称医嘱没有执行的问题，根据病程记录以及患者当时的情况，院方均采取了及时、合理的措施，不存在患者所说的情况。就亚砷酸使用是否超量的问题，根据病程记录和长期医嘱单等均记载了院方使用该药物的次数和用量。是否超量使用应当由鉴定机构作出评判，而非上诉人单方揣测即可；4、虽然院方提交的病历在归档问题上存在瑕疵，但在一审法院规定的期限内及时予以了核实和补打，且相应的补打资料，与医嘱单、病程记录、影像学资料、收费单等相印证，不存在故意隐匿、拒绝提供病历的情形；5、就地塞米松、亚砷酸用量与病历资料记载不一致的问题。由于医嘱变动，因此多领出的地塞米松未退回，但根据长期医嘱单，该药物的使用符合诊疗规范。就亚砷酸的使用，根据长期医嘱单和临时医嘱单，院方给患者使用了11支，而患者也交纳了11支的费用，因此不存在多收费的问题。即使院方在病历书写、保管上存在过错，上诉人也无证据证明该过错与患者的死亡存在因果关系，上诉人主张应直接推定医疗机构存在过错并承担赔偿责任的理由不能成立；6、上诉人拒绝进行司法过错鉴定，未尽到举证责任，应当承担举证不能的后果，且患者刘天翔因肺出血死亡，与院方的诊疗行为无因果关系。刘天翔死亡后，院方及时告知家属尸检的必要性和拒绝尸检的后果，但上诉人明确予以拒绝，因此相应的后果应由其承担。请求驳回上诉，维持原判。
二审中，上诉人刘洪、魏胜琼向本院提交了司法鉴定申请书，要求对华西医院在诊疗过程中是否存在医疗过错以及华西医院对患者刘天翔的医疗行为与患者刘天翔的死亡是否存在因果关系进行鉴定。
二审审理中，由于各方当事人均对一审审理查明的事实没有异议且也无新的证据材料向本院提交，对于一审审理查明的事实，本院依法予以确认。
本院认为，本案争议焦点为：华西医院对患者刘天翔的诊疗行为是否存在过错以及华西医疗的诊疗行为与刘天翔的死亡是否存在因果关系。《中华人民共和国侵权责任法》中关于医疗损害侵权责任的构成要件有如下四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医务人员的过错。具体到本案而言，由于上诉人刘洪、魏胜琼主张华西医院的诊疗行为导致了患者刘天翔的死亡，因此上诉人刘洪、魏胜琼就应承担证明华西医疗的诊疗行为存在过错以及该诊疗行为与刘天翔的死亡之间存在因果关系的举证责任。二审审理过程中，上诉人刘洪、魏胜琼虽向本院提交了司法鉴定申请书，要求对华西医院对患者刘天翔的医疗行为是否存在医疗过错、华西医院对患者刘天翔的医疗行为与患者刘天翔的死亡是否存在因果关系进行鉴定。但本院在组织双方对封存病历进行质证过程中，上诉人刘洪、魏胜琼提出华西医院存在违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料和伪造、篡改或者销毁病历资料的情况，因此不需通过鉴定，就可以直接推定华西医院在本案存在过错。对此，本院认为，就上诉人刘洪、魏胜琼提出的华西医院在诊疗过程中是否存在超范围、超剂量用药、未按医嘱及时救治、未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务等问题，均应通过司法鉴定才能判定华西医疗的诊疗行为是否存在过错以及该行为是否导致了刘天翔的死亡。同时上诉人刘洪、魏胜琼还提出由于华西医院已封存的病历不真实、不完整，必然导致鉴定结果的不客观、不准确，因此要求必须在保证封存病历资料完整、真实的情况下才同意鉴定的理由。本院认为，虽然华西医院确实存在未及时封存部分病历、补打部分报告单等情况，但该情况并不必然表明华西医院存在隐匿、伪造或篡改病历的行为。即使华西医院存在上述行为，在鉴定过程中，鉴定机构也可以通过病程记录、用药清单、检验报告单等所有病历资料的连续性和完整性来判断华西医院是否存在隐匿、伪造或篡改病历的情况。虽然上诉人刘洪、魏胜琼在一、二审中对封存病历提出了诸多质疑，但并未提供有效证据证明自己的观点。由于上诉人刘洪、魏胜琼自身原因导致本案在一、二审中均不能进行司法鉴定，无法判定华西医院的诊疗行为是否存在过错，以及该诊疗行为与刘天翔的死亡是否存在因果关系。根据谁主张谁举证的原则，上诉人刘洪、魏胜琼未举证证明华西医疗的诊疗行为存在过错以及该诊疗行为与刘天翔的死亡存在因果关系，因此上诉人刘洪、魏胜琼应当承担举证不能的不利后果。
综上，刘洪、魏胜琼的上诉请求和理由均不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费的负担按一审判决确定的方式执行。二审案件受理费3720元，由刘洪、魏胜琼负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王嘉莉
代理审判员 谢 芳
代理审判员 陆春燕
二〇一五年六月十二日
书 记 员 周 密