湖北省恩施市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂恩施民初字第03298号
原告李厚彩，女，生于1964年8月28日，汉族，湖北省恩施市人，农民，现住恩施市。
委托代理人（一般代理）黄志敏，湖北正典律师事务所律师。
被告中国平安人寿保险股份有限公司恩施中心支公司。住所地：湖北省恩施土家族苗族自治州恩施市金桂大道武陵国际装饰城***栋*******室。组织机构代码：59420330-6。
代表人刘剑，该公司总经理。
被告中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司。住所地：武汉市江岸区中山大道****号武汉天地以企业中心*号大厦1603—****室。
代表人谷刚，该公司总经理。
二被告委托代理人（一般代理）冯磊，系中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司职员。
二被告委托代理人（一般代理）孟莉萍，系中国平安人寿保险股份有限公司恩施中心支公司职员。
原告李厚彩诉被告中国平安人寿保险股份有限公司恩施中心支公司（平安人寿保险恩施公司）保险合同纠纷一案，本院于2015年11月9日立案受理。诉讼中，本院依据原告申请，依法追加中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司（以下简称平安人寿保险湖北公司）作为被告参加诉讼。本院依法组成由审判员于永国担任审判长，与审判员张勇、谭远双参加的合议庭适用普通程序于2016年1月12日公开开庭进行了审理。原告李厚彩及其委托代理人黄志敏，被告平安人寿保险恩施公司、平安人寿保险湖北公司委托的代理人冯磊、孟莉萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李厚彩诉称，2014年9月3日，经被告业务员任永田多次劝保后，原告购买了被告的平安鑫盛终身意外伤害保险及平安和意外医疗保险，并于2014年9月3日上午与被告业务员到恩施州中心医院复制了原告既往病历资料，即原告于2011年12月31日因患××例资料。原告履行了如实告知义务，被告业务员任永田审核后，于当日下午与原告签订了人身保险合同两份，投保人、被保险人均为原告。原告当即向被告交纳保险费5837.63元。2015年5月5日，原告感觉身体不适，被送往恩施州中心医院住院治疗，经诊断为：左颌骨成釉细胞瘤。经专科医师会诊，建议转上级医院手术治疗。2015年5月11日，原告入住同济医院治疗，诊断为：左下颌骨囊肿，并于2015年5月19日行下颌骨部分切除术＋左侧腓骨瓣取骨术＋下颌骨重建术。2015年6月2日，原告自同济医院出院，诊断为：下颌骨牙源性黏液瘤。期间，共花去医疗费74372.52元。原告患病后，及时向被告申请理赔。被告以“被保险人投保前存在影响本公司承保决定的健康状况，而在投保时未如实告知”为由，于2015年8月8日向原告发出《解约、拒赔决定》。为此，原告与被告多次协商未果，依据保险法和合同法的规定及保险合同的约定，请求法院判令被告依人身保险合同规定赔付原告××保险金50000元、××医疗费用报销39618元、住院日额3800元、住院费用20000元，共计113418元；本案诉讼费用由被告承担。
原告为支持其诉讼主张，向本院提交了以下证据：
证据一、原告身份证复印件。证明：原告基本身份信息。
证据二、《人身保险合同》原件两份、保险费发票复印件一份。证明：原、被告之间的保险合同成立并生效的事实；约定了保险种类、保险金、保险费；原告共交纳保险费5837.63元。
证据三、《情况说明》原件一份、《证明》原件一份、2011年12月住院病历复印件一份（共12页，含出院记录、口腔科住院志、放射科影像诊断报告、手术记录、病理图文诊断报告）、病案复印登记本二份、光盘两张。证明：保险代理人明知原告病史；原告已尽如实告知义务；原告与被告保险代理人于2014年9月3日共同到州中心医院复印原告病历；被告保险代理人在《情况说明》上签字按手印的情况。
证据四、恩施自治州州中心医院的《诊断证明单》原件、同济医学院的《病情证明单》复印件、病历（44页）原件、用药清单（4页）复印件。证明：原告被诊断为下颌骨牙源性黏液瘤；原告住院治疗的情况；××；医师建议至上级医院治疗；检查治疗、用药详细情况；医疗费详细清单。
证据五、州民族医院发票复印件、同济医院发票复印件、合作医疗结算单复印件，证明：在恩施州民族医院医疗费1567.18元，同济医院的医疗费为74372.52元，农村合作医疗补偿25028.19（24849＋179.19），个人支付50940.99（49523＋1417.99）。
证据六、李厚彩保险应赔数额清单复印件，证明被告保险代理人认为应赔偿项目及数额。
证据七、被告《拒赔决定通知书》复印件，证明被告拒赔事实。
证据八、证人张某出庭证词，证词内容为：2014年9月3日早上九点多，我看到老黄的媳妇和一个她说的买保险的人，到医院去搞么子片子，搞保险的东西。证明：2014年9月3日上午原告和任永田到恩施州中心医院复印病历资料的事实。
二被告辩称，2014年9月3日，原告李厚彩作为投保人，为本人向被告投保两份保单，分别包含：平安鑫盛终身寿险，保额6万；××保险，保额5万元；附加意外伤害险，保额10万元；附加意外医疗保险，保额1万元；附加住院日额保障险10份；年交保费4354.13元，缴费1期。平安意外伤害险，保额6万；附加住院费用医疗险A，2份；年交保费875.5元，缴费1期。其中附加住院费用医疗险，对于一个保单年度内的每次住院医疗费用的保障范围约定有明确的费别和限额，而且对于住院手术部分，区分有器官移植手术和非器官移植手术两种情形。附加住院日额险，对于每次住院从实际住院第四日起按照投保份数每日计付住院日额保险金，本案为每天100元（10元乘以10份）；××标准时，保险人另外再给付每天100元住院日额保险金。××保险，××范围和类型，××定义规范。
2015年5月11日至6月2日，原告李厚彩因左下颌骨牙源性黏液瘤在华中科技大学同济医学院附属同济医院住院治疗，出院诊断为下颌骨良性肿瘤（见恩施市新型农村合作医疗住院医疗费结算单）。2015年6月29日，原告申请理赔并授权被告进行理赔调查，后原告于2015年7月28日调查发现原告曾于2011年12月13日至30日因左下颌骨粘液瘤在恩施土家族苗族自治州中心医院住院治疗。对此情形，原告作为投保人，在保单投保时未向答辩人如实告知。原告实际病情也并未达到保险合同约定的××标准，××保险的给付条件。不如实告知影响被告对其投保的附加住院费用险和日额险的承保决定，故被告于2015年8月18日依法作出了解除附加医疗险（包括住院费用险和日额险）、××保险金、歉难豁免保费的理赔决定，并已完成合法有效送达。
被告根据理赔查获，原告李厚彩于2011年已被恩施州中心医院确诊为左下颌骨粘液瘤，该病情持续至2015年5月进行手术治疗为止，××因属于投保前已经存在既往症，依据附加住院费用医疗保险合同、附加住院日额医疗保险合同免责条款约定，被告有权免责。投保时，原告的此病已存三年之久，××风险，原告的此次住院手术治疗事故不属于合同保障范围的保险事故，被告无需承担保险金给付责任。
综上所述，原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，恳请人民法院依法予以驳回。
二被告为支持其抗辩理由，向本院提交了以下证据：
证据一、人身保险投保提示书、投保书及投保确认书各两份复印件。证明：保险合同订立之时，被告已经尽到先询问义务和免责条款的合理提示说明义务；原告作为投保人未在投保环节告知投保前存在健康异常或诊疗史。
证据二、平安附加住院费用医疗保险合同条款、平安附加住院日额医疗保险合同条款复印件。证明：合同6.1条明确援引现行保险法第十六条规定，投保人订立合同时不如实告知影响保险人决定是否承保或者确定风险费率的，保险人有权解除保险合同并不退还保险费。附加住院费用医疗保险具体保障责任范围、费别、限额、份数。附加住院日额医疗保险具体每日保障计算方式、份数、重疾住院日额保险金。既往症属于合同约定的免责范畴。
证据三、××保险合同条款复印件。证明：××的具体认定标准和范围。
证据四、恩施市新型农村合作医疗住院医疗费用结算单复印件。证明：原告下颌骨黏液瘤诊断结论为良性肿瘤；住院医疗期间发生的具体医疗费、床位费、门诊费和非器官移植手术费用金额。
证据五、2011年恩施土家族苗族自治州中心医院第46418号住院病案复印件、华中科技大学同济医学院附属同济医院2015年第1004374495号住院病案首页复印件。证明：投保前2011年原告便已确诊为左下颌骨粘液瘤，且该病案经原告本人签字确认。××因属于投保前既往症，其事故风险投保前便已客观存在并持续手术前，原告选择在投保后择期进行手术治疗。
证据六、理赔决定通知书复印件。证明被告已依法及时作出理赔决定并完成有效送达。
经质证，被告对原告提交的证据提出如下质证意见：对证据一、二的真实性及其证明目的均无异议。证据三中的“情况说明”的真实性有异议，不清楚该“说明”是否属业务员任永田书写，且存在篡改的内容；该组证据中的病案复印登记本系照片复印件，内容不清晰；录音材料形成的经过不明确，对话人身份不明确，且与本案无关联性；对病案资料无异议。对证据四的真实性无异议，但诊断证明没有描述为恶性肿瘤，××险的范围。对证据五中的2015年6月10日的结算单有异议，其他无异议，但应当以同济医院的诊断结论为依据。对证据六的真实性有异议，保险代理人任永田无权对外进行任何理赔承诺。对证据七的真实性无异议。证据八中的证人不具备证人资格，其证词也不能确定签单业务员，也不知道前往医院的目的，不能达到原告的证明目的。原告对被告提交的证据提出以下质证意见：对被告提交的所有证据的真实性均无异议，但证据一、二、三、五的证明目的及证据四中的证明目的1有异议。两份保险合同在原告交纳保费20天后才送达原告；签订合同时并没有保险合同条款；合同内容与保险代理人的承诺不一致；恩施州中心医院与同济医院的检查结论不一致，原告不清楚应以哪个医院的结论为准；在签订合同时，保险代理人知道原告的既往病史。
本院认为，双方对真实性无异议的证据，本院将作为认定本案事实的依据。原告提交的“情况说明”、“证明”，因无其他相关证据予以佐证，缺乏真实性，本院不予采信；“病案复印登记本（两份）”的内容模糊，无法识读，该证据来源不明，本院不予采信；“光盘”中的人物不明确，内容不清晰，本院不予采信；“李厚彩保险应赔数额清单”的来源不明确，内容不具有真实性，本院不予采信；恩施州民族医院于2015年5月10日出具的《恩施市新型农村合作医疗住院医疗结算单》，来源合法，具有真实性，本院予以采信。
经审理查明，2014年9月3日，由保险代理人任永田介绍、经手，原告向被告平安人寿保险恩施公司投保《平安鑫盛终身寿险（分红型，2012）》、××保险》（××险）、《平安附加意外伤害保险（2013）》、《平安附加意外伤害医疗保险（A）》、《平安附加住院日额医疗保险（2007）》（以下简称住院日额险）、××保险（C，2012）》。同日，原告并投保了《平安意外伤害保险（2013）》和《平安附加住院费用医疗保险（A）》（2份，以下简称住院费用险）。原告投保当日，被告平安人寿保险恩施公司即承保，原告并交纳了前述保险项目的一期保费共计5837.63元。此后，被告平安人寿保险恩施公司给原告出具了号码为P090000008853633（以下简称633合同）和P090000008854433（以下简称433合同）的两份《人寿保险合同》。633合同有以下内容：保险单、主要保险利益摘要表、现金价值与减额交清保额、〈《平安鑫盛终身寿险（分红型，2012）》、××险、《平安附加意外伤害保险（2013）》、《平安附加意外伤害医疗保险（A）》、住院日额险、××保险（C，2012）》〉保险条款、主要投保资料副本、客户服务指南、首期保险费发票。433合同的内容除〈《平安意外伤害保险（2013）》和住院费用险〉保险条款与633合同不同外，其他内容相同。首期保险费发票由平安人寿保险湖北公司出具。633合同中，保险单载明：保险合同成立及生效日为2014年9月3日；投保主险为鑫盛12（996），保险期限为终身，基本保险金额60000元；附加长险为鑫盛重疾（940）和豁免重疾C12，鑫盛重疾的保险期间为终身，豁免重疾C12的保险期间为15年，鑫盛重疾的基本保险金额为50000元；附加一年期短险为附加意外13（基本保险金额100000元）、意外医疗A（基本保险金额10000元）、住院日额07（10份）；以上豁免重疾C12所豁免的保险费为“鑫盛12”10000元基本保险金额对应的年交保险费543元。××保险”的保险条款中载明：××，或初次接受符合下列定义的手术：恶性肿瘤，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、××；等等。“住院日额险”的保险条款载明：本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元，××住院日额保险金给付天数等于实际住院天数减3日；被保险人因××或意外伤害，××”且必须住院治疗，除给付“住院日额保险金”外，××住院日额保险金”。每次××住院日额保险金给付天数等于因××实际住院天数。433合同中，保险单载明：保险合同成立及生效日为2014年9月3日，保险项目为投保主险为意外伤害13（基本保险金额20000元）和附加一年期短期险为住院费用A（2份）。“住院费用险”保险条款载明本保险合同的保险责任分为基本部分和可选部分，基本部分的住院费用保险金为被保险人因××或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，按照被保险人实际支出的合理且必要的上述费用的80%分项给付保险金；可选部分为⑴非器官移植手术费用保险金，被保险人因××或意外伤害而住院进行费器官移植手术治疗，按照被保险人每次手术约定范围内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金，每次给付保险金的限额见附表即基本部分项目为医疗费（给付限额2600元）、床位费（给付限额300元）、门诊费（给付限额100元），非器官移植手术用（给付限额1500元）；⑵器官移植手术费用保险金（略）。在住院日额险、住院费用险的保险条款均载明：××或症状（既往症），造成被保险人住院治疗的，保险人不承担给付保险金责任。两份保险合同中的《人身保险投保书》（电子版）均无投保人签名，《电子投保申请确认书》中原告签字并按要求抄录了“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保险利益的不确定性。”
2011年12月13日至12月30日（17天），原告李厚彩在恩施土家族苗族自治州中心医院（以下简称州中心医院）住院治疗，“出院记录”载明：入院诊断为左下颌骨囊肿，于12月21日行“左下颌骨病变切取病检术”，出院诊断为左下颌骨粘液瘤、××。2015年5月5日至2015年5月10日（5天），原告到恩施土家族苗族自治州民族医院（以下简称州民族医院）就诊并住院治疗，该院的诊断证明单载明：1、左下颌骨成釉细胞瘤？2、白细胞减少症，“出院记录”载明：入院诊断为左下颌骨成釉细胞瘤？出院诊断为1、左下颌骨成釉细胞瘤？2、包细胞减少症；出院医嘱：1、建议患者至上级医院就诊；2、必要时至血液内科就诊，不适随诊。2015年5月11日至2015年6月2日（22天），原告到华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）住院治疗，该院的“出院记录”记载：入院诊断为左下颌骨牙源性黏液瘤，“遂于2015-05-19全麻下行‘下颌骨部分切除术＋腓骨取骨术＋下颌骨重建术’，手术顺利”，××检结果为牙源性黏液瘤，出院诊断为下颌骨牙源性黏液瘤。此后，原告向被告提出理赔申请，被告平安人寿保险湖北公司于2015年8月18日作出了《理赔决定通知书》，决定：1、解除P090000008853633号保单项下的《住院日额07》保险合同，合计通融退还人民币115.9元；2、解除P090000008854433号保单项下的《住院费用A》保险合同，合计通融退还181.35元；3、解除上述保险合同后，歉难给付《住院日额07》、《住院费用A》、《鑫盛重疾》之保险金、歉难豁免《豁免重疾C12》之保险费。本公司作出上述决定的理由是：经审核，××病史，而投保人在投保时未如实告知，严重影响了本公司的承诺决定，按照《中华人民共和国保险法》第十六条通融作出上述决定；××保险》、××保险（C，12）》条款约定的××的标准，故处理如上。因原告对该决定不服，遂诉至本院，请求判准诉请。
另查，2015年5月5日至10日，原告在州民族医院住院治疗期间，花去医疗费1497.18、床位费100元，共计1597.18元，农合基金已补偿共计179.19元，原告自己承担1417.99元；2015年5月11日至6月2日，在同济医院住院治疗，花去医疗费56515.39元、手术费17217.13元、床位费640元，共计74372.52元，农合基金已补偿24849元，原告自己承担49523.52元。农合基金已补偿金额在《恩施市新型农村合作医疗住院医疗费结算单》中未明确医疗费、床位费、手术费等分项补偿数额。
本院认为，原告向被告平安人寿保险恩施公司申请投保，并交纳第一期保险费，被告平安人寿保险恩施公司承保，由被告平安人寿保险湖北公司出具保险费发票，并给原告送达了保险合同，原告与二被告之间形成了保险合同关系，且合法有效。根据诉辩双方的意见，本案的焦点是被告应否赔付原告各项保险金，对此，本院评述如下：
一、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第六条第一款规定：“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”被告向原告送达的保险合同中的《人身保险投保书》，并没有原告的签名，被告是否对该书中“询问事项”逐一询问了原告，被告没有提供证据证明，其以原告在投保时未如实告知××史而影响其承保决定的辩解理由不能成立，故被告解除保险合同中的《住院日额07》、《住院费用A》项目，不产生法律效力。在保险合同有效期间，原告所患××，被告应当按照合同约定向原告赔付保险金。
二、××保险条款》载明恶性肿瘤系××之一，然而，原告没有证据证明其所患的“左下颌骨牙源性黏液瘤”属恶性肿瘤，要求被告赔付××保险金50000元，没有事实依据，本院不予支持。
三、最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”故《平安附加住院费用医疗保险（A）》条款约定按80%的比例计算和保险金的赔付限额属于免责条款。保险法第十八条规定：保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生法律效力。就前述免责条款，在订立合同时被告应当向原告作出明确说明，但被告未举证证明就该条款已向原告作出了明确说明，故该免责条款不产生效力。故被告应赔付原告在保险期间所产生的自己承担的住院费用，即50941.51元（1417.99元＋49523.52元）。
四、依据住院日额险保险条款约定，被告理应赔付原告住院日额保险金，即2100元〈（5天＋22天-6天）×10元／份·天×10份〉
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条第一款，第十八条，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）〉》第六条第一款、第九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款和最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：
一、中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司、被告中国平安人寿保险股份有限公司恩施中心支公司于本判决生效后三日内共同赔付原告李厚彩住院费50941.51元。
二、中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司、被告中国平安人寿保险股份有限公司恩施中心支公司于本判决生效后三日内共同支付原告李厚彩住院日额保险金2100元。
三、驳回原告李厚彩的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
当事人申请执行的期间为二年，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。
案件受理费1284元，原告负担684元，中国平安人寿保险股份有限公司湖北分公司、被告中国平安人寿保险股份有限公司恩施中心支公司共同负担600元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于恩施土家族苗族自治州中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条第（一）款的规定，预交上诉案件受理费，款汇至收款人：湖北省恩施土家族苗族自治州中级人民法院，开户银行：中国农业银行恩施开发区支行，帐号：17×××04（特别提示：用途栏务必注明系某某上诉案诉讼费并将汇款凭证及联系电话提交本院或邮寄至恩施州中级人民法院立案一庭）。上诉人在上诉期届满后七日内仍未预交上诉费用的，按自动撤回上诉处理。
审判长 于永国
审判员 张 勇
审判员 谭远双
二〇一六年二月二十六日
书记员 罗 毅