广东省东莞市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤19民终4241号
上诉人（原审被告）：东莞市虎门医院。住所地：广东省东莞市虎门镇则徐路***号。
法定代表人：黄启锐，该医院院长。
委托代理人：郭镇声，该院医务科副主任。
委托代理人：何恽晔，该院医务科副主任。
被上诉人（原审原告）：王顺先，女，汉族，1962年4月13日出生，湖北省汉川市人，住湖北省汉川市，
被上诉人（原审原告）：龚洪亮，男，汉族，1983年8月7日出生，湖北省汉川市人，住湖北省汉川市，
被上诉人（原审原告）：龚雅琴，女，汉族，1985年12月8日出生，湖北省汉川市人，住湖北省汉川市，
上列三被上诉人共同委托代理人：邹江，广东翰锐律师事务所律师。
上诉人东莞市虎门医院（以下简称虎门医院）因与被上诉人王顺先、龚洪亮、龚雅琴（以下简称王顺先等三人）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省东莞市第二人民法院（2015）东二法民一初字第1484号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2015年10月30日，王顺先等三人向原审法院提起诉讼，请求法院判令：1.虎门医院赔偿王顺先等三人因其医疗过错导致龚某和死亡的各项费用503418.3元（其中死亡赔偿金651974元、丧葬费29672.5元、医疗费687元、交通费7901元、住宿费20400元、误工费9596元、法医鉴定费11050元、医疗过错鉴定费7800元、精神损害抚慰金100000元共计839030.5元，计算60%为503418.3元）；2.由虎门医院承担本案的全部诉讼费。庭审中，王顺先等三人当庭变更第一项诉请，要求按照广东省2015年度的人身损害赔偿计算标准计算各项赔偿费用。
原审法院经审理查明：2014年2月14日14时45分左右，患者龚某和因身体不适前往虎门医院治疗，虎门医院胡志忠医生负责接诊，其书写的病历内容显示：患者因“晕厥伴心悸，左上肢麻痹1小时”到院就医，患者诉“昨起咽痛、流涕、轻咳、自行吃药后不久，心慌、心悸并晕倒，醒后头晕、心悸好转，觉左侧肢体麻木，咽痛不适症状。”体查结果显示“血压100/70mmHg，体温正常。咽红（++），水肿，双肺呼吸音粗，无杂音；心音钝、律不齐，有早搏，无病理性杂音。急××容，神志清，伸舌左偏（轻度），四肢肌力、肌张力可。头颅CT检查：未见异常。”诊断结果为“①上感；②脑栓塞？③心梗？”同时病历还记载有“心电图检查（不同意），病人要求先治疗‘感冒’。观察。”的内容。诊断以后，医生对患者予利巴韦林、依诺沙星抗感染治疗。同日17时50分，患者输液结束后仍诉反胃，值班医生张晋亮对其进行了询问。17时55分，患者离开医院途中在靠近医院大门处突然晕倒，虎门医院立即对其予气管插管、胸外按压、吸氧、电除颤等措施进行抢救。20时45分，患者抢救无效身亡。治疗过程中，王顺先等三人共计支出医疗费687元。王顺先等三人还主张，患者龚某和死亡后，其家属为处理该事故支出了交通费用7901元，对该主张王顺先等三人提交了航空运输电子客票行程单（6张）、乘客意外伤害保险单及发票为证。
2014年6月7日，王顺先等三人委托中山大学法医鉴定中心对龚某和进行死因鉴定，鉴定结论为龚某和符合因冠心病导致急性心功能障碍死亡。王顺先等三人为此花费鉴定费11050元。
王顺先等三人主张胡志忠医生擅自对龚某和的病历本第1页病历内容进行添加，故向东莞市公安局控告胡志忠做伪证，广东省东莞市公安司法鉴定中心于2014年6月16日对该病历本第1页的病历内容进行鉴定，鉴定结论为：1.《病历内容》第七行“否认任何病史。”字迹与前文“肢体麻木.咽痛不适”字迹不是胡志忠一次性连贯书写形成；2.《病历内容》上第十七行“②脑梗塞？”、第十八行“③心梗？”和第十九行“建议进一步检查（接下页）”字迹与前文15、16行字迹（“①上感”除外）不是胡志忠一次性连贯书写形成。虎门医院对此解释称系由于胡志忠医生书写习惯所致。2014年4月16日，东莞市公安局出具了《不予立案通知书》，其认为“胡志忠涉嫌伪证案，没有犯罪事实”，故决定不予立案。另，王顺先等三人还主张病历本第1页病历内容左半部分第一、二行的“常伴心悸、左上肢麻痹1小时”以及右半部分第一、二行的“心电图检查（不同意），病人要求先治疗感冒”均系虎门医院医生对患者进行抢救过程中取回病历本时事后填写上去的，并于2014年11月24日提起司法鉴定申请，但其后又明确表示撤回该申请。庭审中，王顺先等三人申请证人吴某、黄某二人出庭以证明虎门医院对病历进行多处添加的情况。两证人为龚某和之亲友，事故当天曾陪同龚某和前往虎门医院处治疗。其中，证人吴某称当时医生没有建议龚某和做心电图检查，且在龚某和进行治疗时左侧病历下方三行没有任何内容（该三行的内容为：②脑梗塞？、③心梗？、建议进一步检查）；证人黄某则称并未看过病历的内容，但龚某和在输液后有点不舒服，于是找了一名值班医生反映情况，该值班医生看了病历后未做任何处理。
在审理过程中，原审法院依法委托广东省医学会对虎门医院的诊疗行为进行医疗损害司法鉴定，广东省医学会于2015年4月28日出具了广东医损鉴定[2015]007号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定认为：1.医方对患者的诊断基本合理，根据患者主诉“晕厥伴心悸，左上肢麻痹1小时，同时伴有咽痛流涕”来诊，医方诊断为①上感；②脑梗塞？；③心梗？诊断基本合理；2.医方根据患者的症状，予利巴韦林、依诺沙星抗感染等，进行了基本的对症治疗，有其合理性，在患者病情突然变化时进行了积极的抢救，予气管插管、胸外按压，吸氧，电除颤等措施抢救未违反诊疗常规；3.医方首诊提出了心电图及头颅CT检查，但病人只做了头颅CT检查，医方对患者病情的危重程度重视不够，未说服病人行有价值的心电图检查和心肌酶检查，首诊未作出急性冠心病、急性心肌缺血致恶性心率失常的诊断，以致未能采取有针对性的正确的治疗措施，医方存在一定的过失，一定程度上延误了患者的治疗时机，与患者的死亡之间有一定的因果关系；患者为急性冠心病人，属病死率较高的急诊病症之一，其自身病情危重，进展迅速是导致患者死亡的主要原因，医方的上述过失行为对患者的死亡起次要作用，医方应负次要责任。王顺先等三人为此花费鉴定费7800元。鉴定结论送达后，王顺先等三人以虎门医院修改病历且鉴定过程中未排除修改内容为由对鉴定结论提出异议，原审法院将该异议意见反馈至广东省医学会，该会复函称“鉴定专家组是根据医患双方的材料和鉴定会现场调查情况，根据患者就医初时的主诉与相应检查，根据医患双方的现场陈述的看病过程，全面客观分析得出的鉴定结论”、“不存在患者所述的专家仅仅根据医方诊断：1、上感；2、脑梗塞？；3、心梗？就作出了鉴定结论的情况”。另，王顺先等三人认为该鉴定意见在未剔除病历本第1页病历内容中左半部分第十七、十八、十九行部分[即“②脑梗塞？、③心梗？建议进一步检查（接下页）]的情况下就认定虎门医院要负次要责任，如剔除该部分内容，则虎门医院至少应承担主要责任。
再查明，王顺先等三人提供的常住人口登记卡显示龚某和为农业户口。2014年2月13日，东莞市××镇××村新莞人服务管理站出具《证明》显示龚洪亮、王顺先、龚某和自2007年7月至今居住于东莞市××镇××村水上小组770号，从事服装辅料经营，房东为单泽辉，房屋租赁登记备案号为HB09331300004。虎门医院对该《证明》的真实性予以确认。
另，答辩中虎门医院主张抢救费1273.5元和尸体处理费3000元共4273.5元王顺先等三人未缴纳，故应从赔偿款中扣除。庭后，虎门医院明确上述费用中有3000元尸体处理费用可由东莞市殡仪馆向虎门医院退还，故无需从赔偿款中扣除。王顺先等三人对于抢救费用为1273.5元不持异议，但主张该费用应由虎门医院承担。
原审法院认定上述事实的证据有：公证书、常住人口登记卡、《证明》、病历本、中山大学法医鉴定中心《司法鉴定意见书》、吴某和黄某出具的《事情经过》、新莞人服务管理站出具的《证明》、单泽辉出具的《证明》、医疗费票据、交通费票据（包括航空运输电子客票行程单、乘客意外伤害保险单及发票）、火化证明、尸体处理费票据、鉴定费发票、《医疗损害鉴定意见书》、《关于对龚某和医案有关问题的复函》、广东省东莞市公安司法鉴定中心鉴定《文件检验鉴定书》、证人吴某及黄某的证言、原审法院向东莞市虎门公安分局太平派出所调取案涉事故的询问笔录以及原审法院的鉴定笔录、庭审笔录等。
原审法院认为：本案为医疗损害责任纠纷。综合双方的陈述意见，本案的争议焦点有二：一是虎门医院的医疗行为是否存在过错,如存在过错，该过错与王顺先等三人的人身损害后果之间是否存在因果关系；二是如虎门医院应承担赔偿责任，则王顺先等三人主张的赔偿费用应如何确定。
关于焦点一，原审法院在审理过程中依法委托广东省医学会对虎门医院的诊疗行为进行医疗损害鉴定，现王顺先等三人以虎门医院修改病历且鉴定过程中未排除修改内容为由对鉴定结论提出异议，并要求虎门医院至少承担主要责任，对此，原审法院作如下分析：其一，关于是否存在事后修改病历的行为。虽然《文件检验鉴定书》显示案涉病历存在书写不连贯的情形，但不能排除系医生书写习惯所致，而且公安机关也认定涉案医生“胡志忠涉嫌伪证案，没有犯罪事实”，因此，不能据此认定虎门医院存在事后修改病历的行为。其二，关于鉴定结论是否准确。鉴定机构在复函中明确鉴定结论是在全面分析案情的基础上作出的，现王顺先等三人认为鉴定未排除病历的修改内容并影响到鉴定结论的准确性，则提供反证的责任应在王顺先等三人，但王顺先等三人举证不能，故其应承担相应的不利后果。综上，原审法院认为，本案中所涉医疗损害鉴定的程序合法，相关鉴定机构及人员具备相应资质，鉴定结论依据充分，原审法院对广东省医学会作出的鉴定结论予以采信。虽然虎门医院方的诊疗行为不会直接触发龚某和冠心病发作死亡的损害后果，但根据病历显示，龚某和就诊时已呈现出一定的病征，此时虎门医院作为医疗机构，其行为事关患者健康，理应充分履行其注意义务，与患者进行有效沟通，引导患者进行对应检查，以减少可以预见的风险。本案中，虎门医院对患者的病征不够重视，又未能与患者进行有效沟通，导致患者对其身体情况及可能的风险缺乏认知，从而错过及时检查的时机，而且患者在输液后出现身体不适并向医院反馈时，虎门医院亦未能预见其风险并采取针对性检查和治疗，导致再次延误患者的治疗时机，其上述行为存在过错。根据病历显示，医方已建议患者进行心电图检查但患者不同意，虽然王顺先等三人对该部分病历内容不予确认，但未能提交证据予以佐证，且王顺先等三人又主动撤回了鉴定申请，其应承担相应的不利后果，原审法院对该部分内容予以确认，因此，患者本身亦有过错。综上，以鉴定结论为参考，并结合双方之过错情况，原审法院酌情确定虎门医院应就上述损害结果承担30%的民事责任。
关于焦点二。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《最高人民院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》等法律法规的相关规定，原审法院核定王顺先等三人的各项损失如下：
1.医疗费。对于王顺先等三人已支付医疗费687元，双方均不持异议，且有相关票据为证，原审法院予以确认。
2.死亡赔偿金。患者龚某和虽为农村户口，但根据东莞市××镇××村新莞人服务管理站出具的《证明》显示，其自2007年7月起即居住在东莞市××镇至今，且从事服装辅料经营，故死亡赔偿金应按2014年广东省城镇居民人均可支配收入30192.9元/年的标准计算20年，合计603858元（30192.9元/年×20年）。
3.丧葬费。丧葬费应按2014年度东莞市职工月平均工资标准3005元/月计算6个月，合计18030元（3005元/月×6个月）。
4.交通费。王顺先等三人主张交通费为7901元，再根据票据显示，其中包括6人次的出行费用。其主张的人数过多，故原审法院酌情调整为按2人计算，合计2633元（7901元÷6×2）。
5.住宿费。王顺先等三人未能举证证明其住宿费支出情况，但考虑到部分患者家属从外地前往东莞处理案涉事故，必然会有一定的住宿费支出，故原审法院酌情确定该费用为1500元。
6.误工费。王顺先等三人主张按2人计算误工费，合乎情理，原审法院予以支持。但由于王顺先等三人并未能举证证明误工人员的收入情况，故原审法院参照东莞市上一年度的职工月平均工资标准3005元/月确定误工人员的工资水平。结合本案之情况，原审法院酌定误工时间为10天，故误工费应为2003元（3005元/月÷30天×10天×2）。
7.鉴定费。王顺先等三人已支付死因鉴定费11050元、医疗损害鉴定费7800元，有相关票据予以佐证，原审法院予以确认。
综上，以上各项合计647561元。根据前述论证，虎门医院应就案涉损害结果承担30%的责任，故虎门医院应向王顺先等三人赔偿上述金额的30%，即194268.3元。另外，因王顺先等三人作为死者家属确有因案涉事故造成一定的精神损害，故原审法院结合案件情况及本次事故双方的过错酌定虎门医院需向其支付的精神损害抚慰金数额为15000元。因此，故虎门医院对王顺先等三人所需赔付的总额为209268.3元（194268.3元+15000元）。另，又因为王顺先等三人尚未支付患者在抢救过程中产生的抢救费用1273.5元，现虎门医院请求在赔偿费用中予以扣减，原审法院予以同意，按照过错程度，王顺先等三人应承担70%的抢救费用即891.45元（1273.5元×70%），故对此费用作出扣减后，虎门医院还应向王顺先等三人支付赔偿费用208376.85元。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一及三款、第十八条第一款、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、第三十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，于2015年12月31日判决：一、限东莞市虎门医院于判决发生法律效力之日起五日内赔偿王顺先、龚洪亮、龚雅琴死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、交通费、住宿费、误工费、鉴定费、精神损害抚慰金等合计208376.85元；二、驳回王顺先、龚洪亮、龚雅琴的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期限履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审受理费8834元，由王顺先、龚洪亮、龚雅琴共同承担5177元，由东莞市虎门医院承担3657元。
上诉人虎门医院不服原审判决，向本院提起上诉称：原审判决认定虎门医院承担30%的责任错误，虎门医院应承担10%至20%的责任。1.患者龚某和为急性冠心病人，该病病死率较高，且病情进展迅速是导致患者死亡的主要原因，虎门医院诊断及治疗措施基本合理，未违反诊疗常规，虎门医院的诊疗行为不会直接导致龚某和死亡的后果；2.造成虎门医院未能及时明确诊断并作出针对性的正确的治疗措施，原因在于患者龚某和未配合做心电图检查（虎门医院已履行告知义务）；3.患者龚某和病情变化时，虎门医院值班医生已对其进行查看，并嘱患者继续留院观察，避免劳累及活动，但患者并未遵嘱执行，自行离开医院途中出现病情急剧加重；4.虎门医院认为任何疾病明确诊断均需要一定时间，需根据患者病情变化调整检查及治疗方案，患者龚某和从到虎门医院就诊（14时45分）至抢救开始（17时55分）时间间隔仅3小时10分钟，且患者就诊时以“晕厥、心悸、左上肢麻痹、咽痛、流涕、咳嗽”等多症状发病，短时间内难以完全明确诊断。据此，虎门医院请求本院撤销原审判决，对本案作出公正的判决。
被上诉人王顺先等三人口头答辩称：（一）关于虎门医院是否有事后修改病历资料的事实，原审法院认定虎门医院不存在事后修改病历的行为错误。1、虽然公安机关认定胡志忠涉嫌伪证罪没有犯罪事实，只能说胡志忠的行为不构成伪证罪，但是并不能得出其没有事后篡改病历事实的结论。相反，根据王顺先等三人向法庭提交的公安机关文件检验鉴定书明确指出案涉病历存在不连贯的情形，且经过一审过程中在法庭的鉴定笔录、双方对相关证据进行质证的过程中，原审法院已经认定病历的相关内容予以排除，在2014年11月20日原审法院主持的鉴定笔录第4页的内容可知。2、在2014年12月5日原审法院主持双方进行质证的鉴定笔录第3页的内容直接认定予以排除，理由与2014年11月20日的鉴定笔录一致。故对于涉案的病历中是存在医生事后篡改病历的行为，王顺先等三人的证据在证明力上具有明显的优势，鉴定结论证明不具有连贯性。公安机关的笔录说明胡志忠的陈述前后矛盾，可以得出病历的内容是事后添加的。虽然胡志忠不构成刑事犯罪，但不能否定该行为的存在。原审法院认定不存在事后篡改病历的理由错误，王顺先等三人提供的证据足以证明其存在事后篡改病历的行为。（二）关于虎门医院提出的其医疗行为是否合理的问题。1、虎门医院的医疗行为存在过错及其行为与死者死亡存在因果关系，广东省医学会的结论说明虎门医院的医疗行为构成损害并与患者的死亡有关应承担医疗责任。2、该鉴定结论对王顺先等三人仍然是不公平不合理，在鉴定结论得出后，王顺先等三人向原审法院提出了对鉴定结论的异议，虽然鉴定机构给出了相应的复函，但王顺先等三人认为鉴定机构的理由不充分，没有对王顺先等三人的异议给予合理解释，原审法院亦未予以充分的重视，王顺先等三人一审提出的异议书理由之一是该鉴定结论没有排除法院两次鉴定笔录所排除的内容，而鉴定机构也没有说明。王顺先等三人认为不仅虎门医院提出的上诉理由不能成立，原审判决对责任划分对王顺先等三人不公平，但由于案件持续时间过长，王顺先等三人不想拖延，故才没有上诉。综上，虎门医院的上诉理由不能成立，请法院依法予以驳回。
本院经审理查明，对原审查明事实，本院予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，本院应当对上诉人上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。根据本案双方当事人在二审中的上诉和答辩，本案争议焦点在于虎门医院承担30%的赔偿责任是否合理。
原审法院认定虎门医院对患者龚某和的病征不够重视，又未能与患者进行有效沟通，导致患者对其身体情况及可能的风险缺乏认知，从而错过及时检查的时机，而且患者在输液后出现身体不适并向医院反馈时，虎门医院亦未能预见其风险并采取针对性检查和治疗，导致再次延误患者的治疗时机，其上述行为存在过错。虎门医院提起上诉并未否认其存在过错。原审法院结合双方的过错程度，酌情确定虎门医院应就损害结果承担30%的民事责任较为合理，本院予以维持。虎门医院主张其应承担10%－20%的赔偿责任，依据不足，本院不予采纳。
综上所述，上诉人虎门医院上诉理由不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4426元，由虎门医院负担（已预交）。
本判决为终审判决。
审判长 何玉煦
审判员 李瑞峰
审判员 冯婉娥
二〇一七年一月十六日
书记员 冯颖欣