山东省莱芜市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁12民终283号
上诉人（一审原告）：何希群。
上诉人（一审原告）：何进珠。
上诉人（一审原告）：何希停。
上诉人（一审原告）：何希颖。
上诉人（一审原告）：何希玲。
以上四上诉人共同委托代理人：何希群。
被上诉人(一审被告)：莱芜钢铁集团有限公司医院。住所地：莱芜市钢城区新兴路***号。
代表人：张绪春，该院院长。
委托代理人：曹科林，该院医疗安全科主任。
委托代理人：张奎星，该院胸外科主任。
上诉人何希群、何进珠、何希停、何希颖、何希玲（以下简称何希群、何进珠等五人）因医疗损害责任纠纷一案，不服莱芜市钢城区人民法院（2015）钢民初字第554号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成由审判员亓雪飞担任审判长、审判员孙磊、代理审判员王玮参加的合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人何希群、何希停、何希颖、被上诉人莱芜钢铁集团有限公司医院（以下简称莱钢医院）委托代理人曹科林、张奎星到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
何希群、何进珠等五人于2015年7月14日向一审法院起诉称，请求法院依法判令莱钢医院赔偿医疗损害损失100000元（待法院委托鉴定后，根据参与度计算赔偿数额，另行追加）；诉讼费由莱钢医院承担。后变更诉讼请求，请求法院依法判令赔偿医疗费44000元、死亡赔偿金292000元、丧葬费50000元、交通费8000元、住院伙食补助费5400元、何进珠的护理费240000元、精神抚慰金100000元、误工费7000元，共计746400元；诉讼费由莱钢医院承担。事实与理由：患者薛启兰因2个月前出现吞咽困难，入莱钢医院诊治，首先入住消化内科，经初步诊断为贲门癌，2015年3月4日转入胸外科，诊断为：1、贲门癌；2、高血压；3、2型糖尿病。患者符合手术治疗条件，遂于2015年3月11日9时许进行了手术，手术顺利。术后在后续治疗过程中，因莱钢医院工作人员严重不负责任，违反医疗操作规程导致患者罹患心肌梗死死亡。患者生前无心脏病史，入住莱钢医院查体时也未查出心脏有病变。患者死亡的后果完全是由莱钢医院过错造成，理应承担全部责任。
一审法院查明，何希群、何进珠等五人之亲属薛启兰因进行性吞咽困难2个月于入住莱钢医院消化内科，经诊断为贲门腺癌，于2015年3月4日转入胸外科治疗。病历记载：患者于2015年3月11日进行贲门癌切除+食管胃吻合术。2015年3月12日下午13:患者出现全身不适，感胸闷，无寒战，心率为120次/分，血氧饱和度下降为80-88%之间，无皮疹，无发热，无心前区不适，听诊双肺闻及湿罗音，予以停止输血浆，并予以增加氧浓度，地塞米松5mg静推，观察约20分钟后病人症状无明显缓解，血氧饱和度88%左右及心率120次/分，予心电图检查。同日16点55分病程记录载明，经心内科医师会诊，考虑心肌梗死可能性大，转入重症医学科治疗，在转科目的及事项中载明，转重症医学科治疗心肌梗死。预防切口感染，营养支持治疗。保持胸腔引流通畅。转科后诊疗计划主要是：重症监护，面罩吸氧，病危通知，以扩冠、改善微循环、营养心肌、抗凝等治疗，进一步完善辅助检查：心肌酶、心脏彩超等，继以胃肠减压加强营养抑酸抗感染等。保持胸腔引流通畅。请相关专业：心内科心胸外科等会诊，协助治疗。患者生命体征变化。患者家属交代病情，随时有生命危险，患者家属表示理解和配合。2015年3月15日为行补液、静脉营养治疗、监测中心静脉压，行锁骨下静脉置管术。穿刺过程顺利，连接输液通畅。患者贫血貌，术后血压低，为增加胶体渗透压及纠正贫血，于12:00予B型Rh(+)2U红细胞静滴，于14:50输注完毕，输血过程顺利，无寒战、皮疹、恶心等特殊不适，明日复查血常规后评价是否再次需要输血。患者于05:05突然出现心率、血压下降，呼之不应，心电监护示：HR50次/min,并进行性下降，继而停止，经抢救恢复自主心跳，处于休克状态。薛启兰经抢救无效于3月17日14时36分宣告临床死亡。患者家属对抢救无异议，拒绝尸检并在尸检意见书上签字。庭审中双方对于薛启兰死亡原因为心肌梗死均无异议。何希群曾于2015年3月23日向莱钢医院发函要求提供治疗全部材料并保留全部相关视频，并就治疗过程和死亡原因作出书面说明，莱钢医院提供薛启兰病历复印件一份，双方未封存薛启兰病历。
何希群、何进珠等五人申请就莱钢医院是否存在医疗过错及过错与后果之间的因果关系及参与度进行鉴定，后由于对所需鉴定的病历材料有异议，致使受托机构无法获取必要的鉴定材料，同时何希群、何进珠等五人申请撤回鉴定，该院于2015年11月13日出具（2015）钢法技字第136号终止委托意见书，决定终止委托。
另查明，何进珠系死者薛启兰之夫，何希群、何希停、何希颖、何希玲系死者薛启兰之子女。
一审法院认为，关于何希群、何进珠等五人为证实莱钢医院存在过错提供的八份证据，认证意见如下：对于证据一录音资料一份，该录音内容中部分对话不清晰，且对话内容中亦未出现莱钢医院工作人员认可病历存在造假以及治疗存在过错的话语，故该证据不能证实病历存在造假问题；对于证据二输液单一份、证据三临时医嘱单一份和证据四输血相容性检验报告单一份，首先证据二输液单并非来源于病历，该输液单是当天在病房留存的医嘱单；证据三为病历中留存的医嘱单，在证据三中明确载明了医嘱下达执行的时间，以及下达医嘱的医师和执行者的签名，在该证据中载明医师于2015年3月12日9:36下达申请血浆的医嘱，执行者在10：00执行该医嘱。11:10医师下达输血浆400ml的医嘱，执行者在11:35执行该医嘱；证据四记载取血时间为3月12日5时0分，但是根据其上记载的配血时间为3月12日10时31分02秒以及输血时间为3月12日13时10分至13时分，结合当天医嘱输血400ml以及另外两份当天的输血科输血相容性检测报告记录单，当天所输的400ml血浆配血时间相同，输血时间最早的100ml时间为11时35分，血量为150ml的第二次输血时间为12时25分，何希群、何进珠等五人提出质疑的该第三次输血时间为13时10分，而最早的一次输血在记录单中记载的取血时间为11时10分，因此莱钢医院解释证据四中取血时间系笔误较为合理。关于输血浆的问题，在病历记载上存在瑕疵，但是不足以证明何希群、何进珠等五人主张的病历造假及所输血浆为问题血浆。对于证据五病程记录，该病程记录为莱钢医院所记录，是治疗过程的原始记录，何希群、何进珠等五人认为该记录与录音中相关人员的表述不一致，记录不属实，对于患者的真实状况何希群、何进珠等五人亦未提供证据证明，且录音中莱钢医院工作人员亦没有对病程记录作出否定性描述。故该证据不能证实莱钢医院不能实事求是的记录病情，病历记录与事实不符。对于证据六心电监护护理单，该证据为心电监护护理记录单，并不能反映有没有做心电图。而且在病历临时医嘱单记载3月12日16:28常规心电图检查（床边），病历中亦有3月12日16:23:12的心电图报告单。故该证据不能证实何希群、何进珠等五人关于十六点五十之前并没有薛启兰做心电图的主张。对于证据七死亡病例讨论记录，何希群、何进珠等五人称该死亡病例讨论记录是院方凭臆想记录的，信口开河，存在异议，莱钢医院对该死亡病例讨论记录真实性无异议，认为其基本反应病情的相关情况，该记录为医院相关人员对于患者死亡病例进行事后分析，其内容与薛启兰的死亡并不存在因果关系。对于证据八住院病历检验单118-138页，何希群、何进珠等五人认为全部检验单科别均为重症医学科，与事实不符。对此莱钢医院解释为病历复印件中的化验单是在病案室打印出来的，系统默认的是出院科室也就是重症医学科，并提交病历原件。在病历原件中有不同科别及时间进行相关检验的报告单，故对何希群、何进珠等五人关于病历记载不实的主张不予认定。综上，何希群、何进珠等五人提供的证据不足以证实其主张，莱钢医院病历虽存在瑕疵，但不足以认定存在病历造假。
该案争议焦点是:一、对于患者薛启兰死亡莱钢医院是否存在过错以及过错责任的大小；二、何希群、何进珠等五人要求的医疗损害赔偿是否符合相关法律规定。关于争议焦点一，莱钢医院不存在伪造病历的情形。理由：《中华人民共和国侵权责任法》明确了医疗损害责任的归责原则是过错责任，在举证责任的分配上实行谁主张谁举证”的原则，即患者应当就医疗机构的过错承担举证责任，只有在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的如医务人员有违规治疗行为或者隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料、伪造、篡改、销毁病历资料等情形下，才适用过错推定原则，实行举证责任倒置。本案中对莱钢医院是否伪造病历，何希群、何进珠等五人称其怀疑病历造假并无证据证明，从庭审举证其亦只是提出对病历记载内容存在矛盾的质疑，而对此莱钢医院已作出合理解释，故虽然病历存在书写笔误等形式瑕疵，但不能因此认定莱钢医院伪造病历。对莱钢医院的诊疗行为是否有过错以及诊疗行为与薛启兰的死亡之间是否有因果关系应由何希群、何进珠等五人承担举证责任。本案中，虽然病历存在形式瑕疵但是不能由此推定为莱钢医院伪造病历。综上，何希群、何进珠等五人关于莱钢医院伪造病历并承担赔偿责任的诉称，证据不足，无法认定，不予支持。
关于争议焦点二，莱钢医院的医疗行为与薛启兰的死亡之间无因果关系；何希群、何进珠等五人请求赔偿的各项损失证据不足。理由如下：民事侵权必须同时具备以下四个构成要件：存在侵权行为、行为具有过错、存在损害后果、过错行为与损害后果之间的因果关系。侵权责任法明确了医疗损害责任的归责原则是过错责任，在举证责任的分配上实行谁主张谁举证”的原则，即患者应当就医疗机构的过错承担举证责任。何希群、何进珠等五人应当提供充分的证据证实莱钢医院的诊疗行为有过错，且与薛启兰的死亡之间有因果关系。在诉讼中，何希群、何进珠等五人申请对莱钢医院的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，但由于何希群、何进珠等五人认为病历存在伪造，对薛启兰病历的真实性不认可，致使委托终止。薛启兰抢救无效死亡后，因何希群、何进珠等五人不同意尸检，现有证据不能证实薛启兰心梗猝死与输血及莱钢医院救治不及时有关。何希群、何进珠等五人既没有证据证实该病例属于医疗事故以及莱钢医院的过错参与度的情况，也没有证据证实莱钢医院的诊疗行为与薛启兰的死亡有因果关系，因此不能推定莱钢医院诊疗行为有过错导致薛启兰死亡而让莱钢医院承担侵权责任。综上所述，何希群、何进珠等五人要求莱钢医院赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、住院伙食补助费、何进珠的护理费、误工费、精神损害抚慰金，证据不足，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：驳回何希群、何进珠等五人的诉讼请求。案件受理费11264元，由何希群、何进珠等五人承担。
何希群、何进珠等五人不服上述一审判决上诉称，一审判决认定事实不清，请求撤销一审判决，依法改判，诉讼费用由莱钢医院负担。主要理由：一、患者家属封存病历、患者家属表示没有必要、只拿走一份病历复印件”的陈述错误。事实是何希群等要求保存、提供病历视频等资料，但莱钢医院仅提供病历复印件，拒绝提供其他材料。二、患者薛启兰输血浆的输液单没有执行人签名，不合常理。三、血液相容性报告单，关于时间的问题，一审认定为笔误，是错误的。四、一审庭审中提交的录音，内容是3月12日的真实治疗过程，能够证明莱钢医院病历记录不实事求是，一审判决未采信该证据，错误。五、病历中病程记录2015-3-1214:03予心电图检查，事实上14:03之前并未做心电图。六、莱钢医院以手术合同为由推脱责任。莱钢医院非常清楚手术后的心脑血管风险，但自病人出现症状到会诊做心电图，近三个小时的时间，莱钢医院盲目无措。七、关于病历中检验单的问题，莱钢医院以系统默认为由的解释站不住脚。何希群、何进珠等五人不懂鉴定程序，鉴定并非何希群、何进珠等五人情愿撤回的。
被上诉人莱钢医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，证据确实充分，请求驳回上诉，维持原判。理由：一、关于病历问题，医院答复可以封存病历，但视频资料只能作为治安需要提供公安部门，对方表示当时心情不好，暂时不需要。二、输血单时间上的笔误，通过病历医嘱单能够印证输血时间，记载瑕疵不足以证明莱钢医院病历造假及所输血浆为问题血浆。三、录音为偷录，无法确定真实性，应以病历为准。四、心电监护记录单并不能反映没有做心电图，患者薛启兰在术后常规全天监护，监护仪上有心电显示，不常规打印图纸。五、关于检验单申请科室问题，病历原件中有明确的申请科室及申请时间。
根据双方当事人的诉辩称，本案争议焦点是：一、莱钢医院是否存在伪造病历等情形；二、莱钢医院诊疗行为是否存在过错，与患者薛启兰的死亡是否具有因果关系；三、莱钢医院应否承担赔偿责任，如果承担责任，赔偿数额如何认定。对上述争议焦点，双方当事人无异议，无补充。
二审中，双方均未提供新证据。
本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为，关于争议焦点一，莱钢医院是否存在伪造病历等情形。伪造病历，是指医疗机构为掩盖在医疗过程中的过错行为，有意制作、编造虚假病历的行为。本案中，何希群、何进珠等五人基于输液单无执行人签名、输血相容性报告单上取血时间错误、病程记录中心电图检查记载错误、检验单均以重症监护科名义出具等理由主张莱钢医院伪造病历，莱钢医院对此作出的输液单影印件非病历组成部分、取血时间系笔误、心电图记载错误但进行全天心电监护、化验单系统默认为出院科室等解释具有合理性。何希群、何进珠等五人未提供充分证据证实前述病历记载问题系莱钢医院为掩盖自身错误而有意伪造，故一审法院认定前述病历记载问题为病历形式瑕疵而非病历造假，并无不当。何希群、何进珠等五人关于莱钢医院伪造病历的主张，本院不予支持。
关于争议焦点二，莱钢医院诊疗行为是否存在过错，与患者薛启兰的死亡是否具有因果关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”据此，除前述第五十八条规定的情形外，医疗损害责任的归责原则是过错责任原则，患者应对医疗机构的诊疗行为存在过错承担举证责任。本案中，何希群、何进珠等五人主张莱钢医院伪造病历不成立，亦无证据证实存在前述第五十八条规定的其他情形，故何希群、何进珠等五人应对莱钢医院存在过错承担举证责任。一审时，何希群、何进珠等五人虽对莱钢医院是否存在医疗过错、过错与后果之间的因果关系及参与度申请鉴定，但在鉴定过程中对病历有异议并撤回鉴定申请，应自行承担举证不能的法律责任。故何希群、何进珠等五人主张莱钢医院医疗过错造成薛启兰死亡，证据不足，本院不予支持。
关于争议焦点三，莱钢医院应否承担赔偿责任，如果承担责任，赔偿数额如何认定。依据过错责任原则，何希群、何进珠等五人在不能证实莱钢医院存在过错的情况下，其主张的侵权法律关系不能成立，故莱钢医院不应承担法律责任，一审判决不予支持何希群、何进珠等五人要求莱钢医院承担医疗费、丧葬费等损失的主张，并无不当。
综上，上诉人何希群、何进珠等五人的上诉理由不成立，其请求不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费11264元，由上诉人何希群、何进珠、何希停、何希颖、何希玲负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 亓雪飞
审 判 员 孙 磊
代理审判员 王 玮
二〇一六年六月二十四日
书 记 员 亓 晨