广东省东莞市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）东中法民一终字第1627号
上诉人（原审原告）：王甫生。
上诉人（原审原告）：袁爱珍。
上诉人（原审原告）：王磊。
上列三上诉人共同委托代理人：王明，系本案上诉人之一。
上诉人（原审原告）：邹月英。
委托代理人：王明，系邹月英的儿子，本案上诉人之一。
上诉人（原审原告）：王明。
上列两上诉人共同委托代理人：肖世杰，湖南醒龙（北京）律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：东莞市黄江医院。住所地：广东省东莞市黄江镇富海大道**号。
法定代表人：谢克亮，系该医院院长。
委托代理人：骆训武，系该医院员工。
委托代理人：李健，系该医院员工。
上诉人王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊因与被上诉人东莞市黄江医院（以下简称黄江医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省东莞市第三人民法院（2013）东三法民一初字第5609号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2013年10月8日，王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊向原审法院提起诉讼，请求法院判令：黄江医院依法支付王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊以下费用764344元：1.医疗费1142元；2.误工费12800元（包括多名家属从湖南来回办理该案的误工费，按照人平每天80元计算）8人×20天×80元／天；3.护理费200元；4.受害人家属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用2200元；5.殡仪馆遗体保存等费用14490元（按70元一天计算）；6.丧葬费12828元（按照东莞2012职工月平均工资2138元／月标准，以六个月总额计算）；7.被扶养人生活费235744元（按城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准29468元／年计算。一个小孩现年十岁，有抚养人二人，计算至十八周岁，计算八年的二分之一计117872元；死者另有父母分别为73岁、71岁，有扶养人四人，分别计算七年、九年的四分之一计117872元）；8.死亡补偿费484940元（按照受诉法院所在地东莞上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入24247元／年的标准，按二十年计算）。原审庭审时，王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊增加一项诉讼请求：东莞市医学会收取的鉴定费1750元由黄江医院承担；变更遗体保存费金额至18760元（计算至2013年11月14日）。
原审法院经审理查明：2013年2月18日15时30分，患者王二平，因“反复右腰腹疼痛10余年，再发1天”入住黄江医院的外二科治疗。入院后，黄江医院给予王二平做B超等相关检查，初步诊断为：右肾结石，右肾重度积水并感染。之后黄江医院完善相关检查、抗感染（环丙沙星）、补液、解痉止痛（间苯三酚、硫酸镁、曲马多）、退热（赖氨匹林）等处理措施。19时05分，患者王二平突然出现晕厥、发绀，心率逐步下降至消失。黄江医院给予胸外心脏按压、人工辅助呼吸、气管插管、呼吸机辅助呼吸、电除颤、静脉注射肾上腺素等心肺复苏抢救措施。黄江医院抢救至21时35分，患者王二平呼吸、心跳未恢复，心电图呈一直线，被宣告临床死亡。2013年2月22日，南方医科大学司法鉴定中心受理黄江医院及邹月英的委托，对死者王二平进行死因鉴定。南方医科大学司法鉴定中心于2013年4月7日出具病理鉴定意见书（（2013）病鉴字第019号），分析认为王二平系在患右肾结石并尿路堵塞、急性化脓性炎症并感染中毒性休克，致急性心肌损伤，同时不排除诱发冠心病发作，加重心肌缺血的可能。鉴定意见为：王二平系因右肾急性化脓性炎症并感染中毒性休克合并急性心肌缺血而死亡。2013年6月9日，东莞市医学会受理王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊以及黄江医院双方的委托，对黄江医院与王二平的医疗事故争议进行医疗事故技术鉴定。2013年7月23日，东莞市医学会出具医疗事故技术鉴定书［东莞医鉴（2013）21号］，分析认为：医方在患者电解质血钾的异常未给予及时处理；医方对患者可能存在泌尿系统感染导致革兰氏阴性杆菌败血症认识不足；患者因猝死型冠心病发作死亡。因果关系分析为：患者死亡与医方的诊疗行为无因果关系，造成患者死亡的直接原因是突发猝死型冠心病；医方上述对电解质血钾的异常未给予及时处理及对患者可能存在泌尿系统感染导致革兰氏阴性杆菌败血症认识不足的过失行为不是造成患者死亡的原因。泌尿系统感染有可能成为猝死型冠心病心发作的诱因，但非猝死型冠心病发作的充分条件。综上，本医案不构成医疗事故。王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊认为，黄江医院在诊断治疗及抢救过程中，由于其主观上存在许多严重的过错，直接导致了死亡结果的发生，黄江医院应予以合理赔偿。
另查明，王二平于2013年2月18日至19日在黄江医院外二科住院一天，医疗费共计2792.4元，王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊已支付1142元，尚欠1650.4元。2013年2月22日，黄江医院支付尸体检查解剖费12000元。2013年4月8日，黄江医院向南方医科大学交付鉴定费10500元及其他费用1500元，共计12000元。2013年6月24日，东莞市医学会医疗事故技术鉴定费3500元，双方各支付1750元。至2013年11月14日，王二平遗体冷藏防腐费用共计18760元。
庭审中，黄江医院主张其没有过错，鉴定机构也表明本案不存在医疗事故，黄江医院不存在赔偿责任。庭审之后，黄江医院表示其出于人道主义考虑，愿意支付王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊25000元。
原审法院认定上述事实的证据有：医疗事故技术鉴定书、南方医科大学司法鉴定中心鉴定意见书、死亡小结、住院病历首页、外科入院记录、护理单、体温单、护理记录单、心电图、长期医嘱笺、临时医嘱单、知情同意书、收费记录单、手术麻醉收费通知单、B超报告、报告单、尸体处理证明、尸体意见书、死亡通知书、门诊通用病历、硫酸镁注射液说明书、住院收费收据、住院费用清单汇总表、收据、发票联、收费证明、法医病理鉴定协议书、协议书、非税收入票据、医师执业证书、护士执业证书及一审庭审笔录、质证笔录等。
原审法院认为：针对王二平的死因及黄江医院在诊疗活动中是否存在过错，双方共同委托进行了鉴定，对医疗事故技术鉴定书［东莞医鉴（2013）21号］和南方医科大学司法鉴定中心法医病理鉴定意见书（（2013）病鉴字第019号），双方均没有异议，故原审法院对上述两份鉴定意见书予以采纳。根据南方医科大学司法鉴定中心法医病理鉴定意见书，王二平的死因系在患右肾结石并尿路堵塞、急性化脓性炎症并感染中毒性休克，致急性心肌损伤，同时不排除诱发冠心病发作，加重心肌缺血的可能。根据医疗事故技术鉴定书，王二平死亡与医方的诊疗行为无因果关系，造成王二平死亡的直接原因是突发猝死型冠心病，该医案不构成医疗事故。王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊亦无直接证据证明黄江医院在诊疗期间过程中存在过错致使王二平的死亡，应承担举证不能的法律后果。故原审法院认为黄江医院的诊疗行为与王二平的死亡无直接因果关系，王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊要求黄江医院赔偿因其过错给王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊造成的各项损失770364元，缺乏依据，原审法院依法不予支持。
在医疗事故技术鉴定书中，鉴定机构认为黄江医院对患者电解质血钾的异常未给予及时处理及对患者可能存在泌尿系统感染导致革兰氏阴性杆菌败血症认识不足的过失行为不是造成患者死亡的原因；泌尿系统感染有可能成为猝死型冠心病发作的诱因，但非猝死型冠心病发作的充分条件。在诉讼过程中，黄江医院愿意从人道主义出发向王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊支付25000元。原审法院认为，黄江医院的上述行为虽然不是造成王二平死亡的直接原因，经鉴定也并不构成医疗事故，但黄江医院在诊疗过程中确实也存在一些医疗过失行为，黄江医院的医务人员在诊疗活动中应当达到的医疗技术水准及医疗机构的客观条件还是有待提高。在原因力上，泌尿系统感染虽然并非猝死型冠心病发作的充分条件，但也有可能是猝死型冠心病发作的诱因。综上，原审法院酌情判处黄江医院向王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊补偿35000元。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，于2014年1月6日判决：一、东莞市黄江医院应于判决发生法律效力之日起五日内向王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊支付35000元；二、驳回王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊的其他诉讼请求。一审案件诉讼费5722元，由王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊负担。
王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊不服原审判决，向本院提起上诉称：（一）原审判决认定事实错误。王二平于2013年2月18日下午3点半，因肾结石病入住黄江医院住院治疗，由于黄江医院在医疗上的重大过错，导致患者王二平死亡之严重结果。南方医科大学司法鉴定中心与东莞市医学会的鉴定意见中均认为黄江医院存在严重过错。如东莞市医学会在医疗事故技术鉴定意见书中认为黄江医院对患者电解质血钾未进行及时处理以及对患者可能存在泌尿系统感染导致革兰氏阴性杆菌败血症认识不足的过失行为等。黄江医院在主观上存在过错，黄江医院与患者的死亡结果之间有因果关系，即使不是直接因果关系，也是一般因果关系。原审法院认为由于黄江医院的过错与患者的死亡结果之间并没有直接因果关系，从而判决黄江医院不应承担赔偿责任有误。（二）原审判决适用法律错误。王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊按照《中华人民共和国侵权责任法》等法律提起的侵权损害赔偿责任，只要黄江医院的侵权行为存在主观过错，这种过错与死亡结果之间存在一定关系，就应当承担赔偿责任。原审法院按照医疗事故损害赔偿纠纷的思路论证和判决，在认为黄江医院的行为不构成医疗事故之后，判决其不承担医疗事故责任，偏离了王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊关于侵权损害赔偿责任（而非医疗事故赔偿责任）的诉求。（三）王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊来自湖南偏远农村，在历经长达一年时间的折腾导致身心疲惫，在人力、物力、财力方面竭尽所能，请求依据事实与法律判决黄江医院依法支付王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊以下费用773307元：1.医疗费1142元。2.误工费12800元（包括多名家属从湖南来回办理该案的误工费，按照人均每天80元计算）8人×20天×80元／天。3.护理费200元；4.受害人家属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用2200元。5.殡仪馆遗体保存等费用19460元（按70元一天计算）。6.丧葬费16821元（按照东莞殡仪馆火化发票计算）；7.被扶养人生活费235744元（按城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准29468元／年计算。一个小孩现年十岁，有抚养人二人，计算至十八周岁，计算八年的二分之一计117872元；死者另有父母分别为73岁、71岁，有扶养人四人，分别计算七年、九年的四分之一计117872元）。8.死亡补偿费484940元（按照受诉法院所在地东莞上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入24247元／年的标准，按二十年计算）。据此，王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊请求本院：1.撤销原审判决，查明事实之后作出判决或依法发回原审法院重新审理。2.依法判决黄江医院赔偿王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊各项损失共计773307元。
被上诉人黄江医院答辩称：1.东莞市医学会明确“患者因猝死型冠心病发作死亡”，并认为本医例不属于医疗事故。2.王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊对东莞市医学会分析中“医生对患者可能存在泌尿系统感染导致革兰氏阴性杆菌败血症认识不足”误认为是存在“主观过错”，属概念理解有误。3.《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条明确了“以当时医疗水平”这一客观标准来判定医疗行为是否有过错，黄江医院对患者的整个治疗过程合理，符合当时的医疗水平，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条的规定，医疗机构不承担赔偿责任。综上，黄江医院在为患者王二平的诊疗过程中，不存在主观过错，患者死亡为自身疾病所致。
本院经审理查明，对原审查明事实，本院予以确认。原审中，东莞市医学会作出的《医疗事故技术鉴定书》分析认为黄江医院在诊疗过程中存在以下过失行为：1.黄江医院对王二平电解质血钾的异常未给予及时处理。依据是：2013年2月18日，血电解质检验提示血钾3.20mmol／L（正常值3.5-5.3mmol／L），未见处理记录。2.医方对患者可能存在泌尿系统感染导致革兰氏阴性杆菌败血症认识不足。依据是：患者有泌尿系统感染基础，入院时体温39度，伴有寒战，心率112次／分，血压（体温单标注）110／50mmHg，白细胞3.48x109／L，中性粒细胞92.5%，患者的血、尿培养均培养出大肠埃希菌。
另查明，原审中，王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊陈述王二平为农村户口。王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊提交新化县公安局上梅派出所出具的《亲属关系证明书》显示：王二平的父亲王甫生（1940年9月19日出生）、母亲袁爱珍（1942年11月18日出生），由包括王二平在内四兄弟扶养；儿子王磊（2003年6月16日出生），由王二平和邹月英夫妻抚养。
还查明，二审中，王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊陈述其在原审庭审中有口头申请医疗损害责任过错鉴定，但没有向法院提交书面申请。如果二审进行医疗损害责任过错鉴定，双方各预交一半鉴定费。黄江医院陈述其在原审中没有提出医疗损害责任过错鉴定的申请。如果王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊一定要做医疗损害责任过错鉴定，黄江医院也同意。另外，原审庭审笔录并无王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊申请医疗损害责任过错鉴定的记录。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，本院应当对上诉人上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。根据本案各方当事人在二审中的上诉和答辩，本院分析如下：
关于黄江医院应否对王二平死亡所导致的损失承担赔偿责任的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊主张黄江医院应对王二平的死亡承担赔偿责任，则其应对黄江医院的诊疗行为存在过错以及该过错的诊疗行为与王二平的死亡之间存在因果关系承担举证责任。双方在举证期限内均未向原审法院申请医疗损害责任过错鉴定，王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊二审要求进行医疗损害责任过错鉴定，不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五条的规定，本院不予准许。结合双方的证据，本院分析如下：1.王二平因猝死型冠心病发作死亡，突发猝死型冠心病是王二平死亡的直接原因。2.根据东莞市医学会的鉴定意见，黄江医院在诊疗过程中存在对电解质血钾的异常未给予及时处理及对患者可能存在泌尿系统感染导致革兰氏阴性杆菌败血症认识不足的过失行为，且泌尿系统感染有可能成为猝死型冠心病发作的诱因，即黄江医院的过失行为与王二平的死亡之间存在因果关系。综上，黄江医院的过失行为虽然不是王二平死亡的直接原因，但对王二平的死亡有一定的作用力，结合王二平的自身病情、黄江医院的过错程度以及过错参与度，本院酌定黄江医院对王二平的死亡承担20%的赔偿责任。原审法院认定黄江医院的过失诊疗行为与王二平的死亡之间不存在因果关系，属认定不当，本院予以纠正。
根据王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊的诉请及证据，对其各项损失计算如下：
1.医疗费。王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊主张其向黄江医院支付医疗费1142元，由于该1142元属于王二平治疗原发病费用，并不是由于黄江医院的侵权行为所产生的损失，本院不予支持。
2.误工费。王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊主张王二平的8名家属从湖南至东莞办理该案的误工费12800元，但未提供证据予以证明，考虑到王二平家属来东莞办理确会产生误工费，本院酌定按3人、误工10天，参照东莞市2013年最低工资标准1310元／月计算误工费，即1310元（1310元／月／人÷30天／月×10天×3人）。
3.护理费200元。王二平住院1天，王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊未提供证据证明王二平住院期间需要护理，本院对其该诉求不予支持。
4.受害人家属办理丧葬事宜的交通费、住宿费。王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊主张受害人家属办理丧葬事宜的交通费、住宿费等费用2200元，考虑到王二平家属来东莞办理确会产生交通费、住宿费，其诉求较为合理，本院予以支持。
5.丧葬费。丧葬费应包括尸体冷冻费，即王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊主张丧葬费31588元（丧葬费12828元＋尸体冷冻费18760元），按照2013年度广东省国有单位在岗职工平均工资56401元／年，丧葬费应计算6个月为28200.5元，超出上述标准部分，本院不予支持。
6.死亡赔偿金。王二平系农村户口，王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊主张按照城镇标准计算死亡赔偿金，但未提供证据证明王二平事发前在城镇居住满一年且收入来源于城镇，按2013年度东莞农村居民人均纯收入标准10542.84元／年计算20年，死亡赔偿金应为210856.8（10542.84元／年×20年）。
7.被扶养人生活费。根据《亲属关系证明》，王二平死亡时，其父亲王甫生被扶养时间计算8年、母亲袁爱珍需被扶养时间计算10年，上述二人由包括王二平在内四兄弟扶养；儿子王磊被抚养时间为8年4个月，由王二平和邹月英夫妻抚养。按2013年度东莞农村居民人均消费性支出7458.56元／年以及年赔偿总额累计不超过2013年度东莞农村居民人均消费性支出额的标准，被扶养人生活费计算为64516.54元（7458.56元／年×8年×1／4＋7458.56元／年×10年×1／4＋7458.56元／年×8.3年×1／2）。
上述损失共计307083.84元，按照责任比例，黄江医院需赔偿王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊61416.77元（307083.84元×20%），王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊超出上述标准的诉求，本院不予支持。原审法院在不认定王二平的死亡与黄江医院诊疗行为有因果关系的前提下，直接认定黄江医院补偿王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊35000元，存在不当，本院予以纠正。另外，原审法院对南方医科大学司法鉴定中心、东莞市医学会的鉴定费不做处理，存在不当，本院一并予以纠正。
综上所述，上诉人王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊上诉理由成立部分，本院予以支持。原审判决认定事实清楚，但对王二平的死亡与黄江医院的诊疗行为之间的因果关系认定不当，导致判决结果错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款的规定，判决如下：
一、撤销广东省东莞市第三人民法院（2013）东三法民一初字第5609号民事判决第二项。
二、变更广东省东莞市第三人民法院（2013）东三法民一初字第5609号民事判决第一项为限东莞市黄江医院应于本判决发生法律效力之日起五日内向王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊支付61416.77元。
三、驳回王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件诉讼费5722元（王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊已预交），由王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊负担5241元，黄江医院负担481元。鉴定费27500［包括尸体检查解剖费12000元（黄江医院已支付）、黄江医院向南方医科大学支付的鉴定费10500元及其他费用1500元、东莞市医学会医疗事故技术鉴定费3500元（王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊已支付1750元，黄江医院已支付1750元）］，由王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊负担13750元，由黄江医院负担13750元。
二审案件受理费11533元（王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊已预交675元），由黄江医院负担957元，由王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊负担10576元，基于王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊的经济原因，本院同意王甫生、袁爱珍、邹月英、王明、王磊免交二审案件受理费9901元。
本判决为终审判决。
审 判 长 卢健如
代理审判员 何玉煦
代理审判员 徐华毅
二〇一五年十月十六日
书 记 员 李淑仪
附相关法律条文（节选）
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百六十九条第一款第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。
第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二十五条当事人申请鉴定，应当在举证期限内提出。符合本规定第二十七条规定的情形，当事人申请重新鉴定的除外。
对需要鉴定的事项负有举证责任的当事人，在人民法院指定的期限内无正当理由不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提供相关材料，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定的，应当对该事实承担举证不能的法律后果。
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