四川省乐山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）川11民终257号
上诉人(原审原告)：易淑清，女，1949年8月14日出生，住四川省乐山市市中区。
委托诉讼代理人：张英，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：柳位禄，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。
上诉人(原审原告)：廖雪莲，女，1980年2月4日出生，住四川省马边县。
委托诉讼代理人：张英，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。
委托诉讼代理人：柳位禄，北京市惠诚（成都）律师事务所律师。
上诉人(原审被告)：乐山市市中区人民医院，住所地：乐山市市中区新村街**号。
法定代表人：胡奎，院长。
委托诉讼代理人：周杰，四川马赫律师事务所律师。
上诉人易淑清、廖雪莲因与上诉人乐山市市中区人民医院（以下简称市中区人民医院）医疗损害责任纠纷一案，均不服四川省乐山市市中区人民法院（2015）乐中民初字第1249号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月13日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人易淑清、廖雪莲的委托诉讼代理人张英、柳位禄，上诉人市中区人民医院的委托诉讼代理人周杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
易淑清、廖雪莲上诉请求：1.撤销四川省乐山市市中区人民法院（2015）乐中民初字第1249号民事判决；2.市中区人民医院赔偿易淑清、廖雪莲丧葬费25,233元、死亡赔偿金366,870元、精神损害抚慰金50,000元、护理费6,200元、住院伙食补助费3,100元、营养费1,240元、医疗费41,599.5元、鉴定费6,500元、交通费3,000元、误工费2,160元、购买护理用品432.7元、复印费146元等共计506,481.2元；3.按照国务院令481号13条（二）2收取一、二审诉讼费；4.市中区人民医院按照国务院令481号承担一、二审诉讼费用。事实和理由：一、一审法院对市中区人民医院承担全部责任的重要证据没有评价，存在事实认定不清。1.一审法院未对市中区人民医院拒绝提供涉案病历的违法行为进行认定；2.一审法院对市中区人民医院伪造、隐匿、篡改病历导致病历不具有完整、真实性的事实不予认定是事实认定不清；3.一审法院未对市中区人民医院的医疗过错行为事实认定不清。二、在市中区人民医院存在拒绝提供与纠纷有关的病历资料和伪造、篡改、隐匿病历资料的情况下，未适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条推定市中区人民医院有过错，属适用法律不当。一审法院关于认定本案因果关系及医方应该承担的比例的法律适用不当。三、精神抚慰金认定过低。四、一审法院诉讼费收取不当。应该按照国务院令481号13条(二)2损害性赔偿诉讼费收费标准收取。
市中区人民医院辩称：其在廖云龙治疗过程中诊断明确，治疗得当，并及时履行告知义务，治疗方案严谨无误，所有的诊疗措施及护理过程均符合国家卫计委医疗核心制度和疾病的诊疗常规，无任何违反医疗规章制度的行为。廖云龙的死亡是自身所患疾病恶化所致，与该院的诊疗护理行为无因果关系，患方所提出的质疑在一审中均已作出书面回复，且提交一审庭审质证。易淑清、廖雪莲的上诉请求依法不能成立，请求法院予以驳回。
市中区人民医院上诉请求：1.撤销四川省乐山市市中区人民法院（2015）乐中民初字第1249号民事判决；2.驳回易淑清、廖雪莲的全部诉讼请求；3.一、二审全部诉讼费用由易淑清、廖雪莲承担。事实和理由：一、一审法院对易淑清、廖雪莲在医院外购买白蛋白26,680元，安素285元，低蛋白、膳食纤维、中药等1,134.5元、纸巾、护理垫432.7元，复印病历等146元，共计28,678.2元医疗费予以采信，属事实认定错误,认定院外购买物品的金额应当以正规发票记载金额为准，若没有正规发票该部分支出不应得到支持。二、一审法院对本案鉴定结论事实认定不清。1.市中区人民医院在一审中对四川西南司法鉴定中心作出的川西南鉴[2015]临鉴字第1121号鉴定意见书有异议，该鉴定意见与市中区人民医院对廖云龙的诊疗事实情况不相符合，也与四川西南司法鉴定中心在鉴定意见书中的分析说明相矛盾，故该鉴定意见不应被采信；2.市中区人民医院应一审法院的要求提交了2014年6月30日廖云龙的血常规检验报告单，并对该报告单的真实性作出了合理的解释。但一审法院在未组织双方对该报告单进行质证的情况下，直接作出对该报告单的真实性不予采信的认定，同时也未将该报告单提交给鉴定机构作为鉴定依据，故一审法院程序不当，客观上影响了鉴定机构的鉴定结论；3.廖云龙术后出现血红蛋白下降，系其自身疾病原因所致，与市中区人民医院的诊疗行为无关；4.基于对鉴定意见的异议，市中区人民医院和易淑清、廖雪莲均在一审中要求重新鉴定，一审法院未予准许仍然采用该鉴定结论作为认定案件事实的依据，属于对鉴定结论事实认定不清。
易淑清、廖雪莲辩称：市中区人民医院提交的证据不具有采信性，市中区人民医院伪造了血检报告单。在鉴定程序的时候，鉴定人员询问市中区人民医院，该院方才补交的。没有该份血检报告单，廖云龙入院时的白细胞等关键指标无法证明，所以病历资料不具有完整性，鉴定机构不应该受理。市中区人民医院没有TJ管的合格证，无法证明适用期限、批号以及是否消毒，是否是使用过的也无法证明。脓毒血症的病因基础是克雷白杆菌感染，但是使用的标本无法证明是患者的。请求驳回市中区人民医院的上诉请求，依法判决其承担全部赔偿责任。
易淑清、廖雪莲向一审法院起诉请求：1.市中区人民医院赔偿易淑清、廖雪莲丧葬费25,233元、死亡赔偿金366,870元、精神损害抚慰金50,000元、护理费6,200元、住院伙食补助费3,100元、营养费1,240元、医疗费41,599.5元、鉴定费6,500元、交通费3,000元、误工费2,160元、购买护理用品432.7元、复印费146元等共计506,481.2元。
一审法院认定事实：廖云龙出生于1948年2月2日，易淑清系廖云龙的妻子，廖雪莲系廖云龙的女儿。2014年6月30日14时，廖云龙因“左腰部胀痛伴畏寒发热7天”入住市中区人民医院泌尿外科，入院诊断：1.左输尿管下段结石急性梗阻并左肾积水、感染；2.尿脓毒血症；3.左肾脓肿？；4.肾周围炎；5.急性肾损伤（AKI）；6.右肾多发结石；7.肝功损害；8.电解质紊乱；9.低蛋白血症；10.凝血功能异常；11.感染性休克等。市中区人民医院于当日在CSEA麻醉下行经尿道双侧输尿管双J管置入术。术中廖云龙出现高热寒战，血压不稳，病情危重，生命体征不稳定，立即送入ICU重症监护室抢救治疗，经心肺复苏抢救后，生命体征暂平稳，但意识未恢复。2014年7月28日，廖云龙病情仍危重，仍呈昏迷状，转入乐山市人民医院继续住院治疗。乐山市人民医院入院诊断：1.脓毒败血症并多器官功能损害；2.感染性休克；3.缺血缺氧性脑病；4.双下肢足趾干性坏疽；5.右肾多发结石；6.左输尿管下段结石急性梗阻并左肾积脓双J管置入术后。2014年8月31日20时55分，廖云龙临床死亡，死亡原因呼吸循环衰竭，最后诊断与入院诊断一致。2014年10月15日，中国人民武装警察部队四川省总队医院出具病理科尸体剖验报告，其中死因小结载明：依据病理剖验发现、病理组织学观察及临床资料，廖云龙死亡原因为肾结石伴双肾感染及化脓，左肾大片区域出血、坏死伴全身多器官功能衰竭死亡。市中区人民医院垫付尸体剖验费4,500元，购买其他材料44.8元，共计4,544.8元。
一审法院根据易淑清、廖雪莲的申请，委托四川西南司法鉴定中心对市中区人民医院对廖云龙的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，其与廖云龙死亡后果之间的因果关系及参与度是多少进行鉴定。2015年11月24日，四川西南司法鉴定中心作出司法鉴定意见书：市中区人民医院对廖云龙的诊疗过程中，市中区人民医院于6月30日在CSEA麻醉下对患者行经尿道双侧输尿管双J管置入术具有手术指征。但未见术前血常规检查结果，存在不足；术中患者病情变化，术后患者转入市中区人民医院ICU重症监护室中进行了相关的抢救等治疗措施，期间未见医方有明显违反医疗常规之处。患者入院时病情重，其最终的死亡主要系自身病情发生发展所致；医方的过错行为参与度建议为20-30%。鉴定意见：市中区人民医院在对廖云龙的诊治过程中，存在入院时未查血常规等不足，过错参与度建议为20-30%。易淑清、廖雪莲支付鉴定费6,500元。易淑清、廖雪莲、市中区人民医院双方对鉴定意见不服申请重新鉴定，一审法院未准许重新鉴定。市中区人民医院申请鉴定人员出庭作证，一审法院通知鉴定人员罗宇鹏出庭作证，证明送鉴封存病历中未见6月30日血常规报告单，倾向性认为患者术后出现血红蛋白进行性下降是术区出血感染所致，鉴定结论采用未查血常规等不足，因此鉴定结论是正确的。市中区人民医院支付鉴定人员出庭作证费用1,600元。
一审法院另查明，廖云龙在市中区人民医院共花去医疗费113,244.74元，扣除医疗保险报销部分实际医疗费34,275.74元，易淑清、廖雪莲预付13,500元，其余尚未支付。市中区人民医院还另行支付院外专家会诊费2,000元。廖云龙在乐山市人民医院花去医疗费扣除医疗保险报销部分，由市中区人民医院垫付41,286.16元。易淑清、廖雪莲还支付了购买白蛋白26,680元；安素285元；低蛋白、膳食纤维、中药等1,134.5元；购买纸巾、护理垫432.7元；复印病历等146元共计28,678.2元。
一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。易淑清、廖雪莲、市中区人民医院双方封存病历中未见入院时血常规检查，故认定市中区人民医院未查血常规。因此廖云龙在市中区人民医院住治疗期间，因市中区人民医院在对廖云龙的诊治过程中存在未查血常规等不足，同时廖云龙术后感染的原因，并不能排除术区出血导致。根据四川西南司法鉴定中心司法鉴定意见书的鉴定结论，该院确定本案损失由市中区人民医院承担30%的赔偿责任。
关于赔偿项目和标准：1、医疗费，市中区人民医院医疗费34,275.74元、会诊费2,000元、住院期间购买与住数相关的其他合理费用28,678.2元、乐山市人民医院医疗费41,286.16元等共计106,240.1元，该院予以确认。2、住院伙食补助费，易淑清、廖雪莲主张50元/天过高，该院参照本地国家机关一般工作人员出差伙食补助标准，按照此标准计算，住院伙食补助费为1,525元（25元/天×61天）。3、易淑清、廖雪莲主张营养费，结合廖云龙病情，该院酌情确定营养费为1,525元。4、护理费，廖云龙住院61天必然产生护理费，易淑清、廖雪莲主张护理费100元/天，该院予以确认，即护理费为6,100元。5、丧葬费25,233元，符合法律规定，该院予以确认。6、死亡赔偿金，廖云龙系城镇居民，其死亡时年满66周岁，其死亡赔偿计算14年，死亡赔偿金为366,870元。7、尸体剖验费4,544.8元是必然支出的合理费用，该院予以确认。8、鉴定费及鉴定人员出庭费用共计8,100元是确实发生的必要费用，该院予以支持。9、处理丧葬事宜误工费、交通费，根据廖雪莲居住地与乐山较远以及到成都鉴定等实际情况，该院酌情确定处理丧葬事宜的误工费、交通费5,000元。综上，该院确认易淑清、廖雪莲各项损失共计525,137.9元。市中区人民医院承担157,541.37元，扣除市中区人民医院垫付费用70,206.7元，市中区人民医院还应承担87,334.67元。另易淑清、廖雪莲主张精神损害抚慰金，综合本地的平均生活水平以及给易淑清、廖雪莲造成的精神损害后果等情况，充分体现精神损害赔偿兼具补偿、抚慰和惩罚的功能，易淑清、廖雪莲请求精神损害抚慰金50,000元过高，该院酌情确认20,000元。
综上，市中区人民医院应当赔偿易淑清、廖雪莲各项损失177,541.37元，扣除已垫付70,206.7元，实际还应赔偿107,334.67元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条的规定，判决：一、乐山市市中区人民医院在本判决生效后十日内赔付易淑清、廖雪莲各项损失107,334.67元；二、驳回原告易淑清、廖雪莲的其他诉讼请求。本案案件受理费4,636元，由易淑清、廖雪莲负担3,636元，由乐山市市中区人民医院负担1,000元。
本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为：根据各方当事人的诉辩主张，本案的争执焦点在于：
一、关于责任比例划分的认定。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”的规定，医疗机构承担的赔偿责任比例应根据医疗机构的过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小予以确定。本案中，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”的规定，一审法院根据易淑清、廖雪莲的申请，委托四川西南司法鉴定中心就“市中区人民医院对廖云龙的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，其与患者死亡后果之间的因果关系及参与度是多少”的事项进行鉴定，并向鉴定中心提交了征得双方当事人同意送检的市中区人民医院的封存住院病例、乐山市人民医院住院病历、武警四川总队医院病理科尸体剖验报告等鉴定材料。该鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》（川西南鉴[2015]临鉴字第1121号），程序合法，内容真实，与本案具有关联性，且鉴定人在一审中也出庭作证，故应予以采信。双方当事人要求重新鉴定不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，一审法院未予准许重新鉴定，并无不当。根据该鉴定意见书中的分析说明，市中区人民医院对廖云龙的诊疗过程中，于6月30日在CSEA麻醉下对患者行经尿道双侧输尿管双J管置入术具有手术指征，但未见术前血常规检查结果，存在不足；术中患者病情变化，术后患者转入市中区人民医院ICU重症监护室中进行了相关的抢救等治疗措施，期间未见医方有明显违反医疗常规之处。患者入院时病情重，其最终的死亡主要系自身病情发生发展所致。鉴定意见为：市中区人民医院在对廖云龙的诊治过程中，存在入院时未查血常规等不足，过错参与度建议为20-30%。一审法院根据该鉴定意见认定市中区人民医院对廖云龙的损害后果承担30%的赔偿责任，并无不当。易淑清、廖雪莲上诉要求市中区人民医院承担全部赔偿责任的上诉请求，与本案查明的事实不符，本院不予支持。市中区人民医院上诉主张其不承担本案的赔偿责任，本院也不予支持。
二、关于损失赔偿费用的认定。
易淑清、廖雪莲支付的购买白蛋白26,680元，安素285元，低蛋白、膳食纤维、中药等1,134.5元，购买纸巾、护理垫432.7元，复印病历等146元，共计28,678.2元。虽然该部分支付的费用无正规发票，但结合廖云龙的病性及诊疗情况，属于合理支出的费用，一审判决认定并无不当，市中区人民医院主张不应支付该部分费用的上诉理由，本院不予采纳。
根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。”的规定，一审法院综合本地的平均生活水平以及给易淑清、廖雪莲造成的精神损害后果等情况，充分体现精神损害赔偿兼具补偿、抚慰和惩罚的功能，酌情认定精神抚慰金20,000元，并无不当，本院予以确认。易淑清、廖雪莲上诉主张一审认定精神抚慰金过低的理由，本院不予采纳。
一审判决认定的本案实际产生的医疗费106,240.10元、住院伙食补助费1,525元、营养费1,525元、护理费6,100元、丧葬费25,233元、死亡赔偿金366,870元、尸体剖验费4,544.8元、鉴定费及鉴定人员出庭费8,100元、处理丧葬事宜误工费、交通费5,000元，符合法律规定，本院予以确认。
三、关于一审案件受理费收取问题。
易淑清、廖雪莲向一审法院起诉的标的金额为506,481.2元，本案属于人身损害赔偿，按照《诉讼费用交纳办法》第十三条规定：“案件受理费分别按照下列标准交纳：……（二）非财产案件按照下列标准交纳：……2.侵害姓名权、名称权、肖像权、名誉权、荣誉权以及其他人格权的案件，每件交纳100元至500元。涉及损害赔偿，赔偿金额不超过5万元的，不另行交纳；超过5万元至10万元的部分，按照1％交纳；超过10万元的部分，按照0.5％交纳。”。该条中涉及损害赔偿，应包含交通事故、工伤、人身损害赔偿等，故本案的一审案件受理费应按损害赔偿的收费标准收取，即本案一审案件受理费应收取2,932.4元。按照双方当事人应承担的责任比例，本案一审案件受理费由易淑清、廖雪莲负担2,052.68元，由市中区人民医院负担879.72元。
综上所述，易淑清、廖雪莲的上诉请求不能成立，应予驳回；市中区人民医院的上诉请求不能成立，也应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费2,932.4元，由易淑清、廖雪莲负担2,052.68元，由乐山市市中区人民医院负担879.72元。；二审案件受理费3,332.4元，由易淑清、廖雪莲负担2,395.73元，由乐山市市中区人民医院负担936.67元。
本判决为终审判决。
审 判 长 乌建英
代理审判员 程 冲
代理审判员 朱保见
二〇一七年四月五日
书 记 员 吴秋芸