上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沪一中民一（民）终字第1469号
上诉人（原审原告）马圣麟。
被上诉人（原审被告）上海市长宁区天山路街道社区卫生服务中心。
原审原告朱美娣。
原审原告马延麟。
上诉人马圣麟因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市长宁区人民法院（2013）长民一（民）初字第7334号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年6月10日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：
1、朱美娣系死者马家骏（1933年7月27日生）的妻子，马圣麟、马延麟均系死者马家骏的儿子。
2、马家骏因“反复双下肢水肿10年，发现肌酐升高1年余”于2012年7月30日入住上海市长宁区天山路街道社区卫生服务中心（以下简称：天山街道社区卫生服务中心）。此前，2012年7月18日至7月30日因慢性肾功能不全在华东医院住院治疗。出院诊断：①慢性肾功能不全，CKD5期、肾性贫血；②冠心病、慢性心功能不全急性加重、心功能III-
Ⅳ级；③双下肺炎；④高血压3级、极高危组；⑤前列腺增生伴结石。此次入住该中心平车推入病房。查体：被动体位，神志清楚，呼吸平稳。精神略萎靡，反应迟钝，口齿含糊，未闻及异常气味，对答尚切题。骶尾部见1×1大小皮肤破溃，无明显渗出。血压160／80mmHg，高血压病10年，近期规则服用“苯磺酸氨氯地平片”。劳累、情绪激动或平日步行百余米活动或上两层楼后胸闷、心悸加重，休息后含服“麝香保心丸”后好转。心电图提示：ST-
T改变，I度房室传导阻滞。既往有脑梗塞后遗症。入院诊断：①慢性肾功能不全，尿毒症期②高血病3级（极高危型）③冠心病（稳定性心绞痛），心功能III级④脑梗塞后遗症⑤褥疮。予以老年内科护理常规：II级护理，低盐低脂饮食，褥疮护理、换药，保肾、消肿利尿及对症处理。护理评估：有咳嗽，有痰；排尿失禁；自理能力丧失。
7月31日9：00患者下肢仍有水肿。进食一般，无明显呛咳。两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。血常规检查：白细胞5.3×109／L，中性75.6%，血红蛋白73g／L，红细胞2.34×1012／L。C反应蛋白109mg／L。尿隐血4＋，尿蛋白3＋，尿糖＋。尿微量白蛋白＞150mg／L。当日18：00，（患者）喉中痰鸣音，气稍促，偶有咳嗽，咳痰不畅。予吸痰10ml，速尿20mg静脉推注。护理记录单：日间解尿50ml。据病程录记载：结合外院（华东医院）住院期间胸片示：双下肺炎症，胸腔积液。患者病情向家属（老伴）告知，考虑不能排除由于心功能不全、肺部感染所致。嘱注意加强基础护理。继续观察病情变化。当晚22：10-22：30“即刻发现患者咳嗽一声，面色苍白、口唇青紫。”查体：半卧位，呼之不应。两瞳孔散大固定，对光反射消失，血压测不出。颈动脉搏动消失。心音不可及。即予以吸痰（吸出白粘痰20ml）。即予心三联一套静推强心对症治疗，心电图示：呈一直线。22：30宣告临床死亡。由于朱美娣、马圣麟、马延麟认为天山街道社区卫生服务中心在诊疗护理活动中有违法行为导致马家骏死亡，故诉至原审法院要求天山街道社区卫生服务中心赔偿马家骏死亡后果的70％责任。
3、2013年6月3日，上海市医学会出具沪医损鉴（2013）115号医疗损害鉴定意见书。鉴定分析说明为：1、患者（马家骏）因晚期尿毒症在华东医院住院期间，医方建议透析治疗，但未被执行。患者出院后至天山街道社区卫生服务中心继续进行治疗，入住后次日死亡。患者系高龄伴有多脏器功能不全及胸腔积液等严重疾病，全身情况差。患者病情骤变与本身疾病严重程度有关，死亡系由疾病晚期转归所致。2、根据送鉴材料，病人24小时尿液仅100ml，予以速尿处理后，观察到集尿袋有50ml尿液，可以排除集尿袋结扎所致尿道梗阻。集尿袋是收集尿液、观察尿量的工具，患者尿失禁可以使用集尿袋的方法。此方法与患者的死亡无因果关系。3、7月31日18：00患者出现咳嗽，经吸痰后给予吸氧处理符合规范。22：10患者再次咳嗽后突发心脏呼吸骤停，医方给予拍背体位引流、吸痰及静脉三联强心推注措施符合抢救处理原则。4、医方对病情严重程度及可能出现的变化估计不足，与家属的沟通存在认识上不同，但与患者的死亡无因果关系。鉴定意见为：1、本例不属于对患者（马家骏）人身的医疗损害。2、天山街道社区卫生服务中心在医疗活动中存在对于疾病严重程度认识不足的医疗过错，但与患者马家骏的人身损害结果不存在因果关系。
4、2014年1月16日，上海市医学会回函法院，对朱美娣、马延麟、马圣麟2014年1月9日提出的对鉴定意见书的异议答复如下：
（1）关于在华东医院住院期间建议透析治疗未被执行，由于该事项并非发生在本次鉴定医方的诊疗过程中，具体原因需由相关方解释。
（2）根据送鉴的病史资料，临床过程体现疾病骤变，患者发生心跳呼吸骤停后，医方给予吸痰、强心药物对症处理。
（3）患者24小时尿量仅100ml，来源于2012年7月31日18：00住院病史录“今日间解尿50ml”与2012年7月31日20：00住院病史录“静推呋塞米针后至目前解尿50ml”之和。后者亦反映“静推呋塞米针后至目前解尿50ml”。
（4）据2012年7月31日18：00住院病史录，患者喉中痰鸣音，气稍促，偶有咳嗽，咳痰不畅。医方嘱加强基础护理，给予吸氧及呋塞米处理，与家属讲病情，观察病情变化，符合医疗规范。抢救记录时间已注明22：10-22：30，精确到分钟。
（5）医方对患者病情严重程度及可能出现的变化估计不足，但对患者的预后无决定性影响。
（6）鉴定专家组的学科组成在抽签时经医患双方签字认可，鉴定专家系上海市医学会医疗鉴定专家库的成员，均具备鉴定资质和能力。鉴定专家的姓名、职称、工作单位、专业在抽签过程中均已向医患双方展示。关于鉴定过程的说明在沪医损鉴（2013）115号医疗损害鉴定意见书中有具体表述。
（7）鉴定书盖有鉴定机构公章。
（8）召开鉴定会后本会于2013年6月3日向委托机构发放鉴定书。
（9）患方家属参加名单在参加鉴定会人员签到表均有体现。
（10）“患方认为”及“医方认为”的内容分别来自陈述材料、答辩材料，有该方的签字认可。
（11）“诊治概要”来源于经法院质证的材料。若对鉴定材料真实性有异议，向委托机构提出。
原审法院审理后认为，就确定医疗单位是否承担民事责任而言，应从医疗单位在对患者的诊疗过程中是否存在过错行为、患者是否有损害后果、该过错与患者损害后果之间有无因果关系等角度进行评判。本案中，天山街道社区卫生服务中心确实在对马家骏的诊疗过程中存在对于疾病严重程度认识不足的医疗过错，但马家骏的病情骤变与其本身疾病的严重程度有关，死亡亦系疾病晚期转归所致，与天山街道社区卫生服务中心在医疗活动中的对于疾病严重程度认识不足的医疗过错之间，经上海市医学会鉴定，明确不存在因果关系。朱美娣、马延麟、马圣麟虽认为天山街道社区卫生服务中心在救治过程中采取措施不当造成马家骏死亡，但未能提供有效证据予以证明，故对朱美娣、马延麟、马圣麟要求天山街道社区卫生服务中心承担侵权赔偿责任的诉请，法院难以支持。然，天山街道社区卫生服务中心对马家骏病情严重程度及可能出现的变化估计不足，与家属的沟通存在认识上不同，其行为存在一定的缺陷，故酌情判令补偿朱美娣、马延麟、马圣麟10，000元。原审法院据此判决：一、驳回朱美娣、马延麟、马圣麟所有诉讼请求。二、上海市长宁区天山路街道社区卫生服务中心补偿朱美娣、马延麟、马圣麟人民币10，000元，于判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案鉴定费人民币3，500元，由上海市长宁区天山路街道社区卫生服务中心负担。案件受理费人民币5，309.90元，由朱美娣、马延麟、马圣麟负担。
判决后，马圣麟不服，上诉坚持原审时的诉请。上诉人诉称，被上诉人超出社区医院业务能力，盲目收治重危病人，其设备及业务能力不能应对需求；医方在对患者的护理过程中采取扎住阴茎方式防止尿液外漏，存在护理失职，医方不恰当的护理是导致患者死亡的直接原因，故被上诉人理应承担马家骏死亡的主要责任。
被上诉人天山街道社区卫生服务中心辩称：患者马家骏的死亡并非其医院医疗行为造成，且经鉴定并不构成医疗损害。故不同意上诉人的上诉请求。
原审原告朱美娣、马延麟未发表答辩意见。
本院经审理查明，原审法院认定事实无误，本院依法予以确认。
本院认为，正如原审法院所述，医疗损害赔偿责任的前提是以医疗单位在对患者的诊疗过程中存在过错、该过错与损害后果之间具有因果为前提条件的。本案经上海市医学会鉴定，最终明确本例不属于对患者的人身损害。虽然医方存在对病情严重程度及可能出现的变化估计不足，与家属的沟通存在认识上不同，但与患者死亡的后果不存在因果关系。同时明确排除了集尿袋结扎所致的尿道梗阻，称集尿袋是收集尿液、观察尿量的工具，患者尿失禁可以使用集尿袋的方法，此方法与患者的死亡无因果关系。故在上诉人未就被上诉人的上述行为造成马家骏死亡提供证据的情况下，原审法院对上诉人要求被上诉人承担马家骏死亡后果的70％的责任未予支持，并无不当。同时原审法院考虑到被上诉人在对马家骏诊治过程中存在的对病情严重程度及可能出现的变化估计不足的问题，确定由被上诉人补偿上诉方10，000元，已经考虑了本案的具体情况。综上，原审法院判决正确，本院予以维持。上诉人的上诉请求，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
上诉案件受理费5，309.90元，由上诉人马圣麟承担，本院准予其免缴。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 虎
代理审判员 洪可喜
代理审判员 沈卫兵
二〇一四年八月二十九日
书 记 员 左莉莉
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……