焦作市解放区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）解民一初字第305号
原告（反诉被告）李小娥，女，1965年出生，汉族，现住河南省温县。
原告（反诉被告）申芳芳，女，1987年出生，汉族，现住河南省温县。
原告申鹏飞（反诉被告），男，1989年出生，汉族，现住河南省温县。
原告申小肖（反诉被告），女，1992年出生，汉族，现住河南省温县。
以上四原告的委托代理人郭应涛、赵振江，河南豫星律师事务所律师。
被告（反诉原告）焦作煤业（集团）有限责任公司中央医院。住所地：焦作市解放区健康路*号。
法定代表人郭根法，董事长。
委托代理人周俐，女，1965年10月29日出生，汉族，现住焦作市解放区健康街*号楼***号，该医院工作人员。
委托代理人魏希琴，河南路通律师事务所律师。
原告李小娥、申芳芳、申鹏飞、申小肖与被告焦作煤业（集团）有限责任公司中央医院（以下简称焦煤中央医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告李小娥及四原告的委托代理人郭应涛、赵振江，被告焦煤中央医院的委托代理人周俐、魏希琴到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
四原告诉称：2013年1月25日，原告的亲属申小孬因心慌、胸闷到温县人民医院检查治疗。症状缓解后，为求进一步治疗，遂于当天转至被告处，以“冠状动脉粥样硬化、前壁心肌梗死”入住该院。进行药物保守治疗几天后，在被告医生的劝说下，原告及申小孬同意行支架植入手术，并积极配合治疗。2013年2月5日15时15分被告开始对申小孬进行支架植入手术，15时55分左右手术结束。但手术结束后，被告并未将申小孬安置在重症监护室观察，而是直接把刚下手术台的申小孬用轮椅往病房推。出手术室一分多钟，就发现申小孬面部发黑，头部逐渐耷拉到胸前。被告未及时采取积极措施将申小孬推回手术室由熟悉病情的专家救治，而是快速将申小孬推向病房。后经住院部医护人员向手术室打电话，直到16时20分才对申小孬实施抢救，延误施救20分钟才将病人推回手术室抢救。但为时已晚，失去了最佳抢救时机，申小孬经抢救无效死亡。
被告作为一家医疗机构，没有取得心脏介入术的相应资质，其对申小孬行心脏支架植入术违反了法律规定。综上，被告对申小孬违规实施心脏介入手术，术后未对申小孬在监护室做进一步观察，直接将病人推回病房。病人出现危急情况时，被告处置不当，未将病人推回手术室抢救，长时间延误抢救。以上原因直接导致了申小孬的死亡。申小孬正值壮年，是家里的主要依靠和收入的主要来源。由于被告的侵权行为，使原告的身心遭受巨大创伤，且在很长一段时间内无法恢复。纠纷发生后，原告曾找被告协商赔偿事宜，均遭被告拒绝。据此，原告诉至法院，请求判令：1、被告赔偿丧葬费18979元、死亡赔偿金169506.8元，共计188485.8的80%，为150788.64元；2、被告赔偿原告精神抚慰金80000元；3、本案诉讼费由被告承担。
被告焦煤中央医院辩称：原告诉称不是事实，被告具有心脏介入手术的资质，被告对申小孬的诊疗过程无任何过错，申小孬死亡是其本身病情所致。如果原告认为被告有过错，应由原告承担举证责任。申小孬死亡后，原告家属在被告处闹事，被告被迫退还原告医疗费54000元，双方纠纷已经了结。被告不应赔偿原告，请求驳回原告的诉讼请求。并提出反诉，要求原告返还被告已经支付的54000元。
四原告对被告的反诉辩称，原告没有闹事的行为，54000元是原、被告协商后，被告自愿退还给原告的部分医疗费，被告的反诉请求不能成立。
根据原、被告的诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：1、被告对申小孬的诊治过程中是否存在过错，应否对原告的损失承担责任；2、如被告应对原告承担责任，原告的损失数额应如何确定；3、原、被告诉争的54000元的性质如何确定，原告应否返还给被告。
四原告为支持自己的主张，向本院提交如下证据：1、四原告的身份证及村委会证明，证明四原告的身份及与申小孬的亲属关系；2、申小孬的户口注销证明，证明申小孬死亡的事实；3申小孬的病历一套共40页，证明被告在对申小孬的诊治过程中存在过错；4、新型农村合作医疗住院补偿票据一份，证明申小孬的医疗费报销27414.66元；5、鉴定费票据一份，证明原告支付鉴定费15310元。
被告焦煤中央医院对原告提交的上述证据质证后，发表如下意见：对证据1的身份证无异议，对村委会证明不予认可，不能证明原告与申小孬的关系，应当出示结婚证和派出所证明；对证据2的真实性无异议；对证据3的真实性无异议，但仅能证明被告对申小孬的诊疗过程，不能证明被告存在过错。原告所持的病历不完整，是事发当天复印的，出院的相关项目未填写完整，有些病历原告也没有要求复印；证据4需要核实真实性；对证据5的合理性有异议。司法鉴定机构是非营利性单位，而该增值税专用发票仅限于生产经营中使用，且享有税费的抵扣。鉴定费收取数额高于全国知名权威机构的收费标准，该鉴定机构是民营的，对该票据的合法性有异议。
被告焦煤中央医院为支持自己的主张，向本院提交如下证据：1、河南省卫生厅文件（豫卫医（2009）10号）一份，证明被告具有心脏介入手术资质；2、申小孬的住院病历一套共79页，证明申小孬在被告处就诊的经过，申小孬的死亡是在心梗的基础上猝死。申小孬病情危重，术前被告已经详细向患者及其家属告知了术后风险及可能出现的不良后果；3、申小孬的医疗票据一张，证明申小孬在被告处治疗的医疗费用为56821.77元，该费用已由被告承担。
四原告对被告提交的上述证据质证后，发表如下意见：证据1无原件，不能证明被告的证据指向，被告应提供手术人员的资格证书；对证据2有异议，不能证明其证据指向。被告提供的病历中包括申小孬住院期间形成的部分病历，但原告复印的病历中并未显示。病程记录是被告事后添加的，存在虚假性，不能客观全面反映当时情况。病历中显示被告聘请赵友民专家进行会诊，原告没有见到该专家的资格证，也没有见到其所在的郑州人民医院同意其到被告处做手术的相关材料。病历中未显示有两名以上的符合条件的医师会诊，也未显示介入材料的来源。原告是在申小孬死亡几天后才到被告处复印的病历，被告提供的病历存在事后补写、添加，对补写的病历不予认可；证据3与本案无关。
本院根据原告的申请，依法调取了被告邀请郑州人民医院的医生赵友民对申小孬的病情进行会诊的邀请函、派出函及会诊反馈报告。
四原告对以上证据质证后发表如下质证意见：对其中的派出函、会诊反馈报告无异议。对邀请函有异议，时间不真实。
被告对以上证据质证后发表如下质证意见：对真实性均无异议。
根据原、被告双方的申请，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对如下事项进行鉴定：1、被告对申小孬实施的心血管病介入诊疗活动是否违反了《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》的规定，是否存在过错；2、外请专家赵友民是否对申小孬实施了手术，若参加了手术，其在诊疗活动中是否违反了《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》及《医师外出会诊管理暂行规定》；3、申小孬死亡的真正原因是什么；4、被告的诊疗行为与申小孬的死亡结果有无因果关系。如有因果关系，责任如何划分，是否构成医疗事故。北京法源司法科学证据鉴定中心于2014年9月30日出具（京）法源司鉴（2014）临鉴字第377号司法鉴定意见书。
四原告对以上司法鉴定意见书质证后发表如下质证意见：该鉴定意见书内容客观真实。被告的医疗技术过错程度介于次要-
同等责任，但被告在诊疗程序上是否存在过错应由法庭查明。被告应举证证明其医院具有两名以上心血管疾病介入诊疗资质的医师及专职护理人员，同时应证明其在术前向原告告知了手术风险及其他替代方案。原告要求被告承担损失的80%，证据充分，具有法律依据。
被告对以上司法鉴定意见书质证后发表如下质证意见：该司法鉴定意见书违背了客观事实，没有鉴定结论，不符合鉴定意见书应具备的确切性。鉴定结论应当是唯一确定的，不应当是探讨性的，而该鉴定意见书有五个方面的意见，且载明探讨性的问题不能在病理学上得到查明，被告的过错责任程度介于次要-
同等责任缺乏依据；该鉴定意见书存在越位情况，其不应多次要求法院进行查明相关事实；该鉴定意见书上不能看出被告的诊疗行为与申小孬死亡之间存在因果关系，也不能指出被告具体违背了那些要求。比如患者PCI术后的监护观察，目前国家并未规定观察的时间长度及监护条件，但该意见书却认为被告违反了相关规定；司法鉴定人不具备相应的鉴定资格，根据《司法鉴定人登记管理办法》的规定，本案的鉴定人应当具备心脏介入高级职称且具有该专业十年以上的工作经验。而该鉴定意见书上均不能显示三个司法鉴定人具备上述条件，请求法院要求鉴定机构出具鉴定人的鉴定资质；鉴定机构违背客观事实的行为体现在鉴定意见第4项，被告向鉴定机构提供了全程的录像资料即4张光盘，可以直观的看到介入支架放入后血流完全达到供应的状态，故被告认为听证会上已播放了该4张光盘，足以证明鉴定意见第4项不客观；本案属于医疗事故纠纷，根据医疗事故处理条例相关规定，导致死因无法查明的后果应由拒绝尸检的一方承担，鉴定机构在无法查明死因的情况下确定被告承担责任无客观依据；被告是具备PCI手术资质的医疗机构，相关人员也是达到卫生部《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》要求的。退一步讲，无论被告是否具备相关资质和人员，事实上手术是成功的，术后患者病情得到明显改善，病人在术后安全返回时发生的突发病情医院不应承担责任；专业性鉴定行为应以客观的病历资料为鉴定基础，该鉴定意见书在分析被告是否存在过错时竟然用“医院在陈述材料中对此未予专门说明”来认定医院存在延误抢救时机。据此，被告认为该鉴定意见书的鉴定人资质不能确定，鉴定存在不客观及不合法性，要求重新鉴定。
四原告提交的证据1，能够证明四原告的身份及与申小孬的关系，本院予以采信；证据2能够证明申小孬已经死亡，并于2013年2月19日注销户口登记的事实，本院予以采信；证据3能够证明申小孬在被告处就医的诊疗情况，本院予以采信；证据4能够证明申小孬在被告处住院的医疗费支出及新型农村合作医疗报销的情况，本院予以采信；证据5能够证明原告为本案鉴定支付鉴定费15310元，本院予以采信。
被告焦煤中央医院提交的证据1，是河南省卫生厅对外发布的文件，虽然系复印件，但是能够证明被告具备开展心血管疾病介入诊疗的资质，本院予以采信；证据2，能够证明申小孬在被告处就医的诊疗过程，本院予以采信；证据3，能够证明申小孬在被告处治疗的医疗费用为56821.77元，本院予以采信。
本院调取的被告邀请郑州人民医院的医生赵友民对申小孬的病情进行会诊的邀请函、派出函及会诊反馈报告，能够证明被告邀请赵友民参与申小孬的病情会诊及制定治疗方案的情况，本院予以采信。
北京法源司法科学证据鉴定中心于2014年9月30日出具的（京）法源司鉴（2014）临鉴字第377号司法鉴定意见书，该鉴定机构是原、被告双方共同选择的，鉴定材料也是由原、被告提供并经对方质证，且鉴定机构及鉴定人均具有鉴定资质，该鉴定意见书能够证明被告在对申小孬的诊疗过程中所具有的过错情况，本院予以采信。
本院根据原、被告的举证、质证及诉辩意见，对本案事实确认如下：申小孬是河南省温县温泉镇觉世头村人，系农业户口。四原告均为申小孬的近亲属，原告李小娥系申小孬之妻，原告申芳芳系申小孬之长女，原告申鹏飞系申小孬之子，原告申小肖系申小孬之次女。2013年1月25日，申小孬因心慌、胸闷到温县人民医院检查治疗。为求进一步治疗，于当天转至被告处住院治疗，初步诊断为1、冠状动脉粥样硬化、前壁心肌梗死；2、高血压3级。被告对原告给予药物治疗十天后，于2013年2月4日对申小孬行冠状动脉造影术检查。被告于2013年2月4日向郑州人民医院发出会诊邀请函，邀请郑州人民医院的主任医师赵友民为申小孬会诊并制定治疗方案。2013年2月5日，原告申芳芳与被告签订《病人及家属外请专家手术申请书》，原告自愿申请郑州人民医院的赵友民医生来被告处帮助为申小孬会诊手术。2013年2月5日，郑州人民医院出具医疗机构会诊派出函，同意派赵友民前往被告处会诊。同日，赵友民前往被告处对申小孬的病情进行会诊，并在确定治疗方案后参与为申小孬行PCI手术，手术记录上显示实施手术者为赵友民主任医师、彭跃华主任医师和孙红蕾副主任医师。其中，赵友民和彭跃华二人具有心血管疾病介入诊疗技术资质。在术后返回病房途中，申小孬突然出现面部发黑、意识丧失。经抢救无效，申小孬于2013年2月5日17时35分死亡。申小孬在被告处住院治疗期间共发生医疗费56821.77元，新型农村合作医疗住院补偿费用27414.66元，原告共预交医疗费54000元。申小孬死亡后，经原、被告协商，申小孬的医疗费扣除新型农村合作医疗住院补偿费用后，余款29407.11元由被告负担，被告将原告预交的54000元退还原告。原告对收到被告退还预交医疗费54000元亦予以认可。原、被告就赔偿事宜协商未果，原告诉至法院。
2009年1月22日，河南省卫生厅发布豫卫医（2009）10号文件，同意被告焦煤中央医院为全省第二批开展心血管疾病介入诊疗技术单位。
根据原、被告双方的申请，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对如下事项进行鉴定：1、被告对申小孬实施的心血管病介入诊疗活动是否违反了《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》的规定，是否存在过错；2、外请专家赵友民是否对申小孬实施了手术，若参加了手术，其在诊疗活动中是否违反了《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》及《医师外出会诊管理暂行规定》；3、申小孬死亡的真正原因是什么；4、被告的诊疗行为与申小孬的死亡结果有无因果关系。如有因果关系，责任如何划分，是否构成医疗事故。北京法源司法科学证据鉴定中心于2014年9月30日出具（京）法源司鉴（2014）临鉴字第377号司法鉴定意见书。鉴定意见为：1、有关被告对申小孬实施心血管疾病介入诊疗活动是否违反《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》的规定，需要法庭查明（1）被告是否具有二名心血管疾病介入诊疗技术资质的本院在职医师；（2）相关专业护士是否缺乏心血管介入诊疗技术专业培训；2、原、被告双方外聘专家赵友民赴被告处会诊、派出程序符合《医师外出会诊管理暂行规定》的要求。但本案缺乏会诊医师术前与被告医师共同讨论患者病情治疗的记录、会诊医师亲自检查患者以及书写会诊意见的记录；对于被告医院是否具备相应的诊治技术条件以及患者是否需要转院治疗也缺乏相应的评估意见。因此，在医学会诊的技术要求上，会诊医师的工作不符合《医师外出会诊管理暂行规定》的相应规定；3、在患者申小孬真正死因的判断上，因患者死亡后未实施尸体剖验，以致不能在病理学上明确其死亡原因，目前仅能依据临床检查所见、临床病情发展经过和死亡过程，进行临床学分析说明。根据其生前临床病情症状与治疗经过、冠脉造影所见以及PCI术后不久突然发生意识丧失、临终前心电图所示，符合急性心肌缺血所致恶性心律失常、心功能衰竭死亡的临床特点。不具有肺栓塞或心包填塞所致死亡的临床医学证据；4、被告的诊疗行为并不是患者死亡的直接原因，患者死亡结果是与其自身冠状动脉完全闭塞及严重狭窄病变具有因果关系。本案需要探讨的是，医疗行为是否改善了严重狭窄和完全闭塞血管的血流供应，是否术后出现血管支架内血栓形成以及发生新的血管内栓塞病变并导致急性缺血、恶性心律失常。由于本案未实施尸体剖验，这些探讨性问题不能在病理学上得到查明和明确；5、被告在对患者的诊疗过程中，存在缺乏术前讨论的医学依据，PCI术毕在观察、监护上存在的缺陷，表明存在医疗过错。此外，术前小结上记载内容尚存在一些疑问有待法庭质证审理，该疑问涉及手术方案及替代方案的知情告知、患者方选择的法律问题，对医疗技术性判断过错也有影响。因此，从法医学立场分析，医院的医疗技术性过错责任程度介于次要-
同等责任程度的范畴，如何具体把握本次鉴定也难以确定。建议法庭在审理过程中结合技术性过错判断和法律层面上的过错审理结果，综合确定医院的过错责任和民事赔偿程度。
本院认为，本案属于医疗损害责任纠纷。四原告的亲属申小孬于2013年1月25日因心慌、胸闷到温县人民医院检查治疗。为求进一步治疗，于当天转至被告处住院治疗。被告对申小孬进行药物治疗后，在原告的申请下，邀请郑州人民医院的赵友民医生对申小孬的病情进行会诊，并在确定治疗方案后参与为申小孬行PCI手术，手术记录上显示实施手术者为赵友民主任医师、彭跃华主任医师和孙红蕾副主任医师。在术后返回病房途中，申小孬突然出现面部发黑、意识丧失。经抢救无效，申小孬于2013年2月5日17时35分死亡。根据（京）法源司鉴（2014）临鉴字第377号司法鉴定意见书，虽然被告的诊疗行为并不是申小孬死亡的直接原因，申小孬的死亡结果是与其自身冠状动脉完全闭塞及严重狭窄病变具有因果关系，但被告在对申小孬的诊疗过程中存在缺乏术前讨论的医学依据，PCI术毕在观察、监护上也存在缺陷，被告存在一定的医疗过错，被告的医疗技术性过错责任程度介于次要-
同等责任之间。同时，被告邀请郑州人民医院医生赵友民对申小孬的病情进行会诊也不符合《医师外出会诊管理暂行规定》的相应规定，且被告未能提供证据证明其本院在职医师中有两名具有心血管疾病介入诊疗技术的资质，不符合《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》对医疗机构的要求。综合本案情况，本院酌定被告对申小孬死亡所形成的损失承担同等即50%的赔偿责任。故原告要求被告赔偿损失的请求依法成立，但过高部分本院不予支持。被告在庭审中要求本院审查鉴定人员的鉴定专业资质，经与鉴定机构联系，鉴定机构向本院提供了三位鉴定人的司法鉴定人执业证，能够证明三位鉴定人均具有司法鉴定资格。被告要求重新鉴定，但其未能提供证据证明（京）法源司鉴（2014）临鉴字第377号司法鉴定意见书具有《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，故对被告的重新鉴定申请本院不予允许。关于被告于2014年11月17日向本院申请要求鉴定人出庭接受询问，因被告的该申请是在法庭辩论终结后提出，本院依法不予允许。
申小孬于1965年5月7日出生，系农业户口，于2013年2月5日死亡。故其丧葬费应按照河南省2013年度职工月平均工资计算六个月为18979元，死亡赔偿金应按照河南省2013年度农村居民人均纯收入8475.34元／年计算20年，为169506.8元，丧葬费和死亡赔偿金共计188485.8元。被告应承担其中的50%，即为94242.9元。申小孬因医治无效死亡，原告作为近亲属，在失去亲人的同时，精神上遭受一定的痛苦，但在被告承担同等责任的情况下，原告要求精神损害抚慰金80000元的主张过高，应予以调整，本院酌定为50000元。
关于被告焦煤中央医院反诉要求原告返还已退还的医疗费54000元，申小孬是因本身疾病入住被告处治疗的，支付医疗费用是治疗疾病的必然要求。被告已经将原告预交的医疗费54000元如数退还给原告，申小孬的医疗费扣除新型农村合作医疗住院补偿费用后，还有29407.11元已由被告负担，被告已经承担的29407.11元应在被告应赔偿原告损失中予以扣除，被告反诉要求退还54000元中过高部分，本院不予支持。综上，被告应赔偿原告的损失有丧葬费和死亡赔偿金共计188485.8元的50%，即为94242.9元，精神损害抚慰金50000元，共计144242.9元。扣除被告已经负担的29407.11元，被告还应支付原告114835.79元。原告为本案鉴定支出鉴定费15310元，是为本案诉讼所发生的合理支出，应在本案中一并处理，由原、被告分担。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告焦作煤业（集团）有限责任公司中央医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告李小娥、申芳芳、申鹏飞、申小肖各项损失共计114835.79元；
二、驳回原告李小娥、申芳芳、申鹏飞、申小肖的其他诉讼请求；
三、驳回被告焦作煤业（集团）有限责任公司中央医院的其他反诉请求。
本案诉讼费4762元、鉴定费15310元，共计20072元。由原告李小娥、申芳芳、申鹏飞、申小肖承担10036，由被告焦作煤业（集团）有限责任公司中央医院承担10036元。本案反诉费1150元、由原告李小娥、申芳芳、申鹏飞、申小肖承担400元，由被告焦作煤业（集团）有限责任公司中央医院承担750元。原、被告已向本院缴纳的部分均不再退还，待执行时一并结清。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。
审 判 长 周荣应
代理审判员 李 艳
人民陪审员 师爱萍
二〇一四年十一月十四日
书 记 员 杨 阳