湖南省益阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）湘09民终1064号
上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市朝阳区朝外大街16号中国人寿大厦24层南区。
负责人赵松来，该公司总经理。
委托代理人向跃军，湖南激扬律师事务所律师，代理权限为特别授权。
被上诉人（原审原告）：吴艳，女，1978年3月4日出生，汉族，住益阳市赫山区。
委托代理人陈清，湖南大民律师事务所律师，代理权限为特别授权。
委托代理人周海峰，湖南大民律师事务所律师，代理权限为一般代理。
上诉人中国人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称北京人寿保险公司）因与被上诉人吴艳人身保险合同纠纷一案，不服湖南省桃江县人民法院于2016年5月27日作出（2016）湘0903民初496号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人北京人寿保险公司的委托代理人向跃军、被上诉人吴艳的委托代理人陈清、周海峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
北京人寿保险公司上诉请求：请求二审法院依法撤销原判，驳回吴艳的诉讼请求。事实和理由：1、原审判决认定事实不清。⑴吴艳从未向北京人寿保险公司提交理赔申请及任何理赔资料。⑵北京人寿保险公司已经提供了赔偿病患范围，明确说明只有在所列疾病范围内才可理赔，该公司已经履行了明确说明的义务，保险责任条款应当对当事人产生约束力。⑶北京人寿保险公司和贝瑞和康公司的合作范围仅限于染色体类疾病，吴艳被赠送的保险也仅限于贝瑞和康公司让吴艳签署的产前检测医疗保险《知情同意书》保险责任所列的范围。吴艳随意找取北京人寿保险公司其他保险条款认为自己投保了其他类别险种，没有任何事实依据。⑷原审判决认定北京人寿保险公司按照百分之百比例承担保险责任，不符合其认定的保险条款及事实，更不符合团体保险合同条款约定。2、原审判决适用法律不当。原审判决在被保险人未提出理赔申请、理赔资料等情况下，判定北京人寿保险公司给付保险金，剥夺了保险人的调查、查勘的权利，属于适用法律错误，请求予以纠正。
吴艳答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确。北京人寿保险公司的上诉理由不能成立，请求二审法院依法驳回北京人寿保险公司的上诉请求，维持原判。
吴艳向一审法院起诉请求：判令北京人寿保险公司给付吴艳保险理赔款40万元并承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：北京贝瑞和ＸＸ物技术有限公司（以下简称贝瑞和康公司）为推广产前遗传疾病的检测和防范工作，2014年1月24日与被告签订《保险合作协议》，约定开展《国寿计划生育母婴安康特定疾病保险》保险合作，其中合作计划一内容为“21号染色体三体型、18号染色体三体型和13号染色体三体型”的检测结果为阴性或低风险，被保险人所生育婴儿在出生后一年内经省市级专科医生采用染色体核型分析明确诊断患有“21号染色体三体型、18号染色体三体型和13号染色体三体型”疾病，同时经亲子鉴定确认患儿是被检测孕妇的亲生子女者，给付保险金40万元，该合作计划保险费由贝瑞和康公司缴纳。2014年下半年，吴艳选择在湖南家辉遗传专科医院进行无创胎儿“染色体非整倍疾病”产前检测，并获赠由贝瑞和康公司出资投保的保险。2014年10月10日，吴艳在《保险知情同意书》签字，该同意书中明确的保险责任包含有上述合作计划一的内容。2015年4月11日，吴艳分娩，所生婴儿取名郭丰滔，益阳市中心医院出具了《出生医学证明》。2015年4月20日，郭丰滔经益阳市中心医院诊断罹患复合型心脏病。2015年6月17日，经中国医学科学院阜外医院诊断，郭丰滔罹患先天性心脏病；肺动脉闭锁（超声心动图提示为肺动脉瓣闭锁型）、室间隔完整；右室发育不良；动脉导管未闭、卵圆孔未闭；右室依赖型冠状循环。诉讼期间，吴艳提交了一份保险电子个人凭证，保单载明保险起始日为2014年9月4日，保单终止日为2015年9月3日，保单号为2014110238661700021423，保险责任为国寿计划生育母婴安康特定疾病保险，保险金额40万元，被保险人为吴艳。吴艳提交的《国寿计划生育母婴安康特定疾病保险条款》载明，该保险的被保险人为孕产妇，附带被保险人为被保险人的活产婴儿，附带被保险人的保险期限出生后一年。附带被保险人的保险责任为，在保险期限内所生子女，经专科医生诊断患有保险合同约定的一项或者多项合同所指的新生儿特定先天性疾病，北京人寿保险公司按照保单约定的保险金额乘以特定先天性疾病所对应的给付比例，给付新生儿特定先天疾病保险金。其中新生儿特定先天性疾病及保险金额百分比为：一类赔偿100%，包括唐氏综合征、联体儿、法洛氏四联征、完全性大动脉转位；二类赔偿75%，包括颅裂、脊柱裂、肺动脉瓣狭窄等；三类赔偿50%，包括动脉导管未闭、房间隔缺损等。一审法院认为：吴艳获赠由贝瑞和康公司出资投保的保单一份，且吴艳是保单指定的被保险人，因理赔引起纠纷，本案案由应确定为保险合同纠纷。吴艳所产婴儿为附带保险人，其在该案特定保险险种中依附于被保险人，因此，本案吴艳以被保险人身份起诉，属于适格主体。根据吴艳提供的保单电子凭证和相对应的保险条款，吴艳所产婴儿罹患的肺动脉瓣闭锁、动脉导管未闭，属于保险条款指定的新生儿特定先天性疾病，北京人寿保险公司应该按约给付对应保险款30万元和20万元，合计应给付保险款以保险限额为限，确定为40万元。吴艳不是投保人，难以提供完整的第一手保险合同资料，而根据保险电子凭证记载，本案对应保险合同保单号为2014110238661700021423，北京人寿保险公司有能力提供本案完整的保险合同资料和对应的保险条款而没有积极提供，因此法院采信吴艳提交的电子保单和保险条款作为定案依据。对于北京人寿保险公司抗辩认为其保险责任仅限于和贝瑞和康公司签订的《保险合作协议》确定的范围的意见，与法院采信的保单凭证载明的保险险种和对应保险条款不一致，对北京人寿保险公司的抗辩意见不予采纳。根据《中华人民共和国保险法》第二十三条的规定，判决：北京人寿保险公司自判决生效之日起十日内支付吴艳理赔款40万元；本案案件受理费7300元，由北京人寿保险公司承担。
二审期间双方当事人均未提供新证据。
二审查明的事实与一审查明的事实一致。
本院认为：我国相关法律法规并未规定向保险公司先行索赔为诉讼前置程序，本案吴艳在保险事故发生后不经先向保险公司申请理赔而直接向法院起诉索赔并无不当。根据《中华人民共和国保险法》第二十一条的规定，只有投保人、被保险人或者受益人，因故意或者重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人才可对无法确定的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。而本案既不存在保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的情形，也没有证据证明吴艳有故意或重大过失而未及时通知保险人的情形。因此，北京人寿保险公司关于吴艳在事故发生后未按约向该公司申请理赔和提交相关资料，以致该公司至今不知道保险事故是否发生而无法进行理赔，从而不应当承担赔偿责任的上诉理由不能成立，本院不予采信。吴艳提供的保险条款是中国人寿股份有限公司官网公布的通用条款，北京人寿保险公司虽予以否认，但该公司至今既未提交与诉争保险合同相对应的保险条款，也未提供充分证据证明在吴艳签署《保险知情同意书》时已告知《保险合作协议》及保险条款的内容；同时，吴艳所产婴儿的疾病属于上述保险条款的理赔范围。基于上述情形，原审判决采信上述通用保险条款确定北京人寿保险公司应对吴艳予以赔偿的数额并无不当。
综上，北京人寿保险公司的上诉理由均不能成立，对其上诉请求不予支持；原审判决认定事实清楚，适用法律和处理并无不当，依法应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7300元，由中国人寿保险股份有限公司北京分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 曾艳红
审判员 刘文煜
审判员 彭 青
二〇一六年十一月十四日
书记员 李凤姣
附法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；