沈阳市皇姑区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）皇民一初字第00237号
原告:于长斌。
委托代理人:于明曦，系辽宁渡文律师事务所律师。
被告:辽宁中医药大学附属医院，住所地沈阳市皇姑区北陵大街33号，组织机构代码：46300222-1。
法定代表人:关雪峰，系该院院长。
委托代理人：刘宁。
委托代理人:朱海维，系辽宁恒敬律师事务所律师。
原告于长斌诉被告辽宁中医药大学附属医院医疗损害责任纠纷一案，原告曾于2012年10月16日提起诉讼，本院受理后于2014年6月12日作出（2012）皇民一初字第1464号民事判决书。被告辽宁中医药大学附属医院不服，上诉至沈阳市中级人民法院。该院于2014年10月27日作出[2014]沈中民一终字第01843号民事裁定书，裁定撤销沈阳市皇姑区人民法院（2012）皇民一初字第1464号民事判决，发回沈阳市皇姑区人民法院重审。发回重审后，本院依法由审判员朴银实担任审判长，与审判员李沿泽、人民陪审员金晓光组成合议庭，于2016年6月15日公开开庭进行了审理，原告于长斌委托代理人于明曦，被告辽宁中医药大学附属医院的委托代理人刘宁、朱海维到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告于长斌诉称，2011年4月28日，原告因治疗风湿病到被告辽宁中医药大学附属医院就医，被告单位医生为原告开具了口服药，并在医嘱中注明，该药应口服三个月。原告在服用该药三个月后感觉身体状态日趋恶化，尤其是肝脏部位疼痛难忍，于是原告于2011年7月25日到沈阳市第六人民医院做了身体检查，体检结果是原告肝部坏死70%，已无法进行常规治疗，必须做肝部移植手术。因手术需要花费巨大，原告向亲戚朋友借了大笔费用在北京市朝阳医院做了肝部移植手术，因治病花去近百万元人民币，并且手术后每月需要进行康复治疗，需服用大量的排斥药物，每月费用需需要4000元左右。被告作为专业的医疗机构，拥有专业的医护人员，但其在原告治疗的过程中，未尽应有的注意义务，未在给原告出具的诊断书中注明，原告服用相关药物后需要注意定期检查肝脏的注意事项，致使原告在不了解的情况下造成肝部的重大损害，故被告应承担过错赔偿责任。请求法院判令被告赔偿原告医疗费756489.73元、交通费15000元、误工费126000元（3500×36）、护理费22100元、营养费1350元、伙食补助费6100元、残疾赔偿金371568元、精神损害抚慰金200000元、被抚养人生活费73013.6元、肝源费用380000元、第一次鉴定费7730元、第二次鉴定费6500元、复印费500元、保留后续治疗权利，并由被告承担诉讼费用。
被告辽宁中医药大学附属医院辩称，患者于长斌于2011年4月28日因腰背部关节不适来我院风湿免疫科门诊就诊，通过相关理化检查，门诊医生诊断该患者为强直性脊柱炎，并为患者开取药物治疗。针对原告主张，我院认为，我院诊断正确、用药合理。原告作为具有自主行为能力的成年人，完全可以看懂药物说明书上介绍，根据理化检查，诊断正确，半个月的用药剂量是安全剂量。医嘱其用完半个月后再复诊，患者没有再复诊，失去了医生对患者用药后检测，同时我院也再没给患者开药。患者患的强直性脊柱炎是个慢性疾病，治疗用药均为慢作用药。需要4-6周起效，达到较好疗效需要服药三个月，但需要在医生的监测下，我院开具的半个月药量也正是如此，对患者负责。告知的方式可以是口头方式或书面方式。我院风湿免疫科医生完全按照《风湿病临床诊疗指南》的诊疗要求，无任何诊疗过失及差错行为，该患者肝脏病情加重与我院的医疗行为并无因果关系。
再者，导致肝脏损伤的因素很多，包括：环境因素、饮食习惯、饮酒嗜好、原发肝脏疾病等都有可能导致肝脏损伤甚至加重。据事后调查，原告曾于2009年5月11日和10月12日，两次就诊于沈阳市第六人民医院，诊断均为慢性病毒性乙型肝炎；2011年7月25日，原告被沈阳市第六人民医院诊断为慢性病毒性乙型肝炎、慢性亚急性肝坏死（晚期）等；2011年9月5日，原告就诊于中国人民解放军302医院，该院诊断为病毒性肝炎乙型慢性重型、肝炎肝硬化乙型等，并未诊断出药物性肝病；2011年10月27日，原告就诊于北京朝阳医院，该院诊断为慢性肝功能衰竭、乙肝后肝硬化（肝功能失代偿期）、慢性乙型肝炎、肝功能损害等。原告于2011年10月27日在该院行“经典同种异体原位肝脏移植术”。2011年4月28日来我院就诊前后，原告多次就诊于他院，其在他院就诊病志证明其出现肝功能衰竭是自身所患乙型肝炎、乙肝肝硬化发展所致。五所医院均未诊断过原告患有药物性肝病。因此，原告肝移植与药物性肝病完全无关，更与我院的诊疗行为无关，我院不应承担赔偿责任。关于原告主张误工费问题，原告应提供其所在单位的营业执照、劳动合同、住院治疗前一年的工资条及银行明细，用以证明原告实际工资收入。关于鉴定问题，我院坚持进行医疗事故鉴定，不同意进行司法鉴定。
经审理查明，原告于长斌因腰背髋骨胀痛，于2011年4月28日在被告辽宁中医药大学附属医院就诊。病历记载：既往史，乙型肝炎。经门诊医生化验血及做CT检查后，诊断为血清阴性脊柱关节病。被告门诊医生给原告开出药物有柳氮磺吡啶片（0.25g×60片×3盒）和沙利杜胺片（25mg×20片×2盒）。原告于2011年5月19日又到被告门诊看病，被告医生仍给原告开具柳氮磺吡啶片（1×6盒）和沙利杜胺片（25mg×20片×2盒）。2011年6月15日，原告再次到被告辽宁中医药大学附属医院门诊看病，被告医院医生继续给原告开出柳氮磺吡啶片（1×6盒）和沙利杜胺片（25mg×20片×2盒）两种药物。原告在被告处治疗共支付医药费1916.5元。2011年7月25日，原告以“发现乙肝标志物阳性22年，反复乏力，尿黄2年”为主诉，到沈阳市第六人民医院就诊并被该院以病毒性肝炎（乙型）；慢性亚急性肝衰竭（早期）；右肺上叶继发性肺结核为诊断收入院，治疗至2011年9月6日，住院治疗43天，均为二级护理，期间发生医疗费共计89881.99元。在该院住院期间，原告到中国人民解放军第二0二医院门诊购药20%人血白蛋白注射6次，共计支付费用17010元。因在沈阳市第六人民医院经治疗不见好转，原告于2011年9月6日转到中国人民解放军第302医院治疗至2011年10月27日。出院诊断为病毒性肝炎乙型慢性重型；腹水；电解质紊乱；胸腔积液；肝肾综合征；肝炎肝硬化乙型活动型；胆囊炎；胆囊结石；败血症。原告共计住院51天，其中特级护理2天，一级护理49天，期间共发生医疗费126657.46元。原告又于2011年10月27日转入首都医科大学附属北京朝阳医院治疗，诊断为慢性肝功能衰竭；乙肝后肝硬化（肝功能失代偿期）；门静脉高压症（腹水、脾大、脾功能亢进）；慢性乙型肝炎；凝血功能障碍；电解质紊乱；低蛋白血症；风湿性脊柱炎；结核性胸膜炎；外痔。原告在该院行经典同种异位原体肝脏移植术，共住院27天，其中特级护理1天，SICU护理常规1天，二级护理25天。术后原告于2011年11月22日出院。期间共发生医疗费287121.92元，因住院治疗原告另行支付器具费用8740.31元。手术后直至2013年6月，原告在中国医科大学附属第一医院进行多次诊疗和复查，期间共计花费医疗费215728.09元。2012年2月至7月，原告在首都医科大学附属北京朝阳医院门诊治疗，共支付医疗费3450.96元。2012年8月26日，原告在沈阳市第六人民医院门诊治疗，支付医疗费535元。
原告于2012年10月16日起诉时，曾向本院提出申请，要求对其伤情与被告的医疗行为之间是否具有因果关系以及原告于长斌的伤残等级进行鉴定。本院依法委托辽宁大学司法鉴定中心为原告鉴定。2013年7月16日辽宁大学司法鉴定中心出具鉴定意见书，其中鉴定意见记载“1、辽宁中医药大学附属医院在对患者于长斌的诊疗过程中存在的过错与患者于长斌终末期肝病最后行肝脏移植术的后果有一定的关系，即辽宁中医药大学附属医院对患者于长斌终末期肝病最后行肝脏移植术的后果负有一定的责任，建议医疗过错的参与度为30-50%比较适合。2、建议患者于长斌的伤残等级评定为三级比较适合”，原告支付鉴定费7730元。本院依据此鉴定意见作出（2012）皇民一初字第01464号民事判决书，判决被告辽宁中医药大学附属医院赔偿原告于长斌医疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费及复印费共计524818.73元。被告辽宁中医药大学附属医院不服该判决，上诉至沈阳市中级人民法院。沈阳市中级人民法院经审理认为被告提供了新证据证明鉴定人中有两人与其医院有利害关系，属于应当回避的情形，本案有必要查明相关鉴定人是否属于应当回避的情形。且在鉴定人未出庭作证的情况下将鉴定意见作为认定事实的根据，违背了民事诉讼法的相关规定，故该院作出民事裁定书，裁定撤销沈阳市皇姑区人民法院（2012）皇民一初字第1464号民事判决，发回沈阳市皇姑区人民法院重审。在本案重新审理过程中，经原告申请，本院依法委托沈阳医学院法医司法鉴定所对被告医疗行为是否存在医疗过错，其过错与原告的损害后果是否有因果关系、参与度及原告伤残等级进行鉴定。该鉴定所于2015年11月23日出具鉴定意见书,鉴定意见为：“辽宁中医药大学附属医院在为于长斌治疗过程中存在未行肝功能检查，未尽到谨慎用药的医疗过错。其医疗过错行为与于长斌的肝移植存在一定的因果关系，医疗过错参与度约30-40%。于长斌目前情况无法评残”。原告支付鉴定费6500元。
以上事实，有原、被告陈述，原告提供的住院病志、医疗费收据、沈阳医学院法医司法鉴定所司法鉴定意见书等证据在卷佐证，经本院质证后予以认定。
本院认为，公民的身体健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告到被告辽宁中医药大学附属医院治疗，与被告医院建立了医疗合同关系，被告医院在对原告的诊疗过程中没有尽到注意和提醒的义务，存在一定过错。现经沈阳医学院法医司法鉴定所鉴定，被告医院对于原告的诊疗过程中存在的过错与原告于长斌的肝移植存在一定的因果关系，即辽宁中医药大学附属医院对于原告于长斌终末期肝病最后行肝脏移植术的后果负有一定的责任。本院对此鉴定结论予以采信，被告医院应按该责任划分承担相应40%的赔偿责任。
关于原告要求被告赔偿医疗费问题，经查，原告在被告处治疗共支付医药费1916.5元；在沈阳市第六人民医院支付医疗费共计90416.99元；在中国人民解放军第302医院支付医疗费共计126657.46元；在首都医科大学附属北京朝阳医院支付医疗费共计290572.88元；在中国人民解放军第202医院支付医疗费共计17010元；在北京市和寿春大药房购买护理用具共花费8740.31元；在中国医科大学附属第一医院治疗支付医疗费共计215728.09元，上述医疗费共计751042.23元，本院予以认定。上述费用被告应根据承担的责任比例40%赔偿原告299650.29元。原告在辽宁生物制品有限公司、沈阳市天寿新药特药药店、东北大药房南湖店等店购买药品花费共计4847.5元，因未能提供正规发票且销售凭证上未记载原告姓名，无法证明与本案的关联性，故对于原告该部分主张，本院不予支持。
关于原告主张住院伙食补助费问题，住院伙食补助费应按照医疗事故发生地国家一般工作人员的出差伙食补助为准，即按每日50元的标准计算，原告在沈阳市第六人民医院住院43天，在中国人民解放军第302医院住院51天，在首都医科大学附属北京朝阳医院住院27天，故原告共计住院治疗121天，其住院伙食补助费应为6050元，被告医院按40%比例应予以赔偿2420元。
关于原告主张营养费问题，营养费应根据医院出具的医嘱确定，原告在医疗期间仅在首都医科大学附属北京朝阳医院住院期间医嘱记载存在流食、半流食，本院参照原告住院期间以及被告应承担责任比例确定被告赔偿原告营养费500元。
关于原告要求被告赔偿误工费问题，根据我国法律规定，误工费应当根据受害人的误工时间和收入状况确定。原告于长斌的住院共计121天，出院后，无医嘱休息诊断，故本院认定原告误工天数为121天。原告主张其月收入为3500元，较为合理，本院予以支持。结合原告误工天数及月收入情况，原告误工费应为14233.33元（3500元÷30天×121天=14116.67元），被告医院按40%比例应予以赔偿5646.68元。
关于原告要求被告赔偿护理费问题，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。原告在沈阳市第六人民医院住院治疗43天，均为二级护理；原告在中国人民解放军第302医院共住院51天，其中特级护理2天，一级护理49天；原告在首都医科大学附属北京朝阳医院住院27天，其中特级护理1天，SICU护理常规1天，二级护理25天，故原告住院121天，其中特级护理3天，一级护理49天，二级护理68天。因原告提供的护理人员误工证明未记载护理人员收入减少的数额，且其的提供护理人员与用人单位的劳动合同存在瑕疵，对于原告主张的护理费金额，本院不予支持。本院参照辽宁省2013度居民服务和其他服务业年平均工资33021元计算，原告护理费应为15560.58元（33021元÷365天×3天×2人+33021元÷365天×49天×2人+33021元÷365天×68天=15560.58元），被告医院按40%比例应予以赔偿6224.23元。
关于原告要求被告赔偿交通费问题，依据法律规定，交通费是受害人以及必要陪护人员因就医及转院实际发生的费用，应凭据支付，凭据应与就医地点、人数、次数相符合，乘坐交通工具应以公交车辆为主，出租车辆为辅。因原告提供的交通费票据与原告就医治疗时间不相吻合，本院不予采信。参照原告住院期间及到北京就医所需以及被告应承担责任比例，本院依法酌定被告赔偿原告交通费1000元。
关于原告要求被告赔偿精神损害抚慰金问题，考虑到被告过错程度及原告在肝病治疗过程中所遭受的痛苦及精神压力，原告该项诉讼请求，本院适当予以支持。本院酌定为20000元，由被告赔偿。
关于原告主张鉴定费问题，本案经过辽宁大学司法鉴定中心和沈阳医学院法医司法鉴定所鉴定，鉴定意见均认为被告的诊疗行为存在过错，故这两次鉴定费用均应由被告全额承担。
关于原告主张复印费问题，原告提供的收据虽并非正规发票，但考虑复印费确系因本次诉讼必要发生的费用，原告主张数额较为合理，本院予以采信。考虑被告应承担责任比例，本院依法确定被告赔偿原告复印费200元。
关于原告要求被告赔偿伤残赔偿金和被抚养人生活费问题，根据沈阳医学院法医司法鉴定所作出的司法鉴定意见书中记载：“于长斌于2011年10月27日在北京朝阳医院行经典同种异体原位肝脏移植术，术中全肝切除并移植。对于行肝移植手术后患者的评残，依据《医疗事故分级标准》，无相应的标准，因此于长斌目前情况无法评残”，本院认为，因目前原告未能评定伤残等级，故该两项主张本院暂不予支持。若今后评定出相应的伤残等级，原告可另行告诉。
关于原告主张的肝源费用问题，因原告该主张于法无据，本院不予支持。
关于原告主张保留后续治疗权利的问题，原告是否继续治疗是根据其自身健康状况，自主决定，不属于人民法院审理范围，故该项诉讼请求，本院不予审理。
综上所述，根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告辽宁中医药大学附属医院赔偿原告于长斌医疗费299650.29元；
二、被告辽宁中医药大学附属医院赔偿原告于长斌住院伙食补助费2420元；
三、被告辽宁中医药大学附属医院赔偿原告于长斌营养费500元；
四、被告辽宁中医药大学附属医院赔偿原告于长斌误工费5646.68元；
五、被告辽宁中医药大学附属医院赔偿原告于长斌护理费6224.23元；
六、被告辽宁中医药大学附属医院赔偿原告于长斌交通费1000元；
七、被告辽宁中医药大学附属医院赔偿原告于长斌精神损害抚慰金20000元；
八、被告辽宁中医药大学附属医院赔偿原告于长斌鉴定费14230元；
九、被告辽宁中医药大学附属医院赔偿原告于长斌复印费200元；
上述赔偿款项于判决生效之日起三十日内一次性给付。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
十、驳回原告于长斌其他诉讼请求。
案件受理费1965元，鉴定人员出庭费用500元，由被告辽宁中医药大学附属医院承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省沈阳市中级人民法院。
审 判 长 朴银实
审 判 员 李沿泽
人民陪审员 金晓光
二〇一六年六月三十日
书 记 员 杨春艳
本案判决所依据的相关法律
《中华人民共和国民法通则》
第一百一十九条侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第一条因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理。本条所称“赔偿权利人”，是指因侵权行为或者其他致害原因直接遭受人身损害的受害人、依法由受害人承担扶养义务的被扶养人以及死亡受害人的近亲属。本条所称“赔偿义务人”，是指因自己或者他人的侵权行为以及其他致害原因依法应当承担民事责任的自然人、法人或者其他组织。
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。