长春经济技术开发区人民法院民 事 判 决 书（2017）吉0191民初1343号原告：张凤荣，女，1966年3月3日出生，汉族，住长春市南关区。委托代理人：李晓伟，吉林中证律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司，住所：长春市。负责人：徐国全，该公司经理。委托代理人：王娜，该公司工作人员。原告张凤荣与被告中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司（以下简称太平洋保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2017年4月20日立案后，依法适用简易程序，开庭进行了审理。本案当事人原告张凤荣的委托代理人李晓伟、被告太平洋保险公司的委托代理人王娜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。张凤荣向本院提出诉讼请求：被告太平洋保险公司赔偿原告医疗费10000元、意外伤害残疾赔偿金60000元、交通工具意外伤害残疾赔偿金180000元，合计250000元。事实和理由:2016年7月23日，原告报名参加由长春梦想假期旅行社公司（以下简称“旅行社”）组织的“北京-北戴河5日游”旅行团，2016年07月25日原告乘坐由旅行社租赁的大型普通客车从长春出发，当日9时38分大型普通客车沿长深高速由东向西行驶至352公里加162米处时，因驾驶员未按操作规范安全驾驶车辆与道路左侧护栏相撞后车辆失控侧翻，造成包括原告在内的大部分乘员受伤。事故发生后原告被送往医院救治，经阜新县中心医院诊断为“腰1椎体爆裂性骨折”，治疗6天后转到吉林大学中日联谊医院继续治疗，诊断为“腰椎骨折L1、颈椎间盘突出”。出院后经司法鉴定中心出具鉴定意见：“此次外伤后果已构成五级伤残”。旅行社为“北京-北戴河5日游”旅行团20人在网上投保了“江泰太平洋之旅”出行综合保障计划短期意外伤害险，其中保障计划约定“意外伤害保障1、身故伤残保险金额100000元，2、交通工具意外伤害保险金额300000元；急性病保障保险金额2000元；医疗保障保险金额10000元；旅行旅程延误保险金额400元”。原告治疗终结后到保险公司办理理赔手续，但就赔偿事宜未达成一致，原告为维护自身合法权益，依据《保险法》相关规定诉至贵院，请求贵院支持原告的诉讼请求。太平洋保险答辩称：一、保险车辆需提供有效的保险单，确认保险合同关系，事故发生是否在保险期限内，并核对相关保险信息。二、保险车辆应当提供有效的行驶证、驾驶员驾驶证，确认驾驶人员的驾驶资格和车辆行驶资格。三、原告应当提供交通事故认定书，确认事故相关事实；提供户口、身份证件，确认原告诉讼主体资格、户口信息及居住地。四、关于原告主张的各项赔偿项目及数额：1、意外伤害赔偿金60000元根据原告投保的险种不予赔付，并且本案为旅行人身意外伤害保险的保险纠纷案，二者不是同一法律关系，不能在本案中一并解决。2、根据《旅行人身意外伤害保险（2013）条款》，五级伤残按保额的20%赔付，应为300000元×20%=60000元；3、医药费应当提供相应的有效医疗票据及用药明细，确定用药是否合理，按吉林省医保目录及诊疗目录审减，外购药需要提供医嘱及需用此药证明，住院期间的门诊票据我公司不予赔付。有转院情况的应当提供转院证明及医嘱，否则转院后的医药费用不予赔付。4、诉讼费、律师费、鉴定费不是我公司赔偿项目。经审理查明：2016年7月23日，原告报名参加由长春梦想假期旅行社有限公司组织的“北京＋北戴河5日游”旅行团，双方签订了《团队境内旅游合同》，合同第四条“人身意外伤害保险”部分约定旅游者委托旅行社购买人身意外险。长春梦想假期旅行社有限公司通过江泰保险经纪股份有限公司官网购买由中国太平洋财产保险股份有限公司承保的“江泰太平洋之旅国内游（含入境游）【方案三】”保险，该官网投保须知部分列明:1、交通工具意外伤害事故导致身故或伤残，除获得“意外伤害保险金”的给付外，还可同时获得“交通工具意外伤害保险金”的给付；2、合理医疗费用指符合投保所在地的基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和支付标准的医疗费用、不包括基本医疗保险规定的由个人先行自付部分的医疗费用以及基本医疗保险规定之外的应当由个人全额负担的自费费用；3、本站支持电子保单、保单即时到达，方便查询，可作为理赔的唯一有效凭证；4、保费支付方式采用“在线支付”和“预缴保费”两种；5、发票统一由各保险公司邮寄给本公司各分支机构，由各分支机构统一邮寄给每一投保人。被告太平洋保险公司出具电子保单载明：投保人名称长春梦想假期旅行社有限公司，被保险人人数共20人(每个被保险人信息详见人员清单)，游程安排长春、北京、北戴河，签约旅行社名称长春梦想假期旅行社有限公司，保险期间共5天，自2016年7月25日零时起至2016年7月29日二十四时止。保障计划：一、意外伤害保障：身故、残疾（含高风险运动意外伤害）保险金额100000元，交通工具意外伤害保险金额300000元；二、急性病保障：身故（含猝死）及全残保险金额20000元；三、医疗保障（零免赔）：意外伤害及急性病医疗保险（含高风险运动意外伤害医疗保险）保险金额10000元；四、旅行保障：旅程延误保险金额400元。每人保费人民币3.3元/人，合计保费人民币65.97元。免赔约定及特别约定部分均为空白。另附被保险人自然情况清单，包括原告张凤荣在内共20人。2016年7月25日，原告乘坐由案外人王金波驾驶的大型普通客车从长春出发，当日9时38分该客车沿长深高速由东向西行驶至352公里加162米处时，因未按操作规范安全驾驶车辆与道路左侧护栏相撞后车辆失控侧翻，造成大型普通客车所在人员包括原告在内的部分乘客受伤，路产损坏及车辆损坏。经阜新市公安局交通警察支队高速二大队作出《道路交通事故认定书》，认定王金波负此事故的全部责任；车上人员（附上表）均无责任。事故发生后，原告张凤荣当即被送往阜新市中心医院救治，诊断为腰椎骨折、腰1椎体爆裂性骨折，住院6天，于2016年7月30日出院，出院医嘱：1、继续卧床制动，轴向翻身；2、返回途中佩戴支具；3、仍建议行手术治疗；4、继续对症治疗；5、随诊。同日原告转入吉林大学中日联谊医院住院治疗，诊断为腰椎骨折L1等，住院23天，于2016年8月22日出院，出院医嘱：1、全休叁个月，加强营养；2、定期来院复查，（术后一个月叁个月半年一年）；3、每月行放射线片检查，直至骨折完全愈合；4、根据骨折愈合情况，至少佩戴支具叁个月，以卧床为主，支具保护下适度下地活动，避免体力劳动及负重；5、一年后可取出内固定物（费用约两万元）；6、病情变化随诊。2016年11月21日，原告委托吉林正达司法鉴定中心对张凤荣的伤残等级、护理期限、误工期限、营养费进行司法鉴定，2016年12月15日，该中心作出司法鉴定意见书：1、张凤荣此次损伤致双下肢瘫评定为五级伤残；（依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准中4.5.1e之规定）2、张凤荣此次损伤的护理期限评定为90日；3、张凤荣此次损伤的误工期评定为180日；4、张凤荣此次损伤的营养期限评定为90日，每日营养费用可参照住院伙食补助费用计算。另查明：原告伤后在吉林大学中日联谊医院治疗支出住院费103098.55元，大型普通客车在华安财产保险股份有限公司吉林分公司投保了客运承运人责任险每座50万元，伤后该司为原告理赔医疗费99868.28元。再查明：《中国太平洋财产保险股份有限公司旅行人身意外伤害保险（2013版）条款》第一条：本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成，凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。第八条第二项：被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔2013〕88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。如被保险人的残疾程度不在所附《人身保险伤残评定标准》之列，保险人不承担给付残疾保险金责任。当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用该标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。对于不同保险事故造成的伤残，本次保险事故导致的伤残合并前次伤残可领较严重等级伤残保险金者，按较严重等级标准给付，但前次已给付的伤残保险金（投保前已患或因责任免除事项所致附件所列的伤残视为已给付伤残保险金）应予以扣除。《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（2013版）条款》第五条：在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按下列约定承担保险金给付责任：一、保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80％的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付保险责任，除另有约定外，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第一百八十日止，门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第十五日止。二、在保险期间内，保险人按照本条约定对被保险人所负的意外伤害医疗保险金给付责任以保险单所载该被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外伤害医疗保险金额时，保险人对该被保险人的本条保险责任终止。三、本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人除本保险合同外还可从其它保险计划（包括农村合作医疗保险、社会基本医疗保险、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人以意外伤害医疗保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金。《中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》第一条：本保险合同附加于含意外伤害保险责任的各类人身保险合同（以下简称“主险合同”），依主险合同投保人的申请，经保险人审核同意而订立。主险合同效力终止，本保险合同效力亦终止；主险合同无效，本保险合同亦无效。主险合同与本保险合同相抵触之处，以本保险合同为准。本保险合同未约定事项，以主险合同为准。第二条：在本保险合同的保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外伤害残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以保险单约定的《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(中华人民共和国国家标准化管理委员会批准发布2006年第10号GB/Tl6180-2006)或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》（国家质量检验检疫总局发布GB18667-2002）为准，保险人按照本保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金。附表：《残疾程度与保险金给付比例表》残疾程度一级至十级，对应的给付比例分别为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、7.5%、5%、2.5%。以上事实有原告举证的户口簿、《团队境内旅游合同》、《“江泰太平洋之旅”出行综合保障计划电子保单》、《道路交通事故认定书》、阜新市中心医院住院病案、吉林大学中日联谊医院二部住院病案、吉林大学中日联谊医院二部费用清单、吉林大学中日联谊医院二部住院票据、华安财产保险股份有限公司吉林分公司理赔情况说明、吉林津科司法鉴定中心司法鉴定意见书、江泰保险经纪股份有限公司官网“太平洋之旅国内游”宣传介绍页面、江泰保险经纪股份有限公司官网“太平洋之旅国内游”宣传介绍录屏光盘、被告举证的《中国太平洋财产保险股份有限公司旅行人身意外伤害保险（2013版）条款》、《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（2013版）条款》、《中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》及原、被告当庭陈述在卷为凭，足资认定属实。本院认为：原告与长春梦想假期旅行社有限公司签订的《团队境内旅游合同》、长春梦想假期旅行社有限公司与太平洋保险公司签订的“江泰太平洋之旅”出行综合保障计划均系各方真实意思表示，且未违反法律、法规的强制性规定，合法有效，各方均应按合同约定履行自己的义务。原告因旅行过程中乘坐的客车发生交通事故而受伤，依据合同约定，系该保险的受益人，有权依据该合同的约定取得相应的补偿。本案的争议焦点为：1、原告的残疾等级依据何种标准确定，残疾保险金依据何种比例给付；2、身故、残疾保险金及交通工具意外伤害保险金是否可以兼得；3、医疗保障保险金如何赔付的问题。1、关于本案所涉保险事故应当按照何种标准赔付的问题。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”及《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”之规定，网上保险业务作为一种便捷的保险合同缔约方式，要求保险人按传统方式当面对投保人进行提示和说明不尽合理。按照电子保单生效流程，投保人在网上投保时，要根据保险公司网站设定的投保流程，阅读险种的具体说明内容，并确认“同意接受条款”才能支付保费，形成电子保单。故投保人在网上激活保险时已阅读了保险公司提供的格式条款，保险人已履行了告知义务。原告在太平洋保险公司投保的险种所涉及的保险条款为《中国太平洋财产保险股份有限公司旅行人身意外伤害保险（2013版）条款》，第八条第二项明确载明“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发〔2013〕88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”，原告主张按照道路交通事故对应的伤残等级确认赔付比例并未包含在本案所涉保险合同中，故本案应按照《人身保险伤残评定标准》（中保协发（2013）88号）确定残疾等级及给付比例进行赔付，既符合保险合同的约定，亦具有法律依据。经过释明原告不同意进行鉴定，根据《中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》附表《残疾程度与保险金给付比例表》，五级残疾对应的给付比例为20%，故被告应按此比例予以赔偿。2、关于意外伤害保障的赔偿项目问题。电子保单意外伤害保障计划项下分为两部分，分别为身故、残疾（含高风险运动意外伤害）保险金额100000元，交通工具意外伤害保险金额300000元。投保网站（江泰保险经纪股份有限公司官网）在“江泰太平洋之旅国内游（含入境游）【方案三】”保险投保须知部分列明交通工具意外伤害事故导致身故或伤残，除获得“意外伤害保险金”的给付外，还可同时获得“交通工具意外伤害保险金”的给付。电子保单及网站投保须知相互印证，足以使投保人得出因乘坐交通工具发生意外伤害事故能够获得双项赔偿的认识。被告抗辩案涉意外伤害险种人均保费3.3元系特价项目，不属于双赔的险种，本案意外伤害赔偿应以身故、残疾（含高风险运动意外伤害）保险金额100000元为限，然被告所提抗辩与电子保单、网站宣传矛盾，亦无保险条款予以约定，且其主张以身故、残疾保险项目进行赔付的认定并不符合合同解释的规则，若对合同的理解和适用产生争议时，应当作出有利于被保险人的解释。故本案中原告因乘坐交通工具发生意外伤害可获得身故、残疾（含高风险运动意外伤害）保险及交通工具意外伤害保险两项理赔款。身故、残疾（含高风险运动意外伤害）保险金为100000元×20%=20000元，交通工具意外伤害保险金为300000元×20%=60000元。3、医疗保障保险金如何赔付的问题。《中华人名共和国保险法》第九十五条第一项规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款非常明确的把意外伤害保险划分在人身保险中，因此，意外伤害保险应属于人身保险范畴。对于人身保险，《中华人名共和国保险法》第四十六条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”明确限制保险人行使代位追偿权，同时赋予被保险人或者受益人另外向实施致害行为的第三者主张侵权赔偿的权利。而且，保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的个人意外伤害保险。另在保险合同约定医疗费用保险为费用补偿型保险时，应依照最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费”的规定，由保险人就该保险产品系按照扣减公费医疗或社会医疗部分后的标准厘定和收取保险费进行举证。本案中，太平洋保险公司主张案涉保险的医疗费用部分为费用补偿型医疗保险，应就该保险产品在厘定保险费率和保险费收取时已经将相关医疗保险部分扣除承担举证证明责任。现太平洋保险公司并未提供证据证明涉案保险费厘定和收取时，已将其他相应部分扣除，故被告抗辩应适用损失补偿原则以原告的损失已经得到赔偿为由拒绝理赔，有违诚信原则，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。同时，《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（2013版）条款》第五条“保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80％的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。”的规定，结合电子保单中载明的“医疗保障（零免赔）：意外伤害及急性病医疗保险（含高风险运动意外伤害医疗保险）保险金额10000元”的内容，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释》（二）第十四条“保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系经保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准；（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准；（三）保险凭证记载的时间不同的，以形成时间在后的为准；（四）保险凭证存在手写和打印两种方式的，以双方签字、盖章的手写部分的内容为准。”之规定，应以投保单即电子保单为准并结合保险条款，零免赔额后按100％的给付比例理赔医疗费用。被告应给付原告医疗保险金10000元。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第九十五条第一项、第四十六条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条、第十四条、最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条之规定，判决如下：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司于本判决生效后十日内给付原告张凤荣身故、残疾（含高风险运动意外伤害）保险金20000元、交通工具意外伤害保险金60000元、医疗保险金10000元，共计90000元；二、驳回原告张凤荣的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4998元减半收取2499元，由原告张凤荣负担449元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司长春中心支公司负担2050元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。代理审判员  徐佳丽二〇一七年九月二十六日书 记 员  胡嘉曦