湖北省枝江市人民法院
刑 事 判 决 书
（2016）鄂0583刑初101号
公诉机关湖北省枝江市人民检察院。
被告人陈某。因涉嫌犯重大责任事故罪，于2015年9月16日被枝江市公安局取保候审。
被告人林某。因涉嫌犯重大责任事故罪，于2015年9月15日被枝江市公安局取保候审。
被告人梁某。因涉嫌犯重大责任事故罪，于2015年9月15日被枝江市公安局取保候审。
被告人张某。因涉嫌犯重大责任事故罪，于2015年9月15日被枝江市公安局取保候审。
枝江市人民检察院以枝检公诉刑诉（2016）100号起诉书指控被告人陈某、林某、梁某、张某犯重大责任事故罪，于2016年5月26日向本院提起公诉。本院依法组成合议庭，于2016年7月8日、10月13日公开开庭进行了审理。枝江市人民检察院指派检察员李德顺出庭支持公诉，被告人陈某、林某、梁某、张某到庭参加诉讼。因本案重大复杂，经宜昌市中级人民法院批准延长审理期限三个月。本案经合议庭评议并提交审判委员会讨论决定。现已审理终结。
枝江市人民检察院指控，富升公司系三宁公司的全资子公司，为法人独资企业，法定代表人李某，三宁公司副总经理王某（另案处理）分管富升公司工作。富升公司设经理1名，共有从业人员654名，下设一个生产办公室和四个生产车间（氯基复合肥车间、硝基复合肥车间、硝铵车间、电仪车间）。硝基复合肥车间共配备有3个生产班组，每个生产班组配备员工约66名，分白班和晚班，实行三班二运转，白班交接班的时间为每日8时，晚班交接班时间为每日20时。2015年2月18日，硝基复合肥车间根据复合肥生产计划，安排硝基复合肥车间2号生产线（北塔）于2015年2月19日早班6时30分更换生产配方，由硝硫基16-6-23配方改为生产硝硫基17-17-17配方。后发生爆炸。事故造成覃某、李某甲、李某乙、刘某、孔某五人死亡，梁某、余某2人轻微伤，直接经济损失计人民币469.28万元。
经宜昌市人民政府批准成立的事故调查组调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故，事故的直接原因是由于富升公司硝基复合肥车间北塔1#混合槽物料温度长达1小时19分钟高于工艺规程控制上限175℃，2月19日7时9分至8时9分，北塔1#混合槽物料温度实际温度介于185℃-200℃之间运行，且物料停留时间过长，导致物料中硝酸铵受热分解，温度持续上涨，8时22分瞬间最高温度达629.95℃，期间1#和2#混合槽相继冒槽，料浆流至100.5米层和96米层平台，发生高温分解燃爆；间接原因（1）安全意识淡薄，安全法规、制度不落实。富升公司安全生产主体责任不落实，未设置专门的安全管理机构；未认真贯彻执行国家有关安全生产的法律、法规和危险化学品生产、储存建设项目的有关规定；在硝基复合肥试生产过程中，组织实施工作不到位。有关生产管理人员对危险性认识不足，出现异常工况时没有严格执行操作规程，1#和2#混合槽温度超过185℃后未及时采取有效措施降至正常工艺控制温度范围；在交接班时更改配方，延长了物料在混合槽内停留时间。（2）设施设计存在缺陷。在详细设计中未认真落实安全设施设计审查时专家组提出的意见，未设计自动联锁控制系统；熔融器及1#、2#混合槽的温度和液位等报警参数设置不全；加热蒸汽自动调节系统与实际不匹配。（3）未严格执行试生产规定。未对建设单位、总承包商、设计单位、监理单位、施工单位等相关方的安全管理范围与职责进行明确界定；试生产前未编制总体试生产方案，未组织设计、施工、监理单位以及专家对试生产方案进行审查；未组织开展“三查四定”工作；单机试车结束后，未经设计单位签字确认就联动试车；试生产方案和岗位操作规程缺乏针对性和操作性；试生产方案没有报市安监部门备案。（4）教育培训不到位。新装置投用前安全操作培训不到位，从业人员不熟悉作业场所和工作岗位存在的危险因素和职业危害，缺乏异常工况识别判定、应急处置、避险避灾、自救互救的技能和方法。
被告人陈某作为富升公司经理兼生产办公室主任，负责生产、设备、安全等管理工作，违反国家法律法规，在不具备试生产条件的情况下，盲目组织试生产，安全制度不健全、落实不到位，未组织开展应急演练，对事故发生负有直接领导责任。被告人林某作为富升公司硝基复合肥车间主任，是车间安全生产第一责任人，履行安全生产职责不到位，对交接班前更换生产配方的风险辨识不清，紧急情况下现场处置不当，车间安全教育不到位，对事故发生负有直接管理责任。被告人梁某作为富升公司硝基复合肥车间工艺员，当班期间在1#混合槽温度出现异常超过185℃的情况下，未及时向车间主任报告，未严格执行《安全管理规定》《岗位操作规程》及《60万吨硝基复合肥试、开车方案》等规定，未果断安排工人进行加水降温，也未安排工人撤离，而是带领工人去现场更换造粒机，使事故后果扩大，对事故发生负有直接责任。被告人张某作为富升公司硝基复合肥车间三班班长，当班期间1#混合槽温度超过工艺控制温度后未及时向车间主任报告，未按操作规程对温度超高的现象果断进行加水处置，交班时未认真执行交接班制度，未将本班生产中的异常工况全面准确地向接班班长交底，致使温度超高这一重大安全隐患未及时排除，对事故发生负有直接责任。
对指控的上述犯罪事实，公诉机关提供的证据有书证、证人证言、被告人供述和辩解等证据予以证实。公诉机关认为，被告人陈某、林某、梁某、张某在硝基复合肥车间试生产过程中，违反有关安全管理规定，致使发生重大伤亡事故，造成5人死亡、2人轻微伤，直接经济损失469.28万元。提请本院依照《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，追究被告人的刑事责任。
四被告人对起诉书指控的事实和罪名无异议。被告人张某辩称在事故中应负次要责任。
经审理查明，富升公司系三宁公司的全资子公司，为法人独资企业，法定代表人李某，三宁公司副总经理王某（另案处理）分管富升公司工作。富升公司设经理1名，共有从业人员654名，下设一个生产办公室和四个生产车间（氯基复合肥车间、硝基复合肥车间、硝铵车间、电仪车间）。硝基复合肥车间共配备有3个生产班组，每个生产班组配备员工约66名，分白班和晚班，实行三班二运转，白班交接班的时间为每日8时，晚班交接班时间为每日20时。2015年2月18日，硝基复合肥车间根据复合肥生产计划，安排硝基复合肥车间2号生产线（北塔）于2015年2月19日早班6时30分更换生产配方，由硝硫基16-6-23配方改为生产硝硫基17-17-17配方。2015年2月18日19时30分许，时任运行三班班长的被告人张某来接班，在交接班记录本上看到2015年2月19日6时30分更换生产配方的指令和车间领导下达的配料设计单。19日6时，张某安排更换配方相关准备工作。6时20分停止向北塔输送粉料，6时40分停止向熔融器输送硝酸铵溶液，走空熔融器，7时16分，启动硝酸铵输送泵，开始向熔融器内加硝酸铵溶液。7时20分许，造粒主操作工曹某在操作室发现1#混合槽温度达到201℃，但随着硝酸铵溶液的进入，温度缓慢下降，就未将这一情况向班长张某报告。当1#混合槽的料浆达到工作液位时，张某通知曹某向1#混合槽加入硫酸钾和氯化钾配比后的混合粉料。7时30分左右，张某到塔下中控室碰到时任车间主任的被告人林某，与林某一起到成品筛分岗位查看物料输送量后回到中控室，林某加大对1#混合槽的粉料供应量由2吨／每小时调到11吨／每小时左右。这时张某在中控室发现1#混合槽的温度达到190℃，用对讲机安排曹某将加热蒸汽阀关小。蒸汽阀关小后，张某观察到1#混合槽温度在加大粉料投入量后逐渐回落至186℃左右，未将1#混合槽温度超高情况报告林某。7时40分左右张某在中控室发现2#混合槽温度偏高（190℃-200℃），就报告林某，林某就叫张某安排人员给2#混合槽加水降温的同时，与张某赶往塔上2#混合槽，看到曹某等人正在给2#混合槽加水，并在操作室观察到温度已降至100℃左右，安排曹某关闭加水阀后离开。林某下塔去参加公司的调度会，张某下塔与运行一班班长杨某进行交接，在交接班时，张某未将1#混合槽温度超高的情况告知杨某，也未履行完交接班手续就离开车间回家。
被告人林某参加公司的调度会时在车间门口遇到时任工艺员的被告人梁某，告知2#混合槽温度偏高已作加水处理，让他上塔按新配方组织试生产，随后离开到公司开调度会。梁某与林某分手后，来到中控室，发现1#混合槽温度偏高、2#混合槽温度偏低。于是上塔进北塔操作室，安排刘某关闭1#混合槽加热蒸汽阀，安排张某甲加大1#混合槽粉料投入量。约5分钟后，1#混合槽温度不仅未降，反而还在上升，梁某赶紧到96米层分气包处将1#混合槽蒸汽进气阀关死。回到操作室时电脑显示1#混合槽189℃，液位已达31%（正常工作液位为30%），2#混合槽液位也达7%（正常工作液位12%）且还在继续上涨，即准备进行造粒。梁某带领造粒副操作工覃某、李某乙、李某甲来到造粒机处更换造粒机。覃某用电动葫芦将造粒机提起后，梁某发现喷头还在旋转，于是到操作室要张某甲关闭造粒机电源。当其返回正准备更换造粒机时，张某甲对梁某喊道1#混合槽液位上涨很快。与此同时，梁某发现有料浆沿着墙壁流下，并伴有黑烟。梁某喊快跑，并跑向楼梯处，随后听到一声闷响，发生燃爆。事故造成覃某、李某甲、李某乙、刘某、孔某五人死亡，梁某、余某2人轻微伤，直接经济损失计人民币469.28万元。
经宜昌市人民政府批准成立的事故调查组调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故，事故的直接原因是由于富升公司硝基复合肥车间北塔1#混合槽物料温度长达1小时19分钟高于工艺规程控制上限175℃，2月19日7时9分至8时9分，北塔1#混合槽物料温度实际温度介于185℃-200℃之间运行，且物料停留时间过长，导致物料中硝酸铵受热分解，温度持续上涨，8时22分瞬间最高温度达629.95℃，期间1#和2#混合槽相继冒槽，料浆流至100.5米层和96米层平台，发生高温分解燃爆；间接原因（1）安全意识淡薄，安全法规、制度不落实。富升公司安全生产主体责任不落实，未设置专门的安全管理机构；未认真贯彻执行国家有关安全生产的法律、法规和危险化学品生产、储存建设项目的有关规定；在硝基复合肥试生产过程中，组织实施工作不到位。有关生产管理人员对危险性认识不足，出现异常工况时没有严格执行操作规程，1#和2#混合槽温度超过185℃后未及时采取有效措施降至正常工艺控制温度范围；在交接班时更改配方，延长了物料在混合槽内停留时间。（2）设施设计存在缺陷。在详细设计中未认真落实安全设施设计审查时专家组提出的意见，未设计自动联锁控制系统；熔融器及1#、2#混合槽的温度和液位等报警参数设置不全；加热蒸汽自动调节系统与实际不匹配。（3）未严格执行试生产规定。未对建设单位、总承包商、设计单位、监理单位、施工单位等相关方的安全管理范围与职责进行明确界定；试生产前未编制总体试生产方案，未组织设计、施工、监理单位以及专家对试生产方案进行审查；未组织开展“三查四定”工作；单机试车结束后，未经设计单位签字确认就联动试车；试生产方案和岗位操作规程缺乏针对性和操作性；试生产方案没有报市安监部门备案。（4）教育培训不到位。新装置投用前安全操作培训不到位，从业人员不熟悉作业场所和工作岗位存在的危险因素和职业危害，缺乏异常工况识别判定、应急处置、避险避灾、自救互救的技能和方法。
被告人陈某作为富升公司经理兼生产办公室主任，负责生产、设备、安全等管理工作，违反国家法律法规，在不具备试生产条件的情况下，盲目组织试生产，安全制度不健全、落实不到位，未组织开展应急演练，对事故发生负有主要责任。被告人林某作为富升公司硝基复合肥车间主任，是车间安全生产第一责任人，履行安全生产职责不到位，对交接班前更换生产配方的风险辨识不清，紧急情况下现场处置不当，车间安全教育不到位，对事故发生负有次要责任。被告人梁某作为富升公司硝基复合肥车间工艺员，当班期间在1#混合槽温度出现异常超过185℃的情况下，未及时向车间主任报告，未严格执行《安全管理规定》《岗位操作规程》及《60万吨硝基复合肥试、开车方案》等规定，未果断安排工人进行加水降温，也未安排工人撤离，而是带领工人去现场更换造粒机，使事故后果扩大，对事故发生负有次要责任。被告人张某作为富升公司硝基复合肥车间三班班长，当班期间1#混合槽温度超过工艺控制温度后未及时向车间主任报告，未按操作规程对温度超高的现象果断进行加水处置，交班时未认真执行交接班制度，未将本班生产中的异常工况全面准确地向接班班长交底，致使温度超高这一重大安全隐患未及时排除，对事故发生负有次要责任。
事故发生后，被告人陈某、林某积极参与抢救，被告人陈某、林某、梁某、张某积极配合调查。富升公司已赔偿5名被害人近亲属经济损失427万元。案发后，被告人陈某、林某、梁某、张某经电话传唤到案，并如实供述了自己的犯罪事实。
上述事实，有经庭审质证、认证的下列证据予以证实：
1、枝江市公安局人口信息、危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书、事故调查报告、赔偿协议等相关书证；2、证人余某、秦某、杨某等33人的证言；3、被告人陈某、林某、梁某、张某的供述和辩解；4、枝江市公安司法鉴定中心法医学人体损伤程度鉴定书、关于覃某、李某乙、刘某、李某甲、孔某五人死亡的法医学分析意见、宜昌市公安司法鉴定中心（DNA遗传关系）鉴定书；5、现场勘验检查笔录、现场图及照片。
本院认为，被告人陈某、林某、梁某、张某在硝基复合肥车间试生产过程中，违反有关安全管理规定，致使发生重大伤亡事故，造成5人死亡、2人轻微伤，直接经济损失469.28万元的安全生产事故，被告人陈某在事故中负主要责任，情节特别恶劣，被告人林某、梁某、张某在事故中负次要责任，四被告人的行为已构成重大责任事故罪，依法应受刑罚处罚。被告人张某辩称在事故中应负次要责任的辩解理由成立，本院予以采纳。案发后，被告人陈某、林某、梁某、张某经电话传唤到案，并如实供述了自己的犯罪事实，系自首，可依法从轻处罚。在安全事故发生后，被告人陈某、林某、梁某积极参与事故抢救，被告人陈某、林某、梁某、张某积极配合调查，可酌情从轻处罚。综合各被告人犯罪的事实、性质和情节。据此，依照《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款、第六十七条第一款、第七十二条第一款、第二款、第七十三条第二款、第三款、最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害安全生产刑事案件适用法律若干问题的解释》第七条第一款第（一）项之规定，判决如下：
一、被告人陈某犯重大责任事故罪，判处有期徒刑三年，缓刑四年。
二、被告人林某犯重大责任事故罪，判处有期徒刑二年六个月，缓刑三年。
三、被告人梁某犯重大责任事故罪，判处有期徒刑二年，缓刑三年。
四、被告人张某犯重大责任事故罪，判处有期徒刑一年六个月，缓刑二年。
（上列四被告人的缓刑考验期限，从判决确定之日起计算。）
五、禁止被告人陈某、林某、梁某、张某在缓刑考验期限内从事与安全生产相关联的特定活动。
如不服本判决，可在接到判决书的第二日起十日内，通过本院或者直接向湖北省宜昌市中级人民法院提出上诉。书面上诉的，应当提交上诉状正本一份，副本二份。
审 判 长 张书辉
审 判 员 陈晓艳
人民陪审员 鲍同明
二〇一六年十月二十八日
书 记 员 李 露