山东省青岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁02民终10138号上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司青岛经济技术开发区支公司。主要负责人：韩荣，总经理。委托诉讼代理人：赵清，山东琴岛律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘成龙，山东琴岛律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：石雷。委托诉讼代理人：董杰，山东文康律师事务所律师。委托诉讼代理人：张勇，山东文康律师事务所律师。上诉人中国平安财产保险股份有限公司青岛经济技术开发区支公司（以下简称平安财险开发区支公司）因与被上诉人石雷人身保险合同纠纷一案，不服青岛市黄岛区人民法院（2015）黄商初字第1383号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月23日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人平安财险开发区支公司的委托诉讼代理人赵清、被上诉人石雷的委托诉讼代理人董杰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。上诉人平安财险开发区支公司上诉请求：撤销原判，改判驳回石雷的诉请，一、二审诉讼费用由石雷承担。事实和理由：1、根据双方签订的保险合同的约定，石雷的伤残级别及赔偿标准应按合同所附的《人身保险残疾程度与给付比例表》确定，一审未按该比例表认定伤残程度和赔偿标准，严重违反法律规定，应予改正；2、即使按照一审法院认定的中保协发[2013]88号《人身保险伤残评定标准》规定的保险金给付比例的原则和方法，石雷拇指末节缺失，按该标准伤残应为9级而非7级，一审错误地按照工伤标准确定伤残级别，缺乏事实和法律依据，依法应予纠正。被上诉人石雷辩称，平安财险开发区支公司未将《人身保险残疾程度与给付比例表》交付给石雷，此比例表属于免责条款，该公司未履行明确说明义务，该免责条款不生效。理由为：1、该比例表对于将来如何赔付客户会有重大影响，保险单客户回执中无任何记载，且平安财险开发区支公司向法庭提交比例表也无青岛奥翔运输有限公司（以下简称奥翔公司）盖章，可见该公司根本未将比例表交付给石雷，更不会对奥翔公司进行明确说明；2、根据山东省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见》第三条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，除外责任及其他有关免赔率、免赔额等部分或者全部免除保险人责任的条款一般应认定为保险法第17条第二款规定的免除保险人责任的条款，另根据保险法第11条保险人对履行提示和明确说明义务承担举证责任，保险人在投保单、保险单或其他保险凭证上对免除保险人责任条款须有显著标志或对全部免除保险人责任条款及说明内容单独印刷，并对此附有投保人声明或单独制作的投保人声明书，投保人以签字确认表示对免责条款的概念、内容及法律后果均已明了的，一般应认定保险人已履行提示和明确说明义务，而本案中平安财险开发区支公司针对免责条款从未向投保人履行明确说明义务，该免责条款不生效。综上，平安财险开发区支公司在卖保险时为了承揽客户将对客户有重大负面影响的比例表不予交付，却处心积虑地事先采用回执形式将该比例表貌似交付，骗取客户信任和保险费，取得不应有的收益，并在出险时向客户第一次出示该比例表并出示回执以示交付，此做法违背了诚实信用原则，不应得到支持。因此，平安财险开发区支公司应按照保险金额30万元进行赔偿，而非3万元。石雷向一审法院起诉请求：平安财险开发区支公司赔付石雷保险理赔款27万元，并承担诉讼费用。一审法院查明事实：2012年9月14日，案外人奥翔公司在平安财险开发区支公司为公司的大货司机投保平安团体意外伤害保险，每人的意外伤害身故和残疾保险金额为30万元，保险期限12个月，生效日期2012年9月16日零时起，石雷在被保险人员名单之内。平安财险开发区支公司为奥翔公司出具了编号为11134141900064327631的保险单，奥翔公司在保险单客户回执表上盖章，也在投保单投保人声明栏内盖章。投保单投保人声明的内容为“我单位已就综合福利保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项；我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、了解并同意遵守。本投保单填写、本告知声明书（告知声明书中填√，即作为投保人‘是’的答复）以及所附的被保险人清单的各项内容均属真实，并作为本保险合同的组成部分，如有隐瞒或不实告知，本单位愿意承担由此带来的法律后果”。保险单客户回执表的内容为：“本单位今天收到贵公司送达的短期健康保险和意外伤害保险团体保险单及保费发票、保险方案、涉及条款各一份，经审核该保险单及发票上所列各项内容确实无误，同时已详细了解方案中各项保险责任、除外责任及相关权利义务，现予以签收”。2013年9月15日，石雷因外伤导致左拇指末节缺失。2014年7月16日，受奥翔公司的委托，青岛正源司法鉴定所参照GB/T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定石雷左手高压注射伤术后左拇指末节缺失致残程度为7级。石雷依据保险合同向平安财险开发区支公司申请理赔后，该公司以平安团体意外伤害险赔付石雷3万元。一审法院认为：石雷与平安财险开发区支公司之间的保险合同已成立并生效，本案争议的焦点是平安财险开发区支公司应否支付石雷全额的残疾保险金。石雷受伤后，平安财险开发区支公司依据保险条款所附《人身保险残疾程度与给付比例表》（保监发【1999】237号），认定石雷伤情符合比例表约定的残疾程度第七级，并根据该等级对应的给付比例（10%），赔付石雷3万元。石雷对此持有异议，认为平安财险开发区支公司没有证据证明已将保险条款交付石雷，且条款中的《人身保险残疾程度与给付比例表》在事故发生时已被废止，故该比例表不应作为该公司赔付的依据。一审认为，平安财险开发区支公司提交的投保单和保险单留存联（附客户回执表）能够证明投保时该公司已将保险条款交付投保人奥翔公司，并对相关条款进行了明确说明，但是上述比例表在涉案事故发生前已于2013年6月份被废止，故该比例表不应再作为认定各方当事人权利义务的依据。石雷伤情经青岛正源司法鉴定所鉴定致残程度为7级，参照中保协发[2013]88号《人身保险伤残评定标准》规定的保险金给付比例的原则和方法，该院认定平安财险开发区支公司应按40%的比例赔付石雷残疾保险金12万元，该公司已赔付3万元，还应赔付9万元。判决：一、平安财险开发区支公司于判决生效之日起十日内赔付石雷意外伤害残疾保险金9万元；二、驳回石雷其他诉讼请求。如果平安财险开发区支公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5350元，由石雷负担3250元，平安财险开发区支公司负担2100元。二审中，双方当事人均未提交新证据。平安财险开发区支公司在二审中认为石雷的伤情不构成伤残，而申请对此伤情进行鉴定。石雷不同意鉴定，理由如下：1、程序上，在平安财险开发区支公司未提供新证据且对一审中已质证的鉴定报告的真实性无异议的情况下，如在二审程序中重新鉴定，实质上是对民事诉讼法司法解释第99条的突破；2、平安财险开发区支公司在一审中未提出鉴定的情况下，在二审举证期限届满后再提出重新鉴定申请，不符合最高院关于民事诉讼证据若干规定第25条、第28条的规定；3、鉴于平安财险开发区支公司已经在上诉状中自认9级伤残，根据民诉法司法解释第92条，法院不应再受理该公司重新鉴定的申请；4、一审法院认定，石雷的伤情经青岛正源司法鉴定所鉴定致残程度为7级，《人身保险残疾程度给付比例表》已废止，不再适用，一审参照《人身保险伤残评定标准》规定的保险金给付的原则和方法，判令平安财险开发区支公司按40%的比例赔付合理、合法，二审不应再重新鉴定。需要说明的是，平安财险开发区支公司已在上诉状中认可石雷的伤情按照《人身保险伤残评定标准》构成9级伤残，如法院认为须依照《人身保险伤残评定标准》认定伤残等级，则石雷同意按9级伤残进行赔付，故法院亦不应同意该公司重新鉴定的请求。平安财险开发区支公司则辩称，平安财险开发区支公司一直认为石雷的伤情不构成伤残，该公司不应再继续赔付，故其上诉请求驳回石雷的诉请；既然依据《人身保险伤残评定标准》进行伤残等级认定，则应依据该标准由法院委托鉴定机构出具最终的鉴定意见，以该鉴定意见为准确定伤残等级。二审查明的其他事实与一审一致，本院依法予以确认。本院认为：综合双方的诉辩主张，本案争议的焦点问题在于，上诉人平安财险开发区支公司应赔付被上诉人石雷保险金数额的认定。案外人奥翔公司为石雷等人的利益与平安财险开发区支公司签订的团体意外伤害保险合同，不违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效。石雷在保险期间内发生保险事故，平安财险开发区支公司负有按约给付保险金的义务。根据中国保监会下发的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发[2013]46号），中国保监会《关于继续使用的通知》（保监发[1999]237号）于2013年6月废止。石雷所受之事故发生于2013年9月15日，平安财险开发区支公司主张合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不应作为认定各方当事人权利义务的依据。关于石雷的伤残等级，××致残等级》，该标准适用于职工在职业活动中因工负伤和因职业病致残程度的鉴定，而平安财险开发区支公司与石雷之间系商事保险合同关系，相关伤残等级的确定应适用中国保监会发布的《人身保险伤残评定标准》。平安财险开发区支公司在一审中未就石雷的伤情申请重新鉴定，其二审中申请重新鉴定石雷不予同意。鉴于平安财险开发区支公司在上诉状中认可按《人身保险伤残评定标准》规定的保险金给付比例的原则和方法，石雷的伤情系9级伤残，而石雷亦同意按9级伤残进行赔付，双方就伤残等级已达成一致，故已无对石雷的伤情进行重新鉴定的必要，本院对该公司重新鉴定的申请不予支持。根据《人身保险伤残评定标准》，9级伤残对应的给付比例为20%，平安财险开发区支公司应给付石雷的残疾保险金数额为6万元（30万元×20%），因该公司已赔付3万元，故还需赔付石雷残疾保险金3万元。综上，平安财险开发区支公司的上诉理由部分成立，本院对其上诉请求予以部分支持。原审判决认定伤残等级及保险金数额有误，本院依法予以改判。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项、第一百七十五条之规定，判决如下：一、维持青岛市黄岛区人民法院（2015）黄商初字第1383号民事判决第二项；二、变更青岛市黄岛区人民法院（2015）黄商初字第1383号民事判决第一项为“被告中国平安财产保险股份有限公司青岛经济技术开发区支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告石雷残疾保险金3万元”。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费5350元（被上诉人石雷已预交），二审案件受理费2100元（上诉人中国平安财产保险股份有限公司青岛经济技术开发区支公司已预交），共计7450元，由中国平安财产保险股份有限公司青岛经济技术开发区支公司负担828元，石雷负担6622元。本判决为终审判决。审 判 长  汪青松代理审判员  谷林平代理审判员  何宜曈二〇一七年五月八日书 记 员  邱若璇书 记 员  吴珊珊