广东省佛山市禅城区人民法院民 事 判 决 书（2014）佛城法民二初字第197号原告戴爱军，男，1967年10月12日出生。原告戴弘升，男，1996年10月21日出生。原告戴弘彦，男，2006年6月8日出生。原告吴秀芳，女，1941年4月19日出生。上述四原告的共同委托代理人梁士玲，广东高木律师事务所律师。被告中国平安财产保险股份有限公司佛山分公司。负责人唐继国。委托代理人黄小平，女，1986年9月6日出生。系该公司职员。原告戴爱军、戴弘升、戴弘彦、吴秀芳诉被告中国平安财产保险股份有限公司佛山分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2014年3月19日受理后，依法适用简易程序由审判员黄小芳独任审理，并于2014年4月9日公开开庭进行了审理，四原告的共同委托代理人梁士玲、被告的委托代理人黄小平到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：四原告分别是被保险人莫国梅的丈夫、儿子和母亲，属法定第一顺位的继承人。被保险人莫国梅生前是广东省佛山监狱的员工，单位为其购买了《广东省佛山监狱团体意外伤害保险协议》，该保险协议约定：被保险人意外伤害身故保险金额为20万元。2013年11月8日，被保险人莫国梅因精神病发在顺德区大良嘉信城市花园坠楼身亡。事故发生后，原告向被告申请理赔遭拒，被告称被保险人莫国梅是死于自杀，属于保险合同约定的责任免除范围，故作出不予理赔的决定。原告认为，被保险人莫国梅在2013年11月8日因精神病发坠楼意外身亡，根据法律规定，精神病人在病发时是无民事行为能力人，根据保险协议第二条的规定，被保险人自杀时为无民事行为能力人的，不在责任免除范围，故被告应为被保险人莫国梅的死亡向原告支付保险金。为维护自身合法权益，原告诉至法院，请求判令：1、被告向原告支付意外身故保险金20万元；2、被告承担本案全部诉讼费用。被告辩称：被保险人莫国梅的直接死亡原因是精神分裂症，该疾病导致的死亡不属于团体意外伤害保险的责任范围，且投保人广东省佛山监狱（下简称佛山监狱）及被保险人莫国梅未如实告知莫国梅患有精神病的事实，请求法院依法驳回四原告的诉讼请求。一、被保险人莫国梅因精神分裂症导致的死亡不符合“意外伤害事故”造成的保险责任定义。被告与佛山监狱签订的《广东省佛山监狱团体意外伤害保险协议》中的释义部分19.2条约定：“意外伤害指外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。”意外伤害的构成包括意外和伤害两个必要条件。意外是就被保险人的主观状态而言，指伤害的发生是被保险人事先没有预见到或者伤害的发生违背了被保险人的主观意愿。此险种特别强调导致伤害的意外性即外来、突发、非本意和非疾病。但本案中被保险人莫国梅的死亡原因是精神分裂症，不符合外来、突发、非本意和非疾病四个要素要求，故被保险人莫国梅的死亡不属于保险合同的保险责任。二、被保险人莫国梅因精神分裂症导致的死亡也不符合“突发急性病”造成的保险责任定义。保险合同条款在释义部分19.9条规定：“突发急性病是指被保险人在保险生效之前未曾接受治疗或者诊断、在执行公务期间突然发生的、并且必须立即接受治疗方能避免身体或生命伤害的疾病，不包括既往疾病、慢性病、精神病、精神分裂、艾滋病、性传播疾病、遗传性疾病、先天性疾病或者缺陷、先天性畸形、牙齿治疗（但因意外伤害事故导致的必须进行的牙科门诊治疗不在此限）、预防性手术等非必须紧急治疗的手术、器官移植。”由此保险责任定义可知，被保险人莫国梅的精神分裂症完全不符合上述定义。具体表现在：1、被保险人莫国梅的精神分裂症在2008年5月8日至2008年6月14日在佛山市第三人民医院住院治疗，不符合“保险生效之前未曾接受治疗或者诊断”的条件；2、其精神分裂症病发导致坠楼死亡的事实不是在“执行公务期间突然发生”，而是发生在在家治疗过程中，详见戴爱军和莫国友的询问笔录；3、精神分裂症不属于“突发急性病”承保范围。本保险合同的条款中明确约定精神病、精神分裂不属于承保范围。因此，被保险人莫国梅的死亡不属于本保险合同约定的突发急性病承保范围，被告不承担赔偿责任。三、精神分裂症不等于无民事行为能力人，更不属于保险合同责任免除5.1条的但书约定适格赔偿主体。《中华人民共和国民法通则》第十三条规定：“不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。不能完全辨认自己行为的精神病人是限制民事行为能力人……。”从本案来看，被保险人莫国梅的种种表现说明，其不属于无民事行为能力人。原因是：1、被保险人莫国梅在死亡之前一直在佛山监狱正常上班，能够从事正常的劳动；2、无病历证据证明其精神状态一直处于不正常的状态；3、未经法律程序认定被保险人莫国梅为无民事行为能力人。对于精神病人的民事行为能力认定必须考虑到其认识能力和判断能力，且其必须提供相关的病历、精神病司法鉴定书等资料，然后由其利害关系人根据《中华人民共和国民法通则》第十九条规定依法向法院提出申请，由法院依法认定其民事行为能力，而原告并未提供上述证据。退一步讲，即使被保险人莫国梅患有精神分裂症，也无证据证明其为无民事行为能力人，其不符合保险合同责任免除5.1条的但书约定特殊条件，不属于保险责任范围。四、投保人和被保险人故意未履行如实告知被保险人莫国梅患有精神分裂症，被告有权解除合同，并不退还保费。佛山监狱投保时，被告在投保单上向投保人询问：“现在或者过去有无患肿瘤、心肌梗塞、白血病……精神病、癫痫病……的员工？”投保人均填写为“无”，同时投保人也明确表示其已向被保险人莫国梅告知了保险合同的保险责任、责任免除，并保证所有的被保险人均符合保险合同的投保条件（详见投保单的特别声明）。但被保险人莫国梅在2008年已患有严重的精神分裂症，并于2008年5月8日至2008年6月16日第二次在佛山市第三人民医院住院治疗。投保人和被保险人未如实告知被保险人莫国梅的精神分裂症病史，违反《中华人民共和国保险法》第十六条关于“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费”的规定，被告有权解除合同，并不退还保费。五、被告已履行保险责任和责任免除的告知义务，不存在任何过错，依法不承担赔偿责任。被告在投保时对案涉团体意外伤害保险的定义和免责条款进行了详细说明、解释，并将“既往疾病、慢性病、精神病、精神分裂……”属于除外疾病的非保险责任范围进行了询问和告知，佛山监狱在投保单、保险销售事项确认书、客户回执表明确表明其已经明白且知悉了该事实，故被告已履行了法律规定的相关告知义务，不存在违反法律规定的情形，亦不存在任何过错，依法不承担赔偿责任。综上，被保险人莫国梅的坠楼死亡是精神分裂症病发导致的，其不属于团体意外伤害保险协议的承保范围。同时，投保人违反《中华人民共和国保险法》第十六条的规定，未如实告知被保险人莫国梅有精神病史的事实，违反了最大诚信原则。因此，四原告诉求于法于理无据，请求法院依法驳回四原告的诉讼请求。诉讼中，四原告举证、被告质证的证据如下：1、原告戴爱军、吴秀芳身份证，原告戴弘升、戴弘彦常住人口登记卡，莫明球死亡医学证明书、莫国梅户籍证明各1份。证明四原告的诉讼主体资格，四原告与死者的亲属关系及莫明球死亡的事实。被告质证：无异议。2、被告企业机读档案登记资料1份。证明被告的诉讼主体资格。被告质证：无异议。3、居民死亡殓葬证1份。证明被保险人死亡原因为坠楼死亡。被告质证：无异议。4、询问笔录2份。证明被保险人莫国梅的死亡原因及经过。被告质证：无异议。充分说明被保险人莫国梅的死亡原因是精神分裂症导致的，其在十年前就患有精神病。5、佛山市禅城区基本医疗保险门诊特定病种治疗协议书1份。证明被保险人莫国梅曾经患有精神分裂症。被告质证：无异议。6、佛山市第三人民医院门诊初诊记录2份。证明被保险人莫国梅在坠楼前处于精神病发无认知能力的无民事行为能力状态，符合保险合同中免责除外条款的规定。被告质证：对真实性无异议，对证明内容有异议，死者在死亡前一直陆续进行精神病治疗，在保险合同签订前即2013年9月10日之前的2012年7月26日、2013年6月10日都看过精神病，故被保险人莫国梅在投保前明知自己有精神病而没有告知保险公司。7、意外险及健康险客户理赔通知书1份。证明保险事故发生后，原告及时进行保险报备，被告拒绝理赔。被告质证：无异议。被告拒赔的理由除了通知书上记载的责任免除第二条之外，真正拒赔的原因是死者的精神病不属于案涉保险合同的保险责任范围，投保人和被保险人未履行告知精神病史的事实。8、广东省佛山监狱团体意外伤害保险协议1份。证明被告与被保险人的保险合同关系成立，以及保险合同中关于保险责任、责任免除等相关除外条款的约定。被告质证：无异议。9、被保险人莫国梅在2011年9月5日的体检报告1份。证明被保险人莫国梅在精神病未发病时精神状态良好，为正常的民事行为能力人。被告质证：该证据已过举证期限；该证据即使可证明被保险人莫国梅在当时的精神状态良好，也不可以免除被保险人莫国梅及投保人向被告如实告知精神病史的义务，且被告没有收到过体检报告，体检报告并不等于如实告知。诉讼中，被告举证、四原告质证的证据如下：1、意外伤害保险和健康保险投保单（团体）1份。证明：被告履行了意外伤害保险的保险责任和责任免除告知义务；投保人在投保时未如实告知被保险人莫国梅有精神病史的事实；保险协议与原告提交的一致。四原告质证：对有佛山监狱盖章的页码的内容的真实性、合法性无异议，对其他页码的真实性、合法性、关联性不予确认，没有佛山监狱盖章，且不是连续页码的文件，无法证明是一个整体，对被告的证明内容亦不予以确认，该证据不能证明保险人已经履行了保险责任及责任免除的告知义务。2、保险销售事项确认书1份。证明被告重复履行了意外伤害保险的保险责任和责任免除告知义务。四原告质证：对真实性、合法性无异议，对证明内容不予认可。3、短期健康保险和意外伤害保险单1份。证明被告与佛山监狱之间的保险合同关系，保险条款以原告提交的保险协议为准；保险期间自2013年9月26日零时起至2014年9月25日二十四时止。四原告质证：无异议。4、客户回执表1份。证明被告在送达正式保单后，向投保人送达了发票、条款各1份，对保险责任和责任免除履行了告知义务。四原告质证：对真实性、合法性无异议，对证明内容不予认可，只能证明被保险人收到了上述材料，只是签收性质，不能证明被告已经履行了责任免除等相关告知义务。5、意外险及健康险理赔申请书1份。证明被保险人莫国梅的死亡原因是精神分裂症。四原告质证：无异议。6、佛山市第三人民医院门诊病历复印件1份。证明死者莫国梅在十年前就患有精神病史，2013年10月31日精神分裂症再次复发。四原告质证：无异议。7、（2011）居民二初字第00205号民事判决书1份。证明投保人未履行如实告知义务、且不是意外伤害造成的死亡，保险公司不负责赔偿。四原告质证：对真实性、合法性、关联性不予认可，与本案无关，我国不是判例法国家，其他的判决书对本案没有指导意义。本院认证：被告对四原告提供的证据1、2、3、4、5、7、8均无异议，本院对其均予以采信；被告对四原告提供的证据6的真实性无异议，本院对其真实性予以确认；四原告提供的证据9，有原件予以核对，本院对其真实性予以确认。被告提供的证据1，有原件予以核对，本院对其真实性予以确认；四原告对被告提供的证据2、4的真实性无异议，本院对其真实性均予以确认；四原告对被告提供的证据3、5、6无异议，本院对其均予以采信；被告提供的证据7，没有原件予以核对，本院对其不予以采信。结合各方当事人的陈述及本院采信的证据，本院确认如下事实：2013年9月10日，佛山监狱作为甲方（投保人）与被告作为乙方（保险人）签订了《广东省佛山监狱团体意外伤害保险协议》，约定：甲方为其工作人员莫国梅等90人向乙方投保意外伤害身故、残疾和意外烧烫伤保险金（保险金额为20万元／人）等；在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起一百八十日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止；团体意外伤害责任免除：因下列情形之一，造成被保险人身故、残疾的，本公司不负给付保险金责任：……（2）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；……（4）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死……；订立本协议时，保险人应向投保人明确说明本协议的条款内容，特别是责任免除条款，并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人、被保险人应当如实告知；投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的，保险人有权解除本协议，且对该被保险人的保险责任即行终止，对于本协议或被保险人资格解除前发生的保险事故，保险人不负给付保险金的责任，并不退还保险单的未满期净保费；凡因执行本协议及保险协议产生的一切争议，双方均应友好协商解决，若协商不成，任何一方可向法院提起诉讼；意外伤害指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。上述协议签订后，2013年9月26日，被告向佛山监狱出具了《短期健康保险和意外伤害保险保险单》，约定：意外伤害身故和残疾的保险期限为12个月、投保人数为90人，保险金额共计2000.7万元；保险生效日期为2013年9月26日零时起。2013年11月8日15时许，被保险人莫国梅在佛山市顺德区大良街道嘉信城市花园31座15E单元坠楼身亡。事故发生后，2013年11月27日，原告戴爱军向被告提交了《意外险及健康险理赔申请书兼资料调阅同意书》以申请理赔，其记载事故经过为：“2013年11月8日莫国梅在顺德区嘉信城市花园31座15E坠楼身故，原因是精神分裂症伴有抑郁，治疗期间精神恍惚，产生幻觉坠楼。”2014年1月8日，被告出具了《意外险及健康险客户理赔通知书》，通知：被保险人莫国梅所发生的意外事故属于协议约定团体意外伤害责任免除第二款，被告对该案件做出拒付处理。因此，四原告诉至本院。经查，在投保人佛山监狱向被告投保团体意外伤害保险时，被告在团体投保人告知声明书的被保险人健康告知一栏以书面形式向投保人询问：“现在或者过去有无患……精神病……等病症的员工？”投保人回答：“无。”另外，作为投保人的佛山监狱在投保单中声明：“我单位已就综合福利保险事宜与全部被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项；我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款以及产品说明书（如有）、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。本投保单填写、本告知声明书（告知声明书中填√，即作为投保人'是'的答复）以及所附的被保险人清单的各项内容均属真实，并作为本保险合同的组成部分，如有隐瞒或不实告知，本单位愿意承担由此带来的法律后果。”另查，被保险人莫国梅于2008年5月8日至2008年6月16日因精神分裂症在佛山市第三人民医院住院治疗。2013年10月31日因精神分裂症病发再次到佛山市第三人民医院门诊治疗。在佛山市顺德区公安局大良派出所工作人员给戴爱军、莫国友作笔录时，其均陈述被保险人莫国梅在2013年11月3日有轻生倾向。再查，被保险人莫国梅的继承人有：丈夫戴爱军、儿子戴弘升和戴弘彦、母亲吴秀芳。本院认为，本案属人身保险合同纠纷。佛山监狱与被告之间订立的团体意外伤害保险合同是双方当事人的真实意思表示，合法有效，应受法律保护，双方应根据合同条款及相应的法律规定履行义务、行使权利。本案的争议焦点为：被保险人莫国梅的死亡是否属于被告的保险责任范围。针对该争议焦点，本院分述如下：根据原告戴爱军在《意外险及健康险理赔申请书兼资料调阅同意书》中记载的事故经过并结合被保险人莫国梅的就医情况，被保险人莫国梅在坠楼时，极有可能处于精神分裂症病发状态。对于被保险人莫国梅在精神分裂症病发状态下坠楼，是否属于保险责任的问题，本院认为：《广东省佛山监狱团体意外伤害保险协议》约定：意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。本案中，被保险人莫国梅极有可能是因精神分裂症病发而坠楼，在此情形下，导致其死亡的部分原因是精神分裂症病发，并不属于“非疾病的客观事件”，且坠楼并非“单独”致其死亡的原因。在此情形下，被保险人莫国梅的死亡并不属于保险合同约定的意外伤害情形，被告不需要承担保险责任。若被保险人莫国梅在坠楼时，并不处于精神分裂症病发状态，结合被保险人莫国梅在未发病时可在佛山监狱正常工作的情况，被保险人莫国梅在未发病状态时，具有完全民事行为能力，其能分辨自己的行为。若被保险人莫国梅在坠楼时处于未发病状态，其坠楼应属于自杀的情形，根据《广东省佛山监狱团体意外伤害保险协议》上述关于意外伤害的定义以及关于“因下列情形之一，造成被保险人身故、残疾的，本公司不负给付保险金责任：……（2）被保险人自致伤害或自杀……”的约定，被告对此情形不需要承担保险责任。关于四原告主张被告并未尽到对责任免除条款的明确说明义务，应属无效条款的问题，本院认为，首先，在《广东省佛山监狱团体意外伤害保险协议》中，被告已对上述保险人不负责赔偿部分用粗体字标明以提示投保人注意；其次，在投保单中团体投保人告知声明书一栏，投保人佛山监狱已盖章确认被告已就保险责任条款、免除保险人责任的条款进行了明确说明。故被告已对上述格式条款予以明确说明，并不存在法定无效的情形，应属有效条款，本院对原告的上述主张不予支持。综上，对于被保险人莫国梅的死亡，被告不需要承担保险责任。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：驳回原告戴爱军、戴弘升、戴弘彦、吴秀芳的诉讼请求。本案适用简易程序审理，受理费减半收取2150元，由原告戴爱军、戴弘升、戴弘彦、吴秀芳负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。审判员  黄小芳二〇一四年四月十五日书记员  李秀珍附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。