湖南省湘潭市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）湘03民终1559号上诉人（原审被告）：太平财产保险有限公司湘潭中心支公司，住所地湖南省湘潭市岳塘区宝塔街道河东大道63号5楼。负责人：周勇迪。委托诉讼代理人：李克驭，湘潭市岳塘区岳塘法律服务所法律工作者。被上诉人（原审原告）：湘潭市第三人民医院，住所地湖南省湘潭市岳塘区板塘铺安乐塘**号。负责人：邓胜林，该医院院长。委托诉讼代理人：刘国伟，男，汉族，湘潭市人，该医院员工，住湖南省湘潭市岳塘区。委托诉讼代理人：樊军，湘潭市岳塘区五里堆法律服务所法律工作者。上诉人太平财产保险有限公司湘潭中心支公司（以下简称太平公司）与被上诉人湘潭市第三人民医院（以下简称三医院）保险合同纠纷一案，不服湖南省湘潭市岳塘区人民法院（2017）湘0304民初1397号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月8日受理后，依法组成合议庭，于2017年12月12日公开开庭进行了审理，上诉人太平公司委托诉讼代理人李克驭，被上诉人三医院的委托诉讼代理人刘国伟、樊军，证人唐伟辉到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。上诉人太平公司上诉请求：请求撤销湖南省湘潭市岳塘区人民法院（2017）湘0304民初1397号民事判决，并依法改判上诉人不承担任何责任。事实和理由：1、被上诉人和患者的纠纷不属于医疗事故，而是医疗纠纷，不在上诉人的理赔范围内；2、被上诉人未按约定提交医疗事故鉴定技术意见书等理赔材料，不符合理赔条件；3、上诉人及时履行通知义务，未参与被上诉人与患者之间的调解，对《调解协议》不知情，同时根据约定，该《调解协议》对上诉人不具有约束力。被上诉人三医院辩称，湘潭市岳塘区医疗纠纷人民调解委员会对讼争医患纠纷的调解符合《中华人民共和国人民调解法》的有关规定，上诉人虽没参与调解，但其工作人员对调解的过程和内容是知晓和认可的，上诉人的上诉理由不能成立，一审判决认定事实清楚，处理结果正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。三医院一审的诉讼请求为：1、太平公司支付三医院医疗责任险保险理赔款19350元（支付给患者周何英的赔偿款21500元-绝对免赔额2000元）；2、太平公司支付三医院法律服务费4000元。一审法院审理认定：三医院与太平公司签订的《湘潭市第三人民医院医疗责任险承保方案》、《医疗责任险承保明细表》、《合作协议备忘录》系双方真实意思表示，没有违反法律的强制性规定，依法应予以保护。太平公司称其与三医院签订的保险合同中《医疗保险责任条款》属于合同附件，从其提交的证据不能证实《医疗保险责任条款》系双方合同组成部分，对太平公司的该项答辩意见，不予采纳。《湘潭市第三人民医院合作协议备忘录》约定三医院在接到患者投诉后应在24小时内及时向太平公司告知，并未约定未告知的后果，且三医院在2016年9月29日已经向太平公司进行告知，太平公司称出险的时间应该是2016年5月1日的质证意见，不符合客观事实，该备忘录中又明确了申请保险理赔时三医院应该提供的材料，根据湘潭市岳塘区医疗纠纷人民调解委员会对三医院的医患纠纷出具的调解协议书，三医院已经履行了对患者的补偿义务，此次事故中三医院的损失共计19350元（扣除免赔额后），三医院申请理赔的材料符合双方约定且在太平公司的承保范围内，太平公司称本案系医患纠纷，不属于双方约定的医疗事故，因此不是承保范围的辩称意见，不予采纳，太平公司应该按双方之间的保险合同承担保险责任，太平公司称三医院在保险事故发生后没有在24小时内通知太平公司，且太平公司未参加三医院与患者之间调解，调解协议书不能约束太平公司的答辩意见，不予采纳。三医院仅以发票作为主张法律费用的依据而未提交其与法律服务所的委托代理合同，不能证实法律费用的产生。三医院要求太平公司支付保险理赔款19350元及法律服务费4000元的诉讼请求，部分予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第二十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决如下：一、太平财产保险有限公司湘潭中心支公司于本判决生效之日起五日内一次性支付湘潭市第三人民医院保险理赔款19350元；二、驳回湘潭市第三人民医院的其他诉讼请求。如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费284元，减半收取计142元，由太平财产保险有限公司湘潭中心支公司负担。二审期间，被上诉人向本院两份证据:1、上诉人与被申请人刘湘江的湘潭市岳塘区医疗纠纷人民调解委员会调解协议书一份；2、付款凭证，拟证明上诉人在其他案件中认可湘潭市岳塘区医疗纠纷人民调解委员会调解协议书并予以理赔。上诉人质证认为该调解协议与本案无关，且两份证据不能证明上诉人对该调解协议认可并理赔付款，不予认可。本院认为被上诉人的质证意见成立，上诉人证据不能证明其证明目的，不予采信。二审庭审时，上诉人与被上诉人签订的《湘潭市第三人民医院合作协议备忘录》中指定的上诉人专项联系人唐伟辉到庭作证，其陈述：被上诉人与周何英发生医患纠纷后，与其联系过，对湘潭市岳塘区医疗纠纷人民调解委员会的调解过程其也知情，并已将理赔材料上报公司，理赔材料第一次退回后，又上报公司后未退回；公司理赔人员并未要求提供医疗事故技术鉴定意见书；根据湘潭市人民政府转发的卫计委的招标文件，10万以下的医疗责任赔偿可以不要医疗事故鉴定；医疗纠纷人民调解委员会调解协议书属于合同约定的法律文书等事实。质证时，上诉人对唐伟辉的证人证言不予认可，同时认为湘潭市人民政府转发的卫计委的招标文件不是上诉人与被上诉人签订合同的依据，被上诉人对唐伟辉的证人证言予以认可，本院认为，唐伟辉作为上诉人指定与被上诉人的专项联系人，代表上诉人与被上诉人发生业务往来，证人证言的证明力大，且上诉人未提供相反的证据，本院对其证言予以采信。经本院审理查明，2016年4月8日，太平公司向三医院签发了《医疗责任险保险单》，在《医疗责任险承保明细表》和《湘潭市第三人民医院医疗责任险承保方案》中约定，保险期限2016年4月12日至2017年4月11日；索赔提出式保单索赔方式；累计赔偿限额60万元，每次事故赔偿限额60万元，每人每次赔偿限额15万元，法律费用每次限额4000元；每次事故绝对免赔2000元或损失金额的10%，以高者为准；本保险只负责医疗责任事故，不扩展其他任何责任，出险时索赔须提供县级以上医疗事故鉴定委员会出具的医疗事故鉴定技术意见书或法律判决文书或调解书、仲裁委裁决书等内容。2016年4月11日，三医院（甲方）与太平公司（乙方）签订了《湘潭市第三人民医院合作协议备忘录》，约定甲方同意在乙方投保2016年度医疗责任险；乙方专项联系人为唐伟辉；甲方向乙方申请赔偿时，应提供：……经国家批准或认可的医疗事故技术鉴定机构进行鉴定，应提供医疗事故技术鉴定书，经法院仲裁机构或卫生行政部门的依法判决、裁决或调解的，应当提供判决、裁定文件或调解书等材料。2016年5月1日，患者周何英在自家门外晕厥摔伤，入住三医院治疗，2016年5月14日出院。2016年8月30日，周何英因背部胀痛到湘潭市中心医院检查诊断未10椎压缩性骨折，2016年12月12日，潭州司法鉴定所鉴定未九级伤残。周何英认为三医院对自己摔伤未予治疗属漏诊，耽误自己最佳治疗时间，造成伤残，应承担赔偿责任，遂形成医疗纠纷。2017年3月14日，经湘潭市岳塘区医疗纠纷人民调解委员会的调解，三医院一次性补偿周何英21500万元（包括司法鉴定1500元）。根据，太平公司与三医院的专项联系人唐伟辉陈述，三医院已将上述医疗纠纷告知，其对湘潭市岳塘区医疗纠纷人民调解委员会对该医疗纠纷的调解亦知情，相关理赔材料已报太平公司。因太平公司拒绝理赔，三医院遂提起诉讼。本院认为，上诉人太平公司与被上诉人三医院对双方形成医疗责任保险合同关系均无异议，该合同不违反法律、行政法规的强制性规定，合同有效。太平公司以讼争医疗纠纷不是医疗事故及三医院未提交医疗事故鉴定技术意见书等理赔材料作为拒赔的主要理由，因医疗责任保险是对医疗机构依法应负的经济赔（补）偿责任，依合同约定进行赔付的保险，不仅限于医疗事故，故太平公司认为三医院与周何英之间的医疗纠纷不是医疗事故，不属理赔范围的上诉理由，不符合合同约定。同时，合同“出险时索赔须提供县级以上医疗事故鉴定委员会出具的医疗事故鉴定技术意见书或法律判决文书或调解书、仲裁委裁决书”的约定，表明索赔时不是必须要提供医疗事故鉴定技术意见书，提供法律判决文书或调解书、仲裁委裁决书也符合约定。本案三医院提交证明其依法应负的经济赔偿责任的湘潭市岳塘区医疗纠纷人民调解委员的调解协议书，符合合同约定，故上诉人的上述上诉理由，与合同约定不符，本院不予采纳。根据太平公司与三医院的专项联系人唐伟辉陈述，三医院已将讼争医疗纠纷告知，其对湘潭市岳塘区医疗纠纷人民调解委员会对该医疗纠纷的调解亦知情，相关理赔材料已报太平公司。故上诉人认为被上诉人在纠纷发生后未履行通知义务，其对湘潭市岳塘区医疗纠纷人民调解委员会的调解过程不知情的上诉理由，与事实不符，亦不能成立。综上，根据查明事实，原审判决适用法律正确，处理恰当，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费284元，由上诉人太平财产保险有限公司湘潭中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  李明智审 判 员  陶 玲代理审判员  许 姣二〇一八年一月八日书 记 员  唐 灏附：本案适用的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定;(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更;(三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判;(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。