江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宁民终字第6068号
上诉人（原审原告）徐雅兰，女，汉族，1948年3月1日生。
委托代理人杨保平，男，汉族，1975年9月28日生。
委托代理人张纲，江苏创盈律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）南京脑科医院，住所地南京市广州路***号。
法定代表人钱群，南京脑科医院院长。
委托代理人吴健，江苏钟山明镜律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）南京市雨花台区大宝病人服务中心，住所地南京市雨花台区雨花影剧院2楼，组织机构代码：X0000200-2.
经营者王巧生，男，汉族，1963年12月13日生。
上诉人徐雅兰因与被上诉人南京脑科医院、南京市雨花台区大宝病人服务中心（以下简称大宝服务中心）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院作出的（2014）鼓民初字第4210号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年10月20日受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人徐雅兰的委托代理人杨保平、张纲，被上诉人南京脑科医院的委托代理人吴健，被上诉人南京市雨花台区大宝病人服务中心的经营者王巧生到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审法院查明，徐雅兰因“急起反应迟钝、言语减少伴行走不稳10天余”，于2013年7月22日入住南京脑科医院神经内科。患者发现血压升高数年，曾口服“拜新同”，后出现小便失禁停药，近期血压尚可；曾有“膝关节炎”病史多年，平素行走较慢。入院查体：血压150／100mmHg，神志清，反应迟钝，问话仅回答年龄、性别，后问话不答，双侧瞳孔等大，直径3mm，对光反应灵敏，眼球活动检查不合作，鼻唇沟基本对称，伸舌不合作，软腭运动、咽反射检查不合作，肌力、肌张力检查欠合作，四肢肌张力轻度铅管样增高，右上肢近端肌力4级，握力4级，左上肢肌力5级，双下肢肌力3级左右，双侧病理征（-），感觉及共济检查不配合，颈软，无脑膜刺激征；头颅MR平扫＋MRA示：左额叶急性梗死，多发腔隙性脑梗死，脑动脉硬化，双侧大脑前动脉闭塞可能，左颈内动脉入颅段，右大脑后动脉狭窄；初步诊断：脑梗死，高血压病。入院后予抗血小板聚集、降脂、清楚自由基、活血化瘀、营养神经、改善循环、降压等治疗，并予康复锻炼，嘱陪护，防跌倒。7月23日3T头颅MRA示：两侧大脑前动脉狭窄细小，右大脑中动脉多发狭窄，脑动脉硬化，脑内多发异常信号；3T增强颈部MRA示：右侧椎动脉细小，动脉硬化改变。患者血压下降，7月29日停用降压药，继续监测血压。7月31日彩超示：右侧颈总动脉远端斑块形成，双侧颈动脉分叉处斑块形成。8月2日晨患者血压160／100mmHg，仍有肢体无力，可搀扶下缓慢行走，言语有所增加，加用降压药。据8月4日4：53时护理记录，发现患者双膝着地，趴在床边凳子上，呼之能握手，将患者抬回床上，汇报医生并予吸氧，脉搏88次／分，呼吸24次／分，血压120／80mmHg，血氧饱和度98%，查体：昏睡，双侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，呼之无明显反应，压眶可及四肢活动，左侧肢体活动多于右侧，左侧病理征阴性，右侧病理征阳性，头部无明显外伤、淤血及肿胀；查头颅CT未见脑出血，考虑再次脑梗死可能，予抗血小板聚集、脱水、改善循环等治疗。8月5日3T头颅MR平扫示：左额颞顶岛叶及左基底节区急性脑梗死伴左基底节区少量出血；患者仍神志不清，有低热及咳痰，血常规示：白细胞12.84×109／L、中性粒细胞84.4%，考虑肺部感染，予抗感染治疗；经神经外科会诊，考虑可行去骨瓣减压术，经医患沟通，暂保守治疗。患者病情逐步稳定，予康复、吞咽功能锻炼，于2014年11月7日出院，出院时患者意识水平清晰，精神可，双眼喜向左视，右侧肢体肌张力偏高，自主活动少，左侧肌体肌张力尚可，可见自主活动，双肺呼吸音稍粗，无明显啰音。
一审审理中，经徐雅兰申请，一审法院委托南京医学会进行医疗损害鉴定，鉴定意见书认为：患者因“急起反应迟钝、言语减少伴行走不稳10天余”于2013年7月22日入院，根据病史、体征及影像学检查，医方诊断为“脑梗死、高血压病”明确，予抗血小板聚集、降脂、清楚自由基、降压等治疗，符合诊疗常规。患者8月4日凌晨4时许被发现“双膝着地，趴在床边凳子上”，未见头部外伤，7：15时所查头颅CT无颅内出血征象，患者所出现的病情变化，不考虑外伤所致。根据入院后所查头颅MRA及颈动脉超声，患者两侧大脑前动脉狭窄细小、右大脑中动脉多发狭窄、脑动脉硬化、双侧颈动脉硬化伴斑块形成，存在再发脑梗死的高风险因素。根据8月5日所查头颅MRI，提示左侧大脑半球大面积梗死，基底节区少量出血位大面积脑梗死的继发表现。患者8月4日出现的病情变化，考虑为脑梗死的再发、进展所致。护士发现后汇报医生，进行了体格检查，予吸氧，进一步行头颅CT检查，并采取了相应的治疗措施，处理未违反常规，但未在第一时间通知家属，在医患沟通方面有一定缺陷。医方在患者入院后，床头已有“防坠床”的标识，在医患沟通中关于“需加强陪护、防摔倒”进行了告知，已尽到合理的注意义务。根据现场调查，家属雇佣了护工进行24小时陪护，患者在凌晨发生“坠床”难以预料和防范。患者目前损害后果符合左侧大脑半球大面积脑梗死所致，是自身疾病发展演变的结果。鉴定意见为：医方不存在医疗过错行为，在医患沟通方面有一定缺陷。
因徐雅兰对南京医学会的鉴定意见有异议，经徐雅兰申请，一审法院要求南京医学会就徐雅兰提出的异议给予答复。南京医学会医疗损害鉴定工作办公室于2015年6月1日就徐雅兰提出的异议给予答复，答复意见如下：1、根据患者病情，医方在按诊疗常规进行治疗的同时，对潜在的风险尽到合理的注意义务，如患者床头已有“防坠床”的标识，书面告知家属，护理等级为一级护理（每小时巡视一次）等，家属亦雇佣了护工进行24小时陪护。在此前提下，患者于8月4日凌晨发生“坠床”，属于难以预料和防范的情形。2、患者发生“坠床”后，由护士在巡视过程中发现“双膝着地，趴在床边凳子上”，采取了相应处理措施，如体格检查、汇报医生等，头颅CT检查排除了脑出血，亦能排除由外伤导致患者病情变化的可能。3、根据患者临床表现、基础疾病及8月5日所查头颅MRI提示左侧大脑半球大面积梗死，8月4日凌晨所出现的状况考虑为脑梗死再发、进展所致，亦能解释患者目前损害后果。4、8月4日凌晨患者发生“坠床”后，医方医疗、护理均有相关记录反应了当时的情况，仅存在未及时通知家属的缺陷，亦未由此造成不良后果。
一审法院认为，本案为医疗损害赔偿纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，医疗损害赔偿责任的构成要件为医疗过失、损害后果、因果联系。因医疗行为涉及专业知识，对其行为是否具有过错以及与损害结果之间因果关系的判断有赖于专业机构的鉴定。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。南京脑科医院已举证南京市医学会的医疗损害鉴定书。徐雅兰对鉴定结论不服，认为鉴定结论不能作为认定案件事实的依据，但认定医疗事故是医学会的法定职责，徐雅兰未提供足以推翻鉴定结论的证据，故对于徐雅兰的主张，法院不予采纳。
综合本案证据分析，南京脑科医院诊断明确，治疗符合常规。徐雅兰8月4日凌晨被发现双膝着地，趴在床边凳子上，并未发现头部外伤，徐雅兰出现的病情变化并不属于外伤所致，考虑为徐雅兰自身基础疾病的发展所致。医方在徐雅兰入院时就告知徐雅兰家属“需加强陪护、防摔倒”，床头也有“防坠床”的标识，尽到了合理的注意义务。医方在发现后的处理措施未违反常规，虽在第一时间未通知家属，医患沟通存在不足，但与徐雅兰的损害结果没有因果关系。关于大宝服务中心的护理行为，大宝服务中心称于2013年8月22日起为徐雅兰提供护工服务并提供接洽表为证。对于之前的护工服务是否是大宝服务中心所提供以及是否因护工工作失误造成本次事故，徐雅兰并无证据加以证明。
综上所述，一审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回徐雅兰的诉讼请求。
宣判后，徐雅兰不服，向本院提起上诉称：1、病人发生坠床属于可以预料和防范的情形，医院方的安全防范措施明显不足，医护人员也未能将病床护栏拉起，就此医院方应当承担由此造成的相应责任；坠床时看护的护工是大宝服务中心的工作人员，大宝服务中心也应该承担相应的责任；2、徐雅兰的坠床造成了病情加重，南京医学会的鉴定意见仅以没有外伤就排除此次坠床事故与目前上诉人脑梗各项症状加重之间的因果关系，但未能援引任何令人信服的医学原理或知识，我们对医学会鉴定报告的中立性与公正性存在怀疑；3、在坠床事故发生后，医院未能及时为上诉人采取全面的检查及治疗，同时医院也未能及时通知家属，侵犯其家属的知情权及医治的选择权。综上，请求二审法院撤销原审判决，依法改判。
被上诉人南京脑科医院答辩称：1、上诉人对鉴定意见以及坠床后的姿态系上诉人的主观臆想，并没有证据证明；2、关于侵权责任法的规定，医务人员在诊疗过程中没有向患者说明病情以及医疗措施造成患者损害的，才能够承担赔偿责任，本案不属于这种情况。综上一审法院认定事实清楚，判决正确。
被上诉人大宝服务中心答辩称，对一审判决没有意见。
本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
上述事实，有双方当事人的陈述，病历资料、鉴定报告等证据证实。
经当事人确认，本案的争议焦点为：1、被上诉人南京脑科医院在本案当中是否应该承担相应的责任；2、被上诉人南京市雨花台区大宝病人服务中心是否应该承担相应的赔偿责任。
关于争议焦点一，本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。徐雅兰因“急起反应迟钝、言语减少伴行走不稳10天余”，于2013年7月22日入住南京脑科医院神经内科，患者发现血压升高数年，曾口服“拜新同”，后出现小便失禁停药，近期血压尚可。7月23日3T头颅MPA示：两侧大脑前动脉狭窄细小，左大脑中动脉多发狭窄，脑动脉硬化，脑内多发异常信号；3T增强颈部MRA示：右侧椎动脉细小，动脉硬化改变。患者血压下降，7月29日停用降压药，继续监测血压。7月31日彩超示：右侧颈总动脉远端斑块形成，双侧颈动脉分叉处斑块形成。8月2日晨患者血压160／100mmHg，仍有肢体无力，可搀扶下缓慢行走，言语有所增加，加用降压药。由此可以认定徐雅兰的病情多变。8月4日凌晨患者发生坠床，后病情严重。徐雅兰认为其8月4日以后病情严重是由坠床导致的。一审法院委托南京市医学会就医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系进行鉴定，医疗鉴定书载明医方不存在医疗过错行为，在医疗沟通方面存在一定缺陷。徐雅兰对鉴定结论不服，但是没有提供足以推翻鉴定结论的证据，也未申请重新鉴定。故一审法院对于该项事实的认定并无不当，本院予以确认。上诉人的该项上诉人理由无事实和法律依据，本院不予支持。
关于争议焦点二，本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，大宝服务中心称其是在本案事故发生后为徐雅兰提供护理服务，大宝服务中心提供业务接洽表、陪护约定、收条等证据证实大宝服务中心是在2013年8月22日开始为徐雅兰提供护理服务，涉案事故发生在2013年8月4日。徐雅兰主张2013年8月4号看护的护工系大宝服务中心的护工，但未提供证据予以佐证。上诉人该项上诉理由无事实依据，本院不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1035元，由上诉人徐雅兰负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 丽
代理审判员 胡庆东
代理审判员 陈礼苋
二〇一五年十一月十九日
书 记 员 陈思羽