广西壮族自治区南宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）南市少民终字第21号
上诉人（原审原告）李X。
法定代理人蒙XX。
法定代理人李XX。
上诉人（原审原告）蒙XX。
上诉人（原审原告）李XX。
以上三上诉人的共同委托代理人韦仁林，广西桂三力律师事务所律师。
以上三上诉人的共同委托代理人傅勇，广西桂三力律师事务所实习律师。
被上诉人（原审被告）南宁市第四人民医院，住所地：南宁市兴宁区长罡路二里1号，组织机构代码：49852135-5。
法定代表人吴锋耀，该院院长。
委托代理人韦彦婷，广西天狮灵动律师事务所律师。
委托代理人姚芸，广西天狮灵动律师事务所律师。
上诉人李X、蒙XX、李XX因医疗损害赔偿纠纷一案，不服南宁市兴宁区人民法院（2012）兴民一初字第311号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年5月27日立案受理后，依法组成合议庭，于2013年6月19日公开开庭进行了审理。上诉人蒙XX及三上诉人的委托代理人韦仁林、傅勇，南宁市第四人民医院（以下简称市四医院）的委托代理人韦彦婷、姚芸到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2011年10月12日上午8时，李X因颈部酸胀疼痛不适，后在上厕所时突然出现意识不清，呼之不应，口吐白沫，大便失禁，当天上午8时45分由其父母送往被告市四医院急诊。查体：P89次／分、R20次／分、BPl09／59mmHg，昏迷状态，压眶有反应，颈软无抵抗，双侧瞳孔等大等圆、直径3mm、对光反射存在，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心脏听诊无特殊，神经系统检查未见异常。立即给氧、补液及注射阿托品等处理，10时30分左右李X神志转清，后又转入昏迷状态。辅助检查：K＋4.17mmol／L，ca＋＋1.58mmo1／L，葡萄糖7.81mmo1／L，胆碱酯酶674lu／L；肾功能检查未见异常；凝血功能基本正常；WBC11.86×109／L，RBC4.93×1012／L，HGB127g／L，PLT310×109／L；ECG：窦性心律，心脏逆钟向转位；头颅CT检查未见异常。拟诊：昏迷查因—农药中毒低钙血症。给予补钙、补充电解质等治疗。12时30分李X神志转模糊。13时20分昏睡，收入该院内儿科住院治疗。查：BP93／60mmHg，指脉氧90％，深昏迷状态，压眶无反射。继续予给氧、心电监护、营养心肌及维持生命征平稳等对症支持治疗。14时03分李X的心率、呼吸及血压突然下降（HR23次／分，R6次／分，BP74／40mmHg），立即行心肺复苏术，予以气管插管保持呼吸道通畅，并给予强心升压、兴奋呼吸及改善循环障碍等抢救，抢救过程中李X曾一度出现呼吸心跳停止。14时18分心肺复苏成功，查体：HRl46—150次／分，R16—18次／分，BPllO／72mmHg，指脉氧96％—98％。李X仍呈深昏迷状态，四肢肌张力下降，肌力0级，腹壁反射消失，病理征未引出。随后反复出现血压下降，心电监护提示频发室性早搏，血气分析提示酸中毒。17时30分出现四肢持续抽搐，两眼斜视，心率增快，经给予钙剂、安定解痉治疗，抽搐停止。1O月13日李X胃管抽出少量咖啡样液，潜血阳性，查乙脑抗体及钩体抗体均为阴性，腰椎穿刺术测脑脊液压力大于330mmH2O，脑脊液常规：无色透明，细胞数10×106／L，单核细胞82％，潘迪式试验＋／-。脑脊液生化：蛋白定量64lmg／L，葡萄糖4.22mmol／L，氯化物126mmo1／L。院内会诊诊断：1、心肺复苏术后；2、中枢性呼吸循环衰竭；3、中枢神经系统感染（病毒性脑炎可能性大）；4、肺部感染；5、应激性溃疡并上消化道出血。予以抑酸止血，抗感染、抗病毒、脱水降颅压、营养支持等治疗，李X消化道出血停止，意识由深昏迷转为浅昏迷，刺激可睁眼，检查排除结核性脑膜炎、新型隐球菌性脑膜炎、化脓性脑膜炎、乙型脑炎及钩端螺旋体病。抢救过程中李X曾一度恢复自主呼吸，但因呼吸功能未能完全恢复，病未见好转，一直使用呼吸机辅助通气治疗。2011年l2月7日行气管切开术并持续使用呼吸机辅助呼吸。12月2l日，李X的父亲蒙XX要求转院治疗，转出时李X仍处于无意识眨眼，压眶无反射，呼之无应答，痛温觉消失。出院诊断：1、中枢性神经系统感染（病毒性脑炎可能性大）；2、肺部感染；3、I度呼吸衰竭；4、上消化道出血：5、心肺复苏术后。
2011年12月21日至今李X在广西壮族自治区人民医院继续住院治疗。李X的父亲蒙XX与广西壮族自治区人民医院对李X的住院医疗费达成还款协议，蒙XX向该院出具《还款保证书》，确认李X在该院住院治疗期间共产生医疗费97623.42元，尚欠医疗费97423.42元，由蒙XX分两期支付完毕。广西壮族自治区人民医院在该《还款保证书》上予以盖章确认。
因李X的父母认为市四医院的诊疗救治措施不当，没有及时转送上一级医院治疗，造成李X昏迷不醒，应当承担法律责任，双方发生争议，在南宁市兴宁区卫生局组织下，委托南宁市医学会对以下进行专业鉴定：市四医院给予李X的诊疗行为是否构成医疗事故、是否存在过错、过错责任大小及诊疗行为与李X的损害后果之间是否存在因果关系。南宁市医学会分析认为：1、根据患者的病史，结合临床表现及相关检查结果，医方采取的处理措施符合诊疗常规。2、患者诊断考虑为中枢神经系统感染（病毒性脑炎可能性大）。患者病情危重、进展快，出现中枢性呼吸循环衰竭等合并症，医方给予的救治及时，无过错。3、患者的损害后果系其疾病发展所致。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本病例不属于医疗事故。
后李X的父母对南宁市医学会的鉴定结论不服，申请广西区医学会再次鉴定，广西区医学会受理后，于2012年7月23日组织召开鉴定会，经过讨论分析认为：1、医方于2011年10月12日12时8时45分接诊李X，经询问病史、体格检查、抽血做实验室检查、建立静脉通道后送放射科行头颅CT检查，9时47分头颅CT检查报告未见异常。医方对急诊入院的李X诊疗及时，诊疗措施不违反临床诊疗规范。2、无证据表明医方在急诊使用阿托品与李X中枢神经系统感染发生、持续发展存在因果关系。3、李X入院后医方给予的观察、治疗、会诊符合医疗常规。4、李X目前的疾病状况是其自身中枢神经系统感染发展所致，与医方的医疗行为无关。根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条第三款的规定，本病例不属于医疗事故。
另查明，因李X的父母未向市四医院支付在该院治疗期间的医疗费用，市四医院已另案起诉。
原审法院认为：本案属于医疗损害赔偿纠纷，医疗机构承担损害赔偿责任的前提是医疗机构存在诊疗护理过错、患者存在损害事实、患者的损害后果与医疗机构的诊疗护理行为存在因果关系。本案中，李X因出现意识不清、口吐白沫、大小便失禁等症状到市四医院急诊治疗，市四医院经向李X的父母询问李X的病史并进行体格检查及常规辅查后，对李X的昏迷原因予以排查，市四医院初步疑诊为农药中毒，对李X给予阿托品等药物治疗，在李X仍呈深度昏迷状态的情况下，市四医院经院内会诊诊断李X系中枢神经系统感染（病毒性脑炎可能性大），在经过一系列的诊疗行为后，李X逐渐由深昏迷转为浅昏迷，市四医院亦采取措施检查排除其他疾病，在抢救过程中，因李X的呼吸功能未能完全恢复，病情未见好转。经南宁市医学会、广西医学会两次鉴定并出具《医疗事故技术鉴定书》，均认为市四医院的接诊诊疗行为及时，诊疗措施未违反临床诊疗规范，急诊时市四医院使用阿托品与李X中枢神经系统感染的发生、持续发展无因果关系，李X入院后市四医院给予的诊疗行为、措施亦符合医疗常规。《医疗事故技术鉴定书》系鉴定部门根据医患双方的申请，以随机抽取方式确定鉴定专家人选，并组织召开鉴定会对医患双方提交的材料予以核对，经专家鉴定合议后形成的书面意见，该鉴定意见书的鉴定主体适格，鉴定程序未违反相关法律、法规的规定，李X的父母对鉴定意见书的鉴定结论提出异议，但未对异议的内容进行合理说明并提出充分证据予以反驳，故对《医疗事故技术鉴定书》的鉴定意见予以采信。因市四医院对李X的诊疗行为不存在过错，李X主张市四医院赔偿因市四医院的诊疗行为导致其转院治疗产生的医疗费、护理费、伙食费、营养费及因身体损伤产生的残疾赔偿金、精神损害抚慰金，不符合医疗事故损害赔偿的侵权构成要件，不予支持。
至于李X的父亲所提关于市四医院未及时确诊、未及时批准转院以及用药不对症导致李X病情加重的问题。医疗机构对患者进行的诊疗行为要结合患者的病史、病症并随着患者的病情发展作出及时地调整，准确确定患者的病因是对症下药的前提，而患者的病因往往是根据其体征及病症所引发的并发症状来确定。本案中，李X被送至市四医院急诊科就诊时，因病情严重，李X本人处于深度昏迷状态，出于李X当时重症病情的考虑，市四医院根据李X当时的体征及李X的父母代述其从事种菜工作的情况，初步疑诊为农药中毒，此后，市四医院积极采取进一步的诊疗措施，在李X入院后的第二日，随即通过院内会诊排除了李X农药中毒，诊断李X所患病症为中枢神经系统感染（病毒性脑炎可能性大），并随之予以抗感染、抗病毒等治疗。市四医院在诊疗过程中根据李X的身体反映的体征及其病情引发的各种并发症状及时调整诊疗方案，对引起李X病情的各种原因进行排查，并未违反诊疗规程。李X的父亲主张市四医院对李X给予阿托品药物治疗的行为，导致李X在后续诊疗过程中加重病情，但广西医学会经鉴定认定无证据表明市四医院在急诊使用阿托品与李X中枢神经系统感染发生、持续发展存在因果关系，在无其他充分证据反驳鉴定结论的前提下，本院对李X的父亲提出的该项主张不予认可。此外，李X的父亲还主张由于市四医院未及时批准转院而导致李X延误治疗。依据卫生部发布的《医院工作制度》中关于转院制度的规定，医疗机构对于需要转院的患者，应履行逐级审批手续，并提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。患者在转院途中出现可能加重病情的情况时，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院。本案中，李X的父亲在市四医院对李X进行抢救、病因排查的过程中提出转院，而李X当时尚处于昏迷状态，市四医院出于对患者病情的考虑，对李X予以留院继续抢救并无不当。后李X的父亲坚持要求转院，市四医院在其提出明确的转入医院后，履行必要审批手续，符合医疗机构关于转院制度的规定。故对李X的父亲提出的该项主张亦不予认可。
原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第五条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决：驳回李X的诉讼请求。案件受理费12609元（李X缓交），由李X的法定代理人蒙XX、李XX负担。
上诉人李X上诉称：一审法院认定事实不清，适用法律错误，违反法定程序。表现在：被上诉人存在施救不及时、延误治疗的客观事实，2011年10月12日早上8时许，上诉人李X因颈部酸胀疼痛不适，后在上厕所时突然出现意识不清，当天上午8时30分由父母送到市四医院急诊治疗，被上诉人没有组织医务人员及时地检查并施救，而是对上诉人态度漫不经心，在上诉人父母的多次摧促下，直到11时30分才开始进行注射治疗，整整延误了三个小时，其行为违反了《中华人民共和国执业医师法》第三条之规定。被上诉人的医务人员工作极端不负责任，用药违反了医疗常规，被上诉人在没有检查证实上诉人李X是农药中毒的情况下，仅仅通过简单的问诊，知道上诉人父母是种菜的，就推断是农药中毒，就用了阿托品注射液进行解毒治疗，而阿托品的毒副作用非常之大，尤其是对儿童损害更大，正是被上诉人的过错用药才大大加重了上诉人的病情。此外，被上诉人用何药进行治疗，其未履行如实告知义务，侵害了患者家属知情权。一审法院强迫上诉人到医学会进行鉴定，违反法定程序。《医疗事故处理条例》明确规定，不构成医疗事故，医方不承担赔偿责任，但《侵权责任法》却明确规定，医疗机构只要存在过错或者没有尽到与当时医疗水不相应的诊疗义务，造成患者损害的就必须承担赔偿责任。本案应适用《侵权责任法》的规定，并对医院是否存在过错进行司法鉴定。据此，请求二审法院撤销一审判决，支持上诉人的上诉请求。
被上诉人市四医院答辩称：原审法院认定事实清楚，证据充分，处理正确，上诉人上诉请求无事实依据，请求二审法院驳回上诉，维持原判决。
当事人争议焦点为：被上诉人市四医院对上诉人李X的治疗是否存在医疗过失，上诉人李X的病情与被上诉人的医疗行为是否有因果关系。
双方当事人在二审期间均未提供新的证据。本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为：因医疗行为引起的医患纠纷，医疗机构的诊疗行为是否构成医疗事故或者存在医疗过失，以及医疗事故或者医疗过失与患者的损害事实之间是否存在因果关系，是医疗机构是否应当承担赔偿责任的前提和基础。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第一款第8项的规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，应由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系以及不存在医疗过错承担举证责任。一审法院委托医学会作相关鉴定，那么，医疗事故技术鉴定能否视为被上诉人的医疗行为与上诉人的损害结果不存在因果关系，以及被上诉人的医疗行为不存在医疗过错的证据？虽然医疗事故技术鉴定关于本病例“不属于医疗事故”的结论，与“不存在医疗过错”不属于同一概念和范畴，但医疗事故技术鉴定对医疗行为有无过错以及医疗过错行为与患者的损害后果有无因果关系的分析和判断，与医疗过错鉴定的内容是一致的，通过对医疗事故技术鉴定正确的审查和判断，同样可以认定医疗行为过错的有无。而且，相关的法律法规和司法解释也未明确规定医疗机构的医疗行为是否存在医疗过错只能通过医疗过错鉴定进行确认。因此，在医疗事故技术鉴定程序合法、依据充分的情况下，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”的规定，在上诉人无其他反驳证据的情况下，本案经原审法院委托而得到的南宁市医学会做出的南宁医鉴（2012）14号《医疗事故技术鉴定书》及广西医鉴（2012）40号《医疗事故技术鉴定书》可以作为本案的定案依据。
鉴于南宁医鉴（2012）14号《医疗事故技术鉴定书》及广西医鉴（2012）40号《医疗事故技术鉴定书》均认为被上诉人的诊疗行为无过错，故可认定被上诉人对李X的诊治不存在过错，上诉人请求另外进行司法鉴定无法律依据，本院不予采纳。综上，原审法院判决认定事实清楚，实体处理恰当，上诉人上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费12609元，由上诉人李X、蒙XX、李XX负担（本院已批准上诉人免交）。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄 杰
审 判 员 沈蔡优
代理审判员 韦 欣
二〇一三年十一月五日
书 记 员 林文理