四川省广元市利州区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）广利州民初字第808号
原告：李伟，男，汉族，生于1969年10月1日，广元市利州区人，委托代理人：赵洪俊，四川广府律师事务所律师。
被告：广元市第一人民医院
法定代表人：刘峰，该院院长。
委托代理人：王海臣，四川天称律师事务所律师。
原告李伟诉被告广元市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭适用普通程序公开开庭进行了审理。原告的委托代理人赵洪俊，被告的委托代理人王海臣到庭参加了诉讼。本案现已审理终结�
原告诉称：2012年8月23日，原告因伤到被告处诊疗，被告误诊原告仅有右肋第8肋骨骨折，致使原告采用侧卧方式卧养，导致原告胸腔积液增高。于同月27日入院进行胸腔闭式引流手术治疗，而后经广元市第二人民医院CT确诊原告第5-11肋骨骨折，应采用平躺式于卧养。原告因右手小手指依然疼痛，且不能伸直，经广元市第二人民医院CT确诊原告右手小指远节指骨基底骨折，指关节屈曲，由于骨折已近50天，错过了手术时机。而被告自8月23日至10月9日三次检查均诊断右手小指无骨折，原告遵照医嘱，采用错误的自行康复方法，致使原告丧失了手术治疗的机会。原告右手小指现已永久性无法伸直和弯曲，握拳无力，无法拧干毛巾，无法正常使用键盘和弹琴，严重影响了原告的工作，给生活及娱乐带来了极大不便，现面临解聘。原告认为，正是因为被告误诊肋骨骨折数量，�原告入院治疗，花费的医疗费、误工费等应由被告承担。被告在现有医疗技术水平下，未能检查、诊断出原告右手小指骨折，并及时治疗，被告的误诊、误检，致使原告丧失最佳治疗时机。因此，被告对原告的损害后果应当承担全被赔偿责任。请求贵院依法判决被告：1、赔偿原告门诊医疗费2422.10元，住院费6454.76元，住院伙食补助费、营养费1860元，护理费2545.67元，交通费315元，误工费9318元，残疾赔偿金44736元，精神抚慰金15000元；2、本案诉讼费用由被告承担。
被告辩称：1、原告的诉讼请求没有事实依据，原告的各项费用因不是被告的医疗行为造成的，所以对原告的各项损失被告没有赔偿义务。2、对被告的医疗过错责任以司法鉴定为准。
经审理查明：2012年8月23日原告在被告门诊行DR检查，胸部检查所见两肺野未见实质性病变，肺纹理清晰，走行规则，两肺门影结构清楚。心影形态、大小正常范围，纵隔无增宽；双侧膈面光滑，肋膈锐利；胸廓对称，气管居中，右侧第8、9肋骨骨皮质欠光整。诊断意见：右侧第8、9肋骨骨折，建议斜位摄片复查。原告当时又作胸部斜位数字X线检查，检查所见右侧第8肋骨骨皮质连续性中断，短端稍显错位，第6-7肋骨形态欠规则，余未见明显异常。检查结论：右侧第8肋骨骨折。建议必要时复查。2012年8月25日门诊病历记载，PE：右无名指、小指见皮肤擦伤、挫裂伤，伤口逐渐愈合，四肢关节无活动受限。诊断：皮肤软组织外伤。X线片提示：右手骨质未见异常。2012年8月27日原告因右侧胸痛、气紧3天入住被告处。根据病历记载其病史：入院前3天，患者与人发生争执后被人打伤右侧胸部，当即感右侧胸痛，为持续剧痛。查体：发育正常，急性痛苦病容，扶入病房，神志清楚，精神差，查体合作。�廓对称，右胸压痛明显，局部未及骨擦感，无皮下研发感，双肺护膝音清晰，右侧呼吸稍低，未闻及干、湿罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率80次/分，律齐，行胸片X线片示：右侧第8肋骨骨折。胸腔超声示：右侧胸腔积液。门诊给予对症支持治疗，今日复查胸腔超声：胸腔积液有增多，遂以此病收住院。2012年8月30日X线片示：右侧极少量气胸，右侧第8、9肋骨骨折。2012年9月26日X线片示：右侧第8、9肋骨骨折，双肺纹理增多。经胸腔闭式引流、止血对症止痛治疗、促进骨折愈合。当日出院，诊断：1、右侧血胸；2、右侧第8、9肋骨骨折，花去医疗费6454.76元，共计住院30天。
2012年10月9日广元市第一人民医院门诊病历记载：李伟，今日门诊复诊，查体：患者右手小指末节关节呈屈曲状，活动受限，且关节疼痛明显，无肿胀。建议患者继续康复治疗。
2012年10月10日广元市第二人民医院门诊病历记载：因外伤致右手指肿痛伴活动受限约一月，查：右手小指末节红肿，呈屈曲位，末节指指关节处压痛明显，伸屈活动受限，CR片提示：右手小指远节指骨基底部骨折。CT片示：双侧胸膜增厚，右侧第5-11肋骨骨折，可见骨痂生长。
2012年10月11日四川省骨科医院门诊急诊病历记载：李伟2012年8月23日因与人打架，致左第5指节屈曲畸形，疼痛，活动受限，背伸不能。辅助检查：右手小指末节指骨撕脱性骨折。诊断：右小指末节指骨撕脱性骨折。
2012年10月10日原告以被告漏诊向被告投诉。2013年3月14日广元市医患纠纷人民调解委员会向双方当事人作出（2013）广医调字第002号调解终止告知书。2014年2月25日本院受理了原告的起诉。诉讼中经证据交换，对双方争议的被告的诊疗行为是否存在过错，其过错与原告的损伤是否有因果关系及其参与度的问�，根据鉴定程序本院于2014年6月16日依法委托了广元利州司法鉴定中心对上述问题进行鉴定。在鉴定中鉴定机构认为：1、关于右侧第5-11肋骨骨折，右侧血胸的问题，认为原告受伤即到被告处治疗查体时见右胸部压痛，DR提示：右侧第8肋骨骨折。原告两次拍片证实胸部损伤后，有明显的临床症状和体征，有X线片和CT片的提示，有胸腔右侧第５－11肋骨骨折，右侧血胸超声提示和闭式引流的情况，诊断成立。并且认为肋骨骨折仅凭伤后一、二次胸片判断肋骨骨折及其骨折的根数，是很难确定的，因为肋骨的解剖学特点，伤后骨折及其周围组织的病理学改变，X线片投照位置和技术等，往往可使其肋骨骨折的漏诊。为此在检查中，应采用不同时间段反复多次摄片，以及尽可能用高分辨率显示的投照设备，清晰地显示细微结构，这有助于提高对肋骨骨折的诊断准确率。而原�在被告处采取不同时间段胸部X线片检查三次，符合诊疗常规。血胸是肋骨骨折断端损伤胸壁或者胸膜血管所致，少量胸腔积血，可自行吸收，而原告二次胸腔B超检查，右侧胸腔积液逐渐增多，2012年８月27日行胸腔闭式引流，采取诊治方式符合诊疗常规。２，关于右手小指末节指骨骨折的问题。原告2012年８月23日伤后即到被告处门诊治疗，查体见：右小指背，无名指可见皮肤擦伤。2012年８月25日门诊检查，查体见：右手无名指、小指见皮肤擦伤、挫裂伤，伤口逐渐愈合。Ｘ线片提示：右手骨质未见异常。2012年10月9日门诊检查，查体见：右手小指末节关节呈屈曲状，活动受限。2012年10月10日广元市第二人民医院门诊检查，查体见：右手小指末节红肿，呈屈曲位，末节指指关节处压痛明显，伸屈活动受限，CR片提示：右手小指远节指骨基底部骨折。复阅X片提示：右手小�末节指骨基地部见一骨块，稍向后移位，远侧指间关节呈屈曲状。上述证实：右小指损伤后有明显的临床症状和体征，有X线片的提示，其诊断成立。原告伤后即到被告处就诊，2012年８月25日再次就诊，二次检查见右手小指擦伤、挫裂伤，８月25日X片提示：右手骨质未见异常。而医院未结合右手小指损伤后的临床症状及体征追踪检查摄片，未及时发现右手小指末节指骨骨折，存在漏诊。并且也未采取相应的治疗措施，致使右手小指远端指间关节功能障碍，医院应负主要责任，其参与度为50-60%。2014年7月17日广元利州司法鉴定中心作出广利司鉴中心（2014）临鉴字第800号鉴定意见书，其鉴定意见为:1、被告在原告右侧第5-11肋骨骨折诊疗过程，符合诊疗常规。2、被告在原告右手小指末节基底部骨折的诊疗过程中，未对右手小指的损伤进行追踪检查片，未及时发现骨折，存�漏诊，被告应当负主要责任，参与度为50-60%。花去鉴定费4300元，由原告缴纳，该鉴定结论及缴纳的鉴定费用双方无争议，本院予以确认。
2012年10月24日原告要求以工伤鉴定标准对其伤残程度自行委托广元利州司法鉴定中心对其进行鉴定。依照其分析说明，右侧第5-11肋骨骨折评为十级伤残；胸腔积血吸收后致胸膜增厚评为十级伤残；右手小指远节指骨基底部骨折评为十级伤残。2012年10月24日广元利州司法鉴定中心作出广利司鉴中心（2012）临鉴字第1192号鉴定意见书，其鉴定意见为：李伟右侧第5-11肋骨、双侧胸膜增厚、右手小指远侧指间关节功能丧失评为9级伤残。花去鉴定费750元。被告认为医院是基于医疗行为存在过错造成原告右手小指远侧指间关节功能障碍才承担责任。原告适用工伤鉴定标准鉴定伤残等级是错误的，后经当庭协商双方均同意右手小指远侧指间关�功能丧失按十级伤残计算残疾赔偿金。双方不再进行重新鉴定。
本院认为：原告因受伤后在被告处门诊及住院治疗，双方便形成医患关系。被告在对原告的诊疗过程中，原告认为被告对右侧第5-11肋骨骨折，右侧血胸和右手小指末节基底部骨折均存在漏诊行为，对其身体造成伤害。对双方争议的问题本院委托了广元利州司法鉴定中心作出广利司鉴中心（2014）临鉴字第800号鉴定意见书，依照鉴定意见:1、被告在原告右侧第5-11肋骨骨折诊疗过程，符合诊疗常规。不存在漏诊行为；2、被告在原告右手小指末节基底部骨折的诊疗过程中，未对右手小指的损伤进行追踪检查摄片，未及时发现骨折，存在漏诊，被告应当负主要责任，参与度为50-60%。对该鉴定意见双方均无争议，本院作为证据予以采信。由于被告的漏诊行为，致使原告右手小指的损伤程度增加，扩大了损失，被告对原告右手小指受伤损失扩大的部分应当按其责任比例承担赔偿责任。依据鉴定结论其参与度为50-60%,对原告要求被告全部承担的请求，本院不予支持，依照被告的过错程度本院确认为55%的责任。由于原告的伤残鉴定意见书，被告提出异议，庭审中双方协商右手小指远侧指间关节功能丧失按十级伤残计算残疾赔偿金，双方无争议，本院予以确认。
对原告主张的损失：原告主张的住院期间的医疗费6454.76元，住院伙食补助费、营养费，护理费、误工费均为原发性损伤所致与被告的医疗行为之间没有关联性，原告应当另行向义务人主张权利。门诊医疗费除2012年10月10日广元市第二人民医院门诊检查，CR片提示：右手小指远节指骨基底部骨折以及原告2012年10月11日在四川省骨科医院检查诊断：右小指末节指骨撕脱性骨折外，其它也是检查原告原发性疾病所产生的费用，与被告的右手小指末节基底部骨折漏诊行为没有关联性。根据原告提交的门诊费用票据其有关的费用为：广元市第一人民医院63元，四川省骨科医院11元，共计74元。交通费原告主张315元，系2012年10月11日往返成都的汽车票及出租车费用，但票据为265元。鉴定费4300元，双方无争议本院予以确认。对伤残鉴定产生的鉴定费750元，由于对其鉴定结论本院未予以确认，因此鉴定费用原告要求被告承担的请求没有依据，该请求本院不予支持。原告系城镇户口，其残疾赔偿金经计算为22368元/年×20年×10%=44736元。由于被告对原告右手小指末节基底部骨折的诊疗过程中，存在漏诊，致使原告右手小指的损伤程度增加，扩大了损失，给原告精神造成伤害，故原告主张精神抚慰金符合法律规定，但具体金额要考虑被告的过错程度，支付能力及当地的经济生活水平等因素，本院综合予以确认1000元。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第二款、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：
一、由被告广元市第一人民医院一次性赔偿原告李伟医疗费74元，交通费265元，残疾赔偿金44736元，鉴定费4300元，合计49375元的55%即27156.25元；
二、由被告广元市第一人民医院一次性赔偿原告李伟精神损害抚慰金1000元；
三、驳回原告李伟的其他诉讼请求；
以上赔付款限被告广元市第一人民医院在本判决生效后十日内付清；
案件受理费1662元，由被告广元市第一人民医院负担662元，原告李伟负担1000元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省广元市中级人民法院。
审 判 长 冯 明
人民陪审员 谭春林
人民陪审员 张明华
二〇一五年一月十日
书 记 员 张荣华