山东省青岛市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁02民终10336号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司青岛市城阳支公司。负责人：臧伟明，总经理。委托诉讼代理人：赵毅，山东海剑律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：金某某。委托诉讼代理人：高磊，山东青大泽汇律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：董某某。被上诉人（原审被告）：青岛淼洲土石方工程有限公司。法定代表人：于丕洲，总经理。委托诉讼代理人：王学修。上诉人中国人民财产保险股份有限公司青岛市城阳支公司（以下简称“保险公司”）因与被上诉人金某某、董某某、青岛淼洲土石方工程有限公司（以下简称“土石方公司”）机动车交通事故责任纠纷一案，不服山东省青岛市城阳区人民法院（2016）鲁0214民初1164号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月1日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。保险公司上诉请求：撤销原审判决，改判上诉人不承担金某某医保外医疗费钛板13408元、钛质髓内钉医11461元，合计24869元，精神损害抚慰金不超过5000元，三轮电动车赔偿数额不超过2000元。事实和理由：金某某医保外医疗费钛板13408元、钛质髓内钉医11461元，合计24869元，上诉人不应承担。金某某构成9级伤残，一审判决认定精神损害抚慰金20000元过高。金某某驾驶的三轮电动车根据《事故认定书》记载花2000元在城阳购买，原审法院认定4500元维修费超过车辆价值。金某某辩称,对方未提交自费药审核的依据，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。董某某、土石方公司共同辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。金某某向一审法院起诉请求：金某某因该起交通事故引发的经济损失包括：医疗费102092.24元、住院伙食补助费1240元、护理费19908元、误工费33180元、残疾赔偿金161480元、鉴定费3200元、后续治疗费10000元、维修费4500元、施救费260元、交通费1200元、精神损害抚慰金20000元，共计357060.24元。金某某诉讼请求数额为353889.15元，要求保险公司在交强险及商业三者险限额范围内先予承担赔偿责任，不足部分由董某某与土石方公司依法赔偿。诉讼费用由各被告依法承担。一审法院认定事实：2015年12月2日12时0分许，被告董某某驾驶鲁Ｂ×××××号重型自卸货车，沿青岛市城阳区正阳路由东向西行驶至天风路路口处违反信号灯规定左转弯时，与沿正阳路由西向东原告金某某驾驶的三轮电动车相撞，致两车损、金某某受伤。事故发生后，青岛市公安局城阳分局交通警察大队经现场勘验，于2015年12月11日作出青公交认字[2015]第5384号道路交通事故认定书，认定被告董某某应承担事故的全部责任，原告金某某不承担事故责任。原告金某某受伤后被送往青岛市城阳区第三人民医院接受门诊治疗，当日转院至中国人民解放军济南军区第四0一医院住院治疗，被诊断为：股骨髁上、髁间开放性粉碎性骨折（右）、股骨干粉碎性骨折（右）、硬膜下血肿（右额）、头面部挫裂伤、手掌挫裂伤（左），并行头面部及左手掌挫裂伤清创缝合术、右股骨髁上开放性骨折清创术、胫骨结节骨牵引术、股骨多段骨折切开复位内固定术。2016年1月9日，原告金某某出院，住院38天。2016年4月11日至2016年5月5日，原告金某某因股骨骨折术后感染（右）再次到该医院住院治疗24天。原告金某某共计住院62天（38天+24天），花费医疗费共计102072.34元，原告金某某主张102092.24元。原告金某某主张按照20元/天标准计算62天的住院伙食补助费1240元（20元/天×62天）。2016年6月17日，青岛万方医学司法鉴定所接受法院的委托出具青万方司[2016]临鉴字第1347号司法鉴定意见书，意见为：“1.被鉴定人金某某本次外伤致右下肢损伤评定为九级伤残；2.被鉴定人金某某本次外伤误工期限评定为300日；3.被鉴定人金某某本次外伤护理期限评定为180日；4.被鉴定人金某某本次外伤后续治疗费评定为10000元。”原告金某某支出鉴定费3200元。原告金某某体内尚存有内固定，其根据司法鉴定意见书主张后续治疗费10000元。原告金某某受伤后由林雪英为其护理，其根据司法鉴定意见书主张护理时间180天，并按照2015年青岛市城镇居民人均可支配收入40370元/年标准计算180天的护理费19908元（40370元/年÷365天×180天×1人）。原告金某某因本次交通事故受伤造成误工，其根据司法鉴定意见书主张误工时间300天，并按照2015年青岛市城镇居民人均可支配收入40370元/年标准计算300天的误工费33180元（40370元/年÷365天×300天）。原告金某某提交户口簿复印件一宗，其中载明：“金某某，户主，男，1959年4月24日生，朝鲜族，服务处所青岛市惜福镇，身份证编号。”2016年1月11日，青岛市城阳区惜福镇街道盛苑社区居民委员会出具证明一份，载明：“金某某，男，朝鲜族，1959年4月24日生，。”原告金某某根据上述证据主张事发时其在青岛市城阳区居住一年以上，结合司法鉴定意见书，主张按照2015年青岛市城镇居民人均可支配收入40370元/年标准计算残疾赔偿金161480元（40370元/年×20年×20%）。2015年12月20日，被告中国人民财产保险股份有限公司青岛市城阳支公司出具机动车保险财产损失确认书一份，其中载明：“三者电动车核定损失金额为4500元”，原告金某某同时提交维修费发票一张，计4500元，据此主张支出电动车维修费4500元。原告金某某提交施救费发票一张，计260元，据此主张支出电动车施救费260元。原告金某某还主张交通费1200元、精神损害抚慰金20000元。各被告对原告金某某主张的住院伙食补助费1240元（20元/天×62天）、护理费19908元（40370元/年÷365天×180天×1人）均无异议，但对其他各项诉讼请求均有异议，不予认可。另查明，事发时，肇事车辆鲁Ｂ×××××号重型自卸货车登记车主系被告土石方公司，被告董某某系该公司工作人员，其在履行职务行为过程中发生本次交通事故。鲁Ｂ×××××号重型自卸货车在被告保险公司投保交强险122000元、商业三者险1000000元及不计免赔特约险，其中交强险责任限额分别为：死亡伤残赔偿限额110000元；医疗费用赔偿限额10000元；财产损失赔偿限额2000元，本次交通事故发生于保险期内。事故发生后，被告土石方公司为原告金某某垫付医疗费41171.19元，原告金某某对此无异议。再查明，被告保险公司审核原告金某某所花费的医疗费后，向法院提交人伤费用审核表，其中载明：“金某某医疗费核减金额2637.5元、5907.71元、31014.69元、1115.21元，共计40675.11元；其中钛板15808元中核减金额13408元、核定金额2400元，钛质髓内钉11461元中核减金额11461元，核定金额0元。”保险公司据此主张医疗费中自费药40675.11元，不予赔偿；原告金某某针对该自费药，请求该保险公司先予赔偿；被告董某某与土石方公司均主张该自费药应由保险公司赔偿。一审法院认为，本案系机动车交通事故责任纠纷。青岛市公安局城阳分局交通警察大队作出的青公交认字[2015]第5384号道路交通事故认定书，认定事实清楚，确认的事故原因正确，法院予以采信。根据该交通事故认定书，被告董某某应承担事故的全部责任，原告金某某不承担事故责任。被告董某某系土石方公司工作人员，其在履行职务行为过程中发生本次交通事故，民事赔偿责任依法应由土石方公司承受。因鲁Ｂ×××××号重型自卸货车在保险公司投保交强险122000元、商业三者险1000000元及不计免赔特约险，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定以及《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定，故原告因本次交通事故造成的经济损失在交强险赔偿限额内的部分，应由保险公司赔偿；超出交强险限额的部分，应由保险公司根据保险合同和被保险车辆方所应承担的赔偿责任比例（100%）在商业三者险限额内予以赔偿，仍有不足的，应由土石方公司赔偿。事故发生后，被告土石方公司为原告垫付医疗费41171.19元，原告无异议，法院予以确认。对于保险公司抗辩的自费用药部分不予赔偿的意见，法院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予以支持。”《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”道路交通事故人身损害赔偿案件中，受害人因为在事故中遭受强烈撞击而导致骨折，治疗过程中植入钛板、钛质髓内钉等金属材料进行骨折内固定，是目前各医疗机构采取的常规医疗手段。本案中，被告中国人民财产保险股份有限公司青岛市城阳支公司在审核自费药时，将原告在接受治疗过程中使用的钛板、钛质髓内钉等金属材料产生的医疗费用排除在基本医疗保险范围之外，并未就“治疗的必要性和合理性”进行说明，也未就“被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准”向法庭提交相关证据，也未就“超出基本医疗保险同类医疗费用标准部分不予赔偿”向法庭提交证据和提出抗辩请求。因此，对被告中国人民财产保险股份有限公司青岛市城阳支公司提出的“自费用药钛板13408元、钛质髓内钉11461元不予赔偿”的意见，法院不予采纳。法院仅确认自费药数额为15806.11元（40675.11元钛板13408元钛质髓内钉11461元）。关于原告的诉讼请求。原告主张医疗费102092.24元，数额过高，法院根据其提交的票据，支持其医疗费102072.34元（含自费药15806.11元）。原告主张住院伙食补助费1240元（20元/天×62天）、后续治疗费10000元、护理费19908元（40370元/年÷365天×180天×1人）、残疾赔偿金161480元（40370元/年×20年×20%）、维修费4500元、施救费260元，证据确实充分，且符合法律规定，法院均予以支持。原告因本次交通事故受伤造成误工，其主张误工时间300天的误工费33180元，数额过高，法院认为支持其自受伤的第二日起至定残前一日共计误工时间197天的误工费为宜，其误工费应为21788.73元（40370元/年÷365天×197天）。原告主张交通费1200元，法院酌情支持其620元。原告主张精神损害抚慰金20000元，因肇事车辆鲁Ｂ×××××号车登记车主系被告青岛淼洲土石方工程有限公司所有，故综合考虑本案的实际情况以及原告的伤残程度，法院予以支持。综上，原告的主张合理损失有：医疗费102072.34元（含自费药15806.11元）、住院伙食补助费1240元、后续治疗费10000元、护理费19908元、残疾赔偿金161480元、维修费4500元、施救费260元、误工费21788.73元、交通费620元、精神损害抚慰金20000元，共计341869.07元。上述损失均超出交强险各分项限额中医疗费用10000元、死亡伤残110000元、财产损失2000元的赔偿限额，应由保险公司在交强险限额内承担122000元（其中自费药15806.11元从医疗费用10000元限额内先行支付10000元）；超出交强险限额的219869.07元（341869.07元122000元），应由保险公司根据保险合同和被保险车辆方所应承担的赔偿责任比例（100%）在商业三者险限额内向原告支付保险理赔款214062.96元（219869.07元自费药5806.11元）；由土石方公司承担自费药5806.11元（自费药15806.11元10000元），因已垫付41171.19元，故多余部分35365.08元（41171.19元5806.11元）原告应予返还，由其自原告所取得的赔偿款项中自行领取。判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司青岛市城阳支公司在交强险限额范围内赔偿原告金某某经济损失122000元（含精神损害抚慰金20000元），于判决生效后10日内付清；二、被告中国人民财产保险股份有限公司青岛市城阳支公司在商业三者险限额范围内向原告金某某支付保险理赔款214062.96元（其中由原告金某某领取178697.88元，由被告青岛淼洲土石方工程有限公司领取35365.08元），于判决生效后10日内付清；三、驳回原告金某某对被告董某某的诉讼请求；四、被告青岛淼洲土石方工程有限公司在本案中不再向原告金某某承担赔偿责任。二审期间，金某某提交解放军第401医院住院明细，证明钛质股骨近端髓内钉自费9861元、钛质锁定接骨板自费13408元。上诉人对证据的真实性没有异议，本院予以采信。钛质股骨近端髓内钉统筹数额为1600元，金某某自费药数额应为39075.11元（40675.11元1600元）。经审理查明，金某某电动车价值2000元。本院对一审法院查明的其他事实予以确认。本院认为，本案争议的焦点是：超过医保范围的钛质股骨近端髓内钉、钛质锁定接骨板费用是否应由上诉人承担。本院认为，机动车商业第三者责任保险条款“赔偿处理”关于“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”的约定不属于免除保险人责任条款，属于正常的合同约定条款，对合同相对人有约束力，保险人不负明确说明义务。具体到本案，金某某钛质股骨近端髓内钉自费9861元、钛质锁定接骨板自费13408元，属于超过国家基本医疗保险的标准核定医疗费用，按照合同约定不应由保险公司承担，应由侵权人负担。另，金某某电动车价值2000元，金某某主张维修费4500元超出电动车价值，本院支持2000元。本次道路交通事故造成金某某九级伤残，原审法院判决20000元精神损害抚慰金并无不妥，本院予以维持。综上，金某某的主张合理损失有：医疗费102072.34元（含自费药39075.11元）、住院伙食补助费1240元、后续治疗费10000元、护理费19908元、残疾赔偿金161480元、维修费2000元、施救费260元、误工费21788.73元、交通费620元、精神损害抚慰金20000元，共计339369.07元。上述损失均超出交强险各分项限额中医疗费用10000元、死亡伤残110000元、财产损失2000元的赔偿限额，应由保险公司在交强险限额内承担122000元（其中自费药39075.11元从医疗费用10000元限额内先行支付10000元）；超出交强险限额的188293.96元（339369.07元122000元自费药29075.11元），应由保险公司根据保险合同理赔；由土石方公司承担自费药29075.11元（自费药39075.11元10000元），因已垫付41171.19元，故多余部分12096.08元（41171.19元29075.11元）金某某应予返还，由土石方公司自金某某所取得的赔偿款项中自行领取。综上所述，保险公司的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第二项规定，判决如下：一、维持山东省青岛市城阳区人民法院（2016）鲁0214民初1164号民事判决第一项、第三项、第四项；二、变更山东省青岛市城阳区人民法院（2016）鲁0214民初1164号民事判决第二项为：中国人民财产保险股份有限公司青岛市城阳支公司于本判决生效后10日内在商业三者险限额范围内向金某某支付保险理赔款188293.96元（其中金某某领取176197.88元，青岛淼洲土石方公司领取12096.08元）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费6608元，鉴定费3200元，共计9808元，由金某某负担1208元，中国人民财产保险股份有限公司青岛市城阳支公司负担8600元。二审案件受理费859元，由金某某负担336元，中国人民财产保险股份有限公司青岛市城阳支公司负担523元。本判决为终审判决。审 判 长  杨海东代理审判员  唐伟柏代理审判员  吕 菲二〇一六年十二月三十日书 记 员  王小梅书 记 员  李 勇