江西省南昌市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）洪民一终字第274号
上诉人（原审被告）：宜丰县人民医院，地址：江西省宜丰县。
法定代表人：钟小明，该院院长。
委托代理人：熊威，江西崇文律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：南昌大学第二附属医院，地址：南昌市东湖区。
法定代表人：程小曙，系该院院长。
委托代理人：陆燕，江西华邦律师事务所律师。
委托代理人：周为民，系南昌大学第二附属医院血管外科主任。
被上诉人（原审原告）：刘永中，男，1969年7月18日生，汉族，住江西省宜春市。
委托代理人：王鹏，北京大成（南昌）律师事务所律师。
上诉人宜丰县人民医院、南昌大学第二附属医院因与被上诉人刘永中医疗损害责任纠纷一案，不服南昌市东湖区人民法院（2012）东民初字第152号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成了由审判员姚永忠担任审判长、审判员王革生、代理审判员张宗华参加的合议庭公开开庭进行了审理。上诉人宜丰县人民医院委托代理人熊威，上诉人南昌大学第二附属医院委托代理人陆燕、周为民，被上诉人刘永中到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明：原告车祸致头部、左大腿外伤后肿痛、皮破出血伴活动障碍1小时，于2010年9月2日16时30分左右入宜丰医院外科治疗。入院查体：T36.5℃，P122次／分，R26次／分，BP68／40mmHg。痛苦面容，神志尚清，面色苍白，烦燥不安，平车推入病房，颜面部可见多处擦伤，左大腿明显肿胀，左大腿上部后侧可见一4＊6㎝不规则伤口，伤口内活动性出血，且见断裂肌组织外露。左大腿下部、膝前外侧见多处不规则氧化挫裂伤口，深及关节腔，见髌骨骨折、外露、伤口内活动性出血。足背动脉搏动未触及，患肢感觉血运差。入院后急行抗休克，并于16时50分行清创缝合、石膏托外固定等处理。18时20分回病房，20时30分血管损伤仍在出血，20时40分转上级医院治疗。9月2日24时转入二附院，急诊行CTA检查。9月3日1时30分，请骨科及血管外科会诊。9月3日4时30分，收血管外科（手术室），当日5时，行左股动脉断端大隐静脉移植术、左股静脉断端吻合术、左小腿骨筋膜室切开减压、骨科行左髋前上棘切开内固定术等治疗。术中见部分肌肉组织呈暗红色，肌组织间有渗透血。探查股血管鞘，见股腘动脉移行部动脉和静脉完全断裂，血管挫伤严重，断端血栓形成，坐骨神经完整未断裂。术后患者自诉左下肢胀痛无明显缓解，紧绷感明显。9月13日9时，术后第10天，足背肿胀，皮温正常，肌肉晦暗，刺激无反应，足趾感觉及运动功能丧失。12时25分彩超显示左侧髂静脉、股静脉管腔内血流连续完整，下午4时行左大腿中段截肢术。10月12日出院。原告住院用去医疗费61155.18元。
2011年12月23日江西南莲法医学司法鉴定所根据原告委托作出赣洪莲法医（2011）临鉴字第10号法医临床鉴定意见书认为：宜丰医院对患者刘永中诊疗过程中存在的“对血管损伤的严重性认识不足，未及时行B超等检查并在第一时间将患者转往上级医院诊治，转诊工作处置不力，延误了患者的最佳治疗时机”等医疗过失行为与患者的损害后果之间存在直接因果关系，相关程度评定为50%；二附院对患者诊疗过程中存在的“对血管损伤的严重性认识不足，未分秒必争，延误了血管吻合及左小腿骨筋膜室切开减压时机，术中可能存在清创不彻底”等医疗过失行为与患者的损害后果之间存在一定的因果关系，相关程度评定为20%。据此原告于2012年1月10日提起诉讼要求两被告连带赔偿498918元并承担本案诉讼费用。审理中根据被告的申请本院依法选定江西人民法医学鉴定所对原告的伤残等级、医疗行为与原告的损害是否存在因果关系、医疗行为是否存在过错及过错大小进行鉴定。2012年8月2日江西人民法医学鉴定所出具人民法医〖2012〗临鉴字第236号鉴定书，鉴定意见：1、宜丰医院在对患者刘永中的诊疗过程中，存在延误转上级医院尽早修复重建血管黄金时机的医疗过失行为；医疗过失行为与患者刘永中截肢的损害后果之间存在因果关系，相关程度（原因力大小）评定为15％。2、二附院在对患者刘永中的诊疗过程中，存在血管重建术后对并发症骨筋膜室综合征减压不彻底的医疗过失行为；医疗过失行为与患者刘永中截肢的损害后果之间存在因果关系，相关程度（原因力大小）评定为25％。3、患者刘永中左大腿中段膝关节以上截肢的伤残等级评定为五级伤残。后原告变更诉讼请求要求两被告赔偿伤残赔偿金95328元（19860元／年×20年×0.6×0.4）、残疾辅助器具费112860元（282150元×0.4）、医疗费21600元（54000元×0.4）、护理费：住院期间2497.44元（66天×94.6元×0.4）、更换假肢期间3784元（100天×94.6元×0.4）；误工费：住院期间2497.44元（66天×94.6元×0.4）、更换假肢期间3784元（100天×94.6元×0.4）；营养费792元（66天×30元×0.4）、伙食补助费1320元（66天×50元×0.4）、被扶养人生活费母亲漆金娥76岁11747元［（11747×5年）÷2人×0.4］、儿子刘思程13岁11747元［（11747×5年）÷2人×0.4］；精神抚慰金5万元、交通费5000元、鉴定费7100元，上述费用合计330056.88元。另查明：根据被告委托依法选定江西康复辅助器具司法鉴定中心对原告截肢伤残所需假肢装配费用进行鉴定，2013年8月13日该所作出司法鉴定意见书认定刘永中装配假肢的总费用为27万元。
原审法院认为：原告因车祸致左股动、静脉下段完全断裂，左侧髌骨及股骨内外髁骨折、膝部软组织挫裂伤等损伤，系交通事故所致，并非两被告医疗行为所致。原告因此相继入两被告医院治疗，与两被告相继建立了医疗服务关系。但被告宜丰医院在对原告刘永中的诊疗过程中，存在延误转上级医院尽早修复重建血管黄金时机的医疗过失行为，医疗过失行为与患者刘永中截肢的损害后果之间存在因果关系；被告二附院存在血管重建术后对并发症骨筋膜室综合征减压不彻底的医疗过失行为，医疗过失行为与患者刘永中截肢的损害后果之间存在因果关系。根据人民司法鉴定所作出的司法鉴定认定被告宜丰医院承担15%的赔偿责任，二附院承担25%的赔偿责任，予以认可。原告刘永中伤残五级按城镇标准计算赔偿为：伤残五级赔偿金238320元（19860元／年×20年×0.6）、医疗费42155.18元（61155.18元－19000元）、护理费为15419.8元［94.6元／天×163天（住院期间及更换假肢期间）］、误工费为15419.8元［94.6元／天×163天（住院期间及更换假肢期间）］、住院伙食补助费3150元（50元／天×63天）、营养费1890元（30元／天×63天）、精神抚慰金2万元、交通费1500元、被抚养人母亲生活费7048.2元（11747元／年×5年÷5人×0.6）、被抚养人儿子刘思程生活费为17620.5元（11747元／年×5年÷2人×0.6）、装配假肢的总费用为27万元。以上经计算总赔偿费用632523.48，被告二附院承担25%的责任应赔偿158130元，被告宜丰医院承担15%的责任应赔偿94878元。原告其他主张，应不予支持。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款之规定，判决：一、被告南昌大学第二附属医院于本判决书生效之日起十日内赔偿原告刘永中共计人民币158130元。二、被告宜丰县人民医院于本判决书生效之日起十日内赔偿原告刘永中共计人民币94878元。三、驳回原告刘永中其他诉讼请求。本案原告预交受理费8780元，鉴定费1500元由原告刘永中承担6000元，被告南昌大学第二附属医院承担2500元（随上述款一并付给原告刘永中），被告宜丰县人民医院承担1780元（随上述款一并付给原告刘永中）。
上诉人宜丰县人民医院不服原审判决上诉称：上诉人与被上诉人刘永中的医疗纠纷已经宜春市医疗事故鉴定委员会鉴定不是医疗事故，依照法律规定宜丰县人民医院无须承担责任。江西人民法医鉴定所鉴定上诉人承担15%的责任没有任何事实和法律依据。宜丰县人民医院最多承担5%的人道主义责任，原审法院多判决了10%的赔偿责任。综上，请求二审法院改判上诉人宜丰县人民医院只承担5%的赔偿责任。
上诉人南昌大学第二附属医院不服原审判决上诉称：一、江西人民医院医学鉴定所出具的鉴定意见的鉴定结论明显依据不足，该鉴定意见不具备证据的三性要求，原审采信该鉴定决定认定上诉人对患者刘永中的损害承担25%的责任，明显有违公平、公正。首先，从刘永中的病历资料反映，医方对刘永中提供了积极符合诊疗规范的诊疗活动，不存在延误治疗的情况，而且在手术记录中均记录手术中进行了骨筋膜室切开减压，病程记录中已记载清创时肌肉血运良好，不存在对骨筋膜室综合征减压不彻底的情形。其次，刘永中目前的情况系由于车祸造成其损伤的转归所致，患者到南昌大学二附医院治疗已经过错了手术的黄金时间，即使动脉损伤重建血液循环的最佳时间是6-8个小时，在这个时间段保肢率较高，但也不是100%保肢。而超过这个时间段，保肢率极低。另外，江西人民法医学鉴定所在鉴定过程中未组织医患双方召开听证会，也未向具备血管外科专家领域的专家进行咨询或者聘请相关专家参与鉴定及对鉴定过程进行实时记录并签名，鉴定程序违法。二、原审法院认定本案医疗损害责任的赔偿项目和金额，明显违反法律规定。1、患者及其抚养人为农业户口，应依法按照农村标准计算残疾赔偿及和被抚养人生活费，一审法院采取城镇标准计算，明显错误。2、一审法院认定医疗费42155.18元过高，应扣除刘永中的原发性疾病。3、法院认定被上诉人精神损害抚慰金20000元明显过高，医疗行为不同于一般的民事行为，具有未知性、特异性、专业性等特点。综上，请求二审法院撤销一审判决第一项，改判上诉人南昌大学第二附属医院不承担赔偿责任。
上诉人南昌大学第二附属医院为支持其上诉请求向法院申请专家证人常光其出庭作证，用于证明人民法医鉴定所的鉴定结论依据不足，违背医学科学，上诉人南昌大学第二附属医院的诊疗行为符合诊疗规范。本院也传唤江西人民法医学鉴定所的鉴定人万志刚出庭接受质询。
上诉人宜丰县人民医院认可专家证人的证言，认为其诊疗行为符合诊疗常规，不认可人民法医鉴定所的鉴定结论。
被上诉人刘永中认可人民法医鉴定所的鉴定结论，认为该鉴定符合法律规定，应当作为认定本案事实的证据。对于专家证人的意见不认可。
本院经审理查明的事实除残疾辅助器具、被扶养人生活费、误工费、护理费、医疗费外，认定的其它事实与原审认定事实一致。
本院认为：一、关于两被上诉人是否应对被上诉人刘永中的损害结果承担民事侵权责任的问题。因该问题的认定涉及专业的医学知识，需要专业的司法鉴定机构对医院的诊疗行为与刘永中损害结果之间的因果关系及诊疗行为是否存在过错等问题作出鉴定。原审法院委托江西人民法医鉴定所对前述问题作出了鉴定结论，鉴定结论认为：患者截肢的损害后果与患者的交通事故损伤和两家医院的医疗过失之间存在因果关系；相关程度评定为，患者的交通事故损伤占60%，两家医院的过失损失占40%（其中宜丰医院占15%，二附医院占25%）。刘永中左大腿中段膝关节以上截肢的伤残等级评定为5级伤残。本院认为，首先，江西人民法医鉴定所的鉴定结论系根据两上诉人的申请由原审法院委托重新进行的鉴定结论，已经从程序上最大限度的保障了医方的诉讼权利，上诉人所抗辩的未听证、未聘请专家等问题，并不是鉴定机构的强制性法定义务，故上诉人未能提供充分的证据证明该鉴定的鉴定程序违法；其次，关于上诉人以医疗事故鉴定结论来主张医院不应当承担责任理由，医疗事故鉴定的法律依据是《医疗事故处理条例》，本案所涉及的事故发生在《中华人民共和国侵权责任法》颁布之后，应依照侵权责任法的规定委托司法鉴定，故上诉人宜丰县人民医院所提出的医疗事故鉴定的理由违反法律规定，不能作为认定本案事实的依据。最后，关于专家证人的证明效力问题。二审庭审中，本院充分听取了专家证人和鉴定人员的意见，综合分析认为上诉人不能证明其提供的专家证人证言在鉴定人员和当事人不予认可的情况下足以推翻原审依据司法鉴定意见书认定的事实。故原审依据鉴定结论所作出的有关因果关系及过错责任的认定有事实和法律依据，予以维持。
关于被上诉人所主张的损失问题。首先，关于残疾辅助器具费，我国法律关于民事权利保护的最长年限为20年，原审法院按照人均寿命认定一次性赔偿年限，明显失当，本院按照20年计算，计150000元［（25000＋25000×20%）×（20年÷4年）］。其次，关于残疾赔偿金、误工费、被扶养人生活费。根据审理查明，被上诉人刘永中户籍登记地址及房产证显示其居住地为江西省宜春市宜丰县新昌镇檀尾路134号，该地点属于宜丰县新昌镇规划社区辖区，公安机关也出具了相应的证明。根据国家统计局2010年的统计用区划和城乡划分代码库显示，该城乡类别为城镇。故本院认为刘永中的残疾赔偿金、误工费、被扶养人生活费应按照城镇标准计算。但关于误工费的计算标准上，依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算”。本案中刘永中并未提供有关误工收入的相关证据，故原审按照每日94.6元计算误工费没有事实和法律依据，本院按照2013年一审法院所在地南昌市东湖区最低工资每月1230元计算。至于误工时间，法院在委托鉴定时并未委托对误工期进行鉴定，且更换假肢期间的时间不属于人身损害赔偿案件中法定的误工期，误工时间按住院时间计算计66天，其误工费为2706元。至于被抚养人生活费，依照法律规定，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额，故其被抚养人生活费为17620.5元（11747×5年÷2×0.6）。另外，关于护理费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条：护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。本案中刘永中未提供充分的证据证明其护理人员的收入状况和护理人数，所以本院依法参照江西省2012年私营单位居民服务业年平均工资19253元计算。至于护理时间，法院在委托鉴定时并未委托对护理期进行鉴定，且更换假肢期间的时间不属于人身损害赔偿案件中规定护理期，故护理期按住院天数计算，其护理费金额为3481.36元（19253元÷365×66天）。最后，关于医疗费，上诉人认为应当扣除原发性疾病的相关费用，但未提供充分的证据证明，本院不予支持。同时根据医保部门出具的报销凭证，刘永中报销的医疗费金额为19120.90元，扣除后，其医疗费损失为42034.28元。至于原审认定的其他赔偿项目和金额，本院认为有事实和法律依据，予以维持。
综上，刘永中因车辆交通事故和医疗损害侵权行为结合所导致的损失为：医疗费42034.28元、护理费3481.36元、残疾赔偿金238320元、误工费2706元、住院伙食补助费3150元、营养费1890元、被扶养人生活费17620.5元、交通费1500元、残疾辅助器具费150000元、精神抚慰金20000元，合计480702.14元。本案中上诉人二附医院承担25%，计120175.54元，上诉人宜丰医院承担15%，计72105.32元。原审认定部分事实错误，本院予以改判。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十一条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持南昌市东湖区人民法院（2012）东民初字第152号民事判决第三项；
二、变更南昌市东湖区人民法院（2012）东民初字第152号民事判决第一项为：上诉人南昌大学第二附属医院于本判决生效后十日内赔偿被上诉人刘永中120175.54元；
三、变更南昌市东湖区人民法院（2012）东民初字第152号民事判决第二项为：上诉人宜丰县人民医院于本判决生效后十日内赔偿被上诉人刘永中72105.32元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审案件受理费8780元，鉴定费1500元，合计10280元，上诉人南昌大学第二附属医院负担2500元、上诉人宜丰县人民医院负担1780元，被上诉人刘永中负担6000元；二审案件受理费5635元，上诉人南昌大学第二附属医院负担2528元，上诉人宜丰县人民医院负担1856元，被上诉人刘永中负担1251元。
本判决为终审判决。
审 判 长 姚永忠
审 判 员 王革生
代理审判员 张宗华
二〇一五年二月六日
书 记 员 易晓天