河北省承德市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）冀08民终2140号上诉人（原审被告）:永安财产保险股份有限公司承德中心支公司，住所地承德市下二道河子汇丰园小区一号楼底商。法定代表人：董广智，职务：总经理。委托诉讼代理人：王文莲，河北建兴人和律师事务所律师。被上诉人（原审原告）:宽城满族自治县中医院，住所地宽城满族自治县教育园区。法定代表人：张国银，职务：院长。委托诉讼代理人：孙世兴，河北伸正律师事务所律师。委托诉讼代理人：刘占敏，河北伸正律师事务所律师。上诉人永安财产保险股份有限公司承德中心支公司（以下简称永安财保承德支公司）因与被上诉人宽城满族自治县中医院保险纠纷一案，不服河北省宽城满族自治县人民法院（2018）冀0827民初575号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年6月12日立案后，依法组成合议庭，公开开庭对本案进行了审理。上诉人永安财保承德支公司的委托诉讼代理人王文莲，被上诉人宽城满族自治县中医院的委托诉讼代理人孙世兴、刘占敏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。永安财保承德支公司的上诉请求：1、请求撤销一审判决，改判驳回一审原告的诉讼请求。2、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1、根据保险合同约定，我公司只承担《医疗事故处理条例》中列明的�疗事故造成的损失。本案所涉事故是由宽城满族自治县医疗事故技术鉴定委员会作出，该委员会明显不具备鉴定医疗事故的资质，其也不是保单约定的卫生行政部门，不能据此鉴定就认定我公司承担赔偿责任。2、被上诉人支付给患者的赔偿费用没有上诉人书面同意，上诉人不受该赔偿的约束，一审依据调解书为证据认定理赔款依据不足。宽城满族自治县中医院辩称，双方保险合同签订时确定的理赔依据包括宽城满族自治县医疗事故技术鉴定委员会的鉴定结论，同时上诉人的业务经理郝某出庭作证也能够证明这一事实。在涉案保险事故约定的期间之内，被上诉人已经根据该事故鉴定向上诉人索赔理赔款，可见上诉人对此事故鉴定是认可的。被上诉人提供理赔材料后，上诉人在法律规定的时间没有提出任何异议，也没有向被上诉人发出拒赔通知。被上诉人提供的证据能够证实涉案调解理赔款是经过上诉人参与并认可的，上诉人应承担理赔责任。宽城满族自治县中医院向一审法院起诉请求：1、要求被告给付原告应赔的保险费10000元；2、要求被告给付代理费3000元；3、一切诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：原告宽城满族自治县中医院于2013年11月21日向被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司投保医疗责任保险，被告永安财产保险股份有限公司承德中心支公司承保后向原告发放医疗责任保险单（保险单后四位0006）和医疗责任保险条款。医疗责任保险单载明：投保人、被保险人均为宽城满族自治县中医院，主险名称为基本险，累计赔偿限额为2000000.00元、每次事故赔偿限额为200000.00元、每人赔偿限额为200000.00元、每人法律费用赔偿限额为30000.00元，保险期间12个月，自2013年11月21日零时起，�2014年11月20日二十四时止，索赔方式为期内索赔制。特别约定：1.投保人与被保险人已收到本保险条款：对于保险条款尤其是责任免除部分，投保人及被保险人已熟知并认可，在收到本保险单三日内无异议，视为接受本公司保险合同。2.投保人在保险期间起期以后交付保险费的，本公司自收到保险费次日零时起承担保险责任，保险期限止期不变。3.本保险每人医疗责任赔偿限额为20万元。4.本保单没有追溯期。5.保险人全程参与被保险人与患者的调解及处理过程，非经保险人书面同意，被保险人做出任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定；不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。6.按照保险人要求理赔资料齐全后，结案时间不超过保险届满之日第365日�7.被保险人按保险人要求报送索赔材料后，保险人一个月内给付赔付资金到位，保险人如拒赔或延期赔付，必须向被保险人书面说明原因。8.保险人在赔付被保险人医疗事故时，被保险人需提供：卫生行政部门出具的医疗责任认定书、中华医学会鉴定书、司法医学鉴定书中的其中一项即可赔付。9.本单仅承担《医疗事故条例》中列明的属于医疗事故造成的损失。10.本单适用的条款永安财产保险股份有限公司《医疗责任保险条款》。核保：高雨柯制单：邹庆伟经办：郝某。《永安财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》规定：“……第三条在保险单中列明的保险期限或追溯期内，被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中造成患者损害，患者或其近亲属或其代理人在保险期限内首次向被保险人提出损害赔偿请求，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律，下同）应由被保险人承担经济赔偿责任的以下情形，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。1.医务人员在诊疗护理活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的；2.医务人员在诊疗护理活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗护理义务，造成患者损害的；3.因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷造成患者损害，患者向医疗机构请求赔偿的……第四条保险事故发生后，被保险人为避免或减轻患者损害，或者为了防止赔偿扩大所支付的必要的、合理的费用（以下简称施救费用），保险人也负责赔偿。保险事故发生后，在仲裁或诉讼前经保险人书面同意支付的法律费用（包括因仲裁或诉讼可能产生的案件受理费、勘验费、鉴定费、律师费等）或其他费用，本保险也负责赔偿。……第二十六条保险人对每位患者的赔偿金额以患者或其代理人与被保险人及�险人协商确定的金额或经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的应由被保险人偿付的金额为准，但不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任每人赔偿限额。在本保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的累计赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的医疗责任累计赔偿限额。……第二十七条保险人对法律费用的每次索赔赔偿金额以实际发生的费用金额为准，在医疗责任赔偿限额之外计算，但不得超过本保险单中列明的法律费用每次索赔赔偿限额。在保险有效期限内，保险人对被保险人多次索赔的法律费用累计赔偿金额不得超过本保险单明细表中列明的法律费用累计赔偿限额。”2014年3月11日，患者叶小珍因第二胎宫内孕4个月计划外妊娠申请引产。行引产术后，2014年3月13日出院。出院后阴道出血，7天复查考虑宫颈内有残留，于门诊行�宫治疗后，回家休息；期间仍有阴道出血，再来院复查，接诊医师未行超声检查直接开口服药嘱患者回家续用。后到承德上级医院诊察，住院行宫腔镜手术治疗。患者认为接诊医师在诊疗过程中存在不足。2014年6月1日，经宽城满族自治县医疗事故技术鉴定委员会鉴定，宽城满族自治县中医院在诊疗过程中对叶小珍病情的误诊误治属于四级医疗事故，原告负主要责任。事故发生后，原告宽城满族自治县中医院向被告进行了报险，被告工作人员郝某、魏海民代表公司对保险事故进行了查勘，并将收取的关于叶小珍与宽城满族自治县中医院的医疗事故索赔材料进行核查后报给了上级公司。2014年6月16日，经宽城满族自治县医疗纠纷人民调解委员会调解一次性给付患者10000元赔偿，被告永安财保承德支公司工作人员郝某在场参与了调解。永安财保河北省公司理赔部先后四次�涉案事故进行了调查核实，并于2017年与宽城满族自治县中医院协商就中医院于2013年11月21日至2014年11月20日保险期间内发生的保险事故进行赔付，但双方就赔偿数额未达成一致意见。被告永安财保承德支公司至今未发放理赔款，也未对原告提交的索赔材料提出书面异议。一审法院认为，原告宽城满族自治县中医院与被告永安财保承德支公司之间订立的医疗责任保险合同合法有效。涉案医疗事故发生在保险期间，且受害方在保险期间内向原告提出了索赔，故原告要求被告承担保险责任合法有据。被告主张原告未向其提供报险材料，且涉案医疗事故认定主体不适格，但综合原、被告的当庭陈述、涉案医疗责任保险的经办人郝某的证人证言等证据可以证实原告方向被告方提供了报险材料，其中包括郝某代表被告参与下的原告与受害人达成的人民调解协议且已实�履行完毕的材料，被告方未在合理期限内要求原告方补充材料、亦未对医疗事故责任认定主体提出异议。原告报险后，被告未按照合同约定在收到原告方提交的索赔材料后一个月内给付赔付资金，亦未向原告书面说明原因。被告在理赔程序中表现极为不负责，先是对原告方提交的报险材料不置可否，而后以其内部层级核赔的方式长期拖延支付赔款，在庭审中更是言行不一，先是答辩意见中主张其未收到过原告的索赔材料，而后在证人郝某出庭作证后改变说法为需要向其员工核实并提出原告提交的索赔材料里没有索赔申请，其行为严重背离事实，是严重违约行为，有违保险行业诚实信用原则，极大地损害了原告的合法权益，在保险行业起到了一个极其负面的影响。基于上述事实，本院对被告在庭审中提出的关于医疗事故责任认定主体、医疗事故调解书的作出主体不适格等抗辩理由不予支持。被告提出原告方的请求超过了诉讼时效，本院认为，原告方在报险后一直积极与被告方协商赔付问题，其间被告有严重拖延赔付的行为，原告在2017年与被告协商无果的情况下提起诉讼并未超过诉讼时效，原告要求被告依据人民调解协议确定且实际履行的赔款金额给付保险金的诉讼请求符合保险条款规定，本院应予支持。关于原告要求被告承担代理费的请求，根据《永安财产保险股份有限公司医疗责任保险条款》第四条、第二十七条关于法律费用的规定，原告方需要举证证明保险事故发生后，在诉讼前原告方已经经保险人书面同意支付法律费用并且保险费用已经实际发生，但原告方未能提出相关证据加以证明，应当承担举证不能的法律后果。因此，原告方要求被告承担代理费的诉讼请求本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十六条第一款、《中华人民共和国民法总则》第一百九十五条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决，一、由被告永安财保承德支公司于本判决生效后十日内支付原告宽城满族自治县中医院保险理赔款10000元。二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费125.00元，减半收取62.5元由被告永安财保承德支公司负担。本院二审期间，双方当事人均未提供新的证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。本院认为，被上诉人宽城满族自治县中医院于2013年11月21日向上诉人永安财产保险股份有限公司承德中心支公司投保医疗责任保险，保险期间12个月，自2013年11月21日零时起，至2014年11月20日二十四时止，索赔方式为期内索赔制的事实清楚。本案所涉医疗�故发生在保险期间之内，永安财保承德支公司应按照保险合同约定承担理赔责任。经宽城满族自治县医疗事故技术鉴定委员会鉴定，宽城满族自治县中医院在诊疗过程中对本案患者的病情的误诊误治属于四级医疗事故。通过庭审调查及证人证言等证据能够证实，永安财保承德支公司对此鉴定未在合理期限内要求被上诉人补充材料、也未对医疗事故责任认定主体提出异议，现永安财保承德支公司主张不能依据此鉴定认定本案事故属于医疗事故的上诉理由不能成立，本院不予支持。2014年6月16日，经宽城满族自治县医疗纠纷人民调解委员会调解，被上诉人一次性给付患者10000元赔偿。宽城满族自治县中医院依据人民调解协议确定且实际履行的赔款金额要求上诉人给付保险金，且不超过双方保险合同约定的每人赔偿限额，应由永安财保承德支公司承担保险理赔责任。综上所述，上诉人永安财产保险股份有限公司承德中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币125.00元，由上诉人永安财产保险股份有限公司承德中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  冉雪芳审判员  王桂森审判员  张喜艳二〇一八年六月二十五日书记员  郝雨辰