浙江省衢州市中级人民法院
行 政 判 决 书
（2014）浙衢行终字第32号
上诉人（原审原告）朱全福。
被上诉人（原审被告）龙游县新型农村合作医疗管理办公室，住所地浙江省龙游县文化东路**号。
法定代表人林成巨。
委托代理人（特别授权代理）江决荣。
朱全福诉龙游县新型农村合作医疗管理办公室社会保障行政给付一案，浙江省龙游县人民法院于2014年10月28日作出（2014）衢龙行初字第4号行政判决，朱全福不服，向本院提起上诉。本院于2014年12月5日受理后，依法组成合议庭，于同年12月12日公开开庭审理了本案。上诉人朱全福，被上诉人龙游县新型农村合作医疗管理办公室的法定代表人林成巨、委托代理人江决荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原判认定，原告已参加新农合保险。2014年1月6日，原告不慎掉落正在施工的自己家的水井受伤，当即送往龙游县人民医院抢救，后经被告同意批准转到衢州市人民医院住院治疗，花去医疗费计51761.45元，原告的伤系无第三方责任的意外伤害。3月7日经被告审核作出编号为20140303zx8000020016新型农村合作医疗补偿结算单，认定甲类统筹3723.96元，乙类自理5645.51元，丙类自负5818.63元，对无第三方责任的意外伤害自负25%，可补偿金额30222.98元，起付线800元，补偿比例60%，补偿原告17653.79元，另加补中医项目6元和国基药物38.79元，实际补偿原告17699元的行政行为，该补偿款已支付给原告。原告不服被告作出的行政行为，于5月5日向龙游县人民政府提起行政复议，6月4日，龙游县人民政府作出龙府复决字（2014）3号复议决定书，维持被告所作的具体行政行为。原告仍不服，于2014年6月24日向法院提起行政诉讼，请求撤销被告作出的20140303zx8000020016新型农村合作医疗补偿结算单，判令被告限期重作；案件受理费由被告承担。另查：龙游县新农合政策性补偿比例2013年为72.48%，2014年上半年为72.13%。
原审法院认为：根据《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款规定，“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作”，第八条规定，“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。”被告系经法律授权并通过法定程序设立的新农合经办机构，具有在本辖区内对新农合的医疗费用审核和待遇的支付等职责。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十六条规定，“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行”；而国务院国办发（2004）3号中第十一条，“合理确定补助标准：各试点县（市）要坚持以收定支，量入为出，逐步调整、保障适度的原则科学合理地确定大额或住院医药费用补助的起付线、封顶线和补助比例”。卫农卫发（2007）253号第二条规定，“开展合作医疗的县（市）要在基线调查的基础上，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则制订补偿方案…合理确定起付线、封顶线、补偿比例、补偿范围”。根据上述规定，县级以上人民政府有权根据法律、法规的授权作出新农合的规范性文件，也有权委托被告拟定新农合补偿方案。而且所作出的规范性文件的内容均符合法律的规定，未有缩小原告的补偿范围和减少补偿比例。原告认为，被告主体不适格，地方人民政府无权设定有关新农合的规定，并且所制定的规定的内容与上位法相冲突，其理由不能成立，法院不予支持。原告依据卫农卫发（2012）36号的规定，新型农村合作医疗政策范围内住院费用报销比例应达到75%左右，而被告所作的补偿结算单未达到该比例，应予以撤销。被告承认龙游县2013年度和2014年政策范围内住院费用报销比例只达到72%多，但认为根据国务院国发（2012）12号的规定，要到2015年政策范围内住院费用补偿比例应达到75%左右，而国务院的通知的效力高于三部委的通知的效力，所以，被告作出的补偿结算单符合法律规定。法院经审查认为，从两个通知的内容和立法精神来理解，政策范围内住院费用报销比例达到72%多，符合75%左右的要求，被告认为补偿比例未违反法律规定的理由成立，法院予以支持。综上，被告作出20140303zx8000020016号的新型农村合作医疗补偿结算单，事实基本清楚、证据基本充分，程序合法，适用法律、法规、规章和规范性文件正确，应予维持。原告混淆了实际补偿比例和政策范围内的补偿比例的含义，其主张与法不符，法院不予采纳。据此，依照《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第五十六条第（四）项之规定，判决：驳回原告朱全福的诉讼请求。案件受理费50元，由原告朱全福负担。
上诉人朱全福上诉称，一、原判程序违法。原判依据的《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发（2004）3号）、《卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发（2007）253号），系法院依职权收集的，不能用于证明被诉行政行为合法。且国办发（2004）3号文件是新型农村合作医疗试点期间出台并明确是针对试点县的指导意见，不是长期、普遍有效的规范性文件。卫农卫发（2007）253号文件虽有不同，但其效力低于《中华人民共和国社会保险法》及出台在后的国家规定，现今两个文件都没有可用性。二、原判认定事实不清。原判未认定上诉人政策范围内的医疗费报销比例是国家层面还是龙游县政策规定范围，未认定上诉人住院所用药品中，哪些是在基本医疗保险药物目录之中，哪些诊疗费是在基本医疗保险诊疗项目之中，属关键事实不认定。三、原判适用法律错误。其一，龙合医发（2011）27号文件关于药品目录中的乙类药品自负10%后列入基金支付范围；目录中的乙类项目自负20%之后列入基金支付范围的规定，与《中华人民共和国社会保险法》第二十八条规定的“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用。按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”的内容抵触；其二，龙政办发（2011）119号文件关于无第三人负担的意外伤害医疗费自负25%之后纳入基本医疗保险基金支付范围的规定，相比《中华人民共和国社会保险法》第三十条关于应当由第三人负担的，不纳入基本医疗保险基金支付范围的规定，对参保人更不利，缩小了参保人的报销权利；其三，龙政办发（2013）129号文件关于县外就医报销比例为45%、60%两种的规定，与卫农卫发（2012）36号文件第二条规定的75%的报销比例抵触。上诉人住院费用总计51761.45元，被上诉人按照违法规定，仅报销17699元，报销比例为34.19%，损害法律赋予的权利。请求撤销一审判决，改判限期重作或发回重审。一、二审案件受理费由被上诉人承担。
被上诉人龙游县新型农村合作医疗管理办公室未提供书面答辩意见，当庭答辩称，一、一审程序合法。国办发（2004）3号文件及卫农卫发（2007）253号文件系被上诉人一审时提供的法规依据，被上诉人举证清单及一审证据交换笔录可以证明。新型农村合作医疗作为一项重大的农村医疗改革，自2003年开始试点，目前仍在不断推进完善，尚未统一立法。上述两个文件目前仍然适用。二、原判认定事实清楚。卫农卫发（2012）36号文件第二条规定的75%的报销比例，是政策范围内的住院费用的报销比例，且该报销比例是指一个县域范围内的整体平均水平，而非个案比例。原判认定“原告混淆了实际补偿比例和政策范围内的补偿比例的含义”正确，不存在关键事实不认定的问题。三、本案法律适用正确。根据《中华人民共和国社会保险法》第二十六条、第二十八条规定，只有符合补偿政策，又符合药品、诊疗、服务设施目录标准的，才能列入新型农村合作医疗的补偿范围。被上诉人依据的补偿标准和政策依国家授权所立，且符合国家法律和政策的规定，不存在规范冲突的问题。请求二审驳回上诉，维持原判。
上诉人朱全福上诉后，原审法院已将相关证据材料随案移送本院，根据一审审理情况以及上诉人的上诉理由和被上诉人的答辩意见，二审中，主要围被上诉人作出的20140303zx8000020016号新型农村合作医疗补偿结算单是否合法等争议焦点进行举证、质证和辩论。
经审理，二审对一审认定的事实予以确认。另查明，《龙游县人民政府办公室关于做好2014年度城乡居民合作医疗工作的通知》（龙政办发（2013）129号）第三条第（二）项规定，可报住院医疗费用起付线：本县内县级以下实施药品零差率销售的基层定点医疗机构300元，本县内未实施药品零差率销售的民营定点医疗机构及县中医院600元，县人民医院及县外定点医疗机构800元；政策范围内住院费用报销比例：参合患者到本县内县级以下实施药品零差率销售的基层定点医疗机构住院治疗的报销比例为85%，到本县内实施药品零差率销售的县级定点医疗机构和本县内未实施药品零差率销售的民营定点医疗机构住院治疗的报销比例为75%，经县级医院转诊到县外定点医疗机构住院治疗的报销比例为60%，未经县级医院转诊擅自到县外定点医疗机构住院治疗的报销比例为45%。龙游县新型农村合作医疗管理办公室《关于调整龙游县城乡居民合作医疗药品目录、医疗服务目录的通知》（龙合医发（2011）27号）第一条第（三）项、第二条第（二）项规定，目录中的甲类药品，其费用列入合作医疗基金支付范围，目录中的乙类药品，其费用个人自付10%后再列入医疗基金支付范围，国家基本药物全部列入甲类药；目录中的甲类项目，其费用列入合作医疗基金支付范围，目录中的乙类项目，其费用由个人自付20%后再列入合作医疗基金支付范围。《龙游县人民政府办公室关于印发龙游县城乡居民合作医疗管理办法的通知》（龙政办发（2011）119号）第三十九条第（一）项规定，意外伤害、中毒类疾病，经查无第三者责任的，由个人先自负25%后再列入合作医疗基金支付范围。
本院认为，被上诉人龙游县新型农村合作医疗管理办公室系龙游县人力资源和社会保障局下属的事业单位法人，享有制定本地合作医疗管理办法及对新型农村合作医疗进行具体管理等职权。
一、关于新型农村合作医疗补偿方案制定主体的争议，《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发（2003）3号）规定，从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2-3个县（市）先行试点新型农村合作医疗制度，取得经验后逐步推开。新型农村合作医疗制度一般采取以县（市）为单位进行统筹，县级人民政府要制定具体方案，各级相关部门在同级人民政府的领导下组织实施。《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发（2004）3号）第十一条规定，各试点县（市）要根据基线调查、筹资总额和参加新型农村合作医疗后农民就医可能增加等情况，科学合理地确定大额或住院医药费用补助的起付线、封顶线和补助比例，并根据实际情况及时调整。《卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发（2007）253号）第二条规定，新型农村合作医疗补偿方案主要包括起付线、封顶线、补偿比例和补偿范围等内容。各地要根据合作医疗基金收支情况，合理确定补偿方案。根据上述规定，龙游县作为《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省新型农村合作医疗试点工作方案的通知》（浙政办发（2003）69号）确定的试点县，有权根据上述规范性文件及其他法律、法规等规定，制定本行政区域内的新型农村合作医疗补偿方案。上诉人以《中华人民共和国社会保险法》已经统一新型农村合作医疗补偿方案为由，主张原适用于试点阶段的国办发（2004）3号文件及效力较低的卫农卫发（2007）253号文件不再适用。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第二十四条第二款、第二十六条、第二十八条规定，新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定；新型农村合作医疗保险的待遇标准按照国家规定执行；符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。可见，该法并未明确新型农村合作医疗的具体补偿方案，且实践中也不存在全国统一的补偿方案。上诉人相关主张缺乏事实和法律依据，本院不予支持。
二、关于龙游县新型农村合作医疗补偿方案是否合法的争议，《卫生部、财政部、国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发（2007）253号）第五条规定，住院费用实行按比例补偿的地区，要合理拉开不同级别医疗机构的起付线和补偿比例，引导病人到基层医疗机构就诊。住院补偿起付线可按照本地区同级医疗机构上一年度次均门诊费用的2-4倍设置。乡、县及县以上医疗机构补偿比例应从高到低逐级递减。《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发（2012）11号）第三条第（二）项规定，到2015年，新农合政策范围内住院费用支付比例达到75%左右，明显缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。结合上述两个文件规定，75%左右的支付比例，应当是新农合政策范围内住院费用在某地的整体支付比例，而非每个个案的支付比例均为75%左右，否则便无法实现乡、县及县以上医疗机构补偿比例应从高到低逐级递减的制度安排。据此，《龙游县人民政府办公室关于做好2014年度城乡居民合作医疗工作的通知》（龙政办发（2013）129号）根据不同情况设定不同的起付线和报销比例，引导病人到基层医疗机构就诊，符合上述文件规定精神。上诉人关于应当取消起付线及其经转诊到衢州市人民医院住院的报销比例未达到75%系违法的主张，均不能成立，本院不予支持。
《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发（2003）3号）第四条第（三）项规定，各省、自治区、直辖市要制定农村合作医疗报销基本药物目录。各县（市）要根据筹资总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度，防止农村合作医疗基金超支或过多结余。《卫生部、财政部、民政部关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》（卫农卫发（2012）36号）第二条规定，各地要根据疾病谱的变化，依据临床路径、诊疗规范、基本药物制度和重大疾病保障工作的实施等情况，结合筹资标准的提高，优化调整统筹补偿方案，及时调整报销药品目录和诊疗项目目录。据此，龙游县新型农村合作医疗管理办公室《关于调整龙游县城乡居民合作医疗药品目录、医疗服务目录的通知》（龙合医发（2011）27号）根据《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《浙江省医疗服务价格手册》等，规定不同类型药品、医疗服务项目的不同报销比例，及《龙游县人民政府办公室关于印发龙游县城乡居民合作医疗管理办法的通知》（龙政办发（2011）119号）规定意外伤害，经查无第三者责任的，由个人先自负25%后再列入合作医疗基金支付范围，并不违反法律规定。且龙游县新型农村合作医疗政策范围内的住院补偿比例2013年为72.48%，2014年上半年为72.13%，符合相关政策规定的75%左右的比例范围。上诉人关于该两个规范性文件与上位法抵触的主张不能成立，本院不予支持。
综上，被上诉人依据合法有效的规范性文件，计算上诉人政策范围内住院费用的可补偿金额、起付标准、补偿比例等，作出20140303zx8000020016号新型农村合作医疗补偿结算单，符合相关法律、政策规定。原判驳回上诉人的诉讼请求并无不当。上诉人关于一审法院依职权帮被上诉人收集国办发（2004）3号、卫农卫发（2007）253号文件系程序违法的主张，与该两份文件系被上诉人在一审举证期限内提供并经法庭质证的事实不符，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人朱全福负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 朱桂英
审 判 员 骆春华
代理审判员 秦新举
二〇一四年十二月十九日
书 记 员 何 辛