湖南省长沙市开福区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）开民一初字第01246号
原告：熊婕，女，1983年11月26日出生，汉族，住湖南省长沙市天心区。
原告：古凤娟，女，1959年3月15日出生，汉族，住湖南省岳阳市云溪区。
两原告共同委托诉讼代理人：陈晓帆，湖南金州律师事务所律师。
被告：湖南泰和医院管理有限公司长沙泰和医院，住所地湖南省长沙市开福区芙蓉北路529号。
法定代表人：肖迪武。
委托诉讼代理人：杨美莲，湖南银联律师事务所律师。
委托诉讼代理人：周杰，系该医院科室主任。
原告熊婕、古凤娟诉被告湖南泰和医院管理有限公司长沙泰和医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年3月5日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告熊婕及两原告委托诉讼代理人陈晓帆、被告湖南泰和医院管理有限公司长沙泰和医院（以下简称泰和医院）的委托诉讼代理人杨美莲、周杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告熊婕、古凤娟向本院提出诉讼请求：1、被告赔偿原告902712.31元（其中医疗费用85695.81元、住院伙食补助费900元、护理费900元、丧葬费21946.50元、死亡赔偿金531400元、交通费1000元、住宿费用1000元、误工费1000元、被扶养人生活费158870元、精神损害抚慰金100000元）；2、被告承担本案全部诉讼费用。
事实与理由：2014年12月21日凌晨，熊伟民因摔伤被120急救车送至被告处进行抢救，当日上午接受了开颅手术。由于医院的过错，熊伟民下午又不得不接受第二次开颅手术。术后，熊伟民一直处于昏迷状态。12月29日，熊伟民病情再次恶化，于17时58分死亡。2015年1月2日，湖南省湘雅司法鉴定中心对熊伟民尸体进行了解剖，出具了湘雅司鉴中心（2014）病鉴字第193号法医学鉴定意见书，尸检结论为熊伟民死亡原因符合颅脑损伤合并支气管××致呼吸循环衰竭死亡。原告认为，被告医疗行为严重违反法律、行政法规、部门规章、医疗常规，存在严重过错，直接造成熊伟民死亡的严重后果，被告应当对原告承担赔偿责任。
被告泰和医院辩称：一、原告无证据证明被告对患者熊伟民的诊疗行为违反法律、行政法规、部门规章、医疗常规，事实上被告对熊伟民的诊疗行为符合诊疗规范，患者入住被告处9天后死亡是其自身严重颅脑损伤疾病的恶性转归，不是被告的医疗行为所致，原告要求被告承担赔偿责任缺乏事实和法律依据。原告熊婕的父亲、古凤娟的丈夫熊伟民，男，60岁，因“外伤后头痛头昏伴恶心呕吐3小时余”于2014年12月21日03：52入住被告处，入院时神志嗜睡，GCS评分E3V4M6＝13分，门诊头颅CT示：左侧额颞顶枕部硬膜下血肿，脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血。当日急诊行开颅探查＋硬膜下血肿清除术，术后患者麻醉苏醒后唤之睁眼，能简单遵嘱活动，生命体征平稳，复查颅脑CT示：“脑外伤”术后改变；与术前片对比，左侧额顶颞硬膜下血肿大部清除，占位效应减轻。术后6小时患者神志障碍再次加重，出现昏睡状态，复查头部CT示：血肿彻底清除，双侧额叶脑挫裂伤；双侧额叶脑出血形成，左侧重，中线右偏。为术后迟发性颅出血，有手术指征，再次在全麻下行开颅探查＋左侧额叶血肿清除术，术后转ICU。患者12月21日-26日经在CUI全面治疗，意识状态逐步好转，由昏迷转为昏睡，GCS评分由术后E3V1M4＝8公升至E4V2M5＝11分，咳嗽反射良好，能自主排痰。复查头颅CT与老片（2014-12-22）对比无明显改变，神志较前明显好转，转回神经外科继续治疗。12月27日21：02患者突发病情变化，无自主呼吸，循环衰竭，经抢救后再次转入ICU救治，但终因病情过于危重，抢救无效，于12月29日17：58宣布临床死亡。死因考虑：重型颅脑损伤引发脑疝形成致中枢性呼吸循环衰竭死亡。后经尸检证实患者存在双侧额颞叶脑挫伤、蛛网膜下腔出血、脑实质出血。死因符合颅脑损伤合并支气管××致呼吸循环衰竭死亡。从患者术前、术后CT检查结果和尸检结论可以确定患者的颅脑损伤致左侧额颞顶部硬膜下血肿，脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血诊断成立。且经被告给予两次手术基本清除颅内血肿及综合治疗后颅内情况稳定并逐步好转（12.26复查CT可证实），但由于本例患者存在创伤性脑实质损害、弥漫性轴索损伤、迟发性外伤性脑内血肿、急性硬膜下血肿等严重影响疾病转归的诸多不利因素，其预后极差，并最终出现了死亡结果，该不良后果的发生是患者自身疾病难治性和高死亡率决定的，不是被告的医疗行为所致（注：神经外科专著及权威期刊文献资料显示本例患者所患疾病均为严重颅脑损伤，死亡率极高，风险极大。例如：《王忠诚神经外科学》2005年3月第1版P445关于“迟发性外伤性脑内血肿”的论述中提到：“本病的预后极差，死亡率为25-55%”；赵继宗院士主译的《（第七版）神经外科手册》P1177中关于“1、创伤后脑实质损伤；2、迟发性外伤性脑内出血”的论述中提到：“文献报告中迟发性外伤性脑内出血一般预后极差，死亡率在50%-75%之间”。同时，该论著的P1183在关于“急性硬膜下血肿”的论述中提到：“死亡率在50%-90%，相当一部分死亡是由于血肿下方的脑损伤，而不是硬膜下血肿本身”。另外，国内期刊文献资料也证实本例患者疾病的高死亡率，例如：2005年《复旦学报（医学版）》的弥漫性轴索损伤文章中提到：“目前临床虽有多种方式可以提高DAI的治疗效果，但疗效尚不令人满意，死亡率仍在50%左右，Cordobes等报道死亡率49%，植物生存15%，重残14%，轻残17%，痊愈5%”；2001年12月的《首都医科大学学报》中提到：“该类病人预后差，是目前颅脑损伤病人病死率高的重要原因之一。Cordobes报道的78例病人中，病死率49%，植物状态15%，重残14%，中残17%，良好5%”；2008年2月的《医学临床研究》中提到：“在闭合性颅脑损伤死亡病人中占29%-53.5%，也可能是导致颅脑损伤病人伤后植物生存或严重神经功能障碍的最主要的原因）；二、湖北同济法医学司法鉴定中心退鉴理由与客观事实和鉴定规则不符，是恶意退鉴，不能依此认定被告病历资料缺乏而造成鉴定不能。理由如下：1、该鉴定中心审核认为“发现病历资料缺乏手术记录”与客观事实不符。事实上，被告在举证期限内已将两次手术记录提交至法院，只是因为该两份手术记录没有被封存在纠纷发生之初双方共同封存的封存病历中（注：未封存的原因是因为被告的病历是实行电子病历管理系统，在纠纷发生时因时间仓促，故在没有将两次手术记录的电子病历打印成纸质病历的情况下就对纸质病历进行了封存，待被告发现封存有遗漏要求重新封存时遭患方拒绝，故两次手术记录一直处于未封存状态），且对该病历双方已进行了举证质证，只是原告不认可该病历的真实性，而不是缺乏该病历资料。另外，在原告起诉后，应原告申请，法院已派员前往被告调取、固定了该案的全部电子病历档案（在医患双方在场的情况下，由被告的信息中心工作人员将熊伟民的全部电子病历发送至法院调查人员提供的电子信箱里），而且在质证时也已打印成纸质病历存放在法院的案卷中，法院调取的电子病历是完整的，其中也包括了同济司法鉴定中心所指的缺乏的两次手术记录。由此可见，手术记录并非缺乏，而是原告对真实性不予认可，同济司法鉴定中心的认定事实是错误的；2、退鉴流程不符合鉴定规则和实践操作流程。《司法鉴定程序通则》第十四条规定：“司法鉴定机构收到委托，应当对委托的鉴定事项进行审查，对属于本机构司法鉴定业务范围，委托鉴定事项的用途及鉴定要求合法，提供的鉴定材料真实、完整、充分的鉴定委托，应当予以受理。对提供的鉴定材料不完整、不充分的，司法鉴定机构可以要求委托人补充；委托人补充齐全的，可以受理”。由此可见，对于资料不完整的委托案件，鉴定机构要求委托人补充材料后予以受理有法律的直接规定。且在司法实鉴中，对于法院委托的鉴定案件，鉴定机构在发现鉴定依据资料不完整时通常会发函至法院，要求法院通知提供义务方在规定的期限内予以补充材料，对真实性有异议的资料则要求法院对真实性予以认定，鉴定机构只有提供义务方未予以补充并因此直接影响鉴定判断的情况下方予以退鉴。但本案同济司法鉴定中心没有发函要求被告补充资料和要求法院对有争议的手术记录的真实性进行认定，而是直接予以退回鉴定委托，该处置行为不符合退鉴规则，被告完全有理由怀疑有人在借用病历争议人为地在阻止鉴定机构鉴定，并已达到退鉴目的；3、本案可将电子病历作为鉴定依据材料。因被告已按卫生行政管理部门的要求建立了电子病历管理系统，电子病历具有法律效力，因此，如对纸质的手术记录有争议，完全可以将已由法院调取、固定的电子病历中的手术记录作为鉴定依据材料；4、本例患者经尸检死因为符合颅脑损失合并支气管××至呼吸循环衰竭死亡。而对于患者术后的病情变化和诊治情况有完整的主客观病历资料记录在案和术前、术后多次CT检查结果可以证实，即使存在对手术记录认可的争议，也不当然造成对核心医疗行为、因果关系及参与度的鉴定与评价的影响。同济司法鉴定中心作出的“发现病历资料中缺乏手术记录，我们无法完成该鉴定，故予以退鉴定”的处置是不严谨的，本案不能因为对手术记录真实性有争议而当然导致鉴定不能并由被告承担不利法律后果；三、本案不存在被告伪造、篡改、拒不提交与纠纷有关的病历资料导致鉴定不能的证据和法定事由，如不进行专业鉴定直接判赔与法律和司法实践相悖，也对被告极不公平，于法无据；四、本案涉及复杂的医学问题，被告的医疗行为是否存在过错，是否应对患者的死亡承担赔偿责任及应承担的责任比例必须通过专业的鉴定机构进行鉴定和评价，如不进行鉴定，不利于法院查明事实和作出公正判决。即在没有专业鉴定机构鉴定结论的情况下，法院不能直接判决被告承担赔偿责任；六、原告部分诉讼请求项目缺乏事实依据，且标准过高，不应支持。1、医疗费应剔除医保报销金额，已通过医保报销部分医疗费不应纳入赔偿范围；2、原告古凤娟不具备丧失劳动能力需抚养的法定条件，其请求被抚养人生活费赔偿项目缺乏事实和法律依据；3、精神损害抚慰金要求过高，不应支持。以上意见请法院充分予以采纳。
根据当事人的陈述和经审查确认的住院病案首页、死亡记录、医疗费发票、（2014）病鉴字193号《法医学鉴定意见书》、证明等证据并予以在卷佐证，本院认定事实如下：
2014年12月21日凌晨，熊伟民在家因上厕所过程中不慎摔倒，头部着地摔伤，于3小时后被送至被告处就诊。被告的病历记载：“熊伟民因外伤后头痛伴恶心心呕吐3小时余，于2014年12月21日入院，患者于3小时前在上厕所过程中不慎摔倒，头部着地，伤后即感头痛头晕，无法直立行走，伴恶心、呕吐数次，均为胃内容物，无咖啡色液体，无肢体抽搐，无大小便失禁。查体：血压162/95㎜hg，神志嗜睡，GCS评分E3V4M5=13分，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0㎜，对光反射灵敏，额纹对称，伸舌居中，颈稍抵抗，四肢活动可，指鼻试验，跟胫膝实验，闭目难立征不能检查。头颅CT示：左侧额颞枕顶部硬脑膜下血肿，脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血。入院诊断：颅脑外伤：左侧额颞顶枕部硬膜下血肿、双侧额叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血。入院后完善相关检查和术前准备，急诊行开颅探查+硬膜下血肿清除术，术后6小时未见明显好转，双侧额叶脑出血量较前增加，行开颅探查+左侧额叶脑内血肿清除术。术后予以护脑、护胃、护心、抗感染等对症支持治疗。患者于2014年12月29日经抢救无效死亡。最后诊断：颅脑外伤：左侧额颞顶枕部硬膜下血肿；双侧额叶脑挫裂伤脑内血肿形成；脑疝；蛛网膜下腔出血；脑梗塞”。2014年12月31日，原告委托湖南省湘雅司法鉴定中心对熊伟民进行遗体解剖及死因查明。2015年1月27日，湖南省湘雅司法鉴定中心作出（2014）病鉴字193号《法医学鉴定意见书》，该鉴定意见书中的分析说明部分对解剖结果的内容为“尸表检验发现死者头部呈开颅术后改变，大体解剖发现死者双侧额颞叶脑挫伤、喉头重度水肿、支气管腔内乳黄色糊状物；组织学检验发现死者存在小叶性××、冠脉粥样硬化并管‖级狭窄等病理改变。综上所述，根据法医病理解剖结果，结合病历资料，熊伟民死亡原因符合颅脑损伤合并支气管××致呼吸循环衰竭死亡。支气管异物考虑为濒死期呕吐物误吸，支气管腔未完全堵塞，对死亡有一定的加速作用”。鉴定意见为：“熊伟民死亡原因符合颅脑损伤合并支气管××致呼吸循环衰竭死亡”。
另查明，熊伟民死亡后，在对熊伟民的病历档案封存时，被告没有将熊伟民的两次手术的手术记录封存入病历档案中。对此，原告提出异议。在本案审理过程中，经本院委托湖北同济法医学司法鉴定中心对被告的医疗行为是否存在过错，如有过错，对被告的医疗过错行为对熊伟民的死亡是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。湖北同济法医学司法鉴定中心以封存的病历资料中缺乏手术记录无法完成该鉴定为由向本院发来《退鉴函》。被告为证明两次手术记录虽未封存入档案，但两次手术记录的电子文档是原始电子文档而要求对熊伟民两次手术记录电子文档的书写时间和是否存在修改痕迹进行技术鉴定。本院委托湖南大学司法鉴定中心对被告的上述申请进行鉴定。因被告没有按照湖南大学司法鉴定中心通知的时间缴纳鉴定费用，湖南大学司法鉴定中心向本院下发退案函，对本次鉴定作退案处理。
再查明，熊伟民在被告处治疗期间共花费医疗费85695.81元，其中自费20174.75元，其余的医疗费均在医保予以报销。
本院认为，一、关于本案责任承担问题。因本案对于被告的医疗行为是否存在过错及熊伟民因果关系及过错参与度进行鉴定退回鉴定的原因在于被告对熊伟民的两次手术记录在封存病历时未能封存入病历之中，被告的该行为具有一定的过失，但鉴于熊伟民在进入被告处治疗前因摔伤造成颅脑外伤，即左侧额颞顶枕部硬膜下血肿、双侧额叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，且湖南省湘雅司法鉴定中心作出（2014）病鉴字193号《法医学鉴定意见书》中的鉴定结论为“熊伟民死亡原因符合颅脑损伤合并支气管××致呼吸循环衰竭死亡”，根据本案医疗损害后果中的责任程度、原因力大小、过错程度、医疗损害后果与原告自身疾病的关系，本院认定被告应当承担本案因熊伟民死亡20%的赔偿责任；
二、综合考虑本案的证据，本院对原告的损失作如下认定：1、医疗费，原告医疗费自费部分20174.75元，本院予以认定；2、住院伙食补助费。熊伟民入院至死亡时共计9天，每天60元，该费用为540元；3、护理费。原告要求900元的护理费没有超出法律规定的幅度，本院予以支持；4、误工费。误工费以2014年度湖南省职工年平均工资48525元基数计算，为1196元（48525÷365×9），原告方只要求1000元系对自己权利自由的处分，本院予以认定；5、丧葬费。原告方要求丧葬费21946.50元不超过法律规定的标准与幅度，本院予以认定；6、死亡赔偿金。原告方要求死亡赔偿金468280元不超过法律规定的标准与幅度，本院予以认定；7、交通费。原告虽未提交交通费票据予以佐证，但考虑到本案原告方确有交通费用的发生，故本院酌定交通费为800元；8、住宿费。原告虽未提交住宿费票据予以证实，但住院期间陪护人员住宿费用的支出是客观存在的，本院酌情认定该项费用为900元；9、被扶养人生活费。原告古凤娟已提交了相关证据证明自己的年迈多病无生活来源，古凤娟1959年3月15日出生，应扶养20年，2014年度城镇居民人均消费性支出18335元计算，古凤娟的扶养费为183350元（18335×20×÷2×100%），原告方只要求赔偿158870元，系原告对自己权利的自由处分，本院予以认定；10、精神损害抚慰金。熊伟民的死亡给原告方的精神上造成一定的损害，根据本地实际生活水平以及本案被告在该案中的侵权程度，本院予以认定为50000元；以上原告方的损失共计723411.25元。以上原告方的损失由被告承担20%的责任即144682.25元，其余损失由原告方承担。
综上所述，本院依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十八条之规定，判决如下：
一、被告湖南泰和医院管理有限公司长沙泰和医院在本判决发生法律效力之日起五日内赔偿原告熊婕、古凤娟因熊伟民死亡而损失的医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费、住宿费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金共计144682.25元；
二、驳回原告熊婕、古凤娟的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费4814元，由被告湖南泰和医院管理有限公司长沙泰和医院承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。
审 判 长 杨 标
人民陪审员 陈文艺
人民陪审员 李小辉
二〇一七年二月二十二日
代理书记员 彭小波