河北省高碑店市人民法院民 事 判 决 书（2018）冀0684民初675号原告：宋爱平，男，1975年9月18日出生，汉族，现住高碑店市。委托诉讼代理人：黄瑞镰，高碑店市法律援助中心法律援助者。被告：中国人寿保险股份有限公司河北省分公司，住所地石家庄市桥西区裕华西路18号。负责人：王吉山，总经理。委托诉讼代理人：季文婷，河北平川律师事务所律师。原告宋爱平与被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司（以下简称河北人寿）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年1月19日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告宋爱平及委托诉讼代理人、被告河北人寿委托诉讼代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。宋爱平向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、营养费、伤残赔偿金等各项损失共计61023.76元；2.诉讼费由被告承担。事实和理由：原告在2017年3月21日，购买了中国人寿保险公司的意外伤害事故或伤残、意外伤害医疗、意外伤害住院日定额给付险，保险期限一年。原告2017年8月23日在许家营搬迁新村二层商品楼工地干活过程中，因干活砸伤左手大拇指。杨洪军、黄全来等工友开车将原告送到十八局医院就医。经诊断确认为肌腱断裂，需要做肌腱吻合术，原告伤情经司法部门鉴定为伤残十级。此次事故发生在保险期内，经原告多次联系保险公司，要求履行其保险责任，均以种种理由拒绝。为维护原告的合法民事权益，请法院依法判如所请。河北人寿辩称，第一，原告于2017年3月21日向被告购买《相伴卡》保险卡一份，原，被告形成保险合同关系，合同生效日期为2017年3月24日,保险期间为一年，保险金额分别为意外伤害身故或伤残保险金额为100000元，意外伤害医疗保险金额为10000元，意外伤害住院日定额给付保险金额为30元/天。保险合同“特别约定”部分约定：未参加当地社会基本医疗保险、公费医疗保险的被保险人，本合同《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》意外伤害医疗保险金免赔为额为100元，给付比例为90%；参加当地社会基本医疗保险、公费医疗保险的被保险人，本合同《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》意外伤害医疗保险金免赔额为0，给付比例为95%。原、被告间保险合同真实合法有效，根据《合同法》和保险法等相关法律规定，原，被告均应当受到保险合同内容的约束。本案系保险合同纠纷，本案所涉及相关权利和义务以及保险责任的确定，应以保险合同约定的内容为准。第二，原被告双方在保险合同中明确约定，本案所涉保险适用《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》、《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》和《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》。第三，《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条，意外伤害伤残保险金额的保险责任为：“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”原告本案所涉伤情并未达到双方保险合同约定适用的《人身保险伤残评定标准》的伤残标准，因此，我公司无义务承担给付意外伤害伤残保险金的责任。《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》第四条，意外伤害医疗保险金额的保险责任为：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地社会基本医疗保险，公费医疗保险和其他途径已经补偿或者给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例分别按照被保险人是否参加当地社会基本医疗保险、公费医疗保险的情况，由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明；保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付医疗保险金责任的期限，门（急）诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起九十日为限。”根据《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》第四条，意外伤害住院日定额给付保险责任为：“在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院治疗，本公司按住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但每次住院的给付日数以九十日为限，且每个保单年度累计给付日数以一百八十日为限。若被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。”依上所述，原告诉求多项金额计算错误，不符合合同约定，主张无依据，另依照双方合同约定，原告诉求所主张的伙食补助费、护理费、误工费、营养费、被抚养人的生活费、精神抚慰金、鉴定费均不属于我公司保险责任范围，我公司不予承担。第四，如前所述，原告在我公司投保的为意外伤害险种，本案所涉的保险合同的保险责任的前提均为原告伤情是因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到伤害，原告基于其主体地位，有义务对其伤情系因意外事故所导致这一点承担举证责任，否则，原告情形不属于我公司的保险责任范围，对其诉求应予驳回。另请求法庭核实本案是否存在保险合同中所约定的被告公司不承担保险责任的情形。五、诉讼费不应由我公司承担。本院经审理认定事实如下：原告系农村户籍。2017年3月21日，原告宋爱平在被告处购买了“国寿相伴卡”保险一份并持有《互联网销售电子保险单》，该保险单的主要内容如下：保险计划名称为国寿相伴卡，投保单号为1094130002400364，保险期间1年，保险合同生效日2017年3月24日，被保险人宋爱平，“意外伤害身故或伤残”保险金额100000元，“意外伤害医疗”保险金额10000元、“意外伤害住院日定额给付”保险金额30元/日，特别约定1.未参加当地社会基本医疗保险、公费医疗保险的被保险人，本合同《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》意外伤害医疗保险金免赔额为100元，给付比例为90%；参加当地社会基本医疗保险、公费医疗保险的被保险人，本合同《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险利益条款》意外伤害医疗保险免赔额为0元，给付比例为95%；2.若被保险人因从事本卡“投保范围”列明的不予承保的职业或活动，发生保险事故的，本公司不承担给付保险金的责任；3.若被保险人在保险期间内所从事的职业变更为本卡“投保范围”列明的不予承保的职业时，投保人应于被保险人变更职业之日起10日内以书面形式通知本公司，本公司对被保险人所负保险责任自其职业变更之日起终止，并退还保险合同的现金价值，若投保人未按约定通知本公司，发生保险事故的，本公司不承担给付保险金责任。保险费100元，交费日期2017年3月21日。保险利益详见相关条款《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）条款》，《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险条款》，《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》，《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》。《互联网销售电子保险单》中无原被告双方的签字或盖章。2017年8月23日，原告宋爱平在工地干活过程中砸伤左手大拇指。当日被告去中铁十八局集团高碑店医院住院治疗，至2018年8月30日出院，住院7天，共花费医疗费7239.76元。后经原告申请、本院委托，涞水司法医学鉴定中心对原告所受损伤进行了鉴定，原告所受伤害按《人体损伤致残程度分级》标准评定为十级伤残，按《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》评定，原告误工期60日、护理期30日、营养期30日，针对伤残等级、“三期”鉴定，原告分别花费鉴定费1000元、600元。被告辩称，原告伤情不能确定系因意外导致，且不排除存在原告故意或者醉酒等保险合同免除赔偿责任的情形，但是被告未提交证据予以证实，故本院对被告的抗辩理由依法不予采信，对原告意外受伤的事实予以确认。本院认为，被告对双方之间的保险合同关系予以认可，本院予以确认。原被告双方之间的保险合同关系依法成立并已生效，双方均应根据约定履行各自义务。原告受伤发生在保险期间内，且属于保险合同约定的“意外伤害”，被告依法应当按照约定予以理赔。被告辩称，保险合同条款(《国寿绿舟意外伤害保险（2013版）条款》，《国寿附加绿舟意外费用补偿医疗保险条款》，《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》，《中国人寿保险股份有限公司短期保险基本条款》)明确约定了相关的免责事由及伤残赔偿金计算方式，但被告并未提交任何证据证实其对上述保险合同条款中的免责条款（包括伤残等级和残疾赔偿金计算依据）已经履行了明确说明义务，故对被告辩称的免责理由，本院依法不予采信；被告抗辩称，原告所受损伤应当根据保险条款约定，依据《人身保险伤残评定标准》确定，但其并未提交充分证据证实双方已经就伤残等级认定的相关依据做出了明确约定，且原告不予认可，本院依法对涞水县司法医学鉴定中心的鉴定意见书予以采信，对被告的此项抗辩意见，依法不予采信；被告也没有提交任何证据证实其对医疗费用理赔提出的抗辩主张成立，被告的该项抗辩理由不符合《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条、第十九条、第二十条规定的规定，故对被告的该项抗辩理由，本院依法不予采信。综上，被告应当按保险合同约定的保险责任、保险金额范围，对原告主张的医疗费7239.76元、伤残赔偿金23838元（按照河北省2017年度农村居民人均纯收入11919元、伤残系数10%计算20年）予以理赔。伤残等级鉴定费1000元系原告为确认伤情及损失所支出的必要合理费用，被告依法应当予以理赔。根据《互联网销售电子保险单》的记载，“保险金额”栏目下仅有“意外伤害身故或伤残（100000元）”、“意外伤害医疗（10000元）”、“意外伤害住院日定额给付（30元/日）”的内容，原告针对住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、被扶养人生活费、精神抚慰金及“三期”鉴定费提出的理赔主张，缺乏事实依据，本院依法不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条、第十一条、第十二条、第十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条、第十九条、第二十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司于本判决生效之日起十日内给付原告宋爱平保险理赔金32077.76元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费663元（已减半收取），由被告中国人寿保险股份有限公司河北省分公司负担301元，由原告宋爱平负担362元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省保定市中级人民法院。审判员  袁军鹏二〇一八年四月十二日书记员  董思辰