四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）川01民终4748号
上诉人（原审被告)：核工业四一六医院。住所地：成都市成华区二环路北四段***号。
法定代表人：王蜀昌，院长。
委托代理人：刘霞，四川蓉城律师事务所律师。
委托代理人：陈芳，四川蓉城律师事务所律师。
被上诉人（原审原告)：李荣秀，女，汉族，1951年12月28日出生，住成都市锦江区。
委托代理人:谢松林，北京盈科（成都）律师事务所律师。
上诉人核工业四一六医院（以下简称四一六医院）因与被上诉人李荣秀医疗损害责任纠纷一案，不服成都市成华区人民法院（2013）成华民初字第3061号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年5月27日立案受理后，依法组成合议庭，因没有新的事实、证据,不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人四一六医院上诉请求：请求依法撤销原判，改判驳回李荣秀的诉讼请求。事实及理由：一、上诉人实施的“双侧甲状腺次全切”，术前诊断为“双侧毒性结节性甲状腺肿”，手术方式符合医疗原则，不存在过错。被上诉人在手术前已经在手术知情同意书中签名，已经告知了各种手术风险，但在手术中发现实际为纤维性甲状腺炎，但被上诉人在术前就已经发现右侧存在结节，对于左侧甲状腺为纤维性甲状腺炎并不必然推论出右侧甲状腺也是纤维性甲状腺炎的结论。被上诉人实施右侧甲状腺次全切术具备指征，上诉人继续实施右侧甲状腺次全切手术不存在过错。被上诉人的甲状腺肿块术后病检为慢性纤维性甲状腺炎，该疾病为较为罕见的甲状腺炎症，由于腺体与周围组织、器官发生紧密粘连，手术切除不宜，该手术难度相当大，四川华西法医学鉴定中心以“手术记录中未见发现及保护甲状旁腺的相应操作和记录，手术切除标本亦未记录检查是否含有甲状旁腺”推论上诉人在手术汇总存在过错，明显是在主观认定上诉人在术中未对甲状旁腺采取保护措施，并且，该结论对于上诉人在术中的注意义务要求过高，已经超出正常范围。四川华西法医学鉴定中心的鉴定结论明显与客观事实不符且违反了一般原则，该鉴定结论不能作为定案依据。同时，自被上诉人在上诉人处行手术出院后，先后10次因疾病住院。而被上诉人本身即有2型糖尿病并周围神经病变、高血压病2级、甲状腺功能减退症等多项病变，其入院治疗的疾病是否与上诉人的医疗行为之间存在因果关系是不确定的，因此，被上诉人的门诊费用及医疗费用不应全部计算在损失范围内。综上，请求二审法院依法裁决。
被上诉人李荣秀辩称，一审法院适用法律正确。但一审法院没有查明事实，认定过错参与度有误，请求二审法院对一审法院认定的过错参与度重新进行审查。
李荣秀向一审法院起诉请求：请求判决四一六医院赔偿后续医疗费、误工费等损失共计220775.31元。
一审法院认定事实：2009年7月8日，李荣秀在成都市新华人民医院（以下简称：新华医院）住院治疗糖尿病及腹泻期间，通过彩色多普勒超声诊查出双侧甲状腺体积增大、右侧见最大13.6*12.0mm低回声团、左侧见最大9.0*10.1mm低回声团；经检测医院综合考虑为甲亢，建议定期复查甲功并到上级医院行甲状腺针吸活检。2009年8月5日，李荣秀至四一六医院甲状腺专科诊查，诊断为甲亢ATD治疗中复查、左右叶甲状腺腺瘤，医院建议继续观察等。2009年8月8日，李荣秀以“双侧毒性结节性甲状腺肿”为初诊病情在四一六医院办理住院入院手续。2009年8月9日，四一六医院亦通过彩色多普勒超声诊查李荣秀甲状腺为腺稍增大，右叶见约2.2×1.4×1.8cm稍强回声团、左叶见数个稍强回声团最大者约1.2×0.9×1.3cm，诊断结论为“结甲肿？”。2009年8月26日，李荣秀在四一六医院手术知情同意书上签名同意手术，该知情同意书记载：术前诊断为“双侧毒性结节性甲状腺肿”、麻醉方式为“全麻”，拟施手术为“双侧甲状腺次全切”，手术风险为“……3、术中视具体情况决定切除范围（手术方式）。……4、术中可能切除甲状旁腺导致术后低钙、手足搐搦。5、术后甲状腺功能低下，需长期或终身服药替代及治疗。……”次日，四一六医院对李荣秀行该手术，其中手术记录记载：“……双侧甲状腺增大，质地坚硬如木，有多个结节，周围境界不清，未扪及明显肿大淋巴结。分离左侧甲状腺，……保留背侧少量正常腺体，……报告为纤维性甲状腺炎。同续行右侧甲状腺次全切除术……”；术后病理图文报告记载，左右双侧病理诊断均为“纤维性甲状腺炎”。术后第三日起，四一六医院即为李荣秀使用葡萄酸钙注射液及维D钙咀嚼片。2009年9月6日，李荣秀出院。2010年1月27日入住新华医院治疗至2010年2月25日、2010年3月2日入住新华医院治疗至2010年3月20日、2010年7月6日，李荣秀因“反复全身麻要9+月，加重伴双下肢抽搐2周”再次入住新华医院治疗，住院至2010年8月2日，出院时诊断为2型糖尿病并周围神经病变、继发性甲状旁腺功能减退症、甲状腺结节术后甲状腺功能减退症、药物性甲亢、电解质紊乱低钙高磷血症等共计10项疾病，在新华医院三次共计住院天数72天,产生医疗费16595.91元,其中:李荣秀个人支付2535.59元。2011年6月22日，李荣秀主因“甲状腺术后2年，反复全身麻木1+年”入住中国人民解放国第四五二医院治疗，住院至2011年7月12日，住院20天,产生医疗费6776.49元,其中:李荣秀个人支付1251.62元,出院时诊断为甲状腺术后甲状腺功能减退症、继发性甲状旁腺功能减退症、糖尿病、高血压病2级（极高危组）、电解质紊乱（低钙、高磷血症）等8项疾病。2012年5月22日，李荣秀因“血糖升高6+年，四肢麻木20+天”入住成都瑞恩糖尿病医院住院治疗，住院至2012年6月5日,住院14天,产生医院费7358.45元,李荣秀个人支付806.89元；2012年6月11日入住成都瑞恩糖尿病医院住院治疗，住院至2012年9月12日,住院92天,产生医院费7491.20元,李荣秀个人支付408.18元;2012年11月5日入住成都瑞恩糖尿病医院住院治疗，住院至2012年11月18日,住院13天,产生医院费4286.20元,李荣秀个人支付588.05元;2012年11月20日，李荣秀因“发现颈部包块3+周”，出现右颈淋巴结核伴冷脓肿形成，入住成都市公共卫生临床医疗中心住院治疗，住院至2012年12月26日，住院36天，产生了医疗费13486.56元,其中:李荣秀个人支付3943.79元,其余由医疗保险支付；上述两医院出院时均诊断出李荣秀甲状腺、甲状旁腺减退症等多种疾病。2012年12月27日又入住成都瑞恩糖尿病医院住院治疗，住院至2013年3月27日,住院90天,产生医院费8156.60元,李荣秀个人支付178.40元;2013年3月28日入住成都瑞恩糖尿病医院住院治疗，住院至2013年6月28日,住院92天,产生医院费10042元,李荣秀个人支付404.01元。在此期间，李荣秀还产生了门诊医疗费3048.20元。一审法院委托四川求实司法鉴定所对李荣秀的后续医疗费进行鉴定，鉴定意见为：李荣秀每月治疗费用约需250元，对其治疗时间暂定5年，因此，其后续医疗费共计约需15000元。
四一六医院申请进行医疗事故鉴定，一审法院遂委托成都医学会就四一六医院对李荣秀实施的医疗行为是否构成医疗事故进行鉴定，2011年8月9日成都医学会出具鉴定书称：1、患者系罕见纤维性甲状腺炎，该病可出现一次性高素血症及甲状腺结节形成，病状体征与毒性结节性甲状腺肿不易鉴别，术前确诊困难。纤维性甲状腺炎如无压迫症状，原则不需手术治疗。医方对患者术前诊断为毒性结节性甲状腺肿，手术是治疗毒性结节性甲状腺肿的有效方法。医方在术中冰冻切片病理报告明确诊断左侧甲状腺病变为纤维性甲状腺炎后，应及时告知家属，并停止行右侧甲状腺次全切除术，则可能减少术后继发性甲状旁腺功能减退病发生几率；2、继发性甲状旁腺功能低下是甲状腺手术难以完全避免的并发症。医方采用双侧甲状腺次全切除是预防术后甲状旁腺功能低下的有效方法之一，但手术记录未描述所采用避免损伤甲状旁腺的具体措施；3、根据患者术后出现四肢麻木等病状及低血钙、高血磷、低甲状旁腺素，患者诊断为继发性甲状旁腺功能减退症成立。患者目前继发性甲状旁腺功能减退症与医方的医疗行为存在因果关系。综合分析后作出结论认为本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。该鉴定书送达四一六医院和李荣秀后，双方均不服，均在法定期限内申请一审法院重新鉴定，一审法院遂委托四川省医学会进行再次鉴定；2012年5月15日四川省医学会作出鉴定书称，1、医方术前诊断“双侧毒性结节性甲状腺肿”有临床诊断依据，具备手术指征，选择双侧甲状腺次全切除术，手术方式符合医疗原则；2、虽然术中切除的左侧甲状腺组织的冰冻切片病理报告诊断为“纤维性甲状腺炎”，但因右侧甲状腺组织内尚存在一个2.2×1.4×1.8cm的结节，因此继续行右侧甲状腺次全切手术具备指征；3、医方的医疗行为存在如下不足:医患双方术前沟通不够充分，医方未向患者提供手术外的其他治疗方案及其利弊；在术中切除的左侧甲状腺组织的冰冻切片病理报告与术前诊断不符时，继续行右侧手术前，存在与患方沟通不足；据此，认为医方的上述不足与患者目前存在的继发甲状旁腺功能低下之间不存在因果关系；4、继发性甲状旁腺功能低下是甲状腺手术难以完全避免的并发症，针对手术可能出现的甲状旁腺功能低下医方已向患方沟通，患方已签字认可。综合分析后作出结论认为本病例不属于医疗事故。后又经李荣秀申请，一审法院委托四川西南司法鉴定中心对李荣秀的甲状旁腺功能减退情况进行伤残等级鉴定，2013年3月29日该鉴定中心作出鉴定意见书称，李荣秀目前甲状旁腺功能减退，伤残等级鉴定为九级。一审法院共计支付鉴定费及复印费3748元。李荣秀在庭审中要求残疾赔偿金及住院伙食补助费按新标准计算。
一审庭审中，一审法院委托四川华西法医学鉴定中心对四一六医院的医疗行为是否有过错；李荣秀的损害结果与四一六医院实施的“双侧甲状腺次全切除术”是否存在过错的因果关系；如存在过错的因果关系，四一六医院的过错参与度是多少？进行鉴定，经该中心进行鉴定，2014年4月6日作出鉴定意见书载明：由于2009年8月9日超声检查提示甲状腺右叶中上份有一2.2×1.4×1.8㎝结节病灶,故对该侧甲状腺的诊治,需要告知患方相应的病情和治疗方案的风险并取得知情同意后,并选择相应的治疗方案。此种情形下，继续行甲状腺右叶次全切除存在一定的过错。同时，手术记录中未见发现及保护甲状旁腺的相应操作和记录，手术切除标本亦未记录检查是否含有甲状旁腺。……医疗机构在对李荣秀实施的“双侧甲状腺次全切除术”中存在一定的过错。由于李荣秀的特殊病情，同时考虑到甲状腺次全切除术存在术后并发甲状旁腺功能低下的风险，同时无法了解李荣秀是否存在甲状旁腺解剖异常的情形，该医疗过错对于李荣秀目前甲状旁腺功能低下的参与度在50%左右。综上，核工业四一六医院对李荣秀实施的“双侧甲状腺次全切除术”中存在一定过错，且过错的医疗行为与其甲状腺、甲状腺功能减退间有因果关系，其过错参与度50%左右。
一审法院认定上述事实采信了双方当事人的身份信息、出院病情证明书、多普勒超声诊断报告单、血清检查报告单及血清定量分析检查结果记录、甲状腺专科诊疗记录及病理图文报告、住院病案、出院记录、住院用药清单及医疗费票据、复印费票据及鉴定费票据、四一六医院举出的手术知情同意书及手术记录、四川华西法医学鉴定中心的司法鉴定意见书、四川求实司法鉴定所的司法鉴定意见书、四川省及成都医学会的鉴定意见书及双方当事人的陈述等证据。
一审法院认为，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条之规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”、“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。一审庭审中，一审法院委托四川华西法医学鉴定中心对四一六医院的医疗行为是否有过错及因果关系等进行鉴定，鉴定意见书载明：核工业四一六医院对李荣秀实施的“双侧甲状腺次全切除术”中存在一定过错，且过错的医疗行为与其甲状腺、甲状腺功能减退间有因果关系，其过错参与度50%左右。依据鉴定意见，一审法院认为，由于四一六医院在告知、说明方面存在过失，致使李荣秀丧失了在充分理解、权衡利弊的情况下自主选择是否手术、是否中止手术的机会，以决定是否承受行手术并发症之风险，四一六医院应当承担与之相适应的赔偿责任。故一审法院认定四一六医院因医疗行为有过错给李荣秀造成的合理损失应当由四一六医院承担50%的赔偿责任。
关于李荣秀的损失，一审法院酌定如下：1、李荣秀个人实际承担的医疗费13164.73元；2、后续医疗费为15000元；3、住院伙食补助费为7470元；4、残疾赔偿金为89472元；5、精神抚慰金为5000元；6、交通费为1000元;5、鉴定费及复印费为3748元；以上损失合计134854.73元。对于李荣秀超出部分的诉讼请求，一审法院不予支持。故依据法律规定,扣除李荣秀的精神抚慰金5000元后,考虑到四一六医院的过错参与度，四一六医院应向李荣秀支付赔偿金69927.37元。一审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条、第一百一十九条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百三十四条之规定，判决：一、四一六医院于判决生效之日起十五日内，向李荣秀支付赔偿金69927.37元。二、驳回李荣秀的其他诉讼请求。案件受理费500元，由李荣秀承担250元，四一六医院负担250元。
二审中，双方当事人未提交新证据，本院经二审查明事实与一审查明事实一致；本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷案件，四一六医院的医疗行为是否存在过错属于专门性问题，一般应由具备鉴定资质的鉴定人进行鉴定。本案中，一审法院先后委托成都市医学会、四川省医学会以及四川华西法医学鉴定中心对四一六医院的医疗行为是否存在过错进行鉴定，综合以上鉴定意见，可以确认四一六医院在术中切除左侧甲状腺组织的冰冻切片病理报告与术前诊断不符时，继续行右侧甲状腺组织切除手术时，存在与患者沟通、是否应当继续行右侧切除术等方面的不足。同时，四川华西法医学鉴定中心的鉴定意见还认定存在手术记录不完整的情形。就上诉人四一六医院提出该手术难度非常大、已经尽到注意义务，鉴定结论不应采信的上诉主张，本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”之规定，上诉人四一六医院作为三级乙等医院，甲状腺诊疗是四一六医院的重点和特色诊疗项目，其理应具备与其资质等级相适应的诊疗技术水平，尽管本案属于较为罕见的甲状腺炎症，但其在手术过程中对于右侧甲状腺是否应当切除存在与其诊疗水平不相适应的明显过错，理应承担赔偿责任。同时，鉴于李荣秀的病情较为罕见，甲状旁腺功能低下是双侧甲状腺次全切的并发症，鉴定机构据此认定过错参与度为50%，符合本案的实际情况。上诉人并未提供任何证据证实鉴定意见明显依据不足，故对于上诉人主张的其已经尽到注意义务，鉴定意见不应采信的上诉主张，本院不予支持。就上诉人提出的不支付医疗费用的上诉主张，本院认为，被上诉人李荣秀因实施“双侧甲状腺次全切术”导致甲状腺功能低下，在术后一定时期内，其原有基础性疾病发作与其甲状腺功能低下有关具有较大可能性，一审法院据此认定门诊及医疗费用由上诉人依责按比例承担，并无不妥。
综上所述，上诉人四一六医院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费500元，由核工业四一六医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 臧 永
代理审判员 何 昕
代理审判员 牛玉洲
二０一六年八月二十三日
书 记 员 潘文倩