河南省洛阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）豫03民终1425号
上诉人(原审原告)：郭雪平，女，汉族，1984年8月1日出生，住河南省嵩县。
上诉人(原审原告)：张朝阳，男，汉族，1973年12月2O日出生，住河南省嵩县。
二上诉人共同委托诉讼代理人：任宏坤，河南凯光律师事务所律师(一般代理)。
上诉人(原审被告)：河南省嵩县人民医院，住所地：河南省嵩县县城嵩洲路**号。
法定代表人：王春生，该院院长。
委托诉讼代理人：吴红光，河南省嵩县人民医院法律顾问(一般代理)。
委托诉讼代理人：杨予嵩，男，河南省嵩县人民医院职工(特别授权)。
上诉人郭雪平、张朝阳因与上诉人河南省嵩县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服嵩县人民法院（2014）嵩民二初字第69号民事判决，向本院提出上诉。本院于2017年3月21日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人郭雪平、张朝阳及其委托代理人任宏坤，上诉人河南省嵩县人民医院及其委托代理人吴红光、杨予嵩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
郭雪平、张朝阳上诉请求：1、依法撤销原审判决，改判河南省嵩县人民医院赔偿郭雪平医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失260000元，赔偿郭雪平、张朝阳二人因河南省嵩县人民医院医疗过错导致孩子死亡所产生的死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失230000元。2、由河南省嵩县人民医院承担一审、二审诉讼费用及相关司法鉴定费用。事实和理由：2014年4月3日下午，郭雪平临产入住河南省嵩县人民医院，医生称需做剖腹产手术，郭雪平同意，后河南省嵩县人民医院以没有医师做手术让郭雪平自然分娩。2014年4月4日凌晨，郭雪平在产房经过两个多小时分娩一男婴。男婴因生产时间过长缺氧窒息，经转院抢救无效死亡。北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定认为河南省嵩县人民医院存往过错，其医疗过错程度需结合取消剖宫产术理由判断。郭雪平因失血过多导致子宫被切，伤残程度经鉴定达到六级。原审法院认定河南省嵩县人民医院应承担郭雪平损失的60％责任并作出相应判决，郭雪平认为此判决存在严重错误，应予改判。1、北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定指出河南省嵩县人民医院诊疗过程存在四项过错，这四项过错有一项都足以影响郭雪平及其孩子的生命××但是作为一家专业医疗机构，××例中，竟然存在四项严重过错，并且导致了一死一残的严重后果，其过错是明显的、严重的，应承担全部责任。2、在核心问题“能否对取消原拟定剖宫产术做出合理说明”上，河南省嵩县人民医院未能做出，原审法院也认定其无证据证明取消手术系郭雪平拒绝，河南省嵩县人民医院的托词和借口已经被法院查明不成立，故河南省嵩县人民医院的完全过错也是显而易见的，应承担全部责任。3、原审法院对郭雪平损失数额的认定不合理，相关数字应予重新合理确定。综上，郭雪平一审诉讼请求合理合法，应予支持，一审法院认定河南省嵩县人民医院存在医疗过错，但是判决其承担60％责任及对郭雪平各项损失数额的认定不合理，请二审法院查明事实依法改判支持郭雪平一审诉求。
河南省嵩县人民医院答辩意见同上诉意见、上诉请求：1、依法撤销嵩县人民法院(2014)嵩民二初字第69号判决书，依法判决郭雪平、张朝阳的诉讼请求。2、依法判决郭雪平、张朝阳承担本案一二审全部诉讼和鉴定费用。事实与理由：河南省嵩县人民医院认为，嵩县人民法院(2014)嵩民二初字第69号判决书认定事实不清，证据严重不足，适用法律错误，依法应予撤销，理由如下：1、河南省嵩县人民医院对郭雪平的治疗完全符合医疗常规和相关规定，诊疗行为不存在过错。二、郭雪平之新生儿是否死亡，如何“死亡”以及“死亡”与郭雪平放弃治疗的因果关系，至今没有任何鉴定意见和相关说法，直接判决由河南省嵩县人民医院承担郭雪平之新生儿“死亡”的损失根本不能成立。综上所述，嵩县人民法院(2014)嵩民二初字第69号判决书认定事实不清，证据严重不足，适用法律错误，请求二审法院依法撤销一审判决，支持河南省嵩县人民医院的上诉请求，以维护河南省嵩县人民医院的合法权益。
上诉人郭雪平、张朝阳答辩称：1、河南省嵩县人民医院的治疗行为违反医疗操作规范，存在严重过错。2、本案一审认定郭雪平所生男婴死亡事实清楚并有相应证据予以证明，郭雪平是否放弃治疗不会改变胎儿死亡这一既定事实。综上，河南省嵩县人民医院的上诉请求及理由不能成立，不应支持，郭雪平请二审法院驳回河南省嵩县人民医院的上诉请求。
郭雪平、张朝阳向一审法院起诉请求：1、依法判决河南省嵩县人民医院赔偿因医方过错致郭雪平子宫切除而给郭雪平、张朝阳造成的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失260000元；2、依法判决河南省嵩县人民医院赔偿因医疗过错致郭雪平、张朝阳孩子死亡的死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失23OOOO元；3．本案诉讼费用由河南省嵩县人民医院承担。
原审法院认定事实：郭雪平因停经九月余，无产兆于2O14年4月3日入住河南省嵩县人民医院妇产科待产。河南省嵩县人民医院经临床相关检查初步诊断为1、××，2、宫内孕41+5周孕3产2，LOA，待产。××，入院前B超检查显示脐带绕颈1周以及过期妊娠的客观实际，医院建议行剖宫产手术终止妊娠，并与郭雪平签署了子宫下段剖宫产术《手术知情同意书》，告知了郭雪平手术的目的原因以及术中可能发生的情况和准备采取的决策等相关内容。原拟定当日下午进行手术。
河南省嵩县人民医院称系因郭雪平拒绝当日手术而取消了原定手术。河南省嵩县人民医院临时医嘱显示医院于2O14年4月3日18：33取消了原拟定的剖宫产术医嘱。当日22时许，郭雪平出现不规律宫缩，阴道见红，先兆临产。郭雪平称此时要求剖腹产，医院以没有医师为由让郭雪平自然分娩，河南省嵩县人民医院称系郭雪平不愿实施手术。《医患沟通记录单》记载“要求顺生，不剖腹产，4月3日22点，郭雪平，”在患者(或代理人)栏内有张朝阳签字。郭雪平产程情况为：2O14年4月4日1：OO出现规律宫缩，2：OO宫口开大3厘米，3：OO实施人工破膜，3：3O宫口开大8厘米，4：00宫口开全，4：2O分娩一男婴，脐带绕颈绕腹一周紧立即松解，新生儿苍白窒息。河南省嵩县人民医院立即组织院内相关科室对新生儿予以抢救，并于6：OO转上级医院治疗，于8：OO入住洛阳市妇女儿童医疗保健中心，入院诊断：1、新生儿窒息；2、××；3、新生儿肺炎；4、产伤致新生儿头皮损伤；5、多脏器损伤?诊疗经过为：入院后予吸氧，抗感染，防治出血，降颅压，维持内环境稳定等对症治疗，夜间在鼻导管吸氧下呼吸困难明显，面色稍发绀，氧饱和度下降8O％予以气管插管，呼吸机SIMV供氧后氧饱和度恢复正常。经治疗，病情无好转，家属担心预后，要求签字出院，并于2O14年4月5日1O：OO出院。出院诊断：1、新生儿窒息；2、新××3、新生儿肺炎；4、产伤致新生儿头皮损伤；5、多脏器损伤。出院情况：患儿体温正常，禁奶，无呕吐、腹胀，大小便已排，昏迷状，刺激无反应，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射未引出，双肺呼吸音粗，心音有力，心率13O次／分，律齐，未闻及杂音，腹平软，肠鸣音弱，四肢肌张力低，原始反射未引出。出院医嘱：继续治疗。张朝阳将新生儿带出医院后约半小时，新生儿死亡。郭雪平娩出婴儿后4O分钟即2O14年4月4日5：00开始阴道出血多约5OOml，暗红色，无凝血块，考虑产后出现DIC，河南省嵩县人民医院立即对其抢救，给予止血药物应用，告××。6：OO出血量约2OOOm1，病情危重，呈现面色苍白、四肢冰冷、大汗淋漓等休克症状，输血后阴道仍出血不止，无凝血块，考虑产后羊水栓塞继发DIC。继续抢救并准备行子宫切除术。6：3O多措止血无效，决定于产房行子宫次全切术。7：4O一8：4O进行了子宫次切术。河南省嵩县人民医院密切观察诊治至12：4O，郭雪平病情稳定，转上级医院治疗。17：O7入住河南科技大学第一附属医院新区医院。入院诊断：1、产后大出血，失血性休克，DIC，子宫切除术后，中度贫血；2、妊××HELLP综合征?3、羊水栓塞?共住院21天，于2O14年4月25日出院。出院诊断：1、多脏器功能衰竭；2、全身炎××合征；3、急性呼吸窘迫综合征；4、肺部感染；5、出血性休克；6、迟延性产后出血；7、产后弥漫性血管内凝血；8、产科羊水栓塞?9、低蛋白血症；1O、急性失血性贫血。郭雪平在河南省嵩县人民医院医疗费花费2O375．73元，新农合报销后实际支付6958．72元；在河南科技大学第一附属医院医疗费为92O96．O6元，新农合报销后实际支付29763．55元；郭雪平之子诊疗花费医疗费用2467．29元，新农合报销后实际支付1977．59元。郭雪平起诉后，在审理过程中，本院委托洛阳鑫正法医临床司法鉴定所对郭雪平的伤残等级进行鉴定，郭雪平被评为六级伤残。另查明，原告郭雪平系农业家庭户口，共姐妹三人，父亲郭军，1947年12月21日出生。另查明，2O14年河南省政府统计部门公布的河南省农、林、牧、渔业平均工资为24457元／年，河南省农村居民人均纯收入8475．34元／年；河南省农村居民人均年生活消费支出5627．73元/年。一审法院认为：北京法源司法科学证据鉴定中心司法鉴定意见认为嵩县人民医院在对郭雪平的诊疗过程中存在一定医疗过错，并指出其在对郭雪平实施的产科工作中存在以下问题：1、郭雪平在超出预产期多日近42周入住河南省嵩县人民医院，院外B超检查结果为脐带绕颈，但缺乏脐动脉血流检查结果，故根据《妇产科学》教科书要求，孕妇入院后医院应进一步完善相关检查例如NST检查，B超检查尤其是注意脐动脉血流S／D比值，以了解胎盘功能、胎儿脐血管情况帮助确定分娩方式和相应措施。但河南省嵩县人民医院并未对郭雪平做相关检查，此举对于临床判断脐带因素对于分娩的影响、患者方对于分娩方式存在的风险性及选择均有不利。2、根据病历材料中《产程护理记录单》显示，郭雪平2O14年4月4日1：OO出现规律宫缩，2：OO宫口开大3厘米，3：OO实施人工破膜(羊水清)，3：3O宫口开大8厘米，4：OO宫口开全，4：2O分娩一男婴，脐带绕颈绕腹一周紧立即松解，新生儿苍白窒息，一分钟评分2分。郭雪平为经产妇，既往顺产1男1女；经产妇第二产程通常数分钟即可完成，但此次第二产程为4：OO至4：20，产程相对延长，且分娩具体情况不详。期间胎心监测图显示，4：O5胎心监测图形属突变图形，基线振幅较大，该图形多见于分娩时脐带因素造成的胎儿窘迫，原则上应尽快结束产程，但本案时间延至4：2O，河南省嵩县人民医院在产妇第二产程的处理存在迟缓。3、病历材料中存在2014年4月3日河南省嵩县人民医院与郭雪平家属张朝阳签署的子宫下段剖宫产术《手术知情同意书》，也存在《医患沟通记录单》上记载“要
求顺生，不剖腹产，4月3日22点，郭雪平”字样，在患者(或
代理人)栏内有“张朝阳”签字。对此，在是否进行剖宫产术方面，虽然河南省嵩县人民医院记录产妇郭雪平及家属暂不实施剖官产术的意见，但对于产妇郭雪平病情评估方面未能将本案存在脐带异常的因素一并考虑及告知，且入院后也未进一步进行B超检查评价脐带异常的程度，因此，河南省嵩县人民医院的告知方面存在一定缺陷。4、关于剖宫产术实施的争议问题，双方在陈
述剖宫产手术实施时机上具有明显争议，郭雪平陈述当晚要求做
剖宫产术，但医院以没有医师为由让郭雪平自然分娩，而河南省嵩县人民医院称郭雪平不愿实施手术。郭雪平入院后签署手术同意书，为何又在医患沟通上出现要求顺产的记录。河南省嵩县人民医院临时医嘱反映河南省嵩县人民医院在2O14年4月3日18：33取消了原拟定当天下午进行剖宫产术的医嘱。该司法鉴定意见认为，河南省嵩县人民医院医疗过错行为与郭雪平损害结果之间的因果关系程度取决于河南省嵩县人民医院能否对取消原拟定剖宫产术作出合理说明，如能作出合理说明为次要因果关系程度，如不能作出合理说明为主要因果关系程度。关于为何取消原拟定剖宫产术，河南省嵩县人民医院称系因郭雪平拒绝手术，医院仅有建议权无强制权，故而取消。但河南省嵩县人民医院并未提供郭雪平于当日18：33之前拒绝手术的相关证据，从郭雪平当日入院后签署子宫下段剖宫产术《手术知情同意书》至河南省嵩县人民医院当日下午18：33取消手术之间无相关病历记载，河南省嵩县人民医院提交的郭雪平拒绝剖宫产术的证据为记载有“要求顺生，不剖腹产，4月3日22点，郭雪平”字样《医患沟通单》，明确显示要求时间为4月3日22时，是河南省嵩县人民医院取消了原拟定剖宫产术三个半小时之后发生的，不能凭此证明在其取消手术之前郭雪平拒绝手术。综上，因河南省嵩县人民医院无证据证明其于2O14年4月3日18:33取消原拟定剖宫产术系因郭雪平拒绝手术，故本院认为其在剖宫产手术时机决策上存在过错，结合河南省嵩县人民医院的前述医疗过错，河南省嵩县人民医院综合医疗过错与郭雪平产后大出血、切除子宫以及新生儿出生后严重窒息、后续死亡结果之间具有主要因果关系程度，根据本案案情该比例确定为6O％。郭雪平的各项损失为：1、医疗费：6958.72元+29763.55元=36722.27元；2、误工费：24457元÷365天×18O天=12O60.99元；3、护理费：24457元÷365天x22天x1人=1474.12元；4、住院伙食补助费：2O元／天×22天=44O元；5、营养费：1O元／天x22天=22O元；6、残疾赔偿金：8475．34元／年x20年×5O％=84753．4元；7、被抚养人生活费：5627.73元／年×(2O-7)÷3人×5O％=12193.42元；8、交通费酌定5O0元。合计：148364.2元。河南省嵩县人民医院承担6O％为89018.52元。郭雪平因子宫切除造成身体六级伤残，身体的伤残对其产生一定的精神损害，其要求河南省嵩县人民医院承担精神损害赔偿，于法有据。根据郭雪平的伤残情况和嵩县人民医院的过错程度，本院酌定该精神损害抚慰金为15OOO元。郭雪平与张朝阳之子死亡给二人造成的各项损失为：1、医疗费：1977.59元；2、死亡赔偿金：8475.34元／年×2O年=169506.8元。合计171484.39元。嵩县人民医院承担6O％为102890.63元。孩子死亡使郭雪平与张朝阳遭受精神损害，本院根据河南省嵩县人民医院过错程度，确定其应赔偿郭雪平与张朝阳孩子死亡的精神损害抚慰金3OOOO元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第(六)项，第十六条、第十八条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，和《最
高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿若干问题的解释》
第八条、第十条之规定，判决如下：一、河南省嵩县人民医院于本判决生效后十日内赔偿郭雪平医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、被抚养人生活费共计89O18.52元；二、河南省嵩县人民医院于本判决生效后十日内赔偿郭雪平精神损害抚慰金15OOO元；三、河南省嵩县人民医院于本判决生效后十日内赔偿郭雪平、张朝阳新生儿的医疗费、死亡赔偿金共计102890.63元；四、河南省嵩县人民医院于本判决生效后十日内赔偿郭雪平、张朝阳精神损害抚慰金3OOOO元；五、驳回郭雪平、张朝阳的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费295O元，鉴定费7OO元，共计3650元，由郭雪平、张朝阳负担146O元，河南省嵩县人民医院负担219O元。
本案二审期间，当事人没有提交新证据。本院对一审查明相关事实予以确认。
本院认为，郭雪平与河南省嵩县人民医院发生的医疗损害责任纠纷，在一审审理期间，一审法院依据郭雪平的申请，已经委托了北京法源司法科学证据鉴定中心进行了司法鉴定。其鉴定书和鉴定意见为：“河南省嵩县人民医院对被鉴定人郭雪平的医疗行为存在一定过错，并指出在四个方面存在问题，1、河南省嵩县人民医院并未对郭雪平做相关检查，此举对于临床判断脐带因素对于分娩的影响，患者方对于分娩方式存在风险性及选择均有不利；2、河南省嵩县人民医院在产妇第二产程的处理存在迟缓；3、河南省嵩县人民医院的告知方面存在一定缺陷；4、河南省嵩县人民医院提交的《医患沟通单》不足以证明在其取消手术之前是郭雪平方拒绝手术。一审法院依据司法鉴定意见、并根据本案案情确认嵩县人民医院综合医疗过错与郭雪平产后大出血、切除子宫以及新生儿出生后严重窒息、后续死亡结果之间具有主要因果关系程度，应承担60%责任，郭雪平因自身原因承担40%责任，并无不当。上诉人嵩县人民医院、上诉人郭雪平二审均未提交新证据，其上诉理由均不能成立。综上所述，上诉人嵩县人民医院、上诉人郭雪平的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应依法予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3450元，由嵩县人民医院负担1685元，由郭雪平负担1765元。
本判决为终审判决。
审判长 赵广云
审判员 付爱丽
审判员 杨献民
二〇一七年四月六日
书记员 常 虹