广东省清远市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤18民终1264号上诉人（一审被告）：清远市人民医院，住所地：广东省清远市清城区新城银泉路B24号区。法定代表人：周海波，院长。委托代理人：余怀生，广东广信君达律师事务所律师。委托代理人：林英杰，清远市人民医院医务科科员。被上诉人（一审原告）：陈文祥，男，汉族，住广东省英德市。法定代理人：陈武为（系陈文祥的父亲），男，汉族，住广东省英德市西牛镇。法定代理人：钟彩娣（系陈文祥的母亲），女，汉族，住广东省英德市浛洸镇。委托代理人：曾彦杰，广东德良律师事务所律师。上诉人清远市人民医院因与被上诉人陈文祥医疗服务合同纠纷一案，不服广东省清远市清城区人民法院（2016）粤1802民初6892号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。上诉人清远市人民医院上诉请求：1、依法撤销（2016）粤1802民初6892号民事判决；2、驳回被上诉人的诉讼请求;3、本案一、二审诉讼费用均由被上诉人承担。事实与理由：一、我院对患者陈文祥的诊疗行为符合法律法规和诊疗规范的要求，不存在任何医疗过错，依法不应承担任何违约或赔偿责任。一审判决认定事实错误，请求二审法院依法撤销或改判。1、诊断明确。根据患者“疑人害、凭空闻语，易激怒，伴眠差3年余”等精神症状史，外院精神疾病诊断及治疗史等，我院以“偏执型精神分裂症”收治入院符合诊疗规范。2、治疗过程不存在过错。患者入院后进入精神分裂症临床路径管理。入院后完善各项相关辅助检查:血常规、血生化、止凝血功能大小便常规、胸片、心电图、腹部B超、心理评估等检查。予维思通、氯氮平等药物消除精神病性状等对症治疗。病历记录显示，自入院治疗以来，患者的情况有所好转。由于患者精神疾病的严重程度未达必须强制约束固定的情况，故其在病房中可以走动。4月4日晚上20:45，患者趁护士给其他病人拔输液时，主动损坏病房内的防盗网，由二楼病房窗户跳到一楼后逃跑。事发后我院医护人员立即积极寻找并报警及通知家属，以及进行寻找等事宜。此过程中，我院工作基于诊疗规范不存在过错，基于医疗服务合同关系，我院已尽到必要的诊疗与看护义务。此次事件是患者自发的突发行为，使该逃脱行为发生，事发后我院积极寻找并妥善处理伤情，由此可见我院不存在任何过错。二、因患者自行放弃身体权甚至生命权的过错行为导致的损害结果，是其自身原发性疾病导致，与我院诊疗行为不存在因果关系，我院己尽医疗服务合同中的相应安全保障义务，依法不应承担违约或赔偿责任。根据患者的病历记录，可知系患者自诉感觉到一病友要害他，自己感觉很害怕，故想外逃而出现损坏病房内防盗网外逃的情况。患者发生跳楼系其自行放弃身体权甚至生命权的过错行为，因此导致右内踝骨折的损害结果完全为其自身严重疾病及自身过错所导致，并非由于医院的不良诊疗行为所引起，我院己尽医疗服务合同中相应的安全保障义务，因此我院依法不应承担任何违约或赔偿责任。三、本案患者陈文祥监护权及监护责任仍由其父母承担，并不由于精神卫生医疗机构对精神障碍患者的治疗而发生监护权转移，结合患者自身放弃身体权甚至生命权的过错行为，系其监护人未对患者实施有效监管责任而引发，因监护权并未发生转移，我院不应承担任何监护责任。四、本案存在医疗服务合同责任及一般侵权责任的竞合，一审中陈文祥方坚持以医疗服务合同纠纷作为本案案由并得到一审判决书的认定。基于此，本案被上诉人应当对我院是否存在违约情况进行相应的举证，结合判定我院是否尽到安全保障义务应为专业问题，依法应由鉴定机构进行专业的认定，该举证责任在被上诉人。如果被上诉人未对此进行鉴定以证明上诉人存在违约情况，则被上诉人应承担举证不能的不利后果。再者，被上诉人要求我院承担残疾赔偿金、精神损害抚慰金等侵权损害赔偿责任，以上主张依法不应得到支持，理由如下:1、根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关法律法规的规定，精神损害抚慰金应为侵权损害赔偿责任，并非违约赔偿责任，结合本案为违约之诉，该项主张依法不应得到支持。2、根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定，“残疾赔偿金”是指被害人因身体健康被侵害而丧失劳动能力所受之损害赔偿责任，换言之该赔偿责任系因侵权损害而产生，因此不应在违约之诉中得到支持。五、在未进行专业鉴定认定的情况下，即便认为我院存在疏忽，也不应苛求我院承担全部责任，安全保障责任应为有限责任、补充责任，一审判决认定明显过重，对我院极为不公。我院在本案一审诉讼中，曾反复建议合议庭对本案所涉专业问题进行专业鉴定，并当庭提出要求进行鉴定(可见开庭笔录)，以便公正地区分责任承担问题，相应举证责任在被上诉人。然而，一审判决在没有专业认定上诉人诊疗行为是否存在过错的前提下，就武断认为我院依安全保障义务需要承担全部责任，明显缺乏事实基础及法律依据。医疗服务合同是过程服务合同，不以医疗结果作为合同条件，合同义务也应为有限责任，不能因存在不良结果就直接认定医院存在责任。结合安全保障义务是法律在综合考虑调整商业活动的秩序中设立的依社会经济价值及道德需要后依据诚信及公平原则确立的法定义务，这决定了安全保障义务必然是有限责任、补充责任，以经营者可能预见及避免的边界为义务缺位前提，还应平衡经营活动各方的合理法益分配。因此，即便认为无需进行专业鉴定，也不应过高地认定我院承担全部责任。综上所述，请求二审法院查明事实，正确适用法律，依法撤销或调整一审判决，以维护上诉人的合法权益。被上诉人陈文祥辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确。无论上诉人与被上诉人之间签订的是医疗服务合同还是在医院诊疗规范规定中，如果患者有过激的行为，医院有义务采取相应的约束性保护，本案在上诉人有自杀自残倾向的时候，上诉人并没有尽到相应的约束性保护义务，明显没有尽到责任。本案不存在鉴定的问题，被上诉人到医院是来进行治疗的，也不存在监护权的问题。因此上诉人的上诉理由不能成立，请求二审法院依法驳回。被上诉人陈文祥向一审法院起诉请求：1、判令清远市人民医院赔偿陈文祥人身损害赔偿金123777.34元（其中：护理费59天×120元／天、医疗费23146.94元、后续治疗费10000元、残疾赔偿金20年×34757.20元／年×10%、交通费500元、伙食补助费59天×100元／天、精神抚慰金5000元、营养费1000元、鉴定费2000元）。2、本案诉讼费、鉴定费用由清远市人民医院承担。一审法院认定事实：陈文祥因患有精神分裂症，于2016年3月18日被送往清远市人民医院的精神科三区住院治疗，入院诊断为：l、偏执型精神分裂症：2、窦性心动过速，清远市人民医院对陈文祥予以进入精神分裂症临床路径管理。2016年4月4日，陈文祥趁护士给其他病人拔输液时损坏了病房内的防盗网，由二楼病房窗户跳到一楼后逃跑，因此受伤，于次日00:50被寻回送返病房，经诊断：右胫骨内踝骨折，清远市人民医院对其予以右足大腿石膏托外固定，后转入骨二科进一步治疗，于2016年4月15日行右内踝骨折切开复位内固定术。2016年5月16日，陈文祥病情好转出院，出院情况为：患者一般情况好，饮食、睡眠正常，大小便通畅，体查右下肢内踝愈合良好，神经系统检查未见明显异常，精神状况检查为意识清，注意集中，定向准确，对治疗能配合，智能检查大致正常，末引出有幻觉及妄想，思维连贯性、逻辑性正常，情感反应一股，尚协调，未有明显情绪低落或是情绪高涨，意志行为减退，对自己疾病有一定认识，社会功能大部分恢复。2016年8月16日，陈文祥被送广东荆圣司法鉴定所进行伤残鉴定。2016年9月12日，广东荆圣司法鉴定所以粤荆圣司鉴所［2016］临鉴字第401号《司法鉴定意见书》，作出“被鉴定人陈文祥右内踝粉碎性骨折，评定为十级伤残”的鉴定意见。为此认为，陈文祥系精神病人属于无民事行为能力人，清远市人民医院对陈文祥进行收治并予以全封闭式管理，双方之间的医疗服务合同成立，清远市人民医院应尽合理的诊疗服务和安全保障义务，但清远市人民医院未尽职责，致陈文祥脱管而受伤，陈文祥因此受到的损失，清远市人民医院应承担赔偿责任。据此，陈文祥向一审法院提起诉讼，要求清远市人民医院赔偿123777.34元，并承担本案的诉讼费用。陈文祥因足伤住院期间，由其父护理，其父从事搬运工作，平均月收入为3500元。2016年5月16日，陈文祥向清远市人民医院支付了2016年3月18日至2016年5月16日期间的医疗费10901.35元，清远市人民医院对陈文祥的精神病治疗和足伤治疗的费用合并收取，在诉讼中清远市人民医院虽然提出该医疗费应分开核定的主张，但清远市人民医院没有提出依据并分开核定。陈文祥因进行伤残评定，付出了鉴定费2000元。一审法院认为：陈文祥因患有精神分裂症，清远市人民医院予以收治并进入精神分裂症临床路径管理，双方之间形成医疗服务关系，清远市人民医院对陈文祥有予以合理的诊疗和安全保障义务，陈文祥因发病脱管时受到伤害，是清远市人民医院管理过失的过错是所致，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第一款“公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任”和第一百一十一条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定条件的，另一方有权要求履行或者采取补救措施，并有权要求赔偿损失”的规定，陈文祥要求清远市人民医院对此事故造成的损失承担赔偿责任的请求，一审法院予以支持。清远市人民医院主张此事故是陈文祥发病原因所致据此要求免责的辩解，理据不成立，一审法院不予采纳。对于陈文祥因此事故造成的损失，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”和第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”的规定，有：医疗费10901.35元（凭据）、护理费7080元（59天×120元／天）、住院伙食补助费5900元（59天×100元／天）、残疾赔偿金69514（20年×34757元／年×10%）人、鉴定费2000元（凭据），合共95395.35元。对于陈文祥主张的医疗费损失一节，陈文祥只提供了10901.35元的凭据，清远市人民医院主张该医疗费并非陈文祥全部治疗足伤的事实没有提供相应依据证明，且分清该治疗费用是清远市人民医院的责任，因此，陈文祥治疗足伤所付出的医疗费损失，应凭此据认定。对于陈文祥主张的后续治疗费、交通费，因没有提供相应依据证明损失事实，不予认定。鉴于此事故的发生，有在于陈文祥本身疾病与清远市人民医院不可预见的疏忽情节，非清远市人民医院实施侵害行为的结果，且陈文祥所受损伤较轻，发生事故后清远市人民医院能积极对症治疗，对于陈文祥提请的精神赔偿一节，一审法院不予支持。对于陈文祥主张营养费赔偿请求，由于没有必需营养辅助治疗的事实依据，“住院伙食补助费”赔偿项目客观上有营养补助目的，对陈文祥另提营养费赔偿请求，一审法院不予支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第三款、第六十五条第一款、《中华人民共和国民法通则》第五十四条、第一百零六条第一款、第一百一十一条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条的规定，于2017年3月13日作出（2016）粤1802民初6892号民事判决：一、清远市人民医院赔偿陈文祥医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、鉴定费共95395.35元，限于判决生效之日起十日内付清；二、驳回陈文祥的其他诉讼请求。案件受理费2776元，由陈文祥负担591元，清远市人民医院负担2185元。本院二审期间，当事人没有提交新证据。一审法院查明的基本事实属实，本院予以确认。本院认为，本案系医疗服务合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条的规定，本案二审应围绕上诉人上诉请求的范围进行审理。根据上诉人的上诉请求与被上诉人的答辩意见，本案的争议焦点为：清远市人民医院是否需要对陈文祥受到的伤害承担责任。上诉人陈文祥因患有精神分裂到被上诉人清远市人民医院治疗，清远市人民医院予以收治并进入精神分裂症临床路径管理，上诉人与被上诉人之间形成医疗服务合同关系。上诉人作为医疗机构，应通过医生向病人提供谨慎和细心的医疗服务，并对其提供服务过程中所具有的谨慎程度和采取的服务方式负责，本案被上诉人入院时被诊断为偏执型精神分裂，属精神病人，与一般的患者不同，作为医方的上诉人对此更应尽高度的注意义务。2016年4月4日，被上诉人趁护士给其他病人拔输液时损坏病房内的防盗网，由二楼病房窗户跳到一楼后逃受伤，是由于上诉人未尽高度注意义务所致，上诉人违反高度注意义务，在主观上存在过失，构成违约。根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。”的规定，被上诉人要求上诉人承担因此而造成的损失理由充分，本院予以支持。被上诉人应获得的赔偿损失，应当相当于其因上诉人违约而受到的损失，包括直接损失和间接损失。本案被上诉人因上诉人未尽高度注意义务身体受到伤害，其损失应为其受到的人身损害应获得的赔偿数额，包括医疗费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金以及伤残鉴定费等费用。一审法院确定上述各项费用为95395.35元，经审查符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，本院予以采纳。对于上诉人请求对其在诊疗过程中是否存在医疗过错，若存在过错，医疗过错与损害后果是否存在因果关系进行医疗损害司法鉴定一节，因本案是医疗服务合同纠纷，上诉人对被上诉人承担违约赔偿责任不以其诊疗过程是否存在过错为前提，故对上诉人的此节请求，本院不予采纳。综上所述，上诉人上诉请求不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费2776元，由上诉人清远市人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  李奕东审判员  巢忠文审判员  成振平二〇一七年十一月六日书记员  周 莹附：相关法律及司法解释条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。