盐城市盐都区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）都商初字第00491号
原告朱汉俊，居民。
委托代理人王万新、贾育军，江苏理高律师事务所律师。
被告中国人民财产保险股份有限公司盐城市分公司，住所地在江苏省盐城市亭湖区建军东路58号。
负责人朱礼荣，该公司总经理。
委托代理人辛某，该公司员工。
委托代理人林海波，江苏因果律师事务所律师。
原告朱汉俊与被告中国人民保险股份有限公司盐城市分公司（以下简称盐城人保公司）保险合同纠纷一案，本院于2015年8月3日受理后，依法组成合议庭，分别于2015年8月28日、2015年11月14日公开开庭进行了审理。原告朱汉俊的委托代理人王万新、被告盐城人保公司的委托代理人辛某、林海波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告朱汉俊诉称，2013年3月4日，江苏某某涂装机械有限公司（以下简称某某公司）为我在盐城人保公司处投保了团体意外伤害保险，保险期限为2014年3月5日至2015年3月4日止，其中意外伤害伤残每人保险金额为50万元、意外伤害每人医疗保险金额为5万元，某某公司按照保险单的约定，缴纳了保险费用22350元。2015年2月23日20时左右，我在单位加班结束回家途中与张某某驾驶的电动三轮车发生交通事故，致使我右胫骨平台开放性骨折，用去医疗费用80569.21元。该事故盐城市盐都区公安局交警大队认定张某某负事故的主要责任，目前我构成伤残，多次到盐城人保公司处理赔未果。现依据鉴定机构的鉴定结论，请求判令盐城人保公司赔付伤残保险金10万元、住院医疗保险金5万元、并承担本案诉讼费用。
原告朱汉俊起诉的主要证据为：1、2014年3月4日某某公司在盐城人保公司投保团体意外伤害保险的保单抄件一份；2、团体意外伤害保险被保险人及受益人名单一份；3、盐城市盐都区公安局交通巡逻警察大队出具的交通事故认定书一份；4、大纵湖卫生院门诊病历、盐城市第三人民医院门诊病历、诊断证明书、住院记录、医药费发票一组；5、盐城市第四人民医院司法鉴定所法医学鉴定书一份。
被告盐城人保公司辩称，对于某某公司为朱汉俊在我司投保团体意外伤害保险、事故的发生以及责任的认定均无异议，但朱汉俊在事故中有违法行为，负事故的次要责任。从事故发生的认定上可看出，朱汉俊不属于意外伤害，要求其提供保险合同到我司核实是否属于保险责任。医药费部分需剔除非医保用药后按照其责任即30%进行赔偿，还需扣除100元的免赔额。对鉴定结论的真实性无异议，但鉴定结论是根据人身保险伤残评定标准中4.4条，该条款中说明如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级可在原评定基础上最多晋升一级，所以我司认为也可不晋升，不同意晋升一级，其伤残等级应认定为十级。请求法院依法作出处理。
被告盐城人保公司答辩的主要证据为：团体意外伤害保险条款及附加意外伤害医疗保险条款各一份。
根据原告朱汉俊的起诉、被告盐城人公司的答辩，当事人双方的争议焦点为：1、朱汉俊在交通事故中受伤是否属于保险责任赔偿范围？2、盐城人保公司要求扣除非医保用药、按30%的事故责任比例赔偿及100元免赔额是否成立？3、盐城人保公司应按朱汉俊的几级伤残等级进行赔偿？
在质证过程中，盐城人保公司对朱汉俊提供的证据1、2、真实性无异议，保险合同明确规定伤残应按照团体意外伤害保险条款进行鉴定，2.1.2条款明确规定鉴定责任，同时8.3条款对意外伤害进行了明确规定，对医药费应按照附加意外伤害医疗条款（2009版）中的第2.1款确定保险责任，该赔偿责任应扣除社会基本医疗保险以及第三方包括任何商业性的医疗保险已经赔偿的或者给付的部分以及本附加保险合同的免赔额后确定给付比例和门诊、急诊限额给付意外医疗保险，且我方仅承担基本医疗保险范围内的用药；对证据3无异议，其中已经明确朱汉俊驾驶非机动车未按规定载人，并未在非机动车道内行驶，对此违法行为我司认为其是明知的，事故发生虽不是其本身的意愿，但也是一种过失；对证据4真实性无异议，但我方要求扣除非医保用药；对证据5真实性无异议，但鉴定结论是根据人身保险伤残评定标准中4.4条，该条款中说明如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级可在原评定基础上最多晋升一级，所以我司认为也可不晋升，不同意晋升一级，其伤残等级应认定为十级。朱汉俊对盐城人保公司提供的证据1、2的真实性无异议，对保险条款的合法性、关联性以及证明目的有异议。本院对当事人各方提供的证据经审核认为，双方对对方所提交证据的真实性均无异议，双方证据均真实、合法且与本案待证事实有关联，本院予以认定，作为本案的定案依据。
根据本院认定的证据及当事人双方对事实无异议部分，可以确认下列事实：
2013年3月4日，某某公司作为投保人、朱汉俊作为被保险人在盐城人保公司投保了团体意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险条款（2009版），其中团体意外伤害保险中意外身故、残疾给付，每人保险金额50万元、每次意外伤害限额50万元，附加意外伤害医疗保险中医疗费用补偿为每人保险金额5万元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔限额100元，给付比例100%；保险期限自2014年3月5日起至2015年3月4日止，某某公司并为此并交纳了保费22950元。2015年2月23日20时左右，案外人张某某驾驶太阳牌电动三轮车（载陈某某、李某某、陈某某）沿苏2**省道东侧车道由北向南行驶至65KM+570M处，与由南向北朱汉俊驾驶的盐都023823电动自行车（载王某某）发生碰撞，导致两车损坏及张某某、朱汉俊、陈某某、李某某、陈某某、王某某受伤。该事故经盐城市盐都区公安局交通巡逻警察大队认定：“因张某某的违法行为是事故发生的主要原因，故负事故的主要责任；朱汉俊的违法行为是事故发生的次要原因，故应负事故的次要责任；陈某某、李某某、陈某某、王某某无责任”。朱汉俊经盐城市第三人民医院诊断为“右胫骨平台开放性骨折、右股骨头骨折伴脱位、右腓骨上段骨折、蛛网膜下腔出血、颅面部多发骨折、面部软组织撕裂伤”，经该院治疗用去医疗费80569.21元。本案审理期间，经本院随机选择委托盐城市第四人民医院司法鉴定所对朱汉俊的伤残等级进行法医鉴定，该鉴定所出具法医学鉴定，意见为被鉴定人朱汉俊因交通事故致“右胫骨平台开放性骨折、右股骨头骨折伴脱位、右腓骨上段骨折、蛛网膜下腔出血、颅面部多发骨折、面部软组织撕裂伤”，构成伤残程度如下：右股骨头骨折伴脱位（骨折线累及关节面），目前后遗右髋关节功能部分受限为十级伤残；右胫骨平台骨折（骨折线累及关节面），目前后遗右膝关节功能部分受限为十级伤残，综合评定为九级伤残。朱汉俊经向盐城人保公司申请给付赔偿金，因赔偿数额等与该司未达成一致意见。朱汉俊遂诉至本院。
另查明，2013年6月4日，中国保监会向各保险公司和中国保险行业协会发出（2013）46号关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知，要求：“一、保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例；……五、需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案的条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行；六、本通知下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发〔1999〕237号）同时废止”。2013年6月8日，中国保险行业协会、中国法医学会联合发布新的人身保险伤残评定标准，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，第十级保险金给付比例为10%，每级相差10%。
本院认为，某某公司作为投保人、朱汉俊作为被保险人与盐城人保公司作为保险人订立的团体意外伤害保险合同不违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效。合同订立后，发生了被保险人朱汉俊人身受伤致残的保险事故，造成其医疗费等损失，保险人盐城人保公司依法应承担给付保险金的民事责任，及时赔付被保险人朱汉俊的损失。
一、关于案涉事故是否属于保险公司的赔偿范围问题，保险条款中关于保险责任有明确的约定：“在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故、残疾的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该保险人的保险金额”，而该保险条款中意外伤害是指“以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。本案中，朱汉俊的违法行为虽是案涉事故发生的次要原因，但该事故的发生并非出于朱汉俊的故意，该交通事故的发生导致被保险人朱汉俊受伤，符合上述保险条款对意外伤害的定义。且根据保险法的相关规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释，故在案涉交通事故中，朱汉俊虽有违法行为，但该事故的发生并非出于朱汉俊本人的真实意愿，该事故属于保险条款中的意外伤害规定的保险事故。
二、关于盐城人保公司是否应扣除非医保用药、100元免赔额、按30%的事故责任比例赔偿以及应按朱汉俊的几级伤残等级进行赔偿的问题。盐城人保公司主张按照朱汉俊事故责任的比例即30%进行赔付以及扣除非医保用药，但案涉保险合同属于人身保险合同，人身保险并不等同于机动车保险，并未约定按照事故责任比例或扣除非医保用药，故盐城人保公司的上述答辩意见无事实和法律依据，本院不予采信。盐城人保公司主张鉴定报告中应将朱汉俊的伤残等级评定为十级，但并未申请重新鉴定，故本院对其辩称理由不予采信。盐城人保公司辩称医药费应按照附加意外伤害医疗条款（2009版）中的第2.1款确定保险责任，并扣除社会基本医疗保险或任何第三方已经赔付以及本附加险约定的免赔额后予以赔偿，经本院审理查明，朱汉俊目前尚未获得任何第三方或社会基本医疗保险的赔付，朱汉俊对扣除免赔额100元并无异议。附加意外伤害医疗保险金额5万元，赔付比例100%本院予以确认，扣除100元免赔额后，盐城人保公司应赔付意外医疗保险金49900元。朱汉俊的伤残等级评定为九级，团体意外伤害保险金额为50万元，根据2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布新的人身保险伤残评定标准，第九级保险金给付比例为20%，故盐城人保公司应支付的意外残疾赔偿金为10万元。
综上，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款、第三十条、第六十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告中国人民财产保险股份有限公司盐城市分公司支付朱汉俊团体意外伤害保险金100000元及附加意外伤害医疗保险金49900元，合计149900元，于本判决生效后十日内履行完毕。
二、驳回原告朱汉俊的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3300元,由原告朱汉俊负担1元，被告中国人民财产保险股份有限公司盐城市分公司负担3299元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费，上诉于江苏省盐城市中级人民法院。
审 判 长 朱凤春
代理审判员 裴森辉
代理审判员 庄 媛
二〇一五年十二月二十八日
代书 记员 周伟伟
附录法律条文
1、《中华人民共和国保险法》
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金的义务。
第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释，对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。
2、《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。