江苏省南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏0106民初9287号
原告：巫秀祥，男，1982年3月28日出生，汉族，住江苏省句容市。
原告：虞红，女，1982年9月2日出生，汉族，住江苏省句容市。
委托诉讼代理人：王恺，江苏建康律师事务所律师。
委托诉讼代理人：孙璐，江苏建康律师事务所律师。
被告：句容市白兔中心卫生院白兔分院，统一社会信用代码123211834687405812，住所地在江苏省句容市白兔镇。
法定代表人：欧阳柏祥，该卫生院院长。
委托诉讼代理人：严学义，男，该院主治医生。
委托诉讼代理人：严楚云，江苏汇瑞律师事务律师。
被告：句容市人民医院，统一社会信用代码12321183468740418T，住所地在江苏省句容市华阳镇西大街60号。
法定代表人：周华，该院院长。
委托诉讼代理人：黄燕红，女，该院医务科工作人员。
委托诉讼代理人：章春源，江苏汇瑞律师事务所律师。
被告：南京市儿童医院，统一社会信用代码12320100425800927A，住所地在南京市广州路72号。
法定代表人：黄松明，该院院长。
委托诉讼代理人：陈晶晶，女，该院医务处工作人员。
委托诉讼代理人：黄洪根，北京市盈科（南京）律师事务所律师。
原告巫秀祥、虞红与被告句容市白兔中心卫生院白兔分院（以下简称白兔卫生院）、句容市人民医院（以下简称句容人民医院）、南京市儿童医院（以下简称南京儿童医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年9月7日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告巫秀祥、虞红共同委托诉讼代理人孙璐和王恺、被告白兔卫生院法定代表人欧阳柏祥及其委托诉讼代理人严学义和严楚云、句容人民医院委托诉讼代理人罗云武（后撤销委托）和黄燕红、南京儿童医院委托诉讼代理人陈晶晶和黄洪根到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告巫秀祥、虞红向本院提出诉讼请求：判令句容人民医院赔偿各项损失231437.47元，（其中医疗费66423.34元、交通费1000元、住院伙食补助费80元、护理费320元、丧葬�36324元、死亡赔偿金803040元，以上6项共计907187.34元，按20%主张为181437.47元，精神损害抚慰金5万元，合计231437.47元）；白兔卫生院、南京儿童医院对句容人民医院的赔偿责任承担连带责任。诉讼费用及鉴定费用由句容人民医院、白兔卫生院、南京儿童医院连带承担。事实和理由：患者巫雯（2008年11月10日出生）系巫秀祥、虞红之女。患儿因腹痛，于2017年7月14日凌晨2点至白兔卫生院上荣社区就诊，医生开具处方若干。患儿于当日凌晨5点输液后返家。因腹痛复发，患儿于早上7点至白兔卫生院就诊，医生仅为患儿行血常规检查，患儿输液后返家。7月15日零时57分，患儿因再次腹痛至句容人民医院就诊，接诊医生未进行任何检查，直接开具处方。后患儿病情危重，句容人民医院要求转上级医院救治。2017年7月15日03时01分，患儿转至南京儿童医院急诊，并于当日05时22收住入院。患儿入院后出现心率、血压下降，予心肺复苏抢救，并行气管插管呼吸机械通气。后血压、心率一度恢复正常。2017年7月18日04时07分，患儿心率突降为0次/分，自主心率一直未能恢复，抢救到04时40分，宣布死亡。死亡原因为休克、暴发性心肌炎、多脏器功能衰竭。白兔卫生院未对患儿行有效检查，延误患儿病情；句容人民医院未行任何检查，且在患儿病情危重时让其转院，延误治疗时机；南京儿童医院，未能在第一时间做出心肌炎诊断，对患儿病情危急的处置不够及时得力、丧失抢救时机。白兔卫生院、句容人民医院、南京儿童医院过错明显，三家医疗机构的过错行为与患儿死亡后果之间存在直接因果关系，原因力比例至少应为20%，且三家医疗机构责任比例无法明确区分，应连带承担对患儿父母的赔偿责任。经协商无果，故提起诉讼，请求判如所请。
被告白兔卫生院辩称，患儿就诊主诉因摄入不洁食物致呕吐，根据主诉及初步检查，诊断为急性肠胃炎并无明显不当；根据诊断对症治疗，病情一度有效缓解。白兔卫生院的诊疗行为符合常规，不存在过错，患儿死亡是自身疾病发展所致，与白兔卫生院的诊疗行为之间没有因果关系。白兔卫生院不应当承担赔偿责任。
句容人民医院辩称，患儿就诊时，根据主诉及之前诊断，继续按肠胃炎治疗并无过错，患儿暴发性心肌炎初期症状与肠胃炎相似，未能作出明确诊断不能归责于医方。在患儿病情持续未出现好转时，建议转上级医院治疗符合相关规范。患儿死亡是自身疾病发展所致，与句容人民医院的诊疗行为之间没有因果关系。句容人民医院不应当承担赔偿责任。
南京儿童医院辩称，患儿转至本院时，血压偏低给予扩容，考虑休克给予心电监�、抗感染等急救措施。收治入院后，明确诊断为暴发性心肌炎。医方诊疗行为符合规范，患儿病情发展迅猛，是患儿死亡的主要原因。死亡后果与南京儿童医院的诊疗行为之间没有因果关系。南京儿童医院不应当承担赔偿责任。
本院经审理认定事实如下：患儿巫雯，女，9岁，巫秀祥与虞红之女。
2017年7月14日凌晨，患儿至白兔卫生院社区医务室就诊，予输液治疗。
7月14日上午，患儿至白兔卫生院就诊，主诉“腹痛伴呕吐半天”，查体：神清，呼吸平，腹平坦，无压痛，肠鸣音亢进；血常规示：白细胞17.76×109/L、中性粒细胞14.83×109/L；诊断：急性胃肠炎，予奥美拉唑、头孢噻肟钠、热毒宁输液治疗。患儿输液结束后离院。
7月15日零时57分，患儿因“呕吐两天伴发热”至句容人民医院急诊就诊，查体：体温39℃，神清，咽充血，腹平软，有压痛；诊断：胃肠炎，予补充电解质等输液治疗，嘱留观住院。留观过程中患儿出现四肢冰凉，精神差，尿量少，测体温39℃，血压74/52mmHg，脉搏149次/分，SaO275%，血糖17.4mmol/L；予吸氧、扩容治疗，建议上级医院就诊。
7月15日03时01分，患儿转至南京儿童医院抢救室，查体：血压70/46mmHg，神志清，精神萎，反应可，面色苍，口周无明显发绀，双侧瞳孔等大，4mm，对光反射存在，咽红，两肺呼吸音粗，未及干湿啰音，心音尚有力，140次/分，律齐，未及病理性杂音，腹膨隆，压痛明显，肝脾未及肿大，四肢末梢凉，病理反射未引出；诊断：休克，呕吐、腹痛原因待查。入院后予心电监护、吸氧及抗感染、扩容、升压等治疗，完善相关检查。05时22分收住PICU，初步诊断：休克、暴发性心肌炎、急性中毒:有机磷中毒？，予机械辅助通气、抗感染、升�、强心、营养心肌、抗炎等治疗。患儿病情危重，多脏器功能衰竭；7月18日04时07分心率突然降为0次/分，急予心肺复苏等抢救无效，04时40分宣布临床死亡。
2017年9月7日，巫秀祥、虞红提起本诉。
审理中，巫秀祥、虞红向本院提出申请，就白兔卫生院、句容人民医院、南京儿童医院医疗行为有无过错、患儿死亡与三家医疗机构医疗行为之间的因果关系及原因力大小进行鉴定，并预交鉴定费2200元。本院依法委托南京医学会对上述申请进行鉴定。2017年12月14日，南京医学会向本院出具医损鉴[2017]159号医疗损害鉴定书，分析认为：根据现有资料及现场调查分析，患儿于2017年7月14日02时左右因腹痛、呕吐就诊，社区医生结合其临床表现及亲属相似症状，考虑食物中毒可能，予对症输液治疗；因无相关病历记录，且医方当事人未到场接受调查，不排除医方�疗行为存在不规范之处，但患儿当日上午又至医院接受诊治，故考虑首诊过程与患儿损害后果不存在因果关系。
患儿于7月14日上午至句容市白兔中心卫生院白兔分院就诊，主诉“腹痛伴呕吐半天”，进行了血常规检查，提示白细胞、中性粒细胞增高，结合病史，医方诊断“急性胃肠炎”成立，予抗感染、抑酸等输液治疗，未违反医疗原则。医方在诊疗过程中体格检查不完善，有一定过错。
患儿于7月15日00时57分至句容人民医院急诊就诊，体温39℃，予留观输液治疗；医方急诊体格检查不完善，首诊时无心率、血压等生命体征记录，对患儿就诊时病情评估不充分，在患儿转院前已存在明显休克表现时，处理措施不够积极、得力，有一定过错。
患儿于7月15日03时01分转至南京市××医院抢救室，医方予相关检查明确诊断休克，予对症抢救并收住PICU进一步诊治，明确诊断暴发性心肌炎、多脏器功能衰竭。患儿入院时病情危重，医方诊疗过程及时、规范，不存在医疗过错行为。
患儿于2017年7月18日04时40分死亡，根据现有资料分析，死亡系暴发性心肌炎、心源性休克、多脏器功能衰竭所致。
患儿暴发性心肌炎病情凶险，进展迅速，自身疾病是其死亡的主要因素；早期临床表现不典型，且存在“急性胃肠炎”对诊疗亦有不利影响。
白兔卫生院作为一级医疗机构，已尽到基本合理的诊疗义务，虽存在一定过错，但与患儿死亡不存在因果关系。
句容人民医院在诊疗过程中存在一定过错，不排除对患儿病情进一步恶化有一定影响，考虑为患儿死亡的轻微因素。
鉴定意见为：南京儿童医院不存在医疗过错行为；白兔卫生院存在医疗过错行为，但与患儿死亡不存在因果关系；句容人民医院存在医疗过错行为，与患儿死亡存在一定因果关系，原因力为轻微因素。
上述医疗损害鉴定报告出具后，巫秀祥、虞红对鉴定结论不服，申请再次鉴定。白兔卫生院、南京儿童医院对鉴定结论无异议；句容人民医院对鉴定结论亦予认可，同意在10%责任比例内承担责任。
审理中，巫秀祥、虞红经本院一再释明，明确确认，如本院不同意再次鉴定申请，则仅要求句容人民医院承担相应赔偿责任，不要求白兔卫生院和南京儿童医院赔偿。
是否应再次启动鉴定程序，本院分析认定如下：经本案双方当事人同意，本院依法委托南京医学会进行了医疗损害鉴定，并出具鉴定意见。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由�，可以认定其证明力。南京医学会系受法院委托鉴定，并作出医疗损害鉴定书，巫秀祥、虞红虽对鉴定意见提出了异议，但未举充足证据予以反驳，因此，对南京医学会的鉴定意见，本院予以采信，巫秀祥、虞红要求重新鉴定的意见，缺乏依据，本院不予准许。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。根据鉴定意见，患儿自身疾病的发展恶化和转归，是致患儿死亡的主要因素，句容人民医院接诊后检查�完善、对病情评估不足、患儿休克后处理措施不力，与患儿死亡之间存在一定的因果关系，鉴定意见确定的原因力大小为轻微因素，结合本案的具体情况，根据巫秀祥、虞红对不启动重新鉴定程序的诉讼请求，本院确定句容人民医院对患儿巫雯的死亡，承担20%的赔偿责任。白兔卫生院和南京儿童医院，不承担责任。
巫秀祥、虞红主张的具体损失如下：医疗费64423.34（其中白兔卫生院89元，南京儿童医院61294.34元）、护理费320、住院伙食补助费80元、交通费1000元。丧葬费36324元、死亡赔偿金803040元，按20%主张，另有精神损害抚慰金5万元。
句容人民医院对丧葬费、死亡赔偿金的计算标准无异议；对于护理费、住院伙食补助费和交通费，由法院酌定；对于医疗费，句容人民医院认为其仅应承担在其本院就诊产生的费用共计113.08元（该部分费用巫秀祥、虞红之前未主张，后同意纳入诉请范围），其他费用是治疗患儿自身原发疾病，不应由句容人民医院赔偿，且医疗费有一张金额为5040元的上海市急救中心医疗费专用收据，不符合医疗费票据的形式要件，转院救护车费用实为580元。对该收据的真实性和合法性不予认可。巫秀祥、虞红经核实，表示该收据确系上海市急救中心开具，收费事由系南京儿童医院在患儿危重时联系上海复旦儿童医院专家会诊，后因患儿凝血问题致手术不能，故收取救护车和过路费、医疗器材搬运等费用共计5040元。
对于巫秀祥、虞红主张的损失范围，本院分析认定如下：
一、医疗费。白兔卫生院医疗费共计89元，该费用发生在句容人民医院接诊前，故不应纳入赔偿范围。在南京儿童医院产生的费用，包括邀请上海专家的费用，虽系治疗患儿自身原发疾病所产生，因�能排除句容人民医院的过错致患儿病情恶化，综合考虑句容人民医院的责任比例等相关因素，患儿在南京儿童医院救治期间产生的所有费用，包括前述收据，一并纳入赔偿范围，医疗费总额应为66447.42元。
二、护理费320元和住院伙食补助费80元，基本适当，本院予以支持。
三、交通费。巫秀祥、虞红主张的交通费，未提交相应票据，但因交通费系客观必然发生之费用，故交通费确定为800元。
综上，本案应纳入赔偿范围的赔偿总额为907011.42元（803040+36324+320+80+800+66447.42＝907011.42），20%的份额为181402.28元。关于精神损害抚慰金。结合句容人民医院的过错程度、侵权人承担责任的能力、本地平均生活水平以及患儿父母的精神痛苦等，本院确定为12000元。综上，句容人民医院应赔偿巫秀祥、虞红总计193402.28元。对于巫秀祥�虞红的其他诉讼请求，本院不予支持。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、二十七条、二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
一、被告句容市人民医院于本判决生效之日起十日内向原告巫秀祥、虞红赔偿193402.28元；
二、驳回原告巫秀祥、虞红的其他诉讼请求。
如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1558元，因适用简易程序减半收取779元，医疗损害鉴定费2200元，合计2979元，由被告句容市人民医院负担（此款�秀祥、虞红均已预缴2600元，句容市人民医院在履行本判决判项确定的付款义务时，一并直接加付给巫秀祥、虞红，另379元，句容市人民医院于本判决生效后十日内直接向本院缴纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审判员 孙 军
二〇一八年二月九日
书记员 周凤娟
履行告知书
依法履行生效法律文书确定的义务是每一位当事人应尽的法律责任。
如未在生效法律文书规定的期限内履行义务，进入执行程序后，法院将依法采取以下强制措施：
1.扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产；
2.将被执行人纳入失信人员名单；
3.对被执行人限制高消费、限制出入境；
4.采取罚款、搜查、拘留等强制措施；
5.情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。
以上强制措施，可以同时采取。希望当事人在生效法律文书确定的期限内自觉履行义务。