湖南省长沙市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）湘01民终3630号
上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司，住所地湖南省长沙市开福区芙蓉中路一段109号华创国际广场3号栋18、19栋。
负责人唐继国，系该公司总经理。
委托代理人:左文杰，湖南金州律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：宋文斌，男，1963年9月26日出生，汉族，住湖南省桃源县。
委托代理人：何彪，湖南善上律师事务所律师。
上诉人中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司（以下简称平安财险湖南分公司）因与被上诉人宋文斌保险合同纠纷一案，不服湖南省长沙市天心区人民法院作出的（2016）湘0105民初5454号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。
平安财险湖南分公司上诉请求：一、依法撤销（2016）湘0105民初5454号民事判决；二、依法对本案进行改判或发回重审；三、判决本案上诉费用由宋文斌承担。事实和理由：一、一审法院不允许按照合同约定的标准重新鉴定，以错误的标准确定损害赔偿金额；二、一审法院将宋文斌的赔付项目认定不清，属于事实认定错误。
宋文斌辩称：保单中的《人身保险伤残评定标准》属于格式条款，平安财险湖南分公司并未向宋文斌进行提示说明，根据保险法相关规定，本案不需要重新鉴定；保单中未约定绝对免赔，平安财险湖南分公司所称的600元已经收到，但具体不知道是什么。
宋文斌向一审法院起诉请求：一、平安财险湖南分公司赔偿宋文斌医药费、误工费、护理费、残疾赔偿金共计22533.66元；二、平安财险湖南分公司承担该案诉讼费用。
一审法院认定事实：2015年底，宋文斌在平安财险湖南分公司处购买《个人短期健康保险和意外伤害保险》一份，保险期间为2015年11月27日零时至2015年11月26日二十四时。其中平安附加意外伤害医疗保险，保险责任范围为意外住院和门急诊，责任保额为5000元；平安附加意外伤害住院收入保障险，保险责任范围为医疗误工津贴，责任保额为4500元；平安附加意外伤害住院收入保障险，保险责任范围为住院护理津贴，责任保额为4500元；平安个人意外伤害保险，保险责任范围为意外伤害身故和残疾，责任保额为100000元。同时，该保险单特别约定中规定：本产品之意外伤害医疗保险金对被保险人发生意外伤害事故并入院治疗发生的社保范围以内合理且必要的医疗费用超出100元部分给付医疗保险金；平安财险湖南分公司保险人（宋文斌）因意外伤害住院治疗，保险公司按50元/天额度分别支付医疗误工津贴与住院护理津贴，累计给付天数以90天为限；本产品适用条款为《平安个人意外伤害保险条款》、《平安附加意外伤害医疗保险条款》、《平安附加意外伤害住院收入保障保险条款》，未尽事宜以条款约定为准。对于上述《平安个人意外伤害保险条款》、《平安附加意外伤害医疗保险条款》、《平安附加意外伤害住院收入保障保险条款》，宋文斌称除了保险单外，上述保险条款平安财险湖南分公司并未向其提供。平安财险湖南分公司称宋文斌购买保险时已经向其提供上述条款，但并无证据予以佐证。2016年6月1日，宋文斌在外出游玩时，不幸摔伤，造成足踝部受伤，经常德市第一中医医院诊断为左足踝部骨折，入院治疗六天，花费医药费2230.7元，其中统筹报销879.72元。经常德市司法鉴定中心鉴定，该损伤构成十级伤残，误工时间为90天，1人护理30天，营养60日。所需医疗费按实际治疗费用计算。意外发生后，宋文斌向平安财险湖南分公司申请理赔。平安财险湖南分公司经核保后出具理赔通知书，告知理赔金额为600元。因对该理赔方案不予认可，且协商无果，宋文斌故诉至一审法院，请求判如所请。
一审法院认为，该案所涉纠纷属于意外伤害保险合同纠纷。依法成立的保险合同自成立时生效，投保人和保险人可以对合同的相关条款进行约定。现经查明，宋文斌已经依约向平安财险湖南分公司缴纳了保险费，平安财险湖南分公司亦向宋文斌出具了保险单，故宋文斌、平安财险湖南分公司之间的保险合同业已生效，平安财险湖南分公司应当按照合同约定履行保险合同义务。该案所涉纠纷的核心争议焦点在于保险条款的约束问题，即宋文斌认为平安财险湖南分公司应当按照保险单记载对宋文斌意外伤害予以理赔，不得自行附加任何条件；平安财险湖南分公司则认为其理赔不仅仅应当遵循保险单记载，还应当按照《平安个人意外伤害保险条款》、《平安附加意外伤害医疗保险条款》、《平安附加意外伤害住院收入保障保险条款》予以理赔。因保险合同系射幸合同，故保险条款的签订及履行应当遵循最大诚信原则，而保险条款具有高度专业性，平安财险湖南分公司作为专业保险机构，在向宋文斌提供保险条款时应当尽到审慎的说明义务，特别是对于保险事件理赔及免责条款必须向宋文斌予以准确、完整的告知。根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。现平安财险湖南分公司并未举证证明保险单中记载的《平安个人意外伤害保险条款》、《平安附加意外伤害医疗保险条款》、《平安附加意外伤害住院收入保障保险条款》已经向宋文斌予以说明，故上述条款中减轻投保人权利，限制保险人赔付的免责性条款应当对宋文斌不产生拘束力，故宋文斌因意外受伤而产生的损失应当按照双方的保险单约定予以理赔。因宋文斌所受意外发生于2016年1月6日，在保险期间内，故对于宋文斌意外受伤产生的损失，按照宋文斌、平安财险湖南分公司订立的《个人短期健康保险和意外伤害保险》保险单记载，一审法院认为平安财险湖南分公司应当在如下范围内承担赔偿责任：1、平安附加意外伤害医疗保险项下，经查明，该保险责任保险额为5000元，宋文斌因本次意外造成医药费用共计2230.7元，其中统筹报销879.72元，故一审法院确认宋文斌因意外产生的医药费损失为1350.98元。因按照保险单特别约定记载，上述医药费中仅理赔入院治疗发生的社保范围以内合理且必要的医疗费用，但平安财险湖南分公司并未在举证期限内向一审法院举证证明哪些医药费符合要求，故对于上述医药费均为符合保险条款的医药费支出，一审法院予以确认。故在按照保险单特别约定扣除100元的免赔额后，平安财险湖南分公司应当在平安附加意外伤害医疗保险项下向宋文斌赔付医药费损失1250.98元。
2、平安附加意外伤害住院收入保障险项下，经查明，该保险责任保额为4500元。按照保险单特别约定记载，平安财险湖南分公司按照50元/天的标准支付向宋文斌支付误工津贴和住院护理津贴。又经查明，宋文斌住院天数为6天，故平安财险湖南分公司应当在平安附加意外伤害住院收入保障险项下支付宋文斌误工津贴300元。3、平安附加意外伤害住院收入保障险，经查明，该保险责任保额为4500元。按照保险单特别约定记载，平安财险湖南分公司按照50元/天的标准支付向宋文斌支住院护理津贴。又经查明，宋文斌住院天数为6天，故平安财险湖南分公司应当在平安附加意外伤害住院收入保障险项下支付宋文斌住院津贴300元。4、平安个人意外伤害保险，经查明，该保险责任保额为100000元。经鉴定，宋文斌因本次意外受伤构成十级伤残。现宋文斌同意参照《平安个人意外伤害保险条款》中关于理赔系数的约定，一审法院予以确认，故平安财险湖南分公司应当在平安个人意外伤害保险项下向宋文斌赔偿意外伤害赔偿金10000元（100000元×10%）。对于平安财险湖南分公司提出宋文斌的伤残应当按照中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》予以评定的抗辩事由及重新鉴定的申请，一审法院经审查认为因平安财险湖南分公司并未向宋文斌特别说明该评定标准存在，也未向宋文斌说明应当适用该评定标准的情况，故平安财险湖南分公司提出的应当适用该标准进行伤残评定的条款对于宋文斌并不产生拘束力。现宋文斌自行委托鉴定机构采用《职工工伤与职业病致残等级》进行鉴定并无违法之处，也未违反合同约定，同时考虑到格式条款的解释在无约定的情况下应当倾向于作出有利于向对方的解释，故对于平安财险湖南分公司提出的该项抗辩事由一审法院不予采信，对于平安财险湖南分公司提出的重新鉴定申请一审法院不予准许。故一审法院确认平安财险湖南分公司应当在平安附加意外伤害医疗保险项下向宋文斌赔付医药费损失1250.98元，在平安附加意外伤害住院收入保障险项下支付宋文斌误工津贴300元，在平安附加意外伤害住院收入保障险项下支付宋文斌住院津贴300元，在平安个人意外伤害保险项下向宋文斌赔付意外伤害赔偿金10000元。对于宋文斌提出的要求平安财险湖南分公司向其赔付鉴定费1300元的主张，没有合同依据，一审法院不予支持。判决：一、中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司于判决生效之日起十日内在平安附加意外伤害医疗保险项下向宋文斌赔付医药费损失1250.98元，在平安附加意外伤害住院收入保障险项下向宋文斌赔付误工津贴300元，在平安附加意外伤害住院收入保障险项下向宋文斌赔付住院津贴300元，在平安个人意外伤害保险项下向宋文斌赔付意外伤害赔偿金10000元；二、驳回宋文斌的其他诉讼请求。如未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。该案受理费363元，因适用简易程序审理，减半收取181.5元，由宋文斌承担85元，中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司承担96.5元。
本院二审期间，当事人均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。
本院认为，本案的主要争议焦点为是否应当按照保险条款中约定的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定以及宋文斌的赔付项目认定问题。平安财险湖南分公司主张应按照保险条款中约定的《人身保险伤残评定标准》进行鉴定，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。平安财险湖南分公司在向宋文斌提供保险条款时未尽到审慎的说明义务，未向宋文斌说明该评定标准的存在以及应当适用该评定标准的情况，故平安财险湖南分公司提出的该项主张本院不予支持。关于宋文斌的赔付项目认定问题，平安财险湖南分公司主张，根据保险合同的约定，保险公司负责赔偿国家医保范围内合理且必要的医疗费用，非医保费用平安财险湖南分公司不负责赔偿。对此，本院认为，此条款系格式条款，根据《中华人民共和国合同法》第三十九条、《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，平安财险湖南分公司对保险事件理赔及免责条款必须向宋文斌予以准确、完整的告知，现平安财险湖南分公司并未提供证据证明其已将保险单中记载的《平安个人意外伤害保险条款》、《平安附加意外伤害医疗保险条款》、《平安附加意外伤害住院收入保障保险条款》向宋文斌予以说明，故平安财险湖南分公司主张的非医保费用平安财险湖南分公司不负责赔偿的请求，本院不予支持。平安财险湖南分公司主张已对宋文斌赔付误工与住院津贴共计600元，宋文斌在二审过程中也承认已收到600元，故对误工与住院津贴该部分金额予以扣减的请求本院予以支持。
综上，原审判决认定事实部分清楚，适用法律正确。平安财险湖南分公司的上诉理由部分成立。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项的规定，判决如下：
一、撤销湖南省长沙市开福区人民法院作出的（2016）湘0105民初5454号民事判决第一、二项；
二、限中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司于本判决生效之日起十日内在平安附加意外伤害医疗保险项下向宋文斌赔付医药费损失1250.98元，在平安个人意外伤害保险项下向宋文斌赔付意外伤害赔偿金10000元；
三、驳回宋文斌的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审案件受理费363元，减半收取181.5元，由宋文斌承担90元，中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司承担91.5元；二审案件受理费363元，由宋文斌承担100元，中国平安财产保险股份有限公司湖南分公司承担263元。
本判决为终审判决。
审判长 曹 彦
审判员 唐亚飞
审判员 张芳芳
二〇一七年八月二十四日
书记员 杨博文
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定;
(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更;
(三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判;
(四)原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
《中华人民共和国合同法》
第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。
格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。
《中华人民共和国保险法》
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。