湖北省宜昌市伍家岗区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）鄂伍家岗民初字第00819号
原告龙德兵。
委托代理人李占国，特别授权代理。
委托代理人杨少刚，特别授权代理。
被告成剑。
被告刘悦。
委托代理人成剑。特别授权代理。
被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌分公司营业部。
代表人徐凡。
委托代理人郑伏艳，湖北三峡律师事务所律师。特别授权代理。
原告龙德兵与被告成剑、刘悦、中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部（以下简称中财保宜昌分公司营业部）机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2013年7月10日受理后，依法由审判员宋亮独任审判，于2013年8月16日公开开庭进行了审理。原告龙德兵及其委托代理人李占国、杨少刚，被告成剑及中财保宜昌分公司营业部的委托代理人郑伏艳到庭参加诉讼。期间，经被告中财保宜昌分公司营业部申请，宜昌三峡司法鉴定中心对原告龙德兵的伤残等级及后续治疗费进行了重新鉴定。庭审后经调解，双方未能达成协议。本案现已审理终结。
原告龙德兵诉称，2012年6月14日下午18时许，原告龙德兵骑摩托车由张家店往体育场路行驶，行至本市胜利三路等候过铁路口时，被成剑驾驶的鄂E×××××轿车，由消防支队往北山坡行驶，将原告撞倒致伤，原告当即被送往宜昌市中心人民医院就治，诊断为：1、右胫骨骨折；2、右足软组织损伤；3、右胫骨平台骨折，并收入院对症治疗，于2012年6月20日在腰硬麻醉下行右胫骨中段骨折闭合复位固定术，术后行抗感染治疗67天后按医嘱出院休息。本次事故经宜昌市公安局交通警察支队事故处理大队认定：成剑负主要责任，龙德兵负次要责任。2013年4月25日经�昌仁和司法鉴定所鉴定龙德兵的伤残等级为十级，需后期治疗费12000元。成剑驾驶的鄂E×××××轿车系被告刘悦所有，同时在被告中财保宜昌支公司营业部投保交强险和商业险。请求人民法院判令：1、被告中财保宜昌分公司营业部在保额内直接赔偿原告龙德兵损失142661.38元（其中医疗费25023.38元、住院伙食补助费3350元、护理费5360元、误工费39776元、交通费1000元、伤残赔偿金41680元、鉴定费1600元、后续治疗费12000元、精神抚慰金2000元、被抚养人生活费10872元），减去被告成剑已垫付的30383.38元，还应赔偿112278。2、被告成剑、刘悦承担不足部分的连带责任。3、本案诉讼费用由被告承担。
被告成剑、刘悦辩称，1、原告起诉的事实属实；2、请求人民法院在法律规定的范围内依法判决。
被告中财保宜昌分公司营业部辩称，1、保险公司在保险分项限额内进行赔偿，不足部�按照商业保险合同的约定进行赔偿；2、根据保险合同的约定，成剑负事故主要责任，因此，保险公司在商业险部分承担70%的赔偿责任；3、医疗费根据合同的约定要根据基本医疗保险进行审减；4、伤残赔偿金和误工费应当按照农村标准计算，误工时间计算到定残前一日，共计310天；5、住院伙食补助费应案20元／天计算，鉴定费、诉讼费不属于保险赔偿范围；6、后期治疗费应等到发生后另行主张；7、精神抚慰金过高；8、交通费过高。
经审理查明，2012年6月14日下午18时许，被告成剑驾驶鄂E×××××轿车，未注意安全行驶，与无证驾驶两轮摩托车的原告龙德兵在本市胜利三路相撞，造成两车受损、龙德兵受伤的交通事故。宜昌市公安局交通警察支队事故处理大队作出0000017949号《道路交通事故认定书》，认定：成剑负本次事故主要责任，龙德兵负事故次要责任。原告受�后当即被送往宜昌市中心人民医院住院治疗67天，2012年8月20日出院。出院医嘱：1、注意休息；2、加强功能锻炼；3、定期复查；4、不适随诊；5、病休一月；6、若一月后复查见骨折愈合欠佳，建议行髓内针动力化；7、继续行促进骨骼生长治疗；8、若右膝关节保守治疗无效，疼痛不适，建议取出内固定时行膝关节镜检查排除半月板损伤。原告龙德兵治疗期间，产生医疗费25023.38元，由被告成剑垫付。原告住院期间，被告成剑为原告聘请家政服务中心护理人员护理，共为其支付护理费5360元。原告龙德兵出院后继续在中心人民医院不间断治疗。2013年4月25日，原告龙德兵委托宜昌仁和司法鉴定所，对其伤残等级及后续治疗费进行鉴定，鉴定意见为：龙德兵右下肢伤残程度为Ⅹ级；后续治疗费约需12000元。原告龙德兵支出鉴定费1600元。本案审理过程中，被告中财保宜昌分�司营业部对上述鉴定结论提出异议，并于2013年8月16日对原告是否构成伤残及后续治疗费申请重新鉴定。经本院委托，宜昌大公法医司法鉴定所于2013年9月4日作出重新鉴定，鉴定意见为：龙德兵右下肢所受损伤的伤残程度评定为Ⅹ级；需后续治疗费12000元。被告中财保宜昌分公司营业部为此支付鉴定费2000元。
原告龙德兵系农业家庭户口。2007年11月16日，龙德兵与陈玉鹃结婚，2008年9月22日生育一子名陈松霖。原告龙德兵居住于宜昌市西陵区东山大道101-2-110号，该房屋属陈玉鹃之母张科玉所有。原告龙德兵于2010年元月始在宜昌市西陵区乐玩动漫城从事管理工作，月收入3400元。
另查明，被告成剑与刘悦系夫妻。被告成剑系鄂E×××××号小轿车的车主，其在中财保宜昌分公司营业部为该车投保了交强险和责任限额为30万元的商业第三者责任险，且购买了第三者责任险的不�免赔险，保险期限为2012年5月30日0时许至2013年5月29日24时止。
上述事实，有双方当事人提交的：身份证复印件、交通事故认定书、保险单、出院小结、门诊病历、诊断证明、医疗费票据、鉴定意见书、鉴定费发票、陪护协议、陪护费收据、户口本、交强险和商业第三者责任险、劳动合同、个体工商户营业执照、工资证明、结婚证、出生证明、宜昌市西陵区乌龟碑社区以及宜昌市公安局西陵区分局西陵派出所出具的证明以及本案庭审笔录等证据在卷佐证，足以证实。
本院认为：1、公民的生命健康权应受法律保护。被告成剑驾驶小轿车，未注意安全行驶与无证驾驶摩托车的原告龙德兵发生碰撞，从而发生交通事故，造成原告龙德兵受伤、摩托车受损。经交警部门认定，成剑负本次事故主要责任，龙德兵负本次事故次要责任，该认定有充分的事实和法律依据，原被告�方均未提出异议，本院予以确认，可作为本案认定承担赔偿责任的依据，故被告成剑应在其所负责任范围内承担70%民事责任，原告龙德兵承担30%的责任。被告刘悦与被告成剑系夫妻，且该车辆系家庭自用车辆。肇事车辆属夫妻共同财产，应同为事故车辆的所有权人。被告成剑驾车造成交通事故，其作为直接侵权人应当承担相应赔偿责任，故原告龙德兵超出保险赔偿范围的损失应由被告成剑承担赔偿责任。被告刘悦虽为肇事车辆的所有权人之一，但其对损害的发生并无过错，其个人不应承担赔偿责任。2、被告中财保宜昌分公司营业部系事故车辆交强险、第三者责任险及不计免赔险的保险人，涉案交通事故发生在保险有效期内，其应在保险责任限额范围内对原告予以赔偿。被告中财保宜昌分公司营业部提出医疗费用“按医保规定进行审减”的意见，本院认为，保险条�中关于“保险人按照国家基本医疗标准核定医疗费用的赔偿金额”的条款属格式条款，且没有明确“医保外用药是否理赔”，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”在该涉案格式条款涵义不明确的情况下，应当依法作出不利于中财保宜昌分公司营业部的理解。即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据保险法第十七条第一款、第十八条的规定：“保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，被告中财保宜昌分公司营业部未提供足以证明其已经向投保人陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因�，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照被告中财保宜昌分公司营业部“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了保险人的风险，减少了保险人的义务，�制了投保人的权利。保险人按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。综上，被告中财保宜昌分公司营业部提出医疗费用“按医保规定进行审减”的主张不予支持。3、关于原告的损失，本院确认如下：①医疗费：根据医疗费用发票、出院小结等证据，本院确认原告治疗费用为25023.38元；②原告主张住院伙食补助3350元（67天×50元／天）计算标准过高，参照《宜昌市市直机关差旅费管理办法》的规定确认为1340元（67天×20元／天）；③关于伤残赔偿金、后续治疗费。原告自行委托宜昌仁和司法鉴定所对其伤残等级及后续治疗费进行的鉴定以及依据被告中财保宜昌分公司营业部的申请由宜昌大公法医司法鉴定所作出的重新鉴定，均系有权机构依据法定程序作出，且建议意见一致，双方未提出异议，应作为本案的有效证据。原告龙德兵为ⅹ�伤残，后续治疗费为12000元，本院对此予以确认；原告虽系农业户口居民，但其长期居住、生活在城镇，故对其伤残赔偿金的计算应参照城镇居民人均可支配收入（年）的标准计算，伤残赔偿金为：41680元（20840×20×10%）元；被抚养人陈松霖生活费为：10872元（14496×15÷2×10%）；④护理费5360元。该款系实际支出，计算标准亦符合实际情况，本院予以确认。⑤原告主张交通费1000元，根据其住院天数等实际情况，主张1000元交通费并未超出合理范畴，本院予以确认；⑥精神损害抚慰金。原告因交通事故造成伤残，对其精神存在一定打击，但其对事故的发生亦负有次要责任，综合以上因素，酌情支持1000元；⑦原告主张误工费39776元，其计算标准不符合相关司法解释的规定，应计算至定残前一日。根据原告提供的宜昌市西陵区乐玩动漫城营业执照、劳动合同、工资表等证据以�原告受伤至定残前一日为314天的事实，本院确认原告误工损失为35587元（3400元÷30天×314天）；⑧关于鉴定费。原告自行委托鉴定机构支出的鉴定费为1600元，被告中财保宜昌分公司营业部申请重新鉴定支出鉴定费2000元，有鉴定的事实和票据作为依据，本院予以确认。4、原告在交强险医疗费用项下的赔偿项目为：医疗费25023.38元、后续治疗费12000元、住院期间伙食补助费1340元，合计38363.4元；原告在交强险死亡伤残项下的赔偿项目为：伤残赔偿金52552元、护理费5360元、误工费35587元、交通费1000元、精神抚慰金1000元，合计95499元。以上损失应由被告中财保宜昌分公司营业部在交强险医疗费用责任限额（10000元）内赔偿原告龙德兵10000元，在交强险死亡伤残赔偿限额（110000元）内赔偿原告龙德兵95499元（含精神抚慰金1000元）；超出交强险医疗费用责任限额以上的费用为28363.4元，由被告中财保宜昌分公司营业部在第三者责任险赔偿限额（300000元）内赔偿给原告龙德兵19854.4元（28363.4×70%）。本案中原告龙德兵支出的鉴定费1600元，应由被告成剑按其承担责任的比例即1120元（1600×70%）赔偿给原告。由被告中财保宜昌分公司营业部支付的鉴定费2000元，应由其自行承担。综上，被告中财保宜昌分公司营业部应赔偿给原告共计125353.4元；被告成剑赔偿给原告1120元。因被告成剑前期已垫付30383.4元，超出其责任部分应由中财保宜昌分公司营业部在支付赔偿款时直接支付给被告成剑29263.4元，实际支付给原告龙德兵96090元。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第二款，《中华人民共和国保险法》第十四条�第六十五条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条，最高人民法院《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十四条第一款、第十六条，《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条、第二十三条的规定，判决如下：
一、被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部应于本判决生效之日起十日内赔偿原告龙德兵96090元。
二、被告中国人民财产保险股份有限公司宜昌市分公司营业部应于本判决生效之日起十日内支付给被告成剑垫付款29263.4元。
三、被告成剑赔偿原告龙德兵鉴定费1120元（已抵扣）。
四、驳回原告龙德兵的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义�，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
本案受理费861元，减半收取431元，由被告成剑负担300元，原告龙德兵负担131元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省宜昌市中级人民法院。
审判员 宋亮
二〇一四年四月十一日
书记员 陈佳