江苏省连云港市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）连民终字第00898号
上诉人（原审原告）张卫华。
委托代理人陈西飞。
上诉人（原审被告）连云港圣安医院。住所地连云港市赣榆区青口镇环城北路。
法定代表人苏仕春，该院董事长。
委托代理人张志敏，该院副院长。
委托代理人李家静，江苏衡信达律师事务所律师。
上诉人张卫华因与上诉人连云港圣安医院（以下简称圣安医院）侵害患者知情同意权责任纠纷一案，不服连云港市赣榆区人民法院（2013）赣民初字第4765号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年4月15日受理后，依法组成合议庭于2015年5月12日公开开庭审理了本案。上诉人张卫华的委托代理人陈西飞、上诉人圣安医院的委托代理人张志敏、李家静到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明，2010年10月22日至10月28日，张卫华因咳嗽、低热、胸闷加重，到圣安医院住院治疗。2010年10月28日，圣安医院向张卫华出具了诊断证明书，载明：临床诊断张卫华为结核性胸膜炎、胸腔积液，建议到赣榆县结防所进一步诊断治疗。2010年10月29日，经圣安医院介绍，张卫华到赣榆县疾病预防控制中心结核门诊进行检查，该门诊作出了X线检查报告书。2010年10月29日，张卫华到圣安医院就诊，圣安医院开出利福平胶囊、异烟肼片、吡嗪酰胺片、醋酸泼尼松片给张卫华服用。2011年1月6日，张卫华到圣安医院复诊，圣安医院开出醋酸泼尼松片、利福平胶囊、异烟肼片、吡嗪酰胺片、盐酸乙胺丁醇片、牡蛎碳酸钙给张卫华服用。2011年4月29日，张卫华到圣安医院反映其视力模糊，圣安医院建议其到眼科医院治疗。2011年5月9日至2011年5月20日，张卫华到连云港市中医院眼科住院治疗，经诊断为乙胺丁醇中毒性视神经病变，好转后出院继续服药治疗。2011年6月24日至2011年6月30日，张卫华到赣榆县眼科帮扶医院住院治疗，后该院建议转院继续用药治疗。自2011年4月29日张卫华发现视力模糊后至2012年2月3日，张卫华为治疗眼疾共花费医疗费7619.92元。2012年2月8日，张卫华就其眼睛的伤残程度单方委托连云港市正达司法鉴定所进行鉴定并交纳了鉴定费840元，鉴定意见为：张卫华双眼视神经萎缩，目前双眼视力为低视力2级，属人体损伤五级伤残。2013年3月6日，圣安医院对该鉴定意见不服，申请重新鉴定并交纳了鉴定费，双方共同委托连云港市正达司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见为：1、连云港圣安医院对于张卫华结核病治疗过程中存在如下过错：（1）未履行充分告知义务；（2）在发现张卫华出现副作用后未给予重视，未书写病历，未见立即停止用药及给予相应治疗的嘱咐。2、张卫华视力障碍与服用乙胺丁醇存在直接因果关系。3、张卫华个人对乙胺丁醇比较敏感，但其结核是需要治疗的，针对其结核病治疗可选用其他药物，不会必然导致其视力障碍的发生，其视力障碍等情况是可以预见并防止的。本案在审理过程中，圣安医院就张卫华眼疾能否继续治疗、是否构成伤残及圣安医院的责任大小申请鉴定并交纳了鉴定费10000元，后经委托苏州大学司法鉴定中心出具的鉴定意见为：1、根据现有材料，本次鉴定认为连云港圣安医院在对张卫华的诊疗过程中，在使用乙胺丁醇治疗前未测定视力和视野，且在治疗中对药物不良反应观察不到位方面存在过错。若门诊就诊过程中，医院未书写门诊病历及告知乙胺丁醇的毒副作用，则存在医疗过错，在与患者双眼视神经损害后果存在因果关系，建议参与度掌握在40%-60%为宜（参与均值50%）。反之，若不存在上述情形，医院在告知方面存在欠缺行为，该医疗欠缺对患者现有损害后果存在轻微影响，建议参与度掌握在10%-30%为宜（参与均值20%）。2、比照《医疗事故分级标准（试行）》，被鉴定人张卫华目前双眼视力下降相当于七级伤残。比照江苏省高级人民法院《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》，被鉴定人张卫华目前双眼视力下降评为五级残疾。3、本次鉴定建议张卫华后期定期于眼科门诊复查，并采取中医、中西医结合等多种治疗方法。具体治疗措施等请以临床专科医生建议为准。为此次鉴定，张卫华支出医疗费259元和交通费1020元。庭审中，圣安医院提交了张卫华住院期间由案外人李某签名的住院病人（或家属）知情谈话记录，张卫华签名的“胸穿引流术”特殊治疗同意书和住院病人自动出院签字单，2010年12月2日原告购买药品（含盐酸乙胺丁醇片）交费发票存根及处方，2011年1月6日原告购买药品（含盐酸乙胺丁醇片）交费发票存根，张卫华经质证对案外人李某的签名、2010年12月2日药品交费发票存根及处方不予认可，并且认为特殊治疗同意书和住院病人自动出院签字单均是圣安医院在开具乙胺丁醇之前，与本案无关。张卫华还申请苏大司鉴定中心（2014）临鉴字第1865号司法鉴定意见书中的鉴定人员张志湘、杨丽出庭接受质询并交纳了出庭费用4600元，张卫华对该鉴定人员证言及鉴定意见书均不予认可，但未提交相关证据予以证明。
另查明，张卫华系城镇居民，2012年度江苏省城镇居民人均可支配收入29677元，人均消费性支出18825元。
原审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。张卫华因咳嗽、低热、胸闷加重到圣安医院处就诊，圣安医院诊断为“结核性胸膜炎”而给其选用盐酸乙胺丁醇片治疗，并无明显不当，亦未违反诊疗规范，但使用乙胺丁醇最严重的毒性反应为视神经损害，发生率与用药剂量和时间长短成正比，服用盐酸乙胺丁醇片应在治疗前测定视野与视力，治疗中密切观察，提醒患者发现视力异常应及时就医，定期做视野、视力、眼底、色视的检查。而本案中，张卫华对盐酸乙胺丁醇片较敏感，属特殊体质，圣安医院在给张卫华使用乙胺丁醇治疗前未测定视力与视野，在用药后门诊复查时亦未进行眼部检查，至张卫华反映其视力模糊时，圣安医院仍未引起足够重视，对乙胺丁醇的视神经损害不良反应观察不到位，只是建议张卫华到眼科医院就诊，而未告知其立即停药并作出相应治疗，故圣安医院存在医疗过错。虽然圣安医院辩称其对使用盐酸乙胺丁醇片的副作用向张卫华进行了告知，但其提交的证据不能充分证明其观点，故对圣安医院的该辩解理由，原审法院依法不予采信。圣安医院还辩称张卫华除在圣安医院外还在其他医疗机构购买了盐酸乙胺丁醇片服用，因圣安医院未举证证明，故对圣安医院的该辩解理由，原审法院依法亦不予采信。综上，结合苏州大学司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书中的分析说明、鉴定意见及本案案情，原审法院认为圣安医院对张卫华的损失以承担60%的赔偿责任为宜。至于张卫华对鉴定意见书有异议，因是当事人双方一致同意由苏州大学司法鉴定中心进行鉴定，且鉴定程序并未违反法律、行政法规及相关政策的规定，鉴定程序合法。对此，张卫华亦未提交证据证明该鉴定存在问题，故对张卫华的上述辩解理由，原审法院依法不予采信。另张卫华治疗期间花费交通费虽没有票据，但确实也有实际支出，故原审法院酌定为500元。张卫华的损失包括医药费7878.92元（7619.92＋259），住院伙食补助费340元（20×11＋20×6），护理费1382.22元（29677／365×11＋29677／365×6），误工费1382.22元（29677／365×11＋29677／365×6），残疾赔偿金356124元（五级伤残29677×20年×60%），精神损害抚慰金30000元（五级伤残50000×60%），交通费1520元（500＋1020），司法鉴定费840元，共计399467.36元。根据过错责任划分比例，圣安医院应赔偿张卫华239680.42元（399467.36×60%）。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：连云港圣安医院应于判决生效之日起十日内赔偿张卫华损失239680.42元。案件受理费7647元，××张卫华负担2751元，连云港圣安医院负担4896元
上诉人张卫华不服上述判决，向本院提起上诉称：1、原审法院以（2014）临鉴字1865号鉴定意见书用作判决依据错误。该意见书对双方过错程度划分依据不足，没有按照卫生部医疗事故技术鉴定暂行办法规定。苏州大学司法鉴定中心全凭鉴定人主观臆断，没有科学依据。圣安医院没有书写病历，没有告知，没有书面协议、医嘱、替代医疗方案、进行全身检查，是圣安医院给上诉人造成双眼视神经萎缩的全部原因和责任。一审法院2013年委托连云港市医学会进行医学鉴定，委托3次均被拒绝，理由是没有书写门诊病历及医嘱，如果给医方做鉴定则程序违法。同年，一审法院委托连云港市正达司法鉴定所鉴定认为圣安医院没有书写门诊病历，应当承担全责。但一审法院以张卫华需配合查清事实为由，直接移送司法鉴定，张卫华并不是自愿进行鉴定。苏州大学司法鉴定中心没有医疗过错鉴定的资质。2、该意见书认定张卫华双眼视力均为0.04是错误的。2014年6月24日的鉴定当天，苏州大学司法鉴定中心委托苏州大学附属眼科医院进行检查，结论为张卫华双眼均为0.02，矫正无助，但是苏州大学鉴定中心鉴定人员认定张卫华双眼视力为0.04，一审时，鉴定人员未作出合理解释，并称张卫华的双眼可以引出p波，只要有p波就不是全盲。上诉人要求鉴定人提供张卫华双眼引出p波的图谱及“只要引出p波就不是盲目”的科学依据，但是并未找到任何证据可以证明鉴定人员的观点。相关专家称，引出视觉诱发电位报告，只定性检查，不能定结果，客观视力标注为0.05-0.1是凭空推理，没有科学依据，没有检查视野半径是否存在视野缺损及管状视野可能，但苏州大学司法鉴定中心没有检查张卫华的双眼视野半径，就认为张卫华双眼达不到盲目，没有科学依据。请求二审法院撤销一审判决，改判被上诉人全额赔偿上诉人的经济损失。
圣安医院针对张卫华的上诉理由辩称：张卫华的上诉理由不能成立，对于本案的鉴定，并不是圣安医院一方选定的鉴定机构，是双方抽签抽中的鉴定机构。
上诉人圣安医院不服上述判决，向本院提起上诉称：一审判决认定事实不清，判决结果对双方过错认定、责任划分证据不足。鉴定机构的鉴定结论为显示公允，为上诉人的诊疗行为设定了部分假定条件，按照该鉴定结论的逻辑推理，如果满足了推定条件中肯定的前提，那么上诉人就不存在过错，否则原则上圣安医院则存在过错，这一假设本无可厚非，但一审判决直接引用这一假设条件，不认真审查是否存在这一肯定或否定的条件，而直接认定上诉人未履行相应的告知义务显得过于武断。1、是否有医嘱的问题；2、是否对患者进行服药前的检查问题；3、是否有门诊病历的问题。对上述第1、第3问题，法院让上诉人提供书面证据来证明自己已经有明确的医嘱，并提供了病历，强人所难。医嘱通常要求是书面的，但书面的医嘱通常多体现在门诊病历等载体上，门诊病历是由患者保存的，如果让医方承担提供义务，明显对医方不公。医院药房出来的药品，在包装之内都装有性能、服用及不良反应等说明，这不仅仅是生产厂家对药品的说明，更能体现为一种通用的医嘱。所以药品中所附的书面说明就是上诉人的书面医嘱。关于服药前的检查问题，传统医学的“闻、问、望、切”就是对患者的一种检查方式，可以确定患者的一些基本情况，完全没有必要加重患者负担去做仪器检查。对于事故责任的承担，鉴定结论中的意见是，如果属于上诉人责任问题，责任承担宜为50%，较为客观。法院委托他人鉴定，却又不采纳而妄加改动。鉴定结论既然认定给被上诉人选用“盐酸乙胺丁酰片治疗，并无明显不当”，而一审判决也持此观点，因被上诉人体质的个体特质，对其所引发的视神经问题，就不能因不能肯定的假设条件，而强加责任给上诉人。患者在圣安医院就诊期间仅在该院取过两次乙胺丁醇片，即2010年12月2日和2011年1月6日，按照所开药量和每天服药剂量，这些药只够吃到2011年2月9日，而患者4月29日才向圣安医院经治医生诉出现视力问题，在这两个多月时间里患者未与医院联系，其所服其他渠道而来的药物及其所致的药物特异性反应，圣安医院不应负责。患者在医院就诊的全部信息，在医院电脑系统内都有记录。综上，请求二审法院撤销一审判决，依法改判或发回重审。
张卫华针对圣安医院的上诉理由辩称：我们认为前两次的司法鉴定是客观真实的，能够作为定案依据，关于苏州大学的司法鉴定我们认为存在问题，这次鉴定是由院方提出的，我方纯粹是出于被动的配合状态，在这种情况下，苏州大学的鉴定是漏洞百出，不能作为定案依据，因为在这个案件之前，关于责任划分的问题，赣榆县卫生局和法院前后三次向连云港市医学会报送相关材料，以确定院方是否存在过错，但是因为院方书写病历不全，致使医学会无法出具过错责任的报告。根据法律规定，医学会无法出具过错责任报告的，应该由院方承担全部责任。所以一审法院启动司法鉴定程序确定双方的过错责任，是不符合法律规定的，所以苏州大学的司法鉴定，不能作为定案依据。所以圣安医院上诉理由不能成立。
经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
二审中，上诉人张卫华向本院提交以下证据：苏州大学司法鉴定所要求检查项目的便笺一份，证明张卫华在苏州大学眼科医院检查的行为是受司法鉴定中心的指派和委托进行检验的，但眼科医院的检验结论，没有作为鉴定报告的依据，所以该鉴定报告的结论不具备真实客观性。圣安医院对该证据的质证意见是：该便笺与鉴定没有任何关系。
二审中，上诉人圣安医院向本院提交视频（光盘）资料一份，证明张卫华的视力在一审起诉之后、二审上诉之前，趋于正常。张卫华对该证据的质证意见是：白天的录像是张卫华本人的，但是录像时间不确定。第二，晚上录像无法确定是张卫华本人。第三，张卫华的视力不是全盲，对她的基本生活有一定影响，但没有达到需要别人照顾的程度，这点从鉴定报告中可以反映。如果院方对张卫华的视力损伤程度有疑义，为了查明案件事实，可对张卫华的视力进行重新鉴定。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，张卫华因病至圣安医院处就诊，圣安医院诊断为“结核性胸膜炎”而给其选用盐酸乙胺丁醇片治疗，并无明显不当，亦未违反诊疗规范，但使用乙胺丁醇最严重的毒性反应为视神经损害，发生率与用药剂量和时间长短成正比，服用盐酸乙胺丁醇片应在治疗前测定视野与视力，治疗中密切观察，提醒患者发现视力异常应及时就医，定期做视野、视力、眼底、色视的检查。而圣安医院在给张卫华使用乙胺丁醇治疗前未测定视力与视野，在用药后门诊复查时亦未进行眼部检查，至张卫华反映其视力模糊时，圣安医院仍未引起足够重视，对乙胺丁醇的视神经损害不良反应观察不到位，只是建议张卫华到眼科医院就诊，而未告知其立即停药并作出相应治疗，故圣安医院存在医疗过错，故原审法院结合鉴定机关的鉴定意见及本案案情，确定圣安医院对张卫华的损失以承担60%的赔偿责任，并无不当。上诉人张卫华上诉认为原审法院以（2014）临鉴字1865号鉴定意见书用作判决依据错误。该意见书对双方过错程度划分依据不足的理由，因无事实和法律依据，本院不予支持。上诉人张卫华向本院提交的苏州大学司法鉴定所要求检查项目的便笺一份，因无鉴定人签名且与本案无关联性，故本院依法不予采信。上诉人圣安医院上诉认为一审判决认定事实不清，判决结果对双方过错认定、责任划分证据不足的理由，因无事实和法律依据，本院不予支持。对上诉人圣安医院向本院提交的视频（光盘）资料一份以证明张卫华的视力趋于正常，因该录像的时间不确定，且张卫华的视力比照《医疗事故分级标准（试行）》，被鉴定人张卫华目前双眼视力下降相当于七级伤残。比照江苏省高级人民法院《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》，被鉴定人张卫华目前双眼视力下降评为五级残疾，而不是全盲，故本院对该证据及证明目的，依法不予采信。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果并无不当，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7647元，由上诉人连云港圣安医院负担。
本判决为终审判决。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十四条、第二百三十九条规定，本判决送达后，权利人可向一审法院或者与其同级的被执行财产所在地法院申请强制执行，申请强制执行期限为两年。
审 判 长 胡 丹
审 判 员 周兴国
代理审判员 张 奇
二〇一五年六月一日
书 记 员 孙文远
法律条文附录
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。