江苏省南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏0106民初2165号
原告：王伟，男，汉族，1964年7月16日生，住本市鼓楼区。
委托诉讼代理人：郭美芳，江苏焯燃律师事务所律师。
被告：江苏省人民医院，住所地本市鼓楼区广州路***号。
法定代表人：王虹，院长。
委托诉讼代理人：张伟，江苏高的律师事务所律师。
委托诉讼代理人：陈浪，江苏省人民医院医务处员工。
原告王伟与被告江苏省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年3月10日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王伟及委托诉讼代理人郭美芳，被告江苏省人民医院委托诉讼代理人张伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王伟向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔付原告医疗费54822.95元、住院伙食补助费414元、营养费4060元、护理费16950元、误工费43306元、交通费500元，合计120052.92元；2、判令被告承担原告的后期医疗费及本案鉴定费用；3、被告承担本案诉讼费用。事实和理由：2015年12月31日，原告因“发作性心悸10年”到被告医院就诊，被告以“心律失常”收院治疗，2016年1月5日行“电生理检查”，诊断为“阵发性房颤及阵发性室上性心动过速”，遂行“射频消融术”，然在房间隔穿刺过程中，却损伤了主动脉根部和右心耳主动脉侧，致使心包填塞，因无法保守治疗转入心外科行紧急开胸修补术，术后原告生命体征不稳，转入重症监护室，术后三天，突然阵发性室上速，后经抢救复律。2016年1月22日医嘱出院，2016年3月1日上午，原告在家又突发室上速，并伴胸闷、胸痛、气短，再次到被告医院，经电击复律。对此，原告认为，原告因身体不适到被告医院就诊，××，然现却××医院手术失误，××未能得到治疗，相反还遭受了重大的医源性床上，××更加严重，故为维护原告合法权益，诉至法院，恳请判如所请。
被告江苏省人民医院辩称：××患者与被告之间的医疗服务合同关系；患者于2015年12月31日因发作性心悸10年入住我院心血管内科，2016年1月5日，我院为患者行开胸探查术，2016年1月22日患者出院，我院在为患者整个诊治过程包括抢救过程都符合临床操作规范以及流程，严格执行知情同意制度，及时与患者家属保持沟通，因此我院的医疗行为不存在过错。
本院经审理认定事实如下：原告因“发作性心悸10年”于2015年12月31日入住被告医院心血管内科。患者10年前劳累后突发心悸不适，自觉心跳加快，症状持续约数分钟可缓解，半均每1-1.5年发作一次，发作无明显规律；2009年上述症状发作时行心电图示：心房颤动，予“心律平”治疗有所缓解；2015年12月7日再次发作房颤，伴有心前区隐痛，急诊查心电图示：快速房颤、220bmp，予心律平静脉推注未能转窦，血压低至76/48mmHg，予100焦耳双相同步电复律后转为窦性。
既往否认“高血压、××、××”病史，吸烟史25年，1包／日，无饮酒史。入院查体：体温37℃、脉搏68次／分、呼吸频率17次／分、血压140/95mmHg。神清，精神可，听诊两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起或凹陷，未扪及心前区震颤及心包摩擦感，心脏叩诊相对浊音界正常范围，心率68次／分，律齐，××理性杂音。入院诊断：心律失常：阵发性房颤，心功能I级。
2016年1月4日心脏超声示：左室舒张功能减退，室间隔稍增厚，轻度二尖瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全；TEE示：左心房体部及心耳部未见明显血栓形成征象。当日医患双方签署心房颤动导管射频消融术前谈话记录，书面记载术中及术后可能出现的并发症和意外情况，如介入治疗相关并发症（心脏破裂，心包填塞等）；其中特别强调，相对于其他心动过速的导管消融治疗而言，房颤导管消融术的技术复杂，特强调以下并发症，严重者需外科手术干预，并有可能致死或致残：如心脏穿孔导致心包填塞，严重者需要外科手术修补；房颤消融术后的临床转归：首次消融术后3个月内，特别是术后的前2周，约50%的患者还可能会再次出现房速、房扑或房颤；××3个月后约85%的阵发性房颤和70%的慢性房颤可保持正常窦律。××患者在3个月后仍有房速、房扑、房颤发作，则属未成功，需再次消融，总成功率可达90%。
1月5日在局麻下行心脏电生理检查及射频消融术。手术记录记载：局麻后穿刺左右股静脉，置入RVA及CS导管，基础心律为窦性心律，心室刺激物递减，逆传A波呈向心性分布。心房程序诱发心动过速，RS2希式束不应期刺激证实为旁道，右侧标测右后间隔最早，××不融合，遂穿刺房间隔进入左房。房间隔穿刺过程中损伤主动脉，观察约2小时后患者出现心包填塞症状，血压下降，意识模糊，立即行心包穿刺引流，抽出鲜红色血压（液）约350ml，同时给予阿托品和多巴胺升压，心包穿刺后血压恢复正常，血液回输给患者。××患者经胸超声明确主动脉根部损伤，因无法保守治疗转入心外科行紧急开胸修补。
当日医患双方签署手术知情同意书，拟行开胸探查术。17：00急诊在全麻下行“开胸探查术”，见右心耳主动脉侧及主动脉根部右后侧壁各有一破口，约2mm×1mm，取4-0Prolene带垫片于破口两侧各褥式缝合一针，术程顺利，术后转入重症监护室，予呼吸机辅助呼吸及抗感染、补液、输血、抑酸等对症支持治疗。
1月8日00:05左右心电监护示心率骤升至215次／分，血压74/49mmHg，呼吸15次／分，脉氧96%，CVP14mmHg，查体：深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径4.5mm，对光反射迟钝，听诊双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，四肢肌张力不高，颈软;予两次静推可达龙150mg，心率无明显改善；00:27予爱络治疗后心率降至80次／分，心电监护示窦性心律，收缩压波动在70-80mmHg，予升压、扩容等治疗，患者心率稳定于85次／分左右，血压波动于120/60mmHg左右。患者有发热，血象高，气管套管内有较多脓性分泌物，予加强抗感染治疗。
1月8日下午拔除气管插管并转入心血管内科继续治疗。患者病情平稳，未诉不适，胸部正中切口愈合良好。1月18日心内科请心理科会诊，望协助诊疗，心理疏导。于1月22日出院;出院医嘱继续药物治疗，择期行射频消融术，心血管内科和心脏大血管外科随诊，如有不适及时来院就诊。期间产生医疗费54822.95元。
3月1日07:36，患者因“胸闷2小时余”急诊就诊，心电图示：异位心律、室上速，请心内科会诊，予维拉帕米转复两次，心率从188bpm下降至155bpm，××仍未转复，予电复律后转为窦性心律。
审理中，经原告申请，本院依法委托南京医学会对被告的医疗行为是否存在过错，医疗过错行为与损害后果之间有无因果关系及医疗过错行为的原因力大小进行鉴定。南京医学会经鉴定认为：根据病史、临床表现及相关检查，患者心律失常（阵发性房颤）诊断明确，发作时伴有严重血流动力学紊乱，存在射频消融介入治疗的适应证，无禁忌证。针对房颤的射频消融介入治疗，常规操作过程必需进行房间隔穿刺，房间隔穿刺系在X线定位下操作，存在局限性，有损伤心房、主动脉等心脏相关结构及邻近组织的风险，医方《心房颤动导管射频消融术前谈话记录》关于相关风险已履行了告知义务。本例右心耳、主动脉损伤致心包填塞，属于与房间隔穿刺直接相关的并发症。患者发生心包填塞后，医方行心包穿刺引流，在保守治疗效果不佳的情况下行心外科手术，处理符合诊疗常规，挽救了患者生命。患者经心外科手术，明确了穿刺损伤部位并予以缝合修补，术后恢复良好。××，因发生并发症致未能按计划完成射频消融治疗，无发生并发症导致病情加重的依据，且未丧失再次射频消融治疗的机会。此类并发症有一定的发生概率，临床难以完全避免，与操作者的经验有一定相关性。据此，南京医学会鉴定意见为：本例未见明确医疗过错行为。
因原告对南京医学会的鉴定结论不予××，申请江苏省医学会再次进行鉴定。后江苏省医学会在2017年4月12日出具医疗损害鉴定书。其中，“分析说明”为:1、患者王伟因“发作性心悸10年”于2015正12月31日入住江苏省人民医院心血管内科。入院诊断：心律失常：阵发性房颤，心功能I级。1月5日在局麻下行心脏电生理检查及射频消融术。术中房间隔穿刺过程中损伤主动脉，出现心包填塞症状，立即行心包穿刺引流；经胸超声明确主动脉根部损伤，因无法保守治疗转入心外科行紧急开胸修补。17：00急诊在全麻下行“开胸探查术”，术程顺利，术后转入重症监护室。1月8日下午拔除气管插管并转入心血管内科继续治疗。1月22日出院；出院医嘱继续药物治疗，择期行射频消融术。3月1日07:36患者因“胸闷2小时余”急诊就诊，心电图示：异位心律、室上速，请心内科会诊，予维拉帕米转复及电复律后转为窦性心律。2、医方的诊断、治疗：（1）根据患者病史（10年前劳累后突发心悸不适，自觉心跳加快，平均每1-1.5年发作一次，发作无明显规律）、临床表现（发作性心悸）及相关客观检查结果（2009年心电图提示房颤：急诊心电图示快速房颤、220bmp，且药物推注无法转窦，血压低，电复律后转为窦性心律），医方入院诊断：“心律失常：阵发性房颤、心功能I级”可行。（2）鉴于入院后心脏超声示左室舒张功能减退，存在轻度二尖瓣、三尖瓣关闭不全，考虑房颤发作时伴有严重血流动力学紊乱，有射频消融介入治疗的适应症，现有客观检查结果未发现存在禁忌症。（3）2016年1月4日医患双方签署“心房颤动导管射频消融术前谈话记录”，记载了术中及术后可能出现的并发症和意外情况：如血管穿刺并发症、介入治疗相关并发症（心包填塞）等；其中特别强调房颤导管消融术的技术复杂，出现严重并发症者需外科手术干预，并有可能致死或致残。医方针对房颤导管射频消融术可能在术中、术后的意外风险进行了较为完善的书面告知，术前己履行了告知义务；在征得患方的书面同意后治疗，符合诊疗常规。（4）“心脏电生理检查及射频消融手术记录”记载：“基础心律为窦性心律，心室刺激无递减，逆传A波呈向心性分布。心房程序诱发心动过速，RS2希式束不应期刺激证实为旁道”，因此患者电生理检查结果为阵发性室上速。电生理检查就是通过药物或电生理刺激方式，重复再现患者发作时的心电图和心内电图，从而明确诊断。患者通过电生理检查明确有后间隔旁道，是室上速的一种，同时合并有阵发性房颤。左后间隔旁道一般消融术可以选择主动脉逆行途径，也可选择房间隔穿刺顺性途径。××患者除了左侧旁道还有阵发性房颤，××同时存在，临床上选择房间隔穿刺后左房标测消融是较好的选择。临床实践中，房间隔穿刺系在X线指导下操作，这是术中风险较大的部分;能否避免心房、主动脉等心脏相关结构及邻近组织损伤的风险，已经超过临床可控范围；鉴于现有医学水平无法完全规避此类意外事件的发生，故心脏穿孔及主动脉损伤都是房间隔穿刺过程中的并发症，通常将此类并发症作为手术风险在术前予以书面告知患方。回顾本病例，术中发现右心耳、主动脉损伤导致心包填塞，应与房间隔穿刺存在相关性，系穿刺的并发症之一。（5）依据病历记载，患者在术中发生心包填塞后，医方予以终止射频消融手术，行心包穿刺引流;虽然保守治疗后患者血压回升，意识恢复；××影像学检查己明确存在主动脉根部损伤，病情危重，需行外科手术以挽救生命；在征得患方的书面同意后，予以胸心外科手术，术中明确穿刺损伤部位并予以缝合修补。经术后对症支持治疗后，恢复良好。（6）患者于出院后因“胸闷2小时余”急诊就诊，心电图提示存在易位心律及室上速;医方予以药物转复及电复律后转为窦性心律。患者此次发病原因系××未能治愈，与射频消融术术中发生心包填塞及主动脉损伤等无法完全防范的并发症存在相关性。3、医方在诊疗行为中存在的过错：在病历书写方面医方有欠缺，如外科手术前知情同意及手术中诊断，均未提及心脏穿孔、心包填塞的诊断，医方应尽快向患方交待患者当时的损伤情况。4、心脏外科手术后可能遗留不适感，钢丝留在体内等是无可避免的，××是无证据证明会对患者生理上形成严重损害或者对患者生活质量有严重影响。××患者坚持可以再次手术将钢丝取出，不过一般不建议这样做。5、因果关系分析：（1）临床实践中，射频消融手术是治疗心律失常疾病最有效的手段之一，而射频消融手术是有创性手术，且房颤导管消融术的技术复杂，出现风险的几率较高。根据现有资料，手术系有资质的临床手术医师完成，并发症的发生率是客观存在的，临床上无法完全避免。就本病例而言，术者的手术经验丰富与否无法体现在手术记录中，××未发现医方存在术中操作不当的情节。（2）××，在术中因发生房间隔穿刺并发症导致未能按原定计划完成射频消融治疗。客观上来讲，患者的室上速及阵发性房颤均未治愈，故患者在出院后室上速再次发作，经医方对症处理后转为窦性心律。依据现有资料分析，患者仍未丧失再次治疗的机会，且未发现患者因出现意外情况导致病情加重的症状。（3）医方在接诊患者期间，根据客观检查结果，结合患者既往病史，入院诊断明确；有射频消融术治疗的指征。术中发现意外情况导致心包填塞，这是术前可以预见（术前谈话记录中已有明确记载），××是无法完全避免的风险：且医方针对心包填塞、主动脉根部受损等症状进行了必要的对症处理。从更好、更高的诊疗服务方面看，术前可向患者书面告知手术的流程、实际操作者、手术全程将由上级医师把关；××患者的顾虑，而医患双方亦可在最大限度上就手术的风险、效果上进行沟通。回顾本病例，医方在医患沟通及病历书写方面存在过错，未及时向患者家属告知术中意外情况；鉴于术中意外情况系现有医学水平下无法完全避免的风险导致，且经对症处理，心包填塞及主动脉根部破损已得到有效治疗。根据鉴定会现场调查，××（室上速及阵发性房颤）未能治愈，自然进展所致；而未能治疗的原因在于患者术中发生主动脉损伤及心包填塞，急需外科手术抢救，不具备继续完成射频消融手术的条件，鉴于患者目前仍未丧失再次射频消融治疗的机会，故专家鉴定组认为医方在诊疗行为中的过错与患者目前状况之间无因果关系。“专家意见”为：江苏省人民医院诊疗行为中存在的过错与患者王伟目前状况之间无因果关系。
对于江苏省医学会出具的鉴定报告，原告认为，纵观该鉴定报告中分析说明部分，大部分都是病历的摘录，并没有对原告的疑惑进行实质性的分析，而是流于形式，本案焦点系在消融过程中房间隔穿刺导致原告右心耳和主动脉根部破裂的原因，××鉴定报告却并没有进行实质性分析；被告并没有充分履行告知义务，虽然原、被告在术前签订了风险告知，××此并不等于是免责条款，只有被告在完全规范操作的情况下却依然不可避免的发生不利后果，才能称为是不可避免的并发症；本案××被告的手术记录过于简单，没有原、被告双方所争议的穿刺过程的规范步骤，因此，江苏省医学会作出的鉴定结论无事实与法律依据；鉴定报告认为被告在术前告知不充分，包括手术风险的概率，又认为与原告目前的状况没有因果关系，此分析没有逻辑性，因此，原告对于江苏省医学会的鉴定意见不予××。
被告对江苏省医学会作出的鉴定意见不持异议，亦××鉴定报告中指出的被告存在与原告沟通不充分以及病历书写瑕疵的问题。
本院认为，法律规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案系医疗损害侵权责任纠纷，被告是否存在过错；××存在过错，与原告目前状况是否存在因果关系，是判断被告是否构成侵权责任的事实依据。因此，相关专业鉴定机构的鉴定意见系判断被告是否构成侵权的依据，本案中，××江苏省医学会鉴定报告认定被告诊疗行为中存在的过错与原告目前状况之间无因果关系，因此，原告所主张的医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费、交通费以及后续治疗费等，因无事实与法律依据，故本院不予支持。
关于原告主张的精神抚慰金，本院认为，因被告在医患沟通及病历书写方面存在过错，未及时向患者家属告知患者当时的损伤情况，侵犯了原告的知情权，故本院酌定精神抚慰金15000元。
关于鉴定费问题，两次鉴定共计产生鉴定费5400元，本院综合本案实际情况，酌定被告承担3200元，原告自行负担2200元。
综上，为维护当事人的合法权益，依据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任××干问题的解释》第八条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告江苏省人民医院于本判决生效之日起七日内一次性赔偿原告王伟精神损害抚慰金15000元。
二、驳回原告王伟的其他诉讼请求。
××被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1000元，原告承担600元，被告承担400元；医疗损害鉴定费5400元，原告承担2200元，被告承担3200元（原告已预交，被告于本判决生效之日起七日内一并给付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 周子川
人民陪审员 刘世明
人民陪审员 丁 虹
二〇一七年四月二十八日
书 记 员 罗 欣
履行告知书
依法履行生效法律文书确定的义务是每一位当事人应尽的法律责任。
如未在生效法律文书规定的期限内履行义务，进入执行程序后，法院将依法采取以下强制措施：
1.扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产；
2.将被执行人纳入失信人员名单；
3.对被执行人限制高消费、限制出入境；
4.采取罚款、搜查、拘留等强制措施；
5.情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。
以上强制措施，可以同时采取。希望当事人在生效法律文书确定的期限内自觉履行义务。