大连市沙河口区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沙民初字第00864号
原告李文成，男，满族，1935年5月22日生。
委托代理人李振民（原告三子），无职业。
委托代理人于军英，辽宁洪域律师事务所律师。
被告大连机车医院，住所地大连市沙河口区兴工街*号。
法定代表人徐磊，院长。
委托代理人黄东涛，男，该院法务人员，住大连市沙河口区兴工街*号。
原告李文成与被告大连机车医院医疗损害责任纠纷一案，本院2015年1月20日受理后，依法组成合议庭，分别于2015年2月11日、5月20日、11月5日公开开庭进行了审理。原告李文成的委托代理人李振民、于军英、被告大连机车医院的委托代理人黄东涛到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称，2014年1月23日，原告因身体不适入住被告医院，经检查未发现问题。1月30日，被告在为原告做肠镜检查时造成原告结肠破裂，当日紧急转大连市中心医院抢救并做了造瘘手术，2月14日出院。按照院方要求于同年7月再回医院做回瘘手术，因身体状况不允许而无法进行。因无法做回瘘手术造成原告生活不能自理，日常生活完全依靠护理。被告的诊疗行为给原告身体和精神造成了极大伤害，现原告少觉、多梦、幻觉、表达不清。对鉴定意见确认被告的诊疗行为是主要过错不予认可，尽管原告年老且患有多种疾病，被告在诊疗过程中却没有尽到谨慎和注意义务，风险是完全应当避免的，因此被告应承担全部的过错责任。对鉴定意见和答复函中对护理期的认定持有异议，因为原告以前生活能够自理，被告的诊疗造成完全不能自理需要他人照顾，应从实际情况出发考虑原告的护理需求。为此请求判令被告赔偿原告医疗费54530元、住院伙食补助费3960元、营养费54990元、护理费197100元、残疾赔偿金75579.95元、今后五年一次性造瘘袋费138863元、精神抚慰金10万元、法医鉴定费14278.05元（上述费用均按照90%的比例主张）、文检鉴定费5700元。
被告大连机车医院辩称，原告所述诊疗过程属实，为原告因此受到的伤害表示歉意。病历中确认家属陈述的签名确为本人书写，因此对文检鉴定结论不予认可，我们不申请重新进行文检鉴定是因为该鉴定结论与本案结果没有关联性。我们对法医司法鉴定结论予以认可，同意按照70%的过错责任比例赔偿原告的合理损失。对原告主张的伤残赔偿金、鉴定费计算标准无异议；医疗费、已花费的造瘘袋费应按实际发生以票据为准；住院伙食补助费、营养费、精神抚慰金计算标准过高；同意陪护费按照每日120元计算，因鉴定答复函已载明考虑了原告实际情形，因此期限应以鉴定结论确定为准；今后所需造瘘袋费根据已发生费用计算月均不足1900元，应依据此标准计算为宜。
经审理查明，2014年1月23日13时许，原告李文成以“腰伴双下肢麻痛2月，近日加重”为主诉入被告大连机车医院住院治疗。入院后行体格检查：T36.0℃，P60次／分，R20次／分，BP120／60mmHg。专科检查：腰部外观未见异常，腰椎3-5椎体压痛，椎旁压痛、叩击痛明显，活动受限，双下肢抬高30度，双下肢外侧感觉差，左髋关节“4”字试验阳性，活动受限。辅助检查：（2014-1-23）腰椎拍片：骨赘形成。确定诊断：1.腰椎第三椎体压扁性骨折；2.重度贫血待查；3.腰椎间盘术后；4.左股骨头骨折术后。1月30日上午行结肠镜检查，检查过程中出现腹痛、腹胀，终止肠镜，返回病房。查体：T36.℃，P72次／分，BP120／80mmHg，心肺听诊未闻及明显异常。腹胀，全腹压痛、反跳痛及肌紧张，叩诊呈明显鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音未闻及。行CT检查提示：大量气腹，腹腔少量积液，肠管积液，考虑消化道穿孔。诊断：结肠破裂、弥漫性腹膜炎。家属要求转外院手术治疗，联系大连市中心医院转该院治疗。出院诊断：1.结肠破裂，弥漫性腹膜炎；2.腰椎第三椎体压扁性骨折；3.
重度贫血待查；4.腰椎间盘术后；5左股骨头骨折术后。
当日，原告以“行肠镜检查时突发剧烈腹痛4小时”为主诉入住大连市中心医院。初步诊断：弥漫性腹膜炎；急性肠穿孔；胃大部切除术后。急诊全麻下行剖腹探查术＋乙状结肠部分切除＋乙状结肠单腔造瘘术。同年2月14日出院，出院诊断：乙状结肠破裂；弥漫性腹膜炎；胃大部切除术后；乙状结肠造瘘术后。2014年7月3日至7月14日、2014年12月26日至2015年1月5日、2015年6月8日至6月11日、2015年6月29日至7月1日、2015年8月30日至9月1日分别以“乙状结肠部分切除术、乙状结肠单腔造瘘术后、造瘘口肠管翻出”为主诉又五次入大连市中心医院住院治疗。
原告共住院治疗七次，已支付住院医疗费中自费部分30404.27元；支付CT检查，血费和救护车费3091元；为购买人工肛门袋于2014年2月26日至2015月11月2日期间已支付27621.35元；诉讼期间原告还支付了法医鉴定费15865元、文检鉴定费5700元。
另查，原告六次在大连市中心医院住院治疗出院时外带由医保和个人共同支付的人工肛门袋费用合计为15244.2元。
原告出生于1935年5月21日，现已年满80周岁，系大连市内常住人口。2014年大连市城镇居民人均可支配收入为33591元。
本案在审理过程中，原告主张对被告的诊疗行为的过错以及与患者损害后果间的因果关系、伤残等级、陪护和加强营养、后续治疗及康复费用等项目提请司法鉴定，被告增加过错责任程度鉴定内容。经双方当事人选定大连市中级人民法院委托由北京法源司法科学证据鉴定中心予以鉴定。该中心鉴定期间，原告申请中止鉴定，提请文检鉴定以确认原告住院病历中病史陈述者并非患者家属本人签名，经双方当事人选定大连市中级人民法院委托由辽宁德恒物证司法鉴定所进行文检鉴定，该鉴定所以“没有案前同期字迹样本，根据案后字迹样本鉴定依据不足，无法结论”为由于2015年6月25日予以退卷。原告再次申请继续文检鉴定，经双方当事人选定大连市中级人民法院委托由大连恒锐物证司法鉴定所进行文检鉴定，该鉴定所于2015年8月3日出具大恒物鉴（2015）第79号司法鉴定意见：住院病案中《第2次入院记录》中“陈述者签名：”处“李振东”的签名不是李振东本人签写。期间，原告于2015年7月13日还提请司法鉴定以确认被告的诊疗行为与精神障碍之间是否存在因果关系，大连市第七人民医院司法鉴定处拒绝接受该案的鉴定申请。文检鉴定书作为送检材料提交北京法源司法科学证据鉴定中心后，该中心于2015年9月6日出具（2015）医鉴字第48号司法鉴定意见：1.大连机车医院对李文成的诊疗行为存在过错，该过错行为与李文成的损害后果存在一定因果关系，其因果关系程度，从法医学立场分析为主要作用程度范围。2.被鉴定人李文成乙状结肠部分切除术后结肠造瘘对应的伤残等级为六级伤残。3.被鉴定人李文成需要加强营养，营养时间为自被告出院之日起至白蛋白恢复正常范围之日，最长时间不超过伤残评定之日；护理时间为自被告出院之日起至伤残评定前一日，护理人数为1人。4.若被鉴定人李文成身体条件可以实施瘘口还纳手术，后续治疗费为实施该手术的相关费用及目前使用人工肛门袋的费用；实施回纳手术费用建议以诊治医院相关证明或实际发生费用，经法庭质证审理确定；实施关闭瘘口回纳手术之前，被鉴定人更换人工肛门袋相关费用，患方可向法庭提供既往半年以上相关费用证明，经法庭确认后以每月费用作为后续治疗费用基数供审判参考。原告对该鉴定结论存有异议，申请书面答疑。北京法源司法科学证据鉴定中心于2015年10月26日出具法源医函（2015）第90号答复函，对原告提出的异议进行了释明。
上述事实，有原告提供的起诉状、住院病历、住院医疗费收据、住院费用清单、CT血费救护车收据、购买人工肛门袋收据、鉴定费收据；经原告申请双方当事人选定大连市中级人民法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心出具的（2015）医鉴字第48号鉴定意见书和法源医函（2015）第90号答复函；大连恒锐物证司法鉴定所出具的大恒物鉴（2015）第79号司法鉴定意见书及双方当事人当庭陈述笔录在案为凭，且经当庭质证和本院的审查，应予采信。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗和护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。因此被告大连机车医院对原告李文成所实施的医疗行为是否存在过错是确定其是否承担民事责任的依据。被告业经北京法源司法科学证据鉴定中心出具司法鉴定意见确认在对患者的诊疗过程中存在镜检操作用力不当，未能充分履行注意义务，医院临床检查行为存在过错，且该过错与原告的损害后果间存在主要作用程度范围的因果关系，综合考虑被告诊疗行为中存在的过错以及该过错所造成的损害后果，本院酌定被告按照80%的过错比例赔偿原告的合理损失。
被告对原告主张的伤残赔偿金83977.5元（33591元×5年×50%）的计算标准和法医鉴定费15865元、文检鉴定费5700元款项无异议，认为赔偿比例过高，本院予以照准。文检鉴定结论说明被告在病历管理方面存在瑕疵，为此该笔鉴定费用应由被告全部承担。
原告已实际支出的医疗费30404.27元和CT检查、血费、救护车费3091元（合计33495.27元）、为购买人工肛门袋已支付的27621.35元均为合理费用，被告应按照责任比例予以赔偿。
住院伙食补助费和营养费的时间应以实际住院天数（在中心医院住院六次合计44天）和司法鉴定确认的时限（2014年1月30日至2015年9月6日合计585天）为准，计算标准以每日100元计算为宜，即合理的住院伙食补助费为4400元（100元×44天）、营养费为58500元（100元×585天）。
护理费用是双方争议的焦点。答复函中载明“若参照8.6腹部空腔脏器损伤相似条款，其护理期为30～60日，与患者实际情形差距较大”，本院认为，因为原告高龄，基础疾病较多，鉴定意见确认的“护理时间为自被告出院之日起至伤残评定前一日，护理人数为1人”的结论已充分考虑了原告实际生活无法自理需人陪护的现状，本院对鉴定机构对护理时间的确认予以采信。被告对护理费按照每日120元计算无异议，故合理的护理费用应为70080元［120元×584天（2014年1月30日至2015年9月5日）］。原告现主张护理费197100元缺乏法律依据，本院不予支持。
关于今后所需更换人工肛门袋相关费用的计算方式。庭审中被告对原告今后需继续更换人工肛门袋没有异议。根据鉴定意见给出的相关费用计算原则，以原告提供的2014年2月26日至2015年11月2日（期间为20个月）已实际支付27621.35元，和原告六次在大连市中心医院住院治疗出院时由医保和个人共同支付外带部分合计15244.2元相加为基础数据，计算原告合理月均使用人工肛门袋费用为2143.28元［（27621.35元＋15244.2元）÷20个月］，按照5年计算为128596.8元（2143.28元×12个月×5年）。
原告经鉴定确认伤残等级为六级，主张10万元精神抚慰金过高，考虑被告的过错程度以及给原告和家人带来的精神损害，以赔偿4万元为宜。
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条的规定，判决如下：
一、被告大连机车医院赔偿原告李文成住院医疗费、CT、血费和救护车费合计26796.22元（33495.27元×80%）；
二、被告赔偿原告购买人工肛门袋费用22097.08元（27621.35元×80%）；
三、被告赔偿原告住院伙食补助费3520元（4400元×80%）；
四、被告赔偿原告营养费46800元（58500元×80%）；
五、被告赔偿原告陪护费56064元（70080元×80%）；
六、被告赔偿原告伤残赔偿金67182元（83977.5元×80%）；
七、被告一次性赔偿原告今后所需人工肛门袋费102877.44元（128596.8元×80%）；
八、被告赔偿原告法医鉴定费12692元（15865元×80%）；；
九、被告赔偿原告文检鉴定费5700元；
十、被告赔偿原告精神抚慰金4万元。
十一、驳回原告的其他诉讼请求。
上述具有给付内容的款项于本判决生效之日起10日内履行。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
案件受理费8750元（原告已预交），由原告负担1990元、被告负担6760元，给付时间同上。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。
审 判 长 苏 艾
人民陪审员 刘润芝
人民陪审员 周新香
二〇一五年十一月六日
书 记 员 张彦勃
附：《中华人民共和国民法通则》
第一百一十九条侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到侵害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第一条因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理。
本条所称“赔偿权利人”，是指因侵权行为或者其他致害原因直接遭受人身损害的受害人、依法由受害人承担扶养义务的被扶养人以及死亡受害人的近亲属。
本条所称“赔偿义务人”，是指因自己或者他人的侵权行为以及其他致害原因依法应当承担民事责任的自然人、法人或者其他组织。
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
第二十六条残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。
辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第九条精神损害抚慰金包括以下方式：
（一）致人残疾的，为残疾赔偿金；
（二）致人死亡的，为死亡赔偿金；
（三）其他损害情形的精神抚慰金。
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。