新疆维吾尔自治区伊犁哈萨克自治州
阿勒泰地区中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）新43民终284号
上诉人（原审被告）中国人民解放军第四七四医院，住所地新疆乌鲁木齐市北京中路***号。
法定代表人欧阳伟，该院院长。
委托代理人成守江，男，1972年10月3日出生，汉族，住新疆乌鲁木齐市。
委托代理人董晖，男，1975年5月5日出生，回族，住新疆乌鲁木齐市。
被上诉人（原审原告）沈主英，女，汉族，1965年2月5日出生，住新疆阿勒泰市。
被上诉人（原审原告）沈光明，男，汉族，1967年9月5日出生，住新疆阿勒泰市。
被上诉人（原审原告）沈志潭，男，汉族，1970年3月31日出生，住新疆阿勒泰市。
沈主英、沈光明的共同委托代理人沈志潭。（系二被上诉人弟弟）
被上诉人（原审被告）朱永刚，男，汉族，1968年8月15日出生，住新疆阿勒泰市。
被上诉人（原审被告）阿勒泰市安达出租车有限责任公司。住所地阿勒泰市东风路7号区***栋。
法定代表人郑德津，该公司总经理。
委托代理人柳奇，男，汉族，1986年3月17日出生，住新疆阿勒泰市。
被上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司阿勒泰地区分公司。住所地阿勒泰市解放北路**号。
法定代表人宋保成，该公司总经理。
委托代理人张伟堂，男，汉族，1967年11月6日出生，住新疆阿勒泰市。
被上诉人（原审第三人）阿勒泰地区人民医院，住所地新疆阿勒泰市公园路**号。
法定代表人邓永健，该医院院长。
上诉人中国人民解放军第四七四医院（以下简称解放军第四七四医院）因侵权责任纠纷一案，不服阿勒泰市人民法院（2015）阿民一初字第181号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案，上诉人解放军四七四医院的委托代理人成守江、董晖，被上诉人沈志潭，被上诉人沈主英、沈光明的委托代理人沈志潭，被上诉人中国人民财产保险股份有限公司阿勒泰地区分公司（以下简称保险公司）的委托代理人张伟堂，被上诉人阿勒泰市安达出租车有限责任公司（以下简称出租车公司）的委托代理人柳奇到庭参加诉讼，被上诉人阿勒泰地区人民医院、朱永刚经本院合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原审法院查明，2013年1月24日11时40分许，沈主英等三人的父亲沈元祥驾驶电动车沿阿勒泰市银水路由北向南行驶至九月汽车服务门前路段时被由西向北转弯朱永刚驾驶的新HT40**号桑塔纳小型轿车撞倒并受伤，经阿勒泰市公安交通警察大队作出的第2013002号交通事故认定书认定，朱永刚负此次交通事故的全部责任，沈元祥无责任。伤者沈元祥当天入住阿勒泰地区人民医院，该院“予以石膏外固定对症，予以止痛活血消肿对症，行CT进一步明确骨折情况，嘱患者注意卧床休息。避免患肢负重，抬高患肢”。诊断为“右侧胫骨平台粉碎性骨折”。2013年1月28日患者报自动出院，出院证明中无关于陪护的医嘱。1月29日入住解放军第四七四医院，入院诊断为“1、右侧胫骨平台骨折（2型）2、陈旧性脑梗塞。”入院后检查发现“右肺有一囊肿，建议定期随访；左侧下肢静脉可疑血栓，故自1月31日起应用低分子肝素钠抗凝治疗，每日2次；患者于2013年2月4日在连续硬膜外麻醉下行右侧胫骨平台骨折切开复位内固定异体骨植骨术手术，手术顺利结束，于14时10分安返病房，14时32分患者突然出现呼吸困难，遂进行抢救，但抢救无效于15时50分死亡”，死亡原因为急性肺栓塞引起的呼吸、循环功能衰竭。经阿勒泰地区明正司法鉴定所阿地明正法病理鉴字[2015]第283号鉴定，结论为“沈元祥本次交通事故导致的损伤引起的卧床是形成血栓的最基本条件因素，而解放军第四七四医院仓促手术导致血栓加重、栓子脱落形成肺动脉栓塞引起呼吸循环衰竭死亡过程中，起到共同促进作用。故双方共同承担本次医疗过错的责任（参与度各占50%）；阿勒泰地区人民医院在首诊处理上未发现明显医疗过错”。沈元祥在阿勒泰地区人民医院住院4天，住院医疗费2361.89元，门诊花费270元，合计2631.89元，在解放军第四七四医院住院6天花费29709.23元，两项共计32341.12元。沈元祥死亡后运回阿勒泰市发生4000元救护车费、沈志潭奔丧从上海飞往阿勒泰飞机票2张，共计发生交通费6070元。电动车损坏后维修所购买的材料2000元，司法鉴定费6300元。
另查，朱永刚驾驶的新HT40**号车在保险公司处投保了交强险，事故发生在保险期限内，保险金额是122000元；同时投保了商业第三责任险，事故发生在保险期限内，保险金额是200000元。该车挂靠在出租车公司从事客运出租车经营。沈元祥系非农业户口。在住院期间陪护人为其儿子沈光明，系北屯公路管理分局工程师，有固定收入。
原审法院认为,公民的生命权、健康权受到法律保护，侵犯公民生命健康造成损害的依法应当承担民事赔偿责任。经阿勒泰市公安交通警察大队作出的第2013002号交通事故认定书认定，朱永刚负此次交通事故的全部责任，应当对沈主英、沈光明、沈志潭承担赔偿责任。根据阿勒泰地区明正司法鉴定所阿地明正法病理鉴字[2015]第283号鉴定结论，沈元祥的死亡是由于交通事故与解放军第四七四医院医疗过错相结合造成的，原审法院采纳该意见，认定交通事故赔偿责任人与解放军第四七四医院对住院发生及死亡造成的赔偿费用各承担50%。而沈元祥在解放军第四七四医院住院以前产生的各类赔偿费用由交通事故赔偿责任人承担。第三人阿勒泰地区人民医院不承担赔偿责任。
父亲沈元祥为城镇户口，原审法院对沈主英等三人主张的损失数额均按城镇户口计算。沈主英等三人主张的死亡赔偿金255354元、丧葬费27203.5元、医疗费32341.12元、住院伙食补助费250元、交通费6070元、电动车损失2000元、司法鉴定费用6300元，予以支持。沈主英等三人主张的护理费680元，因沈元祥在住院期间陪护人沈光明，系北屯公路管理分局工程师，有固定收入，且未提供固定收入减损的证据，所以不予支持。此次事故对沈主英等三人精神上造成了极大的伤害，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条的规定，酌定支持精神损害赔偿金为10000元。综上，沈主英等三人所有的损失共计339518.62元。
沈元祥在解放军第四七四医院住院6天并死亡，发生医疗费29709.23元、死亡赔偿金255354元、丧葬费27203.5元、住院伙食补助费6天×25元/天＝150元、交通费6070元、司法鉴定费用6300元、精神损害赔偿金10000元，合计334786.73元，由解放军第四七四医院承担50%的赔偿责任即167393.37元。（医疗费14854.62元、死亡赔偿金127677元、丧葬费13601.8元、住院伙食补助费75元、交通费3035元、司法鉴定费用3150元、精神损害赔偿金5000元）
交通事故赔偿责任人应赔偿的费用为：医疗费14854.62元+2631.89元＝17486.51元、死亡赔偿金127677元、丧葬费13601.8元、住院伙食补助费175元、交通费3035元、司法鉴定费用3150元、精神损害赔偿金5000元、电动车维修费用2000元，合计172125.31元。保险公司是新HT40**号桑塔纳小型轿车交强险、商业三者险承保公司，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条规定：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。不足的部分，双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。”保险公司在交强险及商业三责险保险限额内赔偿沈主英等三人168975.31元，其中精神损害赔偿金5000元在交强险范围内赔偿。根据保险合同约定，鉴定费保险公司不承担，因此司法鉴定费用3150元由朱永刚负担。
新HT40**号桑塔纳小型轿车挂靠在出租车公司。根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条规定，出租车公司与朱永刚承担连带民事赔偿责任,依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、被告解放军第四七四医院赔偿原告各类损失167393.37元。该款于本判决生效后十五日内支付；二、被告中国人民财产保险股份有限公司阿勒泰地区分公司在交强险及商业三责险保险限额内赔偿原告168975.31元。该款于本判决生效后十五日内支付；三、被告朱永刚赔偿原告司法鉴定费3150元。该款于本判决生效后十五日内支付；四、被告阿勒泰市安达出租车有限公司与被告朱永刚承担连带民事赔偿责任。案件受理费6258元，由被告朱永刚承担4380元，被告中国人民解放军第四七四医院承担1878元。
宣判后，解放军第四七四医院不服原审判决，上诉称，一、原审法院认定部分事实不清。新疆交通科学研究院司法鉴定中心作出的（2014）法临鉴字第141号司法鉴定书中意见为，“沈元祥死亡不属于医疗事故，医方在诊疗行为中存在过错”，在分析说明中指出，“医疗行为首诊医院和二次住院都存在医疗行为过错。”原审法院对该鉴定意见与明正司法鉴定所出具的鉴定意见明显矛盾的事实视而不见，选择性采信鉴定意见，片面采纳明正司法鉴定所的鉴定意见认定我方承担50%的责任有悖法理；二、鉴定意见书不能作为证据使用。阿勒泰市公安局的《法医尸体检验意见书》载明，沿缝合创口切开可见右下肢部分血管存在红色小块状物，意见书分析认为，肺动脉栓塞符合左下肢骨折长期制动状态下形成的过程。实际上，患者仅为右下肢骨折而手术，左下肢未制动，事实情况已经否定了《法医尸体检验意见书》的观点，能够证实意见书推理无据，逻辑混乱。新疆交通科学研究院司法鉴定中心出具的鉴定意见书同样逻辑凌乱，该鉴定认定医方在诊疗行为中存在过错是因为未复查左下肢血栓进展情况（当前医学仅能检查有无血栓，并无检查血栓动态进展之仪器设备，临床医生大多是依据患者症状体征和临床经验随时调整治疗方案），又“确切”推断或者死亡是由于右下肢血栓形成而引发。阿勒泰地区明正司法鉴定所主鉴人在经典医学教科书对肺栓塞论述尚无明确结果的情况下，所采用的鉴定标准及技术规范不明确，依据什么标准和规范来进行鉴定没有说明，仅凭主观臆断做出我院承担50%赔偿责任，不符合《司法程序鉴定通则》规定。第一次开庭时我方申请鉴定人到庭接受质证，但两名鉴定人无故不到庭，还要求我院提前写出书面问题，便于他们查找资料认证答复，第二次开庭时一名主鉴人到庭，但该鉴定人回答询问时称，“鉴定意见是所里6人共同讨论完成，鉴定意见并无医学依据，法院愿意采纳就采纳，不愿意采纳就不采纳，我们出具的仅是一份意见。”同时该鉴定人也明确表示，推迟手术不能完全避免肺栓塞的发生，上述事实说明，明正司法鉴定所的鉴定没有科学依据；三、我院对沈元祥的诊疗过程并未违反创伤骨科诊疗操作常规。沈元祥因车祸致右侧胫骨平台骨折，于2013年1月29日转入我院，1月30日行常规术前检查，发现患者左侧即健侧下肢的小腿胫后静脉可疑血栓，伤侧下肢即右侧下肢静脉未见血栓，患者血浆D-2聚体偏高，患者1989年曾患脑梗塞，并多次住院治疗，我院结合患者伤情、年龄及身体状况考虑患者存在下肢深静脉血栓的好发因素，故予以低分子肝素钠0.3ml肌肉皮下注射，每日两次，完全符合血栓的预防及治疗常规，患者右侧胫骨平台骨折属于II型骨折，需手术治疗，根据患者的术前检查及全身情况综合判断，患者可以耐受手术。手术前我院已告知术中、术后可能发生的风险，履行了告知义务，手术治疗过程符合创伤骨科手术诊疗常规；四、任何医学诊疗均要依据患者的具体情况而实施，不能生搬硬套，要结合患者的年龄、体质等因素综合评判；五、猝死性肺栓塞是目前医学手段充分预防却仍不能完全避免的疾病，不应作为医院承担责任的理由。我院术前讨论中已充分考虑到了手术及术后血栓的风险，并采取了预防措施与患者家属做了充分沟通。明正司法鉴定所称，院方未尽到高度关注义务，完全否定了我院对沈元祥手术前所做的准备工作。原审中我院已向原审法院提交了六份相关文献复印件，其中部分章节充分说明肺栓塞是目前医学手段充分预防仍不能完全避免的疾病，但原审法院在判决书中却未提及。虽然患者因外伤在我院治疗过程中出现意外，并不代表该并发症是我院治疗行为所致，术前我院对病人的评估是客观的，对病情的发展及风险向患者履行了告知义务和签字手续，按照《医疗事故处理条例》规定，在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的，在现有医学科学技术条件下、发生无法预料或者不能防范的不良后果，医疗机构是不承担责任的。《民法通则》也有不构成侵权的四个要件。另，医学界早有明确结论，致死性肺栓塞的发生率为0.5%，且目前尚无足够的预防措施完全防止或避免深静脉血栓的发生。原审法院选择性采信鉴定意见，认定我院承担50%的责任属于适用法律错误，以鉴代判，主观否定新疆交通科学研究院司法鉴定中心和明正司法鉴定所出具的两份鉴定意见相互矛盾的事实，无视我方原审提交的六份足以证明两份司法鉴定意见存在重大错误的医学论著，拒绝我方申请到自治区司法厅进行司法鉴定专家论证或重新鉴定的诉求，请求二审人民法院撤销原审判决，依法改判或发回重审。
沈主英、沈光明、沈志潭辩称，对于医疗上的术语我们不清楚，各方当事人对原审确认的赔偿数额没有异议，只是对责任划分有异议，我们觉得没有必要，事情已经发生3年了，保险公司也没有给钱，希望补偿3年的利息。
保险公司辩称，我方不懂医学专业知识，请求法院在查明事实的基础上判决，希望维持原判。
出租车公司辩称，同意保险公司的答辩意见。
阿勒泰地区人民医院、朱永刚未到庭，亦未提交书面答辩状。
二审中，双方当事人对原审出示的证据没有新的证明目的和新的质证意见。
二审中，解放军第四七四医院举证如下，黄家驷外科学、创伤骨科学等九份医学论著摘录复印件。专家论著可以证明疾病的特殊性，是我医院不承担责任的依据。
沈主英、沈光明、沈志潭对上述证据发表如下质证意见，医院是有过错的，鉴定报告说的很清楚，这些论著不是我能判定的。
保险公司对上述证据发表如下质证意见，证据的三性及证明目的均不认可，这些都是医学论著只能作为参考而不能作为证据使用，不能证明医院无过错。
出租车公司对上述证据发表如下质证意见，同意保险公司的质证意见。
二审中沈主英、沈光明、沈志潭、保险公司、出租车公司未向法庭举证。
本院对解放军第四七四医院二审中出示证据的认证意见，医学论著可以作为法院审理案件的参考，但医学论著仅为专家对疾病理论的研究成果，并不能直接证明解放军第四七四医院在本案中是否存在过错及对患者死亡的参与度。故对上述证据不予采信。
原审法院审理查明的事实与本院审理查明的事实一致，予以确认。
另查明，沈元祥死亡后，阿勒泰市公安局交警大队委托新疆交通科学研究院司法鉴定中心，对沈元祥死亡是否存在医疗事故及过错进行鉴定，该鉴定中心的鉴定意见为：沈元祥死亡不属于医疗事故，医方在诊疗行为中存在过错。首诊医院因未考虑患者年迈易发生血栓情况，在对症治疗使用止血药物应做化验注意淤血情况而未做相关检查采取防范性治疗。二次住院治疗过程已发现患者出现血管凝血两天，但做手术前应考虑复查左下肢血栓程度相关检查，防范栓子脱落带来不利后果应择期手术。
再查明，2013年1月31日沈元祥在解放军第四七四医院检查血浆D-2聚体偏高，有血栓形成的风险，医院采取了抗凝治疗，2013年2月4日做了右侧胫骨平台骨折切开复位内固定异体骨植骨术，手术前未再次复查D-2聚体是否仍然偏高。
本案的争议焦点为，解放军第四七四医院承担50%的赔偿责任是否适当。
本院认为，新疆交通科学研究院司法鉴定中心鉴定意见已明确，医方在诊疗过程中存在过错。为进一步明确交通事故及两个医院的医疗行为与沈元祥死亡结果之间的原因力及原因力大小（参与度），经阿勒泰地区明正司法鉴定所鉴定，沈元祥本次交通事故导致的损伤引起的卧床是形成血栓的最基本条件因素，而解放军第四七四医院仓促手术导致血栓加重、栓子脱落形成肺动脉栓塞引起呼吸循环衰竭死亡过程中，起到共同促进作用。故双方共同承担本次医疗过错的责任（参与度各占50%）；阿勒泰地区人民医院在首诊处理上未发现明显医疗过错。鉴定机构对交通事故与医疗行为之间相互结合导致沈元祥死亡后果的原因比例及两个医院的参与度均给出了明确意见。解放军第四七四医院申请重新鉴定，并未提供证据证明鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格；鉴定程序严重违法；鉴定结论明显依据不足的；经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。故对其重新鉴定的申请不予准许。解放军第四七四医院主张医院不存在过错，但新疆交通科学研究院司法鉴定中心在鉴定意见分析说明中表示，“阿勒泰地区人民医院因未考虑患者年迈易发生血栓情况，在对症治疗使用止血药物应做化验注意淤血情况而未做相关检查采取防范性治疗。解放军第四七四医院在治疗过程已发现患者出现血管凝血两天，但做手术前应考虑复查左下肢血栓程度相关检查，防范栓子脱落带来不利后果应择期手术。”阿勒泰地区明正司法鉴定所进一步明确，“解放军第四七四医院在明知患者下肢静脉有血栓形成，且体质属于高凝体质，况且患者右下肢胫骨平台骨折又不属于急症手术，完全可以择期手术。院方未尽到高度注意义务，未对血栓进行有效的控制治疗的情况下，未能考虑手术带来的风险及手术本身的损伤以及术后卧床带来血栓加重的程度，因此而导致肺动脉栓塞。这种仓促舍本求末的手术，在治疗上存在明显过错，应承担本次医疗过错的50%。而依据第七版《外科学》教材，阿勒泰地区人民医院先期行石膏托外固定对症，予以止痛活血消肿对症治疗，后行转院治疗并无不妥，未发现明显医疗过错。”两个鉴定意见均认定，解放军第四七四医院应择期手术而未择期，故对解放军第四七四医院主张其不存在过错的上诉请求不予支持。原审法院结合鉴定意见确认解放军第四七四医院承担50%的赔偿责任并无不当，应予维持。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3648元，由上诉人中国人民解放军第四七四医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄强辉
代理审判员 马维红
代理审判员 王 鹏
二〇一六年六月二十二日
书 记 员 杨 乐