江苏省张家港市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）张民初字第02477号
原告叶惠祥（系叶老四长子）。
原告叶新华（系叶老四长女）。
原告叶惠芳（系叶老四次女）。
原告叶惠芹（系叶老四三女）。
原告叶惠刚（系叶老四次子）。
原告叶新华、叶惠芳、叶惠芹、叶惠刚共同委托代理人叶惠祥。
被告张家港澳洋医院有限公司，住所地张家港市杨舍镇金港大道279号。
法定代表人朱宝元，该公司董事长。
委托代理人何婷婷，江苏竹辉（张家港）律师事务所律师。
委托代理人殷琛杰，江苏竹辉（张家港）律师事务所实习律师。
原告叶老四与被告张家港澳洋医院有限公司（以下简称澳洋医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年12月12日立案受理。诉讼过程中，因原告叶老四死�，其继承人叶惠祥、叶新华、叶惠芳、叶惠芹、叶惠刚作为原告参加本案诉讼。本案依法由审判员许跃适用简易程序于2015年1月14日公开开庭进行了审理。后依法组成合议庭，于2015年10月28日适用普通程序公开开庭进行了审理。第一次庭审，原告叶老四的委托代理人叶惠祥、被告澳洋医院的委托代理人何婷婷、殷琛杰到庭参加了诉讼。第二次庭审，原告叶惠祥、叶新华、叶惠芳、叶惠芹、叶惠刚及其共同委托代理人叶惠祥，被告澳洋医院的委托代理人何婷婷到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：一、2013年12月4日，叶老四由儿子陪同入张家港市澳洋医院二楼呼吸科门诊就医，呼吸科主任诊断为慢性支气管炎，并定于当日住院。至12月8日叶老四经检查，各项主要功能指标正常（由院方化验单为证）。12月9日上午，叶老四感觉胸部疼痛，张主任诊断要求下午做胸部CT。电脑图片显示，叶老四胸部有一阴影，要求马上再做胸部增强CT，增强CT必须注入造影剂，会刺激心脏。从CT室返回病房途中，叶老四突然窒息，经及时抢救，叶老四生命得以回复并立即送入ICU重症监护，增强CT显示：心脏下端主动脉管壁上有一血瘤，如不采取手术，随时会有生命危险。12月11日15时30分，院方通知原告家属在重症办公室会面。院方代表有医务科曹主任、重症科王主任、血管外科尹主任，家属有叶惠祥、叶惠芳、叶惠刚。王主任告知：叶老四目前生命体征正常平稳，现在做动脉瘤手术是一个时机，血管外科尹主任对此手术有丰富的临床经验，请家属用15分钟时间考虑，决定做的话今晚就手术。尹主任告知：此手术需用一枚进口腹膜支架，此材料包括手术费在内总费用是人民币7万元，请家属用15分钟时间考虑后回复。经家属商量，12月12�上午10点回复院方同意手术，12日下午15时35分叶老四开始手术，17时30分院方通知家属到微创手术室外间，尹主任打开电脑，家属观看了手术过程，当时院方曹主任、王主任等均在场，尹主任告诉家属：手术很顺利、很成功。在手术中，更换了支架型号，所以总费用需增加一万多元。叶老四儿子随即回答：增加费用的原因应在手术中告知家属，应取得家属同意，但现在手术结束院方提出增加一万多元费用，家属不能认可。当时，尹主任没有回答。第二天，院方打印出的费用清单显示：12月11日手术中的进口支架及手术费总计为人民币十万三仟多，较11日决定的7万元增加了三万三仟多。这是事实，是被告的欺诈行为。根据尹主任对这微创手术的观点，叶老四术后10-15天就可出院。二、12月20日23时30分，叶老四感觉手术创口处胀痛，而且越来越严重，护理人员通知值班医生，医生观后认为没有问题。12月21日凌晨，叶老四浑身是汗，口中疼得直喊救命。护理人叶惠刚随即电话联系叶惠祥。叶惠祥马上赶到医院病房，看到叶老四手术创口周围颜色紫红，肿胀一倍多，手摸上去弹性全无，就像一块石板，家属马上电告尹主任。21日7时半，尹主任用仪器对创口部位检查，没有结果。家属对尹主任说：根据现状，一定是内出血，如不采取有效措施，病人生命坚持不了多长时间。随后，院方采取用沙袋压在创口上，阻止里面继续向皮肉组织渗血。经各项准备工作，当日下午14时55分叶老四在澳洋医院四楼再次进行手术，17时15分手术结束。据院方手术记录：切开原手术部位，伤口内向外冲出1000ml血液，在手术过程中出血1000ml。术后返回病房的三天中，家属看到叶老四引血不少于500ml。由此可见，叶老四第二次手术，手术创口内出血量不少于2500ml。�医学理论，一个正常成年人的血液总量在5000ml左右，叶老四在第二次手术中出血量几乎达到了一半，请问被告，伤口内出血2000ml多的血液从何而来？原因在哪？家属认为，皮肉组织里不可能渗出这样大量的血。因院方在第一次手术记录中，说明手术中出血80ml，这是依据，大量的渗血应该是从第一次手术时动脉血管切口缝合处由内向外渗出，这说明第一次手术在动脉管切口缝合上没有缝好，马虎了事，严重失误，导致12月21日做第二次手术，从医学理论上讲应是医疗责任事故。三、第二次手术对叶老四身体造成严重伤害，由院方资料为证。第二次手术后，血小板正常指标130-140，叶老四血小板最低是9，纤维蛋白正常指标为2.0，叶老四只有0.38。叶老四身体各项主要功能几乎到了衰竭的程度。2014年1月10日，心内科医生向家属发出病危通知单，告知：病人随时有生命危险，要求家属转上级医院。家属随即找到医务科，曹主任说：转院用车院方解决。家属提出，转院途中病人生命如遇不测，院方能否负责？曹主任表示不敢保证，因此家属当即表态不同意转院。家属认为，现在的状况，只有院方出面向上级医院联系专家来院会诊，调整治疗方案。1月24日，苏州一院二位专家到场，按照他们的治疗方案用药，几天后叶老四病情逐渐好转。由于手术后的长期卧床，导致病人双腿肌肉萎缩，不能站立（根据心内科医生说，按照病人的年龄、现状分析，腿上肌肉恢复基本不可能）。叶老四住院至今已有300多天，每天由两位家属24小时护理，耗费精力和财力。四、2014年6月3日，调解中心李主任与双方会面交谈，李主任明确表示：被告第一次手术增加的三万三仟多元费用未得到家属同意，属于擅自增加，被告应该承担。
叶老四住院费用：2013年12月4日至9日，第一次手术后15天（恢复期）中的正常医疗费，由原告承担。第一次手术，被告无理增加三万三仟多，原告不予承担。第二次手术费、材料费及以后所有的医疗费用，原告不予承担。第二次手术后至叶老四终生期间，被告应承担护理费，费用参照院方（2014年6月9日至6月29日）标准，按每天200元计算。被告对叶老四造成的身体伤害，应给予一定的营养补贴，按每月1000元计算，从第二次手术始至叶老四终生。叶老四出院后的医疗费用（属第二次手术引起的诱发症），由被告承担。被告承担精神损失费。故诉至法院：1、请求判令被告承担叶老四住院期间的医疗费用23万元、护理费36万元、精神损害赔偿费5万元、营养补贴费5万元共计69万元；2、本案的诉讼费用由被告承担。审理中，原告方将第一项诉讼请求变更为：1、叶老四2013年12月4日入院至2013年12月21日第二次手术前发生的医疗费用（扣除原告不予承担的第一次手术中被告无故增加的手术费37861.98元）为135282.99元（173144.97元-37861.98元）由原告方承担，2013年12月21日第二次手术始至叶老四终身所发生的医疗费（含2014年11月8日、××两次在乐余医院住院费用2908.5元和1593.61元）为229030.83元由被告承担。2、护理费474500元、营养费50000元、精神损害抚慰金50000元由被告承担。
被告澳洋医院辩称：1、关于第一次手术支架费用问题。××通过做增强CT，发现叶老四胸主动脉下段左后壁破裂伴假性动脉瘤形成，因该瘤增长速度过快，随时会破裂危及生命，被告建议进行支架置入术，且告知支架大概费用，该费用是根据当时CT所显示的动脉瘤大小所预估，后经家属考虑后，在2013年12月12日做此手术，术中发现该动脉瘤病变范围扩大，所用支架只能选择长节段血管支架，且在手术前手术知情同意书上也告知叶老四家属，该支架费用昂贵，因此被告认为更换支架导致费用增加是正常的治疗必须，不存在欺诈性行为。2、关于第二次手术。第一次手术之后叶老四恢复良好，如手术中有失误，在动脉管切口缝合处没有缝合好，该症状也不可能在术后一周后才有所反应，叶老四穿刺处血肿问题属于正常并发症，据统计此类并发症发生几率为7%，原因主要与血管壁钙化有关，而叶老四主动脉夹层全身血管钙化，血管条件差，出现并发症几率比较高。二次手术后，因叶老四年龄较大，病情较复杂，导致术后出现心衰、低血小板等症状。经院方积极救治，叶老四病情最终得以稳定至出院，因此我方认为对叶老四的救治过程完全符合病情发展过程中应采取的诊疗规范，并履行告知义务，不存在过错，叶老四在治疗过程中出现的各种情况是由叶老四病情发展及可能出现的并发症导致的。3、原告诉请要求返还医药费没有依据。叶老四入院共花费医药费359811.71元，原告仅预付60000元，整个医疗费用扣除医保报销部分181152.29元，原告尚欠被告医药费118659.42元。4、根据鉴定结论，被告过错仅与叶老四住院时间和费用的增加之间存在因果关系，原因力大小为次要因素。因此，被告认为对叶老四入院至第二次手术之前的费用（含支架费用），应当由原告自己承担。因为根据鉴定报告，第一次手术是成功的，更换支架也没有违反医疗规范。第二次手术至出院时的费用，被告愿意按照责任比例承担相应的金额。对于其他费用，被告均不同意承担。
经审理查明，2013年12月4日，患者叶老四因“反复咳、痰、喘20余年，再发加重一周”住澳洋医院。入院前大便干燥伴便秘、腹胀、腹痛感，已4天未解大便。诊断：1、慢性支气管�急性发作期，慢性阻塞性肺气肿。2、便秘、腹胀、腹痛。入院后查胸部CT：慢支肺气肿伴两肺陈旧灶，左侧胸腔积液。给予抗感染、祛痰、保护胃粘膜等治疗，并给予胃肠减压、灌肠等处理。××患者做胸腹部增强CT：动脉粥样硬化，腹主动脉轻度不规则增宽，胸主动脉下段左后壁破裂，伴假性动脉瘤形成。患者行增强CT检查回科室时突发心跳、呼吸骤停，予心肺复苏后心跳、呼吸恢复，转ICU，给予呼吸机辅助呼吸、维持内环境等处理。2013年12月12日行“腹主动脉血管瘤支架置入术”，术后予抗感染、抗凝、补液等治疗。12月16日05：××患者出现呼吸急促，诉胸闷、气急、烦躁，端坐呼吸，请呼吸科、心内科急会诊，给予吸氧、静滴甲强龙、喘定、静推西地兰等处理，转入ICU。给予持续监护、机械通气、限制补液、抗感染等治疗，12月19日转入普通病房。12月21日查体：�大腿根部可及一约10×6㎝大小的血肿，行创面超声：右腹股沟血肿，右股动脉血流通畅。当日行局麻下血肿探查，伤口内引出约1000ml陈旧性血性液体，逐层暴露股动脉，手术创面及股动脉吻合口周围渗血，未见吻合处大范围出血，拆除股动脉缝线后见血管内膜硬化剥离，行股动脉内膜剥脱成形术。术后预防感染、止血、保护胃粘膜、营养支持、维持血压等对症治疗。后复查血小板仍反复下降，复查凝血功能出现纤维蛋白原下降至危急值，另有肝肾功能受损，并不规律发热，多次请血液科、骨科、消化科、呼吸科、肾内科等科室会诊及全院会诊，并请苏大附属医院ICU、血液科会诊，给予调整抗生素、补充血浆、红细胞、白蛋白、纤维蛋白原、加用保肝、保肾药物，加用肝素抗凝治疗，血小板、纤维蛋白原出现好转并恢复正常范围，换用华法林抗凝并调整剂量。后又间�发热，相关检查均未提示明确发热原因，抗感染治疗后逐渐退热。××患者好转出院。2014年11月8日、××患者两次因“慢性咳嗽、咳痰十余年，咯血二小时”住张家港市乐余人民医院（以下简称乐余医院），给予抗感染、止血等治疗后，分别于2014年11月15日、12月18日好转出院。
另查明，原告叶惠祥、叶新华、叶惠芳、叶惠芹、叶惠刚系叶老四的子女，叶老四与妻子黄金妹共生育子女五人。叶老四于2015年1月22日去世。
审理中，原、被告双方一致确认：叶老四2013年12月4日至××在澳洋医院住院208天，共用医疗费359811.71元，其中原告方已付医疗费现金6万元，统筹支付181152.29元。2014年11月8日至11月15日，叶老四在乐余医院住院8天，用去医疗费2908.5元，2014年××至12月18日在乐余医院住院6天，用去医疗费1593.61元。
上述事实，有住院病历、费用清�、证明、户籍注销证明、苏州医损鉴（2015）019号医疗损害鉴定书及庭审笔录等证据予以证实。
审理中，被告澳洋医院向本院申请医疗损害鉴定。2015年4月9日，苏州市医学会作出苏州医损鉴（2015）019号医疗损害鉴定书。苏州市医学会的分析意见为：1、临床上血管介入手术支架型号的选择是根据术中造影的实际情况，但若与术前预估不一致应该术中告知患方并征得同意。因此，医方更换支架没有违反医疗规范，但是关于第一次手术的手术费用、术中更换支架型号、术后并发症风险的告知不充分。2、根据医方陈述，2013年12月18日开始出现腹股沟血肿，在病程记录和护理记录中均未体现。直至12月20日病程记录中记录右腹股沟血肿，12月21日再次手术。医方对于第一次手术后股动脉血肿的并发症认识不足，对于患者右腹股沟血肿的早期发现和处理不及时，存在过�。该患者高龄，存在××，尤其是存在动脉粥样硬化，此外在术后反复转科（搬运），同时支架置入术后血小板与纤维蛋白原消耗，均是股动脉血肿发生的原因。3、第二次手术的原因是第一次手术的并发症所致，医方的处理也是成功的，经术后治疗，××好转出院。4、患者病程反复、延长住院时间、增加血制品应用，主要与患者高龄（83岁）、存在××有关，与医方的上述过错之间也存在一定的因果关系，后者为次要因素。结论性意见：医方的诊疗行为存在过错，医方过错与患者住院时间和费用的增加之间存在因果关系，原因力大小为次要因素。
原告方对上述鉴定报告的真实性没有异议，但对鉴定结论有异议。
被告对上述鉴定报告的真实性没有异议。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身的，应当�担民事责任。五原告分别作为叶老四的第一顺序继承人主张赔偿，于法有据。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，被告的诊疗行为经苏州医学会医疗损害鉴定认为，被告的诊疗行为存在过错，被告过错与患者住院时间和费用的增加之间存在因果关系，原因力大小为次要因素。上述鉴定程序合法，鉴定人员具有相应的鉴定资质，鉴定所依据的材料客观真实，因此对于医学会的鉴定意见应作为本案定案的依据。综合本案的实际情况及被告诊疗行为的过错程度，本院酌定被告承担40%的民事赔偿责任。
原告方主张的赔偿项目及费用、质证及认证情况：
1、医疗费：叶老四2013年12月4日入院至2013年12月21日第二次手术前发生的医疗费用（扣除�告方不予承担的第一次手术中被告无故增加的手术费37861.98元）为135282.99元由原告方承担。2013年12月21日第二次手术始至叶老四终身所发生的医疗费（含2014年11月8日、××两次在乐余医院住院费用2908.5元和1593.61元）为229030.83元由被告承担。提供相应的住院病历、费用清单及医药费票据。
被告质证认为，对住院病历、费用清单及医药费票据的真实性没有异议。根据鉴定结论，被告过错仅与叶老四住院时间和费用的增加之间存在因果关系，原因力大小为次要因素。根据鉴定报告，第一次手术是成功的，更换支架也没有违反医疗规范。因此对叶老四入院至第二次手术之前的费用含支架费用，应当由原告方自己承担。对于第二次手术至出院时的费用，被告愿意按照责任比例承担相应的金额。
本院认为，根据鉴定报告，被告在术中更换支架型号未告知患方并征得同意，系告知不充分存在过错，故对于第一次手术中被告增加的手术费用37861.98元，应按责任比例由被告承担15144.79元（37861.98元×40%）。对叶老四2013年12月21日第二次手术始至××出院所发生的医疗费用为186666.77元（359811.71元-173144.94元），原告方要求由被告承担，无事实和法律依据，本院不予支持。本院根据鉴定报告认定该部分医疗费用应按责任比例由被告承担74666.71元（186666.77元×40%）。而2014年11月8日、××叶老四两次入乐余医院住院治疗，系因慢性咳嗽引起，与在被告处所做“腹主动脉血管瘤支架置入术”无关，故对原告方要求被告承担叶老四两次在乐余医院治疗发生的住院费用的主张，本院不予支持。原告方应支付在被告处的住院治疗费用为270000.21元（173144.94元-15144.79元＋186666.77元×60%），原告方已实际支付241152.29元（现金6万元＋统筹支付181152.29元），原告方还应向被告支付叶老四医疗费28847.92元。
2、护理费474500元，参照澳洋医院2014年6月9日至6月28日被告请2名护工为叶老四护理每天260元，从2013年12月12日第一次手术开始计算5年。
被告质证认为，根据鉴定结论，护理费不应当由被告承担，且计算护理费，也应当提供护理人员的相关收入证明，而不应按照护工标准。因原告方没有聘请护工的相关证据材料，对于被告在2014年6月9日至6月28日支付的护理费被告要求按照责任比例承担。审理中，被告提供2014年6月9日至6月28日被告聘请护工支出护理费用5200元的发票及收据。
原告方质证认为，对上述发票及收据的真实性没有异议。
审理中，原告方申请对叶老四的护理期和营养期进行鉴定，本院依法委托张家港市中医医院司法鉴定所进行鉴定。2015年7月2日该所回函称因叶老四已�亡，无法进行护理依赖程度评分，故将此案鉴定退回本院。
本院认为，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定，护理人员有收入的，参照误工费的规定计算。原告方要求按照被告聘请护工每人每天130元的标准计算护理费，未提供相应依据，本院不予支持。因叶老四在被告处所作为动脉瘤支架手术，根据叶老四的实际治疗情况，其属于继发性损伤、合并症、并发症或需二期治疗，本院参照《中华人民共和国公共安全行业标准》GA／T1193-2014的7.10和附录A.8的规定，考虑护理期限为其2013年12月4日入院至2015年1月22日去世止（共计415天），住院期间（共计222天，其中被告护理叶老四20天）二人护理，出院后（共计193天）一人护理，按照每人每天100元的标准计算护理费为59700元【（222天-20天）×100元／天×2人＋193天×100元／天×1人】，扣除被告支出�理费中原告应承担的部分3120元（5200元×60%），根据双方责任比例被告应支付原告方护理费20760元（59700元×40%-3120元）。
3、营养费50000元，按照每年1万元的标准，从2013年12月12日第一次手术开始计算5年。
被告质证认为，根据鉴定结论，营养费不应当由医院承担。
本院认为，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。本院参照《中华人民共和国公共安全行业标准》GA／T1193-2014的7.10和附录A.8的规定，考虑营养期限为其2013年12月4日入院至2015年1月22日去世止（共计415天），按照每天50元的标准计算营养费为20750元，根据双方责任比例被告应支付原告方营养费8300元（20750元×40%）。
4、精神抚慰金50000元。因叶老四在被告处做了第二次手术之后，各项身体器官已经到了衰竭的程度，造成了很大的精神伤害。
被告质证认为，被告不应当承担精神抚慰金，因为被告在救助叶老四时于出院状态表明为好转，不存在所谓的精神损失。
本院认为，被告的诊疗行为存在过错，造成原告方精神损害，根据本案的责任及实际情况，酌情认定精神抚慰金20000元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告张家港澳洋医院有限公司赔偿原告叶惠祥、叶新华、叶惠芳、叶惠芹、叶惠刚护理费、营养费、精神抚慰金合计20212.08元。限于判决生效后10日内履行（如采用转账方式支付，汇�原告方指定账号；或汇入张家港市人民法院，开户行：张家港市农村商业银行杨舍支行，账号：80×××18）。
二、驳回原告叶惠祥、叶新华、叶惠芳、叶惠芹、叶惠刚的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行债务期间的利息。
案件受理费3850元，由原告叶惠祥、叶新华、叶惠芳、叶惠芹、叶惠刚负担3737元，由被告张家港澳洋医院有限公司负担113元。被告负担的部分五原告已预交，本院不再退还，由被告在履行本判决时直接给付五原告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。江苏省苏州市中级人民法院开户银行：中国农业银行苏州苏福路支行，户名：苏州市中级人民法院，账号：10×××76。
审 判 长 许 跃
人民陪审员 茅国兴
人民陪审员 钱汉珠
二〇一五年十一月十三日
书 记 员 钱佳宇