河北省邢台市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）冀05民终514号
上诉人（原审被告）邢台市人民医院，住所地邢台市桥东区红星街*号。
法定代表人陈树波，该院院长。
委托代理人乔宗旭，该院妇产科主任。
委托代理人左增敏，河北鑫旺律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）杨利凯。
被上诉人（原审原告）杨某甲。
被上诉人（原审原告）杨某乙。
被上诉人（原审原告）庞风林。
被上诉人（原审原告）孔白妮。
上列五被上诉人共同委托代理人魏军红、潘庆志，河北正杨律师事务所律师。
上诉人邢台市人民医院因医疗损害责任纠纷一案，不服邢台市桥东区人民法院（2014）东民初字第169号判决，向××院提出上诉。××院××2016年1月26日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了××案。上诉人邢台市人民医院委托代理人乔宗旭、左增敏，被上诉人杨利凯等五被上诉人共同委托代理人潘庆志到庭参加诉讼。××案现已审理终结。
经审理查明，2012年12月14日孕妇庞向丽妊娠35周5天因腰部不适，到邢台市人民医院住院治疗。入院初步诊断：1、孕2产1妊娠35周5天枕左前；2、瘢痕子宫；3、先兆流产；4、脾脏切除后。补充诊断：1、胎儿窘迫；2、早产儿（女）；3、肾功能不全；4、高钾血症；5、乳酸酸中毒；6、支气管炎、Ⅰ型呼吸衰竭。××当日在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产手术终止妊娠，产下一女婴（取名杨某乙）。2012年12月15日12时00分庞向丽子宫下段剖宫产手××出现呼吸急促、高热、腹部刀口渗血，查凝血系列异常、肝肾功能异常、高钾，血气分析示乳酸偏高等遂转入肾脏内科。2012年12月15日17时00分，庞向丽病情无明显好转，气促化验提示Ⅰ型呼吸衰竭，遂转入该院重症医学科。2012年12月19日20时40分，庞向丽抢救无效，临床死亡，未行尸检。共花费治疗费62409元。
经原审法院委托，北京法源司法科学鉴定中心就邢台市人民医院对庞向丽的医疗行为是否存在过错及该过错与庞向丽死亡有无因果关系进行了司法鉴定，该鉴定中心出具（京）法源司鉴（2014）临鉴字第369号司法鉴定意见书。认为：患者庞向丽病情符合妊娠并肝功能异常，在××出现肝功能衰竭，并发肾功能障碍、电解质紊乱、酸碱失衡，最终因多脏器功能衰竭而死亡的临床特点。××因缺乏尸检资料，故××次鉴定无法从病理学层面确定患者死因和死亡相关因素，以及对全面评价医疗行为具有不利影响。依据现有临床医学资料分析，邢台市人民医院在对患者诊疗过程中，入院时对患者肝脏增大、化验检查异常结果的充分关注和进一步诊疗不足，实施剖宫产手术时机不妥，××生化示肝功能异常情况下再次邀请肝病科会诊及给予保肝治疗的及时性方面存在缺陷，表明医院存在医疗过错。××患者肝功能病情的发展、恶化，与患者死亡结果具有一定因果关系。需指出的是，因患者病情高危，产前无规范产检资料，入院时已到妊娠晚期阶段，故即使规范诊疗，也存在发生不良预后（如死亡结果）的风险性。鉴定意见为：邢台市人民医院对被鉴定人庞向丽的医疗行为存在过错，与被鉴定人庞向丽死亡结果具有一定因果关系。
该鉴定意见书作出后，邢台市人民医院申请过失参与度鉴定，北京法源司法科学鉴定中心××2015年6月30日出具法源医函（2015）第62号鉴定补充说明函，该函认为：××案因果关系程度评定需要考虑的因素有①缺乏尸检因素，对病理学层面确定死因和死因相关因素具有不利影响；②缺乏规范产前检查的医学资料，对患者病情及时发现、诊断和治疗具有不利影响；××患者病情具有高危性特点，即使规范诊疗也存在发生不良预后的风险性；④医院的医疗过错，未能充分防范患者肝功能病情的发展、恶化；⑤医疗水准因素。基××以上因素，鉴定认为医院医疗过错与患者死亡结果的因果关系程度，从法医学立场分析为次要程度范围。
2015年8月11日，原审杨利凯等受害方申请鉴定人出庭，因申请方未缴纳出庭费，2015年9月6日北京法源司法科学鉴定中心回函该中心不再派鉴定人出庭。同时出具法源医函（2015）第80号“关××（京）法源司鉴（2014）临鉴字第369号司法鉴定意见书及法源医函（2015）第62号的鉴定相关问题答复函”，该函第4项为：规范产前检查目的是在整个妊娠期全面了解孕妇和胎儿情况，及时发现异常、及时诊治，以保障母婴安全。××患者缺乏产前检查资料，入院时为妊娠晚期尚未足月，增加了治疗难度，且剖腹产××病情进行性加重、恶化也增加了病情的诊疗难度，因此补充说明函中患者病情具有高危性特点，即使规范诊疗也存在发生不良预后的风险性，该不良预后包括死亡结果。
原审认为，医疗损害责任是指医疗机构及医务人员在医疗活动中因过失或者在法律规定的情况下无论有无过失，造成患者人身损害，应当承担的以损害赔偿为主要方式的侵权责任。××案中，双方对存在医疗关系没有异议，经北京法源司法科学鉴定中心就人民医院对庞向丽的医疗行为是否存在过错及该过错与庞向丽死亡有无因果关系进行了司法鉴定，北京法源司法科学鉴定中心出具的（京）法源司鉴（2014）临鉴字第369号司法鉴定意见书、法源医函（2015）第62号鉴定补充说明函、关××（京）法源司鉴（2014）临鉴字第369号司法鉴定意见书及法源医函（2015）第62号的鉴定相关问题答复函客观、公正、程序合法，法院予以确认。经鉴定被告人民医院在对患者庞向丽诊疗过程中，入院时对患者肝脏增大、化验检查异常结果的充分关注和进一步诊疗不足，实施剖宫产手术时机不妥，××生化示肝功能异常情况下再次邀请肝病科会诊及给予保肝治疗的及时性方面存在缺陷，表明医院存在医疗过错。××患者肝功能病情的发展、恶化，与患者死亡结果具有一定因果关系。××患者病情高危，产前无规范产检资料，入院时已到妊娠晚期阶段，即使规范诊疗，也存在发生不良预后（如死亡结果）的风险性。××案因果关系程度评定需要考虑的因素有：①缺乏尸检因素，对病理学层面确定死因和死因相关因素具有不利影响；②缺乏规范产前检查的医学资料，对患者病情及时发现、诊断和治疗具有不利影响；××患者病情具有高危性特点，即使规范诊疗也存在发生不良预后的风险性；④医院的医疗过错，未能充分防范患者肝功能病情的发展、恶化；⑤医疗水准因素。基××以上因素，医院医疗过错与患者死亡结果的因果关系程度，鉴定意见从法医学立场分析为次要程度范围。基××医疗科学的疑难复杂性、医疗技术手段的局限性、医疗行为存在的合理风险性等因素，结合北京法源司法科学鉴定中心司法鉴定意见书的分析意见和鉴定结论，××着对死者生命权的尊重和亲属的抚慰，酌定由被告人民医院对原告合理损失承担45%的赔偿责任。原告合理损失确定如下：1、医疗费62409元其中包含庞向丽农村合作医疗报销部分共计29797.8元和新生儿杨某乙医药费4333元应予以扣除，剩余共计28278.2元；2、误工费295元；3、护理费886.6元；4、住院伙食补助费1050元；5、死亡赔偿金203720元；6、丧葬费23119.5元；7、被扶养人生活费，被扶养人孔白妮，系庞向丽母亲，1955年5月12日出生；庞风林，系庞向丽父亲，1955年8月7日出生；杨某甲，系庞向丽长女，2007年3月21日出生；杨某乙，系庞向丽次女，2012年12月14日出生，上述人员被扶养人生活费前18年为148464元，后2年为10997.33元，合计为159461.33元；8、精神抚慰金50000元；9、鉴定费12000元，以上共计478810.63元。上述各项损失由被告人民医院承担45%的赔偿责任为215464.78元。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关××审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关条款之规定，原审判决：
一、被告邢台市人民医院自××判决生效后十日内赔偿原告杨利凯、杨某甲、杨某乙、庞风林、孔白妮医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金、鉴定费等共计215464.78元；二、驳回原告杨利凯、杨某甲、杨某乙、庞风林、孔白妮的其他诉讼请求。如果未按××判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的利息。案件受理费2270元，由原告杨利凯、杨某甲、杨某乙、庞风林、孔白妮负担1050元，被告邢台市人民医院负担1220元。
上诉人邢台市人民医院上诉主要认为，（一）原判认定上诉人存在过错不成立，判决承担45%赔偿责任错误，上诉人不应承担损害赔偿责任。首先，事后医院建议进行尸检，患者丈夫明确表示拒绝，××案鉴定是在缺乏尸检材料情况下所作的，对事实认定具有重大影响，不能保证鉴定客观、正确。其次，患者入院时既往有肝大、脾脏切除，有剖宫产手术史，在围产期对孕妇发生损害风险几率大，不应也不宜妊娠，妊娠后未进行正规孕检，给××次孕产埋下极大隐患。患者中午紧急住院，剖宫产手术指征明确，在紧急情况下面对病情如此复杂的产妇，产科医生能够考虑和选择的诊疗措施极其有限，医务人员慎重反复向患者家属交待病情，家属表示理解并书面签字同意行剖宫产术，并顺利产下一女婴，印证医务人员判断和医疗措施的合理性。××患者病情加重，虽经多科协作抢救治疗，最终因肝功能不全、多脏器功能衰竭而死亡。鉴定书中的意见不符合××案客观事实，医院在患者治疗期间，尽职尽责，措施及时合理。第三，××案因果关系程度评定需要考虑的因素有①缺乏尸检因素，②缺乏规范产前检查资料，××患者病情具有高危特点，④医院医疗过错，⑤医疗水准因素，其中前三项属××患者自身因素，原判上诉人承担45%责任比例过高，即使承担也应承担20%以下赔偿责任。（二）原判确定误工费、护理费、住院伙食补助费错误。患者住院生孩子，不能工作，需要护理，和上诉人是否存在过错无关，该费用不应支持。请求撤销原判，驳回被上诉人诉讼请求或发还重审。
被上诉人杨利凯庭审答辩主要认为，原判认定的赔偿数额和比例适当，鉴定意见及补充说明函应当采信，上诉对鉴定意见不认可，原审中并没有提出重新鉴定请求，上诉人上诉认为比例过高等请求没有理由推翻鉴定意见。关××数额原审已经扣减，请求驳回上诉，维持原判。
××院认为，关××上诉人在诊疗中存在过错问题，已有北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定意见所确认，并在“分析说明”中充分阐述，鉴定程序合法，该鉴定结论应予采信，上诉不予认可理据不足。同时，该鉴定机构在因果关系程度评定中对上诉人所提出五个方面问题已予考虑，《鉴定补充说明函》认定医疗机构承担次要程度范围的意见应予确认，上诉人上诉理由并无新的理由和证据证明其主张，故此原判上诉人承担45%赔偿责任并无不妥。另，上诉所提三项费用问题，根据案件事实，由××上诉人在手术治疗时机选择方面医学依据不足，应当确认其过错自手术治疗就已开始，原审依此计算受害方该三项损失并无不当。综上，原判认定事实清楚，证据确实充分，判决意见应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费负担不变；二审案件受理费2270元由上诉人邢台市人民医院负担。
××判决为终审判决。
审判长 赵小双
审判员 尚好勇
审判员 杨拥军
二〇一六年三月二十五日
书记员 崔菊香