昆明市西山区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）西法民初字第2416号
原告杨某甲（系患者杨某乙之父），男，1958年2月28日生，白族。
原告张某某（系患者杨某乙之母），女，1965年11月2日生，白族。
以上二原告共同委托代理人金尚江，云南典卫律师事务所律师，特别授权代理。
被告云南省第一人民医院。
住所地：云南省昆明市西山区金碧路***号。
委托代理人王碧兰，云南震序律师事务所律师。特别授权代理。
原告杨某乙诉被告云南省第一人民医院（以下简称省一院）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，杨某乙在审理过程中因病死亡，其父母杨某甲、张某某表示以法定继承人身份继续参加诉讼，本院依法组成合议庭于2015年4月16日、4月22日公开开庭进行了审理。原告杨某甲、张某某的委托代理人金尚江，被告省一院的委托代理人王碧兰到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告杨某甲、张某某诉称：杨某乙因右大腿疼痛于2010年3月29日到被告处住院，过程中被告采取误诊的方式将杨某乙本属于肉瘤的病症诊断为右大腿血管瘤，继而行右股动脉造影并行栓塞手术。术后6月底杨某乙回到丽江，发现右大腿疼痛到被告处复查，被告主治医生仅凭肉眼及触摸观察后称没有什么问题，让杨某乙回家疗养。之后，杨某乙曾于2010年8月、10月、12月到被告主治医生处检查，该医生称没有什么大问题，杨某乙要求照片诊断，医生称没有必要，让杨某乙回家康复。2011年2月26日，杨某乙摔倒后就站不起来，并于3月2日到被告处治疗，被告经过一系列的诊断检查称杨某乙腿部患上恶性肿瘤，已经侵蚀到骨头，肺部也有阴影，只有3至5年的存活期，建议到上海或者北京医院治疗。2011年3月4日，杨某乙到上海肿瘤医院检查，医生介绍其到上海交通大学附属上海市第六人民医院治疗。3月9日杨某乙到该院住院治疗，3月24日出院时杨某乙才知道自己右股骨恶性肿瘤伴肺转移7天。之后杨某乙一直在该院住院，直到6月27日出院，期间于4月1日在该院行右股骨瘤段灭活回植内固定术，之后一直化疗。因杨某乙考虑在上海生活不适应加之花费较高，经咨询该院专家可以在云南省肿瘤医院进行治疗。6月29日，杨某乙从上海回到丽江，于2011年7月、8月、9月、10月以及2012年1月、3月到云南省肿瘤医院化疗及检查，可以用拐杖帮助行走，但无法弯曲，肺部结节仍然存在，没有消除任何变化，需要大笔医疗费。因被告将杨某乙恶性肉瘤诊断为良性血管瘤的行为造成其病情继续恶化，使杨某乙错过了最佳治疗时间；且被告的医疗行为造成杨某乙承担大笔医疗费，生活上异常不便。2012年3月25日，杨某乙将被告起诉至本院，当时其处于康复治疗过程中，但由于病情恶化于2013年12月11日病逝。现原告杨某甲、张某某诉至本院，请求判令：1、被告赔偿原告医疗费124905.18元、护理费21600元、误工费138905.3元、住院伙食补助费14400元、营养费4320元、丧葬费22540.5元、死亡赔偿金421500元、住宿费3000元、鉴定费8000元、交通费4873.3元、精神损害抚慰金30000元等合计794044.28元的60%即476426.57元；2、被告承担本案诉讼费。
被告省一院辩称：患者杨某乙的治疗花费是用于其原发病，被告为患者提供的治疗符合医疗原则，不存在过失和不当，请求法庭驳回原告的诉讼请求。
综合原、被告的诉辩主张，本案各方当事人对以下问题存在争议：被告为患者杨某乙提供的诊疗行为是否存在过错？若存在过错，该过错与杨某乙死亡的后果之间是否存在因果关系？被告是否应向原告承担损害赔偿责任？
针对以上争议，原告向本院提交以下证据材料：
一、身份证、户口本、结婚证，欲证明原告系本案患者杨某乙的父母，确为本案适格的原告。
二、病历资料（省一院），欲证明杨某乙于2010年3月29日因“发现右大腿包块7年余”到被告医院治疗，诊断：右大腿包块（血管瘤？）；3月30日补充诊断：右大腿血管瘤；4月8日行右大腿血管畸形并AVM动脉造影，并行部分性栓塞治疗；4月12日出院，共住院15天。
三、住院病案首页、肿瘤内科入院录、出院小结、化验单、发票、就诊卡（上海市第六人民医院），欲证明杨某乙于2011年3月7日到上海市第六人民医院治疗，诊断：右股骨中段、下段骨肉瘤、肺转移；3月17日局麻下行右股骨肿瘤血管栓塞术，3月23日在腰麻下行右股骨肿瘤活检术；3月24日出院，共住院3天。
四、出院证、出院记录（昆明誉满康复医院），欲证明杨某乙于2012年11月28日到昆明誉满康复医院治疗；11月30日出院，共住院3天。
五、病历资料（云南省肿瘤医院），欲证明杨某乙自2011年7月14日起在云南省肿瘤医院共住院治疗10次；最后一次出院时间为2013年3月25日，共住院109天。
六、出院记录、入院记录、报告单（丽江市人民医院），欲证明杨某乙于2013年10月3日到丽江市人民医院治疗，诊断：全身软组织腺泡样肉瘤Ⅳ期，脑转移；行补充水盐电解质等治疗；10月5日出院，共住院2天。
七、鉴定意见书，欲证明经鉴定，被告为杨某乙提供的医疗服务存在以下过错：1、对杨某乙所患疾病认识不足，MRI检查及DSA检查不能全面确诊包块性质，未行进一步检查以明确诊断及鉴别诊断；2、对杨某乙的复诊接诊不规范；3、病历书写不规范，存在把“右”写成“左”的情况。
八、费用清单、收费收据（云南省肿瘤医院），欲证明杨某乙在云南省肿瘤医院支付治疗费28453.54元。
九、收费收据、用血通知、药房发票（上海市第六人民医院），欲证明杨某乙在上海市第六人民医院支付治疗费8315.2元。
十、费用清单（昆明誉满康复医院），欲证明杨某乙在昆明誉满康复医院支付治疗费3623.5元。
十一、门诊收据（复旦大学附属肿瘤医院），欲证明杨某乙在复旦大学附属肿瘤医院支付治疗费490元。
十二、收费收据（丽江市人民医院），欲证明杨某乙在丽江市人民医院支付治疗费8522.94元。
十三、工商银行汇款凭证、证明、发票，欲证明2012年4月13日至7月7日期间，杨某乙在上海众协药店购买“索坦”5盒，每盒单价13100元，共计支出65500元。
十四、交通费票据，欲证明杨某乙因康复治疗往返昆明、上海等地支出交通费4873.3元。
十五、建设银行汇款凭单、鉴定费发票，欲证明杨某乙支出鉴定费8000元。
十六、教师资格证、劳动合同，欲证明杨某乙系丽江市大研幼儿园教师，其误工费应按照教师行业年均工资计算。
十七、古城区医保情况查询表，欲证明杨某乙疾病报销的情况；因原告提交的医疗费票据金额已超出主张的医疗费，故以医疗费报销查询表自付的部分为准。
十八、化验单、门诊票据、就诊卡（上海市第六人民医院），欲证明杨某乙在医院检查和支出费用的情况。
十九、证明信、证明、劳动合同解除证明书，欲证明杨某乙的工资情况。
经质证，被告对第一、二、十五、十七组证据无异议。对于第三、四、五、六组证据，对其中的复印件不予认可，对有原件部分的病历资料真实性予以认可。对于第八、九、十、十一、十二组证据，对被告医院的票据无异议，对肿瘤医院加盖公章的复印件无异议；门诊票据应与病历相对应，上海医院的化验单无法与发票对应，对其他复印件不予认可。对于第十三组证据，原告没有证据证实系医院开具的处方，也没有证明上述药物的用途，不予认可。对于第十四组证据，手撕发票无法证明系患者产生，该车票无法证明患者到昆明的用途；若能够与患者到昆明治疗的时间相匹配，对真实性予以认可。对于第十六组证据，对资格证的真实性无异议，但劳动合同仅是一年的期限。对于第十八组证据，化验单无法和发票对应，也无法看出是门诊还是住院治疗。对于第十九组证据，对真实性无异议，但认为患者系主动提出辞职，截止2010年7月份的月工资为3340元。
被告省一院对其答辩主张，向本院提交病历资料，欲证明被告为杨某乙提供的诊疗行为没有违反相关规范，不应承担责任。
经质证，原告对病历无异议，但认为病历本身无法证明被告是否存在过错。
根据原告的申请，本院委托云南鼎丰司法鉴定中心对本案进行医疗过错司法鉴定，该中心于2014年12月12日出具云鼎（2012）医鉴字第651号法医学鉴定意见书，庭审中鉴定人周敏、丁蓉出庭接受双方质询。
根据被告的申请，本院通知云南省第三人民医院放射科主任温勇坚作为专家证人出庭，并接受双方质询。
经质证，原告对鉴定人出庭意见无异议；对鉴定意见书中表述的被告过错，原告认为MRI主要是检查肌肉组织，血管造影主要是检查血管，但被告没有对患者行CT和X片检查，无法排除患者当时的病情仅限于血管瘤，诊断不客观不全面，至于病历书写的问题原告表示理解；被告的过错延误了患者早期病情的诊断和治疗，对患者的生命周期有影响；虽然没有尸检不能明确因果关系，但请求法庭依法判决；对于专家证人的意见，原告认为没有客观和公正性，专家没有对全部病历进行过审阅，且不是肿瘤专业的专家。被告对鉴定意见中的结论不予认可，虽然鉴定认为被告延误了患者的早期诊断，但专家也认为患者的病情在早期是极容易被误诊、漏诊的，不能通过倒推的方式来判定当时医生的诊疗行为；鉴定认为被告对疾病认识不足，但被告认为从病历资料来看是完善的，专家也陈述如果被告取了活体组织后可能会导致出血，请法庭综合评判；对专家证人的意见无异议。
本院认为，对于原告提交的第一、二、十五、十七组证据，因被告无异议，故本院对上述证据予以确认。对于第三、四、五、六、十九组证据，因来源合法，故本院对真实性予以确认。对于第八、九、十、十一、十二组证据，因原告自认原件已用于医保报销，故本院不予评判。对于第十三组证据，因原告未提交患者因病情需要购买药物的相关医嘱，故本院对该组证据不予评判。对于第十四、十六、十八组证据，因系原件，故本院对真实性予以确认。对于被告提交的证据，因原告对真实性无异议，故本院对真实性予以确认。对于鉴定意见、鉴定人出庭意见以及专家证人出庭意见，本院将一并予以评判。
根据原、被告的诉辩主张及庭审中双方的举证、质证意见，本院确认本案以下法律事实：
患者杨某乙（1985年9月25日出生，身份证住址：云南省丽江市古城区裕安路康苑小区昊园2幢502号）系原告杨某甲、张某某共同生育的女儿，杨某乙于2013年12月11日因病去世。
2010年3月29日10:30杨某乙因“发现右大腿包块7年余”入省一院，现病史：患者于7年前发现右大腿部较正常左大腿稍粗，按压有痛感，活动无明显异常，走动稍长右下肢有酸胀感。2010年3月6日感肿块逐渐肿大，在丽江市玉龙县医院B超示：右膝关节上不均匀低回声区（性质待查）。2010年3月21日在大理州中医医院B超示：右膝关节上外肌层内实质回声。为求进一步治疗，以“右大腿血管瘤”收住普外二科。查：右大腿较左大腿稍粗，可见包块凸起，右下肢大腿可扪及约10×8cm2大小包块，边界不清，包块位于肌内深处，无按压痛，腘动脉搏动佳，活动度尚可，皮肤无破溃、无红肿、无色素沉着，肝脾未及。2010年3月23日门诊MRI（093404）：右侧股中间肌内肿块及股骨下端前份及肿块上缘平面股骨髓腔内病灶，均考虑血管瘤。其中右侧股中间肌内血管瘤由多支血管供血，其中主要一支由股动脉供血。入院诊断：右大腿包块（血管瘤？）。但不排除恶性肿瘤、脂肪瘤可能，确诊暂不能。处理：1、完善血管检查；2、积极术前准备，择期介入血管瘤封闭术；3、请上级医师指导治疗。2010年3月30日补充诊断：右大腿血管瘤。2010年3月31日10:00病程记录：患者未诉特殊，无右大腿疼痛，查:右大腿包块查体同前。凝血、HIV、梅毒、肝炎未检出；血生化、大小便常规未见异常。胸片、ECG等未见明显异常，请放射科医师会诊，指示：有行血管瘤造影指征，可行栓塞治疗。2010年3月31日15:30杨某乙签署“有创性检查（治疗）知情同意书”，检查方法：右下肢动脉造影，可能时行栓塞治疗。检查目的：协助诊断，明确病变部位、范围，可能时行栓塞治疗。2010年4月1日行右股动脉造影。DSA造影所见：右股中下段有多支血管供血的异常血管团，且有股深和股浅静脉引流，引流静脉成瘤样扩张。意见：右大腿血管瘤动脉造影；择期行栓塞治疗。2010年4月2日查房记录：左下肢大腿根部造影穿刺口外敷料干洁，伤口无红肿、肢体无肿胀。2010年4月7日杨某乙签署“有创性检查（治疗）知情同意书”，检查方法：右下肢动脉造影，可能时行栓塞治疗。检查目的：协助诊断，明确病变部位、范围，可能时行栓塞治疗。2010年4月8日有创性检查（治疗）手术报告单：DSA造影所见：右股中下段有多支动脉血管供血的异常血管团（瘤巢），动静脉瘘明显，引流静脉成瘤样扩张。用COBRA导管插管至病变血管后，用微导管和漂浮微导管选择插管至肿瘤供血动脉，用20ml碘化油加外科胶按1:2比例配比后行栓塞治疗。术中患者无特殊不适。术毕，穿刺点压迫后包扎。意见：右大腿血管畸形并AVM动脉造影，并行部分性栓塞治疗（栓塞约70%）；建议3个月后做二次治疗。2010年4月12日9:00查房记录：患者一般情况可，能行走，予今日出院，嘱其3月后入院复查。2010年4月12日出院记录：出院诊断：右大腿血管瘤。出院情况：切口Ⅰ/甲。出院医嘱：1、注意休息加强营养；2、不适随诊。2011年2月，杨某乙不慎摔倒，出现右下肢活动障碍，当地医院摄片提示病理性骨折。2011年3月2日杨某乙到省一院就诊，下肢CT(117552)：右股骨中段旁可见巨大软组织肿块影，骨皮质虫蚀状骨质破坏，右股骨下端骨质呈膨胀性破坏，骨皮质连续性中断，关节面骨质受损，增强扫描肿块明显强化，病灶周围可见动静脉瘘形成，考虑为恶性肿瘤。杨某乙在被告处住院14天，产生医疗费24585.85元。
2011年3月7日杨某乙到上海市第六人民医院门诊就诊，影像片：股骨中下段骨质破坏伴软组织肿块。胸部CT：双肺转移灶。查体：一般情况可，右股骨下段梭形肿块15㎝×10㎝，质地硬。收住院。2011年3月9日杨某乙因“右大腿肿胀1年余，发现右股骨肿瘤伴肺转移7天”入上海市第六人民医院。下肢血管三维成像：右股动脉迂曲、增粗，并与静脉相同，邻近静脉血管迂曲、部分呈瘤样扩张，考虑为动静脉瘘形成。胸部CT：双肺多发结节影，考虑为转移灶，主肺动脉略增宽。专科查体：浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未及明显干湿罗音，腹平软，未及压痛及反跳痛、包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（-）。右大腿下端可及一肿块，大小约15cm×10cm×3cm，质地硬，固定，边界清，无压痛，局部皮温增高，表面无静脉曲张。诊断：右股骨中下段、下端骨肉瘤、肺转移、rTxNxM1Ⅳ期KSP80。2011年3月16日（ECT）影像诊断报告：右侧股骨骨代谢活跃，考虑恶性骨肿瘤。2011年3月17日局麻下行右股骨肿瘤血管栓塞术，请骨科会诊后转入骨科。2011年3月23日在腰麻下行右股骨肿瘤活检术，术中冰冻病理检查提示恶性肿瘤，倾向于原发性肉瘤。2011年3月23日病理：转移性或侵袭性腺泡状软组织肉瘤。2011年4月1日在全麻下行右股骨瘤段灭活回植内固定术。2011年4月6日病理报告：病理诊断：（右大腿）腺泡状软组织肉瘤，肿瘤侵犯周围横纹肌组织，血管内瘤栓。2011年4月20日、5月11日、6月1日、6月22日行化疗治疗。
2011年7月14日杨某乙因“右大腿肿胀1年余，确诊软组织肉瘤3月余”入云南省肿瘤医院。诊断：右大腿中段腺泡状软组织肉瘤伴跳跃式骨肉转移术后、双肺转移；轻度贫血。2011年7月14日DDR诊断报告：右股骨中下段髓腔内见骨水泥填充，骨皮质局限性增厚，右股骨上段骨质密度减低；右股骨骨皮质不连续；可见钢板、螺钉及钢棒，未见松动及脱落征象；右大腿软组织内见多个螺性高密度影，请结合临床；左股骨骨皮质连续，骨质形态及密度支持，周围未见确切软组织肿块。入院后行化疗治疗后于2011年7月29日出院。2011年10月28日螺旋CT扫描会诊报告单：“右大腿软组织肉瘤术后”现右大腿肌肉较对侧萎缩，右股骨见金属钢板及螺钉内固定，内固定未见确切断裂及松动征象，右股骨上段骨折线仍清晰可见，髓腔内见结节状高密度影。右大腿各肌群形态完整，密度均匀，各间隙形态未见异常。右股骨中上段肌肉间隙内环状、结节状致密影，沿血管走行分布。多平面重组及三维重建显示较好。右腹股沟区散在多个小淋巴结显示。胸部：双肺野清晰，肺纹理走行自然，双肺多发大小不等结节状应，分布及数量与2011-9-19前片相似。纵膈无偏移，其内未见肿大淋巴结，心脏、大血管形态、大小未见异常。2011年8月12日、2011年9月15日、2011年10月26日、2012年1月5日、2012年3月22日、2012年5月18日杨某乙再次入云南省肿瘤医院行化疗、复诊、中药调理及“沙利度胺片”及对症支持治疗。
2011年8月2日至2011年8月11日、2011年8月25日至2011年9月11日、2012年6月15日至2012年6月28日，杨某乙在丽江市人民医院治疗，予升白细胞、补给营养、能量等对症支持治疗。2013年10月3日至2013年10月5日，杨某乙在丽江市人民医院治疗，诊断：全身软组织腺泡样肉瘤Ⅳ期，脑转移。
根据原告的申请，本院委托云南鼎丰司法鉴定中心对本案进行医疗过错鉴定。鉴定委托后，杨某乙于2013年12月11日因病去世，本院书面函告鉴定中心将委托事项变更为：省一院为杨某乙提供医疗服务过程中是否存在过错，过错与杨某乙病情恶化、病残、生命周期缩短、死亡等损害后果之间是否存在因果关系。2014年12月12日，鉴定中心出具云鼎（2012）医鉴字第651号法医学鉴定意见书。其中分析认为：一、2010年3月29日至2010年4月12日期间，省一院在杨某乙提供医疗服务过程中存在以下过错：1、对杨某乙所患疾病认识不足，MRI检查及DSA检查不能全面确诊包块性质，未行进一步检查以明确诊断及鉴别诊断；2、对杨某乙的复诊接诊不规范；3、病历书写不规范，存在把“右”写成“左”的情况。对于血管瘤或富血供性肿瘤可行介入栓塞治疗，省一院给予杨某乙行介入栓塞治疗未违反医疗规范。二、鉴定阅片（省一院）：2011年3月2日的CT（117552）所见病灶与2010年3月24日MRI（093404）所描述病灶为同一个，范围无明显变化。三、根据临床医学：腺泡状软组织肉瘤是一种来源不明的恶性软组织肿瘤，是一种罕见的软组织肉瘤，发病率低，占全部软组织肉瘤的0.5%-1.0%，好发年龄是15-30岁，可以发生在身体的任何部位，成年人好发于四肢肢体。由于腺泡状软组织肉瘤生长缓慢，临床症状较少，表现为无痛包块，容易被漏诊及误诊。但腺泡状软组织肉瘤易复发、转移发生早、播散块，预后极差（文献报道的腺泡状软组织肉瘤预后情况并不乐观，只发生局部肿瘤的患者5年生存率为60%-71%,但有远处转移的患者5年生存率仅为10%左右）。肿瘤大小部位、有无远处转移是影响预后的重要因素。肿瘤越大，说明发病时间越长，肿瘤血供越丰富，恶性程度越高（文献报道原发肿瘤＞5㎝的患者5年总生存率只有31%）。腺泡状软组织肉瘤原则上应施行广泛切除术，原发肿瘤完整扩大切除是就诊时局限尚无远处转移的腺泡状软组织肉瘤的重要治疗方法。腺泡状软组织肉瘤对化疗、放疗不敏感，疗效不肯定。介入治疗经导管在肿瘤供血动脉内注入栓塞剂，阻断新生血管的供应，可促使肿瘤组织坏死、体积缩小、肿瘤新生血管闭塞及形成假包膜，减少肿瘤与周围组织的粘连，利于肿瘤完整切除、减少术中扩散，同时减少术中出血。四、杨某乙死亡后未行尸体解剖检验，法医学死亡原因不能明确。五、综上，依据送检病历资料、杨某乙的病情情况结合临床医学综分析认为：杨某乙所患腺泡状软组织肉瘤为罕见的恶性软组织肿瘤，转移发生早、播散块，预后极差，杨某乙就诊时肿瘤较大（大小约10×8cm2），MRI示右股骨内多发富血供病灶并部分骨质有破坏。省一院在为杨某乙提供的医疗服务过程中存在过错，存在的“对杨某乙所患疾病认识不足，MRI检查及DSA检查不能全面确诊包块性质，未行进一步检查以明确诊断及鉴别诊断及对杨某乙的复诊接诊不规范”的过错在一定程度上延误了对杨某乙病情的早期诊断及治疗。省一院给予杨某乙的介入治疗在一定程度上阻断了肿瘤的血供。由于杨某乙死亡后未行尸体检验，无法明确因果关系。原告为此支付鉴定费8000元。
庭审中，鉴定人出庭接受质询时进一步说明：1、患者入院时右大腿包块性质待查，且不能排除恶性肿瘤的可能，但MRI（核磁共振）检查及DSA（血管造影）检查均有局限性，故被告还应进一步为患者行局部X片及病理切片检查，必要时还可加照CT以明确诊断，对疾病进行对症治疗。2、患者陈述自2010年3月行右大腿肿块栓塞介入术后到被告处复诊四次，但均未特殊处理，后于2011年3月2日行下肢CT，但上述就诊除第五次有一份CT片之外，没有其他记录。3、2010年4月9日、10日的病程记录中，被告存在把患肢“右大腿”写成“左大腿”的书写问题。4、如果被告在患者第一次就诊时就做了相关检查明确包块性质，应该还是会行栓塞术，之后可能会有一些综合性的治疗措施。但即使被告按照要求进行了检查治疗，也不能避免患者出现死亡的后果，所以被告的过错主要是延误了患者的早期诊断和治疗，但是与患者死亡的因果关系无法评判。
专家证人温勇坚陈述：1、对于患者的病情，从病历资料上看被告的检查和治疗流程是符合规范的，但具体的细节因为没有太多资料无法判断。2、核磁共振是看患者软组织的病变，病理切片是细胞学的诊断，血管造影可以看出血供的情况，但核磁共振对一些病变不太敏感，无法检查，一般来说病理切片是一个终极诊断，其他的各种检查手段都有局限性。3、病理活检在实践中大多数做不到，因为是一个有创的检查，很多患者不能接受，血管瘤需要做穿刺和切片会出血，是相对的禁忌症。4、对于被告没有为患者做局部X片及CT检查，证人认为当时的医生比较自信，认为诊断已经明确，所以就没有做。现在看来，这样的诊断确有不太周到的地方，从当时的情况看，如果满足诊断要求就没有必要做其他检查，但是做了的话更完善。
本院认为，公民享有生命健康权。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，对于被告医院为患者杨某乙提供的诊疗行为，云南鼎丰司法鉴定中心出具鉴定意见指出被告医院存在以下过错：一、对杨某乙所患疾病认识不足，MRI检查及DSA检查不能全面确诊包块性质，未行进一步检查以明确诊断及鉴别诊断；二、对杨某乙的复诊接诊不规范；三、病历书写不规范，存在把“右”写成“左”的情况。关于第一点过错，患者因“发现右大腿包块7年余”入院，被告依据其2010年3月24日的门诊MRI检查，入院诊断考虑为血管瘤，但不排除恶性肿瘤、脂肪瘤可能，故在未能确诊的情况下，被告作出完善相关检查等处理意见，后被告于2010年4月1日对患者进行DSA检查。对于上述诊疗，鉴定意见明确指出，患者入院时右大腿包块性质不明，而被告亦考虑有恶性肿瘤的可能，但被告安排患者所作的MRI及DSA检查均不能有效的对包块性质作出明确诊断，故鉴定意见认为在此种情况下，被告还应进一步行局部X片及病理切片检查，必要时还可加照CT检查以明确诊断；另，专家证人也认为病理切片检查对于细胞学来说是一个终极诊断，其他的各种检查手段都有局限性。从本院查实的情况来看，被告作为专业的医疗机构，有足够的能力判断上述二项检查的适应症及局限性，故对患者右大腿包块是否系恶性肿瘤的确诊问题，应从排除最不利于患者情况的角度出发，即通过现有的检查措施尽可能鉴别包块的性质以对症支持治疗。此外，患者因骨折于2011年3月2日回到被告处复诊，被告即安排患者行下肢CT检查，并作出了考虑为恶性肿瘤的诊断。由此说明，被告在患者第一次入院治疗时，忽略了局部X片、CT或者病历切片检查对其右大腿包块性质确诊的积极作用，从而在一定程度上延误了患者早期病情的诊断及治疗，鉴定意见对被告存在上述过错的评判理由具体充分，本院予以采信。关于第二点过错，鉴定意见认为被告对患者的复诊接诊不规范，根据庭审查明的事实，虽然患者陈述其于2010年3月行栓塞治疗之后曾到被告处复诊4次，但无相关病历资料印证；而根据接诊规范，门诊病历系由患者自行保管，故本院认为鉴定指出被告存在这一过错的意见缺乏必要的事实依据，本院不予采纳。关于第三点过错，虽然鉴定指出被告存在病历书写的不足，但因该不足没有对患者造成不良影响，故本院认为被告在病历书写方面存在的瑕疵没有造成损害后果。综上，本院认为，虽然本案患者死亡后未行尸检，致使鉴定无法明确被告存在的过错与患者死亡之间的因果关系，但从庭审查明的事实以及鉴定意见可以看出，被告在患者入院时没有采取有效的检查措施来明确包块性质，导致被告对患者早期病情的诊断不够全面。而从患者之后检查确诊的情况来看，其所患的腺泡状软组织肉瘤为罕见的恶性肿瘤，容易被漏诊及误诊，且临床上预后极差；从最后的治疗诊断情况来看，患者的死亡原因也主要是全身软组织腺泡样肉瘤Ⅳ期，脑转移的后果。虽然被告的过错行为延误了患者早期病情的诊断，但其为患者提供的栓塞介入治疗具有适应症，并未违反医疗规范；且鉴定意见也指出，即便被告按照要求进行了检查治疗，也不能避免患者出现死亡的后果，故本院认为被告的过错并非系直接导致患者死亡的原因，而主要是影响了患者早期病情的诊断及对症支持治疗。由此，本院结合患者自身原发疾病的严重程度、疾病的发展状况，以及被告的过错行为对患者早期诊断的影响程度酌情判令由被告承担原告损失的20%。
对于原告主张的各项经济损失，因被告存在的过错主要影响了杨某乙在被告处病情的早期诊断及相关治疗，而杨某乙之后到其他医疗机构进行的诊疗主要系针对其原发疾病，故本院认为原告的损失只应计算杨某乙在被告处治疗期间产生的相关费用。对于医疗费，根据原告提交的住院收费收据，能够确认杨某乙在被告处支付医疗费24585.83元的事实，故本院对该笔费用予以确认。至于购买“索坦”的费用，因原告不能举证证实该药物系杨某乙因病情需要购买或者医嘱要求，故本院难以支持。对于护理费，因杨某乙在被告处住院期间行右大腿栓塞介入术治疗，客观上需要人员护理，故本院参照云南省2013年居民服务、修理和其他服务业在岗职工平均工资36375元的标准，计算其住院期间的护理费为1414.56元。对于误工费，根据原告提交的劳动合同、工资证明等材料，证实杨某乙在职期间的月工资收入为3340元，故本院据此标准计算其住院期间的误工费为1558.62元。对于住院伙食补助费，杨某乙在被告处住院治疗14天，故本院支持其住院伙食补助费1400元。对于交通费，因杨某乙从丽江到昆明就诊的过程中确会产生一定的交通费用，故本院酌情支持500元。对于营养费，因原告未提交杨某乙在住院期间确需加强营养作为辅助治疗的相关证明，故本院不予支持。对于住宿费，因杨某乙系住院治疗，故此项住宿费的主张缺乏事实依据，本院不予支持。对于丧葬费，本院按照云南省2012年国有经济单位在岗职工平均工资45081元的标准计算6个月，确定杨某乙的丧葬费为22540.5元。对于死亡赔偿金，根据杨某乙系城镇户口的情况，按照云南省2012年城镇居民家庭人均全年可支配收入21075元的标准计算20年，确定杨某乙的死亡赔偿金为421500元。综上，原告因杨某乙死亡造成的各项经济损失包括：医疗费24585.83元、护理费1414.56元、误工费1558.62元、住院伙食补助费1400元、交通费500元、丧葬费22540.5元、死亡赔偿金421500元，以上费用合计473499.51元，由被告按照20%的责任比例承担94699.9元。至于原告主张的精神损害抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款：“因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金”的规定，本院结合本案的实际情况，酌情支持原告精神损害抚慰金10000元。对于本案产生的鉴定费8000元，由被告承担。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告云南省第一人民医院于本判决生效之日起十五日内一次性赔偿原告杨某甲、张某某人民币104699.6元。
二、驳回原告杨某甲、张某某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费人民币8446.4元（此款原告已预交7300元，余款1146.4元同意免交），由原告杨某甲、张某某承担人民币5840元，由被告云南省第一人民医院承担人民币1460元（被告承担部分于执行前款时一并支付原告）。鉴定费人民币8000元，由被告云南省第一人民医院承担（此款原告已预交，被告于执行前款时一并支付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。
双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可以在本判决规定的履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行；当事人申请强制执行的期限为二年。
审 判 长 杨 洁
代理审判员 王琴丽
人民陪审员 东门丽
二〇一五年五月二十七日
书 记 员 张峰诚