广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤01民终18600号
上诉人（原审原告）：欧树秀。
上诉人（原审原告）：林健。
被上诉人（原审被告）：中山大学附属第六医院。
法定代表人：兰平，该院院长。
委托代理人：林晓军，广东永航律师事务所律师。
原审第三人：吴雪晴。
上诉人欧树秀、林健因与被上诉人中山大学附属第六医院（下称中大六医）、原审第三人吴雪晴医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2015）穗天法民一初字第3585号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
欧树秀、林健上诉请求：1.判令中大六院赔偿476489.96元。（包含死亡赔偿金651967元、被抚养人生活费24105.6元、丧葬费29672.5元、精神损害抚慰金100000元、住宿费2000元、交通费2000元，按60%的责任计算）。2.由中大六院承担本案诉讼费。事实和理由：2013年5月2日，中大六院在未充分告知手术风险的情况下，给患者林某甲实施全胃切除手术。同年5月13日，患者创口愈合，已拆线，可半流饮食。我方及患者均要求出院，中大六院执意扣留患者留院治疗。同年5月16日，中大六院工作人员罗某甲、王某某等不顾患者家属的反对，在未排除腹腔内感染存在的可能的情况下，强行用泵在患者胰腺部位一次性注射超剂量营养剂1000ml，导致患者在5天内死亡。广东省医学会鉴定指出：一、晚期胃癌是选择非手术还是手术治疗，正在开展临床研究工作。因此，晚期胃癌是否采取手术治疗仍然存在争议。二、患者发生腹痛及发热，中大六院未能在完全排除腹腔感染存在的可能的情况时，是否应考虑调整营养治疗方案，值得商榷。三、患者在5月13日已能半流饮食，要求出院，此时是可以考虑让患者出院的。同时，医学会指出，如果此时患者出院，就获得一次回家的机会，这对患者和家属的心理抚慰很重要。四、患者的死亡原因是考虑与腹腔感染有关。林某甲死亡后，我方对林某甲死亡原因存疑，中大六医拒绝对林某甲进行死因检查。一审期间，我方坚持要求中大六医提供2013年5月16日至5月21日的治疗病历及用药情况、诊断报告等。但中大六医以丢失为由，拒不向我方提供本案关键证据材料。本案为医疗事故损害赔偿纠纷，理应由中大六医承担举证责任，但原审法院要求我方举证证明。我方不服市鉴定委员会的鉴定结论，才向省医学会申请鉴定，何来“对两份鉴定结论，原、被告无异议”。且省医学会对市医学会作出的鉴定报告予以了纠正，而原审法院处处以市医学会的鉴定报告为由，从而作出驳回我方诉讼请求的判决。我方认为，若不是因为中大六医及工作人员罗某乙等人故意实施不规范的医学行为及拿人作实验，林某甲不致于死亡。林某甲是欧树秀唯一的小孩，也是林健的父亲，其猝然去世，对两人带来了无尽的悲痛和重大的身心伤害。
中大六院答辩称：我方认为患者的死亡是由于肿瘤晚期手术治疗后发生的难以预防的并发症所导致，与我方的医疗行为无因果关系，我方的诊疗行为是符合诊疗规范的。据此，我方认为原审判决查明事实清楚，责任划分明确，适用法律正确，请求驳回欧树秀、林健上诉，维持原判。
原审第三人吴雪晴未到庭。
欧树秀、林健向原审法院起诉请求：1.中大六医赔偿欧树秀、林健476489.96元（包括死亡赔偿金651967元、丧葬费29672.5元、精神损害抚慰金100000元、被抚养人林健的抚养费24105.6元、住宿费2000元、交通费2000元，中大六医承担60%的责任）；2.案件诉讼费由中大六医承担。
原审法院查明：患者林某甲，男，41岁。因“诊断贲门癌7月，化疗后3周”于2013年4月22日入住中大六医肿瘤科诊治。患者于2012年9月因“进行性吞咽困难半年”到北京大学深圳医院就诊，胃镜示：胃底贲门肿物性质待定。病理活检示：初步考虑“胃底、贲门”中低分化癌。10月15日行左侧剖胸探查术，术中探查腹腔见肿瘤侵犯胃小弯、腹腔干动脉及胰腺，无法分离。于10月29日转入中大六医治疗。此后多次在中大六医处行化疗，病情未能控制，患者为进一步诊治于4月22日再次入住中大六医处治疗。入院专科情况：左锁骨上可及肿大淋巴结，约1cm,质中，无压痛、瘘道。左侧胸壁切口愈合可，无渗血、渗液。上腹部轻压痛明显，无反跳痛。辅助检查：2012年9月28日北京大学深圳医院胃镜：1、胃底贲门肿物性质待定：Ca?2、慢性浅表性胃炎伴糜烂。2012年9月28日北京大学深圳医院病理：初步考虑“胃底、贲门”中低分化癌，需ICH分类。2012年10月8日北京大学深圳医院胸上腹平扫＋增强：食管癌累及胃贲门及小弯侧胃壁，腹膜后LN转移。2013年1月5日该院PET/CT示：胃贲门癌累及食管下段，较前稍缩小，代谢降低，胃小弯侧、贲门上、腹膜后辅助动脉旁淋巴结周围及左侧锁骨上区多发淋巴结转移均较前缩小，代谢降低。初步诊断：贲门腺癌纵膈、锁骨上淋巴结转移IVb期。入院后完善相关检查，考虑患者为晚期肿瘤，外科手术无肿瘤根治机会，但家属强烈要求，经疑难病例会诊讨论，于4月25日转入胃肠外科，转科诊断：贲门腺癌并纵膈、锁骨上、腹主动脉旁淋巴结转移（IVb期）。5月2日经患者签字同意后，在全麻下行胃癌姑息性全胃切除+胰体尾脾切除术+腹主动脉旁淋巴结清除术。术后诊断：食管胃结合部癌并全身广泛转移。术后病理：食管胃结合部低分化腺癌，浸润食管壁及胃壁全层，脉管内见癌栓，神经束未见癌浸润；胃与脾粘连处脉管内见癌栓，脾脏实质及胰腺实质未见癌累及。术后监测生命体征，右侧胸腔闭式引流，抗感染、生长抑素、肠外营养等补液支持治疗。5月8日行上消化道造影示：未见明显异常，予拔除胃管，继续肠外营养支持治疗。5月10日予肠内营养乳剂TP(瑞素)500ml由造瘘管注入（含胃管）40ml/h泵入，5月14日患者生命体征平稳，伤口已拆线，愈合良好，要求出院调理，医方告知全胃切除术后进食尚不能恢复正常，单纯经口进食可能不能满足生理需要，建议继续住院并行肠内营养，患者考虑后同意继续住院并加强营养治疗。考虑患者胃肠功能恢复可，5月15日将肠内营养乳剂TP(瑞素)改至1000ml/每天，由造瘘管注入（含胃管）80ml/h泵入（此医嘱于5月16日方执行）。5月18日患者出现低热，伴有上腹不适。5月20日CT增强检查示：食管下段一贲门癌肿块切除术后改变，周围腹膜炎，左侧膈下脓肿，内见积气；腹主动脉旁(肾门水平以下)多枚转移淋巴结残留，较前强化减低、囊变明显。肝脏S5／8、S8两个新发结节，考虑转移瘤。不排除吻合口瘘或胰瘘可能，5月21日在B超引导下经肝左外叶行细针穿刺，未见及脓液抽出，置管引流，同时予禁食及加强抗感染治疗。5月22日4：45患者突然意识丧失、呼之不应，张口呼吸，频率约14次/分，即予心电监护、高流量面罩吸氧、建立补液通道扩容、并请ICU及麻醉科急会诊协助抢救，麦氏点行腹腔穿刺未见不凝血。4:55患者出现呼吸骤停，指间血氧无法测出，血压及心率不稳，麻醉科医生紧急行气管插管后球囊辅助呼吸并行人工胸外按压、扩容、血管活性药物及纠正酸中毒等抢救治疗，患者自主呼吸无恢复，转入ICU进一步呼吸支持治疗及心肺复苏。经抢救无效，当天7:40宣布临床死亡。死亡原因：呼吸骤停。死亡诊断：1、呼吸骤停：肺梗阻?2、贲门腺癌纵膈、锁骨上、腹主动脉旁淋巴结转移IVb期。患者死亡后未行尸体解剖。
欧树秀系林某甲的母亲，林某甲父亲林某乙已于19xx年6月死亡。第三人吴雪晴是林某甲妻子，林健系二人之子。2013年11月5日，广州市卫生局委托广州市医学会就中大六医对林某甲实施的医疗行为是否构成医疗事故进行技术鉴定。市医学会2013年12月27日作出广州医鉴[2013]116号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见为：(一)中大六医对林某甲贲门癌晚期的诊断明确，林某甲有姑息手术治疗的适应症，未见明显手术禁忌症；术前中大六医已履行知情告知义务，术式选择合理，术中操作按常规进行；中大六医对林某甲的整个处置过程和实施的诊治措施符合临床诊疗规范。(二)关于欧树秀、林健质疑“中大六医决定5月13日让林某甲出院，不知什么原因又决定15日出院，后又改为17日出院”的问题。林某甲术后早期胃肠功能恢复好，生命体征平稳，中大六医拟予出院；后因其进食少，日常进食难以维持正常生理需要，需继续住院行肠内营养支持治疗而推迟出院时间。鉴定认为，中大六医根据林某甲具体病情的变化而作出不同的出院建议并无不妥，不存在随意更改出院时间之情形。(三)关于欧树秀、林健质疑“中大六医于5月16日强行给林某甲打针，造成其胰腺严重积液”的问题。鉴定分析认为，欧树秀、林健所诉之中大六医强行给林某甲打针，实情为中大六医为林某甲行空肠造瘘管肠内营养液瑞素灌注；林某甲术后早期胃肠功能恢复好，中大六医逐渐加大营养液量，符合肠内营养支持治疗规范，不会造成其胰腺严重积液之情形。(四)关于林某甲死亡原因的分析。由于林某甲死亡后未作尸解，其确切的死亡原因未明。就现有的鉴定资料从临床的角度分析认为，林某甲为胃癌晚期，姑息手术治疗存在一定风险，术前中大六医已向林某甲家属告知不良预后的可能，术后第20天林某甲突发意识丧失、呼吸骤停，经抢救无效死亡。临床上，肿瘤晚期及脾切除术后患者均可出现高凝状态导致血栓形成，不排除林某甲因术后高凝状态致肺栓塞．造成呼吸衰竭而死亡．其死亡系现有医学科学技术条件下难以防范的不良后果，与中大六医的医疗行为之间不存在因果关系。(五)中大六医在予林某甲实施肠内营养支持治疗时与欧树秀、林健沟通不足，以致欧树秀、林健误认为中大六医强行予林某甲打针致其器官损伤．此为中大六医的不足之处。
据此，未发现中大六医的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗不足；不排除林某甲因术后高凝状态致肺栓塞，造成呼吸衰竭而死亡，其死亡系现有医学科学技术条件下难以防范的不良后果，与中大六医的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。结论：综上分析。根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案不构成医疗事故。
2014年1月23日，广州市卫生局委托广东省医学会对林某甲医案再次医疗事故技术鉴定。该医学会2014年8月20日出具广东医鉴[2014]020号《医疗事故技术鉴定书》，其中分析意见为：一、中大六医对林某甲所行的胃癌姑息性全胃切除＋胰体尾脾切除术＋腹主动脉旁淋巴结清除术为姑息手术，术前准备充分，术中操作符合常规。二、对于晚期胃癌患者，全胃及合并多脏器切除，中大六医在术后选择的营养方式及营养制剂和使用的方法均符合治疗规范。三、林某甲在5月13日已能半流饮食时要求出院，此时是可以考虑让其出院的，但中大六医根据林某甲口服营养不足的现状考虑，为安全起见，加强营养支持，建议继续留院治疗也符合实情，未违反诊疗护理规范常规。四、林某甲的死亡原因考虑与腹腔感染有关。综上，中大六医在林某甲的强烈要求下行的“胃癌姑息性全胃切除＋胰体尾脾切除术＋腹主动脉旁淋巴结清除术”为姑息手术，未违反诊疗常规，术后予肠内营养液等治疗也符合治疗规范，林某甲的死亡是其肿瘤晚期，手术治疗后发生难以防范的并发症所致，与中大六医的医疗行为无因果关系。结论：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案不构成医疗事故。
对上述两份鉴定结论，欧树秀、林健与中大六医均无异议；欧树秀、林健表示不再申请包括医疗损害鉴定等其他鉴定。
本案庭审中，欧树秀确认林某甲本人在手术前签署了姑息手术知情同意书，并且认为本次手术是成功的，但主张中大六医的过错在于2014年5月16日无故给林某甲注射了不应注射的营养制剂导致林某甲死亡。欧树秀、林健的委托代理人认为中大六医不应该为林某甲实施手术，林某甲和家属亦未要求，但中大六医不仅做了手术，而且手术不成功，中大六医也没有按规定按时查房，构成侵权。
原审法院认为：欧树秀、林健在中大六医处行姑息手术，与中大六医形成医疗服务关系。医疗损害侵权责任的构成要件为：1.医疗机构和医务人员的诊疗行为；2.患者受到的损害；3.诊疗行为与损害后果之间的因果关系；4.医疗机构的过错。
关于欧树秀、林健主张中大六医无故给林某甲注射了不应注射的营养制剂导致林某甲死亡的问题。两份鉴定意见已针对此进行了详细的分析论述，并在该基础上得出的鉴定结论理由阐述充分，合理有据，该院予以确认。中大六医所行手术及术后营养治疗等整个处置过程符合诊疗规范，欧树秀、林健无提供证据证实中大六医存在其他过错。虽然中大六医在实施肠内营养支持治疗的过程中与欧树秀、林健沟通不足，但此与林某甲的死亡并无因果关系，不符合民事侵权的构成要件，故欧树秀、林健要求中大六医赔偿缺乏依据，该院不予支持。至于中大六医存在的不足，应在日后的医疗活动中加强管理，予以完善。
据此，原审法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，于2016年6月23日作出如下判决：驳回欧树秀、林健的全部诉讼请求。案件受理费2882元，公告费1000元，均由欧树秀、林健负担。
本院查明事实与原审法院查明事实一致。
本院认为：当代社会，技术进步虽然日新月异，但医学技术的发展仍然受有若干难以突破的局限。面对人类遭受的诸多病痛，现代医学仍然存有相当程度的局限性，对诸多疑难病症，临床医学尚无根治方法。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”依照上述规定，医疗损害责任的承担，以医疗机构及其医务人员于诊疗过程中存在过错为要件。所谓过错，具体而言，一般指诊疗活动违反法律、法规、诊疗规范和医疗常规，其判断标准为医疗机构及其医务人员在诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。
因医疗损害责任涉及医学专业性问题，对医患争议的医学问题，民事诉讼一般应借助临床医学专业意见，对医疗机构及其医务人员的诊疗活动是否存在违反法律、法规、诊疗规范及医疗常规进行判断。本案医方诊疗活动，历经省、市两级医学会作出医疗事故技术鉴定意见，鉴定意见围绕手术方案的妥当性、手术适应症、术后选择的营养方式及营养制剂及使用方法、患者出院时机、死亡原因等医患争议事项给予了充分的说明与分析，鉴定意见论述有据，足堪采纳。根据鉴定意见，中大六院在对患者的诊疗过程中并无明显过错，患者死亡的不良后果与医方诊疗行为没有因果关系。根据鉴定意见，患者所患贲门癌晚期的病情诊断明确，原发病情危重。医方经家属强烈要求给予姑息手术治疗，术前准备充分，术式选择合理规范；术后护理、给予营养方式符合诊疗规范。根据现有证据，本院未发现医方对患者诊疗行为存在过错。患者罹患重症，最终经医治无效死亡。此一不幸后果对患者家庭实属重大打击，必定给家属带来巨大悲痛和精神创伤，本院对此深表理解。但医疗损害责任之承担，以医疗机构及其医务人员存在过错为前提，换言之，医疗机构及医务人员有过错则应承担责任，无过错则不应承担责任。希望患方能够理性认识目前医疗技术水平的局限，尽快平复心情，过好当下。
审查欧树秀、林健提出的关于术后给予营养的方式、病历资料、术后治疗方式的诉讼理由，均缺乏充分的事实依据，不能推翻或充分反驳两次鉴定意见，本院对其诉讼请求实难支持。原审判决驳回欧树秀、林健的诉讼请求依据充分，处理得当，本院予以维持。综上所述，欧树秀、林健的上诉请求不成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
案件受理费2882元，由欧树秀、林健负担。
本判决为终审判决。
审判长 年 亚
审判员 康玉衡
审判员 张蕾蕾
二〇一七年三月二十日
书记员 李燕银
侯欢欢