四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）成民终字第4495号
上诉人（原审原告）张润，女，1983年9月27日出生，汉族，住重庆市。
委托代理人曹萌，重庆中耀律师事务所律师。
委托代理人黄云，重庆中耀律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）成都市金牛区妇幼保健院，住所地：四川省成都市金牛区。
法定代表人安彩霞，该院院长。
委托代理人石浩，男，1975年5月18日出生，汉族，住四川省成都市青羊区。
委托代理人余凌波，女，1987年1月2日出生，汉族，住四川省成都市锦江区。
上诉人张润因与被上诉人成都市金牛区妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，不服成都市金牛区人民法院（2013）金牛民初字4214号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年8月11日立案受理后，依法组成合议庭公开审理了本案。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2011年10月，张润因怀孕在金牛区妇幼保健院建档，并作定期检查，预产期为2012年6月8日，2012年5月6日，张润因出现临产症状到金牛区妇幼保健院检查，医生建议住院待产，次日，医生让张润出院，回家待产，2012年6月2日上9时，张润因肚子规则腹痛，再次到金牛区妇幼保健院检查，医生认为胎儿可能出现宫内窘迫，建议行剖宫产手术，后又建议自然分娩。2012年6月2日11时17分张润自然分娩，分娩后对张润进行了阴道缝合手术，手术后约半小时，张润大量出血不止，金牛区妇幼保健院对张润进行子宫次全切除，术中改为全子宫切除手术，术毕，金牛区妇幼保健院建议转上级医院治疗，当日20时1O分张润转院到成都市第三人民医院，入院后进行输血抢救；该院入院诊断为：1、产后出血，失血性休克；2、G5P2＋33P＋1周孕LO顺产一男活婴；3、子宫收缩乏力；4、凝血功能障碍；5、电解质紊乱，低钾血症。2012年6月18日，张润出院。张润认为金牛区妇幼保健院的医疗行为存在过错，导致张润子宫被全切的后果，侵害了张润的权益，请求判令金牛区妇幼保健院赔偿：残疾赔偿金要求178990元；伤残鉴定费8500元，以鉴定票据为准；被抚养人生活费109568元；误工费19828元；住院伙食补助费800元；护理费800元，营养费5000元，交通费1000元，精神抚慰金20000元。诉讼中原审法院委托四川鼎诚司法鉴定所对下列事项进行司法鉴定：1．对成都市金牛区妇幼保健院对张润的诊疗行为是否存在过错，以及该医疗过错与其医疗行为后果是否存在因果关系进行鉴定；2．对张润的伤残等级进行鉴定．四川鼎诚司法鉴定所作出鼎诚司鉴［2O13］字第058号法医书证审查鉴定意见书，该鉴定意见书载明的内容如下：一、成都市金牛区妇幼保健院对张润的诊疗行为无过错，对其医疗行为后果无因果关系。1．被审查人张润，女，经产妇，既往孕5次，产1＋3次。入院时全身情况及产科检查一切均正常，宫缩良好，产程进展快，6月2日1O：50宫口开大4＋cm，胎心率86次／分，提示胎儿宫内窘迫，胎头下降，期待受压，应尽快终止妊娠。行气囊助产后，11：10宫口开全，7分钟后胎儿娩出，其阴道分娩的处理措施正确及时。2．被审查人产后28分钟（11：54）阴道出血2O0ml，予以药物缩宫治疗后引导流血减少，12：2O阴道大出血800ml，用宫缩剂无效后又进行阴道检查及清宫术，予血常规、凝血功能检查、合血等治疗，经过以上处置被审查人阴道仍见活动性出血，后又行宫腔球囊填塞术，用宫腔球囊压迫止血仍无效，14：05估计被审查人失血已达412Oml，决定拟行次全子宫切除术，术中发现子宫呈袋状，质软，表面苍白，下段呈紫蓝色，水肿，说明被审查人子宫有卒中，子宫下段收缩差，且经过宫缩剂、按摩子宫等处理后效果不佳，应行子宫切除术，以上处理措施符合诊疗常规。3．被审查人虽然产后大出血，失血量达400O余ml，但是经过医方扩容、补液、输血、抗感染等治疗，被审查人血压一直保持基本正常，仅在术中有两次血压短暂在8O／4OmmHg，以后很快恢复正常。故医方采取的抗休克、纠酸、抗感染治疗的措施符合诊疗常规且正确有效。4．被审查人其子宫全切除术，是符合诊疗常规的抢救处理措施，因此其子宫全切除术与医方的医疗行为后果无因果关系。综上，经审查送检病历资料，医方的医护观察等病历记录详细完整，对患者的病情及时、多次与家属进行沟通。因此成都市金牛区妇幼保健院对张润的诊疗行为无过错，其子宫全切除术与医方的医疗行为后果无因果关系。二、伤残等级鉴定，张润的伤残等级参照GB18667-2OO2《道路交通事故受伤人员伤残评定》相关规定，为六级伤残；参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2006）相关规定，为七级伤残。
原审法院认为，金牛区妇幼保健院对张润的诊疗过程，在病历中已有记录，患者就诊与医院形成医疗合同关系，由于医疗行为本身的不确定性及个体差异和现代医疗不能征服所有的疾病，因此医疗合同是“手段合同”不是“结果合同”。医院在诊疗过程中是否存在过错，决定其是否承担民事责任，而不是以结果来考虑，即不能认为未医治好或出现损害结果，医院就有过错。就该案金牛区妇幼保健院是否存在过错，诉讼中原审法院依法组织双方当事人作司法过错鉴定，该案应当由张润举证证明金牛区妇幼保健院的医疗行为存在过错，及其损害后果与其医疗行为之间存在因果关系。关于张润主张金牛区妇幼保健院的医护没有对张润进行严密监管、没有认真履行注意义务，存在软产管裂伤漏诊过失；张润在产房内长达半小时处于无人照看状态，以致张润大出血后未及时有效的采取应对措施；金牛区妇幼保健院在张润产后出血治疗错误，最终导致张润子宫被全切的后果，金牛区妇幼保健院的医疗行为存在过错。诉讼中经原审法院委托鉴定，张润的医护观察等病历记录详细完整，对患者的病情及时、多次与家属进行沟通，成都市金牛区妇幼保健院对张润的诊疗行为无过错，其子宫全切术与医方的医疗行为后果无因果关系，因此，张润的主张不成立，故张润要求金牛区妇幼保健院赔偿相关损失及精神损害抚慰金的诉讼请求，无事实及法律依据，原审法院不予支持。原审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回张润的全部诉讼请求。案件受理费747.5元，由张润负担。
宣判后，原审原告张润不服，向本院提出上诉，请求撤销原判，将此案发回重审或者支持上诉人主张的诉讼请求。其上诉事实及理由为：原审法院审理过程中程序违法。原审法院委托四川鼎诚司法鉴定所进行司法过错鉴定，组织双方当事人仅对在被上诉人处住院的病历进行质证，没有对上诉人转院后的病历进行质证，而根据成都市第三人民医院对上诉人入院记录的记载，造成上诉人产后出血的原因是软产道损伤而非子宫收缩乏力、胎盘因素、凝血功能障碍等。引起上诉人大出血的原因是阴道壁撕裂伤，被上诉人存在漏诊，未能找出出血原因，以及未能采取正确的、有效的止血措施，增加了产后出血量，进而错误的行子宫全切术，构成医疗过错。综上，请求二审法院依法裁决，维护上诉人的合法权益。
被上诉人金牛区妇幼保健院答辩称，上诉人在鉴定质证阶段没有提出对成都市第三人民医院的病历进行质证，直到鉴定结论出来了才提出，鉴定结论从医疗常规、实体方面都进行了分析，被上诉人认为上诉人多次流产导致子宫壁糟脆，软产道发现的裂伤不足以证明上诉人的观点，软产道裂伤和宫腔出血症状不同，鉴定人出庭也进行了说明，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明的事实与原审查明的事实一致，本院对原审查明的事实予以确认。
本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，应当由上诉人张润提供证据证实金牛区妇幼保健院的诊疗行为存在过错，因医疗机构及医务人员是否存在诊疗过错，属于专门性问题，一般情况下需要通过鉴定予以认定。本案中，就金牛区妇幼保健院是否存在诊疗过错，原审法院委托四川鼎城司法鉴定所对金牛区妇幼保健院诊疗行为是否存在过错进行了司法过错鉴定，鉴定结论认定金牛区妇幼保健院的诊疗行为不存在过错。上诉人张润对鉴定结论有异议，认为不应当予以采信，故本案争议焦点是鼎诚司鉴［2O13］书证字第058号法医书证审查鉴定意见书能否予以采信。
首先，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十七条“鉴定人有权了解进行鉴定所需要的案件材料，必要时可以询问当事人、证人”之规定，鉴定人在进行医疗过错司法鉴定时，主要依据的是医疗机构书写的病历资料。本案中，四川鼎诚司法鉴定所根据病历资料的记载对金牛区妇幼保健院的诊疗行为是否存在过错进行司法鉴定，其主要依据是病历资料等书证，通过审查病历资料记载的诊疗行为是否存在过错作出鉴定意见，故四川鼎诚司法鉴定所通过审查病历资料作出的鼎诚司鉴［2O13］书证字第058号法医书证审查鉴定意见书，符合法律规定。
其次，就进行司法过错鉴定的书证的认定问题，本案双方当事人在一审中确认了进行司法过错鉴定的病历资料，上诉人张润并未主张同时对成都市第三人民医院的病历资料一并进行封存并鉴定，张润在司法过错鉴定意见形成后才主张对成都市第三人民医院的病历资料进行封存并重新鉴定，显然于法无据。
第三，就鼎诚司鉴［2O13］书证字第058号法医书证审查鉴定意见书的结论及分析意见来看，上诉人张润对该鉴定结论有异议，原审法院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十八条“当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证的，鉴定意见不得作为认定事实的根据”之规定，在原审期间，鉴定人出庭接受了双方当事人的质询，明确说明了张润在行阴道分娩的过程中出现大出血，因失血过多导致行次全子宫切除术，因在术中发现“子宫呈袋状，质软，表面苍白，下段呈紫蓝色，水肿，说明被审查人子宫有卒中，子宫下段收缩差，且经过宫缩剂、按摩子宫等处理后效果不佳，应行子宫切除术”，且上诉人张润在产前有过多次流产术，子宫全切术是张润产后出血抢救方案，就上诉人主张的产后大出血的原因是阴道壁撕裂伤，鉴定人根据病历记载的病情确认产后大出血并非阴道壁撕裂伤所致，故因为产后大出血导致的子宫全切术符合诊疗常规。本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条“人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据”以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定”之规定，上诉人没有证据证实四川鼎城司法鉴定所作出的鼎诚司鉴［2O13］书证字第058号法医书证审查鉴定意见书存在“（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的”之情形，故对于上诉人主张的鉴定结论不予采信的上诉主张，本院不予支持。同时，本院需要指出的是，上诉人在原审进行司法鉴定过程中，并未主张对成都市第三人民医院的病历进行封存一并进行鉴定，而在此案二审期间，本院从充分保障当事人合法权益以及尽量穷尽法律规定司法救济途径的角度考虑，多次建议对张润提出的成都市第三人民医院的病历资料由原鉴定机关进行补充鉴定，但上诉人张润一直不同意，由此产生对其不利的后果应由其自行承担。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费747.5元按原判决确定的方式执行，二审案件受理费1495元，由张润负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 臧 永
代理审判员 杨 海
代理审判员 何 昕
二〇一四年十一月七日
书 记 员 费思思