广东省东莞市中级人民法院
行 政 判 决 书
（2014）东中法行终字第88号
上诉人（原审原告）：何大卫。
委托代理人：何广忠。
被上诉人（原审被告）：东莞市社会保险基金管理中心。住所地：广东省东莞市东城大道社保大楼，组织机构代码证号：××。
法定代表人：林永强，该中心主任。
委托代理人：王晃佐，该中心工作人员。
委托代理人：赖美兰，该中心工作人员。
上诉人何大卫因与被上诉人东莞市社会保险基金管理中心（以下简称“东莞社保基金中心”）社会保障行政给付纠纷一案，不服广东省东莞市第二人民法院（2014）东二法行初字第26号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。
2014年1月24日，何大卫向原审法院提起诉讼，请求判令：1.撤销东莞社保基金中心于2014年1月9日作出的《东莞市社会基本医疗保险个人支付清单》（结算序号：YBDY00253324）；2.东莞社保基金中心支付何大卫社会保险待遇金额1804.9元。
原审法院经审理查明：何大卫所在单位东莞市三维企业管理有限公司从2013年5月开始为其办理参加东莞市住院基本医疗保险和门诊基本医疗保险。何大卫于2013年8月21日至2013年8月23日在南方医科大学中西医结合医院住院治疗发生住院医疗费2735.26元。何大卫的父亲何广忠就其上述医疗费用向东莞社保基金中心申请核付社会保险待遇。东莞社保基金中心经核实何大卫申请核付保险待遇的就诊统筹基金可支付金额为109.73元。东莞社保基金中心于2014年1月9日打印出《东莞市社会基本医疗保险个人支付清单》（结算序号：YBDY00253324）、《东莞市社会基本医疗保险费用结算单》（NO：0031498）并送达给何大卫的父亲何广忠。何大卫认为东莞社保基金中心作出的上述清单和结算单违法，向原审法院提起诉讼。
另查，根据何大卫的出院记录和病人费用清单显示，何大卫本次住院出院带药4周。根据南方医科大学中西医结合医院何大卫主诊医生提供的何大卫出院带药处方（一个月量的中草药处方一张、一个月量西药处方一张）及何大卫的住院病案首页复印件、长期和临时医嘱单复印件，何大卫存在出院超标准带药情况。南方医科大学中西医结合医院为市外二级非定点医院，东莞市社会保障局东社保（2010）34号《关于调整东莞市社会基本医疗保险待遇标准的通知》规定，市外二级医院起付标准为1500元。
另，《东莞市社会基本医疗保险费用结算单》只能由东莞市社会保障局打印，何大卫向东莞市社会保障局厚街分局申请打印清单时，东莞市社会保障局厚街分局通知何大卫将东莞市医疗保险待遇申领资料受理回执交回，由东莞市社会保障局厚街分局带上市局帮忙打印。《东莞市社会基本医疗保险费用结算单》（NO：0031498）上参保人签名处签名的“陈伟强”是东莞市社会保障局厚街分局的工作人员。何大卫确认东莞市社会保障局厚街分局的工作人员将其受理回执拿回去后大概过了一个星期，其父亲何广忠到东莞市社会保障局厚街分局拿到了《东莞市社会基本医疗保险个人支付清单》（结算序号：YBDY00253324）、《东莞市社会基本医疗保险费用结算单》（NO：0031498）。
原审认定以上事实的证据有：何广忠身份证复印件、何大卫身份证及社保卡复印件、何大卫出院记录、病人费用清单（共3页）、出院疾病诊断证明书、广东省医疗收费票据、参保人险种缴费明细表、有关何大卫的住院病案首页、长期医嘱单、临时医嘱单、门诊中药处方1张、门诊西药处方、何大卫住院期间中药门诊处方1张、东莞社保基金中心作出的《东莞市社会基本医疗保险费用结算单》（NO.0031498）、《东莞市社会基本医疗保险个人支付清单》（结算序号为YBDY00253324）以及一审庭审笔录等。
原审法院认为：根据《中华人民共和国社会保险法》第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”的规定，东莞社保基金中心作为东莞市辖区内的社会保险经办机构，其于2014年1月9日打印出《东莞市社会基本医疗保险个人支付清单》（结算序号：YBDY00253324）、《东莞市社会基本医疗保险费用结算单》（NO：0031498）并送达给何大卫的父亲何广忠，执法主体适格。
本案的争议焦点是东莞社保基金中心作出《东莞市社会基本医疗保险个人支付清单》（结算序号：YBDY00253324）、《东莞市社会基本医疗保险费用结算单》（NO：0031498）是否合法。
《中华人民共和国社会保险法》第二十六条规定，职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发1998（44）号）规定，基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理，劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。原劳动保障部联合卫生部、国家中医药局于1999年发布的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第十三条规定，参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担医疗费用的比例可有所差别，以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医。参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定。东莞市人民政府于1999年11月8日颁发的《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》第四十八条规定：“本规定所称的基本医疗指符合国家和省市有关基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等各项规定的医疗服务，由此产生的医疗费用称基本医疗费用”；第二十八条规定：“住院基本医疗保险的参保人因疾病住院发生的在起付标准以上的基本医疗费用，由社会统筹基金按分段累计办法支付，累计支付金额不超过最高支付限额”。东社保（2000）10号《﹤东莞市职工基本医疗保险暂行规定﹥实施细则》第五条第（五）款规定：……（五）下列就医就诊行为所发生的医疗费用，统筹基金不予支付：……4、超过七天的出院带药……。东社保（2010）34号《关于调整东莞市社会基本医疗保险待遇标准的通知》规定，市外二级医院起付标准为1500元。东社保（2006）28号《关于进一步调整完善我市职工基本医疗保险有关政策的通知》第一条第（二）项规定：对自行到非定点医院就医的统筹基金支付比例进行调整：统筹基金支付部分由原来的降报30%调整为降报50%。东社保（2009）86号《关于调整东莞市社会基本医疗保险待遇结构及标准的通知》第三条第（一）款第1小点规定：超过起付标准，不足或等于5万元的，二级医院住院支付比例为95%。东社保（2010）34号《关于调整东莞市社会基本医疗保险待遇标准的通知》第二点规定：二级及三级医院发生的住院基本医疗费用，统筹基金（含补充统筹基金）支付比例在原标准基础上降低5%。
本案中，根据上述规定本案何大卫住院总费用2735.26元，扣除自费项目金额960.94元后，基本医疗费用1774.32元；由于南方医科大学中西医结合医院起付金为1500元，扣除起付金1500元后的基本医疗费用为274.32元；何大卫本次住院统筹基金支付比例应为95%-5%-50%=40%，因此统筹基金可支付金额为274.32元×40%=109.73元。因此，东莞社保基金中心作出的《东莞市社会基本医疗保险个人支付清单》（结算序号：YBDY00253324）、《东莞市社会基本医疗保险费用结算单》（NO：0031498），决定何大卫申请核付保险待遇的就诊统筹基金可支付金额为109.73元并无不当。何大卫请求撤销上述支付清单并责令东莞社保基金中心支付社会保险待遇缺乏法律和事实依据，原审法院予以驳回。
综上所述，原审法院依照最高人民法院《关于执行﹤中华人民共和国行政诉讼法﹥若干问题的解释》第五十六条第（四）项的规定，判决：驳回何大卫的全部诉讼请求。本案受理费50元，由何大卫负担。
一审宣判后，何大卫不服，向本院提起上诉称：一审援引应当注销的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发1998（44）号）是错误的，基本医疗保险支付范围应包含定点与非定点，有多种选择，请求判令撤销原审判决。
被上诉人东莞社保基金中心辩称：二审答辩意见与一审答辩意见一致。
经审查，本院对原审查明的事实予以认可。
本院认为：依照《中华人民共和国社会保险法》第八条“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”的规定，东莞社保基金中心作为东莞市辖区内的社会保险经办机构，依法具有核定社会保险待遇支付的法定职权。本案审查对象为东莞社保基金中心于2014年1月9日作出的《东莞市社会基本医疗保险个人支付清单》（结算序号：YBDY00253324）是否合法。
《中华人民共和国社会保险法》第二十六条规定：“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行”。而我国目前关于城镇职工基本医疗保险的国家规定有《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发1998（44）号）以及原劳动保障部联合卫生部、国家中医药局于1999年发布的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》。其中，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发1998（44）号）规定，基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理；统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定；基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理，劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第十三条规定：“参保人员在不同等级的定点医疗机构就医，个人负担医疗费用的比例可有所差别，以鼓励参保人员到基层定点医疗机构就医。参保人员在不同等级定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例和参保人员转诊、转院管理办法，由统筹地区劳动保障行政部门制定”。
东莞市人民政府颁发于2000年1月1日起施行的《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》第四十八条规定：“本规定所称的基本医疗指符合国家和省市有关基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等各项规定的医疗服务，由此产生的医疗费用称基本医疗费用”。东莞市社会保障局于2000年经东莞市人民政府同意颁发东社保（2000）10号《﹤东莞市职工基本医疗保险暂行规定﹥实施细则》第五条规定：“……（五）下列就医就诊行为所发生的医疗费用，统筹基金不予支付：……4、超过七天的出院带药……”。东莞市社会保障局《关于进一步调整完善我市职工基本医疗保险有关政策的通知》（东社保（2006）28号）第一条第（二）项规定：对自行到非定点医院就医的统筹基金支付比例进行调整：统筹基金支付部分由原来的降报30%调整为降报50%。《关于调整东莞市社会基本医疗保险待遇结构及标准的通知》（东社保（2009）86号）第三条第（一）款第1小点规定：超过起付标准，不足或等于5万元的，二级医院住院支付比例为95%。《关于调整东莞市社会基本医疗保险待遇标准的通知》（东社保（2010）34号）规定：市外二级医院起付标准为1500元，二级及三级医院发生的住院基本医疗费用，统筹基金（含补充统筹基金）支付比例在原标准基础上降低5%。
前述《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发1998（44）号）并未失效，何大卫主张原审法院援引该文件错误的理由不成立，依法不予采纳。东莞市作为地级市，为对当地基本医疗保险进行统筹、管理，东莞市人民政府以及东莞市社会保障局按照前述法律和国家规定，颁发《东莞市职工基本医疗保险暂行规定》等规范性文件，对基本医疗保险的起付标准、参保人员在不同等级的定点医疗机构就医时个人负担医疗费用的具体比例等进行规定，并无不当。何大卫从2013年5月开始参加东莞市住院基本医疗保险，其申请核付相关住院基本医疗保险待遇应按照上述规范性文件的规定。根据何大卫提供广东省医疗收费票据、病人费用清单等证据显示，何大卫住院总费用为2735.26元。由于何大卫本案申请报的销费用是在南方医科大学中西医结合医院住院治疗所产生，该医院为市外二级非定点医院，扣除自费项目金额960.94元后，基本医疗费用1774.32元，扣除起付标准1500元后的基本医疗费用为274.32元，因此基本医疗保险统筹基金可支付金额为：274.32元×（95%-5%-50%）=109.73元，东莞社保基金中心于2014年1月9日作出的《东莞市社会基本医疗保险个人支付清单》，决定何大卫申请核付保险待遇的就诊统筹基金可支付金额为109.73元，并无不当。何大卫诉请撤销涉诉《东莞市社会基本医疗保险个人支付清单》并请求责令东莞社保基金中心支付相关社保待遇的理据不足，原审法院予以驳回正确。
综上所述，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费50元（上诉人何大卫已经预交），由上诉人何大卫承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张志强
审 判 员 韦艳芹
代理审判员 叶俏珠
二〇一四年六月十三日
书 记 员 姚慧君
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