浙江省慈溪市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）甬慈民初字第66号
原告：余立，农民。
委托代理人：孙巧英。
被告：慈溪华阳口腔医院门诊部。
代表人：柴利国。
委托代理人：施旭辉。
委托代理人：郑国军。
原告余立诉被告慈溪华阳口腔医院门诊部医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年1月2日立案受理，依法由代理审判员王文艳适用简易程序审理，后本院于2014年3月12日将本案转为普通程序并组成合议庭于2014年12月8日、2014年12月30日对本案进行了两次公开开庭审理。原告余立及其委托代理人孙巧英、被告慈溪华阳口腔医院门诊部的委托代理人郑国军、施旭辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告余立起诉称：2012年初，原告因患蛀牙至被告处治疗，主治医师石医师为原告拔除了该蛀牙。一周后，原告右下方第一颗大牙也出现了蛀牙症状。2012年3月22日，原告第二次到被告处要求对该大牙进行修补手术，主治医师龚群南给原告进行了补牙手术，向原告介绍了烤瓷牙修复手术的好处和紧迫性并向原告提议尽快实施烤瓷牙修复手术。2012年5月2日，龚群南医生给原告发信息要求去被告处进行烤瓷牙修复。2012年5月9日，原告按约到被告处进行手术，龚群南在未向原告说明烤瓷牙修复手术的医疗风险、替代医疗方案等情况并取得原告书面同意的情形下，立即对原告实施了该手术。在磨完三颗牙齿后，龚群南紧接着计算了该手术总的费用，最后要求原告过一周左右去被告处戴烤瓷牙。2012年5月17日，原告按约到被告处戴烤瓷牙，龚群南给原告做的修复方案是垫高术，术前原告向龚群南提出垫高术是否会对身体造成不舒服的疑问，龚群南很确定地告诉原告不会难受。第二天，原告向龚群南短信反应身体的不舒服状况，龚群南只让原告继续适应。直到2012年5月28日，龚群南请被告的另一位医生钟文朗对原告进行牙齿调整，但原告身体还是无法适应，最后钟文朗对原告进行了单个全瓷牙修复手术。因为2012年5月28日之后原告一直在为牙齿作调整，很长一段时间没有戴烤瓷牙，咀嚼食物只能靠左边两颗已蛀残牙，导致残牙牙根发炎，手术导致了原告两边脸型明显不对称。原告于2013年5月25日至浙江大学附属第一医院就诊，被确诊为感染乙肝病毒。目前，原告每天必须坚持服用抗病毒的药物并定期做肝功能检查，身体经常感到乏力，已无法从事原来的驾驶员工作。后来，原告向其他口腔科医生咨询了烤瓷牙手术的风险和其他可替代的方案，得知种植牙相较于烤瓷牙有明显的优势。原告认为，龚群南并未向原告说明医疗风险和替代医疗方案，且麻痹大意、违反诊疗常规操作，导致原告牙齿遭受严重损害、感染乙肝的后果，被告应负赔偿责任。诉请判令：1.被告赔偿原告医疗费10000元、误工费54136元、交通和住宿费10000元、营养费120000元、后续治疗费58600元，合计252736元；2.被告赔偿原告精神损害抚慰金200000元。
被告慈溪华阳口腔医院门诊部答辩称：一、原告在被告处的补牙及烤瓷牙修复系口腔科普通治疗，不属手术范围；二、被告对原告的补牙及烤瓷牙修复治疗符合一般诊疗原则，未违反任何诊疗常规；三、原告自诉的不适症状系其个体差异及精神因素引致，被告已经一次性补偿原告54300元，被告使用的医疗器械有严格的消毒管理制度，原告感染乙肝与被告的诊疗行为无任何传染病理论和逻辑上的关联性；四、经宁波医学会鉴定，被告的诊疗行为不存在过错。综上，应驳回原告全部诉请。
为证明其诉称成立，原告余立举证如下：
a1.门诊记录一份，证明原告在被告处接受诊疗时，当事医师龚群南在未向原告说明手术风险、替代医疗方案且在未取得原告书面同意情形下，立即对原告实施手术，导致了严重的损害后果；
a2.浙江大学医学院附属第一医院检验报告单、宁波市医疗中心李惠利医院免疫检验报告单各一份，证明因被告手术失败，原告感染乙肝病毒；
a3.新浦镇双庆浦村民委员会出具的证明一份，证明原告在被告处接受诊疗前身体健康标准是符合入伍条件的；
a4.原告身份证一份，证明原告在本次诊疗行为前脸型是正常的；
a5.病历八份及检查报告单若干，证明原告治疗疾病的情况。
为证明其辩称成立，被告慈溪华阳口腔医院门诊部举证如下：
b1.营业执照副本二份，证明被告是合法成立的专业医疗机构；
b2.医疗争议处理调解书及领款凭证各一份，证明原、被告双方就本次纠纷达成调解协议，被告同意一次性补偿原告54300元的事实；
b3.慈溪市人民医院检验报告单一份，证明当事医师龚群南并非乙肝病毒携带者；
b4.全国高等学校口腔修复学教材摘录一份，证明被告对原告的诊疗行为符合一般诊疗原则；
b5.慈溪华阳口腔医院门诊部管理文件、消毒供应室工作制度、中华人民共和国卫生行业标准、灭菌追踪登记册、第一类医疗器械生产企业登记表、医疗器械注册证、医疗器械经营企业许可证、医疗器械产品生产制造许可表若干，证明被告的一次性医疗器械的采购及可重复使用的医疗器械的消毒管理是符合国家规定和行业标准的、原告感染乙肝病毒与被告无因果关系；
b6.全国高等学校传染病学教材摘录一份，证明乙肝的传播途径较多；
b7.医疗机构执业许可证、当事医师龚群南的医师资格证书及执业证书各一份，证明被告及当事医师主体资格；
b8.原告的口腔摄片一份，证明原告于2012年2月4日在被告处拍摄了口腔摄片；
b9.《执业助理医师执业规范》及《带教管理制度》各一份，证明被告对执业助理医师的执业行为有明确规定，当事医师龚群南的诊疗行为符合上述规范制度。
在本案审理过程中，经原告申请，本院委托宁波市医学会对被告的诊疗行为是否存在过错、被告的诊疗行为与原告的损害后果是否存在因果关系、被告的诊疗行为在原告损害后果中的责任参与度及原告目前的伤残等级进行鉴定，宁波市医学会向本院出具医疗损害鉴定书一份（证据c1），鉴定意见为：被告在医疗活动中不存在过错。宁波市医学会就原告提出的龚群南是否具备操作资格的异议，向本院发送函件一份（证据c2），内容为：龚群南是否具备操作资格并非本次医疗损害鉴定范畴，法院可请相关部门进行审核。
原、被告对上述证据质证及本院认证如下：被告对证据a1、a2真实性、合法性均无异议，但是对证明内容有异议，不能证明被告的诊疗行为违反规定，也不能证明原告系在被告处感染乙肝病毒，本院认为，证据a1、a2具有真实性、合法性，与本案具有关联性，本院予以认定，至于被告的诊疗行为与原告感染乙肝有无因果关系，本院将结合本案其他证据作综合分析认定；被告对证据a3真实性、合法性均有异议，本院认为，该证据与本案缺乏关联性，无法证明原告之前的身体健康状况，本院不予认定；被告对证据a4的证明内容有异议，本院认为，该身份证上虽有原告照片，但无法证明原告待证事实，本院不予认定；被告对证据a5的形式真实性无异议，但认为病历书写字迹潦草，无法辨识，且无法证明原告感染乙肝病毒与被告之间存在因果关系，本院认为，被告对该组证据真实性无实质异议，且该组证据具有合法性，与本案具有关联性，本院予以认定。原告对证据b1无异议，本院予以认定；原告对证据b2真实性有异议，原告仅认可被告支付了54300元赔偿款，认为调解书及领款凭证上的“余立”签字非其本人所签，被告认为调解书及领款凭证上的“余立”签字系余立本人所签，本院认为，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第五条的规定：“在合同纠纷案件中，主张合同关系成立并生效的一方当事人对合同订立和生效的事实承担举证责任。”被告应当对调解书上“余立”签字系余立本人所签负举证责任，经本院释明，被告不申请对调解书上“余立”签字是否系余立本人所签进行司法鉴定，故本院推定原告关于“余立”签字并非原告本人所签的异议成立，对原告领取54300元赔偿款的事实予以认定；原告对证据b3的真实性没有异议，但对关联性有异议，原告是否在诊疗过程中感染乙肝病毒与龚群南是不是乙肝病毒携带者无关联性，本院认为，该证据与本案缺乏关联性，本院不予认定；原告对证据b4真实性无异议，对关联性有异议，认为当事医师应当向原告说明手术的风险，本院认为，该证据无法证明被告的诊疗行为符合一般诊疗原则，本院不予认定；原告对证据b5真实性、关联性均有异议，该证据无法证明当事医师的诊疗行为无过错，亦不能证明原告感染乙肝与被告无因果关系，本院认为，证据b5无法证明原告感染乙肝病毒与被告无因果关系，本院不予认定；原告对证据b6无异议，本院予以认定；原告对证据b7真实性无异议，但龚群南是否系违规操作应由法院认定，本院对证据b7予以认定，至于龚群南是否系违规操作，本院将结合本案其他证据作综合分析认定；原告对证据b8无异议，本院予以认定；原告对证据b9质证意见为该证据恰可证明龚群南作为执业助理医师单独给原告进行诊疗违反了《执业助理医师执业规范》第六条、《带教管理制度》第八条第（六）条第6、7项的规定，龚群南在无指导医师在场的情形下单独给原告诊治，存在医疗过错，本院对证据b9反映的事实予以认定，至于龚群南是否系违规操作，本院将结合本案其他证据作综合分析认定。原告对证据c1有异议，认为该鉴定结论未对龚群南单独执业是否存在过错进行鉴定，且该鉴定报告不能证明被告在诊疗过程中不存在任何过错，也无法证明被告的诊疗行为与原告感染乙肝病毒不存在因果关系，被告对证据c1无异议，本院认为，证据c1系具有相应资质，拥有专门知识、技能、经验的鉴定机构，基于检测情况经科学分析得出的结论，原告对该证据虽持有异议，但未能提供证据予以证实其异议成立，也未在本院指定的异议期内申请重新鉴定，本院对证据c1予以认定；原、被告对证据c2均无异议，本院予以认定。
根据本院确认的证据及原、被告的庭审陈述，本院认定本案事实如下：2012年3月22日，原告因牙齿不适至被告处就诊，被告医师对其予右下7补牙。同年5月9日，原告至被告处就诊时，被告医师龚群南建议：原告右下7××43桥体修复，给予右下743牙体制备取模，拟wba烤瓷桥修复、im2、临时冠粘接，右下4牙体预备时因共同就位道原因，若发生牙髓炎症状，则根管治疗。同年5月17日，原告复诊时，右下743临时冠存，被告医师龚群南予右下43拆临时冠、戴义齿、调颌、抛光、聚羧粘接。同年5月28日，原告至被告处进行牙齿修复。同年7月7日，原告至被告处拆除桥体。同年7月底，原告至被告处拆除烤瓷牙修复体。期间，原告自诉有牙龈胀痛、咬合不适等口腔问题及全身诸多不适症状。同年11月26日，被告向原告支付补偿款54300元。原告在被告处接受诊疗期间，无证据表明被告向原告提供书面知情同意告知书并取得原告书面同意。2013年1月2日，原告至被告处拔除左下后牙。2013年5月25日，原告在外院检查肝功能，检查报告显示：谷丙转氨酶76u／l，谷草转氨酶40u／l，同年5月27日，原告在外院检查乙肝三系，检查报告显示：表面抗原（＋），核心抗体（＋）。在本案审理过程中，经原告申请，本院委托宁波市医学会对被告的诊疗行为是否存在过错、被告的诊疗行为与原告的损害后果是否存在因果关系、被告的诊疗行为在原告损害后果中的责任参与度及原告目前的伤残等级进行鉴定，宁波市医学会向本院出具医疗损害鉴定书一份，鉴定意见为：被告在医疗活动中不存在过错。宁波市医学会就原告提出的龚群南是否具备操作资格的异议，向本院发送函件一份，内容为：龚群南是否具备操作资格并非本次医疗损害鉴定范畴，法院可请相关部门进行审核。另查明，当事医师龚群南在给原告进行诊疗时系执业助理医师。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。关于被告是否存在过错，本院结合本院认定事实，现分析如下：
一、就原告诉称牙齿存在的损害后果来说，根据原告有右下5、6（齿）缺失，被告给予右下7××43镶烤瓷牙修复，符合诊疗常规。术前原告拔牙时间为2012年3月22日，预约镶牙时间是5月2日，5月8日行烤瓷牙制备，被告采取备牙、戴临时牙冠、取临时牙冠戴义齿，操作流程符合规范。因初期试戴后原告感咬合过高不适，并伴有全身不适（例如睡眠、精神差、腰酸、无精神、头痛、易怒等非特异性症状），后经被告调合、重做，最后改全瓷单冠修复，后症状逐渐缓解。被告根据原告病情作出及时调整，符合规范，未延误病情，原告曾出现的不适症状与个体差异有关，非被告违规操作所致，故被告对原告牙齿采取的诊疗行为不存在过错；
二、就原告感染乙肝病毒的损害后果来说，乙肝的传播途径有：母婴传播、血液、体液传播，原告在镶烤瓷牙后1年发现有乙肝小三阳，根据双方提供的现有各项证据资料，无证据支持原告感染乙肝与被告诊疗行为有因果关系，故被告对原告感染乙肝病毒的损害后果不存在过错；
三、《侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。本院认为，在本案诊疗行为过程中，虽然无证据表明被告曾向原告提供书面知情同意告知书并取得原告书面同意，但从本案鉴定结论来看，被告对原告的诊疗行为不存在任何过错，原告的损害后果与被告没有履行说明义务之间并不存在任何因果关系，且原告本身有镶牙的主观要求，故被告不履行说明义务对原告的损害后果不应承担赔偿责任；
四、《中华人民共和国执业医师法》第三十条规定：“执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。”本案当事医师龚群南为执业助理医师，在本案诊疗行为中，被告未能举证证明龚群南系在其指导医师钟文朗的指导下操作，且被告在庭审中认可在操作惯例中，指导医师应该在执业助理医师书写的病历及处方上签章，本案中钟文朗并未在原告病历上签章，本院认定龚群南对原告的诊疗行为违反了《执业医师法》的相关规定。
综上所述，本院认为，在当下医疗条件下，被告慈溪华阳口腔医院门诊部在诊疗过程中，主观上不存在过错，客观上已尽到合理的诊疗义务，故对原告要求被告承担赔偿责任的诉讼请求，本院不予支持。原告另主张当事医师龚群南系执业助理医师，存在违规操作的情形，本院认为，当事医师龚群南虽未按照《执业医师法》的相关规定进行相应操作，但对其责任的认定不属于人民法院民事案件的审查范围，宁波市医学会就此问题也建议由相关部门进行审核，故原告可请求医疗行政执法部门进行审查处理。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条，《中华人民共和国执业医师法》第三十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第五条第一款之规定，判决如下：
驳回原告余立的诉讼请求。
案件受理费8090元，由原告余立负担，于本判决生效后七日内交纳本院。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省宁波市中级人民法院。上诉人在收到本院送达的上诉案件受理费缴纳通知后七日内，凭判决书向浙江省宁波市中级人民法院立案大厅收费窗口预交上诉案件受理费。如银行汇款，收款人为宁波市财政局非税资金专户，账号为37×××92，开户银行为宁波市中国银行营业部，如邮政汇款，收款人为宁波市中级人民法院立案室。汇款时一律注明原审案号。逾期不交，作自动放弃上诉处理。
审 判 长 王文艳
代理审判员 章晓波
人民陪审员 金冠旦
二〇一五年一月六日
代书 记员 张 严
附：本判决依据的法律条文：
《侵权责任法》第五十四条：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
《中华人民共和国执业医师法》第三十条：执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。
《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
第五条：在合同纠纷案件中，主张合同关系成立并生效的一方当事人对合同订立和生效的事实承担举证责任；主张合同关系变更、解除、终止、撤销的一方当事人对引起合同关系变动的事实承担举证责任。
对合同是否履行发生争议的，由负有履行义务的当事人承担举证责任。
对代理权发生争议的，由主张有代理权一方当事人承担举证责任。