重庆市第四中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）渝四中法民终字第01156号
上诉人（原审被告）：阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司。住所地：重庆市渝中区中华路***号重庆国际商务中心**楼及16F-1、16F-4。
负责人：刘立，该分公司总经理。
委托代理人：周荣明，重庆佰锐得律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：蔡之虎，男，汉族。
委托代理人：杨传芬，系蔡之虎之妻，女，土家族。
委托代理人：马明钟，男，回族。
原审被告：阳光财产保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司。住所地：重庆市涪陵区太极大道*号*楼。
负责人：桂强，该支公司总经理。
委托代理人：周荣明，重庆佰锐得律师事务所律师。
原审被告：阳光人寿保险股份有限公司重庆市彭水支公司。住所地：重庆市彭水苗族土家族自治县汉葭街道南门街*号*楼。
负责人：谭佳，该支公司经理。
上诉人阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司与被上诉人蔡之虎以及原审被告阳光财产保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司、阳光人寿保险股份有限公司重庆市彭水支公司保险合同纠纷一案，彭水苗族土家族自治县人民法院于2013年5月31日作出(2013)彭法民初字第00232号民事判决，上诉人阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司不服该判决，向本院提起上诉。本院受理后，于2013年12月4日对上诉人阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司的委托代理人周荣明，被上诉人蔡之虎的委托代理人杨传芬、马明钟，原审被告阳光财产保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司的委托代理人周荣明进行了询问，并依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
彭水苗族土家族自治县人民法院一审查明：蔡之虎户籍所在地为重庆市彭水苗族土家族自治县长滩乡长溪村1组。2008年12月22日，蔡之虎从刘应碧、宁生奎处，购买位于彭水苗族土家族自治县汉葭街道文庙社区五组小地名大树堡的土地并修建房屋，之后一直生活居住于此，与其同住的有妻子杨传芬、儿子蔡嘉洋、父亲蔡禹辉、母亲张维素。
2012年4月，蔡之虎从阳光财产保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司的保险推销人员处购买激活式“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险卡，并由推销人员通过手机激活获得电子保单。该“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险卡载明：一、1.账号：27689998，密码：1502。2.激活流程为编辑发送特定的手机短信或者登陆网站输入特定的信息激活保单并获得电子保单号。3.持卡人须按上述激活流程进行投保，自保单激活并获取电子保单号之日起计算，至第六日零时起保险责任生效。保险期间为壹年……二、保险方案：意外伤害身故、残疾保险金额为人民币80000元，意外伤害医疗保险金额为人民币5000元……保险费为人民币100元，保险期间为壹年。三、重要提示：1.阳光财产保险股份有限公司已向投保人及被保险人充分解释说明有关本次投保的相关保险条款特别是责任免除内容，已就本次投保履行明确说明义务。2.请投保人及被保险人务必详细阅读本激活卡列明的《职业分类表和投保须知》，并在理解且同意遵守的情况下激活本保险卡。3.本激活卡列明的《职业分类表》中一至四类职业类别人员激活本卡后，保险合同方能生效；本激活卡列明的《职业分类表》中禁止承保职业类别人员切勿激活本卡，否则激活后保险合同不生效。四、职业分类表：一类职业：企业负责人、内勤工作人员、柜台人员……等。二类职业：机关外勤、技术服务咨询人员、导游、领队……等。三类职业：畜牧工作人员、水产加工工人、自用小客车司机、自用大客车司机、客运车司机及服务员……等。四类职业：山林管理人员、农用运输车驾驶员、出租车/救护车司机、十吨以下货车司机……等。禁止承保职业：强酸、强碱、火药、气体、烟花爆竹、爆破等易燃/易爆/有毒行业工作人员……等。五、投保须知：1.投保年龄为18（含）至65（含）周岁之间。2.保险责任：在本合同保险责任有效期限内，本公司承担下列保险责任。（1）被保险人遭受意外伤害事故，自意外伤害事故发生之日起180日内，以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致身故，保险人按保险单所载的保险金额给付意外伤害身故保险金。（2）如果被保险人在本保险合同期间内，遭受意外伤害事故，自意外伤害事故发生之日起180日内，以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾之一的，保险人按保险单所载的保险金额乘以表中对应的给付比例，给付意外伤害残疾保险金……（5）被保险人遭受上述意外伤害事故须入院治疗，就被保险人在该次意外伤害事故发生之日起180日内支出的，符合保险单签发地的社会医疗保险（指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、公务员医疗补助、城乡医疗补助等非商业性质保险）药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的必需的医疗费用，保险人扣除人民币50元后按90%给付意外伤害医疗保险金。3.责任免除……4.本保险仅承保本激活卡列明的一至四类职业类别人员，且不承保本激活卡列明的禁止承保职业类别人员，被保险人职业类别判定以出险时的职业类别为准。一、二类职业类别人员意外伤害身故、残疾、意外伤害医疗的保额为本激活卡列明保额的100%，三类职业类别人员意外伤害身故、残疾、意外伤害医疗的保额为本激活卡列明保额的90%，四类职业类别人员意外伤害身故、残疾、意外伤害医疗的保额为本激活卡列明保额的50%，本激活卡列明的一至四职业类别及禁止承保职业类别与阳光财产保险股份有限公司《职业分类表》差异之处以本激活卡列明为准……该电子保单载明：1.保险名称：“灿烂阳光”个人综合保险。2.保险卡账号：27689998。3.保险期间：2012年5月8日零时起至2013年5月8日零时止。4.投保人与主被保险人为蔡之虎，身份证号为5×××××××××××××××××，投保地为重庆市彭水苗族土家族自治县，职业类别为个体摊贩。5.意外伤害身故、残疾保险金额为人民币80000元，意外伤害医疗保险金额为人民币5000元……6.在本合同保险责任有效期限内，本公司承担下列保险责任。（1）被保险人遭受意外伤害事故，自意外伤害事故发生之日起180日内，以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致身故，保险人按保险单所载的保险金额给付意外伤害身故保险金。（2）如果被保险人在本保险合同期间内，遭受意外伤害事故，自意外伤害事故发生之日起180日内，以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾之一的，保险人按保险单所载的保险金额乘以表中对应的给付比例，给付意外伤害残疾保险金……
阳光财产保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司的保险推销人员向蔡之虎销售“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险时，仅提供了“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险卡，未向蔡之虎书面或口头告知、出示、提供《人身保险采集程度与保险金给付比例表》的具体内容，该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明了对残疾的定义及给付保险金的比例。
2012年7月31日，蔡之虎在自家房屋顶楼收衣服时，被大风吹垮塌的钢棚砸伤头部。蔡之虎受伤后立即被送往重庆市彭水县中医院住院治疗，花费6975.47元，又于2012年8月1日至2012年8月20日以城乡医保人员的身份在解放军第三军医大学新桥医院住院接受手术治疗，花费107827.84元。2012年8月30日，重庆市彭水司法鉴定所出具司法鉴定意见书载明：1.蔡之虎头部伤残程度属七级；2.蔡之虎需后续医疗费20000元。
蔡之虎申请理赔时，因理赔金额与阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司发生纠纷，于2013年1月6日诉至法院。
另查明，阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司与阳光财产保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司是上下级关系。阳光人寿保险股份有限公司重庆市彭水支公司与阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司以及阳光财产保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司无隶属关系。庭审中，阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司与阳光财产保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司承认，蔡之虎激活“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险卡后，与阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司建立了保险合同关系。
彭水苗族土家族自治县人民法院一审认为，本案争议焦点在于：一、应当由谁承担保险责任；二、应当承担保险责任的金额。
关于应当由谁承担保险责任的问题。虽然蔡之虎是从阳光财产保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司的推销人员处购买“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险卡，但阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司与阳光财产保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司是上下级关系，并且该卡激活后，蔡之虎是与阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司建立了保险合同关系。根据合同的相对性，保险责任应当由阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司承担，阳光财产保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司以及阳光人寿保险股份有限公司重庆市彭水支公司不应当承担保险责任。
关于应当承担保险责任的金额问题。本案是保险合同纠纷，应当按照保险合同的约定并适用相关的法律规定解决保险责任的承担问题。
关于意外伤害残疾保险金的金额。本案的保险合同约定：意外伤害残疾保险金金额=80000元×《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确定的比例×职业类别的比例。结合双方的诉辩主张，故本案涉及：（1）《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》是否应当适用；（2）蔡之虎的职业类别的举证问题。
首先，《中华人民共和国合同法》第三十九条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未予对方协商的条款。”《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司提供的“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险卡是激活式保险合同。蔡之虎激活该卡即与阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司建立保险合同关系，蔡之虎不能与被告协商合同的内容，因此该“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险卡属于格式合同。根据前文的法律规定，保险人应当提供格式条款的内容，对格式条款中的免责条款作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明，否则该条款不发生效力。庭审查明，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明了对残疾的定义及给付保险金的比例，因此该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》涉及保险事故发生后保险人承担保险责任大小的重要内容，属于限制保险人承担保险责任的条款，是投保人在签订保险合同时决定是否投保的重要依据。投保人在签订合同时是否知晓该比例表的具体内容足以影响投保人是否投保，因此,保险人应当在签订保险合同时如实详细书面或口头告知该比例表的具体内容，并对该比例表作出明确说明，这是保险人的法定义务。阳光财产保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司的保险推销人员在向蔡之虎推销“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险卡时,并未书面或口头告知、出示、提供《人身保险采集程度与保险金给付比例表》的具体内容。虽然“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险卡载明按照《人身保险采集程度与保险金给付比例表》进行赔付并告知可以上网查询该比例表，但并非所有人都能够应用网络查询到该比例表的具体内容。因此，一审法院认定，阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司未尽到法定的告知明示义务，故《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不能发生效力。
其次，《中华人民共和国保险法》第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条规定，保险事故发生后，投保人、被保险人应当及时通知保险人并向保险人提供确认保险事故性质、原因、损失程度等相关的证明和资料，保险人审核资料后作出赔偿或者不赔偿的决定并通知投保人、保险人。本案保险合同约定：“被保险人职业类别判定以出险时的职业类别为准。”事故发生后，蔡之虎已经向阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司理赔并提供资料，完成了法定的义务，而保险人应当就蔡之虎的职业类别审核并作出判定，故本案蔡之虎的职业类别的举证责任应当由阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司承担。阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司并未在庭审中提交证据证明蔡之虎的职业类别判断，一审法院确定对蔡之虎有利的赔偿职业判断。
综上，根据蔡之虎的伤残等级、居住地，蔡之虎受伤的伤残赔偿金为20249.7元/年×20年×40%=161997.6元。蔡之虎按照合同的约定应获得的意外伤害残疾保险金金额为80000元。
关于意外伤害医疗保险金的金额。根据合同的约定，意外伤害医疗保险金=（5000元-50元）×90%=4455，故蔡之虎应获得的意外伤害医疗保险金金额为4455元。
据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第一款，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条的规定，判决：一、由阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司在本判决生效后十日内向蔡之虎支付意外伤害残疾保险赔偿金80000元和意外伤害医疗保险赔偿金4455元，共计84455元；二、驳回蔡之虎的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1925元（已由蔡之虎预交962.50元），减半收取962.50元，由阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司负担962.50元。
阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司不服一审判决，向本院提起上诉称:一、一审法院以保险公司未履行提示告知义务为由，认定《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》无效不当。该比例表是由保险主管部门制定的一个规范性文件，所有保险公司只能被动适用，不能变更或不适用。我国各保险公司的人身意外伤害保险均是按此执行，无其他的标准和条款。该比例表内容不属于保险条款中的“责任免除条款”，且该比例表系双方保险合同约定的内容之一，双方均无权变更。二、一审法院判决保险公司承担80000元的保险金的不当。即使按照道路交通事故人身损害赔偿标准确定的伤残等级计算，本案保险公司应支付的保险金仅为3.2万元。三、蔡之虎一审中未提供证据证明其向保险公司提供了全部的保险资料，一审法院认定保险公司应提供证据证明蔡之虎的职业类别不当。
蔡之虎答辩称：《人身保险残疾程度与保险给付比例表》系中国人民银行1998年发布，保监会成立后于1999年转发。该比例表已经不适应当前形势发展需要，特别是《道路交通事故受伤人员伤残评定》出台后，处理人身损害有了国家标准。2013年6月4日，保监会发出的《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，已明确将该比例表废止。因此，阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司坚持适用该比例表确定伤残程序不具合理性。本案保险合同系电子生成，投保人至今都不明确保险合同的各项内容。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
阳光财产保险股份有限公司重庆市涪陵中心支公司答辩称：同意阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司的上诉意见。
阳光人寿保险股份有限公司重庆市彭水支公司未作答辩。
本院二审查明，“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险卡的投保须知第五条载明，一、二类和专业类别人员意外伤害身故、残疾、意外伤害医疗的保额为本激活卡列明保额的100%；三类职业类别人员意外伤害身故、残疾、意外伤害医疗的保额为本激活卡列明保额的90%；四类职业类别人员意外伤害身故、残疾、意外伤害医疗的保额为本激活卡列明保额的50%，但未作加黑、加粗提示。
本院二审查明的其他事实与一审查明的事实相同。
本院认为，关于本案是否适用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的问题。《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第九条的规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。本案中，“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险的投保须知明确了，按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》确认的比例支付意外伤害残疾保险金。由于该比例表对赔付比例进行了限制，应当属于“免除保险人责任的条款”。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定以及《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）》第十三条第一款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应履行提示说明义务；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力，保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司未提交证据证明其向投保人履行提示说明义务。因此，本案中，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不产生法律效力。关于蔡之虎的职业问题。虽然“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险的投保须知第五条明确了四类职业的赔付比例，但该条限制和减轻了保险人的责任，且阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司对此未作加黑、加粗提示，也无证据证明其对该条履行了说明义务。故本案中，“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险中有关职业赔付比例的约定不产生效力。综上，一审法院确定蔡之虎的残疾保险金额为8万元并无不当，可予维持。
综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司的上诉事实和理由不成立，其上诉请求依法予以驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1925元，由上诉人阳光财产保险股份有限公司重庆市分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 何洪波
代理审判员 王 宏
代理审判员 徐婷婷
二〇一四年一月十日
书 记 员 陈桂华