苏州市姑苏区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏0508民初3861号
原告：孟德成，男，1976年4月8日出生，汉族，住安徽省长丰县。
法定代理人：孟某(系孟德成之妻)，女，1977年4月8日出生，汉族，住安徽省长丰县。
委托诉讼代理人：杨广先，江苏锐华律师事务所律师。
委托诉讼代理人：刘晨，江苏锐华律师事务所律师。
被告：苏州大学附属第二医院，住所地江苏省苏州市三香路****号。
法定代表人：姜忠，院长。
委托诉讼代理人：黄倩倩，该院医务处工作人员。
委托诉讼代理人：毛勤勇，江苏新天伦律师事务所律师。
原告孟德成与被告苏州大学附属第二医院（以下简称苏大附二院）纠纷一案，本院于2016年6月13日立案后，依法组成合议庭，于2016年12月9日、2017年1月10日公开开庭进行了审理。第一次庭审，原告孟德成的法定代理人孟某及委托诉讼代理人杨广先、被告苏大附二院的原委托诉讼代理人徐信发及毛勤勇到庭参加诉讼，第二次庭审，原告孟德成的法定代理人孟某及委托诉讼代理人杨广先、被告苏大附二院的委托诉讼代理人黄倩倩、毛勤勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告孟德成向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费暂计166189.06元，后续医疗费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等其他费用待鉴定后另行主张；2、被告承担本案医疗鉴定费及诉讼费。审理过程中，原告变更诉讼请求为：1、判令被告赔偿原告医疗费513343.66元、住院伙食补助费30250元（605天×50元/天）、误工费181500元（605天×300元/天）、营养费30250元（605天×50元/天）、护理费267000元（605天×100元/天×2人+365天×100元/天×2人）、残疾赔偿金743460元、精神抚慰金50000元、被抚养人生活费536769元（父亲24966元/年×100%×18年/2人=224694元、母亲24966元/年×100%×19年/2人=237177元、孩子24966元/年×100%×6年/2人=74898元）、交通费50000元，合计2402572.66元；2、被告承担本案医疗鉴定费及诉讼费。事实和理由：2015年1月12日，原告因“脑炎、症状性癫痫”从南京中医药大学附属张家港医院转院至苏州大学附属第二人民医院治疗。被告诊断原告为“狂犬病”，并认为“狂犬病”诊断基本明确，该疾病几无治疗成功可能，预后极差，目前仅能予对症支持处理，维持内环境稳定。2015年1月20日，原告家属决定其出院，回家乡医院进一步治疗。2015年1月21日，原告在安徽省立医院却被诊断为“1、急性播散性脑脊髓炎，2、肺部感染，3、肺功能损害，4、电解质紊乱，5、症状性癫痫”，并无狂犬病诊断。原告认为因被告的误诊及延误治疗时期，导致原告至今仍昏迷不醒，成为植物人，给原告及家庭造成严重的物质和精神损失，故诉至法院。
被告苏大附二院辩称，一、我方不认可省医学会的鉴定结论，理由是：1、鉴定书认为患者不属于狂犬病是基于狂犬病的一般症状进行叙述，但对于特殊的症状的可能存在没有给出合理理由；2、如果患者不是狂犬病，那么所患的疾病到底是什么，鉴定书也没有给出明确结论，因此否定被告的诊断是没有道理的；3、狂犬病的发展很可能为脑炎，两者并不矛盾，完全对立或割裂也是没有理由的；4、鉴定意见说没有对患者进行核磁共振的检查，原告当时不具备核磁共振的检查条件；5、省医学会认为被告过早停用更昔若韦药物，未对患者进行针对性治疗没有依据。综上，被告的诊疗没有过错，不应承担原告的赔偿责任，请求法院对省医学会的鉴定书不予采信。二、原告诉请的医疗费金额是报销前的金额，未剔除已通过新农合报销部分。三、被告已垫付原告在苏州太阳城护理费20万元，请求在本案中一并处理。
本案当事人围绕诉讼请求依法提交住院病案、出院记录、住院费用清单、医疗费发票、新农合报销单、苏州市医学会医疗损害鉴定书、江苏省医学会医疗损害鉴定书及发票、苏州大学司法鉴定中心司法鉴定意见书及发票、居住人员信息登记表、结婚证、村委会证明等证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。根据当事人的陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
1、2015年1月11日，患者孟德成因“发热2天，肢体抽搐伴意识不清1小时余”入住张家港市中医医院（入院记录记载：患者门诊就诊，测体温41℃，泌尿系B超未见异常，在门诊输液时，出现肢体抽搐伴有意识不清，口吐白沫，约10分钟好转，在进入病房时再次发作肢体抽搐，伴有小便失禁）。入院诊断：脑炎？，症状性癫痫。入院后完善相关检查，予以抗癫痫、抗感染、抗病毒、脱水、补液等对症支持治疗，患者癫痫仍有发作，且出现口腔及鼻腔出血，后转入ICU，予以抗感染、抗病毒、抑酸护胃、抗癫痫发作等对症治疗，并行腰椎穿刺，气管插管，呼吸机辅助呼吸。2015年1月12日转上级医院进一步治疗。2015年1月12日17点1分，患者孟德成转至苏大附二院抢救并住院治疗。入院诊断：1、意识障碍待查：脑炎？，症状性癫痫。入院后立即进行抢救，1、予以告病危，重症监护，持续心电、血压、脉氧监护，机械通气；2、予以控温、抗病毒、抗细菌、控制癫痫、脱水、保护神经、抑酸护胃、营养支持等处理；3、请神经内科协助诊治。2015年1月13日病程录记载：1、患者发热、意识改变伴有四肢抽搐，年轻男性，平素体健，结合脑脊液检查首先考虑病毒性脑炎。2、患者平素工地干活，有外伤史，由破伤风发病高危因素，观察患者抽搐发作与灯光、声音及其他刺激似有相关性，且流涎多，起病前由尿频、尿急主诉，但尿检无明显尿路感染表现，破伤风待排。患者病情危重，目前诊断尚不明确，暂予抗病毒对症处理，复查脑脊液检查，并完善其他相关检查，拟请××院会诊，协助诊治。2015年1月13日苏州市××医院传染科会诊，由处理病死猪，由外伤史，家属否认狗咬伤史，诊断：1、狂犬病？，2、破伤风？，3、病毒感染？，建议：1、单间隔离，2、与市五院医务科联系转院问题，3、送血查狂犬病抗体。根据长期医嘱单记载：2015年1月12日17点48分开始“注射用更昔洛韦0.5g静滴QD”，至1月13日9点3分停止。2015年1月14日11点56分病程录记载：昨天××医院会诊，详细追问病史后其妻述既往曾有接触病死猪并受伤史，根据该病史并结合患者起病急、进展快、病情严重以及主要累及神经系统等表现，认为高度怀疑狂犬病，另外破伤风和病毒感染待排。已送检狂犬病抗体，待结果。治疗方面目前主要为控制癫痫，脑保护以及对症支持处理。告知家属病情危重，预后不乐观。2015年1月15日11点33分病程录记载：患者持续镇静镇痛肌松中，机械通气支持，仍时有肢体抽搐，冰毯控温。目前本院实验室检查基本排除结核性脑炎、化脓性脑膜炎，同时并不支持病毒性脑炎，联合使用多种镇静镇痛肌松抗癫痫药物仍不能控制症状。1月15日狂犬病抗体检查结果回报：弱阳性，高度疑似狂犬病，并汇报医院相关部门。继续目前脏器功能支持等对症治疗，告知患者家属：患者病情危重，生还机会渺茫，继续治疗花费极大同时极有可能人财两空。2015年1月20日患者自动出院。2015年1月21日，孟德成住安徽省立医院，诊断：1、急性播散性脑膜炎，2、肺部感染，3、肝功能损害，4、电解质紊乱，5、症状性癫痫。入院后予脱水降颅压、抗感染及维持水电解质平衡等对症支持治疗，转入神经内科后予以阿昔洛韦抗病毒、脱水降颅压、减轻脑水肿、抗感染、保肝降酶及大量甲强龙、地塞米松抗炎抗免疫等对症治疗。2015年3月3日出院。2015年3月3日至3月17日孟德成在安化创伤康复医院住院治疗，诊断：1、急性播散性脑脊髓炎，2、肺部感染，3、症状性癫痫，4、电解质紊乱，5、中枢性尿崩症可能。2015年3月17日至8月3日孟德成在安徽省中医院治疗，8月3日出院诊断：1、脑脊髓膜炎治疗后，2、症状性癫痫，3、气管切开术后，4、中枢性尿崩，5、肺部感染，6、电解质紊乱。
2、原告孟德成在苏大附二院住院8天，共支出医疗费77428.56元，在安徽省人民医院住院51天，共支出医疗费210556.39元，在合肥安化创伤医院住院14天，共支出医疗费19325.23元，在安徽省中医院第一次住院48天，共支出医疗费86940.88元，在安徽省中医院第二次住院54天，共支出医疗费72903.53元，在安徽省中医院第三次住院38天，共支出医疗费46189.07元。原告总计住院天数为213天，医疗费总计513343.66元。
3、审理过程中，本院委托苏州市医学会对苏大附二院队孟德成的诊疗行为中是否存在过错、诊疗过错行为与患者人身损害后果是否存在因果关系，以及对患者人身损害后果产生的作用（原因力大小）进行医疗损害鉴定。2015年11月27日，苏州市医学会经分析后认为：医方的诊疗行为存在过错，与患者目前人身损害后果之间存在因果关系，原因力大小为次要因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，构成一级伤残。原、被告双方均对苏州市医学会的鉴定书提出异议，本院委托江苏省医学会重新鉴定。2016年4月8日，江苏省医学会出具医疗损害鉴定书，该报告分析说明：医方的诊疗行为中存在以下过错：1、2015年1月13日苏州市××医院传染科会诊，诊断：狂犬病？、破伤风？、病毒感染？，医方当天停用“更昔洛韦”静滴。2015年1月15日医方结合实验室检查考虑基本排除结核性脑炎、化脓性脑膜炎，同时并不支持病毒性脑炎。就脑炎而言，临床上以单纯疱疹病毒性脑炎最多见，其次为急性播散性脑脊髓炎。根据患者临床表现及相关检查，单纯疱疹病毒性脑炎不能除外，对临床疑诊病例可用阿昔洛韦（或者更昔洛韦）进行诊断性治疗。医方过早停用有效抗病毒药物“更昔洛韦”。（2）2015年1月15日狂犬病抗体检查结果回报：弱阳性，高度疑似狂犬病，告知患者家属：患者病情危重，生还机会渺茫，继续治疗花费极大同时极有可能人财两空。狂犬病又称恐水病，是由狂犬病毒侵犯神经系统引起的急性××，属人兽共患自然疫源性疾病。人狂犬病多因被感染的犬、猫或野生动物咬伤的感染的，病死率近乎100%。本病表现症状典型、独特，基本根据临床即可诊断。国际狂犬病的诊断依据为：1、流行病学资料：病犬、病兽咬、舔史；2、临床表现：恐水、怕风、惊惧、咽肌痉挛、进行性瘫痪，病程基本不超过6天，进入麻痹期后不超过18小时。根据相关病历记载，结合现场调查，该患者没有确切的狂犬病的流行病学资料，亦无相关临床表现，发病初期无明显前驱症状，无恐水、高度兴奋，而是表现为高热，很快出现意识障碍，病程较长（患者在医方出院时病程已超过10天），血象不高（仅前1-2天血象高，后即下降），抗体弱阳性。狂犬病一般后期发热，实验室检查WBC增高，出现意识障碍者较少，若有也是后期出现，病程短，一般6-8天，故该患者“狂犬病”诊断不能成立。若有条件可查抗原抗体：抗原检测可行角膜印片或皮肤印片应用免疫荧光法，抗体检测需行血清中和实验或补体结合实验，亦可测CSF抗体，本例患者狂犬病抗体检测弱阳性无法作为诊断依据。（3）医方没有根据患者的实际情况，围绕狂犬病作出充分的鉴别诊断，对中枢性神经系统疾病重视不够，未进一步进行诊断性治疗，虽行脑脊髓炎检查及给予一定抗病毒治疗，更未进行针对性治疗（如糖皮质激素、静脉注射丙种球蛋白）。（4）患者出院拟诊“狂犬病”，不排除给患者后续治疗造成一定影响。（二）因果关系分析。患者孟德成以发热起病，体温迅速达到高热，伴有意识障碍、频繁的肢体抽搐，医方在对患者的救治过程中给予了多种镇静药物，持续镇静、镇痛及肌肉松弛治疗，但该患者仍有频繁的肢体抽搐，说明脑实质损害严重。因此，患者目前后果（植物生存状态）与其自身疾病严重性有关。患者病程初期，医方诊断思路单一，在疑似病毒性脑炎时，未及时进行核磁共振等相应检查，围绕“狂犬病”，医方未能作出充分的鉴别诊断，对中枢性神经系统疾病重视不够，检查治疗亦不到位，且过早停用有效抗病毒药物以及多次向患方告知不良预后，患者出院拟诊“狂犬病”，不排除给患者后续治疗也造成一定影响。故医方上述行为与患者预后不良亦有关联。综上分析：参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者构成一级伤残，医方诊疗行为中存在的过错与患者目前的损害后果之间有一定因果关系，建议其原因力大小为同等因素。被告苏大附二院支付了鉴定费3200元。
4、审理过程中，原、被告双方均对省医学会的鉴定意见有异议，申请鉴定人员出庭，江苏省医学会指派鉴定组专家过红明、鉴定中心人员王国庆到庭接受质询。鉴定人根据原告提出的质询意见，作证称：在救治中医方给予患者多种镇定剂，患者仍有频繁的抽搐，说明自身病情非常严重，医方给予了对症支持，在住院期间使用了可耐、达菲，之前还用过更昔洛韦。鉴定人根据被告苏大附二院提出的质询意见，作证称：被告医方的诊断流程欠规范，在没有明确的流行病学史和典型的临床表现，从住院期间病情记录上没有看到疑难病例讨论，超出狂犬病期限也没有进行讨论，仅依据狂犬病抗体弱阳性就判断为狂犬病依据不足。从患者临床表现，专家组认为能够确定患者是癫痫持续性状态，其原因考虑是脑炎，按照排序来说，第一个是单疱性脑炎，第二个是急性播散型脑脊髓炎，还有其他的可能，尽管医方对患者使用了可耐、达菲两联抗病毒，但根据上述排序的话，单疱性脑炎首选为更昔洛韦，急性播散型脑脊髓炎更有效的是激素和静丙。原、被告各支付了鉴定人出庭费用1000元，合计2000元。
5、审理过程中，本院委托苏州大学司法鉴定中心对原告的误工时限、营养时限、护理时限评定。2016年9月18日，该中心出具法医临床学鉴定意见书，鉴定意见为：本次鉴定建议孟德成自2015年1月11日患病至鉴定之日（2016年9月7日）均应给予误工、护理及营养支持，本例目前仍存在护理依赖，建议继续给予两年护理，此后的护理时限等可视其病情变化而定。原告支付了鉴定费2380元。
6、原告孟德成自2011年12月1日在苏办理了居住证，登记表上记载原告从事的职业是建筑民工。原告向法庭提供一份证人证言，载明原告在工地上做瓦工，工资为一天200元。原告孟德成的父亲孟气田（1954年4月4日出生）、母亲刘家美（1955年2月7日出生）共生育两子。原告与其配偶孟某婚后生育两子，一子已成年，次子孟某某于2004年10月16日出生。
7、双方在庭审中确认被告苏大附二院支付给原告在太阳城护理院的20万元费用，其中3万元由被告医院一方承担，17万元作为被告的垫付款，在本案中一并处理。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告孟德成在被告苏大附二院住院治疗，目前为植物人状态，经本院委托江苏省医学会进行医疗损害鉴定，鉴定结论为患者孟德成构成一级伤残，医方诊疗行为中存在的过错与患者目前的损害后果之间有一定因果关系，建议其原因力大小为同等因素。本院认为，江苏省医学会的鉴定程序合法，鉴定人员到庭接受原、被告双方的质询，鉴定结论并无不当，本院予以采信，原告因本次医疗行为所致损失，由被告苏大附二院承担50%的赔偿责任。
原告孟德成的损失，本院逐一认定如下：
1、医疗费。原告孟德成在被告苏大附二院、安徽省人民医院、合肥安化创伤医院、安徽省中医院住院期间共支出医疗费513343.66元，有医疗费发票、住院费用清单、出院记录等证据证实，本院予以确认。关于被告提出的原告主张的医疗费应扣除新农合报销部分，该费用原告未实际支出，原告不应得到赔偿的辩解意见，本院认为，原告孟德成参加老家农保，其因治疗所发生的医疗费用如何适用农保政策获得补偿与本案所涉人身损害赔偿并不相关，农保本为惠及参保人员，如因赔偿权利人有农保补偿而减少赔偿义务人的责任承担，则系以全社会的物力为赔偿义务人的赔偿责任买单，有悖参保人员、单位、社会分担并缴纳医疗保险费的制度设计。至于原告方自被告处获偿后是否与相关主体再行结算以及如何依据农保政策结算的问题，非本案所涉范围，故本案中不予考量，故对被告该抗辩意见本院不予采纳。
2、住院伙食补助费。原告总计住院天数为213天，故本院认定住院伙食补助费为10650元（50元/天×213天）。
3、残疾赔偿金。原告已构成一级伤残，其生病前长期在苏居住，现主张按照2015年江苏省城镇居民人均可支配收入37173元的标准计算符合法律规定，残疾赔偿金计为743460元（37173元/年×20年）。被扶养人生活费，原告主张父亲的扶养年限为18年、母亲为19年、次子为6年不违反法律规定，上述被扶养人均为两人共同扶养，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额，被扶养人生活费计为461871元（24966元/年×18年+24966元/年×1年÷2人），该费用计入残疾赔偿金，故总额为1205331元。
4、护理费。根据司法鉴定意见书，本次鉴定建议孟德成自2015年1月11日患病至鉴定之日（2016年9月7日）应给予护理支持，目前仍存在护理依赖，建议继续给予两年护理，此后的护理时限等可视其病情变化而定。本院考虑原告的病情，酌情认定护理费每天按100元标准，患病至鉴定之日计605天，加上后续两年护理合计1335天，护理费计为133500元（100元/天×1335天）。
5、营养费。根据司法鉴定意见书，建议孟德成自2015年1月11日患病至鉴定之日（2016年9月7日）应给予营养支持，每天按50元计算，合计30250元（50元/天×605天）。
6、误工费。根据司法鉴定意见书，建议孟德成自2015年1月11日患病至鉴定之日（2016年9月7日）应给予误工支持，原告提供的居住登记表上记载其职业为建筑民工，本院对其工作的真实性予以认定，原告没有提供其之前的收入水平，本院酌情按照2015年江苏省土木工程建筑业在岗职工平均工资52007元/年计算误工费为86203.38元（52007元/年÷365天×605天）
7、交通费。原告为治疗疾病与损伤，多次转院治疗，产生交通费实属必然，但应控制在合理范围内，本院考虑原告病情及治疗情况，酌情认定交通费合计2000元。
因此，原告孟德成的损失合计为1981278.04元，由被告苏大附二院承担50%赔偿责任，即990639.02元。关于精神损害抚慰金，应根据侵权人的过错程度和侵权行为造成的后果确定，原告孟德成已构成一级伤残，被告承担同等责任，故本院酌定精神损害抚慰金25000元，上述合计1015639.02元。被告苏大附二院已垫付17万元，还应赔偿原告845639.02元。原告超出部分的主张，本院不予支持。原告的后续治疗费用及护理费用，可待实际发生后再另行主张。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条、第十一条规定，判决如下：
一、被告苏州大学附属第二医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告孟德成医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费、交通费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金等合计845639.02元。
二、驳回原告孟德成的其他诉讼请求。
（如采用转账方式支付，请汇入原告孟德成指定账号，或汇入苏州市姑苏区人民法院账户，开户行：中国银行苏州大观名园支行，账号：49×××84，汇款时请注明案号。）
如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费26021元，由原告孟德成负担15021元，被告苏州大学附属第二医院负担11000元，案件受理费已由原告向法院预交；江苏省医学会鉴定费及鉴定人员出庭费用5200元，苏州大学司法鉴定中心鉴定费2380元，合计7580元，由原、被告各半负担3790元，其中原告孟德成支付了3380元，被告苏州大学附属第二医院支付了4200元，原告孟德成应向被告苏州大学附属第二医院支付410元，为便于结算，和上述案件受理费予以扣除，被告于本判决生效之日起10日内直接支付给原告10590元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时向该院（户名：苏州市中级人民法院；开户行：中国农业银行苏州苏福路支行；帐号：a）预交上诉案件受理费。
审 判 长 李 明
审 判 员 黄 星
人民陪审员 高宇皑
二〇一七年三月二十二日
书 记 员 朱国荣