江苏省盐城市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）盐民终字第0831号
上诉人（原审被告）盐城市第三人民医院。
法定代表人单际平，该院院长。
委托代理人潘玉梅，该院医务科科长。
委托代理人蔡胜华，江苏兴时代律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）许迎凤，女，汉族，居民。
被上诉人（原审原告）张培（系许迎凤之子），男，汉族。
被上诉人（原审原告）张铭（系许迎凤之子），男，汉族。
被上诉人（原审原告）张纯（系许迎凤之子），男，汉族。
被上诉人（原审原告）张红（系许迎凤之女），女，汉族。
被上诉人（原审原告）张跃（系许迎凤之子），男，汉族。
六被上诉人共同委托代理人栾晓丽、徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。
上诉人盐城市第三人民医院（下称第三人民医院）因与被上诉人许迎凤、张培、张铭、张纯、张红、张跃（下称许迎凤等六人）医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服江苏省盐城市亭湖区人民法院（2012）亭民初字第1570号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。
一审法院经审理查明，张仁信系许迎凤之夫，系张培、张铭、张纯、张红、张跃之父。2011年4月12日，张仁信因腰部疼痛到第三人民医院门诊治疗。诊断为“腰椎间盘突出”。4月27日，张仁信再次到该院骨科及泌尿外科治疗。诊断为“腰椎间盘突出、左腹股沟斜疝”，医生开药“益肾脾丸”。5月3日，张仁信到盐城市盐都区第二人民医院检查。该院彩色超声诊断报告单诊断：1、左肾上极占位，考虑左肾肿瘤侵犯肾盂；2、肝脏小囊肿，随访，必要时增强检查。5月11日，张仁信入住第三人民医院泌尿外科。入院诊断：左肾肿瘤、左侧腹股沟斜疝、腰椎间盘突出症。5月13日，张仁信之子张培、张跃在《手术同意书》上签字。该手术同意书中有手写添加记录“患者术中发现脾脏与肿瘤有粘连，分离后出血经修补后仍无法控制出血，告知情况，建议行脾脏切除，患者家属表示同意”。5月14日下午，第三人民医院为张仁信行“左肾根治性切除术”。术中因肿瘤与脾脏粘连，脾脏包膜撕裂，术中对脾脏切除。该院手术记录中记载“告知家属病情，患者家属同意切除脾脏”。5月29日，张仁信出院。出院记录：左肾透明细胞癌伴左肾静脉瘤拴，腰椎L2转移，低蛋白血症，右腹股沟斜疝。后张仁信的亲属许迎凤等六人与第三人民医院因损害赔偿发生争议，并提交至盐城市盐都区卫生局要求行政解决。该局于2011年8月委托盐城市医学会进行医疗事故鉴定。同年9月，该医学会作出盐城医鉴（2011）024号《医疗事故技术鉴定书》，结论为：第三人民医院对张仁信的诊治过程中，诊断左肾肿瘤、左腹股沟斜疝、腰椎间盘突出是正确的，对左肾肿瘤的治疗方案选择上因为肾癌对放、化疗不敏感，无论转移与否手术治疗对患者是有帮助的，因此手术治疗是可行的，术中发现脾脏与肾粘连，行脾切除是符合常规的，门诊使用“益肾蠲脾丸”非绝对禁忌，患者肾功能正常；医方存在不足是：1、术前准备不够充分，增强CT报告结果未出就决定了手术时间，2、沟通告知不全面致患者家属不清楚肾癌是否转移，3、术中切除脾脏与家属沟通时未履行签字手续，术后也未补签，根据患者病情需要手术，术前患方也签了手术和麻醉同意书，手术是成功的，医方的医疗行为不构成医疗事故。2012年4月，许迎凤等六人诉至一审法院。审理过程中，根据许迎凤等六人的申请，一审法院依法委托江苏省医学会进行医疗事故技术鉴定。2013年6月，该会作出江苏医损鉴（2012）124号《医疗损害鉴定书》，结论为（摘要）：发现患者左侧肾占位考虑肾脏肿瘤后，行“左肾根治性切除术”有手术适应症，肾癌对放、化疗均不敏感，有别于其他肿瘤的治疗选择，手术切除原发病灶可以提高远期治疗效果，对患者预后及延长患者生命有积极意义，根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法，该例患者术后病理报告为左肾透明细胞癌为恶性肿瘤，医方选用干扰素治疗属于生物治疗一种，患者术前消瘦、低蛋白血症与肿瘤晚期消耗有关，这并不是手术的禁忌症，根据“根治性肾切除术”的目的，为完整切除肿瘤而扩大切除范围，特别是难以分离的邻近组织，本例在术中分离脾脏后持续出血，行脾脏切除是可以而且是必要的，医方术中无违规操作；医方存在的过错行为：1、邀请外院医师会诊手术，没有按《医师外出会诊管理暂行规定》办理相关手续，2、术中扩大手术范围切除脾脏没有履行书面告知手续，术后也没有补签字，患者死亡与疾病恶性肿瘤晚期本身有关，与医疗过程中的过错行为无关，医方的过错行为与患者脾脏切除及最终死亡无因果关系。
一审法院认为，合法的民事权益受法律保护。患者的知情选择权来源于法律赋予公民的生民健康权。在医患关系中，患者享有了解真实病情、知悉治疗措施、医疗风险、可能发生并发症等信息的权利，在此基础上患者拥有自主选择检查手段、治疗措施、是否同意手术等事项的选择权。患者知情权的行使又依赖于医方的告知义务，该告知义务基于民事活动的诚实信用原则而来，当医方不履行对患者的告知义务时，即应负相应的民事责任。本案中，根据盐城市医学会、江苏省医学会的鉴定，第三人民医院在术中切除脾脏没有履行书面告知手续，术后也没有让患者或其近亲属补签字，第三人民医院的行为侵犯了许迎凤等六人的知情同意权，理应承担相应的民事责任。又根据上述医疗事故技术鉴定结论，第三人民医院对患者张仁信的治疗为达“根治性肾切除术”的目的，术中分离脾脏后因持续出血，行脾脏切除是可以且必要的，第三人民医院的医疗行为无违反医疗常规，患者张仁信的死亡及脾脏切除与第三人民医院的医疗行为之间无因果关系，因此，张仁信因死亡所致的损失不属于第三人民医院侵犯其知情同意权所致的损失范围。但鉴于第三人民医院确实侵犯了许迎凤等六人知情同意权，属违反法定义务，故第三人民医院应负适当赔偿之责。参考第三人民医院的过错程度、患者的病情该数额酌定为35000元。关于许迎凤等六人申请中华医学会对第三人民医院的医疗行为进行鉴定的问题，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》，许迎凤等六人不能证明鉴定机构、鉴定人员在资质、鉴定程序、结论依据方面存在缺陷，故对其重新鉴定申请不予准许。据此，一审法院遂判决：第三人民医院支付许迎凤等六人35000元。案件受理费5140元，由许迎凤等六人负担4000元，第三人民医院负担1140元。
上诉人第三人民医院不服上述民事判决，向本院上诉称：1、上诉人已履行告知义务，未侵犯患者及亲属的知情同意权；2、一审法院不应以术后患者及亲属不同意履行书面签字同意的手续，作为认定上诉人侵犯患者及亲属知情同意权的依据；3、上诉人医疗过错行为与患者脾脏切术无因果关系，患者死亡亦与医疗过程中过错行为无关，故上诉人不应承担35000元赔偿责任；4、本案诉讼费用由被上诉方承担。综上，上诉人认为一审法院认定事实不清，证据不足，请求二审法院撤销一审判决，依法改判。
被上诉人许迎凤等六人辩称：1、上诉人并未充分履行告知义务，亦未尊重六被上诉人的知情选择权；2、上诉人在术前术后均未要求许迎凤等六人履行签字手续，且盐城市医学会及江苏省医学会的鉴定报告中对该节事实亦予以认定；3、一审法院对上诉人的治疗方式是否加速患者死亡并未查清；4、一审法院对上诉人以请专家为名向许迎凤等六人索要6000元专家费的事实亦未能查清。综上，请求二审法院查明事实，驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，合法的民事权益受法律保护。本案中，上诉人作为医疗机构，在诊疗活动中需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当及时向患者或者其近亲属说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得书面同意。未尽到前款义务的，造成患者损害的，应当承担相应的赔偿责任。关于上诉人是否侵犯六被上诉人知情同意权的问题。经查，上诉人并未对盐城市医学会、江苏省医学会作出的鉴定意见提出异议，结合该两份鉴定意见可以认定上诉人在术中扩大手术范围（即切除脾脏）并未履行书面告知手续，术后也未让患者或者其近亲属补签字。上诉人虽辩称其已与患者近亲属进行充分沟通，但并无提供取得患者近亲属书面同意的证据材料，一审法院认定上诉人侵犯六被上诉人知情同意权并无不当，故对该上诉理由本院依法不予采信。关于一审法院判决由上诉人承担35000元赔偿责任是否适当的问题。经查，上诉人诉称患者死亡及脾脏切除与其医疗行为并无因果关系，故不应承担赔偿责任。但患者知情同意权的基础应为尊重患者的自主权和自我决定权，保护的客体应为患者的决定权，而不仅是健康利益，故对该权利的侵害并不局限于手术行为直接产生的人身损害后果，更应包括手术行为间接导致人身损害发生的后果。本案中，医疗人员在案涉手术中对患者行切除脾脏手术，虽不是导致患者死亡的原因，但亦给患者的身心造成了损害。故上诉人侵犯患者及近亲属知情同意权，亦造成患者损害，根据《侵权责任法》第五十五条规定，一审法院结合案件实际情况判定由上诉人承担35000元赔偿责任并无不当。综上，上诉人的上诉理由均不能成立，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4140元，由上诉人第三人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 杨曦希
代理审判员 朱 倩
代理审判员 唐艳玲
二〇一四年六月十七日
书 记 员 王 兰