四川省乐山市中级人民法院行 政 判 决 书（2018）川11行终37号上诉人（原审被告）：五通桥区医疗保险基金管理中心，住所地四川省乐山市五通桥区竹根镇茶花路419号，统一社会信用代码125110127422782048。法定代表人：谢勇，该中心主任。委托诉讼代理人：刘正权，四川齐力律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：郭平，女，1962年2月20日出生，住四川省乐山市五通桥区。委托诉讼代理人：杨野平，四川追求律师事务所律师。委托诉讼代理人：曹莉，四川追求律师事务所律师。原审第三人：五通桥区人民医院，住所地四川省乐山市五通桥区竹根镇佑君街北段72号，统一社会信用代码12110124516253688。法定代表人：杨远志，该院院长。上诉人五通桥区医疗保险基金管理中心（简称五通桥区医保中心）因被上诉人郭平诉其社会保障行政给付一案，不服四川省乐山市市中区人民法院（2017）川1102行初254号行政判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月1日受理后依法组成合议庭，于2018年3月7日公开开庭审理了本案。上诉人五通桥区医保中心的负责人张军副主任及该中心委托诉讼代理人刘正权，被上诉人郭平的委托诉讼代理人曹莉到庭参加了诉讼。原审第三人五通桥区人民医院经本院传票传唤，无正当理由未到庭。本案现已审理终结。原审法院查明，原审原告系原审第三人五通桥区人民医院职工，原审第三人在原审被告处为原审原告参加工伤保险并缴费。2017年1月26日，原审原告在工作中被侵权行为人杨荃驿推下楼梯后摔伤。同年3月2日，原审原告的伤情被认定为工伤。同年4月13日，原审原告与侵权行为人及其法定监护人达成《赔偿协议》，由侵权行为人一次性赔偿原审原告损失53500元，所产生的医疗费由侵权行为人负责结算。同年6月21日原审原告的伤情被鉴定为八级伤残。同年9月22日，原审原告向原审被告申请工伤保险待遇，同日原审被告作出并于同月25日向原审原告送达五医险工审﹝2017﹞5号《关于郭平工伤待遇申请事项的回复》（简称《回复》）认为：原审原告的事故工伤已获得第三人民事赔偿。按照《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》（川府发﹝2003﹞42号）（简称《实施意见》）第十条的规定，按分类逐项比对并扣除第三人支付金额后补差支付。原审原告对《回复》不服，诉至法院，请求判决：1.撤销原审被告作出的《回复》；2.责令原审被告核定原审原告的工伤保险待遇。3.本案诉讼费由原审被告承担。认定上述事实有原审原告、原审被告在举证期限内提交的下列证据：原审被告提交的《工伤待遇申请书》《认定工伤决定书》《初次鉴定结论书》《治安调解协议书》《赔偿协议》《住院费用结算票据》《住院病人出院病情证明书》《病人已结账费用分项清单》《申请工伤保险待遇提交资料交接表》；原审原告提交的《鉴定费票据》《证明》《工伤保险缴费清单》等证据材料。原审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条关于“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”和《工伤保险条例》第五条第三款关于“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。”以及第四十六条第五项关于“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（五）按照规定核定工伤保险待遇；……”的规定，原审被告享有核定工伤保险待遇的职责。根据《工伤保险条例》相关规定，对于用人单位为其职工参加了工伤保险后因认定为工伤的，享有按照《工伤保险条例》规定的项目和标准享受工伤保险待遇。本案原审原告的用人单位在其工作期间为其参加了工伤保险，并缴纳了相应的工伤保险费。因此，原审原告依法享有通过工伤保险基金获得工伤保险待遇的权利。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款关于“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”的规定。本案中原审原告因第三方原因造成工伤，虽其后与第三方达成和解并已获得了民事赔偿，但根据上述司法解释，原审原告同样应当享受工伤保险待遇（民事赔偿义务人已支付的医疗费除外）。对于原审被告提出根据《实施意见》的规定，本案应当适用“补差”的主张，原审法院认为，该份文件不属于法律、法规且与上述司法解释不一致，应当适用上述司法解释。故对原审被告的该主张依法不予支持。综上事实和理由，原审被告作出的《回复》认定事实的主要证据不足，适用法律、法规错误，应当予以撤销，并且应当重新为原审原告作出工伤保险待遇核定的行政行为。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第一项、第二项关于“行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决原审被告重新作出行政行为：（一）主要证据不足的；（二）适用法律、法规错误的；……”的规定，判决：一、撤销原审被告五通桥区医疗保险基金管理中心于2017年9月22日对原审原告郭平作出的五医险工审﹝2017﹞5号《关于郭平工伤待遇申请事项的回复》；二、责令原审被告五通桥区医疗保险基金管理中心于本判决生效后30日内依法核定原审原告郭平的工伤保险待遇。案件受理费50元，由原审被告五通桥区医疗保险基金管理中心负担。上诉人五通桥区医保中心上诉称，原审判决认定被上诉人郭平在获得第三方赔偿后上诉人五通医区保中心应当为其核定并支付相应的工伤保险待遇，但依据《四川省人民政府关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见》（川府发〔2003〕42号）第十条“职工上下班途中受到交通机动车事故伤害，或者履行工作职责和完成工作任务过程中遭受意外伤害，按《条例》规定认定为工伤和视同工伤的，如第三方责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准的，用人单位或社会保险经办机构不再支付相关待遇；如第三方责任赔偿低于工伤保险相关待遇，或因其他原因使工伤职工未获得赔偿的，用人单位或社会保险机构应按照规定补足工伤保险相关待遇”的规定，上诉人五通医区保中心应按照规定扣减第三方责任赔偿部分补足工伤保险相关待遇。综上，请求二审人民法院：撤销原判，驳回被上诉人郭平的原审诉讼请求。被上诉人郭平辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。五通医区保中心的上诉理由与《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款关于“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外”的规定相抵触，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。原审第三人五通桥区人民医院未到庭陈述意见。本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条和《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第五项的规定，上诉人五通桥区医保中心负有按照规定核定和支付工伤保险待遇的法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定：“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。”本案中，被上诉人郭平在工作中被侵权行为人杨荃驿推下楼梯后摔伤，并被认定为工伤，且原审第三人五通桥区人民医院为其参加了工伤保险，并缴纳了工伤保险费，故被上诉人郭平依法享有通过工伤保险基金获得相应的工伤保险待遇的权利。关于上诉人五通桥区医保中心提出应根据川府发〔2003〕42号文件规定采取“补差”方式支付问题。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”本案中郭平因第三方原因导致工伤，虽被上诉人郭平已获得了民事赔偿，但不影响其依法享受相应的工伤保险待遇。上诉人采取“补差”方式向被上诉人郭平支付工伤保险待遇，不符合上述司法解释的规定，本院对其主张不予支持。故五通桥区医保中心作出的《回复》依法应予撤销。五通桥区医保中心应在扣除第三方已经支付的医疗费用后核定被上诉人郭平相应的工伤保险待遇。综上所述，上诉人的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持，原审判决认定事实清楚，适用法律、法规正确，程序合法。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人五通桥区医疗保险基金管理中心负担。本判决为终审判决。审 判 长 钟小红审 判 员 易晓芸审 判 员 罗喆予二〇一八年三月七日法官助理 严 洁书 记 员 黄睿婷附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国社会保险法》第八条社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。《工伤保险条例》第五条国务院社会保险行政部门负责全国的工伤保险工作。县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。第四十六条经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：（一）根据省、自治区、直辖市人民政府规定，征收工伤保险费；（二）核查用人单位的工资总额和职工人数，办理工伤保险登记，并负责保存用人单位缴费和职工享受工伤保险待遇情况的记录；（三）进行工伤保险的调查、统计；（四）按照规定管理工伤保险基金的支出；（五）按照规定核定工伤保险待遇；（六）为工伤职工或者其近亲属免费提供咨询服务。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。