浙江省嘉兴市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）浙嘉民终字第485号
上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司嘉兴中心支公司。住所地：嘉兴市越秀南路***号（1）幢。
负责人：李爱良，该支公司总经理。
被上诉人（原审原告）：吴天荣。
上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司嘉兴中心支公司（以下简称太保人寿嘉兴公司）为与被上诉人吴天荣人身保险合同纠纷一案，不服海盐县人民法院（2014）嘉盐民初字第1318号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明，2012年6月21日8时，吴新厂驾驶沪B×××××重型半挂牵引车牵引沪D×××××挂重型集装箱半挂车，途经01省道86KM＋150海盐县武原街道盐东村路段由东向西行驶过程中，与吴天荣驾驶的电动三轮车发生碰撞，造成吴天荣受伤的交通事故。2012年6月27日，海盐县公安局交通警察大队认定，吴新厂负事故全部责任，吴天荣无事故责任。该事故发生后，吴天荣被送往海盐县人民医院、武警浙江省总队医院救治。2013年3月30日，吴天荣委托湖州浙北司法鉴定所进行鉴定，鉴定意见为：被鉴定人吴天荣因车祸致左侧多发肋骨骨折（累计8肋），属道标X（九）级伤残；颅脑损伤所致神经功能障碍，属道标X（十）级伤残。2010年1月7日，吴天荣投保了中国太平洋人寿保险悠然人生意外伤害保险，保险费是112元／年，保险金额为80000元。第一年保险到期后，吴天荣与太保人寿嘉兴公司双方选择了自动续保。截止2014年2月19日，太保人寿嘉兴公司根据与吴天荣签订的130101EL7900099悠然人生意外伤害保险的《自动续保特约》及吴天荣的健康状况，不再接受吴天荣的自动续保，并终止了与吴天荣的保险合同关系。
一审另查明，吴天荣发生意外事故的时间系在其与太保人寿嘉兴公司签订的悠然人生意外伤害保险的保险期间内。上述保险合同的保险条款载明，太保人寿嘉兴公司的保险责任分为身故保险金和残疾保险金，在赔付残疾保险金中，太保人寿嘉兴公司按保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金，被保险人因同一意外伤害造成二项及以上身体残疾的太保人寿嘉兴公司给付对应项残疾保险金之和，但不同残疾项目属于同一肢时则按较严重项目给付一项残疾保险金。另，保险条款载明的给付比例指中国保险监督管理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的保险金给付比例。保险条款并载明了责任免除的相关情形。另，吴天荣提供的投保单中的“声明与授权”上有投保人的签章，但该声明中并无对《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的提示说明内容。
2014年3月28日，因保险理赔事宜，吴天荣诉至一审法院，请求判令：1、太保人寿嘉兴公司赔付吴天荣悠然人生意外伤害保险赔款80000元；2、太保人寿嘉兴公司承担本案全部诉讼费用。
太保人寿嘉兴公司一审答辩称，吴天荣于2010年1月3日向中国太平洋保险股份有限公司投保了悠然人生意外伤害保险，每年缴纳保险费112元，保险金额为80000元，中国太平洋保险股份有限公司经审核于2010年1月7日向吴天荣出具了《悠然人生意外伤害保险单》，保险合同依法成立。太保人寿嘉兴公司并与吴天荣签订了《自动续保特约》，期满后从吴天荣授权的银行账户内委托银行收取悠然人生意外伤害保险的续期保险费，所以吴天荣2012年6月21日发生的交通事故系在悠然人生意外伤害保险合同期限内。吴天荣于2014年1月22日通过95××0电话报案，并于2014年2月11日向太保人寿嘉兴公司提交了人身保险理赔申请。根据吴天荣的司法鉴定结果，对照《悠然人生意外伤害保险条款》残疾保险金额的给付标准，吴天荣的残疾程度未达到《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定的给付条件，故太保人寿嘉兴公司于2014年2月18日电话告知吴天荣不予给付残疾保险金的决定。同时太保人寿嘉兴公司根据《自动续保特约》第2条“出现下列情形之一的，本自动续保特约解除，保险人不再为投保人办理续保手续：（4）因被保险人健康、职业变化等因素，经保险人审核属于不予承保的”之规定，于2014年2月19日作出了不再接受吴天荣自动续保的决定，并将2013、2014年度保险费224元以银行转账方式退还给吴天荣。太保人寿嘉兴公司作出的不予给付残疾保险金的决定是依法合规的，请求依法驳回吴天荣的诉讼请求。
一审法院经审理认为，本案争议焦点为太保人寿嘉兴公司对涉案的意外伤害保险金是否应赔付及赔付的数额。太保人寿嘉兴公司抗辩其已于该意外保险的保险条款中载明“按保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”及上述的“给付比例”系指中国保险监督管理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的保险金给付比例，而吴天荣的残疾程度未达到《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定的给付条件，故其不予理赔。一审法院认为，意外伤害保险条款系格式条款，根据《中华人民共和国合同法》的相关规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有二种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。根据《中华人民共和国保险法》的规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。从上述意外伤害保险条款来看，其中并无对《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的提示说明内容或以特殊字体、符号等进行标注以引起投保人注意。尽管投保单的“声明与授权”上有投保人的签章，但该声明中并无对《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的提示说明内容，太保人寿嘉兴公司也未提供其他证据证明其已经将其抗辩的免责事由明确告知，上述条款对投保人及被保险人不产生效力。同时，涉案《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列举的残疾项目主要局限于肢体伤残，是否为完全列举，如果是，则必须在合同中予以明示，否则应视为不完全列举。本案涉及的保险条款未明确约定被保险人只有造成《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列举的伤残，保险公司才进行赔付，即未明确约定被保险人造成《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列举以外的伤残，保险公司一律不予赔付。因太保人寿嘉兴公司未对该表上的残疾项目向投保人作出提示即明确说明，该表规定的残疾项目限制不生效。只要被保险人构成通常意义上的残疾等级，保险公司均应赔付保险金。故，本案中太保人寿嘉兴公司应向吴天荣赔付相应的保险金。具体保险金的赔付，因本案是意外伤害保险合同纠纷，吴天荣作为被保险人，与太保人寿嘉兴公司之间存在合法有效的保险法律关系，太保人寿嘉兴公司应当根据相关法律规定及保险合同的约定依法履行相应的理赔义务。对于保险金的赔付标准，应以保险金额为基数，按照鉴定结论确定的残疾等级，对应《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中相应等级的赔付率进行赔付。吴天荣于2012年6月21日发生交通事故，其损伤经鉴定构成一个九级伤残、一个十级伤残，且上述伤残等级不属于同一肢。关于保险金数额的确定，对上述二项伤残，虽《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中未约定八至十级残疾，但保险公司亦应当予以赔付，具体标准参照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中最低残疾等级的赔付率即10%乘以80000元的最高保险金赔付，共计16000元（80000元×10%＋80000元×10%）。综上，太保人寿嘉兴公司应赔付的保险金合计应为16000元。因本案系人身保险合同纠纷，吴天荣以残疾赔偿金为参照依据计算保险金偏离了保险合同的约定，故对吴天荣的上述意见，不予采纳。吴天荣请求的超额部分，无法支持。据此，一审法院依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、太保人寿嘉兴公司于判决生效之日起十日内支付吴天荣意外伤害保险金16000元；二、驳回吴天荣的其他诉讼请求。如太保人寿嘉兴公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费900元，由吴天荣负担720元，太保人寿嘉兴公司负担180元。
一审宣判后，太保人寿嘉兴公司不服该判决，向本院提起上诉称，一审认定事实不清，适用法律错误。上诉人与被上诉人签订的悠然人身意外伤害保险合同系由《个人人身保险保险单》、《悠然人生意外伤害保险条款》、《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》等共计32页组成，并将《保险费发票》、《客户权益保障确认书暨保险合同回执》附在保险合同后面，是一个有机的整体。其中《人身险残疾程度与保险金给付比例表》是该保险条款的重要组成部分。被上诉人在《客户权益保障确认书暨保险合同回执》上签字，说明被上诉人已尽了明确说明和明确告知的义务，保险合同依法成立。被上诉人声称“在签订保险合同时实际没有收到这些保险条款和比例表”是一种恶意的欺诈行为。本案争议焦点为被上诉人因意外伤害导致的伤残是否属于保险合同约定的保险责任范围，即是否达到保险合同所规定的残疾保险金给付标准。《悠然人生意外伤害保险条款》载明，“被保险人发生意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该意外伤害为直接原因导致残疾的，我们按保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”“给付比例”以特殊字体进行标注以引起投保人注意。上诉人根据被上诉人的残疾程度未达到《人身险残疾程度与保险金给付比例表》规定的给付标准，作出了不予给付残疾赔偿金的决定是合法合规的。我国《合同法》和《保险法》有关责任免除条款的相关规定与本案没有任何关联，一审以责任免除条款的相关规定来裁量本案的争议焦点，明显属于适用法律错误。本案涉及的保险合同在保险条款中明确约定被保险人只有造成《人身险残疾程度与保险金给付比例表》列举的伤残，保险公司才进行赔付；《人身险残疾程度与保险金给付比例表》列举以外的伤残，保险公司一律不予赔付。假如一审判决逻辑成立的话，那么未达到追究刑事责任数额的贪污受贿案件，因为《刑法》没有例举，也要按贪污受贿罪来追究当事人的刑事责任，这样做明显违背了立法的本意。所以说一审法院适用法律条文是错误的。综上，请求二审撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人吴天荣答辩称，1、《人身险残疾程度与保险金给付比例表》对被答辩人不产生法律效力。意外伤害保险条款是格式条款，根据《合同法》规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款一方免除其责任，加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。根据我国《保险法》规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。本案上诉人并未对《人身险残疾程度与保险金给付比例表》进行提示说明或以特殊字体、符号等进行标注以引起答辩人注意。投保单的“声明与授权”亦未对《人身险残疾程度与保险金给付比例表》进行提示说明，上诉人在庭审中也未提供其他证据证明其已经将其抗辩的免责事由明确告知，故上述条款对被上诉人不产生效力。2、被上诉人构成九级伤残，颅脑损伤十级，上诉人应赔付被上诉人80000元。3、本案涉及的保险条款未明确约定上诉人只有造成《人身险残疾程度与保险金给付比例表》列举的伤残，上诉人才进行赔付，即未明确约定《人身险残疾程度与保险金给付比例表》以外的伤残，上诉人一律不予赔付，故《人身险残疾程度与保险金给付比例表》上的残疾项目限制不生效。只要被上诉人构成通常意义上的残疾等级，上诉人均应赔付。综上，上诉人应向被上诉人支付意外伤害保险金80000元，请求法院查明事实，驳回上诉人的上诉请求。
二审中，双方当事人均未提供新的证据。
经审理，一审认定事实清楚，证据确实充分，本院予以确认。
本院认为，本案争议在于被保险人因意外伤害构成伤残，其残疾类型或级别不在保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的，保险公司是否应承担赔付责任。对此，本院持如下意见，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系由中国保监会下发，其中所列举的残疾项目及等级不同于工伤、道路交通事故人身损伤及最高人民法院《人体损伤残疾程度鉴定标准（试行）》等通常所理解的伤残，因此保险公司有必要就《人身险残疾程度与保险金给付比例表》上的残疾项目及等级向投保人作出明确说明，表明除表上所列残疾项目外，一例不予赔付，否则应视为不完全列举，对投保人、被保险人不生法律效力。在该表被视为不完全例举的情况下，被保险人因意外伤害经鉴定构成伤残的，1-7级伤残按照《人身险残疾程度与保险金给付比例表》规定的给付比例计算应赔付的保险金；8-10级伤残按《人身险残疾程度与保险金给付比例表》中的7级伤残给付比例，即最低给付比例10%计付。本案《悠然人生意外伤害保险条款》中虽约定“被保险人发生意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该意外伤害为直接原因导致残疾的，我们按保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。”但上诉人并未就此对被上诉人作出特别提示，故应以不完全列举认定之。上诉人上诉称其已以特殊字体（黑体字）的形式对“给付比例”四个字进行标注以引起投保人的注意，与其一审向法庭提供的条款文本不符，其一审提供的条款文本上这四个字并未以特殊字体的形式出现。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确。上诉人上诉理由不能成立。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费200元，由上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司嘉兴中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘 坤
代理审判员 陈海滨
代理审判员 周 倩
二〇一四年八月十二日
书 记 员 苏 轶