江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏01民终8857号
上诉人（原审第三人）：江苏省医药公司，住所地江苏省南京市玄武区中央路258号-28八、十、十一层。
法定代表人：陈冬宁，该公司总经理。
委托诉讼代理人：刘伟，北京大成（南京）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：朱永利，女，1970年1月19日生，汉族，住江苏省南京市秦淮区。
被上诉人（原审原告）：董正钱，男，1927年10月10日生，汉族，住江苏省南京市秦淮区。
被上诉人（原审原告）：董陈香，女，1926年8月23日生，汉族，住江苏省南京市秦淮区。
以上两被上诉人共同委托诉讼代理人：董学红（系董正钱、董陈香女儿），住江苏省南京市秦淮区。
以上两被上诉人共同委托诉讼代理人：董二乔（系董正钱、董陈香女儿），住江苏省南京市秦淮区。
被上诉人（原审被告）：南京市秦淮区石门坎社区卫生服务中心，住所地江苏省南京市光华路海福巷**号。
法定代表人：董玉中，该中心主任。
委托诉讼代理人：郑江宏，江苏同大律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：南京市急救中心，住所地江苏省南京市鼓楼区紫竹林*号。
法定代表人：沈正善，该中心负责人。
委托诉讼代理人：王瑞成，江苏三法律师事务所律师。
委托诉讼代理人：乔志培，江苏三法律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：南京中西医结合医院，住所地江苏省南京市玄武区孝陵卫***号，中山门外苜蓿园29-4、10。
法定代表人：刘ＸＸ，该院院长。
委托诉讼代理人：陈彦，江苏振泽律师事务所律师。
原审第三人：海南斯达制药有限公司，住所地海南省琼海市大路镇。
法定代表人：徐志斌，该公司总经理。
委托诉讼代理人：李丽，江苏汇丰锦律师事务所律师。
委托诉讼代理人：林欣，江苏汇丰锦律师事务所律师。
上诉人江苏省医药公司（以下简称省医药公司）因与被上诉人朱永利、董正钱、董陈香、南京市秦淮区石门坎社区卫生服务中心（以下简称石门坎社区卫生中心）、南京市急救中心（以下简称急救中心）、南京中西医结合医院（以下简称钟山医院）、海南斯达制药有限公司（以下简称斯达公司）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市秦淮区人民法院（2015）秦民初字第240号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月26日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人省医药公司的委托诉讼代理人刘伟、被上诉人朱永利、被上诉人董正钱和董陈香的共同委托诉讼代理人董学红、董二乔，被上诉人石门坎社区卫生中心的委托诉讼代理人郑江宏，被上诉人急救中心的委托诉讼代理人王瑞成、被上诉人钟山医院的委托诉讼代理人陈彦、原审第三人斯达公司的委托诉讼代理人李丽、林欣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
省医药公司上诉请求：撤销原判，依法改判上诉人不承担连带赔偿责任。事实和理由：1.一审法院认定的事实适用双重标准，存在错误，因患者家属原因无法鉴定药品缺陷与患者死亡之间是否存在因果关系，应由患者家属承担举证不能的法律后果。2.关于药品缺陷的责任，应当由医疗机构或生产商承担，根据《中华人民共和国侵权责任法》第59条规定，药品存在缺陷造成患者损害的，患者可以向生产者请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。一审法院在“本院认为”中适用了上述规定，但在判决中却以药品销售者对药品质量缺陷与患者死亡之间是否存在因果关系承担举证责任为由，判令上诉人承担连带责任，这种认定没有法律依据。3.一审法院判令上诉人承担连带责任，在适用法律上没有依据。一审法院在判决书的适用法律上列举了《中华人民共和国侵权责任法》第54、55、58条，上述规定的内容均为患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。按照上述规定，应当判令医疗机构承担责任，而不应判令上诉人承担赔偿责任。
朱永利、董正钱、董陈香辩称，同意一审判决。
石门坎社区卫生中心辩称，1.我方的诊疗行为没有过错。我方医疗单位和医护人员的资质合格，给患者使用药品和诊疗过程中不存在过错，且执法部门认定我方保管的药品是合格的，一审原告没有完成过错的举证责任，又因其自身的原因造成患者死因不明。2.一审法院认定石门坎社区卫生中心为缺陷药品的销售者不当，石门坎社区卫生中心为非营利性医疗机构，在本案中实施的是非销售药品的行为。3.一审法院在其判决中已经认为本案应适用侵权责任法第59条规定，且在其判决的叙述中也明确引用，但判决结果未说明原因便适用第54、55、58条的规定，故一审法院适用法律错误。
急救中心辩称，同意一审判决。
钟山医院辩称，同意一审判决。
斯达公司辩称，1.医院因诊疗行为不当导致患者死亡，应承担医疗损害赔偿责任。2.一审原告存在较大过错，应对其医疗损害后果承担相应的法律责任。3.本案中注射用的炎琥宁产品系合格产品，符合药品国家标准并领先于行业标准。综上，斯达公司依法不应对患者的死亡承担赔偿责任。
朱永利、董正钱、董陈香向一审法院起诉请求：判令一审被告及第三人连带赔偿医疗费2733.98元、死亡赔偿金743460元（37173元/年×20年）、精神损害抚慰金50000元、被抚养人生活费（24966元/年×5年×2人/5人）、丧葬费40000元、处理丧葬事务费用15000元。
一审法院认定事实：患者董第来于2014年11月17日下午14时许，因咽痛、伴发热1天余，前往石门坎社区卫生中心就诊，经诊查，患者咽红、充血、扁桃体肿大，诊断为上呼吸道感染、咽喉炎。遂处方查血常规（未执行）、静脉滴注生理盐水250ML+头孢呋辛3G及生理盐水250ML+炎琥宁2支、口服牛黄上清胶囊、黄芩口服液。患者输液后回家。当日下午15时58分左右，患者呼吸困难，家属打120急救电话并向石门坎社区卫生中心报告病情，该中心医生上门检查后，称可能是过敏，在家属××患者扶进中心进行抢救，使用静脉推注地塞米松并静脉滴注地塞米松。当日16时20分，120急救车辆到达中心，初步诊断为：1、过敏性休克？2、支气管哮喘持续状态（过敏性）？3、××患者接往钟山医院抢救，在途中，因患者呼吸、心跳骤停，遂行置入空气导管持续CPR（心肺复苏），喷入沙丁胺醇，静脉推注肾上腺素等措施。送达钟山医院后，由该院抢救。16时45分，钟山医院抢救时，患者已呼吸、心跳骤停10分钟，心音消失、呼吸音消失、大动脉搏动消失、瞳孔散大固定，心电图示一直线。行心肺复苏、气管插管等抢救措施至17时40分仍无复苏迹象，至17时44分，宣告死亡。该院告知患者家属报警，对死亡原因有疑问或明确死因，48小时内尸体检验。
同年11月19日，南京市秦淮区食品药品监督管理局对石门坎社区卫生中心进行现场检查，并将涉案药品进行抽样送至南京市食品药品检验所，该所于2015年1月4日作出批号为1405035的涉案药品炎琥宁检验项目“有关物质”不符合规定。
事后，患者家属与石门坎社区卫生中心交涉，经调解达成初步协议后，死者火化，家属未同意对尸体进行检验。
2014年12月31日，朱永利、董正钱、董陈香向法院提起诉讼，要求石门坎社区卫生中心赔偿各项损失。后又追加钟山医院、南京市急救中心作为一审被告。因涉及药品质量问题，法院又依法追加江苏省医药公司、斯达公司作为第三人参加诉讼。
本案审理中，就各一审被告诊疗行为有无过错及与患者死亡之间有无因果关系，经朱永利、董正钱、董陈香申请，法院委托南京市医学会作出医疗损害鉴定意见，但该会以涉及患者使用的药品存在缺陷，不予受理。后征求各方同意，委托南京市康宁司法鉴定所进行上述鉴定。××患者发病过程迅速，且死亡后未行尸体检验，据已有鉴定资料无法明确其死亡原因，也无法得出客观结论，退回法院。后再次委托南京市医学会进行鉴定，但该会以材料不全，病历真实性没有明确等理由不予受理。就涉案药品炎琥宁的质量缺陷与患者死亡之间是否存在因果关系，因缺乏尸体检验报告、鉴定能力等问题，各鉴定机构均告知无法进行鉴定。
另查明，朱永利系患者董第来妻子，董正钱、董陈香为患者父母。
一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。所谓“缺陷”，是指产品存在危及人身、他人财产安全的不合理的危险；产品有国家标准、行业标准的，是指不符合该标准。本案中，患者使用的药品炎琥宁经检验不符合国家食品药品监督管理局标准YBH16342004及海南省食品药品监督管理局药品再注册批件2010R000250检验，存在质量缺陷。第三人斯达公司称涉案药品留样经海南省药品检验所琼海分所检验合格，因该药品储存条件要求较高，不能排除系在流通环节保管原因导致检验不合格，但对于流通环节的风险由谁负担，未提供证据证明。
对于各一审被告诊疗行为是否存在过错，各方意见不一，朱永利、董正钱、董陈香主张石门坎社区卫生中心存在诸多过错，包括未进行皮试，抢救行为不及时，不到位，导致患者最终死亡。第三人斯达公司也持此观点。石门坎社区卫生中心认为其抢救及时，将患者送上救护车时，患者血压正常，但送至钟山医院时却无血压，急救中心在接送过程中也存在问题。对于诊疗行为是否存在过错，法院委托司法鉴定机构进行鉴定，但因为药品质量缺陷及未进行尸体检验，无法进行鉴定，根据相关法律规定，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。首先，对于钟山医院告知患者家属对死亡原因有疑问及明确死因时，可在48小时内进行尸体检验，但患者家属未进行相应检验，致使死因无法明确，从而导致鉴定不能正常进行，朱永利、董正钱、董陈香应承担各一审被告诊疗行为与患者死亡之间因果关系举证不能的法律后果。其次，患者使用的药品存在质量缺陷已明确，对于该缺陷与患者死亡之间是否存在因果关系或该缺陷药品能否导致死亡应由缺陷药品生产者和销售者承担举证责任，因石门坎社区卫生中心实际也为销售者，故其应与两第三人承担证明责任。现其无法提供证据排除上述因果关系，也应承担相应的举证不能的法律后果。结合本案中药物过敏反应发生的可能性、缺陷药品致死的概率、各方过错程度等客观情况，朱永利、董正钱、董陈香对患者死亡造成的损失应承担60%的责任，石门坎社区卫生中心、两第三人承担40%的连带责任；钟山医院、急救中心提供的病历能够证明其已尽相应的诊疗义务，各方提供的证据尚不能证明其存在过错，也无证据证明钟山医院、急救中心的诊疗行为与患者死亡之间存在因果关系，故钟山医院、急救中心不承担赔偿责任。
对患方损失认定如下：1.医疗费2733.98元。2.死亡赔偿金743460元。3.丧葬费30891.5元。4.精神损害抚慰金50000元。以上各项损失合计827085.48元，应由石门坎社区卫生中心赔偿330834.19元（827085.48×40%），省医药公司和斯达公司对此承担连带责任。
一审法院判决：一、南京市秦淮区石门坎社区卫生服务中心于判决生效之日起十日内赔偿朱永利、董正钱、董陈香各项损失330834.19元，江苏省医药公司、海南斯达制药有限公司承担连带赔偿责任;二、驳回朱永利、董正钱、董陈香的其他诉讼请求。
经本院审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
二审另查明，炎琥宁说明书载明：[贮藏]密闭，在阴凉（不超过20℃）干燥处保存。
二审中，省医药公司提供了其药品经营质量管理规范认证证书和质量管理体系调查表、从安徽省亳州市药材总公司进货的收货单明细及供应商提供的斯达公司的检验报告复印件、2016年12月2日江苏省建设集团有限公司出具的江苏省医药物流中心温湿度系统报告及省医药公司向石门坎社区卫生中心的送货回执。上述证据共同证明省医药公司在上述药品的经销过程中不存在过错，不应承担赔偿责任。
朱永利、董正钱、董陈香质证称，对上诉人提供的证据真实性无异议，但不能免除上诉人的赔偿责任。
石门坎社区卫生中心质证称，对质量管理规范认证证书的真实性无异议。对质量管理体系调查表、从亳州市药材总公司进货的收货单明细的真实性不予认可。关于斯达公司的检验报告复印件及江苏省建设集团有限公司出具的温湿度系统报告不予认可。对于向石门坎社区卫生中心的送货回执的真实性认可，只能证明石门坎社区卫生中心从省医药公司进货的事实，不能证明其运输符合相关规定。且石门坎社区卫生中心只是程序上的验收，只要药品有合格证书就可以接收。
斯达公司质证称，对药品经营质量管理规范认证证书、质量管理体系调查表、收货单明细及检验报告复印件的真实性无异议，可以证明本案所涉批次药品不存在质量问题。对江苏省建设集团有限公司出具的江苏省医药物流中心温湿度系统报告的真实性无异议，但只能证明省医药公司具备相应的仓储系统，与本案的关联性无法确认。省医药公司向石门坎社区卫生中心的送货回执里无关于冷链运输的记载，药品运输过程是否合格以及药品的存储条件无法确认，且这组送货回执也无法直接证明运输过程中符合该药品的存储条件。按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四十二条第二款的规定，上诉人提供的上述新证据已超过了举证期限，应当不予采纳。
以上事实，有户籍资料、居委会证明、社区卫生中心病历、急救中心病历、钟山医院病历、现场检查笔录、药品检验报告、鉴定退案函、不予受理通知书、报警记录、省医药公司药品经营质量管理规范认证证书、质量管理体系调查表、收货单明细、江苏省建设集团有限公司出具的系统报告、送货回执以及各方当事人当庭陈述等证明。
本院认为，本案二审的争议焦点为：省医药公司对患者董弟来的死亡是否应承担连带赔偿责任。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第六条规定，行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。本案中，患者董来弟死亡后，其家属未按照规定进行尸体检验，致使死因无法明确，以致鉴定无法进行，患者一方应承担对诊疗行为与死亡结果之间因果关系举证不能的法律后果。同时，本案中患者使用的药品炎琥宁经检验不符合相关质量标准，存在质量缺陷，患者在使用该药品后导致死亡，相关责任方应当承担赔偿责任。斯达公司作为该药品生产者、省医药公司作为该药品经营方，对于患者的死亡均存在过错，应当根据其过错程度承担相应的赔偿责任。
《中华人民共和国侵权责任法》第十条规定，二人以上实施危及他人人身、财产安全的行为，其中一人或者数人的行为造成他人损害，能够确定具体侵权人的，由侵权人承担责任；不能确定具体侵权人的，行为人承担连带责任。本案中，涉案使用的药品经过流通、储藏等多个环节，该药品的贮藏条件较一般药品更高，需密闭，在阴凉（不超过20℃）干燥处保存。生产环节、流通储藏环节分别或均有可能造成案涉药物存在缺陷，进而危及患者的人身安全。上诉人省医药公司作为涉案药品流通环节的主要责任人，虽提供证据证明其在购买时已履行了进货查验义务，但并未提供相应的证据证明涉案药品在整个储运过程中均符合该药品的储存条件，也未提供证据证明涉案药品在交付石门坎社区卫生中心时不存在缺陷。一审法院综合考量本案各方当事人的过错程度、药物过敏反应发生的可能性、缺陷药品致死的概率等因素，认定石门坎社区卫生中心承担40%的赔偿责任，省医药公司、斯达公司承担连带赔偿责任并无不当。
综上，省医药公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2500元，由江苏省医药公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵珺珉
审 判 员 王剑飞
代理审判员 胡庆东
二〇一七年一月二十日
书 记 员 陈思羽