重庆市第二中级人民法院民 事 判 决 书（2017）渝02民终957号上诉人（原审被告）：信达财产保险股份有限公司重庆分公司，住所地重庆市万州区。负责人：朱凯，该公司副总经理。委托诉讼代理人：宁生佳，女，该公司工作人员。被上诉人（原审原告）：重庆市万州区中西医结合医院，住所地重庆市万州区。法定代表人：方正权，该院院长。委托诉讼代理人：文建，女，该医院医务科副科长。委托诉讼代理人：余清，重庆升腾律师事务所律师。上诉人信达财产保险股份有限公司重庆分公司（以下简称信达财保重庆分公司）因与被上诉人重庆市万州区中西医结合医院（以下简称中西医结合医院）责任保险合同纠纷一案，不服重庆市万州区人民法院（2016）渝0101民初10431号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年3月20日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。信达财保重庆分公司上诉请求：1.请求撤销一审判决第一项,并依法改判；2.诉讼费由被上诉人承担。事实及理由：1.2015年2月信达财保重庆分公司与中西医结合医院就其保单项下的所有赔案进行协商，达成了一致意见，核定赔偿金额共计105598元，包含谭乾梅、乔正梅、白小兰、黄勇四人。信达财保重庆分公司按约定向中西医结合医院支付赔款105598元后，就不应再承担赔偿责任。一审法院应当向参与协商的当事人查明协商事宜而未予查明，事实不清，判决错误。2.中西医结合医院与谭乾梅达成的调解协议系中西医结合医院的自认行为，并不等同于信达财保重庆分公司应承担的保险赔偿，且中西医结合医院一审举示的证据无法证明谭乾梅本人已获得赔偿。3.一审判决载明的关于乔正梅、白小兰、黄勇三案的索赔材料提交时间与事实不符，且与本案无关，不应在本案中予以认定。中西医结合医院答辩，1.信达财保重庆分公司认为2015年2月17日向中西医结合医院支付的105598元包含乔正梅、谭乾梅、白小兰、黄勇四人的赔款不是事实。首先，从时间上分析，谭乾梅案件的索赔材料提交时间在2015年3月2日，在信达财保重庆分公司支付赔款的时间之后，信达财保重庆分公司不可能在中西医结合医院未提交索赔材料前就将几个案件进行了赔偿；其次，从案件赔偿的标的看，四个人索赔的标的达到50余万元，远远超过信达财保重庆分公司支付的赔款金额。因此，从索赔时间和标的看，均不能说明双方协商的这几个案件的赔款仅为105598元。2.本案虽然是谭乾梅与中西医结合医院调解结案，但双方当事人均是在万州区人民法院主持下，在明确过错责任以后达成的调解协议，应依法予以确认。对中西医结合医院与谭乾梅各自应承担的比例，已经人民法院依法审查并处理，是有事实和法律依据的，符合法律规定。3.中西医结合医院已将赔款全部赔偿给谭乾梅，有谭乾梅委托的家属领款依据，中西医结合医院已按调解书中所确定的给付内容履行完毕赔偿义务。即使谭乾梅没有收到，也是中西医结合医院与谭乾梅之间的问题，与本案无关。4.朱文保在2015年7月22日前系信达财保重庆分公司的业务员，在中西医结合医院提交索赔材料给信达财保重庆分公司时，朱文保仍系信达财保重庆分公司员工，他的所有行为代表公司。在该交接表中提交索赔材料的时间已经明确，应当无异议。综上，涉案保险合同依法成立并生效，在保险期间，因中西医结合医院的医务人员在诊疗活动中因执业过失造成患者谭乾梅人身损害，并经生效法律文书确认依法应当实际承担民事赔偿责任，属于信达财保重庆分公司应当承担保险责任的保险事故，信达财保重庆分公司应当承担医疗责任保险金180000元。一审查明的事实清楚，应当驳回上诉，维持原判。中西医结合医院向一审法院起诉请求：1.信达财保重庆分公司赔偿中西医结合医院保险金180000元；2.本案诉讼费由信达财保重庆分公司承担。一审法院认定事实：2013年8月14日，中西医结合医院向信达财保重庆分公司投保了医疗责任保险，中西医结合医院在投保单“投保人声明”部分“投保人签名（盖章）”处加盖公章，以示确认。次日，信达财保重庆分公司经审查同意承保并签发了保险单，保单号为，在保险单附件《医疗责任保险保单明细表》中记载：被保险人为中西医结合医院，保险期限为2013年8月16日0时起至2014年8月15日24时止，医疗责任每次索赔免赔额/率为2000元或损失金额的5%，两者以高者为准，“医疗事故”和“医疗过错”的年度累计赔偿限额为60万元，每次事故赔偿限额为180000元，每人每次赔偿限额为180000元。同日，中西医结合医院全额交纳了保险费180003.20元。《医疗责任保险（2009版）条款（信达财险[2010]N5号）》第三条在“保险责任”项下约定：“本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域范围内，被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。”2013年11月6日10时42分许，案外人谭乾梅因右上腹疼痛十余天入住中西医结合医院外科，入院诊断：1.结实性胆囊炎；2.脂肪肝；3.脾脏血管瘤；4.右肾囊肿。2013年11月7日10时10分，中西医结合医院在对谭乾梅经行静脉复合全身麻醉下行腹腔镜下胆囊切除术，术后出现呕吐、腹痛、黄疸等，给予抗感染、保肝、观察、腹腔穿刺引流及输血等治疗。2013年11月16日，谭乾梅被送往重庆三峡中心医院行MRCP，提示腹腔胆漏，于同日转院重庆医科大学附属第一医院肝胆外科，于2013年12月17日出院，后于2014年2月21日再入住重庆医科大学附属第一医院肝胆外科，于2014年2月26日在全麻下行剖腹探查+腹腔粘连松解+肝肠吻合+T管引流术，于2014年3月13日出院。谭乾梅在重庆医科大学附属第一医院两次住院期间产生医疗费90559.41元，均由中西医结合医院垫付，期间谭乾梅亲属于2013年12月18日向中西医结合医院借支10000元。后谭乾梅将本案中西医结合医院诉至万州区人民法院，提起医疗损害责任纠纷，要求中西医结合医院赔偿其损失271180.30元。诉讼过程中，经万州区人民法院委托，重庆市医学会于2014年10月21日作出重庆医鉴[2014]004号医疗事故技术鉴定书，对“谭乾梅与中西医结合医院医疗事故争议”进行医疗事故技术鉴定的结论为：本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。2014年12月12日，万州区人民法院作出（2014）万法民初字第04357号民事调解书，确认：本案中西医结合医院赔偿谭乾梅因案涉医疗损害产生的医疗费、营养费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、精神抚慰金、交通费、护理人员住宿费、鉴定费、后续治疗费等共计200559.41元，品除中西医结合医院已垫付的医疗费90559.41元和谭乾梅向中西医结合医院借支的10000元，还需赔偿100000元。2014年12月16日，中西医结合医院向谭乾梅支付该100000元，由谭乾梅的委托代理人向前伟（谭乾梅儿子）在领款单上签名并向中西医结合医院出具了收条。后中西医结合医院向信达财保重庆分公司申请保险理赔，信达财保重庆分公司于2015年2月6日作出谭乾梅一案的出险通知书，对中西医结合医院的损失金额预估为22万元。2015年2月17日信达财保重庆分公司通过其中国建设银行账户以转账的方式向中西医结合医院支付105598元，转款用途记载为“赔款”。2015年3月2日，信达财保重庆分公司收到中西医结合医院提交的谭乾梅案部分索赔材料。2016年8月10日，重庆益安律师事务所接受中西医结合医院的委托向信达财保重庆分公司发出《律师函》，要求信达财保重庆分公司对乔正梅、谭乾梅、白小兰、黄勇与中西医结合医院发生的四起保险事故依法及时予以理赔。2016年8月16日，信达财保重庆分公司向重庆益安律师事务所作出《回复》，说明：信达财保重庆分公司已于2015年2月就包含中西医结合医院要求理赔的上述四案在内的保单项下所有案件与中西医结合医院达成一致意见，并已按约向中西医结合医院支付赔款105598元，该两份保单项下所有案件已赔付完成。中西医结合医院对此不服，遂诉至一审法院，请求判如所请。另查明，2013年8月29日，案外人谭地仁因慢性喘息性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、慢性咽炎急性发作进入中西医结合医院治疗，于2013年9月2日突然死亡。谭地仁家属认为中西医结合医院的医疗行为有过错，于2013年9月3日委托重庆市渝万司法鉴定所对中西医结合医院的治疗行为是否存在过错进行鉴定，该所于2013年11月5日作出（2013）渝万鉴字第405号司法鉴定意见书，鉴定意见为：医方存在诊断、治疗不全面，在关键药物的选择、疾病严重程度认识沟通上不及时充分的过错，但患者自身疾病严重程度及不配合治疗是主要因素，医方的过错系次要因素。后经重庆市万州区卫生局主持，中西医结合医院与谭地仁家属达成调解协议，由中西医结合医院向谭地仁家属支付死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、交通费、精神抚慰金等各项赔偿费用共计165000元。2014年6月25日，信达财保重庆分公司收到中西医结合医院提交的谭地仁案索赔材料，信达财保重庆分公司随即派公司查勘员朱文保进行查勘，后于2014年7月19日作出《案件受理意见函》，认为谭地仁案所涉的保单号，该案情形属于保险除外责任情形，故信达财保重庆分公司不承担保险责任。诉讼过程中，中西医结合医院表示并不清楚是否收到该《案件受理意见函》。再查明，2014年7月17日，信达财保重庆分公司收到中西医结合医院提交的乔正梅案的索赔材料。2015年4月17日，信达财保重庆分公司收到中西医结合医院提交的白小兰案的索赔材料。2015年5月27日，信达财保重庆分公司收到中西医结合医院提交的黄勇案的索赔材料。上述中西医结合医院向信达财保重庆分公司提交的保险索赔材料的接收人，除谭乾梅案为李敏外，其余案均为朱文保。2015年7月27日，信达财保重庆分公司向朱文保发出解除（终止）劳动合同通知，决定与朱文保解除劳动合同，通知朱文保双方劳动关系自2015年7月22日终止。2015年8月4日，朱文保在该通知上书写“2015年8月4日15时许收到本通知，本人对通知内容有异议。”一审法院认为，中西医结合医院向信达财保重庆分公司投保了医疗责任保险，信达财保重庆分公司经审查同意承保并签发保险单，该责任保险合同依法成立并生效，双方均应谨守合同义务，诚信履约。保险期间内，中西医结合医院的医务人员在对患者谭乾梅的诊治过程中，因执业过失造成谭乾梅肝道损伤，经重庆市医学会鉴定，应由中西医结合医院作为医方承担主要责任的三级丙等医疗事故，中西医结合医院为此承担了经人民法院生效法律文书确定的民事赔偿责任，故而信达财保重庆分公司应向中西医结合医院承担赔偿保险金的责任。中西医结合医院与信达财保重庆分公司双方对上述事实均无异议，本案的争议焦点为：信达财保重庆分公司是否已经向中西医结合医院履行完毕其赔偿案涉保险金的义务？对此，中西医结合医院与信达财保重庆分公司双方各执一词，一审法院结合本案具体案情，综合评析如下：一、信达财保重庆分公司因谭乾梅案应当向中西医结合医院赔偿医疗责任保险金180000元。如上所述，保险期间内，发生了案涉保险事故，信达财保重庆分公司应当因此对中西医结合医院承担赔偿保险金的责任，中西医结合医院与信达财保重庆分公司双方对此并无异议，但信达财保重庆分公司对于谭乾梅案的保险金金额提出异议，认为因根据鉴定结论，医方承担主要责任，则中西医结合医院最高仅应承担70%的责任，同时根据案涉保险约定的5%的免赔率，则信达财保重庆分公司因谭乾梅案赔偿的保险金金额应当为133400元（200600元×70%×95%=133400元）。对此，一审法院认为，重庆市医学会作出的重庆医鉴[2014]004号医疗事故技术鉴定书的结论为：本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任，则依据案涉保险条款中关于“保险责任”的约定，案涉事故属于保险事故，故当中西医结合医院依法承担民事赔偿责任时，信达财保重庆分公司应按照合同约定赔偿保险金。但该鉴定结论中的“主要责任”，系指中西医结合医院作为医方应当对谭乾梅案的医疗事故承担主要责任，在其后的医疗损害责任纠纷案件中，谭乾梅家属主张本案中西医结合医院赔偿其损失271180.30元，经人民法院依法主持，已与谭乾梅家属按照双方在该医疗事故中的主次责任，达成民事调解协议，由中西医结合医院赔偿后者损失共计200559.41元，该民事调解协议已经人民法院作出（2014）万法民初字第04357号民事调解书并依法予以确认，关于中西医结合医院与患者谭乾梅各自应承担的具体责任比例，在该案中已经人民法院依法审查并处理，并无不当，本案中不再亦不应再作审查或调整，一审法院对该金额予以确认。现中西医结合医院已按照该民事调解书中所确定的给付内容履行赔偿义务完毕，则按照案涉保险条款之约定，中西医结合医院依法应承担的赔偿责任金额即为200559.41元，同时，结合中西医结合医院已确认并生效的案涉保险单中关于免赔率的约定，案涉保险的免赔率为5%，则200559.41元×(100%-5%)=190531.4395元，该金额亦已超过案涉保险之赔偿限额180000元，故信达财保重庆分公司因谭乾梅案应向中西医结合医院赔偿的医疗责任保险金金额应当为180000元。二、信达财保重庆分公司是否已向中西医结合医院赔偿谭乾梅案的医疗责任保险金并履行完毕？对于信达财保重庆分公司已于2015年2月17日转账赔偿中西医结合医院保险金105598元的事实，中西医结合医院与信达财保重庆分公司双方均予以认可，但信达财保重庆分公司主张该赔偿金额系中西医结合医院与信达财保重庆分公司双方协商达成的就保单项下所有案件应赔保险金之和，其中已包含谭乾梅案应赔之保险金，即信达财保重庆分公司已向中西医结合医院完整履行赔偿保险金的义务；而中西医结合医院主张该款系信达财保重庆分公司赔偿谭地仁案之保险金，与本案无关。对此，一审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。信达财保重庆分公司作为上述105598元保险金的给付主体，其自认该款非系赔偿谭地仁案之保险金，不违反国家和社会公共利益，中西医结合医院亦无证据证明该105598元确系信达财保重庆分公司赔偿的谭地仁案之保险金，则对于信达财保重庆分公司之主张，一审法院予以采信，即确认该105598元并非信达财保重庆分公司关于谭地仁案赔偿中西医结合医院之保险金，中西医结合医院关于谭地仁案的保险金请求权，中西医结合医院可另行向信达财保重庆分公司主张。同时，信达财保重庆分公司主张该105598元系其赔偿中西医结合医院保单项下所有案件保险金之和，该金额系经中西医结合医院与信达财保重庆分公司双方协商一致确定，其中已包含了谭乾梅案、乔正梅案、白小兰案、黄勇案应赔的保险金，即中西医结合医院所主张赔偿的本案保险金已经赔偿完毕，但信达财保重庆分公司并未举示任何证据对上述主张予以证明，中西医结合医院对此亦不予认可，即现并无任何证据证明中西医结合医院与信达财保重庆分公司双方已就包含案涉谭乾梅案在内的保单项下所有案件的保险理赔达成一致并经被告履行完毕，而中西医结合医院关于乔正梅案、白小兰案、黄勇案的保险金请求权，中西医结合医院并未在本案中进行主张，与本案无涉，故一审法院确认信达财保重庆分公司已经赔付中西医结合医院的105598元保险金系关于案涉谭乾梅案之保险金，即关于谭乾梅案，信达财保重庆分公司现已实际赔偿中西医结合医院保险金105598元，尚应赔偿中西医结合医院保险金74402元。至于中西医结合医院关于乔正梅案、白小兰案、黄勇案之保险金请求权，可另行向信达财保重庆分公司主张。综上所述，案涉保险合同依法成立并生效，在保险期间内，因中西医结合医院的医务人员在诊疗活动中因执业过失造成患者谭乾梅人身损害，并经生效法律文书确认依法应当且实际承担民事赔偿责任，属于信达财保重庆分公司应当承担保险责任的保险事故，信达财保重庆分公司应当就此赔偿中西医结合医院医疗责任保险金180000元。现中西医结合医院与信达财保重庆分公司双方均无证据证明信达财保重庆分公司已赔付中西医结合医院的保险金105598元的具体指向，故一审法院根据民事诉讼法中关于举证证明责任的规定，综合全案案情分析并确认该款系信达财保重庆分公司赔付中西医结合医院关于本案之保险金，故信达财保重庆分公司尚应赔偿中西医结合医院医疗责任保险金74402元。依照《中华人民共和国保险法》第五条、第六十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、第九十三条的规定，判决：一、信达财保重庆分公司在判决生效后十五日内赔偿中西医结合医院医疗责任保险金74402元；二、驳回中西医结合医院的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3900元，因适用简易程序减半收取计1950元，由中西医结合医院负担1144元，信达财保重庆分公司负担806元（该款中西医结合医院已垫付，由信达财保重庆分公司径付中西医结合医院）。本院二审查明的事实与一审一致，本院对一审查明的事实予以确认。本院认为，中西医结合医院向信达财保重庆分公司投保了医疗责任险并缴纳了保费，中西医结合医院与信达财保重庆分公司之间的责任保险合同成立并生效。保险期间，中西医结合医院的医务人员在对患者谭乾梅的诊治过程中，因执业过失造成谭乾梅肝道受损，为此中西医结合医院承担了经人民法院生效法律文书确定的民事赔偿责任，继而向信达财保重庆分公司主张理赔的请求符合双方签订的保险合同的约定，信达财保重庆分公司应当进行理赔。信达财保重庆分公司认为向中西医结合医院支付的105598元系经双方协商一致后支付的理赔款，包含了本案谭乾梅的赔偿款，但中西医结合医院予以了否认，而信达财保重庆分公司又不能提供证据证明系与中西医结合医院协商一致，所支付款项包含本案谭乾梅案的赔款。因此，信达财保重庆分公司应承担举证不能的法律后果。按照双方签订的保险合同中保险条款的约定，中西医结合医院向信达财保重庆分公司理赔依据含有经法院、仲裁机构或卫生行政部门依法判决、裁决、裁定或调解的法律文书，中西医结合医院依据人民法院主持调解的民事调解书向信达财保重庆分公司主张权利，上诉人信达财保重庆分公司认为系中西医结合医院自行与谭乾梅达成的主张与客观事实不符，本院不予支持。中西医结合医院按照民事调解书确认的支付内容，在谭乾梅出具委托书的情况下，由谭乾梅儿子领款并出具收条，中西医结合医院履行了支付的义务，信达财保重庆分公司认为未支付与客观事实不符，本院不予采信。至于信达财保重庆分公司认为一审判决载明的关于乔正梅、白小兰、黄勇三案的索赔材料提交时间与事实不符，与本案无关，不应在本案中予以认定的问题。虽然一审判决在审理查明的事实部分将乔正梅、白小兰、黄勇三案提交索赔材料的事实进行了描述，其目的只是审查乔正梅、白小兰、黄勇三案与本案是否存在关联性，在该判决认定部分并未对乔正梅、白小兰、黄勇三案提交索赔材料的时间等事实进行认定。因本案调整的系谭乾梅与信达财保重庆分公司之间的医疗责任赔偿纠纷，其他三案不属于本案解决的范围，本案不予调整。综上所述，一审法院根据双方保险合同约定的免赔率，以及人民法院生效的民事调解书确认的赔偿范围，品除信达财保重庆分公司已支付的理赔款105598元后，在信达财保重庆分公司应当赔偿中西医结合医院医疗责任保险的180000限额内，确认保险金理赔74402元正确，本院予以支持。综上，信达财保重庆分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款(一)项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1680元,由信达财产保险股份有限公司重庆分公司负担。本判决为终审判决。审判长  龙江莉审判员  李洪武审判员  向 亮二〇一七年四月二十七日书记员  张 蕾