安徽省合肥市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）合民一终字第02693号
上诉人（原审被告）：安徽省胸科医院（安徽省结核病防治研究所），住所地安徽省合肥市蜀山区绩溪路397号，组织机构代码48500397-0。
法定代表人：陈根旺，该院院长。
委托代理人：翟敏，安徽安天行律师事务所律师。
委托代理人：倪友波，安徽安天行律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：汪礼文，农民。
委托代理人：赵伶俐，安徽徽商律师事务所律师。
上诉人安徽省胸科医院（以下简称胸科医院）因与被上诉人汪礼文医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服安徽省合肥市蜀山区人民法院（2013）蜀民一初字第01675号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
一审经审理查明：2013年2月25日，汪礼文因腹胀20余天入住胸科医院就诊，入院诊断为：高位不全性肠梗阻。入院后明确病情，禁食、胃肠减压、予以抗炎、补液等对症支持治疗。2013年3月2日、3月8日，胸科医院对汪礼文经保守治疗未见明显好转，有手术探查指征，建议汪礼文考虑手术探查，汪礼文拒绝；遂继续保守治疗。2013年3月20日，经安医附院普外科专家会诊后建议手术探查，汪礼文同意。2013年3月23日，汪礼文在全麻下行肠粘连松解术。手术顺利，术后予以监测生命体征，治疗上予以抗炎、止血、补液等对症支持治疗。汪礼文在术后出现思想不集中、精神错乱、嗜睡等症状。后胸科医院请安医附院神经内科医师会诊考虑wernicke脑病，建议补充维生素B1治疗。2013年5月7日，汪礼文自胸科医院出院（共住院71天），出院诊断为：1、高位不全性肠梗阻；2、wernicke脑病。出院医嘱：建议外院神经内科继续治疗，加强营养等。2013年5月7日，汪礼文自胸科医院出院后至安徽省立医院神经内科往院治疗，于2013年5月20日出院（共住院13天），诊断为：韦尼克脑病，肠梗阻术后，高脂血症；出院医嘱：建议长期门诊肌注维生素B1等。2014年10月21日，汪礼文就视力问题至滁州市第五人民医院进行就诊，共花费医疗费39.8元。2013年12月19日，汪礼文前往南京军区南京总医院就在胸科医院出院后步行不稳、言语不清进行就诊，该院初步诊断：wernicke脑病？肠梗阻术后。汪礼文为此支付医疗费1471元。现汪礼文诉至法院，请求判令：1、胸科医院赔偿汪礼文医药费30623.24元、住院伙食补助费2520元、营养费5400元、护理费62873.44元、误工费80104.79元、交通费5380元、住宿费2700元、残疾赔偿金406806.4元、定残后护理费741480元、精神损害抚慰金80000元、鉴定费6730元，合计1424617.87元，按50%计算即708943.94元；2、本案诉讼费、鉴定费用由胸科医院承担。
案在一审审理过程中，汪礼文、胸科医院均申请司法鉴定，该院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心于2014年7月9日出具司鉴中心（2014）临鉴字第567号《鉴定意见书》，鉴定结论为：胸科医院对汪礼文实施的诊疗过程中存在医疗过错；其过错与汪礼文wernicke脑病的不良后果之间存在因果关系（系次要原因，参与程度拟为20%-30%）。该鉴定意见书送达后，胸科医院提出异议申请，该院予以准许，并就胸科医院提出的问题要求司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出补充说明。2014年8月27日，该鉴定中心作出《情况说明》，就胸科医院在异议申请中提出的问题进行了进一步补充说明。鉴定费9100元，由汪礼文预交4550元。
案在一审审理过程中，经汪礼文申请，该院依法委托安徽新莱蒂克司法鉴定中心对汪礼文的伤残程度及“三期”、护理依赖程度进行鉴定。该鉴定中心于2014年11月7日出具《关于对汪礼文伤残程度、“三期”、护理依赖程度鉴定意见书》，鉴定结论为：汪礼文遗留严重共济失调的后遗症评定为相当于道路交通事故三级伤残；汪礼文遗留双眼盲目4级的后遗症评定为相当于道路交通事故三级伤残；汪礼文人体损伤的休息期限、伤期护理期限至定残日前一天，营养期限约180天；汪礼文存在完全护理依赖。为此，汪礼文支付鉴定费2180元。
另查，汪礼文系农业家庭户口。汪礼文到胸科医院就诊前在苏州从事拖拉机运输工作已满一年以上。
再查，2013年3月23日，汪礼文在全麻下行肠粘连松解术手术人陈智勇系安医一附院医生。
一审庭审中，汪礼文、胸科医院均明确表示：汪礼文因肠梗阻在胸科医院就诊已完全治愈。汪礼文要求胸科医院支付其于2013年1月1日在苏州广慈肿瘤医院就诊费用398.74元；胸科医院对此不予认可。汪礼文主张胸科医院赔偿上述各项损失总额的50%；胸科医院对此不予认可，认为其无过错。
一审法院认为：本案中，胸科医院根据汪礼文的病史及辅助检查，做出“高位不全性肠梗阻”的临床诊断，并予以禁食、胃肠减压、补液及对症治疗符合汪礼文当时的实际情况，在经保守治疗后肠梗阻症状不能缓解的情况下，建议手术治疗亦符合医疗原则。胸科医院提供的病案材料显示汪礼文多次拒绝手术治疗，至入院1个月后汪礼文才同意手术治疗，胸科医院对汪礼文在全麻下行肠粘连松解术。庭审中，汪礼文、胸科医院均明确汪礼文所患肠梗阻已完全治愈，胸科医院对汪礼文的手术治疗无过错。但就汪礼文实际情况而言，胸科医院在术前补液对症治疗的过程中未能及时补充维生素B1，因汪礼文拒绝手术治疗采用保守治疗方案，至2013年3月23日手术前，汪礼文已进行长达1月余的禁食、胃肠减压等保守治疗措施，且汪礼文在胸科医院就诊前就已在其他医院采取了上述保守治疗方案，致其身体对维生素B1的摄取不足，与术后发生的wernicke脑病之间存在因果关系，结合司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的鉴定结论，该院确定由胸科医院对汪礼文术后出现的wernicke脑病的不良后果承担30%的民事赔偿责任。汪礼文主张胸科医院违规聘请外院医生手术，但未提供相关证据证明，该院不予采纳。
汪礼文主张医疗费30623.24元，但汪礼文仅提供3张医疗费票据，且其提供的1张2013年1月1日就诊的医疗费票据与本案无关联性，经核实医疗费票据，其提供的有效医疗费票据共计1510.8元。对汪礼文主张超出部分，未提供有效证据证明，不予支持。
本案中，汪礼文因肠梗阻至胸科医院就诊，而汪礼文患wernicke脑病的不良后果系2013年3月23日手术后出现，故汪礼文的住院伙食补助费应为1740元［（2013年3月23日至2013年5月7日共45天＋安徽省立医院住院13天）×30元／天］；汪礼文自2013年2月25日至2013年3月22日在胸科医院的住院系治疗肠梗阻，且庭审中双方均明确汪礼文所患肠梗阻已治愈，故对汪礼文此期间的住院伙食补助费，该院不予支持。
本案中，汪礼文所因肠梗阻在胸科医院治疗后所出现的wernicke脑病经鉴定所需的营养期限为180天，故汪礼文主张的营养费5400元（180天×30元／天）予以确认。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。本案中，汪礼文因肠梗阻至胸科医院就诊，而汪礼文患wernicke脑病的不良后果系2013年3月23日手术后出现，故汪礼文的护理费应自2013年3月23日起算；汪礼文患wernicke脑病致残疾不能恢复生活自理能力的，护理期限最长不超过20年，而汪礼文主张定残前及定残后两类护理费已超出20年，故该院不予支持。本案中汪礼文因患wernicke脑病经鉴定需完全护理依赖，结合汪礼文的年龄，健康状况等因素，该院确定其护理期限暂计算五年，即自2013年3月23日至2018年3月22日止；因汪礼文未提供相关护理人员的收入标准，故对其主张按2013年度安徽省服务业在岗职工平均工资37074元／年标准计算予以确认，故汪礼文截至2018年3月22日的护理费为185370元（37074元／年×5年）。汪礼文此后的护理费可另行主张。
汪礼文主张按129.41元／天标准计算619天的误工费共计80104.79元。本案中，汪礼文因肠梗阻至胸科医院就诊，而汪礼文患wernicke脑病的不良后果系2013年3月23日手术后出现，故汪礼文的误工费应自2013年3月23日起算；结合鉴定机构的鉴定结论，汪礼文的误工时间为594天（自2013年3月23日起至2014年11月6日定残前一日）；汪礼文从事拖拉机运输业，故对汪礼文主张按2013年度安徽省交通运输业在岗职工平均工资47235元／年标准计算予以确认；故汪礼文的误工费应为76870元（47235元／年÷365天／年×594天）。对汪礼文主张超出部分，不予支持。
汪礼文主张交通费5380元，该院根据汪礼文的伤情、就诊次数、住院天数及居住地等因素综合考虑酌定其交通费为4000元。
汪礼文主张住宿费2700元，但未能提供有效票据，该院对此不予支持。
汪礼文因在胸科医院就诊后所患wernicke脑病所遗留的后遗症经鉴定构成两个三级，故该院对其主张残疾赔偿金406806.4元（23114元／年×20年×88%）予以确认。
鉴定费6730元系汪礼文实际支出，该院予以确认。
汪礼文因胸科医院诊疗行为造成了一定的损害后果，其身体及精神均造成了损害，该院根据汪礼文的实际损害后果、受诉法院所在地的平均生活水平等确定由胸科医院支付汪礼文40000元精神损害抚慰金。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、汪礼文因本起医疗损害造成的：医疗费1510.8元、住院伙食补助费1740元、营养费5400元、护理费185370元（截至2018年3月22止）、误工费76870元、交通费4000元、残疾赔偿金406806.4元、鉴定费6730元、精神损害抚慰金40000元，合计728427.2元，由安徽省胸科医院于判决生效之日起十日内一次性赔付汪礼文218528.2元（728427.2元×30%）；二、驳回汪礼文的其他诉讼请求。一审案件受理费10889元，由汪礼文负担6889元，由安徽省胸科医院负担4000元。
胸科医院上诉称：一、原审判决依据司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的（2014）临鉴字第567号鉴定意见书认定胸科医院在术前补液对症治疗的过程中未能及时补充维生素B1存在过错，在认定事实上存在明显错误。该鉴定意见书以被上诉人长期肠外营养、上诉人在术前补液对症治疗过程中未及时补充维生素Bl为由认定上诉人存在医疗过错，明显不具备客观性，不能作为认定案件事实的依据。汪礼文系不全性肠梗阻入院，入院后上诉人虽要求其禁食，但其不规则进食。而且根据上诉人提供的病案资料记载，被上诉人自2013年3月13日起已流质饮食，并非长期肠外营养。术前被上诉人并无任何维生素Bl缺乏的相关症状，无证据确定其体内微量元素维生素Bl的缺乏，更何况被上诉人在术前多次查血生化均提示无低蛋白血症及水、电解质紊乱等营养不良表现，维生素Bl作为微量元素，缺乏的可能性更小，故其不具有补充维生素Bl的用药指征，鉴定意见书认定“医方在术前补液对症治疗过程中未及时补充维生素Bl，存在医疗过错”严重缺乏事实基础及法律依据，明显不具有客观性。因此，上诉人对被上诉人的治疗并未违反医疗规范及诊疗常规，原审判决依据鉴定意见书认定上诉人存在未及时补充维生素Bl的过错，在认定事实上存在明显错误。二、原审直接将被上诉人的损害后果认定为wernicke脑病严重缺乏客观诊断依据，在认定事实上存在明显错误，并据此认定上诉人的诊疗行为与被上诉人的损害后果之间存在因果关系，判决上诉人对其所谓的wernicke脑病的不良后果承担30%的赔偿责任缺乏法律基础。本案中，被上诉人wernicke脑病的诊断仅是安徽省立医院神经内科会诊后结合被上诉人的症状做出的临床诊断，但南京军区南京总医院对被上诉人的诊断为“wernicke脑病？”，故被上诉人的损害后果至今仍未明确。根据医学文献资料，wernicke脑病早期诊断、治疗，90%以上的患者均可获得良好的治疗效果。而本案中被上诉人发病后上诉人及时会诊并给予wernicke脑病对症治疗，但诊疗效果不佳，可见被上诉人的病情并不符合wernicke脑病的临床治疗规律，其精神系统症状可能系其它神经系统病变所致。而且2013年3月25日上诉人医院的头颅CT意见：未见明显异常。4月2日被上诉人头颅MRI提示两侧丘脑内缘片状异常信号影，考虑白质变性可能，左侧额叶深部（侧脑室前角旁）陈旧性缺血灶。在临床实践中，如果脑梗塞部位位于丘脑、第三脑室、第四脑室及延髓等部位，亦可出现wernicke脑病相似症状，故不能排除被上诉人的精神系统症状为缺血性脑梗塞等其他疾病所引起。鉴定意见书在未明确被上诉人损害结果的情况下，仅依据安徽省立医院的临床诊断推断被上诉人维生素Bl缺乏，该认定严重缺乏鉴定结论所应具有的客观性及科学性，不应当作为认定本案事实的依据。综上，被上诉人并无确诊wernicke脑病的客观诊断依据，原审判决将被上诉人的损害后果直接认定为wernicke脑病并不具有科学性、客观性，并据此判决上诉人对被上诉人的不良后果承担30%的赔偿责任在认定事实及适用法律上均存在明显错误。三、即使上诉人应承担赔偿责任，原审判决按照安徽省城镇居民标准赔偿被上诉人残疾赔偿金，在认定事实、适用法律上均存在错误。依据被上诉人提供的身份证等材料，被上诉人系农村户口，被上诉人提供的暂住证明并非户籍主管部门所出具，而且并无被上诉人在苏州市工作生活的租房合同、劳动合同、缴纳社保等证据予以佐证，根本不能证明其于苏州市居住生活1年以上。原审判决认定被上诉人的经常居住地为苏州市吴中区临湖镇浦庄文馨公寓证据明显不足，并按照安徽省城镇居民标准计算被上诉人残疾赔偿金在适用法律上存在明显错误。请求二审法院依法撤销原审判决第一项，改判驳回被上诉人针对上诉人的全部诉讼请求。
汪礼文针对胸科医院的上诉答辩称：一、原审依据的司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心做出的司鉴中心（2014）临鉴字第567号鉴定意见书，认定上诉人存在医疗过错，证据确实充分。1、由一审法院委托的鉴定，系双方申请、且共同参与，该份鉴定意见的证明力不容置疑。2、该份鉴定意见，对上诉人的过错分析客观，与事实相符。其称被上诉人有流质饮食记录，并不能证明没有长时间依赖肠外营养及其维生素Bl摄入不足的事实。二、对wernicke脑病的诊断结果双方并无异议。1、被上诉人术后出现wernicke的脑病症状，是上诉人会诊及聘请外院专家会诊后的结果。且被上诉人在上诉人处术后治疗中即按照wernicke脑病给予治疗的。因此，上诉人对被上诉人患wernicke脑病的诊断结果是认可的。在整个治疗过程中，上诉人并未对此提出异议。2、被上诉人对该诊断结果最终也是认可的。三、一审认定按照安徽省城镇居民标准赔偿被上诉人残疾赔偿金，证据确实充分。被上诉人在一审时提交的暂住证明、务工证明、驾驶证、行驶证说明了上诉人长期在江苏省苏州市吴中区临湖镇从事运输工作、居住生活的事实。温馨公寓知悉被上诉人暂住的事实，具备出具证据的主体资格与能力，依法也有作证的义务。综上，上诉人的上诉请求及事实与理由不能成立，一审判决应予维持。
原判认定事实无误，本院予以确认。
本院认为：本案二审的争议焦点在于：一、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的司鉴中心（2014）临鉴字第567号《鉴定意见书》能否做为本案认定胸科医院责任承担的依据。胸科医院上诉称该鉴定意见书存在对汪礼文病情诊断错误、对胸科医院医疗过错行为认定错误的情形。经审查，胸科医院于2013年3月23日对汪礼文在全麻下行肠粘连松解术，术后汪礼文出现思想不集中、精神错乱、嗜睡等症状。胸科医院请安医附院神经内科医师会诊考虑wernicke脑病，建议补充维生素B1治疗。胸科医院在汪礼文出院时的诊断亦为：1、高位不全性肠梗阻；2、wernicke脑病。后汪礼文至安徽省立医院神经内科住院治疗，亦被诊断为：韦尼克脑病，肠梗阻术后。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心在鉴定过程中亦对汪礼文wernicke脑病作出确诊。即汪礼文的症状已经多次确诊并一直对症治疗。胸科医院上诉认为汪礼文思想不集中、精神错乱、嗜睡等症状并非wernicke脑病的症状，与其自身诊断结果相悖，亦未能提供证据证实汪礼文的上述症状系其他神经系统病变所致，故对胸科医院关于鉴定意见书对汪礼文的病情诊断错误的主张，本院不予采信。就胸科医院上诉称其并不存在医疗过错的主张，经审查，汪礼文在入胸科医院治疗前已有腹胀20余天的病史，入院后近一个月才行手术治疗，加之其本身不全性肠梗阻的存在，维生素的摄取显然不足。胸科医院对汪礼文的营养摄入情况为UC红粉考虑，在术前补液对症治疗时未及时添加维生素B1，对其机体相关维生素的缺乏会产生一定程度的不利影响，因此胸科医院存在医疗过错，并与汪礼文术后发生wernicke脑病存在因果关系。胸科医院主张汪礼文在该院治疗期间存在流质饮食的情形，经审查，仅在2013年3月17日的病程记录中显示流质饮食的记载，该内容不足以推翻鉴定结论中关于汪礼文在近两个月的时间内依赖肠外营养、对维生素B1摄入不足的认定。综上，本院对胸科医院关于司鉴中心（2014）临鉴字第567号《鉴定意见书》不能作为认定案件事实和责任依据的主张，不予采信。二、汪礼文残疾赔偿金的认定。汪礼文在一审期间提供了其在苏州市吴中区木渎雪官砂石场的务工证明，以及苏州市吴中区浦庄温馨公寓、苏州市吴中区临湖镇联盟社区居民委员会共同出具的暂住证明，结合其驾驶证、行驶证等证据可以认定其长期在城镇居住、生活，生活收入来源于非农业的事实，一审判决据此按照城镇居民标准计算其残疾赔偿金，并无不当。胸科医院的上诉理由不足，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，结果并无不当。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4578元，由上诉人安徽省胸科医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张 虹
审 判 员 刘松柏
代理审判员 于海波
二〇一五年六月三十日
书 记 员 刘付兴
附：本案所适用的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
……
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。