广东省阳江市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）阳中法民二终字第126号
上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司阳江中心支公司。住所地：阳江市石湾北路***号交通大厦*楼。
负责人：梁瑞勇，该公司总经理。
委托代理人：徐志坚，广东真智律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：梁锦志，男，汉族，1980年2月5日出生，住广东省阳东县。
委托代理人：谭力铭，阳东县公职律师事务所律师。
上诉人中国平安财产保险股份有限公司阳江中心支公司（下称平安财产保险公司）与被上诉人梁锦志保险纠纷一案，广东省阳东县人民法院于2014年8月7日作出（2014）阳东法民二初字第108号民事判决。平安财产保险公司不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2014年5月29日，梁锦志向原审法院起诉，请求法院判令：1、平安财产保险公司赔偿保险金78642.20元给梁锦志；2、案件诉讼费用由平安财产保险公司负担。主要事实和理由是：2012年7月26日，梁锦志为粤QSF9××号小车向平安财产保险公司投保机动车交强险、商业第三者责任险和车辆损失险及投保有不计免赔率等险种，其中交强险保险限额为122000元，第三者责任险限额为300000元，车辆损失险为70000元，保险期限从2012年9月18日起至2013年9月17日止。2013年4月10日15时许，梁锦志驾驶粤QSF9××号小车与冯兰婷驾驶的粤QEG7××号摩托车发生碰撞，经交警部门处理，认定梁锦志负事故的全部责任。事故发生后，梁锦志赔偿了冯兰婷医疗费69942.20元、护理费5180元、粤QEG7××号摩托车拖车费212元、价格鉴定费240元、修理费1988元，共计77562.20元。2013年7月13日冯兰婷向阳东县人民法院起诉，法院作出（2013）阳东法民一初字第220号民事判决书，认定如下事实：1、诉前梁锦志支付了冯兰婷的医疗费69942.20元、护理费5180元；2、诉前梁锦志支付了冯兰婷粤QEG7××号摩托车拖车费212元、价格鉴定费240元、修理费1988元；3、冯兰婷因交通事故的合理损失为303369.99元，包括医疗费80199.80元、护理费6090元，超出交强险限额范围的损失为183369.99元。扣除梁锦志已经支付的75122.20元，判令平安财产保险公司在商业第三者责任保险直接赔偿冯兰婷108247.79元。根据《中华人民共和国保险法》第六十五条第四款“责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险”的规定，在本次事故中，凡是梁锦志依法向冯兰婷赔偿的责任，就是平安财产保险公司应当向梁锦志赔偿保险金的责任，经法院认定梁锦志应当负责赔偿冯兰婷的医疗费69942.20元、护理费5180元，均没有超出合理范围，是梁锦志应承担的赔偿责任，故平安财产保险公司应向梁锦志承担赔偿保险金责任。另外，梁锦志支付冯兰婷的粤QEG7××号摩托车拖车费212元、价格鉴定费240元、修理费1988元，有发票为依据，平安财产保险公司应当向梁锦志赔偿保险金。因此，梁锦志赔偿给冯兰婷的损失共77562.20元，平安财产保险公司应当在交强险及商业第三者责任险的责任限额范围内赔偿保险金给梁锦志。另外，梁锦志所有的粤QSF9××号小车在本次事故中造成的损失为：修理费650元、拖车费430元，一共1080元，平安财产保险公司亦应在车辆损失险的责任限额范围内赔偿保险金1080元给梁锦志。
平安财产保险公司一审答辩称：1、本案属于保险合同纠纷，双方应当按照保险合同的约定履行义务。根据保险条款第一章第17条的约定，平安财产保险公司对于非社保用药不承担赔偿责任，请求法院对伤者冯兰婷用药明细清单中的非社保用药进行司法鉴定；2、对于梁锦志主张粤QSF9××号小车的修理费650元，因梁锦志没有提供鉴定部门的车损鉴定结论，平安财产保险公司不同意承担赔偿保险金责任；3、冯兰婷在中山大学附属第一医院及在阳江市人民医院住院时的体检属于重复体检，对于重复体检的费用应当扣减。请求法院依据事实与法律对本案公正判决。
原审法院查明：梁锦志是粤QSF9××号小型轿车的所有人。2012年7月26日，梁锦志为粤QSF9××号小车向平安财产保险公司投保了《机动车交通事故责任强制保险》（以下简称交强险）和《电话营销专用机动车辆保险》（以下简称机动车辆保险），上述两份保险合同的保险期限均从2012年9月18日零时起至2013年9月17日二十四时止。其中，交强险责任限额约定：死亡伤残赔偿限额110000元，医疗费用赔偿限额10000元，财产损失赔偿限额2000元；机动车辆保险合同约定：车辆损失险限额为70000元，商业第三者责任险限额为300000元，并投保了不计免赔率特约险。《机动车辆保险条款》（2009版）载明：“第二章车辆损失险保险责任……第十八条：发生保险事故造成车辆损坏的，应当尽量修复。修理前被保险人须会同保险人检验，协商确定修理或者更换项目、方式和费用。否则，保险人有权重新核定，因被保险人原因导致损失无法确定的部分，保险人不承担赔偿责任。”等内容。
2013年4月10日，冯兰婷驾驶粤QEG7××号二轮摩托车沿东城镇永安路从西往东方向行驶，当日15时0分途经永安路阳东县实验学校门口路段时，遇梁锦志驾驶粤QSF9××号轿车从北往南横过道路，因梁锦志驾车横过道路没有让相关道路内正常行驶的车辆先行，致使粤QEG7××号摩托车车身右侧与粤QSF9××号小车车头碰撞，造成冯兰婷受伤和两车损坏的交通事故。2013年5月15日，阳东县交警大队作出（东公交认字（2013）第00076号）《道路交通事故认定书》，认定梁锦志承担事故的全部责任，冯兰婷无责任。
另查明，伤者冯兰婷经治疗后于2013年7月15日向原审法院提起对梁锦志、平安财产保险公司因机动车交通事故责任纠纷一案，原审法院于2013年12月30日作出（2013）阳东法民一初字第220号民事判决书，该判决已经发生法律效力。上述判决认定冯兰婷因本次交通事故造成的损失为残疾赔偿金120906.84元、司法鉴定费1900元、护理费6090元、被扶养人生活费54373.35元、误工费14000元、精神损害抚慰金10000元、医疗费80199.80元、后续治疗费10000元、住院伙食补助费2900元、营养费3000元，一共303369.99元；认定梁锦志在诉前已经支付冯兰婷的医疗费69942.20元、护理费5180元，一共75122.20元，平安财产保险公司在诉前支付医疗费10000元给冯兰婷。该判决认定平安财产保险公司在交强险责任限额范围内赔偿冯兰婷110000元，超出交强险责任限额范围内的损失183369.99元（303369.99元-110000元-10000元）由梁锦志承担，抵减梁锦志诉前支付的75122.20元，梁锦志还应赔偿冯兰婷108247.79元，因粤QSF9××号轿车投保有商业第三者责任保险，故由平安财产保险公司在商业第三者责任保险限额范围内赔偿冯兰婷108247.79元。
再查明，冯兰婷驾驶的粤QEG7××号摩托车因交通事故造成损坏，由阳东县交通拯救队拯救拖车，产生拖车费为212元；该摩托车经阳江市价格事务所鉴定车辆损失为1988元，由阳东县东城镇快修摩托车维修部进行修复，由此产生的鉴定费为240元，修理费为1988元。上述拖车费、价格鉴定费和修理费一共2440元，有收款发票予以证实，均由梁锦志支付。梁锦志、平安财产保险公司对上述事实没有异议。
粤QSF9××号小车在本次交通事故中也造成了损坏，该小车由阳东县交通拯救队拖离事故现场，拖车费为430元，由梁锦志支付，有阳东县交通拯救队于2013年4月10日开具的收款发票予以证实。梁锦志起诉主张，交通事故发生后，平安财产保险公司派出理赔人员对粤QSF9××号小车的损坏情况进行勘查、拍照，由于车损情况不严重，车辆被直接送往阳春市超洁汽车美容修配中心阳东分店进行修理，修理费为650元。梁锦志为证明其主张，提供一份由阳春市超洁汽车美容修配中心于2013年4月26日开具的修理费发票予以佐证。平安财产保险公司对梁锦志主张的拖车费430元没有提出反对意见，对梁锦志主张的修理费650元有异议，认为涉案保险小车未经物价鉴定部门作出车损鉴定结论，对修理费650元的真实性不予确认，不同意承担赔偿保险金责任。
另外，平安财产保险公司认为伤者冯兰婷在中山大学附属第一医院以及在阳江市人民医院住院时存在重复体检情形，对于重复体检的医疗费用请求扣减；平安财产保险公司又主张梁锦志支付给冯兰婷的医疗费用当中有部分为非社保用药费用，按照保险合同约定，平安财产保险公司只对国家基本医疗保险标准进行赔偿，对非社保用药费用不予赔偿保险金，平安财产保险公司因此提出鉴定申请，请求原审法院委托有资质的鉴定机构对冯兰婷用药明细中的非社保用药进行司法鉴定并予以剔除相关费用。梁锦志对于平安财产保险公司的上述主张均不同意，认为生效判决对冯兰婷的治疗情况及用药合理性已经作出认定处理，平安财产保险公司在机动车交通事故责任纠纷一案中没有提出请求，现于本案保险合同纠纷中提出，不符合法律规定，请求法院驳回平安财产保险公司的主张及其鉴定申请。
原审法院认为：本案是梁锦志根据机动车交通事故责任强制保险合同和机动车辆保险合同向平安财产保险公司主张车辆损失及第三者损失赔偿过程中产生的纠纷，应认定为保险合同纠纷。本案争议的焦点是：一、梁锦志的财产损失应如何认定；二、平安财产保险公司在本案中承担的赔偿责任应如何确定的问题。
关于梁锦志的财产损失应如何认定的问题。粤QSF9××号小车发生交通事故后，产生拖车费430元，有阳东县交通拯救队出具的发票予以证实，平安财产保险公司对此没有异议，可认定是梁锦志的财产损失。交警部门认定粤QSF9××号小车在交通事故中造成损坏，由于车辆损失未经鉴定部门评估，梁锦志自行委托阳春市超洁汽车美容修配中心阳东分店对小车进行修理，提供的发票显示修理费为650元。因梁锦志未能提供车辆修理及换件项目的清单，又无车损的鉴定结论予以佐证，如何确定车损是双方的争议焦点。根据查明的事实，粤QSF9××号小车向平安财产保险公司投保车辆损失险，保险条款约定：“发生保险事故造成车辆损坏的，应当尽量修复。修理前被保险人须会同保险人检验，协商确定修理或者更换项目、方式和费用。否则，保险人有权重新核定，因被保险人原因导致损失无法确定的部分，保险人不承担赔偿责任。”表明保险事故的车辆定损应当由两方共同协商确定。梁锦志未经平安财产保险公司允许自行委托修理店对车辆进行修理，修复后又无提供修理清单以供复核，对其产生的修理费原则上是不予采信，但结合本案的实际情况来看，涉案保险车辆已经修复，车损情况不严重，客观上不必再进行车辆损失鉴定，故从公平原则考虑，梁锦志对于车辆修理费应自负50%的过错责任；平安财产保险公司对小车的损坏情况已进行了勘查和拍照，但对于车辆损失的价格没有作出核定，对车辆的修复又没有与梁锦志协商或指定修理厂家，平安财产保险公司因其过失行为对车辆修理费亦应承担50%的责任。据此，原审法院认定梁锦志的粤QSF9××号小车在涉案事故中损失为650元，平安财产保险公司应向梁锦志赔偿325元（650元×50%）。综上，梁锦志的财产损失数额予以认定为755元（430元＋325元）。
关于平安财产保险公司在本案中承担的赔偿责任应如何确定的问题。梁锦志为粤QSF9××号小车向平安财产保险公司投保机动车交通事故责任强制保险和机动车辆商业保险，双方的保险合同关系成立，属合法有效的保险合同。粤QSF9××号小车在保险期间内发生保险范围内的事故，平安财产保险公司应按照约定在保险责任限额范围内承担赔偿责任。本案交通事故造成梁锦志的损失如下：（1）梁锦志支付给伤者冯兰婷的医疗费69942.20元、护理费5180元，一共75122.20元；（2）梁锦志为冯兰婷的粤QEG7××号摩托车支付拖车费212元、修理费1988元、鉴定费240元，一共2440元；（3）粤QSF9××号小车的拖车费430元、车辆损失325元，一共755元。上述损失为78317.20元。平安财产保险公司应当依约承担赔偿责任：（一）对于梁锦志为粤QEG7××号摩托车支付的拖车费、修理费、鉴定费共2440元，平安财产保险公司应在机动车交通事故责任强制保险财产损失赔偿限额2000元的范围内赔偿2000元给梁锦志，超出交强险赔偿限额的部分440元（2440元-2000元），由平安财产保险公司在第三者商业保险赔偿限额范围内予以赔偿；（二）对于梁锦志支付给冯兰婷的医疗费、护理费共75122.20元，平安财产保险公司应在第三者商业保险赔偿限额范围内赔偿给梁锦志；（三）对于粤QSF9××号小车的拖车费、车辆损失费共755元，平安财产保险公司应在车辆损失险赔偿限额范围内赔偿给梁锦志。上述赔偿款项一共78317.20元（2000元＋440元＋75122.20元＋755元），由平安财产保险公司赔偿给梁锦志。
对于平安财产保险公司请求扣减伤者冯兰婷相关的体检医疗费及请求对冯兰婷用药明细中的非社保用药进行司法鉴定的问题。由于法院作出的（2013）阳东法民一初字第220号民事判决书对伤者冯兰婷的医疗费已作出认定处理，该判决业已发生法律效力，平安财产保险公司没有相反证据足以推翻，应确认冯兰婷因本案交通事故受伤接受治疗产生医疗费的合理性。平安财产保险公司请求扣减冯兰婷相关的体检医疗费，并请求对冯兰婷用药明细中的非社保用药进行司法鉴定，明显不符合法律规定，不予采纳。
依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第五十七条第二款、第六十四条、第六十五条的规定，原审法院判决：一、平安财产保险公司在本判决生效之日起七日内支付赔偿款78317.20元给梁锦志；二、驳回梁锦志的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费883元，由梁锦志负担25元，平安财产保险公司负担858元。
平安财产保险公司不服一审判决，向本院提起上诉，请求：l、撤销阳东县人民法院（2014）阳东法民二初字第108号民事判决第一项，改判平安财产保险公司赔偿梁锦志68242.47元；2、本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。主要事实和理由是：平安财产保险公司与梁锦志之间为保险合同关系，因此双方应按照保险条款的约定享有权利和履行义务，原审法院未按保险条款的约定进行判决是错误的。《机动车辆保险条款》（2009版）第一章第十七条约定：保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规的赔偿范围、项目、和标准以及本合同的规定，并根据国家卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。因此，冯兰婷治疗项目中生物膜SS30＊70（7364元）、桡骨远端背侧接骨板（8768元）、胫骨近端外侧LCP接骨板（12320元）应扣减30%，即扣减8535.6元［（7364＋8768＋12320）×30%）］。另外，冯兰婷重复检查三次，对重复检查的费用也应予以扣减，即扣减1539.13元。因此平安财产保险公司应支付梁锦志68242.47元（78317.2-8535.6-1539.13）。
梁锦志二审答辩称：一审法院对本案事实认定是很清楚的。本案事实绝大部分事实已经生效判决作出认定（交通事故受害人就事故提起的交通事故之诉），如梁锦志赔偿受害人人身损害和经济损害的事实，对于梁锦志自己的车损，一审也已经充分查清，不存在认定事实不清的问题。受害人治疗费的合法性、合理性已经在事故受害人提起的交通事故之诉的判决中作出了认定。平安财产保险公司在这个案件中是被告，其上面的这些异议应当在这个诉讼中提出。现在生效判决已经对治疗费的合法性、合理性作出了判定。另外根据《民事证据规定》的规定，梁锦志已经就治疗费的合理性举证并也能证明自己的主张，平安财产保险公司对其主张治疗费不合理应承担举证责任。合同条款的被适用必须以不违反法律规定为前提。《机动车保险条款》第一章第十七条约定也并没有约定限定治疗费必须在医保范围内。平安财产保险公司认为受害人治疗范围有三项是超出合理范围的，但这只是平安财产保险公司基于诉讼目的的主观猜测，没有证据证明这些项目不合理。也许对于《机动车保险条款》第一章第十七条约定文字有不同的理解，但是如果该约定存在缩小治疗费赔偿范围，就属于保险合同的免责条款，其要有效，要被法院判决适用，必须符合《保险法》及其司法解释规定“提示和解释”义务，否则是无效的。平安财产保险公司也没有向梁锦志就《机动车保险条款》第一章第十七条约定作过任何提示和解释的行为，该条约定的文本也没有任何醒目特殊的字体特别表示出来。平安财产保险公司也没有任何证据证明其尽到了法律规定的提示和解释义务。如果该约定存在缩小治疗费赔偿范围就是保险合同的免责条款，在法律上也是无效的。综上，一审认定事实清楚，适用法律准确，希望二审依法维持一审。
本院经审理查明，原审查明的基本事实属实，双方当事人均没有异议，本院予以确认。
本院认为：本案是平安财产保险公司与梁锦志在履行对第三者责任保险合同和机动车保险合同过程中所发生的纠纷，本案为保险纠纷。本案双方所争议的焦点问题是平安财产保险公司所主张的本案中不属于基本医疗保险范围的费用是否属于平安财产保险公司的理赔范围问题。本案中发生保险事故后，冯兰婷受伤后住院治疗期间产生的费用，已经法院生效判决予以确认，梁锦志也实际向冯兰婷赔付了上述费用75122.20元，平安财产保险公司未能提供充分证据证明上述医疗费用不属于治疗必需的药品和费用，梁锦志依照保险合同的约定要求平安财产保险公司赔付上述费用，应予支持。原审判决对此认定和处理并无不当，应予支持。平安财产保险公司的上诉理据不足，本院不予采信。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理并无不当，应予维持。上诉人平安财产保险公司的上诉理由不足，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费51元由上诉人中国平安财产保险股份有限公司阳江中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 梁宗军
审 判 员 张 正
代理审判员 蔡旻霏
二〇一四年十一月三日
书 记 员 谢 鸿