福建省厦门市思明区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）思民初字第8687号
原告林碰龙，男，1953年12月28日出生，汉族，住福建省龙海市。
原告林定伟，男，1981年3月28日出生，汉族，住福建省龙海市。
原告林秋容，女，1983年11月7日出生，汉族，住福建省龙海市。
原告林应菜，女，1928年1月13日出生，汉族，住厦门市海沧区。
原告的共同委托代理人谭志弘、钟今嫔，福建德和联盟律师事务所律师。
被告厦门大学附属第一医院，住所地厦门市思明区上古街**号。
法定代表人姜杰，院长。
委托代理人陈雯、刘燕棉，医院职员。
原告林碰龙、林定伟、林秋容、林应菜与被告厦门大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年7月12日立案受理后，依法由审判员陈彤适用简易程序，公开进行审理。期间，2013年8月6日因原告所提出的被告医疗行为是否存在过错等的申请，本院启动了鉴定程序，2014年7月2日，湖北同济法医学司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》。本案于2014年8月7日公开开庭进行审理。原告林定伟、林秋容以及原告的共同委托代理人、被告的委托代理人刘燕棉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告林碰龙、林定伟、林秋容、林应菜诉称，患者颜亚蕊曾于2002年12月24日在被告处行二尖瓣、主动脉瓣置换术。术后，颜亚蕊长年在被告处门诊随诊。2012年4月6日颜亚蕊因感不适在厦门大学附属中山医院行心脏彩超提示有疾病，遂于2012年10月17日在被告门诊后收住院。2012年10月23日，被告为颜亚蕊行全麻低温体外下主动脉置换术。后术中探查主动脉夹层术中改行升主动脉部分切除伴人工血管置换术。术中出血量约7000ML，输注血浆2100ML，冷沉淀18U，少白红细胞9U，术后带气管转入GICU监护治疗。后全麻未醒经抢救约2小时无明显改善。原告作为家属只得据习俗于手术当晚10时20分为颜亚蕊办理了出院手续。2012年10月24日颜亚蕊去世。原告认为，被告对颜亚蕊的诊疗过程存在违反医疗法律法规的行为，从而导致了颜亚蕊的死亡，具体的过错详见于湖北同济法医学司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》。故原告诉诸法院，请求判令被告赔偿原告各项经济损失394883.5元；并判令被告赔偿原告精神损害抚慰金100000元。
被告厦门大学附属第一医院辩称，其对颜亚蕊2002年之后的术后随访不存在疏忽与过错。湖北同济法医学司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》中的综合分析部分已确认了被告对颜亚蕊所作的2013年10月23日的手术治疗均符合医疗原则。对鉴定意见书中所论及的被告的各种过失，被告存有不同意见：1、被告对颜亚蕊已进行了完备的术前检查，鉴定中心虽认为被告未进一步检查以查明主动脉瓣狭窄原因，却无法指示该做何种检查。2、被告在术前已明确告知：若术中发现与术前诊断不一致，可根据术中情况改变术式或终止手术。原告同意并签字，因此，术中医师口头告知原告改变手术方式，原告也表示同意尽力抢救治疗；且无相关法律规定，此种情况下，医师在手术中需停止手术，对患者及家属再次进行告知并取得书面同意。3、手术记录不存在不完善的问题，手术记录的记载与患者死亡无因果关系。4、颜亚蕊死亡的主因是主动脉夹层，该手术风险极大，被告当时无论行手术或不行手术，颜亚蕊都难以避免死亡。综上，被告认为《司法鉴定意见书》只能作为法院的参考，故请求法院依法公正裁判。
经审理查明，原告林碰龙系患者颜亚蕊的丈夫，原告林定伟、林秋容系原告林碰龙与颜亚蕊的婚生子女。原告林应菜系颜亚蕊的母亲。原告林应菜与其丈夫共生育子女八人。
2002年12月11日，颜亚蕊因“劳力性心悸气促、腹胀3＋年”入住被告。2002年12月24日，在全麻体外循环下行MAVR＋左心耳血栓清除术。术后诊断：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄，主动脉关闭不全，左心耳血栓。2003年1月13日，颜亚蕊要求出院。出院医嘱：门诊随访，强心利尿，抗凝、定期查PT。2003年出院后至2010年间，颜亚蕊多次于被告处门诊复诊、取药、检查凝血功能、心脏彩超、胸片、B超等。2012年4月6日，颜亚蕊在厦门大学附属中山医院心脏中心行心脏彩超，提示：二尖瓣位及主动脉瓣位机械置换术后；二尖瓣位机械位置及功能正常；主动脉瓣位机械狭窄；重度三尖瓣返流；双心房及右室明显扩大；左室整体收缩功能正常。
2012年10月17日，颜亚蕊以“活动后胸闷、胸痛3月余”为主诉入住被告处。2012年10月18日心脏彩超检查报告单提示：主动脉瓣、二尖瓣位置换术后：人工瓣功能正常；人工主动脉瓣狭窄；未见瓣周漏；三尖瓣重度返流，估测肺动脉收缩压36.4MMHG；右房室及左房明显增大；左室收缩功能正常。2012年10月20日胸部正侧位片诊断报告提示：风湿性心脏病瓣膜病变置换术后改变，心影增大。2012年10月22日颜亚蕊签署了授权委托书，委托其子，即原告林定伟在颜亚蕊住院治疗期间，作为全权代理人，代理行使作为患者所具有的与患者医疗相关的知情同意权等，并可签署有关检查治疗方面的知情同意书、代为办理病历资料复制申请事项。2012年10月22日，原告林定伟签署了《输血治疗同意书》、《使有医保目录外或自付比例药品（或诊疗项目）知情同意书》、《手术知情同意书》等。其中《手术知情同意书》对颜亚蕊及家属所作的告知：在术中和术后可能会发生的意外和并发症等风险，其中包括术后出现低心排综合症，肝、肾、肺、脑等脏器的并发症及功能衰竭；术中发现与术前诊断不一致，可根据术中情况改变术式或终止手术等等。
2012年10月23日，被告在全麻下对颜亚蕊行升主动脉部分切除伴人工血管置换术。术中探查心包严重粘连，升主动脉未见明显扩张，左房右室增大，主动脉根部直接灌注心脏停跳液心脏停跳完全，升主动脉根部切口，见升主动脉夹层形成，将升主动脉分成真假腔，升主动脉腔内有两个紧挨着的内膜破口，两内膜破口位于左无交界上方约5MM，假腔顺行向远端剥离，假腔内未见血栓形成，内膜破口撕脱处严重影响主动脉瓣位人工机械启闭功能，造成主动脉瓣口狭窄，切除夹层内膜片后，探查主动脉瓣位人工机械瓣启闭功能正常，术中取人工血管一段行升主动脉置换术，术顺，术后心脏自动复跳，血气满意，顺利撤离体外循环机，凝精蛋白中和肝素，仔细止血，常规置心包纵隔引流，术中麻醉满意，术中出血量约7000ML，输注血浆2100ML，冷沉淀18U，少白红细胞9U，未见输血反应。术后诊断：1、心脏瓣膜病，主动脉瓣置换术后，二尖瓣置换术后，主动脉瓣位人工机械瓣功能障碍，主动脉瓣狭窄，三尖瓣关闭不全；2、主动脉夹层（DeBakeyⅠ型）。2012年10月24日00：01时转入抢救记录：术后患者麻醉未醒带气管转入GICU监护治疗，入科时患者全麻未醒，予以呼吸机辅助呼吸，模式SIMV＋PSV，FI02100%，查体：全麻未醒，血压测不出，心率63次／分，心电监护示逸搏心率，R15次／分（MV）等，经全力抢救2小时，患者病情无明显改善，23：30家属要求自动出院，予以办理。颜亚蕊于2012年10月24日死亡。住院医疗费为44693.5元。
本案在审理过程中，经原告申请，本院委托湖北同济医学司法鉴定中心对被告对患者颜亚蕊的医疗行为是否存在医疗过错，其过错与患者颜亚蕊死亡后果有无因果关系及过错参与度进行鉴定。该中心于2014年7月2日作出同济司法鉴定中心（2014）法医病理检字第YF-40号《法医学鉴定意见书》，根据审核送检的文证资料，结合医患双方陈述意见、相关临床专家会诊意见，综合分析认为：颜亚蕊符合在患有风湿性心脏病，主动脉瓣＋二尖瓣置换术后，发生主动脉夹层，行升主动脉部分切除伴人工血管置换术后，因循环系统功能衰竭而死亡，其死亡后果主要是由其所患疾病的转归所致；颜亚蕊2003年后的复诊检查基本符合医疗常规，但略显不足的是术后仅见一次心脏彩超检查报告；2012年10月17日至10月24日，被告对颜亚蕊诊疗过程中，因“主动脉瓣位机械狭窄”给予手术治疗，术前PT-
INR值控制在1.8-2.5范围内，术中发现主动脉夹层后改行升主动脉部分切除伴人工血管置换术，以上诊疗未违反医疗原则。但存在以下不足：1、术前检查不充分，患者术前心脏彩超提示“主动脉瓣位机械瓣狭窄”，但医方未行进一步检查以查明狭窄原因，致术前未能完全明确诊断；2、术中发现主动脉夹层后，更改手术方式未见患者家属签字确认，存在告知不足；3、手术记录中未见升主动脉置换时对冠脉开口情况的描述及处理记录；4、患者术中出血量大，与术前诊断未完全明确，术中手术计划改变有一定关联。鉴于以上所述的被告的过错与颜亚蕊的死亡后果之间存在一定因果关系，该鉴定中心建议该院过失参与度为C级。根据医疗过失参与度对照表，C级过错参与度的参与度系数值为20-40%，责任程度为次要。鉴定费10000元，由原告垫付。
上述事实，有原告提供的户口注销证明、火化证、户口信息、厦门市海沧区海沧街道青礁村民委员会的证明、被告的病历及相关检验报告、被告的住院病案、医疗费发票、鉴定费发票，被告提供的颜亚蕊2002年及2012年的住院病历，同济司法鉴定中心（2014）法医病理检字第YF-40号《法医学鉴定意见书》及本案的庭审笔录予以佐证，本院予以确认。
本案争议焦点；1、被告的诊疗行为是否存在过错？该过错与颜亚蕊的死亡结果有无因果关系及过错程度及赔偿比例？2、原告主张的各项实际损失是否成立？
1、被告的诊疗行为是否存在过错？该过错与颜亚蕊的死亡结果有无因果关系及过错程度及赔偿比例。
根据同济司法鉴定中心（2014）法医病理检字第YF-40号《法医学鉴定意见书》，被告因“主动脉瓣位机械狭窄”给予颜亚蕊手术治疗，术中发现主动脉夹层后改行升主动脉部分切除伴人工血管置换术，均未违反医疗原则。据手术记录，“主动脉瓣位机械瓣狭窄”的原因在手术中才查明是升主动脉夹层形成，将升主动脉分成真假腔，升主动脉腔内有两个紧挨着的内膜破口，两内膜破口位于左无交界上方约5MM，假腔顺行向远端剥离，假腔内未见血栓形成，内膜破口撕脱处严重影响主动脉瓣位人工机械启闭功能。鉴定意见书认为术前检查不充分，才导致未完全明确诊断。虽然术中发现主动脉夹层后改行升主动脉部分切除等手术方式改变并未违反医疗原则，但此更改手术方式没有患者家属签字确认。即便在术前由患者家属签署的《手术知情同意书》中已告知“术中发现与术前诊断不一致，可根据术中情况改变术式或终止手术”，但由于该手术计划改变对患者影响较大，故被告仍应征得患者家属书面确认较为妥当。从手术记录可见，患者在手术中出血量大，最终又因循环系统功能衰竭死亡。因此，鉴定意见书中关于被告的不足与过错与颜亚蕊的死亡后果有一定因果关系的分析，可予确认被告的诊疗行为存在过错，该过错与颜亚蕊的死亡结果存在一定的因果关系。根据鉴定意见书及本案所查明之事实，被告的过错程度为30%，被告所应承担的赔偿比例为30%。
2、原告主张的各项实际损失是否成立？
原告主张被告赔偿医疗费44693.5元、误工费6420元、住院伙食费360元、护理费420元、死亡赔偿金300060元、丧葬费27930元、被抚养人生活费6345元、交通费5000元、精神损害抚慰金100000元、鉴定费10000元，合计461004.5元。本院具体逐项分析如下：
医疗费。医疗费44693.5元有原告提供的医疗费票据予以佐证，被告亦无异议，本院予以确认。
误工费。依照我国侵权责任法的规定，误工费是指受害人因遭受人身损害，不能正常工作而遭受到的预期财产利益损失。现原告所主张的误工费则是指因本次医疗纠纷原告当中的3人处理该纠纷而发生的误工损失，按2013年厦门市社平工资标准，按10天计。因此，原告所主张的误工费损失，应属于因为颜亚蕊死亡而发生的其他必要合理费用支出。鉴于统计局至法庭辩论终结前尚未公布2013年厦门市的社平工资。故只能参照2012年厦门市的社平工资标准4377元／月，以2人较为适宜，故该损失为（4377元／月÷30天）×10天×2人=2918元。原告诉求中超出部分，无事实和法律依据，本院不予支持。
住院伙食补助费。颜亚蕊在被告处住院6天，故原告主张住院伙食补助费360元，本院予以确认。
护理费。颜亚蕊在被告处住院6天，故原告主张护理费420元，本院予以确认。
死亡赔偿金。按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准，按20年计算。故原告主张死亡赔偿金300060元，符合法律规定，本院予以支持。
丧葬费。按照受诉法院上一年度职工月平均工资金标准，以六个月总额计算。鉴于统计局至法庭辩论终结前尚未公布2013年厦门市的社平工资。故只能参照2012年厦门市的社平工资标准4377元／月，丧葬费应为26262元。原告诉求中超出部分，无事实和法律依据，本院不予支持。
被抚养人生活费。被扶养人生活费根据抚养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算，七十五周岁以上的，按五年计算。据查明之事实，原告林应菜（1928年1月13日出生）系颜亚蕊的母亲。原告林应菜与其丈夫共生育子女八人。故原告主张原告林应菜的抚养费为10152元／年×5年÷8人=6345元，本院予以支持。
交通费。原告并未提供该项诉求的相关证据，但考虑到原告方在处理本次医疗纠纷中所花费的交通费，故酌定交通费为2000元。原告关于该项诉求中超出部分，无事实和法律依据，本院不予确认。
精神损害抚慰金。被侵权人死亡时，近亲属可以提起精神损害赔偿之诉。现颜亚蕊已死亡，原告作为其近亲属都不同程度地遭受到精神损害。然考虑到颜亚蕊死亡的原因及被告的过错参与度，故精神损害抚慰金以30000元较为合理。原告诉求中超出部分，无事实和法律依据，本院不予确认。
鉴定费。该项诉求有相应票据予以佐证，故原告主张鉴定费10000元，本院予以确认。
综上，原告所主张的各项损失中，经本院审理可予确认的为：医疗费44693.5元、误工费2918元、住院伙食补助费360元、护理费420元、死亡赔偿金300060元、丧葬费应26262元、被抚养人生活费6345元、交通费2000元、精神损害抚慰金30000元、鉴定费10000元，合计423058.5元。
本院认为，依照我国侵权责任法的相关规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据前文所分析，被告的诊疗行为中存在一定的医疗过错行为，与颜亚蕊的死亡后果存在一定的因果关系。被告的过错参与度应为30%，因此，赔偿比例相应亦为30%。颜亚蕊因患病及后来死亡所产生的各项损失共计393058.5元及精神损害抚慰金30000元。故被告应就其过错赔偿给原告的各项损失合计为147917.55元。原告诉求中超出部，无事实和法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：
一、被告厦门大学附属第一医院应于本判决生效之日起十日内赔偿给原告林碰龙、林定伟、林秋容、林应菜医疗费、误工费、住院伙食补助、护理费、死亡赔偿金、交通费、丧葬费、被抚养人生活费、精神损害赔偿费、鉴定费，合计147917.55元。
二、驳回原告林碰龙、林定伟、林秋容、林应菜其他诉讼请求。
被告如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费1328元，原告负担783元，被告负担545元。原、被告均应自本判决生效之日七日内向本院缴纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省厦门市中级人民法院。
审判员 陈彤
二〇一四年八月二十日
书记员 孙蕾
附件：本案所适用的法律法规、司法解释
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第十八条第一款被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
法官提示
《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条规定：
申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。
前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。