云南省楚雄彝族自治州中级人民法院
行 政 判 决 书
（2017）云23行终36号
上诉人（原审被告）楚雄彝族自治州社会保险事业管理服务中心。住所地楚雄市阳光大道楚雄州人力资源和社会保障局内。组织机构代码：77857486-5。
法定代表人尹雪山，系中心主任。
委托代理人马兴，云南佳信律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）李晓梅，女，1991年12月6日生，住南华县。
法定代理人李华保（系李晓梅父亲），男，1969年6月26日生，住址同上。
委托代理人鲁绍福，永安法律服务所法律工作者。
上诉人楚雄彝族自治州社会保险事业管理服务中心（以下简称州社保中心）因支付工伤医疗保险待遇纠纷一案，不服楚雄市人民法院(2017)云2301行初13号行政判决，于2017年10月9日向本院提出上诉。本院受理后依法组成合议庭，于2017年11月8日公开开庭进行了审理，上诉人州社保中心法定代表人尹雪山及其委托代理人马兴，被上诉人李晓梅及其法定代理人李华保、委托代理人鲁绍福到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审认定的本案法律事实：原告系云南云开电气股份有限公司员工，公司为其缴纳了工伤保险费。2014年3月24日7时53分，原告乘坐同事郭源驾驶的云EAB4**号普通二轮摩托车上班途中，因郭源未按操作规范安全驾驶车辆发生侧翻，造成郭源及原告受伤、车辆受损的道路交通事故。2014年4月18日，交警部门作出道路交通事故认定书，认定郭源承担事故全部责任。2014年5月22日，原告因本次交通事故所受伤害被认定为工伤。受伤当天，原告即被送往楚雄州人民医院住院治疗。2015年3月17日，原告以其受伤后已发生医疗费491306.70元，郭源在支付90000元后，拒绝支付剩余医疗费为由，向被告申请工伤保险先行支付医疗费401306.70元。2014年3月24日至2015年3月24日，原告产生住院医疗费496685.12元，被告以该费用为基数，在扣减床位费超标部分、西药自费部分、进口特材自费部分等合计费用5034.75元、已预交住院费（第三方赔偿）221895元后，于2015年4月3日向楚雄州人民医院支付了工伤保险医疗费269755.37元。2015年3月25日至12月14日，原告在楚雄州人民医院治疗产生住院医疗费155723.18元。2016年1月20日，原告以郭源与云南云开电气股份有限公司解除劳动合同后不再露面、不负担医疗费，其伤情严重仍还在医院治疗无力负担医疗费为由，向被告申请工伤保险先行支付医疗费155723.18元。在扣减床位费超标部分、西药自费部分等合计费用2920.91元、已预交住院费（第三方赔偿）26500元后，被告于2016年2月16日向楚雄州人民医院支付了工伤保险医疗费126302.27元。2015年12月14日至2016年4月14日，原告在楚雄州中医院治疗产生医疗费42807.16元。2016年9月30日，原告将三次住院治疗产生的住院医疗费、门诊医疗费等费用汇总后，向被告申请支付工伤保险待遇医疗费709534.08元（第一次治疗住院医疗费496685.12元+第二次治疗住院医疗费155723.18元+第三次治疗医疗费42807.16元+门诊医疗费14318.62元），同时提交了第一次、第二次治疗产生的住院医疗收费收据复印件、第三次治疗产生的住院医疗收费收据及门诊收费票据原件。被告经审核后，对原告第三次治疗产生的医疗费，在扣减床位费超标部分、西药自费部分、社保扣减等合计费用6206.18元后，按旧伤复发以工伤理赔程序，于2016年12月7日向原告支付了工伤保险医疗费37210.98元。另查明，根据原告因交通事故导致的伤情和治疗情况（1.创伤性长期昏迷；2.左侧劲骨缺损；3.创伤性脑积水CVP分流术后；4.创伤性癫痫；5.气管导管不能拔除），2016年4月1日，楚雄彝族自治州劳动能力鉴定委员会评定原告的伤残等级为贰级，并于2016年7月4日对云南云开电气股份有限公司于2016年4月12日为原告申请的旧伤复发治疗鉴定，作出了属于旧伤复发的鉴定意见。2016年9月1日，云南省劳动能力鉴定委员会对原告的伤情、伤残等级进行了复查，复查意见为“2014年3月24日因工导致重型颅脑损伤，植物状态”。同时查明，原告在楚雄州人民医院进行第一次治疗期间，郭源为原告垫付住院医疗费90034.75元，原告自行垫付住院医疗费135895元，云南云开电气股份有限公司为原告支付医疗费1000元；第二次治疗期间，郭源为原告垫付住院医疗费15000元，原告自行垫付住院医疗费14420.91元。原告诉郭源一案，经一审、二审审理，认定郭源垫付医疗费111505元、护理费3120元、支付原告亲属现金44300元，在二审理过程中，郭源于2016年5月31日、6月1日分别支付原告赔偿款20000元、80000元，二审认定原告的伤后经济损失为2434953.92元（其中医疗费为666948.92元），判决郭源赔偿原告70%的损失即1704467.70元，扣除工伤保险基金先行支付的396057.64元、郭源已支付的258925元，郭源实际还应赔偿原告1049485元，该案判决于2016年7月19日生效，原告于2016年8月19日向本院申请执行，因郭源无财产可供执行，且无法查找到郭源的下落，未能执行。2017年1月16日，本院作出（2016）云2301民初3703号民事判决书，判决郭源偿还被告先行支付的工伤医疗费396057.64元。
原审认为，《工伤保险条例》第五条第三款规定，社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。第四十六条规定，经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（五）按照规定核定工伤保险待遇；……。《中华人民共和国社会保险法》第八条规定，社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作。根据上述规定，被告作为依法设立的社会保险经办机构，具有核定、支付工伤保险待遇的职权和义务。《工伤保险条例》第七条规定，工伤保险基金由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成。第三十条规定，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。……治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。本案中，原告所受事故伤害被依法认定为工伤，用人单位为原告缴纳了工伤保险费，原告有权享受工伤医疗待遇。被告对原告的工伤住院医疗费652408.30元，在工伤保险基金先行支付过程中，按规定扣除超标、自费部分后，对原告、郭源已交纳的住院医疗费未进行区分，一并视为郭源交纳，导致原告垫付的住院医疗费150315.91元在工伤保险医疗费先行支付过程中未得到处理。在原告将其受伤后至2016年4月14日产生的医疗费汇总后，一并向被告申请支付工伤保险待遇医疗费过程中，被告对原告第三次治疗产生的医疗费，经依法核定后，按工伤医疗待遇支付给了原告，但对原告已垫付的住院医疗费150315.91元未履行支付义务，遂引起本案争议。庭审中被告辩称,在原告诉郭源一案中认定郭源已支付款项258625元，该款应视为郭源支付原告的医疗费，且该案认定由原告承担30%的伤后经济损失，故被告只应支付原告应承担部分的医疗费。但在原告诉郭源一案中，仅认定了郭源垫付医疗费111505元的事实，结合楚雄州人民出院出具的情况说明及原告伤后还产生了护理费、残疾赔偿金等费用的事实，对被告关于郭源已支付原告的258625元应全部确认为医疗费的辩解，本院不予采纳。在原告诉郭源一案中二审认定原告的医疗费总额为666948.92元，加上原告第三次治疗产生的医疗费42807.16元，合计为709756.08元，与原告向被告申请支付工伤保险待遇医疗费时主张的医疗费总额709534.08元多出222元，生效判决认定郭源实际应支付原告的伤后经济损失中，已经扣除了被告先行支行的工伤医疗费396057.64元及郭源已支付的款项。《工伤保险经办规程》第七十四条第一款规定，业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。原告在本案中主张的工伤医疗费虽在其诉郭源一案中得到了认定，但郭源自前述判决生效后至今，未向原告支付过款项，原告已垫付的工伤医疗费150315.91元未得到偿付，针对该部分工伤医疗费，原告未实际享受到工伤保险待遇。原告要求被告支付其已垫付的工伤医疗费150315.91元的诉讼请求依法成立，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十三条之规定，判决：责令被告楚雄彝族自治州社会保险事业管理服务中心于本判决生效之日起三十日内一次性支付原告李晓梅已垫付的工伤医疗费150315.91元。案件受理费50元，由被告楚雄彝族自治州社会保险事业管理服务中心负担（未交，限本判决生效后三十日内交纳，款交法院）。
原审宣判后，上诉人州社保中心提出上诉，请求：撤销楚雄市人民法院(2017)云2301行初7号行政判决，驳回被上诉人全部诉讼请求；全案案件受理费由被上诉人承担。主要理由是：1、一审认定事实错误。本案中第三人除在工伤医疗期间直接付给医院的105034.75元住院费，还向被上诉人支付的153890.25元应当视为第三人赔偿被上诉人的医疗费。医疗费用的支出、赔付应当优先于其他赔偿费用，当医疗费和护理费、生活费等其他赔偿项目并存的情况下，医疗费具有紧急性、迫切性应当属于优先支付的费用，在医疗费未结清前，将赔偿款先用于支付其他赔偿款项不恰当。被上诉人已被认定为工伤，上诉人审核批准对其先行支付医疗费的前提是侵权第三人不支付或者无力支付。第三人在被上诉人治疗期间支付了部分医疗费，在侵权诉讼中又赔偿了被上诉人经济损失，说明第三人具有一定支付医疗费的能力。第三人赔偿被上诉人的赔偿款应视为其向被上诉人支付的医疗费。2、一审适用法律错误。被上诉人从第三人处获得的赔偿款应当冲抵上诉人已先行支付的工伤医疗费。被上诉人虽然在工伤医疗期和延长医疗期中自行垫付过医疗费，但依据楚雄中院（2016）云23民终448号判决书所认定的事实，侵权人郭源及第三人除了支付医疗费105034.75元外，还支付了被上诉人153890.25元赔偿款（258925﹣105034.17＝153890.25）。《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条规定个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用……的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分……退还给工伤保险基金，……个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼。本案被上诉人未将第三人后期赔偿的153890.25元退还工伤保险基金，上诉人有权在向被上诉人支付工伤保险待遇时予以扣减。3、本案各方当事人支付的费用足以支付被上诉人工伤医疗期和延长医疗期的全部医疗费652408.30元。工伤事故发生后，上诉人审核已先行支付医疗费396057.64元，第三人直接向医院支付105034.75元，再加上被上诉人未退还上诉人的第三人已支付的赔偿款153890.25元，合计654982.64元，已经足以支付被上诉人工伤医疗期和延长医疗期所产生的医疗费652408.03元，所以上诉人不应再向被上诉人所主张的费用履行工伤保险支付的职责和义务。
被上诉人李晓梅、李华保辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，判决结果并无不当，请二审驳回上诉人的上诉请求，维持一审判决。1、上诉人将被上诉人自行垫付的住院医疗费视同为第三方支付的医疗费为由，拒绝在工伤医疗保险基金先行支付的做法于法无据。本案交通事故发生后，李晓梅2014年3月24日至2015年3月24日和2015年3月25日至2015年12月14日两次住院治疗期间，共产生住院医疗费652408.30元，上诉人先行支付工伤医疗费396057.64元、第三人垫付医疗费105034.75元，被上诉人自行垫付医疗费150315.91元。2、楚雄中院生效的（2016）云23民终448号民事判决书已认定被上诉人李晓梅总的经济损失为2434953.92元，该损失包含残疾赔偿金、护理费等大额损失，还包含李晓梅诉讼前的医疗费666948.92元、后续治疗和康复费564400元。上诉人认为第三人赔偿的153890.25元属于第三人赔偿的医疗费的理解是片面和狭隘的，应当优先偿还工伤保险基金的理由不成立。被上诉人不否认共收到第三人支付的赔偿款153890.25元，但该款项不足以弥补被上诉人高额的医疗费、后续治疗和康复费，被上诉人除了继续接受康复治疗外，还产生更多的护理费和生活费。生效判决中确定的赔偿款不仅包含医疗费，还包括其他费用，所以第三人已赔偿的损失不属于医疗费用，仅能维系被上诉人最低生存需求。上诉人主观认为第三人赔偿款属于医疗费和应当优先视为医疗费没有事实和法律依据。3、根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条，因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用；第四十二条，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付，工伤保险基金支付后，有权向第三人追偿的规定及《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第三款，职工因第三人的原因受到伤害，社会保险经办机构以职工或近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费除外的规定。人力资源和社会保障部《关于印发工伤保险经办规程的通知》第七十四条第一款，业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤保险待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足的规定，本案第三人已支付的医疗费明显不足，上诉人就应承担工伤医疗保险支付义务。
二审经审理查明的事实和证据与一审一致。
二审另查明，2015年4月3日，上诉人州社保中心在审核工伤保险基金先行支付被上诉人李晓梅第一次工伤医疗费用496685.12元，已将上诉人自行垫付的医疗费135895元、侵权人郭源支付的医疗费90000元、用人单位云南云开电气股份有限公司支付1000元的医疗费全部视为已预交住院费（第三方赔偿）在先行支付的工伤医疗费用中予以扣减221895元。2016年1月20日，上诉人州社保中心在审核工伤保险基金先行支付被上诉人李晓梅第二次工伤医疗费用155723.18元，将被上诉人自行垫付的医疗费14420.91元和侵权人郭源支付的医疗费15000元全部视为已预交的住院费（第三方赔偿），在先行支付的工伤医疗费用中予以扣减26500元。被上诉人李晓梅前两次工伤治疗期间共产生工伤医疗费652408.30元，其中上诉人工伤保险基金先行支付396057.64元、被上诉人自行垫付150315.91元、侵权人郭源支付105000元、用人单位云南云开电气股份有限公司支付1000元。交通事故发生后，侵权人郭源实际支付被上诉人住院期间医疗费105034.75元、护理费3120元、现金44300元，诉讼期间分两次赔偿100000元，合计已赔偿252454.75元，其中现金44300元和赔偿款100000元未明确具体的赔偿项目。被上诉人李晓梅则主张工伤治疗期间自行垫付的医疗费150315.91元应由工伤保险基金承担先行支付义务。
归纳双方当事人诉辩主张，本案争议焦点是：上诉人州社保中心是否应当对被上诉人李晓梅自行垫付的工伤医疗费履行先行支付的法定职责。
本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”和《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条“个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。”的规定，社会保险经办机构对个人因第三人侵权行为造成工伤伤病，第三人不支付工伤医疗费用的，社会保险经办机构负有审核工伤保险基金先行支付个人工伤医疗费用的法定职责。本案被上诉人李晓梅发生工伤事故后，因治疗工伤所产生的医疗费用均应属于工伤医疗费用。被上诉人李晓梅在侵权人郭源仅支付部分医疗费后拒不支付医疗费的情况下，因治疗工伤自行垫付医疗费150315.91元应属于工伤医疗费用。本院已生效的（2016）云23民终448号民事判决明确侵权人郭源应赔偿李晓梅的费用包含医疗费、后期治疗费、营养费、残疾赔偿金等经济损失，但至今尚未全部兑现，导致被上诉人李晓梅自行垫付的工伤医疗费150315.91元未得到偿付，对该部分工伤医疗费，李晓梅未实际享受到工伤保险待遇。上诉人州社保中心在审核先行支付李晓梅工伤保险医疗费过程中，将被上诉人李晓梅自行垫付的医疗费视同为侵权人郭源已支付的医疗费予以扣减，拒不先行支付工伤医疗费没有事实和法律依据。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。上诉人州社保中心应对被上诉人李晓梅自行垫付的工伤医疗费履行先行支付的法定职责。上诉人认为侵权人郭源后期赔偿的经济损失153890.25元属于赔偿的医疗费，应当先行退还工伤保险基金先行支付的医疗费用的上诉理由与本案事实不符，其主张工伤保险基金不应再履行先行支付职责的上诉请求不成立，本院不予支持。上诉人在履行先行支付的职责后可以向侵权人追偿。
综上，上诉人的上诉理由及请求均不成立，本院不予支持。一审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，判处正确，应予维持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由楚雄彝族自治州社会保险事业管理服务中心承担（已交）。
本判决为终审判决。
审判长 刘 芳
审判员 杨 洁
审判员 吴启贤
二〇一七年十一月二十二日
书记员 苏正生