湖北省武汉市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）鄂01民终1988号
上诉人（原审被告）：华中科技大学同济医学院附属同济医院，住所地湖北省武汉市解放大道****号。
法定代表人：王伟，院长。
委托诉讼代理人：杜金凤，北京盈科（武汉）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：余大金，女，1942年11月11日出生，汉族，户籍地址湖北省武汉市新洲区，现住湖北省武汉市新洲区，
被上诉人（原审原告）：项翠华，女，1963年9月20日出生，汉族，户籍地址湖北省武汉市新洲区，现住湖北省武汉市新洲区，
被上诉人（原审原告）：项国华，男，1966年5月21日出生，汉族，户籍地址湖北省武汉市新洲区，现住湖北省武汉市新洲区，
被上诉人（原审原告）：项玉华，女，1969年6月28日出生，汉族，住湖北省武汉市新洲区，
以上四被上诉人共同委托诉讼代理人：李红华，湖北鑫卫律师事务所律师。
以上四被上诉人共同委托诉讼代理人：万寿，湖北鑫卫律师事务所律师。
上诉人华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）因与被上诉人余大金、项翠华、项国华、项玉华医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服湖北省武汉市硚口区人民法院（2016）鄂0104民初812号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月6日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人同济医院上诉请求：（1）撤销湖北省武汉市硚口区人民法院（2016）鄂0104民初812号民事判决，依法改判或发回重审；（2）本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1.一审法院认定同济医院责任比例过高，对同济医院实属不公平，应支持同济医院重新鉴定申请。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的案号为司鉴中心【2017】病鉴字第140号司法鉴定意见书作为证据的一种，法院应当参照其他证据，综合作出判决。患者项诗训死亡主要是其自身疾病的原因，应考虑到本身年龄过高，愈后差或者缓慢以及并发症因素。手术过程中，同济医院不存在过错或操作不当，项诗训便后晕厥系其本身年龄大、用力等原因，导致手术创面渗血，与同济医院的手术无关，对于术后的观察，同济医院严格遵照临床诊疗常规进行，并无观察不严密。根据最新版2012卫计委印发的《胃癌根治手术临床路径（2012年版）》（卫办医政法【2012】113号），该患者完全按照路径要求规范执行，在术前及术后完成了路径中所要求的各项观察及检查指标。特别是患者术前的凝血轻度异常情况，在术后第一天就凝血功能进行了复查，复查结果也表明不存在腹腔内大出血的情况。故司法鉴定意见书在无任何医学依据的情况下，草率、武断认定同济医院责任参与度为60%-80%，实属严重错误，应予纠正。同济医院在一审中提出了书面重新鉴定申请，符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，应予支持。2.一审法院认为同济医院承担的赔偿费用部分没有法律依据。一审法院认定的护理费为90元/天×11天=990天，按照湖北省护理行业标准计算：32677元/年÷365天×11天=984.8元；交通费酌定2100元过高，应在1000元内酌定；食宿费1035元与伙食补助费和营养费重复请求，不应该支持；精神抚慰金35000元过高，应不高于20000元。
被上诉人余大金、项翠华、项国华、项玉华辩称，1.一审鉴定程序合法，鉴定结论客观真实，可以证明同济医院的诊疗行为与患者死亡存在因果关系，同济医院应承担全部责任。2.一审认定的赔偿项目符合法律规定，但患方对一审认定的鉴定费及医疗费有异议。患方尚欠的医疗费属于医疗服务合同关系，不应在本案中处理。患方垫付的鉴定费应由同济医院承担。综上，请求驳回上诉，维持原判。
原审原告余大金、项翠华、项国华、项玉华向一审法院起诉请求：1.判令同济医院按90%比例赔偿医疗费、误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、住宿费、死亡赔偿金、丧葬费另加精神抚慰金、司法鉴定费共计422314.73元。其中医疗费69000元（根据实际票据）、误工费970元、住院伙食补助费1100元、营养费1100元、护理费1825.2元、交通费4752元、食宿费1035元、死亡赔偿金293860元、丧葬费25707.5元，以上按90%计算共359414.73元，另精神抚慰金50000元、司法鉴定费12900元（根据实际票据）；2.本案的诉讼费及其他费用由同济医院承担。
一审法院认定事实：余大金系患者项诗训之妻，项翠华、项玉华系项诗训之女，项国华系项诗训之子。患者项诗训因“上腹饱胀不适2月余”于2013年2月25日入住同济医院治疗，3月5日在全麻下行腹腔镜辅助远端胃癌根治术，3月7日晨6时许，解大便后突发意识丧失，血压下降，后经抢救无效，于2013年3月7日16时49分宣布临床死亡，死亡时已年满70周岁。其间，项诗训共计住院治疗11天，花去医疗费100804.91元，实际支付69000元，尚欠31804.91元。
本案在审理过程中，经同济医院申请，一审法院委托司法鉴定，科学技术研究所司法鉴定中心就同济医院的电子病历系统中患者项诗训21份化验单的形成时间及修改情况进行鉴定，鉴定意见为：在同济医院所使用的电子病历系统中找到患者项诗训的21份化验单，打印件见附件1，形成时间等数据见表1和表2。一审法院经核查上述表1表2，发现数据形成时间与患者治疗期间一致，且鉴定意见书“检验过程及分析说明”部分亦指出“未发现存在化验单内容编辑的历史记录”。该鉴定的鉴定费用为18000元，由同济医院垫付。经余大金、项翠华、项国华、项玉华申请，一审法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心就本案所涉医疗行为进行鉴定，该中心做出司鉴中心[2017]病鉴字第140号《鉴定意见书》，鉴定意见为：同济医院对项诗训的医疗行为存在过错，与其死亡之间存在因果关系，建议医方的医疗过错行为在患者死因构成中的参与度为60%－80%。该鉴定意见书分析说明部分指出：医方的医疗行为存在过错，具体如下：（1）胃癌根治术中止血操作不当致术后腹腔内出血。（2）术后观察不严密。该鉴定的鉴定意见为12900元，由余大金、项翠华、项国华、项玉华垫付。
一审法院认为，本案的争议焦点主要包括：一、同济医院在对患者项诗训的治疗过程中是否存在过错。二、患者项诗训的哪些损害后果与同济医院的医疗行为存在因果关系。三、同济医院是否应当承担侵权责任的问题。
一、同济医院在对患者项诗训的治疗过程中是否存在过错。前述司鉴中心[2017]病鉴字第140号《鉴定意见书》明确指出：医方的医疗行为存在过错，具体如下：（1）胃癌根治术中止血操作不当致术后腹腔内出血。（2）术后观察不严密。故一审法院认定同济医院在对患者项诗训的治疗过程中存在过错，理应承担赔偿责任。
二、患者项诗训的哪些损害后果与同济医院的医疗行为存在因果关系。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”医疗行为具有高度专业性和探索性，同济医院的医疗行为是否具有过错及与余大金、项翠华、项国华、项玉华所受损害的关联性等应由具有医疗专业技术鉴定资格的鉴定机构及相关资质的专业人员进行分析、判断并提出鉴定意见。该意见理应成为法院认定同济医院的医疗行为与损害后果存在因果关系的重要依据之一。结合鉴定意见书及余大金、项翠华、项国华、项玉华的诉讼请求，一审法院认定本案中与同济医院的过错行为具有因果关系的损害后果包括：1、医疗费：100804.91元。2、死亡赔偿金按照上年度城镇居民人均可支配收入计算为29386元×10年＝293860元。3、鉴定费30900元。4、关于误工费，考虑到患者生前已届退休年龄，一审法院不予支持。5、关于护理费，如前所述，余大金、项翠华、项国华、项玉华所提交证据不足以证明其实际护理费损失，应当参照平均标准计算为90元/天×11天＝990元。6、住院伙食补助费15元/天×11天＝165元。7、营养费165元。8、交通费酌定2100元。9、食宿费酌定1035元。10、丧葬费51415元/年÷2＝25707.5元。以上共计455727.41元。
三、关于同济医院是否应当承担侵权责任的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”据此，过错责任原则是医疗纠纷案件的基本归责原则，在这一原则下，医疗机构要承担侵权责任需要同时满足以下条件：一是医疗机构实施了诊疗行为；二是医疗行为存在过错；三是患者发生了民事权益受到损害的不利后果；四是医疗机构的过错行为与患者的损害之间有因果关系。因此，医疗机构需要在其过错范围内对与其过错有直接因果关系的患者的损害后果承担赔偿责任。具体到本案中，对于前述第二部分所计算的患者的经济损失，是与同济医院的过错行为有因果关系的，因此同济医院应当就此承担赔偿责任。前述司鉴中心[2017]病鉴字第140号《鉴定意见书》指出：同济医院对项诗训的医疗行为存在过错，与其死亡之间存在因果关系，建议医方的医疗过错行为在患者死因构成中的参与度为60%－80%。一审法院结合患者的病情及多方面因素考虑，同济医院就其过错承担70%的责任为宜，即455727.41元×70%＝319009.19元。同时，同济医院的过错医疗行为客观上给余大金、项翠华、项国华、项玉华造成了精神损失，一审法院支持精神损害抚慰金35000元，以上共计354009.19元。余大金、项翠华、项国华、项玉华尚欠医疗费31804.91元，同济医院垫付了鉴定费18000元，应当在赔偿额中予以扣除，即304204.28元。
为此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条规定，判决：一、同济医院于判决生效之日起15日内向余大金、项翠华、项国华、项玉华支付各项赔偿共计304204.28元；二、驳回余大金、项翠华、项国华、项玉华的其他诉讼请求。一审案件受理费2269元，由余大金、项翠华、项国华、项玉华承担769元，同济医院承担1500元。
二审中，当事人没有提交新证据。一审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。
本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”一审委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心就本案所涉医疗行为进行鉴定，该鉴定机构依法作出的鉴定意见书具有较高的证明效力，同济医院虽对鉴定意见书不予认可，但未提交充分证据推翻鉴定意见书的鉴定结论，故同济医院对鉴定意见书提起上诉的依据不足，本院不予支持。关于同济医院申请重新鉴定的问题。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形”的规定，同济医院没有举证证明一审鉴定结论存在程序严重违法或明显依据不足的情形，故同济医院申请重新鉴定没有法律依据，本院不予准许。关于护理费、交通费、食宿费、精神抚慰金的赔偿问题，一审法院结合本案实际情况酌情认定并无不当，本院予以维持。
综上所述，上诉人同济医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2269元，由上诉人华中科技大学同济医学院附属同济医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 魏 兰
审 判 员 王丹红
审 判 员 张 剑
二〇一八年四月十八日
法官助理 蔡 丹
书 记 员 钟家鹏