文书内容广东省云浮市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤53民终129号上诉人（原审被告）：云浮市妇幼保健院。住所地：广东省云浮市。法定代表人：黎国强，该院院长。委托代理人：杜德锋，该院医患关系办公室主任。委托代理人：尹元胜，该院医患关系办公室副主任。被上诉人（原审原告）：陈桥英，女，汉族，1986年4月16日出生，住广东省云浮市。委托代理人：李萍，广东金桥百信律师事务所律师。委托代理人：杨浩云，广东金桥百信律师事务所律师。上诉人云浮市妇幼保健院因与被上诉人陈桥英医疗损害责任纠纷一案，不服云城区人民法院（2014）云城法民一初字第513号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年2月20日立案后，依法组成合议庭进行了审理。上诉人云浮市妇幼保健院的委托代理人杜德锋、尹元胜，及被上诉人陈桥英的委托代理人李萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。云浮市妇幼保健院上诉请求：1、请求撤销（2014）云城法民一初字第513号民事判决第一项，并改判驳回被上诉人陈桥英的诉讼请求。2、本案一审和二审诉讼费用（含鉴定费）全部由被上诉人负担。事实和理由：上诉人医院认为，一审认定主要事实错误，认定主要事实不清，证据不足，程序违法，适用法律不当，应当撤销并改判，具体理据如下：一、一审认定主要事实错误。认定主要事实错误之一，错误认定上诉人医院的医疗行为与被上诉人的右下肢截肢的后果有一定的因果关系。正如一审查明的事实，被上诉人陈桥英到上诉人医院的复诊时间为2012年1月1日，复诊的原因是因产后左下肢疼痛；被上诉人陈桥英在17天后即2012年1月18日入住云浮市人民医院，入住医院的原因也是“引产后左下肢麻痛10余天，肿胀2天”，这足以证明被上诉人陈桥英在2012年1月18日入住云浮市人民医院住院治疗之前是没有右下肢症状的，按照医疗常规是不可能被发现，故一审认定上诉人医院的医疗行为与被上诉人的右下肢截肢的后果有一定的因果关系显然属于认定主要事实错误。错误之二，错误认定上诉人医院在2012年2月1月1日被上诉人陈桥英回院复诊中未及时进行相关检查或请专家会诊、转诊。如前所述，被上诉人陈桥英2012年1月1日到上诉人医院复诊仅仅为门诊就诊，不是住院检查、治疗，而且，被上诉人陈桥英来上诉人医院就诊时仅仅为左下肢疼痛，右下肢无诉不适，而且，被上诉人陈桥英在17天后即2012年1月18日入住云浮市人民医院，入住医院原因也是“引产后左下肢麻痛10余天，右下肢未发现异常，因此，上诉人医院医生已经对被上诉人陈桥英的患肢——左下肢进行相关检查治疗，并提出治疗建议；由于当时上诉人医院医生对被上诉人陈桥英左下肢诊断明确，加上，被上诉人陈桥英当时的病情不属于危重，按照医疗常规，不符合请专家会诊的条件。错误之三，错误认定上诉人医院对被上诉人陈桥英的右下肢静脉血栓的预防和及早发现上未起到应有的指导和注意义务，存在过错。如前所述，被上诉人陈桥英在2012年1月18日入住云浮市人民医院治疗时没有被发现右下肢有症状或疼痛症状，云浮市人民医院在被上诉人陈桥英住院治疗完善检查中也未发现其右下肢存在任何异常，没有发现其右下肢存在静脉血栓。医院的诊查和治疗不是随意的诊查和治疗，必须对症治疗，必须是有依据、有症状。但一审判决如此认定明显是要求上诉人这样的医院在患者没有症状、没有病症的情况下进行相关检查治疗，实际上是要求上诉人这样的医院违规检查和治疗。错误之四，错误认定南天司法鉴定所本案作出的鉴定程序合法，认定主要事实存在错误。南天司法鉴定所的鉴定人员不具有相应专业临床高级职称，不具有鉴定的资质，鉴定结论作出前没有咨询相应专业临床专家的意见，本身违反广东省高级人民法院关于医疗损害委托医疗鉴定的意见，程序存在严重违法。错误之五，关于残疾器具费用。由于至今被上诉人陈桥英尚未提供安装假肢相关合法票据，故一审认定的残疾器具费用缺乏事实依据。二、一审认定的主要事实不清，证据不足。不清之一，没有查清2012年1月18日被上诉人陈桥英入住云浮市人民医院做了什么专科检查？右下肢有无不适症状？不清之二，没有查清云浮市人民医院的医疗等级，也没有查清上诉人医院的医疗等级，更无查清上诉人医院的医疗等级与云浮市人民医院是否属于同一医疗等级，是否具有同等医疗水平的义务。不清之三，没有查清被上诉人陈桥英2012年1月1日到上诉人医院就诊是门诊还是住院检查治疗。不清之四，没有查清本案的被上诉人诉称的右下肢截肢的结果涉及的医疗专业为何专业？是否与南天司法鉴定所的鉴定人所具有的鉴定专业一致？不清之五，没有查清被上诉人在2011年1月1日至2012年1月18日期间真实的居住地和工资收入情况。不清之六，没有查清被上诉人陈桥英在2012年1月1日到上诉人医院就诊后至2012年1月18日到云浮市人民医院住院治疗前有无到其他医院检查治疗。三、审理程序违法。之一，如前所述，由于经过一审的庭审质证，已经查明广东南天司法鉴定所的鉴定人员不具有相应专业临床高级职称，不具有鉴定资质，但一审在查明该事实的情况下，既没有通知鉴定人员出庭作证，接受法庭质询，也没有责令提供相关合法资质证书，更无发函到广东省司法厅司法鉴定管理处咨询排除质疑和疑点，一审直接予以认定该鉴定合法并采信该鉴定结论，明显属于程序违法。之二，错误采信了广东省医学会少数专家的意见。之三，关于残疾器具费用，按照谁主张、谁举证的原则，应当由被上诉人陈桥英提供残疾器具安装的发票及相关证明，但一审在被上诉人陈桥英没有提供残疾器具安装发票等证据的情况下认定该事实程序违法。之四，关于诉讼费用负担和鉴定费用负担，由于一审判决仅支持赔偿款141350.67元，而被上诉人陈桥英所提出的诉求为1321486.78元，故诉讼费用（含鉴定费）的负担应当按照比例分担，即被上诉人应担负担24299.53元【（1321486.78-141350.67）÷1321486.78元）×27210元】;而上诉人医院应当负担2910.47元【（141350.67元÷1321486.78元）×27210元】。但一审却判定上诉人医院负担14000元明显属于程序违法。四、实体处理极不公正。之一，如前所述，既然一审判决上诉人应支持赔偿款141350.67元，就理应相应承担该对应的诉讼费用和鉴定费用2910.47元，但一审却判决要求上诉人医院负担诉讼费用和鉴定费用14000元，即要求上诉人医院承担51.45%责任，显然前后不一致，不公正。之二，正如一审查明的事实，被上诉人陈桥英的右下肢截肢的结果完全是因为被上诉人陈桥英自身疾病发展和其不正确选择就医的结果，与上诉人医院的医疗行为没有因果关系，不应当由上诉人医院承担该损害结果的责任；况且，在2012年1月1日，被上诉人陈桥英在上诉人医院门诊检查后的17天后，即2012年1月18日，被上诉人陈桥英到上一级医院即云浮市人民医院住院治疗时也未发现存在右下肢不适症状，更无发现存在右下肢静脉血栓的病症和存在，但一审要求上诉人承担责任不公平。五、一审适用法律不当。之一，关于诉讼费用负担，应当适用《诉讼费用交纳办法》第二十九条“诉讼费用有败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额”确定各自负担数额，但一审应当予以适用未予适用。之二，本案被上诉人主张的是医疗损害赔偿之诉，应当适用《侵权责任法》第六十条“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗”之规定判定上诉人医院不承担责任，但一审未予适用。庭审中云浮市妇幼保健院补充以下事实：1、原审法院对精神损害抚慰金的认定标准过高，按照一审判决认定云浮市妇幼保健院承担18%的责任，但确认承担精神损害抚慰金15000元，按照比例推算，如果承担全责的话，向陈桥英的伤残等级就要达到14万元，明显与云浮市当地的生活水平、经济发展水平不相符，属于过高。2、原审法院认定被上诉人陈桥英误工天数及护理天数有误，而护理护工的起算点没有说清楚，护理费一审支持了843天，与事实不相符。3、陈桥英是农业居民，相关的标准应当按照农业标准计算。4、交通费3000元过高，陈桥英没有提供相应的交通费发票予以证实。5、一审对许多相关的主要事实没有查清。陈桥英在庭审中辩称，1、关于云浮市妇幼保健院的医疗行为是否存在过错，是否应当承担赔偿责任的问题，上诉人在上诉状提及的，本案是经过法院委托由广东南天司法鉴定所进行医疗损害鉴定，并出具司法鉴定意见书，一审法院根据该司法鉴定意见书进行判决，是有事实根据和法律依据。上诉人的上诉理由不成立。2、关于云浮市妇幼保健院在上诉状提及的残疾辅助器具费的问题，云浮市妇幼保健院在一审提交的广东省假肢康复中心东莞分部出具的一份证明，原审是根据最高院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第17、26条的规定和该证明进行判决，计算残疾辅助器具费，因此原审该部分的判决是有事实根据和法律依据。3、关于上诉人在上诉状提及的诉讼费及鉴定费承担的问题，本案经过鉴定，云浮市妇幼保健院存在医疗过错，理应需要承担鉴定费，原审据此进行判决是合法有据的。综上是针对上诉状进行答辩的。补充答辩意见为1、上诉人提交精神损害抚慰金的问题，因为精神损害抚慰金是综合各方因素并根据受害方的受害程度进行酌情判决的，是合法有据的。2、误工费及护理天数的问题，原审支持的天数是按照陈桥英提交的病历来计算的，从原审的证据可以体现的，住院期间是53天。3、关于被上诉人的户口性质问题，因为被上诉人在原审提供充足的证据证明被上诉人是长期居住在城镇的，原审是根据最高院民一庭《关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》进行计算的，人身损害赔偿案件中，残疾赔偿金、死亡赔偿金、被扶养人生活费的计算应当根据案件的实际情况，结合受害人的住所地、经常居住地等因素，确认适用城镇居民人均可支配收入的标准，原审时被上诉人提供了相应的证据证明其居住在城镇，根据广东省高级人民法院、广东省公安厅《关于道路交通安全法实施后处理的人身损害的案件的若干问题的解释》27条的规定，受害人户口在农村，但发生事故时已经在城镇居住满一年以上、且有固定收入的，在计算赔偿时应按城镇居民标准计算赔偿额，因此原审法院关于这方面的判决是有事实根据和法律依据的。4、交通费的问题，根据《广东省人身损害赔偿标准》规定，就医时由家属自驾接送的，交通费损失由法院酌情支持。5、原审法院是根据司法鉴定意见书进行判决的，不存在事实不清的问题。综上，上诉人的上诉请求均没有事实根据和法律依据，应当驳回上诉，维持原判。陈桥英向一审法院起诉请求：一、判令云浮市妇幼保健院向陈桥英支付因云浮市妇幼保健院的医疗侵权行为导致陈桥英人身损害的赔偿费1321486.78元；2、判令云浮市妇幼保健院向陈桥英支付伤残等级鉴定费1800元；3、本案诉讼费及鉴定费由云浮市妇幼保健院承担。一审法院认定事实：陈桥英因怀孕（末次月经为2011年3月25日），于2011年5月8日（孕6+2周）、6月7日及（孕10+4周）6月20日（孕12+3周）在云浮市妇幼保健院门诊检查,5月8日及6月20日行B超检查均无异常。陈桥英于9月4日（孕23+1周）到云浮市妇幼保健院行B超检查，提示：宫内妊娠，胎儿存活：胎儿脐带绕颈一周。陈桥英于12月6日到云浮市妇幼保健院行B超检查，提示：胎儿各径线小于孕周，建议胎儿心脏彩超检查。陈桥英于12月9日到广东省妇幼保健院行胎儿超声心电图检查，提示：胎儿心脏发育异常。陈桥英于2011年12月13日17:10分因“停经37+1周，发现胎儿心脏异常7天”在云浮市妇幼保健院入院治疗。入院诊断:胎儿畸形。2011年12月14日，经陈桥英签字同意后，云浮市妇幼保健院为陈桥英行羊膜腔穿刺术，于23:50分顺产一男死婴，重1.65千克，脐带扭转23圈，无脐带绕颈，羊水Ⅲ0浑浊。胎盘、胎膜自娩，完整，宫颈无裂伤，会阴Ⅱ0裂伤，外缝3针，产时出血100ML，产后予促宫缩，预防感染，回奶治疗。检查死婴外观未见明显异常。2012年12月17日，陈桥英无自觉不适，生命体征平稳，会阴伤口无红肿，未拆线。当日复查尿常规示：尿蛋白（+），隐血（++)，考虑尿液污染。陈桥英签字要求出院，云浮市妇幼保健院劝阻无效后予以办理出院，嘱：门诊随诊；门诊适时拆线，需要时清宫。2012年1月1日陈桥英因“产后10+天，腰部及左下肢抽筋”回云浮市妇幼保健院复诊，B超示：产褥期子宫，左肾结石并双肾轻度积液，双侧输尿管上段轻度扩张，血常规示：血红蛋白90g/L，血小板485×109/L;诊断：1、泌尿系结石；2、产褥期子宫；3、轻度贫血。建议到外科诊治并生脉、黄芪治疗。2012年1月18日，陈桥英患者因“引产后左下肢麻痛10余天，肿胀2天”入住云浮市人民医院。专科检查：双下肢活动无受限，左侧膝关节以下轻度肿胀，皮温较右侧低，触痛，浅静脉无充盈，无皮肤溃疡及坏死，足背动脉搏动可。四肢血管彩超示：左侧胭静脉血栓形成。入院诊断：左下肢疼痛查因：1、左下肢静脉血栓形成？2、血栓闭塞性脉管炎？入院后予抗凝、解痉、改善微循环治疗。陈桥英于20日要求出院，出院诊断：1、血栓闭塞性脉管炎；2、左侧腘静脉血栓形成。2012年1月20日，陈桥英因行走后下肢疼痛26天，加重伴肿胀4天，于2012年1月20日到中山大学附属第三人民医院住院治疗。入院诊断：1、下肢动、静脉血栓形成；2、骨筋膜室综合征；3、贫血；妊娠37周引产术后。1月21日行双侧下肢动脉造影并左侧股动脉溶栓导管留置术，术后经导管给予持续滴注尿激酶溶栓治疗。经治疗后患者左下肢肿胀疼痛明显改善，右下肢肿胀疼痛仍明显，右踝关节远端出现紫绀、水泡，建议右腿截肢治疗。2月5日患者家属要求转院治疗，准予出院。2012年2月6日陈桥英因间歇性跛行1月，加重伴右下肢疼痛20余天，入住南方医科大学珠江医院。入院诊断：1、右下肢动脉血栓形成闭塞；2、右足坏疽。建议右下肢截肢，陈桥英及家属不同意行截肢手术治疗，并强烈要求再次行取栓术。2月14日，急诊再次行右侧股动脉切开，FOGARTY导管取栓术，术后患者右侧胫前动脉平面皮温较前回升，2月17日出院。陈桥英因双下肢肿痛1月余，右小腿、足部发黑、坏疽2周，2012年2月19日入住云浮市人民医院，2月22日在气管插管全麻下行“右大腿截肢术”。陈桥英于2012年3月12日出院。出院诊断：双下肢动静脉血栓形成并右小腿、足坏死，双下肢动静脉栓塞溶栓术后。陈桥英、云浮市妇幼保健院共同申请云浮市医学会对陈桥英医疗争议进行医疗事故技术鉴定。云浮市医学会于2013年9月11日作出《医疗事故技术鉴定书》（云浮医鉴[2013]3号），该《医疗事故技术鉴定书》载明的诊治概要与一审法院查明的上述事实一致。第八点分析意见为：根据医患双方提供的材料、陈述及专家询问等情况，鉴定组专家讨论合议认为：(一）医方在为患者产检、引产及治疗的过程中存在如下过失行为：1、医务人员超执业注册地点执业：经查，医方多名医务人员的执业注册地点与实际执业地点不符，未能按《中华人民共和国执业医师法》的第十四条及第十七条的相关规定进行执业及变更注册。2、知情告知义务履行不完善，对病情的风险缺乏预见性，对疾病的认识不足：（1）在患者行产前检查期间，医方未能按规定向患者告知在孕20至28周时需行四维彩超检查筛查胎儿心脏畸形，致使患者在孕36周时才检查出胎儿心脏畸形。（2）产褥期妇女存在血液高凝状态，且患者引产前血小板增高，有发生血栓形成的风险。医方对此未引起重视，在患者出院时未能告知其产后可能出现的相关风险及预防措施（如卧床时间不要过长，及早下地活动等）。（3）患者于2012年1月1日回院复诊时诉下肢麻痛、行动不便，血常规示血小板增高，接诊医生对产后血栓形成的疾病认识不足，未能为患者作详细的体格检查及进一步的辅助检查，未能恰当指导就诊（如请专科会诊或建议转诊等），只以产后血气虚来解释，误导了患者。(二）医方的医疗过失行为是导致患者损害后果的次要因素，与患者的损害后果有一定的因果关系。……综上所述，医方在为患者产检、引产及治疗的过程中，存在医疗过失行为，其过失与患者的损害后果有一定的因果关系。因此，本医案属于三级丁等医疗事故，医方负次要责任。2014年2月24日，云浮市卫生局委托广东省医学会对陈桥英医案再次作医疗事故技术鉴定。广东省医学会于2014年4月2日作出《医疗事故技术鉴定书》（广东医鉴[2014]029号），该《医疗事故技术鉴定书》载明的诊治概要与一审法院查明的上述事实一致。第八点分析意见为：鉴定组大部分专家综合分析认为，本患者双下肢多血管、多节段血栓闭塞性脉管炎，又出现了复发性血管栓塞症，短时间内密集出现血管栓塞，经多间医院反复的诊断及治疗、干预，虽成功控制病情发展，但仍未能避免右腿截肢的结局，该结局是患者因素及疾病发展的结果，与医方的医疗过失行为没有因果关系，本医案不构成医疗事故。鉴定组少部分专家认为，医方未按规定在妊娠20-24周对胎儿进行三维超声筛查胎儿的严重畸形，致使胎儿心脏畸形未能及早诊断，使产妇在37周引产，引产时机的延迟增加了下肢血栓形成的风险；2012年1月1日患者回院复诊，医方未考虑到患者有产后血栓形成的可能，未及时行相关检查或请专科会诊、转诊并告知患者该疾病的危害性，引导患者及时就诊查明原因，客观上延误了最佳的治疗时机，存在医疗过失行为，且医方的过失行为与患者的损害有一定的因果关系。医方应承担一定的责任。综上，根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十三条第（五）项之规定，经合议，根据半数以上专家鉴定组成员的一致意见形成鉴定结论：本医案不构成医疗事故。陈桥英与云浮市妇幼保健院就本案医疗纠纷无法达成一致意见，陈桥英诉至法院，要求云浮市妇幼保健院赔偿陈桥英的损失。根据陈桥英的申请，一审法院于2014年12月16日依法委托广东南天司法鉴定所对云浮市妇幼保健院在对陈桥英的医疗行为中是否存在过错，若存在过错，其过错程度，其过错与患者的损害后果（右大腿截肢）之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。广东南天司法鉴定所出具《法医学司法鉴定意见书》（粤南[2015]医鉴字第301号），该《法医学司法鉴定意见书》载明的书证摘录与一审法院查明的上述事实一致。第三点分析意见为：1、云浮市妇幼保健院在孕妇孕期中，仅在5月8日、6月20日和9月4日进行两次黑白B超和一次彩超检查，未按照《孕前及孕期保健指南》的相关规定，在孕20-24周时进行中晚期超声筛查，未告知、建议患者在孕20-24周时到有条件的医院行系统超声检查，据此认为医方在孕期保健中未尽到应尽的告知义务，导致可能及早发现胎儿严重畸形及引产时间延后。2、患者于2011年12月13日因“停经37周发现胎儿心脏异常7天”入住云浮市妇幼保健院，血常规示：Hb91.Og/L，PLT340×l09/L。于12月14日行引产术；12月15日顺娩一死婴，出院时嘱不适随诊。静脉血栓是由纤维蛋白、血小板、红细胞和白细胞等组成的连续片段。与动脉血栓相比，静脉血栓血小板含量较低。早期的研究认为原发静脉血栓与血小板无关，认为血小板不参与血栓原发病灶的形成，血小板在深静脉血栓发生中的作用往往被忽视。但是，陆续有一些研究发现血小板在深静脉血栓发生中起了重要作用。妊娠时凝血因子浓度增加，抗凝血因子水平下降，纤溶活性降低，血小板激活增加，从而产生高凝状态，因此，对血小板升高应予重视。妊娠和产褥期凝血和纤溶系统的生理变化是导致深静脉血栓的危险因素，但一般不对妊娠期妇女行常规预防性抗凝治疗，多采用加强妊娠期生活管理等措施来预防。本案患者引产前有血小板升高，但在未有静脉血栓的情况下，尚无需用抗凝药物治疗；在此情况下进行引产，也不违反医疗常规，但应警惕引产后卧床、活动减少等发生深静脉血栓的可能，应采取有针对性的预防性的生活管理措施（如指导卧床时的下肢活动）、注意观察下肢疼痛、肿胀情况、复查血常规及凝血功能等措施，由于患者在术后主动要求提前出院，影响了医方对病情的继续观察。但在出院时，医方未针对静脉血栓的风险及注意预防下肢深静脉血栓的具体措施方面进行告知，存在不足。3、患者在引产后半月（2012年1月1日）因“产后10多天腰部及左下肢抽筋”复诊，B超：产褥期子宫，左肾结石并双肾轻度积液，双侧输尿管上段轻度扩张。血常规示：血红蛋白90g/L,血小板485×109L，病历中无下肢体格检查记录，诊断：1、泌尿系结石；2、产褥期子宫；3、轻度贫血。处理意见建议外科诊治。患者未遵嘱及时再就诊。2012年1月18日以“引产后左下肢麻痛10余天，肿胀2天”入住云浮市人民医院，体检见左侧小腿轻度肿胀，皮温较右侧低，触痛，浅静脉无充盈，无皮肤溃疡及坏死，左侧足背动脉搏动减弱，胭动脉搏动可，彩超(2012-01-18)左侧胭静脉血栓形成。从上述病史的发生、发展过程，明显的左下肢麻痛、肿胀出现在2012年1月1日在医方复诊之后。在2012年1月1日医方门诊复诊病历无下肢体格检查描述，虽嘱建议外科诊治，但不够具体，显示接诊医生对产褥期妇女可能合并静脉血栓的警惕性不高，未能及时采取深静脉血栓的筛查措施，有可能延迟了患者深静脉血栓的诊断。4、妊娠和产褥期是常见的获得性易栓因素，有统计表明孕产妇合并静脉血栓的发生率是非孕妇女的2-5倍；妊娠合并下肢深静脉血栓中大约2/3发生于产前，80%累及左下肢，但妊娠早、中、晚期的各个阶段合并下肢深静脉血栓的发生率几乎相等，分布的差异无统计学意义。本案患者左下肢深静脉血栓发生在产褥期，妊娠晚期引产可能比中期引产造成的胎盘剥离创面要大，产褥期卧床时间较长，理论上引发下肢深静脉血栓的危险因素更多一些。因此，胎儿畸形时间发现晚致引产时间延后这一因素有可能增加引发下肢深静脉血栓的危险，但尚不足以推定患者的下肢深静脉血栓就是因引产延期造成的。综上所述，由于医方未按规定在妊娠20-24周建议对胎儿进行系统超声检查，筛查胎儿的严重畸形，客观上致胎儿心脏的严重畸形未能及时发现，使患者在妊娠37周时引产，有可能增加了引发下肢深静脉血栓的危险因素；此外，在患者有血小板增高、高月龄引产的血栓危险因素的情况下，特别是在2012年1月1日患者回院复诊中，未及时进行相关的检查或请专科会诊、转诊，在患者深静脉血栓的预防和及早发现上未起到应有的指导和注意义务，存在过错，客观上延误最佳治疗时机，不排除与患者下肢静脉血栓之间存在一定因果关系。但患者双下肢动静脉多血管短时间内密集出现血管栓塞，经多家医院诊治，仍未能避免右大腿截肢的结局，其疾病演变如此严重,临床上也不多见。医学上虽然已知道深静脉血栓形成的三大因素（血流速度的异常；血管壁内皮细胞损伤；血液中成分改变），但与深静脉血栓相关的基因因素、危险因子（如遗传性相关的易栓症、获得性因素相关的深静脉血栓）等的研究尚不十分清楚，患者的血栓及其演变有可能与其个体自身的深静脉血栓的危险因素相关。分析认为患者相继出现下肢静脉、动脉血栓，直至右大腿截肢，是患者本身疾病发展的结果，医方的过错为轻微因素，过错参与度为1-20%。因此，云浮市妇幼保健院在对被鉴定人陈桥英的医疗行为中存在一定过错，不排除其过错与被鉴定人陈桥英的损害后果之间存在一定因果关系，属轻微因素，过错参与度为1-20%。鉴定费为10500元，由云浮市妇幼保健院支付。云浮市妇幼保健院对广东南天司法鉴定所出具《法医学司法鉴定意见书》有意见，认为鉴定程序违法，认定主要事实错误，不能作为定案依据。陈桥英在云浮市妇幼保健院花费医疗费1808.9元，在中山大学附属医院第三医院花费医疗费69574.42元，在南方医科大学珠江医院花费门诊费50241.5元，在云浮市人民医院花费医疗费42121.99元。2014年5月13日，陈桥英委托了广东中天司法鉴定所对其伤残等级进行法医学鉴定。2014年6月11日，广东中天司法鉴定所出具了《司法鉴定意见书》（广中司鉴所[2014]临鉴字第259号），认为被鉴定人陈桥英伤残等级为Ⅴ（五）级。鉴定费1800元。陈桥英是农村居民，其父亲是陈炳文，于1957年10月14日出生，母亲陆火带，于1961年10月4日出生。陈炳文与陆火带共生育了陈景标、陈景龙、陈桥英三个子女。陈炳文、陆火带均为农业家庭户口。陈桥英主张按照城镇居民标准计算残疾赔偿金，并提供了房屋租赁合同书、房租收据、社会保险缴费对账单等证据予以证实。2010年2月1日，陈景标、陈桥英与陈伟敏签订一份《房屋租赁合同书》，陈景标、陈桥英租用陈伟敏位于云城区头塘讯22号，租用期限从2010年2月1日至2012年2月1日止。陈桥英提供了2010年3月至2012年9月的部分房租证据到法庭。社会保险缴费对账单显示陈桥英于2010年11月至2011年9月购买了社会保险，单位名称为宝嘉创业制衣厂（云浮）有限公司，2010年11月至2011年6月的缴费基数为1241元，2011年7月至2011年9月的缴费基数为1681元。陈桥英没有提供护理人员的收入证明。陈桥英主张残疾器具费360000元，并提供了一份广东省假肢康复中心东莞分部出具的证明，该证明载明：兹有伤患者：陈桥英，性别：女，年龄，28岁，身份证号码：445323198604160923，行右股骨截肢术，经假肢技术人员检查，可以安装假肢。国产普通适用型假肢产品价格为人民币贰万伍仟元整，假肢装配及功能训练约需时30日左右（具体根据伤患者本身的状况而定），其中住宿费为每人每日肆拾伍元，膳食费为每人每日三餐30元，因伤患者的右下肢缺失，在假肢装配及功能训练期间需陪护一名。该国产普通适用型假肢产品在正常使用情况下，建议约每肆年更换一次（指交通事故）。本起事故造成陈桥英的各项损失合共785281.48元（详见附表)。附表：  赔偿项目              陈桥英主张              云浮市妇幼保健院答辩              本院认定及理由                  一              医疗费163746.81元              163746.81元              有异议              有发票证实，本院予以认可。                  二              住院伙食补助2650元              2650元              有异议              原告共住院53天，原告主张每天50元，没有超出规定，本院予以支持。                  三              误工费47236.1元              147024.26元              有异议              原告共住院53天，于2012年2月17日出院，出院后计算至定残前一天（2014年6月10日）共误工790天，原告一共误工843天。原告每月的工资为1681元，原告主张按照45305元/年，依据不足，本院不予认可。即误工费为47236.1元（1681元/月÷30日×843天）。                  四              护理费64128.05元              127650.36元              有异议              原告共住院53天，由于右大腿截肢，出院后，原告仍需要人护理，故原告需要护理的天数为843天。原告没有提供护理人员的收入证明，主张按照39335元/年计算护理费依据不足，本院不予认可。原告及原告的家庭为农业家庭户口，参照农林牧渔业的标准计算护理费，即64128.05元（27766元/年÷365天×843天）。定残后的护理费，待原告对护理时限及护理依赖程度进行鉴定后，另行主张。                  五              交通费3000元              5000元              有异议              酌定。                  六              残疾赔偿金362720.52元              残疾赔偿金362720.52元；      被抚养人生活费179179.8元              有异议              原告年满28周岁，构成五级伤残，按城镇标准计算，即残疾赔偿金为30226.71元/年×20年×60%=362720.52元。原告定残时，陈炳文未满60周岁，不应计算被抚养人生活费。陆伙带未满55周岁，不应计算被抚养人生活费。                  七              残疾生活辅助器具费125000元              360000元              有异议              根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第26条:“残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准”及第三十二条定：“超过确定的护理期限、辅助器具费给付年限或者残疾赔偿金给付年限，赔偿权利人向人民法院起诉请求继续给付护理费、辅助器具费或者残疾赔偿金的，人民法院应予受理”规定，根据原告的伤情及实际情况，本院酌情支持20年，对于超过本判决确定的二十年辅助器具费给付年限原告可另行主张权利。残疾生活辅助器具费为：25000元×（20年÷4）=125000元。更换残疾生活辅助器具费产生的住宿费、伙食费由于未确定，待实际发生后可另行主张。                  八              精神损害抚慰金15000元              50000元              有异议              酌定。                  九              伤残鉴定费1800元              1800元              有异议              有票据证实，本院予以认可。                  合计              785281.48元      一审法院认为：本案是医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”关于陈桥英受到的伤害与云浮市妇幼保健院的医疗行为是否存在过错的问题。本案中，一审法院根据陈桥英的申请，委托了广东南天司法鉴定所对云浮市妇幼保健院在对陈桥英的医疗行为中是否存在过错，若存在过错，其过错程度，其过错于患者的损害后果（右大腿截肢）之间是否存在因果关系及过错参与度进行鉴定。广东南天司法鉴定所出具《法医学司法鉴定意见书》，认为云浮市妇幼保健院在对被鉴定人陈桥英的医疗行为中存在一定过错，不排除其过错与被鉴定人陈桥英的损害后果之间存在一定因果关系，属轻微因素，过错参与度为1-20%。该鉴定结论合法，一审法院以采信。云浮市妇幼保健院虽然对《法医学司法鉴定意见书》有异议，但不能提供足够的证据推翻该鉴定，故云浮市妇幼保健院的辩解意见，一审法院不予采纳。《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款规定：“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。”为此，结合云浮市妇幼保健院的过错及本案实际，应由云浮市妇幼保健院对陈桥英的因本次医疗事故导致的损失承担18%的赔偿责任，其余82%损失由陈桥英自行承担。因本案属于医疗损害责任纠纷，应适用侵权法律规定的赔偿范围、标准，并以此为解决本案赔偿问题的根据。最高人民法院民一庭《关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》[（2005）民他字第25号]答复：人身损害赔偿案件中，残疾赔偿金、死亡赔偿金和被扶养人生活费的计算，应当根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地等因素，确定适用城镇居民人均可支配收入(人均消费性支出)或者农村居民人均纯收入(人均年生活消费支出)的标准。本案中，陈桥英是农村居民，但陈桥英提供证据证实其已在城镇连续居住、生活一年以上，并有固定收入，故陈桥英的残疾赔偿金应按城镇居民标准计算。陈桥英在本案的损失共785281.48元，云浮市妇幼保健院应承担18%的责任，即141350.67元（785281.48元×18%）。关于云浮市妇幼保健院要求陈桥英承担市级、省级医疗事故技术鉴定费，由于云浮市妇幼保健院对该费用没有提起反诉，在本案一审法院不予处理，云浮市妇幼保健院可另行主张。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十六条、第三十二条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、限云浮市妇幼保健院于判决发生法律效力之日起十五日内支付赔偿款141350.67元给陈桥英。二、驳回陈桥英的其他诉讼请求。本案诉讼费16710元（陈桥英已预交3000元），鉴定费10500元（云浮市妇幼保健院已预交），合计27210元，由陈桥英负担13210元，云浮市妇幼保健院负担14000元。本院二审期间，陈桥英与云浮市妇幼保健院均没有提交新证据。本院经审理查明，原判查明的事实属实，本院予以确认。另查明，2012年1月18日，陈桥英在云浮市人民医院住院，陈桥英与其兄长陈景桥签订了《护理安全知情同意书》，陈景桥同意配合做好陈桥英的约束、防跌倒及扶拐下床等安全措施。2012年1月20日至2月5日，陈桥英在中山大学附属第三医院住院期间，每天均有护理记录单。本院认为：本案是医疗损害责任纠纷财产损害赔偿纠纷。根据本案上诉人在二审中的上诉请求和事实理由，本案的焦点是：1、云浮市妇幼保健院是否应对陈桥英因本次医疗事故导致的损失承担18%的赔偿责任。2、一审法院认定的误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金、残疾生活辅助器具费、精神损害抚慰金及诉讼费、鉴定费是否正确。关于云浮市妇幼保健院是否应对陈桥英因本次医疗事故导致的损失承担18%的赔偿责任的问题。云浮市妇幼保健院认为《法医学司法鉴定意见书》中的司法鉴定人熊先伟不具有外科临床高级职称，没有鉴定资格，但因云浮市妇幼保健院没有提供相关具体规定证实鉴定人员一定要具备外科临床高级职称，故本院对其抗辩不予采纳；云浮市妇幼保健院又认为傅小宽职称虽然符合规定，但根本没有参加鉴定，但因云浮市妇幼保健院未能提供要求所有鉴定人均须参加听证会的相关规定，本院对其该抗辩也不予采纳。云浮市妇幼保健院未提供足够的证据推翻广东南天司法鉴定所出具的《法医学司法鉴定意见书》，本院对该鉴定意见书予以采信，一审法院结合云浮市妇幼保健院的过错及本案实际，认定应由云浮市妇幼保健院对陈桥英因本次医疗事故导致的损失承担18%的赔偿责任，处理并无不当，本院予以维持。关于一审法院认定的误工费、护理期限、交通费、残疾赔偿金、残疾生活辅助器具费、精神损害抚慰金、诉讼费、鉴定费是否正确的问题。1、误工费。一审法院从陈桥英住院开始，计至定残前一天，计得陈桥英的误工天数为843天，计算正确；一审法院根据陈桥英2011年7月至2011年9月的社会保险缴费基数1681元，确定陈桥英的工资收入，以该标准计算误工费，并无不妥，本院予以维持。2、护理期限。2012年1月18日，陈桥英因下肢肿痛在云浮市人民医院住院，陈桥英与其兄长陈景桥签订了《护理安全知情同意书》，陈桥英便开始需要人护理，到后来陈桥英右大腿截肢，至今未安装假肢的全过程，陈桥英均需人护理。按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。”陈桥英的护理期限应计算至恢复生活自理能力时止，一审法院从陈桥英住院开始，计至定残前一天，以843天作为陈桥英的护理期，陈桥英没有就护理期限提起上诉，本院予以维持。云浮市妇幼保健院认为一审法院认定陈桥英护理天数有误，理据不足，本院予以驳回。3、交通费。陈桥英因下肢抽筋、肿痛，于2012年1月1日至3月12日先后到云浮市妇幼保健院、云浮市人民医院、中山大学附属第三人民医院、南方医科大学珠江医院、云浮市人民医院就医，确需支出陈桥英本人及护理人员的交通费用，一审法院根据患者的实际就医情况，依法酌定支持交通费3000元，处理并无不妥，本院予以维持。4、残疾赔偿金。陈桥英主张按照城镇居民标准计算残疾赔偿金，并提供了房屋租赁合同书、房租收据、社会保险缴费对账单等证据证实，本院予以采纳，云浮市妇幼保健院上诉认为按照农业标准计算残疾赔偿金，理由不成立，本院予以驳回。5、残疾生活辅助器具费。一审法院根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十六条、第三十二条的规定，根据广东省假肢康复中心东莞分部出具的证明、陈桥英的伤情及实际情况，按照每次更换费25000元的标准，酌情支持20年的辅助器具费，处理正确，本院予以维持。云浮市妇幼保健院的上诉没有法律依据，本院予以驳回。6、精神损害抚慰金。云浮市妇幼保健院因侵权致陈桥英精神损害，一审法院依据云浮市妇幼保健院的过错程度、侵权行为所造成的后果、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地的平均生活水平等因素酌定由云浮市妇幼保健院赔偿陈桥英的精神损害抚慰金15000元，并无不妥，本院予以维持，云浮市妇幼保健院的抗辩理据不足，本院予以驳回。7、鉴定费和诉讼费。本案经过鉴定，云浮市妇幼保健院存在医疗过错，结合云浮市妇幼保健院在本案中部分败诉的情况，一审法院判决由云浮市妇幼保健院负担鉴定费和诉讼费共14000元，符合法律规定，本院予以维持。综上所述，云浮市妇幼保健院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审诉讼费16710元，由上诉人云浮市妇幼保健院负担。本判决为终审判决。审 判 长  陈 容审 判 员  陈洁涛代理审判员  董振南二〇一七年四月九日书 记 员  王怡欢附相关法律条文：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。