山西省晋城市城区人民法院民 事 判 决 书（2015）城民初字第2082号原告晋城市恒建混凝土有限公司，住所地：晋城开发区。法定代表人成奎明，该公司总经理。委托代理人岳军，该公司员工。被告新华人寿保险股份有限公司晋城中心支公司，住所地：晋城市城区。负责人贾志文，该公司总经理。委托代理人赵冰、冯亮，该公司员工。第三人岳东旺，男，1960年5月4日生，汉族，晋城市城区人，现住晋城市。委托代理人申广林，男，1973年8月25日生，汉族，晋城市城区人，现住晋城市城区。原告晋城市恒建混凝土有限公司与被告新华人寿保险股份有限公司晋城中心支公司（以下简称新华保险晋城支公司）、第三人岳东旺保险纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告晋城市恒建混凝土有限公司的委托代理人岳军，被告新华保险晋城支公司的委托代理人赵冰、冯亮，第三人岳东旺的委托代理人申广林到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告晋城市恒建混凝土有限公司诉称：我公司在被告处为本单位职工每人购买了2份《员工福利保障计划无忧型——基本计划》保险产品。我公司与被告约定了每份保险的保险责任是：一般意外伤害保险金80000元，意外伤害医疗保险金10000元，意外伤害住院津贴30元/天；保险期间为2014年4月1日至2015年3月31日。第三人岳东旺是我单位的职工，是被诉保险合同关系的被保险人之一。2014年5月24日下午16时，岳东旺在执行工作任务检修气动设备时，不慎被气动阀开关切住右手中指，后送至晋城市骨伤专科医院进行救治，诊断为右手中指末节完全离断，住院治疗23天，期间发生医疗费7943.9元。岳东旺后被有关部门认定为工伤，达九级伤残。我公司认为，岳东旺遭受意外伤害发生在保险期间，被告应按约定支付意外伤害保险金和意外伤害医疗保险金，但被告拒绝支付，请求法院判决被告支付意外伤害保险金160000元，意外伤害医疗保险金4785.12元，两项共计164785.12元。被告新华保险晋城支公司辩称：我公司与原告签订的保险合同约定，被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致本合同所附的《人身保险伤残品定标准（行业标准）》中所列伤残程度之一，我公司将按照意外伤害残疾保险金的赔付标准给付意外伤害保险金；被保险人申请意外伤残保险金时须提供本公司指定鉴定机构出具的被保险人残疾程度鉴定书，但本案的被保险人（第三人）没有在我公司指定的鉴定机构进行伤残等级鉴定，且根据原告提供的理赔资料显示第三人的伤害程度“右手中支末节完全离断”，也没有达到伤残标准，不符合保险合同条款约定的意外伤害保险金赔付条件，原告要求我公司支付意外伤害保险金160000元无依据。另外根据保险合同条款之约定：如被保险人发生本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按照约定承担赔偿责任，实行最大补偿原则。本案中，被保险人提供的住院账单金额是7943.9元，获得工伤补偿医疗6453.9元，依约定我公司只需对剩余部分1490元实行最大补偿原则进行赔付，且我公司对该部分也已进行了赔付，不应再承担任何赔付责任。综上所述，原告的诉求没有事实及法律依据，依法应予驳回。第三人岳东旺述称：我与原告存在劳动关系，是原、被告双方争议保险合同的被保险人。被告未对保险合同中的免责条款履行提示和说明义务，被告拒绝支付意外伤害保险金和意外伤害医疗保险金没有事实依据和法律依据，请求法院判决被告支付给我意外伤害保险金160000元，意外伤害医疗保险金4785.12元。经审理查明：2014年3月31日，原告在被告处为本单位员工(包括第三人岳东旺在内的84人）每人购买了2份《员工福利保障计划无忧型—基本计划》保险，同日，原告签订了保险单，约定：保险期间为2014年4月1日至2015年3月31日；每份保险的意外伤害保险金额（意外伤害残疾保险金、意外伤害身故保险金）为8万元，意外伤害医疗保险金额1万元，意外住院津贴保险金额30元/天。保险单所附意外伤害保险条款约定“在本合同保险期内，被保险人因遭受意外伤害（详见释义）导致残疾或身故的，本公司承担下列保险责任：被保险人自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致本合同所附《人身保险伤残品定标准（行业标准）》中所列伤残程度之一，本公司按照下列公式计算并给付意外伤害保险金:意外伤害残疾保险金=该被保险人的保险金额×伤残程度等级相对应的给付比例(该条款所附《人身保险伤残评定标准[行业标准]》中9级伤残对应的给付比例为20%）…。该保险合同中的意外伤害医疗保险条款约定“…如被保险人所发生的本合同保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险（详见释义）、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，本公司仅对剩余部分按上述约定承担保险责任(该部分内容在保险合同中的字体为加粗黑体)…主险合同解除时，本合同同时解除”。2014年5月24日下午16时，岳东旺在原告公司检修气动设备时，不慎被气动阀开关切住右手中指，后送晋城市骨伤专科医院进行救治，诊断为：右手中指末节完全离断。岳东旺住院治疗发生医疗费用为7943.9元。2014年7月22日，晋城市人力资源和社会保障局作出认定工伤决定书，认定岳东旺为工伤。2015年3月12日，晋城市劳动能力鉴定委员会对岳东旺的伤残鉴定为九级。岳东旺获得的工伤赔偿为24570元，其中包含医疗费用6453.9元。事发后，原告和第三人向被告提出保险理赔，被告认为第三人的伤情不符合保险合同约定的伤残等级，拒绝理赔意外伤害保险金，仅赔付了意外伤害医疗保险金1490元及住院津贴保险金1380元。以上事实有原、被告签订的《保险合同》，保险单，（2014）晋市工伤认[城]第033号认定工伤决定书，劳动能力（因工）鉴定结论通知书，山西省医疗单位住院医药费统一收据，原、被告陈述等在案予以证实。庭审中，原告和第三人认为，保险合同中关于被告要求被保险人达到保险合同约定的伤残等级的，才进行保险赔偿的内容以及关于被保险人发生的医疗费用，已从社会基本医疗保险…获得补偿或赔偿，被告仅对剩余部分按上述约定承担保险责任的内容应属免责条款。原告提出签订保单时，被告只出示了保单和产品说明页，详细的保险条款是在签订投保单之后大约10天左右被告才给了原告，当时被告未就上述条款作出提示说明。原告和第三人认为上述条款不发生效力。对此，被告辩称，签订投保单时，被告已经给原告出示过相关保险条款，并且作了说明，当时就告知了原告，会在一周之后给具体的保险条款。本院认为，一般情况下,保险合同中如涉及鉴定，应该是当事人双方都有选定鉴定机构的权利，但本案中被告提供的格式条款规定仅被告享有指定鉴定机构的权利，实际上排除了对方选择鉴定机构的权利；另外，合同中所约定的伤残标准，与工伤劳动能力伤残鉴定标准不同，被告称按合同约定的伤残标准第三人未达到伤残等级，可见针对第三人的伤情，被告提供的合同所附伤残标准严于工伤劳动能力伤残鉴定标准，但被告在提供保险条款时未明确告知原告该合同中所附伤残标准可能严于工伤劳动能力伤残鉴定标准，而按一般意义理解，被保险人构成工伤，只要工伤达到相应的伤残等级，就符合赔偿条件，被告提供的合同中该规定实际上是减轻了被告的责任，故对于保险合同中有关要求被保险人到被告指定的鉴定机构，按保险合同约定的伤残标准，进行鉴定之后被告才予以赔偿的内容为无效内容。第三人岳东旺可以依据晋城市劳动能力鉴定委员会作出的九级伤残鉴定要求被告支付赔偿款，故原告及第三人要求被告给予理赔，本院予以支持。原告提供的劳动能力（因工）鉴定结论通知书可以证明岳东旺的伤残等级为九级，被告应根据该鉴定结论九级伤残，按照保险合同约定的赔付比例对第三人岳东旺进行赔偿，即按照20%的给付比例进行“意外伤害保险金”赔偿，每份保险的应赔付金额为8万元×20%=16000元，因原告为第三人购买了两份保险，被告应赔付的保险金额为32000元。保险合同中的意外伤害医疗保险条款在保险合同中使用了足以引起投保人注意的加粗字体作出了提示，原告认为是免责条款且被告没有提示不发生法律效力，本院不予支持。根据保险合同约定，被保险人所发生的保险责任范围内的医疗费用，已从社会基本医疗保险、其他商业医疗保险保障计划或其他任何途径获得补偿或赔偿，被告仅对剩余部分承担保险责任，本案中被告已经对第三人工伤赔偿之后的剩余部分医疗费用进行了赔付，原告及第三人主张被告支付意外伤害医疗保险金，本院不予支持。综上，经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国合同法》第四十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司晋城中心支公司于本判决生效后七日内支付第三人岳东旺保险理赔款32000元。二、驳回原告晋城市恒建混凝土有限公司及第三人岳东旺的其他诉讼请求。案件受理费3595元，由原告晋城市恒建混凝土有限公司承担2897元，被告新华人寿保险股份有限公司晋城中心支公司承担698元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山西省晋城市中级人民法院。审 判 长  聂桂芬人民陪审员  李瀛玲人民陪审员  宋 婧二〇一六年六月二十七日书 记 员  张园园