江苏省徐州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏03民终6579号
上诉人（原审原告）：朱信君，男，1961年7月28日出生，汉族，无业，住江苏省丰县。
委托诉讼代理人：刘荣荣、李广平，江苏敏言律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：徐州市中心医院，住所地徐州市解放南路***号。
法定代表人：王培安，该院院长。
委托诉讼代理人：崔铁军，男，1960年2月12日出生，汉族，该医院法律顾问，住。
委托诉讼代理人：李孝叶，女，1987年5月20日出生，汉族，该医院职工，住。
上诉人朱信君因医疗损害赔偿纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院（2016）苏0311民初3514号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
朱信君上诉称：请求二审依法改判或发回重审。事实及理由：2014年2月9日，上诉人因尿路狭窄，会阴脓肿到被上诉人处就诊，从2014年2月15日至12月15日期间，被上诉人共为上诉人做了四次手术，但结果却是上诉人病情非但没有得到有效治疗，反而导致上诉人持续尿瘘，甚至尿道被割断。1、一审法院未认定尿道被割断的事实。2014年2月被上诉人为上诉人行阴囊脓肿切开引流手术，同时，其尿瘘部位也在阴囊部位。根据医学影像资料，上诉人的尿管极有可能是被割断，而不是如一审所认定的是由于反复感染所致。一审鉴定意见所排出的医源性损伤的部位是原尿道口狭窄部位，而非尿瘘发生的阴囊部位，故不能排出被上诉人在进行阴囊脓肿切开引流手术过程中造成医源性损伤的合理怀疑。2、根据鉴定意见，被上诉人存在两项过错：（1）未见对患者阴囊囊肿的部位、大小等相关的检查记录和描述；（2）阴囊囊肿引流后未对脓液进行细菌学检验。被上诉人存在过错的部位以及对上诉人造成损害的部位均为同一部位，即阴囊部位，与损害后果具有高度的同一性和关联性。3、鉴定意见自相矛盾，鉴定意见既认定医院存在过错，又得出没有因果关系的结论，逻辑上也自相矛盾。综上，被上诉人在诊疗过程中，存在严重过错，应该承担赔偿责任。
被上诉人徐州市中心医院答辩称：两级医疗事故鉴定结论能够作为定案依据，在不构成医疗事故的前提下，双方已经达成了赔偿协议6万元，该协议不具备可撤销的情形。请求二审维持原判。
朱信君在一审诉讼请求：依法判令被告支付医疗费、营养费、护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金等共计264321元，伤残赔偿项下的其他赔偿项目另行主张权利。
原审法院查明:2014年2月9日，原告朱信君因身体不适入被告徐州市中心医院接受治疗，主诉：排尿不畅20余年，加重伴阴囊肿块1月。入院诊断为：尿道狭窄、阴囊脓肿。后被告为原告进行尿道外口狭窄切开阴囊脓肿切开引流手术。经治疗，原告于2014年3月7日出院，出院诊断为：炎症性尿道外口狭窄，阴囊脓肿，出院情况为：治愈，出院医嘱为：门诊复诊，抗炎治疗后尿道扩张，尿管定时开放，周3周5门诊。
2014年7月25日，原告再次入被告处进行治疗，入院诊断为：尿道狭窄术后尿瘘、会阴脓肿，于7月28日行膀胱造瘘术，于2014年8月20日行会阴脓肿切开引流，后又于2014年12月15日行会阴脓肿清创缝合术加尿道修补术。经治疗，原告于2015年1月31日出院，出院诊断为：尿道狭窄术后尿瘘、会阴脓肿。出院情况为：好转。出院医嘱为：注意休息、按时换药、继续服药、避免受凉、每月更换膀胱造瘘管，不适随诊。
2015年3月30日，经徐州市医患纠纷调解中心主持调解，原、被告双方共同委托徐州市医学会对该案进行医疗事故鉴定，2015年6月10日，徐州市医学会出具徐州医鉴（2015）018号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本案例不构成医疗事故。2015年7月1日，原告与被告在徐州市医患纠纷调解中心的主持下签订了调解协议，协议约定：“一、徐州市中心医院一次性赔偿申请人朱信君人民币60000元，大写陆万元整；二、申请人朱信君在收到中心医院赔偿款后应立即支付徐州市中心医院医疗欠费27000元；三、本协议经双方签字后立即生效，此医患纠纷一次性了结，任何一方不得以任何方式和理由向另一方主张权利；四、本协议在15个工作日内履行完毕、本协议一式三份，医患双方和徐州市医患纠纷调解中心各持一份。”当日，原告朱信君向被告出具一份证明，内容如下：“我本人朱信君与徐州市中心医院（四院）的医疗纠纷现双方以协商解决完毕。双方商定所有的纠纷均一次性了结完毕（包括打架事件），我本人不再就2015年6月30日晚双方在病房发生的冲突事件进行追究。”2015年7月3日，原告向被告出具收条，内容为：“今收到徐州市中心医院疗补偿款陆万元整。”
2015年11月17日，原告朱信君起诉来院，要求被告赔偿原告医疗费等各项费用，后于2016年1月4日自愿撤回起诉。
在本案审理过程中，原告朱信君向本院提出医疗损害鉴定申请，要求对以下事项进行鉴定：1、医方诊疗行为是否存在过错；2、如存在医疗过错，过错行为与患者损害后果之间是否存在因果关系；3、如有因果关系，判断原因力大小。经本院委托，江苏省医学会于2017年1月12日作出了江苏医损鉴[2016]285号医疗损害鉴定书，认为:医方诊疗中存在过错：“（1）医方在入院记录、病程记录、术前小结中均未见医方对患者阴囊囊肿的部位、大小等相关的检查记录和描述，存在一定过错。（2）手术过程中切开阴囊脓肿引流后未将脓液进行细菌学检验，存在过错。”其中对于因果关系的分析意见是：“患者术后至今仍尿瘘，其尿瘘部位在阴囊部位，而非原尿道口狭窄部位，虽术后有(F18)尿道扩张和（F22）导尿管植入史，但无暴力扩张史，且置管后无尿道疼痛及流血史，故排除医源性损伤，鉴定专家组根据现在资料，结合现场调查考虑患者尿瘘的形成于术后反复感染、脓肿的形成，局部组织充血、水肿、坏死有关。关于下腹部耻骨联合上缘及会阴部呈大片状溃疡。患者的尿瘘的发生主要系由于阴囊、会阴脓肿侵蚀尿道造成。根据现场体检患者溃疡呈菜花样，不能排除“癌性脓肿可能”，但在没有病理学检验支持的情况下，考虑长期脓肿炎症系导致溃疡的主要原因。故虽然医方诊疗行为存在一定的过错，但与患者目前持续尿瘘及会阴部脓肿迁延不愈之间无因果关系。”
原审法院认为，在医疗损害纠纷案件中，患者一方认为医疗机构有医疗过错，以及医疗行为与损害结果之间存在因果关系的，应当承担相应的举证责任。
一、关于原告在本案中是否享有诉权的问题。
诉权是指当事人基于民事纠纷的发生，以自己的名义请求法院行使审判权，依法保护自身的民事权利。本案中，虽然原告朱信君与被告徐州市中心医院于2015年就双方的医患纠纷达成了调解协议，且该调解协议已经履行完毕，但原告主张该调解协议是建立在原医疗事故鉴定结论的基础上，现原告认为其事后知道其尿道在医疗过程中被损害，认为该损害后果系被告的医疗行为造成，故原告依据所主张的事实有权提起民事诉讼，获得司法救济。
二、关于原告基于所遭受的损失在本案中要求被告承担赔偿责任是否符合侵权责任构成要件的问题。
首先，侵权责任的构成要件一般由过错、因果关系和过错大小构成。就本案而言，江苏医学会的鉴定意见明确了被告的医疗过错体现在两个方面，一是医方在入院记录、病程记录、术前小结中均未见医方对患者阴囊囊肿的部位、大小等相关的检查记录和描述，存在一定的过错；二是医方在手术过程中切开患者阴囊脓肿引流后未将脓液进行细菌学检验，存在过错。除此之外，医方在诊断、治疗方案的选择，术后等医疗行为方面的处理均符合医疗原则，没有过错。原告认为其尿道被被告割断的意见，因江苏省医学会的鉴定分析意见明确原告的尿瘘部位在阴囊部位，非尿道口狭窄部位，虽术后有导尿管扩张史，但无暴力扩张史，置管后无尿道疼痛及流血史，故排除医源性损伤，认为尿瘘的形成与术后反复感染、脓肿的形成，局部组织充血、水肿、坏死有关，故没有证据证实原告的损伤结果系被告的医疗过错造成，原告的该项意见，没有事实依据，本院不予支持。
其次，江苏省医学会医疗损害鉴定书对于因果关系的分析意见，明确医方的医疗行为虽然存在一定过错，但原告的损害结果与医方的医疗行为之间并无因果关系。原告以相当因果关系的判断方法并不适用于本案，民法上的因果关系是引起与被引起之间的关系，也即是损害后果与诱因之间的关联关系，相当因果关系的判断方法认为只要有过错就可能引发损害后果，忽略了在医疗损害责任案件中患方自身疾病发展转归对于损害后果所造成的影响，故在医疗损害责任案件中对于因果关系的判断应综合鉴定意见全面分析判断，不能仅凭医方有过错，就认定与损害后果之间具有因果关系。
最后，原告目前的损害后果，即尿瘘及下腹部耻骨联合上缘及会阴部呈现的大片溃疡，在缺乏病理学检验资料的情况下，鉴定专家组认为长期脓肿及反复感染等系主要因素，故综合该鉴定意见，原告的损害后果并非被告的医疗过错行为造成，两者之间也没有因果关系，原告在本案中主张的损害赔偿，不符合侵权责任的构成要件。
三、关于原告因被告侵权行为所遭受损失的具体数额如何确定的问题。
如前所述，因原告现有的损害后果与被告的医疗行为之间不存在因果关系，原告基于所遭受的损失在本案中要求被告承担赔偿责任，不符合侵权损害的构成要件。且原告据以起诉的新事由没有证据支持，而原告与被告之间经过徐州市医患纠纷调解中心调解达成的协议已经履行完毕，故被告不应承担赔偿责任。
需要指出的是，在本案的审理过程中，为了给患者充分的司法救济，本院根据患方的鉴定申请，依法委托江苏省医学会进行了医疗损害鉴定，审理中也组织各方进行了详尽的举证和质证，充分听取各方意见，其目的在于化解医患矛盾，构建和谐的医患关系。结合本案病案资料及鉴定意见，本院对医方的过错与患者损害结果之间的因果关系进行了详细的分析，并作出了客观公正的评判，目的在于彰显司法的救济与人文关怀，但因患方的意见缺乏事实依据，故对其各项诉讼请求依法予以驳回。
原审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：驳回原告朱信君的诉讼请求。
二审查明事实与一审相一致。
本院认为：双方因医疗损害纠纷，经徐州市医学会进行医疗事故鉴定，并在徐州市医患纠纷调解中心达成调解协议。上诉人起诉至原审法院后，一审法院为慎重处理，再次委托江苏省医学会进行医疗事故鉴定。上诉人坚持称小病看成大病，但经两级医学会鉴定，该纠纷不构成医疗事故责任。根据上诉人病历资料和其主诉记载，在手术前，上诉人“排尿不畅20年，加重伴阴囊肿块1月”，已经存在会阴部位脓肿的症状，术后出现感染是手术的正常风险。对引流切口充分敞开引流符合医疗技术规范，上诉人称未予缝合导致感染系缺乏医疗卫生知识的误解。根据省医学会的分析意见，尿瘘的发生主要系由于阴囊、会阴部脓肿侵蚀尿道造成。上诉人以引流部位与尿瘘部位同一推定医方手术切断尿道，缺乏依据，本院不予采信。综上所述，一审法院已经充分保障了上诉人朱信君的程序权利，但上诉人要求医方承担赔偿责任的证据不足，本院不予支持。原审人民法院对该案的判决是正确的，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费900元，由上诉人负担。
本判决为终审判决。
审判长 董 涛
审判员 李 玲
审判员 孙尚武
二〇一七年十二月十一日
书记员 吴雨臻