江苏省连云港市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）连民再终字第0003号
上诉人（原审原告）王佃成。
被上诉人（原审被告）中国人民解放军第一四九医院（以下简称一四九医院），住所地：连云港市连云区海棠路***号。
法定代表人王振德，院长。
委托代理人乔航，江苏田湾律师事务所连云分所律师。
上诉人王佃成××被上诉人一四九医院医疗损害赔偿纠纷一案，经本院指令连云区人民法院再审后，该院于2013年10月18日作出（2013）港民再初字第0001号民事判决，王佃成不服该判决，向本院提起上诉。本院于2013年12月25日立案受理，并依法组成合议庭，于2014年1月17日公开开庭审理了本案，上诉人王佃成、被上诉人一四九医院委托代理人乔航到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
上诉人王佃成上诉请求判决一四九医院依法赔偿损失18万元。其理由为，被上诉人开始拒绝写病历，后来对补写的病历未经法庭质证，是违反法律规定的；我现在是四级伤残，应当按照规定赔偿损失。
�上诉人一四九医院答辩称，上诉人的损害后果××医院治疗无因果关系，医院不应承担赔偿责任；一审法院认定事实不清，适用法律错误。请求查明事实，依法判决。
本院经审理查明：王佃成在原审一审中诉称，2010年8月21日晚原告在工作时碰伤了左眼。后于2010年8月22日，原告去连云港市第一人民医院就诊，按医嘱服药治疗。8月23日上午，原告去被告处就诊。被告眼科医生在对原告眼部伤情认识不清以及不明确指征的情形下，用针探查时致原告左眼失明（当时血流不止）。在此之前被告眼科医生未以任何形式告知原告相关的医疗风险。更不能容忍的是，被告眼科医生见情况不妙，说我看不了，你到别处去看吧，却连病历等也不写。原告及原告的家人强烈要求其书写，被告眼科医生就是不写。一直僵持到下午五时许（前后近七、八个小时），被告眼科医生才�被告院领导的督促下，书写了病历。原告于当日下午六时许赶到了连云港市第一人民医院。连云港市第一人民医院经诊断见原告伤情较重，于当晚七时许做了“左眼巩膜穿通伤清创缝合术”的手术。原告的左眼经连云港市第一人民医院多日的治疗才渐渐的恢复了一点视力。原告的右眼原本就是不好，也就是说原告主要是依赖左眼劳动和生活的。而被告眼科医生在对原告的治疗过程中，即不细查，也不做说明或告知相关的医疗风险等，导致原告的左眼几乎失明。现原告已无法工作，被告的行为给原告的身体等造成了损害，为此诉至法院，请求判令被告给付医疗费5711元、鉴定费5400元、误工费21000元、护理费2000元、营养费450元、住宿费200元、交通费728元、后续治疗费13000元、精神抚慰金15000元、残疾赔偿金按22944元／年＊6年=137664元。
一四九医院在原审一审中�称，原告请求被告给付医疗费、护理费、误工费等无事实和法律依据。原告的损害后果××被告无因果关系，被告依法应免责。就本案而言，两份医学会的鉴定书均说明，原告眼部的损害后果是其外伤造成，××被告的诊疗行为无因果关系，即便原告有眼睛受损害结果，但该结果并非是被告造成，被告不应当承担责任。被告请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。
原审一审查明，2010年8月21日晚，原告在工作时碰伤了左眼。2010年8月22日，原告曾去连云港市第一人民医院就诊。病历记载，患者左眼砸铁时击伤1小时视物不清，查体：左眼外睑（一）球结膜充血，上方12点处裂伤，虹膜嵌顿，前房浅，瞳孔变形，前方积血。查左眼球CT：球结膜肿胀，请结合临床。诊断：“左眼角巩膜穿孔伤，球内异物？”建议住院治疗（拒绝）。23日在被告中国人民解放军第一四�医院就诊，被告眼科医生雷贝妮先用手指撑开原告左眼进行检查，后带到治疗室，点丁卡因进行结膜探查，在原告诉疼痛后停止检查，原告即诉视物不清。这时被告眼科医生雷贝妮说看不了，让被告到别处去诊治，并不愿书写病历，后原告找到被告处领导，在领导要求下，被告医生雷贝妮书写了病历。病历记载，查：左眼角膜缘12点处结膜下可见暗色隆起，裂隙灯见前房积血，瞳孔不规则，光反射无，12点区域疑似虹膜根部断裂；眼内窥及不清，经点丁卡因结膜探查，不考虑球结膜下淤血，左角膜局部血染。裂隙灯下探查暗色隆起表面球结膜，患者即诉疼痛，当即停止操作，自诉视物不清。后转连云港市第一人民医院。入院时专科情况：左眼视力：光感，眼睑正常，眼位正，球结膜充血，12点处角巩膜近中央可见部分虹膜嵌顿于裂口处，前房大量积血，余结构窥不清。右眼视力：0.04，光定位、色觉正常，眼睑正常，眼位正，球结膜无充血，角膜透明，前房清亮，虹膜纹理清，瞳孔圆、直径3mm、直接对光反射灵敏，晶状体透明，玻璃体及眼底未见异常。入院后急诊在局麻下行“左眼球探查＋巩膜裂伤修补术”，术后抗炎对症治疗。××患者要求出院。出院时诉左眼视力模糊，专科查体：术眼视力：0.3，结膜充血，角巩缘裂口对合好，缝线在位，前房tyn（＋），瞳孔散大，晶状体透明，玻璃体混浊，眼底未见明显异常，眼压Tn。
原告于2010年10月19日向连云港市医学会申请医疗事故技术鉴定，连云港市医学会于2010年12月17日出具连云港医鉴（2010）27号医疗事故技术鉴定书。该鉴定书载明，2010年12月17日在连云港市医学会会议室召开，本次鉴定都是医患双方及医学会随机抽取的正式专家。患方一名（王佃成）、医方一名（雷贝妮）参加本次鉴定会。双方各自在规定时间内陈述意见××理由并回答专家组的提问；双方退场。在分析意见栏中载明，根据医患双方提交的相关资料，结合现场调查、现场医学检查，医方对患者的诊疗过程中将患者左眼膨出内容物，误认为“淤血”，在没有明确“虹膜嵌顿”的情况下行“针头探查”存在不足。患者第一次在连云港市第一人民医院就诊时，诊断为“左眼角巩膜穿孔伤”，此病病情急、重，患者目前眼部损害后果是其外伤造成的。病历书写存在不足。结论栏载明，综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条之规定，本病例不构成医疗事故。原告不服连云港市医学会的医学鉴定，于2011年3月30日向江苏省医学会申请医学鉴定。江苏省医学会于2011年5月6日出具江苏医鉴（2011）055号鉴定书。该鉴定书载明，鉴定会于2011年5月6日在江苏省医学会�开，随机抽取的7名鉴定专家到场，患方（王佃成）及医方（雷贝妮）参加了本次鉴定会；医患双方先患方、后医方，各自陈述意见和理由，专家鉴定组分别对医患双方进行调查提问；医患双方退场。分析意见栏载明，患者左眼角膜裂伤，虹膜嵌顿、前房积血诊断明确，经连云港市第一人民医院眼科作左眼巩膜裂伤修补术，结果保存了0.2的矫正视力。中国人民解放军第一四九医院眼科对伤情认识不足，在不明确指征的情况下，用针探查是不恰当的，探查后引起一过性视力下降，可能是前房变浅或前房出血增大引起的，及时转院并经连云港市第一人民医院有效治疗。××患者目前结果无因果关系。
原审一审认为，当事人对自己的诉讼主张，有责任提供证据。医疗事故损害赔偿责任的构成要件为：1、患者有损害事实的发生；2、医疗机构和医务人员的诊疗行为�在过错；3、诊疗行为××损害后果之间的因果关系。在本案中，虽然连云港市和江苏省两级医学会出具的医学鉴定书认为，被告在对病情认识不清，不明确指征的情况下，用针探查是不恰当的。但连云港市医学会的鉴定书明确指出，患者眼部损害是其外伤造成的。江苏省医学会的鉴定书中亦明确指出，××患者目前结果无因果关系。基于医疗技术的复杂性、医疗事故的专业性，医学会的鉴定书应作为审理案件的主要依据，而根据省医学会的鉴定书，被告的不恰当诊疗行为××原告的损害后果并无因果关系，因此被告依法不应承担侵权赔偿责任。遂判决驳回原审原告王佃成的诉讼请求。
在再审一审期间，王佃成于2013年4月28日提出鉴定申请，要求对（一）、一四九医院的不当治疗有无对原告的伤情进一步扩大，如果扩大了造成的损伤程度；（二）、被告因对原�治疗不当所造成的扩大的损伤程度所需的治疗费用。2013年8月2日委托南京医科大学司法鉴定所进行鉴定，南京医科大学司法鉴定所根据送鉴材料（未使用王佃成手写材料）于2013年9月10日作出南医大司鉴所（2013）书鉴字第44号司法鉴定意见书，鉴定意见：1、根据现有材料，不排除中国人民解放军第一四九医院的不当诊疗行为致王佃成左前房出血增加的可能。2、现有资料尚缺乏认定中国人民解放军第一四九医院的不当穿刺探查扩大王佃成伤后治疗费用的证据。
再审一审另查明，原审原告王佃成是农村居民，眼伤前在城区从事个体汽车修理行业，2010年8月21日在工作时碰伤了左眼，2010年8月22日第一次到连云港市第一人民医院就诊，为此支付医疗费358.5元。2010年8月23日到原审被告一四九医院就诊，同日转入连云港市第一人民医院住院治疗，2010年××原审原告王佃成出院，同日办理出院手续，出院医嘱载明：“用药，严格遵照医嘱服药，常规出院带药量为一月量，是否需要减量或者停药，复诊时由医生调整用药”。在住院期间由原审原告王佃成家属陪护，原审原告王佃成家属是农村居民，在家务农。原审原告王佃成从原审被告一四九医院就诊始，为治疗眼伤共支付医疗费5352.5元、交通费728元、住宿费200元及鉴定费8920元以及产生护理费379.92元、营养费300元、住院伙食补助费450元、误工费2868元共计19198.42元。
再审一审认为，本案中，原审原告因眼伤到原审被告一四九医院就医，“中国人民解放军第一四九医院眼科对伤情认识不足，在不明确指征的情况下，用针探查是不恰当的，探查后引起一过性视力下降”，“医方对患者的诊疗过程中将患者左眼膨出内容物，误认为‘淤血’，在没有明确‘虹膜嵌顿’的情况下行‘�头探查’，存在不足”。××患者看病应及时书写病历是对从医人员的基本规范要求也是其应尽义务，但本案医方的眼科医生在为患者看病后并不愿书写病历，后在院领导的要求下才补写病历，“病历书写存在不足”。但原审被告未能提供充分证据证明其无过错，根据法律规定，应承担举证不能的法律后果。综上所述，原审被告一四九医院在对原审原告王佃成医疗活动中存在过错，应承担民事赔偿责任，原审依据省、市医学会的鉴定，认定被告依法不应承担侵权赔偿责任，判决驳回原告王佃成要求被告一四九医院赔偿损失的诉讼请求不当，应予纠正。原审原告于2010年8月22日到连云港市第一人民医院就诊时，未能按医院要求住院治疗，延误了最佳治疗时机，具有一定过错，应当减轻原审被告的民事赔偿责任。对于责任比例的划分，充分考虑到双方过错责任大小、原审原告的损害后果及恢复情况、生活状况等因素，酌情予以分担。对于本案赔偿范围及数额，原审原告从2010年8月23日到原审被告就诊后，由于眼伤而实际支付的医疗费、交通费、住宿费及鉴定费有相应票据证实，予以认定。关于护理费、营养费考虑到原审原告的伤情，期限以住院期间为宜即15天。因原审原告在原审中没有主张住院伙食补助费的赔偿，本案不一并处理。护理费以一人护理并参照2010年度农村居民人均纯收入计算，营养费按相关规定酌情计算。误工费，根据原审原告出院时的实际和需要继续用药治疗的情况，酌定误工期限为45天；因原审原告系在城区从事个体汽车修理，参照江苏省2010年度城镇居民人均可支配收入计算。上述各项费用核定为：医疗费5352.5元、交通费728元、住宿费200元、鉴定费8920元、护理费379.92元（9118元／年÷12÷30×15）、营养费300元（15天×20元／天）、误工费2868（22944元／年÷12÷30×45）共计18748.42元，原审被告承担14998.74元，原审原告承担3749.68元。原审原告要求赔偿的残疾赔偿金137664元，后续治疗费13000元因证据不足，不予支持。因原审被告不当的治疗，给原审原告精神上造成一定损害，原审原告要求赔偿精神抚慰金的请求予以支持，但原审原告要求赔偿15000元明显过高，综合考虑本案中侵权行为过错程度、侵权行为方式、损害后果、赔偿义务人的承担能力以及当地平均生活水平等因素，酌定由原审被告赔偿5000元。遂判决：一、撤销（2011）港民初字第1131号民事判决。二、原审被告中国人民解放军第一四九医院在判决生效后十日内给付原审原告王佃成医疗费、交通费、住宿费、鉴定费、护理费、营养费、误工费、精神抚慰金共计19998.74元。
因双方当事人在上诉期间未提出新的事实和证据，本院对再审一审查明的事实予以确认。同时，在再审二审期间，上诉人王佃成于2014年2月25日向本院提出伤残鉴定请求，请求对其伤情是否构成伤残及伤残等级进行鉴定。
综上，本院认为，本案系患者王佃成××医方一四九医院因医疗行为而引起的诉讼案件，在该案诉讼之前及诉讼过程中，先后进行三次医疗鉴定，对王佃成受伤情况及因果关系进行了分析确定。首先，就医疗行为是否构成医疗事故定性方面，连云港市医学会及江苏省医学会的医疗事故鉴定书均认为不构成医疗事故。其次，在患者伤情××医疗行为因果关系方面，江苏省医学会鉴定书认为“中国人民解放军一四九医院眼科对伤情认识不足，在不明确指征的情况下，用针探查是不恰当的，探查后引起一过性视力下降，可能是前房变浅或前房出血增大引起的，及时转院并经连云港市第一人民医院有效�疗。××患者目前伤情无因关系”。为进一步确定不当的医疗行为对王佃成伤情的影响，再审一审又委托南京医科大学对一四九医院的医疗行为是否扩大王佃成伤情以及扩大程度进行鉴定，但该鉴定没有明确结论。鉴于上述情况，考虑到医疗本身的专业性，本案在没有新的确定性的鉴定结论证明王佃成目前的伤情系一四九医院的医疗行为导致或导致加重之前，结合王佃成本系眼部受创入院求治的情节，本院无法确定王佃成伤情××一四九医院医疗行为之间是否存在因果关系，故，即使本院根据王佃成的要求对其伤情进行伤残鉴定，即使鉴定结论构成伤残，本院也不能判定该后果由一四九医院承担。进而言之，王佃成目前的伤情是否构成伤残，均不影响本案判决结果的确定。因此，本院对王佃成在再审二审中提出伤残鉴定的请求，因××本案判决结果无关联性，本院不予支持。连云区人民法院在再审一审中，在鉴定后无法确定伤情××医疗行为之间因果关系的情况下，结合一四九医院在治疗中的过错，依法给予王佃成相应的补偿，符合《中华人民共和国侵权责任法》等相关法律规定，本院予以维持。××患者目前伤情无因果关系，但鉴定同时指出其医疗行为存在不当之处，故其在再审二审以医疗行为××患者伤情无因果关系为由，请求免除部分赔偿责任观点，本院不予支持；王佃成在上诉中请求判决一四九医院赔偿其损失180000元，因缺乏证据证明，本院亦不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判决。
本判决为终审判决。
审判长 安述峰
审判员 马仁宗
审判员 朱立刚
二〇一四年二�二十七日
书记员 刘明伟
法律条文附录
一、中华人民共和国民事诉讼法
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。