湖南省衡阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）衡中法民四终字第350号
上诉人（原审原告）：许海燕，女，1979年11月2日出生，汉族，广东省江门市人，大学文化，教师。
委托代理人：陈运辉（许海燕丈夫），男，1977年4月29日出生，汉族，湖南省衡阳市人，大学文化，教师。
委托代理人：肖卫华，湖南八方律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：南华大学附属第一医院。
法定代表人，曹仁贤，该医院院长。
委托代理人：邹端阳，湖南业达律师事务所律师。
委托代理人：杨春芬，女，1975年7月23日出生，汉族，湖南省衡阳市人，硕士研究生，该医院妇产科医生。
上诉人许海燕、南华大学附属第一医院（以下简称南华附一医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省衡阳市石鼓区人民法院（2013）石民一初字第376号民事判决，向本院提起上诉。本院2015年12月16日立案受理后，依法组成合议庭，于2016年1月13日进行了庭前证据交换，同年1月14日公开开庭审理了本案。上诉人许海燕的委托代理人陈运辉、肖卫华，上诉人南华附一医院的委托代理人邹端阳、杨春芬等到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2013年7月12日晚上9时53分，原告许海燕因停经37-3周，阴道流血2个小时，入住被告南华附一医院。入院体格检查：体温36.6度，脉搏90次／min，呼吸20次／min，血压110／70mmHg，心肺听诊无明显异常，腹隆如孕足月大小，双下肢水肿（-）。产科检查：宫高32cm，腹围96cm，头先露，未入盆，胎心率138／min，无宫缩，胎膜未破。盆景外测量：IS-
IC-
EC-T0分别为23-25-19-9cm，阴道内少许暗红色血液，暂无活动性出血，暂未内诊。结合许海燕于2013年4月2日、5月16日在该医院产前检查结果，诊断为G4P0宫内妊娠37-3周、头位、单胎活，低置胎盘。入院当日，该医院妇产科针对许海燕的情况，制作了相应的诊疗计划：完善相关检查；给予吸氧、胎心监护等产科处理；止血等对症支持处理；密观胎动、胎心及产兆情况；适时终止妊娠。并将该诊疗计划告知了许海燕，且许海燕在谈话记录上签字。同年7月13日，该医院产科医生向许海燕及其家属详细交代病情及出血风险，许海燕及其家属表示理解。同年7月14日，许海燕出现下腹部胀痛，呈阵发性，无明显规律，许海燕及其家属要求当天行剖宫产手术，该医院医生查房后认为许海燕足月妊娠，妊娠期糖尿病，低置胎盘，先兆临产，有剖宫产指征，术前检查无明显手术禁忌。该医院向许海燕及其家属告知了手术风险及术中术后可能出现的病情变化，许海燕丈夫陈运辉在术前谈话记录和手术同意书上签字认可了解手术风险，要求手术。该医院医生指示备皮、备血、留置尿管，拟在当日进行腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产手术。因许海燕手术属急诊手术，由值班医生杨春芬实施急诊手术。当天下午5时许，许海燕在腰硬联合麻醉＋全麻插管下行子宫下段剖宫产手术，并于当天下午6时6分以LOT助娩一活男婴，胎儿正常，胎盘全部未予子宫下段前壁、后壁、侧壁，部分覆盖宫颈内口，胎盘粘连，胎盘胎膜娩出欠完整，面积约24×28×2cm，约有4×5cm2缺损，部分胎盘粘连于宫前壁，胎盘剥出后子宫下段广泛渗血，予以缩宫素静滴，按摩子宫促宫缩后仍见宫颈内口处大量血液涌出，采取纱布宫腔填塞后仍见宫腔内血液涌出，患者血压下降至85／50mmHg，考虑患者低血压性休克，术中急查血常规：HB76g／L，估计出血约1000ml，胎盘附着处仍有大量渗血，联系血库备血，继续压脉带捆绑子宫下段止血，由于情况紧急，值班医生向秦永喜副主任医师报告，秦永喜副主任到手术室后采取热盐水纱垫敷子宫加子宫按摩，子宫下段仍不收缩，松解压脉带后宫腔仍有大量血液涌出。同时，该医院与许海燕及其丈夫陈运辉交代病情并请陈运辉入手术室观看术中情况，告知已行宫腔填塞＋双侧子宫动脉结扎后，但宫腔仍有较多活动性出血，许海燕因出血量多已出现失血性休克，如保留子宫出现继续出血导致凝血因子消失，可能危及生命安全，建议行子宫切除术，陈运辉表示理解，并签字要求切除子宫。该医院医生立即行子宫次全切除术，手术顺利，无输血反应，术后安返病房。同年7月22日，许海燕病情稳定，身体恢复尚可，可以出院，遂办理出院手续离开医院。
原告许海燕于2013年8月20日向原审法院提起诉讼，请求判令被告南华附一医院承担医疗损害赔偿金550329.58元并承担本案诉讼费用。
原审审理期间，经原告许海燕申请，原审法院予以准许并通过本院委托北京明正司法鉴定中心对被告南华附一医院医疗行为进行鉴定，鉴定意见为：南华附一医院在诊治过程中存在术前风险评估不足、准备不足，术中处置欠妥当的医疗过错，该过错与许海燕子宫被切除的损害后果存在因果关系，参与度为部分因果关系。2015年3月20日，中山大学司法鉴定中心受许海燕委托作出鉴定，鉴定意见为：许海燕子宫次全切除按《劳动能力鉴定-
职工工伤与职业病致残等级》评定为六级伤残。南华附一医院不服申请重新鉴定，原审法院予以准许并通过本院委托长沙湘雅二医院司法鉴定中心进行重新鉴定，鉴定意见为：许海燕子宫次全切除按《劳动能力鉴定-
职工工伤与职业病致残等级》评定为六级伤残；按《道路交通事故受伤人员伤残评定》评定为六级伤残。
原审法院经审理核定原告许海燕的各项损失为：1、9303.32元（15771.19元＋1532.13元－剖腹产费用8000元）；2、陪护费777元（上年度湖南省服务业平均工资40520元／年÷365天×7天）；3、住院伙食补助费210元（100元／天×7天＝700元，但许海燕仅诉请210元）；4、营养费酌定2000元；5、残疾赔偿金325987元（上年度广东省城镇居民人均可支配收入32598.7元／年×20年×50％）；6、19264.84元（5504.24元／月×3.5个月）；7、被扶养人生活费273490.2元，其中被扶养人陈扬（许海燕之子，2013年7月14日出生）的生活费为108475.2元（上年度广东省城镇居民人均消费性支出24015.6元×18年×50％÷2人），被扶养人许道亿（许海燕之父，1951年10月16日出生）、罗成翠（许海燕之母，1950年4月23出生）的生活费［上年度湖南省城镇居民人均消费性支出18335元／年×（19年＋17年）×50％÷2人］；8、交通费2956元；住宿费887元；10、鉴定费14303元；11、重新鉴定的费用685.8元（交通费595.8元＋伙食补助费90元）。以上合计649864.16元。另酌定许海燕的精神损害抚慰金为15000元。
原审法院认为：原告许海燕与被告南华附一医院属医患关系，在医患关系中，南华附一医院作为具有专业知识和技能的专业机构而赢得患者的信赖，故南华附一医院在进行医疗活动时，应负有高度注意、救死扶伤、认真履行工作的义务。在具体认定医方主观上有无过错时，必须将医疗行业习惯及惯例，现有医疗科学技术的实际发展状况以及医方的医疗技术水平、医疗等级及设施等情况进行综合考虑。结合鉴定意见及本案具体情况，具体分析如下：
一、关于被告南华附一医院对原告许海燕的医疗行为是否存在过错的问题。
原告许海燕于2013年7月12日晚上9时53分因停经37-3周，阴道流血2小时入住被告南华附一医院妇产科，入院体格检查、入院诊断、诊疗计划、告知内容等处置符合规范。根据许海燕本身胎盘低置，行剖宫产手术时，术中可能因胎盘粘连、胎盘植入而导致大出血，因此要求术前充分做好预案、充足备血。医患双方提供的病历资料存在不一致，应以患者提供病历中医务人员签名的记录作为依据，从许海燕提供的病历资料来看，南华附一医院术前对许海燕低置胎盘可能导致大出血风险评估不足、术前准备不足。南华附一医院在术中发现胎盘粘连后进行人工剥离后子宫下段及胎盘剥离面广泛出血，考虑有胎盘粘连并浅肌层植入，根据人民卫生出版社出版的《妇产科学》中产后出血的处置原则一节所述：“产后出血经应用缩宫素、宫腔纱布填塞、结扎子宫动脉、骼骨动脉结扎或骼内动脉栓塞术，经保守治疗仍无效，需根据出血实际情况决定是否需要切除子宫。”许海燕丈夫陈运辉于2013年7月14日晚上7时签署手术同意书同意切除子宫，此时许海燕血压110／70mmHg左右，心率80次／分左右（据麻醉记录载），术中急查血常规HB76g／L（7月15日复查血常规HB81g／L），估计出血1500～2000mL，当晚7时30分许输血（悬浮少白红细胞2U）。综合评价许海燕出血状况，南华附一医院决定行子宫切除时机把握不当，输血过晚，存在术中处置欠妥当。因此，南华附一医院的医疗行为存在过错。
二、关于被告南华附一医院是否存在篡改病历的问题。
审理期间，原告许海燕申请对被告南华附一医院的医疗行为进行司法鉴定，在质证过程中，许海燕提交的病历与南华附一医院提交的病历存在不一致的地方，司法鉴定机构要求明确鉴定材料，原审法院明确患者提供病历中的记录与医疗机构不一致的，应以患者提供病历中医务人员签名的记录作为依据。同时，根据《中华人民共和国卫生部病历书写基本规范》第三条“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”、第三十三条“打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改”之规定，南华附一医院书写、修改病历未按照上述规定进行，存在一定的过错。
三、关于被告南华附一医院医生进行手术资质的问题。
原告许海燕提出主持手术的医生是秦永喜副主任医师，而在手术中安排医生杨春芬实施，由于手术情况出现状况，秦永喜副主任医师才到现场。根据《湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范》之规定，并审查秦永喜、杨春芬的医疗资格，南华附一医院和医生秦永喜、杨春芬可以实施该手术，虽然医生杨春芬可以实施该手术，但许海燕的主持医生是秦永喜副主任医师，而手术医生却是杨春芬，说明南华附一医院对许海燕病情风险评估不足，术前准备不足。
四、关于被告南华附一医院的过错与原告许海燕的损害后果是否存在因果关系的问题。
根据原告许海燕的产前检查，许海燕存在胎盘低置。胎盘低置本身可能引起产前阴道出血或分娩过程中大出血风险，属目前难以完全避免的诊疗风险，与自身疾病特点有关；同时，被告南华附一医院对许海燕诊治过程中，针对许海燕胎盘低置可能存在的产后大出血等风险术前评估不足、准备不足，术中处置欠妥当，在一定程度上影响了许海燕的诊治效果，故南华附一医院的过错与许海燕的损害后果存在部分因果关系。
被告南华附一医院的医疗行为存在过错，且该医疗行为与原告许海燕的损害后果之间存在部分因果关系，应对许海燕的损失和精神痛苦承担赔偿责任。原告许海燕的损失共计649864.16元，应由南华附一医院承担35％即227452.46元的赔偿责任；许海燕的精神损害抚慰金酌定为15000元，由南华附一医院予以赔偿。以上合计，南华附一医院向许海燕赔偿共计242452.46元。
综上，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条第一款、第二十一条第一、二、三款、第二十三条第一款、第二十五条第一款，《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条、第五十八条之规定，判决：一、被告南华大学附属第一医院赔偿原告许海燕各项损失242452.46元，限被告南华大学附属第一医院在判决生效之日起十日内付清；二、驳回原告许海燕的其他诉讼请求。负有金钱给付义务的当事人，如未能在判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
原审原告许海燕不服上述民事判决，向本院提起上诉称：1、被上诉人南华附一医院篡改病历应推定为重大过错。2、南华附一医院手术医生离岗系重大过错。3、医疗费应认定为15771.19元，原审判决扣除正常剖宫产费用有误。4、原审判决认定南华附一医院承担35％的赔偿责任不当，应认定南华附一医院承担80％的赔偿责任即549065.62元。请求撤销原审判决，改判南华附一医院承担医疗损害赔偿金549065.62元；由南华附一医院承担一、二审诉讼费用。
原审被告南华附一医院不服上述民事判决，向本院提起上诉称：1、原审判决采信湘雅二医院司法鉴定中心的鉴定意见违反法定程序，按六级残疾计算残疾赔偿金是错误的，本案只能按九级伤残计算残疾赔偿金。2、被上诉人许海燕没有误工费损失，原审判决判令其承担误工费19264.84元的35％错误。3、原审判决判令其承担被扶养人生活费没有事实和法律依据。请求撤销原审判决，改判按九级伤残计算残疾赔偿金，并驳回许海燕的误工费、被扶养人生活费诉讼请求。
针对上诉人许海燕的上诉主张，上诉人南华附一医院答辩称：1、其对病历的记录不能说篡改，病历有病历的记录方式，许海燕提供了与其提供的不一致的病历复印件，复印件没有加盖其医院公章。2、其医院妇产科医生均有资质，且秦永喜副主任医师参与了术前讨论。3、原审判决认定其35％的责任是客观公正的。请求驳回许海燕的上诉。
针对上诉人南华附一医院的上诉主张，上诉人许海燕答辩称：1、南华附一医院的上诉理由不符合客观事实。2、本案是医疗损害责任纠纷，应按照工伤标准来定残。3、原审期间湘雅二医院鉴定中心的鉴定人因出差开会没有出庭，并给予书面答复，并不是无理由拒绝出庭。4、法医学上的损伤程度与医学上的手术名称是不一样的，南华附一医院提出的子宫切除对劳动能力没有影响，该观点逻辑均不能成立。5、其休假期间没有工资收入，原审判决认定误工费正确。6、其父母属于失地农民，经济来源需要其扶养，原审判决认定被扶养人生活费正确。请求驳回南华附一医院的上诉。
本案二审期间，上诉人许海燕当庭向本院提交了下列3组证据：
证据1-《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》，拟证明D级损害后果参与度系数值40％～60％，同等责任程度。
证据2-《新生儿脑瘫医疗纠纷司法鉴定32例分析》，拟证明部分因果关系理论参与度50％。
证据3-中国裁判文书网搜索的9个民事案例判决书，拟证明医疗过错与患者损害后果之间有部分因果关系参与度为40％～60％。
经庭审质证，被上诉人南华附一医院认为，证据1、2不属于证据范畴，证据的真实性无法论证；证据3与本案没有关联性，需经最高人民法院审判委员会讨论的判决才能作为指导性案例。
本院经审查认为，证据1～3与本案没有直接关联性，本院不予采纳。
本案二审期间，上诉人南华附一医院未向本院提交证据。
经审理查明，原审判决认定的事实清楚，本院予以确认。
本案二审的争议焦点为：1、原审判决认定的医疗费、残疾赔偿金、误工费、被扶养人生活费是否正确？2、原审判决责任认定及划分是否正确？
针对上述二审争议焦点，本院认为：
一、关于原审判决认定医疗费、残疾赔偿金、误工费、被扶养人生活费是否正确的问题。
1、关于医疗费。上诉人许海燕上诉主张医疗费应认定为15771.19元，原审判决扣除正常剖宫产费用有误。经查，原审判决查明许海燕在上诉人南华附一医院花费的医疗费为17303.32元，酌情扣除正常剖宫产费用8000元，认定许海燕本案的医疗费损失为9303.32元，符合法律规定和本案实情，本院予以确认。许海燕该上诉主张因无充分证据证实而不成立，本院不予支持。2、关于残疾赔偿金。南华附一医院上诉主张，原审判决采信湘雅二医院司法鉴定中心的鉴定意见违反法定程序，按六级残疾计算残疾赔偿金是错误的，本案只能按九级伤残计算残疾赔偿金。经查，湘雅二医院司法鉴定的鉴定意见是经南华附一医院申请，由原审法院通过本院委托所作的重新鉴定意见，程序合法，结论科学，南华附一医院虽有异议，但并无充分证据和理由反驳，原审判决予以采纳正确，本院予以确认。原审判决依据该鉴定意见，并按争议问题有利于受害人的原则认定许海燕构成六级伤残，并按六级伤残认定残疾赔偿金正确，本院亦予以确认。南华附一医院该项上诉主张不成立，本院不予支持。3、关于误工费。南华附一医院上诉主张，许海燕没有误工费损失，原审判决判令其承担误工费19264.84元的35％错误。经查，许海燕已举证证明其伤后全休误工时间为3个半月，且该期间没有工资收入，故原审判决根据许海燕时间减少的收入认定其误工费损失并判令南华附一医院赔偿，符合本案事实和法律规定，本院予以确认。南华附一医院的该项上诉主张不成立，本院不予支持。4、关于被扶养人生活费。南华附一医院上诉主张，原审判决判令其承担被扶养人生活费没有事实和法律依据。经查，许海燕已构成残疾，其劳动能力和扶养能力必然受到影响，许海燕之子未成年，许海燕父母均已年满60周岁且系失地农民，原审判决认定为许海燕的被扶养人计算被扶养人生活费并判令南华附一医院赔偿，符合本案事实和法律规定，本院予以确认。南华附一医院该项上诉主张不成立，本院不予支持。
二、关于原审判决责任认定及划分是否正确的问题。
上诉人许海燕上诉主张，被上诉人南华附一医院篡改病历、手术医生离岗，均应认定为重大过错；原审判决认定南华附一医院承担35％的赔偿责任责任划分不当，应认定南华附一医院承担80％的赔偿责任即549065.62元。经查，许海燕上诉主张的南华附一医院篡改病历、手术医生离岗等过错并无鉴定意见等充分、科学的依据，本院对其该项主张不予支持，但原审判决对南华附一医院未按规定书写、修改病历，及主持医生秦永喜副主任医生未实施手术以致对许海燕病情风险评估不足、术前手术准备不足等过错均予以了认定，并据此在本案鉴定材料、案件事实等作出了对南华附一医院不利的认定，本院予以确认。原审判决结合鉴定意见和本案案情，综合考虑医疗损害责任纠纷案件特点和许海燕存胎盘前置的自身疾病情况，以及南华附一医院在本案诊疗活动中存在术前风险评估不足、准备不足、术中处置欠妥当等医疗过错之过错程度，和该医疗过错与许海燕子宫被切除的损害后果之间存在部分因果关系之原因力大小，确定南华附一医院赔偿许海燕因损害造成的物质损失的35％和精神损失，符合法律规定和本案实情，责任划分并无明显不当，本院予以确认。许海燕上诉主张原审判决责任划分不当不成立，本院不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律及处理正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费9293元，由上诉人许海燕负担4356元，上诉人南华大学附属第一医院负担4937元。（鉴于上诉人许海燕、南华大学附属第一医院向本院各预交了二审案件受理费9293元，共计18586元，超过本案应收二审案件受理费，本院决定将多收取9293元，退还给上诉人许海燕4937元、南华大学附属第一医院4356元）。
本判决为终审判决。
审 判 长 朱 玥
审 判 员 王海华
代理审判员 邓 雍
二〇一六年三月二日
书 记 员 费奕璇
打印责任人：朱玥校对责任人：费奕璇
本案适用的法律条款如下：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审查，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；