新疆维吾尔自治区巴音郭楞蒙古自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）新28民终177号
上诉人（原审原告）：周传玲，女，汉族，1957年2月16日出生，河南省睢县人，个体，现住库尔勒市。身份证号码：。
委托代理人：杨如意，男，汉族，1982年11月21日生，河南省睢县人，个体。身份证号码：。
上诉人（原审被告）：巴音郭楞蒙古自治州人民医院（简称巴州人民医院）。住所地：库尔勒市人民东路**号。
法定代表人：赵华伟，院长。
委托诉讼代理人：李圣，北京至普律师事务所律师。
委托诉讼代理人：张金荣，北京至普律师事务所律师。
上诉人周传玲因与上诉人巴音郭楞蒙古自治州人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服新疆维吾尔自治区库尔勒市人民法院（2015）库民初字第4856号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人巴音郭楞蒙古自治州人民医院的委托代理人李圣、张金荣，被上诉人周传玲及其委托代理人杨如意到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
周传玲上诉主要理由：一审以周传玲未工作为由不予支持误工费，明显不当。请二审予以支持。
巴州医院答辩意见:周传玲年满55岁，且原审未提供其从事个体职业的证据，故误工费应不予支持。
巴州人民医院上诉主要理由：本案系医疗损害责任纠纷，医疗部门作为赔偿义务主体是否承担责任，要以其在本次纠纷中的诊疗和治疗过程中是否存在过错为依据予以确认。原审曾委托有关部门对巴州人民医院的诊疗行为是否存在过错和上诉人周传玲的损害与巴州人民医院的诊疗行为是否存在因果关系进行鉴定，仅由于上诉人周传玲不认可鉴定材料（病历），被鉴定部门退回，该责任在周传玲。原审依据康正司法鉴定所伤残鉴定，判令上诉人巴州人民医院承担责任明显不当。请二审查明事实，依法予以改判或发回重审。
周传玲的主要答辩意见：病历中的两份治疗方案知情同意书、两份住院病人入院护理评估与告知单上患者或家属签名处均不是原告及原告家属签名，上诉人巴州人民医院提供造假的病历进行鉴定，故不认可。
周传玲向一审法院起诉请求：判令被告赔偿原告伤残赔偿金315288元、误工费235300.8元、营养费169200元、陪护费235300.8元、残疾生活必需用品(尿不湿、护垫)费702777.6元、住院伙食补助费175200元、交通费100000元、精神抚慰金200000元，共计2043067.20元。
原审查明：2012年10月11日，原告到新疆库尔勒第二师医院就诊，临床诊断为：阴道出血。同时，新疆库尔勒第二师医院给原告进行彩色多普勒超声检查，报告检查所见：膀胱充盈尚可，内未探及明显占位灶；子宫测值37mm×36mm×32mm,内膜厚2mm，宫内未见明显异常回声；宫颈前后颈32mm，内似见一大小约28mm×21mm低回声，边界不清，内回声欠均匀，CDFI可见星点状血流信号；双侧附件区未见明显占位灶。检查结论：绝经后子宫；宫颈肥大、回声异常；建议进一步检查。后原告在新疆库尔勒第二师医院进行病理检验。2012年10月15日，新疆库尔勒第二师医院给原告出具病理图文报告单一份，结论为：”宫颈3、6、9、12点”鳞状细胞癌（中分化）。2012年10月17日,原告持新疆库尔勒第二师医院病理图文报告单前往被告处就诊，被告遂安排原告在妇科住院，后又将原告转入介入科住院治疗。2012年10月19日，被告给原告进行彩色多普勒超声检查，检查报告单所见：肝脏大小、形态正常，被膜光滑，肝实质回声细腻，分布尚均匀，血管显示欠清晰，肝肾反差明显。门脉及肝内外胆管未见扩张；胆囊大小、形态未见异常，壁不厚，胆囊腔内透声好；胰腺大小、形态、实质回声未见异常，主胰管无扩张；脾形态正常、实质回声均匀，脾门静脉内径正常；双肾形态大小正常，包膜光滑，双侧肾实质回声均匀，盂盏未见扩张积液，双侧输尿管内径未见异常扩张；膀胱充盈良好，壁无增厚，膀胱内透声好；子宫显示清晰，宫体大小43mm×39mm×34mm,前位，内膜厚5mm，肌层回声均匀，宫颈回声不均匀，厚约26mm，双侧附件区未见明显异常回声。超声提示：脂肪肝；宫颈回声不均匀；胆、胰、脾、双肾、膀胱、子宫体、附件未见明显异常回声。2012年10月19日，被告给原告进行MR检查，检查报告单诊断：子宫颈前壁结节占位灶
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考虑：宫颈Ca。2012年10月23日，被告对原告进行手术治疗，因原告对被告诊疗情况的病历真实性有异议，被告又无其他证据证实诊疗情况，故无法查明被告如何对原告进行诊疗。2012年10月31日，原告出院。
2012年11月5日，原告到被告处住院治疗。2012年11月7日，被告又给原告进行彩色多普勒超声检查，超声所见：肝脏大小、形态正常，被膜光滑，肝实质回声细腻增强，分布尚均匀，血管显示欠清晰，肝肾反差明显。门脉及肝内外胆管未见扩张；胆囊大小、形态未见异常，壁不厚，胆囊腔内透声好；胰腺大小、形态、实质回声未见异常，主胰管无扩张；脾形态正常、实质回声均匀，脾门静脉内径正常；双肾形态大小正常，包膜光滑，双侧肾实质回声均匀，于双肾肾盂分离前后径分别约17mm（右肾）、21mm（左肾），双侧输尿管上段扩张，前后径分别约6mm（右），7mm（左），双侧输尿管中下段未见明显扩张；膀胱充盈良好，壁增厚约6mm，呈3层结构，膀胱内透声好；绝经后子宫，宫体大小45mm×36mm×24mm,前位，内膜线居中，肌层回声均匀，宫颈回声正常，双侧附件区未见明显异常回声。超声提示：脂肪肝；双肾积水并双侧上段输尿管扩张；膀胱壁增厚；绝经后子宫；胆、胰、脾、双附件未见明显异常回声。2012年11月14日，被告又给原告进行彩色多普勒超声检查，超声所见：排空膀胱后，经阴道探查：子宫显示清晰，宫体大小49mm×37mm×32mm，水平位，肌层回声均匀，内膜显示不清，宫颈回声正常，双侧附件区未见明显占位性病变。超声提示：子宫双附件未见明显异常回声。2012年11月15日，被告给原告进行膀胱（尿道）镜检查，检查报告单中”窥视膀胱粘膜”部分显示：膀胱充盈困难，粘膜呈灰白色，无正常粘膜感，膀胱内可见较多白色紊状物存在；膀胱三角区：膀胱充盈困难，三角区辨认困难；输尿管口：未见明显输尿管开口；膀胱镜诊断：膀胱粘膜...待查；处理意见：建议上级医院进一步诊治。2012年11月20日，被告给原告进行CT检查，CT诊断：1、膀胱、子宫显示不佳，建议盆腔CT增强或膀胱造影检查；2、双肾积水、双侧输尿管中上段扩张；3、肝右叶点状钙化灶；3、胆囊、胰腺、脾脏CT平扫未见明显异常。2012年11月22日，被告又给原告进行彩色多普勒超声检查，超声提示：宫颈血流信号丰富，结合临床符合宫颈Ca；双附件区显示不清；双肾积水并双侧输尿管上段扩张。2013年9月12日，被告又给原告进行彩色多普勒超声检查，印象诊断：脂肪肝；双肾积水（右肾明显）；胆胰脾未见明显异常回声。2013年9月23日，被告给原告进行宫腔镜检查，术前诊断：宫颈癌介入治疗后；术后诊断：宫颈癌介入治疗后，宫腔粘连；手术经过及所见：宫颈形态消失，进镜后可见一腔，内见少量杂乱组织，泌尿科副主任医师易力军查看后指出此腔与膀胱镜检查所见形态一致，为膀胱腔，在其左侧可见一腔，腔内：内壁光滑，未见占位及杂乱组织，考虑为宫腔，宫腔底部见膜状粘连，未见输卵管开口。2013年11月8日，被告又给原告进行MR检查，印象诊断：膀胱子宫腔、阴道瘘治疗后改变，右侧输尿管盆段扩张，与2013年9月12日片对比未见显著变化。原告出院后到现在，又在被告处住院治疗十次（1、2012年11月5日住院，2012年11月24日出院；2、2012年12月6日住院，2013年1月17日出院；3、2013年1月17日住院，2013年6月23日出院；4、2013年7月22日住院，2013年8月20日出院；5、2013年9月2日住院，2013年12月25日出院；6、2013年12月30日住院，2014年2月25日出院；7、2014年3月15日住院，2014年11月4日出院；8、2014年11月4日住院，2014年11月7日出院；9、2014年11月20日住院，2015年3月19日出院；10、2015年4月15日住院，2015年11月16日出院），累计住院1005天。
庭审中，被告于2016年4月当庭向我院申请进行医疗过错司法鉴定，我院将双方无争议的证据材料移送双方同意由我院指定的新疆恒正司法鉴定中心。2016年4月21日，新疆恒正司法鉴定中心给我院出具退案函上写明：委托人不能提供补充材料的，司法鉴定机构应当拒绝受理，故将此案有关材料退回贵院。我院收到退案函后，组织双方补充材料，但无材料可补充。2016年4月27日，被告给原告出具疾病诊断证明书一份，对原告诊断为：1、肿瘤创面渗血；2、膀胱子宫瘘；3、尿失禁。被告建议：1、急诊对症治疗；2、门诊随访。2016年6月23日，被告又当庭申请对本案进行医疗事故鉴定，原告要求本案做医疗过错司法鉴定，我院按相关规定确定本院进行医疗事故技术鉴定，后我院将双方无争议的证据材料移送巴州医学会。2016年8月15日，巴州医学会给我院出具医疗事故技术鉴定终止复函，复函上写明：现因贵单位没有按照规定补充完整的病例原件与病例复印件，我会依据《医疗事故处理条例》中《医疗事故暂行办法》第十六条规定，有下列情形之一的，其一：”当事人未按规定提交有关医疗事故技术鉴定材料的，医学会终止组织医疗事故技术鉴定”。故巴州医学会决定终止组织此次医疗事故技术鉴定程序，并将相关鉴定材料退回我院。2016年1月，被告申请对原告进行伤残等级鉴定。2016年4月起，原告陆续多次分别申请我院委托相关鉴定机构对其进行伤残等级、误工期限、护理期限、营养期限、后期治疗费、后期辅助生活用品费、后期营养期和护理依赖进行鉴定。后我院将鉴定事宜委托双方共同指定的康正司法鉴定所进行。2016年9月1日，原告申请撤回对后期营养期和护理依赖的鉴定。
2016年8月8日，被告又给原告出具疾病诊断证明书一份，被告诊断为：宫颈癌介入术后；宫颈癌晚期；膀胱、子宫、阴道瘘；双肾积水、双侧输尿管扩张；肾功能不全；中度贫血；左侧基底节区腔隙性脑梗死；高血压病2级-高危组。被告建议：1、行双肾造瘘术；2、止血及对症治疗；3、降压治疗。2016年9月19日，新疆康正司法鉴定所对原告申请鉴定的事项出具司法鉴定检验报告书一份，鉴定意见为：（一）被鉴定人周传玲因”宫颈癌”行介入术治疗，后出现尿失禁、肾积水、膀胱子宫阴道瘘、肾功能不全等，据目前现有情况，伤残等级评定为五级；（二）、被鉴定人周传玲因损伤误工期（休息期限）评定为1410日（根据实际治疗情况，最长至评残日前一日）；（三）、被鉴定人周传玲因损伤营养期评定为1410日（根据实际治疗情况，最长至评残日前一日）；（四）、被鉴定人周传玲因损伤护理期评定为1410日（根据实际治疗情况，最长至评残日前一日）；（五）、被鉴定人周传玲后期不排除行膀胱、子宫、阴道瘘修复，肾脏移植、透析等治疗，因治疗目标、方式异同，后期治疗费具体可参照就诊医院收费标准；（六）、被鉴定人周传玲生活辅助用品费以2788.8元/月为宜。因鉴定，原告预交鉴定费3700元，同时支出复印、照相、鉴定书送达费80元。庭审中，被告申请重新鉴定。
另查，被告当庭认可原告第一次在被告处住院病历中的两份治疗方案知情同意书、两份住院病人入院护理评估与告知单上患者或家属签名处均不是原告及原告家属签名。
认定以上事实的证据有：彩色多普勒超声检查报告单、病理图文报告单、MR检查报告单、膀胱（尿道）镜检查报告单、CT检查报告单一份、疾病诊断证明书、退案函、医疗事故技术鉴定终止复函、司法鉴定检验报告书及当事人的陈述。
一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，如所受损害与医疗行为有因果关系或医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故本案的争议焦点为：被告医疗行为与原告的损害结果之间是否存在因果关系、被告医疗行为是否存在医疗过错及过错大小。如存在因果关系或过错，则原告各项诉讼请求是否有事实依据及法律依据。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被告无证据证实新疆康正司法鉴定所司法鉴定意见书在程序及实体上有何不当之处，故被告申请重新鉴定请求不成立，本院不予准许，该司法鉴定意见书系合法有效的证据。本案系医疗行为引起的侵权诉讼，在举证责任分配上实行举证责任倒置原则。原告只需证实在被告处接受过诊疗的事实及在诊疗中受损害的事实即可，而被告应就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案依程序先后受理了被告提出的医疗过错司法鉴定和医疗事故技术鉴定申请，但病历中一些关键性的病历资料非系原告及其家属签名而不能做为鉴定材料，故鉴定机构及医学会均因原、被告双方认可的鉴定材料不充分而将鉴定事项退回。综上，被告巴州人民医院无证据证实诊疗行为与原告损害后果之间不存在因果关系，故被告应对原告的损害后果承担全部的赔偿责任。
根据本案情况，并结合新疆康正司法鉴定所司法鉴定意见书，原告主张残疾赔偿金、营养费及护理费的标准符合法律规定，本院予以支持；原告住院期间的伙食补助费本院予以支持，超出部分，本院不予支持。因原告在被告处就医时已年满55周岁，故原告主张误工费本院不予支持。原告在被告处做完手术后现尿失禁，每天需依赖尿不湿等辅助用品，故生活辅助用品费应由被告按照新疆康正司法鉴定所司法鉴定意见书中的标准按月支付给原告。原告就医均在被告处，故原告主张交通费10万元，本院酌情支持5000元。因被告诊疗行为给原告造成伤害，给原告生活带来诸多不便，原告频繁住院治疗，给原告造成很大精神痛苦，故对原告主张精神抚慰金本院酌情支付15000元。因鉴定，原告预交鉴定费3700元，同时支出复印、照相、鉴定书送达费80元，均由被告承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第二十二条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第九十条之规定，遂判决：
一、被告巴音郭楞蒙古自治州人民医院于判决生效之日起三日内赔偿原告周传玲各项损失860388.8元【其中残疾赔偿金315288元（26274元/每年×20年×60%）+护理费235300.8元（60914元/年÷365天×1410天）+住院伙食补助费120600元（120元/天×1005天）+营养费169200元（120元/天×1410天）+交通费5000元+精神抚慰金15000元】；二、被告巴音郭楞蒙古自治州人民医院于判决生效之日起每月给原告周传玲支付2788.8元生活辅助用品费；三、驳回原告其他诉讼请求。案件受理费25160元，由被告巴音郭楞蒙古自治州人民医院负担12580元，原告周传玲自行负担12580元（被告已预交，原告在被告支付上述款时自动予以扣减）；鉴定费3700元及复印、照相、鉴定书送达费80元，均由被告承担（原告已预交，被告在支付上述款时一并支付给原告）。
二审期间，巴州人民医院提出申请，请求对其诊疗行为是否存在过错和上诉人周传玲的损害与巴州人民医院的诊疗行为是否存在因果关系进行鉴定，并提供2017年6月12日由其委托诉讼代理人所在北京至普律师事务所单方委托北京京城明鉴法医学研究院出具的专家论证意见书，结论为：巴州人民医院对周传玲的诊疗行为存在医疗过错；该诊疗行为对周传玲损害存在间接因果关系，医疗过错参与度建议次要责任。上诉人对该鉴定意见书的诊疗行为存在医疗过错和诊疗行为对周传玲损害存在间接因果关系予以认可，对医疗过错参与度不予认可；巴州人民医院认可该鉴定意见。
二审查明其他事实与原审一致。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，医疗部门作为赔偿义务主体是否承担责任，要以其在本次纠纷中的诊疗和治疗过程中是否存在过错为确认依据。原审中由于上诉人周传玲以第一次在巴州人民医院处住院病历中的两份治疗方案知情同意书、两份住院病人入院护理评估与告知单上患者或家属签名处均不是原告及原告家属签名为由，导致鉴定部门退回鉴定资料，致使巴州医院对周传玲的诊疗行为是否存在医疗过错和诊疗行为对周传玲损害是否存在因果关系的鉴定申请没有受理，该责任在巴州人民医院。现巴州人民医院虽向本院提交了北京京城明鉴法医学研究院出具的专家论证意见书，但该法医学研究院不具备鉴定资格，也未经本院委托，故该专家论证意见书，本院不作为直接定案依据。但纵观全案，结合巴州人民医院在对周传玲的诊疗过程中的不当之处（病历不实）以及参考巴州人民医院提交的北京京城明鉴法医学研究院出具的专家论证意见书，本院确定巴州人民医院对周传玲的诊疗行为存在医疗过错，该诊疗行为对周传玲损害存在因果关系。据此，巴州人民医院应对周传玲的损害承担赔偿责任。上诉人周传玲与上诉人巴州人民医院的上诉理由均不能成立，本院不予支持。原判处理结果并无不当，本院依法予以维持。故依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉人周传玲和上诉人巴音郭楞蒙古自治州人民医院的上诉，维持原判。
二审案件受理费17990.29元，由上诉人周传玲负担5558.51元，由上诉人巴音郭楞蒙古自治州人民医院负担12431.78元。
本判决为终审判决。
审 判 长 薛文敏
审 判 员 杨奇志
代理审判员 杜苗苗
二〇一七年八月十一日
书 记 员 胡曦月