广西壮族自治区桂林市象山区人民法院民 事 判 决 书（2017）桂0304民初869号原告：刘德健，男，汉族，1950年9月20日出生，住广西永福县。原告：唐老凤，女，汉族，1951年3月10日出生，住址同上。原告：刘敦军，男，汉族，1969年10月24日出生，住广西阳朔县。原告：刘某1，女，汉族，2002年5月8日出生，住址同上。法定代理人：刘敦军，男，汉族，1969年10月24日出生，住广西阳朔县，系原告刘某1的父亲。原告：刘某2，男，汉族，2016年10月27日出生，住址同上。法定代理人：刘敦军，男，汉族，1969年10月24日出生，住广西阳朔县，系原告刘某2的父亲。上列原告共同委托诉讼代理人：刘波，广西务诚律师事务所律师。被告:广西壮族自治区南溪山医院,住所地:桂林市崇信路**号。法定代表人：杜振宗，系该院院长。委托诉讼代理人：沈建辉，男，1986年9月26日出生，系该院投诉管理科科员。委托诉讼代理人：张丽武，女，1972年5月29日出生，系该院妇产科主任。原告刘德健、唐老凤、刘敦军、刘某1、刘某2与被告广西壮族自治区南溪山医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年4月11日立案后，依法组成合议庭，适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘敦军及刘德健、唐老凤、刘某1、刘某2共同委托诉讼代理人刘波，被告广西壮族自治区南溪山医院委托诉讼代理人沈建辉、张丽武到庭参加诉讼。本案现已审理终结。五原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿五原告死亡赔偿金16994元、被抚养人生活费81202.3元、丧葬费9036元、鉴定费2685元、精神抚慰金20000元，共计282867.3元；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：死者刘万秀自有身孕以来，在被告处建卡定期产检，并于2016年10月住院待产。2016年10月27日，刘万秀在被告处进行了剖宫产手术，次日因急性肺动脉血栓栓塞导致死亡。桂林市华源司法鉴定所法医临床司法鉴定意见书的鉴定意见认为，被告对刘万秀的诊疗行为未发现存在医疗过错行为，其诊疗行为与损害后果未发现存在因果关系及参与度。五原告认为，手术前后，被告忽视死者高龄、肥胖等诸多负面因素，没有尽到告知义务，没有采取有效措施预防及处理，未在刘万秀产后对其采取特殊检查排除静脉血栓形成的可能性，应对刘万秀的死亡存在过错，故按30%的过错比例计算赔偿金额，诉至法院，请求判如所请。被告辩称：对患者的治疗及护理符合诊疗护理常规，我院的诊疗行为无过错，不违反诊疗常规，患者的损害后果与我院的诊疗行为无因果关系。案件审理过程中，本院依当事人申请委托桂林市华源司法鉴定所对被告在对患者刘万秀的诊疗行为是否存在过错、其诊疗行为与刘万秀损害后果是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定，桂林市华源司法鉴定所作出桂市华源[2017]法医鉴字第821号法医临床司法鉴定意见书。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人对证据及司法鉴定意见书进行了质证。鉴定人出庭质询，说明了作出鉴定意见的相关依据。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人提出异议的证据，将结合全案证据及其与双方诉辩事由存在的关联性，综合认定事实如下：2016年10月26日，患者刘万秀因“停经40+1周，腹胀痛1小时余”入被告广西壮族自治区南溪山医院住院治疗，诊断：“孕3产1孕40+周头位单活胎先兆临产，疤痕子宫，高龄产妇，甲状脉切除手术后，子宫肌瘤”，次日行子宫下段剖宫产术，术中剖宫产一活婴（即原告刘某2）。2016年10月28日16:15，患者刘万秀上厕所时突然晕倒、意识丧失、经抢救无效于当日18:15宣布临床死亡。桂林市正华司法鉴定中心出具的[2016]病鉴字第57号法医病理学鉴定意见书的鉴定意见：死者刘万秀是由于急性肺动脉血栓栓塞而导致的死亡。五原告认为，被告违反诊疗常规，未能及时预防血栓栓塞发生，未对患者进行相关检查也未跟进患者病情及其他危险因素来评估发生静脉血栓形成，存在过错，患者死亡与被告医疗行为过错有直接因果关系，医院护理存在严重过失，术前未宣教告知，术后护理严重缺失，未在剖宫产后进行排除静脉血栓形成的特殊检查，是引起血栓栓塞的根本原因。遂诉至法院，提出前之诉请。另查明，案件审理过程中，原告方申请法院委托桂林市华源司法鉴定所对刘万秀的诊疗行为是否存在过错，其诊疗行为与刘万秀损害后果是否存在因果关系及参与度等进行司法鉴定，该中心出具的桂市华源[2017]法医鉴字第821号法医临床司法鉴定意见书鉴定意见为：“广西壮族自治区南溪山医院对刘万秀的诊疗行为未发现存在医疗过错行为；广西南溪山医院对刘万秀的诊疗行为与其损害后果未发现存在因果关系及参与度。”。该鉴定意见书对被告诊疗行为具体分析说明如下：“《内科学》（第8版全国高等学校教材）第99-106页记载：肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称。肺血栓栓塞症（PTE）为肺栓塞最常见的类型，是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所导致的以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的疾病。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）。DVT与PTE实质上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。由于PTE缺乏特异性，确诊需特殊的检查技术，故PTE的检出率偏低，临床上仍存在较严重的漏诊和误诊现象。高危因素：原发性高危因素有抗凝血酶缺乏等，继发性高危因素有：创伤和骨折、外科手术后、因各种原因的制动/长期卧床、高龄、妊娠、产褥期等。PTE三大高危因素：血流淤滞、血流高凝、内膜损伤。临床表现：症状多种多样，缺乏特异性。可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚至发生猝死。常见症状：不明原因呼吸困难气促、胸痛、烦躁不安等。体征表现为呼吸急促，发绀、患肢肿胀疼痛等。诊断：D-二聚体、血气分析、心电图、胸片、超声心动图等。明确诊断：螺旋ct、放射性核素肺通气/血流灌注显像、磁共振、肺动脉造影。治疗：对症、抗凝、溶栓治疗等。预防：早期识别危险因素并早期预防。一般分为机械性预防和药物性预防。对重点高危人群应根据病情轻重、年龄、是否合并其他危险因素等来评估发生DVT-PTE的危险性以及出血的风险，给予相应的预防措施。（一）对广西南溪山医院对刘万秀诊疗行为分析：1.关于手术适应症及告知义务：患者刘万秀因‘停经40+1周，腹胀痛1小时’入院待产。既往2009年行“甲状腺切除手术”，2014年10月在腹腔镜下行“子宫肌瘤剔除术”。入院后完善各项检查，检查结果未见异常，术前评估好，无手术禁忌症。诊断明确。“术前医患沟通记录表”告知手术选择方式：阴道试产和子宫剖腹产两种方式及各自利弊和风险。“剖宫产指征沟通书”告知患者为“瘢痕子宫，高龄产妇”有剖宫产的明确指征。“剖宫产知情同意书”告知了手术风险及并发症，患者及家属签字同意选择“剖宫产手术，不做双侧输卵管结扎”。术中发现子宫肌瘤及时告知家属，家属同意“要求做子宫肌瘤剔除”。医方的诊疗行为符合诊疗规范，未发现存在医疗过错行为。2.关于围产期处理：《外科学》（第八版人民卫生出版社）：第九章围产期处理：第一节术前处理（二）特殊处理：8.下肢深静脉血栓形成的预防：静脉血栓形成的危险因素包括年龄>40岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术（特别是盆腔、泌尿外科、下肢手术），长时间全身麻醉和血液异常……血栓形成常发生在下肢深静脉，一旦血栓脱落可发生致命的肺动脉栓塞。有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林。对于高危病人，可联合应用多种方法如抗凝，对预防静脉血栓形成有积极意义。第二节术后处理：原则上应该早期床上活动，……减少因静脉血流缓慢并发深静脉血栓形成的发生率。本例患者的高危因素有：高龄、肥胖、妊娠、产褥期、剖宫术后等，术后告知并协助患者翻身，中药擦洗全身、中药浴足，告知患者早期下床活动，拟行运动疗法等，但目前缺乏产后预防肺栓塞的诊疗指南、诊疗常规，而抗凝、溶栓等预防性治疗会导致产后出血的高风险。医方的诊疗行为未存在医疗过错行为。综上所述，医方尽到了与当时医疗水平相应的注意义务、预见义务和告知义务，未发现存在违反法律、法规、规章等诊疗常规等，未发现存在医疗过错行为。（二）对广西南溪山医院对刘万秀诊疗行为与其损害后果是否存在因果关系及参与度的分析1.《法医临床司法鉴定实务》（司法部司法鉴定培训系列教材法律出版社）中第303页记载：在医疗过程中，事实因果关系可分为两种方式：①直接因果关系,指医院的过失行为直接引起患者的损害后果，在其自然的和连续的顺序上不因任何新的独立原因所中断，没有这个因果关系,损伤则不可能发生。②间接因果关系出现在医院的过失行为与其它原因相结合共同引起患者的损害时，或由于医院的过失行为发动一组相关联的事件，而这些事件引起患者的损害的发生。2.根据病理解剖检验报告,患者死亡的真正原因是肺栓塞。肺栓塞的发生与自身病理基础有关,为手术后的严重并发症,有时较难以完全避免和防范。本例患者病情发生突然，急剧，心跳骤停致猝死，考虑由于患者自身疾病的特殊性、身体特殊状况发生的难以预见的、难以避免的后果。因此，广西南溪山医院对刘万秀诊疗行为与其损害后果未发现存在因果关系及参与度。再查明，五原告向桂林市华源司法鉴定所支付鉴定费8950元、鉴定人出庭费450元。再查明，患者刘万秀死亡时年满39周岁，2006年8月8日因桂林市金铃服装有限责任公司招工，户籍迁至桂林市象山区。本院认为，公民的生命健康权受法律保护，侵害民事权益的，应当承担侵权责任。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”，第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”。本案原被告双方提交的所有供鉴定的证据经过了双方质证，依法选定鉴定机构，鉴定程序合法；桂林市华源司法鉴定所和鉴定人员具有相关的鉴定资格；经鉴定人出庭质询，说明了作出鉴定意见的相关依据；没有经过质证认定不能作为证据使用的其他情形，不符合重新鉴定的条件，本院认为桂林市华源司法鉴定所出具的鉴定意见可以作为定案依据。桂市华源[2017]法医鉴字第821号法医临床司法鉴定意见书鉴定意见为：“广西壮族自治区南溪山医院对刘万秀的诊疗行为未发现存在医疗过错行为；广西南溪山医院对刘万秀的诊疗行为与其损害后果未发现存在因果关系及参与度。”。综合该鉴定意见的分析及鉴定人出庭接受质询所作说明，被告在患者术前完善了各项检查，检查结果未见异常，对患者告知了手术选择方式、手术风险及并发症；术后告知并协助患者翻身，中药擦洗全身、中药浴足，告知患者早期下床活动，拟行运动疗法等；但目前缺乏产后预防肺栓塞的诊疗指南、诊疗常规，而抗凝、溶栓等预防性治疗会导致产后出血的高风险，故该鉴定意见认为医方尽到了与当时医疗水平相应的注意义务、预见义务和告知义务，其诊疗行为符合诊疗规范，未发现存在医疗过错行为，亦未发现诊疗行为与损害后果存在因果关系及参与度，本院对此予以采信。五原告称被告未在患者术后第一天对其采用针对静脉血栓栓塞的特殊检查技术即存在过错，但未能提供证据证明被告在前期检查结果未见异常的前提下有术后第一天行特殊检查之义务，五原告之自行分析判断尚不足以推翻上述鉴定意见，故不能认定被告对患者的诊疗行为中存在过错。五原告诉请被告赔偿其死亡赔偿金、被抚养人生活费、丧葬费、鉴定费、精神抚慰金等损失，证据不足，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：驳回原告刘德健、唐老凤、刘敦军、刘某1、刘某2的诉讼请求。本案案件受理费5543元、鉴定费8950元、鉴定人出庭费450元，合计14943元（原告已预交），由原告自行负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或桂林市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费5543元（户名：桂林市中级人民法院，帐号：20×××16，开户行：农行桂林七星支行高新支行），上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七日内未预交诉讼费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。审  判  长 李 清人民 陪 审员 马黎娟人民 陪 审员 阎保生二〇一八年一月十二日（代）书记员 唐学夫