广东省广州市番禺区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）穗番法民一初字第699号
原告：余振雪，住湖南省慈利县。
原告：谭军枚，住湖南省慈利县。
原告：林清华，住四川省平昌县。
原告：余勇（曾用名：余福林），住湖南省慈利县。
上列原告共同委托代理人：李中，广东科德（东莞）律师事务所律师。
上列原告共同委托代理人：周竹，广东科德（东莞）律师事务所律师。
被告：广州市番禺区中心医院。地址：广州市番禺区。
法定代表人：麦子杰。
委托代理人：符忠，广东经纶律师事务所律师。
委托代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。
原告余振雪、谭军枚、林清华、余勇诉被告广州市番禺区中心医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法适用普通程序组成合议庭公开开庭进行了审理。原告林清华及其余原告的委托代理人李中、周竹，被告的委托代理人周辉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2014年4月10日，患者余其姣因病在被告处入院治疗，入院诊断为：“1、慢性心功能不全；2、支气管扩张并感染；3、右侧损毁肺；4、慢性肺源性心脏病急性重期；5、Ⅱ型呼吸衰竭；6、低白蛋白血症”，经住院治疗36天，被告要求患者余其姣出院，在出院记录中被告载明：“出院诊断：1、支气管扩张并感染；2、右侧损毁肺；3、慢性肺源性心脏病失代偿期；4、Ⅱ型呼吸衰竭；5、低白蛋白血症；6、急性肝功能不全；7、湿疹；8、电解质紊乱”。同时载明：“治疗后，患者咳嗽痰症状较前减轻，气促无再发加重，腹胀较前减轻，全身浮肿无再发加重，13／50复查血常规白细胞不高，CRP较前降低，考虑感染及心衰控制可，一般情况可，病情平稳，可以出院”。
患者余其姣于2014年5月16日出院，5月18日早上患者余其姣在其住所发病，原告林清华立即呼叫120，当救护人员赶到其住所检查时发现患者余其姣已经死亡。当天广州市公安局番禺分局刑事警察大队技术中队对余其姣进行了尸检，出具死亡医学证明书，死亡原因符合病死。鉴于该死亡原因表述较为笼统，原告林清华与被告在2014年5月19日共同委托中山大学法医鉴定中心进行尸检，鉴定余其姣的死亡原因。2014年6月9日，中山大学法医鉴定中心出具（2014）病鉴字第B8462号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“余其姣符合因患右肺支气管扩张合并支气管肺炎，左肺部分纤维组织增生、部分肺不张导致疾急性呼吸功能障碍死亡。”原告认为：余其姣在不适宜出院的情况下，被告告知余其姣病情平稳，可以出院的判断严重错误，也违反了护理诊疗常规。余其姣出院仅仅一天，就因为被告诊断的相关疾病发作导致死亡。被告的错误判断导致了余其姣出院后死亡，被告理应对余其姣的死亡承担赔偿责任。请求判令：1、被告向原告赔偿人身损害赔偿各项费用共计396470元（其中死亡赔偿金10542.84元×20年＝210856.8元，丧葬费55684元÷2=27842元，精神损害抚慰金100000元，被抚养人生活费9795.60元÷2×9年=44080.2元，交通费2691元，鉴定费11000元）；2、被告承担本案诉讼费。
被告辩称：一、对于患者余其姣，我院诊疗行为符合医疗规范、诊疗原则，答辩人无过失、过错医疗行为。患者余其姣，女，29岁。2014年4月10日，因“反复气促20余年，加重伴双下肢水肿3周”入院，患者发病初当时的诊断“支气管扩张、右侧毁损肺”，经治疗病情反复。2月前因慢性肺源性心脏病急性加重在我院呼吸科住院治疗，病情好转后出院。3周前，患者气促、呼吸困难加重，伴双下肢中度凹陷性水肿，既往丙肝病毒抗体检测阳性。入院体检：T：36.4℃，P：113次／分，R：22次／分，BP：100／65mmHg，胸廓尚对称，双下肺可闻及湿性罗音，心前区无隆起，心界不大，心率113次／分，律齐，心音遥远，心尖区可闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音，肺动脉瓣区可闻及舒张期杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢中度凹陷性水肿。实验室检查：4月10日：WBC7.26＊10ˇ9／L，中性百分比80.2%，淋巴百分比11.0%，血红蛋白浓度111g／L，血小板：188＊10ˇ9／L。生化八项：钠134.7mmol／L，氯化物91.3mmol／L，葡萄糖7.52mmol／L。心肌酶：谷草转氨酶278U／L，肌酸激酶176U／L，肌酸激酶同工酶48U／L。D-二聚体＋凝血四项：凝血酶原时间41.7S，凝血酶时间19.4S，凝血酶原活动度30.9%，凝血酶原比值1.66，D-二聚体2120ug／L。蛋白常规：TP72.7g／L，ALB29.8g／L，GLB42.9g／L，肝功八项：ALT309U／L，AST214U／L，TB40.4umol／L，DB22.0umol／L。糖化血红蛋白测定7.1%，血红蛋白浓度8.8g／L。感染八项示乙肝表面抗体阳性，丙肝病毒抗体弱阳性。4月12日，患者因气促、呼吸困难加重转入重症医学科，查急诊生化：钾2.67mmol／L，钠128.2mmol／L，氯化物68.3mmol／L，总钙1.84mmol／L，CO248.5mmol／L，复查血常规＋CRP：快速CRP183.48mg／L，WBC21.75×10ˇ9／L，N%88.5%，L%2.8%，HGB119g／L，PLT149×10ˇ9／L，PCT：1.27ng／L。给予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗、舒张支气管、纠正水电解质紊乱及间断无创通气辅助呼吸等对症治疗后，患者病情稳定，于4月16日转呼吸内科继续治疗，查生化：钾3.73mmol／L，钠134.7mmol／L，氯化物88.6mmol／L，BUN1.9mmol／L，Cr60umol／L，葡萄糖3.55mmol／L，CO240.8mmol／L，WBC6.93×10ˇ9／L，N%73.2%，L%19.3%，HGB107g／L，PLT109×10ˇ9／L。痰细菌培养示铜绿假单胞菌阳性。治疗哌拉西林他唑巴坦抗感染、舒张支气管平滑肌、祛痰、强心利尿、白蛋白补充及纠正水电解质平衡紊乱等处理措施，根据痰培养结果和药敏实验予环丙沙星和阿米卡星抗感染。5月6日，患者咳嗽、咳痰较前增多，有较多量黄白色痰，考虑肺部感染未控制，仍改用哌拉西林他唑巴坦抗感染，症状有所缓解。5月13日复查生化：剩余碱17.5mmol／L，氧分压5.61kpa，二氧化碳分压10.39kpa，血常规：WBC7.24×10ˇ9／L，N%65.4%，L%28.4%，HGB117g／L，PLT181×10ˇ9／L。经加强利尿减轻心脏负荷、调整胃肠药物等治疗后，患者咳嗽、咳痰症状减轻，气促无加重，腹涨减轻，考虑患者感染及心衰控制，病情尚平稳，带药并医嘱患者的病情状况后出院。患者入院诊断“支气管扩张并毁损肺”，长期慢性病史，合并肺源性心脏病，住院期间出现严重呼吸功能障碍及酸碱电解质平衡紊乱，经过积极治疗，患者病情得到缓解。其诊疗原则在于抗感染、氧气治疗、纠正酸碱及电解质平衡紊乱、强心利尿和营养支持等。我院诊疗行为针对患者表现出的症状、体征和检验结果，治疗措施符合诊疗规范，无过失、过错医疗行为。三、患者死亡结果直接与自身病情变化相关，与我院医疗行为没有因果关系。患者多年病史，支气管扩张合并右侧毁损肺。毁损肺是指肺叶或一侧全肺全部毁损，有广泛性的干酪病变、空洞、纤维化和支气管狭窄或扩张。肺功能已基本丧失，药物治疗难以奏效。且成为感染源，反复发生化脓菌或霉菌性感染。支气管扩张症常因并发化脓菌感染而引起肺炎、肺脓肿、肺坏疽、脓胸、脓气胸。当肺组织发生广泛性纤维化，肺毛细血管床遭到严重破坏时，可导致肺动脉循环阻力增加，肺动脉高压，引起慢性肺源性心脏病。支气管扩张本身为不可逆性病理变化，以目前的医学发展程度和技术条件，患者基础病情无法祛除，而且患者已出现毁损肺并肺源性心脏病，各种诱因下患者病情随时变化甚至恶化，患者出院后病情再度变化以致不治，正是其机体病理状态的基本特点，与答辩人医疗行为之间没有因果关系。综上所述，在患者的诊疗过程中，我院采取的诊疗措施符合临床医疗规范和常规。原告所诉称的医疗损害与我院的诊疗行为无因果关系，各项赔偿请求无相关法律支持。患者余其姣在住院期间，经医院的积极治疗，在出院之前的症状得到控制，病情已经相对稳定，所以符合出院的条件，患者余其姣的基础疾病随时会出现复发，医院会根据患者余其姣的检查指标符合出院的条件，对于患者的出院，是主治医生根据患者余其姣的病情，结合检查的结果作出的。请法院查明以上事实，驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：被告是经国家卫生行政主管部门核准登记准予执业的医疗机构。
本案原告是余其姣的同一顺序法定继承人。
2014年4月10日，患者余其姣因病在被告处入院治疗，入院诊断与原告诉称一致，不再引述。余其姣于2014年5月16日出院，5月18日早上余其姣在其住所发病，原告林清华立即呼叫120，救护人员赶到检查时发现余其姣已经死亡。当天广州市公安局番禺分局刑事警察大队技术中队对余其姣进行了尸检，出具死亡医学证明书，死亡原因符合病死。鉴于该死亡原因表述较为笼统，原告林清华与被告在2014年5月19日共同委托中山大学法医鉴定中心进行尸检，鉴定余其姣的死亡原因。2014年6月9日，中山大学法医鉴定中心出具（2014）病鉴字第B8462号司法鉴定意见书，鉴定意见为：“余其姣符合因患右肺支气管扩张合并支气管肺炎，左肺部分纤维组织增生、部分肺不张导致疾急性呼吸功能障碍死亡。”
原告方质证认为：1、对于被告提交的证据的真实性、合法性、关联性无异议，但证明目的有异议，不能证明被告已经履行了告知义务，被告答辩称患者余其姣随时发作，但根据提交的病历证据，医院并没有告知相关的情况，在2014年5月16日的出院记录中只是陈述了在家庭用氧治疗，没有任何提醒该病会随时发作存在高度风险，没有告知该病不能治愈康复；2、被告称医院没有要求患者余其姣出院与事实不符，按照护理诊疗常规，如果病人要求出院，应在相关的病历中记录，但整个病历没有该要求出院的记录。在2014年5月14日的护理记录单显示，第十行宣教项目中记录有“出院”、在特殊项目中记录“明日出院”，在2014年5月16日最后一行及倒数第二行，记录“今予出院”，家属理解为是医院要求患者余其姣出院；3、没有2014年5月16日临时医嘱单，证明医院已经停止了治疗，护理记录最后时间是2014年5月16日的上午10点，之后就没有了相关的护理记录。患者余其姣的离开病房的时间是2014年5月16日，具体时间不确认，无法确认具体的时间，在临时医嘱单中2014年5月15日注明“明日补液后出院”。在2014年5月16日上午10点的护理记录显示，已经停止吸氧，所以认为患者余其姣在上午10点是离开病房出院的时间。对于被告补充的证据2、真实性、合法性予以认可，对于支气管扩张症的临床路径，证明余其姣出院的时间不符合出院的标准，出院标准有三个，需要同时满足才能出院，被告出具的出院记录中只记载了病情稳定，没有明示症状缓解，和没有对需要住院治疗的合并症和／或并发症作出诊断说明，被告记载的病情第一项是支气管扩张症并感染，结合余其姣的死因鉴定，余其姣的死因与支气管扩张症合并症和并发症存在关联，所以在余其姣不适宜出院的情况下，被告作出的出院诊断是错误的。证据3真实性、合法性无异议，关联性有异议，认为与本案无关，余其姣的死因的主因不是慢性肺源性心脏病。证据6真实性、合法性无异议，关联性有异议，认为与本案无关。证据4和证据5、结帐单及费用明细清单的真实性、合法性无异议，关联性有异议，没有明细的时间显示，无法证明被告对余其姣用药的最后时间是2014年5月16日。结帐单出具的时间是2014年5月15日。
被告质证认为：1、关于病情告知，在2014年5月16日的出院记录显示，有患者余其姣的入院治疗情况的说明，第二页有患者余其姣出院时的情况进行描述，反映了患者余其姣病情稳定，不代表病情康复，出院医嘱陈述患者家庭氧疗，需要持续吸氧，门诊随访，长期呼吸内科专科门诊复诊，说明患者余其姣的病情需要长期的门诊复诊。定期复查茶碱及地高辛浓度，必要时静脉利尿减轻心脏负荷，服药期间定期复查电解质，不适呼吸内科门诊随诊。在2014年4月10日入院记录中显示，根据患者余其姣的陈述，患者余其姣有20多年的病史，经治疗病情反复，两个月前患者余其姣也因为肺心病在被告医院进行住院治疗；2、针对“予以出院”的情况，实际上，如果患者拒绝医院治疗的情况下，医院才会进行相关的记录。如果患者或家属以任何原因要求出院，医院的住院病案记录或医生按照正常的记录，记录为“今予出院”，如果在患者拒绝医院治疗，坚持要求出院的情况下，医院肯定会进行相关的病人要求出院的记录。通常医院会根据病人的病情记录“病人出院”，不一定记录为“病人要求出院”。如果病人不符合出院的条件，但病人要求出院，按照医院的规范，医院没有拒绝批准出院的权利，任何病人，强烈要求出院是病人的权利，所以必须记录“病人要求出院”。所以不同意原告所理解的“予以出院”是医院同意原告的要求出院。在2014年5月14日的护理记录单显示，第十行宣教项目中记录“出院”，在特殊项目中记录“明日出院”是护士的常规记录，不存在任何意思。临时医嘱单是医生开具给护士执行，不是给患者的，庭后补充相关的用药清单。患者出院，家属办出院手续，护士上午8点左右查房，当时患者余其姣尚在病房中输液，相关的医嘱在上午8点到10点均能出具。医院没有对患者余其姣进行停药。补充提交：证据2、2009年版支气管扩张临床路径打印件一份，证明支气管扩张症出院标准是：症状缓解、病情稳定、没有需要住院治疗的合并症和／或并发症；
证据3、2011年版慢性肺源性心脏病临床路径打印件一份，证明慢性肺源性心脏病临床路径出院标准是：症状明显缓解、临床稳定72小时以上（在医院统一发放的规范）；证据7、医院工作制度打印件一份，证明办理出院的程序是合法的，符合法律法规的要求。患者出院可以由主管医生决定，与工作制度的要求一致，关于患者要求出院，按照工作制度，本案的患者的病情符合出院标准，出院不需要记录为患方要求出院。出院的主动权是在于患者，患者坚持出院，医院无法挽留；2、关于反复发作就不适宜出院，如果成立则患者20多年来这样的多次就诊并批准出院的医院都应该有责任。
本院认为：根据最高人民法院《关于审理医疗赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二条，“医疗赔偿纠纷案件包括医疗事故损害赔偿纠纷案件和因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷案件。其他医疗赔偿纠纷案件包括医疗行为存在过错造成人身损害的后果，但不构成医疗事故的”。不构成医疗事故，但存在过错，医疗机构应当赔偿。医疗活动是一项专业性较强的行为，为确保医方行为正确适当，国家颁行一系列医疗卫生管理法律行政法规、部门规章及诊疗护理规范予以规制。具体到本案中，被告的相关诊疗行为是否存在过错应依照前述相关规则进行客观评价。本案不涉及医疗事故，根据双方当事人的申请委托了司法鉴定确定了患者死因，双方当事人对鉴定结论均无异议。被告已举证证明在整个诊疗过程中并无违反前述规范、常规的情形，可认定被告诊疗行为符合医疗规范、诊疗原则，无过失、过错医疗行为。被告的医疗行为与患者的死亡结果无因果关系。
本案的争议焦点为：原告认为余其姣在不适宜出院的情况下，被告告知余其姣病情平稳，可以出院的判断严重错误，也违反了护理诊疗常规。余其姣出院仅仅一天，就因为被告诊断的相关疾病发作导致死亡。被告的错误判断导致了余其姣出院后死亡，被告理应对余其姣的死亡承担赔偿责任。关于余其姣是否不适宜出院，原告应举证相关法律法规而未举证，而被告举证关于2009年版支气管扩张临床路径及2011年版慢性肺源性心脏病临床路径以及卫生部医院工作制度，比对被告对余其姣实施的措施等情形均吻合，未发现被告违反该规范的情形。除此以外没有其它规范可以明细确定出院程序。关于是否患方申请出院各执一词，无法认定，但被告作出以下辩解：“患者出院可以由主管医生决定，与工作制度的要求一致，关于患者要求出院，按照工作制度，本案的患者的病情符合出院标准，出院不需要记录为患方要求出院。出院的主动权是在于患者，患者坚持出院，医院无法挽留；2、关于反复发作就不适宜出院，如果成立则患者20多年来这样的多次就诊并批准出院的医院都应该有责任”。本院认为被告作出的辩解合法合理，在目前医疗法律法规仍不完善的情形下，医院事实上面对夹杂多种患者要求出院的情形而无法规授权医院禁止这类普通病人出院，被告对本案患者的病情作出医学上的合理提示后作出“予以出院”的意见，并不意味着作出批准出院的决定，出院与否最终决定权仍在患方，法律法规明确不允许医院强制病人出院，而本案被告确无该行为。被告无过失、过错医疗行为，患者死亡结果直接与自身病情变化相关，与被告医疗行为包括记载“予以出院”的意见没有因果关系。因此，原告要求被告承担因医疗过错所致各项赔偿缺乏事实与法律依据，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
驳回原告余振雪、谭军枚、林清华、余勇的全部诉讼请求。
本案受理费4964元由原告余振雪、谭军枚、林清华、余勇负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。
审 判 长 区伟达
人民陪审员 江俊杰
人民陪审员 关杰威
二〇一四年十一月五日
书 记 员 李锦嫦