舟山市定海区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）浙0902民初1439号
原告：江松军，男，1961年9月12日出生，汉族,农民，住舟山市普陀区。
委托诉讼代理人：李飞（系原告之妻），住舟山市普陀区。
委托诉讼代理人：吴恒昌，舟山市法律援助中心指派律师。
被告：舟山医院，住所地舟山市定海区临城街道定沈路***号。
法定代表人：张国强，院长。
委托诉讼代理人：胡起文，男，舟山医院主任医师。
委托诉讼代理人：韩海斌，浙江震舟律师事务所律师。
原告江松军与被告舟山医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年1月27日予以诉前立案登记，并对原告的双腿截肢与被告的医疗行为之间的因果关系先后委托上海华医司法鉴定所、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心、浙江大学司法鉴定中心进行司法鉴定，但均被上述鉴定机构以“依据现有材料难以出具明确的鉴定意见”为由退回。本院于2017年4月10日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告江松军的委托诉讼代理人李飞、吴恒昌、被告舟山医院的委托诉讼代理人胡起文、韩海斌到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
江松军向本院提出诉讼请求：要求被告舟山医院赔偿原告各项损失共计2273132.18元。事实和理由：原告因“右内踝溃疡1月余”于2014年11月7日到被告处住院治疗，入院后经询问病史及相关检查，初步诊断为内踝溃疡、尿毒症、肾性高血压、肾性贫血。次日，补充诊断为慢性肾衰竭、维持性透析状态。同年11月24日，在全麻下行右小腿皮瓣转移术，因皮瓣远端血供差，医生要求家属同意行交腿皮瓣转移术，双下肢予外固定支架固定。术后患肢感染，于12月4日行右内踝扩创术，予清创、活血、抗感染治疗。后固定支架松动、双下肢酸痛不适，于12月29日行右内踝交腿皮瓣断蒂，石膏及外固定支架拆除，清创缝合术。2015年1月12日行右小腿中上段截肢术，左小腿游离植皮术。同年4月16日被强制出院。因发生争议，双方共同委托舟山医学会做医疗事故技术鉴定，舟山医学会于同年7月16日出具鉴定结论，认为本病例属于三级乙等医疗事故，医方承担次要责任。原告对该鉴定结论有异议，遂向浙江省医学会提出再次鉴定。2015年9月2日，浙江省医学会出具了相同的鉴定结论。随后，原告因“左足疼痛半年余，左足坏疽1月余”，于同年6月2日至9日到宁波市第二医院（以下简称宁波二院）住院治疗。同年7月17日起再次到被告处治疗，直到同年10月16日从被告处转院到宁波二院，并于10月22日在宁波二院行左下肢膝上截肢术。术后于同年11月5日从宁波二院出院转入被告处治疗至今。原告认为，由于被告的医疗过错，导致原告双腿截肢，故要求被告赔偿全部损失，包括医疗费159412.18元、住院伙食补助费10800元（360天×30元／天）、住院期间护理费112770元（56385元／年／人×360天×2人）、后续护理费902160元（56385元／年×20年×80%）、交通费5000元、住宿费3000元、营养费18000元（50元／天×360天）、残疾赔偿金871614元（48423元／年×20年×90%）、残疾器具费100000元、精神损害抚慰金40000元。
舟山医院辩称，一、就原告右小腿中上段的截肢，被告在诊疗过程中仅存在术前评估不足及风险告知方面的欠缺。根据两次医疗事故技术鉴定，被告对原告行皮瓣转移术指征明确，但在术前评估及外固定支架固定术风险告知不够详细，被告愿意就此承担一定的法律责任。二、原告左下肢膝上截肢与被告医疗行为之间不存在因果关系，要求法院驳回原告该方面的请求。1、本案在诉前立案登记后，法院多次向司法鉴定机构寻求医疗过错鉴定，但司法鉴定机构均无法鉴定被告是否存在过错，也即原告无证据证明被告有过错造成原告左下肢膝上截肢；2、根据原告在被告处的住院病历及在宁波二院的住院病历，原告之所以进行截肢是因为尿毒症导致足趾出现坏疽，再结合两级医学会的鉴定结论，可以确定原告二腿截肢与原告自身疾病即尿毒症、维持性透析状态、全身血管病变等基础性疾病有关，而左下肢膝上截肢更是患尿毒症致血管狭窄闭塞肢体坏死，是疾病发展的自然所归，与被告治疗行为无关；3、原告至今也不能提供相应的证据证明被告对原告左下肢的诊断、医疗行为违反了诊疗常规或相应的医疗卫生行政法规，被告在举证期内提供了原告的住院病历，因而也不存在能够推定被告存在过错的情形。三、原告诉讼请求中部分不合理，不应计算在原告损失范围内。1、原告诉称的医疗费将已经由社保支付的金额和针对治疗左下肢膝上截肢的金额也列入其中；2、原告提供的医疗费票据中有治疗左下肢膝上截肢及治疗尿毒症等自身基础性疾病的费用，该些医疗费无法分清；3、其他赔偿项目中也应剔除左下肢膝上截肢费用。另，被告曾于2015年10月15日借给原告40000元及原告两次在被告处住院治疗尚欠个人应支付的医疗费29367.05元，请求在本案中一并处理。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有异议的证据和事实，本院认定如下：1、关于右小腿中上段的截肢责任问题，原告认为截肢系被告的医疗事故引起，被告应承担全部赔偿责任。被告认为根据省、市两级医学会的鉴定结论，被告对右小腿中上段的截肢承担次要责任；2、关于左下肢膝上截肢问题，原告认为该截肢系被告行交腿皮瓣转移术而引起，被告应当承担全部赔偿责任。被告认为左下肢膝上截肢系原告自身疾病引起，也无证据证明被告在该问题上有责任，故被告不应对此承担赔偿责任；3、关于原告损失额度的确定问题，原告认为原告所有的损失共计2273132.18元均应由被告赔偿。被告对原告损失的确定有异议，且该损失包含了治疗其自身疾病的费用和已经由社保报销掉的费用。
原告提供如下证据：1、2014年11月7日—同年12月31日舟山医院住院病案；2、2014年12月31日—2015年4月16日舟山医院住院病案；3、2015年6月2日—同年6月9日宁波二院出院记录；4、2015年7月22日—同年10月16日舟山医院出院小结；5、2015年9月14日复旦大学附属中山医院门诊病历；6、2015年10月16日—同年11月5日宁波二院住院病历、2015年10月20日病危通知书；7、2015年7月18日—同年11月7日舟山门诊病历（舟山医院）；8、舟山医学会舟医会鉴字[2015]10号医疗事故技术鉴定书、浙江省医学会浙江医鉴[2015]22号医疗事故技术鉴定书；9、原告右腿截肢后，左腿的病变照片；1至9组证据拟证明被告对原告实施交腿皮瓣转移术，违反医疗规范，应对原告的双腿截肢承担全部责任；10、残疾人证复印件，拟证明原告目前的伤残等级为二级。经质证，被告对上述证据均无异议。但从上述证据中无法推出被告对原告实施交腿皮瓣转移术，违反医疗规范。只是两个医疗事故技术鉴定书明确指出医方的医疗过错行为与原告右小腿中上段截肢的后果之间存在一定的因果关系，承担次要责任。
被告提供如下证据：1、原告于2014年11月7日—2015年4月16日在舟山医院住院的住院病案，包括了病程记录、检验报告单、体温单、临时医嘱单、病情护理记录单等，拟证明被告的医疗程序合规；2、王海燕主编的《肾脏病学》、黎磊石、刘志红主编的《中国肾脏病学》节选复印件，拟证明原告截肢的原因是其自身疾病引起的。原告质证，对证据的真实性无异议，但对其关联性有异议，认为原告的截肢与被告的医疗行为有关。
双方争议的第一个事实，即右小腿中上段的截肢责任问题，其实在原告提供的二个医疗事故技术鉴定书中已经予以解决。虽然原告对此鉴定结论有异议，但其无其它证据予以否定。故本院确定被告对原告右小腿中上段的截肢承担次要责任。
双方争议的第二个事实，即左下肢膝上截肢的责任问题。由于得不到鉴定结论，故本院只能按现有的证据材料来作出分析和判断。原告右小腿中上段截肢后，于2015年6月2日到6月9日，在宁波二院住院治疗，出院记录上记载：“患者因‘左足疼痛半年余，左足坏疽1月余’入院……右下肢截肢术后表现。左下肢胫前区可见一4×4cm大小疤痕，内侧两足趾跟部可见缺血坏疽，无明显渗出左足背皮温降低……检查结论：1、两下肢动脉硬化改、左侧胫前后动脉、腓动脉显影不良，建议下肢动脉DSA造影进一步检查；2、左膝关节周围软组织肿胀，左侧胫骨上段骨质破坏；3、右侧小腿截肢术后改变。诊疗经过：入院后进一步完善各项必要检查化验，联系肾内科继续血透治疗，同时给予抗凝、扩血管及活血等治疗，患者下肢静息痛症状持续，期间患者诉反复胸前区不适，血心肌肌钙蛋白I偏高，心内科会诊考虑冠心病，建议进一步冠脉造影，考虑到下肢动脉闭塞行介入治疗相关风险，家属放弃进一步治疗，后出院”。于2015年7月16日到舟山医学会做鉴定时，鉴定意见分析如下：“1、医方诊断明确，基础性疾病诊治符合医疗常规（内科）。2、患者是尿毒症维持性透析患者，全身情况及血管条件差，有内踝溃疡，医方选择皮瓣转移术，手术指征不强；术中改行交腿皮瓣转移术，双下肢予外固定支架固定，术前、术中均未告知外固定支架固定术相关情况和后果，亦无患方签字认可，医方存在医疗过失。3、患者右足趾坏疽考虑为尿毒症血管病变所致，与皮瓣转移术无直接因果关系。但医方的医疗过失行为造成患者肢体功能部分受限，加重了患者的病情及痛苦。医方的医疗过失行为与患者损害后果之间存在一定的因果关系。”同年7月18日至21日，原告到被告处抢救性门诊治疗，主诉“尿毒症四年，左下肢溃烂、发黑四月”，现病史“四年前确诊为尿毒症，一直在我院进行血透治疗，四月前开始出现左下肢足趾溃烂、发黑，并逐渐扩大，常有四肢痉挛，胸闷不适”，体格检查“右小腿已截肢，左足溃烂、发黑，左小腿肿胀明显”，诊断为“尿毒症、左下肢坏疽感染”，“建议截肢，但考虑到沟通困难，建议转上级医院进一步治疗”，“但患者拒绝，坚持要求本院继续治疗，并愿意承担一切后果，以签字为证”，下方有原告之妻李飞的签名。同年7月20日病历记载“患者现要求自行去血透，拒绝留观，告知患者及家属随时可能出现消化道大出血、失血性休克、感染性休克、多脏器功能衰竭、心跳呼吸骤停等，再次劝说无效，表示对患者病情已充分了解，愿意承担一切风险，签字为证”，下方有原告妻子李飞的签名。期间，被告多次发出病危通知书。同年9月14日，原告到复旦大学附属中山医院门诊治疗，自诉“尿毒症下肢坏死已至膝上”，检查结论为“肢体坏死”，建议截肢。同年9月23日到浙江省医学会做鉴定时，鉴定组认为“本例‘有内踝溃疡、尿毒症、肾性高血压、肾性贫血、慢性肾衰竭、维持性透析状态’诊断明确。医方对基础性疾病诊疗符合医疗常规。患者因‘有内踝溃疡’医方选择‘右小腿皮瓣转移术+外固定支架固定’的手术适应症存在，根据手术记录及病历记载，医方的手术操作及术后处理未见违规。医方对全身情况及血管条件差、尿毒症维持性透析的患者选择皮瓣转移术，术前评估不足，未告知外固定支架固定术相关情况和风险，存在医疗过失。患者目前肢体坏疽、溃烂合并感染考虑与尿毒症、维持性透析状态、全身血管病变等基础性疾病有关，是患者目前损害后果的主要原因。但医方的上述过失行为与患者目前损害后果（肢体功能部分受限等）也存在一定的因果关系”。2015年10月16日至同年11月5日，原告再次到宁波二院住院治疗，住院病历记载：“入院情况：因‘左足疼痛10月余，左足坏疽5月余’入院。查体：脐下左外侧可见一4cm左右纵行切口，左下腹放置一根腹膜透析管。有下肢截肢术后表现。左下肢胫前区可见一4×4cm大小疤痕，内侧两足趾及趾跟部可见缺血坏疽……特殊检查及会诊：左下肢X片检查示：1、左侧胫骨上端骨质异常、左膝关节对位不佳；2、左下肢动脉硬化改变可能；3、左下肢软组织肿胀。诊疗经过：入院后完善各项必要检查，排除手术禁忌后2015-10-22在全麻下行左下肢膝上截肢书，于2015年10月27日行左下肢清创缝合VSD更换术，术后给予感染、活血消肿、止痛、营养、支持等治疗。现患者病情稳定，伤口愈合好”。原告提供的原告左下肢膝上截肢术前所拍的照片均反映坏疽在内侧两足趾及趾跟部，行使皮瓣移除处的左下肢胫前区有肿胀。
原告提供的上述证据无法得出原告提出的因被告移除原告左下肢胫前区皮瓣而导致原告左下肢溃烂，引发骨头溃烂，导致截肢的事实。恰恰证明了截肢的原因是原告自身疾病。所以对原告提出的因左腿皮瓣移除导致左腿溃烂而截肢的诉称意见不予采纳。对于被告应否承担相应的赔偿责任在本院认为部分予以详述。
关于原告损失额度的确定问题。由于被告应对原告右小腿中上段截肢和左下肢膝上截肢需承担不同的责任，故应当将该两部分费用予以区分。原告右小腿中上段截肢后于2015年4月16日从被告处出院，根据原告提供的医疗费发票及交通费发票，此前的损失确定如下：1、医疗费（证据由被告提供），两次住院共计105168.08元，原告个人应支付29367.05元，但该部分原告未予支付。鉴于总的医疗费中，已经包括了治疗原告其它疾病的医疗费，本应通过相关鉴定来确定原告治疗腿部的医疗费额度，但现双方当事人对此达成了一致，不进行鉴定，以总额的80%来确定原告治疗腿部的医疗费。由此确定原告的医疗费损失为84134.46元；2、住院伙食补助费，原告分别于2014年11月7日—同年12月31日、2014年12月31日—2015年4月16日在被告处住院治疗，第一次做交腿皮瓣转移术、第二次做右小腿截肢术，共住院161天，按原告请求的每天30元计算，为4830元；3、住院期间护理费，按每天每人150元计算，2015年1月12日之前未截肢，确定一人护理，为9900元；此后因截肢，确定二人护理，为28500元；4、营养费，营养时间确认为住院期间的161天，营养费标准确定每天50元，计8050元；5、残疾赔偿金，因省市两级医学会医疗事故技术鉴定书均确定原告右小腿中上段截肢为三级乙等医疗事故，相对应的伤残等级为七级，按浙江省2016年城镇居民人均可支配收入47237元计算，残疾赔偿金为377896元（47237元／年×20年×40%）；6、后续护理费，根据原告的伤残等级和其自身疾病情况确定原告的护理程度为部分护理，按2016年浙江省在岗职工年平均工资56385元为标准，后续护理费为338310元（56385元／年×20年×30%）；7、残疾辅助器具费确定为30000元。原告右小腿中上段截肢所发生的损失共计881620.46元。左下肢膝上截肢所发生的损失确定如下：1、医疗费，共支付159412.18元（其中原告个人支付28982.70元，外购人血白蛋白等3930元），按双方当事人协议确定的计算方案，确定原告治疗腿部的医疗费损失为127529.75元；2、住院伙食补助费，原告分别于2015年6月2日至6月9日、2015年10月16日至11月5日在宁波二院，共计住院29天，按原告请求的每天30元标准，为870元；3、护理费，同年10月27日左下肢截肢前，确定一人护理，按每人每天150元计算，为2850元，截肢后确定需二人护理，为3000元；4、交通费、住宿费，考虑在此阶段原告前往杭州鉴定、上海就诊、两次到宁波住院的具体情况，酌情确定为4000元；5、营养费，住院期间确定为每天50元，计1450元；6、残疾赔偿金，鉴于原告双下肢均缺损，一下肢缺损在膝关节以上，一肢缺损在踝关节以上，虽无伤残等级鉴定结论，参照民政部门颁发给原告的残疾人证书，确定其为二级伤残，残疾赔偿金为850266元，扣除第一阶段已经确定的377896元，第二阶段该损失为472370元；7、后续护理费，根据原告双下肢都截肢的状况，确定其需要大部分护理，今后护理费为451080元（56385元／年×20年×40%），扣除上一阶段已经确定的338310元，第二阶段该损失为112770元；8、残疾器具费确定为80000元，扣除第一阶段已经确定的30000元，第二阶段该损失为50000元。原告左下肢膝上截肢所发生的损失共计774839.75元。
本院认为，原告因肢体坏疽、溃烂合并感染而导致双腿截肢，主要原因系其自身所患的尿毒症、维持性透析状态、全身血管病变等，这也正如原告左腿截肢前在复旦大学附属中山医院自述的一样“尿毒症下肢坏死已至膝上”。但被告在明知原告有诸多基础性疾病，皮瓣转移术能否实施存在不确定性的情况下，因原告右“下肢缺血，疼痛剧烈，保守治疗无效”，对原告实施皮瓣转移手术，确实属于术前评估不足；在没有告知外固定支架固定术相关情况和风险下，对原告实施的外固定支架固定术，且外固定支架稍有松动，皮瓣稍有移位，存在医疗过错，应对过错行为承担相应的赔偿责任。省市两级医学会出具的医疗事故技术鉴定书确认被告承担事故的次要责任，较为合理。故本院确定在原告右小腿中上段的截肢的责任中，被告承担30%的赔偿责任。本院多次要求相关的专业机构对皮瓣转移术与原告双腿截肢的因果关系、参与度以及原告的伤残等级、护理依赖程度作出专业的鉴定结论，但均遭退回。从原告的角度来看，虽无证据证明被告的医疗行为与原告左下肢膝上截肢有因果关系，但纵观整个案件事实，被告为原告实施的是交腿皮瓣转移手术，即从原告的左下肢胫前区揭取皮瓣覆盖到右小腿。前述已经明确该手术术前评估不足，“手术指征不强”，存在过失。由于手术对左小腿造成的伤害和加重原告的痛苦是客观存在的，“左膝关节周围软组织肿胀”、“左下肢软组织肿胀”，这些现象从双方提供的病历证据来分析，不能排除与皮瓣移植的关系，只是现在这一伤害事实和加重的痛苦被原告因自身疾病导致的截肢所掩盖和消灭，所以被告还是应当对原告左小腿造成的伤害和加重的痛苦给予适当的赔偿。本院酌情确定赔偿比例为10%。
关于原告医疗费中所包含的治疗原告自身多种疾病的费用和由社会保险承担的医疗费应否计算在原告损失之中的问题。对于原告因治疗自身原有疾病所支付的医疗费，双方已经达成一致，以总额的20%来扣减；对于原告已经由社会保险承担部分的医疗费用，根据社会保险与侵权责任的审判理论，被侵权人有权获得社会保险待遇，侵权人的侵权责任不因受害人获得社会保险而减轻或免除，故对原告会的社会保险部分的医疗费用，被告尚需承担相应的赔偿责任。被告要求对原告请求的评残后的护理费分段逐步支付，根据本案实际情况以及本院所确定的护理费赔偿标准，一次性赔付更能平衡双方的利益。
原告请求赔偿2273132.18元，主要存在以下几个问题：一是原告将双腿截肢的全部责任都归责于被告，这是不合理的，应该考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定损害赔偿比例；二是原告计算损失的客观事实有偏差。根据原告提供的证据材料可以确定，原告住院四次，共190天，但原告在住院伙食补助费、住院护理费、营养费等损失中均按住院360天计算；三是原告计算损失所依据的标准，缺乏法律依据。原告双腿截肢后确定其今后需护理的程度为大部分护理依赖，这一点本院予以认可，但其要求护理依赖费用按80%赔付没有法律依据，根据人民法院处理此类案件的惯例，是参照工伤保险条例的规定执行，部分护理依赖费用按30%计付，大部分护理依赖费用按40%计付；四是原告未对被告在每条腿截肢问题上的责任不同做区分，因此这造成了一条腿截肢和二条退截肢护理依赖的混同。
综上所述，被告应对原告右小腿中上段截肢所造成的损失881620.46元承担30%的赔偿责任，计264486.14元；对原告左下肢膝上截肢所造成的损失774839.75元承担10%的赔偿责任，计77483.98元；原告请求的精神损害抚慰金为40000元，这是基于被告承担全部责任，现本院酌情确定被告赔付原告精神损害抚慰金15000元。对于原告拖欠的医疗费29367.05元及向被告借款40000元，双方均同意在本案中一并予以处理，因所欠医疗费和借款的事实清楚，双方没有争议，为减少当事人的诉累，本院在本案中予以一并处理。
依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零九条、第二百零六条规定，判决如下：
一、被告舟山医院赔偿原告江松军因医疗损害造成的损失356970.12元；
二、原告江松军支付给被告舟山医院医疗费29367.05元及归还借款40000元；
三、上述二项相抵后被告舟山医院应支付给原告江松军287603.07元，该款于本判决生效后五日内付清。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费24582元，由原告江松军负担20000元（经其申请，本院准予其免缴），由被告舟山医院负担4582元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于浙江省舟山市中级人民法院。
审 判 长 李平央
审 判 员 何波娜
人民陪审员 安汉芬
二〇一七年八月二日
书 记 员 侯微波