湖北省武汉市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鄂01民终1327号
上诉人（一审被告）：平安养老保险股份有限公司上海分公司。住所地：上海市静安区常熟路*号*楼。
负责人：梁加元，该公司总经理。
委托代理人：赵飞，平安养老保险股份有限公司上海分公司员工。
委托代理人：夏丽华，平安养老保险股份有限公司湖北分公司员工。
被上诉人（一审原告）：张银凤。
被上诉人（一审原告）：王帮裕。
被上诉人（一审原告）：罗兴珍。
以上被上诉人的共同委托代理人：陈玉峰，湖北惊天律师事务所律师。
上诉人平安养老保险股份有限公司上海分公司为与被上诉人张银凤、王帮裕、罗兴珍人身保险合同纠纷一案，不服湖北省武汉市东西湖区人民法院（2015）鄂东西湖民商初字第01335号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一审法院查明：武汉统一企业食品有限公司（以下简称武汉统一公司）系统一企业（中国）投资有限公司（以下简称统一投资公司）全资子公司，被保险人王建华原系武汉统一公司员工。统一投资公司为其所属企业员工向平安养老保险股份有限公司上海分公司（以下简称平安上海分公司）投保了××保险，保险金额50000元。
平安团体重大疾病保险条款主要内容为：“被保险人经医院确诊初次发生重大疾病的，本公司按其保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人保险责任终止……被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由本公司依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的……投保人或受益人应当在知道保险事故后10日内通知本公司。如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。保险金申请应提供下列证明和资料……（三）医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书；（四）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料……申请人申请重大疾病保险金时，如提供的以上证明和资料不完整，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。释义：重大疾病指被保险人初次发生符合下列定义的疾病，或初次接受符合下列定义的手术。该疾病或手术应当由专科医生明确诊断。以下重大疾病是中国保险行业协会与中国医师协会制定了规范定义的疾病。（一）恶性肿瘤；（二）急性心肌梗塞；（三）脑中风后遗症……”
2014年9月24日晚5时许，被保险人王建华下班回家后，因胸闷、口吐白沫等症状被送往武汉市东西湖区人民医院救治。病历载明：“就诊时间2014年9月24日18时8分，突发意识障碍40分钟，40分钟前诉胸闷、口吐白沫、继而呼之不应……体检Bp0、呼吸0、颈动脉搏动消失、双侧瞳孔散大固定、心音消失，初步诊断呼吸循环衰竭……（实施）心肺复苏术等抢救措施……19时28分心电图一直线，告死亡。”《居民病伤死亡医学证明（推断）书》载明：“（A）直接导致死亡的疾病或情况：呼吸循环衰竭。（B）引起（A）的疾病或情况：高血压后遗症……”该证明书还载明了填写要求：“死亡原因：填写导致死亡的疾病、损伤或并发症，每行只填写一个疾病。不能仅填临床症状，如心脏或呼吸抑制、休克、心衰等。意外死亡需要写明造成死亡的具体原因。”事故发生后，被保险人所在工作单位武汉统一公司于次日向平安上海分公司报案。平安上海分公司受案后进行了书面理赔审查，未派员现场勘查，亦未通知张银凤等人补充有关证明、资料或进行鉴定。
2014年10月19日，张银凤、王帮裕、罗兴珍将被保险人王建华遗体火化。2014年10月23日，平安上海分公司作出拒赔邮件通知，主要内容：“拒赔金额：50000元，拒赔原因：不符合合同约定的保险金给付、保险费豁免或其它保险责任给付条件，核赔依据：01／01／2014-01／01／2015投保P0620，客户因突发神志不清半小时入院，初步印象为心源性猝死。结合现有病历资料，考虑未达重疾给付标准，故拒付……统一企业（中国）投资有限公司的王建华之受益人……根据提供的理赔申请资料，被保人的身体状况未达到本保险合同约定的重大疾病给付条件，故处理如上……”。
一审法院另查明：张银凤系被保险人王建华之妻，双方生育一子王帮裕，罗兴珍系被保险人之母。王振英系被保险人之父，已于1992年去世。还查明，人民卫生出版社出版的《法医学》（第三版，主编王保捷）第六章中对于猝死原因的阐述为“猝死原因系指人的主要器官有潜在疾病、暴发疾病或异常体质和过敏体质，几乎所有系统的疾病均有引起猝死的可能性，但其发生率有所不同……成人猝死以心血管系统疾病占首位，呼吸系统或神经系统疾病居次，消化、泌尿生殖系统和内分泌系统疾病较少……”。人民卫生出版社《内科学》（第七版，主编陆再英、钟南山）第十四章对呼吸衰竭的阐述为“呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍……进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征……”。医学上“呼吸循环衰竭”并非病因，而为多种可能病因导致的结果；“猝死”为多种可能病因所致死亡，“心源性猝死”主要为心脏原因所致死亡。
张银凤、王帮裕、罗兴珍于2015年10月8日诉至一审法院，请求判令：1、平安上海分公司向张银凤、王帮裕、罗兴珍给付50000元保险金；2、平安上海分公司承担本案的诉讼费用。
一审法院认为：双方的保险合同关系合法有效，在发生保险事故时，平安上海分公司应依约理赔。
依据《中华人民共和国保险法》第二十二条的规定：“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人依照保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当通知投保人、被保险人或者受益人补充提供有关的证明和资料。”本案中，张银凤、王帮裕、罗兴珍在保险事故发生后已尽通知和提供有关证明、资料的义务，完成了初步证明责任。此后，平安上海分公司应履行理赔审核义务，确定是否属于保险理赔范围或符合免责条款约定情形。
根据本案查明的事实，被保险人系突然猝死，通过医学定义及专业医师的阐述，可以认定被保险人死亡病因存在多种可能，其中亦包含保险合同中约定的重大疾病种类。平安上海分公司在拒赔通知中推断为心源性猝死，并未明确被保险人病因，其在庭审中也不能明确心源性猝死的准确含义，不能排除符合合同约定重大疾病范围的可能。在不能明确被保险人死亡病因的情况下，平安上海分公司在理赔审核时，应当积极进行调查核实、通知张银凤等人补充有关证明和资料、进行鉴定等以明确死亡病因，从而确定是否属于保险理赔范围或符合免责条款约定情形。但平安上海分公司仅进行了书面审核，未采取任何必要的告知、查勘措施，致被保险人遗体火化后，已无法查明死亡病因。而在此期间，张银凤等保存遗体达三周余，具备必要的时间及条件可以配合平安上海分公司查明保险事故的原因和性质。因此，平安上海分公司在确定保险事故发生原因和性质的过程中存在过错，应当承担举证不利的法律后果，其拒赔理由不成立，该院不予采纳。
另根据《中华人民共和国保险法》第四十二条的规定：“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（一）没有指定受益人的……”，本案保险合同没有指定受益人，保险金应当作为被保险人的遗产依照法定继承处理。《中华人民共和国继承法》第十条规定：“遗产按照下列顺序继承：第一顺序：配偶、子女、父母……”，因此张银凤、王帮裕、罗兴珍作为被保险人王建华的第一顺序继承人，有权要求平安上海分公司履行给付保险金的义务。
综上，张银凤、王帮裕、罗兴珍的诉讼请求，有事实和法律依据，该院予以支持。平安上海分公司应当依约支付保险金50000元。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十二条、第二十二条、第三十一条、第四十二条，《中华人民共和国继承法》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条和最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条之规定，一审法院判决：平安上海分公司于判决生效之日起五日内向张银凤、王帮裕、罗兴珍支付保险金50000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费525元（张银凤、王帮裕、罗兴珍预交，已减半收取），由平安上海分公司负担。
平安上海分公司不服一审法院上述民事判决，向本院提起上诉。该公司认为：我公司对于被保险人承担的是“重大疾病保险责任”，不是疾病身故保险责任。病亡与重大疾病并不具有同一性，只有被保险人身患重大疾病才属于重大疾病保险的理赔范围，一审法院将病亡与重大疾病混为一谈，是对案件事实及保险合同的认定和理解错误。本案一审过程中，张银凤等人并未举证证明被保险人患有何种符合保险合同约定的重大疾病，其提交的证据不属于“与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”本案中被保险人的死亡原因并不影响案件事实及结果的认定。况且，即使被保险人因心肌梗死导致猝死，该情形不一定符合“重大疾病条款”对于急性心肌梗死的认定标准。一审法院应当查明被保险人生前患病与否等事实，而不是审查被保险人的死亡原因。一审判决以医学著作及医师的推论对案件事实进行认定，忽视了本案需要的被保险人患病的实质性证据材料，属于适用证据错误。平安上海分公司请求：撤销原判，驳回张银凤、王帮裕、罗兴珍的上诉请求。一、二审案件受理费由张银凤、王帮裕、罗兴珍负担。
张银凤、王帮裕、罗兴珍共同答辩认为：原审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
二审审理期间，各方均未提交新证据，对一审查明事实亦无异议。本院对一审查明事实予以确认。另查明：平安团体重大疾病保险条款第十二条规定：“保险金申请由重大疾病保险金申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：（一）保险合同；（二）申请人的有效身份证件；（三）医院出具的附有病理显微镜检查、血液检验及其它科学方法检验报告的疾病诊断证明书；（四）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料……申请人申请重大疾病保险金时，如提供的以上证明和资料不完整，本公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。”
本院认为：本案被保险人猝死的病因未经有相应资质的机构作出认定，双方当事人对于被保险人是否存在保险合同约定的重大疾病存在争议。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”本案所涉保险条款中亦作出了相同的约定。据此，平安上海分公司对于保险金申请人提供的资料有审查及通知补齐资料的义务。然而平安上海分公司在申请人未提交被保险人疾病诊断证明书，被保险人死亡的病因并未确定的情形下，在长达三周的遗体保存期间内未通知申请人补齐相关材料，并且在被保险人遗体火化后才作出拒赔通知，违反上述法律规定及保险合同的约定。该保险公司的行为导致申请人在接到拒赔通知时已无法采取进一步措施，确认被保险人的病因。因此，该公司对于无法确认被保险人猝死的病因是否属于保险合同约定的重大疾病存在重大过错。根据查明的事实，导致被保险人猝死的疾病存在符合保险合同约定的重大疾病的可能性，现平安上海分公司不能提交证据排除该可能性，故在被保险人病因已无法确定，且平安上海分公司对此存在重大过失的情形下，本院推定导致被保险人猝死的疾病符合保险合同约定的重大疾病，平安保险公司应当承担保险金的给付义务。综上，平安上海分公司上诉理由不成立，其上诉请求本院不予支持，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1050元，由平安上海分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 胡铭俊
审判员 胡 浩
审判员 易齐立
二〇一六年六月六日
书记员 卢宇驰