河南省漯河市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）豫11民终1547号上诉人（原审被告）：漯河市郾城区人民医院。法定代表人：吕华轩，该院院长。委托代理人：郭二伟，该院职工。委托代理人：关焕生，河南许慎律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：梁科华，女，汉族，1979年9月3日出生。委托代理人：张伟华。上诉人漯河市郾城区人民医院（以下简称郾城区人民医院）因与被上诉人梁科华医疗损害责任纠纷一案，梁科华于2014年5月29日向漯河市郾城区人民法院（以下简称原审法院）提起诉讼，请求判令郾城区人民医院赔偿其各项损失共计180403.71元，并承担本案诉讼费用。原审法院于2016年6月13日作出（2014）郾民初字第00970号民事判决。郾城区人民医院不服原判，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2016年8月8日公开开庭进行了审理。上诉人郾城区人民医院的委托代理人郭二伟、关焕生，被上诉人梁科华的委托代理人张伟华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明：2013年9月17日梁科华以腹痛伴恶心一天为主诉，入住郾城区人民医院。郾城区人民医院初步诊断为：腹部待查1、；2、不全性肠梗阻。2013年9月21日，漯河市郾城区人民医院对梁科华进行了剖腹探查术，手术前诊断：1、上消化道梗阻；2、十二指肠瘀滞症？手术经过：全麻成功后，取平卧位，术区常规消毒铺巾，取右上腹正中切口，长约12cm，依次切开腹外各层入腹，探查见胃及十二指肠第一段明显扩张，空肠上段沿肠系膜扭转并相互粘连，十二指肠悬韧带紧张，探查阑尾轻度肿胀，质硬，官腔内可触及粪石，余肠管未见明显异常，给予粘连松解并将扭转的空肠复位，十二指肠悬韧带，并常规顺行切除阑尾，创面止血，清点器械用物无误，于小网膜孔处置引流管一根，依次缝合切口各层，术毕，术顺，人生命体征平稳，出血约100ml，术后麻醉清醒后拔气管插管，由平车送回病房。手术后诊断：1、肠扭转；2、；3、十二指肠瘀滞症”。2013年9月28日；梁科华的病程录显示：患者昨日进流食后出现腹痛，呈阵发性绞痛，伴腹胀，无发热恶心及呕吐，体检：生命体征正常，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛，切口干燥无渗出，肠鸣音活跃，并可闻及气过水声，腹透示：下腹部可见两个气液平面，考虑术后肠粘连可能，暂行胃肠减压及静脉营养支持治疗，并嘱其多次下床活动。程录显示：患者行腹部立位平片检查时发现腹部高密度影，请刘双利副主任医师会诊，指示：行腹部CT检查示：高密度影位于肠腔内，将检查结果告知患者及家属，患者及家属要求转上级医院进一步诊治。2013年10月6日，梁科华转院至郑州大学第一附属医院，初步诊断为：腹胀待查。2013年10月14日，进行了肠粘连性肠梗阻＋回肠双腔造瘘术。手术经过：患者取平卧位，全麻后常规消毒铺巾，取左侧经旁正中切口，逐层切开腹壁进腹。小方巾护皮后，腹壁撑开器撑开腹壁，暴露术野。探查腹腔：大网膜同右侧腹壁部分粘连，腹壁与肠系膜见多发粘连带。分离粘连网膜，切除粘连带；见空肠及远端回肠肠腔扩张严重，肠壁水肿，沿扩张肠管向下逐段探查肠管，距回盲肠约20cm处见粘连带肠管扭转180度致肠管狭窄闭合梗阻，梗阻近端肠管肠壁水肿，色暗红，肠扩张严重，远端肠管空虚。空肠肠管及其系膜间相互粘连严重，分离狭窄段肠管间粘连组织。回盲部肠腔内探及一质硬不规则游离结节，探查肠腔未见狭窄。探查根据术中探查情况及术前辅助检查结果，术中向患者家属讲明病情，家属表示理解，决定行肠粘连松解＋回肠双腔造瘘术”。于回肠远端去口开放减压，排除水样便约3000ml。髂前上棘与脐连线的中外1／3交界处，做一约3cm纵行切口，依次切开腹壁各层。将近端回肠自造口处拉出腹壁外约4cm，拖出肠管系膜近肠壁处无血管区开孔，置一一毫升注射器，将肠壁的浆膜层与腹膜、筋膜皮下组织分别间断缝合，取蕈状管置入回肠内，行荷包固定。于回盲部取出肠腔内硬结节后，合并浆肌层加固。温盐水冲洗术野，彻底止血后，渗血处止血纱布覆盖压迫。留置盆腔引流管，及腹腔引流管，常规关闭腹壁各层。手术经过顺利，术中生命体征稳定，术毕麻醉苏醒后安返病房监护室。郑州大学第一附属医院出院记录记载：入院情况：因腹部胀痛15天。入院。查体：上腹部有一长约15.0cm愈合切口，无腹壁静脉曲张。腹部柔软，无压痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阳性，肾脏无叩击痛（移动性浊音）。肛门直肠检查：无肛裂、脱肛、瘘管、痔疮。肠鸣音正常，4次／分。入院诊断：腹胀待查。治疗经过：入院后完善相关检查，给予对症支持治疗。腹痛加重，遂急诊行全麻下肠粘连松解＋回肠双腔造口术，术后恢复顺利，切口乙级愈合。饮食可。出院诊断：粘连性肠梗阻。出院情况：一般情况好，饮食可。出院医嘱：1、适当营养2、戒烟酒、低盐低脂饮食3、休息，避免劳累、避免受凉、避免刺激4、定期复查，术后3—6月择期再次手术5、不适随访。2014年3月26日，梁科华再次入住郑州大学第一附属医院进行肠造瘘术后肠粘膜脱垂治疗，2014年3月29日出院。2014年4月3日，梁科华入住中国人民解放军南京总医院进行肠粘连松解术＋回肠双腔造瘘术后，2014年4月23日治愈出院。本案在审理过程中，原审法院委托华东政法大学司法鉴定中心对梁科华损害结果与郾城区人民医院的诊疗行为之间是否存在因果关系、若存在因果关系，郾城区人民医院的过错程度是多少进行司法鉴定。2015年3月12日，华东政法大学司法鉴定中心出具了华政（2015）法医医鉴字第4号司法鉴定意见书，该鉴定意见书中分析说明内容为：1、被鉴定人梁科华2013年9月17日因无明显诱因出现脐周疼痛，呈持续性疼痛，阵发性加剧，伴恶心，呕吐，入住郾城区人民医院住院治疗，初步诊断为：腹痛待查：、不全性肠梗阻。拟施手术：剖腹探查术。就现有病历资料，医院对被鉴定人作剖腹探查术难以否定。2、被鉴定人梁科华接受手术后进流食后出现腹痛，呈阵发性绞痛，伴腹胀，经腹透示：下腹部可见两个气液平面，考虑术后肠粘连可能。2013.10.6转郑州大学第一附属医院入院治疗，初步诊断：腹胀待查。2013.10.14行肠粘连性肠梗阻＋回肠双腔造瘘术”。探查腹腔：大网膜同右侧腹壁部分粘连，腹壁与肠系膜见多发粘连带。分离粘连网膜，切除粘连带；见空肠及远端回肠肠腔扩张严重，肠壁水肿，沿扩张肠管向下逐段探查肠管，距回盲肠约20cm处见粘连带肠管扭转180度致肠管狭窄闭合梗阻，梗阻近端肠管肠壁水肿，色暗红，肠腔扩张严重，远端肠管空虚。空肠肠管及其系膜间相互粘连严重，分离狭窄段肠管间粘连组织。于回肠远端去口开放减压，排除水样便约3000ml。并行回肠双腔造口术，术后恢复顺利，出院，肠粘连是由于各种原因引起的肠管与肠管之间，肠管与腹膜之间，肠管与腹腔脏器之间发生的不正常粘附。本病例的肠粘连原因主要是手术过程中肠管暴露时间过长，空气污染，操作粗糙，创面大，浆膜层受损严重，止血不彻底，术后渗血渗液腹腔，冲洗不净或腹腔内遗留异物等都可造成肠粘连、症，性水肿渗出物或脓液溢入腹腔，上述原因均可引起粘连。为此，郾城区人民医院对被鉴定人行肠扭转粘连松解空肠复位及阑尾切除术后再次肠粘连，致被鉴定人距回盲部约20cm处粘连带肠管扭转180度致肠管狭窄闭合梗阻，存在一定过错，与被鉴定人接受第二次手术之间存在直接因果关系。3、被鉴定人曾接受剖腹产手术2次，第三次手术也给郾城区人民医院的手术带来一定难度，每个个体之间也都存在差异，另外手术都存在一定的风险，因此，郾城区人民医院的过错责任参与度酌情为50%。华东政法大学司法鉴定中心的鉴定意见为：郾城区人民医院对被鉴定人梁科华的手术治疗过程存在过错；与被鉴定人接受第二次手术之间存在直接因果关系；医院的过错责任参与度酌情为50%。后原审法院委托漯河冠东司法鉴定所对梁科华的伤残等级进行司法鉴定，2015年10月5日，漯河冠东司法鉴定所向原审法院出具了（2015）临鉴字第209号司法鉴定意见书，该司法鉴定意见书分析说明内容为：1、鉴定材料载，被鉴定人梁科华2013年9月17日因腹痛，后行十二指肠韧带松解术＋阑尾切除术”，术后出现腹胀，于2013年10月14日再次行肠粘连松解＋回肠双腔造瘘术”，术后6个月于2014年4月14日第三次行肠粘连松解、回肠造口还纳术”。对鉴定人上述治疗事实，已有其住院病历、手术记录所记载，本次鉴定予以确认。鉴定意见为：被鉴定人梁科华的伤残程度等级为九级。对于华东政法大学出具的司法鉴定书，郾城区人民医院不予认可，称：1、闵银龙、张纯兵、张文龙三位鉴定人员均不是普外科临床专家，针对本案是外行鉴定内行，其所出具的鉴定意见，缺乏事实根据。2、从鉴定内容上看，除了郾城区人民医院的病历和郑大一附院的病历摘要外，并没有依据指出肠粘连原因主要是手术过程中出现的问题，是鉴定人的主观臆测，并没有根据，所以，本鉴定结论无论从程序上还是内容上均存在重大瑕疵，不能作为本案的定案依据。同时，郾城区人民医院申请鉴定人员出庭质证，但因未支付鉴定人员出庭质证的相关费用，华东政法大学司法鉴定中心鉴定人员也未予出庭。对漯河冠东司法鉴定中心的鉴定，真实性没有异议，但称梁科华的小肠修补是治疗的需要，所以说鉴定为九级缺乏事实依据。梁科华在郾城区人民医院花费医疗费用17796.06元，在漯河市郾城区新型农村合作医疗报销12236元，实际花费为5560.06元。在郑大一附院第一次住院花费医疗费为91375.01元，在漯河市郾城区新型农村合作医疗报销47602.12元，实际花费为43772.89元，在郑大一附院第二次住院花费医疗费为5000元，在漯河市郾城区新型农村合作医疗报销3376.8元，实际花费为1623.2元，在南京总医院花费医疗费为45815.30元，在漯河市郾城区新型农村合作医疗报销21376元，实际花费为24439.3元，以上实际花费共计75395.45元。实际住院天数70天（14天＋33天＋3天＋20天）。梁科华户口本显示为农村居民家庭户口，梁科华的儿子梁坤出生于2009年10月7日，女儿梁小杰出生于2006年1月10号。庭审中，梁科华又提供了刘某的户口本及身份证，梁科华称刘某是其母亲，但并没有提供相关证据予以证明。庭审中，梁科华提供其丈夫梁利民的个体工商户营业执照，证明梁利民系从事养殖业，经营形式为家庭经营。但该营业执照一直没有年检。庭审中，梁科华提供交通费票据2034元。2015年度河南省农村居民人均纯收入为10853元，农村居民人均年生活消费支出为7887元。原审法院认为：梁科华因肠梗阻和入住郾城区人民医院进行救治，双方建立了医疗服务合同关系，《中华人民共和国侵权法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗结构承担赔偿责任”。因郾城区人民医院在诊疗梁科华的过程中，没有完全尽到诊疗义务，造成梁科华受到损害，故郾城区人民医院应当承担民事赔偿责任。上述事实，有华东政法大学司法鉴定中心司法鉴定报告为证，郾城区人民医院虽对该鉴定报告不予认可，但没有提供充分的证据证明该鉴定结论明显依据不足，市郾城区人民医院申请鉴定人员出庭质证，但因没有支付鉴定人员出庭质证的相关费用，造成鉴定人员没有出庭质证，郾城区人民医院应承担举证不能的责任，故对该鉴定报告应予以认定。郾城区人民医院应对梁科华人身损害承担50%的责任。梁科华的伤情经漯河冠东司法鉴定中心鉴定为九级伤残，郾城区人民医院虽对该鉴定报告有异议，但也没有提供充分的证据证明该鉴定结论明显依据不足，故对该鉴定报告应予认定。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：侵犯他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入，造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定：受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力而导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿”。故梁科华的诉请于法有据，对其合理的部分应予支持。根据庭审查明的事实，梁科华的各项损失应为：1、梁科华医疗费共计159986.37元，扣除合作医疗报销的84590.92元，下余75395.45元，郾城区人民医院应承担37697.7元（75395.45元÷2）。2、住院伙食补助费每日按30元计算，共计2100元（30元70天）；3、营养费每日按10元计算，共计700元（70天10元）；4、误工费计算至定残前一天，共计747天，误工费应为11105.7元（10853元÷365天747天÷2）；5、护理费因梁科华提供的其丈夫梁利民的个体工商户营业执照没有年检，不能证明其是否正在经营，故梁科华的护理费应按农村居民人均纯收入计算，护理费应为1040.7元（10853元÷365天70天÷2）；6、残疾赔偿金21706元（10853元20年20%÷2）；7、交通费本院酌定1000元；8、被抚养人生活费共计7492.7元，其中儿子梁坤的抚养费为4337.9元（7887元11年20%÷2÷2），女儿梁小杰的抚养费为3154.8元（7887元8年20%÷2÷2）9、鉴定费5375元（10750元÷2）。以上共计88217.8元，由郾城区人民医院承担，并承担精神抚慰金5000元，合计为93217.8元，梁科华要求其母亲刘某的赡养费因没有提供证据证明与刘某的身份关系，故不予支持。综上，原审法院依照《中华人民共和国侵权法》第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决：一、郾城区人民医院于本判决生效后十日内赔偿梁科华各项损失93217.8元。二、驳回梁科华的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5800元，郾城区人民医院负担2130元，梁科华负担3670元。郾城区人民医院上诉称：1.原审法院采信华东政法大学司法鉴定中心出具的华政（2015）法医医鉴字第4号司法鉴定意见书的鉴定结论，认定郾城区人民医院存在过错，并承担50%的赔偿责任是错误的。因为该鉴定的三位鉴定人均不是普外科临床专家，是大学教授，针对本案存在外行鉴定内行之嫌疑，且三位鉴定人员未出庭接受质询，故鉴定意见不能作为认定案件事实的依据。2.双方是医疗服务合同关系，原审判决郾城区人民医院承担梁科华精神抚慰金5000元缺乏法律依据。3.原审判决认定梁科华的误工时间为747天，明显是不合理的，梁科华的误工时间最多是100天。4.原审判决采信梁科华的九级伤残鉴定，明显错误，因为梁科华的小肠造瘘不是郾城区人民医院所为，因小肠造瘘的问题被鉴定为九级伤残，让郾城区人民医院承担伤残赔偿没有事实和法律依据。综上，原审判决认定事实错误，判决结果错误，请求二审法院依法撤销原审判决，改判驳回梁科华对郾城区人民医院的诉讼请求或起诉，并由梁科华承担本案全部诉讼费用。梁科华二审辩称：1.华东政法大学司法鉴定中心是双方共同委托的鉴定机构，并且是有司法鉴定资质的鉴定机构，郾城区人民医院在上诉状中对鉴定意见提出异议没有道理。2.原审中原审法院要求郾城区人民医院支付鉴定人员出庭的费用，但郾城区人民医院拒不支付，致使鉴定人员未予出庭，因此郾城区人民医院上诉称原审判决认定事实错误的说法没有道理。3.本案系医疗损害责任纠纷，郾城区人民医院上诉称其不应承担梁科华的精神抚慰金没有道理。4.原审判决将梁科华的误工时间计算至伤残评定之日符合法律规定，并无不当。5.根据鉴定结论，梁科华的损伤与郾城区人民医院的诊疗行为之间存在因果关系，郾城区人民医院的过错参与度为50%，原审判决郾城区人民医院承担梁科华九级伤残的赔偿责任符合法律规定。综上，原审判决认定事实清楚，判决结果正确，郾城区人民医院上诉理由不能成立，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。本院经审理查明的事实与原审查明的事实相一致。本案二审的争议焦点为：原审判决认定梁科华的损失及郾城区人民医院的赔偿责任是否有误。本院认为：梁科华因肠梗阻和在郾城区人民医院住院治疗，梁科华在诊疗活动中受到损害，郾城区人民医院的诊疗行为有过错，其过错参与度为50%，郾城区人民医院的诊疗行为造成梁科华九级伤残。上述事实，有梁科华的住院病历、鉴定机构华东政法大学司法鉴定中心于2015年3月12日出具的（2015）法医医鉴字第4号司法鉴定意见书及鉴定机构漯河冠东司法鉴定所于2015年10月5日出具的（2015）临鉴字第209号司法鉴定意见书为证，事实清楚，本院依法予以认定。郾城区人民医院应对因过错给梁科华造成的人身损害承担相应的赔偿责任。鉴定机构系双方共同选定的有鉴定资质的鉴定机构，原审中，郾城区人民医院对鉴定意见不予认可，但未提供相应证据以支持其异议主张，郾城区人民医院要求华东政法大学司法鉴定中心的鉴定人员出庭接受质询，却拒不按照原审法院的要求支付鉴定人员出庭的相关费用，故原审判决对郾城区人民医院的异议主张不予支持，对鉴定结论予以采信，于法有据，本院依法予以维护。本案系医疗损害责任纠纷，原审判决根据梁科华在诊疗活动中受到的损害及郾城区人民医院的过错程度，判令郾城区人民医院赔偿梁科华精神抚慰金5000元，并无不当，本院依法予以维护。郾城区人民医院的诊疗行为给梁科华造成损害，致使梁科华到多家医疗机构治疗，并造成九级伤残，原审判决认定梁科华的误工时间至伤残评定之日，并无不当，本院依法予以维护。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定：第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。”《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第三百二十三条规定：第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理。但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合未能权益的除外。”综上，郾城区人民医院上诉理由不足，其上诉主张本院依法不予支持。原审判决尚无不当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2130元，由上诉人漯河市郾城区人民医院负担。本判决为终审判决。审判长  石笑云审判员  李 刚审判员  刘继伟二〇一六年八月十六日书记员  李晶晶