黑龙江省齐齐哈尔市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）黑02民终1383号上诉人（原审原告）：孙贵喜，男，1984年6月7日出生，汉族，住黑龙江省讷河市。委托诉讼代理人：杨晓棠，黑龙江鹤祥律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区中环广场66-6号。负责人：林峰，该单位总经理。委托诉讼代理人：于冉，该公司职员。委托诉讼代理人：林森，该公司职员。上诉人阳光人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称阳光保险公司）与被上诉人孙贵喜保险合同纠纷一案，不服黑龙江省齐齐哈尔市龙沙区人民法院（2018）黑0202民初2583号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。阳光保险公司上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判或变更；2.本案一审、二审诉讼费用由孙贵喜承担。二审审理中，阳光保险公司补充上诉请求：不服一审意外伤残保险金5万，要求改判意外伤残保险金为1万元（5万*20%）。事实和理由：一审法院适用法律错误，错误认定按伤残等级确认保险责任条款为免责条款，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，原判决认定适用法律错误，以判决、裁定方式依法予以改判、撤销或者变更。请求齐齐哈尔中级人民法院依法改判为按原告伤残等级确认意外伤残赔偿金数额，或撤销原判决。一、一审法院混淆保险责任条款与免责条款，错误适用《保险法》第十七条第二款、第十九条之规定。孙贵喜构成九级伤残，应按合同约定按伤残等级给付意外伤残保险金1万元（计算公式=基本保险金额5万*20%）。本案中，涉案《阳光人寿附加账户式意外伤害保险B款》系经保监会备案，系合法销售的保险意外伤害险产品。其中，第2.4.2条保险责任条款意外伤残保险金条款中明确约定“被保险人遭受意外伤害事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生本附加合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》所列伤残项目之一的，则保险公司按照该标准规定的原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的比例乘以本附加合同基本保险金额给付意外伤残保险金。”该条款是涉案人身意外险种的责任条款，即本公司承保范围，符合保监会关于人身意外险种条款设置的要求,与条款前文《人身保险伤残评定标准（行业标准）》中定残给付保险金的内容相一致。《人身保险伤残评定标准（行业标准）》前言部分明确说明“本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基本，各保险公司应根据自身的业务特点，根据本标准的方法、内容和结构，开发保险产品，提供服务。”“本标准负责起草单位：中国保险行业协会。”“本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%”，在第3规定中，明确表明“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”。综上，可见“并按评定结果所对应该标准规定的比例乘以本附加合同基本保险金额给付意外伤残保险金。”条款内容是对伤保险金保险计算方式的文字性描述。符合《中华人民共和国保险法》第十一条第一款规定的“订立保险合同，应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务。”公平原则。根据该条规定，保险合同的订立应兼顾投保人与保险人的利益，合理分担各方的权利义务。人身意外伤害保险合同中，关于被保险人因意外伤害造成不同程度的伤残，由保险人进行不同额度赔付的约定，即为保险合同公平原则的体现。保险的功能在于各个不同的投保人通过向保险人自愿支付保险费，在发生特定风险需要补偿时得到经济上的补偿，从而分散并消化风险。对免除保险人责任的条款的判定，应遵守保险合同的公平原则：对于个别投保人、被保险人及保险人权利义务归属的判定标准，也应适用于同类型保险的其他投保人、被保险人及保险人；认定和解释保险条款时，亦应考虑个别争议的处理对同类型保险的其他投保人、被保险人权益产生的影响，从而对各方权利义务予以权衡。而根据《保险法》第十七条第二款规定，保险合同中“免除或者减轻保险人责任”的条款属于免除保险人责任的条款。免除保险人责任条款中的“比例赔付”是指保险公司不按实际损失全额承担赔偿责任，而是按照实际乘以保险金额与保险价值的比例承担赔偿责任。人身意外险种，在被保险人遭受意外伤害后，将伤残程度结合其对个人工作、生活影响程度相结合，经济量化为理赔金额，为明确说明该理赔金额的量化过程，所以有了意外伤残保险金条款，该条款界定了保险公司在被保险人遭受意外伤害时因不同伤情量化成经济评价，是将被保险人伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少相对应，是兼顾被保险人利益的同时合理分担各方权利义务的约定。体现了保险公司分担社会风险的社会功能。保险合同中关于伤残保险金与意外伤残等级相对应的赔付原则，与《工伤保险条例》中工伤待遇因伤残等级不同而区别规定体现了相同的条款设置初衷。综上，涉案保险条款不应认定为我司免除己方责任的免责条款，不应适用《保险法》第十七条第二款之规定；二、人身意外伤残保险金条款不同于侵权责任法律关系下的残疾赔偿金侵权法律关系下的赔偿责任，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条规定，“侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。本法所称民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。”“被侵权人有权请求侵权人承担侵权责任。”是指民事主体的合法权益受到侵害后，行为人基于过错或法律的规定，而对受害人负担的法定赔偿义务。合同法律关系下的合同义务，根据《民法总则》第一百一十九条之规定，“依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。”《中华人民共和国合同法》第二条之规定，“本法所称合同是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议”，是指缔结合同的相对方基于合同约定而产生的约定义务。两者中义务产生基础不同，适用法律关系不同，举证内容、证明责任更不相同，法院以侵权责任法相关规定，以残疾赔偿金额确认本公司的保险合同义务，则属法律适用错误。（一）残疾赔偿金与意外伤残保险金概念、义务负担主体和计算依据均不同。残疾赔偿金产生的法律依据是《侵权责任法》第十六之规定，“侵害他人造成人身损害的，……，造成残疾的，还应当赔偿残疾赔偿金”，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条则规定了残疾赔偿金的计算公式，根据该法第一条规定“因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理。”“本条所称‘赔偿义务人’，是指因自己或者他人的侵权行为以及其他致害原因依法应当承担民事责任的自然人、法人或者其他组织”可见，上述司法解释属对侵权法律体系下对侵权法律关系权利义务的确认及调整。该解释中第二十五条对残疾赔偿金的规定，实际上即为残疾赔偿金额的计算公式，即以受害人劳动能力或经济收入降低程度确认侵权人赔偿责任，计算基数为收入水平，计算公式=收入水平（上一年度收入）×法律认可劳动能力或经济收入降低期限（20年）×伤残比例系数（每级10%）计算。残疾赔偿金是以侵权责任承担为前提，保险领域中“机动车交通事故责任强制保险”，即我们俗称的“交强险”，之所以在死亡残疾赔偿金限额中按上述规定理赔残疾赔偿金，那是因为根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第三条规定，“本条例所称机动车交通事故责任强制保险，是指由保险公司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。”即交强险实质上基于法律强制性规定对侵权后果承担赔偿责任，只有确认侵权责任后，保险公司才在限额内对侵权责任承担赔偿责任，超出限额，由侵权责任人承担，由此，交强险才会被归属为责任险。根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二部分“关于赔偿范围的认定”第十四条规定，“道路交通安全法第七十六条规定的“人身伤亡”，是指机动车发生交通事故侵害被侵权人的生命权、健康权等人身权益所造成的损害，包括侵权责任法第十六条和第二十二条规定的各项损害。”交强险的赔偿范围，是根据对侵权责任后果确认的，其中就包括了残疾赔偿金，残疾赔偿金为一次性赔偿责任。而残疾赔偿金如何确认，则根据上述《侵权责任法》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条计算确定。上述全部法律适用均在侵权责任法律制度体系下，与本案所涉法律关系及相关诉请的认定不具有任何关联性。意外伤残保险金，属保险合同体系下人身保险合同中的义务概念，根据《保险法》第十二条之规定，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。人身意外保险，是指投保人向保险公司缴纳一定金额的保费，当被保险人在保险期限内遭受意外伤害，并以此为直接原因造成死亡或残疾时，保险公司按照保险合同的约定向保险人或受益人支付一定数量保险金的一种保险。其计算依据则为意外伤害保险合同中保险责任条款的约定，发生保监会确认的伤残项目，则赔偿。意外伤残保险金系因保险合同缔结而发生，投保多份意外险，保险公司依据合同约定，在每一保险合同中均负有理赔义务。意外伤残保险金的给付，以投保人支付合同对价及保险合同约定为前提，只有符合合同约定的伤残项目，保险公司才予理赔，计算基数是合同约定的基本保险金额[基本保险金额≠保险金额（实际给金额），基本保险金额是保单上明确标注的金额，保险金额是能拿到的保险赔付金额，有些保险条款的基本保险金额和保险金额是一致的，有些条款的保险金额是以基本保险金额为单位计算的，保险金额可能低于基本保险金额，也可能高于基本保险金额]，意外伤残保险金计算公式=基本保险金额（合同约定）×伤残等级对应的保险金比例（保监会部门规章规定）计算，如条款有特殊约定，按特殊约定。意外伤害保险中意外伤残保险金保险责任条件成就的最大的特点是，伤残鉴定时机指定，即如180天被保险人医疗未终结，则按伤后第180天被保险人伤情确认其是否符合意外伤残保险金保险责任约定的赔偿项目进行理赔。而非承担被保险人彻底医疗终结后最终损害后果的赔偿责任。体现了合同法中关于合同主体权利义务明确、对等的公平公正原则。残疾赔偿金的计算也是区分不同伤残等级计算不同等级的残疾赔偿金的金额。与意外险种意外伤残保险金的计算过程相一致，只是二者的计算基数不同。如将侵权责任法中的残疾赔偿金等同于保险合同中的意外伤残保险金，倒推残疾赔偿金在保险基本金额范围内，就按意外伤残保险金赔付，相当于否定了双方以合同为基础约定彼此权利义务的事实，相当于认定保险公司应对被保险人承担侵权赔偿责任，混淆了侵权责任法律与合同法律的适用基础与条件，属法律适用错误。如投保人投保多份意外险，而保险公司都都要对被保险人按侵权责任的赔偿，有悖法律的公平公正原则。其次，意外伤残保险金按残疾等级确认保险公司的保险责任，既是保险公司精算意外伤残保险保费、保额的计算依据，也是预防道德风险的有效设置。前者，保险公司不是唐僧肉，公司的理赔金来源归根结底还是所收取的保费，之所以保监局、国务院监管要求或直接制订意外伤害金条款是保险责任条款，就是因为考虑到了保险公司作为风险承担者的成本估算，是整个险种的设置基础，立身之本。如果不区别伤残等级等额支付保险金，那么要不降低保额，要么多收取保费，个人因意外伤害受到弥补的成本依然要摊销到其他投保人身上。后者，十级伤残的赔偿与一级伤残的赔偿毫无差别，8万、10万、30万甚至百万的大额保险责任，极有可能诱发某些被保险人以极小的代价去换取高额的不当利益，如果法院认可这种做法的合法性，对保险责任条款无差别的适用免责条款、格款条款，长此以往将会产生越来越多道德绑架或不道德诉讼。举两个类似的例子，2018年10月29日发生的天津张某在泰国杀妻骗保案，客户投保的即含意外险，如客户发生意外事故导致身故，全额赔付，如以一审法院认为，意外伤残保险金为免责条款，则按保险条款约定，客户只要发生较低伤残，即可按全额赔付，非法收益代价极小，风险亦极小，道德逆选择风险极大。又如，一审法院对保险公司意外伤残保险金保险责任条款的司法评价，否认的不仅仅是商业保险条款中意外伤残保险金条款的合法性，还相当于否定了劳动工伤保险条款中按不同伤残等级确认工伤等级确认工伤待遇的立法合法性，还相当于否定了《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条关于“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级予以确认”司法解释的合法性。综上所述，垦请齐齐哈尔中级人民法院对一审法院在该案中错误适用法律的司法行为予以纠正；三、恳请法院充分考虑保险行业特性及判决结果对保险行业正常理赔秩序的消极影响。一审法院对意外险种的保险责任条款错误认定为免责条款，通过判决形式将意外险保险责任条款认定为免责条款，从而对进入齐齐哈尔地区法院诉讼的意外险的理赔规则以法院自由裁量形式进行了改变，与保险行业实践形成两种截然不同的意外险赔付规则，扰乱了当地保险行业意外险产品的正常理赔秩序，使得应正常应进入合同理赔的被保险人，为谋取不当利益，而不经理赔申请径直诉讼，甚至因意外伤残所获利益与风险不相当，增大了客户投保后以十级、九级等低等伤残谋取高伤残保险金利益的道德逆选择。恳请中院充分考虑本案裁判对齐齐哈尔地区保险行业产生的消极影响。综上，一审法院法律适用错误，请求齐齐哈尔市中级人民法院按合同约定以孙贵喜实际伤残程度及合同约定的意外保险金计算方法改判意外伤残保险金金额。孙贵喜二审答辩称：一、根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”可知司法解释已经明确说明比例赔付条款属于免除保险人责任的条款。阳光保险公司对“比例赔付”的解读是没有任何依据的错误解读；二、对于比例赔付条款阳光保险公司应尽到明确说明义务。根据该解释第十一条“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。”阳光保险公司应举证证明对该条款尽到了明确说明义务。《保险法》第十七条规定“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”可知对于比例赔付条款不应产生效力；三、依据保险合同，阳光保险公司理应赔偿意外伤害保险金。一审审理为保险合同纠纷，并没有阳光保险公司所述跟人身损害赔偿相混淆，孙贵喜是基于保险合同中约定的限额主张的意外伤害保险金，在签订的保险合同中，明确约定保险限额为，意外伤害保险金5万元、意外伤害医疗保险1万元、住院津贴50元/日，没有与伤残赔偿金混淆；四、一审法院适用法律正确，判决合理合法。一审判决事实清楚，证据确实充分，一审法院是在阳光保险公司没有履行明确说明义务的情况下判决对免责条款无效，这不仅保护了孙贵喜的合法权益，也能提高保险公司投保理赔的服务，促使保险公司加强管理，更好的健康持续发展。综上所述，请求二审法院驳回阳光保险公司的上诉请求，维持一审判决。孙贵喜一审诉讼请求：1.请求判决被告赔偿原告意外伤害保险金5万元、意外伤害医疗保险金1万元、住院津贴1150元，合计61150元；2.诉讼费由阳光保险公司承担。一审法院认定事实：2017年12月26日，孙贵喜在阳光人寿保险股份有限公司黑龙江省分公司（系二审上诉人上属公司）投保了阳光人寿金祥裕C款终身寿险（万能型保险，投保人为王莹，被保险人为孙贵喜，职业名称为杂货商，其中阳光人寿附加账户式意外伤害保险B款基本保险金额为5万元、阳光人寿附加账户式意外伤害医疗保险A款基本保险金额为1万元、阳光人寿附加账户式住院津贴医疗保险基本保险金额为每天50元。孙贵喜按合同约定日期每年支付保险费6000元。2018年1月21日，孙贵喜发生意外事故受伤，被送至齐齐哈尔市第一医院住院治疗23天，于2018年2月13日出院，产生医药费55465.73元。经诊断为腰椎爆裂骨折L3、闭合性胸外伤、擦皮伤、脊髓损伤、左踝关节外伤、腰椎横突骨折L2-L4。2018年6月28日，经齐齐哈尔市建华区法院委托，由齐齐哈尔医学院附属第二医院司法鉴定所出具齐医二院（2018）临司鉴字102号司法鉴定意见书，鉴定意见为被鉴定人孙贵喜腰3椎体骨折、脊髓损伤、腰椎横突骨折，评定为九级伤残。另查明，孙贵喜在投保时从事杂货商工作，与妻子王莹一起经营小商品生意，自2018年1月9日起在实力肥业打零工，给电工送工具的时候摔伤的，摔伤后用电话形式联系的阳光保险公司单位业务员，并向保险公司要求理赔。一审法院认为，保险合同的双方应该按照合同的约定履行各自的义务，本案中，孙贵喜已经履行了按时交纳保费的义务，在发生保险事故后，阳光保险公司亦应按照保险合同的约定履行赔偿义务。对于阳光保险公司抗辩主张的：一、孙贵喜的职业问题。根据孙贵喜持有的投保合同99页、100页内容显示本公司保存留档的保险合同确认书及保单签收回执内容相一致，孙贵喜是涉案合同的被保险人，投保人王莹在投保时告知被保险人即孙贵喜职业名称为杂货商，在核保时按该职业进行的审核，与本案中孙贵喜受伤实际职业不相符，存在不如实告知的情况，根据其未如实告知的内容一经法院核实本公司有权提出免责抗辩、解除合同抗辩或按加收保费比例赔付的抗辩；二、评残标准。本公司自认的被保险人构成九级伤残保险金的计算公式应为：保险限额5万元乘以20%等于1万元，该条款中约定的人身保险伤残评定标准（行业标准）系保监会公布的行政规章，孙贵喜对保险条款内容知悉，根据保险条款假设本案中孙贵喜符合保险责任，按照合同约定予以赔付，其中意外伤害保险B款2.4.2条，系保险责任条款，表明本公司在被保险人构成意外伤残的情况下如何赔付及计算意外伤残保险金。结合本案，根据本公司自认的被保险人构成九级伤残保险金的计算公式应为：保险限额5万元乘以20%等于1万元，该条款中约定的人身保险伤残评定标准（行业标准）系保监会公布的行政规章，要求各家人寿保险公司必须执行，本公司按该行政规章内容将该标准全部内容附在合同文本中，在该标准前言部分保监会明确提出人寿保险公司赔付人身保险伤残的计算方式如证据中所标注，本公司按该合同约定在被保险人符合理赔标准的情况下主张伤残保险金赔付1万元符合法律规定。一审法院认为，双方当事人就保险合同的真实性不持异议，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此，本案涉及的保险合同中的责任免除条款及按保险行业伤残评定标准评定伤残、给付意外伤残保险金的约定是否生效，应审查保险人是否履行了对上述条款的说明义务。但阳光保险公司作为保险人未能证明其对上述条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人即孙贵喜作出常人能够理解的解释说明，不能认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，故案涉保险条款中约定的职业责任免除条款及按保险行业伤残评定标准评定伤残、给付意外伤残保险金的约定，不产生法律效力。阳光保险公司的抗辩主张，一审法院不予支持。综上所述，孙贵喜要求的医疗费1万元，因有正规票据，一审法院予以支持；意外伤害保险金5万元，因孙贵喜经鉴定为九级伤残，孙贵喜主张符合法律规定，一审法院予以支持。孙贵喜住院天数为23天，依据保险合同约定住院津贴为50元/天，符合法律规定，一审法院予以支持1150（50元/天＊23天），以上合计61150元。故阳光保险公司应在保险限额内赔偿孙贵喜医疗费1万元、意外伤害保险金5万元、住院津贴1150元，合计61150元。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条、第十一条的规定，判决：阳光保险公司于判决发生效力十日起赔付孙贵喜保险金61150元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1329元，由阳光保险公司负担。二审审理中，双方当事人均未提交新的证据。二审查明的事实与一审认定的事实一致，不再重述。本院认为，阳光保险公司主张案涉保险合同中免除或者减轻保险人责任的条款中的“比例赔付”不应认定为本公司免除己方责任的免责条款，不应适用《保险法》第十七条第二款的规定，应按照保险合同中的保险条款约定的“人身保险伤残评定标准（行业标准）”理赔。本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。因此，案涉保险合同中的“比例赔付”给付意外伤残保险金条款属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”，其是否生效应审查保险人是否履行了对上述条款的说明义务。但阳光保险公司作为保险人未能证明其对上述条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，不能认定其履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务，故案涉保险条款中约定的责任免除条款及按保险行业伤残评定标准评定伤残、给付意外伤残保险金的约定不产生效力。一审判决适用法律正确，本院予以维持。阳光保险公司的上诉主张，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由阳光人寿保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 李 磊审判员 谢英新审判员 吴 琦二〇一九年四月十五日书记员 徐铭潞