山东省兰陵县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）兰民初字第2492号
原告刘建荣，女，1946年10月19日生，汉族，居民，住兰陵县
原告李红洋，男，1972年4月27日生，汉族，居民，住兰陵县。
二原告委托代理人董金爱，山东铭星律师事务所律师。
被告兰陵县人民医院，住所地兰陵县城塔山路*号。
法定代表人赵启飞，院长。
委托代理人张开蒂，男，兰陵县人民医院医务处主任，住兰陵县。
委托代理人高玉生，山东晨浩律师事务所律师。
原告刘建荣、李红洋诉被告兰陵县人民医院医疗损害责任纠纷一案，于2015年10月21日向本院提起诉讼。后因进行医疗过错鉴定，本案中止审理。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告刘建荣及二原告委托代理人董金爱，被告兰陵县人民医院委托代理人张开蒂、高玉生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘建荣、李红洋诉称：2012年10月29日18时，原告亲属李某因意识不清被送往被告兰陵县人民医院进行治疗，住院期间，被告在查出李某肺部炎性病变后一直未针对该病情采取有效治疗措施，××性改变加重；同时在被告出具的死亡证明中也明确记载了死亡原因系“脑疝、脑出血、肺部感染”，但在病历出院情况中却称“颈部稍抵抗，呼吸急促，心、肺、腹部查体无明显异常”。被告对李某病情的诊治不当，最终导致期遗憾离世。回顾整个治疗抢救过程，被告存在以下治疗不当行为，从而直接造成李某死亡：1、治疗过程中没有对肺部感染做术前、术后的预防，出现肺部感染后未有效采取医疗措施，导致肺部感染逐步加剧；2、对电解质中微量元素超标未采取措施缓解；3、在李某昏迷后，未针对昏迷原因做全面分析和有效治疗；4、病历中记载事项与事实不符，被告未尽到全面告知义务。综上，原告近亲属的死亡，给原告身心造成巨大痛苦，原告就此多次与被告协商，被告亦承认在诊治中存在过错，但对赔偿事宜一直未达成一致意见，为维护原告的合法权益，特提起诉讼，请求判令被告赔偿原告死亡赔偿金、精神抚慰金等共计280421元（原诉10000元，后增至本数）。诉讼费由被告承担。
被告兰陵县人民医院辩称：根据病历和当时所在科室杨加应主任了解的情况，××的自然转归，与其家属签字出院拒绝治疗有关，被告的诊疗行为无过错，不同意赔偿原告的经济损失。
经审理查明：原告刘建荣之配偶、李红洋之父李某（身份证号）被人发现意识不清2小时余，于2012年10月29日18时左右到被告兰陵县人民医院诊治，在门诊于18时26分行颅脑CT检查，结果示“左侧基底节出血”，遂收住院。经查体，初步诊断为：左侧基底节出血，××，脑疝，××Ⅲ期，软组织损伤。诊疗计划为：1、应用营养神经药物，止血药物，脱水剂，激素等对症治疗。2、××人病情变化，及时复查颅脑CT。3、积极行术前准备，急行手术治疗，但患者家属拒绝并签字。4、请示上级医师完善治疗。2012年10月29日19时10分，李红洋签字拒绝行开颅血肿清除术。10月30日9时术前小结认为：患者血肿占位效应明显、脑疝，有手术指征，但患者年龄大，不能耐受全麻手术，可行微创血肿清除术；11时术后记录：今日在局麻下行微创血肿穿刺术，有暗红色血肿抽出，固定引流，接引流盒。10月31日、11月1日、11月2日主任查房嘱加用细辛脑预防坠积性肺炎，血肿冲洗。11月4日10日，复查血常规、小生化，行双肺CT检查，鉴于患者钠较高，嘱临时增加液体输入量，复查小生化，换药拨除头部引流管，停速尿，嘱加用阿洛西林治疗，患者体温较高，嘱对症治疗，继续以上治疗，再观察。后又进行了两次会诊，于11月5日11时40分检查，患者血氧饱和度维持在84％左右，神志恍惚，自发睁眼，无发音，左侧肢体能活动，右侧肢体无活动，双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝，余颅神经查体不配合，向家属交待病情，转ICU。11月6日患者病情危重，加用海昆肾喜保肾治疗，大便未排，给予复方芦荟胶囊口服，温生理盐水灌肠，临时加大补液量，纠正水电解质平衡。11月7日10时30分，腰穿拨出针芯见有淡黄色脑脊液流出，压力250mmHg，放出15ml后，颅内压减低，滴速较慢，脑脊液送检。11月7日11时，病情偏重，面罩吸氧，嘱减少含钠液体的摄入，鼻饲温开水，加大补液量，临时予胰岛素降血糖，予白蛋白治疗，行腰穿治疗并查脑脊液常规，应用开塞露塞肛。11月17日19时病程分析，患者既有肺部感染，又存在颅内感染，复查颅脑CT示脑积水，中线右移明显，考虑脑疝形成，向外三科通报病情，建议手术治疗。11月7日20时30分患者家属拒绝行脑室外引流术。11月8日13时10分查房时，病情仍危重，再次向家属交待病情，家属商议后，拒绝继续治疗，要求签字自动出院。当日撤除氧气，拔除呼吸机后，患者死亡。
患者近亲属在患者李某死亡时，未向被告兰陵县人民医院提出死因质疑，未要求予以赔偿，遂将李某尸体运回家中（未解剖）进行安葬。2012年11月20日左右，原告提取病历后，其在医院工作的亲属阅后，认为被告的诊疗行为有过错，作为李某近亲属的本案二原告等人于2012年阴历年底左右到被告兰陵县人民医院挂条幅，要求被告予以赔偿未果。此后又多次到卫生局、信访局等处要求处理，均未得到明确的处理结果，二原告遂向本院提起诉讼。被告主张二原告自2012年底到医院闹过，后仅在两个月内到卫生局及信访局要求处理过，该案已过诉讼时效。二原告为证明未间断到被告处要求处理，向本院提供证人张某、胡某到庭作证，证明自2013年的清明节前后，每年的清明节均到被告处要求处理，但均遭到保安的阻挡。
二原告认为被告的诊疗行为存有过错，向本院提起诉讼后，于2015年10月12日向本院递交医疗过错司法鉴定申请书，本院技术室遂委托至山东金正法医司法鉴定所，2016年1月13日该鉴定所以“送检材料中没有尸检报告，难以明确李某的具体死亡原因”为由，决定不予受理。本院技术室据上述不予受理函，予以退鉴。二原告不服，以能找到鉴定机构为由，遂于2016年5月23日再次申请司法鉴定，本院技术室重新委托至北京法源司法科学证据鉴定中心，该鉴定中心组织双方当事人进行了听证，于2017年2月15日出具“（京）法源司鉴〔2016〕医鉴字第405号”鉴定意见书一份。分析说明为（摘抄部分第9－10页主要内容）：一、对于因果关系，兰陵县人民医院在对患者李某的诊疗过程中，对患者左侧基底节出血等临床诊断成立，拟急诊行开颅血肿清除术符合患者病情需要，但患方拒绝实施手术对患者病情的预后具有不利影响。2012年10月30日医院给予患者微创血肿穿刺术对缓解患者颅内占位效应具有一定的积极作用，但在替代治疗方案的告知方面存在不足。患者行微创血肿穿刺引流术后继发肺部感染病情属于临床上难以完全避免的并发症范畴，但医院在病情早期对患者肺部感染的观察和防范存在不足，对患者肺部感染病情的控制具有一定不利影响。上述说明医院的诊疗行为存在医疗过错，与患者最终死亡结果具有一定因果关系。二、对于因果关系程度，本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：××患者自身罹患脑出血病情，且出血量大，病情程度重，预后不良，具有遗留严重神经系统功能障碍，甚至死亡的高风险性；⑵诊疗过程中的医患配合情况；⑶对于病历中多次医学告知文书患方签字的法庭调查情况；⑷医院在诊疗过程中存在的过错因素；⑸患者死亡后尸检的不利影响。基于以上因素分析认为，医院医疗过错与被鉴定人死亡结果的因果关系程度，从法医学立场分析介于轻微～次要因果关系程度范围。鉴定意见为：兰陵县人民医院在对李某的诊疗过程中存在医疗过错，与李某的死亡结果具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度介于轻微～次要因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考。被鉴定人死亡后未经尸体解剖检验的责任归属需由法庭审理明确，并结合审理情况综合确定民事赔偿程度。原告为此支出鉴定费15000元。
通过庭审质证，原告对上述司法鉴定结论无异议，但认为未尸检的过错在被告，被告应承担原告不低于40％的经济损失。被告对上述司法鉴定有异议，认为不应当承担过错责任，未尸检的责任在原告一方，同时明确表示不申请重新鉴定。
原告为要求按相应的城镇居民标准赔偿死亡赔偿金，向本院递交如下证据：①兰陵县新兴初级中学出具的证明一份，证明李某于1969年3月至2002年7月在新兴中学伙房当工人。②机关事业单位工人高级技术等级岗位证书一份。③山东省教育委员会于1999年8月颁发的李某从事教育事业工作满三十年的荣誉证书一份。④兰陵县教育体育局出具的证明一份，证明李某系兰陵县新兴镇初级中学退养民师，自2011年3月起，由县财政统一将其退养工资拨付至我局，由我局委托邮政储蓄银行将其退养工资发放至邮政储蓄账户。⑤邮政储蓄银行工资本。记明2011年3月至2013年3月的工资发放情况，2013年2、3月份的工资均为2214元。被告质证认为，上述证据显示李某不是正式职工，平时生活居住在农村，应按农村标准计算赔偿。
原告庭审中进一步明确具体诉讼请求为：死亡赔偿金（31545×14）441630元、扶养费（122472/3）40824元、丧葬费29098.5元、交通费2000元，计款513552.5元的40％；赔偿鉴定费15000元、精神抚慰金60000元，总计款280421元。被告认为，死亡赔偿金应按农村居民计算，扶养费主张不成立，交通费无单据，精神抚慰金要求过高。另外，李红军自动放弃诉权，本案赔偿金应扣除李红军应享受的份额。
另查明，本案刘建荣与李某系配偶关系，二人婚后共育有两子一女，长子李红军，次子李红洋，长女李红霞。李红霞已病故。本案二原告提供李红军的声明一份，载明“出什么事我一切不问，如果找回钱我一分不要，赔了钱我一分也不拿”。
上述事实，主要是根据庭审当事人的陈述、住院病历、司法鉴定意见书、其他书证等认定的，其材料均经庭审质证和审查后，记录在卷。
本院认为，原告刘建荣、李红洋之亲属李某因病入住被告兰陵县人民医院治疗，双方形成医患关系，事实清楚。二原告认为被告存有过错后，多次到被告处、卫生局及信访局要求处理解决未果，遂聘请律师提起诉讼，因此被告抗辩已超诉讼时效的理由不成立，本院不予采纳。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”。根据病历记载，在患方拒绝开颅血肿清除术改用微创血肿穿刺引流术后，在手术知情同意书中，缺乏关于患者替代治疗方案的记载，亦即说明医方被告工作人员未就治疗方案、替代治疗方案以及各自的利弊向患方充分告知，存在不足；另外医院在术后对患者肺部感染病情的观察存在不足。因此北京法源司法科学证据鉴定中心认定“兰陵县人民医院在对李某的诊疗过程中存在医疗过错，与李某的死亡结果具有一定的因果关系”的结论正确，本院予以采信。本案患者李某自身罹患脑出血，病情严重，预后不良，具有死亡的高风险性；加之患方家属不签字配合手术治疗，更增大了患者医疗效果的不确定性，因此司法鉴定机关认定医方的医疗过错与损害后果之间的因果关系程度介于轻微～次要之间，具有一定的科学性，本院予以采信。另外，患者死亡后尸体未经解剖，颅内出血治疗后的继发脑疝及肺部感染的具体情况难以明确，从而导致司法鉴定机关对医疗过错参与度难以具体确定，因而司法鉴定机关给出了一个参与度区间（轻微～次要）。患者的家属自动放弃治疗后，在未意识到被告的诊疗行为有过错之前未对尸体进行解剖即安葬，因此尸体未解剖的责任主要应归责与原告。因此二原告要求被告按40％的比例予以赔偿过高，可综合本案的具体案情，酌定由被告按20％的比例予以赔偿。根据二原告提供的证据，不能认定其近亲属李某属城镇居民，且其提供的证据仅能认定李某生前系财政拨款的退养民师，其工资收入高于农村居民，低于城镇居民，因此其要求按相应的城镇居民标准赔偿死亡赔偿金欠妥，可根据原告提供李某最近每月发放2214元工资的实际情况，计算赔偿至李某80周岁，应为（2214元×12个月×14年）371952元。上述死亡赔偿金的计算已是死者的全部收入损失，且原告刘建荣另有两子承担赡养义务，因此原告要求赔偿扶养费，理由不正当，本院不予支持。死者李某之子李红军表示不分割赔偿款，是其对继承权的放弃，不影响本案二原告全额向被告主张赔偿权利，因此被告主张李红军自动放弃权利，本案赔偿金额应扣除李红军应享受的份额的理由不成立，本院不予支持。本次事故造成二原告近亲属死亡，给其造成巨大的精神痛苦，因此其要求赔偿精神抚慰金，本院予以支持。但其请求60000元过高，可根据过错程序，酌定为10000元。二原告未提供交通费票据，其要求赔偿交通费2000元过高，可根据原告近亲属住院的时间及到外地做鉴定的实际，酌定为1000元。原告所支出的鉴定费用是为了证明被告存有过错，且鉴定证明了被告存有一定过错，因此原告要求被告全额赔偿鉴定费，理由正当，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十五条的规定，判决如下：
一、被告兰陵县人民医院赔偿原告刘建荣、李红洋因其近亲属死亡所带来的经济损失：死亡赔偿金371952元、丧葬费29098.5元、交通费1000元，计款402050.5元的20％，即款80410.1元。
二、被告兰陵县人民医院赔偿原告刘建荣、李红洋精神抚慰金10000元。
三、被告兰陵县人民医院赔偿原告刘建荣、李红洋鉴定费15000元
四、驳回原告刘建荣、李红洋的其他诉讼请求。
上述一、二、三项合计，被告兰陵县人民医院应赔偿原告刘建荣、李红洋经济损失105410.1元，于本判决生效后十日内付清。
如不按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费5506元，由原告刘建荣、李红洋负担3436元，被告兰陵县人民医院负担2070元。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省临沂市中级人民法院。
审 判 长 岳 锋
人民陪审员 郑卫东
人民陪审员 胡文晓
二〇一七年三月十七日
书 记 员 李凌飞