广东省韶关市武江区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）韶武法民一初字第663号
原告：刘银娟，女，1966年6月1日出生，汉族，住韶关市武江区。
委托代理人：冯秀莲，女，1956年8月21日出生，汉族，住深圳市福田区。
委托代理人：李静英，广东韶华律师事务所律师。
被告：粤北人民医院，住所地：韶关市惠民南路。
法定代表人：徐新，院长。
委托代理人：彭大鸣，广东智行律师事务所律师。
委托代理人：张朝胜，泌尿外科主任。
原告刘银娟诉被告粤北人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年5月21日受理后，原由审判员赖小平依法适用简易公开开庭进行审理。后由于案情复杂，转为普通程序并组成合议庭于2015年11月27日、2016年1月5日公开开庭进行了审理，原告刘银娟及其委托代理人冯秀莲、李静英，被告粤北人民医院的委托代理人彭大鸣、张朝胜到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告刘银娟诉称：原告于2012年2月13日因左腰间疼痛(合并一天)被要求入住粤北人民医院泌尿外科，CT检查确诊为：左上段输尿管小结石(0.6×0.5cm)并左肾轻度积水，双肾小结石，并要求进行输尿管镜下气压弹道碎石术，术中医生告知患者肾颜色苍白，炎症化，肾积脓……并被医生切除该肾脏。我们认为术前的CT检查结果与医生的术中诊断严重不符。请求法院判令：1、被告赔偿原告因医疗损害后果所产生的治疗费、护理费、误工费、交通费，精神损失费等11万元，其他鉴定后另计；2、本案诉讼费由被告承担。
被告粤北人民医院答辩称:一、原告刘银娟的诊治经过、认识及相关事宜。(一)、诊治经过。原告刘银娟于2012年2月l3日，因“反复左侧腰部疼痛3月，加重伴低热、呕吐l天”入住我院泌尿外科。2月12日来答辩人处就诊，B超检查示：“左肾多发结石、左输尿管上段结石伴积液，右
肾小结石。”体查：双肾区未触及包块，左肾区有叩击痛，右肾区无叩击痛，输尿管行程无压痛，膀胱区不胀，无压痛。入院后辅助检查：血常规：白细胞总数12.38×109/L，粒细胞百分比77.3％。尿常规：潜血3+，白细胞2+，镜检红细胞高倍1-3，镜检白细胞偶见。肾功：尿酸432.OOumol/L，肌酐166.10Umol/L。静脉肾盂造影示：考虑左输尿管上段狭窄并肾轻度积水，未见结石，建议逆行造影；右肾功能形态良好。予进一步泌尿系CT检查提示：左输尿管上段结石并积液，双肾小结石。入院诊断：左上段输尿管狭窄、结石并积液感染；双肾小结石。完善相关检查后，答辩人的医生将病情、治疗方案(1．体外冲击波碎石，2、开放手术；3、输尿管镜下弹道镜碎石术)的优缺点及术中、术后可能出现的并发症告知患者及其家属，刘银娟及其家属表示理解并签字同意左输尿管镜下弹道碎石术治疗。2012年2月18日行左侧输尿管镜检查术，取9F输尿管镜，电视监视系统，边进镜边观察，进入膀胱后，找到左输尿管口，置入斑马导丝，输尿管镜顺斑马导丝顺利进入输尿管，向上推移输尿管中段至上段见输尿管狭窄、僵硬、炎性纤维化、可见炎性息肉，小心谨慎地试着退镜，退镜后出现输尿管内膜撕脱，边采取紧急措施处理边上报科室主任。刘银娟术中出现输尿管上段内膜撕脱后，主刀医生与科主任讨论，认为应改开放手术，手术方式有：1．行端端吻合，考虑输尿管长段撕脱，该手术方式难成功，2．肾造瘘术：该手术可暂时保留患肾，但输尿管狭窄没解决，肾造瘘有永久性造瘘的可能，并有合并感染/慢性炎症，最终导致患肾功能丧失。3．肠代输尿管：手术并发症多，在急诊情况下很难成功。4．患肾切除术。在对侧肾功能良好的情况下，可行患肾切除，这样可以一次性解决问题，避免因瘘尿、反复感染需多次手术治疗。答辩人的医生将病情及讨论结果与刘银娟及家属沟通，并让刘银娟的丈夫进入手术室与刘银娟商量，刘银娟与其丈夫经讨论后签字同意行左肾切除术。术中见肾盂输尿管移行处结石梗阻，并上段输尿管明显狭窄、僵硬、炎性纤维化，患肾颜色苍白，炎症化，肾实质尚厚．肾积液脓性约为50ml。决定行患肾切除术，术程顺利，出血约l00ml，生命征平稳，术毕安返病房，术后恢复顺利，复查肾功能正常，于2012年2月26日康复出院。(二)讨论1、本案诊断明确，有手术适应症，无手术禁忌症。2、术前答辩人的医生将病情、治疗方案(1．体外冲击波碎石，2．开放手术；3。输尿管镜下弹道镜碎石术)的优缺点及术中、术后可能出现的并发症告知刘银娟及其家属，刘银娟及其家属表示理解并签字同意左输尿管镜下弹道碎石术治疗。3、2012年2月18日行左侧输尿管镜检查术，取9F输尿管镜，电视监视系统，边进镜边观察，进入膀胱后，找到左输尿管口，置入斑马导丝，输尿管镜顺斑马导丝顺利进入输尿管，向上推移输尿管中段至上段见输尿管狭窄、僵硬、炎性纤维化、可见炎性息肉，小心谨慎地试着退镜，退镜后出现输尿管内膜撕脱，边采取紧急措施处理边上报科室主任。4、手术并发症发生的原因分析及文献资料。手术(输尿管镜下碎石取石术)中并发症发生因素有病人的情况、使用的输尿管镜、术者的临床经验。这种并发症的发生率在医疗条件好的医院发生率(2-8％)。见《泌尿外科手术学》(主编梅骅第三版)。本例患者在手术中见输尿管中段至上段见输尿管狭窄、僵硬、炎性纤维化、可见炎性息肉，退镜过程中出现输尿管内膜撕脱，这属于输尿管镜手术比较严重的并发症。由于结石嵌顿于输尿管内，结石周围粘膜水肿，甚至形成炎性息肉。对于这种情况，很难避免并发症的出现。广州医学院第一附属医院泌尿外科微创中心李逊及曾国华、陈文忠、吴开俊等教授在2003年收集广州地区l2家医院输尿管镜手术发生较严重并发症患者28例，对发生的原因及处理方法进行分析，见《中华泌尿外科杂志》2004年6．431，其他开展输尿管镜手术的医院均有这种并发症的发生。5、刘银娟在术中出现输尿管上段内膜撕脱后，主刀医生与科主任讨论，认为应改开放手术，手术方式有：1．行端端吻合，考虑输尿管长段撕脱，该手术方式难成功，2．肾造瘘术：该手术可暂时保留患肾，但输尿管狭窄没解决，肾造瘘有永久性造瘘的可能，并有合并感染／慢性炎症，最终导致患肾功能丧失．3．肠代输尿管：手术并发症多，在急诊情况下很难成功。4．患肾切除术。在对侧肾功能良好的情况下，可行患肾切除，这样可以一次性解决问题，避免因瘘尿、反复感染需多次手术治疗。6、答辩人的医生将病情及讨论结果与患者及家属沟通，并让刘银娟的丈夫进入手术室与其商量，刘银娟与其丈夫经讨论后签字同意行左肾切除术。遂改开放手术切除左肾，术程顺利，术后复查肾功能正常，经抗感染及对症治疗后于2012年2月26日康复出院。二、原告刘银娟在术中出现输尿管内膜撕脱属于手术并发症，术中医生将病情、治疗方案告知了刘银娟及其家属，经刘银娟与家属讨论签字同意后行左肾切除术。因此，答辩人在本案的医疗行为与原告刘银娟的损害结果之间不存在因果关系，依法不应对其承担责任。基于答辩人的医疗行为与原告刘银娟的损害结果之间不存在因果关系的原因，答辩人恳请法院依法驳回原告的本案所有诉求。
经审理查明：原告刘银娟2012年2月12日因“左腰腹部疼痛2小时’’在粤北人民医院急诊就诊，给予止痛等对症处理。2月13日因“反复左侧腰部疼痛3月，加重伴低热、呕吐l天’’由粤北人民医院门诊收入泌尿外科住院治疗。经2012年2月13日B超示：1、左肾多发结石伴积液；2、右肾多发结石，未见积液：3、左输尿管上段扩张并上段结石；4、右输尿管、膀胱未见异常。2012年2月16日CT检查意见：考虑左上段输尿管小结石并左肾积轻度积水；双肾小结石”。患者及家属于2012年2月17日签字同意医方为患者施行左侧输尿管镜下气压弹道碎石术。2月18日9时-22时腰硬联合麻下行左侧输尿管镜检查+左肾切除术，在电视监视系统，边进镜边观察，进入膀胱后，找到左输尿管口，置入斑马导丝，输尿管镜顺斑马导丝顺利进入输尿管，向上推移尿管中段至上段见输尿管狭窄、僵硬、炎性纤维化、可见大量炎性息肉，反复试插尿管镜，均难通过，上镜过程导致输尿管上段粘膜长段剥离，勉强插F5导管见较多脓性浑浊液流出。目前尿管镜碎石术难成功，术中讨论认为保守治疗不能解除梗阻，应改开放手术，经讨论决定行患肾切除术，病情与家属经过商量后同意行患肾切除术并签字。术后恢复顺利，复查肾功能正常，于2012年2月26日出院，医院医嘱全休一个月，原告的医疗费12973.03元，扣减社保部门承担部分医疗费后，原告自己支付了8045.4元。在诉讼过程中，原告申请对粤北人民医院在刘银娟的医疗行为是否违规、损害之间是否存在因果关系以及损害的结果参与度进行司法鉴定。经依法摇珠确定广东北江法医临床司法鉴定所于2015年5月6日作出广北司鉴所[2015]临鉴字第055号《鉴定意见书》，鉴定意见：粤北人民医院在对刘银娟医疗行为中存在过错，其过错与输尿管撕脱、左肾切除存在直接因果关系，医院应负完全责任，参与度应为91％-100％。原告向广东北江法医临床司法鉴定所支付鉴定费14120元。医疗损害责任作出后，经依法摇珠确定广东南天司法鉴定所韶关分所于2015年10月21日作出粤南韶[2015]临鉴字第205号《法医学司法鉴定意见书》，鉴定意见：被鉴定人刘银娟其腹部损伤构成一个捌级伤残。原告向广东南天司法鉴定所韶关分所支付鉴定费2000元。
《法医学司法鉴定意见书》作出后，原告将诉讼请求变更为：1、医疗费12973.03元；2、误工费179827.2元；3、住院伙食补助费1000元；4、护理费2725元；5、营养费3000元；6、精神抚慰金77055元；7、残疾赔偿金784896元；8,、交通费13000元，9、被抚养人生活费13774.63元，10、鉴定费20620元（包括北江司法鉴定所14120元、南天司法鉴定所2000元，广东省医学会4500元），本次立案费1200元。诉讼费另加。以上合计为1110070.86元。
原告刘银娟的户口性质是城镇居民户口。被扶养人刘添球（1931年7月26日出生），其生育了包括原告在内七个子女。
本院认为：本案是医疗损害责任纠纷。被告粤北人民医院对原告刘银娟的医疗行为致原告损害结果的发生，有广东北江法医临床司法鉴定所作出《鉴定意见书》为证，被告粤北人民医院虽对广东北江法医临床司法鉴定所作出的伤残鉴定结论提出异议，但未提交证据足以反驳鉴定结论，对依法摇珠确定的广东北江法医临床司法鉴定所作出的鉴定结论，本院予以采信。广东北江法医临床司法鉴定所作出医疗损害责任鉴定后，广东南天司法鉴定所韶关分所作出《法医学司法鉴定意见书》，原告刘银娟虽对广东南天司法鉴定所韶关分所作出的伤残鉴定结论提出异议，鉴定机构鉴定人员接受了原告的书面质询，并进行了书面答复，认为其作出的鉴定结论未违反相关规定，对依法摇珠确定的广东南天司法鉴定所韶关分所作出的鉴定结论，本院予以采信。原告因本次医疗损害受到的损失应以法律规定及其提供的合法有效的证据计算。对原告的损失，本院作如下认定：
1、医疗费。原告在被告处住院期间，医疗费12973.03元，扣减社保部门承担部分医疗费后，原告自己支付了8045.4元，本院确认原告的医疗费损失为8045.4元。
2、误工费。原告于2012年2月13日至2月26日共住院13天，加上全休一个月，误工时间为43天，至于之后的误工，原告并未向本院提供持续误工证明，原告主张误工天数至定残前一天，本院不予支持。至于误工计算标准，原告下岗，无固定工作，原告误工费标准可参照广东省2015年度人身损害赔偿计算标准中城镇居民人均可支配收入一般地区为30192.9元/年计算，误工费为3606.37元（30192.9元/年÷12月/年÷30天/月×43天）。
3、住院伙食补助费。原告住院13天，住院伙食补助费应为1300元（100元/天×13天），而原告仅主张1000元，该主张系原告的真实意思表示，系原告对其权利的处分，本院确认原告住院伙食补助费为1000元。
4、护理费。原告住院13天，原告主张其住院期间的护理费按2人计算，因原告未提供相关的、合法的证据予以证实，鉴于原告实际情况，本院确定原告的护理人员为1人，本院参照当地护工从事同等级别的劳务报酬标准酌情按100元/天计算护理费，护理费经计算为1300元（100元/天×13天×1人）。而原告仅主张10天的护理费，该主张系原告的真实意思表示，系原告对其权利的处分，本院确认原告住院伙食补助费为1000元。
5、营养费。被告对原告的诊疗过程中致原告损害结果的发生，根据原告的伤情应当加强营养，本院酌情支持营养费1000元。
6、精神损害抚慰金。本次事故导致原告伤残，给原告造成了极大的精神痛苦，本院对原告主张的精神损害抚慰金予以支持，但其请求金额过高，本院酌情支持15000元精神损害抚慰金。
7、残疾赔偿金。原告的伤情经鉴定为捌级伤残，本院予以确认，原告属城镇居民户口，原告的残疾赔偿金计算为181157.4元（30192.9元/年×20年×30%）。
8、交通费。原告住院期间实际产生了交通费，但原告主张过高，本院酌情认定原告产生的交通费为500元。
9、被抚养人生活费。被扶养人刘添球计算5年，被扶养人其他6子女与原告应共同承担扶养责任，经计算被扶养人生活费为4751.12元（22171.9元/年×5年÷7人×30%）。
10、鉴定费。原告因鉴定事宜，其向广东北江法医临床司法鉴定所支付鉴定费14120元，向广东南天司法鉴定所韶关分所支付鉴定费2000元，合计16120元，本院予以确认。
综上，原告损害赔偿金额共计232180.29元。至于赔偿责任的承担问题，根据鉴定机构作出的《鉴定意见书》中被告过错的参与度为91％-100％，本院确定被告的过错参与度为91%，被告应承担赔偿原告各项损失共计211284.06元（232180.29元×91%）。至于原告主张其向广东省医学会支付的鉴定费4500元，该鉴定结论于本案中未被采信，对原告要求被告赔偿的诉讼请求，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、第一百三十四条第一款第（七）项，《中华人民共和国侵权责任法》第二条、第三条、第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、第三十五条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第八条第二款、第十条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
被告粤北人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内支付赔偿款211284.06元给原告刘银娟。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费14790.64元，由原告刘银娟负担10321.38元，被告粤北人民医院负担4469.26元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广东省韶关市中级人民法院。
审 判 长 赖小平
审 判 员 周江婷
代理审判员 成燕萍
二〇一六年三月二十一日
书 记 员 吴红艳