吉林省吉林市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）吉02民终1403号上诉人（原审原告）：周柏义，男，1962年10月30日生，汉族，江城晟达出租车队司机，住吉林市船营区。委托诉讼代理人：栾凤云，吉林耘鼎律师事务所律师。委托诉讼代理人：纪少敏，女，1966年12月12日生，汉族，无职业，住吉林市船营区。上诉人（原审被告）：吉林市中心医院，住所：吉林市船营区。法定代表人：钱大为，该医院院长。委托诉讼代理人：崔杨，该医院法律顾问。委托诉讼代理人：刁文卓，男，1971年2月28日生，汉族，该医院医生，住吉林市。上诉人周柏义、吉林市中心医院（以下简称中心医院）因医疗损害纠纷一案，不服吉林市船营区人民法院（2015）船民一初字第1654号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月3日立案后，依法组成合议庭开庭进行了审理。上诉人周柏义及其委托诉讼代理人栾凤云、季少敏、上诉人中心医院的委托诉讼代理人崔杨、刁文卓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人周柏义上诉请求：改判支持上诉人原审诉讼请求，判决被上诉人中心医院赔偿上诉人医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费（评残前）、伤残赔偿金、后期护理费、后期治疗费（颅骨修补费）、交通费、辅助器具费、精神损害抚慰金合计人民币2569815.50元。事实和理由：一、一审判决不予支持上诉人周柏义外购药支出的5480元费用错误。1.上诉人周柏义在被上诉人中心医院住院期间，由于术后病情危重，医生要求上诉人家属到药店购买白蛋白等药物为上诉人使用，诉讼过程中，上诉人向一审法院提交了住院期间的长期医嘱单及临时医嘱单，在医嘱单中有医生下达的外购药物医嘱。周柏义在药店所购买的自购药均是按医嘱执行，与中心医院为上诉人周柏义进行医疗行为具有直接关联性。2.判决书第13页第7行-第10行记载：住院173天，花费门诊医疗费1094.05元，根据医嘱外购药费用5480元，住院医疗费用164018.61元，其中中心医院垫付26518.61元。一审法院在“本院确认如下事实”部分，对上诉人外购药支出5480元的事实予以认定的情况下，又以不能证明与中心医院的医疗行为具有关联性不予支持是错误的。二、《侵权责任法》第五十八条第三款医疗机构“伪造、篡改或者销毁病历资料”的，推定医疗机构有过错。本案中被上诉人中心医院存在销毁、篡改病历资料的情形，根据推定医疗机构存在过错，应当判决被上诉人中心医院对上诉人周柏义的损害后果承担全部责任，一审判决中心医院承担75%责任是错误的。上诉人周柏义在中心医院住院期间，病历中日期为2013年8月24日的CTA检查报告单是2013年8月28日11时27分02秒，CT科医生周菲与神经外科医生刁文卓串通后伪造的一份虚假报告单。上诉人周柏义的原始检查报告单已被中心医院销毁。对于病历中日期为2013年8月24日的CTA报告单不是原始报告单的这一事实被上诉人中心医院予以承认，而且CT科周菲提供了电脑后台资料最后一次修改报告的时间为2013年8月28日11时27分02秒。上述事实说明被上诉人中心医院存在销毁篡改病历资料的行为，该行为是医生故意进行的，应当判决被上诉人中心医院承担全部责任，而不是75%的责任。中心医院针对周柏义的上诉辩称：1.外购药5480元原审判决未支持没有问题。2.医院不存在伪造、篡改病历，医院是在周柏义CTA影像重建的基础上出具的报告，并不存在伪造、篡改的情形。上诉人中心医院上诉请求：1.请求撤销一审判决，发回重审或直接改判。2.上诉费由被上诉人承担。事实和理由：本案为发回重审的案件，重审过程中，上诉人提供了原二审法院调取的长春龙嘉机场周柏义的录像资料，同时提供了周柏义能直立行走的照片，证明周柏义能独立行走，与原一审鉴定结果完全不符，且鉴定程序多处违法，鉴定依据明显不足，申请重新鉴定，但一审法院以“中心医院仅凭录像资料及照片要求重新鉴定依据不足”，不予采纳上诉人的意见，作出同原一审同样的判决。上诉人认为重审一审认定事实不清，适用法律错误。理由如下：一、一审判决认定的吉金司鉴所[2014]法临鉴字第655号《司法鉴定书》程序违法，鉴定依据明显不足，不能作为认定案件事实的依据。1.周柏义在鉴定时，并未治疗终结。患者周柏义术后形成脑血管栓塞，导致右侧肢体运动障碍，是因损伤所致的并发症。同时周柏义一直在进行康复治疗，截止鉴定时，其治疗并未终结，不符合《法医临床鉴定若干问题的专家意见》第一条鉴定时机第1款的规定：“伤残等级一般应在各种因素直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结（即临床医学一般原则所承认的临床效果稳定）后进行评定。”周柏义在吉林市中心医院出院后，又到龙潭中医院进行康复治疗，尤其对术后并发症，康复治疗尤其重要，因此，周柏义并未治疗终结，不符合鉴定条件，有周柏义在龙潭中医院病历为证。另，在原审二审吉林市中级人民法院调取的周柏义6个月后在机场的录像，周柏义是完全可以独自站立，并且在搀扶下可以行走。也恰恰说明了周柏义并没有治疗终结。2.鉴定时，周柏义未提供完整的病历，尤其是未提供周柏义在龙潭中医院的康复病历。导致鉴定人对患者肌力判断错误，影响伤残级别及护理依赖的评定标准。依据《司法鉴定程序通则》第13条规定，委托人应当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合法性负责。周柏义在吉林市中心医院出院的时候在别人的搀扶下就可以活动，我们当时病历记载的上肢肌力为2级，下肢肌力为3级，出院后又到吉林市龙潭区中医院住院治疗。做鉴定时，2014年11月7日龙潭中医院出院康复治疗病历，出院小结显示出院时右上肢肌力为2级，右下肢肌力为3级，可独坐。出院当天做鉴定，鉴定部门鉴定为右上肢肌力为0-1级，右下肢肌力为2级，鉴定明显不准确，周柏义的康复病历记载的肌力问题虽然有出入，但多次康复病历均显示右上肢肌力为2级，右下肢肌力为3级。鉴定人没有参考康复病历，鉴定人的结论就不一定准确。周柏义隐瞒在龙潭中医院住院情况，并没有提供该住院病历。周柏义是否可以进行司法鉴定失去重要的参考资料。有可能导致鉴定人判断错误。因此该病历与周柏义病情有重大关系，鉴定时不予参考，就有可能导致鉴定人判断错误。后，原审二审中院调取的周柏义在机场的录像，恰恰说明了周柏义完全可以独自站立，并且在搀扶下可以行走，与康复医院多次记载相像，实际的肌力情况与鉴定书中描述明显不符。依据《法医临床鉴定若干问题的专家意见》第二条伤残评定第3款，伤残等级评定时，均应进行相关客观检查，损害后果的认定须有客观检查结果支持，不能以主观检查结果作为伤残评定的依据。周柏义鉴定时没有提供完整的康复治疗病历，完全是医生主观的判断，不符合鉴定程序。3.鉴定机构严重违反鉴定时间，程序违法。（1）鉴定书中标注受理日期为2014年6月20日，出具报告的日期为2015年2月17日。鉴定时间长达8个月之久，严重违反鉴定程序。依据《司法鉴定程序通则》第26条规定，司法鉴定机构应当在与委托人签订司法鉴定协议书之日起30个工作日内完成委托事项的鉴定。鉴定事项涉及复杂、疑难、特殊的技术问题或检验过程需要较长时间的，经本机构负责人批准，完成鉴定的时间可以延长，延长一般不得超过30个工作日。（2）鉴定意见书所写的鉴定时间为2014年11月7日，周柏义查体时拍摄照片的时间也为2014年11月7日，但是这一天，医方并未被通知到现场参加鉴定。鉴定人到底是什么时间、如何给被鉴定人进行查体的，医方并不知晓。（3）重审一审开庭过程中，法院要求鉴定人出庭，针对鉴定时间、鉴定过程等问题，要求鉴定机构提供相关证据材料，但金星司法鉴定中心并没有提供相关资料。依据《司法鉴定通则》第23条规定：“司法鉴定人进行鉴定，应当对鉴定过程进行实时记录并签名。记录可以采取笔记、录音、录像、拍照等方式。记录的内容应当真实、客观、准确、完整、清晰，记录的文本或者音像载体应当妥善保存。”金星司法鉴定所不能提供鉴定过程的资料，无法证明其鉴定的合法性，程序明显违法。二、鉴定依据不足。鉴定书中，没有任何鉴定方面应依据的技术标准和技术规范。只有伤残鉴定有依据，依据《职工工伤与职业病致残等级》标准来评定。其他鉴定事项，包括护理依赖、参与度问题没有任何法律依据及相关技术标准、技术规范的依据。1.伤残等级虽然有依据，但鉴定人没有说明为何以《职工工伤与职业病致残等级》作为依据，而不是依据《交通事故伤残评定标准》。2.鉴定护理依赖打10分，依据不足。根据周柏义的康复治疗病历2014年11月7日（也就是鉴定日当天）显示，“可独坐，可扶持下站立，不可独行”，不是鉴定中所称的“不能站立、不能翻身、他人搀扶下可坐，他人帮助下可进食”等，周柏义仅为一侧偏瘫，左侧肢体正常，也未见关于左侧肢体异常的相关证据。完全能进食、修饰、进行床上活动，即使依据鉴定书中描述情形也不可能仅为10分，依据明显不足。依据《人身损害护理依赖程度评定标准》，进食一项，周柏义为一侧偏瘫，左侧肢体正常，完全可以自行进食，进食项（满分10分）最少打5分；床上活动（满分10分），一侧偏瘫病人可翻身、可平移，完成其中一项，床上活动打分至少5分；穿衣，一侧偏瘫病人可完成穿上衣，至少打5分；修饰（满分5分）包括：洗（擦）脸、刷牙、梳头、剃须，周柏义左侧肢体正常可完成上述动作，至少打5分；床椅移动（满分15分），根据患者实际情况，符合打5--10分；行走（满分15分）周柏义左侧肢体正常，常理推断动作符合打5--10分。故常理推断，患者打分应在35--45分之间，其“完全护理依赖”结论是非常不合常理的、尤其鉴定人针对“一侧肢体完全正常的偏瘫患者”得出“完全护理依赖”结论是无法理解的，通过常理推断即可看出其鉴定结论是完全错误的。3.鉴定护理人数为2人无依据。依据《法医临床鉴定若干问题的专家意见》第六条，护理时间和护理依赖原则上按照“生活自理五项基本标准”评定护理时间，是否存在护理依赖和等级（护理人数原则上评为1人）。鉴定护理人数为2人无法律依据。4.鉴定人虽然具有一般的鉴定资质，但并不具有本次医疗纠纷鉴定资质和能力水平。《司法鉴定程序通则》第18条规定，司法鉴定机构受理鉴定委托后，应当指定本机构中具有该鉴定事项执行资格的司法鉴定人进行鉴定。首先，周柏义的颈动脉内膜剥脱现在是国家卫计委大力推进的诊疗技术，之所以大力推进，也是因为当今中国掌握此项技术的人相对较少，水平参差不齐。2014年全国完成了1800例，吉林省属于平均水平之下的省份，能够开展此类手术的医院是必须由国家卫计委派出专家审核后才可以开展，吉林省仅有吉林市中心医院和吉林大学第一医院得到国家卫计委的认可及授权，我院的医务人员均多次到北京接受国家卫计委统一培训。二二二医院以及金星司法鉴定所鉴定人员根本就没学过，也没见过该手术，其在法庭上也承认“从未做过此类手术”，其鉴定人员对这项手术技术操作、技术水平、手术风险、手术适应症以及出现并发症后的处理程序规范等根本不了解。其次，鉴定人郑广文执业证书的从业范围是神经外科，59岁。分配到医院后就长期在门急诊工作，没有手术经验，2002年左右因为疗区缺人，曾回到疗区短暂工作，2005年回到急诊。他对脑血管病缺乏根本的了解，连血栓和斑块都不知道如何区分。“颈动脉内膜剥脱手术（CEA）”术后出现当时情况，可能性有很多种，他都不考虑，只考虑颈动脉血栓形成（法庭上陈述），如果成立，颈动脉不可能通畅，而222医院彩超显示颈动脉是通畅的。鉴定人张正文，主任医师，长期从事神经外科临床工作，但也从未接触过“颈动脉内膜剥脱手术”。作为金星司法鉴定所的鉴定人根本不具有这方面的鉴定资质，让他们来鉴定，就像是一个小学生给大学生判作业一样，结果不可能客观。因此，该鉴定不能作为认定案件事实的依据。5.鉴定参与度75%没有依据。鉴定人在鉴定书中判断术后颈动脉血栓形成，导致脑梗塞。即病人术后出现偏瘫，应考虑手术部位有血栓形成，应立即行颈部血管超声及CTA检查，其判断明显错误。（1）鉴定人对本案医学知识匮乏，鉴定人之一（出庭鉴定人）郑某，其本人在法庭上陈述：“实际上没有操作过该项手术，这是其一。其二，鉴定人不清楚周柏义术后发生病变原因（术后6小时周柏义右上肢不动，肌力0级，右下肢肌力1级），其向法庭陈述为“颈动脉的血栓形成、颅内的血栓形成”，鉴定人判断周柏义术后是颈动脉有血栓形成没有事实依据和科学依据。诊疗规范明确写明“该种术后并发症发生病变有：斑块脱落、颅内的血栓形成、颈动脉的血栓形成、脑出血四种情况”。因为当时病人苏醒后就出现症状，特别急，结合病人术前的频繁发作，手术当中很明确的看到了溃疡的斑块，栓子脱落很容易，栓子脱落的可能最大，结合术后头部CT可以排除外脑出血，当时患者上肢病情重、下肢病情轻，明确为“大脑中动脉分支动脉栓塞”的典型表现，并非“颈动脉的血栓形成”临床表现。临床诊疗规范非常明确，“大脑中动脉分支动脉栓塞”是无法进行手术的，鉴定提出的彩超也是无法探查到的。在此临床明确诊断基础上，医院在治疗上采取以下措施：因为血管手术的病人术后常规进行肝素化抗凝治疗，也就是说血液处于极度稀释状态；因为病人刚刚手术完，溶栓是禁忌症，不能进行溶栓，故根据诊疗规范未采取溶栓措施；所以当时医生在肝素化抗凝治疗基础上，进一步给予扩容、抗血小板等对症治疗。后因为在严密观察下，患者病情加重，医生在短时间内二次复查CT后，根据病情及时行“去骨减压”。所以，该患者术前、术中及术后的所有治疗行为均符合国家卫计委颁布的颈动脉剥脱手术的操作规范。尤其术后并发症出现后医院的诊疗行为均是及时、规范和有据可查的，无任何过错。其三，鉴定人将周柏义颈动脉狭窄说是血栓，从医学角度讲颈动脉发生疾病，血栓、斑块、狭窄不是同一概念，鉴定人对此没有分清楚，认为颈动脉血栓和狭窄是一样。周柏义鉴定时在222医院做的彩超血流通畅（彩超中说颈总动脉60%左右狭窄，这个狭窄率彩超判断是不准确的，真正的判定需要CTA或者DSA,但血管通畅是确认无疑的），如果是颈动脉形成血栓，它必须是导致颈内动脉的闭塞才会造成那么短的时间出现颅内的血栓形成，闭塞之后血管就不会再通了，所以说这个彩超恰恰证明了当时颈动脉没有形成血栓。鉴定人认为：222医院彩超里面的狭窄是血栓造成的，实际上是斑块，血栓是不可能长期停留在血管里的，或者跑到远端，或者继续发展导致血管闭塞。鉴定人没有经历过此种手术，所以他不清楚周柏义这种疾病手术后出现症状的原因，更说不出如何治疗是规范的。（2）鉴定人对本鉴定参与度的分析矛盾，在鉴定书中，医院给周柏义手术没有任何错误，并且认为周柏义的病情也应当手术。但是，鉴定人在法庭上说“他认为医院手术未成功，但是又说手术没有过错”。这是自相矛盾。周柏义手术后出现的并发症，是术前医疗风险告知之一，鉴定人也承认，也就是说周柏义现状是手术后可能出现的情况之一。在手术前，医院对周柏义及其家属进行了充分的手术风险告知，周柏义及其家属是在知道术后周柏义可能出现目前情形下签字同意手术的，医院为手术进行了充分准备，请国内知名专家亲自操作手术，出现不可预知的并发症后，医院进行了及时、有效、规范的抢救治疗措施。目前，医学上是不能解决所有医学难题的，医院只能保证进行符合诊疗规范的积极治疗，但对后果无法保证，更加不能承担本应由患者及家属选择后应承担的风险及责任。我们都知道，脑组织完全缺血超过5分钟就会导致不可逆的坏死，所以说出现此类不可预知的并发症，不论医院做不做手术、处不处理，患者结果是不可改变的。尤其患者周柏义术前频繁的斑块脱落，已经处于大发作的边缘，手术就更加难以避免此类风险。这一点，鉴定人也认可。说明医院没有错误。根据诊疗规范，医院的诊断、治疗、并发症原因判断和及时处置是正确的，虽然在术后出现了不可预知、无法防范的并发症，但究其原因是疾病进展不可避免的后果。同时，周柏义现偏瘫及继发癫痫是术后风险之一，在手术前，医院已充分向周柏义及其家属进行了告知，周柏义及其家属同意承担此风险并签字为证。鉴定人在法庭陈述：“关于参与度，周柏义不做手术，保守治疗，周柏义病情发展没有这么快”，而在鉴定书中鉴定人认定“周柏义做颈内动脉斑块成立，狭窄率大于50%，具有手术适应症”，明显前后矛盾。同时，鉴定书分析认为，“周柏义术后颈动脉血栓形成，导致脑梗塞”，而鉴定检查提示“颈动脉内没有血栓”，这也是矛盾。以上诸多自相矛盾导致参与度分析结论为，“处置不当，75%责任”，完全违背了本应遵守的事实依据、理论依据和科学依据，结果严重失实。综上，吉林金星司法鉴定所对本案鉴定从程序上存在多处违法，且鉴定人知识点匮乏，无此项医疗纠纷的鉴定资质，鉴定没有分析过程，更没有从事实、理论、科学进行分析。逻辑不清，鉴定依据明显不足。因此，吉金司鉴所[2014]法临鉴字第655号《司法鉴定书》不能作为认定案件事实的依据。为查清案件事实，本案应依法重新鉴定。选择具有此项手术经验的专家鉴定人做鉴定，以作出公正的裁决。二、关于周柏义医疗费中大病保险已报销的126942.71元，应当扣除。1.大额医疗保险属于补充医疗保险，属于社保的一种，是当年职工住院费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上、符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用补贴。大额医疗保险支付医疗费用的范围与基本医疗保险完全相同。不因由谁交纳而改变性质。而且周柏义也是将这部分费用直接交给医疗保险机构，由医疗保险机构统一向平安保险公司投保大额医疗保险。吉林市医疗保险机构把大额医保转嫁给商业性保险公司，单位个人或将费用交给医保，医保统一移交给商业保险公司进行运作。但大额医疗保险仍是医疗保险的一部分，对于职工个人来说，仍是向医保投保的大额保险，该部分费用已由医疗保险机构全部报销，不应由上诉人中心医院承担。2014年7月1日实现即时结算后，也无需个人全额垫付，个人只需承担应承担的部分，大额报销部分直接由医院和医保进行结算。被上诉人周柏义通过医疗统筹支付的部分，以及通过保险公司报销的126942.71元应全部扣除。2.被上诉人周柏义已获报销的大额保险支付医疗费，并不属于被上诉人的直接损失，上诉人中心医院不应再予以赔偿。《侵权责任法》第16条的规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。《人身损害赔偿解释》第19条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费用、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。医疗费用的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。”即受害人实际损失的数额进行确定。周柏义已获报销大额保险支付的医疗费同医保报销的费用一样，并不构成受害人医疗费部分的直接损失，故应在赔偿总额中予以扣除。3.受害者的医疗费损失应为财产损失。若法院判决侵权人即上诉人就已报销医疗费用金额再行赔偿，将导致受害人就财产损失获得双重赔偿。首先，《人身损害赔偿解释》第1条规定，因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理。法律将受害人的人身损失列举为财产损失和精神损害，显然，受害人的医疗费损失应当为财产损失。受害人在同一损害事故中所受到的财产损失是一定的，故其得到的赔偿总额不应超过实际损失。《保险法》第56条规定财产保险合同的受益人不可以就同一保险事故中遭受的财产损失获得重复赔偿。这也规定了财产损失不得重复受偿。其次，赔偿与损害相当是侵权责任法的基本理念。医疗损害赔偿属侵权行为法的范畴，侵权行为法的基本目的在于补偿受害人因侵权行为所遭受的损失。无损害即无责任。若将医保已报销的费用纳入侵权人的赔偿范围，不仅有将一切损害都通过侵权法进行保障之嫌疑，这有违侵权法的立法宗旨，而且无疑使受害人获得额外赔偿，这种对受害人的过度保护违背了平等保护受害人与侵权人的理念。另外，大额保险中一般约定对于第三人侵权，保险公司履行赔偿义务后，有权向第三人追偿，若法院就已报销的医疗费用再行判决侵权人赔偿，同时保险公司再向侵权人追偿的情况下，侵权人将面临双重赔偿的可能。因此，大额保险已向被上诉人支付126942.71元，该部分费用不应由上诉人中心医院承担。综上，一审认定事实不清，适用法律错误。请求撤销原判，发回重审或直接改判。周柏义针对中心医院的上诉辩称：吉林金星司法鉴定中心作出的吉金司鉴所【2014】法临鉴字655号《司法鉴定书》程序合法、结论正确。平安养老保险股份有限公司对被上诉人周柏义住院医疗费在保险范围内理赔126942.71元，是该保险公司根据周柏义交纳的商业保险，在发生保险事故后，根据周柏义提出的理赔申请作出的《理赔决定书》后，向周柏义给付的保险金（见平安养老保险股份有限公司《理赔决定书》）。上诉人吉林市中心医院上诉请求无事实及法律依据，请依法驳回上诉，维持原判。一、为使合议庭能充分了解本起诉讼的起因，向合议庭陈述一下被上诉人周柏义就医经过及产生争议的经过：2013年6月27日被上诉人周柏义到医院进行体检时作了一项颈部彩超检查，彩超单提示：双侧颈动脉硬化伴脂质斑块形成，以左侧为著（左侧斑块不稳定性可能性大）、左侧颈总动脉中度狭窄，左侧颈内埃及起始处中度狭窄、右侧颈动脉分叉处轻度狭窄。7月5日被上诉人周柏义再次到上诉人医院就医，该院神经外科医生接诊后再次要求进行颈部血管超声检查。彩超诊断：双侧颈埃及内中膜增厚伴斑块（多发）、左侧颈总动脉中段狭窄（狭窄率50%-69%）、左侧颈动脉分叉处狭窄（狭窄率小于50%）、双侧椎动脉管径不对称（左侧优势）。接诊的医生刁文卓主任对被上诉人周柏义说，这种病可导致脑血栓，建议手术治疗。8月初，被上诉人周柏义与妻子共同前往青岛看望女儿，在青岛接到上诉人医院神经外科刁主任电请，刁主任说医院最近要请北京的专家来作手术，你也回来作个手术吧，否则以后得了脑血栓就难治了，还会严重影响日后的生活。刁主任在电话中告诉被上诉人周柏义，这只是一个小手术，损伤非常小，而且是请北京专家做，费用在2-3万元左右，愈后非常好。为了避免以后得脑血栓，被上诉人周柏义在接到刁主任电话后坐飞机从青岛飞回吉林，并于2013年8月23日办理了住院手续，入住该院神经外科血管二组疗区刁主任负责的疗区住院等待手术治疗。入院当日，刁主任安排被上诉人周柏义花费近万元作目前在医疗检查中处于高、精、尖的头部CTA、颈部CTA等项检查，8月24日、8月26日医院分别出具了头部、颈部CTA检查报告单。CTA报告出具后，家属将CTA报告单进行复印保留，将报告单原件交给刁主任，刁主任年后说打几天针就可以出院了。时隔几天，刁主任又说不能出院，还得手术治疗。9月20日，在上诉人医院安排下，由北京安贞医院张勤奕教授为被上诉人周柏义作“颈内动脉内膜剥脱术”。10时30分左右被护士接入手术室，手术历时6个多小时。16时30分北京专家走出手术室准备前往机场返回北京。这时，刁主任从手术室出来，对北京专家说手术器械不对，让张勤奕教授回手术室。张教授强调说已经核对过手术器械了，没问题，并表示要乘6点飞机回北京，需要立即去机场，否则赶不上飞机了。刁主任看张教授态度坚决，无奈之下，对张教授说，患者（周柏义）经催醒剂无法催醒，自主呼吸未恢复，瞳孔放大。张教授听刁文卓说患者未催醒，无自主呼吸、瞳孔放大的陈述后，说：“可能出现脑出血，立即进行CT检查”，并随刁文卓一齐返回手术室。被上诉人周柏义带着气管插管、处于麻醉未清醒状态下由医护人员从手术室推出直接送CT室进行检查。CT检查回报，未见脑出血。刁文卓及医护人员将带着气管插管、处于麻醉未清醒状态下的被上诉人周柏义送至该院重症监护病房。9月21日11时左右被上诉人周柏义出现浅昏迷、嗜睡状态，左侧瞳孔直径3.0mm，对光反射消失；右侧瞳孔直径2.5mm，对光反射存在。医生再次将患者送至CT科进行检查，结果：左侧颞顶叶见大片低密度影，左侧脑室受压缩小，中线结构右移。双侧筛窦、上颌窦内见密度增高影。诊断：左侧大面积脑梗死。重症病房立即通知刁文卓所在科室会诊，诊断为“左侧颞、顶、枕部大面积脑梗塞”，建议立即进行“去颅骨骨瓣减压术”。将周柏义送至手术室急诊进行“去骨瓣减压术”。18时20分周柏义被送入手术室，术中血压、心率出现波动（见麻醉记录），手术后，周柏义经催醒剂催醒仍未法清醒，自主呼吸也未恢复。术后，刁文卓与家属说，回神经外科病房吧，这样更方便专科医生观察术后病情。家属接受刁文卓意见，周柏义在未清醒、无自主呼吸的情况下于22时左右从手术室被推出送至神经外科刁文卓科室。本次手术切除了患者右额、颞、顶、枕部骨瓣约8.0×10.0cm。9月22日23时左右，患者出现呼吸困难，发热症状，医生说出现肺炎、低氧血症症状，建议转回重症监护病房进行气管插管，呼吸机辅助呼吸，至10月6日下午，医生认为使用呼吸机辅助呼吸已14天，建议拔除气管插管，试停呼吸机。气管拔除后，周柏义血氧饱和度下降，给予人工气囊辅助呼吸。下午5点左右，患者呼吸频率增快，血压升高。10月7日早晨，周柏义再次出现浅昏迷、嗜睡、发烧（最高达39度）。8时40分左右，医生再次给周柏义进行气管插管，呼吸机辅助呼吸。10时左右，医生决定将周柏义气管切开，为周柏义进行了气管切开术，呼吸机辅助呼吸。此后患者一直处于昏迷、嗜睡、发烧状态，医生多次下病危通知。家属在重症监护室外等待，一直处于煎熬状态中。周柏义在重症监护室治疗数日后，家属由于无法继续支付高昂的医疗费用转回疗区继续治疗。2014年3月12日，被上诉人周柏义突然出现抽搐，再次被送至上诉人医院，诊断为“癫痫”。被上诉人周柏义及家属认为吉林市中心医院为其进行诊治行为存在过错，造成周柏义目前的损害后果——颅骨缺损、丧失语言功能、不能行走及“癫痫”。二、被告医院销毁、篡改病历资料。2014年1月向法院提起诉讼，诉讼过程中被上诉人周柏义家属发现为诉讼所需而复印的病历资料中的2013年8月24日原CTA检查报告记载：1.双侧颈总动脉中远端及分叉部斑块（左侧颈总动脉中段狭窄约30%，左侧颈总动脉分叉部狭窄约50-70%，）（右侧颈总动脉狭窄约10%）；2.右侧大脑后动脉P2段轻度狭窄；3.不除外右侧椎动脉颅内段轻度狭窄。原告周柏义家属持有原报告复印件中记载的双侧颈总动脉中远端及分叉部斑块（左侧颈总动脉中段狭窄约30%，左侧颈总动脉分叉部狭窄约30-50%，）。被告医院将2013年8月24日原CTA检查报告单予以销毁，对检查结果进行了篡改。三、船营区人民法院庭审时医院再次申请鉴定人出庭，对鉴定人进行询问，鉴定人对上诉人医院提出的问题均予以说明。该事实说明吉林金星司法鉴定中心作出的吉金司鉴所【2014】法临鉴字655号《司法鉴定书》程序合法、依据充分，可作为证据使用。1.该鉴定是通过吉林市中级人民法院委托吉林金星司法鉴定中心进行的鉴定程序。吉林金星司法所是经吉林省司法厅注册的取得鉴定资质的鉴定机构，经吉林市中级人民法院技术处确定的鉴定机构。鉴定人郑广文、张正文是经吉林省司法厅注册取得司法鉴定人资质的司法鉴定人。所从事专业为神经外科，具有主任医师、副主任医师职称的专业司法鉴定人员。2.上诉人医院诉讼期间提交的录像资料，并不能证明金星司法鉴定所鉴定意见错误。3.周柏义手术时间为2013年9月20日，进行鉴定的时间为2014年11月7日，为手术术后1年2个月时间，完全符合鉴定要求。周柏义出院后，在龙潭中医院针对语言功能、吞咽功能进行的康复训练，上诉人医院主张的治疗未终结不符合鉴定条件是错误的。4.鉴定人出庭时已明确说明周柏义康复训练期间的病历与其鉴定无关，不影响鉴定结果，同时针对鉴定时间问题，鉴定人也已明确说明。上诉人声称没有参加鉴定是一种不讲诚实信用的做法。鉴定时，上诉人医院医务部负责人、刁主任及经治医林博文、CT科主任周菲、诉讼代理律师一同参加了鉴定。周柏义方参加鉴定人员为周柏义及其妻子纪少敏、其哥哥周柏仁以及代理律师及律师助理。CT科主任周菲还向鉴定机构提交了电脑后台的记录单。在此情形下说自己未参加鉴定实在让人无法接受。5.本次鉴定依据《职工工伤与职业病致残等级》标准进行伤残鉴定是由中级人民法院决定并委托金星司法鉴定中心进行的鉴定。针对护理依赖程度，有《人身损害护理依赖程度评定（GB/T31147-2014）》为依据。上诉人医院在前文说没有相关技术标准，后来也提到了该标准，这一自相矛盾的说法只是为了逃避责任。关于参与度的确定，目前鉴定机构参照的《法医临床司法鉴定实务》，结合临床诊疗规范进行认定，完全符合规定。6.上诉人医院认为鉴定人郑广文、张正文医学知识匮乏，未作过“颈动脉内膜剥脱术”，是“小学生给大学生判作业”等等观点，完全有失一名医者应有的品德。郑广文、张正文均是从事多年神经外科的老专家、老学者，论资历比刁主任深，论年龄比刁主任年长，论辈份是前份，作为年青的医者是踩着前辈的肩膀成长起来的，应当给予他们尊重。为了逃避法律责任，达到目的，不择手段，不惜对自己的老前辈、老专家、老学者进行贬低，实不可取。而且，刁文卓主任你本人也没做过该手术！你说鉴定人郑广文、张正文不懂，你懂吗，你懂，你能做，为什么还要请专家来做呢。鉴定人郑广文根据上诉人医院的申请多次出庭接受询问，对相关问题均作出了明确的说明及答复，上诉人医院主张的鉴定意见程序违法、依据不足的观点是根本不成立的。四、平安养老保险股份有限公司对周柏义住院支出的医疗费予以理赔126942.71元，是根据周柏义个人在平安养老保险股份有限公司投保的“大病保险”作出的理赔，是根据周柏义投保的商业险，根据《保险法》作出的理赔，该款项与上诉人医院无关。上诉人医院主张应在赔偿款中扣除的观点不成立。2015年7月8日，本案在贵院进行二审审理，时隔一年之后的2016年7月18日，本案再次由贵院进行第二次的二审审理，周柏义及其家属历经一审、二审、发回重审、再次二审，近3年的诉讼，身心饱受折磨，加之重病缠身，需要继续治疗，请二审法院尽快作出判决，以维护周柏义的合法权益。周柏义向一审法院起诉请求：1.判决被告赔偿原告医疗费、误工费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、护理费（住院期间及定残前）、后期护理费、交通费、残疾辅助器具费合计人民币2519815.50元；2.判决被告赔偿精神损害抚慰金5万元；3.判决被告承担本案诉讼费、鉴定费及鉴定检查费。一审法院认定事实：周柏义于2013年7月5日到中心医院神经外科就诊，并行颈部血管超声检查。诊断：双侧颈总动脉内中膜增厚伴斑块（多发）、左侧颈总动脉中段狭窄（狭窄度50%-69%）、左侧颈总动脉分叉部狭窄（狭窄率小于50%）、双侧椎动脉管径不对称（左侧优势）。同年8月23日入住中心医院住院治疗，9月20日行“颈内动脉内膜剥脱术”。术后，周柏义出现瞳孔放大，未苏醒，考虑为脑出血，从手术室直接被送至重症监护病房治疗。经CT检查提示“左侧颞顶枕部大面积脑梗塞”，于9月21日行“去颅骨骨瓣减压术”。2014年2月12日出院，住院173天，花费门诊医疗费1094.05元，根据医嘱外购药费用5480元，住院医疗费164018.61元，其中中心医院垫付26518.61元。住院期间特级护理19天，一级护理16天，二级护理138天。2014年2月13日，周柏义与中心医院签订协议书，经双方共同确认周柏义总住院费用中由中心医院垫付26518.61元。周柏义于2014年3月12日再次入住中心医院住院治疗，诊断为：癫痫。3月17日出院，花费门诊医疗费192.74元，住院医疗费2496.82元。住院期间二级护理5天。2014年4月20日周柏义购买轮椅，花费1080元。同年5月8日至5月20日周柏义到吉林市龙潭中医院进行康复治疗。2014年6月22日，周柏义到北华大学附属医院进行检查，花费医疗费187元。10月21日至11月7日、11月8日至11月22日，周柏义先后到吉林市龙潭中医院康复科进行康复治疗。庭审中，本院依据周柏义申请，经吉林市中级人民法院委托吉林金星司法鉴定所作出了吉金司鉴所[2014]法临鉴字第655号司法鉴定意见书，鉴定意见为：周柏义被评为二级伤残；完全性护理依赖（每日2人）；后期医疗费用29800元（包括治疗癫痫的二年费用4800元）；中心医院在为周柏义诊治中存在过错，其过错对周柏义现在偏瘫及癫痫后果应负主要责任，参与度为75%。周柏义为鉴定支出复印费121元。出具鉴定报告以后，周柏义在青岛市第八人民医院、北华大学附属医院治疗癫痫，其产生的费用周柏义主张另案告诉并撤回了对该部分费用的诉讼请求。一审法院认为，一、中心医院对周柏义应承担相应的民事赔偿责任。周柏义在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员具有过错，由医疗机构承担赔偿责任。参照吉林金星司法鉴定所出具的司法鉴定意见，中心医院对周柏义损害后果负有主要责任，中心医院据此承担75%责任。关于中心医院请求重新鉴定的问题，中心医院仅凭录像资料及照片要求重新鉴定依据不足，故本院对此请求不予采纳。二、中心医院应给付周柏义各项费用的数额：1.残疾赔偿金，周柏义构成二级伤残系城镇人口，其对应残疾赔偿金为23217.82元×20年×90%（赔偿系数）=417920.76元；2.医疗费：根据《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，侵害他人造成人身损害的应当赔偿医疗费。通过庭审查明，周柏义在中心医院住院两次，在北华大学附属医院治疗，花费门诊医疗费1094.05元，住院医疗费164018.61元，合计165112.66元。关于外购药费用5480元，因原告不能证明与被告的医疗行为具有关联性，故本院不予支持；第二次住院花费门诊费192.74元，住院费2496.82元，合计2689.56元；同时到北华大学附属医院门诊检查187元，以上合计167989.22元，应予支持。关于中心医院抗辩其中平安养老保险股份有限公司已经理赔126942.71元医疗费，这部分费用中心医院不应承担，周柏义主张上述理赔款系本人缴纳商业保险，并提交缴费单据，此笔费用应由中心医院负担，故本院对中心医院的抗辩主张不予采纳；3.住院期间护理费。周柏义住院特级护理19天，一级护理16天，二级护理143天。35天×124.08元/天×2人=8685.60元，143天×124.08元/天×1人=17743.44元，合计26429.04元；4.误工费。周柏义在医疗事故发生后至评残之日的误工工资请求应予支持。124.08元/天×540天=67003.20元；5.交通费。考虑周柏义为二级伤残，周柏义就医发生交通费支出合理费用1000元，本院应予支持；6.住院伙食补助费。周柏义住院治疗时间为178天，178天×100元/天=17800元；7.残疾器具费。周柏义购买轮椅花费1080元，应予支持；8.复印费。为进行鉴定，周柏义复印病历支出121元，本院予以支持；9.后续治疗费。因周柏义经吉林金星司法鉴定所鉴定，后续治疗颅骨修补费为25000元，应予支持；10.定残后护理费。根据鉴定，周柏义为完全护理依赖，每日2人。本院根据相关规定，支持20年护理期限。护理费为124.08元/天×365天×2人×20年=1811568元；11.精神抚慰金。根据吉林地区平均生活水平及被告过错程度和所造成后果及承担能力，本院酌情支持4万元。关于鉴定检查费及鉴定费，根据鉴定结论，该费用应由中心医院负担。周柏义撤回对出具鉴定报告以后发生的治疗癫痫的医疗费用的诉讼请求，本院予以准许。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定。判决：一、被告吉林市中心医院于本判决生效之日起十日内给付原告周柏义赔偿款1875414.81元（残疾赔偿金417920.76元、医疗费167989.22元、住院期间护理费26429.04元、误工费67003.20元、交通费1000元、住院伙食补助费17800元、残疾器具费1080元、复印费121元、后续治疗费25000元、定残后护理费1811568元，以上合计2535911.22元的75%即1901933.415元，扣除吉林市中心医院垫付医疗费26518.61元，即1875414.805元）；二、被告吉林市中心医院于本判决生效之日起十日内给付原告周柏义精神抚慰金40000元；三、驳回原告周柏义的其他诉讼请求。诉讼费28461元（案件受理费22038元、鉴定费6423元）由被告吉林市中心医院负担，被告吉林市中心医院于本判决生效之日起十日内向本院交纳。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。本院认为：上诉人周柏义的上诉请求本院不予支持。上诉人周柏义外购药物花费5480元，主要用于购买白蛋白等营养性药物，主要用于尽快补充营养恢复体质，医疗机构仅能建议补充，不属于强制要求。上诉人周柏义没有证据证明花费5480元购买药物与医疗行为相关，故原审法院不予支持并无不当。吉林金星司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》中载明医疗机构存在诊断及手术适应症问题、麻醉记录记载不符问题、术后处置不当问题，主要是对术后并发症处置欠妥，负主要责任，参与度为75%。周柏义所做的手术具有较高风险性，易出现术后并发症，这些风险已在其家属签订的手术风险告知书中予以告知，在手术后出现并发症并不是医疗机构能够完全避免的，因此鉴定机构出具医疗机构负担75%的参与度比较客观、准确。故上诉人周柏义关于应支持上诉人外购药所花费用5480元及医院应对其损害结果承担100%责任之主张，本院不予支持。上诉人中心医院的上诉请求本院不予支持。吉林金星司法鉴定所的鉴定行为是经人民法院依法委托，根据周柏义的治疗病历、治疗过程、现场检查后作出的客观评价。吉林金星司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》合法有效，上诉人中心医院没有证据证明该份司法鉴定意见书存在错误或瑕疵，故上诉人中心医院关于司法鉴定程序违法，鉴定依据不足之主张，本院不予支持。周柏义所保的大额医疗保险是一种救助保险，属于人身性质的商业保险，该份保险是周柏义本人承保的商业保险，上诉人中心医院要求扣减平安养老保险股份有限公司已报销的126942.71元医疗费无法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人周柏义、中心医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费共计32383元，由上诉人周柏义负担10344元，上诉人吉林市中心医院负担22039元。本判决为终审判决。审 判 长  赵春梅审 判 员  付 广代理审判员  陈 卓二〇一六年九月十八日代理书记员  彭 悦