吉林省长春市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）吉01民终2944号
上诉人（原审原告）：杨丽，女，1971年4月4日生，汉族，住吉林省长岭县。
上诉人（原审原告）：刘建军，男，1972年12月24日生，汉族，住吉林省长岭县。
上诉人（原审原告）：刘晓龙，男，1989年7月16日生，汉族，住吉林省前郭尔罗斯蒙古族自治县。
以上三上诉人共同的委托诉讼代理人：靳亚娇，吉林正基律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：吉林大学第一医院，住所地吉林省长春市新民大街*号。
法定代表人：华树成，院长。
委托诉讼代理人：李娜，该医院医生。
委托诉讼代理人：房雨霞。
上诉人杨丽、刘建军、刘晓龙因与被上诉人吉林大学第一医院医疗损害责任纠纷一案，不服长春市朝阳区人民法院（2016）吉0104民初2132号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月22日立案后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
杨丽、刘建军、刘晓龙上诉请求：一、请求撤销一审判决，依法改判或发回重审；二、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审法院认定事实错误，采信吉林信达司法鉴定意见作为依据是错误的。鉴定意见认定的事实与一审法院认定的事实不一致。鉴定意见明显偏袒医方，一审法院依据鉴定意见划分赔偿责任显失公平。二、一审法院认定精神损害抚慰金的数额过低。三、一审法院保护的律师费数额错误。请求二审法院保护上诉人的合法权益。
吉林大学第一医院辩称，一审法院采信吉林信达司法鉴定意见作为定案依据是正确的。我院按照诊疗规范为患者诊治，诊断明确，治疗得当。一审法院在赔偿责任划分上以充分保护了上诉人的权益。一审法院保护的精神损害抚慰金数额不存在明显过低的问题。一审法院保护的律师代理费数额不存在错误。综上，请求驳回上诉，维持原判。
杨丽、刘建军、刘晓龙向一审法院起诉请求：1.依法判令被告赔偿原告医疗费9477.67元、护理费120.82元、交通费及住宿费5430.00元、住院伙食补助费100.00元、丧葬费25799.00元、死亡赔偿金226523.40元，以上合计267450.89元的70%，计187215.62元，赔偿精神损害抚慰金50000.00元、鉴定费7100.00元、律师代理费10000.00元；2.案件受理费由被告承担。
一审法院认定事实：杨丽、刘建军之女，原告刘晓龙之妻刘洋于2016年3月23日因停经25+1周，不规律腹痛7小时入住被告医院，被初步诊断为：1胎0产，孕25+1周，头位，中期妊娠，先兆流产。临床诊断：1胎0产，孕25+1周，头位，中期妊娠，先兆流产，自然流产，间质性肺炎，肺内感染，I型呼吸衰竭，心肌炎？心功能IV级，心包积液，混合性结缔组织病，低蛋白血症，电解质紊乱-
低钠，低钙血症，左肾结石，妊娠期甲减。当日19:15经阴道分娩一男性死婴，流产后刘洋呼吸困难、发热、心率增快等不良症状。2016年3月24日凌晨1时转入ICU救治，当日19:40分抢救无效死亡。死亡诊断：心肌炎？心功能IV级，间质性肺炎，肺内感染，I型呼吸衰竭，混合性结缔组织病，1胎0产，孕25+1周，头位，中期妊娠，先兆流产，自然流产，心包积液，低蛋白血症，电解质紊乱-
低钠，低钙血症，左肾结石，妊娠期甲减。刘洋住院既往病史：6年前于中日联谊医院明确诊断为混合性结缔组织病，服用美卓乐13片/日，逐渐减量，至孕前服用半片/日约1年，孕后停止服药。4年前曾患间质性肺炎，近2个月咳嗽……。刘洋住院辅助检查：肺部多排CT平扫（胸组2016-3-24R04130838）。检查所见：胸廓对称，气管、纵隔局中。各叶、段支气管开口通畅。双肺各叶可见斑片状高密度影，密度不均，边界模糊，胸膜下区为著。纵隔内及双侧腋窝可见肿大淋巴结影。食管下段管腔扩张。心影不大。心包内见少量液体密度影。左肾肾盏内可见小结节状致密影。检查结论：1、双肺炎变，并间质性改变，建议消炎后复查。2、纵膈及双侧腋窝淋巴结肿大；食管下段管腔扩张，请结合临床；3、心包少量积液；4、左肾小结石。24/335/13地塞米松5毫克静推24/335/13请产科、风湿科会诊24/335/16地塞米松10毫克静推。刘洋过世后，原告委托吉林正达司法鉴定中心进行鉴定，该中心出具吉正司鉴中心[2016]法临鉴字第F0577号司法鉴定意见书，意见为：1、吉林大学第一医院在对被鉴定人刘洋的医疗行为中存在过错。2、吉林大学第一医院的医疗过错与被鉴定人刘洋的死亡存在因果关系。3、吉林大学第一医院的医疗过错行为在导致刘洋死亡的后果中承担主要责任。诉讼中被告对此鉴定意见不服提出重新鉴定，由长春市中级人民法院司法辅助办公室委托，由双方当事人抽取决定鉴定机构，由吉林信达司法鉴定中心鉴定，该中心出具吉信司鉴中心[2016]法医临鉴字第218号临床司法鉴定意见书，认为：1、吉林大学第一医院存在医疗过错；2、吉林大学第一医院医疗过错行为与刘洋死亡后果之间存在间接因果关系。3、吉林大学第一医院医疗过错行为在刘洋死亡后果构成中的责任程度以轻微为宜。另查，刘洋住院治疗支付医疗费15392.67元，通过农村合作医疗报销5915.00元，未报金额9477.67元。原告委托吉林正达司法鉴定中心鉴定支付鉴定费7100.00元。为诉讼支付律师费10000.00元。一审法院认为，被告接受原告治疗，与原告之间形成医疗服务合同，即应尽到谨慎的医疗义务，现被告的医疗行为经两次司法鉴定机构鉴定，均认为被告的行为存在医疗过失，故被告应对刘洋死亡后果承担相应赔偿责任。关于赔偿比例，被告的医疗行为经正达司法鉴定中心鉴定分析中认为被告的初步诊断中：仅仅是……1胎0产，孕25+1周，头位，中期妊娠，先兆流产，……而没有注意采集患者既往病史，以至于漏诊、监测不到位、抢救不得力、不及时……。吉林信达司法鉴定中心分析认为：……混合性结缔组织病是一种以系统红斑狼疮、系统硬化症、多发肌炎/皮肤炎及类风湿关节炎等症状重叠为特征，致免疫系统紊乱，器官广乏受累的疾病。妊娠合并混合性结缔组织病较为少见，且病情发展迅速，是产科较为棘手的疑难病种。国内外尚无统一的诊疗指南。妊娠对混合性结缔组织病影响表现在分娩、产后。这两段间是患者血容量和血流力学变化最剧烈的时期，最易发生心衰，严重心率失常和过失猝死。期临床表现并非同时出现，不同患者表现也不尽相同。其中系统红斑狼疮与妊娠的互相影响，如全国高等学校教材《妇产科学》第八节免疫性疾病所述“系统红斑狼疮合并妊娠后约1/3患者病情加重，并引起反复流产，死胎……”。“妊娠后体处于高激素环境（尤其妊娠中期）可诱发红斑狼疮活动，10%-30%患者妊娠和产后数月内病情复发或加重。”本例被鉴定人刘洋6年前因患混合性结缔组织病，双肺间质肺炎、多发肌炎、肺内感染等住院治疗，服用甲泼尼龙片，13片/日，逐渐减量至孕前服用半片/日，孕后停止服药。根据全国高等学校教材《妇产科学》第十章第八节免疫疾病《治疗》：主要是控制病变进展，使病情缓解及巩固治疗，孕期及产后应常规服用甲泼尼龙片。由于刘洋在孕期没有对疾病进行必要的监测更未按常规服用甲泼尼龙片，以及高雌激素环境妊娠使病情进一步恶化，致多脏器受累程度不断加重，尤其是呼吸系统、循环系统为著，直至功能衰竭，这是导致刘洋死亡结果发生的根本原因。从医方诊疗行为过失与刘洋死亡因果关系看：刘洋的基础疾病及并发症（妊娠合并混合性结缔组织病，循环、呼吸衰竭）为损害后果（死亡）发生的根本原因；医方的诊疗行为过失与损害后果间存在间接因果关系；医方的过失行为在损害后果构成中的责任程度以轻微作用为宜。在鉴定人接受质询时，鉴定人进一步阐述：从送检的材料看刘洋在孕期到入院没有进行系统的针对性治疗，也没有进行系统的监测，而孕期中期的危害在于母体雌性激素达到高峰，可以促使原有疾病发作、加重。中期流产损害机制是血流量和血液动力学发生改变，妊娠时会压迫一些血管，如果这种压力解除，回心血量不足，加上一些原有疾病对心脏损害，会造成心律失常、心功能衰竭、猝死。在患有混合性结缔组织疾病的情况下，原则上不应怀孕，如果怀孕应该在医生的严密监测和指导下进行。被告的过失在于被告在刘洋入院没有及时发现患者的既往病史，没有进行例如：抗心磷脂、风湿三项、类风湿因子……等相关检查、监测。原告虽对此鉴定意见不服，要求重新鉴定，但该鉴定程序合法，以上鉴定意见的分析说明明确，依据充分，应予采信。被告应对刘洋的死亡后果承担轻微责任，及15%的赔偿责任。关于具体赔偿项目及数额，1、医疗费，刘洋住院治疗支付医疗费15392.67元，通过农村合作医疗报销5915元，未报金额9477.67元，应予保护；2、住院伙食补助费，应保护100元（100元×1天）；3、护理费，应保护120.82元；4、丧葬费，根据吉林省高级人民法院人身损害赔偿标准保护25779.00元；5、死亡赔偿金，因患者为农村居民，按吉林省高级人民法院2016年人身损害赔偿标准，应保护226523.40元（11326.17元×20年）；6、交通及住宿费，原告主张患者从长岭就医及原告诉讼发生相关费用4750.00元，但未提供相关票据，考虑患者及原告家住长岭，往返就医及诉讼的实际情况，适宜保护3000.00元；关于原告为诉讼住宿及鉴定人出庭费用680.00元是实际发生予以保护。以上赔偿被告应承担15%；7、精神损害抚慰金，患者的死亡给原告造成巨大精神伤害，结合被告责任，应适宜保护20000元；8、鉴定费，原告支付的吉林正达司法鉴定中心鉴定费7100.00元，该鉴定虽参与度与诉讼中进行的鉴定意见差异较大，但对于被告的责任及因果关系做出了较准确的分析，且作为原告鉴定是诉讼中必经的程序，故应予保护；9、律师代理费，根据律师收费标准，应适宜保护5000.00元。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条规定，一审法院判决如下：一、被告吉林大学第一医院于本判决生效后十日内赔偿原告杨丽、刘建军、刘晓龙关于刘洋医疗费9477.67元、住院伙食补助费100.00元、护理费120.82元、丧葬费25779.00元、死亡赔偿金226523.40元、交通及住宿费3680.00元、以上合计265680.89元的15%，即39852.13元；赔偿原告精神损害抚慰金20000.00元、鉴定费9000.00元、律师代理费5000.00元。二、原告杨丽、刘建军、刘晓龙的其他诉讼请求予以驳回。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4710.00元，原告杨丽、刘建军、刘晓龙承担3060.00元，被告吉林大学第一医院承担1650.00元。
本院二审查明的事实与原审认定的事实一致。
本院认为：一、一审法院采信的吉林信达司法鉴定中心出具的鉴定意见，对于吉林大学第一医院的医疗行为之过错进行了充分的分析说明，并鉴定出该行为与刘洋损害结果的因果关系，及对于损害结果的责任程度。该鉴定机构系双方当事人在一审法院委托鉴定的过程中通过合法方式确定，该鉴定程序合法，鉴定依据充分，上诉人关于不予采信该鉴定意见的理由并不充分。一审法院依据鉴定意见分析被上诉人在医疗行为对于刘洋损害结果的参与作用，分析刘洋一方的己方原因，并结合本案事实及证据，确定被上诉人的责任比例并无明显的不当之处，二审法院不予调整。二、依据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。”的规定，一审法院在综合考虑损害结果、被上诉人的过错程度及其他相关因素的情况下，确定被上诉人应负担的精神损害抚慰金数额适当，二审法院不予调整。另外，依据人民法院最终认定的损失数额，一审法院对于应予保护的律师代理费的数额的认定在合理范围之内，二审法院不予调整。
综上所述，上诉人杨丽、刘建军、刘晓龙的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3909.00元，由上诉人杨丽、刘建军、刘晓龙负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 郭 宇
代理审判员 曾范军
代理审判员 王君伟
二〇一七年七月二十四日
书 记 员 宫士杰