河南省南阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）南民一终字第00649号
上诉人（原审原告）韩一凡，女。
上诉人（原审原告）张竞男，女。
上诉人（原审被告）南阳市第一人民医院。
法定代表人贺利民，任院长职务。
委托代理人魏栓，南阳市新兴法律服务所工作人员。
委托代理人吴金海，男。
上诉人韩一凡、张竞男与上诉人南阳市第一人民医院为医疗损害赔偿纠纷一案，宛城区人民法院受理后依法组成合议庭公开开庭进行了审理，并于2011年5月20日作出（2010）宛民初字1445号民事判决书，双方均不服原判，上诉至本院。本院经过审理，认为原审判决认定事实不清，证据不足，撤销宛城区人民法院（2010）宛民初字1445号民事判决书，并将此案发回宛城区人民法院重审。原审法院重审后于2013年11月20日作出（2012）宛民重字第22号民事判决，双方均不服再次向本院提起上诉，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人韩一凡、张竞男和上诉人南阳市第一人民医院的委托代理人魏栓、吴金海到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：原告韩一凡系患者张富才之妻，原告张竟男系原告韩一凡与患者张富才之女。患者张富才1947年8月15日出生，生前系南阳市第一人民医院医生。2008年8月29日早上7时16分患者张富才因胸痛，胸闷一小时，意识丧失两分钟，原告韩一凡喊在同家属院居住的被告单位急诊科主任医师赵文轩到家中救治，并拨打120要求出诊，南阳市第一人民医院的120救护人员到达后，体格检查：脉搏0，呼吸20次／分，呈昏迷状，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心音消失。经诊断为“猝死、急性心肌梗塞，高血压病”。立即给予畅通气道、胸外心脏按压、心前区拳击、建立静脉通道、吸氧、心电监护救治并口头告病危。7：20分患者神志转清，烦躁，测血压140／90mmHg，给予250m1生理盐水加硝酸甘油10mg静脉点滴，分别给于杜冷丁针0.1肌注、吗啡针10mg肌注、安定针30mg分次静注、鲁米那针0.2分次肌注，7时45分开始溶栓治疗，给予生理盐水100ml加尿激酶针150万单位静脉点滴，8时心率逐渐下降，8时08分呈叹息样呼吸，心电图呈一直线，立即给予器官插管、人工辅助呼吸、胸外心脏按压、药物等抢救至8时40分，患者仍无自主呼吸及心跳，心电图呈一直线，宣告临床死亡。患者张富才死亡后原告韩一凡于2009年7月4日向南阳市公安局宛城分局提出控告，控告赵文轩涉嫌故意杀人，经南阳市公安局宛城分局审查认为，没有犯罪事实，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第八十六条之规定，决定不予立案，并于2010年3月29日作出宛区公刑不立字（2010）01号不予立案通知书。2009年1月12日，经河南新律律师事务所委托，河南豫天法医临床司法鉴定所对南阳市第一人民医院在对被鉴定人张富才的抢救过程中是否存在过错及与被鉴定人的死亡是否存在因果关系进行书证审查。2010年1月20日河南豫天法医临床司法鉴定所作出豫天司鉴所（2010）临证字第1号张富才医疗纠纷书证审查意见书，认定：“……四、分析说明：（一）现有病历资料记录简单，对被鉴定人家属在鉴定时提交的电图仅为肢体导联，QRS宽大畸形，不能完全反映心电情况。（二）根据现有资料，被鉴定人既往有“高血压病”史，此次发病急，短时间内死亡，考虑系冠心病、急性心梗急性心源性猝死。被鉴定人死亡主要是系自身疾病所致。（三）南阳市第一人民医院在抢救过程中，7时20分应用杜冷丁、吗啡、安定、鲁米那四种镇静止痛药，种类偏多，剂量偏大，且未记录具体用药时间，是被鉴定人抢救中的不利因素，对被鉴定人死亡有一定加速作用。五、鉴定意见：南阳市第一人民医院在对被鉴定人张富才的抢救过程中存在应用镇静止痛药种类偏多、剂量偏大的过错，是被鉴定人抢救中的不利因素，对其死亡有一定加速作用，故存在一定因果关系。”另查，河南豫天法医临床司法鉴定所具有法医临床鉴定的资质，鉴定人姚丽与符孔龙具有法医临床鉴定执业证书。原告认为，被告在救治张富才过程中有过错，要求赔偿，双方发生纠纷。原告于2010年7月15日诉至本院，本院于2011年5月20日作出（2010）宛民初字1445号民事判决，双方均不服，上诉至南阳市中级人民法院，南阳市中级人民法院经过审理，认为原审判决认定事实不清，证据不足，撤销南阳市宛城区人民法院（2010）宛民初字1445号民事判决，并将此案发回南阳市宛城区人民法院重审。在本案重审过程中，2012年6月10日南阳市第一人民医院向本院提出申请要求对“张富才的死亡原因进行司法鉴定”，但原告不同意进行重新鉴定，后经本院委托，南阳科威法医临床司法鉴定所于2013年5月8日作出南阳科威司鉴所（2013）临鉴字第75号司法鉴定意见书，认定：“……一、基本情况鉴定材料：1．委托书1份。2．《关于尸检材料》复印件1份。3．张富才居民死亡医学证明书复印件1份。4．张富才火化证复印件1份。5．张富才户口薄及身份证复印件各1份。6．南阳市第一人民医院急诊病历复印件1份。7．豫天司鉴所（2010）临证字第1号意见书复印件1份。……四、分析说明1．关于张富才死因说明：张富才死后未进行尸检，对其死因没有一个客观科学的结论，本次鉴定只能以送检病历材料为依据，对其死因进行分析鉴定。据病历记载，患者张富才于2008年8月29日早晨出现胸痛、胸闷伴有濒死感，大汗、持续性胸痛伴压榨感并向肩背部放射，后出现意识丧失。根据上述张富才发病情况的描述，分析认为张富才所患症状应系急性心肌梗死表现。患者张富才从突发胸痛、胸闷、意识丧失，到抢救无效后死亡，其发病急、死亡快，该情况符合左冠状动脉主干梗死的特性。审查心电监护记录，心电图表现为：I、aVL，ST段向上抬高0.1mv-0.25mv，aVRST段向上抬高0.2mv，其余导联QRS增宽并出现宽大的S波，由此可以确定患者张富才为“左冠状动脉主干梗死”。患者张富才当时已61岁，有高血压病史，且平素大量吸烟，应属于心脑血管疾病高危人群。综上所述，分析认为张富才死因应系急性心肌梗死。2．审查病历可见，医方在接诊后立即给予通畅气道，胸外心脏按压、心前区拳击、建立静脉通道，吸氧、心电监护，上述抢救措施无过失及不当。医方在抢救过程中先后应用了杜冷丁肌注、吗啡肌注、安定静注、鲁米那肌注、以及应用尿激酶进行溶栓治疗，上述抢救所用药物，均为对心肌梗死患者抢救时常用药物，其用药范围无违反医学规范，用药剂量无明显超标。五、鉴定意见：1．张富才死因应系急性心肌梗死。2．南阳市第一人民医院在对张富才的抢救过程中，抢救措施及抢救用药无违反医学规范。……”。综上，本院确定本案的争议焦点为：一、被告市一医院在抢救张富才的过程中是否存在过错？二、二原告主张的赔偿请求应否得到支持？现分别评析如下：焦点一，（一）《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十八条规定，一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。依据《司法鉴定程序通则》第二十九条，接受重新鉴定委托的司法鉴定机构的资质条件，一般应当高于原委托的司法鉴定机构。河南豫天司鉴所（2010）临证字第1号张富才医疗纠纷书证审查意见书是二原告在立案前经法定程序获得的鉴定，被告虽在2010年12月15日调解笔录及2011年1月25日开庭笔录中对该鉴定提出异议，但未能提供充分证据足以反驳，更未申请鉴定人到庭接受质询，另河南豫天法医临床司法鉴定所具有法医临床鉴定的资质，鉴定人姚丽与符孔龙具有法医临床鉴定执业证书。因此，本院对豫天司鉴所（2010）临证字第1号张富才医疗纠纷书证审查意见书予以采信。且二原告不同意进行第二次鉴定，因此，南阳科威司鉴所（2013）临鉴字第75号司法鉴定意见书本院不予采信。（二）、根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项之规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。被告没有充分证据证明其在张富才的抢救过程中不存在医疗过错。因此，被告在张富才的抢救过程中的诊疗行为存在医疗过错，且该过错与张富才的死亡存在因果关系。（三）、关于过错比例问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。合议庭经评议认为被告应对张富才的死亡承担70%的赔偿责任。关于焦点二，二原告为张富才死亡所受到的损失有：1、死亡赔偿金：2012年城镇居民人均可支配收入20442.62元／年×19年＝388409.78元。2、丧葬费：按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资，以六个月总额计算为17101.5元。3、交通费：考虑实际情况，以支持1000元为宜。4、鉴定费3000元。5、精神损失费40000元。以上合计449511.28元。综上，被告市一医院应赔偿二原告各项损失共计409511.28元×70%＋40000元＝326657.9元。
原审法院认为，被告市一医院在抢救张富才的医疗过程中存在医疗过错，被告的过错与张富才的死亡存在法律上的因果关系，应承担相应的赔偿责任，即应按70%的责任比例赔偿二原告各项损失共计326657.9元。
原审法院判决：一、限被告南阳市第一人民医院在本判决生效后三十日内支付二原告各项损失共计326657.9元。二、驳回二原告的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8687元，由被告南阳市第一人民医院负担。
上诉人韩一凡、张竞男上诉称：1、原审判决市医院承担70％的赔偿责任，比例过低，应承担100％的责任。2、原审判决的精神损害抚慰金的数额过低，要求每人10万元，共计20万元。3、原审判决没有追究市医院非法鉴定的法律责任，重新鉴定不应存在。
上诉人南阳市第一人民医院对此辩称：重审判决认定事实不清且有舞弊之嫌，判决错误，应当撤销该判决，依法改判，南阳市第一人民医院不承担赔偿责任。
上诉人南阳市第一人民医院上诉称：（2012）宛民重字第22号民事判决，认定事实不清，采信证据片面，判决无据，请求二审法院撤销该判决，改判为上诉人不承担任何赔偿责任。
上诉人韩一凡、张竞男对此辩称：原审判决不应让死者和家属承担30％的责任，在原审判决的基础上，应判令市医院承担100％责任，包含死亡赔偿金、丧葬费等，改判精神损害抚慰金为20万元。
根据双方上诉人的上诉理由和请求以及互为答辩情况，合议庭归纳本案的争议焦点为：1、本案中上诉人南阳市第一人民医院是否构成侵权？原审划分的责任是否适当？2、原审对上诉人韩一凡、张竞男支持的精神抚慰金是否适当？
各方当事人均无新证据向法庭提交。
二审查明的事实与原审查明的一致。
本院认为，上诉人韩一凡、张竞男的亲属张富才于2008年8月29日7时16分胸痛胸闷意识丧失两分钟，拨打120求救，上诉人南阳市第一人民医院主任医师赵文轩到家中救治，而后该院120救护人员到达病人家中进行抢救，7时20分患者神志转清，7时45分开始溶栓治疗，8点40分张福才心跳停止，宣告死亡。2010年1月20日二上诉人韩一凡、张竞男委托河南新律律师事务所申请河南豫天法医临床司法鉴定所对南阳市第一人民医院在对张富才的抢救过程中是否存在过错及其死亡是否存在因果关系进行鉴定，2010年1月28日该鉴定机构出具《审查意见书》认定：“南阳市第一人民医院对张富才抢救过程中存在应用镇静止痛药种类偏多、剂量偏大的过错，是被鉴定人抢救中的不利因素，对其死亡有一定的加速作用，故存在一定因果关系”。同时在该《审查意见书》分析说明第二条中也明确表示：“根据现有资料，被鉴定人既往有“高血压病”史，此次发病急，短时间内死亡，考虑系冠心病、急性心梗致心源性猝死。被鉴定人死亡主要系其自身疾病所致”。该鉴定已清楚说明患者张富才的死亡主要系自身疾病引起，上诉人南阳市第一人民医院的用药和抢救对其死亡有一定的加速作用，故原审法院据此判令上诉人南阳市第一人民医院承担70％的责任是适当的。河南豫天司鉴所（2010）临证字第1号张富才医疗纠纷书证审查意见书，系二上诉人在立案前经法定程序进行的鉴定，符合鉴定程序，该鉴定应予以采信；而南阳科威司鉴所（2013）临鉴字第75号司法鉴定意见书，系未经二上诉人同意进行的第二次鉴定，重新鉴定的程序违法，故对此鉴定不予采信。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，故上诉人南阳市第一人民医院应承担侵权责任，原审法院据此酌定上诉人南阳市第一人民医院对张富才的死亡承担70％的赔偿责任并无不当，故上诉人韩一凡、张竞男上诉称应由医院承担100％责任以及上诉人南阳市第一人民医院称其不应承担任何责任的理由，本院均不予支持。
关于原审法院判决的精神抚慰金是否适当的问题。综合考量张富才发病至死亡的过程，以及医疗损害的鉴定情况，原审法院依据双方当事人承担的责任比例，并结合南阳地区的实际生活水平等诸因素认定精神抚慰金以40000元计付，符合司法实践中掌控的标准，并无不当。故双方上诉人的上诉理由和请求，本院均不予支持。
综上所述，本院认为，原审法院认定事实清楚，处理适当，适用法律正确。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，本案经合议庭评议，并报本院审判委员会讨论决定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费13687元，由上诉人韩一凡、张竞男负担5000元，上诉人南阳市第一人民医院负担8687元。
本判决为终审判决。
审判长 许金坡
审判员 刘建华
审判员 李 舸
二〇一五年一月五日
书记员 陈 斌