山东省潍坊市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）潍民一终字第293号
上诉人（原审原告）毛永香，女，1967年2月24日生，汉族。
委托代理人吴进杰，昌乐安信法律服务所法律工作者。
委托代理人郑生槐，男，1965年11月12日生，汉族，系上诉人之夫。
上诉人（原审被告）潍坊市人民医院。
法定代表人卢洪凯，院长。
委托代理人于敏，山东诚公律师事务所律师。
委托代理人满淑红，女，1970年1月24日生，汉族，该单位职工。
上诉人毛永香因与上诉人潍坊市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服山东省潍坊市奎文区人民法院（2013）奎民一初字第317号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人毛永香的委托代理人吴进杰、郑生槐，上诉人潍坊市人民医院的委托代理人于敏、满淑红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
经审理查明，2012年6月14日，毛永香因胸痛2月，腹痛1月，发现下腹包块2天到被告处就诊，诊断为卵巢恶性肿瘤，胸腔积液、腹水、节育器下移、副脾，行化疗治疗后，住院6天，于2012年6月20日出院。2012年7月20日，潍坊市人民医院以毛永香“卵巢癌化疗后1个月，遵嘱入院手术”收其入院，于7月25日在全麻下对毛永香行肿瘤细胞减灭术，对毛永香双侧附件、阑尾、大网膜行切除术，毛永香住院16天，于2012年8月5日出院。毛永香在潍坊市人民医院处住院期间，2012年7月31日山东大学齐鲁医院病理科出具病理会诊报告单，病理诊断为：脂肪结缔组织中查见多数慢性肉芽肿结构考虑为结核性肉芽肿。2012年8月30日，毛永香住潍坊市第二人民医院，诊断为盆腔结核，右侧胸腔积液，腹腔积液，子宫、双侧附件、阑尾、大网膜切除术后，住院17天，于2012年9月16日出院。
毛永香认为，由于潍坊市人民医院的误诊误治给其造成伤残属医疗事故。潍坊市人民医院认为，对毛永香进行手术，既明确诊断，又切除大块病灶，不违反治疗原则，不属医疗事故。2012年10月25日，潍坊市奎文区卫生局委托潍坊市医学会就原告医疗事件是否构成医疗事故进行技术鉴定，同年12月5日，潍坊市医学会出具潍坊医鉴（2012）23号医疗事故技术鉴定书，结论为根据医疗事故处理条例第二条、第四条，医疗事故分级标准（试行）、医疗事故技术鉴定暂行办法第三十五条，本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。对患者的医疗护理医学建议：继续复查糖类抗原CA125。毛永香为此支出鉴定费2500元。后双方因医疗损害赔偿事宜发生纠纷，毛永香于2013年5月10日诉至法院，请求依法判如所请。
本案审理中，经毛永香申请，北京明正司法鉴定中心对潍坊市人民医院的诊疗行为有无过错，医疗过错行为与损害结果之间是否存在因果关系、损害结果中参与度及人体损伤残疾程度、误工期限、住院期间的护理人数、出院后的护理人数及时间、后续治疗费用、营养费等进行了鉴定。2013年10月10日，该鉴定中心作出京正（2013）临医鉴字第166号司法鉴定意见书，鉴定意见书“四、分析说明医方的医疗行为是否存在过错分析”认为：医方在没有病理支持、诊断不明确的情况下对该患者实施化疗，存在过错；在患者术前诊断尚不明确、术中未取病灶送病理检查的情况下切除患者子宫、双侧附件存在过错；在切除大网膜送快速病理结果提示肉芽肿性病变、考虑结核可能性大，仅凭肉眼观察符合卵巢恶性肿瘤的情况下依然切除阑尾，存在过错；“五、鉴定意见”认为：1、潍坊市人民医院在对被鉴定人毛永香诊治过程中存在化疗及手术指征掌握不严谨的医疗过错，该过错与被鉴定人毛永香化疗所带来的损害后果及手术所带来的损害后果（子宫及双侧附件、阑尾被切除）之间存在主要因果关系，本例医疗过错等级应属E级，即医疗过错参与度理论系数值为75%（对应的医疗过错参与度系数值为60%-90%）；2、被鉴定人毛永香子宫、双侧附件及阑尾被切除综合评定四级伤残；3、被鉴定人毛永香误工期评定为90日、出院后护理期评定为50日、营养期评定为60日，住院期间的护理人数建议为2人，出院后护理人数建议为1人；4、被鉴定人毛永香所需后续治疗费用原则上以实际发生为准，目前建议后续治疗费为3500元-4000元人民币／年。毛永香为此支出鉴定费19000元。
双方当事人对上述司法鉴定意见书的真实性均无异议，但潍坊市人民医院对“医疗过错参与度理论系数值为75%”有异议，认为入院时毛永香患有卵巢癌，腹水、右侧胸腔积液、腹脾、各项指数监测原告患有癌症，在医嘱中明确确诊为癌症，其当日为患者做了穿刺术，并考虑实行腹腔镜下活检术或化疗，但毛永香家属明确签字要求化疗，因此对鉴定书认为不对；鉴定书认为其在没有诊断的情况下盲目切除了毛永香的子宫、腹件，但是根据毛永香的年龄考虑切除是更为理想的治疗方法，鉴定书仅仅分析了诊断不明确，并没有诊断与患者病情是否相符，鉴定意见不符合医学常规，且鉴定人员不是妇科专业的，因此对妇科不了解；后续治疗费因毛永香本身患有疾病，即使没有医疗过错也要有此项支出，但长时间服用替代药物会产生其它危害。
毛永香主张，因本次医疗损害造成如下损失：
1、医疗费26165.88元。其中2012年6月14日至6月20日住院费用8301.91元；2012年7月20日至8月5日住院费16633.57元；2012年6月12日挂号费9元，6月28日挂号费9元、化验费20元、西药费958.4元，8月20日检查费21元、8月28日专家挂号费9元；2012年7月31日山东大学齐鲁医院检查费200元，潍坊市第二人民医院挂号费4元。提供住院病历二份，住院发票二份，门诊票据八份。潍坊市人民医院仅认可二次住院费（8301.91元＋16633.57元）及2012年6月28日的挂号费9元，对其余费用不予认可。2、残疾赔偿金360570元（按照城镇居民人均可支配收入25755元／年＊20年＊70%，按参与度70%计算）。提供毛永香之夫郑生槐与王树勇签订的房屋租赁合同一份，昌乐县公安局派出所出具的原告之夫郑生槐暂住证、山东省居住证各一份，重庆市奉节县吐祥镇禹王宫社区居委会出具的证明一份、2009年12月、2012年4月客户名称为王树勇电费收据三份、户口本一份、毛永香之子郑程的学生证、借书证、2012年11月6日考籍变更表各一份、山东省昌乐二中出具的郑程系其学生的证明一份予以证明。潍坊市人民医院认为上述证据与毛永香无关，不能证明其在城镇中居住的主张，重庆市奉节县吐祥镇禹王宫社区居委会不能证明毛永香自2009年2月在昌乐县居住，毛永香应当提交房产证明予以证明。3、误工费6350.4元。根据鉴定结论，毛永香误工90天，按城镇居民收入标准每天70.56元＊90天。潍坊市人民医院称应按农村居民标准计算。4、护理费6914.88元。根据鉴定结论，住院24天其由丈夫郑生槐和女儿郑凤鸣2人护理，出院后由女儿1人护理，毛永香一家住在昌乐县，应按城镇居民收入计算护理费共计6914.88元（70.56元／天＊24天＋70.56元／天＊74天）。提供户口本、房屋租赁合同、个体工商户营业执照各一份予以证明。潍坊市人民医院对户口本真实性无异议，认为充分证明毛永香和其女儿均是农村居民，其它证据与本案无关联。5、后续治疗费116000元。根据鉴定结论（4000元／年＊29年）。潍坊市人民医院称标准太高，激素替代最多临床用两年，而且激素替代只是到绝经期，绝经期后不需要激素替代。6、交通费1616元、住宿费752元。提供火车票票据7份、住宿费票据2份予以证明。被告均无异议。7、住院伙食补助费720元。住院24天，按每天30元计算。潍坊市人民医院主张应按照每天6元计算。8、精神损害抚慰金80000元。潍坊市人民医院有异议，认为数额过高。以上损失共计598889.16元，毛永香主张512500元。
二审中，毛永香提供加盖原审法院档案管理章的（2011）乐刑初字第17号刑事卷宗中复印的刑事附带民事诉讼状及刑事判决书各一份，其中刑事附带民事诉讼状中载明，2010年郑生槐因替毛永香索要工资被他人打成轻伤的情况。潍坊市人民医院对此不予认可，但未提供相应证据予以反驳。
上述事实，有住院病历、报告单、门诊收费单据、住院费单据、户口本、医疗事故技术鉴定书、鉴定意见书、鉴定费单据、交通、住宿费单据、证明、房屋租赁合同、暂住证等及当事人陈述在案为证。
原审法院认为，2012年6月14日，毛永香因胸痛2月，腹痛1月，发现下腹包块2天到被告处就诊，诊断为卵巢恶性肿瘤，胸腔积液、腹水、节育器下移、副脾，行化疗后，住院6天，于2012年6月20日出院。2012年7月20日潍坊市人民医院以“卵巢癌化疗后1个月，遵嘱入院手术”收毛永香入院，于7月25日在全麻下对原告行肿瘤细胞减灭术，对毛永香双侧附件、阑尾、大网膜行切除术，毛永香住院16天，于2012年8月5日出院。以上事实，原、被告均无异议，依法确认双方存在医患关系。
北京明正司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，潍坊市人民医院虽持有异议，但无证据证明其主张，由于鉴定时双方均在场，已经充分地阐述了诊疗情况，鉴定程序合法，故依法予以采信。
潍坊市人民医院对毛永香主张的医疗费26165.88元中的住院费8301.91元、16633.57元及2012年6月28日的挂号费9元共计24944.48元，对交通费1616元、住宿费752元，均无异议，依法予以确认。
毛永香主张的剩余医疗费1221.40元、残疾赔偿金360570元、误工费6350.4元、护理费6914.88元、后续治疗费116000元、住院伙食补助费720元、精神抚慰金80000元，对方均不予认可。关于剩余医疗费1221.40元，毛永香提供的病例及医疗费单据发生在医疗期间，能够证明该费用与本案有关联，因此该费用的真实性能够确认。
毛永香主张的残疾赔偿金360570元、误工费6350.4元，毛永香虽提供了其丈夫及儿子在昌乐居住、上学的相关证据及重庆市奉节县吐祥镇禹王宫社区居委会证明，但因该证据不能充分证明毛永香在城镇居住的情形，因此毛永香主张自2009年2月在昌乐县居住并按山东省城镇居民收入标准计算残疾赔偿金、误工费，依法不予支持，应按山东省农村居民收入标准9446元／年计算，毛永香残疾赔偿金为188920元（9446元／年＊20年）、误工费为2329.20元（25.88元／天＊90天）。
毛永香主张的护理费6914.88元，根据郑生槐的暂住证明，可以证明其在昌乐县居住，可按山东省城镇居民标准计算护理费，毛永香住院24天，护理费为1693.44元（70.56元／天＊24天）；对毛永香之女郑凤鸣的护理费，根据户口本郑凤鸣属农村户口，毛永香提供的房屋租赁合同亦不能证明郑凤鸣在城镇中居住生活，因此郑凤鸣的护理费应按山东省农村居民收入标准计算，护理费为1915.12元（25.88元／天＊74天），以上二人护理费共计3608.56元。
毛永香主张后续治疗费116000元，根据鉴定结论“被鉴定人毛永香所需后续治疗费用原则上以实际发生为准，目前建议后续治疗费为3500元-4000元人民币／年”，结合毛永香的现状，后续治疗费以3750元／年，计算20年为宜，计75000元。毛永香主张的住院伙食补助费应按6元／天计算，住院24天，计144元。
毛永香以上合理损失共计298535.64元。根据鉴定结论，潍坊市人民医院医疗过错参与度理论系数值为75%，故其对毛永香的经济损失赔偿金为223901.73元。
关于精神抚慰金，因毛永香在潍坊市人民医院处治疗造成四级伤残，依法应予支持毛永香精神损害抚慰金，结合鉴定结论，潍坊市人民医院在治疗过程中的过错参与度为75%，毛永香主张的精神损害抚慰金，酌情认定为30000元为宜。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条及相关民事法律法规之规定，判决如下：一、潍坊市人民医院赔偿毛永香因医疗损害造成的医疗费、误工费、残疾赔偿金、护理费、住院伙食补助费、交通住宿费等各项损失共计223901.73元，精神损害赔偿金30000元，合计253901.73元，于本判决生效后十日内付清；二、驳回毛永香的其他诉讼请求。
宣判后，毛永香、潍坊市人民医院均不服，分别向本院提起上诉。
毛永香上诉称：上诉人自2009年初就到昌乐县城打工，一家人在昌乐县城居住生活至今，有丈夫郑生槐的暂住证、居住证、儿子郑程的学生证、毕业证、学籍变更证明等证据证明，应按照城镇居民计算残疾赔偿金、误工费；上诉人的卵巢等多处器官被对方盲目切除，致使内分泌严重失调，肉体及精神上备受痛苦，应获赔偿精神抚慰金80000元。请求依法改判或发回重审。
潍坊市人民医院上诉称：患者病情本身存在一定的复杂性、易混淆性，考虑到结核性肉芽肿及卵巢恶性肿瘤两种情况皆可能存在，上诉人向患者及家属交代了副反应，或可能存在非恶性肿瘤诊断等情况而导致后续治疗方案与诊断不符等问题，家属理解并签署了知情同意书。患者结核性肉芽肿所采取的手术治疗方案及措施也是符合诊疗常规的，上诉人不应对患者承担赔偿责任；后续治疗费应计算至患者的绝经期，而不应计算20年。请求依法改判或发回重审。
本院认为，本案双方当事人存在两个争议焦点：一、上诉人潍坊市人民医院对上诉人毛永香采取的治疗措施是否构成医疗事故；二、如构成医疗事故，则毛永香遭受的各项损失数额及责任承担。
针对第一个争议焦点，上诉人潍坊市人民医院主张其对毛永香的病情所采取的治疗措施符合诊疗常规，其在治疗过程中没有过错，上诉人毛永香对此不予认可，且相关鉴定机构的鉴定意见中已明确载明潍坊市人民医院在没有病理支持、诊断不明的情况下对毛永香实施化疗，存在过错，其过错参与度理论系数值为75%，上诉人潍坊市人民医院未能提供证据推翻上述鉴定意见，故对上诉人的该项上诉主张，本院不予支持。
针对第二个争议焦点，上诉人毛永香主张其与家庭成员自2009年至今一直居住在昌乐县城，其残疾赔偿金应按照城镇居民标准计算，并提供了昌乐县公安局为其丈夫郑生槐发放的居住证以及潍坊市公安局发放的暂住证、其子郑程在昌乐实验中学的毕业证、其女及女婿所经营昌乐川东食府的营业执照、租房合同、水电费收据、从原审法院（2011）乐刑初字第17号刑事卷宗中复印的刑事附带民事诉讼状等证据，上诉人潍坊市人民医院对上述证据均不予认可，但未提供相反证据予以反驳，故对上述证据，本院均予以采信，其中刑事附带民事诉讼状中载明郑生槐因替毛永香索要工资被他人打成轻伤的情况，能够证明毛永香2010年即在昌乐县打工的事实，郑生槐暂住证中载明的暂住地址与租房合同中载明的地址一致，均为属昌乐城镇区划的后东村，结合毛永香之子郑程于2008年至2011年就读于昌乐实验中学等情况，可以认定毛永香自2010年起即在昌乐县城务工、并居住于昌乐县城的事实，至本案事故发生时已居住满一年，故上诉人毛永香之四级伤残的残疾赔偿金应按照城镇居民标准计算，计款360570元（25755元／年×20年×70%）；相应的误工费标准亦应按照城镇居民标准进行计算，计款6350.4元（70.56元×90天）。原审法院对此认定错误，本院依法予以纠正
上诉人毛永香主张其精神损害抚慰金应为80000元，上诉人潍坊市人民医院对此不予认可，原审法院综合双方的过错，侵权人的支付能力等因素，酌情认定精神损害抚慰金为30000元并无不当，对上诉人毛永香的该项请求，本院不予支持。
上诉人潍坊市人民医院主张毛永香的后续治疗费应计算至其绝经期时止，上诉人毛永香对此不予认可，且在相关鉴定机构的鉴定意见书中亦未明确记载激素替代治疗、补钙等后续治疗措施的截止日期，原审法院将后续治疗费计算至毛永香66岁时，亦未超出我国的人均预期寿命，故对上诉人潍坊市人民医院的该项请求，本院不予支持。
对上诉人毛永香的其他各项损失，因双方当事人均未提起上诉，本院不予审理，以原审法院认定的数额为准。故毛永香的各项损失为：医疗费26165.88元、残疾赔偿金360570元、误工费6350.4元、护理费3608.56元（郑生槐70.56元／天×24天＋25.88元／天×74天）、后续治疗费75000元、住院伙食补助费144元、交通费1616元、住宿费752元、精神损害抚慰金30000元，以上共计504206.84元。按照医疗过错参与度理论系数值75%计算，潍坊市人民医院应向毛永香支付385655.13元（474206.84×75%＋30000）。综上，上诉人毛永香的上诉请求部分成立，本院予以支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）、（三）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
一、维持山东省潍坊市奎文区人民法院（2013）奎民一初字317号民事判决第二项，即“驳回毛永香的其他诉讼请求”；
二、撤销山东省潍坊市奎文区人民法院（2013）奎民一初字第317号民事判决第一项，即“潍坊市人民医院赔偿毛永香因医疗损害造成的医疗费、误工费、残疾赔偿金、护理费、住院伙食补助费、交通住宿费等各项损失共计223901.73元，精神损害抚慰金30000元，合计253901.73元，于判决生效后十日内付清”；
三、潍坊市人民医院赔偿毛永香因医疗损害造成的医疗费等各项损失385655.13元，于本判决生效后十日内付清。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照﹤﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥﹥第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费8925元，由毛永香负担2231.25元，由潍坊市人民医院负担6693.75元，鉴定费21500元，由毛永香负担5375元，潍坊市人民医院负担16125元；二审案件受理费8925元，由毛永香负担125元，由潍坊市人民医院负担8800元。
本判决为终审判决。
审 判 长 杨景达
审 判 员 栾桂秀
代理审判员 宫 磊
二〇一四年三月二十八日
书 记 员 王 新