浙江省临海市人民法院
民 事 判 决 书
（2012）台临民初字第2729号
原告：董美玲。
委托代理人：王滨。
委托代理人：吴彪。
被告：台州恩泽医疗中心。
法定代表人：陈海啸。
委托代理人：高祖华。
原告董美玲诉被告台州恩泽医疗中心（集团）（以下简称恩泽医疗中心）为医疗损害责任纠纷一案，于2012年9月13日向本院起诉，本院于同日受理。被告于2012年9月29日向本院提出书面申请，要求对原告的误工时间进行司法鉴定。因本案案情复杂，本院依法组成合议庭，于2012年12月18日公开开庭进行了审理。上列当事人及其委托代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告董美玲起诉称：原告因手指在冬季会变黑（青紫），于2009年4月始多次到恩泽医疗中心内分泌科就诊，期间被告医院内分泌科医生为原告开出了带有激素的醋酸泼尼松片、非洛地平片，并建议原告长期服用，但未告知该药可能引起的危害后果。原告谨遵医嘱服用了5个月左右的药品就出现了膝关节疼痛，因此原告去被告医院就诊。被告医院医生向原告解释原告膝关节疼痛与其所服用的药品无关，并建议原告继续服用，故原告继续遵医嘱服用了一段时间，后痛至大腿两侧且大腿变得僵硬。原告无奈只得再次去被告医院就诊，但还是被告知原告大腿疼痛与其服用的药品无关，建议原告继续服用。原告出于对被告医院医生资质的信任又遵医嘱继续服用一段时间，但此后髋关节开始出现剧痛。因此，原告到临海市东湖骨伤科医院拍片，结果显示两侧股骨头均已坏死。原告不得不再次寻找被告，但被告医院医生建议原告去上级医院就诊，后原告前往上海交通大学医学院附属仁济医院就诊，就诊结果仍显示双侧股骨头坏死。此后，原告于2011年5月22日和2012年5月23日前后两次住进被告医院进行左、右髋骨人工关节置换术。
原告曾于2012年2月向临海市人民法院起诉，经法院委托，浙江法会司法鉴定所对原告在被告医院内分泌科诊治期间的医疗行为是否恰当和原告的股骨头坏死与被告的医疗行为是否存在因果关系及参与度进行鉴定，鉴定意见为被告对原告董美玲股骨头坏死的后果存在间接因果关系，被告在诊疗过程中存在激素应用不慎重、用药告知不充分以及对股骨头坏死没有引起足够重视的医疗过失，评定其参与度为25～30%。为此，原告认为，原告的伤残系与被告医疗不慎有一定的关系，被告的医疗行为已构成医疗侵权。此外，原告出院后于2012年8月向台州求是司法鉴定所对伤情进行司法鉴定，台求司鉴所（2012）临鉴字第A479号鉴定书的结论为：分别构成人体损伤七级、七级伤残，晋升六级伤残。为维护自己的合法权益，现原告要求被告承担以下费用：1、医疗费57264.18元（因治疗所产生的费用）；2、误工费70952元（724元×98元／天）；3、住院伙食补助费540元（18天×30元／天）；4、护理费10584元（108天×98元／天）；5、残疾赔偿金130710元（13071元／年×20年×50%）；6、营养费4000元；7、交通费3000元（包括必要陪护人员的费用）；8、精神损害抚慰金50000元；9、被扶养人生活费27967.6元（9644元／年×29年／5×50%）；10、司法鉴定费1200元；11、其他费用200元，以上费用共计人民币356417.78元，根据浙江法会司法鉴定所司法鉴定意见书的结论，被告应承担以上费用30%的责任，故原告起诉要求：一、被告赔偿原告损失共计人民币106925.33元；二、原告保留对被告关于后续治疗费等费用的诉讼请求。
被告恩泽医疗中心答辩称：对原告上述的治疗过程没有异议。一、股骨头坏死的主要原因是原告没有遵照医生医嘱造成。被告内分泌科医生多次向原告提出考虑到激素用药以后会造成股骨头受损，已经告知原告去骨科进行诊治。2010年4月22日原告曾经到骨科挂过号，但没有实际进行诊治，后原告告知被告医生，骨科诊治后没有问题，故医生继续治疗。二、即使是激素造成的后果，也与原告自身有关系，被告的诊断、使用的医疗措施都是正确的，不存在任何的过错。根据原告病历状况股骨头坏死不单是使用激素造成，是与原告自身疾病有关。三、原告所称的激素用药导致股骨头坏死是因为被告医院用药造成，但原告不仅在被告医院就诊，还有在其他医院就诊，不应由被告医院承担全部责任。四、鉴定意见认为被告在治疗过程中用药不充分，其参与度标准较高，但原告的病情必须激素用药，即使股骨头坏死也应另行用药。五、被告对原告提出的诉讼请求有异议。（一）关于误工损失的问题。原告在2010年5月已经查出股骨头坏死，已经可以进行股骨头置换手术，但事隔两年以后才做手术，原告手术完毕以后就可以进行评定。鉴定所的鉴定意见是不符合实际情况的，鉴定结论的误工时间724天明显过长，要求重新鉴定。（二）关于医疗费问题。原告的医疗费用应剔除医疗结缔组织、肺病、肝病及在上海治疗原发病的费用，农医保报销部分应剔除。（三）护理费、营养费应有相关证据证明，原告至今没有提出需要护理、营养费的证明。残疾赔偿金按伤残等级进行计算。原告至今没有提供交通费发票。（四）精神损害抚慰金问题。原告股骨头坏死，不单是原发病还有几家医院参与治疗，故不应赔偿。（五）被扶养人生活费缺乏相应证据支持。其他费用200元没有依据。被告对鉴定费1200元、住院伙食补助费没有异议。
针对被告的答辩，原告认为：一、本案中被告承担过错的前提条件是存在的。根据侵权责任法规定，被告是医疗机构首先应向法庭提供用药是符合规章制度的依据。被告认为已经尽到告知义务，但就本案而言不是告知其到哪里去诊治而应该告知用药所引起的后果，但本案没有证据证实被告尽到告知义务。二、被告多次陈述医疗费用中包括农医保报销部分，但农医保仅仅是住院可以报销，门诊不能报销。原告到其他医院诊治是因被告造成的损害的后续治疗，被告也告知原告可以到上级医院诊治。上级医院所诊治的费用恰恰是股骨头坏死后续治疗费用，应由被告承担。三、关于误工时间。台州学院司法鉴定机关有资质作出评判，该鉴定是公平合理合法的。四、原告的休息期限、护理费用问题，病历中都已陈述到护理要求，但被告没有提出对护理等级进行鉴定，根据被告的病历记载要求护理是合理的。五、原告的双侧股骨头都置换了，是否需要营养费请法院综合考虑。
原告为证明其主张的事实，向本院提供证据如下：
1、原告身份证复印件1份，证明原告的主体资格。
2、临海市人民法院（2012）台临民初字第2074号民事裁定书复印件1份，证明原告此前的撤诉行为合法。
3、台求司鉴所（2012）临鉴字A479号鉴定意见书1份、鉴定发票1份，证明原告因被告医疗行为造成的伤残情况及鉴定费用数额。
4、浙法司（2011）临鉴字第923号鉴定意见书1份，证明被告医疗行为与原告伤残情况的因果关系及参与度。
5、浙江省台州医院门诊病历、医疗机构门诊病历一本通、上海长征医院门诊病历及上海交通大学医学院附属仁济医院门急诊病历各1份、恩泽医疗中心住院病历2份、手术记录2份、出院记录2份、出院医疗证明2份、医疗费收费收据若干张，证明原告就医、住院治疗和出院的情况以及医疗费用数额。
6、原告父、母身份证复印件各1份、原告父女、母女的关系证明1份，证明原告赡养的父母身份情况及被扶养人生活费的计算依据。
7、临海市白水洋镇派出所证明1份，证明董美玲系董国兵、章庆芳夫妇的女儿，董国兵、章庆芳共育有5个子女。
8、交通费发票若干张计金额1282元，证明原告治病花费交通费情况。
经质证，被告对证据1、2、3没有异议，对证据4鉴定书第四页反映出原告所用激素不但在被告医院使用，包括上海交通大学附属医院也在使用，且使用相当长的时间，对其鉴定结论有异议，参与度评定过高。对证据4鉴定书第十页中间有异议，对医方掌握时间不慎重有异议，被告针对原告的特性进行针对性的治疗。原告本身的疾病必须使用激素治疗，包括仁济医院也使用激素治疗。被告对证据5病历真实性没有异议，对其关联性有异议。当时内分泌医生要求原告去骨科会诊，从病历记载看出原告一直没有去骨科看病。假如原告按照被告的医嘱，能及早发现股骨头坏死症状，故原告股骨头坏死是原告不遵医嘱造成。对证据5中2011年1月5日医疗费发票金额62.74元真实性有异议，没有任何医院盖章。被告对证据5中其他发票真实性没有异议，发票中部分费用是用于治疗原告本身疾病，应剔除，包括剔除上海交大仁济医院费用；长松医院、第一人民医院、长征医院发票都有使用激素药，包括市一医院、仁济医院，故不单单是被告医院造成的结果；有一部分用药应该在农医保中报销，应剔除。被告对证据6的真实性没有异议，对关系证明书关联性和合法性有异议，证明书只能证明母女关系，必须要有户籍证明，该证明的法定机构应是公安机关，被扶养人的费用缺乏依据。被告对证据7真实性、合法性、关联性均无异议。被告对证据8真实性无异议，对其关联性有异议，对交通费发票的时间与原告就诊时间相一致的认可，其他的不予认可。
本案在审理过程中，被告恩泽医疗中心提出申请，要求对原告误工损失日进行司法鉴定。原、被告均同意由本院移送相关鉴定机构进行鉴定。台州学院司法鉴定所于2012年10月31日作出台州学院司鉴所（2012）临鉴字第1078号鉴定意见书（证据9），认定原告董美玲误工时间为2010年6月10日至2012年6月2日。经质证，原告对该司法鉴定意见无异议。被告对该司法鉴定意见有异议，认为鉴定书中参照规定含糊不清，并申请鉴某出庭作证。
鉴某郑某出庭作证：公安部发布的人身损害标准中未涉及到股骨头坏死的标准，我们是参照司法部司法鉴定研究中心发布人身损害受伤人员休息期的规定，根据这个规定股骨头坏死的误工时间可以到评残日的前一日，最长时间不超过24个月。股骨头置换术以后就可以评残。
对上列证据，本院认证如下：
一、被告对原告提供的证据1、2、3均无异议，本院对其证明力予以确认。
二、被告对证据4浙法司（2011）临鉴字第923号鉴定意见书的鉴定结论有异议，认为参与度评定过高。因证据4系有资质的鉴定机构出具的鉴定意见书，被告虽提出异议，但未提交足以反驳的相反证据，故本院对证据4的证明力予以确认。
三、被告对证据5病历真实性没有异议，关联性有异议。本院对证据5病历的真实性予以认定。被告对证据5中2011年1月5日医疗费发票金额62.74元真实性有异议，认为没有任何医院盖章，本院对被告该质证意见予以采纳。被告对证据5中其他发票真实性没有异议。本院经与原件核对，对证据5中其他发票的真实性予以认定。原告医疗费发票总金额扣除农医保报销金额及2011年1月5日医疗费发票金额62.74元、住院伙食费170.7元后，实际金额为58001.24元。被告要求在医疗费发票中剔除用于治疗原告本身疾病的金额，并提出原告疾病并非被告单独造成等质证意见，因被告未提交相关反证予以证实，故本院对其质证意见不予采信。本院经与原件核对，对证据5中手术记录2份、出院记录2份、出院医疗证明2份的真实性予以认定。
四、被告对证据6的真实性没有异议，对关系证明书关联性和合法性有异议。被告对证据7真实性、合法性、关联性均无异议。本院认为，综合证据6、7能够证实董国兵、章庆芳的身份情况；董美玲系董国兵、章庆芳夫妇的女儿，董国兵、章庆芳共育有5个子女。
五、被告对证据8真实性无异议，对其关联性有异议，对交通费发票的时间与原告就诊时间相一致的认可，其他的不予认可。本院经审查，认为被告提交的交通费发票与原告门诊病历中的就诊时间能够相互对应，故本院对证据8证明力予以确认，原告提交交通费发票总金额计1282元。
六、原告对证据9司法鉴定意见无异议。被告对该司法鉴定意见有异议，认为鉴定书中参照规定含糊不清。本院结合鉴某郑某的证言，认为台州学院司法鉴定所系有资质的鉴定机构，其出具的司法鉴定意见书合法、合理，虽被告提出异议，但理由不充分，本院对被告质证意见不予采纳，对证据9的司法鉴定意见予以采纳。
本院经审理，认定事实如下：
2009年4月1日原告董美玲因手指病变就诊于被告恩泽医疗中心内分泌科，被告内分泌科医生给予醋酸泼尼松片、非洛地平片等治疗。2010年6月10日被告门诊检查诊断为双侧股骨头坏死。2010年7月28日上海交通大学医学院附属仁济医院检查诊断为双侧股骨头坏死。2011年5月22日至2011年5月30日原告就诊被告医院进行右侧全髋人工关节置换术，医嘱休息叁月，均衡营养。2012年5月23日至2012年6月2日原告就诊被告医院进行左侧全髋人工关节置换术，医嘱休息叁月，均衡营养，需陪护。
2012年2月原告曾向本院起诉，经本院委托鉴定，浙江法会司法鉴定所于2011年12月5日出具鉴定意见：董美玲罹患结缔组织病，具有应用激素的指征，医方基本遵循了激素的用药原则。鉴于医方应用激素治疗董美玲结缔组织病的医疗行为，与董美玲发生股骨头坏死的后果，存在间接因果关系；况且医方在诊治过程中存在激素应用不慎重、用药告知不充分以及对股骨头坏死没有引起足够重视的医疗过失，评定其参与度为25～30%。
2012年8月29日台州求是司法鉴定所出具台求司鉴所（2012）临鉴字第A479号鉴定意见书，认定董美玲在应用激素，发生双侧股头骨坏死，致双侧人工全髋关节置换术，分别构成人体损伤七级、七级残疾，晋升为六级残疾。司法鉴定费为1200元。
2012年10月31日台州学院司法鉴定所作出台州学院司鉴所（2012）临鉴字第1078号鉴定意见书，认定原告董美玲误工时间为2010年6月10日至2012年6月2日。司法鉴定费为700元。
另查明，董美玲系董国兵、章庆芳夫妇的女儿。董国兵于1946年4月12日出生，章庆芳于1947年5月29日出生，双方共育有5个子女。
本院认为：原告董美玲因手指病变就诊于被告医院内分泌科，被告恩泽医疗中心医生给予相应治疗。故原、被告之间存在医疗关系，被告的上述行为属于医疗行为。
本案中，原告主张被告在诊疗过程中存在激素应用不慎重、用药告知不充分以及对股骨头坏死没有引起足够重视的医疗过失，故要求被告承担民事赔偿责任；而被告主张其医疗措施正确，诊治过程中已尽告知义务，原告股骨头坏死是因为原告没有遵照医生医嘱造成及原告曾在其他医院就诊，均给予激素治疗，故被告的医疗行为符合医疗常规，被告不应承担赔偿责任。本院结合原、被告双方在本案中的陈述以及浙江法会司法鉴定所于2011年12月5日出具鉴定意见，可以确认医方应用激素治疗董美玲结缔组织病的医疗行为，与董美玲发生股骨头坏死的后果，存在间接因果关系，医方在诊治过程中存在激素应用不慎重、用药告知不充分以及对股骨头坏死没有引起足够重视的医疗过失，其参与度为25～30%。虽被告认为鉴定意见书的鉴定结论对参与度评定过高，但未提交相关证据予以证明，故本院对其抗辩意见不予采信。根据我国侵权责任法第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任，被告应对自己的不当行为所造成的损害后果承担相应的赔偿责任。本院确定原告股骨头坏死的损害后果，由被告承担30%的民事责任。
原告主张的赔偿项目和赔偿数额中，本院确定如下：
1、原告董美玲提供医疗费票据金额共计79805元，扣除农医保支付部分及2011年1月5日医疗费发票金额62.74元、住院伙食费170.7元后，原告实际支付医疗费58001.24元。原告主张医疗费为57264.18元，本院予以支持。
2、住院伙食补助费按照30元／天计算，住院时间18天，共计540元（30元／天×18天）。
3、护理费按照98元／天计算，2012年5月23日至2012年6月2日原告就诊被告医院进行左侧全髋人工关节置换术，医嘱休息叁月，需陪护，加上两次住院时间18天，原告护理时间为108天，护理费共计10584元（98元／天×108天）。
4、误工费按照98元／天计算，误工时间结合司法鉴定意见确认为724天，共计70952元（98元／天×724天）。
5、残疾赔偿金153084.08元（130710元＋22374.08元）。董美玲系农村居民，其残疾赔偿金按照农村居民年人均可支配收入，按20年计算，原告为六级残疾，计算比例为50%，共计130710元（13071元／年×20年×50%）。原告父亲（1946年4月12日出生）扶养时间计算为14年，原告母亲（1947年5月29日出生）扶养时间计算为15年，原告为六级残疾，被扶养人生活费计算比例为40%，原告应承担扶养费的五分之一，故被扶养人生活费为22374.08元（9644元／年×29年×40%÷5）。
6、原告主张营养费4000元过高，本院根据原告伤情酌定为3000元。
7、原告主张交通费3000元，但原告提供相关交通费发票金额仅1282元，本院据本案之实际，确认原告交通费为1282元。
8、司法鉴定费1200元。
以上第1项至第8项，合计297906.26元，本院确定由被告承担30%计89371.88元。原告主张其他费用200元，因未提交相关依据，本院不予支持。
经司法鉴定，原告的损害构成六级伤残。因被告的医疗行为与原告伤情存在间接因果关系，其行为给原告造成了严重的精神损害，故本院综合原告伤情、被告过错程度等酌定精神损害抚慰金为10000元。
综上，原告合理的损失共计99371.88元。原告要求保留对被告关于后续治疗费等费用的诉讼请求，因原告后续治疗费用可待实际发生后另行解决，故本院在本案中不作处理。被告抗辩认为，原告的医疗费用应剔除医疗结缔组织、肺病、肝病及在上海治疗原发病的费用，因被告未提交相关证据证明，亦未向本院申请医疗费合理性、必要性鉴定，故本院对被告抗辩意见不予采信。原告诉讼请求合理部分，本院予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十二条、第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条第一款和第二款、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条，《最高人民法院〈关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释〉》第八条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第一款第（八）项，之规定，判决如下：
一、被告台州恩泽医疗中心（集团）自本判决发生法律效力之日起十日赔偿给原告董美玲医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、营养费、交通费、精神损害抚慰金、鉴定费等合计人民币99371.88元。
二、驳回原告董美玲的其它诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2439元（缓交），由原告董美玲负担173元，被告台州恩泽医疗中心（集团）负担2266元。鉴定费700元，由被告台州恩泽医疗中心（集团）负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省台州市中级人民法院。［在递交上诉状后七日内，向浙江省台州市中级人民法院先预缴上诉案件受理费2439元（具体金额由浙江省台州市中级人民法院确定，多余部分以后退还）。逾期不交按自动撤回上诉处理。款汇：浙江省台州市财政局，开户银行：台州市农行，帐号：19-900001040000225089001，执收单位代码：02001）。
如判决书生效后，义务人不自觉履行义务，权利人可在法律文书确定的履行期间的最后一日起二年内向本院申请执行。逾期申请，本院不予受理。
审 判 长 阮志强
代理审判员 杨 眉
人民陪审员 陈素芽
二〇一三年二月二十七日
代书 记员 朱玲英