山东省烟台市中级人民法院
行 政 判 决 书
（2013）烟行终字第67号
上诉人（原审被告）龙口市医疗保险管理中心，住所地龙口市。
法定代表人王明江，该单位主任。
委托代理人慕涛。
委托代理人王利魁。
被上诉人（原审原告）王立绪，男，1975年12月28日出生，汉族，工人，住龙口市。
委托代理人王基宏，系王立绪之父。
上诉人龙口市医疗保险管理中心因工伤医疗保险待遇行政给付一案，不服山东省龙口市人民法院（2012）龙行初字第13号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开进行了审理，现已审理终结。
原审法院经审理查明，王立绪原系山东中允集团有限公司职工，2008年1月26日因工作原因受到交通事故伤害，2009年4月10日龙口市人力资源和社会保障局认定原告为工伤。王立绪受伤后，一直未回单位工作，先后三次入院治疗，第一次住院花费医疗费54725.89元，后续第二次、第三次住院花费医疗费27574.53元，先后在门诊治疗花费医疗费2405元。王立绪原用人单位为王立绪缴纳工伤医疗保险至2008年12月止。2009年4月3日，王立绪原用人单位作出《关于辞退王立绪的决定》，终止了与原告的劳动关系。2008年11月28日，王立绪与交通事故责任对方达成交通事故损害赔偿调解书，但该份调解书签字生效后双方并未实质履行。2008年11月28日，经龙口市公安局交警大队再次调解，交通事故责任对方同意付给王立绪42000元，并出具欠条一份，但逾期未付，王立绪诉至法院，经法院调解，双方重新达成赔偿协议。王立绪认可已得到赔偿款40000元。另外，王立绪还认可在交通事故发生后交通事故责任对方已给付其医疗费19195元。2012年1月份，王立绪申请龙口市医疗保险管理中心为其支付工伤医疗保险待遇、一次性伤残补助金和工伤职工劳动能力鉴定费。龙口市医疗保险管理中心向王立绪出具了时间分别为2012年2月16日和2012年2月22日的《烟台工伤职工一次性伤残待遇审批表》和《烟台市城镇职工工伤（职业病）医疗费结算单》，于2012年2月22日拨付给王立绪第一次工伤医疗待遇12067.86元、伤残待遇9920元、其他待遇180元。对后续第二、三次医疗费及先后在门诊治疗部分医疗费用，龙口市医疗保险管理中心不予支付。当日，王立绪给龙口市医疗保险管理中心出具书面材料，载明：“王立绪2012年1月6日将本人工伤医疗费单据（2009年4月前单据）、伤残鉴定结论、鉴定费单据送至医疗保险中心工伤生育科。其中医疗费总额为54725.89元，扣除交通事故已赔款34813.93元和按标准计算不能报销费用7844.1元，实际报销医疗费12067.86元、一次性伤残补助金9920元、劳动能力鉴定费180元。本人对以上报销款项无异议。”领取上述工伤保险待遇后，对支付数额存有异议，王立绪于2012年4月9日向龙口市人力资源和社会保障局提起行政复议，在法律规定的期限内未得到答复，王立绪于2012年6月21日向烟台市莱山区人民法院提起行政诉讼，因不符合立案条件未予立案，王立绪遂于2012年9月20日向本院提起行政诉讼。审理中，龙口市医疗保险管理中心改变其《烟台工伤职工一次性伤残待遇审批表》中应支付原告一次性伤残补助金的审核标准，支付给原告一次性伤残补助金差额款2487.50元，故原告在庭审中撤回要求龙口市医疗保险管理中心给付一次性伤残补助金不足差额款的诉讼请求。
原审法院认为，《烟台市工伤保险经办业务流程（试行）》第二十六条规定：“工伤职工在停工留薪期或者康复期就医发生的医疗费用，待工伤认定、劳动能力鉴定以后，由用人单位到参保地工伤保险经办机构办理，因交通事故引发工伤的医疗待遇结算待交通事故责任认定、赔偿调解处理完毕后办理。”按照上述规定，原告交通事故引发的工伤医疗待遇结算应待交通事故认定、赔偿调解处理完毕后办理，虽然本案被告办理结算时从时间上看是在交通事故认定、赔偿调解已处理完毕之后，但被告在扣除交通事故对方负担部分时，却按照未实际履行的赔偿调解书上约定的交通事故责任大小予以扣除，而没有按照最终达成的赔偿调解协议对方应负担的部分扣除，导致应给付的第一次住院医疗费用数额计算有误。《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定，因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用。根据庭审查明的事实，可以证实原告在遭受事故伤害时原告原用人单位已为原告依法缴纳了保险费，因此，因工伤发生的医疗费用（包括后续医疗费）都应当从工伤保险基金中支付，至于原告原用人单位后来停止为其缴纳保险费，不应成为被告拒付原告后续医疗费的理由。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定：“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金支付后，有权向第三人追偿。”按照上述规定，原告在交通肇事责任对方未支付全部工伤医疗费的情况下，支付不足的部分应当由工伤保险基金先行支付。综上，被告拒绝支付原告后续医疗费的理由不足，依法不应支持，被告应按照有关规定支付原告后续医疗费。被告提供烟台市人民政府《关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见》第七条“用人单位按规定参加工伤保险并按时足额缴纳工伤保险费的，其职工工伤保险待遇由社会医疗保险经办机构按规定从工伤保险基金中支付”之规定作为不支付原告后续医疗费的依据，本院认为，由于被告对原告原用人单位是否按时足额缴纳工伤保险的事实认定有误，所以导致法律适用错误。综上，被告支付给原告的第一次住院治疗的医疗费的数额计算有误，属事实认定不清，依法应予纠正；被告不予支付原告后续工伤医疗费，经审查其在审核过程中对有关事实认定不清，法律适用错误，其不予支付的理由依法不能成立。据此，原告请求撤销被告作出的《烟台市城镇职工工伤（职业病）医疗费结算单》，重新核算应支付给原告的第一次住院期间的工伤医疗保险待遇和支付原告后续治疗的医疗保险待遇及先后门诊治疗费等，符合法律规定，依法应予支持。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（二）项第1目、第2目、第3目、第（三）项和《最高人民法院关于执行﹤中华人民共和国行政诉讼法﹥若干问题的解释》第六十条之规定，判决如下：一、撤销被告龙口市医疗保险管理中心于2012年2月22日为原告王立绪出具的《烟台市城镇职工工伤（职业病）医疗费结算单》。二、被告龙口市医疗保险管理中心于本判决生效后10日内，重新对原告王立绪的第一次住院治疗的工伤医疗保险待遇作出具体行政行为。三、被告龙口市医疗保险管理中心于本判决生效后10日内，按规定给付原告王立绪因工伤发生的后续医疗保险待遇（包括原告先后在门诊治疗的医疗费）。
上诉人不服原审判决，向本院提起上诉，要求依法撤销山东省龙口市人民法院（2012）龙行初字第13号行政判决或予以改判。主要理由：一、一审判决认定事实不清，证据不足。判决书提及的“最终达成的赔偿调解协议”并未明确肇事一方赔付给王立绪的4万元是医疗费还是伤残生活补助费等其他费用，上诉人根本无法做到判决所要求的那样计算应给付王立绪的第一次住院医疗费用。二、一审判决适用法律错误，应予改判。一审判决通篇适用《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》，但王立绪是于2009年4月10日被认定为工伤，2010年6月被鉴定为八级伤残，而《中华人民共和国社会保险法》和《社会保险基金先行支付暂行办法》却是2011年7月1日才实施的。三、一审判决要求我方给付原告后续医疗费理由不当。关于王立绪的后续治疗费用已在其与原所在单位山东中允集团有限公司劳动争议纠纷的民事判决中得到了补偿，由该公司支付其一次性工伤医疗补助金32650元、一次性伤残就业补助金46643元，一审判决不应再依据不适用的《中华人民共和国社会保险法》的三十八条规定判上诉人重复给付该项费用。
被上诉人辩称，一、被上诉人是于2008年1月26日因工外出遭受交通事故伤害致伤，上诉人是于四年后的2012年2月22日才支付工伤医疗费。第三人实际赔偿的58000元减去有根据票据赔偿款36271.73元，减去有票据的合计723元，减去被上诉人提供给第三人的检查费票据1195元，余额19790.27元，应计算为是第三人无票据赔偿的医疗费。第一次住院医疗费票据为54725.89元，减去第三人无票据赔偿的医疗费19790.27元，上诉人应支付被上诉人34935.62元，再减去上诉人已支付的12067.86元，上诉人少支付被上诉人第一次住院治疗工伤医疗费22867.76元。二、根据原《工伤保险条例》第二十九条第三款、第三十一条第二款、第三十六条，新《工伤保险条例》第三十条第三款、第三十三条第二款、第三十八条，《山东省贯彻﹤工伤保险条例﹥试行办法》第四条，证明被上诉人治疗工伤费用符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的，从工伤保险基金支付，工伤职工停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇和工伤保险基金用于支付工伤医疗费的规定。本案上诉人是在2012年2月22日支付被上诉人伤残补助金和第一次住院工伤医疗费时做出的克扣被上诉人伤残补助金和第一次住院工伤医疗费的具体行政行为，都是发生在《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》实施以后，所以一审法院审理判决本案适用《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》完全正确。三、根据原《工伤保险条例》第三十五条第（二）项，新《工伤保险条例》第三十七条第（二）项的规定，一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金是根据工伤职工伤残等级享受的工伤待遇，与《工伤保险条例》规定的工伤医疗费是不同的两种三项工伤保险待遇。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十八条第（一）项、第（七）项，第三十九条第（三）项，证明国家从法律上确定工伤医疗费、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金是三项不同的工伤待遇。
原审被告龙口市医疗保险管理中心向原审法院提交了证据、依据：1、《工伤保险条例》、《烟台市人民政府关于贯彻﹤工伤保险条例﹥的实施意见》；2、《烟台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《烟台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及服务设施目录》；3、《烟台市工伤保险经办业务流程》第二十八条第（五）项；4、交通事故责任认定书和交通事故损害赔偿调解书；5、企业职工工伤医疗费用审核表、原告住院费清单和原告住院费收据；6、原告于2012年2月22日签名的经被告核准的报销费用；7、龙口市人民法院（2009）龙城民初字第978号民事调解书。原审原告王立绪向原审法院提交了以下证据：1、《工伤保险条例》第三十三条、第三十八条；2、2009年6月18日至28日住院医疗费单据、住院病历；3、2011年1月10日至18日第三次住院医疗费单据、住院病历；4、治疗工伤的门诊票据2405元；5、龙口市人民医院2008年11月7日、2009年2月11日、2月17日、6月28日为原告出具的住院期间诊断证明书和第二次住院出院的诊断书等；6、龙口市仲裁委员会（2010）龙劳仲案字230号裁决书、龙口市人民法院（2010）龙民初字964号判决书和烟台市中级人民法院（2011）烟民一终字第449号判决书；7、被告出具给原告医疗费结算单和工伤保险基金拨付单据；8、行政复议申请书。以上证据材料已随案移送本院。
本院经审理查明的事实，同原审法院查明的事实。
本院认为，本案焦点问题有以下三个。
一、关于本案的适用法律问题。
国务院法制办公室《关于对＜工伤保险条例＞第六十四条的法律溯及力问题的请示》的复函（国法秘函（2005）314号）：《工伤保险条例》第六十四条规定“本条例施行前已受到事故伤害或者患职业病的职工尚未完成工伤认定的，按照本条例的规定执行”。这一规定，既包括按照本条例规定的工伤认定程序认定工伤，也包括按照本条例的规定享受工伤保险待遇。本案中被上诉人王立绪是于2009年4月10日被龙口市人力资源和社会保障局认定为工伤，虽然在时间上是在2011年1月1日实施的修改后的《工伤保险条例》、2011年7月实施的《中华人民共和国社会保险法》之前，但王立绪要求享受2008年1月、2009年6月、2011年1月三次住院治疗的工伤保险待遇的诉求却是在其之后，具体的是，2012年2月被上诉人作出的被诉具体行政行为，之后，王立绪又先后向龙口市人力资源和社会保障局提起行政复议，向法院提起行政诉讼。即，被上诉人王立绪要求享受三次住院的工伤保险待遇时，现行的《工伤保险条例》、《中华人民共和国社会保险法》已经实施。因此，根据国法秘函（2005）314号复函的规定，本案适用现行的《工伤保险条例》和《中华人民共和国社会保险法》。同时，本案适用2011年7月1日实施的《山东省贯彻﹤工伤保险条例﹥实施办法》（鲁政发（2011）25号）。
二、关于被上诉人王立绪在2008年1月26日－2月11日间因工伤住院医疗费由谁承担的问题。
《工伤保险条例》第三十条第一款规定：职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇；第三款规定：治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条：由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。本案中，被上诉人在2008年1月26日－2月11日间因工伤住院治疗的医疗费总额为54725.89元，扣除被上诉人认可的交通事故责任第三方给付的医疗费后，上诉人按相关规定应支付给被上诉人的医疗费总额，多于上诉人已支付给被上诉人的医疗费12067.86元。因此，上诉人按规定支付给被上诉人的第一次住院医疗费的数额计算有误，属事实认定不清，依法应予纠正。
三、关于被上诉人王立绪2009年6月和2011年1月两次住院医疗费由谁承担的问题。
第一，《山东省贯彻〈工伤保险条例〉实施办法》（鲁政发（2011）25号）第二十九条第一款规定：应当参加工伤保险而未参加的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照《条例》和本办法规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。第二款规定：用人单位未按时足额缴纳工伤保险费的，欠缴期间的工伤保险待遇由用人单位支付。另，《烟台市人民政府关于贯彻﹤工伤保险条例﹥的实施意见》（烟政发（2004）64号）第七条规定：用人单位按规定参加工伤保险并按时足额缴纳工伤保险费的，其职工工伤保险待遇由社会医疗保险经办机构按规定从工伤保险基金中支付。本案中原单位给王立绪缴纳工伤保险费至2008年12月，根据上述规定，在原用人单位从2009年1月停止给被上诉人王立绪缴纳工伤保险费后，欠缴期间的工伤保险待遇应由用人单位支付。被上诉人王立绪要求上诉人支付2009年6月和2011年1月两次住院医疗费的诉求，不符合法律规定，本院不予支持。
第二，本案中被上诉人王立绪原用人单位山东中允集团有限公司于2009年4月3日作出了《关于辞退王立绪的决定》，龙口市仲裁委员会（2010）龙劳仲案字230号裁决书、龙口市人民法院（2010）龙民初字964号判决书和烟台市中级人民法院（2011）烟民一终字第449号判决书，都未对该《关于辞退王立绪的决定》作出无效认定。即，原用人单位山东中允集团有限公司与王立绪已于2009年4月3日终止了劳动关系。从2009年4月3日起至2011年1月18日王立绪第三次住院结束时，在王立绪与原单位山东中允集团有限公司或其他单位之间不存在劳动关系的前提下，王立绪与上诉人之间当然就不存在工伤保险关系了，而王立绪的第二次和第三次住院都在此时间段内。因此，被上诉人王立绪要求上诉人支付2009年6月和2011年1月两次住院医疗费的诉求，不符合法律规定，本院不予支持。
第三，《中华人民共和国社会保险法》第四十一条规定：职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。该条规定与《山东省贯彻〈工伤保险条例〉实施办法》第二十九条第一款规定相对应，而与该条第二款“用人单位未按时足额缴纳工伤保险费的，欠缴期间的工伤保险待遇由用人单位支付”的规定不相符，《中华人民共和国社会保险法》第四十一条规定不适用于本案。
综上，原审判决认定事实清楚，但部分法律、法规适用错误，依法应予改判。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（二）项的规定，判决如下：
一、维持山东省龙口市人民法院（2012）龙行初字第13号行政判决第一项、第二项；
二、撤销山东省龙口市人民法院（2012）龙行初字第13号行政判决第三项。
二审案件受理费50元，由上诉人龙口市医疗保险管理中心和被上诉人王立绪各承担25元。
本判决为终审判决。
审判长 李 青
审判员 尹鹏亮
审判员 于 红
二〇一三年九月二十三日
书记员 杨 静