福建省宁德市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）闽09民终1812号上诉人（原审原告）：赵珠英，女，1968年12月22日出生，汉族，住福建省宁德市蕉城区。委托诉讼代理人：刘端伟，福建宁鼎律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司宁德分公司，住所地：福建省宁德市蕉城区蕉城南路57号，统一社会信用代码：913509008574233527。负责人：郑明，总经理。委托诉讼代理人：陈开梓，福建环三律师事务所律师。上诉人赵珠英因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司宁德分公司（以下简称人寿保险宁德分公司）保险纠纷一案，不服宁德市蕉城区人民法院（2016）闽0902民初6045号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月23日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人赵珠英及其委托诉讼代理人刘端伟、被上诉人人寿保险宁德分公司的委托诉讼代理人陈开梓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。赵珠英上诉请求：撤销宁德市蕉城区人民法院（2016）闽0902民初6045号民事判决；改判支持赵珠英在原审的诉讼请求。事实和理由：一审判决认定赵珠英病情不属于保险公司承保范围错误。认定保险公司投保病种应根据具体病人的病情确认，而不应以保险合同中约定的为依据，所谓“重大疾病”应以常人的标准判断。同时，重大疾病属于医学专业俗语，常人难以正确判断保险公司应予以特别说明。人寿保险宁德分公司答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求维持原判。赵珠英向一审法院提出的诉讼请求：1、人寿保险宁德分公司向赵珠英支付重大疾病保险金24万元；2、人寿保险宁德分公司向赵珠英支付逾期利息（自2016年4月26日计算至实际支付之日止，24万元月利息按中国人民银行同期贷款利率计算）。一审法院认定，2013年9月22日，赵珠英作为被保险人向人寿保险宁德分公司投保国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）。2013年9月25日，双方订立保险合同，约定险种名称为国寿康宁终身重大疾病保险（2012版），保险金额为24万元，保险期间为终身，交费期满日为2033年9月25日，标准保费为每年9480元。《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款》第七条“保险责任”约定“在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、重大疾病保险金：……被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按本合同基本保险金金额给付重大疾病保险金……二、特定疾病保险金……三、身体高度残疾保险金……四、身故保险金……”；第五条“重大疾病”约定：“本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计四十种，其中第一种至第二十五种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其他为本公司增加的疾病。重大疾病的名称及定义如下：一、恶性肿瘤……三十四、严重溃疡性结肠炎……三十八、急性坏死性胰腺炎开腹手术……”。赵珠英依约支付了2013年度、2014年度、2015年度的保费。2015年12月7日，赵珠英因胰腺肿物，入住福建医科大学附属协和医院，出院诊断为：胰头浆液性囊腺瘤、术后上消化道大出血（胃肠吻合口出血、胰肠吻合口出血）、胰瘘伴腹腔感染等，病理诊断为：（胰腺十二指肠）胰头浆液性囊腺瘤（微囊性）等。2015年12月18日，赵珠英在该院进行第一次手术“腹腔镜辅助下胰十二指肠切除术+胆囊切除+空肠造瘘术”；同年12月19日，赵珠英在该院进行第二次手术“剖腹探查+胃壁切开胃肠吻合口出血缝扎止血+术中胃镜检查”；同年12月20日，赵珠英在该院进行第三次手术“剖腹探查+胃壁切开胃肠吻合口出血缝扎止血+术中胃镜检查+胆肠吻合口与胰肠吻合口间空肠壁切开胰肠吻合口出血缝扎止血+胆肠吻合口与胰肠吻合口间空肠造瘘术”。赵珠英于2016年3月2日出院，共住院86天，支付医疗费165198.75元。2016年3月23日，赵珠英因胰头浆液性囊腺瘤术后，再次入住福建医科大学附属协和医院，出院诊断为：腹壁窦道出血、胰头浆液性囊腺瘤术后等。赵珠英于2016年3月25日出院，共住院3天，支付医疗费99295.34元。赵珠英两次住院共支付医疗费264494.09元。福建正信司法鉴定所出具的《福建正信司法鉴定所法医学鉴定意见书》可以证明：“胰头浆液性囊腺瘤”属于良性肿瘤范畴，未构成恶性肿瘤；“上消化道大出血、胃肠吻合口出血”不属于严重溃疡性结肠炎范畴；“腹腔镜辅助下胰十二指肠切除术＋胆囊切除＋空肠造瘘术”不同于“急性坏死性胰腺炎开腹手术”。一审法院认为，依法成立的合同，受法律保护。双方当事人签订的保险合同，系真实意思表示，其内容不违反法律、行政法规的强制性规定，应为合法有效，应当按照约定履行自己的义务。《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款》第七条对保险责任进行约定，明确了人寿保险宁德分公司给付重大疾病保险金的必要条件之一是被保险人患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），同时《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款》第五条对合同所指的重大疾病进行了明确界定。上述《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款》第五条、第七条系约定保险责任范围的条款，并非免除保险人责任的条款，赵珠英对保险合同格式条款履行了说明义务，上述条款具有法律效力，合同双方均应受其约束。赵珠英所患的疾病和接受的手术不属于保险合同约定的“重大疾病”，不属于人寿保险宁德分公司承保的国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）的保险责任范围，故赵珠英要求支付重大疾病保险金24万元及逾期利息的诉讼请求，于法无据，本院不予支持。一审法院依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条第一款和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定，判决：驳回赵珠英的诉讼请求。二审诉讼中，双方当事人没有提交新证据。本院认为，双方当事人因履行保险合同，而发生争议。《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款》中，对被保险人患有保险合同中约定的疾病可以赔偿进行了具体约定。庭审中，经赵珠英指认，其患有保险合同中约定的第一项即“恶性肿瘤”、第二项“严重溃疡性结肠炎”、第三项“急性坏死性胰腺炎开腹手术”。根据双方当事人所签订的《国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款》的约定，“恶性肿瘤”系指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散专业到身体其他部位的疾病。经病理性检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国家统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。“严重溃疡性结肠炎”是指伴有致命性电解质紊乱的急性爆发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，须由病理学检查结果证实，且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。“急性坏死性胰腺炎开腹手术”是指为治疗急性坏死性胰腺炎，实际实施了开腹进行的坏死组织清除、病灶切除术或胰腺部分切除术。而根据医院出院记载，赵珠英所患疾病为：腹壁窦道出血；胰头浆液性囊腺瘤术后；反流性食管炎；粒细胞减少症；轻度贫血；子宫肌瘤；颈、腰椎间盘突出；低钾血症；剖宫产术后。赵珠英的病情明显与合同约定的“恶性肿瘤”、“严重溃疡性结肠炎”、“急性坏死性胰腺炎开腹手术”不相同。结合人寿保险宁德分公司提供的福建正信司法鉴定所出具的《福建正信司法鉴定所法医学鉴定意见书》，可以认定赵珠英所患疾病并不在保险合同所约定的可以得到赔偿的保险约定范围。综上所述，赵珠英上诉理由不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4966元，由赵珠英负担。本判决为终审判决。审判长  高树惠审判员  易丽容审判员  陈光华二〇一六年十二月二十七日书记员  何斌坤附：本案适用的法律《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。