广西壮族自治区灵山县人民法院民 事 判 决 书（2014）灵民初字第1587号原告农某华，男，汉族，灵山县居民。法定代理人农世友（系原告农某华的父亲），男，汉族，灵山县居民。法定代理人黄娟（系被告农某华的母亲），女，汉族，灵山县居民。以上两个法定代理人的委托代理人黄廷幸，灵山县法律援助中心律师。被告中国人寿保险股份有限公司灵山支公司。代表人邱海，经理。委托代理人吴兰，中国人寿保险股份有限公司灵山支公司员工。委托代理人苏靖文，广西海岸律师事务所律师。原告农某华与被告中国人寿保险股份有限公司灵山支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2014年7月21日立案受理。依法由代理审判员陆宜伟适用简易程序于2014年8月19日公开开庭审理了本案。书记员黄春虹担任记录。原告的法定代理人的委托代理人黄廷幸、被告的委托代理人苏靖文、吴兰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2013年8月底，原告在校投保了被告的“人保寿险附加学生平安意外伤害医疗保险”，保险期间自2013年9月1日起至2014年8月31日止。2014年2月10日下午，原告因交通事故受意外伤害到灵山县人民医院住院治疗，至2014年3月4日出院，住院期间共用去医疗费用13717.11元。之后原告持有关理赔材料请求被告理赔，但遭拒绝。为维护原告的合法权益，特向法院起诉，请求判令：1、被告赔偿原告医疗费19717.11元（其中后续医疗费6000元）；2、本案的诉讼费由被告承担。原告对其陈述事实在举证期限内提供的证据有：1、《中华人民共和国身份证》、常住人口登记卡、《结婚证》、《证明》各一份，证明原告及其法定代理人的身份情况；2、灵公交认字（伤人）（2014）第192号《道路交通事故认定书》及《中华人民共和国机动车行驶证》各一份，证明原告因发生交通事故而意外受伤的事实；3、企业基本信息电脑打印单一份，证明被告保险公司的基本情况；4、《灵山县人民医院住院病案》、《灵山县人民医院诊断证明书》各一份、《灵山县人民医院住院病历》二份，证明原告因发生交通事故受伤住院的情况；5、《病人费用清单》、《住院收费收据》各一份，证明原告因伤住院治疗花去医疗费13717.11元及拆除内固定物后续治疗费约6000元的事实；6、《2013学年学生保险收费通知》、《人保寿险学生平安定期寿险（A款）条款》（附：《人保寿险附加学生平安意外伤害医疗保险（A款）条款》、《人保寿险附加学生平安住院医疗保险条款》、《人保寿险附加学生平安住院定额给付医疗保险条款》）各一份，证明原告交投学生保险的事实及保险合同内容。被告辩称，被告不是拒绝赔偿，只是不同意赔偿原告所要求赔偿的数额。原告因交通事故受伤住院治疗的费用13717.11元，其已在中国太平洋财产保险股份有限公司灵山支公司获得赔偿12001.34元，故被告只同意赔偿原告1715.77元。另外，原告主张的后续治疗费6000元没有实际发生，被告不同意赔偿。被告对其辩解向本院提供的证据有：《中国太平洋财产保险股份有限公司机动车交通事故责任强制保险损失计算书》、《中国太平洋财产保险股份有限公司机动车保险损失计算书》、《医疗费核损表》各一份，证明原告发生事故后，太平洋财产保险公司已经赔偿12001.34元给原告的事实。经开庭举证质证，原告对被告提供的证据真实性无异议，被告对原告提供的证据1、2、3、4、6的真实性无异议，本院对当事人均无异议的证据的证明效力予以确认。被告对原告提供的证据5有异议，认为后续治疗费6000元没有实际发生，不属理赔范围。本院认为，原告提供的证据5中的后续治疗费，有医院出具的病历及诊断证明书证实，来源合法，客观真实，与本案有关联性，本院予以确认。经审理查明，原告农某华是灵山县某中学在校学生，2013年8月底秋季学期开学报名时，被告向原告发放了《2013年学年学生保险收费通知》一份，该通知单上注明：保险费每年每人80元，各险种的保险金额每年每人分别是，定期寿险30000元，残疾、III被烧伤30000元，意外医疗费用报销3000元，住院医疗费用报销30000元，合计为93000元，保险期限自2013年9月1日至2014年8月31日止。该通知单并署有原告的姓名、性别、出生年月日，以及所在学校名称、班级，原告遂通过其所在学校在被告处投保了人保寿险学生平安意外伤害保险及相关附加保险，并交纳了保险费80元，但被告未按规定出具收费发票及保险单或有关保险合同。2014年2月10日15时25分，原告的父亲农世友无机动车驾驶证驾驶无号牌普通两轮摩托车搭载原告及原告的母亲黄娟、由灵城镇往平南方向行驶，当车行驶到灵城镇棠梨村委会佛子岭路段时，与相对方向行驶由梁某军驾驶桂N25XX**大型普通客车会车时发生碰撞，造成农某华等人受伤的交通事故，经灵山县公安局交通管理大队作出事故认定书认定农某华不负此道路交通事故的责任。原告因交通事故受意外伤害于当日入住灵山县人民医院治疗，至2014年3月4日出院，共花去医疗费13717.11元；出院医嘱及诊断证明书上载明原告左股骨中段横断骨折，在骨性愈合后拆除内固定物需要后续治疗费约6000元。原告为此于2014年8月6日获得侵权人梁某军驾驶的桂N25X**大型普通客车在中国太平洋财产保险股份有限公司灵山支公司投保第三人责任险的赔偿，共赔偿了医疗损失费12001.24元。保险事故发生后，原告曾向被告提出理赔申请，被告予以拒赔。原告遂于2014年7月21日诉至本院，请求判令被告在保险责任限额内赔偿原告意外医疗保险费30000元及住院医疗保险费13717.11元并承担案件诉讼费用。本案在审理过程中，原告将诉讼请求变更为判令被告在保险责任限额内赔偿原告住院医疗保险费13717.11元及后续治疗保险费6000元并承担案件诉讼费。被告在庭审中明确表示应在扣除原告已得到的赔偿款后同意赔偿原告的医疗损失费差额1715.77元，但对原告的后续治疗费6000元不同意赔偿。本院认为，原告通过其所在学校在被告处投保学生意外伤害保险，其内容不违反国家法律规定，属有效合同。原告在保险期间因交通事故受伤住院所支出的医疗费用属于保险责任赔偿范围，被告应当依照约定给付保险金。但被告认为原告已在其他保险机构获得了赔偿，仅同意赔偿差额款1715.77元，被告为此未依约进行赔付，已构成违约。原告作为人身保险的被保险人依保险合同取得赔偿，是一种合同法律关系，属约定之债。根据债之相对性原理，法定之债和约定之债之间，数个约定之债之间均是不同的法律关系。原告在其他保险机构获得的赔偿，是侵权人为其车辆投保的财产保险所获得的并按侵权责任大小而赔偿给原告的款项，属法定之债。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，原告除应当得到被告的赔偿外，还享有通过其他途径获得给付医疗费的权利。因此，原告请求被告赔偿医疗费13717.11元，符合合同约定及法律规定，本院予以支持。关于后续治疗费问题，虽未实际发生，但原告因伤致左股骨中段横断骨折待骨性愈合后确需拆除内固定物，此笔费用是必然发生的，且有医院出具的病历医嘱及诊断证明书证实，故原告请求被告赔偿后续治疗费6000元，本院予以支持。保险合同是最大的诚信合同，保险人是格式合同的提供方，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，本案被告没有提供证据证实其就免责条款已履行明确说明义务。因此，被告认为应扣除原告通过其他途径已得赔偿才同意赔偿原告的医疗费损失差额的主张，无事实及法律依据，本院依法不予支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条的规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司灵山支公司支付给原告农某华的医疗保险金19717.11元。案件受理费146元，由被告中国人寿保险股份有限公司灵山支公司负担。上述债务，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，逾期则应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限最后一日起二年内，向本院或与本院同级的被执行的财产所在地人民法院申请执行。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或广西壮族自治区钦州市中级人民法院递交上诉状，并提交副本六份，上诉于广西壮族自治区钦州市中级人民法院，并预交案件上诉费。代理审判员  陆宜伟二〇一四年九月十五日书 记 员  黄春虹附法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者或者明确说明的，该条款不产生效力。