北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）京02民终3628号
上诉人（原审原告）:吴兵，男，1968年8月12日出生，回族，自由职业者，住北京市海淀区。
被上诉人（原审被告）：中国医学科学院北京协和医院，住所地北京市东城区王府井帅府园*号。
法定代表人赵玉沛，院长。
委托诉讼代理人:张珊，北京市泽文律师事务所律师。
委托诉讼代理人：丛珊，北京市泽文律师事务所律师。
上诉人吴兵因与被上诉人中国医学科学院北京协和医院（以下简称协和医院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市东城区人民法院（2013）东民初字第14570号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月2日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案已审理终结。
吴兵上诉请求：1.改判一审判决；2.请求法院判决协和医院侵犯患者及近亲属的知情同意权，并履行《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等文件中的责任和义务，切实做到文件中“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”的要求，使病历能够真实、完整、有效的再现整个医疗过程；3.请求法院判决协和医院承担医疗损害责任，向患者近亲属道歉，在协和医院的《北京协和医院》院报的显著位置上连续刊登赔礼道歉三期，并赔偿患者近亲属以下费用：精神损害赔偿金800000元，医疗费372579.85元，丧葬费38778元，死亡赔偿金219550元，公证费及公证材料费22438元，以上费用总计1453346.35元；4.请求法院判决协和医院承担全部诉讼费用、鉴定费用等与此案件有关的所有费用。事实和理由：1.2012年11月15日至2012年12月3日期间，协和医院的医生在明知患者需要进行不能中断的连续治疗情况下，依然多次拒绝患者在协和医院的国际医疗部病房按约及时住院进行下一步治疗，从而导致患者延误治疗，导致患者病情恶化及非预期死亡，缩短了患者的生存期，加速了患者的死亡。2.患者家属并未在《病情沟通书》上签字，协和医院并未告知患者家属《病情沟通书》上的具体内容，我在2012年12月26日复印病历时，也没有见到《病情沟通书》。《病情沟通书》是我哥一个人签署的。协和医院的行为侵犯了患者近亲属的知情同意权，并且在患者生命垂危之时，在患者近亲属未达成一致意见的情况下，协和医院怠于实施相应医疗措施造成患者损害，协和医院应当承担医疗损害责任。3.2012年12月26日，丰荣护士长在明知患者已经病重的情况下，不听从患者家属的多次劝阻，依然坚持对患者进行翻身、更换卧位的护理操作行为，并且未告知患者家属此护理操作行为的医疗风险，从而导致患者病情急剧恶化，由病重转病危，导致患者迅速死亡。4.2012年12月3日至2012年12月26日期间，丰荣护士长在明知患者已经病重的情况下，依然安排未经执业注册取得《护士执业证书》的非执业人员作为责任护士从事诊疗技术规范规定的护理活动，并对由此产生的安全风险采取放任的态度，从而加大了病重患者的安全风险。协和医院亦未告知患者家属安排非执业人员对病重患者进行诊疗技术规范规定的护理活动的实情，侵犯了患者及其家属的知情同意权。5.协和医院提交的病历是不真实、不完整、不合法、无效的。协和医院具有篡改病历的行为，并隐匿、拒绝提供医嘱执行单、退药单等病历资料；协和医院无《护士执业证书》的所谓护士记录的病历内容，无临床带教教师或指导医师的审核签名；协和医院关于麻醉药品和精神药品的病历记录前后不一致，选择性记录，不实记录，有些未记录等。6.患者去世后，协和医院并未告知患者家属“是否对患者进行尸检”，违反医疗事故处理条例第18条，也没有《尸体解剖告知书》，由于患者去世后未进行尸体解剖检查，导致患者具体死因无法确定。协和医院未尽告知义务和说明义务的行为，侵犯了患者近亲属的知情同意权。
协和医院辩称，我院不同意吴兵的上诉请求。司法鉴定意见认定我院对患者的诊疗行为没有过错，与患者死亡之间没有因果关系，所以我院不应该承担责任。请求驳回吴兵的上诉请求。
吴兵向一审法院起诉请求：1.请求判决协和医院相关责任人向我赔礼道歉，及向我当面口头赔礼道歉，且在协和医院的《北京协和医院》院报的显著位置上连续刊登此书面赔礼道歉3期，并向协和医院全院通报判决结果和赔礼道歉书；2.请求判决协和医院履行《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等文件中的责任义务，切实做到文件中“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”的要求，以维护我的知情权，并使病历能够真实、完整地再现整个医疗过程而不误导阅读病历者；3.请求判决协和医院赔偿精神损害赔偿金800000元、医疗费372579.85元、丧葬费38778元、死亡赔偿金219550元、公证费及公证材料费22438.50元；4.诉讼费及鉴定费由协和医院承担。
一审法院认定事实：患者吴七发（1933年10月27日出生）与闵效昭夫妇共生育子女二人，即吴兵与案外人吴欢。诉讼中，吴欢表示不参加诉讼，放弃对此案的诉讼权利。闵效昭于2017年8月8日死亡。
2011年4月，患者吴七发被人民医院诊断为多发性骨髓瘤。自2011年5月10日至11月9日期间，吴七发在北京协和医院多次住院治疗。2012年11月12日，北京协和医院为吴七发开出住院证。2012年12月3日，吴七发至北京协和医院急诊治疗，并于当日下午转入北京协和医院国际医疗部。2012年12月26日，吴七发死亡。北京协和医院对吴七发的出院诊断为，多发性骨髓瘤,IgGλ型（DS分期III期AISS分期3期），8程化疗后（MDTMD）病情进展，1程化疗后（VAD）病情进展，3程化疗后（RCVD*1、R单药*2），病情进展，2程万珂化疗中（病情进展）；肺部感染，II型呼吸衰竭，感染性休克；心功能衰竭，肾功能衰竭，右侧小腿肌间静脉血栓，高血压病3级（极高危），高尿酸血症，青光眼，双眼白内障术后。其后，吴兵与北京协和医院就吴七发在院期间对吴七发是否存在消极不作为并造成延误治疗，护士护理操作不当，使用没有执业证书的人员进行护理活动等医疗行为是否存在过错产生争议，故吴兵诉至法院，诉如所请。
诉讼中，吴兵申请进行医疗过错鉴定。在进行鉴定检材的质证中，吴兵对吴七发病历提出诸多质疑，认为北京协和医院存在多出病历造假及书写不符合书写规范之处，但未就其提出的病历造假问题提供有效证据。经质证，鉴于协和医院病历中记录的笔误及不规范之处并不构成对诊疗因果关系判断的实质性影响，故认定病历作为鉴定检材。
2017年12月7日，北京盛唐司法鉴定所就法院委托的北京协和医院对吴七发的诊疗行为是否存在过错；过错行为与吴七发死亡之间是否存在因果关系及责任程度的鉴定事项出具司法鉴定意见书。鉴定书分析认为患者吴七发多发性骨髓瘤诊断成立，其属高危，高龄合并髓外病变的晚期患者，北京协和医院对被鉴定人诊断、分析明确，治疗方案选择得当，诊疗过程中就被鉴定人的病情及预后差等情况向家属进行了告知，尽到了其应尽的注意义务和告知义务。鉴于多发性骨髓瘤为血液系统恶性肿瘤，合并症多，是目前临床上不可治愈的一种疾病，结合被鉴定人的临床转归，其死亡系骨髓瘤进展合并肺部感染所致，为其自身疾病的自然转归结果。院方床位紧张是自身医疗条件所限，因没有空余床位而不能安排被鉴定人入院接受治疗不能归咎于院方。且被鉴定人可选择的治疗途径并不唯一，即使院方国际医疗部不能收治被鉴定人，还可选择院方门诊、急诊或其他医院。被鉴定人一方主张院方不作为、有意延误治疗的问题，现有送检材料中无明确证据支持。医院护理采取的是责任小组制，无资质护士是在有资质临床护士的指导下进行护理工作。而定时翻身是护理常规要求，尤其是危重症患者应按时翻身以预防压疮发生。对于护士是否具备相应资质，并非需要司法鉴定人解决的专门性问题，应由卫生行政部门确定，但对被鉴定人进行定时翻身是合理的护理行为，且根据送检材料，并无明确证据证实被鉴定人病情恶化与院方护士为其翻身存在因果关系。院方在医嘱开列与停止/删除、收费医嘱调整方面记录有误，病历书写有欠规范，但上述问题与被鉴定人的疾病进展及死亡之间不存在因果关系。综上，司法鉴定意见书的鉴定意见为：“中国医学科学院北京协和医院在对被鉴定人吴七发的诊疗过程中存在病历书写不规范的医疗过错，上述过错与被鉴定人死亡的损害后果之间不存在因果关系”。鉴定费共计15000元，由吴兵支付。吴兵对鉴定意见有异议，并申请鉴定人出庭接受质询。北京协和医院对鉴定意见无异议。鉴定人出庭接受当事人的质询，并表示坚持鉴定意见。鉴定人出庭费1000元，由吴兵支付。
诉讼中,吴兵为证明其损失，提供医疗费发票复印件、公证书等证据予以佐证。
一审法院认为：当事人对自己的主张负有举证的义务。根据所查明的事实，患者吴七发因疾病前往北京协和医院诊治，双方即形成医患关系。诉讼中，吴兵未就北京协和医院病历造假提供证据，鉴定机构的鉴定意见亦明确认定吴兵主诉的北京协和医院在对吴七发的诊疗过程中存在病历书写不规范及护理方面均不构成医疗过错，病历中的书写瑕疵亦与患者死亡的后果之间不存在因果关系。北京协和医院对患者的诊断、分析明确，治疗方案得当，对病人及家属均尽到了应尽的注意及告知义务；患者住院期间的护士的护理亦符合护理常规，患者的死亡系其自身疾病的自然转归结果。医院的床位问题并不构成吴兵诉称的院方的不作为和有意延误治疗的支持证据。吴兵虽对鉴定意见存有异议，但未举反证，故上述司法鉴定意见法院予以采信。吴兵不能证明吴七发的死亡与北京协和医院的诊疗行为存在因果关系，其应承担举证不能的法律后果。鉴于吴兵主张的诉讼请求，缺乏事实及法律依据，法院不予支持。据此，一审法院于2017年12月判决：驳回吴兵的诉讼请求。
二审审理过程中，吴兵提交公证书1份，证明患者吴七发前五次住院支出的医疗费用。吴兵确认上述费用未在一审中提出，亦不在一审主张的医疗费用372579.85元之内。协和医院认可公证书的真实性，但不认可证明目的，认为公证书的内容为患者前五次住院的费用，与本案没有关系，协和医院对患者的死亡没有过错，患者死亡与协和医院的医疗行为无因果关系。公证书的内容均是一审判决之前形成的证据，不属于新证据。本院对该公证书认证如下：因吴兵在本案中并未主张协和医院在患者吴七发前五次住院过程中存在医疗过错行为，其在二审中新提交的公证书涉及的医疗费用未在一审中提出，亦未在上诉请求中提出，故该公证书的内容与本案无关，本院对该公证书不予采纳。
二审审理过程中，吴兵向本院提交对病历真实性、完整性、有效性等进行司法鉴定申请书、医疗过错重新司法鉴定申请书、证人出庭作证申请书（申请协和医院林松柏医生、丰荣护士、董媛月护士、高铭护士、戴晓艳医生、蒋颖医生、叶秋月医生出庭作证）、相关证人出庭作证申请书（申请协和医院护理部相关人员、医务处相关人员、信息管理处相关人员、检验科相关人员、制作病历等证明材料相关人员、住院部相关人员出庭作证）、卫生和计划生育委员会相关证人出庭作证申请书、食品药品监督管理局相关证人出庭作证申请书、责令协和医院提交书证申请书、调取协和医院电子数据及其打印版本申请书、药剂科相关证人出庭作证申请书、责令协和医院提交医疗费用书证申请书、电子病历司法鉴定申请书、签名笔迹司法鉴定申请书、计算机信息系统司法鉴定申请书、鉴定人出庭作证申请书。对于以上申请，本院分别论述如下：1.关于吴兵要求对病历真实性、完整性、有效性等进行司法鉴定申请，吴兵主张协和医院的病历存在篡改、伪造的情形，但其未就协和医院故意对病历造假提供确实充分的证据，且本案一审中，鉴定机构已经对协和医院病历书写不规范的行为进行了鉴定和评价，故本院对吴兵的该项申请不予准许。2.关于吴兵要求重新鉴定和要求鉴定人出庭作证的申请，虽然吴兵不认可司法鉴定意见书，但其未提交确实充分的证据证明存在可以重新鉴定的情形，故本院对吴兵要求重新鉴定的申请不予准许。因吴兵已在本案一审中申请鉴定人出庭作证，鉴定人针对吴兵提出的问题已经进行了相对充分的答复，在吴兵对司法鉴定意见书的意见未有实质变化的情况下，其再次申请鉴定人出庭作证，对本案结果无实质意义，本院对其该项要求不予准许。3.关于吴兵要求证人出庭作证的申请，吴兵主张申请上述证人出庭作证的目的系为了查清案件事实，但是协和医院医务人员的诊疗行为均为职务行为，上述行为体现在相关病历中，在协和医院作为本案当事人进行陈述且已经提交相关病历的情况下，吴兵再次申请协和医院相关人员出庭作证对待证事实无实际意义，本院不予准许；吴兵申请协和医院以外的其他人员出庭作证，但吴兵未提交证据证明上述人员与本案事实存在必然联系，本院对于吴兵上述申请不予准许。4.关于吴兵要求责令协和医院提交书证的申请以及责令协和医院提交医疗费用书证申请，因协和医院已经在本案一审中提交了全部病历原件，吴兵上述申请无事实依据，本院不予准许。5.关于吴兵要求调取协和医院电子数据以及对电子病历进行司法鉴定的申请，因吴兵未提交证据证明本案中存在电子病历，本院对其上述请求不予准许；6.关于吴兵要求对计算机信息系统进行司法鉴定的申请，本院认为该项申请对于证明待证事实无实际意义，本院对其该项申请不予准许；7.关于吴兵要求对签名笔迹进行司法鉴定的申请，吴兵在二审中称吴七发在签订《授权委托书》时不能书写，故吴兵代替吴七发在《授权委托书》上署名。本院认为，即使吴兵所述属实，但吴兵未提交证据证明上述代替签字的过程并非吴七发本人真实意思表示，故《授权委托书》形式上的瑕疵并不必然导致其无效，而且，按照吴兵所述，在其明知上述代替签字过程的情况下，其应当就该代替行为的不利后果承担责任。此外，吴兵在一审长达近5年的审理期间内，一直未对《授权委托书》提出过任何异议，亦未对授权委托书上的签字申请鉴定，其在二审中亦未提交充分证据证明上述鉴定的必要性，故本院对于其该项申请不予准许。
经审理查明，一审法院查明的其他事实属实，本院予以确认。
本院认为,患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。
本案中，根据吴兵的申请，原审法院委托北京盛唐司法鉴定所对协和医院对吴七发的诊疗行为是否存在过错；过错行为与吴七发死亡之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。北京盛唐司法鉴定所受理法院委托后，依法进行鉴定并出具司法鉴定意见书，认为协和医院在对吴七发的诊疗过程中存在病历书写不规范的医疗过错，上述过错与吴七发死亡的损害后果之间不存在因果关系。吴兵对鉴定意见不予认可，并申请鉴定人出庭接受质询。鉴定人出庭就鉴定委托事项、鉴定检材、护士资质、病历篡改以及因果关系等问题出庭进行了答复，并当庭表示对鉴定意见不作修改，坚持鉴定意见的结论。本院认为，虽然吴兵对鉴定意见书提出异议，但鉴定人均给予了相对合理的解释，在吴兵未提交确实充分的证据推翻鉴定意见书的情况下，本院对鉴定意见书的证明力予以认定。
当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。本案系医疗损害责任纠纷，吴兵作为原审原告，要求协和医院承担侵权责任，其应当就损害后果、协和医院存在过错医疗行为、过错医疗行为与损害后果之间存在因果关系承担举证责任。根据本案鉴定意见书，除病历书写不规范的过错行为外，协和医院在对吴七发进行诊疗过程中，并不存在其他过错医疗行为。而协和医院病历书写不规范的医疗过错与吴兵主张的损害后果之间亦不存在因果关系。因吴兵未提供证据证明协和医院具备承担医疗损害侵权责任的构成要件，故吴兵要求协和医院承担侵权责任的诉讼请求，无事实和法律依据，一审法院驳回吴兵的诉讼请求是正确的，本院予以支持。
综上所述，吴兵的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费17881元，由吴兵负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审判长 王 磊
审判员 白 松
审判员 刘慧慧
二〇一八年五月二十三日
书记员 孙春玮