新疆维吾尔自治区阿勒泰市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）阿民一初字第929号
原告：钟祺淑，女，1991年2月16日出生，汉族，阿勒泰兵团农行职工，住阿勒泰市。
委托诉讼代理人：吴鸿鸣，新疆振鑫律师事务所律师。
委托诉讼代理人：孙胜霞（原告母亲），女，1965年3月7日出生，汉族，阿勒泰地区地税局干部，住阿勒泰市。
被告：阿勒泰地区人民医院，住所地阿勒泰市。
法定代表人：邓永健，该院院长。
委托诉讼代理人：米裕丰，新疆克兰律师事务所律师。
委托诉讼代理人：许睿，新疆克兰律师事务所实习律师。
原告钟祺淑诉被告阿勒泰地区人民医院（以下简称地区医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年10月12日立案受理。依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告钟祺淑委托诉讼代理人吴鸿鸣、孙胜霞，被告阿勒泰地区人民医院委托诉讼代理人米裕丰、许睿到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告钟祺淑诉称：2014年6月23日早7：30原告钟祺淑因突然发病送往被告地区医院急诊科。原告从8：00入院治疗至13：30出院，治疗的六个小时中被告未采取任何治疗措施，致使原告病情延误。经上级医院治疗CT扫描结果为：右侧大脑中动脉M1段，血栓形成，右侧额叶缺血性脑梗死，多发性腔隙性梗死。住院治疗38天，后经转中国人民武装警察部队总医院住院6天后转入北京博爱医院进行康复训练288天。原告认为被告地区医院违反首诊负责制，值班医生脱岗，对原告的治疗未提出治疗方案及措施，致使原告颅内血栓形成，使原告在物质上和精神上遭受损失。因此，原告认为被告存在过错应对原告的损失承担赔偿责任，现起诉至法院要求:被告承担医疗费502587.49元，交通费8320元，护理费14130元，误工费12775元，住宿17522元，住院伙食补助费39600元，营养费10800元，伤残赔偿金210192元，后续治疗费228000元，鉴定费9000元，精神损害赔偿金50000元。以上合计1102926.49元。由被告承担本案的诉讼费。
被告地区医院辩称：2014年6月23日原告确实入住被告单位，入住后被告急诊接诊，并进行血常规、生化检验、心电图及头颅CT检查后11：31转入内一科，11：33下医嘱，原告于12：00办理退费，相关医嘱还未执行，如果原告在被告处产生费用，医保显示原告是在院状态，无法办理转院手续，为了原告能顺利前往乌鲁木齐办理住院手续，故被告同意全额退费。被告处的电子病历系统是原始数据，显示医嘱信息为横线状态，表示医嘱因未能执行，为作废状态。上述事实说明，原告在被告处就诊期间，被告按照诊疗常规和护理规范尽到了勤勉谨慎的注意义务。根据原告自身在鉴定意见书中的表述，原告于2014年6月23日早晨起床刷牙时左侧肢体无力，伴随突发性晕厥摔倒在地，该症状与最终偏瘫是相互对应的，导致症状和结果的原因根据鉴定结论显示是因为原告先天性卵圆孔不完全闭合，也导致了原告的先天性心脏病及此次的脑梗死和脑栓塞。被告认为原告钟祺淑左侧肢体中枢神经偏瘫与被告行为无法律上的因果关系。原告诉请中的医疗费数额为502587.49元，其中并非都是医疗费用，包含了康复训练费，所产生的医疗费中还包括了急诊自费，被告需要结合证据明确和本案的关联性。对误工费及护理费需要结合证据发表质证意见，后续治疗费原告计算明显与鉴定结论不符，鉴定结论显示原告后续治疗费11400元，是全部的后续治疗费，而非每年的后续治疗费，原告计算不符，违背客观事实。综上请求法院公正判决。
本院审理认定事实如下：原告钟祺淑于2014年6月23日早晨起床刷牙时左侧肢体无力，伴随突发性晕厥摔倒在地，后发现左侧肢体不能活动，原告家人于8：28分将其送往被告地区医院急诊科进行救治，被告地区医院给原告钟祺淑进行了头颅CT，血常规检查等，于11：31分由急诊科转至内一科并于12：00办理出院退费手续，于当日14：58分入住新疆生产建设兵团北屯医院进行治疗，住院一天，诊断为脑炎。产生医疗费1152.68元，其中医保支付580.34元，自费572.34元，出院医嘱为转上级医院进一步治疗。2014年6月24日原告钟祺淑入住新疆医科大学第一附属医院住院治疗，住院38天，入院诊断为脑血管病脑梗死（右侧颈动脉系统，急性期），产生急诊医疗费4731.01元，其中医保支付2643.07元，自费2087.94元；住院医疗费53344.99元，其中医保支付34466.98元，个人账户支付706.8元，自费18171.21元。原告于2014年8月1日出院，出院情况为“患者病情平稳”，出院医嘱为“1、遵医嘱用药，拜阿斯匹林100㎎，口服，一日一片，欧来宁0.8g，口服，一日两次，盖三淳0.25ug，口服，一日一片，弥可保片500ｕｇ，口服，一日一片。２、门诊随访，住院期间陪护一人。”此后于2014年8月6日在中国人民武装警察部队总医院住院治疗，共计住院治疗６天，产生医疗费6896.6元，其中自费4870.21元。于2014年8月12日至2015年1月26日第一次进入北京博爱医院进行康复治疗，共康复治疗167天，产生医疗费156237.89元，其中自费92418.45元。于2015年1月30日至2015年5月29日第二次进入北京博爱医院进行康复治疗，共治疗119天，产生医疗费80687.33元，自费63784.58元。原告钟祺淑申请法院委托对医疗过错参与度、对原告的伤残程度、后续医疗费用及人身损害赔偿的护理期、误工期、营养期、进行鉴定，阿地明正法临鉴字[2016]第158号鉴定意见书，鉴定意见为被告地区医院在本次疾病的发生发展过程中起到了辅助因素，参与度拟为（10%-30%），均值20%。阿勒泰地区明正司法鉴定所出具的阿地明正法临鉴字[2016]第284号鉴定意见书，鉴定意见为钟祺淑左侧肢体中枢神经偏瘫应属七级伤残，后续治疗费用大致为11400元，误工期限以365日为宜，护理期限以180日为宜，营养期限以90日为宜（以上期限包括医疗期及功能恢复期）。
本案当事人围绕诉讼请求提交证据，本院组织当事人进行了质证。
原告钟祺淑为支持其主张，向本院举证如下。
1-1、2014年6月23日8时28分20秒,被告地区医院CT收费单据，金额为366.42元，证明原告在被告处就诊的事实，双方存在医患关系，被告地区医院仅给原告做了脑部CT而未做其他项检查，未出具CT报告单，未告知原告的病情，被告未尽首诊义务，有违反诊疗规范的行为。
1-2、急性缺血性脑卒中急诊服务及诊治流程图。原告在被告急诊室中拍到的被告单位张贴的对于急性缺血性脑卒中急诊服务及诊治流程，证明被告在接诊像原告这种病情有严格的流程，被告应当在3分钟之内进行相关检查，在45分钟之内应当完成颅脑的ＣＴ检查、血常规及溶栓的评估，１小时以内患者如果符合溶栓的并发病时间小于３小时，患者年龄大于１８岁小于８０岁，筛选无病程记录并告知患者，在抢救室或住院进行直接溶栓。被告没有按照以上流程对原告进行救治，延误了原告的治疗。
2、交通费、机票原件4张，打印件2张，证明原告来回乌鲁木齐及北京的路费，合计8053元。
3、住宿费发票5张，合计金额11724元。原告治疗及康复所产生的住宿费。
4-1、新疆建设兵团第十师北屯医院参保人员转院就医审批表、住院费结算票据、住院病案首页；4-2新疆医科大学第一附属医院急诊票据、发票费用明细、急诊门诊病历、费用报销单；4-3新疆医科大学第一附属医院住院结算票据及住院病案首页、出院证明，个人支付18171.21元；4-4中国人民武装警察部队总医院医疗费用报销单及转诊诊断证明书、费用清单及住院病案首页、转院证，个人支付4870.21元。
5-1、中国人民武装警察部队总医院转诊诊断证明书、博爱医院医疗费用票据及报销单，个人支付费用是92418.45元；5-2北京博爱医院住院病历及出院记录、费用清单。
6-1、北京博爱医院第二次住院医疗费用票据及报销单，个人支付63784.58元；6-2北京博爱医院住院病历及出院记录、费用清单，6-3、康复费用票据5张，金额合计307700元。
7、北京协和医院及首都医院进行复查门诊检查票据5张，金额合计1182.34元。
以上证据证明由于被告的过错导致原告后续去各医院治疗、康复产生费用合计502587.49元。
8-1、2016年6月2日阿勒泰地区明正司法鉴定所出具的鉴定意见书；8-2、鉴定费票据，金额为5900元。证明经鉴定被告作为首诊方医院在原告入院后，没有在第一时间内尽到高度注意义务，未对症治疗，存在重大过错；在做该鉴定时，被告没有按照要求向司法鉴定所提供相应的检材，对鉴定的参与度原告不予认可。
9-1、2016年9月8日阿勒泰地区明正司法鉴定所出具的鉴定意见书鉴定意见书；9-2、鉴定费票据，金额为3100元。证明确定原告属于左侧肢体中枢性偏瘫，属于七级伤残；鉴定书第七页装配辅助器具的情况，根据鉴定意见是原告需要安装普通矫形鞋，一双价钱为2000元，保修费为200元，矫形鞋分冬夏，建议是每年更换一次；原告的后期治疗需要进行康复训练，康复住院训练期间是14天至21天，每次需要7000元。综上一年的康复、辅助器具及保修费共需11400元；原告的误工期为365天，护理期为180天，营养期为90天。
10、证明一份，关于考勤扣款通知9份、工资表两张、来源于阿勒泰地区税务局稽查局，证明原告母亲护理原告期间扣发工资为13431.83元。
被告地区医院对原告钟祺淑出示证据的质证意见是，对证据1-1的真实性，关联性及合法性认可，证明目的不认可，该单据证明被告地区医院对原告钟祺淑进行了治疗，是判断病情的第一步。对证据1-2的真实性、关联性、合法性及证明目的不认可，原告出具的诊断流程是脑卒中，脑卒中是中风、急性脑出血发病的总称。原告的诊断结果是脑梗死，被告地区医院并没有违反诊疗规范。对证据2的真实性认可，交通费均为原告钟祺淑在北京所做手术是心脏封堵术及后续康复产生的，均与本案缺乏关联性，证明目的不认可。对证据3中1788元的票据不认可，付款单位为阿勒泰兵团农行，对2015年11月10日的两张住宿费票据不认可，原告钟祺淑此时应当在医院或康复机构，不应当在宾馆居住，真实性不认可。2015年1月30日的票据付款单位是农业银行是兵团分行阿勒泰兵团支行，不认可。对证据4-1、真实性、合法性认可，关联性及证明目的不认可。北屯医院同样没有明确诊断，而给出的诊断结论为怀疑脑炎，北屯医院未明确诊断，对损害结果的发生也有一定影响，该过错不该归咎于被告。对证据4-2、真实性不认可，两组证据的矛盾性无法排除，门诊统一结算票据和医院病历无法证明关联性。证据4-3、住院病案真实性认可，出院证明真实性认可，费用票据的真实性认可。证据4-4、真实性、合法性认可，关联性及证明目的不予认可。证据5-1、武警医院诊断证明书及报销单的真实性认可，对收费票据没有加盖公章真实性不予认可，关联性及证明目的均不认可；证据5-2、对住院病案的真实性、合法性认可，关联性不予认可，原告治疗的内容包括了高脂血症、骨密度减低、卵圆孔未闭、先天性心脏病等与本次双方争议的医疗过错无关联性。证据6-1真实性、合法性认可，关联性不予认可。证据6-2真实性、合法性认可，关联性及证明目的不认可。高脂血症、骨密度减低、卵圆孔未闭修复术与本次双方争议的医疗过错无关联性。证据6-3、真实性、合法性认可，但关联性及证明目的不认可。证据7、真实性、合法性认可，但关联性及证明目的不认可。证据8-1、真实性、合法性及关联性认可，证明目的不认可。鉴定报告第八页明确表明原告有卵圆孔未闭合导致先天性心脏异常，而且卵圆孔未闭与脑卒中患者有密切联系，也是导致脑栓塞和脑梗死的直接原因。证据8-2、真实性、合法性认可，关联性不认可。证据9-1、真实性、合法性认可，关联性及证明目的不认可，后续治疗费11400元是全部后续治疗费，并不是每年的后续治疗费，偏瘫的综合康复训练期限是14-21天，与原告向法庭出示的4-7证据中的大量康复费用及康复期间是相互矛盾的。证据10、真实性、合法性认可，关联性不予认可。
被告地区医院为抗辩原告主张，向法院提交了如下证据：
1、阿勒泰地区人民医院门诊收费单，ＣＴ诊断报告单，时间为2014年8月23日，血检报告、住院病历首页、临时医嘱单、长期医嘱单、以上每份证据一份。电子截屏数据三页。证明被告依照规定对原告进行了诊疗和救治。
经原告钟祺淑质证，对门诊收费清单真实性、合法性认可，关联性不予认可，医院给与的答复意见，急诊科的曹旭斌说明中的第五项：“医院的送检单及交费单，一个月内如患者无异议，就销毁了，过期后可以在财务查底账”。对CT诊断报告单真实性、合法性、关联性认可，证明目的不认可，被告对原告的病情已经确诊，但未采取相应的措施。对血检报告的真实性、合法性及关联性不认可。对住院病历首页、临时医嘱单、长期医嘱单真实性、合法性不认可，关联性认可。原告诉讼前以及在本院立案后申请法院向被告地区医院调取相关病案材料，被告明确表示原告的住院没有病案材料。被告在医嘱中针对原告的病情确诊后做相应的准备，但时间就定格在11：33，这一时间段已经超过原告最佳治疗的时间窗。有力证明被告对原告没有及时对症治疗，存在严重的过错行为。对电子数据截图真实性、合法性及证明目的不予认可，对其关联性认可。原告从急诊转入内一的时间是上午10：10，与之前医院答复的第三项中内一科主任梅欣的说明有出入，主任说原告入内一科时间为11：31，医嘱时间为11：33，12：00办理退费，时间短来不及完成，原告在住院状态，不能转院，原始病历由患者家人退回住院处，以上两处相互矛盾。该证据也证明被告推卸责任制作伪证。
经本院认证，对原告钟祺淑出示的证据1、2、4、5、6、7、8、9、10真实性均予以确认，对2014年8月6日前往北京市产生的两人（原告及陪护一名）飞机票2640元予以确认，对2015年5月30日从北京市返回阿勒泰市两人（原告及陪护一名）产生的3360元，2015年9月前往北京市康复治疗产生的往返交通费3370元，予以确认。对原告出示的证据3中三张时间分别为2014年8月7日、2014年8月12日、2015年1月30日，付款单位为是中国农业银行股份有限公司阿勒泰兵团支行、新疆阿勒泰兵团农行、中国农业银行股份有限公司新疆建设兵团分行阿勒泰兵团支行的发票，由于付款人不是本案原告钟祺淑，与本案无关联性，本院不予确认。对被告出示的证据中阿勒泰地区人民医院门诊收费清单、阿勒泰地区人民医院CT诊断报告单、阿勒泰地区人民医院检验报告单、住院病案首页、临时医嘱单、长期医嘱单的真实性予以确认，对被告出示的电子数据截屏系被告地区医院单方出具电脑记录，本院不予确认。
本案争议焦点，被告的诊疗行为与原告的损害是否有直接因果关系，被告是否应当赔偿原告的损失以及赔偿的数额。
本院认为，原告钟琪淑经诊断、手术确诊患有先天性卵圆孔未闭，是目前成人中最常见的先天性心脏异常。在本次疾病发生发展过程中，原告钟祺淑原发性卵圆孔未必导致脑栓塞、脑梗死是形成肢体偏瘫的主要原因。而被告地区医院在原告钟琪淑发病就诊后，未在第一时间内尽到高度的注意义务，即在长达4个小时内，被告地区医院仅对原告钟祺淑进行了抽血化验、CT检查，而未完善心电图、心脏彩超、胸部X线检查、核磁等相关检查，未能明确诊断，未给予抗血小板聚集、改善循环、营养神经等积极治疗，存在一定过错；在本次疾病的发生发展过程中起到了辅助因素，参与度均值20%。对被告地区医院辩称已尽到首诊义务，因提供的证据均为电脑执行记录打印件，且均为作废状态，未执行医嘱，无法确认真实性，故对该意见本院不予采信。被告地区医院对原告钟琪淑的损失应当承担20%的赔偿责任。原告钟琪淑2014年6月24日至2014年8月1日在新疆医科大学第一附属医院住院治疗期间，经检查后明确诊断，并给予营养神经、改善循环、抗血小板聚集、调脂稳斑、抗氧化、降压、降糖等治疗，病情平稳后转康复科给予偏瘫肢体综合康复训练。出院证明治疗结果为好转，医嘱为1、遵医嘱服药；2、门诊随访，住院期间陪护一人。随访建议：我科及神经内科门诊随访。原告钟琪淑住院后就诊中国人民警察部队总医院、北京博爱医院是根据病情做进一步康复治疗，产生的治疗费、康复费、交通费本院予以支持。对2015年5月27日产生的康复技术服务费54200元为医院之外产生费用，无医嘱，本院不予支持。对三张北京协和医院门诊票据804.74元，首都医科大学门诊票据320元，阜外心血管病医院门诊收费票据57.6元，因该时间段原告在北京武警医院住院，门诊收费无明细，本院不予确认。原告钟祺淑为阿勒泰兵团农行职工，有固定工资收入，未向法庭提供工资收入减少的证据，本院对主张的误工费不予支持。对后续治疗费按每年11400元计算20年的主张，与鉴定意见不符，本院不予支持。对原告钟祺淑在庭审后向本院提出鉴定意见要求重新鉴定申请，申请理由为鉴定机构没有将被告地区医院提供的证据作为鉴定检材，本院认为鉴定检材应当是经过当事人质证及法庭确认的证据材料，对被告地区医院提供的原告钟祺淑的住院病历及医嘱（电脑打印件）等证据因原告钟祺淑不予认可且本院也不予确认，故对原告钟祺淑的重新鉴定的申请本院不予支持。
本案原告钟祺淑的损失医疗费为181904.73元（医院门诊及住院费用共计303050.5元，扣减城镇医疗支付的38397.19元），在北京博爱医院肢体功能训练费252500元，住院伙食补助费22050元（2014年住院186天，按25元/天为4650元，2015年住院145天按120元/天为17400元），营养费2250元（25元／天×90天），护理费19602元（108.9元/天×180天），原告钟祺淑起诉主张护理费数额为14130元，不超出法律规定计算数额，本院予以支持；鉴定费9000元，后续治疗费11400元，伤残赔偿金210192元（26274元/年×20年×40%）。交通费9370元，原告钟祺淑起诉主张交通费数额为8320元，本院予以支持；以上合计711746.73元；被告地区人民医院承担20%即142349.35元，因被告地区人民医院存在一定过错，给原告钟祺淑带来极大的精神损害，本院酌定精神损害抚慰金为5000元，合计147349.35元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，《最高人民法院<关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十二条、第二十三条，第二十四条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告阿勒泰地区人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告钟祺淑各项损失147349.35元；
二、驳回原告钟祺淑其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费14712元，减半收取7356元，由原告钟祺淑负担5885元，被告阿勒泰地区人民医院负担1471元。
如不服本判决，可在本判决送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于阿勒泰地区中级人民法院。
审判员 贾琼
二〇一七年五月十九日
书记员 彭翔