江苏省无锡市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）锡民终字第0536号
上诉人（原审原告）蒋志新。
上诉人（原审原告）蒋志坚。
上诉人（原审原告）蒋志刚。
上诉人（原审原告）蒋志敏。
上诉人（原审原告）蒋纯洁。
上诉人（原审原告）蒋志辉。
委托代理人孙乐民（受蒋志新、蒋志坚、蒋志刚、蒋志敏、蒋纯洁、蒋志辉共同委托），北京盈科（上海）律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）无锡市中医医院，住所地无锡市崇安区后西溪**号。
法定代表人王彬夫，该院院长。
委托代理人过忆。
委托代理人易凤琳，江苏英特东华律师事务所律师。
上诉人蒋志新、蒋志坚、蒋志刚、蒋志敏、蒋纯洁、蒋志辉因与被上诉人无锡市中医医院（以下简称中医院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服无锡市崇安区人民法院（2013）崇民初字第0357号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年2月28日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明：
蒋汉宗系王敏的丈夫，蒋志新、蒋志坚、蒋志刚、蒋志敏、蒋纯洁、蒋志辉系王敏的子女。2012年10月10日，王敏因病至中医院住院治疗。同年10月16日上午10时许，王敏死亡。期间花费医疗费16709.44元（自费部分）、白蛋白费用1200元。
2013年3月21日，蒋汉宗、蒋志新、蒋志坚、蒋志刚、蒋志敏、蒋纯洁、蒋志辉诉至原审法院称：2012年10月10日，王敏自觉头晕、坐立不稳入住中医院心血管科检查治疗，同年10月16日上午，王敏在该院经抢救无效死亡。中医院对王敏同时使用红花黄色素氯化钠注射液及长春西汀静滴注射液存在错误，是导致王敏大面积脑梗，从而致死的原因。另外，中医院同时使用氢氯吡格雷片与阿司匹林也不妥，也是导致王敏大面积脑梗致死的原因。综上，中医院在诊疗中存在过错，导致王敏死亡，请求判令中医院赔偿：医疗费16709.44元、白蛋白费用1200元、死亡赔偿金148385元、丧葬费22993.5元、误工费3832元、交通费2000元、住院伙食补助费120元、护理费500元、精神损害抚慰金100000元。
中医院辩称：王敏同时患有心肌缺血（即冠心病心绞痛）及糖尿病，符合红花黄色素注射液的组织功效；王敏无急性心肌梗塞，无冠心病伴重度心力衰竭的表现，不属于严重的缺血性心脏病，对其使用长春西汀注射液不在禁忌范围内；临床研究中没有应用长春西汀及红花黄色素注射液后引起血栓脱落的相关报告，国家药品不良反映检测中心也无相关信息通报，两药说明书中对此也未提及；根据王敏病情及年龄状况，临床首选阿司匹林与氯吡格雷联合应用，以预防急性心梗、脑梗等心脑血管事件的发生，此方法也是治疗房颤预防脑梗死的方法之一；另一种治疗方法为使用抗凝药，主要药物为华法林，华法林只能单独应用，虽然作用大，但使用此药需反复抽血检测和剂量调整，在老年患者中容易出现出血并发症，利弊互存，其曾告知患者，患者拒绝使用该方案。王敏脑梗系自身疾病引起，与药物使用无关。综上，王敏的死亡系由自身疾病所致，其在诊疗行为中并无过错，请求驳回蒋志新等人的诉讼请求。
一审中，蒋志新等人依据中医院提供的病案号为0201××××××的病历，主张中医院伪造病历，包括：
1、标注时间为2012年10月10日14时30分、落款处有“王敏”字样的《医患沟通记录》，谈话要点为：“患者因反复头晕40余年，加重1月入院，目前诊断：高血压2级、极高危、冠心病、心房颤动、2型糖尿病、脑梗死。完善血尿粪常规、血生化、甲状腺功能、心电图、动态心电图、心脏彩超、颈部血管彩超、腹部彩超、肾脏及肾血管彩超和头颅MRI等。予以控制血压、控制血糖、控制心率、降脂稳定斑块、改善睡眠、抗血小板、改善脑循环、静脉滴注活血通络治疗。继续完善各项检查。中药拟滋阴潜阳。患者高龄、冠心病、2型糖尿病、易于出现主动脉夹层撕裂、恶性心率失常、泵衰竭、脑出血、脑梗死等而出现生命危险，甚至猝死，预后较差”。蒋志新等人认为该《医患沟通记录》中的“王敏”非王敏本人书写，申请对该签名是否王敏本人所签、该签名与王敏2010年6月29日、7月24日在中医院《医患沟通记录》上的签名是否是同一人所签进行鉴定。法院委托南京东南司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，分析认为：检材（2012年10月10日14时30分的《医患沟通记录》）与样本虽在搭配关系上存在一定的符合，但两者笔迹特征的差异点较多，由于送检的比对材料中缺乏与检材字迹标称时间同期相同笔迹的自然样本，据现有鉴定材料，无法对两者存在的差异点作出合理的解释，故不能对检材字迹是否王敏所写作出认定性的意见。鉴定意见认为：1、据现有样本，不能认定送检《医患沟通记录》上落款签名处的签名字迹“王敏”是王敏本人书写；2、据现有鉴定材料，不能认定送检《医患沟通记录》上落款签名处的签名字迹“王敏”与2010年6月29日、7月24日《医患沟通记录》上签名字迹“王敏”是同一人所写。蒋志新等人为此支付鉴定费3600元。经质证，蒋志新等人、中医院均对上述鉴定意见书的真实性无异议。蒋志新等人认为该鉴定意见书能够证明2010年10月10日14时30分的《医患沟通记录》上“王敏”的签字并非王敏本人所签。中医院认为鉴定意见书并未明确上述“王敏”签名是否系王敏本人所签，该签名系本人所签，即使存在沟通不足，与王敏的死亡之间也无因果关系。
2、护理记录单若干，科别均为中风科。蒋志新等人认为：王敏2012年10月10日至10月15日在中医院心血管科治疗，10月15日转入中风科，而护理记录单科别全部为中风科，属于伪造病历。中医院称：王敏入住医院时在心血管科，后因病情变化转中风科，因当时中风科没有抢救床位，且转运途中存在风险，所以床位仍安排在心血管科，但在信息系统中的管理科室已转为中风科，王敏死亡时，信息系统中默认的科室为中风科，故打印出的护理记录单均记载为中风科。
3、标注时间为2012年10月14日的《心电图报告单》，诊断医师处由陆峰签字。蒋志新等人认为，2012年10月14日抢救实施人员是唐虹，陆峰不在医院，但当日的心电图报告上签名的是陆峰，是否实际做了心电图检查不清楚，故中医院伪造了病历。中医院称：根据医院的规定，签发心电图报告须经床位医生审核后签字，2012年10月14日王敏的床位医生陆峰不在医院，心电图检查由值班医生唐虹实施，次日陆峰上班后对心电图进行复核后签字出具了报告。
4、标注时间为2012年10月10日14时的《医患沟通记录》。蒋志新等人认为，该《医患沟通记录》所载内容和实际谈话时间为10月14日。中医院称：该《医患沟通记录》所载情况确系发生于10月14日，该记录错误记载为10月10日是因复制10月10日的《医患沟通记录》格式所致。
5、标注时间为2012年10月16日的《授权委托书》，内容为委托蒋志敏作为代理人行使住院期间的知情同意权利并履行相应的签字手续等。蒋志新等人认为，2012年10月16日患者已死亡，当日不可能出具《授权委托书》。中医院称：该《授权委托书》上王敏的捺印系持其手所按，当时王敏已经无意识，有无该委托书与病历真实性无关。
原审法院询问蒋志新等人若中医院不构成伪造、篡改病历，或将伪造、篡改病历剔除后仍可进行医疗损害鉴定的情况下，是否申请医疗损害鉴定。蒋志新等人表示中医院伪造病历，已无法进行医疗损害鉴定，故不申请医疗损害鉴定。
蒋志新等人提供了以下证据证明其损失：
1、上海鼎弘房地产经营有限公司与蒋志辉签订的《劳动合同书》1份、证明1份，证明蒋志辉请假7天被扣除当月满勤工资4000元；江阴市长泾兴盛大药房与蒋志新签订的《聘用合同书》1份、证明1份，证明蒋志新因母亲病亡请事假16天，被扣除工资2800元。蒋志新等人表示上述误工损失大于其主张的数额，现仅主张误工费3832元。中医院对上述证据的真实性、关联性均不予认可。
2、无锡客运有限公司发票、出租车发票、火车票、加油费发票、停车费发票，以主张交通费2000元。中医院对上述证据的真实性无异议，但认为与本案无关。
以上事实，有病历、《鉴定意见书》、《劳动合同书》、《聘用合同书》、证明、发票、火车票以及当事人陈述等证据在卷作证。
原审法院认为：行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。行为人的过错与民事权益的损害之间存在因果关系，是行为人承担侵权责任的构成要件。本案中，即使中医院在诊疗过程中存在过错，蒋志新等人仍负有证明该过错行为与王敏的死亡之间存在因果关系的举证责任。现蒋志新等人明确不申请医疗损害鉴定，又未提供其他证据证明因果关系的存在，应承担举证不能的后果。关于2012年10月10日《医患沟通记录》上“王敏”的签字，鉴定意见为不能认定是本人所签，据此也不能认定该签名是伪造。关于2012年10月14日的《医患沟通记录》错误记载为10月10日、心电图检查的实施医生与出具报告的医生不一致、护理记录单的科目均为中风科的情况，中医院均作出了解释，蒋志新等人提供的证据尚不足以证明这些情况属于伪造病历。根据双方陈述，2012年10月16日《授权委托书》形成时，王敏已无意识，该授权应为无效，但在蒋志新等人未申请医疗损害鉴定的情况下，无法判断该授权是否对中医院的诊疗行为与王敏的死亡之间的因果关系认定有影响。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条、第五十八条之规定，该院判决：驳回蒋汉宗、蒋志新、蒋志坚、蒋志刚、蒋志敏、蒋纯洁、蒋志辉的诉讼请求。一审诉讼费5178元（含鉴定费3600元）由蒋汉宗、蒋志新、蒋志坚、蒋志刚、蒋志敏、蒋纯洁、蒋志辉负担。
一审判决后，蒋志新、蒋志坚、蒋志刚、蒋志敏、蒋纯洁、蒋志辉不服，向本院提起上诉称：中医院伪造病历，医患沟通记录、护理记录单、授权委托书等均系伪造；中医院用药不当；一审法院适用法律错误。请求二审法院撤销原判，改判支持其原审诉请，并由中医院承担诉讼费、鉴定费。
被上诉人中医院辩称：其不存在伪造病历的事实，治疗和用药也无不当之处，蒋志新等上诉人并不能证明中医院治疗行为与王敏的死亡存在因果关系。原审判决正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审查明事实与一审相同，本院依法予以确认。
另查明：原审原告蒋汉宗在本案二审前已经死亡。
二审中，蒋志新等上诉人申请对中医院的医疗行为与王敏死亡之间是否存在因果关系进行鉴定，但又表示不同意以中医院一审时提供的病历作为鉴材，要求中医院另外提供新的病历作为鉴材，在中医院明确不存在新病历的情况下，仍坚持己见。经本院释明后，蒋志新等人仍坚持不同意以现有病历剔除异议部分后的剩余病历作为鉴材，以致鉴定实际无法进行。
上述事实，由户籍信息证明、申请及当事人陈述等证据在卷佐证。
本案的争议焦点：中医院的诊疗行为与王敏死亡之间是否存在因果关系。
本院认为：构成医疗损害侵权责任需满足四个要件，一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。本案中，蒋志新等人要求中医院对王敏之死承担侵权责任，应当对侵权责任构成要件承担举证责任，即既要举证证明中医院的诊疗行为存在过错，还要证明该过错与王敏死亡存在因果关系。一审中，蒋志新等人在原审法院释明后坚持不申请医疗损害鉴定，又不能证明因果关系的存在，原审法院因此未支持其诉请并无不当。二审中，蒋志新等人申请医疗损害鉴定，已经超过举证期限，且其又不同意以中医院一审时提供的病历作为鉴材，而要求中医院另外提供新的病历作为鉴材，在中医院明确不存在新病历的情况下，仍坚持己见，经本院释明后，蒋志新等人坚持不同意以现有病历剔除异议部分后的剩余病历作为鉴材，以致鉴定实际无法进行。蒋志新等人的上诉理由仅阐述了中医院存在过错，并不能证明中医院的诊疗行为与王敏的死亡存在因果关系，故其要求中医院承担侵权责任的请求缺乏事实依据，本院不予支持。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1570元，由上诉人蒋志新、蒋志坚、蒋志刚、蒋志敏、蒋纯洁、蒋志辉负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 任 华
审 判 员 王一川
代理审判员 刘晓伟
二〇一四年五月十五日
书 记 员 窦 玥