江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宁民终字第2148号
上诉人（原审原告）王生英，无业。
上诉人（原审原告）周业琴，扬州鑫泰玩具有限公司职工。
上诉人（原审原告）范骏，扬州鑫泰玩具有限公司职工。
上述三上诉人共同委托代理人蒋醒，江苏同帆律师事务所律师。
上诉人（原审被告）江苏省人民医院，住所地江苏省南京市广州路3××号。
法定代表人王虹，江苏省人民医院院长。
委托代理人陈浪，江苏省人民医院医务处工作人员。
委托代理人张伟，江苏高的律师事务所律师。
上诉人王生英、周业琴、范骏因与上诉人江苏省人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字第6882号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年3月31日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案，上诉人王生英、周业琴、范骏的共同委托代理人蒋醒，被上诉人江苏省人民医院的委托代理人陈浪、张伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：患者范德明（男，1966年5月28日生，居民身份证号码××，住江苏省仪征市大仪镇公路村杨庄组36号），因“低热十余日，牙龈出血四天”，于2013年8月2日住入江苏省人民医院。患××史2-3年，服药控制。入院查体：体温37.2℃，双下肢散在出血点、瘀斑、口腔可见血泡；外周血细胞形态分析（扬州市第一人民医院，2013年8月1日）示：原幼细胞0.59、幼单0.08、中性粒杆状0.01、中性粒分叶0.02、淋巴细胞0.26、单核细胞0.04，成熟红体积大小不一，血小板明显减少；血常规示：白细胞22.75×1O9／L、血小板30×109／L；初步诊断：白细胞增多原因待查？急性白血病？类白血病反应？，2型糖尿病。入院当日行骨髓穿刺术，8月2日骨穿口头报告：急性早幼粒细胞白血病，下病重，予输血小板、冷沉淀及羟基脲降白、三氧化二砷（10mg／ddl-d28）诱导分化治疗，辅以水化、碱化、保肝、护胃等治疗；当日眼科会诊检查：眼底未见明显出血。8月4日查血常规示：白细胞11.6×109／L、血小板46×lO9／L。8月5日加用维甲酸及小剂量米西宁联合化疗。8月6日骨髓细胞检查报告：ANLL-M3；PML-
RARA检查阳性；修正诊断：急性早幼粒细胞白血病。患者餐前血糖波动于10.8-15.3mmol／L，餐后血糖波动于12.4-18.7mmol／L，予亚莫利控制血糖，继续监测血糖。患者反复高热、头痛，血培养阴性，于8月8日停用维甲酸。8月12日予调整抗菌药物加强抗感染治疗。××患者体温基本正常，头痛较前好转，监测血常规及凝血功能较前平稳，停病重。8月15日10：20时出院，10：22时再次入院。8月16日继予亚砷酸联合维甲酸化疗。8月19日查血常规示：血小板34×109／L，予输血小板治疗。××患者再次出现高热，影像学提示肺部感染可能，予加强抗感染治疗并行血培养。患者反复右侧头痛，TCD报告：双侧颈内动脉末-
大脑中动脉、大脑前动脉流速增快；头颅、颈椎、胸部CT示：1.右上中肺胸膜下多发小片状高密度，结合HRCT，考虑少许感染可能；2.甲状腺右侧叶稍低密度结节；3.左侧脑干可以低密度结节；4.颈椎病，C4-5及C5-6椎间盘轻度突出，C6后上缘骨赘突入右侧椎管。8月22日查血常规示：白细胞1.60×lO9／L、血小板43×109／L，予升白治疗。8月25日头颅MR平扫＋增强示：双侧侧脑室前角旁缺血灶：双侧筛窦及右侧上颌窦炎。8月26日血培养报告：阴性。8月28日复查骨髓提示：早幼粒占4.4%。患者反复发热，有呕吐腹泻，予调整抗菌药物治疗。8月30日加用伏立康唑抗真菌治疗。患者高热，8月31日04：××予吲哚美辛栓退热治疗；复查血常规示：白细胞8.90x109／L、血小板95×109／L；23：××时患者诉胸闷，右侧胸痛，左侧卧位时加重，约15分钟后胸痛缓解，急查凝血功能示：凝血酶原时间17.30秒、部分凝血活酶活化时间55.20秒、纤维蛋白原1.02g／L、D-二聚体25.OOmg／L，心肌标志物阴性；建议行胸部CT检查，继续观察病情。9月1日呼吸科会诊，考虑胸痛与肺部感染加重刺激胸膜有关，予加强抗感染治疗。当日18：××患者诉胸闷气短、出汗多，心电监护示：心率130-140次／分，血压80-90／50-60mmHg，血氧饱和度96%-98%；请心脏科会诊，予升压、强心等治疗。患者仍呼吸急促，较烦躁。20：××出现神志不清、呼之不应、双眼上翻、四肢湿冷，心电监护示：心率52次／分，血压85／52mmHg，血氧饱和度98%。20：××患者心率逐渐下降至40次／分，予胸外按压；20：54时血氧饱和度降至50%，予简易呼吸器辅助呼吸；21：××时予气管插管，后予肾上腺素升压、阿托品提高心率等治疗。患者心率不能测出，持续胸外按压，21：××家属放弃抢救，要求自动出院。当日患者死亡。王生英、周业琴、范骏认为江苏省人民医院的诊疗行为存在重大过错，并与患者范德明的死亡之间存在因果关系，遂于2013年11月向原审法院起诉，请求判令江苏省人民医院赔偿其医疗费23974.89元、误工费4487元（31天）、护理费7440元（31天×120元／天×2）、交通费2××0元、住院伙食补助费558元（18元／天×31天）、营养费620元（20元／天×31天）、死亡赔偿金650760元、丧葬费25639.5元（6个月职工平均工资）、被抚养人生活费8××5.8元、办丧事各项合理费用1××××元、精神抚慰金5××××元，合计783485.19元。
王生英系范德明的母亲，为江苏省仪征市大仪镇公路村杨庄组村民。周业琴系范德明的妻子，范骏系范德明之子。范德明父亲范广松于2013年5月28日去世。王生英育有六个子女，分别为范德桃、范德元、范德明、范秀兰、范秀芳、范秀英。范德明生前系仪征市金茂工艺品有限公司、杨州鑫泰玩具有限公司股东，去世后其在上述两公司股权转在其子范骏名下。范德明在江苏省人民医院治疗共支出医疗费用82908.05元，其中社会保险部门报销58933.16元，王生英、周业琴、范骏实际自付23974.89元。
一审中，原审法院接受王生英、周业琴、范骏申请就江苏省人民医院在诊疗过程中是否存在过错；如果存在过错，与损害后果之间是否具有因果关系及责任程度诸事项委托南京医学会进行鉴定，王生英、周业琴、范骏支出鉴定费用22××元。该会组织鉴定后，作出如下分析：患者入院主诉“低热十余日，牙龈出血四天”，外周血细胞形态分析：原幼细胞0.59、幼单0.08、中性粒杆状0.01、中性粒分叶0.02、淋巴细胞0.26、单核细胞0.04、成熟红体积大小不一，血小板明显减少；血常规示：白细胞22.75×109／L、血小板30×109／L；骨髓常规示：ANLL-M3；眼科检查（8月2日）示：眼底未见明显出血；临床诊断为急性早幼粒细胞白血病（M3）成立，后经染色体及PML-
RAR融合基因检查，进一步证实了诊断的准确性。医方在8月2日接到骨髓穿刺口头报告急性早幼粒细胞白血病后，予羟基脲、亚砷酸（三氧化二砷）诱导分化治疗，辅以水化、碱化及保肝、护胃、抗感染等治疗，病情缓解后予维甲酸及米西宁联合化疗，医方治疗时机及方案符合诊疗常规。临床工作中，上级医师对下级医师书写的《入院记录》签名予以确认，符合临床常规。患××重，但一直予二级护理，与“分级护理制度”的要求不符，存在缺陷。××病历记载，医方于8月15日10时20分为患者办理出院手续，10时22分又办理了入院手续，两次住院的医疗过程是连续的，不影晌治疗的延续性。医方8月31日凌晨4时53分使用吲哚美辛栓为患者退热，吲哚美辛栓有引起血小板下降的可能，但本例患者未出现有临床意义的血小板降低。医方抗菌药物使用符合相关诊疗常规，长期使用广谱抗菌药物有发生肠道菌群失调的可能，但本例患者无肠道菌群失调的临床证据。××患者家属沟通不足，存在缺陷。患××，在治疗过程中发生感染和出血为该疾病的并发症，且患××，感染的风险相对更高。××临床表现，患××及相关并发症有关，因未行尸体解剖，死亡原因无法明确。患者死亡与医方的诊疗行为无因果关系。××以上分析该会给出鉴定意见，认为：医方在医疗过程中有一定缺陷，但与患者死亡无因果关系。
王生英、周业琴、范骏对此鉴定意见不服，提出由江苏省医学会重新鉴定，原审法院予以准许，王生英、周业琴、范骏支出鉴定费用32××元。江苏省医学会接受委托后组织专家分析认为：1、患者范德明于2013年8月2日因“低热十余日，牙龈出血四天”入住江苏省人民医院。初步诊断：白细胞增多原因待查？急性白血病？类白血病反应？2型糖尿病。予以输血小板、冷沉淀及羟基脲降白、三氧化二砷（10mg／ddl-d28）诱导分化治疗。8月6日修正诊断：急性早幼粒细胞白血病。8月31日23：××患者诉胸闷、右侧胸痛，继续关注病情。9月1日呼吸科会诊，予以加强抗感染处理。当日20时30分出现生命体征不稳，经抢救无效，21时30分家属放弃治疗，要求自动出院，当日患者死亡；2、××患××史、入院时临床表现、体征，结合血常规检查，医方初步诊断为白细胞增多原因待查？急性白血病？类白血病反应？2型糖尿病等可行；后经骨髓穿刺、染色体及融合基因检查，修正诊断为急性早幼粒细胞白血病（M3）明确，诊断依据充分；3、在国内外治疗急性早幼粒细胞白血病通常使用“上海方案”（该方案已经纳入急性早幼粒细胞白血病M3型的治疗指南），该指南要求××经典M3型白血病，即有15、17号染色体异位者，可通过血常规进行分组。白细胞大于1万者，属于高危组。如果白细胞小于1万，血小板大于4万，属于低危组。白细胞小于1万，血小板小于4万，则属于中危组。无论是在诱导治疗，还是巩固、维持阶段，中低危M3患者可能无需化疗，仅用维甲酸＋砷剂即可，而高危患者需要维甲酸＋砷剂＋化疗。维甲酸＋砷剂在M3白血病治疗中，具有特别好的效果，是因为M3白血病会发生l5、17号染色体异位，从而有两个特殊基因，即PML基因和RARa基因发生融合，形成了PML-
RARa融合基因。这种融合基因就是M3白血病的根源。在药物试验中，维甲酸的靶子就是RARa基因，砷剂的靶子则是RML基因，锥甲酸＋砷剂同时应用，就能××性地作用融合基因。因此，维甲酸＋砷剂对M3白血病的治疗具有积极的意义，临床发现，大部分M3白血病通过这一组合都是可以治愈的；4、结合本起案例，患者白细胞计数22.75×109／L，属于急性早幼粒细胞白血病M3高危组类型，医方给予的治疗方案符含指南要求，治疗剂量符合病情要求。在临床实践中，××高危类型，为控制病情进一步发展一般要求尽早治疗，以求达到尽早缓解的目的。××8月26日血培养及8月28日骨髓复查结果提示，患××情确实得到控制及缓解，证明医方××白血病的措施是有效的；5、××患××史，医方在治疗中确实使用了葡萄糖溶液制剂；但在诊疗过程中，医方对餐前、餐后血糖予以监测，并使用药物予以控制血糖，在治疗白血病的同时兼顾了对糖尿病的处理，满足了患××情需要；6、医方在诊疗行为中的过错：（1）患××重，但一直予以二级护理，与“分级护理制度”的要求不符，对疾病危重性的认识混乱；（2）患××史，此次合并白血病，医方未就可能出现的并发症与患方家属进行充分沟通，医患沟通不到位；（3）××鉴定会场调查，患方陈述患者自9月1日开始腹泻（之前也有一次腹泻），直至死亡大概腹泻四次，对此医方并未否认。依据病历记载，2013年8月30日患者出现腹泻及低血压，此后低血压一直持续至2013年9月1日出院前，这一病变提示患者实际处于休克状态；专家鉴定组认为××上述病情（腹泻合并低血压），医方在相应时间内的病程记录及医嘱单上的内容（主要体现在只采取常规的抗感染处理，未见抗休克的治疗措施）未能反映出给予了足够重视及对症处理；7、因果关系分析：（1）××未行尸检，故患者确切的死亡原因不明。××患××情变化（主要体现在腹泻合并低血压），临床推断死亡原因系感染性休克引起的多脏器功能衰竭所致。结合头颅影像学表现、病情变化时间偏长（自2013年8月31日-2013年9月1日将近24小时）及血氧饱和度较高等，不支持颅内出血或肺栓塞的诊断。××患××史，此次入住医方被确诊为急性早幼粒细胞白血病（该疾病凶险，尽管目前有较好的冶疗方案，但仍无法完全克服疾病本身诱发的机体免疫力低下导致的并发症，进而诱发患者死亡）；上述病变基础都是诱发感染性休克的高危因素；在临床实践中，感染性休克的预防、致死率极高。××患××理基础，无论××感染性休克的预防、处理措施是否到位，均无法完全避免其发生，故可以认为感染性休克系难以完全规避的并发症。由此，专家鉴定组认为患××基础自然进展出现的感染性休克有关；（2）当患××情得到缓解及控制，随后出现腹泻及低血压等感染性休克的临床表现时，医方对此病情演变的严重性认识不足，未给予积极的干扰处理措施，在一定程度上放任了感染性休克的发生、发展，故专家鉴定组认为××患者的死亡之间也存在一定的因果关系，建议原因力大小为轻微因素。××以上分析给出鉴定意见，认为：江苏省人民医院诊疗行为××患者范德明死亡之间存在一定的因果关系，其原因力大小为轻微因素。江苏省人民医院对鉴定意见不持异议，而王生英、周业琴、范骏则对鉴定意见中江苏省人民医院过错与患者范德明死亡之间的原因力比例判定不予认可，并申请鉴定人员出庭接受质询。鉴定专家组成员之一徐燕丽出庭接受了质询，回答了双方提出的问题并对相关情况进行了解释，江苏省人民医院对此予以认可，王生英、周业琴、范骏对鉴定人员的质询意见无异议，但对最终责任比例的判定仍持不同意见。
以上事实，由病案资料、结算费用清单、证明、南京医学会（2014）医损鉴052号医疗损害鉴定书、江苏省医学会（2014）251号医疗损害鉴定书以及当事人的陈述等证据证实。
原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。患者范德明因“低热十余日，牙龈出血四天”于2013年8月2日入住江苏省人民医院处医治，江苏省人民医院诊断为急性早幼粒细胞白血病，并对此进行了相应治疗，但最终范德明于同年9月1日死亡，王生英、周业琴、范骏认为江苏省人民医院诊疗行为中存在过错，并与目前的损害后果之间存在因果关系，就此提起鉴定。南京市医学会接受鉴定委托后组织专家进行了鉴定，并给出了鉴定意见，认为医方存在医疗过错行为，但与患者死亡的后果无因果关系。王生英、周业琴、范骏认为鉴定意见依据不足，申请重新鉴定，原审法院予以准许并委托江苏省医学会重新鉴定。该会鉴定后认为江苏省人民医院医疗行为××患者的死亡之间也存在一定的因果关系，建议原因力大小为轻微因素。原审法院认为江苏省医学会所做的鉴定意见较之南京医学会的鉴定意见更为客观全面，分析更为清晰，依据比较充分，对王生英、周业琴、范骏所提问题鉴定人员也当庭予以答复，故原审法院对江苏省医学会的鉴定意见予以采信。××鉴定意见并结合本案具体情形，原审法院确定江苏省人民医院对损害后果承担15%的责任。
就王生英、周业琴、范骏本次诉讼应纳入损害范围的各具体项目：患者范德明在江苏省人民医院处治疗共发生医疗费82908.05元，其中社会保险基金支付58933.16元，王生英、周业琴、范骏支付23974.89元，就王生英、周业琴、范骏支付的部分应纳入损害范围。患者范德明在江苏省人民医院处共计住院30天，住院伙食补助费本院确定为540元。营养费××受害人的伤残情况并参照医疗机构的意见确定，患者范德明在江苏省人民医院处治疗期间，补充一定的营养有××情的恢复，原审法院确定营养费为6××元。护理费××护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定，护理人数原则上为一人，王生英、周业琴、范骏提出患者范德明治疗期间由周业琴及范骏进行了护理，××本案具体情形，原审法院确定护理费为24××元，可纳入损失范围。误工费应××受害人的误工时间及收入状况确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或相近行业上一年度职工的平均工资计算。王生英、周业琴、范骏主张的该项费用为4487元。交通费应××受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，××患者范德明治疗的具体情况，结合本案具体情形，原审法院酌定该项费用为2××元。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。王生英、周业琴、范骏主张的该项费用为650760元，可纳入损失范围。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。王生英、周业琴、范骏此项主张此项费用25639.5元，符合有关法律规定，原审法院予以支持。××患者范德明死亡，给其生前应抚养人员也造成相应损害，侵害人应支付被抚养人生活费，该数额××扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被抚养人为七十五周岁以上的，按五年计算。被抚养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。××本案查明情况，王生英、周业琴、范骏主张该项赔偿8××5.8元予以支持。王生英、周业琴、范骏主张为范德明办丧事等各项合理费用1××××元，但就此未能提供证据加以证明，故对此项请求不予支持。上述各项损失共计为716607.19元，江苏省人民医院承担其中15%为107491.08元。精神损害抚慰金，结合侵权的过错程度，侵害的具体情况，造成的后果，侵权人承担责任的能力及本地平均生活水平综合考虑，酌定为8××0元。江苏省人民医院应赔偿王生英、周业琴、范骏总计为115491.08元。
据此，原审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院﹤关于审理人身损害赔偿案件适用法律××干问题的解释﹥》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条、第六十四条第一款之规定，判决：一、江苏省人民医院于判决生效之日起十日内给付王生英、周业琴、范骏赔偿款115491.08元；二、驳回王生英、周业琴、范骏其他诉讼请求。
宣判后，王生英、周业琴、范骏和江苏省人民医院均不服该判决，向本院提起上诉。王生英、周业琴、范骏上诉及答辩的主要理由是：1、原审法院确定江苏省人民医院承担15%的赔偿责任，该责任比例过低，应当认定江苏省人民医院承担主要或全部责任。2、原审法院认定的护理费、交通费、精神损害抚慰金过低，未酌情认定办理丧事的合理费用，违背事实和常理。综上，请求二审法院依法改判。
上诉人江苏省人民医院上诉及答辩的理由是：1、南京医学会所做的鉴定意见为“医方存在医疗过错行为，但与患者死亡的后果无因果关系”。××患者的死亡之间存在一定的因果关系，建议原因力大小为轻微因素”。南京医学会与江苏省医学会是两个独立的机构，不存在上下级关系。原审法院不应以江苏省医学会的鉴定意见作为定案依据。2、一审案件受理费4612元，鉴定费54××元，鉴定人员出庭费2××0元，原审法院判令江苏省人民医院承担7012元过高，该损失为扩大性损失，不应当由其承担。
本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
经各方当事人确认，本案二审争议焦点为：1、江苏省人民医院在治疗过程中是否存在过错，如果存在过错，与患者死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小如何认定；2、原审法院计算的护理费、交通费、办理丧事费用、精神损害抚慰金以及对诉讼费、鉴定费的认定是否正确。
关于争议焦点一即江苏省人民医院在治疗过程中是否存在过错，如果存在过错，与患者死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小如何认定的问题。本院认为，××《最高人民法院关于民事诉讼证据的××干规定》第七十一条的规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，南京医学会和江苏省医学会分别接受原审法院的委托进行鉴定。南京医学会的鉴定意见为“医方存在医疗过错行为，但与患者死亡的后果无因果关系”。××患者的死亡之间存在一定的因果关系，建议原因力大小为轻微因素”。本院认为江苏省医学会所做的鉴定意见较之南京医学会的鉴定意见更为客观全面，分析更为清晰，依据比较充分，对王生英、周业琴、范骏所提问题鉴定人员也当庭予以答复，故原审法院对江苏省医学会的鉴定意见予以采信，并无不当。江苏省人民医院上诉称江苏省医学会的鉴定意见不能作为定案依据，但没有提供足以反驳的相反证据，故对于江苏省人民医院的该项上诉理由，本院不予采信。王生英、周业琴、范骏上诉称江苏省人民医院对于损害后果承担15%的责任比例过低、应承担主要甚至全部赔偿责任，本院认为，江苏省医学会的鉴定意见明确了原因力大小为轻微因素，原审法院依据该鉴定意见认定江苏省人民医院承担15%的赔偿责任，并无不妥，本院予以确认。
关于争议焦点二即原审法院计算的护理费、交通费、办理丧事费用、精神损害抚慰金以及对诉讼费、鉴定费的认定是否正确问题。王生英、周业琴、范骏上诉主张护理费按两个护理人员、按每人每天120元标准计算。××《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律××干问题的解释》第二十一条的规定，护理费××护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定，护理人数原则上为一人。因此，原审法院××本案具体情形，确定护理费24××元，并无不当。关于交通费，原审法院酌定为2××元，亦无不妥。关于办理丧事费用，王生英、周业琴、范骏并未提供相应的证据加以证明，故本院对该项上诉请求，不予支持。关于精神损害抚慰金，××江苏省人民医院的过错程度及本地平均生活水平综合考虑，原审法院酌定为8××0元，亦属合理。关于诉讼费、鉴定费的分担，原审法院××本案情形判令江苏省人民医院承担7012元，并无不妥。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果亦无不当，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4317元，由上诉人王生英、周业琴、范骏负担3320元，江苏省人民医院负担997元。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄伟峰
代理审判员 安媛媛
代理审判员 周家明
二〇一五年五月二十五日
书 记 员 魏 璇