江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宁民终字第1083号
上诉人（原审原告）李正祥，男，汉族，1970年12月26日生，自由职业者。
上诉人（原审原告）李正琴，女，汉族，1968年10月1日生，超市营业员。
上诉人（原审原告）李正萍，女，汉族，1966年10月16日生，某电器营业员。
三上诉人共同委托代理人赵一宁、刘钰婕。
被上诉人（原审被告）南京市江宁医院（组织机构代码42603241-3），住所地南京市江宁区东山街道鼓山路168号。
法定代表人丁政，南京市江宁医院院长。
委托代理人黄洪根，北京盈科（南京）律师事务所律师。
委托代理人许彬，男，汉族，1990年10月20日生。
上诉人李正祥、李正琴、李正萍因与被上诉人南京市江宁医院（以下简称江宁医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市江宁区人民法院（2013）江宁民初字第3585号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年2月3日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人李正祥及三上诉人共同委托代理人赵一宁、刘钰婕，被上诉人江宁医院的委托代理人黄洪根到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：李正祥、李正萍、李正萍系死者李远如子女。李远如因“心悸伴双下肢水肿10余天”于2012年5月7日至江宁医院就诊。查体：血压110／68mmHg，心律齐；心电图检查报告：窦性心律，T波异常（可能下壁心肌缺血）；诊断：心悸待查、冠心病？，予冠脉宁、头孢克洛缓释片治疗。同年6月4日，李远如再次就诊，主诉：“心悸胸闷减轻，上腹胀痛等”。查体：血压120／76mmHg，心律齐，两肺呼吸音清，腹平软，上腹正中压之不适；腹部B超显示：胆囊大，肝囊肿；诊断：上腹胀痛待查，予头孢克洛缓释片、胆舒胶囊治疗。同年6月13日，李远如因“心悸胸闷气促20天”第三次到江宁医院就诊，查体：140／70mmHg，心律齐，心音低，两肺呼吸音低；全胸片显示：慢支伴感染；心电图检查报告：窦性心律，T波异常（可能下壁心肌缺血）；诊断：慢支、肺气肿，予头孢克洛缓释片、冠脉宁治疗。
同年7月10日，李远如至江苏省中医院门诊就诊，超声心动图显示：符合限制性心肌病变，左房、右房扩大，左室壁肥厚，二、三尖瓣关闭不全（轻度），少量心包积液，左心功能不全。建议住院治疗，李远如予以拒绝。同年7月24日复诊诊断：肥厚性（型）心肌病。
同年9月13日，李远如入住南京同仁医院心内科，予纠正心衰等治疗，病情好转，于同年9月26日出院，出院诊断：肥厚性心肌病，限制型心肌病待排，慢性浅表性胃炎，慢性阻塞性肺疾病。
同年9月27日，李远如因“反复活动后胸闷、气短五月”入住南京市第一医院（以下简称第一医院）心血管内科，给予抗血小板、利尿、控制心室律等治疗。心脏超声显示：左室壁非对称性肥厚，左室壁节段运动异常，心房增大，主动脉瓣关闭不全（轻度），二尖瓣关闭不全（中度），三尖瓣关闭不全（中重度），脉动脉高压（中度），左室整体收缩功能减低，心包积液（少量）。经治疗，症状有所好转，9月30日出院。同年10月2日，再次入住第一医院心血管内科治疗，病情好转，于10月19日出院。同年10月25日，第三次入住第一医院治疗，同年10月29日自动出院，当日死亡。
2014年6月4日，南京医学会出具医损鉴（2014）40号医疗损害鉴定书，结论为：医方根据相关检查结果进行对症治疗，已尽到基本的诊疗义务。医方在诊疗过程中对患者出现心功能不全的表现及病情的严重性认识不足，有一定过错。根据现有资料分析，患者临床诊断为“心肌病”，因未进行心肌活检及尸体解剖，具体类型尚难明确。心肌病为进展性疾病，目前尚无明确有效的治疗方法，尤其发生心功能不全后，预后差，患者死亡符合自身疾病的转归，与医方的诊疗行为无因果关系。鉴定意见：医方在医疗过程中有一定过错，但与患者死亡无因果关系。审理中，李正祥、李正琴、李正萍对南京医学会出具的鉴定意见不予认可。
上述事实，有门诊病历、心电图检查报告单、第一医院出院记录、医疗损害鉴定书及当事人陈述等证据证实，经审查均具有证明效力。
原审法院认为，民事侵权赔偿责任应当从损害行为、损害后果、行为与后果之间的因果关系及主观方面的过错程度等方面综合考量。李正祥、李正琴、李正萍要求江宁医院承担赔偿责任，应就医疗机构及其医务人员存在的过错以及该过错行为与其损害结果之间存在因果关系承担举证责任。本案中，南京医学会出具的医疗损害鉴定书结论合法有效，予以采信。李远如死亡系自身疾病导致，江宁医院在诊疗过程中，虽然对李远如出现心功能不全的表现及病情的严重性认识不足，有一定过错，但不能根本改变李远如疾病的发展进程，李远如的死亡与江宁医院医疗行为之间不存在因果关系。综上，对李正祥、李正琴、李正萍要求江宁医院承担赔偿责任的诉讼请求不予支持。原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回李正祥、李正萍、李正萍的诉讼请求。
原审法院宣判后，李正祥、李正琴、李正萍不服该判决，向本院提起上诉称，江宁医院在医疗过程中存在严重过错，直接加速了病情的恶化，与患者死亡存在事实和法律上的因果关系。即便患者死亡不可逆转，如治疗及时仍可存活数年。原审法院认定事实不清，证据不足，显失公平。1.南京医学会鉴定结论否定因果关系缺乏有力论证。2.江宁医院经检查已发现ST-
T改变，但未进一步结合心脏彩超检查以确诊，轻易下结论，系误诊。且未考虑患者的基本症状，滥用抗生素。三次就诊未能确诊，应向上级请示，江宁医院违反了此项制度。江宁医院的误诊和误治导致病情未得到及时控制，加速恶化。故请求二审法院依法改判，一、二审诉讼费用由被上诉人承担，并提出申请对医院诊疗行为与人身损害因果关系重新进行医疗损害鉴定。
江宁医院答辩称，患者三次就诊主诉不同，第一次和第三次以心脏方面的表现为主，而第二次是消化道方面的问题，三次就诊并非为同一疾病，并不违反所谓三次不能明确诊断需要会诊的诊疗规范。且在三次就诊的过程中，院方已经尽到了相应的诊疗义务。患者是主动到医院的便民门诊就诊，并非日常的专家门诊；患者是自行至医院本部检查，该便民门诊部至医院本部约有六百米，在复诊的过程中医生也询问了就诊之后的主观感受，患者主诉症状有减轻好转的现象，这在很大程度上干扰了医生的判断。至于患者临床表现出的心急与胸闷不适以及心电图提示的窦性心律与T波异常，已在南京医学会鉴定意见中进行了明确的阐述。综上，一审法院认定事实清楚，法律适用正确，请求二审驳回上诉，维持原判。
二审经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本案二审中的争议焦点为：江宁医院的诊疗行为是否存在过错以及该过错与李远如的死亡之间是否有因果关系。
本院认为，医疗损害责任的构成应基于医疗过失、损害后果、因果联系等方面综合考量。结合本案证据，李远如临床诊断为“心肌病”。对于心肌病的医学分析，南京医学会在医疗损害鉴定书中作出了明确阐述，该疾病“目前尚无明确有效的治疗方法，尤其发生心功能不全后，预后差”；上诉人提出心肌病患者预后存活率可达百分之八十，早期患者有治疗痊愈的可能，但未提供足以推翻上述鉴定意见的相关证据；本院对南京医学会作出的医疗损害鉴定书的效力予以确认，对医方医疗行为与患者死亡无因果关系的结论予以采信。上诉人在一审中未申请鉴定人出庭接受质询，也未提出重新鉴定的申请，其二审申请重新鉴定并无充分依据，本院不予采纳。但是江宁医院前后三次诊疗，对患者出现心功能不全的表现及病情的严重性认识不足，未能进一步检查确认，迟延了患者得到确诊的时间，致患者及其家人相关期待权益丧失。本院综合患者病情及医院诊疗过错程度，认定精神损害抚慰金20000元。原审判决认定事实清楚，但上诉人二审提出存在延命利益理由成立，本院据此予以改判。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销南京市江宁区人民法院（2013）江宁民初字第3585号民事判决；
二、南京市江宁医院于本判决生效之日起十日内补偿李正祥、李正琴、李正萍人民币20000元。
三、驳回李正祥、李正琴、李正萍的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费2600元、鉴定费2200元，由李正祥、李正琴、李正萍负担4000元，由南京市江宁医院负担800元。二审案件受理费400元，由李正祥、李正琴、李正萍负担200元，由南京市江宁医院负担200元。
本判决为终审判决。
审 判 长 邓 玲
审 判 员 赵珺珉
审 判 员 路进良
二〇一五年四月三十日
见习书记员 陈思羽