山东省青岛市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）青民五终字第305号
上诉人（原审被告）青岛市西海岸医院，住所地青岛市黄岛区五台山路****号。组织机构代码：68255612-8.
法定代表人王新生，该院院长。
委托代理人陈瑞香，山东瑞康律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）李晓蕾。
委托代理人李兆光，山东诚功（城阳）律师事务所律师。
委托代理人朱镇，山东诚功（城阳）律师事务所律师。
原审被告青岛大学医学院附属医院，住所地青岛市市南区江苏路**号。组织机构代码：42740178-6。
法定代表人王新生，该院院长。
委托代理人陈瑞香，山东瑞康律师事务所律师。
上诉人青岛市西海岸医院因与被上诉人李晓蕾医疗损害责任纠纷一案，不服山东省青岛市城阳区人民法院（2013）城民初字第158号民事判决，上诉至本院。本院于2014年2月26日受理。本案受理后，由代理审判员刘琰担任审判长，代理审判员常兵担任本案主审，与代理审判员袁金宏共同组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原告李晓蕾在一审中诉称：2012年4月20日22时27分，原告就诊于青岛市经济技术开发区五台山路1677号并住院待产，2012年4月21日凌晨剖宫产娩一男婴。但产后因“盆腔血肿，失血性贫血”于当日行剖腹探查术等，原告术后自觉憋气，又行肺动脉造影提示肺栓塞，并于2012年4月25日转入内一科治疗……。出院后诊断：“肺栓塞、剖宫产术后。”原告的门诊病历及住院病案中公章显示医疗机构系青岛大学医学院附属医院黄岛院区，但住院病案首页中组织机构代码证（68255612-8）显示原告就诊的医疗机构系被告青岛市西海岸医院。原告认为被告对原告进行的医疗行为中存在过错，应赔偿原告所受损失。原告因被告的医疗过错引发的经济损失包括：医疗费27407.75元，住院伙食补助费700元（35天×20元／天），护理费3586.2元（37399元／年÷365天×35天×1人），误工费40346.66元（3400元／月÷30天×356天），残疾赔偿金128580元（32145元／年×20年×20%），被抚养人生活费136619.7元（原告父亲：20391元／年×19年×20%÷2人＋原告母亲：20391元／年×20年×20%÷2人＋原告之子：20391元／年×18年×20%÷2人＋原告之女：20391元／年×10年×20%÷2人），鉴定费7000元，交通费1000元，精神损害抚慰金20000元，医疗费双倍赔偿54815.5元（27407.75元×2），共计人民币420055.81元。原告自愿放弃医疗费双倍赔偿54815.5元，余额365240.31元。原告请求二被告赔偿241668.21元［（医疗费27407.75元＋住院伙食补助费700元＋护理费3586.2元＋误工费40346.66元＋残疾赔偿金128580元＋被抚养人生活费136619.7元＋鉴定费7000元＋交通费1000元）×70%］，以及精神损害抚慰金20000元，共计261668.21元。诉讼费由二被告承担。
被告青岛大学医学院附属医院在一审中辩称，同意被告青岛市西海岸医院的答辩意见。
被告青岛市西海岸医院在一审中辩称，一、原告李晓蕾在被告的诊疗经过。李晓蕾（女，入院时33岁），因“停经38＋5周，见红伴阴道流液1小时”于2012年4月20日22︰31入住本医院。入院查体：T36.6℃，P80次／分，R20次／分，BP120／80mmHg，心肺查体无明显异常。产科检查：宫高：35cm，腹围：100cm，胎方位：右骶前，胎心率：150次／分，宫缩不规律，阴道流液色清，PH＞7.辅助检查：B超（2012.4.13）：单胎臀位，双顶径：9.7cm，股骨长：6.6cm，腹围33.1cm，羊水指数13.5cm，脐带绕颈1周。入院诊断：1.孕38＋5周，孕3产1；2.臀位；3.脐带缠绕；4.胎膜早破。入院后完善辅助检查。因原告为臀位妊娠，脐带缠绕，胎膜早破，估计胎儿体重3500g左右，故符合剖宫产指征。详细告知原告及家属手术必要性及手术可能出现的并发症，家属在充分知情的前提下表示同意剖宫产，并愿意承担手术风险，签字确认。2012年4月21日0︰46在硬膜外麻醉下行子宫下段横切口剖宫产术娩一男婴，体重3460g，脐带绕颈一周，新生儿一般情况好。常规缝合子宫切口，子宫左侧切口边缘有活动性出血，予以缝扎止血。探查子宫双附件无异常，查无出、渗血，逐层关腹。手术顺利，术毕生命体征平稳，安返病房。给予抗生素预防感染，持续心电监护，观察生命体征及宫缩情况。术后6小时，心电监护显示原告心率105次／分，BP96／60mmHg，尿色红，宫缩好、阴道流血不多，考虑剖宫产术后血容量不足，立即急查血常规，提示Hb86g／L，给予补液支持对症治疗，请泌尿外科会诊，膀胱冲洗，动态监测血常规，行床旁B超检查提示盆腔内混合回声包块。严密观察生命体征、输血、补液支持治疗同时，行盆腔B超及CT检查后，提示盆腔内血肿可能性大。经输血、止血、补液对症等治疗后病人血色素仍有下降，考虑盆腔血肿，伴有活动性出血，建议剖腹探查，家属同意手术。2012年4月21日18︰00行剖腹探查术，术中见子宫切口无出血、渗血，膀胱子宫反折腹膜处形成血肿，打开膀胱腹膜反折，下推膀胱，清理血凝块约800ml，子宫前壁切口左侧缘下方有活动性出血，予以缝扎止血。逐层关腹。术后给予二联抗生素预防感染，严密观察生命体征。术后第二天，原告感胸闷，考虑血栓性疾病可能，给予低分子肝素5000u皮下注射，请呼吸科会诊，并行D-
二聚体、心电图等相关检查以及CT肺动脉造影（CTPA）检查后，提示肺动脉栓塞，继续给予抗凝治疗，并转入呼吸科继续治疗。经抗凝治疗1月，原告一般情况好，无咳嗽咳痰，无胸闷憋气，无发热，双肺呼吸音清，无干湿啰音，心率78次／分，腹软，无压痛反跳痛。腹部切口愈合良好。复查CT肺动脉造影显示肺栓塞较前明显转好，双下肢未见血栓形成。予以出院，出院后口服华法令抗凝治疗，呼吸内科定期随诊。原告产后30天到本医院产科复查，B超提示子宫双附件及盆腔无异常。
二、被告青岛市西海岸医院对原告李晓蕾所采取的分娩方式及实施的后续治疗措施均符合诊疗规范，被告的医疗行为无过错，与原告诉称的损害后果之间没有因果关系。出血是剖宫产手术最常见的并发症，发生率为5.87%-51.20%，并且行子宫下段横切口剖宫产手术时，切口边缘子宫动脉分支较多，且常存在变异，常规探查难以发现出血。原告剖腹探查时见子宫切口无出血、渗血，下推膀胱腹膜反折后发现切口下方有活动性出血，证实子宫动脉分支存在变异血管破裂出血，这属于不能预见并难以避免的手术并发症，并非本医院有过错的医疗行为所导致。孕、产妇孕晚期及手术期血液处于高凝状态，为肺栓塞高危因素，易发生血栓性疾病。原告肺栓塞的发生是其术后身体状况的自然转归，本医院已履行相应的诊疗义务，无诊疗过错。综上，本医院的医疗行为符合诊疗规范不存在过错，与原告所谓的损害后果之间没有因果关系。请求法院依法查明事实，驳回原告的诉讼请求。
原审法院查明的基本事实是：2012年4月20日22时27分，原告李晓蕾到被告青岛市西海岸医院住院待产。经诊疗后原告李晓蕾于2012年4月21日0时33分剖宫产娩一男婴。原告李晓蕾产后因“盆腔血肿、失血性贫血”于当日在该医院行剖腹探查术。原告李晓蕾术后自觉憋气，行肺动脉造影提示肺栓塞。2012年4月25日，原告李晓蕾又转入该医院内一科继续治疗肺栓塞。2012年5月25日，原告李晓蕾出院，住院35天，引发医疗费共计43092.29元（门诊医疗费2320.75元＋住院医疗费40771.54元）。原告李晓蕾已支付被告青岛市西海岸医院医疗费27320.75元，尚欠医疗费15771.54元。原告李晓蕾主张医疗费27407.75元。原告李晓蕾按照20元／天的标准主张35天的住院伙食补助费700元（35天×20元／天）。根据被告青岛市西海岸医院出具的长期医嘱单中记载：“Ⅱ级护理、陪伴一人”，原告李晓蕾主张住院期间由其丈夫韩通江一人陪护，并按照2012年青岛市在岗职工年平均工资37399元／年的标准计算护理费3586.2元（37399元／年÷365天×35天×1人）。2013年4月12日，青岛正源司法鉴定所接受本院的委托出具青正司鉴（2013）法临鉴字第972号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人李晓蕾剖宫产术后腹腔内出血再次行剖腹探查术致残程度为九级。原告李晓蕾系青岛市城阳区居民，其主张按照2012年青岛市城镇居民人均可支配收入32145元／年的标准计算残疾赔偿金128580元（32145元／年×20年×20%）。原告李晓蕾提交青岛瑞港仓储有限公司出具的劳动合同一份及证明二份，其中载明：“李晓蕾系本公司职工，2012年1月、2月、3月平均工资为3400元，自2012年4月21日至2013年4月27日因产后身体未康复，未正常上班，在此期间，不发放任何工资，合同期限为2008年4月3日至2014年4月3日。”原告李晓蕾根据上述证据主张其每月工资为3400元，主张自受伤的第二日起至伤残评定前一日共356天的误工费40346.66元（3400元／月÷30天×356天）。2013年5月2日，青岛市公安局上马派出所及青岛市城阳区上马街道海东社区居民委员会分别出具证明一份，其中载明：“李晓蕾，父亲李华明，1951年7月23日出生；母亲范素爱，1957年4月1日出生；妹妹李晓园，1980年4月3日出生；丈夫韩通江，1979年7月8日出生；女儿韩雨乐，2004年9月19日出生；儿子韩章楷，2012年4月21日出生。”原告李晓蕾根据上述证据主张按照2012年青岛市城镇居民人均消费性支出20391元／年的标准计算被抚养人李华明、范素爱、韩雨乐及韩章楷四人的被抚养人生活费136619.7元（李华明20391元／年×19年×20%÷2人＋范素爱20391元／年×20年×20%÷2人＋韩章楷20391元／年×18年×20%÷2人＋韩雨乐20391元／年×10年×20%÷2人）。原告李晓蕾还主张交通费1000元、精神损害抚慰金20000元。原告李晓蕾自愿主张由被告青岛市西海岸医院承担医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、交通费中的70%，并承担精神损害抚慰金。二被告对原告李晓蕾主张的各项诉讼请求均有异议，不予认可。
另查明，本案在审理过程中，原告李晓蕾申请对被告的医疗行为是否存在过错、与原告所受伤害是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定，法院依法委托青岛正源司法鉴定所进行司法鉴定。2013年4月12日，青岛正源司法鉴定所接受本院的委托出具青正司鉴（2013）法临鉴字第971号司法鉴定意见书，鉴定意见为：根据提供的现有资料，青岛大学医学院附属医院黄岛院区、青岛市西海岸医院在针对被鉴定人李晓蕾的诊疗活动中存在着过失行为，该过失行为直接导致被鉴定人术后继续出血并形成盆腔血肿，使被鉴定人不得不遭受剖腹探查术，参与度以60-70%为宜；该过失行为与被鉴定人发生肺栓塞之间存在一定的因果关系，参与度以16-20%为宜。原告李晓蕾支出鉴定费7000元。原告李晓蕾对上述鉴定意见书无异议，二被告认为上述鉴定意见中参与度的比例过高。原告李晓蕾住院期间引发医疗费40771.54元，其向法院提交申请书，申请对治疗剖宫产、剖腹探查术及肺栓塞分别引发的医疗费用进行司法鉴定。经法院委托，青岛青大司法鉴定所于2013年10月15日出具青大司法鉴定所（2013）医鉴字第1458号司法鉴定意见书，鉴定意见为：2012年4月20日至21日剖宫产手术费用12498.47元，2012年4月22日至4月24日剖腹探查手术费用11712.33元，2012年4月25日至5月24日治疗肺栓塞费用16560.74元。原告李晓蕾又支出鉴定费1000元。原、被告各方对该司法鉴定意见书均无异议。
再查明，根据原、被告提交的住院病案等证据材料，确认原告李晓蕾接受上述诊疗行为的医疗机构系被告青岛市西海岸医院，被告青岛大学医学院附属医院与被告青岛市西海岸医院系两个独立且不同的事业法人单位。
原审法院认为：原告李晓蕾自2012年4月20日至2012年5月25日在被告青岛市西海岸医院住院治疗，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案争议焦点是被告青岛市西海岸医院对原告李晓蕾的医疗行为是否存在过错。经法院委托，青岛正源司法鉴定所作出青正司鉴（2013）法临鉴字第971号司法鉴定意见书。本次司法鉴定程序合法，内容真实有效，法院予以采信。根据该鉴定意见书，被告青岛市西海岸医院在针对原告李晓蕾的诊疗活动中存在着过失行为，该过失行为直接导致原告李晓蕾术后继续出血并形成盆腔血肿，使原告李晓蕾不得不遭受剖腹探查术，参与度以70%为宜；该过失行为与原告李晓蕾发生肺栓塞之间存在一定的因果关系，参与度以20%为宜。被告青岛市西海岸医院作为侵权人，依法应赔偿原告李晓蕾因本次医疗行为引发的经济损失。原告自愿主张由被告青岛市西海岸医院承担医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、交通费中的70%，符合法律规定，法院予以支持。被告青岛大学医学院附属医院与被告青岛市西海岸医院系两个独立且不同的事业法人单位，原告李晓蕾无证据证明其与被告青岛大学医学院附属医院存在医疗关系，故其主张被告青岛大学医学院附属医院承担赔偿责任，法院不予支持。
原告因本次诊疗引发的医疗费共计43092.29元（门诊医疗费2320.75元＋住院医疗费40771.54元），其中原告李晓蕾已支付被告青岛市西海岸医院医疗费27320.75元，尚欠医疗费15771.54元。青岛青大司法鉴定所作出的青大司法鉴定所（2013）医鉴字第1458号司法鉴定意见书鉴定意见为：2012年4月20日至21日剖宫产手术费用12498.47元，2012年4月22日至4月24日剖腹探查手术费用11712.33元，2012年4月25日至5月24日治疗肺栓塞费用16560.74元，原、被告各方对该司法鉴定意见书均无异议，法院予以采信。被告青岛市西海岸医院为原告行剖宫产手术导致原告产后盆腔血肿、失血性贫血，继而行剖腹探查术及治疗肺栓塞，该医院明显存在过错，依法应赔偿剖宫产手术费用12498.47元、剖腹探查手术费用8198.63元（11712.33元×70%）、治疗肺栓塞费用3312.15元（16560.74元×20%）、门诊医疗费2320.75元，共计26330元。因原告尚欠医疗费15771.54元，故被告青岛市西海岸医院尚应赔偿原告医疗费10558.46元（26330元-15771.54元）。原告主张住院伙食补助费700元（35天×20元／天）、护理费3586.2元（37399元／年÷365天×35天×1人）证据充分，法院予以支持。原告按照3400元／月的标准计算误工费证据不足，法院认为参照2012年青岛市在岗职工年平均工资37399元／年的标准计算为宜。原告主张误工时间356天过长，法院酌情支持150天，误工费应为15369.45元（37399元／年÷365天×150天）。原告及被抚养人李华明、范素爱、韩雨乐、韩章楷均系青岛市城阳区居民，按照2012年青岛市城镇居民标准计算残疾赔偿金128580元（32145元／年×20年×20%）、被抚养人生活费136619.7元（李华明20391元／年×19年×20%÷2人＋范素爱20391元／年×20年×20%÷2人＋韩章楷20391元／年×18年×20%÷2人＋韩雨乐20391元／年×10年×20%÷2人），证据充分，法院予以支持。被抚养人生活费应计入残疾赔偿金中，其残疾赔偿金应为265199.7元（128580元＋136619.7元）。原告主张交通费1000元，法院酌情支持其350元。原告主张精神损害抚慰金20000元，综合考虑本案的实际情况以及原告的伤残程度，法院予以支持。综上，原告的合理损失有：医疗费10558.46元、住院伙食补助费700元、护理费3586.2元、误工费15369.45元、残疾赔偿金265199.7元、交通费350元、精神损害抚慰金20000元。其中，住院伙食补助费700元、护理费3586.2元、误工费15369.45元、残疾赔偿金265199.7元、交通费350元，共计人民币285205.35元，原告李晓蕾自愿主张由被告青岛市西海岸医院承担70%，即199643.75元（285205.35元×70%），法院予以支持。据此，原审法院依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条之规定，判决：一、被告青岛市西海岸医院赔偿原告李晓蕾经济损失人民币10558.46元，于判决生效后10日内付清。二、被告青岛市西海岸医院赔偿原告李晓蕾经济损失人民币199643.75元，于判决生效后10日内付清。三、被告青岛市西海岸医院赔偿原告李晓蕾经济损失人民币20000元，于判决生效后10日内付清。四、驳回原告李晓蕾对被告青岛大学医学院附属医院的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5225元、鉴定费8000元（7000元＋1000元），共计人民币13225元，由原告李晓蕾承担1471元，由被告青岛市西海岸医院承担11754元。被告青岛市西海岸医院在履行上述付款义务时，将应承担的诉讼费用一并给付原告李晓蕾。
一审宣判后，原审被告青岛市西海岸医院不服，上诉至本院。
上诉人青岛市西海岸医院的主要上诉理由为，1、一审判决上诉人赔偿被上诉人治疗原发病发生的剖宫产手术费及门诊医疗费属事实不清，应予以纠正。被上诉人因分娩实施剖宫产手术及门诊检查发生的费用应由其自行承担。2、上诉人的医疗过错造成的损害后果是剖腹探查术，此后果导致的误工时间应当经过司法鉴定予以确认，一审判决150天误工时间的认定缺乏事实和法律依据。3、对于李华明、范素爱被扶养人生活费的认定没有事实和法律依据，按照城镇居民标准计算也不符合法律的相关规定。请求二审法院撤销原审判决，依法改判原审判决第一项、第二项（上诉人不服一审判决数额72680元），诉讼费用由被上诉人承担。
被上诉人李晓蕾答辩称，1、被上诉人所遭受的损失完全是由上诉人造成的，虽然进行了过错参与度鉴定，上诉人的过错责任是70%，但是作为被上诉人在本案中没有任何的主观过错，因此一审判决上诉人承担因剖腹产发生的所有医疗费，从判决的公平原则并无过错。2、关于被上诉人因上诉人的侵害行为所致的误工费用、误工时间，根据本案的实际情况，上诉人对被上诉人造成医疗侵害后，被上诉人必然要通过住院治疗以及需要一段恢复时间，且上诉人对被上诉人造成的损害后果不仅仅局限于对其构成伤残损害，且还发生了肺栓塞的后遗症，依据相关法律规定，被上诉人系误工时间可主张至定残前一日，根据定残前一日的时间计算长达300余天，一审法院结合本案的实际情况酌定150天的误工时间符合法律规定和本案的实际情况。关于被上诉人的父亲和母亲均已经达到了法定的退休年龄，且均是农村户口。根据青岛市城阳区的地域特点，以及被上诉人的家庭实际情况，一审法院认定上诉人承担被上诉人的亲属的生活费，符合法律规定。综上，被上诉人认为一审法院认定事实清楚，适用法律正确，判决符合法律规定，依法应予以维持，请求驳回上诉人的上诉请求。
经审理查明，原审认定的事实属实，本院予以确认。
本案经本院调解，各方未能达成协议。
本院认为，关于被上诉人因分娩实施的剖宫产手术费及门诊检查费承担问题。上诉人称应由被上诉人自行承担，对此一审中双方均无异议。被上诉人对此不予认可，上诉人没有证据证明一审被上诉人已经同意该费用由其自行承担。被上诉人在上诉人处住院待产，根据鉴定，上诉人为被上诉人实施的剖宫产术存在过失行为，参与度达60%-70%，给被上诉人造成较严重的伤害。原审法院根据上诉人的过错程度和损害后果、被上诉人支付的各种费用项目和数额，判令上诉人赔偿剖宫产手术及门诊检查费适当。关于误工时间问题，因上诉人的诊疗活动存在过失直接导致被上诉人术后继续出血并形成盆腔血肿，致使被上诉人不得不遭受剖腹探查术，且该过失行为与被上诉人发生肺栓塞也存在一定因果关系，被上诉人的身体因此受到较大的伤害。根据实际损害后果和被上诉人的身体恢复情况，原审法院酌情判令上诉人赔偿150天误工损失，并无不当。关于被扶养人生活费，被上诉人的父亲李华明、母亲范素爱均已达到退休年龄，且属于青岛市城阳区居民，原审法院按照城镇标准判令上诉人赔偿被上诉人被扶养人生活费损失，符合法律规定。
综上，上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审法院判决正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百七十条第一款（一）项，第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1617元，由上诉人负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘 琰
代理审判员 常 兵
代理审判员 袁金宏
二〇一四年五月四日
书 记 员 李 兵