山东省青岛市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鲁02民终10100号
上诉人(原审原告)：丁某某。
委托诉讼代理人：杨宁。
委托诉讼代理人：孙春宁，山东琴岛律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：青岛大学附属医院。
法定代表人：王新生，院长。
委托诉讼代理人：肖兴国，山东瑞康律师事务所律师。
委托诉讼代理人：苗阳光，山东瑞康律师事务所律师。
上诉人丁某某因与上诉人青岛大学附属医院（以下简称青大医院）医疗损害责任纠纷一案，不服山东省青岛市市南区人民法院（2017）鲁0202民初3532号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。
丁某某上诉请求：一、改判全部支持上诉人的上诉请求（上诉请求数额100000元）；二、本案诉讼费用、鉴定费用全部由被上诉人承担。事实与理由：1.一审法院判决被上诉人承担45%的赔偿责任过低，青大医院应当承担60%的赔偿责任比例，原因是（1）青大医院不及时提交并隐匿敏感证据，蒙蔽误导法院调查；伪造缺失的检查报告等证据应当承担举证不能的法律后果。（2）对于大量清扫的淋巴结及组织缺失病理分析报告。（3）术前沟通告知不完全、手术实施经验不足，在手术实施过程中未能高度注意保留甲状旁腺及其血供的要点，手术记录和患者实际症状及刀口形状不符,××程记录自相矛盾；2.一审法院判决的精神损害抚慰金过低。丁某某常年处于低钙、抽搐状态，经常面临生命危险，其精神抑郁，离不开家人的时时照看，需要在常年大量服用钙剂的前提下补充服用精神类药物并面临大量服药的后续并发症。丁某某及其家人因此遭受巨大精神痛苦；3.本案鉴定费用应全部由青大医院承担；4.一审法院判决的营养费数额过低。根据北京协和医院营养科医嘱，丁某某需每天保证大量牛奶、蛋白质粉、乳清蛋白粉等优质蛋白质的摄入来加强营养，营养费实际发生金额远大于主张的数额；5.一审法院判决的交通费、住宿费数额过低。丁某某需常年到北京就诊并根据医嘱购买相关药品，所主张交通费、住宿费数额均是实际发生的，次数均有病历及检查报告佐证。
青大医院辩称，1.丁某某主张60%的责任比例没有依据，鉴定意见确定青大医院的医疗行为起次要作用。青大医院未隐匿伪造证据，一审中用于鉴定的病历材料经过丁某某质证，鉴定结束后丁某某称青大医院未提交部分检查报告，青大医院向法院补充提交了检查报告。鉴定意见是考虑该因素的基础上综合作出的；2.营养费应当有鉴定意见或者医院医嘱作为依据，本案中没有丁某某需要营养的鉴定意见或者医嘱，不应支持营养费；3.丁某某提交的交通费和住宿费票据不符合法律规定，不能证明丁某某主张的数额。一审法院超出相应票据显示的数额，酌情认定交通费，违反××不告不理”的原则。
青大医院上诉请求：1.发回重审，或者依法改判（上诉人不服一审判决数额为673868元）；2.二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1.一审判决青大医院承担45%的赔偿责任有误，根据法大鉴定所（2016）医鉴字第1013号鉴定意见，青大医院承担次要责任，而45%属于同等责任（45%-55%）。一审法院委托鉴定前，双方已对鉴定所依据的病历真实性予以确认，丁某某不服鉴定意见而否认病历真实性不应得到支持；2.一审法院对丁某某前往北京、上海就诊的事实认定不清、对该部分医疗费认定错误，丁某某提交的外地就诊记录仅有四次，且无法区分就医的医院；3.丁某某误工的证据不具真实性，出具证据的个体工商户负责人未出庭作证；4.一审判决的护理费依据错误。青万方司（2017）临鉴字第559号鉴定意见中关于护理期、护理依赖程度的意见没有依据。××致残等级》4.1.5条，该条规定的是××生活自理障碍”的内容，不是护理依赖的评定依据。鉴定人应当依据《人身损害护理依赖程度评定（GB/T31147-2014）》进行鉴定，且根据该标准护理期评定的上限至伤残评定前一日，原则上不超过24个月；5.一审法院对交通费的事实认定不清，在丁某某提交的证据之外支持交通费，违背了××不告不理”的原则；6.一审法院对住宿费的事实认定不清，超出了丁某某提交的证据证明的数额，违背了××不告不理”的原则；7.一审法院认定丁某某2014年7月起订购的12472.14元牛奶费用属于营养费，但是没有证据支持，也不符合法律司法解释有关营养费的规定。
丁某某辩称，1.一审判决认定45%的赔偿比例过低。次要责任的范围没有明确法律规定，自由裁量49%以内都是合理的。青大医院隐匿病历和检查报告、病例报告缺失、病程记录不实、综合影响了一审法院确认责任比例的幅度；2.关于北京就诊次数问题。青大医院在一审时，对所有证据进行质证且拍摄复制，其仍对于就诊次数向二审法院提出，妨害二审法院审查；3.丁某某劳务事实证据清楚，真实存在。丁某某对于误工费的诉请只对于合同约定实际减少的部分，实际丁某某需终身大量服钙剂及相关药物，生活不能自理，再也无法工作，其误工损失难以弥补；4.鉴定机构是双方选择确定，鉴材均经过开庭质证。医院主张依据的《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T31147-2014)是一部公共安全行业标准，不对应术后患者的特征。××程的增长是逐渐加重的，青大医院的说法缺乏常识；5.关于交通费。患方请求的数值为25723元（支持15547元），对于没有票据的一审法院考虑了实际情况综合判断给予认定。根据丁某某至北京、上海的就诊记录及各类票据，据常理推测，异地就诊需乘坐高铁等交通工具，同城就诊时也会产生交通费用；6.由于出院时青大医院漏诊手术损伤甲状旁腺的事实，丁某某异地就诊开始时未考虑提起诉讼也未留存单据。随着丁某某的身体状况越来越差，陪同其至异地就诊变为常态。参照国家机关一般工作人员差旅住宿标准，至北京、上海为每人每天500元,一审法院酌定的数额，尚少于实际发生的数额；7.北京协和医院2014年7月1日、2017年4月24两次医嘱，提示每天保证优质蛋白质的摄入及须加强营养支持，改善术后状态。丁某某日常营养补给所发生的数额远高于诉请数额。
丁某某向一审法院起诉请求：判令青大医院赔偿医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金共计1003886.02元。事实与理由：2013年1月14日，丁某某因××查体发现甲状腺占位4年余”在青大医院入院，入院诊断为：甲状腺肿物（双侧）；高血脂症；××。2013年1月16日，丁某某在青大医院行甲状腺癌右侧改良颈部廓清术+左叶甲状腺切除术，术后出现手足麻木、抽搐、低血钙症等损害。丁某某多次前往北京、上海等多家医院治疗均未得到改善。青大医院在治疗过程中严重隐瞒事实，应对丁某某损害后果承担相应责任。
青大医院辩称，丁某某的损害是××转化产生的，与医院的诊疗没有关系，青大医院不应承担丁某某的损失。
一审法院认定事实：2013年1月10日，丁某某因××甲状腺肿物4年余”到青大医院门诊检查治疗。2013年1月14日，丁某某再次到青大医院门诊检查治疗，病历显示：查体发现甲状腺占位4年余。4年前，病人查体时行B超发现甲状腺占位，未行特殊治疗，定期复查，无明显变化。当日，丁某某即在青大医院普外二科住院治疗，入院诊断为：××甲状腺肿物（双侧），高血脂症，高血压症”。2013年1月16日，在完善相关检查无手术禁忌后，青大医院在全麻下为丁某某行甲状腺癌右侧改良颈部廓清术+左侧甲状腺切除术，术后给予钙剂对症治疗。××程记录显示：患者诉四肢麻木，偶有手足抽搐，无声音嘶哑、饮水呛咳等症状。丁某某在青大医院治疗至2013年3月5日出院。出院诊断为××甲状腺肿物（双侧），高血脂症，高血压症”。丁某某在青大医院住院50天共计花费医疗费22572.34元。
丁某某因手足麻木、肢体抽搐等症状多次到青大医院、上海市第六人民医院、北京协和医院、青岛市市立医院等多家医院治疗。其中于2014年12月1日至12月6日到上海住院治疗，入院诊断为：甲状腺癌术后碘-131治疗、继发性甲状旁腺功能减退症，出院诊断同入院诊断。该治疗花费医疗费10903.86元。于2017年2月6日至2017年2月15日在青岛市市立医院住院治疗，入院诊断为：1.高血压3级，极高危；2.甲状腺恶性肿瘤术后；3.继发性甲状旁腺功能减退症；4.低钙血症；5.××，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级。入院后给予各种治疗好转后出院。出院诊断为：1.高血压3级，极高危；2.甲状腺恶性肿瘤术后；3.继发性甲状旁腺功能减退症；4.低钙血症；5.××，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级；6.肺大泡；7.××；8.脂肪肝；9.子宫萎缩；10.耐糖量异常；11.双侧感音神经性耳聋。上述住院治疗花费医疗费12350.13元。上述在青大医院、上海市第六人民医院及青岛市市立医院三次住院治疗花费医疗费45826.33元。其他在青大医院门诊治疗花费医疗费67178.82元（××统筹医疗费共计23309.59元）、北京协和医院门诊治疗花费医疗费7373.31元、青岛市市立医院门诊治疗花费50元、上海市第六人民医院门诊治疗花费300元，中国人民解放军第401医院门诊治疗花费740.08元、中国石化集团胜利石油管理局胜利医院门诊治疗花费37.4元，青岛市南温而馨诊所购药花费7504元（购药系遵2017年4月25日北京协和医院医嘱购买左洛复、奎硫平药物及葡萄糖酸钙片）。上述医疗费共计83183.61元。另外，丁某某在药店购买葡萄糖酸钙、碳酸钙片（协达利）、钙尔奇D、盖诺真等药品花费25753.2元，在药店购买蛋白质粉花费3664元，购买乳清蛋白粉花费5024元。上述医疗费共计163451.14元（含购买蛋白质粉及乳清蛋白质粉的费用共计8688元）。
一审中，丁某某认为青大医院存在术前沟通告知不准确、不完全，严重损害后果未提示告知；术前准备不足、对手术可能损伤甲状旁腺和喉返神经没有预见和避免，风险评估流于形式；手术粗暴，记录不实，不能反映手术过程，手术时间记载自相矛盾；术后对患者观察不及时，对家属反映的异常情况不重视、不处理；术后没有做甲状旁腺功能的检测和监测，没有对甲状旁腺损伤作出诊断，影响患者进一步诊断和治疗的机会；隐匿有关检查记录，规避有关敏感检查指标；病历不实记录，病程记录不真实，××人不严谨不认真，处置不当及重复收费等过错，导致丁某某甲状旁腺损伤及伤残后果，日常生活需要有人护理；饮水呛咳，声音嘶哑，声带活动差、声带松弛、闭合欠佳及后续治疗和医疗费的支付，并终生医疗依赖等损害后果。丁某某申请针对青大医院对丁某某的医疗行为是否存在过错；若存在过错，该过错行为与目前损害后果的因果关系及参与度进行鉴定。双方对鉴定材料进行质证并通过摇号方式确定了鉴定机构为法大法庭科学技术鉴定研究所。2017年3月4日，该鉴定机构作出法大2016]医鉴字第1013号鉴定意见书，鉴定意见：丁某某存在永久性甲状旁腺功能低下，与青大医院的手术行为有关；基于目前医疗条件以及本次手术具体情况，综合考虑青大医院的医疗行为的不当在丁某某永久性甲状旁腺功能低下的后果中占次要作用。该鉴定的鉴定费为10000元。上述鉴定作出后，丁某某对鉴定意见存在异议，申请重新鉴定，一审法院认为其申请不符合重新鉴定的程序，不予准许。
丁某某向一审法院申请对其伤残等级、护理依赖（护理人数及护理期限）、后续治疗费进行鉴定。经双方协商一致到青岛万方医学司法鉴定所鉴定。2017年4月10日，该鉴定所作出青万方司[2017]临鉴字第559号鉴定意见：1.丁某某手术后所致甲状旁腺功能重度损害评为四级伤残;2.丁某某护理期限需长期护理。护理人数为1人;3.丁某某护理依赖程度评为部分护理依赖;4.后续治疗费评为每年9998.16元（833.18×12）。该鉴定的鉴定费4420元。
丁某某认为青大医院术前沟通告知不准确、不完全，手术准备不充分就冒然实施，对手术可能损伤甲状旁腺和喉返神经没有预见和避免，造成手术扩大化，对患者目前发生严重后果没有任何提示告知。经查虽然住院病历中的《患者病情评估表》及手术记录时间存在不准确之处，但该问题系具体诊疗活动过错问题，应由鉴定机构通过专业的医疗过错鉴定确认。一审法院已通过鉴定的方式确认青大医院的诊疗过错。
丁某某认为××患不严谨不认真，处置不当，隐匿多份敏感检查报告及收费不明。根据住院医嘱记录单及住院费用明细汇总表查对超收费用合计3195.8元。丁某某每日只泵钙，没有正式床位后，青大医院仍按二级护理收费，护理记录缺失。对于检查化验单据缺失的情况，一审法院逐一核实青大医院提交的2013年1月14日至2013年3月5日期间丁某某住院病历原件，该病历临时医嘱记载医生下达化验检查的医嘱及执行时间，缺少化验单及诊断报告。对此，一审法院要求青大医院作出说明解释。青大医院补充提交了大部分的检查单据，并称2013年1月14日胸部、颈部CT报告单当天检查完毕后，片子和报告单都出具给患者，合计500元；2013年1月14日电子结肠镜检查报告单，十二导心电图检查报告单，1月15日电子喉镜检查报告单，2月28日甲状腺超声（含双颈部淋巴结）检查报告单因设备不具有事后再打印的功能，现在无法打印，合计592元。青大医院称上述材料属于客观病历材料，在检查完成时即出具给患者持有。另外，医院实行电子病历，化验结果可在电脑查询，也可以打印放入病历中，丁某某所有化验单在电子病历中均可查询，不存在丢失现象。丁某某补充提交其到青大医院病历档案保管部门调取住院病历资料的视频资料，证明青大医院未将上述后补交的检查化验报告单放入电子病历中。对此，一审法院要求青大医院于庭后7日内作出书面说明，但青大医院在上述期限内未作出说明。对于丁某某提及的护理记录缺失及没有床位仍按照普通病房收取床位费的情况，经查通过青大医院病历不能反映其多收取了费用。
丁某某认为××理检验记录。经查青大医院提交的病历原件，青大医院于2013年1月16日手术当日送检四份材料，其中两份甲状腺，一份淋巴结，一份甲状腺左叶，并出具了诊断报告。
丁某某关于病历记录不真实，××程记录自相矛盾；手术记录不实，不能反映手术治疗过程，手术时间记载自相矛盾；××患者实际症状及刀口形状不符等问题。对此应由鉴定机构通过专业的医疗过错鉴定确认。
一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，因过错侵害他人身体的，应当承担相应民事责任。经一审庭审查明双方争议的焦点如下：1.青大医院在对丁某某的诊疗过程中是否存在过错及过错大小；2.青大医院对于丁某某住院期间的病历有无隐匿敏感检查报告及收费不明的问题。
首先，我国《侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据上述规定，医疗机构的责任是××患者受到损害而承担的责任。法大法庭科学技术鉴定研究所的鉴定意见认为：丁某某永久性甲状旁腺功能低下与青大医院的手术行为有关；青大医院的医疗行为的不当在丁某某出现永久性甲状旁腺功能低下的后果中占次要作用。虽然丁某某对于上述鉴定意见存在异议，但上述鉴定系专业鉴定机构根据双方当事人质证确认的鉴定材料依据鉴定规则作出的，其鉴定意见应予以采纳。
其次，青大医院对于丁某某住院期间的病历有无隐匿敏感检查报告及收费不明的问题。一方面，青大医院住院病历中单据缺少的情况属实。青大医院按照一审法院要求补充提交了部分相关的化验、检查报告单，其中虽涉及敏感检查报告，但检查报告单及化验报告单显示的结果与丁某某的病情吻合，因此就上述补充提交的检查化验报告单来看，不能查证青大医院有隐匿敏感检查报告单的行为。另一方面，青大医院称医院实行电子病历，丁某某所有化验单在电子病历中均可查询，不存在丢失现象。但其补充的相关单据并不在其已经提交法院的全套病历中。《侵权责任法》第六十一条规定：××医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。”《病历书写基本规范》第三条规定：××病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”《电子病历基本规范》第二十一条规定：××患者出院审核确认后归档，归档后的电子病历不得修改。”第二十三条规定：××归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。”第三十二条规定：××发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。”结合上述规定，虽然双方没有预先封存病历，但在发生纠纷后，无论青大医院实行的是电子病历还是纸质病历，都应向法院递交全套完整病历，且该住院病历应客观、真实、准确、完整、规范的记录医院实施所有的诊疗行为。现青大医院提交的病历中缺失大量的检查化验报告单，经补充后仍有部分未提交，对于该部分未提交的检查报告单，无法确认是否实施了收取费用所对应的检查、诊疗活动。而且补充提交的化验单、报告单并未随丁某某出院放入丁某某的归档住院病历中。因此，综合上述的实际情况，虽然不能认定青大医院有隐匿敏感检查报告单的行为，但应当认定其在诊疗活动中及诊疗活动结束后违反了国家对病历资料和电子病历的书写、管理、归档的要求，并导致在发生诉讼后无法查证补充的及缺失的检查报告单对青大医院医疗过错的认定是否存在影响，对此青大医院应当承担相应的责任。
再次，在现有的医疗水平情况下，××的正常治疗是存在风险的，××有直接或者间接的关系，××及医院的诊疗行为等多种原因综合造成。丁某某自身存在××到医院就医治疗，××本身及在现有医疗条件下治疗所采取措施均具有风险，因此结合鉴定机构的鉴定意见应当认定丁某某自身××及治疗的风险对现有的损害后果亦具有一定的参与因素。
综合上述情况，青大医院在对丁某某的住院治疗过程中不仅存在医疗过错，而且存在住院病历资料管理混乱、归档不完整、不规范、不准确的情况，不仅对于医疗过错的认定产生影响，同时激化了医患矛盾，故法院依法认定青大医院对于丁某某的损害后果造成的损失承担45%的赔偿责任。
需要指出的是，在现行的医疗科学水平发展状况下，××的治疗可能会伴随着对患者身体的损害，该损害虽然有时是破坏性和不可逆的，但对于挽救患者生命或者保护患者身体健康又是必须的。在此情况下，医疗机构在告知患者相应治疗风险的基础上会为患者实施相应的治疗措施，××治疗所带来的对身体损伤，患者应当理解与信任医疗机构。同时，医疗机构应当以本案中住院病历的缺失和归档不完整引以为戒，在提高医疗服务水平的同时，加强病历资料的科学管理，以防出现病历资料缺失，导致矛盾激化。
根据上述的责任认定，法院对于丁某某的损失确认如下：
1.医疗费163469.14元，包含了购买蛋白粉及乳清蛋白粉的费用8688元，因蛋白粉及乳清蛋白粉不属于药物，属于保健品，对于该部分依法不予确认。其他的医疗费用及在药店购买的盖诺真、迪巧、钙尔奇D葡萄糖酸钙口服溶液均系因甲状旁腺功能低下而必须服用的药物，能够认定与本次损害后果的关联性，故对于上述的医疗费共计154763.14元（163451.14元-8688元）予以确认。丁某某住院期间部分化验检查费用共计3195.8元，青大医院提交的住院病历没有相应化验检查的单据，虽经补充仍缺少项目金额为1092元的CT报告单及检查化验报告单，故对于该部分收费确认为多收取的费用，应当退还丁某某。对于青大医院已补交的化验检查报告单，能够相关检查化验已经进行，丁某某该部分退费请求，不予支持；对于丁某某提及的多收取床位费、护理费1073元，因证据不足，对该部分请求不予支持。综上，对于医疗费中的1092元，青大医院应退还丁某某，对于其他的医疗费共计153671.14元应由青大医院按照赔偿责任比例进行赔偿。
2.误工费72600元。丁某某提交的劳务合同，营业执照复印件、工资条及情况说明能够证明其收入状况。结合丁某某术后甲状旁腺功能重度损伤，极易引发严重低血钙、抽搐等症状的具体情况，且经鉴定其生活自理存在障碍，生活部分不能自理，上述证据结合能够认定其无法再继续正常工作。故其按照22个月，每月3300元主张误工费符合法律规定，依法予以确认。
3.护理费605311.64元。护理费由两部分构成，第一部分系住院期间按照两人护理50天共计16141.64元；第二部分系后续护理费，主张从2013年3月6日至2023年3月5日，共计589170元。丁某某的护理人数及护理期限的鉴定意见为长期护理，1人护理，双方对护理期限及护理人数均无异议，故对于上述鉴定意见予以采纳。另外，青大医院质证称因丁某某确认为部分护理依赖，应按完全护理依赖费用的50%计算，丁某某的护理费用应按照50%计算。对此，护理人数一般分为一人护理或两人护理，护理依赖程度的确认主要是依据进食、翻身、大小便、穿衣洗漱、自我移动等影响生活功能的因素确定的，分为完全护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖。虽然完全护理不等同于两人护理，大部分或部分护理依赖不等同于一人护理。但本案中，丁某某在上述部分生活自理障碍的基础上确认为部分护理依赖，其关键问题在于由于甲状旁腺功能重度损伤，极易引发严重的低血钙症状如抽搐等，上述症状的发生具有不定期、不确定性，导致不能自主走动，因此需要家人的随时陪伴，以防发生意外。故其对护理的需求及依赖并不仅限于生活自理的照顾，而且需要在自主走动时的随时陪伴，故鉴定机构在作出部分护理依赖的同时也确认了需要1人护理。在此情况下确认一人护理后再对丁某某按照50%确认部分护理依赖，不符合丁某某实际病情对于护理的需求。据此法院按照1人护理，护理期限从2013年1月14日起算。对于2013年1月14日至2017年8月13日的护理费，该时间系已经实际发生护理的期间，因丁某某未提交具体支付护理费的数额，故参照近几年的社会经济发展水平、一般护工的工资状况酌情按照每日140元确认为233800元（140元×365天×4年+140元×7月×30天）；对于后续的护理费，结合丁某某病情，社会经济水平不断发展等的情况，护理期不宜过长，酌情按照青岛市2016年城镇居民平均工资确认5年（2017年8月14日至2022年8月13日），共计294585元。如期满仍需护理，丁某某可根据实际情况另行起诉。综上，本次确认的护理费共计528385元。
4.交通费25723元。首先，对于丁某某在青岛市治疗所花费的交通费，丁某某提交的公交充值卡、加油发票、出租车票无法与其治疗的时间相对应，故对于其在市内住院期间的交通费，按照三次住院64天每天10元确认为640元，门诊治疗的交通费确认为1000元。其次，对于丁某某主张在北京就诊乘坐地铁、公交、出租所花费的671元，予以确认；对于青岛至北京的交通费，根据其到北京协和医院就诊的7次记录按照每次一人陪同来回乘坐高铁的票价酌情确认为8792元[7次×2人×314元×2（来回）]；再次，对于青岛至上海的交通费，根据其两次到上海市第六人民医院就诊（一次门诊、一次住院）的实际情况按照每次一人陪同来回乘坐高铁的票价酌情确认为4144元[2次×人×518元×2（来回）]。对于因就医在上海市内产生的交通费，酌情确认300元。综上，法院确认交通费共计15547元。
5.住院伙食补助费丁某某主张6400元。丁某某因病住院64天，其该项主张符合法律规定，数额合理，依法予以确认。
6.住宿费42400元。丁某某到北京、上海就医住宿费系必然产生的费用，但其提交的单据无法反映住宿时间。结合上述实际情况对于北京就诊的住宿费酌情按照其7次到就诊每次就诊花费3天，参照公务人员出差住宿补贴每晚500元确认为10500元（500元×3天×7次）；对于2次到上海就诊，第一次因系门诊治疗，酌情按照就诊花费3天，每晚500元确认为1500元，第二次系住院治疗，住宿费按照住院5天，每天500元，确认为2500元。综上，确认住宿费共计14500元；
7.营养费15000元。根据青大医院及北京协和医院2014年7月1日及2017年4月24日的医嘱，丁某某确需加强营养，结合其因甲状旁腺功能重度损伤，极易引发严重低血钙等症状，对于其于2014年7月起订购牛奶的费用共计12472.14元，予以确认，对于其提交的超市购物发票19张，共计2113.11元，因无法证明系丁某某本人因甲状旁腺功能损伤所需要花费的费用，依法不予确认。
8.残疾赔偿金610372元。丁某某因甲状旁腺重度损伤，构成四级伤残，其该项主张符合法律规定，予以确认。
9.复印费720元。复印费系非法定赔偿项目，依法不予确认；
10.鉴定费14420元，系丁某某因鉴定实际支出的费用，根据本案的实际案情及青大医院的过错程度，酌情确认由青大医院负担6500元；
11.精神损害抚慰金60000元。丁某某因在青大医院手术造成甲状旁腺重度损伤，甲状旁腺功能永久低下，且经鉴定部门确认为四级伤残，对其术后的生活、工作、精神均产生较大影响，其主张符合法律规定，但数额过高，结合丁某某的医疗损害后果及青大医院的过错程度酌情支持丁某某精神抚慰金30000元。
一审法院确认医疗费153671.14元、误工费72600元、护理费528385元、交通费15547元、住宿费14500元、住院伙食补助费6400元、营养费12472.14元、残疾赔偿金610372元，共计1413947.28元，由青大附院按照45%的赔偿责任比例赔偿丁某某636276元，对于医疗费中的1092元，应由青大附院退还丁某某；鉴定费6500元、精神损害抚慰金30000元，由青大附院直接赔偿丁某某。
一审法院判决：一、青岛大学附属医院于判决生效之日起十日内赔偿丁某某医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金共计672776元；二、青岛大学附属医院于判决生效之日起十日内退还丁某某医疗费1092元；三、驳回丁某某其他的诉讼请求。
二审期间，丁某某提交证据9份，青大医院没有提交证据。本院组织当事人进行证据交换和质证。青大医院申请就丁某某的护理依赖、护理期限重新进行鉴定，并申请青岛万方医学司法鉴定所鉴定人出庭。经本院通知，该鉴定所指派鉴定人出庭，并接受双方质询。
本院对一审法院查明的事实予以确认。
本院认为，本案二审争议的问题主要是：一、青大医院承担的责任比例是否正确；二、青岛万方医学司法鉴定所关于护理依赖程度和护理期的鉴定意见是否应予采信；三、一审判决认定的营养费是否正确；四、一审判决认定的交通费是否正确；五、一审判决认定的异地就医医疗费是否正确。
关于争议问题一，法大法庭科学技术鉴定研究所的鉴定意见明确，青大医院的医疗不当行为对损害结果产生次要作用，一审判决确定的45%的赔偿比例，整体上来看仍然在次要作用的范畴内。同时，考虑到本案中青大医院在病历、检查报告等其他医疗记录上存在的缺陷，一审法院适当提高赔偿比例并无不当，本院予以维持。丁某某、青大医院的该项上诉理由不成立，本院不予支持
关于争议问题二，首先，××致残等级》，该标准第3.3条规定，生活自理障碍是指工伤致残者因生活不能自理，需依赖他人护理。该条明确界定生活自理障碍的概念包含依赖他人护理的内容。同时，该标准第4.1.5条也明确了生活自理障碍的程度与护理依赖的关系。因此，鉴定机构据此作出护理依赖程度的鉴定意见并无不当。其次，鉴定人出庭对长期护理期限的鉴定意见解释称，丁某某甲状旁腺重度损伤需要终身服用钙剂才能生存，且无法自主行动，属于特殊医疗依赖，针对这一情况，具体情况具体分析丁某某属于长期护理依赖。本院认为，《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第6.5.3规定，甲状旁腺重度损伤的护理和营养根据临床治疗情况确定，鉴定人的陈述可以在国家标准中找到相应依据，同时结合丁某某的身体状况，认定属于长期护理依赖并无不当。因此，青岛万方医学司法鉴定所的鉴定意见可予采信，一审判决参考该鉴定意见并无不当。青大医院就此提出的重新鉴定申请不符合法定条件，本院不予准许。青大医院该项上诉理由不成立，本院不予支持。
关于争议问题三，北京协和医院2014年7月1日、2017年4月24两次医嘱，以及上海市第六人民医院2014年12月6日出院医嘱均有加强营养的记录，结合丁某某甲状旁腺功能低下造成血钙水平偏低的病情，其购买食用有助于提高血钙水平的食品，具有必要性和合理性。一审判决根据丁某某提交的证据，对营养费数额的确认并无不当。丁某某、青大医院该项上诉理由不成立，本院不予支持。
关于争议问题四，丁某某提交的北京协和医院的门诊病历日期显示，其于2014年5月22日至2017年4月25日期间就医10次，将日期相近就医合并后，可以认定其至北京就医7次。丁某某提交的上海市第六人民医院的门诊病历、收费票据和住院病案显示，其于2014年8月27日在该院门诊就医，2014年12月1日至2014年12月6日在该院住院治疗，可以认定丁某某至上海就医2次。一审判决根据火车票的价格确定交通费基数，按照就医次数及合理陪同人员的情况认定交通费并无不当。丁某某、青大医院的该项上诉理由不成立，本院不予支持。
关于争议问题五，丁某某在一审中已经提交北京协和医院就诊的门诊病历，显示其至北京7次，在该院门诊就医10次。一审案卷证据卷（三）第6页至第7页存有上海市第六人民医院门诊病历，该病历记载2014年8月27日，丁某某因2013年1月甲状腺术后相应情况就医，该病历与同日的门诊医疗费票据可以相互佐证。一审判决认定异地就医医疗费具有证据支持，并无不当。青大医院的该项上诉理由没有事实依据，本院不予支持。
另外，针对其他上诉理由，首先，关于鉴定费。鉴定费系当事人为查明损害结果、因果关系等事项支出的必要费用，属于当事人经济损失的范畴，一审法院按照过错予以划分并无不当。其次，关于精神损害抚慰金。丁某某虽因医疗损害造成损害结果，但是医疗行为对损害结果仅起次要作用，一审判决据此综合认定的精神损害抚慰金数额并无不当。再次，关于住宿费。丁某某异地就医必然产生住宿费用，一审判决根据异地就医的次数，参照国家机关工作人员差旅费标准支持住宿费并无不当。最后，丁某某在一审期间提交了误工证据，该证据可以认定丁某某因病丧失工作收入的事实，一审判决据此认定并无不当。
综上所述，丁某某、青岛大学附属医院的上诉请求均不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费合计12839元，由丁某某负担2300元，青岛大学附属医院负担10539元。
本判决为终审判决。
审判长 姜 涛
审判员 杨海东
审判员 于水清
二〇一八年五月十日
书记员 刘云龙
书记员 李 勇