上海市普陀区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）普民一（民）初字第4743号
原告杨月意，女，1948年8月15日出生，汉族，住上海市宝山区。
原告薛磊，女，1975年12月6日出生，汉族，住上海市宝山区。
原告施建芳，女，1929年12月20日出生，汉族，住上海市普陀区。
三原告共同委托代理人栾晓丽，上海市中天阳律师事务所律师。
三原告共同委托代理人徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。
被告上海市同济医院，住所地上海市普陀区。
法定代表人艾开兴，职务院长。
委托代理人方宏。
委托代理人张滨，上海市康昕律师事务所律师。
原告杨月意、薛磊、施建芳与被告上海市同济医院（以下简称“同济医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员向颖独任审判，公开开庭进行了审理。原告杨月意、薛磊、施建芳的共同委托代理人栾晓丽，被告同济医院的委托代理人方宏、张滨到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告杨月意、薛磊、施建芳诉称，原告杨月意、薛磊、施建芳分别系薛岳松之配偶、女儿、母亲。2014年7月9日，薛岳松因间断胸闷、乏力10余天至被告心内科门诊，医生要求进行CTA检查。7月17日，薛岳松按照预约时间进行CTA检查。7月24日复诊，被告要求其马上住院，入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能Ⅱ级（NYHA）；2、高血压病3级，极高危组；3、2型糖尿病；4、慢性肾功能不全；5、痛风。次日上午，薛岳松被送进导管室进行造影，期间，医生出来告知家属患者需要装支架，要求家属签字。家属想至外院治疗，但被告称病人病危不宜移动，不能选择。12时12分，宣告患者死亡。原告认为医方存在下列过错：1、医方为掩盖其诊疗过错，伪造病史；2、医方违反卫生部《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》的相关规定，让没有经过培训的医生独立为患者进行冠状动脉介入的手术；3、被告明知患者CTA检查显示冠状动脉三支病变且有斑块形成，仍然进行了支架手术，且没有告知冠脉搭桥术的治疗方案，侵犯了患者的知情选择权；4、被告在患者入院后未对患者进行心电图、超声心电图、胸片等检查，没有充分进行术前准备及破冠的药物治疗，明知冠脉介入插管时可能将冠脉斑块捅掉，形成血栓，依然进行治疗；5、医生操作不当，造成患者发生左冠状动脉螺旋夹层，右冠状动脉内形成血栓，急性心肌梗死，造成患者肺淤血，出血及肺水肿；6、患者出现心率减半血压下降时没有给予积极抢救，没有进行插管、机械通气，也没有打通被堵住的右冠状动脉，抢救的时候造成多发性肋骨骨折，造成患者死亡。故原告诉至法院，请求判令：一、被告赔偿原告医疗费人民币2000元（以下币种均为人民币）、住院伙食补助费20元、营养费40元、护理费60元、丧葬费32706元、死亡赔偿金667940元、交通费1000元，按照70%责任比例承担；二、被告赔偿精神损害抚慰金50000元、律师代理费24000元；三、本案诉讼费用由被告承担。
原告提供证据如下：结婚证、户口簿、独生子女证明、居民死亡医学证明书、就医记录册、住院病史复印件、光盘（被告制作）、尸检记录单、各类费用单据。
被告同济医院辩称，对薛岳松在被告医院就医、检查、死亡的基本事实无异议。被告在诊疗过程中进行了完善的检查及相应的告知，因患者病情危重不能搬动才劝说不要转院。造影过程中，患者突发心脏疾病，医院进行抢救，但未抢救成功。患者的肋骨骨折系抢救按压所致。被告已进行充分告知，术前、术中、术后已尽到充分注意义务，医师具备相应资质执照，不存在过错，不同意原告的诉请。
被告提供证据如下：薛岳松的住院病史。
本院经审理查明，薛岳松出生于1948年7月7日，系本市城镇居民。原告杨月意、薛磊、施建芳分别系薛岳松之配偶、女儿、母亲。2014年7月24日，薛岳松因“反复胸闷8年，再发2周”入住被告医院。根据住院病历记载：入院前7月17日冠脉CTA提示：右冠管壁多发混合斑块伴管腔中-
重度狭窄；左前降支、中段管壁多发混合斑块伴管腔轻-
中度狭窄，左前降支中段局部心肌桥形成可能；左回旋支近中段管壁软斑块形成伴管腔轻度狭窄。既往有高血压史20余年，平时服用“贝那普利”控制尚可，有糖尿病史10余年，有慢性肾功能不全、痛风病史。诉50余年前有传染性肝炎病史。入院时检查：体温36.8℃，血压130／80mmHg，神志清楚，精神状态良好，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界无扩大，心率72次／分，律齐，P2不亢，各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，心音未增强，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。入院后诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅱ级；高血压病3级；2型糖尿病；慢性肾功能不全；痛风。予以抗血小板聚集，调脂、控制血压、血糖等药物治疗。7月25日上午9时患者行冠脉造影，术中发现“左主干自发性螺旋夹层，左前降支中段弥漫性狭窄80%-90%，回旋支远端70%-80%明显狭窄，右冠中段弥漫性狭窄80%-90%，近段99%狭窄。9时22分患者拟行PCI术中，突发心率慢、血压低，低至60／40mmHg。立即给予多巴胺20mg静脉推注、生理盐水250ml＋多巴胺mg静滴升压，阿托品0.5mg＋地塞米松5mg静推升心率，患者血压心率仍持续下降。至9时27分患者意识丧失，呼吸减慢，立即胸外心脏按压，反复给予肾上腺素2mg＋异丙肾上腺素1mg静脉推强心，反复给予洛贝林3mg＋尼可刹米0.375mg静推刺激呼吸中枢，持续胸外心脏按压，但患者心率及呼吸仍持续下降，血压下降。9时40分给予安置临时心脏起搏器起搏心脏，并给予口插管接气囊辅助呼吸，持续胸外心脏按压，但患者仍无自主心跳及呼吸；反复给予肾上腺素、异丙肾上腺素静推强心、反复给予洛贝林＋尼可刹米静推刺激呼吸中枢、多巴胺续静滴升压，阿托品静推升心率及持续胸外心脏按压等抢救措施，但患者仍无自主心跳及呼吸，血压及氧饱和度测不出，抢救至2014年7月25日12时12分，患者双瞳孔散大、直径约8mm、光反射消失，心脏跳动、大动脉搏动消失，心电图呈一直线，宣告临床死亡。2014年7月29日进行尸检。现原告作为薛岳松的近亲属，起诉来院，请求判决如其诉请。
另查明，《心内科介入诊断治疗术前谈话记录》告知了手术项目和可能发生的意外及并发症，家属杨月意签名。同时，该份记录右上空白处有手写的如下内容：“患者CAG结果示三支病变.右冠病变较重.接近100%闭塞.目前有心脏猝死风险.手术风险大.已告知家属.签字为证：杨月意”。原告对该段手写内容及“杨月意”签名真实性有异议，申请笔迹鉴定。本院遂依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行司法鉴定，该所出具司鉴中心（2015）技鉴字第51号司法鉴定意见书，鉴定意见为：检材《心内科介入诊断治疗术前谈话记录》上需检的“杨月意”签名字迹不是杨月意所写。
再查明，根据原告申请，本院委托上海市医学会就同济医院对患者薛岳松实施的医疗行为是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害及医方的责任程度进行鉴定。上海市医学会作出沪医损鉴（2015）075号医疗损害鉴定意见书。该鉴定书分析说明如下：1、手术指证：患者老年，有高血压病、糖尿病史，反复发作性胸闷症状，经CTA影像检查证实存在三支冠脉病变，为进一步诊断和治疗，有冠脉造影手术指证。2、相关评估：冠状动脉造影显示患者右冠近段狭窄﹥90%，左前降支及回旋支多处狭窄达到70%-80%，医方对造影风险评估不足，告知上有缺陷。3、临床措施：在冠脉造影检查过程中患者突然出现血压下降，心率减慢，产生心源性猝死症状，医方虽予以了升压、扩冠，临时起搏、心外按压等复苏措施，但手术台上未考虑紧急实施右冠再灌注治疗，与其右冠完全闭塞致死亡有一定的相关性。4、死亡原因：患者患有XXX疾病变，严重冠心病（多支冠脉粥样硬化阻塞）、高血压病、2型糖尿病、慢性肾功能不全等，是造成不良预后的病理基础和主要原因，而医方的上述抢救措施不力起相对次要的作用。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、同济医院在医疗活动中存在对造影风险评估不足，抢救措施不力的医疗过错，与患者薛岳松的死亡存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者薛岳松死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害医方的责任程度为：次要责任。经质证，原告认为，被告并非告知缺陷而是根本没有告知，无术前谈话，手术后患者动脉完全堵塞，医院应承担全部责任。被告认为，已充分考虑手术风险、术前知情同意告知充分，在冠脉CT提示三支病变后，为抢在病情恶化前救治病人立即动员病人并着手安排造影，有CTA报告时间为证；术中，被告在采取稳定生命体征的措施的同时，一直在尝试PCI，PCI指引导管明确清晰地提示右冠病变与病情恶化前没有区别，没有闭塞，介入治疗过程中，病人血压、心率快速进行性下降，迅速降为0，才不得不暂停冠脉介入治疗，其后血压心率一直未回复，故一直进行心肺复苏等治疗，无法继续进行冠脉介入治疗，非医院主观停止，不认可鉴定意见。质证后，本院将异议函告上海市医学会，上海市医学会回复如下：1、患者严重的冠脉3支病变，临床上有手术搭桥的指征，但医方未强调此治疗方案对该患者的重要性。2、患者在冠脉造影过程中再次明确有严重病变，因医方术前没有充分告知沟通，随着进一步的情绪紧张，也是病情恶化诱因之一。同时在其右冠完全闭塞前，医方未及时再灌注治疗有一定的相关性。经质证，原告认为，第1点患者有手术搭桥的指征，被告却未告知，进一步说明被告为患者采取的PCI、置入支架的治疗方法错误，第2点则是谎言，被告应承担主责；被告不认可。本院再次致函上海市医学会要求其对回复涉及的问题在鉴定过程中是否已予考虑，对医方责任程度的评定是否有影响进行补充说明。上海市医学会回复如下：1、患者CTA及冠状动脉造影均显示有严重的冠脉3支病变，有手术搭桥的指征，但医方没有与患方进行充分沟通和强调手术风险。2、本次冠脉造影检查是患者病情突变的诱因，而患者本身疾病的严重程度是导致死亡的主要原因。
上述事实，有当事人陈述意见、当事人提供的证据及司鉴中心（2015）技鉴字第51号司法鉴定意见书、沪医损鉴（2015）075号医疗损害鉴定意见书、沪医鉴办函2015年字［063］号、沪医鉴办函2015年字［080］号在案佐证。
本院认为，原、被告双方对患者薛岳松至被告处就医、治疗、死亡的经过及基本事实均无异议，本院依法予以认定。被告称对于手术风险已进行充分告知，但经过司法鉴定，《心内科介入诊断治疗术前谈话记录》右上方手写告知处的“杨月意”签名并非其本人所写，故本院对被告关于已进行充分告知的抗辩意见不予采信。关于被告对薛岳松实施的医疗行为是否构成医疗损害、与其死亡之间是否存在因果关系及责任程度，本院亦已委托上海市医学会进行鉴定，医疗损害鉴定意见书及两份复函已经明确：本例属于对患者人身的医疗损害；同济医院在医疗活动中存在过错，与患者薛岳松的死亡存在一定的因果关系；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者薛岳松死亡的人身医疗损害等级为一级甲等；医方的责任程度为：次要责任。医患双方对鉴定意见均持异议，原告认为医院应负主责，被告认为医院并无过错，但均未提供充分证据证明己方观点并足以推翻上海市医学会作出的医疗损害鉴定意见，本院对医疗损害鉴定意见书及两份复函予以采信。综合考量，本院酌情确定被告承担40%赔偿责任。
对于赔偿范围及标准，则应根据法律、法规及当事人提供的证据进行认定。原、被告对住院伙食补助费20元、营养费40元、护理费60元、丧葬费32706元、死亡赔偿金667940元达成一致意见，并有相关费用单据为凭，符合法律规定的计算标准，本院予以确认。关于交通费，原告主张1000元，尚属合理，本院予以支持。上述费用，由被告承担40%赔偿责任。
关于精神损害抚慰金，本例已构成医疗损害，医方存在过错，与薛岳松的死亡存在一定因果关系，原告据此主张精神损害抚慰金有事实及法律依据，但50000元过高，本院参照目前司法实践掌握的标准，考虑医方责任程度，酌定被告赔偿原告精神损害抚慰金20000元。
关于律师代理费，本院根据案件实际情况，参考律师行业的收费标准，酌定被告赔偿原告律师代理费10000元。
关于笔迹鉴定费7100元、医疗损害鉴定费3500元，均有相应单据为凭，予以确认，本院根据鉴定及案件实际情况进行处理。
关于原告主张的医疗费（住院预付款），因尚未与医院结算，本案不予处理。关于被告提出的解剖费及运尸费，因被告未在本院指定的举证期限内提供相应证据并明确金额，本院不予处理。
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：
一、被告上海市同济医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨月意、薛磊、施建芳住院伙食补助费人民币20元、营养费人民币40元、护理费人民币60元，共计人民币120元的40%计人民币48元；
二、被告上海市同济医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨月意、薛磊、施建芳丧葬费人民币32706元、死亡赔偿金人民币667940元、交通费人民币1000元，共计人民币701646元的40%计人民币280658.40元；
三、被告上海市同济医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨月意、薛磊、施建芳精神损害抚慰金人民币20000元；
四、被告上海市同济医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨月意、薛磊、施建芳律师代理费人民币10000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案笔迹鉴定费人民币7100元（原告预付），由被告上海市同济医院承担；本案医疗损害鉴定费人民币3500元（原告预付），由原、被告各半负担。
本案受理费人民币4743元（原告预付），减半收取，计人民币2371.50元，由原、被告各半负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 向颖
二〇一六年一月十五日
书记员 李想
附：相关法律条文
《中华人民共和国民法通则》
第九十八条公民享有生命健康权。
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。