广东省广州市越秀区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）穗越法民一初字第1648号
原告：李*（原告郭**的法定代理人），身份证住址：湖北省石首市。
原告：郭**，身份证住址：湖北省石首市。
原告：王**，身份证住址：湖北省石首市。
原告：郭**，户籍住址：湖北省石首市。
上列四原告共同委托代理人：贺**，广东**律师事务所律师。
上列四原告共同委托代理人：胡*，广东**律师事务所律师工作人员。
被告：中山大学****医院，住所地：广州市沿江西路107号、海珠区。
法定代表人：沈**，该医院院长。
委托代理人：王**，广东**律师事务所律师。
委托代理人：李**，该医院医生，联系地址。
原告李*、郭**、王**、郭**诉被告中山大学****医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原、被告均到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告李*、郭**、王**、郭**共同诉称:2014年1月4日16时郭某(男，31岁)突发胸腹痛，17：02分，朋友送其至被告处就诊，被告医生检查心电图，发现郭某有心律失常，19：00请内科医师会诊，予复查心电图及心电监测，确认存在心律失常，心电监测显示血压1××／80mmHg(××)，即予以尼松肌注(包括后来反复用尼松)。并进行了胸部+腹部CT检查：19：××分，病历记录被告医生知道郭某有早搏，2014年1月5日早上6：××分，被告医生在郭某的病历上也记录有早搏，此时(2014年1月5日早上7：××)被告方医生还给郭某开具××尼松”药。9：××左右，郭某突然喊胸口剧烈疼痛，原告李*去找值班医生，值班医生不在岗位，李*去找旁边别的医生，别的医生说郭某不属于他的病人，不熟悉病情，拒绝救治，李*去找护士，护士也说不清楚，10：××分左右，护士拿来心电检测仪进行监护，护士叫郭某平躺，但郭某因剧痛紧抓胸口，无法平躺，然后护士按着郭某量血压，突然，护士大叫一声，说医生快过来，病人现在血压很高，约两分钟后，一下涌来了很多医生护士，开始抢救，持续抢救至13：05分，郭某临床死亡。经南方医科大学司法鉴定中心法医鉴定：郭某系因夹层动脉瘤破裂出血而死亡。1、郭某2014年1月4日17点02分就诊时，被告方医生监护发现其有早搏，那么，作为由广东省卫生厅批准成立的三甲医院的被告方医生，应当马上意识到：发现早搏，就应当意味着患××，加上又在会诊时发现郭某存在心律失常，特别是患者又中上腹疼痛，没有缓解，此时就更应该往心血管方面查，如果纵膈增宽，就提示有夹层，此时就应做一个血管CT，而被告方医生做的CT片只是普通的CT，片子没有血管CT，没有增强，对于心血管方向的诊断没有任何意义，被告方作为××患者有心血管方面的问题，必须做这方面的检查，但却因为过于自信或者疏忽大意的过失而没有采取这样的心血管方面的检查措施，结果造成对于患××情严重误诊，这种误诊，于被告这样的三甲医院是极不应该发生，也不能被容忍的，因此，被告方某甲负本次医疗事故的全部责任。2、患者郭某的胸主动脉和纵膈之间从CT上看交代不清楚，加上，心电图提示有早搏现象，说明被告方医生应该在心血管方面提前××：心血管方面有无重大隐患。从郭某的心电图来看，很容易看出其心电图不正常，不属于很规范的心电图，给人的感觉像心梗的心电图，弓背抬高，这个时候，被告方医生应该××往心脏、血管方面进一步检查，进行心脏、大血管超声和影像检查(造影、血管CT)。3、患××到第二天死亡，经历了很长时间，时间长达近20个小时，从1月4日下午5点到第二天上午11点05分病情突然变化，从住院到恶化，有十几个小时，如果被告方医生早期诊断能搞清楚病因，早点意识到心血管方面的问题，早点对症治疗或者转院，郭某年轻力壮(3l岁)，生命力旺盛，从治疗手段上看，其生存的机会应该会非常之大，可惜，三甲医院的被告方医生本来应当预见到郭某的心血管病因，却因为疏忽大意或者过于自信的过失而没有预见到，导致严重误诊，耽误了宝贵的治疗时机，从而致了郭某于死地。4、如果说被告方对于郭某病因的判断属于误诊，那么其对于郭某的用药就属于故意(间接故意)了，并且，这种用药行为与郭某之病情恶化直至死亡有直接的因果关系，也就是说，被告方医生故意用毒药(禁忌药)毒杀了郭某。法律上的主观故意有两种：一种是直接故意，即某人明知其行为会造成某种危害结果，但某人却希望这种危害结果的发生，此为直接故意；第二种是：某人明知其行为会造成某种危害结果，但某人却放任这种危害结果的发生(不加制止)，此为间接故意。从本案来说，被告方属三级甲等医院，被告方医生明知郭某患有早搏、心律不齐等心脏病，明知郭某患有××，也明知尼松这种药物对于心脏病、××患者、××患者、高危出血倾向者属于禁忌症，也就是说被告方医生明知尼松这种药物对于患者郭某来说就是致命的毒药(禁忌药)，有可能对郭某造成非常严重甚至是致命的后果，但被告方医生主观上明知这些后果，却放任不管，客观上仍然多次开具这些毒药(对于郭某来说)给郭某服用，不顾其生死后果，最终造成郭某死亡，所以被告方是故意(间接故意)致人死亡，应对郭某之死负全部责任。5、郭某进被告方医院时，血压也偏高，病人又疼痛，心电图又不正常，被告方早就应该高度怀疑患者心血管方面的问题，被告方不仅因为过于自信或者疏忽大意的过失在这个方向性问题上误诊，而且在书写病历这些具体工作上也犯错误，其书写的病历第1页和第2页时间颠倒，无法解释，明显第2页病历的右上角应为2014年1月5日4时27分(其写为：14年1月4日4时27分)。××患者郭某严重误诊，而且工作也极端草率马虎，极端不负责任。6、夹层一般是胸痛，可能会出现胸膜痛，从上往下撕裂，病人(郭某)指述症状与被告方医生的指述症状不相符，病人表述为胸腹痛，为什么被告方只记录腹痛?而且病历是矛盾的，被告方已经要求病人做胸部CT却为什么病历只记录腹痛?在首诊以后，心电图已经出现异常，单纯做胸膜常规CT意义不大，关联性不强，被告方说××动脉夹层根本是假的，因为密度相同，动脉夹层只有做血管CT，只有增强、造影才能看到，常规CT根本看不到，没有任何意义。××，被告方对于郭某的用药(尼松)不仅掩盖了疼痛，掩盖了病情，反而火上浇油，增加出血，直接导致郭某本来可以修补的动脉彻底崩溃，直接毒杀了郭某。综上，被告方某甲对郭某之死负全部责任，望贵院主持公道，支持原告方的全部诉讼请求。故请求法院判令:1、被告赔偿四原告死亡赔偿金604534.20元、丧葬费27842元、被扶养人生活费313548.9元、交通费××00元、住宿费××00元、误工费10000元、医疗费××00元共计964925.1元的40%即385970.04元，另要求被告赔偿精神损害抚慰金10万元、鉴定费12000元，上述费用合计487170.04元；2、被告承担本案诉讼费。
被告中山大学**纪念医院辩称：不同意原告诉请，本案死者死亡是主动脉瘤病情自然发展转归结果，但死者症状极不明显，在病因不确定、发展不明显情况下静观符合诊疗常规，我方也是多科室多部门会诊，进行检查排查，诊疗现状水平就是如此。鉴定书也明确我方诊断符合诊疗常规，患者死亡的结果无论从提高医疗水平或者人道主义，我方愿意进行适当补偿，但40%责任过高。××患者郭某案(粤恒(2014)临鉴字第3**号)出具的我院存在过错参与度为21％—40％的次要责任结论，所认定的责任比例过高，鉴定意见科学依据不足，不专业，不客观。××患××的特殊性结合本案实际，给予重新考量。(一)该鉴定书第六页分析说明中，司法鉴定中心在没有任何法律依据的前提条件下，主观根据患者家属××患者就诊时曾有胸痛症状，进而认为我院未做心血管疾病的增强CT检查存在不足。事实上，根据我院门诊病历的记载，明确患者就诊时只反映过腹痛，并未如家属回忆的曾有胸痛。因此在没有任何证据的前提下，仅凭患方回忆性的口头之词就认定患者就诊时有胸痛是不客观的，违反了司法鉴定的实事求是的原则。(二)该鉴定书第八页第三点提到我院在二十个小时未能诊断出主动脉夹层存在一定缺陷和不足。我院认为该观点完全无视国家的临床诊疗规范和有关指南，完全属于主观臆断。事实上，国家就主动脉夹层的诊疗规范和有关指南中未见提到必须要多久诊断出来的时间要求，这也和临床实际工作不相符合。此种鉴定意见和观点，违反了司法鉴定的专业性原则。(三)该鉴定书第九页第2点提到我院使用尼松存在没有确切依据排除消化道穿孔情况下使用该药，虽然不存在禁忌但有悖规范性用药的相关规定，我们认为鉴定机构的说法不科学也不专业，患者虽然没有确诊，但在使用奥美拉唑保护消化道的条件下使用尼松止痛不会导致消化道副反应。××患者疼痛使用非甾体类止痛药合理恰当，如不进行适当的止痛反而是不人道的。况且尼松的使用是适合主动脉瘤的治疗原则的，药物的使用方式和剂量也符合规范。(四)郭某在我院就诊期间，其症状极不典型，诊断十分困难，鉴定书中也多次提到这一观点，我院医生在患者的诊治疗过程中积极组织相关专科会诊，按照规范进行了查体、血液检查、心电图及影像学检查，但由于患者症状不典型，我院未能及时确诊，但我院对患者履行了积极的救治义务和充分的注意义务，所采取的治疗措施符合治疗原则。整个过程没有违反治疗原则，没有违反执业医师法，没有违反医疗道德，因此，恒鑫司法鉴定中心在明知这一实际情况后仍无视临床工作的实际性、困难性，忽略了疾病自身的危急性和不典型性，违反了司法鉴定的公平、客观原则，不利于医学科学的进步。最后，对于患者的逝世，我院深表同情和遗憾，我院基于人道主义已为患者垫付××00元人民币(大写：伍仟元整)丧葬费，同时垫付死因鉴定费用10××0元人民币(大写：壹万零伍佰元整)。患××情转归的自然结果，与我院的治疗行为没有关联。我院认为恒鑫司法鉴定中心对本案作出的医疗损害鉴定，认定我方承担次要责任(过错参与度21％—40％)，所认定的责任比例过高，鉴定意见科学依据不足，不客观，不专业。××患××的特殊性结合本案实际，给予重新考量。
经审理查明：郭**和王**系夫妻，于1982年9月14日生育郭某，郭某和李*系夫妻，于2010年2月19日生育郭**。
据病历资料等载明，患者郭某于2014年1月4日17：00入被告门诊急诊治疗。患者郭某突发上腹痛××min，伴呕吐1次胃内容物，无伴腹泻，无发热。PE：Bpl51／69mmHg，皮肤巩膜无黄染，心肺(-)，腹平，腹肌紧张，剑突下压痛，反跳痛，肠鸣音弱。腹平片：未见异常。诊断：腹痛查因。R：1、NSl00m1，间苯三酚120mg，静脉滴注；2、NS100m1，奥美拉唑40mg，静脉滴注；3、林某××0m1静脉滴注；4、血常规，急诊生化；5、留观；6、心电图；7、腹部+胸部CT平扫；8、尼松60mg肌注。19：××患者腹痛较前缓解，神清，HR70bpm，律齐，可闻及早搏，双肺未闻及干湿啰音，腹平，腹肌紧张，剑突下压痛反跳痛阳性，肠鸣音减弱。胸、上腹CT平扫未见异常。CKl78U/L，CK-
MB9U/L，CTnI阴性，CAMY74U/L。诊断：腹痛查因；胃穿孔?R：1、吸氧监测生命体征、血压、血氧、心率、呼吸；2、复查腹平片；3、普外科会诊；4、我科随访。21：00会诊：患者腹痛缓解，上腹CT、腹平片未见异常，目前无外科情况。2014-01-05-06：××患者持续性中上腹痛伴呕吐，排便一次，无发热。PE：腹平软，中上腹及脐周压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛，肝区及双肾区无叩痛。心电监测显示：频发室性早搏。查：腹痛原因，血、尿淀粉酶，肌红蛋白。07：15测T37.8℃；SAMY61U/L。R：尼松××mg肌注；NS2××m1，左某0.3g静脉滴注。08：××患者生命体征平稳，查BPl45／75mmhg，心率72次／分。患者未诉腹痛，呈安睡状。无压痛及反跳痛，继续密切观察病情变化。抢救记录：(01-05-13：15)患者于11：05分突发腹痛加重，呕吐，未见有胃内容物吐出，继之出现脸色苍白，意识丧失，脉搏难以扪及，瞳孔散大固定，××心跳呼吸骤停，紧急予以胸外心脏按压，气管插管接呼吸机辅助呼吸，同时予以肾上腺素多次静注，多巴胺，阿拉明维持血压，继续抢救至13：05分，患者自主心律未恢复，无自主呼吸，瞳孔散大固定，对光反射消失，心电图呈直线，宣布临床死亡。急诊科主任王某教授参与并指导抢救全程。急诊科护理记录2014-01-0511：05Bp199／120mmHg，Sp0278％，昏迷。患者突发腹痛加重，伴恶心，继之面色苍白，意识丧失，即予心肺复苏术，气管插管接呼吸机辅助呼吸，遂转入抢救房某抢救治疗。放射科CT诊断报告：(日期：01-04-19：04，影像号：10280604)胸+上腹CT影像所见：双肺叶支气管、血管束走行及分布自然，肺内未见实质性或间质性病变。双侧肺门结构清楚，气管、主支气管及其分支管腔通畅，管壁未见明显增厚、狭窄及扩张。纵隔内结构清楚，纵隔、双侧肺门未见明显淋巴肿大影。心脏、大血管形态及位置未见异常。双侧胸腔未见明显积液征象。所见肋骨、胸椎骨质未见明确异常。
2014年1月9日，经原、被告委托，南方医科大学司法鉴定中心对患者郭某进行死因鉴定，2014年4月2日，该中心作出法医病理鉴定意见书(南方医大司法鉴定中心[2014]病鉴字第*号)××分析说明”部分载明：1、经对郭某尸体进行系统剖验及法医病理学检查，未发现致命性机械性损伤相关病理学改变，可排除机械暴力因素所造成的死亡。2、经对郭某尸体进行系统剖验及法医病理学检查，主要发现主动脉夹层动脉瘤破裂出血及××病相关病理学所见，主要表现在：主动脉根部至左右髂总动脉上8.5cm处夹层动脉瘤形成(DebakeyI型)，主动脉根部内膜破裂，内膜破裂对应处外膜破裂，纵隔内血肿形成，心包填塞，胸主动脉局部外膜破裂并左胸腔内积血、肺部张，大范围胸膜后血肿，多器官贫血貌，以及心脏肥大，散在肾小球硬化，主动脉粥样硬化等病理学改变，上述病变系典型DebakeyI型夹层动脉瘤破裂出血等病理学改变，夹层动脉瘤破裂引起左胸腔内大出血，左肺不张，心包填塞，最终导致呼吸、循环功能衰竭而死亡。综上所述，郭某系因夹层动脉瘤破裂出血而死亡。××鉴定意见”部分载明：郭某系因夹层动脉瘤破裂出血而死亡。
诉讼中，经原告申请，被告同意，本院依法委托广东恒鑫司法鉴定所对患者郭某在被告处的治疗与被告是否存在因果关系以及过错程度进行鉴定。鉴定前，原告已预付鉴定费12000元。2014年12月11日，广东恒鑫司法鉴定所作出穗司鉴140101702003**号《鉴定意见书》。
该《鉴定意见书》中××专家会诊意见摘要”部分载明：1、患者系一年轻男性，门诊病历与护理记录中描述是以上腹痛为主诉，其后多次记录也显示腹痛是患者的主要症状，而患者家属诉以突发胸腹痛为主要就诊原因。医患双方所描述主要症状存在偏差，单纯上腹痛与胸腹痛对医生诊断和鉴别诊断的判断影响力不一样。××，患者家属诉说2014年1月5日9时××有剧烈胸口疼痛，10点××分护士进行监测时有胸口剧痛紧抓胸口，但门诊病历在5日8：××分直至11：××抢救记录前未见有相应病历记录，只在抢救记录中描述是11：05分突发腹痛加剧，护理记录上5日8：00至11：05之间仅记载有腹痛，尼松肌注后有缓解，11：05分突发腹痛加重。患方描述与医护记录有很大偏差，请法官调查了解患方描述是否真实。如果患方描述在9：××患者确有剧烈胸痛并向医护报告，并且未能得到及时处理，那医方是存在较大缺陷，因为此时可能是夹层急剧发展、破裂先兆，会有异常体征发现，进一步的相关检查，有助于明确主动脉夹层的诊断。2、按医方提供门诊病历、护理记录，该患者以腹痛为主要症状求医。值班医生在询问病史，体格检查后作出××腹痛查因”诊断无可非议。其后开具了一系列检查，做出留观处理，按腹痛症状予以了解痉、补液、止痛等处理是符合诊疗常规的。××患者亲属投诉的回复信中描述，内科医师、急诊外科医师、放射科医师在放射科共同讨论是否存在肠梗阻、消化道穿孔、动脉夹层分离可能。我认为当时的医生在病因诊断上应该尚未××到主动脉夹层这一凶险疾病，因为病历记录上未见有××情风险告知，如果当时××到主动脉夹层，应当要求患者行增强胸部CT血管成像或者心脏彩超检查，如果当时××到主动脉夹层，即使患者拒做也应当在门诊病历上注明。××患者发生心跳、呼吸骤停后才想到主动脉夹层诊断。患者因腹痛急诊，既往无××，马某氏综合征等遗传性疾病病史，按病历描述，监测生命体征最初未有血压显著升高或异常，体检未见有描述主动脉瓣反流杂音，按腹痛查因的诊断与鉴别诊断去完成相关实验室检查和辅助检查，并予以最初的对症治疗和相关专科医师会诊是符合诊疗常规的。尼松止痛药，作为一种非甾体类止痛药，在使用方法与剂量上未有错误，在当时就诊时未见明确主动脉夹层前，并非是禁忌用药。患者入院至死亡，在中山二院南院区就诊时间有二十个小时左右，未能在死亡前得出主动脉夹层诊断，确实十分遗憾，但究其原因，主要是该病例存在不典型表现，主动脉夹层好发45-70岁，多有××史，常以胸痛、胸背痛、胸腹痛为主要症状，并伴有血压异常、脉搏异常。I型夹层往往合并有主动脉瓣反流性杂音，由此可知患者就诊时症状不典型，突出症状为腹痛，按医生诊断思维是从常见病到少见病，危及生命疾病要首先鉴别排出，当然，医生的临床经验和专业水平也是非常重要的一面，未能在患者就诊过程的早期××到主动脉夹层的诊断并进行针对主动脉夹层的排查辅检，医方存在一定的缺陷与不足，但患者死亡这一最终后果来看，患××才是最重要的因素。
该《鉴定意见书》中××分析说明”部分载明：中山大学孙某纪念医院南院区门诊对患者郭某的医疗过程中能够积极抢救，检查诊治患者的医疗行为符合诊疗常规和治疗原则。但在医疗过程中存在以下不足：1、××患者有剧烈胸口疼痛”(证据见患方某丙讼请求，事实与理由部分)，而医方病历和急诊科护理记录中仅有××入院时突发上腹痛；01-05-06：××持续性中上腹疼痛，01-05-11：05突发腹痛加重”(证据见病历和急诊科护理记录)，专家认为：××患方描述与医护记录有偏差，单纯上腹痛与胸腹痛对医生诊断和鉴别诊断的判断影响力是不一样的”，以至于医方门诊3次分别诊断××腹痛查因；胃穿孔?”专家认为：××当时的医生在病因诊断上应该尚未××到主动脉夹层这一凶险疾病，因为病历记录上未见有××情风险告知，如果当时××到主动脉夹层，应当要求患者行增强胸部CT血管成像或者心脏彩超检查，如果当时××到主动脉夹层，即使患者拒做也应当在门诊病历上注明”，说明医方没有××心血管方面的疾病进行增强CT或MRI进一步检查诊断，存在不足。报道：主动脉夹层动脉瘤确诊有赖于影像学诊断技术。CT：其诊断AD敏感性为83％-94％，特异性为87％-100％。MRI：其敏感性和特异性均为98％，目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准。2、××患者01-04-17：00××突发上腹痛伴呕吐，腹肌紧张，剑突下压痛等。诊断：腹痛查因(证据：见病历记录)；××患者郭某家属投诉回复》中写到：证据(1)××BPl51／69mmHg，腹部平，腹肌紧张，剑突下压痛，无反跳痛，肠鸣音弱，怀疑患者有消化道穿孔可能”(2)××19：00内科医师会诊，予复查心电图及心电监测，确认存在心律失常。××患××情复杂，进一步行胸部+腹部CT检查明确诊断，急诊外科医师同时到放射科与放射科医师探讨是否存在消化道穿孔、肠扭转、动脉夹层分离可能”。医方于19：××患者肌肉注射酮咯酸氨丁三醇注射液60mg；01-05-08：24肌肉注射酮咯酸氨丁三醇注射液××mg(证据见门诊病历和西药处方)。专家认为：××尼松止痛药，作为一种非甾体类止痛药，在使用方法与剂量上未有错误，在当时就诊时未见明确主动脉夹层前，并非是禁忌用药”。但医方已知是否存在消化道穿孔、肠扭转、动脉夹层分离可能的事实上，存在没有确切依据排除患××是否存在的情况下即使用该药，有悖××临床合理用药”及××规范性用药”的相关规定，存在不足。关于使用尼松(酮咯酸氨丁三醇注射液)的注意事项(摘要)：(1)本品对胃肠道影响：使用过程中可能出现严重的胃肠道副反应，如出血、溃疡和穿孔等症状。(2)对肾脏影响：肾功能损伤及血容减失引起肾功能衰竭的患者禁用本品。(3)出血的危险性：本品有抑制血小板功能，疑有或确诊有脑血管出血，有出血倾向、××患者禁用(见尼松(酮咯酸氨丁三醇注射液使用说明书)。3、主动脉夹层动脉瘤诊断明确：(证据见南方医科大司法鉴定中心[2014]病鉴定字第*号：郭某系典型DebakeyI型夹层动脉瘤破裂出血等病理学改变；郭某系因夹层动脉瘤破裂出血而死亡)。专家认为：××患者入院至死亡，在中山二院南院区就诊时间有二十个小时左右，未能在死亡前得出主动脉夹层诊断，患者就诊时症状不典型，突出症状为腹痛，按医生诊断思维是从常见病到少见病，危及生命疾病要首先鉴别排出，当然，医生的临床经验和专业水平也是非常重要的一面，未能在患者就诊过程的早期××到主动脉夹层的诊断并进行针对主动脉夹层的排查辅检，医方存在一定的缺陷与不足”据此，结合专家意见分析认为：医方某甲避免结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，存在未尽到高度谨慎注意和预见义务。教材：主动脉夹层是指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜，并沿主动脉长轴方向扩展，造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变，因通常呈继发瘤样改变，故将其称为主动脉夹层动脉瘤。发病率与年龄呈正相关，××-70岁为高发年龄，男性较女性高发。主动脉夹层是心血管疾病的灾难性危重急症，如不及时诊治，48小时内死亡率可高达××％。主要致死原因为主动脉夹层动脉瘤破裂至胸、腹腔或者心包腔，进行性纵膈腹膜后出血，以及急性心力衰竭或者肾衰竭等(内科学，第8版第336页)。报道：主动脉夹层动脉瘤(AD)进展快、误诊率、死亡率高，是临床上少见而严重的急症。AD诊断标准：××患者突发胸背及上腹部撕裂样痛，镇痛剂不能缓解；②疼痛伴休克样证候，而血压反而升高或正常或稍降低；③短期内出现主动脉瓣关闭不全和(或)二尖瓣关闭不全的体征，可伴有心力衰竭；④突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等；⑤胸片显示主动脉增宽或外形不规则；⑥本病确诊有赖于影像学诊断技术。综上所述：1、根据南方医科大司法鉴定中心[2014]病鉴定字第6号：郭某系典型DebakeyI型夹层动脉瘤破裂出血等病理学改变；系因夹层动脉瘤破裂出血而死亡。××患者郭某死亡的根本原因，属直接因果关系。2、中山大学**纪念医院在对患者郭某门诊医疗过程中存在的过错与其患者损害后果存在一定的因果关系，为次要因素，参与度为21—40％。
该《鉴定意见书》××审查意见”部分载明：××中山大学**纪念医院对患者郭某门诊医疗过程中存在的过错与其患者损害后果存在一定的因果关系，为次要因素，参与度为21-40％。”
原告对上述《鉴定意见书》的质证意见：真实性无异议，被告应当至少承担40%以上责任，鉴定书高高举起轻轻放下。1、按照诊疗常规，对于患××应当首先排除，本案被告医师已经在得知患者存在心脏早搏、心电图弓背抬高异常情况下，提醒患××情况下，仍按照胃病来处理，这是本末倒置，违反诊疗常规。做的CT只是普通的，不是心血管方向的增强CT。2、鉴定书第8页第1段站不住脚，被告不是基层医院，作为省内甚至全国技术级别的三甲医院，资质是省卫生厅批准的，其医生的技术要求不能用基层医生标准进行判断，被告应当负主要责任。
被告对上述《鉴定意见书》的质证意见：真实性无异议，基本大方向没有问题，专家论述也基本站得住脚，因为患××症极不典型，CT后还去会诊讨论，但没有提示需要做进一步检查，而且当时是接诊进来，处理时间紧迫，以当时现有认识，我方的处理符合诊疗规范，此在专家意见里也有描述，患××急，但最终鉴定认为我方承担20%-40%的责任过重，诊断结果是根据病情，早搏问题我方是注意到了，至于是否需要立刻造影还需要看指标，造影是有创的，使用不当就是医疗过当，疾病症状因人而异，患者入院是腹痛消化道症状来处置的，这也没有问题，我方只承担20%以下责任，主要是基于人道主义。
庭审中，原告称经核算，医疗费是2096.64元。交通费、住宿费都没有单据，请法院酌定；××患者妻子、患者父亲，计算两个月，没有证据，请法院判定。
被告称对于死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费，请法院判定；交通费、住宿费方面没有单据，且患者入院17小时就去世，患者在医院时间就1天，对于交通费、住宿费、误工费请法院酌定；精神损害抚慰金10万元不同意，具体请法院酌定；医疗费我方单据我方认可，但原告提供给我方的票据没有××00元，请法院依法处理。鉴定费12000元，应当按照责任比例来承担；没有证据的误工费我方不认可。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定：××患××情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十七条规定：××医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”
本案的争议焦点是被告对原告所实施的诊疗行为是否存在医疗过错，如有过错，是××患者产生损害结果。
本院在原、被告均同意的情形下，委托广东恒鑫司法鉴定所对患者郭某在被告处的治疗与被告是否存在因果关系以及过错程度进行鉴定,该鉴定所作出的《鉴定意见书》是在组织医患双方听证，通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见，且原、被告对于该鉴定所的鉴定资质、鉴定程序均未提出异议,加之原、被告也不能举出相反证据推翻上述《鉴定意见书》，故本院采纳上述《鉴定意见书》，认定此次鉴定合法，结论依法有效。结合上述《鉴定意见书》和双方的证据，本院认为：1、被告在病因诊断上未××到主动脉夹层这一凶险疾病，未××情风险告知，未要求患者行增强胸部CT血管成像或者心脏彩超检查，没有××心血管方面的疾病进行增强CT或MRI进一步检查诊断，存在一定的不足。2、尼松止痛药，作为一种非甾体类止痛药，原告在使用方法与剂量上未有错误，在当时就诊时未见明确主动脉夹层前，并非是禁忌用药，但医方已知是否存在消化道穿孔、肠扭转、动脉夹层分离可能的事实上，存在没有确切依据排除患××是否存在的情况下即使用该药，有悖××临床合理用药”及××规范性用药”的相关规定，存在一定的不足。3、被告未能在患者就诊过程的早期××到主动脉夹层的诊断并进行针对主动脉夹层的排查辅检，存在一定的缺陷与不足，未尽到高度谨慎注意和预见义务。但是，纵观患××程，患××情恶化的主要原因，被告对患××情恶化存在轻微关联，结合本案的具体情况，本院酌情确定被告在本案中承担25％的赔偿责任。
关于人身损失赔偿项目及数额：
1、死亡赔偿金。原告主张按照××226.71元/年的标准计算有误，2014年广东省一般地区城镇居民人均可支配收入为××192.9元/年，故死亡赔偿金应为603858元。
2、丧葬费。原告主张丧葬费27842元低于法定标准，属于其对自身权益之处分和放弃，故本院予以照准。
3、被扶养人生活费。原告要求计算其子女14年的生活费属于其对自身权益之处分和放弃，本院予以照准；但原告要求按照22396.35元/年的标准计算有误，因2014年广东省一般地区城镇居民人均消费性支出为22171.9元/年，故原告主张的被扶养人生活费应为155203.3元（即22171.9元/年×14年÷2）。
4、交通费。原告主张交通费××00元数额过高，且无票据，本院综合××患××情、就诊事实及乘坐交通工具的合理性、亲属办理丧葬相关事宜的事实，酌情确定交通费为1320元。
5、住宿费。受害人的家属从外地或郊区赶往广州市区及协助处理事发后的后续事宜（包括去医院、调查取证、协商赔偿、办理丧事等）确需产生住宿费，故本院酌情确定按2人2天，且每2人每天340元的标准，计算住宿费为680元。
6、误工费。原告主张患者郭某妻子、父亲的误工费，要求计算两个月，但未能提交证据证明其误工损失，故原告主张误工费，证据不足，本院不予支持。
7、医疗费。原告主张医疗费××00元，但根据医疗费票据显示金额为2096.64元，故原告因此产生的医疗费损失为2096.64元。
8、精神损害抚慰金。最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条规定：××因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持……”被告的过错行为确对原告方某乙成精神上的严重后果，故原告方某丙请精神损害抚慰金合法合理，但其所诉数额100000元过高，本院酌情确定精神损害抚慰金按2××00元赔偿。
9、鉴定费。原告主张鉴定费12000元，有票据为证，本院予以认可。
综上，被告应承担上述经济损失合计802999.94元的25％即200749.99元及精神损害抚慰金2××00元，共计225749.99元。
另被告曾向原告支付的生活补助费××00元及垫付的死因鉴定费用，因被告未在本案中主张抵扣，故本院在本案中对此不予调处。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十一条,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十一条的规定，判决如下：
一、被告中山大学****医院应于本判决发生法律效力之日起十日内一次性向原告李*、郭**、王**、郭**赔偿225749.99元。
二、驳回原告李*、郭**、王**、郭**的其余诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费2936元由原告李*、郭**、王**、郭**负担1575元，由被告中山大学****医院负担1361元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内（港澳台居民及外国国籍人在判决书送达之日起三十日内），向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按上诉请求的项目及相关交费规定向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 彭 鹏
人民陪审员 王 震
人民陪审员 殷善芳
二〇一五年十二月三十一日
书 记 员 周 密