北京市丰台区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京0106民初13364号
原告：王海然，男，1986年2月28日出生，汉族，住山东省济宁市任城区。
委托诉讼代理人：艾清，北京市京师律师事务所律师。
被告：北京市丰台区铁营医院，住所地北京市丰台区东铁营横七条*号。
法定代表人：孙培云，院长。
委托诉讼代理人：刘凯，北京市华卫律师事务所律师。
委托诉讼代理人：侯彩军，北京市华卫律师事务所律师。
被告：济宁医学院附属医院，住所地山东省济宁市中区古槐路**号。
法定代表人：陈东风，院长。
委托诉讼代理人：张立胜，山东文思达律师事务所律师。
委托诉讼代理人：吕春全，山东文思达律师事务所律师。
原告王海然与被告北京市丰台区铁营医院（以下简称铁营医院）、济宁医学院附属医院（以下简称济宁医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年6月23日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告王海然及其委托诉讼代理人艾清，被告铁营医院的委托诉讼代理人刘凯、侯彩军，被告济宁医院的委托诉讼代理人吕春全、张立胜到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
王海然向本院提出诉讼请求：1.王海然的损失合计为1145094.33元，包括医疗费4391.33元、交通费1592元、住院伙食补助费1000元、营养费4500元、护理费9000元、残疾赔偿金499248元、被扶养人生活费625363元。铁营医院赔偿王海然精神损害抚慰金5000元；济宁医院赔偿王海然1145094.33元的90%及精神损害抚慰金30000元，合计1060584.89元；2.本案诉讼费、鉴定费由二被告承担。事实和理由：2014年12月31日，王海然应其工作单位要求于济宁市第一人民医院健康管理部进行体检，在体检报告中超声诊断报告单部分，超声描述双肾：双肾大小形态正常，结构清晰，实质部厚度正常，实质部与集合部分界清，双肾盂无扩张。左上腹见囊实混合性包块14.9*14.9cm，边界欠清，囊性部分透声差。2015年1月5日，王海然因“查体发现左上腹肿物5天”于济宁医院胃肠外科门诊治疗，诊断为：腹膜后巨大肿瘤，建议手术治疗。两天后，王海然入住济宁医院胃肠外科住院治疗，诊断为：“腹膜后肿瘤畸胎瘤？”2015年1月9日，济宁医院给予王海然全麻下行腹膜后肿瘤切除术。同月12日，济宁医院予王海然行B超检查，发现左肾血供稀疏，建议CT增强扫描检查，但济宁医院在王海然出院前未为王海然行CT检查，以明确左肾情况。2015年1月17日，王海然遵医嘱出院。2016年1月3日，王海然应工作单位要求再次于济宁市第一人民医院健康管理部进行体检，在体检报告的超声诊断报告单部分，超声描述双肾：左肾窝未探及肾脏回声（即左肾缺失）。为了进一步确认左肾情况，王海然于次日于济宁市第一人民医院肾内科门诊检查，诊断为：左肾未见显示，左侧肾区外侧见片状软组织影术后改变？；建议进一步检查。2016年4月1日，王海然为进一步明确其右肾及身体情况，因腰疼、尿频、尿不适一周就诊于铁营医院肾内科门诊，血液尿酸偏高，尿液红细胞增高、隐血2+，但铁营医院未给予王海然任何治疗。同年5月4日，王海然因“尿检异常一月”再次就诊于铁营医院肾内科门诊，尿液检测隐血仍然显示2+，红细胞较2016年4月1日的数值升高。铁营医院仍然未对王海然进行任何诊断、治疗。2016年5月15日，王海然因无诱因困乏、腰痛于吉林市中心医院门诊治疗，诊断为:高尿酸血症。王海然认为，由于铁营医院在为王海然诊疗过程中，未尽相应水平之义务，延误诊断高尿酸血症；济宁医院在为王海然治疗的过程中，存在医疗过错，导致王海然左肾缺失。现为维护王海然的合法权益诉至法院。
铁营医院辩称：一、王海然在我院的诊疗经过。2016年4月1日，王海然以“腰痛、尿不适一周”至我院门诊就诊，追问病史，自述有些腰痛，排尿时有点痛，尿的颜色比较重，没有其他不舒服。既往曾经做了一侧肾切除手术。给予量血压等门诊常规检查后，拟行尿常规、肾功、超声（肾、输尿管、膀胱、前列腺）、腰椎(CT或X线)，患者拒绝腰椎的影像检查。当日下午肾功结果回报示：血尿酸441umol/L，余正常，尿常规结果在正常范围。超声示：右肾大小11.2x5.7cm，左肾区未探及肾脏回声。上述结果，给患者做了详细解释，建议两周后来本科或就近正规医院复查。2016年4月27日，王海然至我院复查，肾功能和尿常规结果均在正常范围，我院医师告知王海然，结果正常，无用药依据。可一个月后再复查。2016年5月4日，王海然至我院门诊就诊。自述1个月前化验尿有血，要复查尿常规和肾功能。未述不适，也没向医师叙述做手术的情况。据当日检查结果回报：肾功能正常，尿常规潜血2+。医师遂口头交待王海然养成良好生活习惯，不要劳累，定期复查尿常规。据我院医师回忆，王海然曾经叙述其爱喝可乐，我院医师还口头交待其不要喝饮料。二、我院对王海然所实施的诊疗行为符合医学原则和诊疗常规，依据生化检查及相关影像检查回报结果给出了正确的判断，未对患者的病情误诊、漏诊，王海然所患高尿酸血症系其自身疾病发生发展所致，与我院对其所实施的诊疗行为之间不存在因果关系。王海然2016年4月1日至我院就诊时，其尿酸结果虽然高于正常上限，但一次结果不能给予定性诊断。因为尿酸数值波动大，不能仅根据一次结果就下结论。因此，我院医师告知王海然两周后来本科或就近正规医院复查。统观王海然在我院的三次就诊过程，我院医师对其所实施的诊疗行为均系依据医学原则和诊疗常规进行，未对王海然实施过度医疗，不存在误诊或漏诊的问题。根据王海然的起诉资料内容，我院认为，王海然所患高尿酸血症，系其自身原发疾病发生发展所致，与我院医师对其所实施的诊疗行为之间不存在任何因果关系。三、对于王海然所提所有诉讼请求均不予认可。
济宁医院辩称：一、我院为王海然实施的诊疗行为符合诊疗规范，没有过错，不应该承担赔偿责任。二、王海然主张的损害后果应承担举证责任。王海然去铁营医院就诊时，陈述做过肾切除手术，但是王海然在我院没有做过肾切除方面的诊疗，故我院不应承担赔偿责任。三、王海然主张的各项诉求应当有证据佐证。医疗费，医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证与其提供的病历和诊断证明等相关证据不相符，对其不予认可；王海然提供的交通费票据与其就医地点、时间、次数不相符，不予认可；住院伙食补助费，依据济宁医院所在地适用标准，每日应为30元，其主张的与其住院病历不相符，没有事实依据；营养费，根据济宁医院所在地的标准，每日应为30元，营养费总计应为2700元；护理费，王海然主张是家属护理，但未提供护理家属的收入证明材料，依据济宁医院所在地标准，每日应为124元，护理费总计7440元；残疾赔偿金，应依据济宁医院所在地农村居民人均可支配收入的标准计算。鉴定结论显示铁营医院不存在过错，故鉴定应适用济宁医院所在地地方标准或者全国通用标准，故鉴定结论不能作为王海然构成伤残的根据，王海然主张的残疾赔偿金缺乏事实依据；被扶养人生活费，即使鉴定结论有效，也不能作为确定王海然丧失劳动能力程度的根据，因为有权作出劳动能力功能障碍程度鉴定结论的适格鉴定机构为劳动能力鉴定委员会，适用的技术标准为《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，因此，王海然主张的被扶养人生活费没有事实根据。
王海然围绕诉讼请求提交体检报告、超声诊断报告单、CT检查报告单、住院病案首页、出院记录、门诊病历、医疗费票据、交通费票据、劳动合同、任命决定、误工证明及收入情况、工资条、完税证明、社保证明、亲属关系证明、出生医学证明、户口簿、中国联通工程结算审核定案表、工程建设项目结（决）算审签单、网页截图、证明、发票；济宁医院提交住院病案；本院组织双方当事人进行了证据交换和质证。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：王海然（1986年出生，系农业家庭户口）与赵洋洋夫妻于2013年4月9日生育一子王某1，于2017年11月2日生育一子王某2。
2015年1月7日，王海然因查体发现腹部肿物8天至济宁医院住院治疗，初步诊断为：腹膜后肿瘤畸胎瘤？乙肝病毒携带。同月9日，济宁医院为王海然在静吸麻醉下行腹膜后肿瘤切除术。同月17日，王海然出院，共住院10天，出院诊断为腹膜后畸胎瘤、乙肝病毒携带。
2016年1月3日，王海然在济宁市第一人民医院体检报告检查结论为：左肾未探及。
2016年4月1日，王海然至铁营医院门诊就诊，主诉为腰痛，尿不适一周，铁营医院彩超检查报告单摘要：左肾未探及肾脏回声，左肾缺如可能。检验报告单摘要：2016-04-01（血）尿酸：441umol/L（↑），（尿）隐血2+。2016-04-27尿酸：376umol/L，尿隐血2+。2016-05-04尿酸：336umol/L，（尿）隐血2+。
2016年5月15日，王海然因“自觉周身乏力伴腰痛、尿色黄20天”至吉林市中心医院门诊就诊，初步诊断为：高尿酸血症。
2017年3月4日，王海然在中国人民解放军总医院肾脏血管CT螺旋扫描+三维重建（新）检查报告单摘要：影像诊断及建议：左肾萎缩，左肾动脉闭塞，请结合临床。2017年3月7日，王海然在中国人民解放军总医院肾脏CT平扫+增强（新）检查报告单摘要：影像诊断及建议：左肾区肾形影，考虑肾萎缩，请结合临床。
王海然自付医疗费4391.33元。
本案诉讼过程中，王海然申请对铁营医院和济宁医院对其的诊疗行为是否存在过错，如果存在过错，铁营医院的过错与王海然的高尿酸血症是否存在因果关系及责任程度，济宁医院的过错与王海然的左肾缺失是否存在因果关系及责任程度；对王海然的伤残等级、护理期、误工期、营养期、护理依赖程度进行鉴定，经北京市高级人民法院随机确定，北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心为本案鉴定机构，该司法鉴定中心于2017年9月15日出具的《司法鉴定意见书》载明：五、分析说明：（二）关于左肾情况。王海然入济宁医院住院治疗前影像学检查示腹部巨大肿物，双肾存在，大小、形态未见明显异常；根据病历记载，济宁医院在手术过程中探查见左肾，且给予左肾完全游离等处理，考虑无手术误切可能；经中国人民解放军总医院影像学检查后，综合考虑王海然左肾萎缩成立。肾萎缩是各种原因引起肾供血不足或肾实质病变，进而发生肾脏缩小、功能降低或丧失的一种解剖学改变。一般由于肾动脉狭窄、肾发育不良、肾脏或血管外伤等因素引起，或属于多种肾病终末期改变。单纯一侧肾萎缩常由于没有明显临床症状而不易被发现。本案中，王海然术前实验室肾功能检查无异常，影像学检查双肾显影未见异常，无其他原发肾脏基础疾病相关依据；2015年1月9日手术探查左肾未见明显异常；根据病历记载结合病史，王海然术后2015年1月12日超声检查提示“左肾血供稀疏……，左肾主动脉显示不清”，考虑左侧肾脏血供异常。综上分析认为其肾萎缩系本次手术中或术后早期因故致左肾供血不足引起。（三）关于济宁医院的诊疗行为。根据病历记载，济宁医院对王海然疾病诊断明确，治疗方案的选择合理，但其诊疗行为存在如下过错：l、对手术及预后风险估计不足，手术并发症告知欠充分。王海然腹部肿物巨大，与周围多处重要组织、血管、脏器等紧密相邻，尤其左肾受肿物挤压、移位，二者关系尤为密切，手术过程中易造成相应损伤，并引起相应后果，其手术可能存在的损伤风险应当重点考虑，并向患方告知。根据病历记载及听证调查情况，济宁医院在有关肾脏损伤的风险评估明显欠充分，向患方告知内容存在明显不足。2、腹膜后畸胎瘤是源于腹膜后残存胚胎组织的一种罕见肿瘤，良性畸胎瘤常呈隐匿性缓慢生长，患者可在数年甚至数十年内无明显临床症状，常由于针对其他病症行影像学检查时发现，或由于瘤体过大，对周围脏器造成压迫出现临床症状而发现。一般手术切除是首选治疗方案。本案中王海然所患畸胎瘤“位于左侧腹膜后，上缘达后纵隔第十后肋骨，下缘达骶岬，内侧达腹主动脉左侧，外侧达左侧侧腹壁，前缘在肾静脉后，后缘达椎骨，直径约20厘米”，瘤体巨大，并造成“左侧肾脏挤压下移”，提示其与左肾关系尤为密切。手术切除过程务求切除彻底，降低复发风险，并尤其对左肾及其他周围脏器充分分离、保护，避免造成周围脏器损伤。根据病历记载，济宁医院术中“左半结肠在肾前间隙向内侧游离，分离肾静脉及肿瘤间隙”，“下方将肾脏及肿瘤分离”，对肾动脉的游离、保护记载不详，提示济宁医院术中对王海然肾动脉的游离、保护重视不足，结合术后早期及后期检查结果，王海然左肾萎缩符合因手术操作失误造成其肾动脉损伤进而引起左肾供血不足。因“肿瘤后界与肋骨及椎骨间无明显间隙”，济宁医院手术中“保留部分瘤壁，切除剩余肿瘤，刮匙刮除内壁组织后碘伏原液浸泡5分钟冲洗止血”的处置措施符合诊疗常规。3、术后第3天（2015年1月12日）超声检查提示“左肾血供稀疏……，左肾主动脉显示不清”，并“建议CT增强扫描检查”，存在左肾供血不足较强指征，应当及时行进一步影像学检查，并根据检查结果采取相应措沲以缓解其左肾供血不足，必要时应当急诊再次行手术探查。根据病历记载及听证调查情况，济宁医院术后发现了左肾血供异常，却未予足够重视，未及时给予必要的诊断及治疗，进而丧失了对左肾治疗的最佳时机。综上所述，济宁医院在对王海然的诊疗行为存在过错，该过错与王海然左肾萎缩的损害后果存在因果关系，应当承担主要责任。（四）关于铁营医院的诊疗行为。王海然“高尿酸血症”的诊断不能成立。根据病历记载，未发现铁营医院的诊疗行为存在不足。六、鉴定意见。1、济宁医院在对王海然的诊疗行为存在过错，该过错与王海然左肾萎缩的损害后果存在因果关系，应当承担主要责任。2、铁营医院的诊疗行为不存在过错。3、王海然左肾萎缩符合七级伤残。4、建议误工期为120日，护理期为60日，营养期为90日。5、王海然不构成护理依赖。王海然支付鉴定费16050元。
案件审理过程中，王海然提交交通费票据拟证明其指出交通费1592元。铁营医院对票据的真实性予以认可，但表示不能证明铁营医院应承担赔偿责任；济宁医院表示部分交通费票据与就医时间不符，不应得到法院支持。
庭审中，王海然提交以下7份证据拟证明其虽系农业家庭户口，但长期生活在北京，生活来源于北京，故其赔偿标准应按照北京市城镇居民标准计算：1.王海然（乙方、劳动者）与山东恒诚信工程项目管理有限公司（甲方、用人单位，以下简称山东恒诚信公司）签订的两份劳动合同，载明：2014年2月10日至2019年2月9日，王海然在甲方处工作，劳动合同履行地为济宁市。2.2016年12月25日，山东恒诚信公司《关于季增雷等通知任命的决定》，载明：王海然为通讯事业部项目经理，负责项目全面工作。3.山东恒诚信公司出具的误工证明及收入情况，载明：兹证明王海然同志系我单位正式员工，担任项目经理职务。月收入为6620元。其因住院手术于2015年1月5日至2015年3月3日未到单位上班工作。4.2017年王海然的工资表和税收完税证明。5.中国联通工程结算审核定案表和工程建设项目结（决）算审签单，载明王海然系北京恒诚信工程咨询有限公司的审计人员。6.恒诚信集团办公系统部门通讯录及业务表格，载明王海然系北京恒诚信工程咨询有限公司通讯事业部员工。7.北京恒诚信工程咨询有限公司与山东恒诚信公司于2017年10月出具的《证明》1份,载明：兹证明王海然是我公司（北京恒诚信工程咨询有限公司）通信事业部员工，公司办公地点在北京，平时以跟踪项目为主。北京恒诚信工程咨询有限公司与山东恒诚信公司都隶属于恒诚信集团。因王海然家在山东，为保障王海然本人社保及住房公积金的使用，故与山东恒诚信公司签订劳动合同。铁营医院和济宁医院对此不予认可。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，本院结合鉴定结论确定济宁医院的责任比例为75%，铁营医院不承担赔偿责任。王海然主张的医疗费、住院伙食补助费、营养费合法有据，本院予以确认。本院结合王海然的就医情况陪护家属工作情况确定其护理费为7440元、交通费为1000元。被侵权人同时起诉两个以上医疗机构承担赔偿责任，人民法院经审理，受诉法院所在地的医疗机构依法不承担赔偿责任，其他医疗机构承担赔偿责任的，一个医疗机构承担责任的，残疾赔偿金按照该医疗机构所在地的赔偿标准执行，故王海然的残疾赔偿金应按照济宁医院所在地即山东省城镇居民标准计算，本院依法确定王海然的残疾赔偿金为294312元、被扶养人生活费为143046.40元，被扶养人生活费依法计入残疾赔偿金。上述费用，济宁医院按照75%承担赔偿责任。王海然主张的精神损害抚慰金过高，本院酌情确定为20000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十四条之规定，判决如下：
一、济宁医学院附属医院于本判决生效后七日内赔偿王海然医疗费3293.50元、交通费750元、住院伙食补助费750元、营养费3375元、护理费5580元、残疾赔偿金328018.80元、精神损害抚慰金20000元，合计361767.30元；
二、驳回王海然的其他诉讼请求。
如果未能按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费14390元，由王海然负担9505元（已交纳），由济宁医学院附属医院负担4885元（于本判决生效后七日交纳）。
鉴定费16050元，由济宁医学院附属医院负担（于本判决生效后七日内向王海然支付）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第二中级人民法院。
审 判 长 郑 娟
人民陪审员 乔国晴
人民陪审员 王连弟
二〇一八年六月十二日
书 记 员 高 桐