湖南省湘西土家族苗族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）州民三终字第116号
上诉人（原审被告）龙山县水电骨伤科医院。
法定代表人田柏贵，该院院长。
委托代理人田柏富。
被上诉人（原审原告）陈世舟。
委托代理人郭东。
原审被告湖北民族大学医院附属民大医院。
法定代表人谭庆丰。
委托代理人杨娇。
原审第三人龙山县新型农村合作医疗管理局。
法定代表人覃大村。
委托代理人张清平。
上诉人龙山县水电骨伤科医院（以下简称骨科医院）因与被上诉人陈世舟、原审被告湖北民族学院附属民大医院（以下简称民大医院）、原审第三人龙山县新型农村合作医疗管理局（以下简称农合局）医疗损害责任纠纷一案，不服龙山县人民法院（2014）龙民初字第818号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2015年11月10日，公开开庭审理了本案。上诉人骨科医院的委托代理人田柏富，被上诉人陈世舟及其委托代理人郭东，原审被告民大医院的委托代理人杨娇，原审第三人农合局的委托代理人张清平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，2011年7月5日晚12时左右，原告陈世舟在石牌镇卧龙水库台阶处摔伤右手，原告当晚被送进城，于7月6日凌晨入住龙山县水电骨伤科医院。入院诊断为：右肱骨下段骨折，皮肤挫伤。7月6日经书面告知原告手术风险并签具麻醉同意书后，被告骨科医院对原告行右肱骨骨折切开复位内固定术。术中一枚螺钉断裂，被告继续手术，术后原告经加强治疗于7月21日出院。继续手术病历有记载告知原告螺钉断裂情况，但未见原告签名的知情同意书。原告花住院医疗费用4845.9元。
术后原告陈世舟到被告骨科医院复查摄片三次：2011年7月9日影像学片，原“左肱骨下段骨折患者陈世舟，行内固定术后摄片复查示，原骨折移位已纠正，对位线尚好，内固定牢固，第三螺丝钉帽缺如；7月19日影像学片，未见骨痂生长，余况同前；2011年10月24日影像学片见螺钉断裂4枚。
2012年11月17日，原告因伤术后不愈合，入住湖北民族学院附属民大医院。入院检查：右肘关节及肩关节活动受限，右上肢前臂伸肌群肌力4级，余肌力5级，未稍血循环、感觉正常。初步诊断：1、右肱骨骨折内固定术后不愈合；2、右侧肱骨骨折内固定术后内固定断裂。11月21日经书面告知原告手术风险并签署特殊检查（治疗）知情同意书后，被告民大医院对原告行右肱骨内固定物取出再复位钢板固定＋自体骼骨植骨融合术。术中见桡神经为增生的骨痂包绕，松解桡神经过程中发现桡神经有卡压挫伤情况，中下段变细，有瘢痕增生。挫掉增生的骨痂，取出8枚螺钉（钉帽7枚）及断裂的钢板1枚，术中见4枚螺钉断裂，经特殊器械取出。术后出现桡神经挫伤症状。2012年12月10日原告自动出院。出院诊断：1、右侧肱骨骨折术后骨不愈合；2、右侧肱骨钢板内固定术后内置物断裂。出院医嘱：1、自动出院；2、出院后右上肢继续三角巾悬掉6-8周，加强右上肢肌肉舒宿锻炼及手腕、手指背伸锻炼；3、继续口服甲钴胺分散片，复合维生素片4-6周；4、出院后每月来院复查，在医师指导下进行功能锻炼及治疗。原告花住院医疗费用27693.03元。
2012年、2013年原告陈世舟先后到龙山县人民医院、湘西州人民医院、民大医院门诊检查6次，花门诊费714元、交通费535元、住宿费150元。
2013年3月15日，原告到湘西州人民医院复查，肌电图报告单显示：右桡神经最大刺激未见明显波形。原告委托湘西州擎天司法鉴定中心进行司法鉴定。2013年7月10日，鉴定机构出具湘西州擎司鉴字（2013）临鉴字第156号鉴定意见书和情况说明。鉴定认为骨科医院、民大医院的治疗行为存在过错，参与度90%，原告陈世舟的伤构成七级伤残。
在第一次庭审过程中，原告变更诉讼请求为169074.9元。其中医疗费33252元（4845.93＋27693.03＋469＋245）、误工费10786.4元［（15＋22＋60）天×3336元／月÷30天］、陪护费10786.4元［（15＋22＋60）天×3336元／月÷30天］、交通费535元、住宿费150元、住院伙食补助费1110元［（15＋22）天×30元／天］、营养费1110元［（15＋22）天×30元／天］、残疾赔偿金59520元（7440元／年×20年×40%）、被扶养人生活费44612元（其中儿子：5870元／年×18年÷2×40%＝21132元；父亲：5870元／年×20年÷2×40%＝23480元）、精神抚慰金20000元、鉴定费6000元，总计187861元×90%＝169074.9元。湘西州擎天司法鉴定中心鉴定人高生发出庭作证时认为，鉴定中心轻易撤销其出具的第156号鉴定意见书部分鉴定主体结论，致使其结论缺乏科学性、客观性，鉴定宜重新进行。
经与各方当事人协商一致，由本院委托北京明正司法鉴定中心重新鉴定。委托事项：1、2012年11月17日、2012年12月1日原告陈世舟在被告骨科医院、民大医院分别住院治疗期间，两医方的行为是否存在过错；2、若存在过错，与陈世舟目前的损害（情形）有无因果关系；3、有因果关系，参与度评定；4、伤残等级评定。
2015年7月28日，北京明正司法鉴定中心对委托事项作出京正（2015）临医鉴字第85号司法鉴定意见书。鉴定意见，1、湖北民族学院附属民大医院、龙山县水电骨伤科医院对被鉴定人陈世舟的医疗行为存在过错。龙山县水电骨伤科医院的医疗过错与被鉴定人病程延长、医疗费用增加之间存在大部分因果关系，建议参与度系数值60%-70%；与被鉴定人目前关节功能活动障碍、伤残级别提高之间存在部分因果关系，建议参与度系数值为40%-60%；湖北民族学院附属民大医院的过错与被鉴定人桡神经损伤及治疗之间存在部分因果关系，建议参与度系数值为40%-60%；与伤残级别提高之间存在小部分因果关系，建议参与度系数值为20%-40%。2、被鉴定人陈世舟右肱骨骨折内固定术后遗留轻度功能障碍符合八级伤残。
二次鉴定费22250元，被告骨科医院、民大医院为原告陈世舟二次鉴定各自已垫付鉴定费及费用16125元。二次鉴定原告陈世舟实有费用票据5019.4元，应报销4天的2人伙食补助费800元、市内交通费640元。
另查明，原告陈世舟已到第三人龙山县新型农村合作医疗管理局补偿结算14757元（其中骨科医院医疗费4845.9元补偿了2946元，民大医院医疗费27693.03元补偿了11811元）。原告陈世舟的父亲陈延顺出生于1968年1月6日，属低保户，肢体叁级残；其母周家云出生于1970年7月24日；儿子陈昌熠出生于2013年8月5日。原告陈世舟术后在家参与日常劳动、负重较早，没有注意休养。
原审法院认为，原告陈世舟因自己摔伤致右肱骨下段骨折入住龙山县水电骨伤科医院，行“右肱骨切开复位内固定术”，术中有1枚螺钉断裂。手术后1月内两次摄片复查，均示原骨折移位已纠正，对位线尚好，内固定牢固，第三螺丝钉帽缺如；半月影像学片未见骨痂生长。3个月后到被告骨科医院复查影像学片见螺钉断裂4枚。一年多后原告因右肱骨骨折内固定术后不愈合，右侧肱骨骨折内固定术后内固定物断裂入住湖北民族学院附属民大医院，行“骨折内固定装置取出＋再复位钢板内固定＋自体骸骨植骨融合术”。术中见8枚螺钉（钉帽7枚）有4枚螺钉断裂及断裂的钢板1枚。二次手术后原告出现右桡神经损伤，经治疗目前骨折已愈合。原告陈世舟遗留肘、腕关节活动部分受限的轻度功能障碍，构成八级伤残。
骨科医院视原告右肱骨下段骨折病情的客观需要对其行“右肱骨切开复位内固定术”符合医疗护理技术操作常规，且术前向原告告知了相关风险并签字。骨科医院在首次手术钢板位置偏近端，一枚螺钉断裂，造成固定力下降。手术记录记载有术中螺钉断裂一枚，向患方告知，但病历未见有患者知情签字。部分病历记载文字有差错，不规范。骨科医院在医疗活动过程中存在过错。
民大医院视原告右肱骨骨折内固定术后不愈合、右侧肱骨骨折内固定术后内固定物断裂病情的客观需要对其行“骨折内固定装置取出＋再复位钢板内固定＋自体骸骨植骨融合术”符合医疗护理技术操作常规。术后出现明显桡神经损伤症状和体征，与手术操作有关联，民大医院存在未尽到高度注意义务的过错。桡神经与肱骨之间的解剖关系决定了肱骨骨折及其治疗过程中可能损伤桡神经。民大医院二次手术时，局部粘连、异位，手术难度较大，为发生桡神经不完全性损伤的基础原因，但本例术前未见明显桡神经损伤症状，虽然医方术前告知了可能发生神经等损伤，但桡神经损害的发生不能除外医方术中操作不当，未尽到高度注意的义务。
原告目前情况系原始损伤基础上未得到及时有效（第一次手术效果不佳）治疗，第二次手术中并发不完全性桡神经损伤所致。骨科医院在原告治疗过程中内固定制动力不足且未及时行外固定，为原告术后发生内固定物断裂、骨折不愈合，病程延长、痛苦及医疗费用增加的主要因素，综合考虑医疗风险、医院级别、医方的医疗过错，被告骨科医院的医疗过错与原告病程延长、医疗费用增加之间存在大部分因果关系，参与度系数值为60%-70%。同时骨科医院的过错导致二次手术难度及术后并发症增加，与原告目前关节功能活动障碍、伤残级别提高之间存在部分因果关系，参与度系数值为40%-60%。
民大医院在原告二次手术期间存在操作不当，导致桡神经损伤，该过错与原告桡神经损伤及治疗之间存在部分因果关系，参与度系数值为40%-60%；与伤残级别提高之间存在小部分因果关系，参与度系数值为20%-40%。
湘西州擎天司法鉴定中心轻易撤销其出具的湘西州擎司鉴字（2013）临鉴字第156号鉴定意见书部分鉴定主体结论，致使鉴定重新进行，该行为已在法庭上给予批评教育，对被告骨科医院辩称的原告提供的该鉴定结论不能作证据采信的辩论观点，予以采纳。对被告民大医院辩称的原告提供的鉴定费票据非税务发票不具有合法性、不予认可的观点，予以采纳，产生费用自行负担。被告骨科医院、民大医院辩称的各自医疗行为无过错，不承担损害赔偿责任的辩论观点与查明的客观事实不符，不予支持。被告骨科医院辩称的原告过早剧烈活动和负重；被告民大医院辩称的原告自行出院，未定期康复训练，致康复效果不佳系原告自身原因的辩论观点符合客观实际，予以采纳。原告陈世舟的后续治疗待其实际发生后可以各方协商处理或另行起诉。
综上所述，考虑原告陈世舟的原始损伤情况、配合治疗、康复注意义务等，除第一次医疗费外，对其造成的经济损失，由被告骨科医院承担50%责任、被告民大医院承担35%责任，原告应自行承担15%的责任。原告陈世舟的经济损失：1、一次医疗费骨科医院4845.90元，由被告骨科医院赔偿70%即3392.13元，原告应自行负担30%即1453.77元；2、二次医疗费民大医院27693.03元、门诊检查费714元、交通费535元、住宿费150元，合计29092.03元；3、残疾赔偿金60360元（按上年度湖南省农村居民人均可支配收入10060元／年计算赔偿20年的30%），原告诉求59520元，视为其诉权处分，支持59520元；4、误工费原告诉求10786.4元，予以支持；5、护理费10768.33元（按上年度湖南省居民服务、修理和其他服务业收入标准40520元／年计算原告诉求的97天），原告诉求10786.4元超出部分不予支持；6、住院伙食补助费3300元（按出差补助标准100元／人／天计算），支持原告诉求的1110元；7、营养费考虑原告的病程延长、伤残情况和本地的实际生活水平支持1000元；8、精神损害抚慰金酌情支持15000元；9、被扶养人生活费按上年度湖南省农村居民人均生活消费支出9025元／年计算，赔偿年数的30%的一半。其子24367.5元，原告诉求21132元；其父27075元，原告诉求23480元，多于诉求部分视为原告诉权处分；10、二次鉴定支持鉴定费22250元，鉴定费用诉求7857.4元，实有票据加出差补助、交通费为6459.4元支持6000元。
原告陈世舟的经济损失，被告骨科医院总计应赔偿103461.51元，被告民大医院应赔偿70048.57元。二被告各自已经垫付的16125元（二次鉴定费11125元、费用5000元）应予抵减其赔偿款。被告骨科医院还应赔偿原告87336.51元，被告民大医院还应赔偿原告53923.57元。
原告陈世舟所受经济损失属医疗损害侵权赔偿责任范畴，应由被告骨科医院、民大医院承担相应的侵权赔偿责任。原告陈世舟向第三人龙山县新型农村合作医疗管理局申报补偿的14757元应返还给农合局。为便于执行，由被告骨科医院统一代为返还给农合局，从骨科医院应付原告赔偿款87336.51元中抵减。被告骨科医院应赔偿原告72579.51元，代为原告陈世舟返还农合局14757元。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《中华人民共和国社会保险法》第三十条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决：一、被告龙山县水电骨伤科医院赔偿原告陈世舟各项经济损失72579.51元；二、被告湖北民族学院附属民大医院赔偿原告陈世舟各项经济损失53923.57元；三、原告陈世舟的部分经济损失自理；四、被告龙山县水电骨伤科医院代原告陈世舟返还第三人龙山县新型农村合作医疗管理局14757元。上述款项限本判决书生效之次日起十日内付清。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6309元，由被告龙山县水电骨伤科医院负担2200元，被告湖北民族学院附属民大医院负担1500元，原告陈世舟负担2609元。
宣判后，原审被告骨科医院不服，向本院提起上诉称，一、一审法院审判程序违法。1、违反规定追加当事人。本案第二次开庭时，原审法院追加农合局参加本案诉讼，没有事先通知上诉人，没有将第三人的诉求送达上诉人应诉答辩，剥夺了上诉人的答辩期和举证期。庭审时，上诉人要求进行答辩和举证期，审判长置之不理，书记员也未将上诉人的请求记入庭审笔录。违反了《中华人民共和国民事诉讼法》司法解释第七十四条，人民法院追加共同诉讼的当事人时，应当通知其他当事人的规定；2、违法滥用审判权。《民诉法》第五十六条的规定，第三人的法律特征是与本案有利害关系的人，农合局完全不具备上述法律特征，依法不能作为第三人参加本案的诉讼；3、审判人员伪造、篡改审判笔录，严重违法违纪。因庭审中没有对鉴定费22250元质证，添加“鉴定××异议”；4、先判后审。本案涉及到两个被告、两个不同的医疗行为、两个医疗行为相隔时间一年多，又涉及到原告自己有很大过错，应该算是比较复杂的医疗纠纷案件。9月1日庭审，主要是对鉴定意见书进行质证，在医学专业问题上本院与鉴定机构的鉴定意见有很大的分歧、甚至对立。而原审法院未认真审查鉴定意见书，也未质询出庭鉴定人员相关鉴定依据，就在十多分钟的合议后，就出台了26页的判决书进行了当庭宣判，属先判后审。二、认定事实和责任划分错误。1、从一审判决书认定的事实可以看出，原告在二次手术前不存在桡神经损伤，但在二次手术后出现了桡神经损伤，损害后果完全是民大医院造成的，民大医院应对原告桡神经损伤负完全责任。一审只判民大医院35%的责任不当，应承担全部责任。2、一审法院判决本院承担50%的责任，判决书前后矛盾、逻辑混乱，缺乏法律和事实依据，认定错误。一审中，本院提交了五组证据，法院采信了四组证据，而根据该四组证据分别证明了：本院手术选择是正确的；手术器材符合要求；手术是成功的；原告出院后没有注意休息、过早负重、剧烈活动。因此，原告对以后发生的事应负责任，这50%的责任应由原告自己承担。三、几点具体诉求。1、关于二次鉴定费22250元。本院代理人在2015年9月1日庭审时，要求鉴定人出具收费依据，鉴定人并未出示。鉴定人解释：鉴定费是与法院协议的。审判长既未要求鉴定人出示收费依据，又不对法院为什么与鉴定机构协商收费作出解释，又未征询民大医院意见的情况下，当庭认定22250元鉴定费不当；2、关于本院垫付的6000元鉴定人出庭费用的问题。本院已将6000元的鉴定费汇到鉴定机构的指定账户，但一审法院不审、不理、也不判；3、15000元精神抚慰金问题。既然判了残疾赔偿金，原告自己也有过错，请求免除上诉人精神损害赔偿责任；4、代原告返还第三人农合局14757元的问题。本案中与农合局无任何法律关系，对原告也无代还义务，请上级法院撤销此项错误判决；5、关于判决本院赔偿原告第一次住院治疗费用4845.90元的70%的问题。原告自己摔伤住院治疗，理应承担该笔费用，与本院无任何关系，故请判决由原告自己承担。综上所述，一审法院审判程序违法，判决错误，请求上级法院依法改判，支持上诉人的诉讼请求或者发回重审。
被上诉人陈世舟答辩称，1、关于本案一审审理程序，我认为是合法公正的，对于农合局作为第三人的时候法院告知了本人及当事人，所以农合局作为第三人参加诉讼程序是合法的。2、上诉人方说的“先判后审”，一审审完后，经过合议庭合议之后做出的裁判，是合法的。3、一审法院认定事实清楚，程序合法，北京“明政”司法鉴定意见书是公正合法的。所作出的鉴定意见是公正的，鉴定程序，鉴定费用在当时鉴定人出庭作证的时候，关于鉴定费用22250是客观事实，没有异议的。关于一审判决划定责任的部分，一审划定的责任，是根据鉴定意见作出的客观评判，是正确的。4、关于残疾赔偿金的计算标准，有相关法律的明确规定。就不做过多的说明。
原审被告民大医院答辩称，一、一审法院对被答辩人水电医院的医疗事实的认定及赔偿责任的划分并无不当。因北京明正司法鉴定中心作出的“京正（2015）临医鉴字第85号”《司法鉴定意见书》认定：“被答辩人水电医院在第一次治疗过程中制动力不足；钢板位置偏近端，与骨折线相对位置不合理；未行植骨且未及时行外固定等，致使被答辩人陈世舟肱骨骨折在中下段有桡神经贴近骨面行走，骨折长期的不愈合及形成了假关节，周围增生硬化的骨组织包绕卡压了桡神经，而且桡神经有明显的变细卡压及瘢痕形成，使得答辩人在对患者陈世舟行手术过程中不可避免的对桡神经有减压操作”。由于被答辩人水电医院的前期治疗过错，导致答辩人的二次手术难度及术后并发症增加，为被答辩人陈世舟关节功能活动障碍的主要因素，与损害后果存在因果关系。一审法院对被答辩人水电医院的责任划分及赔偿责任比例，并无不当；二、术后答辩人对被答辩人陈世舟及时进行治疗，其神经功能有不同程度的恢复。被答辩人陈世舟在术后自动出院，出院后未在其他医疗机构进行正规治疗，也未到答辩人门诊按期复诊接受康复治疗，错过了神经挫伤的最佳康复时机，其现行康复效果不是最佳，是其自身原因造成。尽管答辩人对一审法院判决承担35%的赔偿责任有异议，但答辩人从被答辩人陈世舟目前的状况看，基于同情弱者的角度考虑，还是愿意接受一审人民法院的判决。综上，一审法院对被答辩人水电医院的责任划分、赔偿比例并无不当，请二审法院驳回上诉人的上诉，维持一审判决。
原审第三人农合局答辩称，农合局对于原审法院的判决没有异议。
本院经审理查明的案件基本事实与原审判决所认定的事实无异。
本院认为，本案的争议焦点是：一、一审审判程序是否违法；二、一审认定事实及责任划分是否恰当；三、几项费用的认定是否恰当。
关于第一个争议焦点，即一审审判程序是否违法的问题。1、原审第三人农合局参与本案诉讼是否违反法律规定的问题。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第五十六条第二款之规定，农合局虽然对当事人双方的诉讼标的没有独立的请求权，但本案所涉及的陈世舟医疗费处理与其有法律上的利害关系，因此农合局可以申请以第三人的身份参加本案的诉讼。至于上诉人骨科医院提出的第三人参与本案诉讼，没有给其答辩期和举证期的问题。因在庭审时，农合局宣读诉讼请求及举证，上诉人骨科医院仅是对农合局所举证据发表无异议的质证意见，并未提出要求答辩期和举证期的问题。且在庭审笔录签字时，上诉人骨科医院的代理人在签名时，也未注明要求答辩期和举证期的诉求，故应视为对农合局参与本案诉讼，上诉人骨科医院没有异议。因此农合局参与本案的诉讼，没有违反法律的规定；2、是否存在伪造、篡改审判笔录的问题。上诉人之所以提出伪造、篡改庭审笔录，是因为该笔录中“对鉴定费22250元发票质证”是手写的。但仅凭这段话是手写的，不能证明就是伪造、篡改庭审笔录。、该22250元的鉴定费上诉人骨科医院是明知的。因为从协商鉴定机构的选定和鉴定费用由谁垫付的笔录看，上诉人骨科医院参与了协商的整个过程，并签字同意由其与民大医院各垫付一半的鉴定费及费用。且北京明正司法鉴定中心已分别给上诉人骨科医院和原审被告民大医院分别出具了各11125元（共计22250元）的鉴定费发票。鉴定意见书和鉴定费发票是相关联的证据，由于法庭记录人员的失误，在用电脑记录时仅记录了对鉴定书的质证，没有将鉴定费提交质证记录下来，但在打印出来的庭审笔录上，已手写添加。且本案其他几方当事人并未对此提出异议，而上诉人骨科医院也没有相应的证据证实，该部分记录属伪造、篡改的，故上诉人骨科医院提出的原审法院伪造、篡改庭审笔录的上诉理由，不能成立。3、是否存在先判后审的问题。本案是通过两次开庭审理，在查明了案件事实，并充分听取本案各方当事人发表的意见后，再经过合议庭合议后才进行的当庭宣判，故不属于先判后审。因此，上诉人骨科医院提出一审法院审判程序违法的上诉理由，证据不足，本院不予支持；
关于第二个争议焦点，即一审认定事实及责任划分是否恰当的问题。由于北京明正司法鉴定中心是本案各方当事人共同协商选定的鉴定机构，且上诉人骨科医院没有充足的证据和理由否定该鉴定意见书，故该鉴定意见书的鉴定意见应作为本案确定各方当事人责任的依据。因此，根据北京明正司法鉴定中心作出的京正（2015）临医鉴字第85号司法鉴定意见书的鉴定意见，湖北民族学院附属民大医院、龙山县水电骨伤科医院对被鉴定人陈世舟的医疗行为存在过错。龙山县水电骨伤科医院的医疗过错与被鉴定人病程延长、医疗费用增加之间存在大部分因果关系，建议参与度系数值60%-70%；与被鉴定人目前关节功能活动障碍、伤残级别提高之间存在部分因果关系，建议参与度系数值为40%-60%；湖北民族学院附属民大医院的过错与被鉴定人桡神经损伤及治疗之间存在部分因果关系，建议参与度系数值为40%-60%；与伤残级别提高之间存在小部分因果关系，建议参与度系数值为20%-40%。结合被上诉人陈世舟的原始损伤情况、配合治疗、康复注意义务等，除第一次住院治疗的医疗费外，被上诉人陈世舟的经济损失，原审法院确认上诉人骨科医院承担50%责任、原审被告民大医院承担35%责任，被上诉人陈世舟应自行承担15%的责任，并无不当。
关于第三个争议焦点，即几项费用的认定是否恰当的问题。1、22250元鉴定费问题。因北京明正司法鉴定中心是各方当事人共同协商选定的鉴定机构，且已向鉴定费垫付人上诉人骨科医院及原审被告民大医院出具了各11125元（共计22250元）的鉴定费发票，而该鉴定机构已按原审法院鉴定委托书的要求进行了鉴定，因此该鉴定费已实际产生。至于上诉人骨科医院提出的该鉴定费的收费依据问题，应当在委托鉴定机构、预付鉴定费前提出。既然已签字确认该家鉴定机构，并已预先垫付了鉴定费，就应视为对该鉴定机构及鉴定费数额的认可。因此，原审法院对该22250元鉴定费予以认定是恰当的。2、6000元鉴定人员出庭费的问题。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第五十四条第三款的规定，证人因出庭作证而支出的合理费用，由提供证人的一方当事人先行支付，由败诉一方当事人承担。故该6000元鉴定人员出庭费应按原审确定的责任比例予以分担，即上诉人骨科医院承担6000元×50%=3000元，原审被告民大医院承担6000元×35%=2100元，被上诉人陈世舟承担6000元×15%=900元。原审法院没有对该6000元鉴定人员出庭费进行判决是错误的，应予纠正。3、15000元精神抚慰金问题。被上诉人陈世舟因伤到医院治疗，但因治疗机构的过错及本人的原因，已构成了八级伤残，给其本人及家人造成了精神损害，原审法院确认15000元精神抚慰金并无不当。4、返还农合局14757元的问题。因该14757元系被上诉人陈世舟违反规定在农合局已报销的医疗费，而该医疗费不应得到双倍补偿，故被上诉人陈世舟应返还农合局14757元。因此，原审法院直接从上诉人骨科医院应支付给被上诉人陈世舟的赔偿款中进行抵扣，由上诉人骨科医院支付给农合局14757元并无不妥。5、第一次住院治疗费4845.90元的70%问题。因上诉人骨科医院在给被上诉人陈世舟治疗的过程中存在过错，导致了被上诉人陈世舟第二次手术，并最终造成被上诉人陈世舟的八级伤残，原审法院将第一次住院治疗费4845.90元的70%，确定由上诉人骨科医院承担是恰当的。
综上，因6000元鉴定人员出庭费是由上诉人骨科医院垫付的，应从上诉人骨科医院赔偿被上诉人陈世舟的数额中抵扣，按照第三个争议焦点对该笔费用确定的承担数额，上诉人骨科医院还应赔偿被上诉人陈世舟（87336.51元-3000元）84336.51元，再扣除上诉人骨科医院需支付给原审第三人农合局的14757元，上诉人骨科医院还应赔偿被上诉人陈世舟69579.51元。原审被告民大医院应赔偿被上诉人陈世舟（53923.57元＋2100元）56023.57元。
故原判认定的主要事实清楚，适用法律正确，但实体处理部分不当，应予纠正。上诉人的部分上诉理由成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项、第一百七十五条、二百五十三条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第五十四条第三款之规定，判决如下：
一、维持龙山县人民法院（2014）龙民初字第818号民事判决的第三、四项，即“三、原告陈世舟的部分经济损失自理。四、被告龙山县水电骨伤科医院代原告陈世舟返还第三人龙山县新型农村合作医疗管理局14757元”；
二、变更龙山县人民法院（2014）龙民初字第818号民事判决的第一项“被告龙山县水电骨伤科医院赔偿原告陈世舟各项经济损失72579.51元”为“龙山县水电骨伤科医院赔偿陈世舟各项经济损失69579.51元”；
三、变更龙山县人民法院（2014）龙民初字第818号民事判决的第二项“被告湖北民族学院附属民大医院赔偿原告陈世舟各项经济损失53923.57元”为“湖北民族学院附属民大医院赔偿陈世舟各项经济损失56023.57元”。
上述款项限本判决书生效之次日起十日内付清（龙山县人民法院执行帐户户名：龙山县财政局非税收入汇缴结算户；帐号：93082230002292629012；开户行：龙山县农村信用合作联社）。如果未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费6309元，二审案件受理费6309元，共计12618元，由上诉人龙山县水电骨伤科医院承担8168元，原审被告湖北民族学院附属民大医院承担1750元，被上诉人陈世舟承担2700元。
本判决为终审判决。
审判长 彭四海
审判员 龙声波
审判员 贵黎莹
二〇一六年一月二十一日
书记员 唐广政
附法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
…
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
…
第一百七十五条第二审人民法院的判决、裁定，是终审的判决、裁定。
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》
第五十四条
…
证人因出庭作证而支出的合理费用，由提供证人的一方当事人先行支付，由败诉一方当事人承担。