广东省东莞市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）东中法民一终字第994号
上诉人（原审原告）：黄某某，女。
被上诉人（原审被告）：东莞黄江南国妇儿医院。住所地：广东省东莞市黄江镇莞樟路旁板湖南一街玉湖大厦。
法定代表人：苏春英，该院院长。
委托代理人：明江桥，男，该院职员。
上诉人黄某某因与被上诉人东莞黄江南国妇儿医院（以下简称南国妇儿医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省东莞市第三人民法院（2013）东三法民一初字第7555号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2013年11月21日，黄某某向原审法院提起诉讼，请求法院判令：南国妇儿医院赔偿黄某某医疗费2929元，误工费4000元，护理费1750元，交通费600元，营养费3500元，精神抚慰金20000元，总计32779元。
原审法院经审理查明：2013年8月18日上午，黄某某到南国妇儿医院做引产手术。南国妇儿医院诊断为宫内早孕约5w，盆腔积液56×23mm，宫颈糜烂。并于当日南国妇儿医院对黄某某行无痛人流术。2013年8月21日和25日，黄某某到南国妇儿医院进行了复查。8月25日晚，黄某某在东莞市樟木头镇社区卫生服务中心检查为宫内早孕约6w，右侧附件区见大小42×29mm囊肿。8月26日，南国妇儿医院对黄某某进行了一次手术。9月初，南国妇儿医院对黄某某再次进行了手术治疗。根据黄某某提交的检查报告显示，2013年9月7日，黄某某在东莞市樟木头镇社区卫生服务中心检查为子宫附件未见异常；9月8日，黄某某在南国妇儿医院检查为宫腔内非均质回声，右侧附件区囊性回声团，大小21×20mm；9月14日黄某某在南国妇儿医院检查为宫腔少量积液，双侧附件未见明显异常；9月19日，黄某某在东莞市樟木头石新医院检查为宫腔少量积液，内膜回声不均，子宫直肠窝积液；9月23日，黄某某在樟木头石新医院疾病诊断证明书显示黄某某患盆腔炎；9月24日，黄某某在东莞市樟木头人民医院检查为盆腔积液。
根据黄某某提交的东莞市卫生监督所于2013年11月5日的回复，黄某某于2013年8月18日、26日在南国妇儿医院进行人工引产手术，手术医生为刘大芳；9月8日进行清宫手术，手术医生为李桂秀。两医生均已取得《医师执业证书》，医生刘大芳未取得东莞市卫生局颁发的《母婴保健技术考核合格证书》。
根据黄某某提交的医疗费发票显示，黄某某在南国妇儿医院共花费医疗费用2229元，在东莞市樟木头镇社区卫生服务中心花费医疗费用121.5元，在东莞市樟木头石新医院花费医疗费用354元，在东莞市樟木头人民医院花费医疗费用94元。
黄某某主张2013年8月25日到南国妇儿医院复查，B超显示盆腔积液，但当晚在樟木头社区卫生服务中心做彩超显示胎儿长大了一周。26日上午，黄某某将该B超报告给南国妇儿医院医生看，下午两时，南国妇儿医院医生对黄某某实施手术，但不清楚是何种手术。9月1日黄某某到南国妇儿医院复查，B超显示还是盆腔积液，南国妇儿医院予以了治疗，9月8日再复查仍未干净，还有盆腔积液，又做了一次手术。
南国妇儿医院主张黄某某于8月25日到南国妇儿医院复查，B超显示人流不全，由刘大芳医生26日行清宫手术。9月初，黄某某手术后有淤血，做引流手术清出淤血。8月25日樟木头社区卫生服务中心B超显示欠规则孕囊回声，囊内未见明显胚芽，可以证明是人流不全，而不是胎儿正常。9月7日樟木头社区卫生服务中心的超声检查显示宫内正常，说明人流手术成功。9月14日南国妇儿医院的超声也显示没有问题，印证了9月7日的超声检查诊断。9月19日石新医院诊断内膜回声不均，说明黄某某已经恢复正常，子宫直肠窝积液证明黄某某有盆腔积液，且慢慢在好转。9月24日樟木头人民医院诊断显示黄某某已恢复正常，手术成功，盆腔积液有明显好转。
本案在审理过程中，黄某某、南国妇儿医院双方均不申请医疗损害责任鉴定。经原审法院释明，南国妇儿医院同意进行医疗损害责任鉴定并愿意垫付鉴定费用，但黄某某一直拒绝鉴定，也不愿意提交相关送检材料，并主张其今后也无力承担相关鉴定费用。南国妇儿医院主张黄某某做的是人流手术，无需住院，故只有门诊病历和检查报告单、发票等，且都由黄某某保管。黄某某予以确认，但主张8月25日的B超报告单被南国妇儿医院的刘大芳医生撕毁了，且病历记录不全，后面的检查都没有记载。黄某某对其主张未提供相关证据证实。南国妇儿医院主张按规范有要求医生书写病历，现无法确认是医生没有写，还是黄某某没有提供。
原审法院认定上述事实的证据有：回复、报告单、诊断证明、病历、发票、手术知情同意书、南方日报报道、工作证明、医疗机构执业许可证及副本、医师执业证书、专业技术资格证书以及一审庭审笔录、质证笔录等。
原审法院认为：本案的争议焦点为南国妇儿医院对黄某某的诊疗行为是否存在过错，是否应承担赔偿责任。
因本案涉及医疗专业知识，专业性较强，黄某某是否存在损害结果，南国妇儿医院的诊疗行为与黄某某主张的损害结果之间是否存在因果关系，南国妇儿医院是否存在医疗过错，需经具有相关鉴定资质的鉴定机构予以鉴定。南国妇儿医院经原审法院释明，同意进行医疗损害责任鉴定并愿意垫付相应的鉴定费用，但黄某某一直拒绝鉴定和提交相关检材。因黄某某没有住院治疗，故门诊病历和检查报告单、发票等需进行鉴定的材料原件均由黄某某保管。因黄某某不配合作鉴定，无相关病历材料无法启动鉴定程序，故黄某某应承担鉴定不能的不利后果。根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，侵权行为的发生，应当由侵权行为的实施、侵权人主观过错、损害结果、侵权行为与损害结果之间存在因果关系等要素构成。黄某某主张南国妇儿医院存在侵权行为，黄某某虽有证据证明黄某某在几家医院经过了多次检查，南国妇儿医院也对其进行了三次手术，但南国妇儿医院三次手术及其诊疗行为是否存在侵权行为，黄某某是否因南国妇儿医院的诊疗行为造成了损害结果，两者之间是否存在因果关系，南国妇儿医院主观上是否存在过错，除了黄某某自述及相关病历资料外，没有其他证据证实。黄某某虽主张南国妇儿医院存在撕毁病历的情形，但其没有向原审法院提交相关证据证明。黄某某也主张南国妇儿医院医生刘大芳未取得东莞市卫生局颁发的《母婴保健技术考核合格证书》，无手术资格，但根据《中华人民共和国母婴保健法》第三十五条规定，南国妇儿医院医生刘大芳未取得东莞市卫生局颁发的《母婴保健技术考核合格证书》就施行终止妊娠手术，县级以上地方人民政府卫生行政部门应当予以制止，并可以根据情节给予警告或者处以罚款。现东莞市卫生监督所已依程序予以立案和正在处理之中。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，医疗机构如有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，使患者有损害的，推定医疗机构有过错。因黄某某不能证明黄某某有哪些损害结果，故不能以南国妇儿医院医生刘大芳未取得东莞市卫生局颁发的《母婴保健技术考核合格证书》推定南国妇儿医院有过错。黄某某不能证明其损害结果，也不能证明南国妇儿医院在对其诊疗过程中存在过错和南国妇儿医院存在有隐匿、伪造或者篡改病历资料等侵权行为，黄某某要求南国妇儿医院赔偿其损失没有事实依据。故对黄某某要求南国妇儿医院赔偿其费用32779元的诉讼请求，原审法院依法不予支持。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十八条，《中华人民共和国母婴保健法》第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，于2014年2月21日判决：驳回黄某某的全部诉讼请求。一审案件受理费310元，由黄某某负担。
黄某某不服原审判决，向本院提起上诉称：原审认定事实不清，适用法律错误，作出了对黄某某严重不公平的判决结果。理由如下：（一）一审法院认定事实不清。1.本案中南国妇儿医院对黄某某的损害事实和后果明显、严重。黄某某因意外怀孕8月18日到南国妇儿医院处首次“施行终止妊娠”手术后，由于南国妇儿医院的过错，导致一周后“胎儿仍然正常”。期间，服用南国妇儿医院的药物后，黄某某有恶心、头晕、四肢乏力、出冷汗。后经4次人流手术的折腾，黄某某身体极度虚弱。如此过错，无论是对黄某某的身体和心理，精神上还是物质上，均造成了巨大的伤害。一审对此认为没有什么损害后果错误。2.南国妇儿医院过错明显。南国妇儿医院的过错主要是手术医生没有取得终止妊娠资质，由于没有按照医疗操作规程导致诊疗不准确、多次手术不成功，南国妇儿医院撕毁检查报告单、隐匿病历。这些过错十分明显，且有关媒体均作了报道，一审法院没有依法认定，有偏袒南国妇儿医院之嫌。（二）一审法院适用法律错误。本案的性质是医疗损害责任纠纷。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项、《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第（一）、（二）、（三）项、第六十一条规定，南国妇儿医院是否有过错，其医疗行为和损害结果之间是否有因果关系，举证责任在南国妇儿医院。一审法院颠倒了举证责任，将本来应该由南国妇儿医院承担的举证责任，强加给黄某某，适用法律错误。在本案中，由于南国妇儿医院没有证据能够证明南国妇儿医院的医疗行为与黄某某的损害结果之间不存在因果关系，没有证据证明其医疗行为没有过错，故南国妇儿医院应当承担损害赔偿责任。据此，黄某某请求本院依法撤销原审判决，判令南国妇儿医院赔偿黄某某医疗费2929元、误工费4000元、护理费1750元、交通费600元、营养费3500元、精神抚慰金20000元，总计32779元。
被上诉人南国妇儿医院口头答辩称：南国妇儿医院答辩意见与一审答辩基本一致，但是要强调：上诉状中坚持是4次手术，黄某某在第一次对媒体陈述是3次，一审起诉状写的是4次，一审法庭调查时陈述是3次，二审法庭调查中又主张是4次，自相矛盾，其他的请求法院审查。
本院经审理查明，对原审查明事实，本院予以确认。二审法庭调查时，黄某某陈述医疗损害后果主要体现为体重下降、免疫力下降，在案涉诊疗之前，黄某某的身体很好，之后身体就变差了。黄某某不同意做医疗损害责任鉴定，因为如果败诉，鉴定费还是要由黄某某承担。东莞市卫生局颁发的母婴保健技术服务执业许可证（副本）显示：机构名称为东莞黄江南国妇儿医院，许可项目为助产技术、结扎手术、终止妊娠手术。刘大芳的母婴保健技术合格证书显示：技术专科为妇产科、技术职称为主治医师，母婴保健技术考核项目为结扎和终止妊娠，发证日期为2009年1月1日，有效期为三年，考核结论为合格，颁发机构为湖北省鄂州卫生局。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条的规定，本院应当对黄某某上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。根据本案各方当事人在二审中的上诉和答辩，本案的争议焦点：黄某某在诊疗活动中是否受到医疗损害。
关于损害结果的问题。首先，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，黄某某应对医疗损害结果承担举证责任。其次，本案涉及医疗专业知识，黄某某是否存在医疗损害结果，可以通过具有相关鉴定资质的鉴定机构予以鉴定。经原审法院释明，南国妇儿医院同意进行医疗损害责任鉴定并愿意垫付相应的鉴定费。同时，黄某某也确认在南国妇儿医院就诊的病历、检查报告、发票等由其保管。故由于黄某某的原因导致无法启动鉴定程序，故黄某某应承担不利后果。再次，黄某某主张在南国妇儿医院的诊疗活动中受到损害，并提供相关的病历资料予以佐证。但是病历资料仅可以说明黄某某曾到南国妇儿医院接受治疗，并不足以证明黄某某因诊疗活动而受到损害。第四，黄某某陈述其在手术前后身体变化很大，手术后身体体重下降、免疫力下降，并未提供证据予以证明，亦无法证明其身体的变化是南国妇儿医院诊疗行为造成的损害后果。综上，黄某某主张其因南国妇儿医院的诊疗行为受到损害依据不足，本院不予支持。
关于南国妇儿医院的过错问题。黄某某主张南国妇儿医院存在撕毁病历的行为、南国妇儿医院医生刘大芳未取得东莞市卫生局颁发的《母婴保健技术考核合格证书》，应推定南国妇儿医院存在过错。《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。即推定南国妇儿医院过错的前提是黄某某有损害，如前所述，黄某某并未提供充分证据证明其因南国妇儿医院的诊疗行为而受到损害，故黄某某要求推定南国妇儿医院有过错，没有法律依据，本院不予支持。退一步讲，黄某某确认病历是由其保管，黄某某亦未能提供充分证据证明南国妇儿医院存在撕毁病历的行为，故黄某某提出南国妇儿医院撕毁病历的主张依据不足。至于刘大芳对黄某某实施治疗时是否取得国家颁发的有关合格证书，刘大芳的诊疗行为是否违反法律规定，东莞市卫生局仍未作出处理结果，故黄某某主张刘大芳违反法律规定实施诊疗行为依据不足。
综上所述，黄某某上诉理由不成立，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费619元，由黄某某负担（已预交）。
本判决为终审判决。
审 判 长 卢健如
代理审判员 何玉煦
代理审判员 徐华毅
二〇一四年九月十日
书 记 员 李淑仪
附相关法律条文（节选）
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百六十九条第一款第二审人民法院对上诉案件，应当组成合议庭，开庭审理。经过阅卷、调查和询问当事人，对没有提出新的事实、证据或者理由，合议庭认为不需要开庭审理的，可以不开庭审理。
第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。