浙江省宁波市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）浙甬民一终字第435号
上诉人（原审原告）：吴卫元。
上诉人（原审原告）：吴协峰。
上诉人（原审原告）：吴燕峰。
上诉人（原审原告）：祝定花。
上诉人（原审被告）：宁波市康宁医院。
法定代表人：胡珍玉。
上诉人吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花、上诉人宁波市康宁医院（以下简称康宁医院）因医疗损害责任纠纷一案，均不服宁波市镇海区人民法院于2014年4月24日作出的（2013）甬镇民初字第145号民事判决，分别于2014年5月9日、2014年5月8日向本院提起上诉。本院于2014年6月3日立案受理后，依法组成合议庭，于2014年7月7日公开开庭进行了审理，上诉人吴卫元、吴协峰、吴燕峰及吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花共同的委托代理人张信国、上诉人康宁医院的委托代理人史尧胜、谢凤展到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理认定：患者鲍亚新于1955年2月11日出生，系宁波市被征地人员。吴卫元系鲍亚新的丈夫，共生育两个女儿即吴协峰、吴燕峰。祝定花与其丈夫鲍庆祥（已于1993年去世）共生育三个女儿，鲍亚新是其女儿之一。2012年12月14日，鲍亚新到康宁医院入院治疗，初步诊断为复发性抑郁障碍，目前为中度发作以及高血压。在鲍亚新治疗期间，吴卫元出具一份保证书，载明：我是患者鲍亚新的家属，患者目前病情不稳定，需家属陪护，家属拒绝陪护，表示愿意承担住院期间一切意外。2012年12月31日，吴燕峰出具一份保证书，载明：患者鲍亚新现病情未完全好转，有心境低落、消极观念等症状，（有冲动行为、外逃），医师建议住院治疗，暂不三级开放，家属认为病情平稳，要求三级开放，愿意承担一切责任。2013年1月1日，康宁医院桥头河里发现一具女尸，经确认该女尸就是患者鲍亚新。因吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花与康宁医院针对康宁医院的医疗行为是否存在过错无法达成一致意见，经双方同意，由原审法院委托浙江省医学会进行医疗损害鉴定。2013年12月12日，浙江省医学会出具医疗损害鉴定意见书，鉴定意见载明：康宁医院在对患者鲍亚新的诊治过程中不存在医疗过错。
吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花于2013年1月29日向原审法院提起诉讼，请求判令：康宁医院向吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花按死亡赔偿金796853元（37902元／年×20年＋被扶养人生活费23288元／年×5年÷3）、丧葬费21654元（43309元÷2）、精神损害抚慰金50000元的金额承担70%的赔偿责任计607955元。
康宁医院在原审中辩称：康宁医院按精神科相关规定收治患者鲍亚新，未违反诊疗操作常规。鲍亚新因“反复眠差、情绪低、摇头14年，再发半月”于2012年12月14日到康宁医院就诊，要求住院治疗，其病情达到住院治疗标准，入院后诊断为：1.复发性抑郁，目前为中度发作；2.高血压。医生收治患者住院符合精神科诊疗常规和相关法规。医务人员在诊疗活动中已尽到相应的诊疗义务。患者入院后经各项检查，明确诊断为“复发性抑郁”，治疗及时，用药规范。2012年12月31日，患者鲍亚新与吴燕峰申请三级开放，并签署保证书，愿意承担一切责任。康宁医院尊重患者及其家属意见实行三级开放，同时告知相关注意事项，进行开放制度的宣教和指导，并在病程记录中予以记录，符合病人开放管理制度。2013年1月1日上午10时50分，患者鲍亚新要求到楼下收衣服，值班护士再次告知相关规定，并由患者签字后走出病房。11时，值班护士到楼下晾晒处未找到患者，及时报告相关人员查找，直到11时40分，警察在医院大门外河中发现患者尸体。鲍亚新在医院外死亡与康宁医院医疗行为无因果关系。鲍亚新经过规范治疗，两周后患者病情明显改善，没有出现任何药物副作用，也没有出现自杀、出走等行为。入院时医护人员充分告知患者和家属可能存在“自杀、外跑”等风险，并要求家属陪护，因家属没有履行陪护义务，擅自脱离陪护，违反入院时保证陪护的约定，导致患者鲍亚新擅自走出院外落水死亡，非康宁医院医疗结果所致，康宁医院不承担任何责任。
原审法院审理认为：本案的争议焦点是康宁医院对鲍亚新的死亡是否应承担民事责任。吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花诉请的理由是鲍亚新在康宁医院住院期间溺水身亡，康宁医院对鲍亚新的诊疗活动存在过错，且未尽安全保障义务。对此，原审法院分析如下：
首先，对于吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花诉称康宁医院在诊疗活动中存在过错。本案医疗损害鉴定是经过双方当事人同意，由原审法院委托进行的司法鉴定，2013年11月6日由双方当事人以及医学会代表随机抽取精神科专业3位专家组成本次鉴定的专家组，同时抽取若干名候补专家，并经双方当事人签字确认，均没有申请专家回避，并于当日通知了鉴定专家和双方当事人参加鉴定会。2013年11月13日召开医疗损害鉴定会，3位专家参加了鉴定会，双方当事人的代表到会陈述并回答了专家的提问。鉴定组专家根据鉴定材料、双方的陈述以及回答进行了讨论，经合议形成的鉴定意见。吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花虽对医疗损害鉴定意见有异议，并要求鉴定人出庭接受质询，鉴定人员也到庭接受了质询，但是，吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花未能提供相反的证据予以推翻，故结合鉴定人员的到庭陈述，对医疗损害鉴定意见予以认定。根据医疗损害鉴定意见，康宁医院在对患者鲍亚新的诊治过程中不存在医疗过错，由此表明康宁医院在对患者鲍亚新的诊治过程中不存在过错。又根据鉴定人员到庭的陈述，鲍亚新当时的病情，医生无法预测其有出逃、自杀的倾向，基本符合三级开放的要求，患者可以短时间内离开病区，做一些适应性的活动，故康宁医院在实施相应医疗措施和诊疗活动中并不存在医疗过错，并无需因此承担赔偿责任。
其次，对吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花提出的康宁医院未尽安全保障义务的问题。康宁医院作为具备精神病专业诊疗资质的医院，对其收治的精神病人应具有相应的安全保障义务。2012年12月14日，吴卫元在陪护人员告知书上签名确认，已充分了解告知内容。陪护人员告知书载明，陪护者不得擅自离开病人，如需暂时离开应与医护人员联系，同意后方能离开；如擅自离开，病人发生意外责任自负。在鲍亚新需家属陪护的情况下，吴卫元在保证书中确认家属拒绝陪护，并愿意承担住院期间的一切意外。2012年12月31日，吴燕峰及患者鲍亚新向康宁医院出具保证书，认为鲍亚新病情平稳，要求三级开放护理，并愿意承担一切责任。从鲍亚新家属的上述行为看，鲍亚新家属自身积极要求三级开放且在陪护方面负有重大责任，而根据康宁医院相关诊疗规范，三级开放患者可以在规定时间内单独到病房外自由活动，可遵医嘱周末回家。作为患者家属理应对患者给予细心周到的照顾，而鲍亚新家属却自愿签署保证书，且又对鲍亚新拒绝陪护，任其孤身一人住院，鲍亚新家属对患者死亡后果亦应承担重大责任。鉴定人员在出庭接受质询时，亦表示当时情况下，医生无法预测患者有出逃、自杀倾向，根据当时情况，基本符合三级开放的要求，亦即康宁医院在对鲍亚新实施三级开放的过程中，从医院对相应后果的告知义务及相关措施来看亦基本合理，并履行了相应职责，从事发时鲍亚新要求到楼下收衣服的表述来看，其理由亦符合常理，医护人员一般情况下亦难以预见并及时采取措施防止鲍亚新自杀，事发后亦进行了积极寻找。但康宁医院在其内部规定中，对保安、门卫人员职责规定为检查病员出院许可证、陪伴、带物外出要持有关部门的证明。本案中鲍亚新作为患有精神疾病的患者，对其虽实施三级开放，但康宁医院作为收治精神病人的专业医疗机构，对于患者在住院期间的外出行为应予以充分注意，做好查验，对于未经相关医护人员许可外出的患者应予以阻拦并采取合理措施，防范发生安全事故。医护人员及门卫、保安人员应严密注意其出走动向，但康宁医院在这方面疏于管理，最终导致悲剧发生，故康宁医院作为患者鲍亚新的治疗单位，具有合理限度内的安全保障义务，应承担相应责任，故结合本案具体情况，酌情认定康宁医院对鲍亚新的损害后果承担20%的赔偿责任。
侵害他人造成死亡的，应当赔偿丧葬费、死亡赔偿金等其他合理费用。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。因鲍亚新系宁波市被征地人员，故参照2012年度宁波市城镇居民标准计算死亡赔偿金为758040元（37902元／年×20年）。被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均生活消费支出标准计算。被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。本案中，被扶养人祝定花于1930年10月26日出生，已超过七十五周岁，按五年计算。因吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花未提供祝定花的宁波市被征地人员养老保障手册原件，其表示愿意按2012年度宁波市农村居民标准计算。祝定花共生育三个女儿，鲍亚新应承担被扶养人生活费的三分之一，故认定被扶养人生活费为21165元（12699元／年×5年÷3）。综上，认定死亡赔偿金（包括被扶养人生活费）779205元（758040元＋21165元）。丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。现吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花主张按照2012年度宁波市全社会职工平均工资43309元的标准计算，要求康宁医院赔偿丧葬费21654元，于法有据，应予以支持。因侵权致人精神损害，造成严重后果的，侵权人赔偿相应的精神损害抚慰金。精神损害的赔偿数额应根据侵权行为所造成的后果及侵权人的过错程度、获利情况、承担责任的经济能力和当地的平均生活水平等因素确定。根据康宁医院的过错程度以及结合本案具体情况，酌情认定康宁医院赔偿吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花精神损害抚慰金10000元。“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花要求按2012年宁波市的各项统计数据计算各项赔偿，于法有据，应予以支持。原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第三十七条第一款、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条第一款、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、康宁医院赔偿吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花死亡赔偿金779205元、丧葬费21654元，合计800859元的20%计160172元；二、康宁医院赔偿吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花精神损害抚慰金10000元；上述一、二项合计170172元，于本判决生效之日起十日内履行完毕；三、驳回吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9880元，由吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花负担7115元，康宁医院负担2765元；医疗损害鉴定费4000元，由康宁医院负担；鉴定人员出庭作证费1300元，由吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花负担。
宣判后，吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花与康宁医院均不服该判决，向本院提起上诉。
吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花上诉请求撤销原判，改判康宁医院赔偿吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花死亡赔偿金779205元、丧葬费21654元的70%及精神损害抚慰金30000元。事实和理由：1.康宁医院在对鲍亚新的诊疗活动中存在误诊、治疗措施不当、确定和实施护理等级错误，实施三级开放护理错误等问题，康宁医院还未尽合理告知义务、未尽注意义务、未尽安全保障义务。上述康宁医院的过错和违反有关诊疗法律、行政法规、规章及其他有关规范的行为是导致鲍亚新自杀的直接因素。浙江省医学会的医疗损害鉴定是违法和错误的。2.原审法院对吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花提交的证据只作了真实性的审核和认定，未对拟证明事实的证明力进行审核和认定，未对吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花提出的康宁医院违反相关法律、法规、规章、规范进行审核和认定，不顾事实和法律，采信违法、错误的医疗损害鉴定意见，故判决是错误的。
针对吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花的上诉，康宁医院辩称：浙江省医学会经原审法院委托作出的鉴定意见为康宁医院对患者的诊疗过程不存在医疗过错。原审审理过程中，浙江省医学会也派专人对患者家属的疑问进行了详细的解答。康宁医院诊疗过程符合医学常规，不应对患者的损害后果承担任何赔偿责任。
康宁医院上诉请求撤销原判，改判驳回吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花对康宁医院的全部诉讼请求。事实和理由：1.康宁医院不应承担任何赔偿责任。康宁医院完全尽到了合理限度范围内的安全保障义务。鲍亚新的死亡起源于其自身，无论鲍亚新自杀的场所是医院内还是医院外，均在康宁医院合理的安全保障限度范围以外。鲍亚新谎称收衣服，选择在康宁医院外区域自杀，离开康宁医院的时间是吃完中饭的时间，要求康宁医院对此危险负责过于苛刻。康宁医院要预见并避免患者在医院区域外和特殊时间节点上自杀需付出很大的成本，若要完全杜绝自杀的发生需付出极高的成本，与医院自身的收益及医院的监护能力相差极其悬殊。医疗机构安全保障义务的合理限度范围应当与社会一般民众的普遍认知范围相一致。2.鲍亚新的家属对其未进行陪护，且和康宁医院签署了承诺书，鲍亚新治疗期间，吴卫元、吴燕峰均出具保证书愿意承担未陪护鲍亚新的责任。事发当日，鲍亚新要求下楼收衣服，值班护士再次告知相关规定，并由鲍亚新签字后走出病房。因家属未履行陪护义务，导致患者在无家人监护的情况下拒绝穿病员服，康宁医院的保安人员没有必要也没有权利对未穿病员服的步行者进行检查。
针对康宁医院的上诉，吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花辩称：原审法院对康宁医院违反安全保障责任，未尽安全保障义务的详细事实进行了查证、核实，原审判决康宁医院承担未尽安全保障义务的责任合理、合法。
二审中，康宁医院向本院提交十一病区患者开放登记表两页，用以证明康宁医院已经对鲍亚新尽到了安全保障义务。经质证，吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花对该证据的真实性无异议，但对证明目的不予认可。本院经审查认为，该证据能证明康宁医院对患者离开病区实行登记，而鲍亚新亦在2012年12月31日及2013年1月1日离开康宁医院十一病区时曾在患者开放登记表上登记签字，本院对该事实予以确认。吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花未向本院提交新的证据。
本院经审理认定的其他事实与原审法院认定的事实一致。
本院认为：本案的争议焦点在于1.康宁医院在对鲍亚新的诊疗过程中是否存在医疗过错；2.康宁医院是否对鲍亚新尽到了安全保障义务。
关于争议焦点一，本案经过浙江省医学会的医疗损害鉴定，鉴定结论认为诊断精神疾病是对疾病的综合评估，包括疾病的症状、病理、社会功能状态等，而非仅仅根据患者的主观感受。根据鲍亚新入院时的临床表现、社会功能、既往病史等诸方面评定结果，康宁医院诊断“中度抑郁”是正确的。康宁医院在鲍亚新入院后按精神科临床要求对其进行了全面的风险评估，根据鲍亚新病情及症状评估，康宁医院实施二级护理符合医疗常规。根据病历记载，康宁医院一直在给鲍亚新使用抗抑郁药物，停用的是抗精神病药物。根据现有鉴定材料，无法确定鲍亚新死亡属“意外”或“自杀”。对鲍亚新实施三级开放，根据病历记载及保证书的内容，已说明鲍亚新了解三级开放的内容，要求三级开放并承担责任。康宁医院在对鲍亚新的诊治过程中不存在医疗过错。原审中，根据吴协峰、吴燕峰的申请，鉴定机构亦派代表出庭接受了质询并陈述根据鲍亚新当时的病情，医生无法预测其有出逃、自杀的倾向，基本符合三级开放的要求。吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花虽对该鉴定结论不予认可，并认为该鉴定结论错误且违法，但并未提供足以推翻该鉴定结论的证据，故原审对该鉴定结论予以采信并无不当。吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花主张康宁医院对鲍亚新存在诊疗过错，而要求康宁医院因此承担赔偿责任，缺乏依据，原审对此未予支持并无不当。
关于争议焦点二，康宁医院在鲍亚新入院治疗时已经向其和家属告知了病人作为精神疾病患者在住院期间可能发生的风险，亦向家属告知了陪护人员需注意的事项并由吴卫元在陪护人员告知书上签名确认。吴燕峰于2012年12月31日出具保证书，要求对鲍亚新三级开放，并愿意承担一切责任，吴卫元亦出具保证书称家属拒绝陪护，愿意承担住院期间一切意外。且根据康宁医院在二审中提供的鲍亚新所在病区的患者开放登记表，康宁医院在鲍亚新离开病区时均进行了登记，在鲍亚新未在合理时间返回病区时，康宁医院的工作人员及时进行了寻找，康宁医院已经对鲍亚新尽到了初步的安全保障义务。另一方面，鲍亚新作为三级开放的病人可在规定范围内活动，在其未穿病员服的情况下，医院方未能及时阻止其离开医院，具有一定的过失。但鲍亚新死亡与康宁医院上述过失之间的因果关系轻微，原审法院判令由康宁医院对鲍亚新死亡造成的损失承担20%的赔偿责任并赔偿精神损害抚慰金10000元，显然过于严苛。本院根据本案的实际情况并考虑到鲍亚新死亡造成的损失总额，酌定认为由康宁医院对鲍亚新的死亡承担100000元的赔偿金额较为妥当。
综上，上诉人吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花之上诉，理由不能成立，本院不予支持。上诉人康宁医院之上诉，理由部分成立，本院予以部分支持。原审法院适用法律正确，但因二审查明新的事实致原审判决失妥，本院对此予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销宁波市镇海区人民法院（2013）甬镇民初字第145号民事判决；
二、宁波市康宁医院赔偿吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花因鲍亚新死亡造成的损失100000元，款项限于本判决生效之日起十日内履行完毕；
三、驳回吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费9880元，由吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花负担8255元，宁波市康宁医院负担1625元，医疗损害鉴定费4000元，由宁波市康宁医院负担，鉴定人员出庭作证费1300元，由吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花负担；二审案件受理费9830元，由吴卫元、吴协峰、吴燕峰、祝定花负担8200元，宁波市康宁医院负担1630元。
本判决为终审判决。
审 判 长 林波
审 判 员 张华
审 判 员 王慧
二〇一四年八月六日
代书记员 沈妍