上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）徐民一（民）初字第11467号
原告李国鸣，男，汉族，住上海市。
原告李赟，女，汉族，住上海市。
委托代理人李国鸣，住上海市。
被告复旦大学附属肿瘤医院，住所地上海市。
法定代表人郭小毛，院长。
委托代理人刘辰。
委托代理人吕刚，上海市康正律师事务所律师。
原告李国鸣、李赟诉被告复旦大学附属肿瘤医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年12月4日立案受理后，依法适用简易程序进行审理，于2015年4月27日裁定转为普通程序进行审理。本院于2015年2月4日对本案公开开庭进行了审理，原告李国鸣及两原告的委托代理人吕庆喜，被告的委托代理人刘辰、束学安到庭参加诉讼。本院于2015年6月3日对本案第二次公开开庭进行了审理，原告李国鸣，被告的委托代理人束学安到庭参加诉讼。本院于2015年7月21日对本案第三次公开开庭进行了审理，原告李国鸣，被告的委托代理人吕刚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李国鸣、李赟诉称，患者唐某某（以下简称患者）系原告亲属。2011年4月22日至5月16日期间，唐某某因“胰颈部占位，性质待查”被被告收治入院。2011年5月4日被告对患者行“胰体尾肿瘤＋脾切除术＋后腹膜淋巴结清扫术”。2012年3月5日至3月27日期间，患者以“胰腺癌术后，梗阻性黄疸”再次入住被告处。两次住院治疗前后，原告发现被告对患者诊治过程中严重侵犯了原告的权益，其病案记载与基本诊疗事实不符，被告为了掩盖诊疗失误，有伪造和篡改病史的嫌疑。原告起诉要求被告赔偿医疗费606，117.46元、患者误工费75，834元（4，213元／月×18个月）、住院伙食补助费53，900元（100元／天×539天）、陪护费289，798.74元（179.22元／天／人×3人×539天）、丧葬费32，708.50元、被扶养人生活费47，400元（患者父亲，790元／月×60个月）、交通费10，780元（20元／天×539天）、住宿费80，850元（150元／天×539天）、精神损害抚慰金572，520元（47，710元／年×6年×2人）、死亡赔偿金1，308，340元（47，710元／年×6年）、患者营养费53，900元（100元／天×539天）、墓地办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工费87，550元。
被告复旦大学附属肿瘤医院辩称，被告的诊疗行为没有违反诊疗规范，原告未能举证证明被告存在过错，故不同意原告全部诉讼请求。
经审理查明，2011年4月22日，患者因“发现胰腺占位一周余”入住被告处，入院诊断：胰颈部占位，性质待查。根据住院病史记载：患者一月前因卵巢囊肿门诊随访查同位素中CA199176.5U／ml，考虑胰腺部位疾病可能性大，无恶心呕吐、腹痛腹泻、发热寒战、黑便陶土便等不适。2011年4月13日中山医院CT提示：胰颈部占位，考虑MT机会大；右肾囊肿；副脾。患者入住被告处后，被告予肝肾功能、血常规、凝血功能、病毒、肿瘤指标、EKG、MRCP、B超、CT等检查。MRCP示：胰腺体尾部胰管扩张，余MRCP未见明显异常。胰颈部可疑占位，建议结合胰腺增强扫描。B超示：三尖瓣反流，胰颈部实质不均质占位（K不除外），两侧颈部，两侧锁骨上，肝脏，脾脏，胆囊，两侧肾脏，子宫，盆腔未见明显占位。CT示：胰颈部占位伴胰体尾部胰管扩张，MT可能，右肾囊肿。被告根据患者症状体征及辅助检查，诊断为胰颈部占位，恶性肿瘤可能性大，不排除良性可能，鉴别诊断排除：转移性胰腺癌、壶腹部癌、IPMN、慢性胰腺炎。5月3日《术前小结及讨论记录单》记载：拟实施手术名称：胰体尾切除术。5月3日《术前（操作前）同患者或家属谈话记录》记载，术前诊断：胰腺占位，拟定手术：胰十二指肠切除术，其中第13条记录：术中根据病人手术情况，改变麻醉方式或者联合脏器切除，原告李赟在该材料上签字。5月4日，被告为患者实施了胰体尾肿瘤＋脾切除术＋后腹膜淋巴结清扫，据病史记载（手术经过）：探查见胰腺体尾部质地较头部硬，缩小。肿瘤位于胰腺颈部偏体部，大小约3×4cm大小，实质性。肿瘤与后方脾动脉、脾静脉、肠系膜小静脉粘连明显，胰腺周围可见肿大质韧淋巴结。肝脏表面未扪及明显肿块，盆腔未扪及明显肿块，腹膜、小网膜、大网膜、小肠系膜、结肠系膜无转移结节，决定行胰体尾切除＋脾脏切除术。……清扫胰腺周围、后腹膜的淋巴脂肪组织……。患者于5月16日出院，出院诊断：胰腺颈部肿瘤，医嘱：注意休息，近期内避免油腻饮食；3周后门诊复查；不适随诊。另，《出院小结》中病理诊断（术前）、病理诊断（术后）两栏均记录“无”。
根据被告处《临床病理诊断报告书》（病理号2011-08371）记载，送检日期2011年5月4日，报告日期2011年5月13日，标本名称：胰体尾＋脾脏切除术标本，病理诊断：（胰腺）中至低分化导管腺癌。大小约5×2.5×2cm。神经侵犯（＋），脉管内癌栓（-），胰腺切缘未见癌累及。脾脏及副脾组织未见癌累及。（另送）胰腺切缘未见癌累及。（脾动脉旁）淋巴结未见癌转移（0／1）。
根据被告处《临床病理诊断报告书》（病理号I2011-02301）记载，送检日期2011年5月10日，报告日期2011年5月17日，免疫病理：瘤细胞示：EGFR（＋）P21（＋）P53少（＋）Her2／Neu（＋）CD117（-）C-myc（＋）Ki67（＋）约5%，病理诊断见报告：2011-08371。
被告提供的患者病理玻片，编号为11-08371。
2011年6月10日，患者至被告处复诊，初步诊断：胰体尾肿瘤（癌）切除术后1月，处理：建议入院化疗。
2012年1月17日，上海长海医院放射科影像检查报告单示：胰腺尾部及脾脏切除术后；胰头改变，考虑胰头癌；肝内外胆管扩张；右肾囊肿。
2012年1月19日至2月24日，患者入住安徽济民肿瘤医院。
2012年3月1日，患者至被告处就诊，病史描述：2011年5月4日胰体尾肿瘤（癌）切除术，病理（胰腺）中至低分化导管腺癌，大小约5×2.5×2cm。神经侵犯（＋），脉管内癌栓（-），胰腺切缘未见癌累及。脾脏及副脾组织均未见癌累及。（另送）胰腺切缘未见癌累及。（脾动脉旁）淋巴结未见癌转移（0／1）。术后未放化疗。皮肤巩膜黄染一月余。体格检查：皮肤巩膜黄染。处理：登记入院。
2012年3月5日，患者因“胰腺癌术后近10月，黄疸2月余”入住被告处，经完善各项辅助检查后，于3月6日在DSA手术室行ERCP术，根据病史记载：术中见：十二指肠乳头呈乳头型，位置略偏，未见胆汁流出。乳头切开刀刀带导丝直接插管，无法插入胆胰管，导丝穿破乳头行乳头预切开，胆管开口暴漏，仍不能插入。换断导丝反复试插导丝不能进入管道，换黑斑马导丝旋转进入在近乎垂直位置进入胆管，30%碘海醇胆管造影显示，中下段狭窄，上段胆管增宽直径1.5cm，肝内胆管扩张，注射造影剂后将下段导管推移，并见大量黑色胆汁流出。导丝深插至肝内胆管，经导丝插入胆管推送器及胆管塑料支架（9cm＊8.5F），退出导丝及推送器后，大量黑色胆汁流出。局部无出血后停止操作。手术顺利，术后患者黄疸减退缓慢，经积极减黄，保肝，对症治疗后，一般情况好转，复查肝功能较入院前明显好转。患者于3月27日出院，医嘱：1、注意休息，近期内避免油腻饮食；2、1-2周后门诊复查血常规，肝肾功能；3、如出现腹痛，发热及黄疸加深等，及时就诊；4、门诊密切随访；5、如有其他不适，及时就诊。
2012年4月1日至4月18日，患者入住上海市杨浦区中心医院消化科。
2012年4月18日至5月4日，患者入住上海市杨浦区中心医院内分泌科。
2012年6月20日至7月3日，患者入住上海市杨浦区中心医院外科。
2012年7月5日，患者至被告处就诊。病史描述：2011年5月4日胰体尾肿瘤（癌）切除术，病理：（胰腺）中至低分化导管腺癌，大小约5×2.5×2cm。神经侵犯（＋），脉管内癌栓（-），胰腺切缘未见癌累及。脾脏及副脾组织均未见癌累及。（另送）胰腺切缘未见癌累及。（脾动脉旁）淋巴结未见癌转移（0／1）。术后未放化疗。2012年3月行ERCP，置入胆道塑料支架，目前发热呕吐。体格检查：一般情况可。处理：建议至同仁医院介入科茅爱武教授处就诊。
2012年7月17日至7月25日，患者入住上海市杨浦区中心医院外科。
2012年7月26日至8月14日，患者入住上海市长宁区同仁医院。
2012年8月14日，患者因“发热半月”至中国人民解放军第八五医院急诊，诊断：胰腺ca术后伴肝转移，胆总管支架术后，胆？感染。处理：住院，患者于8月23日出院。
2012年8月23日至9月17日，患者入住上海市长宁区同仁医院。
2012年10月13日，患者在上海市杨浦区中心医院死亡，据《居民死亡医学证明书》记载：直接死亡原因：胰腺癌术后复发，肝转移，腹腔转移。促进死亡，但与导致死亡的疾病或情况无关的其他重要情况：2型糖尿病。
原告李国鸣系患者丈夫，原告李赟系患者女儿，两原告认为被告医疗行为存在过错，造成患者人身损害，故提起本案诉讼。审理中，原告就患者父亲的身份情况，未能提供相关关系证明。
原告认为，患者肿块型慢性胰腺炎有可能与胰腺癌混淆，被告术前没有做活检术，术中没有做细针穿刺检查，就直接按照胰腺癌进行诊疗，存在过错。被告对患者诊断为：胰腺颈部占位，但此后却行胰体尾肿瘤切除术，原告对此有异议。对于病理报告及病理玻片，原告认为，被告提供了两份病理报告，其中一份在患者出院前已形成，而在患者出院时，出院小结明确记载并无病理；两份病理报告被告均未主动出具，而是在原告索要的情况下才出具；两份病理报告的编号不一致；5月13日的病理报告有“标本名称”项目，而5月17日的病理报告上无该项目；5月13日的病理报告上缺乏“临床诊断”记录；5月17日的病理报告上无初诊医生签名；5月17日的病理报告中记录“病理诊断见报告：2011-08371”，但5月13日的病理报告系文字诊断，5月17日的病理报告系化验报告，没有化验数据的情况下，如何出具5月13日报告；被告提供的病理玻片未经原告质证直接送交鉴定部门，且病理玻片上没有条形码。综上，原告对病理报告、病理玻片的真实性均不予认可，认为上述材料不能作为鉴定依据。
对于原告异议，被告称，被告根据影像学诊断患者疾病，由于患者系胰腺部位疾病，如果穿刺可能造成扩散，故被告为患者进行标准手术，对胰颈体部癌行根治性手术，手术操作过程中，需要将胰体尾、脾及周围淋巴结组织整块切除，对此情况被告在术前谈话中（根据术中情况进行联合脏器切除）已告知患方。对于病理报告，被告称，5月13日（周五）的病理报告由被告处病理科出具后，纸质报告流转到病房时患者已经出院；患者出院后是可以自行凭借出院小结来院取报告的，患者取得病理报告时间较晚与被告无关；5月13日的病理报告系组织学检查，5月17日的病理报告系免疫组化报告，是对前面诊断癌症进一步细分，两份报告的项目不一样，所以病理号也不一样；5月17日的病理报告没有“标本名称”项目是因为免疫组化是不存在该项目内容的；5月13日的病理报告上未记载“临床诊断”，5月17日的病理报告上初诊医生未签名，此系报告形成时的客观情况，并不影响病理报告的真实性；免疫组化的检验均系在基本检查之后。病理玻片是送到徐汇区医患纠纷调解委员会的；病理玻片上只有病理号，没有条形码，条形码是记录在病理报告上的。综上，被告认为原告否认被告提供的病理报告、病理玻片的真实性，并无依据。
本院在原告提起诉讼后即委托上海市虹口区医学会对本案医疗争议进行医疗损害鉴定，该医学会接受本院委托。此后，因原告未能按规定提交鉴定材料，上海市虹口区医学会于2013年9月27日发出《中止鉴定通知》。本院于2013年12月16日发出《恢复鉴定函》，由于原告未提交鉴定材料，鉴定未进行。2015年3月26日，本院发出《告知书》，确认原告提出的问题不能否认病史真实性，在案病史可作为鉴定材料。对于《告知书》，原告回复认为，需要明确法院委托医学会医疗司法鉴定的项目；要求撤回未经质证的8份玻片和一份病理报告；被告误诊胰腺炎为胰腺癌并不需要化验；被告为掩盖错误有意伪造病史，原告要求确认检材真实性后再委托鉴定。此后，本院向上海市虹口区医学会撤回本案鉴定委托。
上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供的病历资料、医疗费发票，被告提供的病史等证据予以证实，本院予以确认。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护，被告接受患者治疗，双方形成医患关系，被告应当对患者进行积极妥善地治疗。本案中判断被告是否应当承担医疗损害赔偿责任的前提是确认被告对患者的诊断是否有误，采取的诊疗措施是否恰当，是否与患者的损害后果之间存在因果关系，由于此内容涉及医疗专业内容，需要由专业人员提出针对性的意见，涉案病理玻片、病理报告是做出专业意见的关键性鉴定材料，因原告否认被告提供的病理玻片及出具的两份病理报告的真实性，导致本案无法委托专业人员通过鉴定来确认上述内容，对此所造成的后果应当由哪方承担，本院认为，原告提出的对于病理报告、病理玻片的问题主要为：记载内容不完全，出具不及时，编号不一致，病理玻片上没有条码等，这些问题仅涉及规范性问题，尚并不能据此否认相关材料的真实性，对于上述问题是否符合规范，亦可由鉴定部门进行确定，而原告在本院明确告知后仍拒绝将病理报告、病理玻片作为鉴定材料，并无充分依据，故对由此造成的不利后果应由原告自行承担。本案中，原告并无证据证明由于被告的医疗行为存在过错并因此造成患者人身损害，故原告要求被告承担医疗损害赔偿责任，并无事实根据和法律依据，对原告主张本院不予支持，对原告提供的损失方面的证据，本院不再予以认定。
依照《中华人民共和国民法通则》第五条之规定，判决如下：
驳回原告李国鸣、李赟的全部诉讼请求。
案件受理费32，558元（原告已缴纳），由原告李国鸣、李赟负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审 判 长 高霄雷
审 判 员 陈 怡
人民陪审员 吴耀进
二〇一五年十月十日
书 记 员 顾婷艳
附：相关法律条文
《中华人民共和国民法通则》
第五条公民、法人的合法的民事权益受法律保护，任何组织和个人不得侵犯。