云南省保山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）云05民终336号
上诉人（原审被告）：中国人寿财产保险股份有限公司保山市中心支公司，住所：隆阳区兰城路545号，统一社会信用代码：91530500597147653N。
负责人：赵伟，该公司总经理。
委托诉讼代理人：王华艳，女，1992年6月1日生，汉族，中国人寿财产保险股份有限公司保山市中心支公司理赔部职员，住隆阳区，代理权限为特别授权。
被上诉人（原审原告）：蒋国燕，男，1970年11月3日生，汉族，云南省隆阳区人，农民，住隆阳区。
委托诉讼代理人：赵东庆，云南晨宇律师事务所律师，代理权限为特别授权。
委托诉讼代理人：陈娟，云南晨宇律师事务所律师，代理权限为特别授权。
上诉人中国人寿财产保险股份有限公司保山市中心支公司（以下简称中财保保山公司）因与被上诉人蒋国燕意外伤害保险合同纠纷一案，不服云南省保山市隆阳区人民法院（2017）云0502民初4535号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月13日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人及代理人，认为事实清楚，且双方当事人没有提出新的事实、证据或理由，决定不开庭进行审理。本案现已审理终结。
上诉人中财保保山公司上诉请求：撤销原判，改判驳回原审原告蒋国燕诉讼请求，并判令蒋国燕承担本案二审诉讼费。事实和理由：一、依道路交通事故证明所载蒋国燕驾驶证已于2014年7月27日过期，事故发生时系无证驾驶，根据《团体人身意外伤害条款》第七条第一款第四项“被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间”的约定，保险人不承担给付保险金责任。二、蒋国燕出险后申请理赔的事由为石头砸伤，诉状中却称事由为交通事故损害，且由于蒋国燕未保护现场及时报警并通知保险人，导致交通事故性质、原因和损失程度无法查清，已违反《中华人民共和国保险法》相关规定。三、本案性质属于侵权，保险合同具有补偿性，医疗费用应由侵权方先行赔偿，剩余部分才由保险合同理赔。现交警并未认定事故责任，我公司不应给付医疗费，且因蒋国燕提供虚假证明材料骗取的23500元保险金应予返还。
被上诉人蒋国燕答辩称：合同系格式合同，保险公司作为格式合同提供者，该合同约定的免责条款，由于保险公司没有尽到提示或明确说明义务而无效；交通事故属于人身意外伤害合同承保事项，应按合同约定承担保险责任；先行赔偿没有法律依据。综上，认为一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
原审原告蒋国燕向一审法院起诉请求：判令中财保保山公司给付保险金22600元，并承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：原告蒋国燕在隆阳区欣叶烤烟生产合作社从事烟叶收购期间，该生产合作社与被告统一签订了包括原告蒋国燕在内共145人的意外伤害团体保险合同，约定保险期限二个月，自2016年9月3日起至2016年11月2日二十四时止，每位被保险人的意外伤害保险金限额200000元，意外伤害医疗费限额20000元，意外伤害住院津贴限额6100元。在该保险合同中并特别约定医疗费用保险人在扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内80%比例给付医疗保险金，住院津贴免赔为三天。同年9月17日上午，原告骑摩托车在前往农户家初验烟叶路上与蒋旭康驾驶的摩托车发生交通事故致原告左胫腓骨部位受伤。原告于次日到云南省第二人民医院住院治疗，在该院住院时原告陈述系“石头砸伤左小腿”，该院诊断为：1、左侧开放性骨折、2、2型糖尿病，对其行“左踝关节清创+胫前血管结扎+骨折复位外支架固定+VSD引流术”，原告住院治疗12天后于同年9月30日出院回保山，原告回保山后又到武警保山医院住院治疗61天出院，原告所在村委会出具给原告“不慎被石头砸伤住院治疗，其参加了意外伤害保险情况属实”的一份证明后，原告之子持原告的身份证件、银行卡、住院病历、村委会证明等材料到被告处理赔。被告核实了原告的情况后，于同年2016年12月3日12月18日，按医疗费最高限额赔偿了原告医疗费20000元，原告两次住院共73天，被告按约定扣除免赔三天后，按住院70天，每天50元计算，赔偿了原告住院津贴3500元，合计23500元。被告支付了原告该保险金后，原告以交通事故受伤向隆阳区公安分局交通警察大队报警，该交警大队通过对该事故核实后，于2017年1月9日作出隆公交证字[2017]第000110号道路交通事故证明，在该证明中认定蒋国燕驾驶的云Ｍ×××××号普通二轮摩托车与蒋旭康驾驶的云Ｍ×××××号二轮摩托车发生交通事故后，均未保护现场及时报警，且肇事车辆被移动，蒋旭康父亲蒋文中在事故发生后也使用过肇事车辆云Ｍ×××××号二轮摩托车，造成事故现场证据灭失，无法查清两车是否碰撞及在道路的碰撞位置，该道路交通事故的成因无法查清。同时，在该证明中认定原告蒋国燕持有的“D”类机动车驾驶证检验有效期至2014年7月27日，当前状态：注销可恢复，其云Ｍ×××××号普通二轮肇事摩托车肇事前在中国大地财产保签股份有限公司投保了机动车交强险，保险终止日期为2017年4月10日，原告就其伤情向云南永鼎司法鉴定中心申请伤残等级评定，同年2017年9月5日9月18日，该中心以云永司鉴[2017]临鉴字第01452号鉴定意见书作出鉴定意见，原告的保险伤残等级评定为十级伤残。原告持鉴定意见书再次找被告理赔伤残保险金未果。为此，原告向本院诉讼，要求被告按鉴定的十级伤残支付意外伤害保险金20000元，并补足住院津贴差额2600元，合计22600元。
一审法院认为，本案的保险合同，是原告所在单位隆阳区欣叶烤烟生产合作社替原告向被告统一购买的人身意外伤害团体保险合同。在该保险合同中分别约定了在保险期内事故出现后，由被告赔偿给被保险人蒋国燕人身意外伤害保险金、住院医疗保险金和住院津贴等三项条款内容，该合同属合法有效合同，应受法律保护。原告在合同约定的保险期限内受伤，在原告住院的出院记录、出院证和诊断证明中虽载明原告以“石头砸伤左小腿”入院治疗，庭审查明原告实为驾驶摩托车发生交通事故受伤。《中华人民共和国保险法》第二十七条第三款规定：“保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。”该条款规定的是，当保险事故发生后，被保险人存在虚报或者夸大损失程度，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金，不能理解为被保险人有编造虚假事故原因就一概不予赔偿或不给付保险金。本案原告隐瞒受伤住院原因虽有不妥之处，但原告住院时谎称受伤原因，不足以排除原告有骗取被告保险金的故意；另从被告已理赔给原告的住院医疗费金额和住院津贴看，未反映出原告有虚报或夸大损失程度的实情，被告也未对原告所谓“虚报或夸大损失部分”进行过理赔。原告在保险期限内受伤的事实客观存在，被告应按该意外伤害保险合同的约定履行对原告给付保险金的义务。原告在未进行伤残等级评定之前，因原告实际支付的医疗费用超过保险合同约定的最高限额，被告按合同约定的最高限额20000元理赔给原告医疗保险金该院予以确认。被告已理赔给原告的住院津贴3500元与双方签订的保险合同约定不相符。保险合同约定的期限为2016年9月3日至同年11月2日二十四时止，共61天，约定住院津贴6100元，每天实为100元。根据《中华人民共和国保险法》第二十五条规定：“保险人自收到赔偿或者给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿或者给付保险金的数额不能确定的，应当根据已有的证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿或者给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。”原告实际住院为73天，其住院天数超过合同约定天数，应按合同约定的61天确认，按合同约定扣除免赔三天，被告应赔偿原告58天的住院津贴5800元，被告实际支付原告住院津贴3500元，按合同约定被告还应支付原告住院津贴差额2300元，并非原告主张的2600元。被告依据《中华人民共和国保险法》第二十七条第四款“投保人、被保险人或者受益人有前三款规定行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。”的规定，要求退回已支付原告的医疗保险金20000元和住院津贴3500元，该院不予采纳。原告主张经鉴定构成十级伤残的保险金20000元。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求追偿。”原告因第三者原因发生交通事故后经鉴定构成十级伤残，在双方签订的意外伤害团体保险合同中约定了意外伤害保险金的最高限额为200000元，根据该法条的规定，被告应按该伤残等级对应的比例支付原告十级伤残保险金20000元（200000元×10%）。原告的该主张成立，该院予以支持。被告提交团体人身意外伤害保险条款第七条（四）项“被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动车期间因伤残，保险人不承担给付保险金责任”之条款来抗辩原告无有效驾驶证驾驶机动车肇事，不应支付伤残保险金的抗辩主张，因无有效驾驶证驾驶机动车发生交通事故不是免除保险人应承担保险责任的免责事由，故被告的该抗辩主张不成立，该院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条第三款、第二十五条、第二十七条第三款、第四十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，最高人民法院《关于适用中华人民共和国民事诉讼法的解释》第九十条之规定，判决：一、由被告中国人寿财产保险股份有限公司保山市中心支公司于本判决生效后十日内支付原告蒋国燕十级伤残保险金20000元、住院津贴差额2300元，合计22300元。二、驳回原告蒋国燕的其他诉请求。
二审中，上诉人中财保保山公司明确表示返还保险金23500元仅作为抗辩理由，不作为反诉请求。上诉人中财保保山公司和被上诉人蒋国燕均未提交二审证据，亦对一审认定事实无异议。二审查明的事实与一审认定事实一致，本院予以确认。
本案各方当事人争议焦点为：1.蒋国燕的驾驶行为是否属于合同约定的“无有效驾驶证驾驶”免除保险责任情形？2.蒋国燕编造事故原因是否导致保险人不承担给付保险金？
本院认为，由投保人隆阳区欣叶烤烟生产专业合作社投保团体人身意外伤害保险，并附加意外伤害生活津贴保险和意外伤害医疗费用保险，保险人同意承保，保险合同已成立生效。当被保险人蒋国燕发生伤残保险事故时，保险人中财保保山公司应当依照合同约定给付伤残保险金、医疗费和住院津贴。现中财保保山公司主张适用合同约定的责任免除条款不承担保险责任，对焦点1，蒋国燕的机动车驾驶证在保险事故发生时已逾期检验二年有余，参照公安部《机动车驾驶证申领和使用规定》第七十七条第一款“（七）超过机动车驾驶证有效期一年以上未换证的；”和第二款“有第一款第二项至第十项情形之一，未收回机动车驾驶证的，应当公告机动车驾驶证作废。”的规定，蒋国燕机动车驾驶证处于检验逾期作废状态，事发时蒋国燕没有有效驾驶证。蒋国燕主张合同免责条款因中财保保山公司没有尽到提示或明确说明义务而免责条款无效的抗辩，中财保保山公司作为保险人提供格式合同文本，依法当对合同文本的免责条款作出足以引起投保人注意的提示或者明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生法律效力。但本案中，其一在《团体人身意外伤害保险条款》中对责任免除部分已有字体加黑的提示；其二，从举证证明责任来看，合同“醉酒、受毒品影响、无有效驾驶证驾驶”免责约定，属于当今社会普通大众尤其是驾驶员众所周知的事实，依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十三条第一款“下列事实，当事人无须举证证明……（二）众所周知的事实”的规定，中财保保山公司无需对提示或明确说明承担举证责任。综上，蒋国燕的驾驶行为属于合同约定的“无有效驾驶证驾驶”责任免除情形，中财保保山公司不再承担给付保险金责任。
对焦点2，被保险人蒋国燕在同一保险事故中，以不同的事故原因两次申请理赔，已经成立伪造有关证明、资料行为。依照《中华人民共和国保险法》第二十七条第二款“保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。”和第三款“投保人、被保险人或者受益人有前三款规定行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当退回或者赔偿。”的规定，蒋国燕已经领取的保险金当予退回，但本案中中财保保山公司明确保险金退回仅为抗辩理由，受原审原告诉讼请求和二审审理范围限制，故对该笔保险金本院不予处理。
综上所述，上诉人中财保保山公司的上诉请求成立，本院予以支持；一审判决法律适用不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、撤销云南省保山市隆阳区人民法院（2017）云0502民初4535号民事判决；
二、驳回原审原告蒋国燕的诉讼请求。
本案一、二审案件受理费各365元，均由蒋国燕承担。
本判决为终审判决。
本判决送达后即发生法律效力。
审判长 谢 玲
审判员 田 旭
审判员 古 颖
二〇一八年四月二十八日
书记员 赵梧谚