广西壮族自治区桂林市象山区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）象民初字第975号
原告韦某某，男，汉族。
委托代理人谭军，荔浦县司法局法律援助中心法律援助律师。
被告中国人民解放军第一八一医院，住所地：桂林市新桥园路1号，组织机构代码：未提供。
法定代表人向月应，院长。
委托代理人罗克品，该医院医务处副主任。
原告韦某某与被告中国人民解放军第一八一医院（以下简称一八一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告韦某某及其诉讼代理人谭军到庭参加诉讼，被告收到本院开庭传票和相关诉讼资料后，未到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告韦某某诉称，原告自2003年起即在桂林市做工，先是经营摩托车载客。2006年起从事出租汽车客运。2003年7月，原告感到下体阴茎疲软，到被告181中心医院检查治疗，经该院检查确认原告属性功能障碍，于2003年7月10日至7月30日入住该院治疗并做手术。手术后原告病情未得到好转，2008年12月4日至12月19日原告再次入住该院治疗并做手术。原告认为，被告181医院对原告的两次治疗，在诊疗当中违反诊疗规范，未尽到其应尽的诊疗义务，特别是在此后施行两次手术中，存在严重的医疗过错，致使原告下体阴茎功能障碍伤残，主要事实有：
一、被告在治疗中违反诊疗规范，未尽到其应尽的义务。
根据《男科疾病诊疗指南》（中医学会编2007年9月）规定，对勃起功能障碍的治疗应本着安全、有效、简便及经济的原则进行，在进行第三线治疗方法即手工劳动术治疗前，应首先进行第一线治疗方法（即口服药物治疗）及第二线治疗方法（即真空负压勃起装置与缩窄环、阳茎海绵体内药物注射疗法）。手术治疗应只有在其他方法均无效时才被采用。本案中，对原告性功能障碍治疗在两次手术前，被告181医院未对原告先行第一线与第二线的治疗，而是直接进行手术即第三线的手术治疗，在原告的所有病历中，事实上均无被告对原告运用第一线、第二线治疗的记载。可见被告对原告的治疗未做到在采用其他方法均无效的情况下才选择手术治疗，足以证明被告在对原告的治疗中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗服务。
二、被告在两次手术中均存在过错，致原告在手术中受到伤害致残。
1、2003年7月28日被告对原告第一次手术是“阴茎静脉阻断术”。当日的手术记录与出院小结等病历中显示却是“阴茎背深静脉结扎术”。但手术记录中却有“背线静脉、背深静脉、漏扎的侧支静脉和深、浅交通支都结扎”的记录，且这次手术还导致了生活经验绵体的间漏。可见被告对原告的第一次手术并非是“阴茎背深静脉结扎”，而是随意扩大了手术的范围。
2、因被告对原告第一次手术后存在过错，致原告下体阴茎疲软更甚，状况更是每况愈下。所以于2008年12月4日，原告再次到被告医院进行第二次手术。手术同意书显示的手术名称为“血管重建术（腹壁下动脉——阴茎背深静脉吻合或腹壁下动脉——阴茎海绵体吻合术等）、阴茎静脉阻断术（海绵体松解术、阴茎深静脉结扎术等）”，而手术记录、出院记录等病历显示的手术名称却为“阴茎背深静脉结扎术、海绵体松解术”。手术记录中提到“阴茎背侧仍有一根较粗大的背深静脉”。另外，手术记录、手术同意书上均无手术医师签名确认，这两份病历不符合病历书写基本规范。可见被告对原告以上手术存在随意施行手术指征并随意扩大手术范围的事实。原告于2008年12月19日出院，出院诊断：阴茎无明显勃起，阴茎轻度水肿，属血管性阴茎勃起功能障碍。2011年11月25日，经广东中山大学法医中心对原告的阴茎勃起功能障碍病情进行司法鉴定，确定原告的伤情为阴茎勃起功能障碍——血管性阳痿。参照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》第4、6、1、E条款，原告伤残为六级伤残。造成原告终身的性功能障碍残疾，终身与性生活无缘。为此，请求法院判令被告赔偿原告医药费5748.43元，误工费2428.68元，住院伙食补助费1480元，伤残赔偿金170640元，以上四项共计180297.11元；判令被告赔偿原告精神损害费10万元；本案诉讼费用全部由被告承担。
原告韦某某对其主张在举证期限内提交如下证据：一、2011年11月25日中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书，中大法鉴中心（20111454）医鉴字第Y0180号，证明原告在该中心就其病情与被告181医院的医疗行为是否存在过错及该过错与原告损害后果是否存在因果关系和原告伤残程度进行鉴定。二、181中心医院住院志，证明原告于2008年12月4日因阴茎勃起疲软入住该院，该院诊断：1、血管性阴茎勃起功能障碍，2、乙型肝炎病毒携带者。三、181中心医院手术同意书，证明1、2008年12月11日，原告因前述病情同意在被告处做“血管重建术（腹壁下动脉——阴茎背深静脉吻合术或腹壁下动脉——阴茎海绵体吻合术等）、阴茎静脉阻断术（海绵体松解术、阴茎深静脉结扎术等）”手术。2、2008年12月9日，原告因前述病因同意在被告处做“阴茎海绵体造影”。四、181医院手术前访视记录，证明原告当时的身体状况。五、2008年12月11日181医院麻醉同意书，证明原告同意手术施麻醉的情况。六、181医院麻醉记录单，证明2008年12月12日原告麻醉时的情况。七、麻醉总结，证明原告麻醉后身体状况。八、手术护理记录单，证明2008年12月12日原告在被告处施行“血管重建术、阴茎静脉阻断术”的手术前、手术中、手术后的基本情况。九、181中心医院手术记录，证明2008年12月12日原告在被告处手术医生、麻醉医生和手术过程。十、181中心医院出院记录，证明原告于2008年12月4日入院，2008年12月19日出院（住院15天），入院、出院均诊断为血管性阴茎勃起功能障碍与乙型肝炎病毒携带者及入院检查、手术等情况。十一、181医院医疗告知书，证明被告告知原告病情及应做手术的相关情况。十二、证明被告同意原告由韦忠华更名为韦某某的相关情况。十三、181医院患方自动要求出院签字书，证明2008年12月19日被告告知原告病情和出院可能导致的后果，原告仍要求出院的情况。十四、181医院医学影像诊断报告书，证明2008年12月5日被告检查原告（以韦忠华名义）胸部正位及血管海绵体造影等情况。十五、181中心医院彩超诊断报告单，证明2008年12月5日被告检查原告（以韦忠华名义）浅表器官（彩超检查阴囊、双侧睾丸、附睾）及B超常规检查（腹部泌尿系）的情况。十六、181医院病历入院记录，证明2003年7月30日原告（以韦忠华名义）在被告处住院20天及门诊治疗、入院、出院检查和出院诊断为血管性阳痿等情况。十七、181医院手术志愿书，证明原告于2003年7月10日入住被告医院后，被告建议原告做阴茎静脉阻断术及可能出现的情况。十八、181医院x光诊断报告单，证明被告于2003年7月11日为原告（以韦忠华的名义）检查胸部正位片、阴茎海绵体造影、腹部平片。十九、181中心医院B超诊断报告，证明2003年7月11日被告为原告（以韦忠华的名义）检查B超双肾膀胱前列腺的情况。二十、181中心医院心电图诊断报告单，证明2003年7月11日被告为原告（以韦忠华的名义）做多项心电图分析的情况。二十一、181中心医院体液检验报告单，证明2003年7月30日被告检查原告（以韦忠华的名义）身体的情况。二十二、检验报告单，证明2003年7月14日原告（以韦忠华的名义）检查血液、性激素的情况。二十三、抗HIV抗体检测申请报告单，证明2003年7月12日原告（以韦忠华的名义）检查身体的情况。二十四、181中心医院生化检验报告单，证明2003年7月11日被告为原告（以韦忠华的名义）检查性功能障碍的各项指标的情况。二十五、181中心医院检验报告单，证明2003年7月11日被告为原告（以韦忠华的名义）检查血液参数的情况。二十六、181中心医院长期医嘱记录单及临时医嘱记录单，证明被告在2003年7月10日至同年7月30日期间为原告（以韦忠华的名义）用药、护理和检查的情况。二十七、181中心医院体温单，证明被告于2003年7月10日至同年7月30日期间测量原告（以韦忠华的名义）体温的情况。二十八、生命体征记录单，证明原告（以韦忠华的名义）于2003年7月29日的脉搏、血压状况。二十九、（2010）象民一初字第805号民事裁定书，证明原告向本院起诉被告医疗侵权人身损害赔偿后，又撤诉的情况。
被告一八一医院在开庭审理后辩称，原告于2003年7月10日因阴茎勃起疲软入我院，于2003年7月28日在我院行阴茎静脉结扎术，术后阴茎勃起疲软改善不理想。2008年12月4日至2008年12月19日再次到我院住院，诊断为：血管性阴茎勃起功能障碍。因阴茎静脉阻断术、阴茎血管重建术成功率较低，且已行一次手术证实效果不理想，医院建议原告首选阴茎假体植入术，但原告拒绝，并要求再次行阴茎静脉结扎术，医院于2008年12月12日予原告行阴茎背深静脉结扎术，尿道海绵体松解术。
一、关于原告认为我院未按阴茎勃起功能障碍第一线、第二线治疗，直接进行第三线手术治疗，违反了诊疗常规的问题。
原告到我院就医前，曾多次在外院就诊并多次口服药物治疗（一线治疗）无效。在我院住院过程中行阴茎海绵体造影明确为静脉性阴茎勃起功能障碍，严重静脉痿，行阴茎海绵体内注射血管活性药物后阴茎勃起硬度仍不达到性生活所需硬度，且维持时间极短，无法完成性生活，第二线治疗也无效。而重度血管性阳痿直接进行手术治疗是有适应症的，符合当前医学常规。综合上述理由结合原告实际情况我院选择第三线手术治疗是当时最合理的方式，适合原告当时的病情，且术前已向原告说明情况并履行了知情同意手续。
二、关于原告认为我院第一次手术扩大了手术范围的问题。
阴茎静脉阻断术是一个概念非常广泛的手术，包括深静脉、浅静脉及属枝静脉的结扎手术，故不存在随意扩大手术范围的问题，手术医师可根据治疗需要及术中情况决定，在术前知情同意书中已明确注明。
三、原告认为此次手术导致了海绵体间漏的问题。
重度血管性（静脉）勃起功能障碍患者往往存在阴茎海绵体与尿道海绵体、阴茎海绵体与阴茎海绵体存在静脉漏。原告已于2003年7月18日行阴茎海绵体造影证实属血管性阳痿（阴茎海绵体静脉漏性阳痿），属疾病本身表现，并非术后改变。
四、原告认为第二次手术前考虑的手术方式与术中所行手术不相符的问题。
原告2003年已行阴茎静脉阻断术，因阴茎背深静脉部分人群中分为2支，一支较粗的主干和一支较细的副支。第一次手术行阴茎背深静脉结扎时，因较细的副支辨认困难，当时未加扎，第一次手术结扎较粗的主支后副支可扩张形成较粗的阴茎背深静脉。这种静脉复发现象也是血管阻断手术治疗勃起功能效果不佳的原因之一。且静脉阻断手术的效果无法长期维持，往往在短期内很快丧失，这在第一次术前反复向原告告知，原告也充分理解，仍然要求行该手术。原告2008年第二次入住我院前，多次在我门诊要求再次行血管阻断手术，多次被我院拒绝，建议其做阴茎假体手术。第二次入我院后因其自身原因仍强烈要求再次行阴茎血管阻断手术，医院尊重其请求在为其行第二次手术时考虑行阴茎静脉阻断术来减少阴茎勃起时静脉回流量，行阴茎血管重建术来提高阴茎动脉血流水平。但术中发现有一根明显增粗的阴茎背深静脉，考虑血管性阴茎勃起功能障碍主要为阴茎静脉漏所致，则只行阴茎静脉阻断术（阴茎背深静脉结扎术、尿道海绵体松解术），术中行勃起试验效果理想，在达到手术效果前提下，手术医生决定放弃进一步手术，避免增加患者损伤，增加患者治疗费用，这也是根据患者实际情况作出的合理选择。
五、司法鉴定书有关结论的说明
（一）关于原告两次住院入院记录中部分内容不同的问题。原告两次住院相隔5年多，不是同一医生管理，也并非同一科室管理，第一次是泌尿外科，原告所用姓名为“韦某某”，第二次是男科，所用姓名为“韦忠华”；我院目前无法确定其是否为同一人，即便为同一人，5年间可能因病情变化或记忆不全等情况出现两次住院病历中主诉、现病史、既往史等内容不一，这是符合客观规律的，且两份病历的大部分项目和核心内容是一致，并未影响其病情判断及诊疗工作。
（二）鉴定书认为2003年7月18日阴茎海绵体造影检查记录未描述原告阴茎勃起的情况，由此认定我院的检查有一定的缺陷。我们借阅了当时的造影片，提示在造影时有短暂的勃起，有造影片为证据。
（三）关于手术治疗是否比较盲目性的问题。原告起诉书和司法鉴定书都提到勃起功能障碍的治疗顺序，分一线、二线、三线。在针对勃起功能障碍的患者大部分为功能性障碍的情况下，此说法是有理的，也是必须的。况且，患者第一次病例中明确记载在外院已服药治疗无效（一线治疗），在我院多次做勃起实验（注射血管扩张内药物——罂粟碱等）效果差。注射罂粟碱即二线治疗，已无效果，不能再继续下去。负压吸引或放置缩窄环更无具体情况具体分析，这类治疗非常昂贵，治疗时间也很长，即时性要求高。也就是说，用外力将患者勃起，但要求在4小时之内过完性生活后停止勃起，否则会引起阴茎缺血坏死。从医学角度看，患者用药物注射都无法很好勃起，用缩窄环效果会很差，且原告住荔浦，坐车要3个多小时，也无配偶，这样临时治疗显然不适应原告。原告在我院检查及在中山医科大学鉴定时都明确为血管性勃起功能障碍，对这类器质性勃起功能障碍，是有明确手术指征的，手术治疗是符合医学诊疗规范的，原告亦知情同意的，不存在盲目治疗问题。
（四）鉴定书伤残鉴定的结论是依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准得出。交通事故导致正常人的血管性勃起功能障碍，与先天性血管性勃起功能障碍治疗无效有本质区别。交通事故患者原先不存在血管性勃起功能障碍，是交通事故导致的直接伤害后果。而先天性血管性勃起功能障碍属先天性因素，自然客观存在，与交通事故受伤、医疗行为差错失误等后天性因素无关，不能构成因果关系。
因此，原告提出的各项诉讼请求我院拒绝承担，恳请法院查明事实，依法秉公裁决，以维护医疗机构合法权益。
被告一八一医院在举证期限内未提交证据证实其辩称，也未对原告提交的证据发表质证意见。
综合全案证据，本院确认以下法律事实：2003年7月初，原告韦某某因阴茎勃起疲软2年，以韦忠华的名义到被告一八一医院检查治疗。被告门诊行2次化学假体试验，仍阴茎勃起疲软，角度小于90度。同年7月10日，原告入住被告医院经被告入院检查后诊断为阴茎勃起功能障碍。被告在为原告做了相关的检查与诊疗后于同年7月28日为原告实施了阴茎背深静脉结扎术。同年7月30日，原告出院（共住院20天），出院时原告阴茎勃起较入院时虽有好转，但仍不满意。被告对原告的出院诊断为阴茎勃起功能障碍：血管性阳痿。此后原告阴茎勃起疲软的改善仍不理想，原告为此于2008年12月4日再次入住被告医院，经被告初步诊断，原告的病症为血管性阴茎勃起功能障碍。在此期间，经被告同意，原告由韦忠华更名为韦某某，同时被告对原告做了相关检查后，为原告再次做了阴茎背深静脉结扎术和尿道海绵体松解的手术。2008年12月19日，原告出院（共住院15天）出院诊断：血管性阴茎勃起功能障碍。但是，经被告两次手术后，原告的病情并未改善，反而加重了原告阴茎的损伤。为此，原告于2010年8月以医疗侵权人身损害赔偿为由，向本院提起诉讼，要求被告一八一医院对其进行赔偿，同时向本院提出了法医鉴定申请，要求本院委托有关司法鉴定部门对被告对其的医疗行为中是否存在过错及伤残程度等方面作出评定，中山大学法医鉴定中心接受本院的委托后，于2011年11月25日作出中大法鉴中心（20111454）医鉴字第Y0180号中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书，该意见书认定：1、被告一八一医院对原告韦某某医疗行为中存在不足，该不足在韦某某损害后果的参与度拟为20%左右。2、原告韦某某参照道路交通事故评残标准，其阴茎勃起功能障碍——血管性阳痿评定为六级伤残。但是，原告韦某某收到上述司法鉴定意见书后，未对该意见书提出异议，即向本院申请撤回了对被告一八一医院的诉讼。
2012年7月，原告韦某某以医疗损害责任纠纷为由对被告再次提起诉讼，并向本院提交了加盖被告一八一医院住院收费章的“中国人民解放军医疗单位专业收费票据”及桂林旅游股份有限公司出租汽车公司的“证明”各一份等相关证据，原告的上述收费票据记载了2008年12月19日，被告一八一医院收原告韦某某住院费、药费、手术费等共计5748.43元等内容。上述证明证实，原告韦某某自2006年12月起至今承包该出租汽车公司桂CT19**号出租车从事客运出租经营。同时，原告在未提供任何证据的情况，对前述司法鉴定意见书提出异议，并再次提出申请，要求本院委托相关性病学的法医鉴定中心对其伤情、伤残程度及被告医疗手术行为的过错程度进行再次鉴定，但未得到本院许可。
本院认为，中山大学法医鉴定中心于2011年11月25日作出的司法鉴定意见书，是原告韦某某提出申请后，本院依法委托该司法鉴定中心作出的。原告收到该意见书后，未提出任何异议即向本院撤回了对被告一八一医院的起诉。本次诉讼过程中，原告虽对该司法鉴定意见书提出异议，但原告并未依法提交上述鉴定中心或鉴定人员不具备相关鉴定资格或鉴定程序严重违法的证据；也未提交该鉴定结论明显依据不足或原告撤诉后其病情因被告的过错又明显加重的证据；庭审时，原告亦不能证明该意见书不能作为证据使用的其他情况，可见原告再次要求委托其他鉴定机构重新作出司法鉴定的申请与最高法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的要求相悖。为此，本院对原告的本次申请不予准许。原、被告间的医疗损害责任纠纷的处理应以该意见书为准。
从庭审查明的事实看，原告韦某某在被告一八一医院就诊前2年即患有阴茎勃起疲软的疾病，2003年7月，原告在被告处就诊时又确诊为阴茎勃起功能障碍，故原告的病情有随着时间和原告年龄的增长自然加重的趋势。但是，上述司法鉴定意见书也明确指出，被告在对原告阴茎勃起功能障碍的诊疗过程中存在不足或缺陷，手术治疗后原告病情（阴茎勃起功能）未得到改善，反而加重了阴茎的损伤，被告的医疗行为与原告的损害后果有一定的因果关系；被告对原告医疗行为中存在的不足，在原告的损害后果的参与度拟为20%左右。参照道路交通事故评残标准，原告阴茎勃起功能障碍——血管性阳痿评定为六级伤残。为此，根据我国《侵权责任法》第五十四条关于“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，被告应在对原告的诊疗过程中存在的不足和缺陷范围内承担赔偿原告的责任。根据最高法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，本院认为，原告诉请的医药费、误工费、住院伙食补助费、伤残赔偿金等项目符合最高法院的上述相关规定，本院予以支持。但是，参照上述司法鉴定意见书中关于被告对原告医疗行为的不足，在原告损害后果的参与度拟为20%左右的鉴定结论，原告应获得的赔偿金额为180297.11元（原告诉请的上述赔偿项目金额的综合）×20%（司法鉴定结论中被告医疗行为不足对原告损害后果的参与度）的36059.43元。关于原告诉请的10万元精神损害抚慰金，本院认为，原告患的阴茎勃起功能障碍——血管性阳痿，对原告的身心和今后的性功能的治疗确实存在一定的伤害，但是，目前尚无任何医疗机构证明原告的血管性阳痿是无法治愈的，且被告对原告的上述伤情的参与度仅为20%左右，同时，原告诉请的10万元亦缺乏明确的法律依据，为此，本院酌定其精神损害抚慰金为5000元。
综上，本院为保护双方当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十三条、第二十五条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第二十七条的规定，判决如下：
一、被告中国人民解放军第一八一医院赔偿原告韦某某医药费、误工费、住院伙食补助费、伤残赔偿金共计人民币36059.43元整。
二、被告中国人民解放军第一八一医院支付原告韦某某精神损害抚慰金人民币5000元整。
三、驳回原告韦某某其他诉讼请求。
本案受理费6206元（原告已预交），原告韦某某负担4706元，被告中国人民解放军第一八一医院负担1500元。
以上判决各项，义务人应在本案生效判决书送达之日起十日内履行完毕，逾期则应加倍支付迟延履行期间的债务利息；权利人可在本案生效判决书规定的履行期限的最后一日起两年内向本院申请执行。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院或桂林市中级人民法院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交副本，同时预交上诉案件受理费6206元［户名：桂林市中级人民法院，帐号：2021630140001416，开户行：农行桂林七星支行高新支行］，上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七日内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。
审 判 长 刘海鹏
人民陪审员 郝总路
人民陪审员 倪毓芳
二〇一三年二月二十八日
兼书 记员 陆 凯