山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）济民四终字第938号
上诉人（原审原告）吕国凤，女，1956年3月13日出生，汉族，居民，住章丘市。
委托代理人李长江（系上诉人吕国凤之夫），男，1958年4月8日出生，汉族，居民，住章丘市。
委托代理人栗昭伟，山东济青律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）章丘市人民医院，住所地章丘市。
法定代表人韩凯，院长。
委托代理人尤欣欣，女，1985年7月1日出生，汉族，该单位工作人员，住该院宿舍。
委托代理人李宏，山东鲁明律师事务所律师。
上诉人吕国凤因与被上诉人章丘市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服章丘市人民法院（2015）章民初字第821号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2015年11月25日公开开庭审理了本案，上诉人吕国凤的委托代理人李长江、栗昭伟，被上诉人章丘市人民医院的委托代理人尤欣欣、李宏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院认定，1、吕国凤与章丘市人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，原审法院于2010年8月9日作出（2008）章民初字第1306号民事判决书，判决后，双方均不服，提起上诉。2013年3月20日，济南市中级人民法院作出（2010）济民五终字第998号民事裁定书，撤销（2008）章民初字第1306号民事判决书，将该案发回原审法院重审。2014年1月3日，原审法院作出（2013）章民重初字第4号民事判决书，判决章丘市人民医院对吕国凤损失承担40%责任。宣判后，吕国凤不服，提起上诉。2015年1月14日，济南市中级人民法院作出（2014）济民四终字第247号民事判决书，判决驳回上诉，维持原判。
2、在（2008）章民初字第1306号吕国凤诉章丘市人民法院医疗损害责任纠纷一案上诉期间，济南市中级人民法院依法委托山东大舜司法鉴定所进行鉴定，2012年10月9日，吕国凤交纳鉴定费5800元，该鉴定所为吕国凤出具鉴定费发票1份。但因该所在不具备相关鉴定资质的时段出具了鉴定意见书，之后在具备鉴定资质的情况下又未按照济南市中级人民法院的要求进行重新鉴定，仅仅是针对原鉴定意见书进行了复核，故济南市中级人民法院将该案发回重审。吕国凤在（2013）章民重初字第4号案中，对诉讼请求进行变更，但未将5800元鉴定费列入诉讼请求中。
诉讼中，当事人存在争议的问题是：第一、章丘市人民医院在吕国凤治疗过程中是否存在未用药问题；第二、吕国凤主张鉴定费是否已超过诉讼时效问题。
对于争议问题一、吕国凤主张，在病人费用清单中，记载吕国凤用药中包括甘露醇182.70元、低分子量肝素钙439.67元、二叶克2508元、肌氨肽苷注射液3500元、金抗宁63元、血塞通260元、亿新康1300元，上述药物，除金抗宁之外，在医嘱中均有体现，但在护理记录中没有体现，金抗宁在医嘱及护理记录中均没有体现。《病历书写基本规范》（试行）（2002年8月16日卫医发（2002）190号）第三十二条第二款规定，一般患者护理记录是护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。根据该条款，护士应将用药情况在护理记录中予以记载，但吕国凤的护理记录中并没有记载用药情况，故吕国凤认为上述药物没有对其使用。为此，吕国凤提交病人费用清单1份、一般患者护理记录表复印件1份、《病历书写基本规范》（试行）复印件1份予以证实。章丘市人民医院对费用清单无异议，对《病历书写基本规范》（试行）复印件无异议，对一般患者护理记录复印件有异议。对此，原审法院依法自其档案室调阅（2013）章民重初字第4号民事卷宗，内有吕国凤住院病案原件。章丘市人民医院核对后，对一般患者护理记录复印件无异议，但主张吕国凤主张的七种未使用药物，除金抗宁外，其余六种在长期医嘱单中均有体现，且执行护士也已在医嘱后签名表示执行了医嘱，足以证实，上述六种药物已经对吕国凤使用。之所以医嘱单中没有记载金抗宁，是因为病人费用清单是电脑生成的，当时章丘市人民医院电脑系统内没有末梢血糖监测这一收费项目，但从吕国凤的住院病案可以看出，吕国凤住院期间进行了多次末梢血糖监测，因末梢血糖监测的费用和金抗宁相当，故护士用金抗宁代替了末梢血糖监测的费用。章丘市人民医院还主张，护理记录是护士对患者住院期间护理过程的客观记录，不要求将用药情况做全部记录，护士执行用药情况以医嘱单为准。吕国凤对此不予认可，主张护士在医嘱中签名，仅表示护士接受了医嘱，是否执行，还应看护理记录中是否记载。吕国凤不认可章丘市人民医院关于金抗宁的解释。
对于争议问题二，吕国凤主张，在（2013）章民重初字第4号案件审理时，限于一审诉讼请求，吕国凤没有提出鉴定费的主张。在（2014）济民四终字第247号案件审理期间，吕国凤于2014年7月7日向济南市中级人民法院递交了补充上诉理由书，在其中提到了鉴定费的问题，济南市中级人民法院虽未对鉴定费进行处理，但足以说明吕国凤对于鉴定费，并未放弃向章丘市人民医院主张权利。且在济南市中级人民法院作出终审判决之前，吕国凤也不清楚山东大舜司法鉴定所的鉴定意见能否被采用，吕国凤收到判决书时才知道该鉴定意见被采用，故即便存在诉讼时效，该时效也应从吕国凤收到终审判决书时起算。为此，吕国凤提交补充上诉理由1份（复印自济南市中级人民法院档案室）予以证实。章丘市人民医院对该补充上诉理由真实性无异议，但主张从笔迹上看，涉及鉴定费的部分与之前部分明显不同，章丘市人民医院对此持怀疑态度。
原审法院认为，吕国凤因病去章丘市人民医院治疗，产生纠纷，经济南市中级人民法院（2014）济民四终字第247号民事判决书确认，章丘市人民医院在吕国凤治疗过程中负有40%过错，事实清楚，原审法院依法予以确认。
关于争议问题一，经审查，吕国凤提交的《病历书写基本规范》（试行）复印件真实有效，原审法院依法应予采信。该规范第二十九条规定，“医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。”第三十二条第一款规定，“一般患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录”。根据上述规定，患者用药，应由医师在医嘱中进行详细、明确的记载，然后由执行护士按照医嘱进行执行，载明执行时间，并由执行护士签名。患者在治疗期间需要何种用药，何时执行了该用药，从医嘱中足以体现。而护理记录是护士对患者住院期间护理过程的客观记录，其侧重点在于记录“护理过程”，该规范并未明确规定护士必须对医嘱执行情况进行记录。而通过审查吕国凤的住院病案，其医嘱单及护理记录的书写完全符合该规范，而吕国凤主张的甘露醇、低分子量肝素钙、二叶克、肌氨肽苷注射液、血塞通、亿新康在医嘱中均有体现，且吕国凤未提交相反证据或理由推翻该住院病历，故原审法院确认，章丘市人民医院对吕国凤使用了上述药物。对吕国凤关于章丘市人民医院未对吕国凤使用甘露醇、低分子量肝素钙、二叶克、肌氨肽苷注射液、血塞通、亿新康的主张，证据不足，原审法院依法不予采信。对于金抗宁，章丘市人民医院认可未对吕国凤使用该药，金抗宁的费用是替代的血糖末梢监测费用，吕国凤对此不予认可，章丘市人民医院也未提交证据予以证实其主张，对章丘市人民医院上述主张，原审法院依法不予采信。故对吕国凤要求章丘市人民医院按照60%比例退还金抗宁费用的主张，原审法院依法应予支持。
关于争议问题二，经审查，吕国凤提交的补充上诉理由真实有效，原审法院依法予以采信。关于鉴定费的诉讼时效起算点问题，根据民法通则第一百三十七条，诉讼时效从知道或应当知道权利被侵害时起计算，本案中，吕国凤自2012年10月9日向鉴定机构交纳鉴定费之日起，即应知其权利受到侵害，此时，诉讼时效开始计算，故对吕国凤主张的诉讼时效从其收到济南市中级人民法院判决书之日起计算的主张，于法无据，原审法院依法不予支持。但，吕国凤在（2014）济民四终字第247号案件审理期间，通过提交补充上诉理由的方式向济南市中级人民法院提及了该鉴定费问题，虽因上诉审受到原审诉讼请求限制之原因，济南市中级人民法院并未对鉴定费问题进行处理，但吕国凤该行为应视为符合《最高人民法院》第十三条第（九）项规定之情形，即“其他与提起诉讼具有同等诉讼时效中断效力的事项”，足以导致诉讼时效的中断。故原审法院认为，吕国凤在本案中提出鉴定费主张，并未超过诉讼时效。现要求章丘市人民医院按照40%比例负担鉴定费，理由正当，原审法院依法应予支持。原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院》第十三条第（九）项之规定判决：一、被告章丘市人民医院返还原告吕国凤医药费37.8元（63元×60%）。二、被告章丘市人民医院赔偿原告吕国凤鉴定费2320元（5800元×40%）。三、驳回原告吕国凤其他诉讼请求。案件受理费50元，由被告章丘市人民医院负担。
上诉人吕国凤不服原审判决上诉称，原审不支持上诉人要求退还一般护理记录上无用药记录的六种药物之诉求，属于认定事实不清，适用法律错误。卫医发（2002）190号《病历书写规范（试行）》第三条规定，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整；第32条规定，一般护理记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括……病情观察情况、护理措施和效果、护士签名。本案所涉六种药费，只有收费记录，而无护理用药记录，证明只有收费而无用药之事实。不能同医嘱单相复证，原审判决用医嘱取代护理记录，故应确认被上诉人在给上诉人治疗期间没有实际使用涉案六种药品，药费应当退还。请求支持上诉人要求被上诉人退还涉案六种未用药物的收费7914.22元，撤销原判第三项，由被上诉人承担一、二审诉讼费用。
被上诉人章丘市人民医院答辩称，原审认定事实清楚，判决公正合法，上诉人的上诉理由不成立。上诉人所称的六种药物在对其治疗过程中均按医嘱予以使用，对该六种药物的使用情况在长期医嘱单中均有记载，而且均有医生护士的签字，说明该六种药物已按医嘱使用。上诉人所谓护理记录里没有记载就代表没有使用的说法是没有依据的。请求依法驳回上诉，维持原判。
经审理本院认定，原审认定的事实属实，本院予以确认。
另查明，被上诉人章丘市人民医院在二审中提交的长期医嘱单中记载有本案争议的甘露醇、低分子肝素钙、二叶克、肌氨肽苷注射液、血塞通、亿新康六种药物，该长期医嘱单的内容包括：上述药物的起（日期、时间）、医生签字、执行时间、护士签字、长期医嘱、停止（日期、时间）、医生签字、执行时间、护士签字。上诉人吕国凤对上述长期医嘱单的真实性无异议，但主张医嘱单是医生的用药指令，护士在上面签字表示护士接收指令，能否证明使用这种药物是护理记录，护理记录上没有执行记录，应当推定没有使用，即护士没有执行医嘱记录。
以上事实，有长期医嘱单和二审法庭审理笔录在案佐证。
本院认为，被上诉人章丘市人民医院提交的长期医嘱单中记载了本案双方争议的六种药物，并且其中明确记载了六种药物的起用时间和停止时间，在起用时间和停止时间后均有医生签字，在执行时间后均有护士的签字，该证据能够证明被上诉人章丘市人民医院已对上诉人吕国凤使用了争议的六种药物。《病历书写基本规范》（试行）规定的一般患者护理记录是指，护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录，其中并未明确规定护士必须对医嘱执行情况进行记录，上诉人吕国凤根据该规范主张被上诉人章丘市人民医院未使用争议的六种药物，证据不足，原审未支持其诉讼请求并无不当。鉴于原审在判项中未明确债务履行期限，本院依法予以明确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
一、驳回上诉，维持原判。
二、限章丘市人民医院于本判决生效之日起10日内履行原审判决确定的给付义务。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费50元，由上诉人吕国凤负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘彦亭
代理审判员 陈李丽
代理审判员 宋文华
二〇一五年十二月十四日
书 记 员 杨 燕