连云港市海州区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）海民初字第02488号
原告张子发。
委托代理人侯新萍。
委托代理人侍江，江苏鸿国律师事务所律师。
被告连云港市第一人民医院。
法定代表人李小民，院长。
委托代理人徐道波、杨荣，该院法律顾问。
原告张子发与被告连云港市第一人民医院（以下简称市一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年12月4日立案受理，依法由审判员史夏夏适用简易程序，于2014年12月30日、2015年1月28日公开开庭进行了审理，后因案情复杂，依法组成合议庭，于2015年7月1日公开开庭进行了审理。原告张子发的委托代理人侯新萍、侍江，被告市一院的委托代理人徐道波、杨荣到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告张子发诉称，2014年7月6日，被告以“脑梗死”将原告收住院治疗。“脑梗死”是一种因脑组织缺氧坏死引起神经功能障碍的脑血管病，患者住院期间极易发生受伤危险，院方应采取特级护理措施，并对患者家属给予高度提示。但被告却未尽到相应的诊疗义务，致原告于7月9日住院期间坠床致左侧股骨颈骨折，经司法鉴定为九级伤残。事故发生后，被告态度漠视，不主动履行赔偿义务，现请求依法判令被告赔偿原告医疗费等共计93104.49元。
被告市一院辩称，原告因左侧肢体无力两小时，于2014年7月6日到被告处就诊，门诊诊断为脑梗死并于当天收治住院。脑梗死是指局部脑组织因血液循环障碍缺血缺氧软化坏死导致的，是老年人的常见病，轻的表现为头晕四肢无力，重的表现为偏瘫昏迷，脑梗死重症才需要特级护理，在重症监护室24小时监护。原告入院时不具备重症体征，故安排在普通病房诊疗，且在入院当天，院方已与原告儿子进行沟通，告知需要家人安排一人陪护，原告儿子在住院病情告知书及医患沟通备忘录上签字。2014年7月9日凌晨，原告在两名亲属的陪护下，因自己下床没注意发生坠床，其原因在于原告及陪护人员没有尽到注意义务所致，与被告的治疗行为没有关系。请求法院驳回原告的诉求。
经审理查明，原告张子发于2013年7月6日因“左侧肢体无力2小时余”入院，经诊断为脑梗死、冠心病、心脏起搏器术后。原告入院后被安排至神经内科32病区2床，给予抗血小板、调脂、活血化瘀、改善脑代谢及清除氧自由基治疗。被告结合原告生活自理程度、心理状态、护理体检情形，出具《入院护理评估单》，将原告护理等级评定为“一级”。2014年7月9日03：00左右，原告睡眠中从病床跌落，其陪护人员张新发现后将原告抱至病床上继续睡觉，当时未通知医护人员。7月9日医生查房时原告告知医生夜间起床时跌落床边，经检查原告左侧臀部可见青紫，活动左下肢可见痛苦表情，后经X线检查示左侧股骨颈骨折，予左侧下肢制动等治疗，7月15日，原告脑梗塞病情稳定，转关节外科手术治疗。7月16日，原告行左人工股骨头置换手术，后于2014年8月11日出院。原告于关节外科住院期间，支出医疗费14367.2元。
原告伤情由其本人委托，连云港市第三人民医院司法鉴定所出具鉴定意见为：被鉴定人张子发2014年7月8日受伤，左侧人工股骨头置换可评定为玖级伤残。休息期伤起至评残之日前一日止，护理营养期60日，医疗费以实际发生为准。为此，原告支出鉴定费1900元。
另查明，原告于市一院神经内科住院期间的护理为一级护理。原告于2014年7月6日入院后，被告向其出示了《入院时知情告知书》、《住院期间医患沟通备忘录》，上述文书上载明：“陪护安排：陪护一人”，原告儿子张新在文书上签字。在本案审理过程中，张新认为住院病案中《医患合约回执》、《住院病人知情同意书》中“张新”、“2014年06月18日”的签名不是其本人笔迹，申请进行笔迹鉴定，本院予以准许。经本院委托，南京金陵司法鉴定所于2015年5月27日出具文件检验鉴定意见书，鉴定意见为：1、标称日期为“2014年06月18日”的《医患合约回执》上“病员或其亲属签名”处的“张新”签名字迹与YB（样本）字迹不是同一人所写。2、标称日期为“2014年06月18日”的《医患合约回执》上“病员或其亲属签名”下方的“20140618”字迹与YB字迹不是同一人所写。3、标称日期为“2014年06月18日”的《住院病人知情同意书》上“张新”签名字迹与YB字迹不是同一人所写。4、标称日期为“2014年06月18日”的《住院病人知情同意书》“20140618”字迹与YB字迹不是同一人所写。为此，原告支付鉴定费4850元。
上述事实，有原、被告的当庭陈述及原告举证的入院记录、出院记录、医疗费发票、费用清单、司法鉴定意见书、鉴定费发票、情况说明、医院护理标准、医院防患者跌倒、坠床的管理制度规定、卫生行业护理分级规定、分级护理指导原则、病床照片、护理记录单、接处警工作登记表、店铺租赁合同、医疗事故处理条例，被告举证的入院时知情告知书及医患沟通备忘录、住院病历、病床照片、病案，南京金陵司法鉴定所鉴定意见书及鉴定费发票等证据在案予以证实。
本院认为，本案的争议焦点为原告张子发2014年7月9日03:00从病床上跌落受伤时，被告医务人员的护理行为是否存在过错。原告张子发于2014年7月6日因“左侧肢体无力2小时余”入院，经诊断为脑梗死、冠心病、心脏起搏器术后。原告入院后被安排至神经内科32病区2床，护理等级评定为“一级”。对此，原告认为被告的护理等级评定有误，被告应当采取特级护理措施。依据《中华人民共和国卫生行业标准（护理分级）》，护理级别依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理、和三级护理四个级别。特级护理需符合以下情况：维持生命、实施抢救性治疗的重症监护患者；病情危重、随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。而一级护理需符合以下情况：病情趋向稳定的重症患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；自理能力重度依赖的患者。根据以上护理分级标准并结合原告入院时生活自理程度、心理状态、护理体检情形，被告对原告护理等级的评定并无不当。原告入院期间一直有家属陪护，原告坠床时病床并无倒塌亦无其他异常状况，原告陪护人员张新发现原告坠床后将其抱上床继续睡觉，未通知医院值班人员，且因事发时为凌晨3点钟，张新对原告如何从床上跌落亦不能准确描述。原告于7月9日上午向查房医生述说坠床一事后，被告给予相关检查治疗。综上，被告市一院对原告张子发的护理分级和护理行为并无不当，原告在有家属陪护的情形下夜间坠床为意外事件，并不是被告诊疗或护理行为存在过错所致。
另，对于《医患合约回执》、《住院病人知情同意书》中的“张新”、“2014年06月18日”不是张新本人书写，系被告医务人员伪造一事。原告据此主张只要被告伪造病历资料，不论伪造的数量多少、伪造行为与损害后果是否有因果关系，都应当推定被告有过错。对此，本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）……；（二）……；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案中，被告伪造签名及时间的《医患合约回执》上并无内容记载，《住院病人知情同意书》上记载了病员住院期间须遵守的相关规定，其中第5项为：“……休息时请把护栏拉起，防止坠床……”。对此，被告辩称《住院病人知情同意书》上的签名、时间虽然是原告住院期间护士长王敏代签，但具体注意事项护理人员已进行告知，被告对此未提供证据证明，本院亦不予采纳。
患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。依据侵权责任法相关之规定，医疗机构承担赔偿责任，应当符合诊疗行为存在过错、患者有损害、以及诊疗过错与患者损害之间存在因果关系三个要件。本案中被告医务人员伪造病历的行为，显然不是造成原告坠床的原因，原告据此推定被告有过错，缺乏因果关系要件，本院不予支持。鉴于被告未向原告履行《住院病人知情同意书》上注意事项的告知义务，侵害了原告作为患者的知情权，本院酌情确定由被告承担10%的补偿责任。对于原告张子发的相关损失，核定如下：医疗费14367.2元、伙食补助费486元（18元/天×27天）、护理费5348.7元（32538元/365天×60天）、营养费1200元（20元/天×60天）、伤残赔偿金32538元，精神抚慰金10000元，鉴定费1900元；原告主张残疾辅助器具费3000元未提供有效票据且法医鉴定结论未载明需购买该器具，故本院不予支持，原告受伤时已年满78岁，故对主张误工损失及店铺租金的主张不予支持，以上费用合计65839.9元，由被告市一院承担10%即6584元。笔迹鉴定费用4850元的发生与被告伪造病历的行为有直接因果关系，该费用由被告市一院自愿承担。依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十四条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告连云港市第一人民医院于本判决生效之日起十日内给付原告张子发11434元；
二、驳回原告张子发的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2530元，由原告张子发负担2219元，由被告连云港市第一人民医院于负担311元（原告已预交，被告连云港市第一人民医院于在履行本判决确定的给付义务时将此款一并给付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省连云港市中级人民法院。同时预交上诉案件受理费2530元，连云港市中级人民法院开户行：连云港市农行苍梧支行，帐号：440301040009094。
审 判 长 史夏夏
代理审判员 万路遇
人民陪审员 韩继军
二〇一五年七月二十八日
书 记 员 徐雅琪
附法律条文及上诉须知
法律条文及上诉须知附录
一、法律条文
（一）《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
（二）《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提供的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
二、上诉须知
根据有关法律、法规和司法解释的规定，现将有关上诉事项告知如下：
当事人享有《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十四条、国务院《诉讼费用交纳办法》第二十二条、第四十八条规定的上诉及相关权利、义务。
上诉人上诉时未交纳上诉费的，应自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，同时将缴款凭证提交本院。逾期未交纳或者未将交纳凭证提交本院，亦未提出司法救助申请或者申请司法救助未获批准的，本院将依照最高人民法院《关于适用〈诉讼费用交纳办法〉的通知》第二条的规定，报连云港市中级人民法院裁定按自动撤回上诉处理。
本上诉须知与《催交上诉费通知》具有同等法律效力。