河南省邓州市人民法院
民 事 判 决 书
（2016）豫1381民初1600号
原告：聂某。
法定代理人：范遂菊，女，汉族，生于1968年6月16日，住址同上（系聂某之母）。
委托代理人：马龙，邓州市花洲街道中心法律服务所工作者，执业证号A3770428。
被告：邓州市中心医院。
法定代表人：黄河清，任院长职务。
委托代理人：王延瑞，男，汉族，生于1981年2月16日，住邓州市，系该院工作人员。
委托代理人：陈文建，河南言东方律师事务所律师。
原告聂某与被告邓州市中心医院为医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院受理后，做出（2014）邓法民二初字第208号民事判决书，判决：邓州市中心医院自本判决生效之日起十日内一次性支付原告聂某赔偿款362181.55元，邓州市中心医院不服提起上诉，南阳中院作出裁定，撤销该判决，发回重审。案件发回后本院依法另行组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告聂某的法定代理人范遂菊、委托代理人马龙，被告的委托代理人陈文建、王延瑞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告聂某诉称：2012年元月21日，其因摔伤入住邓州市中心医院治疗，经诊断确诊为股骨颈骨折等。被告在治疗过程中所用螺纹钉内固定。该钉长度不够，导致内固定松动，断端移位，致使骨折端不能正常愈合，导致股骨头坏死。被告医疗过错行为侵害了其合法权益，给其造成了巨大的经济损失和精神损害，请求判令被告赔偿其医疗费、残疾赔偿金等共计594192.8元。
原告为证明其诉称事实向本院提交下列证据：
一、原告聂某户口簿及身份证一组，用于证明：1、原告个人基本信息情况；2、法定监护人为其父聂祖珍、其母范遂菊。
二、邓州市第一人民医院病历、手术记录、住院证、转院审批表、医疗发票、清单、DR片及报告（邓州市第一人民医院2012－3－27ID：134397）一组，用于证明：1、原告于2012年元月21日摔伤入住被告处接受其手术治疗；2、手术治疗中被告工作人员用两枚长度为5.5cm的螺丝钉内固定，用两枚钢针从外入内固定；3、DR片及报告显示右股骨颈颈中型陈旧性骨折，内有两枚螺丝钉固定，折端移位，间隙明显，无骨痂生长，骨折远折端向外上错位约0.8cm。4、住院37天，支付医疗费10324.01元；5、被告医院未能尽到合理、正当治疗，导致聂某病情加重，同意聂某于2012年3月28日转洛阳正骨医院治疗。
三、洛阳正骨医院住院病历、出入院证及发票、清单、诊断证明、内固定物移交书、DR检查诊断报告6份及片子、条码单三张、手术记录单、出院记录、医疗费发票。DR片（邓州市第一人民医院2012－3－27ID：134397）及所用的两枚5.5cm螺丝钉，DR片（洛阳正骨医院2012－8－3D1426471）及DR片（洛阳正骨医院2013－3－11D1558961）及所用的三枚螺丝钉，一枚7.2cm，一枚8.5cm，一枚9cm。用于证明：（一）邓州市第一民人民医院（主治医师祁传才）未尽到合理、正当的医疗职责，导致原告聂某从一般的病情右股骨颈骨折病变为右股骨颈陈旧性骨折并股骨头缺血性坏死。第一次入住洛阳正骨医院支付医疗费24065.78元。证明（二）1、2013年6月13日地第二次入住洛阳正骨医院治疗右股骨颈骨折术后并股骨头坏死行疤痕病灶切除术；2、住院11天（2013.6.13－2013.6.24），留护一人，支付医疗费7991.21元；3、出院三个月后复查，加强食物营养，出院回家继续治疗。证明（三）1、2013年7月19日原告第三次入住洛阳正骨医院治疗右股骨颈骨折术后并股骨头缺血性坏死，××灶清除并植骨术；2、住院24天（2013.7.19－2013.8.12），留护一人，支付医疗费20254.87元；3、出院8周内不得下床，术后3个月下床，但患肢不得负重，门诊复查，加强食物营养，出院后回家继续治疗。证明（四）原告在洛阳正骨医院治疗期间门诊费用1377.98元。
四、南阳万和法医临床司法鉴定意见书及鉴定收费票据一组，用于证明：1、原告聂某其右股骨颈骨折后目前右髋骨关节功能障碍属八级伤残；2、后续治疗费全髋置换需要24万元；3、其日常生活护理1人，护理期限为3年；4、支付鉴定费2800元。
五、邓州市房地产管理局颁发的房权证邓字第××号房屋所有权证、邓州市花洲办事处春风阁居委会证明、邓州市花洲办事处中心学校证明一组，用于证明原告随其父母聂祖珍、范遂菊自2008年以来至2016年上半年在邓州市城区内居住生活学习，其各项损失应按城镇标准计算。
六、邓州市雪阳锦彩集团有限公司证明一组，用于证明：1、聂某之母范遂菊系雪阳锦彩公司员工，月固定工资为1600元；2、护理人范遂菊的护理费应按每月1600元计算。
七、交通费票据134张和邓州市中心医院医疗保险办公室明细表三份，用于证明原告聂某到洛阳治病往返支付交通费用6700元和在该院支付医疗费52451.80元。
被告邓州市中心医院辩称：其治疗行为规范，不存在过错。其诊疗行为与患者的股骨头坏死之间不存在因果关系，不应承担赔偿责任，聂某经过洛阳正骨医院治疗，其股骨头坏死不是其一家医院造成，要求追加洛阳正骨医院为共同被告。另外，聂某在洛阳正骨医院住院三次，××灶切除术，系洛阳第一次手术所造成，不应承担本次住院费用，聂某在洛阳的第三次手术为骨折内固定物取出术，与治疗股骨头缺血性坏死无关，系常规骨折内固定取出，该次住院所发生的一切费用本院不承担。
被告为证明其辩称事实，向本院提交下列证据：
1、机构代码证，以证明邓州市中心医院的主体资格。
2、病历一组，用于证明被告对患者治疗无过错；
3、人民卫生出版社“小儿骨折”第三版学理解释，《临床骨科医师手册》第一版335页学理解释，以证明司法鉴定书鉴定参与度系数不对，原告的股骨头坏死与被告的治疗行为存在因果关系不对。
经庭审质证，对原、被告证据分析认定如下：
原告聂某提交的证据，被告对证据1无异议，本院予以采信；证据2、3，被告称除有医疗发票原件的无异议外，其余无医疗发票原件的不予认可。对无原件的医疗费用，因原告举证发票联金额与邓州市中心医院医保中心办公室的明细表载明金额一致，能相互印证，本院予以采信。但对其中红联为60元票据，因无加盖公章，不予采纳。被告对病历、检查报告及DR片均无异议，但对证明对象有异议，称不能证明其治疗行为有过错。因该组证据与南阳万和法医临床司法鉴定所的报告意见能相互印证，故对原告证明对象予以采信。对证据4，被告虽有异议，但未向本院提交申请和交纳鉴定费，又未举证出相反的足以推翻该报告的证据，本院予以采信。证据5有异议，但该组证据间能相互印证，证明了原告随父母在城区居住、生活学习达1年以上的事实，故对原告要求按城镇标准计算伤残赔偿金的证明对象予以采信。对证据6，因未载明务工时间，故对证明对象不予采纳。证据7，原告及亲属××及鉴定部门鉴定等，产生交通费用是必然的，结合邓州与洛阳、郑州、南阳间距离酌定交通费以5000元为宜。
对被告提交证据1，原告对真实性无异议，但对证明对象有异议，称从病历记载证明被告有过错。因南阳万和法医临床司法鉴定所报告意见载明原告伤情与被告治疗行为有因果关系，且本案争议焦点为被告是否存在过错，并非医药器械的质量问题。故对被告证明对象不予采纳。证据2、3为学理解释，××发原因可能性分析，并不是必然因素。另该解释不是案件审理的法定依据，本院不予采纳。
审理中，经被告邓州市中心医院申请，本院委托南阳万和法医临床司法鉴定所作出（2015）临鉴字第301号意见书。对该意见书，原告对因果关系无异议，但对参与度有异议，称参与度说明被告有重大过错，但不是计算赔偿金额依据。被告也有异议，称意见不客观：1、原告受伤入院为多处受伤，需检查。稳定后做手术，而报告说其未在24小时内实施急诊手术是不正确的；2、说钢针内固术不稳定的说法不对；3、原告病情在洛阳手术时确定，不排除洛阳医院导致，××发原因；4、洛阳手术中的器械无加压使用，也有原因，并申请重新鉴定。因该意见经审查，不具备最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的情形，故对重新鉴定申请不予准许。另其双方又未举证出相反的足以推翻该意见的证据，故本院予以采信。
经审理，结合原、被告陈述及有效证据，本院确认下列案件事实：2012年1月21日，原告聂某因高处坠落摔伤入住被告邓州市中心医院（原邓州市第一人民医院）。2012年2月27日出院，住院37天，主要诊断为右股骨颈骨折，其他诊断为右耻骨开支骨折，额部头皮血肿。住院期间在经过活血化瘀、抗炎抗渗出、药物应用、右下肢持续皮牵引，并完善相关检查后，行右股骨折闭合复位内固定术。术中使用长度为5.5厘米的两枚螺纹钉及两枚克氏针予以内固定。2012年3月27日，原告聂某到被告邓州市中心医院进行右股骨颈骨折行内固定复查。经被告放射科DR诊断，报告单载明“系右股骨颈骨折行内固定复查，骨折远折端向外上错位约0.8cm，骨折线较模糊。建议与原片比较。”出现异常后，经被告同意，2012年3月28日，原告聂某在其父母的陪同下入住河南省洛阳正骨医院就诊。于同年4月20日出院，住院23天。支付医疗费24065.78元，出院医嘱载明需加强营养。入院记录第2页载明“辅助检查：DR（邓州市第一人民医院2012－3－27ID134397），右股骨颈颈中型陈旧性骨折，内有两枚螺丝钉及两枚克氏针固定，折端移位，间隙明显，无骨痂生长。初步诊断：中医诊断：右股骨颈陈旧性骨折（颈中型）骨断筋伤，气滞血瘀。西医诊断：右股骨颈陈旧性骨折（颈中型）”。同年4月6日，河南省洛阳正骨医院给原告聂某行右股骨颈陈旧性骨折（颈中型）重新内固定植骨术。手术记录单中载明：“术前诊断右股骨颈陈旧性骨折（颈中型）”。术后诊断右股骨陈旧性骨折（颈中型）股骨头坏死（右）……2、剥离关节囊表面的髂腰肌纤维并向内牵开，彻底显露髋关节囊，触及骨折断端，纵形切开关节囊，见关节囊略增厚，骨折间隙明显，局部较多肉芽组织填充，以刮匙、骨凿等工具清理折端见无效骨痂及肉芽组织充填，可见内固定螺钉露出螺纹，并可见股骨头近骨折端处硬化，克氏针针孔无渗血，××变……完整取出两枚内固定螺丝钉，见螺钉松动。4、于前侧切口内继续清理骨折断端，见骨折断端畸形对合，轻轻外旋、外展患肢，折端即分离移位，断端间隙明显，无有效骨痂充填，说明骨折原未愈合……”。2013年6月13日，原告聂某第二次入往河南省洛阳正骨医院治疗，于同年6月24日出院，住院11天，支付医疗费7991.21元。出院医嘱载明，需加强营养，长期医嘱载明需留护1人。2013年7月19日，原告聂某第三次入住河南省洛阳正骨医院，同年8月12日出院，住院24天，支付的医疗费20254.87元。××灶清除并植骨术。另原告在河南省洛阳正骨医院进行检查等支付门诊费用1317.98元。原告聂某在该院共支付医疗费用53629.84元。另原告及亲属陪同往返邓州、洛阳治疗及郑州、南阳鉴定等支付交通费5000元。原审诉讼中，经聂某申请，本院委托南阳万和法医临床司法鉴定所于2014年5月12日对聂某因意外事故损伤致右股骨坏死的伤残程度、出院后护理人数及期限、后续治疗费用等作出南阳万和司法鉴定所（2014）临鉴字第148号意见书。鉴定意见为：1、××致残等级》h八级22条条款之规定，被鉴定人聂某其右股骨颈骨折后目前右髋关节功能障碍属八级伤残；2、其后续治疗费若只行股骨头置换大约需要16万左右，若需要全髋置换大约需要24万左右；其日常生活护理暂定1人，护理期限暂定为3年。原告为此支付鉴定费2800元。经被告邓州市中心医院，经本院委托，南阳万和法医临床司法鉴定所于2015年6月12日作出南阳万和司法鉴定所（2015）临鉴字第301号意见书。鉴定意见为被鉴定人聂某股骨颈（经颈型）骨折术后发生肢骨头坏死与邓州市人第一人民医院的治疗行为存在因果关系，医院的治疗过失为不良后果的主要原因，参与度系数为60－70%。本次诉讼中，因案件审理需要，本院致函南阳万和法医临床司法鉴定所，要求其补充评定，若聂某股骨颈骨折，保守治疗一期愈合良好，构成工伤几级伤残，该鉴定所于2016年7月29日回函“符合工伤十级伤残”。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告聂某医疗中受到损害，经鉴定机构鉴定，被告邓州市中心医院对聂某诊治过程中存在的医疗过失行为是导致聂某股骨颈（经颈型）骨折术后发生股骨头坏死的主要原因，参与度系数为60－70%。故被告邓州市中心医院对原告的各项损失承担赔偿责任。其辩称鉴定结论不公平，应追加洛阳正骨医院为共同被告，要求重新鉴定，而事实上是原鉴定是其提出申请，送检材料中有被告病历，也有洛阳正骨医院病历，该鉴定结论没有鉴定出洛阳正骨医院对聂某股骨头坏死后果有参与度，被告仅提异议，无证据推翻该结论，本院鉴定程序合法，该鉴定结论应做为证据使用，被告辩称理由不能成立，本院不予支持。因鉴定意见载明参与度系数为60－70%，本院酌定责任比例为65%。原告聂某各项损失，具体如下：1、医疗费为44138.63元，对被告称该项费用部分已报销应予扣除的陈述，因本案系医疗损害赔偿纠纷，原告报销，是因聂某投保而享受的权利，不影响被告应承担的赔偿义务。聂某在洛阳正骨医院第二次手术住院11天，××灶切除手术，与被告邓州市中心医院治疗行为无关联，取内固定物是骨折后必然产生费用，该二次手术所产生的费用邓州市中心医院不应承担，原告在洛阳正骨医院第三次手术并非单一行取内固定物手术，从原告举证第三次住院所花费用单中手术费1920元，麻醉费1030元，结合邓州市第二人民医院证明骨折取内固定物需费用1000元左右，酌定聂某取内固定物费用为1500元，该1500元和第二次住院医疗费7991.21元，应从总医疗费53629.84元中扣除。2、护理费130830元，2012年3月28日至2014年5月12日定残前一次计774天，加上鉴定后护理期限三年1095天，共计1869天×70元／天＝130830元。3、住院伙食补助费1410元，即住院第一、第三次（24＋23）×30元／天＝1410元。4、营养费13500元，结合原告病历载明原告伤情及医嘱，营养期间酌定为450天，费用为450天×30天／元＝13500元。5、伤残赔偿金为146348.70－48782.9元＝97565.8元即（24391.45元／年×30%×20年）－（24391.45元／年×10%×20年）。聂某虽是农村户口，但抚养人范遂菊等在县城务工居住，被抚养人生活费属于抚养人收入的损失，与抚养人身份相关联，原告长期在城镇居住生活学习，伤残赔偿金以城镇标准计算为宜。可是聂某股骨颈骨折住院，即便得到适当治疗，也会构成伤残十级，邓州市中心医院诊疗行为只应对伤残加重部分承担责任。6、精神抚慰金20000元。本案侵权行为发生时，原告系未成年人，被告的医疗过失行为导致原告的病情恶化，给原告的就学及今后的生活带来一定的负面影响，对原告及其家人造成了一定的精神痛苦，为补偿及抚养受害人精神上的创伤，根据法律规定，赔偿义务人应当给予相应的精神损害赔偿。酌定原告的精神抚慰金为20000元。7、交通费酌定为5000元。8、后续治疗费160000元。因报告载明“仅行股骨术为160000元左右，全髋植换为240000元左右。该费用虽为必然发生费用，可一并予以解决，但对行何种手术处于不确定状态，故依据报告暂以160000元予以支持，若行为发生时行全髋植换术，则原告对差额部分可另行主张权利。以上共计452444.43元（除精神抚慰金）的65%为294088.98元，加上抚慰金20000元，共计314088.9元，此款应由被告邓州市中心医院负担，原告过高请求不予支持。综上，根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，经本院审判委员会讨论决定，判决如下：
被告邓州市中心医院自本判决生效之日起十日内一次性支付原告聂某赔偿款314088.9元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费9450元，鉴定费2800元，共计12250元，由原告自行负担5774元，被告邓州市中心医院负担6476元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时交纳上诉案件受理费，上诉于河南省南阳市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 沈 彬
审 判 员 赵金满
人民陪审员 程心波
二〇一六年九月九日
书 记 员 张柱峰