昆明市西山区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）西法民初字第371号
原告黄某某，男，1968年12月13日生，汉族。
委托代理人游迪明，广东一粤律师事务所律师，特别授权代理。
被告昆明骨科医院有限公司。
组织机构代码证号：69567939-7。
住所地：云南省昆明市西山区前卫镇栗牙村何家院107号十里长街旁综合楼。
法定代表人黄开辉，职务：院长。
委托代理人杨福顺、高旋，云南震序律师事务所律师，特别授权代理。
原告黄某某诉被告昆明骨科医院有限公司（以下简称“骨科医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭于2015年10月22日公开开庭进行了审理。原告黄某某及其委托代理人游迪明，被告骨科医院的委托代理人高旋到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告黄某某诉称：原告因2012年4月22日8时许在昆明摔伤，经120急救车送到被告医院治疗，诊断为右胫骨平台粉碎性骨折。被告于当日为原告进行历时6个多小时的紧急右胫骨近端粉碎性骨折切开复位手术。4月23日被告以要对原告伤口进行淤血清理，未经家属同意为原告进行第二次手术，手术历时4小时。第二次手术中，因医生操作失误，将一根钢针遗留在原告膝关节位置，导致原告伤口感染发炎，病情恶化。半个月后，被告从其他医院请来专家对原告已发炎的伤口进行清理，但治疗效果不佳，原告伤口仍处于感染化脓状态。在此期间，原告因手术身体受到极大伤害，要求转院治疗，遭到被告拒绝。原告为尽快得到有效治疗，于2012年6月7日与被告签订一份协议，约定原告继续留在被告处接受治疗，期间所有费用均由被告承担，原告住院期间的护理费用由原告承担，被告保证原告伤口愈合后可以跛行。2012年8月，被告通过第三次手术将原告膝关节中的长钢钉取出。但原告伤口仍未愈合，且伴有严重化脓。针对原告病情持续恶化，被告于2012年9月26日对原告进行在腰麻下行右膝关节骨折内固定手术后内固定取出清创VSD覆盖术，取出原告身体内的全部钢板。手术后，原告病情没有得到控制，经常出现发炎化脓。因此，原告对被告失去信心，基于对自己身体负责考虑，希望能尽快转院得到有效治疗。2012年12月8日，原告转院到湖南省衡阳市南华第一附属医院，该院确诊原告为右胫骨上段骨折术后感染伴骨外露与右胫骨感染性骨不连伴右膝关节僵硬，证明原告是因被告手术引起骨头坏死和慢性骨髓炎。原告此时才知道自己因被告治疗不当遗留了骨髓炎，且被告此前隐瞒事实。该院于2012年12月14日为原告进行在腰硬联合麻醉下行右胫骨感染病灶清除＋VSD冲洗引流手术。在局部好转情况下，又于12月25日对原告进行一次在腰硬联合麻醉下行伤口扩创、胫骨外固定支架固定＋局部皮瓣转移术＋游离植皮手术，使原告病情得到控制。但因被告之前手术不当等原因，致使原告患慢性骨髓炎等后遗症。为控制病情不恶化，原告每天均须服用抗生素、注射消炎针等，同时因原告感染严重，行动不便，不仅无法正常参加工作，还须请护理人员专门护理。经该院会诊，医嘱原告在骨髓炎得到有效治疗后，须再进行一次植骨皮瓣手术，如果手术效果不理想，将面临截肢危险。综上所述，被告对原告的医疗行为违反国家医疗法律法规及诊疗常规，存在医疗过错，给原告的身体、精神造成极大伤害，且被告对其在医疗过程中因失误造成原告骨髓炎事实进行隐瞒，加剧了原告病情的恶化。被告对原告的损害后果存在重大过错，应当承担损害赔偿责任。现原告诉至本院，请求判令：1、被告赔偿原告的损失（包括医疗费52577元、住伙食补助费13850元、护理费19390元、营养费20000元、后续治疗费250000元、误工费97000元、残疾赔偿金185888元、精神损害抚慰金100000元、交通费1000元，以上合计748705元）；2、本案诉讼费由被告承担。庭审中，原告增加诉讼请求并明确主张医疗费160177.03元、住院伙食补助费28600元、护理费28600元、营养费20000元、后续治疗费100000元、误工费121500元、残疾赔偿金185888元、精神损害抚慰金100000元、交通费10000元、鉴定费9300元，以上合计764065.03元。
被告骨科医院辩称：原告的起诉已经超过诉讼时效，原告诉状中自认于2012年12月8日知道受到损伤。原告在被告医院的治疗已经终结，原告在其他医院的治疗与被告医院无关。本案双方于2012年12月7日已达成调解协议，其中约定原告不能再起诉，因此被告不应承担任何的赔偿费用。
综合原、被告的诉辩主张，本案各方当事人对以下问题存在争议：被告为原告提供的诊疗行为是否存在过错？若存在过错，该过错与原告的损害后果之间是否存在因果关系？被告是否应向原告承担损害赔偿责任？本案是否超过诉讼时效？
针对以上争议，原告黄某某向本院提交以下证据材料：
一、原告身份证、被告工商登记信息（复印件），欲证明原、被告的主体资格。
二、病历资料，欲证明原告在被告医院治疗的情况。
三、协议书，欲证明被告承诺将原告的伤情治好，护理费由原告自行承担。
四、病历资料（南华大学附属第一医院）、住院费发票，欲证明原告从被告医院出院后继续在南华医院住院治疗。
五、临时居住证、证明，欲证明原告在昆明居住。
六、住院费用清单、医疗费发票，欲证明原告在被告医院治疗产生医疗费96139.82元，原告预付40000元。
七、门诊病历及票据，欲证明原告到其他医院治疗的情况。
八、证明、身份证（部分为复印件），欲证明原告请护理人员支付护理费。
九、鉴定费发票，欲证明原告支付鉴定费。
十、收据，欲证明原告租房和支付水电费。
经质证，被告对证据一无异议。对证据二、三予以认可，认为原告是治愈出院，而且是自行出院，2012年12月7日之后被告的诊疗行为已经终结；根据协议，被告已经支付全部费用。对证据四中的病历资料无异议，认为原告2012年12月8日就知道自己是骨髓炎；对住院费发票的真实性不予认可，认为不能确认公章的真实性，护理费已经结算在医疗费当中，原告从被告医院出院后产生的医疗费与鉴定评定的后期医疗费重复。对证据五中的居住证无异议，但不认可证明，认为合作社的证明应由负责人签字，另外出具证明的证人应出庭接受质询。对证据六的真实性无异议，但认为原告没有支付过医疗费，具体金额以票据为准。对证据七中解放军478医院的门诊病历予以认可；对加盖印章的证明不予认可，应出具正规发票；对王建军的身份证复印件不予认可；对处方笺不予认可，没有加盖任何公章，应提交缴费发票；费用清单无法核实真实性，且票据上的姓名与原告不一致；对官渡区医院的收据不予认可，没有相应的病历，且原告的名字也是错误的；对南华医院票据的真实性予以认可；对衡山县新桥医院的票据不予认可，无法判断费用的构成；对销售单不予认可，上面的名字不是原告，也不清楚治疗什么病情。对证据八不予认可，2012年9月1日的护理费已由被告支付，且与原告起诉的护理费计算方式不符；对证明及身份证复印件不予认可。对证据九的真实性无异议，但认为与本案无关。对证据十不予认可。
本院认为，对于原告提交的证据一、二、三、四（病历资料）、五（居住证）、六、九，因被告对上述证据的真实性均无异议，故本院对真实性予以确认。对于证据四（住院费发票），因来源合法，且能与病历资料相互印证，故本院对真实性予以确认。对于证据五（证明），因合作社出具证明的用途系“办理居住证使用”，但原告在合作社出具证明后并未办理2014年的居住证，故本院对该份证据不予确认；对于房主出具的证明，因证人未出庭，故本院对该份证言不予确认。对于证据七，本院对能够形成对应的病历资料及医疗费票据予以确认，对其他病历资料及票据不予确认。对于证据八，因证明实质上系证人证言，但证人未出庭作证，故本院对证明不予确认。对于证据十，因收据不符合证据的形式要件，故本院对收款收据不予确认。
被告骨科医院对其答辩主张，向本院提交协议二份，欲证明双方已达成协议，被告补偿原告26万元，原告没有支付医疗费；本案已经达成调解，原告不得再提起任何诉讼。
经质证，原告对证据的真实性无异议，但认为第一份协议证明护理费由原告支付；签订第二份协议时被告没有告知原告患了骨髓炎，只是承认原告的病情没有痊愈，说明原告的病情没有治疗终结，被告欺骗和隐瞒原告，所以协议无效；原告没有拿到26万元，只拿到22万元，扣除了退还原告的住院预交金4万元。
本院认为，因原告对被告提交证据的真实性无异议，故本院对真实性予以确认。
根据原告的申请，本院向昆明市卫生和计划生育委员会调取证明、向昆明市卫生局调取市民来函受理交办件、向昆明市人民政府市长热线办公室调取市长热线记录。
经质证，原告对上述证据无异议，认为事发后原告一直在主张权利，对被告提出的超过诉讼时效不予认可。被告对上述证据的真实性无异议，但对合法性、关联性不予认可，认为诉讼时效中断不包括向市长热线投诉，该情形不能视为诉讼时效中断，本案仍然超过诉讼时效。
本院认为，因上述证据来源合法，故本院予以确认。
根据原告的申请，本院委托云南鼎丰司法鉴定中心对本案进行医疗过错司法鉴定，并出具云鼎（2015）医鉴字第606号法医学鉴定意见书，庭审中鉴定人出庭接受质询。
经质证，原告对鉴定意见无异议，但认为被告应承担全部责任。被告对鉴定意见不予认可，认为鉴定程序违法，原告2012年12月8日已经知道损害后果，而且病情没有发生变化，诉讼时效已经超过，因此鉴定不能作为定案的依据。
本院认为，对于鉴定意见及鉴定人出庭意见，本院将一并予以评判。
根据原、被告的诉辩主张及庭审中双方的举证、质证意见，本院确认本案以下法律事实：
原告因“车祸摔伤致右膝部疼痛、肿胀、活动受限1小时”于2012年4月22日11：40入住被告医院，入院诊断：1、右膝关节严重损伤：右胫骨近端严重粉碎性骨折，半月板损伤，十字韧带断裂，右膝关节侧副韧带断裂；2、下颌部皮肤擦伤。2012年4月22日原告签署手术同意书后急诊在腰硬联合麻醉下行右膝关节探查、右胫骨近端骨折切开复位钢板螺钉内固定术。2012年4月23日原告诉右膝部疼痛明显，渗出多。查右膝部肿胀明显，右足远端血运、皮温及感觉正常。被告考虑关节内有活动性出血可能，下午在腰硬联合麻醉下行右膝关节探查、血肿清除术。术中见：右膝关节内侧有活动性出血，清除血凝块时内固定有移动，调整内固定，术后外固定支具固定。2012年5月1日原告诉右膝关节活动后感疼痛。查：右膝部肿胀，皮肤张力不高，小腿前侧伤口外观干洁，无明显渗液，皮温稍高，内侧创口少许粘液性渗出，右足远端皮温、色泽及感觉正常。2012年5月1日送检的细菌培养＋药敏报告：细菌培养法：金黄色葡萄球菌。2012年5月4日查：右膝部肿胀，皮肤张力不高，小腿外侧伤口有少许粘液性渗出，皮温稍高，内侧创口粘液性渗出较前增多。换药查：创口内有少许粘液性渗出，有少许肌肉组织坏死，膝关节腔有积液，骨质表面有组织坏死，胫前皮肤无明显发黑坏死迹象。2012年5月8日查：创口渗出较前减少，肌肉组织坏死已控制，膝关节腔有积液，外侧创口骨质及内固定物有部分外露，胫前皮肤无明显发黑坏死迹象，给清除坏死组织，用双氧水、生理盐水反复冲洗创口，外侧创口给负压吸引。2012年5月16日给间断减张缝合，使组织尽量覆盖骨质及外露内固定物。2012年5月26日查：内侧创口创面明显缩小，外侧仍有部分骨质及内固定物外露。2012年6月11日会诊单：查看病人，右膝下可见两处纵行创面，胫骨质外露，钢板外露，查看创面，创面有部分肉芽生长，创内时有脓液溢出。原告签署手术同意书后于2012年7月27日上午在手术室腰硬联合麻醉下行右膝关节骨折内固定术后部分内固定物取出，创口清创修复术。探查见：右胫骨平台骨折处见大量骨痂生长，轻微活动膝关节未见骨折处异常活动。取出由外侧穿入关节间隙内克氏针及外侧影响关节活动螺钉一枚，及外侧克氏针一枚。2012年8月1日查：创面干燥，无异常分泌物，见肉芽组织明显生长，内侧创口有约0.3×0.5cm未愈合，有少许淡白色渗出液，外侧仍有部分骨质及内固定物外露。治疗给予清洁创面；继续预防感染、消肿对症支持治疗等。2012年9月3日送检细菌培养报告：细菌培养法：大肠埃希菌。原告签署手术同意书后于2012年9月25日上午在腰硬联合麻醉下行右膝关节骨折内固定取出、清创外侧创口部分修复VSD覆盖术，术后给持续负压吸引，预防感染、消肿对症支持治疗，术后给石膏托外固定。2012年10月26日拆除VSD贴膜，查：外侧创口愈合可，红润，无异常渗出及分泌物。2012年11月29日查：右膝部稍肿胀，右膝关节外侧创口约1.0×3.5cm，创口内无脓性渗出。2012年12月7日出院，出院告知：1、加强床上功能锻炼；2、继续上级医院进一步治疗；3、不适随诊。
2012年12月8日原告因“右胫骨平台及近端骨折内固定术后手术切口感染7＋月”入院。2012年11月23日X线片及MRI片示：右胫骨慢性骨髓炎表现。诊断：右胫骨粉碎性骨折内固定取出术后感染伴骨外露；右胫骨感染性骨不连伴右膝关节僵硬。2012年12月12日伤口分泌物培养及药敏报告：检出大肠埃希菌。原告签署手术同意书后于2012年12月14日行“右胫骨感染病灶清除＋VSD冲洗引流术”，术中见：右胫骨近端原骨折不愈合，有脓腔约2×5cm大小，其内有死骨存留、脓性肉芽组织及脓液约5ml，伴异臭味，彻底清除死骨、脓液、脓性肉芽组织及坏死组织，大量生理盐水冲洗伤口，彻底止血，创面覆盖VSD封闭，置入冲洗引流管各一根。2012年12月19日病理检查图文报告：（右小腿）送检碎骨及纤维组织显慢性脓性炎症伴坏死，纤维组织增生。2013年1月25日出院，出院情况：原告一般情况良好，右下肢外固定支架未见明显松动，右下肢末梢血运及感觉良好，右足趾活动正常，右下肢伤口敷料可见少许渗出，伤口仍有一大小约1.5×1.5cm软组织缺损，伴骨外露。2014年2月17日原告因“右胫骨外固定支架固定术后1年2月余”入院。2014年2月10日复查X线片：右胫骨中上段见部分骨质缺损区。2014年2月17日送检创面分泌物行细菌培养＋药敏报告：检出大肠埃希菌。2014年2月22日拆除外固定支架。2014年2月25日出院，出院情况：右小腿上端见一直径约1cm皮肤缺损，可见胫骨外露，伤口渗出淡黄色液体，外固定支架针道愈合可，无流脓。出院医嘱：注意休息，加强营养等。
另查明，原告在被告医院住院共计229天，产生医疗费96139.52元，其中原告支付的住院预交金34400元被告已经退还。原告在南华大学附属第一医院住院二次共计56天，支付医疗费53041.16元。此外，原告在其他医疗机构门诊产生医疗费共计4783.56元。原告办理了期限自2011年7月19日至2012年7月19日的《昆明市临时居住证》，居住地址为昆明市关上村246号102室。
2012年6月7日，原、被告签订协议，约定如下：1、经协商患者继续留在我院住院治疗，采取植皮等手术措施尽力促进伤口愈合，费用由医院承担（包括6月6日欠账单4151.25元在内）；2、护工费由家属自行解决；3、患者治疗至伤口愈合后可以跛行。2012年12月7日，双方再次签订协议，约定如下：1、医院一次性补偿黄某某26万元（含患者交纳的住院预交金）；2、医院给患者提供出院费用发票，患者未交纳实际费用；3、此协议为医患双方的最终解决方案，黄某某签字和领取补偿金后，患者本人及亲属不得再以任何理由和借口向医院提起诉讼和其他纠纷。
2013年11月26日，原告至昆明市卫生局反映其与被告医院之间的医疗纠纷并要求处理。2013年12月12日，原告拨打昆明市人民政府市长热线电话办公室电话反映其与被告医院之间的医疗纠纷并要求处理，该办公室将原告反映的问题转交昆明市卫生局办理。2013年12月27日，原告再次拨打昆明市人民政府市长热线电话办公室电话反映其与被告医院之间的医疗纠纷并要求处理。
根据原告的申请，本院委托云南鼎丰司法鉴定中心对：1、被告为原告提供的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，该过错与原告的损害后果是否存在因果关系，关系有多大进行医疗过错司法鉴定。2、原告的伤残等级及后期医疗费进行评定。该鉴定中心出具云鼎（2015）医鉴字第606号法医学鉴定意见书。其中分析认为：一、原告因车祸伤入被告医院，经予摄片检查，为右胫骨近端严重粉碎性骨折，有行手术的指征。二、被告于2012年4月22日至2012年12月7日提供医疗服务过程中存在以下过错：1、被告于原告受伤当天（2012年4月22日）所进行的手术方式不当：采用小腿上段内外侧切口，复杂内固定（解剖型钢板、多颗螺钉、钢丝、克氏针）不当；内固定钢板选用不当。2、2012年4月23日被告为原告行手术治疗不当。原告为闭合性骨折，于2012年4月22日已急诊行右膝关节探查、右胫骨近端骨折切开复位钢板螺钉内固定术，术后第二日（4月23日）再次行手术治疗并拆除第一次手术的内固定并重新上内固定，未告知术后目的、手术方式及替代方案，无患者及家属签署的手术同意书，无手术记录，违反医疗规范。3、第二次手术治疗后创口发生感染，感染迁延不愈合，未及时行内固定取出，改为外固定。4、病历书写不规范：病历记录的日期、伤肢记录“左”、“右”明显错误。三、原告在南华大学附属第一医院的治疗为治疗其右胫骨慢性骨髓炎。四、根据送检材料及目前的检查情况：原告目前现状为右胫骨上段慢性骨髓炎未愈，膝关节下见2.5×1cm皮肤缺损，见骨外露，裸露胫骨上见两处0.3×0.3cm空洞，有分泌物渗出，2015年5月20日DR片示右胫骨上段骨髓炎术后骨质缺损，右膝关节活动明显受限，活动度丧失达75%。五、根据临床医学：大多数胫骨平台骨折继发于车祸和高处坠落伤，膝关节受到侧方应力、轴向应力、轴向与侧方应力的混合的作用而造成胫骨平台形态多样的骨折。感染是胫骨平台骨折最严重的并发症，感染的发生常常与对软组织损伤的程度估计不足，手术时机选择不当、手术切口设计错误、术中广泛剥离、早期关节活动有关。慢性骨髓炎的原因有由急性化脓性骨髓炎未能彻底控制，反复发作演变而成或低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。慢性骨髓炎一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或数十年仍不能愈合。以死骨形成和新生骨形成为主。坏死的骨密质其交界部分先行吸收，最终脱落成为死骨，为了使感染局限化，周围的骨骼逐渐致密、硬化，外周骨膜亦不断形成新骨而成为骨壳，骨壳通常有多个孔道，经孔道排除脓液及死骨碎屑至体表面，软组织毁损严重而形成疤痕，表明皮肤菲薄极易破损，窦道经久不愈。成人病例，腔隙内难免会有致病菌残留，任何时候都可以激发感染。六、结合本案，被告存在的过错与原告术后感染、感染迁延及右胫骨慢性骨髓炎的形成有直接因果关系，与原告的现状亦有直接因果关系，建议承担主要责任。七、根据送检材料及目前的检查情况，依据云南省高级人民法院《人身损害致残程度鉴定标准》（TFB-111-2002）表4.残疾等级划分表.上肢及下肢.八级.2.“四肢长管骨之一骨折并发慢性骨髓炎”之规定，原告目前右胫骨慢性骨髓炎的伤残等级评定为八级伤残；依据上述标准表4.残疾等级划分表.上肢及下肢.八级.3.“一下肢踝、膝、髋散大关节的一关节丧失功能75%以上”之规定，其右膝关节活动障碍的伤残等级评定为八级伤残，再根据本标准1.7晋级原则之规定，原告目前的伤残等级评定为七级伤残。八、原告目前右胫骨上段慢性骨髓炎未愈，后期仍需给予抗感染、对症支持等及手术治疗，一期治疗后期治疗费用评估为人民币80000元。但原告目前病情情况复杂，治疗难度大，经治疗后仍存在不能治愈的风险，不排除后期需行截肢手术可能。鉴定意见为：1、被告医院为原告提供的医疗服务存在过错；2、被告医院存在的过错与原告的现状有直接因果关系，建议承担主要责任；3、原告目前的伤残等级评定为七级伤残；4、原告目前右胫骨上段慢性骨髓炎未愈，后期仍需给予抗感染、对症支持等及手术治疗，一期治疗后期治疗费用评估为人民币80000元。但原告目前病情情况复杂，治疗难度大，经治疗后仍存在不能治愈的风险，不排除后期需行截肢手术可能。原告支付本案鉴定费9300元。
庭审中，鉴定人出庭接受质询时进一步说明：1、原告的受伤属于严重骨折，按照医学的分类是比较严重的涉及骨关节的损伤，原告的手术植入切开复位内固定，有一定的感染风险，临床不能保证100%对病情进行治愈。2、原告目前骨髓炎未愈，病情情况复杂，治疗难度较大，可能存在无法治愈的风险，鉴定是按照一般的常规治疗进行评估，但是基于原告病情的特殊性，即便进行了上述治疗最终的效果也无法评判，原告目前也可以选择截肢作为治疗方案，但截肢后原告的伤残等级会在五级左右，且治疗方案的选择在于原告。3、依据送检的病历资料，原告2012年12月8日在南华大学附属第一医院明确诊断为慢性骨髓炎。4、原告右膝关节粉碎性骨折，如果治疗方式选择正确，不会导致右膝关节僵硬或者大部分丧失功能，原告的关节功能与骨髓炎有因果关系。5、根据原告的损伤情况，应该选择膝前Y型切口或者正中切口更适宜，但被告选择两侧切口，而且切口比较大，引起感染的可能性比较大，对组织的损伤也比较重；内固定钢板的选择不当是因为钢板的内固定打的比较复杂，加重了血供的破坏，更容易发生感染和不愈合；被告内固定的钢板选择长度较短，不能起到固定的作用，钢板应该跨过骨折线下端，但被告的钢板螺钉基本在骨折线上，起不到固定的作用。6、被告在原告术后第二天进行的手术没有手术同意书，只是在病程记录中记载为血肿探查清除术，调整内固定，但通过阅片发现被告是取出了原来的内固定并重新安装了内固定，且第二次手术并没有指征，感染的可能性会高很多。7、第二次手术后发现感染，需要将内固定取出，进行抗感染治疗，原告2012年6月11日骨质密度降低，说明存在深度感染，当时应该将内固定取出，但被告在7月28日才取出部分内固定，9月25日又再次取出，没有及时取出内固定会加重感染的严重程度。
本院认为，公民享有生命健康权。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，对于被告为原告提供的诊疗行为，云南鼎丰司法鉴定中心出具鉴定意见明确指出被告存在以下过错：1、被告于原告受伤当天（2012年4月22日）所进行的手术方式不当：采用小腿上段内外侧切口，复杂内固定（解剖型钢板、多颗螺钉、钢丝、克氏针）不当；内固定钢板选用不当。2、2012年4月23日被告为原告行手术治疗不当。原告为闭合性骨折，于2012年4月22日已急诊行右膝关节探查、右胫骨近端骨折切开复位钢板螺钉内固定术，术后第二日（4月23日）再次行手术治疗并拆除第一次手术的内固定并重新上内固定，未告知术后目的、手术方式及替代方案，无患者及家属签署的手术同意书，无手术记录，违反医疗规范。3、第二次手术治疗后创口发生感染，感染迁延不愈合，未及时行内固定取出，改为外固定。4、病历书写不规范：病历记录的日期、伤肢记录“左”、“右”明显错误。对于鉴定指出的上述第一点至第三点过错，本院认为，被告作为具备合法资质的医疗机构，应当以高度专业审慎的态度对待每一位就诊患者，但被告在手术方式选择以及内固定钢板选用上存在明显不当，不仅影响原告病情的治愈效果，更进一步加重原告感染的风险；其次，被告在没有手术指征、未经原告同意的情况下为其进行第二次手术，且在二次手术创口感染后没有及时取出内固定进行抗感染治疗，亦加重了原告感染的严重程度，明显违反医疗常规，故本院对鉴定意见指出的上述过错予以确认。对于鉴定指出的第四点过错，本院认为，虽然被告存在病历书写不规范的问题，但因该问题并未致使原告出现不良后果或者影响，故本院认为被告存在的病历书写不规范的过错没有导致原告出现损害后果。综上，基于被告存在的上述过错以及原告目前的检查情况，鉴定认为被告存在的过错与原告术后感染、感染迁延及右胫骨慢性骨髓炎形成之间有直接因果关系，与原告的现状亦有直接因果关系的意见与本院查明的事实相符，本院予以确认。但原告系因车祸导致骨折入院治疗，而手术本身也具有一定的风险，故本院结合原告自身病情的客观情况以及被告存在的过错给原告造成的不利影响综合考虑，酌情判令由被告承担原告损失的90%，其余损失由原告自行承担。
关于原告的诉讼请求是否超过诉讼时效的问题，根据﹤最高人民法院关于贯彻执行《中华人民共和国民法通则》若干问题的意见（试行）﹥第173条：“诉讼时效因权利人主张权利或者义务人同意履行义务而中断后，权利人在新的诉讼时效期间内，再次主张权利或者义务人再次同意履行义务的，可以认定为诉讼时效再次中断”以及第174条：“权利人向人民调解委员会或者有关单位提出保护民事权利的请求，从提出请求时起，诉讼时效中断。经调处达不成协议的，诉讼时效期间即重新起算；如调处达成协议，义务人未按协议所定期限履行义务的，诉讼时效期间应从期限届满时重新起算”的规定，原告的病情于2012年12月8日在南华大学附属第一医院得到确诊，其于2013年11月26日向昆明市卫生局反映医疗纠纷并要求处理，本案诉讼时效即中断；其后，原告通过拨打市长热线的途径分别于2013年12月12日、2013年12月27日再次向相关政府部门反映医疗纠纷并要求处理，致使本案的诉讼时效再次中断，故原告于2014年12月22日向本院起诉并未超过诉讼时效，本院对被告的意见不予采纳。至于双方之前签订的协议书，虽然被告已按照协议约定向原告支付补偿款225600元（扣除退还的预交金34400元），但该协议本身并不能对抗相关法律规定，故本院对被告依据协议约定认为原告不能提起诉讼的意见不予采纳。
对于原告主张的各项经济损失，因原告受伤前在本地连续居住生活满一年，故其相关费用可以依照城镇标准进行计算。1、医疗费，因原告提交的医疗收费收据能够证实其在南华大学附属第一医院及其他医疗机构因治疗本案病情共计产生医疗费57824.72元的事实，故本院予以确认，对其他费用本院不予确认。至于原告在被告医院支付的住院预交金34400元，因被告已经退还，故原告在被告医院未实际支付医疗费。2、住院伙食补助费，病历资料证实原告在被告医院及南华大学附属第一医院住院治疗共计285天，故本院支持原告住院伙食补助费28500元。3、护理费，原告系因右胫骨平台粉碎性骨折入院并行多次手术治疗，客观上需要人员护理，虽然原告未能提交有效证据证实护理人员的收入情况，但其以每天100元计算住院期间的护理费并未超过法律规定的相关标准，故本院对原告主张的护理费28600元予以支持。4、营养费，因原告提交了医疗机构出具的其确需加强营养的医嘱，故本院根据原告的伤情酌情支持2000元。5、后期治疗费，因鉴定评定原告目前一期治疗的后期治疗费用为80000元，故本院予以确认。6、误工费，因原告未能举证证明其收入情况，故本院按照2014年城镇居民家庭人均全年可支配收入24299元的标准计算至原告定残日前一天的误工费为80997元（4年零4个月）。7、残疾赔偿金，经鉴定原告的伤残等级评定为七级，现原告以2013年城镇居民家庭人均全年可支配收入23236元的标准计算主张残疾赔偿金185888元不违反法律规定，本院予以支持。8、交通费，因原告在就医治疗的过程中确会产生一定的交通费用，故本院酌情支持2000元。9、鉴定费，因原告提交了由鉴定机构出具的正规发票，故本院对鉴定费9300元予以确认。综上，原告的经济损失包括：医疗费57824.72元、住院伙食补助费28500元、护理费28600元、营养费2000元、后期治疗费80000元、误工费80997元、残疾赔偿金185888元、交通费2000元、鉴定费9300元，以上费用合计475109.72元，由被告按照90%的责任比例承担427598.75元。扣除被告已支付的225600元，被告还应向原告支付201998.75元。对于原告主张的精神损害抚慰金，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款：“因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金”的规定，本院结合本案的实际情况，酌情支持原告精神损害抚慰金10000元。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，﹤最高人民法院关于贯彻执行《中华人民共和国民法通则》若干问题的意见（试行）﹥第173条、第174条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告昆明骨科医院有限公司于本判决生效之日起十五日内一次性赔偿原告黄某某人民币211998.75元。
二、驳回原告黄某某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费人民币11440元，由被告昆明骨科医院有限公司承担（此款原告已预交人民币2500元，余款人民币8940元由被告承担，原告预交部分由被告于执行前款时一并支付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。
双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可以在本判决规定的履行期限届满后法律规定的期限内向本院申请强制执行；当事人申请强制执行的期限为二年。
审 判 长 杨 洁
代理审判员 石晶晶
人民陪审员 郭一入
二〇一六年二月十四日
书 记 员 张峰诚