广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）穗中法民一终字第933号
上诉人（原审被告）：南方医科大学珠江医院。
法定代表人：曾其毅，院长。
委托代理人：厉周，该院员工。
委托代理人：刘华，该院法律顾问。
被上诉人（原审原告）：杨德荪，男，1944年8月27日出生，汉族。
被上诉人（原审原告）：杨志远，男，1974年10月16日出生，汉族。
两被上诉人共同委托代理人：章红，广东利人律师事务所律师。
上诉人南方医科大学珠江医院因医疗损害责任纠纷一案，不服广州市海珠区人民法院（2012）穗海法民一初字第806号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院经审理查明，患者姜桃英，女，63岁，因“反复腹泻1余年，加重伴腹痛半年”于2011年11月8日入住被告医院处消化内科治疗。被告根据姜桃英的病史、临床症状及辅助检查结果等情况，作出“腹泻查因：肠癌？溃疡性结肠炎？”等初步诊断。
患者姜桃英入院后完善相关检查：血常规：血红蛋白69.6g／L，贫血指标：铁2.9µmol／L，促红细胞生成素188.74IU／L，铁蛋白2.6µg／L；糖类抗原15-326.17kU／L，癌胚抗原23.46µg／L。肠镜病理：（1）（结肠）腺癌，中分化；（2）（降结肠）腺瘤性息肉。腹部CT示：（1）结肠肝曲部不规则增厚，考虑恶性病变可能性大，请结合肠镜检查；肝总管下端小结石；肝右叶Ⅵ段多发小囊肿；左肾多发小囊肿；（2）盆腔CT平扫及增强未见异常。入院后予抑酸、营养支持及维持水电解质平衡治疗。并于2011年11月14日转入被告处普通外科，完善术前检查。2011年11月17日，被告医生向患者姜桃英的家属杨志远（本案原告）告知医疗风险：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术（操作）（腹腔镜辅助结肠癌根治术），因本次手术（操作）是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知。原告杨志远作为患者家属在《手术（操作）知情同意书》上签名。当日被告医生对患者姜桃英在气管内全麻下行“腹腔镜辅助右半结肠癌根治术”，术后予抑酸、抑制消化液分泌、止血、预防感染、静脉营养支持等对症支持治疗。术后复查血象：血红蛋白99g／L、血小板计数10G／L。针对术后血小板偏低情况，予请血液科会诊并行骨穿检查，依据血液科意见，给予输注血小板及人免疫球蛋白及升血小板对症治疗；患者姜桃英在术后恢复基本顺利，术后第三天开始出现排气排便，予拔除胃管并开始进食全流。2011年11月22日，患者姜桃英一般情况变差，对症处理后病情无明显好转，全腹CT平扫显示：（1）右半结肠癌根治末后，大量腹水；右下腹局部小肠管管壁水肿、增厚，并肠系膜上动静脉远段略扭曲，肠系膜水肿；两下肺炎症；（2）胆总管下端小结石，肝右叶Ⅵ段多发小囊肿，左肾多发小囊肿，同前。患者姜桃英于2011年11月22日19：45左右病情突然恶化，出现神志淡漠，间有躁动，四肢发凉，心率及呼吸偏快，被告会诊后考虑姜桃英病情危重、休克状态，生命体征不平稳，有转重症医学科治疗指征，经患者姜桃英家属及主治医生同意，予转科进一步治疗。入科后立即予以气管插管、呼吸机辅助呼吸、心电监护、持续血流动力学监测、CRRT等处理，并予以积极抗感染、改善循环、抗休克、纠酸、维持血压、抑酸护胃及对症支持等治疗；患者姜桃英病情持续恶化，于2011年11月23日8：05出现心率减慢，8：20出现心跳停止，经抢救无效，于2011年11月23日8：50死亡。死亡诊断：（1）结肠癌（2）多器官功能衰竭（3）感染性休克（4）肝多发小囊肿（5）左肾多发小囊肿。
2011年11月24日，原被告双方共同委托中山大学法医鉴定中心对姜桃英的死亡原因进行鉴定，鉴定意见为：姜桃英符合因右半结肠癌根治术后继发吻合口上段小肠弥漫性炎症、出血、水肿致感染性休克死亡。
原告认为被告存在医疗过错，应对患者姜桃英死亡后果承担责任，被告则认为自己已尽到合理诊疗义务，不存在过错，对患者的死亡不应承担过错责任。双方争议未果，原告遂向法院提起诉讼。
诉讼过程中，被告向原审法院申请进行医疗损害责任鉴定，原审法院于2012年5月15日委托中山大学法医鉴定中心就被告对死者姜桃英在医疗过程中是否存在过错及因果关系、过错程度进行了医疗过错鉴定。经鉴定机构鉴定，于2013年5月16日作出（中大法鉴中心（2012）医鉴字第Y0314号）《中山大学法医鉴定中心司法鉴定意见书》，于2013年6月14日邮寄送达给原审法院。该《鉴定意见书》认为，医方对姜桃英的诊疗过程存在以下不足：
（1）从现有病历资料看，医方对被鉴定人虽然明确了结肠癌的诊断，但并未提供相关分级和分期诊断的信息。
（2）姜桃英并不是腹腔镜辅助右半结肠癌根治术的良好手术适应症。
（3）根据医方的手术记录，姜桃英为横结肠肝曲癌，按常规手术要求应切除癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结。但姜桃英死后病理解剖报告显示其吻合口处检见一肠系膜肿物，病例组织学检查证实为结肠癌肠系膜转移，提示医方对姜桃英所实施的腹腔镜辅助右半结肠癌根治术未达到上述术式要求。
（4）医方对姜桃英术后的病情观察不到位，未尽谨慎注意义务。
（5）医方对姜桃英术后病情监测不足，未充分履行危险避免义务。
结合病历资料，被鉴定人姜桃英所患结肠癌已属DukesC2期，换言之，即使经根治手术治疗后，其5年生存率只有30%，因此，姜桃英的死亡与其自身所患疾病的严重程度也存在一定的因果关系。
综上所述，南方医科大学珠江医院在对被鉴定人姜桃英的诊疗过程中存在一定程度的不足，被告医院的上述不足在一定程度上导致被鉴定人病情观察和治疗的延误，间接造成被鉴定人死亡后果的发生，降低被鉴定人右半结肠癌根治术后的生存预期；但被鉴定人死亡与其自身所患疾病的严重程度也存在一定的因果关系，被告医院的医疗不足行为在被鉴定人死亡后果中的原因力大小为同等因素。依据因果关系判定原则，参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》之规定，原因力大小为同等因素的过错参与度理论值为41-60%，建议本例医疗行为的过错参与度以50%左右为妥（供法院参考）。鉴定意见：南方医科大学珠江医院对姜桃英的诊疗行为存在一定过失；其医疗过失行为与姜桃英死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为同等因素；过错参与度拟50%左右为宜。
另查，死者姜桃英，女，1947年12月1日出生，原告杨德荪与姜桃英登记结婚，两人共生育杨志明、杨志远两名儿子。姜桃英父母均先于其死亡，据当地派出所提供证明，杨志明于2004年11月12日死亡，杨志明留有儿子杨功伟（法定监护人为其母亲谭仉红）。谭仉红、杨功伟表示对本案所涉的姜桃英的赔偿款不主张权利。
原告主张姜桃英的医疗费从2011年11月8日至2011年11月22日共计59095.44元，已向被告预交了66000元，结余6904.56元。同时原告主张在手术后依医嘱向医院外的药房购买了16203元的药物。为委托中山大学法医鉴定中心对姜桃英死亡原因进行鉴定，原告支付了尸体解剖鉴定、出诊费、化验费共7540元，在本案诉讼中，为鉴定医疗损害责任，原告支付了鉴定费8550元。
被告提供姜桃英住院病人费用清单，清单显示姜桃英在2011年11月8日至2011年11月23日住院期间医疗总费用为76691.46元，姜桃英家属已缴纳费用67000元。姜桃英在住院期间，向被告借款13500元。原告同意该借款可在被告应赔款项中扣减。
两被上诉人在原审共同诉称：2011年11月7日，患者姜桃英入住被告消化内科，确诊为肠癌。2011年11月14日转入普外科，盆腔CT平扫及增强未见异常。2011年11月17日进行了“腹腔镜辅助右半结肠癌根治术”。2011年11月22日，姜桃英情况变差，全腹CT平扫后提示：右半结肠癌根治后，大量腹水；右下腹局部小肠管壁水肿、增厚，并肠系膜上动静脉远段略扭曲，肠系膜水肿；双下肺炎症；胆总管下端小结石，肝右叶Ⅵ段多发小囊肿，左肾多发小囊肿。2011年11月22日姜桃英病情突然恶化，并转入重症医学科治疗。入科后，姜桃英病情持续恶化。2011年11月23日8：20姜桃英心跳停止，同日8：50宣告死亡。后经原被告双方同意，由原告先行垫付鉴定、出诊费，双方共同委托中山大学法医鉴定中心对姜桃英死亡原因进行鉴定。鉴定结论为：患者死亡是因为右半结肠癌根治术后继发吻合口上段小肠弥漫性炎症、出血、水肿导致感染性休克死亡。原告认为：这完全是一起医疗事故，手术的前一天即2011年11月16日，被告对姜桃英做了全血采集检验，根据检验报告单，我们发现患者的血小板计数为54.4G／L，远低于正常指数的100-320G／L，且姜桃英当时并非生命垂危，并不需要采取紧急医学措施。被告违反诊疗规范，无视检验报告数据对姜桃英进行手术，造成姜桃英在术后几天即死于感染。尸体解剖司法鉴定书也给出答案：死者死亡的原因就是因为吻合口上段小肠弥漫性炎症、出血、水肿导致感染性休克死亡。由此可见，被告的过错行为与姜桃英的死亡结果存在因果关系。故起诉要求判令被告赔偿：死亡赔偿金457257.16元（按2012年广州市城镇居民人均可支配收入计算）、丧葬费27842元（按2012年城镇、国有单位在岗职工年平均工资计算）、精神抚慰金100000元、陪护费773.38元、误工费2784.2元、交通费1064元、住院伙食补助费800元、医疗费66000元、尸体解剖鉴定、出诊费、化验费7540元、医嘱外医药费16203元、过错鉴定费用8550元、亲属办理丧事住宿费4050元，合计人民币692863.74元。本案诉讼费由被告承担。
上诉人在原审辩称：一、被告对姜桃英行右半结肠癌根治手术的指征明确，术前术后处理完全符合诊疗指南。被告对姜桃英术前的检查提示姜桃英为结肠癌导致出血及消耗性贫血，肿瘤本身的生长将进一步加重贫血及血小板的下降，只有及时手术才有机会切除肿瘤，消除因肿瘤生长引起的贫血及血小板下降。且姜桃英同时伴不完全性肠梗阻，若不及时手术将出现急性肠梗阻，急诊手术更不利于术后恢复。对姜桃英的其他检查亦未见其有明确手术禁忌症，被告于术前与死者儿子即原告杨志远签署了手术同意书，术后也予积极对症处理并在姜桃英病危时进行积极抢救，整个治疗过程完全遵循诊疗常规；二、被告在术前对姜桃英进行了积极的纠正贫血对症处理，其血红蛋白已有效提升至能耐受手术的范围。姜桃英在术前的血小板大于50G／L，不存在手术禁忌症。被告已针对其血小板变化作出及时处理；三、吻合口上段小肠出血和腹腔感染与姜桃英高龄、身体情况差及肿瘤本身的发展有关，感染发生隐匿进展快，感染发生后被告已积极查找病因并将其转重症医学科积极处理，但终因其病情变化迅猛而无法阻止病情的恶化。因此，整个诊疗过程中被告无医疗过失行为和医疗不足。原告所提起的医疗赔偿诉讼没有事实和法律依据，请求法院予以驳回。
原审法院认为：患者姜桃英在被告诊疗活动中死亡，经中山大学法医鉴定中心鉴定认为姜桃英符合因右半结肠癌根治术后继发吻合口上段小肠弥漫性炎症、出血、水肿致感染性休克死亡。本案争议焦点为，被告作为医疗机构是否有过错。
为查明被告在诊疗行为中是否有过错，原审法院根据被告申请，委托中山大学法医鉴定中心进行鉴定，经鉴定，鉴定机构作出《司法鉴定意见书》（中大法鉴中心（2012）医鉴字第Y0314号），鉴定意见为：南方医科大学珠江医院对姜桃英的诊疗行为存在过失；其医疗过失行为与姜桃英死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为同等因素；过错参与度拟50%左右为宜。该鉴定意见已经原审法院开庭质证，可作为证据使用。根据该鉴定意见，原审法院认定患者姜桃英在诊疗活动中死亡，被告负有过错。该鉴定意见已详细分析了被告在对姜桃英的诊疗过程中存在的不足及过失，被告辩称整个医疗过程无医疗过失行为和医疗不足，与鉴定意见不符，原审法院不予采纳。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，根据鉴定意见所述“南方医科大学珠江医院对姜桃英的诊疗行为存在一定过失；其医疗过失行为与姜桃英死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为同等因素；过错参与度拟50%左右为宜”，故对于原告所主张的合法损失，应由被告承担50%的赔偿责任，原告自行承担另50%的责任。
原告主张的损失，原审法院依法核定如下：
1、医疗费。原告主张从2011年11月8日至2011年11月22日医疗费共计59095.44元，被告则认为医疗费从2011年11月8日至2011年11月23日合计为76691.46元，被告对其主张提供了费用清单，故原审法院认定医疗费为76691.46元。
2、死亡赔偿金。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”之规定，参照2012年度广东省城镇居民人均可支配收入30226.71元／年的标准，计算死亡赔偿金为513854.07元（30226.71元／年×17年）。原告主张死亡赔偿金为457257.16元，原审法院予以认定。
3.丧葬费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”的规定，参照2012年度广东省国有单位在岗职工年均工资56401元／年的标准，计算丧葬费为28200.5元（56401元／年÷12月×6月）。原告主张丧葬费27842元，原审法院予以认定。
4、护理费。原告主张从2011年11月18日至2011年11月22日共计5天的家属护理费773.38元，但并未举证证明其收入情况，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第二款“护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数”的规定，结合本案实际情况及广州市本地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，原审法院酌定为400元。
5、误工费。原告主张从2011年11月23日姜桃英死亡之日起至2011年12月1日办理姜桃英丧事的误工费2784.2元，但并未提供相关误工依据，且原告杨德荪为退休人员，原告杨志远也无工作，两人均不存在误工事实，故对原告主张的误工费，原审法院不予支持。
6、交通费。原告主张1064元，并提供了交通费票据予以证明，结合广州市一般消费情况，原审法院予以认定。
7、住院伙食补助费。原告主张按照50元／天的标准计算2011年11月7日至2011年11月22日共16天的住院伙食补助费共800元，结合本案实际情况，原审法院予以认定。
8、亲属办理丧事住宿费。原告主张从2011年11月23日姜桃英死亡之日起至2011年12月1日亲属办理丧事住宿费9天共计4050元（150元／天×9天×3人），结合本案实际情况，原审法院予以认定。
9、尸体解剖鉴定、出诊费、化验费。原告主张尸体解剖鉴定、出诊费、化验费7540元，并提供了相关发票予以证明，被告对该证据的真实性没有异议，原审法院予以认定。
原告的上述1-9项损失共575644.62元（即医疗费76691.46元＋死亡赔偿金457257.16元＋丧葬费27842元＋护理费400元＋交通费1064元＋住院伙食补助费共800元＋亲属办理丧事住宿费4050元＋尸体解剖鉴定、出诊费、化验费7540元），如前所述，被告应承担50%赔偿责任，即被告应赔偿上述损失的50%即287822.31元。
对于原告主张的精神抚慰金100000元，考虑到被告的此次医疗过失行为降低了原告家属姜桃英的生存预期，间接造成了原告家属姜桃英死亡的后果，结合姜桃英自身所患疾病的严重程度，原审法院酌定为50000元。
原告在姜桃英住院期间曾向被告借款13500元，原告向被告预交了67000元医疗费，尚欠被告医疗费9691.46元（76691.46元－67000元），该两笔款项应在上述赔偿款中予以扣减，扣减后被告应合计赔偿314630.85元（即287822.31元＋50000元－13500元－9691.46元）。
对于原告主张的医嘱外医药费16203.00元，该损失与被告无涉，原审法院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，原审法院判决如下：一、被告南方医科大学珠江医院在本判决生效之日起10日内赔偿314630.85元给原告杨德荪、杨志远。二、驳回原告杨德荪、杨志远的其他诉讼请求。本案诉讼费14569元（其中受理费6019元、鉴定费8550元），由原告负担4275元，被告负担10294元（其中受理费6019元、鉴定费4275元）。鉴定费已由原告预交给鉴定机构，被告在本判决生效之日起10日内将应负担的鉴定费4275元直接支付给原告。
判后，上诉人不服，向本院提起上诉称：一、一审认定事实不清，判决错误。上诉人在为病人实施诊疗过程中，诊断明确，手术适应症清楚，手术是经过术前认真讨论和精心准备的，手术操作规范，术后每一步救治措施是必要和充分的，术后并发症的发生与病人死亡是与疾病本身的性质和病人的体质相关。上诉人医护人员在该病人的治疗抢救过程中尽职尽责，在患者病例的处理上没有违反医疗常规，不存在医疗责任问题，也不存在漏诊、误诊、医疗不足的问题。二、司法鉴定意见书明确说明本例为DukesC2期，即使经根治手术治疗后，其5年生存率只有30％，法院依此计算17年死亡赔偿金有失考量，应按5年计算。3、本案中，上诉人并不存在侵权行为，并没有精神损害赔偿的事实基础，上诉人不能接受向被上诉人赔偿精神损害抚慰金50000元的判决。综上，请求：撤销原审判决第一项，被上诉人承担本案的诉讼费用。
被上诉人服从原判。
原审查明事实与本院查明事实一致，本院予以确认。
本院认为，原审法院根据上诉人的申请，依法委托中山大学法医鉴定中心就上诉人对死者姜桃英在医疗过程中是否存在过错及因果关系、过错程度进行了医疗过错鉴定并出具了司法鉴定意见书。鉴定程序合法，其鉴定意见依法可作为本案的证据予以采纳。鉴定意见书认定上诉人在对姜桃英的诊疗过程中存在五个方面的不足，上述不足在一定程度上导致姜桃英病情观察和治疗的延误，降低了姜桃英右半结肠癌根治术后的生存预期。上诉人上诉认为其医疗行为并不存在鉴定意见书所称的不足，但并未提供充分的证据予以证明，故对上诉人认为其对本案患者的医疗行为不存在不足的上诉理由，本院不予采纳。
关于死亡赔偿金计算年限的问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收人或者农村居民人均纯收人标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”。从上述规定可知，与死亡赔偿金计算相关的因素为受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收人或者农村居民人均纯收人标准、死者的年龄，并不包括患者生存率。原审法院参照2012年度广东省城镇居民人均可支配收入的标准，按照患者死亡时的年龄计算死亡赔偿金并无不当。上诉人提出应根据鉴定意见书计算5年没有法律依据，本院不予支持。
关于精神抚慰金。上诉人的医疗不足在一定程度上导致姜桃英病情观察和治疗的延误，降低了姜桃英右半结肠癌根治术后的生存预期。原审结合上诉人的过错程度和姜桃英自身所患疾病的严重程度，酌情判令上诉人向被上诉人支付精神损害抚慰金50000元并无不当，本院予以维持。上诉人认为其无须向被上诉人支付精神损害抚慰金没有依据，本院不予支持。
综上，上诉人的上诉理由均不成立，本院不予采纳。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6109元，由上诉人南方医科大学珠江医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 谷丰民
审 判 员 年 亚
代理审判员 康玉衡
二〇一四年××月××日
书 记 员 高 亚
郑翠影