山东省滕州市人民法院民 事 判 决 书（2018）鲁0481民初2051号原告：滕州市工人医院。住所地：滕州市荆河中路***号。法定代表人：刘颖，院长。委托诉讼代理人：孙涛、张培恩，山东荆河律师事务所律师。被告：中国人民财产保险股份有限公司枣庄市分公司。住所地：枣庄市市中区龙庭路**号。负责人：杨志勋，总经理。委托诉讼代理人：刘德生，山东信雅律师事务所律师。原告滕州市工人医院（以下简称工人医院）与被告中国人民财产保险股份有限公司枣庄市分公司（以下简称枣庄财产保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2018年4月10日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告滕州市工人医院的委托诉讼代理人张培恩、被告枣庄财产保险公司的委托诉讼代理人刘德生到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告工人医院向本院提出诉讼请求：1.判令被告支付医疗责任保险理赔款249530元；2.律师代理费11000元由被告承担；3.被告承担本案诉讼费用。事实和理由：原告于2015年4月27日在被告处投保医疗责任保险并交纳保险费，被告出具医疗责任保险（2011版）保险单。在保险期间内，原告与患方李广科发生医疗损害责任纠纷，向患方共计赔偿246000元，并支出诉讼费3530元。此后原告多次要求被告履行理赔义务，被告以各种理由推脱、拒绝。为保护原告合法权益不受侵犯，特诉至法院，请求法院依法判处。为支持其诉讼请求，原告向本院提交以下证据：1.医疗责任保险单，以证明原告与被告之间存在保险合同关系。2.李广科住院病案、费用清单、收费票据，以证明李广科两次在原告处住院，花费医疗费12967.98元。3.本院民事调解书、滕州市医患纠纷人民调解委员会（以下简称医调委）调解书、赔偿明细及收到条，以证明李广科医疗损害责任纠纷案原告赔偿246000元，李广科已实际收到赔偿款。4.北京明正司法鉴定中心司法鉴定意见书，以证明原告在李广科的诊疗过程中存在过错，与患者损害后果之间存在因果关系，过错参与度70%—90%，李广科构成八级伤残。5.法律服务费发票，以证明原告因本案诉讼聘请律师支出律师费11000元。6.滕州市卫生局和滕州市金融办联合下发的滕卫（2013）6号文《滕州市实施医疗责任保险若干规定》，以证明原、被告双方的主管部门联合下发的该文件中规定：人民法院生效调解书和医调委出具的调解协议书可以直接作为理赔依据。7.滕州市妇幼保健院副院长周传骥、医患办主任裴锦绣与被告滕州分公司的副经理赵连玉的通话录音3份，以证明被告从未向原告出示过保险条款。8.（2017）鲁0481民初5436号民事判决书一份，以证明证据7已作为判决依据。9.李广科主治医师宋传海的执业医师资格证书，以证明李广科具有执业医师资格，于2015年2月5日从兖矿鲁南化肥厂职工医院调入原告处工作。被告枣庄财产保险公司发表以下质证意见：1.对医疗责任保险单、李广科住院病案、费用清单、收费票据、主治医师宋传海的执业医师资格证书均无异议；2.对本院民事调解书和医调委调解书真实性无异议，但是医调委调解没有通知被告到场不予认可，且赔偿明细所列赔偿比例过高，应按鉴定意见过错参与度取中间值计算，精神抚慰金5万元亦过高；3.鉴定意见被告未参与；4.对法律服务费发票真实性无异议，但认为不应由被告承担；5.原告提供的通话录音与本案无关；6.对（2017）鲁0481民初5436号民事判决书真实性无异议，但认为对本案不适用；7.滕卫（2013）6号文系复印件。同时辩称，1.保险合同约定仲裁。2.应当扣除免赔额。3、根据保险条款约定，事先未经保险人书面同意的法律费用保险人不赔偿。围绕其主张，被告向本院提交投保单原件及保险条款各一份（约定争议处理提交枣庄仲裁委员会；保险人要承担律师代理费必须由保险人书面同意），以证明投保人已将保险条款、免责事项和特别约定等内容向原告做了明确说明，原告已盖章确认。原告工人医院质证称，保险条款被告投保时没有向原告出示，对原告不产生效力。本院对本案证据认证如下：对医疗责任保险单、李广科住院病案、费用清单、收费票据、主治医师宋传海的执业医师资格证书、本院民事调解书、赔偿明细，因被告对其真实性没有异议，且与本案有关联，本院予以采信；原告提交的医调委调解书由医调委出具，被告虽不认可，但其来源合法，内容真实，且与本案有关联，本院予以采信；对鉴定意见被告虽不认可，但未在本庭规定的时间内提出重新鉴定申请，视为被告认可，本院予以采信；滕卫（2013）6号文虽系复印，但该文系滕州市卫生局和滕州市金融办联合下发，内容客观真实，且与本案有关联，能够证实本案事实，本院予以采信；滕州市妇幼保健院副院长周传骥、医患办主任裴锦绣与被告滕州分公司的副经理赵连玉的通话录音中，赵连玉提到未向其他医院提供过保险条款，并认可保险理赔事项按主管部门联合下发的文件执行，该内容与本案有关，已经（2017）鲁0481民初5436号民事判决书认定为有效证据，本院予以采信。对被告提交的保险条款和投保单，因被告公司具体经办人表示未向原告出示和提供过，故对保险条款及投保单上确认知晓保险条款内容的部分，本院不予采信；投保单中与原告提交的医疗责任保险单内容一致的部分，本院予以采信。根据采信的证据及庭审查明的情况，本院确认以下事实：2015年4月27日，原告工人医院在被告枣庄财产保险公司投保医疗责任保险并交纳保险费，被告枣庄财产保险公司仅向原告出具医疗责任保险单，未出示和提供保险条款，该保险单载明：被保险人系工人医院；保险期间自2015年4月29日11时起至2016年4月29日11时止；保险金额1370419.62元；法律费用累计责任限额15万元、每次事故责任限额3万元；累计责任限额150万元、每人责任限额30万元；每次事故免赔额1000元、免赔率5%；精神损害每人责任限额9万元。2015年9月28日，患者李广科因“双眼视物不清”到原告处就诊，××变”收入院，2015年10月9日进行眼底激光光凝治疗后出院。2015年11月16日，李广科因“右眼视物不清约3月”再次就诊，门诊以“右眼玻璃体积血”收入院，2015年11月19日行“右眼玻璃体切割+视网膜光凝”手术，李广科两次就诊共花费医疗费12967.98元。术后李广科出现右眼神力下降、外斜视等病情，认为原告诊疗行为存在过错并导致其损害后果，医患双方因此发生医疗纠纷。经北京明正司法鉴定中心鉴定，原告在李广科的诊疗过程中存在过错，与患者损害后果之间存在因果关系，过错参与度70%—90%，李广科构成八级伤残。经医调委和本院调解，原告一次性赔偿李广科各项经济损失246000元（〈医疗费12967.98元+误工费1770.42元+护理费1770.42元+交通费500元+伙食补助费570元+残疾赔偿金204072元〉×88.43%+精神损害赔偿金50000元），支付诉讼费3530元。另查明，滕州市卫生局与滕州市金融办公室于2013年1月16日联合下发滕卫（2013）6号《滕州市实施医疗责任保险若干规定》规定，保险机构应当按照医调委医患纠纷人民调解协议书、人民法院生效调解书或者判决书作为医疗责任保险理赔的依据，在保险合同约定的责任范围内进行赔偿。该文件下发至滕州市各医疗卫生单位和保险企业，原告和被告经办人员均认可实践中确实按该文件执行。还查明，原告工人医院因本次事故支出律师费11000元。本院认为，原告工人医院与被告枣庄财产保险公司签订的医疗责任保险单，是双方当事人真实意思表示，内容亦不违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效，本院予以确认；双方签订的医疗责任保险单中载明的保险条款，被告未向原告出示和提供，其内容不应作为双方保险合同的组成部分。滕卫（2013）6号《滕州市实施医疗责任保险若干规定》由原告和被告各自的主管单位滕州市卫生局与滕州市金融办公室联合制定，下发至滕州市各医疗卫生单位和保险企业，原告和被告经办人员亦认可实践中确实按该文件执行，其内容应作为保险合同的一部分，本院亦予以确认，双方均应按照医疗责任保险单和《滕州市实施医疗责任保险若干规定》履行。原告交纳了保险费，在保险期间内发生医疗保险责任事故，并已实际对此次事故进行了赔偿，被告应当在其承保的险种责任限额内承担赔偿责任。关于被告所提“医调委调解没有通知被告到场不予认可”的意见，经查，医调委出具的调解书和人民法院生效调解书是原、被告双方约定的理赔依据，且原告赔偿额并未超出合同约定的各项限额，原告依据医调委和人民法院调解结果赔偿后向被告索赔并无不当，对被告的该意见本院不予采纳。质证时，被告提出原告赔偿比例过高，应按鉴定意见过错参与度取中间值计算，经查，经北京明正司法鉴定中心鉴定，原告在李广科的诊疗过程中的过错参与度为70%—90%，原告的赔偿比例未超出该范围，并无不当，本院予以认可；被告还提出原告赔偿患者精神抚慰金5万元过高，经查，双方合同约定精神损害每人责任限额为9万元，原告的赔偿数额未超出该限额，并无不当，本院亦予以认可。庭审中，被告提出管辖权异议，因已超过法定提出期限，本院不予审议。对被告提出的应当扣除免赔额的意见，符合双方合同约定，本院予以支持，原告诉请判令被告支付保险理赔款249530元，应在扣减免赔额12476.5元（249530元×5%）后予以支持。被告还提出事先未经保险人书面同意的法律费用保险人不赔偿，经查，双方在医疗责任保险单中仅约定了法律费用每次事故责任限额为3万元，并未约定投保人支付法律费用需事先经保险人书面同意，因此被告的该辩解不成立，本院不予支持，原告诉请判令被告支付律师费11000元，在扣减免赔额550元（11000元×5%）后，本院予以支持。根据《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条第一款、第十八条、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条第二款之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司枣庄市分公司支付原告滕州市工人医院保险理赔款237053.5元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司枣庄市分公司支付原告滕州市工人医院律师费10450元；三、驳回原告滕州市工人医院院的其他诉讼请求。上述一、二项被告应于本判决生效后十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取计2600元，由原告滕州市工人医院负担100元，由被告中国人民财产保险股份有限公司枣庄市分公司负担2500元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省枣庄市中级人民法院。审判员  幸咏梅二〇一八年六月二十六日书记员  徐 静