广西壮族自治区南宁市青秀区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）青民一初字第2142号
原告：罗善英，女，户籍所在地广西博白县。
委托诉讼代理人：宾能忠（系原告罗善英的儿子），住广西博白县。
被告：广西医科大学第一附属医院，住所地南宁市青秀区。
法定代理人：曾志羽，该医院院长。
委托诉讼代理人：徐邦浩，男，该医院肝胆外科主治医师。
委托诉讼代理人：董毛金，男，广西创和律师事务所律师。
原告罗善英与广西医科大学第一附属医院（以下简称医科大一附院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年8月19日受理后，依法组成合议庭，于2015年3月26日公开开庭进行了审理。原告罗善英的委托诉讼代理人宾能忠，被告医科大一附院的委托诉讼代理人徐邦浩、董毛金到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告罗善英向本院提出诉讼请求：1．被告医科大一附院赔偿患者宾某甲医疗事故死亡各项损失合计196512.85元，其中医药费46754.34元、误工费8633.17元、住院伙食补助费3640元、陪护费17266.34元、丧葬费17076元、被扶养人生活费21055元、交通费3000元、住宿费1000元、精神损害抚慰金77088元、近亲属交通、误工、住宿费1000元；2．被告承担本案诉讼费用。在诉讼过程中，原告于2014年8月5日变更诉讼请求，变更上述赔偿项目中的误工费为9379.37元、住院伙食补助费9100元、丧葬费18810元、陪护费10239.32元、被扶养人生活费26030元、精神损害抚慰金92886元。同时，原告还增加了死亡赔偿金466100元的诉讼请求。以上要求赔偿合计684299.03元。
事实和理由：2012年7月26日，患者宾某甲因腹痛入住被告医院治疗，诊断为原发性肝硬化，并进行“肝癌介入手术”，住院8天后出院。出院时医嘱：1个月返院复查；出院带药，按医嘱服药；若有不适及时就诊。患者××身体一直不适，腹痛不止，按被告医嘱服药，并到博白县某医院就诊。患者的病情不但没有好转，反而愈发严重。患者按医嘱于2012年9月4日返回被告医院复诊，又被诊断为“肝癌介入手术后破裂出血”，B超查出腹部有液体暗区，量约1000毫升。被告此后没有采取任何救治措施，而是要求家属尽快出院，如有拖延将死于回家途中，按农村习俗将不得入厅堂。在被告医师的巧妙说服下，原告等家属××患者拉回家，但患者并未像所说的死在途中。原告等家属××患者送入博白县某医院继续治疗，一住就是一个多月。最终患者于2012年10月9日死亡。原告认为，被告对其手术失败应当明知，但却向原告等家属隐瞒，未尽告知义务。被告在手术失败后及复查时均没有尽救治义务进行抢救，导致患者死亡。患者死亡造成原告精神受到打击，经常神志不清，胡言乱语，长期卧床不起。为维护其合法权益，原告向本院起诉，并提出诉讼请求如前所述。
被告医科大一附院辩称，其诊断患者原发性肝癌（晚期、肝功能A级），××后肝硬化依据明确，对患者施以介入手术有适应证，无禁忌证，术前准备充分，手术时机选择合适，手术操作规范，准予患者出院没有违反医疗原则。患者返回复查时，其诊断正确，采取的治疗措施及时有效，并不存在原告指控的事实。被告已尽如实告知义务。被告认为，其采取的诊疗措施及时正确，符合医疗技术常规，××发展和转归的后果，与医方的诊疗行为并无因果关系。原告对医方的各项指控均为主观臆断，既无事实根据亦无科学依据，遂请求本院依法查明事实，驳回原告诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。针对有争议的诊疗经过事实，经认证，本院认定如下：
患者宾某甲，男，1971年1月8日出生，时年41岁。患者曾于2009年在被告医院被诊断患有××，并进行支架置入术，住院期间检查发现乙肝两对半显示“小三阳”。因主诉腰疼1月余，伴腹痛，在当地医院查有肝硬化、肾结石、××、肾功能异常，患者于2012年7月19日到被告医院肾内科门诊求医。经7月20日B超检查提示，患者肝右叶稍高回声团，考虑HCC并门脉右支栓，××改变。经7月21日上腹部CT影像检查提示，患者肝硬化并巨块结节型肝癌、肝右静脉及门脉右支癌栓、肝门淋巴结转移、××症。7月26日15时45分，患者入住被告医院肝胆外科。入院查体：体温36.6℃、脉搏90次／分、呼吸20次／分、血压118／85mmHg，心肺无异常，腹部平软，未见腹静脉曲张，右上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音阴性。入院诊断：1．原发性肝癌；2．肝硬化；3．慢性乙型病毒肝炎；4．冠状动脉支架置入术后。入院后检查中，血常规提示：白细胞10.7×109／L，中性粒细胞百分比70.2﹪，红细胞5.47×1012／L、血红蛋白177g／L，血小板144×109／L。肿瘤标记物提示：甲胎蛋白22623ng／ml。肝功能提示：丙氨酸氨基转移酶37U／L、天门冬氨酸氨基转移酶60U／L、谷氨酰转肽酶381U／L。肾功能、电解质、凝血功能无异常。经主治及主任医师查房，被告医师制订了进行介入手术的治疗方案，并于7月26日向患者告知病情、说明诊疗计划、告知医疗风险及相关替代方案，患者在《医患沟通知情同意书》上签字确认。7月30日，患者在《介入治疗手术同意书》上签字。当天下午，被告医师在局麻下对患者实施了TAE手术（经导管血管栓塞术），手术过程：常规消毒铺巾，经右腹股沟区局麻穿刺置管至腹腔动脉，××变，经导丝引导管至肝固有动脉，注入碘油20ml、欧贝10ml，过程顺利，瘤体聚碘良好，患者无明显不适安返病房。术后被告医师给予止吐、护肝、护胃、对症支持等治疗。8月3日，复查血常规提示：白细胞11.69×109／L，中性粒细胞百分比68.3﹪，红细胞5.28×1012／L、血红蛋白170g／L，血小板168×109／L。复查肝功能提示：丙氨酸氨基转移酶37U／L、天门冬氨酸氨基转移酶40U／L、谷氨酰转肽酶371U／L。因患者当时一般情况好，可正常进食，大小便正常，生命体征平稳，切口无红肿渗出，被告遂为患者办理出院。出院医嘱：1．1个月返院复查；2．出院带药，按医嘱服药；3．若有不适，请及时就诊。患者本次住院花去医药费18986.19元。2012年9月4日7时55分，患者再次回到被告医院复诊，主诉2天前无明显诱因下出现右上腹疼痛，呈持续性隐痛，夜间较重，并放射到背部，并伴有腹胀。患者遂入院治疗，入院查体：体温36℃、脉搏110次／分、呼吸20次／分、血压120／89mmHg，心肺无异常，腹部膨胀，全腹软，右上腹压痛无反跳痛，肝脏肋下可触及肿块，墨菲氏征阴性，脾肋下未触及，移动性浊音阳性。入院诊断：1．肝脏介入术后破裂出血；2．冠状动脉支架置入术后；3．乙肝病毒携带。入院后被告医师急查腹部B超，提示：1．肝实质性占位性病变并门脉栓；2．肝周、腹腔积液（大量，考虑肝癌破裂出血）。血常规提示：白细胞13.06×109／L，中性粒细胞百分比78.8﹪，红细胞4.32×1012／L、血红蛋白130.5g／L，血小板232.3×109／L。肝功能提示：总胆红素23.5μmol／L、直接胆红素8.2μmol／L、丙氨酸氨基转移酶34U／L、天门冬氨酸氨基转移酶73U／L、谷氨酰转肽酶294U／L。电解质、凝血功能无异常。经主治、主任医师查房后，在B超引导下对患者实施了下腹穿刺术，抽出不凝固血性液体。被告考虑肝癌破裂出血，××危通知，给予监测生命征、配血、补液、止血、止痛等治疗措施，并与患者家属沟通病情。当天晚上22时，经患者委托人梁某在《自动出院告知书》上签字，患者自行出院。出院时情况：精神可，诉腹痛，腹胀有所缓解，无发热，无恶心呕吐，无胸闷气促，查体见体温37.2℃、脉搏100次／分、呼吸20次／分、血压110／78mmHg，神清，瞳孔不大，心肺检查未见异常，腹部膨隆，腹围81cm，右上腹深压痛，无反跳痛，肝肋下可触及，腹水征阳性，肠鸣音弱。出院医嘱：继续治疗，不适随诊，避免增加腹压动作。患者本次住院花去医药费2926.76元。××患者于9月5日4时回到原籍博白县某医院住院治疗。10月9日12时患者病情恶化，家属签字放弃抢救出院，出院诊断：1．肝癌介入术后破裂出血；2．冠状动脉支架介入术后；3．乙肝病毒携带；4．上消化道出血；5．呼吸、循环衰竭。患者××于当天病故。2013年7月15日，原告向本院起诉，以前述事实理由提出了本案诉讼请求。在诉讼过程中，本院委托南宁市医学会对本案病例进行医疗事故技术鉴定。南宁市医学会于2014年11月5日作出南宁医鉴（2014）X号《医疗事故技术鉴定书》，鉴定意见认为：1．在诊断方面，根据患者主诉病情、既往病史、实验室化验报告、CT影像检查等依据，患者符合原发性肝癌临床诊断标准；2．在手术治疗方面，根据卫生部《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》的规定，“介入治疗的主要适应证为××，无肝肾功能严重障碍”。根据病历资料，患者手术前肝功能评级为Child-
pughA级，结合B超、CT影像检查结果，患者肝癌临床分期为巴塞罗那C期，属××患者，有介入治疗的适应证，现有资料不支持患者肿瘤已发生远处广泛转移，无证据表明其存在介入治疗的禁忌证。术前医患双方签署了《介入治疗手术同意书》，医方已尽知情告知义务。病历资料显示，医方手术时在患者右肝动脉注入碘酒20ml、欧贝10ml，病灶内见大量聚碘，手术过程顺利，术后复查肝肾功能及血常规基本正常；3．在肝脏破裂后的诊疗方面，根据《临床诊疗指南肿瘤分册》（中华医学会编著）第371页“肝癌破裂出血治疗措施：①补充血容量，纠正休克；②卧床制动，肝区多头加压包扎；③止血；④肝动脉栓塞；⑤外科手术治疗。”鉴定意见认为，患者2012年9月4日7时55分急诊入院至22时30分自动出院期间，医方组织三级查房，急诊行腹腔诊断性穿刺，B超、血常规、凝血功能、肝功能等检查，明确患者肿瘤破裂出血后，医方与患者及家属沟通病情，签署了知情同意书。同时给予监测生命征、配血、止血、补液抗休克治疗。经抢救处理后，患者神志清醒，生命征平稳，心率保持在90次／分左右，血压120－140／75－90mmHg，医方采取的治疗措施及时有效。因患者在其委托人签署自动出院告知书后出院，医方对患者的后续治疗中断。4．关于死亡原因及因果关系，根据患者2012年9月4日B超检查提示腹腔较多液体性暗区，最深约9.6cm，腹腔穿刺抽出不凝血，同时出现休克表现，符合肝癌结节破裂大量出血诊断。××理解剖检验报告，患者死亡原因临床考虑为晚期肝癌结节破裂出血继发多脏器功能衰竭。根据《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》“肝癌结节破裂出血为肝癌最紧急而严重的并发症，少量出血可表现为血性腹腔积液，大量出血则可导致休克甚至迅速死亡”。鉴定意见认为，肝癌结节破裂出血病情凶险，预后差，××发展和转归的结果，医方的医疗行为符合诊疗常规，不存在过错，与患者死亡后果无因果关系。综上，鉴定意见认为本病例不属于医疗事故。以上事实，有原告提供的门诊病历、医药费票据，被告提供的住院病历，及《医疗事故技术鉴定书》证明，本院予以确认并在卷佐证。
本院认为，原告对被告的诊疗行为提出了若干指责和质疑，综合全案证据及诉辩意见，本院分别分析判断如下：
一、关于是否应当实施介入手术及手术是否失败的争议
原告以患者生存期小于三个月为由，主张病情存在适用肝动脉介入手术的禁忌，认为不应当进行介入手术治疗。
参照卫生部《原发性肝癌诊疗规范（2011）年版》第5.2.4条规定并列举了肝动脉介入治疗的禁忌证，其中第（5）项载明：“肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者”。病历证据显示，患者手术前肝功能评级为Child-
pughA级，结合B超、CT影像检查结果，患者肝癌临床分期为巴塞罗那C期，属××患者，有介入治疗的适应证，现有资料不支持患者肿瘤已发生远处广泛转移，无证据表明其存在介入治疗的禁忌证，术前医患双方签署了《介入治疗手术同意书》，医方已尽知情告知义务，应当认定被告对患者实施介入手术治疗并无不当，原告认为存在手术禁忌的理由并不充分，本院不予采纳。
病历证据显示，医方手术时在患者右肝动脉注入碘酒20ml、欧贝10ml，病灶内见大量聚碘，手术过程顺利，达到手术目的。术后复查肝肾功能及血常规基本正常，血红蛋白170g／L（术前为177g／L），未见明显下降，并未出现患者失血休克的证据，故原告认为××患者肝脏破裂的主张缺乏客观依据，本院亦不予采纳。
二、关于是否履行告知义务的争议
病历证据显示，患者前后两次住院均有签署《医患沟通知情同意书》，被告已将病情、手术方案、医疗风险及替代方案告知患者或其指定的委托人，应当认定被告已尽知情告知义务。原告主张被告隐瞒了肝脏破裂的病情未予告知，但证据表明，在第一次住院期间，患者的肝脏尚未破裂，故原告提出的该项指责缺乏事实依据，本院不予采纳。
三、关于肝脏破裂后被告医疗行为是否得当的争议
病历证据表明，患者复查第二次住院后，医方组织三级查房，急诊行腹腔诊断性穿刺，B超、血常规、凝血功能、肝功能等检查，明确患者肿瘤破裂出血后，医方与患者及家属沟通病情，签署了知情同意书。同时给予监测生命征、配血、止血、补液抗休克治疗。经抢救处理后，患者神志清醒，生命征平稳，心率保持在90次／分左右，血压120－140／75－90mmHg，医方采取的治疗措施及时有效，原告指责被告没有采取任何措施抢救缺乏事实依据，本院不予采纳。
原告还诉称因被告医师劝说家属患者病情严重，会死在途中，要求赶快出院，故签字出院，但由于缺乏证据证明，本院难以采信。现有证据表明，患者出院系经其委托人签字自行处分的行为，无证据证实与被告存在关联。
四、关于因果关系的争议
根据患者2012年9月4日B超检查提示腹腔较多液体性暗区，最深约9.6cm，腹腔穿刺抽出不凝血，同时出现休克表现，符合肝癌结节破裂大量出血诊断。××理解剖检验报告，患者死亡原因临床考虑为晚期肝癌结节破裂出血继发多脏器功能衰竭。根据《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》“肝癌结节破裂出血为肝癌最紧急而严重的并发症，少量出血可表现为血性腹腔积液，大量出血则可导致休克甚至迅速死亡”。鉴定意见认为，肝癌结节破裂出血病情凶险，预后差，××发展和转归的结果，本院采信鉴定意见的结论，认定被告的医疗行与患者死亡后果无因果关系。
综上所述，原告的诉讼请求缺乏事实理由及法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：
驳回原告罗善英的诉讼请求。
案件受理费4230元，原告罗善英自行负担。该款经申请准许缓交，原告罗善英应于本案判决生效之日起十日内交至本院。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提交副本，上诉于南宁市中级人民法院，同时在上诉期届满之日起七日内到南宁市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交又不提出缓、减、免交申请的，将按自动撤回上诉处理。
审 判 长 黄家靖
人民陪审员 杨晓玥
人民陪审员 贾颜祯
二〇一六年九月四日
书 记 员 陈晓丹