广东省肇庆市端州区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）肇端法民四初字第343号
原告：卢梅丽，女，汉族。
委托代理人：姚贤达、肖贻青，广东聚英律师事务所律师。
被告：中国太平洋人寿保险股份有限公司肇庆中心支公司，住所地肇庆市端州区。
负责人：徐丽娜，该支公司总经理。
委托代理人：林哓、张莹。
原告卢梅丽诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司肇庆中心支公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，于2015年7月13日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人姚贤达，被告的委托代理人林哓、张莹到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2013年4月17日，原告所在工作单位四会市城区长顺鞋面加工场为原告等员工在被告处投保团体人身保险，即（2008）团体意外保险，附加（2008）意外伤害团体医疗保险及意外伤害住院补贴团体医疗保险，被告以格式合同予以承保，合同生效期自2013年4月17日零时起至2014年4月16日24时止。合同约定：意外××保险金为760万元，意外伤害团体医疗保险金为38万元，意外伤害住院补贴团体医疗保险日住院补贴金额50元（限额180天），并约定被保险人因意外伤害××的，被告按合同约定给付保险金，包括××保险金，医疗保险金及住院补贴。2014年1月22日，原告骑自有的巧格助力车由四会往迳口方向行驶至157KM＋800M处时左转变时，遇驾驶人蓝志伙驾驶粤E×××××重型货车在快车道同向随后驶至，发生碰撞造成原告受伤的交通事故。事故发生后，原告即被送往佛山市中级医院进行治疗，至2014年4月28日出院共住院96天。2015年5月10日再次住院拆除内固定，至2015年5月15日出院，期间发生医疗费超过23万元。经广东明镜法医临床司法鉴定所依法鉴定，原告因事故造成右足损伤致一足足弓结构破坏，评定为九级伤残，右踝关节功能障碍致右下肢丧失功能达10%以上，评定为十级伤残。根据合同约定，被告应对原告因事故造成的一足足弓结构破坏的九级伤残给付20%的保险金20000元，右踝关节功能障碍致右下肢丧失功能达10%以上的十级伤残给付10%的保险金10000元，医疗费保险金5000元，住院补贴5050元。但原告依约向被告申报保险金，被告并无正当理由拒不赔付。请求法院判令：1、被告向原告支付保险金40050元；2、被告承担本案诉讼费用。
被告辩称：本案存在保险合同约定的免责情形，保险人不承担保险金赔付责任且即使不考虑免责事由，伤残保险金也未达到赔付条件，医疗保险金则未经理算，具体理由如下：（一）被答辩人发生的事故属于保险合同约定免责范围，答辩人不承担保险金赔付责任。1、答辩人与投保单位之间的保险合同合法有效，投保单位作为保险合同当事人在投保单第六部分“投保单位声明与授权”中以盖章及授权经办人签名方式确认答辩人业务人员己提供投保险种的格式条款并按照”投保须知”中的要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制保险人保险责任的条款）作详细解释和明确说明，其对上述内容均已了解并同意遵守。故双方应当依据合同条款之规定诚信履约。2、按照《（2008）团体意外伤害保险条款》第2.4条第五项的预定，被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车导致身故或者××的，保险人不承担给付保险金责任。《附加（2008）意外伤害团体医疗保险条款》第2.5条第一项则规定，主险合同中列明的”责任免除”事项产生的医疗费用，保险人不承担赔付责任。《附加（2008）伤害住院补贴团体医疗保险条款》第2.4条第一项也规定，主险合同中列明的”责任免除”事项产生的住院治疗，保险人不承担住院补贴保险金的赔付责任。本案中，从交警出具的《道路交通事故认定书》上可以看出，被答辩人的行为违反了《道路交通安全法》第八条，《广东省道路交通安全条例》第二十八条第一款的规定，驾驶无号牌机动车上路且没有让在道路内正常行驶的车辆优先通行，是造成事故发生的原因，应当与蓝志伙一起对事故发生承担同等责任。即明确符合驾驶没有行驶证机动车上路发生事故的免责情形，故答辩人按照条款约定，不承担保险金赔付责任。（二）即使不考虑免责事由，伤残保险金也未达到赔付条件，医疗保险金则未经理算。1、××保险金部分，按照《（2008）团体意外伤害保险条款》第2.3条“保险责任中关于意外××保险金”的规定，被保险人在该意外伤害事故发生之日起180日内发生该合同所附“人身保险××程度与保险金给付比例表”所列××项目之一，答辩人按该表所列给付比例乘以保险金额给付意外××保险金。《人身保险××程度与保险金给付比例表》是保险合同的重要组成部分，按照其规定，保险人承担××保险金赔付责任的最低给付标准是七级伤残，赔付保额的10%。本案中被保险人经广东明镜司法鉴定所鉴定为右足足弓九级伤残，右踝关节功能障碍构成十级伤残，皮肤损伤构成十级伤残。皮肤损伤不属于保险合同约定赔付范畴，而足弓结构破坏及踝关节障碍导致的功能丧失皆未达到合同约定的最低给付等级，故答辩人不承担××保险金给付责任。2、医疗保险金部分，按照保单约定，免赔额为100元，赔付比例为80%，《附加（2008）意外伤害团体医疗保险条款》第2.5条第六项则规定被保险人支出的医疗费用中依法已由第三者赔偿的医疗费用部分，保险人不承担赔付责任。本案中，被答辩人合计支出医疗费用238374.84元，重型自卸货车保险人在垫付医费用10000元后，按照已生效的（2015）肇四法民一初字第130号民事判决书的规定，还需要在交强险限额内支付111840元，在第三者商业责任险中支付116794.53元。故被答辩人需要要求医疗保险金给付的，应当扣除前述已经获得的赔付，并同时扣减赔额100元再按照80%之比例理算。目前由于被答辩人末正式提交理赔申请和相关理赔材料，故答辩人无法进行理算。综上，被答辩人发生的意外事故属于保险合同约定的免责范围，保险人不承担保险金额赔付责任。
经审理查明：2013年4月17日，四会市东城区长顺鞋面加工场为包括原告卢梅丽在内的76名员工向被告中国太平洋人寿保险股份有限公司肇庆中心支公司投保了（2008）团体意外伤害保险并附加（2008）意外伤害团体医疗保险和（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险，其中（2008）团体意外伤害保险每人的保险金额为100000元；（2008）意外伤害团体医疗保险每人的保险金额为5000元，保险金给付比例80%，每人每次意外伤害医疗费用免赔额为100元；（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险每人日住院补贴金额为50元。上述保险的期限均自2013年4月17日零时起至2014年4月16日二十四时止。四会市东城区长顺鞋面加工场支付保险费用后，被告向其出具了保险单。此外，四会市东城区长顺鞋面加工场在团体人身保险投保单“投保单位声明与授权”中盖章确认“本单位向你公司申请投保上述保险，你公司业务人员已提供投保险种的格式条款，并按照‘投保须知’中的要求对投保事项和保险条款的所有内容（特别是免除和限制你公司保险责任的条款）作详细解释和明确说明。本单位对上述内容均已了解并同意遵守”。
（2008）团体意外伤害保险条款第2.3“保险责任”中约定“若保险人遭受意外事故，并因本次意外伤害直接导致被保险人在该意外事故发生之日起180日内发生本合同所附‘人身保险××程度与保险金给付比例表’所列××项目之一，本公司按该表所列给付比例乘以保险金额给付意外××保险金”；第2.4“责任免除”约定“因下列情形之一导致被保险人身故或××的，本公司不承担给付保险金的责任：……（5）被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车……”（“酒后驾驶”、“无合法有效驾驶证驾驶”、“无有效行驶证的机动车”字体加粗）；第8.9“无有效行驶证”约定“指下列情形之一：（1）机动车被依法注销登记的；（2）未依法按时进行或通过机动车安全技术检验”。（2008）意外伤害团体医疗保险条款第2.4“保险责任”中约定“在本附加合同期间内，且在主险合同和本附加险合同均有效的前提下，若被保险人遭受意外伤害在卫生行政部门认定的二级以上医院接受治疗，本公司对被保险人因该次意外伤害的治疗而发生的符合本附加合同保单签发地政府基本医疗保险管理规定范围内合理且必要的医疗费用，按投保时双方约定的免赔额及给付比例予以补偿……本附加险合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人从任何途径取得医疗费用补偿或赔偿，本公司给付保险金以扣除上述所得医疗费用补偿或赔偿后剩余医疗费用中符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的费用金额为限”。（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险条款第2.3条“保险责任”约定“在本附加合同期间内，且在主险合同和本附加险合同均有效的前提下，本公司承担下列保险责任：若被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内因意外伤害在卫生行政部门认定的二级以上医院住院治疗，本公司按其实际住院天数乘以投保时双方约定的日住院补贴金额给付意外伤害住院补贴保险金”。
2014年1月22日12时10分许，原告卢梅丽驾驶无号牌普通二轮摩托车沿S118线的慢车道由四会往迳口方向行驶，当车行157M＋800M处时左转弯，在左转弯过程中，与蓝志伙驾驶粤E×××××号重型自卸货车在快车道同向随后驶至，两车发生碰撞，造成原告受伤，车辆受损的交通事故。四会市公安局交警大队于2014年3月3日作出《道路交通事故认定书》，认定原告驾驶无号牌机动车上路行驶，在借道通行时没有让在道路内正常行驶的车辆优先通行，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第八条、《广东省道路交通安全条例》第二十八条第一款的规定，是造成该事故的其中原因，在访事故中有过错；蓝志伙驾驶超载的机动车辆上路行驶，且遇事采取措施不当，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款、第四十八条第一款的规定，是造成该事故的另一原因，在该事故中也有过错，为此认定原告与被告蓝志伙各负该事故的同等责任。原告因此事故造成损失向四会市人民法院提起诉讼，要求粤E×××××号重型自卸货车驾驶员蓝志伙、车主罗建彬及承保的中国太平洋财产保险股份有限公司四会支公司承担赔偿责任。四会市人民法院于2015年3月2日作出（2015）肇四法民一初字第130号民事判决，认定原告因此交通事故造成的损失有医疗费238374.84、营养费1500元、住院伙食补助费9600元、后续治疗费64000元、××辅助具费440元、租床费920元、护理费7680元、交通费1460元、误工费33905.7元、××赔偿金143434.28元、伤残鉴定费2500元、被扶养人生活费24105.6元、精神损害抚慰金10000元、车辆损失费1840元，共555429.06元，判决由中国太平洋财产保险股份有限公司四会支公司在交强险责任限额内赔偿原告111840元；扣除车主罗建彬已支付100000元后在第三者商业险限额内赔偿原告1116794.53元；其余损失由原告承担。原告为此向本院起诉要求被告按合同约定赔付保险金10000元，医疗费保险金5000元，住院补贴5050元。
本院认为：本案是保险合同纠纷。四会市东城区长顺鞋面加工场为其76名员工在被告处投保了（2008）团体意外伤害保险并附加（2008）意外伤害团体医疗保险和（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险，双方之间形成了保险合同关系。上述保险合同是当事人的真实意思表示，主要内容没有违反法律法规的强制性规定，是合法有效的合同，双方均应严格遵守合同约定。原告作为四会市东城区长顺鞋面加工场向被告所投保的保险合同的被保险人，可以直接向被告主张权利。
原、被告争议的焦点为原告是否驾驶无号牌机动车辆而发生保险事故，以及若原告驾驶无号牌机动车辆发生保险事故是否可免除被告的保险责任。本案中，原告驾驶无号牌普通二轮摩托车在保险期间内发生保险事故的事实，已经公安交警部门出具的《道路交通事故认定书》和四会市人民法院生效的（2015）肇四法民一初字第130号民事判决所认定，故本院对该事实予以采信。根据（2008）团体意外伤害保险条款第2.4“责任免除”第（5）项约定，被保险人驾驶无有效行驶证的机动车导致被保险人身故或××的，保险公司不承担给付保险金的责任。而且，保险条款中“无有效行驶证的机动车”字体已作加粗处理，被告也向投保人四会市东城区长顺鞋面加工场也确认被告详细解释说明保险条款（特别是免责条款），视为被告已按《中华人民共和国保险法》第十七条作出足以引起投保人注意的提示，并作出特别说明，该免责条款对双方产生效力。原告驾驶无有效行驶证的机动车导致本案事故属于保险合同约定的被告免责情形，因此被告不承担给付保险金的责任。此外，（2008）意外伤害团体医疗保险和（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险为（2008）团体意外伤害保险的附加险，（2008）团体意外伤害保险条款中的“免责条款”应适用于附加险。综上，原告起诉要求被告在（2008）团体意外伤害保险和附加（2008）意外伤害团体医疗保险、（2008）意外伤害住院补贴团体医疗保险支付保险金40050元，理据不足，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条，判决如下：
驳回原告卢梅丽的诉讼请求。
本案受理费人民币400元，由原告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省肇庆市中级人民法院。
当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按照不服一审案件判决部份的上诉请求数额向广东肇庆市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审判员 黄卓贤
二〇一五年八月四日
书记员 卢诗瀚
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