内蒙古自治区开鲁县人民法院民 事 判 决 书（2018）内0523民初3910号原告：王艳丽，女，1978年6月16日出生，满族，农民，住内蒙古自治区通辽市开鲁县。公民身份号码：×××。委托诉讼代理人：张伟，男，1976年12月16日出生，汉族，农民，住址同上。系原告王艳丽丈夫。公民身份号码：×××。被告：新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司开鲁支公司，住所地内蒙古自治区通辽市开鲁县开鲁镇建设街3-5号。负责人：韩枫，系该公司经理。委托诉讼代理人：滕志强，系内蒙古君谦律师事务所律师。原告王艳丽与被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司开鲁支公司（以下简称”保险公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2018年7月5日立案受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王艳丽委托诉讼代理人张伟、被告保险公司委托诉讼代理人滕志强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王艳丽提出诉讼请求：请求判令被告赔付原告意外伤害残疾保险金50,000.00元、意外伤害住院津贴保险金5,400.00元、重症病房意外住院津贴保险金900.00元、意外医疗保险金5,000.00元，合计61,300.00元。事实和理由：2017年9月27日6时许，荚贺驾驶×××号五征牌低速自卸货车，沿省道304公路自西向东行驶至99KM+610M处，与前方同向行驶的原告驾驶的胜风牌电动三轮车相撞。造成车辆损坏，原告受伤的交通事故。原告伤后到通辽市医院住院治疗31天，诊断为头部外伤等，花费医疗费109,492.86元。经通辽市医院司法鉴定中心鉴定，因交通事故造成原告伤情构成十级和九级两处伤残。该事故经开鲁县交警大队作出交通认定书，认定荚贺负此事故全部责任，原告不负事故责任。因原告在被告处投保意外险，事故发生在保险期间内，故诉至法院，望判如所请。被告保险公司辩称，本案原告没有向被告申请理赔，在审核原告方发生交通事故真实以及评定伤残真实的情形下，被告同意在意外伤残限额内，按照保险金额50,000.00元的对应的伤残比例20%即10，000.00元赔付。意外津贴一项，保险金额5，400.00元，原告住院31天，根据保险合同，只有累计天数达到180天，该项保险责任才能终止，所以原告住院31天，每天30.00元，共计930.00元。对重症病房津贴，因为原告并没有住重症病房，对此项不予给付。住院医疗保险金5,000.00元无异议。综上，希望法院查明事实，依法进行裁判。本院经审理认定事实如下：2017年,9月10日，原告王艳丽在被告保险公司处投保了祥瑞A款意外伤害保险。合同约定意外伤害残疾保险金额50,000.00元，意外伤害身故保险金50,000.00元，附加祥禄意外住院津贴医疗保险-意外伤害住院津贴保险金5,400.00元，重症病房意外住院津贴保险金900.00元，祥泰意外医疗保险金5,000.00元。保险期间自2017年9月13日零时起至2018年9月12日止。残疾保险金及意外医疗保险金受益人均为原告王艳丽本人。投保时，被告保险公司未就保险合同的免责条款、免赔额、赔付比例、伤残评定适用标准等对原告王艳丽进行解释说明。2017年9月27日6时许，案外人荚贺驾驶×××号五征牌低速自卸货车，沿省道304公路自西向东行驶至99KM+610M处，与前方同向行驶的原告驾驶的胜风牌电动三轮车相撞。造成车辆损坏，原告受伤的交通事故。此事故经开鲁县公安局交通警察大队认定案外人荚贺负此事故全部责任，原告不负事故责任。原告伤后到通辽市医院住院治疗31天，诊断为头部外伤等，花费医疗费109,492.86元。2018年4月18日，原告通过本院委托吉林公正司法鉴定中心对原告伤残等级进行鉴定。该机构出具吉公正司鉴中心[2018]法临鉴字第473号法医临床学司法鉴定意见书鉴定意见：被鉴定人王艳丽胸3、5椎体压缩性骨折，伤情构成九级伤残；左侧1-6肋骨骨折，伤情构成十级伤残。上述事实有原、被告的陈述及原告提交的电子保险凭证一份、通辽市医院诊断证明书一份、通辽市医院住院病历一份、通辽市医院病人费用清单一份、医院门诊及住院票据二十四枚、吉林公正司法鉴定中心出具吉公正司鉴中心[2018]法临鉴字第473号法医临床学司法鉴定意见书一份及鉴定费发票一枚在卷佐证，本院依法予以确认并采信上述证据。被告提交的新华人寿保险股份有限公司附加祥禄意外住院津贴医疗保险条款一份、祥瑞A款意外伤害保险条款（376）一份、附加祥泰A款意外伤害医疗保险条款一份，客观真实，但无法证明原告投保时，被告保险公司未就保险合同的免责条款、免赔额、赔付比例、伤残评定适用标准、重症监护病房范围等减轻或免除保险人责任的条款对原告王艳丽进行明确的解释说明，该部分条款不发生法律效力。本院认为，依法成立的合同具有法律约束力，合同各方应全面履行合同约定的义务。本案中，原告王艳丽与被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司开鲁支公司签订意外伤害保险合同，在保险期间内，原告王艳丽意外受伤并住院治疗，花费医疗费109,492.86元。被告保险公司应在附加祥泰意外伤害医疗保险限额内原告王艳丽保险金5,000.00元。原告因此次事故导致一处九级伤残、一处十级伤残，被告保险公司应在意外伤害残疾保险金限额内支付原告王艳丽保险金50,000.00元。原告王艳丽因意外伤害住院治疗31天，被告保险公司应在附加祥禄意外住院津贴保险限额内支付原告王艳丽保险金310.00元（10元/天×31天）。原告王艳丽住院期间，在重症监护病房住院12天。因此，被告保险公司应在重症病房意外住院津贴保险限额内支付原告王艳丽保险金120.00元（10元/天×12天）。被告保险公司关于免赔额、赔付比例、伤残评定适用标准、重症监护病房范围等的抗辩，并未举证证明保险公司已就该条款对作为投保人的原告进行明确的解释说明。因此，上述条款对原告王艳丽不发生法律效力。依据《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉的解释（二）》第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司开鲁支公司于本判决生效后立即支付原告王艳丽保险金55,430.00元；二、驳回原告王艳丽的其他诉讼请求。如被告未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1,333.00元，减半收取666.50元，由被告新华人寿保险股份有限公司内蒙古分公司开鲁支公司负担。如义务人拒绝履行上述义务，权利人可于履行期限届满之日起二年内向人民法院提出执行申请，逾期申请，人民法院不承担执行责任。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于通辽市中级人民法院。审判员  王丽艳二〇一八年七月二十七日书记员  黄志诚附：《中华人民共和国合同法》第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉的解释（二）》第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。