山西省吕梁市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）晋11民终593号上诉人（原审被告）天安财产保险股份有限公司吕梁中心支公司，住所地山西省吕梁市离石区滨河南东路。负责人武生光，总经理。委托代理人刘永斌，该公司综合部经理。委托代理人姜吉娥，该公司员工。被上诉人（原审原告）吴甲。上诉人天安财产保险股份有限公司吕梁中心支公司（以下简称“天安财保吕梁公司”）因与被上诉人吴甲保险合同纠纷一案，不服山西省吕梁市离石区人民法院（2015）离民二初字第1317号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人天安财保吕梁公司的委托代理人刘永斌、姜吉娥，被上诉人吴甲到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原审查明，2014年6月初，吕梁市花卉管理中心向职工收取投保费于当月25日向被告投保团体人身意外伤害保险，缴纳保费4900元，被保险人数为49人，包括原告，意外死亡伤残限额80000元，意外医疗限额8000元。2014年9月27日10时许，闫龙龙驾驶晋J×××××号轿车沿滨河南东路行驶至离石区八一街北口左拐弯时与由西向东驶来的原告驾驶二轮摩托车发生碰撞，致原告受伤。原告在吕梁市人民医院住院27天，诊断为左胫腓骨中下段粉碎性骨折、左小腿中下段内侧皮肤擦挫伤，门诊和住院医疗费用共计51705元由事故肇事方支付，后由肇事方赔偿原告九级伤残赔偿金等约150000元。原告与被告协商赔偿事宜，因就伤残等级鉴定未达成一致意见，被告未予理赔形成讼争。审理期间，被告对原告的伤残等级申请重新鉴定，山西光大司法鉴定所出具司法鉴定意见书，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》的标准评定原告伤残等级为十级。原审认为，原告作为被保险人在保险期间发生意外受到伤害，属于保险合同约定的意外事件，被告作为保险人理应按合同约定赔偿意外伤残、意外医疗保险金。被告辩称鉴定机构未按照《人身保险伤残评定标准》对原告进行评残，其作出的鉴定意见书不予认可，如果可以采用必须按照《人身保险××程度与保险金给付比例表》确定的比例即80000元×10%进行理赔，对此原审法院认为，保险人在投保人进行投保时应当按照最大诚信原则对保险合同条款作出提示或者说明，使投保人和被保险人能正确理解合同内容后真正的自愿投保，未作提示或者说明的，该条款不产生效力。本案投保人在办理保险时未在保险单手续上签字，被告亦未提供相关证据证明其向投保人送达过保险条款及给付比例表，并就该比例表的概念、内容及法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明，且被告提供的保险条款中并无其所说的《人身保险××程度与保险金给付比例表》，被告称投保人持有的保单背面有该比例表，根据合同各持一份的一般规则，被告也应保存一份保单，但其未能提供，故对其辩解不予采信。被告应当赔付原告十级伤残保险金24069元/年×20年×10%=48138元。原告的医疗费肇事方全部垫付与原告依据合同向被告主张违约责任是不同的法律关系且不能相互替代，被告应依约定支付原告意外医疗保险金8000元。依据《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第二十三条的规定，判决：一、被告天安财产保险股份有限公司山西省分公司吕梁营销服务部于判决生效之日起十五日内赔偿原告吴甲意外死亡伤残保险金48138元、意外医疗保险金8000元，共计56138元；二、驳回原告的其他诉讼请求。案件受理费1800元，由原告负担500元，被告负担1300元。判后，上诉人天安财保吕梁公司不服，向本院提起上诉，请求：一、撤销一审判决改判48138元不由上诉人承担；二、二审诉讼费由被上诉人承担。事实与理由：1、一审法院并未完全分清道路交通事故侵权纠纷与人身保险合同纠纷的区别，上诉人并不是侵权人，本案并不是侵权纠纷，本案为保险合同纠纷，应当依保险合同进行赔偿。原审虽然不认可本保险合同，但是也未说清为什么按侵权伤残判决。2、人身保险合同赔付比例80000元，伤残每级8000元，被上诉人鉴定为十级伤残，上诉人只应承担8000元××赔偿金，剩余48138元-8000元=40138元不应由上诉人承担。3、被上诉人8000元医疗费已由交通事故侵权人经法院判决进行了赔偿，上诉人不应当再次赔偿医疗费8000元。被上诉人吴甲答辩称，一审判决的医疗费和××赔偿金正确，同意一审判决。二审期间，当事人均未提供新的证据。经审理查明，一审判决认定基本事实属实，本院予以确认。另查明，天安财产保险股份有限公司山西省分公司吕梁营销服务部于2014年9月23日经中国保险监督管理委员会山西监管局批准，更名为天安财产保险股份有限公司吕梁中心支公司。本院认为，被上诉人吴甲于原审提起诉讼之时，上诉人天安财产保险股份有限公司吕梁中心支公司已变更为现名称，且其在原审诉讼中提供的相关营业执照（副本）、法定代表人身份证明、授权委托书等名称记载或公章盖印均为“天安财产保险股份有限公司吕梁中心支公司”，原审以“天安财产保险股份有限公司山西省分公司吕梁营销服务部”名称为本案诉讼主体，未尽审查义务，错列案件当事人。二审审理期间，本院向双方当事人释明后，上诉人天安财产保险股份有限公司吕梁中心支公司认可“天安财产保险股份有限公司山西省分公司吕梁营销服务部”为其公司原名称，认可被上诉人吴甲原审起诉的主体与其公司为同一主体，被上诉人吴甲亦同意以“天安财产保险股份有限公司吕梁中心支公司”为诉讼主体继续进行审理，故本院对原审错列诉讼主体事宜予以纠正，继续审理。关于被上诉人吴甲意外伤残保险金的认定。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”，上诉人天安财保吕梁公司不能提供证据证明其与投保人订立本案讼争团体人身意外伤害保险合同时，将相关保险条款交付于投保人，也不能证明其在订立保险合同时将“伤残每级赔偿8000元”等免除保险人责任的条款向投保人作出过提示或者明确说明，相应的条款不产生效力。本案虽为保险合同纠纷，但系被上诉人吴甲遭受人身损害所引发的人身保险合同纠纷，适用《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，原审依据上述司法解释第二十五条关于××赔偿金的规定计算被上诉人吴甲的意外××保险金，亦未超过讼争团体人身意外伤害保险保险限额，理由合理，应予确认。关于被上诉人吴甲的意外医疗保险金的认定。本案为人身保险合同纠纷，《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”，不适用损失补偿原则，保险事故发生时，上诉人天安财保吕梁公司应按保险合同依约履行其合同项下的赔付义务，其以被上诉人吴甲已获侵权人赔偿为由，拒赔医疗保险金，于法无据。综上，上诉人天安财保吕梁公司的上诉理由不能成立，对其上诉请求不予支持。原审判决认定诉讼主体名称错误，本院对此予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项、《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十四条之规定，判决如下：一、变更吕梁市离石区人民法院（2015）离民二初字第1317号民事判决的第一项“一、被告天安财产保险股份有限公司山西省分公司吕梁营销服务部于判决生效之日起十五日内赔偿原告吴甲意外死亡伤残保险金48138元、意外医疗保险金8000元，共计56138元”为“一、被告天安财产保险股份有限公司吕梁中心支公司于判决生效之日起十五日内赔偿原告吴甲意外死亡伤残保险金48138元、意外医疗保险金8000元，共计56138元”；二、维持吕梁市离石区人民法院（2015）离民二初字第1317号民事判决的第二项，即“二、驳回原告的其他诉讼请求”。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二审案件受理费1003元，由上诉人天安财产保险股份有限公司吕梁中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  王晓瑜审判员  张晓玮审判员  吕 烜二〇一六年六月二十七日书记员  王 慧