江苏省南通市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）苏06民终1324号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司，住所地南通市崇川区青年中路90号。主要负责人：高峰，该分公司总经理。委托诉讼代理人：黄春涛，该分公司职工。委托诉讼代理人：赵玥，该分公司职工。被上诉人（原审原告）：ＸＸ。被上诉人（原审被告）：肖骁。上诉人中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司（以下简称财保南通分公司）因与被上诉人ＸＸ、肖骁机动车交通事故责任纠纷一案，不服如东县人民法院（2015）东民初字第01711号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年3月28日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。财保南通分公司上诉请求：撤销原判，依法改判。事实和理由：1.根据《道路交通事故处理程序规定》第15条，对仅造成人员轻微伤的事故，公安机关交通管理部门可以使用简易程序。而本案中ＸＸ的伤情不属于轻微伤，不应适用简易程序。根据交通规则，非机动车经过路口拐弯时应让直行车辆优先通行，因此案涉交通事故双方应当承担同等责任。据此，交警部门对案涉事故的责任认定存在明显过错，法院应对事故发生的事实进行调查，重新审查事故双方的过错程度，对事故责任重新认定。2.根据《机动车交通事故责任强制保险条例》、卫生部《关于印发的通知》、《机动车交通事故责任强制保险条款》及其公司商业三者险条款，其公司只应在医保标准范围内对医疗费损失进行赔付，一审扩大了保险人承担的责任，故请求剔除15%的不合理用药和非医保用药。另外，一审未剔除已报销的医疗费用，认为该笔费用应由相关部门向ＸＸ追偿，导致判决结果超出ＸＸ实际损失，违背保险法的损失补偿原则。3.一审法院已经去ＸＸ提供的工作单位核实信息，根据笔录，误工证明并非老板娘所开，具体证明人不详，故其公司对误工证明及工资标准的真实性有异议。且老板娘称事故发生在ＸＸ请假期间，而假期不应当享受工资待遇，故误工费应当剔除请假期间的工资。况且，ＸＸ已超法定退休年龄，未提供单位返聘合同、单位原始账单等误工材料，仅提供前三个月工资表和误工证明，一审草率认定误工损失不合理。4.南通三院司法鉴定意见书载明ＸＸ目前的损害后果是××共同所致，本次外伤为主要因素，××为次要因素，外伤参与度56%-95%（参考值75%）。一审法院认为ＸＸ的××不影响其正常生活也不会引发住院、护理等情况的出现，未考虑参与度的影响，与法律精神相违背。ＸＸ患有××，正常生活中也需要用药维持，虽然不会直接引发住院、护理、休息等情况，但自身原因肯定会加重损害后果、加重侵权人损失，故应当参照鉴定意见书中的参与度，其公司就本起事故总损失承担75%的赔偿责任。ＸＸ辩称，××但是不会因此住院，不影响正常生活。一审法院认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院驳回上诉，维持原判。肖骁未予答辩。ＸＸ向一审法院起诉请求：财保南通分公司在交强险范围内赔偿56709元；超出交强险部分损失14497.61元（已扣除肖骁垫付的9979.9元）由财保南通分公司在商业三者险范围内赔偿，不足部分由肖骁赔偿；鉴定费及诉讼费用由肖骁、财保南通分公司承担。一审法院认定事实：2014年3月20日，肖骁为苏F×××××号小型轿车在财保南通分公司投保交强险、第三者责任险（保险金额50万元、不计免赔），保险期间自2014年3月20日11时起至2015年3月20日11时止。2015年1月23日17时55分左右，肖骁驾驶该投保车辆，沿苏2**线由北向南行驶至25KM+800M交叉路口时，遇有ＸＸ驾驶电动自行车由北向南左转弯，行经人行横道由西向东行驶时，两车发生碰撞交通事故，致ＸＸ受伤，两车局部损坏。同年1月30日，如东县公安局交通警察大队作出第201501004号道路交通事故认定书，认定肖骁承担本起事故的主要责任，ＸＸ承担本起事故的次要责任。ＸＸ受伤后于当日被送往如东县人民医院急诊观察治疗八天，此后陆续在如东县城南医院门诊治疗。2015年2月23日因未能治愈，在如东县人民医院住院治疗，并于2015年4月27日出院，共住院63天。出院后ＸＸ多次复诊，共用去医疗费38210.19元（已扣减伙食费12元），其中肖骁垫付ＸＸ医疗费4749.9元，给付ＸＸ现金5230元，ＸＸ通过农村合作医疗补偿共计13768.9元。事故发生当天，因ＸＸ需急诊观察，雇请两位护工护理一天，支付护理费240元。2015年8月21日，ＸＸ因交通事故损害赔偿事宜将肖骁、财保南通分公司诉至法院，同时申请对伤残等级、误工期限、营养期限、护理期限及人数、××与外伤在损害后果中的参与度等事项进行司法鉴定。财保南通分公司申请对ＸＸ医疗费中与交通事故无关的用药及数额进行鉴定。2015年10月19日，法院委托南通三院司法鉴定所进行法医学鉴定。鉴定过程中，鉴定机构通知财保南通分公司缴纳其公司申请事项的鉴定费用，财保南通分公司表示放弃相关鉴定。同年10月28日，该鉴定所作出通三司法鉴定所[2015]临鉴字第2923号司法鉴定意见书，鉴定意见为：ＸＸ交通事故致头皮血肿、左小腿外伤，其损伤不构成伤残；ＸＸ误工期限为180日；护理期限为45日，其中2人护理15日，1人护理30日；营养期限为45日；ＸＸ目前损害后果是××共同所致，本次外伤为主要因素，××为次要因素，外伤参与度56%-95%（参考均值75%）。ＸＸ为此支付鉴定费2760元。ＸＸ认为鉴定意见中的护理期限不包含住院期间，并声明保留对后续治疗费用继续主张的权利。2015年12月8日，法院致函南通三院司法鉴定所，要求其明确鉴定结论中护理期限45日是否考虑了住院期间。该所回复[2015]临鉴字第2923-1号函，答复如下：1、鉴定报告中的护理期限是考虑了住院的，不存在另外加上63天的计算方式。2、经过核对，原鉴定报告中的“护理期限为45日，其中2人护理15日，1人护理30日”存在打印校对错误，现更正为护理期限为65日，其中2人护理15日，1人护理50日。另查明，ＸＸ系如东金生园糖业商行员工，事故发生前月平均工资2800元，事故发生后单位未向其发放工资。ＸＸ主张事故发生后由其男友张建兴对其护理，并提供上海真通建筑安装工程有限公司营业执照、劳动合同书、误工证明，以证明张建兴月工资7000元，护理ＸＸ期间单位停发工资。肖骁、财保南通分公司对ＸＸ提交的上述证据的真实性、合法性、关联性均持异议，且认为该证据不能直接证明张建兴对ＸＸ进行了护理。对此，ＸＸ并未提供其他证据予以补强。一审法院认为，肖骁驾驶机动车对路面情况观察疏忽，在路经人行横道线时未依法减速慢行，是发生本起交通事故的主要原因，ＸＸ驾驶电动自行车转弯时未让直行车辆优先通行，是事故发生的次要原因。如东县公安局交通巡逻警察大队作出的事故责任认定并无不当，法院依法确认其相应的证明力。对财保南通分公司抗辩应由事故当事人承担同等责任的意见不予采信。对ＸＸ因案涉事故造成的损失，一审认定如下：1.医疗费，结合ＸＸ提供的票据和病历记载，应为38210.19元（已扣除伙食费12元）。对财保南通分公司提出的只认可ＸＸ现金支付的医疗费金额，法院认为虽然ＸＸ在治疗期间经农村合作医疗报销部分医疗费用，但侵权人的赔偿责任不因医保报销而减轻，否则将使侵权人获益，对已报销的医疗费用由相关职能部门向ＸＸＸＸ追偿，本案中不予扣减。2.住院伙食补助费1134元（18元/天×63天）。3.营养费450元（10元/天×45天）。4.误工费，ＸＸ虽已年满57周岁，但事故发生前仍在工作，确实存在误工损失，故根据ＸＸ事故发生前月平均工资2800元的标准，以鉴定意见误工180日计算，为16800元。5.护理费6870元（240元+2人×14天×85元/天+50天×85元/天）。6.交通费500元。7.鉴定费2760元。8.财产损失300元。综上，ＸＸ因本起交通事故造成的各项经济损失合计67024.19元。因肖骁驾驶的机动车在财保南通分公司投保机动车交通事故责任强制保险和第三者责任商业保险，本起交通事故发生在保险期间内。故ＸＸ因此事故所造成的损失，首先由财保南通分公司在交强险限额范围内予以赔偿，不足部分再由财保南通分公司根据商业第三者责任险的保险合同予以赔偿，仍有不足的，再由肖骁按责承担赔偿责任。对财保南通分公司关于ＸＸ本次损害的后果系××共同所致，其公司承担56%的赔偿责任的意见。法院认为，其一，虽然受害人个人体质状况对损害后果的发生有一定的影响，但这不是侵权责任法等法律规定的过错；其二，ＸＸ在事故发生前，××，××情并不影响其正常生活，更不会因此引发住院、××休息等情况出现，ＸＸ此次住院治疗系因交通事故所致，故对财保南通分公司该抗辩意见，法院不予采信。因此，财保南通分公司首先在交强险范围内赔偿ＸＸ医疗费1万元、误工费16800元、护理费6870元、交通费500元、财产损失300元，合计34470元。因本起事故发生在机动车与非机动车之间，ＸＸ对本起事故的发生亦有一定的过错，故法院酌定ＸＸ超出交强险范围的损失由事故责任人肖骁按责承担80%的赔偿责任。本案中，ＸＸ超出交强险范围的损失为32554.19元，由财保南通分公司根据商业第三者责任保险承担80%的赔偿责任为26043.35元，肖骁在本案中不再承担赔偿责任，其已垫付的医疗费9979.9元，ＸＸ应予返还。关于财保南通分公司要求扣除15%非医保用药的意见，因其未能提供相应的事实及法律依据，故法院不予采信。关于财保南通分公司抗辩不予认可鉴定费的意见，法院认为，鉴定费系受害人针对赔偿义务人抗辩、认定事故损失而支出的必要费用，为保险公司履行赔偿义务提供明确依据，由此给受害人造成的鉴定费损失，应当由赔偿义务人承担。故法院对财保南通分公司的上述抗辩意见均不予采纳。综上所述，公民的生命健康权、财产权受法律保护，ＸＸ因交通事故受伤造成的损失应依法获得相应的赔偿。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条之规定，判决:一、财保南通分公司在机动车交通事故责任强制保险限额内赔偿ＸＸ因本起交通事故造成的各项经济损失34470元，在商业第三者责任险范围内赔偿ＸＸ26043.35元，合计60513.35元；二、ＸＸ返还肖骁垫付款9979.9元；三、驳回ＸＸ的其他诉讼请求。以上第一、二项于判决生效后十日内履行。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费640元，由ＸＸ负担128元，肖骁负担512元。二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。另查明，一审中，如东县新型农村合作医疗管理委员会办公室向法院提出申请，因新农合补偿ＸＸ因案涉交通事故产生的医疗费13768.90元，而根据如东县新型农村合作医疗管理暂行办法，交通事故不属于新农合补偿范围，故申请法院将上述补偿金返还新农合基金账户。2016年1月25日，一审法院与ＸＸ就返还新农合补偿金问题形成谈话笔录，考虑ＸＸ的实际情况，待法院判决之后在执行阶段将上述一万余元医疗费暂时扣留在法院账户，由ＸＸ通知相关机构领取，ＸＸ对该处理方式表示同意。本院认为，关于事故责任认定的问题，公安机关交通管理部门制作的交通事故认定书，人民法院应依法审查并确认其相应的证明力，但有相反证据推翻的除外。根据公安交警部门作出的道路交通事故认定书，肖骁承担事故主要责任，ＸＸ承担事故次要责任。财保南通分公司虽有异议，但未提供相关证据予以佐证，一审因此采信上述道路交通事故认定书并据此认定事故责任，并无不当。关于非医保用药的问题，保险合同中关于非医保医疗项目不予赔偿的条款系免责条款，保险公司应尽到提示和明确说明义务，但财保南通分公司未举证证明已尽到相关义务，相关条款对投保人不具有约束力。况且，根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》，保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。财保南通分公司未能举证证明ＸＸ支出的医疗费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，应当承担举证不能的责任，故对财保南通分公司的该点上诉理由，本院不予支持。关于用药关联性的问题，一审中，财保南通分公司申请对ＸＸ医疗费中与交通事故无关的用药及数额进行鉴定，后又放弃该鉴定，故财保南通分公司虽对ＸＸ用药关联性提出异议，但未提供相关证据予以佐证，一审根据ＸＸ提供的医疗费票据和病历认定医疗费，并无不当。关于已报销的医疗费用应否由财保南通分公司赔偿的问题，根据社会保险法，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。ＸＸ的医疗费中通过农村合作医疗共计补偿13768.9元，该费用应当由侵权人肖骁负担，因案涉车辆已投保交强险、商业第三者责任险，故应由财保南通分公司向基本医疗保险基金返还该费用。一审中，ＸＸ同意在执行阶段将上述一万余元医疗费暂时扣留在法院账户、由医保相关机构领取，该种处理方式并不违背社会保险法的规定，一审因此判决财保南通分公司赔偿已报销的医疗费用，并无不当。关于误工费问题，根据如东金生园糖业商行出具的误工证明、工资表，结合一审法院在如东金生园糖业商行的调查，可以认定事故前ＸＸ有稳定的工作、月平均工资2800元，一审因此计算ＸＸ的误工费，具有事实和法律依据。××在损害后果中的参与度问题，根据司法鉴定意见，ＸＸ目前损害后果是××共同所致，本次外伤为主要因素，××为次要因素。虽然受害人个人体质状况对损害后果的发生有一定的影响，但这不是侵权责任法等法律规定的过错。ＸＸ在事故发生前××，××情并不会引发住院、护理、误工等案涉损失，ＸＸ此次住院治疗系因交通事故所致，××参与度的抗辩意见，并无不当。综上所述，财保南通分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费640元，由中国人民财产保险股份有限公司南通市分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  顾晓威审 判 员  王建勋代理审判员  李少飞二〇一六年十一月二十一日书 记 员  任蕴涵