上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）沪二中民一（民）终字第2591号
上诉人（原审原告）郭甲。
法定代理人郭贇。
法定代理人秦某。
委托代理人陈德武，上海市锦天城律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）上海交通大学医学院附属瑞金医院。
法定代表人朱正纲。
委托代理人董希会。
委托代理人李云峰。
上诉人郭甲因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市黄浦区人民法院（2013）黄浦民一（民）初字第2205号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人郭甲的法定代理人郭乙、秦某及其委托代理人陈德武，被上诉人上海交通大学医学院附属瑞金医院（以下简称瑞金医院）的委托代理人董希会、李云峰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2008年6月13日22：00，患儿郭甲因“头部摔伤后10小时”入住瑞金医院，恶心呕吐两次。入院查体：呼吸25次／分，血压120／80mmHg，心率80次／分，律齐，杂音不可闻，双肺呼吸音清。神经系统：神志尚清，无应答，查体不配合，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏，颈部抵抗，四肢肌力5级，肌张力正常，克氏征及布氏征均阴性，腱反射正常，双侧巴氏征阳性。血钠124.5mmol／L（参考值：130-147）、血钾5.02mmol／L（参考值：3.5-5.1）。头颅CT示：右颞顶部硬膜外血肿，右颞顶部头皮下血肿，蛛网膜下腔出血，右顶骨可疑骨折。入院诊断：右颞顶部硬膜外血肿。23：00患儿全身抽搐，予以鲁米那0.03g肌注。6月14日2：45患儿再次出现全身抽搐，给予鲁米那0.03g肌注。抽搐缓解后复查头颅CT示：无明显变化。继续观察。5：00患儿再次抽搐，予安定3mg肌注。9：00患儿再次抽搐，给予鲁米那0.05g肌注。9：30给予立止血、PAMBA、罗氏芬等治疗。9：40自动出院，（联系）外院治疗。出院时情况：嗜睡，刺激有呻吟，肢体有动作，双瞳孔0.25cm，对光反应灵敏，血压105／56mmHg，心率112次／分，自主呼吸规则，呼吸18-22次／分，氧饱和度99%。6月14日11：00患儿入住新华医院。入院诊断：右颞硬膜外血肿、先天性肾上腺皮质增生症。予以止血，降颅压，补充激素，抗感染对症处理。患儿癫痫反复发作。19：00急诊行硬膜外血肿清除术。术后继发肺炎，咳痰不畅致呼吸衰竭。6月18日行气管插管呼吸机支持。6月27日因神志不清气道痰液多，行气管切开术，术后脱离呼吸机，体温渐正常。复查头颅CT示：脑实质密度弥漫性降低和大脑多发软化灶。9月29日带管出院。出院诊断：脑外伤、硬膜外血肿、先天性肾上腺皮质增生症。出院时情况：患儿无抽搐，气管切开，神志淡漠，自动睁眼，无指令动作，瞳孔等大等园，对光反射好，四肢自主活动存在，左侧肢体肌张力高，病理征右侧阴性，左侧可疑。患儿目前状况：自动睁眼，对言语无反应，检查不合作，右上下肢肌力0-3级（远端差）；气管切开自主呼吸；左侧肢体肌力0级，大小便不能自主。郭甲认为，瑞金医院延误救治时机，致其完全丧失意识。遂向原审法院提起诉讼，要求瑞金医院赔偿医疗费人民币（以下币种同）32，311.52元、住院伙食补助费648元、护理费570，240元、营养费87，600元、交通费9，000元、误工费18，000元、伤残赔偿金241，128元、医疗辅助器具费73，584元、后续治疗费100万元、精神损害抚慰金10万元；支付律师代理费50，000元；支付鉴定费7，000元；保留追诉后续医疗费、残疾辅助器具费、护理费、康复费等一切权利。
本案在诉前调解阶段，原审法院委托上海市松江区医学会组织鉴定瑞金医院、新华医院对郭甲的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度。2012年3月16日，上海市松江区医学会出具沪松医鉴（2011）009号－1医疗事故技术鉴定书，分析意见为：2008年6月13日22时，患儿因“头部摔伤后10小时”入住瑞金医院。根据患儿症状、体征及头部CT检查结果，“硬膜外血肿伴有蛛网膜下腔出血”诊断明确。患儿既往有先天性肾上腺皮质增生症，长期服用激素替代治疗。由于血肿量较小，暂不行急诊手术，给以完善各项相关检查，术前准备，必要时行硬膜外血肿清除术。在住院期间患儿多次发生抽搐，该院予以抗惊厥处理，符合诊疗规范，次日上午患儿家属自行联系转往新华医院治疗，但该院在诊治过程中存在以下不足：1、患儿既往有先天性肾上腺皮质增生症，病史中无记录，住院期间未补充激素，入院后查电解质已有低钠表现，对此认识不足，未予以重视。2、对脑外伤造成的蛛网膜下腔出血，以及可能引起的进一步损害认识不足，告知不够清楚。3、转院处理欠妥，在患者转院时未充分告知，未尽到转院和安全运送义务。但以上不足与患儿目前状况无因果关系，而与脑外伤以及同时合并肾上腺皮质增生症，患儿应激反应低下有关，故不构成医疗事故。鉴定结论为：患者与瑞金医院的医疗争议不属于医疗事故。同日，上海市松江区医学会出具沪松医鉴（2011）009号－2医疗事故技术鉴定书，分析意见为：患儿于2008年6月14日11时入住新华医院后，诊断“右颞硬膜外血肿，先天性肾上腺皮质增生症”。予以止血、降颅压、补充激素、抗感染、抗癫痫处理，当晚行急诊硬膜外血肿清除术，术后继发肺部感染、呼吸衰竭，术后第三天气管插管维持通气，术后第13天气管切开以利气道护理，病情渐趋稳定，脑CT复查示：脑实质密度弥漫性降低和大脑多发软化灶。9月29日带管出院。因先天性肾上腺皮质增生症患者应激能力低下，易继发感染，而且较难控制，经积极治疗病情渐趋稳定后出院，故患儿目前的状况与脑外伤以及同时合并肾上腺皮质增生症应激反应低下有关。该院诊疗过程符合诊疗常规，无过错，不构成医疗事故。鉴定结论为：患者与新华医院的医疗争议不属于医疗事故。
后郭甲对该鉴定结论不予认可，提出再次鉴定申请，原审遂又委托上海市医学会组织再次鉴定。2013年2月16日，上海市医学会出具沪医鉴（2013）001-1号医疗事故技术鉴定书，分析意见为：1、患儿罹患先天性肾上腺皮质增生症，长期服用激素替代治疗，此类患儿对创伤应激能力低下。瑞金医院对此认识不足，未予重视，无针对此疾病的诊断、告知及处置措施，不能排除与患儿疾病加重造成目前后果存在一定的相关性。2、虽然瑞金医院存在上述过失，但患儿在先天性肾上腺皮质增生症（长期依赖激素治疗）基础上同时并发外伤所致硬膜外血肿及蛛网膜下腔出血，反复癫痫发作，疾病本身严重性是导致患儿目前状况的根本原因及基础。3、根据送鉴的影像学资料，患儿在瑞金医院住院期间并不具备手术的指证，医方给予观察及相应处理不违反治疗原则。4、根据现场医学检查，患儿目前为极重度智能障碍。鉴定结论为：患者与瑞金医院的医疗争议属于一级乙等医疗事故，医方承担轻微责任。同日，上海市医学会出具沪医鉴（2013）001-2号医疗事故技术鉴定书，分析意见为：1、患儿右颞部硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血、先天性肾上腺皮质增生症诊断明确。患儿入院后癫痫仍有反复发作，新华医院给予抗癫痫、激素、纠正电解质紊乱等措施符合诊疗规范。2、新华医院在复查患儿头颅CT证实血肿较前稍有增大，癫痫不能控制的情况下给予硬膜外血肿清除术有指证。3、患儿术后并发感染，此为难以完全避免的不良后果，新华医院给予了相应治疗措施，感染最终得到控制。6月18日新华医院采用气管插管呼吸机支持，呼吸道可以保持通畅，没有即刻气管切开的指证。鉴定结论为：患者与新华医院的医疗争议不属于医疗事故。
因郭甲对该鉴定结论仍不予认可，提出再次鉴定申请，瑞金医院亦表示同意，原审遂又委托中华医学会组织再次鉴定。2013年8月15日，中华医学会发出不予受理的复函。
原审法院经审理认为，上海市松江区医学会、上海市医学会分别组织了有关专家对涉案医患之争进行了鉴定，后者鉴定操作程序合法，论证分析更为充分，鉴定结论符合客观事实，予以采信。根据鉴定结论，参照相关标准，结合当事人陈述和有关证据，依法酌情确定责任比例及赔偿数额。其中，交通费应凭据支付，现郭甲未提供证据，不予支持。误工费、营养费于法无据，不予支持。后续费用待实际产生后，可另行主张。据此，根据《医疗事故处理条例》第四十九条、第五十条之规定，原审法院作出判决：一、瑞金医院应于本判决生效之日起十日内赔偿郭甲医疗费2，892元、住院伙食补助费216元、陪护费1，666元、残疾生活补助费78，759元、辅助器具费21，900元、精神损害抚慰金7，876元、律师费500元、鉴定费3，500元；二、郭甲的其他诉讼请求不予支持。
原审判决后，郭甲不服，向本院提起上诉称：瑞金医院在诊疗过程中存在以下过错：其一、在患儿家属明确告知上诉人既往患有先天性肾上腺皮质增生症且长期口服激素的情形下，对该疾病不记载、无认知、不治疗；其二、在患儿经CT检查确认右颞顶部硬膜外血肿量约10ml且频发全身抽搐的情形下，未急诊手术延误治疗；其三、在患儿生命极度危险的情形下，未履行协助转诊的义务。瑞金医院的上述医疗过错与患儿目前极重度智能障碍的损害后果间存在因果关系，瑞金医院应对患儿承担30%的赔偿责任。要求撤销原判，依法改判支持其在原审的全部诉请。
被上诉人瑞金医院辩称：患儿在瑞金医院仅住院一天，经CT检查血肿量较小且没有明显增加，故不具有急诊手术的指证，医方给予观察及相应处理符合诊疗常规。对于患儿患有先天性肾上腺皮质增生症的情况，医方事前并不知晓。本病例经上海市医学会组织医疗事故技术鉴定，认定构成一级乙等医疗事故，医方承担轻微责任，对该责任比例表示认可，同意承担相应的赔偿责任。要求维持原判。
二审经审理查明，原审法院查明的法律事实无误，本院予以确认。
本院审理中，郭甲对原审认定的部分赔偿项目提出异议，具体如下：1、误工费：提供上海忻晴实业有限公司利润表、资产负债表、情况说明以及上海雪权实业有限公司证明，证明其父母因患儿的人身损害所致的误工损失，按每人每月5，000元计算2人6个月，计60，000元；2、护理费：提供劳动合同、银行卡支付明细及城保养老保险结算单查询记录，证明患儿目前需要两人全天护理，按每人每月3，960元计算20年，计1，900，800元；3、医疗辅助器具费：患儿在生活护理上需要尿片、吸痰管、医用手套、消毒纱布、消毒药水、药碗、吸痰器、雾化机等，上述医疗辅助器具按20年计算计462，640元；4、后续治疗费：提供门急诊就医记录册，证明患儿目前仍频繁就医，主张后续治疗费100万元。瑞金医院对郭甲主张的上述费用均不予认可。
本院认为，郭甲与瑞金医院间的医疗争议业经区、市两级医学会组织医疗事故技术鉴定，其中上海市医学会认定本病例构成一级乙等医疗事故，医方承担轻微责任。现郭甲坚持认为瑞金医院存在未急诊手术延误治疗的过错，但两级医学会经专家鉴定均认定郭甲在瑞金医院住院期间血肿量较小，不具备急诊手术的指证，医方给予观察及相应处理不违反治疗原则，故本院不予采纳。上诉人郭甲要求瑞金医院按30%的责任比例承担赔偿责任的上诉请求，因导致患儿目前状况的根本原因及基础是郭甲在先天性肾上腺皮质增生症基础上并发外伤所致硬膜外血肿及蛛网膜下腔出血，反复癫痫发作；而非瑞金医院未急诊手术延误治疗所致，故本院不予支持。至于郭甲就原审认定的部分赔偿项目所提出的异议，因本起医疗事件及损害后果均发生在《侵权责任法》施行前，故相应的赔偿范围及计算标准应适用《医疗事故处理条例》第五十条的规定。原审法院根据医方的责任程度所确定的赔偿费用并无明显不当，对郭甲就上述赔偿费用所提出的异议，本院不予采纳。综上所述，原审法院根据本案事实和证据作出的判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币15，505元，由上诉人郭甲负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵 俊
代理审判员 李 娜
代理审判员 王屹东
二〇一四年五月二十六日
书 记 员 曹艳梅
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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