河南省驻马店市中级人民法院民 事 判 决 书(2014)驻民四金终字第20号上诉人（原审被告）中国人寿财产保险股份有限公司驻马店市中心支公司，住所地驻马店市置地大道西段。代表人张秋玲，该公司总经理。委托代理人陈博威，男，1992年8月15日出生，汉族，住平舆县，系该公司工作人员。被上诉人（原审原告）李站营，男，1987年11月16日出生，汉族，住汝南县。委托代理人李岩，河南安澜律师事务所律师。上诉人中国人寿财产保险股份有限公司驻马店市中心支公司（以下简称人寿财险驻马店支公司）保险合同纠纷一案，不服驻马店市驿城区人民法院（2014）驿民初字第1089号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院判决认定，2012年5月21日，李站营的雇主李小国向人寿财险驻马店支公司为李站营投保人身意外伤害险，其中主险人身意外伤害险保险限额40000元，附加险意外伤害医疗费用保险限额5000元。保险合同约定，医疗费用免赔额为100元，医疗费用给付比例80%。保险期间为2012年5月22日至2013年5月21日。人寿财险驻马店支公司提供的人身意外伤害保险条款约定：在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180内因同一原因造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中所列残疾之一者，保险人按该比例表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如治疗仍未终结的，按180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。对上述条款李站营否认人寿财险驻马店支公司向其交付该条款并尽到明确说明义务。2012年7月8日，李站营乘坐李昆驾驶豫Ｑ×××××号轻型普通货车行驶（搭乘李站营、李小国、杨白松）至佛山市X500线7KM+300M处时，与陈其云驾驶的粤Ｅ×××××号货车发生交通事故。经交警部门进行责任认定，李昆与陈其云负事故同等责任，李站营、李小国、杨白松无事故责任。事故发生后，李站营被送至佛山市高明区人民医院住院治疗，住院期间支出医疗费50501.6元。其伤情经广东弘正司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：李站营因损伤致右足五趾功能丧失构成九级伤残，右下肢功能部分丧失为十级伤残。庭审中，人寿财险驻马店支公司对该鉴定结论不服，口头申请重新鉴定。2013年1月21日，李站营因本次事故对事故另一方及保险公司提起民事诉讼。广东佛山市高明区人民法院经审理于2013年3月25日作出（2013）佛明法更民一初字第30号民事判决书，判决确认李站营虽为农村户籍，但在城镇居住生活一年以上，收入来源于城镇，残疾赔偿金按广东省城镇标准计算。一审判决后，中国平安财产保险股份有限公司佛山市三水支公司不服判决，并于法定期间提起上诉，广东省佛山市中级人民法院在审理过程中，双方自愿达成调解协议，调解内容为：中国平安财产保险股份有限公司佛山市三水支公司一次性赔偿李站营损失151733.81元；如中国平安财产保险股份有限公司佛山市三水支公司未按协议约定付款，李站营可按原审判决确定的数额向人民法院申请执行。庭审中，李站营提供租赁合同及居委会、汝南县公安局出具的证明、营业执照两份，证明在城镇连续居住务工一年以上。原审法院认为，投保人李小国与人寿财险驻马店支公司签订的人身意外伤害险系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律规定，为有效合同。在该合同约定的有效期内，被保险人李站营因交通事故受伤。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定：被保险人因第三人的行为而发生死亡、××等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者要求赔偿。依此规定，在人身保险中，当被保险人因第三者的行为而发生保险事故时，保险人仍要按照合同约定支付保险金，不能因为该保险事故是由第三人造成的而减少保险金的给付数额，或者按合同约定全额给付保险金后，再向第三者进行追偿，以弥补自己的损失，或者因被保险人或者受益人从第三者已获得赔偿金而要求被保险人或者受益人退还保险金。李站营虽已获得道路交通事故肇事方的赔偿，但仍有权享有人身意外伤害保险的赔偿。李站营因事故造成一处九级、一处十级伤残，其虽为农村户口，但根据其提供的证据，可以证明其在事故发生前在城镇连续居住、务工一年以上，收入来源于城镇，相关损失应按城镇标准计算。同时，按照城镇标准计算，一处九级及一处十级伤残残疾赔偿金数额已超过意外伤害保险金额40000元，按照合同约定，被保险人在受到人身意外伤害后，保险公司应赔偿意外伤残保险金额40000元。李站营因事故造成医疗费用损失50501.6元，依据保险合同约定，扣除100元免赔额后，医疗费用给付比例80%，计款40324.08元（50501.6元-100元）×80%，该款已超过意外伤害医疗费用保险限额5000元，人寿财险驻马店支公司应按合同约定赔付意外伤害医疗费用保险限额5000元，李站营请求赔偿3920元，不违反法律规定，应予支持。人寿财险驻马店支公司辩称，李站营伤残与《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》不符，但该比例表属于免除保险人责任的格式条款，根据我国保险法第十七条的规定，其应当向投保人对该条款的内容进行明确说明，但人寿财险驻马店支公司既没有证据证明其公司向投保人送达了《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》，也没有证据证明其公司对比例表的内容向投保人进行了明确说明，此《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》依法对投保人不产生法律效力。对人寿财险驻马店支公司要求重新鉴定的申请，亦不予准许。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第四十六条的规定，原审法院判决：限中国人寿财产保险股份有限公司驻马店中心支公司于判决生效后十日内赔偿李站营人身意外伤害保险金额40000元；意外伤害医疗费用保险金额3920元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中国人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费900元，减半收取450元，由中国人寿财产保险股份有限公司驻马店中心支公司负担。宣判后，人寿财险驻马店支公司不服，向本院提起上诉称：1、根据《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》，李站营的伤情构不成伤残。原审判决认定伤残等级适用交通事故中的评残标准，于法无据。2、广东省佛山市高明区人民法院作出的（2013）佛明法更民一初字第30号民事判决书已确认李站营的损失已经得到全额赔偿，人寿财险驻马店支公司不应当承担医疗费给付义务。请求撤销原判，依法改判，并判决由李站营承担本案的上诉费。李站营辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。二审审理查明的事实与原审法院判决认定的事实一致。本院认为，根据人寿财险驻马店支公司提供的人身意外伤害保险条款第一条的约定，《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》是本案保险合同的组成部分，并且根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条对免责条款的规定，该比例表为免除保险人责任的条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。由于人寿财险驻马店支公司没有证据证明其在订立保险合同时向投保人送达了《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，也没有证据证明其曾就该给付比例表的内容向投保人作出过提示或者明确说明，根据上述法律规定，该保险金给付比例表对投保人不产生效力。因此，人寿财险驻马店支公司认为根据《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》，李站营的伤情不能构成伤残，其不应当赔付李站营残疾赔偿金的上诉理由，于法无据，不予支持。虽然广东省佛山市高明区人民法院作出的（2013）佛明法更民一初字第30号民事判决确认在粤Ｅ×××××号货车投保的交强险及第三者责任险限额内李站营应获赔偿的医疗费等各项损失共计191733.81元，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定，李站营根据人身意外伤害保险合同的约定，在意外伤害医疗费用保险条款赔偿限额内，向人寿财险驻马店支公司主张3920元的医疗费损失，理由正当，应予支持。人寿财险驻马店支公司认为广东省佛山市高明区人民法院作出的（2013）佛明法更民一初字第30号民事判决书已确认李站营医疗费损失已经得到全额赔偿，其不应当承担医疗费给付义务的上诉理由，无事实根据及法律依据，不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。人寿财险驻马店支公司的上诉理由不能成立，不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费900元，由上诉人中国人寿财产保险股份有限公司驻马店市中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  杨宏光审判员  李全章审判员  于俊义二〇一四年八月十二日书记员  王 威