广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤01民终8517号
上诉人（原审原告）：黄某钦，住福建省永安市。
委托代理人：杨会林，北京市盈科（广州）律师事务所律师。
委托代理人：黄雪杏，北京市盈科（广州）律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：中国人民解放军第四二一医院，住所地广东省广州市海珠区。
法定代表人：陈大军，该医院院长。
委托代理人：ＸＸ全，广东经纶律师事务所律师。
委托代理人：陈勇伟，该医院员工。
上诉人黄某钦因与被上诉人中国人民解放军第四二一医院（以下简称四二一医院）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市海珠区人民法院（2014）穗海法民一初字第304号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
黄某钦上诉请求：1、撤销广东省广州市海珠区人民法院（2014)穗海法民一初字第304号判决书；2、判令医方赔偿患方医疗费19111.57元；3、判令医方赔偿患方护理费11026.8元；4、判令医方赔偿患方交通费2700元；5、判令医方赔偿患方住院伙食补助费6390元；6、判令医方赔偿患方营养费50000元；7、判令医方赔偿患方残疾赔偿金139028.8元；8、判令医方赔偿患方鉴定费用15840元；9、判令医方赔偿患方精神损害抚慰金100000元；10、判令医方赔偿患方后续治疗费用。一、二审诉讼费用由医方负担。事实和理由：一审法院事实认定不清,认定医方的责任过低。1、医方隐匿重要病历资料，必然导致医疗损害鉴定意见依据不足，过错参与度评定不公平、公正。其过错参与度至少为90%以上。医方隐匿了5份关键病历资料的证据确凿，依据《侵权责任法》第五十八条第(二)款的规定，理应推定医方负全部责任，鉴于患者当时有进行气管插管必要，患方同意减责10%，故医方应当承担90%的责任。2、医方对患者所患食管气管瘘病情扩大直至完全不能治愈，存在明知而不告知诊断结果、不积极治疗的行为。医方隐匿相关检查报告，并于2012年3月4日故意作出“左侧声带麻痹”的诊断蒙蔽患者，目的是为了隐瞒自身过错，导致患者错失治疗时机，应当加重医方的过错责任。3、一审不同意对患者的残疾等级进行重新鉴定，不采纳暨南大学司法鉴定中心评定患者的残疾等级为九级伤残，显属不当。患者的伤残等级应为九级，残疾赔偿金应为139028.8元。广东通济司法鉴定中心评定患者十级伤残的依据不足。由于一审法院未依法重新委托鉴定，患者不得不委托暨南大学司法鉴定中心对残疾等级进行重新评定，而暨南大学司法鉴定中心的鉴定过程及鉴定意见明显更客观、科学、专业，故患者应为九级伤残。4、一审按80%的比例计算医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费，再判决医方承担70%过错责任，显属不当。患者多次到多地住院，就医原因及目的均为治疗食管气管瘘及其引起的并发症。患者自身因老年人常见的一般不适并不需要住院治疗，若医方对此予以用药，属过度医疗，不应由患者承担责任。5、对患者第二次鉴定的费用，应当由双方按过错参与度负担。一审法院不同意重新鉴定，对患者提交的鉴定费发票也不予质证。由于第一次鉴定意见明显依据不足，患者不得不委托其他鉴定机构再次鉴定而产生的费用，医方理应按过错程度承担相应责任。6、一审仅认定20000元营养费，显属不当。患者因医方的严重过错，终身不能正常进食，各类食物等均引起呛咳，为防止食物经瘘口进入气管引起窒息及××，仅依赖吞食面条维持生命，营养严重不足、机体机能每况愈下，须额外补充其他大量营养。一审认定的营养费远远不能弥补患者为维持生命健康而实际支出的营养费用。7、一审认定精神损害抚慰金为7000元，显属不当。本案医方存在主要过错，且有隐匿病历资料、隐瞒病情等行为，致使患者遭受损害，错失治疗机会，应当对精神损害抚慰金予以调整。综上，我方认为医方应当赔偿228257.17元，请二审法院依法改判。
四二一医院答辩称：1、一审认定医方承担责任已过高，患方仍上诉要求加重医方的责任比例没有任何事实与法律依据。患者入院之时系以“进行性乏力、纳差伴听力下降”之主诉入院，入院后经各项检查发现存在严重肺部感染并呼吸衰竭、电解质紊乱、脑缺血等症，医方根据其病情危重情况，进行抢救，建立人工气道进行机械通气是抢救治疗的重要措施，也完全符合临床规范，临床上，“食管气管瘘”是气管插管的常见并发症之一，这一点在患者接受气管插管的知情同意书中已明确告知，患者对该风险是清楚和理解的。该病变隐匿，临床难以发现。即使患者在接受治疗时发生了“食管气管瘘”这一并发症，医务人员也尽力进行了该并发症的排查。当时经耳鼻喉科专家会诊和检查后，发现其存在“声带麻痹”，经治疗后也得到了有效改善，因“声带麻痹”同时也存在“呛咳”的症状，所以“声带麻痹”的症状可能掩盖了“食管气管瘘”的症状。同时，即使当时气管受到了损害，但所造成的创伤小，短期内尚未形成明显的瘘，临床上难以发现。因此，该并发症并非医方医疗过错所造成，不应该承担责任。另外，患者在外院进行过相关手术，其损害是否完全由我院医疗行为有关存疑的。一审以广东通济司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》认定医方承担70%赔偿责任，已加重了医方的过错责任。2、从患者提供的病历显示，患者出院之后在外院门诊及住院治疗与本案讼争“食管气管瘘”疾病关联性不大，一审却仍判决答辩人承担80%的诊疗相关费用，缺乏事实依据。本案中，患者入院时病情危重，医方已依照医疗常规对患者进行了诊治，挽救了患者生命并取得了良好的效果，患者以病情好转而出院。出院之后，患者曾多次在其他医院进行诊治，其诊治行为较多，目前不能排除一系列的诊治行为与患者目前的损害后果存在因果关系。综上，我方不同意患方的上诉请求,请求二审法院驳回黄某钦的上诉请求。
黄某钦向一审法院起诉请求：1、医疗费21235.08元；2、护理费12252元；3、交通费3000元；4、住院伙食补助费7100元；5、营养费50000元；6、鉴定费13600元。上述1-6项费用要求四二一医院赔偿90%；7、精神损害抚慰金10万元；8、残疾赔偿金139028.8元；9、后续医疗费5万元。
一审法院经审理查明：2012年2月17日，黄某钦因进行性乏力，纳差伴听力下降10天，到四二一医院处住院治疗。入院诊断为：1、低钾血症；2、低钠血症；3、××；4、脑缺血、脑萎缩。入院后，进行血常规、血气分析，提示存在Ⅰ型呼吸衰竭。胸片示：1、考虑双肺大面积感染并左侧胸腔积液，建议进一步检查；2、主动脉硬化。因黄某钦××面积大，且存在Ⅰ型呼吸衰竭，诊断考虑：1、重症××；2、Ⅰ型呼吸衰竭（急性呼吸窘迫综合征）。特转呼吸内科治疗。转入后予消炎、持续氧疗和对症支持治疗。因黄某钦低氧血症不缓解，且喘息气促较前加重，痰多，不能自主咳出，同时还伴有神志迷糊，呼之不应。故于2月19日上呼吸机行机械通气治疗，调整抗生素为泰能，并辅以营养对症支持治疗。上呼吸机期间，黄某钦曾出现血压不稳定，并且合并低钾血症和严重低蛋白血症，予以白蛋白、丙种球蛋白、血浆等对症支持治疗，并多次行B超定位下胸腔穿刺抽液术，胸水化验。黄某钦病情好转于2月27日脱机并拔除气管插管。复查血气分析。拔管后黄某钦出现声音嘶哑，饮水呛咳等不适，请五官科会诊，见左侧声带外展位麻痹，考虑为“声带麻痹（左）”，继续消炎治疗和行功能锻炼。3月1日病程记录，黄某钦仍诉有咳嗽，多为进食后呛咳，偶有咳痰，3月4日、7日病程记录，黄某钦连续几天存在饮水后呛咳，进食块状食物呛咳则不明显，咳嗽剧烈，3月9日病程记录，黄某钦今日饮水呛咳较前有所好转，黄某钦及家属要求出院。黄某钦于2012年3月9日出院，出院诊断：1、重症××；2、Ⅰ型呼吸衰竭（急性呼吸窘迫综合征）；3、电解质紊乱：低钾血症、低钠血症；4、脑缺血、脑萎缩；5、声带麻痹。出院医嘱：1、加强营养，注意功能锻炼，建议家庭氧疗；2、坚持服药；3、门诊随诊，定期复查。
出院后，黄某钦于2012年4月1日以纳差、恶心、泛酸、腹胀、有咳嗽、痰多等症状到三明市第二医院门诊治疗，费用143.52元。黄某钦于2012年4月16日至4月26日共10天，黄某钦因椎基底动脉供血不足、支气管炎，吞咽不畅等病因在永安第三医院住院医疗，住院医疗费462.88元（自付）。黄某钦于2012年6月25日因声带麻痹在永安立医院门诊医疗，医疗费41.9元（31.9元+10元）。黄某钦于2012年8月27日至9月8日共12天，因椎基底动脉供血不足、脑梗死、右××、加速的交界性心律、颈椎病、声带麻痹、动脉瘤、双侧感音神经聋、食管气管瘘在永安立医院住院治疗，住院期间2012年9月6日CT检查报告提示，黄某钦T2椎体水平食道与气管管腔相通，考虑食管气管瘘病。住院医疗费2019.59元（自付1893.5元+个人医疗账户126.09元）。2012年9月9日、10日黄某钦因气管食管瘘、咳嗽在福建医科大学附属协和医院门诊治疗，医疗费299.85元（45.75+4.5+249.6）。黄某钦于2012年9月11日至9月21日共11天，因食管气管瘘、双××症、椎基底动脉供血不足、脑梗死、动脉瘤、双侧感音性耳聋、低白蛋白血症、电解质紊乱、低钾血症在福建医科大学附属协和医院住院治疗，医疗费5316.22元（自付）。黄某钦于2012年10月23日至11月2日共10天，因急性粘连性不完全性肠梗阻、空肠造瘘术后、气管食管瘘、右肩峰撞击综合症在三明市第二医院住院治疗，住院医疗费2140.23元（自付）。黄某钦于2013年1月29日在三明市第二医院做纤维支气管镜检查，提示气管食管瘘，医疗费135元。黄某钦于2013年3月6日至3月20日共14天，因不完全性肠梗阻、空肠造瘘术后、气管食管瘘、右肩关节周围炎、椎间盘突出在三明市第二医院住院治疗，住院医疗费2690.66元（个人医疗账户113.3元+自付2577.36元）。2013年11月13日至22日共9天，因后循环缺血、体位性低血压、气管食管瘘、空肠造瘘口并感染、双耳中度感音神经性聋、焦虑状态、动脉瘤在中山大学附属第一医院住院治疗，住院医疗费7158.37元（自付6597.27元+个人医疗账户561.1元）。2016年9月28日至10月3日共5天，因椎基底动脉供血不足、气管食管瘘、高纤维蛋白原血症、双侧××（吸入性）在永安立医院住院治疗，住院医疗费826.86元（个人医疗账户）。上述医疗费合计21235.08元。另查，黄某钦是城镇居民。
根据黄某钦的申请，该院委托了广东通济司法鉴定中心，关于四二一医院对黄某钦的医疗行为是否存在过错，如果存在过错，该过错与黄某钦的损害后果之间是否存在因果关系及其责任程度，以及对黄某钦的伤残等级进行司法鉴定。广东通济司法鉴定中心于2016年7月12日作出司法鉴定意见书，该意见书其中四、分析说明，（二）、黄某钦声带麻痹及气管食管瘘与四二一医院的医疗行为相关：气管-
食管瘘是指气管和食管之间的瘘管，可为先天性和后天性，后天性气管食管瘘可由食管癌、机械通气、外科手术创伤、钝性损伤和异物等引起。建立人工气道进行机械通气是确保呼吸道通畅和挽救危重患者生命不可替代的重要措施，而气管食管瘘是其严重的并发症之一。机械通气相关的气管食管瘘由于长时间的气囊压迫可导致气管后壁组织发生缺血坏死进而形成溃疡，溃疡又可导致感染、炎症加重和坏死，气管膜部的不断破坏、坏死进一步发展穿透食管，就会导致气管食管瘘的发生。1、黄某钦于2012年2月17日以乏力，纳差伴听力下降入院，病史中除曾行甲状腺手术外，既往无其他疾病病史，缺乏证据证明黄某钦此前患有气管食管瘘。2、四二一医院2012年2月19日紧急为黄某钦施行气管镜吸痰，气管插管行机械通气；21日脱管后重接，23日气道分泌物带有少许血丝；24日曾多次出现呼吸困难，行气管镜检查提示气管插管底端血性分泌物部分阻塞插管，呼吸时呈单向活瓣阻塞气管插管，予以更换气管插管后呼吸困难缓解。2月25日、26日、28日、29日痰中带有血丝。2月27日气促、憋闷，呼吸困难，吸痰时感觉气管插管稍阻塞，予以拔除气管插管和脱离呼吸机。结合黄某钦有气管插管及多次吸痰操作，不排除有气管局部机械性损伤。3月1日黄某钦仍诉咳嗽，多为进食后呛咳，4日黄某钦连续几天存在饮水后呛咳，进食块状食物呛咳则不明显，咳嗽剧烈，另外上消化道照影检查，排除气管食管瘘。五官科会诊见左侧声带外展位麻痹，考虑为“声带麻痹”，7日黄某钦依然存在饮水后呛咳，咳嗽剧烈，9日饮水呛咳较前有所好转，同意出院。黄某钦自出院后，先后因急性支气管炎，支气管炎等入住永安第三医院、永安立医院，住院期间诉吞咽食物时仍可诱发呛咳（及偶有饮水呛咳），2012年9月6日永安××医院ＣＴ检查，意见：T2椎体水平可见食道与气管管腔相通，考虑食管气管瘘。气管食管瘘为人工通气的严重并发症之一，黄某钦有经人工气管插管通气且较长时间留置、不排除气管局部机械性损伤，有气管食管瘘典型的临床表现（饮水及进食后呛咳，反复下呼吸道感染的表现）、CT见食管与气管相通，气管食管瘘可以认定。应与四二一医院为其进行气管插管施行人工通气的诊疗行为相关。3、四二一医院多次为黄某钦施行气管镜吸痰并行鼻气管插管行机械通气；因进食、饮水呛咳经五官科会诊检查见左侧声带外展位麻痹，考虑为“声带麻痹”。“声带麻痹”是常见的喉插管损伤之一，多因膨胀的气囊位于喉室部而未完全到达气管内，因而压迫喉返神经前支所致。应与四二一医院的操作有关。为一过性损伤，经治疗后目前基本恢复。（三）、四二一医院在对黄某钦的诊疗行为中存在过失行为：1、黄某钦2012年2月17日入院，当日会诊建议“痰培养+药敏”，当月20日开出医嘱，未见送检及报告；2月28日再次医嘱并送检，3月1日报告，3月27日调整抗菌药物。2、对病情观察、记录欠细致、准确。3、2012年3月5日临时医嘱：上消化道造影，当日执行。未见检查报告，未提供影像学资料；该次检查或可提示有关当时是否存在气管食管瘘的有价值的信息。4、黄某钦气管食管瘘形成，应与四二一医院为其进行气管插管施行人工通气的诊疗行为相关（上述）。黄某钦病史明确，行气管插管术，有局部损伤可能；有局部损伤表现，症状明显；四二一医院应预见有可能发生气管食管瘘，应高度重视和警惕，作进一步检查（如纤维支气管镜、纤维胃镜、吞钡检查等）确诊或排除，以便确诊后尽早治疗。5、伤残程度分析，黄某钦损伤主要为气管食管瘘，目前伤情稳定，仍遗留饮水呛咳等症状，参照《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》第4.10.6.a）条规定，评十级伤残。综上所述，黄某钦声带麻痹及气管食管瘘与四二一医院的诊疗行为相关；其“声带麻痹”为一过性损伤，经治疗后已基本恢复。四二一医院在对黄某钦的医疗服务中存在过失行为。四二一医院的过失行为与黄某钦的损害后果相关。考虑到黄某钦就医时原发病危重，需要进行抢救治疗，建立人工气道进行机械通气是抢救治疗重要措施，有必要性；气管插管损伤及较长时间留置局部粘膜损伤发生率较高，气管食管瘘是其严重的并发症之一，且该例病变隐匿，较难以发现等因素，四二一医院应负主要责任，建议参与度70%；气管食管瘘评为十级伤残。五、鉴定意见。四二一医院的对黄某钦的医疗服务中存在过失行为，四二一医院的过失行为与黄某钦的损害后果相关。四二一医院应负主要责任，建议参与度70%，气管-
食管瘘评十级伤残。鉴定费13600元。
黄某钦对上述鉴定报告有异议，广东通济司法鉴定中心回复如下：一、《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》相关的四级伤残标准条款是：第4.4.4.颈部损伤致：b）影响呼吸和吞咽功能。本例黄某钦发生气管食管瘘后根据病情或可行修补术，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》第5.1条遇有本标准以外的伤残程度者，可根据伤残的实际情况，比照本标准中最相似等级的伤残内容和附录A的规定，确定其相当的伤残等级。所以黄某钦的伤残评定是恰当的。二、关于“空肠吻合术”后空肠损伤伤残等级评定问题：本鉴定系根据委托单位送鉴材料及委托事项作出。本鉴定只就四二一医院对黄某钦实施的诊疗行为进行医疗损害鉴定及对黄某钦进行伤残等级评定，不涉及，不评价、不延伸至第三方医院的诊疗行为。委托单位未委托对福建医科大学附属协和医院的诊疗行为进行医疗损害鉴定，也未提供有关材料，本鉴定不存在“遗漏”问题。四、关于遗漏了多处诊疗过失问题：鉴定书中已明确认定黄某钦气管食管瘘的发生与四二一医院为其插管施行人工通气的诊疗行为有关。四二一医院在对黄某钦的诊疗服务中存在过失行为，四二一医院应负主要责任。在责任程度的认定中，对于黄某钦就医时原发病危重，需要进行抢救治疗，建立人工气道进行机械通气是抢救治疗的重要措施，有必要性；气管插管损伤及较长时间留置局部粘膜损伤发生率较高，气管食管瘘是其严重并发症之一，且该例病变隐匿，较难以发现等因素也是必须要考虑的，鉴定书中就这些因素对四二一医院进行了减责，建议参与度70%。因此，对四二一医院的责任程度及参与度认定是准确、合理的。五、关于黄某钦认为四二一医院隐瞒病情，未及时为黄某钦实施气管食管修补术问题：本中心根据委托方提供的材料进行鉴定，相关记录表明四二一医院对黄某钦进行了多次辅助检查，相关记录对发现的非正常情况进行了记载，没有材料表明四二一医院在此期间的检查中发现了黄某钦出现气管食管瘘并予以隐瞒的情况。六、关于“考虑到黄某钦就医时原发病危重的描述和事实不符”的问题：黄某钦因乏力，纳差伴听力下降10天入院，2012年2月17日入院时体检，双肺呼吸音粗，两肺可闻大量湿罗音，胸片示：考虑双肺感染并左侧胸腔积液。同日20：15经会诊考虑重症××，转入呼吸科诊治并考虑存在Ⅰ型呼吸衰竭。2月18日神志不清，答非所问，伴有咳大量黄痰，不易咳出。2月19日喘息气促较前加重，痰多，不能自主咳出，神志迷糊，呼之不应，心率波动，……，双肺可闻大量痰鸣音及湿性罗音。均示黄某钦肺部感染严重，存在心力衰竭，且伴电解质紊乱和脑缺血改变，病情危重，需要积极抢救治疗，建立人工气道进行机械通气是有适应性和必要性。七、关于黄某钦认为四二一医院承担责任比例过低的问题：见复函的第四点。
四二一医院对上述鉴定报告有异议，广东通济司法鉴定中心回复如下：一、关于是否有临床专家参与鉴定及鉴定书出具程序问题：就本案的鉴定，我们咨询了相关专业的临床专家，他们出具了书面意见。二、关于未达伤残时机并超出法院委托事项内容，鉴定书有关伤残等级认定是否具有合法性问题：1、关于《司法鉴定意见书》中对黄某钦进行伤残评定是否超出范围问题：本鉴定书中伤残等级评定系根据委托单位委托所作出（见委托书）。2、关于伤残鉴定时机问题：黄某钦气管食管瘘诊断明确，黄某钦目前病情稳定，遗留饮水呛咳等症状，阶段性治疗结束；四二一医院于2012年2月19日为黄某钦行气管插管机械通气至2016年7月12日（鉴定书出具日期）历时四年多，不存在鉴定时机不宜的问题。黄某钦发生气管食管瘘后根据病情或可进行修补，如果四二一医院认为现在不属医疗终结阶段，四二一医院应积极为黄某钦进行治疗，或者在本案应诉伊始提出，四二一医院正常应诉且同意进行医疗损害鉴定说明四二一医院认为可以以黄某钦的气管食管瘘作为诉讼争议事实。并且在对黄某钦的伤残评定中，我们已考虑气管食管瘘后根据病情或进行修补的情况。三、关于黄某钦就诊过程复杂，鉴定书未查明相关事实问题：气管食管瘘为人工通气的严重并发症之一，黄某钦有经人工气管插管通气且有较长时间留置；多次发现气管局部血性分泌物及痰中带血丝，不排除气管局部机械性损伤；黄某钦住院期间多次进食及饮水后呛咳；黄某钦于2012年4月16日-26日、2012年8月27日-9月8日于永安第三医院、永安立医院住院期间诉吞咽食物时仍可诱发呛咳（及偶有饮水呛咳），2012年9月6日永安立医院螺旋CT检查意见：T2椎体水平食道与气管管腔相通，考虑气管食管瘘。其气管食管瘘就应与四二一医院为其进行气管插管施行人工通气的诊疗行为相关。黄某钦于2012年9月6日CT检查初诊气管-
食管瘘，（2012年9月10日经造影检查提示气管食管瘘，2012年9月14日支气管纤维镜检查提示气管内瘘口存在，2012年9月15日在外院施行“空肠造瘘术”），没有依据表明黄某钦气管食管瘘与外院手术相关。四、关于四二一医院认定《司法鉴定意见书》认定四二一医院承担责任程度观点自相矛盾及科学性问题：黄某钦因前病入住四二一医院，四二一医院按诊疗护理规范对黄某钦进行救治是其义务和职责。关于认定黄某钦气管食管瘘的形成应与四二一医院的诊疗行为相关的理由已在鉴定书及本答复意见中详述。关于四二一医院的过失行为已于鉴定书中详述。黄某钦就医时原发病危重，需要进行抢救治疗，建立人工气道进行机械通气是抢救治疗的重要措施，有必要性；气管插管损伤及较长时间留置局部粘膜损伤发生率较高，气管食管瘘是其严重并发症之一，且该例病变隐匿，较难以发现等因素作了充分的考虑，鉴定书中已就这些因素进行了减责。黄某钦出现呛咳后，四二一医院请耳鼻喉专家会诊，做出了“声带麻痹”的判断，固然声带麻痹可以出现误吸，但四二一医院未考虑黄某钦长时间机械通气可造成气管食管瘘导致呛咳。五、其他：1、“痰培养+药敏”系根据送鉴定资料的客观记录进行评述；黄某钦2012年2月17日入院，四二一医院当日会诊及转科建议行“痰培养+药敏”，2月19日22：00行呼吸机机械通气，2月20日09：45医嘱，2月20日09：49执行，未见送检及报告；考虑到该例重症××及呼吸衰竭经治疗后好转出院，对黄某钦健康影响较大的主要是气管食管瘘，鉴定书并未就此进行定责。2、2012年2月24日行支气管纤维镜检查，见气管插管底端血性分泌物部份阻塞插管，应对气管局部情况进行检查并记录，追溯出血来源，以后多次见血性分泌物均未考虑、追溯出血来源。
对于黄某钦要求对伤残等级进行重新鉴定，及四二一医院要求重新医疗损害鉴定，该院表示均不符合法律规定，不予采纳。黄某钦在诉讼期间于2017年1月3日，未经该院同意擅自委托暨南大学司法鉴定中心重新进行伤残鉴定，该中心根据《人体损伤致残程度分级》标准，评定黄某钦构成九级伤残。
一审法院认为，黄某钦在四二一医院住院治疗，故双方形成医疗服务关系。黄某钦在四二一医院处接受医疗的过程中，四二一医院的医疗行为是否存在过错，及黄某钦的伤残等级，本院委托了广东通济司法鉴定中心进行司法鉴定。黄某钦、四二一医院对此有异议。
根据黄某钦的出院小结，病程记录，黄某钦在四二一医院住院期间，四二一医院为黄某钦多次施行气管镜吸痰并行鼻气管插管行机械通气，建立人工气道进行机械通气，会因长时间的气囊压迫可导致气管后壁组织发生缺血坏死进而形成溃疡，溃疡又可导致感染、炎症加重和坏死，气管膜部的不断破坏、坏死进一步发展穿透食管，就会导致气管食管瘘的发生。气管食管瘘是建立人工气道进行机械通气的严重的并发症之一。因此，四二一医院为黄某钦实施上述的医疗行是黄某钦日后确诊的气管-
食管瘘发生的诱因，再从四二一医院为黄某钦机械通气后，黄某钦出现了气道分泌物有血丝、痰中带有血丝，进食后饮水后呛咳，咳嗽剧烈，声带活动受限等现象来判断，黄某钦出现的气管食管瘘与四二一医院的医疗行为有因果关系，故四二一医院存在错。但鉴于四二一医院因黄某钦出现呼吸衰竭在病情危重的情况，为其建立人工气道进行机械通气，而建立人工气道进行机械通气是抢救治疗的重要措施，有其必要性，且黄某钦的病变有隐匿及难以发现的因素，故鉴定部门确认四二一医院负主要责任，参与度为70%，该院予以采纳，黄某钦因四二一医院的医疗行为造成的损害，四二一医院应承担70%的赔偿责任。关于黄某钦对伤残等级的异议，鉴定部门已作了了回复，且在法庭上接受黄某钦的询问，对此，该院采信鉴定部门的意见，确认黄某钦构成十级伤残。黄某钦在该院明确告知不同意重新鉴定情况下，自行委托暨南大学司法鉴定中心重新进行伤残鉴定，该院不予采纳。
至于黄某钦主张的赔偿费用，该院核对如下：1、医疗费，黄某钦在出院后至2016年10月3日先后在三明市第二医院、永安第三医院、永安立医院、福建医科大学附属协和医院、中山大学附属第一医院等医院进行门诊及住院治疗，共支付了医疗费共21235.08元。由于治疗的病因涉及了支气管炎、××、食管气管瘘、空肠造痿术后等，上述病因均与食管气管瘘有关，故四二一医院应予赔偿。由于上述治疗除了食管气管瘘及相关病因外，还治疗黄某钦其他基础疾病。对于治疗食管气管瘘及其他与食管气管瘘相关的疾病支付的医疗费，酌情确认为80%即16988.06元（21235.08元×80%）。2、护理费，黄某钦在出院后至2016年10月3日先后在三明市第二医院、永安第三医院、永安立医院、福建医科大学附属协和医院、中山大学附属第一医院共住院共71天（10天+12天+11天+10天+14天+9天+5天），故护理费为5680元（71天×80元/天）。同理，对于治疗食管气管瘘及其他与食管气管瘘相关的疾病产生的护理费，酌情确认为80%即4544元（5680元×80%）。3、交通费，黄某钦出院后到三明市第二医院、永安第三医院、永安立医院、福建医科大学附属协和医院、中山大学附属第一医院等医院治疗，必然产生交通费，故交通费酌情确认3000元，同理，对于治疗食管气管瘘及其他与食管气管瘘相关的疾病产生的交通费，酌情确认为80%即2400元（3000元×80%）。4、住院伙食补助费，黄某钦在出院后至2016年10月3日先后在三明市第二医院、永安第三医院、永安立医院、福建医科大学附属协和医院、中山大学附属第一医院共住院71天，住院伙食补助费7100元（71天×100元/天），同理，对于治疗食管气管瘘及其他与食管气管瘘相关的疾病产生的住院伙食补助费，酌情确认为80%即5680元（7100元×80%）。5、营养费，由于食管气管瘘会严重影响黄某钦进行正常饮食，故营养费酌情确认20000元。6、鉴定费13600元，有发票为准，该院予以确认。7、残疾赔偿金，黄某钦于2012年9月6日经CT检查确诊食管气管瘘，赔偿年限从此时开始计，黄某钦于2012年9月6日年满60周岁，残疾赔偿金69514.4元（2016年城镇居民人均可支配收入34757.2元/年×20年×10%）。8、精神损害抚慰金，黄某钦经鉴定构成十级伤残，结合四二一医院的过错程度，精神损害抚慰金酌情确认7000元。9、后续医疗费，由于黄某钦不能提供医嘱日后医疗方案及费用的预算，故日后产生的医疗费待实际发生后再主张。
以上1-7项黄某钦治疗食管气管瘘产生费用共132726.46元（16988.06元+4544元+2400元+5680元+20000元+13600元+69514.4元），由四二一医院赔偿70%即92908.52元（132726.46元×70%），四二一医院还应赔偿黄某钦精神损害抚慰金7000元，以上合计，四二一医院应赔偿黄某钦99908.52元（92908.52元+7000元）。
据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，于2017年3月10日作出如下判决：一、四二一医院于一审判决生效之日起计七日内赔偿医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金，合计99908.52元给黄某钦。二、驳回黄某钦的其他诉讼请求。案件受理费2678元，由黄某钦负担803元，四二一医院负担1875元。鉴定人出庭费3000元，由黄某钦、四二一医院各负担1500元。
本院另查明，二审中，患方变更诉讼请求，要求增加黄某钦2016年12月3日至2016年12月15日在四二一医院住院的医疗费、护理费、营养费、伙食补助费等费用。医方主张患方变更诉请应在一审辩论终结前提出，一审中未提出，二审不应予以处理。
广东通济司法鉴定中心于2016年7月12日作出鉴定，依照《道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）》第4.10.6.a条款“胃、肠、消化腺等破裂修补”之规定，评定患者为十级伤残。一审于2016年11月23日开庭组织双方对该鉴定意见进行质证。患方对该伤残评定不服，认为该伤残等级评定认定过轻，申请重新鉴定。2016年12月14日，一审再次组织开庭，并答复患方对其重新鉴定的申请不予准许。《人体损伤致残程度分级》于2017年1月1日施行。患方于2017年1月3日自行委托暨南大学司法鉴定中心再次行伤残评定。该中心于2017年1月11日依照《人体损伤致残程度分级》5.9.3.7条款“食管损伤，影响吞咽功能”之规定，评定患者构成九级伤残。一审于2017年1月13日进行最后一次开庭，在此次庭审中，双方对患方自行委托暨南大学司法鉴定中心重新作出伤残等级评定进行质证及辩论，患方要求采纳暨南大学司法鉴定中心的伤残评定等级结果认定患者为九级伤残，并相应变更残疾赔偿金的数额。在本次庭审辩论终结前，患方未要求增加处理2016年12月3日至2016年12月15日在四二一医院住院的医疗费、护理费、营养费、伙食补助费等费用。
本院查明的其他事实与一审查明事实一致。
本院认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担配赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”审查医方的医疗损害责任比例，应综合考虑医方的诊疗行为是否存在过错，患者的基础病情及其医疗风险，以及上述因素与医疗损害后果之间的原因力。
关于医方过错责任认定。本案医疗行为经广东通济司法鉴定中心作出医疗损害鉴定意见，鉴定程序合法，鉴定意见足以采纳。首先，根据上述鉴定意见，患者因原发病情的严重，有建立人工气道进行机械通气抢救的适应证及必要性。而声带麻痹、气管食管瘘均属于机械通气的并发症。特别是气管食管瘘，属于机械通气后的严重并发症，且患者的该病变隐匿、较难发现。在此情况下，医方对机械通气后患者的并发症的症状应高度重视和警惕，进一步对患者进行检查，尽早对患者气管食管瘘作出诊断或排查。医方未尽高度注意义务，导致患者气管食管瘘预后不良。但该病情的产生与患者原发病情亦密切相关，且存在诊断难的因素。其次，患者进行机械通气后出现声带麻痹，并经医方治疗后基本恢复的事实，有鉴定意见的认定，本院予以确认。患者主张医方在诊治期间，隐匿其气管食管瘘的病情，故意诊断为“左侧声带麻痹”以规避责任并无充分依据，本院不予采纳。再次，根据鉴定意见，与机械通气相关的气管食管瘘由于长时间的气囊压迫可导致气管后壁组织发生缺血坏死进而形成溃疡，溃疡又可导致感染、炎症加重和坏死，气管膜部的不断破坏、坏死进一步发展穿透食管，进而导致气管食管瘘的发生。故气管食管瘘的形成是有气管后壁组织形成溃疡，溃疡进一步感染，炎症加重到组织不断坏死而穿透形成瘘口的发展过程，需要一段时期。患者在医方诊治期间，并不必然已形成瘘口。患者于2012年3月9日从医方处出院后，曾去多家医院就诊治疗。但直至2012年9月6日在永安××医院ＣＴ检查时才查出气管食管瘘，可见该病情的隐匿性、诊断难及病情的进展过程。故医方虽存在检查报告及影像学资料的缺失，但并不足以认定医方存在隐匿病情，故意不予诊治的行为。对患者的该主张，本院不予采纳。最后，患者因其原发病情的严重性而需进行机械通气，有产生并发症的可能性，属于就医过程中需承担的医疗风险。但医方未尽高度注意义务，未对机械通气后可能产生的损伤进行预判，导致患者气管食管瘘预后不良。综合患者的基础病情因素、医方的过错参与度及医疗的高风险性，一审采纳鉴定意见认定医方承担70%的赔偿责任并无不当，本院予以维持。患方要求加重医方责任，理据不足，本院不予支持。
关于损失的认定。依照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百三十二条及第三百二十八条的规定，患方增加诉讼请求应在一审法庭辩论终结前提出。患方在二审中提出，属增加独立的诉讼请求，现医方不同意二审一并处理，经调解不成，对其新增加的诉请，患方应另行起诉，本院不予处理。故本院仍按照患方一审的诉请的损失范围进行审查。1、关于医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费。黄某钦从四二一医院出院后至2016年10月3日止，前往多家医院诊治，除了治疗气管食管瘘及其相关病情外，还有治疗黄某钦其他基础疾病。一审酌情认定上述期间产生的上述费用的80%与本案相关处理得当，本院予以确认。一审认定医疗费为16988.06元、护理费为4544元、交通费为2400元、住院伙食补助费为5680元均处理得当，论述充分，本院予以确认。2、关于营养费。一审酌情认定为20000元，基本符合黄某钦的病情调养的营养需求，本院予以确认。3、关于残疾赔偿金。关于伤残等级的认定，属于事实查明的专门性问题。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条的规定，应委托具有鉴定资质的机构进行鉴定。一审根据当事人申请，委托广东通济司法鉴定中心对患者进行伤残等级评定。该中心于2016年7月12日作出的伤残等级评定符合《道路交通事故受伤人员伤残评定》的标准。患方对该鉴定有异议，主张认定伤残等级过轻。当时《人体损伤致残程度分级》尚未施行，患方提出的异议并无充分依据，一审对其重新鉴定的申请不予准许并无不当。患方于2017年1月3日自行委托暨南大学司法鉴定中心重新进行伤残等级评定。该中心于2017年1月11日作出《法医临床司法鉴定意见书》认定患者伤残等级为九级，一审于2017年1月13日开庭组织双方质证。伤残等级认定属于事实问题，患方自行委托伤残评定时，《人体损伤致残程度分级》已施行，应按新标准进行评定。暨南大学司法鉴定中心根据《人体损伤致残程度分级》5.9.3.7条款“食管损伤，影响吞咽功能”之规定，评定患者构成九级伤残，与患者的病情相符，鉴定结论依据充分，依法应予采纳，一审未予采纳不当。故本院采纳暨南大学司法鉴定中心作出的《法医临床司法鉴定意见书》，认定黄某钦伤残等级应为九级。残疾赔偿金应为139028.8元（34757.2元/年×20年×20%），一审认定有误，本院予以调整。4、关于精神损害抚慰金。黄某钦构成九级伤残，对其造成一定的精神打击，一审认定精神损害抚慰金为7000元过低，本院调整为20000元。患方主张为100000元过高，本院不予支持。5、关于鉴定费。因本院对暨南大学司法鉴定中心作出的伤残评定结论予以采纳，产生的鉴定费用应由双方分担。黄某钦提交票据证明此次鉴定费为4000元，加上广东通济司法鉴定中心的鉴定费13600元，共计为17600元。6、关于后续医疗费。患方未提供明确的医嘱证明后续治疗方案及费用预算，故应由患方在后续治疗费用实际产生后再另行主张。
据此，患方的损失共计为206240.86元（16988.06元+4544元+2400元+5680元+20000元+139028.8元+17600元），由医方承担70%的赔偿责任为144368.6元，另加上精神损害抚慰金20000元，医方应向患方赔偿164368.6元。
综上所述，一审认定事实有所不清，但适用法律并无不当，本院依法予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第（二）项，判决如下：
一、维持广东省广州市海珠区人民法院（2014）穗海法民一初字第304号民事判决第二项。
二、变更广东省广州市海珠区人民法院（2014）穗海法民一初字第304号第一项为：中国人民解放军第四二一医院应于本判决送达之日起七日内向黄某钦赔偿164368.6元。
如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审受理费7243元，由中国人民解放军第四二一医院负担3005元，黄某钦负担4238元。鉴定人出庭费3000元，由双方各负担1500元。二审受理费3058元，由中国人民解放军第四二一医院负担1437元，黄某钦负担1621元。
本判决为终审判决。
审判长 张蕾蕾
审判员 叶嘉璘
审判员 年 亚
二〇一七年八月八日
书记员 朱鹏程
沈豪彦