安徽省合肥市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）皖01民终1664号
上诉人（一审被告）：合肥市第四人民医院，住所地合肥市黄山路316号，组织机构代码48503584-1。
法定代表人：胡兴龙，该院院长。
委托代理人：张乐明，安徽华人律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）：杨志。
法定代理人：杨克胜，系杨志之父。
法定代理人：冯学华，系杨志之母。
委托代理人：冯立成，系杨志外祖父。
委托代理人：沈素霞，六安市金安区法律援助中心律师。
上诉人合肥市第四人民医院（又称合肥四院）因与被上诉人杨志医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省合肥市蜀山区人民法院（2015）蜀民一初字第04808号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一审法院查明：2002年，因高考落榜等原因，杨志出现心情郁闷、情绪烦躁等现象。2005年8月1日，杨志到合肥四院住院治疗，诊断为未定型分裂症，给予抗精神病药物治疗，后于2005年8月15日出院，出院记录记载：因精神失常史3年余，话多、情绪不稳1年首次住院，体检无特殊，精检：意识清晰，思维混乱，思维联想粘滞，未引出幻觉妄想，情绪不稳，自知力不全，辅检无特殊，入院后诊断明确，予维思通4mg／日、氯硝安定3mg／日治疗，辅以心理治疗，疗效可，疗程短，予自动出院。长期医嘱单记载：维思通1mg中晚（停止时间8.5）、氯硝安定1mg中2mg晚、维思通2mg中晚。出院情况为：意识清晰，维思松散较前改善，情绪较前稳定，自知力不全。出院医嘱：1、带药：维思通1mg120片2mg中晚；安坦2mg100片2mg中晚；氯硝安定2mg100片1mg中2mg中；2、门诊随访。此后，杨志在合肥四院进行过多次门诊治疗，均开具相应的抗精神病药物，如2009年10月5日处方笺记载：喹硫平0.1300#0.2中晚、氯丙嗪50mg100#50mg中晚。2009年12月14日处方笺记载：氯丙嗪50mg200#50mg中晚、喹硫平0.1240#0.2中晚、非那更25mg100#25mg中晚。2010年4月10日，杨志第二次到合肥四院住院治疗，入院诊断为原发性全身肌张力障碍，给予丙戊酸钠、氯硝西泮、非那更、氯氮平及巴氯芬等多种药物治疗，但患者治疗效果不明显，建议转至外院精神内科进一步治疗，出院时情况：患者目前仍存在局部肌群痉挛，上肢及躯干不自主运动，且烦躁，阵发性大汗，家属要求转至综合性医院进一步治疗，2010年8月17日出院（共住院127天）。出院医嘱：1、注意休息，药由家属保管，按时服药；2、带药：氯硝西泮0.5mg50#1mg中2mg晚；氯氮平25mg30#25mg中晚；VitB610mg100#20mgtid；护肝片0.36100#4#tid；先锋VI0.2524#0.5tid；丙戊酸钠0.2100#0.2早中0.4mg晚；百多邦软膏1支外用；芬必得一盒（限必要时）；3、建议外院综合科进一步治疗。出院诊断：原发性全身肌张力障碍，两侧肋骨多根骨折，未定型分裂症，肺部感染。
2011年，杨志将合肥四院起诉至该院请求判令赔偿医疗费62058.83元、误工费101171.70元、护理费105819.15元、住院伙食补助费14080元、营养费18180元、交通费19908元、住宿费4536元、精神损害抚慰金80000元、残疾赔偿金111636元、鉴定费4700元，合计522089.68元（上述费用计算截至2012年9月25日）。该案在审理过程中，双方均申请鉴定，该院委托华东政法大学司法鉴定中心鉴定以下事项：1、诊疗行为是否符合医疗规范，有无过错？2、如存在医疗过错，该过错与损害后果之间有无法律上的因果关系？3、若存在医疗过错，就因果关系而言，过错参与度如何？4、伤残等级程度、后续治疗费、后续护理费、后续康复费？华东政法大学司法鉴定中心于2012年4月24日出具了华政［2011］法医残鉴字第F-1688号《法医临床司法鉴定意见书》，该鉴定第六页的分析说明中记载：“被鉴定人杨志精神分裂症、迟发性运动障碍、多发性肋骨骨折”诊断明确。合肥四院对被鉴定人精神分裂的诊断治疗没有原则性过错。但对其药物并发症的宣教、预防、诊治方面存在不足，被鉴定人杨志目前病情系原发疾病、监护条件、医疗等因素综合作用所致，医疗因素在目前的损害后果起到次要因素的作用，参与度酌情为25%；被鉴定人杨志多发性肋骨骨折（计13根），参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）4.8.5.b之规定，构成八级伤残。其后的治疗及护理、康复费用由医疗机构确定；鉴定意见：1、合肥四院对被鉴定人杨志的精神分裂症的诊疗未见原则性错误，但对药物并发症的宣教及防治方面存在不足，医疗行为与被鉴定人杨志目前损害之间的间接因果关系不能排除，参与度酌情为25%；2、被鉴定人杨志目前情况综合评定为八级伤残。2012年10月17日，该院做出（2011）蜀民一初字第00577号民事判决，认定合肥四院对杨志服用抗精神病药物出现的并发症承担40%的过错责任比例；并判决一、杨志因医疗损害产生的医药费43677.26元、误工费41295.94元、护理费78581元、住院伙食补助费4120元、营养费17900元、交通费17000元、住宿费4536元、鉴定费4700元、残疾赔偿金111636元，合计323446.20元，由合肥四院赔偿杨志129378.48元（323446.20元40%）；二、合肥四院赔偿杨志精神损害抚慰金50000元；三、上述第一、二项由合肥四院赔偿的款项合计179378.48元（129378.48元＋50000元），扣除合肥四院已经借给杨志的150000元，余款29378.48元，由合肥四院于判决生效之日起十日内付清；四、驳回杨志的其他诉讼请求。（2011）蜀民一初字第00577号民事判决书送达后，双方均未上诉，现该判决已生效。
后杨志又数次分别前往南京脑科医院及六安市第二人民医院门诊治疗。2013年8月8日，安徽高诚司法鉴定所接受六安市法律援助中心的委托对杨志精神状态、伤残等级评定及护理依赖程度评定进行鉴定。2013年8月12日、8月22日，该鉴定所出具《关于杨志精神状态司法鉴定意见书》及《关于杨志伤残等级及护理依赖程度评定意见书》，鉴定结论分别为：被鉴定人杨志目前的精神状态符合精神分裂症缓解期诊断；被鉴定人杨志患迟发型运动障碍躯体及四肢呈不自主扭转状，双手不能持物，不能站立构成Ⅲ（3）级伤残；被鉴定人杨志需完全护理依赖。2013年9月22日，杨志将合肥四院诉至该院，请求判令：1、承担医疗费2134元（医疗费计算至2013年9月4日，以后顺延至实际治疗结束之日，及后续医疗费、车旅费等损失）；2、赔偿误工费11919元、定残前护理费12480元；3、赔偿营养费2744元、交通费1578元、住宿费235.2元（计算至2013年9月4日）；4、赔偿残疾赔偿金95785.9元；5、赔偿定残后护理费284816元；6、赔偿精神抚慰金30000元。后杨志庭前变更诉请为要求赔偿医疗费3453.01元（截止2014年8月28日，以后顺延至实际治疗结束之日）、误工费11919元、定残前护理费13004.8元、营养费3232元（计算至2013年11月4日）、交通费3362.92元、住宿费451.20元（计算至2014年8月28日）、残疾赔偿金108822.56元、定残后护理费296592元、精神抚慰金30000元，以上合计470837.49元。该院于2014年4月3日做出民事判决，合肥四院不服，上诉于合肥市中级人民法院，合肥市中级人民法院于2014年7月15日做出（2014）合民一终字第02023号民事裁定书，裁定撤销该院（2013）蜀民一初字第02488号民事判决，发回重审。该院于2014年8月4日另行组成合议庭，于2014年10月23日公开开庭进行了审理。2014年12月12日，该院做出（2014）蜀民一初字第02516号民事判决书，认定合肥四院对杨志的诊疗行为存在一定的过错，该过错与杨志因长期服用较大剂量的抗精神病药物致迟发性运动障碍存在一定的因果关系，因此应当对杨志因迟发型运动障碍产生的各项损失承担相应的赔偿责任；并判决合肥四院于判决生效之日起十日内一次性赔偿杨志因医疗损害产生的各项损失共计146433.56元（包括医药费3427.4元、护理费30796.8元、交通费2935.6元、住宿费451.2元、残疾赔偿金108822.56元）。（2014）蜀民一初字第02516号民事判决书送达后，合肥四院上诉后，合肥市中级人民法院裁定驳回上诉，维持原判。
后杨志又数次前往南京脑科医院及六安市第二人民医院门诊治疗，经核对医疗费票据，截至2015年10月8日，杨志因治疗迟发型运动障碍在上述医院治疗支付医疗费用5775.59元。
2015年9月16日，经六安市法律援助中心委托，安徽高诚司法鉴定所就杨志的精神状态及护理依赖程度进行了司法鉴定，该鉴定所的就其精神状态的鉴定意见为：被鉴定人杨志目前的精神状态为：精神分裂症缓解期；就其护理程度的鉴定意见为：根据病历记载及活体检验所见，被鉴定人杨志目前的精神状态为精神分裂症缓解期，患迟发型运动障碍，头颈部、肩部、躯体及四肢呈不自主扭转状，以右上肢为甚，双手不能持物，双足内翻，不能站立，四肢肌张力增强，腱反射（＋）。参照《人身损害护理依赖程度评定》（GA／T800-2008）之规定，被鉴定人杨志进食、床上活动、穿衣、修饰、洗澡、床椅转移、行走、小便始末、大便始末、用厕均需依靠他人看护或辅助才能完成。其日常生活活动能力10项品定总分值为20分以下，属完全护理依赖。
另查明，杨志及其亲属前往南京脑科医院治疗花费交通费2517元及住宿费1020元。现杨志再一次向法院起诉，请求判令合肥四院承担杨志医疗费2310.24元（医疗费计算至2015年10月8日），赔偿交通费1578.12元、住宿费408元（计算至2015年9月11日），赔偿护理费273193.92元。
一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。结合华东政法大学司法鉴定中心（2011）法医残鉴字第F-1688号司法鉴定意见书关于“合肥四院对被鉴定人杨志的精神分裂症的诊疗未见原则性错误，但对其药物并发症的宣教及防治方面存在不足，医疗行为与被鉴定人杨志目前损害之间的间接因果关系不能排除”的鉴定意见及前期查明的事实可知，合肥四院对杨志的诊疗行为存在一定过错，该过错与杨志因长期服用较大剂量的抗精神病药物致迟发性运动障碍存在一定的因果关系，因此应当对杨志因迟发型运动障碍产生的各项损失承担相应的赔偿责任。结合司法鉴定意见书及本案的实际情况，该院依法确认合肥四院应对杨志的损害后果承担40%的民事赔偿责任。因杨志此前就其因迟发型运动障碍所致损失已向主张了损害赔偿并部分得到了支持，故针对之后的损失分项认定如下：
杨志主张截至2015年10月8日的医疗费2310.24元，经核对医疗费票据，杨志自2014年8月29日起至2015年10月8日的医疗费合计5775.59元，合肥四院应承担2310.24元（5775.59元40%）。
杨志主张交通费1578元及住宿费408元，经核对相关票据，杨志因治疗迟发型运动障碍共产生交通费2517元、住宿费1020元，合肥四院分别应承担1006.8元（2517元40%）及408元（1020元40%）。
杨志主张护理费273193.92元。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止，受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。本案中杨志经鉴定虽需完全护理依赖，但尚不能因此确定杨志日后是否能够恢复生活自理能力，故对杨志要求一次性支付20年护理费的主张不予支持。该院（2014）蜀民一初字第02516号案件中已就杨志的护理费计算至2014年10月23日。本案中杨志经鉴定需要完全护理依赖，故自2014年10月23日至2015年12月9日共413天的护理费应为43100.2元（按2014年度安徽省居民服务业在岗职工平均工资38091元／年÷365天／年413天），合肥四院应赔偿的护理费数额为17240.1元（43100.2元40%）。
综上，合肥四院共计应赔偿杨志各项损失合计20965.14元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十一条第一款、第二款、第二十二条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、合肥四院于判决生效之日起十日内一次性赔偿杨志因医疗损害产生的各项损失共计20965.14元（包括医药费2310.24元、护理费17240.1元、交通费1006.8元、住宿费408元）；二、驳回杨志的其他诉讼请求。
合肥四院上诉称：一审法院对医疗费用系治疗原发疾病精神分裂症，还是治疗并发症迟发性运动障碍未加以区分，存在错误，恳请二审法院对一审判决认定的医药费2310.24元予以改判，仅应支持1386.75元。
被上诉人杨志二审辩称：被上诉人到南京和六安医院治疗的是迟发性运动障碍，所产生的医药费按过错分担，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。
二审中，双方当事人均未提供证据材料。经对一审中当事人提供的证据材料及诉辩意见的综合审查，本院对一审判决认定的事实予以确认。
本院认为：根据双方当事人上诉及答辩意见，本案二审争议焦点主要为一审法院认定合肥四院承担的医药费是否正确。合肥四院认为杨志本次主张的医药费5775.59元中有2308.7元系杨志治疗原发疾病精神分裂症产生，合肥四院对其原发疾病没有过错，不应承担本部分费用，主要依据系2308.7元药物说明书记载该药品治疗疾病范围包括精神分裂症。经审查，药物说明书不能单独作为定案依据，疾病治疗系一门系统科学，不能仅凭药品说明书用药，应由主治医生根据病情综合判断，本案杨志患精神分裂症后并发迟发性运动障碍，杨志出具的南京医科大学脑科医院及六安市第二人民法院病历均记载杨志前去治疗迟发性运动障碍，相比药品说明书更具证明力，故一审法院根据医疗票据、结合病历及双方过错程度，认定合肥四院承担杨志医药费2310.24元并无不当。合肥四院的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费50元，由上诉人合肥市第四人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 张 虹
审 判 员 刘松柏
代理审判员 于海波
二〇一六年六月十三日
书 记 员 张 平
附：本案适用的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者在查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。