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山东省龙口市人民法院
民事判�书
（2014）龙民初字第295号
原告：刘家顺，男，1963年9月4日出生，汉族，住山东省龙口市。
原告：赵富香，女，1942年2月19日出生，汉族，住山东省龙口市。
原告：刘家利，男，1965年10月2日出生，汉族，住山东省龙口市。
原告赵富香、刘家利共同委托诉讼代理人：刘家顺，男，1963年9月4日出生，汉族，住山东省龙口市。系原告赵富香之子、刘家利之兄。
被告：烟台市北海医院。住所地：龙口市东莱街道沿河东路**号。组织机构代码：49350357-X。
主要负责人：郑绪鹏，任院长。
委托诉讼代理人：盛善雷，医务科科员。
委托诉讼代理人：赵永才，法律法规室主任。
原告刘家顺、刘家利、赵富香与被告烟台市北海医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2014年10月30日受理××�依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告刘家顺、赵富香，被告烟台市北海医院（下称北海医院）的委托诉讼代理人盛善雷、赵永才到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告刘家顺、刘家利、赵富香向本院提出诉讼请求：
1、医疗费89172.51元、丧葬费26230元、死亡赔偿金129300元（12930元*10年）、被扶养人生活费29160元（8748元*10年/3个人）、误工费3579元（26天*50238元/365天）、住院伙食补助费780元（30元/天*26天）、护理费5082元（刘家顺4364元/30天*26天+赵富香50元/天*26天）、处理事故交通费2965元、住宿费1030元、原告处理事故的生活补助费1400元、省市两级鉴定费6000元、邮寄材料费121元、原告出差误工费5413元（5800元/30天*28天）、精神损害抚慰金300000元，共计577687.51元；2、营养费和交通费请法院酌情认定；3、本案诉讼费用由被告承担。
事实与理由：原告亲人刘信振，2012年7月2日以“上腹部疼痛不适3月”入住被告烟台市北海医院，诊断为：“胃癌”，2012年7月4日行“胃癌根治术”，术中临时改为“全胃切除术”，并在手术的关键时刻让家属冒着暴雨到县医院借取吻合器，延误了手术时间，术××患者转入ICU；7月5日转到外科术××观察室，7月6日晚上，患者病情急剧恶化，因找不到值班医生，得不到及时救治；7月7日上午8时，主治医师接班时看到病情，非常吃惊，紧急和ICU主任会诊，立即转ICU抢救，重症监护、静推退烧剂和锁骨下静脉穿刺置管，××危通知书，诊断结论为感染性休克和呼衰；7月16日又转回到外科术××观察室，之××被告没有采取有效措施，导致病情反复加重；病人最终于7月27日上午失血过多，处于昏迷状态，静推安定15分钟××致死。没有尸检，被告给出的死亡原因为：呼吸、循环�竭；给出的死亡诊断为：1、胃癌胃全切除术××；2、消化道出血；3、炎性肠梗阻；4、腹腔积液；5、低蛋白血症。原告认为，造成死亡原因的病情，××人住院前固有的，这些病情的产生和加重，完全是被告违规的医疗行为导致的，不是无菌手术的合理并发症。被告在医疗过程中违反诊疗规范，在术前、术中、术××的医疗行为均存在非常明显过错。术前误诊、准备不充分，术中到外院借吻合器延误手术时间增加了感染机会，术××观察护理不力，治疗用药不当、抢救不力，造成患者污染加重，休克死亡。被告虽然篡改了原告的病历资料，但是违规医疗行为非常明显，××人死亡间的直接因果关系。原告为维护其合法权益，向本院起诉，请求判如所请。
被告北海医院辩称：
1、三原告亲属刘信振，72岁，因“上腹部疼痛不适3个月”于2012年6月27日在我院行胃镜检查提示：胃癌（溃疡型）；病理：胃腺癌。并于7月2日入院，入院时查体：老年男性，营养状态差，身体消瘦，各项辅助检查结果基本在正常范围内。××人发病时间较长，肿瘤偏中晚期，手术复杂，医疗风险大，普外科医师详细告知刘信振家属手术为探查性手术，胃体可能切除的范围及术中、术××可能出现的医疗风险，家属表示理解，同意手术。2012年7月4日上午8时在全麻下行剖腹探查术，术中诊断胃体癌累及贲门，因肿瘤范围超过胃体2/3，需行全胃切除术。李迅主任再次告知刘信振家属探查情况及拟行手术方案，刘信振家属表示理解，一致同意手术方案，并再次在手术知情同意书上签字。手术过程顺利，术××生命体征平稳，2012年7月7日12时30分刘信振被送至ICU病房继续治疗。
2、2012年7月4日8时在全麻下行剖腹探查术。8时30分许手术医师开始手�，约半小时××，腹腔打开探查完毕，取得刘信振家属同意××，决定行全胃切除术。××术中需要胃肠吻合器，在征求家属意见时，家属要求“用最好的”。医院配备的胃肠吻合器都是国产的，不能满足家属要求，经医院紧急协调，龙口市人民医院可以提供家属满意的胃肠吻合器。10时许吻合器送至手术室备用，胃体解剖游离手术需要约2小时30分，11时30分许进行吻合、消化道重建，12时30分许手术结束。整个手术过程约4个小时，手术时间正常，胃肠吻合器到达手术室时间没有延误手术。
3、2012年7月6日17时徐克锋医师值班，病历记录：全天尿量：1900ml，呼吸20次/分，体温37.9摄氏度，心率98次/分。病情平稳，继续观察治疗。全胃切除术××第2天，××人神志清楚，持续面罩吸氧状态，心电监护提示心率108-112次/分，氧饱和度及血压正常，腹部切口敷料干燥，腹腔�流管持续引流通畅，持续导尿，尿量200ml，尿色略深，××人正行肠外营养支持，病人高龄，补液速度不能过快。家属描述的“尿不出尿”，是持续导尿××，尿管对尿道的刺激引起的一种排小便不能排净的主观感觉。××人体温升至38摄氏度，刘信振家属询问病情，值班医师解释：病人全胃切除术××第2天，体温升高应考虑为术××吸收热，不超过38.5摄氏度时可以密切观察情况变化，继续补液等对症治疗。当晚夜班曾多次去床边观察心率、血压及尿量变化，并没有出现“患者病情急剧恶化，因找不到值班医生，得不到及时救治”的现象。7月7日8点查房时看到患者心率偏快，考虑到患者年龄较大，体质弱，征得家属××患者转到条件更好的ICU进一步观察治疗。7月16日患者经ICU观察治疗××转回普外科，但患者体质仍较弱，不能进食，给予及时静脉补液、××、营养支持治疗，�患者病情无明显缓解。7月27日10时许患者消化道大出血，呈休克状态，时有烦躁。四肢血运差，静脉输液困难，拟行锁骨下静脉穿刺术。××患者烦躁不能配合，静脉穿刺术不能安全施行，给予安定10mg镇静，××穿刺成功，约15分钟××人出现心率下降、呼吸减慢等情况，立即行气管插管、呼吸机辅助呼吸。安定10mg的剂量是安全的，并且有呼吸机支持，××人呼吸。患者死亡原因为呼吸、循环衰竭，并非安定药物所致。
4、原告称被告篡改原始病历不是事实，实际涉及的病历内容有三处：一是泮托拉唑的剂量由60mg改为40mg；二是生理盐水由250ml改为100ml，系笔误××修改；三是2012年7月7日21时30分测得刘信振收缩压为90mmHg，字迹书写不规范（太小）。本病历经烟台市和山东省医疗事故技术鉴定，多次询问、查证，真实可靠，认为：对医疗××果没有因果关系。刘信振�整个医疗过程，经过烟台市医学会与山东省医学会两次医疗事故技术鉴定，本病例均不属于医疗事故。××人死亡间不存在因果关系。
5、患者家属在患者死亡××拒绝与院方合作，拒绝将尸体移出重症监护室，拒绝尸检。医院本着息事宁人、维护正常医疗秩序的考虑，在医疗责任尚未明确的情况下，双方在依法协商基础上签订协议书，医院一次性给予刘信振家属经济救助85000元，并及时履行协议，其家属均同意放弃与此纠纷相关的一切民事及债权债务诉讼权，并在协议书上签字，协议内容真实、有效，此事件已得到解决。请求法院对原告的诉讼请求及事实与理由不予支持。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。
对于各方没有争议的三原告亲属刘信振在被告烟台市北海医院住院治疗等事实，本院予以确认。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定如下：2012年7月2日原告刘家顺、刘家利之父，原告赵富香之夫刘信振因腹部不适入住北海医院，查体并做胃镜显示：“胃体部中上段见环腔近2/3周巨大溃疡、幽门口上方见环腔2/3周巨大皱壁，病理报告均为腺癌，诊断为：胃癌”。2012年7月3日医患双方签署手术知情同意书，告知患者拟施“剖腹探查、胃癌根治术”手术，并告知了手术中可能出现的并发症及手术风险。患方由刘信振之子刘家顺签字，院方由王训松医师签字。2012年7月4日8时开始对刘信振实施手术，术中院方又补充告知内：“2012年7、410:00术中探查见，肿块位于胃小弯侧，累及贲门，需行全胃切除术。向家属交待病情，知悉同意，签字为证。”。刘家顺在该内容××签字。全胃切除术所用�吻合器是由刘信振的亲属在手术过程中到龙口市人民医院取来。12:30手术结束回到ICU病房，7月5日转外科术××观察室，7月6日晚病情恶化，7月7日8时主治医师接班××转ICU病房抢救、静推退烧、××危通知，诊断为感染性休克和呼衰，7月16日转外科观察室，7月27日上午失血过多、昏迷，静推安定15分钟××死亡，未进行尸检。刘信振住院25天，花医疗费84172.51元，其中新型农村合作医疗报销28860.50元。
2012年7月27日，北海医院与刘信振方签订协议书，约定：一次性给予刘信振方经济帮助85000元，刘信振方所交的住院押金和医疗费报销款全部归甲方所有，刘信振方必须无条件提供医疗费报销有关证件，此医疗纠纷处理终结。甲乙双方放弃与此事有关的一切民事及债权债务诉讼权，签字生效。此协议书被告烟台市北海医院医务科科长成杰与刘信振之子刘家顺、刘家利签字，原告赵富香未签字，2012年7月28日温孚建领取该款并给原告方。三原告对该协议均不予认可。
2013年5月7日，烟台市卫生局委托烟台市医学会对刘信振与烟台市北海医院医疗事故争议案依据《医疗事故处理条例》进行技术鉴定，分析意见为：患者因上腹部不适3月入住烟台市北海医院，××理切片检查确认胃癌晚期，并于2012年7月4日在全麻下行全胃切除、食管空肠Roux-
y吻合术。院方在术前诊断，手术适应症及术式选择、手术操作上均正确。××、消化道出血并发症，院方给予积极治疗，但最终死亡。死亡原因分析：患者高龄耐受性差，胃癌晚期，手术范围广，对患者创伤较大，容易导致上述并发症。院方在本次医疗活动中无违规操作事实，不构成医疗事故。鉴定费2500元，由原告预交。
原告方对此不服，并在规定期限内向烟台市卫生局提出再次鉴定申请。2013年12月19日山东省医学会进行再次医疗事故技术鉴定，分析意见为：1、患者因“上腹部疼痛不适3月”入医方，医方对患者胃癌的诊断正确，有手术指征，据术中探查情况进行全胃切除术，符合诊疗常规；2、患者术××发生感染、消化道出血、肠梗阻等并发症，××、补液、输血等治疗措施，处理无不当；3、医方在对患者的诊疗过程中存在以下过失：关于手术耗材（吻合器等）的应用告知不详，无尸检告知记录及家属签字。医方上述医疗过失与患者死亡无因果关系。鉴定费3500元，由原告预交。
原告方对以上医疗事故技术鉴定书均不予认可。
另查明，刘信振住院期间花费医疗费84172.51元，经新型农村合作医疗报销28860.50元。
本院认为，本案争议的焦点有四：一、刘信振住院治疗期间的花费和医院的垫付款及其他支出款项具体数额；二、北海医院在刘信振手术前、中、××等诊疗过程中，是否存在过错；三、病历是否篡改；四、本案的赔偿标准。
一、刘信振住院治疗期间的花费和医院的垫付款及其他支出款项具体数额。
原告方在庭审中称缴纳住院押金8万余款，但并未提交押金单据，本院不予认可。被告称原告缴纳押金69700元，根据被告提交的预交金查询单，其中1600元被告称系医师代交输血费，但并无证据证实，查询单中载明1600元系预交金，因此原告方缴纳款项本院认定为71300元。住院治疗费用共计84172.51元，新农合报销款为28860.50元，该报销款已由被告留存。庭审中原、被告对85000元已转交刘信振家属没有异议。因此本院认定被告在刘信振应花费的医疗费之外，已给付原告方69012元【85000元-（71300元+28860.50元-84172.50元）】。
对于甲方为烟台市北海医院、乙方为�信振的协议书，签订该协议时刘信振已死亡，虽然协议中的85000元已由他人领取并交给原告方，但该协议中刘信振的近亲属仅有两名儿子签字，刘信振妻子赵富香未签字，因此该协议对双方没有约束力。
二、关于北海医院在刘信振手术前、中、××等诊疗过程中，是否存在过错及过错程度。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗过程中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。而本案中，在刘信振手术前一天即2012年7月3日，被告方医师与原告之子签署手术知情同意书，告知亲属拟行“剖腹探查、胃癌根治术”，作为医师，其应该预见到胃�这一病情在剖腹探查××极有可能需行全切术，但并未告知亲属这一风险，未履行充分、及时的告知义务，影响了患方的判断和是否决定手术的选择权。
在刘信振手术过程中，对于临时到龙口市人民医院取用吻合器的原因，被告方的陈述是：“家属要求‘用最好的’。医院配备的胃肠吻合器都是国产的，不能满足家属要求”；原告方的陈述是：“手术前一天，王训松主任和我们商量过吻合器的事，问我们需要什么规格，我们回答尽量好一点，没有要求具体的规格、品牌、产地，有手术器材合格证为证，手术中使用的吻合器是最普通的，说明被告在术前连最普通的吻合器都没有准备好”。被告对其所陈述的理由没有证据能够证实，对于吻合器的选择也并未与原告签署知情同意书，且最终使用的吻合器并非进口。因此，被告对于手术器材的准备不充分。
在刘信振术××12:30即返回ICU病房护理，至7月5日7:50，ICU病房对其进行了详细的护理记录，病情稳定××回到普外科病房，仅7月5日8:00和7月6日17:00有医嘱记载，再无其他任何护理记录和医嘱记载，直至7月7日9:00再次转入ICU病房才继续进行详细护理并记录。结合原告所陈述的7月6日晚值班医生不在场的情况，被告未提交充分证据证实其对刘信振进行了充分的护理等应对措施，可以认定被告对刘信振作为年龄较大且手术复杂的患者未尽到合理的注意义务。
根据《医疗事故处理条例》第十八条，患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡××48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。被告在庭审中称曾口头告知原告方尸检，但未向本院提交证据，仅凭其单方记载的住院病历不足以证实。被告没有证据证实其已履行了告知义务，应承担举证不能的法律××果。
综上，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。被告烟台市北海医院在刘信振手术前的告知事宜、手术过程中的器材准备、手术××的护理等方面，均存在一定过错，××，对其死亡××果亦应承担相应的责任，综合分析被告在诊疗过程中存在的过错程度，被告烟台市北海医院以承担同等民事赔偿责任为宜。
三、关于病历是否篡改。
原告主张危重病人护理记录单中2012年7月7日9时体温应是39.6度，经过篡改为38.6度。经当庭××历记录单，未见涂改痕迹，且原告没有证据证明其主张，也不申请笔迹鉴定，对原告的该项主张本院不予采信。
四、关于本案的赔偿标准。
原告主张的医疗费84172.51元、丧葬费26230元、死亡赔偿金129300元（12930元*10年）不违反法律规定，本院予以认定。因刘信振去世时已70周岁，超出了法定退休年龄，仅凭村委开具的在外打工证明，不足以证实其工作情况及因误工而减少的收入，对原告主张的误工费本院不予支持。原告刘家顺及赵富香也未提交证据证实其因误工减少的收入，因此护理费应按照100元/天计算25天，即2500元。原告赵富香有两名儿子，其并非刘信振生前需要扶养的人，因此主张被扶养人生活费没有事实和法律依据，本院不予支持。刘信振住院25天，其主张的住院伙食补助费应为100元/天*25天即2500元，其主张780元不超出法律规定，本院予以支持。因本案产生的交通费，本院根据实际情况酌情认定为1000元。原告主张的住宿费、处理事故生活补助费、邮寄材料费、出差误工费等不符合法律规定，本院不予支持。原告主张精神损害抚慰金300000元过高，根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的规定，考虑本案对原告家属造成的精神损害××果及被告的过错程度，本院酌情认定为50000元。
综上，根据《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》的规定，本案中原告的经济损失包括：医疗费71300元、丧葬费26230元、死亡赔偿金129300元、护理费2500元、住院伙食补助费780元、交通费1000元、医疗事故鉴定费6000元，共计237110元，由被告烟台市北海医院承担50%即118555元，并承担精神损害抚慰金50000元，以上合计168555元，兑除已付69012元，余款为99543元。
鉴于本案事实，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十八条第一款、第五十四条、第五十五条、第五十七条、第五十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第七条、第八条、第九条、第十条及我国相关法律法规之规定，判决如下：
一、被告烟台市北海医院赔偿原告刘家顺、刘家利、赵富香因本案产生的医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、护理费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金等经济损失共计99543元，于判决书生效之日起十日内付清。
二、驳回原告刘家顺、刘家利、赵富香的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费9654元，由原告刘家顺、刘家利、赵富香承担7365元，被告烟台市北海医院承担2289元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，预交二审案件受�费，并按对方当事人及代表人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。
审 判 长 刘 伟
人民陪审员 吕廷国
人民陪审员 范惠宇
二〇一七年二月六日
书 记 员 王 祺