吉林省长春市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）长民二终字第1116号
上诉人（原审被告）吉林大学中日联谊医院，住所：长春市。
法定代表人赵国庆，院长。
委托代理人贺玉泉，该院心内科副主任。
委托代理人赵超，吉林衡丰律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）唐淑芹，女，1942年9月4日生，汉族，住长春市宽城区。
委托代理人汪金波（唐淑芹的丈夫）。
委托代理人汪巍（唐淑芹的女儿）。
上诉人吉林大学中日联谊医院因与被上诉人唐淑芹医疗损害责任纠纷一案，不服长春经济技术开发区人民法院作出的（2014）长经开民初字第136号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人吉林大学中日联谊医院的委托代理人贺玉泉、赵超，被上诉人唐淑芹的委托代理人汪金波、汪巍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
唐淑芹原审诉称：2012年3月15日，原告因阵发性心悸加重到被告处住院治疗。诊断为冠心病、心律失常-
心房纤颤等，于2012年3月18日行电生理检查+射频消融术，但因在手术过程中导管操作不当，致原告左心房顶部破口。后经吉林中正司法鉴定所鉴定认为：1、被告在对原告治疗过程中存在手术操作不当的医疗过失行为；2、被告的医疗过失行为与原告心房破裂修补后果之间存在直接的因果关系；3、医疗过失行为的参与度为100%；4、原告心脏破裂修补术后果综合评定为九级伤残，综上被告的过失行为给原告造成了巨大的经济及精神损失，故诉至原审法院，请求人民法院依法判令：被告赔偿原告伤残赔偿金49004.12元，医疗费56921.36元，护理费18714.7元，住院伙食补助费15500元，精神抚慰金40000元，交通费940元，律师费10000元，鉴定费及检查费7100元，诉讼费3547元，合计201727.18元。
吉林大学中日联谊医院原审辩称：原告单方委托鉴定程序违法，不能成为定案根据，我方要求重新鉴定，具体赔偿项目及金额在质证时发表。
本案经原审法院审理认定：2012年1月31日至2月15日，原告在被告处住院治疗，主要诊断为“心律失常-
阵发性心房扑动”，其他诊断为“血脂异常、高血压病3级（极高危险组）”，入院诊断与出院诊断一致。住院期间曾行冠脉造影术。2012年3月15日至7月4日，原告再次因心脏病到被告处住院，病程记录自2012年3月15日至4月24日，自4月25日起无病程记录，4月24日病程记录显示：“现患者病情平稳，无不适症状，无需特殊处置，可以出院，但患者因为医疗纠纷暂未办理出院手续，要求回家观察病情变化”。被告在原告住院当日（2012年3月15日）给出的初步诊断为：冠状动脉性心脏病、不稳定型心绞痛、心律失常、心房纤颤、心功能二级、高血压病二级（极高危险组），3月16日临床诊断为：心律失常－阵发性心房扑动、阵发性心房纤颤、高血压病二级（极高危险组）、血脂异常，被告根据患者心电图特点考虑房扑为二尖瓣峡部逆折返所致，医院认为该部位为射频消融指征，建议原告做电生理检查及射频消融治疗房扑，根除房扑几率50%左右，原告及家属同意择期手术。3月18日被告对原告行电生理检查+射频消融术，术前诊断为房颤、房扑。手术记录显示，消融过程中肺静脉内电位消失，原告血压下降，心影搏动幅度减弱，考虑为心包积液，因此行心包穿刺，抽出200ML血性液体，原告血压回升，观察1小时左右患者血压、心率稳定，心包内仅抽出10ML血性液体，在病情稳定情况下消融右房峡部，达到双向阻滞，观察30分钟后，心包抽出约20ML血性液体，随后观察1小时，血压、心率稳定，心包每半小时仍可抽出血性液体30－40ML，立即请心外科会诊，建议行急诊科治疗，向家属交代病情后，并签署相关文书后，送入外科手术室治疗。同日14点10分到15：50，被告拟对原告行开胸探查止血术，实际实施心包积血清除、左心房破裂修补术，术前诊断为心包积血，术中诊断为心包积血、左心房破裂。手术记录显示：主动脉后侧左心房顶可见一小破口，直径约3毫米，有血涌出，1针缝合、出血停止。本次住院原告共支出医疗费49767.63元。因原告对被告的手术行为存在异议，因此自行委托鉴定机构对被告的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，吉林中正司法鉴定所出具（2013）法临鉴字第304号鉴定意见为：1、被告在对原告的治疗过程中存在手术操作不当的医疗过失行为；2、被告的医疗过失行为与原告的心房破裂修补后果之间存在直接因果关系；3、医疗行为过失参与度为100%；4、原告心脏破裂修补后果综合评定为九级伤残。被告认为上述鉴定为原告单方委托，要求在诉讼中重新鉴定，原、被告双方共同选取正达司法鉴定中心就上述问题重新鉴定，该中心作出（2014）法临鉴字第F0689号鉴定意见：1、被告存在夸大治疗方案及其治疗效果、射频消融术操作不当、出现心脏破裂和心包积血后处理欠妥、未达到治疗目的的医疗行为错误；2、被告的医疗行为过错与原告的心脏破裂、心包积血及其后的开胸探查手术等不良后果之间存在直接的因果关系；其医疗行为过错在不良后果中起完全作用，即医疗过错参与度为100%；3、原告左心房破裂修补术后符合9级伤残；4、伤残与被告的过错之间存在直接因果关系。原告在上述两次鉴定中支出鉴定费6600元（自行委托鉴定费用）及500元检查费（用于诉讼中鉴定的辅助检查）。2013年3月13日至25日，原告因“心房纤颤”收入被告门诊后开始住院，入院诊断为“心率失常－阵发性心房纤颤、高血压病2级（极高危险组）”，出院诊断为“心率失常－阵发性心房纤颤、高血压病2级（极高危险组）、腔隙性脑梗塞”。2013年5月27日至31日，原告到吉林大学第二医院住院，门诊诊断为“心律失常”，入院诊断为“缺血性心脏病、心率失常－阵发性心房纤颤、心功能一级、高血压病二级（极高危险组）、高血脂症“，出院诊断与入院诊断相同。2013年10月21日至11月4日，原告到长春市宽城区医院住院，入院诊断为“慢性缺血性心脏病”，出院诊断为“慢性缺血性心脏病、心绞痛型心律失常－阵发性房颤、心功能二级、高血压二级、高血脂症”。2014年1月10日至24日，原告再次到长春市宽城区医院住院，入院诊断为“慢性缺血性心脏病”，出院诊断为“慢性缺血性心脏病、心绞痛、心律失常、心功能二级、脑梗死、高血压二期、高血脂症”。
原审法院认为：原、被告对于被告在2012年3月18日所行射频消融术是否存在过错存在争议，因此原告自行委托鉴定，被告在庭审过程中对于原告自行委托的鉴定存在异议，原审法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第一百二十一条第二款的规定，组织双方当事人共同重新选取了鉴定机构，确定由正达司法鉴定中心对本案争议的项目作出鉴定，但被告对于该中心作出的（2014）法临鉴字第F0689号鉴定意见书仍有异议，并要求不予采信、重新鉴定。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”经审查，本次鉴定并不存在程序违法、鉴定机构及鉴定人无资质的情形，被告应当举证证明鉴定明显依据不足或不能作为证据使用的其他情形。被告并未举证，因此原审法院不准许被告提出的重新鉴定申请。根据病历，被告于2012年3月16日向原告及家属交代的电生理检查及射频消融根除房扑的几率为50%左右；3月17日向原告及家属交代的射频消融术适应症状为：1、伴有症状的房室折返性心动过速，药物治疗无效或不能耐受、或患者不希望长期用药治疗；2、心房颤动或其他房性心率失常伴有显性预激综合症、冲动经旁道下传至心室率很快；3、预激综合症不伴随有症状，但可能对患者生活、职业及公共安全有负面影响；4、有心脏猝死家族史。该患者（原告）为隐匿性旁道，射频消融治疗房室旁道安全有效，成功率90%－97%，对并发有房室折返性心动过速、心房扑动或心房颤动的患者可作为首选治疗。因此被告向患者介绍的房扑根除几率为50%左右，射频消融治疗房室旁道的成功率为90%－97%，并非鉴定报告当中指出的“射频消融治疗房扑、房颤成功率为90%－97%”。原告在手术过程中出现了心尖破损、心包积血，并导致开胸手术（心包填塞）。原告自身血管、心脏结构不存在异常，被告在庭审过程中也未举证证明除术者操作导致心尖破损外尚存在其他原因，故原审法院认定导致原告损害后果的直接行为是射频消融术医方操作不当所致，对于鉴定机构指出的“手术操作不当在原告心脏破裂、心包积血、开胸手术等不良后果中起完全作用，过错参与度为100%”的鉴定意见予以采信。被告过错导致的损害后果为心尖破裂及开胸手术，原告因此受损的直接部位为心脏及手术区域骨骼，鉴定意见书指出的评残依据可采信，另外被告未提出反证证明原告应被评定为更低级别的伤残，因此对于原告构成九级伤残的鉴定意见原审法院予以采信。被告对于原告提供的病历未提出异议，原审法院予以采信，原告对于被告提供的两份病历中与射频消融手术告知同意书有关的内容持异议，对于病历的其他部分在庭审及鉴定听证过程中未提出异议，因此原审法院对于原告不持异议的部分予以采信。对比原告的多次病历，原告的“房扑”在射频消融术后未再复发，但“心房纤颤”仍存在，因此被告的射频消融术是有一定的积极医疗效果的，达到了一定的治疗目的，并非鉴定报告当中指出的“未达到治疗目的”。原告除射频消融术、开胸手术住院外，还于2013年5月、11月、2014年1月在其他医院住院三次，但住院病历所反映内容皆与其原发病相关、无证据证明与其心包填塞及开胸手术有关，因此三次住院与被告的过错无因果关系。被告的过错行为发生于2012年3月18日射频消融术中，住院病历显示2012年4月24日原告的“病情平稳，无不适症状，无须特殊处置，可以出院，但患者因为医疗纠纷暂未办理出院手续，要求回家观察病情变化”，4月25日开始已无治疗措施，因此原审法院确定与被告医疗过错导致的损害后果有关的医疗期间为2012年3月18日开胸手术至2012年4月24日共38天。结合上述认定的事实，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第三十五条的规定，原审法院支持原告的诉讼请求如下：1、医疗费：2012年3月15日至7月4日，原告医疗费为49767.63元，其中2012年3月15日至17日、18日心内科的费用发生在医疗过错行为之前、与医疗过错无关，4月24日之后（4月25日至7月4日）原告已具备出院条件、可以医疗终结；上述两个时间段的原告的自费医疗费为2214.02元（乙类按照20%计算、丙类按照100%）不应由被告承担；其余费用47553.61元发生在医疗过错行为之后、医疗应当终结之前，被告虽认为部分医疗费是用于治疗原告的原发病，但被告并未申请相关鉴定或提供相关证据，因此根据证据规则并结合双方的举证能力，原审法院认定上述费用与开胸手术有关，应由被告赔偿。2、伤残赔偿金：根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。原告构成九级伤残（第一次定残日为2013年4月12日，原告当时70周岁），残疾赔偿金为22274.6元*10年*29%＝44549.2元；3、护理费：原告未举证证明其因心包穿刺导致的护理期限，因此原审法院按照医疗过错发生之后至医疗应当终结之日计算，即2012年3月18日至4月24日，护理费为108.59元*38天＝4126.42元；4、住院伙食补助费：医疗过错发生之日至医疗应当终结之日共38天，因此补助费为100元*38天＝3800元；5、精神抚慰金：原告因伤致残，结合原告伤残等级酌定精神抚慰金为10000元；6、交通费：原告虽未提供证据该笔费用的具体金额，但依据原告的身体状况和就医情况酌定交通费为500元；7、律师费：应当根据原告诉讼请求及本院保护的金额确定被告承担的份额，酌情保护6000元；8、鉴定费及检查费：原告提供的票据及鉴定报告可以证明其支出了7100元，被告应当赔偿。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第三十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条、最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释第一百二十一条第二款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，原审法院判决如下：一、被告吉林大学中日联谊医院于判决生效后五日内赔偿原告唐淑芹医疗费47553.61元、住院伙食补助费3800元、护理费4126.42元、残疾赔偿金44549.2元、交通费500元、精神抚慰金10000元、鉴定费7100元、律师费6000元，合计123629.23元；二、驳回原告唐淑芹其他诉讼请求。如果未按照本判决指定期间履行金钱给付义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取即3547元（原告已垫付），由原告唐淑芹承担830元，由被告吉林大学中日联谊医院承担2717元。
宣判后，吉林大学中日联谊医院不服一审判决，向本院提起上诉，其上诉请求为：一、请求撤销一审判决，发回重审或改判驳回被上诉人的诉讼请求；二、请求二审人民法院委托司法鉴定机构进行重新鉴定；三、一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实及理由为：一、原审判决事实不清，证据不足。原审判决认定事实“原告在手术过程中出现了心尖破损、心包积血，并导致开胸手术（心包填塞）”，故原审法院认定导致原告损害后果的直接行为是射频消融术医方操作不当所致。上述认定系主观推定，并没有证据支持。心包填塞是射频消融的常见并发症，在房颤的射频消融中可达6%，并不是医疗过错。对此，上诉人在术前手术知情同意书中有明确的警示。被上诉人已经知情，并签署了知情同意书。被上诉人已经知道这种风险，并愿意承担这种风险。上诉人一方的医生是权威医生，具有丰富的临床经验，并按临床操作规范操作。医生已经尽到足够的注意义务，出现心包填塞是不可避免的。出现心包填塞后，上诉人给予及时有效的处理，患者并没有出现严重的后果，治疗是规范的。二、原审判决认定被上诉人九级伤残是错误的，与事实不符。在原审庭审中，上诉人已经指出鉴定意见所认定的九级伤残与标准不符。经过治疗，患者心功能没有影响通过术后多次心脏超声，均显示心脏的大小形态结构和功能没有异常，即未造成伤残。三、吉林正达司法鉴定中心出具的鉴定意见不具有客观性，存在明显错误，应当准许重新鉴定。该鉴定意见不科学，不客观，缺乏事实依据及法律依据。四、原审判决赔偿的项目及数额错误。在事实不清，责任错误的情况下，医疗费、护理费、住院伙食补助费、鉴定费、律师费均认定错误，应由被上诉人自行承担。因被上诉人不构成伤残，不应支持伤残赔偿金，计算比例存在错误。交通费无证据支持，原审法院保护交通费于法无据。综上所述，原审判决认定事实错误，请求二审法院支持上诉人重新鉴定的请求，保证公正、公平的裁判。
唐淑芹二审答辩称：一、请求二审法院依法维持一审判决，驳回上诉人上诉要求；二、请求二审法院支持在法院亲自鉴证下，双方共同抽签同意的司法鉴定机构的鉴定意见，即9级伤残，上诉人负全部责任，不同意重新鉴定；三、本案诉讼费，鉴定费，及原审确定的所有费用由上诉人承担。
本院二审查明的事实与原审认定的事实一致。
本院认为：一、吉林大学中日联谊医院为唐淑芹进行诊疗行为后，唐淑芹出现心尖破裂及开胸手术，经过唐淑芹诉前及诉中人民法院委托的两次司法鉴定，均得出医方诊疗行为存在过错，与唐淑芹损害结果构成因果关系并唐淑芹心脏破裂修补术后符合九级伤残的鉴定意见。原审法院结合唐淑芹的病历及鉴定意见，对医方医疗过错、因果关系及损害结果为九级伤残做以充分论述，二审法院予以认可。吉林正达司法鉴定中心出具的鉴定意见并不存在程序违法、鉴定机构及鉴定人无资质的情形，吉林大学中日联谊医院并无证据证明鉴定明显依据不足或不能作为证据使用的其他情形，故不准许吉林大学中日联谊医院提出的重新鉴定申请。二、唐淑芹的损害后果已构成九级伤残，由于该损害结果在唐淑芹自行委托的鉴定意见中已经确定，原审法院以该鉴定意见确定的时间为起算点计算残疾赔偿金并无不当。虽然原审法院在计算列式中将比例误写为29%，实际应为20%，但是残疾赔偿金总额44549.2元的金额并未错误，因此二审法院不予调整。原审法院依据唐淑住院治疗的实际情况，将因侵权产生的医疗费用予以明确列明并做以认定是适当的，且根据唐淑芹病情情况，将医疗过错导致的有关医疗期间确定为38天，并依据此期限确定护理费、住院伙食补助费正确。鉴定费、律师代理费均因本案侵权事件产生，且均有票据予以证明，原审法院结合本案实际情况予以保护并无不当。故上诉人吉林大学中日联谊医院的上诉理由不能成立，对其上诉请求不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2773.00元，由上诉人吉林大学中日联谊医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 郭 宇
代理审判员 肖 瑶
代理审判员 高云燕
二〇一五年十二月九日
书 记 员 李蓬勃