江苏省常州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）常民终字第130号
上诉人（原审原告）杨焕堂，男，汉族，1938年11月7日生。
上诉人（原审原告）陆军，女，汉族，1958年12月10日生，常州市人。
上诉人（原审原告）陆敏，女，汉族1962年8月17日生，常州市人。
被上诉人（原审原告）陆丰，女，汉族，1969年2月9日生，常州市人。
上诉人（原审原告）陆真，女，汉族，1970年10月4日生，常州市人。
上列上诉人的共同委托代理人王金宝，江苏建康律师事务所律师。
上列上诉人的共同委托代理人濮恒学，江苏建康律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）常州市武进区前黄人民医院。
法定代表人史宏，该院院长。
委托代理人瞿碗平，江苏常弘律师事务所律师。
上诉人杨焕堂、陆军、陆敏、陆丰、陆真与被上诉人常州市武进区前黄人民医院（以下简称前黄医院）医疗损害责任纠纷一案，上诉人杨焕堂、陆军、陆敏、陆丰、陆真不服常州市武进区人民法院（2012）武民初字第1065号民事判决，上诉至本院。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一审情况：
杨焕堂、陆军、陆敏、陆丰、陆真诉称，患者顾金妹（1939年12月28日生），于2012年4月5日因“卵巢癌、原发腹膜癌术后三年，乏力伴呕吐半月”入住前黄医院，治疗措施以营养支持，抗感染为主。前黄医院于4月8日上午10时给患者滴注脂肪乳剂，患者当日14时出现呼吸急促，双目凝视，测血压测不到。前黄医院立即予以抢救，在未明确血压下降原因的情况下，医嘱使用止血敏，止血芳酸等，患者于2012年4月8日15：20死亡。2012年4月12日，患者家属向常州市卫生局申请对顾金妹尸体进行病理解剖检验。5月2日常州市第六人民医院病理科出具的“顾金妹尸体解剖报告书”载明：1、患者转移性腺癌；2、右心室血栓形成；3、急性肺水肿，肺淤血，双侧胸腔积液；4、脑基底动脉及心冠状动脉硬化1到2级；5、内脏淤血。患者死亡原因：多器官功能衰竭。杨焕堂、陆军、陆敏、陆丰、陆真认为，前黄医院无视患者易发血栓形成的身体状况，错误输注脂肪乳剂导致右心室特大附壁血栓形成，致使患者病情急转直下。在抢救过程中，医方在没有明确血压下降原因的情况下错误使用止血敏、止血芳酸等药物，加剧了血栓形成。前黄医院的诊疗行为存在严重过错，且过错诊疗行为与患者死亡结果之间存在直接因果关系，前黄医院修改病历是违法的，该证据作为两级鉴定的病历资料不具有合法性，同时其内容也不具有真实性，依据该病历所作出的鉴定意见是无效的，应当承担全部的赔偿责任。请求判令赔偿护理费320元、住院伙食补助费80元、丧葬费22993.50元、尸体检验费4000元、死亡赔偿金237416元、精神损害抚慰金50000元，合计314809.50元，并承担诉讼费用。
前黄医院辩称，对患者顾金妹在前黄医院就诊住院治疗事实以及省医学会的鉴定意见均无异议。要区分添加和修改的病历，一部分是在患者死亡后6个小时内由医护人员补充记录的，因为当时患者的病历由对方控制，所以导致按病历书写规范规定或以补记的病历资料没有和家属控制的病历资料合二为一，出现了补充。第二部分是按病历归档的需要，在归档的时候对病历首页及不全的签名补充记录也是允许的，所以出现了和对方控制的病历不一致的地方。在鉴定前向医学会递交鉴定材料的时候双方都按规定递交了相关的各自手上的病历资料，对方当时也并没有对前黄医院递交的病历资料提出任何异议，在市级鉴定和省级鉴定中双方都未对鉴定材料提出任何异议，即双方都认可了病历资料的真实性。对于归档后的病历中存在的形式上的补充，也并不影响病历中对诊疗经过的实质性内容。对护理费，本地标准不超过60元，伙食补助费的标准本地是18元，对丧葬费、尸检费及死亡赔偿金的计算标准没有异议。关于精神损害抚慰金，因鉴定意见为轻微责任，医方不需承担，应该按轻微责任确定赔偿比例。对鉴定费、专家出庭费也没有异议。
一审查明，患者顾金妹，曾用名顾金梅，女，1939年12月28日生，生前住常州市武进区前黄镇景德东路6号。杨焕堂系顾金妹2003年10月30日再婚之夫，陆军、陆敏、陆丰、陆真均为其女儿。顾金妹于2009年2月29日在上海被确诊为卵巢癌、原发腹膜癌，曾行手术，手术后化疗6次，于2010年初发现复发伴转移。
2011年5月4日，顾金妹以顾金梅的名义，因“原发性腹膜癌术后乏力纳差两年余，腹胀尿少五月”入住常州中医医院住院治疗，予利尿、腹腔穿刺引流腹水，并予腹腔灌注艾迪治疗腹水，并予白蛋白治疗后病情好转，于同月26日出院。同年6月9日，又因“原发性腹膜癌术后乏力纳差两年余，腹胀尿少六月”入住该院治疗，治疗方案与前类同，于同月20日好转出院。同年7月13日，再次因“原发性腹膜癌术后乏力纳差两年余，腹胀尿少七月”入住该院治疗13日，又采用前述的治疗措施，住院病情好转后，于同月26日出院，出院诊断为“卵巢癌、原发性腹膜癌术复发”。2012年3月13日，顾金妹又因“卵巢癌、原发性腹膜癌术三年，乏力伴呕吐半月”，再次入住常州中医医院住院治疗，于同月29日经诊断：其双侧胸腔积液，腹腔多发囊性包块，考虑转移。腹腔及小网膜后腹膜内淋巴结转移。左肾病灶，转移不能除外。腹水。肝脏内多发小囊肿、右肾囊肿。检查提示患者病情重，严重贫血、低蛋白血症，且肾功能不全，处于疾病终末期，预后极差，向家属交代病情，予输血及补充白蛋白支持，安体舒通及速尿适当利尿，改善胸腹水，经治患者好转，予以出院。
2012年4月5日，患者因卵巢癌、原发腹膜癌术后三年，乏力伴呕吐半月被被告前黄医院收治。入院诊断：卵巢癌、原发腹膜癌术后复发。入院后予抑酸、抗炎、补液治疗。行血常规、肝功能、电解质化验检查，其中血常规报告：白细胞5.73×109／L、红细胞3.15×1012／L、血红细胞86g／L。4月6日患者仍诉无力，时有呕吐，食欲并差，继续原治疗。4月7日患者腹泻稀血样便，予氨甲环酸100ml静滴，余治疗同前。4月8日被告在护理单上15︰00记载：患者14︰00出现呼吸急促，测血压测不到，汇报医生遵医嘱予抢救，于14︰35心电图显示一直线，无自主呼吸。同日的病程记录载明：患者14︰00出现呼吸急促，双目凝视，测血压测不到，立即予心电、血压监护，同时开通第二路静脉予GMS250ml＋止血敏3.0、止血芳酸0.3补液，而患者渐出现呼吸减慢呈叹气样，行心肺复苏抢救治疗，至15︰20仍未恢复自主呼吸、自主呼吸，双侧瞳孔散大，光反应停止，与亲属协商后，停止抢救，即宣布患者死亡。综上，患者在前黄医院治疗、抢救4天时间。
双方对医院治疗、抢救是否责任产生纠纷，杨焕堂、陆军、陆敏、陆丰、陆真一方控制并保存了前黄医院已记载的病历。此后第三日，在市卫生局的主持下，对杨焕堂、陆军、陆敏、陆丰、陆真一方控制并保存的患者住院病历复印两份后，一份复印件予以封存，另一份复印件由交杨焕堂、陆军、陆敏、陆丰、陆真一方保存，病历原件交由前黄医院保存。
此后，前黄医院补写了4月8日9︰00的病程记录，内容如下：患者病情较重，家属诉仍全身乏力，恶心、呕吐数次，为胃内容物，不能进食，不能言语，腹泻稀样血便数次，量不详。查体：神志尚清，精神萎，贫血面容，不能讲话，二肺呼吸音清，腹膨隆，全腹僵硬，考虑患者消化道出血，今日继续予以抑酸、止血、抗炎、补液对症治疗。潘多拉唑40qg改为40big，去甲肾上腺素10支＋NS250ml，止血，配输“O”型血800ml，脂肪乳剂500ml营养支持后，患者病情危重，随时可能大出血死亡，告之家属，表示理解。
前黄医院又补写了4月8日13︰15的病程记录，内容如下：患者头昏、心悸，全身阵发性冷汗，称恶心、无呕吐，解鲜红色大便，不成形，无压痛，小便失禁。查体：神尚清，精神萎，贫血貌，两肺呼吸音清，腹膨隆，全腹僵硬，考虑患者消化道出血加重，嘱其卧床，予输血对症治疗，患者病情危重，告之患者家属，患者家属表示理解。
前黄医院还对4月8日15︰20的病程记录重新书写，将原“立即予心电血压监护”改写为“立即予吸氧、心电血压监护”，并添加了参与抢救的医生、护士名单。
前黄医院还在长期医嘱单上添加了4月8日“14︰00吸氧”的医嘱，在临时医嘱单上添加了“4月8日16︰00自动出院”的医嘱，在体温单上添加了“死亡十六时”的内容。
前黄医院还将护理记录重新书写，并在上述护理单上15︰00记载的内容上添加了“双目凝视，继续予抢救”，并添加了16︰00记载的内容：患者呼吸、心跳停止，双侧瞳孔放大，对光反应消失，心电图示一直线，经与家属协调后停止抢救，宣布死亡。
前黄医院还补写了死亡病例讨论记录，并将该记录并入病历之中。
2012年4月12日，患者家属向常州市卫生局申请对顾金妹尸体进行病理解剖检验。5月2日常州市第六人民医院病理科出具的“顾金妹尸体解剖报告书”载明：1、患者转移性腺癌；2、右心室血栓形成；3、急性肺水肿，肺淤血，双侧胸腔积液；4、脑基底动脉及心冠状动脉硬化Ⅰ-
Ⅱ级；5、内脏淤血，部分脏器自溶。患者死亡原因：多器官功能衰竭。
双方对医疗是否存在过错等发生纠纷，协商未果。起诉至一审法院，要求判如所请，并申请进行医疗过错鉴定。
诉讼中，杨焕堂、陆军、陆敏、陆丰、陆真一方申请进行医疗过错鉴定。2012年10月12日，一审法院组织双方对鉴定材料进行质证。封存的病历复印件当场启封，确定封存的病历为21页，杨焕堂、陆军、陆敏、陆丰、陆真一方提出封存病历中少了血常规检验报告单1张，要求补齐，并提出前黄医院提交原始病历增添了心电图，要求复印。双方对其余材料无异议，遂将封存的复印病历和前黄医院提交的原始病历一并交由常州市医学会鉴定。实际前黄医院提交的原始病历中，将其事后补写和改动的病历一并予以提交鉴定。
2012年11月16日，常州市医学会医疗损害鉴定书，认定前黄医院在对患者顾金妹的诊疗过程中存在一定的过错行为，但与患者的死亡后果之间无因果关系。杨焕堂、陆军、陆敏、陆丰、陆真一方不服，于同年12月4日，申请重新鉴定。2012年4月28日，省医学会作出医疗损害鉴定意见书，分析认为，病人死亡原因为转移性腺癌晚期，恶液质状态，右心室血栓形成，急性肺水肿，肺淤血，双侧胸腔积液。恶性肿瘤是导致多器官栓子形成的主要原因，患者死亡是其疾病自然发展的结果。但医方对患者血液高凝状态认识不足，在没有实验室检查依据的情况下使用止血剂增加了血栓形成的风险。同时对于危重病人没有及时发病重通知。认定前黄医院的医疗过错行为与患者死亡存在一定因果关系，其原因力大小为轻微因素。杨焕堂、陆军、陆敏、陆丰、陆真仍不服，再次提出重新鉴定申请，一审依法未予准许。杨焕堂、陆军、陆敏、陆丰、陆真同时提出鉴定意见异议答复申请书，省医学会于2013年6月26日予以了书面答复。杨焕堂、陆军、陆敏、陆丰、陆真对答复意见仍不予认可，又提出书面申请，要求专家出庭作证。省医学会鉴定专家宋嘉振到庭接受了质询。杨焕堂、陆军、陆敏、陆丰、陆真对鉴定人的当庭质询意见仍有异议，提出提取心脏标本作连续层次切片复检申请，鉴于出庭的专家对切片检查结果与前黄医院的医疗行为关系已作出了说明，认为没有必要进行该检查，一审依法对申请不予准许。
上述事实，由当事人提供的病历、鉴定意见书、答复意见书、费用发票及当事人的陈述等予以证实。
一审认为，公民的生命健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，按照常州市中医医院及前黄医院的病历显示：患者顾金妹因卵巢癌、原发腹膜癌术后两年，因乏力、纳差、腹胀、尿少，先后四次到常州中医医院住院治疗，且在第四次住院治疗中，诊断为患者病情重，严重贫血、低蛋白血症，且肾功能不全，处于疾病终末期，预后极差。患者出院后，未有明显好转，因卵巢癌、原发腹膜癌术后三年，乏力伴呕吐半月，就近至前黄医院治疗。前黄医院在诊治过程中，进行了相关检验、检查，采取了抑酸、抗炎、补液等治疗措施，针对患者病危的状况，采取了相应的抢救措施。尸检认定患者转移性腺癌、右心室血栓形成、急性肺水肿、肺淤血、双侧胸腔积液、脑基底动脉及心冠状动脉硬化Ⅰ-
Ⅱ级、内脏淤血、部分脏器自溶。经检验，患者死亡原因为多器官功能衰竭。嗣后的司法鉴定意见认定患者恶性肿瘤是导致多器官栓子形成的主要原因，患者死亡是其疾病自然发展的结果。前黄医院在治疗中对患者血液高凝状态认识不足，在没有实验室检查依据的情况下使用止血剂增加了血栓形成的风险。同时对于危重病人没有及时发病重通知。鉴于此两方面的原因，重新作出的司法鉴定认定前黄医院的医疗过错行为与患者死亡存在一定因果关系，其原因力大小为轻微因素。前黄医院没有按照病历记载的要求及时填写病历材料，而是事后补写了相应病程记录，并另行填写抢救记录，增加了吸氧等内容，且没有将对病历的添写和更换行为如实告知对方，这一做法欠妥，且也是引发争议的原因之一，前黄医院应当引以为戒，严格医疗规程，严肃医疗纪律，努力营造和谐的医患环境。认定前黄医院的过错大小，主要是审查其医疗行为与实际的损害之间的因果关系。就本案来说，也就是要依法审查前黄医院的医治行为与患者顾金妹死亡之间的因果关系。一审根据查明案件事实及专家接受质询意见等综合考量后，对省医学会的鉴定意见依法予以采纳。因此，鉴于本案的实际情况，确定由前黄医院承担次要责任。一审对赔偿项目作如下认定，患者住院治疗4天，护理费320元，住院伙食补助费80元，丧葬费22993.50元，死亡赔偿金237416元，尸体检验费4000元，司法鉴定费6900元，合计271709.50元。前黄医院应赔偿杨焕堂、陆军、陆敏、陆丰、陆真81512.85元。据此，一审依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、第十八条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第六十五条之规定，并经一审法院审判委员会讨论决定，作出如下判决：一、常州市武进区前黄人民医院于本判决生效之日起三十日内支付杨焕堂、陆军、陆敏、陆丰、陆真赔偿款81512.85元。二、驳回杨焕堂、陆军、陆敏、陆丰、陆真的其余诉讼请求。三、案件受理费2074元，由常州市武进区前黄人民医院负担815元，由杨焕堂、陆军、陆敏、陆丰、陆真负担1250元。
上诉人杨焕堂、陆军、陆敏、陆丰、陆真不服原审判决，向本院提起上诉称：一、因完成医疗事故鉴定之故，封存病历之时所封存的病历系原件，一审认定用于医疗事故鉴定病历系复印件与事实不符。二、因前黄医院对病历已作修改，因此，修改后的病历不具有真实与合法性，不能作为医疗事故鉴定的依据。三、省医学会以修改后的病历作为论证依据，由修改后的病历不具备真实性，因此，一审采信省医学会医疗事故论证结论不当。四、前黄医院违规使用脂肪乳，是造成医疗事故的原因，省医学会对该节事实未予认定，与事实不符，因此，一审采信省医学会医疗事故论证结论不当。
被上诉人前黄医院在法定期限内未作书面答辩，二审中，前黄医院认为，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求法院维持原判。
二审中，本院对一审查明的事实，双方无异议部分予以确认。
二审查明，据一审卷宗第125页记载：2102年10月12日，在进行该医疗事故鉴定之时，双方共同在常州市医学会，开启死者顾金妹在前黄医院医治病历，参加人有本案上诉人陆军、陆敏及代理人江苏建康律师事务所律师柴华；被上诉人前黄医院代理人江苏常弘律师事务所律师瞿碗平；常州市医学会医疗损害鉴定办公室主任高觉。并由一审法院制作病历启封笔录一份。
该笔录记载：现场开启死者顾金妹在前黄医院医治病历均为复印件。该笔录上陆军、陆敏、柴华、瞿碗平签字予以确认。
该笔录中反映：其时，陆军、陆敏仅一份心电图存疑要求比对外，对其它病历资料并无异议。
本院认为，一、关于上诉人杨焕堂、陆军、陆敏、陆丰、陆真上诉认为因完成医疗事故鉴定之故，封存病历之时所封存的病历系原件，一审认定用于医疗事故鉴定病历系复印件与事实不符问题。依据开启死者顾金妹在前黄医院医治病历的笔录记载，用于本次医疗事故鉴定病历系复印件且当时本案上诉人陆军、陆敏签字予以确认，因此，上诉人该上诉理由无事实证明，上诉人杨焕堂、陆军、陆敏、陆丰、陆真该上诉理由本院不予采信。
二、关于上诉人杨焕堂、陆军、陆敏、陆丰、陆真上诉认为因前黄医院对病历已作修改，因此，修改后的病历不具有真实与合法性，不能作为医疗事故鉴定的依据的问题。本案用作医疗事故鉴定病历资料是双方确认封存并在启封后，并无异议之病历资料。以此病历资料作为医疗事故鉴定的依据是系经过双方共同确认，是双方真实意思的表示，一审法院据于双方意思表示进行医疗事故鉴定并无不当。上诉人杨焕堂、陆军、陆敏、陆丰、陆真该上诉理由本院不予采信。
三、关于上诉人杨焕堂、陆军、陆敏、陆丰、陆真上诉认为省医学会以修改后的病历作为论证依据，由修改后的病历不具备真实性，因此，一审采信省医学会医疗事故论证结论不当的问题。省医学会以双方确认的病历资料作为本次医疗事故论证的依据，作出权威性的论证，一审予以采信并无不当，且由省医学会对本次医疗事故鉴定结论进行论证系上诉人杨焕堂一方请求，省医学会对医疗事故鉴定结论论证结果亦为客观使然。上诉人杨焕堂、陆军、陆敏、陆丰、陆真该上诉理由本院不予采信。
四、关于上诉人杨焕堂、陆军、陆敏、陆丰、陆真上诉认为前黄医院违规使用脂肪乳，是造成医疗事故的原因，省医学会对该节事实未予认定，与事实不符，因此，一审采信省医学会医疗事故论证结论不当的问题。一审中，因上诉人杨焕堂请求专家论证，省医学会委派专家宋嘉振到庭接受了庭审质询，庭审中，宋嘉振依据省医学会出具的医疗损害鉴定意见书，对上诉人杨焕堂一方所举之质疑进行了释疑与说明。据于上述程序已完成，上诉人杨焕堂一方该上诉理由因无事实查证而无法予以佐证。上诉人杨焕堂、陆军、陆敏、陆丰、陆真该上诉理由本院不予采信。
综上、上诉人杨焕堂、陆军、陆敏、陆丰、陆真的上诉理由不能成立，一审判决应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6023元，由上诉人杨焕堂、陆军、陆敏、陆丰、陆真负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈 卫
审 判 员 邵泽宇
代理审判员 顾 佳
二〇一四年三月十九日
书 记 员 房 敏