山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）鲁01民终4195号
上诉人（原审被告）：济南市第四人民医院，住所地济南市。
法定代表人：耿杰，院长。
委托诉讼代理人：闫召华，男，1970年6月22日出生，汉族，该医院胸外科副主任，住济南市。
委托诉讼代理人：张昆，山东辰静律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：鞠曼曼，女，1982年8月2日出生，汉族，住济南市。
被上诉人（原审原告）：鞠伟伟，男，1987年3月7日出生，汉族，住济南市。
以上两被上诉人共同委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。
以上两被上诉人共同委托诉讼代理人：王倩，山东卫宣律师事务所实习律师。
原审被告：济南市槐荫人民医院，住所地济南市。
法定代表人：姜甦，院长。
委托诉讼代理人：冯艳，山东蕴达律师事务所律师。
上诉人济南市第四人民医院因与被上诉人鞠曼曼、鞠伟伟、原审被告济南市槐荫人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服济南市天桥区人民法院（2016）鲁0105民初5977号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年5月30日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
济南市第四人民法院上诉请求：依法撤销(2016)鲁0105民初5977号民事判决，依法改判驳回鞠曼曼、鞠伟伟对济南市第四人民医院的全部一审诉讼请求或将本案发回重审。事实和理由：一、原审法院认定济南市第四人民医院就患者死亡后果存有过错、参与度为20％，是严重的认定事实错误。一审法院在认定事实上完全以西交司法鉴定中心[2017]病鉴字第26号鉴定意见书为依据，而该鉴定书多处表述缺乏依据且相互矛盾，不具备司法鉴定最基本的公允性，具体陈述如下：1、鉴定书认定济南市第四人民医院存有过错，严重缺乏依据。鉴定书称：“济南市第四人民医院术前准备不充分，患者(鞠传柱)术前血脂(胆固醇，甘油三酯，低密度蛋白)均高于正常值，济南市第四人民医院在未作充分纠正的情况下仓促手术治疗，导致患者术后发生脑梗的风险升高；对患者术前风险评估不够”。而事实上，该患者61岁，既往体健，有烟酒史，入院颅脑CT检查发现腔隙性脑梗塞。根据ESSEN评分(卒中危险分层评分)为2分，属于卒中中低危风险，并非手术禁忌。而病人所患食道癌是限期手术，必须第一时间将病灶去除，肿瘤侵达食管外组织，一旦延误治疗致使癌变扩散，将对患者生命造成严重威胁。针对血脂高这一问题，济南市第四人民医院及相关专业科室的医务人员已进行谨慎的术前会诊。而是否一定要在术前进行降血脂治疗、血脂降到什么程度可以手术，目前并没有定论。术前会诊医生考虑到降脂药物可能导致的副作用，如：肝功能异常、横纹肌溶解等，可能对手术造成影响，故暂未给予降脂治疗。而就“如何解决食管癌限期手术与充分纠正血脂间的矛盾这一问题”，济南市第四人民医院在收到鉴定报告后亦向鉴定机构提出明确质疑，而鉴定机构自始至终未作明确答复。济南市第四人民医院认为：就本案而讲，鞠传柱为高龄患者，且存在长期烟酒史，这均是其作为特定医疗主体所存在的客观个体差异，对其行食管癌切除手术是难以完全避免脑梗死、脑出血等并发症的。对此，济南市第四人民医院术前已向患者家属充分告知手术风险并签署手术知情同意书。济南市第四人民医院在整个医疗过程中并不存在术前准备不充分、仓促手术及对患者术前风险评估不够等过错。2、鉴定书未就“济南市第四人民医院过错”与患者鞠传柱死亡原因之间存在何种因果关系作阐述。认定济南市第四人民医院对患者的死亡参与度20％无任何依据。暂且不论济南市第四人民医院存在过错与否，鉴定书认定的患者死亡原因为“肺动脉栓塞导致猝死”，而认定济南市第四人民医院的过错事项为“术前准备不充分、术前风险评估不够导致患者术后脑梗死”。换言之，从该评估报告的表述可知：导致患者死亡的原因是肺栓塞而非济南市第四人民医院所谓“过错”所致的脑梗死。而就肺栓塞与脑梗死之间到底存在何种必然的关联，鉴定机构目始至终未作明确和充分的响应。简而言之，患者的死亡与所谓的“脑梗死”之间并没有直接的因果关系。一审法院判决我方承担责任完全没有依据。济南市第四人民医院认为，在医疗损害责任纠纷案件中，医疗机构承担赔偿责任的必备条件有三，一是医疗机构存有过错、二是患者存有损害结果、三是医疗机构过错与患者损害结果之间存在因果关系。而本案中，鉴定报告所认定的患者死亡原因与济南市第四人民医院所谓的“过错”所导致的并发症并非同一事项，且未拿出充分的依据说明死亡原因(肺栓塞)与并发症(脑梗死)之间存在何种因果关系，在此基础上鉴定报告直接认定济南市第四人民医院参与度20％实在令人诧异。另一方面，通过一审向法庭提交的病历材料可知，患者术后并发症为脑梗死，从济南市第四人民医院处出院时脑梗死处于恢复期，各项生理指标趋于正常、稳定。济南市第四人民医院对患者的出院医嘱建议继续用抗凝降脂药物，检测血凝机制，到相应康复机构行脑血管康复治疗。而据病例资料显示，鞠传柱于2016年5月20日从济南市第四人民医院出院后未及时到相应康复医院治疗，而是到2016年5月27日才到槐荫区人民医院进行康复治疗，这期间患者是否遵嘱济南市第四人民医院并不清楚。从专业角度看，肺栓塞是下肢深静脉血栓形成的发展阶段，栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞。早期血栓松脆，加上纤溶系统作用，故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。而患者从济南市第四人民医院出院后长达19天才出现突发状况，出院后这段时间未遵医嘱、处理不当是导致其死亡的直接原因，与并发症脑梗死无直接的因果关系。综上，一审法院委托鉴定机构出具的鉴定书严重缺乏客观、准确、公正性。一审法院对此鉴定报告未作充分的查证、质证，仅仅是机械的对其进行适用，在现有医疗水平条件下，济南市第四人民医院对患者的治疗行为专业、妥当，不存在任何过错，患者的死亡结果与济南市第四人民医院的诊疗行为亦不存在任何因果关系。
鞠曼曼、鞠伟伟辩称，一、一审经过法庭质证和审查后采信鉴定意见书并作出判决完全符合法律规定和事实认定。首先，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条审判人员对鉴定人出具的鉴定书，应当审查是否具有下列内容：(一)委托人姓名或者名称、委托鉴定的内容；(二)委托鉴定的材料；(三)鉴定的依据及使用的科学技术手段；(四)对鉴定过程的说明；(五)明确的鉴定结论；(六)对鉴定人鉴定资格的说明；(七)鉴定人员及鉴定机构签名盖章。对应本案，一审法院委托的西安交通大学的鉴定意见，完全符合以上审查内容，一审采信该证据并作出判决完全正确。其次，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条、第七十七条，本案为高度专业医疗纠纷案件，济南市第四人民医院虽然是医疗单位，但是法院和患方均系非医学人士，并不精通医学知识，其在法庭上对抗患方显然不平等，法院也无法评价，因此，医疗纠纷案件通过第三方鉴定机构进行鉴定并出具鉴定意见成为患方举证的重要方法和权利，而专业的鉴定意见书成为众多类型证据中的优势证据，济南市第四人民医院没有提供充分的证据予以推翻该鉴定书，因此，根据以上法律规定，原审采信该鉴定书完全正确。另外。西安交通大学法医学司法鉴定中心系在双方共同选择、法院委托的前提下进行的司法鉴定，其出具的【2017】病鉴字第26号西交法医病理文证审查意见书，程序合法、结论正确，从法医学立场分析了济南市第四人民医院诊疗行为过错与鞠传柱死亡之间存在因果关系，过错参与度为20％，一审判决经过审查后采信该鉴定意见并作出判决完全正确。二、济南市第四人民医院在上诉状中所谓的医学观点不能作为有效的上诉理由，其作为涉事医疗机构所罗列的医学观点无法对抗中立的专业鉴定意见。首先，该医学观点在鉴定机构的听证会上和鉴定人出庭质询时已经进行了陈述，鉴定机构和鉴定人均对此进行了解释，现在又单独重复作为上诉理由显然不当；其次，从鉴定书上看，鉴定专家仔细研究送检病历及相关调查材料，并组织听证会，综合考虑因济南市第四人民医院术前准备不充分，鞠传柱术前胆固醇，甘油三酯，低密度脂蛋白均高于正常值，院方在未作充分纠正的情况下仓促手术治疗，导致患者术后发生脑梗的风险升高。可以看出，在济南市第四人民医院自己的检查结果多项指标提示患者血栓形成的风险极高，而该院没有进行MR检查大脑梗塞的性质，没有进行其他指标化验，没有对下肢静脉进行多普勒检查，提示该院术前检查不细，风险预见及评估不足。济南市第四人民医院没有对这些风险有效预见及评估，没有进行充分考虑，过错明显；再次，手术时间的选择是有患者在完全知情病情情况下做出的选择，其前提是医生要全面客观评价和告知，因此，虽然患方签字手术，但是前提是济南市第四人民医院没有将病情告知患方，因此手术签字与否并不是免责理由。三、济南市第四人民医院上诉称其医疗过错和患者死亡损害后果间没有因果关系是完全错误的。首先，西安交通大学法医学司法鉴定中心鉴定书认为，济南市第四人民医院的过错后果一直贯穿整个医疗过程，因此鉴定结论及一审判决完全正确；其次，济南市第四人民医院对鞠传柱梗塞引发偏瘫的因果关系是明显的，与鞠传柱死亡也是明显的，其实这两次住院中间就是回家呆了7天，且是济南市第四人民医院的医生准予出院而非我们自行擅自出院的。没有济南市第四人民医院的仓促手术和术后过错，鞠传柱不会进入梗塞的危险期和发作期，虽然术后第二天就发生了脑梗塞，但是其给患者造成的影响是全方位的，第二天的梗塞只是表现的一部分，因此，其过错是起到引发和开始的作用，与死亡间存在因果关系。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，济南市第四人民医院的上诉请求不能成立，请求二审法院予以驳回。
济南市槐荫人民医院未答辩。
鞠曼曼、鞠伟伟向一审法院起诉请求：1、判令济南市第四人民医院、济南市槐荫人民医院连带赔偿鞠曼曼、鞠伟伟死亡赔偿金646228元、丧葬费31781元、医疗费33128.26元、住院伙食补助费4200元、护理费6300元、亲属处理丧葬事宜产生的误工费1500元，以上共计723137.26元，承担30%赔偿责任为216941元；2、判令南市第四人民医院、济南市槐荫人民医院赔偿鞠曼曼、鞠伟伟鉴定费用16999元、精神损害抚慰金50000元。以上两项合计为283940元。
一审法院认定事实：2016年4月20日，鞠传柱至济南市第四人民医院住院治疗，诊断为：食管鳞癌、慢性浅表性胃炎、颈椎病、腰椎间盘突出，完善相关检查后，于2016年4月26日在全麻下经左胸第6肋间行食管癌切除、食管胃弓上吻合、淋巴结清扫术，术后第2天出现言语障碍、右侧肢体乏力，经会诊为多发性脑梗死。鞠传柱于2016年5月20日自济南市第四人民医院出院，于2016年5月27日至济南市槐荫区人民医院进行康复治疗，2016年6月8日，鞠传柱在治疗过程中出现病情加重，经抢救无效于同日10：17死亡。济南市槐荫人民医院病历记载其死亡原因为癌栓脱落导致肺栓塞。另查明，鞠传柱与胡书华为夫妻关系，二人生育有两名子女，即鞠曼曼、鞠伟伟，胡书华及鞠传柱父母鞠家珂、赵桂英均先于鞠传柱死亡，现除鞠曼曼、鞠伟伟外，鞠传柱无其他第一顺序继承人。审理过程中，鞠曼曼、鞠伟伟提出司法鉴定申请，请求对济南市第四人民医院、济南市槐荫人民医院对鞠传柱的医疗行为是否存在过错，过错与鞠传柱的死亡是否具有因果关系及参与度进行鉴定，经一审法院委托，西安交通大学法医学司法鉴定中心于2017年4月20日出具西交司法鉴定中心【2017】病鉴字第25号鉴定意见书（简称25号鉴定书）及西交司法鉴定中心【2017】病鉴字第26号鉴定意见书（简称26号鉴定书），其中25号鉴定书鉴定意见为：……济南市槐荫人民医院对患者鞠传柱的诊疗过程符合诊疗护理规范，无过错行为。26号鉴定书鉴定意见为：……济南市第四人民医院对鞠传柱的诊疗行为存在以下过错:1、术前准备不充分，鞠传柱术前胆固醇、甘油三酯、蛋白均高于正常值，院方在未做充分纠正的情况下仓促手术治疗，导致患者术后发生脑梗的风险升高；2、济南市第四人民医院对患者术前风险评估不够。……济南市第四人民医院对患者鞠传柱的诊疗过程中存在过错，该过错行为与患者死亡之间存在因果关系。患者死亡后果主要因原发性疾病所致，医方的医疗过错在患者死亡后果中承担轻微责任，参与度20%。上述两份鉴定意见书出具后，济南市第四人民医院对鉴定结论不予认可，并要求重新鉴定，一审法院经审查认为其不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条中所规定的重新鉴定的条件，依法未予准许。济南市第四人民医院申请鉴定人员出庭作证，一审法院依法通知西安交通大学法医学司法鉴定中心出庭对济南市第四人民医院的异议进行了答复。对鞠曼曼、鞠伟伟主张的各项损失的举证质证情况如下：1、死亡赔偿金646228元。鞠曼曼、鞠伟伟提交济南市槐荫区人民政府吴家堡街道办事处证明1份、济南鸿朗商贸有限公司证明1份、加盖公章的营业执照复印件1份。主张按照2016年度山东省城镇居民人均可支配收入34012元*19年计算死亡赔偿金为646228元。经庭审质证，济南市第四人民医院认为鞠曼曼、鞠伟伟提交的证据无法证明鞠传柱系城镇户籍，对计算标准不予认可，另认为其医院无过错，不同意赔偿。2、丧葬费31781元。鞠曼曼、鞠伟伟按照2016年山东省城镇在岗职工6个月工资计算，即63562*0.5为31781元。济南市第四人民医院对计算标准不予认可，另认为其医院无过错，不同意赔偿。3、医疗费33128.26元。鞠曼曼、鞠伟伟提交了在济南市第四人民医院及济南市槐荫人民医院的医疗费票据、病历、结算单，主张医疗费自付共计33128.26元，经质证，济南市第四人民医院认为上述费用系治疗患者原发疾病，不应由其进行赔偿。4、住院伙食补助费4200元。鞠曼曼、鞠伟伟主张共计住院42天，按照每天100元计算。济南市第四人民医院认为上述费用与其无关，不同意赔偿。5、护理费6300元。鞠曼曼、鞠伟伟主张患者住院期间42天由一人护理，按照济南市护理人员平均工资150元每天*42天计算得出。济南市第四人民医院认为其没有过错，不应当承担赔偿责任。6、处理丧葬事宜的误工费1500元。鞠曼曼、鞠伟伟按照5人计算3天，每人每天为100元，为1500元，济南四第四人民医院认为该费用应包含在丧葬费中，不应重复主张。7、鉴定及交通费16999元。鞠曼曼、鞠伟伟提交鉴定费发票4张，交通费发票6张，主张花费鉴定费16000元，因鉴定产生交通费999元。济南市第四人民医院认为上述费用与其无关，不同意赔偿。8、精神损害抚慰金50000元。鞠曼曼、鞠伟伟认为因为两医院的过错造成了其亲属死亡，故要求精神损害抚慰金5万元。济南市第四人民医院认为其主张数额过高。济南市槐荫人民医院认为其诊疗行为不存在任何过错，不同意承担赔偿责任，对鞠伟伟、鞠曼曼提交的证据及主张的数额均不认可。
一审法院认为，本案系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，……造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第二十六条规定，被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
本案中，鞠传柱因病到济南市第四人民医院处就诊，并手术治疗，后又至济南市槐荫人民医院进行康复治疗，在治疗中于2016年6月8日死亡，济南市第四人民医院、济南市槐荫人民医院应否对鞠传柱的损害后果承担侵权责任及承担多少比例的赔偿责任，应当依据其诊疗行为的过错程度、诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定赔偿比例。关于两医院对鞠传柱的诊疗行为是否有过错、其过错与鞠传柱的损害后果之间的因果关系及参与度，一审法院依法委托具有鉴定资格的西安交通大学法医学司法鉴定中心进行鉴定，该所依法定程序做出25号及26号鉴定意见书，上述鉴定意见程序合法，内容客观真实。济南市第四人民医院对鉴定意见书不予认可，其所提异议不足以推翻鉴定结论，要求重新鉴定亦无依据，一审法院对鉴定结论予以采信。结合鉴定意见对济南市第四人民医院、济南市槐荫人民医院诊疗行为的过错情况、因果关系及参与度的评定，综合考虑鞠传柱自身病情、治疗经过，一审法院认为由济南市第四人民医院承担20%的赔偿责任为宜，济南市槐荫人民医院依法不应承担赔偿责任。
关于鞠曼曼、鞠伟伟主张的各项损失，结合其陈述及提交的证据、济南市第四人民医院、济南市槐荫人民医院的质证意见以及相关法律规定，认定如下：鞠伟伟、鞠曼曼所主张的死亡赔偿金、丧葬费、医疗费、住院伙食补助费、护理费均按照法定标准主张，且证据充分，一审法院予以支持，上述费用由济南市第四人民医院按照20%的比例分别赔偿129245.6元、6356.2元、6625.65元、840元、1260元；对鞠伟伟、鞠曼曼所主张的处理丧葬事宜的误工费，一审法院依法按照两人计算，为600元，该项费用由济南市第四人民医院按照20%的比例赔偿120元；对鉴定费16000元，一审法院依法予以支持，该项费用由济南市第四人民医院按照20%的比例赔偿3200元；其主张因鉴定花费交通费，无法律依据，一审法院不予支持；对精神损害抚慰金，根据济南市第四人民医院的过错程度、损害后果，一审法院酌情支持2万元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条规定，判决：一、济南市第四人民医院于判决生效之日起10日内赔偿鞠曼曼、鞠伟伟死亡赔偿金129245.6元；二、济南市第四人民医院于判决生效之日起10日内赔偿鞠曼曼、鞠伟伟丧葬费6356.2元；三、济南市第四人民医院于判决生效之日起10日内赔偿鞠曼曼、鞠伟伟医疗费6625.65元；四、济南市第四人民医院于判决生效之日起10日内赔偿鞠曼曼、鞠伟伟住院伙食补助费840元；五、济南市第四人民医院于判决生效之日起10日内赔偿鞠曼曼、鞠伟伟护理费1260元；六、济南市第四人民医院于判决生效之日起10日内赔偿鞠曼曼、鞠伟伟处理丧葬事宜误工费120元；七、济南市第四人民医院于判决生效之日起10日内赔偿鞠曼曼、鞠伟伟鉴定费3200元；八、济南市第四人民医院于判决生效之日起10日内赔偿鞠曼曼、鞠伟伟精神损害抚慰金2万元；九、驳回鞠曼曼、鞠伟伟对济南市槐荫人民医院的诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费5558元，减半收取计2779元，鞠曼曼、鞠伟伟负担853元，济南市第四人民医院负担1926元。
二审中，当事人没有提交新证据。一审查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，关于济南市第四人民医院对鞠传柱的诊疗行为是否存在过错、该过错与鞠传柱的死亡是否存在因果关系及参与度问题，经当事人申请，一审法院依法委托鉴定机构进行鉴定，西安交通大学法医学司法鉴定中心作出鉴定意见。经审查，该鉴定程序合法，鉴定意见依据充分。西安交通大学法医学司法鉴定中心对济南市第四人民医院的异议进行了书面答复，鉴定人出庭接受了质询。济南市第四人民医院对鉴定意见不予认可，但没有提交足以推翻的相反证据。西安交通大学法医学司法鉴定中心出具的鉴定意见应予采信。一审法院据此确定济南市第四人民医院承担20%的赔偿责任，并无不妥。
综上所述，济南市第四人民医院的上诉请求不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5558元，由上诉人济南市第四人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 马立营
审判员 武绍山
审判员 王立强
二〇一八年八月二十四日
书记员 曹 鸿