新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）乌中民一终字第911号
上诉人（原审原告）：吐尼萨汗·依明
上诉人（原审原告）：努尔古力·吐尔迪
上诉人（原审原告）：夏克茹·买尔旦
法定代理人：努尔古力·吐尔迪
上诉人（原审原告）：法如克·买尔旦
法定代理人：努尔古力·吐尔迪
共同委托代理人：阿迪力江·阿孜
共同委托代理人：热孜万古丽·乃买
被上诉人（原审被告）：新疆医科大学第一附属医院
法定代表人：温浩
委托代理人：伊力哈木江·克尤木
委托代理人：刘瑛
上诉人吐尼萨汗·依明、努尔古力·吐尔迪、夏克茹·买尔旦、法如克·买尔旦因与被上诉人新疆医科大学第一附属医院（以下简称一附院）医疗损害责任纠纷一案，不服乌鲁木齐市新市区人民法院（2015）新民一初字第898号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人努尔古力·吐尔迪及吐尼萨汗·依明、努尔古力·吐尔迪、夏克茹·买尔旦、法如克·买尔旦的共同委托代理人阿迪力江·阿孜、热孜万古丽·乃买，被上诉人一附院的委托代理人伊力哈木江·克尤木、刘瑛均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院认定，2012年6月25日，患者买尔旦·买苏木以“咳嗽、咳痰、喘息10天”为主诉到一附院呼吸一科住院治疗，自述10天受凉后出现咳嗽、咳痰、喘息，伴胸闷、头痛、反酸。入院查体：体温36.9℃，脉博78次／分，呼吸19次／分，血压130／80mmHg…，心尖搏动正常，心前区无异常隆起，无其他部位搏动，心尖搏动有力，无震颤，心界无扩大，心率78次／分，心律齐，心音正常，无杂音。辅助检查，右下肺纹理增粗、增多，可见渗出性病灶。鉴别诊断：1、心源性哮喘：常见于左心衰竭，发作症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风温性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征…；2、喘息性慢性支气管炎，实际上为慢性支气管炎合并哮喘，多见于中年人，有慢性咳嗽史，喘息常年存在，有加重期，有肺气肿体征，两肺可闻及湿啰音。初步诊断为支气管哮喘、急性发作期。当月27日心脏超声示：风湿性心脏病：二尖瓣狭窄（重度）、二尖瓣关闭不全（重度）、主动脉瓣关闭不全（中度），并轻度肺动脉压增高，估测肺动脉收缩压约56mmHg，轨迹法实测二尖瓣瓣口面积0.82平方厘米，后内侧联合处钙化，以靠近前叶为著，回声增强，左房50mm，左室舒末61mm，EF：65%。当日，补充诊断：风湿性心脏病：二尖瓣狭窄（重度）、二尖瓣关闭不全（重度）、主动脉瓣关闭不全（中度），轻度脂肪肝、慢性胆囊炎并胆囊结石，报病重，给予解痉、平喘对症治疗。当年6月29日、7月1日，一附院心外科对患者的病情进行了会诊，会诊意见：患者有换瓣手术指征，但支气管哮喘症状明显，建议改善肺功能，进一步评估病情后，患者及家属同意手术可联系心外科进一步治疗。至当年7月4日，患者经抗感染、化痰、解痉、抗炎、平喘对症治疗后，咳嗽、咳痰、喘息症状基本缓解，并停病重。当年7月9日被告一附院呼吸一科以患者上抗感染，化痰、解痉、抗炎、平喘对症治疗，目前哮喘基本控制，复查肺功能提示可耐受换瓣手术，请心外科会诊后建议转科治疗为由，将患者转入被告一附院心外科继续治疗。当日查体：双肺叩诊呈清音，未及明显干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动增强。其他部位无异常搏动。心尖搏动位于左第6肋间锁骨中线外1厘米。未触及震颤，未触及心包摩擦感。相对浊音界扩大，心律齐，未闻及额外心音，未闻及奔马律，心尖部可闻及双期杂音，主动脉瓣听诊区可闻及舒张期杂音，未闻及心包摩擦音。诊断为：风湿性心脏病：二尖瓣狭窄（重度）、二尖瓣关闭不全（重度）、主动脉瓣关闭不全（中度）、支气管哮喘、急性发作期、轻度脂肪肝、慢性胆囊炎并胆囊结石。给予患者吸氧、强心、利尿改善心功能对症治疗。当月11日，一附院向患者家属就对买尔旦·买苏木实施的二尖瓣置换术＋主动脉瓣置换术术中和术后可能会发生的意外及并发症等进行了告知，告知内容包括术中术后出现各种恶性心律失常，引起血流动力学变化，甚至心跳骤停、复苏困难猝死；术中术后其他重要脏器如肺、脑、肝、肾功能障碍甚至衰竭致生命危险；可能存在的其他治疗方法...。当月12日，一附院为患者在全麻体外下行二尖瓣置换术（25carbo进口机械瓣）＋主动脉瓣置换术（23carbo进口机械瓣），术后转入ICU继续治疗。次日，患者转入心脏外科继续治疗。当月14日，患者出现烦燥不安，意识模糊，心电监护示：房颤心律，心率：176次／分，血压73／61mmHG，氧饱和度83%，双上肺可闻及湿啰音，经积极援救后转入ICU加强监护治疗。转入后患者浅昏迷，面色昏暗，四肢凉，气管插管接呼吸机辅助呼吸…。当月17日，患者呈深昏迷，多巴胺20ug／kg.min，1：0.1肾上腺素20ml／h泵入，1：1硝普钠2ml泵入；心电监护示：心率156次／分、房颤心律，血压88／63mmHg、SPO2.97%；无尿，经全院会诊后考虑诊断：多器官功能障碍综合症、低心排综合征、感染性休克、急性左心衰、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄（重度）、二尖瓣关闭不全（重度）、主动脉瓣关闭不全（中度），并轻度肺动脉压增高。当日，补充诊断：风湿性心脏病：二尖瓣狭窄（重度）、二尖瓣关闭不全（重度）、主动脉瓣关闭不全（中度）、二尖瓣置换术后、主动脉瓣置换术后、心律失常、心房纤颤、心功能Ⅳ、支气管哮喘、急性发作期、轻度脂肪肝、慢性胆囊炎并胆囊结石。向患者家属告知病情，并经全院会诊后不排除颅内出血可能，预后极差，再次向患者家属告知病情后，患者家属要求放弃治疗，停用呼吸机拨除气管导管，停用所有血管活性药物，患者家属不要求尸检。当日17时10分，患者买尔旦·买苏木呼吸、心跳停止。死亡原因：多器官功能障碍综合症。另，患者买尔旦·买苏木住院期间发生医疗费119982.12元，其中，个人自付39961.79元。
2012年12月24日，努尔古力·吐尔迪委托新疆祥云司法鉴定所进行了司法鉴定，鉴定意见为：1、医方一附院在对患者买尔旦·买苏木的诊疗过程中，医方存在术前病情评估不到位，未尽谨慎诊断治疗义务，加重患方机体损害后果；未尽知情告知义务、剥夺患方选择治疗权；未尽危险注意义务；医疗管理违规的医疗行为过错。2、医方一附院医疗行为过错与患者买尔旦·买苏木原有疾病在患方目前现存后果（死亡）中起着同等作用，即存在“临界型”因果关系；医方的医疗行为过错参与度为50%。发生鉴定费4300元。
2014年2月24日，经一附院申请，本院委托乌鲁木齐医学会进行了医疗事故技术鉴定，鉴定意见为：医方在诊疗护理过程中对患者的诊断为：1、感染性休克；2、风心病双瓣病变；3、心功能不全，诊断是明确的。有手术适应症，无手术禁忌症，手术方式合理，选择正确。术前履行了告知义务，患方也签了手术同意书，在诊疗过程中无违法违规事实。患者的死亡同感染性休克、心功能衰竭及多器官功能不全、疾病的严重性、复杂性有关，同医方的诊疗行为无因果关系。本病例不属于医疗事故。
另，患者买尔旦·买苏木于1975年10月3日出生，吐尼萨汗·依明系其母亲，努尔古力·吐尔迪系其妻子，夏克茹·买尔旦、法如克·买尔旦均系其子女。努尔古力·吐尔迪陈述买尔旦·买苏木父亲已先于其去世。
原审法院认为，一附院承担侵权责任的前提是诊疗行为与损害后果之间存在因果关系，且医务人员的诊疗行为存在过错，两者缺一不可。本案患者买尔旦·买苏木是以“咳嗽、咳痰、喘息10天”为主诉入住被告一附院呼吸一科，入院时自述有咳嗽、咳痰、喘息，伴胸闷、头痛、反酸，结合查体病情，患者病情初步诊断为支气管哮喘，急性发作期，一附院给予患者抗炎、化痰、解痉治疗，后心脏超声示：风湿性心脏病：二尖瓣狭窄（重度）、二尖瓣关闭不全（重度），主动脉瓣关闭不全（中度），并轻度肺动脉压增高。肺动脉收缩压56mmHg，实测二尖瓣瓣口面积0.82平方厘米，后内侧联合处钙化，以靠近前叶为著，回声增强，左房50mm，左室舒末61mm，EF：65%。一附院呼吸科根据患者的上述病情及辅助检查结果，亦积极邀请心外科进行了会诊，并在患者哮喘基本控制，复查肺功能提示可耐受换瓣手术后将患者转入一附院心外科继续治疗，患者转入一附院心外科当天，查体示：双肺叩诊呈清音，未及明显干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动增强。其他部位无异常搏动。心尖搏动位于左第6肋间锁骨中线外1厘米。未触及震颤，未触及心包摩擦感。相对浊音界扩大，心律齐，未闻及额外心音，未闻及奔马律，心尖部可闻及双期杂音，主动脉瓣听诊区可闻及舒张期杂音，未闻及心包摩擦音。据此，一附院认为患者患有风湿性心脏病：二尖瓣狭窄（重度）、二尖瓣关闭不全（重度）、主动脉瓣关闭不全（中度）、支气管哮喘、急性发作期、轻度脂肪肝、慢性胆囊炎并胆囊结石的诊断明确。而根据《临床诊疗指南·心血管外科学分册》的记载：二尖瓣膜疾病有症状，超声检查证实二尖瓣重度狭窄、瓣叶僵硬、严重钙化，瓣下结构改变严重，修复困难，或同时伴有重度二尖瓣关闭不全的患者，可考虑行二尖瓣置换术；二尖瓣、主动脉瓣联合瓣膜病中二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全，出现临床症状或肺动脉高压（患者肺动脉收缩压约56mmHg）是采取手术治疗的指征；二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全，此类病变进展较快，即使无症状或症状很轻，左室中度扩大即应手术。据此，患者的病情在医学上具备手术指征，并且，一附院在手术前已经向患者及家属就手术风险等进行了充分告知，乌鲁木齐市医学会亦认为一附院在诊疗过程中无违法违规事实，患者的死亡同感染性休克、心功能衰竭及多器官功能不全、疾病的严重性、复杂性有关，与医方的诊疗行为无因果关系。综上，乌鲁木齐市医学会的鉴定意见更为客观，予以采信。相反，新疆祥云司法鉴定所认为一附院在对患者的诊疗过程中存在术前病情评估不到位，未尽谨慎诊断治疗义务，加重患方机体损害后果；未尽知情告知义务、剥夺患方选择治疗权；未尽危险注意义务；医疗管理违规的医疗行为过错及医方的医疗行为过错参与度为50%的鉴定意见则缺乏事实依据，对该鉴定意见不予采信。据此，一附院的诊疗行为符合诊疗规范，没有证据证明其诊疗行为存在过错，故吐尼萨汗·依明、努尔古力·吐尔迪、夏克茹·买尔旦、法如克·买尔要求其承担赔偿责任的证据不足，不予支持。遂判决，驳回吐尼萨汗·依明、努尔古力·吐尔迪、夏克茹·买尔旦、法如克·买尔旦的诉讼请求。
一审宣判后，吐尼萨汗·依明、努尔古力·吐尔迪、夏克茹·买尔旦、法如克·买尔旦不服原审判决上诉称：本案中被上诉人一附院在诊疗活动中存在过错，应承担民事赔偿责任。新疆祥云词法鉴定所作出词法鉴定意见，确定患者的死之与医院的医疗过错存在必然的因果关系。但原审法院未采纳司法鉴定意见书，驳回上诉人的上诉请求，无事实及法律依据。请求二审法院查明事实，依法支持上诉人的上诉请求。
一附院答辩称：司法鉴定书是单方委托的，医疗事故技术鉴定是法院委托后，双方充分发表质证，辩论意见后作出的客观、公正的鉴定书。原审盘踞认定事实清楚，请求二审依法驳回上诉人的上诉请求。
二审查明事实与原审判决认定事实相一致。
以上事实有新疆祥云司法鉴定所（2012）临鉴字第923号鉴定意见书，住院病历，乌鲁木齐医鉴（2014）25号医疗事故技术鉴定书、医疗费票据、鉴定费票据、结婚证、户口本、派出所证明、当事人陈述及一、二审庭审笔录等为证。
本院议为：本案中，一附院对新疆祥云司法鉴定所作出的司法鉴定意见书提出异议后经一附院的申请原案法院委托乌市医学会对该医疗事故作出了医疗事故技术鉴定。鉴定意见为，医方在诊疗护理过程中对患者的诊断为：1、感染性休克；2、风心病双瓣病变；3、心功能不全，诊断是明确的。有手术适应症，无手术禁忌症，手术方式合理，选择正确。术前履行了告知义务，患方也签了手术同意书，在诊疗过程中无违法违规事实。患者的死亡同感染性休克、心功能衰竭及多器官功能不全、疾病的严重性、复杂性有关，同医方的诊疗行为无因果关系。本病例不属于医疗事故。乌市医学会的鉴定程序合法，内容客观科学公正，上诉人没有足以反驳的相关证据。上诉人吐尼萨汗·依明、努尔古力·吐尔迪、夏克茹·买尔旦、法如克·买尔旦上诉认为，一附院在诊疗活动中存在过错，应承担民事赔偿责任的上诉意见，缺乏事实依据，本院不予支持。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费7401.89元免交。
本判决为终审判决。
审判长 艾尔肯 · 铁力克
审判员 居来提· 阿不来提
审判员 阿斯亚 · 毛拉克
二〇一五年十二月十日
书记员 吾提库尔·艾合买提