广东省韶关市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤02民终268号
上诉人（原审原告）：秦蕾，女，汉族。
上诉人（原审原告）：庚观带，女，汉族。
上诉人（原审原告）：付玉林，男，汉族。
以上三上诉人共同委托代理人：钟剑锋，国信信扬律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：粤北人民医院。
法定代表人：徐新，该院院长。
委托代理人：黄湛。
委托代理人：彭大鸣，广东智行律师事务所律师。
原审原告：涂敏，女，汉族。
上诉人秦蕾、庚观带、付玉林因与被上诉人粤北人民医院（以下简称粤北医院）、原审原告涂敏医疗损害责任纠纷一案，不服韶关市武江区人民法院（2014）韶武法民一初字第172号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年1月28日立案受理后，依法组成合议庭审理本案。本案现已审理终结。
本院经审理查明：付芦娇因发现右侧颈前有一肿物，约核桃大小，伴吞咽及活动颈部时疼痛，于2013年5月10日就诊于乐昌市人民医院，行甲状腺超声示：右侧甲状腺实性占位性病变。为求进一步诊治，付芦娇于2013年5月13日到粤北医院住院治疗，门诊以“右侧甲状腺肿物”收入院。入院体格检查：T：36.5℃、P：87次／分、R：20次／分、BP：129／79mmHg、体重：66Kg、身高：156cm。专科情况：颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-劲静脉回流征阴性。气管居中，右侧甲状腺可扪及圆形肿物1个，约3㎝×3㎝，质地中等，边界清，表面光滑，压痛（＋），随吞咽上下活动，未闻及血管杂音。对侧甲状腺未扪及明显肿物。颈部淋巴结无肿大。头颈部其他部位未扪及肿物。辅助检查：2013年5月10日于乐昌市人民医院超声检查报告提示：（超声号：X2013051010）：右侧甲状腺实性占位性病变。入院诊断为：1、右颈前肿物：结节性甲状腺肿？甲状腺瘤？甲状腺癌？
2013年5月14日，入院第2天，主任医师查房，听取简要汇报的病史、目前症状、体征等情况后，作了专科体检（包括颈部、心脏等），经分析后认为甲状腺肿物性质待查：结节性甲状腺肿（ICD10：E04.902）？需要甲状腺癌鉴别，尚不能排除甲状腺癌（或者合并癌）的可能，指示完善与手术相关的常规检查。特别需要重视以下四方面的术前准备工作：①甲状腺功能检查：对甲状腺功能亢进症病例，术前必须有充分准备，以避免术后可能发生的严重并发症——甲状腺危象。应用抗甲状腺药物和复方腆溶液准备，控制甲状腺功能亢进症状并使甲状腺血运减少，脆性减低，腺体变硬，以期减少术中出血。也可应用心得安准备。②颈部前后位和侧位X线摄片检查：必要时在X线透视下检查气管壁有否“软化”。③呼吸道准备：甲状腺手术或同时行颈淋巴结清扫术，其手术野在呼吸道附近，易直接刺激呼吸道水肿、充血，因此术前呼吸道准备应特别重视，呼吸道感染应绝对予以控制。④喉镜检查：术前应检查声带功能，若术前已确定一侧声带有麻痹现象，手术时更应注意操作，避免另侧喉返神经损伤。视检查结果决定进一步方案，如果无明显异常（或者经过医疗处置后）可安排手术。辅助检查：2013年5月13日粤北医院付芦娇X线检查意见（CT号：01541092）：心肺膈未见明显异常，气管受压。2013年5月13日，粤北医院付芦娇十二导联同步心电检查意见（登记号：01541092）：1、窦性心律。2、正常心电图。2013年5月14日粤北医院付芦娇CT检查意见（CT号：01541092）：拟为甲状腺右叶结节性甲状腺肿或甲状腺瘤。2013年5月14日，粤北医院付芦娇彩色超声检查意见（登记号：01541092）：甲状腺右侧叶混合回声团，考虑甲状腺腺瘤囊性变。双侧颈部未探及明显肿大淋巴结声像。
2015年5月15日，付芦娇在全麻下行右甲状腺次全切除术并喉返神经探查术，术程顺利。术中将右侧甲状腺肿物送快速冰冻切片，病理报告为右侧结节性甲状腺肿并囊性变。放置流胶管1条，从伤口引出，依次缝合各层，伤口稍加压包扎，术中出血20ml，麻醉满意，术后未清醒，送复苏室监护。术后诊断：右侧结节性甲状腺肿并囊性变。术后处理：予以吸氧、止血等治疗。术后注意事项：严密观察生命体征变化、引流情况、伤口渗血等，床边备气管切开包。手术后的长期医嘱为一级护理。
2013年5月16日，术后第1天（8点20分左右）：诉伤口稍痛、咽部不适，无发热，无头痛、头晕、胸闷、气促、声音嘶哑和呛咳等。体查：生命征平稳，伤口敷料干洁，胶管引流通畅，术后引流量约30ml，血性液。罗主任指示：给予换药，继续予以痰热清、溴己新化痰等对症支持治疗等。鉴于医院安排，今天需要转去二区，查完房后即转，告知付芦娇及其家属后，未表示反对，转妥后即可进行输液等治疗，遵嘱执行。付芦娇约8点50分左右诉头晕，无胸痛、心慌、声嘶、肢麻、呛咳、气促等，查体：生命体征平稳，心率90次／分，血压103／64mmHg，嘱卧床（己用轮椅转至二区），注意休息、并进食少量早餐，头晕考虑与甲状腺术后暂时性甲状腺功能低、全麻后麻醉药物代谢慢、末进食以及体位改变相关，将情况汇报给罗主任，同意分析与处置意见，并嘱继续密切观察病情变化。约早上9时左右，予以伤口换药，伤口无肿胀，胶管引流液淡红色，量少，无诉明显不适，无伤口疼痛、肢麻、呛咳、抽搐等甲状腺术后并发症。13时30分医生接护士紧急通知后即刻到床旁检视，付芦娇家属告知发病情况：患者要小便，要求去厕所，即刻在家属搀扶下上厕所，在厕所内突然出现头昏、脸色发白，家属即搀扶其回床卧床后告知护士。即刻查体：患者神志清晰，对答切题。伤口、敷料干洁，颈部无肿胀，引流液淡红色，量不多。血压120／98mmHg，呼吸30次／分。13时32分予以吸氧，测血压l33／115mmHg，脉搏93次／分，呼吸30次／分，测血糖12.2mmol／L。13时34分付芦娇突然出现头晕加重、烦躁、气促，诉全腹痛，四肢湿冷，13点35分出现四肢抽搐，昏迷，呼之不应，测不出血压、脉搏。即刻予以心肺复苏，胸外按压，静脉使用肾上腺素lmg，共10mg及胸内注射19-上腺素lmg／次，共2次，静脉使用利多卡因l支／次，共2次，除颤仪除颤，抢救至16点10分，患者血压、颈动脉搏动仍无，心率为0次／分，双侧瞳孔散大，对光反射消失，抢救无效，宣告死亡。死亡原因考虑心源性猝死，不排除腹主动脉夹层动脉瘤破裂。通知护士进行尸体护理并移送太平间。家属对付芦娇猝死原因有异议，暂不同意尸检。
2013年5月20日，韶关市卫生局委托韶关市第一人民医院对付芦娇进行尸解。2013年6月20日，韶关市第一人民医院作出《韶关市第一人民医院、广东医学院附属韶关医院病理解剖检查报告书》，结论是：“综上所述，死者符合因围手术期多种因素（如创伤、疼痛等）导致血流速度、血凝状态改变及血管壁的损伤诱发肺动脉血栓栓塞致死。”
另查明：庚观带与付芦娇系母女关系，付玉林与付芦娇系父女关系，秦蕾、涂敏与付芦娇系母女关系。付芦娇于2002年7月29日与秦忠立离婚。
2013年12月24日，秦蕾、庚观带、付玉林向原审法院提起诉讼，诉称：2013年5月13日，付芦娇因“发现右侧颈前肿物半月”入院，入院诊断为：“1、右颈前肿物：结节性甲状腺肿甲状腺瘤甲状腺癌”。同年5月15日，粤北医院为付芦娇实施“右甲状腺大部分（次全）切除术＋喉返神经探查术”。手术总结：“生理盐水冲洗术野一次，无活动性出血和淋巴液渗漏等。放置引流胶管1条，从伤口引出，依次缝合各层，伤口加压包扎。术中出血20ml，麻醉满意，术后未清醒，送复苏室监护。”5月16日早上8：30，医生查房时付芦娇精神还很好，有说有笑，查完房后，未经家属同意，粤北医院强行将付芦娇从一区的28床调到二区的48床，中间有100多米远是用轮椅推过去的，二区病房当时在装修，走廊还在施工，48床病房没有配备好医疗设施，连吸氧设备都没有，前后病房都是空的，同病房也只有一个病人。9点左右，黄薇护士来挂吊针，付芦娇向其反映有头晕、头痛状况。当时黄薇护士解释，凡经过全麻病人都会有这种情况出现。之后，再没人巡查。2013年5月16日13：16，付芦娇出现气短状况，13：21，家属叫医护人员，张医生及护士至13：31才到现场实施抢救，付芦娇刚开始还能回答医生说头痛、肚子痛，过了一会儿就出现抽筋。中途，急诊科医生过来却没带设备，称需要起搏器来抢救。但等手续办好带过来时，已经用不上了。大约过了半个小时，张医生说已经不行了，准备放弃抢救，要求通知家属到场。2013年5月16日下午16：10，宣告死亡。根据医院的《死亡记录》：“死亡原因考虑心源性猝死，不排除腹主动脉夹层动脉瘤破裂。”
付芦娇死亡后，韶关市第一人民医院进行了病理解剖，结论是：“综上所述，死者符合因围手术期多种因素（如创伤、疼痛等）导致血流速度、血凝状态改变及血管壁的损伤诱发肺动脉血栓栓塞致死。”
粤北医院在整个诊疗过程中存在以下问题：1、粤北医院对付芦娇违规使用“白眉蛇毒凝血酶”，是导致付芦娇肺动脉血栓栓塞致死的主要原因。根据病历记录，《手术总结》：“麻醉方法：全麻”、“生理盐水冲洗术野一次，无活动性出血和淋巴液渗漏等。放置引流胶管1条，从伤口引出，依次缝合各层，伤口加压包扎。术中出血20ml，麻醉满意，术后未清醒，送复苏室监护。”由此可见，手术挺成功的，出血很少，也无活动性出血，这种情况根本无需常规使用止血药物进行预防。更重要的是，付芦娇是全麻手术，全麻病人从手术前一天晚上就必须完全禁食，连水都不能喝，这种情况必然导致付芦娇的血液处于高凝状态，对这种没必要使用止血药物，同时又有使用止血药物可能风险的患者，粤北医院医生没有充分评估付芦娇情况，滥用对血栓患者禁用的止血药物“白眉蛇毒凝血酶”，是导致付芦娇肺动脉血栓栓塞致死的主要原因。2、延误诊治，错误诊断、治疗。事发当日9点左右，黄薇护士来挂吊针，付芦娇向其反映有头晕、头痛状况，当时黄薇护士忽视了付芦娇存在的风险。当付芦娇出现气短、头痛、肚子痛等情况后，粤北医院医护人员判断错误，没有考虑到“肺动脉血栓栓塞”的可能，直到付芦娇死亡，仍然作出“死亡原因考虑心源性猝死，不排除腹主动脉夹层动脉瘤破裂”的错误判断，而付芦娇“气短、头痛、肚子痛”等情况正是深静脉血栓在不同部位出现梗阻的表现。正是粤北医院的错误诊治，导致付芦娇最终死亡。3、对术后病人乱搬动，是诱发的重要原因。付芦娇是全麻手术，全麻病人从手术前一天晚上就必须完全禁食，这种情况必然导致付芦娇的血液处于高凝状态，这类患者极易出现血栓，手术后常规做法是要平卧、静养，粤北医院却在手术后的第二天早上即将付芦娇胡乱搬动，转移病房，该做法是诱发血栓脱落导致付芦娇肺动脉血栓栓塞致死的重要诱因。4、将术后的付芦娇安排到正在装修、所有设备均不齐备的病房，是导致付芦娇不能得到有效救治的原因之一。2013年5月16日早上8：30，医生查房时付芦娇的精神还很好，查完房后，未经家属同意，即强行将付芦娇从一区的28床调到二区的48床，中间有100多米远是用轮椅推过去的，二区病房当时在装修，48床病房没有配备好医疗设施，连吸氧设备都没有，前后病房都是空的，同病房也只有一个病人，以致后来的抢救受到延误。综上，由于粤北医院的一系列过错，最终导致付芦娇死亡，粤北医院应对付芦娇的死亡承担主要责任。经与粤北医院多次协商，其拒绝赔偿。据此，秦蕾、庚观带、付玉林请求原审法院判令：1、粤北医院赔偿秦蕾、庚观带、付玉林各项损失705204.2元的60％，共计423122.52元（各项损失具体如下：误工费10天×3人×55684元／年÷12月／年÷22工作日／月=6328元、死亡赔偿金20年×30226.71元／年=604534.2元、精神损害赔偿金60000元、住宿费10天×150元／天×3人=4500元、丧葬费55684元／年×6月=27842元、交通费2000元）；2、粤北医院负担本案所有诉讼费。
原审审理期间，庚观带、付玉林、秦蕾以涂敏与付芦娇系母女关系为由，申请追加涂敏为本案当事人共同参加诉讼，经审查，原审法院于2014年5月5日依法追加涂敏为本案的共同原告参与诉讼。
庚观带、付玉林、秦蕾还申请对粤北人民医院在治疗付芦娇期间的诊疗行为是否存在过错，该诊疗行为与付芦娇的死亡是否存在因果关系以及过错的责任程度进行鉴定。原审法院依法委托本院摇珠确定广东北江法医临床司法鉴定所进行鉴定，庚观带、付玉林、秦蕾为此支付了鉴定费14120元。该所于2015年5月5日出具广北司鉴所（2015）临鉴字第045号《鉴定意见书》，综合分析如下：（一）关于医院整个医疗行为的评价。1、被鉴定人付芦娇入住粤北人民医院（2013年05月13日至05月15日手术）医疗行为的评价：患者付芦娇半月前无意中发现右侧颈前有一肿物，无疼痛、发热等症状。2013年05月10日，经乐昌市人民医院行甲状腺超声示：右侧甲状腺占位性病变。2013年05月13日，粤北人民医院门诊以“右侧甲状腺肿物”收入住头颈乳腺外科。入院诊断为：“右颈前肿物；结节性甲状腺肿甲状腺瘤甲状腺癌”。医院根据患者的病情作好术前相关检查。于2013年05月14日召开术前讨论会：“（1）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊；（2）手术风险评估；（3）是否要分次完成手术；（4）术前准备；（5）术前病情评估的重点范围”等进行讨论。及时与家属进行沟通，患者及家属表示理解患者本人签字同意手术。2013年05月15日，对患者行右甲状腺大部分切除（次全）切除术＋喉返神经探查术。术程顺利，术中出血20ml。从入院到手术，粤北人民医院术前准备充分，完全符合临床医学的治疗规范。2、医院在整个治疗行为中（2013年05月13日至2013年05月16日）认真履行了告知义务，并获得了患者家属的知情同意权，手术后长期医嘱为一级护理，从医院诊断、手术、用药等诊疗过程未见有违规治疗原则。
（二）关于医院医疗行为与患者死亡结果之间是否存在因果关系的说明：1、被鉴定人付芦娇在粤北人民医院治疗期间肺动脉主干及分支血栓栓塞死亡，急性肺动脉主干栓塞是目前创伤外科在现有医学技术条件下，无法预料并难以预防的严重并发症，故被鉴定人付芦娇的死亡与医院的医疗行为无直接因果关系。2、被鉴定人术后出血不多，术后出少量血性液体，给予注射用白眉蛇毒凝血酶，用药禁忌注明：虽无关于血栓的报道，为安全起见，有血栓病史者禁用。因此，给予抗凝药物期间应注意动态观察病人的出凝血时间，术后没有跟踪辅助检查，医方在诊疗过程中存在过错。3、由于医生对急性肺栓塞的诊断、处理缺乏经验，以致患者术后出现晕厥、呼吸困难未能及时做出正确的判断、鉴别及有效的处理。4、医院在术后护理环节存在欠妥之处，对手术后、制动、血液高凝状态是发病高危因素。因此，给予抗凝药物，医护人员应嘱病人经常作四肢的主动运动和早期离床活动，防止术后并发症，是主要的预防措施。5月l6日9点左右，患者向护士反映有头晕、头痛状况，医护人员没有引起足够重视，存在未尽谨慎注意义务，按照护理原则：一级护理每小时进行巡视患者，观察患者病情变化，根据患者病情测量生命体征。所以在观察过程存在过错。综上所述，患者付芦娇入住粤北人民医院，经医院行右甲状腺大部分切除（次全）切除术＋喉返神经探查术。完全符合临床医学的治疗规范。患者死亡系肺动脉栓塞所致，肺栓塞属于手术后无法预料并难以预防的严重并发症，故被鉴定人付芦娇的死亡与医院的医疗行为无直接因果关系。但患者向医护人员反映有头晕、头痛时，医方没有对患者的症状引起足够重视，进行严密观察、必要的相关检查和鉴别诊断，直到13：30分在家属搀扶下上厕所时突然出现头昏、脸色发白，向医方反映有头晕、头痛症状到患者出现四肢抽搐，昏迷（呼之不应），测不出血压、脉搏共四个多小时未引起医方的足够重视。其过错并不直接导致付芦娇死亡，只是对肺栓塞的发生缺乏预见、判断不准，在观察过程中存在过错，医院过错行为起轻微作用，建议参与度为10％以内。
综上分析，鉴定意见为：付芦娇因甲状腺术后肺动脉血栓栓塞意外死亡与医院的医疗行为无直接因果关系，医院在术后观察过程中存在过错，其医院过错行为起轻微作用，参与度为10%以内。
原审法院认为：付芦娇在粤北医院接受治疗，双方之间形成医疗服务关系。粤北医院作为提供医疗服务的一方，负有提供安全、有效、及时的医疗服务的责任和义务。粤北医院是否应承担相应的赔偿责任，取决于其在为付芦娇诊疗过程中是否存在过错，即是否尽到审慎注意义务。
根据广北司鉴所（2015）临鉴字第045号《鉴定意见书》，粤北医院在术后观察过程中存在过错，医院过错行为起轻微作用，参与度为10%以内。上述司法鉴定系由具备专业鉴定资质的鉴定机构的鉴定人员，在听取双方的陈述，通过对双方提交的证据材料进行分析及合议而形成的意见，鉴定程序合法，故该鉴定意见应作为本案证据予以采信，该院认为粤北医院对本案损失承担10%责任。
庚观带、付玉林、秦蕾、涂敏是付芦娇的第一顺序继承人，现有证据未能证实付芦娇还有其他第一顺序继承人，故庚观带、付玉林、秦蕾起诉要求粤北医院赔偿其处理丧葬事宜的误工费、死亡赔偿金、精神损害赔偿金、住宿费、丧葬费、交通费，符合法律规定，予以支持。该院对上述赔偿项目的损失认定如下：
1、误工费，秦蕾、庚观带、付玉林处理付芦娇丧葬事宜必然造成误工损失，虽未能举证证明其相关人员最近三年的平均收入状况及误工时间，但该损失客观存在，该院酌情予以支持误工费4000元。
2、死亡赔偿金，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。付芦娇系城镇居民，死亡时未满六十周岁。秦蕾、庚观带、付玉林主张死亡赔偿金按照广东省2013年度人身损害赔偿计算标准计算20年，符合法律规定，该院对其主张的死亡赔偿金604534.2元予以支持。
3、精神损害抚慰金，本次事件造成秦蕾、庚观带、付玉林的近亲属付芦娇死亡，给其造成极大痛苦，但其主张精神损害抚慰金过高，该院酌情支持精神损害抚慰金50000元。
4、住宿费，秦蕾、庚观带、付玉林主张付芦娇亲属办理丧葬事宜支出的住宿费，虽然没有相关票据予以佐证，但付芦娇亲属办理丧葬事宜必然产生住宿费，该院酌情予以支持1000元。
5、丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。秦蕾、庚观带、付玉林主张按照广东省2013年度人身损害赔偿计算标准计算丧葬费没有超出本地丧葬标准，该院对其主张的丧葬费27842元，予以支持。
6、交通费，秦蕾、庚观带、付玉林主张办理丧葬事宜支付的交通费，虽然没有相关票据予以佐证，但办理丧葬事宜必然产生交通费，该院对其主张的交通费2000元予以支持。
秦蕾、庚观带、付玉林以上1-6项损失合计689376.2元，由粤北医院承担10%的赔偿责任为68937.62元。
涂敏经合法传唤没有到庭参加诉讼，该院对其享有的权益于本案中不作处理，涂敏可就其受偿权利与其他原告协商解决或通过法律程序予以解决。
综上所述，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百零六条、第一百一十九条、第一百三十四条第一款第（七）项，《中华人民共和国侵权责任法》第三条、第六条第一款、第十六条、第五十四条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十条、第二十七条、第二十九条之规定，于2015年8月20日作出（2014）韶武法民一初字第172号民事判决：一、粤北人民医院应于判决生效之日起十日内向庚观带、付玉林、秦蕾支付损害赔偿款68937.62元。二、驳回庚观带、付玉林、秦蕾、涂敏的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7646.83元，鉴定费14620元（包括鉴定人出庭费500元），公告费260元，合共22526.83元，由秦蕾、庚观带、付玉林、涂敏负担20274.15元，粤北人民医院负担2252.68元。
秦蕾、庚观带、付玉林不服原审判决，向本院提起上诉称：原审法院错误采信广东北江法医临床司法鉴定所《鉴定意见书》的鉴定结论，从而作出错误判决。一、根据法律规定，鉴定机构在鉴定过程中必须咨询两位临床专家的意见，广东北江法医临床司法鉴定所在鉴定过程中所咨询的两位专家均认为医院应当承担“次要责任”，而非鉴定结论中的“轻微责任”。该《鉴定意见书》所附临床专家会诊意见明确指出：“存在不足，次要责任”。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》第十七条：“……（四）次要因素，指损害后果主要由其他因素造成，医疗过错行为起次要作用，参与度为21％一40％”的规定，临床专家意见明确表述为医院应当承担次要责任，并非轻微责任。原审判决对上述情况只字不提，无视相关事实，片面采用《鉴定意见书》的错误结论。二、广东北江法医临床司法鉴定所《鉴定意见书》所做鉴定结果违背事实，不应采纳。一审审理过程中，出庭作证的鉴定人之一，主任法医师高凤宝对法庭有关参与度的问题明确回答：“医院过错行为起轻微作用，参与度为10％一20％。”随后，广东北江法医临床司法鉴定所却在参与度的书面回函中回复为10%。由此可见，《鉴定意见书》及回函缺乏公信力，不应采信。三、《鉴定意见书》还存在以下错误：（一）鉴定意见书第16页错误认为：“肺栓塞是现有医学技术条件下无法预料并难于预防的严重并发症。”1、权威医学杂志认为肺栓塞是完全可以预料并且可以预防及治疗的并发症。如《病理解剖检查报告书》引用的《中华医学会呼吸病学会肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南》、《头颈肿瘤术后并发肺栓塞》等，有表述为：“根据我科经验，经采取以上措施，近几年无严重肺栓塞发生，同时，术后出血并发症亦未见增加”。《头颈部手术后并发肺栓塞原因及救护策略》也表述早发现、早救治，可提高救治的成功率。从上述权威医学杂志及《病理解剖检查报告书》来看，本案导致患者死亡的肺栓塞是完全可以预料并且可以预防及治疗的并发症。上述资料均由粤北医院提交给法院。2、粤北医院的医疗文书内已经将该并发症列明，肺栓塞并非不可预料。如：《粤北人民医院麻醉同意书》、《粤北人民医院同意施行手术单》中均有列明，却称无法预料。正是粤北医院的疏忽，才导致患者误诊误治。综上，肺栓塞是完全可以预料并且可以预防、治疗的并发症，患者的死亡与医院的行为有直接的因果关系。（二）该鉴定意见书认为：“2、被鉴定人术后出血不多，术后少量血性液体，给予注射用白眉蛇毒凝血酶，用药禁忌注明：虽无关于血栓的报道，为安全起见，有曲栓病史者禁用。因此，给予抗凝药物期间应注意动态观察病人的出凝血时间，术后没有跟踪辅助检查，医方在诊疗过错中存在过错。”对血液处于高凝状态，没必要使用止血药物，同时又有使用止血药物可能风险的患者，粤北医院医生没有充分评估患者情况，滥用对血栓患者禁用的止血药物“白眉蛇毒凝血酶”，是导致患者肺动脉血栓栓塞致死的重要原因。该用药违反诊疗原则，但鉴定意见书对此轻描淡写，无视存在的问题，认为：“手术、用药等诊疗过程未见有违规治疗原则”。（三）鉴定意见书对医院延误诊治轻描淡写。当患者出现气短、头痛、肚子痛等情况后，医院医护人员判断错误，没有考虑到“肺动脉血栓栓塞”的可能，直到患者死亡，仍然作出“死亡原因考虑心源性猝死，不排除腹主动脉夹层动脉瘤破裂”的错误判断，而患者“气短、头痛、肚子痛”等情况正是深静脉血栓在不同部位出现梗阻的表现。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。粤北医院作为粤北地区最大、水平最高、号称“韶关市唯一的大型现代化三级甲等综合性医院”，这种水平显然与其诊疗行为不符。（四）鉴定意见书认为：“医护人员没有引起足够重视，存在未尽谨慎注意义务，按照护理原则：一级护理每小时进行巡视患者，观察患者病情变化，根据患者病情测量生命体征。所以在观察过程存在过错。粤北医院未尽谨慎义务直接导致患者病情在延误4.5个小时后严重恶化，在长达4.5个小时的漫长等待中，患者没有得到任何医疗救治措施，最后导致肺栓塞死亡，而医院需要承担的责任仅仅是10％以内。特别说明：医生对患者开出的医嘱是一级护理，根据规定，一级护理仅适用于危重患者，需要每小时巡视一次，但实际上护士根本没有每小时巡视一次。综上，肺栓塞是完全可以预料并且可以预防的并发症，医院在患者的诊疗过程中存在违反诊疗常规、延误诊治、违规用药等严重问题，患者的死亡与医院的行为有直接的因果关系。该鉴定意见书混淆黑白，罔顾事实，结论错误，不应采信。综上所述，请求二审法院依法改判：1、撤销原审判决，判令粤北医院赔偿秦蕾、庚观带、付玉林各项损失705204.2元的30％，共计211561.26元。各项损失具体如下：误工费10天×3人×55684元／年÷l2月／年÷22工作日／月=6328元、死亡赔偿金20年×30226.71元／年＝604534.2元、精神损害赔偿金60000元、住宿费10天×l50元／天×3人=4500元、丧葬费55684元／年×6月＝27842元、交通费2000元；2、粤北医院担本案所有鉴定费、公告费、诉讼费。
粤北医院答辩称：原审判决以事实为依据、以法律为准绳，请求二审法院驳回秦蕾、庚观带、付玉林的上诉并维持原审判决。
本院认为：本案系医疗损害责任纠纷，根据本案各方当事人在二审中的上诉和答辩，本案争议焦点是：一、广东北江法医临床司法鉴定所作出的广北司鉴所（2015）临鉴字第045号《鉴定意见书》应否予以采信的问题。二、原审法院认定的误工费、精神损害抚慰金、住宿费是否有误的问题。
一、广东北江法医临床司法鉴定所作出的广北司鉴所（2015）临鉴字第045号《鉴定意见书》应否予以采信的问题。一审期间，秦蕾、庚观带、付玉林申请对粤北医院在治疗付芦娇过程中存在医疗过错及治疗行为与付芦娇的死亡是否存在因果关系进行鉴定。经本院摇珠选定有资质的广东北江法医临床司法鉴定所，该所作出广北司鉴所（2015）临鉴字第045号《鉴定意见书》，认定粤北医院过错行为起轻微作用，参与度为10%以内，鉴定人员也出庭对相关鉴定事宜进行了回复。故在选任鉴定机构及广东北江法医临床司法鉴定所鉴定过程中，不存在程序不当之处。秦蕾、庚观带、付玉林提出鉴定人员在庭审时答复医院过错参与度为10%-20%，与鉴定结论为10%以内有冲突，但经原审法院审查后，广东北江法医临床司法鉴定所也复函进行了补正，故秦蕾、庚观带、付玉林以鉴定人员答复与鉴定结论存在冲突为由主张《鉴定意见书》不应予采信，理由不充分，本院不予支持。至于秦蕾、庚观带、付玉林所述《鉴定意见书》中专家会诊意见为次要责任的问题，因专家会诊意见仅为鉴定结论作出的依据之一，并不能因此必然推导出专家会诊意见即应是鉴定结论，因此，秦蕾、庚观带、付玉林的上述主张不足以推翻广东北江法医临床司法鉴定所作出的广北司鉴所（2015）临鉴字第045号《鉴定意见书》，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条：“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力”的规定，原审法院采信广北司鉴所（2015）临鉴字第045号《鉴定意见书》对粤北医院的责任进行认定并无不当，本院予以认同。
二、原审法院认定的误工费、精神损害抚慰金、住宿费是否有误的问题。虽秦蕾、庚观带、付玉林上诉请求中所主张的误工费、精神损害抚慰金、住宿费与原审法院认定金额不一致，但秦蕾、庚观带、付玉林上诉未对其主张的金额陈述任何理由，且从原审法院认定上看，秦蕾、庚观带、付玉林未对误工费、住宿费的发生和具体数额提供证据予以证实，原审法院以损失客观存在而予酌定，原审法院酌定金额与事实及韶关当地生活水平相关，并无不当，精神损害抚慰金亦是参照韶关当地生活水平进行认定，因此，原审法院认定误工费为4000元、精神损害抚慰金50000元及住宿费1000元恰当，本院予以维持。
综上所述，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。秦蕾、庚观带、付玉林的上诉理由不充分，对其上诉请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3152.47元，由秦蕾、庚观带、付玉林负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘 茜
代理审判员 邓小华
代理审判员 邹征衡
二〇一六年四月二十一日
书 记 员 胡仕忠
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