广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）穗中法民一终字第4232号
上诉人（原审原告）：王围围，女，汉族，1989年5月10日出生，身份证住址河南省商城县。
上诉人（原审原告）：甘俊洋，男，汉族，1989年9月17日出生，身份证住址河南省商城县。
两上诉人共同委托代理人：贺天华，广东环球经纬律师事务所律师。
两上诉人共同委托代理人：甘同平，男，1968年7月15日出生，汉族，广州市黄埔区众鑫补胎店负责人，身份证住址河南省商城县，系原告甘俊洋的父亲。
被上诉人（原审被告）：广州医学院第五附属医院，住所地。
法定代表人：李逊。
委托代理人：李立凯，广东永航律师事务所律师。
委托代理人：杨沈雷，系该医院医生。
两上诉人因与被上诉人医疗损害赔偿纠纷一案，不服广州市黄埔区人民法院（2013）穗黄法少民初字第8号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
王围围、甘俊洋在原审诉称：王围围于2012年2月10日开始在被告处进行产前检查，至7月13日共检查4次，并于2012年8月1日在被告处住院待产，8月5日出院，双方形成了医疗服务合同。由于被告在工作中未尽勤勉、忠诚的义务，产前检查中没向家属说明任何与检查筛查症状有关的情况，也没有从专业角度向家属解释风险的问题，致使原告失去知情权，从而使家属失去了选择是否生育的机会。婴儿降生后也做了化验，被告反而确认为出生“良好”，这也反映了被告一贯的工作态度。因为被告的疏忽，未能查出待产婴儿的体征，导致“三体综合征”婴儿的出生，给原告带来了巨大的精神痛苦和长久沉重的经济负担，同时给社会增添负担，据此诉讼请求：1、判令被告赔偿原告871695元［医疗费45218元、护理费597445元、抚养费（生活补助费）462238元（以上25年计）、后续治疗费和必要康复费400000元（20000元／年，以20年计）、精神抚慰金80000元，合计1584901元的55％］；2、判令诉讼费、鉴定费由被告承担。
广州医学院第五附属医院在原审辩称：不同意原告的全部诉讼请求。理由如下：1、我方是根据现有的诊疗规范，对孕妇进行筛查的，当筛查结果为阴性时，就没有进一步检查的指征。否则我方是超范围的筛查，根据现有诊疗常规规范没有强制性要求医方需要告知目前所有检查手段。2、司法鉴定意见书当中说到先天性畸形儿的出生损害后果，是对先天性畸形儿人格不尊重，任何人没有主张不被生下来的权利，将生命生下来任何时候都不会构成侵权，在我国只有B超检查出的6种情况，属于终止妊娠的范围。目前法医学司法意见几乎都是偏向于患者，本案的过错比例是1-10%，现今医学未达到尽善尽美，我方作为基层医院，已经履行相关诊疗常规，符合当今诊疗水平，因此不同意原告所有诉请。
原审法院经审理查明：王围围、甘俊洋于2011年10月19日登记结婚，婚后居住在本市，并在广州市黄埔区众鑫补胎店工作。2012年2月10日，王围围因怀孕在被告广州医学院第五附属医院进行产前检查。2012年3月13日，王围围到该医院进行建册产检，病历记载：王围围22岁，孕1产0，预产期2012年8月7日，即往史无，家庭史无。同日，王围围在《唐氏综合症筛查知情同意书》上签名后，广州医学院第五附属医院将其血样送往并委托广州市妇女儿童医疗中心进行唐氏筛查。同月16日，广州市妇女儿童医疗中心的唐氏筛查结果报告如下：“孕周20周。筛查项目：21三体综合征低风险；18-三体综合征低风险；开放性神经管缺损（NTD）低风险。（备注：低风险只表示胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除该种或其他异常的可能性）”。之后，王围围多次到被告医院产检并彩色多普勒超声检查均无异常。同年8月1日至5日，王围围在广州医学院第五附属医院住院分娩一子（取名甘浩轩，后改名甘晓鑫），王围围出院诊断：“1、孕1产1宫内妊娠39＋1周，枕左前顺产；2、宫颈裂伤；3、乙肝病毒携带；4、成熟活男婴；5、脐带过短；6、轻度贫血”，王围围和新生子甘晓鑫的住院医疗费总计3692.75元，其中甘晓鑫的医疗费917.20元。同年11月1日，广州市妇女儿童医疗中心诊断甘晓鑫患有21三体综合征（即唐氏综合症），以及先天性心脏病、完全性房室隔缺损、动脉导管未闭，该院诊断医疗费2052元。2013年5月22日至30日患儿甘晓鑫在广东省人民医院先心病外科住院治疗，产生医疗费39474.71元。
诉讼中，经王围围、甘俊洋申请，双方当事人同意，原审法院委托广东南天司法鉴定所对本案进行医疗损害鉴定，该鉴定所于2013年11月5日出具粤南［2013］临证字第127号《法医学司法鉴定意见书》，其鉴定分析意见中认为：“医方根据孕周进行唐氏筛查，定期进行B超筛查合理，但在产前检查过程中存在过错及不足：1、在进行唐氏筛查时，筛查结果是低风险，既然医方在检查前告知孕妇唐氏筛查具有局限性和风险性，筛查结果阴性并不等于确诊结果，只是表示胎儿发生唐氏综合症的机会低，那就应该进一步告知孕妇通过羊膜腔穿刺等方法可以确诊。据此认为医方存在告知不详细的过错。2、在孕中期产检过程中进行多次超声筛查，未发现畸形，但医方未明确告知孕妇B超筛查仅必须筛查诊断六种致死性畸形，并不能发现所有的畸形，可以通过产前诊断进一步检查，并将产前诊断的意义及可以进行产前诊断的医院的相关信息告知孕妇，据此认为医方存在告知不详细的过错。综上所述，根据现有资料分析认为，由于广州医学院第五附属医院在对孕妇王围围的产检过程中，未尽到充分告知义务，使孕妇失去进行产前诊断发现先天畸形和染色体疾病的机会，据此认为医方存在的过错与先天畸形儿出生的损害后果之间存在一定因果关系，但由于先天性房室隔缺损，动脉导管未闭等畸形不属于产前筛查的范畴，唐筛结果属于低风险，无进一步进行检查的指征，医方不是进行产前诊断机构，且在整个孕期中尽到相应的产前筛查义务，据此认为医方在告知方面存在的过错属轻微过错，过错比例为1-10％”，结论是：“广州医学院第五附属医院在对王围围的医疗行为中存在过错，其过错与先天畸形儿的出生的损害后果之间存在一定因果关系，属轻微因素，过错比例为1-10％”，鉴定费9000元已由原告预交。庭审中，对于上述鉴定结论，王围围、甘俊洋及广州医学院第五附属医院均对鉴定机构的鉴定资质和鉴定程序无异议，王围围、甘俊洋对部分鉴定内容提出异议，认为医方应负主要责任，承担过错比例为55％；被告对鉴定结论提出异议。
原审法院认为，公民生命健康权受法律保护。医疗机构及其医务人员在对患者诊疗过程中，因过错或未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，侵犯患者依法享有的生命健康权造成患者损害的，应当承担赔偿责任。
本案的争议焦点之一是广州医学院第五附属医院是否存在医疗过错，以及医疗过错与损害后果有无因果关系，应否承担赔偿责任的问题。对此，经原审法院委托，广东南天司法鉴定所粤南［2013］临证字第127号法医学司法鉴定意见书，给出明确的分析意见。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。原审法院审查后认为相关鉴定机构及人员具备鉴定资格，鉴定程序合法，双方当事人反驳证据和理由不足，该鉴定意见书合法有效，可以采纳作为本案判断依据。关于过错比例的问题，王围围、甘俊洋主张医方过错比例为55％，对此，原审法院审查认为，卫生部《开展产前诊断技术医疗保健机构的设置和职责》附件5：“21三体综合征和神经管缺陷产前筛查技术规范”的第四条“产前筛查及产前诊断工作流程图”，对产前筛查及诊断的工作流程进行了规定。在该规定中，孕妇血样被送唐氏筛查后，医院工作流程如下：如果唐氏筛查结果风险率低，医方仅需要建议孕妇定期常规产前检查；如果是唐氏筛查结果高风险率或高危孕妇，医方需要建议孕妇进一步超声筛查和羊水穿刺等咨询检查。结合卫生部《产前诊断技术管理办法》第十七条：“孕妇有下列情形之一的，经治医师应当建议其进行产前诊断：（一）羊水过多或者过少的；（二）胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形的；（三）孕早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质的；（四）有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿的；（五）年龄超过35周岁的”，现没有证据显示王围围符合高危孕妇的情形，而且唐氏筛查结果为低风险，医方仅需要建议定期常规产前检查，因此，鉴定结论中对医方“在整个孕期中尽到相应的产前筛查义务”的分析意见，并无不当。结合被告医院不是进行产前诊断机构，患儿先天性房室隔缺损，动脉导管未闭等畸形不属于产前筛查的范畴，上述鉴定机构据此认为“医方在告知方面存在的过错属轻微过错，过错比例为1-10％”的分析意见，原审法院予以采纳。综观全案情况，原审法院认定被告的过错比例为10％，即被告应承担与其过错相适应的10%的赔偿责任。
本案的争议焦点之二是赔偿项目和数额问题。1、关于医疗费，本案用于患儿甘晓鑫诊疗的特殊医疗费用共有三笔：广州医学院第五附属医院医院医疗费917.20元、广州市妇女儿童医疗中心医疗费2052元、广东省人民医院先心病外科医疗费39474.71元，总计42443.91元；2、关于护理费，一般而言5岁以下的正常健康小孩均需要父母看护照顾，本案应予赔偿的是因患儿残疾而增加特殊护理照顾费用。原告主张每年护理费的标准为23897.8元（即每天约65元），与本地护工的劳务报酬基本一致，予以支持。结合该类患者医学实践中寿命的不确定性，酌情计算护理期限为5年，之后的护理费用，原告可另行主张。该护理费计119489元（23897.8元×5年）；3、关于抚养费，原告要求抚养费按残疾赔偿金标准计算，而根据《最高人民法院关于人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条的规定，残疾赔偿金的性质是指对赔偿权利人收入损害的赔偿，意味着对有劳动能力的劳动者未来收入损失的赔偿。因甘晓鑫的残疾原因是先天性残疾，与医方的医疗行为无关，残疾赔偿金不应由医方承担，该抚养费不能按此标准计算。原告主张的抚养费，属于一般抚养教育费，系父母的法定义务范畴，该主张没有法律依据，原审法院不应支持。对于患儿的特殊抚养教育费，患方可待实际发生后另行主张。4、后续治疗费和必要康复费，因没有医疗机构证明，原审法院不予支持。原告可待实际发生后，另行主张。5、关于精神损害抚慰金，结合本地实情及处理惯例，根据医方责任比例，酌情确定医方应承担精神损害抚慰金10000元。
综上，上述1-4项损失共计161932.91元，被告医院按责承担10%即16193.29元，加上第5项精神损害抚慰金，被告医院应向原告支付赔偿款26193.29元。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条规定，判决如下：一、被告广州医学院第五附属医院应于本判决发生法律效力之日起五日内一次性赔偿26193.29元给原告王围围、甘俊洋；二、驳回原告王围围、甘俊洋的其余诉讼请求。如当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十二条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4858元，由原告王围围、甘俊洋负担4358元，被告广州医学院第五附属医院负担500元。鉴定费9000元，由原告王围围、甘俊洋负担8100元，被告广州医学院第五附属医院负担900元。
判后，上诉人王围围、甘俊洋不服，上诉称：一、一审法院认定事实错误。首先，过错比例不应由鉴定机构来判定，而应当结合实际情况分配责任。其次，一审法院混淆了医院的“建议患者进一步检查”和“告知”患者二者的含义，对认定医院“过错比例”大小产生重大不利，“告知”是保护患者的知情权，而“建议患者进一步检查”则是医院应尽义务。再次，一审法院以“医方不是产前诊断机构”来减轻医院过错的理由，于情于理不符。最后，关于缺陷婴儿的抚养费，医院作为过错方，应当承担相应的责任。二、一一审法院适用法律错误，导致认定事实和处理案件产生重大错误。三、一审法院违反法定程序，给当事人增加负担。上诉人在一审中申请重新鉴定，但原审法院法官“鉴定有过错就行了，可以先开庭，过错比例这问题……”而误导上诉人放弃自己的合法权益。综上，上诉人请求撤销原审判决，支持上诉人全部一审诉讼请求及上诉请求。
被上诉人服从原判，不同意上诉人的上诉请求。
对于原审法院查明的事实，本院予以确认。
本院认为：首先，关于双方当事人的责任比例问题，一审法院结合鉴定机构的鉴定结论及本案有关事实状况、相应法律法规，认定的责任承担比例并无不当，本院予以认可。其次，对于上诉人王围围、甘俊洋认为被上诉人除了应当履行告知义务外，还应当建议王围围进一步检查。从双方提交的证据及鉴定机构的鉴定意见可知，被上诉人依照医疗规范对王围围进行产前检查，检查结果为低风险，在此情况下，并无相关医疗规范要求被上诉人再对患者进行检查建议。从法理角度分析，医疗行为具有较高的专业性，相应的医疗规范已相对严谨。本案中，上诉人已经严格依照医疗规范对患者进行检查，且履行了相关告知义务，若再要求其承担过高的注意义务，则会造成法律关系中权利义务分配不均。从医学发展角度分析，目前医疗技术发展未能达到完美，医疗机构在严格遵循相关医疗规范作出医疗行为的同时，医疗过程中也不可避免的会出现对一些病情不能及时发现。第三，关于护理费，一审酌情先行计算五年，待以后实际发生时再另行主张，并无不当；上诉人认为应判令被上诉人一次性支付20年的护理费，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上，对于上诉人提出的上述意见，原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出原审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。本院审理期间，上诉人既未有新的事实与理由，也未提交新的证据予以佐证自己的主张，故本院认可原审法院对事实的分析认定，即对上诉人的上诉请求，不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理恰当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1407元，由上诉人承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 谷丰民
代理审判员 李 婷
代理审判员 康玉衡
二〇一四年九月十一日
书 记 员 郑翠影
石俊鹏