广西壮族自治区贺州市中级人民法院民 事 裁 定 书（2018）桂11民终400号上诉人（原审被告）：贺州市人民医院。地址：贺州市西约街***号。法定代表人：汤伟光，该院院长。委托诉讼代理人：陶智录，广西宏民律师事务所律师。委托诉讼代理人：邓宇江，该医院心胸外科副主任。被上诉人（原审原告）：钟观兰，女，1985年11月8日出生，汉族，住贺州市八步区。委托诉讼代理人：董胜学，广西华尚（贺州）律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈念龙，男，1976年11月29日出生，汉族，住贺州市八步区，系被上诉人的丈夫。上诉人贺州市人民医院因与被上诉人钟观兰医疗损害责任纠纷一案，不服八步区人民法院（2017）桂1102民初3807号民事判决，向本院提出上诉。本院于2018年4月15日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。上诉人贺州市人民医院上诉请求：1.请求依法撤销一审判决，判决人民医院不用承担赔偿责任。2.上诉费用由被上诉人承担。事实和理由：一、医疗费损失属于治疗原发性疾病，按法律规定不属于赔付项目，判决贺州市人民医院予以赔付，属于不当支持。二、被上诉人就本案曾与2016年2月29日向八步区人民法院提起诉讼，后八步区人民法院委托桂林正华司法鉴定中心鉴定，该中心鉴定意见为后续治疗费在人民医院赔付后与人民医院的治疗行为没有因果关系，被上诉人作了撤诉处理。而后又于2017年10月17日提起本案诉讼。三、关于粤法源司鉴所（2017）临鉴字第002号司法鉴定意见书，该鉴定书存在以下问题：1.该鉴定书是被上诉人私自问题。2.鉴定所依赖的材料没有经过双方质证，其真实性、相关性、合法性存疑。3.鉴定书的说明部分纯属主观意断，忽略之前贺州市人民医院就残疾部分进行了赔付的事实。4.鉴定结论缺乏权威医学科学和法律依据。综上，一审法院采信该证据与法相悖。四、被上诉人所患疾病为先天性心脏病，可能终身需要治疗，后续治疗行为不应由贺州市人民医院承担。五、一审法院全部案件受理费由上诉人承担不公正。六、本案立案案号为（2017）桂1102民初3807号，判决时变成（2018）桂1102民初3807号。综上，一审判决是错误的判决，应予以纠正。被上诉人钟观兰答辩称，1.原告在被告医院手术前，心功能是二级的，术后心功能恶化到三级，明显病情显著的加重，是被告医院致心脏粘连，再次手术的难度和风险就会增加。这个事实也得到了广东法源法医临床司法鉴定所的司法意见的确认。也就是说只要存在着第一次手术不成功，那么被上诉人的第二次手术就会增加这个风险和难度，以及肯定就增加相应的费用。本次的诉讼我们主要针对增加医疗费以及相应的误工费提出主张，法院鉴定也明确对被上诉人生理和心理上造成的伤害。因此我们对这个精神抚慰金再一次提出。2.本案是属于第一次手术赔偿以后，因为第一次手术所造成的后续治疗的费用。它不违背这个一事不再理的原则，应该属于上诉人赔偿的范围。3.就本案心脏手术来说，后续治疗的费用不能跟一般的病例一概而论。一般的病历做成治疗终结就不存在后续治疗的问题。但心脏手术他只要第一次手术不成功，那肯定就会存在第二次的治疗，我们认为这个跟第一次治疗是有必然的，因果关系就是增加了费用和难度。法院也没有全部支持我们后续治疗的所有费用，也是根据原有的过错比例对后续治疗增加的过错比例。因此请求法院依法驳回上诉人的上诉请求，维持原判。被上诉人钟观兰一审诉讼请求：一、判令被告贺州市人民医院赔偿原告钟观兰各项经济损失342923.02元；二、本案一切诉讼费用由被告贺州市人民医院承担。一审法院认定事实：2011年11月16日至2011年12月20日，原告钟观兰因劳力性心悸、气促5年余在被告贺州市人民医院住院治疗。入院时诊断:先天性心脏病，室间陋大缺损(膜部)，二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣轻度关闭不全，重度肺动脉高压，心功能Ⅱ级。住院期间，被告于2011年12月3日上午，在插管全麻下行先天性心脏病-室间隔缺损修补手术，由于室间隔缺损大，血从室间隔缺损处涌出过大，无法清楚显露缺损，阻断主动脉后灌注液灌注，右房见大量反流，术野不清，心室饱满迅速增大，无法进一步手术，考虑存在艾森曼格综合症，手术无法纠治。恢复灌注，术中告知患者家属：试行降到深低温手术。在降温过程中出现心率下降，心脏增大明显，无法继续降温，决定终止手术。出院诊断：除与入院时诊断相同外，补充艾森曼格综合症可疑。2012年4月5日至2012年4月16日，原告在首都医科大学附属北京安贞医院住院治疗，入院时诊断:先天性心脏病，室间隔缺损，动脉导管未闭，肺动脉高压，心功能Ⅲ级。住院期间，医院予以强心、利尿、抗感染治疗，于2012年4月13日在局部麻醉下行左、右心导管检查+药物试验+主动脉造影+肺动脉造影+左室造影术。根据各项检查结果考虑暂无手术指征，建议口服药物治疗一段时间后再次评价手术指征。出院诊断：先天性心脏病，室间隔缺损，动脉导管未闭，主动脉弓缩窄，肺动脉高压，心功能Ⅲ级。从2012年7月25日起至2013年8月5日止，原告分别到了广东省人民医院、贺州市人民医院、广西桂东人民医院治疗。原告认为被告的诊疗行为存在过错,应承担由此造成的损失，为此，原告向该院提起民事诉讼。在诉讼过程中，该院根据原告的申请，对贺州市人民医院对钟观兰的诊疗行为是否存在过错及过错程度以及钟观兰伤残等级通过贺州市中级人民法院委托有资质的相关鉴定部门进行司法鉴定，2013年11月25日广西科桂司法鉴定中心作出科桂司鉴中心【2013】法鉴字第368号医疗纠纷鉴定意见书，结论为：贺州市人民医院对钟观兰的诊疗行为存在部分过错（过错程度分为：无过错、部分过错、大部分过错、完全过错）。同时作出了科桂司鉴中心【2013】法鉴字第369号伤残等级鉴定意见书，结论为：钟观兰的伤残等级为Ⅶ（七）级伤残。2014年7月2日该院依法作出了(2013)贺八民一初字第33号民事判决，判决被告依法承担40%的民事责任并赔偿原告部分损失。该院依法作出的(2013)贺八民－初字第33号民事判决书生效后，原告钟观兰于2014年11月25日起至2014年12月2日止在广东省人民医院住院治疗8日，花去医疗费12143.23元；于2015年5月27日起至2015年7月17日止再次到广东省人民医院进行住院治疗52日，花去医疗费118809.31元；2014年12月2日至2015年10月20日期间，原告在广东人民医院治疗，花去医疗费20661元。2015年1月5日至2015年10月19日期间，原告在贺州市人民医院治疗，花去医疗费6376.4元。于2015年12月7日起至2015年12月11日止原告到了广西壮族自治区人民医院住院进行住院治疗4日，花去医疗费29685.81元。2015年10月20日至2017年10月21日期间，原告遵医嘱在广州市新稀特药房有限公司购药治疗，花去医疗费合计21600元。原告产生后续治疗费用后，与被告协商未果，原告向该院提起诉讼。在诉讼过程中，对被告贺州市人民医院诊疗行为与原告钟观兰的医疗费之间是否存在因果关系鉴定，该院依法委托桂林市正华司法鉴定中心鉴定，该鉴定中心作出了正华司鉴中心【2016】临鉴字第480号司法鉴定意见书，鉴定意见：钟观兰在接受贺州市人民医院赔偿之后所产生的医疗费与贺州市人民医院诊疗行为不存在因果关系。2016年10月18日原告以客观原因为由向该院申请撤回起诉。该院作出了（2016）桂1102民初837号民事裁定书，准许原告钟观兰撤回起诉。对贺州市人民医院在对被鉴定人钟观兰的诊疗过程中是否存在过错进行法医学鉴定，原告钟观兰的丈夫陈念龙于2017年1月3日委托了广东法源法医临床司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所于2017年9月23日作出了粤法源司鉴所（2017）临鉴字第002号司法鉴定意见书，鉴定意见为：贺州市人民医院在未完成或者不能全面完成可手术指征有效评价的情况下，对被鉴定人钟观兰室间隔缺损选择手术修补的治疗措施不具有正确性；手术增加了原有疾病后续治疗难度，对被鉴定人生理、心理和精神上形成一定程度的损害。原告为此，花去司法鉴定费9000元。为此，原告认为被告诊疗的过错行为，增加了原告原有疾病后续治疗难度，对原告的生理、心理、精神上产生损害，也增加原告治疗疾病的医疗费用，就损失问题原告与被告协商未果，原告向该院提起民事诉讼，请求该院支持其上述的诉讼诉讼。该院认为，上述双方争议的焦点问题，桂林市正华司法鉴定中心作出的正华司鉴中心【2016】临鉴字第480号司法鉴定意见书，鉴定意见：钟观兰在接受贺州市人民医院赔偿之后所产生的医疗费与贺州市人民医院诊疗行为不存在因果关系。而广东法源法医临床司法鉴定所作出的粤法源司鉴所（2017）临鉴字第002号司法鉴定意见书，鉴定意见为：贺州市人民医院在未完成或者不能全面完成可手术指征有效评价的情况下，对被鉴定人钟观兰室间隔缺损选择手术修补的治疗措施不具有正确性；手术增加了原有疾病后续治疗难度，对被鉴定人生理、心理和精神上形成一定程度的损害。这些都是权威部门作出的鉴定，且没有违反法律的强制性规定，且鉴定意见也是作为法院审判案件参考依据，是否采信由法院根据案件实际情况并结合客观实际进行分析确定。桂林市正华司法鉴定中心对贺州市人民医院诊疗行为与原告钟观兰所产生的医疗费的分析评述不透切，只以原告的后续治疗与在贺州市人民医院入院时诊断一致，并无因贺州市人民医院诊疗行为所造成的损伤和疾病，原告所产生的后期医疗费用系治疗自身先天性心脏病费用，即认为原告钟观兰所产生的医疗费用与贺州市人民医院诊疗行为无关。虽然原告所产生的后期医疗费用系治疗自身先天性心脏病费用，但其没有分析贺州市人民医院对原告钟观兰的诊疗过错行为和原告钟观兰构成伤残残疾七级与原告钟观兰的后期治疗有无因果关系，被告的诊疗过错行为对原告钟观兰的病是否会增加后期治疗的难度，对原告钟观兰的人体生理、心理、精神方面是否有损害，是否会增加原告钟观兰后期治疗的费用，对后期治疗损害后果程度如何也没有进行分析。广东法源法医临床司法鉴定所作出的粤法源司鉴所（2017）临鉴字第002号司法鉴定意见书分析比较透切，认为贺州市人民医院在未完成或者不能全面完成可手术指征有效评价的情况下，对被鉴定人钟观兰室间隔缺损选择手术修补的治疗措施不具有正确性；手术增加了原有疾病后续治疗难度，对被鉴定人生理、心理和精神上形成一定程度的损害。该鉴定意见与广西科桂司法鉴定中心作出科桂司鉴中心【2013】法鉴字第368号和科桂司鉴中心【2013】法鉴字第369号鉴定意见相互印证，与客观事实相符合，广东法源法医临床司法鉴定所鉴定意见书的分析结合了被告贺州市人民医院对原告钟观兰的诊疗行为以及其后期治疗进行综合分析的，内容客观真实，该院根据本案的客观实际并结合原告钟观兰的伤情、治疗经过和损害结果进行综合分析支持，原告钟观兰后期治疗产生的损失与被告贺州市人民医院的诊疗行为存在部分因果关系，被告贺州市人民医院对原告钟观兰后期治疗损失，应承担相应的民事赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条的规定，原告有权要求被告承担民事赔偿责任。该院根据本案的案情、治疗情况、原告伤情及程度、原告自身的疾病情况，被告诊疗行为对原告钟观兰损害产生后续治疗的因果关系和该院的(2013)贺八民一初字第33号民事判决书确定的责任比例等进行综合分析，确定被告贺州市人民医院对原告钟观兰损害的后续损失承担40%的民事赔偿责任。关于赔偿项目及数额，原告钟观兰主张医疗费损失为医疗费209607.52元，而提供的医疗费用票据额款实际为209275.75元，以实际票据金额为准，超出部分，该院不以支持。原告主张误工费57519元，原告后续治疗期间确实产生误工，原告钟观兰从2014年11月25日起至2015年12日11日相继三次住院治疗，期间需要休息，无法进行工作，结合原告钟观兰的病情和医院的医嘱，该院确定此期间为其误工期间，即误工日数为382日，由于原告钟观兰为农村居民，参照2017年度《广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》中的农林牧渔业每年38069元计算，原告钟观兰的误工费损失是39842.07元（38069元/年÷365日/年×382日），原告主张的过高部分，该院不予支持。原告钟观兰主张陪护人员护理费（陪护费）8060元，由于原告钟观兰实际住院是64日，虽然需要人员护理，但没有确定具体的护理人员，因此，可参照2017年度《广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》中的居民服务、修理和其他服务业每年47511元计算，原告钟观兰主张的护理费8060元，没有超出标准，该院予以支持。原告钟观兰主张的住院伙食补助费6200元、营养费6000元，根据原告的病情和住院治疗情况，出需要补助外，还需要加强营养，参照2017年度《广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》中的住院伙食补助标准计算，原告的该主张，没有超出标准，该院予以支持。原告主张鉴定费9000元，并提供票据和鉴定意见书予以证实，该院予以支持。原告主张住宿费20460元，虽然原告没有提供住宿费票据，原告住院三次均在外地，原告主张在外地住院治疗62日的事实，根据住院的材料，该院予以确认，由于住院期间需要人员陪护，因此，原告主张1人62日的住宿费合法合理，参照2017年度《广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准》的住宿费标准每人每日330元计算，原告主张住宿费20460元，没有超出标准，该院予以支持。原告主张交通费损失6076.5元，由于原告到外地治疗确实会造成交通费损失，根据原告的住所地、治疗地、治疗时间、次数及门诊等情况进行，原告主张的交通费以实际提供的交通费票据额3076.5元为准，过高部分，该院不予支持。原告主张精神损害抚慰金20000元，该院虽在该院(2013)贺八民一初字第33号民事判决书确定精神损害抚慰金10000元，根据本案的实际情况和治疗情况，被告过错诊疗行为造成原告钟观兰后续治疗期间的生理、心理和精神上伤害，并结合当地的生活水平，精神所受伤害程度，确定原告钟观兰后续治疗期间精神损害抚慰金5000元。综上，原告钟观兰的各项经济损失合计为306914.32元。该损失由被告贺州市人民医院按40%承担民事赔偿责任，即被告贺州市人民医院应赔偿原告钟观兰各项损失122765.75元（306914.32元×40%）。综上所述，判决如下：被告贺州市人民医院赔偿原告钟观兰经济损失122765.75元。案件受理费2755元，全部由被告贺州市人民医院负担。双方当事人一审查明的事实没有异议。上诉人没有新证据提交，被上诉人提交《病历本》一份，欲证明上诉人曾修改病历。综合诉辩意见，双方当事人对一审查明的事实没有异议，本院予以确认。被上诉人提交的《病历本》由于没有其他材料佐证。对更改病历的事实本院不予认可。本院另查明,被上诉人钟观兰在2011年11月16日至2011年12月20日，因患先天性心脏病，室间陋大缺损(膜部)，二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣轻度关闭不全，重度肺动脉高压，心功能Ⅱ级。在贺州市人民医院就医。上诉人医生在行先天性心脏病-室间隔缺损修补手术时，开胸发现被上诉人的心脏问题无法继续手术，遂关闭胸腔，终止了本次手术。被上诉人钟观兰出院后，以上诉人的医疗行为存在过错为由提起诉讼，请求上诉人赔偿被上诉人人身损害损失94954.1元。贺州市八步区法院(2013)贺八民－初字第33号民事判决认定，上诉人在该案中承担40%的医疗过错责任。赔偿被上诉人经济损失共92408.1元。上诉人对此案未提起上诉。2014年11月25日起，上诉人在广东省人民医院两次住院，2015年12月11在广西区人民医院治疗，三次治疗总花费医疗费用189141元。广西桂林正华司鉴中心（2016）临鉴字第480号认为，该费用与上诉人2011年手术不存在因果关系。本案争议的焦点问题主要是：1、被上诉人一审的诉求是否违反一事不再理？2、被上诉人后来三次治疗与上诉人2011年的医疗过错行为是否有关，上诉人2011年的医疗行为是否增加了后来三次治疗的难度和风险？本院认为，被上诉人在本次诉讼过程中进行了两次鉴定，一次是通过一审法院委托，一次自行委托。第一次鉴定结果为：被上诉人三次治疗费用与上诉人2011年手术不存在因果关系。第二次粤法源司鉴所（2017）临鉴字第002号司法鉴定意见书分析意见，认为贺州市人民医院2011年的手术增加了原有疾病后续治疗难度，对被鉴定人生理、心理和精神上形成一定程度的损害。从一审病历材料反映，被上诉人三次治疗均是治疗被上诉人的心脏疾病。二审中，被上诉人认可该事实，但主张2011年手术导致胸部疤痕以及胸后壁疤痕粘连、心包粘连，导致了后来治疗的难度增大，风险增大。上诉人认为2011年的开胸手术会产生胸部疤痕，可能也会导致被上诉人胸后壁疤痕粘连或者心包粘连，导致后来手术需要先进行疤痕松解，增加手术一定难度和风险。但后来手术并未有胸后壁疤痕粘连或者心包粘连的记录，主张2011年的开胸手术对被上诉人后来手术并无影响。从病历材料反映，被上诉人三次治疗真正只有一次经胸手术，其他两次是经股动脉、静脉进行的微创手术检查，无需通过胸腔。本院认为，2011年手术造成的胸部疤痕并不能形成对微创手术检查的影响，至少有两次医疗费用与上诉人无关。在经胸部手术的病历材料中，未发现胸后壁疤痕粘连或者心包粘连的材料描述，也无疤痕松解、粘连分离的记录，该医院病历也未评估认为2011年的手术导致该此手术难度、风险增大。鉴定意见认为上诉人2011年的手术增加了后来手术的难度和风险并无事实依据。在贺州市八步区法院(2013)贺八民－初字第33号民事案中，被上诉人请求上诉人赔偿被上诉人人身损害损失94954.1元，该损失中包含有残疾金、精神抚慰金。在该案中被上诉人并未保留后续治疗请求赔偿的权利，(2013)贺八民－初字第33号民事案实际对上诉人2011年的开胸行为导致的被上诉人的身体损害后果、精神损害均已进行了处理。胸部疤痕也是属于身体损害的一部分，无理由排除在人身损害损失之外。基于上诉人2011年手术不当造成被上诉人的损害，已在(2013)贺八民－初字第33号民事案中进行了处理。上诉人认为被上诉人在本案的一审诉求违反一事不在理原则，该主张本院予以支持。本案在程序上违反相关法律规定，实体处理无事实依据，一审对本案处理不当，本院予以纠正。依照《最高人民法院关于适用的解释》第三百三十条规定，裁定如下：一、撤销贺州市八步区人民法院（2017）桂1102民初3807号民事判决；二、驳回被上诉人钟观兰的起诉。一审案件受理费2755元，由一审法院退还被上诉人钟观兰；上诉人贺州市人民医院预交的二审案件受理费2755元，由本院予以退还。审 判 长 李宏维审 判 员 凌丽琪审 判 员 张依传二〇一八年六月一日法官助理 侯美妃书 记 员 李海燕