辽宁省沈阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沈中民一终字第461号
上诉人（原审原告）冯显梅，女
上诉人（原审原告）李振宇，男
被上诉人（原审被告）中国医科大学附属盛京医院
法定代表人郭启勇，该院院长。
委托代理人潘勇，男
委托代理人苏琪，男
上诉人冯显梅、李振宇因医疗损害赔偿纠纷一案，不服沈阳市和平区人民法院（2013）沈和民一初字第653号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年2日4日受理此案后，依法组成由审判员姜元科担任审判长，审判员张今强（主审）、审判员朴永胜参加评议的合议庭审理了本案。本案现已审理终结。
冯显梅、李振宇在一审法院诉称，患者李玉文因发现便后肛门反复脱出一肿物，在当地医院行肿物切除术，术后病理提示直肠黑色素瘤。2011年2月9日，患者李玉文到被告处复查，被告病理科会诊诊断为间叶源性恶性肿瘤。2012年10月29日，患者李玉文再次到被告处住院治疗，诊断为直肠黑色素瘤手术后。被告把恶性黑色素瘤当良性肿物切除，没有做恶性黑色素瘤扩大根治术。20分钟冰冻病理结果为良性肿物，没有检查出是恶性病，结果大病理诊断是恶性黑色素瘤。这次手术是“直肠肛管肿物切除术”，指导医生给患者做“直肠肛管恶性黑色素瘤扩大根治术”，这次只切除肿物周围1厘米。2011年2月15日，被告给患者做“直肠肛管恶性黑色素瘤扩大根治术”切除周围1.5厘米（上一次的20分钟速冻回报为良性肿物），由于没有行正确的手术，导致出院后10多天后又复发。2012年12月21日首次复查（首诊记录）检查结果为“距肛门2厘米处1×1厘米隆起，距肛门5厘米处有数个结节大小0.1-0.3厘米”，医生根据大病理出诊断“行腹会阴联合直肠黑色素瘤根治性切除术”。如果手术中20分钟速冻病理回报是恶性肿瘤，在手术中就应该采取“直肠肛管恶性肿瘤扩大根治术”或“腹会阴联合直肠恶性肿瘤根治性切除术”，也不能等到出院后复查发现复发才建议做根治性切除术。另，在首次病理检查为恶性黑色素瘤的情况这次还做出良性肿物的病理诊断。2011年2月1日在被告处做的免疫组化，诊断结果就是恶性黑色素瘤，所以这次速冻病理诊断必须认真、正确的作出诊断。这次的术式应该是“直肠肛管恶性黑色素瘤扩大根治术”，但是这次速冻诊断结果为良性肿物，导致这次术式为“直肠肛管肿物切除术”，所以这次手术是错误的。由于20分钟速冻诊断的错误让患者没有得到正确的治疗。结果造成病人根治不了，反复复发，没有钱继续治疗下去。被告不应该在患者病情没有确定的情况下给办理出院。患者于2012年11月1日手术，速冻病理诊断为良性，5日给办理出院，8日出大病理回报恶性黑色素瘤，9日给闫兆鹏医生打电话他还说是大病理诊断没出来，13日患者在家感觉肛门不适，指检含有肿物，给闫医生打电话询问，他说诊断出来是黑色素瘤，病志得20号以后才能出来，21日复印大病理才到患者家属手里，没有及时通知患者和家属病情没有采取补救措施，没给患者及时召回医院治疗，而且大病理诊断没出来就给患者办出院，医院床位紧张，他们只考虑医院的利益，造成后果。直肠黑色素瘤原位已手术三次，本溪中心医院肿瘤科主任李留树（原北京3**医院主任）说不能再手术，手术易复发，只能用大剂量生物治疗，每月行白介素、干扰素、CIK治疗（有本溪市中心医院病志证明，医大一院病志本证明）。被告让患者照抄是霸王条款，不抄不给手术，是闫兆鹏医生事先写好的。2012年10月31日，患者和家属谈时，被告的闫兆鹏医生还说，改道与不改道生存率是一样的，诱导患者让患者写不同意改道，还说写不写如果出事医院都负责。原告冯显梅表示，那就不由患者了，还按上次的手术方案做，如果20分钟结果是恶性，就扩大切除或改道，看是不是恶性的，因为患者打上麻药就医生和患者家属说的算了（因为患者认为黑心大夫太多，电视里说小手术给做的大手术，患者没有办法只能照样写了）。2012年11月1日15：30，苏琪主任拿着一个单子，上面写着大全麻手术，患者妻子说不是打半麻么，苏主任说如果是恶性的就的做大手术，患者妻子说行，妻子就签字了，而且这次黑色素瘤是带蒂的和上次一样，距肛门齿状线3厘米一肿物，有蒂，成分叶状，大小1.5×1.0厘米，另一距肛门处齿状线4厘米，1.0×1.0厘米，切1厘米，只做一个病理，没有按事先约定的手术方案进行，没有做扩大根治术。结果20分钟病理没有做出是恶性的，所以医生给患者做的就是姑息切除小手术。我们本溪患者郑长青黑色素瘤2处转移，宋连艳也是黑色素瘤都在医科大第一医院行黑色素瘤根治术，手术完马上让患者做生物免疫治疗，使患者根除没有复发，现已三年。被告没有确定患者病情就给办理出院了，延误了治疗的最佳时间，致使病情复发。根据《中华人民共和国侵权责任法》第七章医院损害责任第五十五条患者在治疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违法法律、行政法规、规章以及其他有关治疗规范的规定。被告存在错误，错误一、盛京医院闫兆鹏医生让患者照电脑抄写霸王条款，不照抄第二天就不给手术，让患者写不同意改道手术。错误二、20分钟冰冻病理结果为良性肿物，没有检查出是恶性病。错误三、恶性黑色素瘤当良性肿物切除，没有做恶性黑色素瘤扩大根治术。错误四、患者有两处肿瘤病灶，应该分别做2个病理，结果只做一个病理。做一个病理结果还是错误的，只做良性没做恶性，做完就下班。错误五、被告在患者大病理没出来之前就给患者办理出院，复查时大病理出来，医生又让患者做改道手术，让患者自己支付费用。错误六、患者除复查首诊检查，在首诊的记录上写着是扩大切除（实际手术是姑息切除，欺骗患者。原告请求法院判令被告赔偿原告各项损失。现患者李玉文死于恶性直肠黑色素瘤。故原告诉至法院，请求法院依法判令被告赔偿原告判令被告赔偿原告医药费104120.70元、误工费44000元、护理费14185元、住院伙食补助费7200元、交通费2800元、营养费2500元、精神抚慰金6000元、后续治疗费30000元、死亡赔偿金511560元、丧葬费22752元；诉讼费由被告承担。
中国医科大学附属盛京医院在一审法院辩称，原告在住院期间，手术前签署了手术同意书，被告告知原告，若肿瘤离肛门较近，难以保留肛门，需行腹会阴联合切除，腹部造瘘术。告知书第十二条写明，术后恶性肿瘤复发转移等需进一步治疗。原告本人在手术同意上，签署如下字样“病情交待清楚，要求手术，理解并承担手术风险，无论该直肠肛管肿物为何种性质，拒绝行腹会阴直肠肿物切除术，要求保留肛门”。由于原告的意思表示，所以被告为患者保留了肛门，不能尽可能的切除肿物。只能在肉眼情况下，在保留肛门的条件下，有限制的对患者进行手术。所以，术后2012年12月29日患者病情复发。另外，关于原告说的，在手术期间，病理报告为良性，不符合事实，术中病理报告的表述是“考虑间叶源性肿物，待免疫组化分类及定性”，并不是说是良性，所以当时做的是小范围切除。由于性质未定，不是根治扩清术。患者是2011年2月在我处住院，已经是在当地医院局部切除后2个月了，根据切除的病理经过患者和家属的充分沟通后，给患者进行的是局部再切除手术，病理结果回报是直肠肠壁组织，证明已经切净，没有肿瘤残留。此次手术后，患者无瘤生存时间已经超过20个月。2012年11月份，患者再次来复查已经发现有肿物，此次入院诊断为直肠黑色素瘤可能性大，建议患者再次手术，向家属患者本人告知此次手术治疗方案有两种，一种是取病理局部扩大切除术，二是腹会阴联合切除。患者本人强烈抵触人工肛门手术，手术前向患者本人及家属充分告知病情及诊疗方案，患者本人及家属经慎重考虑，表示无论次直肠肿物为何性质，均要求保留肛门，拒绝行腹会阴联合手术（改道人工肛门），仅要求局部切除肿物，并于手术同意书中，详细记录了上述意见。基于此，我们为患者行手术治疗，经肛门局部切除肿物（术前肛门镜检查，直肠彩超检查、术中探查均见肿物两枚，切除范围包括肿物及周围1厘米的肠壁组织，深度达全层，符合局部扩大切除要求，术中快速冰冻病理回报是“考虑间叶源性肿瘤，待免疫组化分类及定性”，按治疗方案局部切除已达到现有的治疗目的。术后第4天患者出院。大约一周后，正式病理汇报为恶性黑色素瘤，电话与患者家属沟通，告知病理结果，并建议患者来医院商讨进一步的治疗方案，患者及家属拒绝。被告认为，诊疗过程清楚，符合诊疗常规。直肠黑色素瘤是一种恶性度极高、早期即可发生转移、愈后极差的少见肿瘤。国外的白人发病率高，中国人少见，无论采取何种治疗方式其平均生存期为12-24个月，5年生存率低于10%。而直肠肛临床文献极少，治疗方法有争议。现在直肠管黑色素瘤以综合治疗为准，手术方式有几种，一是局部切除取病理，指导下一步治疗；二是局部扩大切除，一般来说达到肿瘤边缘1厘米；三是腹会阴联合直肠切除术、人工肛门（这种手术是破坏性手术，生活质量差）。国外大样本（160例患者）研究证明，各种术式对生存期影响不大，没有差别。本案中患者采用的是第二种方式。目前恶性肿瘤的治疗原则是切除肿瘤尽量保留功能，提高生活质量。
一审法院经审理查明，2011年1月19日，患者李玉文因便后肛门有异物外脱出到本溪市第三人民医院治疗，初步诊断为直肠息肉，并行直肠息肉切除术。同年1月24日，术后病理为（直肠）恶性黑色素瘤。2011年2月9日，患者李玉文到被告中国医科大学附属盛京医院住院治疗，被告对患者进行病理会诊，提示：（直肠）恶性黑色素瘤，建议行免疫组化辅助诊断，现结果未回报。同年2月11日，原告冯显梅在手术同意书上签字，并注明“交代清楚，理解病情，同意手术。”在该手术同意书中第二条写明，“术式根据术中情况而定，先经肛局部切除原肿瘤部位组织送冰冻，如为恶性则行miles术，如为良性根据家属要求不进一步处理。”。2月12日，被告对患者李玉文行直肠黑色素瘤切除术。2月15日，患者李玉文病理检查报告单镜下所见为肠壁组织，未见瘤组织。同日，患者李玉文出院。出院医嘱为半年内每月复查一次，之后每半年来院复查。2011年3月22日至2012年9月23日，患者多李玉文次到本溪市中心医院暨中国医科大学附属第一医院行术后应用干扰素等免疫调节治疗。2012年10月29日，患者李玉文再次到被告处住院治疗。同年10月31日，患者李玉文在手术同意书上签字，并标明“病情交代清楚，要求手术，理解并承担手术风险。无论该直肠肛肿物为何种性质，均拒绝行腹会阴直肠肿物切除术，要求保留肛门。”该手术同意书第二条写明，“术前、术后诊断不一致的可能，医生根据书中情况决定具体术式。术中根据探查决定术式，有重复癌可能。若肿瘤离肛门较近，难以保留肛门，需行腹会阴联合切除，腹壁造瘘术。若肿瘤侵及其他周围器官，条件允许，可行周围器官联合切除术。若肿瘤已经广泛转移，则可能无法根治切除肿瘤而行肿瘤姑息切除手术，或者腹壁肠造瘘等。术后定期复查”。2012年11月1日，患者冷冻病理初步诊断为考虑间叶源性肿瘤，待免疫组化分类及定性。同日，被告对患者李玉文行经肛直肠肿物切除术。
另查明，在审理过程中，经一审法院委托专家辅助人出庭，并出具专家辅助人评审合议意见，意见为“一、肛管直肠的恶性黑色素瘤是临床上很罕见的高度恶性肿瘤，早期转移率高，可经血管、经淋巴局部侵袭转移到其他的部位或组织，易复发、死亡率高，临床预后极差。二、此病治疗方式有很多，但是任何治疗方式预后都不佳，且无明显差异性。三、被告诊疗过程中符合诊疗常规，履行告知义务，未发现医疗过错。患者的死亡与临床医疗行为无关”。
还查明，冯显梅系患者李玉文的妻子，李振宇系冯显梅与患者李玉文的婚生子。
一审法院认为，患者李玉文分别于2011年2月9日、2012年10月29日入住中国医科大学附属盛京医院结直肠肛门病房治疗，为此李玉文与中国医科大学附属盛京医院形成医患关系。李玉文在中国医科大学附属盛京医院处治疗并于2014年死亡，其死亡及住院过程中中国医科大学附属盛京医院的诊疗行为是否存在过错及李玉文的死亡与中国医科大学附属盛京医院的诊疗行为是否存在因果关系是确定中国医科大学附属盛京医院承担民事责任的关键。本案中，经专家辅助人出具评查意见书，认为中国医科大学附属盛京医院诊疗过程中符合诊疗常规，履行告知义务，未发现医疗过错。患者的死亡与临床医疗行为无关。因此，中国医科大学附属盛京医院对患者李玉文的诊断依据充分，术前未发现患者有手术禁忌症，医方手术过程符合技术操作规范要求，整个处置过程符合临床诊疗规范；且患者李玉文在中国医科大学附属盛京医院处二次住院手术时，均签署了手术同意书，同时，患者李玉文表示，无论该直肠肛肿物为何种性质，均拒绝行腹会阴直肠肿物切除术，要求保留肛门。因此，中国医科大学附属盛京医院未对患者李玉文采取“直肠肛管恶性肿瘤扩大根治术”或“腹会阴联合直肠恶性肿瘤根治性切除术”，中国医科大学附属盛京医院不存在过错。同时，冯显梅、李振宇未提供证据证明医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的相关证据，故冯显梅、李振宇要求中国医科大学附属盛京医院承担赔偿责任的主张，无事实根据和法律依据，一审法院对冯显梅、李振宇该项主张不予支持。
一审法院依照《侵权责任法》第六条、《民事诉讼法》第六十四条之规定，判决，驳回原告冯显梅、李振宇的诉讼请求；案件受理费1，000元，免于收取。
宣判后，冯显梅、李振宇不服，以“原审法院认定事实不清、证据不足”为由，向本院提出上诉，中国医科大学附属盛京医院则服从原审判决。
经本院审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。
上述事实，有双方当事人的陈述、有户口本复印件、住院病案等证据，已经双方当事人质证，予以确认，并在卷佐证。
本院认为，关于上诉人冯显梅、上诉人李振宇所提原审法院认定事实不清、证据不足的问题。一审法院认定，经专家辅助人出具评查意见书，认为被上诉人中国医科大学附属盛京医院诊疗过程中符合诊疗常规，履行告知义务，未发现医疗过错。患者的死亡与临床医疗行为无关。因此，被上诉人中国医科大学附属盛京医院对患者李玉文的诊断依据充分，术前未发现患者有手术禁忌症，医方手术过程符合技术操作规范要求，整个处置过程符合临床诊疗规范；且患者李玉文在中国医科大学附属盛京医院处二次住院手术时，均签署了手术同意书，同时，患者李玉文表示，无论该直肠肛肿物为何种性质，均拒绝行腹会阴直肠肿物切除术，要求保留肛门。因此，被上诉人中国医科大学附属盛京医院未对患者李玉文采取“直肠肛管恶性肿瘤扩大根治术”或“腹会阴联合直肠恶性肿瘤根治性切除术”，被上诉人中国医科大学附属盛京医院不存在过错。同时，上诉人冯显梅、上诉人李振宇未提供证据证明医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的相关证据，故上诉人冯显梅、上诉人李振宇要求被上诉人中国医科大学附属盛京医院承担赔偿责任的主张，无事实根据和法律依据，一审法院对冯显梅、李振宇该项主张不予支持。符合法律规定。故上诉人冯显梅、上诉人李振宇提出“原审法院认定事实不清、证据不足”的上诉主张不能成立，本院不予支持。
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1000元，免于收取。
本判决为终审判决。
审判长 姜元科
审判员 张今强
审判员 朴永胜
二〇一五年三月十三日
书记员 黄 赫
本案判决所依据的相关法律
中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项规定：原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。
。