广东省惠州市中级人民法院民 事 判 决 书(2013)惠中法民二终字第115号上诉人（原审被告）：中意人寿保险有限公司广东省分公司惠州中心支公司，住所地：惠州市惠城区新岸路1号世贸中心11楼A-E单元。负责人：叶锦发，总经理。委托代理人：刘铁如、黎莹，系中意人寿保险有限公司广东省分公司惠州中心支公司的职员。被上诉人（原审原告）：张吕金，男，汉族，1990年3月8日出生，身份证住址：湖北省黄梅县。委托代理人：赖晓东，系广东人为律师事务所律师。上诉人中意人寿保险有限公司广东省分公司惠州中心支公司与被上诉人张吕金财产保险合同纠纷一案，不服惠州市惠城区人民法院(2013)惠城法民二初字第500号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法由审判员郭志文担任审判长，审判员徐国华，代理审判员张斯姝组成合议庭审理了本案，现已审理终结。当事人原审的意见2012年5月15日，原告张吕金向原审法院提起诉讼，请求法院判令：1、被告赔偿原告52730元（中意交通工具团体意外伤害保险2万元，中意团体意外伤害保险2万元，中意附加住院津贴团体医疗保险2730元，中意附加意外医疗补偿团体医疗保险1万元)；2、本案的诉讼费由被告承担。主要事实和理由是：2012年5月15日，惠州市吉鑫农牧科技有限公司为原告向被告购买了团体意外保险，保险期限为2012年5月15日起至2013年5月14日止，险种名称包括：中意交通工具团体意外伤害保险10万元，中意团体意外伤害保险10万元，中意附加住院津贴团体医疗保险30元／天，中意附加意外医疗补偿团体医疗保险1万元，并约定赔付比例100％。2012年9月15日，原告乘坐范荣军驾驶粤Ｌ×××××号车时，途中与陈人龙驾驶粤Ｂ×××××号车发生碰撞，事故发生后，交警通过现场勘查并作出事故认定书，陈人龙负事故主要责任，范荣军负事故次要责任，张吕金不负任何责任。原告于2012年9月15日至2012年9月18日在惠州市惠阳区人民医院就诊，住院3天，用去医疗费20690.5元。2012年9月18日至2012年12月15日在惠州市第一人民医院就诊，住院88天，用去医疗费80858.6元。2013年2月27日，广东淡澳医法临床司法鉴定所作出鉴定，原告左下肢构成玖级伤残，未能达成一致协议。被告中意人寿保险有限公司广东省分公司惠州中心支公司答辩称：一、原告从未向被告提出过索赔申请，被告从未作出任何理赔决定，原告之起诉纯属无理诉讼，诉讼费应由原告承担。2012年9月15日，原告发生保险事故后至本案发生，长达一年之久，原告从未向被告递交任何索赔申请及诊疗资料，也从未通过口头或其他途径向被告反映过发生保险事故及任何索赔要求。原告委托律师9月12日在电话中反馈，原告是因为不想向保险公司递交诊疗资料及发票原件，才采取法院起诉途径进行索赔，原告希望通过诉讼索赔可以免去递交原件的责任。原告律师也确认，此前从未向被告递交过索赔申请。由于原告的不告知、不申请行为，被告根本无从获知其保险事故情况，根本无法作出任何理赔判定，更从未与原告就赔偿事宜进行过任何沟通或协商。原告在起诉书中称“双方现就此事赔偿问题无法协商，未能达成一致协议”，纯粹捏造事实。原告为规避递交单据原件的责任，不按合同约定通过合同约定途径向被告递交索赔申请，而直接提起诉讼的索赔行为，已违反了《保险法》，纯属无理诉讼、浪费法庭资源，该行为已严重影响被告的日常营运秩序，额外增加了被告的工作量，因此而产生的诉讼费用理应由原告承担。二、原告未向被告提供索赔申请及诊疗单据原件，被告无法核定理赔情况。原告应该向被告提供此次事故的所有诊疗单据原件，鉴于目前被告无法查核有关资料的原件及其真实性，无法作出准确的理赔核定。原告为规避递交诊疗单据原件的责任，捏造事实，无理诉讼，对被告造成了严重影响，被告恳请法院依法驳回原告的诉讼请求，判令原告承担本案诉讼费用。原审法院查明的事实原审法院审理查明：2012年5月9日，惠州市吉鑫农牧科技有限公司向被告购买团体人身险，其中意外伤害险金额为100000元、交通工具团体意外伤害金额为l00000元、意外医药补偿团体医疗险金额为10000元、住院津贴团体医疗保险30元／天，保险期限自2012年5月15日至2013年5月15日，被保险人是惠州市吉鑫农牧科技有限公司的23名员工，原告是其中一个被保险人。2012年9月15日，原告乘坐范荣军驾驶的货车与陈人龙驾驶的车辆相碰撞，造成原告、范荣军受伤及两车受损的交通事故，惠州市公安局惠阳区分局交通警察大队作出《道路交通事故认定书》，认定陈人龙负此事故的主要责任，范荣军负事故的次要责任，原告对事故不负责任。事故发生后，原告到惠州市惠阳区人民医院治疗（住院3天）转院至惠州市第一人民医院治疗，住院88天，共花费医疗费101549.1元。经广东淡澳法医临床司法鉴定所鉴定，原告左下肢丧失功能25%以上，构成IX级(玖级)伤残，左右足弓结构破坏，构成IX级(玖级)伤残。左下肢多处骨折固定拆除术的后续医疗费需18000元。针对原告的起诉、被告提出如下抗辩，第一，对原告主张的住院津贴团体医疗保险金2730元及意外医疗补偿团体医疗保险金10000元没有异议，可给予赔偿；第二，对原告主张的交通工具团体意外伤害险，原告乘坐货车发生交通事故，根据保险条款的约定，货车不属于保险条款约定的交通工具，因此，不属于交通工具团体意外伤害险；第三，对原告主张的团体意外伤害险，应当根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付保险金，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定的伤残等级最低至第七级，原告构成玖级伤残，不属于保险责任的范围，被告不承担保险责任。原审法院裁判理由和结果原审法院认为：本案应当解决的问题是被告的抗辩是否合法合理?首先，被告对原告起诉的住院津贴团体医疗保险金2730元及意外医疗补偿团体医疗保险金10000元没有异议，对双方当事人没有争议的事实，本院予以确认；其次，对原告是否应当获得交通工具团体意外伤害险保险金的问题，在保险条款中，被告将货车等排除出交通工具的范畴，这显然缩小了赔偿的范畴，在投保时，被告是否清楚地向原告解释这一事项?被告未能举证证明已完成的相应的举证责任，因此，被告对货车不属于交通工具这一解释对原告不产生约束力，原告乘坐货车发生交通事故应当属于保险事故的范畴，被告应当承担相应的保险责任。至于赔偿保险金是多少的问题，由于被告未对此提供相应的参考，原告构成柒级伤残，请求赔偿保险金20000元，在合理的范围内，予以支持。最后，对于玖级伤残是否应当获取团体意外伤害险保险金的问题，根据被告列举的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，伤残等级至第七级时对应的保险金给付比例为保险金总额的10%，至第九级时，应当按何标准支付保险金，双方未作明确的约定，无参考标准，故原告这一部分请求没有事实依据，本院不予以支持。综上所述，被告应当向原告赔偿保险金32730元(住院津贴团体医疗保险金2730元+意外医疗补偿团体医疗保险金10000元+交适工具团体意外伤害险20000元)。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条的规定，判决如下：被告中意人寿保险有限公司广东省分公司惠州中心支公司自本判决生效之日起十日内向原告张吕金赔偿保险金32730元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟廷履行期间的债务利息。本案受理费1118元，其中694元由被告中意人寿保险有限公司广东省分公司惠州中心支公司负担，其中424元由原告张吕金负担。当事人二审的意见宣判后，上诉人中意人寿保险有限公司广东省分公司惠州中心支公司不服原审判决，向本院上诉请求：1、请求撤销(2013)惠城法民二初字第500号的《民事判决书》，改判上诉人不需向被上诉人支付交通工具团体意外伤害险20000元。2、本案全部诉讼费用由被上诉人承担。主要的事实和理由是：一、一审法院认定事实不清。1、涉案的保险合同为团体保险合同，并非个人保险合同。订立合同的双方当事人为“中意人寿保险有限公司广东省分公司”以及“惠州市吉鑫农牧科技有限公司”，被上诉人张吕金仅为该团体保险合同23名被保险人的之一。保险法第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”明显地，保险人对保险条款的解释说明对象应为投保人，而并非被保险人。在本案中，与中意人寿签订团体保险合同的投保人为“惠州市吉鑫农牧科技有限公司”，根据保险法，上诉人仅需向“惠州市吉鑫农牧科技有限公司”解释说明条款，被上诉人张吕金并非上诉人履行解释说明义务的法定对象。一审法院却错误认为：“在保险条款中，被告将货车等排除出交通工具的范畴，这显然缩小了赔偿的范畴，在投保时，被告是否清楚地向原告解释这一事项?被告未能举证证明已完成相应的举证责任，因此，被告对货车不属于交通工具这一解释对原告不产生约束力，原告乘坐货车发生交通事故应当属于保险事故的范畴，被告应当承担相应的保险责任。”一审法院的事实认定明显违背保险法的规定，加重上诉人的义务，要求上诉人额外承担保险责任也明显侵犯了上诉人的合法权益。2、上诉人已经向投保人“惠州市吉鑫农牧科技有限公司”保险合同说明解释保险合同的各项条款，包括免责条款。2012年5月23日“惠州市吉鑫农牧科技有限公司”在《保险合同签收回执》上确认“客户经理已向本单位及本单位被保险人说明了保险合同的各项内容，包括责任免除、特别约定及退保处理等条款。本单位及各被保险人已知晓本单位各被保险人的有关权益及相关之规定。”由此可知，上诉人已经向投保人“惠州市吉鑫农牧科技有限公司”明确解释所有保险条款所记载的各项内容，该保险合同签收回执上有该单位的公章、法定代表人程风的亲笔签名确认。根据《最高人民法院关于适用若干题的解释(二)》(法释[2013]14号)中明确，“第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”上诉人在一审庭审时，已经向法庭提交过《保险合同签收回执》这一重要证据，但一审法院却对此忽略，不予认定，进而影响了案件事实的整体判定。二、一审法院适用法律错误。根据保险法第十七条，上诉人就保险合同条款向投保人“惠州市吉鑫农牧科技有限公司”进行详细解释说明，已经履行保险法所要求的说明义务，且投保人“惠州市吉鑫农牧科技有限公司”已经通过书面确认知悉所有条款，因此对于被上诉人所发生的“货车”交通事故，上诉人根据保险合同所约定，是不需承担保险金给付责任的。因此，一审法院引用《保险法》第十四条、第二十三条判决上诉人承担交通工具团体意外伤害保险责任是严重错误的。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院依法查明事实，维护上诉人的合法权益。被上诉人张吕金在法定期限内未作答辩。本院查明的事实本院经审理查明，原审法院查明事实属实，本院予以确认。本院裁判理由和结果本院认为，上诉人上诉认为对因坐货车发生的交通事故不予赔偿伤残保险金20000元，而对因坐货车发生的交通事故导致的医疗保险金2730元和意外医疗保险金10000元没有异议，因此，上诉人的上诉主张是自相矛盾的，上诉人合同条款第十二五条的释义部分中对“一般交通工具”的解释限定范围明显小于正常人对“一般交通工具”的理解的范围，这实际属于合同免除条款，但保险公司并未将其列入免除条款范围，且存在免除已方责任排除对方主要权利的倾向，故一审认定该解释对被上诉人没有约束力正确，上诉人以货车不属于一般交通工具为由要求不承担保险责任，本院不予支持。原审判决上诉人赔偿伤残赔偿金20000元本院予以维持。原审判决事实清楚，程序合法，适用法律和处理正确，本院予以维持。上诉人上诉无理，本院予以驳回，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1118元，由上诉人中意人寿保险有限公司广东省分公司惠州中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  郭志文审 判 员  徐国华代理审判员  张斯姝二0一四年二0一四年五月三十日书 记 员  林楚乔附法条：《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决认定事实清楚，适用法律正确的，判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；