台州市黄岩区人民法院行 政 判 决 书（2017）浙1003行初53号原告李海霞，女，汉族，1979年5月23日出生，现住四川省南部县。委托代理人刘海林，浙江宇策律师事务所律师。被告台州市路桥区社会保险事业管理中心，住所地台州市路桥区银安街台州市劳动力市场综合办公楼3楼。法定代表人章小平，主任。应诉负责人钟灵建，该单位副主任。委托代理人方瑛瑛，该单位员工。委托代理人林静，浙江精通律师事务所律师。第三人曙光控股集团有限公司，住所地温岭市太平街道三星大道二建大厦。法定代表人江夫友，董事长。原告李海霞诉被告台州市路桥区社会保险事业管理中心（以下简称路桥社保中心）、第三人曙光控股集团有限公司（以下简称曙光公司）其他行政行为一案，于2017年9月4日向本院提起行政诉讼。本院于同日立案后，于2017年9月5日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2017年10月19日、2018年1月31日二次公开开庭审理了本案。原告李海霞的委托代理人刘海林，被告路桥社保中心的应诉负责人钟灵建及其委托代理人方瑛瑛、林静到庭参加诉讼。第三人曙光集团公司的法定代表人江夫友经本院合法传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。?被告路桥社保中心于2016年4月29日作出《路桥区工伤保险医疗（康复辅助器具）费用申报结算及支付待遇审批核定表》，对原告李海霞申报的243659.29元工伤医疗康复费用核定报销支付57607.44元，另186051.85元不予支付。原告李海霞诉称：2015年1月6日原告李海霞在路桥一工地作业时不慎从高处坠落，此后原告所受伤害被认定为工伤，并被评定为四级伤残，原告所在用人单位曙光公司为其缴纳了工伤保险，原告花费医疗费用243659.29元，以上费用被告核定后只同意支付57604.4元。原告认为，原告实际产生的243659.29元费用被告应全部核定支付，被告作出前述具体行政行为程序违法，认定事实错误，适用法律错误，依法应予撤销。另外，本案审理结果与第三人存在利害关系，应通知其参加诉讼。综上所述，请求判令：1.撤销被告于2016年4月29日作出的关于李海霞的路桥区工伤保险医疗（康复辅助器具）费用申报结算及支付待遇审批核定意见，判令被告重新作出核定；2.本案诉讼费用全部由被告承担。被告路桥社保中心辩称：原告系曙光公司员工，该公司依法为其缴纳了工伤保险，在工伤保险期间原告不慎因公受伤。受伤住院和门诊共花费医疗费用243659.29元，原告在向我方提出工伤保险医疗（康复辅助器具）申报结算及待遇审批核定时提供了住院医疗发票、门诊发票、路桥区工伤保险医疗审批核定表、工伤认定表、用药清单、出入院记录、门诊病历和原告身份证。收到原告方的材料后我方依照流程对其所花费的243659.29元医疗费用一一进行审核，审核时发现李海霞的医疗费用中有186051.85元不符合医保范围，剩余57607.4元符合医保范围，并依法及时向原告单位发放。我方认为在审核原告方的用药时，在流程、药费审核和法律适用上并无不当。综上，请求法院判令维持我方作出的对原告的核定意见。第三人曙光公司未作陈述。经审理查明，原告李海霞系曙光公司员工，该公司依法为原告缴纳了工伤保险。2015年1月6日原告在路桥一工地作业时不慎从高处坠落受伤。此后原告所受伤害被认定为工伤。原告受伤当日，即被送至台州市博爱医院住院治疗，被诊断为：腰1椎体爆裂性骨折；胸4、7、8、11椎体压缩性骨折；腰1、2、3左侧横突骨折；双侧胸腔积液；骶3、4骨折。期间，原告在全麻下行“腰1椎体爆裂性骨折切开复位椎弓根螺钉内固定+胸12、腰1横突间异体骨植骨术，于2015年2月4日出院。2015年3月5日，原告因“腰椎术后，大小便无知觉”再次入住台州市博爱医院，被诊断为：腰椎术后伴双下肢不全瘫；神经源性膀胱。2015年4月6日出院，出院医嘱：建议转上级医院复查、治疗。2015年9月16日，原告因“脊柱外伤后自主排尿不能10月”入住台州医院，被诊断为：神经源性膀胱；泌尿道感染；腰椎内固定术后。2015年9月17日在局麻下行“骶神经刺激术”，并于2015年9月21日出院。出院医嘱载：7天后来院复查，视排尿情况，进一步行尿道造影，必要时，如效果可，可予3-4周后行永久置入术。此次住院费用清单中序号59“鞘【电极传送3550-18】美国/套”，金额为11100元；序号60“电极【神经刺激3889-28cm】美国/套”，金额为39100元。2015年10月14日，原告因“外伤后自主排尿不能11月，骶神经刺激术后1月”再次入住台州医院，被诊断为神经源性膀胱骶神经刺激术后；泌尿道感染；腰椎内固定术后。10月15日，原告在局麻下行“骶神经刺激器置入术”。手术前，原告家属在台州医院征求意见时，在《特殊医用材料使用知情同意书》患者承诺书内容一栏签字确认：“本人完全了解拟使用医用材料等特殊产品，选择该医用材料出于自愿，同意承担购置费用及所有医疗风险。”术后原告于10月19日出院。此次住院费用清单中序号33“植入性材料【神经刺激器3058】美国/套”，金额128100元。序号8“周围神经嵌压松解术/次”，金额1875元。台州医院在《情况说明》中载明：该参保人因“腰椎骨折、神经源性膀胱”实行了“骶神经刺激器置入术”，因该手术项目为非医保类项目，无法收费，挂靠于“周围神经嵌压松解术”收费。以上原告受伤住院和门诊共花费了医疗费用243659.29元，向被告路桥社保中心提出工伤保险医疗申报结算及待遇审批核定，被告收到原告方的材料后，对照浙江省基本医疗保险《药品诊疗目录》、《住院服务标准》、《医疗服务项目目录》及其《说明》等规范，进行了审核，核定原告的医疗费用中有186051.85元不属工伤保险基金支付的项目（详见附件），剩余57607.4元属于工伤保险基金支付的项目，并将57607.4元向曙光公司发放。原告不服向本院提起本案诉讼。庭审中，双方的争议焦点集中在上述三项较大金额支出的项目：1、“鞘【电极传送3550-18】美国/套”，金额为11100元；“电极【神经刺激3889-28cm】美国/套”，金额为39100元；2、“植入性材料【神经刺激器3058】美国/套”，金额128100元。3、“周围神经嵌压松解术/次”，金额1875元。另查明：2017年6月22日，原告与第三人曙光公司在台州市××劳动人事争议仲裁委员会××下就工伤保险待遇争议××路劳人仲案字（2017）第56号仲裁调解书。本案审理中，原告于2017年10月13日向本院提出司法鉴定申请，要求对原告花费的医疗费用243659.29元中有多少金额符合工伤保险基金支付条件进行鉴定。浙江汉博司法鉴定中心接受本院委托后对原告治疗过程中非医保费用进行鉴定，并作出浙江汉博（2017）临鉴字第1651号司法鉴定意见书。鉴定意见为：台州市博爱医院、台州医院住院费用清单和门诊收费票据中自负栏中的费用为非医保费用。上述事实，有原告在台州市博爱医院、台州医院住院的医疗发票、门诊发票、住院费用清单、出院记录、病历、工伤认定表、路桥区工伤保险医疗费用申报结算及支付待遇审批核定表、浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录（电子版）、社会保险管理系统药品诊疗目录查询结果截图、手术知情同意书、特殊医用材料使用知情同意书、情况说明、台路劳人仲案字（2017）第56号仲裁调解书等证据在卷证实。本院认为，《工伤保险条例》第五条规定“国务院社会保险行政部门负责全国的工伤保险工作。县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构具体承办工伤保险事务。”因此，本案被告路桥社保中心具有审批核定原告工伤保险医疗支付待遇的法定职权。《工伤保险条例》第三十条第三款规定“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。”本案双方争议的焦点集中在鞘（11100元）、电极（39100元）、植入性材料（128100元）、周围神经嵌压松解术（1875元），总计180175元费用是否属于工伤保险基金支付范围的问题。根据2005年11月8日浙江省劳动和社会保障厅《关于印发浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录的通知》第三条规定：《医疗服务目录》【《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的简称】内项目分为“甲类”和“乙类”，“甲类”项目按基本医疗保险规定支付，“乙类”先由参保人员个人自理一定比例后，再按基本医疗保险规定支付。部分高价医用材料，先由个人自理一定比例后，按基本医疗保险规定支付。部分高价医用材料，先由个人自理一定比例后，按基本医疗保险规定支付，并实行限额支付；第四条规定：工伤保险、生育保险和子女统筹医疗参照《医疗服务目录》执行。属工伤保险和生育保险基金支付的项目，不分甲、乙类，符合规定的医用材料个人不自理。各地要根据当地实际，适当放宽工伤抢救期间的限定支付范围和医疗服务项目及医用材料的支付范围及限额，并制定相应的支付管理办法。另外，《医疗服务目录》所附《说明》作为《医疗服务目录》的解释，属于《医疗服务目录》的组成部分。《说明》第一条规定：《医疗服务目录》包括“医疗服务项目”和“医用材料”二个部分。；第三条规定：《医疗服务目录》实行准入管理，使用列入《医疗服务目录》的医疗服务项目和医用材料，基本医疗保险按规定给予支付，使用未列入《医疗服务目录》的医疗服务项目和医用材料，基本医疗保险不予支付；以不列入《医疗服务目录》的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用，不列入基本医疗保险支付范围。医疗服务收费应严格遵守《浙江省医疗服务价格（暂行）》的规定，不符合规定的医疗费用，基本医疗保险不予支付；第五条规定：“……限定支付范围栏设定了限定支付范围，符合限定支付范围规定的费用，列入基本医疗保险支付范围；不符合限定支付范围的，基本医疗保险不予支付……；第六条医用材料的支付规定：“医用材料”和“医疗服务项目”的支付相对应。属于“医疗服务项目”内的项目需使用的医用材料，列入“医用材料”部分，且符合“适用项目”及“备注”栏规定的，纳入基本医疗保险支付范围；医疗服务项目不属于基本医疗保险支付范围的，该医疗服务项目中使用的医用材料，基本医疗保险不予支付……。结合本案，双方争议的植入性材料（神经刺激器3058）、鞘（电极传送3550-18）、电极（神经刺激3899-28cm)均属于“医用材料”范围，其中植入性材料（神经刺激器3058）及其使用该医用材料实际实施的手术“骶神经刺激器置入术”都不属于医保项目，被告核定基金不予支付符合规定。何况，台州医院在实施手术前已明确告知原告家属对该特殊医用材料患者需要费用自理，原告家属对此并无异议。至于鞘（电极传送3550-18）和电极（神经刺激3899-28cm)虽属于目录限定使用范围，但使用该医用材料所实施的手术“骶神经刺激术”，被告通过社会保险管理系统查询，不属于医保项目，被告按照上述规定核定基金不予支付同样符合规定。除此之外，被告对于原告申请支付的其他医疗费用5876.85元，通过社会保险管理系统查询和按规定审核，分别以不属于医保项目、与工伤病情不符、不符合限定支付条件等为由不予支付，符合有关规定，并无不妥。浙江汉博司法鉴定中心依据原告申请，虽然对原告治疗过程中非医保费用作出了司法鉴定意见书，但其并未对工伤医疗保险和基本医疗保险的不同加以区分，所作结论与上述规定和事实存在出入。比如：工伤医疗保险不分甲、乙类，即不管是甲类还是乙类，只要符合规定，工伤保险基金均应支付，但其却作出由原告自负一定比例的结论；又比如：原告实施“骶神经刺激术”所使用的医用材料“鞘”和“电极”，虽然属于目录所列限定支付范围，但其没有考虑使用该医用材料所实施的手术“骶神经刺激术”是否属于工伤医保范围，即作出由基金按一定比例支付的结论，明显与规定不符。因此，对于浙江汉博司法鉴定中心所作司法鉴定结论中与有关规定和事实不符的部分，本院不予采纳。综上，原告的诉讼请求理由不能成立，依法应驳回其诉讼请求。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定，判决如下：驳回原告李海霞的诉讼请求。案件受理费50元，司法鉴定费用700元，合计人民币750元，由原告李海霞负担。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省台州市中级人民法院。审 判 长  应海波人民陪审员  章菊芳人民陪审员  孙国华二〇一八年二月十一日代书 记员  汪佳静附件1：李海霞工伤保险明细清单编号不符合医保项目金额（元）备注2015.1.6—2015.2.4博爱医院3M手术薄膜非医保项目干式激光片11*1438.6干式激光片14*17陪客费午时茶颗粒3.4与工伤病情不符人免疫缺陷病毒抗体测定0.01免费项目小计678.012015.3.5—2015.4.6博爱医院病房空调费非医保项目干式激光片11*1419.3陪客费牛痘疫苗接种家兔炎症皮肤提取物片671.68牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液清淋颗粒35.93编号不符合医保项目金额（元）备注单人舱治疗限定支付范围为：限严重缺氧性疾病，严重脑外伤，特殊气中毒或潜水病，结合参保人病情，不符合限定支付条件小计4468.912015.9.16—2015.9.21台州医院计算机图文报告非医保类项目胶片费空调费鞘（电极传送3550-18）限定使用范围为对应分类下项目（详见明细），参保人实施的“骶神经刺激术”为非医保项目电极（神经刺激3899-28cm）限定使用范围为对应分类下项目（详见明细），参保人实施的“骶神经刺激术”为非医保项目床位费床位费定额50元每天，现55元每天，共5天扣除25元癌胚抗原测定与工伤病情不符甲胎蛋白测定糖类抗原CA19-9编号不符合医保项目金额（元）备注糖类抗原CA125糖类抗原CA15-3人免疫缺陷病毒抗体测定0.01免费项目小计50490.01元2015.10.14—2015.10.19台州医院植入性材料（神经刺激器3058）非医保项目周围神经嵌压松解术参保人实际实行的手术为“骶神经刺激器置入术”，因该手术项目为非医保类项目，无法收费，挂靠于“周围神经嵌压松解术”万古霉素针110.63限定支付范围为：限三线抗菌药物用药，且医院清单默认丙类，不符合限定支付条件塞来昔布21.74限定支付范围为：限有严重胃肠道溃疡及出血史的患者，且医院清单默认丙类，不符合限定支付条件。注射用脂溶性维生素（Ⅱ）/注射用水溶性维生素组合包装50.75限定支付条件为：限配合肠外营养用，且医院清单默认丙类，不符合限定支付条件。小计130158.12编号不符合医保项目金额（元）备注2015.1.5博爱医院（门诊）病历本非医保项目干式激光片11*1457.9干式激光片14*17小计158.92015.3.5博爱医院（门诊）干式激光片11*1457.9非医保项目干式激光片14*17小计97.9以上项目合计186051.85元?附件2：本判决所依据的法律条文《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条的规定第六十九条行政行为证据确凿，适用法律、法规正确，符合法定程序的，或者原告申请被告履行法定职责或者给付义务理由不成立的，人民法院判决驳回原告的诉讼请求。??????13??