北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京0102民初5444号
原告曹有信，男，1978年5月9日出生，河北滦县超旭货物运输有限公司司机，住河北�唐山市滦县。
委托代理人祁庆斌，北京市京悦（石家庄）律师事务所律师。
被告中国人民武装警察部队北京市总队第二医院，住所地北京市西城区月坛北街丁3号。
法定代表人张葆现，院长。
委托代理人张胜富，北京市鑫诺律师事务所律师。
委托代理人李金宸，男，中国人民武装警察部队北京市总队第二医院医师，联系地址同单位。
原告曹有信与被告中国人民武装警察部队北京市总队第二医院（以下简称武警二院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告曹有信及其委托代理人祁庆斌，被告武警二院委托代理人张胜富、李金宸到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告曹有信诉称，原告于2010年10月19日因右胫骨平台骨折（陈旧）在被告处手术治疗，被告于2010年10月25日给原告行右胫骨平台切开复位内固定术，右股骨干外架去除、重新外架固定术、引流置入术。原告于2010年11月4日出院后，因螺钉折断，原告于2012年3月26日再次到被告处行右胫骨平台骨折术后内固定取出术，在2012年3月30日手术期间发现原手术钻头遗留在原告体内未取出。原告认为，被告在为原告实施手术治疗过程中存在遗留钻头和螺钉折断的行为并长期未告知原告，存在医疗过错，导致原告住院治疗的目的未能实现，又造成原告一定的功能障碍，被告应对此承担责任。现为维护原告的合法权益，请求法院判令被告赔偿原告护理费61680元（2010年11月4日至2012年4月1日，共计514天，每天按照120元计算）、住院伙食补助费2400元（住院24天，每天按照100元计算）、营养费15420元（每天30元计算514天）、误工费170780元、被扶养人生活费60082元、伤残赔偿金82276元、交通费2000元（以上各项损失由被告承担80%的责任，计315710元）、精神损害抚慰金5万元。共计365710元；鉴定费、诉讼费依法分担。
被告武警二院辩称，原告在2010年10月19日因右胫骨骨折在我院手术治疗，骨折属于陈旧骨折，因为时间较长，手术难度大，比较复杂，手术本身就会有功能障碍的后遗症。原告手术的目的是为了改善膝关节功能，准备进行人工关节置换手术，我们查看患者本身的条件后，原告不能耐受该手术，不能做，即便做了，也不能改变原告的功能障碍，因此才进行关节内固定取出。2012年3月30日在取出的过程中，发现首次手术的钻头遗留在原告体内，取出比较困难，也向原告告知，原告签字表示同意不取出。钻头遗留并未对原告造成影响，亦未给原告造成相关损失，不同意原告的所有诉讼请求。
经审理查明，2010年10月19日至同年11月4日，曹有信在武警二院住院治疗，实际住院16天。
入院情况：患者主诉砸伤致右膝部疼痛伴活动受限4个月。现病史，4个月前不慎被重物砸伤致右下肢出血，肿痛伴活动受限，当时无昏迷、呼吸困难及其他不适症状，急诊于秦皇岛市医院行右股骨干外架固定及右大腿反植皮手术，术中发现右胫骨平台骨折，未予处理，术后患者转诊于唐山二院后续治疗，并行右大腿切痂取对侧大腿皮植皮手术，植皮成活后出院。今患者为行右胫骨平台骨折手术就诊于北京积水潭医院，因无空床位转入我院。
初步诊断：右胫骨平台骨折（陈旧）、右股骨骨折术后。
诊疗计划：1．完善各项术前检查：全血分析、尿液分析、澳抗、心电图；2．择诊手术治疗；3．向上级医生汇报。
10月20日副主任医师查房记载：主任仔细询问病史及阅片后示：患者目前诊断明确、有明确手术指征，需手术治疗，完善术前检查及术前准备，择期手术。
10月24日积水潭主任医师查房记载：患者一般情况良好，主诉同前，查体同前无明显变化，主任仔细询问病史及阅片后示：患者目前诊断明确，有明确手术指征，需手术治疗，化验结果无明显手术禁忌，拟于明日手术，向患者及家属交代病情及治疗方案，明日手术。
术前小结：手术方式：切开取外固定复位内固定备取髂骨植骨术。术前复习解剖，术中操作仔细，术后抗炎，对症治疗。
10月25日手术记录记载：麻醉满意后，患者取仰卧位，常规碘伏消毒术区，铺无菌巾单，取右膝关节前侧正中纵行切口长20cm，依次切开，显露右胫骨平台，术中见右胫骨平台粉碎骨折，关节面变型塌陷，复位关节面，以4孔和7孔钢板和11螺钉内固定，右股骨干取出原外架，闭合复位再以单臂双杠外架固定，术中拍X光示告知复位、内、外固定满意可靠，创口生理盐水冲洗干净，喷洒生物蛋白胶防止创面渗血关节粘连，关闭切口，置引流管，无菌包扎。
10月25日术后首次病程记录：手术顺利，术后病人安返病房，术中范围固定时，钻头折断，残留骨质中，强行取出损伤较大，破坏骨折复位，向患者和家属交代，二次手术取内固定时同时取出，患者和家属表示理解和同意。术后处理措施：抗炎、对症、营养支持和维持水、电解质平衡，患肢制动，预防感染。术后密切观察患肢血运变化。
10月28日患者术后第三天，诉患肢疼痛未减轻，无发热，今继续抗炎、消肿对症处理，引流管给予拔除，复查全血示：血红蛋白70g/L，红细胞压积20.3％，给予输红细胞旋液800ml，输血浆400ml。31日患者自诉患肢疼痛有所减轻，余无特殊。11月3日，切口愈合良好，无红肿及渗出，复查血常规正常，停输液抗炎治疗。11月4日，右下肢外架固定在位可靠，目前病情稳定，可出院回家休养，安排出院，再次向家属和患者交代术中骨折复位固定时，钻头折断，残留骨质中。患者和家属表示理解。于4日出院。
出院诊断：右胫骨平台骨折（陈旧）、右股骨干骨折术后。
注意事项：1．患肢暂勿完全负重；2．伤口于术后3周拆线；3．加强患肢功能练习；4．全休一月后来院复查；5．不适随诊。
2012年3月26日至同年4月1日，曹有信再次在武警二院住院治疗，实际住院6天。
入院情况：主诉右下肢骨折术后1年余，右膝疼痛2月。现病史：患者2010年7月1日砸伤致右大腿出血、疼痛，右小腿肿痛，急诊于当地医院行右股骨干开放骨折清创缝合、内固定术。患者于2010年10月25日在我院行右胫骨平�切开复位内固定术。2月前出现右膝部疼痛，行走时疼痛明显，休息后可缓解。为求进一步诊疗，就诊于积水潭医院，拟住院行手术治疗，因无床位转入我院，门诊以“右胫腓骨骨折术后”收入院。
检查右大腿无明显肿胀，可见约20cm×20cm陈旧性手术瘢痕，右膝下方可见一长约30cm纵行陈旧性手术瘢痕，皮肤颜色无明显异常，右膝关节屈曲受限。
X光示：右侧胫腓骨近端可见内固定物，骨折线模糊。
初步诊断：右胫骨平台骨折术后，右股骨干骨折术后，右膝关节创伤性关节炎。
3月28日积水潭李主任查房记载：患者X线示：右股骨干见钉孔影，骨皮质增厚，中段见骨痂，胫骨近端见金属内固定物植入，固定物位置良好，胫骨近端骨小梁紊乱，骨密度减低，膝关节关节面毛糙，关节间隙狭窄，髌骨边缘可，骨小梁减少。心电图未见明�异常，化验回报未见明显异常，指示：根据病史及辅助检查，诊断明确，无明显手术禁忌，择期行内固定物取出术，患者右膝X线片显示右胫骨内固定术后，可见断裂钻头存留，向家属交代病情，征得患者及家属意见决定是否取出断裂钻头，做好手术准备。
3月30日手术记录：手术名称：右胫骨平台骨折术后内固定物取出术。手术经过：麻醉满意后，患者取平卧位，右大腿扎止血带，消毒，铺无菌巾单，在C臂透视下定位，取右膝关节内外侧各7cm、8cm切口，依次切开皮肤、皮下组织，显露内固定钢板，依次取出螺钉及钢板，再次C臂下透视，可见无钢板及螺钉残留，遗留原手术钻头未取，反复冲洗切口，关闭切口，逐层缝合，术中出血200ml，补液1100ml。术毕，麻醉满意，病人安返病房。
4月1日，患者右下肢切口敷料包扎固定好，有少量血性渗出，患者�家属要求出院回家休养。出院后注意：1．全休1月，患者暂勿负重；2．每2-3天换药1次，切口于术后2周拆线；3．加强右下肢关节功能练习；4．出院后1.5月、3月复查拍片，根据复查结果决定进一步康复计划；5．不适随诊。
秦皇岛市第一医院曹有信病历摘要：住院日期2010年7月1日至同年7月5日。入院情况：患者约2小时前外伤后右大腿出现持续性疼痛，伴大腿出血，活动障碍，伤后被他人送至附近医院急诊X线拍片检查，收入院治疗。入院诊断：右股骨干粉碎性骨折，右大腿皮肤脱套伤。入院后完善各种手术前检查，急诊行清创血管神经探查反取皮创面修复术+股骨开放骨折清创缝合、外固定架外固定术+胫骨平台骨折外固定架外固定术。术后抗炎对症治疗，定期换药，患者于7月5日出院。出院诊断：右股骨干粉碎性骨折；右胫骨平台粉碎性骨折；右大腿皮肤脱套伤；右小腿筋膜室综合征。出院医嘱：院外继续抗炎、补液、支持对症治疗，定期换药，伤口愈合后二期手术内固定治疗。
唐山市第二医院曹有信病历摘要：住院日期2010年7月5日至同年10月19日。住院情况：主因右下肢砸伤肿痛、出血、不能活动5天入院。查体：生命体征平稳，心肺腹未见异常，右下肢有超膝外固定，右大腿内侧有约50cm已缝合伤口，大腿中下段有30×30cm皮肤发黑，渗出，右小腿长15cm减张切口，右膝近端压痛异常活动，右足趾有1cm伤口，X片示：右股骨干、胫骨平台骨折。入院诊断：1．右股骨干开放骨折术后；2．右胫骨平台粉碎性骨折；3．右大腿皮肤脱套伤及软组织挫伤术后；4．右小腿切开减张术后；5．右足第5趾开放伤。诊疗经过：入院后予以完善检查、抗炎、换药治疗，B超示：右胫后静脉血栓，右腓静脉血栓。右大腿创面予以行清创植皮，右小腿清创缝合术，术后抗炎换药。准备行右胫骨平台手术因右大腿外固定架钉孔感染予以行外固定架调整术后抗炎，患者要求转入北京诊疗出院。出院诊断：同前。出院情况：一般情况好，生命体征平稳，右大腿外有外固定架固定无明显红肿及渗出，右膝无红肿。建议出院后正规治疗。
本案在审理过程中，经曹有信申请，本院委托北京法源司法科学证据鉴定中心对武警二院在对曹有信的治疗过程中是否存在医疗过错，如果存在过错，该过错与曹有信的损害后果及后续治疗有无因果关系，是否因该过错给曹有信造成伤残及伤残等级，曹有信的后续治疗费等进行鉴定。
2016年9月18日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具《鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：
一、关于曹有信住院病情诊断及处置。
1、送检病历资料，被鉴定人曹有信2010年7月1日受外伤致右大腿出现持续性疼痛，伴大腿出血，活动障碍，急诊在秦皇岛市第一医院，拍片示右股骨干粉碎性骨折、右胫骨平台粉碎性骨折，右大腿皮肤脱套伤，给予皮创面修复+股骨开放骨折外固定架外固定术。5天后转唐山市第二医院继续治疗，给予右大腿创面清创植皮、换药等对症治疗。4个月后，2010年10月19日转武警二院治疗。检查见右大腿前外侧大面积植皮愈合瘢痕，左大腿前侧可见大面积取皮愈合瘢痕。右大腿外架固定，右膝部压痛明显，膝关节活动受限，拍X光示右股骨干外架固定，右胫骨平台粉碎性骨折。武警二院诊断：右胫骨平台骨折（陈旧）、右股骨骨折术后具有依据。给予完善各项术前检查，全血分析、尿液分析、澳抗、心电图，择诊手术治疗等方案，符合临床诊疗指南骨科分册的诊疗规范。
2、曹有�右大腿受到直接暴力砸伤致右股骨干粉碎性骨折，右胫骨平台粉碎性骨折，经外院4个月外支架固定诊疗后，病情稳定，入院后诊断明确，医院行右胫骨平台切开内固定有手术指征，在完善各项术前检查后无明显手术禁忌症。给予右胫骨平台切开复位内固定术，右股骨干外架去除，重新外固定架术，引流置入术，未违反骨科学操作规范。但在手术过程中，未做到慎重义务，术中骨折复位固定时，钻头折断，残留骨质中存在过错，其残留骨质中钻头异物对后期治疗带来一定不利影响。
二、关于患者实施胫骨平台手术中钻头折断存留骨质内的相应告知和知情评价。
根据送检病历资料术后首次病程记录示：医院在2010年10月25日对患者实施胫骨平台切开复位内固定术，术中骨折复位固定时，钻头折断，鉴于强行取出损伤较大，且可能破坏骨折复位，故医�在术中遂将此断裂钻头残留骨质中，术后向患者和家属交代，二次手术取出内固定同时取出，患者和家属表示理解和同意。
但患者方陈述医方在术后对手术中钻头折断遗留胫骨骨质内没有进行告知，是第二次医院取内固定物时医方才告知知情。
据医疗事故处理条例规定，患者方可以按照相应的程序和提供相应的证明材料复印客观病历，例如住院志、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、临床检验报告、出院记录、医院诊断证明书等相关医疗文书。就现有患者从医院复印及提供的第一次住院病历资料之中，未有医方明确告知术中发生钻头折断遗留骨质之中、并待今后手术取出的相应内容记载。因此，现有患者方所能复印的客观病历材料，缺乏医院对此问题履行必要告知说明的医学证据。
三、关于胫骨骨质内遗留钻头折断异物处置和是否影响膝关节置换问题。
根据病历材料和X片影像学显示1、可以认定医院对患者实施胫骨平台切开复位内固定术中，骨质内残留钻头折断金属异物。2、目前存有取出钻头折断金属异物手术指征。3、其遗留金属异物因未在膝关节腔之间，对膝关节功能无直接的影响。但因其膝关节功能已经出现障碍，今后是否需要行人工膝关节置换手术，以及该遗留胫骨平台骨质之内的折断钻头是否会影响人工膝关节置换手术，需要尊重临床专科处置意见，法医学鉴定不能给出专科治疗意见。4、关于遗留异物取出费用问题，受地区医疗条件影响难以给出客观费用标准，本次鉴定首先尊重双方协商一致意见，其次是参考临床专科意见或患者住院期间实际收取费用提供法庭参考。
关于右侧肢体伤残评定。依据法《法医临床检验规范》（SF/ZJD0103003-2001）参照�体损伤致残程度标准（京司鉴协发〔2011〕5号），听证会后对患者进行查体：右膝关节活动度：伸直：左0。、右0。，屈曲：左125。、右35。，其右膝关节活动度丧失50％以上，已达2.9.63款之规定，评定为九级残疾。
关于过错与患者右胫骨钻头折断遗留骨质内因果关系程度评定，实际上属于目前法医临床学领域中最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构鉴定人可具有各自的评价观点。本次鉴定认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是提供法庭审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：1、患者右股骨粉碎性骨折术后，右胫骨平台粉碎性骨折（陈旧）诊断明确。2、胫骨平台骨折行切开复位内固定备取髂骨植骨有手�适应证。3、术中骨折复位固定操作未尽到慎重义务，致使钻头折断，残留骨质中存在过错。4、胫骨骨质内遗留金属异物有取出异物的手术指征。5、胫骨存留异物是否影响人工膝关节置换，需要尊重临床专科诊疗处置意见。故结合以上因素分析，本次鉴定认为武警二院医疗过错与被鉴定人曹有信右胫骨骨质遗留钻头折断异物因果关系程度，从法医学立场分析为主要因果关系范围，是否妥当，供法庭审理裁定参考。
鉴定意见为：
1、武警二院对被鉴定人曹有信外伤后4个月住院，诊断右股骨骨折术后，右胫骨平台骨折（陈旧）具有依据，行右胫骨平台骨折切开复位内固定备取髂骨植骨术有手术适应征。
2、武警二院在对被鉴定人曹有信行胫骨切开复位固定手术操作中未尽到慎重义务，致使钻头折断残留骨质中存在过错，其过错与钻头折断遗留因果关系程度从法医学立场分析为主要因果关系范围，是否妥当法庭审理参考。
3、被鉴定人曹有信右胫骨骨质遗留金属异物有取出手术指征；其金属异物是否影响人工膝关节置换术，需要尊重临床专科诊疗处置意见。其后续治疗费用首先尊重双方达成一致协商意见，其次参考临床专科意见或是患者住院期间实际收取费用提供法庭参考。
4、曹有信右胫骨平台骨折内固定术后，右膝关节活动功能部分丧失，评定九级残疾。
曹有信、武警二院为此各支付鉴定费8125元。
上述事实，有双方当事人陈述、住院病案、鉴定意见书、鉴定费发票等证据材料在案佐证。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
本案在审理过程中，北京法源司法科学证据鉴定中心根据曹有信的申请所进行的司法鉴定，程序合法，故北京法源司法科学证据鉴定中心作出的鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。根据鉴定意见书，武警二院在对曹有信行胫骨切开复位固定手术操作中，未尽到慎重义务，致使钻头折断残留骨质中，武警二院在诊疗活动中存在过错，对此应承担相应的赔偿责任。曹有信因外伤致右胫骨平台粉碎性骨折，在武警二院两次住院治疗，均是因其原发疾病而引发，并非是钻头遗留体内所造成的损失，因此曹有信要求赔偿护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、交通费，缺乏依据，本院不予支持。虽然曹有信右胫骨平台骨折内固定术后，右膝关节活动功能部分丧失，被评定九级残疾，但根据鉴定单位出具的鉴定意见，曹有信遗留金属异物因未在膝关节腔之间，对膝关节功能无直接的影响，故曹有信主张的残疾赔�金、被扶养人生活费，本院不予支持。考虑到残留骨质中钻头异物对后期治疗带来一定不利影响，并且武警二院未履行必要的告知说明义务，曹有信要求赔偿精神损害抚慰金，符合法律规定，结合侵权人的过错程度及侵权行为所造成的后果，精神损害抚慰金的赔偿金额本院酌定为10000元，曹有信主张过高部分，本院不予支持。本案进行的司法鉴定认定武警二院在诊疗活动中存在医疗过错，因此鉴定费应由武警二院负担。
综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：
一、本判决生效后七日内，被告中国人民武装警察部队北京市总队第二医院赔偿原告�有信精神损害抚慰金一万元、鉴定费八千一百二十五元。
二、驳回原告曹有信其他诉讼请求。
如果被告中国人民武装警察部队北京市总队第二医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费六千七百八十六元，由原告曹有信负担六千五百三十三元（已交纳），由被告中国人民武装警察部队北京市总队第二医院负担二百五十三元（本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件的受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按撤回上诉处理。
审 判 长 �王建
人民陪审员 李 海 黎
人民陪审员 苗 梅
二〇一七年十月十七日
书 记 员 王 锋