浙江省嘉兴市南湖区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）嘉南民初字第353号
原告：沈善荣，。。
原告：沈云婷，。。
法定代表人：沈善荣。男，1968年10月22日出生。系沈云婷父亲。
两原告委托代理人：徐骏荣。浙江靖远律师事务所律师。
被告：嘉兴市妇幼保健院。
负责人：刘霞。。
委托代理人：冯美芳。浙江国傲律师事务所律师。
原告沈善荣、沈云婷与被告嘉兴市妇幼保健院医疗损害责任纠纷一案，向本院提起诉讼，本院于2015年1月23日受理后，依法组成合议庭，于2015年1月23日组织双方进行庭前证据交换、于2015年9月2日公开开庭审理了本案，原告沈善荣、沈云婷、两原告委托代理人徐骏荣、被告委托代理人冯美芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告沈善荣、沈云婷起诉称，2014年7月7日，患者徐杏芬因病入住被告嘉兴市妇幼保健院，入院诊断为子宫内膜癌和肝血管瘤。2014年7月9日，被告医生朱巍立对患者徐杏芬“在全麻下行腹腔镜下筋膜外全子宫＋双附件切除＋盆腔淋巴清扫＋腹主动脉旁淋巴结活检术”，术后患者于2014年7月16日出院。被告医院对手术效果盲目乐观，出院记载手术经过顺利，术后恢复可。术后被告疏忽大意，没有认真检查治疗，无视癌细胞容易转移的常识，医嘱患者出院后3个月再到院复诊。患者2014年9月30日到被告处复诊时，被告复查不到位，未对患者做B超检查和血液癌细胞检查，仅仅摸摸肚子有无压痛后，又要求患者3月后复查。但事实上患者已经病得无法支撑到病历上医嘱的“3月后复查”，患者于2014年11月4日到被告医院诊治发现癌细胞已经全身广泛转移。被告要求原告立即到浙江省肿瘤医院检查和治疗，经浙江省肿瘤医院检查，患者已不具备化疗的条件。原告认为被告术后对患者检查及复查不到位，导致患者因耽误治疗而死亡。故诉请判令：1、被告赔偿二原告医疗费7500元、精神抚慰金50000元、死亡赔偿金387460元、丧葬费24072.5元、营养费4500元、护理费15000元、被抚养人生活费5675.41元、鉴定费10000元、交通费2500元、住宿费200元、误工费2300元，合计509207.9元；2、本案诉讼费由被告承担。
被告答辩称，被告对患者的诊疗行为都严格遵守相关诊疗规范，不存在违反诊疗常规的行为，无任何过错。出院记录记载手术经过顺利、术后恢复可，是对患者手术过程和术后出院时情况的真实记载。关于复查问题，根据《妇产科学》规定：“一般术后2-3年内，每3个月随访一次，3年后每6个月随访一次”。根据《2014年子宫肿瘤临床实践指南》：“子宫内膜癌患者初治结束后的随访原则：前2年每3-6月随访1次，以后每6-12月随访1次；随访内容：关于症状、生活方式、运动及营养咨询的宣教，必要时查CA125；有临床指征行影像学检查。因为对于I期患者来说，无症状阴道复发只有2.6%，故新版指南对术后无症状患者不再推荐阴道细胞学检查”被告在住院和出院时告知子宫内膜癌即使早期也发生转移可能，术后复发可能等，出院医嘱患者如有腹痛、头昏、阴道流血多等及时就诊，建议严密随访，3月后复诊等，故被告关于复查时间的告知与指南、常规相符，并无过错。另，患者在2014年9月30日复查时并无腹痛、腹胀等症状，被告对其进行相关妇科、盆腔等检查，也未发现异常。患者属于子宫内膜腺癌Ia期I级，故在无临床指征的情况下，根据相关指南和常规也无须行影像学检查和查CA125。故被告对患者的诊疗行为不存在过错，原告诉请的损失是患者后续自身疾病发展迅速、特殊所致，与被告的诊疗行为无关。
针对自己的主张，原告沈善荣、沈云婷提供了下列证据：
1、沈永春死亡证明一份、徐阿达常住人口登记表一份、户口登记表一份、户口本一份，证明患者徐杏芬的父母均已死亡，两原告分别是患者徐杏芬的丈夫和女儿。
2、桐乡市医疗机构门诊病历一本，被告医院的出院记录一份、彩色超声检查报告单五份、病历切片借阅单一份、病理诊断一份、病理切片25张、蜡块一份、联系单一份。证明患者徐杏芬在被告医院门诊、住院治疗和检查情况，患者2014年7月7日至2014年7月16日期间在被告医院住院治疗，出院记录医嘱复诊时间为3个月，门诊病历记载2014年9月30日患者依照医嘱复查过一次，被告未给患者做B超检查，要求患者3个月后再次复查。2014年11月4日被告发现患者转移后，要求患者和浙江省肿瘤医院的朱主任联系，并借阅病理切片送交浙江省肿瘤医院检查。
3、浙江省肿瘤医院门诊病历一份，病理会诊报告单一份、病理诊断报告单一份、超声介入诊治记录单一份、心电图报告单一份、血检报告单五份，证明患者拿着被告医生写的联系单到浙江省肿瘤医院后病理会诊和检查治疗的情况。当时浙江省肿瘤医院医生说患者去的太晚已不符合化疗条件。
4、武警浙江总队嘉兴医院（以下简称武警医院）门诊病历一份、出院记录一份、PET-
CT检查诊断报告一份，证明患者在武警医院的就诊情况，患者根据浙江省肿瘤医院医生建议到嘉兴武警医院做血透，因效果不明显，武警医院建议到杭州治疗。
5、浙江大学医学院附属第一医院（以下简称浙附一院）门诊病历一份、出院记录一份3页、急诊抢救及留观病历一份1页、尿道膀胱检查报告单一份1页，血液检查报告单一份5页，急诊留观医嘱单一份2页、心电图一份1页，证明患者在浙附一院治疗情况，急诊抢救及留观病历中提到“术后腹胀未予重视”。出院记录提示建议患者回当地医院血透维持治疗。
6、桐乡市第一人民医院（以下简称桐乡一院）门诊病历一份，出院记录一份6页，证明患者在桐乡一院的就诊情况。出院记录的出院情况中记载：告知家属后同意放弃进一步治疗。
7、患者死亡证明一份，证明患者徐杏芬2014年12月12日因恶性肿瘤死亡。
8.武警医院胸片1张，CT片7张、浙附一院CT片1张。
9.医疗费票据一份、救护车票据一份，证明患者做PET-CT花费7500元，从武警医院转院到浙附一院交通费花费1000元。
被告对二原告提供的证据质证认为，对原告提供的证据1和证据2的真实性无异议，对证据2说明如下：复查时间3个月是被告按照相关规定决定的，不是被告擅自做的主张；复查内容是按照常规进行的，一般来说如患者没有临床指征，就做一些常规检查，患者2014年9月30日复诊时没有腹痛等情况。联系单即便条是真实的，当时被告医生是出于好意才写的便条，是为了患者得到浙江肿瘤医院更好的治疗。2014年11月3日检查报告提示患者病情恶化，主要是患者自身疾病导致的，跟医院诊疗行为没有关联性。对原告提供的证据3-6的形式真实性均无异议，但因涉及第三方医院，实质内容无法确认。对原告提供的证据7真实性无异议，认可死亡事实，但死因不认可，派出所不是对死因鉴定机构。对原告提供的证据8无异议，对原告提供的证据9的真实性无异议，对其关联性有异议。
针对自己的抗辩，被告嘉兴市妇幼保健院提供了如下证据：
1．被告医院执业许可证一份，证明被告医院相应执业资质的情况。
2．朱巍立医生资格证一份，证明相关医生具有相关执业资格。
3．徐杏芬住院病案一本，证明医院方面按照相关医疗规范、常规对患者进行诊治的情况。
二原告对被告提供的上述证据质证后均无异议。
为明确本案中被告方是否存在过错责任，法院根据原告的申请依法委托华东政法大学司法鉴定中心对被告的医疗行为是否存在过错，过错与患者徐杏芬的死亡结果有无因果关系以及参与度进行鉴定。2015年7月20日，该鉴定中心出具了华政（2015）法医医鉴字第47号司法鉴定意见书，主要鉴定意见和鉴定结论如下：就现有病史资料等，患者徐杏芬首次到被告处诊治时，被告医院对徐杏芬诊断明确，采用手术方式符合医疗常规，未发现被告对徐杏芬诊疗存在明显过错。徐杏芬于2014年7月8日化验单示糖类抗原199为37.84U／ml，给予手术治疗，对于恶性肿瘤患者而言，手术后不等于治愈，还有复发和转移的可能，徐杏芬死亡是其自身疾病发展的结果。被告医院为徐杏芬术后嘱3个月复查，而被告医院对徐杏芬复诊时，仅给予一般查体，未进一步做其他相关检查，存在缺陷。被告医院对徐杏芬术后检查欠仔细，存在一定过错，其过错责任参与度酌情为5%-10%。
原告对上述鉴定意见书无异议，但认为被告责任比例过低。
被告对上述鉴定意见书质证表示尊重该鉴定报告的意见。
本院认证如下：原、被告双方提供的证据均系原件，且经对方质证对其真实性均无异议，本院对其均予以认定。华东政法大学司法鉴定中心所出具的华政（2015）法医医鉴字第47号司法鉴定意见书，其鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，本院予以采信。
本院经审理，认定案件事实如下：
原告沈善荣、沈云婷分别系患者徐杏芬的丈夫及女儿，沈云婷于1997年4月27日出生。2014年7月7日，患者徐杏芬因“经期延长，经量增多1年余，加重1月”入住被告医院妇科病房。2014年7月4日诊刮术病理诊断：（宫腔）破碎子宫内膜样腺癌组织。2014年7月8日放射科影像报告示：1.肝右叶血管瘤2.宫腔密度不均匀；右侧卵巢子宫内膜异位囊肿可能，结合临床。当天血液检查报告单示：糖类抗原199：37.84U／ml。2014年7月9日，患者在全麻下行腹腔镜下筋膜外全子宫＋双附件切除＋盆腔淋巴清扫＋腹主动脉旁淋巴结活检术。出院记录记载手术顺利，术后恢复可。病理报告：一、全子宫：1.子宫内膜样腺癌，I级，浸润浅肌层（﹤1／2），未见明显脉管内癌栓及神经累犯。2.宫颈粘膜慢性炎。二、（双侧）宫旁及（双侧）阔韧带组织。三、（双侧）输卵管组织，其中（左侧）伴系膜副中肾管囊肿。四、（双侧）卵巢组织，其中（右侧）卵巢伴囊状黄体组织。五、淋巴结：（左盆腔）6枚，（右盆腔）9枚，（左髂总）1枚，（右髂总）3枚，（腹主动脉旁）4枚，均阴性。六、免疫组化：ER（＋）、PR（部分＋）、CerbB-2（-）、p53（-）、CA125（部分＋）、Vimentin（＋）、Ki-67（﹤2%＋）。2014年7月16日患者出院，出院医嘱：出院3月复诊，如有腹痛、头昏、阴道流血多等情况，及时就诊。2014年9月30日患者到被告处复诊，门诊病历记载：子宫内膜癌术后2月＋，无腹痛腹胀，小便正常，大便较干硬，白带量少。查体未触及包块，无压痛。处置：3月后复查。2014年11月3日，患者至被告医院行彩超检查，示左下肢内侧腓静脉及左下肢比目鱼肌静脉扩张；腹部探及多个偏低回声块；盆腔多发占位、盆腔积液。2014年11月4日武警浙江总队医院PET-
CT检查示：患者肝内见多发低密度结节、肿块影，大者5.7＊3.1cm，另肝右叶见一1.2cm大小囊性低密度影，边缘清晰。诊断：1、子宫内膜癌术后，腹膜后、腹腔、盆腔多发淋巴结转移，两肺多发转移，肝内多发转移，脾脏转移，左侧胸腹壁转移，腹水；2、甲状腺右叶良性结节；3、肝囊肿；4、颈椎退行性变。2014年11月6日患者借阅25张病理切片和1块蜡块，经被告医院医生建议到浙江省肿瘤医院就诊。2014年11月7日患者在浙江省肿瘤医院行超声引导下左肝肿块粗针活检术，活检材料送病理学检查，11月10日病理诊断报告示：（左肝）少量低分化癌伴坏死。2014年11月11日患者入住浙江武警总队医院肾内科，入院诊断为急性肾损伤、子宫内膜癌术后、高血压、肝转移瘤，完善相关检查后开始血液透析治疗，后效果不理想于2014年11月24日出院。2014年11月24日当日至杭州浙江大学医学院附属第一医院门诊急诊，11月26日入住该院，入院后予以维持性透析对症治疗。12月1日化疗科和放疗科会诊意见为患者无接受全身化疗指征，无法耐受放疗。故该院建议患者回当地医院血透维持治疗，患者于2014年12月2日出院。2014年12月2日当天患者至浙江省桐乡市第一人民医院门诊就诊并当天办理住院手续，入院诊断为急性肾衰竭，入院后完善相关检查予以维持性血液透析、抗感染、止痛等对症支持治疗。2014年12月10日出院，出院诊断为多脏器功能衰竭、子宫内膜癌伴转移、胸腔积液、腹腔积液、肺部感染、肾性贫血。出院情况为晚期肿瘤多脏器功能衰竭，预后不佳，告知家属后同意放弃进一步治疗。2014年12月12日患者死亡。
本院认为，依照法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。鉴定机构认为，对于肿瘤患者而言，手术后不等于治愈，还有复发和转移的可能；患者复诊时被告医院仅给予一般查体，未进一步做其他相关检查，存在缺陷。该鉴定意见本院予以采信。被告对患者的复检内容欠仔细，未能及时发现患者病情的发展变化，存在过错，该过错行为延缓了对徐杏芬病情变化的及早发现和针对性治疗，对患者徐杏芬疾病迅速发展并走向死亡的进程产生了一定影响。但考虑到患者徐杏芬死亡的主要原因系晚期肿瘤多脏器功能衰竭及癌伴转移，其死亡系自身疾病的发展所致。本院综合考虑患者的诊疗情况和鉴定机构的意见，酌情确定本案被告方的过错责任比例为10%。
原告主张的各项损失中，本院确定如下：
1.医疗费7500元。该费用依原告提供的有效票据确定。
2.死亡赔偿金387460元。该费用原告主张按2014年度浙江省农村居民人均可支配收入19373元／年的标准计算20年为19373元／年×20年=387460元，本院予以确认。
3.丧葬费24072.50元。按浙江省2014年度职工月平均工资标准48145元／年计算六个月为48145元／年÷2=24072.50元。
4.护理费3224.08元。因患者确诊癌转移后依次在浙江省肿瘤医院门诊就诊3次3天、在武警医院住院13天、在浙附一院门诊1次1天住院6天，在桐乡一院住院8天。根据上述患者住院治疗时间和门诊护理需要，本院确定本案护理费按2014年度浙江省全社会在岗职工年平均工资的私营单位标准即38689元／年计算一个月为38689元／年÷12=3224.08元。
5.被抚养人生活费2718.37元。被抚养人即原告沈云婷的户籍地址同患者徐杏芬，患者死亡时间2014年12月12日与原告沈云婷年满18周岁的时间即2015年4月27日相隔4.5个月，故本院确定本案被抚养人生活费按2014年度浙江省农村居民人均生活消费支出14498元／年的标准计算4.5个月，患者应承担该生活费的一半为14498元／年÷12×4.5÷2=2718.37元。
6.交通费2500元。其中1000元转院救护车费见票据；原告方另行主张的交通费1500元虽未提供相应票据，但确属患者辗转就诊于多地多家医院及原告参加诉讼和鉴定的合理费用，本院予以支持。
7.营养费600元。原告虽未提供该部分费用的相关票据，但考虑到患者住院期间的饮食和营养的需要，本院酌情确定以20元／天的标准计算一个月为600元。
8．关于住宿费，原告方未提供相应的证据；关于误工费，原告方陈述其主张的是患者亲属照顾患者的误工费，该误工费主张内容与护理费主张内容存在重复；故该两项不予支持。
以上物质损失合计428074.96元，由被告赔偿原告方10%计42807.50元。被告的医疗过错造成原告精神损害，应当赔偿精神损害抚慰金，根据本案被告的过错程度和患者死亡的主要原因，本院酌定为5000元。另对鉴定费10000元，系原告预交，考虑属诉讼费用范围，根据本案具体情况进行处理。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告嘉兴市妇幼保健院赔偿原告沈善荣、沈云婷医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、护理费、被抚养人生活费、交通费、营养费等损失共计42807.50元；
二、被告嘉兴市妇幼保健院赔偿原告沈善荣、沈云婷精神损害抚慰金计5000元；
以上二项合计47807.50元，由被告嘉兴市妇幼保健院于本判决生效之日起七日内支付；
三、驳回原告沈善荣、沈云婷其他诉讼请求。
如果被告未按上述期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3185元，由原告沈善荣、沈云婷负担2866元，被告嘉兴市妇幼保健院负担319元。鉴定费10000元，原告沈善荣、沈云婷负担5000元，被告嘉兴市妇幼保健院负担5000元，于本判决生效后七日内交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。
审 判 长 余锦明
代理审判员 蒋 莉
人民陪审员 鲍 嘉
二〇一五年九月六日
书 记 员 张春琴
附页
1、如当事人不服本院判决提起上诉的，需交纳上诉案件受理费，上诉案件的案件受理费由上诉人向人民法院提交上诉状时预交，具体交纳数额以《预交上诉案件受理费通知书》为准。
逾期不交纳诉讼费用又未提出司法救助申请，或申请司法救助未获批准，在人民法院指定的期限内未交纳诉讼费用的，按自动撤诉处理。
2、一方当事人拒绝履行发生法律效力的判决书、裁定书、调解书规定的义务，对方当事人可以向人民法院申请执行。当事人申请执行的期间为二年，申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。上述期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。