河南省洛阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）洛民终字第1116号
上诉人（原审原告）：孙黑妞。
委托代理人：全中旭，河南行有格律师事务所律师。特别授权。
上诉人（原审被告）：中国人民解放军第150医院，住所地：洛阳市高新区华夏西路*号。
法定代表人：高春芳，该院院长。
委托代理人：王苏楠，河南博同律师事务所律师。特别授权。
上诉人孙黑妞因与上诉人中国人民解放军第150医院（以下简称解放军150医院）医疗损害责任纠纷一案，不服河南省洛阳市西工区人民法院（2014）西民一初字第328号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人孙黑妞及其委托代理人全中旭，上诉人解放军150医院的委托代理人王苏楠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：2012年1月21日，孙黑妞在洛阳市遭受交通事故受伤，急送至伊川县人民医院就诊，经X线检查：1.右股骨骨折（中下段）；2.右胫骨上段骨折；3.右胫骨下段陈旧性骨折。因伤势过重当日17时被送至解放军150医院处，并办理了住院手续，2012年1月28日，解放军150医院为孙黑妞行“右侧股骨骨折切开复位内固定术”，术后孙黑妞继续在解放军150医院恢复治疗，于2012年3月11日出院，出院时病历记载：右股骨骨折治愈；右胫骨骨折治愈；右侧腓总神经损伤好转。在解放军150医院处孙黑妞共住院50天，期间二人陪护，共花费医疗费57889.04元。2012年5月28日，孙黑妞在洛阳市第六人民医院检查花费医疗费453元。2012年6月20日至2012年7月4日，孙黑妞三次在解放军150医院处检查花费医疗费607.50元。2012年9月7日，孙黑妞在河南科技大学第二附属医院检查花费1150元。2013年5月5日，孙黑妞在伊川县人民医院拍X线片，显示：右股骨干骨折不愈合，折端硬化吸收、钢板断裂。2013年5月10日，孙黑妞前往洛阳正骨医院，经诊断确定：右股骨干骨折不愈合，钢板断裂，遂于当天在洛阳正骨医院办理住院手续，2013年5月16日洛阳正骨医院为孙黑妞行“右股骨干骨折不愈合原钢板取出重新取髂骨植骨内固定术”，2013年6月3日孙黑妞出院。孙黑妞在洛阳正骨医院共住院24天，期间陪护一人，共花费医疗费71576.78元。根据孙黑妞申请，原审法院委托洛阳陇平法医临床司法鉴定所对孙黑妞的伤残等级及护理人数、护理期限进行鉴定，该所于2013年9月17日作出洛陇平司鉴所（2013）临鉴字第155号鉴定意见书，结论为：孙黑妞因交通事故受伤造成右股骨干骨折，在中国人民解放军第150医院处行钢板内固定手术治疗，后因骨折不愈合并钢板断裂在洛阳正骨医院再次行原内固定取出，重新取自体骨植骨内固定术，属九级伤残；孙黑妞因骨折不愈合并钢板断裂再次住院，重新手术，致使其日常生活部分不能自理，在术后3个月内存在部分护理依赖，需一人护理。孙黑妞支出鉴定费1300元，鉴定时的检查费390元。孙黑妞认为解放军150医院的医疗行为存在重大过错，使其遭受肉体和精神上的再次折磨，应对因自己的过错而给孙黑妞造成的损失承担相应的赔偿责任，故诉至法院。
原审法院认为：孙黑妞因交通事故受伤前往解放军150医院处就诊，解放军150医院应按照诊疗规范采取适当的方案为孙黑妞进行治疗。孙黑妞在解放军150医院处住院治疗出院时病历显示为治愈，但后经检查骨折未愈合并钢板断裂。而解放军150医院的病历中并无其为孙黑妞植入的钢板的合格证，经孙黑妞催促解放军150医院一直未提供钢板的合格证，案件开庭中法院限期解放军150医院提供钢板合格证，其未如期提供，并且解放军150医院逾期提供的合格证经孙黑妞辩认，与孙黑妞在庭审时提供的钢板原物上显示的编码不一致。故解放军150医院的病历书写违反相关规定，使孙黑妞产生合理化怀疑，后提供的合格证与断裂钢板原物编号不一致，在解放军150医院无其他证据的情况下，应推定解放军150医院医疗行为有过错，对孙黑妞再次发生的医疗行为应承担全部赔偿责任。孙黑妞的伤情是因交通事故引发的，本可能在解放军150医院处治疗终结，而因解放军150医院的医疗过错致使其再次治疗，故孙黑妞在该医院处出院后进行的治疗及相关损失为其本次诉讼的实际损失，其余损失应向交通事故的侵权人主张权利。孙黑妞的各项损失为：1.医疗费根据其提供的相关票据认定为，洛阳正骨医院医疗费71576.78元、洛阳市第六人民医院的检查费453元、解放军150医院的检查费607.50元、河南科技大学第二附属医院的检查费1150元、洛阳市第三人民医院的检查费390元，共计74177.28元；2.住院伙食补助费、营养费按其再次住院的天数分别以每天30元、10元的标准计算，即为720元、240元；3.住院期间的护理费按上一年度从事服务业职工的工资标准乘以孙黑妞再次住院天数计算，即为27379元／12个月÷21.75天×24天=2517.60元；4.交通费根据其提供的票据为1200元，但该费用是孙黑妞整个治疗所产生的，对其再次治疗所产生费用酌定为600元；5.孙黑妞于2013年再次治疗时已满六十一岁，达到法定退休年龄，且其提供的收入证明有一定的瑕疵，即使无瑕疵劳动合同期限至2012年7月业已终止，故其主张误工费，不予支持；6.孙黑妞的伤情主要是因交通事故造成的骨折，孙黑妞的伤残等级根据其骨折情况鉴定为九级，孙黑妞并无证据解放军150医院的医疗过错对其伤残情况有加重的情节，故其要求解放军150医院赔偿伤残赔偿金与精神损害抚慰金，不予支持；7.根据鉴定机构的鉴定意见，因解放军150医院的医疗过错，致使孙黑妞生活部分不能自理，构成部分护理依赖，故其术后三个月的护理费予以认定，即为27379元／12个月÷21.75天×（90天－18天）×50%=3776.40元。综上，孙黑妞的各项损失共计为82031.28元，解放军150医院应予以赔偿。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十八条第二项、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、中国人民解放军第150医院于判决生效之日起五日内赔偿孙黑妞医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费共计82031.28元。二、驳回孙黑妞的其它诉讼请求。如未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2120元，由孙黑妞承担1580元，中国人民解放军第150医院承担540元；鉴定费1300元，由孙黑妞承担700元，中国人民解放军第150医院承担600元。
孙黑妞不服原审判决向本院提起上诉称：一、一审法院认定上诉人伤残等级的因果关系错误，属于事实认定错误。1、上诉人因交通事故导致骨折，进而在解放军150医院进行治疗，按照正常治疗过程，加上合格的钢板固定，上诉人在出院后即应恢复健康，然而却因为解放军150医院的医疗过错导致上诉人体内钢板断裂，骨折未能愈合。因此，上诉人的伤残等级是基于解放军150医院的医疗过失行为造成的。在一审诉讼过程中，经上诉人与被上诉人双方共同选定鉴定机构，由一审法院委托进行司法鉴定。司法鉴定分析中，明确认定“孙黑妞因交通事故受伤造成右股骨骨干骨折，在中国人民解放军第150中心医院进行钢板固定手术治疗。后因骨折不愈合并钢板断裂在河南省洛阳正骨医院再次进行原内固定取出，重新取自体骨植骨内固定术，参照《中华人民共和国国家标准
--劳动能力鉴定-
职工工伤与职业病致残等级（GB／T16180-2006）i）九级23》条之规定，属于九级伤残”，由此可以说明这次鉴定是针对医疗过错侵权给上诉人造成的损伤，为九级伤残，一审法院认定其是因交通事故引起的骨折鉴定属于事实错误。由于被上诉人的医疗行为侵犯上诉人的人身权，构成了九级伤残，故其残疾赔偿金和精神损害抚慰金应当赔偿。2、上诉人长期在洛阳市××新区居住，根据最高人民法院对于经常居住地在城镇的农村居民关于残疾赔偿金、死亡赔偿金的计算的回复，上诉人孙黑妞虽然为农村户口，但长期在城市居住，主要收入来源均来自城市，故其残疾赔偿金应当按照城镇居民的标准进行计算。二、因为被上诉人的医疗过错行为，导致了上诉人本可以早日痊愈的病情不得不进行二次手术，给上诉人带来了巨大的生理上以及心理上的痛苦，故而其精神损害抚慰金的诉求完全应当予以支持。三、上诉人到被上诉人处进行治疗，被上诉人是中国人民解放军知名医院，应当为上诉人提供全程的、高质量的医疗服务，而本案中被上诉人给上诉人做手术所使用的钢板为“三无”产品，连街头小诊所的医疗水平都达不到，其整个医疗行为没有达到其根本的治疗目的。而其没有达到根本治疗目的的原因是其医疗行为存在基础性过错，因此，被上诉人应当退还上诉人在被上诉人处所花费的医疗费和赔偿上诉人相应的损失。四、上诉人受伤前在洛阳市涧西区恒信广告设计部工作，月工资为1200元。受伤后，就没有了收入来源。该事实有上诉人的工资证明与误工证明，认定其年满60岁不予支持误工费是错误的。按照现行法律规定，上诉人仍可以外出打工补贴家用，亦或者在家操持家务，帮忙照顾孩子，同样存在劳动价值，不能因为其年满60岁，就不予支持其误工费的诉讼请求。五、根据人身损害赔偿标准司法解释的规定，护理人员有收入的应当以护理人员的实际收入来计算护理费：没有收入的，按照上一年度从事服务行业职工的工资标准。本案中，上诉人的护理人员确定，有护理人员的工资证明和误工证明，应当以护理人员的实际工资和护理时间来计算护理费用。六、综合第一所述，上诉人在被上诉人医院住院期间所产生的营养费、住院伙食补助费、交通费理应也得到支持。被上诉人应当为其医疗过错行为承担赔偿责任。七、司法鉴定是在一审诉讼过程中提起，经过双方质证选定鉴定机构，是认定本案的重要证据，司法鉴定费应当得到支持。综上，在一审中，被上诉人只是答辩称自己行为没有过错，并没有对上诉人的损害范围、赔偿项目、赔偿数额计算提出相反的意见和相对的证据，一审确定的赔偿数额，严重违背了民事诉讼法的证据规则，请求：1、依法撤销河南省洛阳市西工区人民法院（2014）西民一初字第328号民事判决书判决，并改判中国人民解放军第150医院承担上诉人各项损失共计323269.87元。2、上诉费由被上诉人承担。
解放军150医院答辩称：1、本案原审法院使用推定过错没有依据；2、对方因交通事故径行入院治疗，我方尽到治疗义务。钢板断裂的原因是多方面的，对方没有证据证明钢板断裂是由于我方造成，法院应进行鉴定；3、救治使用的钢板是合格产品，对方的说法没有证据依据。对方称的鉴定依据是错误的，鉴定报告我方持异议。综上，请求依法判决。
解放军150医院不服原审判决亦向本院提起上诉称：原审法院认定事实不清，适用法律错误，应当依法纠正。一、被上诉人孙黑妞所遭受的损害与上诉人中国人民解放军第150中心医院之间不存在法律上的因果关系。孙黑妞于2012年l月21日在伊川县被车撞伤，其损害是由交通事故造成，与上诉人无关。被上诉人于事故当日被送往上诉人处治疗，并在2012年l月28日在上诉人处做“右侧股骨骨折切开复位内固定术”，出院时由病历记载“右股骨折治愈”。2013年5月10日，孙黑妞因钢板断裂到洛阳正骨医院住院做手术。期间，被上诉人先后在洛阳市第六人民医院、中国人民解放军第150中心医院、河南科技大学第二附属医院以及伊川县人民医院等，先后检查诊断。被上诉人在我院所做手术成功，病历记载己经很清楚，依据医疗常规，钢板断裂的通常情况主要是患者没有遵守医嘱所造成，且孙黑妞己经出院将近两年，故法院应当依据鉴定报告查明该事实，而不是推定。所以被上诉人遭受损害，与上诉人不存在法律上的因果关系。二、原审法院对上诉人推定过错属适用法律错误。上诉人的情况不符合侵权责任法第五十八条的规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”钢板合格证不属于病历资料的范畴，不是必须入病历，更不是治疗行为。上诉人属知名度较高的三甲医院，医院的每个环节都实行准军事化管理，不可能使用不合格产品。原审法院在没有查明事实的情况下，推定上诉人存在医疗过错，于法无据。请求：一、依法撤销或者改判洛阳市西工区人民法院（2014）西民一初字第328号民事判决书，判决驳回被上诉人的诉讼请求。二、一二审诉讼费由被上诉人承担。
孙黑妞答辩称：1、原审法院认定解放军150医院在治疗过程中存在过错，对其存在后果承担赔偿责任是完全正确的。150医院在治疗过程中违反侵权责任法第58条第一款的规定，医院管理工作第50条，手术管理制度第6条，条形码应贴在麻醉记录单的背面。我方复印病历时经查实所使用的钢板条形码并没有出现在病历上。解放军150医院也没有证据证明粘贴条形码。解放军150医院对自己的医疗行为应承担举证责任，但对方并没有证据证明没有过错，因此使用推定责任正确。
本院经审理查明的事实除与原审查明的事实一致外，二审期间，孙黑妞向本院提交洛阳陇平法医临床司法鉴定所出具的说明一份，内容为：2013年5月10日，孙黑妞以“车祸致右股骨骨折术后1年余，疼痛活动受限1周余”为主诉在河南省洛阳正骨医院住院治疗，系钢板断裂造成二次骨折造成，故孙黑妞本次的伤残等级系钢板断裂造成的伤残。解放军150医院质证认为：对证据真实性无异议，对证明方向有异议。该说明显示委托鉴定的内容是伤残等级的鉴定，并不是伤残与医院行为关系的鉴定，不能证明对方的观点。
本院还查明：二审庭审期间，解放军150医院认可该院在2014年院方开院务会时规定钢板条形码入病历。另孙黑妞提供的卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》中的医院管理工作制度第五十条围手术期管理制度规定：6、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应当贴在麻醉记录的背面。
又查明：孙黑妞诉刘占伟、刘远见、阳光财险洛阳公司机动车交通事故责任纠纷一案，河南省伊川县人民法院于2012年10月15日作出（2012）伊一民初字第214号民事判决书，该判决查明：原告孙黑妞经鉴定构成八级伤残。
本院认为，孙黑妞因交通事故受伤后在解放军150医院处就诊，解放军150医院应按照医院有关诊疗规范的规定为孙黑妞进行治疗。现解放军150医院的病历书写违反相关规定，且解放军150医院其后提供的钢板合格证与断裂钢板原物编号不一致，故原审法院认定解放军150医院医疗行为有过错并无不当。解放军150医院应对孙黑妞再次发生的医疗行为承担全部赔偿责任。关于孙黑妞主张的误工费，因孙黑妞不能提供充分证据证明产生误工损失，本院对误工费不予支持。关于孙黑妞主张的营养费、住院伙食补助费、交通费及护理费，原审依据有关规定计算数额正确，本院在此均予以维持。关于残疾赔偿金，孙黑妞的伤残等级在（2012）伊一民初字第214号机动车交通事故责任纠纷一案中经鉴定为八级伤残，其现有证据不能证明解放军150医院的医疗过错行为对其伤残情况有加重，且不能证明孙黑妞的二次骨折属不同部位的骨折，故孙黑妞主张解放军150医院赔偿其伤残赔偿金的请求，本院不予支持。因解放军150医院的医疗过错行为致使孙黑妞再次住院治疗，对孙黑妞的身体及精神确实造成损害，故解放军150医院应给予孙黑妞一定数额的精神损害抚慰金，本院酌定5000元为宜。综上，孙黑妞的上诉理由部分成立，本院予以采信。解放军150医院的上诉理由均不能成立，本院依法不予支持。原审判决认定事实部分清楚，处理欠妥，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、变更河南省洛阳市西工区人民法院（2014）西民一初字第328号民事判决第一项为：中国人民解放军第150医院于本判决生效之日起五日内赔偿孙黑妞医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、精神抚慰金共计87031.28元；
二、撤销河南省洛阳市西工区人民法院（2014）西民一初字第328号民事判决第二项；
三、驳回孙黑妞的其它诉讼请求。
如未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费及鉴定费维持；二审案件受理费2120元，由孙黑妞承担1500元，中国人民解放军第150医院承担620元。
本判决为终审判决。
审判长 吴健莉
审判员 邢 蕾
审判员 于 磊
二〇一六年三月十日
书记员 李 程