江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宁民终字第681号
上诉人（原审原告）张喆，男，汉族，1980年1月28日生，无业。
上诉人（原审原告）褚顺英，女，汉族，1953年5月14日生。
上诉人（原审原告）张子晓，男，汉族，1920年3月3日生。
三上诉人共同委托代理人龚拥军，江苏圣典律师事务所律师。
三上诉人共同委托代理人郝伟阳。
被上诉人（原审被告）南京市胸科医院，住所地南京市鼓楼区广州路***号。
法定代表人陈宇宁，该院院长。
委托代理人潘宴青，男，汉族，1979年5月4日生。
委托代理人李卫林，男，汉族，1987年9月8日生。
上诉人张喆、褚顺英、张子晓因与被上诉人南京市胸科医院医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字第4754号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年1月21日立案受理后，于2015年3月31日依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人张喆、褚顺英及三上诉人共同委托代理人龚拥军，被上诉人南京市胸科医院的委托代理人潘宴青、李卫林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明：患者张乐平（男，1952年8月18日生）与褚顺英系夫妻关系，育有一子，即张喆。张子晓系张乐平的父亲。
2012年9月20日，患者张乐平因无明显诱因下咳嗽，至南京军区总医院查胸部CT示：轻度肺气肿，两肺上叶散在肺大泡，部分肺间质纤维化，右肺中叶及左肺上叶多发结节影，肿瘤待排，脂肪肝。9月24日，患者入住被告南京市胸科医院肺内科。入院查体：体温36.5℃，脉搏82次／分，血压135／82mmHg；听诊双肺呼吸音粗，两下肺可闻及细湿啰音；9月20日胸部CT示：轻度肺气肿，两肺上叶散在肺大泡，部分肺间质纤维化，右肺中叶及左肺上叶多发结节影，肿瘤待排。入院诊断：右中肺、左上肺多发结节性质待查：肺炎？肺结核？肺癌？，肺大泡，肺气肿，肺间质纤维化伴感染。入院后予抗炎、止咳、化痰等治疗。9月26日，患者血糖16.9，经血抗结核抗体、痰脱落细胞、肿瘤标志物等检查，肺癌不能排除。
同年10月9日，外院PET／CT示：慢性肺气肿，局部肺大泡形成；两肺间质性炎症及纤维化改变；右肺中叶结节及左肺上叶小结节状影；FDG摄取稍高，考虑良性病变可能大，尚不完全除外恶性病变：建议随访，必要时穿刺活检。10月15日，患者转入胸外科。10月17日，被告为患者在全麻下行“右肺中叶切除术”，术中快速病理诊断：结核可能性大。术后予抗炎、止血、抗结核等治疗。术后病理诊断：右中肺浸润性肺结核，淋巴结慢性炎。10月25日，患者自觉胸气促明显，感心悸，血气分析提示低氧血症，予气管插管，转入ICU，诊断：急性呼吸衰竭、I型呼衰，重症肺部感染，急性肺栓？急性冠脉综合征（ACS）？，2型糖尿病。予呼吸机辅助通气、抗感染、化痰、保护脏器功能等治疗。入室后查胸片示左肺透光度差，血常规示血象高。患者经治疗病情渐好转，10月29日拔除气管插管，10月31日转回胸外科，考虑重度肺部感染，予加强抗感染、抗结核等治疗。11月6日，患者呼吸困难进行性加重，呼吸衰竭，转入ICU，予呼吸机辅助通气、抗感染等治疗，肺动脉CTA排除肺动脉动栓塞。11月13日行气管切开术。患者肺部感染较重，予调整抗菌药物并请外院会诊指导治疗。患者呼吸面积进行性减少，肺部纤维化急性加重肺部感染，经治无效，于12月6日死亡。
2013年8月11日因张喆、褚顺英、张子晓诉至原审法院，请求判令南京胸科医院赔偿医疗费23600元、死亡赔偿金650760元、丧葬费25639元、鉴定费5400元、鉴定人出庭费2000元、护理费7400元（100元／天×74天）、住院伙食补助费1332元（18元／天×74天）、精神损害抚慰金50000元。
审理中，经法院委托，南京医学会对本病例作出医疗损害鉴定。鉴定意见为：医方在术前检查方面有不完善之处，但与患者死亡不存在因果关系。因张喆、褚顺英、张子晓不服南京医学会的医疗损害鉴定并申请重新鉴定，法院委托江苏省医学会对本病例再次进行医疗损害鉴定。该鉴定意见认为：1、患者因咳嗽、咳痰入院，经CT检查发现右肺中叶及左肺上叶多发性结节影，肿瘤待排。为进一步明确诊断，医方先后进行了痰找抗酸杆菌、痰脱落细胞检查、肿瘤标志物检查、血结核抗体检查，并经外科会诊建议行肺穿刺明确诊断，或行中叶切除，以明确诊断。在患者明确表示不行肺穿刺、气管镜检查，并且要求医方手术的前提下，医方行诊断性右肺中叶切除可行，无手术禁忌症。2、患者术前胸部CT，PET-
CT检查均提示患者有肺气肿，两肺间质纤维化等基础病变，由于手术创伤合并术后感染诱发患者术后发生肺纤维化急性加重致呼吸循环功能衰竭死亡。3、医方在医疗过程存在以下过错：⑴术前多项检查支持良性病变可能性更大，在结核与肿瘤不能明确鉴别的情形下，术前未行试验性抗结核治疗，也未就此与患者沟通，10月12日己决定请结核科会诊以排除结核可能但未能实施；⑵医方对患者术前检查己提示肺纤维化、肺弥散功能降低的严重性认识不足，在此基础上手术风险评估不充分，对于手术风险大于肺穿刺风险，有关手术效果事先未与患者家属进行有效沟通：术前讨论及术前小结中均提及患者及家属积极要求手术切除右肺中叶，但手术前所有书面沟通记录仅有患者本人的签字；⑶该患者原来肺间质纤维化等肺部基础病变在手术创伤及感染的诱发下急性加重致呼吸衰竭死亡属于术后并发症，鉴于医方对手术风险评估不全面，未能让患方充分了解手术风险并权衡选择，对患者死亡承担轻微责任。专家意见为：医方术前对患者手术风险评估不足，医患沟通不够与患者术后发生感染、肺纤维化急性加重致患者死亡有因果关系，原因力大小为轻微因素。经质证，双方当事人虽均对该鉴定书提出异议，但未能提交证据予以证明。
原审法院认为：综合本案证据分析，南京市胸科医院在其诊疗过程中存在过错，其过错与损害后果之间有因果关系。南京市胸科医院的过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，鉴于患者原来肺间质纤维化等肺部基础病变在手术创伤及感染的诱发下急性加重致呼吸衰竭死亡属于术后并发症，应认定南京市胸科医院对患者死亡承担次要责任。结合本案的具体情况，南京市胸科医院应承担25%的赔偿责任。
据此，原审法院确定本案的赔偿数额：1、护理费为1500元（100元／天×15天）；2、住院伙食补助费应为918元（18元／天×51天）；3、医疗费23600元、死亡赔偿金650760元、丧葬费25639元纳入赔偿范围，故上述费用共计702417元，25%的份额为175604.25元。4、酌定精神损害抚慰金为20000元。故南京市胸科医院应承担的赔偿费用为195604.25元。
综上，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决：一、南京市胸科医院于判决生效之日起十日内赔偿张喆、褚顺英、张子晓195604.25元；二、驳回张喆、褚顺英、张子晓的其他诉讼请求。
原审法院宣判后，张喆、褚顺英、张子晓不服该判决，向本院提起上诉称：原审判决对被上诉人医疗过错的实质认识不清，对死亡原因认识错误，认定南京市胸科医院责任比例偏低，请求法院撤销原审判决，依法改判对方承担70%的责任。
被上诉人南京胸科医院答辩称，原审法院认定我院对患者死亡承担次要责任的依据欠妥，25%的责任比例过高，但我方考虑相关情况不上诉。
本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
上述事实，有张喆、褚顺英、张子晓提供的户籍证明材料、南京胸科医院提供的病历资料、医疗损害鉴定书及当事人陈述等证据证实。
经当事人确认，本案的争议焦点为：南京市胸科医院对患者死亡应承担的责任比例是否恰当。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。江苏省医学会的鉴定意见是对事实因果关系和原因力的判断，其中对医疗过错及因果关系的分析较一般证据更具证明力和采信力，但法律上因果关系的判断则涉及责任关系认定及责任程序的划分。具体到本案中，南京市胸科医院在其诊疗过程中存在过错，其过错与损害后果之间有因果关系。第一，术前多项检查表明患者良性病变的可能大，建议随访，必要时穿刺活检，在结核与肿瘤不能明确鉴别的情况下，术前未行试验性抗结核治疗，亦未进行结核科会诊以排除结核的可能性就采取对患者身体影响较大的右肺中叶切除手术，术中病理诊断为患者结核可能性大，可以认定南京市胸科医院进行手术前的准备不足，对结核的可能性未予以充分考虑；第二，患者术前检查已经提示肺纤维化、肺弥散功能降低，择期肺部手术前常规应进行肺功能测定，医方术前未行该检查，进行肺中叶切除手术的风险明显大于肺穿刺风险，做穿刺协助判断，很大程度上就可以明确诊断，南京市胸科医院作为专业医疗机构，应当对此较大手术风险有充分认识，却未认识到该情况的严重性；第三，术前书面沟通记录表明南京市胸科医院未将该手术风险与患者家属进行密切沟通，未向患者说明本病例的特殊性，未让患方充分了解手术风险进行权衡选择，未对有关手术效果与患者家属进行有效沟通，最终采取手术进而引发术后感染、肺纤维化急性加重致呼吸衰竭死亡。综上，根据本案的事实，可以认定南京市胸科医院并未充分考虑结核可能性而采取切除手术，忽视了手术的危险性，对患者的死亡应承担过错责任，同时患者自身的疾病及身体状况也是其死亡的原因，综合考虑南京市胸科医院的过错程度、医疗过失行为在医疗损害后果中原因力大小、本院认定南京市胸科医院应承担50%的责任。上诉人的护理费、误工费、医疗费、死亡赔偿金、丧葬费各项损失共计702417元，50%的份额为351208.5元，酌定精神损害抚慰金20000元，合计南京市胸科医院的赔偿数额为371208.5元。
综上，原审法院认定部分事实有误，判决不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销南京市鼓楼区人民法院（2013）鼓民初字第4754号民事判决；
二、南京市胸科医院于本判决生效之日起十日内赔偿张喆、褚顺英、张子晓各项损失371208.5元；
三、驳回上诉人的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
一审案件受理费3109元，由张喆、褚顺英、张子晓负担1554.5元，南京市胸科医院负担1554.5元；南京医学会医疗损害鉴定费2200元，由南京市胸科医院承担；江苏省医学会医疗损害鉴定费3200元、鉴定人出庭费2000元，共计5200元，由张喆、褚顺英、张子晓负担2600元，南京市胸科医院负担2600元；二审案件受理费1803元，由南京市胸科医院承担1002元，由张喆、褚顺英、张子晓承担801元。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 丽
审 判 员 李明伟
代理审判员 陈礼苋
二〇一五年五月五日
书 记 员 陈思羽