江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）宁民终字第898号
上诉人（原审原告）田薇。
上诉人（原审被告）南京宁益眼科中心有限公司，住所地在南京市鼓楼区中山路321号。
法定代表人韩凯，南京宁益眼科中心有限公司董事长。
委托代理人王伟伟。
委托代理人李征。
上诉人（原审被告）江苏省中医院，住所地在南京市汉中路***号。
法定代表人刘沈林，江苏省中医院院长。
委托代理人潘明祥，江苏容大律师事务所律师。
委托代理人虞凯。
被上诉人（原审被告）南京医科大学眼科医院，住所地在南京市鼓楼区汉中路***号。
法定代表人蒋沁，南京医科大学眼科医院院长。
委托代理人谭小欣，江苏法德永衡律师事务所律师。
上诉人田薇、南京宁益眼科中心有限公司（以下简称南京宁益眼科中心）、江苏省中医院因与被上诉人南京医科大学眼科医院（以下简称南医大眼科医院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2012）鼓民初字第4490号民事判决，提起上诉。本院于2013年2月21日立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人田薇，南京宁益眼科中心委托代理人王伟伟、李征，江苏省中医院委托代理人潘明祥、虞凯，被上诉人南医大眼科医院法定代表人蒋沁、委托代理人谭小欣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，2009年7月10日，田薇因右眼外伤至南京宁益眼科中心就诊，诊断为右眼钝挫伤，医嘱门诊复诊。同日CT检查诊断结果为头颅CT平扫颅内未见明确外伤征象。7月11日田薇去南医大眼科医院门诊就诊，诊断为右眼钝挫伤，右眼外肌不全麻痹。7月14日田薇在南医大眼科医院眼科复诊，处理结果建议针灸，随时复诊。7月22日去江苏省中医院眼科门诊就诊，诊断为右眼外肌不全麻痹，眼屈光不正。同日江苏省中医院神经内科针灸科复诊：眼外伤后复视，头昏20余日，病史同前，予针灸。8月4日田薇再去南医大眼科医院就诊，嘱：MRI（观察眼肌及眶壁）。当日田薇至江苏省中医院进行了MRI检查，报告：右眼下直肌局限性增粗，右眼眶下缘脂肪间隙与筛窦壁间结构欠清。8月26日江苏省人民医院CT示：右侧眼眶内下壁骨折，伴部分眼下直肌及眶内脂肪嵌入上颌窦，右侧上颌窦少许炎症。2010年1月2日东南大学附属中大医院同视机检查提示：右上转肌运动受限。
2012年1月5日，田薇诉至原审法院，请求判令：1、南京宁益眼科中心、江苏省中医院与南医大眼科医院赔偿其残疾赔偿金105364元、误工费27200元、护理费4000元、营养费1200元、交通费3000元、医药费25687.67元及精神损害抚慰金40000元；2、南京宁益眼科中心、江苏省中医院与南医大眼科医院承担本案诉讼费用。
本案审理中，经法院委托，南京市医学会对本病例作出医疗事故技术鉴定。分析意见认为：1、南京宁益眼科中心眼科急诊和南医大眼科医院7月11日、14日两次门诊均未违反诊疗常规，早期未行眼部影像学检查不存在过错。2、7月22日患者至江苏省中医院门诊就诊，眼科处理符合规范，神经内科建议行眼眶MRI检查，但患者未执行；8月4日再次至南医大眼科医院门诊就诊，建议行眼部MRI检查。3、8月4日江苏省中医院放射科MRI检查未发现右眼眶壁骨折间接征象，未建议进一步检查，在一定程度上延长了患者右眼眶壁骨折的诊断时间，但与患者目前后果无因果关系。4、患者目前右眼上转轻度受限、上方轻度复视系外伤致右眼眶壁复合性骨折眼外肌嵌顿所致，与三家医疗机构的诊疗行为无因果关系。鉴定结论：本病例不属于医疗事故。
因田薇不服南京市医学会的医疗事故技术鉴定并申请重新鉴定，原审法院委托华东政法大学司法鉴定中心作出司法鉴定。该司法鉴定意见书分析认为：被鉴定人右眼外伤后，首先到南京宁益眼科中心就诊，当时被鉴定人右眼软组织钝挫伤明显，医院给予CT检查未见颅内明显外伤征象，但却未对具体损伤部位给予进一步详细检查，以排除眼部其他器质性损伤的可能，显然对病情考虑欠周密，存在一定过错；南医大眼科医院、江苏省中医院发现了被鉴定人右眼外肌异常表现，却没有进一步检查、明确原因，以致延误了被鉴定人右眼眶壁骨折的及时发现，以致未能及时恰当治疗，难以排除两家医院的诊疗过程存在一定过错。由于被鉴定人的损伤系外伤引起，故上述各医院的诊疗行为与被鉴定人的原发性损伤不存在任何关系，医院的过错行为仅仅是在一定程度上延误了被鉴定人的诊疗时间，在诊疗过程中未能及时阻止病情的发展与损害后果的发生，因此，上述三家医院的过错与被鉴定人的损害后果之间存在一定因果关系，属于次要原因，被鉴定人的原发性损伤为损害后果的主要原因。鉴定结论为：1、南京宁益眼科中心、南医大眼科医院、江苏省中医院眼科门诊在对田薇的治疗中存在一定过错；2、上述三家医院的过错与被鉴定人的损害后果之间存在一定因果关系，属于次要原因，被鉴定人的原发性损伤为损害后果的主要原因。华东政法大学司法鉴定中心补充鉴定意见认为：南京宁益眼科中心设在鼓楼医院内，CT由鼓楼医院所做，但鼓楼医院（2009年7月10日）CT诊断报告中注明“（本报告仅供临床医学参考）”，因此最后的诊断结论，应由南京宁益眼科中心的临床医生作出，与鼓楼医院的辅助检查无关。南京宁益眼科中心、南医大眼科医院、江苏省中医院在对田薇的治疗中存在一定过错，其内容主要是未及时发现眼部器质性的损伤。田薇眼损伤后，由于软组织急性受损肿胀严重，南京宁益眼科中心为急诊医院，在较短的诊疗时间内明确诊断存在一定的难度，因此在三家医院的过错责任中，相对责任较小。在本鉴定中，鉴定人难以明确三家医院各自的责任比例。鉴定人出庭接受当事人质询时解释：田薇下午四点半去看，有恶心呕吐，南京宁益眼科中心没有注意到右眼钝挫伤是因为复视有恶心呕吐，作为专业的眼科医院应有高度的注意义务；南医大眼科医院没有注明六条眼外肌中哪一条有问题，应该仔细追查，为什么会造成上斜，查体中发现原告眼球上不去，上直肌肌力减弱，没有考虑检查下直肌卡住的因素；南医大眼科医院、江苏省中医院没有进一步检查田薇眼外肌，延误了田薇的病情及适当的治疗；病人在江苏省中医院的时间更长，江苏省中医院的责任更重一些。
审理中，经田薇申请，原审法院委托南京金陵司法鉴定所对本案中田薇的伤残等级、误工期限、护理期限、营养期限进行鉴定。司法鉴定意见书分析认为：被鉴定人田薇复视伴有眼球运动障碍构成九级伤残；误工期限以伤后四个月为宜；护理期限为伤后二个月为宜；营养期限以伤后二个月为宜。
另查明，田薇未提供医疗费发票原件，对于在三家医院就医之外的医疗费支出，田薇亦未提供病历和诊断证明等相关证据加以佐证，三家医院不予认可。田薇提供南京齐达自动化系统有限责任公司工资出具的收入证明，但未提供足以证明实际收入减少的证据。
原审法院认为，本案为医疗损害赔偿纠纷，根据《民法通则》第一百零六条第二款的规定，医疗损害赔偿责任的构成要件为医疗过失、损害后果、因果联系。综合本案证据分析，田薇首先到南京宁益眼科中心就诊，当时右眼软组织钝挫伤明显，给予CT检查未见颅内明显外伤征象，但却未对具体损伤部位给予进一步详细检查，以排除眼部其他器质性损伤的可能，对病情考虑欠周密，存在一定过错。南医大眼科医院、江苏省中医院发现田薇右眼外肌异常表现，却没有进一步检查、明确原因，以致延误了田薇右眼眶壁骨折的及时发现，以致未能及时恰当治疗，存在一定过错。南京宁益眼科中心、南医大眼科医院、江苏省中医院在诊疗过程中未能及时阻止田薇病情的发展与损害后果的发生，其过错均与田薇的损害后果之间存在一定因果关系，但属于次要原因，田薇的原发性损伤为损害后果的主要原因。在次要责任的分担上，南京宁益眼科中心、南医大眼科医院相对责任较小，江苏省中医院相对责任较重。酌定南京宁益眼科中心、南医大眼科医院、江苏省中医院对田薇的损害后果分别承担12％、12％、16％的赔偿责任。
关于本案的赔偿范围，残疾赔偿金105364元、精神损害抚慰金10000元应计入赔偿范围。田薇未提供医疗费发票原件，对于在南京宁益眼科中心、南医大眼科医院、江苏省中医院就医之外的医疗费支出，田薇亦未提供病历和诊断证明等相关证据加以佐证，南京宁益眼科中心、南医大眼科医院、江苏省中医院不予认可，故原审法院不予采信。田薇提供的证据不足以证明实际收入减少的金额，原审法院酌定其误工费按南京市同年最低工资计取四个月即3400元。合理的护理费支出可按每日60元计取二个月即3600元、营养费按每日15元计取二个月即900元。交通费酌定为1000元。本案应纳入赔偿范围的赔偿总额为124264元，12％的份额应为14911.68元，16％的份额应为19882.24元。南京宁益眼科中心、南医大眼科医院、江苏省中医院应分别向田薇赔偿14911.68元、14911.68元、19882.24元。田薇的其他请求无法律依据，不予支持。
综上，依据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条、第二十五条之规定，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，原审法院判决：一、南京宁益眼科中心于判决生效之日起三日内赔偿田薇14911.68元；二、南医大眼科医院于判决生效之日起三日内赔偿田薇14911.68元；三、江苏省中医院于判决生效之日起三日内赔偿田薇19882.24元；四、驳回田薇的其他诉讼请求。
宣判后，田薇不服该判决，向本院提起上诉，请求二审法院依法改判，支持其误工费8000元、医疗费10548.78元，伤残赔偿金应当按最新标准计算，由三家医院承担全部或主要赔偿责任，并承担全部司法鉴定费。田薇的主要上诉事实与理由为：1、误工费、医疗费原审法院未予认定；2、田薇摔倒后已积极寻求治疗，系因三被上诉人的不恰当治疗才造成上诉人伤残的后果；3、原审判决田薇承担司法鉴定费不当。
南京宁益眼科中心亦不服该判决，向本院提起上诉，认为原审法院基于错误的事实判断认定了宁益眼科中心的责任，属认定事实不清，导致适用法律不当，请求二审法院撤销原判第一项，改判南京宁益眼科中心不承担责任及诉讼费用。
江苏省中医院亦不服该判决，向本院提起上诉，请求二审法院撤销原判，改判驳回田薇的一审诉讼请求或者发回重审。江苏省中医院上诉的主要事实与理由为：1、华东政法大学司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书对本案事实认定有误，该鉴定意见书不能作为定案依据；2、江苏省中医院对田薇所作的医疗行为没有过错。
被上诉人南医大眼科医院答辩称，该院在对田薇治疗过程中没有过错，在对患者田薇的救治过程中，南医大眼科医院为了明确原因，对田薇多次进行同视机眼球运动检查，眼位照相，委托江苏省中医院进行眼眶的核磁共振检查。事实上，从田薇在南医大眼科医院就诊过程的病历资料，以及外院的相关检查（头颅CT、核磁共振），均不能作出田薇眼眶存在骨折的诊断。华东政法大学司法鉴定中心的鉴定人不具备医学影像专业背景和相应影像读片的能力，所作出的鉴定结论是片面的，也是脱离客观事实的，不予认可。
本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院予以确认。
另查明，2012年8月15日，田薇因眼外伤后复视已一月余，再次去南医大眼科医院就诊，诊断为右上直肌力略弱，右上直肌不全麻痹。二审中，各方均未提交新证据，亦无法达成一致调解意见。
以上事实，有田薇提供的病历、票据、头颅CT、核磁共振报告、医疗事故技术鉴定书、司法鉴定意见书、法医临床司法鉴定意见书及各方当事人陈述等在卷证实，本院予以确认。
本案各方当事人的争议焦点为：1、原审判决关于田薇的医疗费、误工费等项费用的认定是否正确；2、华东政法大学司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书是否可作为本案认定各方责任的依据；3、各方对田薇所受损害承担赔偿责任的比例如何确定。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
1、关于原审判决作出田薇的医疗费、误工费等项费用认定是否正确问题。
本案中，田薇主张应将其有医药费收据的部分计入赔偿范围，但其在一审中仅提交医药费收据的复印件，未提供原件，二审中田薇仍未提交相应的证据，所以对该部分医药费依然无法认定。原审法院认定田薇在南京宁益眼科中心、南医大眼科医院、江苏省中医院就医之外的医疗费支出，因其未提供病历和诊断证明等相关证据加以佐证，且南京宁益眼科中心、南医大眼科医院、江苏省中医院均不予认可，故原审法院对此不予认定并无不当，本院予以维持。
关于误工费，田薇在一审中提供了南京齐达自动化系统有限责任公司出具的收入证明，以此来证明其误工损失。南京宁益眼科中心、南医大眼科医院、江苏省中医院均不予认可，认为田薇应提交证明其实际收入减少的证据予以证实。对此，田薇在一、二审中均未提交相应的证据，故一审法院按照南京市同年最低工资计算支持其误工费并无不当，本院予以维持。
关于残疾赔偿金，田薇经鉴定为复视伴有眼球运动障碍构成九级伤残，原审法院据此认定残疾赔偿金为105364元（26341元／年×20年×20%）正确，本院予以支持。
另，因田薇的原发性损伤为导致其损害后果的主要原因，原审法院在确定司法鉴定费用的具体分担时已充分考虑到保护受害人的合法权益，故本院对于田薇主张其不应承担司法鉴定费用的上诉意见不予采纳。
2、关于华东政法大学司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书是否可作为本案认定各方责任的依据问题。
《中华人民共和国民事诉讼法》第七十六条规定，当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。当事人申请鉴定的，由双方当事人协商确定具备资格的鉴定人；协商不成的，由人民法院指定。当事人未申请鉴定，人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当委托具备资格的鉴定人进行鉴定。第七十八条规定，当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。
本案中，在南京市医学会对本病例作出医疗事故技术鉴定后，田薇不服，申请重新鉴定，原审法院依法委托华东政法大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，各方对鉴定检材质证后提交鉴定中心，华东政法大学司法鉴定中心系根据相关事实与证据作出司法鉴定意见。虽然各方对鉴定结论意见不一，但均对原审鉴定程序无异议。华东政法大学司法鉴定中心及鉴定人员也均依法具备相应的鉴定资质、资格，并在原审中依法出庭接受质询，故原审鉴定程序合法应予认定。华东政法大学司法鉴定中心经鉴定认为，南京宁益眼科中心、南医大眼科医院、江苏省中医院三家医院在诊疗过程中未能及时阻止田薇伤情的发展与损害后果的发生，存在一定过错，但属于次要原因，田薇的原发性损伤为损害后果的主要原因。据此，原审法院综合本案具体情况并结合南京市医学会和华东政法大学司法鉴定中心的鉴定意见判决认定各方承担相应责任，具备相应的事实与法律依据，本院依法予以支持。
3、关于各方对田薇所受损害承担赔偿责任的比例如何确定问题。
本院认为，当事人依法享有的合法权益受法律保护，公民、法人由于过错导致他人财产、人身受到损害的，应当承担相应的民事责任。受害人对于损害的发生有过错的，可以减轻侵害人的民事责任。
田薇因伤就医，医疗机构接诊治疗，双方之间的医疗服务合同成立，在医疗服务合同履行过程中，双方均应按照诊疗规范履行各自的义务。本案中，因田薇的原发性损伤为其损害后果的主要原因，故田薇应对其损害后果承担主要责任。在次要责任的分担上，综合本案证据分析，田薇首先到南京宁益眼科中心就诊，当时右眼软组织钝挫伤明显，但南京宁益眼科中心却未对田薇具体损伤部位给予进一步详细检查，以排除眼部其他器质性损伤的可能，对病情考虑欠周密，存在一定过错。南医大眼科医院虽然发现田薇右眼外肌异常表现，却没有进一步检查、明确具体原因，亦存在一定过错。江苏省中医院放射科MRI检查未发现田薇右眼眶壁骨折间接征象，未建议进一步检查，在一定程度上延长了田薇右眼眶壁骨折的诊断时间，以致延误了田薇右眼眶壁骨折的发现时机，导致其未能得到及时恰当的治疗，亦存在过错。
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条规定，第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查。最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的意见》180条规定，第二审人民法院依照民事诉讼法的相关规定，对上诉人上诉请求的有关事实和适用法律进行审查时，如果发现在上诉请求以外原判确有错误的，也应予以纠正。
在案涉三家医院承担赔偿责任的比例方面，综合本案事实并结合相关证据，可以认定在针对田薇的诊疗过程中，作为首诊医院的南京宁益眼科中心和为田薇做核磁共振检查未诊断出患者眼眶骨折的病情的江苏省中医院过错较大；南医大眼科医院发现了田薇右眼外肌异常表现，但未进一步检查、明确原因，也存在一定的过错。但与南京宁益眼科中心和江苏省中医院的过错相比，南医大眼科医院的过错相对较小。故原审法院认定南医大眼科医院与南京宁益眼科中心对田薇的损害后果同样承担12％的责任确有不当。虽然南医大眼科医院在本案中未提起上诉，但根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的意见》180条之规定，本院对此依法予以纠正。南京宁益眼科中心、江苏省中医院、南医大眼科医院对田薇的损害后果分别承担17％、18％、5％的赔偿责任，故南京宁益眼科中心、江苏省中医院、南医大眼科医院应分别向田薇赔偿21125元、22368元、6214元。原审判决确定三家医院责任承担的比例存在不当，本院依法予以调整。
综上，上诉人田薇、南京宁益眼科中心和江苏省中医院的上诉请求均缺乏事实与法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实基本清楚，但在确定三家医院责任承担的比例确有不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、第一百七十条第一款第（二）项，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉若干问题的意见》180条之规定，判决如下：
一、维持南京市鼓楼区人民法院（2012）鼓民初字第4490号民事判决第四项；
二、变更南京市鼓楼区人民法院（2012）鼓民初字第4490号民事判决第一项为：上诉人南京宁益眼科中心于本判决生效之日起三日内赔偿上诉人田薇21125元；
三、变更南京市鼓楼区人民法院（2012）鼓民初字第4490号民事判决第二项为：被上诉人南医大眼科医院于本判决生效之日起三日内赔偿上诉人田薇6214元；
四、变更南京市鼓楼区人民法院（2012）鼓民初字第4490号民事判决第三项为：上诉人江苏省中医院于本判决生效之日起三日内赔偿上诉人田薇22368元。
如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审案件受理费1332元，由田薇负担800元、南京宁益眼科中心负担227元、江苏省中医院负担240元、南医大眼科医院负担67元；南京市医疗事故技术鉴定费2200元，由南京宁益眼科中心、江苏省中医院、南医大眼科医院共同承担；司法鉴定费合计12295元，由田薇及南京宁益眼科中心、江苏省中医院、南医大眼科医院均分别承担3073.75元；鉴定人出庭费4000元，由田薇及南京宁益眼科中心、江苏省中医院、南医大眼科医院均分别承担1000元（田薇已预交案件受理费及司法鉴定费，南京宁益眼科中心在本判决生效之日起三日内支付田薇案件受理费300元及司法鉴定费3073.75元，南医大眼科医院在本判决生效之日起三日内支付田薇案件受理费300元及司法鉴定费3073.75元，江苏省中医院在本判决生效之日起三日内支付田薇案件受理费300元及司法鉴定费3073.75元；南医大学眼科医院已预交鉴定人出庭费，田薇及南京宁益眼科中心、江苏省中医院在本判决生效之日起三日内各支付南医大眼科医院鉴定人出庭费1000元）。二审案件受理费1332元，由田薇负担800元、南京宁益眼科中心负担227元、江苏省中医院负担240元、南医大眼科医院负担67元。
本判决为终审判决。
审 判 长 周 彬
代理审判员 赵 鸣
代理审判员 周家明
二〇一三年十月三十日
书 记 员 李任飞