广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤01民终738号上诉人(原审被告)：富德财产保险股份有限公司广东分公司,住所地广州市越秀区。负责人：吴南浩，总经理。委托诉讼代理人：史金波，该公司职员。被上诉人(原审原告):吕坚，住广东省肇庆市端州区。上诉人富德财产保险股份有限公司广东分公司因与被上诉人吕坚财产保险合同纠纷一案，不服广州市越秀区人民法院（2016）粤0104民初9033号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月10日立案后，依法组成合议庭，对案件进行了审理。上诉人富德财产保险股份有限公司广东分公司的委托诉讼代理人史金波，被上诉人吕坚到庭参加诉讼。本案现已审理终结。富德财产保险股份有限公司广东分公司上诉请求：一、依法改判（2016）粤0104民初9033号民事判决，不服金额为12145.94元。二、一审、二审的案件受理费由被上诉人承担。上诉理由：根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（三）》第十九条规定，保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。《机动车商业保险条款》第一章第十七条规定，保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。基于上述规定，上诉人已委托广东华泰法医临床鉴定所对伤者叶某进行法医学医疗费合理性审查。根据广东华泰司法鉴定意见书，被鉴定人叶某因道路交通事故致伤，住院期间发生的医疗费用，经审核共需自付12145.94元。经上诉人查询相关资料得知：从医疗保险政策的角度来讲，一个患者的总医疗费用是由两部分组成。即：医疗保险政策规定不予支付的费用和医疗保险政策规定准予按比例支付的费用。前者为自费费用，后者又分为全部纳入按比例报销的部分和部分纳入按比例报销的部分。只有医疗保险政策规定准予按比例支付的费用才能进入报销程序，此时产生的个人自费费用叫自付（也属于非社保医疗费用范畴）本案为财产保险合同纠纷，根据保险条款约定，上诉人有权核定人身伤亡的赔偿限额。本案主要争议是非社保医疗费用，经鉴定，应扣减自付费用12145.94元。而一审法院未经核实，不采纳上诉人提交的司法鉴定意见书，遂认定上诉人缺乏事实根据，判决上诉人赔付医疗费不合理。因此，请二审法院依法查明案件事实，上诉人不服金额为12145.94元。被上诉人吕坚答辩称，不同意上诉人的上诉请求，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院予以维持。吕坚向一审法院起诉请求：一、判令富德财产保险股份有限公司广东分公司向吕坚支付保险赔偿款34197.50元及利息（从2016年1月1日起按中国人民银行同期贷款利率计至判决生效之日止）；二、富德财产保险股份有限公司广东分公司承担案件诉讼费用。一审法院认定事实：2014年7月6日，富德财产保险股份有限公司广东分公司向吕坚签发《机动车商业保险单》，保单载明：被保险人为吕坚，被保险车辆为粤H×××××，承保险种为第三者责任险（保险金额500000元）、基本险不计免赔率特约险等，保险期限自2014年7月6日0时起至2015年7月5日24时止。《机动车商业保险条款》第一章第一条订明：保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险车辆过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人对于超过机动车交通事故责任强制保险各分项赔偿限额以上的部分，按照本保险合同的规定负责赔偿；第十七条订明：保险事故发生后，保险人按照国家相关法律规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。2015年1月21日8时40分许，吕坚驾驶粤H×××××车辆[已向阳光财产保险股份有限公司肇庆中心支公司（下称：阳光保险公司）投保交强险，交强险财产损失赔偿责任限额为2000元、死亡伤残赔偿责任限额为110000元、医疗费用赔偿责任限额为10000元）沿广州市越秀区白云路行驶至97号对出路段时，因违反交通规则与穿着反光工作服正在清扫作业的环卫工人叶某发生碰撞，造成叶某受伤的交通事故。同日，广州市公安局交通警察支队东山大队作出《道路交通事故认定书（简易程序）》，认定吕坚承担事故全部责任。后叶某诉至本院，要求吕坚和富德财产保险股份有限公司广东分公司赔偿损失。2015年9月10日，一审法院作出（2015）穗越法民一初字第3170号民事判决书，认定：粤H×××××车辆已向阳光保险公司投保交强险，阳光保险公司应在死亡伤残赔偿限额110000元、医疗费用赔偿限额10000元的责任限额内向叶某承担民事赔偿责任。因粤H×××××车辆还向富德财产保险股份有限公司广东分公司购买了商业第三者保险，故超出上述交强险限额的损失应由富德财产保险股份有限公司广东分公司按商业第三者保险合同予以赔偿，不足部分再由吕坚赔偿。叶某因交通事故已花费医疗费共计73701.22元（吕坚垫付33319.50元，富德财产保险股份有限公司广东分公司垫付30000元，阳光保险公司垫付10000元，叶某自付381.72元），吕坚和富德财产保险股份有限公司广东分公司虽对叶某主张的部分医疗费提出异议，但未能提供反驳证据，故一审法院对上述医疗费为73701.22元予以确认。叶某因事故主张后续治疗费10000元、住院伙食补助费1500元、残疾赔偿金130394.80元、鉴定费2420元、护理费7200元、营养费4500元、精神损害抚慰金20000元，合法合理，一审法院予以支持。吕坚主张交通费2000元过高，一审法院酌定为500元。上述费用中的医疗费73701.22元、后续治疗费10000元合计83701.22元已超过交强险医疗费用赔偿限额10000元，故阳光保险公司应根据交强险保险条款向叶某赔偿医疗费10000元（已履行）。超出交强险医疗费用赔偿限额10000元的73701.22元，应由富德财产保险股份有限公司广东分公司在商业第三者保险限额内予以赔偿。上述73701.22元，因吕坚已垫付33319.50元，为避免诉累，视为吕坚为富德财产保险股份有限公司广东分公司在商业第三者责任险限额内垫付了33319.50元，加之富德财产保险股份有限公司广东分公司也垫付30000元，故富德财产保险股份有限公司广东分公司还需赔偿叶某医疗费10381.72元。吕坚可另行依法向富德财产保险股份有限公司广东分公司追讨上述垫付的33319.50元。上述残疾赔偿金130394.80元、精神损害抚慰金20000元、住院伙食补助费1500元、护理费7200元、误工费13600元、交通费500元、营养费4500元、鉴定费2420元，合计180114.80元已超出交强险死亡伤残赔偿限额110000元的范围，故阳光保险公司应根据交强险保险条款向叶某赔偿110000元（已履行）。超出交强险死亡伤残赔偿限额110000元的70114.80元，应由富德财产保险股份有限公司广东分公司在商业第三者保险限额内赔偿给叶某。因吕坚已垫付交通费10元、住院餐饮费868元，为避免诉累，视为吕坚为富德财产保险股份有限公司广东分公司垫付了交通费10元、住院伙食补助费868元，故富德财产保险股份有限公司广东分公司还需赔偿叶某69236.80元。吕坚可另行依法向富德财产保险股份有限公司广东分公司追讨上述垫付的交通费10元、住院伙食补助费868元。综上，富德财产保险股份有限公司广东分公司应在商业第三者保险限额内赔偿叶某79618.52元。据此，一审法院判决富德财产保险股份有限公司广东分公司在商业第三者责任险限额内赔偿79618.52元给叶某。富德财产保险股份有限公司广东分公司不服一审判决，提起上诉，请求改判残疾赔偿金按2015年城镇居民标准计算，误工费按误工期92天、每月2500元计算，精神损害抚慰金不应由其在商业险内承担。2015年12月31日，本院作出(2015)穗中法民一终字第7357号民事调解书，内容为富德财产保险股份有限公司广东分公司于2016年1月20日前向叶某赔偿损失70000元；叶某收到该款后，其与富德财产保险股份有限公司广东分公司之间因本次交通事故导致的权利义务终结，叶某不再就事故追究富德财产保险股份有限公司广东分公司和吕坚的其他法律责任。一审法院认为：吕坚为粤H×××××车辆向富德财产保险股份有限公司广东分公司投保商业第三者责任险、不计免赔率特约险，富德财产保险股份有限公司广东分公司出具了保险单，双方保险合同关系成立有效。粤H×××××车辆发生交通事故造成第三者受伤，构成保险事故，富德财产保险股份有限公司广东分公司作为保险人应当按照保险合同的约定承担保险责任。吕坚要求富德财产保险股份有限公司广东分公司赔付其垫付的交通费10元、住院伙食补助费868元，富德财产保险股份有限公司广东分公司对此无异议，一审法院予以判定。吕坚要求富德财产保险股份有限公司广东分公司赔偿第三者医疗费用，富德财产保险股份有限公司广东分公司认为伤者医疗费用中，自付费用不属保险范围，不应赔付，故本案争议焦点是富德财产保险股份有限公司广东分公司对伤者医疗费用的赔偿范围问题。首先，关于伤者在交通事故中发生的医疗费用金额，一审法院在（2015）穗越法民一初字第3170号民事判决书认定，富德财产保险股份有限公司广东分公司虽对伤者叶某主张的部分医疗费提出异议，但未能提供反驳证据，故对医疗费为73701.22元予以确认；另该判决还对吕坚为伤者垫付的医疗费用金额33319.50元予以认定，并判定吕坚可另行依法向富德财产保险股份有限公司广东分公司追讨该笔垫付费用，富德财产保险股份有限公司广东分公司对此并未提出异议；其次，《最高人民法院关于适用若干问题解释（三）》第十九条规定：保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予以支持。广东华泰法医临床司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》，认定的自付金额源于各项医疗费用中的自付比例，此正是上述司法解释第十九条前半部分规定的内容，富德财产保险股份有限公司广东分公司以该法条后半部分规定作为抗辩，缺乏事实根据；再者，伤者接受的医疗项目和标准，属医疗机构根据具体伤情决定，非被保险人所能控制，而被保险人投保机动车商业第三者责任险的目的，是为当保险事故发生时，能够尽可能弥补第三者遭受的经济损失，富德财产保险股份有限公司广东分公司认为医疗项目中的自付份额不属保险范围，并未在保险合同予在明确说明，富德财产保险股份有限公司广东分公司不同意支付鉴定意见中列明的自付费用，理由不成立，一审法院不予支持。综上所述，吕坚要求富德财产保险股份有限公司广东分公司赔付保险金34197.50元，符合法律规定，一审法院予以支持。根据（2015）穗越法民一初字第3170号民事判决书的认定，上述保险金的构成为吕坚为富德财产保险股份有限公司广东分公司垫付的医疗费、交通费和住院伙食补助费。所谓垫付，说明富德财产保险股份有限公司广东分公司已须支付，结合该案二审民事调解书作出时间，吕坚要求自2016年1月1日起按照中国人民银行同期贷款利率计算保险金的利息合理，一审法院予以支持。引起本案诉讼是富德财产保险股份有限公司广东分公司未履行保险合同义务所致，富德财产保险股份有限公司广东分公司应承担本案诉讼费用。依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十六条第七款、第二十三条的规定，判决：富德财产保险股份有限公司广东分公司在本判决发生法律效力之日起10日内，向吕坚赔偿保险金34197.50元及该款利息（从2016年1月1日起按照中国人民银行同期同类贷款利率计至本判决发生法律效力之日止）。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费655元，由富德财产保险股份有限公司广东分公司负担。本院二审期间，当事人没有提交新证据。双方当事人对一审查明的事实没有争议，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点是伤者叶某的医疗费用中12145.94元是否属于保险赔偿范围。富德财产保险股份有限公司广东分公司对叶某的医疗费用无异议，但认为根据广东华泰法医临床司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》，伤者叶某的医疗费用中有12145.94元是属于自付费用，不属于保险赔付范围。本院认为伤者接受的医疗项目和花费的医疗费用，应当由医疗机构根据伤者的实际情况决定采取相应的救治措施，并非被保险人所能决定，只要是医治伤者的合理性、必要性支出，就应当由保险公司在其保险限额内承担赔付责任。本案中，富德财产保险股份有限公司广东分公司所述自付费用12145.94元来源于各个医疗项目中的自付比例，其并无证据证明伤者叶某所支出的医疗费用存在不合理、不必要，也没有证据证明在被上诉人投保时就医疗费用中自付费用的比例分配及自付费用不属保险范围履行明确告知义务，一审判决富德财产保险股份有限公司广东分公司向吕坚赔偿保险金34197.50元合理有据，富德财产保险股份有限公司广东分公司上诉理由不能成立，予以驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理恰当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费104元，由上诉人富德财产保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  陈冬梅审判员  何淑芬审判员  张一扬二〇一七年二月××日书记员  李洁茹曾红梅