湖南省隆回县人民法院
民 事 判 决 书
（2016）湘0524民初901号
原告（反诉被告）:范德林，男，1963年12月14日出生，汉族，湖南省隆回县人，住隆回县。
委托诉讼代理人：范双云，湖南远达律师事务所律师。
被告（反诉原告）：隆回县人民医院，住所地隆回县。
法定代表人：尹志安，该院院长。
委托诉讼代理人：陈洁，男，该院职工。
委托诉讼代理人：罗灿，男，该院职�。
原告范德林与被告隆回县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年4月21日立案后，依法由简易程序转换为普通程序进行审理。在本案诉讼过程中，被告隆回县人民医院提起反诉，并申请重新鉴定，本案延期审理。2016年10月21日本院公开开庭对本诉与反诉进行了合并审理。原告（反诉被告）范德林及其委托诉讼代理人范双云，被告(反诉原告)隆回县人民医院的委托诉讼代理人陈洁、罗灿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告范德林向本院提出诉讼请求：1、对于原告范德林的损失351541.8元，其中医药费102648.8元、住院伙食补助费7710元、误工费77805元、护理费16705元、交通费3000元、营养费27710元、残疾赔偿金109930元、司法鉴定费5909元、精神损失费20000元、生活费124元，由被告承担40%的责任�即赔偿原告140616.72元；2、本案诉讼费由被告承担。诉讼过程中，原告范德林增加诉讼请求，增加后的诉讼请求为：对于原告各项损失500696.5元，其中医疗费177916.5元（包括原告已支付的医药费109146.3元和未结算的医药费68770.2元）、后续医疗费50000元、残疾赔偿金109930元、误工费77805元、住院伙食补助费7710元、营养费27710元、护理费16705元、交通费5595元、精神损失费20000元、司法鉴定费5909元、生活费1416元，由被告隆回县人民医院承担40%的责任，即赔偿原告200278.6元。事实和理由：2014年3月14日原告不慎从高空坠落摔伤，在当地医院包扎后，送至隆回县人民医院住院抢救。该院诊断为左股骨中段开放粉碎性骨折、左股骨颈骨折、左髌骨骨折。同日下午16时行手术清创＋开放复位内固定术。4月7日再行二期手术取内固定物＋股骨内固定＋股骨颈内固定。二期手术期间的医�费全由隆回县人民医院支付，二期手术前原告交纳了医疗费33000元。原告住院初期24天由4人护理，24天后由原告妻子护理。2015年3月20日，湖南省芙蓉司法鉴定中心出具鉴定意见：医方隆回县人民医院在为患者范德林诊疗过程中，医疗行为存在过错，与患者的损害后果存在一定的因果关系，医疗过错参与度拟为20-40%，患者伤情评定为六级伤残；范德林正常情况下治疗费用估计6万元左右，临床治疗时限12-32周，伤休误工时间为270-365日。2015年7月以来，原告多次在浏阳市骨科医院后续治疗，花医疗费102648.8元。原告认为，被告在对原告实施医疗行为时存在过错，并造成损害后果，被告应对原告损失承担40%的赔偿责任。
被告隆回县人民医院辩称：原告诉讼请求过高，医疗费损失应当核减正常治疗情况下产生的医疗费用；被告的过错参与度为20%-40%，根据被告的过错程度，在核减正常治疗情况下产生的费用的情况下，由被告承担30%的责任为宜。
被告隆回县人民医院向本院提出反诉请求：1、请依法判决被反诉人（反诉被告）支付所欠医疗费68770.20元；2、反诉费用由被反诉人承担。事实和理由：2014年3月14日范德林不慎从高空坠落摔伤，急送至隆回县人民医院治疗，入院诊断为：1、左股骨中段骨折；2、左股骨骨颈骨骨折；3、左髌骨骨折。入住外二科，于当日下午16时做手术。后因手术效果不理想，于4月7日行二期手术。为治病救人，二期手术费均由医院垫付，被反诉人拒不支付所欠医疗费，严重损害反诉人的合法权益，因此依法提起反诉。
原告范德林对被告隆回县人民医院的反诉辩称：原告进行第二次手术是被告的医疗过错造成的；在第二次手术前，双方达成一致意见，由被告继续治疗，被告答应不需要原告承担治疗费用。因此，被告提出的反诉请求没有事实依据，请求人民法院驳回被告的反诉请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：证人刘学智的证言系孤证，有关被告承诺不要原告承担第二次手术治疗费用的证言内容，没有双方签字确认的书面协议佐证，不予采信。原告提交的餐费票据，与本案处理没有关联，不予采信；对与原告就医和鉴定的时间、地点相吻合的交通费票据予以采信。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
2014年3月14日，原告范德林在为他人拆除房屋时不慎从高处坠落摔伤，原告受伤后被送至被告隆回县人民医院住院治疗。该院入院诊断为：1、左股骨中段骨折；2、左股骨颈骨折；3、左髌骨骨折。当日下午16时对原告行“清创＋开放复位内固定术”。因手术效果欠佳，同年4月7日，被告再次对原告行“内固定物取出＋左股骨干开放复位内固定术＋左股骨颈骨折空心钉内固定＋植骨术”。2014年10月28日原告在未办理出院手续、未与被告结算支付医疗费的情况下离院。原告在该院实际产生医疗费101770.2元，住院时预交医疗费33000元，尚欠医疗费68770.2元未结算支付。
2014年10月30日，原告范德林以医疗损害责任纠纷向本院提起诉讼，同时被告隆回县人民医院亦以原告拖欠医疗费为由提起反诉。在该案诉讼过程中，本院根据当事人的申请，就隆回县人民医院的医疗行为是否存在过错和范德林的伤残等级，以及范德林正常情况下的治疗费用、住院时间、伤休时间等事项，委托湖南省芙蓉司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心针对以上委托事项先后出具了鉴定意见。2015年3月20日出具的鉴定意见分析认为：1、患者左股骨中段骨折、左股骨颈骨折、左髌骨骨折诊断成立，有明确的手术指征，且同一肢三处骨折，累及两大关节，损伤较重。2、医方第一次手术选择于股骨外侧安装12孔解剖锁定型接骨板向股骨颈内钻入三枚锁钉的方式欠妥，股骨颈复位欠满意，股骨头存在旋转，颈干角欠佳，且股骨干内固定钢板长度不够，固定不牢。3、医方于术后X线照片发现手术内固定不满意，即考虑待患者全身情况好转后重新手术，于第一次手术23天后改行左股骨干开放复位内�定术+左股骨颈骨折空心钉内固定+植骨术。第二次手术选择的手术方式及骨折复位固定情况尚可，但应考虑再次手术，股骨颈内固定钉欠牢需采取辅助固定，因此医方术后处理存在缺陷。4、患者第二次手术后医方嘱咐患者应绝对卧床休息，可在床上功能锻炼，但据病例记载患者多次下床活动，且患者后期自行离院，存在不遵守医嘱的行为，这也与医方对患者的护理管理不严及功能锻炼指导不够有关。5、患者为股骨颈粉碎性骨折，由于骨折部位血运较差，出现骨折难愈合及股骨头坏死的几率大，医方已预见并履行了告知义务。患者2014年8月29日及2014年9月15日X线照片检查显示颈干角稍变小，股骨颈变短，2015年1月13日复查片示左股骨颈见再发骨质断裂，股骨颈外上部及股骨大粗隆内固定钉附近骨质吸收，内固定钉外露，左股骨头、股骨颈变小、旋转，颈干角变�，且髋关节间隙模糊，已有创伤性关节炎表现，后期出现股骨头坏死的可能性很大。患者目前遗留的不良后果主要与骨折本身损伤较重有关，但同时与医方第一次手术失败造成骨质损伤、骨质疏松，第二次手术改为DHS固定后仍欠牢固，又无辅助固定，骨折处微动，造成股骨颈骨质吸收，影响骨折愈合而再发骨折也有一定关联。患者内固定欠牢，又无辅助固定，绝对不能下床负重，否则股骨头坏死的几率明显增加，因此也不排除目前情况与患者过早负重有关。6、综上分析，医方隆回县人民医院在为患者范德林诊疗过程中存在医疗过错，与患者现存损害后果存在一定的因果关系，建议医方承担次要责任，医疗过错参与度拟为20-40%（供法庭参考）。7、患者目前股骨颈骨折内固定失效，骨折不愈合，后期出现股骨头坏死的可能性较大，现存左髋关节功能重度障碍，下�负重功能差，根据湖南省高级人民法院湘高法[2003]27号文件规定，参照《劳动能力鉴定-
职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）5.6.1.25)评定为六级伤残。伤休误工时间计算至本次鉴定的前一日为止。鉴定意见为：1、医方隆回县人民医院在为患者范德林诊疗过程中，医疗行为存在过错，与患者目前存在的股骨颈骨折固定失效、骨折不愈合，且很有可能出现股骨头坏死的损害后果存在一定的因果关系，医疗过错参与度拟为20%-40%（供法庭参考）；2、患者目前伤情评定为六级伤残，伤休误工时间计算至本次鉴定的前一日为止。2015年3月25日出具的鉴定意见为：被鉴定人范德林左股骨中段骨折、左股骨颈骨折、左髌骨骨折，正常情况下治疗费用估计6万元左右，临床治疗时限为12-32周，伤休误工时间为207日-365日。2015年4月22日出具的鉴定意见为：被鉴定人范德林左股骨颈基底部骨折术后，理想恢复状态下遗留左髋创伤性关节炎可能性大，相当于八级伤残；被鉴定人目前残情属六级伤残，与正常治疗状态恢复到理想效果相比，伤残等级提高两级。2015年9月15日，原告以其医疗没有终结为由申请撤诉，同时被告亦申请撤回反诉，同日，本院裁定准许原告撤回起诉以及准许被告撤回反诉。
2015年7月20日原告范德林在浏阳市骨伤科医院住院治疗1天，用医疗费1863.1元。2015年12月14日，原告范德林因“左股骨颈、左股骨骨折术后左髋部疼痛20月”再次入住浏阳市骨伤科医院治疗，至2016年1月5日出院，共住院22天，花费医疗费64027元，该院出院诊断为：1、左股骨颈骨折术后内固定松动骨折再错位；2、左股骨骨折术后。
2016年4月21日，原告范德林再次�本院提起诉讼。在本案审理过程中，原告申请对其后续医疗费进行评估，被告隆回县人民医院申请对范德林的伤残等级进行重新鉴定。为此，邵阳市中级人民法院委托邵阳市普爱司法鉴定所对以上事项进行鉴定，2016年9月10日，该所出具鉴定意见：1、被鉴定人范德林左股骨颈骨折，已行左髋关节全髋人工置换术，左髋关节功能障碍，评定为七级伤残；2、被鉴定人范德林左髋关节人工置换术后，需翻修一次，需翻修费用预计5万元。
根据查明的事实和有关赔偿标准，原告范德林的人身损害损失可确定如下：1、医疗费，住院医疗费167660.3元（包括原告在隆回县人民医院住院未结算支付的医疗费68770.2元），门诊检查、医药费4191.3元，后续医疗费凭法医鉴定确认50000元，合计221851.6元。2、住院生活补助费，原告住院257天，可以按每天50元�算，原告主张7710元，没有超出按以上标准计算确定的数额，予以确认。3、误工费，原告因伤致残持续误工，误工时间自原告受伤住院日2014年3月14日计算至最后一次定残日的前一天，即2016年9月9日，为909天；原告没有固定收入，按湖南省统计部门提供的2015年度农林牧渔业在岗职工年平均工资标准计算，为77678.41元（31191元/年÷365天/年×909天）。4、护理费，护理期限按原告住院时间确定257天，护理人员无固定收入，护理费可确定为21961.88元（31191元/年÷365天/年×257天），原告主张护理费16705元，没有超出以上数额，予以确认。5、鉴定费，凭据确认5909元。6、营养费，根据原告的住院治疗情况酌情确定7700元。7、残疾赔偿金，根据原告伤残等级（七级），按湖南省2015年度农村居民年人均可支配收入标准计算20年，为87944元（10993元/年×20年×40%）。8、精神损害赔偿金，确认12000元。9、交通费，根据原告提交的交通费票据，结合其就医、鉴定时间和地点确认3335元。以上各项损失共计440833.01元。
本院认为：本案系医疗损害责任纠纷和医疗服务合同纠纷，原、被告对于被告存在医疗过错的事实没有争议，争议的焦点是:一、原告范德林医疗损害损失如何确定，被告隆回县人民医院的医疗过错与原告范德林现存损害后果的因果关系，被告应如何承担赔偿责任；二、原告范德林是否应当支付其在隆回县人民医院住院期间的医疗费。
原告范德林现存的人身损害后果系被告的医疗过错行为与原告自身伤情，以及原告在诊疗过程中未遵医嘱、过早负重，自动离院、疗程不足等因素共同结合造成的。其医疗损害损失包括原告从高处坠落摔伤造成的人身损害损失,原告在诊疗过程中因自身因素扩大的损失，以及因被告医疗过错行为造成的损失，上述损失经本院核实为440833.01元。被告只应对其医疗过错行为所引起的那一部分损害后果承担赔偿责任。经湖南省芙蓉司法鉴定中心鉴定确认，被告在为原告诊疗过程中，首次手术选择的方式欠妥，第二次手术后处理存在缺陷，存在医疗过错行为，且其过错行为与原告股骨头坏死等损害后果存在一定的因果关系，医疗过错参与度为20%-40%。因此，根据被告医疗过错行为在原告现存损害结果发生中的原因力大小，对于原告损失440833.01元，由被告承担30%的责任，即赔偿原告损失132249.90元（440833.01元×30%）。医疗过错参与度是指医疗过错行为在现存损害后果中所起作用的原因力大小，为医疗行为在患者现存医疗损害后果（包括患者自身疾病、伤情等因素共同结合造成�医疗损害结果）中的参与度，医疗过错参与度的确定已考虑了患者自身疾病原因等因素。被告主张应在核减原告正常治疗情况下产生的费用后，再按参与度数值30%的比例承担赔偿责任，没有法律依据，对其这一主张不予支持。
原告范德林因受伤入住被告隆回县人民医院治疗，双方成立医疗服务合同关系，被告为原告提供了诊疗服务，原告应按规定向被告支付医疗费用，被告要求原告支付所欠医疗费68770.20元，符合法律规定。原告提出双方达成一致意见，被告已答应不需要原告承担第二次手术后的治疗费用，没有提供相关事实依据。即使被告对原告有过此承诺，也是基于双方协商处理医疗损害赔偿问题而做出的，既然原告已就医疗损害赔偿提起诉讼，说明双方协商未成，该承诺对双方亦无约束力。况且以上费用应该并已纳入本�医疗损害损失范围予以审查，因此，原告提出的有关无需支付所欠医疗费的抗辩不能成立。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七之规定，判决如下：
一、被告（反诉原告）隆回县人民医院赔偿原告（反诉被告）范德林医疗费、住院生活补助费、误工费、护理费、鉴定费、营养费、残疾赔偿金、精神损害赔偿金、交通费等各项损失132249.90元；
二、原告（反诉被告）范德林支付被告（反诉原告）隆回县人民医院医疗费68770.20元；
三、以上第（一）、（二）项两抵，被告（反诉原告）隆回县人民医院还应支付原告（反诉被告）范德林63479.7元，此款限被告（反诉原告）隆回县人民医院在本判决生效后五日内付清；
四、驳回原告（反诉被告）范德林的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1100元，由原告范德林负担340元，被告隆回县人民医院负担760元；反诉费1519元，由原告范德林负担759.5元、被告隆回县人民医院负担759.5元。
如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于湖南省邵阳市中级人民法院。
审 判 长 张小为
人民陪审员 刘光武
人民陪审员 覃和生
二〇一六年十二月二十八日
书 记 员 钱湘菊
附相关法条：
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第二十六条被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
《中华人民共和国合同法》
第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。