云南省昆明市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）云01民终2287号上诉人（原审被告）：安宁市人民医院，组织机构代码：43143026-4。法定代表人：向志敏，院长。住所：安宁市中华路**号。委托诉讼代理人：刘胡香，北京大成（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。委托诉讼代理人：裴海燕，北京大成（昆明）律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审原告）：游美芬，女，汉族，1966年4月23日出生，委托诉讼代理人，魏侃，云南宁昱律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审原告）：沈丽红，女，汉族，1987年1月5日出生，委托诉讼代理人，魏侃，云南宁昱律师事务所律师，特别授权代理。被上诉人（原审原告）：沈丽丽，女，汉族，1996年1月12日出生，委托诉讼代理人，魏侃，云南宁昱律师事务所律师，特别授权代理。上诉人安宁市人民医院因与被上诉人游美芬、沈丽红、沈丽丽医疗损害责任纠纷一案，不服人民法院（2016）云0181民初119号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年5月19日受理此案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。一审判决确认:2015年2月3日01时13分，患者沈美林因上腹痛3小时到安宁市人民医院内一科就诊，首次病程记录中的拟诊讨论：1、急性胆囊炎：患者突发上腹痛入院，不排除此病可能，进一步行腹部B超等检查可协助诊断；2、急性胰腺炎：患者突发上腹痛入院，不排除此病可能，予完善血淀粉酶、脂肪酶等检查可协助诊断；3、急性胃炎：患者突发上腹痛入院，不排除此病可能，完善胃镜等检查可协助诊断。诊疗计划：1、Ⅰ级护理，暂禁饮食，完善血细胞分析、血淀粉酶、脂肪酶、腹部B超、胃镜等检查；2、给予（泮托拉唑）抑酸、（间苯三酚）解痉、（血栓通）改善循环补液及对症支持治疗；动态监测心电图，必要时请心内科会诊协助诊治；3、请示上级医师指导诊治。入院初步诊断：腹痛原因待查：急性胆囊炎？急性胰腺炎？2015年02月05日03时51分抢救记录：01时20分患者突感气促，值班医护人员查看，患者意识丧失，呼吸微弱，心音不能听到，血压测不到，未触及颈动脉搏动，小便失禁，立即给予人工气囊辅助呼吸、持续胸外心脏按压，同时开通静脉通道予肾上腺素针、尼可刹米针、洛贝林针、阿托品针反复静推，电除颤积极抢救等，于03时42分宣布临床死亡，死亡原因：心源性猝死？建议患方尸检明确死亡原因。后经昆明医科大学司法鉴定中心昆医大司法鉴定中心【2015】（病理）鉴字第36号《法医病理鉴定意见书》对其死亡原因进行鉴定，鉴定意见为沈美林死亡原因系冠心病所致心肌梗死、心脏破裂及急性心包积血死亡。后经昆明医科大学司法鉴定中心昆医大司法鉴定中心【2015】（临床）鉴字第AC400号《法医临床鉴定意见书》对安宁市人民医院在对沈美林进行诊治的过程中是否存在过错，如果存在过错，过错与沈美林死亡是否存在因果关系进行鉴定，鉴定意见为：医方安宁市人民医院在为被鉴定人沈美林提供的诊疗过程中存在对病情观察不到位，未进行心电图的动态观察，未进行心肌酶学等相关检查，未深入查找病因明确诊断的过错；上述过错与被鉴定人沈美林死亡的后果之间存在因果关系，医方安宁市人民医院应承担次要责任。另查明，原告游美芬系沈美林妻子，沈丽红、沈丽丽系沈美林的女儿（均有成年），沈美林父母已故。一审法院认为医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”即医疗损害责任属于过错责任。根据此规定，构成医疗损害赔偿责任必须具备以下条件：医疗机构及其医务人员在诊疗活动中的违法诊疗行为，患者受到损害，违法诊疗行为与患者损害之间具有因果关系，以及医疗机构及医务人员过错。本案中，根据昆明医科大学司法鉴定中心昆医大司法鉴定中心【2015】（临床）鉴字第AC400号《法医临床鉴定意见书》鉴定意见为：医方安宁市人民医院在为被鉴定人沈美林提供的诊疗过程中存在对病情观察不到位，未进行心电图的动态观察，未进行心肌酶学等相关检查，未深入查找病因明确诊断的过错；上述过错与被鉴定人沈美林死亡的后果之间存在因果关系，医方安宁市人民医院应承担次要责任。该鉴定意见经被告质证认为，对鉴定人资质、鉴定程序、鉴定材料均无异议，但对其医院无过错及不应承担次要责任的抗辩未能提交相关证据证实，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或反驳对方请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”之规定，一审法院认为，昆明医科大学司法鉴定中心昆医大司法鉴定中心所作鉴定客观真实，程序合法，一审法院予以确认。根据鉴定结论，被鉴定人沈美林的死亡原因系冠心病所致心肌梗死、心脏破裂及急性心包积血，死亡后果是自身疾病发展的结果。综合考虑以上相关因素及现有的医疗水平，酌情确认被告安宁市人民医院对沈美林的死亡承担40%的赔偿责任。针对赔偿金额，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被告扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支持的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”原告索赔涉及的计算标准，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条规定，“上一年度”是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度，根据云南省高级人民法院及云南省公安厅云公交【2015】66号文件规定，2015年5月1日至2016年4月30日期间进行损害赔偿调解和审理工作的均按照《2015云南省道路交通人身损害赔偿有关费用计算标准》执行。因此本案应适用2014年的统计数据。针对原告主张的各项费用：1、医疗费，原告提交住院费用汇总统计表及医疗费用结算单（表九）证实金额为4285.47元，一审法院认为，结算单证实原告的自付总额为1774.8元，其余为基本医疗支出，因此自付金额才是原告因就医支出的医疗费，对此一审法院予以支持1774.8元；2、护理费200元（2天×100元/人×1人），根据医嘱，沈美林住院期间需家属陪护，对此一审法院予以支持；3、住院伙食补助费200元（2天×100元），符合法律规定，一审法院予以确认；4、营养费100元（2天×50元），一审法院认为，原告未提交证实需要加强营养的医嘱或证明，一审法院不予支持；5、交通费1000元，一审法院认为，虽然原告提交的证据存在不客观性，但因沈美林的就医及后事的办理其亲属必然产生此费用的损失，一审法院酌情支持400元；6、误工费128元（2天×64元），根据其收入证明，一审法院予以支持；7、鉴定费7000元，双方无异议，一审法院予以支持；8、死亡赔偿金485980元（24299元×20年），按照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定：“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。”沈美林的户籍证明为安宁市草铺街道办事处青龙哨村民委员会下古屯村民小组村民，但原告提交的其他证明能够证实沈美林在城镇生活已满一年，故可按照城镇居民标准计算相关费用，2014年城镇居民人均全年可支配收入为24299元，因此，对于原告的该诉请一审法院予以支持；9、丧葬费27184元，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”2014年国有经济单位在岗职工平均工资54368元，因此一审法院对原告诉请的丧葬费为27184元（54368元/2）；10、餐饮费、住宿费2000元，一审法院在质证部分已作阐述，一审法院不予支持。11、处理丧葬误工损失费4500元，一审法院认为，三原告未能提交其误工损失证明，但考虑到其在办理沈美林后事时，该费用必然产生，因三原告系农村户口，一审法院比照2014年农、林、牧、渔业在岗职工平均工资28844元及国家规定的3天丧假人计算标准予以计算，为711元（28844元365天×3天×3人）。综上，一审法院确认原告因本次医疗损害纠纷产生的损失为：医疗费1774.8元，护理费200元，住院伙食补助费200元，交通费400元，误工费128元，死亡赔偿金485980元，丧葬费27184元，处理丧葬误工损失费711元，共计516577.8元。上述损失由被告承担40%即206631.12元。原告要求的精神损害抚慰金50000元，根据《侵权责任法》第二十二条规定：“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以要求精神损害赔偿。”本案中，根据鉴定结论，沈美林的死亡原因为冠心病所致心肌梗死、心脏破裂及急性心包积血，死亡后果是自身疾病发展的结果。但被告安宁市人民医院的诊疗过程存在对病情观察不到位、未进行心电图的动态观察，未进行心肌酶学等相关的检查，为深入查找病因明确诊断的过错。因此一审法院综合本案案情认为，沈美林的死亡必然给家属造成难以磨灭的伤痛，逝去的生命无法挽回，但可以在经济上给予家属以慰藉，鉴于此，一审法院酌情支持20000元。对于被告提出的10000元的尸检费用应在本案中予以抵扣。庭审中，原告对被告提交的尸检费用单据中的人工费1000元表示不予认可，且认为尸检是由被告提出应由被告承担，一审法院认为，尸检系昆明医科大学司法鉴定中心进行，所产生的费用发票也应由该中心出具，被告出具的两份单据中的人工费发票系代开发票，对此一审法院不予认可，因此对尸检费用一审法院确认为9000元。同时，一审法院认为，该费用与原告举证证实的鉴定费7000元同为此次医疗纠纷所产生的费用，因此，被告应按照过错比例予以承担，即16000的40%计6400元。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权法》第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十七条、第二十九条、第三十五条之规定，一审法院判决如下：一、由被告安宁市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告游美芬、沈丽红、沈丽丽死者沈美林的医疗费1774.8元，护理费200元，住院伙食补助费200元，交通费400元，误工费128元，死亡赔偿金485980元，丧葬费27184元，处理丧葬误工损失费711元，共计516577.8元。上述损失由被告承担40%即人民币206631.12元；二、由被告安宁市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告游美芬、沈丽红、沈丽丽精神损害抚慰金人民币20000元；三、驳回原告的其他诉讼请求。宣判后，上诉人安宁市人民医院不服上述判决，向本院提起上诉称，一、本案为医疗事故纠纷，应适用《医疗事故处理条例》而非《侵权责任法》。《医疗事故处理条例》是正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展的依据，在《侵权责任法》实施以后直至今日，该条例依然合法有效，并没有被《侵权责任法》所取代，更没有被废止。本案医患双方的纠纷完全适用本条例的规定。鉴于此，安宁市人民医院曾在一审书面提出医疗事故技术鉴定的申请，却被一审法院不予准许，严重损害了其合法权益。二、本案患者沈美林的死亡原因为冠心病所致心肌梗死、心脏破裂及急性心包积血死亡，一审判决中判决安宁市人民医院承担40%的责任于法无据。患者沈美林死亡后，经昆明医科大学司法鉴定中心进行法医病理学尸体检验鉴定，鉴定结论为：患者沈美林罹患严重的冠心病及严重的冠状动脉粥样硬化改变，心肌梗死并心脏破裂致急性心包积血的形态改变。心脏病变严重构成绝对致死病变，足以致死。因此，患者沈美林死亡系冠心病致心肌梗死、心脏破裂及急性心包积血，是导致其死亡的根本原因，其死亡是自身疾病发展的结果。患者沈美林所患病情是极其严重的心脏疾病，是致命性疾病，其发病急骤、病情凶险，恶化迅速，死亡率极高。患者于2015年2月5日01时20分突感气促到03时42分宣布临床死亡仅2个多小时，可见其病情变化之迅速，并非安宁市人民医院的诊疗活动所导致。综上，一审判决安宁市人民医院承担40%的责任于法无据。三、一审判决对有关费用的处理不当，安宁市人民医院恳请二审人民法院依法予以纠正。(一）安宁市人民医院实际已为患者沈美林垫付尸检费人民币10000元，一审判决只认定9000元，显属不当。本案中，安宁市人民医院实际已为患者沈美林垫付尸检费人民币10000元，因昆明医科大学鉴定中心原因，将发票分为9000元与1000元两张开具，但都明确注明系“沈美林尸检费用”，而一审判决仅认定了9000元的费用，显属不当。(二）一审判决对精神抚慰金的认定不当。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条的规定：“精神损害抚慰金包括以下方式：(一）致人残疾的，为残疾赔偿金；（二）致人死亡的为死亡赔偿金；（三）其他损害情形的精神抚慰金。”本案中，首先，患者沈美林的死亡是其自身疾病发展的结果，不是安宁市人民医院的行为所导致的，不能由安宁市人民医院承担精神抚慰金；其次，一审判决已经支持了死亡赔偿金485980元，根据上述解释的规定就不能再重复支持精神抚慰金；另外，一审判决的所有费用都按比例分担，而精神抚慰金却未按比例分担，明显不当。同时，一审法院其他关于安宁市人民医院的医疗损害责任纠纷的案件，其精神抚慰金都按比例分担，唯独本案没有按比例分担，显属不当。(三）一审判决对案件受理费的分担明显不当。一审判决一方面认定安宁市人民医院承担40%的责任，但在案件受理费方面却判决安宁市人民医院承担了89%的费用，显属不当。综上所述，安宁市人民医院恳请二审人民法院依法将本案发回重审或依法改判。被上诉人答辩称，一审判决并无不当，请求二审法院驳回上诉，维持原判决。二审中，各方当事人均未向本院提交新证据。经二审审理确认的事实与一审判决确认的事实相一致，本院依法予以确认。综合诉辩双方当事人的主张，本案争议的焦点是：安宁市人民医院的上诉请求是否能够成立。本院认为，首先，本案所涉事故发生在《中华人民共和国侵权责任法》实施之后，纠纷的事由属于医疗损害责任纠纷，依据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，医疗损害赔偿与其他侵权形式一样，统一适用侵权责任法的相关规定，不再区分医疗事故和非医疗事故，故一审法院未准许进行医疗事故鉴定，未适用《医疗事故处理条例》处理本案纠纷并无不当，本院对安宁市人民医院该项上诉主张不予支持。其次，依据鉴定意见，安宁市人民医院为沈美林提供的诊疗过程中存在过错，与沈美林死亡的后果存在因果关系，安宁市人民医院应承担次要责任。经审查，该作出该鉴定意见的鉴定机构和人员具备资质，鉴定程序合法，鉴定依据充分，一审判决依据该鉴定意见并结合本案实际情况，综合评判后认定安宁市人民医院承担40%损害赔偿责任并无不当，本院予以维持。第三，对于安宁市人民医院垫付的尸检费，一审判决认定了9000元，对于剩余的1000元，因昆明医科大学司法鉴定中心出具《情况说明》，证明该1000元系该中心工作人员外出检案造成的相关费用，故本院对该费用予以确认，即该尸检费为10000元，该费用与鉴定费合计17000元。对此，一审认定有误，予以纠正，结合本案情况，本院对费用承担予以准许。一审判令安宁市人民医院承担6400元并不当。第四，沈美林死亡后，给其近亲属造成精神痛苦，一审法院综合过错大小、责任比例以及相关情况，酌定20000元的精神抚慰金于法有据，公平合理，本院予以维持。最后，一审判决综合本案情况后，对案件受理费进行认定，由安宁市人民医院承担4268元并无不当，本院予以维持。综上，原审认定事实基本清楚，适用法律及判决结果正确，本院依法维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百一十八条第一款，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4795元，由安宁市人民医院承担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本判决为终审判决。本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向一审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。审 判 长  孙 建审 判 员  宋光玉代理审判员  姚 丹二〇一六年八月二十二日书 记 员  杨皓凯