北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）京01民终4号
上诉人（原审原告）：郝晓荣，女，1952年5月13日出生。
上诉人（原审原告）：郝天华，女,1957年1月30日出生。
上诉人（原审原告）：郝天英,女,1960年7月31日出生。
上诉人（原审原告）：郝天启，男，1963年1月12日出生。
上诉人（原审原告）：郝文翠，女，1965年12月29日出生。
上诉人（原审原告）：郝天惠，女，1969年2月23日出生。
上述六上诉人之共同委托诉讼代理人：尹昌友，北京市佳泰律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：北京市石景山医院，住所地北京市石景山区石景山路**号。
法定代表人：刘鹏，院长。
委托诉讼代理人：陈炜，男，北京市石景山医院医生。
委托诉讼代理人：魏立，北京市法大律师事务所律师。
上诉人郝晓荣、郝天华、郝天英、郝天启、郝文翠、郝天惠因与被上诉人北京市石景山医院医疗损害责任纠纷一案，不服北京市石景山区人民法院（2014）石民初字第1367号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月3日立案后，依法组成合议庭，因符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条之规定，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
郝晓荣、郝天华、郝天英、郝天启、郝文翠、郝天惠上诉请求：撤销一审法院判决，依法改判支持我方的全部诉讼请求或将本案发回重审。事实和理由：原审法院适用法律错误。本案中主治医生用药不慎导致患者钾中毒进而病危，并且在患者血压已经很低的时候持续进行降压最终导致患者死亡，北京市石景山医院的上述医疗行为明显存在过错，故本案不应当适用侵权责任法54及55条的规定由我方承担举证责任，而应当采用过错推定的原则，推定医院存在过错并由医院承担赔偿责任。患者去世后未进行尸检，只是不能确定死亡原因，不能因此认定北京市石景山医院没有过错。
北京市石景山医院辩称，同意一审法院判决，不同意郝晓荣、郝天华、郝天英、郝天启、郝文翠、郝天惠的上诉请求和理由。
郝晓荣、郝天华、郝天英、郝天启、郝文翠、郝天惠向一审法院起诉请求：依法判决北京市石景山医院赔偿医疗费78194元，陪护费40518元，死亡赔偿金182345元，丧葬费31338元，以及精神抚慰金10万元，以上合计432395元,并赔礼道歉。
一审法院认定事实:
2012年3月23日，郝晓荣、郝天华、郝天英、郝天启、郝文翠及郝天惠的母亲王淑珍因脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺部感染、心功不全等病症就治于北京市石景山医院。当日，患者王淑珍授权其女郝晓荣签署有关病情告知及诊疗过程中知情同意书。入院当日，院方便向患者家属下达《病危病重通知书》，该通知书上告知相应并发症，并征求患者授权的家属同意，可以使用药物进行救治。2012年4月5日，患者家属签署《气管插管和机械通气知情同意书》与《病危病重通知书》；2012年4月10日，患者家属签署《深静脉置管术知情同意书》。2012年5月4日，患者王淑珍因肺部感染痰多，经院方会诊建议将气管切开排痰，郝晓荣签字表示不同意。2012年5月6日14:55分，患者出现呼吸慢、心率与血压下降，被宣布临床死亡。出院志载明王淑珍死因经诊断为肺部感染、I型呼吸衰竭、脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病等病症。
2012年5月6日，院方出具《尸体解剖告知书》，患者家属郝晓荣签字表示不同意尸检。该告知书载明“2.如家属对死者的死因有异议，应在48小时内提出尸检申请。院方具有尸体冷冻条件，尸检时间可以延长至7日。3.如因拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，从而对死因的判定产生了影响，自行承担责任。”同日，院方出具患者王淑珍《死亡医学证明书》2015年5月8日，死者遗体被火化。
另查，关于患者王淑珍住院期间身体含钾量情况，自3月30日至5月4日期间检验报告单显示：4月1日当日，患者身体钾含量超标，但在此之前含量较低，未达到标准指数；4月2日，恢复正常数值；4月6日至7日，又出现降低情况；4月9日至13日期间又恢复正常；4月19至4月23又出现降低状况，后又历经恢复正常、降低等反复情况；直至5月4日检验报告显示患者身体钾含量为4.05，在标准时数范围内。
再查，关于患者血压记录情况，院方提供的5月3日至5月6日期间，危重病人特别记录载明：5月3日，患者高压在101-156，低压在54-95之间浮动；5月4日，高压在121-179，低压在54-92之间变动；5月4日，高压在101-172，低压在53-109之间变化；5月5日，高压在87-151，低压在45-98区间变动；5月6日，高压在71-109，低压在40-58区间变动。
此外，关于北京市石景山医院的诊疗行为是否存在过错，以及患者王淑珍死亡是否与北京市石景山医院诊疗过错之间存在因果关系，若是存在过错行为，其参与度等争议问题，郝晓荣、郝天华、郝天英、郝天启、郝文翠、郝天惠申请鉴定，经北京高级人民法院摇号确定北京华夏物证鉴定中心进行鉴定，该中心出具的[2015]医函字第773号公函，认为王淑珍死亡后未进行尸检，无法明确死亡原因，导致无法得出明确结论，故予以终止该鉴定。郝晓荣、郝天华、郝天英、郝天启、郝文翠、郝天惠对上述鉴定结论表示异议，并申请再次鉴定，法院予以准许，并委托北京市红十字会急诊抢救司法鉴定中心进行上述问题继续进行鉴定，经过对相关卷宗材料审阅，该中心回函称，因未对患者王淑珍进行死因鉴定，通过现有病历资料无法推测死因，因此无法判断诊疗行为与死亡之间的因果关系，故而不予受理。
一审法院认为，医疗损害责任赔偿成立条件在于，患者受到损害，患者损害是由医疗行为造成的，且院方医疗行为存在过错，医疗过错行为与损害后果之间存在因果关系等构成要件。该案焦点在于北京市石景山医院医疗行为是否存在过错，其诊疗行为与损害结果之间有无因果关系。
一是郝晓荣、郝天华、郝天英、郝天启、郝文翠、郝天惠不能证明北京市石景山医院诊疗行为存在过错。郝晓荣、郝天华、郝天英、郝天启、郝文翠、郝天惠指出北京市石景山医院存在注射钾过量以及降压处置不当等过错，虽然住院病案等记录表明患者某次身体含钾量指标较高，在特定时间内血压较不稳定，但不能就此认定院方医疗行为存在过错。患者入院伊始，院方便向家属下达《病重病危通知》，并征得家属书面同意，遇紧急情况时可使用药物治疗。由此可见，患者基础病情较为严重，且院方履行相应并发症告知义务，并征得相关家属使用药物进行救治的书面许可。根据院方对患者多次检验报告显示，患者身体钾含量反复出现极低不达标情况，可以证实院方补钾做法具有病情客观需要，且患者生前检查并未显示其钾含量超标。患者生前几日，院方每天多达几十次血压记录表明，患者血压变化异常较大，可以看出院方适时采取升压或降压措施，具有现实病情根据。那么院方针对上述医疗措施是否存在操作不当等过错，两家鉴定机构均以未对死者进行尸检，致使死因不明，因而无法单独评价院方医疗行为是否存在过错。据此，依法郝晓荣、郝天华、郝天英、郝天启、郝文翠、郝天惠应承担举证不利的法律后果。
二是郝晓荣、郝天华、郝天英、郝天启、郝文翠、郝天惠无法证明上述过错行为导致患者死亡。尸检对于查明患者死亡原因，进而评价医疗行为具有重要意义。在患者王淑珍死亡后，北京市石景山医院全面履行了相应尸检告知程序，患者家属签字拒绝尸检，且郝晓荣、郝天华、郝天英、郝天启、郝文翠、郝天惠未在死者火化前提出异议，致使现已不可能进行尸检。对于医疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系，两次鉴定结论先后均以患者未进行尸检，无法明确具体死因，现有鉴定材料无法认定北京市石景山医院具有医疗过错，因而无法判定相应因果关系。北京市石景山医院已经履行相应告知和提醒义务，因郝晓荣、郝天华、郝天英、郝天启、郝文翠、郝天惠缘故致使无法确定因果关系，应当由其承担举证不能的不利后果。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：驳回郝晓荣、郝天华、郝天英、郝天启、郝文翠、郝天惠诉讼请求。
二审中，当事人没有提交新证据。本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，依据我国侵权责任法的相关规定，对诊疗活动引起的纠纷，应当适用一般过错责任。医疗机构及其医务人员有过错的，医疗机构才承担赔偿责任，原则上由原告承担过错的举证责任。只有在特殊情况下如医务人员有违规治疗行为或隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料或伪造、篡改或者销毁病历资料，才适用过错推定责任原则，且应由患者先行举证证明诊疗活动违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定。
本案中，虽郝晓荣、郝天华、郝天英、郝天启、郝文翠、郝天惠以北京市石景山医院在补钾及降压的医疗行为方面存在违规现象为由,主张本案应适用过错推定原则，但其并未提供相应的法律、行政法规、规章或有关诊疗规范规定作为依据，故依据查明事实及现有证据材料，本院无法认定北京市石景山医院的诊疗活动存在违规行为，本案不应适用过错推定原则，而应由郝晓荣、郝天华、郝天英、郝天启、郝文翠、郝天惠就北京市石景山医院的医疗行为存在过错及该过错与患者死亡之间存在因果关系承担举证责任。
郝晓荣、郝天华、郝天英、郝天启、郝文翠、郝天惠主张北京市石景山医院存在补钾过量及降压处置不当等医疗过错并导致了患者王淑珍的死亡，为此提供了住院病案记录等材料为证。对此本院认为，首先患者本身基础病情较为严重，入院时院方便向家属下达《病重病危通知》并履行了相应的告知义务同时征得相关家属使用药物进行救治的书面许可；其次，依据住院病案记录及患者的检验报告显示，患者身体钾含量反复出现极低不达标情况，院方对患者补钾系患者病情的客观需要，在此过程中患者某次身体含钾量指标较高并不足以证明该诊疗活动存在过错，且院方在检测出患者钾含量指标偏高后，并未有证据证明院方存在继续补钾的行为，患者之后的检测亦未显示其钾含量超标；第三，依据住院病案记录中关于患者血压的记录显示，患者血压波动较大，院方系依据患者病情需要适时采取升压或降压措施。郝晓荣、郝天华、郝天英、郝天启、郝文翠、郝天惠虽就此提出鉴定申请，但两家鉴定机构均以未对死者进行尸检，致使死因不明为由认为无法单独评价院方医疗行为是否存在过错，故依据现有证据材料，本院无法认定北京市石景山医院在对患者王淑珍的诊疗活动中存在过错。对于医疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系，两家鉴定机构同样以患者未进行尸检，无法明确具体死因为由认为无法判定相应因果关系。因果关系的建立，是认定侵权构成的重要因素之一，而尸体检验是科学判断死亡原因的必经程序。北京市石景山医院就尸检已向郝晓荣、郝天华、郝天英、郝天启、郝文翠、郝天惠经履行了相应告知和提醒义务，因郝晓荣、郝天华、郝天英、郝天启、郝文翠、郝天惠拒绝尸检导致本案无法鉴定从而无法确定因果关系，应当由郝晓荣、郝天华、郝天英、郝天启、郝文翠、郝天惠承担举证不能的不利后果。故郝晓荣、郝天华、郝天英、郝天启、郝文翠、郝天惠上诉要求北京市石景山医院就患者王淑珍死亡承担赔偿责任并赔礼道歉，依据不足，本院不予支持。
综上，郝晓荣、郝天华、郝天英、郝天启、郝文翠、郝天惠的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费七千七百八十六元，由郝晓荣、郝天华、郝天英、郝天启、郝文翠、郝天惠负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 张永钢
审 判 员 张兰珠
审 判 员 张 琦
二〇一七年二月十四日
法官助理 何 悦
书 记 员 杜宏艳