河南省安阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）豫05民终2386号
上诉人（原审原告）：翟超超，男，1995年3月5日出生，汉族，住安阳市北关区。
委托诉讼代理人：李丹，安阳市法律援助中心指派律师。
上诉人（原审原告）：张秀芹，女，1944年12月29日出生，汉族，住安阳市北关区。
上诉人（原审原告）：付巧荣，女，1964年4月9日出生，汉族，住安阳市北关区。
上诉人（原审原告）：翟秀燕，女，1984年2月22日出生，汉族，住安阳市北关区。
上诉人（原审原告）：翟秀丽，女，1990年4月17日出生，汉族，市民，住安阳市北关区。
上诉人（原审原告）：翟书堂，男，1941年3月16日出生，汉族，住安阳市北关区。系上诉人张秀芹、付巧荣、翟秀燕、翟秀丽、翟超超的共同委托诉讼代理人。
被上诉人（原审被告）：安阳市第五人民医院，住所地安阳市文明大道***号。
法定代表人：吕运海，院长。
委托诉讼代理人：阎冬，男，该医院职工。
委托诉讼代理人：赵相昌，河南勇为律师事务所律师。
上诉人翟书堂、张秀芹、付巧荣、翟秀燕、翟秀丽、翟超超因与被上诉人安阳市第五人民医院（以下简称五医院）医疗损害责任纠纷一案，河南省安阳市龙安区人民法院(简称一审法院)于2016年1月17日作出（2015）龙民二初字第4号民事判决。上诉人翟书堂、张秀芹、付巧荣、翟秀燕、翟秀丽、翟超超不服，依法提起上诉。本院于2016年6月29日作出（2016）豫05民终1417号民事裁定，裁定撤销原一审（2015）龙民初字第4号民事判决，发回重审。一审法院于2017年3月17日作出（2016）豫0506民初1452号民事判决，上诉人翟书堂、张秀芹、付巧荣、翟秀燕、翟秀丽、翟超超不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭于2017年6月5日、7月25日分别公开开庭进行了审理，上诉人翟书堂、翟超超及翟超超的委托代理人李丹、被上诉人五医院委托诉讼代理人阎冬、赵相昌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
翟书堂、张秀芹、付巧荣、翟秀丽、翟秀燕、翟超超不服原审判决上诉请求：依法撤销原判，改判五医院赔偿翟书堂等六人各项损失共计933408.99元（医疗费54735.39元、营养费4005元、住院伙食补助费8010元、误工费107588元、护理费20827元、死亡赔偿金487829元、被抚养人生活费180850元、丧葬费19402元、精神抚慰金50000元、残疾辅助器具费162.6元），诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、五医院有过错，翟学理的死亡与五医院的医疗行为之间存在因果关系。翟学理在五医院的治疗过程中于1996年5月12日出现白细胞下降，已经提示出现骨髓抑制情况，五医院应采取必要措施纠正该状况的继续恶化，五医院对翟学理的马钱子中毒也没有进行任何相关检查和治疗，五医院在治疗过程中发现白细胞下降并未如实、及时告知家属该情况，也没有告知家属进一步的治疗措施，导致患者骨髓抑制，该骨髓抑制最终导致患者翟学理死亡。2、五医院应承担医疗过错及因果关系的举证责任，本案审理过程中一直未能作出相关鉴定，应由五医院承担举证不能的责任。
五医院辩称，1、五医院对翟学理的治疗行为严格按照医疗规范进行治疗，措施适当，方法正确，效果良好，在病人病情好转时出院，不存在过错，不应承担损害赔偿责任；2、翟学理的死亡与五医院医疗行为之间没有因果关系，翟学理从五医院治疗好转时出院，后又先后五次入住安阳地区医院治疗，经过两年后死亡，翟学理真正的死亡原因是什么，目前上诉人没有提交任何证据；3、上诉人主张的赔偿数额没有事实和法律依据，上诉人请求的赔偿数额从80多万元到150多万元，这次又到90多万，数额随时变化，说明赔偿数额没有证据；4、一审适用法律正确，上诉人没有证据证明五医院存在过错；5、该案已经超过了诉讼时效，已超过了15年时间，远远超过诉讼时效；6、翟学理入院是马前子中毒后引起肝脏急性损伤，五医院是治疗肝病的专科医院，入院后经过B超检查，患者肝硬化、脾脏大、门静脉高压、查体脾肋下已经有五公分，这些都说明患者有××导致的肝硬化，肝硬化脾功能抗进引起了血液变化，主要显示为白细胞和血小板减少，五医院在整个过程中诊断明确，治疗合理，患者白细胞下降与其自身病情有关，与五医院治疗无关，五医院不应承担任何责任。
原告翟书堂、张秀芹、付巧荣、翟秀丽、翟秀燕、翟超超向一审法院提出诉讼请求：1.五医院赔偿原告医疗费54735.39元、误工费105237.88元、住院伙食补助费8010元、护理费27766.53元、丧葬费18979元、被扶养人生活费918962.76元、营养费4005元、死亡赔偿金447960.6元、残疾辅助器具费1626元，共计1585819.76元，后又变更为要求五医院赔偿损失80万元；诉讼费由五医院承担。本案重审时，原告将第一项诉讼请求增加为：要求五医院赔偿原告医疗费54735.39元、误工费118306.96元、护理费31213.4元、住院伙食补助费8010元、营养费8010元、死亡赔偿金511520元、丧葬费21335元、被抚养人生活费1286550元、残疾辅助器具费162.6元、精神抚慰金50000元，共计2089843.35元。
一审法院认定事实：翟学理系原告翟书堂、张秀芹之子、原告付巧荣之夫、原告翟秀丽、翟秀燕、翟超超之父。1996年初，翟学理经安阳市人民医院肠镜检查诊断为××。同年3月29日，翟学理到安阳市中医院就诊，经给服中药，并用中药水煎灌肠治疗。4月6日和7日，两次水煎灌肠加马钱子，翟学理出现头晕症状。4月11日翟学理到安阳市人民医院检查，检查结果其转氨酶为890。4月14日翟学理入住被告医院，入院诊断为：××1、肝炎肝硬变；2、××；3、××？4、药物性肝损伤？”入院当天，翟学理血液检验报告单中白细胞值为5.6×109／L。5月29日，翟学理血液检验报告单中白细胞值为1.5×109／L。病历第七页记载：××患者白细胞较前有所下降，提示可能有骨髓抑制可能……可密切观察白细胞变化情况。”病历中未显示被告向患者及家属告知病情和治疗方案的内容。1996年11月5日，翟学理经被告治疗后病情明显好转出院。出院诊断为：1、活动性肝硬变，2、××。1998年5月至11月，翟学理先后五次入住安阳地区医院。1998年5月6日，翟学理血液检验报告单中白细胞值为1.1×109／L。××及肝硬化，××、××，××、××，第四次住院诊断为肝硬化、××、××、××，××、××。1998年11月6日，××、××、××，多脏器功能衰竭。翟学理当天出院。11月7日，翟学理在家中死亡。原告与安阳市中医院因名誉权和人身损害赔偿发生纠纷，经安阳市北关区人民法院（1999）北民初字第85号民事判决、安阳市中级人民法院（2001）安民终字第106号民事判决、（2004）安民再字第108号民事判决，认定安阳市中医院的医疗行为与翟学理死亡没有必然的因果关系，安阳市中医院不承担民事责任。2008年5月29日，安阳市中医院经与原告经协商，一次性补偿原告7万元，翟书堂出具不再上访保证书。2008年至2013年期间，被告对原告反映的问题进行了书面答复，主要内容为：当时并无国家规定告知患者需要签字；入院考虑有××可能，后被排除；××理表现，××理检查明确排除了药物所致；××的可能表现之一，××是本末倒置。
2009年10月19日，原告翟书堂、付巧荣、张秀芹以原告明确告知被告患者翟学理系马钱子中毒，被告却未按中毒抢救；白细胞值由住院时的5.6×109／L在45天后降为1.5×109／L，被告既不作病因检查，也不作针对性治疗，把家属蒙在鼓里为由，
将被告、杨占江起诉至法院，请求依法认定被告违反医疗规章，侵犯原告知情权、选择权、自决权，杨占江隐瞒实情、欺骗领导、破坏证据、阻碍抢救，××到死亡的恶性医疗事件，要求被告、杨占江承认过错、赔礼道歉。经审理后，法院于2010年8月30日作出（2009）龙民初字第742号民事判决，判决被告在《安阳日报》刊登向原告翟书堂、张秀芹、付巧荣赔礼道歉的声明，驳回其他诉讼请求。被告不服，提起上诉。2010年12月24日，安阳市中级人民法院作出（2010）安民三终字第612号民事裁定，裁定撤销原判，发回重审。法院依法另行组成合议庭，通知翟学理子女翟秀燕、翟秀丽、翟超超作为原告参加诉讼，三人均表示自愿放弃参加诉讼的权利。法院按照生命权纠纷进行审理，并于2011年11月18日作出（2011）龙民重字第12号民事判决，判决被告在《安阳日报》刊登向原告翟书堂、张秀芹、付巧荣赔礼道歉的公告，驳回其他诉讼请求。原告翟书堂、张秀芹、付巧荣及被告不服，均提起上诉。2012年6月16日，安阳市中级人民法院作出（2012）安中民二终字第216号民事判决，认定被告未向患者及家属告知病情、治疗方案，侵犯了患者及家属的知情权，判决驳回上诉，维持原判。
2013年4月2日，原告翟书堂、张秀芹、付巧荣以侵犯生命权纠纷为由，再次提起诉讼，要求被告赔偿其经济损失共计812178元。该案在审理过程中，依法追加翟学理子女翟秀燕、翟秀丽、翟超超作为原告参加诉讼。被告提出鉴定申请，要求鉴定××是否因为未告知翟学理白细胞下降，耽误了翟学理的抢救时间而导致其死亡”。随后，被告增加鉴定申请事由，要求鉴定××被告的医疗行为××以及两年后翟学理的死亡是否存在因果关系”。原告也向法院提出鉴定申请，要求鉴定××判决书认定的侵犯知情权的医疗行为与判决书认定的‘白细胞从5.6×109／L降为1.5×109／L后因故死亡’有无因果关系？其中‘故’指的是什么？”安阳市医学会医疗事故技术鉴定办公室2014年8月25日出具××司法鉴定委托回复”，内容为：两例委托实为一例医患纠纷，本案已于2012年6月16日经安阳市中级人民法院（2012）安中民二终字第216号民事判决进行了终审判决，根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第四章第十三条第三款××有下列情形之一，医学会不予受理医疗事故技术鉴定……（三）医疗事故争议已经人民法院调解达成协议或判决的”规定，两例生命权纠纷案不予受理。2014年12月10日，原告向法院提出撤诉申请。同日，法院作出（2013）龙民二初字第148号民事裁定，裁定准许原告撤回起诉。
2014年12月24日原告又以医疗损害责任纠纷向法院提起诉讼，要求被告赔偿其各项损失共计1585819.76元。在本案审理过程中，被告提出鉴定申请，要求鉴定××翟学理出院时白细胞下降是否构成医疗事故？被告的治疗行为与翟学理出院时白细胞下降有无因果关系”。2015年5月20日，河南豫天法医临床司法鉴定所以其无相关专业司法鉴定人为由退回案件。原告同时向法院提出鉴定申请，要求鉴定：1、判决书认定的侵犯知情权的医疗行为与判决书认定的××白细胞从5.6×109／L降为1.5×109／L后因故死亡”有无因果关系？其中××故”指的是什么，2、患者由肠炎到死亡有何过错？参与度如何划分？3、在中医院治肠炎、用马钱子灌肠中毒后，转氨酶突升890，黄疸334，但白细胞5.6×109／L（正常），如果由被告按中毒常规抢救，以解毒、截毒为主，患者能否死亡？4、患者死亡家属可凭被告病历××药物性肝损伤”证明中毒太深，抢救无效而死亡，向安阳市中医院索赔死亡赔偿金，但被告压根就没按中毒抢救，药物性肝损伤划着××？”号，一不告知患者，二不通知转院，此侵犯知情权的医疗行政行为××患者向安阳市中医院索赔生命权全额赔偿，××造成死亡，生命权该不该保护？如何保护？5、死亡原因是什么？”2015年6月29日，北京明正司法鉴定中心出具不予受理通知书，以鉴定项目超过鉴定范围、技术条件、鉴定能力为由，不予受理，退回鉴定。原告当庭将诉讼请求数额变更为80万元。本案重审时，原告将第一项诉讼请求增加为：要求被告赔偿原告医疗费54735.39元、误工费118306.96元、护理费31213.4元、住院伙食补助费8010元、营养费8010元、死亡赔偿金511520元、丧葬费21335元、被抚养人生活费1286550元、残疾辅助器具费162.6元、精神抚慰金50000元，共计2089843.35元。
另查明，在本案重审时召开的庭前会议和法庭审理中，原告明确其请求权根据是基于被告的非医疗事故侵权而不是医疗事故侵权；其要追究的并不是被告的医疗诊断行为（医疗技术），而是被告的医疗行政行为（侵犯知情权的行为）。
一审法院认为：患者翟学理因患××，在安阳市中医院服用马钱子中毒后，于1996年4月14日到被告处进行治疗，11月5日病情明显好转出院。之后，翟学理从1998年5月至11月又先后五次到安阳地区医院住院治疗，11月6日接医院病危通知后出院，11月7日在家中死亡。对于上述事实，原被告双方均无异议，法院依法予以认定。但原告认为，被告在对翟学理治疗过程中，侵犯了其知情权，即被告未将翟学理白细胞下降以及不确诊××药物性肝损伤”、×××”的情况及时、如实告知患者及家属，导致患者及家属无法采取其他方式进行救治，最终导致翟学理死亡。因此，原告要求被告赔偿其损失。根据查明事实，针对原告主张及理由，法院分析论述如下：
一、关于侵犯知情权问题。2009年8月25日，原告翟书堂、张秀芹和付巧荣曾以患者翟学理明确告知被告马钱子中毒，但被告未按中毒抢救，病历中××药物性肝损伤”划着××？”，也不告知，也不通知转院；白细胞值从入院时的5、6×109／L（正常），到住院45天后降为1.5×109／L，被告不作病因检查和针对性治疗，也不告知患者为由，向法院起诉，请求依法认定被告违反医疗规章，严重侵犯患者知情权、选择权、自决权，××员死亡的民事法律事实，要求承认过错，赔礼道歉。该案经法院一审（包括发回重审）和安阳市中级人民法院二审并作出（2012）安中民二终字第216号民事判决，认定被告没有向患者翟学理及家属告知病情、治疗方案，侵犯了患者及家属知情权、选择权和自决权，应当向翟学理家属赔礼道歉，并判决驳回上诉，维持原判。因此，法院认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第九条关于已为人民法院发生法律效力的裁判所确认的事实，当事人无需举证证明的规定，原告主张被告侵犯其知情权，事实清楚，被告也予以认可，故法院依法予以认定。
二、关于被告侵犯知情权的行为与翟学理死亡之间有无因果关系。一般情况下，违反告知义务侵害的是患者自主权和自我决定权，而非健康利益。本案中，被告侵犯知情权的行为也仅造成对翟学理及家属自主权和自我决定权的侵害，原告并无证据证明翟学理的健康利益受到侵害。首先，从翟学理入院时被告不能确诊部分病情，而后予以确诊并采取相应治疗措施，以及其白细胞值入院时为5.6×109／L，住院45天后为1.5×109／L，出院时为2.4×109／L的事实来看，被告虽未告知翟学理及家属不能确诊部分病情和白细胞值减少，属于侵犯知情权的行为，但原告无证据证明该行为造成翟学理病情恶化，相反，病历显示翟学理为病情明显好转出院。另外，结合翟学理出院一年半之后，又先后五次到安阳地区医院住院治疗半年，并于11月6日接病危通知后出院，11月7日在家中死亡的事实来看，依一般人的日常生活经验判断，被告侵犯知情权的行为与翟学理死亡之间难谓有事实上的因果关系。其次，××、××、××、多脏器功能衰竭，但其死因究竟是什么，是否为被告当时侵犯其知情权的行为，二者之间是否具有因果关系，是全部抑或部分因果关系，原告应有充分证据予以证明。原告对此主要提供了（2011）龙民重字第12号、（2012）安中民二终字第216号民事判决书予以证明，但该二份判决书仅认定被告侵犯其知情权，并未认定被告该行为与翟学理死亡之间存在因果关系。实际上，翟学理死因是什么，被告侵犯知情权的行为与翟学理死亡之间是否具有因果关系，属于医学领域中的专门性问题，需通过鉴定予以认定。但在法院向原告释明是否需要申请鉴定以补强其证据后，原告并未申请鉴定，导致法院对被告侵犯知情权的行为是否造成翟学理死亡的事实无法认定，原告应承担举证不能的法律后果。
三、关于赔偿费用问题。原告主张侵权赔偿责任成立的前提条件之一即是被告侵犯知情权的行为造成翟学理死亡。诚如上述，原告现有证据并不能证明翟学理死亡是由于被告侵犯知情权的行为导致，二者之间不具有因果关系，被告的侵权损害赔偿责任依法不能成立。因此，原告要求被告赔偿损失2089843.35元，无事实和法律根据，法院不予支持。
综上，被告在医疗过程中虽侵犯了患者翟学理及家属的知情权，但该行为与翟学理死亡之间并无因果关系，原告基于此而要求被告承担侵权赔偿责任的主张依法不能成立，其诉讼请求法院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，经院审判委员会讨论决定，判决：驳回原告翟书堂、张秀芹、付巧荣、翟秀丽、翟秀燕、翟超超的诉讼请求。案件受理费19072元，由原告翟书堂、张秀芹、付巧荣、翟秀丽、翟秀燕、翟超超共同负担。
二审经审理查明的事实与一审认定事实一致。
本院认为，构建和谐的医患关系，既要维护患方的利益，也要维护医方的利益，从本案原告的角度看，面对近亲属的死亡，白发人送黑发人，家属自然无法接受。但从医方的角度看，医学是一个充满未知数的世界，具有风险性和不确定性。××，是不符合医学规律的。人体千差万别，病情千变万化，××面前，哪怕再高明的医生，也没有百分之百的胜算。应在法律的框架内，具体问题具体分析。
具体到本案，生效判决虽已认定五医院侵犯了原告知情权，但已判决五医院向原告方赔礼道歉，侵犯知情权的行为并不一定就与翟学理的死亡之间存在法律上的因果关系，一审法院对此已具体进行了分析论理，本院不再赘述，重点再摘要强调一下：翟学理在五医院治疗时出现白细胞值减少，但其出院时白细胞值又有回升，病历显示翟学理为病情明显好转出院，翟学理是在五医院出院一年半之后，又先后五次到安阳地区医院住院治疗半年最终在家中死亡，××、××、××、多脏器功能衰竭，但翟学理经过了安阳市人民医院、中医院、五医院、地区医院等多家医院治疗，其死因究竟是什么，与五医院的治疗有无法律上的因果关系，现有证据无法证明原告的主张，故一审驳回原告的诉讼请求并无不当。
综上，五医院在医疗过程中虽侵犯了患者翟学理及家属的知情权，但该行为法院已经判决五医院向原告赔礼道歉；该纠纷已经历了多次诉讼，该行为与翟学理死亡之间有无法律上的因果关系，在相关诉讼中鉴定已启动过数次，但均没有形成鉴定意见，法院在多次诉讼中已充分的保护了原告程序方面的权利，同时在诉讼费等方面依法也给予原告相应的司法关怀。原告本案要求五医院承担翟学理死亡的侵权赔偿责任的主张依法不能成立，其上诉请求本院不予支持。应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费13134元（缓交），由上诉人翟书堂、张秀芹、付巧荣、翟秀燕、翟秀丽、翟超超负担。
本判决为终审判决。
审判长 徐红伟
审判员 郭 艳
审判员 苗 飞
二〇一七年十月三十一日
书记员 芈方方