广东省茂名市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤09民终1379号
上诉人（原审原告）：杨石娇，女。
委托诉讼代理人:陈成（系杨石娇丈夫），男。
上诉人（原审被告）：信宜市新宝镇卫生院。住所地：广东省信宜市新宝镇开发区。
法定代表人：刘春美，该院院长。
委托诉讼代理人：李龙周，广东粤茂律师事务所律师。
委托诉讼代理人：刘利火，广东粤茂律师事务所律师。
上诉人杨石娇、信宜市新宝镇卫生院（以下简称新宝卫生院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省信宜市人民法院（2016）粤0983民初683号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年7月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
杨石娇上诉请求：1.撤销广东省信宜市人民法院(2016)粤0983民初693号民事判决，并改判支持杨石娇—审的诉讼请求；2.一、二审的案件受理费由新宝卫生院承担。
事实和理由：一审认定事实错误，适用法律不当，程序违法。一、2015年3月7日杨石娇到新宝卫生院处经检查后，当天顺产生下一儿子，但产后杨石娇阴道还是流血，新宝卫生院称是正常现象，开了一些药给杨石娇带回去食，第二天杨石娇出院。此后杨石娇一直流血，杨石娇多次去新宝卫生院检查，新宝卫生院都是声称是正常的。从生完孩子起到治愈一直流血不止，但新宝卫生院一直没有建议杨石娇到上一级医院治疗，从而错过了最佳治疗。2015年5月30日杨石娇就和家人商量到XX中医院检查，接着又到信宜市人民医院、信宜仁爱医院检查，XX中医院和仁爱医院都检查出杨石娇流血原因是胎盘植入，新宝卫生院的医生每次都对杨石娇说没事，新宝卫生院竟然连胎盘都未从杨石娇身内取齐出来。仁爱医院的院长建议到地市以上大医院治疗。2015年6月20日杨石娇和丈夫陈成到茂名市妇幼保健医院治疗，经检查，确认是胎盘植入，又做了全身多项检查，医生发现胎盘细胞已经变癌了，需立即住院做化疗。之后半年时间做了6个疗程化疗，每月一次。在做了第一次化疗完后，杨石娇再到广州市中山大学附属第一医院做检查，血检，结果与茂名市妇幼保健医院的结果一样，当时一到广州市，杨石娇就发烧到40多度，即时入医院急诊治疗，医了十多天，医院认为茂名市妇幼保健医院治疗有效，建议杨石娇回去继续化疗，因为广州的治疗费用贵，杨石娇回到茂名市妇幼保健医院继续化疗，前后共6次化疗，半年多时间。
二、一审认定事实错误。杨石娇主张的是新宝卫生院对杨石娇一直错误治疗，治疗没有任何效果，但新宝卫生院从来没有书面或口头建议杨石娇到上级医院治疗，导致延误治疗和恶性后果产生，而一审对此视而不见。1.一审认定新宝卫生院对杨石娇的处理符合医疗规范，这是完全错误的认定。杨石娇在新宝卫生院生完孩子后一直流血不止，从2015年3月7日生完孩子到2015年6月20日到茂名妇幼入院治疗，总共106天，新宝卫生院未对杨石娇有过一次建议（包括口头）到上级医院治疗，致使杨石娇完全相信新宝卫生院，造成绒癌产生，一审认定治疗符合医疗规范是错误的认定。2.一审认定并采纳鉴定机构关于新宝卫生院对杨石娇的治疗是基于技术水平，是基层医院，对这种恶性肿瘤缺乏认识。新宝卫生院根本没有将杨石娇作肿瘤治疗，而是作一般的出血处理，不能判断出新宝卫生院有没有这种治疗癌症的能力，这明显是新宝卫生院的诊断错误。新宝卫生院建议杨石娇到上级医院治疗是最基本的治疗常识，最基本的操作规范，正因为这最基本的规定动作没有做到，延误治疗，才直接造成杨石娇的严重后果，不能认定这是轻微过错，而是100%的过错。3.一审认定新宝卫生院只承担30%的民事责任和采纳《司法鉴定意见书》是完全错误的，新宝卫生院应承担全部责任，并对《司法鉴定意见书》不予采纳。根据《司法鉴定意见书》所述，该意见书根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》作为标准进行鉴定是错误。本案不是交通事故造成的伤害，是医疗过错损害，不能用《道路交通事故受伤人员伤残评定》作为标准进行鉴定的，且鉴定未注明采纳哪一条哪一款作出的认定，是没有任何依据的鉴定，是鉴定人自行认定的。且注明是建议过错参与度以10-20%为宜，采纳这样不确定的鉴定严重损害了杨石娇的合法权益，应不予采纳。本案应根据《侵权责任法》作出新宝卫生院承担全部责任的认定，根本不需要鉴定。4.一审认定杨石娇承担70%责任是滥用法律，杨石娇是完全没有责任的。杨石娇一直按照新宝卫生院的要求进行治疗，没有违反或不遵从新宝卫生院的治疗行为，认定杨石娇有70%的过错是偏袒新宝卫生院的审判，背叛了法律公正的原则，是错误的。5.一审不判交通费是错误的。有足够证据证明在广州及茂名、信宜等地多次治疗，肯定产生交通费用的。
三、一审将新宝卫生院交的鉴定费在本案中扣减是错误的，程序违法。该鉴定费不是杨石娇缴纳的，是新宝卫生院交的，不能列入本案处理，且新宝卫生院也没有提反诉请求，本案申请提出鉴定的是新宝卫生院，不能列入本案处理。
四、一审对新宝卫生院的虚假证据不予处理，反而予以采纳是错误的。新宝卫生院对杨石娇产后流血问题自始至终都没有告知到上一级医院诊治，但2016年4月新宝卫生院知道杨石娇起诉后，立即在其内部制造杨石娇的虚假病历（没有交给杨石娇），证明已经建议过杨石娇到上级医院治疗，以掩盖其过错行为。鉴定机构不予认定，虽然一审没有直接采纳该虚假证据，但一审不对该行为作出处理，这明显不当。并且最终认定新宝卫生院只承担30%责任，这明显又间接采纳新宝卫生院的虚假证据。
综上所述，由于新宝卫生院的延误、误诊、失误和多次草率、马虎检查，对杨石娇流血原因没重视，一直不建议到上级医院检查治疗，导致本来可以避免的医疗事故发生，致使杨石娇身心均受到极大创伤。新宝卫生院对杨石娇的分娩没按医疗规定去做，新宝卫生院的行为是严重失误、失职的，没有尽到告知风险的义务和建议上级医疗机构治疗的基本医疗常识责任。根据《侵权责任法》第五十四条、五十五条、五十七条、五十八条等条款之规定，认定新宝卫生院的过错，本案不需要作司法鉴定。信宜市新宝镇卫生院也叫过杨石娇私下解决，但是杨石娇没有同意，杨石娇要求依照法律解决。因此，一审判决是错误的，恳请支持杨石娇的上诉请求。
新宝卫生院辩称：答辩意见与新宝卫生院提交的上诉状意见一致。补充：一、本案鉴定费是为了查清本案事实才支出的费用，应当按双方的过错分担。新宝卫生院应承担10%到20%较为适宜。二、新宝卫生院曾经约杨石娇出来不是为了调解，而是为了向杨石娇解释病情。
新宝卫生院上诉请求：1.撤销(2016)粤0983民初683号民事判决，改判驳回杨石娇的诉讼请求。2.本案一、二审的诉讼费用由杨石娇承担。
事实和理由：一审判决认定新宝卫生院对被杨石娇的损害后果，应承担30%的民事赔偿责任是没有事实和法律依据。一、新宝卫生院的医疗行为符合诊疗规范及操作规范，并尽到提醒告知的义务，不存在医疗过错，不应承担赔偿责任。杨石娇于2015年3月7日来到新宝卫生院住院分娩，在整个分娩过程中，新宝卫生院的医疗行为是符合医疗规范的，有住院病历证实。杨石娇出院后，因阴道持续流血，多次来到新宝卫生院门诊复诊，复诊医生都是按照医疗规范来接诊的。新宝卫生院见患者杨石娇的病情没有好转，于2015年5月9日、2015年6月6日、2015年6月7日三次建议患者到上级医院就诊，有《门诊病历》证实。同时，杨石娇于2015年5月30日也到XX中医院门诊就诊，接诊医生建议其住院治疗，但杨石娇拒绝。因此，一审判决认定“被告医院未及时建议患者到上级医院明确诊断，一定程度上延误了绒毛膜癌诊断，从而延误治疗，存在过错”的事实是错误的。新宝卫生院已尽到提醒告知的义务，不存在任何过错。
二、杨石娇的绒毛膜癌是由于自身原因引发的，与新宝卫生院的医疗行为无法律上的因果关系，新宝卫生院不应承担赔偿责任。根据广东南天司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》可知，绒毛膜癌是一种少见的恶性肿瘤，主要发病于35岁以下妇女，继发于葡萄胎流产或足月分娩后，少数可发生于异位妊娠后，发病原因认为可以直接由孕卵发生，甚至极个别来自畸胎瘤内所含卵子的滋养叶成分，可与以下因素有关：①在短时间内连续妊娠以及蛋白质缺乏性营养不良；②近结婚者好发；③与病毒感染有关。经广东南天司法鉴定所的法医专家鉴定，患者杨石娇的绒毛膜癌是其自身继发于足月分娩后的恶性肿瘤，是患者自身的疾病，与新宝卫生院的医疗行为无关。
三、退一万步来说，即使要新宝卫生院承担责任，上诉人认为承担10%的民事责任较为适宜。因为绒毛膜癌临床少见，恶性程度高，转移早，而新宝卫生院医院系最基层医院，技术水平能力有限，对此少见恶性肿瘤缺乏认识。新宝卫生院在接诊中没有发现病因，并及时告知杨石娇到上级医院就诊，已经尽到当时的医疗水平相应的诊疗义务。况且，杨石娇的疾病是其自身的原因产生的。
四、一审判决认定杨石娇住院的天数与杨石娇提交出院记录记载的天数不相符。杨石娇的住院天数在一审判决认定的天数中都比杨石娇的出院记录中记载的天数多一天。一审认定杨石娇的误工费天数与护理费的天数和住院伙食的天数都与实际的天数不相符。
五、鉴定意见书认定新宝卫生院没有及时提醒杨石娇到上级医院治疗存在过错，建议过错参与度以10%到20%为准，一审判决采信该鉴定意见的基础上，再次以同样原因要求新宝卫生院承担30%的责任，明显加重了新宝卫生院的责任，对新宝卫生院是不公平的。
综上所述，杨石娇的诉讼请求依法无据，一审判决新宝卫生院承担30%的民事责任明显过重，请求二审法院依法改判，支持新宝卫生院的上诉请求。
杨石娇辩称：鉴定意见书鉴定了新宝卫生院有过错，新宝卫生院应负全责。新宝卫生院认为按照鉴定意见书建议的过错参与度是错误的，新宝卫生院存在本次事故的过错是全部的责任。杨石娇的病情是因为新宝卫生院的过错，在杨石娇生产男婴的时候新宝卫生院的医生是推杨石娇的婴儿进去，是新宝卫生院误导杨石娇生产。杨石娇去其他医院检查才发现了病情，发现病情之后新宝卫生院才要杨石娇住院。杨石娇的住院天数意见按照杨石娇上诉状的意见。杨石娇申请了病情鉴定但是鉴定拖了一年半才鉴定出来再次出庭审理，新宝卫生院是做假证。
杨石娇向一审法院起诉请求：1.判决新宝卫生院赔偿医疗费、住院伙食补助费等111593.60元给杨石娇；2.本案所有费用由新宝卫生院负担。
一审法院认定事实：杨石娇与陈成系夫妻关系。杨石娇分别于2012年、2013年、2014年顺产育下一男二女。新宝卫生院已取得《中华人民共和国医疗机构执业许可证》，其诊疗项目包括妇产科、妇女保健科等，有效期限自2013年10月20日至2016年10月20日。此外，新宝卫生院还取得《母婴保健技术服务执业许可证》，其许可项目包括助产技术、终止妊娠手术等，有效期限自2015年4月1日至2018年3月31日。新宝卫生院的医务人员ＸＸ霞、杨瑞琼、黄小娟已取得相应的执业资格。2015年3月7日，杨石娇到新宝卫生院顺产育下一男婴，根据当时的《产科出院小结》记录，杨石娇在生产过程中，胎盘自然、完整娩出；次日，杨石娇向新宝卫生院签下《要求出院、拒绝继续治疗签字书》后，办理出院手续。
杨石娇出院后，因阴道持续性流血，多次到医院进行门诊、住院治疗，其治疗过程如下：
一、杨石娇到信宜市新宝镇卫生院的诊治情况：1.2015年3月22日，诊断：产后子宫复旧不良？医嘱：（1）注意产褥期休、营养，外阴清洁卫生；（2）禁性生活1-2个月；（3）注意观察阴道流血情况，若出现阴道流血量增多、头晕、发热等不适随诊；（4）服药3天若阴道活血仍未见干净，再次返院复诊；（5）产后42天回院复诊。发生医疗费58.18元。2.2015年5月2日，诊断：考虑月经复潮、月经拖尾；医嘱：服药若无好转及时就诊。发生医疗费67.42元。3.2015年5月9日，诊断：功能失调性子宫出血？子宫内膜增生？医嘱：（1）连续肌注黄体酮3-5天；（2）注意阴道流血情况，若无好转建议到上级医院治疗。发生医疗费0.91元。4.2015年6月3日，没有明确的诊断意见，根据病历内容记载“电话咨询得知：怀疑子宫内膜炎、胎盘植入、未排除绒癌”；无医嘱。发生医疗费100.27元。5.2015年6月4日、6月5日、6月6日，均诊断为：（1）胎盘植入？（2）子宫内膜炎？6月4日诊治时，无医嘱；6月5日诊治时医嘱：（1）注意阴道流血情况；（2）明天复诊；（3）不适随诊。6月6日诊治时医嘱：（1）注意阴道流血情况；（2）上级医院复诊，取检查报告单；（3）不适随诊。分别发生医疗费100.27元、102.98元、102.98元。6.2015年6月7-9日，该院没有明确的诊断意见；医嘱：（1）注意阴道流血情况；（2）按上级医院要求复诊复查β-
HCG。发生医疗费73.87元。本案中，上述门诊病历仅由新宝卫生院自行留存，而杨石娇没有留存。杨石娇在该院门诊治疗10天、医疗费小计606.88元。
二、杨石娇到XX中医院诊治情况：1.2015年5月30日，进行彩色超声检查，超声提示：（1）宫腔异常回声：考虑胎膜组织残留并部分植入？（2）双侧附件声像图未见明显异常；建议：结合临床，进一步检查。发生医疗费194.84元。2.2016年3月9日，门诊治疗，发生检查费490元。小计门诊治疗2天、医疗费684.84元。
三、杨石娇到信宜市人民医院诊治情况：1.2015年6月2日，进行彩色多普勒检查，超声提示：子宫体积增大、子宫内膜增厚、双侧附件处回声未见异常包块声像图；建议：结合临床考虑及其他检查。2.2015年8月16日、10月11日、11月8日、11月10日，门诊治疗。小计门诊治疗5天，发生医疗费245.52元。
四、杨石娇到信宜仁爱医院诊治情况：1.2015年6月2日，进行彩色多普勒检查，诊断：子宫增大，宫腔异常高回声团（胎膜残留可能）；建议：结合临床。2.2015年6月17日，进行彩色多普勒检查，诊断：子宫偏大，子宫后壁高回声团（胎盘植入可能）；建议：结合临床。3.2015年12月11日、2016年3月9日门诊治疗。小计门诊治疗4天、医疗费190.60元。
五、杨石娇到茂名市妇幼保健院住院治疗情况：1.2015年6月20日至2015年7月9日住院治疗20天（第一次化疗），发生医疗费11299.31元（城乡居民医保报销5916.88元，个人缴费5382.43元）；入院诊断：宫内组织残留？妊娠滋养细胞肿瘤；出院诊断：妊娠滋养细胞肿瘤；出院医嘱：（1）注意饮食及休息；（2）7月21日返院行二次化疗；（3）门诊随诊。2.2015年7月26日至2015年8月8日住院治疗14天，发生医疗费7594.98元（城乡居民医保报销4291.52元，个人缴费3303.46元）；诊断：绒癌Ⅲ期第2次化疗；医嘱：若有不适，及时就诊。3.2015年8月24日至2015年9月4日住院治疗12天，发生医疗费6250.80元（城乡居民医保报销3447.89元，个人缴费2802.91元）；诊断：绒癌Ⅲ期第3次化疗。4.2015年9月20日至2015年9月30日住院治疗11天，发生医疗费4710.22元（城乡居民医保报销3115.71元，个人缴费1594.51元）；诊断：绒癌Ⅲ期第4次化疗。5.2015年10月17日至2015年10月28日住院治疗12天，发生医疗费5564.50元（城乡居民医保报销3586.15元，个人缴费1978.35元）；诊断：绒癌Ⅲ期第5次化疗。上述第3次、第4次、第5次化疗出院后，医嘱均为：（1）隔天复查血常规，1周后每周复查血常规及生化等；（2）注意保暖，加强营养，防止感染；（3）提示下次化疗时间；（4）如有不适，随诊。6.2015年11月19日至2015年11月30日住院治疗12天，发生医疗费5206.53元（城乡居民医保报销3389.75元，个人缴费1816.78元）。诊断：绒癌Ⅲ期第6次化疗；医嘱：（1）注意饮食及休息；（2）3天后复查血常规，之后1周后复查血常规、尿常规、生化及白带常规等，1个月后回院复诊，并复查胸部CT；之后出院3个月后复诊,然后第6个月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次。随访期间严格避孕，避孕方法可选避孕套或避孕药；（3）如有不适，随诊”。小计住院治疗81天、医疗费40626.35元（城乡居民医保报销23747.90元，个人缴费16878.45元）。
六、杨石娇到中山大学附属第一医院治疗情况：1.2015年7月14日、7月15日检查治疗，超声提示:子宫腔内异常回声音，考虑胎盘残留合并植入；影像诊断:考虑双XX症，右侧胸腔少量积液可能；左侧静脉置管末端位置如上述。发生医疗费1590.23元。2.2015年7月17日至2015年7月25日住院治疗9天，发生医疗费用17336.28元（城乡居民医保报销6491.67元，个人缴费10844.61元）。入院诊断:（1）阴道流血原因待查：胎盘植入？绒癌？（2）粒细胞减少症（化疗后）；出院诊断:（1）绒癌Ⅲ期；（2）粒细胞减少症（化疗后）；医嘱：（1）注意休息，加强营养；（2）出院后当地继续化疗；（3）因上次化疗骨髓抑制严重，建议化疗药物减量。小计医疗费合计18926.51元。
一审诉讼中，根据双方当事人的申请，一审法院委托广东南天司法鉴定所对“信宜市新宝镇卫生院在对杨石娇的医疗行为中是否存在过错，如存在过错，其过错与杨石娇绒毛膜癌三期间之间是否存在因果关系及过错参与度、伤残等级”进行鉴定。2016年12月23日，该鉴定所作出粤南[2016]医鉴字第400号《法医学司法鉴定意见书》，其鉴定意见综合分析如下：被鉴定人杨石娇于2015年3月7日在新宝卫生院自然分娩一活男婴，其后胎盘自然、完整娩出。因产后阴道持续流血，多次在卫生院复诊，2015年5月30日起又到信宜市人民医院、信宜仁爱医院、XX中医院检查，考虑胎盘植入，于2015年6月20日在茂名市妇幼保健医院完善胸部CT、血β-
HCG、CA125检查后诊断绒毛膜癌Ⅲ期，予化疗治疗。绒毛膜癌是一种少见的恶性肿瘤，主要发病于35岁以下妇女，继发于葡萄胎流产或足月分娩后，少数可发生于异位妊娠后。发病原因认为可以直接由孕卵发生，甚至极个别来自畸胎瘤内所含卵子的滋养叶成分，可能与以下因素有关：①在短时间内连续妊娠以及蛋白质缺乏性营养不良；②近亲结婚者好发；③与病毒感染有关。临床上凡是葡萄胎、流产后或产后不规则阴道流血、子宫不能如期复旧，较大而软，都应想到绒毛膜癌的可能。辅助检查中血β-
HCG升高或血、尿内HCG阴性后又出现阴性者，X线检查肺部有球状阴影。诊断：在有组织学病理检查者，以组织学诊断为准，无组织学检查者，凡流产、分娩、宫外孕后出现症状或转移灶，并有β-
HCG升高，可以诊断绒癌。绒癌的诊断有特异性：即血β-
HCG连续测量不正常，结合临床有阴道不规则流血病史，很容易诊断。绒毛膜癌B超检查一般发现子宫大，形态不规则，子宫肌层向外有多个或单个突起，宫体内部出现光点、光斑、光团等回声，有些还会表现不规则液性暗区，如果有侵犯到肌层就会发现有无包膜的肿块等不同多种表现，彩超显示有丰富的血流信号。绒毛膜癌主要经血流扩散，转移发生早且广泛，最常见转移部位是肺，其次是阴道、盆腔、肝和脑等，绒毛膜癌的治疗以化疗为主，手术或放疗为辅。具体本案，分析认为：1.患者因“停经40+3W,下腹不规则痛半小时”就诊，医方诊断G4P3孕40+3W,LOA先兆临产并收入院，予以待产处理，并顺娩一活男婴，胎盘自然娩出，娩出胎盘完整，医方的处理符合医疗规范。2.在患者产后15天因阴道流血回门诊复诊时，医方考虑产后子宫复位不良可以理解，但在5月2日产后55天，因恶露干净后4天再出现阴道流血7天，第二次复诊时，医方未开扩思路、完善血β-
HCG等相关检查，鉴别诊断，存在不足。3.在患者到信宜市人民医院、信宜仁爱医院、XX中医院进行B超、血β-
HCG检查后，6月3日因阴道流血再次到卫生院就诊时，医方电话咨询上级医院，上级医院怀疑子宫内膜炎、胚胎植入，未排除绒毛膜癌时，医方未及时建议患者到上一级医院检查，明确诊断，存在不足。综上分析认为：绒毛膜癌是患者自身继发于足月分娩后的恶性肿瘤，是患者自身的疾病，由于医方在患者产后长时间阴道流血不止而多次复诊时，未能及时完成善血β-
HCG、血、尿HCG等检查，明确诊断，在外院已考虑绒毛膜癌不排除时，医方未及时建议患者到上级医院明确诊断，一定程度上延误了绒毛膜癌诊断，从而延误治疗，存在过错。但绒毛膜癌临床少见，且恶性程度高，转移早，而卫生院作为最基层医院，技术水平能力有限，对此少见恶性肿瘤缺乏认识，据此认为医方的过错属轻微因素，建议过错参与度以10-20%为宜；被鉴定人杨石娇在明确诊断绒毛膜癌后，经几个疗程的化疗，现临床体征稳定。按照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）标准，对照相关条款规定，评定其目前尚未达到伤残等级“。鉴定意见为“1.信宜市新宝卫生院在对杨石娇的医疗行为中存在过错，属轻微因素，建议过错参与度以10-20%为宜。2.被鉴定人杨石娇的病情尚未达到伤残等级。”因鉴定，新宝卫生院垫付鉴定费11500元。
根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，参照《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》计算，根据杨石娇的诉讼请求及其所列的赔偿项目，对其的损害数额认定如下：（一）医疗费。杨石娇门诊治疗或住院治疗，发生医疗费合计61280.70元，其已提供诊断证明、医疗费发票、住院记录、病历或相关证据证实，依法予以认定。杨石娇在茂名市妇幼保健院住院、中山大学附属第一医院住院治疗发生的医疗费，虽经城乡居民医疗保险住院医疗费用基本医疗及大病保险报销了部分医疗费，但所报销的医疗费属社会保险法律、法规调整的范围，因此，所报销的医疗费不在本案减除。杨石娇于茂名市妇幼保健院出院后，遵医嘱进行门诊治疗并发生了医疗费用，虽然杨石娇只提供了医疗费发票，但结合医疗机构的医嘱，一审法院对该部分医疗费予以认定。（二）误工费。杨石娇为农村居民，其进行门诊治疗或住院治疗，造成其误工113天（新宝卫生院10天＋XX中医院2天＋信宜市人民医院5天＋信宜仁爱医院4天＋茂名市妇幼保健医院81天＋中山大学附属第一医院11天），按国有同行业在岗职工年平均工资的“农、林、牧、渔业”标准计算，认定杨石娇误工费为9657.63元(31195元/年÷365天×113天)。杨石娇请求自按269天计算误工费的依据不足，依法不予采纳。（三）护理费。杨石娇先后住院治疗90天（茂名市妇幼保健医院住院治疗81天＋中山大学附属第一医院9天），期间由其丈夫陈成护理，但其没有提供护理人收入的证据，其主张护理费16330.60元过高，参照当地护工从事同等级别护理费的劳务报酬标准计算，按照当地目前生活水平，酌定护理费为120元/天，酌定杨石娇护理费10800元（120元/天×90天）。（四）住院伙食补助费。杨石娇先后住院治疗90天，依法认定其住院伙食补助费9000元（100元/天×90天）。（五）交通费。虽然杨石娇因治疗、鉴定确实发生了交通费用，但其没有提供交通费发票证实，一审法院无法确认其交通费用。（六）营养费。根据医疗机构的意见，酌定杨石娇营养费为3000元。（七）精神损害抚慰金。根据鉴定意见，绒毛膜癌是恶性肿瘤，虽然是杨石娇自身的疾病，但新宝卫生院在对杨石娇的医疗行为中存在过错，从而延误治疗。杨石娇因此多次门诊治疗及长时间的化疗治疗，致使其在精神上和身体上造成严重损害，参照当地的生活水平及结合本案事实，酌定其精神损害抚慰金为10000元。（八）杨石娇主张请人照顾孩子的工资9200元，因该项费用不是法定的损害赔偿项目，其主张没有法律依据，依法不予采纳。综上各项，杨石娇受损害数额合计103738.33元。
一审法院认为，本案争议焦点：1.新宝卫生院及其医务人员在对杨石娇诊疗过程中是否存在违反法律规定及诊疗操作和规范的行为？2.对杨石娇是否造成损害？3、新宝卫生院及其医务人员的诊疗行为与杨石娇的损害是否有因果关系？4.新宝卫生院及其医务人员在对杨石娇诊疗过程中是否存在过错及过错程度？
焦点1：杨石娇于2015年3月7日在新宝卫生院自然分娩一活男婴，其后胎盘自然、完整娩出，根据《司法鉴定意见书》的分析意见，认定新宝卫生院当时的处理符合医疗规范。因杨石娇产后阴道持续流血，多次在新宝卫生院复诊时，新宝卫生院未能及时完成善血β-
HCG、血、尿HCG等检查，明确诊断，在外院已考虑绒毛膜癌不排除时，新宝卫生院未及时建议患者到上级医院明确诊断，其行为违反了《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”的规定。《新宝镇卫生院门诊病历》虽曾记载“若无好转建议到上级医院治疗”，但该门诊病历仅由新宝卫生院自行保存，无法确认其曾向杨石娇提出到上级医院治疗的建议，因此，新宝卫生院的主张没有事实依据，依法不予采纳。
焦点2：杨石娇产后阴道持续流血，多次到新宝卫生院门诊、复诊，并到信宜市人民医院、信宜仁爱医院、XX中医院检查、治疗，后被茂名市妇幼保健医院诊断为绒毛膜癌Ⅲ期。此后，杨石娇进行了化疗治疗、复查治疗，其提供诊断证明书、出入记录、检查报告等证据证实，杨石娇受到的损害事实清楚，一审法院予以确认。
焦点3：虽然杨石娇所患的绒毛膜癌是其自身继发于足月分娩后的恶性肿瘤，是杨石娇自身的疾病，但新宝卫生院未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，一定程度上延误了对杨石娇所患的绒毛膜癌诊断，从而延误治疗，因此，新宝卫生院的诊疗行为与杨石娇的损害结果存在一定的因果关系。
焦点4：虽然杨石娇所患的绒毛膜癌是其自身继发于足月分娩后的恶性肿瘤，是杨石娇自身的疾病，但新宝卫生院在杨石娇产后长时间阴道流血不止而多次复诊时，未能及时完成善血β-
HCG、血、尿HCG等检查，明确诊断，在外院已考虑绒毛膜癌不排除时，新宝卫生院未及时建议杨石娇到上级医院明确诊断，一定程度上延误了绒毛膜癌诊断，从而延误治疗，存在过错。《司法鉴定意见书》是鉴定机构根据一审法院委托提供的鉴定材料、结合检验所见与案情综合分析后作出，该鉴定意见认为绒毛膜癌临床少见，且恶性程度高，转移早，而新宝卫生院为最基层医院，技术水平能力有限，对此少见恶性肿瘤缺乏认识，认为“被告医院在对原告的医疗行为中存在过错，属轻微因素，建议过错参与度以10-20%为宜；原告的病情尚未达到伤残等级”。《司法鉴定意见书》作为本案中的部分证据，但案件的处理，还应综合双方当事人的陈述、质证意见等进行分析考虑双方的责任，因此，综合本案案情，确定新宝卫生院存在过错，对杨石娇的损害后果，应承担30%的民事责任。
新宝卫生院主张其医疗行为没有过错，与杨石娇的损害后果没有因果关系，不应承担民事责任，但其提供的证据不足以证明其主张，依法不予采纳。杨石娇主张产后阴道持续流血形成绒癌Ⅲ期，其原因是新宝卫生院失误致使“胎盘残留或胎盘植入”，完全是新宝卫生院的过错造成，应承担全部民事责任。根据杨石娇提供的证据，XX中医院诊断意见为“考虑胎膜组织残留并部分植入？”、信宜仁爱医院诊断意见为“子宫增大，宫腔异常高回声团（胎膜残留可能、胎盘植入可能）”、中山大学附属第一医院诊断意见为“考虑胎盘残留合并植入、胎盘植入？”；医疗机构的诊断意见中的“可能、考虑、？”，其意思均是未能确诊“胎盘残留或胎盘植入”的事实，因此，杨石娇的主张没有事实依据，依法不予支持。此外，杨石娇认为新宝卫生院在双方纠纷发生后对其门诊病历进行篡改，但没有提供相关证据证实，依法不予采纳。
综上所述，新宝卫生院对杨石娇的损害后果，应承担30%的民事责任，并赔偿杨石娇31121.50元（103738.33元×30%）；因鉴定，新宝卫生院已垫付的鉴定费用11500元，亦应按双方的责任确定分担数额，杨石娇应负担8050元（11500元×70%）、新宝卫生院应负担3450元（11500元×30%）；因此，新宝卫生院还应赔偿23071.50元（31121.50元-8050元）给杨石娇。
一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，判决：一、限信宜市新宝镇卫生院在本判决发生法律效力之日起十五日内赔偿23071.50元给杨石娇。二、驳回杨石娇的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本诉案件受理费2532元，由杨石娇负担2156元，由信宜市新宝镇卫生院负担376元。
二审期间，当事人没有提交新证据。
二审查明：本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十三条：“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外。”的规定，本案二审围绕上诉人上诉请求的范围进行审理。根据各方当事人在二审中的上诉和答辩意见，本案的争议焦点为：一、新宝卫生院对杨石娇的损害后果是否存在过错。二、一审认定新宝卫生院承担30%赔偿责任是否正确。三、本案鉴定费用应否按责分担。四、杨石娇的误工及护理天数。
一、关于新宝卫生院对杨石娇的损害后果是否存在过错。
经双方当事人同意，本案经广东南天司法鉴定所对“信宜市新宝镇卫生院在对杨石娇的医疗行为中是否存在过错，如存在过错，其过错与杨石娇绒毛膜癌三期间之间是否存在因果关系及过错参与度、伤残等级”进行鉴定，认为绒毛膜癌是杨石娇自身继发于足月分娩后的恶性肿瘤，是杨石娇自身的疾病，由于医方在患者产后长时间阴道流血不止而多次复诊时，未能及时完成善血β-
HCG、血、尿HCG等检查，明确诊断，在外院已考虑绒毛膜癌不排除时，医方未及时建议杨石娇到上级医院明确诊断，一定程度上延误了绒毛膜癌诊断，从而延误治疗，存在过错。但绒毛膜癌临床少见，且恶性程度高，转移早，而卫生院作为最基层医院，技术水平能力有限，对此少见恶性肿瘤缺乏认识，据此认为医方的过错属轻微因素，建议过错参与度以10-20%为宜。上述鉴定意见鉴定程序合法，本院予以采纳。杨石娇在新宝卫生院多次复诊时，新宝卫生院未能及时完成善血β-
HCG、血、尿HCG等检查，在未能确诊的情况下亦未能及时建议杨石娇到上级医院诊断治疗，明显违反了《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条关于：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”的规定，一审判决认定新宝卫生院在诊疗过程中存在过错正确，本院予以维持。至于新宝卫生院主张已建议杨石娇向上级医院治疗的问题，本院认为，因医疗行为引起的侵权纠纷，适用举证责任倒置，新宝卫生院虽然在其手持的病历中记载建议杨石娇到上级医院治疗，但未举证证明该建议已通知了杨石娇，因此应承担举证不能的不利后果。
二、关于一审认定新宝卫生院承担30%赔偿责任是否正确。
《中华人民共和国民事诉讼法》第六十三条第一款第（七）项规定：“证据包括：（七）鉴定意见；”由此可见，鉴定意见是证据的一种类型，是人民法院认定案件事实的依据之一，鉴定意见确定的过错参与度与赔偿责任并不是简单的等同关系，鉴定意见不是确定赔偿责任的唯一证据。一审法院根据本案事实，综合双方当事人的诉辩意见及对证据进行分析说明，确定新宝卫生院对杨石娇的损害后果应承担30%的民事责任并无不当，本院予以维持。
三、关于本案鉴定费用应否按责分担。
《诉讼费交纳办法》第十二条虽然规定鉴定费费用由人民法院根据谁主张谁负担的原则决定由当事人直接支付给有关机构和单位，但该交付为预交性质，并非规定最终鉴定费的承担原则，一审依据案件实际情况判决及过错责任判决杨石娇承担相应的鉴定费用并无不当，本院予以维持。
四、关于杨石娇的误工及护理天数。
杨石娇分别在新宝卫生院门诊治疗10天，XX中医院门诊治疗2天，信宜市人民医院门诊治疗5天，信宜仁爱医院门诊治疗4天，茂名市妇幼保健医院住院治疗81天，在中山大学附属第一医院门诊治疗两天，在该院住院治疗9天，一审据此认定杨石娇的误工天数113天及护理天数90天正确，本院予以维持。
综上所述，一审认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2532元，由杨石娇负担2156元，信宜市新宝镇卫生院负担376元。
本判决为终审判决。
审判长 庞健军
审判员 曾维海
审判员 江剑兵
二〇一七年九月二十七日
书记员 郑富华
书记员 区成秀