重庆市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2012）渝二中法民终字第01579号
上诉人（原审被告）中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司万州中心支公司。
被上诉人（原审原告）谭雪妮。
被上诉人（原审原告）段小伟。
上诉人中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司万州中心支公司与被上诉人谭雪妮、段小伟保险合同纠纷一案，重庆市万州区人民法院于2012年9月5日作出（2012）万法民初字第05446号民事判决，中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司万州中心支公司对该判决不服，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一审法院审理查明：渝FC26**号车登记车主为谭雪妮，实际所有人和驾驶员为段小伟。2011年6月28日，谭雪妮在中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司万州中心支公司（以下简称大地财保万州支公司）为该车投保了机动车交通事故责任强制保险及车辆损失、�业第三者责任、车上人员责任等险种；保险期限为2011年7月1日起至2012年6月30日止。同月30日，经谭雪妮申请，大地财保万州支公司对谭雪妮所投保的第三者责任险限额由20万元变更为50万元。大地财保万州支公司机动车辆保险投保单所印制的机动车第三者责任保险条款规定：“保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分赔偿限额以上的部分负责赔偿；保险人按照国家医疗保险的标准核定医疗费的赔偿金额；负主要事故责任的免赔率为15%”。
2011年10月7日19时许，陈可元、谢守英夫妇并排由万州区北滨路东侧横过车行道至西侧，行至中途，在避让由北往南行驶的由�长云驾驶的渝FL99**号小型普通客车时，陈可元、谢守英与由南往北行驶的由段小伟驾驶的渝FC26**号小型普通客车相撞，谢守英在被撞出的过程中又与渝FL99**号小型普通客车接触，造成陈可元经抢救无效于事发当日死亡，谢守英受伤，渝FC26**号普通小客车受损的道路交通事故。2011年10月31日，重庆市万州区公安局交通巡逻警察支队渝公交认字（2011）第00024号道路交通事故认定书认定段小伟承担事故的主要责任，陈可元、谢守英承担事故的次要责任，卢长云不承担事故的责任。2011年12月23日、2012年4月9日重庆市万州区人民法院分别作出（2011）万法民初字第09328号、（2012）万法民初字第02199号民事判决，判决……尸检相关费用1800元、车辆鉴定费2500元由段小伟自行承担；……谢守英的医药费34053.64元、住院伙食补助费1500元、残疾赔偿金42076.80元、护理费10500元、交通费600元�误工费8543.83元、被抚养人生活费6400.80元，共计103675.07元的90%即93307.56元由段小伟赔偿，摒除已经支付的医药费25000元、护理费9800元，段小伟还应赔偿58507.56元。谢守英的精神抚慰金7000元由段小伟予以赔偿。2012年4月25日，大地财保万州支公司剔出陈可元医药费219.19元、尸检费1800元、车检费2500元，谢守英医药费9451.49元、交强险免赔11000元后，作出对原告渝FC26**号车的理赔金额为376497.58元。
一审法院认为，大地财保万州支公司对谭雪妮为渝FC26**号车在大地财保万州支公司投保了机动车交通事故责任强制保险及车辆损失、商业第三者责任、车上人员责任等险种的保险事实无异议，双方的保险合同关系成立。保险单所载明的保险条款是合同的组成部分。双方当事人均应受该条款的约束。大地财保万州支公司机支车辆保险投保单所印制的机动车第三者责任保险条款规定：“保险期间内，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人依照本保险合同的约定，对于超过机动车交通事故责任强制保险各分赔偿限额以上的部分负责赔偿。”该案所涉尸检费1800元、车检费2500元在该院（2011）万法民初字第09328号民事判决中已确定由段小伟承担，虽该费用未列入丧葬费用项内，但其产生是为了查明该保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，根据我国保险法的规定及保险合同的约定应由大地财保万州支公司承担。大地财保万州支公司机动车辆保险投保单所印制的机动车第三者责任保险条款规定保险人按照国家医疗保险的标准核定医疗费的赔偿金额。该约定设立在赔偿处理条款中无黑体加粗及特别提示，实际上是加重了投保人的责任。诉讼中，大地财保万州支公司未提供证据证明，其在订立保险合同时已向投保人就责任免除条款作了明确提示及说明，故该款对投保人不产生效力，大地财保万州支公司应对该保险事故所产生的医药费承担保险责任。双方在保险合同中约定大地财保万州支公司对超过机动车交通事故责任强制保险各分赔偿限额以上的部分负责赔偿。在履行理赔义务中，大地财保万州支公司以卢长云所投保的保险公司应对该案所涉保险事故承担无责责任险的11000元为由，从谭雪妮、段小伟应得理赔款中扣除相应款项无法律依据。故谭雪妮、段小伟要求对大地财保万州支公司未赔付的陈可元医药费219.19元、尸检费1800元、车检费2500元，谢守英医药费9451.49元、交强险免赔11000元按保险合同的约定予以理赔的请求，该院予以支持。根据《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十四条之规定，判决：一、大地财保万州支公司在该判决生效后十日内给付谭雪妮、段小伟理赔款21225元。二、驳回谭雪妮、段小伟的其他诉讼请求。案件受理费394元，由大地财保万州支公司承担。如果未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
上诉人大地财保万州支公司上诉称：一、因本次事故于2011年12月23日、2012年4月9日经重庆市万州区人民法院作出（2011）万法民初字第09328号和（2012）万民初字第02199号民事判决，两份判决均认定此次交通事故中被上诉人承担90%的责任，而一审计算被上诉人主张的各项费用时应当按照实际金额的90%的责任比例计算，而一审未按90%计算错误。二、双方签订的《机动车�三者责任保险条款》第二十七条第二款明确约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，同时在签订保险合同时，上诉人已经明确对保险条款的内容进行了提示，被上诉人已签字确认上诉人对其就保险条款的内容进行了说明和提示并已完全理解。上诉人有权按照国家基本医疗保险的标准对伤者医疗费进行审核，上诉人剔除不属于国家基本医疗保险范围内的医疗费合法合理。三、被上诉人主张的车辆检测2500元不是第三者赔偿范围，保险公司不应承担赔偿责任。尸检费1800元属于丧葬费项目，不应再另行赔偿。四、此次交通事故谢守英与渝FC26**号车相撞后又与渝FL99**相撞，从事故经过可以看出，虽然卢长云是认定为无责责任，但卢长云与事故存在因果关系，只是无法认定撞击所产生的具体伤情。由于受害人谢守英提起的诉讼中，谢守英与被上诉人均未对卢长云及其投保的保险公司提出无责责任赔偿请求，所以这是被上诉人过失导致自身损失扩大。根据保险法的规定，对于因被保险人原因导致损失扩大的，对于扩大的部分不应当由保险人承担。所以上诉人认为卢长云所投保的保险公司应当对该次事故承担无责责任险11000元，一审法院未从被上诉人应得理赔款中扣除显然错误。综上，请求：一、撤销重庆市万州区人民法院（2012）万法民初字第05446号民事判决；二、改判驳回被上诉人请求大地财保万州支公司在第三者责任险内给付其保险金的诉讼请求；三、一、二审诉讼费由被上诉人承担。
被上诉人段小伟、谭学妮答辩称：一、被上诉人是按人民法院生效判决确定的金额理赔，没有计算错误。二、保险合同中提示和明确达不到法律规定的明示和解释，免责条款应该是特别作出解释和说明，上诉人没有尽到特别解释和说明的义务。同时上诉人按商业标准收取保险费，而要求按国家基本医疗保险来理赔不当，国家基本医疗保险是社会保障制度，减轻用人单位的负担，上诉人属企业法人，没有权力执行该项保障制度。三、车检费是在交通事故发生后对车辆检测查明事故原因，属于损失的认定。尸检费是对致死原因查明必要的费用，不应含在丧葬费内。四、卢长云的车是否对谢守英二次伤害没有经过认定，上诉人认为被上诉人有造成损失扩大的事实没有事实依据。综上，上诉人的上诉理由均不能成立，请求驳回上诉，维持原判。
双方当事人对一审查明的事实无异议，本院对双方当事人无争议的事实予以确认。
二审查明，机动车辆保险赔款计算书载明：车损险赔款4832.46元，陈可元第三者险赔付金额252557.91元（（医药费663.06＋交通费用3000＋被抚养人生活费66675＋丧葬费17663＋死补费350640＋住宿费1500-交强险免赔110000）×责任比例90%×（1-免赔率）（1-15%））中医药费认可的是663.06元，谢守英第三者责任险赔款62901.04元（（医药费34602.15＋伙食补助费-
交强险免赔-交强险免赔＋被扶养人生活费＋残疾赔偿金＋交通费用＋护理费＋误工费-
交强险免赔）×责任比例×（1-免赔率））中医药费认可的是34602.15元。保险公司实际赔付的金额为：车损险赔款＋第三者责任险赔款＋附加险赔款即4832.46＋（252557.91＋62901.04）＋56206.17=376497.58元。
另查明，重庆市万州区人民法院（2011）万法民初字第09328号民事判决书确认陈可元的医药费为882.25元，大地财保万州支公司承担交强险死亡伤残赔偿限额110000元。（2012）万法民初字第02199号民事判决书确认谢守英的医药费为44053.64元，大地财保万州支公司答辩已支付该案相应交强险死亡伤残赔偿限额110000元。
二审中，经双方核对，谭雪妮投保的渝F26**号车辆投保了不计免赔险种，而一审计算了主要责任免赔率85%，谭雪妮、段小伟因此向本院提出申请，二审按不计免赔率计算如有超出一审确认的赔偿金额，则按一审判决确认的赔偿金额21225元为准，其余部分自愿放弃。
本院认为，谭雪妮为渝FC26**号车辆在大地财保万州支公司投保了机动车交通事故责任强制保险及车辆损失、商业第三者责任、车上人员责任等险种，并缴纳了相应的保险费用，双方形成了保险合同关系。保险期限为2011年7月1日起至2012年6月30日。在保险期限内，段小伟驾驶的渝FC26**与谢守英、陈可元相撞，造成谢守英受伤，陈可元死亡的交通事故，经重庆市万州区公安局交通巡逻警察支队渝公交认字（2011）第00024号道路交通事故认定书认定段小伟承担事故的主要责任，陈可元、谢守英承担事故的次要责任，卢长云不承担事故的责任。按照保险条款的约定，保险期间，被保险人或其允许的合法驾驶人在使用被保险机动车过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，应当由被保险人承担的损害赔偿责任为超过机动车交通事故责任强制保险各分赔偿限额以上的部分负责赔偿。上诉人已作出对被上诉人渝FC26**号车理赔金额为376497.58元，双方无争议，本院予以确认。
本案争议的焦点问题为上诉人没有赔付的医药费（陈可元219.19元、谢守英9451.49元）、车检费2500元、尸检费1800元、交强险免赔11000元是否应当赔付的问题。
一、关于上诉人主张应当根据保险条款的约定按照“国家基本医疗保险标准”核定医药费，即陈可元219.19元、谢守英9451.49元的医药费是否赔付的问题。根据查明的事实，保险条款中约定按照“国家基本医疗保险标准”核定医药费系上诉人提供的格式合同条款。上诉人认为该条规定的含义是“医保外用药”不予理赔，而被上诉人认为“国家基本医疗保险标准”并无明确具体的含义，上诉人将其定义为“国家基本医疗保险标准”无法律依据，双方对此条款有异议。根据《合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的理解。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款”的规定，因此在本案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下，应当作出不利于提供格式合同的一方即大地财保万州支公司的解释。另外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机�给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病治疗等所带来的经济风险。而本案保险合同是具有商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照大地财保万州支公司“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了大地财保万州支公司的风险，减少了大地财保万州支公司的义务，限制了谭雪妮、段小伟的权利，大地财保万州支公司主张按照“国家基本医疗保险”的标准理赔有违诚信。再，上诉人认为被上诉人已签字确认上诉人对其就保险条款的内容进行了说明和提示并已完全理解，尽到了明确说明义务。按照《保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向�保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，大地财保万州支公司应当提供对合同免责条款概念、内容和法律后果作出了明确、详细、具体的解释的证据，大地财保万州支公司提供证明已尽到告知义务的证据仅是保险投保单的投保人声明以及被上诉人的签名，但该段声明的内容没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，按照“国家基本医疗保险”的标准核定医药费的保险条款不具有法律效力。因此，大地财保万州支公司应当对谢守英、陈可元的医药费按照生效判决确认的金额和责任标准进行赔付。因重庆市万州区人民法院（2011）万�民初字第09328号民事判决书确认陈可元的医药费882.25元，（2012）万法民初字第02199号民事判决书确认谢守英的医药费44053.64元。上诉人大地财保万州支公司制作机动车辆保险赔款计算书载明在没有计算责任比例和免赔率的基础上，陈可元的医药费认可的是663.06元，谢守英的医药费认可的是34602.15元。大地财保万州支公司剔除陈可元的医药费219.19元（882.25元-663.06元），剔除谢守英的医药费9451.49元（44053.64元-34602.15元）没有计算责任比例，因此一审对该部分计算错误，本院予以纠正。
二、对于被上诉人主张的尸检费1800元、车检费2500元是否赔付的问题。该两项费用在重庆市万州区人民法院（2011）万法民初字第09328号民事判决书中确认由段小伟承担，因该两项费用的产生是为了查明保险事故的性质、原因和保险标的程度所支付的必要的、合理的费用，根据保险合同的规定�保险合同的约定，属于大地财保万州支公司应当赔付的范围。
三、对于交强险免赔11000元是否应当赔付的问题。虽然谢守英在被撞出的过程中又与卢长云驾驶的渝FL99**号小型普通客车接触，但重庆市万州区公安局交通巡逻警察支队渝公交认字（2011）第00024号道路交通事故认定书认定卢长云不承担事故的责任，没有明确谢守英与卢长云驾驶的渝FL99**车接触的危害事实。而在重庆市万州区人民法院（2011）万法民初字第09328号民事判决书中判决大地财保万州支公司承担交强险死亡伤残赔偿限额110000元，（2012）万法民初字第02199号民事判决书中大地财保万州支公司答辩已支付该案相应交强险死亡伤残赔偿限额110000元。两案中大地财保万州支公司均没有抗辩应由渝FL99**号车的保险公司承担无责免赔11000元，该判决已生效。大地财保万州支公司的该上诉理由不能成立，本院不�支持。
综上，按照双方约定的不计免赔率计算，大地财保万州支公司在理赔376497.58元外，还应当赔付谭雪妮、段小伟（219.19元＋9451.49元）×90%＋1800元＋2500元＋11000=24003.61元，其金额超出一审判决确认的金额，因谭雪妮、段小伟申请自愿放弃超出一审判决确认的金额部分，对一审判决确认的金额本院予以维持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费330元，由中国大地财产保险股份有限公司重庆分公司万州中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 江善进
审 判 员 胡兴成
代理审判员 龙江莉
二〇一二年十二月四日
书 记 员 张 蕾