海南省洋浦经济开发区人民法院民 事 判 决 书（2016）琼9701民初332号原告：刘存利，男，1984年12月5日出生，汉族。委托代理人：薛智文，男，1990年8月19日出生，汉族。原告：薛智文，男，1990年8月19日出生，汉族。被告：中国平安财产保险股份有限公司海南分公司，住所地：海南省海口市国贸大道2号时代广场12层。法定代表人：陈青松，总经理。委托代理人：符宇，海南外经律师事务所律师。原告刘存利、薛智文与被告中国平安财产保险股份有限公司海南分公司公司保险合同纠纷一案，本院于2016年5月18日立案受理。依法由审判员韩军适用简易程序，于2016年6月24日公开开庭进行了审理。原告刘存利的委托代理人暨原告薛智文、被告的委托代理人符宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。二原告诉称：2016年2月16日14时许，原告薛智文驾驶原告刘存利的车牌号为琼AJH865小轿车沿洋浦经济开发区开源大道由南向北行驶至开源大道沙地村前路段时，与林香梅驾驶的琼E23683侧三轮摩托车（载有符博、符彬彬）发生碰撞，结果造成两车受损，林香梅、符博、符彬彬受伤的交通事故。事故发生当日，原告薛智文向保险公司报案，在事故处理过程中，原告薛智文已向三位受害人垫付了医疗费，并经洋浦经济开发区人民法院交通法庭调解，与三位受害人达成了赔偿协议，且已履行完毕。经洋浦交警认定原告薛智文负此次事故全部责任。后二原告向被告理赔，但被告并未按照法律规定理赔，具体如下：一、医疗费。二原告向被告提供的受害人林香梅的医疗费发票为13342.90元、受害人符博的医疗费发票为8335.57元，但被告向二原告理赔的受害人林香梅的医疗费5904.54元、符博的医疗费为7702.98元。理由为丙类项目不属于理赔范围，但原告刘存利与被告签订保险合同的时候，包括在事故发生后被告并未告知某些药类或药物不予理赔，而且原告刘存利已经购买了不计免赔，被告应按照实际的损失理赔医疗费。故被告还应向二原告理赔医疗费8070.98元(13342.93元＋8335.57元－5904.54元－7702.98元)。二、误工费。经洋浦经济开发区人民法院交通法庭调解，原告薛智文赔偿给受害人林香梅的误工费为6000元，但被告向二原告理赔的误工费仅为608.16元（76.02元×8天），因受害人林香梅未提供收入证明，按照海南省2014至2015年度职工平均工资标准计算，受害人住院8天，林香梅的误工费应为1104元（138元×8天），故被告还应向二原告理赔误工费495.84元（1104元－608.16元）。三、护理费。被告向二原告理赔的护理费总共为1211.04元，其中受害人林香梅的护理费为605.52元(76.02元×8天)，受害人符博的护理费为605.52元（76.02元×8天），被告按照76.02元／日的护理费标准显然过低，应按照海南省同级护工工资标准或职工平均工资计算，即138元／日×8天×2人=2208元。故被告还应向二原告理赔护理费996.96元（2208元－1211.04元）。四、住院伙食补助费。按照海南省国家机关一般工作人员的出差补助标准，住院伙食补助费为100元／天，而被告对于受害人林香梅的住院伙食补助费按照50元／天理赔给二原告，被告还应向二原告理赔住院伙食补助费400元（100元／天×8天-400元）。五、修车费。原告实际的修车费用为6614元，被告理赔给二原告的车辆维修费为5914元，其中700元的修车发票原告理赔时已经向被告提供，但被告拒收。故被告还应向原告理赔修车费700元。综上所述，在对本案三位受害人均已赔偿到位的情况下，被告未按照法律规定向二原告理赔，无故扣减应当向二原告理赔的数额，造成二原告的损失。为维护二原告的合法权益，特起诉至法院，请求判令：1、被告依法向二原告理赔剩余的医疗费8070.98元、误工费495.84元、护理费996.96元、住院伙食补助费400元、修车费700元，共计10663.78元；2、本案诉讼费由被告承担。庭审中，二原告增加主张已支付给林香梅、符博的营养费1600元（100元／天×8天×2人）。被告对二原告主张的发生交通事故的事实、事故责任认定及原告刘存利所有的车牌号为琼AJH865小轿车投保了交强险及保险限额为50万元的商业三者险的事实均没有异议，对二原告已对三名事故受害人进行赔偿的事实亦没有异议。但认为被告与原告刘存利之间系保险合同关系，被告的具体理赔方式应严格按照保险合同条款约定的内容确定。原告薛智文与受害人林香梅、符博达成的调解协议对被告不具有法律效力，被告并不一定必须按照原告薛智文自愿赔偿给受害人的金额支付保险金。原告薛智文自愿给付林香梅、符博的医疗费、误工费、护理费及住院伙食补助费等项目的赔偿金额均明显高于原告刘存利与被告签订的《电话营销专用机动车辆保险条款》及《2015－2016海南省道路交通事故人身损害赔偿项目和计算标准》的相关规定，因此，被告依法核减其中并不应该由被告承担的部分于法有据，并无不当。对双方当事人没有争议的事实，本院予以确认。对双方有争议的问题，本院查明：发生交通事故后，原告薛智文与三名受害人在本院主持下达成调解协议。原告薛智文赔偿林香梅医疗费13090.50元、误工费6000元、护理费6000元、住院伙食补助费1000元、营养费1000元、交通费1200元、后续治疗费2000元、财产损失费3000元、修车费3200元，共计36490.50元；原告薛智文赔偿符博医疗费8335.60元、护理费2000元、住院伙食补助费2000元、营养费1000元、交通费534元，共计13369.60元；原告薛智文赔偿符彬彬医疗费1646.98元、营养费1500元、交通费1500元，共计4646.98元。本院分别作出（2016）琼9701民初289、285、107号民事调解书，均已履行完毕。后二原告持上述调解书、相关票据及保险单向被告主张理赔时，被告对二原告已支付给受害人符彬彬的赔偿款进行了理赔，但对二原告支付给受害人林香梅、符博的赔偿款只进行了部分理赔，被告向二原告理赔的受害人林香梅的医疗费为5904.54元、误工费为608.16元（76.02元×8天）、护理费为605.52元(76.02元×8天)、住院伙食补助费400元（50元／天×8天)；被告向二原告理赔的受害人符博的医疗费为7702.98元、护理费为605.52元（76.02元×8天）；二原告为此事故产生修车费用6614元，而被告理赔给二原告的修车费用为5914元。二原告对上述理赔数额均认为过低，故诉至本院。另查明：海南省公安厅交警总队公布的自2015年9月1日开始执行的海南省道路交通事故人身损害赔偿标准中职工年平均工资为50589元。对原、被告有争议的理赔金额，经本院审核确认如下：一、医疗费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用若干问题的解释》第十九条第一款“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任”的规定，受害人林香梅、符博分别支出医疗费13342.93元、8335.57元，以上合计医疗费共计21678.50元。被告辩称二原告所主张的医疗费应按保险合同条款约定对乙类药、丙类药及CT检查等费用进行核减后的数额13607.52元计算，本院认为，本案系因道路交通事故赔偿之诉而引起的保险合同纠纷，只要是为了治疗受害人所用的药物而支付的合理费用都应当赔偿，而不能以部分药物不在国家基本医疗保险范围内而拒绝赔偿。具体用什么药品对患者更有利，疗效更好，都是医生根据患者病情作出的选择，患者及其家属不可能干预，侵权人更不可能干预。故对该辩解意见，不予采纳。二原告主张被告支付未理赔的医疗费8070.98元（21678.50元－13607.52元），予以确认。二、误工费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用若干问题的解释》第二十条规定：“误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”二原告主张受害人林香梅的误工时间为8天，被告无异议，予以确认。林香梅未提供其最近三年的平均收入状况，故其误工收入按海南省公安厅交警总队公布的自2015年9月1日开始执行的海南省道路交通事故人身损害赔偿标准中职工年平均工资为50589元计算，计1108.80元(50589元/年÷365天×8天),被告已理赔误工费608.16元，还应支付500.64元（1108.80元－608.16元）。二原告主张理赔误工费495.84元，低于本院确认的数额，予以确认。三、护理费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条的规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。二原告主张受害人林香梅、符博的护理天数均为8天，被告无异议，予以确认。二受害人未提供护理人员最近三年的平均收入状况，故护理费按海南省公安厅交警总队公布的自2015年9月1日开始执行的海南省道路交通事故人身损害赔偿标准中职工年平均工资为50589元计算，计2217.60元(50589元/年÷365天×8天×2人),被告已理赔二受害人的护理费1211.04元，还应支付1006.56元（2217.60元－1211.04元）。二原告主张理赔护理费996.96元，低于本院确认的数额，予以确认。四、住院伙食补助费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿”的规定，被告对于受害人符博的住院伙食补助费按8天每天100元予以理赔，但对受害人林香梅的住院伙食补助费却按8天每天50元予以理赔。二原告主张林香梅的住院伙食补助费亦按每天100元的标准计算，扣减被告已理赔的400元，还应理赔住院伙食补助费400元(8天×100元／天－400元)。二原告的该项主张，合理合法，予以确认。五、营养费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条“营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定”的规定，受害人林香梅、符博受伤后均住院治疗，根据其伤情确需加强营养。调解时二原告已支付林香梅、符博营养费2000元。现二左原告主张被告理赔1600元（100元／天×8天×2人），合理合法，予以确认。六、修车费。原告薛智文驾驶的琼AJH865小轿车在此次交通事故中受损，产生一定的修车费用。被告只理赔修车费5914元，尚有700元修车费未予理赔。二原告主张被告理赔修车费700元，予以确认。综上，除被告因本次交通事故已支付二原告的理赔款外，被告还应支付二原告理赔款合计12263.78元。本院认为：根据《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第一款第一、二项“同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和商业三者险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿”的规定，因肇事车辆在被告处投保的有交强险、商业三者险及车辆损失险，而本起交通事故被保险人承担的是全部责任，且对商业三者险及车辆损失险均投保了不计免赔险，保险公司应当在保险金额范围内承担赔偿责任。根据《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十一条规定：保险公司可以向被保险人赔偿保险金，也可以直接向受害人赔偿保险金。因二原告已支付三名受害人赔偿款，被告应直接支付二原告理赔款12263.78元。被告辩称具体理赔方式应严格按照保险合同条款约定的内容确定，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，被告在与原告刘存利签订保险合同时，未就保险条款中关于保险公司对医疗费等不予理赔和按比例理赔所依据的免责条款进行必要的解释和说明，亦未在受害人住院治疗时对其用药向医院提供合理建议，却在理赔时对乙类药、丙类药及CT检查等费用进行核减，故对被告的辩解意见，不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第一款第一项、《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十一条之规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司海南分公司于判决生效后十日内支付原告刘存利、薛智文理赔款12263.78元。如被告中国平安财产保险股份有限公司海南分公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费548元，减半收取274元，由被告中国平安财产保险股份有限公司海南分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于海南省第二中级人民法院。审 判 员 韩 军二〇一六年七月十五日书 记 员 崔 蕾附相关法律法规条文：《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和商业三者险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。被侵权人或者其近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的，人民法院应予支持。《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十一条保险公司可以向被保险人赔偿保险金，也可以直接向受害人赔偿保险金。但是，因抢救受伤人员需要保险公司支付或者垫付抢救费用的，保险公司在接到公安机关交通管理部门通知后，经核对应当及时向医疗机构支付或者垫付抢救费用。因抢救受伤人员需要救助基金管理机构垫付抢救费用的，救助基金管理机构在接到公安机关交通管理部门通知后，经核对应当及时向医疗机构垫付抢救费用。《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。