海南省第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）琼97民终3号
上诉人（原审原告）：孙世贤，男，1981年3月7日出生，汉族，现住海南省儋州市。
上诉人（原审原告）：王成女，女，1981年4月4日出生，汉族，现住海南省儋州市。
以上上诉人共同委托诉讼代理人：汪东，海南天皓律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：儋州市第一人民医院，住所地:海南省儋州市那大镇人民中路***号。
法定代表人:欧波，院长。
委托诉讼代理人：许杰，北京大成（海口）律师事务所律师。
上诉人孙世贤、王成女因与被上诉人儋州市第一人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服海南省儋州市人民法院（2015）儋民初字第656号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月4日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
孙世贤、王成女上诉请求：1.撤销一审判决，改判儋州市第一人民医院赔偿死亡赔偿金40万元，精神损害抚慰金8万元，医疗费、护理费、交通费共计2万元；2.由儋州市第一人民医院承担案件受理费和鉴定费等诉讼费用。主要事实和理由：1.一审认定事实错误。封存的输液瓶、管是审理本案的关键证据之一，儋州市第一人民医院没有提交属于举证不能，一审法院对此也没有查清。2.尸检建议是医院的告知义务，一审判决认定“儋州市卫生局建议患方进行尸检，但患者家属拒绝”与事实不符。退一步说，即使是卫生局以口头形式告知尸检，但现场嘈杂，患者家属情绪激动，无法保证患者家属了解有关信息并作出正确答复。医院（不是卫生局）应当以书面的形式在适当的环境正式向患方提出，医院方并没有尽到该项义务。3.根据《最高人民法院民事诉讼证据规定》第四条规定，医院应当就其医疗行为不存在过错及与患者死亡不存在因果关系负举证责任。4.孙世贤、王成女已经完成举证义务。孙世贤、王成女已经提供证据证明就医事实、损害后果事实以及初步证明医院方存在过错以及与死亡后果存在因果关系的事实。5.医院方应当承担证明已经尽到合理的诊疗义务的责任。死者是在输入第二瓶药物后病情急转直下最终至死亡，那么输入第二瓶药物是否存在过错是该案的争议焦点，医院方应当证明输入的第二瓶药物没有过错。死者死因不明责任也在医院方。死者就医期间没有及时进行必要的检查，导致死亡时诊断不明，责任在医院方。最后，在用药存在重大嫌疑和争议的情况下，医院方没有证据证明其对死者以正确的方法、剂量、浓度使用了合格的药品以及是否按照医嘱执行使用了药物。
儋州市第一人民医院（下称市医院）辩称：1.患者到医院至死亡时间仅9个小时，到医院时已经有呕吐等症状，到达医院后病情已经急剧恶化，患者死亡的原因是其病情太重，与医疗行为没有因果关系。2.患者死亡后，医院方已经向患者家属人道赔偿7万元，该调解协议已在医调委的组织下达成，患者家属已经领取该赔偿款。在本案中不再具备诉权。3.一审认定患方没有完成举证责任是客观的，患方并没有举证证明医疗行为有过错，没有证明患者死亡与医疗行为有因果关系，患者家属拒绝尸检，患者死因不明的后果应该由患者家属承担。
孙世贤、王成女向一审法院起诉请求：1.判令市医院赔偿死亡赔偿金人民币40万元、赔偿精神损害抚慰金人民币8万元、医疗费、误工费、护理费、交通费等共计人民币2万元；2.该案的诉讼费用及相关费用由市医院承担。
一审法院认定事实：2015年1月23日晚10时，孙世贤、王成女的儿子孙存智因出现呕吐，被送至儋州市木棠卫生院，该卫生院给予孙存智输液后未好转，遂于1月24日0时联系市医院120急诊，将孙存智送往市医院处急诊科后，患儿出现呕吐约5-6次，为淡黄色较粘稠胃内容物，呕吐后出现皮肤面色苍白颈软。由于儿科无床位，不能安排住院，于门诊给予对症观察治疗，用药:非那根针6毫克肌注，生理盐水250毫升＋10%,加氯化钾针4毫升，5%GS100毫升，加小儿氨基酸20毫升×2静脉点滴，呕吐缓解，给予续滴，用药约半小时后，患儿停止哭闹，颜面发绀，患儿立即被转入抢救室进行抢救，查体:患儿神志不清，呼吸不规律，心律不齐，双侧瞳孔对光反射迟钝，给予阿托品针0.1毫克，纳洛酮0.2毫克，发绀有所改善，抢救的同时电话通知儿科会诊，约5分钟后，儿科主治医师杨仁智到场协助抢救。7时15分患儿突发出现心跳呼吸停止，立即给予心肺复苏、面罩吸氧，静推肾上腺素针0.5毫克（5分钟一次×2），抢救大约15分钟，患儿恢复心跳、呼吸。当时心律不齐，偶出现室颤，呼吸不规律。7时25分儿科李海平主任会诊，认为“脑炎”可能性大，要求给予20%甘露醇70毫升静脉点滴，甲强龙针20毫克静脉推注，给予头孢他定搞感染治疗（未用药）。7时30分陈焕高主任来到指导抢救。7时50分患儿再次出现心跳、呼吸骤停，再次给予心肺复苏，静脉推肾上腺素针0.5毫克。抢救过程中，8时14分、8时52分给予除颤两次。抢救持续到9时20分，患儿无心肺复苏，与家属进行沟通后，于9时30分宣布抢救无效临床死亡。事件发生后，儋州市卫生局于当天对患儿在市医院的急诊科院前急救病历一本进行异地封存，并出具《卫生行政控制决定书》，儋州市卫生局建议患方进行尸检，但患者家属拒绝。2015年1月26日孙世贤、王成女与市医院签订《医疗纠纷处理协议书》，由市医院出于人道主义，暂时垫付给孙世贤、王成女安葬费70000元。孙世贤、王成女已收到市医院的70000元。之后双方于2015年2月10日在海南省医疗纠纷人民调解委员会的主持下调解未果。
另查，孙世贤、王成女2009年4月在儋州市那大镇中兴大街东三路恒力春天购买一套商品房并已入住，2015年4月3日将其户口迁入儋州市那大镇东兴居委会。
该案在审理过程中，2015年5月27日孙世贤、王成女向一审法院提出申请，要求对下列事项进行鉴定:1.市医院的医疗行为的过错责任；2.市医院的医疗行为与孙存智死亡之间的因果关系；3.市医院的医疗行为的过错存在具体的参与度。一审法院第一次通过本院对外委托西南政法大学司法鉴定中心对孙世贤、王成女的委托事项进行鉴定，2015年9月6日该中心以患儿未作尸检，中心技术条件所限为由，无法完成委托鉴定，将案件退回本院，本院于2015年9月15日决定终结该案的对外委托工作，将案件退回一审法院。尔后一审法院再次通过本院对外委托南方医科大学司法鉴定中心对孙世贤、王成女的委托事项进行鉴定，该中心以“被鉴定人死亡后未行尸检（重要资料缺乏），仅根据病历资料无法明确其死亡原因，故而无法进一步对医疗行为及其与死亡后果之间的因果关系进行鉴定。因鉴定材料不充分、不完整，无法满足鉴定要求”为由，不予受理此案，将案件退回本院，本院又将决定终结该案的对外委托工作，将案件退回一审法院院。
一审法院认为，该案争议的焦点为：1.市医院的医疗行为是否有过错?2.孙存智的死亡与市医院的医疗行为是否有因果关系?孙世贤、王成女就此向一审法院申请鉴定，一审法院两次对外委托鉴定，鉴定机构均以被鉴定人未作尸检为由无法完成鉴定事项。故一审法院无法判断市医院的医疗行为是否有过错及孙存智的死亡与市医院的医疗行为是否有因果关系。因此，市医院不应承担赔偿责任。因此，对于孙世贤、王成女的诉讼请求，应予以驳回。依照《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条的之规定，判决驳回孙世贤、王成女的诉讼请求。案件受理费2800元由孙世贤、王成女负担。
本院二审期间，当事人没有提交新证据。
本院另查明，2015年2月10日海南省医疗纠纷人民调解委员会（下称省医调委）就孙世贤、王成女与市医院的纠纷出具《医疗纠纷指导意见》，该意见指出“医方作为二级综合医院，未尽与当时医疗水平相应义务，与患者死亡存在一定因果关系”、“医方在诊疗过程中存在过失，与患者死亡存在一定因果关系，综合考虑患者死因不明、病程短、医疗过失程度等因素，医方过失在患者死亡后果中参与度为20%-30%，医方应承担次要责任给予赔偿患者死亡赔偿金、丧葬费等损失，另考虑给予8000元精神抚慰金。”除此以外，其他事实与一审相一致，本院予以确认。
本院认为，本案二审的争议焦点：1.市医院对孙存智的死亡是否应承担赔偿责任；2.孙世贤、王成女的各项损失由谁负担和负担的比例问题。
关于市医院对孙存智的死亡是否应承担责任的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，虽然无法通过鉴定判断市医院的诊疗行为与孙存智的死亡是否存在因果关系，但省医调委的《医疗纠纷调解指导意见》明确载明市医院未尽与当时医疗水平相应义务，与孙存智的死亡存在一定的因果关系。对该意见，本院予以采纳。故一审法院以无法鉴定为由，认定市医院不承担赔偿责任，处理不当，应予纠正。
关于孙世贤、王成女的各项损失由谁负担和负担的比例问题。根据省医调委的指导意见，市医院在孙存智的死亡后果中的参与度为20%-30%，本院酌定市医院承担25%的赔偿责任。一审辩论终结时间为2016年8月，故参照2015-2016度海南省道路交通事故人身损害赔偿的项目及标准计算孙世贤、王成女的各项损失。1.死亡赔偿金。孙世贤、王成女自2009年就居住在海南省儋州市那大镇恒力春天小区，应适用城镇居民家庭人居收入可支配标准计算，即24487元/年×20年=489740元，孙世贤、王成女主张按死亡赔偿金40万元计，照准。2.丧葬费。50589元/年÷2=25294.5元。3.医疗费。有门诊收费专用票据为证390.1元。4.交通费、误工费、护理费、住院伙食补助。孙世贤、王成女没有提供证据证实，不予支持。故孙世贤、王成女的各项损失总计425684.6元，市医院承担25%的责任，即106421.15元。另，关于精神抚慰金，孙世贤、王成女主张8万元过高，本院酌定2万元。事故发生后，市医院已经向孙世贤、王成女支付7万元，应予扣除。综上，市医院应向孙世贤、王成女赔偿损失56421.15元。
综上所述，上诉人孙世贤、王成女的上诉请求部分成立，应予支持。一审判决认定事实不清，本院查明后予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（三）项之规定，判决如下：
撤销海南省儋州市人民法院（2015）儋民初字第656号民事判决；
二、儋州市第一人民医院于本判决生效之日起十五日内赔偿孙世贤、王成女各项损失人民币56421.15元；
三、驳回孙世贤、王成女的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费2800元，由儋州市第一人民医院负担700元，孙世贤、王成女负担2100元。二审案件受理费2800元，由儋州市第一人民医院负担700元，孙世贤、王成女负担2100元。
本判决为终审判决。
审判长 何 亮
审判员 沈美萍
审判员 张模金
二〇一七年三月八日
书记员 陈会甫
附：本案适用的相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。