湖北省十堰市郧阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂郧阳民二初字第00020号
原告穆倩，男，1980年11月25日出生，汉族，农村居民。
委托代理人ＸＸ，湖北荟才律师事务所律师。代理权限：特别授权，包括代为承认、放弃、变更诉讼请求，进行和解，提起反诉或上诉，代收法律文书等。
被告中国人民财产保险股份有限公司郧县支公司，住所地：湖北省十堰市郧阳区城关镇沿江大道63号。
代表人盛韶明，该公司经理。
委托代理人赵应招，湖北博理律师事务所律师。代理权限：一般代理。
原告穆倩诉被告中国人民财产保险股份有限公司郧县支公司（以下简称人民财保郧县支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年3月3日立案受理后，被告人民财保郧县支公司在提交答辩状期间提出管辖权异议，本院依法作出（2015）鄂郧阳民二初字第00020号民事裁定书，裁定驳回人民财保郧县支公司对本案管辖提出的异议。人民财保郧县支公司不服该裁定，提起上诉，十堰市中级人民法院于2015年5月6日作出（2015）鄂十堰中民管终字第00044号民事裁定书，裁定驳回上诉，维持原裁定。本案依法由审判员陈文泉适用简易程序，于2015年6月4日公开开庭进行了审理。双方当事人的委托代理人到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告穆倩诉称，2013年5月22日，湖北顺生建筑有限责任公司为其承建的郧县波兰房地产开发有限公司尚龙城项目在被告人民财保郧县支公司处投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》，保障项目：1、意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额400000元，每次意外伤害限额400000元；2、意外医疗费用补偿，每人保险金额40000元，每次事故门、急诊限额500元。2013年10月13日，我在尚龙城项目工地作业时受伤，支付医疗费14362.86元。2014年1月21日，郧县人力资源和社会保障局作出工伤认定决定书，2014年3月15日，十堰市劳动能力鉴定委员会认定我的伤残程度为玖级，可配义齿。我委托郧县恒正司法鉴定所对我的口腔损伤后续治疗费予以评定，需要治疗费55000元。我依法申请工伤待遇仲裁后，湖北顺生建筑有限责任公司才告知公司为建筑工人投保了意外伤害保险，我的工伤事故保险待遇应由保险公司直接赔付。故请求法院判令被告人民财保郧县支公司赔付我残疾赔偿金86307.2元、医疗保险赔偿金40000元，共计126307.2元；本案诉讼费用由被告承担。
被告人民财保郧县支公司辩称：原告诉请的金额以及受伤的伤残程度与保险合同中约定不符，不符合保险合同中约定的赔偿项目和赔偿标准，请求法院就本案事实，根据双方保险合同的约定，依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：2013年5月22日，湖北顺生建筑有限责任公司在被告人民财保郧县支公司处，为郧县波兰房地产开发有限公司尚龙城项目部投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》。保障内容：按照《建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2009版）》意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额400000元，每次意外伤害限额400000元；按照《附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险条款（2009版）》意外医疗费用补偿，每人保险金额40000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%。保险按建筑工程项目总造价、工程造价5674684元计费。保险期间自2013年5月23日零时起至2014年9月22日二十四时止。2013年10月13日，原告穆倩在尚龙城项目部工地作业时发生意外受伤，被送往十堰市太和医院住院治疗54天，花费住院费13660.96元、门诊费701.9元，已由湖北顺生建筑有限责任公司支付。出院诊断为：唇外伤、牙槽骨骨折、牙损伤、左颊部软组织损伤、左肩部软组织损伤（03）。2014年1月21日，郧县人力资源和社会保障局作出郧人社工认字（2014）4号决定书，认定穆倩为因工受伤。2014年3月25日，十堰市劳动能力鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2006）审定，穆倩的工伤劳动能力鉴定结论为玖级，可配义齿。2014年9月5日，郧县恒正司法鉴定所受穆倩委托，作出郧恒（2014）法临鉴字第392号鉴定意见书，认定穆倩后续治疗费约需55000元整。庭审中，人民财保郧县支公司对该鉴定意见提出异议，本院要求人民财保郧县支公司若申请重新鉴定应在庭审后三日内提交书面重新鉴定申请，但其始终没有提交。2014年8月20日，穆倩因工伤待遇申请劳动争议仲裁，郧县劳动人事争议仲裁委员会于2014年11月10日作出郧劳人仲裁字（2014）第074号裁决书。湖北顺生建筑有限责任公司不服该仲裁裁决，向本院提起诉讼，本院（2014）鄂郧阳民一初字第01335号民事调解书确认湖北顺生建筑有限责任公司向穆倩支付因工致玖级伤残的工伤保险待遇112307.20元，其中医疗费损失为：口腔损伤后续治疗费26000元。
另查明：保险单中未载明被保险人信息。《建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2009版）》第1.2条约定：年龄在16周岁至65周岁、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员可作为本保险合同的被保险人。第1.21条约定：经保险人审核同意并出具保险单或批单，以上人员即可获得被保资格，成为被保险人。第2.1.2条约定：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金，如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。《建筑施工人员团体意外伤害医疗保险条款（2009版）》第2.1条对保险责任约定为，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并在中华人民共和国境内（不包括港、澳、台地区）二级或二级以上医院或保险人认可的医疗机构进行治疗，保险人按下列约定给付意外医疗保险金：（1）对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的，符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加保险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金，免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。第2.2条约定：本附加险合同适用补偿原则，被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限，被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。
上述事实有原告穆倩提供的建筑施工人员团体意外伤害保险保险单及条款、郧县人力资源和社会保障局认定工伤决定书、十堰市职工工伤劳动能力鉴定结论通知、郧县恒正司法鉴定所司法鉴定意见书、十堰市太和医院出院记录、医疗费票据、十堰市郧阳区人民法院民事调解书，以及被告人民财保郧县支公司提供的建筑施工人员团体意外伤害保险投保单予以确认，上述证据已经庭审质证，本院予以采信。
本院认为，第一，关于穆倩是否为本案被保险人问题，本案保险单中没有载明被保险人信息，且保险计费的方式为按建筑工程项目总造价计费，再结合工程建设类项目人员流动频繁这一基本情况，本院认为，本案被保险人不是具体确定的，按照保险条款第1.2条的约定，在该工程施工现场作业、并与施工企业建立劳动关系的人员即可作为被保险人。穆倩在尚龙城项目部工地作业受伤，并已被认定为工伤，其应当具备本案被保险人资格，享有保险利益。人民财保郧县支公司主张存在《被保险人及受益人名单》，但却拒绝提供该证据，故本院对其该项辩解意见不予采纳。湖北顺生建筑有限责任公司向人民财保郧县支公司投保，穆倩作为被保险人，在合同约定的期限内发生保险事故，人民财保郧县支公司应当赔付保险金。第二，关于保险金赔付标准及数额问题，保险条款作为保险公司提供的格式条款，应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》并非国家标准化行政主管部门制定的国家标准。人民财保郧县支公司使用此比例表排除被保险人应享有的保险权利，免除自己的责任，也没有按照《中国保险监督管理委员会关于规范团体保险经营行为有关问题的通知》（保监发（2005）62号）的规定，向被保险人签发保险凭证，注明团体保险合同的保障范围以及被保险人享有的各项权利，而且《中国保险监督管理委员会关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发（2013）46号）第六条规定：“本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。”因此，人民财保郧县支公司依据已废止的比例表抗辩不支付穆倩伤残保险金，没有事实和法律依据，本院不予支持。穆倩系工伤，十堰市劳动能力鉴定委员会已依据工伤鉴定标准，鉴定穆倩的工伤劳动能力为玖级，穆倩依此标准确定伤残程度，符合法律规定，本院予以采信。参照中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准》（行业标准）中的保险金给付比例，穆倩九级伤残保险金为80000元（400000元×20%），对穆倩超出此部分的伤残保险金请求，本院不予支持。关于医疗保险金，保险条款中约定了保险责任适用补偿原则，穆倩的在十堰市太和医院的住院费和门诊费已由湖北顺生建筑公司支付，穆倩与湖北顺生建筑有限责任公司达成的调解协议中已获赔口腔损伤后续治疗费26000元，对穆倩未获得赔偿的医疗费用，人民财保郧县支公司应当按约定在医疗保险金限额内予以赔付。人民财保郧县支公司对穆倩需要后续治疗费55000元的鉴定意见有异议，但其在指定期限内未提交书面重新鉴定申请，而且已生效的法律文书已经确认穆倩的后续治疗费为55000元，人民财保郧县支公司并没有相反的证据足以推翻，故本院对该鉴定意见的后续治疗费予以采信。穆倩尚未获得赔偿的医疗费用为后续治疗费29000元，按照保险合同的约定，人民财保郧县支公司应赔付的医疗保险金为23120元［（后续治疗费29000元-免赔额100元）×80%］，对穆倩超出此部分的医疗保险金请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十三条、第十四条、第一百一十四条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告中国人民财产保险股份有限公司郧县支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告穆倩意外伤害伤残保险金80000元、意外伤害医疗保险金23120元，共计103120元。
二、驳回原告穆倩的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2800元，因适用简易程序减半收取1400元，由原告穆倩负担200元，被告中国人民财产保险股份有限公司郧县支公司负担1200元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省十堰市中级人民法院。上诉人应在递交上诉状时预交上诉费，十堰市中级人民法院诉讼费专户名称：湖北省十堰市中级人民法院；开户银行：中国农业银行股份有限公司十堰广场支行；账户号：17234901040010701。通过邮局汇款的，款汇湖北省十堰市中级人民法院，邮编442000；地址：十堰市邮电街12号。上诉人应将注明一审案号的交费凭证复印件同时交本院。上诉人在上诉期届满后七日内未预交，也未提出缓交、减交、免交上诉案件受理费申请的，按自动撤回上诉处理（本院不再另行送达预交上诉案件受理费通知）。
本判决发生法律效力后，负有义务的一方当事人必须履行。一方拒绝履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。申请执行的期间为二年（该期间从判决履行期间的最后一日起计算；判决分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算）。
审判员 陈文泉
二〇一五年六月二十六日
书记员 尤 丽
附：
《中华人民共和国保险法》
第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。
第十三条投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。
保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。
依法成立的保险合同，自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限。
第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第一百一十四条第二款保险公司应当按照合同约定和本法规定，及时履行赔偿或者给付保险金义务。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条第一款当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。