浙江省乐清市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）温乐荆民初字第8号
原告：周云琴。
委托代理人：何笑珍、余文静。
被告：乐清市第五人民医院。
法定代表人：李加田。
委托代理人：南晓浩。
被告：滕国平。
俩被告共同委托代理人：余潘光。
原告周云琴与被告乐清市第五人民医院、滕国平医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年12月24日受理。依法由代理审判员许向阳适用简易程序独任审理，2014年1月9日依被告乐清市第五人民医院申请，委托温州医科大学司法鉴定中心对原告周云琴的医疗费用合理性进行鉴定，并于2014年6月3日公开开庭进行了审理。原告周云琴及其特别授权委托代理人何笑珍、余文静、被告乐清市第五人民医院、滕国平的共同委托代理人余潘光均到庭参加诉讼。本案现已审理终年结。
原告周云琴起诉称：2011年12月5日，原告周云琴因下颌一前牙松动，到温州医学院口腔医院就诊，经检查确定：一颗前牙结石Ⅱ°-Ⅲ°，牙龈萎缩，少许污渍沉着。按照医生建议，原告进行了此颗牙齿的拔除手术，其他牙齿无碍，医嘱一周后镶临时活动牙，三个月后再镶上永久牙齿。2011年12月12日，原告到被告乐清市第五人民医院就诊，要求镶嵌临时活动牙齿，但接诊的口腔科滕国平医生在诊疗过程中，未取得原告同意，将原告另外五颗牙齿（右下颌侧切牙、左下颌中切牙、左下颌侧切牙、右下颌尖牙、左下颌尖牙）磨掉，作为修复牙的基牙，制备取模，并制作烤瓷牙给原告试戴。被告一方错误治疗方案，直接导致原告下颌整排牙齿剧烈疼痛，进食困难，随后出现自发痛及冷热刺激痛，唾液分泌减少，长期口干，咀嚼功能减退，消化不良等严重后果。事后，原告因病痛，辗转于上海、温州等医院就诊，期间花去巨额医疗费的同时，也给原告带来巨大的心灵创伤。原告多次向被告医院及接诊医生滕国平提出赔偿要求，二被告却坚持认为自己不存在任何过错，无须赔偿。
2012年12月27日，在乐清市卫生局的协调下，原、被告双方将本案争议事故递交温州市医学会鉴定。后温州市医学会于2012年1月8日出具《医疗事故技术鉴定书》，认为医方选择右下颌尖牙，右下颌侧切牙，左下颌中切牙和左下颌侧切牙，左下颌尖牙，作为基牙制备固定桥的适应症错误，而未选择活动义齿或种植牙修复的正确办法，违反口腔科诊疗规范的有关规定的。其次，医方设计固定桥治疗方案前，与患者沟通不够，无病情告知的书面记载与签字。据此，医方过错行为与患者后果有因果关系，属于四级医疗事故，医方承担主要责任。2013年7月17日，经温州天正司法鉴定所鉴定确定：原告因医疗事故构成十级伤残，误工期为4个月、护理期为2个月、营养期为1个月，后续医疗费用建议按照实际合理发生费用为准。综上所述，被告乐清市第五人民医院及被告滕国平错误的诊疗方案，直接导致原告人身损害。原告向本院提出如下诉讼请求：一、判令二被告向原告公开赔礼道歉；二、二被告赔偿原告经济损失及精神损害抚慰金暂计153359元（详见赔偿清单，后续治疗费待实际发生后再行主张）；三、本案诉讼费用由二被告承担。2014年1月8日原告变更第二项诉讼请求：要求二被告赔偿原告经济损失及精神损害抚慰金暂计187854.77元，其中医疗费、门诊费63874.77元，护理费2个月×30天×100元=6000元，误工费4个月×40087元／年÷12个月＝13362元，交通费15294元，住宿费960元，鉴定费4260元，伤残赔偿金14552元×20年×10%＝29104元，精神抚慰金50000元，营养费5000元，后续治疗费待实际发生后再行主张。庭审过程中，原告变更第二项诉讼请求为要求俩被告赔偿原告经济损失和精神损害抚慰金177535元。具体变更项目为医疗费变为52845.14元，交通费增加769元，其他项目根据2014年1月8日的变更诉讼请求内容。
被告乐清市第五人民医院、滕国平共同答辩称：
1、原告诉称被告方不予赔偿等与事实不符。因患者属于本院职工家属，我院积极处理和接待，陪同患者在温州医学院口腔医院诊治，多次协调并建议患者先积极治疗疾患，医药费医院适当予以补偿，患者未进行积极治疗。因多次协商未果，原告多次到乐清市卫生局、市政府等上级部门上访。在卫生局协调下于2012年6月8日经乐清市医疗纠纷人民调解委员会调解达成《人民调解协议书》：“经调解，双方当事人自愿达成如下协议：被申请人同意一次性（补偿）给申请人周云琴赔偿费、交通费、误工费等一切费用共计人民币贰万伍仟元整。”后不知何种原因，患者反悔，要求医疗事故技术鉴定，我院积极配合，温州市医学会于2013年1月8日出具《医疗事故技术鉴定书》。
2、原告在诉状中称，2011年12月5日，因下颌一颗前牙松动，到温州医学院口腔医院就诊，经检查确定：一颗前牙结石Ⅱ°-Ⅲ°，牙龈萎缩，少许污渍沉着。按照医生建议，原告进行了此颗牙齿的拔除手术，其他牙齿无碍，医嘱一周后镶临时活动牙，三个月后再镶上永久牙齿；原告诉状中事实与理由有所隐瞒，偷换概念，与事实真相不符。2011.12.5温州医学院口腔医院门诊记录：牙结石Ⅱ°-Ⅲ°，牙龈萎缩，诊断：牙周炎，行全口洁治，建议一周后牙周刮治。而非“一颗前牙结石Ⅱ°-Ⅲ°，牙龈萎缩”。《医疗事故技术鉴定书》（温州医鉴（2012）078号）第3页“后与12月8日到医院复查”，原告未提供2011.12.8就诊记录。第5页专家意见：根据患者病史，患者就诊医方前本身右下颌中切牙和左下颌侧牙，就属于病牙，有牙周炎和牙齿松动。据后来复诊所摄的牙片和口腔全景片，患者全口牙周牙槽骨吸收。因此认为患者在医方就诊前就存在较严重的牙周疾病。患者在医方就诊后，曾到多家医院治疗，由于未积极主动配合有关医嘱，未做临时全冠修复，而导致左下颌中、侧切牙松动Ⅲ°而拔除。2012.2.28门诊病历第二页右半部分，重要查体内容未完整复印。
3、《温州天正司法鉴定所司法鉴定意见书》属于原告单方鉴定，且与事实不符，答辩人不予认可，“牙齿脱落4枚以上”之规定，其残疾程度鉴定为十级。而事实原告在医方就诊前就存在较严重的牙周疾病。患者在医方就诊后，曾到多家医院治疗，由于未积极主动配合有关医嘱，未做临时全冠修复，而导致左下颌中、侧切牙松动Ⅲ°而拔除。原告存在过错，而非医方所致，且因病拔除3颗牙齿，谈何4枚以上脱落。
4、关于赔偿，根据《医疗事故处理条例》第五十条、《侵权责任法》第十六条及最高院《侵权责任法司法解释》第二十二条规定，医疗损害赔偿与我院有因果关系的医疗费、护理费、交通费、误工费中合理部分我院予以赔偿，其余由于疾病本身所致由原告负担。其中部分医疗费《温州医科大学司法鉴定中心鉴定意见书》：牙冠修复材料的价格差异较大，800元-4500元，应根据当地物价平均水平计算；鉴定费由于原告单方鉴定，我方不予赔偿；伤残赔偿金因不属于伤残，不予赔偿；关于精神损害赔偿根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条规定，因未造成严重后果，不予支持；原告主张其余赔偿因无相关法律依据，不予赔偿。
综上所述，答辩人认为，《乐清市医疗纠纷人民调解委员会人民调解协议书》具有法律效力，应此协议基础上适当给予补偿。我恳请法庭依据事实和法律公正决断，驳回原告的不合理诉讼请求，维护我方的合法权益。
经审理查明：2011年12月12日，原告因右下颌中切牙已拔除，到被告乐清市第五人民医院口腔门诊滕国平医生处要求镶牙。经体检：右下颌中切牙已拔除，右下颌侧切牙、左下颌中切牙、左下颌侧切牙松动Ⅱ°，右下尖牙、左下尖牙无松动。诊断为，右下颌侧切牙、左下颌中切牙、左下颌侧切牙周炎。当时建议右下颌侧切牙、左下颌中切牙、左下颌侧切牙拔除后再修复，但原告不拔牙，故滕国平把右下颌尖牙、左下颌尖牙作为修复牙的基牙，经制备取模及烤瓷才镶复试载，诉局部疼痛难忍，进食困难等表现，未继续试戴。医方在设计固定桥治疗方案前，与患者沟通不够，无病情告知的书面记载与签字。此后，原告多次到有关医院口腔科诊治，于2012年6月18日到温州医学院附属第一医院口腔科门诊，因左下颌中切牙、左下颌侧切牙松动Ⅲ°而拔除。之后原告又多次到相关医院就诊。
2012年6月8日，周云琴与乐清市第五人民医院（乐清市大荆中心卫生院）在乐清市医疗纠纷人民调解委员会达成调解协议，约定乐清市第五人民医院一次性赔偿（补偿）周云琴赔偿费、交通费、误工费共计25000元。赔偿款于2012年6月11日前一次性现金支付给周云琴。达成协议后，乐清市第五人民医院至今未履行该调解协议确定现金给付义务。
2013年1月8日经乐清市卫生局委托鉴定，温州医学会作出温州医鉴（2012）078号医疗事故技术鉴定书，鉴定结论为：本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。为此花费鉴定费用2500元。2013年1月15日原告单方向温州天正司法鉴定所申请残疾程度、“三期”及后续治疗费用进行鉴定，鉴定意见为伤残程度鉴定为十级，误工期限为4个月，护理期限为2个月，营养期限为1个月，后续医疗费用，建议按实际合理发生费用为准。为此花费鉴定费用1760元。
诉讼过程中，因被告乐清市第五人民医院的申请，经双方当事人协商，本院委托温州医科大学司法鉴定中心对原告周云琴的医疗费用合理性进行鉴定。鉴定意见为审核医疗费用63933.47元，其中与乐清市第五人民医院无关的费用1560元，原告应负责自身牙损部分9528.33元，其余为基本合理医疗费用。因无相应的明确规定，无法认定配置价格昂贵二氧化锆材料是否不合理。
另外，俩被告对温州市医学院出具的医疗事故技术鉴定书没有异议，不申请重新鉴定。被告对温州天正司法鉴定所司法鉴定意见书的鉴定结论有异议，认为该鉴定系原告单方在起诉前自行鉴定，被告不知情，但不申请司法鉴定。
以上事实有原告身份证，被告登记信息，身份信息，温州市医学会温州医鉴（2014）临鉴字第309号鉴定意见书，温天司鉴所（2013）临鉴字第064号鉴定意见书，温州医鉴（2012）078医疗事故技术鉴定书，门诊病历，医疗费发票复印件，交通费发票，住宿费发票，鉴定费发票二张，（2012）乐医调字第11号人民调解协议书，及原、被告庭审陈述予以证实。
本院认为，案涉医疗损害责任纠纷。原告到被告乐清市第五人民医院处就诊，被告作为医疗机构在实施治疗方案前，与患者沟通不够，无病情告知的书面记载与签字，未选择活动义齿或种植牙修复的正确方法，违反口腔科诊疗规范的有关规定，实施了错误的治疗方案，导致原告牙齿损害，被告的医疗行为存在过错，应承担相应过错责任。根据《侵权责任法》第五十四条，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故原告要求被告滕国平承担侵权责任，于法不符，本院不予支持。结合温州医鉴（2012）078医疗事故技术鉴定书“医方过错行为与患者后果有因果关系，应承担相应责任。本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任”的认定，本院确定被告乐清市第五人民医院对原告的损失承担75%的赔偿责任。
2012年6月8日，周云琴与乐清市第五人民医院（乐清市大荆中心卫生院）在乐清市医疗纠纷人民调解委员会达成的调解协议没有实际履行。原告认为该协议已经解除，如果被告不认可调解协议已经解除，原告要求撤销调解协议。乐清市第五人民医院答辩时认为调解协议具有法律效力，要求在此调解协议基础上适当给予补偿，但庭审中表示基于人道主义，且原告系该院员工家属，同意原告解除调解协议。本院认为，周云琴与乐清市第五人民医院达成的调解协议，双方合意解除，不违反法律，本院予以支持。
2013年1月15日周云琴向温州天正司法鉴定所申请残疾程度、“三期”及后续治疗费用进行鉴定，鉴定意见为伤残程度鉴定为十级，误工期限为4个月，护理期限为2个月，营养期限为1个月，后续医疗费用，建议按实际合理发生费用为准。为此花费鉴定费用1760元。对于该鉴定意见，由于俩被告不申请重新鉴定，且未提供有力的证据证明该鉴定意见存在错误或瑕疵，故本院对该鉴定意见予以采信。
关于赔偿项目、标准和数额，确定如下：
1、医疗费：结合温州市医学会温州医鉴（2014）临鉴字第309号鉴定意见书确定为52845.14元。
2、护理费：参照温天司鉴所（2013）临鉴字第064号鉴定意见书，护理期限为2个月，原告主张按2个月×30天×100元=6000元，尚属合理，本院予以支持。
3、误工费：根据温天司鉴所（2013）临鉴字第064号鉴定意见书的鉴定意见确定误工期为4个月。原告主张误工费为4个月×40087元／年÷12个月＝13362元，但未能举证证明其收入情况，本院按2013年浙江省城镇私营单位分行业就业人员年平均工资中最低的行业年平均工资为27718元计算，故误工费为4个月×27718元／年÷12个月＝9239.33元。
4、交通费：虽然原告提供了大量的交通费用发票，但发票无法证实是否确系原告用于看病支出。根据医疗费用合理性的鉴定意见，结合原告多次到上海等相关医院的就医次数等情况，本院酌定交通费8000元。
5、住宿费：原告主张960元，尚属合理，本院予以支持。
6、鉴定费：原告为鉴定共支出鉴定费4260元，该费用系纠纷处理过程中产生的合理费用，本院予以支持。
7、残疾赔偿金：根据温天司鉴所（2013）临鉴字第064号鉴定意见书，原告的伤残等级鉴定为十级。故原告主张残疾赔偿金应按2012年浙江省农村居民人均纯收入计算20年，即14552元／年×20年×10%=29104元，尚属合理范围，本院予以支持。
8、精神损害抚慰金：根据原告的伤残等级及伤害后果，本院酌定精神损害抚慰金3000元。
9、营养费：参照温天司鉴所（2013）临鉴字第064号鉴定意见书，营养期限为1个月，故本院酌定营养费为900元。
综上，至2014年6月3日，原告因本案所致各项损失：医疗费、护理费、误工费、交通费、住宿费、鉴定费、伤残赔偿金、营养费，合计为111308.47元。结合被告承担的责任比例，被告应赔偿原告医疗费、护理费、误工费、交通费、住宿费、鉴定费、伤残赔偿金、营养费、精神抚慰金合计为86481.35元，即（111308.47元×75%＋3000元（精神抚慰金）］。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条之规定，判决如下：
一、被告乐清市第五人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告医疗费、护理费、误工费、交通费、住宿费、鉴定费、伤残赔偿金、营养费、精神抚慰金合计为86481.35元。款交本院大荆人民法庭转付。
二、驳回原告的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费3851元，减半收取1925.5元，由原告周云琴负担987.5元，被告乐清市第五人民医院负担938元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于温州市中级人民法院。
代理审判员 许向阳
二〇一四年八月四日
代书 记员 朱华锋