浙江省杭州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）浙杭民终字第3258号
上诉人辜冬娣，系林水花母亲。
上诉人邹志刚，系林水花儿子。
上诉人邹志祥，系林水花儿子。
三上诉人共同委托代理人庞建雄，浙江海威特律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）杭州爱德医院有限公司。
法定代表人江上，董事长。
委托代理人栾树立，浙江五星国泰律师事务所律师。
上诉人林水花因与被上诉人杭州爱德医院有限公司（下称爱德医院）医疗损害责任纠纷一案，不服杭州市下城区人民法院（2013）杭下民初字第749号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭对本案进行审理。本案审理过程中，因林水花于2015年12月4日死亡，林水花法定继承人辜冬娣、邹志刚、邹志祥申请参加本案诉讼，本院予以准许。本案现已审理终结。
原审判决认定：2011年8月20日下午，爱德医院护工林水花因发热未经挂号通过该院鲁兰医生在该院老年病科输液治疗。当日16：00在静滴第二瓶左氧氟沙星液时患者林水花突发心跳、呼吸骤停，医方予心电监护、胸外心脏按压、球囊挤压人工呼吸、静推肾上腺素针等，16：06予气管插管，心电监护示持续室颤，予电除颤，16：22予呼吸机辅助呼吸。16：25患者恢复自主心率165次／分，频发室性早搏。医方继续予维持血压、抗心律失常、脱水利尿、补充电解质、减轻脑耗氧等治疗。18：00患者被转入医方综合病区，体格检查：体温36.7℃，血压140／70mmHg，呼吸17次／分。深昏迷状，呼之不应，压眶反射无，疼痛刺激无反应，双瞳孔等大等圆，直径约4mm，光反射消失。呼吸机辅助控制通气，双肺未闻及啰音。心律95次／分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及3／6级收缩期杂音，无传导。腹软，肝脾肋下未及，触诊未及包块。双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：血气分析示：PH7.45，PCO223mmHg↓，PO2336mmHg↑，剩余碱-6.9mmol／L↓，钾2.3mmol／L↓，钠135mmol／L↓，钙0.81mmol／L↓。初步诊断：1、心跳骤停，心肺复苏后；2、过敏性休克？3、心律失常：心室颤动，阵发室性心动过速；4、脑缺血综合症；5、上呼吸道感染，病毒性心肌炎；6、低钾血症；7、风湿性心脏病。予心电监护、呼吸机辅助呼吸、改善脑功能促醒、稳定血压、抗心律失常、抗感染、维持水电解质酸碱平衡等。8月22日，患者被转入浙江大学医学院附属第二医院。初步诊断：1、心跳呼吸骤停，心肺复苏术后，急性心肌损伤，急性肺功能不全；2、缺血缺氧性脑病；3、上呼吸道感染；4、风湿性心脏病，心功能不全（3级）；5、高血压病（高危）。予抗感染、护脑、营养心肌、降颅内压等治疗。8月27日，该院补充诊断：二尖瓣中度狭窄伴中度关闭不全，主动脉瓣轻中度关闭不全。9月1日，脱离呼吸机辅助呼吸，脱机后患者自主呼吸良好，予面罩吸氧。9月5日出院，出院情况：病情平稳，呈昏迷状态，循环及呼吸功能稳定。双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，疼痛刺激有四肢躲避活动，肌张力较前恢复，四肢肌力1-2级，双侧巴氏征阴性。从浙江大学医学院附属第二医院出院后，患者分别在武警浙江总队杭州医院、浙江万事利医院及建德市第一人民医院住院治疗，接受促醒、营养心肌、抗心衰及针灸、高压氧康复治疗等。患者林水花目前为植物人状态。治疗期间，林水花自行支付了医疗费132638.96元。另查明，林水花曾于2011年11月17日诉讼来院要求医疗损害赔偿，原审法院立案审理后，林水花于2012年8月7日向原审法院提出撤诉申请，原审法院于2012年8月9日作出（2012）杭下民初字第528号民事裁定，准予林水花撤回对爱德医院的起诉。原审法院在审理（2012）杭下民初字第528号林水花诉爱德医院医疗损害责任纠纷过程中，林水花向原审法院提出鉴定申请，经原审法院委托，杭州市医学会于2012年2月29日作出杭州医鉴（2012）0005号医疗损害鉴定书，浙江法会司法鉴定所于2012年8月1日作出浙法司（2012）临鉴字第626号法医临床司法鉴定意见书。杭州市医学会所作的医疗损害鉴定结论为：1、医方在使用左氧氟沙星前未询问病史，未作相应的体格检查及辅助检查，也无病历记录，医疗行为不符合诊疗常规，存在过错。2、患者在静滴左氧氟沙星液时发生心跳、呼吸骤停，主要考虑与其较重的风湿性心脏病基础有关，但也不排除因使用左氧氟沙星液致过敏性休克致患者心跳、呼吸骤停。3、医方存在的过错与患者心跳、呼吸骤停及之后的缺血缺氧性脑病无因果关系。浙江法会司法鉴定所所作的鉴定意见为：林水花于2011年8月20日输液时突发心跳呼吸骤停，经心肺复苏及对症支持治疗后，目前处于植物性生存状态，个人生活完全不能自理，构成一级伤残。本案在审理过程中，林水花提出重新鉴定申请，经原审法院委托，浙江省医学会于2014年7月18日作出浙江医鉴（2014）74号医疗损害鉴定意见书，分析认为：林水花2011年8月20日下午因发热在爱德医院老年病科输液治疗，16：00在静滴第二瓶左氧氟沙星液时林水花突发性心跳、呼吸骤停，医方予心肺复苏、恢复心跳后于18：00转至爱德医院综合病区。8月22日至9月5日林水花在浙江大学医学院附属第二医院住院，诊断：1、心跳呼吸骤停，心肺复苏术后，急性心肌损伤，急性肺功能不全；2、缺血缺氧性脑病；3、上呼吸道感染；4、风湿性心脏病，心功能不全（3级）；5、高血压病（高危）。经抗感染、护脑、营养心肌等治疗，出院时林水花呈昏迷状态。此后林水花在多家医院住院治疗。分析认为，因林水花发热，爱德医院予左氧氟沙星输液治疗无禁忌症，临床中该药输液前无需皮试。在输液过程中林水花突发心跳呼吸骤停，考虑与其有多年心脏病史且病情严重（浙江大学医学院附属第二医院诊断：风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄伴中度关闭不全，主动脉瓣轻中度关闭不全）有关，也不能排除与原有感染、低血钾、输液反应有关。医方采取胸外心脏按压、球囊挤压人工呼吸、气管插管、呼吸机辅助呼吸，电除颤等措施后，心肺复苏成功，抢救过程未见违规。林水花转至综合病区后，爱德医院诊断“心跳骤停、心肺复苏后，脑缺血综合症，上呼吸道感染，低钾血症，风湿性心脏病”等正确，采取改善脑功能、稳定血压、抗心律失常、抗感染、维持水电解质酸碱平衡等治疗措施，未见违规。根据鉴定材料及鉴定会现场医患双方对专家组询问的回答，林水花因发热在医院病区输液前未挂号，无病历记录及处方，亦未支付医药费用，该行为违反医院管理规范，存在过错，但该过错与林水花心跳呼吸骤停及之后的缺血缺氧性脑病不存在因果关系。故鉴定结论为：爱德医院在对患者林水花的诊疗过程中存在过错；该过错与患者损害后果之间不存在因果关系，医方无医疗损害责任。2013年5月20日，林水花诉至原审法院，请求判令爱德医院赔偿林水花1231399.84元。在诉讼过程中，林水花因计算标准的变化将诉讼请求变更为判令爱德医院赔偿林水花1280219.04元。
原审法院认为，林水花因发热在爱德医院病区进行输液治疗，突发心跳、呼吸骤停并致缺血缺氧性脑病成为植物性生存状态的事实清楚。林水花系该院护工，在输液前未挂号，无病历记录及处方，亦未支付医药费用，故爱德医院的上述行为违反了医院管理规范，存在过错，故爱德医院应加强医院管理以构建和谐的医患关系。但是，因林水花发热，爱德医院予左氧氟沙星输液治疗无禁忌症。林水花在静滴左氧氟沙星液时，突发心跳、呼吸骤停，爱德医院予以心肺复苏及对症支持治疗，抢救过程及此后的治疗措施等诊疗行为未见违规。故爱德医院违反医院管理规范存在的过错与患者林水花之间的损害后果不存在因果关系，爱德医院无医疗损害责任，故林水花关于爱德医院承担医疗损害赔偿责任的诉请，证据不足，原审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回林水花的诉讼请求。案件受理费16322元，由林水花负担。
上诉人上诉称：一、一审法院（2013）杭下民初字第749号民事判决书第一页至第二页表述：“鉴定人浙江省医学会指派徐某出庭接受质询……。”及第9页表述：“对于浙江省医学会作出的浙江医鉴（2014）74号医疗损害鉴定意见书，本院认为，该司法鉴定机构及其鉴定人员具有法定的鉴定资质，鉴定程序合法、鉴定结论与本案存在关联，对案件事实具有证明力，本院予以确认。……”。存在重大错误：浙江省医学会（2014）74号医疗损害鉴定意见书出具后，上诉人于2014年7月8日及时向一审法院提交了对其鉴定意见的异议及鉴定人出庭质证的申请，认为浙江省医学会鉴定意见是机械的、简单的，没有进行实事求是的综合分析，是错误的。1、2011年8月20日下午，患者林水花找爱德医院处上班的医生鲁兰诊治，鲁兰医生未询问病史、未了解林水花既往病史、未了解有无药物过敏史、未书写病历及处方即口头关照护士在药房外拿药输液二瓶，林水花心跳、呼吸骤停后对涉输液原物医方亦未封存。爱德医院始终都没提交鲁兰医生的执业证书、资格证书，出事后该医生就离开了医院。爱德医院的上述过错与林水花的损害后果之间并非无因果关系。2、左氧氟沙星注射液存有严重不良反应如过敏性休克、呼吸困难等，国家药品食品监督局网站在2009年5月18日及2013年8月2日向全国发布了左氧氟沙星注射剂严重不良反应的信息通报，告诫临床医生使用左氧氟沙星注射剂时应严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和药品说明书规定用药，严禁禁忌症用药，注意过敏反应，对喹诺酮类药物过敏者禁用，过敏体质患者、高敏状态患者慎用，并规定左氧氟沙星滴注时间为每100ml不得少于60分钟。结合本案，鲁兰医生在不作诊断、检查的基础上即口头关照护士使用左氧氟沙星注射剂滴注，并无任何的监护观察，严重违反了操作规程，是导致林水花休克的根本原因。3、鉴定意见中提到林水花在输液过程中突发心跳呼吸骤停，考虑与其有多年心脏病史且病情有关，该考虑没有科学依据。患者林水花在输液前长期在爱德医院从事体力较大的护工工作，无任何的心脏不适症状，如果病情严重是不可能从事体力劳动的。4、鉴定意见中提到的抢救过程未见违规问题不成立。心跳呼吸骤停有效的抢救时间应在4分钟内，如超过12分钟生存率为零，尽管抢救过程中心肺复苏、气管插管、电除颤都做了，但没太大意义，因为由于医护疏于监护观察而未能在有效时间内抢救。5、鉴定意见中提到也不能排除与输液反应有关，但鉴定意见的出具切忌有矛盾性的和不确定性的分析，该分析违背了鉴定原则，系袒护医方。6、鉴定意见认定爱德医院诊治过程中的过错与患者损害后果之间不存在因果关系错误。作为医疗损害责任要件的损害结果并不是指医疗行为所必然产生的损害结果，而是基于医务人员的过错和医疗行为的违法性所产生的损害结果。结合本案，爱德医院首诊医生的过错明显，违反了执业医师法、病历书写基本规范和操作常规。医疗侵权行为的因果关系复杂，往往一个损害后果的出现是由多个原因引起，在这些原因中医务人员的过错与医疗行为的违法性对损害结果的影响程度称之为参与度。结合本案，鲁兰医生叫护士拿药给林水花输液未诊断检查，未写处方、病历，输液过程中不监护观察，未能发现心跳呼吸骤停前的病情变化，林水花突发心跳呼吸骤停后又未能及时抢救，爱德医院的上述过错与患者损害后果之间明显存在因果关系。二、一审中就鉴定意见出庭接受质询的是浙江省医学会指派的行政管理人徐某，但徐某并不是鉴定人，其出庭接受质询不符合法律规定，真正法律意义上的鉴定人没有出庭作证，对浙江省医学会（2014）74号医疗损害鉴定的证据效力应不予确认。综上，一审判决认定事实错误，适用法律不当，请求二审法院撤销原判，改判爱德医院赔偿上诉人1096059.44元。
被上诉人爱德医院答辩称：不同意上诉人的上诉意见，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
双方当事人二审中均未提交新证据。
本院经审理查明的事实与原审认定一致。
本院认为，本案中爱德医院在为林水花进行输液治疗前未让其挂号，也未向其收取医疗费，但并不影响双方之间医疗服务关系的建立，爱德医院在为林水花提供诊疗服务时仍须对其生命安全尽到最高的谨慎注意义务。根据杭州市医学会的鉴定意见书，爱德医院在使用左氧氟沙星液前未询问病史，未作相应的体格检查及辅助检查，也无病历记录，医疗行为不符合诊疗常规，存在过错，尽管该过错与患者心跳、呼吸骤停及之后的缺血缺氧性脑病无因果关系，但鉴定意见中也指出患者在静滴左氧氟沙星液时发生心跳、呼吸骤停，除主要考虑与其较重的风湿性心脏病基础有关，也不排除因使用左氧氟沙星液致过敏性休克所致。浙江省医学会的鉴定意见中也提到林水花突发心跳呼吸骤停不能排除与原有感染、低血钾、输液反应有关。鉴于林水花在左氧氟沙星液输液过程中有可能会出现过敏反应，且从出现过敏症状到发生心跳、呼吸骤停应有一定时间过程，爱德医院在为林水花进行输液治疗时应对其注意监护、观察，并在其出现不良症状时及时介入处理，但本案在林水花输液直到心跳、呼吸骤停过程中，爱德医院并未尽到上述义务，应认定对此也存在过失。综上，应认定爱德医院作为诊疗机构，在对林水花的诊疗过程中并未尽到应有的谨慎注意义务，其过错与林水花的损害后果存在一定因果关系，本院酌定爱德医院对林水花的损害后果承担40%的赔偿责任。关于林水花的损害后果导致的各项赔偿费用金额，本院核定如下：1.残疾赔偿金上诉人主张2014年度浙江省城镇居民人均可支配收入40393元计算20年计807860元，鉴于林水花事发前在爱德医院从事护工工作，上诉人主张按城镇居民人均可支配收入标准计算并无不当，但林水花在诉讼过程中死亡，计算时间应予调整，从2012年8月1日计算至2015年12月4日，合计135012.22元；2.上诉人主张误工费按照83.97元／天的标准计算344天计28885.68元，护理费按照2014年浙江省全社会在岗职工平均工资标准131.90元／天计算344天计45373.6元，住院伙食补助费按30元／天计算159天计4770元，被扶养人生活费按照2014年浙江省农村居民人均消费性支出14498元标准计算为14498元，均未超出法定标准，本院予以认定；3.医疗费按照医疗费发票认定132638.96元，鉴定费用根据相关票据认定6800元，交通费本院酌情认定3000元，材料费713.20元属合理支出，亦予认定。以上各项费用共计371691.66元，由爱德医院承担40%计148677元。关于精神损害抚慰金，结合林水花的损害后果及爱德医院过错程度，本院酌情支持40000元。综上，对上诉人上诉请求中的合理部分，本院予以支持。原审判决认定事实清楚，但实体处理不妥，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销杭州市下城区人民法院（2013）杭下民初字第749号民事判决；
二、杭州爱德医院有限公司赔偿辜冬娣、邹志刚、邹志祥188677元，该款于本判决生效之日起十日内付清。
三、驳回辜冬娣、邹志刚、邹志祥的其他诉讼请求。
如果未按判决指定的期限履行金钱给付义务或者其他义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息或者支付迟延履行金。
一审案件受理费16322元，由林水花承担13916元，杭州爱德医院有限公司承担2406元，于判决生效后七日内交纳原审法院。
二审案件受理费14665元，由林水花承担12141元，杭州爱德医院有限公司承担2524元，于本判决生效之日起七日内交纳至本院。（本院开户银行：工商银行湖滨支行；户名：浙江省杭州市中级人民法院；帐号：1202024409008802968）。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 辉
审 判 员 朱小萍
代理审判员 王 超
二〇一六年二月六日
书 记 员 王 琳