广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤01民终16130号
上诉人(原审原告):王坤玉，住四川省大竹县。
委托代理人：刘淑军，广东汇俊律师事务所律师。
委托代理人：秦天宇，广东汇俊律师事务所实习人员。
被上诉人(原审被告):广州番禺区德仁口腔门诊部洛浦门诊分部,住所地广州市番禺区。
负责人：梁志驱，该单位院长。
委托代理人：卢伟英，广东红棉律师事务所律师。
上诉人王坤玉因医疗损害责任纠纷一案，不服广州市番禺区人民法院（2016）粤0113民初559号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院认定事实如下:2014年12月1日，王坤玉到广州番禺区德仁口腔门诊部洛浦门诊分部（以下简称德仁门诊部）就诊治疗并拍摄X光片，病历显示“现病史：右侧上后牙疼痛，曾在外院处理未见好转，今到本院就诊；既往史：体健；检查：15远中邻面龋坏，达髓，叩（+++），松（—）,冷（—）”，X片示髓室内有填充物；印象诊断：15牙髓坏死并根尖周炎；处理：15局麻下开髓，扩备二根，18.5MM,CP开放。”2014年12月3日、10日，王坤玉两次到德仁门诊部复诊。2014年12月10日的病历显示“检查：15封存，叩（+），龈正常；处理：15去封，扩备二根，根充二根，18MM，二周复诊。”此后，王坤玉没有再到德仁门诊部治疗，王坤玉先后到广东省口腔医院、中山大学附属口腔医院、中山大学附属第一医院、海军粤海医院、广东省中医院、常江医院口腔门诊等多家医疗机构就诊治疗。2015年5月6日，王坤玉在广东省口腔医院复诊时认为右上后牙曾行根管治疗，治疗效果不佳，要求拔除，当天患牙被拔除。
2014年12月1日至2015年5月6日期间，王坤玉在德仁门诊部支出医疗费423.5元，在广东省口腔医院支出医疗费1731元，在常江医院口腔门诊支出医疗费300元，在中山大学附属口腔医院支出医疗费601元，在广东省第二人民医院支出医疗费60元，在广州市番禺区洛浦街社区卫生服务中心支出医疗费324.4元,上述期间还支出挂号费31元，与医疗费合计为3470.9元。王坤玉表示其曾于2015年4月9日门诊花费93元用于治疗牙痛,但并无提供相关的病历,其提供的收费收据中也没有注明具体的治疗机构;王坤玉还表示患牙被拔除后，因右侧面部、耳部疼痛，先后到多家医院进行治疗，并提供了部分病历及相应的医疗费发票。王坤玉认为德仁门诊部存在诊疗问题，曾到广州市番禺区卫生局反映情况。经协调并由广东和谐医患纠纷人民调解委员会调解，双方当事人仍不能达成调解协议,王坤玉遂向原审法院提起诉讼。
在诉讼过程中，王坤玉提出以下意见：一、德仁门诊部作为正规的医疗单位,应负有谨慎的注意义务,提供医疗服务过程中产生了与职业要求严重背离的过错。该门诊部的医疗服务范围是修补王坤玉的牙齿髓腔，而不是打磨牙齿其他部分。这扩大了“手术”范围，治疗方案已超出双方达成的治疗协议。该门诊部没有详细、充分、有效地告知王坤玉扩大打磨方案的风险，以供王坤玉选择保守治疗还是扩大治疗范围。二、在王坤玉产生不适之时，德仁门诊部本应负起关注、尽责寻求有效救济途径的责任，但其存在责任心低下的疏忽过错。王坤玉在向该门诊部诉说牙齿疼痛、希望清除牙齿髓腔中的内容物时，其只是回应没事，按原计划观察两周，明显属于疏忽大意。疼痛因每一个体而异，疾病也会在不同阶段发生变化，因此医学上有“不适随诊”的普遍医嘱。德仁门诊部按原计划继续治疗是机械的诊疗思维，如确实应坚持原计划，也应先行诊断再下结论，没有诊断就将王坤玉拒之门外是明显违反医疗基本要求的体现。而且，作为患者应有自决权，王坤玉提出清除牙齿髓腔内容物，无论是否为符合医疗技术的最优方案，该门诊部都应尊重王坤玉的选择。王坤玉因痛苦求医无门，而该门诊部一方面拒绝治疗，另一方面不按医疗规范中的转诊制度向上一级医疗机构请求支援或要求其他医疗机构的专家进行会诊，明显损害了王坤玉本应获得的救济渠道。德仁门诊部医疗行为不当，造成王坤玉牙齿周边及神经疼痛难忍。该门诊部拒绝继续治疗，导致王坤玉先后到广东省口腔医院、中山大学附属口腔医院等多家医院治疗患牙。
德仁门诊部认为,其是正规的诊疗机构，就诊的医师也具备诊疗资质。三次治疗均严格遵守诊疗规范，诊疗过程还没有进入到王坤玉所说的修补阶段，且牙齿修补需要满足一定条件而不是由患者自行决定。该门诊部在王坤玉有疼痛症状后，给予相应的诊治建议，系王坤玉自己不接受，并非没有给予耐心、专业的服务。王坤玉在德仁门诊部诊治三次，还在观察期间便没有再到该门诊部继续就诊，而是到多家医疗机构就诊，但治疗均是大同小异。王坤玉到其他医疗机构治疗产生的状况与德仁门诊部无关，其他医疗机构的门诊病历材料无法证明该门诊部的医疗行为存在过错导致王坤玉必须到其他医疗机构就诊。为此，德仁口腔门诊部洛浦门诊部提供医疗机构执业许可证、陆柏明的医师执业证书、打印病历及牙齿照片等证据，拟证明其诊疗行为不存在过错。王坤玉认为打印病历没有其签名确认，对真实性不予认可。
针对德仁门诊部的诊疗行为是否有过错，是否有违诊疗规范的规定或诊疗常规；医疗过错行为与王坤玉右上后牙的地方神经疼痛、右耳及右边面部神经疼痛，致使右上后牙被拔除的损害结果是否存在因果关系;如有因果关系，德仁门诊部过错的参与度问题，王坤玉申请进行医疗过错鉴定。广东南天司法鉴定所于2016年11月25日作出粤南【2016】医鉴字第365号《法医学司法鉴定意见书》，在“分析说明”部分载明：医方根据患者临床表现,X片检查结果,诊断5+根尖周炎,拟根管治疗适当。…2014年12月10日第三次复诊时，叩诊（+），提示根尖周炎症状尚存在，德仁门诊部此时完成根管充填治疗欠妥。…现有资料中，未见医方对患者就患牙的治疗方案进行沟通，未告知患根管治疗后可能存在的症状，及最后可能有拔除的结局，告知存在不足。（四）患者在根管充填后疼痛不适原因分析1．2014年12月10日完成根充前5+叩痛(+)，根尖周炎仍存在，此时根充完成后，根尖周炎局部压力增大，可出现疼痛不适。2．此后患者多次在多家其他医院治疗，去除根充后，予充分消霉、引流仍感不适，不排除与患者自身敏感有关。3．在拔除5+后不适症状不排除与患者6+中龋、32+深龋、牙龈炎有关。综上所述，根据现有资料分析认为，医方诊断5+根尖周炎成立，拟行根管治疗合理，但由于医方在患者5+仍有叩痛，临床仍有根尖周炎症状时，即完成根管充填欠妥，与治疗后患牙仍长时间疼痛不适及最终拔除，存在—定因果关系，但患者5+牙齿本身是已进行过一次根管治疗，再次治疗难度明显增加，且根管治疗后本身可能会有疼痛不适等感觉。由于患者不信任该院，其后治疗是在其他医院完成，且在应患者要求去除根管填充物后，经过反复治疗，患者仍感疼痛不适，而要求拔除5+；在5+拔除后患者仍感右侧面部、耳部疼痛等与医方医疗行为之间存在因果关系依据不足。据此认为医方存在的过错为轻微因素，过错参与度为1-20%。四、审查意见为德仁门诊部在王坤玉5+治疗过程中存在过错，与治疗后5+疼痛不适及因疼痛反复治疗无效而拔除之间存在一定因果关系，与右侧面部、右耳部疼痛存在因果关系依据不足，医方过错属轻微因素，过错参与度为1-20%。
王坤玉对鉴定意见书提出异议，认为鉴定机构没有对德仁门诊部存在的下述几点过错进行考虑：l.该门诊部的根管治疗超出根尖3MM骨质破坏，病灶破坏颊侧骨板，损伤神经，导致牙拔除；2.对有炎症的牙齿多次磨牙，导致牙齿无法保全；3.本人产生疼痛以后，该门诊部对其不理不睬；4.其是在第三次治疗牙齿以后就出现疼痛，并非鉴定报告所述的拔牙后才出现疼痛。王坤玉认为德仁门诊部的过错程度是100%，要求进行重新鉴定。针对王坤玉的异议，广东南天司法鉴定所于2017年1月17日出具粤南【2017】法临函字第009号《函》，答复意见为：1．关于治疗过程中是否需要磨牙齿问题。在听证会上曾专门就此问题向王坤玉解释说明，告知在治疗中需要磨除龋坏的组织，并需制备一定的洞型，以便完成根充治疗后填充修复，而且当面打开其本人提供的光盘，就光盘中的牙片向其讲解，在治疗前其牙体组织远中邻面已破坏很大，近牙髓，而非其自己说的只是坏了一个小口，同时据其提供的牙片，未见根充完成后根充物明显超出根尖孔。2．关于5+拔除。王坤玉最终拔除5+是因为治疗效果不满意，王坤玉自行要求拔除，而非因磨牙过多而致，但由于医方完成根充治疗时机不当，致根充后一直感觉5+疼痛不适，因此认为医方的过错与根管治疗后疼痛不适及最终拔除5+之间存在一定因果关系。
德仁门诊部对鉴定意见书也提出异议，认为鉴定结论有失偏颇，其并无过错。具体为：1.对于鉴定机构的相关鉴定人员有无对牙体、牙髓病学专业的资质及对牙体、牙髓治疗的从业时间提出质疑。2.实行根充时机没有过错，是适当的。3.王坤玉的患牙被拔除不是因为德仁门诊部的诊疗行为导致。根充治疗的不良后果就两种，一是术后的急性疼痛与肿胀，二是牙齿断裂，并没有拔牙这个情况，牙齿疼痛是正常现象。4.王坤玉是充分向德仁门诊部咨询，清楚相关的诊断结论和治疗措施及相应产生的费用后才进行的治疗，且每次治疗都有详细告知王坤玉治疗方案。王坤玉在该门诊部仅进行过一次根管治疗，牙齿被拔除的可能性并不大，而且王坤玉在多家医院进行过治疗，经过了一年时间，在王坤玉自己的要求下患牙才被拔除。针对德仁门诊部的异议，广东南天司法鉴定所于2017年1月17日出具粤南【2017】法临函字第006号《函》，答复意见为：一、关于根管充填时机是否恰当问题。患者初次就诊，检查叩痛(+)，远中邻面深龋达牙髓，拍片后诊断根尖周炎，予开髓、扩根管治疗，在12月10日第三次就诊时，检查仍是叩(+)，与首诊症状一致，何来医方所述症状已经缓解，感染控制显效，从以后的治疗病历中可见5+仍有疼痛，且逐渐加重，叩痛由(+)转为(++)，且叩痛症状一直存在，因此认为医方在患者根尖炎尚存在的情况下完成根充欠妥，且与以后5+一直叩痛不适存在一定因果关系。二、关于5+拔除。患者是因5+根充后疼痛不适，长时间治疗效果不满意才要求拔除的，因此认为医方的过错与5+拔除存在一定关系。同时，也充分考虑到根充治疗本身可出现不适症状，且患者后来在多家医院治疗，因此认为医方只负1-20%责任。三、关于告知。在受理本案时，鉴定人看到医患双方提供的病历内容有很大的不同，曾特意去函要求法官明确鉴定时选用哪些病历作为鉴定材料，法院回函明确以王坤玉提供的门诊病历作为鉴定资料。虽然在医方提供的电子病历中确实有详细的告知，但在患者提供的门诊病历中是无相关告知的，也无第二次就诊过程的记录，据此认为医方在治疗前存在告知不足。
王坤玉在原审中提出诉讼请求：1.德仁门诊部支付医疗费13338.42元，交通费和伙食费1877元，误工费35509.04元；2.德仁门诊部支付精神损害赔偿金60000元；3.德仁门诊部支付后续植牙费用10000元；4.德仁门诊部承担本案全部诉讼费用。
德仁门诊部辩称，请求法院驳回王坤玉全部诉讼请求。
原审法院认为，本案为医疗损害责任纠纷。主要争议是德仁门诊部在对王坤玉治疗过程中是否存在过错的问题。为解决这一争议，原审法院依法委托广东南天司法鉴定所进行医疗损害鉴定。根据该鉴定所出具的粤南【2016】医鉴字第365号《法医学司法鉴定意见书》，德仁门诊部在对王坤玉的治疗过程中存在轻微过错，该过错与治疗后5+疼痛不适及因疼痛反复治疗无效而拔除之间存在一定因果关系，与右侧面部、右耳部疼痛则不存在因果关系，过错参与度为1-20%。虽然当事人对上述鉴定意见提出异议，但经广东南天司法鉴定所核实，已针对各项质疑做了答复。广东南天司法鉴定所是具备法定资质的鉴定机构，相关鉴定程序合法，鉴定意见书及答复函件已对本次鉴定意见如何得出详细阐明了理由和依据。在当事人未能提供充分依据推翻鉴定意见的情况下，鉴定意见应当作为本案的定案依据。从鉴定意见来看，德仁门诊部除完成根管充填时机欠妥之外，还存在告知不足。虽然过错参与度不高，但对患者王坤玉的治疗带来较大困扰，根据本案实际情况，原审法院认定德仁门诊部的过错参与度为20%为宜。因此，德仁门诊部应承担王坤玉自2014年12月1日至2015年5月6日在患牙被拔除前该期间因治疗患牙所支出费用的20%即694元。至于王坤玉主张其曾于2015年4月9日门诊花费93元用于治疗牙痛,但并无提供相关的病历,其提供的收费收据中也没有注明具体的治疗机构，对该笔费用原审法院不予支持。王坤玉表示患牙被拔除后，还因右侧面部、耳部疼痛进行治疗，但鉴定意见已明确德仁门诊部对此不存在过错，故对该部分治疗费用，原审法院不予支持。王坤玉要求支付后续植牙费用，因未能提交此项费用金额的充足证据，原审法院不予支持。王坤玉要求支付交通费,结合其提供的相应票据,原审法院酌情支持500元，结合20%的过错参与度，交通费应为100元。王坤玉要求支付伙食费,缺乏相应的法律依据,原审法院不予支持。至于王坤玉要求支付误工费，王坤玉在患牙被拔除前因患牙疼痛，确实存在多次到相关治疗结构就诊的情况，给其正常的工作造成了一定的影响，结合王坤玉的就诊情况，原审法院酌情认定误工费为2000元，结合20%的过错参与度，误工费应为400元。上述损失合计共1194元。
另外，对王坤玉来说，患牙长期疼痛以及最终拔除后导致的生活不便，确实是一种折磨，而德仁门诊部在诊疗过程中的轻忽本身也加重了王坤玉的精神负担。因此，王坤玉主张存在精神损害理据充分，根据案件的实际情况，精神损害抚慰金以3000元为宜。
综上，德仁门诊部应向王坤玉赔偿损失共4194元。
原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、广州番禺区德仁口腔门诊部洛浦门诊分部应在判决发生法律效力之日起五日内向王坤玉赔偿损失4194元；二、驳回王坤玉的其他诉讼请求。如果未按照判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审案件受理费2714元，由王坤玉负担受理费2620元、广州番禺区德仁口腔门诊部洛浦门诊分部负担受理费94元。
判后，王坤玉不服，向本院提起上诉称：一、原审认定的医疗费、误工费、交通费、伙食费的数额均存在错误；二、原审未认定后续植牙费用与后续治疗费；三、原审法院认定的精神损失费过低；四、原审法院划分的赔偿责任比例显示公平。故上诉请求：1、撤销原审判决；2、依法改判被上诉人向上诉人支付的医疗费14522.34元、交通费1680元、伙食费3000元和误工费78273.5元；2、依法改判被上诉人支付精神抚慰金66515.7元；3、依法改判被上诉人向上诉人支付后续植牙费用10000元、后续医疗费用9252.3元。
被上诉人德仁门诊部辩称，不同意对方的上诉请求。
二审中，王坤玉提供了如下的证据：1、广东合财服装有限公司提供的《证明》，用以证实因德仁门诊部的治疗导致其长期无法正常工作，也对其配偶的工作产生了影响；2、拜博口腔提供的《顾客初诊设计单》，证明其急需后续治疗，且对上诉人造成了严重经济负担；3、广东省中医院病历；4、广东省医疗收费票据、门诊就诊凭证；5、广东省国家税务局机打发票。以上三证据证实因德仁门诊部的不当治疗，导致其产生三叉神经痛等症状，后续进行治疗开销530.47元。6、广东省中医院病历；7、上诉人腰部CT图（复印件）。以上两证据证实上诉人因德仁门诊部的暴力行为造成腰部受伤。德仁门诊部对证据1、证据2、证据7的真实性不予确认，对证据3、证据4、证据5、证据6的真实性确认，但不确认关联性。
本院二审查明的其他事实与原审查明的一致。
本院认为：关于医方医疗损害责任比例的认定问题。本案一审委托进行医疗损害鉴定程序合法，现有鉴定意见对涉案诊疗行为在医学上的专业问题也已作了必要的分析和说明，足以为本案判断医方是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供依据。原审法院据此就应否及如何承担医疗损害责任作出认定，由医方承担涉案医疗行为所致损失的20%的责任，并无不当，本院予以确认。王坤玉对上述鉴定意见不服，在二审中申请重新鉴定，缺乏依据，本院不予支持。
关于因涉案医疗行为所致各项损失的问题。首先，医疗费。根据本案案情和鉴定意见，确定本案医疗费应与王坤玉涉案牙齿治疗相关，且发生时期应在2014年12月1日至2015年5月6日之间，除此之外的其他医疗费用与本案争议不存在关联，不应予以认定。经核查，原审认定的医疗费用并不低于王坤玉提供证据所证实的符合上述确定原则下的费用数额，本院予以确认；其次，关于后续植牙费用和后续医疗费。对于前者，王坤玉仅提供了一份拜博口腔《顾客初诊设计单》，拜博口腔是什么样的医疗机构，该初诊设计单属什么性质的单据，如何证明王坤玉的后续植牙费用，均缺乏相应的佐证。何况，即使是该份单据，也只是普通的打印件上填写了部分手写内容，连该机构的公章都未加盖，在医生签名处甚至还有“唐主任”的字样。故仅凭该份单据，不足以证实王坤玉关于此项费用的主张，本院不予支持。而其主张的后续治疗费，并无证据证实与本案医疗行为存在关联，本院亦不予支持；最后，至于其他各项费用，王坤玉虽在上诉中对此提出异议，但本院审理期间，其并未提交充分有效的证据予以证实自己的主张，故本院认可原审法院对相应事实的分析认定，即对上诉人的相应诉讼主张，均不予支持。
据上述，原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出原审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。
综上所述，原审认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费1016元，由上诉人王坤玉负担。因其申请免交，经审查，符合法定条件，予以准许。
本判决为终审判决。
审判长 乔 营
审判员 魏 巍
审判员 张蕾蕾
二〇一七年十一月二十四日
书记员 曾凡峰
孙帅