浙江省海宁市人民法院
民 事 判 决 书
（2017）浙0481民初7755号
原告：方金峰，男，1979年7月26日，汉族，住海宁市。
法定代理人：方某，男，1952年12月31日出生，汉族，住址同上，系原告之父。
委托诉讼代理人：姚猛，浙江紫薇律师事务所律师。
被告：海宁市中医院。住所地：海宁市长埭路***号。统一社会信用代码：12330481471100243M。
法定代表人：马伟华，院长。
委托诉讼代理人：金筱玲，浙江康恒律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王慧萍，浙江康恒律师事务所律师。
原告方金峰与被告海宁市中医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年2月6日进行诉前登记，于2017年3月3日组织证据交换。因被告海宁市中医院申请进行司法鉴定，本院依法对外委托苏州大学司法鉴定中心进行鉴定。2017年9月4日，苏州大学司法鉴定中心作出司法鉴定意见书。2017年10月16日本院正式立案受理，依法适用简易程序分别于2017年11月28日、12月25日两次公开开庭进行了审理。第一次开庭，原告委托诉讼代理人姚猛及被告委托诉讼代理人金筱玲、王慧萍到庭参加诉讼。第二次开庭，原告委托诉讼代理人姚猛及被告委托诉讼代理人金筱玲到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告各项损失合计2874445.92元，在鉴定报告出具后，原告将诉讼请求中的金额变更为1250870.58元（具体见赔偿清单）。事实与理由：2016年5月11日晚，原告方金峰应朋友邀约在海宁市的金碧辉煌KTV喝酒唱歌娱乐，期间他人用陶瓷垃圾缸砸了原告头部，致其昏迷，遂被送往被告海宁市中医院处急诊，该院对原告进行了清创缝合和输液处理，却未对其进一步检查和留院观察，任其回家。次日凌晨，方金峰家属发现其昏迷不醒，急送至海宁市人民医院就诊，诊断为“脑疝、左侧硬膜下血肿、左侧额颞叶脑挫伤、创伤性蛛网膜下腔出血、右侧颞骨骨折”，并进行了手术。后因病情危重，于6月21日转院至武警浙江总队杭州医院继续治疗，同年6月26日又转回海宁市人民医院治疗，后于7月11日转院至复旦大学附属金山医院治疗，并于11月1日再转回海宁市人民医院治疗，诊断为“脑外伤术后”，最终于2017年1月10日出院。为此，原告遭受重伤，虽在海宁、杭州、上海多家医院治疗，均未能痊愈，至今仍卧床休养，无法自理。2017年3月23日，原告经鉴定构成一级伤残，拟给予误工、护理至定残前一日，营养60日，属于完全护理依赖。原告方金峰及家属为此蒙受了巨大的经济损失和精神创伤，至今未能获得赔偿。原告认为，原告因头部外伤前往被告处急诊救治，但被告未规范治疗，漏诊其脑血肿且延误、错失治疗，致原告病情危重，虽经抢救和多方治疗却无法痊愈，被告作为专业医疗机构，在诊疗活动中存在医疗过错，且与原告的损伤后果存在因果关系，应当承担侵权赔偿责任，故提起诉讼。
被告辩称，本案中涉及刑事犯罪中的侵权，原告现在起诉的是医疗纠纷，实际上是两种法律关系交织在一起，被告有没有过错及责任大小应结合全部证据综合认定。被告对鉴定报告的结论不认可，并认为对原告的诊疗行为符合规范要求，不存在过错。另外，被告还认为原告存在二次伤害的可能。
原告举证、被告质证及本院认证如下：
一，海宁市中医院的空白门诊病历1本、医疗费发票2张、注射单1张，证明原告方金峰在海宁市中医院的就诊经过，被告没有充分履行风险告知义务。
被告对空白门诊病历的真实性有异议，认为门诊病历是患者一方保存的，如果医生医嘱让患者去付费或配药的话，是一定要在门诊病历上记录的，本案中方金峰有输液治疗的注射单，护士如果要执行输液治疗的话，必须与注射单和门诊病历的医嘱进行核对，所以该门诊病历不是事发当天的那一本门诊病历；被告对门诊发票和注射单的真实性没有异议，并认为从注射单上可见诊断原告是头部外伤，按常规医生肯定是建议原告做CT并且留院观察的。
本院认为，医疗费发票及注射单，被告无异议，本院予以认定，至于门诊病历，内容空白，无医生诊断情况的任何记载，该病历因在嘉兴市医疗机构均通用，未标注系哪家医院提供，本院无法确定是否就是本案中所涉的原告在被告处急诊的门诊病历，但对于被告是否已充分履行风险告知义务，本院将结合其他证据综合分析确定。
二，海宁市分级诊疗双向转诊意见书1份、住院病历5份、片子41张，证明原告在其他医院治疗经过。
被告认为该组证据如果与原件一致，无异议。本院予以认定。
三，医疗费发票、住院清单明细、海宁市人医大药房的零售清单、金益大药房的购药发票、康复器械及必需药物相应的发票及收款收据等1组，证明截至起诉时原告因治疗共支付了医疗费用567004.45元。
被告认为，海宁市人民医院的2016年5月12日门诊发票1082.15元无门诊病历记载；海宁市人民医院大药房零售清单上面的字已经褪掉了，看不清楚具体内容，且没有相应的医嘱；三张收据中的合计4350元，应该属于护理费，原告已经在诉讼请求另请求护理费，不应重复主张；在复旦大学附属金山医院的门诊发票缺乏门诊病历；金益药店的上海增值税普通发票系购买的外购药发票，无医生的医嘱；对交款单位是陈刚、时间是2016年5月8日的收款收据的真实性及关联性、合法性均有异议，当时本案损害事实尚未产生；健康产业1080元的回单，不是医疗机构正规的收费发票，也缺乏相应的病历，故三性均有异议；2017年海宁市人民医院的门诊发票，真实性没有异议，但是缺乏病历记载；对其他证据无异议。
本院认为，对于被告无异议部分，本院认定，有异议部分，认证如下：2016年5月12日凌晨，原告通过急诊途经进入海宁市人民医院治疗，事实清楚，该日产生的急诊及抢救费用，予以确定；海宁市人医大药房的销售清单已经模糊不清，无法识别内容，原告未及时要求开具相应发票，本院无法确认；护理费收据，显示是原告住院期间的陪护费用，因原告已诉请从首次住院日至定残前一日的护理费，显然属于重复主张，故该收据，本院不予确认；在复旦大学附属金山医院的门诊费用，有些在住院期间产生，有些是出院后门诊产生，药物系治疗原告脑外伤所用，本院予以确认；2016年7月18日的上海金益药店的费用，产生于原告住院期间，且又系治疗脑损伤的药物，与本案具有关联性，本院予以确定；交款单位为陈刚的收据，无法体现与本案的关联性，本院不予认定；另外健康产业收据系原告卧倒在床所需，188元的海宁市人医大药房的药物系原告脑外伤所需，本院予以确认；2017年在海宁市人民医院产生的医药费，均系治疗原告脑外伤所需，本院予以确认。综上，确认原告医疗费用为547189.35元。
四，户口簿及结婚证、证明、出生医学证明1组，证明原告父母、妻子及子女的情况。
被告无异议。本院予以认定。
五，司法鉴定意见书、鉴定费发票、收据各1份，证明原告方金峰伤残等级、三期的评定和护理依赖等级评定，且原告已支付相应的鉴定费、出诊费。
被告对该组证据真实性无异议，但认为上述费用原告在起诉的另一民事案件中已主张，不应重复主张。
本院对该组证据真实性予以确定，至于费用分担问题，本院将在分析阶段予以确定。
被告举证、原告质证及本院认证如下：
一，海宁市中医院资质证书、当事医生的资质证及执业证、职称证等1组，证明被告及医生的资质情况。
原告对该组证据无异议。本院予以认定。
二，马金浩、汪愉、朱勤锋、顾国华、庄月全的询问笔录1组，证明被告当时已建议原告方金峰行头颅CT检查，并明确要求其留院观察，但方金峰不愿意配合治疗，并在其妻子汪愉及朋友朱勤锋的陪伴下自行离院的事实。
原告对于医生马金浩的询问笔录有意见，原告认为这份笔录形成时间是2016年5月16日，已经在事发后好几天，当时原告已经陷入了病危状态，马医生的陈述明显在推卸责任，马医生没有任何证据证明进行了规范地治疗及充分地告知；对于其余询问笔录的真实性没意见，且认为这些证据不能证明被告已经规范地履行了诊疗义务。
本院认为，原告无异议部分，本院予以认定，对于原告有异议的医生马金浩的陈述，本院将结合其他证据进行综合分析。
三，门诊收据项目明细清单及电脑挂号截图1组，证明当时方金峰受伤后到被告处挂号及缴费的时间节点情况，其中原告妻子汪愉挂号后取得病历，再由医生书写病历后去缴付静脉输液费及清创费的情况。
原告对于门诊收据项目明细清单无异议，但对电脑截图有异议，认为真实性无法确定，而且这些时间节点不能证明医生书写了病历。
本院认为，被告无异议部分，本院予以认定，对于电脑截图，显示的付费时间及金额，在无相反证据反驳的情况下，本院予以确定，但本院认为该组证据无法证明医生已书写病历的情况。
四，CT摄片2张（海宁市人民医院2016年5月12日5时40分左右及9时23分左右的CT摄片），证明原告存在二次伤害的情况，因为手术前原告脑部右侧没有血肿，中线未怎么偏移，手术中脑组织逐渐膨出，右侧形成急性的硬膜外血肿，再次手术后，右侧明显血肿，脑中线明显向左侧偏移。
原告对CT摄片真实性无异议，但认为该案的鉴定意见中未提到二次伤害的问题，仅凭被告代理人的说辞不能证明其主张。
本院对于该证据真实性予以认定，但本院认为，被告提出原告可能存在二次伤害的观点，但不确定是因原告回家后可能摔倒过造成的还是海宁市人民医院手术造成的，被告没有提交任何证据加以证明。另，鉴定人员出庭时也对此问题也作了回应，其陈述在第一次CT摄片时原告脑部右侧已显示出异常，并认为出血是一个逐渐的过程。故本院认为原告脑部右侧形成的血肿与击打具有关联性，被告所证明的二次伤害的内容缺乏证据支撑，本院不予确定。
本院出示调查笔录五份（被调查人分别为医生马金浩、医院保安沈建明、原告妻子汪愉、原告朋友朱勤锋、硖石派出所民警张鸣东）。其中医生马金浩陈述：其当时检查了原告头部伤情后认为要么是钝器打伤，要么是摔伤，就开CT单子叫原告去做，原告拒绝。原告当时醉酒严重，除了头脑清醒，走路都不稳。后来医院报警，警察来了后通知了原告的家属，原告老婆过来，其告知原告妻子做CT，原告妻子说先去醒酒，其就开了醒酒单子和消炎药，但原告没去挂。警察、医护人员都劝原告不要回去，原告坚持要回家。其在大厅的分诊台书写的门诊病历，当时还嘱咐原告妻子要打破伤风针。当时没有和原告家属讲不做CT的后果，当时不知道原告脑部有没有出血。大概凌晨1点多，护士说人不见了。当时病人很多，很忙；保安沈建明陈述：急诊室的医生对原告检查头部并消毒，给原告缝针还遭拒绝，其听见医生叫原告去做CT，但原告说不用，还说只是碰伤。原告当时醉酒，路都走不稳。原告亲属来了后，医生有没有再要求去做CT就不清楚了，因为当时病人比较多，情况乱糟糟的，场面很乱。医生有要求留院观察，有没有书写病历没有注意到；原告妻子方愉陈述：当晚11点半左右，接到民警电话，其赶到被告医院处，看到原告已经清创包扎完毕，民警也在场，护士就给了其一张付费单及一份空白门诊病历，其拿着病历和付费单到收费处缴费。当时护士说缝是缝好了，最好再观察几小时，没有说做CT，其估计老公喝醉了，就建议配醒酒的药水，医生就开了单子，其就拿着单子和缴费单再去交钱，但原告不肯挂醒酒盐水。其到医院时，医生一直坐在办公室里，走的时候也没交流过什么注意事项。其到医院后，自从护士给了其一份空白病历，病历一直在其手上，没人在病历上书写内容；原告朋友朱勤锋陈述：其赶到海宁市中医院时，警察已经在了，原告妻子还没到，其看见原告头部已包扎好了，后来原告妻子到了，就出去付费了，没看见医生或护士叫去做CT，也没看到医生书写病历，其连医生都没看见过。原告要回去，护士叫他留院观察，没看到医生和原告妻子交流过什么；民警张鸣东陈述：其接警后到医院时看到原告躺在病床上，当时伤口还没包扎，询问医生伤口情况，医生说打伤和摔伤都有可能。其没有听到过医生叫原告去做CT。等其勘查KTV现场后回到医院，原告头部已经包扎好了，在和妻子聊天，后来原告主动说要回家，其、原告妻子及护士都说要留院观察下，但是原告一定要回去。其问护士该怎么处理，护士说要挂醒酒药水，但原告没挂。原告走时没注意到医生在场，也没有注意到医生在大厅里书写门诊病历。另外，当时原告在医院呕吐过，呈喷射状。
对于该组调查笔录，原告认为五被调查人分别从不同的角度对就诊事实进行了陈述，有关细节的描述存在差异或矛盾。1、关于CT检查，马金浩、沈建明的陈述不符合客观事实，存在矛盾之处。比如沈建明说“听见医生叫他去做CT”，马金浩陈述“我就先开了单子，叫医院保安过去交给他”，被告至今也未拿出所谓的CT检查单，故被告陈述预对原告进一步CT检查的事实不能成立。2、关于门诊病历，马金浩说“在大厅分诊台上写病历”，但其余四被调查人均未看见医生在大厅有书写门诊病历的行为，故原告认为医生的陈述是不客观、不真实的。3、关于告知留院观察，沈建明说“医生有要求留院观察”，马金浩说“当时警察、医护人员都劝他不要回去，留院观察”，当时劝告原告留院观察的人里没有医生马金浩，最多是护士提及，有关留院观察的必要性及不留院观察的风险或后果均未告知患者和家属，这和马金浩陈述的当时没有确诊脑出血的情况可以印证，当时对脑出血都没确诊，不可能告知原告脑出血及为何留院观察、不留院观察的后果进行告知的。4、汪愉、朱勤锋的陈述与民警张鸣东的陈述基本一致，相互吻合，三人均未听到医生或护士要求做CT检查，也未看到急诊医生在急诊大厅分诊台跟患者谈话和书写病历，根本不存在医院充分、详细地告知患者及家属相关病情及予以留院观察的必要、不留院观察的风险和后果的情况。
对于该组调查笔录，被告认为，对马金浩、沈建明的陈述三性无异议，二人的陈述证明了当时医生告知原告需要做头部CT但遭拒绝，后来医院医生明确告知患者及家属需要留院观察，但患者及家属不予配合并自行离院的事实。被告对汪愉的陈述有异议，汪愉在事发后第二天公安部门询问时陈述“医生和我说我老公摔了，伤口已经缝好了，还需要留院观察”，该笔录制作时尚未与被告发生纠纷，陈述的应是事实，而这份笔录是事发后一年多与院方发生纠纷后制作，真实性有异议，但两份笔录都证明了医生告知原告做CT时汪愉还未到医院，同时证明了医院告知了原告留院观察的事实。朱勤锋的笔录也和汪愉的情况相同。对张鸣东的笔录三性无异议，证明了医生对原告治疗时民警去了KTV，但医院已经明确告知患者及家属留院观察的事实。
本院认为，根据该组调查笔录可以确定的是，当时原告头部外伤，饮酒后呈现醉态（走路不稳），医生检查原告伤情后给予清创缝合，原告妻子到达后，医生开具醒酒药注射单，原告妻子付费后，原告拒绝挂水并坚持回家，护士、家属、警察、朋友劝告留院观察无效。对于CT检查，医生自己陈述对方金峰及其妻子均提出做CT的要求，但未告知过不做CT检查的风险后果，医院保安仅提及了医生对方金峰本人提出过做CT要求，原告妻子、朋友及民警均表示未听到过医生要求做CT的话。本院认为，在双方现已进行诉讼的情况下，原、被告立场明显对立，被告除了医生和保安的口头陈述提出做CT外，无其他证据印证，仅依靠现有的各方陈述，本院无法确认被告是否对原告本人提出过CT检查要求，本院不予确认被告曾向原告家属提出过做CT的要求及告知过不做CT检查的后果的情况。对于门诊病历，本院认为，除了医生自己陈述在大厅分诊台上书写了门诊病历外，无其他任何人表示看到了医生的这一行为，故被告所提已书写门诊病历的说法无证据印证，本院不予采纳。对于留院观察及告知义务，各方均陈述了护士曾告知过原告及家属需要留院观察，但结合医生马金浩在2016年5月16日公安机关询问时陈述“他走的那个时候我和护士其实都不在场，护士可能正好在忙其他事情。具体什么时候走我们是后来才知道的”，可见原告及妻子、朋友离开时，医生是不知情的，所以不存在原告离开时医生详尽地告知原告及家属不留院观察可能导致的后果和风险的可能。那么在离开医院前医生有无告知过呢，本院认为，医生马金浩陈述“因为当时他CT没做，我也不知道他脑部有没有出血，我也不可能跟他讲很严重的后果”，可见因原告未做CT检查，当时医生也不清楚原告脑部是否出血，医护人员告知过原告因脑部外伤导致颅内出血及风险后果的盖然性也很小。
本院出示公安询问、讯问笔录三份（被询问人分别为罗孝兰、朱勤锋、郎猛），证明2016年5月11日晚上原告被郎猛殴打致伤的经过情况。
原告对此无异议。被告对郎猛殴打致伤的情节无异议，但认为当时伤害侵权到什么程度不确定。
本院予以认定，确定原告头部外伤系郎猛击打所致。
本院出示苏州大学司法鉴定中心鉴定意见书一份，证明鉴定机构鉴定被告告知不充分，存在过错的情况。
原告对此无异议。被告对该鉴定意见书有异议，被告认为，1、鉴定程序违法：鉴定人员只有张志湘一人，其他两位鉴定人没有参加；鉴定机构通知听证的时间是2017年5月23日，听证会刚开始听说病历有异议就没有继续进行下去，后来补充材料后也没有再通知当事人继续听证。2、被告医护人员告知患者留院观察是对病情可能发生变化的患者的医嘱，被告已经尽到了告知义务，鉴定机构认为被告只是尽到了一般的告知义务而没有尽到特殊的告知义务是没有相应技术规范要求的。3、原告可能受到了二次伤害，鉴定机构认定被告承担10%-30%的比例有失公允。4、值班医生及值班保安均陈述告知原告做CT，但遭到原告拒绝，该事实是客观真实的。
本院认为，该鉴定意见书系本院依法对外委托由有相应鉴定资质的鉴定机构出具，原告无异议，被告提出异议，本院针对被告的异议分析如下：1、程序问题：被告提出当时鉴定人员中仅一人参加听证会，原告表示鉴定人员有三位在场，出庭作证的鉴定人员也当场出示了听证会签到名单，签到记录上载明三位鉴定人员均参加了听证会，故被告所提该意见无任何依据；被告提出听证时间太短的意见，本院认为根据原告及出庭鉴定人员的陈述，鉴定人员召开听证会时已听取了医患双方的意见和观点，并向双方进行了询问，在发现对于鉴定材料门诊病历争议较大的情况下结束听证会，并要求委托法院进一步补充材料，鉴定机构的上述程序不存在违反法律规定。2、留院观察的告知义务是否充分履行的问题，被告对鉴定机构认定被告已履行一般告知义务而未履行特殊告知义务有异议。本院认为，结合鉴定人员的陈述，鉴定机构根据现有的证据材料进行判断，在无具体对应的国家标准、行业标准和技术规范时，从实务中通行的做法和观点出发进行鉴定，并无不当。被告一直在强调自己一方的观点成立，但未提出反驳的证据证明鉴定机构的鉴定意见背离了该专业领域通行的观点和做法。3、有关二次伤害及CT检查的认证意见在对被告提交的证据四及本院出示的调查笔录的认证中已作阐述，不再赘述。综上，本院对该鉴定意见书予以认定，对于被告申请重新鉴定的主张不予准许。当然，该鉴定意见书中认定的责任比例，本院将结合案情综合分析后予以确定。
被告申请鉴定机构的鉴定人员出庭作证，鉴定人员张志湘出庭接受询问。1、关于接受委托进行鉴定的过程：张志湘陈述，该鉴定中心接受海宁市人民法院委托后于2017年5月23日组织医患双方进行了听证，鉴定人听取了双方的意见和观点。听证结束后，该鉴定中心发函至海宁市人民法院，就听证过程中涉及的争议问题要求进一步明确。海宁市人民法院于2017年7月17日回函就争议问题进行了说明，并要求该鉴定中心继续进行鉴定。该鉴定中心收函后继续进行鉴定，并于2017年9月4日出具了司法鉴定意见书。该司法鉴定中心先开了听证会，梳理了争议问题，再根据海宁市人民法院就争议问题的回函于2017年7月20日正式予以受理。当时参加鉴定的鉴定人员三人，即司法鉴定意见书中的三位鉴定人，听证会的经过没有录像，但会议签到簿上都有参加人员的签名。2、关于空白病历的分析采纳问题：张志湘陈述，鉴定人员看过全部询问笔录和调查笔录，对于空白门诊病历的争议问题未作评判，这个问题法院也无法确定病历是否真实，该鉴定中心仅根据现有的证据进行鉴定，只有看到病历上的内容才能作出判断，不会对假设性的内容发表意见。3、关于医院的特殊告知义务的标准问题：张志湘陈述，目前没有向伤残等级一样有明确的标准和法律规定，在鉴定实务中有通行的做法。有一些条款，像程序性告知，是一般的告知义务，但像本案中的特殊的病人，比如颅脑损伤，医院应告知假如不留院观察会有什么样的后果，就是有针对性的特别告知，而且应该是书面的告知，需要家属签字，如果出勤的民警，应该民警签字作为见证人。患者不签字的，医院也是尽到了足够的告知义务，只不过患者强制要走。医生告知了留院观察，一般都会讲到为什么观察，但本案中只认定医院履行了一般的告知义务，而没有进行特殊告知。4、关于造成外伤的方式问题：张志湘陈述，从法医鉴定角度，外伤形成的方式不影响鉴定人员的判断，确定是外伤后，临床处理时不可能因是滑倒受伤和被人打伤有不同的诊疗方法，这对鉴定意见的形成无影响。5、关于鉴定意见书中责任比例的问题：张志湘陈述，本案中有一些不确定的因素存在，比如过错及告知的角度，假如有进一步证据能够证明的话，对结果是有影响的。当时鉴定人员是反复讨论过的，仅根据现有的证据，鉴定人员认为医院告知留院观察，履行了一部分告知义务，但还有存疑之处，像门诊病历、CT等，都无法明确，鉴定时不作判断，不在范围里面，故认为定次要责任太高，定轻微责任又太低了，就是考虑到不确定的因素存在，就把范围定在次要和轻微之间，具体由法官判定。6、关于二次伤害的问题：张志湘陈述，从海宁市人民医院第一次的CT摄片可以看出，原告脑部右边已经出现异常了，颅脑出血是一个逐渐的过程，只不过尚未达到大量出血的程度，脑部损伤后出血的情况很多，也有可能开颅过程中震动导致出血增多。至于什么样的损伤可能导致植物人状态是不可能知道的。7、关于颅内损伤的病症判断问题：张志湘陈述，CT摄片和临床表现都是医生判断是否颅内损伤的手段和依据。
对于鉴定人员张志湘的陈述，原告认为当时参加听证会的鉴定人员是三人，并非被告陈述的一人；当时开听证会时是患者一方先把陈述书中的观点做了介绍，再由医院方进行了答辩，后来双方提到空白病历的问题时发生了争议，在双方无法确认的情况下，听证会才结束；被告假设性的问题不能作为定案的依据；其他无异议。被告对张志湘的陈述有异议，被告认为，1、鉴定人员未明确一般告知义务和特殊告知义务的标准依据，仅认为根据鉴定实务中的通行做法，违背了法无明文规定不成过错的原则；2、未见到过鉴定人员的资质及执业证书，而且据被告了解，当时参加的鉴定人员只有一人；3、鉴定机构在受理之前听证违反鉴定程序；4、鉴定人员一会说确定参与度时考虑了不确定因素，一会说没有考虑，被告认为参与度范围过大；5、被告认为存在二次伤害，且对原告的损害后果起决定性作用；6、原告隐瞒外伤形成的方式影响医生的判断，而鉴定人员认为外伤形成的方式不影响医生的诊疗，是错误的。
本院认为，原告无异议，被告有异议，针对被告的异议，本院认证如下：1、告知标准问题：本院已在鉴定意见书中的认证意见中阐述可依据通行做法和意见，不再赘述。2、程序问题：本院庭后已补充出示了鉴定人员的资质证书，对听证时鉴定人员的人数也已分析确定。对于听证在受理之前进行的问题，本院认为，鉴定机构接收到委托后应当对委托鉴定事项及鉴定材料进行审查，对于鉴定材料不完整、不充分的，鉴定机构可以要求委托人补充，经补充后能够满足鉴定需要的，应当受理。本案中，鉴定机构在接收本院的委托后召开听证会，听取医患双方的观点，了解案情，归纳出争议焦点，再根据听证情况决定是否需要补充材料，这些程序属于鉴定机构审查鉴定材料的方式，鉴定机构在决定正式受理之前举行听证会并无不当，况且听证在受理前还是受理后，对当事人并无权利上的减损，当事人已表达了己方的意见和观点。3、参与度问题，本院会结合证据进行确定。4、二次伤害问题已做阐述。5、外伤形成的方式对诊断是否有影响，鉴定人员明确无影响，被告虽有异议，仅是一再表达己方的观点，但未提交证据加以反驳。综上，本院对于鉴定人员张志湘的陈述予以分析采纳。
本院庭后补充出示了三位鉴定人员的司法鉴定人执业证。原告无异议，被告对该组证据真实性无异议，但认为根据2017年7月1日施行的江苏省地方性法规《江苏省医疗纠纷预防和处理条例》第四十三条规定，听证会应当有不少于三名具有临床二级学科分类相关专业高级职称的专家参加，本案中的三位鉴定人员未提供相关外科专业的资质。
本院对该组证据的真实性予以确定，且认为本案听证会召开于2017年5月份，当时该法规尚未实施。另外，本院认为《江苏省医疗纠纷预防和处理条例》属于地方性法规，对医疗损害鉴定作出了指引性规定，具体管理办法还由相应部门进行制定，出具鉴定报告书时相应专家库并未建立，直至2017年10月23日，江苏省司法厅、省卫计委及江苏省高级人民法院才联合出台《江苏省医疗损害鉴定管理办法》，对鉴定程序作了具体规定。故本院认为三位鉴定人员在本案中具有鉴定资质。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：
2016年5月11日晚，原告方金峰等人在海宁市硖石街道紫阳街金碧辉煌餐饮娱乐有限公司KTV888号及8号两个包厢为朋友顾国华庆贺生日。此间，案外人郎猛因酒后无端对原告方金峰产生不满，遂持包厢内的陶瓷垃圾缸击打方金峰头部右侧，造成原告方金峰头部受伤并倒地，并由KTV一保安护送经120至被告处急诊治疗。
被告急诊值班医生检查了原告头部伤情，发现原告饮酒，走路已不稳，头部右颞部及后枕部、右耳有伤口，怀疑是钝器伤或摔伤，给予清创缝合。因无家属在场，医护人员报警，海宁市硖石派出所民警出警。原告朋友朱勤锋赶到医院后，民警又联系原告妻子汪愉到医院。汪愉自称拿到护士交其的一份空白门诊病历及付费单后至收费处缴费。被告提交的收费电脑截屏显示挂号及缴费（院前急救费用）时间为2016年5月11日23时37分55秒至23时38分16秒，后医生又开了挂醒酒药水的注射单、付费单，汪愉又至收费处缴费（清创及醒酒药水费用），电脑显示时间为23时42分22秒。但原告拒绝挂醒酒药水，坚持要回家，在场护士、妻子、朋友、出勤民警均劝告原告留院观察，但劝告无效。后原告在妻子、朋友陪同下离开医院回家。
原告在家中卧床休息时，家属发现呼之不应，于2016年5月12日5时56分送至海宁市人民医院住院。经海宁市人民医院急诊CT，以“脑疝、硬膜下血肿”收治入院。经检查，原告头部CT见右侧颞骨骨折，左侧额颞顶部硬膜下血肿，左侧额叶挫裂伤，蛛网膜下腔出血，颈椎未见明显骨折，诊断：1、脑疝、左侧硬膜下血肿；2、左侧额颞叶脑挫伤；3、创伤性蛛网膜下腔出血；4、右侧颞骨骨折。海宁市人民医院于2016年5月12日对原告行左侧硬膜下血肿脑挫伤切除术+去骨瓣减压术，术中脑组织逐渐膨出，立即复查头部CT，见右侧巨大硬膜外血肿，告知家属后立即行右侧硬膜外血肿切除术+去骨瓣减压术，术后进入ICU治疗。2016年6月21日，住院40天后从海宁市人民医院出院，同日至武警浙江总队医院住院治疗，住院5天后于2016年6月26日出院又至海宁市人民医院住院治疗，住院15天后于2016年7月11日至复旦大学附属金山医院住院治疗，住院113天后于2016年11月1日又回到海宁市人民医院住院治疗，住院38天后转至该院康复科进行康复，32天后于2017年1月10日出院。原告因上述治疗过程支付了医疗费547189.35元。
2017年3月23日，原告之伤经鉴定构成一级伤残，拟给予误工、护理至定残前一日，营养60日，属于完全护理依赖，原告为此预付了鉴定费及出诊费合计2960元。
2017年9月4日，针对被告对原告的诊疗行为是否有过错及因果关系等问题，苏州大学司法鉴定中心鉴定后认为：患者入院时医方应已知其饮酒并有头部外伤史，在这种情况下，医方作为专业的医疗机构应尽到相应的注意义务，对头部外伤进行相应的检查和处置，同时对酒精中毒进行对症处理。医方对患者医嘱行纳洛酮输液醒酒，符合一般医疗常规，不存在过错。针对头部外伤除进行体格检查、创口处理外，还应排除颅内损伤。由于患者自身原因要求回家，医方告知需留院观察尽到了一般的告知义务，但作为专业医疗机构没有将可能存在颅内损伤的可能性及其可能出现的严重后果进行告知，存在过错。其过错行为一定程度上使患者丧失了最佳治疗机会，与目前损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于导致患者目前损害后果的根本原因为颅脑损伤，因此认为医方的过错行为在患者目前损害后果中起轻微-
次要作用，建议参与度10%-30%。
原告方金峰的父亲方某，出生于1952年12月31日，其母亲严玉珍，出生于1955年10月21日。原告与妻子汪愉共生育二个子女，2002年5月3日生育儿子方俊杰，2012年3月28日生育女儿汪鑫悦。
本院认为，本案的争议焦点是被告是否充分履行了说明义务，在对原告的诊疗行为中有无过错及若存在过错，过错大小的问题。
在分析被告有无过错之前，本院首先需要明确的是，原告目前的损害后果是多种原因相互结合造成的，其中主要原因还是郎猛无端用外力击打原告头部造成的，另外，原告自身在被告处医治过程中不遵从留院观察的医嘱而是坚持回家，也存在对自己病情变化的漠视和疏忽大意的过错。对于被告的诊疗行为有无过错，本院分析如下：
根据鉴定机构的鉴定意见，被告在原告的诊疗过程中对于可能存在的颅内损伤的可能性及可能出现的严重后果未进行告知，存在过错。本院认为，上述鉴定意见确认的被告存在的过错体现在被告未履行法律规定的说明义务，侵犯了原告作为患者的知情同意权。医院的说明义务在我国法律体系中多有体现。比如，我国《执业医师法》第二十六条规定：医生应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应当注意避免对患者产生不利后果；《医疗事故处理条例》第十一条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果；《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。可见，医务人员在通常的诊疗活动中履行说明义务的范围，包括病情和医疗措施，具体说来，病情包括疾病的性质、严重程度、发展变化趋势等信息，还包括诊断信息，即疾病名称、诊断依据等；医疗措施包括可供选择的医疗措施、各种医疗措施的利与弊、治疗效果及预计费用、可能出现的风险和并发症及不采取医疗措施的危险性等。
关于医务人员履行说明义务的标准，我国现行法律法规中没有明确的标准，医疗纠纷案件必须结合个案实际情况作出判断。本院认为，医学领域的问题具有高度专业性和技术性，医疗人员相对于患者占有专业优势，其在履行说明义务时应从患者的角度出发，应以患者能够理解的术语和方式进行解释，对所有潜在的影响患者决策的风险都应该向患者说明和披露，以对患者行使知情同意权时依据掌握的信息足以作出正当合理的判断为标准。本案中，原告至被告处急诊时，头部外伤及饮酒状态明显，医生在接诊时已明知，且已预断到该伤情要么摔伤要么是击打伤，另原告在急诊室诊治过程中发生呕吐，甚至出现民警描述的喷射状的症状，此时医生从专业角度应该意识到原告存在脑组织的损伤或颅内出血的可能性，按照疑似脑外伤的一般急诊流程，医生应该要求患者留院观察，密切关注患者的生命体征变化，进行颅骨X射线，必要时进行CT检查，并向家属交代迟发性颅内血肿的可能。但本案中除了护士曾提出要求原告留院观察外，没有任何证据证明医护人员曾向原告及家属交代颅内损伤的可能性及拒绝留院观察可能出现的严重后果，使原告家属误认为这次还像以前一样喝醉了摔倒，“所以没在意”，不能够及时正确地作出判断和选择，延误了最佳的治疗时机，被告存在过错，鉴定机构作出的相应鉴定意见，本院予以采纳。
至于被告存在过错的大小，本院认为，结合原告已另行起诉郎猛等被告及原告自身也存在过错的情况，本院确定由被告承担15%的责任。
对于原告的损失，本院认为，原告的医疗费以凭证确定的为准，在海宁住院期间的125天伙食补助按15元每天计算，在海宁外118天按30元每天计算，原告主张的营养费、残疾赔偿金、误工费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金的计算符合法律规定，护理费，被告无异议，本院予以支持。鉴定费，虽然已在起诉郎猛等被告中主张，但本案中也可按责任比例进行主张，并不重复，交通费在合理范围之内。综上，本院确定原告的损失如下：医疗费547189.35元、住院伙食补助费5415元（15元/天*125天+30元/天*118天）、营养费1800元（30元/天*60天）、误工费38745元（123元/天*315天）、护理费938845元、残疾赔偿金944740元（47237元/年*20年）、被扶养人生活费571292元（30068元/年*19年）、交通费4500元、鉴定费2960元，精神损害抚慰金50000元，合计3105486.35元。结合本院确定被告的责任比例15%，故本院确定由被告赔偿原告465822.95元。原告主张合法合理部分，本院予以支持，其余不予支持。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、第五十五条、第六十条第二款，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第四条第一、三款及第五条第一款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第十八条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告海宁市中医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告方金峰各项损失465822.95元。
二、驳回原告方金峰的其余诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费6654元，减半收取3327元，由原告方金峰负担2087元，由被告海宁市中医院负担1240元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省嘉兴市中级人民法院。
审判员 张艳
二〇一八年一月十五无
书记员 张佳
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