广西壮族自治区桂林市秀峰区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）桂0302民初567号
原告：潘某。
原告：邹念芝，女，1945年7月1日出生，原住贵州省福泉市，现住桂林市。
原告：申某。
法定代理人：潘某（系原告申某的母亲，本案共同原告）。
三原告委托诉讼代理人：唐颖明，桂林市星宇法律事务所法律工作者。
被告：桂林医学院附属医院，住所地：桂林市乐群路**号。组织机构代码：49850254-1。
法定代表人：李清华，该院院长。
委托诉讼代理人：汤建华，该院法律顾问。
委托诉讼代理人：戴凌，该院胃肠外科副主任医师。
原告潘某、邹念芝、申某与被告桂林医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年5月9日受理后，依法组成合议庭于2017年4月13日公开开庭审理了本案。原告潘某、邹念芝及潘某、邹念芝、申某的委托诉讼代理人唐颖明，被告桂林医学院附属医院的委托诉讼代理人汤建华、戴凌到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
三原告向本院提出诉讼请求：1.被告赔偿原告损失921395元（其中:医疗费45671元，死亡赔偿金575360元，丧葬费23424元，被扶养人生活费180540元，精神损害赔偿金90270元，申海亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失6130元）;2.由被告承担本案的医疗过错鉴定费、律师费及全部诉讼费用。本案在审理过程中，三原告变更其诉讼请求为:1.被告赔偿原告损失893028.49元（其中:医疗费45671.99元，死亡赔偿金602480元，丧葬费27492元，被扶养人生活费155049.5元，精神损害赔偿金50000元，申海亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失7825元，鉴定费4510元）;2.由被告承担本案的鉴定费、律师费及全部诉讼费用。事实和理由：2016年1月19日，申海因病入住桂林市医学院附属医院治疗，1月25日12时50分被告对申海进行横结肠癌手术，手术至14时29分左右结束，术后申海家属询问主刀医生需不需要将申海转到重症监护室观察，医生说不需要。17时50分医生安排申海到普通病房观察。当时术后出来申海思维清醒，只是血压偏低，但一直都在叫痛，18点30分左右医生给安上了止痛泵后，申海疼痛减少，因护士交代家属每间隔两个小时要申海自己翻一次身，于是家属按照护士交代在规定时间内叫申海自己翻一次身。大约20时30分左右，家属发现申海突然呼吸急促，马上告诉值班医生和护士，到了20时40分左右家属发现申海引流袋里的血液逐渐增多并变成血红色，引流袋中的血液大概有550ml，马上告诉值班医生和护士，值班医生电话通知副主任医师。21时15分左右，家属告知值班医生申海血压过于偏低时，医生就给申海打止血针，并给其输血，同时做B超检查(从21时05分至21时50分期间，护士在申海大腿间找大动脉抽血，却一直找不到大动脉)。21时40分，副主任医师才赶到病房，先观察申海后再到办公室，21时50分副主任医师叫家属约谈说要进行二次手术，就在双方谈话期间，申海停止了呼吸，后来被告进行抢救也已经回天无力。事后原告根据申海在被告处发生的情况询问相关的医学专家，发现被告在治疗护理过程中存在以下几个问题:1、从申海18时转入普通病房就持续少尿，在补液和应用血管活性药物升压后，血液没有升高，说明抗休克治疗效果不佳，被告却一直未进行输血补充血容量，显然被告实际监护观察中存在一定的过失;2、根据被告提供的病程记录，在19时43分申海心率为90次/分，血压90/46mmhg，血氧浓度98%。但根据家属在19时53分拍摄的监护照片可看出当时的真实情况，血压实际为55/44mmhg，脉压差小于20mmhg，心率在130次/分，血氧93%，属于非常明显的中度休克状态。以上数据的不同说明被告要么在术后护理疏于观察生命体征变化而导致病情恶化，要么就是在病程记录中故意造假以减轻相应责任;3、病程记录中20时45分和21时10分副主任医师有过查房，而实际情况是副主任医师于20时已经离开医院，21时40分才返回病房，该记录与实际情况不符，是为了减轻被告相应责任而做的虚假记录。在21时10分的病程记录中记录申海神智清楚，心率为115次/分，呼吸频率20次/分。但通过21时15分申海家属所拍摄的进行B超检查的视频可以看出实际上申海己经昏迷，呼吸急促，频率在45次/分，心率为137次/分，病程记录与实际情况存在巨大差异，同时在视频中可以看出申海此时皮肤灰暗、蜡黄，口唇苍白，呼吸急促，持续无尿，护士找不到静脉抽血。稍有临床经验的医务人员都知道患者己经处于休克晚期，随时会发生死亡。但是值班医生和护士仍未采取相关或有效措施，在视频中可以看到输液管内输液补血速度是按常规治疗进行，没有采取相应措施从而耽误救治申海的最后希望，当主刀医生于21时40分赶到医院不久，申海于21时50分停止了呼吸。从以上问题可以看出，在治疗护理方面被告存在显而易见的医疗过错:首先，没有让申海在危重症病房进行术后持续监护，而是在普通病房监护，尤其是当班医生和护士的观察和护理不够仔细，忽视了申海的病情变化，根据申海家属提供的相关视频和图片证据可以看出申海的实际生命体征与病程记录严重不符，被告在申海病情危重情况下，没有尽到及时抢救申海的义务。其次，在20时40分，申海腹腔引流袋里的液体由透明变为暗红色血性状态，引流液明显增快，各种迹象都提示患者出现腹腔大出血，会危及生命的时候，值班医生仍未意识到问题的严重性，未及时采取有效措施来进行开腹检查，即便未做开腹检查。此时采取测量中心静脉压，快速大量补液等有效措施对抗失血性休克，还是可以挽救申海的生命。最后，在181医院所做的尸检报告结论是死者因结肠癌术后腹腔大量出血，最终导致出血性休克而死亡。为什么会出现或造成这样的情况和结果，被告至今未给出明确的答复，即便大出血的原因不明，被告如果针对性的采取相应措施，完全可以避免该悲剧的发生，就可以挽回申海的生命。因为被告的不作为和过失，造成了一个生命的消失。因此被告对申海的死亡负有不可推卸的责任。原告认为，被告作为一个三甲教学医院，软硬件都应很强，有着雄厚的诊治环境和条件，但申海却在被告一次次不负责任中失去宝贵的生存机会，被告对于申海的死亡负有不可推卸的责任，应当赔偿由此造成的一切损失。由于被告在对申海的治疗护理过程中存在严重的医疗过错行为，给原告造成了严重的损害后果，医疗过错行为与原告损害后果之间因果关系十分明确，被告的行为构成侵权，应当对此承担损害赔偿责任。
被告辩称：患者申海因“大便性状改变2月余，腹胀伴解血便1天”于2016年1月19日住入被告胃肠外科。患者自诉2月前无明显诱因下出现解稀便，血便1次，今晨再次出现解血便3次，门诊以“便血查因”收入院。入胃肠外科后行相关检查，大便常规:隐血:3+，血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、补体、癌相关抗原、凝血功能、输血前五项未见明显异常，腹部彩超、泌尿系彩超、胸片未见明显异常。肠镜:横结肠肿物(考虑结肠Ca)腹部+盆腔CT增强:1、右半横结肠癌并周围淋巴结转移可能性大，2、右肾小囊肿，3、肝右叶前上段小血管瘤，4、盆腔CT扫描及增强未见病变。肠镜活检病理回报:腺上皮重度不典型增生，小区见腺体侵犯粘膜肌层，考虑腺癌;经科室讨论无手术禁忌症后，于2016年1月25日在全麻下行右半结肠切除术，术程顺利，术后返回病房，患者出现血压低，中心静脉压低，予抗炎、抑酸、止血、护胃、扩容、升压、输血等治疗。患者为右半结肠切除术后，术后返回病房后发现血压低88/55mmHg，腹腔引流量约250ml左右，急查血常规HGB:91g/L，完善床边B超提示下腹腔可见约60mm液体暗区，予以扩容、升压、输注红细胞、肠外营养支持后患者血压可达106/64mmHg;后于21:50左右患者出现面色苍白、呼吸浅、脉搏细、四肢稍凉，血压未能测出，腹腔引流量约650ml，立即予气管插管、胸外按压、静推肾上腺素等治疗，于2016年1月25日21时55分左右患者出现无自主呼吸、无心跳，2016年1月25日22时25分抢救无效死亡。患者死亡后，181医院进行尸检:发现腹腔大量积血，约1225ml;横结肠癌术后，吻合口未见裂口，双肺水肿;肝细胞水肿，轻度脂肪肝，汇管区轻度慢性炎;肾小管水肿变性;食管、胃粘膜与吻合口肠黏膜慢性炎，大部分黏膜自溶。死者因结膜癌术后腹腔大量出血，最终导致出血性休克而死亡。患者申海失血性休克死亡是事实，但并不是由于吻合口脱落裂开导致。桂林市华源司法鉴定所鉴定结论明显依据不足，鉴定结论是推论式得出，根据证据要求，不具证据效力。原告的诉讼请求无事实及法律依据。
本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告对被告提供的病程记录、护理记录单真实性不予认可。本院认为，被告对病程记录、护理记录单有异议，但未能提供充分的证据予以反驳，本院对上述证据的真实性予以确认。被告对桂林市华源司法鉴定所出具的桂市华源【2016】法医鉴字第896号司法鉴定意见书有异议，认为鉴定结论明显依据不足，鉴定结论是推论式得出，根据证据要求，不具证据效力，申请重新鉴定。本院认为，上述司法鉴定意见书是在原、被告双方均同意的情形下，通过对原、被告双方提交的证据材料进行分析形成的意见，被告也不能举出充分的证据推翻上述司法鉴定意见书，故上述司法鉴定意见书可以作为本案分析事实的证据，被告申请重新鉴定依据不足，本院不予采纳。
综合全案有效证据及庭审笔录，本院确认本案如下法律事实：申海于2016年1月19日因“大便性状改变2月余，腹胀伴解血便1天”到被告处住院治疗，入院经肠镜检查诊断为横结肠癌。2016年1月25日，被告对申海行“右半结肠切除术”治疗，术后当日申海出现失血性休克，经抢救无效于当日22时25分死亡。申海在被告处治疗期间，共产生医疗费45671.99元。中国人民解放军第一八一中心医院病理科于2016年3月22日出具了病理解剖诊断报告书，该报告书载明：“申海，男，38岁，于2016年1月25日死亡。尸检主要发现腹腔大量积血，约1225ml；横结肠癌术后，吻合口未见裂口；双肺水肿，肝细胞水肿，轻度脂肪肝，汇管区轻度慢性炎；肾小管水肿变性；食管、胃黏膜与吻合口肠黏膜慢性炎，大部分黏膜自溶。死者因结肠癌术后腹腔大量出血，最终导致出血性休克而死亡。”
本案在审理过程中，依原告的申请委托桂林市华源司法鉴定所进行了司法鉴定。桂林市华源司法鉴定所于2017年1月4日出具了桂市华源【2016】法医鉴字第896号法医临床司法鉴定意见书的鉴定意见为：桂林医学院附属医院对申海的诊疗行为存在医疗过错；其医疗过错行为与申海因结肠癌术后腹腔大量出血导致出血性休克死亡之间存在因果关系；建议医疗过错行为对申海人身损害后果的参与度为70～80%。原告为此花费鉴定费4510元，被告为此花费鉴定人出庭费900元。
另查明，申海与原告潘某于2009年6月2日结婚，于2011年8月12日生育一女即原告申某。原告邹念芝系申海的母亲，邹念芝共育有包括申海在内的三个子女。申海生前自2012年9月13日在桂林市秀峰区门面经营秀峰区海业数码通讯器材经营部。
本院认为，本案争议的主要焦点是，一、被告是否应承担医疗损害侵权责任；二、被告应承担的赔偿项目及数额。
一、关于被告是否应承担医疗损害侵权责任的问题。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医疗行为是一种具有高度专业性、相当复杂性并同时具有一定风险性的活动过程，确定医疗机构在对患者的诊疗过程中是否存在过错及该过错与患者目前的损害后果是否存在因果关系，有赖于具有专业知识、经验、技能的鉴定机构作出专项分析及结论，本案中，桂林市华源司法鉴定所对涉案医疗争议作出了桂市华源【2016】法医鉴字第896号司法鉴定意见书，鉴定意见为：桂林医学院附属医院对申海的诊疗行为存在医疗过错；其医疗过错行为与申海因结肠癌术后腹腔大量出血导致出血性休克死亡之间存在因果关系；建议医疗过错行为对申海人身损害后果的参与度为70～80%。该鉴定意见的鉴定主体资质合法、鉴定程序正当、鉴定结论依据充分，具有较高的科学性、公正性，故鉴定书可以作为认定案件事实的证据。根据医疗过错行为对申海人身损害后果的参与度为70～80%的鉴定意见，本院酌定由被告对原告的损失承担75％的民事赔偿责任。
二、关于被告应承担的赔偿项目及数额的问题。
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款规定：“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”根据上述规定，赔偿义务人应赔偿的具体项目及具体数额如下：1、医疗费，根据原告提供患者汇总单、收费票据等证据，申海共发生医疗费用45671.99元，本院予以确认；2、死亡赔偿金，《最高人民法院民一庭关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》规定：“人身损害赔偿案件中，残疾赔偿金、死亡赔偿金和被扶养人生活费的计算，应当根据案件的实际情况，结合受害人住所地、经常居住地等因素，确定适用城镇居民人均可支配收入（人均消费性支出）或者农村居民人均纯收入（人均年生活消费支出）的标准。”本案中，申海户籍所在地虽为贵州省福泉市，但申海长期在桂林市生活，其主要生活来源地为城镇，其死亡赔偿金应当根据城镇居民的相关标准计算。2016年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准的城镇居民人均可支配收入为26416元，故死亡赔偿金应为528320元（26416元/年×20年）。三原告主张按2016年广西壮族自治区城镇居民人均消费性支出16321元计算邹念芝被扶养人生活费为48963元（16321元×9年÷3人），申某被扶养人生活费为106086.5元（16321元×13年÷2人），符合法律规定，本院予以确认。上述被扶养人生活费共计155049.5元（48963元+106086.5元）计入死亡赔偿金一并计算为683369.5元（528320元+155049.5元）。3、丧葬费，2016年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准的职工月平均工资标准为4582元，故丧葬费应为27492元（4582元×6个月）。4、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失，原告主张上述费用合计7825元，虽未能提供证据，但上述费用的发生客观存在且必需，本院酌定为1000元。经计算上述各项损失为757533.49元,被告应承担上述各项损失的75％即568150.12元（757533.49元×75％）。关于精神抚慰金，申海已死亡，必然对三原告造成精神痛苦，三原告主张50000元偏高，考虑被告的过错程度、本地区居民平均生活费等因素，可酌定为40000元。两项合计共608150.12元。三原告主张被告承担律师费，无法律依据，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条及《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款规定，判决如下：
一、被告桂林医学院附属医院赔偿原告潘某、邹念芝、申某各项损失608150.12元；
二、驳回原告潘某、邹念芝、申某的其他诉讼请求。
上述应付款项，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可在本案生效判决规定的履行期限届满之日起二年内，向本院申请执行。
本案案件受理费12730元（原告已预交），司法鉴定费5410元（原告已预交4510元，被告已预交900元），合计18140元，由原告潘某、邹念芝、申某负担4060元，被告桂林医学院附属医院负担14080元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费12730元[户名：桂林市中级人民法院，帐号：20×××16，开户行：农行桂林高新支行]，上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七天内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。
审 判 长 刘恒志
人民陪审员 阳家斌
人民陪审员 申和平
二〇一七年六月十九日
书 记 员 龚 涛