重庆市渝中区人民法院民 事 判 决 书（2016）渝0103民初17315号原告：赖远梅，女，汉族，1970年3月26日出生,住重庆市九龙坡区。委托诉讼代理人：彭长林，重庆升正律师事务所律师。被告：中国人民解放军第三军医大学第三附属医院，住所地：重庆市渝中区大坪长江支路10号，组织机构代码75005041-6。法定代表人：周林，院长。委托诉讼代理人：高保荣，重庆静昇律师事务所律师。委托诉讼代理人：邓波，男，1978年7月15日出生，汉族，住重庆市渝中区。原告赖远梅与被告中国人民解放军第三军医大学第三附属医院（以下简称大坪医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员颜莉丽独任审判，适用简易程序公开开庭进行了审理。书记员蒋雪琴担任法庭记录。原告赖远梅及其委托诉讼代理人彭长林，被告大坪医院的委托诉讼代理人高保荣、邓波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告赖远梅诉称，2015年8月3日，原告因右下肺结节到被告处住院就诊，被告于2015年8月6日对原告行“电视胸腔镜下右肺下叶背段切除术”，术后切除部分经送检未见肿瘤组织。术后不久，原告到多家医院CT诊断，右肺下叶结节依然存在。原告认为，被告将原告部分肺叶切除缺乏医学指征，可谓“该切除的部分没有切除，不该切除的部分切除了”，对属于一流医院的被告而言，完全是一个笑话。现因原、被告多次协商赔偿事宜无果。为维护原告的合法权益，现原告请求法院判令：1、被告大坪医院赔偿原告以下费用的90%：医疗费70308.48元、住院伙食补助费500元、护理费1200元、残疾赔偿金108956元、被扶养人生活费21716.2元、营养费3000元、误工费26767元、后续治疗费2000元、交通费4500元、鉴定费9082元。被告大坪医院赔偿原告精神损害抚慰金1万元。2、本案诉讼费用由被告大坪医院承担。被告大坪医院辩称，被告按照医疗常规并在尊重患者知情同意权的基础上开展诊疗活动，不存在医疗过错。原告入院前院外的两次胸部CT均提示右下肺病变位于背段，被告PET/CT检查也提示右下肺背段有结节状高密度影，考虑良性病变的可能性大，被告曾建议原告继续随访观察，或者完善穿刺活检以明确病变的病理类型，根据病理类型决定下一步的诊断和治疗方案，但原告及其家属经商议后坚决要求手术，除了签署手术知情同意书以外还签署了医患沟通记录以表示充分了解病情。根据肺部存在结节性病灶，术前难以排除肺癌，被告为原告进行了手术，术中未能发现明确病变，故按解剖将结节所在的右下肺背段切除，并在术中与原告家属充分沟通告知病情，家属对“手术标本中可能无法找到结节”表示知情理解。术中及术后的病理活检均支持肺部的良性病变。整个诊疗过程均在尊重原告的知情同意下进行。术前检查病变位于右下肺的背段，直径仅0.7㎝，若病变为恶性，仅行段切除亦能达到足够切除范围，右肺下叶背段是右肺下叶五个段中相对独立的部分，如因为一个大小约0.7㎝的结节将整个右下肺叶切除则势必会影响原告以后的肺功能，继而影响原告的生活质量，同时会延长手术时间以及大幅增加出血量，继而提升手术风险以及围手术期并发症，而手术原则是最大限度的保留正常肺组织，术前影像学检查均支持病变位于右下肺的背段，故行右下肺背段切除符合规范，不存在医疗过错。原告术后复查胸部CT发现右下肺结节，位置接近术前原先肺部结节的位置，可能因右下肺背段切除后，临近的前基底段、内基底段、后基底段、外基底段的相对位置发生改变，新出现的结节的位置也跟着发生变化，从而给阅片人以错觉，误以为新出现的结节就是术前的背段结节，并无证据证明此结节为术前的结节，原告诉称“该切除的部分没有切除，不该切除的部分切除了”之陈述不是事实。被告对原告实施的右下肺背段切除术切除病源组织符合诊疗规范和手术操作规程，并没有对原告造成伤害或伤残。鉴定意见存在明确的错误，不应当被采信。鉴定结论并不能说明术后产生的结节就是术前的结节。鉴定意见认定被告给原告造成伤残并评定为九级，是明显的错误，被告不予认可。因此，被告不应当对原告承担侵权责任，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明，大坪医院关于赖远梅的住院病案（住院号：833706）载明有如下内容：1、第1次入院记录。赖远梅女45岁入院时间2015年8月3日，13:51主诉：体检胸部CT发现右下肺结节3月余。现病史：患者3月余在外院行常规体检时行胸部CT发现右下肺结节，直径约0.7cm，建议随访复查，半月前患者再次于外院就诊行胸部CT平扫，提示病变较前无变化，现患者为求进一步诊治入院。病程中患者无声音嘶哑、饮水呛咳，无持续性胸背部疼痛，无发热、咳痰、咯血，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻，无明显进食梗阻感，无潮热、盗汗、体重的明显下降等不适。患者目前精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重如上诉，大便正常，排尿正常，为进一步检查及治疗入院。辅助检查：新桥医院胸部CT平扫（2015.07.16）：右下肺背段结节影，大小约0.7cm。初步诊断：1.右肺下叶结节：结核？肿瘤？炎性假瘤？2.高血压病3级。2、2015年8月5日09:32的《医患沟通记录》显示：患者主要表现为3月前体检时发现右下肺结节，大小约0.7cm，半月前复查胸部CT提示病变较前无变化。既往“高血压”病史半年多，收缩压最高超过180mmHg，目前口服降压药血压控制良好，母亲因“肺癌”去世。PET/CT：右肺下叶背段结节状高密度影，未见FDG代谢增高灶，考虑增殖灶，建议随访观察。患者目前诊断尚不明确，考虑良性可能性大，可随访，或者行穿刺活检以明确病理类型后再决定下一步的诊治方案，将患者病情与患者本人及其家属进行充分沟通，患者本人及其家属商议后决定强烈要求行手术，以此为证。患者签字：赖远梅2015.8.5。3、2015年8月5日《胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书》。载明有疾病介绍和治疗建议、手术潜在风险和对策等内容。其中载明：医生告知我如下胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：各种意外。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。(我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。(我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。(我并未得到手术百分之百成功的许诺。(医师已详细告知我替代治疗方案，如:穿刺活检明确病理类型、或者继续观察等，我决定放弃替代治疗方案。患者签名：赖远梅。4、手术记录：手术时间：2015年8月6日。术中诊断：右肺下叶背段炎性假瘤手术名称：电视胸腔镜下右肺下叶背段切除术手术经过：探察所见：右侧胸腔无明显粘连，淡红色胸腔积液约100ml，右肺下叶背段结节约0.7cm，质软。切除组织处理：送病理检查。5、《病理多媒体图文诊断报告单》病理号：1522399。送检日期：2015年8月6日。报告日期：2015年8月7日。送检部位：右下肺段临床诊断：右肺下叶结节。病理诊断：肺组织部分区域出血、水肿。经广泛取材，未见肿瘤组织。[请结合临床或进一步检查]。6、《病理多媒体图文诊断报告单》病理号：1522377。送检日期：2015年8月6日，报告日期：2015年8月7日。送检部位：淋巴结临床诊断：右肺下叶结节。病理诊断：淋巴结（0/1）呈反应性增生及大量碳末沉积，未见癌组织转移。赖远梅于2015年8月13日出院。出院诊断为：1.右下肺炎性假瘤；2.高血压病3级。赖远梅此次住院产生住院医疗费63939.78元。2015年9月13日，重庆市巴南区人民医院关于赖远梅的《CT检查报告单》显示：1、右下肺小结节影，新生物？胸膜局限性增厚。2、右侧胸腔及叶间裂积液。3、右下肺线状高密度影，术后改变或钙化，请结合临床。大坪医院2015年9月15日关于赖远梅的门诊病历（ID:9300169348）显示：主诉：右肺术后1月。现病史：体检发现右下肺背段小结节，手术后1月。结果提示炎性假瘤。今日CT右下肺后段高密度结节，右侧少量胸腔积液诊断：右下肺炎性假瘤术后，右下肺后段高密度结节，性质待定。2015年9月25日，复旦大学附属中山医院关于赖远梅的《放射诊断报告》显示：右肺术后，右肺下叶小结节，请随访复查；右肺下叶部分不张，两侧少量胸腔积液（右侧为著），随访。赖远梅在大坪医院出院后的门诊费用为：大坪医院870元；复旦大学附属中山医院649.7元；重庆市高新区何开静诊所4829元。本案审理过程中，经原告赖远梅申请，本院依法委托重庆市科证司法鉴定所就大坪医院在对原告的诊疗活动中是否存在过错，如有过错，其过错与原告损害后果（肺叶切除）之间是否存在因果关系及其程度、损害后果（肺叶切除）的伤残等级、原告损害后果的误工时限、营养时限及后续治疗费用进行鉴定，该所于2016年7月25日出具重庆科证[2016]法临鉴字第123号《司法鉴定意见书》，其中载明：分析说明：(一)医疗过错鉴定：医方对患者的入院诊断正确，有手术指征，手术方式及术后处理符合医疗操作常规。医方存在无证据证明患者右下肺病灶已被切除和术后炎性假瘤的诊断缺乏病理学证据的过错：①患者术前外院CT示右肺下叶背段近叶间裂小结节，医方术前PET/CT诊断意见记载“右肺下叶背段结节状高密度影”。②医方手术记录探察所见和术后当日记录术中情况均记载“右肺下叶背段结节约0.7cm，质软”。③医方术后病理诊断“肺组织部分区域出血、水肿。经广泛取材，未见肿瘤组织”、“未见癌组织转移”，不支持患者右下肺病灶已被切除。④医方术后无影像学结果证明患者右下肺病灶已被切除。⑤患者术后1月余巴南区人民医院胸部CT片、中山医院胸部CT提示患者右肺下叶脊柱旁小结节。2016年4月15日新桥医院胸部CT示右肺下叶脊柱旁胸膜下小结节。上述3次CT片提示病灶所在部位及大小无明显变化。患者的损害后果是右肺下叶切除而病灶仍存在。医方存在无证据证明患者右下肺病灶已被切除和术后炎性假瘤的诊断缺乏病理学证据的过错是患者损害后果的主要因素。患者右下肺病灶是自身疾病而非医疗行为所致，患方对行电视胸腔镜下右肺下叶背段切除术的风险知情并选择手术治疗而决定放弃替代治疗方案应当承担相应手术风险。综上所述：医方对患者的诊疗活动中存在无证据证明患者右下肺病灶已被切除和术后炎性假瘤的诊断缺乏病理学证据的过错，其过错与患者右肺下叶切除而病灶仍存在损害后果有因果关系、为主要因素。鉴定意见：(一)大坪医院对赖远梅的诊疗活动中存在无证据证明患者右下肺病灶已被切除和术后炎性假瘤的诊断缺乏病理学证据的过错，其过错与患者右肺下叶切除而病灶仍存在损害后果有因果关系、为主要因素。(二)赖远梅右肺下叶背段切除的伤残等级评定为九级。(三)赖远梅的误工时限评定为110日，营养时限评定为60日。(四)赖远梅的后续治疗费用约需人民币贰仟元。此次鉴定发生鉴定费用9082元，由赖远梅支付。赖远梅系城镇居民户籍。庭审过程中，赖远梅还举示有下列证据：1、《劳动合同书》、重庆XX电子有限公司营业执照、重庆XX电子有限公司于2016年8月8日出具的《工作证明》一份、借记卡账户历史明细清单、重庆XX电子有限公司2015年4月至8月的工资表、重庆XX电子有限公司停薪留职证明，拟证明赖远梅从2015年4月至到大坪医院住院前在重庆XX电子有限公司行政部担任总经理一职，月薪7300元。2、2016年8月14日重庆市公安局九龙坡区分局XX派出所出具的《证明》一份。内容为：赖远梅的母亲陈天群，1946年5月8日生，父亲赖全模于2013年2月8日去世，生育子女2人，长女赖远勤，次女赖远梅。拟证明陈天群系赖远梅和赖远勤的被扶养人。上述事实，有住院病案、医疗费收据、门诊病历、门诊费收据、身份证、户口本、重庆市巴南区人民医院CT检查报告单、复旦大学附属中山医院放射诊断报告、大坪医院CT检查报告、新桥医院CT诊断报告单、司法鉴定意见书、鉴定费发票等证据以及双方当事人的陈述载卷为凭，并经当庭质证，足以认定。本院认为，原告赖远梅因“体检胸部CT发现右下肺结节3月余”到大坪医院住院治疗。现原告认为被告大坪医院在对赖远梅的诊疗处置过程中存在医疗过错，且该过错导致了赖远梅右肺下叶背段切除而病灶仍存在的损害后果，原告应当举示证据予以证明。本案审理过程中，原告通过申请司法鉴定确认，被告大坪医院在对赖远梅的诊疗活动中存在无证据证明患者右下肺病灶已被切除和术后炎性假瘤的诊断缺乏病理学证据的过错，其过错与患者右肺下叶切除而病灶仍存在损害后果有因果关系、为主要因素。赖远梅右肺下叶背段切除的伤残等级评定为九级。本院认为，重庆市科证司法鉴定所于2016年7月25日出具的重庆科证[2016]法临鉴字第123号《司法鉴定意见书》的鉴定结论系具有鉴定资质的司法鉴定机构作出，依据充分，鉴定程序合法，分析客观、透彻，本院对此予以采信。根据司法鉴定意见书，本院确认被告大坪医院在对原告赖远梅的诊疗处置过程中存在过错，其过错与赖远梅右肺下叶背段切除而病灶仍存在的损害后果具有因果关系、为主要因素，赖远梅右肺下叶背段切除的伤残等级评定为九级。故被告大坪医院依法应当对原告承担相应的侵权赔偿责任。结合司法鉴定意见，本院依法确认由被告大坪医院根据其过错程度及因果关系承担80%的赔偿责任为宜。原告请求的赔偿项目及金额，本院评析如下：医疗费。根据医疗费票据和庭审查明情况，本院确认纳入本案处理的赖远梅的医疗费共计63939.78元。住院伙食补助费。根据赖远梅实际住院天数10天，以现行标准50元/天计算为500元。护理费。护理费本院参照目前护理行业一般标准，酌情主张100元/天，计算为1000元。残疾赔偿金。原告赖远梅系城镇居民，根据《司法鉴定意见书》确定的伤残等级，按照上一年度城镇居民人均可支配收入27239元计算，应为27239元×20×20%=108956元。被扶养人生活费。因原告未向法庭提交确实充分的证据证明其与被扶养人之间的关系及被抚养人的具体情况，故对原告的该项主张本院不予支持。营养费。本院酌情支持1000元。误工费。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。因原告未向法庭举示充分的证据证明其平均收入状况，故结合本案案情，本院参照2015年城镇居民服务、修理和其他服务业就业人员年平均工资40176元/年的标准予以计算，原告主张110天，计12108元。交通费。原告未举示证据证明赖远梅住院期间实际发生的费用，其诉讼请求过高，本院根据赖远梅的住院情况，酌情确认500元。续医费。根据司法鉴定意见，本院确认为2000元。鉴定费。实际发生的鉴定费9082元有相关票据为凭，本院予以确认。精神损害抚慰金。原告因本次医疗行为造成伤残，致使其遭受精神痛苦，有权请求精神损害抚慰金，但原告的请求金额已超出有关规定的范围，结合原告的伤残等级本院酌情支持精神损害抚慰金5000元。综上，本案依法应纳入赔偿范围的有：医疗费63939.78元、住院伙食补助费500元、误工费12108元、护理费1000元、伤残赔偿金108956元、营养费1000元、交通费500元、鉴定费9082元、续医费2000元、精神损害抚慰金5000元。根据鉴定结论对医疗行为与损害后果之间因果关系的分析和结论，本院确认大坪医院应当承担80%的责任即159269元以及精神损害抚慰金5000元。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条至第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人民解放军第三军医大学第三附属医院于本判决生效之日起5日内赔偿原告赖远梅人民币164269元。二、驳回原告赖远梅的其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费减半收取2399元，由原告赖远梅负担480元，被告中国人民解放军第三军医大学第三附属医院负担1919元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第五中级人民法院。审判员  颜莉丽二〇一六年十一月七日书记员  蒋雪琴