江苏省南通市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏06民终3273号
上诉人（原审原告）：王淑萍，女，1961年10月9日生，汉族，住南通市通州区。
委托诉讼代理人：沈琦、郑玉叶，江苏江花律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：南通市通州区第八人民医院，住所地南通市通州区。
法定代表人：张树琴，院长。
委托诉讼代理人：朱卫峰，江苏江海律师事务所律师。
上诉人王淑萍因与被上诉人南通市通州区第八人民医院（以下简称通州八院）医疗损害责任纠纷一案，不服南通市通州区人民法院（2015）通民初字第00343号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
王淑萍上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持其一审诉请或发回重审。事实和理由：病历资料中并无半月板损伤的诊断和手术记录，江苏省医学会鉴定书中“术中见半月板部分撕裂”无依据，认定本人术后左膝后内侧疼痛与原始损伤有关无病历佐证，该鉴定未对本人术后产生的多种损伤原因作出分析，从而认定与通州八院医疗行为无关，明显错误。该鉴定存在遗漏，导致鉴定结论错误，应当重新鉴定。江苏省医学会就此作出书面答复，但一审法院未向本人送达答复意见，程序违法。
通州八院辩称，两级医学会鉴定程序合法，结论依据充分。本案无需重新鉴定。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
王淑萍向一审法院起诉请求：判令通州八院赔偿医疗费24327.25元，残疾赔偿金等待鉴定后再确定。
一审法院认定事实：2014年4月13日，王淑萍因交通事故受伤入住通州八院，入院诊断为左胫骨平台粉碎性骨折、左膝关节腔积液。2014年4月17日，通州八院对王淑萍行左胫骨平台骨折切开复位内固定术＋植骨术。王淑萍于2014年5月2日出院。2014年7月22日，王淑萍因左膝关节内侧疼痛到南通大学附属医院分院门诊，××、内侧副韧带损伤；此后，王淑萍还多次到南通大学附属医院、南通市第一人民医院及上海等多家医院诊疗。
2014年10月9日，王淑萍向通州区卫生局申请医疗事故技术鉴定，经通州区卫生局委托，南通市医学会于2014年11月21日作出医疗事故技术鉴定书。该鉴定书认为，医方在对患者王淑萍的诊疗过程中无医疗过失，患者主诉目前左膝关节疼痛，内侧为主，可以走一里路左右，考虑与左膝关节骨质疏松（废用性）有关，与医方诊疗行为无因果关系。结论为本病例不属于医疗事故。医疗护理建议：拔出内固定、加强功能锻炼。
本案审理中，王淑萍提出鉴定申请，申请事项为：1、通州八院的医疗行为是否存在过错；2、医疗行为与王淑萍的左膝伤残及左侧副韧带损伤、后内侧韧带结构损伤、左膝外翻、髋关节弹响、半月板损伤是否有因果关系；3、对王淑萍进行伤残等级鉴定，对后续治疗费数额、营养、休息期限、护理期限及人数进行鉴定。经法院委托，江苏省医学会于2016年3月3日作出医疗损害鉴定书，该鉴定书认为：医方的诊断及治疗符合诊疗规范要求；医方在术后对患者的疼痛主诉关注不够，在与患者之间的沟通、解释存在不足；患者目前左膝关节内侧疼痛主要与原始创伤导致左膝关节内侧结构损伤有关，属于始损伤所致及该类型骨折常见的并发症，与医方的诊疗行为无因果关系。专家意见，医方在诊疗过程中存在过错，但与患者目前的损害后果之间无因果关系。医疗护理意见，建议拔出内固定。
王淑萍认为，该鉴定书主文诊治概要中关于“术中见半月板部分撕裂，用可吸收结缝合修补”的认定，无病案记载，明显缺乏依据，不符合鉴定要求；对“左侧副韧带损伤、后内侧韧带结构损伤、左膝外翻、髋关节弹响、半月板损伤形成原因未作出认定，与委托鉴定事项不符；鉴定书认定王淑萍术后左膝后内侧疼痛主要与原始创伤导致左膝关节内侧结构损伤有关，明显与受伤部位及手术前的诊断不符。王淑萍要求重新鉴定。
法院将上述问题书面函告江苏省医学会，江苏省医学会医疗鉴定中心答复如下：一、“半月板部分撕裂，用可吸收结缝合修补”的内容来源是根据鉴定专家组现场调查中了解，结合临床实践中胫骨平台骨折常伴有半月板撕裂损伤的临床特点以及医方的陈述，专家鉴定组相信此损伤存在，医方无刻意增加半月板撕裂损伤的必要性，医方未能在手术记录中、术后记录及出院记录中记载存在过错，此过错与患者目前损害后果之间无因果关系；二、1、医方手术范围不涉及到左膝内、后侧副韧带，因此其左膝内、后侧副韧带及后遗的膝关节内后侧疼痛与手术无关。2、胫骨平台外伤性骨折的患者大多伴有不同程度的膝关节周围韧带损伤和半月板损伤。由于受骨折疼痛的影响，术前体检无法对是否存在韧带及半月板损伤进行检查和诊断，除MRI外，X线及CT检查也不能明确诊断。由于MRI不是必查项目，医方在患者住院期间未行MRI检查，因此对半月板及膝内后侧韧带损伤的漏诊并不属于违规行为。3、膝关节周围副韧带损伤除断裂外，损伤早期主要以局部制动休息为主。本案中医方于骨折固定术后对左膝关节进行了制动，符合韧带损伤的治疗原则；三、患者因左膝内后侧副韧带损伤而后遗的左膝内侧疼痛以及左髋部弹响等均由原始创伤所致。
一审法院认为，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。本案王淑萍在通州八院处行左胫骨平台骨折切开复位锁钉钢板内固定术后出现左膝关节疼痛、弹响等症状，经南通市医学会鉴定，与医方诊疗行为无因果关系，不属于医疗事故。经江苏省医学会再次鉴定，与医方诊疗行为无因果关系。两级医学会均一致认为王淑萍目前出现的症状与通州八院之间的医疗行为无因果关系，王淑萍要求重新鉴定依据不足，不予采纳。由于王淑萍主张的损害后果与通州八院之间的医疗行为无因果关系，故法院对王淑萍要求通州八院赔偿的诉讼请求难以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，判决驳回王淑萍的诉讼请求。案件受理费减半收取200元，鉴定费用3200元，合计3400元，由王淑萍负担。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审法院查明事实予以确认。
本院认为，鉴定人有权了解进行鉴定所需要的案件材料，必要时可以询问当事人、证人。本案中，鉴定专家根据现场调查、医方阐述并结合医学规律确认王淑萍存在半月板损伤，该结论依据充分，可予以采信。由于“胫骨平台外伤性骨折的患者大多伴有不同程度的膝关节周围韧带损伤和半月板损伤。由于受骨折疼痛的影响，术前体检无法对是否存在韧带及半月板损伤进行检查和诊断”，且本案手术范围不涉及到左膝内、后侧副韧带，故可以认定王淑萍左膝内后侧疼痛与手术无关。××患者因左膝内后侧副韧带损伤而后遗的左膝内侧疼痛以及左髋部弹响等均由原始创伤所致”结论的具体原因，但在排除通州八院的过错与王淑萍损害后果的因果关系后，王淑萍目前损害后果的具体原因已与本案无关，不属于本案需要查明的事实。
对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。本案中，王淑萍对江苏省医学会鉴定提出异议，江苏省医学会就此予以书面答复，对其异议进行了详尽阐述，王淑萍对此又未能提供相反证据，故对王淑萍重新鉴定的申请不予准许。本院注意到通州八院毕竟“在术后对患者的疼痛主诉关注不够，在与患者之间的沟通、解释存在不足”、“未能在手术记录中、术后记录及出院记录中记载存在过错”，虽然上述过错与王淑萍目前损害后果无因果关系，但该过错使王淑萍误认为其目前损害结果与通州八院相关从而导致本案诉讼，故本案诉讼费及两次鉴定费用应由通州八院负担。
综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费400元减半收取200元、鉴定费4900元、二审案件受理费400元，均由被上诉人南通市通州区第八人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 罗 勇
审 判 员 季建波
代理审判员 刘彩霞
二〇一七年三月六日
书 记 员 邹倩云