四川省乐山市市中区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）乐中民初字第830号
原告：杜小洪，男，1970年8月25日出生，汉族，住四川省乐山市市中区。
委托代理人：王鸿，四川三江汇律师事务所律师。
被告：乐山市人民医院，住所地：乐山市市中区。
法定代表人：唐刘红，院长。
委托代理人：吕黎，四川金顶律师事务所律师。
委托代理人：罗忠纯，男，1968年7月14日出生，汉族，医院职工，住乐山市市中区。
原告杜小洪诉被告乐山市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年1月20日受理后，依法由审判员马涛适用简易程序独任审判。2014年1月23日至2014年9月8日，本院分别委托四川华西法医学鉴定中心、四川西南司法鉴定中心进行司法鉴定。本案分别于2014年6月12日、9月9日公开开庭进行了审理。原告杜小洪的委托代理人王鸿，乐山市人民医院的委托代理人吕黎、罗忠纯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告杜小洪诉称：原告于2013年5月27日因从高处坠落到被告处就诊入院治疗，被告接诊医生通过检查诊断为：高坠伤、右胸第6、10、11肋骨骨折、全身多处皮肤裂伤。住院治疗期间，原告多次告诉其主治医生自己右手腕裂口处疼痛，而被告的医生却告诉原告，右手腕的X光片没有问题，应该是软组织损伤引起的疼痛，过一段时间会慢慢好转，2013年6月3日原告病情稳定，被告同意其出院，出院后休息一月。原告出院后，右手腕关节处肿胀、持续疼痛且手腕处不能自由活动，于7月2日再次到被告处住院治疗，再次对右手腕X光片检查，X片提示为：右腕关节头状骨与月骨关节结构紊乱，月骨关节面向掌侧完全脱位。被告为原告作了“右腕月骨切除、掌长肌腱填塞术”，术后复查右腕X线示：右腕月骨陈旧性滑脱行摘除术后，右腕月骨缺如。病情好转后原告于8月1日出院，出院诊断为：右腕陈旧性月骨脱位伴正中神经损伤，休息三月加强功能锻炼。原告出院后至今右手腕仍不能自如活动，12月23日原告向乐山科信司法鉴定中心申请伤残等级鉴定，12月30日乐山科信司法鉴定中心出具鉴定报告，鉴定原告的伤残等级为七级伤残。综上所述，原告认为自己受伤第一次到被告处治疗，被告没有诊断出右手腕月骨脱位，没有及时进行积极的治疗，导致病情延误，加重了原告的病情，致使原告的身体受到损伤，依据《侵权责任法》的相关规定，被告应承担赔偿责任。现请求法院判决被告赔偿原告：1、残疾赔偿金162456元（20307元／年×20年×40%）；2、医疗费8251.11元；3、护理费2790元（90元／天×31天）；4、住院伙食补助费465元（15元／天×31天）；5、营养费620元（20元／天×31天）；6、误工费17141元（29629元／年÷12月÷21.75天×151天）；7、交通费1000元；8、精神损害抚慰金15000元；9、被扶养人生活费：杜品清13954元（5367元／年×13年÷2×40%）、陈素芳15028元（5367元／年×14年÷2×40%）、杨丽瑾27090元（15050元／年×9年÷2×40%）；10、鉴定费7700元，检查费356元。由被告赔偿原告总赔偿费用35%，即95147.85元。
被告乐山市人民医院医院辩称：原告因高空坠落受伤到被告处治疗，被告的诊疗符合相关医疗规则。当时的治疗虽有延误，但与原告的伤情无直接因果关系，是其高空坠落所致，与被告无关。同意华西司法鉴定中心作出的鉴定结论，但对参与度有异议，只认可25%。原告的伤情是8级伤残，残疾赔偿金是应该应该以农村标准计算，即7001.4元／年×20年×30%。营养费没有医嘱，不认可。交通费无票据不认可。精神抚慰金过高，被告认为应该在5000元以内。对原告父母被抚养人的身份、年限无异议，但是不应该乘以40%应该乘以30%的系数，并应该以农村标准计算。对杨礼金的被抚养人身份和年限无异议，承担的份额和比例有异议，有离婚判决书上载明原告的妻子张仪承担一半的抚养义务，所以原告和其结了婚，法律上形成继子女关系，应该承担抚养费的一半的一半，应该以农村标准计算方式应该是5366.70元／年×9年÷2÷2×30%。护理费的标准每天90元过高，一般是60元每天，护理费的天数无异议。伙食补助费无异议。误工费无异议。对乐山科信鉴定中心产生的鉴定费不予认可。对华西法医学鉴定中心产生的鉴定费与复查费无异议。另外，被告支付的司法鉴定人出庭误工费200元及四川西南司法鉴定中心鉴定费1030元，应当计入总的赔偿费用。
经审理查明：2013年5月27日，原告杜小洪因“高处坠落致右侧胸部零痛2＋小时”于2013年5月27日入院。现病史：入院前2＋小时，病员不慎从5楼阳台坠落（被底楼雨棚阻挡后末着地），当即感右侧胸部疼痛，较剧烈；无胸闷、气促，呼吸困难，无咯血。伤后无昏迷，无大小便失禁，无四肢活动障碍，但感右上肢麻木感。无腹胀腹痛等。行胸片示：腰椎骨折未见异常，心肺未见异常影像，右胸第6、10、11肋骨骨折。颅脑CT：颅内未见确切出血及挫裂伤灶，枕部头皮肿胀。门诊以“胸部外伤”收入住院。2013年5月27日手正斜位DR检查：右手骨质未见异常，右腕关节骨质结构未见异常。查体：神志清楚，血压108／74mmHg，痛苦病容，右侧眼睑见一长约5cm裂口，胸廓对称，呼吸节律正常，右肺呼吸音稍弱，左肺呼吸音清，双肺未闻及干湿哕音。右上肢多个擦伤，右手腕部可见约2cm皮肤裂伤，右上肢运动功能正常。骨盆挤压征阴性。入院诊断：高坠伤，右胸第6、10、11肋骨骨折，全身多处皮肤裂伤。2013年5月27日病程记录：入院后结合病史及辅助检查诊断基本明确：高坠伤，右侧胸第6、10、11肋骨骨折；全身多处皮肤裂伤。告知患者及家属目前诊断，诊疗计划，并行床旁清创缝合术……。2013年5月29日病程记录：患者仍感右侧胸部疼痛，感右上肢疼痛，右前臂麻木感，无胸闷、气促、呼吸困难，无咯血，能有效咳嗽排痰。胸片＋腰椎＋骨盆片，考虑右侧第6-8、10、11肋骨骨折伴右下肺创伤性湿肺，右肩关节、骨盆未见骨折及脱位征象，腰椎退变。右手腕x片未见异常。腹部B超未见异常。2013年5月31日病程记录：患者仍感右侧胸部疼痛，感右上肢疼痛，右前臂麻木感。伤口换药见额部、右手腕伤口无红肿及分泌物。2013年6月2日病程记录：患者仍感右侧胸部疼痛，感右上肢疼痛，右前臂麻木感。于2013年6月3日出院，出院诊断：高坠伤：右胸第6、10、11肋骨骨折；全身多处皮肤裂伤。出院医嘱：1．建议休息一月；2．门诊随访3月（每周二上午专家门诊）。2013年7月2日，原告因“外伤致右手腕部疼痛伴功能障碍1＋月”再次到被告入院治疗。现病史载明：出院后觉右手腕部持续疼痛、肿胀，活动障碍，右手1、2、3指腹侧皮肤麻木。今到我院要求进一步治疗，门诊X线示：右腕关节头状骨与月骨关节结构紊乱，月骨关节面向掌侧完全脱位。故门诊以“右腕陈旧性经月骨、舟骨周围脱位”收入。查体：右腕关节活动受限，手指运动存在，屈伸活动较健侧差，拇指背伸受限，虎口区无麻木，手掌桡侧3个半指麻木，末梢循环可。初步诊断：1、右腕部陈旧性月骨脱位伴正中神经损伤；2、陈旧性肋骨骨折。2013年7月8日，在臂丛麻醉下行“右腕月骨切除、掌长肌腱填塞术”。原告于2013年8月1日出院，出院诊断：右腕陈旧性月骨脱位伴正中神经损伤；2、陈旧性肋骨骨折。出院医嘱为：休息三月，门诊随访。原告支付住院治疗费8250.11元。
诉讼中经原告杜小洪申请，2014年2月25日本院委托四川华西法医学鉴定中心进行医疗过错及因果关系参与度鉴定。2014年4月11日，四川华西法医学鉴定中心作出（2014）法会第88号鉴定意见书，认为：依据送检材料，杜小洪因“高处坠落致右侧胸部疼痛2＋小时”于2013年5月27日入乐山市人民医院。查体：右手腕部可见约2cm皮肤裂伤，右上肢运动功能正常。2013年5月27日手正斜位DR检查：右手骨质未见异常，右腕关节骨质结构未见异常。初步诊断：高坠伤：右胸第6、10、11肋骨骨折，全身多处皮肤裂伤。行床旁清创缝合术。住院期间患者诉右上肢疼痛，右前臂麻木感。于2013年6月3日出院，出院诊断：高坠伤：右胸第6、10、11肋骨骨折；全身多处皮肤裂伤。本次鉴定复阅送检2013年5月27日x线片（片号：1273280）示显示右侧月骨向掌侧脱位，月骨与头状骨关节面的间隙消失，部分重叠，月桡关节明显脱位。提示该医疗机构2013年5月27日至2013年6月3日期间对杜小洪的诊疗过程中存在遗漏右腕部骨关节损伤的过错。同时对于患者右腕部的伤情未予以应有的重视，影像学检查及临床检查均存在一定的疏漏。杜小洪2013年7月2日因“外伤致右手腕部疼痛伴功能障碍1＋月”入乐山市人民医院。2013年7月8日行月骨切除，掌长肌腱填塞术。术中观察到“月骨向前向掌侧脱位且翻转90°，舟月韧带、头月韧带等月骨周围韧带断裂，月骨周围血供破坏，月骨缺血表现，头状骨向近侧移位。月骨脱位后压迫正中神经并向前突出，正中神经受压苍白缺血”。上述右腕部伤情及并发的神经受压为2013年5月27日高坠损伤的后果。该医疗机构对杜小洪右腕关节伤情的延迟诊断与处理对于其右腕关节的伤情转归造成不利影响。建议参与度在25％-35％。另外，该中心法医临床学检查查体显示：受检人自行步入检查室，神清语晰，问答切题，查体合作。右腕部护腕在位，右前臂下份掌侧可见1．5cm×0．1cm横行线性瘢痕，右腕关节主动背屈40°、掌屈30°、桡偏10°、尺偏20°，右手握拳可，较左侧差，主动握力3-4级，肌张力正常。鉴定意见：乐山市人民医院对杜小洪伤后右腕月骨脱位未及时发现及治疗，该过错与杜小洪右腕月骨坏死及正中神经的损伤后转归有一定因果关系，其过错参与度建议25％一35％。原告支付鉴定费用7000元以及挂号检查费311.3元。在该司法鉴定意见书作出后，被告对2013年12月23日乐山科信司法鉴定中心作出的原告伤情为七级伤残的鉴定结论持有异议，认为乐山科信司法鉴定书临床学检查认为右腕关节功能完全丧失的意见与四川华西法医学鉴定中心作出的司法鉴定意见书中对原告右腕法医临床检查显示其右腕功能并未完全丧失的意见相互矛盾，故申请鉴定人出庭作证，并申请对原告的伤残等级进行重新鉴定。被告支付鉴定人出庭误工费200元。经本院通知，该鉴定人出庭作证，庭审中陈述：1、由于杜小洪说一点也不能动，就没有对关节运动进行测量；2、肌力不好做，所以鉴定没有根据肌力来做；3、认为杜小洪的的右腕功能没有完全丧失，因为完全丧失评定为五级，杜小洪右腕功能丧失80%，就降了两级，降两级的标准根据临床报告；4、杜小洪说右腕功能完全丧失，但根据报告，觉得杜小洪右腕功能大部分丧失，对于丧失度，根据病理基础得出，杜小洪不配合没有办法。对此，本院对于被告的重新鉴定申请予以准许。2014年7月21日经本院委托，四川西南司法鉴定中心受理了对原告右手腕进行伤残等级鉴定。2014年8月5日，四川西南司法鉴定中心作出川西南鉴（2014）临鉴字第0961号司法鉴定意见书，检验过程：被鉴定人杜小洪右手各指肌力5级，拇指对指功能尚可，对掌功能稍差；右手各指活动尚可；右腕屈30°，背伸30°，桡偏15°，尺偏15°。认为：被鉴定人目前右腕活动受限，能达功能位，右手各指活动尚可，右拇指对指功能尚可，对掌功能稍差；右手各指肌力5级。鉴定意见：被鉴定人杜小洪右腕部活动受限的伤残等级评定为八级。被告支付鉴定费1030元。
另查明，原告杜小洪1970年8月25日出生，农村居民。从2011年7月至事故发生之日，原告杜小洪长期从事建筑业，并租房居住在乐山市市中区鼓楼街26号。杜品清（1946年3月18日出生）与陈素芳（1947年10月5日出生）系原告杜小洪的父母，生育杜小东与原告杜小洪。杨丽瑾（曾用名扬乃榕）系原告杜小洪之妻张义与其前夫杨加平所婚生子女。犍为县人民法院作出（2007）犍为民初字第562号判决，判决杨丽瑾随张义生活并抚养，杨加平每月承担生活费150元，教育费及医疗费由上述两人各负担50%至杨丽瑾独立生活为止。
上述事实，有当事人陈述，身份证、常住人口登记卡、结婚证、（2007）犍为民初字第562号判决书、凌云乡人民政府及凌云村村民委员会亲属关系证明、乐山市人民医院住院病历、住院费用结算票据、四川华西法医学鉴定中心（2014）法会第88号鉴定意见书、四川西南司法鉴定中心川西南鉴（2014）临鉴字第0961号司法鉴定意见书、鉴定费发票、门诊费票据、司法鉴定人出庭误工费票据、凌云乡人民政府及凌云村村民委员会务工及居住证明、上河街街道桂花楼社区居民委员会居住证明、房屋产权证及土地使用权、租房合同、项目管理目标责任书、建设工程施工合同、内部经济责任书等证据予以证明。
本院认为：原告杜小洪因“高处坠落致右侧胸部零痛2＋小时”于2013年5月27日到被告乐山市人民医院住院治疗，该医疗行为应符合相应诊治规范，不应存在过错。四川华西法医学鉴定中心作出（2014）法会第88号鉴定意见书认为被告在对原告治疗过程中存在如下过错：被告乐山市人民医院在2013年5月27日至2013年6月3日期间对杜小洪的诊疗过程中存在遗漏右腕部骨关节损伤的过错。同时对于患者右腕部的伤情未予以应有的重视，影像学检查及临床检查均存在一定的疏漏。杜小洪2013年7月2日因“外伤致右手腕部疼痛伴功能障碍1＋月”入乐山市人民医院。2013年7月8日行月骨切除，掌长肌腱填塞术。术中观察到“月骨向前向掌侧脱位且翻转90°，舟月韧带、头月韧带等月骨周围韧带断裂，月骨周围血供破坏，月骨缺血表现，头状骨向近侧移位。月骨脱位后压迫正中神经并向前突出，正中神经受压苍白缺血”。上述右腕部伤情及并发的神经受压为2013年5月27日高坠损伤的后果。该医疗机构对杜小洪右腕关节伤情的延迟诊断与处理对于其右腕关节的伤情转归造成不利影响。鉴定结论为被告乐山市人民医院对原告杜小洪伤后右腕月骨脱位未及时发现及治疗，该过错与杜小洪右腕月骨坏死及正中神经的损伤后转归有一定因果关系，其过错参与度建议25％-35％。该鉴定意见书符合本案实际情况，鉴定意见客观，本院予以采信。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，本院确认原告在被告处2013年7月2日第二次住院期间导致的损失以及所对原告目前的损伤后果，由被告承担35%的赔偿责任。对于原告的伤残等级问题，由于被告乐山市人民医院对原告提供的乐山科信司法鉴定中心司法鉴定意见存有异议，该鉴定结论认为原告杜小洪右腕关节功能完全丧失。但该鉴定人出庭作证陈述中表示：1、在鉴定过程中未对原告右腕运动活动度进行测量，也未对肌力进行评估，杜小洪不配合没有办法；2、认为杜小洪的的右腕功能没有完全丧失，觉得杜小洪右腕功能大部分丧失，对于丧失度，根据病理基础得出。上述陈述与其鉴定意见中的表述和评定相互矛盾，且临床检验不足，由于体表检验与肢体重要参数测量是确定伤者损伤情况或生理状态的重要手段，故对于该鉴定结论，本院不予采信。原告的伤残等级应根据被告申请，本院委托四川西南司法鉴定中心作出的结论为准，即八级伤残。另外，对于乐山科信司法鉴定中心伤残鉴定费，由于该鉴定意见书未被本院采信，故对于该鉴定费700元，本院不予支持，由原告自行负担。
关于赔偿项目。1、住院伙食补助费，原告主张465元（15元／天×31天），被告对此无异议，本院予以确认；2、结合原告的治疗时间、就医地点，鉴定的情况，本院酌情确定交通费500元；3、护理费，原告主张90元每天，没有超过本地护工标准，护理费为2790元（90元／天×31天）无异议，本院予以确认；4、原告支付的四川华西法医学鉴定中心鉴定费7000元以及复查费311.3元，被告支付的鉴定人出庭误工费200元以及四川西南司法鉴定中心鉴定费1030元，确系本案事故发生后，确定本案被告有无过错、过错大小、因果关系以及伤残等级所必须支出的费用，本院予以确认；5、原告虽系农村居民，但长期居住在城镇，并在城镇务工，应按照城镇居民的标准计算相应赔偿费用。残疾赔偿金为20307元／年×20年×30%=121842元。杜品清与陈素芳系原告杜小洪的被扶养人，原告杜小洪系扶养人之一。被告对于原告主张的上述两被扶养人的身份以及年限无异议，但认为应当乘以30%的系数，结合原告伤残等级，本院对此予以确认。上述两被扶养人生活费为杜品清10465.65元（5367元／年×13年÷2×30%）、陈素芳11270.7元（5367元／年×14年÷2×30%）。对于原告的被扶养人杨丽瑾生活费，由于其父母具有抚养子女的法定义务，并不能因未履行予以免除其生效文书所确定的义务，故对于被告提出的原告杜小洪与杨丽瑾成立继子女关系，应该承担其妻张义所应承担50%的抚养义务的一半的答辩意见，本院予以采纳，但计算标准应当按受害人身份确认，即按城镇居民人均消费性支付计算，其被扶养人生活费为10158.75元（15050元／年×9年÷2÷2×30%）。根据最高人民法院《关于适用﹤中华人民共和国侵权责任法﹥若干问题的通知》第四条“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被扶养人的，应当依据《最高人民法院﹤关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释﹥》第二十八条的规定，将被扶养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金”的规定，被抚养人生活费31895.1元应当纳入原告杜生强的残疾赔偿金；6、误工费。被告对原告主张的误工费17141元（29629元／年÷12月÷21.75天×151天）无异议，本院予以确认；7、医疗费8250.11元确系治疗原告“右腕陈旧性月骨脱位伴正中神经损伤”的住院治疗费用，本院予以确认；8、营养费，原告没有提供证据证明其需要加强营养，故对其主张的营养费本院不予认可。上述费用共计191424.51元，由被告乐山市人民医院医院承担35%的赔偿责任，即为66998.58元（191424.51元×35%），其余损失由原告自行承担。综合本地的平均生活水平，被告的过错参与度以及原告的伤情经鉴定机构鉴定为伤残八级的情况，为充分体现精神损害赔偿兼具补偿、抚慰和惩罚的功能，本院酌情确定精神损害抚慰金为5000元，应由被告赔偿原告。综上，被告乐山市人民医院医院共应赔偿原告71998.58元，扣除其已垫付的1230元，还应赔偿原告70768.58元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：
一、乐山市人民医院在本判决生效后十日内赔偿原告杜小洪70768.58元；
二、驳回原告杜小洪的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费减半收取为2686.5元，由原告杜小洪负担1746.5元，被告乐山市人民医院负担940元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。
审判员 马涛
二〇一四年十月二十二日
书记员 李杨