湖北省襄阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂襄阳中民三终字第00693号
上诉人（原审被告）新华人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司。
负责人黄俊，该公司总经理。
委托代理人张婷婷，襄阳市襄州区浩然法律服务所法律工作者。代理权限为一般授权。
被上诉人（原审原告）彭志杰，女。
委托代理人刘华伟，湖北思扬律师事务所律师。代理权限为一般授权。
上诉人新华人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司（以下简称新华人寿襄阳支公司）因与被上诉人彭志杰人身保险合同纠纷一案，不服樊城区人民法院（2015）鄂樊城民三初字第00567号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对本案当事人进行了询问，上诉人的委托代理人张婷婷、被上诉人及其委托代理人到庭接受了询问。本案现已审理终结。
原告彭志杰诉称：2011年7月11日，原告彭志杰为其丈夫陈世坤在被告处投保了新华人寿保险股份有限公司红双喜新C款两全保险（分红型）保险险种。投保人彭志杰、被保险人陈世坤、受益人彭志杰，保险期间为2011年7月12日至2021年7月11日。合同约定一般意外伤害身故保险金赔付=2×（基本保险金额＋累计红利保险金额）×身故时所处的保单年度数÷交费期间。2015年3月3日，被保险人下楼时因意外摔倒，后经医院抢救无效死亡。被告理赔时按照疾病身故支付保险金，原告认为其丈夫身体状况一向很好，本次摔倒属于意外，被告应按照意外身故进行理赔。故诉至法院，要求被告赔偿原告43156.23元，并承担本案诉讼费用。
被告新华人寿襄阳支公司辩称：1、被保险人因脑血管疾病导致死亡，被告依据原告提交的材料按照疾病死亡进行理赔符合合同约定；2、原告主张依据意外事故给付保险金没有事实和法律依据，请求法院驳回原告的诉讼请求。
原审审理查明：2011年7月11日，彭志杰作为投保人为其丈夫陈世坤向新华人寿襄阳支公司投保红双喜新C款两全保险（分红型），新华人寿襄阳支公司同意承保并出具保险单，保险单载明基本保险金额为52230元，身故受益人彭志杰，保险期间自2011年7月12日起至2021年7月11日止，交费期间5年，交费方式为年交，交费日期为每年7月12日，彭志杰共交费4年。红双喜新C款两全保险（分红型）保险条款约定：“被保险人于本合同生效之日起一年后至交费期满前因疾病身故，本公司按下列方式给付疾病身故保险金，本合同终止。疾病身故保险金=（基本保险金额＋累积红利保险金额）×身故时所处的保单年度数÷交费期间。被保险人于交费期满前因特定交通工具以外的意外伤害身故，本公司按以下方式给付保险金，本合同终止。一般意外伤害身故保险金=2×（基本保险金额＋累积红利保险金额）×身故时所处的保单年度数÷交费期间。”2015年3月3日上午，陈世坤在襄阳市中级人民法院家属院楼梯拐角处摔倒，同日上午8时37分就诊于襄阳市中心医院，经抢救无效于同日上午9时38分死亡，初步诊断猝死，死亡医学证明书上载明死亡原因为“猝死、脑血管意外？”陈世坤死亡后其家属即通过电话向新华人寿襄阳支公司报案。2015年3月5日下午，陈世坤遗体火化。嗣后，彭志杰向新华人寿襄阳支公司申请理赔，该公司按照疾病死亡赔偿其疾病身故保险金43156.23元。因彭志杰认为应当按照意外身故赔偿意外身故保险金，双方遂产生争议，引起本案诉讼。
另查明：彭志杰认可新华人寿襄阳中心支公司关于累积红利保险金额的计算即2011年为501.43元、2012年为453.49元、2013年为478.66元、2014年为281.73元。
原审法院认为：依法成立并生效的合同对双方当事人均具有法律约束力。新华人寿襄阳支公司同意为被保险人陈世坤承保红双喜新C款两全保险（分红型），不违反国家法律及行政法规的强制性规定，保险合同成立并生效，新华人寿襄阳支公司应当依照法律规定及保险合同的约定承担保险责任。该保险合同的受益人为彭志杰，根据保险法的相关规定，被保险人死亡后，受益人彭志杰有权要求新华人寿襄阳支公司履行给付身故保险金的义务。本案的争议焦点在于被保险人陈世坤的死亡原因是疾病还是意外？新华人寿襄阳支公司辩称陈世坤因脑血管疾病导致死亡，新华人寿襄阳支公司按照疾病死亡进行理赔符合合同约定，彭志杰主张依据意外事故给付保险金没有依据。经审查，陈世坤经襄阳市中心医院初步诊断为猝死，死亡医学证明书上载明的死亡原因“猝死、脑血管意外？”猝死仅是一种死亡的形式，并非死亡原因，其可能由疾病原因引起，也可能由非疾病原因引起，新华人寿襄阳支公司作为保险人依法负有确定保险事故性质、原因、损失程度等义务。陈世坤于保险期间摔倒后经抢救无效死亡，其亲属及时向新华人寿襄阳支公司报案，但新华人寿襄阳支公司接到报案后并未要求陈世坤的亲属做死因鉴定，其自身亦未向相关机构提请对陈世坤的死因进行检验，陈世坤的亲属在陈世坤死亡后两日即2015年3月5日将遗体火化的行为符合情理。陈世坤的具体死亡原因并不明确，新华人寿襄阳支公司在事故发生后不履行核定事故性质、原因等相关义务，而直接按照疾病身故进行赔偿缺乏充分的证据，现双方为陈世坤的死因产生争议，该争议的产生系新华人寿襄阳支公司义务履行瑕疵造成，且该公司并无相关证据证明陈世坤的死亡非意外伤害所致，应承担举证不能的不利后果。故新华人寿襄阳支公司上述辩称理由不能成立，本院不予采纳。综上，彭志杰要求新华人寿襄阳支公司按照意外身故给付保险金是合理的，根据保险条款约定的计算方式，意外身故保险金为86312.46元［2×（52230元＋501.43元＋453.49元＋478.66元＋281.73元）×4÷5］，因新华人寿襄阳中心支公司已支付43156.23元，扣除该部分，新华人寿襄阳中心支公司还应支付保险金43156.23元。根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条之规定，判决如下：被告新华人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司于本判决生效之日起十五日内支付原告彭志杰保险金43156.23元。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费250元，由被告新华人寿保险股份有限公司襄阳中心支公司承担。
上诉人新华人寿襄阳支公司不服原审法院的上述判决，向本院提起上诉称：原审判决认定事实错误，裁判理由不成立，理由如下：1.病历记载的内容足以证明陈世坤的死亡原因是自身疾病，而非意外事故；2.被上诉人是在陈世坤火化后才向上诉人报案的，此时已不可能进行死因鉴定，另外死亡医学证明书足以证明陈世坤是因疾病死亡，不需再进行死因鉴定，上诉人不存在履行合同不当的行为。请求二审法院依法撤销原审判决将本案发回重审或依法改判驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人答辩：一审判决认定事实清楚，适用法律正确。程序合法，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。
经二审审理查明：原审判决认定的事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案涉及的以陈世坤为被保险人的红双喜新C款两全保险（分红型）中保险合同合法有效，双方当事人应受保险合同的约束。本案的争议在于陈世坤是自身疾病导致死亡还是意外伤害导致死亡。对于陈世坤的死亡，襄阳市中心医院病历记载初步诊断结论为猝死，死亡医学证明书上记载“猝死：脑血管意外？”，猝死是对死亡外在表征的描述，并非对诱发死亡原因的诊断，被上诉人彭志杰已举证证明陈世坤系摔倒后死亡，上诉人新华人寿襄阳支公司在无相反证据的情况下，认为病历记载的内容足以证明陈世坤死亡原因是自身疾病而非意外事故的上诉理由不能成立。被上诉人一方于陈世坤死亡当日即向上诉人就出险报案，上诉人同日安排工作人员出险，此节事实有上诉人提交的报案信息表相印证，报案信息表中明确记载报案受理日期为2015年3月3日，出险日期为2015年3月3日，出险原因为意外事故，故上诉人称被上诉人是在陈世坤火化后才向上诉人报案的陈述不予采信。本案中被上诉人彭志杰在事故发生后及时向上诉人新华人寿襄阳支公司报案，已经履行了保险事故通知义务，上诉人应就保险事故的发生及时予以核查，以确定是否承担保险赔付责任。本案中，上诉人在接到被上诉人出险报案后，既未对陈世坤的既往病史、是否存在严重疾病等情况进行调查，也未要求或通知其家属对死亡原因进行鉴定，导致对保险事故性质、原因发生重大争议，应由上诉人新华人寿襄阳支公司承担不利后果，向被上诉人彭志杰支付意外伤害身故保险金。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费879元，由上诉人新华人寿襄阳支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 周桂荣
审判员 陈 博
审判员 张 杨
二〇一五年十二月二十一日
书记员 王 建