江苏省南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏0106民初7586号
原告：于培花，女，1978年3月1日生，汉族，住安徽省当涂县，暂住慈溪市。
委托诉讼代理人：刘汝军、邓小秋，江苏维世德律师事务所律师。
被告：南京鼓楼医院，组织机构代码42609044-5，住所地江苏省南京市鼓楼区中山路321号。
法定代表人：韩光曙，该院院长。
委托诉讼代理人：黎玫玫，国浩律师（南京）事务所律师。
委托诉讼代理人：孙明辉，该医院工作人员。
原告于培花与被告南京鼓楼医院（以下简称鼓楼医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告于培花及其委托诉讼代理人刘汝军、邓小秋，被告鼓楼医院的委托诉讼代理人黎玫玫、孙明辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告于培花向本院提出诉讼请求：一、判令被告赔偿原告各项损失共计56597.6元（含医疗费28411.6元、交通费836元、误工费18000元、护理费1800元、住院伙食补贴费750元、营养费1800元、精神损害抚慰金5000元）；二、判令被告赔偿原告伤残赔偿金；三、判令被告承担本案的鉴定费2200元及诉讼费。事实与理由：2014年10月24日，原告至被告处就诊，门诊诊断盘状半月板（外侧），建议关节镜手术。2015年3月5日，原告又至被告处就诊，拟“右膝盘状半月板损伤”收住入院。后于2015年3月9日行右膝关节镜清理+半月板成形术。术后予以消肿、镇痛、抗凝、预防应激性溃疡等治疗。于2015年3月12日出院。出院后原告手术部位疼痛，不能行走。于2015年6月19日至被告门诊处就诊，××。原告于2015年7月18日至打工所在地慈溪市第三人民医院就诊，诊断提示：右膝关节各组成骨未见明确骨折及脱位，建议必要时进一步检查。因手术部位疼痛未缓解，原告于2015年9月6日至宁波市第二医院就诊，诊断及建议：1.右膝外侧半月板前后角损伤变性伴部分半月板内移，内侧半月板后角变性；2.右膝前交叉韧带陈旧性损伤；3.右膝关节腔及周围滑膜囊少量积液。后经原告与被告再三交涉，于2015年9月25日再次至被告处住院手术治疗。入院后完善各项辅助检查，无显示手术禁忌症，于2015年9月29日在全麻下行：右膝关节镜检查清理术。于2015年10月3日出院。原告出院后，活动后有膝关节仍然肿痛，遂于2015年12月15日至南京总院就诊，南京总医院拟以“右膝关节软组织损害；腰臀部软组织损害”收治入病房。入院后行腰臀部银质针治疗，给予活血止痛治疗，因为难以忍受针刺时痛苦，原告放弃治疗，于2015年12月18日出院。原告在被告处第二次手术后，症状虽稍有缓解，但仍行走困难，无法工作劳动，因被告介绍，于2016年1月25日至上海第六人民医院就诊。原告分别于2016年1月30日至慈溪市人民医院就诊、2016年2月24日至宁波第二医院就诊、2016年7月18日至第二军医大学附属长海医院就诊、2016年7月19日至南京南京总医院就诊。综上所述，原告在治疗过程中没有尽到义务，存在明显医疗过错，应承担损害赔偿责任。现为维护其合法权益，诉至法院。
被告鼓楼医院辩称，对原告因为××前往各家医院予以治疗的事实予以认可，但被告对原告的诊疗过程并无过错，医疗损害鉴定书亦已明确被告的诊疗行为不存在过错，且被告在两次手术前均已全面履行了告知义务，也不存在告知上的缺陷。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。
原、被告双方为证明其诉讼请求与辩称意见依法提交了证据，双方均发表了质证意见。被告对原告提交的医院病历、检查报告单、影像资料、鉴定费发票等证据予以认可，对医疗费发票认为部分数额已予报销，其中一份薛城医院的治疗费用无法确定与本案有关联性，交通费发票与就诊时间、地点不能相互对应，不予认可。
审理中，依原告申请，本院委托南京医学会对本病例进行医疗损害鉴定，南京市医学会出具医损鉴[2016]132号医疗损害鉴定书，该鉴定书分析意见认为：患者于培花2015年3月5日入院主诉“右膝疼痛活动受限约3年”，临床表现为右膝关节疼痛伴深蹲时关节弹晌，行走时交锁感，膝关节MRI提示右膝外侧盘状半月板、后角撕裂；根据病史、临床表现及影像学检查，医方诊断“右膝盘状半月板损伤”明确；针对半月板损伤，关节镜检查不但有利于半月板损伤的诊断，还可同时进行治疗，故医方行关节镜手术指征明确；根据关节镜探查所示，患者右膝盘状半月板损伤合并层裂，有进一步治疗指征，治疗原则“以局部切除为主，一般不宜将半月板全部切除”，医方行“半月板成形术”，切除下层结构，处理符合《临床诊疗指南（骨科分册）》的相关要求。患者关节镜术后仍感右膝关节疼痛，MRI检查提示右膝外侧盘状半月板术后改变，2015年9月29日再次行关节镜检查，见右膝内侧半月板前角处滑膜增生，外侧半月板无明显撕裂，边缘毛糙，予以清理，处理符合诊疗常规，术后患者临床症状较术前改善。患者两次关节镜探查均见前交叉韧带正常，临床亦无前交叉韧带损伤的乓状、体征，2016年1月30日MRI未见前交叉韧带异常，故无医源性损伤前交叉韧带的依据；2015年9月6日MRI所示前交叉韧带异常考虑为局部水肿改变。现场阅读2016年1月30日MRI片，表现为右膝关节镜术后改变，关节腔及髌上囊少许积液，无明显异常；结合现场体格检查，患者右膝关节活动度无明显四头肌功能锻炼以增加膝关节稳定性。“半月板成形术”对于盘状半月板切除范围无明确规定，根据术后症状再次探查清理亦属于临床常见情形，医方对此与患方沟通不足。该医学损害鉴定书的鉴定意见认定医方诊疗行为不存在过错，存在沟通不足的缺陷。原、被告双方对该鉴定书均发表了质证意见，原告认为鉴定书第七项分析说明中“半月板成形术”对于盘状半月板切除范围无明确规定，根据术后症状再次探查清理亦属于临床常见情形，医方对此与患方沟通不足”与第八项鉴定意见认定医方诊疗行为不存在过错，存在沟通不足的缺陷的内容不予认可，原告认为本案被告在为原告手术时存在半月板切除不到位，被告在做手术的时候未告知任何手术风险，而是让原告直接在手术同意书上签字，医方的诊疗行为存在过错。被告认为鉴定书鉴定意见认定医方诊疗行为不存在过错的意见，但认为医方并不存在沟通不足的缺陷，其在原告手术前已明确告知过相关风险，原告本人亦在相关材料上签字确认。
对于双方无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证，对于双方有争议的证据与事实，本院认定如下：
1.医疗损害鉴定书的认定。原告认为被告为其切除半月板的手术存在切除不到位的情形，在诊疗行为中存在过错，但未能提供证据证明“手术切除不到位”，该鉴定书对此已予分析：根据关节镜探查所示，患者右膝盘状半月板损伤合并层裂，有进一步治疗指征，治疗原则“以局部切除为主，一般不宜将半月板全部切除”，医方行“半月板成形术”，切除下层结构，处理符合《临床诊疗指南（骨科分册）》的相关要求。“半月板成形术”对于盘状半月板切除范围无明确规定，根据术后症状再次探查清理亦属于临床常见情形，故对原告所称被告在诊疗行为中存在过错的意见不予采纳。关于被告提出的其在诊疗过程中已履行告知义务，在原告签字的手术同意书医疗风险第三点第8项、第11项已经明确告知了患者术后可能出现感染、粘黏及再次手术、手术创伤的可能性，不存在沟通不足的缺陷，本院认为，鉴定书中认为医方根据术后症状再次探查清理方面与患方沟通不足，被告提交的手术同意书中确实有原告的签字，但在该手术同意书中上述款项中系对半月板囊肿、关节内囊肿予以再次手术予以明确，并未就因半月板切除手术后再次探查清理予以明确告知与沟通，故对此方面被告确实存在沟通不足的缺陷。由此，对该医疗损害鉴定书的分析说明与鉴定意见本院予以认定，可以作为本案证据使用。
2.原告各项损失的数额。（1）医疗费：原告提交了病历、医疗费发票原件、当涂县新型农村合作医疗费用补偿结算通知单等证据，证明其因半月板损伤前往医院治疗，花费医疗费用26166.44元，其中鼓楼医院21134.98元、南京总医院2215.5元、南京中医院312.02元、上海市第六人民医院520.7元、宁波市第六医院、慈溪市人民医院、慈溪市中医医院等、上海长海医院等医疗费1983.24元，相关医疗费有病历记载与检查报告予以印证，本院予以认定，对于原告提交的高淳薛城医院的医疗费用，因无相关的病历记载予以印证，不予认可。在原告花费的医疗费用中，鼓楼医院的费用已被报销补偿7375元，南京总医院的医疗费用已被报销补偿444元。由此，原告实际花费医疗费用18347.44元。（2）交通费：原告提交了多张火车票、汽车票，以证明其往返医院与住处所花费的费用为836元，经查，原告在浙江慈溪市工作，其曾前往宁波、南京、上海等地进行治疗，故结合原告的治疗次数与治疗医院，本院认定原告为此支付的交通费用为800元。（3）误工费：原告主张其误工时间为6个月，按照每月3000元的标准计算，经查，原告在2015年3月12日的出院记录载明“休息一个月，避免右下肢完全负重行走，6周后复查”，2015年10月3日的出院记录载明“建议休息一个月，术后一个月来院复查”，说明原告两次手术医嘱均建议其休息，结合原告的伤情及其两次手术情况，本院认为6个月的误工期限应为合理期限，原告系个体经营户，每月3000元的误工费标准亦未超出正常的收入标准，故对误工费用本院予以认定。（4）护理费：原告主张的护理时间为120天，护理标准为15元每天，结合上述出院记录载明的医嘱休息的时间为两个半月，本院认定原告的护理时间为90天，按每天15元的标准计算，即护理费为1350元。（5）住院伙食补贴：经查，原告两次住院期间为15天，按50元每天的标准主张伙食补贴亦符合法律规定，对此本院予以认定。（6）营养费：结合原告的伤情及其手术住院情况，本院认定原告的营养费为900元。（7）伤残赔偿金：因鉴定书已明确被告的诊疗行为不存在过错，故原告要求进行伤残等级鉴定的申请已无必要，本院不予准许，故对此损失不予认定。
上述证据与分析可以认定以下事实：患者即原告于培花，女，37岁，因“右膝疼痛活动受限约3年”于2015年3月5日入住南京鼓楼医院骨科。患者3年以来无明显诱因间断出现右膝关节疼痛，伴深蹲时关节弹响，行走时交锁感；当地医院MRI示：右膝外侧盘状半月板，后角撕裂。入院查体：右膝无明显肿胀，右膝研磨试验（-），麦氏试验（+），过伸试验（-），过屈试验（-），浮髌试验（-），抽屉试验（-），Lachman试验（-），内外翻试验（-），右下肢末梢血运、感觉功能正常，左下肢未及明显异常：入院诊断：右膝盘状半月板损伤，3月9日在全麻下行“右膝关节镜清理+半月板成形术”，术中见外侧盘状半月板，合并层裂，给以成形，切除下层结构；术后予消肿、镇痛、抗凝等治疗。患者右膝疼痛缓解，伤口I/甲愈合，于3月12日出院，嘱：休息一个月、避免右下肢完全负重行走、积极锻炼等。患者一直感右膝关节疼痛，2015年9月6日在宁波市第二医院查右膝关节MR示：右膝外侧半月板前后角损伤变性伴部分半月板内移，内侧半月板后角变性，右膝前交叉韧带陈旧性损伤，右膝关节腔及周围滑膜囊少量积液。9月25日患者再次入住南京鼓楼医院，入院查体：右膝无明显肿胀，内外侧膝眼分别可见长约0.5cm的手术切口疤痕，右膝研磨试验（-），麦氏试验（+），过伸试验（-），过屈试验（-），浮髌试验（-），抽屉试验（-），Lachman试验（-），内外翻试验（-），右下肢末梢血运、感觉功能正常，左下肢未及明显异常；入院诊断：右膝半月板损伤术后复发。9月29日在全麻下行“右膝关节镜检查清理术”，术中见内侧半月板前角处滑膜增生，予以清理；外侧半月板手术后改变，无明显撕裂，边缘毛糙予以清理，切除部分内缘组织，活动膝关节见半月板无明显卡压或不稳定；探查见前后交叉韧带正常，关节软骨未见明显磨损。术后予消肿、镇痛等治疗，患者病情稳定，切口愈合良好，于10月3日出院。原告在诉至本院后申请医疗损害鉴定，南京市医学会出具医损鉴[2016]132号医疗损害鉴定书，认定医方诊疗行为不存在过错，存在沟通不足的缺陷。
另，原告自2015年3月至2016年7月在多家医院进行身体检查、治疗半月板损失等，造成各项损失共计42347.44元，包括医疗费用18347.44元、交通费800元、误工费18000元、营养费900、住院伙食补贴750、护理费1350、鉴定费2200元。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。医疗损害侵权责任的构成要件为：诊疗行为、损害后果、行为与后果之间的因果关系、过错，原告应对被告在诊疗过程中存在过错、过错与患者损害后果之间存在因果关系承担举证责任。因本案医疗行为涉及临床医学专业知识，对被告的医疗行为是否具有过错以及过错与损害后果之间的因果关系的判断有赖于专业机构中具备临床经验的相关专业人员进行鉴定。本案审理期间依法委托南京医学会对本案所涉纠纷进行医疗损害鉴定，鉴定意见认为被告在诊疗过程中不存在过错。原告对鉴定结论虽不认可，但未能提交足以反驳鉴定意见的相反证据，因此，对南京市医学会的鉴定意见，本院予以采信。根据鉴定意见，医方在根据术后症状再次行探查清理半月板手术方面与患方沟通不足，但不存在医疗过错行为。综上，本案中原告未能举证证明被告对患者的诊疗行为存在过错，故对原告要求被告赔偿其医疗费、护理费、伙食费、交通费、误工费、营养费、住院伙食补贴等主张，本院不予支持。
关于原告另主张精神损害抚慰金5000元，考虑到被告在术后可能存在再次行探查清理半月板手术方面未完全尽到沟通与告知义务，对原告的知情权和其后的诊疗措施有一定的影响，且此后二次手术原告带来的精神痛苦较为强烈，结合被告的赔偿能力、本地区生活水平等，对于原告的此项诉讼请求，本院予以支持。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告南京鼓楼医院于本判决生效之日起十日内一次性向原告于培花支付精神抚慰金5000元；
二、驳回原告于培花的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费466元，因适用简易程序减半收取233元，鉴定费2200元，合计2433元，由原告于培花负担2333元，由被告南京鼓楼医院负担100元（此款已由原告预交，被告在履行上述判决款项时一并给付原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 员 刘文影
二〇一七年一月二十四日
见习书记员 汪思弦