山东省济宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）济商终字第506号
上诉人（原审被告）中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司，住所地济宁市高新区裕林大厦B座。
负责人李庆廷，总经理。
委托代理人（特别授权）李京京、李凡金。
被上诉人（原审原告）刘兰悦。
委托代理人（特别授权）汤红艳，山东民桥律师事务所律师。
上诉人中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司因人身保险合同纠纷一案，不服济宁高新技术产业开发区人民法院（2015）济高新区商初字第199号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院审理认定，2011年12月29日，被保险人刘兰悦与保险人中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司签订《电话营销专用综合保障计划保险单（正本）》。内容包括：车辆损失险、全车盗抢险、车上人员责任险、不计免陪。同时该保单还包括意外伤害身故、××和烧烫伤，保险金额50000元；意外伤害医疗，保险金额10000元。保险期间自2012年1月27日零时起至2013年1月26日24时止。2012年10月25日8时45分，驾驶人焦峰驾驶鲁H×××××小型客车沿市辖区古槐路由南向北行使至古槐路与常青路交叉路口南50米处时，与位于其前方的同向行驶的刘兰悦驾驶的鲁H×××××号小型客车尾随碰撞，致使刘兰悦受伤。2012年10月25日，济宁市公安局交通警察支队勤务三大队作出《道路交通事故认定书》，认定焦某负事故的全部责任。2013年2月2日，济宁市平直物证司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》，认定刘兰悦构成Ⅶ伤残。2014年10月14日，刘兰悦向中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司提交《短期××保险和意外伤害保险理赔申请书》。2014年12月3日，中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司对刘兰悦的申请出具《意外险及××险客户理赔通知书》，内容如下：1、不予给付保险金；2、本公司做出上述决定的理由是：根据您所提供的理赔申请资料，经审核，您本次申请医疗费用前期已经三方完全报销，且伤残程度未达到保单约定伤残赔付标准，故本次不予给付保险金。
上述事实，原告刘兰悦提交了《电话营销专用综合保障计划保险单（正本）》、《道路交通事故认定书》、济宁市市中区人民法院（2013）济中区民初字第1446号民事判决书、《短期××保险和意外伤害保险理赔申请书》、《意外险及××险客户理赔通知书》及庭审笔录在案佐证，且双方当事人对上述事实亦无异议，予以确认。
双方争议的焦点问题是：一、原告在保险事故发生后，依照济宁市市中区人民法院（2013）济中区民初字第1446号民事判决书，已经得到赔付，其是否有权要求被告赔付？
对于该焦点问题，原告认为虽然原告在其他案件中已经得到赔付，但该赔偿是依据原告与侵权人之间产生的侵权法律关系而获得请求赔偿。现原告要求被告赔偿保险金，是基于双方的保险合同关系。两者分属于不同的法律范畴，应各自独立适用，不能代替或抵销。且被告提出的损失原则仅适用于财产保险，在人身保险中不适用。
对于上述焦点问题，被告认为依据保险合同条款，原告已经得到合理赔偿，因此被告拒绝赔付符合合同约定。
二、中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司所提交的《平安驾驶人意外伤害保险（A款）条款》及《给付比例表》是否对原告产生法律效力？
对于上述焦点问题，原告认为原告与被告签订保险合同时，被告未告知过保险条款及伤残赔偿标准，保险条款对原告不产生法律效力。
对于上述焦点问题，被告认为签订保险合同时，被告已经履行了提示及说明义务，保险条款也已经交付原告，保险条款对原告产生法律效力。对于该焦点问题，被告仅提供了保险条款及附件。
综合分析双方的观点，本院认为双方所签订的《电话营销专用综合保障计划保险单（正本）》中所包含的平安驾驶人意外伤害保险（保险单号13630151900021822641），属于人身保险的范畴。在该保险合同的特别约定中已经注明：本保险合同同时投保了平安驾驶人意外伤害保险1档，1份，按照《平安驾驶人意外伤害保险（A款）》承担本保单载明的被保险人驾驶20座以下非营业客车期间发生的意外伤害保险责任。每份享受驾驶人意外伤害／××保险金额5万元，意外伤害烧烫伤保险金额5万元。意外伤害医疗保险金额1万元。该约定已经明确说明平安驾驶人意外伤害保险是按份赔付。对于被告提出的原告的医疗费等已经足额得到赔付的观点，因本案属于人身意外伤害保险的范畴，不适用财产保险的赔偿原则，被告的观点与特别约定中按份享受赔付的承诺存在冲突，观点不能成立。对于被告提出的保险条款问题，双方的保险合同中，被告未在特别约定中对免除其保险人责任的条款作出提示，也未有证据证明其尽到了告知和说明义务。被告认为已经向原告送达了保险条款，对于该观点被告负有对是否履行了说明义务和送达义务承担举证责任。原告否认自己收到过该条款，被告亦未提交证据证明原告收到过该条款，因此保险条款中对被保险人不利的约定对被保险人不产生法律效力。
原审法院认为，外伤害保险是指投保人向保险公司缴纳一定金额的保费，当被保险人在保险期限内遭受意外伤害，并以此为直接原因造成死亡或××时，保险公司按照保险合同的约定向保险人或受益人支付一定数量的保险金。原告刘兰悦与被告中国人寿财产保险股份有限公司济宁市中心支公司签订了《电话营销专用综合保障计划保险单（正本）》，双方保险合同关系成立并生效。原告刘兰悦在保险期间发生交通事故构成Ⅶ伤残，该伤残等级已经济宁市市中区人民法院（2013）济中区民初字第1446号民事判决书确认，符合普通人对该保险险种的理解，也符合双方合同约定的赔付约定。原告刘兰悦依据保险合同的约定，要求被告中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司按份支付保险数额，理由正当，证据充分，予以支持。依据《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十一条、第六十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条，最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第十一条第一款之规定，判决：一、被告中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司按份支付原告刘兰悦意外伤害××保险金50000元。二、被告中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司按份支付原告刘兰悦意外伤害医疗保险金10000元。以上一、二项，限被告中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司于本判决生效之日起10日内支付原告刘兰悦。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费650元，由中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司承担。
上诉人中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司不服原审判决，上诉称：一、一审法院判决上诉人赔偿被上诉人刘兰悦意外伤害医疗赔偿金10000元，没有事实和法律依据。根据《中国平安财产保险股份有限公司平安驾驶人意外伤害保险（A款）条款》第五条第二之规定，被保险人驾驶机动车辆发生道路交通意外伤害事故，如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。而原告发生保险事故后，依照济宁市中区人民法院2013济中区民初字第1446号民事判决书，医疗费用已经得到第三方完全赔付，根据条款约定原告无权在要求上诉人重复赔偿。根据济宁市附属医院的入院诊断中明确记载，原告患有××（脊髓型）、颈椎间盘突出等与交通事故外伤无关的既往病史，依据该条款第八条第二款之规定，因椎间盘膨出和突出造成被保险人支出的医疗费用，保险人不负给付保险金责任。一审法院认为平安驾驶人意外伤害保险是按份赔付，不适用财产保险的赔偿原则，属于错误解释条款，适用法律错误。二、一审法院判决上诉人赔偿被上诉人刘兰悦意外伤害××赔偿金50000元，属于事实不清、证据不足。根据该条款第五条第四款之规定，在保险期间内，被保险人驾驶机动车辆发生道路交通意外伤害事故，并且该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险××程度与保险金给付比例表》（简称给付表一）所列××之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金给付××保险金。一审法院依据济宁平直司法鉴定所对原告做的伤残鉴定报告判决上诉人赔付原告刘兰悦××赔偿金。上诉人认为，原告单方委托按照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》鉴定为七级伤残，并非达到保单约定的七级34项的赔付标准，且原告存在××史，我公司认为伤残鉴定不合理且适用评定标准错误，向一审法院申请按照《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定，法院未予准许。故上诉人申请二审法院对刘兰悦的伤情适用《人身保险伤残评定标准》进行重新鉴定。综上，请求依法改判上诉人不承担赔偿责任。
被上诉人刘兰悦答辩称：一、答辩人向被答辩人购买保险是双方真实意思表示，是合法有效的合同，被答辩人应该履行保险合同，支付给答辩人相应的保险金，在本案中即是支付10000元的医疗费及50000元的××保险金额。二、被答辩人以答辩人的医疗费在交通事故案中已经获得赔偿不予赔偿是违反合同约定的，是推卸责任的托词。意外伤害险是基于人身发生意外伤害或者疾病而形成的保险，属于人身保险范畴，并非财产性质的保险。（《保险法》第九十五条保险公司的业务范围：（一）人身保险业务，包括人寿保险、××保险、意外伤害保险等保险业务；）在保险合同中，“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项基本原则，但在人身保险中则不适用。根据《保险法》46条：“被保险人因为第三者的行为而发生死亡、伤残或疾病等保险事故的，保险人向被保险人或受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利，但被保险人或受益人仍有权向第三者请求赔偿”的规定，明确限制保险人行使代位追偿权，但被保险人或受益人可重复受偿，且《保险法》对人身保险并无重复投保的限制，因此“损失补偿原则”不适用于人身保险。本案中，答辩人发生交通事故后其医疗费用虽已从第三者处获得足额赔付，但该赔偿是依据答辩人与侵权人之间产生的侵权法律关系而获得的侵权赔偿。三、被答辩人说答辩人“伤残程度未达到保单约定伤残赔偿标准，故本次不予给付保险金”，是没有法律和事实依据的，是违反合同约定的。答辩人在保险期限内发生交通事故受伤，经司法鉴定为七级伤残，根据投保单中注明的意外伤害××保险金额50000元整的约定，被答辩人应向答辩人赔偿意外伤害保险金50000元。本案被答辩人向答辩人销售的保单中只附有“意外伤害××保险金额50000元整”，并未附何种情况下才构成伤残，构成何种伤残才赔付保险金的保险条款，答辩人要求被答辩人支付保险金时，被答辩人才拿出一叠厚厚的材料告诉答辩人伤残程度未达到保单约定伤残赔偿标准，不予支付保险金。且被答辩人也无证据证明原告在投保时知晓上述情况。根据《保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”据此该条款是无效的综上，请求驳回上诉，维持原判。
二审法院审理查明的事实与一审法院认定的事实相一致。
本院认为，上诉人中国平安财产保险股份有限公司济宁市中心支公司与被上诉人刘兰悦签订的《电话营销专用综合保障计划保险单》是双方真实意思表示，不违反法律强制性规定，合法有效，双方均应按照合同约定行使权利履行义务，被上诉人刘兰悦在保险期间发生保险事故，中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司应按照合同约定履行赔偿义务。本案争议焦点是：上诉人中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司是否应在保险限额内赔偿被上诉人刘兰悦医疗费以及伤残赔偿金。关于医疗费赔偿，被上诉人认可医疗费已经由肇事方赔付完毕，医疗费用应适用损失弥补原则，不应超额赔偿，故上诉人不应再赔偿被上诉人医疗费。关于××赔偿金的赔偿，被上诉人委托有资质的鉴定机构做出的鉴定意见合法有效，并已经经过济宁市市中区人民法院生效判决（2013）济中区民初字第1446号民事判决予以确认，对于该鉴定意见应予以认可，应认定刘兰悦构成七级伤残。上诉人应在保险限额内赔偿上诉人××赔偿金50000元。
综上，原审判决部分欠当。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持济宁高新技术产业开发区人民法院（2015）济高新区商初字第199号民事判决第一项；
二、撤销济宁高新技术产业开发区人民法院（2015）济高新区商初字第199号民事判决第二项；
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费650元，由中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司负担542元，由被上诉人刘兰悦负担108元；二审案件受理费1300元，由上诉人中国平安财产保险股份有限公司济宁中心支公司负担1084元，由被上诉人刘兰悦负担216元。
本判决为终审判决。
审 判 长 李延存
审 判 员 孙 红
代理审判员 林春艳
二〇一五年十月十九日
书 记 员 李 力