广东省茂名市茂南区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤0902民初字第47号
原告：李寿兴，男，1976年8月14日出生，汉族，住高州市。
委托诉讼代理人：梁中梓，广东粤茂律师事务所律师。
被告:阳光财产保险股份有限公司茂名中心支公司。住所地：茂名市高凉北路**号*层。
负责人：简木英，该公司总经理。
委托代理人：张永，该公司员工。
原告李寿兴诉被告阳光财产保险股份有限公司茂名中心支公司（以下简称阳光保险茂名公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告李寿兴的委托诉讼代理人梁中梓、被告阳光保险茂名公司的委托诉讼代理人张永到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李寿兴诉称：2016年4月7日，原告在被告处投保了“灿烂阳光”个人意外伤害综合保险（以下简称意外伤害险）三份，保险期限为2016年4月11日至2016年4月10日，每份保险保费100元，被告共收取原告保费300元。每份保险的保障方案为：意外伤残身故、残疾保险金额为80000元；意外伤害医疗保险金额为5000元。原告共投保三份保险，意外伤残身故、残疾保险金额合计240000元，意外伤害医疗保险金额合计15000元。2016年9月12日，原告在工作中不慎被重物压伤右小腿，随即被送往高州市第二人民医院入院治疗，于2016年9月25日出院，医疗费16778.73元，其中城乡居民医疗保险支付9771.2元，原告自付7007.53元，主治医生诊断原告为：1.右胫骨下段骨折；2.右胫骨下段骨折内固定术后；3.右腓骨下段不完全性骨折；4.肾结石。原告约一年后需行右胫骨内固定取出术，后续治疗费约9000元。2016年10月18日，原告经广东弘诚法医临床司法鉴定所评定为十级伤残。原告因此支付鉴定费1800元。
本次意外造成原告损失有:1.医疗费7007.53元；2.后续治疗费9000元；3.残疾赔偿金24000元（80000元／年×10％×3份）；4.鉴定费1800元。原告医疗费部分损失16007.53元，残疾赔偿部分损失25800元，故被告应在保险限额内赔偿原告保险金40800元，但其至今拒不赔偿。现具状起诉，请求：一、被告阳光保险茂名公司赔付原告李寿兴保险金40800元；二、受理费由被告阳光保险茂名公司承担。
被告阳光保险茂名公司辩称：一、医疗费7007.53元不符合保险合同的约定。按投保须知第二条保险责任第5点，医疗费用须按原告提供的城乡居民医疗保险结算单，扣除自费部分3450.6元以及已经报销的9771.2元，并须扣除保险合同约定的绝对免赔额50元，剩余部分再按90％比例给付，即医疗费赔偿金额应为3156.36元=（申请金额-
绝对免赔额=社保自费额-
已报销金额）×90％=（16778.73元-3450.46元-9771.2元）×90％。二、后续治疗费不应支持，保险条款载明只是承担出险后180天内的合理费用，超过期限的不予赔偿。三、残疾赔偿金24000元请求不当。按照保险合同投保须知第二条保险责任第2点，应引用2014版《人身保险伤残评定标准》进行评定，此约定已在保单背面的投保须知载明，但原告按照“道标”标准评定为十级伤残，显然引用不当，不应赔偿。
经审理查明：原告是跟车卸货的工人，2016年4月7日，原告的老板以原告名义向被告购买了意外伤害险自助保险卡三张（每张100元，均由老板付款），并以手机短信的方式激活了该卡，保险期限为一年。同日，被告向原告出具发票一份，载明收到原告保险费300元，并附注保险单号为1086227002016000309。上述保险卡和发票共同组成本案保险合同。原、被告之间的权利义务通过被告提供的保险卡进行约定，该保险卡正面主要载明：一、保单激活流程。编辑手机短信或登录网址激活保单并获得电子保单号，持卡人须按激活流程进行投保，自保单激活并获取电子保单号之日起计算，至第六日零时起保险责任生效，保险期间一年；二、保障方案。意外伤残身故、残疾保险金额为80000元。意外伤害医疗保险金额为5000元（50元免赔，90％比例给付）；三、重要提示。1.保险人已对保险条款，特别是保险责任及责任免除履行了明确说明义务，请投保人在充分理解条款的前提下投保本保险产品。保险卡正面“投保人／被保险人签名”一栏并无原告或其他人员签名。
保险卡背面“投保须知”主要载明：一、如果被保险人在本保险合同期间内，遭受意外伤害事故，自意外伤害事故发生之日起180日内，以该次意外伤害事故为直接且单独原因导致《人身保险伤残评定标准》中所列残疾之一的，保险人按保险单所载的保险金额乘以《标准》中对应的给付比例，给付意外伤害残疾保险金；二、被保险人遭受上述意外伤害事故须入医院治疗，就被保险人在该次意外伤害事故发生之日起180日内支出的，符合保险单签发地的社会医疗保险（指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险、公务员医疗补助、城乡医疗救助等非商业性质保险）药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的必须的医疗费用、保险人扣除人民币50元后按90％给付意外伤害医疗保险金；三、每人限投保本保险三份，对于多投保的部分，保险人不承担保险责任；四、未尽事宜，以阳光财产保险股份有限公司《个人意外伤害保险条款（2014版）》、《交通工具意外伤害保险条款（2014版）》、《附加个人意外伤害医疗保险条款（2010）版》为准，本保单可通过客服专线或保单查询网址进行查询。
原、被告均确认保险卡未附有《人身保险伤残评定标准》及上述三个保险条款，保险条款亦未另行送达给原告。
2016年9月12日，原告在工作中不慎被重物压伤右小腿，随即被送往高州市第二人民医院入院治疗至同月25日出院，用去医疗费16778.73元（其中茂名市城乡居民基本医疗保险支付9771.2元，原告自付7007.53元），其伤情经诊断为：1.右胫骨下段骨折；2.右胫骨下段骨折内固定术后；3.右腓骨下段不完全性骨折；4.右肾结石。出院医嘱主要为：1.注意休息，加强营养；2.带药出院，患肢禁止负重；3.出院后继续门诊治疗，隔天术后清洗换药，术后12天拆线。2016年10月18日，原告委托广东弘诚法医临床司法鉴定所参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》对其伤势进行评残，同月21日，该所结合其损伤后情况及临床表现，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）附则5.1的有关规定及参照粤鉴协（2014）12号附件2《道标》有关颅脑、脊髓及周围神经损伤与肢体功能丧失程度评残条文的理解与规定3.2.3适用于4.10.10i：9）“单一长骨骨干（除脚骨外）骨折，内固定术后”之规定，认为原告右胫腓骨骨折、胫骨内固定术后符合十级伤残标准，评定为十级伤残。原告因此支付鉴定费1800元。
本案事故发生在意外伤害险的保险期间内，原告向被告申请理赔遭拒致成纠纷，其遂于2017年1月4日诉至本院，请求判如前诉。
另查明，2013年6月8日，中国保险行业协会和中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》。该标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100％，第十级对应的保险金给付比例为10％，每级相差10％。
以上事实，有原、被告提供的证据及庭审笔录在案佐证，足以认定。
本院认为：本案应系意外伤害保险合同纠纷。原、被告通过自助卡式电子保单的形式缔结三份意外伤害险保险合同，该保险合同是双方的真实意思表示，合法有效。原告依约交纳保费后，在保险期间内发生符合保险责任范围的保险事故，被告应当承担给付保险金责任。根据被告的抗辩意见，本案的争议焦点在于：一、被告主张核定医疗费用应扣除自费费用3450.6元及绝对免赔额50元后，再按90％比例赔付的理由是否成立；二、原告的残疾等级是适用被告主张的《人身保险伤残评定标准》（行业标准）还是适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》（国家标准）。
一、关于被告主张核定医疗费用应扣除自费费用3450.6元及绝对免赔额50元后，再按90％比例赔付的理由是否成立的问题。
原告住院产生医疗费16778.73元，其中茂名市城乡居民基本医疗保险支付了9771.2元，原告自付7007.53元，该部分费用是原告支出的实际费用，属其合理损失，应予认定。第一，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（三）第十九条的规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超出基本医疗保险同类医疗费用标准的，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院不予支持。”被告未能举证证明原告支出的上述7007.53元费用为超出基本医疗保险同类医疗费用标准的不合理费用，应承担举证不能责任，其请求扣除相应自费费用3450.6元，理由不成立；第二，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”之规定，被告上述主张的“绝对免赔额50元”、“90％比例赔付”均属于免除保险人责任的条款。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）第十二条规定：“通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务”根据上述条文规定，保险公司有法定义务对其提供的格式条款中的免责条款进行提示和明确说明。虽然本案自助保险卡已在意外伤害医疗保险金额后用括号注明“绝对免赔额50元”、“90％比例赔付”的字样，履行了提示义务，但被告未能举证证明在该卡销售环节以及保险卡激活过程中，已就该免责条款进行了明确说明，其亦未能举证证明原告在相关文书上签字、盖章或者以其他形式对该免责条款予以确认，因此，应当认定被告未就此履行明确说明之法定义务，该免责条款对原告不产生效力，被告的抗辩理由不成立，其应在意外伤害医疗保险责任限额15000元范围内（5000元／份×3份）给付保险金7007.53元给原告。后续治疗费尚未实际发生，不予支持，原告可待实际发生后另寻法律途径主张权利。
二、关于原告的残疾等级是适用被告主张的《人身保险伤残评定标准》（行业标准）还是适用《道路交通事故受伤人员伤残评定》（国家标准）的问题。
基于伤残程度的轻重确定保险金的给付比例，符合保险损失补偿原则及有关人身损害的法律规定，并未产生限制或损害被保险人权益的情形，因此该条款应为确定保险人责任范围的条款，而非免除保险人责任的条款。阳光保险茂名公司拒赔该项保险金的理由是：被保险人给付意外伤害保险金的前提是保险人适用《人身保险伤残评定标准》（行业标准）进行评残并达到相应的残疾等级。那么，其抗辩理由是否成立在于该条款约定是否排除了保险人的权利。本院认为，2017年1月1日才正式实施的《人体损伤致残程度分级》明确其适用范围包括意外伤害导致的伤残鉴定，是首次明确规定意外伤害评残的国家标准。本案意外伤害事故发生在2016年9月，同年10月李寿兴委托评残。在前述国家标准正式实施前，对于民事纠纷案件的伤残鉴定只有《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）和《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）两个国家标准。阳光保险茂名公司所主张的《人身保险伤残评定标准》（行业标准）是行业标准，该格式条款排除了保险人享有的法定权利，依法无效。李寿兴因意外致伤，其委托司法鉴定机构参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）评定其伤残并据此请求阳光保险茂名公司在意外伤害残疾保险责任限额240000元范围内（8000元／份×10％×3份）给付残疾赔偿金24000元，并无不当，予以支持。鉴定费1800元是李寿兴为确定其伤残等级支出的合理损失，应由阳光保险茂名公司在前述意外伤害残疾保险责任限额项下予以赔偿。
综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、第四十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十二条、第十三条、第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：
一、被告阳光财产保险股份有限公司茂名中心支公司于本判决生效之日起十日内在意外伤害医疗保险责任限额范围15000元内向原告李寿兴支付保险金7007.53元；
二、被告阳光财产保险股份有限公司茂名中心支公司于本判决生效之日起十日内在意外伤害医疗保险责任限额范围240000元内向原告李寿兴支付保险金25800元；
三、驳回原告李寿兴的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案适用简易程序审理，减半收取的案件受理费410元（原告已预交），由被告阳光财产保险股份有限公司茂名中心支公司负担。上述被告负担的受理费，限其于本判决生效之日起十日内迳行支付给原告，本院不再另行退收。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省茂名市中级人民法院。
审判员 李钦明
二〇一七年二月二十八日
书记员 李丹红
书记员 杨志新
附本案判决适用的法律和司法解释条文：
《中华人民共和国合同法》
第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。
依法成立的合同，受法律保护。
第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。
《中华人民共和国保险法》
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释》（二）
第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。
第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。
投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。
第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》
第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。
在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。