福建省南平市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）闽07民终765号
上诉人（原审原告）：兰功爱（曾用名兰光爱），女，汉族，1950年10月11日出生，住福建省南平市延平区
委托代理人：颜木海，福建九越律师事务所律师。
委托代理人：陈柳明，福建九越律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：董丽卿，女，汉族，1971年11月10日出生，住福建省松溪县。
委托代理人：颜木海，福建九越律师事务所律师。
委托代理人：陈柳明，福建九越律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：董荣辉，男，汉族，1974年2月6日出生，住福建省南平市延平区。
委托代理人：颜木海，福建九越律师事务所律师。
委托代理人：陈柳明，福建九越律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：董丽娟，女，汉族，1976年2月22日出生，住福建省南平市延平区。
委托代理人：颜木海，福建九越律师事务所律师。
委托代理人：陈柳明，福建九越律师事务所律师。
上诉人（原审原告）：董丽荣，女，汉族，1977年7月29日出生，住湖南省长沙市雨花区。
委托代理人：颜木海，福建九越律师事务所律师。
委托代理人：陈柳明，福建九越律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：福建省南平市第一医院，住所地福建省南平市延平区中山路***号。
法定代表人：张永平，院长。
委托代理人：毛勇文，福建太岩律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：福建省松溪县医院，住所地�建省南平市松溪县松源镇工农东路**号。
法定代表人：周安平，院长。
上诉人兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣因与被上诉人福建省南平市第一医院（以下简称南平第一医院）、福建省松溪县医院（以下简称松溪县医院）医疗损害责任纠纷一案，不服福建省南平市延平区人民法院（2014）延民初字第2998号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月21日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟及其委托代理人颜木海、陈柳明，上诉人董丽荣的委托代理人颜木海、陈柳明，被上诉人南平第一医院的委托代理人毛勇文到庭参加诉讼。被上诉人松溪县医院经本院传票传唤，无正当理××拒不到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣上诉请求：撤销原审�决，发回重审或改判南平第一医院、松溪县医院承担70%赔偿责任即共同赔付463760.64元。事实和理××：一、原审不支持重新鉴定的申请是错误的。本案浙江大学司法鉴定中心在未召开听证会的情况下即作出鉴定结论，鉴定程序违法。松溪县医院的病历存在明显篡改嫌疑，依据被篡改的病历作出的鉴定结论错误。且鉴定意见书在分析说明中有××长期未进行合理的针对性地治疗、临床表现不典型和被鉴定人董德生高龄没有开颅剖验等为××，否定尸检报告，为南平第一医院开脱责任。二审法院应准予重新鉴定申请。二、根据邵武市立医院出具的《尸检报告》及本案事实，南平第一医院、松溪县医院至少应承担70%的赔偿责任。三、根据婚姻法等法律规定，夫妻有相互扶养的义务，董德生的死亡必然使兰功爱利益受损。而兰功爱是下岗职工，需自行负担社保、统筹等费用。领取社保金是××基本养老保险而获得的养老保障，不能作为减免责任的理××。原审未支持被扶养人生活费有误。四、鉴定费属于因维权而支出的费用，且经鉴定，院方有过错，故鉴定费不应按责任比例分摊，应××院方承担。五、如未发生医疗事故，丧葬费、交通费、误工费则无需支出，且实际支出远远高于诉请，原审仅支持交通费、伙食费8000元偏低，应改判××南平第一医院、松溪县医院全额承担。六、因董德生死亡，造成兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣心理和身体上都受到了特别严重的伤害，原审仅支持××000元精神损害抚慰金，明显偏低，应改判支持原审诉请。
南平第一医院辩称，原审判决认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确。请求判决驳回上诉，维持原判。
松溪县医院未作答辩。
兰功爱、董丽卿、董�辉、董丽娟、董丽荣向一审法院起诉请求：1.南平第一医院、松溪县医院共同赔偿死亡赔偿金338980.4元、处理事故人员交通费5000元、处理事故人员误工费13500元、被扶养人生活费80370.8元、丧葬费24664元、医疗费5051.56元、精神抚慰金194948.44元等损失共计662515.2元；2.南平第一医院、松溪县医院共同承担诉讼费用及鉴定费6720元。
一审法院认定事实：董德生于1944年10月3日出生，为城镇户口。兰功爱为董德生的妻子，已退休。董荣辉、董丽卿、董丽娟、董丽荣为董德生的子女。董德生因反复右上腹腹痛3天，加剧4小时，于2014年4月19日19时23分到松溪县医院急诊。松溪县医院在对董德生行腹部CT后拟××腹痛待查”收入住院。住院后，松溪县医院对董德生进行体格检查，体温：36.1℃，脉搏60次／分，呼吸22次／分，血压128／78mmHg。腹部立位片示：未见明显异常。腹部CT�查示：肝左叶一小钙化影；肝缘及升结肠周缘少许积液；扫及右肾一小砂石；扫及相当于回盲部见结节样高密度影，考虑阑尾粪石。并进行血常规检查。拟诊为（1）急性型阑尾炎：患者可出现上腹部疼痛，查体全腹均可有压痛，以麦氏点处压痛为著，CT见阑尾粪石，××本患者病史体征，不能排除。（2）梗阻性胰腺炎：患者上腹部疼痛，伴恶心呕吐，疼痛可反射至腰背部，查体：全腹部均可有压痛，胰腺周围有渗出时可出现上腹部反跳痛，××本患者病史体征，不能排除。（3）上消化道穿孔：患者上腹部疼痛，既往有××史，查体上腹部有明显压痛及反跳痛，腹部腹立位片可见膈下游离气体，××穿孔较小时膈下游离气体不明显，××本患者病史体征，不能排除。松溪县医院对患者董德生给予抗感染、保肝、护胃、解痉止痛、补液等处理。给予二级护理。次日早晨，患�董德生仍有右上腹部疼痛等症状。当日进行了彩色超声检查，超声提示：1.肝回声稍增粗2.胰腺增大3.右肾结石4.膀胱结石5.前列腺增大伴钙化6.少量腹水。11时左右，松溪县医院的医生查房后，认为××患者腹痛原因不明。××患者家属沟通，并在评估患者病情无转院风险后，建议患者转上级医院进一步检查治疗。出院时情况：患者感全腹部疼痛，查体：腹部平坦，全腹部压痛，上腹部压痛明显，反跳痛（±），肝区叩痛阳性，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常。出院诊断：腹痛待查：（1）急性阑尾炎？（2）梗阻性胰腺炎？（3）上消化道穿孔？（4）右肾结石，（5）膀胱结石。因办理住院医保卡的结算手续，患者董德生的家属于当日14时××分左右从松溪出发开车将董德生送往南平第一医院。20日17时20分，董德生到南平第一医院就诊。南平第一医院以××腹痛待查”收入院，对患者进行体格检查，《病程记录单》上载明，体温37.5℃，脉搏120次／分，呼吸24次／分，血压129／75mmHg。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型、胃肠蠕动波；全腹软，右上腹深压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，……给予持续吸氧，查床边心电图示窦性心动过速。××患者血象升高，右上腹压痛，肝区叩痛阳性，外院腹部彩超提示胆囊壁毛糙，暂按急性××治疗，给予抗感染、补液、解痉、制酸、抑制胆汁分泌对症治疗，密切观察病情变化。患者于22：55左右下床小便后感气促明显，嘱患者立即半卧位休息，持续吸氧，心电监测，腹部体征同前。给予多索茶碱平喘、扩张支气管改善肺通气功能治疗，急查血气分析。带氧气枕陪送患者行胸腹部CT平扫检查，进一步明确病情。1：××患者病床整体移至监护室门外时突发神志不清、呼之不应，重新予以心电监测示HR89次／分，BP106／70mmHg，SP0268％。于1：××－1：××患者心率呈进行性下降，予以肾上腺素1mg静脉注射强心，并立即行持续心肺复苏术。1：××予以多巴胺180mg静脉推注升压处理。××患者家属病情危重，予以病危通知。……2：××患者心电监测示HR呈按压心律，无自主呼吸，予以行床边心电图示××死亡心率”。因患者死亡原因不明，建议患者家属做尸体解剖进一步明确病因，患者家属拒绝。董德生在松溪县医院、南平第一医院分别花费医疗费1702.37元、3349.19元。双方对松溪县医院、南平第一医院在董德生诊疗过程中是否存在过错发生争议，兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣向南平市医患纠纷人民调解委员会提出调解申请，该调委会于2014年4月22日同意受理。2014年4月25日，南平市延平区卫生局委托福建省邵武市立医院进行尸体解剖。2014年4月××日，董德生�遗体进行火化。2014年5月18日，福建省邵武市立医院作出《尸检病理报告书》，该报告书载明：××一、病理学检查：……（二）肉眼检查1.头颅及中枢神经系统：家属拒绝开颅。……（四）病理学诊断1.十二指肠球部前壁溃疡伴穿孔及腹水形成。2.急性腹膜炎。3.左、右冠状动脉粥样硬化症（II级）。4.主动脉动脉粥样硬化。5.双侧急性肺水肿。6.脾萎缩。7.胃窦轻度慢性萎缩性胃炎。8.颈部异位甲状腺结节性腺瘤性甲状腺肿。（五）死因分析患者十二指肠球部前壁溃疡穿孔，胃肠内容物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎及化脓性腹膜炎，导致感染性休克死亡。因双方对是否需要通过医疗事故鉴定分清责任无法达成一致。2014年6月17日，兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣向南平市医患纠纷人民调解委员会申请终止调解，遂诉至原审法院。
案件审理过程中，兰�爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣申请委托鉴定机构对松溪县医院、南平第一医院在对患者董德生的医疗行为是否存在过错、董德生的死亡与两者的医疗行为是否存在因果关系，若存在因果关系，所占比例是多少进行司法鉴定。原审法院准许申请后，根据双方摇号选择的结果，依法委托浙江大学司法鉴定中心进行司法鉴定。2015年4月15日，浙江大学司法鉴定中心作出浙大司鉴中心（2015）临鉴（医）字第15号《司法鉴定意见书》中载明：××十二指肠溃疡是常见病，大多数表现为上腹部剑突下隐痛或烧灼样痛，具有节律性和周期性，前者与进食密切相关，食后3-4小时发作，即饥饿痛或夜间痛，进食或服抗酸药后可缓解；后者，疼痛发作可持续数天或更长时间后，有较长时间的缓解，以后又复发，一年四季均可发作。被鉴定人董德生本次就诊彩超检查胆囊无明显病变，事后证实十二指肠溃疡穿孔，可以认定被鉴定人10余年的反复右上腹痛，并非××，胆道疾病，而是十二指肠球部溃疡。十二指肠溃疡急性穿孔是××的严重并发症。溃疡穿孔依据病变发展速度不同，其表现也不一样。回顾被鉴定人的病情特点，十二指肠溃疡穿孔临床表现不典型，可能与发病3天在空腹下穿孔，胃肠道内容物流入腹腔较少，或十二指肠溃疡穿孔较小，或溃疡穿孔后即被大网膜包裹有关。正因为临床表现不典型，且引起急性腹痛的疾病很多，给诊断造成一定的困难。这对基层医院来说，限于条件、设备和人员配备的具体情况，要求在十几个小时内明确诊断是不切实际的。急性腹膜炎，病情多较危重，复杂多变，甚至危及生命。其病情发展，以机体的抗感染能力、原发病灶的转归和细菌感染的程度所定，可发展为弥漫性化脓性腹膜炎。弥漫性腹膜炎，××�腹腔大量渗出，同时将细菌感染产物连同毒素吸收，使得感染播散，容易出现低血容量休克和感染性休克。急性腹膜炎一般不引起死亡，被鉴定人右上腹痛3天，加剧4小时就诊，22小时后转入南平市第一医院，入院5小时××分（22：55）患者下床小便后突发气促，心率达153／分，相继病情恶化，××于急性腹膜炎的体位改变引发腹腔间隔室××征病理生理学变化，腹膜受到强烈刺激导致交感神经兴奋，血管收缩，微循环灌流量急剧减少而休克发生猝死。松溪县医院在腹痛原因不明，认为诊断遇到困难或处置存在疑惑或犹豫不决的情况下，决定转上级医院是可行的。松溪县医院虽然存在病历书写不严谨，病情观察欠到位等缺陷，其诊疗行为与病情变化没有直接影响。松溪县医院不存在原则性过错。被鉴定人董德生死亡与松溪县医院的医疗行为不存在因果关系。”（2015）临�（医）字第16号《司法鉴定意见书》中载明：××急性腹膜炎一般不引起死亡，被鉴定人右上腹痛3天，加剧4小时就诊，22小时后转入南平市第一医院，入院5小时××分（22：55）患者下床小便后突发气促，心率达153／分，相继病情恶化，××于急性腹膜炎的体位改变引发腹腔间隔室××征病理生理学变化，腹膜受到强烈刺激导致交感神经兴奋，血管收缩，微循环灌流量急剧减少而休克发生猝死。在猝死的病因中，消化系统疾病较少见，十二指肠溃疡穿孔引起急性腹膜炎，腹膜呈局限性或弥漫性炎症表现为充血、水肿、炎性渗出，腹膜炎症刺激是引起猝死的内在因素，尤其在医疗住院期间发生者，容易引发医疗纠纷。因此，要求××法医进行全面、细致、系统的尸体解剖，是判定猝死、查明死因的关键，从而解除怀疑，化解矛盾。被鉴定人董德生高龄，没有开颅剖验，无法�确脑血管是否存在××变，××从已检的脏器中，业已证实十二指肠慢性溃疡穿孔的急性腹膜炎，主动脉及冠状动脉粥样硬化，心肌肥大伴陈旧性梗死等导致猝死的病理基础。鉴于猝死的特征，在出现急性症状短时间内死亡，院方救治显得异常困难。综上所述，被鉴定人董德生十二指肠溃疡穿孔、急性腹膜炎临床表现不典型，给正确诊断带来一定的困难。尽管转入南平第一医院仅仅9个小时，对疾病的诊断存在困惑，对猝死的救治具有极大的难度，××毕竟是发生在住院期间的医疗阶段。纵观被鉴定人诊疗全程，南平第一医院作为上级医院，没有意识到急腹症的严重性和复杂性，并进行病情分析和鉴别诊断，甚至没有考虑到胃十二指肠溃疡穿孔，并作出相应的诊疗方案和处置；××患者生命时亦未能引起足够的重视，并采取积极有效地干预措施；在抢救过程中显示出顾此失彼、用药盲目之弊，在部门及其医护之间配合欠到位。鉴定意见：1.被鉴定人董德生因急腹症，十二指肠球部溃疡穿孔，急性腹膜炎的诊断明确。罹患××，胆道疾病。被鉴定人董德生对自身疾病没有引起足够的重视，没有进行合理的针对性地治疗。2.根据被鉴定人董德生的病情特点，十二指肠溃疡穿孔临床表现不典型，给诊断造成一定的困难。转入南平第一医院5小时××分病情恶化，××于急性腹膜炎的体位改变引发腹腔间隔室××征病理生理学变化，腹膜受到强烈刺激导致交感神经兴奋，血管收缩，微循环灌流量急剧减少而休克发生猝死。3.南平第一医院作为上级医院，对被鉴定人董德生的病情演变认识不足，医疗救治未完全到位，存在漏诊等缺陷，院方存在过错（过失）。鉴于被鉴定人董德生十二指肠溃疡穿孔、急性腹膜炎临床表现不典型，住院包括抢救仅仅9个�时，临床诊疗存在一定的困难和疑惑；猝死是在出现急性症状短时间内死亡，临床救治存在异常困难的客观事实。被鉴定人董德生的医疗损害与南平第一医院的医疗过错存在间接因果关系，其医疗过错（过失）在医疗损害中的参与度建议以20%左右为宜。”兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣向浙江大学司法鉴定中心缴纳鉴定费6720元。
收到《司法鉴定意见书》后，兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣对鉴定意见提出质疑，申请进行重新鉴定。原审法院于2015年5月18日作出不予准许重新鉴定的通知。嗣后，兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣要求鉴定机构对其提出的问题进行书面答复，原审法院依法向浙江大学司法鉴定中心发函××，浙江大学司法鉴定中心作出回函，主要内容为：一、召开听证会并非司法鉴定的必经程序，本案鉴定材�较齐全，双方陈述意见具体，争议焦点明确，因此本中心鉴定人初审认为可以作出客观的鉴定意见，可以省略召开听证会的环节。二、十二指肠溃疡穿孔引起急性腹膜炎，腹膜呈局限性或弥漫性炎症表现为充血、水肿、炎性渗出，腹腔内及肠袢间有混浊的渗出物，腹膜炎症刺激是引起猝死的内在因素。急性腹膜炎一般不引起死亡，严重的弥漫性腹膜炎近期多死于多器官功能障碍××症，少数则因腹腔残余感染，特别是膈下脓肿或多发性脓肿而拖延时日，最终死于慢性消耗和衰竭。患者董德生在南平第一医院住院时没有弥漫性腹膜炎和多器官功能衰竭的临床表现，甚至连感染性休克最重要的诊断指标-
低血压的数据未得支持，在其自行下床排尿出现病情变化以前血压相对稳定，而且是在住院输液和抗感染等××治疗之中，以感染性休克死亡诊断依据不足。关于猝死机制�《法医临床鉴定意见书》分析说明中已阐述。猝死，的确是在出乎意料的短时间内死亡，这个短时间，是指猝死发生至死亡的时间，而不是腹痛的发病时间，也不是住院治疗的时间或者是穿孔的发生时间，甚至不包括医疗急救的干预时间。《法医临床鉴定意见书》不是否定了《尸检病理报告书》，而是进一步明确董德生死亡的原因。三、十二指肠溃疡常有××史，阶梯状溃疡也不是一朝一夕所能形成的，因此董德生罹患十二指肠球部溃疡是不争的事实。四、4月20日17时××分短期医嘱载明0.9％氯化钠1000ml灌肠用。0.9％氯化钠1000ml属于CT检查前的清洁灌肠，临床上通常在出具医嘱次日进行检查，而清洁灌肠是在检查前实施，为了保证影像片的清晰度，习惯上可在检查前一晚上口服缓泻药，或／和检查当日早晨施行清洁灌肠。通过医疗文书核实，可以认定董德生在南平第一医院没有进行CT检查，然则0.9％氯化钠1000ml灌肠没有实施。退一步来说，即便生理盐水1000ml灌肠已实施，也是在董德生结肠内，不保留灌肠将在此后的5－10分钟内随粪便排除体外，不可能导致董德生腹腔感染。因此，怀疑××生理盐水1000ml已注射入被鉴定人董德生体内，是导致被鉴定人腹腔感染，休克死亡的根本原因”缺乏医学常识和科学依据。五、从提供的鉴定资料来看，董德生十二指肠溃疡穿孔的临床表现不典型，可能与发病3天在空腹下穿孔，胃肠道内容物流入腹腔较少，或十二指肠溃疡穿孔较小，或溃疡穿孔后即被大网膜包裹有关。正因为临床表现不典型，且引起急性腹痛的疾病很多，给诊断造成一定的困难。松溪县医院为基层医院，限于条件、设备和人员配备的具体情况，要求在十几小时内明确诊断是不切实际的，其存在××情变化没有直接影响。故董德生�死亡与松溪县医院的医疗行为不存在因果关系。
一审法院认为，兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣系董德生的法定继承人，董德生死亡后，就董德生在诊疗过程中受到的损害有权主张权利。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，××医疗机构承担赔偿责任。
关于南平第一医院对患者董德生的死亡是否有过错，其过错与患者的死亡是否存在因果关系以及责任比例的问题。兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣认为，南平第一医院存在误诊、治疗不当、擅离职守，延误抢救时机，应对患者的死亡承担全部责任。南平第一医院对《司法鉴定意见书》中认定其承担20%的责任无异议。原审法院认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定：××人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当�人没有足以反驳的相反证据和理××的，可以认定其证明力。”因此，浙江大学司法鉴定中心作出的（2015）临鉴（医）字第15、16号《司法鉴定意见书》的委托鉴定程序合法，结论依法有效。十二指肠溃疡常有××史，阶梯状溃疡也不是在短时间内所能形成的。××患者董德生对其自身疾病一直处在忽视的状态，其罹患十二指肠球部溃疡多年，未进行合理的针对性地治疗。十二指肠溃疡急性穿孔是××的严重并发症。××患者董德生患十二指肠溃疡穿孔临床表现不典型，又因为引起急性腹痛的疾病很多，给诊断造成一定的困难。患者董德生在被告南平第一医院住院的时间仅仅9个小时，临床诊治存在一定的困难和疑惑。因此，南平第一医院的过错行为对患者董德生死亡的损害后果不起主要作用，以承担20%的赔偿责任为宜。
关于松溪县医院是否存在伪造和篡改�历资料的行为。兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣主张松溪县医院篡改病历资料的理××是：一、《入院记录》××既往史”栏中载明××患者既往有××，胆道疾病10余年（具体不详）”的内容为松溪县医院伪造的，患者董德生及其家人未诉说患者曾患有××。二、其持有的《出院记录》与松溪县医院提交的《出院记录》中××出院诊断”栏的内容不同。原审法院认为，按照常理，病人在进入医院进行诊疗，医务人员通常会询问患者是否有既往史，该内容一般是××患者或其家属陈述后，××医务人员进行记录的。××患者董德生在松溪县医院和南平第一医院的诊疗情况来看，患者在南平第一医院病案材料里仅有松溪医院作出的《出院记录》和《彩色超声检查报告单》。《出院记录》中并未载明患者的既往史，而南平第一医院经诊疗后，给予暂按急性××进行治疗。×�患者自己陈述的可能性较高。故兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣主张松溪县医院伪造病历资料的理××不能成立。经查，松溪县医院提交的《出院记录》中××出院诊断”栏比兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣持有的《出院记录》中增加了××4.右肾结石，5.膀胱结石”两项诊断内容，前述两项诊断内容在松溪医院《彩色超声检查报告单》上××超声提示”栏已有载明，且兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣对此报告单无异议，故该行为仅属于病历书写不严谨问题，不能据此认定为篡改病历。
关于松溪县医院对患者董德生的死亡是否有过错、过失，其过错、过失与患者的死亡是否存在因果关系以及责任比例的问题。原审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员�过错的，××医疗机构承担赔偿责任。”该规定对医疗损害责任实行的是过错责任原则，医疗机构承担民事责任需要患者证明医疗机构或医务人员存在过错，即患者对其主张负有举证责任。浙江大学司法鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》（（2015）临鉴（医）字第15号）认为：××根据被鉴定人的病情特点，十二指肠溃疡穿孔临床表现不典型，且引起急性腹痛的疾病很多，给诊断造成一定的困难。这对基层医院来说，限于条件、设备和人员配备的具体情况，要求在十几个小时内明确诊断是不切实际的。松溪县医院在腹痛原因不明，认为诊断遇到困难或处置存在疑惑或犹豫不决的情况下，决定转上级医院是可行的。松溪县医院诊疗行为与病情变化没有直接影响。松溪县医院不存在原则性过错。被鉴定人董德生死亡与松溪县医院的医疗行为不存在因果关系。”因此，松溪县医院对患者董德生的死亡不具有过错，不承担责任。
关于兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣主张应赔偿项目和赔偿数额的问题。原审法院予以分析认定：1.医疗费。兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣提供了董德生在松溪县医院、南平第一医院住院期间的医疗费单据分别为1702.37元、3349.19元。南平第一医院提出医疗费已在医保中心报销的部分应予以扣减的抗辩理××。因本案属侵权案件，兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣系××侵权行为而产生赔偿请求权，而董德生的部分医疗费得以报销系××患者与社保单位之间的权利义务关系，不影响患者向医疗机构主张赔偿的权利。而且，现行法律并无规定社会保险机构对受害人进行赔付后，享有对致害人追偿的权利，若在损害赔偿中扣减受害人的医疗保险金，无疑是减轻侵权人的赔偿责任，�社会保险之目的不符。侵权之债与合同之债属不同法律关系，故医疗费是否已获医保报销与本案无关，不能作为减免侵权责任的理××。故原审法院对南平第一医院的该项抗辩理××，不予采纳。该费用，南平第一医院应当按其责任比例承担1010.31元。2.死亡赔偿金。董德生死亡时为69周岁，赔偿年限计算为11年。按照2014年福建省城镇居民人均可支配收入××722.××元／年×11年=337946.××元，该费用南平第一医院应当按其责任比例承担67589.28元。3.丧葬费。南平第一医院、松溪县医院对计算丧葬费的标准（共计24664元）无异议，原审法院予以确认。该费用南平第一医院按其责任比例承担4932.80元。5.交通费和办理丧葬人员的误工费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第二款：××受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣提出办理丧葬人员的交通费、误工费，具有合法依据。参考原国家劳动总局、财政部《关于国营企业职工请婚丧假和路程假问题的通知》之规定，国有企业职工的直系亲属死亡时，企业应该根据具体情况，酌情给予1－3天的丧假。××兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣住所地情况、自述的职业情况，原审法院酌定办理丧葬人员的交通费、误工费合计8000元。南平第一医院按其责任比例应当承担1600元。6.鉴定费用。兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣因董德生在诊疗过程中人身受到的伤害提起诉讼，在诉讼过程中对南平第一医院、松溪县医院是否存在过错等进行举证支出鉴定费计6720元，该项费用亦系兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣因纠纷事故所受到的财产损失，南平第一医院应予赔偿。该费用按其责任比例应承担1344元。7.关于兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣主张被扶养人生活费的问题。经查，兰功爱已退休，并领取退休金。不符合法律规定的被扶养人的条件。故原审法院对该项诉请，不予支持。综上，南平第一医院应赔偿上述费用共计76476.39元。兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣诉请中主张的超出部分，于法无据，不予支持。8.精神抚慰金。原审法院认为，南平第一医院在对董德生的诊疗过程中存在过错、过失，对其近亲属造成了一定的精神损害。考虑董德生自身的疾病因素，××当地的经济水平。故酌定南平第一医院应赔偿精神损害抚慰金××000元。对诉请超出部分，不予支持。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条之规定，判决：一、南平第一医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、交通费、误工费、鉴定费各项损失共计76476.39元；二、南平第一医院于判决生效之日起十日内一次性赔偿兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣精神抚慰金××000元�三、驳回兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣的其他诉讼请求。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣提供了董德生生前2011年-2013年的体检报告，证明董德省没有××的疾病，病历材料中载明其有患××十余年，诊疗行为有问题，而鉴定结论依据人为篡改的病历材料，结论不真实。本院经审查认为，上述体检报告虽客观真实，××不能据此认定诊疗行为存在问题，亦不足以推翻鉴定结论，不能证明待证事项，故对兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣提供的上述证据，本院不予采信。兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣对松溪县医院、南平第一医院的病历记载部分内容提出异议，××未提供证据证明�异议，本院不予采信。另兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣对福建省邵武市立医院出具的《尸检报告》载明的××家属拒绝开颅”有异议，认为没有问及家属是否要开颅，家属也未拒绝。经查，福建省邵武市立医院出具的《尸检报告》明确，家属拒绝开颅（家属已签字），现兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣未提供证据证明该项异议，故本院不予采信。二审查明的事实与原审查明的事实一致，本院予以确认。
本院认为，本案争议的焦点问题是：1.浙江大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定书》是否可作为定案依据；2.松溪县医院、南平第一医院是否存在过错及应承担的赔偿责任比例；3.原审认定的应赔偿项目和数额是否合理。
关于争议的第一个焦点问题。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款：××当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。”本案中，兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣对鉴定结论提出异议，浙江大学司法鉴定中心已根据原审法院的函告进行了书面回函，针对兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣提出的问题一一予以明确的书面答复。诉讼中，兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣提供的证据不足以证明鉴定结论存在鉴定机构或鉴定人员不具备相关鉴定资质、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足以及经过质证认定不能作为证据使用的其他情形，故原审法院对其提出的重新�定申请不予准许，于法有据。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条××人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理××的，可以认定其证明力”之规定，在兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣未提供足以反驳的相反证据和理××的情况下，浙江大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定书》可作为定案依据。
关于第二个争议的焦点问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，××医疗机构承担赔偿责任。”对于松溪县医院、南平第一医院与患者董德生的死亡死否存在因果关系、对患者董德生的死亡是否有过错以及相应的责任比例，浙江大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定书》已明确，董德生的死亡与松溪县医院的医疗行为不存�因果关系，松溪县医院不存在原则性过错，而董德生的医疗损害与南平第一医院的医疗过错存在间接因果关系，南平第一医院的医疗过错在医疗损害中的参与度以20%左右为宜。原审法院据此鉴定结论，××本案案情，确定南平第一医院承担20%的赔偿责任，松溪县医院不存在过错无需承担赔偿责任，事实清楚，证据充分。兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣上诉主张南平第一医院、松溪县医院至少应承担70%的赔偿责任，缺乏事实与法律依据，本院不予支持。
关于第三个争议的焦点问题。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款：××被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。”本案中，兰功爱作为退休人员，领取退休金，无证据证明其丧失劳动能力且无其他生活来源，故兰功爱不符合法律规定的被扶养人条件，原审法院对其主张的被扶养人生活费不予支持，于法有据，应予维持。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第二款：××受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”原审法院根据兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣的居住、职业等情况，按照南平第一医院的赔偿责任比例，确定的丧葬费、交通费、误工费并无不当，应予维持。《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条：××侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。”本案中，南平第一医院的诊疗行为与患者董德生的死亡间有因果关系，存在过错，对董德生的近亲属造成了一定的精神损害，原审法院根据南平第一医院的过错程度、当地法院的平均生活水平等因素确定了××000元精神损害抚慰金，并无不当，可予维持。鉴定费虽属当事人举证支出的费用，××亦可以作为损失纳入赔偿诉求，原审法院依据责任比例判令各方当事人承担相应的费用，并无不当。
综上所述，兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣的上诉主张均不能成立，应予驳回；原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。被上诉人松溪县医院经本院传票传唤，�正当理××拒不到庭参加诉讼，本案依法缺席判决。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6659元，××兰功爱、董丽卿、董荣辉、董丽娟、董丽荣负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 江 舟
代理审判员 夏 雯
代理审判员 李清萍
二〇一六年九月十九日
书 记 员 林卓丽