河南省周口市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）豫16民终2339号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司，地址：川汇区黄河路中段，统一社会信用代码：91411600735516518Q（1-1）。负责人：李旭，系该公司总经理。委托诉讼代理人：郁龙，该公司法务专员。委托诉讼代理人：董明，该公司法律顾问。被上诉人（原审原告）：岳翠苹，女，1976年2月3日出生，汉族，住河南省淮阳县。委托诉讼代理人：陈静，河南明辩律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司（以下简称太平洋人寿周口支公司）因与被上诉人岳翠苹保险合同纠纷一案，不服河南省周口市川汇区人民法院（2017）豫1602民初1868号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月2日立案后，依法组成合议庭，公开开庭审理了此案。上诉人太平洋人寿周口支公司的委托诉讼代理人郁龙、董明、被上诉人岳翠苹的委托诉讼代理人陈静到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。上诉人太平洋人寿周口支公司上诉请求：一审法院认定事实错误，请求撤销一审判决，改判上诉人不承担给付保险金的赔偿责任，上诉费由被上诉人承担。事实和理由：1、双方订立的保险合同是当事人真实意思表示，双方权利义务在合同中有明确约定。被上诉人所患××、××、××种，不符合保险合同约定的赔付范围。2、上诉人对责任约定在保险合同中以黑体字方式作出了醒目标示，足以引起投保人和被保险人注意。被上诉人也在风险提示书和个人投保单中亲笔签名确认了解了保险产品的性质、风险以及保险利益的不确定性。能够证明上诉人履行了详细的说明告知义务。岳翠苹答辩称，1、××险种及责任免除条款上诉人没有履行明确说明义务。2、××条款及具体病情险种的解释和说明。投保人和被保险人在合同成立前，只见过投保提示书和投保单，××所涉及的险种不了解。合同成立后，上诉人没有履行说明义务。一审认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，应驳回上诉，维持原判。岳翠苹向一审法院起诉请求：1、××保险金100000元。2、本案诉讼费由太平洋人寿周口支公司承担。一审法院认定事实：2014年10月5日，岳翠苹的丈夫黄志学经保险公司的业务员多次介绍，在太平洋人寿周口支公司处为妻子购买“金佑人生终身寿险（分红型）B款（2014版)”及“附加金佑人生提前给付重大××保险B款（2014版)”“祥宁幸福保意外伤害保障计划”（合同编号：21001143983233），投保份数10份，合同约定投保人为黄志学、被保险人为岳翠苹，交费方式按年（限期20年），每期保险费4680元；其中10份“附加金佑人生提前给付重大××保险”基本保险金额共计100000元，保险期间终身；保险合同约定生效日为2014年10月7日。并约定主要保险责任为，若被保险人因遭受××（无论一种或多种，下同），或在本附加合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日后，因意外伤害以外的原因，××，××保险金，主合同及本附加合同同时终止。以上保险合同签订生效后，岳翠苹按照合同约定向保险公司交纳了保费。2015年6月19日，岳翠苹因病在淮阳县人民医院入院治疗，××、肾结石，经过14天治疗好转，临时医嘱内容显示备用精蛋白重组胰岛素混合注射液等。岳翠苹出院后，因到保险公司申请理赔事项遭到拒赔，遂诉至法院，××保险金100000元，本案诉讼费由太平洋人寿周口支公司承担。一审法院认为，岳翠苹、太平洋人寿周口支公司之间签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，符合法律规定，为有效合同，应受法律保护。且本案争议保险合同生效日2014年10月7日起至岳翠苹住院治疗日2015年6月19日已超过合同约定180天观察期，××没有超过保险合同约定的180天观察期、不应赔付的辩称理由不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”又根据《保险法若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负有举证责任。”本案双方之间的保险合同，是由太平洋人寿周口支公司提供的格式合同，且该格式合同电子询问均属于制式询问，××的范围限定为几十种并分出数种等级，××范围，超出投保人与被保险人所能理解的能力，因此太平洋人寿周口支公司仅凭投保提示书及保险合同回执单中岳翠苹的签名即确认其进行了必要的提示和说明，显然依据不足。再则，根据最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第八条规定：“保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续达成一致的情况除外。”结合本案查明事实，双方就理赔事项未能达成一致协议，保险合同效力并未消灭，双方仍应按照合同要求履行各自的权利与义务，故太平洋人寿周口支公司以岳翠苹的病例显示其带病投保，应当拒赔的理由，法院不予认可。综上，对岳翠苹的诉讼请求应予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条，最高人民法院《关于适用若干问题的解释（二）》第八条之规定，一审法院判决中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司于判决生效之日起十日内支付岳翠苹重大××保险金100000元。如果未按判决确定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定加倍支付迟延期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：经二审查明的事实与一审查明的事实相一致。本院认为，一、关于被上诉人所患××是否属于本案保险合同赔付范围问题。被上诉人岳翠苹不仅患有肾结石、××，××，××有医院诊断证明、入院病历、住院病案等证据予以证明。上诉人认为××、××才能予以赔付，被上诉人认为××已达到保险合同赔付标准。因案涉保险合同条款属于格式条款，当事人对该条款理解不同，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”一审法院据此认定岳翠苹所患××符合本案保险合同的赔付范围符合法律规定。上诉人该项上诉理由不成立，本院不予支持。二、关于上诉人是否全面履行了说明告知义务问题。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力”。这里所规定的明确说明，指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或者其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。上诉人并不能证明按照上述要求履行了说明义务。其要求不予赔付的理由不能成立，本院不予支持。综上所述，上诉人的上诉理由不成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司周口中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长  李保利审判员  秦天鹏审判员  王 璐二〇一七年六月十二日书记员  位小燚