广东省佛山市南海区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）佛南法民一初字第1169号
原告：黄日娇，女，汉族，住广东省遂溪县，
委托代理人：唐雪榕，广东经国律师事务所律师
委托代理人：杜丹丹，广东经国律师事务所律师助理。
被告：佛山市南海区第六人民医院（佛山市南海区黄岐医院、佛山市南海区梁植伟纪念医院），住所地广东省佛山市南海区。
委托代理人：聂美林，广东中信致诚律师事务所律师。
委托代理人：邓俊南，广东信广律师事务所律师。
原告黄日娇与被告佛山市南海区第六人民医院（佛山市南海区黄岐医院、佛山市南海区梁植伟纪念医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年7月7日受理后，依法适用普通程序于2017年8月28日公开开庭进行了审理。原告黄日娇本人及其委托代理人唐雪榕，被告的委托代理人聂美林均到庭参加了诉讼。本案处理鉴定事宜的期间自2015年8月20日起至2017年8月7日止。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1.被告向原告赔偿医疗费20530.14元（包括小孩出生后的抢救治疗的费用、原告后期产检的费用，具体数额庭后提交计算方法）、误工费24727.08元（原告请求产假98天，产前保胎休假52天的误工费，按照2015年广东省在岗职工平均工资计算为：59345元/年÷12×5个月）、护理费4500元（150元/天×30天，原告坐月子的当月）、交通费1000元（原告的儿子出生后被建议转到广东省妇幼番禺院区进行治疗）；2.被告向原告支付精神抚慰金80000元（因医院的过错，该次生育给原告及其丈夫造成一定的精神损害）；3.本案诉讼费由被告承担。事实和理由：原告末次月经是2014年7月19日，经验孕证实怀孕后，原告一直在被告医院定期产检。原告分别于2014年9月10日、9月24日、12月3日、2015年2月27日、4月23日在被告医院进行B超检查，其中后三次彩超检查，被告均认为胎儿的心胸正常，腹部未见缺损，胃泡可见，其他部位也未见异常，原告在被告医院产检至2015年5月4日即孕41+2周，被告均认为原告及胎儿一切正常。除上述五次B超外，原告还在被告医院做了两次B超，该两次B超的结果诊断胎儿一切正常，但被告未将该两次B超交还给原告。2015年5月9日原告产下一男婴，当天就发现男婴肛门闭锁、气促、紫绀、拇指多指畸形等情况。被告当天要求原告将患儿转到上级医院治疗。后原告根据被告的建议将男婴转至广东省妇幼保健院治疗，经该院治疗至5月13日确诊男婴为——1.先天性心脏病：主动脉弓极度狭窄，发育不良；主肺动脉窗；卵圆孔未闭；永存左上腔静脉；迷走右锁骨下动脉；动脉导管未闭。2.双肺××；3.食道闭锁，气管食道瘘。男婴存在严重的畸形，5月14日男婴因心肺功能衰竭而死亡。
原告认为，被告作为专业的医疗机构，其应该为原告提供符合诊疗常规的诊疗，但被告并未按《产前B超检查指南》为原告鉴别胎儿是否畸形，导致胎儿在宫内已存在明显、严重的畸形时，被告仍丝毫没有发现，也没有告知原告胎儿存在异常，更没有建议原告行产前诊断，使原告在毫不知情的情况下产下存在重大畸形的男婴，导致原告产生了重大经济损失，以及严重的精神和肉体的创伤，根据《侵权责任法》第五十五条、五十七条的规定，被告应承担侵权赔偿责任。
被告辩称：一、南方医科大学司法鉴定中心出具的鉴定意见书结论错误，不能作为认定被告存在过错的依据。鉴定意见认为医院未尽告知义务存在过错及过错在畸形婴儿出生中的原因力为1%-10%，其认为告知不足的理由为：医方在嘱患者预约三维彩超时应告知孕妇及家属胎儿畸形筛查的重要性，在患方拒绝行彩超检查时应有患方签名的书面告知，同时建议其到其他医院完善三维彩超检查。但医方仅记录“拒彩超及三维彩超”，无任何告知及患者签名。被告认为，该观点错误。1.患者拒彩超检查不需要患方签名，鉴定机构认为需要患方签名系对法律的错误理解。根据侵权责任法第55条的规定，告知分为口头告知及书面告知即取得患方书面意见两种方式，只有实施手术、特殊检查和特殊治疗（医疗机构管理条例实施细则第88条规定：特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：（一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（三）临床试验性检查和治疗；（四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。）时才需要书面告知，拒彩超检查不属于书面告知的范围。2.被告已履行告知义务。在产前检查时，产前检查的门诊医生已将产检流程、孕早中晚期定期常规超声检查必要时进行三维彩照检查（需预约）等事项告知患方，患方已经签字确认（见产前检查知情同意书）。在2014年12月3日（孕19+）时再次告知患方预约三维彩超及其必要性，2015年1月6日（孕24+）记录患方拒彩超。记载告知内容的产检表由患者本人保管，可见医方已履行了告知义务。没有进行彩超完全是患方没有遵医嘱依从性差导致的。3.鉴定意见称医方未以患方理解的方式进行告知存在过错，这是鉴定机构对告知事项的错误理解。法律及诊疗规范没有规定需要以患方理解的方式进行告知，鉴定意见书也没有明确其认为的患方理解的方式具体是何种方式。4.本案不存在一定要做彩超的情况。产科检查分为三类，一级产前超声检查、二级产前超声检查和三级产前超声检查。一二级产前超声检查没有规定一定要做彩超，三级产前超声检查应该要做彩超。但是三级产前超声检查只有在一二级超声产检发现或疑诊胎儿畸形或有胎儿畸形高危因素时才启动。院方在产检过程中没有发现或者疑诊胎儿畸形或者有畸形高危因素，因此没有做彩超不存在过错。二、原告婴儿畸形是其自身原因导致，与被告的医疗行为无关。三、未做彩超完全是原告不遵医嘱依从性差所致。即使原告进行了彩超检查也不一定能发现婴儿畸形，该畸形亦不属于法定的终止妊娠的疾病范围，是否充分告知与原告决定生育该婴儿之间不存在必然的因果关系，被告没有损害到原告的优生优育选择权。四、被告对原告诊疗过程中不存在过错，不应承担赔偿责任。五、退一步讲，即使被告存在告知不足，也不应当赔偿原告医疗费、误工费、护理费、交通费。按照原告的意见，被告未履行告知义务损害了其知情权及优生优育选择权导致畸形儿出生。被告认为，损害知情权及优生优育选择权的赔偿范围仅包括精神损害抚慰金及相较于抚养正常婴儿额外产生的医疗费、特殊教育费等费用，不包括残疾（死亡）赔偿金、产检生育支付的医疗费等。孩子一旦出生父母就有抚养的义务，不能将父母抚养子女的义务转嫁给医院。具体到本案中，原告主张的医疗费、误工费、护理费、交通费系其正常产检、分娩所产生费用，属于治疗原发病的费用，并不属于侵害生育权的赔偿范围，被告不应承担上述费用，且原告在鉴定笔录中自认没有工作故不存在误工损失，误工费、护理费及交通费亦无证据予以证实，8万元的精神损害抚慰金明显数额过高。
本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据质证，双方均对对方证据的真实性、合法性没有异议，本院予以确认并附卷佐证。综合采信的证据及当事人的陈述，本院确认如下事实：
2014年9月9日，原告前往被告处就诊，主诉：停经1+月，要求检查，初步诊断：早孕？。从2014年10月29日开始共产检7次，整个孕期分别在孕7+周、8+周、19周、30周、38+周、39+周行产前彩超检查，未发现明显胎儿畸形。其中2014年9月24日行彩超检查，未见报告，医疗诊断及处理意见：无不适，建议复查彩超，孕妇拒绝检查，已行××检查，建议唐氏筛查，不适随诊；2014年12月3日孕19+3周，医疗诊断及处理意见：无不适，嘱预约三维彩超，唐氏+常规抽血；2015年1月6日孕24+周，拒彩超及三维彩超。
2015年5月9日，原告前往被告处分娩，入院诊断：孕3产0孕41+6周、LOA、单活胎、临产。入院后完善相关检查，于2015年5月9日7时17分顺产一活男婴。出院诊断：胎盘粘连；孕3产1孕41+6周、LOA、顺产一活男婴；胎盘滞留；会阴裂伤Ⅱ度；新生儿肛门闭锁；新生儿右手拇指多指畸形。出院时间：2015年5月12日。广东省妇幼保健院出院记录显示，黄日娇婴（男，10小时），入院时间：2015年5月9日，出院时间：2015年5月13日。入院诊断：1.先天性食管闭锁伴食管气管瘘；2.先天性肛门闭锁；3.右拇指多指畸形；4.新生儿××。出院诊断：1.先天性心脏病；2.先天性食管闭锁伴食管气管瘘；3.先天性肛门闭锁；4.新生儿××；5.右拇指多指畸形。2015年5月14日，黄日娇婴因心功能衰竭而死亡。
根据原告提交的医疗费票据，2014年9月10日至2015年5月12日期间，原告向被告支付的医疗费情况分别为：2014年9月11日10.4元，2014年9月24日307元+28.5元，2014年12月3日169元+662元，2015年1月6日441.5元，2015年2月27日476.5元+75元，2015年4月11日132.5元，4月23日258元，5月12日2800.5元+1144.9元。2015年5月13日原告向广东省妇幼保健院支付医疗费13968.24元，2015年5月22日，原告向广州市妇女儿童医疗中心支付医疗费356.6元（116.7元+239.9元）。
在本案审理过程中，本院根据原告的申请依法委托南方医科大学司法鉴定中心对以下内容进行鉴定：佛山市南海区第六人民医院对黄日娇的医疗行为是否存在过错；如有过错，其过错行为与黄日娇的损害后果是否存在因果关系；过错行为参与程度。该鉴定中心于2017年8月3日作出南方医大司法鉴定中心[2017]医鉴字第8号南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书，分析说明意见为:1.关于医方对黄日娇的诊疗行为。根据广东省《产科超声检查技术指南（试行）》，中、晚期妊娠一般产前超声检查（Ⅰ级产前超声检查）：1.检查内容：胎儿生长参数评估（间隔三周以上），评估羊水、胎盘、确定妊娠数、胎位。2.检查项目：双顶径、股骨长、腹围、胎位、胎心率及节律、胎盘、羊水等大体形态指标；估计胎儿大小。3.注意事项：在实施中、晚期妊娠一般产前超声检查中，若发现无脑儿等畸形，超声报告要作具体说明，并转诊做确诊检查。中、晚期妊娠胎儿超声检查（Ⅱ级产前超声检查）：1.检查内容：除包括Ⅰ级产前超声检查的内容外，还应包括：对胎儿主要脏器进行形态学的观察，如颅内某些重要结构、四腔心切面、腹腔内的肝、胃、肾等脏器的观察，对胎儿严重致死性畸形进行粗略的筛查。妊娠18-24周应诊断的致死性畸形包括无脑儿、严重的脑膨出、严重的开放性脊柱裂、严重胸、腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全。2.检查项目：除包括Ⅰ级产前超声检查的项目外，最少还应包括以下解剖方面的项目：头部：颅骨、大脑、脑中线、侧脑室、丘脑。颜面部：唇。心脏：四腔心切面。脊柱：颈、胸、腰、骶尾段。腹部：腹壁的完整性、肝、胃、双肾、膀胱。胎儿脐带及其附着部位。在胎儿体位允许时，还可以检查其他解剖结构。3.注意事项：胎儿检查最少应检查以上胎儿解剖结构。但有时因为胎位、羊水少、母体因素的影响，超声检查并不能很好地显示这些结构，超声报告要说明哪些结构显示欠清。4.检查时间：比较适宜在妊娠18-24周进行。中、晚期妊娠系统胎儿超声检查（Ⅲ级产前超声检查）的适应证：中、晚期妊娠一般产前超声检查和胎儿超声检查发现或疑诊胎儿畸形或有胎儿畸形高危因素时，应及时进行系统胎儿超声检查，如有条件应在妊娠18-24周进行一次系统胎儿超声检查。黄日娇婴出生后明确诊断为先天性心脏病（主动脉弓狭窄、卵圆孔未闭、永存左上腔静脉、迷走右锁骨下动脉、动脉导管未闭）、先天性食管闭锁伴食管气管瘘、先天性肛门闭锁、右拇指多指畸形。以上畸形均不属于卫生部要求的超声产前诊断应当检查出的六大致命胎儿畸形。根据黄日娇的产前检查资料，其在孕7+周、8+周、19周、30周、38+周、39+周在医方处行产前彩超检查，但在孕14+周和24+周时拒绝彩超检查。针对黄日娇婴所患畸形，具体分析如下：（1）先天性心脏病：胎儿心脏属于中、晚期妊娠胎儿Ⅱ级产前超声检查范围，主要在妊娠16-24周进行，要求显示并观察四腔心切面，怀疑胎儿心脏畸形者应建议进行系统产前超声检查（Ⅲ级）或胎儿超声心动图检查（Ⅳ级）。Ⅲ级系统产前超声检查建议在20-24孕周进行，应测量胎儿心率，描述心率、心脏大小、四腔心切面、左右房室对称性、左右心室流出道切面，以及依据超声心动图检查适应症选择超声心动图检查。根据提供的病历资料，黄日娇在孕14+周产检时，医方建议复查彩超，其拒绝检查；19周产检时嘱预约三维彩超，同时行超声检查，但此次属于Ⅰ级超声检查，报告中未描述心脏并未违反指南要求。在孕24+周再次产检时，产妇拒绝行彩超及三维彩超检查，说明产妇自身依从性差。听证会上经与医患双方核实，孕妇黄日娇当时因自身因素未预约三维彩超致无法完成该项目（目前在临床上，三维彩超多数需提前预约，听证会上亦核实医方处行三维彩超是需要预约的）；且当时产检时已超出24孕周，即已超出胎儿心脏超声检查最佳时期。但即使超出最佳胎儿畸形检查时期，仍可以进行检查和筛查，并且医方在嘱患者预约三维彩超时应告知孕妇及家属胎儿畸形筛查的重要性，在患方拒绝彩超检查时（无论是本身不愿意还是因没有预约无法完成检查），应有患方签名的书面告知，同时建议其可以到其他医院完善三维彩超检查。但医方仅记录“拒彩超及三维彩超”，无任何告知及患方签名。因此，无证据认为医方充分善尽了告知义务，存在过错。（2）先天性食管闭锁伴食管气管瘘、先天性肛门闭锁：食道闭锁常存在染色体异常，合并气管食管瘘，产前最常见的表现为羊水过多伴随早产，因允许羊水通过瘘道进入胃中，因此在检查时通常不伴有羊水过多或胃缺失，基于这一点，产前可能无法诊断。而大肠异常（含肛门闭锁）产前很少诊断，除非是其他多种畸形综合征的一部分，超声在诊断这类疾病方面是非特异性的，这些疾病的诊断都是在产后作出的，胎儿的染色体核型通常是正常的。根据黄日娇在孕30周及38+周的Ⅱ级产前超声检查均可见胃泡，且羊水量正常，产前未发现其存在消化道畸形的证据。因此，医方在产前未诊断出黄日娇婴存在消化道畸形不存在过错。（3）右拇指多指畸形：多指畸形属于骨骼异常的一种，在许多综合征中常见，与许多先天性和染色体综合征有关，很难用超声精确诊断。Ⅱ级产前超声检查并未要求检查四肢，Ⅲ级产前超声检查要求检查四肢包括测量股骨，应观察并报告四肢肱骨、尺桡骨、股骨、胫腓骨，即Ⅲ级产前超声也未要求常规检查指（趾）骨。因此，据以上分析，医方在产前检查中未发现胎儿存在多指畸形并未违反指南要求，不存在过错。2.关于医方的过错行为与黄日娇的损害后果之间的因果关系。黄日娇婴出生后在广东省妇幼保健院确诊为：先天性心脏病、先天性食管闭锁伴食管气管瘘、先天性肛门闭锁、右拇指多指畸形，其所患畸形为自身因素所致，非医疗行为所致，畸形胎儿的错误出生是本案的损害后果。首先，一个异常的胎儿表型可以是由环境因素、染色体异常、特殊的基因，或是更复杂的遗传机制所引起的。根据提供的资料，黄日娇孕时25岁，夫妻双方未提供相应遗传病家族史，既往人工流产和引产一次，但无不良孕史，即孕妇无高危因素，而孕19周产检时医方嘱预约三维彩超，孕妇黄日娇却未遵嘱执行，致孕24+周产检时无法完成该项目，错过最佳筛查时期。其次，由于超声技术的局限性，产前超声检查不能发现所有的畸形，即使是系统产前超声检查（Ⅲ级），对胎儿解剖结构进行系统筛查，胎儿主要解剖结构通过各切面得以观察与显示，但期望所有胎儿畸形都能通过系统产前超声检查检出是不现实也不可能的。再者，即使在产前明确诊断的情况下，因该例婴儿畸形不属于六大致死性畸形，也不在卫生部法定的应予以引产终止妊娠的情形之列，胎儿仍有出生权。因此，黄日娇婴自身因素（包括遗传因素和孕妇孕期的环境因素等）、孕妇依从性差、超声技术的局限性与畸形胎儿出生具有直接因果关系，系造成畸形胎儿出生的主要因素。医方在对黄日娇的诊疗过程中存在产检过程中对胎儿畸形筛查的重要性未能以患者理解的方式告知的过错，导致对专业产检知识缺乏的孕妇及家属无法认识到胎儿畸形筛查的重要性，或未能充分了解产前超声检查的重要性而错过最佳检查时间，虽然是患者自身错过时机，但告知的不足在一定程度上影响了患者的依从性。但该过失与最终畸形胎儿出生无直接因果关系。综上分析，认为黄日娇婴自身因素（包括遗传因素和孕妇孕期的环境因素等）、孕妇依从性差、超声技术的局限性是畸形胎儿出生的主要因素，医方的过错行为仅属于轻微因素。
鉴定意见为：佛山市南海区第六人民医院在对黄日娇的诊疗过程中存在过错，其过错行为在黄日娇婴错误出生的损害后果中的原因力大小属轻微因素，拟参与度为1%-10%。为此，被告支出了鉴定费用12200元。
本院认为，本案的案由为医疗损害责任纠纷，应适用过错责任原则，即只有被告的医疗行为存在过错或过失，且导致患者或者其家属受损害的，被告才应承担民事赔偿责任。由于医疗活动具有高度的技术性和专业性，故判断医疗机构及其医护人员在诊疗护理过程中是否存在过错以及过错和损害之间是否具有因果关系应以具有相应鉴定资格的专业人员和专业机构的鉴定意见为依据。南方医科大学司法鉴定中心针对本案所涉的医疗行为是否存在医疗过错作出了南方医大司法鉴定中心[2017]医鉴字第8号医疗损害鉴定意见书，虽然原、被告均对上述鉴定意见提出了异议，但均未能提供充分的证据推翻，故本院对上述鉴定意见书予以采信。根据上述鉴定意见书中的分析意见及鉴定意见，原告婴儿所患畸形为自身因素所致，非医疗行为所致，畸形胎儿的错误出生是本案的损害后果。原告在产检过程中被告医嘱预约三维彩超，但原告却未遵嘱执行，导致错过胎儿的最佳筛查时期。但即使在产前明确诊断的情况下，因该例婴儿畸形不属于六大致死性畸形，也不在卫生部法定的应予以引产终止妊娠的情形之列，胎儿仍然有出生权。原告婴儿自身因素（包括遗传因素和孕妇孕期的环境因素等）、孕妇依从性差、超声技术的局限性与畸形胎儿出生具有直接因果关系，系造成畸形胎儿出生的主要因素。被告的医护人员在原告产检过程中对胎儿畸形筛查的重要性未能以患者理解的方式告知，导致对专业产检知识缺乏的原告及家属无法认识到胎儿畸形筛查的重要性，或未能充分了解产前超声检查的重要性而错过检查时间，虽然是原告自身错过时机，但告知的不足在一定程度上影响了原告的依从性。经鉴定分析，被告虽存在过失，但该过失与最终畸形胎儿的出生不存在直接因果关系，被告的过失行为对于本案损害后果的原因力大小仅属于轻微因素，建议参与度拟为1-10%。结合本案的实际情况，本院酌定被告对原告的损害后果承担10%的赔偿责任。原告认为被告应承担同等以上过错责任的主张及被告认为在诊疗过程中不存在过错，故不应承担赔偿责任的主张，均依据不足，本院均不予采纳。
关于原告的损失问题。依照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定，本院核定原告的损失如下：
1.医疗费19653.74元（由于原告在孕14+周和24+周时拒绝彩超检查，结合原告婴儿所患畸形情况及被告的过错程度，本院认为2014年之前即原告孕24+周前的产检费用应属于原告怀孕应产生的正常产检费用，不属于本案的损失，2015年开始的产检费用、分娩费用及婴儿出生后的抢救治疗费用才纳入本案医疗费的损失范围。经计算，纳入本案医疗费损失范围的数额为441.5元+476.5元+75元+132.5元+258元+2800.5元+1144.9元+13968.24元+356.6元=19653.74元）；
2.误工费4932.67元（原告因分娩生育了婴儿，客观上需要休养而不能从事正常工作和劳动，按照《女职工特殊劳动保护条例》规定，2015年顺产生育的女职工可享受98天产假，本院酌定以98天计算原告的误工时间。由于原告未能举证证明其生育前从事的工作情况及收入情况，故本院酌定以2015年佛山市最低工资标准1510元计算原告的误工工资为1510元/月÷30天×98天=4932.67元。原告请求被告支付产前保胎休假52天的误工费，依据不足，本院不予支持）；
3.护理费4500元（根据日常生活经验分析，产妇分娩后需要一个月的时间静心休养，俗称“坐月子”，该期间客观上需要人员照顾和护理，结合现今社会产妇护理的市场价格，现原告请求被告支付一个月护理费4500元，本院予以支持）；
4.交通费1000元（原告婴儿出生后的症状需转院至广东省妇幼保健院及广州市妇女儿童医疗中心进行诊治，由于婴儿尚处于婴幼儿阶段，需要多人携带陪护前往医院，客观上会发生一定交通费，现原告请求交通费1000元，本院予以支持）。
上述1－4项合计30086.41元。按10%计算为3008.64元。畸形胎儿的出生及死亡，对原告及其家人的身心确实会带来较大的伤害，结合被告在本案中的过错程度，被告应给予适当的精神抚慰，根据本案的实际情况，本院酌定被告应向原告支付精神损害抚慰金10000元。原告请求的数额超出本院上述核定的部分，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，本案判决如下：
一、被告佛山市南海区第六人民医院（佛山市南海区黄岐医院、佛山市南海区梁植伟纪念医院）应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿3008.64元予原告黄日娇。
二、被告佛山市南海区第六人民医院（佛山市南海区黄岐医院、佛山市南海区梁植伟纪念医院）应于本判决发生法律效力之日起十日内支付精神损害抚慰金10000元予原告黄日娇。
三、驳回原告黄日娇的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费1153.78元（原告已预交），由被告负担，并应于本判决发生法律效力之日起十日内迳付予原告。本案鉴定费12200元（被告已垫付），由被告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。
审 判 长 刘俊霞
人民陪审员 彭映辉
人民陪审员 杨雪萍
二〇一七年九月二十八日
书 记 员 李嘉敏