湖北省武汉市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂01民终6339号上诉人（原审原告）：吴钦飞，男，1968年9月19日出生，汉族，住浙江省东阳市，委托诉讼代理人：ＸＸＸ、彭紫薇，湖北维力律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：湖北省人民医院，住所地：湖北省武汉市武昌区解放路***号。法定代表人：唐其柱，院长。委托诉讼代理人：徐鸿、邓立，湖北大晟律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：武汉市江夏区第一人民医院，住所地：湖北省武汉市江夏区纸坊新兴街***号。法定代表人：刘承云，院长。委托诉讼代理人：张容，医院医疗科科员。上诉人吴钦飞与被上诉人湖北省人民医院（以下简称省人民医院）、武汉市江夏区第一人民医院（江夏区人民医院）医疗损害责任纠纷一案，不服湖北省武汉市武昌区人民法院（2016）鄂0106民初4364号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月12日立案后，依法组成合议庭对此案进行了审理，本案现已审理终结。吴钦飞上诉请求：1、撤销武汉市武昌区人民法院作出的（2016）鄂0106民初4364号民事判决书，改判支持上诉人的全部诉讼请求；2、一、二审诉讼费由两被上诉人承担。事实和理由：一审判决认定事实错误，适用法律错误。理由如下：一、一审法院认定事实错误。l、鉴定结论所依据的事实错误，从而导致结论错误；一审在明知鉴定结论依据事实错误的情况下还认可鉴定结论，属于严重认定事实错误。吴某于2016年3月26日11时到达被上诉人江夏区人民医院，一审委托鉴定材料中血液分析检查时间为12：16，那么吴某肯定于12：16分之前就已经到达被上诉人江夏区人民医院，在这一段更长的时间之内被上诉人江夏区人民医院应当有更长的时间来查清吴某的病因。但是鉴定报告错误的记载吴某到被上诉人江夏区人民医院的时间为13：50，由此鉴定机构认定吴某在被上诉人江夏区人民医院的入院时间是13：50，到达被上诉人省人民医院时间为14：40左右，认为被上诉人江夏区人民医院在给时间段内转诊属于及时转诊，故不承担责任。事实上，吴某在被上诉人江夏区人民法院滞留的时间并不是鉴定报告书中载明的那么短暂，被上诉人江夏区人民医院当时是有较长的时间来查清吴某的病因，且被上诉人江夏区人民医院的转诊也是不及时的。因此，被上诉人江夏区人民法院有过错，应当承担责任。2、鉴定报告对于漏诊及误诊的认定存在错误。漏诊是在诊断正确的前提下，对其他疾病没有发现，误诊是对疾病诊断错误，误诊对患者的现实危害更大。被上诉人江夏区人民医院门诊初步诊断吴某为阑尾周围脓肿，拟安排住院准备手术，但同济司法鉴定中出具的法医学鉴定意见书认为吴某因重度腹主动脉夹层自发性破裂致急性失血性休克而死亡，所以对于吴某的病情诊断这是误诊而不是漏诊。虽然根据周晓雯的《腹主动脉瘤的影像诊断及进展》医学综述文献所诉、、临床中大多数腹主动脉夹层走行迂曲、成角大，当患者为肠腔积气严重，加之受原发性疾病等因素影响及受检查者操作技能的限制，超声对腹主动夹层破裂的诊断也有一定的局限性Ⅳ诊断有一定的局限性，有局限性并不表示医方不能够诊断。被上诉人江夏区人民医院误诊，延误了治疗进程及结果，比漏诊过错更大。而且无论是漏诊还是误诊，都表明被上诉人武汉市江夏区人民医院有过错，那么有过错就应当承担责任。3、该鉴定意见所依据的事实错误故得出的鉴定结论也错误，上诉人申请重新鉴定。二、一审适用法律错误的。1一审判决在计算死亡赔偿金的费用时，以上诉人的户口登记性质来作为赔偿依据，系法律适用错误。最高人民法院《关手审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十条，赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。司法解释中的“其”应指向为侵权行为受害者，即以死者吴某的住所地或者经常居住地标准计算，但一审根据死者父亲的户口性质来计算，完全是错误的。司法实践中，都是以死者的户口性质来判断计算标准的，且上诉人的经常居住地也为浙江城镇。因此，一审法院法律适用是明显错误的。综上一审判决认定事实错误，适用法律错误，请求二审依法撤销一审判决或改判支持上诉人的一审全部诉讼请求。省人民医院辩称：一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。江夏区人民医院辩称：吴钦飞主张我院在对吴某的诊疗过程中存在误诊及转诊不及时的理由无事实依据，该上诉理由不成立，请求二审驳回上诉，维持原判。吴钦飞向一审法院起诉请求：1、省人民医院、江夏区人民医院共同赔偿吴钦飞各项损失491,480.11元[医疗费7,512.71元、住宿费2,000元、交通费3,000元、死亡赔偿金944,740元（浙江省2016年城镇人口标准47,237元/年×20年）、丧葬费25,707.5元（湖北省2017年标准51,415元/年÷2），共计982,960.21元，省人民医院、江夏区人民医院对受害者的诊疗行为存在重大过错，应当承担50%责任，即为491,480.11元]；2、省人民医院、江夏区人民医院共同支付鉴定费27,000元；3、省人民医院、江夏区人民医院共同赔偿精神抚慰金50,000元；4、本案诉讼费由省人民医院、江夏区人民医院承担。一审法院认定事实：患者吴某（男，1994年12月18日出生，公民身份号码）系武汉大学珞珈学院大四学生。吴钦飞系吴某父亲，吴钦飞系浙江省东阳市农业家庭户，吴某母亲程平（1969年7月27日出生，公民身份号码）于2009年7月3日因病去世。2016年3月26日中午，吴某无明显诱因出现右下腹疼痛，急送至江夏区人民医院治疗，该院于12：16对吴某进行血液分析检查，12：57进行双肾输尿管膀胱检查，13：30进行右下腹阑尾B超检查，13：39进行尿液分析+尿沉渣镜检查，该院门诊病历记载接诊时间为13：46，于13：50开具住院证，拟以阑尾周围脓肿、右肾小结石收治入院，后吴某自行转至湖北省人民医院（东院）治疗，经抢救无效于当晚23：18死亡。吴某在两医院医疗费共计支付7,512.71元。2016年3月30日湖北省同济法医学司法鉴定中心就吴某的死亡原因对吴某进行法医解剖，鉴定意见为吴某系因重度腹主动脉夹层自发性破裂致急性失血性休克而死亡。吴钦飞支付尸检鉴定费15,000元。吴钦飞认为省人民医院和江夏区人民医院存在诊断错误、治疗不当的行为，向法院申请对省人民医院和江夏区人民医院诊疗行为是否存在过错、诊疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系、过错参与度进行司法鉴定，省人民医院和江夏区人民医院均同意进行鉴定，经法院主持抽签，决定由湖北同济法医学司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心于2017年5月15日作出同济司法鉴定中心[2016]法医病理检字第YF-33号法医学鉴定意见书。该鉴定分析说明部分载明：根据审核文证材料，结合医患双方听证会意见及相关专家会诊意见，综合分析如下：1、根据本中心2016年3月30日对被鉴定人吴某尸体解剖意见书，认为吴某因重度腹主动脉夹层自发性破裂致急性失血性休克而死亡。主动脉夹层动脉瘤病情异常凶险，发病后48h内死亡率高达36%—71%，综合分析，认为吴某因重度腹主动脉夹层自发性破裂致急性失血性休克而死亡，其死亡主要系自身病情严重及发展演变而导致的后果。2、根据江夏区人民医院病历，2016年3月26日13：50被鉴定人吴某因“无明显诱因右下腹疼痛一天”为主诉就诊，在120救护车急救途中检查：体痛苦面容、腹肌紧张、右下腹压痛及麦氏点压痛（＋＋）。入院温36.5℃，呼吸频率16次/分，血压106/68mmHg，精神欠佳，彩色多普勒超声检查：提示右下腹稍低回声实性包块，范围约9.6cmc×3.3cm，下腹局部肠壁回声紊乱，肠间隙积液，右小肾结石。原拟以“阑尾周围脓肿、右肾小结石”收入院手术治疗。此过程中江夏区人民医院对被鉴定人吴某的首诊存在一定的漏诊。但由于临床中大多数腹主动脉夹层走行迂曲、成角大，当患者为肠腔积气严重，加之受原发性疾病等因素影响及受检查者操作技能的限制，超声对腹主动夹层破裂的诊断也有一定的局限性，此外应患者要求而迅速转院，而无法做进一步的病因排查。综合分析，认为虽然江夏区人民医院对被鉴定人吴某的首诊存在一定的漏诊，但医方给予及时转院处理，故江夏区人民医院首诊漏诊与被鉴定人吴某死亡后果之间不存在因果关系。3、2016年3月26日14：48被鉴定人吴某被送到省人民医院（东院）急诊科，诊断为“腹痛，急性阑尾炎？”16：57普外科首次病程记录诊疗计划包括“CT等检查；备急诊手术”；17：24CT报告示，“右肾改变，血肿？渗出？请结合临床病史及其他相关检查;右下腹混杂密度灶，炎症渗出？血肿？；腹主动脉（肾动脉层面下方）局部显示欠清；腹膜炎、腹腔积液”。17：45回病房后突发晕厥，呼之不应，四肢抽搐……，综合分析，认为省人民医院（东院）在对被鉴定人吴某实施CT检查时间有一定延误及诊断结果方面存在一定过失，该过失与被鉴定人吴某死亡之间存在一定的因果关系。4、综上所述：被鉴定人吴某2016年3月26日先后在江夏区人民医院及省人民医院（东院）就诊，最终因重度腹主动脉夹层自发性破裂致急性失血性休克而死亡，其死亡主要系其自身病情严重及发展演变而导致的后果。江夏区人民医院首诊存在一定的漏诊，但医方给予及时转院处理，与鉴定人吴某死亡后果之间不存在因果关系，省人民医院（东院）对被鉴定人吴某实施CT检查时间有一定延误及诊断结果方面存在一定过失，该过失与被鉴定人吴某死亡之间存在一定的因果关系，建议其医疗过失参与度为B级（1%—20%，供办案单位参考）。该鉴定报告的鉴定意见载明：根据审核文证资料，结合医患双方听证会意见陈述及相关专家会诊意见，综合分析，认为吴某的死亡主要系其自身病情严重及发展演变而导致的后果；江夏区人民医院首诊存在一定的漏诊，但医方给予及时转院处理，与被鉴定人吴某死亡后果之间不存在因果关系；省人民医院（东院）对被鉴定人吴某实施CT检查时间有一定延误及诊断结果方面存在一定过失，该过失与被鉴定人吴某死亡之间存在一定的因果关系，建议其医疗过失参与度为B级（1%—20%，供办案单位参考）。吴钦飞支付医疗过错鉴定费12,000元。吴钦飞对该医疗过错鉴定意见书提出异议，认为：1、鉴定报告认定的事实有错误，鉴定报告记载吴某到江夏区人民医院的就诊时间（13点50分）有误，我方提交的B超报告单可以证实，江夏区人民医院也当庭认可吴某在其医院就诊的时间为两个小时，可以证实鉴定报告中记载的时间有错误，2、鉴定报告对于漏诊及误诊的认定错误，江夏区人民医院门诊初步诊断为阑尾周围脓肿，拟安排住院准备安排手术，这就是误诊；鉴定报告称省人民医院诊断结果存在一定过失，该表述是对其的偏袒，吴某从江夏转诊至省人民医院，作为危重病人，省人民医院更应尽心尽责，但该医院却接诊不规范，划到普通外科，临时电话找医生，存在重大延误，而鉴定报告在认定延误的同时却认定为轻微责任，无法令人信服，3、鉴定书中称“主动脉夹层动脉瘤异常凶险”，但是吴某不是动脉瘤只是动脉脓包，该报告还称“发病后48小时内死亡率高达36-71%”,并没有科学依据，4、省人民医院3月26日16时34分临时医嘱中所使用的双氯芬酸钠并不能用于临床镇痛，使用该药就构成医疗事故，5、吴某年龄较轻，急性发病，如果动脉置换可能存活很久，疼痛与撕裂有区别，江夏区人民医院的B超检查显示肿包很大，说明没有撕裂，还是有动脉置换的可能。综上，吴某的病不至死，而是两医院未及时抢救和治疗错误造成，为维护吴钦飞的合法权益，查明案件真实情况，故申请重新鉴定。鉴于吴钦飞对上述司法鉴定意见书提出异议，一审法院依法通知鉴定人接受质询，湖北同济法医学司法鉴定中心向一审法院出具书面回复一份，内容为：本中心受贵院委托出具2016YF33鉴定意见书，对吴钦飞在庭审中对2016YF33鉴定意见书的意见答复如下：1、吴钦飞对分析说明第2条，认为江夏区人民医院医院漏诊及诊疗过程与吴某死亡不存在因果关系有异议。答复：吴某因主动脉夹层自发性破裂致畸性失血性休克而死亡，其死亡主要系其自身病情严重及发展演变而导致的后果。江夏区人民医院在入院彩色多普勒超声检查：提示右下腹稍低回声实性包块，范围约9.6cm×3.3cm，下腹局部肠壁回声紊乱，肠间隙积液，右肾小结石。原拟以“阑尾周围脓肿、右肾小结石”收入院手术治疗，该过程存在一定误判，但根据周晓雯的《腹主动脉瘤的影像诊断及进展》医学综诉文献所诉“临床中大多数腹主动脉夹层走行迂曲、成角大，当患者为肠腔积气严重，加之受原发性疾病等因素影响及受检查者操作技能的限制，超声对腹主动夹层破裂的诊断也有一定的局限性。”此外，从2016年3月26日13：46至江夏区人民医院就诊到13：55分在吴某本人要求下转院至省人民医院（东院），吴某就诊时间较为短暂。本中心认为吴某就诊时间较短暂，江夏区人民医院无法对吴某做进一步排查明确病因，虽然江夏区人民医院首诊漏诊，但医方给予及时转院处理，因此认为江夏区人民医院诊疗过程与吴某死亡后果之间不存在因果关系。2、吴钦飞认为对于省人民医院（东院）医疗过失参与度鉴定依据不足。答复：本鉴定所需的病历资料均采用法院质证后提供的材料。吴某的病历资料，包括江夏区人民医院门诊资料、省人民医院（东院）门诊资料及住院病历，本案门诊检查的化验结果，均属于门诊资料，在此基础上对该案件进行鉴定是有依据的。3、吴钦飞对分析说明第4条，认为B级的过错参与度过轻有异议。答复：本中心出具的司法鉴定是司法鉴定人运用科学技术及专门知识对委托的专门性问题进行鉴别和判断后作出的科学鉴定意见，鉴定过程符合司法鉴定程序，鉴定意见供办案单位参考。吴钦飞对司法鉴定中心出具的书面回复仍不予认可，坚持申请重新鉴定。省人民医院对法医的书面回复无异议，不同意重新鉴定。江夏区人民医院对法医的书面回复无异议，不同意重新鉴定，认为吴钦飞对司法鉴定意见提出异议，但司法鉴定意见依据的鉴定材料是经双方质证不持异议后由人民法院委托鉴定机构进行鉴定的，鉴定机构不对事实进行认定，只对鉴定资料所载明的治疗行为进行评定，吴钦飞所称漏诊不存在，更不存在所谓误诊；吴钦飞称不是主动脉夹层瘤而是脓包，说明其否定了尸检报告结论，且动脉上也不存在脓包；患者的主要临床表现为腹痛，使用双氯芬酸钠用于临床镇痛适当，因此，吴钦飞所述的上述几点应该重新鉴定的异议均不能成立。一审法院认为，患者吴某因身体不适被送至江夏区人民医院急救，后转入省人民医院（东院）住院治疗，双方医患关系成立。现吴钦飞起诉省人民医院和江夏区人民医院在对吴某实施诊疗行为过程中存在过错，要求医方承担民事赔偿责任，故本案属于医疗损害责任纠纷。经吴钦飞申请，一审法院依法委托，湖北同济法医学司法鉴定中心作出的司法鉴定意见程序合法，鉴定依据充分，且法医司法鉴定中心就吴钦飞提出的异议已经作出相应说明，吴钦飞申请重新鉴定的理由不充分，依据不足，一审法院不予准许，湖北同济法医学司法鉴定中心作出的鉴定意见书应作为本案定案依据。根据鉴定意见结论，吴某的死亡主要系其自身病情严重及发展演变而导致的后果，江夏区人民医院首诊存在一定的漏诊，但医方给予及时转院处理，与患者吴某死亡后果之间不存在因果关系，江夏区人民医院在本案中，不应承担民事赔偿责任；省人民医院（东院）对患者吴某实施CT检查时间有一定延误及诊断结果方面存在一定过失，该过失与患者吴某死亡之间存在一定的因果关系，鉴定部门建议其医疗过失参与度为B级（1%—20%，供办案单位参考），一审法院经综合考量全案案情，认为省人民医院作为三甲医院，医疗水平、医疗条件明显高于江夏区人民医院，但在接诊急诊转院患者吴某过程中，处置不当，延误检查时间，没有及时确诊吴某病因以对症治疗，应参照鉴定意见中医疗过失参与度的最高值处置，即对吴钦飞的损失承担20%民事赔偿责任。吴钦飞主张省人民医院和江夏区人民医院应承担50%责任依据不足，一审法院不予支持；省人民医院抗辩应承担10%责任过低，一审法院不予采信。省人民医院应承担的人身损害赔偿民事责任：1、医疗费，据实予以计算为7,512.71元。2、住宿费，吴钦飞未提交任何证据予以证明，一审法院不予支持。3、交通费，吴某发生意外后家属为处理相关事宜发生交通费应在情理之中，且吴某的父亲即本案吴钦飞需往返武汉市，发生的交通费应该更多，一审法院酌情支持2,000元。4、死亡赔偿金，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算；赔偿权利人举证证明其住所地或者经常居住地城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入高于受诉法院所在地标准的，残疾赔偿金或者死亡赔偿金可以按照其住所地或者经常居住地的相关标准计算。本案中吴钦飞作为赔偿权利人户籍为浙江省东阳县农业家庭户，死亡赔偿金应按2016年浙江省相关标准计算，即为457,320元（22,866元/年×20年），吴钦飞主张的计算标准依据不足，一审法院不予采信。5、丧葬费，吴钦飞的主张及计算标准符合法律规定，一审法院予以支持。6、精神损害抚慰金，因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院可以根据受害人一方的请求判令侵权人赔偿相应的精神损害抚慰金；精神损害的赔偿数额综合侵权人的过错程度、侵害方式、侵权行为所造成的后果、侵权人承担责任的经济能力及本地平均生活水平进行认定。省人民医院对患者吴某的诊疗存在一定过失，根据其自身的责任程度，一审法院酌定被告湖北省人民医院赔偿10,000元。综上，一审法院确认吴钦飞的经济损失为：死亡赔偿金457,320元、丧葬费25,707.5元、医疗费7,512.71元、交通费2,000元，共计492,540.21元，由省人民医院承担20%民事赔偿责任，即为98,508元（492,540.21元×20%），加之精神损害抚慰金10,000元，省人民医院共计应赔偿吴钦飞各项损失108,508元；其余损失由吴钦飞自行承担。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条、第五十四条、《最高人民法院》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、第三十条、《最高人民法院＜关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释＞》第八条、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、湖北省人民医院赔偿吴钦飞各项损失108,508元；上述应付款，应于此判决生效之日起十日内一次性给付，逾期未付按《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条“被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金”的规定办理。二、驳回吴钦飞其他诉讼请求。案件受理费3,142元及鉴定费用27,000元，计30,142元，由湖北省人民医院负担6,028元（此款吴钦飞已预交，由湖北省人民医院连同上述款项一并给付吴钦飞）、其余由吴钦飞自行负担。审理中，双方当事人对一审查明的事实无异议，且均为提交新的证据，对一审查明的事实本院予以确认。本院认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，吴钦飞上诉主张江夏区人民医院在对患者吴某的诊疗过程中存在误诊、未及时转诊的过错，以及省人民医院应对涉案医疗事故承担50%的赔偿责任，但对主张的此事实又未举证予以证实。而一审中经吴钦飞申请，法院依法委托湖北同济法医学司法鉴定中心作出的“司法鉴定意见”程序合法，鉴定依据充分，且审理过程中法医司法鉴定中心就吴钦飞对“鉴定意见”提出的异议也已作出了相应的说明，故本院对此上诉理由依法不予支持。由于吴某死亡之前在大学读书，且其就读的学校位于武汉市，故依据法律规定，本案中吴钦飞主张的死亡赔偿金应按照受诉法院所在地上一年度（2016年）城镇居民人均可支配收入标准，按照二十年计算吴钦飞主张的死亡赔偿金，即：27,051元/年×20年=541,020元。据此，一审以赔偿权利人吴钦飞的户籍为浙江省东阳县农业家庭户为由，并按照2016年浙江省相关标准计算吴钦飞主张的死亡赔偿金不当，本院依法予以纠正。综上所述，上诉人吴钦飞的上诉理由部分成立，本院予以纠正，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、维持湖北省武汉市武昌区人民法院（2016）鄂0106民初4364号民事判决第二项；二、撤销湖北省武汉市武昌区人民法院（2016）鄂0106民初4364号民事判决第一项；三、变更湖北省武汉市武昌区人民法院（2016）鄂0106民初4364号民事判决第一项为由湖北省人民医院赔偿吴钦飞各项损失125,248元；一审案件受理费3,142元及鉴定费用27,000元，计30,142元，由湖北省人民医院负担6,028元（此款吴钦飞已预交，由湖北省人民医院连同上述款项一并给付吴钦飞），其余由吴钦飞自行负担。二审案件受理费3,142元，由上诉人吴钦飞负担2,000元，湖北省人民医院负担1,142元。本判决为终审判决。审判长 肖 曼审判员 白 瑞审判员 张海鹏二〇一七年十月二十五日书记员 熊 柳