浙江省绍兴市越城区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）绍越民初字第4002号
原告吴桂芹。
委托代理人（特别授权代理）张燕君。
被告绍兴市东方医疗门诊服务有限公司。
法定代表人马刚。
委托代理人（特别授权代理）李卫彪。
原告吴桂芹诉被告绍兴市东方医疗门诊服务有限公司（以下简称东方医疗门诊）医疗损害责任纠纷一案，本院于2012年10月18日立案受理。依法由审判员赵钦适用简易程序独任审理。本案于2012年11月12日、2013年8月21日公开开庭进行了审理。原告委托代理人张燕君、被告东方医疗门诊委托代理人李卫彪到庭参加庭审。2012年11月14日至2013年8月10日为鉴定期间。本案现已审理终结。
原告诉称：原告因患有右肾多发性结石，于2010年11月6日开始到被告处就诊。被告医生安排原告碎石，11月6日、11月27日、12月18日三次碎石，每次均40分钟，碎石后原告多次出现腹部疼痛、血尿等现象，后检查发现原告右肾功能重度受损。2012年5月21日经绍兴市医学会鉴定，原告伤势为三级乙等医疗事故，已经构成伤残。原告多次门诊治疗后无改善，2012年7月2日原告至大理白族自治州人民医院就诊，医生建议切除右肾。原告遂于2012年7月2日至7月27日在该院住院治疗，切除右肾。目前原告仍需长期监测肝肾功能及服用保肾药物。现诉至法院请求判令：被告赔偿原告医疗费13262.08元、住院伙食补助费500元、交通费5495元、鉴定费7100元、精神损害抚慰金64635元、误工费40087元、护理费6681.17元、残疾生活补助费323175元、被抚养人生活费15025.84元、营养费1200元，合计477161.09元，扣除被告已付20000元，尚应支付457161.09元。诉讼中，原告变更诉讼请求为：被告赔偿原告医疗费11357.99元，其余金额不变。
被告东方医疗门诊辩称：原告的诉讼请求需要结合发票进行认定。原告的损伤系原告自身延误治疗导致，与被告没有关系，原告在十多个医院进行检查而没有进行救治，其本身存在过错。出院病历中已经记载了存在构成肾结核的可能性，如果存在肾结核，被告要求进行司法鉴定。关于原告的赔偿请求，对住院伙食补助费无异议，交通费基本都是长途火车票、汽车票，这些票据与原告医疗行为没有必然关系，故被告不需要支付交通费，对鉴定费，被告认为应该由原告承担，精神损害抚慰金过高，请求法院依法核定，误工费按照原告提供的证据，原告工资是1800元／月左右，且被告认为十二个月过长，护理费请求按照标准计算两个月，关于残疾生活补助费，因为本案还存在按医疗损害还是侵权责任来界定的问题，被告不认可三级甲等所对应的伤残等级，被告认为必须要对原告伤残等级进行鉴定，在没有鉴定之前，被告对该费用不予认可，而且30年也过长；被抚养人生活费，由于《侵权责任法》实施后，被抚养人生活费不再单独列项，而是列入残疾赔偿金，且原告也没有提供其丧失劳动能力的证据；对于营养费，被告没有异议。
原告为证明其主张，向本院提交以下证据：
证据1、医疗行为事故技术鉴定书1份，要求证明原告经鉴定为三级医疗事故，医方承担主要责任的事实。被告质证认为，对真实性无异议，但对原告所要证明的内容及因果关系存在异议，从该份技术鉴定书的内容来看，原告于2010年10月6日第一次到被告处进行就诊，到最后发现右肾可能存在积水的情况，一共有两年时间，在这两年中原告在十多家医院进行检查，而没有进行治疗行为，检查结果已经显示出其右肾存在积水的情况，而原告没有及时予以治疗，本身是原告延误治疗。同时患者B超显示已超过41毫米，该标准是不科学的，即使这方面有医疗过错，也是医疗行为本身存在的过错，与最终原告重度损伤的结果没有关联性，对要求被告承担主要责任不予认可，原告本身存在右肾结核的可能性。本院对该份证据真实性予以认定，但因原、被告已在诉讼中提起重新鉴定，故以本院委托的鉴定机构出具的鉴定结论为准。
证据2、住院病历1份、出院证明1份、诊断报告单1份、检查报告单1份、诊断证明书1份，要求证明原告经鉴定后做了右肾切除手术的事实。被告质证认为，对真实性无异议，但对出院证明中病理诊断为右肾结核可能，如果存在肾结核，是原告自身延误治疗造成的，与被告无关。本院对该组证据予以认定，可以证明原告治疗情况及右肾切除的事实。
证据3、门诊病历4份、报告单27份、医疗费门诊发票35份（包括住院收据）、住院费用清单1份，要求证明原告的治疗情况及花费医疗费情况。被告质证认为，对报告单及发票真实性无异议，但报告单显示了原告在东方医疗门诊、诸暨市第四医院、大理白族自治州人民医院、中国人民解放军第六十医院、绍兴瑞金医院、弥渡县中医院、浙江大学医学院附属第二医院、绍兴市人民医院、嘉兴市第二医院、弥渡县人民医院、诸暨市杨梅桥卫生院这十二家医院进行了检查，只有在东方门诊医院进行了治疗，这一系列报告单也显示了原告的病情在初期只是发生了右肾多发性结石。在被告处发现了多发性结石，后到诸暨市第四医院检查发现了多发性结石和肾积水，从这一情况开始到2011年12月30日浙二医院检查发现了右肾萎缩的状况，时隔一年多，这一年多时间里面原告到多家医院进行了检查，且检查报告都显示其病情需要进行手术取石，但是原告自身延缓治疗错过了救治的机会，从东方医疗门诊最后一次治疗病历看，已经清楚记载了十天后进行复诊，此后原告可能去别的医院进行检查，但没有进行治疗。希望原告能够提供这些病历报告单中每次去医院的病史记载，以证明是否其他医院对原告的病情只是进行检查而没有治疗，并非是被告存在过错。有些医药费没有与门诊上的记录一一对应，希望法院酌情认定。同时认为原告的医药费和被告的碎石行为没有关联性，故应由原告自身承担。有些医药费所做的是肝功能及常规检查，这些项目都与原告的右肾治疗没有关联性，这些费用是其自身的病情所花费的医药费，不能算在因右肾而引起的医疗费中。在12月16日的报告单及医学会的鉴定报告也认为右肾积水已超过41毫米的时候，实际上过了1个月后解放军医院报告中积水是40毫米，说明在这一个月中原告的病情已经有好转的情形，因此一定要认为第三次的碎石行为与之后右肾损伤存在因果关系是不合理的，之后原告的病情越来越严重是由于原告延误治疗的结果。对原告新提交的医药费真实性无异，但认为原告既然已经右肾切除，事隔这么多天已经不需要进行治疗，且其治疗与被告第三次碎石没有因果关系，故该医药费被告不需要赔偿。且这些发票中记载的项目都与右肾的治疗之间没有任何关联，因此被告不予认可。原告提供的2011年1月15日弥渡县中医院的报告单原件只有一半，只有影像报告而没有诊断报告，这在中医院应该有记载，要求原告提供原件。本院对该组证据的真实性予以认定，可以证明原告的治疗情况。
证据4、居住人口登记表1份、暂住证3份、证明1份，要求证明原告从2005年起至今一直居住在店口镇牛皋社区小六村，所住的小六村的土地征用率达到98%以上的事实。被告质证认为，对暂住证真实性无异议，但仅能证明原告在店口村小六村办理过暂住证，而不能说明其一定是居住在那里，应提供相应的租房或其他证明。对村委会证明，不能证明土地是何时被征用的，原告是租房的，不能推断外来人员在失去土地的农民处居住就能按照城镇户口计算赔偿标准，且镇政府出具的土地征用率达到98%以上也不能证明土地已完全被征用，村委会出具该份居住证明是不太合理的，应该由房东来出具相应的租房合同等一系列的证据才能证明相应的事实。本院对该组证据真实性予以认定，可以证明原告居住情况。
证据5、单位证明1份、工资卡清单1份，要求证明原告的收入情况。被告质证认为，如果要证明员工的工资应结合是否缴给养老保险及其他的工资证明。工资卡没有写明是工资，有可能是原告的一本存折，与工资没有关联性。对该组证据，本院认为可以结合证据4，证明原告系外来打工人员的事实，但不能证明原告实际收入情况，原告的误工损失，应当参照上一年度职工平均工资计算。
证据6、学校证明1份、户口本1份，要求证明原告的被扶养人杨嘉全与原告系母子关系的事实。被告质证认为，对户口本真实性无异议，学校证明真实性无法确认，原告应提供相应交学费的发票及其他相关证据，光凭学校证明不能证明其就在该学校里就读的情况。本院对该证据的真实性予以认定。
证据7、派出所证明1份，要求证明吴华与原告系父女关系及其子女生育情况。被告质证认为，派出所证明不能证明原告的证明目的，应有相应的证据进行补强。本院对该证据的真实性予以认定。
证据8、鉴定费发票1份，要求证明原告所支出鉴定费的事实。被告对该证据没有异议。本院对该证据予以认定。
证据9、交通费发票1组，要求证明原告所花费的交通费情况。被告质证认为，大部分属于长途火车、汽车发票，这些票据与当时进行碎石治疗行为之间没有任何关联性，因此被告不需要支付相应的交通费，其原告提供的交通费没有与就诊的时间相对应，大多数是2012年的交通费，而根据2012年的门诊记载，原告的救治不需要两地跑，具体由法院核定。对该证据，因其存在部分连号的现象，故本院不予认定，对原告的交通费，本院予以酌情认定。
证据10、申请对原告的医疗事故等级及原告的误工、护理、营养期限和后续治疗费进行鉴定。本院依据原告申请依法委托浙江省医学会、绍兴文理学院司法鉴定中心进行鉴定，该二家鉴定机构分别出具浙江医鉴（2013）9号医疗事故技术鉴定书1份及绍文司鉴中心（2013）临鉴字第0966号司法鉴定意见书1份，认定原告病例构成三级甲等医疗事故，医方承担主要责任。原告因本次医疗行为所致误工期限拟为12个月，护理期限拟为2个月，营养期限拟为2个月。原告对上述鉴定结论没有异议。被告质证认为，对文理学院司法鉴定中心的司法鉴定意见书，认为误工时限过长，护理、营养期限比较恰当，原告本来就在数十家医院门诊进行治疗，但文理学院没有综合本案情况进行考虑，请求法庭酌情认定；对于浙江省医学会的鉴定结论，该鉴定结论没有负责人和鉴定人的签字，被告认为这是不公正的，而且浙江省医学会和绍兴市医学会作出了不同等级的结论，被告是有异议的，绍兴市医学会的鉴定书已经在最后写清了如果不服。可以提出相应的抗辩，但原告不能以起诉来抗辩该鉴定结论，被告认为本案作司法鉴定更为合适，而不是医疗事故技术鉴定，浙江省医学会依据的材料并不全面，故被告认为本案中其作出的鉴定结论是片面的。请求法庭考虑到原告的实际情况，被告认为其在被告处就医不可能造成如此重的后果，实际上从原告的就医记录，原告如果可以向被告提出医疗损害赔偿的话，其就可以向多家不同的医疗机构提出医疗损害赔偿，原告病情实际上是其自己延迟治疗造成的。对于责任，被告认为原告应当负事故主任责任，三级甲等的医疗事故等级也是不恰当的。该2份鉴定结论系具有鉴定资质的机构根据本院委托出具的鉴定结论，对其内容本院予以认定。
证据11、门诊病历1份、中药处方9份、检验报告10份、医疗费发票29份，要求证明原告于起诉之后又花费医疗费1904.09元的事实。被告质证认为，医药费的收费收据需要有相应的病历记载作为佐证。在发票中有些列项，如中药费等，与本案病情无关，不予认可，故被告向法院提出其所看的医疗费是否存在关联性进行司法鉴定。因原告已撤回对该部分医疗费的诉讼请求，故对该组证据本院不予认定。
证据12、鉴定费发票2份，要求证明原告花费鉴定费的事实。被告对该证据没有异议，但认为不应当完全由被告承担。本院对该证据的真实性予以认定。
证据13、交通费发票1组，要求证明原告花费交通费的事实。被告质证认为，该交通费发票基本都是以长途车为主，与本次治疗没有必然的联系，请求法庭依法核定。对原告的交通费，本院予以酌情认定。
被告为证明其主张，向本院提交以下证据：
证据1、收条1份，要求证明被告已经支付给原告20000元。原告对该证据没有异议。本院对该证据予以认定。
证据2、申请对原告右肾切除的后果与被告对原告的碎石行为是否存在因果关系进行鉴定。本院依据原告申请依法委托浙江省医学会进行鉴定，该机构出具医疗事故技术鉴定书1份，原、被告质证意见及本院认证与原告证据10一致。
经审理本院认定，原告吴桂芹于2010年11月6日到被告东方医疗门诊就诊，进行体外碎石治疗，此后分别于11月27日、12月18日再次到被告处就诊，继续进行体外碎石治疗。此后原告因腰痛于2011年12月30日在浙医二院进行检查，B超检查显示原告右肾功能重度受损。2012年7月5日原告进行了右肾切除手术，住院25天。此后原告继续治疗。绍兴市医学会根据绍兴市越城区人口计划生育和卫生局委托，对原、被告之间的医疗过程进行医疗事故技术鉴定，该机构于2012年5月21日出具医疗事故技术鉴定书1份，其鉴定结论为：本病例属于三级乙等医疗事故，医方承担主要责任。诉讼中，本院根据原、被告申请，对被告的医疗行为与原告的右肾切除的后果是否存在关联性，如存在关联性，则对本次医疗事故等级进行鉴定，浙江省医学会出具医疗事故技术鉴定书1份，其鉴定结论为：医方的医疗过失与患者右肾切除存在因果关系。根据《医疗事故处理条例》第二条本病例构成医疗事故，根据《医疗事故处理条例》第四条及《医疗事故分级标准（试行）》三级医疗事故第一款第21项本病例构成三级甲等医疗事故，根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，医方承担主要责任。同时，本院根据原告申请，对原告因本次医疗行为所致误工、护理、营养期限及原告的后续治疗费进行鉴定，绍兴文理学院司法鉴定中心出具司法鉴定意见书1份，其鉴定意见为：1、吴桂芹因本次医疗行为所致的误工期限拟为12个月，护理期限拟为2个月，营养期限拟为2个月；2、吴桂芹后续治疗费，建议以今后临床实际发生为准。经本院核定，原告因本次事故造成的合理损失如下：医疗费11357.99元、住院伙食补助费500元、交通费5000元、鉴定费7100元、精神损害抚慰金15000元、误工费40087元、护理费6589.8元、残疾赔偿金345500元、被抚养人生活费30051.67元、营养费1200元，合计462386.46元。被告已赔偿原告20000元。
另查明，原告于2005年至2012年9月一直居住在诸暨市店口镇牛皋社区六村，该村土地征用率达98%以上。原告与其丈夫生有一女一子，女儿杨嘉珊现已成年，儿子杨嘉全于1998年9月13日出生，现在诸暨市店口镇育蕾民工子弟学校就读，与原告共同生活。原告父亲吴华于1940年1月23日出生，其有6个子女均已成年，其妻已去世。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告在被告处就诊，被告对原告的诊疗行为，经浙江省医学会作出鉴定，认定其构成三级甲等医疗事故，现原告要求被告承担赔偿责任的请求，符合法律规定，本院予以支持。原告主张的各项费用系按照《医疗事故处理条例》规定计算，《侵权责任法》实施后，人身损害赔偿纠纷案件应统一适用《侵权责任法》，故本院依法调整为按《侵权责任法》规定予以赔偿：医疗费，原告的主张合理，本院予以支持；住院伙食补助费、营养费、护理费、误工费，根据原告住院时间及鉴定机构出具的鉴定意见，本院予以调整；鉴定费，符合法律规定，本院予以支持；残疾赔偿金，根据原告提供的暂住证及居委会证明，可知原告系外来打工人员，事发前一年内居住在诸暨市店口镇牛皋社区，其居住地土地98%以上已被征收，并以非农收入为生活来源，故原告要求按城镇标准计算残疾赔偿金，符合法律规定，本院予以支持；被抚养人生活费，原告主张符合法律规定，本院予以支持；精神损害抚慰金，根据原告伤残等级，本院依法调整为15000元；交通费，根据原告就诊情况本院酌情调整为5000元。原告主张的损失共计462386.46元，根据浙江省医学会医疗事故技术鉴定书认定，被告承担主要责任，故本院确定原告自行承担30%即138715.94元，被告承担70%即323670.52元，因被告东方医疗门诊已赔偿20000元，故被告东方医疗门诊尚应赔偿原告人民币303670.52元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十八条之规定，判决如下：
一、被告绍兴市东方医疗门诊服务有限公司应赔偿原告吴桂芹人民币303670.52元，该款项于本判决生效之日起三十日内履行完毕；
二、驳回原告吴桂芹的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的日期履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取4064元，由原告负担1213元，由被告负担2851元，应由被告负担部分，于本判决生效之日起三十日内付清。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省绍兴市中级人民法院。
审判员 赵 钦
二〇一三年十月八日
书记员 胡吉飞
附页：
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。