湖南省沅陵县人民法院
民 事 判 决 书
（2012）沅民一初字第755号
原告张某某，男，1950年9月2日出生，苗族，湖南省沅陵县人，农民。
委托代理人刘自孝，沅陵县光明法律服务所法律服务工作者，执业证号118011106453，代理权限为一般授权代理。
委托代理人印某某，女，1970年1月1日出生，苗族，湖南省沅陵县人，个体户，代理权限为一般授权代理。
被告沅陵县人民医院，住所地湖南省沅陵县沅陵镇辰州东街，组织机构代码44825179-9。
法定代表人陈文华，该院院长。
委托代理人姬凌，男，1958年11月20日出生，汉族，湖南省沅陵县人，沅陵县人民医院医师，代理权限为特别授权代理。
委托代理人叶叙华，湖南天宇律师事务所律师，执业证号14312199310615872，代理权限为一般授权代理。
原告张某某为与被告沅陵县人民医院侵害患者知情同意权责任纠纷一案，于2012年12月3日向本院提起诉讼，本院受理后，依法组成合议庭，于2013年4月28日公开开庭进行了审理。庭审中因需要对证据调查核实，本院决定延期审理，在调取新证据后，本院于2013年9月29日第二次公开开庭进行了审理。两次庭审原告张某某及其委托代理人刘自孝、印某某，被告的委托代理人叶叙华、姬凌均到庭参加了诉讼，现本案已审理终结。
原告张某某诉称：2011年10月31日原告张某某至被告沅陵县人民医院治疗白内障。入院检查其双侧视力均为0.04。2011年11月2日实施了第一次白内障手术。因手术失败，被告沅陵县人民医院于11月5日在未征得原告张某某及其家属签字同意的情况下实施了第二次手术，术后原告张某某未能好转，反而愈感眼睛不适，并出现流泪、眼内发炎等症状。原告张某某询问被告方医生，答复说：“不要紧，过段时间就会好的”，原告张某某于11月7日出院，遵照医嘱半个月后实施拆线，却发现视力已完全丧失，仅有一尺距离的光感。再次询问被告医务人员，答复说：“你放心，休息段时间就会恢复的”，逾半个月后，原告张某某病情愈加恶化，第三次去医院复查。被告医务人员告知：“你患了角膜溃疡”，却仍不以为然，术后期间被告医务人员仅开具了眼药水要求原告张某某滴眼治疗，未采取消炎和住院治疗的相应补救措施。原告张某某多次去医院复查治疗，病情均未能引起被告医务人员重视，最终导致原告张某某左眼失明，右眼视力下降的后果。现原告张某某生活已不能自理，完全丧失了劳动能力，其伤情经怀化市方正司法鉴定中心鉴定为七级伤残。
原告张某某认为，被告沅陵县人民医院在对原告张某某的治疗过程中，责任心不强，存在严重过失，且违反法律法规，在未征得原告张某某及其家属同意的情况下实施第二次手术，严重侵犯了患者的知情同意权。请求人民法院判决：1、被告沅陵县人民医院赔偿原告张某某残疾赔偿金49909.2元、误工费1000元、护理费45962元、生活费200元、交通费600元，共计97671.2，元，并明确其中含精神损害抚慰金；2、被告沅陵县人民医院承担原告张某某医疗、伤残鉴定费3110元。
原告张某某为支持其主张，向本院提供如下证据：
1、原告张某某常住人口登记卡一份，拟证明原告张某某身份情况；
2、怀化市方正司法鉴定中心（2012）临鉴字第78号《司法鉴定意见书》一份，并附有怀化市第一人民医院《门诊病历》及湖南省怀化市第三人民医院眼电生理报告各一份，拟证明原告张某某手术前有视力能力，手术后已经没有视力能力，张某某损伤目前已构成七级伤残；
3、怀化市医学会怀医鉴字（2012）8号《医疗事故技术鉴定书》一份，拟证明被告沅陵县人民医院在实施第二次手术前，未经过原告张某某及其家属签字同意；
4、中国人民解放军第五三五医院《门诊病历本》一份，并附有眼科A／B超检查报告原件一张，拟证明原告张某某手术之后眼睛已经变形，没有视力能力。
被告沅陵县人民医院辩称：原告张某某于2011年10月31日入住被告沅陵县人民医院眼科治疗白内障，术前被告医务人员已向原告张某某告知白内障手术可能引起的并发症，原告张某某签字同意手术治疗。经术前检查及申请内科会诊，原告张某某白内障手术指征明确，2011年11月2日实施手术（局麻下行左眼ECCE＋IOL），手术过程顺利，术中成功植入人工晶体，虹膜少量脱出，回复，切口缝合，术后次日，切口检查球结膜退缩，考虑切口关闭不好，可能会影响人工晶体袢脱出，因术前患者有“支气管哮喘”病史，如发作会引起眼压增高、切口裂开，所以，第二次进手术室，实施整理切口，调整人工晶体位置，切口及球结膜缝合。
原告张某某术后左眼视力术后恢复至0.2。目前原告张某某视力受到明显影响，被告沅陵县人民医院作如下说明：白内障手术临床路径上，均已说明，向患者解释，要求规律点药，术后1-2周内复诊，但原告张某某很长时间复诊一次，当时角膜未出现感染，视力未受影响，后来由于不规律点药造成角膜溃疡，来被告沅陵县人民医院复诊几次，给予停用激素眼液，抗感染，营养角膜，泪道冲洗等治疗。在后来几次支气管炎发作住院会诊中均有记录处理。经治疗后，原告张某某角膜溃疡有好转，但已明显影响视力。
第二次诊疗被告沅陵县人民医院医务人员没有开医嘱，因为白内障手术已包干，如开医嘱就会增加费用。原告张某某出院前一日支气管炎发作，被告沅陵县人民医院会诊后向原告张某某说明病情，要求继续治疗，但原告张某某执意回当地治疗。
被告沅陵县人民医院在医疗过程中并无过错，原告张某某的视力影响与被告沅陵县人民医院无关。
被告沅陵县人民医院为支持其主张，向本院提供如下证据：
1、沅陵县人民医院医疗机构许可证、组织机构代码复印件、法定代表人身份证明书各一份，拟证明沅陵县人民医院是依法登记成立的国有事业单位法人，系合法的医疗机构；
2、主治医师执业医师资格证、变更注册等记录各一份，拟证明主治医师系被告沅陵县人民医院眼科医师，具有合法行医资格；
3、湖南省沅陵县人民医院《住院病历》一份，拟证明原告张某某住院及手术的基本情况；
4、怀化市医学会《医疗事故技术鉴定书》一份，拟证明本次医疗纠纷经怀化市医学会鉴定不构成医疗事故。
经过开庭质证，本院对以上证据认定如下：
1、原告张某某提供的第1、3、4号证据，被告及其代理人均没有异议，本院对该三份证据的真实性、合法性、关联性予以确认；
2、原告张某某提供的第2号证据，即《司法鉴定意见书》可以证明原告张某某目前已构成七级伤残，并具有合法性，但尚无法充分证明七级伤残与被告诊疗行为存在直接因果关系，证据关联性方面存在瑕疵；
3、被告提交的第1号证据，原告张某某及其代理人均无异议，本院予以确认；
4、被告提交的第2号证据，经查明医师资格证目前湖南省尚不需年检，本院对该组证据的真实性、合法性、关联性予以确认；
5、被告提交的第3号证据，即湖南省沅陵县人民医院《住院病历》，其中证据完整性不符合《病历书写规范》的规范要求，该证据已记载事项的真实性本院予以部分确认；
6、被告提交的第4号证据，即怀化市医学会《医疗事故技术鉴定书》，其诊治概要记载中将2011年11月2日进行手术写成了2011年11月20日显然系笔误，该证据关于医疗事故的鉴定情况具有真实性、合法性、关联性，本院予以认定。
本院调查取证怀化医学会的医疗事故鉴定材料，其中有张某某《医鉴材料》、沅陵县人民医院《答辩材料》及怀化市第一人民医院《门诊病历》各一份，对本院所取的上述证据，双方当事人无异议，本院予以确认。
依据上述证据及庭审笔录，本院确认案件事实如下：
2011年10月31日原告张某某入住被告沅陵县人民医院眼科，时该院正启动“百万贫困白内障患者复明工程”项目，为贫困白内障患者提供医疗服务，原告张某某入院经诊断为老年性白内障（双眼），当时双侧视力均为0.04。术前进行相关检查，无手术禁忌症。
2011年11月2日，被告沅陵县人民医院对原告张某某实施白内障手术，采用虹膜隧道切口白内障囊外摘除术及人工晶体植入术。术前该院在《手术同意书》第2项中明确告知了原告张某某施行白内障手术存在的风险及可能发生的意外和并发症，原告张某某签字同意接受该项手术治疗。
术后原告张某某出现不适症状，2011年11月4日，被告沅陵县人民医院医务人员在对原告张某某进行检查时发现：原告张某某出现眼球结膜后退、虹膜脱出、瞳孔移位症状。在未向原告张某某及其家属进行告知并征得签字确认的情况下，被告沅陵县人民医院对原告张某某在局部麻醉下行左眼巩膜瓣切口探查，并实施了还纳虹膜、封闭切口术进行治疗。术后进行全身抗感染及激素等药物治疗。
2011年11月7日原告张某某出院，出院时经检查其视力左眼0.2。后原告张某某又出现反应性色素膜炎、前房大量纤维素性渗出，机化物形成、角膜溃疡等症状，原告张某某继续至被告沅陵县人民医院就医，后至怀化市第一人民医院及怀化市535医院检查治疗。
2012年3月2日原告张某某损伤程度经怀化市方正司法鉴定中心司法鉴定：原告张某某左眼白内障手术后，左眼视力光感／1尺，瞳孔变形，晶体缺失，眼底看不进，构成左眼盲目4级，目前已构成七级伤残。
2012年5月12日原告张某某向怀化市医学会提出医疗事故鉴定，2012年7月26日该会作出怀医鉴字（2012）8号医疗事故技术鉴定，确认该医案不构成医疗事故。分析意见认为：
1、患者入院诊断为，老年性白内障，诊断明确，入院后医院针对患者的诊断，完善术前准备后行巩膜隧道切口白内障囊外摘除术及人工晶体植入术，具备手术指征，手术方式恰当；
2、患者术后出现球结膜退缩，虹膜脱出，第二次行还纳虹膜，封闭切口术，具有必要性及手术指征；
3、患者术后出现反应性色素膜炎，前房大量纤维素性渗出，机化物形成，角膜溃疡，予以全身及局部激素、抗生素治疗，局部使用左氧氟沙星，阿昔洛韦、贝复舒等药物，符合治疗原则；
4、患者现存视力仅为光感，为术后并发眼内炎，角膜溃疡的转归所致；
5、医方在实施第二次手术前未能履行与患者及家属进行谈话及签字同意程序，为医方不足，但与患者目前视力恢复不良未构成因果关系。
本院认为：沅陵县人民医院落实“百万贫困白内障患者复明工程”重大公共卫生服务项目，目的是为了让更多的贫困白内障患者接受复明手术，解决其因病致盲的问题，并减轻其就医负担。其行为具有公益性质。但在其诊疗过程中被告沅陵县人民医院医务人员仍应当严格遵守国家规定的医疗操作规程。依法保障患者权益，履行自身法定义务。
针对本案的争议焦点，本院作如下评判：
一、本院确认2011年11月4日被告人民医院对原告张某某实施的实施还纳虹膜、封闭切口术系为治疗白内障手术并发症而实施的手术。被告沅陵县人民医院辩称第二次实施仍为白内障手术，是第一次手术的补充和调整，且仅为医学检查的主张不能成立，理由如下：
1、被告沅陵县人民医院提供的《病历记录》及本院调查怀化市医学会相关材料记录：
2011年11月4日9：00《病历记录》载明：“结膜瓣切口张开，右虹膜少量…，有机化膜形成，角膜仍红肿，前房浅，人工晶体在位，处理：进手术室，探查切口”。
2011年11月4日12：00《病历记录》载明：“今日上午11：30在局麻下行右眼巩膜瓣切口探查，庆大霉素稀释后冲洗切口，发现切口瓣张开，有色素膜…，有机化膜形成，剪除部分机化膜，…”。
2、有医疗事故鉴定委员会分析意见说明，怀化市医学会医疗事故鉴定确认医方在实施第二次手术前未履行与患者及家属进行谈话及签字同意程序，为医方不足。
3、医学会分析认为第二次行还纳虹膜、封闭切口术具有手术指征。而手术指征即手术适应症，是指当某种疾病符合诊疗常规所规定的标准，采用非手术治疗方式无法治愈疾病，采用手术方式将有助于疾病的治疗时，所应采用的手术方式。该手术是对并发症即新产生的疾病的治疗。并非白内障手术后的必须手术，明显已不能归属于白内障手术的范畴。
4、原告张某某的自述治疗经过，与被告沅陵县人民医院病历记录及医学会的鉴定分析意见相符。
二、本院确认被告沅陵县人民医院的诊疗行为违反国家相关法律规定，存在过错。
1、被告沅陵县人民医院侵犯了原告张某某的知情同意权存在过错。
我国《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等相关法律、法规，均明确规定患者的知情同意权和医疗机构的告知义务，医疗机构应当尊重患者对自己病情、诊断、治疗的知情权利，履行就患病情况、治疗方法、及治疗伴生的危险等事项向患者加以说明。并获得患者或其家属同意，此为医疗手术行为具有合法性的前提。
同时患者的知情权也是其选择权和同意权的基础，原、被告在医疗领域存在知识的严重不对等，如果患者知情权无法得到有效保障，其选择权的行使将会失去依据。
本案中被告沅陵县人民医院未提出存在不需要履行告知义务的情由并举证证明，没有证据显示被告已告知原告实施白内障手术已引起手术并发症；本院同意医学会关于原告术后出现并发症，第二次行还纳虹膜，封闭切口术的必要性，但即使手术具有必要性，被告方出于良好目的，其仍应当按照《医疗操作规程》严格履行相关义务。被告沅陵县人民医院在进行第二次手术时，没有向原告履行告知义务，原告张某某未能选择实施手术，亦未同意实施手术。已侵犯原告张某某的知情同意权。
2、被告沅陵县人民医院有违反诊疗规范相关规定的行为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条之规定，推定被告沅陵县人民医院存在过错。
被告沅陵县人民医院未按《病历书写基本规范》进行病历书写，2011年11月4日被告对原告张某某实施手术情况，无麻醉记录、手术记录、手术护理记录、手术安全核查表、临床路径表单，医嘱记录等，2011年11月4日-6日期间无护理记录、无长期医嘱记录，手术及麻醉知情同意书等病历资料缺失。
三、本院确认被告沅陵县人民医院应当依法承担相应的民事责任。
1、原告张某某损伤结果客观存在。但原告张某某术前视力原本已仅为0.04，实施白内障手术存在并发症，术后视力下降或失明的风险是存在的。其身体损害确非被告沅陵县人民医院侵犯患者知情权导致的直接损害后果，但被告未履行告知义务，未能尊重原告对手术施行事项的独立选择，无疑导致原告丧失选择或延误选择其它治疗方案、采取其它治疗措施的可能，其行为给原告张某某造成了精神性人格权的损害。
2、原告张某某损害后果与医院的手术之间是否存在因果关系，怀化市医学会分析认为不存在因果关系，但该项鉴定分析是在相关病历资料缺乏的情况下作出，存在瑕疵。不能全面反映案件的客观事实，本院确认该行为虽与损害结果不存在直接因果关系，但具有原因力。被告沅陵县人民医院应当承担相应的民事责任。
四、对赔偿金额的确定。
本院综合考虑了被告沅陵县人民医院诊疗行为的公益性质，原告张某某所患白内障疾病原有的状态，损伤的程度及被告沅陵县人民医院的过错程度、并兼顾平衡医疗机构与患者之间利益关系的角度进行确定。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第（六）项、第十六条、第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条第之规定，判决如下：
一、限被告沅陵县人民医院于本判决生效之日起30日内赔偿原告张某某30000元；
二、驳回原告张某某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费604元，由原告张某某承担304元，被告沅陵县人民医院承担300元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于湖南省怀化市中级人民法院。
审 判 长 鄢江陵
审 判 员 ＸＸ飞
人民陪审员 邓以淮
二〇一三年九月二十九日
书 记 员 欧山主
附本院帐号：
开户银行：中国建设银行股份有限公司沅陵县支行
户名：沅陵县国库集中支付核算局
帐号：43001505072050002448款项来源写明系法院标的款
附相关法律条文：
《中华人民共和国侵权责任法》
第十五条承担侵权责任的方式主要有：
（一）停止侵害；
（二）排除妨碍；
（三）消除危险；
（四）返还财产；
（五）恢复原状；
（六）赔偿损失；
（七）赔礼道歉；
（八）消除影响、恢复名誉。
以上承担侵权责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。
患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第一条自然人因下列人格权利遭受非法侵害，向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理：
（一）生命权、健康权、身体权；
（二）姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权；
（三）人格尊严权、人身自由权。
违反社会公共利益、社会公德侵害他人隐私或者其他人格利益，受害人以侵权为由向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理。
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。