湖北省武汉市硚口区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂硚口民一初字第00301号
原告：郑建喜，男，1970年9月20日生。
委托代理人：郑华武（原告之父），男，1941年12月26日生，汉族，武汉市人。
被告：华中科技大学同济医学院附属同济医院，住所地：武汉市解放大道****号。
法定代表人：徐永健，该院院长。
委托代理人：杜金凤，北京盈科（武汉）律师事务所律师（特别授权）。
原告郑建喜与被告华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院于2015年4月10日立案受理后，依法组成由审判员李玉毅担任审判长，人民陪审员宋银山、胡爱萍参加的合议庭，分别于同年5月5日和11月11日公开开庭进行了审理。原告郑建喜的委托代理人郑华武，被告同济医院的委托代理人杜金凤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告郑建喜诉称：2011年10月31日，原告因食道静脉曲张于被告处就医，被告书面承诺医疗费用在四万至五万元以内，并且书面告知治愈成功率极高，原告便办理了入院手续开始进行治疗。但因被告过错，导致原告腹腔感染，不仅至今仍未能治愈，且病情更加严重，对原告造成了巨大的损害。故原告起诉至本院请求依法判令：1、由被告就因医疗过失给原告所造成的人身损害赔偿各项费用共计492022.97元，其中：医疗费366866.97元（其中购买白蛋白费用31644元，购买护理垫82.1元），护理费36960元，误工费19404元，住院伙食补助费10780元，交通费5000元，复印费312元，精神补偿费35000元，鉴定费17700元。2、本案的诉讼费用由被告承担。2、本案的诉讼费用由被告承担。本案在审理过程中，原告向本院提交申请，增加了如下诉讼请求：1、2014年11月6日至11月13日在湖北省人民医院的医疗费50650.53元。2、自行在药店购买白蛋白的费用19050元。3、2015年10月12日至10月20日在同济医院的医疗费25388.04元。
原告郑建喜为支持其诉讼主张，于2015年5月5日向本院提交了如下证据：
证据一、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心司鉴中心（2014）临鉴字第3967号鉴定意见书，证明被告的医疗行为存在重大过错，给原告造成了重大经济损失。被告过错的系数是60%－70%。
证据二、住院病历（9张病情证明单，其中被告医院8张，省人民医院1张）、出院小结、医疗费票据：其中被告同济医院住院费发票9张（其中2张住院时间分别为2012年2月6日至2012年3月28日，2011年10月31日至2011年12月14日的住院费发票系原件，其它的7张为经医保中心盖章过的复印件）、省人民医院住院费发票1张、省人民医院住院费收据10张，被告同济医院门诊医药费发票29张、省人民医院门诊医药费发票37张、张家湾社区卫生服务中心门诊医药费发票2张、武汉市第三医院门诊医药费发票1张，中国人民解放军广州军区武汉总医院门诊医药费发票4张，在药店购买白蛋白的收据5张，在药店购买康复垫的发票1张，以郑华武的名义在被告医院处购买白蛋白的门诊医药费发票。证明被告由于其过错给原告带来的经济损失。
证据三、鉴定费发票三张、复印费发票三张、交通费发票两张、住宿费发票一张，证明相关损失。
经庭审质证，被告对原告所提交证据一的真实性无异议，但不认可其证明目的，被告认为该鉴定意见是相互矛盾，而且没有直接证据证实，其所述观点系推断，不能作为本案的定案依据。同时从这份鉴定文书来看，该鉴定机构仅指明医方对患者的诊疗有两个过错方面，而不是重大过错方面，不能证明被告有重大过错。对于证据二、被告对其中8张在被告医院的病情证明单的真实性无异议，但需要说明2012年2月6日到3月29日的证明单，包含在鉴定文书中，是与本案相关联的；至于其后2013年2月22日至2015年3月8日的7张病情证明单，被告认为是与本案无关的。因此7次治疗的是其原发性急病，并不是鉴定意见书中记载的病情，原告无证据证明后7次病情与该院的医疗行为有因果关系。对于省人民医院的出院记录真实性无法核实，从其入院诊断和出院小结来看，也是治疗其原发性疾病的，与本案无关。对于省人民医院的医疗费收据其真实性无法核实，且其为预收款，并非就医实际结算款。对于在该院的9张住院费发票的真实性无异议，其中有原件的两张属于本案审理范围，另外7张与本案无关，省人民医院的住院费票据无其它佐证，不予认可其关联性。对于在该院发生的门诊医药费发票29张，真实性无异议，其中有10张是正规票据，但该票据应当有相关门诊病历印证，剩下的19张是就诊卡充值的票据，并不能反映其实际支出。对于省人民医院、武汉市第三医院、广州军区武汉总医院、张家湾社区卫生服务中心的门诊医药费发票真实性无异议，但认为没有其它病历资料予以证实。对于购买白蛋白的收据无购买人名称，真实性不予认可。对于购买康复垫的费用票据认为与本案无关，不予认可。对郑华武名义购买药品的票据，认可其真实性，但认为与本案无关。对于证据三中的鉴定费无异议，对于复印费票据的真实性有异议，认为不是正规发票。对于交通费、住宿费票据无异议。
2015年11月11日开庭时，原告补证：证据四、2014年11月6日至11月13日在湖北省人民医院的医疗费票据50650.53元，自行在药店购买白蛋白的费用票据19050元，2015年10月12日至10月20日在同济医院的医疗费票据25388.04元。证明目的：增加的诉讼请求依据。
对于证据四，被告对省人民医院、同济医院的票据真实性无异议，对于购买白蛋白的票据不认可，没有相关病历作为依据。关于证明目的，被告认为此三组票据与本案没有任何关系，因为鉴定意见书显示本案的损害后果只是吻合口瘘，故其增加部分的诉讼请求与本案没有因果关系。
被告华中科技大学同济医学院附属同济医院辩称：一、原告在诉状上所称的书面承诺，不是事实，我们不认可。二、原告方认为被告有过错，我们亦不认可，理由如下：1、医方对患者的诊断是明确的，术前履行了告知义务。本案患者是因“间断黑便二十余年，伴加重三天”于2011年10月31日入住我院肝脏外科，入院经过完善检查，确诊为：“食管胃底静脉曲张”。术前，医方已详细向患者及家属交代患者病情及手术风险，术后有可能出现的并发症，《手术不良后果及医疗风险告知内容》第七条：手术后可能发生再出血…….胆漏，肠漏”患者及其家属充分知情并愿意承担手术风险，同意手术治疗，并在术前签署手术同意书。2、医方在两次手术中尽到了谨慎义务，手术顺利，第一次手术术后出现的吻合口瘘属于联合断流术难以避免的并发症，医方已及时采取相应治疗措施，第二次手术对瘘口进行了修补，患者已痊愈，医方不存在过错。基于术后并发症都难以预测其确切的出现时间，目前临床处理原则是术后密切观察病情变化，对于患者术后的病情变化，医方肝脏外科始终在给予积极的治疗，治疗方案也依照患者的病情变化随时在做相应的调整，在患者于11月17日出现较严重的腹痛症状及局限性腹膜炎体征，引流管内液体变为浑浊，立即安排了相应的检查，明确诊断后立即对患者实行了再次手术治疗，术后患者恢复顺利。3、患者在第二次住院治疗其腹水过程，医方认为系患者自身原发疾病的体现，在本次诉讼过程中，医方也提供了患者多次到医方消化内科住院病历资料，证实了消化内科治疗均系治疗原发疾病如肝硬化等等，治疗过程符合医疗常规。4、原告诉请的赔偿项目没有事实和法律依据，其中医疗费用，原告没有证据证实系医方过错行为产生的费用。综上所述，医方在患者的诊治过程中并无违反医疗原则和诊疗常规之处，医方作为本案的被告不应承担本案的赔偿责任，请驳回原告的全部诉讼请求。
被告华中科技大学同济医学院医院为支持其抗辩理由，向本院提交了如下证据：
证据一：病历资料1274522共五本（2011年12月15日，2012年3月28日，2013年2月25日，2013年3月22日，2013年4月22日）。证明目的：原告在被告处的诊治过程。
证据二：患者在我院住院的费用清单。证明目的：该费用清单包括了原告治疗原发疾病以及吻合口瘘，及腹水全部费用。
证据三：武汉市医学会武医鉴字（2012）098号、湖北省医学会鄂医鉴（2013）001号医疗事故技术鉴定书。证明目的：1、第一次手术后出现的吻合口瘘系难以避免的并发症，该并发症已在第一次住院期间经手术治愈；与医方的医疗行为不存在因果关系；2、第二次期间的存在的腹水与医方的医疗行为不存在因果关系。
经庭审质证，原告对于被告所举证据的真实性无异议，对其证明对象有异议。
以上原、被告对真实性均无异议的证据，本院依法确认为认定案件事实的有效证据。
经审理查明：2011年10月31日，郑建喜因间断黑便20余年，加重三天至华中科技大学同济医学院附属同济医院就诊，诊断为食管胃底静脉曲张，于2011年11月7日行联合断流术，11月9日开始出现发烧，11月17日行食道碘油造影发现食道瘘，引起医疗纠纷。原告认为被告过错导致原告腹腔感染，与此后的多次治疗均存在联系，且病情更加严重，给原告造成了巨大损害。故诉至本院，诉请如前。
另查明，2012年1月30日至2012年2月5日原告前往湖北省人民医院住院治疗，入院诊断为：腹水待查、低蛋白血症、乙肝肝硬化；2012年2月6日至2012年3月29日原告前往被告处住院治疗，入院诊断为：病毒性肝炎、乙型、慢性、肝炎后肝硬化失代偿期、腹水；脾切除术后。2013年2月22日至2013年2月26日原告住院治疗，入院诊断为：乙型病毒性肝炎、肝硬化、门静脉高压、食管胃底静脉曲张。2013年3月13日至2013年3月22日原告住院治疗，入院诊断为：慢性乙型病毒肝炎、肝硬化、肝功能代偿期并食管胃底静脉曲张破裂出血。2013年4月15日至2013年4月23日，原告住院治疗，入院诊断为：乙型肝炎、肝硬化、肝功能失代偿期并食管胃底静脉曲张破裂出血、食管静脉曲张套扎术＋胃底曲张静脉组织胶注射术、脾切除术＋贲门周围血管离断术＋食管横断术后。2014年3月8日至2014年3月21日，原告到住院治疗，入院诊断为：肝硬化复诊。2014年11月6日至2014年11月13日，原告住院治疗，入院诊断为：上消化道出血原因待查、食管胃底静脉曲张破裂？慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化。2014年11月13日至2014年11月17日，原告住院治疗，入院诊断为：乙肝肝硬化、失代偿期并食管胃底静脉曲张破裂出血。2014年12月10日至2014年12月12日，原告住院治疗，入院诊断为：乙肝肝硬化失代偿期、食管静脉曲张套扎术后＋胃底静脉曲张组织胶注射术后、脾切除术、贲门周围血管离断术、食管横断术后。2015年3月8日至2015年3月12日，原告住院治疗，入院诊断为：肝硬化。
本案在审理过程中，根据原告申请，本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对本案中被告的过错进行鉴定。该鉴定中心于2015年1月27日作出司鉴中心（2014）临鉴字第3967号鉴定意见书。该鉴定意见分析说明部分指出“郑建喜术后第3天出现持续发热、腹腔积液明显等，不符合术后吸收热的特点，应怀疑吻合口瘘或腹腔感染的可能，需行上述相应检查证实或排除诊断，而本案经治医院未及时行血常规、影像学及造影等相关检查以明确诊断，直至术后第10日行消化道造影才得以确诊，延误了诊断及早期治疗，与其后不得不行二次手术治疗存在一定关系，存在医疗过错。”“分析认为华中科技大学同济医学院附属同济医院对郑建喜行联合断流术因手术操作致发生食管吻合口瘘的可能性大，且在食管瘘诊断方面存在一定延误，应属医疗过错，该过错与郑建喜第一次手术后发生吻合口瘘并不得不行二次手术治疗致其病程延长及一过性腹水增加等损害后果之间存在一定因果关系，医方过错系主要因素。”鉴定意见为：华中科技大学同济医院附属同济医院在对郑建喜的诊疗过程中存在医疗过错，该过错行为与吻合口瘘行二次手术治疗、病程延长等损害后果之间存在一定因果关系，医方过错系主要因素（参与度拟为60%－70%）。其后，该鉴定中心于2015年10月22日出具《补充说明》，该说明指出“郑建喜的损害后果具体包括：1、第一次手术后发生吻合口瘘；2、不得不行二次手术治疗致其病程延长；3、因术后并发症（吻合口瘘等）的发生、迁延所导致的一过性腹水增加。”“鉴定书中第6页前三行所提到的‘该过错与郑建喜第一次手术后发生吻合口瘘并不得不行二次手术治疗致其病程延长及一过性腹水增加等损害后果之间存在一定因果关系’中，病程延长主要是指因吻合口瘘的发生导致郑建喜不得不再次施行‘腹腔内脓肿引流＋空肠造瘘＝食管末端破口修补术’所延长的病程以及术后短期内因‘一过性’腹水形成或增加而延长的病程。”该说明还近一步明确“郑建喜出院后1月余再次住院予行‘护肝、利尿、放腹水＋腹腔注药术’等内科治疗，考虑郑建喜此时仍处于吻合口瘘及二次手术创伤的恢复期，如上所述，该阶段内科治疗一方面与其本身肝硬化肝功能差致腹水增加有关，另一方面也与因医疗过错因素增加的腹水有关。”此部分的“护肝、利尿、放腹水＋腹腔注药术”正是2012年2月6日至2012年3月29日在被告处住院治疗的相关处理。该补充说明还指出“随着郑建喜吻合口瘘及二次手术创伤的愈合，其腹水症状及术后1年余的多次内科治疗不能认定为医疗过错行为导致损害后果的延续。”
现原告认为被告的诊疗行为存在过错，遂诉至本院，请求判如所请。
本院认为：本案的争议焦点主要包括：一、被告同济医院在对患者郑建喜的治疗过程中是否存在过错及其过错内容。二、患者郑建喜的哪些损害后果与被告的医疗行为存在因果关系。三、被告华中科技大学同济医学院附属同济医院是否应当承担侵权责任的的问题。
一、被告同济医院在对患者郑建喜的治疗过程中是否存在过错。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出的司鉴中心（2014）临鉴字第3967号鉴定意见书明确指出：郑建喜术后第3天出现持续发热、腹腔积液明显等，不符合术后吸收热的特点，应怀疑吻合口瘘或腹腔感染的可能，需行上述相应检查证实或排除诊断，而本案被告医院未及时行血常规、影像学及造影等相关检查以明确诊断，直至术后第10日行消化道造影才得以确诊，延误了诊断及早期治疗，与其后不得不行二次手术治疗存在一定关系，存在医疗过错。被告对于鉴定书存有异议，但并未提出相应的证据来佐证自己的观点，故本院认定被告同济医院在对患者郑建喜的治疗过程中存在过错，理应承担赔偿责任。
二、患者郑建喜的哪些损害后果与被告的医疗行为存在因果关系。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”医疗行为具有高度专业性和探索性，被告的医疗行为是否具有过错及与原告所受损害的关联性等应由具有医疗专业技术鉴定资格的鉴定机构及相关资质的专业人员进行分析、判断并提出鉴定意见。该意见理应成为法院认定被告的医疗行为与原告的损害后果存在因果关系的重要依据之一。前述鉴定意见书指出：华中科技大学同济医院附属同济医院在对郑建喜的诊疗过程中存在医疗过错，该过错行为与吻合口瘘行二次手术治疗、病程延长等损害后果之间存在一定因果关系。该鉴定机构在《补充说明》部分进一步明确：“郑建喜的损害后果具体包括：1、第一次手术后发生吻合口瘘；2、不得不行二次手术治疗致其病程延长；3、因术后并发症（吻合口瘘等）的发生、迁延所导致的一过性腹水增加”。“随着郑建喜吻合口瘘及二次手术创伤的愈合，其腹水症状及术后1年余的多次内科治疗不能认定为医疗过错行为导致损害后果的延续。”该说明还进一步明确“郑建喜出院后1月余再次住院予行‘护肝、利尿、放腹水＋腹腔注药术’等内科治疗，考虑郑建喜此时仍处于吻合口瘘及二次手术创伤的恢复期，如上所述，该阶段内科治疗一方面与其本身肝硬化肝功能差致腹水增加有关，另一方面也与因医疗过错因素增加的腹水有关。”此部分的“护肝、利尿、放腹水＋腹腔注药术”正是2012年2月6日至2012年3月29日在被告处住院治疗的相关处理。本院据此认定原告2011年10月31日至2011年12月15日、2012年2月6日至2012年3月29日在被告处的两次治疗及2012年1月30日至2012年2月5日在湖北省人民医院治疗相关的损害后果与被告的过错之间存在因果关系，此住院期间共计104天。至于2012年3月29日之后的历次住院治疗，原告所提供的证据不足以证明被告的医疗行为与此后原告的损害后果之间存在必然因果关系。原告虽然对于《补充说明》中的“随着郑建喜吻合口瘘及二次手术创伤的愈合，其腹水症状及术后1年余的多次内科治疗不能认定为医疗过错行为导致损害后果的延续。”表述持有异议，但并没有任何证据足以推翻鉴定机构的这一判断。因此，本院认定本案中与被告的过错行为具有因果关系的损害后果包括：1、医疗费：2011年10月31日至2011年12月15日在被告同济医院处的住院医疗费112695.23元；2012年2月6日至2012年3月28日在被告医济医院处的住院医疗费50367.51元；2012年1月30日至2012年2月5日在湖北省人民医院的住院医疗费4718.88元；2012年1月26日原告在被告处门诊医疗费2330.1元；2012年1月31日原告在被告处门诊医疗费2268元；2012年2月22日原告在被告处门诊医疗费1134元。至于原告提出的自购白蛋白一节，虽然相关票据未注明购买人姓名，但在原告病历中有使用白蛋白的记载，且相关医院医疗收费项目中亦无白蛋白处方一项，考虑到患者需补充白蛋白且也实际使用了白蛋白这一情况，认定为27000元，其它购买白蛋白的费用未发生在上述期间内，本院不予认定。以上共计医疗费200513.72元。2、护理费：79元／天×104天＝8216元。3、住院伙食补助费：15元／天×104天＝1560元。4、营养费：15元／天×104天＝1560元。5、交通住宿费酌定为2000元。5、鉴定费17700元。6、复印费酌定为300元。7、误工费参照2015年度批发和零售业在岗职工平均工资计算为：33184元／365天×104天＝9455.17元。以上原告各项经济损失共计241304.89元。
三、关于被告华中科技大学同济医学院附属同济医院是否应当承担侵权责任的的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”据此，过错责任原则是医疗纠纷案件的基本归责原则，在这一原则下，医疗机构要承担侵权责任需要同时满足以下条件：一是医疗机构实施了诊疗行为；二是医疗行为存在过错；三是患者发生了民事权益受到损害的不利后果；四是医疗机构的过错行为与患者的损害之间有因果关系。因此，医疗机构需要在其过错范围内对与其过错有直接因果关系的患者的损害后果承担赔偿责任。具体到本案中，对于前述第二部分所计算的患者的经济损失，是与被告的过错行为有因果关系的，因此被告应当就此承担赔偿责任。前述鉴定意见书指出：华中科技大学同济医院附属同济医院在对郑建喜的诊疗过程中存在医疗过错，该过错行为与吻合口瘘行二次手术治疗、病程延长等损害后果之间存在一定因果关系，医方过错系主要因素（参与度拟为60%－70%）。本院结合患者的病情及多方面因素考虑，被告就其过错承担70%的责任为宜，即241304.89×70%＝168913.42元。同时，考虑到被告同济医院确有过错，且原告郑建喜因被告过错所造成的二次手术、腹水等症状客观上给原告造成了精神损害，但原告提出35000元精神抚慰金请求过高，本院酌情支持5000元。
为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告华中科技大学同济医学院附属同济医院于本判决生效之日起15日内向原告郑建喜支付精神损害抚慰金173913.42元。
二、驳回原告郑建喜的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2028元，由原告承担528元，被告华中科技大学同济医学院附属同济医院承担1500元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条的规定，预交上诉案件受理费，款汇武汉市中级人民法院。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 李玉毅
人民陪审员 宋银山
人民陪审员 胡爱萍
二〇一五年十二月十六日
书 记 员 王 珂