广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）粤01民终10187号
上诉人（原审被告）：广州市第八人民医院,住所地广州市越秀区东风东路***号。
法定代表人：尹炽标，院长。
委托诉讼代理人：李立凯，广东永航律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：杨某,男,1979年8月19日出生,汉族,住广州市天河区。
被上诉人（原审原告）：柳某,女,1937年8月15日出生,汉族,住湖南省汉寿县。
被上诉人共同委托诉讼代理人：周辉，广东经纶律师事务所律师。
上诉人广州市第八人民医院因与被上诉人杨波、柳士梅医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2016）粤0104民初40648号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭进行审理，现已审理终结。
上诉请求：一、撤销广东省广州市越秀区人民法院（2016）粤0104民初40648号民事判决书。二、发回重审查明后续医疗费的情况，或依法改判确认上诉人应承担的后续医疗费。三、扣除上诉人多支付的护理费132296元。四、本案一、二审受理费依法处理。
上诉理由：一、本案诉争的医疗费是患者2015年9月30日至2016年9月2日期间的医疗费，总计为553682元。该后续治疗费应区分原发病与医疗损害导致的医疗费。上诉人于2017年6月6日申请鉴定，以区分后续医疗费中原发病所占费用与争议费用的情况，原审法院未按照程序委托鉴定，程序不当。二、原审法院（2015）穗越法民一初字第5538号判决认定的后续护理费是从2015年8月10日起计算了五年的护理费。患者于2016年9月2日去世，仅发生387天的护理费用，尚有1438天护理费没有产生，故应扣除上诉人多支付的护理费132296元。
杨波、柳士梅答辩称：一、本案所涉及的医疗费不是后续医疗费，患者发生医疗损害后一直处于治疗过程中，中间并未中断过治疗，治疗是一个连续的过程。二、上诉人主张的原发病治疗问题，患者因医疗损害呈植物人状态，植物人容易出现各种感染，对相关感染的治疗并非原发病的问题。三、关于护理费，不属于本案处理范围，而且判决生效后上诉人以患者死亡为由要求退还护理费也缺乏依据。
杨波、柳士梅在原审的诉讼请求：广州市第八人民医院赔偿杨波、柳士梅医疗费594068元、住院伙食补助费30600元、营养费15300元、交通费2000元，广州市第八人民医院按照92%承担，即赔偿杨波、柳士梅590610.56元。
原审法院查明：杨波是患者周秋枝的儿子，柳士梅是患者周秋枝的母亲。患者周秋枝的配偶及父亲均已经死亡。
2014年4月16日，患者周秋枝因“急性阑尾炎”在广州市第八人民医院处行腰硬联合麻醉下行阑尾切除术，术中缝合时出现伤口疼痛，予静脉注射“丙泊酚注射液”后出现呼吸抑制，经抢救患者周秋枝恢复自主心律，无自主呼吸，术后转ICU监测、加强生命征监测、抗感染等治疗。转入后患者周秋枝生命体征平稳，予停呼吸机辅助通气及拔除气管插管，同年4月20日转普外科，4月21日凌晨患者周秋枝出现烦躁不安、胡言乱语、反应较为迟钝，遂转神经内科予“安定10mg静脉注射”后均可缓解。在神经内科治疗期间患者周秋枝意识障碍逐渐加重，出现呼之不应，四肢肌力明显下降，未见肢体自主活动。2014年4月23日转入南方医科大学南方医院就诊，头颅CT提示：双侧枕叶、左侧颞叶及左侧岛叶多发稍低密度影，建议必要时头部MR进一步检查。拟“缺血缺氧性脑病”收入神经内科，治疗上予促醒、改善循环、营养神经、控制癫痫、抗感染等治疗。2014年5月23日转入康复科治疗，同年5月25日从南方医科大学南方医院出院。
随后，周秋枝向原审法院提起（2015）穗越法民一初字第5538号医疗损害赔偿纠纷一案，要求广州市第八人民医院赔偿：1.医疗费497008元（从2014年4月23日起至2014年12月15日止）；2.周秋枝本人的误工费151040元（周秋枝退休后返聘当校长，按9600元/月计算。从2014年4月16日起至定残2015年8月10日止，误工472天）；3.护理费219万元（按150元/天/人计算2人，计算20年。截止2015年10月1日止共计560天已经发生168000元，其余尚未发生）；4.交通费8000元（酌情）；5.住院伙食补助费56000元（按100元/天计，从2014年4月16日起至2015年11月1日止，计算560天）；6.营养费56000元（按100元/天，从2014年4月16日起至2015年11月1日止，计算560天）；7.残疾赔偿金651974元（按2014年广东省人均可支配收入32598.7元/年计20年，一级伤残计100%）；8.被抚养人柳士梅的生活费60264元（按2014年广东省人均消费性支出24105.6元/年计5年，一级伤残计100%，再计算两个抚养人）；9.残疾器具费21462.6元（如床垫、纸尿片等，按单据）；10.鉴定费19106元（本案医疗损害鉴定费、伤残鉴定、鉴定人差旅的相关费用及交通费用686元）；11.精神损害抚慰金10万元。
该案件审理过程中，经广州市第八人民医院申请，原审法院在患者周秋枝、广州市第八人民医院均同意的情形下，经摇珠确定并依法委托广东北江法医临床司法鉴定所就广州市第八人民医院对患者周秋枝所实施的医疗行为是否存在过错进行医疗事故技术鉴定。2015年8月10日，广东北江法医临床司法鉴定所作出[广北司鉴所（2015）临鉴字第170号]《鉴定意见书》，对被鉴定人周秋枝进行临床检验，结合临床法医专家讨论会意见及咨询临床医学专家意见分析认为：（一）关于麻醉问题：广州市第八人民医院在给周秋枝行阑尾切除术行腰硬联合麻醉并保留导管，在关腹至缝合外斜肌腱膜出现切口疼痛时，医方给予提颌面罩给氧，手控加压给氧措施，并三次气管插管，前二次均试插管不成功，直至2014年4月17日1:05插管成功。由此可见医方在给周秋枝手术麻醉过程中，麻醉者没有熟练掌握气管插管的技术，经验不足，二次插管失败，没有及时建立有效的呼吸通道，致使延误对大脑的有效供氧长达6分钟之久，造成周秋枝不可逆的大脑缺血缺氧性脑病，术后转ICU监测，继续予“呼吸机辅助呼吸”。从而导致被鉴定人缺血缺氧性脑病与医院心肺复苏综合治疗措施不力存在直接因果关系。同时心肺复苏成功后，在转科治疗，护理观察、脑神经用药等方面也未尽到基本诊疗义务，周秋枝20日晚至21日凌晨，出现烦躁不安，护理记录没有记录神志、瞳孔大小、对光反射、血氧饱和度，说明护理过程中观察不细，不能如实反映当时周秋枝的真实情况，是否存在病情的变化，继续加重脑损害，不能及时地发现病情的变化进行有效的治疗，在诊断“监测”上存在综合治疗不力，是导致复苏后再次脑损伤的原因之一存在过错。（二）根据广州市第八人民医院手术记录：麻醉师（士）为况时龙、叶永裕二人，我所经广州市越秀区人民法院去函和电话沟通，要求医方提供该二位的执业资格证，医方先提交了医师执业证书（执业范围：外科专业）。2015年07月31日收到广州市第八人民医院出具的职称说明：“原审法院麻醉科医师况时龙，现具有麻醉师初级职称，即医师资格证书。因未有中、高级职称，故未能提供进一步的专业技术职称证，特此说明”。根据审查认为，该证明不能证明况时龙和叶永裕具有麻醉执业资格，广州市第八人民医院在给周秋枝行阑尾手术时，术中的麻醉者没有麻醉职称专业证书，不具备麻醉专业，其执业证书专业范围为外科专业，是外科医生给周秋枝进行麻醉属跨专业行为。在医疗过程中，医方用外科执业医生从事麻醉专业超出其执业范围，违反了《执业医师法》，把并不具备麻醉师执业资格的医生进行对周秋枝进行麻醉存在过错。也许况时龙、叶永裕进行一般的局部麻醉、阻滞麻醉（包括腰麻、硬外麻）还能胜任，但像周秋枝那样突然呼吸骤停，需要进行气管插管时，因不属于他们的执业范围，他们就不能熟练地进行气管插管，经反复进行到第三次时才插管成功。综上所述：广州市第八人民医院在对被鉴定人周秋枝进行麻醉过程中，导致术中呼吸循环停止，由于医方相关人员的技术原因，没有及时对气道进行有效管理，没有及时有效的改善气体交换，心肺复苏后综合治疗不力，被鉴定人目前缺血缺氧性脑病致四肢瘫痪伴大小便失禁，是由于中枢神经系统缺氧时间较长（一般6-8分钟就会出现不可逆转的缺血缺氧性损伤）所致。广州市第八人民医院的诊疗行为与周秋枝缺血缺氧性脑病存在直接因果关系。医院应付完全责任，其损害结果参与度应为91%-100%。（三）被鉴定人本次手术后致缺血缺氧性脑病，经广东省工伤康复医院继续康复治疗至今，现仍遗留四肢肌瘫（肌力0级）的后遗症。根据中华人民共和国国家标准（GB18667-2002）《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.1.1.c“四肢瘫（三肢以上肌力3级以下）”之规定，被鉴定人周秋枝缺血缺氧性脑病致四肢瘫（肌力0级）评定为I（一）级伤残。（四）被鉴定人本次手术后致缺血缺氧性脑病致四肢瘫（肌力0级），其日常生活完全依赖他人护理。参照《人身损害护理依赖程度评定》（GA/T800-2008）4.1.2条之规定，对被鉴定人日常生活活动能力评定分值，总分0分。根据《人身损害护理依赖程度评定》（GA/T800-2008）4.2.2.3条之规定，被鉴定人的护理依赖程度属完全护理依赖。鉴定意见：（一）广州市第八人民医院的医疗过错行为与周秋枝缺血缺氧性脑病致四肢瘫存在直接因果关系，建议医方过错参与度为91%-100%。（二）周秋枝缺血缺氧性脑病致四肢瘫（肌力0级）评定为I（一）级伤残。（三）周秋枝的护理依赖程度属完全护理依赖。
2016年4月25日，原审法院对（2015）穗越法民一初字第5538号医疗损害赔偿纠纷一案作出一审判决，认定广州市第八人民医院在对患者周秋枝进行麻醉过程中，导致术中呼吸循环停止，由于广州市第八人民医院相关人员的技术原因，没有及时对气道进行有效管理，没有及时有效的改善气体交换，心肺复苏后综合治疗不力，患者周秋枝目前缺血缺氧性脑病致四肢瘫痪伴大小便失禁，是由于中枢神经系统缺氧时间较长所致。广州市第八人民医院的诊疗行为与患者周秋枝缺血缺氧性脑病存在直接因果关系。但鉴于患者周秋枝因自身患有阑尾炎需要手术，对造成本次损害亦有一定的参与度。综合本案证据，原审法院认定广州市第八人民医院负事故的主要责任，承担患者周秋枝损失的92%，周秋枝承担次要责任，承担损失的8%，并判决广州市第八人民医院赔偿医疗费731971.42元（从2014年4月23日至2015年9月30日止）、误工费79262.37元、护理费230600元、交通费1000元、住院伙食补助费56000元（2014年4月16日至2015年11月1日）、营养费2000元、残疾赔偿金603858元、母亲柳士梅的生活费55429.75元、残疾器具费21462.6元、精神损害抚慰金100000元。判决后，双方当事人均没有提出上诉。
2014年8月25日至2016年1月17日，患者周秋枝在广东省工作康复医院住院治疗510天，诊断为：“1.缺血缺氧性脑病恢复期；2.继发性癫痫；3.肺部感染；4.心肺复苏术后；5.高血压3级；6.阑尾炎切除术后；7.慢性肾功能不全”。
2016年1月26日至同年5月24日，患者者周秋枝在南方医科大学南方燕岭医院住院治疗120天，诊断为：“1.缺血缺氧性脑病恢复期；2.肺部感染；3.高血压3级；4.慢性肾功能不全；5.心肺复苏术后；6.阑尾炎切除术后；7.子宫切除术后”。
2016年5月25日至同年6月8日，患者周秋枝在南方医科大学南方医院住院治疗15天，诊断为：“1.缺血缺氧性脑病；2.肺部感染；3.感染性休克；4.二型呼吸衰竭；5.心肺复苏术后；6.慢性肾功能衰竭；7.重度贫血”。
2016年6月8日至同年6月17日，患者周秋枝在南方医科大学南方燕岭医院住院治疗9天，诊断为：“1.缺血缺氧性脑病；2.肺部感染；3.高血压3级；4.慢性肾功能不全；5.心肺复苏术后；6.阑尾炎切除术后；7.子宫切除术后；8.电解质紊乱；9.重度贫血；10.高尿酸血症；11.××；12.低蛋白血症；13.脑萎缩；14.气管切开术后”。
2016年6月17日至同年7月5日，患者周秋枝在南方医科大学南方医院住院治疗18日，诊断为：“1.缺血缺氧性脑病；2.肺部感染；3.心肺复苏术后；4.慢性肾功能衰竭；5.重度贫血”。
2016年7月5日至同年8月9日，患者周秋枝在南方医科大学南方燕岭医院住院治疗35天，诊断为：“1.缺血缺氧性脑病；2.肺部感染；3.高血压3级；4.慢性肾功能不全；5.心肺复苏术后；6.阑尾炎切除术后；7.子宫切除术后；8.电解质紊乱；9.重度贫血；10.高尿酸血症；11.××；12.低蛋白血症；13.脑萎缩；14.气管切开术后”。
2016年8月9日至同年8月18日，患者周秋枝在南方医科大学南方医院住院治疗9日，诊断为：“1.缺血缺氧性脑病；2.肺部感染；3.心肺复苏术后；4.慢性肾功能衰竭；5.呼吸衰竭；6.低蛋白血症”。
2016年8月18日至同年8月30日，患者周秋枝在南方医科大学南方燕岭医院住院治疗12天，诊断为：“1.缺血缺氧性脑病后遗症；2.肺部感染；3.高血压3级；4.慢性肾功能不全；5.心肺复苏术后；6.阑尾炎切除术后；7.子宫切除术后；8.贫血；9.××；10.低蛋白血症；11.脑萎缩；12.气管切开术后”。
2016年8月30日至同年9月2日，患者周秋枝在南方医科大学南方医院住院治疗2天，因肺部感染导致的感染性休克而死亡。
杨波、柳士梅为证明2015年9月30日至2016年9月2日共产生医疗费594068元，提供以下证据：1、南方燕岭医院病人费用清单；2、南方医科大学南方医院病人出院清单；3、广东省医疗收费票据；4、广州南方麒麟大药房及广州仁和堂药业连锁有限公司、广东保健堂连锁大药房有限公司出具的广东增值税普通发票。
杨波、柳士梅主张以每天100元标准，按2015年11月2日至2016年9月2日共住院306天计算住院伙食补助费为30600元。广州市第八人民医院有异议，认为住院只是301天。
杨波、柳士梅主张以每天50元标准，按2015年11月2日至2016年9月2日共住院306天计算营养费为15300元。广州市第八人民医院有异议，认为营养费已经法院处理，是一次性支付的。
杨波、柳士梅主张患者周秋枝转院及家属照顾产生交通费，但没有票据，酌定数额为2000元。
庭审中，广州市第八人民医院主张已为周秋枝垫付385332.45元，要求在本案中一并处理。杨波、柳士梅确认该金额并同意在本案中一并处理。
原审法院认为：根据已发生法律效力的（2015）穗越法民一初字第5538号民事判决书审理查明，广州市第八人民医院的诊疗行为与患者周秋枝缺血缺氧性脑病存在直接因果关系，但患者周秋枝因自身患有阑尾炎需要手术，对造成本次损害亦有一定的参与度，故认定广州市第八人民医院负事故的主要责任，承担患者周秋枝损失的92%，周秋枝承担次要责任，承担损失的8%。本案中，经审理查明患者周秋枝从2015年9月30日至2016年9月2日死亡期间，就相同病症继续在广东省工伤康复医院、南方医科大学南方燕岭医院、南方医科大学南方医院住院治疗，鉴于广州市第八人民医院先前的治疗曾存在过失行为，且上述住院治疗均是对原病症的继续治疗，因此，现杨波、柳士梅要求广州市第八人民医院按上述判决书确定的责任比例承担相应的民事赔偿责任合法有据，原审法院予以支持。
关于杨波、柳士梅主张的各项赔偿项目：对2015年9月30日至2016年9月2日期间医疗费问题，杨波、柳士梅主张数额为553682元有相关票据及清单为证据，可以确认。广州市第八人民医院主张医疗费涉及到患者治疗自身原发疾病，应由广州市第八人民医院负责举证证明。广州市第八人民医院申请法庭进行鉴定依据不足，原审法院不予接纳。由于广州市第八人民医院未能举证证明自已的主张，因此，原审法院对广州市第八人民医院的该主张不予确认。对2015年11月2日至2016年9月2日期间住院伙食补助费问题，杨波、柳士梅主张住院天数306天没有错误，该项费用可确认为30600元（100元×306天=30600元）。对营养费问题，由于（2015）穗越法民一初字第5538号民事判决书已作处理，现杨波、柳士梅再次主张欠缺法律依据，故原审法院不予支持。交通费问题，患者周秋枝多次转院，且家属探望照顾确会产生交通费，杨波、柳士梅主张2000元亦属合理范围，原审法院予以支持。广州市第八人民医院已垫付的385332.45元应由杨波、柳士梅承担8%即30826.60元。至于广州市第八人民医院要求杨波、柳士梅退还护理费没有法律依据，原审法院不予支持。
经计算，广州市第八人民医院需赔偿508552.84元给杨波、柳士梅【（医疗费553682元+住院伙食补助费30600元+交通费2000元）×92%-垫付款30826.60元】。综上所述，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条等之规定，原审法院判决如下：一、广州市第八人民医院应于判决发生法律效力之日起五日内，一次性赔偿508552.84元给杨波、柳士梅。二、驳回杨波、柳士梅的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费3453元（杨波、柳士梅已预付）由杨波、柳士梅负担480元，广州市第八人民医院负担2973元。
双方在二审均未提交新的证据，本院经审理查明的事实与原审判决查明事实一致。
另查明，上诉人在二审主张应予区分医疗费用的原发病是指高血压和肺部感染。
本院认为：原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，在此基础上作出原审判决，判决结果并无不当，本院予以确认。
关于医疗损害所致的医疗费和患者原发病医疗费的区分问题。理论上，医疗损害产生后发生的医疗费用确实有可能是因治疗患者的其他原发疾病所致。在该部分医疗费用与医疗损害的治疗没有因果关系时，不应由承担医疗损害责任的医方赔偿，故应该予以区分，以便明确当事人的责任。本案中，患者因医疗损害致缺血缺氧性脑病，其后一直处于连续的治疗过程中，其间对高血压和肺部感染的治疗与上述医疗损害直接相关，并无法排除相关治疗与医疗损害之间的因果关系。因此，原审法院不准予上诉人关于医疗费鉴定的申请并无不当，本院予以确认。
至于护理费的问题。该费用已经原审法院的生效判决所确认，上诉人对此如有异议，应依法通过审判监督程序寻求解决。上诉人径行在本案中要求直接扣除未实际发生的护理费，缺乏依据，原审判决不予采纳并无不当。
综上所述，上诉人的上诉请求不能成立，应予驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审受理费2642.8元，由广州市第八人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 魏 巍
审判员 乔 营
审判员 崔利平
二〇一八年七月二十三日
书记员 郭桂芳