江苏省张家港市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）张民初字第02688号
原告：丁忠华（系王春兰丈夫）。
原告：王菲（系王春兰女儿）。
原告：王永林（系王春兰父亲）。
原告王永林委托诉讼代理人：丁忠华，男，1966年2月4日生，汉族，住张家港市金港镇高桥村北片第*组**号。
被告：张家港市第一人民医院，住所地江苏省张家港市暨阳西路**号。
法定代表人：王树生，院长。
委托诉讼代理人：张玉红，江苏颐华（张家港）律师事务所律师。
原告丁忠华、王菲、王永林与被告张家港市第一人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年12月7日立案后，依法由审判员许跃适用简易程序于2016年1月6日公开开庭进行了审理。后本院组成合议庭，于2016年7月21日适用普通程序公开开庭进行了审理。原告丁忠华、王菲及原告王永林的委托诉讼代理人丁忠华、被告人民医院的委托诉讼代理人张玉红两次均出庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告丁忠华、王菲、王永林共同诉称，2015年4月26日，患者王春兰因不慎摔跌致骨折入被告处治疗。入院诊断：右胫腓骨下段粉碎性骨折，××，××。2015年5月3日行骨折切开复位内固定术治疗，整个手术过程用时5个小时，术后医生称手术顺利。然而从手术次日下午5点不到时，患者即感不适，科室医生没有引起重视，未及时召集相关科室医生会诊，后经过两天两夜的抢救，患者死亡。原告认为，被告的诊疗行为存在严重的过错，被告的医疗过错行为与患者王春兰的死亡存在�接因果关系，被告应当对患者王春兰死亡的结果承担全部赔偿责任。故诉至法院，判令被告赔偿原告损失490448.11元，包括医疗费49344.71元、丧葬费30891.5元、死亡赔偿金743460元、交通费16××元、精神损害抚慰金15××××元、鉴定费56××元合计980896.21元，要求被告按50%的比例进行赔偿；案件受理费由被告承担。审理中，原告将其所主张的鉴定费调整为54××元。
被告人民医院辩称，××江苏医损鉴（2016）049号医疗损害鉴定书的意见，××在围手术期出现了严重并发症所致，被告诊疗行为中存在的过错与患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力为轻微因素。因此，被告仅承担轻微的责任比例，对于原告所主张的医疗费，其中已由社保部门报销的应不再计入损失总额中，其他的损失范围由法庭依法裁决。
经审理查明，患者王春兰，女，1966年3月17日生�2015年4月26日因“步行跌伤右小腿疼痛活动受限二小时余”收住张家港市第一人民医院。既往史：有“高血压、××史，服用利血平及注射胰岛素治疗，控制情况不详；××史。入院查体：右小腿下端稍见畸形，肿胀轻度，骨擦感阳性，右足趾伸屈活动尚可，右足无感觉麻木，末梢血运存在；右胫腓骨正侧位片示：右胫腓骨下段粉碎性骨折，断端稍成角。诊断：右胫腓骨下段粉碎性骨折；××；××。入院后予石膏外固定，补液消肿止痛、控制血压、血糖等对症治疗。5月3日行骨折切开复位内固定术，术后给予预防感染、活血止痛支持、对症治疗。5月4日17：××程记录，患者诉胸闷不适，予吸氧，测血脉氧92%，血压115/82mmHg,心率120次/分。19：××患者仍诉胸闷未缓解，血脉氧降至76%，追问既往史，家属诉其既往有劳累后、远距离步行后胸闷史，休息后可缓解。19：10心电图提示V4-V6ST-
T段异常压低，急查心肌酶谱：CK11××U/L,AST43U/L，内科会诊提示：急性冠脉综合征，心肌缺血。21：××患者感胸闷较前好转，血脉氧维持在85%左右，心率维持在120次/分，呼吸25次/分。5月5日8：××患者仍感胸闷呼吸不畅，心内科、呼吸内科会诊后考虑急性左心衰、肺水肿。5月6日转入CCU，诊断：××心功能Ⅳ级；××；肺部感染；急性心肌梗死？右胫腓骨下段粉碎性骨折。××危，予心电监测，监测血压、脉氧、血糖，利尿、抗感染、抗血小板聚集、稳定斑块、抗凝、改善心室重构等治疗，动态观察心电图、心肌损伤标志物。5月7日××：××患者诉胸闷不适，后突发意识丧失、呼之不应，叹息样呼吸，心音未及，血压测不出，大动脉搏动消失，立即胸外按压，肾上腺素静推、多巴胺升压。××：××气管插管，有创呼吸机辅助通气。患者一度恢复自主心律。1�30起多次出现心率减慢，给予胸外按压、肾上腺素静推等抢救，告知家属抢救成功希望渺茫。3：30自动出院，出院情况：心率30-40次/分，逸搏心律，血压60/30mmHg。当日患者在家中死亡。
2015年10月21日，苏州市医学会受张家港市卫生局委托作出苏州医鉴【2015】××2号医疗事故技术鉴定书，分析意见为：1、××史、体格检查、术前影像片，“右胫腓骨下段粉碎性骨折，××，××”诊断明确，有切开复位内固定手术适应证。医方给予石膏外固定，补液消肿止痛、控制血压、血糖等对症治疗，查血、尿常规、生化、出凝血常规等排除手术禁忌，于2015年5月3日行骨折切开复位内固定术，术后给予一级护理，符合诊疗规范。2、××情变化，5月7日抢救无效死亡，其临床特点为：（1）有十余年的高血压、××危险因素；（2）术后第一天（5月4日）出现胸闷、气急的症状，咳�红色泡沫样痰，体检闻及满布的双肺湿啰音；（3）心电图有广泛的前壁、下壁、侧壁的心肌缺血改变，avR导联ST段呈弓背向上抬高，并且有动态改变。（4）心肌损伤标志物（肌钙蛋白Ⅰ）有明显升高，并且有动态演变。上述特点符合急性广泛前壁非ST段抬高型心肌梗死，××变所致。故诊断为：××、急性非ST段抬高型心肌梗死，急性肺水肿，KillipⅢ级。此种急性广泛前壁心梗，病情凶险，进展迅速，预后极差，死亡率极高。因此，××所致。××情变化，医方及时请心内科会诊，诊断明确（急性心梗），治疗及时正确。××的严重性认识相对不足，告知不充分，部分检查（超声心动图）未及时作出，存在一定的过错，与患者死亡之间存在一定的因果关系。综上，本例构成一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。结论：综上分析，××《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条和《医疗事故分级标准（试行）》等，本例属一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任。
后因原告申请，本院依法委托江苏省医学会进行医疗损害鉴定。2016年6月29日，江苏省医学会作出江苏医损鉴【2016】049号医疗损害鉴定书，分析意见为：一、诊疗过程的分析。1、××患者入院时的临床表现、X片检查结果，结合既往史，诊断“右胫腓骨下段粉碎性骨折，××，××”正确。“右胫腓骨下段粉碎性骨折”手术指征明确。术前检查无手术禁忌症；术式选择接骨板固定符合胫腓骨骨折治疗原则。2、手术当日补晶体总量27××ml，代血浆5××ml，同时输注20%甘露醇250ml。术中出血2××ml，术后16小时尿量26××ml，加上术后切口引流隐性失血，出入量基本平衡；术前心电图正常，术后予一级护理，常规监测生命体征，基本符合术后处理原则。3、术前交待了手术、接骨板的相关风险和骨折本身可能出现的并发症。部分履行了告知义务。4、××情发生变化，请相关科室急会诊，5分钟到达；遵会诊意见处置；后又多次请相关科室会诊处理，符合会诊制度相关要求。5、病情变化后的急诊处理及××心电图、心肌损害标志物的动态变化诊断为NSTEMI后采取的治疗方案基本符合NSTEMI的治疗原则，护理记录单记载：××情恶化后血压基本稳定，无血流动力学不稳定表现，××情有所缓解。未急诊行冠状动脉造影，未违反治疗原则。6、××危时采取的抢救措施、人员安排符合抢救制度相关要求。二、医方在诊疗过程中存在的过错行为。1、术前治疗方案的沟通不详尽，未有保守治疗和手术治疗方案供患方选择，未充分尊重患方知情权。2、围手术期除此次因伤入院可能存在的相关风险及不良转归外，××出现并发症及不良预后的可能性，在手术同意书及医患沟通记录中未见到有关书面记录，告知欠详尽。3、病史记录中有“既往有高血压、××史、××史”，未予充分注意，术前未行超声心动图、××变程度和心脏功能，也未请心内科会诊，指导检查、治疗、评价心源性死亡的危险程度。术前准备欠充分。4、5月4日（术后第一天）17：××患者诉胸闷不适，血脉氧92%，19:××血脉氧76%,19：10心电图提示ST段异常压低，急查心肌酶谱检查结果异常，20：15发出急会诊，20：20会诊医师到达。20：32-20：41给予抗凝、抗血小板、降脂治疗”。××患者胸闷不适，血脉氧下降，在已有心电图及心肌酶谱检查结果的情况下未尽早请专科会诊进行相应处置。5、5月4日会诊考虑急性冠脉综合征，心肌酶谱提示心肌损害的情况下，经药物治疗，病情一度有所缓解后出现反复，到5月5日心电图、心肌损�标志物动态变化可确诊NSTEMI。××情尚稳定，无血压下降等血流动力学不稳定的情况，未急诊行冠状动脉造影，不违反有关治疗原则。但应与患方沟通，现有资料中未见到有关书面沟通记录，也未行心脏彩超等检查评价心功能。6、转专科治疗欠及时，××情变化。三、因果关系及责任程度分析。××现有的鉴定资料，××情变化后的动态演变过程符合急性广泛前壁NSTEMI的临床表现。××变有关，××变，××变出现心梗的风险；麻醉及手术有诱发急性冠脉综合征的可能。手术当日补充晶体量27××ml、代血浆5××ml、20%甘露醇250ml、补液总量3450ml。输液至术后第一天凌晨结束，非短时间内大量补充。术后16小时尿量26××ml，术中出血2××ml，加之术前、术后禁食、切口渗出的隐性丢失、出、入量基本平衡（因正常成人每日需水量2××0ml）。即使当日补液量偏多，在肾功能正常时�可经肾调节由尿排出多余的液体量，对心脏前负荷影响不大；5月4日18：××血常规报告：HB109g/L，红细胞压积0.35，表明无液体潴留和稀释性贫血，××情变化的诱因。××情凶险，抢救成功率不高，预后差。因此，××在围手术期出现了严重并发症所致。医方存在的诊疗过错行为使患方失去选择胫腓骨骨折治疗方案的机会；××、一年内有较高的死亡率或心梗发生率，××者；病情变化确诊为NSTEMI后，××的严重性、病情变化迅速、不良转归等认识不足，未及时作出相关检查。综上所述，患者死亡属NSTEMI的不良转归，医方的诊疗过错行为与患者死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力为轻微因素。
另查明，原告丁忠华、王菲、王永林分别系王春兰的丈夫、女儿、父亲。
上述事实，有病历、居民死亡医学证明（推断）书、苏州医鉴【2015】××2�医疗事故技术鉴定书、江苏医损鉴【2016】049号医疗损害鉴定书、金港镇高桥村民委员会出具的证明、质证笔录及庭审笔录等证据予以证实。
原告主张的赔偿项目及费用，质证及认证意见：
1、医疗费49344.71元，提供病历、住院收费票据。
被告质证意见，对住院收费票据的真实性没有异议，但应该扣除社保报销部分。
本院认为，原告主张的医疗费有相应的病历、住院收费票据为凭，被告对真实性并无异议。被告要求扣除社保报销部分，无法律依据，本院不予采纳。本院认定医疗费49344.71元。
2、丧葬费30891.5元。被告质证意见，没有异议。
本院认定丧葬费30891.5元。
3、死亡赔偿金743460元，按城镇居民人均可支配收入37173元/年计算20年。被告质证意见，没有异议。
本院认定死亡赔偿金743460元�
4、交通费16××元，提交鉴定期间发生的交通费发票。
被告质证意见，认可公共交通所支出的费用。
本院认为，交通费××受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。××原告住院治疗情况，综合考虑认定交通费6××元。
5、精神抚慰金15××××元，按每人5××××元计算3个人。
被告质证意见，按照法律规定只能按5××××元标准计算。
本院认为，被告的诊疗行为存在过错，造成原告精神损害，××本案的责任及实际情况，酌情认定精神抚慰金1××××元。
6、鉴定费54××元，提供鉴定费发票。
被告质证意见，对鉴定费发票的真实性没有异议。
本院认为，鉴定费用是受害人为医�损害鉴定的实际支出，事实存在，有相应的票据印证，认定鉴定费54××元。
综上，原告主张赔偿的各项损失共计839696.21元（含精神损害抚慰金1××××元）。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身的，应当承担民事责任。三原告分别作为王春兰的第一顺序继承人主张赔偿，于法有据。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，被告的诊疗行为经两级医学会鉴定认为，被告的诊疗过错行为与患者死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，其原因力为轻微因素。上述鉴定程序合法，鉴定人员具有相应的鉴定资质，鉴定所依据的材料客观真实，因此对于医学会的鉴定意见应作为本案定案的依据。综合本案的实�情况及被告诊疗行为的过错程度，本院酌定被告承担20%的民事赔偿责任，即175939.24元（829696.21×20%+1××××元）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告张家港市第一人民医院赔偿原告丁忠华、王菲、王永林医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费、精神抚慰金、鉴定费等各项损失共计175939.24元。限于判决生效后10日内履行（如采用转账方式支付，请汇入原告方指定的账户;或汇入张家港市人民法院，开户银行：中国银行张家港市分行营业部，账号：46×××84）。
�、驳回原告丁忠华、王菲、王永林的其他诉讼请求。
如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行债务期间的利息。
案件受理费19××元，由原告丁忠华、王菲、王永林负担1218元，由被告张家港市第一人民医院负担682元。被告负担的部分三原告已预交，本院不再退还，由被告在履行本判决时直接给付三原告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。江苏省苏州市中级人民法院开户银行：中国农业银行苏州苏福路支行，户名：苏州市中级人民法院，账号：10×××76。
审 判 长 许 跃
人民陪审员 许玉田
人民陪审员 唐英平
二〇一六年九月九日
书 记 员 钱佳宇