云南省昭通市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）云06民终1471号
上诉人（原审被告）昭阳区龙泉卫生服务中心，住所地昭通市昭阳区北正街**号。
法定代表人曾炀，该中心主任。
委托代理人曾居能，云南悟同律师事务所律师（特别授权）。
被上诉人（原审原告）夏文友，男，1962年10月15日出生，汉族，云南省昭通市昭阳区人，中专文化，居民，住昭通市昭阳区。
法定监护人李某，女，1940年3月27日出生，汉族，云南省昭通市昭阳区人，不识字，居民，住昭通市昭阳区，系原告夏文友之母。
委托代理人夏文赋，男，1967年10月11日出生，汉族，云南省昭通市昭阳区人，中专文化，居民，住昭通市昭阳区，系李某之子，夏文友之弟（特别授权）。
被上诉人（原审原告）夏娟，女，1998年8月18日出生，汉族，云南省昭通市昭阳区人，高中学生，居民，住昭通市昭阳区。
上诉人昭阳区龙泉卫生服务中心与被上诉人夏文友、夏娟医疗损害责任纠纷一案，不服昭阳区人民法院(2016)云0602民初1227号民事判决，向本院提起上诉,本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。
原审法院经审理确定的法律事实：夏文友系一名神经病二级患者，其妻沈某是一名间歇性××患者，夫妻二人收养了一女儿夏娟，因夏文友、沈某夫妻二人均系××人，夏文友母亲年老，夏文友一家一直由其兄弟夏文赋照管。2008年，夏文赋将沈某送至昭阳区龙泉卫生服务中心处住院治疗，昭阳区龙泉卫生服务中心以：1.精神分裂症；2.高血压；3.支气管炎；4.胆囊炎并胆囊结石收住入院，沈某住院多年来住院手续办理、联系人均是夏文赋。2016年3月30日14时45分，沈某在昭阳区龙泉卫生服务中心猝死，昭阳区龙泉卫生服务中心于当日15时许电话通知夏文赋，夏文赋及亲属于2016年3月30日晚9时许到昭阳区龙泉卫生服务中心。2016年3月31日上午9时50分，昭阳区龙泉卫生服务中心向夏文赋送达《医疗尸检建议书》，建议对沈某进行尸检，以查出沈某的死亡原因，夏文赋拒绝签字（庭审中夏文赋陈述当时已将此事告知了其他家属）。当日，因双方就沈某死亡发生争议，夏文赋（乙方）与昭阳区龙泉卫生服务中心（甲方）双方签订了《协商解决医疗争议协议书》，协议约定：一、乙方向昭阳区人民法院起诉甲方，并依据法院裁定，严格按照国家相关法规处理此次医疗争议。二、沈某尸体存放至昭通市殡仪馆，在昭阳区人民法院未下达判决结果前，由甲方暂时垫付昭通市殡仪馆相关费用（不超过5月31日）；逾期甲方不再支付尸体保管费用，乙方要及时处理沈某的尸体。三、昭阳区人民法院判决结果下达后，如甲方胜诉，乙方要偿还甲方在昭通市殡仪馆保存沈某尸体垫付的所有费用；如乙方胜诉，在乙方应获得的赔偿金额内，要减去甲方在昭通市殡仪馆垫付的所有费用。四、前述协议内容，均是双方的真实意思表示，若违反前述协议内容，甲方承担违约金伍万元；反之，乙方承担违约金伍万元。……。后昭阳区龙泉卫生服务中心将沈某尸体送往昭通市殡仪馆保存至今。夏文友、夏娟诉至本院，要求：1、请求判决昭阳区龙泉卫生服务中心赔偿夏文友、夏娟人身赔偿费用617231.00元（其中：丧葬费27184.00元、死亡赔偿金485980.00元、抚养费4067.00元、精神抚慰金100000.00元）；昭阳区龙泉卫生服务中心承担本案诉讼费用。本案在审理过程中，夏文友、夏娟申请对沈某死亡与昭阳区龙泉社区卫生服务中心的医治是否存在因果关系进行鉴定。2017年1月19日，昆明医科大学司法鉴定中心作出《司法鉴定意见书》，该鉴定意见书认定昭阳区龙泉卫生服务中心在对沈某死亡的诊疗过程中，存在以下过错：1.沈某发生病情变化时未第一时间进行心电图检查及血生化检查，但医方无血生化检查设备。2.抢救用药中未使用维持血压用药。3.对沈某未使用呼吸支持，但医方无气管插管、呼吸支持能力。鉴定结论为：无法明确死者沈某死亡与昭阳区龙泉社区卫生服务中心的医治是否存在因果关系。后夏文友、夏娟变更诉讼请求为：一、请求判决昭阳区龙泉卫生服务中心赔偿夏文友、夏娟人身赔偿费用678829.00元（丧葬费32231.50元、死亡赔偿金527460.00元、抚养费8837.50元、精神抚慰金100000.00元）；昭阳区龙泉卫生服务中心承担司法鉴定费用10300.00元以及沈某尸体冷藏费用；二、沈某的尸体在殡仪馆的保存费用由昭阳区龙泉卫生服务中心承担。另查明，昭通市××医院于2002年成立，2011年加挂昭阳区龙泉卫生服务中心，2014年整合以后，成立昭通市精神卫生服务中心，住所地搬××昭阳区永丰镇。昭阳区北正街54号地址就只剩下昭阳区龙泉卫生服务中心，2016年12月底由昭通市卫生局批准又加挂了昭通市第二人民医院精神分院，实际就是同一个医院，被告昭阳区龙泉卫生服务中心在庭审中明确表示责任主体为昭阳区龙泉卫生服务中心。
原审法院经审理认为，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。在沈某死亡后，昭阳区龙泉卫生服务中心告知了夏文赋建议对沈某做尸检，以查明沈某的死亡原因，但夏文赋拒绝签字进行尸检，导致影响沈某死因的判定。夏文赋在庭审中辩称其不是死者沈某的家属，昭阳区龙泉卫生服务中心向其送达《尸检建议书》违反法律规定，患者沈某父母已经死亡多年，其丈夫夏文友系××人，养女夏娟系未成年人，夏文友的母亲已年迈。由于家庭特殊，夏文友、沈某一家一直由夏文友之弟夏文赋负责照管，沈某住院也是由夏文赋送至医院医治，多年来沈某住院期间费用的缴纳和联系人均是夏文赋，夏文赋在庭审中也陈述，其将此事告知了沈某的其他亲属，但都无人过问，之后与医院发生争议的处理均是由夏文赋参与处理，因此，夏文赋虽不是沈某的近亲属，可见夏文赋已经取得其近亲属的代理权，昭阳区龙泉卫生服务中心的告知行为符合法律规定，因此，本案因患者沈某家属拒绝尸检，超过规定时间，影响对沈某死因判定，应对沈某的损失承担主要责任。根据《司法鉴定意见书》，昭阳区龙泉卫生服务中心在对沈某死亡的诊疗过程中，存在过错，由于部分过错是因为医院不具备条件所致，根据医患双方过错大小，确认对于沈某死亡的损失夏文友、夏娟方承担主要责任，确定责任比例为75%，昭阳区龙泉卫生服务中心承担次要过错，责任比例为25%。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成死亡的，应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款规定，受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、死亡补偿费等其他合理费用。关于沈某死亡的损失，计算如下：1.丧葬费，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准4423.00元，以六个月计算，即4423元×6个月=26538.00元；2.死亡赔偿金，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按二十年计算，即26373元×20年=527460.00元。3.抚养费，鉴于死者沈某系××患者，长期住院治疗自身都无法自理，又无收入来源，无法履行抚养义务，因此，对于抚养费的请求，不予支持。4.精神抚慰金，死者沈某在患病住院期间，其家属对沈某疏于照顾，昭阳区龙泉卫生服务中心曾建议对沈某转院治疗被其家属拒绝，沈某死亡后，昭阳区龙泉卫生服务中心建议对沈某进行尸检，以查明死者死亡原因，也遭到其家属拒绝，沈某死亡原因无法查明，夏文友、夏娟方存在主要过错，因此对夏文友、夏娟要求精神抚慰金的诉讼请求，不予支持。5.鉴定费10300.00元。6.尸体保管费，夏文友、夏娟未提供证据证明所产生的尸体保管费用，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定：当事人对自己提出的主张，由责任提供证据，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定:“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证实。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”，因此，对于夏文友、夏娟的该项诉讼请求不予支持。昭阳区龙泉社区卫生服务中心应承担的赔偿金额为：（26538元+527460元+10300元）×25%=141074.50元。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第二十七条、第二十九条，以及国务院《诉讼费交纳办法》第二十九条之规定，判决：一、由昭阳区龙泉卫生服务中心赔偿夏文友、夏娟丧葬费、死亡赔偿金共计141074.50元；二、驳回夏文友、夏娟的其他诉讼请求。案件受理费10691.00元，由夏文友、夏娟负担8018.00元，由昭阳区龙泉卫生服务中心负担2673.00元。
宣判后，昭阳区龙泉卫生服务中心不服，向本院提起上诉，请求撤销原判，改判上诉人不承担赔偿责任，被上诉人承担一、二审诉讼费。其主要上诉理由是：一、《侵权责任法》实施后，按照“新法优于旧法”的原则，应该由被上诉人就过错和损害之间存在因果关系承担举证责任，而一审适用医疗损害赔偿责任纠纷的规则原则属于适用法律错误。二、被上诉人没有举证证实损害和医疗过错之间存在因果关系。按照“谁主张谁举证”的原则，应由被上诉人证实医疗过错和损害后果之间的因果关系。本案《司法鉴定意见书》明确不能确定医疗过错和损害后果之间的因果关系，就应该由被上诉人承担“举证不能”之不利后果，判决驳回被上诉人的诉求。三、《司法鉴定意见书》中关于上诉人医疗过错的论述不符合客观实际。首先，沈某之死亡是否属于心脏骤停至今不确定，《司法鉴定意见书》基于一个不确定的“心脏骤停”之“死因”，进而去判断医疗机构抢救是否存在过错明显不符合逻辑。另，《司法鉴定意见书》第六页第二段认为“此次住院期间未对被鉴定人进行心电图、B超、胸片等检查”与查明事实不吻合，事实上，此次住院病历已经证实医疗机构在2016年1月4日对被鉴定人做了“血液检查”，2016年1月19日做了“x线检查”、“超声检查”和“心电图”检查。所以该鉴定在查阅病历时不够深入和细致，错误得出该意见。不应作为证明上诉人存在医疗过错的证据使用。
上诉人的上诉代理人除提出与上诉意见一致的意见外，还提出本案不属于推定医疗机构过错和《侵权责任法》规定的无过错责任情形；本案死者的死因无法查明的责任应由被上诉人承担；被上诉人所举证据不能支持其主张，应承担举证不利的后果；本案上诉人限于自己医疗条件已经尽了合理的治疗义务，多次要求死者家属转院，而家属拒绝，符合《侵权责任法》规定的免责情形等意见，请求纠正一审错误判决。
被上诉人夏文友、夏娟未作书面答辩。
夏文友的代理人提出请求上诉人承担沈某的尸体冷葬费用的代理意见，但在处理上请求维持原判。
在二审诉讼中，上诉人昭阳区龙泉卫生服务中心认为一审判决适用医疗损害赔偿责任纠纷的举证责任倒置的归责原则错误，鉴定意见不能作为证明上诉人存在医疗过错的证据。对原审认定的事实未提出异议，被上诉人对原审认定的事实未提出异议。对各方当事人均无异议的事实，本院依法予以确认。
归纳双方诉辩主张，本案二审争议焦点为：原判是否适用法律错误，本案的举证责任应由谁承担；鉴定意见是否能确定上诉人的医疗过错。
针对本案焦点，本院综合评判如下：
本院认为，关于医疗损害，患方需对损害的事实承担一般举证责任，本案中死者沈某系在上诉人医疗过程中死亡，各方均无异议。患方已完成了初步的举证责任，此时，医院方仍然需要根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”应对其医疗行为无过错，与沈某死亡后果之间不存在因果关系承担举证责任。虽然住院病历证实医疗机构在2016年1月4日对被鉴定人做了“血液检查”，2016年1月19日做了“x线检查”、“超声检查”和“心电图”检查，但被上诉人提供《司法鉴定意见书》证实上诉人对沈某的治疗过程中存在以下过错：1.沈某发生病情变化时未第一时间进行心电图检查及血生化检查，但医方无血生化检查设备。2.抢救用药中未使用维持血压用药。3.对沈某未使用呼吸支持，但医方无气管插管、呼吸支持能力。上诉人并未提交证据推翻该《司法鉴定意见书》。因此，应承担不利的后果。原审法院根据本案沈某家属拒绝尸检；上诉人诊疗部分过错是因为医院不具备条件所致；沈某家属不顾昭阳区龙泉卫生服务中心医疗条件有限的实际，在该中心提出要求转院意见后仍不转院等因素，确定本案中对于沈某死亡的损失由被上诉人方承担75%主要责任，上诉人承担25%的次要责任符合本案的实际，也符合法律的规定，因此，对上诉人的上诉理由及其代理人的代理意见不予支持。
对于本案中，被上诉人方在上诉期间没有提出上诉，但二审中夏文友的代理人在代理意见中提出请求上诉人承担沈某的尸体冷葬费用。本院认为，根据<最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释>第三百二十三条：“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，经审查，本案中一审判决无违反法律规定的情形，对于当事人未提出的上诉请求，本院不予审理。
综上所述，本院认为，原判认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立，本院依法不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币10691.00元，由上诉人昭阳区龙泉卫生服务中心负担。
本判决为终审判决。
本判决送达后即发生法律效力，如果义务人未按本判决确定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。若义务人不主动履行本判决，权利人可在本判决确定的履行期限届满后的二年内向原审法院申请强制执行。
审判长 王荣祥
审判员 戴红梅
审判员 宋明涛
二〇一七年八月二十三日
书记员 祖维灿