北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京0102民初11826号
原告齐鹏，男，1982年7月21日出生。
原告陈允东，女，1984年7月21日出生。
以上二原告之委托代理人姜德福，北京市两高律师事务所律师。
被告首都医科大学附属北京儿童医院，住所地北京市西城区南礼士路**号。
法定代表人倪鑫，院长。
委托代理人李樱子，女，首都医科大学附属北京儿童医院主治医师。
委托代理人佟秋平，北京市中允律师事务所律师。
被告三河市儿童医院，住所地河北省三河市燕郊经济技术开发区行宫东大街***号。
法定代表人ＸＸ良，院长。
委托代理人陈华，女，三河市儿童医院副院长。
委托代理人郑志刚，河北燕灵律师事务所律师。
原告齐鹏、陈允东与被告首都医科大学附属北京儿童医院（以下简称儿童医院）、三河市儿童医院（以下简称三河医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告齐鹏及其与原告陈允东之委托代理人姜德福、被告儿童医院之委托代理人李樱子、佟秋平及被告三河医院之委托代理人陈华、郑志刚到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告齐鹏、陈允东诉称，二原告系夫妻。2013年4月6日，二原告之子齐轩朗出生。同年5月2日，齐轩朗因“时有呕吐6-7天”到被告三河医院就诊，诊断为：病理性黄疸、胃肠功能紊乱、肺炎。被告三河医院给予输液治疗，但连续治疗2周后患儿病情无好转。2013年5月17日，患儿转至被告儿童医院就诊，首诊医生建议到该院外科检查，直到2013年5月20日被告儿童医�才做出诊断为：幽门肥厚性狭窄，当日被告儿童医院将患儿收入院治疗。入院后患儿病情继续加重，出现抽搐、昏迷，2013年5月21日出院。次日，患儿再次到被告三河医院就诊。2013年5月24日，患儿死亡。原告认为，由于二被告的严重失误导致患儿“幽门梗阻”在长达20天的时间内一直误诊，且由于错误诊断造成其严重脱水和电解质紊乱。患儿在5月17日转入被告儿童医院后，医方没有立即急诊对患儿进行检查，对患儿已经存在的严重脱水和电解质紊乱未进行任何检查和处理，进一步加重了患儿的病情，直到5月20日才得以诊断和治疗，但此时患儿已出现全身多器官功能衰竭，错过了最佳的治疗时间。二被告在对患儿诊疗的过程中存在共同过错，并直接导致患儿死亡，依法应当承担赔偿责任。为维护原告合法权益，现请求法院判令被告赔偿原告医疗费7609元（三河医院1996�、儿童医院5613元）；营养费2000元、住院伙食补助费3400元、护理费3300元（按每日150元计算）、死亡赔偿金878200元、丧葬费38780元、办理丧葬事宜2000元、复印费10元、交通费500元，合计935799元，要求按照60%的比例由二被告共同承担赔偿责任561480元；要求赔偿精神抚慰金10万元，以上共计661480元；鉴定费15300元、出庭质询费1000元及诉讼费由二被告承担。
被告儿童医院辩称，被告儿童医院没有过错，不同意原告的诉讼请求。2013年5月17日，患儿到被告儿童医院就诊，当时B超显示幽门肥厚性狭窄，就诊后原告带患儿回家。2013年5月20日，患儿再次来院就诊，被告儿童医院马上安排其住院，原告认为患儿病情比较严重放弃治疗，在病历上签字后带患儿回家。侵权责任法规定患者放弃治疗，医方不承担责任，现被告儿童医院不认可鉴定意见书中确定的责任，希望法院公平裁决。
被告三河医院辩称，被告三河医院同意被告儿童医院关于患者放弃治疗所产生的后果不应由医疗机构承担责任的意见。关于原告主张的医疗费，对在被告三河医院发生费用的真实性予以认可；营养费于法无据；住院伙食补助费和护理费没有发生，患儿在被告三河医院的门诊治疗，没有住院；死亡赔偿金由法院依法确定；办理丧事的费用与丧葬费重复，无法律依据；是否承担60%的责任由法院依法裁决；不认可原告主张的精神损害赔偿。患儿死亡后，原告要求被告三河医院承担全部赔偿责任，并提出高达88万元的赔偿数额，在要求未得到满足的情况下，原告纠集医闹十余人到被告三河医院闹事十余天，并限制医护人员的人身自由，在网上散布不实信息，给被告三河医院造成重大损失。被告三河医院对患儿的死亡表示理解和同情，被告三河医院系�模较小的公立医院，希望法院合理划分责任。
经审理查明，二原告系夫妻。2013年4月6日，二原告生育一子名齐轩朗。2013年5月2日，齐轩朗因“皮肤黄染未退，时有吐奶，6-7天食后即吐，吐后即食，大便稀泡沫，3-4次/天”到被告三河医院就诊，该院诊断为：病理性黄疸、胃肠功能紊乱、肺炎，皮疹？被告三河医院给予一定治疗后，于2013年5月15日建议到北京儿童医院消化科治疗。2013年5月17日，齐轩朗至被告儿童医院就诊,该院门诊病历记录“呕吐20余天，消瘦，大便可。2013年5月20日，被告儿童医院做出诊断为：先天性肥厚性幽门狭窄，当日被告儿童医院将患儿收入院治疗。入院后患儿病情继续加重，出现抽搐症状。2013年5月21日，被告儿童医院向原告书面告知：齐朗轩抽搐原因待查、呼吸衰竭、先天性肥厚性幽门梗阻、病理性黄疸、电解质紊乱，予气管插管�持治疗，患儿存在颅内散在多发出血灶及水肿，目前病因不清，病情危重，可能随时出现心功能衰竭等多脏器功能衰竭，治疗难度大，预后可能不佳。原告在《自动出院签字书》上签字后，齐朗轩出院。2013年5月22日9时10分，齐朗轩以“北京儿童医院重症病房自动出院，要求到被告三河医院留观，静待患儿死亡”为主诉，再次到被告三河医院就诊，原告齐鹏在“家长已放弃治疗，拒绝各种检查及有益的积极治疗，静待患儿死亡”的病历上签字。当日13时25分，患儿家长要求离院，返家。2013年5月24日，齐朗轩死亡，死亡原因为：幽门肥厚狭窄、颅内出血、电解质紊乱。
齐朗轩在北京儿童医院支出住院费4863.48元及门诊费750.15元；在三河市儿童医院支出医疗费1985.40元。诉讼中，原告提供2013年7月14日加油发票一张，金额为200元；共计470元的一卡通充值卡发票及金额为10元的复印费发票一张。
本案经本院组织立案前鉴定，由北京中衡司法鉴定所就二被告对齐朗轩的诊疗行为有无过错，如存在过错，则该过错与齐朗轩的死亡后果之间有无因果关系及二被告各自所占参与度进行鉴定。2014年7月21日，北京中衡司法鉴定所出具《法医临床鉴定意见书》，认为：根据案件相关资料及双方陈述意见，并会同相关临床医学专家，经认真分析讨论，达成一致意见如下：
(一)关于三河儿童医院对被鉴定人诊疗行为的评价
1．被鉴定人出生20余天，因“皮肤黄染，呕吐1周”于医方门诊就诊，根据病历资料记载，患儿持续性黄疸，间断呕吐，进食后即吐，每日呕吐可达3—4次。医方进行了心肺检查、血和粪便常规检查、腹部B超及动态监测经皮胆红素变化，没有违反临床诊疗常规。
2．被鉴定人多次就诊于医方�诊，在黄疸及呕吐原因不明的情况下，未结合症状、体重、月龄、生长情况综合分析判断，没有及时行血清胆红素、肝肾功能、电解质等检查。在诊治条件和经验不具备的情况下，医方没有及时请会诊、转诊，延误了被鉴定人疾病的诊治，直至5月15日因诊断不明确、治疗效果欠佳，才建议被鉴定人到北京儿童医院消化科就诊；医方的诊疗行为对被鉴定人的诊治不利。
3．在被鉴定人诊断不明确，治疗效果欠佳，缺乏用药指证的情况下，医方先后应用头孢孟多、拉氧头孢、环酯红霉素、多潘立酮等，存在不合理用药的问题。
(二)关于北京儿童医院对被鉴定人诊疗行为的评价
1、被鉴定人于2013年5月l7日转来医方，对于生后仅有41天的新生儿，已呕吐20余天、消瘦而来就诊；医方没有查体和相关实验室检查，不能反映患儿就诊时的病情；也没�初步诊断、诊治计划及告知病情的记录，医方不符合门诊病历书写规范。
2、被鉴定人在医方门诊就诊后第3天入院诊治，于当日11时32分入科室，查体神志清，精神反应可，无脱水貌，无营养不良貌，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹或出血点；皮肤薄嫩，皮下脂肪分布均匀，医方诊断：“幽门肥厚性狭窄”，医方诊断明确。
3、被鉴定人入科后，于15时给予补液治疗，输入小儿全合一液体(①糖盐钾15Oml+核黄素磷酸钠注射液3mg+氯化钾注射液3ml+氯化钠注射液4Oml+脂溶性维生素0.5瓶+门冬氨酸鸟安酸针1.5g；②5O％葡萄糖注射液60ml+小儿复方氨基酸注射液150ml……③1O％葡萄糖注射液25ml+氯化钠注射液75ml+氯化钾注射液0.25ml)503ml治疗，于19：30被鉴定人突然面色灰紫，呼吸困难抽搐等病情恶化。被鉴定人在输入小儿全合一液体后，出�高血糖血糖33.3mol／L(20：10)，医方没有及时采取措施，仍继续输入原有液体，于23点行血气分析血糖结果HI。被鉴定人的病情变化不能排除高血糖相关因素，高血糖的发生与输入液体有关。
4、当被鉴定人出现面色灰紫吸困难时，医方立即给予吸氧、心电监测，镇静、止血、纠正电解质紊乱、急请PICU会诊；头颅CT异常，血气提示：PH7.08.PC0298mmHg，BE-0.9mmol／L，呼吸衰竭、病理性黄疸、电解质紊乱，病情危重，随时出现心功能衰竭及多脏器功能衰竭，预后不佳，当医方向被鉴定人家长交待以上病情后，要求自动出院。
(三)关于三河儿童医院和北京儿童医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析
被鉴定人未做尸检，于院外死亡，死因不明。根据病历资料综合分析，被鉴定人患先天性肥厚性幽门狭窄，死亡原因不除外由基础性疾病和高血�引发的电解质严重紊乱和酸碱失衡、中枢神经系统损害及后期放弃治疗所致。
先天性肥厚性幽门狭窄，是由于幽门肌肥厚和水肿引起上消化道不全梗阻。多见于婴儿出生后2—4周，也有迟至3个月发病。典型的临床症状为无胆汁的喷射性呕吐，胃蠕动波和右上腹部肿块，诊断可确定。超声检查有助于明确诊断。其并发症包括：黄疸、消瘦、脱水及电解质紊乱。因反复呕吐，营养物质及水摄入不足，并有H+和Cl-
丢失，患儿体重不增或下降，逐渐出现营养不良、脱水、低氯性碱中毒等，晚期脱水严重，组织缺氧，产生乳酸血症，低钾血症，肾功能损害时，可合并代谢性酸中毒。治疗确诊后应及早进行幽门环肌切开术，手术治疗方法简便，效果良好。
体液平衡是人体重要组成部分，保持体液平衡是维持生命所必需的条件。体液平衡包括电解质、酸碱�和渗透压的正常。儿童由于体液占体重比例大、器官功能发育尚未成熟、体液平衡调节功能差等生理特点，容易发生体液平衡失调，如处理不当可危机及儿童生命，因此体液疗法是儿科治疗中的重要内容。
高血糖：单位时间内输入葡萄糖过快，超过病人利用能力。临床特点：烦躁，谵妄，甚至昏迷，类似脑梗塞表现，脑CT可显示弥漫性白质损害。辅助检查血糖常高于16.68mmol／L(300mg／dl)，出现高渗昏迷时血糖常高至33.36—38.928mmol／L，血电解质紊乱。治疗原则：高血糖时应停止或减漫输注葡萄糖，应用胰岛素先以冲击量后，继以中和量维持，使血糖控制于200mg以下。
1、关于三河市儿童医院的分析
三河市儿童医院在对被鉴定人的诊疗过程，存在不合理用药、未及时收治或转诊，延误了被鉴定人的先天性肥厚性幽门狭窄的诊断，使被鉴定人�得到及时有效的诊治，医方对被鉴定人损害后果承担轻微责任。
2、关于北京儿童医院的分析
北京儿童医院，在被鉴定人首次就诊时，对先天性肥厚性幽门狭窄的诊断明确。但，鉴定人的病情严重性重视不够，存在不足。
被鉴定人入科室时一般情况尚好，医方给予全合一液体治疗，于治疗4小时后，被鉴定人突然面色灰紫，呼吸困难，测高血糖33.3mol/L，医方未予相关处置，并继续输入原有液体。被鉴定人的血糖达到了HI，医方存在医疗过失。
综上所述，被鉴定人自身疾病的发生发展和两家医院的诊疗行为共同造成了被鉴定人的损害后果。
鉴定意见为：1、三河市儿童医院，在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，与被鉴定人的损害后果存在轻微因果关系。2、北京儿童医院，在对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过失，与�鉴定人的损害后果有少部分因果关系。
经原告申请，鉴定人出庭就原告提出的相关问题进行了解答。原告支付鉴定费15300元，出庭质询费1000元。
另查，二原告均为非农业家庭户口。
上述事实，有原、被告陈述、住院病案、司法鉴定意见书、发票等证据在案佐证。
本院认为，评价医疗机构的医疗行为是否存在过错，应看其在医疗诊治活动中是否有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等行为。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，经原告申请，本院委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。鉴定人根据相关病历、双方当事人的陈述及专家会诊意见出具了鉴定意见，整个鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，故该鉴定意见可作为本案认定事实的重要证据。诉讼中，原告申请重新鉴定，依据不足，本院不予准予。结合鉴定意见以及其他证据，本院认为被告三河医院未能对患儿的病情及时做出明确诊断，在诊治条件和经验不具备的情况下，没有及时进行会诊、转诊，延误了治疗时机，且在诊断不明确的情况下存在不合理用药的问题，故被告三河医院应对患儿的死亡后果承担轻微责任，据此原告合理损失的10%应由被告三河医院承担赔偿责任。被告儿童医院在患儿初次就诊时病历书写简单，未有相应的查体记录，对患儿病情的重视程度不够，之后在患儿输液过程中出现抽搐、高血糖的情况下，未及时采取有效措施，患儿病情变化不能排除高血糖相关因素，而高血糖的发生与输入液体有关，因此被告儿童医院存在医疗过失，应对患儿的死亡后果承担次要责任，原告合理损失的40%应由被告三河医院承担赔偿责任。关于原告主张的医疗费，本院根据原告提供的在二被告处支付的医疗费票据计算共计7599.03元；原告主张的营养费，缺乏依据，本院不予支持；原告主张的住院伙食补助费，因患儿未在被告三河医院住院，故本院对原告主张在被告三河医院的住院伙食补助费不予支持，对在被告儿童医院发生的住院伙食补助费共计100元予以支持；关于护理费，因患儿为新生婴儿，需他人照料，故本院认为原告主张护理费3300元较为合理，本院予以支持；关于死亡赔偿金，因二原告均为非农业家庭户籍，故应适用受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算，原告的计算符合法律规定，本院予以支持；原告主张的丧葬费，根据相关规定计算应为38778元；原告主张丧葬事宜2000元，与其主张的丧葬费重合，且缺乏依据，本院不予支持；原告主张的复印�10元、交通费，有相依票据佐证，且系实际损失，故本院予以支持；上述费用由二被告根据责任比例予以承担。鉴于二被告在对患儿诊疗中存在一定责任，且患儿的死亡给原告造成一定的精神痛苦，现原告主张被告赔偿精神损害赔偿金之请求，本院予以支持，但原告主张数额过高，本院根据民事侵权责任程度、损害后果程度等因素酌情确定被告三河医院承担1万元，被告儿童医院承担4万元。鉴定费，根据各方责任比例分担；出庭质询费，由原告承担。综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条之规定，判决如下：
一、自本判决生效后十五日内，被告首都医科大学附属北京儿童医院赔偿原告齐鹏、陈允东医疗费三千零三十九元六角一分、住院伙食补助费四十元、护理费一千三百二十元、死亡赔偿金三十五万一千二百八十元、丧葬费一万五千五百一十一元二角、复印费四元、交通费二百元、精神损害抚慰金四万元。
二、自本判决生效后十五日内，被告三河市儿童医院赔偿原告齐鹏、陈允东医疗费七百五十九元九角、住院伙食补助费十元、护理费三百三十元、死亡赔偿金八万七千八百二十元、丧葬费三千八百七十七元八角、复印费一元、交通费五十元、精神损害抚慰金一万元。
三、驳回原告齐鹏、陈允东其他之诉讼请求。
如果被告首都医科大学附属北京儿童医院、三河市儿童医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费一万零四百一十五元，由原告齐鹏、陈允东负担五百九十四元（于本判决生效后七日内交纳），由被告首都医�大学附属北京儿童医院负担七千四百七十一元（于本判决生效后七日内交纳），由被告三河市儿童医院负担二千三百五十元（于本判决生效后七日内交纳）；鉴定费一万五千三百元，由原告齐鹏、陈允东负担七千六百五十元（已交纳），由被告首都医科大学附属北京儿童医院负担六千一百二十元（于本判决生效后七日内交纳），由被告三河市儿童医院负担一千五百三十元（于本判决生效后七日内交纳）；出庭质询费一千元，由原告齐鹏、陈允东负担（已交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按照撤回上诉处理。
审 判 长 李 霞
人民审判员 李智华
人民审判员 王晓燕
二〇一六年七月六日
书 记 员 张 申