江苏省徐州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）苏03民终402号
上诉人（原审被告）：徐州市广慈医院，住所地新沂市市府东路**号。
法定代表人：狄邦成，该医院院长。
委托诉讼代理人：田成海，江苏众耕律师事务所律师。
委托诉讼代理人：孙蕾，江苏众耕律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：訾民久，男，1964年1月15日生，汉族，住新沂市。
被上诉人（原审原告）：訾丹，女，1988年2月10日生，汉族，住新沂市。
被上诉人（原审原告）：訾冯冯，男，1989年10月12日生，汉族，住新沂市。
以上三被上诉人共同委托诉讼代理人：王皓平，江苏金汉都律师事务所律师。
上诉人徐州市广慈医院因与被上诉人訾民久、訾丹、訾冯冯医疗损害责任纠纷一案，不服江苏省新沂市人民法院（2016）苏0381民初5451号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人徐州市广慈医院的委托诉讼代理人孙蕾、被上诉人訾民久、訾丹、訾冯冯及其共同委托诉讼代理人王皓平到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人徐州市广慈医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判或发回重审。事实和理由：1、一审法院认为上诉人未及时将抢救记录、护理记录归入患者病历导致无法进行鉴定，因此推定上诉人有过错，属于认定事实不清。上诉人根据鉴定机构的要求提供了抢救记录、护理记录，上述材料均是在抢救结束后6个小时内形成，由于被上诉人封存病历时，抢救记录还未形成，故没有存放在病历中，对此上诉人不存在过错。2、根据鉴定机构的鉴定意见，死者系胃内容物吸入呼吸道导致窒息死亡，并不能证明死者的死亡与上诉人的诊疗行为之间存在因果关系。
被上诉人訾民久、訾丹、訾冯冯辩称，1、根据一审判决书第六页第二段的认定，上诉人一审代理人刘军系该院医务科科长，其在法院要求提供死者孙希侠住院病案全部材料时，两次均陈述除封存病历资料外无其他病历资料可供提交，后在一审法院将上述材料移送至鉴定机构进行鉴定时，上诉人又补充提交抢救记录、护理记录等病历材料。依据法律规定，医疗机构未在人民法院指定期限内提交与纠纷有关的病历资料，应按照侵权责任法第58条第二项规定推定医疗机构存在过错。2、正是因为孙希侠的死亡原因是胃内容物吸入呼吸道导致窒息死亡，而孙希侠入院的病症为××，该死亡原因与其精神疾病没有任何的关联，所以被上诉人才会对上诉人在诊疗过程中是否存在不规范操作存有巨大的怀疑。通过一审查明的事实能够得出，上诉人在发现孙希侠晕倒之后，没有尽到应有的检查及护理义务，导致了孙希侠发生了死亡，应对死亡结果承担责任。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
訾民久、訾丹、訾冯冯向一审法院起诉请求：判令赔偿死亡赔偿金325140元（16257元/年×20年）、精神损害抚慰金50000元、丧葬费30891.5元（61783÷2）、医疗费2000元、鉴定费9800元、处理丧葬事宜产生的交通费2000元、火化及葬服费用2280元。
一审法院认定事实：訾民久系孙希侠配偶，訾冯冯、訾丹系孙希侠子女。2016年6月7日，孙希侠（1965年5月31日出生）因患有精神疾病至徐州市广慈医院处住院治疗，入院记录载明：“患者因情绪低落与兴奋话多交替出现三十年，加重三天入院”，入院诊断为：“双相情感障碍，目前有精神症状、躁狂状态”。2016年6月15日，孙希侠在住院期间突发身体异常，经抢救无效死亡。
孙希侠死亡后，新沂市公安局北沟派出所于2016年6月16日接警处理，对徐州市广慈医院当天值班及参与抢救的医护人员进行了询问，并调取了监控视频。护士张千秋称：事发当日，其值小夜班（下午四点至夜里十二点），接班的时候，病人情况都正常。六点半左右，发药时，孙希侠自己过来拿了药吃，吃完药后，孙希侠去了卫生间，几分钟后，有病人反映孙希侠在卫生间脱裤子，其将孙希侠从卫生间带出来后，与护士郭成及病人周娜一起帮孙希侠穿上裤子，随后将孙希侠扶到床上，并将其约束在床上（用约束带将孙希侠手脚固定在床上），约束好之后又给孙希侠量了血压，量了三次都听不清，也试不出脉搏，后发现孙希侠胸口不怎么跳了，接着联系孟莉医生，孟莉医生过来用听诊器听了下心跳后，就开始进行抢救了。此外，张千秋还称：其当天下午四点接班后，孙希侠情况正常，并自行吃饭吃药，吃完药就在大厅活动，没有发现有什么异常。护理员郭鹏程称：事发当日下午六点半左右，其在活动大厅监督病人服药，服药后所有病人都要在大厅待15分钟左右，然后由其将病人带到房间休息。孙希侠在回房间途中去了卫生间，出来之后，孙希侠光着身子，随后其和护士一起帮孙希侠穿了裤子，后陪同孙希侠走回房间，因孙希侠属于发病期，必须对孙希侠进行约束保护，就要求孙希侠平躺在床上，对孙希侠手、肩、脚三个部位进行约束保护，刚约束完，就发现孙希侠嘴中吐泡。接着护士给孙希侠量了血压，发现孙希侠呼吸和心跳微弱，随后联系值班医生，值班医生到场对孙希侠进行了观察，发现孙希侠情况不稳定，于是对孙希侠进行抢救。监控视频显示：事发当日约18时34分，孙希侠从卫生间自行走出来，站在走廊内脱裤子，随后护士和病友一起帮孙希侠穿上裤子，穿裤子过程中，孙希侠曾歪倒在地上，接着护士及病友共同将孙希侠搀扶站起来（疑似比较费劲），随后护士和病友一起将孙希侠扶进了房间。约18时37分27秒，孙希侠进入房间后坐在床边，脚放在地上，护士从后面将孙希侠放倒平躺在床上，又与病友一起将孙希侠腿部抬到床上，并挪动孙希侠的身体，使孙希侠全身平躺在床上，这一过程孙希侠没有配合，也没有挣扎，无任何肢体反应，疑似身体已经出现不适。约18时38分10秒，护士及病友开始共同用约束带将孙希侠手、脚、肩约束在床上，整个约束过程中，孙希侠无任何挣扎，也无任何肢体反应。刚约束好后，护士发现了孙希侠呼吸不正常，观察一会后，约18时42分，护士开始为孙希侠测量血压，试脉搏，观察其呼吸、心跳。约18时49分16秒，医护人员开始对孙希侠进行抢救、人工呼吸。约18时51分，医护人员为孙希侠解开约束带。整个过程，孙希侠一直平躺在床上，医护人员没有检查孙希侠是否有异物吸入呼吸道。
因訾民久等人要求复印病历资料，2016年6月22日，在新沂市沟派出所，徐州市广慈医院和訾民久等代表共同签字将孙希侠病历资料原件封存在档案袋中，并将一份病历资料复印件交给了訾民久等人。
2016年6月27日，訾民久等人委托南京正泓司法鉴定所对孙希侠的死亡原因进行鉴定。该鉴定机构对孙希侠尸体进行了尸表检验、解剖检验、组织学检验，并于2016年8月8日出具鉴定意见书，鉴定意见为孙希侠符合胃内容物吸入呼吸道导致窒息死亡。同时，该鉴定意见书载明：孙希侠尸检见双上肢、右足背散在片状皮下出血，双侧肋骨骨折，相应肋间肌出血等，上述损伤符合钝性外力作用形成，损伤轻微，不足以直接致死。訾民久等人因此支出鉴定费用9800元。
诉讼过程中，经訾民久等人申请，一审法院依法委托徐州市医学会对徐州市广慈医院的医疗行为有无过错，医疗行为与孙希侠死亡结果之间有无因果关系及参与度进行鉴定。因鉴定需要，一审法院组织双方对已封存的孙希侠病历进行质证，质证过程中，一审法院询问徐州市广慈医院还有无其他鉴定资料提交法庭，徐州市广慈医院称除封存的病历资料外，无其他资料提交，后一审法院将与原件核对无误的病历复印件移送鉴定机构鉴定。鉴定过程中，鉴定机构来函要求医疗机构补充提交孙希侠的抢救记录及护理记录。徐州市广慈医院因此补充提供了落款日期为2016年6月15日的抢救记录、护理记录各一页。訾民久等人对补充提供的抢救记录、护理记录的形成时间及内容的真实性均有异议。经比对，记录的抢救时间节点与监控视频反映的时间存在差异，徐州市广慈医院亦未能提供其他证据予以印证。一审法院审查后，认为根据现有证据，无法确认徐州市广慈医院补充提供的抢救记录、护理记录的真实性，该抢救记录、护理记录不能作为鉴定依据。因缺乏主要鉴定资料，徐州市医学会于2017年6月26日向一审法院出具终止本次鉴定函，将送鉴材料退还。
一审法院认为，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历作为反映诊疗过程的直接证据，是进行医疗损害鉴定的重要证据。在医疗纠纷发生后，病历是否规范完整即成为能否进行医疗损害鉴定，判断医疗机构的诊疗行为有无过错的重要依据。因此，医疗机构作为专业机构，理应能够认识到病历的重要性，更应该按照法律规定记录患者治疗全部过程，并按规定保管病历资料。根据《病历书写基本规范》的规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。根据《医疗机构病历管理规定》的规定，患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管，医疗机构应当在收到住院患者检查结果和相关资料后24小时内归入或者录入患者住院病历。
本案中，2017年6月15日，孙希侠死亡后，双方就产生了纠纷，当晚公安机关也已出警处理，此时，徐州市广慈医院应当能够预见到病历对此后处理纠纷的重要性，但却未及时将抢救记录、护理记录归入孙希侠住院病历，也未提交给公安机关。2016年6月22日，要求复印和封存病历时，徐州市广慈医院也未将抢救记录、护理记录提供复印和封存。在诉讼过程中，一审法院组织双方对鉴定材料进行质证时，徐州市广慈医院亦未提交抢救记录、护理记录。在此情况下，訾民久等人对补充提供的抢救记录、护理记录形成时间及内容的真实性提出异议，应属于合理怀疑。此后，徐州市广慈医院亦未能提供其他证据印证实施了抢救记录、护理记录中记载的医疗措施，导致抢救记录、护理记录内容的真实性不能确认，无法作为鉴定依据，最终导致无法进行医疗过错鉴定。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：1、违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；2、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历材料；3、伪造、篡改或者销毁病历材料。本案中，徐州市广慈医院作为专业医疗机构，理应知晓抢救记录、护理记录是属于住院病历的一部分，而病历又是进行医疗损害鉴定的关键证据。未及时将抢救记录、护理记录归入患者病历显然违反了《病历书写基本规范》及《医疗机构病历管理规定》的相关规定，导致无法进行鉴定，应当推定徐州市广慈医院有过错。同时，经南京正泓司法鉴定所鉴定，孙希侠系因胃内容物吸入呼吸道导致窒息死亡。徐州市广慈医院虽对南京正泓司法鉴定所的鉴定意见提出异议，但未举证证明该鉴定意见存在依据明显不足、鉴定程序严重违法等情形，亦未提供能够证实孙希侠死因的其他证据，故一审法院对该鉴定意见，予以采信。此外，监控视频显示，孙希侠在走廊穿裤子过程中曾歪倒在地上，需要护士和病友用力搀扶起来，且孙希侠坐到床上后，需护士和病友共同挪动孙希侠身体让其呈平躺状态，整个平躺过程中，孙希侠没有配合，没有挣扎，也看不出孙希侠有任何肢体反应，结合孙希侠经鉴定系胃内容物吸入呼吸道导致窒息死亡的这一情况，孙希侠在平躺之前应该已经出现了呼吸异常。在此情形下，徐州市广慈医院工作人员未能仔细观察患者异常，仍用约束带将孙希侠手、脚、肩约束在床上，使孙希侠身体呈平躺状态，这一约束行为也造成孙希侠在胃内容物吸入呼吸道的情况下无法自救，一定程度上加重了危险的发生。刚约束完成，医护人员就发现孙希侠呼吸异常，但仍未及时解开孙希侠的约束带，也未及时检查孙希侠是否有异物吸入呼吸道,一定程度上也错失了抢救窒息患者的最佳时间。综上，一审法院认定徐州市广慈医院存在过错，应对孙希侠的死亡承担赔偿责任。因孙希侠死亡与其自身身体出现异常存在一定因果关系，综合考虑被告的过错程度、因果关系大小等情况，酌定徐州市广慈医院对损失承担70%比例的赔偿责任。
关于损失，结合诉讼请求、所举证据及相关计算标准，经核算，訾民久等人主张的死亡赔偿金325140元（16257元/年×20年）、丧葬费30891.05元、鉴定费9800元，有相应的证据证实、符合法律规定，予以认定。上述损失合计365831.05元，应按责任赔偿256081.7元（365831.05元×70%）。对于主张的精神损害抚慰金，结合徐州市广慈医院的过错程度及其侵权行为造成的后果等因素，酌定为40000元。主张的处理丧葬事宜支出的火化费、葬服费、交通费均属于丧葬费范畴，不应单独计算，故不予支持。主张的医疗费2000元，根据其陈述，该医疗费属于孙希侠住院治疗精神疾病预交的费用，与损害后果无关联性，不予支持。综上，徐州市广慈医院应赔偿的损失数额共计296081.7元（256081.7元+40000元）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定，判决：一、徐州市广慈医院应于判决生效之日起十日内向訾民久、訾丹、訾冯冯支付赔偿款296081.7元；二、驳回訾民久、訾丹、訾冯冯的其他诉讼请求。一审案件受理费2515元，由徐州市广慈医院负担1980元，由訾民久、訾丹、訾冯冯负担535元。
二审中，当事人未提供新的证据。
本院二审查明的事实与一审法院一致。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条规定：“侵权责任法第五十八条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。”根据《病历书写基本规范》的规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。根据《医疗机构病历管理规定》的规定，患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管，医疗机构应当在收到住院患者检查结果和相关资料后24小时内归入或者录入患者住院病历。本案中，2017年6月15日，孙希侠死亡后，双方就产生了纠纷，当晚公安机关也已出警处理，此时，徐州市广慈医院未及时将抢救记录、护理记录归入孙希侠住院病历，也未提交给公安机关。2016年6月22日，孙希侠亲属要求复印和封存病历时，徐州市广慈医院也未将抢救记录、护理记录提供复印和封存。在诉讼过程中，一审法院组织双方对鉴定材料进行质证时，徐州市广慈医院亦未提交抢救记录、护理记录，并表示无其他资料提交。后在一审鉴定期间，徐州市广慈医院补充提供了落款日期为2016年6月15日的抢救记录、护理记录各一页，但其对逾期提交的上述病历材料的行为不能做出合理解释，逾期提交的行为亦不存在不可抗力等客观原因，徐州市广慈医院未在指定期限内提交病历资料，一审法院依照侵权责任法第五十八条第二项规定推定其有过错，具有法律依据。
孙希侠事发前存在一定的精神障碍，该类病患的认知、情感、意志、行为等一般异于常人。徐州广慈医院作为专业××医院，在对孙希侠巡视护理级别、医护人员责任等方面，需进行充分考虑。经南京正泓司法鉴定所鉴定，孙希侠因胃内容物吸入呼吸道导致窒息死亡，徐州市广慈医院工作人员此前未能及时发现，在救治过程中未能仔细观察患者异常，缺乏有效的救治措施，一定程度耽误了抢救窒息患者最佳时机，对孙希侠的死亡具有过错。结合本案案情，一审法院认定由徐州市广慈医院对孙希侠的死亡损害后果承担70%的赔偿责任，并无不当。
综上，徐州市广慈医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审法院认定事实清楚，判决结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1980元，由上诉人徐州市广慈医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 孙 庆
审判员 周东海
审判员 王 峰
二〇一八年六月二十七日
书记员 王嫣然