辽宁省大连市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）辽02民终4445号
上诉人（原审被告）：大连市第五人民医院，住所地大连市沙河口区黄河路***号。
法定代表人：王日军，副院长。
委托诉讼代理人：曲楠，辽宁申智律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：宋淑香，女，1945年4月30日生，汉族，住庄河市。
被上诉人（原审原告）：李拥军，女，1971年11月5日生，汉族，住陕西省榆树林市。
二被上诉人共同委托诉讼代理人：李爱民，男，1973年7月14日生，汉族，大连弘祥船务有限公司职员，住大连市甘井子区。
被上诉人（原审原告）：李爱民，男，1973年7月14日生，汉族，住大连市甘井子区。
上诉人大连市第五人民医院因与被上诉人宋淑香、李拥军、李爱民医疗损害责任纠纷一案，不服大连市沙河口区人民法院（2017）辽0204民初2172号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2018年6月19日进行了询问。上诉人大连市第五人民医院的委托代理人曲楠、被上诉人李爱民（同时系宋淑香、李拥军的委托代理人）到庭参加了询问。本案现已审理终结。
大连市第五人民医院上诉请求：撤销原审判决，改判驳回三被上诉人的诉讼请求或发回重审；判令三被上诉人承担本案一、二审诉讼费、鉴定费。理由：1、原审判决认定上诉人在医疗行为中有医疗过错事实不清；鉴定机构在不具备法医类鉴定资格的情形下适用医学规范对医学类电子数据进行鉴定已超出鉴定范围；鉴定依据中的《电子病历应用管理规范（试行）》不适用于本案；鉴定意见书前后内容矛盾，认定李吉仁病历不真实的依据不足；2、原审判决以电子病历不真实导致鉴定机构无法通过病历对医院所实施医疗行为的正确性作出判断，因上诉人未有证据证明自身医疗行为没有过错、与李吉仁的死亡没有因果关系，直接推定上诉人具有医疗过失适用法律错误；3、一审庭审程序严重违法，鉴定人一直在参与庭审；4、现有证据无法证明上诉人在医疗过程中存在过错，且医疗行为与死亡之间存在因果关系；5、鉴定费发票印章与出具鉴定意见的机构不是同一机构，对14000元鉴定费真实性、关联性、合法性不认可。
宋淑香、李拥军、李爱民辩称，本案鉴定范围是声像资料，并不是进行法医类的鉴定，没有超出鉴定范围。2010年2月22日卫生部颁布的《电子病历基本规范（试行）》这一规范是2010年4月1日起施行，与《电子病历应用管理规范（试行）》没有任何区别，上诉人的上诉观点缺乏法律依据和事实依据。被上诉人在2016年5月31日下午发现大夫仍然在修改编辑李吉仁的电子病历。
宋淑香、李拥军、李爱民向一审法院起诉请求：被告赔偿死亡赔偿金190250元[按照2016年大连市城镇居民人均可支配收入38050元×（20年-15年）]、丧葬费36222元（6037元×6个月）、被扶养人生活费244071元（27119元×9年）、精神损害抚慰金100000元、医疗费58569.25元（含医疗用品费194元）、交通费1672.7元、住院伙食补助费500元、护理费800元，鉴定费14000元，共计646084.95元，扣减交通事故案件已经赔偿的286623.13元，本次请求被告赔偿359461.82元。
一审法院认定事实：2016年5月26日，李吉仁因交通事故致伤于被告大连市第五人民医院急诊治疗，于当日入住骨科住院治疗，2016年5月30日行左侧股骨颈骨折、股骨转子间骨折人工股骨头置换术，术中李吉仁突然意识丧失，经抢救无效于当日死亡。住院5天花费医疗费58375.25元，购买护垫、坐便器等花费194元，共计58569.25元。
2016年6月4日，公安机关委托辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所对李吉仁死亡原因做病理鉴定，经辽宁省临床病理中心法医司法鉴定所鉴定意见为：李吉仁系在患冠心病、陈旧性心肌梗死伴急性心肌梗死、支气管扩张、双肺炎、肺气肿、肺源性心脏病致心、肺功能削弱的基础上，发生急性双肺脂肪栓塞致急性呼吸、循环功能衰竭死亡。8月4日补充说明：”...李吉仁的急性双肺脂肪栓塞，应在数小时内形成并致其迅速死亡。脂肪栓塞的栓子常来源于长骨骨折等。李吉仁交通事故肇事所致的左股骨颈骨折、左股骨转子间骨折等长骨损伤以及人工股骨头置换手术治疗所造成的手术性长骨损伤，均具备致其双肺脂肪栓塞的可能。值得注意的是，李吉仁的急性双肺脂肪栓塞，应在数小时内形成并致其迅速死亡。关于脂肪栓子的具体形成原因及其是否与事故有联系，请办案机关结合案情实际考虑。”
死者李吉仁系非农户口，已年满75周岁，共有子女二人。儿子李爱民1973年7月14日生，女儿李拥军1971年11月5日生。李吉仁妻子宋淑香1945年4月30日生，系农业户口，无收入来源，居住于大连市甘井子区鸿盛街道。
本案原告曾以交通事故责任纠纷起诉至大连市甘井子区人民法院，该院作出（2017）辽0211民初90号民事判决书，判决对方当事人赔偿原告方各项损失286623.13元，该判决已经生效，并已经履行。
本案在庭审中，经原告宋淑香、原告李拥军、原告李爱民申请，经大连市中级人民法院司法技术处采取摇号方式选定辽宁学苑司法鉴定中心鉴定，后因原、被告双方要求大连本地鉴定机构回避，故2017年11月16日终止鉴定。
经原告宋淑香、原告李拥军、原告李爱民申请，大连市中级人民法院采取摇号方式选定大连理工大学司法鉴定中心对李吉仁电子病历是否真实进行鉴定，根据鉴定机构的要求，期间由原告宋淑香、原告李拥军、原告李爱民、被告大连市第五人民医院提供了1、李吉仁的电子病历（电子版文件）、2李吉仁就诊于被告医院期间医院所使用的电子病历管理系统的说明书和用户手册、3、原告拍摄的电子病历照片、4、其他案件相关材料。并由鉴定机构去大连市第五人民医院现场提取鉴材，由原告宋淑香、原告李拥军、原告李爱民预交鉴定费14000元。二○一八年一月十日，经大连理工大学司法鉴定中心司法鉴定意见书大工（2017）SX鉴字第JD070司法鉴定意见：鉴定意见中第12页，2、李吉仁电子病历检验5）死亡记录：通过对李吉仁电子病历信息录入日期时间和签名时间的比对分析，再入院记录的签名时间为李吉仁死亡后，14个病程记录的签名时间都在2016年5月31日14:09：37至2016年5月31日14:11:18这不到两分钟之内完成，14个病程记录的内容无法在两分钟内全部书写完成，且与信息录入时间有1-5天的时间间隔，可判定再入院记录和病程记录在该时间段内进行了再次编辑。因此，再入院记录和病程记录的完成时间均超过了《病历书写基本规范》中规定的时间要求，即在规定时间外进行了编辑。3、系统操作痕迹检验：...经现场调查，该系统数据库内未对医生登录系统的信息进行记录，即历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息无法查询、无法追溯。...经现场调查，该系统数据库内未对电子病历的编辑时间记录进行保存，只保存最后一次编辑的时间，即未保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息，只保存最后一次操作的时间和操作人信息。结合本案实际情况和上文分析，李吉仁电子病历至少进行了两次编辑，其中第一次的操作内容和履历无法查询、无法追溯。4、综合分析：综上，检材李吉仁电子病历再入院记录和病程记录在医师的电子签名时间上存在超过规定时间的情况，即在规定时间外进行了编辑，因电子病历系统缺少部分对系统操作的记录信息，无法进一步对编辑内容进行确定。因此，该电子病历不符合《病历书写基本规范》和《电子病历应用管理规范（试行）》的要求，不具有真实性。鉴定意见：李吉仁电子病历不具有真实性。
经被告大连市第五人民医院申请鉴定人张振峰出庭接受了质询。
上一年度城镇居民人均可支配收入38050元；
上一年度大连市职工月平均工资6037元；
上一年度大连市城镇居民消费性支出27119元。
一审法院认为，《侵权责任法》第五十八条规定，”隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”、”伪造、篡改或者销毁病历资料”的行为可以直接推定医疗过失。
本案中，大连理工大学司法鉴定中心所做大工（2017）SX鉴字第JD070司法鉴定意见书系对被告大连市第五人民医院提供的电子病历进行的鉴定，该鉴定机构及鉴定人员具备相关鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，符合《民事证据规定》有关鉴定意见标准，一审法院予以采信。
鉴定意见为：李吉仁病历不具有真实性。被告大连市第五人民医院修改病历时应当做到，电子病历系统进行身份识别，保存历次修改痕迹、标准、准确的修改时间和修改人信息。而本案中，通过对李吉仁电子病历信息录入日期时间和签名时间的比对分析，再入院记录的签名时间为李吉仁死亡后，14个病程记录的签名时间都在2016年5月31日14:09：37至2016年5月31日14:11:18这不到两分钟之内完成，14个病程记录的内容无法在两分钟内全部书写完成，且与信息录入时间有1-5天的时间间隔，可判定再入院记录和病程记录在该时间段内进行了再次编辑。因此，再入院记录和病程记录的完成时间均超过了《病历书写基本规范》中规定的时间要求，即在规定时间外进行了编辑。系统操作痕迹检验：...经现场调查，该系统数据库内未对医生登录系统的信息进行记录，即历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息无法查询、无法追溯。...经现场调查，该系统数据库内未对电子病历的编辑时间记录进行保存，只保存最后一次编辑的时间，即未保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息，只保存最后一次操作的时间和操作人信息。结合本案实际情况和上文分析，李吉仁电子病历至少进行了两次编辑，其中第一次的操作内容和履历无法查询、无法追溯。4、综合分析：综上，检材李吉仁电子病历再入院记录和病程记录在医师的电子签名时间上存在超过规定时间的情况，即在规定时间外进行了编辑，因电子病历系统缺少部分对系统操作的记录信息，无法进一步对编辑内容进行确定。因此，该电子病历不符合《病历书写基本规范》和《电子病历应用管理规范（试行）》的要求，不具有真实性。
因电子病历的不真实，导致了鉴定机构无法通过病历对医院所实施的医疗行为的正确性做出判断，因医院的原因导致鉴定无法进行，医院未向法庭提供证据证明其医疗行为没有过错且和李吉仁的死亡没有因果关系，故医院在诉讼中未履行相应的举证责任，医院在实施医疗行为过程中存在过错，应当承担相应的责任。
关于被告大连市第五人民医院辩称鉴定机构不具有资质超出鉴定范围及鉴定缺乏相应事实及法律依据均未向法庭提供反驳证据予以证明，一审法院不予采纳。故驳回被告大连市第五人民医院关于重新鉴定的申请。
关于原告请求死亡赔偿金190205元[按照2016年大连市城镇居民人均可支配收入38050元×（20年-15年）]、丧葬费36222元（6037×6个月）、精神损害抚慰金100000元、住院伙食补助费500元（5天×100元/天）、鉴定费14000元均符合相关法律规定，请求合理，一审法院予以支持；
关于医疗费58569.25元，其中有194元购买护垫、坐便器等因未有相关医嘱证明，一审法院不予支持，医疗费中58375.25元系合理费用，被告应予以赔偿，一审法院对原告该项请求予以部分支持；
关于交通费1672.7元，系处理交通事故确需花费必要的费用，一审法院酌定1000元；
关于护理费800元，可参照住院5天，按照每天100元计算，护理费500元为宜，对原告该项请求予以部分支持；
关于被扶养人生活费81357元（27119元×9年÷3人），因被扶养人宋淑香有李吉仁、李爱民、李拥军等3名抚养人，故对原告的该项请求予以部分支持。
上述各项费用合计482159.25元，扣除已赔偿的286623.13元，被告大连市第五人民医院赔偿原告宋淑香、原告李拥军、原告李爱民各项损失195536.12元。
关于被告辩称原告系重复诉请无事实依据，不予支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款、第十九条、第二十一条二款、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十一条二款、《病历书写基本规范》第三条、第二十二条、《电子病历应用管理规范（试行）》第十六条、《最高人民法院民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、被告大连市第五人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告宋淑香、原告李拥军、原告李爱民死亡赔偿金190205元、丧葬费36222元、精神损害抚慰金100000元、住院伙食补助费500元、鉴定费14000元、医疗费58375.25元、交通费1000元、被扶养人生活费81357元、上述各项费用合计482159.25元，扣除已经赔偿的286623.13元，被告大连市第五人民医院实际赔偿原告宋淑香、原告李拥军、原告李爱民各项损失195536.12元；二、驳回原告宋淑香、原告李拥军、原告李爱民的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。案件受理费6672元（原告已预付），由被告大连市第五人民医院负担，于上述时间一并履行。
二审中，当事人没有提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，关于上诉人提出对鉴定机构资质及鉴定范围有异议的上诉观点，因其未提供充分证据予以证明，本院不予采信。关于上诉人认为一审直接推定上诉人具有医疗过失适用法律错误的上诉理由，因上诉人未能在一审中提供完整、真实的病历导致无法鉴定，相关不利后果应由上诉人承担，本院对上诉人的此项上诉理由不予支持。关于上诉人认为一审庭审程序严重违法，鉴定人一直在参与庭审的上诉理由，上诉人未向本院提供证据，且不符合《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百二十五条规定的严重违反法定程序之情形，仅以此理由推翻鉴定结论依据不足。关于上诉人认为14000元鉴定费不真实、无关联性的上诉理由，根据大连理工大学司法鉴定中心出具的《关于提供鉴定材料、预收鉴定费用函》，收款单位系大连市理工盖乐普司法鉴定技术研究院，发票亦由该研究院出具，因鉴定费系实际真实发生，上诉人此项上诉理由本院不予支持。
综上所述，大连市第五人民医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费6672元（上诉人已预交），由上诉人大连市第五人民医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 王 虹
审判员 毛国强
审判员 富喜胜
二〇一八年六月二十九日
书记员 李 彩