安徽省合肥市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）合民一终字第03888号
上诉人（原审被告）：安徽医科大学第一附属医院。
法定代表人：余某某，该医院院长。
委托代理人：王某，该医院急诊科主任。
委托代理人：倪旭东，安徽承义律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：淮南市第一人民医院。
法定代表人：杨某某，该医院院长。
委托代理人：樊福敏，安徽俊诚律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：鲍某某。
被上诉人（原审原告）：鲍某楠。
被上诉人（原审原告）：鲍某毅。
被上诉人（原审原告）：陈某。
被上诉人（原审原告）：平某。
上述五位被上诉人共同的委托代理人：陈定好，安徽睿正律师事务所律师。
原审被告：安徽省立医院。
法定代表人：许某某，该医院院长。
委托代理人：方某，该医院法律顾问。
委托代理人：代某，该医院法律顾问。
上诉人淮南市第一人民医院、安徽医科大学第一附属医院因与被上诉人鲍某某、鲍某毅、陈某、平某，原审被告安徽省立医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服安徽省合肥市蜀山区人民法院（2014）蜀民一初字第00907号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
鲍某某、鲍某楠、鲍某毅、陈某、平某原审诉称：2013年12月20日，鲍某某、鲍某楠、鲍某毅、陈某、平某的近亲属陈某侠因第三胎停经30＋2周，反复无痛性阴道流血11＋小时入住淮南市第一人民医院妇产科。入院诊断为：1、G3P1孕30＋2周、LOA、前置胎盘、疤痕子宫。入院后，淮南市第一人民医院对其进行了一系列的检查与治疗。2013年12月25日，淮南市第一人民医院为陈某侠实施了“子宫下段剖宫产术”。陈某侠术后因持续发热不退又被转入淮南市第一人民医院重症医学科治疗，但治疗无任何效果，2014年1月3日，鲍某某、鲍某楠、鲍某毅、陈某、平某及家人将陈某侠用120转入安徽省立医院，安徽省立医院严重违反诊疗常规，以其无病床为由将陈某侠不予收住入院，仅给予在门诊观察室输液治疗。鲍某某、鲍某楠、鲍某毅、陈某、平某无奈，又使用120急救车将陈某侠转入安徽医科大学第一附属医院。安徽医科大学第一附属医院也以无床位为由拒绝收治，对陈某侠不管不问长达约一小时，任由陈某侠在走廊的担架上停留，期间也未予陈某侠任何治疗。后陈某侠于2014年1月4日抽搐死亡。安徽医科大学第一附属医院给出的死亡原因为窒息死亡。在陈某侠死亡后，安徽医科大学第一附属医院的当晚值班医生向鲍某某、鲍某楠、鲍某毅、陈某、平某及家人下跪道歉。2014年1月9日，陈某侠火化。鲍某某、鲍某楠、鲍某毅、陈某、平某认为三家医院在给陈某侠诊疗过程中均违反了医疗卫生管理法律法规及诊疗常规。正是由于三被告的过错才导致了陈某侠死亡的后果。鲍某某、鲍某楠、鲍某毅、陈某、平某为此时多次找三家医院协商处理，但均被置之不理，为维护自身合法权益，特诉至法院，请求判令：1、三家医院支付医疗费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费等各项损失共计814644.08元（医疗费：48280.58元；护理费97.54×15=1462.5元；误工费83.3×15=1250元；住院伙食补助费30×15=450元；营养费30×15=450元；死亡赔偿金420480元；被抚养人生活费15012×11.5＋15012÷2×6.5＋5556÷3×3=226983元；丧葬费22300.5元；交通费5000元；亲属办理丧葬事宜产生误工费44601÷365×7人×7天=5987.5元、交通费2000元；精神抚慰金80000元）；2、本案诉讼费用由三家医院承担。
一审庭审期间，鲍某某、鲍某楠、鲍某毅、陈某、平某变更诉请为：1、判令三家医院连带支付医疗费、护理费、死亡赔偿金、鉴定费等损失共计人民币921778.5元（医疗费：48280.58元；护理费101.5×15=1524元；误工费83.3×15=1250元；住院伙食补助费100×15=1500元；营养费100×15=1500元；死亡赔偿金496780元；被抚养人生活费16285×11.5＋16285×6.5÷2＋5725÷3×0.5=241157.92元；丧葬费58597÷12×6=29298.5元；交通费5000元；亲属办理丧葬事宜产生误工费44601÷365×7人×7天=5987.5元、交通费2000元；精神抚慰金80000元，鉴定费7500元）；2、判令三家医院承担本案的全部诉讼费。
安徽医科大学第一附属医院辩称：1、患者陈某侠2014.1.4凌晨1时由120急送我院，该患者是因当地医院行剖宫产术后出现脓毒症及肠梗阻，经治疗没有好转后转入我院，且之前也去过安徽省立医院。该患者急诊至我院时已经危重，病情发展迅速，其不良病情转变已无法复转，在我院急诊抢救1个小时左右即无法挽救生命。该患者入住我院后，医护人员第一时间给予收治并连续采取对症治疗措施，积极会诊及抢救，现与鲍某某、鲍某楠、鲍某毅、陈某、平某存在的争议主要是患者入院后医护人员有无存在不管不问的消极医疗行为，我方也申请了司法鉴定，但是鉴定机构回避该问题，而是将双方争议交由法庭处理，故我方认为可以由法院审查确认相关事实，明确我院有无责任，综上，我方认为医院的诊疗行为是积极，患者的死亡与之前的诊疗行为及患者自身疾病有关系，请求法庭依法判决。2、对鲍某某、鲍某楠、鲍某毅、陈某、平某主张的诉请，应当根据其提供的证据按法律规定进行处理。
安徽省立医院原审辩称：1、首先，我方对患者的逝去表示同情；2、患者在我院诊疗期间，我院对患者从当地医院转入我院，存在自身脓毒症及肠梗阻，积极进行了急诊治疗，及时进行了必要的辅助检查，也第一时间完成了急会诊，经过诊疗后，我方认为患者存在收住治疗的情况，但是因患者于当天深夜转入省立医院，省立医院没有空余床位，故我院告知情况后，患者转入安医大一附院进行治疗。患者是因抽搐窒息死亡，患者在我院时已经对此采取了预防措施，我方已经尽到了医院的诊疗责任，综上，请求法庭依法驳回鲍某某、鲍某楠、鲍某毅、陈某、平某对我院的诉请；3、对于鲍某某、鲍某楠、鲍某毅、陈某、平某的诉请，应当在法律规定范围内，根据期所提供的证据进行判决。
淮南市第一人民医院原审辩称：1、淮南市一院对患者孕30＋2周、前置胎盘、疤痕子宫的诊断，以及在此出现阴道出血而采取终止妊娠的措施是得当的；2、患者因阴道反复流血，术后本身极易出现继发感染并发症，疾病自身因素在案件裁判时应当考虑；3、我院在患者持续高热后，给予血培养及药敏试验并行CT检查，及时更换抗生素，符合基本医疗原则，且加大抗感染力度并未受感染灶确定与否而影响；4、导致患者死亡的直接原因不在我院，鉴定认为淮南市一院责任因果关系程度介于次要-
同等程度范围，明显加大了淮南市一院的责任比例，而忽视了患者自身前置胎盘、疤痕子宫、反复流血容易感染的因素。本案应当注意，不论是鲍某某、鲍某楠、鲍某毅、陈某、平某的诉请还是鉴定意见书中，对患者在我院最后3天住院时间，鉴定机构并没有提出存在任何错误；5、鲍某某、鲍某楠、鲍某毅、陈某、平某按照城镇居民标准计算相关费用依据不足，诉讼请求部分不合理。
原审查明：2013年12月20日，患者陈某侠因第三胎停经30＋2周，反复无痛性阴道流血11＋小时入住淮南市第一人民医院妇产科。入院诊断为：1、G3P1孕30＋2周、LOA、前置胎盘、疤痕子宫。入院后，淮南市第一人民医院对其进行了一系列的检查与治疗。2013年12月25日，淮南市第一人民医院为患者陈某侠实施了“子宫下段剖宫产术”。陈某侠术后因持续发热不退又被转入淮南市第一重症医学科治疗。2014年1月3日，陈某侠亲属将其用120转入省立医院，省立医院因无病床，与陈某侠亲属协商后，其亲属又使用120急救车将陈某侠转入安徽医科大学第一附属医院。入院后，2014年1月4日，陈某侠抽搐死亡。安徽医科大学第一附属医院给出的死亡原因为窒息死亡。2014年1月9日，陈某侠火化。
治疗期间，陈某侠共住院15天，在淮南市第一人民医院用去医药费45707.5元、在安徽省立医院用去医药费1878.4元、在安徽医科大学第一附属医院用去医药费574.68元，合计48280.58元。
2014年1月15日，鲍某某与安徽医科大学第一附属医院达成协议，内容为：1、医院同意从人道角度给予一次性补偿22300元；2、患者家属可以通过医疗事故技术鉴定或者司法诉讼途径解决纠纷，如患者方胜诉，院方同意补齐差额，如败诉，院方不再追回补偿款；双方一致认同本协议为本医疗争议事件的处理结果，协议经双方签字后即刻生效。2014年1月22日，陈某、平某出具委托书一份，同意鲍某某办理其相关陈某侠在安徽医科大学第一附属医院有关一切事务。2014年1月23日，鲍某某出具收条一份，收到安徽医科大学第一附属医院22300元。
鲍某某、鲍某楠、鲍某毅、陈某、平某认为正是由于三家医院的过错才导致了陈某侠死亡的后果，应承担相应的责任，故向原审法院提起诉讼。原审期间，双方当事人共同申请鉴定：1、三家医院对陈某侠的医疗行为有无过错；2、如存在过错，其与损害后果之间是否存在因果关系及参与度。原审法院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行了鉴定。2014年11月19日，北京法源司法科学证据鉴定中心作出（京）法源司鉴（2014）临鉴字第608号、609号、610号司法鉴定意见书。
对安徽医科大学第一附属医院的鉴定意见为：1、安医大一附院对被鉴定人陈某侠的诊疗过程中，对其疾病诊断和收入住院措施符合诊疗要求；但在收入住院后的临床监护、防范舌咬伤不良结果方面的医学措施方面存在医疗过错；2、安医大一附院的医疗过错与被鉴定人陈某侠死亡结果之间具有一定因果关系，从法医学立场评价，该因果关系程度建议为次要因果关系。
对安徽省立医院的鉴定意见为：1、省立医院对被鉴定人陈某侠的急门诊就医过程中，临床医学诊疗行为符合医学工作要求；该医院诊疗过程中未出现被鉴定人危及生命、需要立即抢救治疗的严重情况，医院的诊疗工作与被鉴定人在院外其他医疗机构处出现的死亡结果无必然的因果关系；2、被鉴定人陈某侠病情危重，具有收入住院治疗的需要性；省立医院当时是否没有收治条件需转院治疗，本次鉴定无法评价，具体原因请法庭审理后给予酌情裁定。
对淮南市第一人民医院的鉴定意见为：淮南市一院对被鉴定人陈某侠的诊疗过程中，存在医疗过错；该医疗过错与其最后死亡结果具有一定的因果关系；从法医学立场分析，该因果关系程度建议介于次要～同等程度范围，请法院结合审理综合判定。
鲍某某、鲍某楠、鲍某毅、陈某、平某共花费鉴定费7500元。
原审另查明：陈某侠生前在城市务工，生有一女一子，取名鲍某楠、鲍某毅；其夫鲍某某系失地农民；其父母陈某、平某务农在家，陈某、平某生育二子一女。
原审认为：患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案为医疗损害赔偿责任纠纷，争议的焦点为：1、三家医院对陈某侠的医疗行为有无过错；2、如存在过错，其与损害后果之间是否存在因果关系及参与度。医疗活动具有高度技术性和专业性，判断医疗机构及其医护人员在诊疗和护理过程中是否具有过错以及过错和损害结果之间是否具有因果关系及参与度应以具有相应鉴定资格的专业人士和专业机构的鉴定结论为依据。对本案争议的上述问题，经原审法院委托北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，该中心作出的鉴定结论为：（1）安医大一附院在收入住院后的临床监护、防范舌咬伤不良结果方面的医学措施方面存在医疗过错，该过错与被鉴定人陈某侠死亡结果之间具有一定因果关系，从法医学立场评价，该因果关系程度建议为次要因果关系；（2）安徽省立医院在医院诊疗过程中未出现被鉴定人危及生命、需要立即抢救治疗的严重情况，医院的诊疗工作与被鉴定人在院外其他医疗机构处出现的死亡结果无必然的因果关系；被鉴定人陈某侠病情危重，具有收入住院治疗的需要性；安徽省立医院当时是否没有收治条件需转院治疗，本次鉴定无法评价，具体原因请法庭审理后给予酌情裁定；（3）淮南市一院对被鉴定人陈某侠的诊疗过程中，存在医疗过错；该医疗过错与其最后死亡结果具有一定的因果关系；从法医学立场分析，该因果关系程度建议介于次要～同等程度范围。北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见客观、公正，也不违反民事诉讼证据规则的相关规定，故对此结论应当作为本案的定案依据。淮南市第一人民医院、安徽医科大学第一附属医院在对陈某侠的诊疗过程中存在医疗过错，导致陈某侠死亡后果，因此，两家医院应对鲍某某、鲍某楠、鲍某毅、陈某、平某因陈某侠死亡产生的与损害相关的各项损失承担相应的赔偿责任。
陈某侠生前系淮南市城郊居民，且在外长期务工，可以按城镇居民标准计算有关损失费用，故陈某侠死亡共产生的各项损失为：1、医疗费48280.58元。陈某侠在淮南一院的医疗费用为45707.5元，省立医院的医疗费用为1878.4元，安医一附院的医疗费用为574.68元、急救费120元；2、护理费1524元（101.6元／天×15天）；3、误工费1173.75元（78.25元／天×15天），因陈某侠生前从事批发和零售业，应按78.25元／天计算误工费；4、住院伙食补助费、营养费900元（30元／天×15天×2）；5、死亡赔偿金496780元（24839元／年×20年）；6、依据司法解释，被扶养人有数人的，年赔偿总额不超过上一年度城镇居民人均的消费性支出或者农村居民人均生活消费支出额；因此，被扶养人生活费计标准为16285元×12＋16285元×6÷2=244275元，即应为244275元；但鲍某某、鲍某楠、鲍某毅、陈某、平某诉请被扶养人生活费共计为241157.92元，未超过法律规定的上限，予以支持；7、丧葬费23903元；8、交通费酌情为5000元；9、亲属办理丧葬事宜产生的误工、交通费酌情为5000元；10、精神抚慰金80000元；11、鉴定费7500元。以上各项损失合计为911219.25元。根据北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见，淮南市第一人民医院应按45%比例赔偿各项损失，即911219.25元×45%=410048.66元；安徽医科大学第一附属医院应按40%比例赔偿各项损失，即911219.25元×40%=364487.7元，扣除已赔偿的22300元，还应赔偿342187.7元；安徽省立医院对陈某侠的死亡结果无必然的因果关系，从救死扶伤的层面，酌情判令其补偿各项损失8000元。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第三条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条之规定，原审判决：一、安徽医科大学第一附属医院于判决生效之日起十日内赔偿鲍某某、鲍某楠、鲍某毅、陈某、平某各项损失共计342187.7元；二、安徽省立医院于判决生效之日起十日内补偿鲍某某、鲍某楠、鲍某毅、陈某、平某各项损失共计8000元；三、淮南市第一人民医院于判决生效之日起十日内赔偿鲍某某、鲍某楠、鲍某毅、陈某、平某各项损失共计410048.66元；四、驳回鲍某某、鲍某楠、鲍某毅、陈某、平某的其他诉讼请求。案件受理费13018元；由鲍某某、鲍某楠、鲍某毅、陈某、平某负担2213元，安徽医科大学第一附属医院负担5085元，淮南市第一人民医院负担5720元。
淮南市第一人民医院上诉及二审辩称：一、患者陈某侠自身疾病因素在原审判决责任划分时未加分析，判定淮南市一院承担45%的过错责任明显过高。患者陈某侠系“G3Pl，孕30＋2周，反复无痛性阴道流血11＋小时”入院，有剖宫产史。入院诊断明确：G3Pl，孕30＋2周，LOA，中央型前置胎盘，疤痕子宫。考虑到胎龄仅30周，采取保胎治疗，促胎肺成熟等对症治疗，必要时终止妊娠。考虑凶险型前置胎盘、疤痕子宫，随时可能发生大出血，感染，术中术后并发症多，危及产妇及胎儿生命。院方多次履行知情同意权告知义务以及存在的各种风险，患者知晓并拒绝转院治疗。淮南市一院在其他医院二次拒绝收治又不愿转往上级医院的情况下，殚精竭虑，全心全意，顺利剖宫产一男婴。原审判决对于患者自身存在前置胎盘，疤痕子宫，阴道反复流血致术后本身具有出现继发性感染并发症等因素，没有加以分析考虑。判定淮南市一院承担45%的过错责任明显过高。
二、患者陈某侠系窒息死亡，且事后未行尸检，淮南市一院不应承担患者死亡赔偿责任。从其他医院的病历资料可以看出，在给患者陈某侠实施气管插管时，从气管内吸取大量血性液体，死亡医学证明书也注明是“窒息”。如果不出现误吸窒息死亡，此前又“未出现被鉴定人危及生命、需要立即抢救治疗的严重情况”，故该患者因窒息以外的原因死亡的可能性并不存在，况且患者死亡后并无尸体解剖，即便是淮南市一院的诊疗行为有不当之处，但与患者的死亡之间没有因果关系，故淮南市一院不应承担患者死亡赔偿责任。
三、原判按照城镇居民标准计算各项损失依据不足。《安徽省高级人民法院审理人身损害赔偿案件若干问题的指导意见》第二十一条规定“农村居民能提供在城镇的合法暂住证明，在城镇有相对固定的工作和收入，已连续居住、生活满一年的，人身损害的残疾赔偿金、死亡赔偿金等按城镇居民的标准计算。”而原判仅表述“死者陈某侠生前系淮南市城郊居民，且在外长期务工，可以按城镇居民标准计算有关损失费用”，对于鲍某某、鲍某楠、鲍某毅、陈某、平某提交证据证明目的和医院的质证意见不加任何分析评判。淮南市一院认为以个体工商户经营者出具一份证明便认定为“在外长期务工”，证据明显不足。
四、原审判决分项计算错误，依据不足，应予改判。一是患者治疗原发疾病的费用不应由淮南市一院承担；二是被抚养人生活费应按照农村居民标准计算；三是精神抚慰金明显过高；四是各当事人均交纳鉴定费用7500元，不应再分担鲍某某、鲍某楠、鲍某毅、陈某、平某交纳费用。
淮南市一院同情鲍某某、鲍某楠、鲍某毅、陈某、平某的遭遇，也能理解原审法院的做法，但原审判决淮南市一院赔偿4l万元，按照医院医疗风险基金管理办法的规定，经治医生个人将负担14.35万元（35%），心中的酸楚谁能知。现提起上诉，望二审法院客观公正，既保护患者的合法权益，也有利于医学事业的发展。请求二审撤销原判，依法改判驳回鲍某某、鲍某楠、鲍某毅、陈某、平某对淮南市一院的诉讼请求。
安徽医科大学第一附属医院上诉及二审辩称：一、按照鲍某某、鲍某楠、鲍某毅、陈某、平某提供的事发当日监控录像以及病历资料内容，足以证实安医大一附院的医护人员所采取的收治、诊疗、监护、抢救等医疗措施符合诊疗规范，该医疗行为积极、正当，并尽到了高度谨慎义务。本案鲍某某、鲍某楠、鲍某毅、陈某、平某要求安医大一附院承担医疗过错的理由，主要是患者在收治入院后医护人员没有及时安排床位救治、不管不问，没能及时观察病情变化导致患者自行咬破舌头出血窒息死亡，并提供了案发当日的监控录像。然而，从监控录像记录的内容，结合患者病历资料载明的事实，能够证实安医大一附院的医护人员自患者入院后第一时间给予收治，采取了置入压舌板防窒息、保持呼吸道通畅、退热降温、安定镇静等积极的对症治疗措施，而且监护和诊疗行为一直没有间断，所以，正确审查认定本案事实，不应忽视监控录像记载的内容。安医大一附院申请二审法院当庭播放监控录像，并结合病历记载内容，审核认定监控录像证明的下列主要节点事实（以下均依监控录像显示的时间表述）：1、1：18：30秒，急诊部分诊后，患者由家属推送进入急诊外科病区。医护人员当即予查体：一般情况差，意识模糊，呼吸急促，测血103／62mmHg，体温39.2℃，脉搏138次／分，血压103／62mmHg，双侧球结膜水肿明显，颈软，双肺呼吸音粗，腹胀明显，脐周压痛，肠鸣音未闻及，下腹部手术切口可见少量脓性分泌物，氧气袋在位。值班医生按常规给予询问病史、阅片、告知病情等。辅检：安徽省立医院2014年1月3日血常规：WBC：6.21＊10^9／L，N%：91.5%，RBC：3.26＊10^12／L，Hb：97g／l，PLT：161＊10^9／L；肝肾电糖：K：3.06mmol／L，Na：150.6mmol／L，ALB：28.8g／l，D-二聚体：14.69mg／L。胸片示两下肺炎症。2、1：19：25秒开始，医护人员开始为患者加强安全防护；带入静脉通路一根，保持通畅；胃管引出约200ml褐色液体；保留导尿通畅，引出约600ml尿液；患者舌头破损，并置入压舌板，保持呼吸道通畅；体温高，予赖安匹林等。3、1：24：38秒开始，当晚刚手术完毕的住院总等人进入病区，再次查看患者阅片，了解病史。4、1：25分医生下达长期医嘱和临时医嘱，并部分执行。5、1：32：45秒，护士为患者更换滴注药水。6、1：34：22秒，患者突发躁动不安，抽搐，住院总及医护人员再次查看患者，见口腔分泌大量血性液体，置入口咽通气道，考虑不能排除产后感染致DIC以及颅内出血可能，且患者出现抽搐伴牙关紧闭，立即予“安定”（镇静药物）肌注。患者仍躁动，用开口器打开后见有血性液体，为防止患者误吸，将其头部偏于一侧，备齐抢救物品及吸痰器，下病重。7、1：38：10秒，患者突然面部紫绀，呼吸、心脏骤停，立即气管插管，心肺复苏，负压吸引于气管中吸出多量血性液体，并予静推肾上腺素，静滴碳酸氢钠等，抢救措施持续实施。8、1：54：09秒患者进入监护病房，经积极抢救，无自主呼吸、心跳，约2：30分心电图呈一条直线。9、因患者家属要求继续抢救，经继续抢救约2小时余呼吸心跳一直未恢复，后家属表示理解放弃抢救，于4：02分宣布临床死亡。
二、《鉴定意见书》以监控录像“超出本次鉴定的评价能力和范围”为由，没有审查监控录像反映的诊疗与监护情况，其虽言明监控录像审查权交由法庭行使，却又假定事实去评价医疗行为，所作鉴定结论本不应采信，可原判仍将该缺乏事实基础的鉴定结论作为定案依据，造成对案件事实的认定错误。《鉴定意见书》之鉴定结论将安医大一附院的医疗过错行为归集为两点，即收住入院后的临床监护和防范舌咬伤不良结果。关于临床监护，《鉴定意见书》p6倒数第4、5行称“医院录像资料所反映医院治疗与监护情况，超出本次鉴定的评价能力和范围，请法庭审查确定”；关于防范舌咬伤，《鉴定意见书》p7第8-10行称“患者入院时已经具有咬舌现象，医护人员通知医生并置入压舌板…但病历材料中未见值班医师对患者病情进行检查的相关记录”、第16-18行称“…但从病历记载中未能反映医院采取相应的医护措施，故医院在防范惊厥抽搐、预防舌咬伤、保护通气道措施方面存在医疗过错”。就《鉴定意见书》上述表述意见，其针对安医大一附院的医疗行为的评价未涉及监控录像内容的审查，而是“请法庭审查确定”；其二，由于医护人员的共同医疗行为构成一个完整的诊疗活动，医师和护士各自检查的记录相互补充，《鉴定意见书》单以病历资料未记载值班医师的检查记录和治疗措施，就认为采取措施存在过错明显不当。实际上医生一方面在积极对患者实施抢救，另一方面以长期医嘱、临时医嘱、临床观察、询问病史等形式体现诊疗措施；其三，鲍某某、鲍某楠、鲍某毅、陈某、平某向一审法院提交的当日监控录像也能证明医生、护士一直在不间断采取医护措施，其中防范惊厥抽搐、预防舌咬伤、保护通气道、药物镇静等措施已及时采取。总之，《鉴定意见书》忽视了能够体现诊疗行为的监控录像内容，曲解了医护人员病历记录互为补充的关系，凭空臆测上诉人医护人员的诊疗行为，所作鉴定意见不符合鉴定的客观性要求，依法不应作为定案证据采信。可原判决对《鉴定意见书》唯命是从，更没有客观评价监控录像的证据内容，最终导致判决认定的事实存在重大错误。
三、原判在错误认定案件事实之同时，将《鉴定意见书》凭空认定的次要因果关系，按照40%责任比例判令安医大一附院赔偿34万余元，不符合法律关于多因一果关系的处理原则，且相对于患者至安医大一附院处就诊时的疾病本身凶险程度而言明显不公、令人心寒。1、本案鲍某某、鲍某楠、鲍某毅、陈某、平某诉请追究的是三家经治医院因医疗过错造成患者死亡的损害赔偿责任，如果三家经治医院均存在医疗过错，那么患者的死亡，则是该数个无意思联络的因素共同作用的唯一损害后果，属于多因一果法律关系。三家经治医院的共同过错责任比例，较患者自身疾病来说系次要原因，不应超过40%比例。就是按照《鉴定意见书》确定的淮南市第一人民医院过错参与度介于次要与同等责任、安医大一附院的过错参与度为次要责任，安徽省立医院是否没有收治条件无法评价，那么三家经治医院共同承担的赔偿责任比例，最高也应当限于50%以内，并非简单地一加一等于二。2、本案患者系淮南市第一人民医院剖宫产术后出现脓毒症及肠梗阻，经治疗15日无好转、病情加重，转安徽省立医院救治无果后，再由急救120转送上诉人处救治。其一，患者入院时已出现惊厥、抽搐、舌咬伤等凶险病状，病情已属危重、发展迅速、预后极差，其疾病不良转归已无法逆转。其二，该患者自入院至无自主呼吸、无心跳、心电图呈一直线，时间上仅仅约1小时，抢救费用也仅有574.68元，安医大一附院何以给患者造成巨大的损失。其三，患者最终死亡与剖宫产术后脓毒症高热惊厥窒息有关，并非安医大一附院医护人员的不当行为所导致，回天乏术不应作为医院承担赔偿的理由。其四，即使安医大一附院医护人员病历记载欠规范，诊疗措施未能避免不良后果的发生，那么，也不应否定诊疗行为的积极性，即便有过错也仅能算作轻微因素，不至于如一审判决的40%赔偿责任。3、本例患者在安医大一附院处接受抢救的医疗活动，纯属弥补性医疗行为，安医大一附院即使需承担损害赔偿责任，也仅限于患者在安医大一附院处救治期间所发生的医药费、误工费、护理费等损失，所以，患者至安医大一附院处救治前发生的费用或损失，系治疗原有疾病形成的，依法不应当由安医大一附院承担。总之，原判既错误认定鉴定报告的法律效力，又没能正确审查监控录像和病历记载内容，导致查明的事实与实际情况严重不符，而判令安医大一附院对患者诉请的全部损失承担40%的赔偿责任，则更加让广大医务人员心寒不已！请求：1、二审法院查明案件事实，依法驳回鲍某某、鲍某楠、鲍某毅、陈某、平某对安医大一附院的诉讼请求；2、依法重新确定一、二审诉讼费用的负担。
鲍某某、鲍某毅、陈某、平某二审辩称：请求二审驳回上诉，维持原判。
安徽省立医院二审意见：对淮南市第一人民医院、安徽医科大学第一附属医院的上诉，无意见。
对一审查明的事实，本院予以确认。
本院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。
本案中，原审法院根据当事人的申请，依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对涉案医院的医疗行为是否存在过错；医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及参与度等诉争问题进行鉴定。鉴于该鉴定机构及鉴定人员具备相关的鉴定资格、鉴定程序合法，且上诉人淮南市第一人民医院、安徽医科大学第一附属医院均未提出足以反驳的相反证据，故原判采纳该鉴定结论，并无不当。上诉人淮南市第一人民医院、安徽医科大学第一附属医院对上述鉴定结论提出异议，不能成立，本院不予采信。
关于淮南市第一人民医院的医疗过错问题。北京法源司法科学证据鉴定中心经过查阅案涉的相关病历材料及召开听证会，听取双方当事人的陈述意见后认为：患者在围术期的病情变化以术后快速出现持续高热、腹胀、无明显恶露，手术切口出现渗液并逐渐加重。但由于对此始终未能考量到手术切口深处及盆腔继发感染的可能性。术后第四天，患者的临床症状、体征已经提示需要排除盆腔和手术切口深部组织继发感染的情形，术后第六天已经高度提示手术切口深处及盆腔继发感染的情形。但医院均未能进行相关的检查，如手术切口处及盆腔B超检查，阴道后穹窿妇科检查等。以致未能更早地明确继发感染病灶，对患者病情发展、加重以及出现脓毒血症具有不良的影响。且被鉴定人因严重感染出现脓毒血症、中毒性脑病以及电解质紊乱，也是导致其神志模糊、呕吐的病因基础，对于患者后续转入其他医院诊治过程中出现抽搐、呕吐以及最终误吸呕吐物导致窒息死亡具有一定的影响因素。故医院在明确诊断患者术后感染病因方面，未能体现出应有的诊疗水平，仅局限在肠梗阻的诊断上，在已经出现提示手术切口深部及盆腔继发感染的情形下，未能予以必要的注意和深究肠梗阻、手术切口渗液增加的根源，以致延误相应的对症治疗，使患者病情未能得到较好控制而继续加重。因此，医院在围术期的诊疗工作存在医疗过错。对因果关系程度评定考虑因素有：1、患者陈某侠前置胎盘、疤痕子宫以及反复无痛性阴道流血病情危重性；及时终止妊娠实施剖宫产具有手术指征；2、患者因阴道反复流血，术后本身具有出现继发感染并发症的可能性，属于可以预见但无法完全避免的特点；3、由于在术后围术期观察观察中，对于出现持续性高热、继腹切口及血液感染认识和诊疗方面存在的过错，以致患者病情发展至严重脓毒血症、中毒性脑病状况；4、患者因严重脓毒血症、中毒性脑病所致神志不清、抽搐以及呕吐，是其误吸胃内容物的疾病基础；5、死亡后未进行尸检，对全面分析死亡原因和疾病情况判断存在不利影响；6、后续转院治疗的影响因素。综合以上因素分析，评定淮南市第一人民医院在治疗过程中存在的医疗过错与陈某侠死亡结果之间介于次要～同等因果关系。因此，上诉人淮南市第一人民医院称其医疗行为没有过错，不能成立，本院不予采信，且鉴定机构在评定因果关系参与度时已经考虑了死者陈某侠自身的疾病及后来转院治疗的影响等客观因素。
关于安徽医科大学第一附属医院的医疗过错问题。北京法源司法科学证据鉴定中心经过查阅案涉的相关病历材料及召开听证会，听取双方当事人的陈述意见后认为：从护理记录显示，患者入院时已经具有咬舌现象，医护人员通知医生并置入压舌板，此后突发躁动，咬舌，口腔分泌大量血性液体，提示舌损伤程度更为严重。但病历材料中未见值班医师对患者病情进行检查的相关记录。住院经过记载显示，值班医师在抢救后记载患者病情临床经过。且神经内科会诊内容记载反映患者已经处于复苏抢救之中，出现瞳孔散大、心跳呼吸停止状况。对于患者出现高热、烦躁，抽搐和咬舌现象，治疗上除予压舌板防止舌咬伤、退热降温之外，在医护措施上还需要给予必要的镇静药物控制或缓解抽搐症状；另一方面加强护理监护，防治再次抽搐出现的不良结果。但从病历记载中未能反映医院采取相应的医护措施，故医院在防范惊厥抽搐、预防舌咬伤、保护通气道措施方面存在医疗过错，该过错与患者陈某侠死亡结果存在一定因果关系。对因果关系程度评定考虑因素有：1、患者陈某侠入院前已经具有严重脓毒血症，中毒性脑病，手术后肠梗阻，剖宫产后伤口感染等，病情危重、预后差，给治疗带来困难；2、患者陈某侠出现惊厥、抽搐等严重脓毒血症、中毒性脑病所致的病情表现；3、患者入院时意识模糊，出现抽搐，医方对针对该方面的医疗行为所存在的过错；4、患者死亡后未进行尸体解剖，对病情分析造成一定的不利影响。综合以上因素分析，评定陈某侠死亡与安徽医科大学第一附属医院医疗过错因果关系为次要因果关系。因此，上诉人安徽医科大学第一附属医院称其尽到了高度谨慎义务、医疗行为没有过错，不能成立，本院不予采信，且鉴定机构在评定因果关系参与度时已经考虑了死者陈某侠入院时病情危重等客观因素。
综上，原判综合考量案件事实，结合北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定结论，确定淮南市第一人民医院承担45%的赔偿责任，安徽医科大学第一附属医院承担40%的赔偿责任，属于裁量权范围，本院对此不作调整。故淮南市第一人民医院、安徽医科大学第一附属医院关于赔偿比例的上诉请求，均不能成立，本院不予支持。
关于案涉的死亡赔偿金。死者陈某侠虽为农村户口，但被上诉人鲍某某、鲍某毅、陈某、平某提供了八公山土坝孜小梅通讯营业厅出具的《证明》及该营业厅的个体工商户营业执照、鲍某某（死者陈某侠之夫）与张敬友签订的《租房协议》，可以证明死者陈某侠经常居住在城镇，有相对固定的工作和收入。故原判按照城镇居民标准计算死亡赔偿金，并无不当。上诉人淮南市第一人民医院要求按照农村标准计算死亡赔偿金，不能成立，本院不予支持。
关于案涉的精神损害抚慰金。本案的损害后果为鲍某某、鲍某毅、陈某、平某的近亲属陈某侠死亡，而陈某侠自身的疾病对其死亡结果也有一定的因果关系。虽然原判认定精神损害抚慰金为80000元，但按照比例由淮南市第一人民医院承担45%，安徽医科大学第一附属医院承担40%，换言之，原判实际支持的精神损害抚慰金为68000元（80000×45%＋80000×40%）。鉴于该项损失数额未超出合理范围，本院对此不予调整。上诉人淮南市第一人民医院关于精神损害抚慰金的上诉请求，不能成立，本院不予支持。
另，鲍某某、鲍某毅、陈某、平某因陈某侠死亡而产生的各项损失属于一个整体，尚无充分证据证明经治医院的医疗过错仅涉及其中某一部分。故安徽医科大学第一附属医院要求仅对部分损失承担责任，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费26036元，由上诉人淮南市第一人民医院负担13018元，安徽医科大学第一附属医院负担13018元。
本判决为终审判决。
审判长 张洁
审判员 钱岚
审判员 程镜
二〇一五年十月十三日
书记员 崔阳
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。