文书内容山西省运城市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）晋08民终1732号上诉人（原审原告）：张玲玲，女，1967年8月8日出生，汉族。委托诉讼代理人：潘小平，山西中条律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国平安人寿保险有限公司运城中心支公司。负责人：胡建凯，系公司总经理。委托诉讼代理人：代伟才，男，1982年3月31日出生，汉族。上诉人张玲玲因与被上诉人中国平安人寿保险股份有限分司运城中心支公司（以下简称平安保险运城公司）保险合同纠纷一案，不服平陆县人民法院（2016）晋0829民初570号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月11日立案后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人张玲玲及其委托诉讼代理人潘小平，被上诉人的委托诉讼代理人代伟才均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人张玲玲上诉请求：1.请求撤销平陆县人民法院于2017年2月4日作出的（2016）晋0829民初570号民事判决书；2.改判被上诉人解除P330000008470920及P330000008465927号保险合同的理赔决定通知书无效；并改判被上诉人给付我智胜重大疾病保险金20万元；3.由被上诉人承担一、二审的全部诉讼费用。主要事实和理由：一、基本事实：2013年5月10日我丈夫以我为被保险人在被上诉人处投保了平安智胜人生终身寿险（万能型）及附加智胜人生提前给付重大疾病保险，保险合同号为P330000008470920，年保险费为6000元，合同自2013年5月13日生效，该保险主险智胜人生保险金为25万元，附加智胜重大疾病保险金为20万元。同天还投保了被上诉人平安鑫盛终身寿险（分红型）及附加一年期短险，保险合同号为P330000008465927，年保险费为3255.5元，该合同自2013年5月10日生效。后我如约缴纳了2013、2014、2015年的保险费，共缴纳保险费27766.5元。2015年11月16日，我在运城市同济肾病医院被诊断为慢性肾衰竭（尿毒症期），遂住院规律性透析治疗。二、原审认定事实错误。慢性肾衰竭医学上分为代偿期、失代偿期、衰竭期、尿毒症期四期。我虽在2012年3月曾患有肾病，但在京东誉美中西医结合医院经药物治疗稳定好转出院，出院诊断为慢性肾小球肾炎，慢性肾功能衰竭（衰竭期）。而保险合同规定的终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）是指“双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90日的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。”可见我投保前的衰竭期与保险合同规定的尿毒症期并规律性90日以上透析治疗或肾脏移植手术的保险事故概念是不同的。更何况我20l2年出院后，在此后三年半的时间里，病情稳定，也无再进行治疗。直到2015年11月16日在运城市同济肾病医院被诊断为尿毒症期，并初次开始了规律性透析治疗。所以我不存在在投保前就发生了保险合同规定的保险事故的情况。三、原审适用法律错误。原审根据《保险法》第十六条第一款、第二款、第四款：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知，投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”，“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险金”的规定，做出驳回我请求的判决，适用法律是错误的。因为《保险法》第十六条第三款同时规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。我的该两份保险合同是2013年5月13日和5月10日成立的，而被上诉人于2016年3月19日向我下达了解除合同和拒付通知书，此时距保险合同成立己超过2年零l0个月。所以该两份合同已进入保险抗辩期，被上诉人无权解除合同，其作出的解除合同行为是无效的。我自2015年11月16日入住运城市同济肾病医院，被诊断为尿毒症，同年12月10日根据被上诉人要求转入运城同德医院，2016年5月3日转平陆医院，至今一直在每周二次透析治疗，月透析治疗费用达8000余元，已连续透析几百天，完全符合智胜重疾保险合同第44页慢性肾功能衰竭尿毒症期重大疾病的约定条款。四、被上诉人在履行该保险业务过程中存在重大过错，也应承担其过错造成的保险责任。1、我丈夫是在被上诉人业务员梁元亮的推介并多次动员催促下才入的该保险，梁元亮与我系同镇邻里，且有亲戚关系，平日对我家及我的身体状况是比较清楚的，所以我不存在欺骗投保的主观故意。投保前其了解我的情况，并自愿承保，根据《保险法》笫l6条第六款的规定，被上诉人也不得解除合同。2、尽管我丈夫投保时未履行如实告知义务，但智胜保险合同第54、56页明确载明“与本次投保有关的问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均确实无误”。可见，被上诉人在办理保险时，对我的身体状况是应进行体检的，体检是被告的审查义务，被告放弃履行体检审查义务，并同意承保，自然也应承担保险事故发生后的保险责任。综上，原审认定事实错误，适用法律错误，造成判决错误，为此，特提出上诉，请求二审人民法院撤销原判，并改判被上诉人解除保险合同的理赔决定通知无效；同时判令被上诉人给付我重大疾病保险金20万元，并承担一、二审的全部诉讼费用。被上诉人平安保险运城公司辩称：一、本案基本事实。2013年5月10日投保人杨随功以上诉人张玲玲为被保险人在我公司投保主险鑫盛12，附加险住院日额07、住院费用B，保单号为P330000008465927。2013年5月13日，投保人杨随功又以张玲玲为被保险人在我公司投保主险智胜人生，附加险为无忧意外、无忧医疗、智胜重疾等，保单号为P330000008470920。但在投保时，投保人没有如实告知2012年上诉人在京东誉美中西医结合肾病医院治疗的情况，也没有告知投保前上诉人就己被诊断为肾炎、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）。我公司根据保险法十六条规定和保险合同约定，解除保险合同并不给付保险金。二、一审事实认定准确。在上诉人2012年京东誉美中西医结合肾病医院的住院病历资料中，入院诊断部分明确载明，西医诊断为慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭（尿毒症期），同时根据诊断建议上诉人进行血液透析治疗，但上诉人及其家属不同意透析治疗，并非上诉人陈述的直到2015年11月才被诊断为尿毒症期，并进行透析治疗。因此，本案中投保前上诉人就患有尿毒症，不符合保险合同约定的重大疾病保险金给付条件，而且病历资料出院医嘱还明确教明，上诉人出院后仍需按时服用大量的药物进行治疗，并定期复查检测，必要时进行血液透析，因此，上诉人出院后无需再进行治疗的说法也没有事实依据，一审法院事实认定正确。此外，上诉人陈述，在2012年被诊断为慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭（衰竭期），与保险合同约定的尿毒症期并规律性90日以上透析治疗的保险事故概念不同，但即使是慢性肾功能衰竭（衰竭期）也是很严重的疾病，与慢性肾功能衰竭（尿毒症期）具有密切联系，投保时投保人也应该如实告知我公司，投保人不如实告知行为也严重影响我公司的承保决定，我公司有权根据《保险法》第十六条规定解除保险合同，不给付保险金。三、一审法律适用正确。《保险法》第十六条第三款规定，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。但《最高人民法院关于保险法理解与适用》中关于保险法第十六条的释明可知，保险合同订立时保险事故已经发生，投保人就此向保险人作了不实告知，保险合同成立两年后，被保险人或受益人以可抗辩期己过为由，要求保险人对该隐瞒的保险事故进行赔偿的，人民法院不予支持。此外，根据保险是对未知风险进行保障这一保险原理及相关审判实践，上诉人保险事故不符合前述第三款的适用范围，其就投保前患有的疾病不应获得理赔。因此，本案中上诉人所患疾病投保前就已经发生，现就投保前己发生的疾病以保险合同成立超过两年进行抗辩的，既违背保险法的立法本意，也违背保险法规定的诚实信用原则。一审法院根据《保险法》第十六条第一款、第二款、第四款作出判决适用法律正确。此外，根据《合同法》第四十五条的规定：“附解除条件的合同，自条件成就时失效。当事人为自己的利益不正当地阻止条件成就的，视为条件己成就；不正当地促成条件成就的，视为条件不成就。”结合本案投保人隐瞒病情的行为，可视作我公司解除保险合同的条件成就，投保人的故意规避行为无效。四、投保时，我公司己履行明确说明义务，并不存在过错。第一、本案中保险代理人为梁元亮，我公司核实到梁元亮与上诉人并非亲戚关系，只是以前认识，投保前梁元亮对张玲玲的身体状况并不知情，而且投保时对张玲玲是否住院以及身体检查异常状况等进行了询问，但投保人进行了隐瞒。第二、本案中，上诉人提出的“智胜保险合同第54页、56页载明的01lydyh01与本次投保有关的的问卷、体检报告及对体检医生的各项陈述均准确无误”并不能够证明投保时我公司对上诉人就具有体检的义务。根据《保险法司法解释（三）》第五条规定：“保险合同订立时，被保险人根据保险人的要求在指定服务机构进行体检，当事人主张投保人如实告知义务免除的，人民法院不予支持。”由此可见，如实告知义务是法定义务，是否体检并不能够免除投保人的该项义务。第三、《保险法》司法解释（二）第十三条规定“投保人对保险人履行了明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务01lydyh01。本案中，投保人杨随功在人身保险投保提示书中亲笔签名确认我公司对合同条款进行了说明，尤其是对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明，投保人对投保产品条款及产品说明书已经了解。在电子投保申请确认书中，投保人也亲笔签名确认已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书，了解保险产品的特点及保单利益的不确定性，同时确认通过电子投保提交的《人身保险投保书（电子版）》信息均为真实的信息。根据投保人在电子投保申请确认书、人身保险投保提示书中的亲笔签名，可证明我公司对《人身保险投保书》中信息进行了询问并履行明确说明义务。此外，在我公司对投保人的回访记录中，投保人也明确表明己了解保险条款。综上，本案中投保时我公司已履行明确说明义务，并不存在过错，但投保人未尽如实告知的法定义务。第五、本案中，投保时投保人和上诉人具有明显的故意。鉴于本案中上诉人所患疾病及申请理赔时提供的病历资料，我公司进行了核实，核实到上诉人2012年就因肾病进行住院治疗，该案件属于故意隐瞒病史的案件，根据监管部门打击保险欺诈的要求，我公司对该案进行了上报，了解到上诉人在2012年出院后，中国人寿己按照尿毒症对其进行了理赔，同时了解到理赔后上诉人作为被保险人先后在多家保险公司进行投保，并于所有保险合同成立都超过两年后开始住院治疗，并向所投保保险公司申请理赔，而且在其提供的2015年住院病例资料中，在运城市同济中医肾病医院入院记录既往史部分，上诉人刻意隐瞒患有肾病的病史；在2015年运城市同德医院入院记录既往史部分，上诉人也隐瞒患有肾病的病史；而从有利于治疗的角度出发，上诉人隐瞒既往病史是不符合常理的。综上所述，上诉人本次所患疾病达不到合同约定的重大疾病给付条件，且投保人在投保时未履行如实告知义务，己严重影响了我公司的承保决定，依据保险法第十六条规定，我公司有权解除保险合同。一审法院事实认定清楚，适用法律正确，为维护我公司合法权益，打击保险欺诈，恳请贵院驳回上诉人请求，维持一审判决。上诉人张玲玲向一审法院起诉请求：1、确认被告解除P330000008465927及P330000008470920号保险合同的行为无效；2、判决被告给付我智胜重大疾病保险金200000元；3、由被告承担案件的全部诉讼费用。一审法院查明事实：2013年5月10日原告丈夫杨随功以原告名义为被保险人在被告公司投保了主险鑫盛，基本保险金额65000元，保险期间为终身，附加一年期短险,缴纳保险费3255.50元，保单号为P330000008465927。2013年5月13日，投保人（原告丈夫）杨随功又以原告名义为被保险人在被告公司投保主险智胜人生，基本保险金额25万元，保险期间为终身，附加长险智能重疾，基本保险金额20万元，保险期间为终身，附加一年期短险等，缴纳保险费6000元，保单号为P330000008470920。以后每年原告都按时缴纳保费。原告张玲玲投保时在人身保险投保书（电子版）健康告知询问事项05、06、08部分均作否定选择，即否认自己有医学检查结果异常，否认曾经住院治疗，否认患有尿毒症。2015年11月16日，原告在运城市同济肾病医院被诊断为慢性肾衰竭（尿毒症期），遂住院治疗，2015年12月10日转至运城同德医院继续治疗，12月24日出院，住院花去医疗费近2万元。出院后继续门诊血液透析治疗一直到2016年4月30日，5月3日转回平陆县人民医院治疗，现在每星期要做3次透析。2016年2月19日原告向被告申请保险金给付，2016年3月16日被告向原告送达了如下理赔决定通知书：1.解除P330000008465927及P330000008470920号保险合同；2.歉难给付保险金；3、歉难退还保险费，理由为投保时未如实告知。同时查明，2012年3月19日原告曾在京东誉美中西医结合肾病医院住院。入院中医诊断：慢性肾衰竭、脾肾两虚；西医诊断：慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭（尿毒症）、肾性高血压、肾性贫血、慢性肾脏病（CKD)5期。出院医嘱：1、低盐低脂优质蛋白饮食；2、按时服药；3、定时监测血尿常规、肝肾功能、电解质、二氧化碳结合力等；4、定期3个月后复查；5、不适当地医院随诊；6必要时行血液透析。又查明：原告患病后，先后又在多家保险公司为其进行投保。一审法院判决认为，原告张玲玲在与被告形成保险合同关系之前曾被京都誉美中西医结合肾病医院诊断为慢性肾衰竭（尿毒症），但其在向被告投保时故意不如实告知，投保后，因尿毒症住院治疗而向被告申请理赔。根据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第四款“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”、“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”、“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”的规定，被告解除保险合同不给付保险金，并不退还保险费的决定，有事实和法律依据。原告要求被告给付保险理赔款的请求理由不当，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款、第四款规定，判决：驳回原告张玲玲的诉讼请求。案件受理费4300元，由原告张玲玲负担。二审查明事实与一审基本一致。本院认为，上诉人张玲玲与被上诉人平安保险运城公司于2015年5月10日、5月13日形成保险合同关系之前，曾于2012年3月19日在京东誉美中西医结合肾病医院住院治疗，入院西医诊断为：慢性肾小球肾炎，慢性肾功能衰竭（尿毒症）、肾性高血压、肾性贫血、慢性肾脏病（CKD）5期。但其在投保时不如实向被上诉人（保险人）告知情况，且在健康询问事项中否认自己有医学检查结果异常，否认曾经住院治疗，否认患有尿毒症，已构成故意未履行如实告知义务，足以影响被上诉人（保险人）决定是否同意承保或者提高保险费率的情形，被上诉人（保险人）有权解除合同。因上诉人故意不履行如实告知义务。被上诉人对于合同解除前发生的保险事故，即对张玲玲在投保前已患尿毒症不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。被上诉人2016年3月16日作出的理赔决定通知书具有事实根据和法律依据。一审法院在查明本案事实基础上，驳回上诉人张玲玲的诉讼请求并无不当。关于上诉人所提原审认定事实错误的上诉理由，经查，上诉人在京东誉美中西医结合肾病医院入院时诊断患有慢性肾功能衰竭（尿毒症期），出院诊断为慢性肾功能衰竭（衰竭期），两者之间表述不一致，在医学理论上应属于慢性肾衰竭的不同程度，但不能否认上诉人在投保前已患有慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；在保险条款中，对重大疾病肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）定义为：“指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90日的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”，京东誉美中西医结合肾病医院已明确诊断上诉人在入院时患有慢性肾功能衰竭（尿毒症），一审法院据此认定上诉人在投保前已患有尿毒症并无错误。上诉人陈述其投保前的尿毒症与保险条款中的尿毒症不同，其不存在投保前就发生了保险合同规定的保险事故的情形，该部分上诉理由难以使人信服，本院不予采纳。关于上诉人所提一审法院适用法律错误的上诉理由，经查，上诉人主要援引《保险法》第十六条第三款规定否认被上诉人的合同解除权，该条款规定：“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，起过三十日不行使而消灭，自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”，从以上规定不难看出，保险人不得解除合同的前提条件是自合同成立之日起二年后新发生的保险事故。而本案中，保险合同成立时保险事故（即上诉人患有尿毒症）已发生，不属于上述条款适用的情形，保险人仍享有解除权，上诉人援引该条款进行抗辩，系对该条款理解错误，本院对此不予支持。综上所述，上诉人张玲玲的上诉理由不能成立，其上诉请求应予驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费4300元，由上诉人张玲玲负担（免交）。本判决为终审判决。审判长  林学武审判员  王 溥审判员  梅智勇二〇一七年八月三日书记员  余 婧