四川省乐山市市中区人民法院民 事 判 决 书(2016)川1102民初1168号原告：峨眉山市人和物流有限公司。住所地：峨眉山市绥山镇万年西路**号。组织机构代码：78229519-9。法定代表人：梁祥辉，该公司总经理。委托代理人（特别授权代理）：杨虹，四川和冰律师事务所律师。被告：信达财产保险股份有限公司乐山中心支公司。住所地：四川省乐山市市中区嘉兴路*******号。组织机构代码，06237291-8。代表人：何晓岚，经理。委托代理人：周鹏，男，1989年9月14日出生，汉族，公司员工，住四川省达州市通川区大北街62号。原告峨眉山市人和物流有限公司（以下简称：人和物流公司）诉被告信达财产保险股份有限公司乐山中心支公司（以下简称：信达财保乐山公司）保险合同纠纷一案，本院于2016年1月7日立案受理，依法由审判员高兴伟独任审判，适用简易程序独任审判，于2016年3月21日公开开庭进行了审理。后本案转为普通程序，依法组成合议庭于2016年4月20日公开开庭进行了审理。原告人和物流公司委托代理人杨虹，被告信达财保乐山公司委托代理人周鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告人和物流公司诉称：2014年6月，原、被告签订了雇主责任险险的保险合同，约定保险期间为2014年6月20日至2015年6月19日，保险范围为：原告员工受伤后的死亡赔偿金、伤残赔偿金、误工费用、医疗费用，后原告按约支付了保险费用。2015年9月1日，原告员工杨昆在工作过程中受伤，致使腰3椎爆裂骨折伴马尾神经损伤、右跟骨粉碎骨折、右趾骨下肢骨折右耻骨下支骨折。于当日送往成都现代医院救治，后转回峨眉山市中医院医治。事故发生后，原告向被告理赔服务网点报案，杨昆因此次事故造成8级伤残，原告支付了员工杨昆伙食补助费、护理费、误工费、残疾赔偿金等共计228500元，全额垫付了医疗费用90402.65元。后原告向被告理赔，但被告只是赔付了伤残赔偿金8万元，其他费用被告未能理赔其他费用被告拒不理赔。故诉至法院：依法判令被告支付原告保险理赔款113930元，其中医疗费90402元、护理费用7381元（121元／天×61天）、伙食补助费915（15元／天×61天）、误工费用15232元（3808元×4个月）。被告信达财保乐山公司辩称：对事故发生无异议，原告在被告投保了死亡、伤残保险，并未投保医疗费保险。被告已经按照保险合同的约定赔付了伤残赔偿金8万元。对于原告主张的医疗费、误工费、伙食补助费、误工费均不属于保险公司承保的范围护理费均不属于保险公司承保的范围。故应驳回原告的全部诉讼请求。经审理查明：2014年6月，原告作为投保人/、被保险人在被告信达财保乐山公司处投保雇主责任保险，并形成了《雇主责任保险投保单》，该投保单载明了雇员人数106人，保险期限为2014年6月20日0时起至2015年6月19日24时止，共12个月。保险项目为死亡、伤残和医疗费两项，其中死亡、伤残每人每次赔偿限额为40万元，医疗费每人每次赔偿限额4万元，保险费均为132500元。在总保险费用一览在总保险费用一栏，载明总保险费132500元。在投保人声明栏载明：“1、投保人为投保本保险产品在本投保单所填上述内容和提供的其他相关资料以及所作的陈述全部属实，不存在故意隐瞒，因重大过失遗漏、虚假或误导性陈述等情况，并同意以本投保单作为订立保险合同的依据；2、投保人填写本投保单之前，保险人已经就本投保单及后附的保险条款的内容，尤其是关于保险人责任免除的条款及投保人和被保险人义务条款向投保人作了显著提示和明确说明，并特别就保险人责任免除条款的相关的概念、内容及其法律后果以及其他相关事项向投保人作为解释和明确说明内容及其法律后果以及其他相关事项向投保人作出了解释和明确说明，投保人确认已理解和明了这些条款的真实含义及法律后果。投保人对本投保单及后附的保险条款的内容不存在任何异议，并同意接受本投保单及后附的保险条款的约束；3、本声明为投保人真实意思表示，系投保人自愿签署。”原告在投保人签名处盖章。后双方形成了《明细表》，载明保单号：6142153001701000001，被保险人为原告，保险期限为2014年6月20日0时起至2015年6月19日24时止。在雇员信息、赔偿限额及保费栏载明：其他（死亡／伤残费用），人数106，每人赔偿限额40万元，累计赔偿限额4240万元，费率为2.5%，保费106000元。在附加险／附加条款栏：扩展住院医疗费用附加条款附加保费为扩展住院医疗费用附加条款附加保费合计：26500元。总保险费为132500元。在该《明细表》第十一项特别约定处：1、本保险合同的成立以保险人核保后签发书面保险单为标志……5、医疗费用每次事故绝对免赔200元或损失金额的10%，以高者为准。本保单雇员清单以被保险人提供盖章的清单为准，未尽事宜详见《信达财险雇主责任保险（2010版）条款》。原告缴纳保险费132500元。信达财保乐山公司向原告送达了《雇主责任保险条款（信达财险（备-责任）〔2010〕主30号）》，并加盖了信达财保乐山公司的骑缝章，该条款第三条保险责任约定：在本保险合同期间内，凡被保险人的雇员，在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外伤害事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，对被保险人因此依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）应承担的下列经济赔偿责任，保险人依据本保险合同的约定，在约定的赔偿限额内负责赔偿：（一）死亡赔偿金；（二）伤残赔偿金；（三）误工费用；（四）医疗费用。在本保险期间内，保险人对本保险单项下的各项赔偿的最高赔偿金额之和不得超过保险单中列明的累计赔偿限额。第七条约定：责任限额包括每人人身伤亡责任限额（赔偿限额）、累计责任限额（赔偿限额），由投保人与保险人协商确定，并在保险合同中载明。第八条约定：每次事故免赔额（率）由投保人与保险人在签订保险合同时协商确定，并在保险合同中载明。第二十七条约定：在本保险合同有效期内，发生保险责任范围内的事实发生保险责任范围内的事故，保险人根据投保人或被保险人提供的雇员名册，对本保险人依法承担的对其发生伤、残、亡的每个雇员经济赔偿责任，在赔偿限额内给付下列赔偿金：（一）死亡赔偿金；（二）伤残赔偿金……（三）误工费用：保险人负责赔付被保险人雇员因疾病或受伤导致其暂时丧失工作能力（持续五天以上〈不包括五天〉无法工作的）而遭受的误工损失：经医院证明，按以下公式计算赔偿：当地最低工资标准∕30＊（实际暂时丧失工作能力天数-5天），最迟赔付天数最长赔付天数365天，且以保单约定的每人死亡赔偿限额为限。如在赔付本条第（三）款项下误工费用后，被保险人雇员死亡或经伤残鉴定机构诊断确定为一至十级伤残，被保险人就其雇员的同一保险事故申请赔付本条第（一）款项下死亡赔偿金或第（二）款项下伤残赔偿金额的，在计算赔付金额时，需扣除保险人已赔偿的第（三）款项下赔偿金额。如被保险人就其雇员的同一保险事故已经领取本条第（一）款项下死亡赔偿金或第（二）款项下伤残赔偿金，则不能再申请第（三）款项下赔偿金额。（四）医疗费用：保险人赔偿必需的、合理的医疗费用，具体包括挂号费、治疗费、手术费、床位费、检查费、医药费。保险人不承担陪护费、伙食费、营养费、交通费、取暖费及空调费用。除了紧急抢救外，受伤雇员均应在县级以上医院或保险人指定的医院就诊。保险人支付的本款项下的赔偿金额以保单约定的每人医疗费用赔偿限额为限。（五）赔偿金的给付：……2、无论发生一次或多次保险事故，保险人对被保险人所雇用的每个雇员所给付的医疗费用不超过保险单约定的每人医疗费用赔偿限额保险人对被保险人所雇佣的每个雇员所给付的医疗费用不超过保险单约定的每人医疗费用赔偿限额。2014年9月1日，原告驾驶员杨昆在成都市华阳双华路附件工作时不慎从货车上摔下原告驾驶员杨昆在成都市华阳双华路附近工作时不慎从货车上摔下，入住成都现代医院，2014年9月17日出院，共计花费医疗费65134.99元。出院诊断为腰3椎爆裂骨折伴马尾神经损伤，不全瘫等，医嘱建议回当地医院继续进行功能康复治疗。2014年9月18日，杨昆入住峨眉山市中医医院，2014年10月21日出院，产生医疗费7571.66元。2015年9月14日，杨昆因“腰3椎、右根骨骨折内固定术后1年”入院，2015年9月23日出院，产生医疗费用10876.01元。另查明，2014年11月28日，原告与杨昆达成《协议书》，约定杨昆产生的医疗费由原告全额垫付，原告一次性支付杨昆228500元。当天，杨昆向原告出具《收条》，载明收到上述款项。后，信达财保乐山公司向原告赔付杨昆残疾赔偿金8万元。上述事实有当事人陈述、营业执照、组织机构代码、成都现代医院入院记录、出院病情证明书、住院病人费用汇总清单、峨眉山市中医医院病历、病员费用汇总、住院费用结算票据、门诊票据、保险单、投保单、《雇主责任保险条款（信达财险（备-责任）〔2010〕主30号）》、雇主责任保险赔款计算书、协议书、收条等证据予以证明。本院认为：原告在被告信达财保乐山公司处投保了雇主责任保险，信达财保乐山公司同意承保，保险合同成立。本次事故造成了原告雇员杨昆受伤，原告作为雇主已经进行了赔付，属于保险合同约定的保险事故，且该事故发生在保险期间内，信达财保乐山公司应依据合同约定向原告承担保险责任。原、被告对本次事故的发生、雇员杨昆受伤产生医疗费且原告已经对其进行赔付的事实及被告已经理赔伤残赔偿金8万的事实均无异议，本院予以确认。本案争议焦点为：1、医疗费用、护理费用、伙食补助费、误工费用是否属于被告的赔付范围；2、医疗费的赔偿限额。第一个争议焦点：医疗费用、护理费用、伙食补助费、误工费用是否属于被告的赔付范围。被告信达财保乐山公司认为死亡／伤残费用与医疗费是两种不同的保险项目，原告仅承保了死亡／伤残费用，缴纳了该项的保险费，并未承保医疗费，故医疗费用、护理费用、伙食补助费、误工费用均不属于被告赔付的范围。本案中《雇主责任保险投保单》载明死亡／伤残与医疗费是两个不同的保险项目，而《明细表》载明的保险类别仅有死亡／伤残费用，出现了投保单与其他保险凭证不一致的情形，根据《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十四条规定的“投保单与保险单或其他保险凭证不一致的，以投保单为准”，且信达财保乐山公司向原告送达了《雇主责任保险条款（信达财险（备-责任）〔2010〕主30号）》，而根据该条款第三条约定的“在本保险合同期间内，凡被保险人的雇员，在其雇佣期间因从事保险单所载明的被保险人的工作而遭受意外伤害事故或患与工作有关的国家规定的职业性疾病所致伤、残或死亡，对被保险人因此依照中华人民共和国法律（不包括港、澳、台地区法律）应承担的下列经济赔偿责任，保险人依据本保险合同的约定，在约定的赔偿限额内负责赔偿：（一）死亡赔偿金；（二）伤残赔偿金；（三）误工费用；（四）医疗费用。在本保险期间内，保险人对本保险单项下的各项赔偿的最高赔偿金额之和不得超过保险单中列明的累计赔偿限额”可知，伤残赔偿金、误工费用、医疗费用均属于保险公司的赔付范围。故对信达财保乐山公司的上述抗辩不予支持。关于误工费用，根据上述保险条款第二十七条第（三）项误工费用的约定，信达财保乐山公司已经赔付了伤残赔偿金8万元，原告不能再次主张申请误工费用。同时该条第（四）项医疗费用的约定处，明确约定陪护费、伙食费均不属于保险人的赔付范围，故，误工费用、护理费、伙食补助费均不属于本案赔付的范围第二个争议焦点：医疗费的赔偿限额。原告主张本案保险中死亡、伤残赔偿金、医疗费等赔偿金额累计并未超过40万元的限额，保险公司应全额支付医疗费。而诉争《雇主责任保险投保单》中载明医疗费项目载明的每人每次赔偿限额为4万元，本案医疗费的赔偿限额应以每人每次4万元为限。即，信达财保乐山公司应赔付原告医疗费4万元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十四条的规定，判决如下：一、被告信达财产保险股份有限公司乐山中心支公司在本判决生效后三日内向原告峨眉山市人和物流有限公司支付医疗保险金4万元；二、驳回原告峨眉山市人和物流有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费2578元，由被告信达财产保险股份有限公司乐山中心支公司承担905元，原告峨眉山市人和物流有限公司承担1673元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。审 判 长  高兴伟代理审判员  陈 黎人民陪审员  孙旭谭二〇一六年五月五日书 记 员  王 敏