江西省高级人民法院
行 政 判 决 书
（2017）赣行再7号
再审申请人（一审原告、二审上诉人）王小燕，男，汉族，1967年9月24日出生，住江西省遂川县。
委托代理人肖庆文，吉安市天平法律服务所法律服务工作者。
被申请人（一审被告、二审被上诉人）遂川县新型农村合作医疗管理局。住所地：遂川县工农兵大道。
法定代表人高轩仪，该局局长。
委托代理人肖建云，该局副局长。
委托代理人丁科文，江西映山红律师事务所律师。
再审申请人王小燕诉遂川县新型农村合作医疗管理局不履行医疗补偿法定职责一案，不服吉安市中级人民法院（2016）赣08行终55号行政判决，向本院申请再审。本院于2017年7月26日作出（2017）赣行申131号行政裁定提审本案，并依法组成合议庭，于2017年9月27日公开开庭审理了本案，再审申请人王小燕及其委托代理人肖庆文、遂川县新型农村合作医疗管理局委托代理人肖建云、丁科文到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审法院认定，王小燕系遂川县新型农村合作医疗统筹参合对象。2012年10月15日，王小燕为其雇主朱万平搬运玻璃时被砸伤致左股骨颈骨折、骨盆多发性骨折、腰椎骨折，后双方达成了赔偿协议，朱万平一次性补偿王小燕46000元。2015年7月14日至7月30日，王小燕在广州医科大学附属第三医院住院治疗股骨头坏死和左股骨颈骨折术后、骨盆骨折术后、腰椎骨折术后、尿道狭窄等病症，住院治疗费用为57215.95元。2015年12月，王小燕向遂川县新型农村合作医疗管理局（以下简称遂川县农医局）申请报销此次住院治疗费用补偿，遂川县农医局以王小燕的病症系有责任者承担责任的意外伤害为由未予以办理住院费用补偿。王小燕遂起诉，请求依法判令遂川县农医局履行法定职责。
一审法院认为，遂川县农医局具有本案行政主体资格，其负责处理本辖区范围内新型农村合作医疗参合对象的医疗费发票的审核和兑现补偿。王小燕在广州医科大学附属第三医院的病历资料载明其系三年前的左股骨颈骨折、骨盆多发骨折、腰椎骨折术后而被诊断为左股骨头坏死、左股骨颈骨折术后、骨盆骨折术后、腰椎骨折术后、尿道狭窄的病症，其在该院住院治疗确实是属于之前为雇主朱万平搬玻璃而受伤的后续治疗，符合《江西省新农合统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）》规定，因工伤事故及其他责任事故引发的诊疗项目不予支付费用。故遂川县农医局对王小燕在广州医科大学附属第三医院的住院费用不予补偿符合法律规定。对王小燕的诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回王小燕的诉讼请求。案件受理费50元，由王小燕负担。
二审法院查明的事实与一审法院认定的事实基本一致。
二审法院认为，本案的争议焦点为王小燕2015年7月14日至7月30日在广州医科大学附属第三医院的治疗费用是否属于新型农村合作医疗补偿的范围。王小燕属于遂川县新型农村合作医疗参合对象，依法享有新型农村合作医疗相关报销的权利。但《江西省新农合统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）》规定：因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、违法犯罪、性传播疾病和交通事故、工伤事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目属于不予支付费用的诊疗项目。本案中，王小燕自认其2012年10月15日在为朱万平搬运玻璃时，导致左股骨骨折、骨盆多发骨折及腰椎骨折，并进行了相关手术。而王小燕2015年7月14日广州医科大学附属第三医院的入院记录所载明的“诊断：1.左股骨头坏死，2.左股骨颈骨折术后，3.骨盆骨折术后，4.腰椎骨折术后，5.尿道狭窄”、2015年7月15日“双侧髋关节正位+蛙氏位”《放射科数字影像检查报告单》影像检查结论“左股骨颈骨折，骨盆多发骨折术后3年复查：骨折线已显示不清；左侧股骨头缺血坏死改变”及2015年7月17日王小燕的手术记录所载明“患者因既往骨盆骨折病史，未排除尿道狭窄……”等均显示该次治疗与王小燕2012年的伤情具有关联。原审驳回其诉请并无不当。王小燕主张其2015年在广州医科大学附属第三医院的住院治疗费用与其2012年受伤不存在因果联系，但并未提供相应的证据予以证实。故王小燕的上诉理由，缺乏证据证实，依法不能成立。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人王小燕负担。
王小燕申请再审称：1、原判认为再审申请人两次住院治疗疾病存在关联性缺乏证据证明。其前后两次住院治疗，属于两种不同的疾病。第一次住院，是外伤性骨折，经过治疗痊愈出院。第二次住院治疗属于骨头缺血性坏死、尿道狭窄，经过治疗痊愈出院。根据《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》第一条之规定，被告对作出的具体行政行为负有举证责任，被告不提供或者无正当理由逾期提供证据的，视为被诉具体行政行为没有相应的证据。2、医疗补偿审查只能是形式审查，被申请人进行内容审查属超越职权。政府部门组织新型农村合作医疗统筹，是为老百姓办实事，受到人民群众的拥护。被申请人扩大审查范围，对因患病治疗的医疗费，也进行因果关系审查，自认为是再审申请人三年前外伤性损伤引起的，有第三者责任人，因而不给予医疗补偿，属于超越了审查的职权范围。3、原判适用法律、法规确有错误，应当撤销原判，改判被申请人履行医疗补偿法定职责。本案是行政机关是否履行行政管理法定职责纠纷案件，应重点审查行政机关的具体行政行为合法性。再审申请人是新型农村合作医疗统筹的参合农民，又是农村低保户，政府救济户，依法享有新型农村合作医疗相关医疗费用补偿的权利。再审申请人于2015年7月14日在广州医科大学附属第二医院的住院治疗费，符合新型农村合作医疗补偿的范围。原审适用《江西省新农合统筹基金不予支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）》之规定，认为属于不予支付费用的诊疗项目，属适用法律、法规错误。
遂川县农医局答辩称：1、王小燕2015年7月14日在广州医科大学附属第三医院住院治疗费不属于新农合支付的诊疗项目。根据王小燕与朱万平达成的协议书内容，王小燕是为朱万平搬运玻璃时于2012年10月15日被玻璃砸伤。王小燕受伤后的赔偿应当由朱万平承担，事实上双方也就赔偿事宜签订了协议。王小燕2015年7月14日在广州医科大学附属第三医院住院治疗费应由王小燕继续向朱万平请求。2、根据《江西省新农合统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）》第一条第五款第一项，不予支付费用的诊疗项目包括因工伤事故等引发的诊疗项目。根据遂川县2015年《新型农村合作医疗工作实施办法》第八章报账范围第三十条不予支付及支付部分费用的医药费用范围第三款规定，工伤、有明显责任的伤者等意外伤害发生的医药费不予支付。3、根据《中华人民共和国社会保险法》第二十四条规定，国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。目前国务院没有制定统一的新型农村合作医疗法规，新型农村合作医疗的报销条件和具体规定均由各省市自己根据当地实际情况制定。4、王小燕2015年7月14日在广州医科大学附属第三医院住院治疗费与王小燕2012年10月15日受伤具有关联性，实际上是后续治疗费。根据《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》第六条明确规定，要规范审核流程，采用网络实时审核与费用清单事后审核双重措施，对病人、病历、处方、收费的真实性、一致性、合理性进行综合审核并定期复核。遂川县农医局在票据审核时，多次咨询相关专家和医师，答复是王小燕2015年7月14日在广州医科大学附属第三医院住院治疗费是其2012年10月15日受伤的后续治疗，其两次病历也相吻合。新型农村合作医疗制度，是农民医疗互助共济制度，经办机构必须严格遵守国家财政纪律、杜绝挤占挪用、损失浪费行为，国家已明文规定对存在明显第三方责任申请人的医疗费不得通过新农合进行报销。综上，请求驳回王小燕的再审申请，支持一、二审判决。
本院经再审查明的事实与一、二审法院基本一致。
本院认为，《中华人民共和国社会保险法》第三章基本医疗保险第二十四条规定：“国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。”基本医疗保险制度是按照国家规定缴纳一定比例的医疗保险费，在参保人因患病和意外伤害而发生医疗费用后，由医疗保险基金支付其医疗保险待遇的社会保险制度。新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度一样均属于基本医疗保险制度。在国务院具体规定出台以前，《中华人民共和国社会保险法》相关原则规定同样适用于新型农村合作医疗。王小燕属于遂川县新型农村合作医疗参合对象，有权享受基本医疗保险，依法享有新型农村合作医疗相关费用报销的权利。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条规定：“……前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。”王小燕2015年在广州医科大学附属第三医院的住院治疗与其2012年受伤是否存在因果联系未经司法鉴定予以确定，原审认定二者之间存在因果关系依据不足。即使按照原判认定二者存在因果关系，在王小燕已与第三人签订赔偿协议，第三人是否应承担王小燕2015年在广州医科大学附属第三医院的住院治疗费用的责任还未能确定的情况下，为了保证参保人员能够获得及时的医疗救治，根据前述相关规定，基本医疗保险基金亦应先行支付该参保人员的医疗费用。《江西省新农合统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）》系原江西省卫生厅于2007年11月作出的规范性文件，遂川县农医局将该规范性文件作为具体行政行为的直接依据，但此类规范性文件不是正式的法律渊源，对人民法院不具有法律规范意义上的约束力。《江西省新农合统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）》规定：因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、违法犯罪、性传播疾病和交通事故、工伤事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目属于不予支付费用的诊疗项目。上述规定与《中华人民共和国社会保险法》第三十条的规定不予支付的范围并不一致，且没有规定基本医疗保险基金先行支付的情形，限制了参保人员依法享有的权利。遂川县农医局据此作出不予支付的答复违反前述法律、法规的规定，一、二审驳回王小燕的诉讼请求不当，应予纠正。
综上，原审判决认定事实不清，适用法律错误。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条、第八十九条第一款第二项和《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第七十六条之规定，判决如下：
一、撤销吉安市中级人民法院（2016）赣08行终55号行政判决；
二、撤销遂川县人民法院（2015）遂行初字第14号行政判决；
三、责令被申请人遂川县新型农村合作医疗管理局在本判决生效后十五日内对王小燕于2015年7月在广州医科大学附属第三医院住院期间的医疗费用进行审核，并按规定向再审申请人王小燕支付医疗费用。
一、二审案件受理费共计100元，由被申请人遂川县新型农村合作医疗管理局承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 芬
审 判 员 陈雯雯
审 判 员 章 华
二〇一七年十月三十一日
法官助理 涂 乐
书 记 员 张建平
附：本判决适用的相关法律依据
1.《中华人民共和国社会保险法》
第二十四条国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。
第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
2.《社会保险基金先行支付暂行办法》
第二条参加基本医疗保险的职工或者居民（以下简称个人）由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。
前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况。
3.《中华人民共和国行政诉讼法》
第七十二条人民法院经过审理，查明被告不履行法定职责的，判决被告在一定期限内履行。
第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。
4.《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》
第七十六条人民法院按照审判监督程序再审的案件，发生法律效力的判决、裁定是由第一审人民法院作出的，按照第一审程序审理，所作的判决、裁定，当事人可以上诉；发生法律效力的判决、裁定是由第二审人民法院作出的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定是发生法律效力的判决、裁定；上级人民法院按照审判监督程序提审的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定是发生法律效力的判决、裁定。
人民法院审理再审案件，应当另行组成合议庭。