山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鲁01民终4887号
上诉人（原审被告）：山东省千佛山医院，住所地济南市。
法定代表人：孙洪军，院长。
委托诉讼代理人：史新华，男，1965年11月17日出生，汉族，住济南市。
委托诉讼代理人：侯梦溪，国浩律师（济南）事务所律师。
被上诉人（原审原告）：张宏伟，男，1968年5月1日出生，汉族，住山东省临邑县。
被上诉人（原审原告）：张红军，男，1970年10年25日出生，汉族，住山东省临邑县。
被上诉人（原审原告）：张红山，男，1973年6月17日出生，汉族，住山东省临邑县。
被上诉人（原审原告）：张富庆，男，1937年6月6日出生，汉族，住山东省临邑县。
共同委托诉讼代理人：孙大庆，山东卫宣律师事务所律师。
共同委托诉讼代理人：梁明，山东卫宣律师事务所实习律师。
上诉人山东省千佛山医院（以下简称千佛山医院）因与被上诉人张宏伟、张红军、张红山、张富庆医疗损害责任纠纷一案，不服山东省济南市历下区人民法院（2016）鲁0102民初2856号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年6月29日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
千佛山医院上诉请求：依法撤销一审判决，发回重审，或依法查明事实，公正裁判。事实与理由：鉴定机关对千佛山医院诊疗行为是否有过错及因果关系参与度的鉴定存在重大错误，出庭鉴定人员未能做出合理解释。一审判决将错误鉴定意见作为判决依据，导致对基础事实认定错误和判决错误，应给千佛山医院重新鉴定的机会。一审判决对精神抚恤金的支持显然过高，即使判定千佛山医院存在过错，对其也应予调整。具体理由如下：
一、鉴定意见认定千佛山医院在诊疗过程中未尽全面告知义务，侵犯了患者的知情权与选择权的认定，与事实不符。术前患者与家属签署手术知情同意书，其中已明确列出“腹膜后血肿”这一可能发生的并发症；患者术后出现腹膜后血肿，医务人员积极合理处置，救治过程中多次向家属解释其风险及相关治疗手段，家属表示积极配合并签字。该情况详细记录于病程记录中。
二、鉴定意见认定千佛山医院的手术操作欠妥，导致患者血管损伤，引发腹膜后血肿并发症的认定，与事实不符。患者全身动脉硬化严重，手术风险高，选择左侧股动脉作为血管入路是根据患者病情及手术操作需要，手术组医师已与患者家属充分沟通，术中严格按规范操作，无欠妥之处。
三、鉴定意见认定千佛山医院在患者术后未及时明确诊断并给予针对性治疗，在不能实施介入止血的情况下，没有实施确切的手术止血，与事实不符。1.在诊断与治疗方面：患者术后出现血压下降，千佛山积极行超声检查后初步诊断腹膜后血肿并采取积极的抢救措施，立即行压迫止血，并根据病情变化予以药物及补血、补液等治疗；待患者病情允许后，即去影像科进一步行腹部CT检查，证实为腹膜后血肿，在整个诊断及抢救过程中，多名不同级别医师、护士在场，没有丝毫延误。2.在局部止血的问题上：经多科专家会诊后考虑多种因素决定给予保守治疗，未行介入及外科拱手术治疗，一是患者全身血管条极差，无介入治疗的动脉入路；二是患者当日接受冠脉支架治疗，体内是肝素化的，同时又长期服用阿司匹林、波立维，不具备外科手术止血条件，属外科手术禁忌；三是治疗后患者已无介入、外科手术指征。血压已经平稳，血红蛋白已逐渐回升，腹膜后出血已得到控制。
张宏伟、张红军、张红山、张富庆辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，千佛山医院的上诉缺乏事实和法律依据，应予驳回。具体理由如下：
一、千佛山医院对鉴定人进行了当庭质询，鉴定人均一一进行了合理解释，不存在“鉴定人没有做出合理解释”的情形。千佛山医院没有证据来推翻鉴定人的观点，更没有证据证明鉴定意见存在严重错误，其重新鉴定的意见应予驳回。一审法院根据其委托的、有专业鉴定资质条件的鉴定机构的鉴定结果进行判决完全合法，千佛山医院关于“一审对基础事实认定存在错误”的上诉理由没有依据。
二、千佛山医院上诉理由中均是对一些专业医学问题的个人观点，无法对抗专业鉴定意见书的公正立场和证据效力。这些单方陈述很多在鉴定听证会上进行了陈述，很多在一审开庭中鉴定人也进行了针对性的解释，又重复作为上诉理由也无法成立。
三、千佛山医院关于一审判决精神损害抚慰金数额过高的上诉理由没有依据。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》对精神损害抚慰金的数额有着明确规定，单位侵权的，可以赔付至十万元。千佛山医院的过错导致答辩人亲属的死亡，是最严重的损害后果，给张宏伟、张红军、张红山、张富庆带来的精神创伤非常严重，一审法院根据案情确定的数额并无不当。
张宏伟、张红军、张红山、张富庆向一审法院起诉请求：判令千佛山医院赔偿死亡赔偿金102036元、丧葬费17459.1元、医疗费18014.71元、住院伙食补助费240元、护理费765元、亲属处理丧葬事宜产生的误工费900元、交通费1000元、鉴定费8000元、精神损害抚慰金60000元。
一审法院经审理查明，2016年3月23日，患者卢桂香因冠状动脉粥样硬化性心脏病入住千佛山医院。入院后，完善相关化验检查，于2016年3月26日在局麻下行冠脉造影+支架植入术。术后患者出现精神差、嗜睡貌、面色、口唇苍白、四肢湿冷、呼之反应迟钝等症状，且左侧腹部较右侧偏硬，考虑腹膜后血肿不能排除，遂行腹部+盆腔CT检查，提示腹膜后异常密度影。后经介入科会诊，考虑患者血管条件差，右侧股动脉、左侧髂总动脉径路不通，血管穿刺困难，无法行支架植入术，建议保守治疗。之后，患者病情危重，经抢救无效，于2016年3月27日死亡。因该次住院治疗，共产生医疗费81818元，其中统筹支付51793.49元，个人支付30024.51元。
张宏伟、张红军、张红山、张富庆主张卢桂香住院期间多人护理，其仅主张侯丙香、张宏伟两人的护理费，因该两人均无固定工作，主张按照2015年山东省城镇在岗职工年平均工资标准计算护理费。患者卢桂香系城镇居民，出生日期为1938年2月2日。
一审审理过程中，一审法院根据张宏伟、张红军、张红山、张富庆的申请，委托山东金剑司法鉴定中心就千佛山医院对卢桂香的诊疗行为是否存在过错、其过错与卢桂香的死亡之间是否存在因果关系及参与度进行了鉴定，该鉴定中心出具鲁金司法鉴定中心[2016]临鉴字第1642号鉴定意见书一份，鉴定意见为：千佛山医院对卢桂香的诊疗行为存在过错，该过错与卢桂香死亡的后果有因果关系，参与度比例为50%—60%。对该鉴定结论，张宏伟、张红军、张红山、张富庆无异议，千佛山医院提出异议，申请鉴定人员出庭接受质询，但未提交足以推翻上述鉴定结论的证据。张宏伟、张红军、张红山、张富庆预交鉴定费8000元。
一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”对山东金剑司法鉴定中心作出的鉴定意见书，虽然千佛山医院提出异议，但其未提交足以推翻上述鉴定结论的证据，故对该鉴定意见书法院予以采信。根据山东金剑司法鉴定中心的鉴定结论，千佛山医院对卢桂香诊疗过错的参与度为50%—60%，一审法院酌定由千佛山医院承担55%的责任。
对张宏伟、张红军、张红山、张富庆因卢桂香的死亡所造成的各项损失数额及千佛山医院应承担的赔偿数额，一审院认定如下：（一）死亡赔偿金。患者卢桂香系城镇居民，其出生日期为1938年2月2日，至死亡时已满78周岁，按照2016年山东省城镇居民人均可支配收入34012元计算，死亡赔偿金为170060元（34012×5），千佛山医院应当按照55%的比例承担赔偿责任，即93533元。（二）丧葬费。按照2016年山东省在岗职工平均工资58560元计算，丧葬费为29280元，千佛山医院应当按照55%的比例承担赔偿责任，即16104元。（三）医疗费。根据张宏伟、张红军、张红山、张富庆提交的医疗费发票可以证实患者卢桂香因住院治疗共支出医疗费81818元，张宏伟、张红军、张红山、张富庆仅对医保报销后的个人负担部分的医疗费主张权利，一审法院予以准许。经医保报销后，卢桂香个人负担的医疗费为30024.51元，千佛山医院应当按照55%的比例承担赔偿责任，即16513.48元。（四）住院伙食补助费。患者卢桂香住院共计4天，按照山东省国家机关工作人员出差伙食补助标准每天100元计算，住院伙食补助费应为400元，千佛山医院应当按照55%的比例承担赔偿责任，即220元。（五）护理费。因张宏伟、张红军、张红山、张富庆未提交证据证明患者卢桂香的护理依赖程度，亦未提交证据证明其主张的护理人员实际对患者卢桂香进行了护理，故对其主张的护理费，一审法院不予支持。（六）亲属处理丧葬事宜产生的误工费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款的规定：“受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用”，据此，张宏伟、张红军、张红山、张富庆有权要求千佛山医院赔偿亲属处理丧葬事宜产生的误工费，但因张宏伟、张红军、张红山、张富庆对该费用的产生未提交证据予以证明，故对其该项诉讼请求一审法院不予支持。（七）交通费。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十二条的规定：“交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合”。对张宏伟、张红军、张红山、张富庆提交的历下殡葬服务中心出具的运尸费收款收据，因并非正式发票，不能作为有效的结算凭证。对其支出的其他交通费，张宏伟、张红军、张红山、张富庆未提交相关票据，故对其主张的交通费一审法院不予支持。（八）鉴定费。张宏伟、张红军、张红山、张富庆因本案鉴定共支出鉴定费8000元，千佛山医院应当按照55%的比例承担赔偿责任，即4400元。（九）精神损害抚慰金。卢桂香因千佛山医院的部分医疗过错而死亡，必然给亲属造成巨大的精神痛苦，一审法院酌定由千佛山医院赔偿张宏伟、张红军、张红山、张富庆精神损害抚慰金55000元。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：一、山东省千佛山医院于判决生效之日起十日内赔偿张宏伟、张红军、张红山、张富庆死亡赔偿金93533元；二、山东省千佛山医院于判决生效之日起十日内赔偿张宏伟、张红军、张红山、张富庆丧葬费16104元；三、山东省千佛山医院于判决生效之日起十日内赔偿张宏伟、张红军、张红山、张富庆医疗费16513.48元；四、山东省千佛山医院于判决生效之日起十日内赔偿张宏伟、张红军、张红山、张富庆住院伙食补助费220元；五、山东省千佛山医院于判决生效之日起十日内赔偿张宏伟、张红军、张红山、张富庆鉴定费4400元；六、山东省千佛山医院于判决生效之日起十日内赔偿张宏伟、张红军、张红山、张富庆精神损害抚慰金55000元；七、驳回张宏伟、张红军、张红山、张富庆的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4430元，由张宏伟、张红军、张红山、张富庆负担470元，由山东省千佛山医院负担3960元。
本院二审期间，千佛山医院提交了《冠心病介入治疗并发症的防治》（人民卫生出版社），以证明其诊疗行为没有过错。鉴定机关提交了《临床技术操作规范心血管病学分山册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《临床诊疗指南外科学分册》，以说明其鉴定依据。双方对证据的真实性没有异议，本院对上述两份证据的真空性予以确认。双方当事人对一审法院认定的患者住院及去世经过无争议，本院予以确认。
本院另查明，患者于1938年2月2日出生，本次入住千佛山医院时间为2016年3月23日，去世时已满78周岁。本次入院诊断有：冠状动脉粥样硬化性心脏病、亚急性心肌梗死、心功能IV级；高血压病（3级，很高危）；2型糖尿病；陈旧性脑梗死；肾动脉支架植入后；双下肢动脉支架植入术后。本次住院前，患者曾于2013年2月19日至3月12日、2016年2月25日至3月4日分别因下肢麻木、发作性胸闷等入住千佛山医院，两次住院的长期医嘱单中均有阿司匹林肠溶片记录。上述事实有双主无争议的患者的住院病历为证。
本院认为，本案争议的焦点为，千佛山医院的诊疗行为是否存在鉴定意见认定的下列过错并致卢桂香死亡。本院审查及分析认定如下：
一、千佛山医院是否尽到了全面的告知义务。鉴定意见认为，千佛山医院检查会诊考虑腹膜后血肿之后，未及时将患者病情、各种治疗方式及其优缺点详细告知患方，未尽全面告知义务。
二审查明，千佛山医院2016年3月27日1：47抢救记录记载，当日22：17分，千佛山医院经会诊考虑腹膜后血肿之后，即急往介入科，血管外科会诊，经多方专家讨论后，综合考虑患者血管条件差，右侧股动脉和左侧髋总动脉径路不通，血管穿刺困难，无法行支架植入，以及复查血细胞，提出了保守观察、动态复查血细胞分析、急诊介入治疗等，并有“患者病情危重，反复告知患者家属病情变化，家属表示知晓理解，表示积极抢救”的记录。3月27日11：48分的查房记录记载，当日医生查房分析患者全身动脉硬化严重，多项治疗措施均无法实施时，有“相关病情反复向患者家属告知，表示理解”的记载；在查房医嘱治疗方案后，有“注意与患者家属交待病情，严密观察病情变化，注意生命体征波动，及时对症处理”的记载。3月27日14：11分的抢救记录记载，在实施抢救措施及抢救过程中，有“向患者家属详细交待病情”记载。
本院认为，当事人双方对上述病历的真实性无异议，并同意将其作为鉴材，因此，对该证据的真实性予以确认。根据上述病历记录，千佛山医院在3月26日夜间会诊考虑腹膜后血肿，并急请多方专家会诊并根据患者身体状况提出多项治疗措施后，有“反复告知家属病情变化，家属表示知晓并理解，表示积极抢救”的记载，因此，该“告知”是在抢救过程中，对患者病情和治疗方案会诊后进行的，结合告知的时间、场景和当时患者病情变化情况，认定上述告知是关于患者病情变化、治疗分析、治疗意见等会诊意见的告知，家属“知晓理解，表示积极抢救”是对上述告知内容的知晓同意。医生次日查房时，又落实了会诊治疗措施落实情况，并“相关病情反复向患者家属告知，表示理解”，也与前述会诊和告知的记载相互印证。鉴定意见认为千佛山医院未及时将患者病情，各种治疗方式及其优缺点详细告知患方，未尽全面的告知义务，与病历记载不符。
二、千佛山医院临床诊疗是否欠妥。鉴定意见认为，千佛山医院临床诊疗欠妥，表现为两方面：一是千佛山医院在手术中未尽谨慎、细致的操作，致血管损伤。二是患者术后不久有休克等体征表现，血色素及血压进行性下降，CT检查提示腹膜后巨大血肿，医方应及时诊断并及时予以针对性治疗，但医方未尽其责，即未能及时诊断，亦未能在不能实施介入止血的情况下，考虑实施确切的手术止血。
1.千佛山医院在手术中是否未谨慎、细致操作，致血管损伤。二审查明，手术记录未有血管损伤情况记录，鉴定人员出庭接受询问时也认可从病历的手术记录中看不出手术致血管损伤情况。鉴定机关认定千佛山医院未尽谨慎细致的手术操作的理由为，依据的《临床技术操作规范心血管病学分山册》，动脑及静脉穿刺置管术中，血管破裂的原因有两种：一种是动脉本身存在着严重的硬化、狭窄、扭曲，另一种是手术操作动作粗暴，患者手术后出后大出血，所以医院手术粗暴。
本院认为，鉴定机关认可从涉案手术记录中看不出血管损伤，属于上述鉴定依据中所述该类手术血管破裂的原因之一，且患者全身动脉硬化严重，有长期服用阿司匹林肠溶片史，在对出血部位及相关情况未有尸检的情况下，鉴定机关根据患者术后即出血而推定患者血管破裂系由于千佛山医院手术不细致、不谨慎致，没有事实依据。
2.关于医方对患者腹膜后巨大血肿，在及时诊断并予以针对性治疗方面是否尽责。鉴定人员认为，患者于手术当日18：05分术后返回病房几分钟后即严重休克，血压测不到，应考虑大出血的可能，而患者体外没有大面积出血表象，就可能是腹腔或胸腔出血。千佛山医院应当在抗休克治疗的同时积极查明原因，进行针对性的救治。手术当日的19时17分，医院应为患者做腹部CT检查而非B超检查，但医院直到21时36分才下医嘱做CT检查，到22时19分才实施该项检查，才通过该项检查确认腹膜后巨大血肿的存在，但多项措施不能实施。千佛山医院对此抗辩认为，患者在抢救中无法进行CT检查，至22时17分，患者能进行该项检查时，在医师陪同下至CT室行腹部+盆腔CT。
本院认为，根据上述双方的陈述，进行CT检查是当时确诊患者休克原因，以进行有针对性治疗的必要措施。因此，千佛山医院应尽早对患者进行该项检查。但千佛山医院却在19时17分对患者行B超检查受肠道气体干扰，腹膜后探查受限时未及时进行CT检查，22时才经相关科室会诊后建议腹部+盆腔CT，到22时19分才实施该项检查。因此鉴定意见认定其对患者腹膜后血肿未及时诊断，符合病历记载事实及双方认可就应及时进行CT检查的观点，本院予以采信。千佛山医院在当时能对患者行B超检查、左侧锁骨静脉下置管等手术的情况下，其关于当时无法对患者行CT检查的抗辩没有依据，本院不予支持。
另外，鉴定意见认定千佛山医院未能在不能实施介入止血的情况下考虑实施确切的手术止血，存在过错。理由为，根据《临床诊疗指南外科学分册》第四节“腹膜后血肿和大血管损伤”中，“保守治疗适用于脉搏、血压和体温正常、症状轻，白细胞不增多的病人”的记载和“手术探查和治疗适应症：明确的腹部血管损伤；血肿增大或者休克……；禁忌症：病人已经没有生命体征”。千佛山医院根据《冠心病介入治疗并发症的防治》（人民卫生出版社）第84－85页记载“穿刺部位及路径中的血管并发症的防治”中腹膜后血肿的处理中有“如果输血后仍不能维持血压，应尽快手术”记载，则认为，血压经相应治疗正常稳定，则不应手术止血。本案患者经抢救和治疗，出血基本得到控制，已经没有介入、外科手术的指征，并非医院延误治，次日复查血红蛋白升至150L%，也证实当晚腹膜出血已得到控制。当时再行介入或手术治疗，只会进一步增加患者出血风险。同时，患者注射抗疑药物和抗血小板药物，此时再进行外科手术只能增加出血风险和出血量，属于手术禁忌症。
本院认为，鉴定机关依据《临床诊疗指南外科学分册》和千佛山医院依据《冠心病介入治疗并发症的防治》均是公开出版的专业书箱，鉴定机关没有证明两者效力有高低之分。且患者疾病属于心内科，千佛山医院依据心内科专业书《冠心病介入治疗并发症的防治》，针对患者身体情况，对患者腹膜后血肿进行处理，没有违反诊疗规范。鉴定机关以外科专业书《临床诊疗指南外科学分册》为依据，认定千佛山医院未对本案心内疾病患者行手术处置有过错，依据不足，本院不予采信。
综上，本院对山东金剑司法鉴定中心关于千佛山医院对患者卢桂香腹膜后血肿未及时诊断的鉴定意见予以采信，对千佛山医院在涉案诊疗行为中未尽全面告知义务、未及时进行针对性治疗存在过错的鉴定意见不予采信。因此，千佛山医院的部分上诉理由成立，本院据此对一审判决千佛山医院的赔偿数额进行调整。关于精神损害抚慰金，一审法院综合考虑患者家属的精神痛苦情况，酌情确定55000元的赔偿数额，不违反法律规定，本院予以维持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：
一、变更山东省济南市历下区人民法院（2016）鲁0102民初2856号民事判决第一项为：山东省千佛山医院于本判决生效之日起十日内赔偿张宏伟、张红军、张红山、张富庆死亡赔偿金85030元（34012х5х50%）；
二、变更山东省济南市历下区人民法院（2016）鲁0102民初2856号民事判决第二项为：山东省千佛山医院于本判决生效之日起十日内赔偿张宏伟、张红军、张红山、张富庆丧葬费14640元（29280х50%）；
三、变更山东省济南市历下区人民法院（2016）鲁0102民初2856号民事判决第三项为：山东省千佛山医院于本判决生效之日起十日内赔偿张宏伟、张红军、张红山、张富庆医疗费15012元（30024х50%）；
四、变更山东省济南市历下区人民法院（2016）鲁0102民初2856号民事判决第四项为：山东省千佛山医院于本判决生效之日起十日内赔偿张宏伟、张红军、张红山、张富庆住院伙食补助费200元（400х50%）；
五、变更山东省济南市历下区人民法院（2016）鲁0102民初2856号民事判决第五项为：山东省千佛山医院于本判决生效之日起十日内赔偿张宏伟、张红军、张红山、张富庆鉴定费4000元（8000х50%）；
六、变更山东省济南市历下区人民法院（2016）鲁0102民初2856号民事判决第六项为：山东省千佛山医院于本判决生效之日起十日内赔偿张宏伟、张红军、张红山、张富庆精神损害抚慰金20000元；
七、驳回张宏伟、张红军、张红山、张富庆其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一、二审案件受理费分别为4430元，由张宏伟、张红军、张红山、张富庆分别负担1430元，由山东省千佛山医院分别负担3000元。
本判决为终审判决。
审判长 刘学宽
审判员 刘彦亭
审判员 赵 雯
二〇一七年十二月十三日
书记员 杨 燕