云南省昆明市五华区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）五法西民初字第826号
原告：胡敏，女，1968年9月4日出生，回族，贵州省盘县人，住贵州省盘县，
原告：骆春旭，男，1999年5月21日出生，回族，贵州省盘县人，现在湖北省武汉中南财经政法大学读书，住，
二原告共同委托诉讼代理人：张晓林，云南义海律师事务所律师，特别授权代理。
被告：昆明医科大学第一附属医院。
组织机构代码证：43120189-1。
法定代表人：王昆华，院长。
住所地：昆明市西昌路295号
委托代理人：曾睿智，云南瑞阳律师事务所律师，特别授权代理。
原告胡敏、骆春旭诉被告昆明医科大学第一附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年10月23日立案受理，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告胡敏及原告胡敏、骆春旭的诉讼代理人张晓林，被告昆明医科大学第一附属医院的诉讼代理人曾睿智到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告胡敏、骆春旭向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告赔偿原告各项损失：死亡赔偿金171666元、丧葬费11835元(以上两项按30%的比例赔偿原告)、医疗费9160.5元、精神抚慰金30000元；2、判令被告承担鉴定费2000元、门诊费800元。事实和理由：原告胡敏与死者骆忠盘为夫妻关系，2013年9月，原告丈夫骆忠盘因上腹部疼痛，于9月30日住被告医院移植中心切除胰腺包块，经病理切片检查，被告医院病理科于10月16日送被告医院移植科的病理报告显示为胰腺假性囊肿。2014年6月24日，骆忠盘到被告医院复查，查出为转移性肝癌，2014年11月17日，骆忠盘因胰腺癌扩散死亡，昆明医学会作医疗技术鉴定认为被告医院的过错行为与骆忠盘死亡之间有一定因果关系，其原因大小为次要因素。故诉至法院。
被告昆明医科大学第一附属医院答辩称：患者骆忠盘所患疾病为恶性程度很高的胰腺癌，发现时已经是晚期患者，目前该疾病没有有效的治疗方式，患者最终抢救无效死亡，死因也是胰腺癌多处转移，是自身疾病，病理送达时间不能改变结果，请法庭依法裁决。
根据当事人的诉、辩理由，本院审核在卷证据后依法确认以下案件事实：
一、骆忠盘2013年8月26日因“反复左上腹胀痛不适3月，加重20余天”入住昆明医科大学第一附属医院移植中心，诊断：慢性胰腺炎急性发作；胰腺假囊肿，予保守治疗后于2013年8月30日出院。2013年9月30日因“反复左上腹胀痛不适4月，加重1天”再次入住昆明医科大学第一附属医院移植中心，初步诊断：腹痛查因：慢性胰腺炎急性发作待诊；胰腺假性囊肿，于2013年10月12日行“肠粘连松解、胰体尾切除、脾切除、腹膜后巨大胰腺假性囊肿切除术”，术中组织送病理检验。2013年10月21日出院，出院诊断：胰腺假性囊肿；慢性胰腺炎急性发作。2014年6月24日至2014年7月4日第三次入住昆明医科大学第一附属医院移植中心，经行CT、MR等检查后，诊断转移性肝癌；胰腺假性囊肿切除联合脾切除术后；慢性胰腺炎。2014年7月7日至2014年8月18日及2014年9月1日至2014年9月30日先后两次在昆明医科大学第三附属医院住院，诊断：胰腺中分化腺癌术后肝转移，多发淋巴结转移，予化疗。2014年10月17日在盘县人民医院住院，于2014年11月17日6:30临床死亡。
2015年6月16日昆明医学会医疗损害技术鉴定“昆明医科大学第一附属医院的过错行为与骆忠盘死亡之间有一定因果关系，其原因力大小为次要因素”。
（一）、昆明医科大学第一附属医院病历资料示：
1、骆忠盘2013年8月26日至2013年8月30日住院治疗：
因“反复左上腹胀痛不适3月，加重20余天”于2013年8月26日入住昆明医科大学第一附属医院移植中心。3月前无明显诱因出现左上腹疼痛，呈间断性胀痛，无明显肩背部束带状放射痛，未予特殊治疗，20余天前感上述症状加重，伴腹胀、腹泻，无发热，无皮肤巩膜黄染，无胸闷心悸、呼吸困难。转入院进一步治疗。起病以来，精神饮食欠佳，大便稀糊状，体重下降3Kg。
专科情况：皮肤粘膜无明显黄染，腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，上腹正中偏左有轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未及，肝区叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音（—），肠鸣音3-4次/分，双下肢不肿。
实验室及辅助检查结果：盘县人民医院2013年6月13日胃镜：十二指肠炎，慢性浅表性胃炎。6月18日CT示：脾脏增大，脾脏多发低密度病变，考虑良性。
初步诊断：腹痛待诊：慢性胰腺炎可能；脾大查因：胰源性门脉高压可能。
8月26日腹部血管平扫增强+CT重建+三维成像+腹部平扫增强：双肺局限性肺气肿，双肺下叶坠积性改变；脾脏内及脾周多发低密度灶，多为假囊肿；脾静脉全程狭窄，多为胰腺炎所致。附见：腹主动脉及髂动脉钙化。
8月27日实验室回报有淀粉酶升高，予生长抑素抑制胰酶分泌。
8月28日超声：胰尾靠近脾门区囊性包块（胰腺假性囊肿形成可能）；肝脏脂肪性改变。
8月29日肝胆胰脾平扫+增强+胰胆管造影：胰尾、脾门及脾内多个囊性灶，多考虑慢性胰腺炎伴假性囊肿及脾囊肿形成，炎症累及左侧壁层腹膜。
8月30日因假性囊肿壁较薄，暂予观察及保守治疗3月，待复查后观察囊肿有无缩小再决定下一步治疗。今日结账出院。修正诊断：慢性胰腺炎急性发作；胰腺假囊肿。
2、骆忠盘2013年9月30日至2013年10月21日再次住院治疗：
因“反复左上腹胀痛不适4月，加重1天”入住移植中心，当地医院查血淀粉酶：218U/L，尿淀粉酶2347.3U/L，予禁食、胃肠减压等对症治疗后转入。患病以来体重下降15Kg。
查体：T36.5℃，P115次/分，血压120/70mmHg。急性面容，皮肤粘膜无明显黄染，腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，上腹正中偏左有压痛，无反跳痛，无肌紧张，MURPHY征阴性，肝脾肋下未及，肝区叩痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音（—），肠鸣音3-4次/分，双下肢不肿。
9月29日盘县人民医院血淀粉酶：218U/L，尿淀粉酶2347.3U/L
本院MRI+MRCP：胰尾、脾门及脾内多个囊性灶，多考虑慢性胰腺炎伴假性囊肿及脾囊肿形成，炎症累及左侧壁层腹膜。
初步诊断：腹痛查因：慢性胰腺炎急性发作待诊；胰腺假性囊肿。
急查：B超：腹腔高度胀气，脏器仅能部分显示；肝脏实质回声不均声像（请结合肝功）；因肠气干扰，胰腺显示不清（建议其他影像学检查）；肝肾间隙、脾肾间隙少量积液。脂肪酶336IU/L↑，葡萄糖6.80mmol/L↑，淀粉酶150U/L↑，白蛋白30.4g/L↓，球蛋白40.7g/L↑。血常规：WBC18×109/L，GRAN92%，HGB129g/L。
暂禁食、胃肠减压、解痉、制酸、抗感染、抑制胰酶分泌，营养支持等治疗，尽快完善相关影像学检查，如有手术指征，择期手术治疗。
10月1日腹部MRI+MRCP示：胰头部异常信号，多考虑假性囊肿可能，与2013年8月29日MRI片比较无明显变化；胰腺形态不规则，脾周围见液体信号影，多考虑胰腺炎并脾周假性囊肿；脾脏内多发异常信号，脾脏多发坏死与囊肿待鉴别，病灶与2013年8月29日MRI片比较无明显变化；胆囊壁增厚，多考虑慢性胆囊炎可能；扫描野内结肠积气积液，结合临床，必要时结合结肠镜。胸腹部CT示：与2013年8月26日片比较：脾内及周囊性低密度灶较前进展；胰尾部密度不均，局部与脾周病灶相连；双侧肾前筋膜增厚，左肾周筋膜增厚，较前明显，符合胰腺炎；肝动静脉、肠系膜上动静脉、脾动脉及门静脉未见明显异常。脾静脉全程窄同前。双肺下叶渗出、实变伴左侧胸腔少量积液。肺气肿。
10月3日急诊生化：脂肪酶233IU/L，淀粉酶145U/L↑，尿淀粉酶294U/L；白蛋白29.4g/L↓；WBC7.81×109/L，GRAN71.8%。现患者低蛋白血症，胸水、腹水形成，予补充蛋白、利尿，继续肺部雾化吸入，肺部理疗及咳嗽咳痰对症治疗。
10月9日复查CT：双肺下叶渗出较前减少，左侧胸水较前略减少，右侧微量胸水；脾脏、脾周同前，胰腺改变大致同前；左肾周渗出及肾筋膜增厚较前减轻。
10月10日主任查看后考虑：经治疗后患者肺部感染好转，但较8月26日CT片示：脾脏周围胰腺假性囊肿体积增大，保守治疗效果不佳，有行手术治疗指征，但手术风险较大，术后并发症发生几率较大，向患者及家属交待病情后表示明白病情，要求手术治疗。
10月12日行“肠粘连松解、胰体尾切除、脾切除、腹膜后巨大胰腺假性囊肿切除术”。
手术记录：探查腹腔，切开胃结肠韧带，见横结肠、结肠脾曲与胃大弯侧、脾脏粘连。松解粘连，将结肠游离远离假性囊肿。进入小网膜囊，探查见胰腺头部、颈部、体部中分质软，胰体尾部质地硬，左上腹脾脏位置为巨大假性囊肿所包裹。囊肿上至左顶，下至左肾上极，右侧与胃底致密粘连。
病理标本肉眼所见：假性囊肿壁厚约0.6cm，其内大量棕黑色液化坏死物质。
术后予监测生命征、胃肠减压、保肝、制酸、抗感染、营养支持，注意腹腔引流情况，腹腔引流液送培养、查淀粉酶。
10月21日切口敷料干燥，胰腺断面及脾窝引流均已拔除，复查血象、肝功能及体温均正常，予出院。出院诊断：胰腺假性囊肿；慢性胰腺炎急性发作。
3、2014年6月24日至2014年7月4日骆忠盘第三次住院治疗：
因“胰腺假性囊肿胰肠吻合术后8月，腹胀10天”入移植中心，自服“吗丁啉”后腹胀缓解，今患者为求入院复查，遂入我科。门诊以“胰腺假性囊肿胰肠吻合术后；慢性胰腺炎”收入院。
专科检查：皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及。腹平软，左上腹可见一长约30cm陈旧性疤痕，全腹无压痛、无反跳痛及肌紧张，MURPHY征（-），肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，双下肢不肿。
初步诊断：胰腺假性囊肿胰肠吻合术后；慢性胰腺炎。
6月24日CT诊断意见：双下肺渗出实变影及双侧胸腔积液较前基本吸收；肝内多发低密度影，转移？其它？左侧腹腔内软组织影，左侧肾上腺受累，性质待定，请结合临床，必要时行MRI检查。
6月25日小肠造影：胃及十二指肠未见器质××变；各组小肠及大肠未见梗阻表现。
6月27日肝胆胰脾，门静脉平扫+增强+MRCP检查，诊断意见：与2013年10月1日对比：肝内多发占位，腹腔内腹膜后及左膈下多发结节软组织信号，多考虑转移××变，请结合临床。
6月27日肿瘤相关抗原：CA199↑、CEA↑、CA242↑
6月30日电子胃镜检查报告单：十二指肠球部溃疡（疤痕期）；慢性浅表性胃炎（胃窦）十二指肠球炎。
7月1日电子结肠镜检查报告单：结、直肠粘膜未见异常；内痔。
7月4日胃镜、肠镜未见明显消化道肿瘤病变，为明确诊断可考虑B超引导下穿刺活检，将上述情况告知患者家属后表示暂不行穿刺活检，要求转至云南省肿瘤医院行化疗治疗，予今日出院。出院诊断：转移性肝癌；胰腺假性囊肿切除联合脾切除术后；慢性胰腺炎。
（二）、昆明医科大学第三附属医院病历资料示：
1、2014年7月7日至2014年8月18日骆忠盘住院治疗：
2014年7月8日PETCT检查报告：胰尾占位术后9月，胰腺尾部未见确切显示，胰腺未见确切占位及代谢增高；左侧腹壁前方及左侧轻度代谢增高，未见占位；脾脏缺如：多考虑术后改变，建议结合临床；肝脏左右叶多发块状及结节状代谢增高低密度影，考虑恶性，转移可能。胃底大弯外侧及胃体后方结节状及块状代谢增高稍低密度影；左锁骨上淋巴结肿大，代谢增高；腹膜后（左肾门水平及其下方）淋巴结肿大代谢增高，多考虑淋巴结转移；左侧肾上腺受累；右肺中叶内侧段代谢增高结节影；双肺多发小结节及粟粒影，未见代谢增高，考虑转移可能，建议定期复查；双肺肺大泡；双侧扁桃体条及口咽前壁片状代谢增高，考虑炎性；颈部I组及纵隔淋巴结显示，未见代谢增高，考虑炎性；前列腺增生，腹主动脉及左右髂总动脉钙化；全身其它部位PET/CT显像未见明显异常征象。
7月21日超声引导下肝脏超声造影及肿块穿刺活检术。病理诊断：“肝脏包块”癌，结合HE及免疫组化结果，支持转移性腺癌，请结合临床首先排查胃、胰腺/胆道、肠道、肺等部位。
诊断：胰腺中分化腺癌术后肝转移，多发淋巴结转移。评估病情无化疗禁忌，于8月5日行“吉西他滨”单药方案化疗1周期（1.2gd1、8），化疗后出现III度骨髓抑制，血红蛋白低下，后于8月10日、17日予输血治疗改善贫血。
2、2014年9月1日至2014年9月30日骆忠盘再次住院治疗。
2014年9月4日CT报告：胰腺癌化疗后，胰腺尾部缺如，残余胰腺未见异常，请结合临床、复查。肝脏、上中腹膜后多发转移，部份病灶累及邻近胃壁、左肾血管、左输尿管可能。左肾强化稍减低。右肺结节影，请结合胸部检查。心包积液。左心膈角淋巴结增大。
2014年9月12日行“吉西他滨”1.2gd1、8，紫杉醇200mg，化疗后出现III度骨髓抑制，血红蛋白低下，后于9月19日予输血治疗改善贫血。
（三）、盘县人民医院病历资料示：
骆忠盘因“检查发现胰腺癌并转移1年，疼痛加重1天”于2014年10月17日入院查体：恶病质，消瘦体型，扶入病房。舟状腹，上腹部压痛。入院后予输注人血白蛋白改善低蛋白血症，止吐、抑酸补液等对症治疗。2014年11月17日05时30分突发神志不清，呼之不应，予抢救；2014年11月17日6时突发心跳骤停，大动脉搏动消失，血压测不出，双侧瞳孔散大，对光反射消失。经抢救无效于6:30宣布临床死亡。诊断：胰腺癌并多处转移；急性呼吸循环衰竭；急性心力衰竭；心源性休克；多器官功能衰竭；猝死。
（四）、昆明医科大学第一附属医院病理报告单摘录：
1、医患双方封存病历资料（住院日期：2013年9月30日至2013年10月21日）内见2013年10月16日彩色图文常规病理报告单示：（胰腺）胰腺假性囊肿；（淋巴结）淋巴结反应性增生；（脾脏）轻度淤血。
2、患方提交病理报告单示：2013年10月16日彩色病理图文报告单病理诊断：（胰腺）胰腺假性囊肿，经连续切片及免疫组化考虑为局部癌变（中分化腺癌）。胰体尾断端未见癌。（淋巴结）淋巴结反应性增生；（脾脏）轻度淤血。
（五）、原告方提交“骆忠盘在昆明医学院第一附属医院（云大医院）就诊情况说明”示：……2014年6月24日骆忠盘到云大医院复查，在医院作各项检查后，查出为转移性肝癌，肺部、腹后淋巴结也发生转移。后申请人转到云南肿瘤医院腹部外二治疗，该院医生告诉骆忠盘到云大医院病理科，借原鉴定用的切片到肿瘤医院检查。骆忠盘到云大医院病理科后，病理科工作人员告知骆忠盘家属有一张病理报告单未取，骆忠盘家属交钱后取走报告单，该报告单显示：鉴定日期同为2014年10月16日，但报告却显示骆忠盘局部癌变……
二、原告胡敏系死者骆忠盘的妻子，骆忠盘与胡敏生育了一子骆春旭。
三、2015年12月16日，经当事人申请，由昆明市五华区人民法院委托鉴定，云南鼎丰司法鉴定中心2017年5月19日作出云鼎[2015]医鉴字第2562号司法鉴定意见书，鉴定意见为：昆明医科大学第一附属医院在2013年9月30日至2013年10月21日骆忠盘第二次住院治疗期间存在过错，过错影响了骆忠盘的生存期，与骆忠盘2014年11月17日死亡有一定因果关系。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案原告以法律对侵权责任的规定主张权利，故应适用法律对侵权责任的担责规定确定赔偿责任。
一、关于医疗过错的问题，医疗行为与损害后果的因果关系。根据云南鼎丰司法鉴定中心医疗纠纷司法鉴定书的分析说明：（一）、关于病理诊断：鉴定中心专家对送检昆明医科大学第一附属医院病理切片（13-20828）HE及免疫组化切片共十八张进行阅片，提示：胰腺中分化腺癌。（二）、关于医疗过错。2013年9月30日至2013年10月21日骆忠盘在昆明医科大学第一附属医院第二次住院治疗期间，昆明医科大学第一附属医院病理科存在未及时将2013年10月12日手术后送检组织进行连续切片及免疫组化检查的病理报告单送达临床科室（移植中心）的过错，过错导致临床科室术后未能根据病理报告对骆忠盘所患的胰腺疾病作出全面诊断，未能针对其所患胰腺癌进一步行相关治疗。（三）、关于损害后果。2014年6月24日至2014年7月4日骆忠盘第三次在昆明医科大学第一附属医院住院治疗，经行CT、MRI检查发现肝内多发占位，考虑为转移性肝癌；2014年7月7日转入昆明医科大学第三附属医院，经行PETCT、超声引导下肝脏超声造影及肿块穿刺活检术，诊断为：胰腺中分化腺癌术后肝转移，多发淋巴结转移。并于2014年8月5日行“吉西他滨”单药方案化疗1周期（1.2gd1、8），2014年9月12日行“吉西他滨”1.2gd1、8，紫杉醇200mg化疗。2014年11月17日6:30在盘县人民医院救治无效死亡。诊断：胰腺癌并多处转移；急性呼吸循环衰竭；急性心力衰竭；心源性休克；多器官功能衰竭；猝死。（四）、相关医学1、胰腺癌是一种恶性程度很高的消化道肿瘤，发病隐匿，进展迅速，治疗效果及预后极差。国内外研究表明，大约60%的胰腺癌患者在确定诊断时已发生远处转移，25%患者为局部晚期，不能行根治性切除术，中位生存期仅为6-9个月；能够手术切除的仅15%，中位生存期15个月，5年生存率5%左右。2、与单纯手术相比，胰腺癌术后辅助化疗具有明确的疗效，可以防止或延缓肿瘤复发，提高术后生存率。对于局部晚期或转移性胰腺癌，积极的化学治疗有利于减轻症状、延长生存期和提高生活质量。（五）、关于医疗过错与损害后果的因果关系及责任比例。昆明医科大学第一附属医院在2013年9月30日至2013年10月21日骆忠盘第二次住院治疗期间存在未及时将2013年10月12日手术后送检组织进行连续切片及免疫组化检查的病理报告单送达临床科室（移植中心）的过错，过错导致临床科室术后未能根据病理报告对骆忠盘所患的胰腺疾病作出全面诊断，未能针对其所患胰腺癌进一步行相关治疗。但胰腺癌恶性程度很高，进展迅速，治疗效果及预后极差是骆忠盘死亡的根本原因，昆明医科大学第一附属医院存在的过错影响了骆忠盘的生存期，与骆忠盘2014年11月17日死亡有一定因果关系。
综上所述，昆明医科大学第一附属医院为骆忠盘提供的医疗行为存在过失，本院认为，综合考虑全案案情，根据被告医院的全部诊疗行为，造成损害后果的因果关系程度、原告自身病情，被告昆明医科大学第一附属医院应承担与其过错程度相适应的民事责任，即对损害后果承担30%赔偿责任。
二、关于损害赔偿责任的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条“受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。”规定的赔偿范围和有效证据证明力，以及原告请求的赔偿标准，本院确定本案的赔偿费用为医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金。①医疗费31335元（包含门诊费800元），有原告提交的住院医疗收费收据及门诊收费票据为证。②丧葬费39452元，按照云南省2016年城镇国有单位在岗职工平均工资78904元，计算六个月。③死亡赔偿金572220元，按照云南省2016年城镇常住居民人均可支配收入28611元，计算20年。以上共计人民币643007元。④关于原告提出的精神损害抚慰金30000元的请求，综合医疗过错程度、致损原因力大小、损害后果及原告自身体质等因素考虑，本院对原告主张的精神损害抚慰金酌情考虑为20000元。
据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百一十八条的规定，判决如下：
一、由被告昆明医科大学第一附属医院在本判决生效后十日内赔偿原告胡敏、骆春旭医疗损害费用人民币643007元的30%即192902.10元；
二、由被告昆明医科大学第一附属医院在本判决生效后十日内赔偿原告胡敏、骆春旭精神抚慰金人民币20000元；
三、驳回原告胡敏、骆春旭的其他诉讼请求。
如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币4034元，鉴定费人民币14000元，由被告昆明医科大学第一附属医院负担。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于云南省昆明市中级人民法院。
审 判 长 邓 怡
人民陪审员 郝宪忠
人民陪审员 张建琳
二〇一七年十二月八日
书 记 员 罗焰虹