云南省昆明市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）云01民终3318号
上诉人（原审被告）：成都军区昆明总医院。
住址：云南省昆明市大观路212号。
法定代表人：石骥，职务：院长。
委托诉讼代理人：尹跟旭、刘月旺，系该医院工作人员，特别授权代理。
被上诉人（原审原告）：王玉龙，男，汉族，1980年3月5日生，现住四川省南江县，
被上诉人（原审原告）：岳东梅，女，汉族，1978年11月19日生，现住云南省昆明市西山区，
上诉人成都军区昆明总医院因与被上诉人王玉龙、岳冬梅医疗损害责任纠纷一案，不服昆明市西山区人民法院（2017）云0112民初6780号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月10日受理后，依法组成合议庭，对本案公开进行了审理。本案现已审理终结。
一审判决确认:原告岳冬梅与王玉龙系夫妻，二人均系城镇居民。原告岳冬梅因“停经9月余，引导流液40分钟”于2016年1月8日06:09分入住被告妇产科。入院后查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压118/76mmHg,一般情况好，心肺听诊未闻及明显异常，腹部膨隆，妊娠腹型，扪及不规律宫缩，双下肢轻度凹陷性水肿。专科检查：宫高32cm，腹围101cm，胎位：臀位，胎心148次/分，骨盆外测量25-27-29-8.5cm，阴道检查：先露臀，S-3，宫颈管近展平，宫口容一指，宫颈软，宫口位置居中，宫颈Bishop评分6分，胎膜已破，见清亮，羊水流出估计胎儿体重3400克。辅助检查:2015年12月11日被告B超检查提示:晚期妊娠声像图(单胎存活,臀位,骶左前)；超声下胎儿双顶径测值相当于孕35+周，股骨长测值相当于孕32+周，胎盘位于子宫前壁，功能二级，羊水指数15.1cm，胎儿脐带血流及频谱未见明显异常。初步诊断：1、孕36+2周天G5P1;2、臀位；3、胎膜早破。入院后完善各项检查，血常规、凝血常规、肝功能、输血前检查等辅助检查，交代病情后给予阴道试产患者及家属签署知情同意书，同意顺其自然，阴道试产，产程进展顺利。2016年1月8日12:25宫口全开，于12:48臀位助产顺娩一男活婴，羊水清亮，1分钟Apgar评分9分,5分钟评分8分,10分钟评分5分,15分钟评分2分,经处理后20分钟评分7分。1月8日13:25分，患儿因“早产出生复苏抢救两小时后”收入被告儿科治疗，查体：体温不升，脉搏102次每分呼吸6次每分，体重未测，估计2.5公斤左右，一般情况极差，新生儿貌反应极差，时有叹气样呼吸，呼吸机辅助通气下，全身皮肤青灰色，前囟张力不高，双肺呼吸音粗糙，可闻及较多中湿罗音，心音低弱，腹软，脐部纱布包扎，未见异常渗出，四肢无畸形，四肢无肌张力，四肢凉。初步诊断：1、36+2周早产儿；2、新生儿重度窒息；3、新生儿肺出血？；4、心肺复苏术后；5、高危新生儿。被告立即给予置于辐射台清理气道，呼吸机辅助呼吸，急诊抽血完善血常规、血生化、肝功能等化验，患儿病情一直危重，反复调整呼吸机参数，氧饱上升不理想，约60%-85%，并出现心率下降，静推“1:10000”肾上腺素后心率仍持续下降，于17:30心音减弱并停止，经继续抢救无效于17:57宣布临床死亡，死亡诊断：1、新生儿肺出血，；2、36+2周早产儿；3、新生儿重度窒息；4、心肺复苏术后；5、高危新生儿。原告支付新生儿抢救费789元。2016年1月10日昆明医科大学司法鉴定中心对于二原告之子死亡原因进行鉴定，并出具昆医大司法鉴定中心[2016]（病理）鉴字第14号法医病理鉴定意见书，其中分析说明载明：1、根据法医病理解剖检验，被鉴定体表及内脏器官未检见致命性机械性损伤，故排除机械性损伤死亡；2、根据法医病理解剖检验，胎儿各器官组织发育正常，未检见胎儿发育畸形、器官组织异位改变，故排除器官异位、畸形和发育异常导致死亡；3、本例法医病理检验主要发现，被鉴定人肺泡扩张，肺泡细小支气管扩张，肺泡腔内有角化上皮、毳毛及胎粪等羊水有形成分，间质中小动脉血管扩张、充血明显，部分细小支气管腔内出血，区域性肺泡腔出血，上述肺脏病理改变符合肺羊水吸入、肺出血的病理诊断。被鉴定人肺羊水吸入可导致急性呼吸道阻塞死亡。本例心、脑急性缺氧性改变及肝、肾、脾、胰等器官组织淤血在死亡过程中可以形成，本例是肺浮扬实验呈阴性由于大量羊水吸入肺泡腔及支气管致双肺比重增加所致。鉴定意见为岳东梅之子系肺羊水吸入、肺出血致急性窒息死亡。原告支付鉴定费7000元。根据二原告及被告的委托，昆明医学会对岳冬梅之子进行医疗事故争议技术鉴定，并出具昆明医鉴[2016]28号医疗事故技术鉴定书,鉴定结论为：本病例属于一级甲等医疗事故，成都军区昆明总院负次要责任。原被告均不服上述鉴定结论，申请再次鉴定。云南省医学会受理后出具云医会医鉴字[2016]68号医疗事故技术鉴定书，其中分析意见载明：1、岳冬梅2016年1月8日因“停经9月余，阴道流液40分钟”入住解放军成都军区总医院。医院根据产检及入院检查诊断：孕36+2周G5P1臀位，胎膜早破。医院诊断明确。根据岳冬梅产科检查评估情况，医院选择阴道试产符合医疗原则，产程监护及分娩过程未违反产科诊疗常规。但医院在岳冬梅2015年10月28日OGTT检测提示存在妊娠期糖尿病时，未将岳冬梅纳入孕产妇高危管理。岳冬梅入院当天空腹血糖6.0mmol/L，也提示其患有妊娠期糖尿病。该病可导致胎儿肺发育不良，胎肺成熟迟缓，加之产妇系36+2W早产，均可导致新生儿呼吸功能障碍。岳冬梅之子的尸检报告中肺浮扬实验阴性，也进一步支持为什么岳冬梅之子出生后进行性呼吸困难，抢救困难、无效，直至呼吸衰竭死亡。医院因对岳冬梅妊娠期糖尿病、胎膜早破、臀位、高龄产妇、早产等高危因素重视不够，对该高危儿出生后可能发生的风险评估不足，抢救措施准备不充分，医院的医疗行为存在一定过失。2、岳冬梅妊娠后体重增加超过15KG，血糖监测超过妊娠糖尿病诊断标准，胎儿肺发育不良与妊娠糖尿病、早产、胎膜早破等因素有直接关系。3、成都军区昆明总医院的过失与岳冬梅之子的死亡之间存在一定因果关系，对此负次要责任。结论为“岳冬梅之子病例属于一级甲等医疗事故，成都军区昆明总医院承担次要责任。原告支付鉴定费3500元。针对上述鉴定意见，鉴定人木英、陈渝陈述：1、一共有5位专家参与了鉴定，包括产科和儿科的，鉴定人详细询问了医患双方在分娩过程中存在的问题。岳冬梅于2015年10月28日妊娠期糖尿病的筛查显示岳冬梅有妊娠期糖尿病，但医院没有下妊娠期糖尿病的诊断。对于是否系妊娠期糖尿病，只要出现一次OGTT增高，就可以下妊娠期糖尿病的诊断。2、岳冬梅本人系高危产妇，高危产妇包含两个方面，一是岳冬梅OGTT增高，二是根据尸检报告，新生儿的肺部发育不好。正常的肺是浮起来的，但本案新生儿的的肺是沉下去的。至于肺部有羊水的问题，有羊水吸入是正常的，每个胎儿的出生都会有这样的情况，随着出生后氧气的吸入，羊水就会减少。本案是由于肺部无法张开，导致羊水转移不了，因此尸检报告才会指出系羊水吸入窒息死亡。3、胎儿虽然有36周，但其肺部并没有发育到36周，即肺部还没有发育好，故出生后很容易出现呼吸功能障碍。加之肺部有少量的出血和肺血管破裂，其恰好证明岳冬梅之子肺部发育不良系岳冬梅糖尿病的影响。4、岳冬梅的分娩过程中，医方并未违反医疗原则。5、尸检报告中显示新生儿肺浮扬呈阴性是指肺打不开空气进不去。本案中肺浮扬呈阴性主要是新生儿肺部发育不良导致。新生儿有肺出血，系区域性的肺泡出血。区域性肺泡出血也是加重肺浮扬呈阴性的原因，但本案最主要的原因还是新生儿肺部发育不良。6、虽然尸检报告中载明“胎儿各器官组织发育正常”，但尸检解剖只是形体解剖，肺部上有一些化学物质会增加肺泡的表面张力，让肺更容易打开，肉眼是很难看到这些物质的。由于产妇的糖尿病导致这些化学物质分娩不够，才导致肺部打不开。解剖的人员只能陈述自己看到的情况。因此尸检人员是看不到肺部发育不良的。尸检只能提供目测的形式检测，但肺浮扬呈阴性只能做进一步的鉴定分析。7、尸检报告中指出的肺出血的原因是肺不张缺氧导致的，并不是对新生儿进行插管导致的。因为常规清理淤血时并没有肺出血，插管的时候也没有看见肺出血。8、新生儿窒息在产前、产时、产后三个阶段都会出现。产前主要是孕妇有高血压或糖尿病或者精审刺激导致缺氧；产时是由于臀位或分娩不正；产后是由于分泌物未及时清理或未及时抢救。本案中胎儿出生后Apgar出现倒评分，抢救几率是不高的。9、鉴定人认为医院并不存在在产程过程中对胎儿胎心监测不到位的问题。有一份胎监的报告单上显示胎心不稳定，但在已经要临产时出现胎心不稳定是正常的，产妇在分娩前的一段时间胎监可以是不正常的，是胎儿在产道内受挤压所致。10、鉴定人认为医院不存在插管不及时的问题。医院对新生儿第一次插管时没有插进去，又进行了第二次插管，但这是属于正常的，并不违反诊疗规范，不属于插管不及时。插管之前医院是用正压痛气球囊抢救新生儿。11、对于岳冬梅出现的妊娠期糖尿病、早产、胎膜早破都是比较危险的，其中妊娠期糖尿病的因素很大。12、鉴定时，原告向鉴定人提交了2015年10月28日的OGTT化验单，单未提交2015年11月3日的化验单。此外，根据病历显示，2015年10月28日，岳冬梅进行了OGTT检测，空腹血糖在正常值内，餐后一小时及餐后二小时血糖提示增高。2015年11月3日，岳冬梅进行了OGTT检测，空腹血糖、餐后一小时血糖及餐后二小时血糖均在正常值范围内。根据被告的医疗机构高危妊娠个案登记表记载，被告于2017年7月25日将岳冬梅列为高危孕产妇，高危因素为高龄。《妊娠合并糖尿病诊治指南》（2014）记载：妊娠期糖尿病的诊断方法为在妊娠24-28周后首次就诊时行OGTT，服葡萄糖前及服75g葡萄糖后1小时、2小时检测血糖值应低于5.1、10.0、8.5mmol/L，任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为妊娠期糖尿病。人民卫生出版社出版的第8版《妇产科学》记载：妊娠期糖尿病的诊断，在妊娠24-28周及以后，应进行75g0GTT,空腹及服糖后1、2小时的血糖值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L，任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为妊娠期糖尿病。大多数妊娠期糖尿病孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标。庭审中，原告明确表示依据侵权责任法主张赔偿，且表示二原告系作为二原告之子的赔偿权利人请求赔偿。其主张的岳冬梅产前二个月及产后三个月的工资10000元与死者无关；交通费2000元系孩子死亡后岳冬梅治疗乳腺炎及委托鉴定产生的费用；护理费4500元及伙食费3000元系岳冬梅住院期间产生的。诉讼请求：1、被告返还原告岳东梅自怀孕到生产期间所有的医药费、检查费21789.95元；2、被告赔偿原告死亡赔偿金534740元；3、被告支付原告鉴定费10500元；4、被告支付原告岳东梅产前两个月和产后三个月的工资10000元；5、被告支付原告岳东梅精神损失费20000元；6、被告支付岳东梅交通费2000元；7、被告支付岳东梅护理费4500元；8、被告支付岳东梅伙食费3000元；9、本案诉讼费由被告承担。
一审法院认为，本案原告明确表示依据侵权责任法向被告主张损害赔偿。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”故对于原告的诉讼请求，将围绕医疗机构的过错、损害后果以及过错与损害后果之间的因果关系进行分析。庭审中，二原告表示系作为死者的赔偿权利人主张赔偿，故损害后果即为二原告之子的死亡。对于医疗机构的过错及过错与二原告之子死亡的因果关系将结合云医会医鉴字[2016]68号医疗事故技术鉴定书、鉴定人的陈述以及病历进行分析。根据上述鉴定意见书、鉴定人的陈述，被告存在以下过错：1、在岳冬梅的OGTT监测提示其存在妊娠期糖尿病时，未对岳冬梅下妊娠期糖尿病的诊断，未将岳冬梅纳入孕产妇高危管理。2、被告对岳冬梅妊娠期糖尿病、胎膜早破、臀位、高龄、早产等高危因素重视不够，对高危儿出生后可能发生的风险评估不足，抢救措施准备不够充分。对于第一点过错，根据病历显示，岳冬梅于2015年10月28日的OGTT检测显示餐后一小时血糖及餐后二小时血糖均超过参考值。庭审中，鉴定人认为只要出现一次OGTT增高，就可以下妊娠期糖尿病的诊断；被告则认为岳冬梅在2015年11月3日的OGTT检测中系正常的，故岳冬梅不属于妊娠期糖尿病。对于上述争议，关注了《妊娠合并糖尿病诊治指南》（2014）以及人民卫生出版社出版的第8版《妇产科学》的相关记载，根据上述文献，在妊娠24-28周对孕妇行OGTT，三项血糖中任何一项值超过对应标准，即可诊断为妊娠期糖尿病；同时对于妊娠期糖尿病科通过生活方式的干预可使血糖达标。本案中，岳冬梅于2015年10月28日行OGTT检测时妊娠已过24周，餐后一小时及餐后二小时血糖均超过正常值，故符合妊娠期糖尿病的诊断。故对鉴定报告认为岳冬梅患有妊娠期糖尿病的意见予以采信。至于岳冬梅于2015年11月3日的OGTT检测已正常的问题，根据《妇产科学》的记载，妊娠期糖尿病孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，故岳冬梅之后OGTT检测正常并不能推翻其患有妊娠期糖尿病的诊断。结合被告提交的医疗机构高危妊娠个案登记表，被告将岳冬梅列为高危孕产妇的高危因素系高龄，并非妊娠期糖尿病，故对上述第一点过错予以采信。对于第二点过错，岳冬梅于2016年1月8日12:48助产分娩出男婴，Apgar评分从1分钟至15分钟从9分逐渐下降至2分，经处理后20分钟评分7分，于13:55分收入被告儿科治疗，从被告的上述治疗和抢救中可看出被告对于岳冬梅妊娠期糖尿病、胎膜早破、臀位、高龄产妇、早产等高危因素在岳冬梅分娩前并没有引起足够的重视。同时，正是因为被告未诊断岳冬梅为妊娠期糖尿病亦才对该高危因素未予注意，故对上述过错予以采信。对于二原告认为被告没有进行剖宫产存在过错的主张，云医会医鉴字[2016]68号医疗事故技术鉴定书已明确记载“根据岳冬梅产科检查评估情况，医院选择阴道试产符合医疗原则，产程监护及分娩过程未违反产科诊疗常规”，故对二原告的上述主张不予采信。至于二原告认为被告在岳冬梅分娩前没有安排医生进行指导以及病历书写错误的主张，由于没有证据予以佐证，且病历书写并未涉及被告实施的诊疗行为，不能证明与二原告之子死亡之间存在因果关系，故不予采信。对于上述过错与二原告之子死亡之间的因果关系大小。根据尸检报告，死者肺浮扬实验呈阴性。庭审中鉴定人认为肺浮扬实验呈阴性主要系肺部发育不好，正是由于肺部发育不好才使胎儿出生后肺部羊水无法正常转移，导致肺羊水吸入。而肺发育不良与妊娠期糖尿病、早产、胎膜早破有直接关系。至于尸检报告指出的肺出血问题，鉴定人认为胎儿出生后常规清理淤血及对新生儿进行插管治疗时病历中并未记载肺出血，故不能认定系被告插管导致新生儿肺出血。由此可见，由于二原告之子系肺羊水吸入、肺出血致急性窒息死亡，而鉴定人亦认为肺羊水吸入主要系新生儿肺部发育不良所致，肺出血亦排除系被告插管所致，故一审法院认为二原告之子的死亡主要系其自身原因导致，与被告的上述医疗过错并不存在直接因果关系。鉴于此，由于被告未诊断岳冬梅存在妊娠期糖尿病，一定程度上会致使被告及岳冬梅对血糖控制没有引起足够的重视，而妊娠期糖尿病会导致胎儿肺部发育不良。同时考虑到岳冬梅2015年11月3日的OGTT检测已达标、早产和胎膜早破也会影响胎儿肺部发育以及鉴定人陈某儿出生后Apgar出现倒评分、抢救几率不高的客观事实，酌情判令被告对二原告之子的死亡承担30%的赔偿责任。对于二原告主张的损失金额。《中华人民共和国侵权责任法》第十六条规定：“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。”由于二原告已明确表示系以其孩子的赔偿权利人主张权利，故对于二原告主张的岳冬梅自怀孕到生产期间的医疗费及检查费、岳冬梅产前二个月及产后三个月的工资、交通费、护理费、伙食费，因系岳冬梅所产生的费用，与本案无关联性，故不予支持。对于新生儿的抢救费789元，因与本案具有关联性，故予以确认。对于二原告主张的死亡赔偿金，因二原告系城镇居民，故按照2016年云南省城镇居民人均可支配收入28611元的标准计算20年，即死亡赔偿金为572220元。对于二原告主张的鉴定费10500元，根据原告提交的鉴定费发票，予以确认。对于二原告主张的精神损害抚慰金，结合被告的过错程度和孩子死亡的损害后果，酌情支持5000元。综上，二原告的损失包括：死亡赔偿金572220元、新生儿的抢救费789元，以上合计573009元，由被告承担30%，即171902.7元。此外，被告还应承担精神损害抚慰金5000元、鉴定费10500元，故被告应承担费用共计187402.7元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院关于《审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条之规定，判决如下：一、被告成都军区昆明总医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告岳冬梅、王玉龙各项损失共计187402.7元。二、驳回原告岳冬梅、王玉龙的其他诉讼请求。案件受理费9866元（原告已预交），由原告岳冬梅、王玉龙承担5818元，由被告成都军区昆明总医院承担4048元（此款与上述款项一并给付原告）。
宣判后，上诉人成都军区昆明总医院不服上述判决，向本院提起上诉称，一审认定事实错误。一审法院仅凭一次OGTT实验结果异常就认定被上诉人岳东梅患妊娠糖尿病错误。一审法院在多项认定事实部分存在自相矛盾之处，如被上诉人之后的两次全面检查均证明岳东梅血糖正常，与OGTT实验结果异常相矛盾，可以证明被上诉人并没有患妊娠糖尿病。云南省医学会的鉴定意见不符合事实情况，应当依法不予采信，相应的结果应由被上诉人承担。一审法院擅自调高死亡赔偿金标准无法律依据。故请求驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人岳冬梅、王玉龙答辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求依法予以维持。
二审中双方当事人均未提交新证据。
本案经本院审理查明的案件事实与一审查明的事实一致。
综合诉辩双方当事人的主张，本案争议的焦点是：云南省医学会的鉴定意见是否应当采信？
本院认为，首先，针对上诉人成都军区昆明总医院的上诉请求，其主张中主要是对一审采信鉴定结论不服，进而认为其整个医疗过程均无错误，不因承担责任。对此，因司法鉴定本身就是在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动，一审法院委托鉴定的程序合法，鉴定机构和鉴定人员也均有相应的国家资质，且鉴定人也出庭接受了双方的询问，程序合法有效，不存在鉴定程序严重违法的情况，故对该鉴定结论本院予以确认。至于鉴定机构通过何种形式、选择何种标准、运用何种方法得出鉴定结论是鉴定机构的权利，故上诉人所主张的鉴定结论错误，本院不予采信，一审法院依据这一证据做出的判决并无不妥，故对上诉人的这一上诉主张本院不予支持。
其次，对于死亡赔偿金金额的问题，被上诉人在一审中主张的死亡赔偿金为534740元，但在庭审中被上诉人明确以572220元主张死亡赔偿金，上诉人亦表示对该计算方法认可，故一审法院以572220元确定本案的死亡赔偿金并无不当，本院予以维持。
综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。上诉人的上诉请求及理由不能成立，本院予以驳回。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项、第一百一十八条之规定及《诉讼费用交纳办法》第二十九条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费9866元，由上诉人成都军区昆明总医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 徐 斌
审判员 姚 丹
审判员 古维贤
二〇一八年五月四日
书记员 黄秋茼