广东省江门市蓬江区人民法院民 事 判 决 书（2017）粤0703民初5619号原告：江门市蓬江区环卫局环卫车辆管理所，住所地江门市双龙甘朗浪。法定代表人：梁群，该单位所长。委托诉讼代理人：杨其练，男，该公司员工。被告：中华联合财产保险股份有限公司江门中心支公司，住所地广东江门市蓬江区东华一路61号908室。负责人：马灵，该公司总经理。委托诉讼代理人：吕银仙，女，该公司员工。原告江门市蓬江区环卫局环卫车辆管理所（下简称蓬江环卫所）诉被告中华联合财产保险股份有限公司江门中心支公司（下简称中华联合公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2017年9月11日立案受理后，依法适用简易程序并于2017年10月16日公开开庭进行了审理。原告蓬江环卫所的委托诉讼代理人杨其练、被告中华联合公司的委托诉讼代理人吕银仙均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告蓬江环卫所向本院提出诉讼请求：1.被告返还原告垫付款64100.3元；2.本案的诉讼费用由被告承担。事实和理由：2016年7月25日，孙璐驾驶粤Ｊ×××××号普通二轮摩托车沿双龙大道岭南印象前路段时，与同向由左侧车道往右侧车道变更车道行驶的由黎承益驾驶的粤Ｊ×××××号重型特殊结构货车发生碰撞，造成孙璐受伤及两车不同程度损坏的道路交通事故。此交通事故经江门市公安交通管理局蓬江交通警察大队调查处理，于2016年8月4日作出江蓬公交认字（2016）第00476号道路交通事故认定书，认定黎承益承担此事故的全部责任，孙璐不承担此事故的责任。事故发生后，孙璐被送往医院进行治疗。原告于2016年8月1日转账2000元押金、8月29日转账10000元押金、10月21日转账10000元押金、11月21日转账8036.28元医疗费给江门市第二人民医院作为原告的医疗费。于2016年11月17日转账10000元押金、12月5日转账22064元医疗费给江门市中心医院作为原告的医疗费。合计共64100.3元。江门市蓬江区人民法院（2017粤07**民初3447号《民事调解书》确认了以上垫付事实。原告是肇事车辆的投保人，向被告购买了交强险和商业第三者险100万元及不计免赔，但被告拒不理赔，拒绝将垫付款返还原告。原告蓬江环卫所在举证期限内提供的证据有：1.事业单位法人证书1份；2.《事故认定书》1份；3.交强险保单、商业险保单各1份；4.医疗费发票2张、银行回单6张、现金收�1张；5.《民事调解书》1份。被告中华联合公司答辩称：1.对有原告主张的医疗费，应按三者商业险条款第二十七条的规定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，保险人赔偿医疗费的时候应按社保规定的医疗费进行赔偿，需要扣减社保自费部分；2.对原告主张的诉讼费，根据商业险条款第七条第七点的规定，诉讼费不属于保险责任；3.上述条款我方已明确告知原告方，该免责条款生效。被告中华联合公司在举证期限内提供的证据有：《机动车第三者保险条款》、《机动车辆保险单》、《保险销售事项确认书》、《创伤医疗审核表》各1份。经审理查明：2016年7月25日，孙璐驾驶粤Ｊ×××××号普通二轮摩托车沿双龙大道岭南印象前路段时，与同向由左侧车道往右侧车道变更车道行驶的由黎承益驾驶的粤Ｊ×××××号重型特殊结构货车发生碰撞，造成孙璐受伤及两车不同程度损坏的道路交通事故。江门市公安交通管理局蓬江交通警察大队于2016年8月4日作出江蓬公交认字（2016）第00476号《道路交通事故认定书》，认定黎承益承担此事故的全部责任，孙璐不承担此事故的责任。事故后，孙璐分别于江门市第二人民医院、江门市中心医院住院治疗，合计产生住院医疗费64100.3元，该费用由蓬江环卫所垫付。2017年5月12日，孙璐以机动车交通事故责任纠纷为由向本院起诉，主张黎承益、江门市蓬江区环境卫生管理局（下简称蓬江环卫局）、中华联合公司向其承担事故的赔偿责任。该案后经（2017）粤0703民初3447号《民事调解书》调解结案，中华联合公司应向孙璐赔偿47000元，并认定蓬江环卫所已向孙璐垫付医疗费64100.3元。该《民事调解书》现已生效并经履行完毕。另查明，黎承益于事故中驾驶的粤Ｊ×××××号重型特殊结构货车为蓬江环卫局所有，蓬江环卫所为该车向中华联合公司投保了100万元机动车第三者责任保险及不计免赔条款（下简称商业三者险），保险期限为2016年1月1日至2016年12月31日，涉案事故发生在保险期限内。《机动车第三者责任保险条款》（下简称《商业三者险条款》）“赔偿处理”部分第二十七条规定：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”本院认为，本案属财产保险合同纠纷�结合蓬江环卫所、中华联合公司的诉辩意见以及举证、质证情况，双方对案涉事故的基本事实、责任认定、垫付及赔付事实、粤Ｊ×××××号重型特殊结构货车的投保情况以及本案证据均无异议，本院予以确认并依法采纳本案证据。本案的争议焦点为：《商业三者险条款》第二十七条是否属于免责条款以及该条款是否生效。首先，依据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》（下简称《保险法解释（二）》）第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔率、免赔额、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，《商业三者险条款》第二十七条虽未列于“免责条款”专章内，但因其条款对医疗费用�赔偿标准作出限定，系免除或者减轻保险人责任的约定，依法应属免责条款。其次，依据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，案涉免责条款生效的法定条件包括两个，一是承保人已向投保人履行免责条款的提示义务，二是承保人已向投保人履行免责条款的明确说明义务。依据《保险法解释（二）》第十一条第一款“保险合同订立时，保险人在投保单或者保�单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”的规定，案涉《商业三者险条款》第二十七条免责格式条款内容仅于中华联合公司向投保人蓬江环卫提供的《商业三者险条款》中有详细记载。经查，中华联合公司仅对《商业三者险条款》第二十七条中的第三款“未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”以黑体加粗处理，而约定具体核算标准的第一款“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔�金额。”及第二款“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。”的登载格式并未采取特殊处理，条款的字体大小、粗细、颜色并未与《商业三者险条款》记载的其他条款作出显著区分。因此，中华联合公司并未对《商业三者险条款》第二十七条免责条款的第一款、第二款内容作出足以引起投保人注意的标识，依据上述法律的规定，其并未向投保人履行第二十七条第一款、第二款的免责条款提示义务。最后，就日常生活经验而论，第一，患者并非受《商业三者险条款》约束的合同方，故其并不必然清楚知悉该合同条款对医疗费用核算的约定，因而其并不可能在就诊时明确要求医生按照条款的约定进行治疗；第二，患者本身并不必然具备医药专业知识，也不可能完全熟识当地医疗保障核定报销范围，故其在就医时根本无法对医生开具的�物抑或作出的治疗方案给出明确的判断，并在此基础上要求医生作出调整以符合合同条款的要求；第三，作为一位具有基本良知的人，本案原告蓬江环卫所根据医院的治疗进度和要求为伤者孙璐全额垫付实际产生的医疗费的行为，使受害者的伤情得到及时有效的救治，其行为不仅是妥当的，而且是值得大力提倡的。而依据保险合同的特质，投保人蓬江环卫所依据保险合同向承保人中华联合公司主张返还该垫付款，亦符合公平的原则。因此，中华联合公司要求蓬江环卫所按照国家基本医疗保险的标准重新核定医疗费用，显然是对投保人的苛求，亦不符合保险法的基本精神。综上，中华联合公司并未向投保人履行《商业三者险条款》第二十七条第一款、第二款的提示义务，该免责条款依法不发生法律效力，现其主张适用《商业三者险条款》第二十七条第二款约定的国家基本医疗标准核定案涉垫付医疗费，于法无据，本院不予支持。事故全责方黎承益于事故中驾驶的粤Ｊ×××××号重型特殊结构货车由中华联合公司承保100万元商业三者险，涉案事故发生在保险期限内，投保人蓬江环卫所为黎承益向受害第三者孙璐垫付的医疗费64100.3元并未超出保险限额，故中华联合公司依约应向垫付方蓬江环卫所返还。综上所述，依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第六十五条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：被告中华联合财产保险股份有限公司江门中心支公司应于本判决发生法律效力之日起�日内向原告江门市蓬江区环卫局环卫车辆管理所返还垫付款64100.3元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1403元，减半收取701.5元，由被告中华联合财产保险股份有限公司江门中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省江门市中级人民法院，并在递交上诉状之日起七日内预交上诉受理费。如不上诉，义务人拒不在判决书规定的期限内履行义务的，权利人可在判决书发生法律效力后，上述履行期限届满的次日起二年内向本院申请执行。审 判 员 朱仲灼二〇一七年十二月一日法官助理 邝艳婷书 记 员 江展威