平凉市崆峒区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）崆民初字第270号
原告李振玺，男，1951年2月27日出生。
委托代理人韩文真，甘肃致中律师事务所律师。
被告甘肃省平凉市第二人民医院。
法定代表人薛玉栋，该院院长。
委托代理人汝宝元，该院副院长。
委托代理人代庆杰，甘肃晨东律师事务所律师。
原告李振玺诉被告甘肃省平凉市第二人民医院（以下简称第二医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李振玺的委托代理人韩文真，被告第二医院的委托代理人汝宝元、代庆杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告李振玺诉称，2011年4月29日，我儿子李xx因：“1.昏迷原因待查；2.急性肺水肿；3.呼吸衰竭；4.多脏器功能损害。”入住被告第二医院。但被告第二医院未尽谨慎诊断义务，未明确诊断，未及时有效进行救治，延误病情，最终导致我儿子李xx住院5小时后死亡。在该5小时内，被告还以患者病情稳定为由将患者由急诊科转入住院部，就在这宝贵的几小时内，由于被告的不作为，延误了诊断治疗时机。
2011年5月4日进行了死亡原因的司法鉴定，2011年7月10日进行了被告是否存在过错及其行为与患者死亡之间是否存在因果关系的鉴定。该鉴定表明，被告的医疗行为存在过错，其过错与患者的死亡之间存在因果关系。
由于被告的原因，给我造成了极大的精神痛苦，而且给我的经济上也造成了很大的损失。现依法起诉，要求被告承担因其医疗人身损害造成我各种经济损失合计人民币404438.11元（1.医疗费6272.11元；2.护理费89元；3.营养费10元；4.交通费4028元；5.住院伙食补助费40元；6.被抚养人生活费65969元；7.死亡赔偿金263771元；8.丧葬费14794元；9.精神损害赔偿金10000元；10.鉴定费24000元；11.家属处理该事件发生的费用15465元）。
原告为证实其主张，向法庭提交的证据有：1.原告身份证和户口簿（复印件）；据以证明原告的诉讼主体资格及损害赔偿计算依据。2.平凉市第二人民医院病历（25页）；据以证明与被告存在医患关系、被告存在过错、被告的过错与损害后果之间有因果关系、住院时间及费用计算依据；被告篡改病历的事实。3.医疗费发票（7页）；据以证明被告的过错行为导致的所需治疗及费用计算依据；4.交通费、住宿费证明；据以证明被告行为导致发生的损失及损失计算依据；5.明证司法物证鉴定所鉴定意见书；据以证明被告存在过错、被告的过错与损害后果之间存在因果关系；6.暂住证；据以证明长期居住地证明及按照城镇居民计算相关费用的依据；7.鉴定费票据；据以证明因医疗损害赔偿而发生的实际损失。被告对上列1-6证据的真实性无异议，但均认为不能达到原告的证明目的；对证据7认为系复印件，不具有证据的合法性。
被告第二医院辩称，一、事实经过。死者李xx2011年4月29日7时10分因酒后昏睡不醒被送来我院急诊科就诊，据患者老板及同事代诉：患者于入院前11小时许，与其老板，同事共同饮酒，饮酒量多，饮酒后约两小时余自购“男性壮阳药”（具体药物剂量不详）服用后住宾馆休息。于2011年4月29日凌晨4时（即饮酒后5小时）其同事及老板发现患者烦躁不安，随之呼之不应，未予以重视。7时许发现情况严重，急送我院。急诊初步诊断：意识不清原因待查：1.急性酒精中毒？2.中毒性脑病？入院后给予促醒、减轻脑水肿、吸氧、吸痰、下口咽通气管等抢救治疗，并通知病危。当日9：40为进一步查明病因，实施更专业的抢救，转我院消化内科继续施救。施救过程中，于10：40出现极度烦躁不安，给“安定10mg”静推。于11：00患者呈昏迷状，全身皮肤黏膜发绀，双肺仍闻及广泛湿性罗音，给“氨茶碱0.25g＋5%葡萄糖250ml”静脉滴注，“654-2针10mg”静推。于11：30患者仍呈深昏迷状，呼吸浅慢，氧饱和度仍低10-50%，血压80／40mmHg，HR：130次／分，立即给人工气囊辅助呼吸，“0.9%氯化钠30ml＋多巴胺100mg”微泵泵入，依据血压调整泵速，“速尿40mg”静推，入科至此刻总尿量约500ml，持续积极抢救。于11：50在人工气囊辅助呼吸情况下，氧饱和度15%，立即给呼吸机辅助呼吸。于11：57患者心率35次／分，血压测不到，无自主呼吸，立即胸外按压，持续呼吸机辅助呼吸，同时给“纳洛酮2mgiv，阿托品1mgiv，肾上腺素1mgiv每5分钟一次，洛贝林3mgiv每15分钟一次，5%葡萄糖250ml＋可拉明0.375gX5支静滴”，12：02心电图为直线，血压仍测不到，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，直径6mm，持续胸外按压、呼吸机辅助呼吸，肾上腺素1mgiv、多巴胺100mgiv，5%碳酸氢钠200ml静滴，请心内科主任邹xx副主任医师安装临时起搏器，于12：21起搏成功，心电监测：起搏心率90次／分，持续胸外按压，呼吸机辅助呼吸及药物复苏等持续抢救，于12：57仍无自主呼吸及自主心跳，瞳孔散大固定，直径6mm，大动脉搏动消失，血压为零，自呼吸心跳停止，持续抢救60分钟无效死亡。于12：57宣布临床死亡，但患者老板要求继续抢救，故持续抢救至13：30终止抢救。患者自入院抢救治疗至抢救结束历时3小时50分钟。死亡原因：呼吸循环衰竭。二、我院没有过错，不应承担赔偿责任。1.我院本着治病救人，挽留生命的原则，对李xx的抢救尽职尽责，竭尽全力，没有过错。事件发生后，原告及李xx亲属在医院吵闹不停，为此，向崆峒区公安机关报案。公安干警及时赶到，制止了事态发展，并进行了相关调查，根据李xx亲属的要求，封存了病历，通过中介司法鉴定机构进行了尸体解剖，提取了有关脏器、胃存液化验，以作出死因的司法鉴定及是否属医疗事故的鉴定。原告和区政府、区公安局、区卫生局的相关领导都在公安机关的材料上签字。但是，不知何原因，崆峒区公安机关至今仍未收到受托鉴定机构提供的死因的司法鉴定及是否属医疗事故的鉴定。2、原告在公安机关介入后，单方委托的鉴定显然是违反法律规定的鉴定程序的。在原告提供的鉴定中，对病情发生前的事实未加叙述，如过量饮酒，白酒与啤酒混喝，酒后又食用了不知名、不知量的壮阳药，延误送医院抢救等均未加叙述。在提取的相关脏器、胃存液化验结果不明；尸体解剖报告不见；死亡原因未定的情况下，以“平凉市第二人民医院在实施医疗介入时亦存在治疗方案失当、治疗不及时、药物使用过量等过错”，“多因一果”来认定申请人“医疗行为存在过错”，“医疗行为与被鉴定人李xx死亡的损害结果之间存在因果关系”是极不科学的。综上，原告的诉讼请求是不能成立的。请求依法驳回原告的诉讼请求。
被告第二医院为支持其抗辩，向法庭提交的证据有：1.封存病历1份；据以证明对死者李xx进行急救治疗的全部经过，及诊断、用药的客观事实。2.平凉市公安局崆峒分局调查笔录等案卷材料38页，据以证明李xx送医院抢救前记死亡后发生的事实状况。3.对出租车司机王x的询问笔录。4.关于李xx疾病死亡家属要求进行医疗事故鉴定座谈会（笔录）。据以证明原告单方鉴定不具有合法性。原告认为被告举示的证据1与其提交的复印件基本一致，正好说明了与公安机关对王xx医生的笔录是矛盾的，9︰30前未做任何检查，证明被告未尽到审慎义务，存在过错；对证据2中公安机关向后两次询问李x的笔录认为差异很大，陈述不一致。对证据3、4认为与本案无关联性。
根据上述有效证据，结合当事人的陈述，本院查明如下事实：
原告李振玺之子李xx于2011年4月29日7时10分因深昏迷，被送至被告第二医院急诊科就诊。据护送者代诉：患者于入院前11小时许，与其同事共同饮酒且饮酒量多，饮酒后约两小时余自购“男性壮阳药”（具体药物剂量不详），服用后入住宾馆休息。29日凌晨4时（即饮酒后5小时）其同事发现患者烦躁不安，随之呼之不应，未予以重视。7时许发现情况严重，急送被告第二医院急诊科抢救治疗。急诊初步诊断：1.意识不清原因待查。酒精中毒？药物中毒？2.急性肺水肿；3.急性呼吸衰竭；4.多脏器功能衰竭。院方当即给做了心电图、血、尿等常规检查及抗休克、促醒、畅通呼吸道、吸氧、吸痰、减轻脑水肿等治疗。9：40为进一步查明病因，转该院消化内科继续施救。给予促醒、吸痰、气管插管、持续高流量吸氧、心电监测、降肺动脉高压、利尿、纠正肺水肿等治疗，仍呈昏迷状，呼吸浅快，氧饱和度！10%--20%，血压下降，即刻给呼吸机辅助呼吸，0.9氯化钠30ml＋多巴胺100mg微泵泵入，继续积极抢救治疗。11：57出现心率减慢，血压测不到，无自主呼吸，立即胸外按压，同时给纳洛酮2mg静推，阿托品1mg静推，肾上腺素1mg静推每5分钟一次，洛贝林3mg静推每15分钟一次，5%葡萄糖250ml＋可拉明0.375gX5支静滴。12：02心电图为直线，血压仍测不到，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，直径6mm，持续胸外按压、呼吸机辅助呼吸，肾上腺素1mg静推、多巴胺100mg静推，5%碳酸氢钠200ml静滴，并安装临时起搏器，于12：21起搏成功，心电监测：90次／分，持续胸外按压、呼吸机辅助呼吸及药物复苏等持续抢救，12：57仍无自主呼吸及自主心跳，瞳孔散大固定，直径6mm，大动脉搏动消失，血压为零，抢救无效死亡。于12：57宣布临床死亡，但患者陪同人员要求继续抢救，故持续抢救至13：30终止。患者自入院抢救治疗至抢救结束历时3小时50分钟。死亡原因：呼吸循环衰竭。
2011年5月3日上午11时，在崆峒区公安局治安大队，区政府赵区长、公安局朱局长、治安大队常队长、区卫生局王局长、谷局长，死者李xx家属李xx、李x、李xx就李xx不治身亡事宜进行座谈，李xx要求进行医疗事故鉴定及解剖尸体检验死因。
2011年5月4日，死者李xx的亲属李永强委托甘肃中科司法物证技术鉴定所对李xx尸体就行法医病理学死因鉴定。鉴定意见为：李xx系因青壮年猝死综合症引起呼吸、循环衰竭而死亡。
2011年7月10日，甘肃致中律师事务所委托甘肃中科司法物证技术鉴定所就被告第二医院在对死者李xx的医疗行为中是否存在过错；被告第二医院的医疗行为与死者李xx死亡之间是否存在因果关系作出鉴定意见。该鉴定所于2011年7月19日作出甘中科（2011）司鉴字第1170号司法鉴定意见书。鉴定意见为：被鉴定人在入院当时病情较重，而平凉市第二人民医院在实施医疗介入时亦存在治疗方案失当、治疗不及时、药物使用过量等过错，因此，被鉴定人死亡的结果属自身疾病与医疗行为两者共同导致的多因一果损害结果，其中平凉市第二人民医院治疗失时失当的医疗行为延误了被鉴定人的最佳治疗时机；可拉明使用过量可致被鉴定人中枢系统过度兴奋，引起呼吸急促、心率失常及呼吸麻痹，综上，平凉市第二人民医院的医疗行为与被鉴定人死亡的损害结果之间存在因果关系。
2012年10月31日，经被告第二医院申请，本院委托平凉市医学会就第二医院对李xx的医疗行为是否构成医疗事故进行鉴定。由5名专家组成的鉴定组召开鉴定会，专家推选一名主要学科专家为组长主持会议。患方到会1人，医方到会3人。由患方、医方分别陈述后，专家进行提问。双方退席后，专家审阅提交的材料，认真分析、研究、合议。最后，以无记名投票方式表决，根据半数以上专家鉴定组成员的一致意见，形成鉴定结论。鉴定意见为：1.病情危重是导致死亡的主要原因。患者入院时即为昏迷状态，加之患者陪同人员叙述病史不清，是造成原发病因不明的主要原因。2.医院在施行紧急抢救时，允许医生下口头医嘱，危重患者抢救记录、医嘱等病历资料在抢救完成后6小时内如实补记完善完全符合《病历书写规范》要求。患方陪同人员在患者死亡后抢夺病历造成院方无法及时完成病历，导致了现有病历与封存病历少许内容不能完全一致，不是医方过错。3.医方对患者诊断正确、抢救措施到位，检查、抢救及诊治过程完全符合病情需要和医疗常规，操作规范，无违法、违规行为，患者死亡与医方诊疗行为无因果关系。结论为：本病历不属于医疗事故。
另查明，死者李xx于4月28日晚与同事喝啤酒两扎（其中主要是李x、李xx、尚xx三人喝啤酒，姓陈的和姓郑的只喝了一、两杯）。李xx喝啤酒前还喝了白酒（圣酒）。当晚23时许赶往平凉，入住凯悦宾馆。在宾馆里，李xx用饮料“王老吉”服下性药一粒（比较大一点的胶囊，呈绿色外皮，有锡皮包装）。服用后，李xx又找宾馆的电话薄要找洗头房的电话，没找到就上网看黄色图片。29日凌晨5时许，同事李龙发现李xx还爬在电脑桌上，6时许，老板李x从崇信打电话，李龙称李xx“睡着呢”。7时许，李xx送至被告第二医院救治。
李xx死亡当天，其老板李x到被告第二医院办理出院手续，在该院7楼医生办公室，要用手机拍照医嘱、病历，护士长收起病历并锁在库房里，李x随即跟进并砸破库房玻璃，并以碎玻璃割腕相要挟，要求持有病历，在库房门口一直僵持到次日8时许，经卫生局工作人员协调，当着医务工作人员及患者家属的面封存病历后，才离开被告第二医院。
本院认为，本案的主要争执焦点是被告第二医院的医疗行为是否存在过错以及该医疗行为与患者李xx之死是否具有因果关系。我国《侵权责任法》第54条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”原告方自行委托甘肃中科司法物证技术鉴定所出具的鉴定意见为被告第二医院在涉案病例中有过错，且被告的医疗行为与患者死亡之间存在因果关系。该鉴定意见指出被告在诊疗活动中的过错一：患者入院时属急性呼吸衰竭患者，应立即予以吸痰、气管插管、呼吸机辅助呼吸、解除支气管痉挛等改善呼吸道通畅的医疗措施来解决呼吸紧迫的主要矛盾，而该院在被鉴定人入院当时仅予以抗休克、促醒治疗，两小时后方才行保持呼吸道通畅和有效通气量等治疗。故该院的医疗行为明显违反了医疗常规，存在过错。经查，患者于4月29日凌晨4时发病，7时10分送至被告第二医院急诊科进行治疗。急诊科当即给于促醒、减轻脑水肿、通畅呼吸道、吸氧、吸痰、下口咽通气管（住院护理单中有记载）等治疗并及时进行了血常规、心电图检查（4月29日9：13Am.），同时急送了血生化（肝功、肾功、血糖、心肌酶、电解质）检验标本（急诊病历医嘱中有记载，生化报告单上有标记——“科别：门诊”），符合诊疗规范，处理正确及时；未采取气管插管辅助呼吸是因为尚无气管插管指征。在急诊科对患者抢救一节，有公安机关对李xx、李x、吴xx及急诊科主任李xx的询问笔录印证，原告代理人称在急诊科对患者未作任何检查就用药及未作任何治疗的说法不能成立。本院不予采信。过错二：急诊检验标本应随时做完随时发出报告，而本病例患者自入院至相关常规检查完成竟间隔5个多小时，严重违反了《医院工作制度》的相关规定。从住院病历中可看出：患者李xx在急诊科抢救时，医生及时进行了血常规及心电图检查（封存病历中有报告），急送了血生化（肝功、肾功、血糖、心肌酶、电解质）检验标本（急诊病历医嘱中有记载，生化报告单上有标记——“科别：门诊”），同时心电监护，转入消化内科后，急诊采集血尿标本进行血、尿常规、血凝四项、感染四项化验，急诊拍床头胸片、心电图；其中血尿常规、胸片、心电图当即发出报告，血生化检验后，电话通知了科室，复核后发了书面报告。其中胸片提示：急性肺水肿；生化检查：血清转氨酶、心肌酶均明显增高；血凝四项、感染四项属平诊检验项目。故该鉴定意见称“常规检查完成竟间隔5个多小时”不符合实际情况，无相关证据支撑。过错三：在抢救过程中为患者一次性使用了1.875g的可拉明（0.375×5支），违反了可拉明药物的使用方法。根据临时医嘱单可看出，被告给患者用可拉明并非一次静脉推注1.875g，而是将5%葡萄糖250ml＋可拉明0.375gx5支（1.875g），采取静脉点滴（ivgtt）的方式滴注给患者李xx。从11时57分开始点滴、12时57分停止。按每分10—15滴，每15滴是1ml，持续点滴1小时进入患者身体的液体约为60ml，含可拉明0.45g，符合常规用药剂量。（每小时滴60ml，滴注完250ml需要5小时左右）。故鉴定意见中称“该院在抢救过程中为患者一次性使用了1.875g）的可拉明与事实不符。
综上，甘肃中科司法技术鉴定所出具的关于被告第二医院对患者李xx的医疗行为存在过错的意见据实不能成立。
关于原告代理人提出的被告第二医院篡改病历的问题。《侵权责任法》第58条规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。本案患者李xx历经3小时50分抢救死亡后，其老板李x在办理出院手续时，未经医务人员允许用手机拍照未完善的病历资料，从而引起抢夺病历资料之冲突。《医疗事故处理条例》第8条规定：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。而且该条例明确规定，患者有权复制或复印相关病历资料。患者老板完全可以等医院完善病历资料后要求复印病历资料。冲突发生后，经卫生局工作人员现场协调，就地封存了尚未完善的病历资料。因此，不能据此就想当然认为被告第二医院完善的病历资料属于伪造或篡改的。故原告方称被告第二医院存在篡改病历之情形不能成立，不能据此推定被告第二医院具有过错。
对于被告第二医院的医疗行为与患者李xx之死是否具有因果关系的问题。甘中科（2011）司鉴字第1170号鉴定意见书认为患者李xx的死亡结果属自身疾病与医疗行为两者共同导致的多因一果损害结果，其中第二医院治疗失时失当行为延误了被鉴定人的最佳治疗时机；可拉明使用过量可致患者中枢系统过渡兴奋，引起呼吸急促、心律失常及呼吸麻痹。故被告第二医院的医疗行为与患者死亡之间存在因果关系。甘中科（2011）司鉴字第1112号法医病理学诊断为：1.急性重度肺水肿；2.脑水肿；3.脂肪肝；4.原发性非结核（已愈合）；5.（阴囊）表皮样囊肿；6.全身多脏器瘀血。死因鉴定意见认为：……未找到明确的死亡原因，排除了机械性暴力、常规（见）毒物、酒精中毒等其他死亡原因，故考虑死者的死亡原因属于青壮年猝死综合症。李xx系因青壮年猝死综合症引起呼吸、循环衰竭而死亡。据患者李xx的同事李龙陈述，李xx系当天凌晨5时前发病，直至7时10分才被送至医院，急诊科医生还问过：“人这么严重怎么才送来。”（李x语）被告第二医院结合患者的病史、症状、体征、胸片、心电图、检验结果等作出诊断，并确定抢救方案，不存在失时失当的问题。中科司法物证技术鉴定所鉴定意见“被告第二医院治疗失时失当的医疗行为延误了被鉴定人的最佳治疗时机”缺乏事实依据，不能令人信服。同时，中科司法物证技术鉴定所的尸体解剖与被告第二医院的先期诊断并无二致，如：全身多脏器淤血，急性重度肺水肿、脑水肿等。据此可认定被告第二医院在抢救生命垂危的患者李xx过程中，已尽到了合理诊疗义务。《侵权责任法》第60条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：……（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；”青壮年猝死综合征是一种原因未明的猝死。该病具有下述特点：①死者生前身体健康，发育营养良好；②男女比例约为11：1；③多为青壮年（20～40岁）；④死于夜间睡眠中，以凌晨2～4时为多见，偶见于午睡中猝死；⑤多为即时死，常在睡眠中突然发生呻吟、打鼾、惊叫、呼吸困难、四肢抽搐等症状，被同室者发现后经喊叫、甚至手推不能醒而迅即死亡；也有在次日清晨被发现已死于床上者；⑥经全面系统法医病理学检查及毒物化验等未见足以说明死因的病理变化。本病值得注意的诱因为睡前过于饱食、睡眠不足、过度吸烟、性交、精神紧张及身体过度疲劳等；但多数无明显诱因而发生猝死。故被告第二医院不应对患者李xx的死亡承担赔偿责任。
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项规定，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。被告第二医院基于原告方单方违反座谈约定，自行委托司法鉴定，且向中科司法物证技术鉴定所提供的材料不全等为由申请进行医疗事故鉴定。最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知第二条规定，人民法院在民事审判中，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的的医学会组织鉴定。……因此，本院依法委托平凉市医学会进行医疗事故技术鉴定符合上述规定。平凉市医学会按照既定程序进行了鉴定。鉴定意见为：本病历不属于医疗事故。我国《医疗事故处理条例》第二条规定，本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。第四十九条二款规定，不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。
据此，被告第二医院在施救过程中，为患者提供了必要、合理、及时的治疗措施，尽到了高度注意义务，不存在过错，不能苛求医疗机构承担保证治愈的义务，原告的诉讼请求依法不能成立。为维护正常的医患关系和医疗秩序，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
驳回原告李振玺要求被告甘肃省平凉市第二人民医院赔偿其各种经济损失404438.11元的诉讼请求。
案件受理费7370元，由原告李振玺负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省平凉市中级人民法院。
审判长 李孝平
审判员 铁永清
审判员 白晓东
二〇一三年六月十三日
书记员 张永乾