广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤01民终23330号上诉人（原审被告）：紫金财产保险股份有限公司广东分公司，所在地广东省广州市天河区负责人：陈勇，该分公司总经理。委托诉讼代理人：张梓灏，该分公司职员。被上诉人（原审原告）：冯卫文，男，1968年6月4日出生，汉族，住广东省广州市从化区。被上诉人（原审原告）：禤秋银，女，1972年7月17日出生，汉�，住广东省广州市从化区。两被上诉人共同委托诉讼代理人：王汉荣，男，1965年12月26日出生，汉族，住广东省广州市从化区上诉人紫金财产保险股份有限公司广东分公司(以下简称紫金保险公司)因与被上诉人冯卫文、禤秋银保险合同纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2014）穗天法金民初字第2548号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理本案。本案现已审理终结。紫金保险公司上诉请求：撤销一审判决第二项、第三项,依法改判紫金保险公司无需向冯卫文、禤秋银赔偿30856.19元。事实与理由：2014年12月26号，广东省从化市人民法院（现广东省广州市从化区人民法院，以下简称从化法院）作出(2014)穗从法少民初字第129号判决，在该判决中有以下描述“对于原告的各项损失，本院核定如下：一、医疗费，原告提交从�市中医医院重症医学科开具的证明、医疗费发票及收据，证实抢救冯某东的费用为42016.22元，本院予以确认……”，而判决最后也认定了中国平安财产保险股份有限公司从化支公司（以下简称平安财险从化支公司）在交强险承担11万元，在商业险限额内承担178839.52元的赔偿责任。由此可见在从化法院(2014)穗从法少民初字第129号民事判决已经就医药费的情况作出核定并且做出了判决，因此冯卫文、禤秋银已经就医疗费得到了充分赔偿，并不是如其对一审法院声称的未获得任何赔偿，且依据保险条款的规定“被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担且他人已经支付的部分，保险人不负医疗保险金的责任……”，故冯卫文、禤秋银不应再次获得30856.19元医疗费的赔偿，其所获得的医疗费保险金项目的赔偿已经属于重复赔付。一审法院判决紫金保险公司赔偿共计30856.19元属于认定事实不清。冯卫文、禤秋银二审辩称：不同意紫金保险公司的上诉请求，请求二审法院维持一审判决。一、紫金保险公司《附加学生团体意外伤害医疗保险条款》第五条属于紫金保险公司单方制作的条款，冯卫文、禤秋银没有看过该条款，对此不知情、不同意，不应作为本案的证据使用。二、冯卫文、禤秋银只收到从化法院(2014)穗从法少民初字第129号民事判决中被告平安财险从化支公司所支付的30%部分的赔偿金额，未收到该案被告李小强、李爱民、邓惠英70%部分的赔偿金额。冯卫文、禤秋银向一审法院起诉请求：紫金保险公司在冯浩东生前购买学生人身意外伤害保险死亡赔偿限额5万元、附加学生住院医疗保险赔偿限额3万元和附加学生意外伤害医疗保险赔偿限额4000元范围内，向冯卫文、禤秋银赔偿共计8.4万元人民币。一审法院认定事实：冯浩东出生于1997年8月14日，于2013年9月进入广州市交通运输职业学校就读，为该校的全日制在校学生。冯卫文、禤秋银为夫妻关系，其分别为冯浩东的父母。2014年7月29日，广州市交通运输职业学校为包括冯浩东在内的在校学生向被告投保学生人身意外伤害保险，附加学生意外伤害医疗保险及学生住院医疗保险，紫金保险公司予以承保并出具《短期健康保险和意外伤害保险保险单》。该保险单载明：保险期间自2014年8月20日零时起至2015年8月19日二十四时止；被保险人具体情况详见清单，包含冯浩东在内的被保险人共计230人；险种包括“学生人身意外伤害保险”保额5万元，“附加学生住院医疗保险”保额3万元；“附加学生意外伤害医疗保险”4000元。保单上的特别约定记载：保益信息：意外或疾病身故保险金额5万元/人；意外门诊急诊保险金额4000元/人；意外住院、疾病住院保险金额3万元/人；保单特别约定：1.本保单被保险人的受益人为法定受益人；2.本方案意外伤害医疗保险责任：被保险人因意外伤害治疗所支出的合理门诊医疗费用，每次事故扣除50元绝对免赔额后，按90%的比例给付医疗保险金，最高以4000元为限；3.本保单被保险人因意外伤害事故或疾病经医院诊断必须住院治疗的，保险人就实际支出的合理医疗费用，分级累计比例计算给付住院医疗保险金：3万元以上部分按95%比例给付等。上述保单所附的学生人身意外伤害保险条款记载：第五条在本保险合同保险期间内，保险人承担下列保险责任：（一）意外身故保险责任，被保险人在合同有效期内遭受意外伤害事故，且自意外伤害事故发生之日起一百八十日内，因该意外事故导致身故，保险人按合同约定的保险金额给付意�身故保险金，保险责任终止。上述保单所附的附加学生团体意外伤害医疗保险条款记载：第五条被保险人在本附加保险合同保险期间内遭受意外伤害并在保险人指定或认可的医院治疗，或在就近医院抢救（被保险人病情稳定后须转入保险人指定或认可的医院治疗），保险人对被保险人自意外伤害事故发生之日起180日以内所支出的合理医疗费用，在扣除一百元后按百分之九十给付意外医疗保险金。被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担且他人已经支付的部分，保险人不负给付医疗保险金的责任等。2014年9月5日0时57分，高海文驾驶粤Ａ×××××号小型轿车与李小强驾驶无号牌二轮摩托车（发动机号：43358）搭载冯浩东在从化市街口街××与××路交汇处发生碰撞，造成李小强、冯浩东受伤及双方车辆不同程度损坏的交通事故。事故发生当日，冯浩东被送往从化市中医医院治疗，因抢救无效于2014年9月6日死亡。从化市中医医院出具《死亡医学证明书》，载明：死者冯浩东，死亡诊断为车祸致特重型闭合性颅脑损伤并脑疝形成。冯浩东入院治疗期间产生的医疗费用为：门诊医疗费1001.32元，住院医疗费40919.9元。2014年9月20日，从化市公安局交通警察大队出具编号为穗公交从认字[2014]第4401222014A00104_01号《道路交通事故认定书》，认定李小强承担事故的主要责任，高海文承担事故的次要责任，冯浩东无责任。一审庭审中，冯卫文、禤秋银表示事故发生后，至今未通过第三方取得赔偿。一审法院另查明，广州市从化区街口街沙贝村民委员会出具《证明》，证实冯浩东未婚，未生育子女。一审法院认为：案外人广州市交通运输职业学校为学生冯浩东代为向紫金保险公司投保学生人身意外伤害保险附加学生意�伤害医疗保险及学生住院医疗保险，紫金保险公司予以承保并出具保险单，冯浩东与紫金保险公司之间的保险合同关系依法成立且合法有效，双方均应依约行使权利、履行义务。冯浩东在保险期间内发生保险事故导致死亡，一审法院对此予以确认，紫金保险公司应当按照合同约定支付保险金，根据查明的事实，冯卫文、禤秋银为冯浩东的第一顺序继承人，故冯卫文、禤秋银有权向紫金保险公司提出理赔请求。关于冯卫文、禤秋银要求紫金保险公司赔偿意外身故保险金5万元的问题。案涉保险事故真实，符合保险赔偿条件，紫金保险公司对此亦无争议，一审法院依法予以支持。关于冯卫文、禤秋银主张紫金保险公司赔偿附加学生意外伤害医疗保险4000元及住院医疗保险3万元的问题。第一，本案中，冯浩东因案涉事故入院治疗产生门诊医疗费1001.32元，住院医�费40919.9元，一审法院对此予以确认。冯卫文、禤秋银主张案涉事故发生后，至今未通过第三方取得赔偿，紫金保险公司虽辩称依据保险条款的约定，对于因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担且他人已经支付的部分，紫金保险公司不负给予医疗保险金的责任，然而紫金保险公司未能举证证明冯卫文、禤秋银已从第三方处取得相关医疗费的赔偿，紫金保险公司的抗辩缺乏依据，一审法院不予采纳。故紫金保险公司应当按照保险合同约定在保险限额内赔付冯卫文、禤秋银医疗费。第二，保单中的特别约定一栏中列明：本方案意外伤害医疗保险责任：被保险人因意外伤害治疗所支出的合理门诊医疗费用，每次事故扣除50元绝对免赔额后，按90%的比例给付医疗保险金，最高以4000元为限；本保单被保险人因意外伤害事故或疾病经医院诊断必须住院治疗的，保险人就实际支出的合理医疗费用，分级累计比例计算给付住院医疗保险金，3万元以上部分按95%比例给付。故根据上述约定，紫金保险公司应当赔偿冯卫文、禤秋银附加学生意外伤害医疗保险项下的门诊医疗费856.19元【（1001.32－50）×90%＝856.19】，及附加学生住院医疗保险项下的住院医疗费3万元。冯卫文、禤秋银主张超出上述金额的部分缺乏依据，一审法院不予支持，依法予以驳回。据此，一审法院依照《中华人民共和国保险法》第五条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决：一、紫金保险公司于本判决发生法律效力之日起十日内，向冯卫文、禤秋银支付意外身故保险金5万元；二、紫金保险公司于本判决发生法律效力之日起十日内，向冯卫文、禤秋银支付附加学生意外伤害医疗保险金856.19元；三、紫金保险公司于本判决发生法律效力之日起十日内，向冯卫文、禤秋银支付附加学生住院医疗保险金3万元；四、驳回冯卫文、禤秋银的其他诉讼请求。一审案件受理费1900元，由冯卫文、禤秋银共同负担80元，由紫金保险公司负担1820元。经二审查明，一审判决查明的事实有相应证据佐证，本院予以确认。另查明，本院二审期间，紫金保险公司提交了从化法院（2014）穗从法少民初字第129号民事判决书，拟证明案涉事故的医疗费等赔偿责任已经从化法院判决处理完毕，由平安财险从化支公司承担交强险11万元及商业第三者险178839.52元赔偿责任，李小强、李爱民、邓惠英承担剩余的465192.2元赔偿责任。对此，冯卫文、禤秋银质证认为：对该判决的真实性予以确认，但主张其只收到该判决中平安财险从化支公司�赔偿款，李小强、李爱民、邓惠英的赔偿款尚未向其支付。为证明上述主张，冯卫文、禤秋银向本院提交了从化法院作出的（2015）穗从法执字第474号执行举证通知书、执行决定书，内容载明经该院多次采取执行措施，被执行人李小强、李爱民、邓惠英全部未履行生效法律文书确定的义务。对此，紫金保险公司质证认为：相关证据的真实性及证据效力由本院认定。本院认为，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条、《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条的规定，第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。综合双方的诉辩意见，本案二审的争议焦点为：紫金保险公司应否赔偿冯卫文、禤秋银30856.19元保险金。对此，紫金保险公司认为冯卫文、禤秋银已经从（2014）穗从法少民初�第129号案件中得到相应赔偿，紫金保险公司无需继续赔付。而冯卫文、禤秋银向本院提交的从化法院（2015）穗从法执字第474号执行举证通知书、执行决定书显示被执行人李小强、李爱民、邓惠英全部未履行判决确定的465192.2元赔偿义务，足以证明冯卫文、禤秋银在该案中并未得到医疗费赔偿。在此基础上，紫金保险公司未能进一步举证证明上述执行举证通知书、执行决定书作出后，冯卫文、禤秋银从李小强、李爱民、邓惠英处获得了赔偿。因此，根据本案现有证据，本院采信冯卫文、禤秋银的主张，认定案涉医疗费并未实际获得赔偿，紫金保险公司应依约向冯卫文、禤秋银支付30856.19保险金。紫金保险公司主张依据《附加学生团体意外伤害医疗保险条款》第五条的相关约定免予赔偿缺乏事实依据，本院不予支持。综上所述，紫金保险公司的上诉请求不能�立，应于驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费571元由上诉人紫金财产保险股份有限公司广东分公司负担。本判决为终审判决。审判长  吴晓炜审判员  吴 湛审判员  马 莉二〇一八年三月十二日书记员  邝俊能黄思华