广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）粤01民终693号
上诉人(原审被告):广州军区广州总医院附属一五七医院，住所地广东省广州市广州大道北白灰场路**号。
负责人：戴辉，该医院院长。
委托诉讼代理人：唐雪榕，广东经国律师事务所律师。
委托诉讼代理人：郭会平，女，1950年2月出生，汉族，该医院医师。
被上诉人(原审原告)：陈某，男，1990年11月18日出生，汉族，住广东省汕尾市城区。
被上诉人(原审原告)：林某，女，1987年9月8日出生，汉族，住广东省茂名市茂南区。
两被上诉人共同委托诉讼代理人：李强，广东正大联合律师事务所律师。
上诉人广州军区广州总医院附属一五七医院（下称一五七医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市白云区人民法院（2016）粤0111民初12620号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
一五七医院上诉请求：发回重审或改判一五七医院无需承担赔偿责任。事实与理由：一审法院采信了程序违法的司法鉴定结论，所作出的判决认定事实不清，适用法律错误。一、本案定案的依据-
广东恒鑫司法鉴定所作出的《鉴定意见书》程序违法、缺少死因鉴定或确定死因的材料，该所未要求一审法院补充，明知自身无死因鉴定资质而违法强行鉴定，其所作的《鉴定意见书》程序违法，依法不能作为本案的证据使用，更不能作为本案的定案依据。1.一五七医院对患儿的死因存有疑义，广东恒鑫司法鉴定所明知自身无死因鉴定资质，又没有要求一审法院明确死因的情况下，违法鉴定，其作出的鉴定结论不具备任何法律效力。法医病理学死因分析是判断导致患者死亡的原因，即疾病或暴力或生理因素。根据对死亡作用力不同，将死因分为：主要死因、直接死因、辅助死因、死亡的诱因。在死因分析上尸体解剖及病理学分析是金标准，只有经过尸体解剖，结合病历资料才能对患者的死因作出准确判断。而患者的真正死亡原因是判断医疗行为对错的基础条件。因此，一个未经死因鉴定或对死因有争议的医疗纠纷，本身就缺乏进行医疗损害鉴定的前提条件，必须要由有死因鉴定资质的鉴定机构或经法院核实死因后才能进行医疗损害鉴定。本案因患儿父母拒绝尸检，因此未有法医病理鉴定，而南方医院对患儿所作的最后诊断多达数十项。患儿从出生到死亡不到48小时，与患儿出生仅为轻度窒息的病情极其不符。患儿死因是否与母体或自身先天性疾病有关，都需明确死因才能展开医疗损害鉴定。根据客观的病历资料显示，患儿轻度窒息迅速发展为休克、低氧血症等均与胎儿羊膜腔内感染直接所致，不能排除患儿存在先天性疾病导致其病情发展迅猛，因此，患儿死亡原因并非是在一五七医院发生“轻度窒息”所致。由于患儿死亡后未进行尸检法医病理学检查，导致患儿死因未能真正明确。一五七医院在一审庭审及鉴定时均对死因鉴定提出异议，但一审法院在死因不明确且存在争议的情况下，草率委托鉴定，程序存在严重缺陷。经查询，广东恒鑫司法鉴定所鉴定资质为法医临床鉴定及文书司法鉴定两类，该所不具备法医鉴定资质。且根据《司法鉴定程序通则》第十六条第二款及第五款的规定，广东恒鑫司法鉴定所在不具备死因鉴定资质及在鉴定材料不真实、不充分、不完整的情况下，鉴定程序违法，作出的鉴定不具备法律效力。2.《鉴定意见书》认定的诊疗事实存在重大错误及遗漏。1月2日5:42前的胎心监护均为I类胎监，此前产妇根本不存在必须进行马上行剖宫手术的指征，广东恒鑫司法鉴定所却认为在待产过程中，产妇多次具备剖宫术的手术指征，该认定明显存在重大过错，明显与当时临床不符。根据2015年中华医学会作出的《电子胎心监护应用专家共识》，明确规定三级胎监的评定标准，同时规定了每级胎监应作出的相应处理措施。一五七医院在产妇临床后给予了产妇持续胎监监护，根据持续监护情况截取了其中怀疑存在异常的胎监图形，都显示反应良好。即使之后胎监基线升高，胎心稍快，也根据上述专家共识采取了相应措施，同时，动员产妇及家属同意行剖宫术。由于产妇及家属拒绝手术，直到5:59才同意，一五七医院就马上将产妇送手术。上述整个过程均由电子胎监及病程记录持续反应，根据胎监显示直至6:00才出现可疑的III级胎监，但此时产妇已被送手术室，因此，该院并未拖延剖宫时间。《司法鉴定意见书》认为“在待产过程中产妇多次具有剖宫术手术指征，依法都没有及时结束分娩”与本案病历资料严重不符，该意见书对本案最关键的诊疗事实认定错误，其作出的结论必然是错误的。本案病历已经明确记录了一五七医院的诊疗行为，广东恒鑫司法鉴定所鉴定没有依据客观真实的病历资料，而采信了患方单方口头陈述，违反司法鉴定原则。产妇的病历资料，经双方质证确认后由法院决定为鉴定素材，因此，广东恒鑫司法鉴定所应严格依据病历资料进行鉴定。根据产妇病历，在其入院时，明确告知羊水少的风险，但其拒绝剖宫产要求顺产。1月2日1:15行人工破膜时，发现羊水II度浑浊，考虑到羊水少，建议剖宫术，但产妇及家属拒绝。5:15经分析胎监图形认为存在可疑II级胎监，虽未达到剖宫术指征，但为了杜绝风险，也建议剖宫术，并告知相应风险，但产妇及家属依旧拒绝，直到5:59才同意手术。《司法鉴定意见书》认为一五七医院未与患方进行沟通及做相应知情告知书，否定了法院送检病历的真实性，采信家属口述内容，该鉴定行为明显与鉴定原则不符，无论是鉴定程序还是认定事实都存在重大错误。二、一审法院采信程序违法及认定存在重大错误的《司法鉴定意见书》，所作的判决结果是错误，理应撤销。根据《司法鉴定程序通则》第二十九条，原司法鉴定机构超出登记的业务范围组织鉴定的，可以重新委托其他司法鉴定机构进行鉴定。同时根据《最高院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条鉴定机构不具备相应资质，或鉴定程序违法的，应当重新鉴定。广东恒鑫司法鉴定所在缺乏患儿死因鉴定的情况下，既不要求法院补充也不要求双方当事人确认，而是违规变相充当了死因鉴定人，由此产生的鉴定意见不具备法律效力。一五七医院在一审中多次对鉴定意见提出质疑，并申请了重新鉴定，但一审法院并未重视，也未对医院提出的问题补充鉴定或重新鉴定，还将鉴定意见书作为定案依据，导致一审判决结果错误。另补充意见为：一、2015年7月24日一审开庭时，一五七医院多次明确认为患儿死亡不明的问题，而且对死亡证明上的死因不予确认。2016年1月12日庭审记录显示，陈某及林某代理人在庭审时也认为涉案的新生儿死亡，确认出院诊断，而不确认南方医院出具的死亡证明上的死亡诊断。根据南方医院的记录，患方拒绝尸体解剖，同时根据该院出院记录，南方医院要求继续抢救，患儿的父亲签名拒绝治疗，原因是他们考虑患儿即使抢救成功后可能有严重后遗症。2015年10月8日中山大学法医鉴定中心给一审法院的答复函，明确记录被鉴定人未进行尸体解剖，不能确定死亡原因，只能根据病历推定原因，但确认死亡存在多种因素，难以确定。2016年1月27日中大法医鉴定中心，向法院发出退案函，理由是一审法院把南方医院的病历资料寄给鉴定中心，该中心认为南方医院的出院诊断不能反应死亡原因，鉴定人认为死亡原因存在多种因素，难以判断，所以予以退案。同时，一审法院未对双方争议的患儿死亡原因进行明确，就委托广东恒鑫司法鉴定所进行鉴定，该鉴定中心在双方对死因有争议的情况下，既没有要求法院对死因进行明确，也没有在鉴定书中对死因进行分析，在鉴定意见中没有确认患儿死亡的真正原因。该鉴定所没有临床病理鉴定的资质，所以回避患儿死亡的问题，但本案鉴定的关键在于患儿死亡的根本原因。新生儿死亡的原因不可能是南方医院的出院诊断的第一个诊断。二、经查阅新产程标准及处理的专家共识（2014），广东恒鑫司法鉴定所的鉴定意见书提出医院错失机会给予剖宫产，但鉴定意见中没有任何临床诊疗规范作为依据，只说4-5公分进展缓慢，应该进行剖宫产却与产程标准及处理的专家共识（2014）相违背，所以该鉴定意见存在重大错误。一审法院在明知死因不明，而中大鉴定中心提出死因不明无法鉴定的情况下，一审法院没有组织双方对死因进行确认，而直接委托广东恒鑫司法鉴定所进行鉴定，一审程序有误。
陈某及林某答辩称：一、关于死因不明和尸体解剖问题。尸体解剖不是必须要进行的，如果可以根据病历资质可以推定，可无需尸体解剖。本案新生儿死亡原因基本是清楚的，所以不需要尸体解剖。二、当时孩子病情重，医方也提出很难抢救过来，即使抢救过来，也有很严重的并发症，所以家属放弃抢救也没有不妥。三、关于中山大学的复函，第一份复函提到没有尸体解剖，它们不受理。是担心有争议的尸体解剖家属会闹。对第二份复函，只是一名人员的自己个人观点，而且很难判定，确实是很难做到。但一五七医院将回复意见作为上诉理由，不合适。
陈某及林某一审诉讼请求为：判令一五七医院参照《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》按照60%的责任比例向陈某及林某赔偿医疗费44274元、丧葬费36329.5元、死亡赔偿金695144元及精神损害赔偿金100000元，本案鉴定费用及诉讼费用由一五七医院负担。
一审法院查明：陈某、林某是夫妻关系。2014年7月1日，林某因怀孕在广东省妇幼保健院产检并建围产卡，其预产期为2015年1月5日。此后，林某定期到一五七医院处进行产前检查共8次。2014年12月31日，林某到一五七医院处产检，因B超提示羊水指数66mm，遂由门诊拟“足月妊娠、羊水偏少”收入住院。入院后，一五七医院对林某进行了相关检查，据该医院的入院记录（住院号245708）记载：“患者林某因停经37+6周，B超提示羊水偏少1天，于2014年12月31日17:05步行入院”，“患者自诉平素月经规律，末次月经2014年4月8日，预产期2015年1月15日，停经后无明显恶心，呕吐等早孕反应，停经4+月起自觉有胎动，孕11+周在广东省妇幼保健院产检并建围产卡，行B超检查未见异常，后在我院定期产检8次，抽血各项检查回报未见明显异常”，“体格检查：体温36.5℃，脉博84次/分，呼吸20次/分，血压120/76mmHg……发育正常……神志清晰……应答切题，检查配合……双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏……双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音……心率84次/分，心律齐……腹部膨隆符合孕月大小，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性”，“专科情况：腹部可触及胎动，未扪及阵发性宫缩，腹围97cm，宫高36cm；胎心音140次/分，胎位头位，先露已入盆，跨耻征阴性；宫颈管未消退，宫口未开大，胎膜未破，阴道分泌物PH值酸性，骨盆外侧量25－28－19－9cm”，“辅助检查：B超（2014－12－31一审法院）宫内妊娠，单活胎；羊水偏少；疑胎儿脐带绕颈。头位，双顶径91mm，头围322mm，腹围337mm，股骨长69mm，前壁胎盘，厚31mm，成熟度Ⅱ+°，羊水指数：66mm，胎心率143次/分，胎动可见，胎儿颈周可见‘U’形压迹；胎儿右肾盂分离7mm”等；一五七医院对林某的初步诊断为“孕3产0，宫内妊娠37+6周，单活胎，头位，待产；羊水偏少”，高危评定为“无高危”，诊疗计划为“补液治疗”，入院后处理为“按产科常规护理，一级护理，普食；予查血常规、止血常规、血糖、胎监等辅助检查，注意胎心及产兆，给予补液治疗，请示上级军医等”；一五七医院并向陈某及林某作出了病情告知，其《病情告知书》内容为“……今日查B超提示羊水指数66mm。患者孕期检查无明显异常，患者无腹胀腹痛，无阴道流血流液等不适。患者出现羊水偏少，母婴可能发生以下并发症：l、羊水少不排除胎膜早破可能，则可能随时发生宫内感染，胎死宫内；2、羊水少不能排除胎儿泌尿系统等发育畸形、染色体异常筹可能；若胎儿生长受限、胎盘功能退行性变可导致羊水过少。3、若羊水进行性减少，则随时可能胎儿宫内窘迫、胎死宫内，可能终止妊娠……”。2015年1月1日19时00分，林某出现规律宫缩；次日1时15分，查林某宫口开4cm，一五七医院对其行人工破膜，见羊水Ⅱ度粪染、量少、约10ml，胎监反应好，枕后位，考虑羊水粪染、枕后位，短时间内不能阴道分娩，会增加胎儿宫内缺氧的机率，该医院建议行剖宫产术终止妊娠，孕妇拒绝手术，坚决要求阴道试产，一五七医院遂请示主治医师，现胎监反应好，指示严密监测下继续待产，必要时手术；当日4时15分，查林某宫口开7cm、持续性枕后位、S－1、宫缩2分钟1次、中等强度；4时30分，林某出现胎心持续在163－176次/分，一五七医院遂给予左侧卧等处理;至5时15分,查林某胎心约176次/分，二级胎监，一五七医院方主治医师查房后指示“患者羊水Ⅱ度，现可疑胎监，考虑胎儿窘迫，持续枕后位，短时间内不能经阴道分娩，有手术指征，行剖宫产终止妊娠”，遂再次建议手术终止妊娠，患者及家属仍拒绝，经反复沟通后，并告知手术的风险及可能出现的并发症，新生儿有窒息、抢救的风险，患者及家属表示理解，陈某及林某签署了《手术同意书》（同意进行子宫下段剖宫产术）；一五七医院已做好术前准备，通知手术室。2015年1月2日6时10分，林某因胎儿窘迫被一五七医院送手术室行子宫下段剖宫产术，当日6时46分以LOP位取出一活男婴；该男婴外观无明显畸形、体重3000g、长50cm，术中羊水Ⅱ度粪染、质粘稠、估计量150ml，脐带长40cm、绕颈一周，1分钟评6分（扣张力、呼吸、反射、肤色各1分）；一五七医院儿科医生立即对该男婴给予保温、清理呼吸道并行气管插管下胎粪吸引、正压给氧处理；该男婴3分钟评8分（扣张力、呼吸各1分），一五七医院继续以上处理，并呼叫主任及南方医院新生儿科医生，继续抢救；5分钟及之后均评8分（扣张力、呼吸各1分），胎盘胎膜剥离完整、胎盘脐带黄染，徒手探查子宫无胎盘残留；术中出血共约250ml，手术顺利，林某双侧附件未见明显异常；术中，林某生命体征正常，麻醉满意,术后血压125/65mmHg，P70－80次/分，一五七医院继续予补液、预防感染、促宫缩及对症支持治疗，并嘱密切注意阴道流血情况；新生儿因高危儿转南方医院新生儿科就诊，胎盘送病理（据广州华银医学检验中心2015年1月3日作出的《病理报告单》显示，病理诊断为“妊娠晚期胎盘伴片状梗死及多灶钙化，绒毛膜板轻度急性炎症；胎膜轻度急性炎症；脐带粘液样变并节段性局灶性脐血管周出血”）。一五七医院的术后诊断为“孕3产1、妊娠38+1周、LOP、剖宫产，胎儿窘迫，羊水过少，脐带异常（绕颈一周），新生儿窒息，单一活产等”。术后，一五七医院对林某予抗炎促宫缩等治疗；2015年1月11日，林某产后出院，其出院医嘱为：休剖宫产假，禁同房及盆浴两个月，禁食活血药物及食物，注意避孕，产后42天在门诊复诊，不适随诊，随访6周等。另，前述林某所生育新生儿（下称“林某子”）因“产前胎心增快，出生时羊水Ⅱ度，确诊高危儿1小时”而于2015年1月2日被送入南方医科大学南方医院（下称南方医院）救治；入院时查体：体温36.5℃、脉搏129次/分、呼吸38次/分、血压67/46（53）mmHg、体重3.0kg，足月儿外貌、神志清楚、精神状态稍差，瞳孔等大同圆、直径约3mm、对光反射灵敏，鼻通气畅、鼻翼无扇动，呼吸38次/分、节律不规整，可见抽泣样呼吸，有吸气性三凹征，叩诊清音，双肺呼吸音对称，双下肢轻度浮肿；该院的入院诊断为新生儿窒息、酸中毒等；入院后，南方医院对“林某子”查血常规：网织红细胞百分比（Ret）4.51%、血小板计数（PLT）252G/L、血红蛋白测定（HGB）154g/L、白细胞计数（WBC）23.93G/L，血生化：C反应蛋白（CRP）16.8mg/L；入院后，南方医院给予“林某子”呼吸机辅助呼吸、抗感染、补液、肺表面活性物质、抗休克等抢救及治疗，并发出《病危通知书》，“林某子”酸中毒纠正欠佳，PH维持在6.9－7.0之间，伴二氧化碳潴留、代谢性酸中毒，伴有休克；2015年1月3日，“林某子”腹胀进行性加重；当日17时0分左右，“林某子”突然出现颜面、肢端发绀，右上肢血氧饱和度降至65%左右，右下肢血氧饱和度下降至53%，查体：双侧瞳孔等大等圆、直径约6mm、对光反射消失，南方医院考虑到呼吸机参数已调至最高，遂将f调整至8hz，调整肾上腺素用量至1.4ug/kg.min、去甲肾上腺素1.6ug/kg.min，继续扩容等；至18时30分左右，“林某子”血氧进行性下降，至30－50%，心率下降至50次/分；18时40分开始断开呼吸机，拟行球囊加压给氧，发现“林某子”自气管插管后涌出大量新鲜血液，考虑存在肺出血，遂重新接呼吸机辅助呼吸，同时行心脏按压；19时15分，家属签字同意对“林某子”行诊断性腹腔穿刺，自下腹抽出清亮的腹水约8ml，送腹水常规及生化；持续予患儿心脏按压；停止按压时“林某子”自主心率维持在30－50次/分，血氧饱和度维持在30－50%，血压测不到；考虑到“林某子”极可能出现严重后遗症，当日19时40分，陈某作为患儿父亲签字要求放弃治疗；后“林某子”死亡，其最后诊断为新生儿窒息、新生儿酸中毒、新生儿休克、新生儿胎粪吸入综合征、胎儿羊膜腔内感染、低蛋白血症、凝血功能异常、新生儿肺出血、腹腔高压综合征、新生儿贫血、心肌酶谱异常、新生儿缺氧血性脑病等；“林某子”在南方医院救治期间，共用去医疗费41274元。由于患方认为一五七医院在林某待产过程中存在重大疏忽，一五七医院在破膜后没有及时发现和处理胎儿宫内窘迫等情况，在发现胎监异常后没有及时处理，导致胎儿宫内长时间缺氧以及胎儿羊膜腔内感染，造成新生儿出生后窒息并最终死亡的结果，而一五七医院过错行为与损害后果之间存在因果关系，故成讼。庭审中，林某与一五七医院均确认，2014年12月31日至2015年1月11日林某在该医院住院治疗期间的医疗费共计10051.33元，患方仅缴纳了3000元押金，余下医疗费尚未向一五七医院支付；另，双方当事人均同意按10051.33元作为本案调处的患方在一五七医院处诊治期间之医疗费用金额。
诉讼期间，根据当事人的申请，一审法院依法委托广东恒鑫司法鉴定所就一五七医院对林某的涉讼诊疗行为是否存在医疗过错及有关诊疗过错行为与患儿损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小等专门性问题作医疗损害鉴定，患方为此支付了鉴定费用13500元。2016年7月20日，广东恒鑫司法鉴定所对该检案出具编号为粤恒〔2016〕临鉴字第176号《司法鉴定意见书》。鉴定人分析认为：根据林某在医方处住院期间的病历资料、广州华银医学检验中心作出的《病理报告单》以及“林某子”在南方医院救治期间的病历资料并结合《临床操作技术规范》、《临床诊疗指南》、《妇产科学》等相关高等学校教材及专家意见，医方对患者林某住院期间的临床医疗及抢救治疗以及相关辅助检查确诊病情的医疗行为符合诊疗常规和治疗原则。参考资料：“胎儿窘迫”是指胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状，发生率2.7－38.5%，急性胎儿窘迫多发在分娩期，慢性胎儿窘迫常发生在妊娠晚期，但在临产后常表现为急性胎儿窘迫；“产时胎心率变化”是急性胎儿窘迫的重要征象，正常胎心基线为110－160bpm，缺氧早期，胎儿电子监护可出现胎心基线代偿性加快、晚期减速或重度变异减速，随产程进展，尤其在较强宫缩刺激下胎心基线可下降到<110bpm，当胎心基线率<100bpm，基线变异≤5bpm，伴频繁晚期减速或重度变异减速时提示胎儿缺氧严重，胎儿常结局不良，可随时胎死宫内；“羊水过少”是妊娠晚期羊水量少于300ml，发生率0.4－4%，羊水过少严重影响围生儿预后，羊水量少于50ml，围生儿死亡率高达88%，羊水过少常见原因有：1.胎儿畸形、2.胎盘功能减退、3.羊膜病变、4.母体因素，胎盘功能减退及羊膜病变，胎儿因此在宫内存在慢性缺氧，并对缺氧的耐受下降；“胎心监测”是产程中极为重要的观察指标，临产后胎心听取应在宫缩间隙时，潜伏期应每隔1－2小时听胎心一次，活跃期15－30分钟听一次，每次听诊1分钟，若使用胎心监护仪时，应每隔15分对胎心监护曲线进行评估，宫缩频时每隔5分钟评估1次，此法能较客观地判断胎儿在宫内的安危状态。……产妇林某入院时胎儿暂时是安全的，在待产过程中胎儿宫内安危的监护是医院医护人员不可推卸的职责，故在这一过程中出现任何异常情况医方应及时告知孕妇及家属，进行有效的沟通，反复强调危险性，及时指导孕妇及家属做出新的选择，并适时让患者家属签字了解病情。由于医方与患方仅在入院时签了知情同意书，没有反映对“不规律子宫收缩、羊水过少”等高危因素进行沟通及告知的记录，同时医方没有与患方签订相关风险告知书，进行针对性的风险告知和引导的书面证据，故存在不足。虽然单纯羊水粪染不是胎儿窘迫的证据，但当患者林某于2015年1月2日1时15分宫口开大4cm、头先露S－3，行人工破膜，羊水Ⅱ度粪染、量少10ml，右枕后位，胎监反应好，此时医方应综合分析该孕妇同时存在B超提示羊水偏少，可疑脐带绕颈，在产程中虽然宫口开大4cm，但胎头位置高，又为右枕后位，胎方位不正，胎头位置又高等情况，不能排除是“胎儿窘迫”，在短时问内不能娩出时，应适当放宽剖宫产手术指征，即医方在此时应选择剖宫产结束分娩；而至2时10分时，因患者林某“持续性枕后位”，胎头位置持续高1小时没有进展，同时合并羊水粪染Ⅱ度、羊水偏少、可疑脐带绕颈，此时其具有剖宫产手术指征；至当天4时30分时，患者林某出现胎心率异常163－176次/分伴持续性枕后位，医方本应及时剖宫产结束妊娠，但医方仅采取左侧卧位，而此时到新生儿出生经过了2小时16分（6时46分时胎儿娩出）。可见，患者林某在待产过程中多次具有剖宫产术手术指征，但医方都没有及时结束分娩，特别是已考虑宫内胎儿窘迫后，医方仍没有采取紧急剖宫产手术，及时抢救胎儿，经过了1小时31分钟才娩出胎儿，导致胎儿失去了最佳抢救时机，新生儿的不良结局与医方剖宫产术不及时存在一定程度的因果关系，医方未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，存在一定过错。综上所述：根据患者林某胎盘病理提示：胎盘片状梗死及多灶钙化，绒毛膜板轻度急性炎症，胎膜轻度急性炎症，脐带局灶性血管周出血，佐证患者林某存在胎盘宫内障碍、羊水过少、脐带绕颈，存在绒毛胎膜炎及宫内感染，据此认为患者自身病情发生发展进程及转归存在共同因素；医方对患者林某住院治疗过程中存在前述不足，且对患者没有及时剖宫产手术结束分娩、及时抢救胎儿，存在一定过错，医方应避免结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果，未尽到高度谨慎的注意义务，医方存在的过错与损害后果之间有一定的因果关系，综合考虑到医学本身尚存在部分不可预知性及医疗行为的高风险性，医方对患者林某医疗中的过错与损害后果之间存在一定的因果关系，为同等因素，参与度为41%－60%。
一五七医院对上述《司法鉴定意见书》有异议，并认为：患方林某入院分娩的当天，医方即将“因羊水偏少可能发生宫内感染及胎儿宫内窘迫，可能终止妊娠”等风险告知患方，患者及家属也签署了涉讼《病情告知书》；而当产妇林某在2015年1月2日5时15分出现胎心176次/分、胎监II级时，一五七医院也已再次与林某本人沟通，在林某签字同意手术并通知手术室时却遭到家人拒绝签字，一五七医院值班医生急返待产室与林某再次沟通并同时电话通知手术室暂缓接患者，随后在林某亲自打电话与家属沟通后，家属才签字同意手术（具体签字时间没有记录），正是患方及家属多次拒绝签字手术、不配合医方诊疗，才造成林某被送手术室的时间拖延至5时50分，患方据此应承担全部过错责任；且患方自身病情（患儿脐带相对过短，绕颈一周以及胎盘病理诊断的“妊娠晚期胎盘伴片状梗死及多灶钙化、绒毛膜板轻度急性炎症、胎膜轻度急性炎症、脐带黏液样变并节段性局灶性脐血管周出血”）更是导致患儿不良结果主要的、直接的因素；同时，患方家属考虑到患儿极可能出现严重的后遗症，在南方医院签字要求放弃治疗也是导致患儿没有抢救成功的直接因素；由此，医方对林某实施的涉讼医疗行为符合医疗规范，医方并无任何无过错。一五七医院并据此以粤恒〔2016〕临鉴字第176号《司法鉴定意见书》的鉴定结论明显依据不足为由，申请重新鉴定。对此，患方表示，鉴定机构并没有把宫内感染的原因归咎于一五七医院，反而明确属于林某自身的原因；林某入院后一五七医院确没有对其的病患情况作针对性的告知，根据涉讼病历记载的诊疗情况，2015年1月2日4时30分时林某实际已出现胎心异常的情况，到了5时30分时，在一五七医院护士告知宫开情况与4时00分时一样并询问是否进行剖腹产时，林某已明确选择剖腹产，不久后医生才来告知患方选择剖腹产就要找丈夫陈某签名，因自林某进产房后至2015年1月2日5时30分，一五七医院医生都没有与陈某进行过沟通，故陈某才在一开始没有签署手术同意书，待医生回产房告知相关情况后，经林某电话与陈某表达了需要剖腹产之意愿后，陈某马上就签署了手术同意书，从陈某第一次没有签名到其最终签署手术同意书大概也仅是一、两分钟的时间，根本不存在患方拒绝签字、不配合医方诊疗的情形；因此，患方同意涉讼司法鉴定意见。由于一五七医院在举证期限内未能举证证实就涉讼《司法鉴定意见书》存在诸如鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格、鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足等情形，故一审法院不予批准其重新鉴定申请。
另查，林某原为农业户籍，但其从2012年7月起已在广州金夫人婚纱艺术摄影有限公司工作并在广州市社会保险基金管理中心缴纳社会保险，故参照《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》中城镇居民年人均可支配收入标准34757.2元计算，依法可计“林某子”的死亡赔偿金695144元，而参照《广东省2016年度人身损害赔偿计算标准》中广东省在岗职工年平均工资72659元标准计算，可计“林某子”的丧葬费36329.5元。庭审中，陈某及林某明确表示不要求追加广州军区广州总医院作为一五七医院在本案中承担责任，一五七医院对此无异议。
以上事实，有婚育证明、计划生育服务证、死亡医学证明书、病历资料、预交金凭据、医疗费发票、鉴定费发票、社会保险缴费历史明细表、身份证、军队单位对外有偿服务许可证、《司法鉴定意见书》、函及双方当事人陈述等证据证实。
一审法院认为：本案是医疗损害赔偿纠纷，根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，即若医疗机构及其医务人员的诊疗行为存有过错，并给患者造成损害，且该过错行为与损害结果之间存在因果关系，该医疗机构就应当依法向患者一方承担民事赔偿责任；现患方认为一五七医院在涉讼对林某待产诊疗过程中存在重大疏忽，存在诸如：在破膜后没有及时发现和处理胎儿宫内窘迫等情况、在发现胎监异常后没有及时处理等医疗过错行为，导致胎儿宫内长时间缺氧以及胎儿羊膜腔内感染，最终造成新生儿出生后窒息并死亡这一严重后果，故要求一五七医院承担医疗损害的民事赔偿责任。由此，应按一般侵权民事责任的构成要件对此进行分析与判断。
从科学的角度分析，医疗行为是具有高风险的专业行为，医学是一门探索性、经验性的学科，在医疗实践中尚有许多未知领域，这是人类在社会发展中不断发现自我、认识自我的一个漫长的过程，是一个需要高度科学积累和探索的领域；时至今天，人类对许多疾病的发生原因还不了解，已知发病原因的也有相当一部分难以治愈，对许多药品副作用的认识也非常有限，由此造成在医疗行为过程中不但会经常出现各种事前可预知或不可预知的并发症，也常会因患者病情异常或者体质特殊而发生医疗意外，甚至基于人体的基因、体质、情绪、所处环境等的不同，患者在疾病表现与治疗效果上也存在差异，同时亦不可避免的会出现有在现有医学科学技术条件下发生无法预料或者不能防范的不良后果等医疗风险；在这种高风险的情况下，医疗机构或医方从其救死扶伤、治病救人的职业操守出发，必然是运用专业的、科学的技能及专业设备进行诊治，诊治的过程不但是治疗病患以降低病患者致死致残风险或减轻其生活质量降低程度的过程，也是向未知医疗领域探索的过程、向未知病患挑战的过程；与此同时，病患一方对自己病情专业性知识了解的匮乏及渴望尽早恢复健康的心情也是常人可以理解的；但如果将所有的医疗风险完全让医疗机构承担，势必违背了法的基本价值，得不到社会的公认，从而使社会价值观失衡，违背科学认识世界的观念。因此，如何客观平衡医疗机构或医方与病患一方在医疗行为中的治疗风险就成为解决当前日益紧张的医患关系的关键。《中华人民共和国侵权责任法》中有关“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”、“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意……医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”、“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”、“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”等规定，其初衷就是希望通过法律上规范医疗机构（医方）的医疗行为，使病患一方能在治疗过程中充分认识治疗行为的医疗风险并对医疗机构（医方）的治疗行为给予理解，以期与医疗机构（医方）共同营造和谐的医患关系；另一方面，由于诊疗活动本就是医疗机构（医方）与患方共同参与的活动，其目的在于维护患者的生命健康利益（这也是患者作为人之最重大利益），医疗机构（医方）所实施的医疗救治行为应是保障患者请求并获得医疗救治（包括紧急情况下请求并获得医疗救治）这一权利的对应义务，被奉为医德经典的希波克拉底誓词要求医师“尽一切之努力，处处为患者利益着想，解除患者的病痛与危害”，可见，实施医疗救治也是医德对医疗机构及其医务人员的义务要求。由此，医疗机构（医方）及其医务人员在医疗活动中就应该以高度的注意对患者给予最善良的谨慎和关心，更应当尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务以及通过谨慎的作为或者不作为避免患者不应有之危险或损害的责任与义务；同时，医方在诊疗活动中还应当向患方说明病情和医疗措施，将患者罹患疾病、可能发生的并发症、自然转归以及将要采取的诊疗措施和风险等有关诊疗信息向患者或其亲属如实告知，使得具备意思表示能力的患者或患方能在非强制状态下充分接受和理解各种与其所患疾病相关的诊疗信息，进而在此基础上对医务人员制定的诊疗计划自愿做出选择；而基于医学领域内的问题具有的高度专业性和技术性这一特点，医疗人员相对于患方是占有专业优势的，故其在履行前述向患方说明义务时应该以患方能够理解的术语和方式从患方的角度出发进行解释，否则患方也就不能实现正当合理的“知情同意权”，在理解各种与其所患疾病相关的诊疗信息之基础上对医务人员制定的诊疗计划自愿作出正当合理的判断与选择；另外，作为对患者及其近亲属知情同意权的补充，法律也明确规定医方及其医务人员应从患者的利益出发并基于对患者生命健康权的关怀，在患者生命垂危等紧急情况下，在不能取得患者本人或者其近亲属的意见或患方无法行使自主决定权时，经过批准可以对生命垂危的患者实施相应救治措施。
本案中，林某（孕妇）怀孕后定期到一五七医院处进行产前检查共8次并于2014年12月31日到一五七医院处入院待产，双方间的医疗服务合同成立，由此，作为医疗机构的一五七医院及其医务人员在医疗活动中就应严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，以高度的责任心和精湛的医术为病人解除病痛。虽然一五七医院坚持认为其在林某入院分娩的当天已履行对患者的医疗说明告知义务，而当产妇林某在2015年1月2日5时15分出现胎心176次/分、胎监II级（具备剖宫产手术指征）时，一五七医院也已明确将需要实施剖宫产手术这一医疗措施的情况与患方进行过沟通，只是因陈某一度拒绝签署相关手术同意书（经医生与林某再次沟通并由林某亲自打电话与陈某联系后，陈某才签字同意手术）、不配合医方诊疗，才造成患者林某被送手术室的时间拖延至5时50分，一五七医院并据此主张患方存在不配合医方诊疗进而导致治疗延误的过错行为，患方应承担全部过错责任。但是，通过涉讼病历资料显示，林某入院时胎儿暂时是安全的，故在林某入院待产过程中对胎儿宫内安危的监护就成为一五七医院医护人员不可推卸的职责；由此，只要患方在这一过程中出现任何异常情况，一五七医院均应及时告知孕妇及家属，进行有效的医患沟通以使患方能了解病情、理解各种与其所患疾病相关的诊疗信息以及病患的危险性，并及时指导孕妇及家属就医务人员制定的诊疗计划做出新的、正当合理的判断与选择；而纵观涉讼一五七医院对林某进行的诊疗过程，至一五七医院提及的因林某于2015年1月2日5时15分具备剖宫产手术指征需要患方签署剖宫产手术同意书时，一五七医院与患方仅在入院时签署过一份《病情告知书》，既没有证据反映一五七医院曾就患者林某存在“不规律子宫收缩、羊水过少”等高危因素与患方进行过有效的沟通及告知，也没有证据证实一五七医院曾就上述高危病患因素的危险性对患方作出过反复强调及进行针对性的风险告知和引导；同时，按双方当事人所述，陈某虽然没有在第一时间签署剖宫产手术的手术同意书，但在一五七医院医生急返待产室与林某沟通并由林某打电话与家属联系后，陈某实际马上就签署了相关的手术同意书，从患者林某最终被送手术室的时间为5时50分这一细节分析，上述签署手术同意书的过程也是短暂的，仍应属于正常的医患沟通合理时间范畴之内，且该情形本身正是与一五七医院没有就患者林某自身高危病患因素之危险性对患方作出反复强调及进行针对性的风险告知和引导有关；可见，现有证据已可以认定一五七医院在医疗告知上存在不足。因此，一五七医院主张患方存在不配合医方诊疗导致治疗延误这一过错行为并应据此承担全部过错责任之抗辩意见，欠缺法律及事实依据，一审法院不予采纳。
另外，参考涉讼《司法鉴定意见书》可知，当林某于2015年1月2日1时15分宫口开大4cm、头先露S－3，行人工破膜，羊水Ⅱ度粪染、量少10ml，右枕后位，胎监反应好时，一五七医院是应综合分析其同时存在B超提示羊水偏少、可疑脐带绕颈、右枕后位胎方位不正、胎头位置又高等情况，不能排除是“胎儿窘迫”，若在短时问内不能娩出时，一五七医院就应适当放宽剖宫产手术指征，在此时就应选择剖宫产结束分娩；而至2时10分时，因患者林某“持续性枕后位”，胎头位置持续高1小时没有进展，同时合并羊水粪染Ⅱ度、羊水偏少、可疑脐带绕颈，此时患者林某也是具有剖宫产手术指征；至当天4时30分时，患者林某出现胎心率异常163－176次/分伴持续性枕后位，一五七医院更应及时剖宫产结束妊娠，但其却仅采取左侧卧位，而此时到新生儿（“林某子”）于当日6时46分时出生经过了2小时16分；由此可见，患者林某在待产过程中是多次具有剖宫产术手术指征的，但一五七医院却都没有及时结束分娩，特别是其在2015年1月2日5时15分已考虑宫内胎儿窘迫后仍没有采取紧急剖宫产手术，及时抢救胎儿，经过了1小时31分钟才娩出胎儿，导致胎儿失去了最佳抢救时机。因此，可以认定新生儿（“林某子”）的不良结局与医方剖宫产术不及时是存在一定程度因果关系的，一五七医院在进行涉讼诊疗行为时未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务、在避免结果发生的适当措施而判断治疗方案及效果等问题上未尽到高度谨慎的注意义务，是存在一定过错的。
基于前述理由，同时考虑到林某本身就存在胎盘宫内障碍、羊水过少、脐带绕颈，存在绒毛胎膜炎及宫内感染等，即患者林某自身病患特点与病情发生发展进程及转归也是存在共同因素的，因此，在综合全案证据及当事人对涉讼诊疗行为发生经过陈述意见等的基础上，涉讼《司法鉴定意见书》中分析认定一五七医院对患者林某的诊疗过程中存在过错和不足之处，有关不足和过错之处与患儿损害结果之间存在一定因果关系，而有关医疗过错行为在损害后果中的原因力为同等因素（参与度为41%－60%）这一鉴定意见，一审法院予以采纳；结合医学本身尚存在部分不可预知性、妊娠生育以及医疗行为本身的高风险性等因素，在对比上述因素与陈某及林某儿子（即“林某子”）出生后死亡这一损害结果之间所存在的因果关系和原因力大小，应认定一五七医院在本病案中承担55%的赔偿责任为宜。因此，现患方以一五七医院在涉讼对诊疗行为中存在过错并导致新生儿（即“林某子”）出生后窒息并最终死亡之结果为由，要求一五七医院按责承担民事赔偿责任的诉讼请求，合法合理，一审法院予以支持。
由于陈某、林某的儿子（即“林某子”）在出生后窒息并最终死亡，故陈某、林某作为赔偿权利人现要求一五七医院按责赔偿其医疗费、鉴定费、丧葬费及死亡赔偿金等损失的诉讼请求，合法合理，一审法院予以支持，但赔偿的数额应以患方的实际损失依法计算为限。经审查，患方的实际损失为：医疗费损失51325.33元（其中患方已实际支付44274元，尚欠一五七医院医疗费7051.33元未付）、鉴定费13500元、丧葬费36329.5元及死亡赔偿金695144元，合计796298.83元（其中患方尚欠一五七医院医疗费7051.33元未付）；按上述赔偿责任比例计算，一五七医院应负担上述损失的55%，计437964.36元，患方则应自负余下的45%部分，扣除患方尚欠一五七医院的医疗费7051.33元，即一五七医院尚应向陈某及林某支付医疗费、鉴定费、丧葬费及死亡赔偿金等共430913.03元。鉴于陈某、林某的儿子（即“林某子”）在本次事件中出生后窒息并最终死亡，而“林某子”死亡一事在客观上确实已对陈某及林某造成一定程度上的精神痛苦，势必会使其在精神上遭受本不需其承担的烦恼与伤害，为了抚慰陈某及林某所受到的精神上的烦恼与伤害，在考虑当事人的过错程度、实际损害后果、当事人的受伤害程度、当事人承担责任的经济能力等因素后，一审法院酌情计算一五七医院应赔偿陈某及林某精神损害抚慰金55000元。
至于陈某及林某要求计算其超过上述款额部分的医疗费、鉴定费、丧葬费及死亡赔偿金等损失的诉讼请求，均因欠缺事实及法律依据，一审法院均不予支持，予以驳回。
据此，一审法院于2017年12月7日作出判决：一、一五七医院于本判决生效之日起十日内向陈某、林某赔偿医疗费、鉴定费、丧葬费、死亡赔偿金及精神损害抚慰金等共485913.03元；二、驳回陈某、林某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3127元，由一五七医院负担2892元，陈某、林某共同负担235元。
二审中，一五七医院提供了中华医学会围产医学分会编写的《电子胎心监护应用专家共识》以及中华医学会妇产科学分会产科学组编著的《新产程标准及处理的专家共识（2014）》，以证明其不存在医疗过错。陈某、林某质证称对真实性无异议，对关联性有异议。
本院另查明如下事实：1.一审法院于2015年8月26日委托中山大学法医鉴定中心进行医疗损害鉴定，中山大学法医鉴定中心复函称因未进行尸体解剖，只能根据现有病历材料进行死因推断。经鉴定人审阅相关资料后，认为导致患儿死亡可能有多种因素参与，难以准确定性，同时认为南方医院出院诊断不能反映患儿死亡的根本原因而不予受理。
2.2015年1月2日，06:15“上级医师查房记录”记载：2日01:15查宫口开4cm，行人工破膜，见羊水Ⅱ度粪染，量少，约10ml，胎监反应好，枕后位，考虑羊水粪染，枕后位，短时间内不能阴道分娩，会增加胎儿宫内缺氧的机率，建议行剖宫产术终止妊娠，孕妇拒绝手术，坚决要求阴道试产，请示应德耀主治医师，现胎监反应好，指示严密监测下继续待产，必要时手术，04：15查宫口开7cm，持续性枕后位，4:30出现胎心持续在163-176次/分，给予左侧卧位等处理，05:15胎心约176次/分，二级胎监，应德耀主治医生查房后指示：患者羊水Ⅱ度，现可以胎监，考虑胎儿窘迫，持续枕后位，短时间内不能经阴道分娩，有手术指征，行破宫产终止妊娠，再次建议手术终止妊娠，患者及家属仍拒绝，经反复沟通后，并告之手术的风险及可能出现的并发症，新生儿有窒息、抢救的风险，患者及家属表示理解，并签同意书。已做好术前准备，通知手术室。
3.一审开庭时，一五七医院称产房是由护士监护的，护士告诉医生有情况医生才进入产房，5:15胎心达到170、180护士报告值班医生，5:30医生进入产房。术前准备是5:50，医生没有责任在产房。从产妇进入产房到5:30期间没有什么（特异）情况需要医生与家属沟通。关于羊水偏少、不规律宫缩的风险告知是通过《病情告知书》进行的。
二审查明的其他事实与一审查明的其他事实一致。
本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定：当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。经审查，广东恒鑫司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（粤恒[2012]临鉴字第176号）程序合法，分析有据，论述充分，应予以采纳。一五七医院上诉称鉴定意见程序违法缺乏充分依据，本院不予采纳。
关于医方是否存在风险告知不充分，与产妇及家属沟通不足的问题，一五七医院一审庭审时称产妇进入产房后至1月2日5:30之前未发生特异情况而未与家属进行过沟通。本院认为，正是因为一五七医院认识到产妇羊水偏少会带来风险，才要求产妇住院观察。医方虽在产妇入院时就羊水偏少可能导致的并发症进行了告知，但在产妇进入产房后，并无医方与产妇及其家属沟通产程进展情况的有效记录。而根据病程记录，医方在1:15已经基于“考虑羊水粪染，枕后位，短时间内不能阴道分娩，会增加胎儿宫内缺氧的机率”的情况建议行剖宫产术终止妊娠。病程记录虽记载产妇拒绝手术，坚决要求阴道试产，但并未要求产妇或其家属签字确认。关于医方是否存在未及时行剖宫术结束分娩的过失问题，医方称直到当天5:15产妇才出现手术指征，此时首次建议产妇行剖宫产术结束分娩，鉴定意见指此前多次出现手术时机缺乏依据。本院认为，根据《病程记录》，医方至少在当天1:15即“考虑羊水粪染，枕后位，短时间内不能阴道分娩，会增加胎儿宫内缺氧的机率，建议行剖宫产术终止妊娠”，这与鉴定意见分析认为当天5：15前多次具备手术时机与医方当时的判断意见是一致的。据此，一五七医院上诉认为鉴定意见明显不能成立的理由不充分，本院不予采纳。
关于患儿死因问题，经一审委托中山大学法医鉴定中心进行死因鉴定，中山大学法医鉴定中心复函称因未进行尸体解剖，只能根据现有病历材料进行死因推断。经鉴定人审阅相关资料后，认为导致患儿死亡可能有多种因素参与，难以准确定性，同时认为南方医院出院诊断不能反映患儿死亡的根本原因而不予受理。根据南方医院最后诊断意见，患儿存在新生儿窒息、新生儿酸中毒、新生儿休克、新生儿胎粪吸入综合征、胎儿羊膜腔内感染、低蛋白血症、新生儿缺氧缺血性脑病等多种病情，由此可合理推断患儿是多种因素导致死亡，但其中新生儿窒息、新生儿酸中毒、新生儿休克、新生儿胎粪吸入综合征、新生儿缺氧缺血性脑病均可能与医方未及时行剖宫术结束分娩有关联。本案广东恒鑫司法鉴定所的鉴定意见已经考虑了产妇存在绒毛胎膜炎及宫内感染的情况，分析认为与一五七医院存在告知沟通不足、未及时行剖宫产手术结束分娩，回避不利结果的发生等过错行为为同等因素。一五七医院上诉称其没有过错，患儿死亡可能是其他因素导致依据欠充分，本院不予采纳。据此，一审结合鉴定意见，并综合全案案情认定一五七医院承担55%的赔偿责任在其裁量权范围内，本院并无充分理据予以改判。
经审查，一五七医院上诉理由均不成立，对其上诉请求本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
案件受理费2930元，由广州军区广州总医院附属一五七医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 年 亚
审判员 乔 营
审判员 张蕾蕾
二〇一八年三月十九日
书记员 何 晶
曾凡峰