江苏省沭阳县人民法院民 事 判 决 书（2017）苏1322民初15162号原告:江苏万阳轮毂有限公司,住所地沭阳县经济开发区永嘉路85号。法定代表人:吴龙庆，总经理。委托代理人:叶建康，江苏勤辉律师事务所律师。被告:中国人寿财产保险股份有限公司沭阳支公司，住所地沭阳县学府路（果园新村北边）。负责人:赵新民，公司总经理。委托代理人:周航，该公司员工。原告江苏万阳轮毂有限公司诉被告中国人寿财产保险股份有限公司沭阳支公司（以下简称“人寿财保沭阳支公司”）保险合同纠纷一案，本院于2017年9月13日受理后，依法适用简易程序，由审判员仲超独任审判，于2017年11月14日公开开庭进行了审理。原告委托代理人叶建康、被告人寿财保沭阳支公司委托代理人周航到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告提出诉讼请求：请求判令被告给付原告保险金86508元及利息（自起诉之日起，按年利率6%，计算至实际给付之日止）；由被告承担本案诉讼费用。事实与理由：2013年3月，原告在被告处投保雇主责任保险，被告向原告出具了保险单，没有交付保险条款给原告。保险单中约定伤亡责任限额为每人260000元，医疗费用限额为每人30000元。2016年3月16日原告雇工严敏东在工作时受工伤，经评定为10级伤残。经沭阳县劳动人事争议仲裁委员会作出裁决，由原告支付给严敏东各项损失共计85740元，此外原告还为严敏东支出医疗费868.1元。原告依据保险合同向被告申请理赔，被告仅同意赔偿3000元，原告无法接受，特提起诉讼。被告辩称，2016年3月8日原告在我公司购买雇主责任保险，伤亡责任限额为每人260000元，医疗费用限额为每人30000元。在投保时除向原告出具了保险单还给原告一份保险条款，同时已对原告作了明确说明。在保险单上，对医疗费的赔偿作了特别约定，在保险条款中约定伤残赔偿金根据伤残等级按比例赔偿。原告雇工严敏东构成十级伤残，根据保险条款约定应按责任限额260000元的1%赔偿。本院经审理认定事实如下：2016年3月8日原告在被告处投保雇主责任保险（A），投保人与被保险人均为原告。在保险单中载明每人伤亡责任限额为260000元，每人医疗费用限额为30000元，每次事故每人医疗费用免赔额为100元。投保单中特别约定为“本保单人员伤亡责任限额每人为260000元，医疗费用限额每人为30000元，对被保险人所支出必要合理的，符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按90%比例给付医疗保险金。”投保单最后还载明“投保人声明：保险人已将《雇主责任保险条款》（包括责任免除部分）向本人做了明确说明，投保人已充分理解；上述所填写的内容均属实，同意以此投保单及附件作为订立保险合同的依据。”在投保人签章处加盖了原告单位的印章。2016年3月10日被告打印出雇主责任险的保险单并出具给原告。该保险单上保险项目载明：（一）伤亡责任限额：每人责任限额260000元211人，累计赔偿限额54860000元，保险费43888元。（二）医疗费用责任限额：每人责任限额30000元，累计赔偿限额6330000元，保险费19412元。……（五）每次事故每人医疗费用免赔额100元。2016年2月19日，严敏东到原告单位从事车床工作，2016年3月16日严敏东在做工时被夹具夹伤左手，之后到沭阳建陵医院治疗，原告为其支出医疗费868.1元。2016年5月20日，沭阳县人力资源和社会保障局认定严敏东为工伤。2016年11月26日，经宿迁市劳动能力鉴定委员会鉴定严敏东致残程度为十级。2017年3月1日，沭阳县劳动人事争议仲裁委员会对申请人严敏东与被申请人江苏万阳轮毂有限公司的工伤保险争议案件作出仲裁裁决书，裁决如下：一、确认双方的劳动合同于2017年1月27日终止。二、自本裁决生效之日起5日内，被申请人支付申请人一次性伤残补助金28308元（按月工资4044元计发7个月）、一次性工伤医疗补助金30000元、一次性伤残就要补助金15000元、停工留薪工资12132元（按月工资4044元计发3个月）、交通费300元，共计85740元。三、对申请人主张被申请人支付经济补偿金的仲裁请求不予支持。原告对仲裁裁决不服向本院提起诉讼，本院于2017年4月2日作出（2017）苏1322民初4542号民事判决书，判决原告支付严敏东一次性伤残补助金28308元、停工留薪期工资12132元、交通费300元，共计40740元。严敏东不服判决提起上诉。2017年10月13日，宿迁市中级人民法院作出（2017）苏13民初2550号民事调解书，确认江苏万阳轮毂有限公司于2017年10月13日前支付给严敏东62000元，如逾期未支付，严敏东有权按照沭劳人仲案字（2017）第49号仲裁裁决数额向法院申请执行。2017年10月30日原告向严敏东支付了赔偿款62000元。上述事实，有原告陈述、被告答辩、保险单、仲裁裁决书、工伤认定书、劳动能力复检鉴定结论通知书、民事判决书、民事调解书、投保单、保险条款等证据予以证明，本院予以认定。本案争议焦点是如何确定被告赔偿责任。原告主张被告应在保险责任限额内据实赔偿原告损失，支持自己主张的证据是被告出具给原告的雇主责任险保险单，该保险单第六条载明伤亡责任限额每人为260000元，医疗费用限额每人为30000元。没有如何理赔的内容。原告认为根据此保险单，被告对原告因雇工工伤致残而产生的损失应据实赔偿。被告对原告提供的雇主责任险保险单的真实性及合法性无异议，但辩称该份保险合同除了保险单之外还有投保单与保险条款。在投保单与保险条款上约定了赔偿方法。被告主张医疗费应按投保单上特别约定赔偿，伤残损失根据保险条款上约定按比例赔偿，被告提供证据雇主责任保险（A）投保单，投保单中特别约定为“本保单人员伤亡责任限额每人为260000元，医疗费用限额每人为30000元，对被保险人所支出必要合理的，符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按90%比例给付医疗保险金。”投保单最后还载明“投保人声明：保险人已将《雇主责任保险条款》（包括责任免除部分）向本人做了明确说明，投保人已充分理解；上述所填写的内容均属实，同意以此投保单及附件作为订立保险合同的依据。”证据雇主责任保险（A）条款，该条款第二十八条约定：在保险责任范围内，被保险人对其工作人员因本保险合同列明的原因所致伤残死亡依据应承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（一）死亡：在保险合同约定的每人伤亡责任限额内据实赔偿；（二）伤残：A、依据保险人认可的鉴定机构出具的伤残等级鉴定结论，本保险合同所附伤残赔偿比例表规定的百分比乘以每人伤亡责任限额内赔偿；B、保险人认可的医疗机构证明，暂时丧失工作能力超过五天（不包括五天）的，在超过5天的治疗期间，每人/天按当地政府公布的最低生活标准赔偿误工补助，以医疗期限满及确定伤残程度先发生者为限，最长不超过1年。如经过保险人认可的鉴定机构确定为伤残的，保险人按A款确定的赔偿金额扣除已赔偿的误工补助后予以赔偿。该条款附录（2）伤亡赔偿比例表第（十）项载明伤残程度为十级伤残的，按照保险合同约定每人伤亡责任限额的百分比为1%。被告认为投保单的特别约定确定了医疗费的赔偿方法，投保人声明证明本保险合同中含有雇主责任险条款，并向原告就条款的内容，包括责任免除部分的条款向原告作了明确说明，且投保人已充分理解雇主责任保险条款。原告对投保单的真实性无异议，对被告举证的雇主责任保险（A）条款不认可，称投保时被告没有交付雇主责任保险（A）条款给原告，未对原告尽到明确的说明义务。本院认为，原、被告对上述举证的雇主责任险保险单及雇主责任保险（A）投保单均无异议，对该两份证据的证据效力本院予以认定，投保单证明原、被告之间的雇主责任保险合同除了投保单及保险单，还有雇主责任保险条款，被告举证的雇主责任保险（A）条款，与雇主责任保险（A）投保单名称相一致，且雇主责任保险（A）条款是经保监会备案使用的条款，故对雇主责任保险（A）条款的真实性、与本案的关联性本院予以认定。雇主责任保险（A）投保单特别约定中确定了医疗费赔付方法，双方应遵守执行。雇主责任保险（A）投保单证明，被告已将雇主责任保险（A）条款内容包括责任免除条款向原告作了明确说明，原告以充分理解。雇主责任保险（A）条款对原、被告均具有约束力。因此原告因职工伤残的损失应按该条款第二十八条约定办理。综上本院认为，依法成立的合同对双方当事人具有约束力，双方当事人应依合同约定行使权力、履行义务，本案原、被告之间的保险合同由投保单、保险单及保险条款组成，合法有效，双方应遵照执行。原告支出的医疗费868.1元应按投保单中的特别约定赔偿，原告主张的伤残赔偿金应按保险条款的第二十八条与伤亡赔偿比例表赔付。调解不成，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：一、被告中国人寿财产保险股份有限公司沭阳支公司于本判决生效后十日内赔偿原告医疗费691.29元、伤残赔偿金2600元，合计3291.29元；二、驳回原告其他的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1964元，减半收取982元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司沭阳支公司负担82元，原告负担900元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省宿迁市中级人民法院，并同时向该院预交上诉案件受理费1964元。审判员 仲 超二〇一七年十二月二十五日书记员 黄立远附相关法律条文：《中华人民共和国合同法》第六十条第一款当事人应当按照约定全面履行自己的义务。《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承保保险责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条法庭辩论终结，应当依法作出判决。判决前能够调解的，还可以进行调解，调解不成的，应当及时判决。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。