湖北省随州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）鄂13民终727号上诉人（原审被告）：富德生命人寿保险股份有限公司随州中心支公司。住所地：随州市烈山大道乌龙巷市民中心大楼6楼。代表人：杨文，总经理。委托诉讼代理人：陈珊丽，富德生命人寿保险股份有限公司湖北分公司职员。委托诉讼代理人：贺春波，湖北高驰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：湖北随州农村商业银行股份有限公司三里岗支行。住所地：随县三里岗镇平桥街19号。代表人：叶全刚，行长。委托诉讼代理人：魏蓉，湖北天赋律师事务所律师。原审第三人：王某，女，1970年2月5日出生，汉族，住随县三里岗镇车佛村一组。原审第三人：夏家福，女，1943年8月19日出生，汉族，住随县。原审第三人：赵妍，女，1995年1月3日出生，汉族，住随县。原审第三人：赵佳琪，女，2010年5月21日出生，汉族，住随县。法定代理人：王某（赵佳琪之母），女，1970年2月5日出生，汉族，住随县。上述四原审第三人的委托诉讼代理人：赵世国，男，汉族，1967年6月27日出生，住随县。系夏家福的儿子，赵妍、赵佳琪的大伯。上诉人富德生命人寿保险股份有限公司随州中心支公司（以下简称生命人寿保险随州支公司）因与被上诉人湖北随州农村商业银行股份有限公司三里岗支行（以下简称农商行三里岗支行）以及原审第三人夏家福、赵妍、王某、赵佳琪意外伤害保险合同纠纷一案，不服随州市曾都区人民法院（2017）鄂1303民初1442号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月17日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人生命人寿保险随州支公司的委托诉讼代理人陈珊丽、贺春波，被上诉人农商行三里岗支行的委托诉讼代理人魏蓉，原审第三人王某及其与夏家福、赵妍、赵佳琪的委托诉讼代理人赵世国到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。生命人寿保险随州支公司上诉请求：请求撤销原判，依法改判驳回被上诉人的全部诉讼请求。事实和理由：1、本案被保险人的死亡原因是疾病，不属于涉案保险的保险事故。一是随县三里岗中心卫生院出具的居民死亡医学证明书以及诊断证明书均载明被保险人赵世军的死亡原因为失血性休克。二是确认保险赔偿责任应当遵循保险近因原则。不论被保险人是否摔倒，也不论是疾病引起的摔倒还是摔倒引起的疾病，导致被保险人赵世军死亡的近因均是疾病，而不是意外伤害。2、涉案的“意外伤害”解释条款属于普通人能理解的条款，不属于免责条款，上诉人对其不具有提示和明确说明义务，故该解释条款对涉案保险合同的签订方具有约束力。3、被保险人赵世军在投保时对其健康状况未履行如实告知义务，上诉人有权解除涉案保险合同，并对合同解除前的事故不承担保险责任。农商行三里岗支行以及原审第三人夏家福、赵妍、王某、赵佳琪辩称，原判认定事实清楚，适用法律正确。请求驳回上诉，维持原判。农商行三里岗支行向一审法院起诉请求：1、被告生命人寿保险随州支公司赔付原告保险金500000元；2、诉讼费由被告承担。一审法院认定事实：2014年4月3日至16日，赵世军在随州市曾都医院住院治疗，诊断为上消化道出血、肝硬化等。2014年2月12日，赵世军与原告签订《个人借款合同》，约定借款500000元，合同的借款期限为循环使用期限36个月。前两次借款还贷后，原告于2016年3月17日向赵世军发放贷款500000元，到期日为2017年2月12日。因该贷款无抵押、担保合同，原告要求赵世军购买了一份《富德生命永信借款人意外伤害保险（2013版）》保险。该保险的“保险单”载明：贷款发放机构为湖北随州农村商业银行三里岗支行，投保人赵世军，保险期间自2016年3月18日零时起至2017年2月17日二十四时止，意外身故责任保险金额500000元。在本保单有效期内，被保险人因发生意外伤害事故致使身体遭受伤害，对于符合本保单保险责任规定的，本公司按下述特约执行：本合同意外身故的第一受益人约定为发放贷款的金融机构，其受益额度为索赔时依被保险人与金融机构签署的贷款合同约定的仍未偿还的贷款本息总额；第一受益人的收益额度在任何情况下不得超过本合同的基本保险金额，且本公司不接受第一受益人变更。2016年10月26日下午2时许，赵世军在泰康人寿保险公司三里岗镇服务部上班期间上厕所时摔了一跤，发生呕血。在同事帮扶下，经随县三里岗镇中心卫生院抢救无效死亡。随县三里岗镇中心卫生院出具的病历注明：患者半小时前，因上厕所摔倒，出现上腹部疼痛伴呕血、大汗淋漓、小便失禁。诊断为：1、消化道出血；2、呼吸循环衰竭；3、失血性休克；4、外伤。该卫生院出具的死亡医学证明为死者在工作途中上洗手间时不慎跌倒后突发呕血不止，送三里岗镇中心卫生院后抢救无效死亡。张芝梅、曾阿香、吴红萍、张云英、周爱华均证实，赵世军在上班时间上厕所摔倒，突发疾病。2017年6月13日，被告作出“理赔决定通知书”，因本次身故非意外伤害事故导致身故，故不在本合同责任范围内，此次索赔我公司歉难赔付，同时按照条款约定，自2016年10月26日开始解除并不退还保险费。庭审中，被告提交保险合同条款内容第3页下方标注：“意外伤害事故：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”一审法院认为，赵世军在原告处借款500000元，赵世军交保险费1140元，购买了一份《富德生命永信借款人意外伤害保险》，保险单约定意外身故后原告作为第一受益人应获得500000元保险金的赔偿，该合同合法有效，在保险期间内即2016年10月26日赵世军在医院抢救无效死亡，当事人之间对此事实均无争议，予以确认。本案中保险人是否承担赔付责任问题，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款规定：“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。”本案保险人委托农商行三里岗支行出售给赵世军的保险是交付的“保险单”，对“意外伤害”未作注释，也未作提示或明确说明。赵世军收到的“保险单”约定为“意外身故责任保险金额500000元，本合同意外身故的第一受益人约定为发放贷款的金融机构。”赵世军意外摔倒突发疾病死亡，按照“保险单”约定，赵世军意外身故被告应当向原告承担意外身故保险赔付责任。被告以保险条款中的注释内容为依据，拒绝承担保险责任的事由不成立。被告辩称赵世军在2014年4月期间住院治疗，有消化道出血病史，死亡也与消化道疾病有关，属自身疾病死亡而非意外身故，与客观事实不符。被告提交的证据即“居民死亡医学证明”证实，赵世军上班工作期间，在工作途中上洗手间不慎跌倒，后突发呕血不止，证明引起死亡的诱因是摔倒，赵世军的死亡属于外来的、突发的、非本意的客观事件引起突发的疾病死亡，并非被告辩称赵世军属自身疾病死亡，故被告辩称的理由依法不能成立。综上所述，原告请求被告赔付保险金500000元，予以支持。案件受理费因保险合同没有约定，故由原告负担。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十三条第一款、《中华人民共和国合同法》第六十条规定，判决：被告富德生命人寿保险股份有限公司随州中心支公司于判决生效之日起十日内向原告湖北随州农村商业银行股份有限公司三里岗支行支付保险理赔款500000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8800元，由原告湖北随州农村商业银行股份有限公司三里岗支行负担。经审理查明，被上诉人一审中提交了赵世军生前同事张芝梅、曾阿香等人的证言以及赵世军在随县三里岗镇中心卫生院就诊的病历、随县三里岗镇中心卫生院出具的诊断证明书和居民死亡医学证明（推断）书、赵世军事发时的相关图片，以证实赵世军在厕所中意外摔倒，赵世军的死亡属于涉案保险的保险事故。其中，随县三里岗镇中心卫生院在出具居民死亡医学证明（推断）书前向赵世军的哥哥赵世国调查了赵世军的死亡原因，赵世国对此的陈述为，赵世军在工作途中上洗手间时不慎跌倒，突发呕血不止，送三里岗镇中心卫生院后抢救无效死亡。该居民死亡医学证明（推断）书记载，赵世军死亡的直接原因是失血性休克，引起失血性休克的原因是呕血，引起呕血的原因是跌倒。随县三里岗镇中心卫生院的医师黄兵在该居民死亡医学证明（推断）书医师签名处签名。本院对被上诉人提交的上述证据是否采信在本院认为部分论述。原审认定的其他事实属实。另查明，本案所涉的保险属续保，赵世军于2015年2月13日购买了同类型的意外伤害保险。上诉人提交的涉案保险条款约定，意外伤害事故是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本院依职权就随县三里岗镇中心卫生院出具的死亡医学证明（推断）书的相关问题询问了该院的医师黄兵。黄兵的陈述为，该死亡医学证明（推断）书系其办理的，赵世军死亡前是其抢救的。当时没有对赵世军进行具体的检查，主要是抢救，没有看到赵世军身上有特别明显的淤青，但送来的人说赵世军摔倒了，并看见其腿上有泥巴，所以在死亡医学证明（推断）书上写了跌倒。赵世军的死亡原因是失血过多导致休克，至于失血的具体原因我不太清楚。上诉人受理赵世军家属报险后要求对赵世军进行尸检，以查清死亡的具体原因。因赵世军的母亲不同意，尸检未能成行。本院认为，虽然涉案的保险是被上诉人代卖的，但是上诉人提交的涉案保险条款中对意外伤害事故的注释条款属确定保险责任范畴条款，而非免除责任条款，且涉案保险属续保，赵世军于2015年2月13日购买了该保险同类型的保险，该保险的保险单亦明确载明，“被保险人因发生意外伤害事故致使身体遭受伤害，对于符合本保单保险责任规定的，本公司按下述特约执行”，故赵世军作为完全民事行为能力的自然人在投保涉案保险时理应知晓意外伤害事故的具体涵义，上述注释条款对投保双方均具有约束力。本案中，赵世军死亡的直接原因是失血性休克，本案的争议焦点为导致赵世军失血过多的原因是被上诉人主张的意外摔倒，还是上诉人主张的疾病？首先，从被上诉人提交的证据看，赵世军如厕时摔倒过，但不足以证明属于意外摔倒。对于被上诉人提交的上述证据，本院认为，赵世军事发时的相关图片以及赵世军生前同事的证言相互印证赵世军的裤子膝关节处有灰，赵世军事发时就诊病历显示其左腿膝关节有擦伤，故可以认定赵世军如厕时摔倒过。至于是否是意外摔倒的问题。因赵世军摔倒的地点在厕所，赵世军生前同事张芝梅、曾阿香等人未亲眼看见赵世军摔倒的过程，其关于赵世军意外摔倒的证言均源于赵世军摔倒后的陈述，随县三里岗卫生院的就诊病历关于“因上厕所，摔倒后，出现上腹部疼痛”记载亦源于他人的陈述，且经办死亡医学证明（推断）书的医师未对赵世军的身体进行具体的检查，其将呕血的原因写为跌倒的依据同样是他人的陈述，故被上诉人提交的上述证据不足以证明赵世军如厕时意外摔倒。其次，从上诉人提交的证据看，不排除赵世军如厕时摔倒是因自身疾病引起的，但不足以证明赵世军失血过多是由其自身疾病单独造成的。上诉人提交了赵世军于2014年4月在随州市曾都医院的住院病历以及赵世军的母亲不同意尸检的通知书回执联。该病历显示，赵世军当时因间断性呕血、便血二周入院，出院诊断为，胃底食管静脉曲张破裂出血（好转）、脾功能异常（未愈）、肝癌（未愈），出院医嘱为转上级治疗。赵世军生前同事张芝梅、曾阿香等人证实，赵世军事发时脸色苍白，肚子痛，并呕吐鲜血。随县三里岗镇中心卫生院事发时对赵世军病情诊断为，1、消化道出血，2、呼吸循环衰竭，3、失血性休克，4、外伤。故赵世军事发时病情与其2年前已患疾病临床表现相似，综合赵世军事发前所患疾病以及事发时病情，不排除赵世军如厕时摔倒是因自身疾病引起的。上诉人提交的赵世军在随州市曾都医院的住院病历仅能证明赵世军两年前所患的疾病，不能由此推定赵世军的失血性休克是由该疾病单独造成的。上诉人在受理赵世军的家属报险后虽然要求尸检，但是当时赵世军已入殓，其母亲不愿意尸检符合风俗习惯，合情合理，亦不能由此推定赵世军的失血性休克是由该疾病单独造成的。最后，从举证不能原因看，上诉人与被上诉人分别系客观因素、他人因素，而非自身因素，双方不应承担由此产生的法律后果。《中华人民共和国保险法》第二十二条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日作出核定，但合同另有约定的除外。”可见，对保险事故或出险事件的确认，遵循的是双方举证原则，即索赔方的举证责任在先，以力所能及为限；保险人在索赔方提供初步证据后应提供相关证据证明其主张。本案中，被上诉人作为受益人提供了其力所能及的证据，但因赵世军摔倒的地点在厕所，无目击证人，从而导致被上诉人举证不能。上诉人在赵世军入土前已要求尸检，但因赵世军母亲不愿意尸检未能成行，从而导致不能以技术手段查实赵世军死亡的具体原因。故上诉人与被上诉人举证不能分别系客观因素、他人因素，而非自身因素，双方不应承担由此产生的法律后果。另外，上诉人未提交证据证明其在涉案保险合同订立时就赵世军的健康状况进行了询问，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。”的规定，赵世军在投保时无须履行告知义务，上诉人关于其有权解除涉案保险合同，并对合同解除前的事故不承担保险责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。综上，上诉人和被上诉人提交的证据均具有盖然性，被上诉人诉求的损失是由意外摔倒或者疾病导致难以查清，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条“被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求保险人给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持。”的规定，综合本案的案情，本院酌定上诉人按保险金额的50%予以赔付，即500000元×50%﹦250000元。上诉人的上诉理由部分成立。依照《中华人民共和国保险法》第二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第六条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项的规定，判决如下：一、撤销随州市曾都区人民法院（2017）鄂1303民初1442号民事判决；二、上诉人富德生命人寿保险股份有限公司随州中心支公司于本判决生效之日起十日内向被上诉人湖北随州农村商业银行股份有限公司三里岗支行支付保险金250000元。三、驳回被上诉人湖北随州农村商业银行股份有限公司三里岗支行的其他诉讼请求。一审案件受理费8800元，由被上诉人湖北随州农村商业银行股份有限公司三里岗支行负担。二审案件受理费8800元，由上诉人富德生命人寿保险股份有限公司随州中心支公司负担。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本判决为终审判决。审判长 叶 锋审判员 吕丹丹审判员 李小辉二〇一七年十一月三十日书记员 谢 菡