大连市沙河口区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）辽0204民初1447号
原告：魏宏影，女，1971年11月29日出生，汉族，住沈阳市和平区。
委托诉讼代理人：刘德斌，辽宁宏展律师事务所律师。
被告：大连黄海医院，住所地大连市沙河口区长江路。
法定代表人：修长庆，院长。
委托诉讼代理人：包运东，辽宁新华律师事务所律师。
原告魏宏影与被告大连黄海医院医疗损害责任纠纷一案，本院2016年4月11日立案后，依法组成合议庭，于2016年5月10日、2017年9月15日公开开庭进行了审理。原告魏宏影及其委托诉讼代理人刘德斌、被告大连黄海医院的委托诉讼代理人包运东到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告魏宏影向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告医疗费349900元、误工费10061.5元、交通费1650.5元、住宿费293元、营养费3000元、精神抚慰金4万元。事实和理由：2013年9月23日原告入住被告整形美容科，诊断为：1.双侧面颊、额部异物；2.面部皮肤松弛；3.上腹部吸脂术后局部凹陷；4.下腹部脂肪堆积。2013年9月24日行1.双侧面颊、额部异物取出术；2.假体隆鼻术；3.自体脂肪填充上腹部凹陷；4下腹部吸脂术。术后原告面部出现感染，被告两次对原告进行了相应治疗后又委托沈阳美丽门诊部会对原告进行治疗，之后原告又在唯美度门诊部进行治疗。2014年5月28日，经大连市医调委主持调解，被告退回原告部分医疗费，并承诺原告面部形成疤痕由被告免费治愈直至彻底除疤或再无办法可医。2014年11月，原告右侧面部逐渐显现疤痕并伴全面部瘢痕增生，随即原告多次联系被告明确出现的病症，2015年6月29日被告表示待瘢痕稳定后行瘢痕切除修复术治疗。
被告的诊疗行为存在严重过错：1.术前检查不充分诊断依据不明确；2.异物取出方法不正确致使异物残留；3.采用光纤热融方法错误致使面部出现大面积感染；4.被告对术后不良病症长时间未予及时有效处理。因被告不积极履行免费治疗义务，且被告自身现有医疗技术也难以治愈瘢痕，原告于2015年6月29日向医调委申请调解，医调委聘请专家听证并认定被告诊疗行为存在过错。司法鉴定意见已经认定原告在沈阳两家医疗机构具有治疗适应症，即治疗合理。我国现存医疗机构体系为分级诊疗体系，对沈阳诊所的医疗技术水平和管理要求不应采用三级甲等医院的标准。治疗合理，费用也应合理，沈阳诊所为盈利性医疗机构实行市场调节价，医疗整形收费高是普遍现状，因此原告治疗产生的医疗费是完全合理的。被告的过错医疗行为，给原告造成巨大身体和精神上的伤害，为此要求判令被告赔偿损失，并且应当承担评残后的残疾赔偿金和后续治疗费用。
被告辩称，原告所述在我院的诊治过程属实。原、被告之间医疗纠纷经大连市医调委协商处理完毕，对原告后续治疗我们也尽了积极的履行义务，是原告后期不再信任我们而选择其他医疗机构治疗。因原告始终不能提供沈阳两家医院详细、客观的诊断诊疗和用药的明细清单，我们对其自行选择其他治疗内容及收费均无法予以认可。司法鉴定已经确认原告在上述两家医疗机构治疗收费不合理，对原告目前的现状表示理解和同情，但原告没有证据证明是由于被告对其实施的诊疗行为造成的。我们认为，双方之间在医调委达成的和解协议是双方的真实意思表示，原告之后在其他医疗机构的治疗花费无法确认其合理性，因此不同意原告的诉讼请求。
原、被告围绕诉讼请求依法提交了证据，经本院审查，对原告所提交的住院病历、调解协议书、调解不成告知书、门诊手册、照片、沈阳市美容门诊病历、医疗费发票、鉴定费收据、交通费收据、住宿费收据；本院送鉴北京明正鉴定中心出具的鉴定意见书的真实性及证明事项予以采信，并在卷佐证。
本院经审查认定事实如下：2013年9月24日，原告魏宏影入住被告大连黄海医院。主诉：面部注射聚丙烯酰胺水凝胶（奥美定）十余年，自觉面部凸凹不平，有硬块，鼻部低平，上腹部吸脂术后有凹陷，下腹部脂肪堆积影响美观及健康。查体：T36.3℃、脉搏76次/分、呼吸18次/分、血压110/60mmHg,心脏（-）双肺（-）腹部（-）脊柱及四肢（-）神经系统（-）身高176cm体重87Kg。专科检查：患者面颊部、额部、眉间等全面均触及多处肿块，质硬，面部呈凹凸不平样，不对称，鼻部低平，全身皮下脂肪组织堆积明显，以腰腹部最为严重。上腹部皮下脂肪厚约5cm，局部凹陷，下腹部皮下脂肪厚约8cm，下面部皮肤松弛明显，局部皮肤弹性可、完好，无红肿及破溃。初步诊断：1.双侧面颊、额部异物2.面部皮肤松弛3.鞍鼻4.上腹部吸脂术后局部凹陷5.下腹部脂肪堆积。2013年9月24日在局部浸润麻醉合并静脉复合麻醉下行1.双侧面颊、额部异物取出术2.假体隆鼻术3.自体脂肪填充上腹部凹陷4.下腹部吸脂术。原告于2013年9月27日出院。出院医嘱：1.继续抗感染治疗五天，出院后每隔两天来本院换药2.切口七天拆线，术区切口九天禁沾水3.出院后术后一月内忌食海鲜、辛辣等刺激性食物4.一个月内禁行重体力活动5.术后半个月、一个月、三个月、六个月定期回访本科。
2014年1月，原告因左面部出现感染症状再次到被告处就诊。对此，原、被告双方经大连市医疗纠纷人民调解委员会调解并于2014年5月28日达成调解协议如下：一、医方一次性给付患方医疗费共计人民币51800元；二、患方面部形成的疤痕由院方负责免费治愈，直至彻底除疤或再无办法可医。患方放弃误工费、交通费、后续治疗费、伤残赔偿金、精神抚慰金等费用的要求；三、本协议自履行完毕之日起，本纠纷终结，医患双方不得就同一事实理由再向对方主张权利。协议签订后，被告将51800元人民币给付原告。
2014年6月7日至11月11日期间，原告因“左面颊中部红肿，伴有皮肤破溃，少量暗红色分泌物流出”共十八次到沈阳和平美丽会医疗美容门诊部清创、消毒、冲洗、换药。
2015年6月29日，原告以“面部感染后留有瘢痕3月余”再次到被告处就诊。查体：左侧面颊部见1纵行凹陷性瘢痕，长约2.0cm,宽0.5cm,质硬，右面颊部见皮肤略有凹陷。诊断：左面颊部瘢痕。治疗方案：1.待瘢痕稳定后行瘢痕切除修复术2.术后行抗瘢痕治疗3.右面颊部皮肤凹陷，由于患者既往注射过不明注射物，目前暂不处理4.随诊。
当日，原告再次申请大连市医疗纠纷人民调解委员会就双方纠纷进行协调，同年7月14日该委员会出具《调解不成告知书》，确认双方对赔偿数额无法达成一致，原告可以向法院提起诉讼。
2015年12月25日，原告在沈阳和平美丽会医疗美容门诊部行瘢痕切除术。2016年3月17日，该门诊部出具发票三张，注明收费项目：服务费（面部疤痕切除术），合计金额29700元。
2016年1月20日，原告在沈阳和平唯美度医疗美容门诊部就诊，左侧耳屏前可见一纵行1.2cm×4.8cm凹陷性瘢痕触痛为阴性。初步诊断：①面部瘢痕增生治疗后；②左面部凹陷性瘢痕。处理意见：抗瘢痕治疗。当日疤痕软化治疗，曲安奈德注射液40mg/支×3支；玻璃酸酶注射液1500u/支×3支;法思丽玻尿酸1ml×10支；面颊部疤痕处填充，皮下注射。2016年1月30日，曲安奈德注射液40mg/支×2支；玻璃酸酶注射液1500u/支×3支;法思丽玻尿酸1ml×10支；面颊部疤痕凹陷处填充，局部皮下注射。2016年2月6日，玻璃酸酶注射液1500u/支×2支;法思丽玻尿酸1ml×4支；局部疤痕处凹陷填充。2016年5月24日，该门诊部出具发票一张，注明整疗费，金额310200元。
本案在审理过程中，原告就①2015年12月2日在沈阳和平美丽会医疗美容门诊部疤痕手术治疗及医疗费合理性评定；②2016年1月20日、1月30日、2月6日在沈阳和平唯美度医疗美容门诊部疤痕手术治疗及医疗费合理性评定；③上述治疗的合理休治时间、是否需要护理及护理期限，是否需要加强营养及营养期限；④面部疤痕治疗后，是否构成伤残及伤残等级；⑤现面部疤痕是否需要后续治疗，后续治疗费数额评定提请司法鉴定，经双方当事人选定北京明正司法鉴定中心予以鉴定。该中心于2017年8月24日出具［2016］临医鉴字第309号司法鉴定意见：1.仅就现有送检材料，被鉴定人魏宏影的面部瘢痕具有手术治疗的必要性，但尚无法明确2015年12月25日在沈阳和平美丽会医疗美容门诊部治疗的医疗费合理性。2.仅就现有送检材料，被鉴定人魏宏影面部瘢痕有用药治疗的合理性，但尚无法明确2016年1月20日、1月30日、2月6日在沈阳和平唯美度医疗美容门诊部治疗的医疗费合理性。3.被鉴定人魏宏影的误工期可考虑为50日，营养期可考虑为30日，无需护理。4.被鉴定人魏宏影的目前情况尚不宜以此评定其伤残等级。5.被鉴定人魏宏影后续可行瘢痕治疗，上述相关费用建议以实际合理发生为准。
原告另行支付了就医、诉讼、鉴定期间发生的交通费1650.3元、住宿费293元、鉴定费8000元。
另查，原告居住在沈阳市和平区市府大路xx，是沈阳市内常住居民。大连市2016年度全市职工平均工资为72447元。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗和护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。原告魏宏影于被告大连黄海医院行手术治疗后左面部出现感染症状，双方为此发生纠纷，经大连市医疗纠纷人民调解委员会调解达成由被告给付医疗费并由免费治愈面部疤痕直至彻底除疤或再无办法可医的协议内容。本院认为，该协议是双方自愿达成的真实意思表示，对协议的内容双方当事人均应遵守并履行。协议达成后，被告免费就原告左面部的感染症状进行了相应的治疗。原告居住生活在沈阳，仅为治疗面部感染频繁数次往返两地极为不便也并非必需，在此情况下，被告应创造条件安排原告到居住地医疗机构继续治疗，因此原告到所在地沈阳的医疗机构对感染症状进行治疗合理。尽管被告当庭表示未安排原告在沈阳和平美丽会医疗美容门诊部治疗，但原告在该诊所长达五个多月期间进行十八治疗将面部感染治愈且未花费治疗费用，这一事实可以认定被告对原告后续免费治疗的义务业已履行。
大连市医疗纠纷人民调解委员会于2015年6月29日再次受理双方纠纷并出具《调解不成告知书》后，原告可选择继续履行原协议、与被告协商另行解决争议或通过诉讼解决纷争。原告于2015年12月25日自行选择在沈阳和平美丽会医疗美容门诊部行“瘢痕切除术”的行为致使双方达成的协议无法继续履行，其首先违约的后果本应由原告自己承担，但由于原告对前期被告的诊疗行为不认同，继续由被告诊治对于双方而言均勉为其难，在被告不必继续履行彻底除疤诊疗义务的前提下，应对原告后续治疗的合理损失承担相应的赔偿责任。因此，在原告的面部瘢痕经司法鉴定确认具有手术治疗和用药治疗合理性的前提下，原告进行治疗产生的合理损失应由被告给予相应的赔偿。庭审中，原告未能提供在沈阳和平美丽会医疗美容门诊部手术治疗的手术记录、诊疗过程等文字性记载，无法明确具体实施的手术方式、操作内容及相关费用产生的具体明细，故缺乏认定本次诊疗行为合理的相关依据。原告也未能提供在沈阳和平唯美度医疗美容门诊部治疗中的用药部位、方法等诊疗过程中具体的文字性记载以及相关费用产生的具体明细，故缺乏认定对玻璃酸酶注射液与法思丽玻尿酸两种药物使用合理性的相关依据。因此，虽然原告在该两家门诊部分别进行的手术治疗和用药治疗属合理，但因未能提供证据证明在该两家门诊部发生的医疗费具有合理性，故对原告要求被告赔偿医疗费的主张，本院不予支持。
虽被告主张原告已在双方调解协议中明确放弃误工费、交通费、后续治疗费、伤残赔偿金、精神抚慰金的要求，但因原协议已终止履行，被告应就原告的上述合理损失予以赔偿。鉴定意见确认原告的合理休治时间为50日，按照大连市2016年度在岗职工平均工资计算，其合理误工收入为10061.67元（6037元/月÷30天×50天）。鉴定意见确认原告的营养期为30日，故合理营养费用为3000元（100元/天×30天）。
原告为诊疗面部感染及瘢痕、鉴定发生的交通费1650.3元、住宿费293元均属合理支出，被告应当予以赔偿。
鉴定意见确认原告目前尚不宜评定伤残等级，因此原告应在确定伤残等级并举证证明伤残与被告诊治行为有关后，再行向被告主张权益。原告的后续瘢痕治疗待实际发生后，亦可依据有效证据再行主张权益。
精神抚慰金的给付通常基于伤残等级的认定，原告执着追求貌美选择在被告处行美容医疗手术，术后面部长期感染且遗留瘢痕，给其身心造成的痛楚于其个人而言超过身体伤残带来的伤害。据此，本院酌定被告赔偿原告精神抚慰金5000元。
鉴定意见已确认原告在被告处诊疗后对面部瘢痕行手术治疗和用药治疗均属合理，其为提请司法鉴定所支付的鉴定费用，应由被告承担。
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十九条、第二十条、第二十二条、第二十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条的规定，判决如下：
一、被告大连黄海医院赔偿原告魏宏影误工费10061.67元；
二、被告赔偿原告营养费3000元；
三、被告赔偿原告交通费1650.3元；
四、被告赔偿原告住宿费293元；
五、被告赔偿原告精神抚慰金5000元；
六、被告给付原告鉴定费8000元。
七、驳回原告的其他诉讼请求。
上述具有给付内容的款项于本判决生效之日起10日内履行。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
案件受理费7300元（原告已预交），由原告负担6800元、被告负担500元，给付时间同上。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省大连市中级人民法院。
审 判 长 苏 艾
人民陪审员 周新香
人民陪审员 曲志敏
二〇一七年九月二十二日
书 记 员 张彦勃
附：《中华人民共和国民法通则》
第一百一十九条侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到侵害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第一条因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理。
本条所称“赔偿权利人”，是指因侵权行为或者其他致害原因直接遭受人身损害的受害人、依法由受害人承担扶养义务的被扶养人以及死亡受害人的近亲属。
本条所称“赔偿义务人”，是指因自己或者他人的侵权行为以及其他致害原因依法应当承担民事责任的自然人、法人或者其他组织。
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费按照受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第九条精神损害抚慰金包括以下方式：
（一）致人残疾的，为残疾赔偿金；
（二）致人死亡的，为死亡赔偿金；
（三）其他损害情形的精神抚慰金。
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。