山东省鄄城县人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁1726民初2301号
原告：桑凤环，女，1968年12月2日出生，汉族，农民，住鄄城县，系受害人赵爱菊长女。
原告：桑玉环，女，1971年9月29日出生，汉族，农民，住鄄城县，系受害人赵爱菊次女。
原告：桑章现，男，1970年1月20日出生，汉族，农民，住鄄城县，系受害人赵爱菊之子。
三原告共同委托诉讼代理人：范士景（一般授权代理），山东元邦律师事务所律师。
被告：鄄城县人民医院。
地址：鄄城县鄄五路北段。
法定代表人：祝传新，院长。
委托诉讼代理人：梁衍峰（特别授权代理），山东亘古律师事务所律师。
委托诉讼代理人：王庆超（一般授权代理），男，1988年3月1日出生，汉族，该院医务科科员，住。
原告桑凤环、桑玉环、桑章现诉被告鄄城县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年8月22日立案后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告桑凤环、桑玉环、桑章现及其委托诉讼代理人范士景、被告的委托诉讼代理人梁衍峰、王庆超均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告桑凤环、桑玉环、桑章现诉称，受害人赵某与三原告系母女、母子关系。赵某患贲门恶性肿瘤，2016年4月30日入住被告处诊治，同年5月5日行左侧开胸贲门癌切除食管胃主动脉弓下吻合术，术后不几天出现胸胃瘘，并日益严重。2016年8月29日抢救无效死亡。原告认为，被告在诊疗中存在很大过错，赵某的死亡与被告的医疗行为存在因果关系，被告应对原告的损失承担70%的赔偿责任。故诉至法院，请求依法判决被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、丧葬处理事宜人员误工费、精神损害抚慰金等共计150000元；2、诉讼费用由被告负担。
被告辩称，一、被告认可与赵某之间形成医患关系，赵某曾因贲门癌入住被告处，被告于2016年5月5日为赵某行左侧开胸贲门癌切除食管胃主动脉弓下吻合术是事实；二、被告对赵某术前诊断明确，赵某符合手术指征，无禁忌症，手术操作规范顺利，术后对症治疗，无明显过错，赵某术后出现胸胃瘘是属于术后并发症。在治疗过程中赵某因器官衰竭死亡属于自身疾病的转归，被告对赵某的胸胃瘘及死亡不存在过失过错，赵某的死亡与被告诊疗无因果关系，不同意承担赔偿责任；三、原告请求被告赔偿赵某死亡赔偿金、治疗费、丧葬费、精神抚慰等费用缺乏相关证据，如原告主张被告给予赔偿，首先要证明被告在对赵某诊治治疗过程中明显存在过错，其过错程度是导致赵某死亡的原因或有一定的因果关系，被告方可给予赔偿，否则，不予赔偿。在赵某住院期间被告为其垫付医疗费50000元，如法院判决被告对赵某进行赔偿，应当予以扣除。
经审理查明，受害人赵某于2月前无明显诱因出现吞咽困难，至当地诊所就诊，行口服药物。因症状逐渐加重，遂于2016年4月30日至被告处诊治，诊断为贲门癌术后、××、十二指肠憩室、××、××，并于2016年5月5日9时行左侧开胸贲门癌切除食管胃主动脉弓下吻合术。2016年8月30日出院，支付住院费149275.4元，××报销共计91785.71元，个人自负总额为57489.69元，住院122天，住院期间重症监护、一级护理为8天，二级护理114天。
2016年8月22日，受害人赵某诉至本院，请求被告赔偿医疗费、护理费、精神抚慰金等15万元。同月26日，根据赵某的申请，本院委托北京博大司法鉴定所对被告对赵某诊疗行为是否存在过错，如有过错，过错程度如何，该过错与赵某当前状态是否存在因果关系进行司法鉴定，2017年7月25日该所作出了京博司鉴所［2017］临鉴字第0441号司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明：（一）关于被鉴定人赵某的就诊过程及损害后果。根据送检材料记载：被告鉴定人赵某2016年4月30日以“进行性吞咽困难2月余”为主诉入住医方，于2016年5月5日在全身麻醉下行“左侧开胸贲门癌切除食管胃主动脉弓下吻合术”治疗。2016年7月13日出院并于当日再入院治疗，于2016年8月29日救治无效死亡。上述事实清楚，医患双方无异议。因被鉴定人赵某死亡后未进行尸检，××理死亡原因无法明确。根据现有的病历资料，分析其临床死亡原因符合胃贲门癌术后胸胃瘘、××理过程，鉴定人赵某死亡为其损伤后果。（二）对医方对赵某的诊疗行为的评价。1.被鉴定人赵某2016年4月30日因吞咽性困难2月余入住医方，医方收容其入院有指征，医方无过错。医方对其行血液化验、食管钡餐、××理等检查符合诊疗常规。诊断为贲门癌有依据，拟行贲门癌切除术有手术适应症，不违反诊疗常规。2.开胸贲门癌切除食管胃主动脉弓下吻合术属于较大手术，术前应对手术进行认真讨论，充分估计风险，做好术前准备。尤其是被鉴定人赵某为老年人（72岁），既往有××史，术前化验血糖高（6.92mmol/L）,应考虑到其对手术耐受能力偏弱，更易出现并发症。在此情况下更应该认真进行术前检查和准备，但医方术前讨论过于简单，对高风险因素无讨论分析，应认为医方未尽到审慎注意义务，存在不足。3.手术记录中对使用吻合器行食管、胃端侧吻合的具体步骤记录不够详细。手术记录由助手代写，无术者签字不符合相关要求，存在不足。4.被鉴定人赵某2016年5月5日术后转入ICU病房时胸腔引流液为鲜红血性液，且出现休克（持续两日）未引起医方足够重视，处置不够积极有效，应认为医方注意义务不到位，存在缺陷。5.医方对被鉴定人赵某术后10余天后出现的感染症状误诊为“小吻合口瘘”，并按此进行治疗。直至2016年7月10日（出现感染症状后第50天）才确诊为“胸胃瘘”，此时已错过最佳处理时机，××人不利。应认为医方注意义务不到位，存在缺陷。6.医方的手术风险告知不够细致全面，对是否存在替代治疗方案、术中器械吻合的相应风险及手术引起的胸胃瘘的风险等无详细告知记载。应认为医方告知义务不到位，存在不足。7.被鉴定人赵某2016年4月30日入院时化验血白蛋白正常（41g/L）,2016年8月6日至2016年8月19日化验血白蛋白25g/L和26g/L，明显低于正常，××人损伤愈合不利，影响预后。××人的营养支持不够，存在不足。综上，医方的上述缺陷和不足已构成医疗过失，其过失与被鉴定人赵某的死亡存在一定的因果关系。（三）关于医方医疗过失与被鉴定人赵某死亡后果之间的责任程度分析。被鉴定人赵某所患贲门癌、××、××。行开胸贲门癌切除手术有手术适应症。其胸胃瘘与医方的左侧开胸贲门癌切除食管胃主动脉弓下吻合术有关，属于手术并发症，但并非完全不能避免。胸胃瘘是感染、心衰、咳血和多器官功能衰竭的重要因素之一。赵某的死亡应属于多因一果，其发生的原因是在原有疾病的基础上因手术所致胸胃瘘，导致感染、心衰、咳血、休克等严重的损伤，最终至多器官功能衰竭死亡。考虑到本病的发生、发展特点、患方对尸体检验的不配合及医方的医疗技术水平等因素，结合医方的医疗过失情况，综合考虑后建议：医方的责任程度为共同责任。鉴定意见为鄄城县人民医院对被鉴定人赵某的诊疗行为存在医疗过失，其过失与被鉴定人赵某的死亡后果存在一定因果关系，责任程度为共同责任。桑章现支付司法鉴定费15000元。
赵某在住院期间，被告为其垫付医疗费40000元，赵某死亡后被告垫付丧葬费10000元，共计50000元。
原告提交桑章现、桑凤环户口本及身份证、村委会及旧城镇政府出具的证明各两份，拟证明赵某住院期间由其女儿桑凤环、儿子桑章现护理，二护理人员农忙时在村务农，农闲时在外打工，其护理费计算标准按照2016年山东省从事国有经济行业农林牧渔业59864元计算。被告对村委会及旧城镇政府出具的证明有异议，认为护理人员外出打工应有单位及工资证明。
原告提交租车费票据一张，拟证明赵某住院期间受害人及护理人员支付的交通费，原告方主张1000元，剩余费用放弃。被告对租车费单据有异议，认为票据无起止地点、时间，且出具时间为2017年10月10日，不能证明系在赵某住院期间因护理人员往返产生的费用，应当以实际产生的交通费用单据为准。
另，受害人赵某系农村居民，于1944年10月4日出生，与桑凤环、桑玉环、桑章现系母女、母子关系。2016年8月22日，赵某诉至本院，请求被告赔偿医疗费、护理费、精神抚慰金等15万元及以后的医疗费用。同月29日，赵某经抢救无效死亡。2016年9月25日，根据桑凤环、桑玉环、桑章现申请，本院变更其作为原告参加诉讼。庭审中，三原告变更诉讼请求为医疗费、误工费、护理费、丧葬费、死亡赔偿金、鉴定费、处理丧葬事宜人员误工费、精神损害抚慰金等共计223046元。
上述事实有当事人陈述，书证在卷为凭，且经庭审质证，足以认定。
本院认为，受害人赵某入住被告处诊断为贲门癌术后、××、十二指肠憩室、××、××，并行左侧开胸贲门癌切除食管胃主动脉弓下吻合术，被告认可医患关系存在，该事实本院予以认定。三原告系受害人赵某子女，被告没有异议，故其在受害人赵某死亡后向本院主张权利，符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条第二款“本条所称“赔偿权利人”，是指因侵权行为或者其他致害原因直接遭受人身损害的受害人、依法由受害人承担扶养义务的被扶养人以及死亡受害人的近亲属”之规定，予以支持。
原、被告对京博司鉴所［2017］临鉴字第0441号司法鉴定意见书无异议，本院作为有效证据使用。该鉴定意见为被告对受害人赵某的诊疗行为存在医疗过失，其过失与被赵某的死亡后果存在一定因果关系，责任程度为共同责任，本院予以采信。被告为赵某行左侧开胸贲门癌切除食管胃主动脉弓下吻合术，术后出现并发症胸胃瘘，该并发症并非完全不能避免。如果被告在赵某术后转入ICU病房时及时发现胸腔引流液为鲜红血性液，对其持续两日出现休克引起足够重视，不存在误诊为“小吻合口瘘”的请款，则对赵某的治疗不会存过最佳时机；如果对赵某营养支持足够，赵某的白蛋白正常，则对赵某的损伤有利于愈合，则并不必然导致赵某多器官衰竭于2016年8月29日因抢救无效而死亡，故被告的过错行为系导致赵某死亡的原因之一。赵某所患贲门癌、××、××，××的基础上因手术所致，导致感染、心衰、咳血、休克等严重的损伤，最终致赵某多器官功能衰竭死亡，××具有一定的因果关系。因此，赵某的死亡系多因一果，既有被告的过错，××的原因。××的发生、发展的特点，以及被告的医疗技术水平，结合被告的行为过错，本院酌情认定被告承担50%的赔偿责任，原告请求被告承担70%的责任，不予支持
赵某的医疗费149275.4元，××报销共计91785.71元，个人自负总额为57489.69元，双方无争议，予以认定。赵某住院122天，住院伙食补助费参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准80元计算，住院伙食补助费为9760元（80元×122＝9760元）。
受害人赵某系农村居民，死亡时72岁，死亡赔偿金以山东省统计局2017年公布的上年度农村居民人均纯收入13954元为标准赔偿8年，为111632元。丧葬费以山东省统计局2017年公布的上年度全省城镇非私营单位在岗职工平均工资63562元为标准，赔偿六个月，为31781元。赵某已超过法定退休年龄，原告请求其误工费，因未提供证据证明，不予支持。
原告提交的村委会证明，因村委会系当地基层组织，根据一般生活常识，村委会对其村民活动基本了解，故对该证据予以认定，能够证明赵某的护理人员桑章现、桑凤环在农闲时在外务工。原告虽不能证明实际减少的收入，也不能举证证明其最近三年的平均收入状况，但在农闲时在外务工，并非纯粹从事农业生产的农民，参照当前劳动力市场价格，故护理费标准应参照山东省统计局2017年公布的上年度国有经济同行业平均工资农、林、牧、渔业59864元计算；
病历记载赵某住院122天，住院期间重症监护、一级护理8天，护理人员按2人；二级护理114天，按1人计算，护理费为21321.42元（59864元÷365×122+59864元÷365×8＝21321.42元）。受害人赵某有子女三人，处理丧葬事宜费应按三人计算，按上述护理标准赔偿三天，为1476.10元（59864元÷365×3×3＝1476.10元）。原告请求交通费，被告对原告提交的交通费票据有异议，不予认定，但交通费系赵某及其护理人员的必要支出，应酌情支持，根据赵某住院时间、地点、护理人数，本院支持800元。鉴定费凭票据赔付，为15000元。赵某不幸死亡，给其家人造成了极大的精神痛苦，故原告请求精神抚慰金，应予支持，结合被告的过错行为××的原因，本院酌情支持20000元。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、受害人赵爱菊的医疗费57489.69元、住院伙食补助费9760元、护理费21321.42元、交通费800元、鉴定费15000元，死亡赔偿金111632元、丧葬费31781元、处理丧葬事宜人员误工费1476.10元，共计249260.21元，由被告鄄城县人民医院赔偿原告桑章现、桑凤环、桑玉环124630.11元，其余原告桑章现、桑凤环、桑玉环自负；
二、被告鄄城县人民医院赔偿原告桑章现、桑凤环、桑玉环精神损害抚慰金20000元。
三、被告鄄城县人民医院为受害人赵爱菊垫付医疗费、丧葬费共计50000元，待履行时一并结算；
四、上述一、二项内容于本判决生效后十日内履行完毕；
五、原告的其他诉讼请求不予支持。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4600元，由原告桑章现、桑凤环、桑玉环负担1800元，被告鄄城县人民医院负担2800元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提供副本，上诉于山东省菏泽市中级人民法院。
审 判 长 石养同
审 判 员 谭春亭
人民陪审员 杨雪婷
二〇一七年十月二十日
书 记 员 曹玉芬