广东省广州市海珠区人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤0105民初7181号
原告：卓秋尘，男，1991年5月17日出生，汉族，身份证住址：广东省陆丰市。
原告：卓秋增，男，1989年8月22日出生，汉族，身份证住址同上。
原告：卓锦场，男，1993年2月3日出生，汉族，身份证住址同上。
原告：卓森佳，男，1995年4月12日出生，汉族，身份证住址同上。
原告的共同委托代理人：何结文，北京市东卫（广州）律师事务所律师。
被告：广州医科大学附属第一医院，住所地广东省广州市沿江路***号。
法定代表人：何健行，职务院长。
委托代理人：李立、刘芳，广东诺臣律师事务所律师。
原告卓秋尘、卓秋增、卓锦场、卓森佳诉被告广州医科大学附属第一医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告及其委托代理人，被告的委托代理人到庭参加了诉讼。本案现�审理终结。
原告诉称：四原告与患者卓某系父子关系。2017年5月11日，卓某因慢性淋巴细胞增殖性疾病入住被告医院海印院区。5月15日，被告为卓某注射药物医疗后，卓某身体出现高热，至5月22日，体温达39.6度，5月24日，体温达40度。5月24日，卓某出现气急状态，虽经抢救，仍于9时35分不幸去世。原告认为，本案属于医疗损害，责任程度为次要责任。被告在为卓某治疗过程中，没有尽到医务人员应有的谨慎义务，最终导致卓某死亡的严重后果，侵害了原告的权益。故起诉要求判令：1、被告赔偿原告医疗费34084.99元；误工费3530元（原告卓秋增的误工费，根据工资银行流水计算14天）和1969元（原告卓秋尘的误工费，计算14天）；护理费1400元（按一人每天100元计算14天）；交通费800元（原告卓秋尘、卓秋增的交通费）；住院伙食补助费1400元（每天100元计算14天）；营养费1400元（每天100元计算14天）；死亡赔偿金267208元（13360.4元/年×20年）；丧葬费20466元（40932元/年÷12×6个月）；遗体存放费1440元、遗体送检服务费200元、殡仪用品费1028元、遗体接运费180元；鉴定费10000元、精神损害抚慰金50000元，以上被告应承担40%；2、本案诉讼费由被告负担。
被告辩称：原告诉请没有事实与法律依据，被告医院对患者的医疗行为符合卫生管理法律、行政法规、部门规章以及诊疗护理规范，不存在过错，与患者的损害后果之间没有因果关系，被告没有侵权行为，依法不需要承担赔偿责任。不同意原告的诉请。
经审理查明：卓某于1965年7月22日出生。四原告是卓某与妻子所生子女。
2017年5月11日，卓某因2月余前无明显诱因下出现头晕，到被告医院就诊，门诊以“慢性淋巴细胞增殖性疾病”收治。
《入�病历》载：初步诊断：慢性淋巴细胞增殖性疾病：毛细胞白血病待排，××病毒携带者，2017年5月11日。最后诊断：慢性淋巴细胞增殖性疾病：毛细胞白血病待排，感染性休克，××病毒携带者，2017年5月25日。
《病程记录》载：2017年5月12日：辅助检查：血沉：5mm/h。D二聚体（ELISA法）：553ng/mlFEU。肝功、生化八项未见明显异常。2017年5月13日：辅助检查：凝血四项未见明显异常，5月12日血常规……胸部CT平扫……肝、胆、脾、胰彩超……泌尿系彩超……心脏彩色超声＋心功能二维。2017年5月16日：昨日起予干扰素治疗，今晨出现发热，考虑主要与干扰素使用相关，予继续观察治疗。2017年5月19日：患者两天前有发热，体温最高为38.8℃……主任医师查房后示，患者近日仍有发热，主要见于应用干扰素后，予药物退热有效，考虑与干扰素使用相关，予继续观察治疗。2017年5月22日04：00，患者仍有发热，最高体温39.6℃，昨日已加用莫西沙星抗感染，加用亚胺培南西司他丁加强抗感染治疗，继续密切观察病情变化。2017年5月22日11：00，患者近日仍有发热，体温最高为39.6℃，全身皮肤出现片状皮疹……主任医师查房后示，患者出现皮疹，考虑干扰素引起过敏反应，请皮肤科会诊，协助诊疗；患者近日病情较前加重，体温持续高热，原因不明，不能排除感染引起，予加强抗感染治疗，继续密切观察病情，警惕血压、心率，血氧饱和度等生命体征变化。2017年5月24日09：20，9：19接检验科危急值报告，嘱其绝对卧床休息，密切监测血常规变化情况。2017年5月24日15：00，患者有高热，体温最高为40℃，伴大汗，皮肤皮疹较前消退……复查血常规……主任医师查房：患者仍有持续高热，感染指标升高，予抗感染后热峰未见下降，患者予用干扰素�出现高热，不能排除肿瘤细胞死亡后出现吸收热，继续予原抗感染治疗，继续密切观察病情。
《长期医嘱单》载：起始5月15日10时5分，终止日期5月22日9时28分，重组干扰素a-2b注射液（18百万iu：1.2ml）0.20ml隔天一次，皮下注射。
《死亡记录》载：患者因“反复头晕、乏力2月余”入院，入院诊疗经过：2017年5月15日起予干扰素300WU皮下注射qod治疗原发病，并给予博路定抗病毒、护肝支持治疗。5月16日凌晨有发热，体温最高为38.9℃，对症处理可退热。5月17日干扰素注射后再次出现发热，体温最高38.8，予退热治疗后体温降至正常。患者诉干咳，无痰，5-18复查胸部CT：1．右下肺渗出灶基本吸收，左下肺渗出灶较前稍减少。2．右侧少许胸腔积液吸收，左侧少许胸腔积液同前。3．脾大，情况同前。予止咳药物对症治疗。5月19日干扰素治疗后再次出现发热，�虑为药物反应，予退热对症治疗后患者体温下降不明显，5月20-22日间反复出现高热，行血培养（-）。5月22日查房患者有发热，体温达39.6度，颈部胸腹及四肢内侧皮肤见红色片状皮疹，无瘙痒、压痛及破溃。予暂停干扰素并予抗感染治疗，患者体温下降不明显。5月24日查房患者有高热，体温最高为40℃，伴大汗，皮肤皮疹较前消退。皮肤科会诊意见如下：诊断考虑药疹，建议予静脉甲强龙40-60mg/d，开思亭，酮替芬，高舒达抗过敏治疗。按皮肤科会诊意见执行。复查血常规：白细胞：8.90*10ˉ9/L，中性粒细胞比率：17.3%，血红蛋白：122g/L，血小板：19*10ˉ9/L,D二聚体（ELISA法）：8146ng/mlFEU；凝血功能示：凝血酶原时间：15.1秒，PT国际标准化比值：1.21，纤维蛋白原：4.06g/L，活化部分凝血活酶时间：54.2秒，PTT比率：1.62，凝血酶时间：22.5秒；超敏CRP：71.29mg/L；降钙素原检�（荧光定量法）：1.31ng/mL；铁蛋白：＞2000ng/mL。考虑患者存在感染，予加用伏立康唑抗真菌治疗。
临终抢救经过：患者5月25日晨8时出现血压测不出，心率110次／分，呼吸急促，全身湿冷，烦燥不安，伴恶心呕吐，昨日有腹泻3次，为水样。查体：双肺呼吸音粗，双肺可闻及干啰音，腹壁平坦，无瘢痕，无肌紧张，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未及，脾脏重度肿大，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常，无肾区叩击痛，无输尿管行程压痛。予急查血乳酸，血常规，CX生化八项，并予告病重，吸氧、补充白蛋白及输液扩容，多巴胺升压，申请输注血浆及血小板，予加强抗感染，起用美平1g98h，他格适400mgq12h抗感染，患者予抗感染、补液、强心升压后病情仍持续恶化，血压、心率，SpO2持续下降，予面罩吸氧，心肺复苏，多巴胺，异丙肾上腺素，尼可刹米等强心升压，纠正呼吸抑制等抢救措施，患者生命体征未好转，9：OO心率减慢至40次／分，血压血氧测不出，继续行心肺复苏及药物抢救，于2017年5月25日9：35患者出现心跳呼吸停止，双侧瞳孔散大，心电图呈直线，宣告临床死亡。死亡原因：病情进展，合并多器官功能衰竭，患者家属拒绝签署《尸体解剖建议书》。住院期间无发生药物不良反应。
《死亡病例讨论记录表》载：主任医师总结：结合患者病史及辅助检查，现诊断明确为慢性淋巴细胞增殖性疾病，病情较重，原发血液系统恶性肿瘤导致机体细胞免疫功能低下，容易感染，反复高热予广谱抗菌药物治疗效果欠佳，院内感染如多重耐药菌或病毒感染等病情发展快，死亡率极高，现死亡不可避免，目前诊断明确，治疗、抢救措施规范，应对及时、正确。记录人签名，科主任/主持人签名。2017年5月26日。
2017年7月5日，中山大学法医鉴定中心受原告卓秋增的委托，出具《司法鉴定意见书》，载：相关检查：5月12日血细胞检查报告：小淋巴细胞47%，煎蛋样细胞+毛细胞11%，符合慢性淋巴细胞增殖性疾病。5月15日骨髓病理活体组织诊断报告：送检骨髓组织增生极度活跃，其内见片状及灶性分布的肿瘤细胞，瘤细胞小、核圆形，胞浆透亮，组织改变结合免疫组化结果，符合小B细胞淋巴瘤，累及骨髓，现有免疫组化表达结果，不能明确毛细胞白血症的诊断。鉴定意见：卓某符合因患B细胞来源淋巴瘤（小B细胞淋巴瘤）致多器官功能障碍死亡。原告支付了鉴定费10000元。
原告向被告以自费方式支付了卓某的医疗费16741.02元，医保支付医疗费14728.47元；另购人血白蛋白支付了425.5元，向中国医学科学院血液病医院（血液学研究所）支付了染色体核型费用2680元，向广州市珠江医疗技术服务公司支付了杂费210元。
原告于2017年8月10日提起本案诉讼。
诉讼期间，原告对上述《病程记录》《死亡记录》不予确认，认为《病程记录》载5月22日上午4：00载昨日已加用莫西沙星抗感染，昨日予加用亚胺培南西司他丁加强抗感染治疗，但《长期医嘱》记录使用亚胺培南西司他丁抗感染的时间是5月22日下午3：21，在此之前没有使用过该药；《病程记录》所载的请皮肤科会诊时间与皮肤科会诊的记录及临时医嘱的记录也不一致。原告对《死亡病例讨论记录表》不予确认，认为该表载8人参加讨论，但只有两人签名，被告没有就患者的病情组织过全科会诊。原告在诉讼前，到被告处对病历进行封存，封存的病历中包括了《病程记录》《死亡记录》，但没有《死亡病例讨论记录表》。
原告认为被告的医疗行为违反了《�权责任法》第五十五条的规定，在诊疗活动中医方应向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医护人员应及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并向患者的近亲属说明，并取得其书面同意，不宜向患者说明的，应向患者的近亲属说明，并取得其书面同意，医务人员未尽到前款义务造成患者损害的，医疗机构应承担赔偿责任。
卫生部医疗核心制度中关于医患沟通制度的规定，责任医师必须对病人的诊断情况、主要治疗手段，重复检查目的及结果，某些治疗可能引起后果、药物的不良反应、手术方式、手术并发症及防治措施、医疗费用等情况进行经常性沟通，并将内容记载在病程记录、护理记录上。对于疑难危重患者，由患者所在医疗小组（主任或副主任医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通，对于医�风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由科主任主持召开全科会诊、科主任、主管医师共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，必要时请患者或家属签字确认。
被告医疗行为存在过错，医疗行为与损害结果之间有因果关系，具体表现在：1、5月15日使用干扰素后患者出现严重的不良反应，高烧至38.9℃，医院未停药以及验血确定患者的不适原因，只是简单的采取了退热处理；2、5月17日再次使用干扰素，患者再次发高烧，身体严重不适，高烧至38.8℃仍然没有验血，也没有停药或者调整药量，医院使用的干扰素是有多种规则的，最低使用规则是100万，医院在患者病情没有得到控制并且严重恶化的迹象下，医院仍然使用300万规格的干扰素；3、5月19日第三次使用300万的干扰素，患者又严重不适，�烧至38.8℃，医院仍然没有验血。一直到5月21日第四次使用300万的干扰素，患者又高烧至39.6℃才停药，验血确定高烧的原因，进行血培养，存在严重的延误。在患者如此严重的副作用的情况下医院应该及早验血以及做血培养，或者调整药量或者停药；4、被告用药后考虑患者是药物反应却没有请药剂科进行指导临床用药；5、患者入院时其中一项诊疗是以感染性休克，却没有根据该诊疗及早进行血培养，也没有请感染科会诊；6、家属至患者第一次出现严重副作用时每日多次反复问医生是什么情况，医生均说没有问题的，至25日患者出现病危，医院也没有告知家属使用该药会引起如此严重的后果，甚至连医院的其他工作人员都跟家属说不要再使用该药；7、医院的病历记录不完整，25日上午患者6:00时起床后测量体温高达38.6℃，在体温单上有相关的记录，但死亡记录以及�情记录上均无记载，家属发现患者高烧马上通知护士，护士到了6:45才用药处理，到了7:00才有护士前往测量血压，均是生命体征减少的情况，且家属听到护士说无法测出血压，之后护士拿机器来对患者进行再次测量，但机器出现故障，且经过长时间修复机器才进行运作，延误救治时间，但在病历上并无记载此情形；8、病人于9:35心跳停止，但医院没有采取任何的包括心肺复苏在内的抢救，到9:35直接宣布病人死亡，导致病人失去救治的机会。根据我国心肺复苏指南的规定，病人病危死亡后应进行30分钟的心肺复苏，方可宣布临床死亡；9、医院还违反了卫生部医疗核心制度中的病历书写规范及病历管理制度。
被告认为：1、其干扰素的使用符合规范，患者所出现的发热属于药物常见不良反应，且被告已采取合理的治疗措施减轻不良反应。病人使用重组人干扰素�射液（甘乐能）治疗，国际权威指南推荐干扰素为毛细胞有效治疗手段。根据甘乐能药物说明书，本药物适用于毛细胞白血病患者，使用剂量为2MU/㎡，每周3次。患者体表面积为1.78㎡，计算所用剂量为3.56MU每周3次，根据患者实际情况，本次治疗使用剂量为3MU每周3次，剂量合理，不存在超剂量使用情况。甘乐能说明书指出该药物最常见的不良反应为发热、疲乏、头痛和肌痛，临床实践中患者发热多见于治疗初始阶段，随治疗进行可逐渐缓解，解热镇痛药物可缓解以上症状，治疗前已向患者及家属详细说明该情况，开始干扰素治疗时同时使用了塞来昔布减轻不良反应。2017年5月15日、17日给予干扰素治疗后患者出现发热考虑为干扰素药物反应，予对症治疗后体温可降至正常，符合治疗方案预期。此时并不具备请药剂科会诊的指征。5月19日干扰素治疗后患者发热予对症治疗退热效果不佳，充分评估病情后考虑不排除感染，5月20日0：30分即行血培养检查明确发热原因，并给予冰袋降温等治疗措施处理。5月21日根据患者检查结果炎症指标升高己及时给予抗生素抗感染治疗。病程中各项医学检查及处理措施均及时准确执行。
2、根据患者的发热情况，被告两次进行了血培养。2017年5月25日考虑患者为感染性休克，诊断明确，并且依据感染性休克的规范进行了积极抢救，没有请感染科会诊的必要。患者在病程中出现发热，为明确发热原因于5月20日及5月23日两次分别行血培养检查，结果均为阴性。考虑患者感染性休克是根据患者25日早晨出现血压下降，四肢湿冷等临床症状所做出的临床诊断。患者出现休克后，被告依据抗休克规范进行抢救，并且已积极更换广谱抗生素进行经验性抗感染治疗，由于患者出现低血压休克，血管条件差，�法抽取足量的血液标本进行血培养检查；患者病情变化太快，即使经过积极抢救也无法挽回患者的生命。
3、被告的抢救措施符合规范，不存在过错或过失。患者出现病情变化后医护人员即立即给予心电监护，吸氧，升压扩容抗感染等药物抢救措施，在抢救过程中，8时40分患者出现心率减慢至40次／分，医师即开始行心肺复苏抢救，至9时35分宣告死亡时，心肺复苏时间＞30分钟，无延误抢救情况。不存在原告所述未进行心肺复苏即宣告死亡的情况。患者恶性肿瘤晚期，尸体解剖病理诊断全身脏器均见肿瘤细胞浸润，多器官功能衰竭引起呼吸、心跳停止，给予CPR抢救不可能逆转肿瘤引起的器官损害，抢救成功可能性几乎为零，死亡不可避免。
4、尸检报告证实被告对患者的诊断明确，患者死亡原因是其自身疾病的归转，与被告的医疗行为不存在因果关系。结合患者相关检查，诊断明确为B淋巴细胞增殖性肿瘤，是一种血液系统恶性肿瘤。法医尸体解剖分析认为符合B细胞来源淋巴瘤（小B细胞淋巴瘤）致多器官功能障碍死亡。
5、病历书写问题。被告严格按照病历书写管理规定书写病历，病程记录、护理记录、抢救记录均是当时客观情况的反应。5月22日3：21是凌晨时间，医嘱写成昨日是误将凌晨当做前天晚上。6、被告已履行告知义务。已向患者本人及家属告知疾病诊断、治疗方案及预后，向其清楚解释本疾病为血液系统恶性肿瘤。向其家属说明治疗方案可选择化疗或者干扰素治疗，考虑其目前诊断为慢性淋巴细胞增殖性疾病，可选择使用毒性较小方案即干扰素治疗，并告知可能出现的常见不良反应。
本院认为：关于病历问题。鉴定机构的《鉴定意见书》载，根据5月12日血细胞检查报告，患者�某符合慢性淋巴细胞增殖性疾病；根据5月15日骨髓病理活体组织诊断报告患者符合小B细胞淋巴瘤，鉴定结论为卓某符合因患B细胞来源淋巴瘤（小B细胞淋巴瘤）致多器官功能障碍死亡。上述鉴定意见所载病情与《死亡病例讨论记录表》的总结相符，《病程记录》《死亡记录》在原告提起本案诉讼前已由双方进行病历封存，原告对《病程记录》《死亡记录》《死亡病例讨论记录表》不予确认，但未举证证明上述病历资料非真实，本院对上述病历所载内容予以采信。
按侵权责任法规定，医疗机构须对本案患者承担赔偿责任的前提条件是被告的诊疗行为存在过错，且过错与患者的死亡存在因果关系。原告须对被告的诊疗行为存在过错承担举证责任。
关于重组人干扰素a-2b注射液的使用问题。被告使用该注射液以每日300万的用量治疗卓某的多毛细胞白血病，隔日使用一次，在推荐剂量范围内。使用该药最常见的不良反应为发热，该药没有要求使用过程中一旦出现高热应立即停止使用，原告也没有证据证明卓某在使用该药后出现高热是导致其死亡的原因。被告在2017年5月21日发现卓某有皮疹后已不再使用该药物，并于2017年5月20日凌晨进行血液培养，考虑为感染引起，根据血液培养检测结果，于21日开始使用抗生素抗感染治疗。对使用该药的效果有一个观察的过程，被告使用干扰素治疗符合诊疗常规。
关于抢救问题。卓某在2017年5月25日晨8：00出现血压测不出，心率110次／分，呼吸急促，全身湿冷，烦燥不安，伴恶心呕吐等病危症状，被告已进行吸氧、补液、强心升压、吸氧、心肺复苏等抢救措施，直至9：35患者出现心跳呼吸停止，双侧瞳孔散大，心电图呈直线，才宣告临床死亡，停止抢救。被告根据患者心脏、脑、肺等重要脏器功能丧失不可逆转的情况停止抢救行为，符合常规，原告认为被告抢救行为存在过错，本院不予采纳。原告主张卓某入院时其中一项诊疗是感染性休克，但未举证证明该事实的存在，感染性休克是病情发展到一定程度的结果，不可能入院时就已预知患者会发生感染性休克。
原告主张被告未履行告知义务，原告未举证证明因被告未履行告知义务造成患者损害，本院对原告以此为由要求被告赔偿不予采纳。
综上，原告未能证明被告在整个诊疗过程中存在过错且过错与患者的死亡存在因果关系，对原告要求被告赔偿的主张，本院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条之规定，判决如下：
驳回原告的全部诉讼请求。
本案受理费1273元由原告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。
当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内向广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 叶国钊
人民陪审员 杜京京
人民陪审员 何正珍
二〇一八年一月二十四日
书 记 员 贾东宁
王静贤