安徽省铜陵市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）皖07民终719号
上诉人（原审被告）：安徽医科大学第一附属医院,住所地安徽省合肥市蜀山区绩溪路218号,组织机构代码48500565-0。
法定代表人：梁朝朝,该院院长。
委托诉讼代理人：尹文明，安徽承义律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：彭发群,男,1963年5月9日出生,汉族,住安徽省铜陵市铜官区。
委托诉讼代理人：胡云霞，安徽银佳律师事务所律师。
原审被告：铜陵市人民医院,住所地安徽省铜陵市笔架山路468号，组织机构代码48555183-8。
法定代表人：戴晏，该院院长。
委托诉讼代理人：陶然亭，安徽宪达律师事务所律师。
委托诉讼代理人：朱真珣，安徽宪达律师事务所律师。
原审被告：合肥安化创伤康复医院,住所地安徽省合肥市瑶海区合裕路与幸福路交叉口,统一社会信用代码123400000408543276
法定代表人：朱康清，该院院长。
委托诉讼代理人：牛传强，该院法务。
委托诉讼代理人：胡顺银，该院康复科主任。
上诉人安徽医科大学第一附属医院因与被上诉人彭发群、原审被告铜陵市人民医院、原审被告合肥安化创伤康复医院医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省铜陵市铜官区人民法院（2017）皖0705民初326号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年9月28日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人安徽医科大学第一附属医院（以下简称安医大第一附院）的委托诉讼代理人尹文明，被上诉人彭发群的委托诉讼代理人胡云霞，原审被告铜陵市人民医院的委托诉讼代理人朱真珣，原审被告合肥安化创伤康复医院（以下简称安化医院）的委托诉讼代理人牛传强和胡顺银到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
安医大第一附院上诉请求：1、撤销一审判决第一项和第二项；2、重新认定安医大第一附院对彭发群的医疗行为是否存在过错，如有过错并与本案后果有因果关系，参与度如何；3、依法改判安医大第一附院对彭发群损失的承担比例，后期护理费承担方式改为定期金方式支付，不承担其他一审被告的鉴定费。事实和理由：1、一审法院认定安医大第一附院存在医疗过错事实依据并承担50%责任依据不足；2、后期护理费不支持定期金支付方式依据不足；3、一审判决安医大第一附院承担其他方预付的鉴定费依据不足。
彭发群辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，安化医院的诉求没有事实和法律依据。1、一审法院采纳了安医大第一附院要求到省外进行鉴定的意见，指定了南京金陵司法鉴定所，一审开庭时安医大第一附院认可鉴定，明确地说考虑会耽误时间不提复核申请；2、本案中彭发群为54周岁，没有超过60周岁，一审法院综合彭发群的一级伤残完全护理依赖的实际情况对于后期护理费和护理期限的判决并无不当；3、医疗过错的鉴定费法律没有明确规定，一审法院比照《医疗事故处理条例》第34条关于鉴定费承担的规定，判决鉴定费由过错方承担符合法律精神。请求二审法院依法驳回安医大第一附院的上诉请求，维持原判。
铜陵市人民医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。
安化医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。安化医院不同意重新鉴定，南京金陵司法鉴定所是各方都认同的鉴定机构，在做出鉴定时充分考虑了各方的意见，鉴定程序合法有效。对于鉴定费的支付，由于三家医院中，仅有安医大第一附院存在过错，因此法院的判决是正确的。
彭发群向一审法院起诉请求：1、安医大第一附院、铜陵市人民医院、安化医院赔偿彭发群部分医药费损失15万元；残疾赔偿金、护理费、后续治疗费待鉴定后主张；安医大第一附院、铜陵市人民医院、安化医院承担本案诉讼费及鉴定费用。本案审理过程中，原告根据鉴定机构作出的鉴定意见，将上述请求变更为：1、判令铜陵市人民医院人道主义补偿2万元；2、判令安医大第一附院赔偿彭发群损失3021352元；3、判令安化医院补偿10万元；4、后续治疗费待实际发生后主张；5、安医大第一附院、铜陵市人民医院、安化医院承担本案的诉讼费及鉴定费用。
一审法院认定事实：2016年6月27日，彭发群因右侧头面部痛一周到铜陵市人民医院门诊治疗，诊断为三叉神经痛，医院开具了镇痛药物，后因效果不明显，彭发群于2016年7月4日再次到铜陵市人民医院门诊治疗，铜陵市人民医院建议到上级医院治疗。2016年7月13日彭发群前往安医大第一附院疼痛科诊疗，后转入神经外科住院治疗，2016年7月21日，彭发群在安医大第一附院行三叉神经痛显微血管减压术，术后出现瞳孔散大，后经头颅CT检查提示术侧小脑半球出血，脑干受压，深昏迷。后行开颅血肿清除+扩大骨窗减压术，术后返ICU监护治疗。术后第三天彭发群意识障碍加重，瞳孔不等大，复查头颅CT提示血肿清除干净，术区小脑半球肿胀明显，四脑室受压。2016年7月25日行后颅窝减压术+气管切开术，术后返ICU观察治疗。彭发群治疗期间反复高热，肺部感染，伤口皮下积液，腰穿检查提示脑脊液感染等。彭发群在安医大第一附院住院至2016年9月7日，共发生住院医疗费414448.51元，其中属于彭发群自费的医疗费金额为111441.18元。彭发群从安医大第一附院出院时，经安医大第一附院建议于当日转入安化医院治疗，彭发群在安化医院检查诊断为三叉神经痛术后、脑出血后遗症、肺部感染、气管切开术后。彭发群自2016年9月7日至2016年11月25日在安化医院住院治疗79天，共发生住院医疗费90421.50元。彭发群从安化医院出院后，于2016年11月26日前往铜陵市人民医院住院治疗，诊断为颅脑手术术后、气管切开术后、后组颅神经麻痹，彭发群在铜陵市人民医院住院治疗至2016年12月8日，共发生住院医疗费10978.93元，其中医保统筹支付7393.14元，彭发群个人支付3454.49元。从铜陵市人民医院出院后，彭发群于2016年12月8日前往铜陵市中医医院住院治疗至今。截至2017年6月10日，彭发群在铜陵市中医医院已发生住院医疗费用92358.71元，其中彭发群自付医疗费金额为12523.35元。本案审理过程中，彭发群向法院提出鉴定申请，要求对安医大第一附院、铜陵市人民医院、安化医院的医疗行为是否存在过错、过错与彭发群的现有症状之间是否存在因果关系、医疗行为的参与度、彭发群的伤残等级、护理依赖程度及后续治疗费进行鉴定。安医大第一附院亦提出申请，要求对安医大第一附院的医疗行为是否存在过错、彭发群的损害结果与安医大第一附院的医疗行为是否具有因果关系及因果关系参与度进行鉴定。法院委托南京金陵司法鉴定所围绕上述申请内容进行了鉴定，南京金陵司法鉴定所2017年6月20日出具的鉴定意见书认为：1、安医大第一附院对彭发群的医疗行为存在过错，其过错与彭发群现有症状之间存在因果关系，建议参与度以50%为宜；2、安化医院对彭发群的医疗行为无明显过错，其医疗行为与患者彭发群的现有症状之间没有因果关系，参与度为0%-4%；3、铜陵市人民医院对彭发群的医疗行为无明显过错，其医疗行为与患者彭发群的现有症状之间没有因果关系，参与度为0%-4%；4、被鉴定人彭发群四肢瘫（肌力3级以下）构成一级伤残；5、被鉴定人彭发群需要完全护理依赖；6、被鉴定人彭发群的后续治疗费以实际发生为准。彭发群因鉴定支付鉴定费2000元，铜陵市人民医院、安医大第一附院、安化医院因鉴定各垫付鉴定费6000元。
一审法院认为，公民的健康权受法律保护。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案中，彭发群因治疗相关疾病先后在安医大第一附院、安化医院及铜陵市人民医院治疗，并因治疗行为产生了一定的损害后果。经南京金陵司法鉴定所鉴定，安医大第一附院在对彭发群的医疗行为中存在过错，且与彭发群的损害后果之间存在因果关系。故安医大第一附院对于彭发群因此造成的损失应承担相应的赔偿责任。鉴定意见书建议的因果关系参与度为50%,彭发群认为安医大第一附院治疗行为产生损伤属于医源性损伤，应承担主要责任，要求安医大第一附院承担75%的赔偿责任。彭发群的上述主张系其主观认识，彭发群在鉴定部门进行参与度鉴定时即阐述了其观点和意见，但司法鉴定意见书未能采纳，现彭发群要求安医大第一附院承担主要责任，依据不足，法院不予采信。根据鉴定意见，安医大第一附院应对彭发群的损失承担50%的赔偿责任。本案系医疗损害赔偿纠纷，虽然鉴定机构认定铜陵市人民医院、安化医院的参与度为0%-4%，但赔偿责任必须以医疗机构存在过错且医疗行为与损害后果之间存在因果关系等为前提，司法鉴定意见书认定铜陵市人民医院、安化医院的诊疗行为无明显过错，且与彭发群的现有症状之间没有因果关系。彭发群认为可以参照交通事故中交强险无责赔偿处理，彭发群这一观点缺乏法律依据。现彭发群要求铜陵市人民医院、安化医院承担赔偿责任，法院不予支持。关于彭发群损失的认定，残疾赔偿金，彭发群系城镇居民，伤残等级经鉴定为一级伤残，主张残疾赔偿金583120元，符合法律规定，法院予以认定。精神抚慰金，法院根据彭发群的伤残等级，酌定为60000元。住院期间的护理费，彭发群自2016年7月13日至今一直在医院住院治疗，住院护理费主张348天（2016年7月21日至2017年7月4日）法院予以支持。彭发群主张住院护理费按121元/天计算也符合相关行业的标准。关于住院期间的护理人数，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第二款的规定：“……护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。”本案彭发群主张护理人数按三人计算，并无相应的医嘱或鉴定意见予以佐证，故法院对其关于护理人数的主张不予采信。但考虑到彭发群的病情被鉴定为一级伤残，且住院期间需要不定时吸痰等，故护理人数法院酌定为两人，住院期间护理费认定为84216元。彭发群住院348天，住院伙食补助费、营养费均主张按30元/天计算，符合相关标准，故住院伙食补助费法院认定为10440元，营养费认定为10440元。误工费，关于误工天数，彭发群持续住院，2017年6月20日被鉴定为一级伤残，故误工天数法院从其住院手术之日（2016年7月21日）计算至定残前一日（2017年6月19日），共计335天。彭发群系城镇居民，未提交证据证明其实际误工情况，主张按照2016年安徽省在岗职工平均工资计算，没有事实依据，法院不予支持。对于彭发群的误工费标准法院参照2016年安徽省城镇居民人均可支配收入（29156元）计算，误工费法院认定为26759.62元。后期护理费用，护理费标准彭发群主张按121元/天计算，符合相关的行业标准，法院予以认定。关于后期护理人数，彭发群主张三人护理缺乏依据，由于后期护理费是对今后数年的护理费用认定，现有证据不足以证明彭发群目前的病症（如气管不能封管，需要随时吸痰等）会一直处于持续状态，故护理人数法院酌定为两人。关于后期护理的期限，安医大第一附院要求以定期金的方式给付，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十三条的规定，定期金的给付方式适用于残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费，未明确是否包含定残后的护理费用，且后期护理费即使以定期金方式给付也应提供相应的担保。故对于安医大第一附院要求以定期金方式支付后期护理费的请求，法院不予支持。彭发群的病情经鉴定需要完全护理依赖，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三款的规定：“……受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。”彭发群现在只有54周岁，后期护理费向法院主张按20年计算符合法律规定，法院予以支持，后期护理费法院认定为1766600元。医疗费，彭发群提交的医疗费票据金额为608207.65元，其中，扣除医保支付部分，彭发群实际自付金额为217840.52元，故医疗费损失法院认定为217840.52元。彭发群在合肥、铜陵两地住院已有一年多时间，交通费、住宿费合计主张5000元，符合相关规定，法院予以支持。以上法院认定的损失合计2764416.14元。安医大第一附院应赔偿彭发群1382208.07元。鉴定费20000元，因彭发群现有病情与安医大第一附院的医疗过错之间存在因果关系，该费用应由安医大第一附院承担，故彭发群因鉴定支付的鉴定费2000元由安医大第一附院承担，安医大第一附院合计应赔付彭发群1384208.07元。铜陵市人民医院垫付的鉴定费6000元、安化医院垫付的鉴定费6000元，亦应由安医大第一附院承担。彭发群的后续治疗费用尚未实际发生，彭发群可待实际发生后另行主张权利。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，判决：一、被告安徽医科大学第一附属医院于本判决生效之日起十日内赔付原告彭发群各项损失合计1384208.07元。二、被告安徽医科大学第一附属医院于本判决生效之日起十日内分别支付被告铜陵市人民医院、合肥安化创伤康复医院垫付的鉴定费6000元。三、驳回原告彭发群的其他诉讼请求。案件受理费16007元，减半收取8003.50元，原告彭发群承担4393.5元，被告安徽医科大学第一附属医院承担3610元。
当事人所举的证据与一审相同，质证意见也同于一审，本院认证意见与一审一致。
本院对一审查明的事实予以确认。
综合各方举证、质证及诉辩意见，本院归纳如下争议焦点：1、一审法院判决安医大第一附院对彭发群的损失承担50%的责任是否正确；2、一审法院判决安医大第一附院一次性支付彭发群二十年的护理费是否正确；3、一审法院对鉴定费的承担比例划分是否正确。
本院认为，本案中，一审法院在征求各方当事人意见后依法委托具有鉴定资质的南京金陵司法鉴定所进行鉴定，南京金陵司法鉴定所出具的鉴定意见书对本起医疗纠纷的分析及认定客观、严谨、合理。安医大第一附院要求重新鉴定，但未能提供有效证据证明一审法院委托所作的鉴定存在问题，故本院不予采信。鉴定意见书建议的因果关系参与度为50%,一审法院根据鉴定意见判决安医大第一附院应对彭发群的损失承担50%的赔偿责任，并无不当。关于后期护理的期限，安医大第一附院要求以定期金的方式给付，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十三条的规定，定期金的给付方式适用于残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费，未明确是否包含定残后的护理费用。故对于安医大第一附院要求以定期金方式支付后期护理费的请求，一审法院不予支持，并无不当。彭发群的病情经鉴定需要完全护理依赖，依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第三款的规定：“……受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。”彭发群现在只有54周岁，后期护理费向法院主张按20年计算符合法律规定，一审法院予以支持，并无不当。对于鉴定费20000元，因彭发群现有病情与安医大第一附院的医疗过错之间存在因果关系，一审法院判决该鉴定费用应全部由安医大第一附院承担，并无不当。
综上所述，安医大第一附院的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费7081元，由上诉人安徽医科大学第一附属医院负担。
本判决为终审判决。
审判长 丁慧萍
审判员 范道云
审判员 戴瑞亭
二〇一七年十二月二十日
书记员 罗 颖
附本案所适用的法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
(一原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定;
(二原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更;
(三原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判;
(四原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。