杭州市上城区人民法院
民 事 判 决 书
（2009）杭上民初字第1166号
原告：许宜财。
委托代理人：钱阳明。
被告：浙江大学医学院附属第二医院。
法定代表人：王建安。
委托代理人：徐江陵。
委托代理人：周文。
原告许宜财为与被告浙江大学医学院附属第二医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，于2009年10月29日组织双方当事人进行证据交换，并于2010年1月21日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人钱阳明及被告的委托代理人徐江陵、周文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：原告因被他人误伤经被告治疗，当再次要求他人支付后续治疗费时，浙江省杭州市拱墅区人民法院委托浙江汉博司法鉴定所对原告腹壁切口疝的形成与2006年8月10日受伤及被告医院在为原告施行手术切除脾脏治疗中是否存在差错的因果关系及其原告的误工损失予以检验鉴定评估。浙江汉博司法鉴定所认为，许宜财前上腹壁切口疝的形成为外伤后第一次脾切除手术处理不当所致，而与2006年8月10日的受伤无直接因果关系。故原告诉至法院要求被告赔偿原告医疗费15163.11元、误工费14700元、护理费1825.24元、交通费1589.5元、住院伙食补助费315元、营养费6000元、辅助用品费122.2元合计39705.05元，并承担本案的诉讼费用。
被告辩称：原告因“重物撞伤致左胸腹部疼痛3小时余”于2006年8月10日凌晨来被告处急诊科就诊，诊断：“多发伤：1.头部外伤；2.左侧6-12肋多发肋骨骨折、左侧胸腔积液、左肺挫伤；3.腹部闭合伤：脾破裂、腹腔积液；4.多处软组织挫伤”。在此情形下原告对原告急诊行“剖腹探查，脾切除术”的手术指征明确。在剖腹探查手术切口选择上，根据临床规范“切口不但要保证能彻底探查腹腔内所有部位，而且能快速切开和缝合，创伤要小。腹部中线切口快捷，层次少，出血少，容易上、下延伸，对腹腔左、右部位的脏器均可探查，常用正中切口。”因此作为腹部创伤行剖腹探查手术，被告选择正中切口是符合规范的，这个切口能更方便对腹部进行详尽的探查，不会遗漏，同时可根据探查结果，必要时可加用其它切口，腹部正中切口对腹部的神经损伤最少，不会引起腹部肌肉损伤和萎缩。术中按常规剖腹探查顺序进行仔细操作，手术顺利。急诊剖腹探查术后可能的并发症（包括切口疝）均已详细告知其家属。术后病理诊断为“外伤性脾破裂伴出血”。8月28日，原告病情稳定，腹部切口愈合良好，转入被告中医科继续治疗，后原告恢复良好，于2006年10月12日出院。2007年6月28日，原告因“发现腹壁包块2月余”再次入住被告急诊监护后病房，入院诊断“腹壁疝”。7月3日，被告在全麻下行“腹壁切口疝修补术”，手术顺利，术后恢复良好，于2007年7月11日出院。被告认为其对原告术式选择正确，手术操作符合规范。被告考虑到原告系严重多发伤，大量失血，低蛋白血症，左侧多发肋骨骨折，胸腔积液，其为急诊救命性腹部手术，肠道内容物无法在术前给予清除，术后可导致腹内压增加，这些都是促进术后腹壁切口疝发生的因素。故术中被告严格按照急诊腹部手术操作常规进行，在术后治疗过程中也已考虑到上述因素并进行处置，包括术后胃肠减压、输血支持、持续静脉营养支持、镇痛、胸腔积液穿刺引流等措施。原告术后住院期间切口愈合良好（Ⅰ类／甲级），未出现切口红肿、感染等情况。原告半年左右出现腹壁切口疝是后期并发症，与原告当时全身创伤严重、全身情况差等因素有关，与被告的诊疗行为无关。被告认为被告对原告的治疗尽职尽责，符合规范，整个过程不存在过错，不应承担法律责任，要求驳回原告的诉讼请求。
审理中原告向本院提交下列书面证据材料：
1、杭州市拱墅区人民法院判决书，证明原告受伤前工资为每天70元的事实。
2、浙江大学医学院附属第二医院门诊病历及出院摘要一份，证明原告受伤在被告处治疗的事实。
3、浙江医疗机构收费收据，证明原告受伤发生住院医疗费的事实。
4、交通费发票，证明原告在被告住院治疗期间发生交通费用的事实。
5、浙江省货物销售统一发票，证明原告在被告住院治疗发生辅助用品费用的事实。
6、浙江汉博司法鉴定所司法鉴定意见书，证明原告前上腹壁切口疝的形成为外伤后第一次脾切除手术处理不当所致，而与原告2006年8月10日受伤无直接因果关系，原告误工时间为90天。
7、杭州市拱墅区人民法院民事裁定书，证明原告已撤回对浙江冠宇商品混凝土有限公司诉讼的事实。
被告向本院提交住院病历二本，证明原、被告具有医疗关系，被告对原告的整个治疗过程符合规范，原告目前的身体状况与被告的诊疗行为无关。
经庭审质证，本院对原、被告提交的证据认证如下：
被告对原告提交的证据1、2、7真实性、合法性、关联性无异议，对证据3、4、5真实性、合法性无异议，对关联性有异议，认为原告的损失必须建立在侵权事实成立的基础上，对证据6真实性无异议，对合法性、关联性有异议，认为鉴定书依据的送检资料未经被告质证，其缺乏证据材料的真实性、完整性，且在鉴定过程中医疗行为的规范性没有被告的陈述，剥夺了被告抗辩的程序。本院对原告提交的证据1、2、7予以确认，对证据3、4、5原告的具体损失予以认可，对证据6真实性、合法性、关联性予以确认，对证明目的结合本案事实综合考虑。
原告对被告提交的证据真实性无异议，认为仅能证明原告的治疗过程，不能证明被告诊疗行为没有过错，该证据与本案的最终结果无关。本院认为病历是医院诊疗行为的完整记载，是判断诊疗行为是否符合规范的基础，与本案最终查明诊疗行为是否存在过错，与原告的现状有无因果关系具有关联性，故本院对该证据的真实性、合法性、关联性予以确认，对证明目的结合本案具体医疗行为综合判断。
根据上述证据的认定及双方当事人的陈述，本院对本案事实确认如下：
原告许宜财2006年8月10日凌晨2时40分左右在工地工作时，被浙江冠宇商品混凝土有限公司所有的工程车碰伤，事后原告被送至被告医院急诊，B超检查显示腹腔积液、脾破裂可能，X线显示左多发性肋骨骨折，CT检查显示左胸膛积液，诊断为头部外伤、左多发（6－12肋骨）骨折，左肺挫伤、腹部左胸腔积液。被告予行剖腹探查术及脾破裂切除准备，同时告知原告家属术中可能出现的意外为：1、心脏呼吸骤停；2、腹内大出血难控制；3、根据剖腹探查结果，作相应的腹内处理；4、脾破裂行脾切除；5、若合并有腹内其它脏器损伤，也作相应处理；6、可能未发现明显腹内脏器损伤；7、遗漏隐蔽部位的损伤；8、出现难以纠正的休克；9、术中根据情况，更改手术方案；10、其它难以预料的并发症和危险，若合并肠道损伤，根据情况行修补、切除等对症处理。原告家属表示病情了解、预后明白，要求手术。当日凌晨被告在原告全麻平稳后，取平卧位，屈腹部，常规消毒铺巾，取腹正中切口，长约25厘米，逐层切开，暴露腹腔，见腹腔内有中至大量积血，在脾蒂及脾窝处有大量血块，进一步检查发现脾上极有数条较长、深达脾实质的裂口，有活动性出血，在脾门处有一粒黏附的血凝块，有活动性出血，术中予以结扎脾蒂，切除脾脏，后对腹内脏器按常规剖腹探查顺序予以逐步探查，未发现明显的损伤和出血处，后置脾窝及盆腔引流管各一根，逐层关闭腹腔。手术记录单记载手术顺利，术中清除血块及血液约1200ml，术后原告被送至重症监护室，在重症监护室进行生命监测和支持治疗。之后告知原告家属术后可能发生的情况：1、切口出血，感染；2、切口疝；3、术后出血；4、再次手术；5、隐蔽部位的损伤未被发现；6、肠瘘、胰瘘等；7、肠粘连、肠梗阻；8、腹内感染，败血症；9、脾切除后的爆发性感染；10、多脏器功能不全；11、病情加重；12、心跳呼吸骤停；13、其他难以预料的并发症。原告家属表示病情了解、预后明白。之后被告予以呼吸机支持、心电监护、抗感染、止血、补液、营养支持等综合治疗。同日10时，被告基于原告病情严重，向其家属发放病危通知单一份。2006年8月11日原告转出急诊重症监护室入住被告急诊监护后病房，被告继续给予抗感染、止血、补液、营养支持等治疗。2006年8月28日9时，原告病情稳定，腹部切口愈合良好，四肢活动自如，转中医科继续治疗。中医科诊断为：多发伤、头部外伤、左多发肋骨骨折，左胸腔积液、肺挫伤、脾破裂、腹腔积液、多处软组织挫伤。被告给予活血化瘀、接骨疗伤治疗，于同年10月12日出院。出院医嘱：注意休息、1月后复查胸片，建议休息1个月，带药：伤科接骨片。
2007年6月8日原告因发现腹部包块2月余，再次入住被告医院，初步诊断腹壁疝。同年7月3日被告予原告在全麻下行腹壁切口疝修补术，术后诊断腹壁切口疝，术后予以抗感染、止血对症支持治疗。7月11日原告出院。
2009年6月8日原告因在前次腹壁切口疝予补片一月后发现补片经局部手术创口外露，皮肤破口持续未能愈合，拟进一步治疗，以腹部切口疝术后再次入住被告医院，初步诊断腹壁切口疝术后、切口异物反应伴感染。2009年6月10日被告予原告行腹壁切口疝修补术＋补片取出术。2009年6月15日原告出院。
期间原告曾于2006年11月30日向杭州市拱墅区人民法院提起诉讼，要求浙江冠宇商品混凝土有限公司赔偿前期医药费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等各项费用199954.92元。该案经拱墅法院审理后，于2007年2月25日出具的（2007）拱民一初字第52号判决书判决，浙江冠宇商品混凝土有限公司赔偿原告医疗费41873.2元、医疗辅助用品费396.3元、误工费6300元、护理费4048.4元、交通费1000元、住院伙食补助费349.8元、住宿费270元、营养费3000元、残疾赔偿金104281.6元、被扶养人生活费8344元，法律文书邮寄费100元、精神损害抚慰金17000元。
2008年原告因医治腹壁切口疝而产生的损失再次向杭州市拱墅区人民法院提起诉讼，要求浙江冠宇商品混凝土有限公司赔偿。该案审理中，杭州市拱墅区人民法院委托浙江汉博司法鉴定所对原告腹壁切口疝的形成与2006年8月10日的受伤及医院在此次伤后手术切除脾脏治疗中是否存在差错间的因果关系及其误工损失进行检验鉴定评估。该司法鉴定所出具的浙汉司临鉴字（2009）065号法医临床司法鉴定意见书认为“腹壁切口疝的形成与切口感染或经放置引流；切口位置选择不当（如正中腹白线切口易致切口疝）；手术时伤及腹壁神经致肌肉发生萎缩；缝合时对腹壁肌肉或筋膜的对合不正确及手术时操作不细心，肌肉有较多破坏；或止血不彻底而切口内发生血肿；或不适当地选用肠线缝合有关。总之，大部分切口疝是由最初的手术处理不当所致。切口疝一旦发生，只有继续增大的趋势，而很少自愈之可能，需行手术修补之。严格遵守无菌操作，小心保护一切组织，严密止血，仔细操作。可以防止伤口发生感染，从而在很大程度上预防切口疝的发生。注意术后护理，使创口能在安静环境下良好的愈合，也是预防切口疝的重要环节。”该鉴定意见书认为前上腹壁切口疝为外伤后医院第一次脾切除手术处理不当所致而与原告2006年8月10日受伤（损伤参与度﹤25％）无直接因果关系。2009年6月2日原告向拱墅区人民法院撤回该案的诉讼。
2009年10月10日原告以浙江汉博司法鉴定所的鉴定结论认为的原告前上腹壁切口疝的形成为外伤后第一次脾切除手术处理不当所致为由提起诉讼，要求被告承担赔偿责任。
本院认为，原告由于疾病到被告医院治疗，双方即形成医患关系。现原告以浙江汉博司法鉴定所的鉴定结论认为原告前上腹壁切口疝的形成为外伤后第一次脾切除手术处理不当所致为由提起诉讼，要求被告赔偿。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。被告依据该规定的要求，依法提出鉴定的申请，为此本院委托杭州市医学会对被告的医疗行为是否存在过错，与原告主张的损害后果有无因果关系，本病例是否构成医疗事故进行司法鉴定。该会接受本院委托后，由于原告的不配合，导致该鉴定无法继续进行，杭州市医学会终止了本次鉴定。据此本院认为原告有义务对其主张的被告的诊疗行为具有不当进行举证，有义务对被告的诊疗行为与其损害后果之间具有因果关系举证。在本案中，原告认为被告仅对急诊时的手术有异议，认为手术中伤口处理不当，而对被告实施的其他诊疗行为均无异议，并为证明被告存在过错，原告向本院提交浙江汉博司法鉴定所出具的浙汉司临鉴字（2009）065号法医临床司法鉴定意见书。本院认为该份鉴定意见书仅从一般常规分析大部分切口是由最初的手术处理不当所致，而未针对本病例作进一步的分析，未指出被告在急诊手术中存在哪些不当行为、有无存在放任的态度、有无积极采取措施预防切口疝的发生等相关情况。该份鉴定意见书并不能作为被告存在医疗过错的依据。事实上本案原告2006年8月10日出现意外事件后，病情相当紧急，原告也认可当时病情危急，不及时抢救生命存在危险，故结合原告的病情，被告在第一时间内给予手术治疗符合医疗常规。原告认为被告手术存在过错，该过错与原告现在前上腹壁切口疝的形成具有因果关系的观点缺少客观、有效的证据，据此原告要求被告赔偿的诉讼请求缺乏法律依据，不予支持。依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第一款第八项、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款之规定，判决如下：
驳回原告许宜财的全部诉讼请求。
案件受理费400元减半收取，由原告许宜财承担200元，退回原告200元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状及副本各一份，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市人民法院预交上诉案件受理费400元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后7日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。【杭州市中级人民法院开户行为工商银行湖滨分理处，户名浙江省杭州市中级人民法院，帐号1202024409008802968】。
审判员 朱旭东
二〇一〇年二月三日
书记员 陈靖彪