天津市宁河区人民法院
民 事 判 决 书
（2018）津0117民初919号
原告：任永华，女，1939年9月16日出生，汉族，住天津市宁河区。
原告：赵约润，男，1963年3月16日出生，汉族，住天津市宁河区。
原告：赵玉秀，女，1968年3月10日出生，汉族，住天津市宁河区。
原告：赵玉晨，女，1972年8月20日出生，汉族，住天津市宁河区。
原告：赵玉亭，女，1977年4月25日出生，汉族，住天津市宁河区。
五原告委托诉讼代理人：韩宇祥，天津辩正律师事务所律师。
被告：中国人民健康保险股份有限公司天津分公司，住所地天津市河东区十一经路61号人保大厦2、5、6层。
主要负责人：孔迎红，总经理。
委托诉讼代理人：顾云鹏，该分公司员工。
原告任永华、赵约润、赵玉秀、赵玉晨、赵玉亭与被告中国人民健康保险股份有限公司天津分公司（以下简称健康保险天津分公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2018年3月12日立案后，依法适用简易程序，于2018年4月17日、2018年5月23日公开开庭进行了审理。原告赵玉晨、赵玉亭及五原告委托诉讼代理人韩宇祥、被告中国人民健康保险股份有限公司天津分公司委托诉讼代理人顾云鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
五原告向本院提出诉讼请求：1．判令健康保险天津分公司支付医疗费赔偿金75,103.07元（自费部分除药品费以外部分的70%即107,290.10元的70%）；2．判令健康保险天津分公司支付重大疾病赔偿金100,000元；3．诉讼费由健康保险天津分公司负担。事实和理由：赵问环原系中国农业银行股份有限公司天津分行退休员工，自2016年1月1日起连续三年，中国农业银行股份有限公司天津分行为该行退休员工在健康保险天津分公司投保团体险，险种包括《关爱专家短期重疾（推广版）团体疾病保险》等，保险期间分别为2016年1月1日零时起至2016年12月31日二十四时止、2017年1月1日零时起至2017年12月31日二十四时止等。2016年11月14日赵问环因意识不清被家人送往天津环湖医院，诊断为脑出血（左基底节区），手术治疗。此后至2017年6月4日赵问环在天津环湖医院、天津武警医院和宁河区医院连续住院治疗。2017年11月就《关爱专家短期重疾（推广版）团体疾病保险》项下医疗费（已扣除医药费）和重大疾病的赔偿项目向健康保险天津分公司申请理赔，11月17日健康保险天津分公司以被保险人赵问环投保前已患有的疾病导致的重大疾病不属于重疾责任范围为由拒赔。2018年1月7日赵问环去世。任永华是赵问环之妻、赵约润、赵玉秀、赵玉晨、赵玉亭分别是赵问环子女。五原告认为健康保险天津分公司与中国农业银行股份有限公司天津分行签订的保险合同系双方真实意思表示，内容无违反法律规定之处，合法有效，合同成立后健康保险天津分公司应按合同约定履行。保险合同签订时，赵问环不存在导致本次重大疾病的情形，健康保险天津分公司拒赔没有任何理由。
健康保险天津分公司辩称，公司拒赔合理，投保时间为从2016年1月1日起连续投保两年。被保险人赵问环在2016年11月14日至25日因脑出血在天津市环湖医院住院治疗，2017年7月向健康保险天津分公司申请重大疾病理赔，经公司理赔部门审核，按照合同约定，赵问环于2006年1月3日至6日曾在天津市宁河区医院住院治疗，被诊断为脑梗塞后遗症等疾病，属于中国农业银行股份有限公司天津分行（甲方）与健康保险天津分公司（乙方）协议“被保险人因甲方初次投保乙方产品保险年度前已患有的疾病及因该种疾病的后遗症或并发症所导致的重大疾病不属于保险责任。”的约定，甲方初次投保乙方保险年度为2009年5月21日，故健康保险天津分公司不予赔付。以下事实能认定2006年1月3日至6日被保险人赵问环在天津市宁河区医院住院治疗：2006年1月3日至6日的住院病案号为045696，被保险人赵问环2016年12月30日至2017年1月9日在宁河区医院住院治疗的病案号为000045696，两次住院病案号相同；病案首页住院联系人为任永华系赵问环配偶；2006年1月3日病人协议书患者家属签字为赵玉某，应是子女之一；住院病案患者出生日期有过变动，变更为赵问环的出生日期；病案首页患者户口地址为大陈庄，被保险人赵问环的身份地址也是大陈庄。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据本院认定如下：健康保险天津分公司提交的《团体保险协议》及条款的真实性，五原告无异议，本院予以确认；被保险人赵问环2006年1月3日至6日在天津市宁河区医院的住院病案，五原告对部分内容不认可，认为住院患者姓名登记错误，住院的患者实际是赵问环的妻子任永华而非被保险人赵问环，有病案记载的性别为“女”及内科住院病历记载了月经史的内容为证。本院认为从以上两点能够确认住院患者是女性，故排除了此次住院系被保险人赵问环的可能性，该证据不能达到健康保险天津分公司主张的被保险人赵问环曾患过脑梗塞后遗症的证明目的，本院不予采信。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：涉案保险未约定受益人，任永华、赵约润、赵玉秀、赵玉晨、赵玉亭是被保险人赵问环的第一顺序全部法定继承人。2016年、2017年中国农业银行股份有限公司天津分行与健康保险天津分公司签订了两份《团体保险协议》，保险期间均为一年，其中涉案保险为《短期医疗保险基本条款》之《守护专家社保补充团体医疗保险》和《关爱专家短期重疾（推广版）团体疾病保险》两份保险。赵问环是这两份保险的被保险人之一。《团体保险协议》约定：本协议是保险条款内容的补充书面文件，本协议内容与上述保险条款内容不一致之处，以本协议的约定为准，其中《短期医疗保险基本条款》之《守护专家社保补充团体医疗保险》约定：住院期间确因病情需要必须使用完全自费的药品费及患重大疾病员工住院期间确因病情需要必须使用完全自费的药品费、检查费、治疗费、手术费、医用材料费、输血费（含全血及成分血）等费用按70%的比例给付保险金；《关爱专家短期重疾（推广版）团体疾病保险》约定：重大疾病保险金自乙方对被保险人承担保险责任之日起因意外伤害原因，或因意外伤害之外的其他原因，被保险人初次发生合同约定的重大疾病，乙方按照保险金额给付重大疾病保险金，以后年度相同重疾不再享受该项保险责任。在职职工、离退休职工保险金额为10万元/人。被保险人因甲方初次投保乙方产品保险年度前（2009年5月21日前）已患有的疾病及因该种疾病的后遗症或并发症所导致的重大疾病不属于保险责任。
2016年11月14日至25日被保险人赵问环在天津市环湖医院住院治疗，2016年11月25日至12月30日在中国人民武装警察部队后勤学院附属医院，2016年12月30日至12月31日在天津市宁河区医院住院治疗，2017年1月1日至1月9日在天津市宁河区医院住院治疗，2017年1月13日至4月13日在天津市宁河区医院住院治疗，2017年4月13日至6月4日在天津市宁河区医院住院治疗，六次出院诊断均为脑内出血或脑内出血后遗症等病症。2018年1月7日被保险人赵问环病故。被保险人赵问环六次住院共计发生自费部分医疗费143,290.76元，其中药品费36,000.66元，检查费、治疗费、手术费、床位费、医用材料、输全血、成份输血、其它共计107,290.10元。健康保险天津分公司已按合同约定支付了自费药品费部分70%的保险金，检查费等费用70%部分的保险金75,103.07元，健康保险天津分公司以被保险人所患疾病不属于《团体保险协议》约定的重大疾病为由拒赔。
2017年11月17日被保险人赵问环申请《关爱专家短期重疾（推广版）团体疾病保险》项下保险金100,000元，健康保险天津分公司以被保险人投保前已患有的疾病导致的重大疾病不属于重疾责任范围内为由拒赔。
本院认为，本案争议焦点：1．被保险人赵问环2016年11月14日至2017年6月4日期间的六次住院所患疾病是否属于涉案保险条款定义的重大疾病；2．被保险人赵问环是否有既往病史即2006年1月3日至6日病案实际患者是否为被保险人赵问环。关于争议焦点1，健康保险天津分公司针对五原告的第1.2项诉讼请求两次拒赔理由，一次是被保险人赵问环所患疾病不属于重大疾病为由拒赔，另一次是被保险人赵问环投保前（2009年5月21日前）已患有的疾病导致的重大疾病不属于重疾责任范围内为由拒赔，又承认了被保险人赵问环所患的疾病属于重大疾病，作出了前后不一致的认定，据此本院作出有利于被保险人的认定，即被保险人赵问环所患疾病属于重大疾病。故，健康保险天津分公司应依据《团体保险协议》支付住院自费部分除药品费以外费用70%部分，共计75,103.07元。健康保险天津分公司提出的即使赔付也只赔付列明的项目，因列明的项目后有“等”，故健康保险天津分公司的意见本院不予采纳。关于争议焦点2，虽健康保险天津分公司提交了登记姓名为“赵问环”的2006年1月3日至6日的住院病案，但从生活常识及问诊内容上看，性别是能明显辨识的，且接诊医生不可能对男性患者询问月经史，故本次住院患者不是被保险人赵问环，健康保险天津分公司提出的被保险人赵问环在投保前（2009年5月21日前）患有脑梗塞后遗症的意见本院不予采纳，故抗辩五原告请求的重疾保险金不属于重疾责任范围内的理由亦不成立。
综上所述，五原告要求健康保险天津分公司支付医疗费保险金75,103.07元及重大疾病赔偿金100,000元的诉讼请求，属于保险赔偿范围，符合合同约定，本院予以支持；健康保险天津分公司的抗辩理由缺乏事实依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第四十二条第一款第一项规定，判决如下：
一、中国人民健康保险股份有限公司天津分公司于本判决生效后十五日内一次性向任永华、赵约润、赵玉秀、赵玉晨、赵玉亭支付医疗保险金75,103.07元；
二、中国人民健康保险股份有限公司天津分公司于本判决生效后十五日内一次性向任永华、赵约润、赵玉秀、赵玉晨、赵玉亭支付重大疾病保险金100,000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3,802元，减半收取计1,901元，由中国人民健康保险股份有限公司天津分公司负担。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津市第二中级人民法院。
审判员 王晓艳
二〇一八年六月五日
书记员 薄 璐
相关法律链接
《中华人民共和国保险法》
第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第四十二条被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：
（一）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；
（二）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；
（三）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。