浙江省温州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2009）浙温民终字第394号
上诉人（原审被告）苍南县龙城中医院。
法定代表人尤良俊。
委托代理人（特别授权代理）赖鹤山。
被上诉人（原审原告）黄国海。
委托代理人（特别授权代理）应仲明。
上诉人苍南县龙城中医院因医疗损害赔偿纠纷一案，不服苍南县人民法院（2008）苍龙民初字第1208号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，通过阅卷并询问了当事人，事实已核对清楚，决定不开庭审理。经合议庭评议，本案现已审理终结。
原判认定，原告黄国海因头面部及左踝部外伤1小时，于2008年6月13日23时30分入住苍南县龙城中医院治疗。入院时体检发现左内踝部可见约0.5cm长的创口，出血、局部肿胀、畸形、活动受限。左踝关节拍片显示：左排骨下端骨折伴踝关节脱位。入院诊断：左腓骨下端骨折伴踝关节脱位，头面部外伤，下唇皮肤挫裂伤。入院后，6月14日血糖报告提示13.9mmo1／L，同日1时40分清创记录：左内踝部可见一约0.5cm长创口，出血、深至皮下，未达骨皮质及骨折端，左踝部肿胀、畸形、活动受限，左内踝部创口给予双氧水，生理盐水反复冲洗，并用碘伏消毒创口，凡士林及纱布包扎，左踝关节给予整复及夹外固定。6月14日起给予达美康药等治疗。6月15日血常规报告白细胞11×109／L，中性粒细胞百分比76.1%。6月15日病程录：目前左腓骨下端骨折及踝关节脱位整复后拍片复查，对位尚可，局部肿胀明显，血糖13.9mmo1／L，有糖尿病病史多年，骨折端无开放性，暂予抗炎、消肿、降血糖等治疗，择期手术治疗。6月16日病程记录：左内踝部仍肿胀明显，少许血性液渗出，无红肿及脓性分泌物，嘱继续抗感染、控制血糖、抬高患肢、伤口换药等治疗。6月17日复查餐后2小时血糖17mmo1／L。同日病程录记录：嘱继续抗感染、消肿、控制血糖以及抬高患肢，伤口换药等治疗，因患者肿胀明显，血糖不易控制，术后易引起切口感染，以及创伤性关节炎可能，建议患者转上级医院治疗。原告黄国海于6月19日出院，出院诊断同入院诊断。期间，6月18日，原告在平阳县人民医院拍X光片、磁共振扫描门诊检查。2008年6月19日至9月2日，原告黄国海转入苍南县第二人民医院进一步治疗。据出院记录记载，出院情况：左踝关节肿胀、失稳、关节脱位经过保守治疗后未达到解剖复位。出院医嘱：1、门诊随访，每月一次拍片检查，继续石膏托外固定，2、有效控制血糖，3、必要时二期行踝关节融合术，4、休息六个月。期间，2008年6月23日及9月1日，原告黄国海在温州医学院附属第二医院门诊就诊。为此，据原告黄国海提供的医疗费发票，在苍南县龙城中医院花费门诊医疗费715元，预缴住院医疗费押金2000元，但住院费用尚未结算，在平阳县人民医院花费门诊医疗费402.5元，在苍南县第二人民医院花费住院医疗费30636元，其中从社保统筹基金支付22611元，在温州医学院附属第二医院花费医疗费186元。
2008年11月5日，温州市医学会作出医疗事故技术鉴定认为：1、医方对患者左腓骨下端骨折伴左踝关节脱位诊断明确，鉴于患者存在左踝内侧有一约0.5cm长创口、出血、深至皮下，未达骨皮质及骨折端，医方予左踝内侧创口清创处理及行左踝关节脱位手法复位和夹板外固定，没有违反骨科诊疗常规；2、患者患有糖尿病（空腹血糖为13.99mmo1／L），先进行降血糖等对症治疗，暂不行切开复位内固定术亦无明显过错；3、患者于6月19日转外院时发现左踝内侧皮肤压疮伴感染，分析认为与其自身左踝内侧创伤、糖尿病容易合并感染等因素有关，与医方夹板外固定使用不当、观察不严密以及血糖控制不力也有一定的因果关系。由于存在左踝内侧皮肤压疮伴感染致使转院后不能及时行切开复位内固定术，导致患者左创伤性踝关节炎的损害后果；4、经鉴定会现场有关医学检查，患者目前左踝部创面已愈合，左踝关节位置稍差，背伸90度，跖屈30度，保留一定的关节活动度。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担次要责任。对患者的医疗护理建议：加强踝关节功能训练。
另查明，黄国海之子黄文港，1993年10月8日出生，黄国海与其子均系非农业家庭户；黄国海母亲郑满，1932年4月18日出生，系农业家庭户，赡养人为黄国海及其兄弟三人。此外，2007年浙江省城镇单位职工年平均工资为30854元，城镇居民人均消费支出14091元；按照苍南县人民政府关于调整最低生活保障标准的通知，2008年苍南县城镇居民最低生活保障每月280元、农村居民最低生活保障每月170元。
原判认为，医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。本案中，苍南县龙城中医院在医疗活动中，因过失造成黄国海左创伤性踝关节炎的损害后果，经医疗事故技术鉴定，已构成三级丙等医疗事故，应承担相应的民事赔偿责任。根据《医疗事故处理条例》第五十条的规定，本案的赔偿项目和标准为：1、医疗费，剔除在苍南县龙城中医院治疗原发病门诊费用，凭原告提供的正式医疗费票据，确定赔偿金额为31224.91元；2、误工费，原告未提供其收入情况证明，应按2007年浙江省城镇单位职工年平均工资30854元的标准计算，误工天数应剔除在苍南县龙城中医院治疗原发病6天，以苍南县第二人民医院住院治疗75天，出院医嘱休息六个月，即以255天计算，确定赔偿金额为21555元；3、住院伙食补助费，原告住院治疗75天，被告同意按每天15元标准计算，确定赔偿金额为1125元；4、陪护费计算75天，按照2007年浙江省城镇单位职工年平均工资30854元标准计算，确定赔偿金额为6339元；5、残疾生活补助费，经温州市医学会医疗事故技术鉴定构成三级丙等医疗事故，按照《医疗事故分级标准》（试行）对应的伤残等级为八级，即赔偿系数为30%，原告系非农业家庭户，参照2007年浙江省城镇居民人均消费支出每年14091元计算30年，确定赔偿金额为126819元；6、被扶养人生活费，原告同意按2008年苍南县城镇居民最低生活保障每月280元、农村居民最低生活保障每月170元标准计算，原告之子黄文港系非农业户口，抚养人为原告夫妇二人，抚养年限为1年，确定生活费为1680元，原告母亲郑满，系农业户口，赡养年限为5年，赡养人为原告及其兄弟三人，确定生活费为3400元；7、交通费，是患方及其陪护人员在就医过程中所必须支出的费用，从原告前往温州就诊及医疗事故鉴定等实际支出，结合本案实际，酌情确定为800元；8、鉴定费，原告支出医疗事故鉴定费2500元，被告无异议，应予支持。9、精神损害抚慰金，由于本案系三级丙等医疗事故，致患者伤残必定给其本人带来精神上的痛苦，按浙江省2007年度城镇居民人均消费支出14091元标准计算一年，确定赔偿金额为14091元。根据《医疗事故处理条例》第四十九条规定，医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：（一）医疗事故等级；（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；（三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。结合本案具体案情，对照上述规定，本案医疗事故民事赔偿责任的分担，应考虑下列因素：1、本病例属于三级丙等医疗事故；2、从责任范围来看，被告的医疗过失与患者左创伤性踝关节炎的损害后果存在一定的因果关系，为次要责任；3、原告左创伤性踝关节炎与其自身左踝内侧创伤、糖尿病容易合并感染等因素有关。综上，对于原告主张被告承担本案40%的民事赔偿责任的意见，本院予以采纳。即被告应承担原告医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被扶养人生活费、交通费、鉴定费的40%，计78177元，另需赔偿精神损害抚慰金14091元，合计92268元。此外，原告请求其他赔偿项目或过高部分，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。依照《医疗事故处理条例》第四十九条、第五十条的规定，判决：一、苍南县龙城中医院赔偿黄国海医疗事故损失92268元，此款限于本判决生效后十日内付清；二、驳回黄国海的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1217元，减半收取608.5元，由黄国海负担86.5元；苍南县龙城中医院负担522元。
宣判后，苍南县龙城中医院不服，向本院提起上诉。称：一、从原因力大小上看，被上诉人自身左踝内侧创伤、糖尿病容易合并感染等因素是造成损害后果的主要原因，其原因力明显大于被上诉人。原审法院判定被上诉人承担40%的民事赔偿责任，明显过高。二、本案应当适用“医疗事故发生地”苍南县的标准，而不应适用浙江省的赔偿标准。三、原判的三项赔偿项目和标准，存在不合理之处。1、医疗费中应减除治疗糖尿病而支出的费用；2、残疾生活补助费最长期限为30年，而被上诉人为八级伤残，也计算30年不妥。3、精神损害抚慰金按1年标准赔偿过高，因为根据《条例》的规定，“赔偿年限最长不超过3年”，一级伤残仅为3年，而被上诉人为八级伤残，赔偿1年明显不合理。综上，请求市中院撤销原审判决，依法予以改判，并由被上诉人承担一、二审的诉讼费。
被上诉人黄国海没有在法定期限内向本院提交书面答辩状，其在接受二审询问时口头答辩，原判正确，要求驳回上诉，维持原判。
二审期间，双方当事人均未提供新的证据，本院审核当事人在一审程序中提出的证据后，依法对原判决认定的事实予以确认。
本院认为，根据温州市医学会2008年11月5日的医疗事故技术鉴定，本案病例属于三级丙等医疗事故，医方承担次要责任。原判结合案情及该情况，从造成损害后果的原因力分析，判决由上诉人承担40%的民事赔偿责任较为适当，并没有存在畸高畸低的问题，二审不予变动。
关于赔偿标准的适用问题。《医疗事故处理条例》第五十条规定，赔偿项目和标准计算，按照事故发生地的有关标准计算。由于国家有关部门并未对“事故发生地”作出解释，上诉人主张以苍南县的有关标准作为项目计算和赔偿标准，缺乏法律与司法解释的依据。同此，原判依浙江省标准下判，并无不当之处，二审亦不作变动。
关于医疗费问题，经审查，治疗糖尿病的支出已予减扣，没有纳入医疗费之中。残疾生活补助支付30年，亦没有超出《医疗事故处理条例》第五十条第（五）项之规定。精神损害抚慰金计算采用一年标准，也没有突破《医疗事故处理条例》第五十条第（十一）项关于“赔偿年限最长不超过3年”的规定。
综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，审判程序合法。上诉人的请求与理由均不能成立。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1217元，由上诉人苍南县龙城中医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 邹挺骞
审 判 员 马永利
代理审判员 郑文平
二〇〇九年五月二十日
代书 记员 林 英