江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏01民终6938号
上诉人（原审原告）：赵玉安，男，1969年12月28日生，汉族。
委托诉讼代理人：张玲，安徽明锐律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：南京张文新骨伤科医院，住所地江苏省南京市浦口区泰冯路**号。
法定代表人：张文新，南京张文新骨伤科医院院长。
委托诉讼代理人：陈玉彪，南京张文新骨伤科医院副院长。
委托诉讼代理人：陈福来，江苏臣功律师事务所律师。
上诉人赵玉安因与被上诉人南京张文新骨伤科医院（以下简称张文新医院）医疗损害责任纠纷一案，不服南京市浦口区人民法院(2015)浦民初字第78号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年8月19日立案受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人赵玉安及其委托诉讼代理人张玲，被上诉人张文新医院委托诉讼代理人陈玉彪、陈福来到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
赵玉安上诉请求：撤销一审判决，改判支持赵玉安一审中的诉讼请求或发回重审，由张文新医院承担本案全部费用。事实与理由：张文新医院无实施血管移植术的资质，实施血管缝合术的医生无相应资质，且张文新医院在此情况下，未明确××赵玉安，对赵玉安实施欺骗行为；张文新医院的病历书写不规范，有篡改病历的行为；张文新医院对赵玉安的病情存在误诊行为。综上，张文新医院的医疗过错与其损害后果之间有直接因果关系，一审法院依据江苏省医学会出具的医疗损害鉴定意见书确定张文新医院对赵玉安损害赔偿责任为赵玉安实际损失的30%，该认定意见错误，张文新医院应当承担全部责任。
张文新医院辩称，江苏省医学会医疗损害鉴定意见书中专家意见明确说明医方诊疗行为存在的过错与患者损害结果之间无因果关系，据此，张文新医院不应对赵玉安承担赔偿责任。考虑到赵玉安的实际情况，张文新医院在一审判决后没有提起上诉。赵玉安一审庭审时已认可张文新医院是从上级医院聘请的专家对其进行手术，该专家均是有相关手术资质的，且张文新医院在对赵玉安手术治疗过程中是遵照医疗行为规范并履行了告知义务，不存在隐瞒和欺骗的情况，更不存在篡改病历的情况。上诉人既然认可江苏省医学会司法鉴定意见书的分析，则也应认可在此基础上形成的鉴定意见。综上，恳请二审法院驳回赵玉安的上诉请求。
赵玉安一审诉讼请求：判令张文新医院赔偿其医疗费214462.62元、专家会诊费3000元、后续治疗费60000元、营养费9840元、住院伙食费9840元、误工费52800元、护理费44096元、伤残补偿金39664元、精神损害抚慰金70000元、交通费10320元、住宿费600元、残疾器具费2500元、被扶养人生活费15962元、复印费1800元、鉴定费5400元，共计540284.62元，并承担本案的诉讼费用。
一审法院查明事实：2013年6月28日，赵玉安因高处坠落致左小腿疼痛、出血伴活动受限一小时，于2013年6月28日入住张文新医院，入院查体：左小腿肿胀，拒不压痛，叩击痛（+），左小腿远端内侧有一斜行伤口约10cm，胫骨外露，足背皮肤痛感觉消失，足背动脉搏动弱，胫后动脉搏动消失，左足趾活动自如，末梢循环尚可；X线片示：左胫腓骨粉碎性骨折；初步诊断：左胫骨粉碎性开放性骨折，左腓骨骨折，左胫后动脉及小腿神经损伤。入院后急诊在腰麻下拟行“清创、探查复位外固定支架术”，术中探查见胫后动脉离断，断端挫伤严重，血管内膜部分撕裂，腓浅神经卡在腓骨断端且离断，行“腓骨骨折切开复位钢板螺钉内固定及清创、探查胫骨骨折复位外固定支架术、神经血管离断缝合术”、术后予预防感染、活血化瘀、消肿、促进骨质生长等治疗，该次手术的手术者为刘强、助手为谢思春、高会钦。6月29日晨查体：左足背及足趾皮温发凉，颜色发紫，毛细血管反应差，皮肤痛感觉消失，足背动脉及胫后动脉未触及搏动；考虑胫前、胫后动脉痉挛，予解痉、脱水、消肿等治疗。患者症状未见好转，当日下午在腰硬联合麻醉下行“清创、血管探查术”，术中探查见胫前动静脉约10cm挫伤，胫后动脉吻合端见吻合口远端血管痉挛，管腔内栓塞约4cm,近端血管约0.5cm血栓形成，行“清创、胫后动脉静脉移植修复术”，6月30日赵玉安再次出现血管危象，行“清创、胫后动脉静脉移植修复术”，术后予三抗、活血化瘀等治疗。患者创面处小腿外侧肌肉部分发黑，左足背及足趾皮温发凉，颜色部分发紫，毛细血管反映差，左第一足趾背侧有一约5cm×2.5cm皮肤瘀紫，第二足趾末端皮肤淤紫，继予三抗、活血化瘀等治疗。患者创面可见少许分泌物，伤口内侧皮缘部分发黑，部分胫骨外露，7月9日行“清创、VSD引流术”，7月15日行“原VSD引流拆除后清创再次VSD引流术”。患者左小腿皮肤缺损，7月22日行“清创、创面植皮术”。患者植皮成活，内侧有一约5cm×4cm胫骨外露，于7月29日出院，转外院进一步治疗。本次住院花费医疗费55052.4元，医保统筹支付了20000元，赵玉安自付35052.4元。张文新医院为二级骨科医院，按卫生部手术分级目录：张文新医院对赵玉安6月28日所行的动脉缝合术属于三级手术，6月29日、30日所行的血管移植术属于四级手术。
2013年7月30日赵玉安在徐州市中心医院入院治疗，入院诊断为左下肢皮肤软组织缺损，左胫骨骨髓炎，左踇趾、第二趾坏死、左胫骨骨折术后，经手术治疗，2013年10月9日出院，出院时诊断同入院诊断，本次住院花费医疗费93941.41元，医保统筹支付了20000元，赵玉安自付73941.41元；2013年10月12日至中国人民解放军第123医院住院治疗，被诊断为左小腿骨折术后伴缺损，左小腿皮肤软组织缺损伤伴骨外露，于2014年4月2日出院，出院时诊断同入院诊断，本次住院花费住院费用23805.95元，医保统筹支付了9920.7元，赵玉安自付13885.25元；赵玉安后于2014年7月14日再次至中国人民解放军第123医院住院治疗，2014年8月19日出院，花费医疗费21345.02元，医保统筹支付了6872.8元，赵玉安自付14472.22元；2014年10月20日至2014年10月28日在中国人民解放军第123医院住院治疗，花费医疗费1371.5元，由赵玉安自行支付；赵玉安后于2015年10月25日再次至中国人民解放军第123院住院治疗，2015年11月13日出院，花费医疗费11079.91元，医保统筹支付了3597.60元，赵玉安自付7482.31元。另，赵玉安在中国人民解放军123医院还花费了共计2527.5元的门诊费用，怀远县褚集乡卫生院花费门诊费用939.54元，其中医保统筹支付了201元。
在审理过程中，根据赵玉安的申请，法院委托南京市医学会对张文新医院的诊疗行为与赵玉安损害后果之间是否存在因果关系、参与度大小及伤残等级、赵玉安伤情所需护理期、误工期、营养期进行鉴定。
2015年8月7日，南京医学会出具医损鉴[2015]084号医疗损害鉴定书，其中分析意见为：……患者严重外伤导致动脉严重损伤，难以避免出现动脉栓塞，是其不良预后（部分足趾坏死缺失）的根本因素，乙方第一次手术过程中手术者行血管缝合术的资质不足，不排除对动脉损伤的处理效果有一定影响。……患者严重外伤加之出现难以避免的并发症，是其损害后果的根本因素。鉴定意见为：医方存在一定医疗过错，与患者损害后果有一定因果关系，原因力为轻微因素，参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者伤残等级为九级。对于赵玉安的鉴定申请中的误工期、营养期、护理期，因不属于医学会鉴定范围，故南京市医学会未做鉴定意见，后赵玉安在审理过程中主动放弃对三期另行进行司法鉴定。本次鉴定花费鉴定费2200元。
该鉴定意见出具后，赵玉安对该鉴定意见不服，认为：1.2013年6月28日入院时已经诊断赵玉安足背动脉搏动弱，胫后动脉搏动消失，但是手术前没有告诉赵玉安要进行动脉吻合手术，医院做动脉手术的资质不足，也没有让赵玉安签手术同意书就给赵玉安进行了手术；2.医院方在手术前已经知道赵玉安后期会发生骨髓炎的可能，皮肤坏死需二期转移皮瓣可能，但是院方不会做这样的手术却没有告诉赵玉安，耽误赵玉安后期治疗；3.2013年6月29日聘请南京鼓楼医院朱唏群医生会诊，但医方没有做CAT，无法辨认前后动脉的伤情，导致朱唏群误诊，最终的手术记录上也没有朱唏群签字，院方也没有提供朱唏群来医院会诊的相关手续。故认为鉴定意见书认定原因力为轻微因素，伤残等级为九级，与事实和法律严重不符，赵玉安的伤情等级应该在六级左右，张文新医院应该存在主要过错，且鉴定意见书没有鉴定人员的相关资质证明，故申请进行重新鉴定。
张文新医院认为该鉴定程序合法，查明情况与事实相符，结论客观公正，不同意重新鉴定。法院综合双方意见，同意赵玉安的重新鉴定申请。
2015年11月30日，经法院委托江苏省医学会出具江苏医损鉴[2015]257号医疗损害鉴定意见书，其中载明医方诊疗行为中存在的过错为：医方告知不充分，第一次手术前医方未告知患者存在胫前、后动脉损伤且需手术治疗的情况，医方请上级医院医生会诊、手术，在病历中无专家会诊记录等文字记载，违反病历书写规范，医方属于二级医疗机构，无资质实施属于四级手术的血管移植。但同时认为医方根据患者入院时体检和X片检查所建，诊断明确，有行清创和神经、血管探查及骨折固定的手术指征，术式选择正确，操作过程无明显违规行为；血管内膜损伤是导致局部血栓形成的主要因素，由于早期手术中对轻微内膜损伤的范围难以准确界定，加之吻合手术本身对血管内膜造成难以避免的损伤，所以血栓形成是血管损伤修复术后早期的常见并发症，也是导致术后再次或多次手术探查的最常见的原因。患者于术后发生左下肢局部感染和胫前、胫后动脉栓塞是手术并发症，病变后期出现血管栓塞致远端足部部分足趾坏死缺失后遗症。医方于术前预防感染术中认真处置，术后及时发现，并请上级医院专家两次会诊手术，采取针对的治疗措施予以防范。该患者左小腿原始损伤严重，局部血供差，特别是胫后动脉广泛性挫伤伴离断，是导致术后因动脉血栓形成、创面组织和部分足趾坏死等是多次手术的根本因素。综上所述，患者目前存在左踝关节强直于功能位，左足第一趾缺失，第二趾末节缺失，余趾屈曲畸形等功能障碍。该功能障碍是患者左下肢严重外伤，左胫后动脉治疗难度很大，血管缝合术后可以预见、但难以避免的血管栓塞并发症所致。专家意见为：医方诊疗行为中存在的过错与患者损害后果之间无因果关系，但医方行相关手术无相应资质。
赵玉安对于该鉴定意见中张文新医院存在过错部分无异议，但对于张文新医院的过错与赵玉安的损害后果无因果关系的意见有异议。
张文新医院同意该意见做出的医疗诊疗行为与患者损害后果之间无因果关系的鉴定意见。对医方行相关手术无相应资质不予认可。赵玉安系危急重症患者，确需行急诊手术，且张文新医院聘请了上级医院鼓楼医院的朱唏群副主任医师和江苏省人民医院李威副主任对赵玉安实施了相关手术，手术者的资质是符合相关规定的。张文新医院在对赵玉安实施手术前均明确告知了赵玉安，且赵玉安也在术前同意书等材料上签字确认，告知是充分的，病历中无专家会诊记录签字，是行业惯例，即使张文新医院存在告知不充分，病历书写不规范，也仅是形式上的欠缺和瑕疵，与赵玉安的损害后果之间不存在因果关系。
另查明：赵玉安的父亲系赵华平，1937年4月6日生，母亲系朱海英，1938年7月16日生，二人共生育两子，长子赵玉安，次子赵玉柱，赵玉柱系××人，残疾等级为二级。
一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错，且该过错与患者的损害后果之间存在因果关系时，医疗机构应当按照其责任大小向患者承担医疗侵权损害赔偿责任。本案中：1.张文新医院在初步诊断中已经明确赵玉安存在的左胫后动脉损伤的伤情，且在当日的术前讨论中，也有医师明确指出要术中要积极探查血管情况，并在手术前小结中写道，术前准备包括：告知患者及家属有神经血管损伤，术后有左足供血不足甚至坏死的可能，但并没有制定血管损伤明确的治疗预案，也没有在手术治疗知情同意书中告知赵玉安需要行血管缝合术以及相应的手术风险，而是在手术过程中发现血管离断，直接由没有相应手术资质的医师进行了血管缝合术；2.张文新医院系二级专科医院，卫生部制定的《医疗机构手术分级管理办法（试行）》规定：二级医院重点开展二、三级手术。……二级医院开展四级手术应当符合下列条件：（一）符合二级甲等医院的标准；（二）有重症医学科和与拟开展四级手术相适应的诊疗科目；（三）具备开展四级手术的人员、设备、设施等必要条件；（四）经卫生行政部门批准。但张文新医院作为二级医院并未满足上述条件，张文新医院辩称其为专科医院，手术级别等同于三级医院手术级别，但未举证证明，法院不予采信；《医疗机构手术分级管理办法（试行）》还规定：遇到急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，医疗机构可以越级开展手术，并做好以下工作：（一）维护患者合法权益，履行知情同意的相关程序；（二）请上级医院进行急会诊；（三）手术结束后24小时内，向核发其《医疗机构执行许可证》的卫生行政部门备案；除急危重症患者需急诊手术抢救外，外聘医师、会诊医师不得开展超出实施手术医疗机构所能开展最高级别的手术。张文新医院辩称赵玉安属于急危重病人，可以越级开展手术，但本案中血管栓塞是血管损伤修复术后早期的常见并发症，是可以预见但无法避免的，张文新医院并不具备治疗血管栓塞所需实施的手术如血管移植术的手术资质，但张文新医院依然留治赵玉安，直至次日下午才行血管移植术，故赵玉安既不属于急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命的情况，张文新医院也未举证证明已按规定向卫生行政部门备案，故对该辩称，法院不予采信；3.张文新医院主张请了上级医院的朱唏群和李威医生进行会诊并实施了手术，按《病历书写基本规范》要求：会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。本案中会诊记录缺失，不符合临床病例书写规范；《病历书写基本规范》还要求：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，本案中仅在手术记录中记载手术者为朱唏群和李威，但朱唏群和李威并没有签字；3.《医师外出会诊管理暂行规定》规定：邀请会诊的医疗机构拟邀其他医疗机构的医师会诊，需向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函。……有下列情形之一的，医疗机构不得提出会诊邀请，会诊邀请超出本单位诊疗科目或本单位不具备相应资质……本案中张文新医院未提供证据证明履行了邀请医师外出会诊的手续，且张文新医院不具备本次会诊邀请的相应资质。
综上，一审法院认为张文新医院的诊疗行为存在以下过错：张文新医院对在初次手术前，手术预案不完整；实施血管缝合术对赵玉安未尽到告知义务；实施血管缝合术的医生无相应资质；张文新医院无实施血管移植术的资质；张文新医院未按规定会诊程序申请外院医生来本院进行手术；外院手术医生未写会诊记录，未在手术记录上签字。综上，两级医学会所出具的鉴定意见对于张文新医院过错的认定并不全面，故对其是否存在因果关系，以及参与度的鉴定意见法院不予采信，法院认为，赵玉安目前存在左踝关节强直于功能位，左足第一趾缺失，第二趾末节缺失，余趾屈曲畸形等功能障碍，赵玉安左下肢严重外伤，左胫后动脉治疗难度很大，血管缝合术后可以预见、但难以避免的血管栓塞并发症是其损害后果的根本原因，但卫生部之所以根据手术的难易程度制定手术分级目录，对不同级别的医疗机构进行不同的手术分级管理，明确各级医院对手术医师进行准入权限管理，目的正是为了确保每个患者能够在符合相应等级的医疗机构接受符合具备相应手术权限的医生的手术治疗，确保手术质量和安全，如果医疗机构违反手术分级制度的规定对患者进行治疗，即使术式选择准确，手术操作符合规范，也不能排除会对患者的手术效果产生不利后果，相应不利的法律后果应该由院方承担，同时综合张文新医院在保障患者知情权方面的不足、病历书写的不规范、会诊程序不规范等问题，法院认定张文新医院存在医疗过错，与赵玉安的损害后果之间有因果关系，原因力为次要因素，对赵玉安的损失承担30%的责任。对于南京市医学会做出的伤残等级为九级的鉴定意见，赵玉安虽不予认可，认为构成六级伤残，但未提供证据予以证明，且在主张费用时也是按照九级标准进行主张，故法院对九级伤残的鉴定意见予以采信。
赵玉安的损失，一审法院认定如下：医疗费208691.7元、营养费9840元、住院伙食费9840元、误工费52800元、护理费33700元、伤残赔偿金39664元、精神损害抚慰金10000元、交通费5000元、住宿费600元、残疾器具费2500元、鉴定费5400元，共计378035.7元，由张文新医院负担113410.71元。其中医疗费医保统筹报销部分为60592.1元，未超过赵玉安应自行承担医疗费部分，故在计算张文新医院应承担损失时不予扣减。赵玉安主张的其他损失，无事实和法律依据，法院不予支持。
一审法院判决：一、南京张文新骨伤科医院于判决生效后十日内赔偿赵玉安各项损失共计113410.71元。二、驳回赵玉安的其他诉讼请求。
二审经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
二审中，赵玉安提供了中国人民解放军第123医院的诊断证明书，证明其还要做二次手术，以此主张其后续治疗费。张文新医院质证认为，认可其真实性，但××本案没有关联性。赵玉安提供的仅仅是诊断意见，其后续治疗费尚未实际发生，本案中不应处理，若实际发生了，可另行处理。
本案的争议焦点为：被上诉人张文新医院对于上诉人赵玉安的损害后果是否应承担全部赔偿责任。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此，医疗损害侵权责任的构成要件主要为：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系，四是医务人员的过错。本案中，上诉人在一审中申请对张文新医院的诊疗行为有无过错、过错行为与患者损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行医疗损害鉴定，后又不服南京市医学会作出的鉴定结论，申请重新鉴定。南京市医学会、江苏省医学会两级鉴定机构的鉴定意见均认定医方在医疗过程中存在一定过错。一审法院根据两级医学会的鉴定意见综合分析认定张文新医院的过错与赵玉安的损害后果之间有因果关系，原因力为次要因素，对其损失承担30%的责任并无不当，本院予以确认。上诉人赵玉安认为张文新医院的医疗过错与其损害后果之间存在直接因果关系，应承担全部赔偿责任，但其未提供充分的证据证明其主张，故对其该上诉意见，本院不予采纳。对于上诉人赵玉安提出的张文新医院在诊疗过程中存在误诊及篡改病历的行为。本院认为，江苏省医学会的鉴定意见中分析认为，医方请上级医院医生会诊、手术，在病历中无专家会诊记录等文字记载，违反病历书写规范。由此可见，张文新医院并未构成篡改病历的情形。且江苏省医学会的鉴定意见中亦未说明张文新医院有误诊的情况。故本院对其该项上诉意见亦不予采纳。
综上所述，赵玉安的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费900元，由上诉人赵玉安负担，本院予以免交。
本判决为终审判决。
审 判 长 赵珺珉
审 判 员 李明伟
代理审判员 胡庆东
二〇一六年十一月十七日
书 记 员 陈思羽