四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）成民终字第4547号
上诉人（原审原告）田甲余，女，汉族，1943年12月7日出生，住四川省内江市东兴区。
上诉人（原审原告）曾令华，男，汉族，1936年4月22日出生，住四川省内江市东兴区。
委托代理人柳宇红，四川长康律师事务所律师。
委托代理人伍长康，四川长康律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）乐山市中医医院。住所地：四川省乐山市市中区。
法定代表人王青松，院长。
委托代理人李彧，四川创实律师事务所律师。
委托代理人易志新，男，汉族，1959年5月14日出生，乐山市中医医院职工，住四川省乐山市市中区。
被上诉人（原审被告）四川大学华西医院。住所地：四川省成都市武侯区。
法定代表人李为民，院长。
委托代理人江敏，泰和泰律师事务所律师。
上诉人田甲余、曾令华因与被上诉人乐山市中医医院（以下简称乐山中医院）、四川大学华西医院（以下简称华西医院）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市武侯区人民法院（2012）武侯民初字第4075号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年6月5日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
一审中，田甲余、曾令华的诉讼请求为：判令乐山中医院赔偿死亡赔偿金447360元、被扶养人生活费178944元、丧葬费20897.5元、精神损害抚慰金100000元，共计747183.5元。
一审经审理查明，田甲余、曾令华系曾德超之父母。
2012年3月16日，曾德超因“反复腹胀、尿少、下肢浮肿3月、腹痛1小时”入住乐山中医院，入院诊断为：1、原发性胆汁性肝硬化失代偿；2、原发性腹膜炎；3、慢性肝功能衰竭；4、贫血（重度）；5、电解质紊乱（低钠血症）；6、酸中毒。予以抗感染、利胆、利尿、消腹水、纠酸、平衡电解质、提高免疫力等对症支持治疗，于2012年3月23日行腹穿放腹水，曾德超病情逐渐加重，出现腹腔内出血、肝肾综合征、肝性脑病、上消化道出血等。经抢救治疗，于2012年3月27日凌晨0时29分转入华西医院急诊科，诊断为：1、胆汁淤积性肝硬化，肝功能衰竭，肝昏迷，肝肾综合征；2、低血容量性休克，代谢性酸中毒；3、肺水肿；4、消化道出血？；5、腹腔内出血？，急诊予以气管插管、机械通气、抗休克、抑酸、降门脉压、止血、保肝等处理，经多科会诊抢救，病情无好转。2012年3月28日18时40分，患者家属签字离院，同日19时40分死亡。
本案审理中，经田甲余、曾令华申请，一审法院委托成都医学会对乐山中医院、华西医院的医疗行为进行医疗过错鉴定。2013年11月21日，成都医学会出具《医疗损害鉴定意见书》，分析认为：“……3、乐山市中医医院存在以下过错：1）入院后医方对患者病情评估不足，未测腹围，出入量记录不准确；2）医方对患者行放腹水治疗不违规，但对相关并发症的估计不足，处理措施不够充分，如未及时有效处理低蛋白血症及低血容量；3）2012年3月23日患者出现血性腹水，医方使用去甲肾上腺素腹腔内注射止血措施无依据，也未请相关专业会诊；4）医方彩超检查报告单（超声号：15210）存在多处违规涂改，专家不予采信。医方上述1）-3）条过错与患者疾病进一步加重存在一定因果关系。……5、四川大学华西医院的医疗行为符合诊疗常规。患者系原发性胆汁性肝硬化失代偿、慢性肝功能衰竭晚期、合并肝肾综合征、肝性脑病、电解质紊乱（低钠血症）、酸碱失衡、贫血、凝血功能障碍，病情极危重，死亡率高。患者死亡的主要原因与自身严重肝病及并发症有关，也与乐山市中医医院的医疗行为存在一定因果关系，与四川大学华西医院的医疗行为无关”。鉴定结论为：“1、本例存在对患者人身的医疗损害；2、乐山市中医医院在医疗活动中存在过错，与患者的人身损害结果存在一定因果关系；3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等；4、本例中乐山市中医医院的医疗过错对患者的人身医疗损害结果承担轻微责任，四川大学华西医院不承担医疗损害责任”。
后田甲余、曾令华对上述鉴定意见有异议，认为成都医学会在认定彩超检查报告单存在违规涂改后应终止鉴定，本次鉴定违反鉴定程序。同时田甲余、曾令华申请鉴定人员出庭，并提交质询意见。要求鉴定人员回答以下问题：1、成都医鉴（2013）054号鉴定书分析意见第1条载明：患者入住乐山中医院时该院诊断“原发性胆汁性肝硬化失代偿、慢性肝功能衰竭、贫血（重度）、电解质紊乱（低钠血症）、酸中毒”正确，以当时的病情，患者入住乐山中医院10＋天内是否必然出现危及生命的状况？2、胆汁性肝硬化、慢性肝功能衰竭患者是否短时间就会死亡？患者曾德超最终死于肝肾综合征、肝性脑病、出血还是休克？3、患者入住乐山中医院时是否存在肝肾综合征、肝性脑病、出血、休克等致死性情况？4、成都医鉴（2013）054号鉴定书第4页第17行“与患者疾病进一步加重存在一定因果关系”中的“进一步加重”是否是指出现上述致死性情况？5、如果致死性的病情是乐山中医院的治疗结果，为何患者对死亡后果承担主要责任？6、成都医鉴（2013）054号鉴定书第4页第15行“医方彩超报告单（超声号：15210）存在多处违规涂改”中“违规涂改”是否是指：报告日期由2011年10月19日改为2012年3月18日和床号由43床改为29床？7、B超和彩超是同一项检查吗？成都医学会因鉴定专家无法出庭，通过书面形式对田甲余、曾令华的质询意见进行回复，回复意见为：1、乐山中医院对患者入院诊断“原发性胆汁性肝硬化失代偿、慢性肝功能衰竭、贫血（重度）、电解质紊乱（低钠血症）、酸中毒”，以当时的病情，患者有出现危及生命的可能；2、胆汁性肝硬化失代偿、慢性肝功能衰竭有短时间死亡的可能；3、根据送鉴资料，患者入住乐山中医院当时已存在肝功能重度损害、肝肾综合征、电解质紊乱（低钠血症）、酸碱失衡、贫血、凝血功能障碍等临床表现，之后在出院期间并发了肝性脑病、上消化道出血等并发症；4、“进一步加重”就是指患者病情进一步加重。患者系原发性胆汁性肝硬化失代偿、慢性肝功能衰竭晚期、合并肝肾综合征、电解质紊乱（低钠血症）、酸碱失衡、贫血、凝血功能障碍，病情极危重，死亡率高。患者病情进一步加重致死亡的主要原因与自身严重肝病及并发症有关，也与乐山中医院的医疗行为存在一定因果关系；5、患者系原发性胆汁性肝硬化失代偿、慢性肝功能衰竭晚期、合并肝肾综合征、电解质紊乱（低钠血症）、酸碱失衡、贫血、凝血功能障碍，病情极危重，死亡率高，故患者死亡的主要原因与自身严重肝病及并发症有关；6、医方彩超检查报告单（超声号：15210）因存在涂改，专家不予采信；7、B超和彩超都是超声检查，彩超清晰度更佳，可观察血流情况。
一审另查明：一、死者曾德超，1973年2月20日出生，住成都市高新区天府大道北段18号；二、田甲余、曾令华共生育子女二名，曾德超无其他法定继承人；三、一审庭审中，田甲余、曾令华及乐山中医院均确认曾德超2012年3月16日入住乐山中医院后，在3月23日行腹穿放腹水前未进行B超或彩超检查；四、一审庭审中，田甲余、曾令华明确表示华西医院在本案中无过错，不要求华西医院承担赔偿责任。
一审认定上述事实，主要采信了医疗机构执业证、身份证、户口本、亲属关系证明、死亡证明、病历材料、成都医学会鉴定意见书、回复函及当事人陈述等证据材料。
一审经审理后认为，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”之规定，对于曾德超死亡赔偿责任的承担，应根据乐山中医院在对曾德超进行治疗过程中的过错程度确定赔偿责任。根据当事人陈述，曾德超在2012年3月16日入住乐山中医院后至2012年3月23日行腹穿放腹水前未进行B超或彩超检查，病历材料中存在涂改痕迹的彩超检查报告单实际上系曾德超于2011年10月19日在乐山中医院进行彩超检查的报告单，该报告单确实真实反映曾德超2011年10月19日之检查结果，故不能认定乐山中医院存在伪造病历的行为，鉴定专家对该涂改的彩超检查报告单在鉴定中不予采信符合相关规定，同时不采信该检查报告不影响鉴定程序的正常开展，因为本身乐山中医院在2012年3月16日曾德超入院行腹穿放腹水前就未对其进行B超或彩超检查，本身在这个时间段内就不存在有B超或彩超检查报告单，因此正常开展鉴定工作不违反鉴定程序。正因为乐山中医院在2012年3月16日曾德超入院行腹穿放腹水前未对其进行B超或彩超检查，成都医学会认定乐山中医院存在入院后对患者病情评估不足的过错。因此，成都医学会不存在违反鉴定程序的行为。田甲余、曾令华申请鉴定人员出庭作证后，成都医学会通过书面形式回答田甲余、曾令华提出的质询，属于证人证言的一种形式，故一审法院对成都医学会作出的鉴定结论予以采信。根据鉴定结论，乐山中医院的医疗行为存在过错，与曾德超之死亡存在因果关系并承担轻微责任，故一审法院酌定乐山中医院对曾德超之死亡后果承担15%的赔偿责任。
根据田甲余、曾令华出示的证据、2013年四川省统计数字、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，一审法院确定曾德超死亡的各项赔偿费用如下：1、死亡赔偿金，曾德超为城镇户口，死亡时年满39周岁，故死亡赔偿金按照上一年度四川城镇居民人均可支配收入标准计算为447360元；2、被扶养人生活费，根据田甲余、曾令华出示的证据，田甲余、曾令华已丧失劳动能力，无其他生活来源。曾德超作为田甲余、曾令华之子，应对二人承担赡养义务。现曾德超死亡，田甲余、曾令华有权主张此项费用。田甲余、曾令华户籍所在地为农村，且未提交长期居住于城镇的证据，故应按照农村标准计算此项费用，二人生育两个子女，故曾德超仅承担50%的赡养义务。曾德超死亡时，田甲余年满68周岁，其被扶养人生活费应计算12年；曾令华年满75周岁，其被扶养人生活费应计算5年，二人合并计算17年。现田甲余、曾令华仅主张16年，一审法院予以支持。故被扶养人生活费为49016元（6127元／年×16年×50%）。合并计算入死亡赔偿金中，共计496376元；3、丧葬费，按照上一年度四川城镇全部单位就业人员平均工资计算六个月，为20897.5元（41795元／年÷12个月×6个月）；4、精神损害抚慰金，乐山中医院的过错行为与曾德超死亡具有一定因果关系，确实给田甲余、曾令华造成精神损害。但田甲余、曾令华主张100000元过高，一审法院酌定为30000元，上述费用共计547273.5元，乐山中医院承担15%为82091元。根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条、第十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条之规定，判决：一、乐山中医院于判决生效之日起十日内赔偿田甲余、曾令华82091元；二、驳回田甲余、曾令华的其他诉讼请求。案件受理费3250元，由田甲余、曾令华承担2893元，乐山中医院承担357元。
一审判决后，原审原告田甲余、曾令华不服一审判决，向本院提起上诉称：1、乐山中医院为中医医院，曾德超的主治医生均为中医，院方和主治医生均存在超范围行医，擅自实施西医治疗措施的问题，在没有全面检查的情况，就采取大量放腹水的方式治疗曾德超的肝硬化腹水，致使曾德超出现电解质严重紊乱、酸中毒、低蛋白血症、重度贫血、低血容量休克、DIC等，事后该院还故意隐瞒，阻止患者转院，并最终导致了曾德超的死亡；2、乐山中医院擅自篡改曾德超2011年10月19日的彩超报告单，以掩饰其术前无准备、无预案。对于伪造的病历，鉴定机构应当退还鉴定材料，终止鉴定，法院应当直接推定乐山中医院存在过错，判令其承担全部赔偿责任；3、乐山中医院多次篡改曾德超的病历，且记录内容不真实、前后矛盾。对于真伪不明的病历不应委托鉴定，成都医学会在此基础上所作出的鉴定结论不应采信；4、鉴定结论作出后，上诉人申请了鉴定人出庭接受质询，但鉴定人拒不出庭，仅以书面形式进行答复，违反了民事诉讼法的相关规定，鉴定结论不应作为认定事实的依据；5、乐山中医院存在篡改、伪造病历、病历记录不真实完整、超范围行医、采取治疗措施不当、滥用西药等种种违法行为，导致了曾德超的死亡，涉嫌刑事犯罪。请求撤销原判，改判乐山中医院向田甲余、曾令华赔偿747183.5元。
被上诉人乐山中医院答辩称：1、由于曾德超自身疾病较重才导致了死亡，并非乐山中医院的过错。上诉人的律师在封存病历时，院方均不知情，不存在伪造病历的动机。乐山中医院并非故意篡改曾德超的彩超报告单，正因为乐山中医院存在对彩超报告单进行涂改这一过错行为，鉴定机构才让乐山中医院承担了责任，上诉人要求乐山中医院承担全部赔偿责任于法无据；2、乐山中医院具有中西医结合治疗的相应资质，不存在超范围行医的问题；3、对于慢性肝功能衰竭、电解质紊乱、原发性腹膜炎可以先进行放腹水治疗，以减轻病人的腹压，事后主治医生也嘱咐患者必须做B超以了解腹水情况，后B超室错把以前的报告单交给了主治医生，主治医生以为出现笔误，就擅自把时间和床号进行了涂改，并非故意篡改。请求驳回上诉，维持原判。
被上诉人华西医院答辩称，本案已经成都医学会鉴定，华西医院的医疗行为不存在任何过错，不应承担责任。一、二审中，田甲余、曾令华均明确表示华西医院在本案中不用承担任何责任，请求二审维持华西医院在本案中不承担责任的判项。
二审中，上诉人田甲余、曾令华申请了证人曾莉莉出庭作证，拟证明曾莉莉曾陪同曾德超在乐山中医院就诊，其目睹了乐山中医院全面伪造病历的事实。
被上诉人乐山中医院质证后认为，曾莉莉在一审中旁听了整个庭审过程，其对本案事实不能做出客观的陈述。曾莉莉作为曾德超的姐姐，与本案具有利害关系，其证人证言不应采信。曾莉莉并未全程陪同曾德超到乐山中医院就诊，其并不了解诊疗的全部过程，其证言不能证明乐山中医院存在病历全面造假的情况。
被上诉人华西医院质证后认为，由于华西医院在本案中不承担任何责任，因此对证人证言无意见。
本院经审查后认为，曾莉莉作为死者曾德超的姐姐，与本案存在一定的利害关系，其在一审就旁听了整个庭审过程，丧失了对案件事实陈述的客观性。且其证言绝大部分都是单方陈述，并无其他证据予以印证。因此，本院对曾莉莉的证言不予采信，其证言不能证明乐山中医院存在全面伪造病历的事实。
二审中，被上诉人乐山中医院向本院提交了乐山中医院的医疗机构执业许可证和易志新、苏昌田、李满容、刘毅等人的医师执业证，拟证明根据乐山中医院的职业许可证和主治医生等人的医师执业证，不管是院方还是主治医生均可以采取中西医结合的方式进行诊疗，不存在上诉人所说超范围行医的问题。
上诉人田甲余、曾令华质证后认为，根据乐山中医院的医疗机构执业许可证显示其为中医综合医院，不能采取西医的诊疗方式。主治医生易志新和苏昌田均只有中医资质，根本不能采取中西医结合的方式诊疗。
被上诉人华西医院质证后认为，由于该院与本案无关，因此不发表意见。
本院经审查后认为，由于乐山中医院已向本院出示上述证据的原件，因此本院对上述证据的真实性予以确认。就乐山中医院的医疗机构执业许可证和易志新、苏昌田、李满容、刘毅等人的医师执业证，涉及上诉人田甲余、曾令华主张的乐山中医院以及主治医生是否超范围行医的问题，对于上述证据的证明力，本院将在本院认为部分详细阐述。
基于上述分析，本院二审审理查明的事实与一审审理查明的事实一致。
本院认为，本案争议焦点为乐山中医院对曾德超的诊疗是否存在过错，是否应当对其死亡承担全部的赔偿责任。就上诉人田甲余、曾令华提出乐山中医院及主治医生是否超范围行医的问题。经本院审理查明，乐山中医院的医疗机构执业许可证中明确其诊疗科目包括中医科和中西医结合科等，而主治医生易志新、苏昌田等人均具有高等中医专业学历并取得了中医执业资格，根据《四川省中医药条例》第二十七条“具有高等、中等院（校）中医专业学历并取得执业资格的中医从业人员，可以运用现代医学诊疗技术开展医疗活动。鼓励西医人员学习研究和运用中医理论与诊疗技术，促进中医药学的传承和发展”之规定，可以看出国家允许中医师使用一些现代的医学诊疗技术开展医疗活动，且成都医学会作出的《医疗损害鉴定意见书》也明确载明，乐山中医院对曾德超的入院诊断正确，“其予以抗感染、利胆、利尿、消腹水、纠酸、平衡电解质、提高免疫力等对症支持治疗不违规……乐山中医院的中医诊治措施符合诊疗常规”。因此，上诉人田甲余、曾令华提出的乐山中医院及主治医生超范围行医的上诉理由不能成立，本院不予支持。
就上诉人田甲余、曾令华提出的乐山中医院篡改病历，鉴定机构不应就伪造病历进行鉴定的问题。本院认为，患者曾德超于2012年3月28日19时40分去世后，同年3月29日曾德超的姐姐曾莉莉即委托了律师对曾德超在乐山中医院的病历进行了封存，因此封存病历应当是客观真实的。上诉人田甲余、曾令华主张乐山中医院存在医嘱与护理记录不一致、多项检查未如实记录，其并未提交相应的证据证明自己的主张。且若乐山中医院确实存在上述情况的话，那么成都医学会在鉴定过程中，也可以通过病程记录、用药清单、检验报告单等所有资料来综合判断乐山中医院是否存在上述问题。就曾德超2011年10月19日的彩超报告单被涂改的情况，现田甲余、曾令华与乐山中医院均确认该份彩超报告单系曾德超于2011年10月19日在乐山中医院治疗时所做，曾德超在2012年3月16日至3月23日住院期间未进行B超或彩超检查，因此，不能仅因该份彩超报告单被涂改就推定乐山中医院存在全面伪造、篡改病历的情况。由于2012年3月16日的彩超报告单客观上并不存在，因此不采信该份彩超报告单对双方当事人均无任何影响，也不会影响鉴定程序的开展。成都医学会明确对于该份彩超检查报告单不予采信，正常开展鉴定工作并不违反鉴定程序。上诉人田甲余、曾令华的此点上诉理由不能成立，本院不予支持。
就上诉人田甲余、曾令华提出鉴定人员未出庭接受质询的问题。经本院审理查明，成都医学会作出相应的鉴定结论后，田甲余、曾令华即申请了鉴定人员出庭作证，成都医学会也通过书面形式回答了田甲余、曾令华提出的所有质询，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第五十九条，“鉴定人应当出庭接受当事人质询。鉴定人确因特殊原因无法出庭的，经人民法院准许，可以书面答复当事人的质询”之规定，一审法院对于成都医学会作出的鉴定结论予以采信并无不当。上诉人田甲余、曾令华提出成都医学会的鉴定结论不应采信的上诉理由不能成立，本院不予支持。
就上诉人田甲余、曾令华提出乐山中医院涉嫌刑事犯罪的问题。首先，田甲余、曾令华提出的此项主张不属于民事案件审理的范围，本院不予审理。且若田甲余、曾令华有证据证明乐山中医院涉嫌刑事犯罪的话，应当向相关的公安、检察等部门进行反映，截至目前为止，田甲余、曾令华并未向本院提交本案已经刑事立案的相关依据。因此，上诉人田甲余、曾令华的此点上诉理由不能成立，本院不予支持。
综上，由于乐山中医院的医疗行为存在一定过错，与曾德超的死亡存在因果关系并应当承担轻微责任，因此一审已酌定乐山中医院对曾德超的死亡后果承担15%的赔偿责任，责任比例适当。上诉人田甲余、曾令华要求乐山中医院对曾德超的死亡后果承担全部赔偿责任的上诉理由不能成立，本院不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判决结果正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
一审案件受理费的负担按一审判决确定的金额和负担方式执行。二审案件受理费3250元，由田甲余、曾令华负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 何春梅
代理审判员 谢 芳
代理审判员 陆春燕
二〇一五年九月六日
书 记 员 周 密