山西省太原市迎泽区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）迎民重字第21号
原告芦喜莲，无业。
委托代理人张勇军，无业。
原告张勇军，无业。
委托代理人杨永红，山西宾利律师事务所律师。
被告山西医科大学第一医院，住所地太原市解放南路**号。
法定代表人肖传实，院长。
委托代理人杨力，山西黄河律师事务所律师。
被告太原市杏花岭区中心医院，住所地太原市杏花岭区府西街*号。
法定代表人冯立新，院长。
委托代理人侯军磊，山西晋商律师事务所律师。
委托代理人屈某，太原市杏花岭区中心医院内科主任。
原告芦喜莲、张勇军与被告山西医科大学第一医院（以下简称山大一院）、太原市杏花岭区中心医院（以下简称杏花岭医院）医疗损害责任纠纷一案，2013年8月1日作出（2012）迎民初字第851号民事判决书，原被告均不服一审判决上诉至太原市中级人民法院，太原市中级人民法院于2013年8月1日作出（2013）并民终字第1051号民事裁定书，撤销（2012）迎民初字第851号民事判决书，将案件发回重审，我院依法另行组成合议庭公开开庭进行了审理，原告芦喜莲的委托代理人张勇军、原告张勇军及其委托代理人杨永红、被告山大一院的委托代理人杨力、被告杏花岭医院委托代理人侯军磊、曲跃丽均到庭参加了诉讼，现已审理终结。
原告芦喜莲、张勇军诉称，患者张鹏由于2011年1月29日突然不能说话、吃饭、走路，入住山大一院神经内科住院治疗，当时诊断为脑出血，3月4日又作出新的诊断：多发性脑梗，属于误诊；入院检查时双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音、水泡音，叩诊呈清音；3月10日，因护士吸痰操作不当引起患者剧烈呕吐，此后肺部闻及水泡音，给患者造成急性肺损伤。山大一院存××如下推定过错的情形，应推定其对患者肺损伤的后果承担责任：1、该医院的诊疗行为违反有关诊疗规定。病历中长期医嘱部分第6、8页显示吴晓巍医生下“必要时吸痰”的医嘱的时间为20时，××重整后的病历第11页中显示为10时，前后矛盾；且该医生作为值班医生，无权下长期医嘱，违反了卫生部的护理十四项核心制度中的交接班制度，另外，气管插管吸痰技术属于特殊治疗，未取得患者书面同意，也无吸痰操作人的签名及执行时间，由于吸痰操作不当造成肺损伤；2、该院有隐匿病历的情形。病历中显示有13次“床旁胸片”的医嘱，却无一份报告单。该检测结论是判断肺部感染（即肺部损伤）原因、情况的依据，是与争议有关的重要病历资料；3、该院拒绝提供与纠纷相关的病历资料。原、被告发生纠纷后，被告拒绝给原告复印病历资料，直至5月27日才复印到截止至当日的病历资料。十四项核心制度中，要求二级护理3-4天做一次，被告山大一院却一直拒绝提供相关护理记录，尤其是缺3月10日吸痰时的护理记录；4、该院有篡改病历情形。原告于2011年5月27日从被告山大一院处复印的病历材料中，入院记录的第4页并无手写记录，但是山大一院提交的病历材料中却显示了2011年1月31日手写的诊断记录。综上，应推定山大一院的诊疗活动具有过错，应对原告承担赔偿责任，包括医药费、门诊费、外购药、购人血白蛋白费、专业技术护工费、交通费、误工费、住院伙食补助费、子女两人轮流亲情陪护费、其他必要费用、病历复印费、精神损害抚慰金等共计359795.6元。
2011年8月15日，患者从山大一院出院后，入住杏花岭医院治疗。该院未作胃镜、便常规等相关检查，即确诊为上消化道出血，并按照上消化道出血予以治疗，认定上消化道出血为患者死因，违反了相关诊疗规范，这种不负责任的误诊误治导致患者死亡。杏花岭医院存××隐匿相关病历资料的情形，应推定其对患者死亡的后果承担责任：病历中显示7次床旁胸片，但却只有一个报告单；医嘱要求做便常规，绝大部分没有检验结果。胸片与便常规都是原告与杏花岭医院争议的关键证据。因此，应推定杏花岭医院具有过错，对患者死亡的后果承担赔偿责任，包括医药费、门诊费、外购药费、购人血白蛋白费、交通费、专业技术护工费、其他必要费用、丧葬其他费用、饭费、误工费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、亲情子女护理费、精神损害抚慰金等共计530461元。
被告山大一院辩称，（一）本案不能适用《侵权责任法》的过错推定。1、××患者的诊疗行为未违反有关诊疗规范。（1）2011年1月29日患者因头部外伤、肢体无力入院后，急诊CT，诊断为：脑出血、脑梗塞待排、心房纤颤；3月4日，复查头颅CT，原高密度影仍存××，CT值改变，不考虑出血，3月9日MRI、MRA检查显示：左小脑半球、桥脑、双底节、丘脑、脑室旁、半卵园多发腔隙性脑梗塞。患者高龄、脑动脉硬化及脑梗死为慢性病变，并发症逐渐增多，病情多有反复，不存××误诊情况；原告不能因3月11日有过吸痰操作，患者肺部出现症状，即认定是××患者肺部损伤；（2）长期医嘱单第6、8页都有3月10日20时必要时吸痰的医嘱，3月31日重整医嘱时，××第11页笔误写成了10时；吴晓巍作为值班大夫，有××情下医嘱，而且“必要时吸痰”这样的医嘱只能体现××长期医嘱上，临时医嘱是对当时发生的事情做记载。2、我院不存××隐匿或拒绝提供与纠纷相关的病历资料的行为。（1）关于有13次床旁胸片医嘱却无一次报告单，是否做了13次需要有一日清单来证实，因为××医嘱中曾有1次取消的记载，没有取消的是否做了，取决于患者是否交费。即便是做了，根据医院平时的操作规范，也不是每一张床旁胸片都要出具报告，且床旁胸片根据病历的管理是不放入病历的。（2）患者3月4日从重症室转入普通病房后至3月18日，护理级别为二级护理，根据护理记录规范医院未作护理记录。原告5月27日复印病历时患者尚××我院住院治疗，因此，原告只能复印××科病历，而不是全部病历。3、我院不存××伪造、篡改或销毁病历资料的行为。根据病历书写规范，患者入院时，要××入院记录的右下方书写初步诊断，待确诊后××左侧书写最后诊断。只是书写时笔误为2011年1月31日。××患者持有病历存有“手写部分”的差异，是因为原告复印的是××科病历，是不完整病历。（二）即使是推定的过错，原告也应当完成过错原则下其他事实的举证责任，即完成关于“有损害事实、有违法行为、违法行为与损害事实之间的因果关系”的举证责任，本案中原告并未完成上述举证责任。
被告杏花岭医院辩称，（一）医院的诊疗行为不违反诊疗规范。××患者住院后，经过对患者呕吐物做潜血化验，诊断为上消化道出血，不违反诊疗规范。至于是否做胃镜，患者为85岁老人，身患××，医院曾和患者其他家属沟通，表示不作胃镜，要保守治疗。（二）医院没有隐匿或拒绝提供病历资料的行为。床旁胸片是否做了要有交费清单、报告单等证据来证明是否做过，只有医嘱并不能证明隐匿材料。实际情况是有7次医嘱，但只做过1次胸片，其余6次由于患者身体原因不配合而未做，患者也未交费；（三）即便是医院被推定有过错，原告也要证明该过错与患者死亡的因果关系。原告无相关证据，应承担举证不能的法律后果。
经审理查明，2011年1月29日，患者张鹏因“外部头伤15天，左侧肢体无力14天，右侧肢体无力1天”入山大一院治疗，入院诊断为脑出血、脑梗塞待排、心房纤颤；同年8月15日出院，出院诊断为皮层下动脉硬化性脑病、慢性肾功能不全、贫血、低蛋白血症、肺部感染、前列腺增生。长期医嘱单记载3月10日有“必要时吸痰”的医嘱，临时医嘱单记载了1月29日、2月16日、3月17日、3月20日、3月31日、4月3日、4月18日、5月9日、5月24日、5月30日、6月17日、7月1日、7月7日、7月11日、8月1日均有“床旁胸片”的医嘱，并记载了医嘱的执行日期、执行时间及执行人，××患××案号为554268的住院病历中未见以上医嘱的检查报告单，其中，7月7日“床旁胸片”的医嘱于7月11日“取消”。
另查明，患者张鹏从山大一院出院后，先后六次入住杏花岭医院，2012年3月14日因上消化道出血死亡。临时医嘱记载了2011年8月15日胸部正位CR片（床边）、10月22日胸部正位CR片（床边）、11月19日胸部正侧位片、2012年1月4日胸部正位片、2月15日胸部正侧位片（床边）、3月9日胸部正位片（床头）6次胸片医嘱，均记载了执行日期、执行时间及执行人，但××住院病历中，除2012年2月15日胸部正侧位片的医嘱有报告单外，其余均无相应报告单；另外，××2011年12月3日、2012年1月16日分别有“便常规+潜血”的医嘱，亦记载了执行日期、执行时间及执行人，但未见检验报告单。
再查明，患者张鹏生前为太原市红星缝纫厂退休职工，原告芦喜莲系患者张鹏的配偶，张勇军系其四子，××本案中为合法权利人。审理中，合议庭分别通知患者张鹏的其他近亲属，包括长子张贵根、三子张冰、女儿张桂梅（二子先于张鹏死亡）参加诉讼，该三人均表示放弃诉讼。
以上事实有当事人陈述、患者张鹏××二被告处的住院病历、太原市杏花岭区三墙街道办事处开具的证明一份、户口本一份、死亡证明一份、合议庭与张贵根、张冰、张桂梅的通话记录及录音××案佐证。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，患者有损害，具有“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”情形的，推定医疗机构有过错。根据《病历书写基本规范》第二十八条第三款及《医院工作制度》第二十七“医嘱制度”第1项的规定：医嘱一般××上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。本案中，山大一院为××患者张鹏开具的6次“床旁胸片”、2次“便常规+潜血”的医嘱，除山大一院7月7日的“床旁胸片”医嘱标注“取消”字样外，其他均××病历中体现为该医嘱被执行，杏花岭医院虽提交了证人屈某的证言，以证明当时只执行了其中1次“床旁胸片”，本院认为，书证的证明力大于证人证言的证明力，由于二被告未能提交有效反证证明未做胸片、“便常规+潜血”检查，因此，“由于患者身体状况不适合拍胸片或由于患者未缴纳费用”的辩称意见不予采信。根据《病历书写基本规范》第十六条的规定，辅助检查报告单应为住院病历的一部分；《医院工作制度》第二十五条“病历书写制度”中规定：各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历。因此，本院认定，二被告未提交床旁胸片的报告单为“隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”的情形，据此推定山大一院、××患者肺部损伤、死亡的后果承担相应的赔偿责任。
原告××山大一院的损失状况如下：（1）原告主张的医药费由住院费76637元、门诊费1458.1元、外购药费4598元、人血白蛋白7500元四部分组成，其中原告提交的住院费票据为复印件，山大一院不认可其真实性，由于该证据为复印件，且票面信息模糊不清，无法核实其真实性，本院不予采信；外购药无相关医嘱佐证，人血白蛋白未提交证据，均不予支持，原告提交的门诊费票据真实、合法，本院予以采信，共计1458.1元。（2）误工费：原告主张以2011年职工平均工资计算共22154元，本院认为，患者就医时已经退休，且原告未举证证明其另有合法、正当收入，不存××误工情形，不予支持。（3）护理费：原告主张由专业技术护工费与子女两人轮流亲情陪护费两部分构成，目前我国法律并未如此细化，这两项应属法定赔偿项目护理费部分。原告提交了牛杰、王跃成书写的“收条”，由于无法核实其真实性，不予采信，考虑患者××进食、翻身、穿衣洗漱、大小便、自我移动五项自理范围内不能脱离护理依赖，以2011年度护理行业每日62元的行业标准计算住院期间的2人护理，费用为62元*198天*2人=24552元。（4）住院伙食补助费：参照太原市国家机关一般工作人员的出差伙食补助费为每人每日50元的标准计算198天，共计9900元；（5）交通费：原告提交的10张交通票据确是住院期间产生，共计1126元，原告主张630.5元不违反法律规定，本院予以支持；（6）原告主张的其他饭费、住宿费、病历复印费及其他杂费，无法律依据，不予支持；（7）精神损害抚慰金：原告主张每名亲属3万元，共6人，计18万元。本院认为，没有证据证明造成严重后果，不予支持。综上，山大一院应赔偿以上各类项目共计36540.6元。
原告××杏花岭医院的损失状况如下：（1）原告主张的医药费由住院费46502.28元、门诊费1911.5元、外购药费1759.6元、人血白蛋白7500元四部分组成，其中住院费票据3张为原件，3张为复印件，杏花岭医院对复印件不予认可，本院认为，由于无法核实其真实性，不予采信；3份原件中，杏花岭医院质疑其中1份有手动更改部分，经核实，该票面数据与杏花岭医院认可的数据一致，应予采信，住院费共计7206.88元；外购药无相关医嘱佐证、人血白蛋白未提交证据，均不予支持；门诊费票据16张1911.5元，予以支持。医药费共计9118.38元。（2）误工费：原告主张以2011年职工平均工资计算23721元，基于前述理由，不予支持。（3）护理费：原告提交了2张家政公司的收据和8张署名为“杜”的“收条”，由于无法核实真实性，不予采信，以2011年度护理行业每日62元的行业标准计算住院期间的2人护理，费用为62*212*2=26288元。（4）住院伙食补助费：参照太原市国家机关一般工作人员的出差伙食补助费为每人每日50元的标准计算212天，共计10600元；（5）交通费：原告提交的其中13张交通票据确是住院期间产生，共计584.9元，原告主张174元不违反法律规定，本院予以支持。（6）原告主张死亡赔偿金90619.5元，按照山西省2011年城镇居民人均可支配收入18123.9元乘以5年计算，原告的主张符合法律的规定，予以支持。（7）关于丧葬费，按照2011年山西省城镇××岗职工平均工资40281元除以2计算为20140.5元。（8）被扶养人生活费：原告主张，芦喜莲作为张鹏之妻，无工作、无劳动能力，为患者的法定扶养人。结合全案综合认定，芦喜莲需张鹏扶养，根据山西省2011年度城镇居民人均消费性支出11354.3元乘以5年计算，共56771.5元，由于芦喜莲的4个儿女均有赡养义务，张鹏的扶养义务为56771.5元的五分之一，即11354.3元。（9）精神损害抚慰金：原告主张每名亲属3.25万元，6名亲属共计195000元。综合考虑侵权人的过错程度、侵权行为的具体情节、侵权人承担责任的经济能力和本市的平均生活水平，确定为50000元。（10）原告主张的其他饭费、住宿费、病历复印费及其他杂费，无法律依据，不予支持。综上，杏花岭医院应赔偿以上各类项目共计218294.68元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条的规定，判决如下：
一、被告山西医科大学第一医院于本判决生效后十日内赔偿原告芦喜莲、张勇军三万六千五百四十元六角；
二、被告太原市杏花岭区中心医院于本判决生效后十日内赔偿原告芦喜莲、张勇军二十一万八千二百九十四元六角八分；
三、驳回原告芦喜莲、张勇军其他诉讼请求。
本案诉讼费四千九百五十元，由被告山西医科大学第一医院负担八百三十八元，由被告太原市杏花岭区中心医院负担四千一百一十二元。（由于原告立案时办理了诉讼费免交手续，二被告于本判决生效后五日内直接交付本院）
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可××判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于太原市中级人民法院。
审 判 长 曹丽欣
人民陪审员 杨春雷
人民陪审员 王 越
二〇一四年十二月八日
书 记 员 安 靖