上海市浦东新区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）浦民一（民）初字第25306号
原告余达贵，男，1965年3月20日生，汉族，住江西省上饶市。
委托代理人康烨，北京盈科（上海）律师事务所律师。
转委托代理人朱一犀，北京盈科（上海）律师事务所律师。
委托代理人辛本华，北京盈科（上海）律师事务所律师。
被告傅佳卿，男，1988年6月1日生，汉族，住上海市杨浦区。
被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地上海市虹口区。
负责人汪建军，总经理。
委托代理人任金明，男。
委托代理人计涵青，上海市中天阳律师事务所律师。
原告余达贵诉被告傅佳卿、中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司（以下至判决主文前简称人寿公司）机动车交通事故责任纠纷一案，本院于2015年7月9日立案受理后，先依法适用简易程序，分别于2015年8月14日、2015年9月21日公开开庭进行了审理，后依法转为普通程序，于2015年11月27日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人康烨、辛本华（两人仅参加了本案的第二、三次庭审）、转委托代理人朱一犀（仅参加了本案的第一次庭审），被告傅佳卿，被告人寿公司的委托代理人计涵青，到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告余达贵诉称，2015年4月19日23时40分，被告傅佳卿驾驶其所有的号牌号码为沪A3XX**的小型轿车（以下简称肇事车辆）在上海市浦东新区东园四村XXX号小区内倒车时，与骑电动自行车的原告发生碰撞，造成原告受伤的交通事故。交警部门认定被告傅佳卿承担事故的全部责任，原告无责任。经鉴定机构鉴定，认定原告胸部交通伤后主动脉夹层的后遗症构成XXX伤残（外伤系同等因素）。伤后休息90日、护理60日、营养60-90日。肇事车辆在被告人寿公司处投保了机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）和机动车商业保险第三者责任险（以下简称商业三者险），商业三者险的责任限额为人民币（以下币种同）100万元，并就此投保了不计免赔险，事故发生在交强险、商业三者险的保险期限内。诉请：原告的实际损失：医疗费87，648.91元（含住院期间的伙食费221元）、后续治疗费5万元（尚未发生的后续医疗费）、住院伙食补助费220元、营养费3，600元、残疾赔偿金381，680元、护理费3，000元、交通费3，353.50元、被扶养人生活费5，087元（被扶养人为原告的母亲李冬菊）、住宿费2，661元、误工费12，120元、精神损害抚慰金2万元（要求在交强险限额内优先赔偿）、鉴定费2，450元、律师费1万元，上述损失，由被告人寿公司在交强险、商业三者险限额内承担赔偿责任，超出和不属于交强险、商业三者险的部分由被告傅佳卿承担赔偿责任。
被告傅佳卿辩称，对原告诉状所写的部分内容有异议，2015年4月19日，被告傅佳卿从上海市浦东新区东园四村小区商城路大门沿主干道开车进去，送朋友到东园四村XXX号，在出东园四村小区的过程中倒车，行驶至东园四村XXX号的位置，听到原告说车压到原告脚了，被告傅佳卿就停车查看，看到原告骑在电动自行车上。原告诉状的第八行，称肇事车辆惯性冲撞原告电动自行车把手，致使原告左胸部受伤，与原告提供的派出所询问笔录的记载有出入，笔录上没有提到左胸受伤。原告的伤不是被告傅佳卿造成的。交警部门在做事故责任认定的时候，称小区内出的事故，就是机动车负全责，所以在事故认定书上认定被告傅佳卿负全责。事故认定书也写了原告是左脚面、左后背受伤，但没有写左胸受伤。对事故认定书认定被告傅佳卿承担全部责任有异议，被告傅佳卿在事故中是没有责任的，原告没有证据证明被告傅佳卿撞到了原告。不同意超出和不属于交强险、商业三者险的部分由被告傅佳卿承担赔偿责任。
被告人寿公司辩称，从现有证据中，无法判断是否发生碰撞，原告提交的病史材料中没有显示原告左脚背有碾压伤痕，要求原告补充提供相关证据。关于事故责任认定、事发经过，同意被告傅佳卿的意见。对肇事车辆的保险情况无异议，肇事车辆在被告人寿公司投保了交强险、商业三者险（保险金额为100万元，并就此投保了不计免赔）。被告人寿公司同意在交强险无责范围内承担责任，但不同意在商业三者险范围内承担责任。后续治疗费，未实际发生，也无相关证据，不予认可。住院伙食补助费无异议，要求在医疗费中扣除住院期间的饮食费。营养费认可按每天30元的标准计算60天。对残疾赔偿金的标准、年限无异议。护理费认可按每天40元的标准计算60天。交通费，依照原告的就诊次数酌情认可500元。对住宿费不予认可。误工费，对每月2，020元的赔偿标准无异议，休息期以鉴定意见书为准。对精神损害抚慰金无异议。以上赔偿项目，均要求按50%的比例赔偿。鉴定费、律师费，不属于保险赔偿范围。如果法院认可事故认定书关于事故责任的意见，赔偿时应考虑参与度，原告的所有诉请都应按参与度进行计算（包括交强险内的），认可参与度为50%。
经审理查明，2015年4月19日23时40分，被告傅佳卿驾驶其所有的肇事车辆在上海市浦东新区东园四村XXX号门口时倒车时与原告所骑的无号牌的电动自行车相撞，致原告受伤，原告所骑的电动自行车受损。交警部门认定被告傅佳卿承担事故的全部责任。肇事车辆在被告人寿公司处投保了交强险，死亡伤残赔偿限额为110，000元，医疗费用赔偿限额为10，000元，财产损失赔偿限额为2，000元。肇事车辆在被告人寿公司处还投保了商业三者险，责任限额为100万元，并就该保险投保了不计免赔。事发时，肇事车辆在上述交强险、商业三者险的保险期限内。原告为治疗花用医疗费86，132.81元，住院11天。事发后，被告傅佳卿垫付了原告医疗费1，295.10元。审理中，原、被告均同意在本案中一并处理该垫付费用。
2015年6月9日（诉前调解阶段），本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对原告的伤残等级、休息、营养、护理期限进行鉴定。该鉴定中心于2015年7月8日出具鉴定意见书，其鉴定意见为：原告胸部交通伤后主动脉夹层的后遗症构成XXX伤残（外伤系同等因素）。伤后休息90日、护理60日、营养60-90日。原告为该鉴定花用了鉴定费2，450元。鉴定意见书的分析说明部分载明：原告因交通事故受伤，伤后临床即诊断主动脉夹层，经相关对症治疗，后行左股动脉穿刺、主动脉造影术、主动脉夹层腔内人工血管修复术。术中证实腹腔干、双肾动脉、肠系膜上动脉均开口于真腔，假腔显影；近端破口距锁骨下动脉约2厘米。一般说来，主动脉夹层是主动脉异常中膜结构和异常血液动力学相互作用的结果，主要与高血压、先天性心血管畸形，特发性主动脉中膜退行性变化、主动脉粥样硬化、主动脉炎性疾病及马凡氏综合症等有关。正常成人的主动脉壁耐受压力颇强，使壁内裂开需66.70kPa（500mmHg）以上的异常压力。因此造成夹层裂开的先决条件为动脉壁缺陷，尤其中层的缺陷。一般而言，在年长者中以中层肌肉退行性变为主，年轻者则以弹性纤维的缺少为主。至于少数主动脉夹层无动脉内膜裂口者，则可能是由于中层退行性变病灶内滋养血管的破裂引起壁内出血所致。合并存在动脉粥样硬化可促使主动脉夹层的发生。多数夹层的起源有内膜的横行裂口，裂口也可有多处，夹层与主动脉腔相通。当内膜破裂时，血液在主动脉压力的作用下，在中层内形成血肿并主要向远端延伸形成夹层动脉瘤。除上述病因外，外力撞击引起的主动脉夹层并不罕见，由于位于固定与相对不固定交界处的主动脉中膜、内膜在瞬间外力的冲击下发生扭曲断裂，血液涌入导致夹层动脉瘤形成。但有关研究表明，若无动脉壁中层的病变基础，多数形成局限性血肿或夹层，甚至部分夹层血栓化，而很少导致广泛性的主动脉夹层；少数遭受急性、严重损伤者，常伴有严重的肺挫伤、纵膈血肿、多发肋骨骨折等，可在无动脉壁中层病变的情况下而发生夹层。结合本案，原告2015年4月19日损伤当天病史记载“外伤致左上胸痛”，据其诉状记载其系被车辆“碾压左脚，同时车辆倒车惯性将其挤压冲撞在助动车车把上，致左胸部因严重挤压受伤。”综上，可认为其胸部确遭一定程度外力作用。其伤后即刻出现胸痛，影像学检查并手术证实存在较大范围主动脉夹层。根据现有送鉴资料，未见原告既往存在主动脉夹层的相关证据，而本次交通伤所致创伤也并非严重，同时其外伤次日CT即显示大范围夹层改变，7日后复片夹层范围无明显变化。故结合主动脉夹层形成的病理机制，考虑年龄因素，认为其伤后短时间内出现较大范围的主动脉夹层应系在动脉壁存在自身缺陷的基础上，遭遇本次交通事故共同作用所致，两者单独存在均难以导致主动脉夹层的发生，本次外伤系同等因素。
审理中，原、被告就鉴定意见书的理解产生争议，本院因此致函司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心征询意见，该鉴定中心于2015年9月7日出具了情况说明，其说明如下：本例中，经影像学检查并手术证实原告存在较大范围主动脉夹层，而造成夹层破裂的先决条件为动脉壁缺陷，尤其中层的缺陷。因此，鉴定意见书中“但有关研究表明，若无动脉壁中层的病变基础，多数形成局限性血肿或夹层，甚至部分夹层血栓化，而很少导致广泛性主动脉夹层”与“认为其伤后短时间内出现较大范围的主动脉夹层应系在动脉壁存在自身缺陷的基础上，遭遇本次交通事故共同作用所致”的含义并不矛盾，两者的意思均是指本例形成较为广泛的主动脉夹层，是在推定原告本次外伤前动脉壁即存在自身缺陷的基础上，遭遇本次交通事故共同作用所致。该自身疾病应属病理基础或潜在性病理改变，在多种情况下均可诱发类似本例的病理改变。
审理中，被告人寿公司认为鉴定机构出具的情况说明仍难以释疑，故申请鉴定人出庭，鉴定人亦出庭接受质询。鉴定人王某某、夏某某出庭表示：原告形成的主动脉夹层范围极广，程度较重，单独的外伤难以形成这种情况，换言之，原告应该存在自身的病理基础，或潜在的病变，否则从逻辑上难以建立起这种判断。从原告外伤后形成的病历来看，无法看到单独疾病就能引起主动脉夹层的可能性。原告可能存在潜在的病变或病理基础。本案中原告产生主动脉夹层的原因不是最高人民法院24号指导性案例（以下简称24号案例）中骨质疏松这种情况的个人体质原因，而是存在自身的病理基础因素。鉴定人在鉴定意见书中所列举的动脉夹层形成因素的可能情况可以理解为属于鉴定意见中所写的病变基础，这里所说的病变基础就是相关列举的疾病，包括先天性、后天性的疾病。原告存在外伤，但不是非常严重。从时间上来讲，非常紧密连贯。像原告这样轻的外伤，无法解释能在这么短时间内产生主动脉夹层。根据法医学临界型因果关系理论，就是两种因素不分轻重属于同等因素。如果能够找到原告原来的病理基础是哪个，那么鉴定人现在能得出更加精确的参与度、因果关系判断。在本案中，鉴定人没有条件去找到这种病理基础。原告不属于24号案例中所涉及的类似于鸡蛋脑壳人、器官异位等生理机能和常人有异的情况。鉴定人无法判断原告存在先天性缺陷。被告人寿公司预付了鉴定人出庭费1，000元、交通费56元。
另查明，签发日期为2001年3月1日的户口簿显示原告的现户籍地为江西省上饶市玉山县临湖居委会老街XXX号，户别为非农业家庭户口，户主李冬菊（1937年9月22日生，婚姻状况为丧偶），原告系李冬菊的儿子，记载的原告职业为经商。玉山县公安局临湖派出所于2015年8月18日出具证明，内容为：余文清于1993年7月9日死亡，妻子李冬菊，李冬菊目前健在。审理中，原告表示余文清系原告的父亲。2015年8月14日，玉山县临湖镇临江湖社区居民委员会出具证明，内容为：李冬菊身体一直多病，无经济收入，膝下有子女6人，原告排行第四。
原告为本案诉讼花用了律师费1万元。
以上事实，有原告提供的道路交通事故认定书、被告傅佳卿的驾驶证、肇事车辆的行驶证、交强险保单、商业三者险保单、门急诊病历、处方笺、放射诊断临时报告、放射诊断报告、住院病案首页、超声心动图诊断报告、心电图报告、出院记录、询问／讯问笔录、律师费发票、急救医疗费收据、医疗费票据、户口簿、鉴定意见书、鉴定费发票、玉山县公安局临湖派出所出具的证明、玉山县临湖镇临江湖社区居民委员会出具的证明，被告傅佳卿提供的垫付的医疗费票据、处方笺，以及司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具的情况说明、出庭费发票、出庭交通费发票，庭审笔录等证据在案佐证。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。同时投保交强险和商业三者险的机动车发生交通事故造成损害，先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿，不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿，被告人寿公司应在交强险、商业三者险限额内赔偿原告相应的损失。两被告虽对交警部门对事故责任的认定提出异议，但均未提供证据予以证明，根据道路交通事故认定书认定的事发事实，交警部门对事故责任的认定并无不当。根据事故责任认定，超过和不属于交强险、商业三者险范围的损失，应由被告傅佳卿负责赔偿。关于赔偿比例问题，根据鉴定意见书、鉴定机构出具的情况说明、鉴定人出庭接受质询发表的意见，原告在事发前自身身体已处于受损状态，侵权行为与其自身固有伤害结合产生了进一步的损害后果，属于多因一果的情形，故原告已实际发生的损失如医疗费、误工费等，两被告应承担全部的赔偿责任，对于残疾赔偿金、被扶养人生活费等定型化赔偿的项目，参照鉴定意见书确定的原因力，本院酌情确定由两被告承担50%的赔偿责任。精神损害抚慰金在交强险范围内优先赔偿。
医疗费应以病历及医疗费单据为准，住院医疗费票据中的伙食费不应计算在医疗费中。原告主张的后续治疗费，尚未实际发生，其发生与否以及具体数额尚不能确定，本案中对此不作处理，如将来确实发生，可由原告另案主张。
休息、营养、护理期限应根据鉴定意见书中的鉴定意见予以确定。根据原告的伤势和本市的护理费、营养费赔偿标准，原告的营养费可按每天40元的标准计算，被告人寿公司主张护理费按每天40元的标准计算并无不当。
交通费应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用计算，有关凭证应与就医地点、时间、人数、次数相符合，根据审理中原告的陈述，原告主张的交通费大部分并非受害人及其必要的陪护人员因就医或转院治疗而发生的费用，原告提供的交通费票据也难以证明与本案的关联性，考虑相关鉴定为赔偿所必需，家属探望也属人之常情，对于相关交通费的具体赔偿数额，可由本院根据本案的实际情况，酌情予以确定。
本案并非因交通事故致死亡的案件，审理中，原告亦表示其事发前在本市租房居住，原告在本案中主张赔偿住宿费，没有相应的法律依据，对于原告关于住宿费的诉请，应予驳回。
误工费，属于交强险和商业三者险的赔偿范围，被告人寿公司对原告主张的按每月2，020元的标准（本市最低工资标准）计算无异议，虽鉴定机构给予原告的休息期已超过了定残日，但鉴于被告人寿公司同意休息期以鉴定意见书为准，本院对此予以准许。
被扶养人生活费，原告的母亲李冬菊有六名子女，除原告外的其他五名子女对李冬菊亦有扶养义务。
原告因交通事故受到伤害，其主张精神损害赔偿应予准许，具体赔偿数额可由本院根据原告的伤残等级、鉴定意见书的相关意见等案件的实际情况，依法酌情予以确定。
原告因人身受到伤害主张赔偿其因诉讼而花用的律师费并无不当，但律师费并非诉讼所必然发生的费用，原告主张的数额也较高，具体赔偿数额可由本院根据本案的实际情况依法酌情予以确定。
另，事发后，被告傅佳卿垫付原告的医疗费1，295.10元，原告应予返还。
综上所述，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条、第二十八条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定，判决如下：
一、被告中国人寿财产保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十五日内赔偿原告余达贵医疗费87，427.91元、住院伙食补助费220元、营养费3，000元、残疾赔偿金190，840元、护理费2，400元、交通费1，500元、被扶养人生活费2，543.34元、误工费6，060元、精神损害抚慰金10，000元，合计303，991.25元；
二、被告傅佳卿应于本判决生效之日起十五日内赔偿原告余达贵鉴定费2，450元、律师费6，000元，合计8，450元；
三、原告余达贵应于本判决生效之日起十五日内返还被告傅佳卿垫付的医疗费1，295.10元；
四、驳回原告余达贵的其余诉讼请求。
负有金钱给付义务的当事人如未按判决指定的期间履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费9，618元，由原告余达贵负担4，453元，被告傅佳卿负担5，165元。鉴定人出庭费1，000元、交通费56元，由被告傅佳卿负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审 判 长 谢辉东
人民陪审员 陆炳文
人民陪审员 王玛娜
二〇一五年十二月三十日
书 记 员 薛广文
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国道路交通安全法》
第七十六条机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿；不足的部分，按照下列规定承担赔偿责任：
（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担赔偿责任；双方都有过错的，按照各自过错的比例分担责任。
（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故，非机动车驾驶人、行人没有过错的，由机动车一方承担赔偿责任；有证据证明非机动车驾驶人、行人有过错的，根据过错程度适当减轻机动车一方的赔偿责任；机动车一方没有过错的，承担不超过百分之十的赔偿责任。
交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意碰撞机动车造成的，机动车一方不承担赔偿责任。
二、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十六条同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：
（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；
（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；
（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。
被侵权人或者其近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的，人民法院应予支持。
三、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条第一款、第二款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
四、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。