广东省梅州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）梅中法民一终字第399号
上诉人（原审原告）：马俊川，男，1944年4月14日出生，汉族，现住广东省平远县东石镇茅坪村石角。
上诉人（原审原告）：马春云，女，1971年3月20日出生，汉族，现住广东省平远县东石镇茅坪村石角。
二上诉人的委托代理人：王雨，女，1990年4月10日出生，汉族，现住广东省平远县东石镇中村村，系马俊川的外孙女。
被上诉人（原审被告）：梅州市人民医院。地址：梅州市梅江区黄塘路**号。
法定代表人：钟志雄，该院院长。
委托代理人：朱榕基，广东汉诚律师事务所律师。
委托代理人：林辉，该院工作人员。
上诉人马俊川、马春云因医疗损害责任纠纷一案，不服广东省梅州市梅江区人民法院（2014）梅江法民一初字第367号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年8月4日受理后，依法组成合议庭，于同年9月8日公开开庭进行审理。上诉人马俊川、马春云的委托代理人王雨，被上诉人梅州市人民医院的委托代理人朱榕基、林辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明：丘友运因“突发头晕、头痛伴呕吐12小时余”于2014年5月22日入住梅州市人民医院神经外二科。同年5月25日丘友运查CTA示：1、蛛网膜下腔出血，脑室内少量积血；2、双侧颈内动脉交通段动脉痛瘤形成。2014年5月28日予动脉瘤栓塞术。术后复原CT示：1、蛛网膜下腔出血较前减少，脑室内少量积血较稍增多；2、考虑左侧颈内动脉局部为介入栓塞术后改变。同月31日23时，患者突然出现意识下降等，转入重症医学一科复查头颅CT示：蛛网膜下腔出血及脑室内积血较前明显增多，脑室系统较之前扩张，考虑脑积水；脑实质肿胀明显。同年6月2日病情危重，反复向家属告知病情，同时予加强扩容升压、维持内环境稳定处理等。同年6月3日7时10分突发心跳骤停，血压测不出，无自主呼吸，即予持续胸外心脏按压，静推肾上腺素、电击除颤纠酸等抢救，患者心率一直无法恢复，于同日7：55宣告临床死亡。
另查，患者丘友运授权委托人为马军营，马军营签了一系列的知情同意告知书、患者病重、病危告知书、遗体处理知情告知书。2014年6月4日，梅州市人民医院为甲方，与丘友运的亲属马军营、马永根、林梅兰、马冬云、马全云、王雨、王芬为乙方签订了《协议书》，该协议约定内容如下：1、乙方自愿放弃进行医疗事故技术鉴定、医疗损害司法鉴定、医疗过错司法鉴定、尸体解剖等所有相关医疗鉴定的权利；自愿放弃向法院起诉的权利；自愿放弃向政府相关部门投诉、信访的权利。甲方同意一次性赔偿医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、交通费、住宿费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等各项费用合计人民币玖仟玖佰玖拾玖圆（￥9999元）给乙方。款项签具本协议之日付清。同日梅州市人民医院支付了协议书约定人民币9999元给马军营。患者丘友运与原告马俊川系夫妻关系，生育有马冬云、马春云、马军营、马全云、马永根。
原告马俊川、马春云提供证据如下：1、身份、户籍资料等，证明原告具备诉讼主体资格。2、丘友运病历等资料，证明梅州市人民医院存在医疗过错，与患者丘友运死亡存在因果关系。3、发票、收据等，证明丘友运住院抢救及死亡所花费的费用，因未结算，医疗费用以被告方清单为依据，押金单在被告方处。梅州市人民医院的质证意见为：对证据1-3真实性和合法性均无异议，关联度不够，应该以院方提供的全套病历为准。
梅州市人民医院提供证据如下：1、病历一本，证明整个诊疗过程最完整的书面记载。2、协议书、马军营的身份证复印件，证明双方的医疗纠纷已经协商处理完毕。3、现金支付凭单，证明支付了协议中约定的款项9999元给死者家属。4、欠条一份，证明死者丘友运仍欠医疗费34120元。原告马俊川的质证意见为：对证据2真实性无异议，合法性和关联性有异议，原告马俊川没有在协议书上签名，不知道有这回事。马春云是残疾人，也没有到场，也没有在协议书上签名。对证据3有异议，两原告没有收到该笔款项。对证据4与两原告无关。签名前欠条是没有内容的，欠条的内容是签名后补写上去的，原告不知情。
原告马俊川、马春云认为：马军营在患者死亡后就不能代表家属签名，患者的家属没有授权给他，但是在患者住院期间马军营是有授权的。原告马春云是在患者死亡后才出现精神病症。被告方在诊疗过程中违反了规范，1、违反了医院应尽的高度谨慎注意义务。2、脑出血使用了禁忌性药物。3、手术后违反了诊疗原则，三次做了脑脊液置换诱发了动脉瘤的破裂。4、手术技术粗糙，没有达到动脉瘤栓塞的目的。被告梅州市人民医院认为：协议书上的所有人到医患办办公室，他们对诊疗过程及患者死亡提出异议，院方根据相关规定对提出的异议作出了答复。当时患者的家属要求与院方协商解决医疗纠纷，该协议书是院长与患者的七个家属签订的协议书。按广东省医疗纠纷预防处理办法确定赔偿款项为9999元，超过1万元的要经过鉴定。患者的家属放弃向法院起诉的权利。签协议的时候马军营称原告马俊川年老，原告马春云有精神病无法到场，由他们作为代表签订了协议书。患者的家属能够到的都到了。
2014年9月28日，马俊川、马春云向原审法院起诉，认为梅州市人民医院不负责任的行为导致了患者丘友运死亡，存在严重医疗过错，请求梅州市人民医院承担医疗过错主要责任，赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费、丧葬费、死亡赔偿金、精神抚慰金等，合计人民币269716.25元。梅州市人民医院答辩称，本案医疗纠纷于2014年6月4日医患双方根据广东省医疗纠纷处理办法的规定自行协商达成协议终结，患方已经没有诉讼权利和实体赔偿权利。
原审法院审理认为，患者丘友运在梅州市人民医院诊疗过程中抢救无效死亡，患者家属7人要求医院方协商解决医疗纠纷问题，医院方按广东省医疗纠纷预防与处理办法，与能够到场的家属进行协商，并按上述办法协商确定赔偿款为9999元，死者家属也领了赔偿款，按协议书双方医疗损害责任赔偿纠纷的全部经济责任清结，法律权利、义务关系终结。因此，患者丘友运在医治过程中死亡的医疗纠纷，医患双方当事人已自行协商解决。患者丘友运入院治疗病历中有委托马军营的委托书，马军营在手术告知风险等系列风险书中均有签名，不同意尸检的告知书也由马军营签名。作为患者子女等7个亲属与梅州市人民医院订立了协议书，有理由相信他们可以代表全部患者家属达成协议，解决纠纷。现原告马俊川、马春云起诉医疗损害，因未作尸检等，已无法准确判断医疗损害的具体事因，且该纠纷也已经自行协商解决。因此，原告马俊川、马春云再主张医疗损害赔偿的诉讼请求，理由不足，不予支持。综上，根据《中华人民共和国民法通则》第四条、第五十四条、第五十五条、第六十三条，《广东省医疗纠纷预防与处理办法》第二十九条之规定，原审法院作出判决：驳回原告马俊川、马春云的诉讼请求。案件受理费1848.58元，由原告马俊川、马春云共同负担。
原审判决宣判后，马俊川、马春云不服，上诉称：1、由于被上诉人医疗过错行为直接导致患者丘友运死亡的事实清楚，责任明确。首先，被上诉人没有尽到高度谨慎注意义务，在脑出血急性期用了脑出血禁忌药物，手术技术粗糙，未遵循危重病人抢救制度，术后应用抗凝药物未密切检测凝血功能，术后连续三天作脑脊液置换违反了诊疗规范，直接诱发患者脑动脉破裂出血。其次，赔偿协议也清楚表明被上诉人有明显医疗过错。2、原审法院判决没有法律依据，适用法律不当。首先，民法通则第四条规定，民事活动应当遵循自愿、公平、等价有偿，诚实信用原则，本案中，赔偿协议中没有上诉人签名，被上诉人赔偿费用包括医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费、丧葬费、死亡赔偿金，精神抚慰金，9999元赔偿费用显失公平。其次，没有任何证据表明上诉人授权任何人作为代理人签署协议。第三、被上诉人故意曲解广东省医疗纠纷预防与处理办法第29条规定，医疗纠纷处理程序，包括协商，调解及诉讼，而被上诉人利用患者家属对医疗纠纷处理程序的无知，单以预防办法29条规定1万元作为上限，纯属欺诈行为。3、原审判决认为：因未作尸检，已无法准确判断医疗损害的具体事宜是不当的。只有在医患双方当事人未能确定死因或对死因有异议的情形下才应当尸检，本案双方当事人对患者死因均无异议，上诉人认可被上诉人对患者死因诊断，故不存在尸检才能准确判断医疗损害责任问题。上诉请求：1、撤销原审判决；2、改判被上诉人赔偿上诉人269716.25元；3、被上诉人承担本案一、二审诉讼费用；4、撤销（2014）梅市医损赔第003号《协议书》；5、申请鉴定一审所提交的药单、病历、医嘱资料及鉴定影像资料。
被上诉人梅州市人民医院答辩称：1、患者丘友运死亡后，院方已告知要查明患者的死因应进行尸检，才能确定死亡的真实原因，但患方签字拒绝尸检，因此应由患方承担相应的民事责任；2、患者丘友运死亡后，其亲属提出协商解决，双方在平等、自愿、诚实信用前提下，达成了一致意见，并于2014年6月4日签订了《协议书》，该协议书合法有效。该协议签订后，院方已按协议书履行了义务，双方已不存在任何医患纠纷。
本院经审理查明，原审查明的事实属实，本院予以确认。
二审另查明：马俊川与患者丘友运是夫妻，生儿子马永根、马军营，女儿马冬云、马春云、马全云。马春云是二级精神残疾人，持有梅州市残疾人联合会2012年10月颁发的《残疾人证》。患者丘友运死亡后，其亲属与梅州市人民医院协商并在《协议书》乙方栏签名的有：儿子马永根、马军营，女儿马冬云、马全云，儿媳林梅兰，外孙女王雨、王芬。对马俊川、马春云未在《协议书》上签名，梅州市人民医院在庭审中陈述，当时院方已询问，患者丘友运的亲属解释，马春云是精神病人，马俊川年老体弱无法到场参与协商及签订协议。
本院认为：根据上诉人马俊川、马春云的上诉主张及请求，本案二审争议焦点是：丘友运的亲属与被上诉人订立的《协议书》的效力问题及有无证据证明被上诉人在医疗中存在过错问题。
关于患者丘友运的亲属与被上诉人订立的《协议书》的效力问题。根据查明的事实，患者丘友运在被上诉人梅州市人民医院医治过程中经抢救无效死亡后，其儿子马永根、马军营，女儿马冬云、马全云，儿媳林梅兰，外孙女王雨、王芬7人要求被上诉人协商解决。2014年6月4日，患者丘友运的亲属马军营、马永根、马冬云、马全云、林梅兰、王雨、王芬与被上诉人梅州市人民医院签订了解决纠纷的《协议书》，主要内容约定，双方本着平等、自愿、诚实信用原则，经充分协商，一致同意根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《广东省医疗纠纷预防与处理办法》，就患者丘友运医疗损害责任赔偿纠纷达成协议：1、丘友运的亲属自愿放弃进行医疗事故技术鉴定、医疗损害司法鉴定、医疗过错司法鉴定、尸体解剖等所有相关医疗鉴定的权利；自愿放弃向法院起诉的权利；自愿放弃向政府相关部门投诉、信访的权利。2、院方同意一次性赔偿医疗费、住院伙食补助费、误工费、护理费、营养费、交通费、住宿费、死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等各项费用合计9999元给患者亲属。同日梅州市人民医院将协议约定款项支付给马军营。根据国务院颁布实施的《医疗事故处理条例》第四十六条：“发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决”。《广东省医疗纠纷预防与处理办法》第二十五条第一款第一项规定，医疗纠纷发生后，医疗机构应告知患者或者其近亲属有关医疗纠纷处理的办法和程序，患者或者其近亲属要求协商解决的，应告知其推举不超过5名代表参加协商，并确定1名主要代表。第二十九条规定，发生医疗纠纷后，医患双方当事人可以自行协商解决。医疗机构需要赔偿或者补偿的，医患双方当事人可以达成书面协议。从以上查明事实以及法律、法规规定证明，在患者丘友运经抢救无效死亡后，其亲属与被上诉人在平等、自愿、诚实信用、协商一致下达成的协议，既是当事人真实意思表示，亦符合相关法律的规定，故该协议合法有效，对双方当事人均有约束力，双方应遵守履行。据此，在患者丘友运亲属按协议书约定领取了款项后，双方当事人之间已按协议履行了权利、义务，本案医疗损害责任赔偿纠纷的权利、义务终结。上诉人上诉认为原审判决没有法律依据，赔偿费用显失公平，缺乏事实和法律依据。至于赔偿协议中没有上诉人签名的问题，在庭审中被上诉人陈述，当时询问了患者丘友运的亲属，他们说马春云是精神病人，马俊川年老体弱无法到场参与协商。上诉人马春云是二级精神病人，由其近亲属作为代理人订立协议，不违反法律规定。上诉人马俊川年老体弱无法到场参与协商是可信的，协议签订符合《广东省医疗纠纷预防与处理办法》第二十五条第一款第一项规定，患者或者其近亲属要求协商解决的，应告知其推举不超过5名代表参加协商，并确定1名主要代表。据此，本案解决纠纷的协议书没有上诉人签名，并不影响协议书合法有效。
关于被上诉人在医疗中有无过错问题。上诉人上诉认为，由于被上诉人医疗过错行为直接导致患者丘友运死亡，表明被上诉人有医疗过错。被上诉人则认为，对患者丘友运的医疗是符合其疾病治疗程序及规范的，并提交了丘友运医疗记录及病历等证明。上诉人对自己的诉讼主张，并未提供任何证据证明被上诉人违反医疗操作规程或违反了正常的治疗规范。而本案的关键在于患者丘友运死亡后，医患双方已达成了彻底解决纠纷的《协议书》，如前所述，该《协议书》合法有效，在双方当事人履行协议后，本案医疗损害责任赔偿纠纷的权利、义务已终结。
综上所述，上诉人马俊川、马春云的上诉理由不成立，其上诉请求应予驳回。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1848.58元，本应由上诉人马俊川、马春云负担，鉴于上诉人以经济极其困难为由申请免除，经审查上诉人的申请符合法律规定的司法救助条件，故二审受理费准予免交。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈卓军
代理审判员 李新红
代理审判员 张孟棋
二〇一五年十月十九日
书 记 员 朱红珍