广东省惠州市惠城区人民法院民 事 判 决 书（2015）惠城法民二初字第1109号原告梁金仙，女，汉族，1974年3月20日出生，住址：云南省曲靖市罗平县。委托代理人苏正海，广东经致律师事务所律师。委托代理人萧文彬，广东经致律师事务所律师助理。被告中国大地财产保险股份有限公司惠州中心支公司，住所：惠州市麦地东路1号明珠商业广场第3-5栋第三层301、302、303。负责人冯伟军。委托代理人黄奕辉，中国大地财产保险股份有限公司惠州中心支公司的职员。原告梁金仙诉被告中国大地财产保险股份有限公司惠州中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，于2015年10月16日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人苏正海、萧文彬到庭，被告中国大地财产保险股份有限公司惠州中心支公司的委托代理人黄奕辉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。当事人诉辩意见原告梁金仙诉称：投保人博罗县湖镇镇骏和页岩生产砌片烧结砖有限公司为其员工梁金仙向被告投保了大地团体意外伤害保险，该保险单于2014年9月30日0时起正式生效，保险期限为一年。2014年12月21日17时，原告在工作时间在叉车上作业时不慎翻车致受伤，经博罗县人民医院住院治疗诊断为：1.左侧7-11肋、右侧12肋骨骨折2.双侧胸腔积液左肺下叶肺不张3.双下肺挫伤4.脾脏破裂5.失血性休克。经广东铭正法医临床司法鉴定所鉴定，依据《人身保险伤残评定标准》构成8级伤残。原告认为，投保人与被告已形成的保险合同关系合法有效，原告梁金仙的事故是在被告的保险期限及保险责任范围内，且不存在责任免除情形，被告应当依约进行赔付。原告为维护自身合法权益特具状起诉，请求人民法院依法判决。诉讼请求如下：1、判令被告向原告梁金仙赔付的意外残疾保险金人民币150000元;2、本案的诉讼费用由被告承担。原告为支持其诉讼请求，向本院提交的证据是：证据一、病历，证明原告工作受伤的事实。证据二、医疗发票，证明原被告存在保险合同关系的事实。证据三、司法鉴定意见书，证明原告工伤伤残的事实。证据四、保险条款，证明原被告之间关于保险条款的赔偿标准是无效的，应当按照保险行业协会的新标准进行理赔。证据五、关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知，证明原被告的保险关系发生在2014年，需采用新的保险合同条款，新的伤残评定标准是分十级的，保险合同条款违反了保监会的规定，变相免除了保险人责任，违反了保险法第19条的规定，保险公司应该按照通知的附件新的人身伤残评定标准第4.2条核定被保险人是八级伤残，依法给予理赔。被告中国大地财产保险股份有限公司惠州中心支公司答辩称：一、原告受伤后经司法鉴定机构鉴定结论是：脾切除，脾破裂切除，肋骨骨折，构成八级伤残，但根据双方签订的保险合同的约定，该伤残并不在保险合同约定的赔偿范围内，保险合同明确约定构成一至七级伤残才进行赔偿，而原告仅构成八级伤残，不在保险赔偿范围内；二、本案的诉讼费不应由被告承担。被告为支持其抗辩理由，向本院提交的证据是：证据一、保险单及投保单，证明合同约定大地（备案）2009N10号条款。证据二、保险条款，证明原告的伤残等级不在保险责任范围内。证据三、保险合同送达回执，证明保险人已向投保人明确告知保险条款内容，包括责任免除等相关内容。查明的案件事实经审理查明：原告梁金仙为投保人博罗县湖镇镇骏和页岩生产砌片烧结砖有限公司的员工，其公司为其员工包括原告梁金仙在内向被告投保了大地团体意外伤害保险，该保险单显示：保险期限为2014年9月30日0时起至2015年9月29日24时止；大地团体意外伤害保险条款的意外伤害（含烧烫伤）每人保额50万；大地附加团体意外伤害医疗保险条款的意外医疗每人保额为10万；特别约定一栏显示“保险人每次发生符合本保单所约定的合理医疗费用，保险人在每次扣除免赔额100元后，按90%的比例进行赔付本保险单的被保险人共48人”；被告提供的大地团体意外伤害保险条款中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定，伤残等级为七级，给付比例分别为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%，并详细约定了伤残程度标准。其中腹部损伤导致脾切除为8级。2014年12月21日17时，原告在工作时间在叉车上作业时不慎翻车致受伤，经博罗县人民医院住院治疗诊断为：1.左侧7-11肋、右侧12肋骨骨折2.双侧胸腔积液左肺下叶肺不张3.双下肺挫伤4.脾脏破裂5.失血性休克。经广东铭正法医临床司法鉴定所鉴定，依据《人身保险伤残评定标准》构成8级伤残。另查一，中国保险监督管理委员会于2013年6月4日下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》,该通知规定“保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例”。“中国保监会《关于继续使用的通知（保监发（1999）237号）同时废止。”并要求“中国保险行业协会应加强对相关技术标准的基础研究工作，研究制定伤残程度评定与保险金给付比例标准，供保险公司使用。”还要求“需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作”。并规定新标准为人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。腹部损伤导致脾切除为8级。另查二，被告总公司中国大地财产保险股份有限公司于2014年2月15日向各分公司、公司营业部下发了《转发中国保监会关于发布行业标准的通知》，要求各分公司和公司营业部贯彻执行新标准。裁决理由和结果本院认为，关于保险合同的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对投保人和原告是否有效的问题。原告认为《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系格式条款，而被告提供的保险单仅仅笼统的说免责条款已经向投保人说明，并没有按照法律规定以口头或书面形式向投保人作出常人能理解的说明，故该免责条款对投保人和原告不生效。对此，本院认为，投保人博罗县湖镇镇骏和页岩生产砌片烧结砖有限公司在投保单上的投保人声明、以及保险合同送达回执上盖章确认已了解和认可保险合同的全部内容包括保险责任、责任免除等做了明确说明，应认定被告已明确告知投保人，原告以未明确说明不生效的抗辩理由不成立。原告与投保人签订团体意外伤害保险合同中所列的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系格式条款，该比例表虽列出伤残等级1-7个级别，但与同一时期实行的将人身残疾划分为10个等级相差太远，实属变相部分免除保险人责任的条款，该条款违反了《中华人民共和国保险法》第十九条的规定，故被告保险公司所提本案应按保险合同中所列《比例表》不予赔偿的理由不成立。意外伤害保险金属于人身保险合同的一种，保险金的数额应在该保险品种约定的保险金基础上给付，该保险品种对保险金的计算方式为合同约定的保险金乘以根据被保险人残疾程度对应的给付比例，根据不同的残疾程度支付相应的保险金。虽然双方《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定条款无效，但仍应该按照该保险品种约定的计算方式确定支付保险金数额，本院参照保监会2013年6月4日发布的新标准计算保险金额500000×30%为150000元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十八条、第十九条、第三十一条（四）项的规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司惠州中心支公司自本判决生效之日起七日内向原告梁金仙赔付人身伤害保险金15万元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1650元，由被告中国大地财产保险股份有限公司惠州中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于惠州市中级人民法院。审判员  徐秀群二〇一五年十一月三日书记员  张丽娴附法条：《中华人民共和国保险法》第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国保险法》第十八条……受益人是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。投保人、被保险人可以成为受益人。《中华人民共和国保险法》第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效；㈠免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；㈡排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。《中华人民共和国保险法》第三十一条投保人对下列人员具有保险利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属；（四）与投保人有劳动关系的劳动者…《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。