南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）鼓民初字第5312号
原告杨某，男，汉族，2005年1月27日生，住本市高淳县。
法定代理人唐某，女，汉族，1977年7月21日生，住本市高淳县。
委托代理人杨顺桃，男，汉族，1947年6月29日生，住本市高淳县。
委托代理人龚拥军，江苏圣典律师事务所律师。
被告南京市高淳人民医院，住所地在本市高淳区淳溪镇淳中路*号。
法定代表人周晓庆，院长。
委托代理人李为民，江苏秋林律师事务所律师。
委托代理人谢丽华，女，汉族，1966年3月19日生，住高淳县。
原告杨某诉被告南京市高淳人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告法定代理人唐某及委托代理人杨顺桃、龚拥军，被告委托代理人李为民、谢丽华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告杨某诉称，杨某之母唐某怀孕后自2004年8月30日起按时定期到被告处做产检，2004年12月1日产检B超报告：“胎儿颈部见U形压迹”，提示有“脐带绕颈”。2005年1月27日，唐某因“阴道流水1小时”于当日6时30分入住被告处。唐某入院后，被告没有查看既往检查记录，没有为其做B超复查，未能及时对“脐带绕颈”作出诊断，因而让孕妇经阴道产下原告杨某。原告出生时，脐长90cm，脐带绕颈4周，因严重缺血缺氧出生时反应差，面色青紫，原始反射消失，儿科医师会诊意见：××、肺炎。15时15分杨某被转到该院儿科重症监护室救治，护理记录显示：“口周及面色紫绀，全身皮肤苍白，有抽泣样呼吸等”。2005年2月1日，杨某出生后第五天的头颅CT确诊为××”。原告在儿科住院的17天里，一直存在全身皮肤黄染、精神差、反应差、吸允无力，纳奶量少、哭声尖响等症状。被告只在2005年1月30日及2月5日为原告作了2次血总胆红素检查，数值分别为205.2及239.6，呈明显增高趋势，被告只为原告在1月31日、2月3日及2月6日间断作了3次的蓝光治疗。在胆红素量一路增高的情况下，没有按规范采取血浆置换等治疗措施，也没有复查原告血胆红素。2005年2月13日原告出院，出院诊断为：××，早产儿肺炎，高胆红素血症，右顶部头皮血肿。2006年3月24日，因杨某已经14个月仍不能坐、不会爬、不会说话等，南京市儿童医院诊断为：脑瘫。2011年2月25日，因杨某经过长期治疗已经6岁半仍不能下蹲、走路足尖位不稳、视力障碍、牙釉质发育不良等原因，家人再次带杨某去南京市儿童医院就治。专家对原告出生后第五天在被告处拍的CT片进行会诊，发现原告不仅存在××，还显示原告当时存在颅内出血、颅骨骨折。
原告方认为，被告未按照规范在产前给孕妇作B超检查，漏诊脐带绕颈，没有及时采取剖腹产，而是让孕妇经阴道分娩，造成原告××：被告对原告颅内出血、颅骨骨折的病情漏诊，导致未能及时进行救治，加重了原告的病情：对于原告高胆红素血症疏于检查和治疗，导致原告中枢神经系统严重损害。被告应当对原告承担相应的赔偿责任。故诉至法院，请求判决：1、被告赔偿原告医疗费92598.43元、住院伙食补助费10300元、营养费32850元、护理费691900元、残疾辅助器具费400元、交通费22223.5元、住宿费6000元、残疾赔偿金602280元、精神抚慰金100000元、误工费3323元、住院生活补助及营养费800元；2、被告南京市高淳人民医院承担本案诉讼费及鉴定费用。
被告南京市高淳人民医院辩称，被告按诊疗规范操作，并不存在足以造成原告目前状况的过错，但是基于本案的实际情况，被告认可并接受南京东南司法鉴定中心出具的司法鉴定文书，即承担相应的责任。要求依法判决。
经审理查明，原告之母唐某因“停经35+3周，阴道流水1+小时”于2005年1月27日06:30时左右入住被告医院产科。孕妇既往流产1次，末次月经2004年5月22日，孕期进行产前检查；2004年12月1日查B超示：胎儿颈部见U形压迹（脐带绕颈1周），2005年1月26日查尿糖++++。入院查体：体温36.8℃，血压142/102mmHg，宫高34cm，腹围104cm，胎心138次/分，胎方位LOA，先露头，胎膜破，宫颈扩张lcm；初步诊断：孕2产0孕35+3周、LOA，妊高征，胎膜早破，早产，××？。入院后予监测胎心、促胎肺成熟等处理。孕妇1月27日05:00时开始宫缩，13:20时宫口开全、胎心140次／分，13：30时胎心132次／分，13：40时胎心136次/分，13：50时在会阴侧切下娩出一男婴（即原告杨某），体重3000g，脐带长90cm，绕颈4周，Apgar评分1分钟7分、5分钟8分。原告出生后呼吸不畅，面色青紫，请儿科会诊，××，转入儿科。入科查体：神志清，精神萎，反应差，呼吸促，口周及面色紫绀，两肺呼吸音粗，闻及干性啰音，心前区可闻及II-
III级收缩期杂音；初步诊断：××，早产儿肺炎，××？；予吸氧、补液、抗炎、营养脑细胞等治疗。1月31日经皮测胆红素14ng/dl，予蓝（兰）光照射等治疗。2月1日查头颅CT示：各脑叶见散在不规则低密度区，CT值16-17Hu不等，脑室、脑池、脑沟无异常。原告黄疸开始消退，病情好转，于2月13日出院。2006年3月24日原告在南京市儿童医院诊断为脑瘫，进行康复治疗。被告医院多名人员在2005年1月27日至2005年2月23日期间未取得执业证书即为产妇唐某开展诊疗活动。
审理过程中，经被告申请，本院委托南京市医学会作出医疗事故技术鉴定书，分析意见：患儿之母因“停经35+3周，阴道流水1+小时”临产入院，医方予胎心监护、监测胎心，选择阴道试产符合产科常规；根据孕妇孕早期血HCG、B超检查结果，入院时胎龄符合35周，医方孕周计算准确；孕妇在产前检查时B超提示脐带绕颈一周，因入院时胎膜早破，已进入产程，故未进行B超检查，且脐带绕颈并非剖宫产指征；孕妇产程进展顺利，无胎儿宫内窘迫的依据，胎儿娩出后Apgar评分7-8分，属于轻度窒息，考虑与早产、脐带绕颈四周有关。根据2005年2月1日头颅CT所示，新生儿存在轻度颅内出血；3月28日复查头颅CT提示颅内出血吸收；两次头颅CT明确诊断颅骨骨折的依据不充分。患儿颅内出血考虑与早产、轻度窒息有关，程度较轻，恢复良好。患儿高胆红素血症诊断明确，予兰光照射治疗符合诊疗常规，治疗有效，黄疸消退，无导致核黄疸、神经系统损伤的依据。根据患儿后期诊疗经过、目前表现，符合脑性瘫痪的诊断，程度较轻，伴有精神发育迟滞。××因复杂，本例存在早产的高危因素，且现有头颅CT提示存在脑发育不良的表现。患儿脑瘫考虑与自身发育因素有关，与医方的诊疗行为无因果关系。医方病历记录不严谨，对产前检查提示脐带绕颈重视不足，未发现轻度颅内出血，存在一定缺陷，但与患儿损害后果无因果关系。结论：本例不属于医疗事故。
原告对医疗事故技术鉴定不服，申请进行司法鉴定。经本院委托，南京东南司法鉴定中心作出司法鉴定文书。分析如下：（一）关于医方的医疗行为1.关于B超复查①该产妇系因胎膜早破1小时入院，为1月26日晨6：30入院，至当日下午13:50分娩，从时间上看医方有时间为产妇复查B超。××患者，B超检查虽非必须，但十分重要，利于判断羊水流失量了解胎儿在宫内的安危，同时可能发现未曾发现的高危因素，或对以往的高危因素进一步核实，从而指导分娩方式的选择。③针对本案，产妇曾在产检B超中提示脐带绕颈，但在入院诊断未见此诊断，也未因此复查B超，显然医方忽视了该产妇的高危因素，这是产时发生胎儿窘迫的主要原因。④从孕早期资料看，产妇存在月经不调，对预产期的预测可能存在误差，临产后B超检查对胎儿成熟情况的判断有一定的指导意义。孕35周是胎儿成熟的临界孕周，应用激素，对促进胎儿成熟预防早产儿并发症是十分有益的，单次应用有利于改善胎儿出生后脑损伤。该产妇入院时宫口一指，在孕周不能准确计算的情况下，如果时间允许应用单次激素，对胎儿是利大于弊。2.关于胎心监护据送检住院医嘱，医方在产妇入院后对其进行了“胎心监护（全程网络系统）”，而一般情况下，头位妊娠脐带绕颈经阴道分娩在进入第一产程活跃期后，××例可表现为胎心变异减速等脐带受压表现。本例中胎儿脐带绕颈4周，据医方表述，产程中医方未监测到胎心变化，而送检的材料仅有一份入院时为期30分钟的胎心监护记录，并不能证明胎儿在产程的监护中从未出现缺氧的表现。考虑医方对胎儿脐带绕颈的病情未予重视，不能排除医方在密切关注的情况下有可能观察到胎儿宫内窘迫的征象，在及时处理产程的情况下，××的可能，故分析认为不能排除医方在产程中存在监护不利。3.关于妊高症的诊断据送检病历资料，产妇唐某仅有妊娠8个月时及入院时记录血压稍高于正常，医方据此诊断产妇唐某为××依据不足。4.关于早产儿的诊断据送检的江苏省中医院门诊病历及出院记录，产妇唐某于早孕时多次于医院就诊并住院治疗，数次记载末次月经时间为2004-5-4，据此至2005-1-27出生时，患儿杨某应为孕38+3周，属足月儿。尽管该产妇存在月经周期不规则等影响因素，但高淳县人民医院推算末次月经时间为“2004-5-22”的依据不足。结合患儿出生时身高及体重亦在正常范围，医方诊断被鉴定人杨某为早产儿的依据不足。5.患儿杨某新生儿××诊断明确，医方所行控制惊厥、降低颅内压、消除脑干症状、促进神经代谢等治疗措施基本符合新生儿××的诊疗常规。综合上情况，医方的医疗行为存在以下不足：①在产妇待产入院时未予复查B超；②未针对早产儿采取相应的治疗措施；③存在监护不利的可能；④孕周推算不清；⑤对妊高症的诊断依据不足，说明医方对胎儿可能发生宫内窘迫及新生儿窒息的风险预计不足，未能尽到高度注意义务，存过错（医疗过失）。（二）关于杨某的病情及目前的损害后果被鉴定入杨某病情符合新生儿××的诊断。据南京市儿童医院病历资料，患儿杨某自幼存在发育迟缓等表现，据送检南京市脑科医院病历，其目前可诊断为精神发育迟滞。据此结合患儿的诊断治疗过程，分析认为被鉴定人杨某目前情况符合××的发展转归。（三）关于医方的医疗行为与杨某损害后果的因果关系1.如上述，医方在产妇入院时未复查B超存在过错，考虑该患儿脐带绕颈4周，该B超复查的结果对该产妇分娩方式的选择及本案中患儿的预后存在较大的影响，××存在一定的因果关系。2.本案中被鉴定人杨某出生时身高及体重正常，且未查见其他先天畸形，不能证明其存在先天发育异常；该产妇在破膜不久后即娩出胎儿，并不存在因胎膜早破致宫内感染的危险因素（未达72小时以上）；故据现有鉴定资料分析认为被鉴定人杨某目前精神发育迟滞与新生儿××存在因果关系；并没有其他可能导致该发育迟滞的明确原因。五、鉴定意见据现有鉴定资料，分析认为高淳县人民医院对产妇唐某的诊疗行为存在一定过错（医疗过失），与被鉴定人杨某发生新生儿缺血缺氧脑病进而发展为目前的精神发育迟滞存在一定的因果关系；综合考量各因素，建议医方的过错参与程度以轻微至次要因素（15%-30%左右）为宜。
经原告申请，本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对其伤残等级及护理依赖程度进行鉴定，鉴定意见书认为：被鉴定人杨某患有中度精神发育迟滞伴显著的行为缺陷，其目前的精神缺陷相当于道路交通事故六级伤残，精神科方面可以考虑其目前存在部分护理依赖；被鉴定人杨某目前情况符合非肢体瘫中度，可以评定为四级伤残，属部分护理依赖程度（总分值为45分）。原告认为，被告相关人员在无资质的情况下非法行医，患方无任何过错，故被告应承担全部赔偿责任。
庭审中，被告对于医疗费92598.43元、残疾辅助器具费400元、交通费22223.5元、住宿费6000元、残疾赔偿金602280元列入损害范围不持异议。被告认为：住院伙食补助费、营养费应按每天20元的标准；护理费认可1人护理、每天70元的标准，再考虑50%的部分护理依赖因素，应为255500元；精神损害抚慰金同意按照40000元计取。
上述事实，有双方当事人的陈述，原告提供的门诊病历、医药费票据，被告提供的住院病历，鉴定意见书等证据证实。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，原告于2010年7月1日之后的状况是此前损害后果的迁延，故涉案医疗行为及损害后果均发生于《侵权责任法》施行前，应当适用《民法通则》的规定，本院对于原告的司法鉴定申请亦因此准许。根据《民法通则》第一百零六条第二款的规定，医疗损害赔偿责任的构成要件为医疗过失、损害后果、因果联系。综合本案证据分析，被告对胎儿可能发生宫内窘迫及新生儿窒息的风险预计不足，在患儿脐带绕颈4周的情况下未予复查B超，且在产程中监护不力，被告诊断产妇妊高症及原告为早产儿的诊断依据不足，故被告未能尽到高度注意义务，存在医疗过失。原告目前情况符合××的发展转归。原告出生时身高及体重正常，但头颅CT提示存在脑发育不良的表现，脑瘫与自身发育因素亦有一定关联。综上，被告的诊疗行为存在过错，与原告发生新生儿缺血缺氧脑病进而发展为目前的精神发育迟滞及躯体残疾存在相当因果关系，其原因力应显著高于原告的自身疾病参与度，且被告存在医务人员未取得执业证书即进行诊疗活动的情形，应当在比较原因力大小的基础上结合过错程度调增责任比例，综上，本院酌定被告对原告的损害后果承担75％的赔偿责任。
关于本案的赔偿范围。医疗费92598.43元、残疾辅助器具费400元、交通费22223.5元、住宿费6000元、残疾赔偿金602280元应当列入损失。住院伙食补助费应为4320元。营养费应为22100元。对于护理费的确定，原告早期康复困难，需要更多的付出，但婴幼儿期本身亦需成人看护；原告兼具精神及躯体残疾，部分护理依赖因素可合并考虑为70%，故护理费可按一人（每日100元）标准统一计算20年并乘以70%为宜，即511000元。本案应纳入赔偿范围的赔偿总额为1260921.93元，75％的份额应为945691.45元。考虑到被告的过失性质和程度以及原告的精神痛苦，本院酌定精神抚慰金为40000元。综上，被告应赔偿费用合计为985691.45元。对于原告杨某的其它诉讼请求，本院不予支持。
综上所述，依据《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条、第二十三条、第二十五条之规定，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条之规定，判决如下：
一、被告南京市高淳人民医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告杨某985691.45元。
二、驳回原告杨某的其它诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费7673元，由原告杨某承担2644.54元，由被告南京市高淳人民医院承担5028.46元；医疗事故技术鉴定费2200元，由被告南京市高淳人民医院承担（被告南京市高淳人民医院已预付）；司法鉴定费16250元，由原告杨某承担4062.5元，由被告南京市高淳人民医院承担12187.5元（原告杨某已预交案件受理费870元，剩余1774.54元在本判决生效之日起十日内支付本院；被告南京市高淳人民医院在本判决生效之日起十日内支付本院案件受理费5028.46元；原告杨某已预交司法鉴定费，被告南京市高淳人民医院在本判决生效之日起十日内支付原告杨某司法鉴定费12187.5元）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 李子木
人民陪审员 柏法萍
人民陪审员 李文华
二〇一七年三月二十八日
见习书记员 张靖佳
履行告知书
依法履行生效法律文书确定的义务是每一位当事人应尽的法律责任。
如未在生效法律文书规定的期限内履行义务，进入执行程序后，法院将依法采取以下强制措施：
1.扣押、冻结、划拨、拍卖被执行人的财产；
2.将被执行人纳入失信人员名单；
3.对被执行人限制高消费、限制出境；
4.采取罚款、搜查、拘留等强制措施；
5.情节严重，构成犯罪的，依法追究拒不执行判决、裁定罪的刑事责任。
以上强制措施，可以同时采取。希望当事人在生效法律文书确定的期限内自觉履行义务。