江西省宜春市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）赣09民终1216号上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司南昌中心支公司，住所地：江西省南昌市红谷中大道349号27栋b10室，统一社会信用代码：9136010066477608XL。负责人：张文新，该公司总经理。委托诉讼代理人：周佐亮，江西锦成律师事务所律师。委托诉讼代理人：熊中华，江西利元律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：彭仁军，男，1986年10月20日出生，汉族，江西省宜春市袁州区人，住江西省宜春市袁州区。委托诉讼代理人：熊福荣，宜春市赣西法律服务所法律工作者。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司南昌中心支公司（以下简称太保南昌公司）因与被上诉人彭仁军意外伤害保险合同纠纷一案，不服江西省宜春市袁州区人民法院（2016）赣0902民初5605号民事判决，向本案提起上诉。本院于2017年9月20日立案后，依法组成合议庭对本案进行了审理。本案现已审理终结。上诉人太保南昌公司上诉请求：1.撤销一审判决，驳回彭仁军的诉讼请求；2.一、二审诉讼费由彭仁军负担。事实和理由：一、从彭仁军诉请残疾赔偿金的主张来看，该主张既包括了人身损害赔偿的赔偿项目和赔偿系数，又适用了工伤赔偿当中的伤残评定标准，还比照了意外伤残保险的保险金额确定赔偿数额。如此造成了在意外伤害保险合同中，既有工伤保险关系，又有人身损害赔偿关系，还有意外伤害保险合同关系，故一审法院以人身损害赔偿案件确定残疾赔偿金等同于意外伤害保险当中的伤残保险金的做法错误。医疗费和鉴定费的赔偿也应以合同为依据，根据附加意外医疗保险（2013版）条款第五条的规定，医疗费最多从意外伤害发生之日起计算至180日止，而彭仁军主张的后续治疗费并非在伤后180日内产生，不属于赔偿范围。二、投保人宜春市和顺机电设备工程有限公司（以下简称和顺公司）系根据江西盛世欣兴格力贸易有限公司（以下简称盛世公司）的统一安排为其电器售后服务工作人员向太保南昌公司购买意外伤残保险，太保南昌公司已将相关保险条款作为附件交给了盛世公司和和顺公司，和顺公司也在投保人声明处盖章确认，应当认定太保南昌公司履行了提示和告知义务。三、意外伤害保险金应该根据《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》的约定，以保险金额50万元乘以七级伤残对应的给付比例10%，为5万元。被上诉人彭仁军辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确，维护了彭仁军的权利，太保南昌公司的上诉缺乏基本的事实和法律依据，请求驳回太保南昌公司的上诉请求，维持一审判决。彭仁军向一审法院起诉请求：1.判令太保南昌公司立即支付残疾赔偿金200000元、医药费77700元、后续治疗费8000元、鉴定费1900元，扣减已理赔的77700元，合计209900元，2.本案诉讼费由太保南昌公司负担。一审法院认定事实：彭仁军系和顺公司员工，负责和顺公司派发的空调安装工作。和顺公司在经营中，于2016年1月12日为其公司25名员工向太保南昌公司投保团体人身意外伤害保险、附加法定伤残鉴定标准保险、附加意外烧伤保险、附加意外伤害医疗保险；其中团体人身意外伤害保险每人保额为500000元，附加意外伤害医疗保险保额每人100000元。意外医疗保障每人每次事故扣100元免赔额后按80%比例给付。保险期间自2016年1月13日0时至2017年1月13日0时止。特别约定：在保险期间内被保险人自接到电器售后服务指令开始到完成指令期间因遭受意外伤害而致身故、残疾或烧伤进行赔偿；若被保险人在保险期间所发生的保险责任范围内的医疗费用，已经从社会基本医疗保险或者其他商业医疗保险或其他任何途经获得补偿或赔偿，本公司可按照被保险人实际发生的医疗费用在社会医疗保险主管部门规定可报销范围内赔偿剩余部分医疗费用，但最高给付不得超过医疗费用赔偿限额。保险条款保险责任载明：意外伤害发生之日起180日治疗仍未结束，按第180日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾赔偿金。同一保险事故造成两处或两处以上的伤残，以最重的伤残等级作为最终的评定。和顺公司投保后，于2016年3月3日经与太保南昌公司协商，太保南昌公司出具批单，同意在原保单的基础上增加3个被保险人，本案彭仁军为新增人员之一。2016年5月21日，彭仁军接和顺公司派单前往贸易广场某木地板销售门店对空调安装的机位进行调整，在搬空调的过程中不慎从高处摔落。随后被送入宜春市人民医院住院治疗，根据彭仁军的病情，宜春市人民医院第二天对彭仁军实施了右腕部清创、骨折复位植骨内固定术（右髂骨取骨）。住院61天后于2016年7月21日康复出院。宜春市人民医院疾病证明书病情载明如下：诊断：1.右桡骨远端开放性粉碎性骨折；2.右下尺桡关节脱位；3.S1、2左侧骶骨翼骨折；4.右第1掌骨骨折；5.右下肺挫伤；6.左侧第1后肋骨骨折；7.右前臂皮肤软组织挫伤；8.腹部闭合性挫伤。医师意见为：1.建议全休一个月；2.需继续在石膏托保护下继续行手指伸屈活动功能锻炼，未经医生许可，骨折未愈不得擅自拆除石膏保护，否则骨不愈合，骨不连，内固定断裂等不良后果；3.出院后定期返院复查X线，根据复查情况指导后期治疗方案，4.继续加强伤肢关节功能障碍、内固定松动，断裂等非计划再次手术可能；5.骨折愈合后返院取内固定，6.复诊、病情变化随诊。期间，共花去医疗费45491.42元。2016年9月5日，彭仁军前往江西宜春司法鉴定中心，请求对其伤情进行司法鉴定。江西宜春司法鉴定中心接受委托后，经过检验、分析后，认定彭仁军分别构成伤残七级；伤残九级。后续治疗费在捌仟元酌定；误工180日、护理60日、营养60日。鉴定费1900元彭仁军先行垫付。事故发生后，太保南昌公司对彭仁军的保险事故进行了理赔，其中医药费扣除了非医保用药10475.76元后，按照保险单的约定扣除100元免赔额后按80%赔付为27932.53元。伤残赔偿金为50000元。彭仁军收到理赔款后不服，遂诉至该院。一审法院另查明，中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款列明残疾程度与保险金给付比例表确定七级伤残赔付比例为10%。一审法院认为，和顺公司作为用人单位为其职工投保意外伤害保险并向太保南昌公司缴纳保费，太保南昌公司向和顺公司出具保单。本案和顺公司与太保南昌公司的保险合同成立，合法有效。发生保险事故，保险公司应当按照保险合同约定理赔。对于保单明确载明的医疗费用的赔付，该院确认太保南昌公司可以根据保单在剔除非医保用药的基础上，扣减免赔额按80%的比例偿付，故确认太保南昌公司应向彭仁军赔偿的医疗费为27932.53元。对于本案伤残赔偿金的理赔问题，因太保南昌公司未能向法院提交证据证实其向投保人和顺公司送达了《中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》，该保险条款有关保险公司根据被保险人伤残比例赔付保险金的内容，与保单记载的内容不一致，意在减轻太保南昌公司的保险责任，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免赔或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款‘免除保险人责任的条款’”的规定，该保险条款中的上述内容属于免责条款。保险人应当向投保人说明合同的内容，作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未做提示说明的，该条款不产生效力。因太保南昌公司未证实其向和顺公司送达了保险条款，该比例赔付也未在保单上载明，故《中国太平洋财产保险股份有限公司附加法定伤残鉴定标准险（2013版）条款》中有关保险公司根据被保险人伤残比例赔付保险金的条款对和顺公司即本案彭仁军不产生效力，不具有法律约束力。彭仁军构成七级伤残，依照法律规定，参照上一年度城镇居民人均可支配收入标准，残疾赔偿金229384元（28673×20×40%），但该项彭仁军的诉讼请求为200000元，超过部分视为彭仁军自主放弃权利，该院以彭仁军的诉讼请求为准。保险公司在保险事故发生后，应当核定损失及时理赔，被保险人通过司法鉴定核定其伤残的费用即本案鉴定费应由保险公司负担。故该院对彭仁军主张的鉴定费由太保南昌公司负担予以支持。后续治疗费尚未发生，但考虑到太保南昌公司确有内固定物需术后取出，该院酌定支持后续治疗费5000元。综上，太保南昌公司应向彭仁军理赔的金额为156900元（200000+27932.53+1900+5000-77932.53）。该院依照《中华人民共和国保险法》第十条、十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、太保南昌公司应在判决生效后十日内支付彭仁军理赔款156900元。二、驳回彭仁军的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4449元，由彭仁军负担1124元，由太保南昌公司负担3325元。本案二审期间，双方当事人未提交新证据。本院除确认一审法院认定的事实外，另查明：太保南昌公司提供的《人身保险伤残评定标准》（行业标准）（中保协发【2013】88号）载明：“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。”《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款》第二部分《保险责任和责任免除》第十一条第二项“残疾保险责任”载明：“被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发【2013】88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”。《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（2013版）条款》第五条第一项规定：“……。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付保险责任，除另有规定外，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第一百八十日止，门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第十五日止。”本院认为，和顺公司与太保南昌公司的保险合同合法有效，保险事故发生后，太保南昌公司理应按照保险合同的约定进行理赔。本案的争议焦点为：一、太保南昌公司应向彭仁军给付多少残疾赔偿金；二、太保南昌公司是否应向彭仁军给付后续治疗费和鉴定费。一、关于太保南昌公司应向彭仁军给付多少残疾赔偿金的问题。根据《中国太平洋财产保险股份有限公司团体人身意外伤害保险（2013版）条款》约定，残疾保险金应该按照保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付。因为和顺公司为彭仁军投保的意外伤害保险的金额为50万元已经确定，所以给付多少残疾赔偿金的关键就是确定彭仁军的伤残等级以及该等级所对应的给付比例。彭仁军的伤残程度经过鉴定为七级，虽然该鉴定意见是以工伤的标准所作出的，但太保南昌公司在一审庭审质证时明确表示对该鉴定意见的真实性无异议，也没有向一审法院提出重新鉴定申请，故一审法院认定彭仁军的伤残程度为七级并无不当。《人身保险伤残评定标准》（行业标准）（中保协发【2013】88号）的规定：“与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”，据此可以得出七级伤残对应的保险金给付比例为40%，而《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》载明七级伤残对应的保险金给付比例为10%。那么，本案中七级伤残所对应的保险金有两个给付比例，太保南昌公司认为应该以《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》的约定为准按照10%给付，但本院认为其理由不充分，应该以《人身保险伤残评定标准》（行业标准）（中保协发【2013】88号）的约定为准按照40%给付。理由如下：《人身保险伤残评定标准》（行业标准）（中保协发【2013】88号）和《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》均是太保南昌公司提供的格式条款，从两者规定的保险金给付比例看，《附加法定伤残鉴定标准保险（2013版）条款》的给付比例明显减轻了太保南昌公司的保险责任。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。故太保南昌公司应向彭仁军给付的残疾赔偿金为20万元（50×40%=20）。一审法院依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条判决给付伤残赔偿金，属适用法律不当，本院予以纠正。二、太保南昌公司是否应向彭仁军给付后续治疗费和鉴定费的问题。《中国太平洋财产保险股份有限公司附加意外伤害医疗保险（2013版）条款》第五条明确约定了附加意外伤害医疗保险重住院治疗者的保险期间最长为意外伤害发生之日起第一百八十日止，彭仁军自2016年5月21日发生保险事故住院治疗，2016年7月21日出院，而后续治疗费至今仍然没有发生，故该费用不属于太保南昌公司的理赔范围。太保南昌公司对后续治疗费的上诉理由成立，本院予以支持。鉴定是确定相关损害和赔偿金额的依据，是必不可少的，鉴定费亦必然发生。《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担”，故太保南昌公司认为其不应支付鉴定费，于法不符，本院不予支持。综上所述，太保南昌公司的上诉请求部分成立。太保南昌公司应向彭仁军支付保险理赔款为151900元【200000（残疾赔偿金）+27932.53（医疗保险金）+1900（鉴定费）-77932.53（已付）】。本院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第三十条、第六十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销江西省宜春市袁州区人民法院（2016）赣0902民初5605号民事判决；二、限上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司南昌中心支公司于本判决生效后十日内向被上诉人彭仁军支付保险理赔款151900元；三、驳回被上诉人彭仁军的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4449元，二审案件受理费3438元，合计7887元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司南昌中心支公司负担5708元，由被上诉人彭仁军负担2179元。本判决为终审判决。审 判 长  巢澍望审 判 员  杨耀星审 判 员  袁飞云二〇一七年十一月二日代理书记员  彭幸赐