海南省第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）琼96民终2268号
上诉人(原审原告)：黄秀丽，女，1973年9月18日出生，黎族，农民，住海南省保亭黎族苗族自治县。
法定代理人：韦瑞江（系黄秀丽丈夫），男，1970年4月9日出生，壮族，农民，广西壮族自治区钦州市人，住海南省保亭黎族苗族自治县。
委托诉讼代理人：梁天鹏，男，1962年6月22日出生，汉族，自由职业，广东省信宜市人，住海南省五指山市。
被上诉人（原审被告）：保亭黎族苗族自治县人民医院，住所地海南省保亭黎族苗族自治县保城镇宝亭大道北侧。
法定代表人：戚淑校，该医院院长。
委托诉讼代理人：许芳文，男，该医院内二科主任。
委托诉讼代理人：王康庭，海南外经律师事务所律师。
上诉人黄秀丽因与被上诉人保亭黎族苗族自治县人民医院（以下简称保亭县医院）医疗损害责任纠纷一案，不服海南省保亭黎族苗族自治县人民法院（2015）保民初字第514号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年11月2日立案后，依法组成合议庭,开庭进行了审理。黄秀丽的法定代理人韦瑞江及其委托诉讼代理人梁天鹏、保亭县医院的委托诉讼代理人许芳文、王康庭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
黄秀丽上诉请求：1.撤销一审判决；2.被上诉人保亭县医院赔偿上诉人经济损失：退还医疗费23200元、误工费21537元、护理费21537元、住院伙食补助费18250元、营养费7300元、残疾赔偿金270080元、后期护理费575420元、鉴定费3100元、精神抚慰金50000元，以上9项合计990424元。事实和理由：一、一审认定本案为医疗损害责任纠纷，却又要求上诉人应提供证据证明其患有精神障碍和被上诉人的诊疗过程有因果关系，显然有悖《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条关于因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任之规定，系适用法律错误。本案中，上诉人从2015年11月23日开始向一审法院申请司法鉴定，在双方一致同意下，经海南省第一中级人民法院委托中山医科大学法医鉴定中心、南方医科大学法医鉴定中心和湖北同济法医学司法鉴定中心进行鉴定，但都是不予受理。2017年6月24日，法院通知终结该鉴定委托，导致最终在没有鉴定结论作为证据支持上诉人的诉讼主张的情形之下，依法应当由被上诉人承担举证责任。一审以被上诉人已履行了告知义务为由，在没有认定被上诉人毫无存在医疗过错之情形下，判决驳回上诉人的诉讼请求，显然是缺乏事实和法律依据的错判。其次，在被上诉人举证病历资料中，明显存在对上诉人病历资料实施了篡改、伪造和隐匿的病历造假事实，其中最为明显存在篡改和伪造之处体现在住院病案首页上及出院记录上。入院记录载明上诉人现病史：......病来无咳嗽咳痰，无耳鸣，无畏寒、发热，无抽搐，无晕厥，无大小便失禁。体格检查T36.2℃、P64次/分、R20次/分、BP110/70㎜Hg。发育正常，神志清楚，消瘦，疲倦，查体合作......两侧瞳孔等大等圆，直径约3㎜，对光反射灵敏......颈软......病理征未引出。辅助检查：DR：提示颈椎病......入院诊断：1.颈椎病。2.电解质紊乱、低钠血症。出院记录载明上诉人的入院情况为：......神志不清......颈部有抵抗......病理征未引出。7.辅查：DR：提示颈椎病。既往病史：有类似症状发作史。诊疗经过：患者入院内一科，治疗上给以纠正电解质紊乱，改善循环，营养脑细胞、保护胃粘膜、纠正电解质紊乱及对症支持治疗，治疗时患者突然出现高热，随后出现昏迷，病情加重......出院诊断：1.病毒性脑炎。2.电解质紊乱。3.颈椎病。4.冠心病、频发室性早搏。5.甲状腺功能减退症。6.高脂血症。出院情况：患者诉入院问话不答，不理解他人言语，右手频繁握取物品等异常行为......出院医嘱：1.注意休息，加强营养。2.建议往上级医院或专科医院诊治。通过前后病历对比可见，上诉人入院时是不存在发热症状的。但被上诉人在出院记录载明上诉人的入院情况为神志不清......颈部有抵抗......病理征未引出。7.辅查：DR：提示颈椎病。从给上诉人办出院而打印的11月3日至12月2日发生在ICU科室抢救治疗期间的机读费用明细清单中可见，被上诉人显然有意隐匿了上诉人确实在内一科普通病房中实际发生了的用药及费用情况。由此可推定，被上诉人制作的病历资料记载的病历症状前后自相矛盾，不合常理及逻辑不通，存在不真实、不完整，存在明显的伪造、篡改及隐匿的合理怀疑，如此证据自然无证据证明力。且在一审庭审中，被上诉人亦没有证据证明其在本案的医疗过程中有《侵权责任法》第五十八条规定的其他免责事由，被上诉人主张上诉人承担对其诊疗行为存在过错及与损害结果存在因果关系的证明责任，于法无据，依法不能成立。因此，被上诉人应当承担由于医疗诊治过错导致上诉人受到了重大伤害而患上精神障碍症的赔偿责任。一审判决认定事实及适用法律不当，请求二审法院查明事实后依法改判。
保亭县医院辩称，一、上诉人应承担被上诉人在诊疗过程中存在过错即与其损害结果之间存在因果关系的证明责任，未完成举证责任应承担不利后果。《侵权责任法》实施后，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项关于医疗行为侵权案件中举证责任倒置的规定，不再适用，本案归责原则应适用一般过错责任原则。医疗机构的诊疗行为是一项专业性较强的活动，其中所牵涉的行为人的主观意识、行为与结果间的因果关系等问题，往往需要依靠法医鉴定中心作出的鉴定意见才能作出恰当的判断。本案鉴定申请经对外委托，多家司法鉴定中心以技术能力有限等为由不予受理，上诉人凭其主观认识和推断，主张被上诉人构成医疗过错侵权，显然证据不足。一审判决根据《民事诉讼法》第六十四条第一款和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，认定上诉人承担举证不能的不利后果，适用法律正确。二、被上诉人的诊疗行为符合常规，不存在过错。上诉人的病历证实其反复头晕五年余，再发三天后到被上诉人内一科住院治疗。入院诊断为：1.劲椎病；2.电解质紊乱，低钠血症。被上诉人结合相关辅检对症支持治疗，上诉人病情未好转时及时转入了ICU治疗，病情好转后转入内二科，转出诊断为：1.昏迷查因：病毒性脑膜炎？2.冠心病频发室性早搏；3.第T3综合症?不排除内分泌系统疾病(如:甲减)；4.高脂血症；5.颈椎病。医师查房时，多次建议上诉人转往上级医院寻求诊治，但上诉人家属拒绝，且一直拖欠医疗费。第二次入院诊断为：1.病毒性脑膜炎后遗症；2.甲状腺功能减退症。医生鉴于病情较前好转，建议患者往上级医院或专科医院康复治疗，但上诉人不肯出院，直至2015年11月9日才自行离院。针对上诉人的事实主张，被上诉人已提供证据加以证明。上诉人未能举证反驳。一审判决在认定上述事实基础上，认为被上诉人已尽到合理诊疗义务并无不当。综上所述，被上诉人对上诉人所实施的诊疗行为符合常规，不存在过错，与上诉人主张的损害结果无因果关系。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，上诉人请求无事实及法律依据，请求二审驳回上诉，维持原判。
黄秀丽向一审法院起诉请求：1.被告保亭县医院退还原告黄秀丽治疗费23200元；2.被告保亭县医院赔偿原告黄秀丽误工费21537元、护理费21537元、住院伙食补助费18250元、营养费7300元、残疾赔偿金270080元、后期护理费575420元、精神疾病司法鉴定费3100元、精神损害抚慰金50000元。
一审法院认定事实：2014年11月2日，原告黄秀丽因头晕到海南省三亚市农垦医院门诊治疗，经DR检查为颈椎病，给予对应治疗，但其症状无明显改善。2014年11月3日凌晨2时50分，原告黄秀丽被送到被告保亭县医院诊治，其主诉反复头晕5年，因突然头晕伴呕吐症状有时伴有视物旋转、恶心、呕吐、心慌、胸闷、气短症状反复，入院3天前症状再次发作。被告保亭县医院经体格和DR检查，初步诊断为颈椎病、电解质紊乱、低钠血症。入住被告保亭县医院内一科，内一科给以改善循环、抑酸护胃及其它对症治疗。2014年11月3日9时40分，经值班医生查房，给以奥美拉唑以抑酸护胃，因血压偏低，同时注射生脉注射液既可提升心率又能改善循环营养心肌。2014年11月4日10时，原告黄秀丽仍觉得头晕、头痛、乏力，偶有胸闷、胸痛、气短及剑突下不适，嗜睡懒言。被告保亭县医院给予纠正电解质紊乱。中午原告黄秀丽出现抽搐，伴神志模糊症状，给予地西泮静推治疗处理，下午19时20分，因原告黄秀丽神志未恢复，随即转入ICU进行治疗。昏迷查因：低渗性昏迷？病毒性脑膜炎？电解质紊乱、低钠、低钙血症？冠心病、频发室性早搏。低T3综合前症？不排除内分泌系统疾病（甲减）、高脂血症、颈椎病。治疗上给予补钠补钙纠正电解质紊乱，营养心肌，补液扩容，维持酸碱平衡对症支持治疗。11月5日，原告黄秀丽病情危重，频发出现室性早搏、发热，神志模糊、嗜睡状、颈稍硬，给予纠正电解质紊乱、护心、护胃、开窍醒脑等对症治疗。11月7日，原告黄秀丽病情基本稳定，无发热、神志模糊、问话不答，语言障碍，医护人员考虑为病毒性脑炎。11月8日，病情较前好转，无发热、神志模糊。11月8日至11日，原告黄秀丽仍出现语言障碍，问话不答。2014年11月13日，被告保亭县医院以原告黄秀丽病情较前好转经与家属沟通，将原告黄秀丽转入内二科治疗。内二科给予营养脑细胞、改善循环、抗甲减治疗。原告黄秀丽经治疗未能彻底康复，被告保亭县医院建议原告黄秀丽家属转往上级医院或专科医院治疗，但原告黄秀丽家属予以拒绝。2014年12月2日，被告保亭县医院为原告黄秀丽办理周转出院手续，住院29天。出院诊断为：1.颈椎病；2.电解质紊乱、低钠血症。当日，被告保亭县医院又为原告黄秀丽办理入院手续，并继续在内二科治疗。经治疗，原告黄秀丽的病情无明显好转，被告保亭县医院再次建议原告黄秀丽家属转院到上级医院或专科医院治疗，但原告黄秀丽家属仍然拒绝。2014年12月31日，被告保亭县医院为原告黄秀丽办理出院手续。出院时诊断为：1.病毒性脑炎后遗症；2.甲状腺功能减退症；3.高脂血症。但原告黄秀丽未出院，仍停留在被告保亭县医院内二科病房，被告保亭县医院也停止对原告黄秀丽的治疗。原告黄秀丽两次住院治疗费用36294.02元，预交款23200元，欠费13094.02元。2015年5月，原告黄秀丽丈夫韦瑞江向一审法院提起诉讼，申请宣告原告黄秀丽为无民事行为能力人。并向一审法院申请司法鉴定，一审法院通过海南省第一中级人民法院委托海南省安宁医院精神疾病司法鉴定中心对原告黄秀丽的申请进行鉴定。2015年10月10日，该中心作出鉴定意见：黄秀丽目前患有器质性精神障碍，目前无民事行为能力，鉴定费及交通费为3100元。2015年10月30日，一审法院作出判决：宣告原告黄秀丽为无民事行为能力人，并指定原告黄秀丽丈夫韦瑞江为监护人。2015年11月9日，原告黄秀丽离开被告保亭县医院后，其丈夫韦瑞江书面函告被告保亭县医院原告黄秀丽已自行离院。2015年11月23日，原告黄秀丽向一审法院提起诉讼，请求判令：1.判令被告保亭县医院返还医疗费23200元；2.判令被告保亭县医院赔偿误工费（待定）、护理费（待定）、住院伙食补助费18250元（以365天计算，每天50元）、营养费（待定）、精神残疾赔偿金（待定）、司法鉴定费（待定）、被抚养人生活费（待定）、精神损害抚慰金100000元、精神疾病司法鉴定费3100元、后续治疗费（待定）。原告黄秀丽于同日向一审法院申请司法鉴定，一审法院于2015年12月2日通过一中院委托中山大学法医鉴定中心对黄秀丽申请事项进行鉴定。2016年3月14日，中山大学法医鉴定中心以该中心积压的医疗损害纠纷案件过多，处理人手不够及技术能力有限为由，退回该鉴定申请。2016年4月6日，一中院决定将该委托鉴定退回。2016年4月25日，原告黄秀丽再次向一审法院申请司法鉴定，一审法院于2016年5月4日通过一中院委托南方医科大学司法鉴定中心进行司法鉴定，2016年8月26日，南方医科大学司法鉴定中心以其不具备司法精神病鉴定资质及与该类鉴定相关的鉴定人员和专家为由，不予受理该案。同年11月28日，一中院再行委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行鉴定，2017年6月19日，湖北同济法医学司法鉴定中心以委托的鉴定项目超出其技术条件及鉴定能力为由，不予受理鉴定。2017年6月24日，一中院通知一审法院终结该鉴定委托。庭审中，原告黄秀丽的法定代理人韦瑞江重新确定的诉讼请求为：1.被告保亭县医院退还原告黄秀丽治疗费23200元；2.被告保亭县医院赔偿原告黄秀丽误工费21537元、护理费21537元、住院伙食补助费18250元、营养费7300元、残疾赔偿金270080元、后期护理费575420元、精神疾病司法鉴定费3100元、精神损害抚慰金50000元。一审法院认为，本案的争议焦点是：原告患有精神障碍是否与被告治疗过程有关系，被告的治疗过程是否存在过错。原告主诉5年前无明显诱因反复出现头晕，伴呕吐等症状，有时伴有视物旋转、恶心、呕吐、心慌、胸闷、气短症状，入院前3天症状再次发作。入院后，经原告主诉，被告的医护人员初步诊断为：颈椎病、电解质紊乱、低钠血症。在治疗过程中，原告的病情加重，并转入ICU重症病房治疗，在原告病情好转和得到控制后，原告转到普通病房继续治疗。被告在对原告诊疗过程中，确诊为：1.病毒性脑炎后遗症；2.甲状腺功能减退症；3.高脂血症。原告经治疗病情特区稳定后，被告要求原告家属将原告转到上一级医院或者专科医院治疗，但原告家属予以拒绝。被告已履行告知义务。本案为医疗损害责任纠纷，原告应提供证据证明其患有精神障碍为被告的诊疗过程有因果关系，即被告的诊疗有过错，且该诊疗过程与原告患有精神疾病有因果关系，原告向一审法院申请司法鉴定，一审法院通过一中院委托多家司法鉴定中心对其申请的事项进行鉴定，但各家司法鉴定中心均以不同的理由，不予受理该案。同时，原告也未能提供其他有效证据证明被告在诊疗过程中有过错，从而导致原告患有精神障碍。根据《民事诉讼法》第六十四条第一款：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。原告主张其患有精神障碍是由被告在诊治过程中造成，于法无据，一审法院不予采信。因此，原告请求被告赔偿其误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、后期护理费、精神疾病司法鉴定费，一审法院不予支持。因本案为医疗损害赔偿，原告请求被告退还预缴医疗费为另一法律关系，不应与本案合并审理。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，参照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款的规定，判决：驳回原告黄秀丽的诉讼请求。案件受理费13704.24元，由原告负担，免交。
二审中，当事人均未提交新的证据。本院经审理查明的事实与一审查明的事实一致，对一审查明的事实及采信的证据予以确认。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。根据黄秀丽的上诉理由和保亭县医院答辩意见，本案的争议焦点：保亭县医院在诊疗过程中是否存在过错，应否承担损害赔偿责任。首先，关于黄秀丽上诉主张保亭县医院应对其诊疗行为是否存在过错承担举证责任问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条”患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，医疗侵权责任以医疗机构及医务人员的诊疗行为存在过错为构成要件，适用过错责任原则。故黄秀丽应对保亭县医院有无过错及因果关系负有举证责任。本案中，一审法院根据黄秀丽的申请，先后委托中山大学法医鉴定中心、南方医科大学司法鉴定中心、湖北同济法医学司法鉴定中心对保亭县医院在治疗过程中是否存在过错及与黄秀丽患有器质性精神障碍是否有因果关系等事项进行鉴定，上述鉴定机构分别以积压的医疗损害纠纷案件过多，处理人手不够及技术能力有限、不具备司法精神病鉴定资质及与该类鉴定相关的鉴定人员和专家、委托的鉴定项目超出技术条件及鉴定能力为由，予以退回或不予受理，法院终结该鉴定委托。至此，对黄秀丽的精神障碍与保亭县医院的诊疗行为之间是否存在医疗过错没有有效的鉴定意见予以佐证。黄秀丽未能提供证据证明保亭县医院在诊疗过程中存在过错，依法应承担举证不能的法律后果。其次，关于黄秀丽上诉主张保亭县医院篡改、伪造和隐匿病历材料，应推定存在过错问题。卫生部《病历书写基本规范》第三条规定：”病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。”本案中，保亭县医院在黄秀丽的住院病历首案中，存在将黄秀丽入院时不具有的疾病在入院病情一栏记录为具有，以及在黄秀丽出院记录中对其入院情况与其入院记录体格检查情况存在记载不相一致的地方，违反《病历书写基本规范》的规定，同时也未按照卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发[2011]84号）附件2住院病案首页部分项目填写说明来进行书写，保亭县医院存在病历书写上的瑕疵，但在病情以及治疗过程方面没有涂改的痕迹，不属于伪造、篡改病历资料，保亭县医院病历记录不规范，存在病历书写上的瑕疵，不属于《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第三项”伪造、篡改或者销毁病历资料”的情形，不能以此推定医疗机构有过错。综上所述，黄秀丽上诉主张缺乏事实根据和法律依据，本院不予支持。一审判决驳回黄秀丽的诉讼请求，并无不当，本院予以维持。
综上所述，黄秀丽的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费13704元，由上诉人黄秀丽负担，免交。
本判决为终审判决。
审 判 长 蓝海燕
审 判 员 吴 美
审 判 员 李福星
二〇一七年十二月五日
法官助理 陈进平
书 记 员 涂立辉
附：本案适用法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。