北京铁路运输法院
民 事 判 决 书
（2014）京铁民（商）初字第814号
原告王景海，男，1962年4月27日出生。
原告武金凤，女，1966年12月9日出生。
委托代理人肖基新，河北金房律师事务所律师。
被告新华人寿保险股份有限公司北京分公司，住所地北京市东城区平安大街东四十条68号6-9层。
法定代表人苑超军，总经理。
委托代理人朱柳曦，男，1980年6月18日出生。
委托代理人许孝春，北京东元律师事务所律师。
原告王景海、武金凤与被告新华人寿保险股份有限公司北京分公司（以下简称保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员于春华独任审理，本案于2014年10月29日、12月12日公开开庭进行了审理。原告王景海、武金凤委托代理人肖基新、被告保险公司委托代理人朱柳曦、许孝春到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王景海、武金凤诉称：2013年6月8日，原告之女王舟宇所在单位北京中京美佳人力资源管理有限公司（以下简称美佳公司）为包括王舟宇在内的32名公司员工在被告处投保团体意外伤害保险，保险合同号：886487561269，保险期间为2013年6月8日零时起至2014年6月7日二十四时止，投保险种包括华平团体意外伤害保险及附加华丰意外伤害医疗保险等，保险合同受益人为法定。2013年7月16日晚上十点左右，王舟宇在西单77街购物中心的地铁入口处下行楼梯时意外摔倒，导致其头部、四肢、脚腕等多处受到严重的外力磕碰，随后前往北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）救治。治疗期间，王舟宇曾在7月26日11点左右晕倒过一次。8月4日上午十点左右，王舟宇突然出现昏迷，被120急送武警北京总队医院（以下简称武警医院）急诊科救治。之后由于病情恶化，医治无效，于2013年8月10日8时病故。2014年2月26日，原告王景海、武金凤作为王舟宇的身故受益人，向被告提出索赔申请，按被告要求提交了相应的索赔文件，被告于4月1日发出拒赔通知书，决定不予给付保险金，其拒赔依据是非保险责任内损失和华平团体意外伤害保险。原告认为根据美佳公司与被告所签团体保险合同约定，王舟宇属于意外事件导致的病故，符合保险责任范围，被告应当履行给付保险金的义务。
一、王舟宇因严重意外伤害导致身故。王舟宇下行楼梯时因为几次意外摔倒，导致其头部、四肢、脚腕等多处受到严重的外力磕碰，当时王舟宇摔伤至积水潭医院就诊相差两个小时时间，两小时后头不会那么的疼了，有明显疼痛的是外伤，当时到医院的主诉是按脚部的外伤处理的。其实从7月26日王舟宇发病之后头痛，脑出血的概率非常大。最终由于病情恶化，医治无效病故。符合《华平团体意外伤害保险》合同第2.3条意外伤害导致身故的情形。
二、保险公司条款的内容界定不清晰。依据保险合同，意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，但是具体界定意外伤害和非意外伤害，则很难在理赔过程中有清晰的规定。
三、保险公司处于绝对优势地位，原告作为保险受益人在保险诉讼过程中不应承担苛刻的举证责任。原告提供了所能提供的与确认保险事故的性质、原因、身故等有关的证明和资料，作为保险受益人已尽到相关义务。
四、保险公司未向投保人及王舟宇明确说明保险合同“责任免除”条款，相关条款不生效，被告的拒赔行为违背了保险合同的最大诚信原则。
综上所述，请求法院判令被告：1、偿付原告意外伤害医疗费用27976.86元；2、偿付原告意外身故保险金500000元；3、承担原告律师费用6000元；4、承担本案诉讼费用。
被告保险公司辩称：第一、对于投保事实与原告身份无异议，被告已经向投保人履行明确说明的义务。第二、被保险人死亡原因不属于保险责任范围。根据积水潭医院病历，被保险人受伤的部位是摔伤了脚踝，软组织挫伤，没有头部或者其他部位的损伤。武警医院病历显示，诊断证明没有任何摔伤及外伤的描述，只是描述了脑疝等症状。被保险人在就诊的时候没有外伤，明显不是外伤导致的，神经外科检查也表述头部未见明显伤痕。被保险人患疾病导致脑出血的事实很明显，脑疝及蛛网膜下腔出血（脑动脉瘤出血）是疾病导致，不是意外伤害导致，这两个病与摔伤之间没有因果关系，引起脑疝的原因，常见的病因是各种颅内的肿瘤、颅内寄生虫病等。且被保险人是2013年8月4日进入武警总医院，与7月16日摔倒之日有很长的时间。原告没有任何证据能够证明两个病与摔伤之间的因果关系。
综上，王舟宇摔伤的时候只是摔到了脚踝，只是造成了软组织挫伤，而其死亡的原因是因脑疝及蛛网膜下腔出血，并非意外伤害导致死亡。原告没有证据证明被保险人因意外伤害导致死亡。被保险人摔伤与死亡没有因果关系，依据保险合同被告不予理赔是有理有据的。对于非意外伤害医疗费被告也不认可。请法院驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：
一、2013年6月21日，美佳公司与被告签订保险合同（保险合同号为886487561269）。保险合同载明，保险期间为2013年6月8日零时起至2014年6月7日二十四时止，投保险种为：华平团体意外伤害保险，保险金总和为16000000元；华安交通工具团体意外伤害保险，保险金额为32000000元；附加华丰意外伤害医疗保险，保险金额为1600000元。被保险人数均为32人，被保险人人名清单序号12被保险人姓名为王舟宇，身份证号码为×××，保险计划为A。在保险单附页中载明，华平团体意外伤害保险保险责任为意外伤害，保险金额／费用限额为500000元；附加华丰意外伤害医疗保险保险责任为意外医疗，保险金额／费用限额为50000元，赔付比例为100%，免赔额50元。在投保单中，保险责任／保险计划部分载明，A计划的保额／费用限额／份数为50万；投保单位声明及授权部分载明：1、贵公司已向我单位提供保险条款并说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款；我单位已认真阅读理解保险条款，对保险责任、责任免除、保险合同的成立与生效、保险事故通知、保险合同解除、相关释义等保险条款的各项内容，均已了解且同意遵守。在投保单位签章处盖有北京中京美佳人力资源管理有限公司的公章。
华平团体意外伤害保险条款第2.3条保险责任：“本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（详见释义）导致残疾、烧烫伤或身故的，本公司承担下列保险责任：……”第2.3.3条意外伤害身故保险金：“被保险人自意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，本公司按该被保险人的保险金额给付身故保险金，本公司对该被保险人的保险责任终止……。”释义部分第6.5意外伤害：“指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害，猝死不属于意外伤害”。
华平团体意外伤害医疗保险条款第2.3条保险责任：“在本合同保险期间内，对于被保险人因意外伤害在本公司认可医院（详见释义）进行治疗所发生的合理医疗费用（详见释义），本公司按下列公式计算并给付意外伤害医疗保险金：每次意外伤害医疗保险金=（每次意外伤害医疗费用-
每次意外伤害免赔额）×赔付比例……”释义部分第5.1条认可医院“指二级及以上非盈利性医院、二级及以上社保定点医院或本公司认可的其他医院，……”第5.2条合理医疗费用“指同时在本合同保险责任范围内和社会基本医疗保险支付范围内的医疗费用。支付范围指社会基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录”。
二、高新华出具书面证言称，7月16日，其与王舟宇一起去西单逛街，准备从77商场入口进地铁，77商场电梯分为两部分，她们下过第一部分，在第二部分的第四个梯蹬左右时，王舟宇崴脚了，高新华伸手去抓王舟宇，没有抓稳，王舟宇又第二次崴脚，高新华又急忙往下跑想抓住王舟宇，但由于王舟宇有点沉，没有拉住，反而被王舟宇拉了下去，她们俩直接摔到了楼梯的最底部，随后便到了积水潭医院。目测王舟宇摔了胳膊与脚。7月26日11：00-12：00左右王舟宇在双龙南里小区楼下晕过一次。
三、2013年7月17日0时3分，王舟宇在积水潭医院进行治疗，病历载明：主诉：“右脚踝疼痛”，受伤时间“2013年7月16日晚11时”，受伤原因“摔伤”；伤后症状处列举了头痛、呕吐、昏迷、胸痛、腹痛等选项，该选项处均为空白未勾选。专科情况为无皮肤损伤，右踝处广泛压痛、肿胀明显；影像学检查结果为未见明显骨折脱位；初步诊断“软组织损伤（右踝）；轻微骨折待除外”。2013年8月22日，积水潭医院出具诊断证明书，诊断及建议部分载明“右踝软组织伤，于2013.7.17急诊我院”。
2013年8月22日，积水潭医院出具收费清单，被保险人王舟宇花费医药费353.37元。
四、徐莉莉出具书面证言称，7月17日听王舟宇说7月16日晚她与高新华（晨晨）在西单摔到，右腿摔坏。7月26日与王舟宇聊天听闻她找到了新房子。8月1日晚与王舟宇见面聊天她说7月26日那天找房子时她晕倒了，当时是中午左右。
五、武警医院病历记载：2013年8月4日，王舟宇突然出现昏迷，四肢抽搐，口吐白沫，通过120急送至武警医院救治，初诊时间为2013年8月4日11：14，急诊诊断为脑出血，王舟宇当即被收入该院外四科ICU病房住院进行治疗，被诊断为：1、脑疝2、蛛网膜下腔出血、脑动脉瘤破裂出血？，同日（2013年8月4日），武警医院出具了病危通知书，载明“患者主因……入院诊断为：1、蛛网膜下腔出血2、颅高压……如果病情继续加重，可能发生脑疝，导致呼吸障碍、心脏功能障碍等，甚至可能出现其他脏器并发症，危及生命。
2013年8月6日，武警医院出具手术志愿书，载明：术前诊断1、蛛网膜下腔出血，2、颅内动脉瘤破裂出血，拟施手术“气管切开术”，并载明了手术中可能发生的风险，家属签字。当日18：06医生为王舟宇实施了气管切开术。
2013年8月9日13：00，武警医院出具病情告知书，载明“……患者随时有生命危险，患者家属强烈要求将患者转回当地医院继续治疗，……家属表示理解患者病情以及明白转院的一切风险，仍强烈要求转回当地医院继续治疗，并愿意承担由此带来的一切风险，与我院无关，签字为证”。
2013年8月9日18：30，武警医院出具出院小结，载明：入院诊断：1、脑疝2、蛛网膜下腔出血脑动脉瘤破裂出血？；出院诊断：1、脑疝2、蛛网膜下腔出血脑动脉瘤破裂出血？3、应激性溃疡4、电解质紊乱。患者于17：04分出院转当地医院继续治疗。
同日（2013年8月9日），武警医院出具的诊断证明书临床诊断载明：1、脑疝2、蛛网膜下腔出血（脑动脉瘤破裂出血？）；处置建议为继续住院治疗。
武警医院住院病案首页载明：门（急）诊诊断“脑出血”；入院诊断“脑疝蛛网膜下腔出血”；出院诊断部分，主要诊断“脑疝”，其他诊断“蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤？电解质紊乱”；损伤、中毒的外部原因一栏为空白。
2013年9月24日，武警医院出具病人费用清单，被保险人王舟宇花费治疗费27403.49元。
2013年8月7日，首都医科大学宣武医院出具门诊收费收据费用为220元，原告陈述该费用为首都医科大学宣武医院到武警医院会诊王舟宇花费的费用。
六、2013年8月11日金昌市中西医结合医院出具死亡证明书，诊断一栏载明：1、脑疝；2、蛛网膜下腔出血，死亡日期一栏载明“2013年8月10日8时”。
2013年8月14日，金昌市殡仪馆出具火化证，载明王舟宇火化时间2013年8月14日。
七、2014年4月1日，被告出具拒赔通知书。依据非保险责任内损失、华平团体意外伤害保险作出不予给付保险金决定。
八、王景海、武金凤为被保险人王舟宇合法继承人。
上述事实，有原告提交的身份证复印件及户口簿、保险合同、高新华以及徐莉莉书面证言、积水潭医院诊断证明书及收费清单、武警医院病历、诊断证明书及病人费用清单、金昌市中西医结合医院死亡证明书、金昌市殡仪馆火化证、拒赔通知书，被告提交的投保单、保险条款、积水潭医院病历、武警医院病历及诊断证明以及双方当事人陈述等证据在案佐证。
本院认为，美佳公司与被告保险公司签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律、行政法规的强制性规定，保险合同合法有效，当事人应当依照保险合同的约定履行。
原告主张被告未向投保人及被保险人明确说明双方保险合同“责任免除”条款，相关条款不生效，且保险条款对意外伤害内容的界定不清晰。本院认为，投保单中，在投保单位声明及授权部分载明：“贵公司已向我单位提供保险条款并说明保险合同内容，特别提示并明确说明了免除保险人责任的条款；我单位已认真阅读理解保险条款，对保险责任、责任免除、保险合同的成立于生效、保险事故通知、保险合同解除、相关释义等保险条款的各项内容，均已了解且同意遵守。”在投保单位签章处盖有美佳公司的公章。且保险合同内附有相应的保险条款。投保人美佳公司以签章形式确认了被告履行了免责条款的明确说明义务，并确认对保险条款各项内容均已了解且同意遵守。故本院对原告的主张不予支持。
被保险人王舟宇于2013年7月16日晚11时摔伤的事实双方当事人没有争议，本院依法予以确认。本案的争议焦点为被保险人王舟宇死亡是否属于保险合同约定的意外伤害导致，被告是否应当承担相应保险责任。
《中华人民共和国保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”基于此，在人身保险合同的范畴内，保险公司并非对于被保险人的一切死亡、伤残、疾病之结果承担给付保险金的责任，保险公司承担保险责任的前提是，上述被保险人死亡、伤残、疾病之结果，是由于“合同约定的可能发生的事故因其发生所造成”。鉴于此，在本案特定情形下，判断保险公司是否应当承担给付保险金义务的前提，在于判断被保险人王舟宇的死因是否属于“意外伤害”。
关于“意外伤害”的含义，保险合同做出了明确的约定，是指“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件而使身体受到伤害”。据此本院需要判断，造成王舟宇死亡的原因，是否具有外来性、突发性、非本意性和非疾病性。这一约定不违反法律的强制性规定，因而是有效的，并对当事人具有约束力。
保险法第二十二条第一款规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”这一法律条款所规定的，是保险金请求权利人的证明义务，即请求保险赔偿的当事人，应当向保险公司提供证据，证明保险事故的性质和原因。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”在本案的特定情形之下，所谓证明保险事故的性质和原因，具体是指证明被保险人王舟宇的死亡原因，是保险合同所约定的“意外伤害”。
根据本案现有证据：第一，被保险人王舟宇于2013年7月16日晚11时摔伤后，据高新华陈述，目测王舟宇摔了胳膊与脚，没有描述王舟宇摔伤身体其他部位。第二，摔伤后王舟宇随即到积水潭医院进行治疗，主诉右脚踝疼痛，未诉有头痛、呕吐、昏迷、胸痛、腹痛等症状。经积水潭医院诊断为右踝软组织伤，病历中亦没有体现出头部或其他部位有过损伤。第三，直至2013年8月4日11：14，王舟宇突发昏迷抽搐被送往武警医院进行治疗，病案首页损伤、中毒的外部原因一栏为空白，入院诊断为：1、脑疝2、蛛网膜下腔出血脑动脉瘤破裂出血？；出院诊断为：1、脑疝2、蛛网膜下腔出血脑动脉瘤破裂出血？3、应激性溃疡4、电解质紊乱。由此可见，医生明确诊断王舟宇患脑疝、蛛网膜下腔出血等疾病，只有脑动脉瘤破裂出血打了问号。第四，治疗过程中武警医院对王舟宇实施了气管切开术，术前诊断也明确写明蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤破裂出血。第五，被保险人王舟宇转院至金昌市中西医结合医院的途中于2013年8月10日8时去世。
综上可以得知，从被保险人王舟宇摔伤时的情形、摔伤后到积水潭医院治疗的记录均没有体现出王舟宇有除右踝、胳膊以外的身体损伤。至王舟宇2013年8月4日进入武警医院治疗，医院的病历、检查报告以及手术记录等均没有因其摔伤导致疾病发生的记录。诊断结果确诊的病情为脑疝、蛛网膜下腔出血等疾病，并实施了气管切开术，在转院的途中去世。原告证据不足以证明被保险人王舟宇2013年7月16日摔伤脚踝与其2013年8月武警医院诊断为脑疝、蛛网膜下腔出血等疾病以及去世之间存在因果联系，即原告证据不足以证明王舟宇系外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件导致去世，依据原告提交的证据，本院不能认定出王舟宇是因意外伤害导致的死亡。故对原告要求被告支付意外身故保险金的诉讼请求本院不予支持。
关于意外伤害医疗费用的问题。根据保险合同约定，附加华丰意外伤害医疗保险保险责任为意外医疗，保险金额／费用限额为50000元，赔付比例为100%，免赔额50；且依据华平团体意外伤害医疗保险条款第2.3条，被告应当承担原告因意外伤害产生的合理医疗费用。被保险人王舟宇于2013年7月17日0时3分因摔伤脚踝在积水潭医院治疗，花费医药费353.37元。根据保险合同的约定，被告应当支付意外伤害医疗保险金303.37元。
关于律师费的问题。因没有合同与法律依据，本院不予支持。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第二十二条、第二十三条、第四十二条第一款第（一）项、《中华人民共和国继承法》第十条第一款之规定，判决如下：
一、被告新华人寿保险股份有限公司北京分公司于本判决生效之日起十日内给付原告王景海、武金凤保险金三百零三元三角七分；
二、驳回原告王景海、武金凤其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费四千五百七十元，由原告王景海、武金凤负担四千五百六十七元，由被告新华人寿保险股份有限公司北京分公司负担三元，均于本判决生效之日起七日内向本院交纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京铁路运输中级法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费的，按自动撤回上诉处理。
审判员 于春华
二〇一四年十二月十二日
书记员 韩 武