北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）京03民终755号
上诉人（原审被告）：首都医科大学附属北京朝阳医院，住所地北京市朝阳区工人体育场南路*号。
法定代表人：封国生，理事长。
委托诉讼代理人：何新华，男，1967年7月21日生，首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科副主任，住北京市东城区。
委托诉讼代理人：童云洪，北京市华卫律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：田甜，女，1984年2月29日生，住北京市朝阳区。
委托诉讼代理人：朱丽华，北京市盈科律师事务所律师。
上诉人首都医科大学附属北京朝阳医院（以下简称朝阳医院）因与被上诉人田甜医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2015）朝民初字第56147号民事判决，向本院提起上诉。本院立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人朝阳医院之委托诉讼代理人何新华、童云洪，被上诉人田甜及其委托诉讼代理人朱丽华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
朝阳医院上诉请求：撤销一审判决第一项，发回重审或依法改判驳回对方的全部诉讼请求。事实和理由：第一，患者虽有心包积液但存在心包穿刺禁忌，而且心包积液当时也未危及生命，而穿刺则将导致患者出血死亡，我院对此暂缓穿刺待凝血功能控制后再穿刺无过错，但因患者自行出院，我院客观上无法进一步行穿刺，故我院并不是不穿刺而是患者没有给医生机会，一审法院对此事实没有查清而错误采信中衡鉴定，请求二审法院予以纠正。第二，临床上出现“两可治疗”或者“矛盾治疗”时，医生有权根据病情选择治疗方法，本案我院平衡穿与不穿的利弊后选择不穿刺并不违反医疗规范，而且对此也告知患方心包穿刺及转院的相关风险，一审法院对此也没有查明相关事实，并错误采信鉴定意见，应当纠正。第三，本案患者原发病情极其危重，无论是否心包积液穿刺，都难以改变最终死亡结局，死亡完全是由于其自身原发疾病严重的自然演变和转归，与我院的医疗行为没有因果关系，我院更不应承担赔偿责任，故一审法院判决明显不当，请求二审法院依法改判或发回重审。第四，本案患者存在恶性肿瘤且此次心包积液病情严重，预期生存期短，一审法院计算死亡赔偿金为20年，明显与事实不符，判决不当，应当予以纠正。
田甜辩称：同意原审判决，不同意朝阳医院的请求。在朝阳医院上诉理由第一条和第三条中对于心包积液的陈述是矛盾的，患者的心包积液高于正常值百倍，鉴定意见是不对的，此时不应消极等待，而是应该积极采取措施促使患者凝血功能恢复，对方也是可以采取的，但并没有采取相应措施。对其第二条理由，鉴定意见指出患者情况应该进行心包穿刺，而不是朝阳医院权衡利弊后继续等待。
田甜向一审法院起诉请求：请求朝阳医院赔偿：1、医疗费134549.51元；2、护理费7176.95元；3、住院伙食补助费2200元；4、营养费1100元；5、交通费2640元；6、复印费6元；7、死亡赔偿金1145500元；8、丧葬费42519元；9、精神损害抚慰金10万元；10、其他费用5000元，上述诉讼请求按照50%的责任比例主张，共计720345.73元。
一审法院认定事实：一审期间，当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，法院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，法院予以确认并在卷佐证。
田甜是患者徐会文之女，徐会文于2014年11月4日与其前夫（即田甜的父亲）田志军离婚，后未再婚。徐会文的父亲徐步舟于1977年去世，母亲徐李氏于2004年去世。除本案田甜之外，徐会文无其他法定第一顺序继承人。2015年8月6日，徐会文因主诉“胸闷憋气2天”急诊就诊于北京朝阳医院，给予留院观察。8月9日病情加重，转入外院，8月27日出院，于8月28日死亡。
对有争议的证据和事实，法院认定如下：
案件审理过程中，经田甜申请，商朝阳医院同意，法院委托北京中衡司法鉴定所就“朝阳医院对患者徐会文的医疗行为有无过错；如有过错，与徐会文死亡之间有无因果关系及责任程度”进行司法鉴定。北京中衡司法鉴定所经鉴定，出具中衡司法鉴定所[2016]临床医鉴字第067号司法鉴定意见书。该鉴定意见中“四、分析说明”部分为：
根据案件相关资料及双方陈述意见，并会同相关临床医学专家，经认真分析讨论，达成一致意见如下：
（一）关于首都医科大学附属北京朝阳医院对被鉴定人诊疗行为的评价：
1.被鉴定人女性，时年57岁，2015年8月6日晚上21:26，主因“胸闷憋气2天”到医方急诊就诊，当时查体：神情，血压115/81mmHg，心率112次/分，被鉴定人既往有下肢静脉血栓，口服法华林3mg/日一周后曾出现凝血功能异常，自行减量1.5mg/日。给予留诊观察、心电监护、相关检查及专科会诊，结果显示：窦性心动过速，ST改变；心影增大，心包腔内可探及大量液暗区，包绕整个心脏。医方诊断为心包积液，制定了利尿、筛查心包积液继发原因、停用法华林、必要时心包穿刺缓解症状等，并向被鉴定人方告知病情危重，有猝死的可能性。医方上述诊疗行为符合诊疗规范。
2.因被鉴定人肝功能酶系、凝血四项异常而停用华法林，改用低分子肝素抗凝治疗；8月8日14：58复查凝血项目继续加重，专科会诊认为有心包穿刺禁忌，暂不能行该项操作，给予维生素K纠正凝血功能障碍；8月9日被鉴定人症状持续不缓解，血常规WBC16.38*109/L，中性粒细胞81.5%，血小板正常，凝血酶原时间42.9秒，活化部分凝血活酶时间62.1秒，国际标准化比值3.98；病情进行性加重，血压降至85/45mmHg，心率119次/分，已出现心脏压塞的临床表现，医方没有诊断，也没有与被鉴定人家属沟通，告知心包穿刺可能给被鉴定人带来的利与弊，而是仅考虑心包穿刺存在的禁忌的问题，同时对于被鉴定人感染征象和凝血功能进行性恶化的情况下，未给予抗感染、补充血浆或凝血因子等治疗，对被鉴定人的救治欠积极，存在过错。
3.2015年8月9日上午被鉴定人血压降至85/45mmHg，心率119次/分，已出现心脏压塞的临床表现，医方仍认为不能行心包穿刺；10时许被鉴定人方要求转院治疗，医方对被鉴定人转院途中的风险评估不够充分，没有与被鉴定人方签署知情同意书，医方存在不足。
4.被鉴定人由120救护车转往北京协和医院，在途中发生了呼吸心跳停止、意识丧失；协和医院诊断“心跳骤停，心包填塞”，并给予心包穿刺减压，引流出血性心包积液约1500ml，经救治被鉴定人呼吸、心跳逐渐恢复，给予血浆、维生素K等治疗，被鉴定人的神志和凝血功能未得到恢复；心包积液并查出瘤细胞，于2015年8月27日被鉴定人自动出院，回家后死亡。
（二）关于首都医科大学附属北京朝阳医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：
被鉴定人因下肢静脉血栓，口服抗凝药物出现凝血功能障碍，心包积液、心包填塞；转院途中发生心跳呼吸骤停，经心肺复苏及心包穿刺后，呼吸心跳恢复，收住院治疗18天病情危重自动出院后死亡。
心包积液病因分为感染性和非感染性两大类。随着心包积液的增长可能出现心包填塞，进而可导致循环衰竭，如血压下降、心率增快、呼吸困难、颈静脉怒张，甚至心跳骤停。原则上一旦出现心包填塞的表现应争分夺秒地进行抢救治疗。心包穿刺是解除心脏压塞最简单有效的手段之一，对所用血液动力学不稳定的患者，应紧急行心包穿刺或其他治疗，但在有出血性疾病、严重血小板减少症及正在接受抗凝治疗情况时进行心包穿刺确实存在发生并发症的风险。
本案被鉴定人下肢静脉血栓需要应用抗凝剂，在抗凝治疗过程中出现的凝血功能障碍、肝功能损害，给心包积液、心包填塞的治疗带来困难，医患双方都需要承担一定的风险。在平衡疾病的轻重缓急、治疗凝血功能障碍及心包积液方面，医方不够积极，与被鉴定人方的沟通不够充分，在被鉴定人转院时的告知不够充分，对被鉴定人的损害后果负有一定责任。
被鉴定人所患疾病性质严重，病情进展迅速，是导致损害后果的主要原因。
五、鉴定意见
首都医科大学附属北京朝阳医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有次要因果关系。
田甜认可鉴定意见中认定的朝阳医院存在过错，但认为应承担主要责任，或至少是同等责任以上。朝阳医院不认可鉴定结论，认为1、患者存在明显的心包穿刺禁忌，故不存在穿刺利弊告知与否的问题；2、患者入院时并无感染，朝阳医院及时停抗凝药纠正INR异常，医疗行为无过错；3、8月9日，患者仍存在心包穿刺禁忌，医院心内科会诊建议INR控制后再行心包穿刺，医疗行为无过错；4、因患者强烈要求转院，医院积极告知风险，不存在告知不足的问题；5、患者死亡完全是其自身原发疾病导致，与医院医疗行为无关，鉴定意见认定医院承担次要责任，明显错误，并向法院提出重新鉴定申请。经审查，朝阳医院所提的重新鉴定申请理由不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，故对其重新鉴定申请，法院不予准许。
因中衡司法鉴定所[2016]临床医鉴字第067号司法鉴定意见书，系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法，鉴定结论明确，田甜、朝阳医院虽不予认可，但未提交证据予以反驳，故对该鉴定结论，法院予以采信。
田甜提交北京市朝阳区豆各庄乡水牛坊村民委员会出具的证明4页，证明田甜和患者的身份关系。朝阳医院认可其真实性，但认为都是村委会开具的，可证明田甜和徐会文都是农村户口，赔偿标准应按农村标准计算。
田甜提交田甜在安定医院的病历9张以及田甜的丈夫杨廷在安定医院的病历6张，证明田甜母亲去世后，给田甜造成极大的精神打击。朝阳医院认为田甜的病历上面没有医生签字和盖章，故对其真实性均不认可，脑电图和心电图也都是正常的，不存在精神打击，且和本案无关，杨廷的病历和本案完全无关。
田甜提交门诊医疗费发票9张、住院收费票据1张、救护车收费专用票据1张、北京协和医院北京市超转人员医疗保险住院费用清单1页；北京市超转人员医疗保险手工报销医疗费用审批表3张及支付明细表1张、复印费发票1张，证明医疗费支出。朝阳医院对其真实性均认可，但认为医保报销部分不属于田甜实际损失，不同意赔偿。
田甜提交户口本1册，证明徐会文是非农业户口。朝阳医院认可其真实性，但称徐会文是非农业户口，不是城镇户口，因此不应按照城镇标准赔偿。
关于护理费、营养费、交通费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工费损失，田甜未提交证据证明。
一审法院认为，医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。为查明本案是否满足上述要件，法院委托北京中衡司法鉴定所进行医疗过错和因果关系的司法鉴定，该所作出的鉴定意见认为，朝阳医院在对患者徐会文的诊疗过程中存在过错，该过错与患者徐会文的损害后果之间有次要因果关系。此鉴定结论，系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法，鉴定结论明确，田甜、朝阳医院虽提出异议，但未提出有效证据予以反驳，故法院采信该鉴定结论，从而认定朝阳医院的过错医疗行为与患者徐会文死亡的损害后果之间存在因果关系，责任比例法院确定为30%。
受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人死亡的，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡赔偿金以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
关于医疗费，田甜主张于法有据，并提交了相应证据，对此项诉讼请求，法院予以支持，确定由朝阳医院按相应责任比例予以赔偿，但医保报销部分除外。经核，患者徐会文花费医疗费总计134554.51元，其中自费部分为11180.63元。
关于护理费，护理费根据护理人员和收入状况和护理人数、护理期限确定。田甜未提供证据证明其存在护理费损失，故对此项诉讼请求，法院不予支持。
关于住院伙食补助费，田甜主张于法有据，法院确定由朝阳医院按照相应的责任比例，以北京市国家机关一般工作人员出差伙食补助标准每天100元计算22天，予以赔偿。
关于营养费，根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。本案田甜未能提交证据证明其存在营养费损失，故对此项诉讼请求，法院不予支持。
关于交通费，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。因田甜未能提交证据证明其存在交通费损失，故对此项诉讼请求，法院不予支持。
关于复印费，系田甜的实际损失，朝阳医院应按责任比例予以赔偿。
关于死亡赔偿金，患者徐会文于1958年6月23日出生，死亡时57周岁，法院确定由朝阳医院按照2016年度北京市城镇居民人均可支配性收入57275元的标准，计算20年，再乘以相关责任比例予以赔偿。
关于丧葬费，田甜主张于法有据，对此项诉讼请求，法院予以支持，确定由朝阳医院按照2015年度北京市职工平均工资85038元，计算6个月，再乘以相关责任比例予以赔偿。
关于受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工费损失等其他费用，因田甜未能提交相应证据，故对此项诉讼请求，法院不予支持。
关于精神损害抚慰金，田甜主张于法有据，但主张数额过高，对过高部分，法院不予支持。
一审法院判决：一、首都医科大学附属北京朝阳医院于判决生效后十日内赔偿田甜医疗费三千三百五十四元、住院伙食补助费六百六十元、复印费二元、死亡赔偿金三十四万三千六百五十元、丧葬费一万二千七百五十五元、精神损害抚慰金三万元；二、驳回田甜的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本院经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致，本院对一审法院认定的证据的证明效力亦予以确认。上述事实还有二审开庭笔录在案佐证。
本院认为：朝阳医院上诉认为其不应承担侵权责任，其请求基础在于认为己方对徐会文的诊疗过程不存在过错且与徐会文的死亡之间没有因果关系。然需明确的是，鉴于医疗行为所具有的专业性、复杂性，故鉴定机构的专业性意见当作为判断医疗机关之诊疗行为是否存在过错的重要证据，本案中，北京中衡司法鉴定所的鉴定意见已经明确朝阳医院的诊疗行为存在过错，且过错行为与徐会文的损害后果之间有次要的因果关系，在无证据显示鉴定程序和意见违反法律规定的前提下，一审法院据此判决朝阳医院承担部分侵权赔偿责任并无不当。
综上，本院认为，朝阳医院的上诉请求无相应的事实及法律依据，本院对此不予支持。一审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费11003元，由首都医科大学附属北京朝阳医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 孙 京
代理审判员 史智军
代理审判员 楚 静
二〇一八年一月十日
法官 助理 邱 江
书 记 员 王秋岩