北京市西城区人民法院民 事 判 决 书（2017）京0102民初30094号原告:刘某1，男，2009年12月12日出生，汉族，江苏省盐城市亭湖区盐东镇李灶小学学生，住江苏省盐城市亭湖区。法定代理人:杨某（原告之母），1985年7月19日出生，汉族，个体工商户。法定代理人:刘某2（原告之父），1973年2月24日出生，汉族，个体工商户。委托诉讼代理人:艾清，北京市京师律师事务所律师。被告:首都儿科研究所附属儿童医院，住所地北京市朝阳区雅宝路*号。法定代表人:罗毅，院长。委托诉讼代理人:李晓惠，女，该单位职工。委托诉讼代理人:胡文中，北京市法大律师事务所律师。被告:首都医科大学附属北京儿童医院，住所地北京市西城区南礼士路**号。法定代表人:倪鑫，院长。委托诉讼代理人:王荃，女，该单位职工。委托诉讼代理人:佟秋平，北京市中允律师事务所律师。被告:北京新世纪儿童医院有限公司，住所地北京市西城区南礼士路56号。法定代表人:周俊，董事长。委托诉讼代理人:刘曦涛，女，该单位职工。委托诉讼代理人:王雷，女，该单位职工。原告刘某1诉被告首都儿科研究所附属儿童医院（以下简称儿研所）、首都医科大学附属北京儿童医院（以下简称北京儿童医院）、北京新世纪儿童医院有限公司（以下简称新世纪医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。本案原告刘某1之法定代理人杨某及其委托诉讼代理人艾清，被告儿研所之委托诉讼代理人胡文中、被告北京儿童医院之委托代理人佟秋平、被告新世纪医院之委托诉讼代理人刘曦涛到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告刘某1诉称：2012年10月28日，原告发高烧并于次日至北京儿童医院门诊就诊，并于2012年11月3日被诊断为川崎病。由于当时医院没有床位，原告于11月3日下午入住新世纪医院，11月5日入住儿研所心血管科病房继续治疗，每日服用阿司匹林泡腾片。11月13日，原告出院并遵医嘱继续服用阿司匹林等药物进行巩固治疗。11月16日，原告全身开始出皮疹，至儿研所门诊，医生诊断为病毒性皮疹，没有停服阿司匹林。11月21日再次复诊，医生违背药物使用说明书，没有停药阿司匹林。11月26日，原告全身皮疹加重，体温升高至被告儿研所就诊，发生休克反应、高烧，儿研所向家属隐瞒了原告因服用阿司匹林水杨酸中毒的事实，将阿司匹林悄悄停药，将原告各种并发疾病原因归结为原告家属护理不当，认为原告存在原发性免疫缺陷。至此开始病情越来越严重，医院多次向家属下发病危通知书。原告及其家属遭受了巨大的身体及精神、经济的打击。2013年5月26日患者再次病危后医院以原告新病症无法处理为由让原告自行转院，出院诊断为：药物性超敏反应综合征（重症）、川崎病及冠状动脉扩张、儿童血管炎、脑梗塞、坏死性肠炎、肠穿孔？、慢性腹泻病（难治性）、电解质紊乱、低钠血症、低钾血症、低蛋白血症、代谢性酸中毒、严重脓毒血症、多脏器功能障碍综合征、血小板减少症等。2013年5月26日原告转入新世纪医院住院治疗并于5月29日出院，6月1日转入北京儿童医院，在北京儿童医院精心治疗及爱心人士的大力支持下，孩子在被儿研所治疗到几乎万劫不复的状态下，竟然神奇的好转，并于7月12日出院，出院诊断为药物超敏反应综合征、川崎病恢复期、脓毒症、营养不良、贫血、脑梗塞后遗症期、肝功能损害。原告认为儿研所对原告的诊疗行为存在重大过错，导致原告及其家属的身心受到巨大摧残，原告及其家属与三被告协商不成，为维护自身合法权益，故原告诉至法院要求被告赔偿：医疗费383570.69元、护理费109500元、交通费1871.50元、住院伙食补助费31100元、营养费36500元、病历复印费358元，上述各项诉讼请求要求被告首都儿研所附属儿童医院按照90%责任比例承担，精神损害抚慰金100000元。本案诉讼费及鉴定费由被告负担。被告儿研所辩称，原告刘某1所述在我医院就诊的经过属实。我医院对原告的诊疗行为符合诊疗规范，不存在诊疗过失，对鉴定意见书认定的我院在对原告的诊疗过程中存在的过错不予认可。原告尚欠我们医院医疗费239899.12元，原来我们考虑到原告实际情况，说这个费用我们可以免收，其他赔偿我院不同意。原告现在起诉我院，所以现在我院要求法院一并处理原告拖欠我院的医疗费。不同意原告的全部诉讼请求。被告北京儿童医院辩称，原告刘某1所述在我医院就诊的经过属实。我医院对原告的诊疗行为符合诊疗规范，不存在诊疗过失，鉴定意见书亦认定我医院在对原告的诊疗行为中不存在过错，故不同意原告的全部诉讼请求。被告新世纪医院辩称，原告刘某1所述在我医院就诊的经过属实。我医院对原告的诊疗行为符合诊疗规范，不存在诊疗过失，鉴定意见书亦认定我医院在对原告的诊疗行为中不存在过错，故不同意原告的全部诉讼请求。经审理查明：原告刘某1于2012年10月29日因“左颈部淋巴结大1天”就诊于首都医科大学附属北京儿童医院(以下简称北京儿童医院)给予相关检查后，诊断为“急性颈淋巴结炎”。经多次北京儿童医院门诊治疗于2012年11月3日因“发热5天，眼红4天，皮疹1天”入住北京新世纪儿童医院(以下简称新世纪医院)治疗，入院后完善相关检查，初步诊断：川崎病合并双侧管状动脉扩张。入院后给予抗炎、对症治疗，2012年11年5日出院。2012年11年5日原告因“发热、淋巴结肿大8天、皮疹6天，确诊川崎病3天”入住首都儿科研究所附属儿重医院(以下简称儿研所)。初步诊断：川崎病、冠状动脉扩。入院后予抗感染、抗氧化、口服阿司匹林抗炎等治疗，于2012年11月13日出院。2012年11月1日原告再次入住儿研所，初步诊断“发热、皮疹待查；川崎病复发?败血症?”，入院后完善辅助检查并给予抗炎、纠正酸中毒、治疗原发病、营养支持、止惊等治疗，2013年5月26日原告出院。2013年5月26日至2013年5月29日在新世纪医院住院治疗。2013年5月29日至2013年7月3日于北京儿童医院住院治疗。本案的损害后果是：在治疗川崎病伴冠状动脉扩张并发药物超敏反应综合征过程中，患者最终发生脓毒症；营养不良；贫血；脑梗塞；肝功能损害等并发症的损害后果。本案在审理中，本院组织双方当事人进行立案前医疗过错鉴定，原告申请对三被告的诊疗行为有无过错及因果关系参与度、原告的伤残等级进行鉴定。本院委托北京中正司法鉴定所对本案进行司法鉴定。2016年12月2日，北京中正司法鉴定所针对三被告作出三份《司法鉴定意见书》，针对北京儿童医院、新世纪医院的鉴定认为，北京儿童医院、新世纪医院对原告的诊疗行为符合诊疗常规，不存在过错，原告与三被告对两份鉴定意见书的鉴定意见均无异议。针对儿研所的鉴定报告，鉴定意见认定儿研所在对原告的诊疗过程中存在一定过错，鉴定意见分析摘抄如下：医患双方争议的焦点及医方是否存在医疗过错：(1)关于诊断：审查法院送检病历材料，医方于2012年11月3日诊断“川崎病合并双侧冠状动脉扩张”，以及2012年11月26日诊断“药物超敏反应综合征”均有较充分的证据。医方在治疗过程中均采取了比较积极的治疗措施，本案中，发病早期诊断“川崎病合并双侧冠状动脉扩张”采用静脉丙球和阿司匹林治疗是正确的，也是必要的，对挽救患儿的生命起到了积极的作用。(2)关于发生“药物超敏反应综合征”因素：审查法院送检病历材料，药物超敏反应综合征除了药物过敏的因素外，还有其他因素在疾病的形成过程中起到了重要的作用。包括，感染病毒，遗传因素等。在本案发病过程中后两种因素均不能除外。(3)关于“药物超敏反应综合征”治疗过程中的问题：审查法院送检病历材料，在患儿早期诊断“川崎病合并双侧冠状动脉扩张”采用静脉丙球和阿司匹林治疗是正确的。但在发生“药物超敏反应综合征”后，仍然使用阿司匹林将近1个月的时间(11月26日至12月24日)，在此期间反复多次复查超声心动图双侧冠状动脉分别为：2012年11月12日儿研所冠状动脉扩张左侧2.9mm右侧2.6mm；2012年12月7日儿研所冠状动脉扩张左侧2.8mm，右侧2.5mm；2012年12月19日儿研所冠状动脉扩张左侧3.0mm，右侧2.6mm；之后，儿研所冠状动脉扩张左侧2.9mm，右侧2.4mm，并未见双侧冠脉明显扩张。血小板检测(正常值：100-300×109/L)：2012年11月5日335×109/L，2012年11月6日403×109/L；2012年11月9日528×109/L；2012年11月12日511×109/L；2012年11月16日227×109/L；2012年11月17日267×109/L；2012年11月21日202×109/L;2012年11月26日268×109/L；2012年12月5日235×109/L；2012年12月7日312×109/L；2012年12月10日422×109/L；2012年l2月20日270×109/L;2012年12月22日296×109/L。患儿3岁5个月，按照我国小儿冠状动脉内径正常值：3-9岁这种情况应该允许更早一些停用阿司匹林治疗。因为不能除外药物超敏反应与阿司匹林有关，所以，持续应用阿司匹林有可能造成持续的伤害。故，医方存在未能及时停药(阿司匹林)的医疗过错。(二)医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度：综上所述，医方对患者“川崎病合并双侧冠状动脉扩张”“药物超敏反应综合征”的救治过程中，存在未按《诸福棠实用儿科学》(第七版)关于我国小儿冠状动脉内径正常值及时进行冠状动脉扩张程度及停用阿司匹林的评估的医疗过错；该过错导致：在患儿不能除外药物超敏反应与阿司匹林有关的特殊病情下，持续应用阿司匹林有可能造成持续的伤害。故医方存在未能及时停药(阿司匹林)的医疗过错。患者最终经后续治疗医院诊断：①药物超敏反应综合征；②川崎病伴冠状动脉扩张；③脓毒症；④营养不良；⑤贫血；⑥脑梗塞后遗症期；⑦肝功能损害等损害后果的产生，除与原发疾病①药物超敏反应综合征；②川崎病伴冠状动脉扩张病情严重所致外，其它脓毒症、营养不良、贫血、脑梗塞后遗症期；肝功能损害等并发症，属于可以预见、可以预防，难以完全避免的并发症，其发生除与原发疾病相关外，除了药物过敏的因素外，还有其他因素在疾病的形成过程中起到了重要的作用。包括，感染病毒，遗传因素等。在本案发病过程中后两种因素均不能除外。同时，亦与医方过错之间有一定关系。在当时医疗水平下，川崎病伴冠状动脉扩张并发药物超敏反应综合征，仍然存在上述并发症难以完全避免，救治难度大的科学局限性。患者最终发生其它并发症的损害后果，是复杂的多因一果的因果关系。参照《北京司法鉴定行业协会关于办理医疗过失司法鉴定集件的若干意见》中医疗过失行为在导致被鉴定人损害后果中原因力大小”的相关规定，医方上述过错与患者最终发生脓毒症；营养不良；贫血；脑梗塞；肝功能损害等并发症的损害后果之间存在一定的因果关系。需要说明的是，鉴于本次鉴定中医患双方对“患儿家属(对治疗)欠配合”等事实争议，不是通过技术鉴定能够解决的，应属事实认定的范時。本次鉴定主要是依据法院送检病历材料，客观上受到检材局限性的影响，且为事后回顾性方法为主。故上述因果关系分析仅是从临床医学、法医学角度出发的学术观点，是一种或然性鉴定意见。参与度的确定尚需要医患双方通过举证、质证经法庭审理后最终确定。鉴定意见：(一)首都儿研所附属医院在对被鉴定人刘某1的医疗过程中存在以下医疗过错：1、存在违反《诸福棠实用儿科学》(第七版)关于我国小儿冠状动脉内径正常值进行诊断的医疗过错。2、医方存在未能及时停药(阿司匹林)的医疗过错。(二)医方上述医疗过错与患者最终发生脓毒症、管养不良、贫血、脑梗塞、肝功能损害等并发症的损害后果之间存在一定的因果关系。本案共出具三份鉴定意见书，司法鉴定费共计36000元由原告垫付。经本院与鉴定机构核实，针对儿研所的鉴定意见书的收费为12000元，针对被告儿童医院及新世纪医院的鉴定费均为12000元。原告主张的医疗费：原告提交住院病历、急救费票据、急诊病历、新农合报销单据、门诊费票据、儿研所押金票据及门诊票据、儿童医院住院及门诊票据及其他医院门诊费票据、检查费票据、会诊收费证明，证明原告为治疗疾病及因被告儿研所医院误诊导致的医疗费损失、原告体质下降、多次昏厥住院或急诊产生的医疗费损失，医疗费数额主张为383570.69元。被告儿研所针对原告的医疗费提交欠费明细及医疗费明细，证明原告在儿研所住院181天治疗期间交纳的医疗费为234100元，医疗费总额为473999.12元，尚拖欠的医疗费239899.12元，要求在本案中一并处理并按照责任程度要求原告返还或在赔偿款项中扣除。对原告治疗惊厥的相关医疗费用与本案的关联性不予认可，不同意赔偿。对原告的会诊费用、急救费用、及部分医疗费发票、洗衣液发票不予认可，不同意赔偿。不同意赔偿原告全部的医疗费。对儿研所提交的医疗费票据，原告对其真实性及数额无异议，但原告认为后续医疗费的发生因被告儿研所的过错导致，故不同意承担相应的医疗费。被告儿童医院及新世纪医院对原告提交的病历及医疗费相关证据真实性认可，二被告认为本案与二被告无关，故不同意赔偿。原告主张的住院伙食补助费：原告因病在三被告医院及家乡医院共计住院311天，按照每日100元标准主张。三被告对其真实性认可，关联性不予认可，不同意赔偿。原告主张的营养费：原告未提交证据，按照每日50元标准主张730日。三被告认为原告未提交相应证据，不同意赔偿。原告主张的护理费：原告未提交相应证据，称原告住院期间为家属护理，按照每日150元计算730日，被告认为原告未提交相应证据，不同意赔偿。原告主张的交通费：提交部分交通费票据，主张为1871.50元。被告认为原告未提交证据，不同意赔偿。原告主张的复印费：提交复印费收据，主张为358元。原告主张的鉴定费：提交鉴定费收据2张，主张鉴定费36000元。上述诉讼请求原告均按照90%比例主张。原告主张的精神损害抚慰金提交电子照片等证据，证明原告在治疗期间全身因超敏反应导致皮疹、溃烂，现皮肤依然全身瘢痕，精神损害抚慰金主张为100000元。诉讼中，原告申请对原告的残疾等级及营养期、护理期进行鉴定，后原告自行放弃该鉴定申请。上述事实，有双方当事人陈述、住院病历、急诊病历、医疗费明细、鉴定意见书、医疗费票据、鉴定费票据等证据材料在案佐证。本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。本案中，经当事人申请，本院委托具有相应资质的司法鉴定单位进行了医疗过错司法鉴定，鉴定程序合法。北京中正司法鉴定所做出的鉴定结论，认定被告儿研所在诊疗行为违反诊疗规范，对原告住院治疗的过程中，存在未及时停用阿司匹林的过错，该过错与原告最终发生脓毒症；营养不良；贫血；脑梗塞；肝功能损害等并发症的损害后果之间存在一定的因果关系。原告因病情复杂，还有其他因素在疾病的形成过程中起到了重要的作用，包括，感染病毒，遗传因素等，在本案发病过程中后两种因素均不能除外。同时，亦与医方过错之间有一定关系。在当时医疗水平下，川崎病伴冠状动脉扩张并发药物超敏反应综合征，仍然存在上述并发症难以完全避免，救治难度大的科学局限性。患者最终发生其它并发症的损害后果，是复杂的多因一果的因果关系。北京中正司法鉴定所作出的鉴定报告，程序合法，依据客观，分析详尽，说理充分，本院对其作出的鉴定结论予以采纳。关于本案的具体赔偿指数问题：被告儿研所医院对原告的诊疗行为存在的医疗过错，主要为未及时发现水杨酸过敏并停用阿司匹林。本院依据原告提交的证据及陈述、结合鉴定意见，对被告诊疗行为中对原告诊疗行为的不当作出综合评价，认定被告对原告诊疗行为与原告后发脓毒症；营养不良；贫血；脑梗塞；肝功能损害等并发症的损害后果，承担50%的赔偿责任。原告的各项诉讼请求本院依据双方提交的相应证据，根据法律规定予以确认。医疗费，原告于三被告处住院及门诊治疗发生的相关费用，为治疗川崎病及水杨酸过敏及其导致的并发症导致，本院对其关联性认可。原告因会诊产生的咨询费亦属于治疗相关疾病所需，与本案亦具有关联性。后原告治疗惊厥、发热等疾病产生的医疗费，无法证明与本案的因果关系，本院对其关联性不予认可。对其提交的其他医院门诊票据、检查费收据及外购药的收据及发票，发生时间为原告在京就医前后期间，故本院对其真实性及关联性予以认可。本院对被告儿研所提交的医疗费明细及欠费数额予以认可，因该费用为治疗川崎病及其水杨酸过敏产生的相关并发症导致，故本院予以一并处理。与本案相关医疗费，按照50%的责任比例，由被告儿研所负担。原告支出与本案相关的医疗费数额经核算为300501元，原告拖欠的被告儿研所的医疗费数额为239899.12元，总额为540400.12元。被告儿研所应赔偿原告的医疗费数额为30300.94元。医疗费项目中原告主张的洗衣液、化妆品等其他费用，因原告超敏反应及导致皮肤严重皮疹的事实情况，本院对其关联性予以认可，该项归入医疗辅助器具费项下，经核算该费用金额为1439.60元，由被告儿研所医院负担719.80元。原告主张的住院伙食补助费，原告因治疗川崎病及相关超敏反应导致的并发症的住院时间对应原告提交的住院统计的第三次至第六次住院，共计住院248天，与本案具有关联性，本院予以认可，住院伙食补助费按照每日100元标准计算为24800元。原告主张的其他住院期间的住院伙食补助费，依据在案证据无法认定其与本次医疗损害责任纠纷之间的关联性，本院不予支持。原告主张的营养费，本院依据原告病情及住院治疗的天数，原告合理的营养期酌情确定为14个月，营养费按照每月1500元标准计算，营养费计算为21000元。原告主张的护理费，因原告尚年幼且病情危重，需要家属护理十分必要，护理期考虑原告的住院天数及病情恢复期间，确定护理期为14个月，按照每月3600元标准，护理费确认为50400元。原告主张的交通费1871.50元，因原告家住外省地，来京就诊发生交通费用及在京期间发生交通费用实属必然，结合原告所述及原告提交的交通费票据，本院对原告主张的交通费的数额，予以支持。原告主张的病历复印费，原告为诉讼复印相关病历为必要花费，本院对该项诉讼请求酌情予以认可，病历复印费依据提交的票据确认为358元。上述各项诉讼请求，由被告儿研所按照50%的比例承担责任。因被告的一定医疗过错行为导致原告并发症及全身皮肤瘢痕，势必给尚年幼的原告造成严重的精神痛苦并影响其今后的成长，结合本案中原告的病情及被告过错程度，精神损害抚慰金酌定40000元。以上各项诉讼请求，原告主张的过高部分本院不予支持。因本案中鉴定意见认定被告儿研所医院的诊疗行为存在过错，故本院认定相关鉴定费12000元由被告医院负担。针对被告儿童医院、被告新世纪医院作出的鉴定意见书对应的鉴定费，因鉴定意见认定二被告对原告的诊疗行为并无过错，故相应的鉴定费24000元，应由原告自行负担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十五条、第五十七条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十六条之规定，本院判决如下：一、本判决生效之日起十日内，被告首都儿科研究所附属儿童医院偿原告刘某1医疗费30300.94元、医疗辅助器具费719.80元、住院伙食补助费12400元、营养费10500元、护理费25200元、交通费935.75元、复印费179元、精神损害抚慰金40000元、鉴定费12000元，以上数额共计132235.49元。二、驳回原告刘某1的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9866元，由原告刘某1负担6922元（于本判决生效之日起七日内交纳），由被告首都儿科研究所附属儿童医院负担2944元（于本判决生效之日起七日内交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按照自动撤回上诉处理。审 判 长  闫召光人民陪审员  王 波人民陪审员  李海黎二〇一八年一月二十九日书 记 员  邸碧莹