中华人民共和国上海市闵行区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0112民初12012号
原告：黄丽敏，女，1951年7月17日出生，汉族，住上海市闵行区。
原告：黄丽影，女，1953年8月14日出生，汉族，住上海市虹口区。
原告：黄明，男，1956年5月2日出生，汉族，住上海市闵行区。
原告：ＸＸ，男，1962年5月16日出生，汉族，住上海市闵行区。
原告：黄强，男，1958年11月5日出生。
上列五原告共同委托诉讼代理人：吕庆喜，上海慕恩律师事务所律师。
被告：上海市第五人民医院，住所地上海市闵行区。
法定代表人：顾勇，院长。
委托诉讼代理人：徐宏智，男。
委托诉讼代理人：熊顾军，上海众华律师事务所律师。
原告黄丽敏、黄丽影、黄明、ＸＸ、黄强与被告上海市第五人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年4月22日立案后，由审判员黄秉璋独任审理，后因案情复杂转为普通程序，本院依法组成合议庭进行了审理。原告黄丽影、黄明、ＸＸ及五原告共同委托诉讼代理人吕庆喜，被告上海市第五人民医院委托诉讼代理人熊顾军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
黄丽敏、黄丽影、黄明、ＸＸ、黄强向本院提出诉讼请求：要求判令被告赔偿原告医疗费8,744.35元、交通费2,000元、护理费1,667元、住院伙食补助费和营养费900元、精神损害抚慰金50万元、丧葬费10万元、死亡赔偿金576,920元、受害人家属办理丧葬费支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用10万元，前述赔偿项目要求被告承担90%的赔偿责任，另外要求被告赔偿鉴定费7,000元、律师费12,000元。事实和理由：五原告均系李某某的子女，李某某丈夫和父母皆过世。2016年3月21日，李某某以急性脑梗被被告收治入院。3月27日突发频发房性早搏伴短阵房颤。3月29日上午10时54分李某某突发胸闷气促，后因被告抢救不及时、救治准备不充分的原因，当日15时10分宣告其死亡。原告认为被告在诊疗中有过错致其母亲死亡。因为李某某发病时，被告工作人员不在岗，李某某的亲属先后八次去护士台寻求帮助，但被告工作人员均未来帮助，最终导致李某某死亡。现为维护原告的合法权益，特提起诉讼。
上海市第五人民医院辩称，患者在入院及突发疾病，被告诊断明确，也充分告知病情，患者病情突然发生变化时，被告也第一时间对患者进行了治疗。在病房抢救是为了避免浪费时间，抢救也是符合诊疗规范的。原告要求的赔偿金额远超出法律规定的，应当根据实际发生的费用按责任承担。故不同意原告的全部诉讼请求。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2016年3月21日7时37分，李某某因右侧肢体活动障碍1小时至被告上海市第五人民医院急诊。被告内科首诊开具检查，9时40分，神经内科会诊查体：神清，口齿清晰，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力V-级，NIHSS评分(美国国立卫生研究院卒中量表)3分。行头颅CT、MRI(核磁共振)后诊断为脑梗塞、高血压收治入院。2016年3月21日11时李某某因右侧肢体无力4小时入院。现病史：早餐时发觉右上肢无力，端碗不稳，右下肢无力，站立及行起不能，伴有右侧躯体麻木感。入院查体：神清，体温36.5℃,血压150/80mmHg,心率68次/分，心律齐，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，构音清，双瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢肌张力大致正常，右上肢肌力4级，右下肢肌力3+级，双侧躯体感觉正常，双侧腱反射++，双侧病理征阴性，指鼻实验阴性。3月21日头颅CT平扫提示：两侧大脑深部腔隙性脑梗塞，脑萎缩。头颅MR：左侧丘脑急性脑梗塞。心电图：窦性心律，T波改变。入院诊断：①脑梗死；②高血压病2级，极高危组。入院后给予拜阿司匹林、银杏达莫、克林澳、长春西汀、腺甘钴胺等治疗。胸片：心脏增大。入院当晚21时15分，李某某右侧肢体肌力下降，查体：右上肢肌力2级，右下肢肌力1-2级，NIHSS评分7分。予“开文通(长春西汀)”改善循环治疗。3月22日B型钠尿肽53pg/mL(参考值0-450pg/mL),空腹血糖4.9mmol/L(参考值3.9-6.lmmol/L)，总胆固醇6.46mmol/L(参考值<5.2mmol/L)，甘油三酯2.36mmol/L(参考值<2.3mmol/L),肝肾功能检查均正常。血小板聚集率36%(参考值50%-70%)。血管超声提示双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成，改为I级护理，加用立普妥，临时医嘱应用巴曲酶(东菱克栓酶5bu静脉滴注)。3月23日复查头颅CT示两侧大脑深部腔隙性脑梗塞，较前片2016-03-21对比，左侧基底节区梗塞灶进展。3月24日凝血功能：凝血酶原时间11秒(参考值10-13秒)，部分凝血活酶时间23.4秒(参考值23.5-37.5秒)，凝血酶时间20.8秒(参考值14-21秒)，纤维蛋白原1.22g/L(参考值2-4g/L)。3月27日患者右上肢肌力3+级，右下肢肌力3级，查凝血功能均在参考值范围内，临时医嘱应用巴曲酶(东菱克栓酶5bu静脉滴注)。当晚19时56分病程录，19时10分心电图监护示心率100-120次/分，患者无胸闷、胸痛、心慌不适，血压130/94mmHg。心电图示频发房性早搏、时呈房速、房颤。急查肌钙蛋白Ⅰ0.06ng/mL(参考值<0.12ng/mL)，肌酸激酶34U/L(参考值30-170U/L)，肌酸激酶同工酶15U/L(参考值<16U/L)，乳酸脱氢酶605U/L(参考值313-618U/L)。血钾、钠、氯正常范围。血常规：白细胞9.2×109/L(参考值4.00-10.00×109/L),中性粒细胞70.5%(参考值50%-70%)，血红蛋白139g/L(参考值110-160g/L)，血小板149xl09/L(参考值100-300×109/L)。给予心律平1支缓慢静脉推注，10分钟后心率逐渐降为90-100次/分，为窦性心律，无胸闷、胸痛、心慌不适。B型钠尿肽2460pg/mL，考虑心功能不全，长期医嘱予加用“托拉塞米针”10mgBid(每日二次，每次10mg)静脉推注，利尿减轻心脏负荷对症处理。3月28日心率70-90次/分，血压102-133/69-92mmHg，氧饱和度98%，开具24小时动态心电图。3月29日9时04分病程录，患者右侧肢体活动较前好转，无胸闷、胸痛、心慌不适，无咳嗽、咳痰。心电监护示窦性心律。查体：神清，右上肢肌力4-级，右下肢肌力3+级。开具心脏超声，完善检查后请心内科会诊。当日0时-11时心率62-73次/分，呼吸17-24次/分,血压115-116/64-84mmHg，氧饱和度98%。当日11时54分患者突发胸闷气短,血压109/70mmHg，血糖10.8mmol/L，神清，血压109/70mmHg,心率90次/分，氧饱和度99%，给予吸氧、半卧位，心电监护示心律不齐，频发早搏，给予麝香保心丸口服、异舒吉静滴、速尿静推。12时10分，李某某出现呼吸困难，氧饱和度下降至89%，血压98/60mmHg，给予面罩吸氧，加大氧流量，麻醉科急会诊，氧饱和度下降至50%,随后心率下降至40-50次/分，血压60/30mmHg，意识模糊，给予胸外按压、气管插管、机械通气、多巴胺升压、肾上腺素强心等处理。李某某氧饱和度进一步下降，意识呈昏迷状态，期间告病危、请心内科、呼吸科、重症监护室医师会诊协助抢救，D-二聚体结果>40mg/L(参考值<0.55mg/L)，考虑肺栓塞可能。抢救中心电图机打报告：窦性心律，频发室性早搏，电轴重度右偏，右心室肥大，下壁心肌梗死。B型钠尿肽636pg/mL，肌钙蛋白I0.01ng/mL，肌酸激酶45U/L，肌酸激酶同工酶26U/L,乳酸脱氢酶886U/L。血钾、钠正常。经抢救李某某仍无自主呼吸，心电图呈一直线，15时10分宣临床告死亡。死亡诊断：①呼吸循环衰竭：肺栓塞可能；②脑梗死；③高血压病2级，极高危组；④心律失常-
早搏，阵发性房颤。李某某在被告处医疗过程中支出医疗费用8,744.35元(含医保统筹支付6,537.94元)。
诉讼中，原告就被告在对李某某诊疗过程中是否存在医疗过错等申请鉴定。2016年8月22日，上海市虹口区医学会经本院委托，受理了该鉴定事项。同年11月17日，该医学会出具了医疗损害鉴定意见：1.本例不属于对患者人身的医疗损害；2.上海市第五人民医院医疗活动中存在会诊记录不规范、与患者家属沟通不足的医疗过错，但与患者李某某死亡的人身损害结果不存在因果关系。原告不服该鉴定结论申请重新鉴定。2016年12月16日，上海市医学会经本院委托，受理了该重新鉴定，后于2017年2月17日组织专家进行了鉴定。同年2月22日，上海市医学会出具了医疗损害鉴定意见书，载明：专家组分析认为：1.初步诊断和处理：根据患者症状(右侧肢体活动障碍)、体征(右上肢肌力4级，右下肢肌力3+级)及辅助检查(3月21日头颅CT平扫提示：两侧大脑深部腔隙性脑梗塞，脑萎缩。头颅MR：左侧丘脑急性脑梗塞。)，医方入院诊断“脑梗死；高血压病2级，极高危组”正确，给予拜阿司匹林、银杏达莫、克林澳、长春西汀、腺甘钴胺等治疗，符合医疗规范。2.病情告知：3月21日入院后医方与患XXX疾病情谈话，其中谈及患者处于脑梗塞急性期，病情在数天内仍有进一步加重可能，甚至危及生命等；有可能出现深静脉血栓等并发症，患方知情签字。3.3月27日疾病的处理：患者3月27日19时10分心电图监护示心率100-120次/分，无胸闷、胸痛、心谎不适，血压130/94mmHg,心电图示频发房性早搏、时呈房速、房颤。医方急查肌钙蛋白I、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶、血钾、钠、氯均在正常范围；给予心律平1支缓慢静脉推注，10分钟后心率逐渐降为90-100次/分，窦性心律，患者无胸闷、胸痛、心慌不适。因查B型钠尿肽2460pg/mL较入院时(3月22日B型钠尿肽53pg/mL)明显升高，考虑心功能不全，加用托拉塞米针利尿，每日二次、每次10mg静脉推注，3月29日查B型钠尿肽636pg/mL较3月27日下降，提示利尿减轻心脏负荷治疗有效。医方已完成基本处理，并开具24小时心电图进一步检查，在此情况下未请心内科急会诊不违规。4.巴曲酶的应用：根据巴曲酶药物说明书，正在使用具有抗凝作用及抑制血小板机能药物(如阿司匹林)者和正在使用抗纤溶性制剂者禁用。医方给予患者同时应用阿司匹林、巴曲酶不妥。根据现有资料，患者无出血征象，故无依据表明应用巴曲酶导致患者死亡。5.心肌梗死：3月29日心电图机打报告示“下壁心肌梗死”，但根据送鉴材料中的一系列心电图、心肌酶谱检查，3月29日心电图图形(未见ST段抬高)及肌钙蛋白、心肌酶谱数据均无急性心肌梗死的动态改变，故临床上不支持急性心肌梗死诊断。6.死亡原因：患者确切死亡原因由于未行尸体解剖而无法明确，考虑与心、肺疾病有关。患者3月29日中午病情突发呼吸困难，短时间内出现氧饱和度及血压下降，D-二聚体升高，结合其高龄、合并急性脑梗塞，结合临床表现，考虑最终死亡以“急性肺栓塞”可能性大。疾病凶险、严重是导致患者死亡的根本原因。7.急救：3月29日中午患者突发胸闷气短，根据鉴定会现场询问，医方医生约11时59分到达病房，病人病情突变时到场欠及时，可能影响处治的及时性，不能完全排除与患者死亡存在因果关系。根据送鉴资料，抢救过程中医方给予心肺复苏等措施，在约3小时内抢救过程中分次应用肾上腺素二十余支，不违反医疗规范。综上所述，本例构成医疗损害，医方承担轻微责任。六、鉴定意见：1.本例属于对患者人身的医疗损害。2.市五医院在医疗活动中存在抢救过程中医生到位处治欠及时的医疗过错，不能完全排除与患者死亡的人身损害结果存在因果关系。3.参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。4.本例医疗损害医方的责任程度为轻微责任。原告为两次鉴定支付鉴定费7,000元。另外，原告为本次诉讼聘请律师支付律师费12,000元。
另查明，李某某系非农业家庭户籍，1935年2月出生。原告黄丽敏、黄丽影、黄明、ＸＸ、黄强系李某某子女。李某某父母及丈夫已去世。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于被告在诊疗过程中是否存在过错等，经市、区两级医疗损害鉴定，鉴定结论存在不一致。鉴于上海市医学会的鉴定意见分析说明更为缜密、合理、客观，鉴定结论更具证明力，本院予以采纳。被告在患者李某某病情突变时到场欠及时，影响救治的及时性，减少李某某获得生存或者延长生命的机率，增加李某某死亡的风险。被告的过错行为与李某某的死亡存在相当因果关系，应当向作为李某某近亲属的五原告承担赔偿责任。因李某某属高龄，且存在多种基础疾病，自身疾病严重亦属其死亡的重要原因。综合本案被告的过错程度及原因力大小，本院确定被告对原告的损害承担20%的赔偿责任。
对于赔偿范围及金额，应以填平损失为原则，以合理为限。对于医疗费，原告已提供相关票据证实，应予支持，但其中统筹支付部分不属于原告的实际支付，应予扣除。对于住院伙食补助费、护理费、营养费，本院根据患者实际住院天数及需要，酌情支持住院伙食补助费180元、护理费450元、营养费360元。对于鉴定费，原告已提供相关票据证实，属赔偿范围，本院予以支持。对于死亡赔偿金，李某某死亡时已七十五周岁以上，应按照本市上一年度城镇居民人均可支配收入标准按五年计算，本院支持死亡赔偿金288,460元。对于丧葬费，按照本市上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，本院支持丧葬费39,023元。对于李某某亲属处理丧葬事宜而产生的交通费、住宿费、误工费，本院根据一般处理丧葬事宜所需的合理人数和天数，结合原告黄强为母回国处理丧葬的实际情况，酌情支持交通费10,000元、住宿费2,000元、误工费5,000元。对于精神损害抚慰金，本起事件致李某某死亡，造成原告等近亲属精神上的莫大痛苦，现其要求以金钱方式进行抚慰尚属必要。本院综合损害后果、侵权手段、过错程度、承担责任的经济能力等因素，支持精神损害抚慰金10,000元。对于律师费，系原告为维护自己合法权益寻求法律帮助所支出的费用，属赔偿范围，本院根据律师行业收费标准及本案的具体案情、标的额等酌情支持6,000元。综上，原告的损失有：医疗费2,206.41元、住院伙食补助费180元、营养费360元、护理费450元、交通费10,000元、住宿费2,000元、误工费5,000元、死亡赔偿金288,460、丧葬费39,023元、鉴定费7,000元、律师费6,000元、精神损害抚慰金10,000元，共计370,679.41元。除精神损害抚慰金、律师费外，被告应承担20%，计70,935.88元。据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十八条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
被告上海市第五人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告黄丽敏、黄丽影、黄明、ＸＸ、黄强医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、死亡赔偿金、丧葬费、鉴定费、交通费、住宿费、误工费、精神损害抚慰金、律师费等共计86,935.88元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费15,421.87元，证据保全费30元，两项合计15,451.87元，由黄丽敏、黄丽影、黄明、ＸＸ、黄强负担13,000元，上海市第五人民医院负担2,451.87元。
如不服本判决，原告黄丽敏、黄丽影、黄明、ＸＸ、被告上海市第五人民医院可在判决书送达之日起十五日内，原告黄强可在判决书送达之日起三十日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审 判 长 黄秉璋
人民陪审员 张秉馨
人民陪审员 樊 燕
二〇一七年六月二十九日
书 记 员 姜晓婷
附：相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第十八条被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。被侵权人为单位，该单位分立、合并的，承继权利的单位有权请求侵权人承担侵权责任。
被侵权人死亡的，支付被侵权人医疗费、丧葬费等合理费用的人有权请求侵权人赔偿费用，但侵权人已支付该费用的除外。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。