济南市槐荫区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）槐民初字第649号
原告尼保玉，男，1966年11月11日出生，汉族，个体工商户，住山东省菏泽市。
委托代理人马相龙，山东元华律师事务所律师。
委托代理人宋春丽，山东元华律师事务所实习律师。
被告山东省立医院，住所地济南市。
法定代表人秦成勇，院长。
委托代理人王正军，男，1972年11月23日出生，汉族，系山东省立医院心外科副主任医师，住济南市。
委托代理人代文杰，山东乾慧律师事务所律师。
原告尼保玉因与山东省立医院（简称省立医院）医院损害责任纠纷一案，于2014年3月3日向本院起诉，本院受理后，依法组成合议庭，分别于2014年4月15日、2015年5月28日公开开庭进行了审理，第一次开庭，原告尼保玉及其委托代理人马相龙、宋春丽，被告省立医院委托代理人代文杰到庭参加诉讼。第二次开庭，原告尼保玉及其委托代理人马相龙、宋春丽，被告省立医院委托代理人王正军、代文杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告尼保玉诉称：原告于2008年4月23日在被告处治疗，初步诊断为主动脉夹层。由于在治疗过程中被告存在严重过错，导致原告于2008年5月11日突发呼吸心跳停止，经过抢救虽挽回了生命，但给原告的身体某些组织造成严重损害，大脑萎缩，肌肉萎缩等，并且越来越严重。原告于2012年6月21日已向贵院起诉被告赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费。在这第一次起诉期间，被告申请重新鉴定，贵院对外委托湖北同济法医学司法鉴定中心鉴定，于2013年4月3日作出鉴定意见书。结论意见为：山东省立医院对申请人尼保玉的医疗行为存在过错，与其损害后果存在次要因果关系，其过错参与度为30%。双方在贵院的主持下达成调解协议，贵院于2014年2月27日作出了（2012）槐民初字第1436号民事调解书。对于原告误工费、护理费、残疾赔偿金和精神损害抚慰金，原告可以另行起诉，为此，诉请法院判令：一、被告赔偿原告误工费4566.30元、护理费4566.30元，残疾赔偿金、精神损害赔偿金数额以司法鉴定意见书为准。二、诉讼费用由被告承担。诉讼中原告变更诉讼请求为：误工费100148.28元，护理费18058.50元，残疾赔偿金73639.40元，被抚养人生活费3693.90元，精神抚慰金3万元，鉴定费2000元，共计227540.08元。
被告省立医院辩称，对于实际发生的损失已经达成调解，被告已经实际支付，对原告现主张的误工费、护理费、残疾赔偿金和精神损害赔偿金，原告应提起相应的鉴定，确定其损失的具体情形及被告应在过错参与度30%的程度上承担责任的证据材料。对于山东金正法医鉴定所于2015年1月14日作出的鲁金正司鉴所（2014）临鉴字第0565号司法鉴定意见书的结论无异议。但在原告提起的（2012）槐民初字第1436号案件中，法院委托湖北同济法医学司法鉴定中心对医院医疗行为存在的过错对患者导致的损害后果进行了鉴定，明确为左侧肢体偏瘫及脑动脉血栓形成，认定脑血栓治疗后恢复尚可，因此，山东金正司法鉴定所出具的伤残鉴定意见被鉴定人尼保玉神经功能障碍构成十级伤残与我方的医疗行为有关系，但心功能不全构成七级伤残与我院的医疗行为无关，其相应的赔偿数额我方不应当承担。
经审理查明，原告尼保玉因“升主动脉瘤合并夹层分离，主动脉瓣关闭不全（重度），二尖瓣关闭不全（中重度）”于2008年4月23日入住被告省立医院。完善术前准备后于2008年5月6日行Betall手术及二尖瓣置换术，同年5月11日凌晨2时30分突然出现呼吸心跳骤停，抢救后恢复自主心律及呼吸，头颅CT示右侧大脑萎缩，左上肢肌力稍差。2008年5月26日出院后前往菏泽市牡丹人民医院住院治疗，至2008年6月4日出院。原告尼保玉认为被告省立医院在为其诊疗过程中存在过错，双方发生纠纷，并向本院起诉，诉讼中原告提出司法鉴定申请，本院依法委托湖北同济法医学司法鉴定中心（简称同济司法鉴定中心）进行司法鉴定。2013年4月3日同济司法鉴定中心作出同济司法鉴定（2013）法医临床0240号《法医学鉴定意见书》（简称第0240号意见书）。分析说明：根据送检临床病历资料审核，结合临床专家会诊意见及医患双方陈述意见，综合分析如下：1、被鉴定人（即原告尼保玉，下同）以下临床诊断成立：升主动脉瘤并夹层分离，主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全；脑梗塞。2、被鉴定人入住山东省立医院时，该院即根据病史、临床表现、体格检查、特殊检查，明确临床诊断，因其具备手术指征，遂积极完善术前检查与准备，选择实施Bentall＋MVR术的手术方式恰当，术后行对症、支持、抗凝、抗感染治疗，发生心跳骤停后立即行心肺复苏，其治疗及抢救措施及时、合理，上述医疗行为符合医学原则。3、被鉴定人术后第一天（2008年5月6日）起给予华法令抗凝（2.5mg，qn），术后第四天（5月10日）加用增强抗凝效果的药物胺碘酮（0.2，Bid），但5月10日即抗凝4天后凝血酶原时间及凝血酶原标准化比率均未延长，至5月17日才延长，达到抗凝效果，故医方存在术后抗凝不足的过错。4、被鉴定人术后第五天（5月11日）凌晨突然出现心跳骤停，分析其发生原因可能与冠状动脉小的血栓形成有关，心肺复苏后其左侧肢体偏瘫与脑动脉血栓形成致脑梗塞有关，后者经治疗后目前恢复尚可。其冠状动脉及脑动脉血栓形成虽然与医方术后早期抗凝不足有关，但主要与患者房颤心律、本身血管硬化、术后血液呈高凝状态等因素有关，且抗凝治疗效果的把握是临床工作的难点，抗凝过程又易并发出血等更严重的并发症。故被鉴定人术后心跳骤停及脑梗塞等不良后果的发生与其自身疾病存在主要的因果关系，与医方抗凝不足的医疗过错为仅存在次要的因果关系，建议其过错参与度为30%。鉴定意见为：“山东省立医院对尼保玉的医疗行为存在过错，与其损害后果存在次要的因果关系，建议其过错参与度为30%”。
鉴定后，经本院调解双方达成调解协议：一、被告山东省立医院赔偿原告尼保玉医疗费、住院伙食补助费、交通费共计31993.95元，于2014年3月14日前一次性付清。二、原告尼保玉自愿放弃要求被告山东省立医院赔偿鉴定费4000元的诉讼请求。三、对于误工费、护理费、精神损害抚慰金、残疾赔偿金（含被抚养人生活费），原告尼保玉另行起诉主张权利。四、本案其他双方互不追究，再无争执。本院并作出（2012）槐民初字第1436号民事调解书予以认可。
2014年3月3日原告尼保玉再次起诉，要求赔偿，并申请对伤残等级、住院期间以及出院后护理人数及护理期限进行司法鉴定。本院依法委托山东金正法医司法鉴定所进行鉴定。2015年1月14日山东金正法医司法鉴定所作出鲁金正司鉴所（2014）临鉴字第0565号《司法鉴定意见书》（简称第0565号意见书）。鉴定意见为：被鉴定人尼保玉神经功能障碍构成十级伤残，心功能不全构成七级伤残。住院期间均需2人护理，出院后需要1人护理12个月。
以上事实由司法鉴定意见书、调解书、病历、营业执照、证明及双方当事人陈述在案为凭，并经开庭质证和审理，足以采信。
本院认为，原、被告间医疗关系明确，案经本院依法委托同济司法鉴定中心作出的第0240号意见书合法有效，应予采信。根据第0240号意见书，省立医院对尼保玉的医疗行为存在过错，与其损害后果存在次要的因果关系（建议30%）并无不当，亦予以采信。关于误工费，原告尼保玉要求被告省立医院赔偿100148.28元，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第二十条规定，误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。原告尼保玉在省立医院（2008年4月23日至2008年5月26日，共计34天）住院及菏泽市牡丹人民医院（2008年5月27日至2008年6月9日，共计14天）住院治疗，合计住院48天，该误工时间本院予以认可，其他误工时间，因原告尼保玉没有提交接受治疗的医疗机构出具的证明，本院不予采信，计算标准应参照山东省2014年在岗职工年平均工资计算，即46386元／年÷365天×48天×30%＝1830.02元，即误工费1830.02元。2013年山东省批发零售业年平均工资收入为39489元，原告尼保玉要求按2013年山东城镇居民在岗职工批发零售业平均工资49612元的标准计算，于法无据，不予支持。关于护理费问题，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第二十一条规定，原告尼保玉称住院期间有其妻孔凡芝及其弟尼宝录护理，根据山东金正法医司法鉴定所出具的第0565号鉴定书的鉴定意见，原告尼保玉住院48天，其妻孔凡芝2013年度山东省在岗职工年平均工资46386元计算，合计护理期限为413天，按30%分担责任后，被告省立医院应赔偿原告尼保玉46386元／年÷365天×413天×30%＝15745.82元。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第二十条、第二十一条规定，原告尼保玉不能证明其收入状况，可参照受诉法院所在地相同或者相近行业上年度职工平均工资计算，本院所在地2013年在岗职工年平均工资为46386元，原告要求按29222元计算属对自己诉权的处分应予支持。29222元／年÷365天×48天×30%＝1152.86元，合计护理费16898.68元。原告尼保玉要求按住院49天计算不当，不予支持。被告辩称护理人员应按农村标准计算但对此主张未提交相应的证据，不予采信。关于残疾赔偿金，根据同济鉴定中心出具的第0240号意见和山东金正法医司法鉴定所出具的第0565号意见书，被告省立医院在对尼保玉的诊疗过程中存在过错且与其心脏骤停及脑梗塞等不良后果的发生存在次要关系，被告省立医院对尼保玉构成神经功能障碍十级伤残与其医院过错存在关系亦予认可，因此尼保玉神经功能障碍十级伤残，被告省立医院应按责任比例赔偿。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第二十五条规定，被告省立医院应赔偿原告尼保玉残疾赔偿金29222元／年×20×10%＝58444元。从同济鉴定中心出具的第0240号意见书及原告尼保玉病情看，原告尼保玉本身心脏即具有升主动脉瘤并夹层分离、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等心脏疾病。同济鉴定中心出具的第0240号意见书鉴定分析意见是被告省立医院有抗凝不足的过错，原告尼保玉的心功能不全七级伤残是否为被告的医疗过错所造成，该意见书未予明确。原告尼保玉也没有其他相关证据予以证明。因此，其要求被告省立医院赔偿心功能不全七级伤残的诉讼请求不予支持，待有证据后可另行主张权利。关于被扶养人生活费，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第二十八条规定，被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院据地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。本案被告省立医院的医疗过错对原告尼保玉的神经功能障碍十级伤残负30%的责任。此伤残与原告尼保玉从事的工作情况看不构成丧失劳动能力。原告尼保玉要求被告省立医院赔偿被抚养人生活费的诉讼请求不予支持。关于精神损害抚慰金，同济鉴定中心出具的第0240号意见书分析认为，抗凝治疗效果的把握是临床工作的难点，抗凝过程又易并发出血等更严重的并发症。故被鉴定人术后心跳骤停及脑梗塞等不良后果的发生与其自身疾病存在主要的因果关系，且过错与该后果的关系轻微。原告尼保玉要求被告省立医院赔偿精神损害抚慰金3万元过高，不予支持，经研究酌定以2000元为宜。关于鉴定费，共计花费2000元，按责任比例分担后，被告省立医院赔偿原告尼保玉鉴定费600元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》第十八条、第二十条、第二十一条、第二十五条、第二十八条及相关民事法规政策的规定判决如下：
一、被告山东省立医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告尼保玉误工费1830.02元。
二、被告山东省立医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告尼保玉护理费16898.68元。
三、被告山东省立医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告尼保玉残疾赔偿金58444元。
四、被告山东省立医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告尼保玉精神损害抚慰金2000元。
五、被告山东省立医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告尼保玉鉴定费600元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
六、驳回原告尼保玉其他诉讼请求。
案件受理费4713元，原告尼保玉负担3299元，被告山东省立医院负担1414元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。
审 判 长 毕研铭
人民陪审员 刘 艳
人民陪审员 茅 华
二〇一五年七月二十日
书 记 员 张 莉