广西壮族自治区来宾市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）桂13民终1007号
上诉人（原审原告）：陆某2，
上诉人（原审原告）：陆某1
法定代理人：陆某2，系陆某1之父亲。
上诉人（原审原告）：谭某，
法定代理人：陆某2，系谭某之父亲。
上诉人（原审原告）：谭献忠，
上诉人（原审原告）：谭冠中
上述五上诉人的共同委托诉讼代理人：段礼平，广西银正律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：象州县妇幼保健院，
法定代表人：陈小飞，院长。
委托诉讼代理人：谭君，广西天际律师事务所律师。
委托诉讼代理人：陈玉莲，该院员工。
第三人（原审被告）：柳州市工人医院，
法定代表人：李兵，院长。
委托诉讼代理人：谭君，广西天际律师事务所律师。
上诉人陆某2、陆某1、谭某、谭献忠、谭冠中与上诉人象州县妇幼保健院、第三人柳州市工人医院因医疗损害责任纠纷一案，不服象州县人民法院(2016)桂1322民初402号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。上诉人陆某2、陆某1、谭某、谭献忠、谭冠中及其委托诉讼代理人段礼平，上诉人象州县妇幼保健院委托代理人谭君、陈玉莲，第三人柳州市工人医院委托代理人谭君均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
陆某2、陆某1、谭某、谭献忠和谭冠中上诉请求：撤销象州县（2016）桂1322民初402号民事判决；判令象州县妇幼保健院赔偿各项经济损失共计人民币512862.30元；一、二审诉讼费全部由象州县妇幼保健院承担。事实和理由如下：1、一审法院只按象州县妇幼保健院过错参与度的40%计算赔偿损失过低，象州县妇幼保健院应承担50%的责任。象州县妇幼保健院在谭如枝宫体下端作横切口并撕扩至10cm违反附着于子宫前壁的前置胎盘剖宫产手术原则，是导致产妇大出血和羊水栓塞的主要原因。象州县妇幼保健院术前准备不足，致使产妇大出血而不能及时输血导致心跳停止。医生在术后未对患者尽到严密观察义务，家属发现产妇腹部膨隆后产科医生无人值班外出吃早餐致使产妇不能得到及时救治；象州县妇幼保健院在供氧、患者抗敏性治疗和解除肺动脉高压的处置不符合临床规范，该院未按羊水栓塞抢救规程科学救治是导致患者死亡的主要原因。2、谭如枝虽是农村户口，但其生前均在广东打工，回乡待产期间亦在水晶乡水晶街覃家巷41号居住，其经常居住地和主要收入来源地均为广东主要城市。根据最高人民法院《关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》（2005）民他字第25号的精神，陆某2等5人有关损害赔偿费用应根据城镇居民的相关标准计算；3、一审法院在计算陆某2等5人的损失上存在错误。谭如枝住院期间一直由陆某2照顾，护理费应为47511÷250×4＝760.18元，死亡赔偿金应为28324×20×50%＝283240元，被抚养人生活费应为17268×（18+15）÷2＝284922元。此外，一审法院不支持案件代理费也是错误的。
象州县妇幼保健院辩称：1、象州县妇幼保健院过错参与度按照40%标准计算赔偿损失过高。象州县妇幼保健院主管医生在处置谭如枝羊水栓塞过程中对症治疗，措施得当。法院委托的第一次司法鉴定结果是象州县妇幼保健院不存在过错，第二次鉴定结果与第一次鉴定结果不同，在两次鉴定结果不同的情况下要求象州县妇幼保健院承担责任，是不合常理。2、谭如枝按照城镇居民赔偿标准计算赔偿项目没有事实和法律依据，谭如枝属于农村居民，并没有在城镇居住满一年，应当按照农村居民标准计算。3、陆某2提出的护理费、死亡赔偿金和被抚养人生活费应当按照农村标准计算。
象州县妇幼保健院上诉请求：1、请求二审法院撤销象州县人民法院（2016）桂1322民初402号民事判决第一项，即象州县妇幼保健院应于本判决书生效之日起七日内赔偿陆某2、陆某1、谭某、谭献忠和谭冠中经济损失190002.27元，请求二审法院依法改判或者发回重审；2、本案诉讼费由陆某2、陆某1、谭某、谭献忠和谭冠中承担。事实和理由如下：1、一审审理程序错误。本案的2次医疗过错鉴定均为陆某2等5人申请和法院委托，但两个司法鉴定机构的鉴定结论相反，均不能作为定案依据。一审法院应当准许本上诉人申请重新鉴定，不予重新鉴定程序错误。2、一审法院认定上诉人承担过错责任比例40%明显过高，显失公平。
陆某2等人答辩称：1、桂林市正华司法鉴定中心的鉴定意见科学公正，应予采信；2、坚持象州县妇幼保健院按照过错责任比例50%承担责任。
陆某2等五人向一审法院起诉请求：1、判决象州县妇幼保健院和柳州市工人医院共同赔偿原告经济损失共512,862.30元（其中，医疗费15,000.00元、护理费1,140.30元、误工费1,140.30元、被抚养人生活费284,922.00元、精神损害抚慰金50,000.00元、死亡赔偿金566,480.00元、丧葬费30,120.00元、住院伙食补助费600.00元、交通费1,000.00元、住宿费3,960.00元、司法鉴定费15,300.00元、案件代理费20,000.00元。）；2、本案诉讼费由象州县妇幼保健院和柳州市工人医院承担。
一审法院认定事实：谭如枝与陆某2于2011年2月25日结婚后居住于广西象州县，二人生育陆某1（出生于2011年8月3日）、谭某（出生于2015年11月1日）。谭献忠、谭冠中系谭如枝的父母。
2015年11月1日，谭如枝到象州县妇幼保健院处待产，当日4时剖宫产壹男婴，术后因大出血等，谭如枝被转送到柳州市工人医院治疗，经抢救无效于当月4日晨死亡。在象州治疗支出治疗费953.60元，在柳州市工人医院治疗支出治疗费14059.52元。事后陆某2等5人诉至法院，要求象州县妇幼保健院和柳州工人医院赔偿损失。诉讼中，陆某2等5人申请对象州县妇幼保健院的诊疗行为是否存在医疗过错、与死亡的因果关系等进行司法鉴定，经柳州市金鼎司法鉴定所鉴定象州县妇幼保健院无过错，陆某2等5人支出鉴定费6,120.00元。陆某2等5人对此有异议，申请追加柳州市工人医院为共同被告，并申请重新鉴定。2016年9月6日，一审法院委托桂林市正华司法鉴定中心就象州县妇幼保健院与柳州市工人医院对谭如枝的医疗过错及过错行为、谭如枝的死亡后果的过错参与度进行司法鉴定。2017年6月10日该中心作出正华司鉴中心（2017）临鉴字第50号司法鉴定意见书，其鉴定意见为谭如枝因羊水栓塞而猝死。陆某2等5人为此支出鉴定费5,000.00元。同年8月15日该中心作出正华司鉴中心（2017）临鉴字第431号司法鉴定意见书。该中心在鉴定意见书中分析说明如下：
（一）象州县妇幼保健院存在以下医疗过错。1、手术选择时机不当。根据象州县妇幼保健院病历资料对谭如枝入院初步诊断：孕3产1孕39+1周；头先露；疤痕子宫；前置胎盘，孕妇没有阴道大流血，没有急诊手术指征，对于存在风险手术应该选择在白天进行，因为白天医务人员充足，精力充沛情况下实施手术，安全性会提高。2、手术地点不当。前置胎盘分为凶险性和非凶性，凶险性前置胎盘，是指前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，胎盘覆盖原剖宫产切口，发生胎盘植入的危险约为50%，一旦确诊完全性前置胎盘，应在二级以上医院产前检查及治疗。虽然象州县妇幼保健院属于二级医院，但毕竟不是大型综合医院，对危重病人的抢救条件有限，在该院实施剖宫产术治疗降低了安全性。3、剖宫产术后未放置腹腔引流管，不能及时发现产后大出血，血红蛋白低至21g/L，血小板35×10^9/L，此时已发生DIC，由于无法及时发现腹腔内出血，因此无法及时行剖腹探查术。4、在做前置胎盘情况下的剖宫产手术知情同意书中没有任何具有针对性的风险告知，如：胎盘植入，大出血、子宫切除、DIC等。5、剖宫产手术切口选择错误，应选择子宫底部纵切口。6、此产妇属于凶险性前置胎盘，入院诊断后应当下病危，医方却没有下病危。综上诸多过错行为，在产妇发生羊水栓塞后，导致抢救无效。
综上，象州县妇幼保健院在对谭如枝的诊疗过程中存在对产妇可能发生的后果估计不足的过错行为。并因此医疗过错行为增加了产妇羊水栓塞的机率和降低其抢救成功的可能性，导致谭如枝抢救无效死亡，谭如枝的死亡后果与象州县妇幼保健院的医疗过错行为存在着间接因果关系，建议其过错参与度为25%-50%。
（二）柳州市工人医院是否存在医疗过错分析
柳州市工人医院自2015年11月1日21时40分将患者谭如枝由象州县妇幼保健院转送入院后，直接送入该院重症医学科住院抢救。患者转院后一直处于深昏迷状态，该院予以指脉氧监测、心电监测等密切观察病情变化，同时给予输血抗休克、抗感染、静脉营养支持、呼吸机辅助呼吸，邀请相关科室会诊、履行危重病情告知等，各种抢救措施得当，不存在医疗过错行为，患者谭如枝死亡与柳州市工人医院的诊疗行为不存在因果关系。
该鉴定机构最后得出鉴定意见如下：（一）象州县妇幼保健院在对谭如枝的诊疗过程中存在诸多不当之处，属于专业注意不到位的过错行为。（二）象州县妇幼保健院的医疗过错行为与谭如枝死亡后果存在间接因果关系，建议过错参与度为25-50%之间。陆某2等5人为此支出鉴定费5,200.00元。
一审法院认为公民享有生命健康权，本案是因医疗行为引起的侵权诉讼，对于象州县妇幼保健院和柳州市工人医院是否构成侵权并承担侵权的民事责任，关键在于象州县妇幼保健院和柳州市工人医院在对患者进行诊疗的过程中是否存在过错以及过错行为与损害后果之间有无因果关系。本案谭如枝到象州县妇幼保健院待产，双方构成了医疗服务法律关系。在诉讼中，一审法院依法委托柳州市金鼎司法鉴定所进行司法鉴定，该所作出鉴定后，陆某2等5人认为该鉴定程序严重违法，鉴定结论明显依据不足并申请重新鉴定。一审法院经审查认为原告申请重新鉴定符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条的规定，一审法院准许陆某2等5人的申请。一审法院依法委托桂林市正华司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定机构最后得出鉴定意见如下：（一）象州县妇幼保健院在对谭如枝的诊疗过程中存在诸多不当之处，属于专业注意不到位的过错行为。（二）象州县妇幼保健院的医疗过错行为与谭如枝死亡后果存在间接因果关系，建议过错参与度为25-50%之间。
综上所述，结合本案的案情，象州县妇幼保健院应承担本案40%的民事赔偿责任。柳州市工人医院在本案中不承担民事赔偿责任。
谭如枝生前居住生活于广西象州县，该乡并不属于建制镇，且陆某2等5人无证据证明谭如枝生前在城镇工作、生活持续满一年以上，故陆某2等5人的各项损失应按农村居民标准计算。
关于陆某2等5人的合理损失有：1、医疗费，用15,000.00元，有医疗发票为凭，予以支持。2、护理费，因陆某2等5人无法提供护理人员的收入证明，应为489.68元（122.42元/天×4天）。3、死亡赔偿金，应为207,180.00元。4、丧葬费，30,120.00元，没有超过规定，予以支持。5、被抚养人生活费，应为（8351元/年÷2人）×（14年+18年）=133,616.00元。6、住院伙食补助费，应为400.00元。7、关于误工费、交通费、住宿费因受害人亲属办理丧葬事宜会造成一定误工及支出相应的交通等费用，故酌情支持3,000.00元。8、司法鉴定费，因一审法院只采纳桂林市正华司法鉴定中心的鉴定意见，故应支持鉴定费为10,200.00元。9、精神抚慰金，根据侵权行为造成的后果、受诉法院所在地生活水平等因素考虑，酌情支持30,000.00元。10、案件代理费，20,000.00元，无法律依据，不予支持。综上，陆某2等5人上述的合理损失为430,005.68元，其中精神抚慰金为30,000.00元。
综上所述，象州县妇幼保健院应赔偿陆某2等5人经济损失为190,002.27元（400,005.68元×40%+30,000.00元）。象州县妇幼保健院在庭审中提出重新鉴定申请，其理由不当，一审法院不予重新鉴定。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第六条第一款、第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告象州县妇幼保健院应于本判决生效之日起七日内赔偿陆某2、陆某1、谭某、谭献忠、谭冠中经济损失190,002.27元；二、驳回陆某2、陆某1、谭某、谭献忠、谭冠中的其他诉讼请求。
本院二审期间，上诉人陆某2提供了如下新证据：1、陆某2和谭如枝的上岗证，证实二人于2012年10月在东莞好而优塑料制品有限公司上班；2、陆某2和谭如枝的广东省居住证，证实2012年11月起二人在广东省东莞市居住；3、陆某2和谭如枝的东莞市社会保障卡，证实二人2013年4月起在东莞市缴纳社会保障费用；4、陆某2和谭如枝的深圳市龙岗区健康体检卡，分别证实2015年3月和2014年3月作为工矿企业职工进行健康检查。5、陆某2和谭如枝的工资卡和帐户查询流水清单。证实二人在2014年起由松日数码发展（深圳）有限公司发放工资。上述5证据经过双方质证，上诉人象州县妇幼保健院对证据的真实性不持异议。上诉人陆某2等5人提出的谭如枝有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算的证据应予采信。
本院认为，谭如枝于2015年11月1日到象州县妇幼保健院入院分娩，与象州县妇幼保健院形成了医疗服务法律关系，象州县妇幼保健院就应勤勉尽责地提供科学合理的医疗服务。关于陆某2等5人提出的谭如枝有关损害赔偿费用应当按照当地城镇居民的相关标准计算的上诉理由，经查，有证据证明谭如枝自2012年起在广东长期务工，工作和经常居住地在城镇一年以上，其在家待产期间的日常支出也由在外务工的丈夫陆某2供给，上诉人陆某2等5人提出的谭如枝有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算的上诉理由应予支持。在谭如枝因羊水栓塞而猝死的医疗损害责任纠纷中，医疗机构的诊疗行为是否存在过错，是认定医疗机构是否应当承担侵权责任及责任程度的关键事实。桂林市正华司法鉴定中心[2017]临鉴字第431号司法鉴定意见书在详细审查象州县妇幼保健院和柳州市工人医院住院病历、诊疗过程得出的咨询意见，应予确认。象州县妇幼保健院认为该鉴定结论不能作为定案依据的上诉意见没有事实和法律依据，不予采纳。该鉴定意见认为象州县妇幼保健院在手术选择时机、手术地点、未置引流管、未尽风险告知义务、子宫切口不适和未下病危通知书等6个方面存在医疗过错行为，谭如枝的死亡后果与象州县妇幼保健院的医疗过错行为存在间接因果关系，建议其过错参与度为25%－50%。柳州市工人医院各种抢救措施得当，不存在医疗过错行为，患者谭如枝死亡与柳州市工人医院的诊疗行为不存在因果关系的鉴定意见应予采纳。综合考虑医患双方各种因素和本案的实际情况，本院确定象州县妇幼保健院承担35%过错责任比例为宜。本案被抚养人有2人，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第28条第2款的规定，被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村人均年生活消费支出额。一审法院计算的“被抚养人生活费（8351元/年÷2人）×（14年+18年）＝133,616.00元”，年赔偿总额已为农村人均年生活消费支出额的2倍，计算方法及标准有误，应予纠正。
上诉人陆某2等5人的合理损失应当按照受诉法院所在地上一年度的有关标准计算，其合理损失有：
一、上诉人陆某2主张的医疗费用15000元，有医疗发票为凭，予以支持；
年平均工资50145／年÷12月／年÷30天／月×4天＝557.17元。三、死亡赔偿金：应为28324元／年×20年＝566480.00元。四
丧葬费5020元／年×6月＝30120.00元。五、被抚养人生活费
四、丧葬费5020元/年×6月＝30120.00元；
五、被抚养人生活费：陆某1的生活费应为（17268元/年÷2人÷2）×14年=60，438.00元，谭某年＝90974.00，小计为155412.00元。六、住院伙食补助费应为400.00元。七、关于误工费、交通费、住宿费，因受害
六、住院伙食补助费应为400.00元。
七、关于误工费、交通费、住宿费，因受害人亲属办理丧葬事宜会造成一定误工及支出相应的交通等费用，故酌情支持3,000.00元。
八、司法鉴定费：因柳州市金鼎司法鉴定费6120.00元和桂林市正华司法鉴定中心的鉴定费5500.00元+4300元均经过一审法院委托,上诉人主张鉴定费为15300.00元,应予支持。
九、精神抚慰金，根据侵权行为造成的后果、受诉法院所在地生活水平等因素考虑，酌情支持30,000.00元。
十、案件代理费20,000.00元，无法律依据，不予支持。
五上诉人上述的合理损失为816，269.17元，其中精神抚慰金为30,000.00元。
综上所述，上诉人象州县妇幼保健院应赔偿陆某2等5人经济损失为305194.21元（786269.17元×35%+30,000.00元）。
本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款，第十六条，第二十二条，第五十四条，五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十九条、第二十条、第二十八条、第二十九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）、（三）项规定的有关规定，判决如下：
一、维持象州县人民法院（2016）桂1322民初402号民事判决第二项，即驳回陆某2、陆某1、谭某、谭献忠、谭冠中的其他诉讼请求；
二、变更象州县人民法院（2016）桂1322民初402号民事判决第一项为，上诉人象州县妇幼保健院在本判决生效之日起七日内赔偿上诉人陆某2、陆某1、谭某、谭献忠、谭冠中经济损失305195.26元。
一审案件受理费8928.00元，由陆某2、陆某1、谭某、谭献忠、谭冠中负担5803.20元，由象州县妇幼保健院负担31248.0元。二审案件受理费6143元，由陆某2、陆某1、谭某、谭献忠、谭冠中负担3992.95元，由象州县妇幼保健院负担2150.05元。
本判决为终审判决。
审判长 李德彬
审判员 张 敏
审判员 蓝东桃
二〇一七年十二月六日
书记员 黄欣杨
附本案适用法律条文：
一、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费，以及因误工减少的收入。…造成死亡的，还赔偿丧葬费和死亡赔偿金。第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更。（三）原判决认定基本事实不清的
裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判。（四）原判决遗漏当事人或者违法
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
三、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。