文书内容广东省梅州市梅江区人民法院民事判决书（2016）粤1402民初1409号原告：张小忠，男，汉族，1959年8月23日出生，住址：梅州市平远县。原告：韩玉英，女，汉族，1961年6月8日出生，住址：梅州市平远县。委托代理人：魏碧莲，系广东法制盛邦律师事务所律师。委托代理人：张小健，与张小忠是胞兄弟。被告：富德生命人寿保险股份有限公司梅州中心支公司，地址：梅州市金燕大道宝盈大厦第7层。负责人：凌勇，系该公司总经理。委托代理人：蔡ＸＸ、肖娜，均系被告员工。原告张小忠、韩玉英诉被告富德生命人寿保险股份有限公司梅州中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年8月9日立案受理后，依法由审判员曾士芳适用简易程序公开开庭进行了审理。两原告及其委托代理人魏碧莲律师、张小健，被告的委托代理人蔡ＸＸ、肖娜均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称:两原告系保险投保人张琳运的父母，2015年至2016年张琳运在平远县地方公路管理站上班，2016年5月平远县地方公路管理站按照往年惯例统一为单位员工包括张琳运在被告处购买了福德生命至全意外伤害保险，富德生命人寿保险股份有限公司的福康卡上载明了具体的保险项目，包括意外故责任保险金额12万元。本次投保为续保，保险期间2016年5月13日零时起至2017年5月12日24时止。2016年5月份24日，怀有身孕的张琳运在平远县××田心村黄角头家中半夜饥饿起床去厨房找食物时，因在门口踏空砖块发生意外摔伤并致死，因此发生了保险意外事故。事故发生后，原告带着沉重的心情处理女儿的后事时得知女儿在工作期间购买了意外伤害保险，为此请求保险公司理赔，保险公司却提出各种理由拒绝赔付。原告为维护自已的合法权益，特提起诉讼，请求法院判令：1.被告承担因张琳运身故而发生的保险责任，被告向两原告支付保险赔偿金120000元。2.本案诉讼费由被告承担。原告向法庭提交的证据有：保险单、派出所证明、死亡证明书、户口注销证明、遗体火化证明、地方公路管理站证明、原告户口本、村委会证明、理赔决定通知书等，以证明其诉请。被告答辩称：1.涉案保险合同无效，被告无需承担给付保险金责任。投保人张琳运与被告于2016年5月12日签订了《富德生命至全意外伤害保险合同》，保险期间2016年5月13日零时起至2017年5月12日止，其中意外身故保险金保额为120000元。张琳运于2016年5月24日死亡，被告于2016年7月18日接到原告报案及理赔申请，经被告2016年7月26日调查发现，张琳运投保前已被确诊为未定型分裂症，2005年至身故多次住院治疗，并长期服用抑制精神的药物，另外被告还从河头镇卫生院妇产科了解到，张琳运在怀孕三个月时曾因出现精神错乱无法控制的情形，当时送至卫生院，怀疑是精神药物已吃完导致××发作，但由于卫生院医疗条件有限，无法实施治疗，建议其送去第三人民医院治疗。可知，投保人在投保时故意隐瞒其××史，根据《保险法》第16条第2款“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同”，及《生命至全意外伤害保险(2013版)》保险条款第8条第4、5款“如果投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除本合同。如果投保人故意不履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费”的约定，被告有权解除保险合同并无需承担保险责任。2.无证据证明张琳运因意外导致死亡，被告无需承担保险责任。根据原告提供的证据，无法确认张琳运的死因，平远县公安局河头派出所出具的《证明》性质属于报案证明，没有给出张琳运因意外死亡的结论，且派出所事故后并未出警；出具的《居（村）民死亡证明书》、《户口注销证明》显示张琳运因其他死亡，未具体到具体死因；平远县殡仪馆出具的《遗体火化证明》虽然显示死因为意外跌死，但殡仪馆并非公安机关或者鉴定机构，其判断死因完全是依据死者家属所述而填写的。鉴于此，从原告目前提供的证据看，无法确定张琳运是否因意外死亡。3.被保险人因怀孕、流产或分娩所致的意外，不属于保险责任。事故发生时，被保险人已怀有7个月身孕，而且事故发生时下体流血不止，因流产导致的意外可能性极大。根据《生命全全意外伤害保险（2013版）》保险条款第六条规定，被保险人因怀孕（含宫外孕）、流产或分娩（含剖宫产）所致的意外身故，被告不承担给付保险金的责任。4.张琳运死因无法查明并非被告造成的，因死因无法查明导致的责任应由原告承担。张琳运事故发生在2016年5月24日，但原告并未在第一时间向被告报案，在未确定死因的情况下私自火化。被告在2016年7月18日才收到原告报案并申请理赔。根据《中华人民共和国保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任”，及《生命至全意外伤害保险（2013版）》保险条款第十一条“如果投保人、被保险人或受益人故意或重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任”之规定，被告对于此次事故无需承担给付保险金的责任。综上，请求依法驳回原告的诉讼请求。被告答辩时提交的证据有：被告工商登记信息，人身保险理赔申请单，医院入院、出院记录等，以证明其答辩意见。经审理查明：两原告为夫妻关系，本案被保险人张琳运为两原告的女儿，未婚，2015年1月到2016年5月期间为平远县地方公路管理站聘请的临时道路养护工人，于2016年5月24日死亡。2016年5月12日，平远县地方公路管理站统一为包括张琳运在内的员工，在被告处购买一份福康卡保险，险种包括：富德生命至全意外伤害保险意外身故责任保险金额120000元，意外伤残责任保险金额120000元，意外医疗费用补偿责任保险金额8000元等，保险期间自2016年5月13日零时起至2017年5月12日24时止。保单特别约定：福康险产品中《生命至全意外伤害保险（2013版）每次意外医疗事故免赔额100元，赔付比例80%；《附加意外住院每日补贴医疗》50元／天，每次意外住院无免赔天数，最高180天；1-2类职业按保额100%赔付；3类职业意外伤害赔付8万，意外医疗按保额0.5万标准赔付；4类职业意外伤害赔付6万，意外医疗按保额0.3万标准赔付；福康险产品中被保险人职业要求是1-4类职业，如被保险人职业是4类职业以上的，该保单无效，我司不承担保险责任等内容。2016年5月24日晚11点15分左右，张琳运在平远县××田心村黄角头家门口跌倒，两原告准备送至医院时，发现张琳运已经死亡，第二天上午8点40分左右，原告向平远县公安局河头派出所报案，因尸体已被挪动，公安机关未出警。2016年5月25日，张琳运在平远县殡仪馆进行火化，火化证注明死因为意外跌死。原告于2016年6月7日通过客服电话向被告报险，于2016年7月18日向被告提交理赔申请书。2016年7月26日，被告作出理赔决定通知书，认为经公司审核，原告提交的理赔申请资料无法证实被保险人因意外死亡，且被保险人投保前已经确诊为未定型分裂症，并长期服用抑制精神的药物，投保前已经怀孕，按保险条款约定，本公司不承担身故保险金赔偿责任。后双方协商不成，原告遂于2016年8月9日向本院起诉，提出上述诉讼请求，被告则作出上述答辩意见。另查，2016年5月25日，河头派出所出具一份证明，主要内容为张琳运家属2015年5月25日8时40分左右打110报警称张琳运于2016年5月24日晚上11时15分左右在屋前的门槛边不小心滑到，造成头部撞伤不治身亡。2016年6月14日，原告到平远县公安局河头派出所将张琳运户口注销，同日，平远县公安局河头派出所出具一份居（村）民死亡证明书，内容为兹有张琳运于2016年5月24日因其它死亡。2016年8月19日，河头派出所出具证明，主要内容为张琳运家属于2016年6月14日来我所办理死亡证明书，在办理该证明书的时候，我所民警在“常住人口管理信息”中办理的死亡原因是“其他死亡”，因在“常住人口管理信息”中死亡原因都是有固定选项的并且选项中没有“意外死亡”选项，故我所在办理张琳运的“居（村）民死亡证明书”中的死亡原因时“其他死亡”。2016年8月22日，平远县地方公路管理站出具一份证明，证明张琳运在被告处购买个人意外保险，在养护工作巡查过程中，未发现过张琳运精神异常，能够正常进行养护作业，但是2016年5月25日开始就没有再上班，后来得知其意外死亡，深表遗憾。诉讼中，被告补充提交客户基本信息、生命人寿职业代码表，证实被保险人张琳运在投保时隐瞒了其职业，平远县地方公路管理站出具的证明内容中张琳运是临时道路养护工人，养护工人属5类职业，根据保险单特别约定，如被保险人职业4类以上的，保单无效，保险公司不承担保险责任。原告对被告补充提交的证据，认为代码表是被告自制表格，依此认为张琳运职业类别为5类是毫无依据的，且在投保时保险人通常是根据被保险人的风险等级计算所需缴纳的保费，被告称不承担保险责任的意见，违背了权利义务相对等的基本原则。对保险条款的免责约定，被告并无证据证实其在投保时对投保人履了明确的告知说明义务，该条款不发生法律效力。同时原告认为被告提交的医院入院、出院记录，并不能证实投保人隐瞒病史，张琳运是有过精神入院记录，但经治疗，早在2009年11月已痊愈出院，且一直能正常工作生活，从未再发过病。本院认为：本案属人身保险合同纠纷。本案争议焦点有：一.关于保险合同效力问题。被告与投保人之间的保险合同关系，未违反相关法律法规，是双方当事人的真实意思表示，应认定为合法有效。投保人在投保时是否有故意隐瞒病史的行为，从被告提交的入院、出院记录显示，被保险人曾经有过精神科的入院记录（2004年至2009年期间），但出院记录记载患者已于2009年11月痊愈出院。且从被保险人张琳运所在单位出具的证明材料中，写明张琳运能够正常进行养护作业，未发现过张琳运精神异常的行为。对投保时被保险人是否有××，被告并未提交相关证据证实。故对被告辩称投保人在投保时故意隐瞒××史，保险合同无效，无需承担给付保险金责任意见，本院不予采纳。对被告辩称其有权解除合同的意见，被告在被保险人死亡后发现被保险人有××史，并作出拒赔通知书，依《中华人民共和国保险法》第十六条第三款“前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭……”规定，被告未在规定期限内行使相关的权利，现要求解除双方之间的合同关系，依法无据，本院不予采纳。二.关于被保险人张琳运是否属于意外死亡的问题。1、平远县公安局河头派出所出具的证明、死亡证明、户口注销证明材料中，均记载张琳运家属于2016年5月25日早上8时40分左右向公安机关报案，称张琳运于2016年5月24日晚11时15分左右在屋前的门槛边不小心滑到，造成头部撞伤不治身亡，死亡证明中因管理信息表中无意外死亡的选项，所以填写死因为其他死亡。2.平远县殡仪馆的遗体火化证注明死因为意外跌死。3.平远县地方公路管理站出具证明内容中，有陈述得知张琳运意外死亡，深表遗憾字样。被保险人张琳运的死亡原因，虽无及时得到相关部门的鉴定，但从原告提交的上述证据中，平远县公安局河头派出所、平远县殡仪馆、平远县地方公路管理站作为政府有关部门出具的材料，应具有相应的证明效力，能够证实事发当时的一个事实经过。被告认为被保险人已怀孕7个月，事故发生时下体流血不止，因流产导致的意外可能性极大，对其答辩意见，被告亦未提供证据予以证实，本院不予采纳。以上事实，可以认定被保险人张琳运为意外死亡，属于被保险人与被告之间保险合同约定的保险责任情形，被告应按约定履行给付保险金的义务。三.关于原告请求被告支付保险赔偿金120000元能否得到支持的问题。从被告提交的客户基本信息表中显示，投保人投保时的职业等级为021002／农民／二级，被告也认可投保人投保时是以二类职业进行投保的，按双方保险合同约定，1-2类职业按保额100%赔付。被告认为从平远县地方公路管理站出具的证明中，张琳运是临时道路养护工人，属5类职业，投保人在投保时隐瞒了被保险人职业，保单无效，保险公司不承担赔偿责任的意见，并未提交相关证据证实投保人有故意隐瞒职业类别的行为。被告依照被保险人的职业类别及投保金额，向投保人收取了对应的保险费用，根据合同权利义务相对等原则，被告应履行相应的义务。现原告请求被告支付保险金120000元，证据充足，理由充分，本院予以支持。被告抗辩意见，理由不足，不予采纳。综上，依照《中华人民共和国保险法》第五条、第十一条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：被告富德生命人寿保险股份有限公司梅州中心支公司应在本判决生效之日起5日内，支付保险金120000元给原告张小忠、韩玉英。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2700元，按规定减半收取1350元（已由原告预交），由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或代表人的人数提出副本，上诉于广东省梅州市中级人民法院。审判员  曾士芳二〇一六年十月二十五日书记员  陈 悦