山东省莱州市人民法院
民 事 判 决 书
（2013）莱州商初字第629号
原告姜芝霞，女，1953年7月19日出生，汉族，农村居民，住莱州市。
原告由江，男，1977年12月27日出生，汉族，农村居民，住莱州市。
原告由珍，女，1979年11月7日出生，汉族，城镇居民，住烟台市芝罘区。
委托代理人李学伟，莱州市文昌路第一法律服务所法律工作者，系受以上三原告共同委托。
委托代理人李信江，莱州市文昌路第一法律服务所法律工作者，系受以上三原告共同委托。
被告中国大地财产保险股份有限公司莱州支公司，住所地莱州市。
负责人姜明军，经理。
委托代理人王秉清，系被告公司职工。
委托代理人宋建辉，山东小光律师事务所律师。
原告姜芝霞、由江、由珍与被告中国大地财产保险股份有限公司莱州支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告姜芝霞、由江、由珍的共同委托代理人李学伟、被告中国大地财产保险股份有限公司莱州支公司的委托代理人王秉清、宋建辉到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，由玉宝系原告姜芝霞的丈夫，系原告由珍、由江的父亲，生前系山东中昌开发建设集团有限公司职工，在公司的云峰花园工地任门卫。2012年9月13日，山东中昌开发建设集团有限公司向被告中国大地财产保险股份有限公司莱州支公司投保了云峰花园及地下车库工程建筑施工人员团体险，保险期间为2012年9月14日至2014年5月1日，合同列明承保所有进入施工现场的人员的意外伤害。2013年3月20日，由玉宝在云峰花园发生意外致使脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血，经治疗无效于2013年3月25日出院，同日死亡。事故发生后，山东中昌开发建设集团有限公司及时将该情况通知中国大地财产保险股份有限公司莱州支公司。保险公司工作人员多次到现场及医院了解情况。2013年8月4日，山东中昌开发建设集团有限公司收到了保险人中国大地财产保险股份有限公司莱州支公司的拒赔通知书。为维护原告的合法权益，诉请依法判令被告给付三原告因由玉宝意外死亡的理赔款222339.80元，并承担本案诉讼费用。
被告辩称，被保险人由玉宝死亡原因不是因意外伤害所致，不属于意外伤害保险范围，保险人不应承担人身保险赔偿义务。2012年9月13日，被告为山东中昌开发建设集团有限公司签发《大地建筑施工人员团体保险单》，人身保险合同成立并合法有效，相关保险条款具有法律效力。《大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》第五条约定“被保险人保险合同期间内在本合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中遭受意外，或在相应生活区域内遭受意外，并因此而身故或者残疾的，保险人按下列约定承担保险责任”，保险条款对意外的释义是指：“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。”从上述条款来看，构成意外事故必须具备下面三个条件：一是外来的。即伤害是由被保险人身体以外的原因引起的。如果伤害是由于身体的内在原因所引起的应该属于健康保险范畴，不属于意外事故。二是剧烈性或者称突然性。即伤害是由突然发生的事故所引起。三是偶然性。即意外事件必须是被保险人不能预见并排斥其发生的事故。总而言之，意外伤害保险合同中的保险人只对符合上述条件的“意外事故”导致的死亡或伤残，才承担向权利人给付意外伤害保险金的责任。本案中，被保险人由玉宝的死亡原因并不符合以上三个条件。莱州市人民医院开具的《居民死亡证明书》死亡原因是创伤性蛛网膜下腔出血，但是这里表述的创伤并不能证明由玉宝具有外伤事实，因为莱州市人民医院自由玉宝入院后并没有检查出其身体任何部位有外伤痕迹，而且也没有直接指出被保险人死于何种意外伤害事故即何种外伤。另外，原告也没有提出任何意外伤害的事实证据，因此该死亡证明书不能有效证明被保险人的死亡与保险合同中约定的意外之间存在必然的关联关系。而与此相反的是，保险人对现场目击证人刘永江的调查录音证明：2013年3月20日由玉宝发病原因是头痛，送往医院后医生检查为血压高引起脑出血。并且，医学认为蛛网膜下腔出血，是出血后血液流到蛛网膜下隙的统称，包括自发性和非自发性（如创伤）两类。引起蛛网膜下腔出血的原因主要为先天性颅内动脉瘤及动静脉畸形的破裂，两者合计占全部病例的57％左右。其他原因为高血压脑动脉粥样硬化引起的动脉破裂、血液疾病等。一般认为，创伤性蛛网膜下腔出血与动脉瘤蛛网膜下腔出血具有相似的临床病理改变，但创伤性与动脉瘤在临床及CT影像上有一定差异。也就是说从由玉宝的住院临床记录以及CT影像资料可以判断蛛网膜下腔出血的原因，是自发性或非自发性（创伤性）。鉴于此，被告对由玉宝的死亡原因咨询烟台市毓璜顶医院的有关专家，专家通过对由玉宝的CT影像判断是自发性蛛网膜下腔出血而非创伤性。根据保险法近因原则，只有符合意外伤害造成的致死，保险公司才承担保险金给付责任，“近因”是指导致保险标的损失的直接原因。我国《民事诉讼法》规定“谁主张、谁举证”，也就是说本案原告要求保险公司承担保险责任，首先应当举证证明被保险人发生意外伤害事件，并且意外伤害事件与被保险人死亡二者间存在因果关系。而从本案来看，原告没有任何证据证明被保险人具有意外伤害的事实，因此原告应承担举证不能的法律后果。
经审理查明，原告姜芝霞系由玉宝的妻子，由江、由珍系由玉宝的子、女。由玉宝生前系山东中昌开发建设集团有限公司职工，在该公司建设的云峰花园及地下车库工程从事门卫工作。
2012年9月13日，山东中昌开发建设集团有限公司为云峰花园及地下车库工程投保了大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险和大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险，保险期间自2012年9月14日0时起至2014年5月1日24时止，保险金额分别为每人20万元、5万元。
2013年3月20日2时58分，由玉宝在云峰花园值班期间被送至莱州市人民医院救治。莱州市人民医院入院记录记载：患者于1小时前在工地被重物撞伤头部，伤后当时昏迷情况不详，被人发现时患者清醒，诉头痛明显，曾恶心，非喷射状呕吐胃容物1次，逐渐不省人事，呼之不应，急呼120来院。由玉宝伤情被诊断为脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、吸入性肺炎。2013年3月25日，由玉宝呈深度昏迷状态，气管插管接呼吸机辅助呼吸，医院向原告下达了病危通知书，原告表示自动出院。2013年3月25日，由玉宝出院，同日死亡，出院诊断为中枢性呼吸衰竭、脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、吸入性肺炎。由玉宝住院期间共花费医疗费22339.80元。事故发生后，山东中昌开发建设集团有限公司向被告报案，并向被告提交了申请理赔的材料。
2013年7月12日，被告的上级主管机构中国大地财产保险股份有限公司烟台中心支公司给山东中昌开发建设集团有限公司出具了拒赔通知书。原告诉至本院，要求被告给付保险金222339.80元。庭审中，被告对由玉宝因蛛网膜下腔出血死亡的事实无异议，但主张蛛网膜下腔出血的原因存在自发性或非自发性（创伤性），其曾就由玉宝的死亡原因咨询过烟台市毓璜顶医院的有关专家，烟台市毓璜顶医院的有关专家通过对由玉宝的CT影像判断是自发性蛛网膜下腔出血而非创伤性，根据保险法近因原则，只有符合意外伤害造成的致死，保险公司才承担保险金给付责任，原告没有任何证据证明被保险人具有意外伤害的事实，因此原告应承担举证不能的法律后果，并申请对由玉宝的死亡原因进行鉴定。经双方协商确定，本院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对由玉宝的死亡原因（蛛网膜下腔出血能否排除外伤所致）进行鉴定。该司法鉴定中心以因被鉴定人由玉宝死后未进行尸体解剖，无法明确其确切的死亡原因为由不予受理。被告还向本院提交了其工作人员与山东中昌开发建设集团有限公司在云峰花园工地值班员刘永江的谈话录音，以证实由玉宝系非意外死亡。经质证，原告不予认可。被告提交的谈话录音中仅显示了由玉宝因头痛打电话给刘永江以及之后刘永江联系人进行救治的情形，未提及由玉宝是否受到意外伤害。被告遂又再次要求对由玉宝2013年3月20日在莱州市人民医院作出347255号CT片进行鉴定，以确定由玉宝是额叶脑挫裂伤引起的创伤性蛛网膜下腔出血，还是脑血管瘤自发破裂引起的脑出血，但表示没有证据证实治疗机构或医务人员与原告或投保人存在恶意串通或存在伪造、篡改由玉宝病历的情形。
被告还主张原告提交的用药明细及药费单据中有不属于城镇职工基本医疗保险的项目应予以剔除。对此，原告不予认可，认为只要是治疗相关病情的费用被告都应当予以赔付。被告未提交证据证实已就保险条款中涉及城镇职工医疗保险的范围、给付比例、标准等向投保人或被保险人作了明确的说明。
本院认为，山东中昌开发建设集团有限公司与被告中国大地财产保险股份有限公司莱州支公司之间形成的建筑工程施工人员团体意外伤害保险及附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款有效。由玉宝作为山东中昌开发建设集团有限公司在云峰花园工地的工作人员，符合该保险合同约定的被保险人范围。由玉宝在云峰花园工地值班期间因脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血死亡的事实清楚，该事实已由莱州市人民医院住院病历及就诊救治期间的CT诊断报告予以证实，被告中国大地财产保险股份有限公司莱州支公司虽有异议，但无证据证实医疗机构与原告存在恶意串通或存在伪造、篡改由玉宝病历的情形，故本院对原告主张的由玉宝系受意外伤害致伤死亡的事实予以采信。被告要求对由玉宝2013年3月20日在莱州市人民医院作出347255号CT片进行鉴定，以确定由玉宝是是脑血管瘤自发破裂引起的脑出血，但不能提供充分证据证实，对其申请本院不予准许。被告应当按照保险合同的约定履行给付意外身故保险金的赔付义务，不及时赔付是错误的。被告主张由玉宝花费的医疗费中不属于城镇职工基本医疗保险的项目应予以剔除。对此，原告不予认可。被告的上述主张系免除或减轻保险人责任的范围，被告应当在投保时向投保人就上述内容作出明确说明，未作提示或明确说明的，该条款不生效。被告未提交证据证实已就保险条款中涉及城镇职工医疗保险的范围、给付比例、标准等向投保人作了明确的说明，被告的辩解理由不成立，本院不予采信。由玉宝因意外伤害住院治疗期间花费的医疗费亦应由被告按照合同约定赔付。由玉宝投保时并未指定受益人，保险金作为被保险人的遗产，保险人应当依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。三原告系被保险人由玉宝第一顺序法定继承人，三原告要求被告给付保险金，理由正当，应予支持。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第四十二条之规定，判决如下：
被告中国大地财产保险股份有限公司莱州支公司赔付给原告姜芝霞、由江、由珍保险金222339.80元，限判决生效后十日内付清。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4635元，由被告中国大地财产保险股份有限公司莱州支公司负担。上述费用，原告已预交，由被告中国大地财产保险股份有限公司莱州支公司于本判决生效后七日内直接支付给原告4635元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。
审判长 韩熙坤
审判员 杨玉生
审判员 提国琴
二〇一四年八月十五日
书记员 刘 聪