陕西省西安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）陕01民终2688号
上诉人（原审被告）：中国平安财产保险股份有限公司陕西分公司。住所地：西安市高新区科创路***号西安电子科技大学科技园研发中心*栋***层。
负责人：原廷会，总经理。
委托诉讼代理人：梁芸，陕西仁和万国律师事务所律师。
委托诉讼代理人：刘小玉，陕西仁和万国律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：张泽，男，1949年9月9日出生，汉族，兵器工业部二零三研究所退休职工，住西安市莲湖区。
委托诉讼代理人：张琳璐，女，1976年4月25日出生，汉族，西安光大国际旅行社员工，住西安市雁塔区，系张泽女儿。
原审被告：西安海外旅游有限责任公司。住所地：西安市碑林区长安北路**号中信大厦*幢*单元***********室。
法定代表人：刘娟，董事长。
委托诉讼代理人：冯高悬，男，1984年7月26日出生，汉族，该公司出境业务中心副经理，住西安市碑林区。
原审被告：中国旅行社总社西北有限公司。住所地：陕西省西安市碑林区雁塔路北段*号。
法定代表人：范志识，董事长。
委托诉讼代理人：徐全喜，陕西泾渭律师事务所律师。
原审被告：中国太平洋财产保险股份有限公司陕西分公司。住所地：西安市曲江新区汇新路以东曲江国际金融中心*层***********房间及*****层。
负责人：邓雅军，总经理。
委托诉讼代理人：张善忠，陕西琴剑律师事务所律师。
委托诉讼代理人：杨飞，陕西琴剑律师事务所实习律师。
上诉人中国平安财产保险股份有限公司陕西分公司（以下简称平安保险公司）因与被上诉人张泽及原审被告西安海外旅游有限责任公司（以下简称海外公司）、中国旅行社总社西北有限公司（以下简称中旅西北公司）、中国太平洋财产保险股份有限公司陕西分公司（以下简称太平洋保险公司）旅游合同纠纷一案，不服西安市碑林区人民法院（2016）陕0103民初991号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，进行了审理。本案现已审理终结。
平安保险公司上诉请求：1、改判原判第二项为平安保险公司支付张泽医疗保险金10994.2元、伤残保险金30000元，并改�平安保险公司不承担张泽交通费、护理费的保险赔偿责任；2、改判平安保险公司不承担本案一、二审诉讼费。事实和理由：张泽主张境外医疗费的证据，未经所在国公证机关证明亦未经使领馆认证，形式要件存在瑕疵，不应作为定案依据。按照涉案《平安境外旅行附加医疗费用补偿保险条款》第二条第一款约定，对意外伤害境外医疗费用保险金，“经保险人授权的救援服务机构的医生确认必须在境外进行必要的治疗的”。张泽自行就医，未按保险合同约定履行及时通知的义务，未通知救援服务机构，其在境外所花医疗费收费标准及实际发生的医疗费无法核实，故平安保险公司对该部分医疗费不承担保险责任。《平安境外旅行附加医疗费用补偿保险条款》第二条第二款约定，境内医疗费用保险责任最长给付期限为自转运回国之日起三十日。张泽主张的后续治疗费已�出保险合同约定承担意外伤害境内住院医疗费保险金保险责任的最长给付期限。对于不能报销部分，按照保险合同约定，应扣除非医保费用。张泽未提交医疗费医保结算表，按照其提交的费用清单及医疗费票据，经初步核算此部分医疗费应扣减18814元。涉案《平安境外旅游意外伤害保险条款》第五条第二款约定，本保险合同适用保险合同所附的2013年6月8日中国保险行业协会、中国法医学会联合发布的《人身保险伤残评定标准（行业标准）》进行伤残评定，该标准适用范围明确规定为：“本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度”。一审中，平安保险公司已提交《人身保险伤残评定标准（行业标准）》。西北政法大学司法鉴定中心根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》进行伤残评定，而�评残标准适用范围明确规定为：“本标准适用于职工在职业活动中因工负伤和因职业病致残程度的鉴定”。平安保险公司对西北政法大学鉴定意见申请异议答复，该鉴定中心答复如需适用平安保险公司提交的评定标准，可进行相关事项的补充鉴定，据此平安保险公司提交《补充鉴定申请书》。陕西正义司法鉴定中心出具伤残鉴定意见仍适用《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》。本案张泽主张赔付伤残保险金系基于旅游保险合同关系，其损伤并非在职业活动中因工负伤和因职业病所致，而是因境外旅游过程中发生意外导致，应适用旅游合同中投保的保险合同条款约定的评定标准，西北政法大学及陕西正义司法鉴定中心适用鉴定标准不符合案件事实，其鉴定意见不应作为定案依据。按照《人身保险伤残评定标准（行业标准）》第4.4胸廓的结构损伤，胸部损伤�致大于等于八根肋骨骨折为九级伤残；胸部损伤导致大于等于四根肋骨骨折为十级伤残。本案张泽的损伤为左侧3-9肋骨骨折，属十级伤残，平安保险公司应承担的伤残保险金为3万元。按照《平安境外旅行附加紧急医疗救援保险条款》第二条、第六条约定，平安保险公司承担紧急救援服务是出险后被保险人通过拨打服务电话联系救援机构，由救援机构的批准和安排进行医疗运送或运返，在此期间由救援机构先行进行垫付送返费用。张泽及其家属在事故发生后未与救援机构联系，自行支出的交通费不属保险责任，且张泽之女张琳璐系成年人，本身不属保险责任赔付范围。涉案保险合同约定保险责任中无护理费赔偿项目。按照保险合同约定，平安保险公司承担意外伤害及急××住院津贴保险责任，对此项赔偿张泽并未主张赔付。张泽实际住院18天，扣除保险单中记载“每�保险事故免赔额3天”免赔责任，按照保险合同约定以50元/日赔付，张泽有权主张住院津贴750元。一审判平安保险公司承担张泽护理费9000元，无事实依据。
张泽辩称，张泽不知关于“境外医疗费用须经所在国公证机关证明并经使领馆认证”的规定，且当时向保险公司报案时，保险公司从未有人以任何形式告知有此规定。张泽保留了相应的费用清单和详细的诊断病例，还有银行卡的刷卡联，作为普通公民也只知这样的基本常识。张泽摔伤后，其家属张琳璐第一时间通知了中旅西北公司派遣的领队张湫茗，领队张湫茗与委托的柬埔寨吴哥地接社负责人带领张泽去了当地的雷克斯梅医院，当时张湫茗也通知了中旅西北公司此团队的负责人王一凡。中旅西北公司带领的医院应是具有真实性和可靠性的，所有诊疗步骤也有参与，张泽并非自行就医。因张泽单位医保报销需要交回，张泽已提供了医院的发票扫描件。关于医疗费，张泽服从一审判决。关于伤残保险金，一审已认定清楚，且已由两家鉴定中心鉴定，一家鉴定为八级伤残，一家鉴定为九级伤残，都有鉴定意见书，对此张泽服从一审判决。关于交通费、护理费，一审判决认定明确，张泽服从。
海外公司称，涉案团队为同业考察团，随行团员包括张琳璐及其两名家属，当时张琳璐是海外公司的员工，是其带其子和张泽参加旅行团。海外公司履行了合同义务，且在合同中约定了交由中旅西北公司统一操作并购买保险。张泽境外发生的意外事故属实。按照合同约定，意外事故责任应由中旅西北公司承担。海外公司认可一审判决。
中旅西北公司称，张泽参加的是柬埔寨同行考察团，其所交纳的旅游团费本不足以支付全部费用，不足部分由中旅西北公司以“旅游线路宣传费”进行补贴。依据《团队出境旅游合同》约定，每人的旅游团费仅为2850元（含签证费350元）。出发前，中旅西北公司已为该团客人办理并支付了出国旅游签证、全程机票、住宿酒店、地接社旅游团费、旅游团领队平摊费用及补助的全部费用，实际已支出机票2300元/人、旅游签证费350元/人、柬埔寨地接社接待费660元/人、旅游团领队平摊费118元/人、领队补助50元/人，合计3478元/人，并支出旅意险等保险费用。依据《旅游法》、《最高人民法院关于审理旅游纠纷案件适用法律若干问题的规定》规定，旅游合同解除应退还尚未实际发生的费用。一审判中旅西北公司退还张泽1250元旅游团费与事实不符，于法无据，应予纠正。补充：张泽受到的伤害属旅游意外，当时的领队与地接社人员都尽到了及时救助的义务，根据旅游法及相关司法解释的规定，中旅西北公�不应承担责任。张泽参加的团队属同行考察团，当时收取的费用本不足以支付每个人的旅游成本。一审中张泽主张中旅西北公司的违约责任，其应证明中旅西北公司违约造成的损失，否则应驳回张泽对中旅西北公司的全部诉求。
太平洋保险公司称，因平安保险公司上诉未针对太平洋保险公司，因此太平洋保险公司认可一审判决对其公司的认定。
张泽向一审法院起诉请求：1、判令海外公司、中旅西北公司、平安保险公司、太平洋保险公司赔偿其医疗费34503.2元、后续医疗费10000元、外购药品及复查费用3376元、护理费13500元、交通费10113元、残疾赔偿金102384元、团费2850元；2、海外公司、中旅西北公司、平安保险公司、太平洋保险公司承担诉讼费。
一审法院认定事实：2015年7月15日，张泽及其女儿张琳璐、外孙严培轩（严培轩于2006年6月17日�生，时年未满16周岁）与海外公司签订《团队出境旅游合同》，张泽同意采用拼团方式拼至中旅西北公司出境社组织的柬埔寨5日游团队，旅游行程游览景点为柬埔寨“吴哥窟”、“大吴哥”、“小吴哥”、“和尚庙-
罪恶馆”及自费项目“绷密列”、“洞里萨湖”等，住宿约定为当地四星级酒店，旅游团费每人2500元及签证费350元，旅游人身意外险由中旅西北公司统一购买。旅游合同签订后，张泽交付海外公司旅游团费2500元及签证费350元，该旅游团费及签证费已由海外公司转交中旅西北公司，中旅西北公司在平安保险公司统一为张泽购买“平安境外旅游意外伤害保险”一份。保险责任约定为：意外伤害保险金（身故或伤残）30万元；意外伤害及急××医疗保险金（合理医疗费用0元免赔、100%给付）6万元；意外伤害及急××住院津贴每日50元，最长给付180日；医疗运送及送返35万元，提供住院期间医疗费用的担保或垫付；紧急返回常住地国家一张经济舱单程机票，安排并支付未成年子女回国一张经济舱单程机票。附加医疗费用补偿保险（A款）条款约定，在保险期间内，如果被保险人在境外旅游期间遭受主险约定的意外伤害事故，且经保险人授权的救援服务机构的医生确认必须在境外进行必要治疗的，以当地政府核准的收费标准实际发生的医疗费用，保险人向被保险人给付意外伤害境外医疗费用保险金，以保险单载明的相应保险金额为限。医疗费用包括住院医疗费，门诊、医生诊断、处方费用，处方药品、检查检验、护理、医疗用品等费用。如果被保险人可以且已从社会基本医疗保险等机构取得医疗费用补偿，保险人负责赔偿剩余部分，护理和看护费用保险人不承担给付保险金责任。附加紧急医疗救援保险（C款）条款约定，若被保险人入住医院的医疗设备不足，因病情需要进一步医疗时，救援服务机构将安排救护工具及人员将被保险人转运到适当的医疗机构，根据被保险人情况安排合适交通工具及陪护人员转运被保险人返回其常居住所在地。被保险人因遭受意外伤害，导致随行的未满16周岁儿童无人照顾的，救援机构安排该名儿童返回境内常住地。被保险人的既往疾病导致的费用保险人不承担保险责任。保险期限从2015年7月20日0时起至2015年7月24日23点59分59秒结束。平安保险公司制定的格式保险条款保险责任免除条款（包括A款及C款）均未向投保人及被保险人明确说明。中旅西北公司作为旅游经营者在太平洋保险公司投保旅行社责任保险，约定为每次事故每人人身伤亡责任限额70万元；无责救助费用每次事故责任限额的10%。2015年7月20日，张泽等人乘坐国际航班于当日中午抵达柬埔寨暹粒�下午入住柬埔寨暹粒市微笑大酒店。张泽入住酒店后在房间洗澡时不慎滑倒，胸部碰撞到浴盆，身体受到损伤。张泽家属及旅游团领队将张泽送往当地雷克斯梅（柬埔寨吴哥）医疗诊所检查，诊断为肋骨骨折、胸腔积液、肺挫伤等，当晚留诊所观察。次日，张泽及家属考虑到当地诊所医疗条件及病情严重，决定回国治疗，张泽当即支付诊所医疗费人民币7845元，张泽在其女儿张琳璐陪护下，携带外孙严培轩于2015年7月21日乘坐CZ3219国际航班途径广州返回西安，产生交通费9913元（张泽机票3599元、张琳璐机票3599元、严培轩机票2715元），中旅西北公司旅行团领队协助张泽办理回国手续并向平安保险公司报案。微笑大酒店在随后的复函中表示：张泽在洗浴后不注意擦干双腿而造成路面湿滑引起的，浴室是完全按照标准配置有防滑垫、浴巾、洗脸巾，对于张泽在浴室发生的�况酒店表示歉意，但酒店不能为此而承担责任，酒店同时表示仍有一些地方离客人的期望还有一定的差距，酒店会不断努力改进。张泽回国途径广州返回西安后立即被送往西安市红会医院急诊并住院治疗（2015年7月21日23时至2015年8月8日13时），诊断为：左侧3-9肋骨骨折；双侧胸腔积液；双肺挫伤；双侧肺不张；××；2型糖尿病；糖尿病肾病；慢性肾功能不全；高血压3级；冠状动脉粥样硬化性心脏病；左桡骨远端骨折；左尺骨茎突骨折。产生医疗费87068.2元（其中急诊费1384.2元、住院费85684元），经医保核报后张泽实际支付医疗费26658.2元。张泽外购处方药品人血白蛋白6盒3000元、羟苯碳酸钙胶囊1盒36元，合计3036元。2015年8月12日，张泽在西安市红会医院复诊，产生复诊费114元。张泽主张境外交通费200元及521医院自费购药230元，未提供票据。2016年6月10日，西北政法大学司法鉴定中心鉴定，张泽伤残等级评定为8级伤残；后续治疗费评估为10000元；护理期限评估为90日。平安保险公司对张泽伤残等级评定提出异议。2017年4月19日，经陕西正义司法鉴定中心重新鉴定，张泽伤残等级评定为9级伤残。按照保险合同约定，张泽9级伤残，伤残保险金为60000元（30万元×20%），护理费每天平均按100元标准计算，护理期限为90天，护理费为9000元，后续治疗费10000元。
一审法院认为，双方签订的《团队出境旅游合同》及《平安境外旅游意外伤害保险合同》合法有效，双方均应按合同约定条款履行。张泽到达旅游目的地当天下午在入住的酒店房间洗澡时不慎滑倒，身体受到损伤，张泽存在未尽到自身安全注意义务，应承担相应责任。中旅西北公司应履行安全保障义务，张泽在旅行途中身体受到损害，中旅西北公司应承担相应责任。鉴于旅游�程所安排的旅游景点，张泽因身体受伤均未游览，其支付旅游团费2500元，中旅西北公司应退还1250元，其余部分由张泽负担。张泽交付签证费350元，该费用中旅西北公司已向相关部门支付，并未实际占有，张泽要求退还该项费用，不予支持。中旅西北公司在平安保险公司统一为张泽购买“平安境外旅游意外伤害保险”，按照保险合同约定，张泽作为被保险人有权要求平安保险公司支付赔偿金，履行保险合同义务。张泽身体受到损伤，境外产生医疗费7845元，回国后在西安市红会医院治疗产生医疗费87068.2元，经医保核报后实际支付医疗费26658.2元，外购处方药品合计3036元及复诊医疗费114元。张泽身体受到损伤，鉴定机构评定后续医疗费为10000元，由于该医疗费用尚未发生，亦未经医保核报，根据便利当事人诉讼原则，按照西安当地三级医院医保核报比例85%，后续治�费经医保核报后为1500元。上述医疗费共计39153.2元，该医疗费用在意外伤害医疗保险金赔付限额内，应由平安保险公司赔付。张泽主张521医院自费购药230元未提供票据，不予支持。张泽身体受到损伤需回国治疗，产生交通费9913元（张泽机票3599元、陪护人员张琳璐机票3599元、未成年人严培轩机票2715元），按照保险合同约定，被保险人需要回国治疗的应安排合适交通工具及陪护人员转运被保险人返回其常居住所在地，随行的未满16周岁儿童无人照顾的，需安排该名儿童返回境内常住地，张泽产生交通费9913元，按照合同约定，该项费用应在紧急救援限额内由平安保险公司赔付。张泽主张境外交通费200元未提供票据，不予支持。张泽身体受到损伤，经西北政法大学司法鉴定中心评定伤残等级为8级伤残，平安保险公司对伤残等级评定提出异议，经陕西正义司法鉴定中心重�鉴定，张泽伤残等级评定为9级伤残。按照保险合同关于伤残评定行业标准评定原则，当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果两处伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级。张泽左侧3-9肋骨骨折、左桡骨远端骨折、左尺骨茎突骨折，按照保险合同约定的行业标准评定，张泽两处伤残等级应分别评定为10级，按照两处伤残等级相同最多晋升一级的规定，张泽两处伤残等级相同晋升一级为9级伤残，本案应采纳陕西正义司法鉴定中心评定为9级伤残的鉴定结果。按照保险合同约定，9级伤残保险金为60000元（30万元×20%），该伤残保险金应由平安保险公司赔付，张泽主张过高部分不予支持。平安保险公司辩称张泽肋骨骨折伤残等级属10级，忽视了张泽左尺、桡骨骨折仍然存在10级伤残的事实，其要求再次重新鉴定的意见，不予采纳。张泽身体受到损伤，经鉴定机构鉴定，护理期限评估为90日，考虑到张泽伤残实际状况，护理费每天平均按100元标准计算（包含境外），护理费为9000元。护理期限应自受伤之日至治疗终结。张泽在境外受伤后留诊所观察，次日回国治疗，按照保险合同约定，境外护理费赔付，回国治疗护理费按照免责条款不予赔付。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力。平安保险公司制定的格式保险责任免除条款未向投保人及被保险人明确说明，该免责条款不发生法律效力，其以保险责任免除条款约定护理费不予赔付的抗辩理由不成立，护理费9000元应由平安保险公司在医疗费用保险金限额内赔付，张泽主张过高部分不予支持。张泽与海外公司签订《团队出境旅游合同》，张泽同意采用拼团方式拼至中旅西北公司组织的柬埔寨5日游团队，海外公司将旅游团费交付中旅西北公司，履行了合同约定的相关义务。太平洋保险公司与中旅西北公司存在责任保险合同关系，张泽主张赔付项目未在责任保险范围内。张泽主张海外公司、太平洋保险公司承担赔偿责任，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款，《中华人民共和国旅游法》第十二条、第五十条，《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，判决：一、本判决生效后十日内，中国旅行社总社西北有限公司应退还张泽旅游团费1250元；二、本判决生效后十日内，中国平安财产保险股份有限公司陕西分公司支付张泽医疗保险金39153.2元、交通费9913元、护理费9000元、伤残保险金60000元；三、驳回张泽其余诉讼请求。如果未按本判决规定的期间履行给付金钱义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2690元由张泽负担500元，中旅西北公司负担500元，平安保险公司负担1690元（此款张泽已预付，中旅西北公司、平安保险公司于判决生效后直付张泽）。
二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：原审判决认定事实属实，本院予以确认。
本院认为，依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。张泽与海外公司所签《团队出境旅游合同》约定，张泽同意采用拼团方式拼至中旅西北公司出境社组织的柬埔寨五日游团队。中旅西北公司在平安保险公司统一为张泽购买了“平安境外旅游意外伤害保险”一份。张泽到达旅游目的地当天下午在入住的酒店房间洗澡时不慎滑倒身体受到损伤，其作为被保险�有权要求平安保险公司支付赔偿金。张泽身体受损，境外产生医疗费7845元，回国后在西安市红会医院治疗经医保核保后实际支出医疗费26658.2元，外购处方药品3036元，复诊医疗费114元，及鉴定机构评定后续医疗费10000元按西安当地三级医院医保核保比例扣减后为1500元，以上共计39153.2元，在保险责任约定的意外伤害医疗保险金赔付限额内，应由平安保险公司赔付。按照《平安境外旅行附加紧急医疗救援保险（C款）条款》约定的“根据被保险人情况或情况稳定后安排合适交通工具及陪同人员转运被保险人返回其常居住所在地”及“导致随行的未满十六周岁的儿童无人照顾的，救援服务机构安排该名随行儿童返回境内常住地，保险人承担送返的费用”，张泽身体受损需回国治疗，其与陪同人员张琳璐及未满十六周岁的外孙严培轩共产生交通费9913元，在保险责任约定的紧急救援保障限额内，应由平安保险公司赔付。张泽左侧3-9肋骨骨折，左桡骨远端骨折、左尺骨茎突骨折，按照保险合同所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，张泽两处伤残等级应分别评定为10级，依据该评定标准多处伤残的评定原则“如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级”，张泽伤残等级应为9级，一审判决采纳陕西正义司法鉴定中心对张泽伤残等级的鉴定结论，并无不当。涉案保险责任约定的意外伤害保险金为30万元。根据上述《人身保险伤残评定标准（行业标准）》：“本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为一级，最轻为十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度�十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”，平安保险公司应赔付张泽伤残保险金为6万元。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《平安境外旅行附加医疗费用补偿保险（A款）条款》第六条第八项约定，护理和看护费用保险人不承担给付保险金责任。平安保险公司未提交确实充分之证据证明其已就该免责条款向投保人及被保险人作出明确说明，该免责条款依法不产生效力。经鉴定，张泽的护理期限评定为90日，一审法院考虑张泽伤残的实际情况认定其护理费标准为每日100元，进而判决由平安保�公司支付张泽护理费9000元，并无不妥。
综上所述，平安保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1727元，由中国平安财产保险股份有限公司陕西分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 马莉莉
审判员 马延环
审判员 秦燕燕
二〇一八年三月十四日
书记员 张 佩