上海市黄浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）黄浦民一（民）初字第696号
原告胡玉林。
委托代理人李箐友，北京市京大律师事务所上海分所律师。
委托代理人高菲，北京市京大律师事务所上海分所律师。
被告上海交通大学医学院附属第九人民医院。
法定代表人范先群。
委托代理人史定伟。
委托代理人胡永杰。
原告胡玉林诉被告上海交通大学医学院附属第九人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员孙韵清独任审判，公开开庭进行了审理。原告胡玉林及其委托代理人李箐友，被告上海交通大学医学院附属第九人民医院的委托代理人史定伟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告胡玉林诉称：原告因咽喉部不适于2013年5月到被告处就诊，诊断为恶性肿瘤。2013年5月14日，原告入院，5月17日行左口底肿物扩大切除术，当日对送检标本分析，确定为颌下腺慢性炎。因被告诊断错误，原告进行了不必要的手术，手术创伤难以治疗恢复。故原告起诉要求被告赔偿医疗费人民币52，022.40元、整容费用10万元（原告酌定）、住院伙食补助费540元（每日20元×27天）、营养费1，680元（每日40元×42天）、护理费1，680元（每日40元×42天）、误工费14，076元（2013年上海市平均工资每月4，692元×87天）、鉴定费7，800元（二次医学会鉴定各3，500元＋三期鉴定费800元）、残疾赔偿金87，702元（43，851元×20×10％）、精神损害抚慰金5，000元、交通费1，000元（原告酌定）、律师代理费5，000元。
被告上海交通大学医学院附属第九人民医院辩称：患者的疾病其实在术前已经明确了，只是未作过病历影像学报告，后原告发生病变，故被告变更了手术方式，当时只是口头告知。目前原告的病变已被切除了，后经过复查，也证实了手术之后原告的情况是好的，也没有给原告造成明显的伤害，因此被告认为原告是不需要作特别的后续治疗，故不同意原告主张的后续治疗费10万元。被告对上海市医学会作的鉴定报告持基本保留意见，但是还是接受该医学会的鉴定结论。对医疗费51，908.40元、住院伙食补助费540元没有异议。对于三期鉴定没有异议，具体标准由法院认定。交通费被告不认可，因为原告未提供交通费单据。
经审理查明：患者因咽喉疼痛、张口受限自2013年5月2日起先后在复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、市九医院就诊，经抗炎处理症状处理症状反复，给予CT、MRI等检查。2013年5月14日患者因“发现吞咽疼痛2周”入住市九医院腔颌面外科，现病史：2周前无意中出现吞咽困难，进食不适，伴有张口受限，舌体活动可，无麻木。专科检查：口外：双侧颌面颈部基本对称，双侧耳前区关节无明显弹响及异常动度，两侧额纹对称，眼睑闭合良好，两侧鼻唇沟对称，双侧口角无歪斜；双侧腮腺区无红肿、压痛、未及明显包块；双侧颞下颌关节区无弹响及疼痛；双侧颏下、颌下、颈部淋巴结未触及。口内：牙列式：18-28，38-48，36、46缺失；唇、颊、舌、腭粘膜色泽正常，未及明显包块，无触痛，舌运动自主，伸出偏右；左咽侧壁稍红肿，双侧下唇感觉一致，双侧腮腺、颌下腺导管口无红肿。辅助检查：5月9日455医院PET-
CT：左侧咽侧壁结节FDG摄取增高，考虑恶性肿瘤，请结合临床，并穿刺活检；左侧颈部淋巴结转移。5月9日市九医院颌面部CT增强：左口咽侧壁区占位（恶性可能），请结合临床。5月10日市九医院耳鼻喉科内镜：咽炎。5月10日市九医院颌面部MR增强：左口咽侧壁、口底区恶性占位可能，左颈深上淋巴结肿大（转移可能），请结合临床。初步诊断：左口咽侧壁占位：鳞状细胞癌待排。5月17日患者在全麻下行左口咽颌颈联合根治术（口底肿物扩大切除术＋左侧颈淋巴清扫术）、下颌骨劈开内固定术、邻近瓣修复术。术中先行左侧根治性颈（部淋巴结）清（扫术），完全清扫颈部I-
V区淋巴组织；拔除左下3、4，行下颌骨离断；肿瘤位于左侧口底，在口底周围1cm切除肿瘤和舌腹组织及周围邻近软组织；将肿瘤及周围切除组织自口底取出。取各处切缘，术中冰冻：“左口咽”软组织中局部淋巴细胞，组织细胞密集浸润，炎症性病变不能排除，目前切片中无充足上皮性恶性肿瘤证据，请结合临床，确诊等石蜡。送检淋巴结：颈I1只、I15只未明显上皮性肿瘤（-）。术区严密止血；行下颌骨内固定，达到牙尖交错位，使用10孔10钉；口内颊脂垫及咬肌瓣修复缺损部位，分层缝合，置引流。术后患者入ICU，给予预防感染、营养神经等治疗。5月20日术后第3天患者转回普通病房。5月26日病程记录：术后第九天，患者颈部渗出明显，考虑术后涎瘘可能，予以腮腺区加压，左颈部加压，拟下周一行左腮腺区放疗。5月27日至29日行左腮腺放疗。5月29日患者颈部渗出未见明显好转，考虑咽旁颈瘘，急诊行清创探查术，术中见左咽旁一直径约0.5＊0.5cm瘘口与颈部相通，术中予以清创，转斜方肌瓣修复口底咽旁缺损，严密关创。缝合口咽部瘘口。6月3日出具的病理报告单：“左口咽”软组织中局灶肌纤维母细胞样细胞增生，淋巴细胞、浆细胞散在及灶性浸润，考虑富于炎症的病变，肌纤维母细胞性病变不能完全除外，请临床注意随访（本病例经上海临床病理读片会会诊）。送检切缘：“鼻？，咽侧，外上，舌根，口底，舌N，底，窝底，颊脂垫，软腭”均阴性（-）。送检淋巴结：“颈I”1只，“颈II”5只均阴性（-）。免疫组化：PGM1（＋），Vs38c，CD3，CD20少量（＋），S-100，SMA，Ckpan（-），CD31（±）。6月10日患者出院。出院时情况：颈软，左面部肿胀消退，切口愈合可，左腮腺区颈部绷带加压在位。出院诊断：口底良性肿瘤（左口底咽侧炎性肌纤维母细胞瘤）。12月16日复旦大学附属肿瘤医院切片病理学会诊咨询意见：（左咽部）送检组织镜下显示为大量增生的组织细胞，伴有少量纤维母细胞增生和较多的炎症细胞浸润。本例诊断恶性肿瘤的证据不足，建议术后注意定期复查和密切随访。
诉前调解中，本院委托上海市杨浦区医学会组织鉴定被告对原告的医疗过程是否存在医疗过错，是否构成医疗损害，及医疗损害的等级和医疗过错的责任程度。2014年9月18日，上海市杨浦区医学会出具医疗损害鉴定意见书，分析说明：1、依据送鉴资料及专家现场调查，患者以吞咽疼痛，进食不适，伴有张口受限2周住院治疗。术前CT、MRI（核磁共振）等影像诊断均提示恶性占位。医方根据影像资料术前诊断：口底恶性肿瘤（左口咽侧壁占位、鳞状细胞癌待排）。2、2013年5月17日，医方为患者选择“口底恶性肿瘤局部扩大切除术、左口底肿物扩大切除术、颈淋巴结清扫术、左根治性颈淋巴清扫术”。术中冰冻及术后送检病理组织，为局灶肌纤维母细胞样细胞增生，淋巴细胞、浆细胞散在及灶性浸润，考虑为炎症病变，不支持恶性病变的诊断。3、本病例经上海市临床病理读片会诊意见：（左咽部）送检组织镜下显示为大量增生的组织细胞，伴有少纤维母细胞增生和较多的炎症细胞浸润。本例诊断恶性肿瘤的证据不足。4、医方存在以下过错：（1）、医方术前过渡依赖影像学检查诊断结果，术前未进行病理学检查，造成患者手术前和手术后诊断不符。医方术前诊断及选择手术的方式不严谨。（2）、医方对患者实施手术，对可能出现的手术前后诊断不符的结果估计不足。未与患者沟通告知若如痰症、或无恶性肿瘤，但因手术创伤较大，易造成人体的损害等。未见该谈话记录。（3）、患者发病仅2周，病程短，医方术前未考虑到良性非恶性肿瘤的炎症性包块可能，亦未采取相应的保守治疗。5、患者临床症状欠典型，病情表现较复杂，给临床诊断与治疗造成一定的难度。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、第九人民医院在医疗活动中，存在术前过渡依赖影像学检查诊断结果，术前未对患者进行病理学检查，造成患者手术前和手术后诊断不符。医方术前诊断及选择手术的方式不严谨。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者胡玉林的人身医疗损害等级为三级戊等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为对等责任。原告对该鉴定结论不予认可，提出再次鉴定申请，本院委托上海市医学会组织再次鉴定。2014年12月5日，上海市医学会出具医疗损害鉴定意见书，分析说明：1、根据患者的症状、体征及辅助检查（CT、MR、PET-
CT提示恶性病变可能），施行口底肿物工切除术有手术指征。2、但医方存在以下过错：医方术中未行冰冻病理检查明确病变性质的情况下，先行左颈部淋巴结清扫及口底肿瘤扩大切除术违反医疗原则，造成口底肿瘤手术范围扩大，对患者口腔、颈部功能和外貌造成影响。3、根据患者目前情况，语言、咀嚼等存在轻微功能障碍，不存在医疗依赖，对应XXX伤残。4、由于口底肿瘤位置特殊，术前行穿刺检查有出血等风险，且仅行穿刺可能因取得组织量较少而造成漏诊，故未行术前穿刺检查。术前多项辅助检查倾向恶性肿瘤伴淋巴结转移可能，患者病情复杂，对手术方案的确有一定影响。鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、市九医院在医疗活动中存在诊断未明确的情况下先行左颈部淋巴结清扫术的医疗过错，与患者手术范围扩大、增加创伤反应的人身损害结果存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为三级戊等，对应XXX伤残。4、本例医疗损害医方的责任损害程度为主要责任。根据原告申请，本院委托上海市医学会进行三期鉴定。2014年12月31日，上海市医学会出具医疗损害三期鉴定意见书，三期评估意见为休息期60日、营养期15日、护理期15日。为此原告支付了鉴定费7，800元。
以上事实，有鉴定意见书、病史资料、发票等证据及当事人的陈述为证。
本院认为：经本院委托，上海市杨浦区医学会、上海市医学会先后组织了有关专家对原、被告的医患之争进行了鉴定，鉴定操作程序合法，后者的论证分析更为充分，鉴定结论更符合客观事实，本院采信后者。根据鉴定结论，参照相关标准，结合当事人陈述和有关证据，由本院依法酌情确定责任比例及赔偿数额。其中误工费，原告提供的证据不足以证明其有误工损失，从原告提供的其担任股东的公司在其受伤的年度净利润反而比前一年度增加，故依法不予支持。后续整容费，尚未产生，依法不予处理。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告上海交通大学医学院附属第九人民医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告胡玉林医疗费人民币36，336元、住院伙食补助费人民币378元、营养费人民币420元、护理费人民币420元、残疾赔偿金人民币61，391元、精神损害抚慰金人民币3，500元、交通费人民币700元、律师代理费人民币3，500元、鉴定费人民币7，800元。
二、原告胡玉林的其他诉请不予支持。
负有金钱给付义务的当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费人民币3，830元（原告已预交人民币5，447.51元），因本案适用简易程序，减半收取，计人民币1，915元，由原告胡玉林负担人民币621元，被告上海交通大学医学院附属第九人民医院负担人民币1，294元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 孙韵清
二〇一五年四月二十四日
书记员 朱继华
附：相关法律条文
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《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。