重庆市沙坪坝区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）沙法民初字第08688号
原告杨泽伟，男，1952年7月8日出生，汉族，住重庆市渝中区。
委托代理人陈小丽，重庆睿渝律师事务所律师。
委托代理人尚晓宁，重庆睿渝律师事务所律师。
被告重庆西南医院，住所地重庆市沙坪坝区高滩岩**号。
法定代表人李景波，重庆西南医院院长。
委托代理人余静波，重庆钧儒律师事务所律师。
原告杨泽伟与被告重庆西南医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年8月14日立案受理后，依法由审判员姚欣担任审判长，与人民陪审员唐金玉、李兰组成合议庭，共同负责对案件的审判，适用普通程序并于2014年7月9日公开开庭进行了审理。原告杨泽伟及其委托代理人陈小丽、尚晓宁，被告重庆西南医院的委托代理人余静波到庭参加诉讼。审理中，因司法鉴定323天。本案现已审理终结。
原告杨泽伟诉称，原告于2010年6月23日因腹部疼痛到被告处住院，入院诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作”，决定给原告行胆囊切除术，并对原告进行了相关的检查。6月25日，手术过程中被告突然“因�者炎症严重，分离时易出血，胆囊切除难度大”而将腹腔镜切除术转为开腹，致使原告在术后出现严重的左下肢深静脉血栓堵塞，经多家医院治疗至今未愈。被告作为专业的医疗机构，明知原告有严重炎症的情况下给原告手术，进而改变手术方式，导致原告左下肢深静脉血栓堵塞，原告因此遭受了巨大的物质损失和精神痛苦。被告的行为已严重侵害原告的合法权益，要求法院依法判决被告赔偿原告医疗费56961.87元、误工费84000元、护理费6240元、交通费2000元、袜子1080元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费6300元，共计176590.87元。
被告重庆西南医院辩称，本例“慢性胆囊炎急性发作、胆囊多发结石”诊断明确，具有“腹腔镜胆囊切除术”的手术指征，而因“腹腔镜胆囊切除术”中发现“胆囊三角区域解剖结构不清，逐步分离时，因患者炎症较重，分离时易出血，腹腔镜胆囊切除难度大”等病情明确，具有改行“开腹胆囊切除术”的手术指征，本例诊疗方案符合医疗常规，且在术前已告知医疗风险，手术操作规范、术后恢复良好，无特殊不适并如期出院。原告术后第三天开始遵医嘱下床活动，不存在下肢静脉血栓形成的高危因素，患者术后至出院近3周时间内正常行走活动，未见下肢深静脉血栓形成的任何迹象或症状、体征。因此，原告诉称其胆囊切除术后出现左下肢深静脉血栓堵塞并发症等缺乏客观依据，即使原告诉称的术后远期发生左下肢深静脉血栓堵塞的情况属实，也因间隔时间太长，难以与本例手术关联，应属目前尚不清楚的其他原因所致新发疾病，原告要求被告赔偿有违客观、公平、科学的一般原则，依法应予驳回。
经审理查明，2010年6月23日，原告杨泽伟因“反复上腹部疼痛2年余，加重1天”到被告重庆西南医院住院治�。初步诊断：1、胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作，2、双肾结石。2010年6月25日，被告重庆西南医院为原告杨泽伟施行“腹腔镜胆囊切除术”，术中，发现胆囊表面重度充血水肿，形态缩小，壁增厚，胆囊嵌顿在胆囊床内，呈“肝内胆囊”，胆囊三角区域解剖结构不清，逐步分离时，因患者炎症较重，分离时易出血，腹腔镜胆囊切除难度大，遂术中向患者家属详细告知术中情况后，遂改行“开腹胆囊切除术”。2010年7月14日，原告杨泽伟出院。出院诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作。出院医嘱：1、低脂饮食，加强营养；2、门诊随访。2010年7月16日原告杨泽伟经重庆市第八人民医院诊断为：左下肢Ⅴ栓塞。2010年8月2日，原告杨泽伟因“左小腿肿胀、疼痛不适”入住重庆市中医院进行治疗。2010年8月16日，原告杨泽伟出院。出院诊断：中医诊断：股肿、血瘀阻络；西医诊断：1、左下肢深静脉血栓形成，2、胆囊切除术后。2010年12月10日，原告杨泽伟因“左下肢肿胀疼痛近5月”入住重庆医科大学附属第二医院进行治疗。2011年1月11日，原告杨泽伟出院。出院诊断：1、左骼静脉、股总静脉闭塞，2、喉部新生物。2011年7月19日，原告杨泽伟再次入住重庆医科大学附属第二医院进行治疗。2011年8月1日，原告杨泽伟出院。出院诊断：1、左侧骼静脉及股总静脉闭塞，股总静脉内血栓形成，2、左下肢骼静脉搭桥术后。之后，原告杨泽伟仍不定时地到医院对其疾病进行门诊治疗。产生医疗费用共计约56873.40元。
原告杨泽伟认为被告重庆西南医院对其实施的医疗行为存在过错，遂向法院提起诉讼，要求被告赔偿其经济损失170290.87元，并同时提出申请，要求对被告在杨泽伟有严重炎症的情况下对其实施手术进而将手术由腹腔镜改为开腹是否存在过错�原告术后“严重的左下肢深静脉血栓堵塞”与被告的医疗行为是否有因果关系及过错程度。
2013年12月17日，重庆法正司法鉴定所作出渝法正（2013）医过鉴字第70号司法鉴定意见书认为，一、资料显示，杨泽伟2010年6月25日在重庆西南医院行胆囊切除术，出院后出现左下肢肿痛起病症状，后被诊断为左下肢静脉血栓形成。二、杨泽伟提供的资料不能说明其疾病发病机理和疾病归转机制。本例起病症状不清，首诊记录无症状及检查结果描述，从各次住院现病史描述中，其首发症状大约是几乎从左下远端足部开始上行至踝、小腿，18天后在市中医药诊断左下肢深静脉血栓形成，约3月后重医检查左侧骼静脉及股总静脉闭塞，股浅静脉内部分血栓形成。根据提供的资料。目前已无条件考证本例的起病原因，不能确定发病当时可能存在的高危因素以及高危因素发挥作用的条件。三、重庆西南医院在对杨泽伟的治疗中符合治疗常规，未查见存在与其左下肢静脉血栓发生相关的医疗过错。1、杨泽伟以“反复上腹部疼痛2年余，加重1天”为主诉入院，临床为其诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作，病理证实为慢性胆囊炎急性发作，诊断明确。2、慢性胆囊炎反复发作疼痛伴急性发作，有明确手术指征，医院方为其安排在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，符合治疗常规。3、腹腔镜下见“胆囊嵌顿在胆囊床内，胆囊三角区域解剖结构不清”，若继续腔镜手术，无疑会增加组织器官损伤的风险，医院方告知家属后中转开腹，符合治疗规范，也是术前知情同意书中设定的术式。4、术后监测血凝状态，嘱患者下床活动，出院时未出现术后下肢静脉血栓形成征象，医院方尽到了对该并发症的注意防范义务。5、本次住院是治疗胆道疾病，通过医院方的手术治疗，达到了预期效果，治愈出院，医院方尽到了医疗义务。四、无法认定杨泽伟左下肢深静脉血栓形成与重庆西南医院手术有法律意义上的相关性。1、据统计，手术是下肢静脉血栓形成的重要诱发因素之一。手术时的脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张静脉流速减慢，手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因，卧床休息下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓诱发下肢静脉血栓形成。2、腹腔镜下胆囊切除术增加腹压可成为（下肢深静脉血栓形成）诱因，但没有中转开腹使该类手术风险加剧的报导，相反，中转开腹的目的就是降低该类手术风险的术式。其中也包括缩短手术时间，降低腹压等减低导致（下肢深静脉血栓形成的）诱发作用。3、据报道，发现50%的下肢静脉血栓形成发生在术后第1天，30%发生在术后第2天，随时�延长，手术所能造成的直接作用力消失或减小，而术后康复中又出现新的诱发因素，如体位、活动减少、应激性血小板增高等，这些因素与手术没有直接关联，对于具有存在内在高危因素人群，即使未经历手术，这些因素同样诱发下肢静脉血栓。4、出于利弊得失的考量，目前，即使对高危人群和高危类手术胸、腹腔手术、关节置换手术等，医学上都未将预防性抗凝剂列入术后下肢静脉血栓形成常规治疗规程，而采用物理方法鼓励病人肢体运动和尽可能早期下床活动则有效地降低了术后下肢静脉血栓发病率。5、综上所述，杨泽伟术后约21天后患下肢静脉血栓形成疾病，发病原因中手术所能造成的直接作用已经基本消失，由于缺少其发病时的资料，其发病原因、诱发因素已无从考证，不能确定手术与下肢静脉血栓形成疾病的因果关系，仅从时间逻辑上为术后。由于医�方在住院期间已对下肢静脉血栓形成尽到了注意防范义务，所以也不能确定本次医疗行为与其出院后发生的下肢静脉血栓形成具有何种法律意义上的因果关联。鉴定意见：1、重庆西南医院对杨泽伟的治疗符合医疗规范，不存在医疗过错。2、没有依据证明杨泽伟的“术后下肢静脉血栓”与重庆西南医院的医疗行为存在法律意义上的因果关联。产生鉴定费用6300元。原告杨泽伟对该鉴定意见有异议，书面申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人出庭接受了质询。鉴定人出庭接受质询费用500元。上述各项费用，已由原告杨泽伟支付。
原告杨泽伟在审理过程中坚持其诉讼请求，并要求被告重庆西南医院支付鉴定费用。被告重庆西南医院认为，根据鉴定意见，被告的医疗行为并不存在过错，原告方所说的理由缺乏相关医疗常识，是对医疗行为的误解，现原告没有任何证据证明被告�在过错，且原告提到的相关的费用都是治疗与其原发疾病产生的，原告的请求不应得到主张。因双方争议较大，调解未成。
上述事实，有双方当事人的陈述，原告杨泽伟提供的重庆西南医院病历、重庆市第八人民医院的病历、重庆市中医院的病历、第二人民医院病历、重医附二院病历、重医附一院病历、江津中心医院检查报告单、司法鉴定意见书、鉴定费发票、医疗费票据，被告重庆西南医院提供的病历资料等证据在案证明，这些证据的真实性、合法性、关联性已经庭审质证和本院审查，可以作为认定案件事实的依据。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。要确定医疗机构是否存在医疗过错以及该医疗过错与原告的损害后果之间有无因果关系，应当借助临床医学专家的鉴定结论作为判断基础，并对�部证据进行综合分析后加以确定。专家的鉴定意见提示，被告重庆西南医院对杨泽伟的治疗符合医疗规范，不存在医疗过错，现没有依据证明原告杨泽伟的“术后下肢静脉血栓”与被告重庆西南医院的医疗行为存在法律意义上的因果关联，原告杨泽伟要求被告重庆西南医院赔偿其各项损失缺乏事实依据，对原告的请求本院不予支持。据此，本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
驳回原告杨泽伟的全部诉讼请求。
案件受理费3706元（原告已预交1853元），由原告杨泽伟负担。限原告杨泽伟于本判决发生法律效力后立即向本院交纳1853元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于重庆市第一中级人民法院。同时，直接向该院预交上诉案件受理费，递交上诉状后上诉期满七日内仍未预交诉讼费又不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。
双方当事人在法定上诉期内均未提出上诉或仅有一方上诉后又撤回的，本判决发生法律效力。
审 判 长 姚 欣
人民陪审员 唐金玉
人民陪审员 李 兰
二〇一四年七月二十四日
书 记 员 黄 琴