上海市静安区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0106民初25410号
原告：沈玉美，女，1973年8月15日出生，汉族，住江苏省常州市。
委托诉讼代理人：丁卫星(系原告丈夫)，男，1970年4月27日出生，汉族，住江苏省常州市。
委托诉讼代理人：彭旨平，上海彭旨平律师事务所律师。
被告：复旦大学附属华山医院，住所地本市。
法定代表人：丁强，院长。
委托诉讼代理人：童剑云，上海市康正律师事务所律师。
委托诉讼代理人：黄承瑶，上海市康正律师事务所律师。
原告沈玉美与被告复旦大学附属华山医院(以下简称华山医院)医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年10月26日立案后，依法适用普通程序，于同年11月7日委托上海市医学会进行医疗损害鉴定，2017年4月6日该鉴定中止。2017年4月24日，本院就本案公开开庭进行了审理，原告的委托诉讼代理人丁卫星、彭旨平，被告华山医院的委托诉讼代理人童剑云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿已发生的医疗费44,183元及经鉴定后确定的其他各项损失。本案诉讼费由被告承担。
事实和理由：2010年12月6日至12月15日，原告因“左下肢乏力5月余”在常州市第一人民医院(以下简称常州一院)住院治疗，出院时诊断“左腓总神经损伤，颈椎病，亚临床甲状腺机能减退”。同年12月17日，原告首次至被告处门诊就诊，被告拟诊“1、双侧腓总神经病变；2、随访排除MND(XXX疾病)”。给予美卓乐等药物治疗，并医嘱随访。12月底，原告复诊时主诉好转，医嘱美卓乐用药逐渐减量。2011年1月21日，原告第三次复诊时主诉美卓乐减量后曾下肢无力加重，用神经营�药后有好转，被告拟诊“双侧总神经炎”，建议入院康复治疗。同年6月14日至23日，原告因“左下肢无力1年，右下肢无力8月”入住被告处，入院诊断“双侧腓总神经炎？”，出院诊断为“XXX疾病，进行性脊肌萎缩症？”，也即俗称的“渐冻人”，给予针对神经元疾病的治疗。是年11月23日，原告至被告处复诊时主诉症状始终逐渐加重，医嘱给予美卓乐等药物并要求入院治疗。2012年4月23日至4月26日，原告入住中国人民解放军第一零二医院(以下简称解放军102医院)治疗，该院诊断“甲状腺功能减退症；双侧腓总神经损伤”，给予营养神经、激素治疗。同年6月4日至同年12月13日，原告陆续在解放军102医院住院治疗，院方均给予“慢性复发性神经根炎、甲状腺功能减退症”的诊断，使用了激素、丙种球蛋白及营养神经注射液等，通过免疫治疗后病情好转，但不彻底。从解放�102医院出院当日，原告即往被告处再次住院拟进一步治疗，入院诊断“四肢无力待查”，支持了解放军102医院的免疫治疗，但没有查出病因，同年12月21日经原告要求出院时，被告给予“运动神经元综合症”的诊断，建议继续免疫抑制治疗。出院后，原告于2012年12月26日至2013年5月10日期间陆续在解放军102医院数次住院治疗，该院的诊断依然是“慢性复发性神经根炎、甲状腺功能减退症”，但延续了免疫抑制、营养神经、激素替代、提高免疫力等治疗。
由于原告认为被告在原告的出院小结中隐匿了相关检查阳性指标，双方发生纠纷，原告认为被告未对其进行全面的鉴别诊断，而草率作出“XXX疾病”诊断，误诊误治，延误原告治疗一年余，使原告丧失最佳治疗时期，为此，经原、被告共同委托，上海市静安区医学会(以下简称静安医学会)就被告的诊疗行为过错与否进行了医疗损害鉴定，并于2013年11月28日出具鉴定意见书。该鉴定意见书认为医方医疗行为符合诊疗规范，不属于对原告人身的医疗损害，并在分析说明中指出，原告的ANA1：320(+)，SSA(±)，这两种抗体不具有特异性，病程中无发热，无关节炎，无口干、眼干，无神经系统以外的其他系统症状和体征，因此不能根据这两种抗体诊断风湿免疫性疾病。结合原告有肌萎缩和肌力下降改变，不能用风湿类疾病诊断。同时，该病例属于神经系统疑难杂症，原告症状不典型，肌电图是明确诊断的主要依据，建议原告至权威性医院再次行肌电图检查。
之后，原告前往北京医疗机构就诊，并在2014年8月21日入住北京大学第三医院(以下简称北大三院)治疗，入院诊断为：类肌萎缩侧索硬化症(ALS)综合征，院方予以激素及营养神经药物对症治疗后，原告症状好转，同年9月15日原告出院，出院诊断为：1、未分类结缔组织病；2、类肌萎缩侧索硬化症(ALS)综合征；3、甲状腺功能减退-
桥本氏病，出院带药纷乐、美卓乐等。2014年12月19日至2015年1月14日，原告再次入住北大三院治疗，入院诊断及出院诊断均为：1、类ALS综合征；2、未分类结缔组织病；3、桥本氏病，原告接受对症治疗后病情明显改善。该次住院治疗，原告支付了医疗费44,183.34元。
原告认为，北大三院作为权威性医疗机构，对原告作出的诊断是免疫系统疾病引起的神经系统症状，排除了原告患有XXX疾病的事实，该诊断与被告的诊断大相径庭，且采取的相应治疗方式取得了较好的效果，上述事实证明被告存在误诊和延误治疗的过错，导致原告下肢足背肌力在延误治疗期间明显下降，病情恶化难以恢复至较好状态，健康及精神均受到极大伤害。虽然静安医学会认定被告的医�行为符合诊疗规范，不属于对患者人身的医疗损害，但其鉴定所依据的病史系经被告篡改、伪造、隐匿后形成，反映的诊疗行为不具备客观性，原告对该鉴定意见书不予认可。根据现有证据，被告篡改、伪造、隐匿病史，足以认定被告存在医疗过错；且原告经被告治疗后，足背肌力明显恶化，虽然在之后对症治疗后有所改善，但无法恢复至理想状态，故提起本案诉讼，请求判决由被告承担赔偿责任，支持原告的诉请。
被告辩称，承认原告主张的就诊事实，但不承认对原告的住院病史进行伪造、篡改和隐匿,被告在原告住院期间为其实施了与病史记录相符的诊疗行为，就该医疗行为是否存在过错，已有静安医学会作出医疗损害鉴定，明确被告的诊疗行为符合诊疗规范，不属于对患者人身的医疗损害，故本案原告要求被告赔偿没有事实与法律依据，该被告不同意原告全部的诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。就原告的诊治经历、各医院作出的诊断及静安医学会已作出医疗损害鉴定的事实，双方当事人人没有异议，本院予以确认并在卷佐证。
原告对被告在其入住该院期间申请风湿科进行会诊的诊疗事实不予认可。认为虽然在被告提供的住院病史中有一份“院内会诊单申请与记录单”(以下简称会诊单)，反映2011年6月20日13：30：00，因原告检查抗核抗体1：320而申请会诊，但结合全部住院病史，会诊单与其他病史相互间不能印证，且自相矛盾，直接表现在出院录、临时医嘱、住院费用清单，均无会诊的相关记录与之相印证；唯一有与该会诊单相印证的是2011年6月21日11：08的教授查房录，但该节病史同时记录患者体检“直线行走可”，而当时患者刚刚进行了腰穿，医嘱需平卧6小时，根本无法完成行走，此记录为伪造，不能印证会诊单。另外，其他病史内容间接反映了会诊事实不存在，具体体现在：1、6月23日出院录中记载了原告“血液生化等未见明显异常”，并没有关于抗核抗体检查异常的记录，说明直至原告出院时医生也没有发现原告抗核抗体异常的情况，其申请院内风湿科会诊的基础不存在；2、会诊单中风湿科会诊记录显示，经检查原告“心肺无殊”，但临时医嘱单中却在6月16日有服用柴银口服液的记录，该药物用于治疗支气管炎，“心肺无殊”的描述显然与之不符，说明风湿科医生根本未见到病人；3、会诊单记录会诊结论为“目前风湿性疾病诊断依据不足，我科门诊随访”，但原告之后的治疗及出院录的医嘱中均并未见针对风湿科检查及随访的记录，不符合常理及诊疗规范；4、会诊单中申请医师签名一栏�只有打印的名字，并无签名，且该申请医生陆沈吉在当时是实习医生，在没有主治医生签字时，该会诊的申请不可能得到其他医生认可而前来会诊；5、会诊单显示风湿科会诊的医生为宣丹旦，该医生2008年毕业，2014年7月方取得主治医师资质，根据相关诊疗规范，其在2011年时并不具备参与会诊的资格；6、被告在会诊前四天即已经针对XXX疾病用药，证明被告已经明确了原告的疾病，此后再进行会诊不符合常理；7、在2012年12月原告第二次入住被告处就诊的出院录中，依然没有原告抗核抗体检查异常及2011年6月20日会诊的记载；8、静安区医学会出具的鉴定意见书中诊疗摘要部分只记载了原告抗核抗体检查异常，也没有记载被告进行过风湿科会诊，说明当时送鉴病史中没有该份记录。据此，该会诊单系被告伪造，会诊单反映的诊疗事实不存在。
被告否认伪造会诊�，认为原告提出的病史记录间不相符合的情况均属于病史书写规范问题，不能以此推断被告伪造病史，也不能否定会诊医疗行为客观存在的事实。就申请会诊医师的资格，被告承认其为该院医师培训研究生，但认为其所从事的诊疗行为均由其指导医师的指示，同时，被告提供了会诊医师的执业医师资格证书编码，表示其具有医师资质，可以从事相关诊疗活动。就上述医师的诊疗行为，相应的责任由被告承担。
审理中，经本院核实，争议的会诊单在静安医学会进行医疗损害鉴定时已作为送鉴病史。负责原告诊治的主治医师全超向本院明确，其系陆沈吉的上级医师，因原告的风湿指标异常，由其指示陆沈吉申请院内会诊，但在会诊申请单上遗漏了签字。医师宣丹旦向本院明确，在见过原告本人并进行查体、询问后，书写了会诊单，原告的会诊真实进行过。
原告认为，上述医生没有对出院录、临时医嘱单未记录会诊内容作出合理解释，且其对时隔五年的行为仍能记忆清晰不符合常理，故对其陈述内容的真实性不予认可。
本院认证，原告用以比对会诊单的病史，由被告提供，双方不持异议，本院予以采信。
结合上述证据，本院认为，首先，关于记载2011年6月21日11：08教授查房录的病史真实性问题，根据双方无异议的病史，原告于当天上午10：23采样脑脊液，10：45护理记录记载相应内容，即原告的腰穿术大致在10：30分左右完成。由于腰穿后平卧的目的在于防止渗出、感染、低压性头痛等，并无证据证明患者客观上行走不能，所以仅以病史中有记录原告行走情况，而该行走发生在腰穿后医嘱平卧6小时时间内来推断该节病史记录为虚假，没有依据，本院不予采信。其次，虽然出院记录、医嘱、出�费用清单没有相关会诊内容，但对于会诊的启动，现原告的主治医师全超确认系其指示申请，会诊的实施有会诊医师宣丹旦再次确认，会诊内容有病程录记载印证，会诊事实本院予以确认。至于出院录、医嘱没有相应记载，此属病史书写规范问题，因病史书写不规范而否定某项医疗行为没有法律依据。关于参与会诊医师的资格、会诊检查仔细与否、会诊医嘱没有后续等等，均属于在对患者进行诊疗活动中遵循的诊疗规范范畴，是否符合诊疗规范，当由临床医学专家作出专业评判。故原告主张会诊单系伪造，本院不予采纳，会诊单所反映的诊疗事实本院予以确认。
原告对其首次入住被告处的住院病史中病程录、第二次入住被告处的住院病史中住院病案首页、出院录、病程录等反映的诊疗事实有异议，认为上述病史打印格式不符合病历打印规范，有打印出格的情况；第二次住院病史中存在25处墨迹，说明病史被篡改；原告在常州一院检查结果未体现在病史中、原告的抗核抗体检查未在病史中记载、第二次住院期间主任医师查房时原告的异常指标未告之，此均系隐藏病史，故病史记录不真实。
本院认为，首先，病史打印不规范及书写不规范属于形式瑕疵，在没有其他证据的情况下，不影响对病史真实性的认定。故原告以病史打印规格不符合标准而否定病史的真实性，依据不充分，本院不予采纳。其次，关于病史中出现的墨迹，因大多出现在病史的空白处，并没有影响对病史内容的辨识，个别覆盖病史记载内容，并未致病史内容不能识别，由于病史文本系打印形成，在打印纸张上出现墨迹尚属正常，原告仅以纸张上有墨迹主张病史系篡改没有依据，本院不予采纳。最后，隐匿是指将形成的、已有的病史隐藏并拒绝提供，而关于病史中未出现原告的检查内容，或在上级医师查房时，下级医师未告诉患者检查的全部结果，均不属于法律上隐匿病史的范畴，当属病史记录规范与否、诊疗行为合规与否。现原告并无证据证明被告存在与原告相关的病史而未提供作为鉴定依据，其主张被告隐匿病史不成立。综上，上述病史所反映的诊疗事实本院亦予以确认。
在本院确认病史真实性后，原告依然坚持拒绝以现有病史作为评定被告医疗行为是否有过错的依据。
本院认为，医疗损害赔偿以医疗行为存在过错且该过错造成患者人身损害为构成条件。就医疗行为存在过错的认定，鉴于临床医疗行为具有专业性、实践性、复杂性的特点，对医疗行为是否符合实施者应有的医疗水平，是否符合现行的诊疗规范，必须依赖于具有广泛医学科学知识及丰富临床实践经验的医学专业人士进行评判，而本市区、市两级医学会均有相应的专家资源，具备相应的评定资格。现本案在经静安医学会鉴定后，原告提出异议不予认可，本院已准许其进行二次鉴定，即由上海市医学会再次鉴定，但原告在本院已对病史争议作出明确认定意见后，拒绝进行二次鉴定，也未能提供其他有效的医学科学证据证明被告在诊疗过程中存在医疗过错，其应承担由此带来的举证不能的法律后果。需要说明的是，即使被告的诊疗行为有过错，其承担医疗损害赔偿责任尚需满足该行为与原告的损害后果之间存在因果关系的条件，就此原告除了根据其体征变化进行了推测外，亦无有效的临床医学科学证据，证明原告目前的状态系由被告过错的诊疗行为所致，故原告的诉讼请求本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条的规定，判决如下：
原告沈玉美要求被告复旦大学附属华山医院承担医疗损害赔偿责任并赔偿损失的诉讼请求不予支持。
案件受理费904.60元，由原告沈玉美承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审 判 长 刘 薏
审 判 员 胡斯怡
人民陪审员 张庭建
二〇一七年五月二十七日
书 记 员 狄茹馨
附：相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
……
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。