福建省福州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）榕民终字第2047号
上诉人（原审原告）池凤珠，女，1975年7月9日出生，汉族。
委托代理人檀岩松、王友光，福建求实律师事务所律师。
上诉人（原审被告）福建省立医院。
法定代表人林才经，院长。
委托代理人董敏、陈高林，福建志昂律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）池圣钊，男，1927年12月29日出生，汉族。
被上诉人（原审原告）池贤玉，男，1955年12月6日出生，汉族。
被上诉人（原审原告）池贤峰，男，1962年6月18日出生，汉族。
被上诉人（原审原告）池贤龙，男，1965年1月20日出生，汉族。
被上诉人（原审原告）池贤希，男，1967年7月10日出生，汉族。
被上诉人（原审原告）池贤学，男，1972年9月5日出生，汉族。
被上诉人（原审原告）池凤珍，女，1969年9月25日出生，汉族。
以上七被上诉人共同委托代理人檀岩松、王友光，福建求实律师事务所律师。
上诉人池凤珠、福建省立医院与被上诉人池圣钊、池贤玉、池贤峰、池贤龙、池贤希、池贤学、池凤珍因医疗损害责任纠纷一案，不服福州市鼓楼区人民法院（2012）鼓民初字第3555号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明：2012年2月13日，患者陈钦兰以“反复发热4个月、突发神志不清10小时”为主诉，入住被告福建省立医院心血管内科治疗，入院诊断为“心力衰竭原因待查、心功能Ⅲ级、高血压？肺部感染、胸腔积液、中度贫血”。住院7天后，于2012年2月20日，转到被告福建省立医院综合内科继续治疗时，入院诊断为“发热待查、心功能不全、心功能Ⅲ级、中度贫血、低蛋白血症”。住院27天后转入被告福建省立医院内科ICU治疗，入院诊断为“发热待查、脓毒血症、脓毒性休克、肺部感染等”。内科ICU住院期间行连续性肾脏替代疗法（CRRT）。又经过14天的住院治疗，到2012年4月1日，患者病情不仅没有丝毫改观，反而出现“生命征不平稳，需升压药维持血压、呼吸机辅助呼吸、病情危重、预后极差”等病危症状，被诊断为“脓毒血症、脓毒性休克、多脏器功能衰竭”。于2012年4月2日出院，并于2012年4月3日死亡。
另查，2012年3月18日，原告池圣钊、池贤希各签署一份《连续性肾脏替代疗法（CRRT）同意书》，其中原告池贤希签署的同意书尾部载明“今日完暂时不做CRRT”。
再查，原告池圣钊与患者陈钦兰系夫妻关系，双方育有原告池贤玉、池贤峰、池贤龙、池贤希、池贤学、池凤珍、池凤珠。患者死亡前住所地为福建省闽清县梅城镇桂园新村118号。
原审法院认为：公民享有生命健康权，在其遭受到其他公民、组织非法侵害时，有获得相应赔偿的权利。原告至被告福建省立医院就诊，双方由此建立了医疗法律关系。被告作为医疗机构，据此应负有特定的注意义务，亦即诊疗义务。要求医务人员对患者生命与健康利益具有高度责任心，在实行医疗行为过程中，应依据法律、行政法规、规章以及有关诊疗规范，保持足够的审慎，以预见医疗行为结果和避免损害结果发生。因医疗行为是一种复杂而技术含量极高的活动，病员出现的最终后果，往往与病员自身疾病的发展、医学科学和技术的局限性等事实密切相关，所以在确定赔偿责任时，必须综合考虑：患者的损害后果与被告的医疗行为之间是否具有因果关系、该损害后果是否系被告在医疗行为中的过错行为导致、医疗过错对损害后果发生所起的损害作用比例。由于医疗行为具有较强的专业性，对该上述情形作出合理判断，除依照一般常理及当事人提供的证据材料以外，还需由相关的权威机构做出鉴定，从而科学地、理性地分析结果产生的原因。本案发生在《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）之后，应适用《侵权责任法》的规定。根据《侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十八条规定医疗损害一般适用过错责任归责原则，即原告应对被告医疗行为是否有过错以及过错行为与受害人的损害之间是否有因果关系需要承担举证责任。本案审理过程中，原审法院一再向原告释明必须进行医疗过错鉴定，但原告放弃医疗过错鉴定，且未举证证明被告诊疗行为存在过错以及过错行为与受害人的损害之间存在因果关系，亦未提供充分证据证明被告存在推定过错的情形，应由其承担举证不能的不利法律后果。因此，原告主张被告对其构成侵权并诉请要求赔偿，既无事实依据亦无法律依据，对于原告的诉讼请求原审法院不予支持。
同时原审法院认为，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意，医务人员未尽到此义务而造成患者损害的医疗机构应当承担责任。作为患者陈钦兰，对自己的病情和治疗方式、治疗风险有知情权、选择权。患者陈钦兰在内科ICU住院期间，被告对其行连续性肾脏替代疗法（CRRT）属特殊治疗，在患者家属明确“今日完暂时不做CRRT”情况下，被告仍继续治疗，侵犯了患者的知情权、选择权。被告辩称，池圣钊签CRRT同意书在前，池贤希签CRRT同意书在后，却未提交证据证明，原审法院不予支持。由于原告放弃司法过错鉴定，无法据此证明被告存在过错以及CRRT与患者死亡之间存在因果关系，但由于被告在原告明确表示不做CRRT情形下，仍违背患者意愿行CRRT，故该费用应退还原告。关于CRRT的费用和次数，原告陈述共12次，每次12000元，由于原告保管不慎等原因，无法向原审法院提交CRRT的费用等相关证据，但被告作为医疗机构，本应保存，却由于原告未结账的原因，不向原审法院提供。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条规定，应对证据持有人被告做不利推定，即原告关于CRRT的费用和次数的主张成立，剔除原告同意行一次CRRT术的费用，被告需退还12000×11=132000元的医疗费。
综上依据《侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十八条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条以及最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条之规定，判决：一、被告福建省立医院于本判决生效之日起十日内退还原告池圣钊、池贤玉、池贤峰、池贤龙、池贤希、池贤学、池凤珍、池凤珠医疗费132000元；二、驳回原告的其他诉讼请求。本案诉讼费9060元，由诸原告负担7000元，被告负担2060元。
一审宣判后，原审原告池凤珠、原审被告福建省立医院均不服，向本院提起上诉。
池凤珠上诉称：一审判决认定事实不清，适用法律错误。一、一审判决认定“没有事实及法律依据，证明福建省立医院对池凤珠构成侵权并予赔偿”是错误的。福建省立医院在医治池凤珠的近亲属即患者陈钦兰过程中，存在明显过错，并导致患者最终死亡。患者陈钦兰因“反复寒战、发热、胸部不适”入福建省立医院接受治疗，福建省立医院始终没有确诊病因，草率用药，进行错误治疗，导致患者病情不断加重，直至病危、死亡。1、2012年2月13日，患者初入福建省立医院心血管内科，入院诊断为“心力衰竭原因待查、心功能Ⅲ级、高血压？、肺部感染、胸腔积液、中度贫血”。经过心血管内科7天的住院治疗，2012年2月20日出院，“出院诊断”中多了“低钙血症、低钾血症、低白蛋白血症、高脂血症”。显然，患者病情不仅没有减轻，反而加重。2、2012年2月20日，患者转入福建省立医院综合内科，入院诊断为“发热待查、心功能不全、心功能Ⅲ级、中度贫血、低蛋白血症”。又经过综合内科27天的住院治疗，患者病情越来越严重。3月18日，福建省立医院建议池凤珠对患者行气管插管并转内科ICU。综合内科的出院诊断为“播散性结核或不典型结核菌感染待排、双侧肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、心力衰竭、心功能Ⅳ级、泌尿系感染、多浆膜腔积液、高血压病Ⅰ级（极高危）、中度贫血、低蛋白血症、电解质紊乱（低钾、低钙血症）、缺血缺氧性脑病、症状性癫痫、腔隙性脑梗塞、脑萎缩”。显然，此时的患者病情极为危重，身体极其虚弱。3、2012年3月18日，患者再转入内科ICU，入院诊断为“发热待查、脓毒血症、脓毒性休克、肺部感染、泌尿道感染、缺氧性脑病、……等等”。在住院期间，福建省立医院对患者进行了连续性肾脏替代疗法（CRRT）等治疗措施。14天后，至2012年4月1日，患者病情不仅没有丝毫改观，反而出现了“生命征不平稳，需升压药维持血压、呼吸机辅助呼吸，病情危重，预后极差”等病危症状。福建省立医院强烈要求患者出院，2012年4月2日患者被迫出院。出院诊断为“脓毒血症、肺部感染、泌尿道感染、脓毒性休克、多脏器功能衰竭……等等”，2012年4月3日凌晨1时许，患者死亡。患者从入院到最后不得不被送入内科ICU，“发热”病因始终没能被确诊，期间福建省立医院只尝试着用多种治疗措施。因没有确诊病因，而始终无法对症下药，并错误用药，不仅贻误了病情，而且因其错误医疗措施及用药行为加重了患者的病情，损害了患者身体。到了2012年3月18日患者病情已极为危重，身体已极其虚弱，不得不被转入内科ICU监护、护理。福建省立医院系福建省一流的一所三级甲等医院，作为一所三级甲等医院，未尽到与其医疗水平相应的诊疗义务，造成了患者身体的严重损害，应承担完全的过错责任。二、池凤珠的经济损失，包括：医疗费279512.91元，误工费5198.5元（38989元／年÷12月÷30天／月×48天），护理费5760元（120元／天×48天），交通费4000元（2000元／趟×2趟），住院伙食补助费2400元（50元／天×48天），营养费2400元，死亡赔偿金124535元（24907元／年×5年），丧葬费19752元（3292元／月×6月）。另外，福建省立医院的侵权行为还给池凤珠造成极大的精神损害，福建省立医院应当赔偿池凤珠精神损害抚慰金80000元。以上经济损失及精神损害抚慰金共计523558.41元。上述损失扣除一审判决第一项福建省立医院退还池凤珠医疗费132000元，福建省立医院还要赔偿池凤珠391558.41元。综上，池凤珠提起上诉，请求：一、维持（2012）鼓民初字第3555号民事判决第一项；二、撤销（2012）鼓民初字第3555号民事判决第二项；三、判令福建省立医院赔偿池凤珠各项经济损失311558.41元，精神损害抚慰金80000元，共计：391558.41元；四、由福建省立医院承担本案一、二审诉讼费用。
福建省立医院答辩称：一、根据《侵权责任法》第六条、第五十四条、第五十八条的规定，医疗损害赔偿纠纷案件一般适用过错责任的归责原则，池凤珠应当对福建省立医院的诊疗行为是否存在过错以及过错行为与患者死亡存在因果关系进行举证。池凤珠无任何证据证实福建省立医院的诊疗行为存在过错，以及与患者的死亡后果存在因果系，依法应当驳回池凤珠的全部诉讼请求。二、福建省立医院在一审指定的举证期限内提交了患者陈钦兰住院期间的所有主、客观病历资料，该证据能够充分证实福建省立医院对患者陈钦兰诊断明确，整个治疗行为符合医疗常规、规范，不存在任何过错。同时，池凤珠自行放弃了对本案进行医疗过错鉴定的权利，其以实际行动确认了福建省立医院诊断明确，抢救治疗积极、及时、得当，整个诊疗行为不存在任何过错。三、患者陈钦兰入住福建省立医院时病情危重，随时都有生命危险，其死亡是疾病自然转归，与福建省立医院的诊疗行为无因果关系。如前述，患者入院时已高达79岁，且患有脓毒血症、脓毒性休克、肺部感染、泌尿道感染、缺氧性脑病、症状性癫痫、心功能不全、电解紊乱、高脂血症等病症，随时都有生命危险，显然其死亡是疾病的自然转归，与福建省立医院的诊疗行为无任何因果关系。四、福建省立医院的诊疗行为不存在过错，福建省立医院无需承担任何的赔偿责任。即使福建省立医院需要承担赔偿责任，池凤珠主张各项损失亦无任何事实和法律依据，依法应当予以驳回。（1）医疗费。首先，池凤珠支出的医疗费完全系用于治疗患者自身疾病产生的费用，依法应当由其自行承担；其次，患者的医疗费用已经农村合作医疗报销，池凤珠无权重复要求赔偿医疗费。（2）误工费。首先，患者陈钦兰是79岁高龄的老人，没劳动能力，根本就不存在误工情况；其次，池凤珠根本无任何证据证实患者陈钦兰的收入情况，依法应承担举证不能的法律后果；第三，患者陈钦兰系农村居民，其主张按照每年38989元的标准计算误工费，无任何事实依据。（3）护理费。池凤珠无任何证据证实聘请专门人员护理患者，其主张护理无事实依据；同时医疗费中已经包含了护理的费用，池凤珠主张每天120元陪护费于法无据，且明显过高，依法不应得到支持。（4）池凤珠无法提供任何的交通费发票，根据“谁主张，谁举证”的原则，池凤珠依法应承担举证不能的法律后果。（5）根据福州市财政局发布的机关人员出差伙食补助为每天30元，池凤珠主张每天50元，明显过高。（6）本案患者陈钦兰已死亡，池凤珠主张营养费2400元，既无事实依据，也违背了《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定，依法不应得到支持。（7）本案患者陈钦兰系农村居民，死亡赔偿依法应按照农村的标准计算，池凤珠主张按照城镇的标准计算死亡赔偿金，于法无据。（8）根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定，丧葬费应为38989元÷2=19494.5元。（9）我国《侵权责任法》没有包括精神损害抚慰金赔偿项目，同时，池凤珠主张精神损害抚慰金，无事实和法律依据，依法不应得到支持。更何况，池凤珠主张的精神损害抚慰金明显过高，且单独计算精神损害抚慰金，于法无据。综上所述，福建省立医院的整个诊疗行为无任何过错，患者的死亡与福建省立医院的诊疗行为无因果关系，福建省立医院依法无需承担赔偿责任；池凤珠的上诉请求无任何事实和法律依据，依法不应当得到支持。福建省立医院请求驳回池凤珠的上诉请求，以维护福建省立医院的合法权益。
福建省立医院上诉称：一、福建省立医院在患者陈钦兰住院治疗期间均已将日费用清单交付给患者或其家属，医院根本无法也无需保存患者的日费用清单，原审法院对福建省立医院做不利推定明显是适用法律不当，且与事实不符，是完全错误的。同时，一审法院认定每次CRRT的费用为12000元，明显违背医疗常识，且与客观事实不符，明显偏高。众所周知，患者的日费用清单由医疗机构的医务人员于当天交付给患者或其家属；患者出院后，医疗机构仅保存患者住院期间的所有主、客观病历资料，最多也只保存患者的汇总费用清单。由于CRRT要根据每天给患者治疗的具体时间以及药品器械的具体数量以及当次的化验费予以确定，本案患者的每日清单均由福建省立医院的医务人员于当日交付给患者或患者家属，福建省立医院根本就没有保管也无需保管患者的日费用清单，故福建省立医院无法提供每次CRRT的费用清单，患者家属根本就无任何证据证实福建省立医院应当保存患者的日费用清单，显然一审法院适用民诉证据规则第七十五条的规定属适用法律错误。同时，“CRRT”俗称透析，根据医疗常规，每次的透析费用根本就不可能高达12000元，因此一审仅凭患者家属一面之词认定患者每次CRRT的费用为12000元明显与事实不符，且严重偏高。二、福建省立医院在治疗患者陈钦兰的过程均已告知病情以及治疗方法，患者家属也在相关的医疗文书上签字确认，一审法院一方面认定福建省立医院不构成侵权，另一方面却又认定福建省立医院侵犯了患者的知情权、选择权，毫无事实依据，明显自相矛盾，是完全错误的。根据福建省立医院在一审过程中提交的患者所有证据材料，该证据材料能够充分证实福建省立医院已依法履行了告知义务，且也是在患者同意的情况下实施的相关的诊疗行为，根本就不存在侵犯患者的知情权和选择权。三、一审法院认定“被告辨称，池圣钊签CRRT同意书前，池贤希签CRRT同意书在后，却未提交证据证明，本院不予支持”，属于认定事实错误。在患者之子池贤希签完CRRT同意书后，患者丈夫又要求福建省立医院对患者进行CRRT治疗，并在同意书上签字确认。同时，因患者家属根本无法提供池圣钊签字在前，池贤希签字在后的证据，依法应当承担举证不能的法律后果，而一审法院却要求福建省立医院承担上述举证义务，明显于法无据。综上所述，福建省立医院的诊疗行为不存在任何过错，依法不构成侵权。福建省立医院提起上诉，请求：1、依法撤销（2012）鼓民初字第3555号《民事判决书》；2、依法驳回诸患者家属的全部诉讼请求；3、本案一、二审的诉讼费用全部由诸患者家属承担。
池圣钊、池贤玉、池贤峰、池贤龙、池贤希、池贤学、池凤珍、池凤珠共同答辩称：1、福建省立医院作为三甲医院，有义务保管患者的病历及相关的医疗记载，不可能不存在这些记录。相对于患者福建省立医院更有条件保管，其不提供应当承担后果。2、福建省立医院的过错有两个方面，一是患者从入院到死亡始终病因没有被确诊，在病因没有确诊的情况下，福建省立医院错误用药造成患者身体的损害并导致死亡。二是在治疗过程侵犯患者的知情权，特别是CRRT这项昂贵的医疗手段，应当取得患者及家属的同意。3、对CRRT同意书的签字前后问题，通过推理可以得出结论，池圣钊先签了同意书，后池贤希签“今日完再不做”在后，意味着当天做的CRRT是通过池圣钊签字同意。针对福建省立医院提出患者陈钦兰是农村户口的问题，因闽清县梅城镇是属于城中村，属于城镇范围，应当适用城镇的标准。对于交通费用及护理费的问题，鉴于患者的严重病情，产生交通费用及护理费是必然的。
当事人在本案第一审程序中向法院提交的证据均已随一审案卷移送至本院。
二审诉讼过程中福建省立医院向本院提交CRRT费用清单，证明福建省立医院在患者陈钦兰住院期间实施CRRT实际产生了71632.71元。池圣钊、池贤玉、池贤峰、池贤龙、池贤希、池贤学、池凤珍、池凤珠认为该证据不属于新证据，不予质证。池圣钊、池贤玉、池贤峰、池贤龙、池贤希、池贤学、池凤珍、池凤珠未举证。
本院经审查认为，虽然福建省立医院陈述该证据系在二审过程中制作，但是福建省立医院作为医疗机构，应当按法律法规规定在举证期限向原审法院提供诊疗费用的具体构成，故该证据不属于二审程序中的新的证据，依法不予采信。
根据本案现有证据，本院确认一审认定的主要事实清楚。
本院认为，患者陈钦兰至福建省立医院就诊，双方形成医疗服务关系。医疗机构在诊疗活动中应当尽到相应的诊疗义务，目前尚无证据证明福建省立医院的医疗行为存在医疗过错且与患者陈钦兰的死亡之间存在因果关系，故福建省立医院无需就医疗行为承担损害赔偿责任，故对池凤珠的上诉主张本院不予支持。而福建省立医院作为专业医疗机构，完全有能力在举证期限内提供诊疗费用清单，亦应谨慎地履行告知义务，然其并未完善履行告知义务及举证责任，故应承担相应的责任，原审在福建省立医院未提交CRRT的费用等相关证据的情况下根据患者家属的陈述判决福建省立医院支付132000元，并未违反法律规定，故本院对福建省立医院的上诉主张不予支持。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉人池凤珠及上诉人福建省立医院的上诉，维持原判。
本案一审案件受理费按照一审判决确定的负担；二审案件受理费人民币9060元，由上诉人池凤珠负担7000元，上诉人福建省立医院负担2060元。
本判决为终审判决。
审 判 长 郑克华
代理审判员 缪 羽
代理审判员 黄 锋
二〇一四年八月五日
书 记 员 王 惠