浙江省台州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2010）浙台民终字第151号
上诉人（原审被告）华××财产保险股份有限公司××
中心支公司，住所地台州市××大道287、289号。
负责人李某某。
委托代理人邴某某。
被上诉人（原审原告）杨某。
法定代理人杨某某。
委托代理人王某某。
上诉人华××财产保险股份有限公司××中心支公司因
人身保险合同纠纷一案，不服台州市椒江�人民法院（2009）
台椒民初字第60号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，
依法组成合议庭，于2010年3月11日公开开庭进行了审理。上
诉人华××财产保险股份有限公司××中心支公司的委托代理
人邴某某，被上诉人杨某的代理人杨某某、王某某到庭参加诉
讼。本案现已审理终结。
原审法院认定，原告于2005年就读于台州市椒江区洪家
第二中学时，向被告投保了学生平安人身保险，保险期间为20
05年9月1日至2006年8月31日。在被告向原告出具的学生平安
人身保险卡上，记载的附加住院医疗保险的保险金额为80000
元，但“投保人签名”栏目空白，并无原告监护人的签字认可
。该保险卡的背而还印刷有“保险简介”，记载“被保险人自保险合同生效之日起60日后�疾病住院所支出的、符合当地社
会医疗保险主管部门规定的可以报销的医疗费用，超过100元
以上部分，保险人在保险金额范围内，按下表规定分级累进，
比例给付医疗保险金”，在所附的表格中，记载的医疗费100
元以上至1000元部分的给付比例为50%、1000元以上至5000元
部分的给付比例为60%、5000元以上至10000元部分的给付比例
为70%、10000元以上至30000元部分的给付比例为80%、30000
元以上部分的给付比例为90%。“保险简介”记载的责任免除
包括：“矫形”费用、“投保前所患疾病的治疗。”2006年3
月23日，原告去台州市立医院门诊，主诉“左背部突出5个月
”，诊断为“胸腰部脊柱左侧弯”。2006年4月5日，原告去温
州医学院附属第二医院育英�童某某（以下简称育英医院）门
诊，主诉“发现脊柱侧凸6月”，诊断为“特发性脊柱侧凸”
住院治疗并进行手术，支出住院医疗费78659.25元，其中不属
基本医疗保险标准的费用有13640.14元。在育英医院的住院病
历上，对原告“侧凸畸形进行性加重”的病史，原先有记载“
3年余”也有记载“1年余”的，对原告的手术名称则记载为“
矫形”术，后经育英医院骨科主任徐某某以及主治医师徐某盖
章，将上述病历中的“侧凸畸形进行性加重”的病史均修改为
“6个月”，并将手术名称修改为“矫正”术。原告向被告申
请理赔时，提交的原先病历，其后又提交了修改后的病历。20
08年4月1日，育英医院出具了加盖有医生徐某某印章的医疗证
明书，认为住院病历上的“侧凸畸形进行性加重”时间实际是
6个月。2008年7月2日，被告以原告脊柱侧弯有三年病史以及脊柱矫形手术属责任免除为由，做出了拒赔决定。另外，原告
在农村某某住院医疗保障中，领取了7471.98元的医疗费。
原审法院认为：一、原告脊柱侧凸病史的时间，是本案
争议的问题之一。原告原先向被告提交的住院病历，记载的侧
凸畸形进行性加重时间为“3年余”，随后又提供了修改为“6
个月”的住院病历，引起被告异议。但住院病历上的修改加盖
有医生印章，形式上并无不当；“6个月”的病史也与原告在
台州市立医院、育英医院的门诊病历记载相符；育英医院也专
门为住院病历的修改做了书面说明。故采信6个月的病史记录
，认定原告的疾病发生在投保后。二、是否因：1、原告手术
性质为“矫形”术；2、以修改后病例记载的6个月病史推算的
发病时间，在保险合同生效之日起60日内，而免除被告的赔付
责任，是本案争议的另一个问题。住院病历将“矫形”术修改
为“矫正”术，加盖有医生印章，形式上并无不当，本案中，
被告也未提出关于原告手术实质上为矫形术的任何依据；依“
保险简介”记载，“自保险合同生效之日起60日后因疾病住院
所支出”的费用才能理赔，这里的“60日后”，是发病时间还
是住院时间，原、被告有不同理解。更为关键的是，无论是“
矫形”的免赔，还是“60日后”的限制，都因原告监护人未在
保险卡的投保人栏目中签名，进而推定被告未履行告知义务，
对原告不发生法律效力。故�告不能因上述事由而免除其赔付
责任。三、原告已从农村某某住院医疗保障中取得的医疗费，
是否应在被告计算理赔的金额中扣减，也是本案争议的问题。
根据我国保险法的立法精神，并不禁止被保险人依法从其他渠道取得补偿后，又在商业人身保险中获取赔付。故原告因农村
某某住院医疗保障而获得的医疗费补偿，不减轻被告的赔付责
任。综上，被告不能免除其对原告的赔付责任。但本案学生平
安人身保险卡记载的免赔额、医疗费范围以及分级累进的赔偿
比例，能为被保险人合理预见，且其中的免赔额100元对被保
险人利益影响细微，应当认定为是被告对其保险责任范围所作
的合理商业规划，具有法律效力，故原告要求被告全额赔付住
院医疗费的诉讼请求不当。对于被告应赔付的金额，在基本医
疗保险的医疗费范围内，扣减免赔额后，按照分级累进计算。
依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民
共和国保险法》第十四条第、第十八条、第三十一条的规定，
判决：一、被告华××财产保险股份有限公司××中心支公司
于判决发生法律效力之日起十日内赔付给原告杨某保险金5377
7.2元.二、驳回原告杨某的其他诉讼请求。被告如果未按本判
决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国
民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间
的债务利息。案件受理费1770元，由原告杨某负担770元，被
告华××财产保险股份有限公司××中心支公司负担1000元；
鉴定费600元，由原告杨�负担。
宣判后，华××财产保险股份有限公司××中心支公司
不服，上诉称一、被上诉人的手术治疗行为不属保险责任范围
内的事故，一审法院对此认定错误。在本案中，根据保险合同
第三条的规定“在保险期间内，被保险人自保险合同生效之日
起60日后因疾病住院所支出的、符合当地社保医疗保险主管部门规定的可以报销的医疗费用”。“60日后”是保险合同生效
之日起60天后，“因疾病住院”应是发病住院，被上诉人的事
故发生时间，无论是根据修改前或修改后的病例记载，都不在
保险责任之内。被上诉人真实的发病时间是2003年，修改后的
病历不否认脊柱侧凸畸形的病史有3年余的事实，而是认为脊
柱侧凸畸形加重6个月，与上诉人提交的证据六一致，一审违
反规定不予采信。证据六虽是扫描件，但被上诉人的法定监护
人已承认原件被其取回，真实性完全可以采信，证明被上诉人
的治疗行为属于“既往病史”，不属于保险责任内的事故。脊
柱侧凸是一种病理状态（俗称亚健康），其本身不是疾病，而
引起侧凸的原因才是真正的病因，但被上诉人并没有提供任何
证据证明其病因是什么，至于被上诉人进行的脊柱侧凸畸形手
术的名称是矫正还是矫形并不是本案的关键，本案的关键是被
上诉人进行手术治疗必须是治疗疾病。二、一审认定被上诉人
已从农村某某住院医疗保障中取得的医疗费不应该扣除，系适
用法律错误。保险理赔的基本原则是补偿性原则，如医疗费用
损失赔偿适用给付原则，被保险人可通过保险获�额外利益，
违反保险的基本原理，且将诱发道德风险，损失越大获利越多
、事故越多获利越多。三、一审法院程序违法，被上诉人于20
08年12月24日起诉，但上诉人收到判决是2009年12月29日，审
理期限明显超过民诉法规定的期限。请求撤销原判，驳回原审
原告的诉讼请求。
被上诉人杨某辩称，一审法院判决认定事实清楚，适用
法律正确，程序合法，请求二审法院驳回上诉，维持原判。经审理本院认定的事实与原审法院认定的事实一致。
本院认为，被上诉人杨某就读于台州市椒江区洪家第二
中学时，向上诉人投保了学生平安人身保险，保险期间为2005
年9月1日至2006年8月31日，双方保险关系成立。上诉人在保
险期间于2006年4月5日因脊柱侧凸畸形住院进行了手�治疗，
对于双方争执的被上诉人的治疗行为是否属于保险责任赔偿范
围。上诉人认为脊椎侧凸是一种病理状态（俗称亚健康），其
本身不是疾病，但未提供证据证实，故不能采信被上诉人进行
脊柱侧凸畸形矫正手术的治疗不是治疗疾病的事实。对于上诉
人主张被上诉人的治疗行为属于“既往病史”不予赔偿，涉及
免赔条款是否生效。因被上诉人的监护人未在保险卡的投保人
栏目中签名，原审推定上诉人未履行告知义务，免责条款对被
上诉人不发生法律效力，故被上诉人的治疗行为不属保险责任
赔偿范围不能成立。至于被上诉人已从农村某某住院医疗保障
中取得的医疗费，与本案的商业险不同，不能减轻上诉人的赔
付责任。本案的审理期限，依法扣除�法鉴定及双方庭外调解
所化费的时间，并未超过6个月，程序没有违法。综上，上诉
人的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审判决并无不当，
依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第
一项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1770元，由上诉人华××财产保险股份
有限公司××中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 陈文杰
审 判 员 徐慧华
审 判 员 牟伟玲
二〇一〇年三月三十日
代书记员 赵灵仙