杭州市拱墅区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）杭拱民初字第192号
原告：周黎，女，1979年11月2日出生，汉族，住安徽省溪县。
委托代理人：强相银，浙江浙同律师事务所律师。
被告：杭州师范大学附属医院（杭州市第二人民医院），住所地浙江省杭州市拱墅区温州路***号。
法定代表人：娄国强。
委托代理人：赵丽华、钟巧美，浙江天卫律师事务所律师。
原告周黎（以下简称原告）为与被告杭州师范大学附属医院（杭州市第二人民医院）（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，于2015年1月14日向本院起诉，本院立案受理后，依法适用简易程序，于2018年3月6日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人强相银、被告的委托代理人钟巧美到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称：2014年4月13日，原告因身体不适至杭州师范大学附属医院就诊，经当日化验抗0略有升高（检验值x，参考值x），超声提示：左肾结石。原告于2014年5月8日开始，遵照医嘱每月注射长效青霉素一次（规律长效青霉素肌注治疗），至2014年8月10日前均未进行任何化验等相关检查。2014年8月10日，原告在被告处注射长效青霉素后出现头晕、恶心、乏力不适等症状，血压90/60mmHg，心率40次/分，可及早搏，门诊拟“1.药物过敏反应？2.心律失常3.链球菌感染4.风湿性关节炎”转入心内科进一步治疗。原告于2014年8月10日11时住院，随予肾上腺素1mgIV后症状改善不明显，于当日下午17时实施临时起搏器植入术。2014年8月11日，原告被诊断为肺部CT见双下肺实变伴胸腔积液，请呼吸科会诊后考虑双肺实变待查，建议转ICU治疗。原告经ICU会诊后被诊断为：“1.呼吸衰竭（xxxxxx？xxxxx？）2.药物过敏反应？3.休克4.心律失常、窦性心动过缓、频发室早、临时起搏器植入术后5.类风关？”，经ICU治疗后原告病情逐渐稳定。同年8月14日，原告转心内科进一步治疗，予以万爽力改善心肌能量代谢，继续天册、拜复乐抗感染，及补液对症治疗，定期复查血常规、电解质、肝肾功能。经被告全院会诊原告被诊断为xxxxx、xxxxx等。经对症治疗后，原告胸闷心悸症状逐渐稳定。同年8月20日，原告出现手臂、面部瘙痒，双侧上下肢、背部及臀部有红疹。经皮肤科会诊诊断为多性红斑。经治疗后皮肤红斑消退，局部色素沉着。8月26日拔出临时起搏器。8月27日，被告组织皮肤科会诊后继续对原告用甲强龙治疗4天后，改为至少口服一周，再根据原告病情，逐渐减量。2015年9月1日，原告带药出院。2014年9月3日开始，原告至浙江大学附属医院第二医院复查，并无发现xxxxxx等疾病。原告认为，被告在原告的诊疗过程中违反法律、行政法规、其他有关诊疗规范等规定，存在误诊的医疗过错。在诊疗过程中，没有尽到相应的注意义务，没有积极及时的进行相应检查，过度用药，并导致患者药物过敏等一系列损害。虽经抢救，挽回了原告的生命，但至今原告仍存在房性早搏、室性早搏等心脏损害情况，被告对此负有不可推卸的责任，应当承担相应的法律责任。为了维护原告的合法利益，根据《中华人民共和国侵权责任法》、《中华人民共和国民事诉讼法》等相关法律规定，向法院提出诉讼，诉讼请求为：1、原告因此事故产生损失为229694.25元（其中医疗费102994.25元、误工费112770元、护理费4480元、交通费3000元、住院伙食补助费1450元、精神损害抚慰金5000元），由被告按照30%的责任比例承担68908.3元；2、诉讼费用由被告负担。
被告辩称，一、原告诊疗过程。2014年4月13日，原告因全身多关节（腰背、膝关节等）疼痛1月至被告处就诊，原告既往病史反映原告身体状态不佳，经常感冒，近期伴腰痛及关节痛史。结合病史、临床特点，被告对原告高度考虑风湿病、肾结石。因B超结果显示左肾结石，但尿常规正常，因此原告表现排除为肾结石所致。经检查原告排除强直性脊柱炎所致腰痛。结合病史、临床特点，被告对原告诊断为链球菌感染。被告建议原告住院或门诊接受青霉素针治疗至少14天，遭到原告拒绝；故再次建议每月1次门诊规律长效青霉素肌注，原告再次拒绝，要求五一长假结束后再来。2014年5月8日原告来院诉上述症状未好转，故被告对原告进行门诊规律长效青霉素肌注治疗。对原告进行皮试阴性后第一次肌注长效青霉素，原告无任何不适。随后，原告分别于同年6月9日、7月6日来院，症状较前明显好转，累计3次门诊规律长效青霉素肌注治疗后均无任何不良反应。2014年8月10日原告再次来院，第4次皮试阴性后肌注长效青霉素，后原告出现头晕、恶心、乏力不适，无呕吐等症状，于注射室休息1小时无好转。门诊原告测量血压90/60mmHg，心率40次/分，可及早搏，故门诊拟“1.药物过敏反应？2.心率失常3.链球菌感染4.风湿性关节炎”收入肾病风湿免疫科住院。原告入院后按疑似药物过敏反应处理，排除青霉素过敏反应，心率仍偏低。被告心内科组织会诊，将原告转心内科行临时心脏起搏器置入术及进一步治疗。对原告实施临时起搏器植入术后，原告起搏心率正常，血压仍然偏低，复查血常规示白细胞升高，考虑感染性休克不能除外。同年8月11日肺部CT见双下肺实变伴胸腔积液，呼吸科会诊后建议转ICU治疗。ICU会诊后诊断:“1.呼吸衰竭（吸入性××？过敏性××？）2.药物过敏反应？3.休克4.心律失常窦性心动过缓、频发室早临时起搏器植入术后5.类风关？”后，予转ICU进一步治疗。原告经ICU治疗3天后病情稳定，于8月14日转回心内科治疗。同年8月15日全院会诊结果：1.起病过程排除青霉素过敏反应；2.肺部病变排除过敏性xx和吸入性xx，诊断xxxxx；3.心律失常与风湿性心脏炎致心肌损伤相关，仍不能排除病毒性心肌炎可能。诊断结果：1.xxxx；2.xxxx；3.风湿性心肌炎、心律失常、窦性心动过缓、频发室早、急性左心功能不全；4.I型呼吸衰竭；5.链球菌感染；6.药物过敏反应；7.风湿性关节炎。同年8月20日，原告颈面部，双上肢，后背部皮疹，被告诊断为多形性红斑。经抗组胺、抗病毒治疗2天后，原告自诉全身无瘙痒，红斑逐渐消退。8月26日，原告平均心率59次/分，无起搏信号，拔除临时起搏器。8月29日，原告心电图提示心室率61次/分。原告住院期复查ASO两次，恢复正常。经治疗，原告一般情况可，无胸闷、胸痛，无心悸、气促，无头晕、头痛；双肺呼吸音清，无啰音，心脏听诊律齐，双下肢无浮肿，病情好转。2014年9月1日，原告办理出院。二、被告诊疗行为基本符合诊疗规范，不存在过错。(一)诊疗行为符合医疗规范。1、诊断明确，符合医疗规范。原告全身多个大关节疼痛伴ASO高于正常，诊断“链球菌感染”符合规范，住院期间查C3下降，证实体内存在免疫反应，消耗补体。9月3日原告至浙医二院心内科复查，诊断病毒性心肌炎，与被告出院主要诊断相符。2、原告经浙医二院复查，未否定原告风湿性心脏病、风湿性关节炎的病史，也无法诊断和排除。首先，未否定原告既往“链球菌感染”。其次，原告注射长效青霉素前ASO为234KIU/ml；注射长效青霉素4次后，8月11日复查ASO为191KIU/ml，8月22日复查ASO为132KIU/ml，说明治疗有效，患者临床症状改善。最后，关节炎的关节疼痛通常在2周内消退。因此，原告于9月3日到浙医二院复查，己无症状，无从诊断；另外心脏炎在初次发病的有关节炎的风湿热患者中只有大约50%有心脏炎，大约50%心脏受累的成年患者，其心脏损害在更晚时才能被发现，表明不一定人人有心脏炎，即使有，也可能很晚，如并发风湿性心脏瓣膜病，至少需要2年，通常需要5年以上，多数患者的无症状期为10年以上，时间如此之短，根本无法排除xxxx诊断。3、治疗方案符合医疗规范。由于消除链球菌感染的治疗时间长，《风湿热诊断和治疗指南》建议青霉素连用2-4周（即至少14次到28次），对再发风湿热或风湿性心脏病的预防用药可视病情而定。包括二级预防在内，应坚持长效青霉素预防，即长效青霉素肌注1次/月，一般至少6个月，多数患者临床累计次数14次到28次，即1年或以上，甚至终生预防。因此，门诊规律长效青霉素肌注治疗符合医疗规范。住院治疗后，被告对患者的诊断、治疗、用药、护理等诊疗行为均符合医疗规范，对患者依法进行了告知，不存在任何过错。4、被告对患者进行的合理检查符合医疗规范。患者经常感冒，4月份初诊时腰背、膝关节等疼痛伴ASO升高。经多种检查排除肾结石所致；检查HLA-B27阴性，排除“强直性脊柱炎”所致腰痛；检查血生化正常，排除肝肾等疾病。患者1次/月肌注长效青霉素累计3次，来院均诉关节疼痛较前逐渐好转，指南和临床实践并无要求短时复查。初诊即排除其他诊断（必要的鉴别诊断），诊断明确，尚处疗程内，无需其他相关检查，也无需短时复查。(二）损害后果与被告的医疗行为无关。患者不存在自诉的药物过敏情形，患者目前遗留的早搏等心脏损害，是患者原发病的自然转归，与被告医院的诊疗行为不存在因果关系。三、鉴定意见认定原告心脏异常及损害后果与答辩人诊疗行为无关。本案在审理中依法委托浙江大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，鉴定意见认为医院在原告接受青霉素注射过程中出现不适后，未及时处置存在不当，原告安装临时心脏起搏器后发生××，医院存在注意义务不够，原告心脏出现的异常和医院的不当行为没有关系。四、原告诉请部分不合理合法。即使存在合理损失，鉴于因自身疾病所致，应由原告自行承担。被告经核算医疗费为102604.35元，原告主张金额102994.25元存在重复计算错误。针对原告发生的医疗费用，因被告2014年8月10日前的诊疗行为符合医疗规范，原告将在此之前的门诊医疗费585.13元计算在内不合理。除此以外的合理部分医疗费与原告自身心脏异常疾病相关，应由原告自行承担。其他医院产生的医疗费用均不应计算在内，且原告未将病历作为证据提交，仅凭医疗费票据，无法证明该支出与本案存在关联性，且从票据所体现的部分文字可以看出，其针对的是妇科检查或者心脏相关疾病诊疗，与本案无关联性。原告主张2年的误工费缺乏依据，原告在被告处住院仅23天，即使存在误工损失，也系自身疾病所致，应由原告自行承担。护理费、住院伙食补助费因原告仅住院23天，故应按照23天计算。交通费因未提交票据，无法证明该项支出。精神损害抚慰金没有事实和法律依据。综上，被告医院的诊疗行为基本符合医疗规范，与原告心脏的损害后果之间不存在因果关系，原告诉请部分不合法不合理，即使存在合理损失，也应该由原告自行承担，请求依法驳回原告的诉讼请求。
原告为证明其主张的事实，向本院提交如下证据：
1.杭州市基本医疗保险证历本。
2.杭州师范大学附属医院住院病案。
3.杭州师范大学附属医院会诊单。
4.浙江大学医学院附属第二医院心脏超声多普勒、检验报告单、心电图报告单。
5.浙江省医疗门诊收费收据、杭州师范大学附属医院检验报告、超声检查报告单。
6.浙江省医疗门诊收费收据、杭州师范大学附属医院处方笺、杭州师范大学附属医院重和危重病人报告单、杭州师范大学附属医院超声检查报告单、出院记录、浙江省医疗住院收费票据、杭州市基本医疗保险住院费用结算单。证据1-6共同证明原告在被告处就医的事实；被告方的诊疗行为存在过错；原告的损害后果及被告过错与原告的损害之间存在因果关系；原告产生的医疗费用。
7.浙江省门诊收费收据、浙江省医疗住院收费票据。
8.杭州师范大学附属医院病人归类费用汇总报表。
9.杭州师范大学附属医院病人费用一日清单。证据7-9共同证明原告所花费的医疗费用。
10.复旦大学附属中山医院门诊病历，证明原告于2015年2月4日去上海就诊的事实。
被告对原告提交的证据1真实性无异议，对证明对象有异议，对被告医院的就诊记录无异议，对其他医院的就诊记录与本案没有关联性；对证据2、3真实性无异议；对证据4-10真实性无异议，关联性有异议。认为原告心脏疾病的诊疗与医院的不当行为没有因果关系。
被告为了证明自己的抗辩，向本院提交以下证据：
1.住院病历一组，证明原告治疗情况。
2.医疗损害鉴定意见书、鉴定费发票，证明原告的心脏异常与被告的诊疗无关，原告与心脏相关的医疗费支出和损失、误工损失由原告自行承担；鉴定费用也应该由原告按照比例承担。
原告对被告提交的证据1、2真实性无异议，但认为鉴定意见书未对原告伤残进行评级，而且仅仅是总意见，未提及心脏起搏器的安装与原告心脏异常无关。被告存在医疗过错，鉴定费用应由被告自行承担。
本院对原被告双方提交的上述证据真实性均予以确认，待证事实以及证明力综合全案认定。
根据上述有效证据及当事人陈述，本院认定事实如下：
2014年4月13日，原告因全身多关节（腰背、膝关节等）疼痛1月至被告处就诊，被告结合原告病史以及临床特点，对原告病情排除为肾结石、强直性脊柱炎所致腰痛后，对原告诊断为链球菌感染。随后原告分别于同年5月8日、6月9日、7月6日于被告处共累计进行3次门诊规律长效青霉素肌注治疗。8月10日，原告于被告处进行第4次肌注长效青霉素后，出现头晕、恶心、乏力不适，无呕吐等症状，被告将原告收入肾病风湿免疫科住院。原告入院后被告组织心内科进行会诊，对原告施行临时心脏起搏器植入术及进一步治疗。8月11日原告肺部CT见双下肺实变伴胸腔积液，经呼吸科会诊后,原告转入ICU继续治疗。8月15日，被告对原告作出诊断结果：1.xxxxx；2.xxxxx；3.xxxxxx、心律失常、窦性心动过缓、频发室早、急性左心功能不全；4.I型呼吸衰竭；5.链球菌感染；6.药物过敏反应；7.风湿性关节炎。8月20日，被告诊断原告身上发出皮疹为多形性红斑。8月26日，原告拔除临时起搏器。原告于2014年9月1日出院。出院诊断：1.xxxxx；2.xxxxxx；3.xxxxxx、心律失常、窦性心动过缓、频发室早、急性左心功能不全；4.I型呼吸衰竭；5.链球菌感染；6.药物过敏反应；7.风湿性关节炎；8.多形性红斑。出院医嘱：1.注意休息，避免劳累，建议休息一个月；2.戒烟限酒，清淡饮食，适量运动；3.调畅情志，规律服药；4.监测血压、心律。
此过程中，原告于2014年8月10日至9月1日于被告处共计住院23天，支出医疗费52882.39元。2015年9月5日原告于浙江大学医学院附属第二医院住院支出医疗费46632.15元。
2015年1月14日，原告起诉至本院，要求被告赔偿相关损失。案件审理过程中，经当事人申请，本院委托浙江大学司法鉴定中心对被告医疗行为是否符合医疗规范，是否存在过错，及医疗行为与损害结果的关联度进行鉴定。鉴定意见载明：被告在原告2014年8月10日接受青霉素注射过程中，病人出现不适后，医师未及时处置存在不当；入院后安装临时心脏起搏器时，原告出现较为严重的呕吐，次日发生××，虽临床诊断为xxxxx，但是难以排除xxxxx的可能，因此认定被告存在注意义务不够。原告目前心脏出现的异常，和院方存在的不当没有关联，还是其他因素所致。综合上述问题，建议被告医院承担次要责任，参与度（作用力）为25%左右。
本院认为：原告以被告医疗行为存在过错要求赔偿，应对损害结果、医方过错、及因果关系承担举证责任。被告在为原告诊疗的过程中，注意义务不够，处置存在不当，该医疗行为存在过错。原告主张术后出现心脏异常情况，但未能提交相应证据与被告医疗行为存在因果关系，故本院对该部分主张不予采信。原告据此要求被告赔偿2年的误工费及承担原告后续于其他医院治疗的相关费用，但未举证证明之后的治疗与被告不当医疗行为之间存在因果关系，且鉴定意见亦认为原告目前心脏出现的异常系自身因素所致，故该主张缺乏依据，本院不予支持。原告因被告的不当医疗行为造成的损失，本院认定如下：2014年8月10日至9月1日住院期间医疗费52882.39元；住院期间23天的住院伙食补助费1150元（50元×23天）；住院期间23天的护理费3553元（56385元/365天×23天）；误工费因出院医嘱为休息一个月，故应为8187.4元（56385元/365天×53天）；交通费酌情确定为1500元。以上损失根据参与度25%计算为16818.2元，该部分损失应由被告承担赔偿责任。原告要求赔偿精神损害抚慰金，缺乏事实与法律依据，本院不予支持。被告主张原告承担鉴定费，本院认为依据鉴定意见，被告在医疗过程中存在不当，故本院对该主张不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告杭州师范大学附属医院（杭州市第二人民医院）于本判决生效之日起十日内赔偿原告周黎人民币16818.2元。
二、驳回原告周黎其他诉讼请求。
当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取计761元，由原告周黎负担575元，被告杭州师范大学附属医院（杭州市第二人民医院）负担186元。
原告于本判决生效之日起十五日内向本院申请退费；被告于本判决生效之日起七日内向本院交纳应负担的诉讼费。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院。
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审 判 员 邓瑶
二〇一八年四月十三日
代书记员 管圆