江苏省无锡市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）苏02民终1540号
上诉人（原审原告）：王坚真，女，1963年6月10日生，汉族，住江苏省无锡市滨湖区。
上诉人（原审原告）：蒋承江，男，1989年8月15日生，汉族，住浙江省慈溪市。
委托诉讼代理人：陈晔，江苏尚维律师事务所律师。
被上诉人(原审被告)：无锡市人民医院，住所地江苏省无锡市梁溪区清扬路***号。
法定代表人：陈卫平，该院院长。
委托诉讼代理人：张常莹，该院医生。
委托诉讼代理人：张继红，江苏云崖律师事务所律师。
上诉人王坚真、蒋承江因与被上诉人无锡市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服无锡市梁溪区人民法院（2015）南民初字第506号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月11日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
王坚真、蒋承江上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持其一审诉求。诉讼费用由无锡市人民医院承担。事实和理由：一、一审认定事实错误，对举证责任的分配错误，证据的分析判断、适用错误和程序错误。无锡市人民医院对于死者睡眠呼吸暂停综合症没有任何的介入措施是不争的事实，全部病历资料中也没有针对这一危险病症的，包括自带呼吸机的医嘱。足以证明无锡市人民医院的诊疗存在过错。从护理记录单来看，无锡市人民医院未按入院医嘱要求进行一级护理，这种违反护理制度的行为与死者死亡有必然联系。二、一审判决前，对上诉人的重新鉴定申请未作任何答复，直接使用无锡医学会的意见函作为有效证据，不符合证据法律规范。无锡市人民医院明显违反法律法规以及其他有关诊疗规范。对睡眠呼吸暂停综合症无介入措施，根据人民卫生出版社《实用内科学》和中华医学会《睡眠呼吸暂停与心血管疾病专家共识》的规范，应当积极采取应对措施。未实施一级护理内容违反《综合医院分级护理指导原则》的规范，依据《侵权责任法》第五十八条的规定，基于上述医疗行为，即使没有进行鉴定，也完全可以推断无锡市人民医院有过错。
被上诉人无锡市人民医院辩称：一、患者入院并非睡眠呼吸暂停综合症，而是因为血压波动较大等原因而入住院方心血管内科，虽然患者口述有睡眠呼吸暂停综合症病史，但未提供任何诊疗材料，而本次入院期间患者不存在持续使用呼吸机的指针，对此医学会的分析意见也已明确，并无任何症状证明患者死于睡眠呼吸暂停综合症。院方对患者的护理符合一级护理要求，院方的诊疗行为未违反诊疗规范，院方诊疗行为不存在过错。患者入院后由于病情危重，医护人员告知患者及其家属患者需要卧床休息以配合治疗，不得私自离院，有猝死风险，患者和家属也签署了相关的沟通单，但患者和家属在院方充分告知情况下仍不遵守医嘱，在44小时左右的住院时间中，私自外出3次，时间约10小时，医护人员发现后多次电话与患者沟通，但是患者态度恶劣，不听劝度，且患者在私自外出期间发生交通事故，对此患者和家属对院方隐瞒，未向院方告知事故情况，耽误了必要检查和治疗，患者的死亡不能排除与交通事故有关，且患者自身存在高血压、心脏病等疾病，劳累、外伤等不良刺激也可诱发急性心肌梗死、脑血管意外、心律失常，从而导致猝死，患者及家属不遵从医嘱、隐瞒病情、不配合治疗的行为，其自身存在重大过错，一审举证责任分配合法。根据公安尸检意见书，患者死于心源性猝死，为查明猝死原因建议进行尸体解剖，但患者家属不同意进行尸体解剖，导致猝死原因不能明确，应自行承担相应后果。一审认定事实清楚、适用法律正确，请求法院驳回上诉，维持原判。
王坚真、蒋承江向一审法院起诉请求：判令无锡市人民医院赔偿死亡赔偿金743460元（37173*20）、丧葬费30891元、被扶养人生活费27970元、精神抚慰金50000元，并承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：
患者蒋钟山与王坚真系夫妻关系，蒋承江系二人之子。蒋钟山母亲于2005年死亡，其父江晓和于2015年12月死亡。本案立案时，江晓和系共同原告，现江晓和其他继承人均表示不参加诉讼，本案所涉权利均归属于王坚真、蒋承江。
患者蒋钟山2012年9月21日至无锡市人民医院处治疗，入院时诊断为：高血压病3级（极高危）；高血压性心脏病；冠状动脉粥样硬化性心脏病；心绞痛？；心功能Ⅱ级；睡眠呼吸暂停综合征。查血常规、电解质、肾功能、心肌酶、凝血组合基本正常。医院作出一级护理、控制血压、抗血小板、扩张脑血管，营养心肌、活血化瘀等治疗，医嘱卧床休息，禁止外出。2012年9月21日入住病房，15：30时护士巡房时，发现患者私自离院，即电话通知其即刻回院，20：03时患者回病房。2012年9月22日下午1时许，患者得知其姐姐被查出癌症转移，即出院通知其姐夫，15：55时许，患者驾驶电动自行车在清扬路茂业百货与轿车发生交通事故。9月23日4：40时，护士巡房时，患者入睡中，有鼾声；5：08时护士巡房时，发现患者意识丧失，牙关紧咬，呼之不应，无自主呼吸，报告医生并电话通知家属。后即予以心复苏、药物等抢救，至6：25时患者死亡。患者死亡后，无锡市公安局交巡警大队南长大队委托对患者死亡原因进行法医检验，检验意见：患者系由于心源性猝死，为查明原因，建议进行尸体解剖。患者家属未同意解剖。一审中，法院委托无锡市医学会进行鉴定。2016年5月17日，无锡市医学会发出终止函，明确：因患者未作尸体解剖，确切死亡原因不明，无法得出是否构成医疗损害的鉴定结论，故终止鉴定。同时发函明确，关于蒋钟山与无锡市人民医院医疗损害鉴定，该会组织鉴定专家组召开鉴定会，鉴定组分析意见为：医方的医疗行为未违反诊疗规范、常规；患者有睡眠呼吸暂停综合征病史，长期应用面罩呼吸机，此次住院期间无持续使用呼吸机指征。患者在2012年9月23日4：40-5：08时的住院期间，根据病历资料中护理记录，护理行为符合一级护理规范。因患者未作尸体解剖，确切死亡原因不明。因此此例无法得出是否构成医疗损害的鉴定结论。
一审法院认为：
本案争议焦点为，无锡市人民医院的医疗行为是否存在医疗过错、该过错行为与患者死亡后果之间存在因果关系。王坚真、蒋承江应当就其主张承担举证证明责任。对此，法院意见：1、患者就诊时虽明确告知院方其患有睡眠呼吸暂停综合征，但住院期间并不存在持续使用呼吸机的指征，同时王坚真、蒋承江主张院方禁止其自备呼吸面罩，未能举证，因此不能认定院方在针对患者睡眠呼吸暂停综合征病史的诊疗存在明显过错。2、当日4：40时，护士巡房并未发现患者异样，不到半小时后护士再次巡房时发现异样即按医疗规范报告医生、通知家属，此后院方即采取了抢救措施，因此不能认定院方违反一级护理制度致抢救延误。3、导致产生心源性猝死的因素较多，案涉医疗损害鉴定涉及患者死因。因患者家属原因未能进行尸体解剖，目前客观上已无法查明死因，致使损害鉴定无法进行，再行启动委托程序仍无相应证据，故对王坚真、蒋承江重新鉴定的请求，不予支持。4、医学会的意见函虽非鉴定结论，但其内容系法院委托鉴定中鉴定组依照鉴定程序给出的专家意见，该意见与法院的前述认定并无冲突，王坚真、蒋承江也未提出相应依据予以否定，对该意见，法院予以采信。综上，因无证据证明无锡市人民医院的医疗行为存在医疗过错且医疗行为与患者死亡后果之间存在因果关系，故对王坚真、蒋承江的诉请，法院不予支持。一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定，判决：驳回王坚真、蒋承江的诉讼请求。一审案件受理费3650元，由王坚真、蒋承江负担。
二审中，双方当事人未提交新证据。本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为：
《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。故医疗机构承担赔偿责任必须同时符合下列四个条件：1、医疗机构和医务人员有医疗行为，2、患者发生损害事实，3、诊疗行为与损害事实之间具有因果关系，4、医疗机构和医务人员存在过错。本案中，王坚真、蒋承江要求无锡市人民医院承担赔偿责任应当提供证据证明诊疗行为与患者死亡之间存在因果关系和医务人员存在过错的事实。王坚真、蒋承江始终坚持蒋钟山是因睡眠呼吸暂停综合征导致的心源性猝死。从入院情况看，蒋钟山因心脏方面问题就诊无锡市人民医院心血管科并入院治疗，其虽告知院方曾在外院诊断为睡眠呼吸暂停综合征，长期应用面罩呼吸机，但其入院后并未携带自行配置的呼吸面罩。无锡市人民医院根据蒋钟山的入院诊断高血压病3级（极高危）、高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、心功能Ⅱ级、睡眠呼吸暂停综合征等症状做了评估，并采取了相应措施，包括长期医嘱一级护理，医患沟通记录上告知其有发生栓塞、卒中、心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死、猝死的风险，医嘱卧床休息，禁止外出。但蒋钟山2012年9月21日入住无锡市人民医院病房后频繁出入，外出途中还发生了交通事故，护士巡房时发现蒋钟山私自离院，随即通知其回院接受治疗安心休养。9月23日4：40护士巡房未发现异样，5：08时再次巡房护士发现其异常后，立即报告医生并电话通知家属，加以心复苏、药物等抢救。根据卫生部的相关规定，一级护理的要点为每小时巡视患者，观察患者病情变化；无锡市人民医院在半小时内巡视两次，符合上述规定。医院的诊疗行为和护理情况，经无锡市鉴定医学会专家组分析，医方的医疗行为未违反诊疗规范、常规，患者住院期间无持续使用呼吸机的指征，医方的护理行为符合一级护理规范，因患者未作尸体解剖确切死亡原因不明。因此，在蒋钟山心源性猝死确切原因不明，无证据证明诊疗行为与患者死亡之间存在因果关系以及无证据证明无锡市人民医院的诊疗行为存在过错的情况下，王坚真、蒋承江认为无锡市人民医院违反一级护理制度在诊疗蒋钟山的过程存在过错要求无锡市人民医院对蒋钟山的死亡承担赔偿责任的上诉意见，缺少事实和法律依据，本院对该上诉意见不予采纳。
关于无锡市医学会专家组意见函的证据效力问题。因家属当时不同意进行尸体解剖，患者尸体已火化，导致蒋钟山死因无法查明，无锡市医学会鉴定专家组根据现有的病历材料和双方陈述，综合分析得出的意见函，具有一定的科学合理性。王坚真、蒋承江没有足以反驳的相反证据和理由，一审法院对该意见函的证明力予以认定并无不当。
综上所述，王坚真、蒋承江的上诉请求均不能成立，应予以驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3650元，由上诉人王坚真、蒋承江负担。
为终审判决。审
审判长 刘晓伟
审判员 孙 宏
审判员 杜伟建
二〇一七年六月二十九日
书记员 杨 志