湖北省武汉市硚口区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鄂0104民初812号
原告：余大金，女，1942年11月11日生，汉族，武汉市人，居民身份证住址：武汉市新洲区，
原告：项翠华，女，1963年9月20日生，汉族，武汉市人，居民身份证住址：武汉市新洲区，
原告：项国华，男，1966年5月21日生，汉族，武汉市人，居民身份证住址：，
原告：项玉华，女，1969年6月28日生，汉族，武汉市人，居民身份证住址：武汉市新洲区，
委托诉讼代理人：李红华、万寿，湖北鑫卫律师事务所律师。（特别授权）
被告：华中科技大学同济医学院附属同济医院，住所地：武汉市解放大道****号。
法定代表人：徐永健，该院院长。
委托代理人：杜金凤，北京盈科（武汉）律师事务所律师（特别授权）。
委托诉讼代理人：张鹏，该院职工（一般代理）
原告余大金、项翠华、项国华、项玉华与被告华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）医疗损害赔偿责任纠纷一案,本院立案受理后，依法组成由审判员李玉毅担任审判长，人民陪审员曾菊英、张颖参加的合议庭，公开开庭进行了审理。原告项翠华、项国华、项玉华及原告委托诉讼代理人李红华、万寿，被告同济医院的委托诉讼代理人杜金凤、张鹏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告按90%比例赔偿医疗费、误工费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、住宿费、死亡赔偿金、丧葬费另加精神抚慰金、司法鉴定费共计422314.73元。其中医疗费69000元（根据实际票据）、误工费970元、住院伙食补助费1100元、营养费1100元、护理费1825.2元、交通费4752元、食宿费1035元、死亡赔偿金293860元、丧葬费25707.5元，以上按90%计算共359414.73元，另精神抚慰金50000元、司法鉴定费12900元（根据实际票据）。2、本案的诉讼费及其它费用由被告承担。事实和理由：2013年2月25日逝者项诗训从武汉市阳逻中心医院转入被告胃肠外科住院治疗。除被告诊断为“胃窦部占位××变”外，逝者身体状况良好。在逝者确诊须手术时，逝者家属因逝者年龄偏大，请求被告采用最安全的手术方案，而被告并未提其他手术方案供逝者家属参考。2013年3月4日仅向逝者家属提供第一份格式“手术不良后果及医疗风险告知内容”和“普通外科手术同意书”叫逝者家属签字，该内容将可能和不可能发生的情况均强加在逝者家属方，如逝者家属拒绝签字或提出异议，被告就不予手术。无奈，逝者家属只有签字手术。2013年3月5日第一次手术，2013年3月7日晨五时许逝者剧痛，静推“凯纷”后昏睡，六时许突发意识丧失，血压下降，直到7：35分才被转往I31804.91U接受治疗。2013年3月7日8时21分逝者家属签第二份格式“手术不良后果及医疗风险告知内容”和“普通外科手术同意书”，但被告并未及时手术，而是在2013年3月7日12时59分才进行第二次手术，延误抢救时间长达四个半小时。而第二次剖腹手术仅用了十分钟时间草草结束，且在手术中和手术后在逝者已大量失血（腹腔内大出血达2500毫升，人体本身总血量也只有4000——5000毫升）的情况下，被告却未及时输血给逝者，从而导致死亡。原告多次要求被告赔偿未果，故起诉至本院，诉请如前。
被告同济医院辩称：一、原告诉状中所述与事实不符，其诉讼理由偏离医学专业理论不能成立。1、术前医方就患者病情，治疗方案等相关内容向患方履行告知义务。医方在术前充分履行了告知义务，在手术同意书中客观、详细地列举了可能发生的相关风险，而且给予患者家属充分的选择余地，不存在任何所谓“强迫、强加”的行为，并且若患者身体状况良好，就不会到医院进行诊治。2、患者有手术适应症，手术方式正确。根据2011年2月卫生部办公厅印发的《胃癌诊疗规范（2011年版）》中第四条关于胃癌治疗原则下第二部分手术治疗原则的规定：“手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法，……应当力争根治性切除”。故医方对患者手术方式不存在过错。3、术后医方对患者病情变化处理及时、抢救及时。值班医生在发现患者的异常后，立即进行积极的抢救，包括立即建立静脉通道，反复复核患者生命体征，急查床边心电图，并立即请内科总值班会诊。内科总值班会诊意见急查血常规、血生化、心肌酶谱、心脏彩超等也随即得到了执行。根据手术及麻醉记录，第二次手术开始于2013年3月7日9时20分，结束于13时左右，用时近3小时25分钟。而不是12时59分才进行第二次手术，抢救及手术过程中共输入红细胞、血浆等血制品3000余毫升，故不存在患方所说“延误抢救”、“未及时输血”等情况。二、上海司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心所出具的鉴定意见不能作为本案定案根据，应重新鉴定，故原告的诉讼主张缺乏必要证据支持，应予驳回。1、患者最终死于失血性休克，但是失血性休克是继发于病房及ICU抢救之后，而不是手术原因的出血。患者于2016年3月5日在全麻下行腹腔镜辅助胃癌根治术，过程顺利。根据病程记录，术后第一天（2016-3-6）患者血压、心率等各项生命体征稳定，腹腔引流管仅10ml引流液，切口无渗血、尿量正常，查凝血功能、血红蛋白等各指标基本正常或接近正常。以上各术后观察指标均表明，术后患者并不存在鉴定意见中所说的因“术中止血操作不当”而出现的“术后腹腔出血”。患者首次出现血压下降是在术后第二天（2016-3-7）凌晨6点左右解大便之后，而且此时是单侧上肢血压下降68/40mmHg，对侧肢体血压尚有110/50mmHg。此时腹腔引流管尚无明显引流。根据病程记录，临床考虑急性心梗不能排除。此后患者转I31804.91U，于7点45分突发呼吸心跳骤停，立即行心肺复苏、胸外按压。至此才出现腹腔引流管大量鲜红引流液。此后剖腹探查，亦未发现大血管的破裂或结扎点脱落出血情况，只是广泛渗血。综合这些情况，腹腔内大量出血应是患者术后突发疾病导致凝血功能异常和胸外按压之后的继发改变，而非术中止血操作不当之过。2、对于患者的术后观察，医方一直严格遵照临床诊疗常规进行，并无观察不严密之说。根据最新版2012年卫计委印发的《胃癌根治手术临床路径（2012版）》（卫办医政发〔2012〕113号），该患者完全按照路径要求规范执行，在术前及术后完成了路径中所要求的各项观察及检查指标。特别是针对患者术前的凝血轻度异常情况，在术后第一天就对凝血功能进行了复查。复查结果也表明不存在腹腔内大出血的情况。临床路径中也并不要求此类患者在没有大出血征象的时候在术后第一天常规行腹部31804.91T检查。医方始终坚持三级医师查房等核心医疗制度，能够保证对患者术前、术后的严密、细致观察，这一点在病程记录中都有体现。该患者术后第一天恢复平稳，第二天凌晨突发疾病后立即得到处置，都说明术前术后的观察措施是完善及时的。虽然患者因高龄、疾病复杂等因素最终未能挽救过来，但不能因此否定医务人员在整个救治过程中的积极认真细致的工作态度。综上所述，答辩人在对患者进行治疗的过程中，没有违反法律法规及规章，也未违反诊疗常规，整个医疗行为无过错。故答辩人不应赔偿相关损失，请求贵院驳回原告的诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据，本院认定如下：
1、原告向本院提交证据三项诗训的死亡记录、死亡证明，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心《鉴定意见书》，证明项诗训的死亡结果与被告错误诊疗行为存在因果关系。被告对该证据的真实性、合法性无异议，不认可证明目的。同时被告对《鉴定意见书》不予认可，提出重新鉴定申请。本院对此认定如下：前述鉴定程序合法，论证客观科学合理，并无不当，被告的重新鉴定申请理由不充分，本院已经当庭驳回。故前述《鉴定意见书》将作为本案确定被告过错及因果关系的重要依据。
2、原告向本院提交证据四医疗费临时收据、《工资收入证明》、交通费发票、食宿费发票、司法鉴定费发票，证明原告主张的部分费用。对证据四中的医疗费的临时收据，存在多退少补可能，以实际结算后的医疗费发票为准；对《工资收入证明》的真实性无异议，但认为该证据不能作为护理费标准的证据；对交通费票据中的火车票、的士票无异议，但对2650元的租车费有异议，认为与本案无关；对于食宿费中的四张手写收据，认为不属于正规票据，不予认可；食宿费金额由法院酌情处理。对鉴定费发票无异议。本院对此认定如下：被告庭后向本院提交了住院结算收据遗失证明单及《说明》一份，显示原告实际支出医疗费用69000元，尚欠31804.91元，被告对该金额亦予以认可，但认为所欠费用是由被告医疗损害行为扩大其损失所致，不应由其承担。本院认定被告的医疗费损失为100804.91元，其中包含了所欠医疗费31804.91元，视为被告垫付的医疗费，在本案中一并处理。关于护理费，原告所提交证据不足以证明其实际护理费损失，应当参照平均标准计算。关于交通、食宿费，本院将酌情予以确认。
经审理查明，本院认定如下事实：原告余大金系患者项诗训之妻，项翠华、项玉华系项诗训之女，项国华系项诗训之子。患者项诗训因“上腹饱胀不适2月余”于2013年2月25日入住华中科技大学同济医学院附属同济医院治疗，3月5日在全麻下行腹腔镜辅助远端胃癌根治术，3月7日晨6时许，解大便后突发意识丧失，血压下降，后经抢救无效，于2013年3月7日16时49分宣布临床死亡，死亡时已年满70周岁。其间，项诗训共计住院治疗11天，花去医疗费100804.91元，实际支付69000元，尚欠31804.91元。
本案在审理过程中，经被告申请，本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心就华中科技大学同济医学院附属同济医院的电子病历系统中患者项诗训21份化验单的形成时间及修改情况况进行鉴定，鉴定意见为：在华中科技大学同济医学院附属同济医院所使用的电子病历系统中找到患者项诗训的21份化验单，打印件见附件1，形成时间等数据见表1和表2。本院经核查上述表1表2，发现数据形成时间与患者治疗期间一致，且鉴定意见书“检验过程及分析说明”部分亦指出“未发现存在化验单内容编辑的历史记录”。该鉴定的鉴定费用为18000元，由被告垫付。经原告申请，本院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心就本案所涉医疗行为进行鉴定，该中心做出司鉴中心[2017]病鉴字第140号《鉴定意见书》，鉴定意见为：华中科技大学同济医学院附属同济医院对项诗训的医疗行为存在过错，与其死亡之间存在因果关系，建议医方的医疗过错行为在患者死因构成中的参与度为60%－80%。该鉴定意见书分析说明部分指出：医方的医疗行为存在过错，具体如下：（1）胃癌根治术中止血操作不当致术后腹腔内出血。（2）术后观察不严密。该鉴定的鉴定意见为12900元，由原告垫付。
本院认为：本案的争议焦点主要包括：一、被告同济医院在对患者项诗训的治疗过程中是否存在过错。二、患者项诗训的哪些损害后果与被告的医疗行为存在因果关系。三、被告同济医院是否应当承担侵权责任的的问题。
一、被告同济医院在对患者胡如富的治疗过程中是否存在过错。前述《司鉴中心[2017]病鉴字第140号鉴定意见书》明确指出：医方的医疗行为存在过错，具体如下：（1）胃癌根治术中止血操作不当致术后腹腔内出血。（2）术后观察不严密。故本院认定被告同济医院在对患者项诗训的治疗过程中存在过错，理应承担赔偿责任。
二、患者项诗训的哪些损害后果与被告同济医院的医疗行为存在因果关系。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”医疗行为具有高度专业性和探索性，被告的医疗行为是否具有过错及与原告所受损害的关联性等应由具有医疗专业技术鉴定资格的鉴定机构及相关资质的专业人员进行分析、判断并提出鉴定意见。该意见理应成为法院认定被告的医疗行为与原告的损害后果存在因果关系的重要依据之一。结合鉴定意见书及原告的诉讼请求，本院认定本案中与被告的过错行为具有因果关系的损害后果包括：1、医疗费：100804.91元。2、死亡赔偿金按照上年度城镇居民人均可支配收入计算为29386元*10年＝293860元。3、鉴定费31900元。4、关于误工费，考虑到患者生前已届退休年龄，本院不予支持。5、关于护理费，如前所述，原告所提交证据不足以证明其实际护理费损失，应当参照平均标准计算为90元/天*11天＝990元。6、住院伙食补助费15元/天*11天＝165元。7、营养费165元。8、交通费酌定2100元。9、食宿费酌定1035元。10、丧葬费51415元/年÷2＝25707.5元。以上共计456727.41元。
三、关于被告同济医院是否应当承担侵权责任的的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”据此，过错责任原则是医疗纠纷案件的基本归责原则，在这一原则下，医疗机构要承担侵权责任需要同时满足以下条件：一是医疗机构实施了诊疗行为；二是医疗行为存在过错；三是患者发生了民事权益受到损害的不利后果；四是医疗机构的过错行为与患者的损害之间有因果关系。因此，医疗机构需要在其过错范围内对与其过错有直接因果关系的患者的损害后果承担赔偿责任。具体到本案中，对于前述第二部分所计算的患者的经济损失，是与被告的过错行为有因果关系的，因此被告应当就此承担赔偿责任。前述司鉴中心[2017]病鉴字第140号《鉴定意见书》指出：华中科技大学同济医学院附属同济医院对项诗训的医疗行为存在过错，与其死亡之间存在因果关系，建议医方的医疗过错行为在患者死因构成中的参与度为60%－80%。本院结合患者的病情及多方面因素考虑，被告同济医院就其过错承担70%的责任为宜，即456727.41*70%＝319709.19元。同时，被告的过错医疗行为客观上给原告造成了精神损失，本院支持精神损害抚慰金35000元，以上共计354709.19元。原告尚欠被告医疗费31804.91元，被告垫付了鉴定费19000元，应当在赔偿额中予以扣除，即303904.28元。
为此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
一、被告华中科技大学同济医学院附属同济医院于本判决生效之日起15日内向原告余大金、项翠华、项国华、项玉华支付各项赔偿共计303904.28元。
二、驳回原告余大金、项翠华、项国华、项玉华的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2269元，由原告承担769元，被告承担1500元。（该款项已由原告垫付，由被告在支付上述款项时一并支付给原告）
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条的规定，预交上诉案件受理费，款汇武汉市中级人民法院，收款单位全称：武汉市财政局非税收入缴专户市中院诉讼费分户；账号：17×××67；开户行：农行武汉民航路东路支行。上诉人在上诉期满后七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 李玉毅
人民陪审员 曾菊英
人民陪审员 张 颖
二〇一七年十月二十三日
法官 助理 王 珂
书 记 员 罗 红