广东省广州市白云区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）穗云法民一初字第2855号
原告：张某飞，身份证住址湖南省邵东县。
原告：张某梅，身份证住址湖南省邵东县。
原告：张某琼，身份证住址湖南省邵东县。
原告：张某广，身份证住址湖南省邵东县。
委托代理人：宋武元，广东佳思特律师事务所律师。
委托代理人：陈善云，广东佳思特律师事务所律师。
被告：广东药学院附属第三医院，住所地广州市白云区。
法定代表人：林浩贤，行政主任。
委托代理人：卓小勤，系医院职工。
委托代理人：曹加兵，系医院职工。
原告张某飞、张某梅、张某琼、张某广诉被告广东药学院附属第三医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年10月21日受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告张某梅及原告张某飞、张某琼、张某广的共同委托代理人宋武元、陈善云，被告广东药学院附属第三医院（以下简称第三医院）的委托代理人卓小勤、曹加兵到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告张某飞、张某梅、张某琼、张某广共同诉称：2014年2月17日，原告之父张某丙因××咳嗽数日”去被告门诊就医，被告诊断其为××支气管肺炎”，并为其用药××氯化钠纳注射液、注射用头孢曲松钠、盐酸左氧氟沙星注射液、葡萄糖注射液、注射用盐酸氨溴索、地塞米松磷酸钠注射液、勒马回胶囊、咳宁口服液”治疗，用药量为四天。四天药用完后的第五天早晨5：30，张某丙感到××剑下突不适”，便再次去被告就医，去时××张某丙自己骑电动车去医院就诊，根据医院监控录像，张某丙6:18到门诊大厅，走路平稳，气质、精神相当好，并且自己找医生和护士，从6：25到7：56在监控视频上看不到张某丙，医院死亡诊断为猝死”。张某丙死亡后，被告通过公安找到原告亲属，原告等才知道父亲去世。由于原被告对张某丙死因不能达成共识，双方共同委托南方医科大学司法鉴定中心进行死因鉴定。2014年5月8日，南方医科大学司法鉴定中心出具了《南方医科大学司法鉴定中心法医病理鉴定意见书》，鉴定结论为：××张某丙系因感染性心内膜炎、主动脉瓣关闭不全、心脏肥大及慢性左心衰致心功能不全而猝死”。原告认为，被告将张某丙患××感染性心内膜炎”诊断为××支气管肺炎”，并连续四天错误用药，延误了最佳治疗时间。被告的错误诊断和错误用药导致张某丙死亡，张某丙的死亡与被告行为有因果关系，被告对此应承担赔偿责任。张某丙在广州工作及经商时间超过10年，应按照城市居民标准予以赔偿。原告之母洪某在2012年3月12日去世。原告请求法院判决被告支付：l死亡赔偿金840980元，丧葬费21024.9元；2、被扶养人生活教育费90582元；3、处理事故人员误工费6000元；4、交通费2000元；5、精神损害赔偿金80000元；以上合计1040586.9元；6、本案受理费由被告承担。
被告第三医院辩称：不同意原告的诉讼请求。××患××，其××主动脉瓣关闭不全、心脏肥大”为急性心肌炎并发症的可能性大，患××合并心内膜炎后最终导致患者张某丙猝死。2014年2月17日，患者张某丙因××咳嗽数日”到我院门诊就诊，经门诊诊断为支气管肺炎，接诊医师给予抗感染治疗，并医嘱××住院进一步检查治疗”，但患者张某丙不遵医嘱，拒绝住院，坚持门诊治疗。接诊医师在病历上记载：××建议住院进一步检查治疗”，并在门诊病历中向患者张某丙告知住院检查治疗的必要性和拒绝住院检查治疗的风险，患者张某丙在其门诊病历中写下××不住院治疗，后果自负”。被告医院医师只好让患者张某丙门诊治疗。任何疾病都是有其发生和发展的过程，患者张某丙初诊时，其心内膜炎的典型症状和体征尚未出现，虽然我院医师要求患者住院检查治疗，但是患者不遵医嘱，导致我院不能监测和跟踪患××情发展，导致患者心内膜炎被漏诊。患者就诊和最后一次就诊的监控录像可看出，患者自2014年2月17日初诊至2014年2月21日早骑电动车到达医院期间，其病情基本上没有大的变化，期间也没有足以引起患者张某丙注意的特殊不适，因此，患××情的隐匿性和特殊性也是本案漏诊的一个重要原因。××患者实施的诊疗行为不存在过错，且诊疗行为与患者死亡不存在因果关系，不应由我院承担赔偿责任。另，原告方向法庭提供的门诊病历已被原告撕开，只剩下门诊抢救记录1页，但初诊病历和复诊病历都被原告方撕下隐匿且拒不出示。原告方隐匿并拒不出示的两页门诊病历记录中有患者初诊时接诊医师记录的要求患者××住院进一步检查治疗”的医嘱以及张某丙作出的××不住院治疗，后果自负”的亲笔签字。按照谁持有，谁举证的原则，本案××患方所持有，该门诊病历应当由原告承担举证的责任。
经审理查明：张某丙于2014年2月17日在第三医院进行门诊治疗，由第三医院苗某有医生接诊。双方均表示当日的××对方某甲，均未提供当日的门诊病历资料。原告提供了当日死者的就诊发票及处方笺，发票显示原告就诊当日花去X光检查费159元、西药费216.03元、中成药费38.6元以及注射费44.55元。处方笺内容为：诊断为支气管肺炎，处方：××1、氯化钠注射液(0.9%*100ml)【100ml甲】100ml，注射用头孢曲松钠【甲】1克3克，氯化钠注射液(0.9%*10ml*5)；2、盐酸左氧氟沙星注射液【甲】0.2gX6袋0.2g；3、葡萄糖注射液(5%*100ml)【甲】100ml，注射用盐酸氨溴索【乙】15mg，地塞米松磷酸钠注射液【甲】5mg；4、勒马回胶囊【乙】36粒5、咳喘宁口服液【乙】10ml”。苗某有于2014年12月3日出具了张某丙就诊情况，内容为：××患者就诊时，无发热、咳嗽一个星期，胸片检查支气管炎并感染，建议：住院治疗进一步检查，患者不同意并且在门诊病历上有本人签字，用药情况电脑均有记录。”
2014年2月21日早6时许，张某丙再次到达被告处，后在被告处死亡。2014年2月21日门诊病历记载：××急内2014-2-216:35主诉：患者诉呼吸困难、气喘、言语困难，脸色口唇紫绀，具体时间无法言清，予抢救室吸氧治疗；患者躺下突然呼吸骤停，心跳停止，马上心肺复苏，气管插管，建立静脉通道；6:50肾上腺素；6:51电除颤；6:55肾上腺素；7:00气管插管、上呼吸机；7:03肾上腺素、电除颤，7:08肾上腺、电除颤；7:××患者呼吸心跳仍停止，抢救无效，宣布死亡。”
原告提交了广州地区医疗机构门（急）诊病历原件一本，病历封面记载姓名张某丙（此处加盖第三医院医务科公章），年龄50，性别男，该病历的使用说明记载，通用病历由患方自行妥善保管，防止丢失，不得转借他人，不得撕页或自行涂改，不得同时使用多本病历等。原告提供的上述病历内页已被撕开。原告认为，存在两本病历，其中一本是张某丙初诊时形成的门诊病历，该病历没有加盖公章，根据初诊医生苗某有陈述该病历记载了患者号码的，张某丙死亡当日是携带了初诊病历以及X光片到被告处的，但上述初诊病历原告一直没有见到；另一本病历就是向法庭提交的抢救病历，抢救病历是原告方强烈要求下，被告于2月23日向原告提供的并加盖了被告医务处公章，但未填写患者电话，由于死者家属在看监控视频时撕下了病历内页记录视频内容，导致现在提交的门诊病历是撕开的，但初诊门诊病历原告一直没有。对此，被告表示，只有一本病历并由原告方某甲，抢救病历是书写在初诊的门诊病历后，其医院未实行电子病历，由于张某丙死亡后双方产生纠纷所以医院将病历加盖公章后交给原告，医院将病历交给原告时是完整的，若院方将已撕开的病历交给原告，原告是不会接受的，可原告现提交的病历已经撕开，由此可见原告撕下并隐匿了初诊门诊病历；初诊门诊病历记载了医生在初诊时医嘱死者需住院观察，但死者拒绝住院的过程，原告现将初诊门诊病历撕下拒不提交，由此编造了2月17日门诊病历丢失的假象，原告应承担举证不能的后果；另，患者初诊时需要经过导医台，由导医台记录包括病人电话在内的基本消息，因此苗某有××人电话号码与事实并不矛盾。
被告处的监控视频显示，2014年2月21日早6时17分，张某丙从被告大门进入，此时张某丙身上左右各挎一包，除手上拿着白色纱布手套外并无持有其他物品。张某丙进入被告处后，先进入输液大厅，随后从输液大厅出来进入洗手间，从洗手间出来后坐在洗手间对面的椅子坐，随后离开。
原被告对张某丙的死因存有争议，双方共同委托南方医科大学司法鉴定中心对张某丙的死因进行鉴定。2014年5月8日，南方医科大学司法鉴定中心作出南方医大司法鉴定中心[2014]病鉴字第40号法医病理鉴定意见书，内容为：××五、分析说明。1、经对张某丙尸体进行系统剖验及法医病理学检查，未发现致命性机械性损伤导致的病理学改变，可排除机械暴力因素所造成的死亡。2、经对张某丙尸体心血进行过敏相关指标检查，血清总IgE含量为1711U/ml(成人参考值≤100IU/ml)（在感染性疾病可有所升高），MCT（人血清类胰蛋白酶）含量在正常范围内，结合系统剖验及法医病理学检查未发现喉头明显水肿，未发现喉头、气管粘膜下嗜酸性粒细胞浸润等典型急性过敏相关病理学改变，分析认为，可排除因急性过敏致死的可能；3、经对张某丙尸体进行系统剖验及法医病理学检查，主要发现其患有感染性心内膜炎、主动脉瓣关闭不全、心脏肥大，及慢性左心衰相关病理学改变，表现在：主动脉瓣的左半月瓣膜下见赘生物形成，该赘生物与主动脉瓣的左半月瓣粘连，并挤压左冠状动脉前降支，镜下该赘生物由纤维素、红细胞、血小板梁、大量以中性粒细胞为主的炎细胞构成，并散见细菌团块，及心包积液、胸腔积液，此外还发观上呼吸道感染，肾囊肿，脾小动脉管壁增厚并玻璃样变，散在肾小球玻璃样变，多器官淤血、水肿等病理学改变。分析认为，张某丙系感染性心内膜炎，主动脉瓣关闭不全、心脏肥大及慢性左心衰致心功能不全而猝死。六、鉴定意见。张某乙系因感染性心内膜炎，主动脉瓣关闭不全、心脏肥大及慢性左心衰致心功能不全而猝死。”原被告对上述鉴定报告均无异议。
诉讼中被告申请进行医疗损害鉴定，本院委托了广东华生司法鉴定中心就以下事项进行鉴定：1、被告的医疗行为是否存在医疗过错；2、该医疗事件与张某丙的损害后果是否有因果关系；3、如存在因果关系，则医疗行为对损害后果产生的原因力（参与度）是多少。2016年8月15日，广东华生司法鉴定中心出具了粤华生司某中心【2015】病鉴字第774号司法鉴定意见书，内容为：××四、分析说明。一）根据送鉴材料、病史资料及法医病理学鉴定意见书，诊断：上呼吸道感染，感染性心内膜炎，主动脉关闭不全，心脏肥大及慢性左心衰致心功能不全而死亡；二）被鉴定人于2014年2月21日门诊治疗时出现脸色口唇紫绀，躺下突然呼吸骤停，心跳停止，经心肺复苏抢救无效死亡；尸体解剖检验证实，生前曾患感染性心内膜炎、主动脉关闭不全，因心脏肥大及慢性左心衰致心功能不全而死亡；三）被鉴定人生前首次(2014年2月17日)处方笺开具的药物，属于合理用药，未出现过敏性临床表现及过敏性休克死亡的病理改变；故无从依据认定被告的医疗行为存在医疗过错、与被鉴定人死亡的损害后果不存在因果关系、亦无依据认定医疗行为对损害后果产生的原因力（参与度）。五、结论。第三医院的医疗行为，无从依据认定其存在过错、与张某丙死亡的损害后果不存在因果关系、亦无从依据认定医疗行为对损害后果产生的原因力（参与度）。”被告为此支付鉴定费18300元。原告认为，上述鉴定意见书不客观全面，仅仅是鉴定2014年2月17日的治疗是否存在过错，不能证实2014年2月21日的治疗抢救不存在过错，也不能证实被告的医疗行为与死者的死亡没有因果关系，死者初诊为肺炎，但却因心内膜炎死亡，被告存在漏诊行为与死者死亡存有因果关系，且被告在实施抢救行为时没有证据显示已经过医疗机构负责人或其授权的负责人批准，属于抢救措施违规。被告表示，对上述鉴定报告无异议，原告对鉴定报告存有异议却不申请重新鉴定，应当承担举证不能的责任；另医院可授权给值班医生实施抢救行为，被告在实施抢救行为时争分夺秒，并无延误，若按原告陈述经领导批准才实施抢救行为那就需承担责任。
张某丙的父母及配偶均先于张某丙死亡，张某丙生前共生育子女四人分别为原告张某飞、张某梅、张某琼、张某广。原告主张张某丙死亡产生的损失有：1、死亡赔偿金651974元，张某丙是农村户口，但其在城镇居住满一年以上，应按城镇标准计算，原告为此提供了张某丙的银行存折、银行卡、暂住证等证据拟证实；2、丧葬费29672.5元，按5934元/月计算6个月；3、被扶养人生活教育费168739.2元，张某丙需扶养张某琼、张某广二人，按城镇居民标准24105.6元/年×7年×2人；4、误工费6000元，该项费用是家属来往广州处理丧事的费用，酌情主张；5、交通费2000元，酌情主张无证据证实；6、精神损害赔偿金80000元，两原告未成年，且原告母亲已去世，酌情主张该项请求。
以上事实，有门诊病历、处方笺、发票、鉴定意见书、银行卡、公证书、证人证言及当事人陈述。
本院认为：张某丙与被告形成医疗服务关系，双方的合法权益均受到法律保护。
原被告对初诊病历的保存处存有争议。原告主张张某丙死亡当日携带初次门诊病历及X光片到被告处，故初次门诊病历保存在被告处；被告则表示初诊及抢救病历书写在同一本门诊病历，原告方将初诊病历撕下拒不提交。首先，病历上印刷的使用说明记载了病历由患者自行妥善保管，现门诊病历原件由原告方某乙，原告方应履行妥善保管门诊病历的义务；其次，病历上印刷的使用说明同时明确记载了病历不得撕页或自行涂改，但原告提交的病历本已撕开，且原告方确认是其撕开病历，原告方某丙为破坏了病历的完整性，致使关键证据破坏，无法查实病历记载的全部内容；最后，张某丙死亡当日的监控视频亦未能证实张某丙携带了初诊门诊病历及X光片进入被告处；综上，本案的证据不能证实张某丙初诊病历保存在被告处，故原告主张初诊病历在被告处的意见，本院不予采纳。××患者自行保管，由于原告未能提供张某丙初诊的门诊病历，原告对此应承担举证不能的后果。虽然原告称撕下病历内页用于记录监控内容并提交了缺页，但被告对原告提交的缺页不予确认，且本案中无证据证实原告提交病历缺页是从其提交的病历本撕下，故对原告提交的缺页内容，本院不予确认。
被告对张某丙的诊疗是否存在医疗过错、责任比例应如何确定。本院就上述问题已委托广东华生司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，该中心就此出具了相应的《鉴定意见书》作为依据。上述司法鉴定系由具备专业鉴定资质的鉴定机构的鉴定人员，在听取原、被告双方的陈述，通过对双方认可的病历资料进行分析及合议而形成的意见，鉴定程序合法，故该鉴定意见应作为本案证据予以采信。原告虽对该鉴定意见提出异议，但未提供相应的证据予以否认鉴定意见的认定，亦未申请重新鉴定，本院对其上述意见不予采纳。虽然原告认为被告的诊疗行为构成侵权，但综合本案的全部证据未能认定被告的医疗行为存在过错，亦未能认定张某丙的死亡损害结果与被告的医疗行为存在因果关系，因此原告要求被告赔偿的请求缺乏依据，本院不予支持。被告为证实其对张某丙的诊疗行为不存在过错向本院申请进行医疗损害责任鉴定而产生的鉴定费用，由被告自行负担。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条以及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
驳回张某飞、张某梅、张某琼、张某广的全部诉讼请求。
本案受理费14165元，由张某飞、张某梅、张某琼、张某广负担（于本判决生效之日起三日内向本院补缴受理费8462元）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。
审 判 长 韩明洁
人民陪审员 章 弦
人民陪审员 于 宏
二〇一六年十二月二十八日
书 记 员 李嘉欣