福建省龙岩市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）闽08民终766号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司龙岩市新罗支公司，住所地：新罗区西城西安人民路汇景大厦二层东侧写字楼，统一社会信用代码91350800857881185D。负责人：魏永锋，职务：经理。委托诉讼代理人：黄佳军，福建吉弘律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李华英，女，1943年5月20日出生，汉族，农民，住上杭县，委托诉讼代理人：范文娘（系李华英的儿媳妇），住上杭县。原审被告：许伟，男，1992年8月20日出生，汉族，农民，住上杭县，原审被告：许克俭，男，1968年11月28日出生，汉族，农民，住上杭县，上诉人中国人民财产保险股份有限公司龙岩市新罗支公司(以下简称财保新罗支公司)与被上诉人李华英、原审被告许伟、许克俭机动车交通事故责任纠纷一案，不服福建省上杭县人民法院（2016）闽0823民初2480号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月8日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人财保新罗支公司的委托�讼代理人黄佳军，被上诉人李华英的委托诉讼代理人范文娘、原审被告许伟到庭参加诉讼。原审被告许克俭经本院传票传唤，无正当理由拒不到庭参加诉讼，本院依法予以缺席审理。本案现已审理终结。财保新罗支公司上诉请求：撤销（2016）闽0823民初2480号民事判决书第三项中有关医疗费的判决，依法改判被上诉人李华英的医疗费中应扣除非医保费用15593.67元。事实和理由：一、原审法院认定被上诉人李华英医疗费中的非医保费用为10593.67元是错误的。根据上诉人与被保险人(即原审被告许克俭)签订的《机动车交通事故责任强制保险条款》第十九条的约定,以及上诉人与被保险人签订的《第三者责任保险条款》的约定,上诉人按照国家基本医疗保险的标准核定被上诉人的医疗费用赔偿金额。根据龙岩市医疗保险管理中�审核被上诉人支出的医疗费用中非医保费用为15593.67元,为此上诉人承担被上诉人医疗费用赔偿数额应予以扣除15593.67元非医保费用而不是10593.67元。二、原审法院认定龙岩市医保中心核定的非医保费用15593.67元明显有误,应核减材料费5000元没有事实和法律依据。上诉人应原审法院要求在庭审后补充提交了有关李华英非医保材料费限50OO元的情况说明,即根据闽人社文【2014】389号《福建省人力资源与社会保障厅关于调整部分高值医用耗材(第一批)基本医疗保险支付标准的通知》，该通知第二条为：二、分类(打包)支付的高值医用耗材,根据不同类别设置医保最高支付限额,限额以内的医用耗材由参保人员按一定比例自付后,再按基本医疗保险的规定支付;超限额部分医保不予支付。……除了附件部分高值医用耗材外,未纳入此次分类支付标准的医用耗材仍执行原医保支付政策。从以上可知,被上诉人李华英医疗费中医用耗材花费16438.40元并未纳入本批次分类支付标准,故应按照原医保支付政策即医用耗材最高支付限额5000元,超过限额的11438.40元依照规定属于核减的非医保费用。原审法院对此认定不存在事实和法律依据。综上所述,原审法院认定事实部分不清,请求依法改判。李华英辩称，上诉人上诉没有事实依据，同意一审判决。许伟辩称，不同意上诉人的上诉理由与请求，同意一审判决。李华英向一审法院起诉请求：1.被告财保新罗支公司对原告因交通事故造成的各项损失合计人民币81808元，在交强险责任限额范围内予以赔偿；2.对原告的上述损失在交强险责任限额范围内赔偿不足部分的80%，由被告财保新罗支公司根据第三者责任商业保险合�予以赔偿；仍有不足的，由被告许伟、许克俭赔偿。一审法院认定事实：2016年5月10日，许伟驾驶闽Ｆ×××××号小轿车沿省道309线从永定方向往上杭方向行驶，行经省道309线277KM+800M（蓝溪镇集镇路段）时碰撞从路右往路左横过道路的行人李华英，造成李华�受伤及闽Ｆ×××××号小轿车损坏的交通事故。本次事故经上杭县公安局交通警察大队于2016年5月20日作出责任认定，认定许伟承担此事故主要责任，李华英承担此事故的次要责任。李华英受伤后于当日被送至上杭县医院治疗，经诊断，李华英的伤情为：1.左胫腓骨粉碎性骨折；2.左锁骨骨折；3.左侧第1、2、3、4、5、6肋骨骨折；4.胸骨骨折；5.双肺挫伤；6.左腕软组织挫擦伤。住院治疗34天，于2016年6月13日出院。医嘱：建议术后至少3个月内避免左下肢负重活动，注意卧床护理。2016年8月22日，经福建闽西司法鉴定所鉴定，李华英左肩关节活动受限的伤残等级为交通十级，左下肢活动受限的伤残等级为交通十级，多发肋骨骨折的伤残等级为交通十级。左锁骨、左胫骨骨折内固定物取出的治疗费用为人民币15000元。另查明，被告许克俭与被告许伟系�子关系。被告许克俭、许伟均持有C1驾驶证。被告许克俭系肇事车辆闽Ｆ×××××小轿车的所有人，也是登记车主，在财保新罗支公司投保了交强险和第三者商业责任险。保险期间均为2016年1月20日至2017年1月19日。第三者商业责任险的保险金额为50万元。财保新罗支公司已支付原告10000元，被告许伟、许克俭已支付原告2000元。一审法院认为，行为人因过错侵害他人人身权利的，应承担由此产生的民事赔偿责任。被告许伟在本起交通事故中负主要责任，原告李华英在本起交通事故中负次要责任，根据许伟、李华英在本起交通事故中的过错程度，本院确定被告许伟对本起事故所造成的经济损失承担70%的赔偿责任。被告许克俭虽然是肇事车辆闽Ｆ×××××小轿车的所有人和登记车主，其将其所有的车辆交给有驾驶资格的儿子驾驶，对发生交通事故没有过错，其不承担赔偿责任。车辆所有人为闽Ｆ×××××小轿车在财保新罗支公司投保了交强险和第三者责任险，在保险期间发生交通事故，被告财保新罗支公司应在交强险赔偿责任限额范围内予以赔偿；不足部分由被告财保新罗支公司根据第三者责任险合同予以赔偿；仍不足，由直接侵权人许伟承担赔偿责任。根据原告的诉讼请求及法律法规相关规定，原告李华英的经济损失认定如下：1.医疗费34048.69元(其中非医保10593.67元，龙岩市医保中心核定的非医保费用15593.67元明显有误,应核减材料费5000元,非医保应认定为10593.67元)；2.护理费：45764元/年÷365天×90天（根据住院天数和医嘱认定90天）=11284.2元；3.交通费酌定350元；4.住院伙食补助费30元／天×34天=1020元；5.残疾赔偿金13793元／年×（20-13）年×10%=9655.1元；6.鉴定费760元;7.精神损害抚慰金酌定3000元;8.营养费酌定3000�。原告总的经济损失为63117.99元。对于原告提出的后续治疗费15000元的主张，虽然该费用经福建闽西司法鉴定所进行了鉴定，但鉴于原告已年满73岁，且出院医嘱也未注明左锁骨、左胫骨骨折内固定物必须取出，因此，该项主张本院不予以支持。待实际发生后，原告可以另行主张。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的�释》第八条第二款、第十条第一款之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市新罗支公司应在本判决生效之日起十日内在交强险医疗费用赔偿限额内赔偿原告李华英医疗费1万元（该款已支付）；二、被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市新罗支公司应在本判决生效之日起十日内在交强险伤残赔偿限额内赔偿原告李华英护理费11284.2元、交通费350元、残疾赔偿金9655.1元、精神损害抚慰金3000元等经济损失24289.3元；三、被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市新罗支公司应在本判决生效之日起十日内在第三者责任险赔偿限额内赔偿原告李华英医疗费13455.02元、住院伙食补助费1020元、营养费3000元、鉴定费760元等经济损失18235.02元的70%，即12764.51元；四、被告许伟应在本判决生效之日起十日内赔偿原告李华英非医保医疗费10593.67元的70%，即7415.57元，扣除已支付的2000元，仍应赔偿5415.57元；五、驳回原告李华英的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1845元，适用简易程序减半收取923元，由原告李华英承担445元，被告中国人民财产保险股份有限公司龙岩市新罗支公司承担418元，被告许伟承担60元。二审中，各方当事人均未向本院提供新的证据。经审理查明，财保新罗支公司与李华英、许伟对原审查明认定的事实均无异议。许克俭未到庭，亦未对原审查明认定的事实发表意见，视为无异议。本院对各方均无异议的事实予以确认。本院认为，本案争议的焦点主要在于：李华英医疗费中的非�保费用为10593.67元还是15593.67元。一审法院对龙岩市医疗保险管理中心审核出的非医保费用15593.67元再行扣除材料5000元得出非医保10593.67元是否正确？对此，本院认为，龙岩市医疗保险管理中心审核出的《保险医疗审核理算明细表》审核出的“核减总费用”15593.67元系专业机构对专业问题作出的审核，亦是严格按照龙岩市城镇职工基本医疗保险目录进行审核，财保新罗支公司认为该部分费用即是非医保费用理由正当，该明细表已经体现材料费限5000元，因此11438.4元属于自费金额，故医保费用应严格按照《保险医疗审核理算明细表》审核的数据即34048.69-15593.67元=18455.02元，再扣除10000元（交强险医疗费用赔偿限额），剩余8455.02元才是第三者责任商业险限额内的医疗费用，而一审法院按照13455.02元计算该费用不当，本院予以纠正，故财保新罗支公司应在第三者责任商业险限额内赔偿李华英医疗费8455.02元、住院伙食补助费1020元、营养费3000元、鉴定费760元等经济损失18235.02元的70%，计9264.514元。而非医保费用15593.67元的70%10915.569元依法应由侵权人许伟承担，扣除已经支付的2000元，仍应支付8915.569元。综上所述，财保新罗支公司的上诉请求成立，予以支持。本院依照《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条规定，判决如下：一、维持福建省上杭县人民法院（2016）闽0823民初2480号第一、第二、第五项；二、撤销福建省上杭县人民法院（2016）闽0823民初2480号第三项、第四项；三、中国人民财产保险股份有限公司龙岩市新罗支公司应在本判决生效之日起十日内在第三者责任商业险赔偿限额内赔偿李华英医疗费等费用9264.514元；四、许伟应在本判决生效之日起十日内赔偿李华英非医保医疗费15593.67元的70%即10915.569元，扣除已支付的2000元，仍应赔偿8915.569元；二审案件受理费189.8元，由许伟承担。变更一审案件受理费923元，由李华英承担445元，中国人民财产保险股份有限公司龙岩市新罗支公司承担400元，由许伟承担78元。本判决为终审判决。审判长 吕 敏审判员 李小东审判员 陈小曼二〇一七年七月十二日书记员 钟少娟附：主要法律条文《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的�险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿。《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……