江苏省宜兴市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）宜民初字第706号
原告尹琴芳，女，1969年11月13日生，汉族，住宜兴市。
委托代理人顾家栋，江苏同帆律师事务所律师。
委托代理人朱静静，江苏同帆律师事务所律师。
被告宜兴市人民医院，住所地宜兴市宜城街道通贞观路75号，组织机构代码46645514-6。
法定代表人谈永飞，该院院长。
委托代理人许敏新，江苏太滆律师事务所律师。
原告尹琴芳与被告宜兴市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年4月8日立案受理后，依法适用简易程序，于2016年1月27日公开开庭进行了审理。后因案情复杂，于2016年3月18日转为普通程序审理，并于2017年1月6日公开开庭进行了审理。原告尹琴芳及其代理人蒋醒，被告人民医院的委托代理人许敏新到庭参加了第一次庭审。原告尹琴芳及其代理人顾家栋、朱静静，被告人民医院的委托代理人许敏新到庭参加了第二次庭审。本案现已审理终结。
原告尹琴芳向本院提出诉讼请求，判令人民医院赔偿：1.医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金共计354392.7元；2.承担后续治疗费及其后续护理费。后变更诉请1为：医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费、精神抚慰金共计743313.78元。事实和理由：2013年5月29日，其因腰间盘突出症至人民医院就诊，该院建议手术治疗。2013年6月6日，人民医院对其行“后路L4/5,L5/S1腰椎间盘突出髓核摘除+椎弓根钉棒系统弹性内固定术（进口器械）”。2013年6月17日安排其出院。然后其出院后，膝盖以下极度肿胀、麻木严重、脚趾不能动弹、疼痛难忍，故于2013年9月17日返院治疗。其后，人民医院又对其进行了三次手术，分别是：2013年9月19日行“腰椎后路减压融合内固定术”、2013年12月11日行“左骼静脉成形术”、2014年8月2日行“左L5/S1锥间孔镜探查清理术”。而其病情并未好转反而加重，甚至发展到根本无法自己直立行走，需要搀扶才能行动的地步。2014年11月5日，人民医院对其病情束手无策，不得已下主治医师司刚亲自将其送至上海交通大学医学院附属第九人民医院（以下简称第九人民医院）进一步救治。经检查，先前的手术已造成其多处神经受到压迫和损害。其认为人民医院在这一过程中存在严重过错，给其造成无法弥补的损害，故诉至法院。
被告人民医院辩称：1.其对诊疗事实及无锡医学会、省医学会出具的医疗损害鉴定意见无异议，省市两级医学会出具的鉴定意见具有较高的权威性，除有明显不符合逻辑或者足以推翻鉴定结论的相反证据外，应予以采纳；2.鉴定意见认为医院对患者的手术与患者的损害后果可能有因果关系，表明其对患者的诊疗行为除存在可能过错外，不存在其他确定性过错，故不应承担超过10%的责任；3.尹琴芳支付的医疗费用中有部分系社保基金支付，要求计算损失时扣除该部分费用；4.要求扣除医院应患者要求借给患者的53555.3元。
经审理查明：一、六次住院的事实及相应费用
1.2013年5月29日，尹琴芳因“反复左腰腿痛半年，加重二月”入住人民医院，经诊断为腰椎间盘突出症（L4/5,L5/S1）。同年6月6日行后路L4/5,L5/S1髓核摘除+左椎板减压椎弓根螺钉系统弹性内固定术，同月17日出院。此次住院19天，费用共计82849.45元；
2.2013年9月17日，尹琴芳因“腰椎间盘突出症术后四月，左腰腿痛伴跛行二月”至人民医院入住治疗，经诊断为L4/5,L5/S1腰椎间盘突出症术后、腰椎管狭窄症。同月19日行L4/5,L5/S1减压植骨融合内固定术，同年10月21日出院。此次住院34天，费用共计34006.83元；
3.2013年12月3日因“反复左下肢肿痛1年余”再次入院，经诊断为左骼静脉狭窄。同月11日行左骼静脉球囊扩张术，同月14日出院。此次住院11天，费用共计17424.02元；
4.2014年4月12日，尹琴芳因“腰椎间突出症术后11月，腰腿痛1月，加重1天”入住人民医院，经诊断为腰椎间盘突出症术后复发。同年8月2日行左L5/S1椎间孔镜探查清理术。同年11月4日因尹琴芳要求转上级医院进一步治疗，故予以出院。此次住院206天，费用共计51011.71元；
5.2014年11月5日，尹琴芳转至第九人民医院入院住院。经初步诊断为腰椎退行××变术后。2014年11月19日行腰椎翻修术，同年12月3日出院。此次住院28天，费用共计51555.3元；
6.2014年12月3日，尹琴芳再次入住人民医院治疗，同月10日出院。此次住院共计7天，费用1144.9元。
尹琴芳在就医过程中，共花费门诊等费用共计9548.8元。其中发生在2014年4月12日第四次住院之后的门诊费用共计4242.31元。此外，尹琴芳主张第二次手术时请了专家，支付了专家出诊费5500元，但未提供票据。
二、医疗损害过错及等级的相关事实及双方质证意见
经本院委托，无锡市医学会于2015年12月8日出具医疗损害鉴定书，认定人民医院的医疗行为存在过错，与患者的人身损害后果之间存在因果关系，构成医疗损害。患者未达伤残等级，原因力为轻微因素。三期鉴定为误工期：18个月，护理期：3个月，营养期3个月。尹琴芳对该鉴定书不予认可，并提出以下几点意见：1.人民医院第一次手术诊断错误，缺乏手术指征。第二次手术也不应该加内固定，其过错与损害后果之间存在直接的因果关系。2.鉴定书第五项“调查情况”中载明因患者不配合检查，肌力无法确认。专家组称患者“不配合”完全系主观臆断，实际患者的脚趾是无法屈伸的。且既然肌张力无法确认，专家从何得出“未达伤残等级”的结论？该鉴定书对患者的人身损害后果界定不明，前后矛盾，并申请重新鉴定。人民医院对该份鉴定书没有异议。
本院认为，无锡市医学会出具的鉴定意见中，在肌力无法确定的情况下作出了“未达伤残等级”的结论，有失妥当，故启动重新鉴定的程序。2016年8月30日，江苏省医学会出具医疗损害鉴定书，认定尹琴芳不构成伤残，医方诊疗行为中存在的过错与患者目前的损害后果之间有一定的因果关系，其原因力为轻微因素。具体分析意见为：（一）首次住院诊疗行为分析。患者首次入院诊断为“腰椎间盘突出症（L4/5,L5/S1）”明确；……鉴于患者已有半年病史，根据现场调查：患方亦表述曾至多家医院就诊，以及结合2013年5月1日CT、5月28日和30日MRI检查所见……患者具有手术指征，无手术禁忌症，乙方术前履行相关风险告知及签字手续，其术式选择正确，手术操作未见违规之处。……（二）第二次住院诊疗行为分析。……患者入院后，医方根据患方主诉、病史、体检及影像学资料，并组织院内外专家会诊讨论，考虑患者术后腰腿痛及左足拇趾背侧肌力明显减退，符合术后疤痕形成，硬膜外粘连、神经根激惹所致，经“消肿、脱水、止痛、营养神经”等对症治疗无效，具有行“后路减压植骨融合术”手术指征，医方术前履行相关风险告知及签字，其术式选择及手术操作亦无违规之处，患者术后左足母趾背伸功能也有所改善。（三）第四次住院诊疗行为分析。2014年4月12日13：00患者因“腰椎间盘突出症术后11月，腰腿痛1月、加重1天”第4次入住医方后，医方在患者已行2次腰椎手术的基础上，再行“左L5/S1椎间孔镜探查清理术”，其手术指征不明确，且此次手术并未解决患者的实际病症，一定程度上可能会引起手术野（包括椎间孔）的软组织损伤，如局部挫伤、肿胀、粘连等。（四）因果关系分析。患者因“左腰腿部症状”于医方先后行3次椎体手术，前2次手术后患者症状均有所改善，但有残留；患者术后病情一直反复，后行“椎间孔镜探查清理术”，但症状仍无好转，随即转至第九人民医院进一步治疗。结合患者在上海九院的住院检查和手术情况，其肌电图检查提示“神经源性异常，左侧胫后神经反射潜伏期延长，左下肢周围神经不全损害”，但未见主要神经断裂；患者目前仍诉左下肢疼痛、麻木等，经现场体检：患者下肢检查时主动活动不够，但可见踝部胫前肌的张力活动，患者无足下垂，肌肉萎缩也不明显。分析认为：患者目前残留症状主要与疾病本身，以及多次手术后，局部疤痕形成，对周围神经组织产生粘连或压迫等因素有关；纵观医方对患者的诊疗过程，其在无明确指征的情况下行“椎间孔镜探查清理术”，增加了风险，与患者损害后果也有一定关联，属轻微因素；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者未达到伤残等级。（五）医学护理建议：1、加强功能锻炼；2、止痛、营养神经；3、必要时可予以心理疏导。
尹琴芳对江苏省医学会的鉴定报告不予认可，并提出如下异议：1.鉴定报告对第一次手术认定为具有手术指征，但根据相关专家著作，对腰间盘突出症应遵循严格的非手术治疗，只有具备几种临床指征的才需要做手术。鉴定报告仅以当事人表述曾至多家医院就诊就认定患方已经经过保守治疗，将患者的话作为鉴定依据而并非通过客观调查，鉴定基础不客观；2.鉴定结论明显与事实相违背，对腰部的损伤没有做伤残鉴定，对腿部的神经损伤、肌肉有无萎缩也没有相关物理学检查做支撑，对于诊疗过错的判断也没有遵循行业技术规范的要求，明显违反规定，不能采信；3.要求鉴定专家出庭接受质询，否则该鉴定报告不应作为证据使用。尹琴芳提供了数本医疗书本作为证据。
人民医院对该鉴定报告无异议，针对尹琴芳提出的异议1，认为鉴定结论中关于是否经过保守治疗系基于患者陈述得出的客观事实依据，并非专家杜撰、主观的意见；且患者是否具有手术指征，需要保守治疗还是手术治疗，系专业问题，鉴定报告已从医学角度作出了认定，故原告的异议1无客观依据；对于民诉法78条的法条主旨和精神来看，鉴定专家出庭接受质询前提是当事人对鉴定报告有异议，虽然未明确异议的标准和理由，但从立法精神看，显然对鉴定报告的异议需要有充分理由和依据，并不是毫无事实依据的妄加非议均可以作为要求专家出庭的依据。故尹琴芳提出的异议3不能成立。
三、其他事实
尹琴芳主张计算误工费135769元（3088元/月×1319天），人民医院误工标准无异议，对误工期限认为过长，应按照无锡市医学会确定的误工期限18个月计算。尹琴芳主张住院期间护理费45750元（150元/天×305天），出院后护理费152100元（150元/天×1014天），人民医院认可护理费标准由法院依法认定，期限以鉴定意见为准。尹琴芳主张伙食补助费5490元（18元/天×305天）、营养费26380元（20元/天×1319天），人民医院认为上述两项由法院依法确认。尹琴芳主张交通费8976元，人民医院认可2000元。尹琴芳主张残疾辅助器具费6146元（878元×总计20年，三年一换，换七次），并提供购买轮椅的发票。人民医院对发票真实性无异议，但认为尹琴芳不构成伤残，购置残疾辅助器具费无依据。尹琴芳主张被抚养人生活费62415元，人民医院认为尹琴芳不构成伤残，主张被抚养人生活费无依据。尹琴芳主张精神抚慰金50000元，人民医院对此不予认可。
2014年11月5日，尹琴芳家属卢伯圣向人民医院出具借条，载明因患者尹琴芳赴上海交大附属第九医院治疗，向人民医院借款10000元。2014年12月3日，卢伯圣向司刚出具借条，载明收到司刚垫付尹琴芳在上海九院住院之部分住院费用43555.3元。银联POS签购单显示从司刚卡上转出43555.3元到上海九院。
以上事实，由尹琴芳提供的医疗费票据、鉴定报告、工资单等，人民医院提供的借条、POS签购单等及本院的庭审笔录在卷佐证。
本院认为，本案的争议焦点为：1.江苏省医学会的鉴定报告是否能作为定案的依据？2.本案尹琴芳的损失及人民医院应承担的责任如何确定？
关于争议焦点1，本院认为，江苏省医学会的鉴定报告应作为定案的依据，尹琴芳提出的异议理由不能成立。理由如下：1.医学是一门专业性、实践性极强的临床科学，正因为如此，在处理医疗纠纷中涉及医学专业性问题，法官需要借助医学专家的意见，明晰医方责任。关于本案第一次手术是否具有手术指征，专家意见已经有明确结论，该意见具有较高的权威性，尹琴芳仅以医疗书本中断章取义的字句来否定专家意见，依据明显不足。关于尹琴芳认为专家根据患者本人陈述认定其已经经过保守治疗缺乏事实依据的主张，经查，鉴定意见中载明专家系根据患者病史、患者陈述并结合影像学检查认定尹琴芳具备手术指征，且患者陈述亦是认定事实的一种方式，故异议1并无道理，本院不予支持；2.尹琴芳主张的异议2无具体理由，亦无提供相应证据，本院不予支持；3.民事诉讼法第七十八条规定：“当事人对鉴定意见有异议或者人民法院认为鉴定人有必要出庭的，鉴定人应当出庭作证。经人民法院通知，鉴定人拒不出庭作证，鉴定意见不得作为认定事实的根据”。从该法条的文义上解释，将“当事人对鉴定意见有异议”与“人民法院认为鉴定人有必要出庭”相并列，说明当事人对鉴定意见所提出的异议也应该达到理由充分从而导致鉴定人员有必要出庭的程度，并不能曲解为只要当事人提出异议，不论该异议是否合理充分，鉴定人员必须出庭。况且从立法本意看，该条立法目的是为了促使鉴定人出庭接受当事人质询，用以解开法官在认定鉴定报告时产生的关于医学专业的疑惑，可见当事人对鉴定报告的异议也需经过法院审查，才能决定鉴定人员是否有必要出庭，否则既不经济也无必要。因此，对尹琴芳提出的异议3本院不予支持。
关于争议焦点2，本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据鉴定意见，人民医院的第一次、第二次手术诊断明确，有手术指征，手术方式符合规范，故人民医院对此二次诊疗行为没有过错，无需对第一、第二次手术期间产生的相关费用承担责任。人民医院在2014年4月12日的诊疗行为无明确手术指征，与患者的人身损害之间存在因果关系，故人民医院应承担自2014年4月12日起计算相应损失的赔偿责任。关于医疗费，发生在2014年4月12日之后的住院费用103711.91元、门诊费用4242.31元，共计107954.22元。人民医院提出医疗费中的社保支付部分不应由其负担，本院认为，侵权人应对其侵权行为造成的损失承担责任，医疗费由社保基金支付不能免除侵权人的侵权责任，故对该主张本院不予支持。发生在2014年4月12日之后的住院天数为241天，该期间的伙食补助费为4338元（18元/天×241天）。关于营养、误工、护理期限，无锡市医学会已经做出了鉴定意见，尽管启动了重新鉴定程序，但重新鉴定并非针对三期，且尹琴芳要求重新鉴定的理由中也未针对三期提出异议。考虑到江苏省医学会的鉴定意见并未变更无锡市医学会的结论，本院采纳无锡市医学会确定的营养、误工、护理期限。故营养费为1620元（18元/天×3个月）、护理费5400元（60元/天×3个月），误工费55584元（3088元/月×18个月）。交通费本院根据就医次数、路途等因素，酌情确定为5000元。因尹琴芳不构成伤残等级，故其主张的残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费、精神抚慰金等无法律依据，本院不予支持。尹琴芳主张的后续治疗费、护理费尚未实际发生，待实际发生后再另行主张。综上各项损失共计179896.22元。因人民医院的诊疗行为与尹琴芳的损害结果之间为轻微因素，本院确定人民医院应承担10%的赔偿责任，即17989.62元。2014年11月5日的借款10000元，系人民医院出借给尹琴芳的借款，应予以扣除。2014年12月3日的借款43555.3元，系司刚为尹琴芳的治疗垫付的款项，无证据证明系人民医院出借的款项，故人民医院要求扣除无相应依据，本院不予支持。综上，人民医院仍应支付尹琴芳7989.62元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条第一款、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条之规定，判决如下：
一、被告人民医院于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿尹琴芳7989.62元。
二、驳回尹琴芳的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费4170元，两次鉴定费计7100元，共计11270元，由人民医院负担3945元，由尹琴芳负担7325元。（人民医院应负担的诉讼费已由尹琴芳垫付，人民医院于本判决发生法律效力之日起10日内直接支付给尹琴芳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院。
审 判 长 盛 熹
审 判 员 闫文杞
人民陪审员 许媛媛
二〇一七年一月十三日
书 记 员 蒋 珍