广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤01民终15747号上诉人（原审原告）：彭瑞英。委托代理人：张政。被上诉人（原审被告）：中山大学附属第一医院，住所地广东省广州市中山二路**号。法定代表人：肖海鹏，该院院长。委托代理人：甘翌晓，广州金鹏律师事务所律师。上诉人彭瑞英因医疗损害赔偿责任纠纷一案，不服广州市黄埔区人民法院（2015）穗黄法民一初字第680号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明如下事实：2015年2月9日，彭瑞英在中山大学附属第一医院（以下简称中山一院）东院进行超声检查，超声提示：宫腔内小囊8mm×5mm-考虑蜕膜反应与早早孕向鉴别？建议β-HCG定量检查。2月16日下午，彭瑞英在该院行人工流产术，术前探查宫腔9cm，术中予7号吸管进入宫深达11cm，考虑子宫穿孔后当天收入院。入院诊断：1、瘢痕子宫；2、人工流产后子宫穿孔。入院后给予相关检查及相应处理，并于2月17日再次进行B超检查，检查提示：宫内妊娠7周+，胚胎存活（注意宫角妊娠可能），子宫后壁肌层异常回声—考虑子宫穿孔可能。彭瑞英于2月18日出院，出院诊断：1、瘢痕子宫；2、人工流产后子宫穿孔。共住院2天。2015年3月3日，彭瑞英第二次在中山一院东院住院治疗，入院诊断：1、早孕；2、人工流产后子宫穿孔。当日B超提示：宫内妊娠9周，胎儿存活，子宫后壁肌层异常回声，考虑子宫穿孔可能。入院后积极完善相关检查未见异常。于3月4日开始予米福+米索前列醇口服流产治疗，于3月6日排出妊娠组织，见绒毛组织。产后予促进子宫收缩、止血治疗。3月9日复查B超提示：宫腔底部异常回声，考虑组织物残留可能性大，子宫后壁肌层异常回声，考虑子宫穿孔后壁肌层内组织物嵌顿可能。彭瑞英于3月9日出院，出院诊断：1、早期人工流产（药物流产）；2、子宫流产后子宫穿孔。共住院6天。2015年4月14日、5月11日，彭瑞英两次B超复查结果均为：子宫后壁肌层异常回声，考虑子宫穿孔后壁肌层内组织物嵌顿可能，双附件未见异常声像。2016年5月13日，彭瑞英在广东省人民医院进行B超检查，结果为：1、子宫内膜内强光斑（钙化）；2、双侧附件区未见明显异常。诉讼中，根据彭瑞英的申请，经原审法院摇珠确定委托广东经纬司法鉴定所对以下事项予以鉴定：一、中山一院对彭瑞英的诊疗行为是否存在医疗过错；二、如存在过错，则过错行为与患者目前后果之间是否存在因果关系；三、若存在因果关系，则其医疗过错行为在患者目前后果产生过程中的责任程度（参与度）是多少；四、鉴定患者的伤残程度（人身损害赔偿用）；五、评估患者的后续治疗费用。2016年9月12日该所作出粤纬司鉴所[2016]司鉴（医）字第829号司法鉴定意见书，司法鉴定意见书中分析说明如下：“1、子宫穿孔是指宫腔手术所造成的子宫壁全层损伤，致使宫腔与腹腔或其他脏器相通。子宫穿孔在女性生殖道器械损伤中最为常见，可见于防止或取出宫内节育器、人工流产、中期引产、诊刮术等，探针、宫颈扩张器、吸管、刮匙、胎盘钳或手指都可造成穿孔。子宫穿孔必须及时诊断处理，以免发生严重后果。宫角妊娠是指孕卵附着在输卵管口近宫腔侧或在输卵管间质部，宫角妊娠流产刮宫需小心，防止妊娠物残留或引起子宫角部穿孔，现可在B超或腹腔镜其暗示下刮宫，有助于准确处理。负压吸引术适用于孕10周以内者，可用吸管伸入宫腔，以负压将胚胎组织吸出而终止妊娠。有剖宫产史者，有时宫颈管较长，或宫颈与宫体间形成不规则或成角通道，吸宫时药注意疤痕组织处，以防穿孔。术前应详细询问病史、月经史、孕育史，特别注意有无停经史、早孕反应及以往流产史，是否哺乳和高危妊娠，如既往人工流产史、剖宫产史及其术后有无刀口感染等，手术者签署知情同意书。手术时正确判断子宫大小、形状和方向非常重要，对剖宫产后的妊娠子宫，要了解剖宫产的原因、时间、过程、手术方法、切口愈合和有无感染，及本次孕囊的位置（除外癫痕处妊娠）以估计手术中可能发生的一些问题，做好预防。人工流产手术所致子宫穿孔的国内发生率为0.05%-0.88%，原因主要是术前对子宫的大小、方位不明确；手术操作不够稳、准、轻，又未能认真遵守操作规程；多发生在子宫过度倾屈、哺乳期及长期服用避孕药的妇女；剖宫产后的瘢痕子宫，尤其是术后有感染者；反复多次人工流产病例或两次人工流产相隔很近的妇女，子宫易于穿孔。根据鉴定材料，被鉴定人在2015年2月9日的超声检查证实其子宫轮廓清，大小形态正常、回声均匀，说明在人流术前被鉴定人的子宫形态、结构无明显异常。根据鉴定材料，被鉴定人妊娠7+周，医方按照诊疗规范给予负压吸引术流产，术中因7号吸管进入宫腔过深而考虑子宫穿孔，为进一步治疗收入院，入院后医方根据患方病情并尊重患方意见予保守治疗，以上行为均符合治疗常规。根据送检材料，被鉴定人在2016年2月16日的人工流产之前已有两次剖宫产病史，为剖宫产后的瘢痕子宫，有剖宫产后的瘢痕子宫，有剖宫产史者。医方应注意患方的宫颈管是否较长，或宫颈与宫体间是否形成不规则或成角通道，吸宫时要注意疤痕组织处，以防穿孔。但被鉴定人在2015年2月16日行负压吸引术流产时，医方无术前询问其病史和了解患者既往月经史、生育史的记录，未及时了解被鉴定人是两次剖宫产后的瘢痕子宫，其子宫与正常子宫可能会有结构和位置上的不同，从而导致子宫穿孔的后果，医方行为存在不足。所以，医方的诊疗行为和被鉴定人子宫穿孔的后果存在因果关系。根据送检材料，被鉴定人在2015年2月17日的超声检查报告中记录患者宫内妊娠7周+，胚胎存活（注意宫角妊娠可能）。依据本纠纷发生时的诊疗规范及医学科学的发展水平，本次流产刮宫，完全可以在B超或腹腔镜监视下进行刮宫，有助于准确定位处理，从而尽可能预防和避免子宫穿孔的发生。但医方无以上操作，增加了被鉴定人发生子宫穿孔的可能性，存在过错。所以，医方的诊疗行为与被鉴定人子宫穿孔的后果存在因果关系。综上所述，医方中山一院对被鉴定人彭瑞英的诊疗过程中存在过错和不足，其过错和不足与被鉴定人负压吸引术流产致子宫穿孔的后果之间存在因果关系。但是，应当明确被鉴定人为瘢痕子宫，曾经进行过两次剖宫手术，是负压吸引流产导致子宫穿孔的高危人群，加上其孕囊的位置在左侧宫角，增加了手术的难度，同时综合考虑到医学科学的不确定性、局限性和高风险性，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（二），原因力为同等因素（参与度41-60%），建议过错参与度为50%左右。2、被鉴定人彭瑞英因人流术导致子宫穿孔，经住院予保守治疗后，子宫穿孔已愈合，未出现严重的后果及并发症，参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准的有关规定，未达成伤残等级。3、被鉴定人彭瑞英因人流术导致子宫穿孔，经住院予保守治疗后，子宫穿孔已愈合，目前B超示子宫内膜内强光斑（钙化），目前没有具体的治疗方案及措施，后续治疗费用建议以实际发生为准。”鉴定机构最后出具的鉴定意见为：1、医方中山一院对被鉴定人彭瑞英实施负压吸引术的过程中存在过错。2、医方中山一院的诊疗行为与被鉴定人彭瑞英子宫穿孔存在因果关系，建议医疗行为的过错参与度为50%（供法庭参考）。3、被鉴定人彭瑞英的子宫穿孔保守治疗后改变未达伤残等级。4、被鉴定人彭瑞英的后续治疗费用建议以实际发生为准（仅供法庭参考）。彭瑞英为此支付鉴定费20500元。针对上述司法鉴定意见书，彭瑞英主张中山一院的过错参与度应为100%，而非鉴定意见书中的50%，并称其子宫穿孔后未进行保守治疗。中山一院对司法鉴定意见书的三性均无异议，但认为子宫穿孔破裂是手术并发症，而且彭瑞英也签署了知情同意书，已有告知相应的风险，同时中山一院也表示尊重该鉴定的意见。另查明，中山一院系非营利性医疗机构，法定代表人肖海鹏，经广东省卫生和计划生育委员会核准登记，准予执业。上述事实有超声检查报告单、疾病证明书、入院病例、出院记录、鉴定意见书及当事人陈述等证据证实。彭瑞英在原审中提出如下诉讼请求：一、依法判令中山一院承担因给彭瑞英造成医疗损害的各项损失94175.19元（包括：门诊手术医药费1400元、第一次住院医疗费1675.99元、第二次住院医疗费2801.13元、住院伙食补助费500元、误工费5862.07元、陪护费1936元、人身损害赔偿80000元、精神损害抚慰金10000元）；二、依法判令中山一院承担鉴定费及鉴定检查费；三、依法判令中山一院承担本案的诉讼费用。彭瑞英原审中当庭撤回对主张后续治疗费和其他费用的诉请。中山一院在原审中辩称，不同意彭瑞英的各项诉讼请求。原审法院认为，对于本起医疗纠纷，经由鉴定机构作出结论为中山一院在实施负压吸引术中存在过错，医疗行为与彭瑞英子宫穿孔存在因果关系。鉴定机构综合考虑双方各自的情况后，依据相关的规定，建议过错参与度为50%合法合理，原审法院予以采纳。故，本案中中山一院对彭瑞英的损失的承责比例酌定为50%。本案彭瑞英的损失经审查后核定如下：1.门诊手术医药费，虽彭瑞英无法提交票据证明其医药费，但经中山一院核实，彭瑞英自付1319.42元，原审法院对该数额予以确认；2.住院医疗费，彭瑞英两次住院，第一次住院的费用经中山一院核实，扣除医保后彭瑞英自付为1654.4元；第二次住院彭瑞英个人自付1801.13元；故两次住院医疗费共计3455.53元；3.住院伙食补助费，彭瑞英主张按50元/天计算，原审法院予以采纳，但其计算10天没有依据，彭瑞英两次合共住院8天，该项应为400元；4.误工费，彭瑞英原审庭审中并未提交误工证明证实其误工情况，经原审法院要求，其庭后提交了广州美维电子有限公司出具的误工证明，证实彭瑞英在2015年2月至4月期间因调休等导致扣发工资共计1438.97元，对此原审法院予以采纳；5.陪护费，彭瑞英主张其住院期间需陪护，符合常理，但主张标准过高，应按80元/天的标准计算8天，故该项应为640元；6.人身损害赔偿金，经鉴定机构鉴定，彭瑞英并未构成伤残等级，故该项原审法院不予支持；彭瑞英上述实际损失合计7253.92元，中山一院应当承担50%的赔偿责任，故应为3626.96元。至于彭瑞英主张的精神损害抚慰金，虽其并未构成伤残，但中山一院的行为确对彭瑞英的身体和精神造成了一定的伤害，原审法院经综合考虑后酌情支持2000元。至于鉴定费20500元，虽已由彭瑞英先预付，但通过对本医案进行相关医疗鉴定，有助于法院查明事实、客观分析案情等，且实际上医疗机构确有过错之处，故鉴定费用由中山一院承担为宜。综上所述，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十七条，《最高人民法院》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，作出如下判决：一、中山大学附属第一医院于判决发生法律效力之日起7日内向彭瑞英支付医疗费、住院伙食补助费、误工费、陪护费等共计3626.96元；二、中山大学附属第一医院于判决发生法律效力之日起7日内向彭瑞英支付精神损害抚慰金2000元；三、中山大学附属第一医院于判决发生法律效力之日起7日内向彭瑞英支付鉴定费用20500元；四、驳回彭瑞英的其他诉讼请求。债务人如未按判决指定期间履行给付义务的，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2154元，由彭瑞英负担2025元，中山大学附属第一医院负担129元。判后，彭瑞英不服，向本院提起上诉称：一、第二次住院医疗费2801.13元，医保统筹部分不应当从赔偿中排除；二、第一次、第二次住院治疗相关费用，包括医疗费、误工费、陪护费、住院伙食补贴应当获得支持；三、原审未支持人身损害赔偿金属于适用法律错误，判决显失公平；四、原审法院根据鉴定意见，认定我方自负50%的责任，属事实认定错误。故上诉请求：1、撤销原审判决；2、依法改判支持彭瑞英在原审中的全部诉讼请求；3、判令被上诉人负担本案诉讼费。被上诉人中山一院辩称，同意原审判决。二审中，彭瑞英提供了《落实计划生育手术通知书》和《通知》，用以证实医疗费中有1000元是其主动放弃妊娠的奖励金，不应抵扣医疗费，应判决院方返还。中山一院确认两份证据的真实性，但认为无法证实彭瑞英的主张。本院二审查明的其他事实与原审法院查明的一致。本院认为：关于承责比例问题。本案一审委托进行医疗损害鉴定程序合法，现有鉴定意见对涉案诊疗行为在医学上的专业问题也已作了必要的分析和说明，足以为本案判断医方是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供依据。原审法院据此就应否及如何承担医疗损害责任作出认定，由双方各自承担涉案医疗行为所致损失的50%，并无不当，本院予以确认。关于因涉案医疗行为所致的各项损失。彭瑞英虽在上诉中对此提出异议，但本院审理期间，其并未提交充分有效的证据予以证实自己的主张，故本院认可原审法院对相应事实的分析认定，即对上诉人的上述诉讼主张，不予支持。据上述，原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出原审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。综上所述，原审认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费542元，由上诉人彭瑞英负担。本判决为终审判决。审判长 乔 营审判员 魏 巍审判员 张蕾蕾二〇一七年十月二十五日书记员 曾凡峰孙帅