广西壮族自治区柳州市柳北区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）北民二初字第394号
原告：谢雪珍，女，1973年3月30日生，汉族，住所地广西壮族自治区柳州市柳北区。
委托代理人：潘永达，广西景耀律师事务所律师。
被告：中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司，住所地广西壮族自治区南宁市青秀区民族大道１３３号。
代表人：周家义，总经理。
委托代理人：索生凤，广西君行律师事务所律师。
委托代理人：黄柳军，广西君行律师事务所律师。
原告谢雪珍与被告中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司保险合同纠纷一案，本院于2015年4月28日受理后，依法由审判员黎鹂适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托代理人潘永达，被告的委托代理人黄柳军到庭参加了诉讼。
原告诉称：2013年2月6日，原告向被告购买了一份国寿综合意外伤害保险(以下简称“意外伤害保险”)险种，保险期间自2013年2月4日起至2014年2月3日止。2013年5月3日10时10分许，原告被案外人施祺驾驶桂Ｂ×××××小轿车在柳州市柳北区柳长路长塘派出所门口路段撞伤。当日，柳北交警大队对该起交通事故作出了事故认定书，认定：案外人施祺承担此次事故的全部责任，原告无责任。事故发生后，原告先后到柳州医学高等专科学校第一附属医院、广西脑科医院、柳州市工人医院进行了治疗，前后住院17天。在处理完与案外人施祺的交通事故赔偿后，原告向被告提出理赔申请。但被告以“肇事司机已赔偿，我公司不再予以赔偿”为由拒赔。原告认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。原告与被告之间订立的意外伤害保险合同合法有效，应受法律保护。原告出险事故发生在保险期间，且出险事故不属于合同约定的责任免除范围，被告理应按照保险合同的约定向原告赔付保险金，其以“肇事司机已赔偿，我公司不再予以赔偿”为由拒赔理由不成立。为此，原告向法院提起诉讼，请求：一、判令被告给付原告意外伤害保险金14917.19元（其中医疗保险金9407.19元、住院定额给付保险金17天×30元/天=510元、意外伤害残疾保险金50000元×10%=5000元）；二、本案诉讼费由被告承担。后原告的委托代理人于庭审中表示认可意外伤害残疾保险金的数额应为2500元（50000元×5%）。
被告辩称：对于原告诉请的住院定额给付保险金510元没有异议。意外伤害残疾保险金的数额应为2500元（50000元×5%）。对于原告诉请的医疗保险金9407.19元有异议，认为：因住院费用原告已经在机动车交通事故责任纠纷中得到了承保肇事车辆交强险的保险公司的理赔，故被告对住院期间的费用6779.67元不予赔付；对于没有病历佐证的门诊费用不予理赔；2014年2月24日之后产生的医疗费用不属于保险责任赔偿范围。
经审理查明：2013年2月6日，原告向被告购买“吉祥卡F”保险，该保险合同的有效期为2013年2月9日起至2014年2月8日。该保险包括：意外伤害（保险金额为5万元）、意外伤害医疗（保险金额为1万元）、意外伤害住院日定额给付金额30元/日。保险单所附的《国寿综合意外伤害保险利益条款》第四条第二款约定“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付意外医疗保险金责任的期限，门（急）诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起九十日为限。”
2013年5月3日，案外人施祺驾驶车牌号为桂Ｂ×××××小轿车在柳州市柳北区柳长路长塘派出所门口路段右转弯过程中，车辆左侧部位与原告驾驶直行的电动车发生碰撞，造成两车损坏、原告受伤的交通事故。经柳州市公安局交通警察支队柳北大队认定，施祺负事故的全部责任，原告无责任。事故车辆桂Ｂ×××××小轿车在华安财产保险股份有限公司柳州中心支公司投保了交强险。事发后，原告即被送入柳州医学高等专科学校第一附属医院住院治疗，同月20日出院，共住院17天，住院费用为6779.67元。2013年9月11日，原告到柳州医学高等专科学校第一附属医院门诊治疗，门诊费用为723.30元。保险期间届满后，原告于2014年7月15日到柳州医学高等专科学校第一附属医院门诊治疗，门诊费用为39.72元。2014年9月16日，原告委托广西脑科医院司法鉴定所对原告的伤残程度和误工时间进行评定，同年10月16日，广西脑科医院司法鉴定所出具鉴定意见：1、被鉴定人谢雪珍本次车祸致左前颅底骨折并脑脊液鼻漏的伤残程度评定为X级（十级）伤残。2、被鉴定人谢雪珍本次车祸导致急性内开放性轻型颅脑损伤的误工时间为90日，原告为此支付了CT费310元、鉴定费1300元。同年11月13日，原告将施祺、覃红梅、华安财产保险股份有限公司柳州中心支公司起诉至本院，案由为机动车交通事故责任纠纷，原告在该案的诉讼请求为：请求判令：1、华安财产保险股份有限公司柳州中心支公司在机动车保险责任限额范围内赔偿原告医疗费1296.52元，住院伙食补助费1700元，误工费8287.64元，护理费1347.8元，残疾赔偿金46610元，抚养费4625.4元，精神抚慰金5000元，交通费300元，鉴定费1300元，以上合计70467.36元，不足部分，由被告施祺、覃红梅承担赔偿责任；2、本案诉讼费全部由被告承担。后本院于2015年1月13日组织调解，当事人自愿达成了调解协议，调解协议内容为：被告华安财产保险股份有限公司柳州中心支公司在2015年1月31日前向原告谢雪珍支付住院伙食补助费、医疗费、生活护理费、误工费、护理费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神抚慰金、交通费等各项损失共计66834.37元（该款直接支付给原告谢雪珍，账户名：谢雪珍，账号：62×××70，开户行：中国农业银行北雀路第三分理处），本院根据调解协议制作了民事调解书。后原告向被告提出理赔申请，但被告以“肇事司机已赔偿，我公司不再予以赔偿”为由拒赔，故原告起诉至法院，双方引发纠纷成讼。
以上事实，有原告向本院提供的原告身份证、保险单、《国寿综合意外伤害保险利益条款》、《国寿附加绿舟意外住院定额给付医疗保险利益条款》、2013年2月6日的保险费发票、柳州市城镇职工社会医疗保险证、道路交通事故认定书、门诊病史及治疗记录、出院记录、住院费发票、广西壮族自治区区直医院门诊收费收据、广西脑科医院司法鉴定所法医临床鉴定意见书、民事调解书；被告向本院提供的《关于调整理赔残疾标准的通知》以及当事人陈述等证据佐证，足以认定。
本院认为，原告与被告之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，合法有效，应受法律保护，双方应当根据合同约定以及法律规定履行保险合同义务。因被告对原告诉请的住院定额给付保险金510元没有异议，故本院认定住院定额给付保险金为510元。被告辩称意外伤害残疾保险金的数额应按50000元×5%计算为2500元，原告对此并无异议，故本院认定意外伤害残疾保险金为2500元。
对于双方有争议的意外伤害医疗保险金，本院作如下分析：
一、被告表示对住院费6779.67元有异议，被告辩称“因住院费用原告已经在机动车交通事故责任纠纷中得到了承保肇事车辆交强险的保险公司的理赔，故被告对住院期间的费用不予赔付”。本院认为，保险单的“特别约定”处载明“若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，本卡《国寿综合意外伤害保险利益条款》意外医疗保险金免赔额为0元，给付比例为100%；若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险，本卡《国寿综合意外伤害保险利益条款》意外医疗保险金免赔额为100元，给付比例为80%。”《国寿综合意外伤害保险利益条款》第四条第一款约定了“本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。”本院认为，保险单的“特别约定”和《国寿综合意外伤害保险利益条款》第四条第一款的约定不一样，且“特别约定”的“若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险，本卡《国寿综合意外伤害保险利益条款》意外医疗保险金免赔额为100元，给付比例为80%”和《国寿综合意外伤害保险利益条款》第四条第一款均为责任免除条款，现被告无证据证实其已向原告明确说明上述条款内容，故上述条款对原告不产生效力。且意外伤害医疗保险系基于人身发生意外伤害而形成的保险，因此属于人身保险范畴，并非财产性质的保险。在保险合同中，“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项基本原则。但是在人身保险中，根据《中国人民共和国保险法》第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”的规定，明确限制保险人行使代位追偿权，但被保险人或受益人可以重复受偿，且《中国人民共和国保险法》对人身保险并无重复投保的限制。因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险。本案中，原告发生交通事故后，其医疗费虽已从第三方华安财产保险股份有限公司柳州中心支公司获得赔付，但原告的该赔偿是依据原告与侵权人之间产生的侵权法律关系而获取的侵权赔偿。原告要求被告赔偿的保险金，是依据双方之间签订的保险合同产生的合同法律关系获取的赔偿。同时，被告并未对保险条款中的“本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付意外医疗保险金。”向原告进行明确说明和解释。据此，本案中，即使原告在医疗费已得到华安财产保险股份有限公司柳州中心支公司赔偿的情况下，仍有权向被告请求保险金，被告不得以原告已经获得侵权赔偿为由拒绝承担保险理赔责任。故对于住院费用6779.67元被告应当向原告进行理赔。
二、被告辩称“对于没有病历佐证的门诊费用不予理赔、2014年2月24日之后产生的医疗费用不属于保险责任赔偿范围。”本院认为，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条已明确规定了“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。”，故对于原告提交的没有病历和诊断证明佐证的门诊收费收据上载明的费用，本院不予认可。保险单所附的《国寿综合意外伤害保险利益条款》第四条第二款约定“保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付意外医疗保险金责任的期限，门（急）诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起九十日为限。”故本案中，被告承担给付意外伤害医疗保险金责任的期限为保险期间届满的次日起十五日内即2014年2月24日止，故对于原告诉请的2014年2月25日之后发生的医疗费用，本院不予支持。被告的此项辩称有理，本院予以采信。被告对发生在给付意外伤害医疗保险金责任期限内的2013年9月11日、有病历记录佐证的门诊费用723.50元应当向原告进行理赔。
综上，被告应向原告给付的意外伤害医疗保险金为7502.97元（6779.67元﹢723.30元）。
综上所述，依照《中国人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条、第四十六条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
被告中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司给付原告谢雪珍意外伤害医疗保险金7502.97元、住院定额给付保险金510元、意外伤害残疾保险金2500元，以上三项合计为人民币10512.97元。
案件受理费173元（原告已预交），减半收取，由被告负担61元，由原告负担25.50元，本院退回原告86.50元。
上述应付款项，义务人应于本案判决生效之日起十日内履行完毕，逾期则应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。权利人可于本案生效判决确定的履行期限最后一日起二年内向本院申请执行。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于广西壮族自治区柳州市中级人民法院，并于上诉期限届满之日起七日内预交上诉费（收款单位：广西壮族自治区柳州市中级人民法院；帐号为：20×××09；款交开户行：中国农业银行柳南支行潭中分理处；联系电话为：0772－269****）。逾期不交也不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。
审判员 黎鹂
二〇一五年六月九日
书记员 申龙
附：
《中国人民共和国保险法》第二条“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”、第十四条“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”第四十六条“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”