广东省肇庆市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤12民终2097号
上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司肇庆中心支公司，住所地：广东省肇庆市端州区。
主要负责人：梁华忠，该公司总经理。
委托诉讼代理人：陈永喜，该公司职员。
被上诉人（原审原告）：李祖炘，男，1940年10月20日出生，汉族，身份证住址广东省肇庆市端州区。
委托诉讼代理人：曾丽焕，广东余黎张律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：陈少云，女，1957年2月24日出生，汉族，身份证住址广东省肇庆市端州区。
委托诉讼代理人：邓志强，系陈少云妻子，住址。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司肇庆中心支公司（下称太平洋财险肇庆支公司）因与被上诉人李祖炘、陈少云机动车交通事故责任纠纷一案，不服肇庆市端州区人民法院(2017)粤1202民初1870号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年10月11日立案后，依法组成合议庭不开庭进行了审理。因本案案情复杂，双方当事人争议较大，本案依法办理了延期结案手续，本案现已审理终结。
太平洋财险肇庆支公司的上诉请求：1.改判一审判决第二项为：太平洋财险肇庆支公司只承担赔偿97614.1元；2.一、二审诉讼费由李祖炘、陈少云承担。事实与理由：一、一审法院认定太平洋财险肇庆支公司对免责条款未尽到解释、明确说明义务错误。投保人邓志强一直承认投保单上的“投保人声明”的签名是其授意员工所签，声明中明确写到“保险人己就本合同所有涉及的所有免除其责任的条款的概念、内容及其法律后果向本人能够理解的解释和明确说明，本人对其真实含义和法律后果完全理解，同意并接受本投�单所载各项内容申请投保并同意按保险合同约定缴纳保险费。”该条款加黑突出标注，按照保险司法解释二的第十一条规定，应当认定保险人履行了提示、明确告知义务。二、一审法院对《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费的概念理解错误，导致事实认定错误。1.机动车第三者责任保险条款第三十六条明确：“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”太平洋财险肇庆支公司根据此约定，就李祖炘的医疗费向广东华泰法医临床司法鉴定所申请鉴定医疗费用的合理性，鉴定所�具的鉴定意见书，已确认189711.89元医疗费中有58780.49元为非医保用药，该费用不应由太平洋财险肇庆支公司承担。2.该条款是排除不属于《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用的部分，太平洋财险肇庆支公司不是认为其用药不合理。伤者的用药由医院安排，该用药是否合理不影响太平洋财险肇庆支公司依合同约定扣除。3.太平洋财险肇庆支公司免责的58780.49元是依合同约定扣除，并不是以是否“提供证据证明该部分药物不属于治疗交通事故所致损伤所必需的药物以及该部分药物在国家基本医疗保险范围内有替代药物”为前提。4.一审法院适用法律错误，按照《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条之规定，保险人按照保险合同拒绝支付超出医保费用的金额，人民法院不予支持，但是保险人有证据证明超出医保标准拒赔支付的，人民法院应支持。太平洋财险肇庆支公司己在一审期间举证李祖炘的医疗费用中58780.49元超出医保范围，按照该条款的规定，应支持太平洋财险肇庆支公司的上诉请求。
李祖炘口头答辩，对一审判决没有意见，请求二审法院予以维持。
陈少云口头述称，对一审判决没有异议。
李祖炘向一审法院的诉讼请求：⒈太平洋财险肇庆支公司在交强险责任限额范围内赔偿李祖炘24790元；⒉太平洋财险肇庆支公司在商业第三者责任险范围内赔偿李祖炘146394.59元；⒊陈少云对李祖炘太平洋财险肇庆支公司赔付不足部分承担赔偿责任；⒋由太平洋财险肇庆支公司、陈少云承担本案受理费。
一审法院认定的事实：2016年6月23日8时54分，陈少云驾驶车主是邓丽梅的粤Ｈ×××××号小型轿车在肇庆市××州××路肇庆市中医院前，因未安全驾驶，致车辆与李祖炘驾驶的粤Ｈ×××××号二轮摩托车发生碰撞，造成李祖炘受伤的交通事故。肇庆市公安局交通警察支队第一大队作出《事故认定书》，认定陈少云承担事故的全部责任。李祖炘事故后不省人事即被送至肇庆市中医院抢救治疗，并于当天转至肇庆市第一人民医院住院治疗，于2016年9月6日出院，共住院75天。出院诊断为：重型颅脑外伤：左颞叶脑挫伤并血肿、蛛网膜下腔出血、右顶骨骨折、右侧颞顶枕部头皮血肿，胸部外伤：双肺肺挫伤、右侧第3-5肋骨骨折、第1-10胸椎骨质增生；全身多处皮肤软组织挫擦伤等。治疗医院在李祖炘出院当天出具《（住院）疾病诊断证明书》记载，（患者）住院期间留陪人一名，定期复查颅骨骨折及肋骨骨折情况，不适随诊，必要时康复科、骨科诊治。2016年9月24日，10月10日、11日、29日，12月6日、28日，2017年3月23日，4月25日，李祖炘多次到原治疗医院门诊治疗。李祖炘上述治疗行为共产生医疗费189711.89元，其中李祖炘自付143894.59元，陈少云支付5817.30元，太平洋财险肇庆支公司支付40000元。李祖炘在肇庆市第一人民医院住院的前四天在ICU病房，生命体征平稳后转特需病区，遂与肇庆市高洁物业管理服务有限公司签订《陪护服务协议》，聘请护工进行护理，并于出院时支付了护理人员的护理费13390元。
投保人邓志强为粤Ｈ×××××号小型轿车在太平洋财险肇庆支公司投保了机动车第三者责任强制保险（以下简称“交强险”）和机动车第三者责任商业保险（以下简称“商业三者险”，赔偿限额150万元，有投保不计免赔率特约险），事故发生在上述保险的保险期间内。邓志强委托其员工在投保单“投保人声明”栏签名，该栏载明：“……本投保人已经�到了条款全文及投保告知书，仔细阅读了保险条款，尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款部分的条款内容。保险人已就本合同所涉及的所有免除其责任的条款的概念、内容及其法律后果向本人做出了通俗的、本人能够理解的解释和明确说明，本人对其真实含义和法律后果完全理解，同意并接受本投保单所载各项内容，申请投保并同意按保险合同约定缴纳保险费。”太平洋财险肇庆支公司提供的《中国保险行业协会机动车综合商业保险示范条款》第二章“机动车第三者责任保险责任”的“责任免除”部分包含第二十四条、第二十五条、第二十六条，“赔偿处理”部分包含第三十条至第三十七条，其中第三十六条规定：“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”该条款中“不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任”字样作了加黑突出标注。
广东华泰法医临床司法鉴定所据太平洋财险肇庆支公司的委托，对李祖炘用药的合理性进行鉴定，并于2017年7月10日作出[2017]临鉴字第0678号《司法鉴定意见书》，审核意见为：被鉴定人李祖炘因道路交通事故致伤，在肇庆市中医院及肇庆市第一人民医院住院治疗期间发生的医疗费用，经审核共需自付人民币伍万捌仟柒佰捌拾圆肆角玖分（￥58780.49元）。
2016年12月19日，陈少云与李祖炘委托的温小萍签订一份《协议书》，约定李祖炘的损失由陈少云在保险索赔范围内按国家规定赔偿，另陈少云额外赔偿李祖炘1万元；保险公司赔付不足的由李祖炘自行负责，双方积极配合到保险公司办理索赔手续；如有一方不履行，其他方可向人民法院提起民事诉讼，但需以此协议为准。
一审法院认为，公安机关交通管理部门确定陈少云承担本次交通事故的全部责任准确，应予以确认。对李祖炘请求的赔偿项目和数额认定如下：一、医疗费。李祖炘本案中发生的医疗费共189711.89元，其中李祖炘自付143894.59元，陈少云支付5817.30元，太平洋财险肇庆支公司支付40000元，有医疗收费票据、费用明细清单、庭审记录等证实，予以确认。太平洋财险肇庆支公司主张，李祖炘的医疗费中有58780.49元需由李祖炘自付，对此一审法院认为，首先，保险条款中约定，保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。该条款属免�保险人责任、加重对方责任的条款，太平洋财险肇庆支公司作为保险人，应履行责任免除条款的提示、说明义务。虽然邓志强就粤Ｈ×××××号小型轿车委托其员工在投保单“投保人声明”栏签名，但该签名不足以证明其曾向投保人履行过关于不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的责任免除的明确说明义务。上述超出《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险范围的医疗费可拒绝赔付的条款，系太平洋财险肇庆支公司提供的格式条款，由于条款免除自身责任、加重对方责任，太平洋财险肇庆支公司又未提供足够证据证明已履行明确说明义务，故李祖炘主张责任免除条款无效符合合同法相关规定，应予以支持。其次，李祖炘在本次交通事故中因治疗需要使用了《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险范围以外的药物，�平洋财险肇庆支公司虽提供证据证明了该部分的药物及金额，但却没有提供证据证明该部分药物不属于治疗交通事故导致损伤所必需的药物以及该部分药物在国家基本医疗保险范围内有替代药物。因此，为有利于发挥司法功能，维护社会和谐，太平洋财险肇庆支公司对于保险合同中约定的超出国家基本医疗保险范围的医疗费应予履行赔付义务。最后，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”太平洋财险肇庆支公司以李祖炘的医疗支出超出基本医疗保险范围部分共58780.49元为由主张拒绝给付保险金，不予支持。综上，李祖炘已支付的医疗费，太平洋财险肇庆支公司应在保险限额内予以赔偿。二、住院伙食补助费。李祖炘住院治疗75天，住院伙食补助费为7500元。三、营养费。营养费主要根据受害人的受伤情况而定，李祖炘发生交通事故后不省人事，在ICU病房多日至生命体征平稳后转特需病区，颅脑损伤严重，故李祖炘请求营养费5000元，予以支持。四、护理费。根据李祖炘提供的陪护合同以及李祖炘支付了护理人员的护理费13390元的事实，护理费确定为13390元。李祖炘另外主张4天的护理费400元，由于该4天李祖炘是在ICU病房抢救，根据日常生活经验，ICU病人无需医护人员以外的其他人进行护理，故该400元不予支持。五、交通费。交通费应当是李祖炘及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发�的费用；李祖炘虽未提供交通费票据，但根据李祖炘就医次数、路线及可选择的交通工具，李祖炘请求交通费1000元，予以支持。李祖炘的上述交通事故损失共计215601.89元，由太平洋财险肇庆支公司在交强险赔偿限额内赔偿医疗费10000元（已履行完毕），在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿护理费13390元、交通费1000元，即太平洋财险肇庆支公司应在交强险赔偿限额内共赔偿李祖炘14390元。交强险赔偿不足部分的医疗费179711.89元（189711.89元－10000元）、住院伙食补助费7500元、营养费5000元，共192211.89元，由太平洋财险肇庆支公司在商业三者险赔偿限额内予以赔偿；扣除陈少云已支付的医疗费5817.30元，太平洋财险肇庆支公司已支付的医疗费30000元（40000元－10000元），太平洋财险肇庆支公司应在商业三者险赔偿限额内赔偿李祖炘156394.59元（192211.89元－5817.30元－30000元）。
综上所述，一审法院判决如下：一、太平洋财险肇庆支公司自判决发生法律效力之日起七日内在交强险赔偿限额内赔偿李祖炘14390元；二、太平洋财险肇庆支公司自判决发生法律效力之日起七日内在商业三者险赔偿限额内赔偿李祖炘156394.59元；三、驳回李祖炘的其他诉讼请求。
二审期间，各当事人均没有新证据提供。
一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
另，经本院对太平洋财险肇庆支公司委托广东华泰法医临床司法所对李祖炘医疗费用的合理性进行鉴定出具的李祖炘需自付58780.49元医疗费的鉴定意见进行审核。经对鉴定书中所列的医疗费项目进行核算，其中：1.超出医保用药标准的医疗费：肇庆市中医院共1197.87元；肇庆市第一人民医院共5874.74元；肇庆市第一人民医院列在自付100%项目中的床位费超标6390元；以上共13462.62�。2、超出医保用药范围，即自负100%的项目费用：肇庆市中医院185.4元；肇庆市第一人民医院45132.47元（51522.47元-床位超标6390元）共45317.87元。
本院认为：本案为机动车交通事故责任纠纷，一审法院案由定性正确，本院予以维持。据太平洋财险肇庆支公司的上诉请求，本案争议的问题是：关于本案非医保用药的医疗费，太平洋财险肇庆支公司可否在商业第三者险的赔偿范围内免赔。
商业三者责任险是保险公司与投保人之间通过保险合同达成的保险合意，是一种纯粹的合同关系。本案《机动车第三者责任保险条款》中“保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的同类医疗费用标准核定医疗费用的赔偿金额。未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围�超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任。”的约定，虽在保险合同中未归属于的“责任免除”部分，但该条款约定的内容，实质上免除了保险公司的部分赔偿责任，故应当将其识别为免责条款；且该条款中“不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任”的内容作了加黑突出标注。依照《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”经一、二审查证，投保人邓志强确认本案商业第三者责任险的《投保单》上第四项“投保人声明”中“邓志强”的签名是其授权他人代签。根据委托代理关系的法律后果，应确认太平洋财险肇庆支公司已就合同中免责条款的内容及其法律后果已向其履行了解释说明义务，因此该条款对合同的双方产生效力，太平洋财险肇庆支公司主张按照商业第三者责任保险合同的约定对超出医保用药标准的费用免赔，理据充分，本院予以支持。据广东华泰法医临床司法鉴定所出具的鉴定意见书显示，李祖炘需自负的58780.49元医疗费中，超出医保用药标准的共13462.62元，太平洋财险肇庆支公司对该超出医保用药标准的医疗费应在商业第三者责任险中免赔。对于超出医保用药范围的医疗费45317.87元，保险公司在商业第三者责任险范围内应否免赔的问题，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉�干问题的解释（三）》第十九条规定：“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗费支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持。”依照上述规定，对太平洋财险肇庆支公司主张在商业第三者责任险范围对超出基本医疗保险范围的医疗费45317.87元免赔的上诉请求，本院不予支持。一审法院判令太平洋财险肇庆支公司在商业第三者责任险范围内对非医保用药58780.49元承担赔偿责任不当，本院予以纠正。
经核算，李祖炘的损失共计216601.89元（其中医疗费189711.89元），由太平洋财险肇庆支公司在交强险的医疗费赔偿限额内赔偿医疗费10000元（先扣除超出医保用药标准的13462.61元），在交强险死亡伤残赔偿限额内赔偿护理费13390元、交通费1000元，即太平洋财险肇庆支公司应在交强险赔偿限额内共赔偿李祖炘24390元，交强险赔付的医疗费10000元，可从太平洋财险肇庆支公司已先行赔付的40000元中扣减，即太平洋财险肇庆支公司在交强险的赔偿限额内赔偿尚需赔偿14390元。交强险赔偿不足部分的医疗费176249.28元（189711.89元－已付交强险医疗费10000元－免赔超出医保用药标准3462.61元）、住院伙食补助费7500元、营养费5000元，共188749.28元，由太平洋财险肇庆支公司在商业三者险赔偿限额内予以赔偿；扣除太平洋财险肇庆支公司已支付的医疗费30000元（40000元－10000元）和陈少云支出的2354.69元（陈少云垫付李祖炘医疗费5817.30元，并未约定该款是代太平洋财险肇庆支公司支付，故应视为支付李祖炘超出医保用药标准的3462.61元），太平洋财险肇庆支公司应在商业三者险赔偿限额内赔偿李祖炘156394.59元（188749.28元－30000元－2354.69元）。
综上所述，太平洋财险肇庆支公司的上诉请求部分成立，予以支持。但经二审核算，一审判决太平洋财险肇庆支公司赔偿李祖炘的数额没有改变，故对实体判决予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款的相关规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1270元，由中国太平洋财产保险股份有限公司肇庆中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 吴国红
审 判 员 苏振伟
审 判 员 黄春歌
二〇一八年一月二十六日
法官助理 邝伟婷
书 记 员 陈智君