四川省雅安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）雅民终字第6号
上诉人（原审被告）李永兰，女，汉族，生于1952年12月1日，住四川省天全县，系天全县祥瑞医院个体经营业主。
委托代理人汪建国，四川民欣律师事务所律师。
委托代理人乐大海，四川民欣律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）杨名英，女，汉族，生于1941年8月23日，户籍在四川省天全县，现住四川省天全县。
委托代理人杨春强，系杨名英之子。
委托代理人卿运和，四川金民山律师事务所律师。
上诉人李永兰因与被上诉人杨名英医疗损害责任纠纷一案，不服四川省天全县人民法院（2014）天全民初字第302号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年1月28日立案受理后，依法组成合议庭，于2015年3月10日公开开庭进行了审理。上诉人李永兰及其委托代理人汪建国，被上诉人杨名英的委托代理人卿运和、杨春强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明，杨名英因阴道有膨出物，于2009年3月3日到李永兰个体经营的天全县祥瑞医院就诊，被诊断为：“阴道前后壁膨出（膀胱、直肠膨出）”，于当日入住该院治疗。同月25日，在硬麻下行阴道前后壁修补术。手术经过：病员取膀胱截石位，用0.1肾上腺素注射于阴道前后壁；宫颈钳钳夹宫颈，组织剪剪开阴道前壁，分离宫颈于阴道前壁，上推膀胱；术中用纱布压迫、止血；查肛未伤及膀胱等。杨名英在李永兰处住院治疗至2009年4月1日，出院诊断为：“阴道前后壁修补术后”，出院情况为治愈。2010年、2011年杨名英曾因妇科病症，先后到雅安市人民医院、天全县人民医院等医疗机构检查治疗，其主要检查结果是：阴道分泌物常规：白带清洁度：Ⅲ°；脱落细胞：炎性及萎缩反应性细胞改变；宫颈慢性炎，鳞状上皮部分轻度不典型增生；彩超示：子宫下段浆膜下探及强光团；子宫内膜偏厚、子宫肌瘤钙化。杨名英因“血尿3月，伴下腹痛、阴道溢液1月”于2012年12月5日到天全县天愿医院就诊，彩超诊断：1、肝囊肿（多发）；2、双侧多囊肾；3、膀胱内异常回声（性质？）；4、子宫后方不均匀回声团（性质？）；5、右侧附件区囊性占位。当日，杨名英又到天全县中医医院做CT检查，CT诊断为：1、多囊肝、多囊肾、左肾结石，余未见异常；2、膀胱内可见一片状密度增高影。次日，杨名英入住天愿医院治疗。12月7日在该院行剖腹探查，出院记录记载：“术中见膀胱颈后壁与子宫颈及一段约10cm小肠肠管致密粘连，致小肠肠管成角扭曲，打开膀胱见内有一腐朽纱布块，取出纱布块，见膀胱颈后壁与阴道壁相通，形成内瘘，瘘口直径约1.5cm、周围组织呈炎性瘢痕增生、质脆，双侧输尿管开口喷尿明显。手术取除纱布块，松解膀胱与子宫、小肠粘连，清除膀胱阴道瘘口周围的部分炎性组织，并用肠线修补膀胱阴道瘘口，经检查缝合满意后冲洗膀胱，缝合膀胱壁，盆底留置腹腔引流管；清点器械、纱布无误后缝合腹壁逐层术毕”。术后天愿医院将一半纱布块交病人家属留存，另一半纱布块同手术取得的部分膀胱壁、阴道壁、小肠壁组织一并送病理检查。2012年12月10日，四川金域医学检验中心作出病理诊断报告，载明：送检膀胱阴道壁组织、膀胱内异物纱布、肠壁膀胱壁组织，诊断意见为：〈膀胱阴道壁〉送检可见异物伴周围组织化脓性炎及异物巨细胞反应；〈肠壁膀胱壁〉送检膀胱粘膜呈腺性膀胱炎改变，另见少量纤维组织间异物及大量炎细胞侵润、异物巨细胞反应。杨名英经治疗后于2012年12月31日出院，出院诊断：1、膀胱内异物（纱布块）；2、膀胱阴道瘘；3、肠管炎性粘连；4、下肢静脉微血栓；5、多囊肝；6、多囊肾。2012年12月28日，天全县中医医院CT报告单示杨名英膀胱内未见异常密度影。2013年1月5日雅安雅正司法鉴定中心出具鉴定意见书，鉴定意见为：1、杨名英“体内遗留纱布致膀胱阴道瘘”，医方存在有医疗过错；天全县祥瑞医院曾对杨名英实施过阴道前后壁修补术，与上述结果存在关联性，不能排除天全县祥瑞医院手术所致；2、杨名英因“体内遗留纱布致膀胱阴道瘘而行剖腹探查取出异物，修补膀胱、阴道瘘”的伤残参照GB／T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准，综合评定为八级伤残。
原审法院另查明，1、杨名英系农村居民户口；2、杨名英因治疗妇科病症在天全县天愿医院支出医疗费5855.6元，在雅安市人民医院支出医疗费233.8元、在天全县中医医院支出医疗费280元、在天全县人民医院支出医疗费227.03元、在老场乡卫生院支出医药费12.26元，共计人民币6608.69元；杨名英在雅安雅正司法鉴定中心鉴定支出鉴定费用5050元；3、天全县祥瑞医院及杨名英的主治医生邓继莲、护理人员周绍兰具有合法医疗执业资格；4、2013年7月1日天全县中医医院出具情况说明，证明因杨名英的亲属魏超系天全县中医医院职工，按医院惯例，杨名英在该院两次CT检查均未收费，但两次检查结果合法有效、真实；5、诉讼中，李永兰提出司法鉴定申请，要求对天全县祥瑞医院是否存在医疗过错、杨名英是否存在损害后果及其因果关系、杨名英的伤残等级进行司法鉴定，原审法院予以准许并委托四川华大司法鉴定所进行司法鉴定。2014年1月7日，该所出具鉴定意见书“分析说明”载明：“根据杨名英病史，以及慢性炎症反应过程，其同时存在慢性炎症反应及化脓性炎，系膀胱纱布存在引起的慢性炎症反应基础上发生膀胱阴道瘘引起的急性化脓性炎；根据泌尿系统异物存留的途径，结合杨名英疾病史、治疗手术史，可以排除既往腹腔肠道手术、外伤所致膀胱内异物存留，杨名英膀胱内纱布存留系医源性因素或他人放入所致。同时，根据天全县天愿医院手术护理记录单，其术前、术后物品清点完整。因此，若能排除他人放入，以及天全县祥瑞医院有证据证明其手术前后手术物品清点完整一致而无纱布遗漏，则杨名英膀胱内纱布存留系天全县祥瑞医院在对其阴道前后壁膨出修补术术中遗留所致”。鉴定意见为：1、若能排除他人放入，以及天全县祥瑞医院有证据证明其手术前后手术物品清点完整一致而无纱布遗漏；则杨名英膀胱内纱布存留系天全县祥瑞医院在对其阴道前后壁膨出修补术术中遗留所致；2、参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.10.7.g条之规定，杨名英膀胱修补术后属十级伤残。
原审法院认为，杨名英存在纱布遗留体内的损害结果，李永兰对杨名英的诊疗行为存在过错，且与杨名英的损害结果具有因果关系。其理由如下：1、2012年12月5日，天全县天愿医院彩超诊断：杨名英膀胱内异常回声（性质？）。同日，天全县中医医院CT诊断：杨名英膀胱内可见一片状密度增高影。当月7日，杨名英在天全县天愿医院行剖腹探查，该院打开杨名英膀胱后见内有一腐朽纱布块，取出纱布块，见膀胱颈后壁与阴道壁相通，形成内瘘，后该院行“膀胱内异物取出、膀胱阴道瘘修补术”后，天全县中医医院于2012年12月28日CT诊断：膀胱内未见异常密度影。以上事实足以证明杨名英确存在纱布遗留膀胱的损害结果。虽然杨名英在天全县中医医院的CT检查未缴费，但并不影响其检查报告的真实性，故李永兰辩称该CT报告不真实无事实依据，不予采纳；2、四川华大司法鉴定意见书对杨名英体内纱布的存留途径进行了详细分析，排除了既往腹腔肠道手术、外伤所致纱布存留，作出“若能排除他人放入，以及天全县祥瑞医院有证据证明其手术前后手术物品清点完整一致而无纱布遗漏；则杨名英膀胱内纱布存留系天全县祥瑞医院在对其阴道前后壁膨出修补术术中遗留所致”的鉴定意见，天全县祥瑞医院病历中临床护理记录单缺乏手术器械、敷料清点数量的核对记载，仅在2009年3月26日记载“取阴道填塞纱布”，无纱布清点记录，不符合《病历书写基本规范》对手术所用器械和敷料数量的清点核对要求，李永兰无证据证明其手术前后手术物品清点完整一致而无纱布遗漏，也无证据证明该纱布系人为放入，根据司法鉴定结论杨名英膀胱内纱布存留应系天全县祥瑞医院在对其阴道前后壁膨出修补术术中遗留所致。天愿医院是否超范围行医及在手术中发现异物未通知相关部门与本案的处理不具有关联性，不影响上述基本事实的认定。综上，李永兰在对杨名英的诊治过程中，未认真清点敷料，导致手术使用纱布遗留杨名英体内长达三年多，给杨名英的身体造成伤害，严重影响杨名英的身体健康，依法应当承担赔偿责任。
关于赔偿损失金额的确定。杨名英虽居住在城镇，但其为农村居民户口，且无证据证明主要收入来源于城镇，其残疾赔偿金应按农村居民标准计算。伤残等级应按诉讼中委托鉴定的十级伤残确认，计算赔偿年限因第一次鉴定就确定了构成残疾，故按第一次评残时间开始计算；对杨名英支出的医疗费，除2012年11月20日在药店一次性购药支出的720元因无证据证实与其治疗妇科病症有关，不予认定外，其他均予以支持。李永兰辩称杨名英医疗费用中并非单纯治疗纱布留存体内病情，还有“多囊肝”、“多囊肾”等，治疗这些病的花费与本案无关，但杨名英在天愿医院行“膀胱内异物取出、膀胱阴道瘘修补术”，其医疗费用均为诊治膀胱遗留纱布所引起的病症所花费，该辩解意见不予采纳；杨名英住院伙食补助费请求符合法律规定，予以支持；其护理费、营养费、交通费请求过高，原审法院仅对合理部分予以支持；精神损害抚慰金结合本案实际情况及当地生活标准酌情予以支持；对于杨名英支出的鉴定费5050元，虽然四川华大司法鉴定意见书部分改变了原雅安雅正司法鉴定意见书的结论，但因杨名英的损害结果系李永兰医疗过错导致，也属于杨名英损失，该鉴定费用应由李永兰承担。
原审庭审中，因双方当事人各持已见，致调解未能达成协议。
据此，原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，作出如下判决：由李永兰于本判决生效之日起十日内赔偿杨名英医疗费6608.69元、住院伙食补助费520元、护理费1560元、残疾赔偿金6300.9元、鉴定费5050元、交通费800元、精神损害抚慰金5000元、营养费520元，合计人民币26359.59元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费2421元，由杨名英承担1000元，由李永兰承担1421元。
宣判后，李永兰向本院提起上诉称：原审判决认定事实错误，请求二审法院查清事实后依法改判。主要理由如下：1.原审法院认定了2009年3月26日的临床护理记录单中记载有“取引道填塞纱布”，即已认定纱布已经取出，即使没有清点纱布，存有遗漏，也不会在膀胱中出现。2.由于李永兰对杨名英在天全县天愿医院进行“打开膀胱，取出异物（纱布）”手术的全过程并不知情，也没有卫生等相关部门派员见证或真实的监控录像等，故原审法院要求李永兰提供证明纱布系人为放入属于苛刻要求。3.根据杨名英在李永兰处所作手术的位置，纱布不可能留在膀胱阴道内，同时，因案涉纱布的采集和保存均不合法，故根据该纱布作出的鉴定结论不具有真实性。为此，杨名英所提交的证据不能证明案涉纱布系从其体内取出且与李永兰具有关联性。4.从杨名英在李永兰处进行手术的时间以及杨名英术后的症状、就医情况来看，案涉纱布不可能遗留在杨名英的膀胱内。综上，请求二审法院支持李永兰的上诉请求。
被上诉人杨名英答辩称：原审判决认定事实清楚，程序合法，适用法律正确，李永兰的上诉理由不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。主要理由如下：1.杨名英在李永兰处进行手术时，麻醉师没有相应的资质，也未对医疗器械和纱布进行清点，属于违规操作。杨名英手术后，身体一直不适，多次就医，后发现腹部有阴影，疑似癌症，故到天全县天愿医院进行相关手术，术中发现杨名英体内的阴影系纱布。结合杨名英原审中所提交的证据，能够形成证据锁链，证实杨名英体内遗留的纱布系在李永兰进行手术时造成。2.本案是特殊侵权案件，适用举证责任倒置原则。李永兰原审和二审中提交的所有证据均不能证明其没有过错，其申请出庭作证的证人证言反而证实李永兰违反医疗操作规程。对于李永兰二审提出的重新鉴定申请，本案在原审中已经进行了两次鉴定，两次鉴定的结论均认为李永兰在诊断和治疗过程中存有过错，李永兰在第二次鉴定后未再次申请重新鉴定。李永兰的上诉理由均是其个人认识，没有证据支撑。综上，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审中双方当事人未提交新证据。
本案二审查明的事实与原审法院认定的事实相同，本院依法予以确认。
本院认为，本案的争议焦点为：
一、关于是否准许李永兰申请重新鉴定的问题。本案中，因杨名英诉前自行委托雅安雅正司法鉴定中心进行鉴定并出具了鉴定意见，故李永兰在原审中提出重新鉴定申请，要求对天全县祥瑞医院是否存在医疗过错、杨名英是否存在损害后果及其因果关系、杨名英的伤残等级进行司法鉴定。原审法院予以准许并委托四川华大司法鉴定所进行司法鉴定，该所出具的鉴定意见书的鉴定意见为“1.若能排除他人放入，以及天全县祥瑞医院有证据证明其手术前后手术物品清点完整一致而无纱布遗漏；则杨名英膀胱内纱布存留系天全县祥瑞医院在对其阴道前后壁膨出修补术术中遗留所致；2.参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.10.7.g条之规定，杨名英膀胱修补术后属十级伤残”。本院认为，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。……”的规定，因李永兰并未提交充分证据证实四川华大司法鉴定所出具的鉴定意见书存在前述四种应予准许重新鉴定的情形，故本院对李永兰的重新鉴定申请不予准许。
二、关于杨名英的损害后果是否应由李永兰承担赔偿责任的问题。本案系医疗损害责任纠纷，依照《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条第一款“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外”以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条（八）项“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定，结合四川华大司法鉴定所出具的鉴定意见，因李永兰并未提交充分证据证明杨名英体内的案涉纱布系他人放入或天全县祥瑞医院在手术前后对手术物品清点完整一致无纱布遗漏，故李永兰应对无证据证明其医疗行为与杨名英的损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证不能的不利法律后果。为此，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十四条“审判人员应当依照法定程序，全面、客观地审核证据，依据法律的规定，遵循法官职业道德，运用逻辑推理和日常生活经验，对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断，并公开判断的理由和结果”的规定，原审法院结合全案证据综合认证李永兰对杨名英的损害后果承担赔偿责任的处理正确，本院予以维持。
综上，原判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第㈠项“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费459元，由上诉人李永兰承担；一审案件受理费按照原判决执行。
本判决为终审判决。
审 判 长 陶明刚
代理审判员 徐 源
代理审判员 刘 茉
二〇一五年四月十三日
书 记 员 蒋瑞佳