湖北省武汉市硚口区人民法院
民 事 判 决 书
（2009）鄂硚口民一重字第0008号原告：郭明，女，1969年1月20日生。原告：是某某，女，2002年9月13日生，汉族，江苏省常州市人，现住址同上。被告：华中科技大学同济医学院附属同济医院，住所地：湖北省武汉市解放大道1095号。原告郭明、是某某与被告华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）医疗事故损害赔偿纠纷一案，后变更为医疗损害赔偿纠纷，本院于2009年4月14日因证据不足判决驳回原告全部诉讼请求。判决后，原告不服上诉于武汉市中级人民法院。2009年8月4日，武汉市中级人民法院认为该案违反法定程序，认定事实不清，发回重审。重审立案受理后，依法组成由审判员程庆元担任审判长，人民陪审员宗小蓉、张伟参加的合议庭，公开开庭进行了审理。庭审中，2010年1月15日因鉴定原因该案中止审理，又于2014年12月3日恢复审理。原告郭明、是某某及是某某法定代理人郭明、是云冰；被告华中科技大学同济医学院附属同济医院的委托代理人杜金凤、刘海意到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告郭明、是某某诉称：2002年9月4日，原告郭明因双胎、重度妊高症就诊于被告同济医院，入院时双胎发育正常，腹腔无积水。就诊过程中，同济医院及其医务人员极端不负责任，怠于诊疗监护，将重度妊高症误诊为轻度妊高症，一再贻误手术时机，直接导致本来发育正常的大婴胎死腹中，羊水三度粪染。同年9月12日，多名医护人员发现一个胎儿已无胎心音时，既未立即进行严格的监护，更未采取任何措施，一直拖延至9月13日下午才实施手术，贻误了救治时机，导致小婴是某某重度窒息。原告是某某出院后一段时间，出现运动协调障碍、智力低下、注意缺陷伴多动障碍、语言发育落后等症状，被有关医院诊断为脑性瘫痪。同时，原告郭明也因此患上严重的妇科病，并导致不育。被告的过错行为导致一死一残的严重后果，请求法院依法判令被告赔偿原告郭明医疗费89，130.84元；是某某医疗费7，246，449.80元；原告郭明误工费186，800元；原告郭明护理费8，400元；是某某护理费1，094，400元；原告郭明住院伙食补助费280元、是某某住院伙食补助费720元；原告郭明营养费1，180元；是某某营养费1，620元；原告是某某残疾赔偿金472，460元、残疾辅助器具费20，000元；原告郭明、是某某交通费12，469.20元、住宿费3，498元、通讯费2，890.85元、鉴定费9，000元、特快专递费66元、复印费1，159.50元、精神抚慰金1，172，460元；上述项目共计10，322，984.10元；后变更为原告郭明医疗费89，130.84元；是某某医疗费7，246，449.80元；原告郭明误工费222，043元；原告郭明护理费9，985元；是某某护理费1，309，436元；原告郭明住院伙食补助费560元；是某某住院伙食补助费1，440元；原告郭明营养费4，720元；是某某营养费6，480元；原告是某某残疾赔偿金576，760元、残疾辅助器具费20，000元；原告郭明、是某某交通费15，222元、住宿费4，038元、通讯费3，223元、鉴定费9，000元、特快专递费70元、复印费1，159.50元、精神抚慰金1，276，760元，上述项目合计10，796，477元。被告华中科技大学同济医学院附属同济医院辩称：原告诉状有隐瞒事实及不实之处；原告所述婴儿发育正常与事实不符，原告是从妇幼医院转入我院，如果胎儿发育正常不可能从专业的医院转入我院；是某某的现状系先天因素造成，小双的胎心听不清后当即进行了手术，手术亦经过原告同意，原告现状并不是医方造成的，而是胎儿先天造成的；本案经过了两次医疗鉴定，均为不属于医疗事故，鉴定结论均为患方先天原因造成，医方并无过错；原告方单方在河南进行的鉴定程序不合法，是原告单方鉴定，对此鉴定不予认可，并申请了再次鉴定；原告所述被告医院晚上没有听胎心是因为原告的婆婆怕吵到婴儿不让听，并且有签字；大双、小双的损害结果与医方的医疗行为并无因果关系；小双是胎死宫内，而根据法律规定，胎儿要脱离母体开始才有民事权利能力，才能主张权利；被告在给原告手术前尽到了风险告知义务；原告诉讼请求将没有成熟的胎儿权利一并主张，天价请求没有事实及法律依据。重审中，原、被告双方均未出示新的证据，并对本院（2007）硚民一初字第290号民事判决书中所确认的双方证据均无新的质证意见。本院依据有效的证据及原、被告双方的陈述查明事实如下：2002年9月4日11时30分，原告郭明因“孕31＋1周双胎、水肿两月余”到被告处住院治疗。入院产检：宫高35cm、腹围115cm、胎方位为LSA、RSA；胎心音146次／分、148次／分。初步诊断：孕1产0孕31＋1周等产，LSA、RSA；双胎妊娠；水肿ⅢO、低蛋白血症？轻度妊高症；妊娠胆汁淤积症。同年9月6日，被告处眼科会诊提示：眼底改变符合妊高症眼底。上级医师查房指示给予利胆、静滴白蛋白治疗低蛋白血症及解痉治疗，遵嘱执行。同年9月8日2时25分，原告郭明诉发热、胸闷、入睡困难，BP132／89mmHg，P98次／分，腹壁皮肤水肿、腹水征（＋）、胎心、胎动可。眼科会诊提示：眼底动脉轻度痉挛。给予地塞米松10mg静滴。同年9月13日，B超检查提示：双胎，一胎死于宫内，羊水少（指数6cm）、腹腔大量积水。产妇有重度妊高症、低蛋白血症、严重腹水，且危及产妇生命，胎儿宫内环境差，随时有可能死于宫内，经阴道分娩危险性较大，建议手术。术前向患者家属交代病情，患者表示理解，同意手术。同年9月13日12时，原告在连硬外麻下行子宫下段剖宫手术。术中以LSA位行臀牵引助娩一死女婴，以ROA位助娩一活女婴，检查死女婴脐带附着胎膜上，另一活女婴脐带附着胎盘中央，手术经过顺利，术毕安返病房，术后行抗炎治疗。术后第三天查体：腹软、宫底U／1F，伤口敷料干燥，腹壁水肿（＋）、蛙状腹、腹水征（＋）、双下肢浮肿（-）。继续给予白蛋白100ml输注。同年9月29日，查体：一般情况好、生命体征正常，心、肺（-），腹软、伤口Ⅰ甲愈合。复查血生化及肝、肾功能结果正常。同年10月1日，患者出院。出院诊断：1、孕32＋3周双胎妊娠剖宫产、LSA、ROA；2、重度妊高症；3、一女死婴（LSA）、一女活婴（ROA）、一胎死宫内、早产儿窒息。原告曾于2003年9月来院起诉，要求被告承担赔偿责任，期间，本院亦根据当事人申请，委托中华医学会武汉分会会对被告的医疗行为进行鉴定，其结论为：本医疗事件不属于医疗事故；对郭明的医疗护理医学建议：无。原告不服，向本院提出再次鉴定，经本院委托，湖北省医学会于2005年9月16日作出鄂医鉴（2005）047号《医疗事故技术鉴定书》，对其鉴定过程进行了说明：湖北省医学会对口区人民法院移交及医患双方提交的有关材料进行了审核受理并进行必要的调查取证。2005年6月9日，医患双方当事人详细查看了鉴定所依据的有关材料目录后，均签署了同意目录中的材料为鉴定依据的意见。2005年8月30日，经征求医患双方当事人对本会初审专家拟定的鉴定专家组专业构成及各专业专家人数的意见并达到统一、双方当事人对本会专家库相关专业专家表明是否申请回避后，由医、患、医学会三方从本会专家库管理系统的相关学科—妇产科、新生儿科、法医学专业组中随机抽取专家鉴定组成员共7名，其中主要专业妇产科及新生儿科专家5名，并抽取了相关专业的候补专家。其结论为：院方医疗行为与产妇、两胎儿的后果无因果关系；本医疗事件不属于医疗事故。之后，原告因故撤回起诉，本院予以准许。2007年4月3日，原告再次起诉，该案在审理期间，原告郭明提供包括有其在被告处住院的部分病历复印件，自行委托河南检苑司法鉴定中心进行鉴定，其结论为：送检的华中科技大学同济医学院附属同济医院“住院病案”（姓名郭明，病案号：0774165）存在着内容涂改、括擦仿造、事后添加、缺少张页、医生签名不规范等现象。2007年8月28日，原告郭明委托郑州华美法医临床司法鉴定所对被告的医疗行为是否存在过错，以及与原告损害结果是否存在因果关系和是某某伤残及后续治疗费用进行鉴定，该所依据原告提供的司法鉴定委托书、湖北省妇幼保健院住院病历（住院号：148526）、华中科技大学同济医学院附属同济医院（住院号：771465／0774165；0775213）、郑州市儿童医院住院病历（住院号：151633）、医疗事故技术鉴定书（中华医学会武汉分会医鉴（2004）080号）、医疗事故技术鉴定书（中华医学会湖北分会鄂医鉴（2005）047号）、河南检苑司法鉴定中心司法鉴定检验报告书（豫检苑司鉴中心（2007）文检字第1号）、关于郭明在同济医院的住院经过以及同济医院之医疗过错已造成一死二残后果的陈述报告、郑州市儿童医院螺旋CT检查报告单（CT号：42946，04-4-8）、郑州市儿童医院脑干听觉诱发电位（BAEP）报告单、2005年9月2日郑州市儿童医院智测报告单、河南省人民医院住院病历（住院号：512833，03-3-6），作出的鉴定结论为：华中科技大学同济医学院附属同济医院在对郭明的诊疗过程中存在医疗过错，华中科技大学同济医学院附属同济医院医疗行为与被鉴定人郭明、是某某的损害后果之间存在因果关系；被鉴定人是某某颅脑受损伤程度已构成七级伤残；被鉴定人是某某需要后期治疗费及康复训练（强化语言训练、感觉训练、矫治尖足和八字步态、轻柔为主按摩等）费用为6，000-10，000元／月。被告对此二项鉴定结论提出异议，认为该鉴定书属于单方委托鉴定，且没有通知被告到场确认鉴定材料是否真实，被告亦未到场进行陈述，郑州华美法医临床司法鉴定所依据河南检苑司法鉴定中心的鉴定书，作出鉴定结论，也明显存在错漏。被告以鉴定程序违法，结论不科学、不公正为由，要求进行复核鉴定。另查明：原告还先后就医于上海静安区中心医院、交通大学附属妇产科医院、河南省人民医院、湖北省妇幼保健院等医疗机构，并用去医疗费、交通费、通讯费等若干元。现原告再次起诉来院，请求依法判令被告赔偿原告郭明医疗费89，130.84元、是某某医疗费7，246，449.80元；原告郭明误工费186，800元；原告郭明护理费8，400元、是某某护理费1，094，400元；原告郭明住院伙食补助费280元、是某某住院伙食补助费720元；原告郭明营养费1，180元、是某某营养费1，620元；原告是某某残疾赔偿金472，460元、残疾辅助器具费20，000元；原告郭明、是某某交通费12，469.20元、住宿费3，498元、通讯费2，890.85元、鉴定费9，000元、特快专递费66元、复印费1，159.50元、精神抚慰金1，172，460元；上述项目共计10，322，984.10元。一审中，本院认为：原、被告系医患关系。现原告以河南检苑司法鉴定中心，郑州华美法医临床鉴定所分别作出的鉴定结论为主要依据，认为被告涂改、伪造病历内容，其医疗行为存在过错，造成原告损害后果，要求被告承担赔偿责任。而被告以其湖北省、武汉市两级医学会作出原告的损害后果与被告医疗行为无因果关系的结论为依据，作为其不予承担损害赔偿责任的抗辩理由，要求驳回原告诉讼请求。本院认为，双方所依据鉴定结论的鉴定机构及鉴定人员均为合法鉴定主体，在程序上原告系单方委托鉴定，鉴定时亦未听取被告申辩；而医学会鉴定结论是由本院委托，原、被告双方详细查看了鉴定所依据的有关材料，并同意作为鉴定依据，在对专家库相关专业专家，表明是否申请回避后，随机抽取了鉴定专家组成人员，双方还分别陈述了意见和理由。在专家组评议后作出鉴定结论，且湖北省医学会鉴定结论系复核结论，显而易见，湖北省医学会的鉴定结论更具公正性、科学性、权威性、合理性，其鉴定结论本院予以采纳。关于原告对湖北省医学会的鉴定因有华中科技大学同济医学院和附属协和医院的人员参与，而否认其合法、公正性问题，本院认为，上述两单位的专家成员并非法律规定应当回避范围，且原告在鉴定过程中已被告知其有申请回避的权利，而原告未行使该权利。即表明原告当时对鉴定人员的鉴定资格及能力是认可的。现原告在庭审时又未能提供其鉴定人员符合法定应当回避情形的证据，故原告否认省、市医学会鉴定书的合法性、公正性的意见，本院不予采纳。故原告要求被告予以赔偿的诉讼请求，因其损害结果与被告的医疗行为之间具有因果关系的证据不足，本院依法不予支持。为此，依照《中华人民共和国民法通则》第五条的规定，判决为驳回原告郭明、是某某的全部诉讼请求。郭明、是某某对上述判决不服，上诉至武汉市中级人民法院。2009年8月4日，武汉市中级人民法院作出（2009）武民二终字第709号函件，认为我院违反法定程序，认定事实不清，决定发回重审，理由如下：“1、关于程序问题：立案时间为2007年4月3日，而判决时间为2009年4月14日，审理时间为两年有余，但你院未在市院办理延期审批手续；2、关于事实问题：诉讼期间，郭明、是某某在其自行委托进行司法鉴定前，曾多次申请对本医疗事件进行司法鉴定，但你院没有对是否进行司法鉴定进行司法鉴定进行合议或给当事人予以答复；当郭明、是某某提供司法鉴定结果后，同济医院针对该司法鉴定结果提出了重新鉴定的申请，你院也没有对是否进行重新鉴定进行合议或给当事人予以答复；你院在此后开庭审理本案时，郭明、是某某虽然表示不再申请重新鉴定，亦不同意同济医院的重新鉴定申请，但同时表示如进行重新鉴定，其可以参加。而你院合议认为，应以郭明、是某某不同意重新鉴定等为由，驳回其诉讼请求。你院在没有查清事实的情况下，以郭明、是某某不同意重新鉴定等为由直接驳回其诉讼请求过于草率。本案应属于不进行鉴定即不能得出确切结论的情况，为使得案件事实尽量做到清楚，公平作出裁判，你院在重审时，应向当事人行使释明权，要求一方或双方当事人向人民法院申请委托鉴定，并告知不申请委托鉴定的法律后果。因郭明、是某某已提供司法鉴定结论，同济医院如对该鉴定结论不予认可，应由同济医院提出重新鉴定申请，并垫付鉴定费”。2009年10月9日，本院重新立案受理了郭明、是某某诉同济医院医疗损害赔偿案件，案件受理后，于2009年11月9日被告同济医院向本院书面申请对该案医疗行为进行重新鉴定，之后本院同原告多次协商，原告认为被告在举证期限内未提交鉴定申请，在举证期限外提出的鉴定申请系非法也是违法的，故不同意启动鉴定程序；同时法院应采信原告提供的鉴定，依法予以判决。鉴于鉴定结论系本案关键证据，且郭明、是某某一直持不配合态度，故本院于2010年1月15日作出（2009）硚民一重字第00008号民事裁定书，裁定本案中止审理，待鉴定报告出来后，恢复审理。2010年7月26日，本院组织第一次公开开庭审理；庭审过程中，郭明、是某某当庭变更诉讼请求为10，796，477.55元，且仍对同济医院提出的重新鉴定申请持有异议，理由如下：根据最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第2、4、25、29、34、68之规定，法庭应当认定同济医院对病历举证不能，承担败诉后果，郭明、是某某的请求应得到全面支持。郭明、是某某在一审举证期限内依法向法院提出了司法医疗过错和司法文笔鉴定的申请，因同济医院未提供司法鉴定所需的证据原件，造成我方单方面用复印件进行上述鉴定；根据第25条第2款，同济医院拒不提交上述鉴定资料的原件这一重大事实法院应予以认定。本案的案由是侵权，是人身损害所涉及的医疗过错赔偿案件，所以医疗事故鉴定书与本案无关，不能作为定案依据。法院应采纳我方两份司法鉴定书。2011年3月14日，本院组织双方对同济医院提交的病历进行质证；郭明认为病历存在多处涂改、篡改，且认为同济医院在举证期限内未提交相关证据，应承担不利后果。在本次质证过程中，郭明虽表明同意到北京法源司法科学证据鉴定中心进行司法鉴定，但一直拒绝配合启动重新鉴定程序。期间，本院于2010年7月28日以向郭明、是某某寄发了鉴定内容书信函；又于2010年8月30日向其寄发了司法鉴定意见函。而郭明分别于2010年9月29日、2011年3月26日、2011年4月15日、2011年9月14日、2012年1月10日向本院寄发了书信五封，内容均为拒绝重新鉴定，要求法院采纳其提交的两份司法鉴定意见书，以举证不能径行判令同济医院承担不利后果；同时认为，如果法院坚持司法鉴定，要求到北京华夏物证鉴定中心做司法文笔鉴定。期间，案件承办人也多次通过电话与郭明联系（2011年5月11日、2011年6月16日、2011年10月14日、2011年11月22日），告知其本案必须重新鉴定，如不进行鉴定产生的不利后果，若要求进行文笔鉴定，可以优先考虑其提供的鉴定机构。2011年12月，在本院反复做工作的情况下，郭明、是某某同意在北京法源司法科学证据鉴定中心进行医疗过错、因果关系、损害后果等鉴定。同月，本院将相关鉴定材料、鉴定委托书送北京法源司法科学证据鉴定中心。2011年12月22日，该鉴定中心作出不予受理说明函，理由为患方对病历材料的真实性提出明显争议，影响鉴定判断。2012年3月27日，本院向该鉴定中心出具说明函，告知其病历涂改之处对本次医疗行为有直接影响的，请结合患者的质证意见对院方作不利解释。2012年3月29日，北京法源司法科学证据鉴定中心重新受理该鉴定申请。2012年8月7日，该鉴定中心召开医患双方听证会，郭明在该听证会过程中再次不予配合，最终导致鉴定程序中止。同日，该鉴定中心作出不予受理说明函，认为听证会时患方对于病历资料的真实性仍存在异议，故不予受理。2012年8月29日，本院再次组织双方对病历进行质证，原告坚持认为同济医院存在伪造病历的行为，要求到北京华夏鉴定中心对病历是否伪造进行鉴定；本院当庭准许，但通过联系北京华夏鉴定中心，该中心明确表明不受理此案。经两次审委会讨论决定，要求承办人给原告郭明做好思想工作，让其配合司法鉴定。本庭于2013年3月、2014年3月，由分管院长带队到郭明住处做其思想工作，让其参与鉴定。后经协调，在2014年7月30日郭明同意配合鉴定，但认为此次鉴定是违法的，本庭于2014年8月再次委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，并将谈话笔录及鉴定委托书一并送交鉴定中心。北京法源司法科学证据鉴定中心经阅卷后，认为因原告认为此次鉴定违法，故不予受理。本案争议焦点：第一、被告同济医院本次医疗行为是否符合医疗规范；第二、两原告诉称中的损害后果与被告同济医院的医疗行为之间是否存在因果关系，如有因果关系，则参与度为多少；第三、原告的诉讼请求是否合理。原告郭明、是某某认为，首先本案属于侵权之诉，不是医疗事故损害赔偿纠纷。需要强调的是，最高人民法院之所以对这类案件实行“举证责任倒置”原则，就是为了体现国家运用法律手段对弱势群体实行的一种保护措施。本案的事实十分清楚，被告的诊疗过程明显存在着严重过错，与患者的死残损害后果之间存在直接因果关系。本案不仅查清医院应当承担对患者健康以及孩子生命健康损害全部责任的事实，而且被告还在损害恶果发生后，通过篡改病历这种违法的、对抗公正审判的方式，继续加重对原告的损害。原告的诉讼请求应当得到全面支持。为使千万妇婴今后免受如此伤害，我请求法庭依据本案司法鉴定结论判决被告赔偿全部经济损失，以此维护法律的尊严，保护妇女儿童的合法权益。同时对玩忽职守，草菅人命的医护人员应当依法严惩。除此之外的司法选择都可能成为鼓励医疗机构违法进行相关实验的司法昭示，显然与现行的司法理念不符，也难以使原告服判。对于争议焦点，认为被告在本案中负有过错责任。具体表现为：1、原告入住被告医院后，被告已对原告的身体状况有了一定的了解，应及时地针对原告的病情给予相应的治疗。但遗憾的是被告数次发现危险情况，均未采取果断有效的手术措施，以至造成一系列严重后果。这里我想再次提醒法庭注意：本案有证据证明胎心音不清时，被告没有采取任何措施。而胎儿生死存亡的关键一天，病程记录缺失。被告没有任何证据证明死残与其无关，存在严重医疗过错；2、原告向法庭提交的华美司鉴（2007）临鉴字第130号《郑州华美法医临床司法鉴定书》的鉴定结论，也证实了原告的损害后果与被告之间存在直接因果关系；3、以上事实也可从贵院保全的病历资料及原告举证的事实证据中得到证实。关于被告的法律责任，我认为：1、依据法律规定，被告在本案诉讼中，本应积极的依法配合人民法院及时查明案件事实，但在原告长达12年的诉讼过程中，被告不仅不积极的履行自己的举证义务，反而千方百计给原告及人民法院设置障碍，延误案件的审理进程；2、原告向贵院提交的豫检苑司鉴中心（2007）文检字第1号《司法鉴定报告书》，对被告提供的病历进行了文字，文体鉴定后的结论也证实了，被告对原始病历进行了“涂改”，“事后添加”，“刮擦，伪造”的事实；3、对于故意的涂改，伪造证据，故意干扰司法公正的行为，严重的应追究其当事人的刑事责任，其他情节也应给予训诫，拘留并予以罚款。也望合议庭对此依法进行处罚；4、本案案由是侵权，是人身损害涉及的医疗过错赔偿案件，所以医疗事故鉴定书与本案无关，不能作为定案依据。关于赔偿费用，由于被告给原告造成的损害结果之间存在直接因果关系及严重过错责任，为此，被告应对原告因其的损害后果承担赔偿责任，结合被告涂改伪造隐匿病历，公然对抗司法机关取证等恶略行为，被告应当承担对其最不利的全部责任。被告具备完全的赔偿能力，依法应当作出高额判决。综上所述，我认为被告的行为与原告的侵害后果之间存在全部直接的因果关系及过错责任，应依法承担全部赔偿责任。被告同济医院认为，一、被告的医疗行为符合医疗规范，与两原告的损害后果之间不存在因果关系，不应承担赔偿责任。医方对患者郭明入院的诊断明确，郭明入院情况由轻度妊高症，后根据入院的检查结果诊断为重度妊高症，符合诊疗原则、诊疗规范。患者郭明是2002年9月4日中午11时因“孕31＋1周，双胎妊娠，伴水肿2月”在湖北省妇幼保健院办理完出院后，直接前往同济医院就诊，并住院治疗。根据原告郭明入院时体格检查：生命体征平稳，双下肢及腹壁水肿，双胎，均为臀位，胎心正常，入院血压135／76mmHg，参照第四版妇产科相关诊断规范，即：第四版妇产科学第115页，妊娠期高血压综合征分类，分为a轻度妊高症：血压≥140／90mmHg，或较基础血压升高30／15mmHg，可伴轻度蛋白尿和水肿；b中度妊高症：血压超出轻度范围，≤160／110mmHg，尿蛋白＋，或伴有水肿，无自觉症状；c中度妊高症：先兆子痫：血压≥160／110mmHg，尿蛋白＋＋至＋＋＋＋，和（或）伴水肿，有头痛等自觉症状；子痫：在先兆子痫基础上有抽搐或昏迷，初步诊断为轻度妊高症，符合医疗规范。入院后，医方对患者进行相关化验检查、监测血压及胎心变化，进一步明确病情。入院后每6小时监测血压发现患者血压波动在收缩压130-146mmHg之间，舒张压波动在80-100mmHg之间，未达到重度妊高症的诊断标准；但是患者水肿范围累及腹部，存在低蛋白血症；且9月4日超声提示胎儿双顶径7.5cm／7.6cm（相当于孕28周）；2天后即9月6日复查发现，胎儿双顶径7.6cm／7.6cm，孕妇腹腔间前后径2.0的液性暗区，提示腹水产生。据此教授查房、讨论后修正诊断为重度妊高症。故患者郭明入院后诊断为：重度妊高症符合医疗规范。二、医方考虑患者妊娠期肝内胆汁瘀积症，不能据此即考虑立即终止妊娠，符合医疗规范。在入院后的检查中发现，患者胆汁酸水平高，达到39.6（病例第54页，9月5日检验报告）（正常值0-10）。妇产科学第四版中没有专门的章节讲述胆汁淤积综合征的诊疗，仅在“急性病毒性肝炎”的鉴别诊断中提及：妊娠期肝内胆汁瘀积症，又称特发性妊娠黄疸。发病率仅次于病毒性肝炎，占妊娠期黄疸的1／5。由于肝小叶中央区毛细胆管内胆汁淤积引起发病。临床主要表现是出现全身瘙痒，随后发生黄疸，产后迅速消退，再次妊娠复发。胎盘组织也有胆汁沉积，引起胎盘血流灌注不足，胎儿缺氧，围产儿死亡率增高。常有家族史或口服避孕药后发生上述症状的病史。患本病一般情况好，无肝炎症状，血清直接胆红素升高，但不超过102.6μmol／L，呈阻塞性黄疸表现。SGPT正常或轻度升高，血清胆汁酸明显升高，且较症状出现早。根据患者的临床表现、化验结果，郭明仅符合胆汁酸上升，其他症状、体征及化验结果均为阴性结果。因此诊断可以考虑妊娠期肝内胆汁瘀积症，但是尚需要进一步观察以明确诊断，不能据此即考虑立即终止妊娠。三、医方术前，术后与家属积极沟通，及时采取正确的治疗措施和方案。由于患者，家属不配合医方的诊疗行为，原告应承担不利医疗后果。1、患者入院后，就其病情与家属曾经沟通，鉴于胎儿孕周仅为31周，且双胎胎儿体重较单胎更小，出生后存活能力差，延长孕周有助于提高新生儿存活比例及存活质量；同时也告知，患者有妊高症，治疗效果难以估计，延长孕周的过程中，胎儿易发生宫内窘迫、甚至胎死宫内（见家属谈话记录）。家属签字要求继续保胎。按照产科要求，应每四小时听胎心一次，9月6日患者及家属提出，夜间听胎心不利于休息，签字要求每晚1点、3点不听胎心（病程记录签字为证）。因此患者其后的胎心听诊均为每四小时一次，夜间1点与3点未测。2、针对患者低蛋白血症、胆汁酸升高、胎儿孕龄过小等问题，给予补充外源性白蛋白、联合使用速尿、熊去氧胆酸等治疗，治疗后患者病情平稳，血压保持平稳状态，每6小时监测一次显示血压一直在140／90mmHg左右波动；每日出入水量监测结果也显示：9月7日-9月12日，尿量保持在每日990ml-1840ml之间。9月6日胎心监护表现为有反应型。上述监测结果表明，在积极治疗下妊高症病情无见到明显进展。3、9月12日早晨医师进行了正常的查房工作。鉴于治疗自9月6日开始有6天，为进一步明确病情变化，定于9月13日复查血常规、肝功能、电解质以及白蛋白的水平。9月12日白天胎心听诊正常；晚6点胎心听诊时发现一个胎心听不清，10点复测仍无法用多普勒探听到清晰的胎心。之前9月11日也曾有一次听不清胎心音的情况，9月12日两次听不清胎心，由于双胎胎心存在传导的情况，听诊有不确定性，不能判断是否为胎心消失，无法判断胎儿死亡的结果，而凌晨1点及3点患者家属已经签字拒绝听胎心，9月13日晨医方立即联系超声检查，发现双胎一胎已经胎心消失；另一胎儿存活，羊水指数6cm。根据《侵权责任法》第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗。四、病程记录的书写符合《病历书写规范》。患者郭明的住院病历中，9月12日虽然没有病程记录的描述，但是医生进行了正常的查房，相关治疗的医嘱，包括输注白蛋白、静脉注射速尿以及次日晨复查血常规、肝功能、电解质，均及时下达。根据《病历书写规范》第二十三条病程记录的要求及内容，日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。告病重的患者需要每日记录病程，其它病情平稳的患者，每2-3天记录一次病情即可。患者郭明不属于病危患者，也不属于病重患者，病程记录并不需要每天记录，是符合法律规定的。五、医方为患者行剖宫产术，有手术指征。9月13日患者孕周为32＋3周，诊断为“1.孕32＋3周待产G1P02.双胎妊娠LSA／LOA一胎死亡3.重度妊高症4低蛋白血症”。医方向患者及家属告知双胎妊娠一胎死亡，继续妊娠另一胎儿有胎死宫内风险；如果经阴道分娩，患者血压可能进一步上升，且羊水指数6cm，偏少，胎儿宫内缺氧不能排除，如引产胎儿可能不能耐受宫缩致产时死亡。综合分析，患者诊断明确，有相对手术指征。同时亦告知胎儿现在仅为32孕周，属于早产婴，产后各种并发症发生率高。患者及家属同意剖宫产手术终止妊娠，即医方的手术有指征。六、一胎死宫内，另一胎儿即本案原告之一是某某脑性瘫痪等与医方的医疗行为没有关联。从医学角度分析，1.患者郭明系重度妊高症：第四版妇产科学117页关于妊高症对母儿的影响有如下描述：妊高症时，由于子宫血管痉挛所引起的胎盘血供不足、胎盘功能减退，可致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。本例患者，胎儿入院时超声显示双顶径仅相当于28周，符合妊高症导致胎儿生长迟缓的临床特点，因此由于妊高症本身疾病的原因，导致双胎之大胎儿胎死宫内；另一胎儿出生是早产儿窒息。2.帆状胎盘。术中检查胎盘时发现大女（死胎）的胎盘为帆状附着，即胎儿脐带血管附着并在胎膜上走行。第四版妇产科学214页关于帆状胎盘有如下说明：脐带帆状附着是指脐带附着在胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘。当胎盘血管越过子宫下段或胎膜跨国宫颈内口时，则成为前置血管，当胎膜破裂时易造成血管破裂出血。前置的血管被胎先露部压迫时，可致循环受阻而发生胎儿窘迫，甚或胎儿死亡。故，一胎死亡自身疾病所致，小胎即本案原告是某某系早产儿，根据《新生儿与新生儿疾病》第123页所记载，新生儿缺氧缺血性脑病的发生率高于足月儿，本身极低体重，低体温等，故当时的脑性瘫痪与医方医疗行为无关。七、患者郭明继发性闭经与医方的医疗行为无关。继发性闭经的病因主要有：1、全身性疾病及其他刺激可造成闭经：（1）营养不良过于消瘦可造成闭经（2）慢性消耗性疾病：如较严重的贫血、结核病等。（3）糖尿病：（4）其他环境因素影响：如过度劳累，寒冷刺激（如经期吃太多冷饮，下冷水）。（5）精神因素：2、下丘脑、脑垂体疾病造成闭经。例如脑膜炎、脑炎、脑损伤、放射治疗、脑肿瘤等都会引起。患者郭明目前闭经，并非上述所列情况，也无法证实系剖宫产所造成的，系自身身体机能的表现。八、进修医生，王存岚，汪琼不属于非法行医。王存岚系宣恩县人民医院委派到我院妇产科进修的医生，时间为：2002年5月8日至2003年5月8日，执业证号：110422825000002；汪琼系宜昌市第一人民医院委派到我院妇产科进修的医生，执业证号：1104205000000997，以上信息，均可以在国家卫计委网站上公开查询，只是上述两医生的执业医师证并不由我院注册，而是由原医疗单位注册，不存在无资质行医行为。九、河南检苑司法鉴定中心，郑州华美法医临床司法鉴定所出具的司法鉴定书不能作为本案判案根据。2007年4月3日，原告在法院审理此案期间，自行就病历：0774165号是否存在涂改，括察等委托河南检苑司法鉴定中心进行笔迹鉴定，同年8月28日，原告就医疗行为是否存在过错，是否存在因果关系，委托郑州华美法医临床司法鉴定所进行鉴定。上述两个鉴定，违反了法定程序，不应采信，其理由如下：1、鉴定程序违法。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第76条的规定，“当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定”，而在本案中，法院正在对此案进行审理，被申请人并没有向人民法院申请鉴定，而是绕过人民法院直接单方委托，不能视为司法鉴定。2、鉴定所依据材料不齐全。在诉讼中，原告鉴定机构所提交的材料均系没有经过质证，即没有经过被告同意提交的病历资料复印件，并且病历资料不齐全，在送检材料不齐全的情况下，鉴定机构是无法了解整个医疗过程，更不可能判断医疗行为的过错，但鉴定机构仅凭原告提交的不齐全的复印件作出了鉴定结论，显然，不公平，不公正，枉法鉴定！3、剥夺被告鉴定回避和陈述权。在诉讼过程中，原告单方委托的鉴定机构没有通知被告参加听证会，造成被告无法行使医疗行为的陈述权，更无法了解听证会参加鉴定的法医的基本情况，如是否邀请了精神疾病方面的临床医生？是否与本鉴定存在利害关系等，实质上剥夺了被告的回避权。4、原告郭明作为被鉴定人，对其是否有因果关系，郑州华美法医临床司法鉴定在鉴定文书中是这样表述的：“检验过程一般情况好，生命体征平稳”之后作出的法医临床诊断共6项，均没有关于郭明作为被鉴定人的损害后果的描述，即被告的医疗行为到底导致原告郭明什么身体创伤，居然没有任何评判，只是简单的认为有因果关系，难道这样的鉴定能作为判案的根据吗？综上，根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第六十三条人民法院应当以证据能够证明的案件事实为依据依法作出裁判。基于此，原告单方委托的鉴定不合法，故不能作为认定本案被告医疗行为是否存在过错，是否与原告损害后果之间存在的因果关系的判决依据。十、武汉市医学会，省医学会作出的医疗事故技术鉴定应作为认定本案事实的证据。省、市医学会作出的医疗事故技术鉴定，其程序合法，鉴定材料是在原，被告双方共同质证后并签字无异议的情况下作出的，虽然省医学会在鉴定分析意见中指出，医方的存在两处不足：即第一，医方缺乏就患者病情与患者，家属的沟通；第二，2002年9月12日对郭明胎心章变化未尽重视，无病程记录。但上述不足，并不是导致原告继发性闭经，大双胎死宫中，小双是某某轻度脑性瘫痪的因素。上述两份鉴定报告，均系诉讼过程中，法院委托，难道就不是司法鉴定吗？这难道不能证明医方的医疗行为是否符合医疗规范吗？十一、原告不配合鉴定，应承担不利法律后果。本案系武汉市中级人民法院发回重审的案件，在一审过程中，重审法院向原，被告释明本案须进行医疗鉴定，被告依程序提出鉴定申请，包括因果关系的鉴定和伤残的鉴定，也向法院递交了愿意支付鉴定费的相关说明。但原告为了达到不重复鉴定，采信他单方委托的鉴定结论，在长达四年之久的时间内，多次采取拖延方式以及认为被告的病历造假等，造成本案始终无法启动鉴定程序，退一万步讲，即使病历存在不规范的情况，那么，原告单方的司法鉴定是如何作出来的呢？难道原告提交的病历是真实的吗？根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第25条的规定，由于原告拒不配合医疗鉴定程序的启动，应承担不利法律后果。十二、原告计算损失的依据和标准，不符合法律规定。原告在2014年12月3日庭审中提交的《关于变更诉讼请求申请书》中的赔偿标准均来源于2007年原告单方委托的鉴定机构出具的鉴定报告，事隔五年之久，原告仍然按此鉴定报告为依据进行索赔，显然不公平，没有法律依据，理由如下：1、关于医疗费用，两原告在举证环节，没有向法庭提交因治疗疾病而支出的医疗票据，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。在原告郭明长达12年之久的时间里，并没有为原告是某某前往相关医疗机构专科治疗，没有实际损失，何来医疗费用呢？2、护理费：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条护理费根据护理人员的收人状况和护理人数、护理期限确定。从原告是某某开庭的表现来看，如表达能力，行走能力，均不能证实原告需要护理，且是某某未成年，本身需要法定监护人照顾，原告郭明也没有证据证实需要护理，特别是原告郭明在本次开庭前，曾将是某某单独留在房间，自己外出办事，这需要护理吗？据此，原告主张护理费是不成立的。3、残疾赔偿金：2007年8月郑州华美法医临床司法鉴定所鉴定的结果为7级伤残标准，但根据该鉴定文书中引用的“二，病例摘录，DQ：60”，根据《交通事故伤残评残评定标准》4.7.1颅脑，脊髓及周围神经损伤致a，轻度智力缺损（智商50——55）的标准，当时患者是某某5岁，按上述标准根本达不到7级伤残标准，更何况现在12岁呢？根据今天庭审时的语言表达能力，智力能力，行动能力，思维逻辑能力来看，根本看不出与其他同年龄小孩的区别，由于原告不配合被告进行伤残方面的鉴定，故无法评估原告是某某是否构残的情况！另，不应按照上海城镇居民人均可支配收入计算，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第25条的规定，应按河南标准计算。4、至于营养费，残疾辅助器具费、伙食补助费，交通费，误工费均应以相关票据以及就医的情况来确定。5、精神抚慰金，高达百万，没有法律依据。综上所述，两原告诉请没有事实和理由，也没有证据证实损害后果的发生，根据《中华人民共和国民法通则》，《湖北省高级人民法院关于审理医疗损害赔偿案件若干问题的的指导意见》，《中华人民共和国侵权责任法》的规定，应驳回原告对被告的全部诉讼请求。本院认为，本案的审理首先应进行必要的司法鉴定，但在多次启动鉴定程序过程中，原告郭明、是某某委托代理人郭明一直持不配合态度，导致案件陷入僵局。因为无法鉴定，则无法查清在本次医疗行为过程中被告同济医院是否存在过错，以及过错的大小。因原告无证据证明被告同济医院在本次医疗过程中是否存在过错及与损害后果是否存在因果关系，根据法律规定，本院对原告郭明、是某某诉讼请求不予支持。原告郭明、是某某可在搜集新的证据后另行主张权利。据此，经本院审判委员会讨论决定，并根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、3《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条、第一百四十二条之规定，判决如下：驳回原告郭明、是某某全部诉讼请求。案件受理费54，480元，由原告郭明、是某某负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖北省武汉市中级人民法院。上诉人应在提交上诉状时，根据不服本判决的上诉请求数额及《诉讼费用交纳办法》第十三条的规定，预交上诉案件受理费，款汇武汉市中级人民法院，收款单位全称：武汉市财政局非税收入汇缴专户市中院诉讼费分户；账号：079501040000393；农行武汉市民航东路分理处832886。上诉人在上诉期满七日内仍未预交诉讼费用的，按自动撤回上诉处理。审判长程庆元人民陪审员宗小蓉人民陪审员张伟二〇一四年十二月十一日书记员翁子琪