广东省深圳市福田区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤0304民初18102号
原告赵惜梅，女，汉族，1957年8月3日出生，住址广东省深圳市龙岗区。
委托代理人何平，广东鹏浩律师事务所律师。
委托代理人远妞妞，广东鹏浩律师事务所律师。
被告深圳市第二人民医院，住所地深圳市福田区笋岗西路3002号，组织机构代码455755610。
法定代表人聂国辉。
委托代理人车艳梅，北京市大成（深圳）律师事务所律师。
委托代理人杨欣建，男，汉族，1963年8月13日出生，住址广东省深圳市福田区。
原告赵惜梅诉被告深圳市第二人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年8月1日受理后，依法组成合议庭于2017年1月19日公开开庭进行了审理，原告赵惜梅的委托代理人何平，被告深圳市第二人民医院的委托代理人车艳梅、杨欣建到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称，2014年5月18日，原告因“颈肩部不适半年余，加重伴腰腿痛2月”由被告门诊收住脊柱外科，入院诊断为：“寰枢椎脱位、颈髓损伤、腰椎管狭窄症”，入院后经完善各项检查，5月20日补充诊断为：“寰枢椎脱位（难复性）、颈髓损伤(ASIAC级)、腰椎管狭窄症、骨质疏松症”。5月29日10时20分，被告在全麻下为原告实施了颈椎后路枕寰枢减压、枕颈内固定、髂骨取骨、植骨融合术，术后原告立即出现四肢肌力明显下降，术后诊断：“寰枢椎脱位（难复性）、颈髓损伤(ASIAB级)、腰椎管狭窄症、骨质疏松症”。据被告病历记载，经多科会诊，考虑原告术后出现了高位截瘫。6月1日1时20分，被告神经外科为原告实施了颈椎后路硬膜囊切开减压术。6月1日，原告因病情危重转入ICU抢救治疗，给予呼吸机锄呼吸、气管切开、激素冲击、抗感染等治疗，6月7日转出ICU，转入脊柱外科。6月18日，患者再次出现呼吸衰竭转入中心ICU。7月8日，被告为原告实施了右側脑积水钻孔引流术。7月16日，被告为原告实施了脑室腹腔分流术。原告至今仍在被告处治疗。根据以上事实，原告认为，被告在对原告的诊疗过程中存在如下过错：1、被告对原告入院时的寰枢椎疾患在临床分型明确，但被告对原告上颈椎的脊髓功能评定与原告的病情不相符合，术前诊断存在缺陷。2、被告对原告制订的手术方案错误，无法达到寰枢椎脱位的手术目的，并且让原告承担了本不应承担的手术风险。3、被告的脊柱外科诊疗水平有限，对这种高难度的手术根本没有成熟手术经验，在广东南天司法鉴定所进行鉴定时，原告要求被告提交曾进行过类似手术的成功案例，但是被告并未提交与本案手术风险难度相当的术后案例；并且术前被告曾准备请全国知名上颈椎手术专家北医三院王超教授进行此项高难度手术，但是王超教授给予的书面会诊意见为：手术难度大，风险高，不可轻易进行，并拒绝会诊邀请，该书面意见被告提交了复印件给鉴定机构，因此，对于如此高难度的上颈椎手术，被告既没有成熟的手术经验，且全国最知名的上颈椎手术专家也给予了不可轻易手术的医学建议，但是被告明知自己诊疗手术水平根本达不到为原告手术的能力，仍然告知原告“曾经有过成功经验，有信心为原告进行手术”的承诺，最终手术后原告出现高位截瘫的严重后果，与被告盲目自信存在直接的因果关系。4、被告在履行告知义务上存在严重缺陷，对于手术风险及诊疗能力上误导原告及其家属，并且在没有取得原告本人签字同意手术的情况下，进行手术，严重违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条之相关规定。5、被告在术前对原告没有进行椎动脉相关检查，没有了解评估原告椎动脉的情况，存在过错。6、被告手术操作失误，造成原告脊髓损伤，术后出现脊髓损伤严重并发症高位截瘫。据此，请求法院判令：1、判决被告赔偿原告医疗费、误工费、护理费、定残后护理费、护理用品、后续护理用品费、住院伙食补助费、交通费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费等共计1979129.84元，按被告承担40%的过错参与度为791651.94元，暂计至2016年7月31日；2、判决被告承担本案的诉讼费用。
被告辩称，一、答辩人已尽合理诊疗义务与告知义务，对患者诊疗全过程符合法律、法规及诊疗规范，不存在过错，答辩人的诊疗行为与患者的损害后果无因果关系，答辩人对患者的损害不应承担医疗损害责任。1．答辩人对原告的颈髓损伤诊断正确、明确，在脊髓功能的评定即ASIA分级方面不存在错误2．答辩人不存在手术方式错误及手术中医源性损伤可能，亦未让病人承担了不应承担的手术风险3．答辩人已尽合理告知义务，依法不应承担医疗损害责任4．答辩人脊柱外科在颈椎手术上累计较多经验，开展该手术符合诊疗规范5．椎动脉未进行评估是结合患者病情而采取的方案，不存在过错6．原告术后脊椎损伤加重并发高位截瘫属于医学难题，并非手术损伤所致。二、本案粤南[2015]医鉴字第273号司法鉴定意见书逻辑前后矛盾，鉴定结论依据明显不足，不应作为本案的定案依据。
经审理查明，2014年11月12日，原告的代理人和本案被告共同委托广东南天司法鉴定所，就下列委托事项进行鉴定：深圳市第二人民医院在对患者赵惜梅的诊疗行为中是否存在医疗过错，及其诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，被告的过错参与度。
2015年8月18日，广东南天司法鉴定所作出医疗损害技术鉴定书，该鉴定书的主要内容为：
1、关于诊断医方根据患者病史、临床症状和体征，结合x片、CT片、MRI改变，医方诊断“寰枢椎脱位（难复性）、颈髓损伤、腰椎管狭窄症、骨质疏松症”成立，但在颈髓损伤ASIA分级方面存在缺陷。
2．关于手术指征及术式根据患者病史，其颈肩部不适及四肢乏力症状逐渐加重，并出现腰腿部疼痛伴间歇性跛行，脊髓压迫症状明显加重，结合影像学Cl-2脱位畸形改变，有手术适应症，因患者病情严重复杂，医方组织院内术前讨论并请北医三院王超教授会诊，根据会诊意见认为后路减压固定融合术式是可行的。
3．关于术前告知患者的病理改变在寰枢椎，处于脊柱的最上端，且病理改变复杂，颈椎管狭窄程度严重，脊髓压迫损伤处于颈髓水平，手术难度相当大，风险也极大，术后出现高位截瘫的机率相对也非常高。在术前医方明确告知家属患者病情的严重性和复杂性及手术风险，医方尽到一定告知义务，但如特别将手术后出现高位截瘫风险概率的文献报告明确告知患者及其家属，患者及家属会对此并发症有更具体的认识，避免术后出现纠纷，认为医方在告知方面存在缺陷。
4．关于术后四肢瘫的原因脊髓缺血再灌注损伤是原发性脊髓损伤后的继发性脊髓再损伤，是造成神经细胞损伤的一个重要因素，神经组织含有大量脂类，脊髓损伤后出现低氧血症，再灌注后数分钟内氧分压升高20-40%，氧分压升高导致氧自由基增加及脂质过氧化，同时外渗血红素及破裂的细胞成分中的铁离子又催化脂质过氧化反应，破坏脂膜的选择性和通透性，抑制某些酶的活性，可引起四肢瘫痪，脊髓半切，甚至损伤脑干，引起死亡的严重并发症。大剂量强化甲基强的松龙冲击治疗、高压氧、尼莫地平（钙离子通道阻滞剂）等可减轻脊髓再灌注损伤。据相关文献报告：脊髓缺血再灌注损伤的特点是术后短暂好转，症状多发生在术后数小时，症状与减压平面相等且进行性加重，用大剂量激素和脱水治疗，术后12-24天基本恢复。患者在手术麻醉清醒后检查发现四肢瘫，浅感觉存在，双上肢病理反射(+)，四肢腱反射汞引出，根据术后第一天急诊复查的头颅、颈椎MRI，椎管内无血肿，椎弓根螺钉位置正常，可排除椎弓根螺钉位置不当对脊髓的的损伤，患者术后即出现四肢瘫，运动障碍，考虑脊髓缺血再灌注损伤，经大剂量激素、脱水治疗，症状一直未好转，不能完全排除医方手术中操作不当、牵拉等造成脊髓的损伤。
综上所述，患者入院后医方诊断基本正确，具有手术指征，医方经请相关专家会诊及科室讨论，后路手术是可行的。根据术后影像学改变及临床表现，分析认为造成患者目前四肢瘫的原因可能是脊髓缺血性再灌注损伤，也不能完全排除是手术中牵拉、操作等造成脊髓损伤。患者目前四肢瘫与医方手术客观上存在关联性，但脊髓缺血后再灌注损伤是术前无法预测的脊髓继发性损伤，且本案手术难度大、风险极高，在患者出现四肢瘫后予积极治疗，分析认为医方过错属次要因素，过错比例为21-40%。审查意见为：深圳市第二人民医院在对被鉴定人赵惜梅的治疗过程中存在过错，患者目前四肢瘫的损害后果与医方手术客观上存在相关性，医方过错属次要因素，过错比例为21-40%。
对上述鉴定意见，被告对此存在异议，本院致函广东南天司法鉴定所，广东南天司法鉴定所于2017年9月13日作出复函，其主要内容有：1、首先需要说明的是本案为医疗过错鉴定，那么医方在诊疗行为中存在的过错及不足，无论与损害后果是否存在因果关系都有必要在意见书中指出。本案患者入院时查双上肢肌张力正常，关键肌肌力Ш级，双下肢肌力、肌张力正常。据ASIA评分法，患者应为ASIAD级，而非C级，而医方术前诊断颈髓损伤（ASIAC级）。虽然存在分级缺陷，但在最后并未认为此缺陷与损害后果存在因果关系。2、此类手术的风险很大，结合患者术前MR、CT改变，术后出现瘫痪的概率更大，包括北京教授会诊后都认为手术风险极大，不愿意手术，此时术前风险告知尤其重要。在开听证会时，就告知的具体情况有专门询问，患者一方明确表示当时是管床医生与家属谈话，仅告知是常规手术，患者及家属术前对术后出现瘫痪风险根本无认识，医方术前告知不充分是产生此次纠纷的主要原因之一。3、患者术前检查双上肢肌力Ⅲ级，双下肢肌力正常，术后检查四肢瘫，肌力II级，患者术后出现四肢瘫和手术存在直接相关性，在排除椎管内血肿压迫神经，椎弓根钉位置不当对脊髓的损伤后，分析认为不排除为医方手术操作不当，牵拉神经所致，此鉴定意见是一种间接肯定、更科学的意见，并非被告所认为的此鉴定意见具有不确定性。
本院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。广东南天司法鉴定所对本案医疗损害进行鉴定，该鉴定所是具有医疗损害鉴定资质的鉴定机构，其在鉴定过程中亦举行听证会，听取医、患双方的意见，其鉴定程序合法，鉴定依据充分，该鉴定所作出的鉴定结论客观可信，本院对该鉴定所出具的鉴定结论予以采信。
广东南天司法鉴定所出具的鉴定书中认为，造成患者目前四肢瘫的原因可能是脊髓缺血性再灌注损伤，也不能完全排除是手术中牵拉、操作等造成脊髓损伤。患者目前四肢瘫与医方手术客观上存在关联性，但脊髓缺血后再灌注损伤是术前无法预测的脊髓继发性损伤，且本案手术难度大、风险极高，在患者出现四肢瘫后予积极治疗，分析认为医方过错属次要因素，过错比例为21-40%。依据上述鉴定结论，本院综合考虑本案的实际情况，认为被告的医疗行为在客观上给原告造成了损害，应对原告的损失承担相应的赔偿责任，故酌定被告对原告的损失承担30％的赔偿责任。
关于原告损失的认定，应按《民法通则》和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的有关规定进行计算。
1、关于原告请求被告返还医疗费142007元。经核查，原告住院期间产生的个人缴费费用金额为114673.39元，被告对此予以确认，本院予以支持。原告另外主张请求的27326.61元为住院预交金，该笔费用尚未结算，原告可待实际计算后再另行主张，本案对此不作处理。
2、关于原告请求的误工费50344.10元。原告于事发时已达退休年龄，原告的该项主张没有事实及法律依据，本院不予支持。
3、关于原告请求的住院伙食补助费97700元。原告于2014年5月18日在被告处入院治疗至庭审之日，原告因本案所涉病情住院977天，原告应得的住院伙食补助费为97700元（100元/天×977天）。
4、关于原告请求的住院护理费341362.16元。原告主张护理费，没有提供护理费确实发生的相关证据，本院酌定原告住院期间需要一人陪护，本院按照国有同行业在岗职工居民服务业年平均工资计算，原告应得的护理费为168598元。
5、关于原告请求的残疾赔偿金892666元，原告是深圳户籍，经鉴定原告构成一级伤残，根据鉴定书中的鉴定意见，原告请求按照城镇居民的赔偿标准计算残疾赔偿金，本院予以支持，残疾赔偿金为892666元。
6、关于原告请求的定残后护理费293580元。原告自事故发生后住院至今，尚未出院，原告的该项诉求没有法律依据，本院不予支持。
7、关于原告请求的交通费20000元，根据原告治疗病情所需交通费的情况，本院对原告请求的交通费酌情支持2000元，对原告过高部分的请求本院不予支持。
8、关于原告请求的营养费50000元，虽然原告未提交其购买有关营养品的发票，考虑到原告病情严重确有加强营养的实际需要，本院酌定原告营养费损失为5000元。
9、关于原告请求的精神损害抚慰金100000元，结合原告的疾病情况以及伤残情况，本院酌定原告的精神损害抚慰金为100000元。
10、关于原告请求的伤残及护理依赖鉴定费5340元，该费用为原告鉴定所支付的必须费用，本院予以支持。
11、关于原告请求的护理用品费用43119.5元以及后续治疗发生的护理用品费用72000元。原告仅提交部分护理用品费用发票，经核查，护理用品费用为15940元。原告请求的后续治疗发生的护理用品费用可待实际发生后再另行主张，本案对该后续护理用品费用不作处理。
以上费用共计1401917.39元，故被告应赔偿原告420575元（1401917.39×30％），原告过高部分的请求本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：
一、被告深圳市第二人民医院应于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告赵惜梅420575元；
二、驳回原告赵惜梅的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费4459元(已由原告预交)，由原告负担2090元，被告负担2369元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院。当事人提出上诉的，应在收到上诉费缴费通知之日起七日内向该法院预交上诉案件受理费，逾期不预交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 黄 文 勇
人民陪审员 郭 丙 英
人民陪审员 夏 秋
二〇一七年十月十四日
书 记 员 陈海琪（代）