四川省长宁县人民法院民 事 判 决 书（2016）川1524民初1931号原告：熊布松。被告：永安财产保险股份有限公司长宁支公司。委托诉讼代理人（特别授权）：古洋，该支公司理赔部工作员。原告熊布松与被告永安财产保险股份有限公司长宁支公司（以下简称永安财险长宁支公司）保险合同纠纷一案，本院于2017年11月日立案后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告吴开友的委托诉讼代理人任柯、被告永安财险长宁支公司的委托诉讼代理人古洋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告熊布松向本院提出诉讼请求：1.请求法院判令被告给付原告保险金40000元；2.本案诉讼费用由被告承担。事实与理由：2017年3月21日，原告熊布松在被告处投保了一份人身意外伤害保险。其中，个人意外伤害保险金额为40000元。保险期间为2017年3月22日零时至2018年3月22日24时止。2017年7月6日上午7时，原告熊布松在老宜长路7公里+300M处因交通事故受伤。事后，原告熊布松在宜宾蜀南医院住院治疗后出院。2017年9月20日原告熊布松的损伤被四川鑫正司法鉴定所鉴定为九级。事故发生后，原告熊布松找到被告要求理赔，但被告拒绝给付保险金。为此，在协商未果情况下，原告熊布松根据《中华人民共和国民事诉讼法》的相关规定，提出上述诉讼请求，请支持。原告为证明其诉讼主张成立，向本院提交了如下证据：1.原告熊布松的身份证复印件；2.被告永安财产保险股份有限公司长宁支公司基本信息；3.原告熊布松在永安财险公司长宁支公司投保《人身意外伤害保险单》原始正本；4.高县胜天镇长盛社区证明居民委员会证明复印件；5.熊布松在宜宾蜀南医院病历复印件；6.2017年9月20日，四川鑫正司法鉴定所作出[鑫正司鉴（2017）临鉴字第0520号]《司法鉴定意见书》。被告永安财险长宁支公司辩称：原告投保、发生交通事故、住院治疗是事实，但被告没有收到过原告以任何方式提出的理赔请求，根据合同约定本案应该先申请仲裁，没有仲裁书的情况下，应该驳回原告的起诉，根据赔偿条款被告认为原告伤情鉴定为九级过高，十级伤残比较恰当，且应按人身伤害评定标准（行业为准）评定伤残等级比例赔付。被告为证明其按比例赔付的主张成立，向本院提交了永安财产保险股份有限公司《人身意外伤害保险条款A款条款》，拟证明被告对原告的赔偿应按人身伤害评定标准（行业为准）伤残等级比例赔付。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人对上述证据进行了交换和质证。原、被告对证据：1.原告熊布松的身份证复印件；2.被告永安财产保险股份有限公司长宁支公司基本信息；3.原告熊布松在永安财险公司长宁支公司投保《人身意外伤害保险单》原始正本；4.高县胜天镇长盛社区证明居民委员会证明；5.熊布松在宜宾蜀南医院病历；没有争议，本院予以确认。对有争议的证据6、四川鑫正司法鉴定所得鉴定书，被告提出异议为，司法鉴定意见是依据道路交通事故受伤人员伤残标准评定，保险合同应当按照人身保险伤残评定标准进行伤残评定。本院认为，被告虽然对原告的伤残等级评定依据有异议，但被告未提供相关证据证明自己主张,也未申请重新鉴定，该证据来源合法，具有真实性、关联性、合法性，本院予以采信。经质证，原告对保险条款真实性无异议，但提出该条款没有交付至原告，也无原告签名，被告也未告知原告，原告不知道免赔和按等级赔付事宜。本院对保险条款的真实性予以确认。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定本案事实如下：原告熊布松于2016年3月22日与被告永安财险长宁支公司的个体业务代理员签订了一份《人身意外伤害保险合同》，投保了被告永安保险公司的保险产品《个人意外伤害综合保险》，约定缴付保险费200元，保险险人同意按照《人身伤意外伤害保险A款》的约定承担保险责任。意外伤害死亡保险金限额为40000元；该保险的保险期间为2017年3月22日零时至2018年3月22日24时止。合同特别约定：被保险人投保人身意外伤害综合保险总保额40000元；未尽事宜以被告公司人身意外伤害保险A款、附加个人意外伤害医疗保险（2014版）及人身保险伤残评定标准（行业标准）为准。2017年7月6日上午7时，原告熊布松在老宜长路7公里+300M处因交通事故受伤，被送往宜宾蜀南医院住院治疗。2017年7月17日，高县公安局交通管理大队作[公交认定（2017）第00288号]《道路交通事故责任认定书》，认定熊布松承担此次事故的合部责任。2017年9月20日四川鑫正司法鉴定所作出[鑫正司鉴（2017）临鉴字第0520号]《司法鉴定意见书》对熊布松损伤鉴定为九级伤残。另审理查明：原告未提供交通事故发生后向被告报案的理赔材料，被告也未提供立案查勘、提交材料、核定保险责任、比例赔付等相关证据。本院认为，本案属于保险合同中约定的人身意外伤害保险事故，存在三个争议的焦点。焦点之一、原、被告在保险合同中约定，争议处理方式提交仲裁委员会仲裁，原告直接向人民法院起诉受理是否可以？《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十四条第二项规定，双方当事人达成书面仲裁协议申请仲裁、不得向人民法院起诉的，告知原告向仲裁机构申请仲裁。因此，依照法律规定约定仲裁的存在可能性有：1.约定有仲裁协议，一方起诉的，法院裁定不受理，告知向仲裁机构申请仲裁。2.法院已经受理的，实行在首次开庭前以有书面仲裁协议为由提出异议，法院审查后可以裁定驳回起诉。3.《最高人民法院关于适用的解释》第二百一十五条依照民事诉讼法第一百二十四条第二项的规定，当事人在书面合同中订有仲裁条款，或者在发生纠纷后达成书面仲裁协议，一方向人民法院起诉的，人民法院应当告知原告向仲裁机构申请仲裁，其坚持起诉的，裁定不予受理，但仲裁条款或者仲裁协议不成立、无效、失效、内容不明确无法执行的除外。本案属于仲裁内容不明确的除外情形，因此，人民法院可以受理。焦点之二、被告是否尽到明确提示或告知义务？也就是被告以原告的赔偿应按其伤残等级比例赔付进行抗辩的意见是否成立？对原告是否产生法律效力？根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供条款的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式，保险人应当向投保人说明合同内容，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面形式或者口头形式向投保人作出明确说明，未提出示或者明确说明的，该条款不产生效力”，最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。永安财险长宁支公司应就这些条款履行明确说明义务。庭审中被告永安财险长宁支公司没有提交证据证明履行明确说明义务，仅按比例赔付的保险条款，被告对履行明确说明义务又不能自圆其说。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条关于“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”的规定，该保险条款对原告不产生法律效力，故本院对被告委托诉讼代理人的辩解意见不予采纳。焦点之三、是原告受意外伤害后,被告是否应当赔偿原告40000元？按照原告熊布松与被告永安财险长宁支公司签订《人身意外伤害保险合同》约定，原告提交本院的证据足以证明其受到意外伤害，可获得意外伤害保险金赔付。因此，对原告的诉讼请求合法有据，作为被告应当按照保险合同的约定，向被保险人原告支付约定的保险金额。原告未提供交通事故发生后向被告报案的理赔材料，且承担了此次事故的全部责任，充分证明原告对发生的交通事故造成自己的身体伤害存在过错,可视情适当减少赔付额。被告也未提交立案查勘、核定等级赔付保险责任等相关证据。综上所述，原告熊布松与被告签订的保险合同系双方当事人自愿订立，意思表示真实，合同依法成立、有效，应受法律保护，双方均应依保险合同的约定行使权利、履行义务。原告履行了缴纳保险费的义务，被告亦应履行按保险合同约定承担赔偿责任的义务。根据本案的实际情况，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决如下：被告永安财产保险股份有限公司长宁支公司于本判决生效后十日内赔偿原告熊布松保险费36000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费800元，减半收取计400元，由原告熊布松负担100元，被告永安财产保险股份有限公司长宁支公司负担300元。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。审判员  龚汝林二〇一七年十一月二十八日书记员  李幼红