文书内容湖南省衡阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）湘04民终548号上诉人(原审被告)：阳光财产保险股份有限公司衡阳中心支公司，地址：衡阳市。法定代表人：李东方，该公司经理。委托诉讼代理人：胡玉国，湖南业达律师事务所律师。被上诉人(原审原告)：耒阳市第二建筑工程有限公司，地址:耒阳市。法定代表人：资旭恒，该公司总经理。委托诉讼代理人：伍峥荣,湖南丹阳律师事务所律师。上诉人阳光财产保险股份有限公司衡阳中心支公司(以下简称阳光财保衡阳支公司)为与被上诉人耒阳市第二建筑工程有限公司（以下简称耒阳二建公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服湖南省耒阳市人民法院于2017年2月27日作出的(2017)湘0481民初2535号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月10日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人委托诉讼代理人胡玉国、被上诉人委托诉讼代理人伍峥荣到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人阳光财保衡阳支公司上诉请求：1、请求撤销耒阳市人民法院作出的（2017）湘0481民初2535号民事判决，依法改判或发回重审；2、本案诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一、一审判决证据不足，事实不清。根据保险单特别约定及保险条款第二十条的规定，被上诉人申请理赔时，需提供当地建筑安全主管部门出具的事故证明书及相关资料。未提供国家安全生产监督管理部门或其他安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关证明和资料，导致无法确定本次事故的性质及保险人无法核实该申请的真实性的，保险人不承担给付保险金的责任。被上诉人在一审提供的9份证据均没有能够证明本次事故的性质和原因，保险公司有理由拒赔。二、一审判决程序违法，剥夺了上诉人申请重鉴的权利。根据本案所涉保险合同的约定，发生保险事故后应按照《人身保险意外伤害残疾评定标准》进行伤残等级鉴定，但本案伤者刘满生的鉴定系单方委托，且按照《职工工伤与职业病致残等级》进行鉴定。上诉人在一审庭审中保留了对刘满生伤残等级申请重新鉴定的权利，并在庭后以快递的形式向一审法院提交了重新鉴定申请书，但一审法院未组织进行重鉴，剥夺了上诉人的权利。三、刘满生残疾保险金计算错误。根据保险合同第五条第二款残疾保险责任的约定，保险人是按残疾等级比例乘以保险金额给付残疾保险金，而一审法院错误地适应道路交通事故伤残赔偿金的计算方式计算刘满生的残疾保险金。综上，请求二审法院查清事实，依法维持上诉人的合法权益。被上诉人耒阳二建公司辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，程序合法。1、上诉人称事故性质认定需提供当地建筑安全主管部门出具的事故证明书，被上诉人在一审提供的9份证据，形成了完整的证据链，足以证明员工受伤的事实，且该约定上诉人未尽到特别提醒告知义务；2、本案所涉保险合同，投保的是建筑工程团体意外伤害保险，附加建筑工程团体意外伤害医疗保险，上诉人与被上诉人存在劳动关系，依法应适用《职工工伤与职业病致残等级》标准进行鉴定。鉴定系伤者刘满生单方委托，一审庭审过程中，上诉人虽提出重新鉴定，但未按期交纳鉴定费，应当视为其自主放弃申请重新鉴定的权利；3、伤者刘满生伤残保险金计算有法律依据。刘满生受伤致残，构成了人身损害，依法应适用人身损害赔偿计算标准。且该保险金在保险限度内，保险公司均应当赔付，而不是以其作为赔付计算的基数。耒阳二建公司向一审法院起诉请求：1、判令阳光财保衡阳支公司向其支付职工陆新贱意外伤害医疗保险金23333.7元及意外伤害残疾保险金40000元；2、判令阳光财保衡阳支公司向其支付职工刘滿生意外伤害医疗保险金40000元及意外伤害残疾保险金269702.68元；3、本案讼费由阳光财保衡阳支公司承担。一审法院认定的事实，2014年9月6日，耒阳二建公司为其承建的宏利佳苑项目在阳光财保衡阳支公司投保了建筑工程团体意外伤害保险（A款），保险责任为:意外伤害身故、意外伤害残疾,每人保额均为400000元;附加建筑工程团体意外伤害医疗保险，每人保额均为40000元，该附加险保险金给付比例为90%，免赔额为200元。保险期间自2014年9月6日0时起至2016年12月5日24时止，耒阳二建公司共计向阳光财保衡阳支公司交付保险费72800元。2015年5月12日上午9时许，耒阳二建公司的宏利佳苑项目部工人陆新贱在工地作业时不慎被木板砸伤左脚踝部，受伤后被送至中铁五局集团二公司医院治疗，诊断为左胫骨远端粉碎性骨折。陆新贱出院后，其所受损伤经衡阳市经纬司法鉴定所司法鉴定为九级伤残。陆新贱因受伤两次住院前后共计用去医疗费22233.7元，司法鉴定费1100元，合计23333.7元。陆新贱伤愈后，耒阳二建公司经与陆新贱协商达成赔偿协议，由耒阳二建公司一次性支付陆新贱伤残赔偿金40000元。2015年7月27日上午8时许，耒阳二建公司宏利佳苑项目部工人刘满生在宏利佳苑1号楼B栋3层楼面作业时不慎失足摔落受伤。刘满生受伤后先后被送至耒阳市××医院、南华大学附属第一医院、中南大学湘雅医院住院治疗，诊断为右侧耻骨上、下支骨折，耻骨联合分离、左股骨下段粉碎性骨折、右側胫骨下段骨折及右踝骨折，刘满生住院治疗共计用去医疗费198034元。刘满生伤愈出院后,经南华大学司法鉴定中心法医鉴定,受损伤的伤残等级为六级。后经协商，耒阳二建公司在付清刘满生上述医疗费的基础上又另行支付刘满生误工费、生活费、护理费共计39702.68元,耒阳二建公司合计支付刘满生各项费用236834.83元。此后，刘满生又诉至法院要求耒阳二建公司再次赔偿。经法院调解，耒阳二建公司与刘满生达成民事赔偿协议,由耒阳二建公司赔偿刘满生伤残赔偿金、后续治疗费等230000元。上述两事故，均发生在保险期间内，耒阳二建公司垫付上述费用后，依据保险合同约定多次要求阳光财保衡阳支公司支付保险金，而被拒付,故耒阳二建公司诉至该院。一审法院认为，原、阳光财保衡阳支公司之间的保险合同成立，合法有效，依法应予保护。双方应当按照保险合同和保险法的相关规定，全面履行各自的义务。本案中，耒阳二建公司按约向阳光财保衡阳支公司履行了交付保险费的义务，且投保的建筑工程团体意外伤害残疾保险及附加医疗保险均在保险合同约定的保险期间内。耒阳二建公司的职工陆新贱、刘满生在建筑工程工地作业受伤住院治疗并经司法鉴定分别为九级伤残和六级伤残，并且耒阳二建公司已垫付了受害人陆新贱、刘满生的医疗费等相关费用，故耒阳二建公司在保险期内向阳光财保衡阳支公司申请保险理赔符合保险合同约定和保险法的相关规定，阳光财保衡阳支公司应当按照保险合同的约定履行理赔义务。为此，酿成本案纠纷，阳光财保衡阳支公司应负全部责任。耒阳二建公司诉请阳光财保衡阳支公司支付其已垫付的陆新贱意外伤害残疾保险金40000元，符合合同约定和法律规定，该院予以支持。但其治伤的医疗费22233.7元应按附加意外伤害医疗保险约定的给付比例即90%计算，并免赔200元，经计算应为19810.33元(22233.7元×90%-200元),故该院认定阳光财保衡阳支公司应支付耒阳二建公司为陆新贱垫付的医疗费为19810.33元,超出部分即2423.37元应由耒阳二建公司自行承担。耒阳二建公司诉请阳光财保衡阳支公司支付其已垫付的刘满生意外伤害残疾保险金269702.68元，因刘满生的伤残等级为六级，按照人身保险伤残评定标准计算应为265700元(26570元×20年×50%),故该院仅支持其265700元,超出部分即4002.68元应由耒阳二建公司自行承担。耒阳二建公司诉请阳光财保衡阳支公司支付其已垫付刘满生的医疗费40000元，对此，虽然刘满生住院治疗用去的医疗费共计198034元是由耒阳二建公司全部支付,但根据保险单的约定意外伤害医疗保险每人保额是40000元，并且免赔额为200元，赔付比例为90%，经计算应为35800元(40000元×90%-200元),故该院认定阳光财保衡阳支公司应支付耒阳二建公司为刘满生垫付的医疗费35800元,超出部分即4200元应由耒阳二建公司自行承担。关于阳光财保衡阳支公司抗辩本案诉讼费不属于保险责任范围，不应由阳光财保衡阳支公司承担。对此,根据国务院《诉讼费用交纳办法》第二十九条的规定，诉讼费用由败诉方负担，故阳光财保衡阳支公司该抗辩理由不能成立。基上，该院确定阳光财保衡阳支公司应理赔耒阳二建公司的保险金额共计为361310.33元（40000元+19810.33+265700元+35800元）。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条,《中华人民共和国合同法》第八条、第一百零七条之规定，判决:一、阳光财产保险股份有限公司衡阳中心支公司在本判决生效后十日内支付耒阳市第二建筑工程有限公司保险金361310.33元；二、驳回耒阳市第二建筑工程有限公司的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6896元，鉴定费1100元,合计7996元,由耒阳市第二建筑工程有限公司负担96元,阳光财产保险股份有限公司衡阳中心支公司负担7900元。二审中，被上诉人向本院提供2份证据，拟证实上诉人向一审法院递交了重新鉴定申请书。上诉人未提供证据。一审法院查明的事实与二审查明的事实基本一致，本院予以确认。对当事人二审争议的事实认定如下：根据上诉人的上诉，被上诉人的答辩，二审争议的焦点是：1、上诉人以被上诉人未提供当地建筑安全主管部门出具的事故证明书拒绝理赔是否有事实和法律依据；2、一审法院对刘满生残疾保险金是否计算错误？3、一审法院判决是否程序违法；是否剥夺了上诉人申请重新鉴定的权利；首先关于被上诉人未提供当地建筑安全主管部门出具的事故证明书拒绝理赔是否有事实和法律依据。本院认为，根据上诉人一审提供的依据，被上诉人是否提供当地建筑安全主管部门出具的事故证明书并非是免责条款的约定，而是保单中的特别约定。从对该特别约定的理解，只是要求投保人在理赔时，需提供当地建筑安全主管部门出具的事故证明书，而并没有提示，如未提供，保险公司可以拒赔的事项。且根据二审庭审调查，上诉人并没有在当地建筑安全主管部门备案登记，致使被上诉人要求该部门出具事故证明书被拒。因此，基于上述两点理由，被上诉人是否提供事故证明书，不能成为上诉人拒绝理赔的免责事由。其次关于一审法院对刘满生残疾保险金是否计算错误的问题。经查，根据本案所涉保险合同第五条第二项的约定，对被保险人的残疾保险金应当按照《人身保险伤残评定标准》予以计算，即以残疾等级比例乘以保险单所载的保险金额。本案刘满生的伤残鉴定结论为六级伤残，按照上述标准计算，刘满生的保险金赔付比例是50%，以约定的保险金额400000乘以50%，其伤残保险金应为200000元。因此，一审法院计算刘满生的保险金为265700不当，应当予以纠正。上诉人对该部分的上诉理由成立，本院予以支持。再次，关于一审法院判决是否剥夺了上诉人申请重新鉴定的权利。经查，在一审庭审过程中，上诉人保留了申请重新鉴定的权利。嗣后，上诉人称其公司邮寄了重新鉴定申请书，并提供了邮寄单，但该邮寄单未载明邮寄物品，无法核实是否是重新鉴定申请书，因此，上诉人认为一审法院程序违法剥夺了其申请重新鉴定的权利的上诉理由，本院不予支持。综上，上诉人的上诉请求部分成立，予以支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项的规定，判决如下：一、撤销湖南省常宁市人民法院（2016）湘0481民初2535号民事判决；二、阳光财产保险股份有限公司衡阳中心支公司在本判决生效后十日内给付耒阳市第二建筑工程有限公司保险金295610.33元（40000元+19810.33元+200000元+35800元）；三、驳回耒阳市第二建筑工程有限公司其他诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费6896元、鉴定费1100元、二审受理费6896元，合计14892元，由阳光财产保险股份有限公司衡阳中心支公司负担11913.6元，耒阳市第二建筑工程有限公司负担2978.4元。本判决为终审判决。审判长  ＸＸ东审判员  蒋立新审判员  邓婕晖二〇一七年九月一日书记员  李妍慧校对责任人：邓婕晖             打印责任人：李妍慧      附相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；。