广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤01民终21765号
上诉人(原审被告):广东祈福医院有限公司，住所地广州市番禺区鸿福路3号。
法定代表人：张涛，该公司院长。
委托代理人：雷任芬，广东汇胜律师事务所律师。
委托代理人：杨秦南，女，1975年8月19日出生，汉族，广东祈福医院有限公司的职员。
被上诉人(原审原告):张连魁，男，1938年7月25日出生，汉族，住广州市白云区。
被上诉人(原审原告):张丽丽，女，1968年5月31日出生，汉族，住广州市白云区。
被上诉人(原审原告):张立平，男，1970年4月30日出生，汉族，住广州市花都区。
被上诉人共同委托代理人：李天虹，广东纵横天正律师事务所律师。
上诉人广东祈福医院有限公司（以下简称祈福医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服广州市番禺区人民法院（2016）粤0113民初7845号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院认定如下：一、关于患者马淑芬的诊疗经过：患者马淑芬，女，79岁，入院前10天出现反复发作性胸骨后痛，多于进餐活动后发作，持续数分钟至30分钟，伴出汗、胸闷，含服丹参滴丸、硝酸甘油可缓解，于2016年7月1日10:40入住祈福医院。既往有高血压、萎缩性胃炎史，查体：Bp144／77mmHg，心尖区心音明显减弱。入院当日查心电图：窦性心律，Ⅲ导联Q波，S-T段V1-V3呈斜直行，TI、Ⅱ、V2-V6低平、倒置。急查肌钙蛋白、CK-
MB未见明显增高，初步诊断：急性冠脉综合症，心功能2级。予以告病危、心电监护、动态监测心肌标志物、心电图、心脏彩超等辅助检查及阿司匹林、波立维（氯吡咯雷）抗血小板、法安明抗凝、可定调脂、可益能营养心肌、辅以活血化瘀中药等诊疗。入院当日12:20行CAG+PCI（冠脉血管造影+经皮冠脉介入治疗），冠脉造影所见：冠脉全程钙化影，左主干未见狭窄，前降支近段次全闭塞，TIMI2级，回旋支平第一钝远支狭窄90%，TIMI3级，右冠脉远段狭窄85%，左室后支近段85%狭窄，TIMI3级。祈福医院即行前降支、回旋支各植入支架一枚，术程顺利，术后予以拜阿司匹林、波立维抗血小板、法安明抗凝、可定+依折麦布调脂等药物。术后患者症状好转，但仍时有胸闷。祈福医院于2016年7月8日9：40起搏器下行右冠脉CAG+PTCA（冠脉血管造影十经皮冠脉成形术）。术中患者突发恶心、呕吐、昏迷，急查CT示左侧小脑出血，蛛网膜下腔出血。急转ICU后患者出现呼吸停止，祈福医院即行CPR，急请脑外科会诊，考虑小脑出血，脑疝形成，中枢性呼吸循环衰竭，急性脑积水。鉴于患者近期接受抗血小板、抗凝治疗，手术风险大，于7月8日l3:40行脑室外引流术及甘露醇、甘油果糖降颅压，依达拉奉营养脑细胞等诊疗。2016年7月12日18：00患者深昏迷，无自主呼吸，祈福医院即行CPR，7月13日5：29患者因抢救无效死亡。死亡诊断：1、小脑出血、脑疝形成、中枢性呼吸循环衰竭、中枢性尿蹦、梗阻性脑积水。2、冠心病、急性非ST段抬高型心肌梗死、三支血管病变、PCI心功能Ⅱ级（killip分级）等。
二、关于本案的鉴定问题。
双方通过摇珠选定的鉴定机构广东通济司法鉴定中心于2017年9月5日对本医案作出鉴定意见，认为祈福医院对患者马淑芬的诊治基本符合诊疗常规，但存在以下不足：
1、对CAG+PTCA可能出现脑出血并发症未予高度关注。阿司匹林可抑制血小板聚集，用于降低一过性脑缺血及其继发脑卒中的风险。长期使用对血液系统的不良反应，“可使凝血因子Ⅱ减少，凝血时间延长出血倾向增加”。“与抗凝药（双香豆素、肝素、维生素K拮抗药等）合用，有加重凝血障碍并增加出血的风险”。“肝素钠属抗凝血药，可影响凝血过程的多个环节用于预防和治疗血栓形成或栓塞性疾病。其血液系统的不良反应，“最常见出血，可能发生在任何部位”。氯毗咯雷属抗血小板药，通过抑制血小板聚集，预防动脉粥样硬化血栓形成。“其不良反应常见出血。如伴有致死性后果的出血（特别是颅内、胃肠道和腹膜后）”。其与阿司匹林药物—药物相互作用，“合用可能使出血危险增加”。由此可见阿司匹林、氯吡格雷及肝素钠等药物，具有很强的抑制血小板聚集及抗凝作用，尤其联合应用时，药物与药物间有显著的作用叠加。查看本案的用药情况，患者2016年7月1日入院后，祈福医院在1l：06下达皮下注射法安明（达肝素钠5000IUq12h）、口服阿司匹林(0.1gqd)及氯吡格雷片(75mgqd)等长期医嘱（7月8日12:02CT示患者发生小脑出血及蛛网膜下腔出血时停用）。考虑到患者入院当日行CAG+PCI，祈福医院在术前及术后应用上述药物的目的，是抗凝及抑制血小板聚集、改善循环，防治冠脉支架植入后血栓形成，符合诊疗常规。按祈福医院诊疗计划，7月8日拟对患者起搏器下行右冠脉CAG+PTCA。由于患者届时已应用肝素钠、阿司匹林、氯吡格雷片及活血化瘀中药长达一周，术中和术后极易并发颅内出血，对此，祈福医院就是否行右冠脉CAG+PTCA的利与弊及可能发生脑出血等严重的并发症，予以审慎论证并告知家属。但自7月1日可见患者凝血功能检查报告外，至7月8日起搏器下行右冠脉CAG+PTCA的一周内，未见祈福医院对患者凝血功能的复查报告。而此间期，正值患者应用抗凝、抗血小板药物及活血化瘀中药，致使凝血功能不同程度出现障碍的重要阶段，如祈福医院在术前能高度关注患者可能发生脑出血等并发症的严重性，及时复查凝血功能，根据凝血功能障碍情况，重新充分审慎权衡右冠脉狭窄保守治疗与支架植入的风险利弊，进一步调整和完善诊疗计划，或许能避免出现的严重并发症，如此应更符合诊疗常规。
2、脑出血后抢救存在瑕疵。“脑水肿可使颅压增高，并至脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿，降低颅内压(intracranivalpressureICP)是脑出血急性期治疗的重要环节”。本患者2016年7月8日9：40起搏器下行右冠脉CAG+PTCA的术中，突发恶心、呕吐、昏迷，12:02CT示左侧小脑出血，蛛网膜下腔出血。祈福医院急请脑外科会诊，考虑小脑出血，脑疝形成，中枢性呼吸循环衰竭，急性脑积水。考虑到患者正接受抗血小板、抗凝治疗，手术出血风险大，祈福医院于13:40行脑室外引流术。查看祈福医院病历，在12:02患者小脑出血至13:40行脑室外引流术的1个半小时内，未见采取降颅压处理。而此间期正值患者脑出血，脑疝形成发生和进展的危急时期，如祈福医院在手术准备期间，能尽早采取暂时性的药物降颅压处理，或许对尽快缓解患者脑水肿导致的高颅压及脑疝，及由此引发的一系列中枢神经系统损害，有一定的积极作用。
综上所述，患者马淑芬的死亡是由于脑出血、脑疝形成。祈福医院对患者的疾病给予了积极的诊疗，但在诊治过程中存在不足行为，其不足行为与患者的死亡后果有一定的相关。鉴于该患者冠心病的严重性（急性非ST段抬高型心肌梗死、三支血管病变）、行CAG+PCI应用抗凝及抗血小板药物与脑出血并发症间矛盾的难以协调性及术中脑出血的突发性，病情复杂危重，难治性高，预后差等因素，另外由于患者未做尸体解剖，如果脑内有血管瘤或血管畸形，也是增加了手术风险。据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七条（五）款规定，祈福医院的医疗行为与患者死亡后果之间存在轻微因果关系，参与度1—20%，建议参与度不超过10%。
张连魁、张丽丽、张立平对上述鉴定意见的真实性、合法性、关联性没有异议，但主张本案祈福医院的过错参与度应按20%计算。理由是：1、患者死亡的原因是由于手术并发症致使脑出血、脑疝形成从而导致的死亡。而手术并发症的出现又是因为祈福医院不当大量使用抗凝药物及中药的活血化瘀药物所致。因此祈福医院的过错是导致死亡的直接原因。2、在使用了大量抗凝药物及活血化瘀药物的情况下，手术前又没有复查凝血功能，没有预估手术可能会出现的风险。3、抢救过程中，在脑水肿已非常明显的情况下，长达一个半小时的时间未采取降颅压处理从而导致脑疝的形成，也是致使患者死亡的又一原因。
祈福医院不同意鉴定意见，认为：1、患者脑出血是手术并发症，与祈福医院的医疗行为无直接关系。1）第二次手术指征存在。2）抗凝用药未违反指南：阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素是急性心肌梗塞治疗必须用药，且低分子肝素的说明书中明确提示：不需监测抗凝效果。中成药肾康只是益气活血，且患者并未有出血倾向，符合用药规范，所以没有监测指征。3）出血为围手术期并发症之一：对高龄、高血压病、高脂血症、心血管动脉粥样硬化性疾病情况患者，本身出血风险较高，故术中出现出血等并发症机率也较高，术前已充分与患者家属沟通并取得同意。2、患者出现脑出血后，祈福医院用了降颅压药物，进行了降颅压处理。鉴定报告中所提及的“未见采取降颅压处理”与事实不相符，在2016年7月8时15：11抢救记录中明确显示：“12：12患者自主呼吸停止，考虑脑疝发生，立即20%甘露醇快速静脉静滴”。并在13：40紧急行“脑室钻孔外引流术”。综上，祈福医院以上的诊疗行为符合规范。
三、其他事实。1、张连魁、张丽丽、张立平的主体资格。张连魁与患者马淑芬系夫妻关系，两人共生育两名子女，儿子张立平，女儿张丽丽。马淑芬的父母均先于马淑芬死亡。祈福医院不确认马淑芬与张丽丽之间的母女关系。经核实，张连魁、张丽丽、张立平方提供了张丽丽工作单位白云出入境边防检查站出具的张丽丽个人档案证明，证实张丽丽的父亲是张连魁，母亲是马淑芬；此外，张连魁与张丽丽身份证地址是同一地址且张连魁确认张丽丽是其与马淑芬的婚生子女，因此原审法院认定张丽丽是马淑芬的女儿，具有作为马淑芬直系亲属的主体资格。
2、马淑芬于2016年7月1日入院至同月13日在祈福医院处死亡，共花费医疗费150037.38元。此外，为进行医疗过错技术鉴定，张连魁、张丽丽、张立平支付鉴定费18300元。
张连魁、张丽丽、张立平向原审法院提出诉讼请求：判令祈福医院向张连魁、张丽丽、张立平支付医疗损害赔偿款项共计198051.58元，包括：医疗费150037.38元、护理费960元、交通费2000元、住院伙食补助费1200元、住宿费5400元、因丧葬产生的费用9306元、丧葬费41433元、死亡赔偿金188421.5元,以上各项按20%的比例计算为79751.58元,再加上精神损害抚慰金100000元以及鉴定费18300元。
祈福医院辩称，不同意张连魁、张丽丽、张立平全部诉讼请求，理由是：一、患者马淑芬具备明确的手术指征；二、第二次为患者行CAG+PCI术手术准备充分，手术操作规范；三、术前我院已充分履行了告知义务;四、我院对于张丽丽与患者马淑芬的亲属关系不予认可，要求张连魁、张丽丽、张立平方提供他们的亲属关系证明；五、患者马淑芬的死亡是其自身疾病的自然转归，与我院的医疗行为无关，因此对于其所有赔偿项目均不予同意。
原审法院认为：本案的争议焦点是祈福医院对马淑芬的诊疗过程是否存在过错、存在何种过错以及该过错是否与马淑芬的死亡之间存在因果关系。广东通济司法鉴定中心是具有鉴定资质的鉴定机关，在对本医案的鉴定中召开了听证会听取了医患双方的意见，并结合本案鉴定材料,对本案进行了分析，其分析意见客观、合理，对其鉴定意见认定祈福医院的医疗行为与马淑芬死亡后果之间存在轻微因果关系，参与度1—20%，并建议参与度不超过10%，原审法院予以采信，并依据该鉴定意见认定祈福医院应对马淑芬死亡后果承担10%的赔偿责任。理由是：1、祈福医院在明知出血为围手术期并发症之一，且患者马淑芬高龄，有高血压病，出血风险较一般患者更高,在马淑芬7月1日凝血功能检查并非完全正常（其中活化部分凝血活酶时间正常值为22.5-34,马淑芬为37.7）,且马淑芬自7月1日入院至7月8日一直联合使用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素这些具有抑制血小板聚集及抗凝作用药物的情况下，未对马淑芬进行凝血功能复查即于7月8日起搏器下行右冠脉CAG+PTCA手术，违反诊疗常规，没有尽到谨慎、合理的注意义务。2、在7月8日12:02患者马淑芬小脑出血至13:40行脑室外引流术的1个半小时内，祈福医院未采取必要的降颅压处理，以尽快缓解患者脑水肿导致的高颅压及脑疝。祈福医院虽辩称其抢救记录中显示“12：12患者自主呼吸停止，考虑脑疝发生，立即20%甘露醇快速静脉静滴”，但没有相应的长期、临时医嘱及其他资料相佐证，对其辩解原审法院不予采信，患者在7月8日12时许出现脑出血直至7月13日6：23分死亡，祈福医院有充足的时间来完善病历情况，因此只在抢救记录中有显示，不足以证实其实际采取了该诊疗措施。3、祈福医院虽在对马淑芬的诊治过程中存在不足，但患者马淑芬急诊入院本身病情严重，其冠心病的严重性（急性非ST段抬高型心肌梗死、三支血管病变）、行CAG+PCI应用抗凝及抗血小板药物与脑出血并发症间矛盾的难以协调性及术中脑出血的突发性，存在病情复杂危重，难治性高，预后差等因素，另外由于患者未做尸体解剖，如果脑内有血管瘤或血管畸形，也是增加了手术风险。因此考虑患者马淑芬自身因素，原审法院认为祈福医院医疗过错程度应为10%。
关于本案损失的计算问题。（一）本案赔偿的适用标准问题。依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十五条的规定，应以广东省2017年度人身损害赔偿标准计算本案的赔偿。（二）各项赔偿项目：1、医疗费：150037.38元。祈福医院认为马淑芬在住院期间共实施三次手术，包括7月1日的CAG+PCI、7月8日的CAG+PTCA以及脑室钻孔外引流术，其中7月1日的手术是治疗患者自身疾患所产生，因此在7月8日CAG+PTCA手术前的费用应由张连魁、张丽丽、张立平方自行承担。对该辩解，原审法院不予采信。经原审法院庭后迳行向鉴定人核实，7月1日的CAG+PCI和7月8日的CAG+PTCA是一个具有连续性和整体性的手术过程，均是针对患者急性冠脉综合征的治疗，不具有可分性，因此祈福医院应对马淑芬医疗费用的整体按过错比例承担责任。需要指出的是马淑芬已获得医保统筹支付部分,在其获得祈福医院赔偿后,应迳行向医保部门退回。2、护理费：960元（80元/天×12天）。张连魁、张丽丽、张立平要求按80元/天的标准计算马淑芬的护理费合理，原审法院予以支持。3、交通费：2000元。祈福医院虽辩称马淑芬与张连魁住在祈福小区，无需如此高的交通费，但原审法院认为祈福医院并未能提供证据证实马淑芬与张连魁住在祈福小区，而且马淑芬的子女往来探视以及因本案诉讼产生相应的交通费亦属合理，故原审法院对该请求予以支持。4、住院伙食补助费：1200元（100元/天×12天）。5、丧葬费：41433元（82866元/年÷2）。按广东省2017年度人身损害赔偿标准中一般地区2016年全省国有单位在岗职工年平均工资82866元/年计算6个月为41433元。6、死亡赔偿金：188421.5元（37684.3元/年×5年）。按广东省2017年度人身损害赔偿标准中一般地区2016年全省城镇居民人均可支配收入37684.3元/年计算5年为188421.5元。以上6项共计384051.88元,按上述责任比例,祈福医院应赔偿张连魁、张丽丽、张立平38405.19元。考虑祈福医院的过错比例以及马淑芬不幸离世给张连魁、张丽丽、张立平造成的精神损害，原审法院酌定支持精神损害抚慰金50000元。综上，祈福医院应赔偿张连魁、张丽丽、张立平88405.19元。(三)原审法院不予支持张连魁、张丽丽、张立平的请求项目。1、住宿费：5400元。张连魁、张丽丽、张立平未能提供相应的住宿费发票证实费用的实际发生，对此原审法院不予支持。2、因丧葬产生的费用：9306元。张连魁、张丽丽、张立平提供马淑芬因丧葬产生的在殡仪馆的费用属于丧葬费，不属于因丧葬产生的费用，对此原审法院不予支持。
原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条的规定，判决如下：一、广东祈福医院有限公司应于判决生效之日起五日内赔偿张连魁、张丽丽、张立平各项赔偿款88405.19元。二、驳回张连魁、张丽丽、张立平其余的诉讼请求。本案一审受理费4261元，由张连魁、张丽丽、张立平负担2251元，由广东祈福医院有限公司负担2010元。本案鉴定费18300元，由张连魁、张丽丽、张立平负担16470元，广东祈福医院有限公司负担1830元。
判后，祈福医院不服，向本院提起上诉称：一、原审法院错误认定患者治疗其原发病的医疗费用由上诉人承担；二、原审法院判决上诉人承担的精神抚慰金数额畸高。故上诉请求：1、撤销原审判决第一项；2、本案诉讼费由被上诉人负担。
被上诉人张连魁、张丽丽、张立平辩称，不同意对方的上诉请求。
本院二审查明的事实与原审查明的一致。
本院认为：本案双方主要争议点包括医方承责比例和患方各项损失应如何确定的问题。
关于承责比例。本案一审委托进行医疗损害鉴定程序合法，现有鉴定意见对涉案诊疗行为在医学上的专业问题也已作了必要的分析和说明，足以为本案判断医方是否构成医疗过错及因果关系是否成立和原因力大小等问题提供依据。原审法院据此认定医方应就患方的相应损失承担10%的赔偿责任，在证据采纳方面并无明显不当，本院予以确认。
关于患方各项损失的确定。首先，医疗费。原审法院经与鉴定人核实，认为2016年7月1日的CAG+PCI和7月8日的CAG+PTCA是一个具有连续性和整体性的手术过程，不具有可分性，祈福医院应对马淑芬医疗费用的整体按过错比例承担责任。该认定理据充分，本院予以支持。祈福医院主张应将治疗患者原发疾病的医疗费予以剔除，缺乏事实依据，本院不予支持；其次，精神损害抚慰金。精神损害抚慰金一般参考侵权人的过错程度、侵权情节、侵权行为所造成的后果、侵权人承担责任的经济能力、受诉法院所在地平均生活水平等因素予以确定。原审法院酌定本案医方应负担的精神损害抚慰金为50000元，祈福医院认为过高，但其并未提供充分有效的证据证实该数额的确定与上述因素明显不相符合。故对于祈福医院的该上诉请求，本院亦不予支持；最后，至于原审法院认定的其他各项费用，因双方均未提出异议，本院予以确认。
综上所述，原审认定事实清楚，适用法律正确，判决并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审案件受理费500元，由上诉人广东祈福医院有限公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 乔 营
审判员 魏 巍
审判员 张蕾蕾
二〇一八年一月二十四日
书记员 曾凡峰
杨琳