江苏省宿迁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）宿中民终字第02031号
上诉人（原审原告）王露露。
委托代理人朱向阳，江苏鑫炎律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）宿迁市钟吾医院有限责任公司，住所地宿迁市厦门路86号。
法定代表人龚媛，该院院长。
委托代理人唐涌、付慧，江苏固邦律师事务所律师。
上诉人王露露因与被上诉人宿迁市钟吾医院有限责任公司（以下简称钟吾医院）医疗服务合同纠纷一案，不服宿迁市宿城区人民法院（2014）宿城民初字第0277号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
王露露原审诉称：2010年7月18日，王露露因交通事故受伤被送至钟吾医院抢救治疗。当天，钟吾医院对王露露行“肠切除、肠系膜修补术、面部清创缝合术”。术后第四天，王露露出现腹胀、胸闷、高热，钟吾医院虽采取医疗措施，但王露露的症状仍没有改善，并且愈来愈重，至2010年7月26日，王露露生命垂危。钟吾医院随后联系南京军区总医院，并将王露露送至该院抢救治疗。经该院诊断，王露露小肠切除吻合术后出现严重腹腔感染和肠瘘，对症治疗后王露露转危为安。2010年12月29日，王露露好转出院。2011年2月28日，王露露又到南京军区总院进行二次手术，2011年3月16日出院。王露露认为，钟吾医院在对王露露的治疗过程中存在过错，钟吾医院应当承担赔偿责任。请求判决钟吾医院赔偿王露露医疗费652114元、住院伙食补助费3078元、营养费1710元、误工费17073元、护理费13903元、交通费1850元、鉴定费54××元，合计695178元的30%，即208553元，诉讼费用由钟吾医院承担。
钟吾医院原审辩称：王露露肠瘘与其自身创伤大量出血、低蛋白、腹腔感染、肠壁钝挫伤、肠系列膜损伤等多种自身外伤有关，与钟吾医院在诊疗行为中存在的过错之间无因果关系，钟吾医院不应承担赔偿责任。王露露尚欠钟吾医院6××0余元医疗费。请求驳回王露露诉讼请求。
原审法院经审理查明，2010年7月18日，王露露因交通事故受伤被送至钟吾医院抢救治疗。当天，钟吾医院对王露露行“肠切除、肠系膜修补术、面部清创缝合术”。术后第四天，王露露出现腹胀、胸闷、高热，钟吾医院采取了相应的医疗措施，但王露露的病情仍没有改善。7月26日王露露病危，钟吾医院联系南京军区总医院将王露露送至该院抢救治疗。经该院诊断，王露露小肠切除吻合术后出现严重腹腔感染和肠瘘�经该院治疗，王露露于2010年12月29日好转出院。2011年2月28日，王露露又到南京军区总医院进行二次手术，2011年3月16日王露露出院。王露露住院期间共花费652114元。
经王露露申请，原审法院依法委托宿迁市医学会对于王露露的病情与钟吾医院的医疗行为之间是否存在因果关系；如有因果关系，钟吾医院的医疗行为是否存在过错；如有过错，过错参与度进行鉴定。宿迁市医学会作出宿迁医损鉴（2013）025号医疗损害鉴定书：专家鉴定组根据王露露提供的鉴定材料和鉴定会上对医患双方现场调查，分析如下：1、××患××史、症状、体征及辅助检查（CT），××其多发伤：失血性休克、腹腔积血、左大腿骨折、右小腿骨折、多发性软组织损伤的入院诊断基本成立，有急诊剖腹探查手术指征。患者经急诊手术及抗休克等综合治疗，生命体征逐渐稳定，神志转清。2、根据医方手�记录，××患者行剖腹探查、小肠部分切除术，其手术过程没有违反医疗操作常规，但术中对肠管挫伤部位及程度的描述欠详细。3、根据病历记录，医方术中对患者已放置腹腔引流管，术后有对腹腔引流量的记录，但对腹腔引流液的性状记录不详细。4、根据病历记录，患者术后第三天到第七天期间，腹腔引流液逐渐减少，无明显腹膜炎体征，结合CT提示不全性肠梗阻，在此期间无肠瘘诊断依据。××患者术后腹胀行胃肠减压、腹部芒硝外敷、大黄灌肠，促进肠蠕动等治疗，并请上级医院医生会诊，没有违反医疗原则。××患者腹腔引流口有较多黄色液体渗出，腹腔引流出浑浊黄色液体约3××ml，医方考虑肠瘘可能，转上级医院诊治也未违反医疗原则。5、根据南京军区总医院手术记录，患者原切口内有血凝块约1××ml与切口裂开有关，不属于腹腔内出血。6、患者××出现�瘘原因可能与严重创伤，休克时间较长，腹腔感染，剩余肠管血供较差有关。7、根据病历记录，患者在住院期间仅有一次书面医患沟通记录，存在医患沟通不足。8、根据南京军区总医院手术记录，患者术后经造影无肠瘘情况，切口生长良好，结合现场体检：腹部切口愈合良好，腹平软，无压痛。患者小肠肠瘘经治疗目前已治愈。专家意见：××患者的诊疗过程中存在术中对肠管挫伤部位及程度的描述欠详细、术后对腹腔引流液的性状记录不详细、医患沟通不足的缺陷，与患者术后肠瘘无直接的因果关系。
王露露对上述鉴定意见不服，原审法院委托江苏省医学会再次鉴定（鉴定事项不变）。后江苏省医学会作出江苏医损鉴（2013）153号医疗损害鉴定书，载明：1、2010年7月18日7：××患者因“外伤后双下肢疼痛、鼻腔出血20分钟”入住钟吾医院有限责任公司。根据入院查体、CT示：颅骨平扫未见明显外伤性改变；上腹部平扫示肝周见明显低密度影，肝脏、脾脏边缘模糊，密度不均匀，CT印象：腹腔内脏出血。诊断“多发伤：失血性休克、腹腔积血、左大腿骨折、右小腿骨折、多发性软组织损伤”明确，医方有行剖腹探查术指征。××患者伤情严重，且处于休克状态，当时未对左大腿、右小腿骨折行手术切开复位固定符合“损伤控制性外科”治疗原则。2、7月18日7：30行剖腹探查，术中见腹腔大量积血约5××0ml，小肠系膜挫裂伤、活动性出血，部分小肠颜色变暗，医方行止血、切除小肠约1.5m，行肠肠端侧吻合，系膜破裂处距屈氏韧带约1.5m处回××系膜及乙状结肠系膜也有挫伤，检查无出血，置腹腔引流，术后予胃肠减压、输血、止血、呼吸机辅助呼吸、补液、防感染等治疗未违反相关诊疗常规及规范。3、患者术后第三天到第七天期间，�腔引流液逐渐减少，无明显腹膜炎体征，CT检查提示不全性肠梗阻，在此期间无肠瘘诊断依据。医方予以胃肠减压、腹部芒硝外敷、大黄灌肠等对症处理，××患者腹腔引流口有较多黄色液体渗出，腹腔引流出浑浊黄色液体，医方考虑肠瘘可能，医方征得患者同意转至外院治疗的诊疗行为未违反相关诊疗常规及规范。4、医方在诊疗过程中存在的过错：①手术记录中对肠管挫伤部位、损伤程度的描述不够详细完整。××患者持续高热、腹胀未行病情讨论。③医方就该病情的发生、发展、预后与患方沟通不够。5、因果关系分析：根据中国人民解放军南京军区总医院术中见上腹屈氏韧带约50cm空肠肠管粗细正常，其下约5cm处可见肠瘘口，远端小肠纤细，肠管粘连严重的结果分析，肠瘘位于吻合口附近，临床判断肠瘘原因与创伤、大量失血、低蛋白、腹腔感染、肠壁钝挫伤、�系膜损伤等多种自身外伤病情的原因有关，与医方在诊疗行为中存在的过错之间无因果关系。专家意见：××患者目前损害后果之间无因果关系。
王露露质证认为，虽然王露露的肠瘘与钟吾医院的诊疗行为之间不存在因果关系，但是鉴定结论表明钟吾医院在诊疗过程中存在过错且对发生新的病情诊疗不及时、处理不当，导致王露露病情加重，出现了腹腔感染并危及生命且由此产生巨额的医疗费用，钟吾医院对此应承担相应的责任。
钟吾医院对两次鉴定结论均表示认可。
原审法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。根据该条规定，构成医疗损害侵权责任，必须具备四个要件：一、医疗机构和医务诊疗行为；二、患者的损害；三、诊疗行为与损害后果之间存在因果关系；四、医务人员的过错。本案中，王露露因交通事故到钟吾医院处就诊，双方之间形成医疗服务合同关系。王露露的损害后果为术后肠瘘、肠管粘连严重，钟吾医院工作人员在诊疗中存在过错。本案具备了三个要件即第一、二、四要件。关于构成要件之三“诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系”，本案经宿迁市医学会及江苏省医学会鉴定，鉴定基本意见均为：王露露肠瘘原因与创伤、大量失血、低蛋白、腹腔感染、肠壁钝挫伤、肠系膜损伤等多种自身外伤病情的原因有关，与医方在诊疗行为中存在的过错之间无因果关系，王露露亦未举证证明钟吾医院的过错与其损害后果之间有因果关系。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，原审判决：驳回王露露的诉讼请求。案件受�费1443元（免交）、鉴定费54××元，由王露露负担。
王露露不服原审判决，向本院提起上诉，请求撤销原审判决，改判支持王露露的诉讼请求。其上诉理由是：1、本案为医疗服务合同纠纷，原审法院适用《中华人民共和国侵权责任法》判决不当。2、根据鉴定意见，钟吾医院在医疗服务中存在过错。钟吾医院的过错行为虽然不是导致肠瘘的原因，但影响王露露选择治疗方案，延缓治疗时机，导致王露露病情加重，支出额外的医疗费用。根据钟吾医院对诊疗经过的书面陈述，钟吾医院在术后第四天就诊断出肠瘘，但未及时采取措施。钟吾医院对王露露的损失应当承担责任。3、钟吾医院未能提供诊疗过程中的CT影像材料，导致对钟吾医院在手术后是否留置导流管无法确定，钟吾医院对此也应承担责任。
钟吾医院答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二�法院驳回上诉，维持原判。理由是：1、王露露原审以医疗损害为由起诉要求赔偿，且两次鉴定亦为医疗损害赔偿鉴定，故原审法院适用法律并无不当。2、钟吾医院的书面陈述中关于肠瘘诊断时间的内容是笔误，肠瘘诊断时间应以病历为准。两次鉴定均作出了王露露的损害后果与钟吾医院在诊疗中存在的过错没有因果关系的鉴定意见，钟吾医院不应承担赔偿责任。3、根据南京军区总院的病历记录，钟吾医院对王露露已放入腹腔引流管，钟吾医院已完成举证。
双方当事人二审均未提交新的证据。
二审查明的事实与原审判决认定的事实一致，本院予以确认。
根据当事人的诉辩主张，本案二审争议的焦点为：王露露的损害后果与钟吾医院在诊疗过程中存在的过错是否存在因果关系，钟吾医院是否应当对王露露承担相应的赔偿责任。
本院认为：王露露因交通事故到钟吾医院就诊，双方之间形成医疗服务合同关系。在治疗第八天，王露露转院到南京军区总医院。经南京军区总医院诊断，王露露小肠切除吻合术后出现严重腹腔感染和肠瘘。经王露露申请，原审法院先后依法委托宿迁市医学会、江苏省医学会对王露露的病情与钟吾医院的医疗行为之间是否存在因果关系、钟吾医院的医疗行为是否存在过错以及过错参与度进行鉴定。鉴定意见均为：王露露肠瘘原因与创伤、大量失血、低蛋白、腹腔感染、肠壁钝挫伤、肠系膜损伤等多种自身外伤病情的原因有关，与医方在诊疗行为中存在的过错之间无因果关系，王露露亦未举证证明钟吾医院的过错与其损害后果之间有因果关系，对王露露的损害后果与医方在诊疗行为中存在的过错之间无因果关系本院予以确认。钟吾医院的病历明确记载：“2010年7月26日，患者腹腔引流口有较多黄色液体渗出，腹腔引流出约3××毫升混浊黄色液体，考虑肠瘘可能”。两次鉴定意见均载明，患者术后第三天到第七天，无肠瘘诊断依据。钟吾医院关于王露露诊疗经过的书面陈述报告中表述“术后第四天出现腹胀、胸闷、发热、腹腔引流肠液性液体，诊断为肠瘘”，实为其文字表述不严谨，而不应据此认定钟吾医院在术后第四天已确诊肠瘘。王露露关于钟吾医院在术后第四天诊断出肠瘘的主张不能成立。钟吾医院病历、南京军区总医院病历的内容，均能明确反映出钟吾医院在手术后留置导流管，王露露以钟吾医院未能提供有关CT影像材料，主张钟吾医院未留置导流管不能成立。宿迁市医学会和江苏省医学会的鉴定意见均未确定钟吾医院存在诊断不及时、治疗措施不当的过错，王露露主张钟吾医院的过错行为影响王露露选择治疗方案，延缓治疗时机，导致王露露病情加重，没有事实依据。因此，基于医疗损害责任的侵权关系，王露露要求钟医院赔偿的诉讼请求不能成立，应不予支持。
王露露在原审中未明确其诉讼请求所依据的法律关系，其在二审中主张双方为医疗服务合同纠纷，存在侵权之诉与合同之诉竞合，钟吾医院在履行合同中存在过错，应承担赔偿责任。本院认为，在合同纠纷中，违约方因违约行为致使守约方遭受损失，应当赔偿。本案中，钟吾医院在履行医疗服务合同过程存在过错，但经宿迁市医学会、江苏省医学会两级鉴定机构鉴定，鉴定意见均为钟吾医院在诊疗行为中存在的缺陷、过错与王露露的损害结果之间无因果关系。因此即使该过错为违约行为，该违约行为与王露露的损害结果无因果关系，钟吾医院亦不应对王露露的损害后果承担赔偿责任。
综上，王露露的上诉主张证据不足，其上诉请求本院难以支持。原审法院在审理过程中，虽然存在未让王露露明确其诉讼请求所依据的法律关系的瑕疵，但裁判结果正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第三百三十四条的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判决。
二审案件受理费1443元，予以免交。
本判决为终审判决。
审 判 长 覃卫东
代理审判员 徐金鸽
代理审判员 吴振环
二〇一五年七月十四日
书 记 员 冯 邻
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