浙江省绍兴市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2006）绍中民一终字第741号
上诉人（原审原告）王燕良。
委托代理人（特别授权代理）赵丽华。
委托代理人（特别授权代理）王如珍。
被上诉人（原审被告）上虞市人民医院。
法定代表人周松。
委托代理人（特别授权代理）方慧庆。
委托代理人（特别授权代理）邬剑宏。
上诉人王燕良因医疗损害赔偿纠纷一案，不服上虞市人民法院（2006）虞民一初字第1097号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后依法组成合议庭，于2006年12月1日公开开庭审理了本案，上诉人王燕良的委托代理人赵丽华和王如珍、被上诉人上虞市人民医院的委托代理人方慧庆和邬剑宏到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审判决查明，2005年2月23日10时45分许，原告王燕良口服“氧化乐果”约50ml，同时饮用黄酒，后出现恶心、呕吐等农药中毒症状，由“120”送至被告上虞市人民医院急诊。同日11时15分对王燕良急诊检查：P105次／分，R30次／分，BP110／62mmHg，神清，对答无，双瞳孔0.25cm，光反射存在，面色苍白，有显性出汗多，两肺闻及广泛湿罗音，未及肌颤。初步诊断：口服有机磷农药中毒。处理：1.心电监护、吸氧、留置导尿、告病危、气管插管；2.血常规＋CHE（胆碱脂酶）＋电解质；3.洗胃；4.用抗休克、抗心律失常、抗毒药物等一系列抢救措施，对症治疗；5.ICU（全称：重症监护中心，下同。）等科会诊；6.住院。当日12时，血常规检验报告：CHE（胆碱脂酶）为15单位（参考值在30-75单位）下降明显，同时原告王燕良身体呈：血压下降为64／41mmHg、心律失常、尖端扭转型室速（室性心动过速）症状。当日13.10时原告（随带门诊病历资料）转入被告ICU处住院治疗。查：P121次／分，R16次／分，BP117／62mmHg，神不清，深昏迷，双瞳孔6mm，光反无，面色苍白，皮肤湿冷，四肢无活动，无呕吐及肌颤，气管口插管带入接呼吸机A／C模式。对原告初步诊断：急性有机磷中毒（重度）、呼吸衰竭、室性心动过速。医嘱予抗炎、解毒对症支持治疗；临时医嘱：胸片，但未执行。2月24日补充诊断：应激性溃疡。2月25日补充诊断：肺部感染。3月3日下午，局麻下行气管切开术。3月5日上午临时医嘱：痰培养＋药敏（出具检验报告单时间为2005年3月8日9时，（培）养结果：阴沟肠杆菌。）；3月7日19时30分临时医嘱：胸、上腹部CT，头颅CT。CT检查诊断意见：头颅及上腹部CT平扫未见明显异常，两肺渗出性改变（肺水肿考虑）并两侧胸腔积液。3月8日下午，经原告家属要求转上级医院继续治疗，被告为其办理出院手续，出院诊断：“急性重度有机磷农药中毒、肺部感染。出院时体检：浅昏迷，两侧瞳孔5mm，对光反射无。面红，皮肤干燥，无显性出汗，全身轻度水肿。两肺呼吸音粗，闻散在干、湿罗音。”原告在被告处用医疗费：门诊1173.40元，住院41995.01元，合计金额43168.41元。
2005年3月8日下午，原告从被告处出院后转入浙江大学医学院附属邵逸夫医院住院治疗。入邵逸夫医院查体：“T：38.9度，P：127次／分，机械通气R：26次／分，BP：155／87mmHg，深昏迷，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，双肺呼吸音粗，可及散在干、湿罗音及痰呜音。”原告在邵逸夫医院住院治疗，CT检查提示：两肺弥漫性渗出性病变伴部分实变，诊断为肺部感染，予抗炎等对症治疗，后多次复查CT示两肺渗出性病变，纤维化可能。于同年5月9日出院，出院诊断：肺部感染。原告在邵逸夫医院治疗用医疗费：门诊939.38元、医疗用具655元、住院180300.04元。按有关规定，同时确认：交通费720元、住院伙食补助费880.40元、护理费3195.48元。
对原告王燕良在被告上虞市人民医院的治疗过程，经绍兴市医学会鉴定确认：“上虞市人民医院在抢救有机磷中毒治疗过程中符合医疗常规。发生肺部感染属于难以避免的并发症，肺纤维化与重度有机磷中毒和肺部感染等多种因素有关。但医院未及时进行痰培养和胸部摄片检查，一定程度上影响肺部感染的有效控制，存在不足。”
对原告王燕良的伤残，经鉴定为伤残七级，同时确认原告的伤残赔偿金为53280元（6660元×20年×40％），鉴定费1200元。合理确认精神抚慰金10000元。
以上事实由双方当事人诉讼中陈述、原告王燕良提供的上虞市人民医院门诊病历原件1本、上虞市人民医院住院病历90页、邵逸夫医院门诊病历1页、邵逸夫医院的出院小结1页、费用明细汇总清单1份、户籍证明1份、在被告处的医疗费收据11张、在邵逸夫医院的医疗费发票12张、绍兴市医学会作出的绍市医会鉴字（2005）049号医疗事故技术鉴定书、绍兴明鸿司法鉴定事务所对王燕良的伤残鉴定所作出的“绍明司鉴所（2006）活检第480号法医学活体检验鉴定书”等证据所证实。
本案的争议焦点：
1、原告发生肺部感染的原因？
2005年2月23日10时45分许，原告王燕良因口服“氧化乐果”，同时饮用黄酒，出现恶心、呕吐等农药中毒症状，同日11时15分被告急诊室医生对王燕良急诊检查：P105次／分，R30次／分，BP110／62mmHg，神清，对答无，双瞳孔0.25cm，光反射存在，面色苍白，有显性出汗多，两肺闻及广泛湿罗音，未及肌颤。初步诊断：口服有机磷农药中毒。当日13.10时原告入住ICU时，被告的医护人员初步诊断：急性有机磷中毒（重度）。有机磷农药重度中毒会引起多种并发症，肺部感染（肺水肿）是其中之一，原告口服“氧化乐果”同时饮用黄酒，出现恶心、呕吐、多汗、瞳孔明显缩小、昏迷、肺水肿、呼吸麻痹等，是急性有机磷中毒的临床表现，“两肺闻及广泛湿罗音”是初步诊断肺部感染的特征之一，依据血常规检验化验胆碱脂酶下降明显，急诊时有机磷中毒已感染肺部。引起原告王燕良肺部感染的原因，应认定是有机磷农药中毒。
2、被告对原告肺部感染的治疗有无过错？
民事过错包括过失和故意两种。医疗机构需要承担民事损害赔偿责任的过错表现为医疗机构和医护人员的过失。医疗过失包括作为和不作为两种，作为是指医护人员积极实施了违反医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为，如错误诊断、开错药、不当处方、手术等；不作为则是指医护人员消极地不实施医疗卫生管理法律、法规、部门规章和医疗服务职业道德规范要求其必须实施的行为，如对病人推诿、贻误治疗时机等等。2月23日11时15分，被告医护人员在对原告急诊时已查明“两肺闻及广泛湿罗音”；2月23日13.10时被告临时医嘱：胸片，但未执行；2月25日补充诊断：肺部感染。
对病人的痰培养和胸部摄片是对肺部感染检查的医疗常规，而被告的医护人员在急诊时已查明“两肺闻及广泛湿罗音”未予胸部摄片检查；入住ICU在医嘱胸片时，又未执行；诊断明确肺部感染的情况下，延于3月5日遂临时医嘱：痰培养＋药敏（出具检验报告单时间为2005年3月8日9时）；3月7日19时30分遂临时医嘱：胸、上腹部CT。被告医护人员的上述消极地不实施医疗服务行为，显属贻误治疗时机，存在不作为的医疗过失过错。
3、被告未及时进行痰培养和胸部摄片检查的贻误与原告肺部感染的病情发展及治疗延后、医疗费用的扩大有无因果关系？
医生用听诊器对病人在胸外听诊、痰培养、胸部摄片是对肺部感染检查的医疗常规。2月23日11时15分，被告医护人员在对原告急诊时已用听诊器查明“两肺闻及广泛湿罗音”，未予胸部摄片检查；2月23日13.10时被告临时医嘱：胸片，但未执行；2月25日补充诊断：肺部感染。被告之医护人员在诊断明确的情况下迟延8天后，于3月5日上午遂临时医嘱：痰培养＋药敏。而痰培养必须要有一定的培养时间才能进行化验，被告提供检验报告单已在3月8日9时；3月7日19时30分遂临时医嘱：胸、上腹部CT。贻误检查、对症治疗，是导致原告从急诊时的“两肺闻及广泛湿罗音”（初步诊断肺部感染的病症之一）发展成“两肺渗出性改变（肺水肿考虑）并两侧胸腔积液”的原因之一。被告未及时进行痰培养和胸部摄片检查，至贻误对症治疗与原告肺部感染的病情发展有必然的因果关系。由于被告贻误对原告的有效检查、对症治疗，加大了原告转院后，后续医院对肺部感染治疗的难度，医疗费用扩大的损害后果也随所必然，两者之间存在因果关系。
原审判决认为，氧化乐果是有机磷农药中的高毒类药物，可经胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收，并迅速分布全身各脏器，以肝中浓度最高，肾、肺、脾为次，对人体会造成很大的危害。饮用黄酒会加快人体的血液循环。原告王燕良在口服氧化乐果后又饮用黄酒加快了有机磷高毒对身体各脏器的损害。2月23日11时15分原告在被告处急诊时，被告的医务人员用听诊器听诊查明原告肺部存在“两肺闻及广泛湿罗音”，初步可作“有机磷农药引起急性肺部感染”诊断，住院时已诊断明确“肺部感染”，原告的肺部感染的原因是有机磷农药中毒，并在入院时已形成。对肺部感染的医疗检查常规，医护人员除了“望、触、叩、听”外，较为有效的辅助诊断方法是：血常规、痰培养、对胸部X光摄片或CT检查。按医疗流程和常规，急诊室医护人员在查明原告肺部存在“两肺闻及广泛湿罗音”的情况下，应进行胸部摄片检查。这样，既能及时查明病情，又能更有效地避免对重症病人住院后因搬动带来的危险，而被告的急诊室医护人员未医嘱胸部摄片；2月23日13.10时原告住院后，由于住院前未进行胸部摄片，住院部医生临时医嘱：“胸片”，但被告在有医疗设备的情况下，医护人员没有使用可移动的X光摄影机为原告胸部X光摄片，属未执行医嘱。3月5日上午临时医嘱：痰培养＋药敏，由于痰培养必须要有一定的培养时间才能化验，3月7日晚遂又临时医嘱：胸、上腹部CT，当晚对原告进行入院以来的第一次CT摄片，查明：“两肺渗出性改变（肺水肿考虑）并两侧胸腔积液”。从急诊到第一次CT摄片检查，已过去12天，显属贻误治疗时机。被告医护人员未执行医嘱、未及时进行痰培养和胸部摄片检查，已贻误对原告肺部感染的病情检查和对症治疗时机，其行为应当认定为不作为的医疗过失过错。该医疗过失过错行为，既是未能有效控制原告肺部感染的原因之一，也是扩大原告合理的医疗费用、身心遭受更多损害后果的必然原因。原因和后果之间存在因果关系。
急性有机磷重度中毒患者会出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹等症状，乐果类农药口服中毒后，个别患者经急救后临床症状好转，也可在数日至一周后突然复发昏迷，甚至引起肺水肿或突然死亡。引起原告急性肺部感染的原因是有机磷农药中毒，而非被告的检查和治疗贻误。发生肺部感染是有机磷重度中毒个别患者难以避免的并发症，已被临床医学所确定。原告王燕良在口服高毒类氧化乐果有机磷农药后，又饮用黄酒加快了有机磷高毒对其身体各脏器的损害，且已年龄较大，相对免疫力低下，肺部感染已难以避免，自己有主要过错。被告对原告有机磷农药中毒的治疗，抢救及时、措施有力，应予肯定。被告医护人员未执行“胸片”医嘱、未及时进行痰培养和胸部摄片检查，仅是影响原告肺部感染及时、有效的控制，系医疗过失过错。对损害的扩大，原、被告双方都有过错，且系混合过错。被告对该医疗过失过错的行为，应承担侵权损害的民事责任，对扩大原告的医疗费用、伤残等级的提高等，应当承担相应的返还和赔偿责任。
最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款、第四条第一款分别规定，“没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”；“下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。被告上虞市人民医院没有举证，依法应当承担举证不能的法律后果。原告主张在被告处抢救治疗有机磷中毒部分的医疗费、护理费由被告赔偿80％，该院不能完全支持，但对住院期间贻误治疗而扩大的医疗费用被告应适当返还。被告辨称抢救治疗有机磷中毒抢救无过错，该院予以采纳。对肺部感染的治疗无过错的辨称，与鉴定和该院查明的事实不符，且对自己的主张不能举证，该院不予采信。原告转入浙江大学医学院附属邵逸夫医院住院治疗的医疗费用扩大、伤残等级的提高所引起的损失，原告请求赔偿80％的主张过高，可根据原告肺部感染的原因、并发症的难以避免，被告的医疗过失过错行为的危害程度，确认相对应的责任，该院不能足额支持原告的诉讼请求。原告自己也有过错，依法可以减轻被告的民事责任。被告的医疗过失过错行为不仅损害了原告的财产，同时也损害了原告的精神健康，根据被告的行为、原告的伤残程度、身体现状等，酌情确定10000元；原告主张营养费1125元，被告认为应统筹考虑，根据原告的伤情该院亦予以确认；由于原告的伤残不到依法应承担被抚养人生活费的等级，原告主张被抚养人生活费，该院依法不予支持。本案系非医疗事故，属医疗过失人身损害赔偿，其赔偿标准应依照一般人身损害赔偿标准。由于一审辩论终结前赔偿标准已调整，原告对伤残赔偿金的诉讼请求变更，符合规定，该院予以采纳。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款、第四条第一款第（八）项，《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、第一百三十一条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、二款、第三十五条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条、第十一条之规定，判决：一、被告上虞市人民医院返还给原告王燕良在其住院期间的医疗费用12600元；二、原告王燕良在浙江大学医学院附属邵逸夫医院治疗的医疗费用181894.42元、伤残赔偿金53280元、护理费3195.48元、住院伙食补助费880.4元、营养费1125元、交通费720元，合计241095.30元，因被告上虞市人民医院的医疗过失过错赔偿给原告王燕良人民币108492.88元；三、被告上虞市人民医院赔偿给原告王燕良精神抚慰金人民币10000元；上述一、二、三项判决，在本判决生效后五日内履行。四、驳回原告王燕良的其他诉讼请求。本案受理费6678元，实际支出费50元，原告负担3000元，被告负担3728元。伤残鉴定费1200元由被告负担。
王燕良不服原判，提起上诉称：1、认为原审认定证据错误，对鉴定书未作认定不符合证据规则的规定；2、赔偿项目认定有误；3、赔偿比例有误，一审法院仅确定被上诉人承担45％的责任，不符合事实和证据，同时精神抚慰金过低。综上，请求二审依法改判。
被上诉人上虞市人民医院未提交书面答辩状，但辩称一审法院对鉴定书的认定是正确的；赔偿项目上，伤残赔偿金的确定有误；被上诉人认为本案不是一起医疗事故，被上诉人不应当承担赔偿责任。综上所述，被上诉人请求二审法院撤销一审判决，依法发回重审。
上诉人在二审期间提供了其在一审结束后新发生的医疗发票，被上诉人也提供了上诉人的长期医嘱记录、培氟沙星、新瑞普欣、美罗培南药物使用的说明书两份、检验报告单一份、医学院教材复印件、上虞市人民法院门诊病历一份。但质证时双方均认为对方当事人提供的不是新的证据，不同意质证。本院认为，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第41条第（2）项、第43条第1款之规定，双方当事人提出的异议成立，上述证据不能作为新的证据予以确认。被上诉人对原审认定的事实虽提出异议，但无充分证据加以印证。本院经审理查明的事实与原审判决查明的事实基本一致。
本院认为，上诉人在一审期间提供的浙江法会司法鉴定事务所于2005年4月20日作出的法医学文证审查意见书时，未能提供鉴定人员的相关鉴定资格，且该证据系原告单方委托的鉴定，被告又不予认可，原审认定该证据的缺乏合法性的理由正当；在赔偿项目中，残疾赔偿金的计算有误，属明显错误，应予纠正，根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第25条第1款之规定，上诉人于2006年4月12日被司法鉴定评定为七级伤残时，上诉人系74周岁，据此为15984元；一审认为根据上诉人肺部感染的原因、并发症的难以避免，被上诉人的医疗过失过错行为的危害程度，而确定由被上诉人承担45％的责任，同时考虑给予精神损失费10000元，由于该两部分原审法院已酌情考虑，本院不再支持上诉人的主张；被上诉人在答辩中要求变更或者补充第一审判决内容的，根据最高人民法院《关于民事经济审判方式改革问题的若干规定》第36条之规定，本院可以不予审查，故本案被上诉人提出要求发回重审的主张及理由，本院不予处理。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（三）项之规定，判决如下：
一、维持浙江省上虞市人民法院（2006）虞民一初字第1097号民事判决的第一项、第三项、第四项；
二、撤销浙江省上虞市人民法院（2006）虞民一初字第1097号民事判决的第二项；
三、上诉人王燕良在浙江大学医学院附属邵逸夫医院治疗的医疗费用181894.42元、伤残赔偿金15984元、护理费3195.48元、住院伙食补助费880.40元、营养费1125元、交通费720元，合计203799.30元，因被上诉人上虞市人民医院的医疗过错赔偿给上诉人王燕良人民币91709.69元；
四、上述第一、三项，限本判决生效之日起五日内付清。
本案一审案件受理费6678元，实际支出费50元，合计6728元，由上诉人王燕良负担3943元，被上诉人上虞市人民医院负担2785元，一审期间伤残鉴定费1200元，由被上诉人上虞市人民医院负担。二审案件受理费6678元，其他诉讼费50元，合计6728元，由上诉人王燕良负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 章建荣
审 判 员 冯勤伟
代理审判员 毛振宇
二〇〇七年一月十一日
书 记 员 李琼珏