江苏省宜兴市人民法院行 政 判 决 书（2015）宜行初字第11号原告鲁全洪。法定代理人鲁凌飞。委托代理人朱文，江苏开炫律师事务所律师。被告宜兴市新型农村合作医疗管理委员会办公室，住所地宜兴市宜城街道陶都路29号3号楼107-109室。法定代表人钱勇，该办公室主任。委托代理人许一一，江苏阳羡律师事务所律师。原告鲁全洪诉被告宜兴市新型农村合作医疗管理委员会办公室（以下简称市新农合医管办）行政给付一案，于2015年1月27日向本院提起行政诉讼。本院于同日受理后，同月29日向被告市新农合医管办送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2015年3月5日进行了证据交换，并于2015年4月24日公开开庭审理了本案。原告鲁全洪的法定代理人鲁凌飞、委托代理人朱文，被告市新农合医管办的法定代表人钱勇、委托代理人许一一到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告鲁全洪诉称：原告参加了宜兴市城乡居民医疗保险，并且按照规定缴纳了2013年、2014年的相关费用。2013年3月13日10时03分，原告发生交通事故并受伤，公安机关认定原告负事故的次要责任。事故发生后，原告先后到医院住院治疗，共花去医药费577442.78元，按照事故责任比例，自己承担30%的费用为170232元。原告携带相关材料，多次到被告处办理结报，被告以无证无照驾驶机动车拒赔。2015年1月16日，原告要求被告书面答复，被告于同年1月20日作出答复，认为原告发生的医疗费用，不属于宜兴市城乡居民医疗保险补偿的范围。原告认为，其在发生交通事故时，持有有效的驾驶证和行驶证（未按期参加年检），不属于无证无照的情形，被告应当按照规定给予结报相关费用。其诉至法院，1、请求确认被告拒绝支付原告医疗费的行为不符合规定；2、判令被告支付原告住院期间按照规定应当报销的医疗保险费用人民币110650.8元；3、本案诉讼费由被告负担。被告市新农合医管办辩称：一、被告依法享有管理本辖区城乡居民医疗保险的职权。根据《中华人民共和国社会保险法》、《江苏省新型农村合作医疗条例》（以下简称《省新农合条例》）等相关法律法规规定，设立市新农合医管办符合地方性法规、规章的相关规定，宜兴市属于县级市，为新型农村合作医疗（以下简称新农合）或其他基本医疗保险的统筹地区，享有确定新农合补偿方案，明确参加人医疗待遇。二、原告因驾驶未按规定进行安全技术检验的普通二轮摩托车，发生交通事故受伤，其医药费依法依规不应予以享受宜兴市城乡居民医疗保险报销。原告在驾驶前知道或应当知道他人的摩托车未按规定进行安全技术年检，依法不应当驾驶上路，其驾驶上路存在违法及过错行为。依照《宜兴市城乡居民医疗保险管理办法》（以下简称《市医保办法》）的有关规定，原告的有关费用，不属于宜兴市城乡居民医疗保险的报销范围。三、被告对原告报销医疗费的请求，对照相关法律、规章及地方规范性文件，及时予以答复，履行了法定职责。综上，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。原告鲁全洪为证明其主张在举证期限内向本院提供了以下证据：1、鲁全洪的宜兴市城乡居民医保卡、缴费凭证，证明原告符合享受新农合保险报销费用的权利，是享受新农保的权利主体。2、宜合管办发（2013）8号《关于修改城乡居民医疗保险住院结报不予补偿范围的通知》，证明原告没有得到赔偿的医疗费用，也属于新农保报销的范围。3、宜公（交巡）公交认字（2013）第00124《宜兴市公安交通巡逻警察大队道路交通事故认定书》、鲁全洪的驾驶证、行驶证，证明原告发生交通事故时，拥有合法的驾驶证和行驶证，不是无证驾驶。4、（2013）宜开民初字第0640号《民事调解书》、（2014）宜民初字第1389号《民事调解书》、赔偿清单，证明原告已经法院处理由第三方赔偿的部分医疗费用。5、医药费发票、用药清单，证明原告在交通事故发生后所支付的医药费情况。经质证，被告对原告提供的证据1、4、5均无异议，对证据2、3的真实性没有异议，但对其证明目的有异议，认为合法驾驶必须具备两个合法证照即机动车驾驶证、行驶证，本案中原告的机动车行驶证年检期限已过，不再是合法的行驶证，该机动车已经处于不能使用上路的车辆，不管谁驾驶均属于无证驾驶。被告市新农合医管办在举证期限内向本院提供了以下证据、依据：一、证据：1、宜公（交巡）公交认字（2013）第00124《宜兴市公安交通巡逻警察大队道路交通事故认定书》，证明原告驾驶未按规定进行安全技术检验的普通二轮摩托车与他人发生交通事故受伤，原告存在违法驾驶的过错。2、（2013）宜开民初字第0640号《民事调解书》、（2014）宜民初字第1389号《民事调解书》，证明因道路交通事故，法院确认由第三人赔偿原告损失情况，被告答复原告交通事故医疗费用不在报销范围之内，履行了法定职责。3、2015年1月16日的《关于要求报销住院医药费的函》，证明原告向被告提出享受宜兴市城乡居民医疗保险待遇申请。4、2015年1月20日的《关于鲁全洪来信的答复意见》，证明被告对原告关于享受新型农村合作医疗保险补偿的要求，在调查的基础上及时作出了处理意见，并答复了原告。二、依据：1、《中华人民共和国社会保险法》；2、《省新农合条例》；3、《关于印发江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准（修订版）的通知》（苏劳社医【2009】5号）；4、《无锡市城镇居民医疗保险暂行办法》（锡政发【2007】96号）；5、《市政府关于的通知》（宜政发【2013】162号）；6、关于修改城乡居民医疗保险住院结报不予补偿范围的通知》（宜合管办发【2013】8号）；7、《中华人民共和国道路交通安全法》。以上依据用来证明被告作出的具体行政行为符合法律法规、规章等规定。经质证，原告对被告提供的证据1的真实性没有异议，但对其证明目的有异议，原告在发生交通事故时，持有合格的驾驶证，驾驶的二轮摩托车也有公安机关核发的行驶证，虽没有在规定检验期内进行年检，但并不是被告所称的无证照驾驶机动车；对证据2的真实性无异议，该证据证明了原告自负的医疗费部分第三方没有赔偿，该部分应当由被告在新农合保险中支付；对证据3没有异议；对证据4的真实性没有异议，但对其证明目的有异议，被告拒赔所依据的是市政府的两份文件，并不是法律法规，且其内部文件未向社会进行公示，违反行政法规和地方性法规的规定，侵害了原告的合法权益，该行政行为违法应当予以撤销。对被告提供的依据1的真实性没有异议，但被告所列举的具体法条与本案没有关联性；对依据2的真实性关联性没有异议，可以依法适用，根据有关条款规定，新农合制度管理应依照法律规定而非依照被告的内部规定，且确定补偿方案的，应是市行政部门，另外不予补偿的其他情形应当由国家和省作出规定，被告无权作出规定；对依据3的真实性没有异议，但被告所列举的条款内容明显与省条例相抵触，被告所适用的部分是无效的；对依据5、6的真实性没有异议，但认为被告没有对无证照驾驶在该文件中做出详细说明，使社会公众无法理解其规定的内容含义且兜底条款，寓意不明确，具有随意性，而制作该文件的就是被告，故该内容都是无效的，违反了行政法规和地方性法规的规定；对依据4和7未发表意见。经庭前证据交换和庭审质证，本院对以上证据作如下认证：原告提供的证据1、4、5，证据来源合法，且被告对该证据均无异议，本院予以确认；对证据2、3，被告对其真实性没有异议，虽被告对该证据的证明目的有异议，但因该证据来源合法，内容与本案具有关联性，本院予以确认。被告提供的证据1-4，原告对其真实性均无异议，虽原告对其中部分证据的证明目的有异议，因上述证据来源合法，内容与本案具有关联性，本院予以确认。被告提供的依据1-7，系被告作出行政行为所适用的法律法规、规章及规范性文件，来源合法，与本案具有关联性，本院予以确认。本院根据以上有效证据及当事人质证意见，结合当事人庭审陈述，查明以下事实：2013年3月13日10时03分，孙小良驾驶苏B小型轿车，沿宜兴市屺亭街道文庄路由东向西行驶至文庄路杏庄路口左转弯时，与沿文庄路由西向东行驶的鲁全洪驾驶的苏B普通二轮摩托车相碰撞，造成鲁全洪受伤及两车损坏的交通事故。宜兴市公安局交通巡逻警察大队于2013年4月10日依法作出宜公（交巡）公交认字【2013】第00124号道路交通事故认定书，确认孙小良承担事故的主要责任、鲁全洪承担事故的次要责任。该道路交通事故认定书的基本情况部分载明：鲁全洪，持“E”型驾驶证，驾驶未按规定进行安全技术检验的苏B普通二轮摩托车。事故发生后，鲁全洪先后被送至宜兴市中医医院和解放军101医院治疗，后经宜兴市中医医院司法鉴定所鉴定，鉴定意见为鲁全洪因交通事故致双侧额颞硬膜下血肿、左枕迟发性硬膜外血肿、广泛脑挫伤、蛛网膜下腔出血、颞骨骨折、颅底骨折、脑积水等，其目前的持续卧床、神志不清、日常生活完全不能自理的严重状态，评定为一级伤残；颅骨缺损（已修补），评定为十级伤残。另查明：鲁全洪驾驶的车牌号为苏B的普通二轮摩托车登记车主为鲁盘明，该行驶证载明摩托车检验有效期至2013年2月。又查明：宜兴市城乡居民医疗保险以年度为单位进行保费筹集和补偿，保费按时一次缴清后，才能进行补偿，实行一人一卡的医疗保险卡制度。鲁全洪按照《市医保办法》的有关规定，分别于2012年度、2013年度、2014年度缴纳了新农合保费，医保卡号为3221。再查明：2015年1月16日，鲁全洪向市新农合医管办出具《关于要求报销住院医药费的函》，以书面形式申请给予报销医药费，并且要求一周之内给予书面答复，以确定鲁全洪的医药费是否属于应该报销的范围。2015年1月20日，市新农合医管办出具《关于鲁全洪来信的答复意见》，答复如下：您提供的道路交通事故认定书中，认定您是驾驶未按规定进行安全技术检验的普通二轮摩托车上路行驶，造成了受伤住院治疗。您驾驶未按期年检的摩托车，属于无证照驾驶机动车的情形，是违反交通法规的行为。对照宜兴市人民政府宜政发【2013】104号《市医保办法》、市新农合医管办宜合管办发【2012】8号《关于进一步明确宜兴城乡居民医疗保险住院结报不予补偿的范围》以及宜合管办发【2013】8号《关于修改城乡居民医疗保险住院结报不予补偿范围的通知》等文件规定，您因无证照驾驶机动车造成伤害住院所发生的医疗费用，不属于宜兴市城乡居民医疗保险补偿的范围。鲁全洪不服该答复意见，向本院提起行政诉讼，要求确认被告拒绝支付医疗费行为违法。审理中，本院于2015年4月1日发函至宜兴市城乡居民医疗保险办公室（以下简称市医保办），要求其就宜合管办发【2012】8号、宜合管办发【2013】8号两份文件中规定的“无证照驾驶”的表述含义问题予以解释。市医保办于同月7日复函本院，就“无证照驾驶”解释如下：是指在发生交通事故时，机动车驾驶人没有《机动车驾驶证》（包括机动车驾驶证逾期未检验），或者没有《机动车行驶证》（包括机动车行驶证逾期未检验）的情形。审理中，本院于2015年4月16日向鲁全洪送达《通知书》一份，根据最高人民法院《关于行政诉讼证据若干问题的规定》第九条之规定，指定鲁全洪于2015年4月22日前补充提供本案所涉摩托车在发生交通事故前是否具备车辆安全技术检验行驶标准的相关证据，如逾期不能举证的，应当承担举证不能的法律后果。庭审中，原告鲁全洪明确本案的诉讼请求为不服被告不予给付的行为即要求确认被告拒绝支付其医疗费的行为违法。结合双方当事人的诉辩主张及庭审意见，本案的争议焦点主要为：驾驶未按规定进行安全技术检验的车辆发生交通事故是否属于“无证照驾驶”情形，被告是否应当予以补偿。本院认为：《中华人民共和国道路交通安全法》第八条规定，国家对机动车实行登记制度。机动车经公安机关交通管理部门登记后，方可上道路行驶。第十一条规定，驾驶机动车上道路行驶，应当悬挂机动车号牌，放置检验合格标志、保险标志，并随车携带机动车行驶证。第十三条规定，对登记后上道路行驶的机动车，应当依照法律、行政法规的规定，根据车辆用途、载客载货数量、使用年限等不同情况，定期进行安全技术检验。根据上述规定，我国对机动车实行车辆年检制度，任何上道路行驶的机动车都应当依照有关规定定期进行年检，确保车辆符合上路行驶的安全技术标准。因此，机动车行驶证是准予机动车在我国境内道路上行驶的法定证件。而车辆进行年检是当事人的申请行为，车辆所有人应当在规定的年检期内主动到机动车安全技术检验机构进行检测，以确保机动车各项性能符合上道路行驶的安全技术标准。本案中，根据已查明的事实，原告鲁全洪事发时驾驶的二轮摩托车经确认已超过行驶证年审的有效期限，事故发生后也未能及时主动要求公安机关对该摩托车进行检测，且本院于2015年4月16日书面通知其补充有关摩托车在事故发生前是否具备车辆安全技术检验行驶标准的证据，其在庭审中未能提供相关证据证明其驾驶的摩托车符合安全技术标准。据此，结合人民法院审理其他保险合同纠纷案件的有关规定，本院可以确认鲁全洪在交通事故发生时驾驶的摩托车视为不具备相应安全技术检验的行驶标准。关于原告鲁全洪提出的被告市新农合医管办依据宜兴市人民政府制定的规范性文件拒绝赔偿，违反了行政法规和地方性法规的规定的主张，本院认为：根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发【2003】3号）的精神规定，由省级人民政府制订新型农村合作医疗制度的管理办法。《省新农合条例》第二十六条规定，统筹地区应当根据新农合基金筹集和使用情况，合理确定新农合补偿方案，明确参加人医疗待遇，并根据筹资水平和基金运行状况及时调整补偿政策。《无锡市城镇居民医疗保险暂行办法》第四条规定，市区和江阴市、宜兴市分别为居民医保三个统筹地区，负责本行政辖区内居民医保基金的筹集、使用和管理等工作。根据上述行政法规、地方性法规、规章的规定，宜兴市人民政府作为县级人民政府，其有权依照地方性法规授权统筹本地区的新农合工作，而市新农合医管办作为宜兴市人民政府根据《省新农合条例》第四条规定成立的管理委员会，有权根据授权，结合本市实际情况，来具体负责实施新农合工作，其中包括合理确定筹资标准，根据筹资总额情况，合理确定支付范围、支付标准、支付限额，明确参加人医疗待遇等内容。本案中，市新农合医管办发布的宜合管办发【2012】8号及宜合管办发【2013】8号文件中，均明确规定参保对象因无证照驾驶造成伤害所支付的医疗费用属于城乡居民医疗保险住院结报不予补偿的范围，而根据《市医保办法》的规定，本管理办法由市医保办负责解释。在本案审理过程中，本院就“无证照驾驶”具体情形函告市医保办对此作出专门解释，后市医保办复函本院详细解释了“无证照驾驶”的具体情形，其中就包括机动车行驶证逾期未检验的情形。据此，市新农合医管办根据法规授权，结合本市实际情况，在合理确定筹资标准的前提下，根据筹资总额，合理确定补偿范围及补偿标准，明确参保对象的医疗待遇，并明确因“无证照驾驶”造成伤害所支付的医疗费用纳入不予补偿范围的行为，具有其合理性，并不违背新农合保险的立法精神及目的，因此，对于原告鲁全洪的上述主张，本院不予采信。综上，依照最高人民法院《关于执行若干问题的解释》第五十六条第（四）项的规定，判决如下：驳回原告鲁全洪要求确认被告宜兴市新型农村合作医疗管理委员会办公室拒绝支付其医疗费的行为违法的诉讼请求。本案案件受理费人民币50元，由原告鲁全洪负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省无锡市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费(开户名称：江苏省无锡市中级人民法院，开户行：中国工商银行无锡城中支行，帐号：1105)。审 判 长  陈君芳代理审判员  叶棋刚人民陪审员  嵇梦瑶二〇一五年四月二十四日书 记 员  奚文琴