山东省烟台市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）烟商二终字第272号
上诉人（原审被告）：都邦财产保险股份有限公司北京分公司，住所地：北京市海淀区玉渊潭南路晾果场6号都邦大厦912室。
代表人：李延辉，总经理。
委托代理人：董蓓，该公司职员。
被上诉人（原审原告）：王庆安。
委托代理人：李海善，山东崇真律师事务所律师。
委托代理人：ＸＸ，山东崇真律师事务所律师。
上诉人都邦财产保险股份有限公司北京分公司因保险合同纠纷一案，不服山东省龙口市人民法院（2014）龙商初字第843号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
被上诉人一审诉称，2012年春，被上诉人通过上诉人龙口公司保险代理人在上诉人处购买了人身意外保险一份，2013年3月26日，王仁鑫驾驶鲁F×××××轿车在龙口市北大街与通海路交叉路口处与被上诉人驾驶的鲁F×××××轿车相撞，造成两车损坏，致被上诉人受伤。交警大队认定，王仁鑫负事故主责，被上诉人负事故次责。被上诉人伤情构成××，原上诉人因保险理赔事宜，经协商未能达成一致，故诉请法院依法判令上诉人给付被上诉人保险理赔款23420.68元。
上诉人一审辩称，被上诉人在上诉人处购买了都邦汇祥卡保险，并发生了本次事故是事实，根据保险合同约定，被上诉人自意外事故发生之日起180日内所支付的必要且合理的医疗费用由上诉人赔付，但2013年11月11日单据中的医疗费超过180日，上诉人不予承担。被上诉人的伤情根据保险合同约定的标准不构成伤残，上诉人不同意赔付伤残赔偿金。
原审法院审理查明：2012年春，被上诉人为自己在上诉人处投保了人身意外伤害保险一份（汇祥卡），该意外险保险合同约定：意外伤害身故保险基数为100000元，意外伤害××保险基数为100000元，意外伤害医疗保险基数为20000元，上述三个险种的各自保险金额分别为：保险基数×职业类别系数。保险期间自2012年4月2日零时起至2013年4月1日24时止。2013年3月26日1时许，王仁鑫驾驶鲁F×××××轿车由北向南行驶至龙口市北大街与通海路交叉路口处，与由东向西行驶的被上诉人驾驶的鲁F×××××轿车相撞，造成两车损坏，致被上诉人及乘坐被上诉人车上乘客曲香丽受伤，龙口市公安局交警大队作出的道路交通事故认定书认定，王仁鑫负事故主责，被上诉人负事故次责。被上诉人因伤经龙口市人民医院治疗，诊断为：肩锁关节脱位，皮肤软组织擦挫伤，住院13天，花医疗费18037.14元。后于2013年11月4日再次住院治疗，取出钢板螺丝钉，住院7天，花医疗费5383.54元。在处理交通肇事纠纷中，经原审法院委托，烟台信恒翔司法鉴定所参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准作出的司法鉴定意见书认定，王庆安的右上肢损伤构成十级伤残。2014年3月31日，由被上诉人、王仁鑫、王仁鑫车辆投保保险公司中国人寿财产保险股份有限公司烟台中心支公司共同达成的“赔偿协议书”中载明：王庆安的损失：医疗费23420.68元、住院伙食补助费600元、伤残赔偿金51510元、误工费11674元、护理费1000元、车损15878.05元、鉴定费1000元、评估费900元，合计105982.73元。中国人寿财产保险股份有限公司烟台中心支公司在交强险限额内按比例赔偿给王庆安医疗费5000元、误工费3490元、××赔偿金51510元、合计60000元（另60000元交强险限额，支付给王庆安车上人员曲香丽）。王庆安超出交强险限额的损失由王仁鑫承担70%。后被上诉人向上诉人申请保险理赔未果，诉至原审法院。
还查明：上诉人提交的都邦汇祥卡A款保险责任内容简介中载明：意外伤害医疗保险责任：被保险人在本附加合同保险期间内因遭受意外伤害事故在保险人指定或认可的医院治疗，保险人对被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十日内（含一百八十日）所支出的必要且合理的，符合保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，在扣除100元以后根据职业类别对应系数给付意外医疗保险金，意外伤害医疗保险金=（合理医疗费用-100）×职业类别系数。
被保险人不论一次或多次发生意外伤害保险事故并接受治疗，保险人给付的意外医疗保险金累计不超过本附加合同约定的保险金额（保险金额=保额基数×职业类别系数）。
被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分，保险人不负给付医疗保险金的责任。
若因意外伤害所致医疗费用可依法律及政府之规定而有所补偿，或从其它福利计划或医疗保险计划（包括社会医疗保险中从个人医疗账户中扣减部分）取得部分或全部补偿，保险人仅负责补偿剩余部分，并以保险金额（注：保险金额=保额基数×职业类别系数）为限。
意外伤害××保险责任：被保险人在本合同保险期间内遭受意外伤害身故，且意外伤害事故发生之日起一百八十日内（含一百八十日）因该意外事故导致身体××，保险人根据《人身保险××程度与保险金给付比例表》（以下简称“比例表”）的规定给付意外××保险金。被保险人仍需继续接受治疗的，保险人根据被保险人在第一百八十日时的身体状况，对其进行××鉴定，并据此给付意外××保险金。
被保险人因同一意外伤害事故而导致一项以上身体××的，保险人给付比例表内所对应项目保险金之和。若不同××项目属于同一手或同一足，保险人仅给付其中较高一项的意外××保险金。该次意外伤害事故导致的××合并前次××可领较严重项目意外伤害××保险金者，按较严重项目标准给付，但前次已给付的意外伤害××保险金（投保前已患或因责任免除事项所致比例表所列的××视为已给付意外伤害××保险金）应予以扣除。
若被保险人身体××的程度并未载明于比例表内，保险人参照比例表内相类似的××项目给付××保险金。若被保险人身体××的程度低于比例表内的第七级××的，保险人不承担给付保险金的责任。
保险人对同一被保险人所负的××保险金给付责任最高以本合同约定的保险金额（保险金额=保额基数×职业类别系数）为限，若保险人累计给付的意外××保险金达到保险金额（保额基数×职业类别系数）时，保险人对该被保险人的保险责任终止。
职业类别系数：一类职业类别系数为100%；二类职业类别系数90%；三类职业类别系数70%；四类职业类别系数50%；五类职业类别系数30%；六类职业类别系数15%；七类职业类别系数5%。
在都邦财产保险股份有限公司弟子保单系统内，被保险人王庆安的职业为空白，未填写。
另查明：龙口市新嘉街道乡城庙村属于龙口市城区规划范围内。
诉讼中，被上诉人变更诉讼请求数额至62054.68元，并按规定补交了案件受理费。
原审法院认为：被上诉人作为被保险人在上诉人处投保了人身意外伤害保险，被上诉人支付了保险费，上诉人签发了电子保单，保险合同是合同双方当事人真实意思的表示，且并不违反法律、法规强制性的规定，应属合法有效，原审法院予以确认。上诉人辩称的自事故发生之日起超过180日后的医疗费用不予赔偿及被上诉人伤情不符合保险条款的比例表中规定的标准，不同意给付××保险金。以上相关条款为上诉人提供的格式条款，180日及××程度与保险金给付比例表系保险人在保险合同中列明的时间限制及伤残赔付依据，该180日时间限制及伤残比例表从通常大多数人的理解角度来看，系限制了保险人的赔偿范围，故该180日的时间限制及比例表所在条款，属于隐含的免责条款，作为保险人的上诉人依法应向投保人予以提示和做出明确说明，被上诉人主张在投保时，保险卡是由上诉人的保险代理人激活的，激活保险卡过程中，作为投保人的被上诉人并未在场，上诉人未能提交证据证明在投保时已向被上诉人进行了提示和明确说明的义务，以上相关保险条款对被上诉人不产生效力。作为被保险人的王庆安在投保时，职业未填写，被上诉人主张其为“无业”，都邦保险职业类别设定为七类，但“无业”未设定其中，上诉人也不能提交证据证明在发生保险事故时，被保险人王庆安从事其他职业，故本案中的各项保险金额应为保险基数。被上诉人在保险期间内发生交通事故造成身体受伤并致残，被上诉人王庆安居住地属城区规划范围内，其伤残保险依法按城镇居民标准计算。按照被上诉人的主张，上诉人应赔付给被上诉人如下保险金：一是××保险金56528元（按28264元×20年×10%计），二是医疗保险金5526.20元（按实花医疗费23420.68元，减去事故相对方保险公司在交强险限额内赔付5000元及事故相对方在交强险限额外赔付余额18420.68元的70%计12894.48元）。鉴于本案事实，依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条及最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条、第十一条之规定，判决：一、都邦财产保险股份有限公司北京分公司于判决生效后十日内给付王庆安保险金62054.20元。如未按判决书指定的期限履行给付金钱之义务，应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回王庆安的其他诉讼请求。案件受理费1351元，由上诉人承担。
宣判后，上诉人都邦财产保险股份有限公司北京分公司不服上述判决，向本院提起上诉称：一、上诉人对保险产品及免责部分以书面和网页形式予以提示和说明，人民法院应当予以认可。该人身保险合同纠纷案件中保险人免责条款应当产生效力。在客户激活保险卡的过程中，上诉人对保险责任、保险金额、保险计算方式、免赔事项、人身保险伤残程度与保险金给付比例表和职业类别分类表以投保须知方式进行明确说明，保险合同必须经投保人阅读投保须知点击同意后才能生效。依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第十二条，人民法院应该认定保险人履行了提示和明确说明义务，因此合同应当产生法律效力。二、被上诉人完全认同合同中的全部内容，包含免责条款部分。《都邦汇祥卡》折页第3页自助激活卡第4条明确说明“本保险公司禁止工作人员以及代理人为客户提供投保服务，请客户务必亲自投保，以保障自己的合法权益；如代为投保，视为客户和代理人之间的特别授权，与公司无关。”第7条：“本卡适用条款为都邦财产保险股份有限公司《个人人身意外伤害保险条款》、《附加个人意外伤害医疗保险条款B款条款》。条款详细说明内容可在注册激活时或通过登陆本公司网站http：／／www.dbic.com.cn查阅，亦可致电公司全国客服热线4008895586询问保险合同各项规定，并听取相关说明。请确保您对说明完全理解，没有异议。如未询问，则视同已对保险合同内容完全理解并无异议。”依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》中第三条的规定，被上诉人做为完全行为能力成年人，在购买保险卡后不管是自己激活或代理人代为激活，都应认为是其对保险合同的真实意思表示，完全可视为被上诉人对保险合同中所有要约的认可。保险卡意外伤害医疗保险责任条款中约定，被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分，保险人不负给付医疗保险金的责任。三、一审法院关于上诉人意外伤害××保险金的赔偿标准认定错误，赔偿计算方式无法律依据。保险合同中明确约定人身意外伤残的鉴定标准及赔付比例按《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》标准进行鉴定与计算××赔偿金。一审法院未按此计算××赔偿金，严重错误。并且依据该比例表，十级伤残不在赔付范围之内。请求二审法院查明事实，纠正一审判决，维持上诉人利益。
被上诉人王庆安答辩称：1、《人身保险伤残程度与保险金给付比例表》系减轻或免除保险人保险责任的条款，属于免责条款，保险人应当按法律规定进行提示和说明。涉案保险卡是被上诉人通过上诉人龙口公司业务员从上诉人处购买的，投保、激活过程投保人不清楚也未参加，保险卡是由上诉人的业务员激活的，不适用《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释二》第十二条的规定。被上诉人也未收到过保单、纸质卡折、保险条款等，上诉人业务员也从未向被上诉人提示或说明过该保险产品的任何条款内容，故该比例表不产生效力。2、被上诉人不认可保险合同全部内容。投保过程被上诉人不在场，投保时是否存在需要被上诉人签字盖章的地方，被上诉人不清楚。即使有需要被上诉人签字盖章的地方，仅表明被上诉人愿意订立保险合同，是对代签保险合同行为的追认，保险合同对其生效，但不能因此认为投保人认可保险人已经向其履行了免责条款的明确说明义务，因为保险人是否履行该义务是个事实问题，如果保险人事实上并未向其履行该义务，不能仅因投保人交纳了保险费而推定保险人向其履行了该义务。3、被上诉人本次保险事故系交通事故，既然上述比例表对被上诉人不产生效力，则评残标准应依据《交通事故鉴定标准》进行鉴定，相关损失也应根据《人身损害赔偿司法解释》计算。
本院二审查明的事实与一审一致。
本院认为：本案双方当事人争执的焦点问题是：保险合同中《人身保险××程度与保险金给付比例表》等条款是否属于免责条款，是否有效；××赔偿金及医疗费应否赔偿。
《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。
根据上诉人提供的都邦汇祥卡A款保险责任内容，被保险人在保险期间内遭受意外伤害身故，且意外伤害事故发生之日起一百八十日内因该意外事故导致身体××，保险人根据《人身保险××程度与保险金给付比例表》的规定给付意外××保险金；若被保险人身体××的程度低于比例表内的第七级××的，保险人不承担给付保险金的责任。经查，上述《人身保险××程度与保险金给付比例表》仅包含七级××，所列的××类型并未涵盖所有类型的××，该比例表事实上缩小了上诉人的责任范围，小于常人通常理解的“××”的概念的范围。依据上述法律规定，保险合同中的《人身保险××程度与保险金给付比例表》属于免责条款；意外伤害医疗保险责任条款中约定，被保险人因他人责任造成伤害而引起的医疗费用中依法应由他人承担的部分，保险人不负给付医疗保险金的责任。该条款亦属免除保险人的免责条款。上诉人做为保险人，应对上述条款向被上诉人做出明确提示和说明，否则该条款不产生效力。
上诉人主张其履行了提示和明确义务，理由是保险卡在电脑上进行激活的过程中会显示该保险条款，当事人必须阅读并确认或完成激活。被上诉人主张系上诉人业务员代为开通，上诉人没有提供证据证明该保险卡系被上诉人本人亲自操作开通，故不能认定被上诉人对该条款已经知晓并理解其含义，不能认定上诉人向被上诉人履行了提示和说明义务，依据上述法律规定该免责条款不产生效力。上诉人以履行了提示和说明义务主张免责条款生效的理由不成立，本院不予支持。原审法院判令上诉人支付××赔偿金及医疗费并无不当。
综上，上诉人上诉理由不成立，其主张本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项和第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1351元，由上诉人都邦财产保险股份有限公司北京分公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 张建庆
审判员 张秀波
审判员 王汝娟
二〇一五年六月十六日
书记员 范子寒