青海省德令哈市人民法院民 事 判 决 书（2016）青2802民初767号原告青海宏夏建设工程有限公司。统一社会信用代码916300007574128****。法定代表人金宏富，该公司董事长。委托代理人三川、李功献，青海大孚律师事务所律师。被告中国大地财产保险股份有限公司青海分公司。统一社会信用代码916300000745537****。负责人张战军，该公司总经理。委托代理人段克锋，男，汉族，1980年3月19日出生。原告青海宏夏建设工程有限公司诉被告中国大地财产保险股份有限公司青海分公司保险合同纠纷一案，本院于2016年10月21日立案受理后，依法由本院审判员刘燕适用简易程序公开开庭进行了审理。原告青海宏夏建设工程有限公司的委托代理人三川、李功献，被告中国大地财产保险股份有限公司青海分公司的委托代理人段克锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告青海宏夏建设工程有限公司诉称，2015年2月2日，原告参加被告的大地建筑工程施工人员团体意外伤害险：保险额每人意外险300000元，意外伤害医疗费险30000元，工程名称：德令哈市河西新世界美食城，保险期间2015年2月3日至2015年10月31日。2015年8月3日，公司在德令哈市河西美食城工地施工过程中雇佣人员高永强在从事拉运钢管工作时，不慎被扎伤左眼，造成左眼球破裂，在海西州人民医院、青海大学附属医院、北京市医院住院治疗，经鉴定构成5级伤残，被诉至德令哈市人民法院，在法院主持达成调解协议由原告支付高永强266000元。事故当天，原告向被告报告了事故情况，被告让原告先行处理，在理赔过程中，被告以事故未经安全部门处理为由，拒绝支付保险费。现请求依法判令：被告支付保险金266000元；本案诉讼费由被告承担。原告青海宏夏建设工程有限公司诉称围绕其主张，向本庭出示了下列�据材料：1.中国大地财产保险股份有限公司大地建筑施工人员团体保险单原件、青海省地方税务局通用机打发票原件各一份，拟证实原告青海宏夏建设工程有限公司向被告投保了大地建筑施工人员团体保险并交纳保险费40740元。2.青海省德令哈市人民法院（2016）青2802民初2号民事调解书复印件一份、青海科研司法鉴定所司法鉴定意见书复印件一份，拟证实在保险工地发生工地事故，原告支付给高永强赔偿266000元。3.证人阳丹尖措的证言：拟证实我是原告公司当时雇佣在德令哈市河西美食城项目工地上的安全员，原告公司在被告处投保了团体意外险。出事工人的名字记不清楚了，大概是2015年9月至10月，当时我在工地值班室门口正在巡查的时候，工人在工地上施工的时候，绑钢管时钢管上的铁丝绳不慎脱落弄伤了工人的眼睛，我当时还要送他去医院，他说不用，当时目测看是眼皮划伤。事故发生时，我给被告保险公司一个姓张的通话，也说明了事故情况，但是姓张的保险员说不要跟我说，他之后给我一个西宁的号码（0971-8069822），他说打这个电话进行理赔，接电话的是一个姓王的，我跟他说明了事故情况，问他能否理赔，他说与受伤人先进行协调，让我们先垫付后进行理赔，但是与受伤人高永强一直协调不了，2016年4月份的时候我给被告保险公司打电话理赔，他说先让我们在法院与高永强协商，后面没有协商成功，我当时还问过他，要理赔需要什么资料，他说要提供医疗票据、公司手续，没有说要安检证明。因为当时只是眼皮划伤，没有报相应的安检部门，也没有进行报案理赔，也没有要过安检证明。4.证人侯小兵的证言：拟证实我是原告公司雇佣的在�令哈市河西美食城项目上的工地工人，当时原告购买被告大地保险的时候，我也在场，被告公司的一个保险员（名字不清楚），说与其他保险公司一样，因为当时考虑没有在德令哈有分公司，团体意外险不是强制性的，是自己随意购买的，就是为了分担公司的风险，我们才购买的。买保险的时候只给了一份保险单和收款票据，没有签订保险合同。当时保险人员介绍的时候没有说明只赔偿给受益人本人即受害人本人。开工的工地必须要购买工伤保险，我公司也购买了，因为工伤保险是实名制，我们购买了一部分，没有给全部工人购买，因工人流动性比较大，受害人高永强没有购买工伤保险，团体意外险我们也购买了，因为团体意外险不需要实名制的，我们也是为了分担公司的风险购买了。发生保险事故后，具体时间记不清楚了，被告公司的一个姓张的说跟姓王联系，但是姓王的说先与受害人协调再进行理赔，当时我通过手机把材料传过去，姓王的说可以理赔，但是最后我们与受害人调解完毕后，再打电话过去协商理赔，接电话的不是姓张的也不是姓王的，我也不认识，他说要提供安检证明，如果没有安检证明，就不能进行理赔。高永强是工地上的员工，事故发生地点是由原告公司承建的德令哈市河西美食城工地内，也是投保的工地。团体意外险的钱是我缴纳的，但是交给谁了要问公司会计，我不清楚。事故发生后，我就跟保险公司的姓张和姓王的通话，他们说先由我们垫付，你们在法院调解完后将调解书发过来，我们就理赔。保险员没有给念过保险合同，也没有见过保险合同。受害人与公司有无签订劳务合同我也不清楚。5.2016年10月19日证明原件一份，拟证实高永强向德令哈市人力资源和社会保障局�请工伤，该局调查后认定原告与高永强系雇佣关系，不符合申报工伤的条件。被告中国大地财产保险股份有限公司青海分公司辩称，一、原告的诉讼主体资格不适格，本案中原告在被告处投保的是团体意外伤害保险，保险合同投保人是原告，被保险人是受原告雇佣在原告处的工作人员，保险条款约定的在每次事故发生后造成死亡和伤残的获得的保险金是保险合同中的被保险人，原告在诉讼中所提到的对被保险人高永强的赔偿，系作为一个雇主对其所雇佣的雇员因公受伤所承担工伤赔偿责任，本案中高永强作为意外伤害的被保险人，在获得原告工伤赔偿后，其同时具有向保险公司要求团体意外伤害保险要求赔偿的权利是不冲突的，是可以同时进行，所以原告诉求对高永强的赔偿，不能替代高永强的赔偿权利；二、根据原告和被告签订的保险�同的特别约定，在涉及伤残或者死亡重大事故的时候，理赔时需要提供安检事故证明；三、原告主张的高永强因公受伤所构成的伤残5级伤残，更能证明原告在做伤残鉴定是根据工伤保险做的鉴定。根据原告与被告签订的保险合同约定，在发生保险事故如果涉及伤残，应当按照中华人民共和国金融行业人身伤残鉴定标准及代码约定的伤残级别进行赔偿，高永强在本次事故中一眼球缺失，是为七级伤残，原告所主张的五级伤残与保险合同不一致；四、根据保险合同约定团体意外伤害保险，医疗费的限额是30000元，在保险合同约定是扣除100元按照80%进行赔付，限额是30000元，如意外伤害致残，限额是300000元，每个级别按照10%进行承担，承担次序是十级是10%以此类推。被告中国大地财产保险股份有限公司青海分公司围绕其主张，向本庭出示了下列证据材料：保险单、投保单复印件一份、原告的营业执照、组织机构代码证、税务登记证复印件各一份、人身保险评定标准及代码复印件一份，拟证实原告作为投保人购买保险的情况及保险里特别约定的部分，约定涉及死亡或伤残要提供安检证明，及医疗费赔偿标准，高永强与原告系建立合法劳动关系的管理和作业人员。经审理查明，《中国大地财产保险股份有限公司大地建筑施工人员团体保险单》一份，内容：“生成有效保单时间：2015年2月2日，投保人：青海宏夏建设工程有限公司，工程名称：德令哈河西新世界美食城，工程地址：德令哈市，条款名称：大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险，保险责任：意外伤害，每人保额：300000元。条款名称：大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条�，保险责任：意外医疗，每人保额：30000元。总保费：肆万零柒佰肆拾元整。本保险适用条款为：大地附加建筑工程施工人员团体意外伤害医疗保险条款，大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险。特别约定：建设单位：青海宏夏建设工程有限公司，被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致《人身保险伤残评定标准及代码》（JR/T0083-2013，保监发[2014]6号）中所列伤残的，保险人按该处残疾的伤残等级对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额地乘积给付意外伤残保险金。伤残等级对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。涉及伤残、死亡等重大人伤事故，理赔时需提供安检事故证明。被保人每次发生的符合本保单所约�的合理医疗费用，保险人在每次扣除免赔额100元后，按80%的比例赔付。保险期间自2015年2月3日0时起至2015年10月31日24时止。责任免除：详见保险条款''责任免除''部分”。2015年11月5日，青海科研司法鉴定所出具的司法鉴定意见书，内容：“二、简案摘要（一）简要情况，被鉴定人高永强诉，2015年8月3日，在工地干活时受伤，伤后就诊青海大学附属医院。……五、鉴定意见，被鉴定人高永强系左眼球破裂伤、左眼外伤性白内障、左眼球破裂伤术后，构成五级伤残。”青海省地方税务局通用机打发票，证实青海宏夏建设工程有限公司支付保险费金额40740元。2016年10月19证明一份，内容：“我局于2015年9月21日，接到高永强申报工伤，经我局调查德令哈市新世界美食城项目施工方青海宏夏建设工程有限公司与高永强系雇佣关系，不符合申报工伤条件。故我局本着化解矛盾纠纷的原则，多次对双方进行民事调解未果。后建议双方通过司法程序解决纠纷。”加盖德令哈市人力资源和社会保证局印章。2016年6月21日，青海省德令哈市人民法院（2016）青2802民初2号民事调解书，青海宏夏建设工程有限公司海西分公司赔偿高永强各项损失共计266000元。另查明，被告作为依据出示的《中国大地财产保险股份有限公司大地建筑工程施工人员团地意外伤害保险条款》，其中第四条约定：“（二）意外残疾保险金受益人，除本合同另有约定外，本合同的意外残疾保险金的受益人为被保险人本人。”及第五条：“被保险人保险期间内在本合同载明的工程项目施工现场从事管理和作业过程中遭受意外，或者在相应生活区域内遭受�外，并因此而故意或者残疾的，保险人按下列约定承担保险责任：……（二）意外残疾保险责任，被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而导致本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《比例表》）中所列残疾之一的，保险人按《比例表》中与该项残疾对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额地乘积给付意外残疾保险金。……”，原告对该条款表示至今未见过，当时承保时被告仅提供了保险单和发票，没有出示过该条款也未告知被保险人必须是本人。被告表示，在承保时向原告一并出示保险单、投保单、发票及该条款，并告知原告被保险人必须是本人，但未提供证据予以证实。再查明，高永强受伤当天，原告向被告报案理赔，事故发生后未作安检事故证明。原告表示，事故�生时被告公司也没有要过安检证明，等原告理赔完毕之后，被告公司才向我们要安检事故证明书。被告表示，原告向其报案理赔时告知了原告应提供相应材料，安检证明、医疗费、伤残报告单等。本院认为，原告为位于德令哈市的德令哈河西新世界美食城工程向在被告处投保了大地建筑工程施工人员团体意外伤害保险，经承保后，被告交付原告《中国大地财产保险股份有限公司大地建筑施工人员团体保险单》一份，该保险单系双方的真实意思表示，且内容亦不违反法律、行政法规的强制性规定，因此，双方之间的保险合同关系依法成立并有效，双方均应依照保险合同享受或承担相应权利或义务。本案被告对涉案事故进行了赔付，被告理应将赔付款项予以支付，故原告要求被告支付保险赔款266000元的诉讼请求，合法有据，本院予以支持。被�虽辩称本案保险条款中约定每次事故发生后造成死亡和伤残的获得的保险金是保险合同中的被保险人，并已告知原告，原告主体不适格的意见，但未能举证证明在订立保险合同时已向投保人交付《中国大地财产保险股份有限公司大地建筑工程施工人员团地意外伤害保险条款》并作出明确说明和解释，且原告予以否认，应承担举证不能的法律后果，对其意见本院不予采纳；另被告提出，原告和被告签订的保险合同的特别约定，在涉及伤残或者死亡重大事故的时候，理赔时需要提供安检事故证明，根据原、被告签订的《中国大地财产保险股份有限公司大地建筑施工人员团体保险单》中特别约定内容：“……涉及伤残、死亡等重大人伤事故，理赔时需提供安检事故证明”，以上内容并未采取足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，且被告并�证据证实其对以上内容进行解释说明。因此，不足以说明被告就有关投保人、被保险人义务条款，被告已尽到告知和明确说明的义务，该条款内容对投保人不产生法律效力，被告不得以此作为拒赔依据，故对被告的以上意见本院不予支持；另原告因保险理赔事宜向法院提起诉讼而支付的诉讼费用，是其主张权利所必需，该费用应根据引起纠纷的原因、责任而确定，根据本案事实诉讼费用应由被告负担。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零八条，《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第十八条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十二条第一款之规定，判决如下：被告中国大地财产保险股份有限公司青海分公司于本判决书生效之日起十日内向原告青海宏夏建设工程有限公司支付保险金266000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。本案诉讼费5290元减半收取，即2645元由被告中国大地财产保险股份有限公司青海分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人及代表人的人数提出副本，上诉于海西蒙古族藏族自治州中级人民法院。审判员  刘燕二〇一七年一月九日书记员  李君