浙江省丽水市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）浙11民终1306号上诉人（原审原告）：龙某，女，1943年4月11日出生，汉族，住贵州省正安县。上诉人（原审原告）：李某，女，2009年1月8日出生，汉族，住贵州省正安县。法定代理人：龙某，女，1943年4月11日出生，汉族，住贵州省正安县，系上诉人李某祖母。两上诉人的委托诉讼代理人：黄伟革，浙江晟耀律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司浙江分公司。住所地：浙江省杭州市西湖区文三路**号**幢**楼，*楼*******室。统一社会信用代码：91330100796697885D。负责人：曹敬之，该公司总经理。委托诉讼代理人：胡约，女，1984年4月24日出生，汉族，该公司员工，住浙江省杭州市西湖区。委托诉讼代理人：孙露露，女，1988年5月2日出生，汉族，该公司员工，住浙江省杭州市西湖区。上诉人龙某、李某因与被上诉人平安养老保险股份有限公司浙江分公司人身保险合同纠纷一案，不服丽水市莲都区人民法院（2017）浙1102民初4425号民事判决，向本院提出上诉，本院于2017年10月19日立案后，依法组成合议庭，于2017年11月9日公开开庭进行了审理。上诉人龙某、李某的共同委托诉讼代理人黄伟革，被上诉人平安养老保险股份有限公司浙江分公司的委托诉讼代理人胡约、孙露露到庭参加诉讼。本案现已审理终结。龙某、李某上诉请求：一、撤销一审判决；二、依法改判平安养老保险股份有限公司浙江分公司在平安意外身故团体定期寿险、平安附加意外伤害团体医疗保险、附加现金补贴的保险金额范围内向龙某、李某支付身故保险金及附加现金补贴110000元、医疗保险金及附加现金补贴35000元，共计145000元；三、由被上诉人承担一、二审诉讼费用。事实与理由：1、一审认定李泽强的死亡原因为脑疝、脑出血（自发性蛛网膜下腔出血）、脑积水错误，因为脑出血与自发性蛛网膜下腔出血系并列关系，不是一审认定的因果关系。2、脑出血是李泽强死亡的重要原因，一审对该关键事实不予认定错误。3、根据李泽强入院记录显示，李泽强是在事发当日吃饭时无明显诱因下突发神志不清，呼之不应，持续十分钟后神智恢复，在住院治疗一个月后因脑疝、脑出血的原因死亡。一审认为因上诉人不能提供李泽强系意外死亡的证据，而驳回上诉人的诉讼请求错误。无明显诱因并非无诱因，结合医院的病历材料，李泽强的死因系在其吃饭过程中发生意外事故所致，被上诉人也不能证明李泽强的死亡原因系意外伤害之外的原因导致。根据保险法司法解释三第二十五条的规定，被上诉人应当按照相应的比例支付保险金。请求法院二审查明事实，依法改判。平安养老保险股份有限公司浙江分公司答辩称，1、被保险人因自身疾病而死亡，不属于保险公司承保事故。上诉人称李泽强在吃饭时因意外事故诱发脑出血最终导致身亡仅是其推测，没有证据证明。从入院记录以及死亡记录来看，李泽强在整个事发、治疗及死亡过程中未遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件致使其身体受到伤害，其死亡原因系因自身疾病恶化，不符合保险合同约定的意外事故的情形。上诉人主张依据保险法司法解释三第二十五条进行判决，没有事实依据。2、上诉人提交的其他判例与本案案情存在不一致之处，与本案不具有关联性。请求二审法院驳回上诉，维持原判，以维护当事人合法权益。龙某、李某向一审法院起诉请求：1、平安养老保险股份有限公司浙江分公司在平安险意外身故团体定期寿险、平安附加意外伤害团体医疗保险、附加现金补贴的保险金额范围内向龙某、李某支付身故保险金及附加现金补贴人民币110000元、医疗保险金及附加现金补贴35000元，共计人民币145000元；2、本案诉讼费用由平安养老保险股份有限公司浙江分公司承担。一审法院认定事实：龙某系被保险人李泽强母亲，李某系被保险人李泽强女儿。2016年6月24日，丽水市洁美纸业制品厂为被保险人李泽强在内的18人向平安养老保险股份有限公司浙江分公司投保团体保险，具体险种为《平安中小企业盈动力组合套餐之意外伤害保障》10份、《盈动力组合套餐之意外伤害医疗保障（一档）》6份、《盈动力组合套餐之意外伤害住院现金补贴保障》5份，保单生效时间为2016年6月13日零时起至2017年6月12日二十四时止。平安养老保险股份有限公司浙江分公司在投保人告知书以及投保单位声明与授权中对相关情况进行了告知及声明，投保人丽水市洁美纸业制品厂在团体投保人告知声明书、被授权人签章处进行了签字，并在投保单位签章处盖章。2017年4月15日午时，被投保人李泽强在吃饭时无明显诱因下突发神志不清，呼之不应，伴四肢抽搐，无发热呕吐等相关不适，并在持续10分钟后神志恢复，四肢活动无明显障碍，当日晚上八时左右入院治疗，并与医生自述头痛头晕。2017年5月20日，被保险人李泽强在住院后病情恶化于当日死亡，死亡诊断为脑疝、脑出血（自发性蛛网膜下腔出血）、脑积水。一审法院认为：丽水市洁美纸业制品厂为被保险人李泽强在内的18人与平安养老保险股份有限公司浙江分公司签订的意外身故团体定期寿险等合同是双方真实意思表示，没有违反法律和行政法规的强制性规定，合法有效。根据本案所涉保险合同关于身故保险责任条款的约定：被保险人因遭受意外事故，并自事故发生之日起180日内因该意外伤害身故的，保险人按意外伤害保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。保险合同对意外事故的释义：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。本案的争议焦点在于：对李泽强的死亡，平安养老保险股份有限公司浙江分公司是否应支付意外身故保险金。结合浙江大学医学院附属第一医院浙江省第一医院出具的入院记录及死亡记录显示，李泽强在事发当日在吃饭时无明显诱因下突发神志不清，呼之不应，在持续10分钟后神志恢复，对答可且四肢活动无明显障碍，在住院治疗一月后，李泽强因脑疝、脑出血的原因死亡。从上述事发、治疗及死亡经过可以看出李泽强并未遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件致使身体受到伤害，且在事发10分钟后李泽强即恢复神志，后在住院治疗一月后死亡，对此，李泽强的死亡并不符合保险合同所约定的意外事故的情形。现李泽强的遗体已经火化，也不具备进行法医鉴定的可能，龙某、李某不能提供证据证实李泽强的死亡原因系意外死亡。综上，龙某、李某诉请平安养老保险股份有限公司浙江分公司依据保险合同约定支付保险赔偿金，不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十三条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决驳回龙某、李某的诉讼请求。一审案件受理费3200元，减半收取1600元，由龙某、李某负担。二审中，当事人没有提交新证据。二审法院查明的事实与一审法院查明事实一致。本院另查明，丽水市洁美纸业制品厂为被保险人李泽强投保《平安中小企业盈动力组合套餐之意外伤害保障》10份，每份保险金额10000元，保险金额计100000元；《盈动力组合套餐之意外伤害医疗保障（一档）》6份，每份保险金额5000元，保险金额计30000元；《盈动力组合套餐之意外伤害住院现金补贴保障》5份，每份保险金额10元/天，计保险金额50元/天，李泽强住院期间为2017年4月15日至2017年5月20日共36天，保险金额计1800元。平安养老保险股份有限公司团体人身险投保单“特别约定”第2项为：被投保人投保前所患的疾病或遗传性疾病及其并发症引起的保险事故为除外责任；盈动力套餐投保说明“健康告知及体检”项下“责任免除及特别约定”为：除条款规定的责任免除外，增加‘被投保人投保前所患的疾病或遗传性疾病及其并发症引起的保险事故为除外责任’。本院认为，本案的争议焦点在于被保险人李泽强的死亡是否属于平安养老保险股份有限公司意外事故的承保范围，平安养老保险股份有限公司浙江分公司是否需为此支付意外身故保险金。本案中，龙某、李某对丽水市洁美纸业制品厂为被保险人李泽强投保前述三个险种的团体人身险并无异议。虽平安养老保险股份有限公司平安意外身故团体定期寿险条款有意外事故不包含疾病本身使身体受到伤害的释义，但结合其团体人身险投保单所附的“特别约定”以及盈动力投保说明关于“责任免除及特别约定”，且根据现有证据，并不能证明被保险人李泽强投保前即患有疾病或遗传性疾病，李泽强系因脑疝、脑出血身故，除外责任的约定内容也没有明确排除脑出血致死系除外责任包含的疾病种类。在双方当事人对格式合同约定的意外事故条款与责任免除告知内容的理解存在分歧时，应作出不利于格式条款提供方平安养老保险股份有限公司的解释。故平安养老保险股份有限公司浙江分公司应当在保险合同约定的保险责任范围内承担给付保险金的责任。如前所述，平安养老保险股份有限公司浙江分公司应依据《平安中小企业盈动力组合套餐之意外伤害保障》、《盈动力组合套餐之意外伤害医疗保障（一档）》、《盈动力组合套餐之意外伤害住院现金补贴保障》三个险种的保险金额，向龙某、李某支付保险金共计131800元，对超出部分的诉请本院不予支持。综上所述，龙某、李某的上诉请求部分成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第四十一条、第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销丽水市莲都区人民法院（2017）浙1102民初4425号民事判决；二、平安养老保险股份有限公司浙江分公司于本判决生效后十日内支付龙某、李某保险金131800元；三、驳回龙某、李某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费3200元，减半收取1600元，由平安养老保险股份有限公司浙江分公司负担；二审案件受理费3200元，由龙某、李某负担200元，由平安养老保险股份有限公司浙江分公司负担3000元。本判决为终审判决。审 判 长  吕 湘审 判 员  汤丽军审 判 员  聂伟杰二〇一七年十二月六日代书记员  郑丽珍