广东省广州市越秀区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）穗越法民一初字第3659号
原告：冯艳南，身份证住址北京市朝阳区。
原告：孙芬苗，身份证住址北京市朝阳区。
原告：冯宝东，身份证住址北京市朝阳区。
上述三原告的共同委托代理人：梅雪莲，北京市盈科（广州）律师事务所律师。
被告：中国人民解放军第四五八医院，住所地广东省广州市。
法定代表人：周赤龙，院长。
委托代理人：查子松，被告医院副主任技师，联系地址。
委托代理人：孙宁东，被告医院肝胆普通外科副主任兼主任技师，联系地址。
原告冯艳南、孙芬苗、冯宝东诉被告中国人民解放军第四五八医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理××，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告冯艳南及三原告的共同委托代理人梅雪莲，被告中国人民解放军第四五八医院的委托代理人查子松、孙宁东均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告冯艳南、孙芬苗、冯宝东共同诉称,原告的父亲患者冯某忠，男，79岁，2011年3月31日因“口渴多饮、多尿近20年，加重并消瘦、头晕、大便带血1月余”到被告处就诊，医院以“2型××（××性周围神经病变)、缺血性心脏病、高血压病2级极高危、胆囊息肉、前列腺增生”收入院。入院查体生命体征均正常，纤维结肠镜检查：“发现乙状结肠距肛门约36cm处可见一菜花状隆起，××为结肠癌”，病理检查显示：乙状结肠癌。查肿瘤标示物：CEA15.25ng/ml↑，APF8.34IU/ml↑，CA-19983.464IU/ml↑，CA-7240.61IU/ml;心电图显示：S-T段异常，腹部B超：胆囊息肉，前列腺增生，膀胱结石，肝脾、双肾输尿管未见异常，神经传导速度检查：周围神经中度损害，涉及感觉纤维，呈轴突损害。4月7日，患者××内二科转到外一科。4月12日在全麻下行乙状结肠癌根治术，开腹××可见肿瘤位于乙状结肠中段，大小约6cm*5cm*5cm，质硬，边界不清，肿瘤呈内向性生长并梗阻肠腔，结肠梗阻近端肠管明显扩张，充血水肿增粗，肠管壁明显增厚，呈暗红色，直径约8cm，××肿瘤已经明显阻塞肠管。小肠内大量积气积便，肠管扩张，××周围组织无明显粘连。探查腹腔：肝脏表面光滑未扪及结节样包块，脾脏、小肠及梗阻近端大肠未扪及明显包块，腹腔淋巴结未见异常肿大，腹腔内无渗液，行乙状结肠根治术，术中完整切除肿块，并行肠道减压。术××安返病房，给予重症监护、禁食、抗感染、营养支持，术××身体状态并无好转。4月26日医院宣告患××危并放弃治疗，在家属强烈要求下进行抢救××家属要求转院治疗。26日，患者在救护车的护送下转入广州军区总医院（以下简称：军区总院）ICU治疗，医院以“重症脓毒症、乙状结肠根治术××、粘连性肠梗阻、肠粘连松解+肠道减压术××、2型××、前列腺增生”收入院。4月29日，胃肠镜诊断报告显示：近回××部见一大小约2.0*3.5cm半环状菜花状及结节状新生物，表面溃烂，活检：绒毛管状腺瘤，腺上皮中度、局部重度不典型增生，诊断为回××部癌，××吻合口有吻合钉残留。5月3日，PET/CT检查报告诊断意见：1、升结肠区高代谢病灶，××结肠癌；2、肝脏多发性转移（肝左右叶内见多发大小不等结界状、团块状放射性摄取异常增高影，最大约7.Ocm*4.6cm);3、乙状结肠癌术××，手术区未见肿瘤残留征象；4、双侧少量胸腔积液;双下肺叶膨胀不全，双肺上叶陈旧性结核；5、老年性脑萎缩，左侧额叶脑梗塞，右冠状动脉钙化；胆囊结石；左肾小结石；膀胱结石；脊柱右凸侧弯畸形，左股骨颈缺血性坏死。患者经过46天的住院治疗情况稳定××于7月14日出院，出院诊断为：1、肝继发性恶性肿瘤;2、结肠癌术××、脑梗塞××遗症、2型××、胆囊结石、泌尿系结石等，医院要求患者定期检查。出院××2011年12月26日，患者死亡。原告委托广东南天司法鉴定所对被告对患者的诊疗行为进行鉴定，鉴定结论为：1、被告对患者冯某忠的诊疗过程中存在一定的过错，2、××冯某忠的术××并发症存在一定的因果关系。综上所述，被告应当对患者手术××导致多器官功能衰竭以至死亡承担全部责任。现请求判令：1、被告向原告返还医疗费76082.61元（被告处医疗费用）、赔偿原告为抢救生命而支付的医疗费295936元（军区总院医疗费用）；2、被告向原告护理费5760元、交通费2000元、住院伙食补助费7200元、丧葬费32395元、生活护理费用13200元、死亡赔偿金173785元、精神抚慰金20万元、鉴定费用1万元，共444300元；2、本案受理费、鉴定费由被告负担。
被告中国人民解放军第四五八医院辩称，一、请求判决驳回原告的诉讼请求，并承担医疗事故鉴定等费用。二、原告之父的死亡××本院的医疗行为不相关。其事实××理由如下：1、××时间上看：患者2011年3月31日入本院；4月26日转军区总院；6月11日××该院治愈出院；同年12月26日死亡。患××情危重，但并没有产生死亡的结果。××患者××军区总院出院时是达治愈标准而出院的这是一个佐证。因此，要求被告对其死亡的结果承担责任，无事实××法律依据。2、××其病情看：患者本身是79岁的老人，身患高血压、××、缺血性心脏病等多种严重的老年性疾病，身体状况本身就非常差；其次，行结肠癌切除手术在切除癌症病灶，对人体带来有利一面的同时，也是对人体的一种客观伤害过程，会促发一些对人体不利的不良因素。被告对患者的术前诊断××手术指征的掌握是正确的，其手术过程安全××顺利，本身就说明此前包括血糖调控在内的诊疗措施是得当的，不存在过错。因此，对原告单方面委托深圳的广东南天司法鉴定所的司法鉴定意见不予认可。3、××其肠粘连肠梗阻的并发症看，肠粘连是腹部手术的一种常见并发症。临床上无论谁接受腹部手术，是××患者个体的身体特质。是难以预见和难以避免，具有不可预测性，是法定的免责事由之一。原告要求承担并发症的责任，亦是依法无据。三、综上，被告对冯某忠的诊疗行为和措施，符合诊疗规范××要求，其术××并发症的发生和一时病情的加重是其自身身体条件的自然转归。本案的事实是清楚的，被告不存在过错。故此，请求法院判决驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，患者冯某忠××原告孙芬苗为夫妻关系，婚××生育了原告冯艳南、冯宝东两子女，无收养子女。三原告表示冯某忠的父母已早于其去世，冯某忠生前无立下遗嘱或签订遗赠抚养协议。
患者冯某忠（80岁）因“口渴多饮、多尿近20年，加重并消瘦、头晕、大便带血1个月”于2011年3月31日9时入住被告处治疗。患者于次日接受超声检查，检查项目为“双肾输尿管膀胱前列腺”，结果为“胆囊息肉、前列腺增生、膀胱结石、肝、脾、胰、双肾、输尿管未见异常”。同日验血结果为“血清甲胎蛋白8.34IU/ml(参考范围0.21-6.05)；癌胚抗原15.25ng/ml(参考范围0.11-5.093)；糖类抗原19983.464IU/ml(参考范围0.46-37)”。被告于2011年3月31日诊断患者为：1、2型××，××性周围神经病变；2、缺血性心脏病；3、高血压病2级极高危；4、胆囊息肉；5、前列腺增生。××患者接受肠镜检查，××乙状结肠“血管网模糊，距肛门36厘米处见菜花样隆起，整个肠管。表面糜烂，质脆，易出血”。被诊断为“乙状结肠腺癌、直肠息肉”。2011年4月12日，被告为患者施行“乙状结肠腺癌根治术”。其《手术记录》记载“肝脏表面光滑未扪及结节样包块、脾脏、小肠及梗阻近端大肠未扪及明显包块，腹腔淋巴结未见异常肿大，腹腔内无渗液”。术××诊断为“乙状结肠腺癌”。同月19日，被告为患者施行“肠粘连松解、肠道减压术”，术××诊断为“1、结肠癌根治术××肠粘连肠梗阻；2、切口缝线裂开”。××患××情未有好转，术××仍持续发热及伴有多脏器功能不全。××患者家属要求转院治疗，并于2011年4月26日出院××转至军区总院继续住院治疗至同年7月14日。期间，患者于住院期间接受多项检查并由院方出具相应检查结果。××包括：1、2011年4月27日放射诊断报告提示：肝内多发低密度病灶，结合病史不除外转移，建议增强扫描检查明确等。2、2011年4月29日胃肠镜诊断报告诊断为：回××部癌；结肠术××改变。3、5月3日病理标本检查报告单诊断：（回××部活检）绒毛管状腺瘤，腺上皮中度、局部重度不典型增生。4、5月13日接受PET/CT检查，显示：升结肠区高代谢病灶，××结肠癌；肝脏多发转移；乙状结肠腺癌术××，手术区未见肿瘤残留征象；双侧少量胸腔积液；双肺下叶膨胀不全；双肺上叶陈旧性肺结核等。患者出院诊断包括：结肠腺癌术××、转移性肝癌、2型××、脑梗塞××遗症、胆囊结石、泌尿系结石、左股骨颈缺血性坏死、褥疮。患者返至家中××于2011年12月26日死亡。患者于2011年11月28日委托广东南天司法鉴定所对被告的诊疗行为是否存在医疗过错，××其损害结果之间是否存在因果关系进行鉴定。该鉴定所于2012年3月3日出具粤南【2011】临证字第89号《鉴定意见书》，××“审查意见”为：被告在患者的诊疗过程中存在一定的过错；××患者术××并发症之间存在一定的因果关系。被告对该鉴定结果不予认可。
在本案审理过程中，本院依法委托中山大学法医鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定。鉴定中心于2016年12月17日出具中大法鉴中心【2015】医鉴字第Y0660号《鉴定意见书》（以下简称：《医损鉴定书》），××部分内容记载如下：四、分析说明根据广州市越秀区人民法院提交的病历资料及相关文证材料，被鉴定人冯某忠、男，80岁，于2011年3月31日因“口渴多饮，多尿近20年，加重并消瘦、头晕、大便带血1个月”入住被告中国人民解放军第四五八医院治疗，入院主要诊断：2型××等。4月6日肠镜诊断报告（检查号：17096)提示：乙状结肠癌，直肠息肉。病理检查示：乙状结肠腺癌。4月12日行“乙状结肠癌根治术”，术××被鉴定人出现粘连性肠梗阻。4月19日行“肠粘连松解+肠道减压术”，第二次术××被鉴定人持续发热，伴多功能脏器衰竭。予气管插管、呼吸机辅助呼吸、血液净化等治疗。4月26日转入中国人民解放军广州军区广州总医院治疗，经CT、PET/CT检查提示结肠癌肝脏多发转移，2011年7月14日病情稳定××出院。出院主要诊断：结肠癌术××、转移性肝癌、2型××等。出院××被鉴定人于2011年12月16日死亡。根据医院诊断以及被鉴定人的疾病发展过程，被鉴定人原发疾病××为：乙状结肠腺癌伴慢性肠梗阻、转移性肝癌、脑梗塞××遗症、2型××、××神经改变、冠心病，高血压病、胆结石、前列腺肥大等。由于缺乏××期诊疗资料，最终死因情况不明，临床××死亡原因××原发疾病以及结肠癌相关。××被鉴定人结肠癌诊断明确，但术前检查不充分，诊断不全面，未能进一步行CT等检查以明确被鉴定人结肠癌的局部浸润和转移情况并确定肿瘤分期，影响了对治疗方案的选择和预××的判断，使家属失去对被鉴定人病情的了解以及选择手术方式的机会。被鉴定人因“多饮多尿、消瘦、便血”两个月入院，肿瘤标记物异常增高，结肠镜检查示乙状结肠距肛门约36cm处见一菜花样隆起，占整个肠管，表面糜烂，质脆，易出血。病理报告示结肠腺癌。被鉴定人结肠癌诊断明确。但癌灶占据整个肠管，造成肠管接近堵塞，浸润肠壁全层，局部穿透浆膜，提示肿瘤并非早期。肿瘤的诊断包括部位、病理类型、分期等。被告医院在明确结肠癌诊断××，临床上应需进一步检查明确肿瘤是否有肠外侵犯以及程度、腹主动脉淋巴结转移情况或者肝脏等远处转移可能等，以确定肿瘤分期，判断预××并指导治疗。而被告医院仅依据术前常规超声检查提示肝脏无异常，据此而排除结肠癌肝转移过于草率。结肠癌易发生肝转移，而超声检查对肝脏早期转移瘤诊断阴性率较高，在超声检查未提示异常时，临床上应需进一步行腹部CT(包括增强CT)或MRI检查以明确诊断。人民卫生出版社出版的《实用外科学》（第二版）关于结肠癌的诊断有如下记载：“CT检查对于升结肠、降结肠的肿瘤，能显示其大小和形态，中央有坏死区表现为低密度，有时可见不规则的肠壁增厚，肠壁变形或狭窄，据此可以判定肿瘤侵犯的深度及向肠腔外蔓延的范围，这对术前判断肿瘤分期和估计手术切除的可能性有所帮助，同时能发现腹主动脉旁有无肿大淋巴结，肝内有无转移灶”。《实用外科学》（第三版）记载：“CT检查对大于lcm的肝转移灶敏感性和特异性达90-95%，可以在术前对结肠癌进行准确分期”。而被告医院在术前没有××行腹部CT检查判断被鉴定人肿瘤形态、腹腔淋巴结情况以及是否存在肝转移等，存在明显不妥。术××病理证实肿瘤已侵犯肠壁全层，局部穿透浆膜，也未再及时行CT检查。根据被鉴定人在外院2011年4月27日（结肠癌切除术术××15日）CT检查及2011年5月3日（术××3周）PET/CT检查结果，可以诊断为结肠癌肝转移，由于肝脏内最大结节状、团块状放射性摄取异常增高影7.Ocm×4.6cm，说明肿瘤转移灶非短期内产生的，提示被鉴定人结肠癌术前已存在肝脏多发转移，被鉴定人结肠癌已属于晚期（按照TNM分期为IV期）。被鉴定人2011年4月29日在外院胃肠镜检查见回××部大小约2.0X3.5cm半环状菜花状及结节状新生物，表面溃烂，活检质脆，易出血。诊断：回××部癌。5月3日病理检查亦提示：回××部管状腺瘤，前上皮中度、局部重度不典型增生。如果被告医院术前能够完善腹部CT检查，可能会发现该病变，对术中探查以及手术方案的制定有一定的积极意义。因此，被告医院术前未能完善检查对结肠癌做出准确分期，以判断预××并指导治疗，医疗行为存在过错。被鉴定人为高龄老年男性，有××、冠心病等多种基础疾病，伴有××变，贫血等，身体一般情况欠佳。本次入院确诊结肠癌，已有肝转移，为结肠癌晚期，提示预××不佳。根据人民卫生出版社出版《实用外科学》（第二版）关于晚期结肠癌手术治疗，行姑息性手术。原则是：“局部病灶可以切除者，尽可能切除，不能切除则在肿瘤上端做捷径手术解除肠梗阻”。被鉴定人因晚期肿瘤占据肠腔导致慢性肠梗阻，有手术治疗指征，手术方式应首先××行姑息手术，姑息手术包括完整切除原发病灶或单纯造瘘以缓解症状等，手术方式的确定应根据被鉴定人的情况并在充分征求家属意见××作出。由于被告医院术前未能完善检查并确定被鉴定人癌症分期，未××到被鉴定人为胖瘤晚期合并肝转移，仅选择结肠癌根治术，使被鉴定人及其家属失去了准确了解病情和选择手术方式的机会，医疗行为存在不足。被鉴定人为结肠癌晚期并发肝转移等，外科手术治疗难以同时根治原发病灶及转移灶。但根据手术记录，被鉴定人结肠癌原发病灶可以手术切除，因此医院术中选择彻底切除结肠癌局部病灶也是可行的。被鉴定人术××出现粘连性肠梗阻、感染等，××××被鉴定人年龄大、多种基础疾病、贫血以及××所致胃肠蠕动差、感染难以控制等多种因素相关，为手术难以避免的并发症，医院再次行剖腹探查并无不妥。关于××被鉴定人××的处理。被鉴定人××病史多年，合并××变，入院××一直予胰岛素治疗并监测血糖，转外科××请内分泌科指导治疗，并持续监测血糖变化。××患者应维持血糖偏高的状态，避免低血糖以及血糖剧烈波动。被鉴定人术××一直禁食，输注葡萄糖液加注胰岛素，监测血糖时是否处于输注葡萄糖状态不详，如处于输注葡萄糖时监测血糖增高是正常的，被鉴定人手术应激反应以及感染××合并发热等，均会导致血糖波动，但所提供的化验单示血糖并无异常增高，被鉴定人也未因血糖严重异常导致××急性并发症等。被告医院4月12日术前严密监测被鉴定人血糖变化并予胰岛素治疗符合医疗常规，但××术××4月12日起未遵医嘱严密监测血糖变化欠妥（术××长期医嘱监测血糖：4月12日11:35时电脑血糖监测4/日，19日15:13时科内快速血糖测定6/日，23日8:23时科内快速血糖测定6/日，但未见上述医嘱的血糖监测记录单）。综上所述，被告××被鉴定人结肠癌晚期诊断明确，但由于被告××被鉴定人结肠癌术前检查不充分，诊断不全面，未能及时行CT等检查准确判断被鉴定人肿瘤的分期，以判断预××和指导治疗，使被鉴定人和家属失去对病情的了解和选择手术方式的机会，对被鉴定人的预××缺乏判断。医疗行为存在一定过错，对被鉴定人的预××有不利影响。鉴于被鉴定人为高龄老年男性（80岁），有××、冠心病等多种基础疾病，伴有××变，贫血等，一般情况欠佳；本次入院确诊结肠癌，已有肝转移，为结肠癌晚期，提示预××不佳，死亡主要由自身疾病转归所致。参照《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》之规定，被告中国人民解放军四五八医院的医疗行为××被鉴定人冯某忠死亡有一定因果关系，原因力大小为轻微因素，过错参××度理论值为10%-20%(仅供法院参考）。五、鉴定意见被告中国人民解放军四五八××被鉴定人冯某忠结肠癌晚期诊断明确，但由于被告××被鉴定人结肠癌术前检查不充分，诊断不全面，未能及时行CT等检查准确判断被鉴定人肿瘤的分期，以判断预××和指导治疗，使被鉴定人和家属失去对病情的了解和选择手术方式的机会，对被鉴定人的预××缺乏判断，医疗行为存在一定过错，对被鉴定人的预××有不利影响，其原因力大小为轻微因素，过错参××度为10%-20%。
原告对上述鉴定意见认为，对三性无异议，但提出如下质疑：1、可以将鉴定结论通俗的理解为：××患者的诊疗行为是有过错的，由于患者己经80岁了，有××、冠心病，癌症晚期又多发性转移，癌症无论怎么治疗都是会死的，医院就是有再大的过错都不是直接原因了，故患者死癌症不是过错导致，建议参××度10-20%。原告不同意这样的鉴定结论，医院应当对患者的死亡及死亡前的医院治疗、生活质量严重下降承担全部责任。理由如下：患者80岁，虽然有××、冠心病但是控制良好，没有症状，是到被告处体检发现结肠癌的，此时患者生存状态良好。被告没有对患者进行充分检查就草率进行手术，术××导致肠粘连再二次手术，在手术台上发现肿瘤已经多处转移，又不将结果告知家属，图隐瞒推卸责任，导致患者于术××导致多器官功能衰竭，医院告知准备××事的基础上于2011年4月26日转军区总院。经过军区总院在ICU抢救46天××生命体征平稳××出院，出院的状态是无法站立，无法开口说话，生活无法自理，需要请保姆照顾，在军区总院治疗费用高达30万，这××原发病的治疗无关。2、医院在治疗方案上存在过错，导致家属没有机会选择治疗方案。家属如果知道癌症晚期××已经多处转移，在80高龄的情况下可以保守治疗，在有限的生命享受最××的时光，而不是在ICU没完没了地抢救，××像植物人一样没有尊严地活着，也给家属造成沉重的负担。××患者因为抢救生命而支付的医疗费用不适用过错比例承担原则，医院应当承担全部责任。3、癌症是不治之症，治愈率很低，但是不排除有几年的存活率(错误的治疗方案导致身体情况恶化，加速死亡)，那么患者剩余的时间的生存状态非常可贵，鉴定结论不能认为癌症是不治之症，是××患者都要死，过错就不重要了来下结论，故原告认为××患者的死亡及死亡前的治疗和护理承担全部责任。
被告对鉴定意见质证认为：1、患者冯某忠因乙状结肠癌晚期并肠梗阻入住被告处，术前检查到位，术前准备充分，事实证明：手术方式正确，手术成功。没有违反医疗护理操作常规。术前B超和术中探查完全一致。2、××患者本人和家属意愿的前提下，手术切除了肿瘤病灶，解除了肠道梗阻，病人得以生存。3、术××出现的肠梗阻、重度脓毒症、多发性肝脓肿属于任何肠道手术的术××并发症。术前无法预测，××术前检查无任何关联。4、术××CT和PET-
CT检查：肝脏低密度病灶，应××为：多发性肝脓肿。符合肝脓肿发展规律和PET-
CT的诊断标准。军区总院不做CT增强扫描排除肝脓肿不知是何原因。本案因为没有进行CT增强扫描，缺乏细胞病理学支持，不能准确判断患者是肝脓肿还是肝转移，结肠癌并肝转移的诊断不能成立。5、××患者生命8个月，生存时限完全符合晚期结直肠癌的发展规律。6、患者手术采取的正是姑息性手术切除（切除原发肿瘤)，没有实施根治性切除（根治性手术的范围：包括切除原发肿瘤、肠系膜、盆腔淋巴结清扫、大网膜切除）。尽管希望手术能达到乙状结肠癌根治的目的，但术前谈话也向家属交代，手术视术中情况决定手术方式；正是按照这个外科手术原则，被告根据手术探查的实际情况，采用了姑息性切除的手术方式。因此，被告认为《鉴定意见》认定的医疗事实、客观实际××鉴定结果之间存在明显的差异，不客观、不科学，故不予确认。
关于原告主张的各项损失，被告对于××住院伙食补助费7200元、丧葬费32395元、死亡赔偿金173785元的数额予以认可。针对原告其余的诉讼请求，本院查明事实如下：
一、医疗费302018.61元。原告主张患者××2011年3月31日至4月26日期间在被告处发生医疗费76082.61元、2011年4月26日至7月14日期间在军区总院发生医疗费295936元，要求被告予以赔付。被告对上述医疗费的金额没有异议，但认为××患者于2011年3月31日至4月7日在被告处治疗基础病而发生的费用6171.23元应予以剔除，并提交《病人费用清单》两份，但××未能区分相应药品的用药日期。原告对该证据质证认为，原告无法就该清单的费用××其持有的费用发票核对，××被告存在过错应予全额赔偿，××被告的意见不予认可。
二、护理费5760元。原告指出患者两次住院期间处于瘫痪状态，需要他人长期护理，故聘请了一位生活保姆，要求按普通护理人员每月工资2400元计算2.4个月的护理费。原告确认患者在被告医院入住ICU病房的时间为7天、军区总院入住ICU病房的时间为14天。被告同意按每月2400元的标准计算护理费，但提出患者在ICU病房期间由护士进行护理，无需护理人员，相关费用应予扣减。
三、交通费2000元。原告表示其自行开车往来医院产生交通费用，但无法提供相应证据，故自行估算为2000元。被告同意由法庭依法认定。
四、生活护理费用13200元。原告提出患者出院××生活不能自理，仍需他人长期照顾，故要求计算至患者死亡时的护理费为13200元（5.5个月×每月2400元）。被告认为原告没有票据予以证实，同意由法院依法审核。另查，患者于2011年7月14日于军区总院办理出院手续至其同年12月16日去世之日的时间为5个月零2天。
五、精神抚慰金20万元。原告认为患者的死亡对原告造成巨大的精神损害，故三个原告合计为20万元。被告对此不予确认。
六、鉴定费用1万元。原告表示其诉前委托广东南天司法鉴定所就本案进行司法鉴定，支出相应鉴定费1万元，被告应予赔偿。被告则认为该费用是因原告自行委托鉴定产生的，不属于本案赔偿范围。另被告提出其已就《医损鉴定书》的鉴定事项预付鉴定费11000元。原告认为被告应对医疗损害过错承担全部责任，因此其预付的鉴定费用应由被告自行承担。
本院认为，本案的争议焦点之一为被告对患者的诊疗是否存在医疗过错、责任比例应如何确定。首先，本院就上述问题已委托中山大学司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，该所就此出具了相应的《医损鉴定书》作为依据。审查上述鉴定机构具有相应的鉴定资质、鉴定程序合法，××鉴定机构根据双方认可的病历资料为依据而作出结论，故上述鉴定意见应可作为本案的定案依据。被告虽对该鉴定结论提出异议，认为军区总院所出具的PET/CT检查报告认为患者存有肝脏多发转移有违客观事实，但该检查报告的结论可××军区总院于2011年4月27日放射诊断报告提示“肝内多发低密度病灶，结合病史不除外转移”相印证，而现被告亦无其他证据可支持该部位的病灶实为“肝脓肿”的意见。××患××情分析，其入院前已有“便血1个月、消瘦、头晕”等症状，血样检查结果显示癌胚抗原等指数较高，加之入院××确诊为“乙状结肠癌”，该类病症发展常见的症状就是癌细胞向肝脏部位转移。因此，在现有证据不能证实被告的上述意见的前提下，中山大学司法鉴定中心依据军区总院出具的PET/CT检查报告认定患××症的意见，本院予以采信。其次，鉴于患××症，而被告拟定的“根治术”将对患者的身体造成极大创伤。因此，被告拟定手术方案前理应进行全面检查并综合××治疗方案。被告确认在患××理检查，××病理检查结果所反映患××症并非早期，即使超声检查提示肝脏无异常，亦应进一步进行其他全面检查而对患××情了解充分方确定治疗方案。本案中，患者术前如可确定已存在肿瘤转移、癌症晚期等情况，患者及其家属则可对此进行理性分析并××是否接受手术治疗。故被告确实存在术前检查不充分的过错行为，××××患者选择手术治疗××产生并发症而最终死亡的结果存在一定的因果关系。再次，患者入院年事已高，××所患病症已非癌症早期并伴有肝脏转移，即使选择准确的治疗方式，预××效果亦有一定的局限，××目前的医学技术而言仍不可能避免患者死亡的结果。因此，患××的自然转归所至。综合被告在本案中的过错行为××患者的损害××果之间的原因力大小，被告的过错参××度相对较弱，本院据此酌定被告需对原告的合理损失承担15%的赔偿责任。
本案的争议焦点之二为原告的各项损失应如何确定。被告对于××住院伙食补助费7200元、丧葬费32395元、死亡赔偿金173785元的数额并无争议，本院予以认定。关于其余损失，本院查明认定事实如下：
一、医疗费367018.61元。患者因身体不适至被告处就医，在手术前就其原发病症接受了相应的治疗，此时被告的诊疗行为并无过错，被告要求扣减相应费用，合理合法。鉴于被告提供的费用清单无法准确区分相应用药的时间，原告对此亦不予认可，本院根据本案实际情况酌定为5000元。其余医疗费用应可作为原告在本案中的实际损失主张权利，因此可计得医疗费为367018.61元。
二、护理费5760元。患者住院期间接受手术治疗，身体虚弱需要他人护理合情合理，原告要求计算护理费用可予支持。××患者两次入院天数近104天，期间约20余日在ICU病房由专人护理的费用可予扣减，现原告仅要求计算2.4个月，本院予以支持。故可计得住院期间的护理费为5760元。
三、交通费1000元。患者住院期间及家人处理相关事宜确会产生一定的交通费用，但原告未能就此提交相应的证据，本院酌定为1000元。
四、出院××的护理费12160元。××患者于军区总院出院时的状态可见，患者身体××并无明显好转，仍需他人长期护理属情理之中，故计算至患者死亡时的护理费为12160元（5个月×每月2400元+2天×80天）。
五、精神抚慰金15000元。患××去世确对原告造成巨大的损害，××被告的行为××患者的损害××果之间的原因力大小，本院酌定被告需赔付原告精神损害抚慰金15000元。
六、鉴定费用。本案中，原告应对被告存在过错行为、过错行为××损害××果之间的过错参××度等问题承担相应的举证责任。鉴于原告在其诉前自行委托广东南天司法鉴定所就本案进行司法鉴定，该鉴定意见书所依据的病历材料并不完整，故其结论不能作为定案的依据。因此，原告支出相应的鉴定费1万元应由原告自行承担。被告已为《医损鉴定书》预付鉴定费11000元，该费用应由原、被告按比例分担，即原告负担9350元、被告负担1650元。
综上，原告的损失合计为614318.61元（医疗费367018.61元+住院伙食补助费7200元+丧葬费32395元+死亡赔偿金173785元+护理费5760元+交通费1000元+出院××的护理费12160元+精神抚慰金15000元）。被告应按15%的比例赔偿104897.79元［（614318.61元-精神损害抚慰金15000元）×15%+精神损害抚慰金15000元］。
综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条的规定，判决如下：
一、被告中国人民解放军第四五八医院在本判决发生法律效力之日起5日内一次性赔偿原告冯艳南、孙芬苗、冯宝东104897.79元。
二、驳回原告冯艳南、孙芬苗、冯宝东其余的诉讼请求。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案诉讼费23171元（××原告已预付受理费2171元、鉴定费10000元，被告已预付鉴定费11000元），由原告冯艳南、孙芬苗、冯宝东共同负担20997元；被告中国人民解放军第四五八医院负担2174元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广州市中级人民法院。
当事人上诉的，应在递交上诉状次日起7日内，按上诉请求的项目及相关交费规定，向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 李 琳
人民陪审员 顾文娟
人民陪审员 袁柳芳
二０一七年四月十日
书 记 员 骆家妍