广西壮族自治区桂林市秀峰区人民法院民 事 判 决 书（2017）桂0302民初148号原告：侯小荣。原告：杨茜。原告：杨洋。三原告委托诉讼代理人：李军土，桂林市佳诚法律事务所法律工作者。三原告委托诉讼代理人：ＸＸＸ，桂林市佳诚法律事务所法律工作者。被告：桂林市医学院附属医院。委托诉讼代理人：谢龙亮。委托诉讼代理人：唐弋均。原告侯小荣、杨茜、杨洋与被告桂林医学院附属医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2017年1月19日立案受理，依法组成合议庭进行审理。原告在举证期限内申请进行司法鉴定，本院依法委托桂林市华源司法鉴定所进行鉴定，鉴定机构于2017年10月23日出具鉴定意见。本案于2018年2月5日公开开庭进行了审理，原告侯小荣、杨茜及其委托诉讼代理人李军土、ＸＸＸ，被告桂林医学院附属医院委托诉讼代理人谢龙亮、唐弋均到庭参加诉讼，鉴定人白鹭君、阳明焰出庭质证。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告桂林医学院附属医院赔偿原告经济损失298416元，其中医疗费42500元、护理费3450元、交通费600元、丧葬费13746元、死亡赔偿金198120元、精神损害抚慰金40000元。2、本案的诉讼费及司法鉴定费用由被告承担。事实和理由：患者杨义木于2016年8月26日入住被告消化内科，经诊断为：胃角低分化癌并部分印戒细胞癌、乙状结肠中分化管状癌、右肺占位等症状。会诊后医生建议：考虑到患者同时合并有胃癌乙状结肠癌、右肺占位等病症，建议分期行胃癌、乙状结肠癌根治及右肺占位手术。经医患沟通患者同意手术,2016年9月9日患者做手术治疗，但术后病情不仅没有好转，反而持续恶化，至9月17日患者经抢救无效死亡。死亡原因诊断为：呼吸循环衰竭、感染性休克以及脓毒血症。原告认为，被告在救治患者过程中明显存在多处医疗损害过错责任，主要有:1、患者肺部感染、脓毒血症是被告院内细菌感染所致；2、被告没有尽到与本院治疗水平相当的责任。延误治疗时机，导致病情恶化，呼吸循环衰竭死亡。综上,患者死亡与被告的医疗行为过错具有明显因果关系,被告应当承担原告经济损失总额596832元的50％即298416元民事赔偿责任。被告桂林医学院附属医院答辩称：患者出现感染为手术不能绝对避免的并发症，患者本身有肺部占位，为肺部感染的基础。医生术前已告知患者及家属术后可能出现肺部感染等风险，家属表示理解并在手术知情同意书上签字。患者术前及术后肠道功能障碍，肠粘膜屏障功能破坏,以及免疫力低下等因素导致患者肠道菌群位移后出现严重感染、脓毒血症、感染性休克，并非被告医生操作不当所致。被告所行气管插管用导管、机械通气治疗使用的一次性呼吸管路均为医院正规采购使用的无菌器材，且一管一人一用，不存在交叉使用感染的问题。本案患者治疗过程符合诊疗常规，病人入院后，被告对病人诊断明确、治疗方案清晰，各科室协同诊治,但病人系肿瘤患者，全身已多处转移免疫力低下，感染严重致病情恶化迅速。患者杨义木死亡后未进行尸检责任在原告，当时值班医生已向家属征询是否需要尸检，家属回答考虑一下，最后表示不尸检。故被告在对该患者的整个治疗过程中均按医疗常规规范操作，不存在违规行为，请法院查明事实驳回原告诉请。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据本院予以确认并在卷佐证，对当事人有异议的证据和事实，本院认定如下：1、被告对原告提交的证据3《投诉书》不予认可，认为《投诉书》不能证明患者的死亡与被告的诊疗行为存在因果关系。本院认为该证据虽然不能证明有医疗损害事实的发生，但能证明本案诊疗事实发展的过程，故作为本案参考依据。2、原告提交证据5病历和诊疗资料，其中第42、47、50、69页显示，患者死亡一是由于手术不当、二是术后感染，证明患者的死亡与被告的诊疗行为存在因果关系。被告认为该证据只是证明在患者手术前，医生的讨论记录和医患之间沟通的记录，不能证明患者死亡与被告有因果关系。本院认为该证据虽然不能证明患者死亡与被告诊疗行为有因果关系，但能证明本案患者治疗的过程，故作为本案参考证据。3、原告提出证据5病历和诊疗资料中的第47页，医院术前讨论记录涉嫌造假，因为该记录没有写明日期。被告称该病例在医院的电脑里有存档，都是真实的记录，上面没有注明时间是由于电脑系统的原因没有打印出来，电脑屏幕里面是有时间的。对此，本院于2018年2月8日，召集双方当事人到被告所属的投诉管理科，打开医院电脑系统，调取患者杨义木就诊记录，该记录有时间显示，但在打印预览页面，即打印时则无时间显示。对此原告没有异议，本院对该证据予以确认。4、原告对被告提交的证据1《尸体解剖告知书》真实性有异议，认为当时被告并没有进行告知。被告主张患者死亡时已经告知了家属可以申请尸检，但家属表示要回去考虑，也没有签字，故过错并不在被告。本院认为该证据符合证据的“三性”要求，作为本案参考证据。5、原告对被告提交的证据2患者杨义木就诊的完整病历不予认可，认为该病例无法证明被告的诊疗行为与患者的死亡不存在因果关系。本院认为该证据系统规范，能够证明患者在被告处的就诊过程，符合证据的“三性”要求，故本院对该证据予以确认。6、对于桂林市华源司法鉴定所作出的【2017】法医鉴字第***号鉴定意见书，本院组织当事人当庭进行了质证，鉴定人白露君、阳明焰出庭接受质询，原告认为鉴定意见不符合法定程序，但没有证据证明。被告认为鉴定意见程序正当，能够证明被告诊疗行为规范，但同时主张已告知原告尸检事项，因原告迟迟未来签字，故《尸体解剖告知书》未能及时归档。本院认为该鉴定意见符合法定程序，鉴定人按要求出庭接受质询，故该鉴定意见书作为本案裁判依据。综合全案有效证据及庭审笔录，本院确认如下法律事实：患者杨义木因腹泻半年和反复腹痛3个月，于2016年8月26日入住被告消化内科，经诊断为：胃角低分化癌并部分印戒细胞癌、乙状结肠中分化管状癌、右肺占位等症状，会诊后医生建议先行胃肠道癌切除术，术前科室进行了术前讨论及术前评估，并将手术选择方式及保守治疗方案等告诉患者及家属，同时告知手术并发症等相关风险，患者家属表示理解并签字同意手术，2016年9月9日患者做手术治疗，但术后患者出现严重感染，被告组织医师、专家会诊，完善治疗方案，持续加强感染用药，但因患者全身多处患有癌症，免疫力低下，并且感染发展迅速，2016年9月17日患者经抢救无效死亡，死亡原因初步诊断为1、呼吸循环衰竭；2、感染性休克；3、脓毒血症。原告侯小荣2016年10月25日封存患者病历，并于2016年11月17日向被告递交投诉书及赔偿要求。2016年11月25日，被告向原告作出关于患者杨义木家属投诉的答复意见。另查明，原告侯小荣是患者杨义木的妻子，原告杨茜、原告杨洋分别是患者杨义木的女儿和儿子。再查明患者杨义木在被告处住院治疗23天（其中在重症监护室治疗8天），住院期间支出医疗费、护理费、材料费等费用合计为177803.14元。2017年9月6日，桂林市华源司法鉴定所接受我院委托，对桂林医学院附属医院与患者杨义木之间的医疗行为是否存在医疗过错，因果关系以及过错参与度问题进行司法鉴定。2017年10月23日。桂林市华源司法鉴定所作出【2017】法医鉴字第***号司法鉴定意见书，鉴定意见为：根据送检资料，桂林医学院附属医院对患者杨义木的诊疗过程已尽到相应的诊疗义务，医方诊疗行为基本符合诊疗规范；医方在患者杨义木死亡后存在未向其亲属进行告知尸检的过失；未履行应尽的告知义务；因未经尸体解剖，无法判定医方的诊疗行为是否存在其他医疗过错、无法评定诊疗行为与术后出现严重并发症等后果是否存在因果关系。原告因提出鉴定申请支出鉴定费8910元，支出申请鉴定人员出庭费1000元。另查明，根据《2017年广西壮族自治区道路交通人身损害赔偿项目及计算标准》，广西城镇居民人均可支配收入为28324元，广西职工月平均工资为5020元。本院认为，双方当事人争议焦点主要是：一、被告桂林医学院附属医院是否已履行告知尸检的义务；二、桂林市华源司法鉴定所作出的【2017】法医鉴字第***号法医临床学司法鉴定意见书是否具有证据效力；三、被告桂林医学院附属医院的诊疗行为是否有过错。四、被告应赔偿的项目及具体金额是多少。一、被告桂林医学院附属医院是否已履行告知尸检的义务。根据《医疗事故处理条例》第十八条规定：“患者死亡医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后四十八小时内进行尸检，具备尸体冻存条件的可以延长至七日，尸检应当经死者近亲属同意并签字……。拒绝或者拖延尸检超过规定时间，影响对死因判定的由拒绝或者拖延的一方承担责任。”本案中被告医学院附属医院主张在患者杨义木死亡后，医院已多次告知患者家属侯小荣有尸检的权利，但其不同意进行尸体解剖，也拒绝在尸检告知书上签字。被告提交《尸体解剖告知书》作为证据，但原告对《尸体解剖告知书》不予认可，称没有见到过，亦否认被告已告知其有尸检的权利，本院认为，本案鉴定材料送检之前，双方当事人已对送检材料进行质证，被告认可是患者杨义木的完整病例，也赞同原告没有尸检的意见，并没有提及《尸体解剖告知书》未提交问题，在开庭前被告补充提交《尸体解剖告知书》，称之前遗漏提交该证据，但《尸体解剖告知书》只有值班医生签字，没有患者家属签字，亦没有见证人签字，被告亦未提交其它证据佐证其已履行告知义务，故被告无法证明曾向原告告知尸检事项，并且患者杨义木于2016年9月17日死亡，至2016年10月26日《尸体解剖告知书》上交医务办公室，已超过7日尸检时间。综上，本院认为被告不能证明履行了尸检告知义务。二、桂林市华源司法鉴定所作出的【2017】法医鉴字第***号法医临床学司法鉴定意见书是否具有证据效力。根据《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条规定：“当事人共同委托鉴定人作出的医疗损害鉴定意见，一方当事人不认可的，应当提出明确的异议内容和理由。经审查，有证据足以证明异议成立的，对鉴定意见不予采信；异议不成立的，应予采信。”本案中，桂林市华源司法鉴定所接受本院委托，依法对被告医疗行为是否有过错等问题进行了鉴定，并根据原告提出的异议，予以书面回复，按照本院的通知，指派鉴定人员出庭接受质询，故该鉴定意见程序合法，本案中原告指出鉴定人阳明焰没有出席鉴定听证会，根据《司法鉴定程序通则》规定，并未规定鉴定听证会是法定程序，故原告异议主张不成立；被告桂林医学院附属医院提交尸检告知书一份，证明被告已多次告知原告侯小荣尸检的相关事项，对此本院在上述文中已有阐述，被告没有充分证据否定鉴定意见，由此本院认为被告异议理由亦不成立，故该司法鉴定意见作为本案裁判依据。三、被告桂林医学院附属医院是否应承担赔偿责任。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定……。”被告没有充分证据证明其已履行尸检告知的义务，违反诊疗规范，故应当承担相应的过错责任。同时，桂林市华源司法鉴定所出具的司法鉴定意见书认定，医方诊疗行为基本符合诊疗规范，诊疗过程已尽到相应的诊疗义务。原告提出的被告给患者用的呼吸机、气管插管、铣刀有污染，以及抢救时被告所用抗生素不规范、不及时问题，但原告没有提供相应证据予以证实，故原告认为被告医疗行为不规范、存在过错的主张不能成立；另外，经现场调查，亦没有发现被告有隐匿和伪造病历的行为。综上，本院认为被告应承担10%的赔偿责任。四、被告赔偿的项目及具体金额是多少。参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定：“受害人遭受人身损害，因就医医疗支出的各项费用医疗费、护理费……，赔偿义务人应当予以赔偿。”原告主张医疗费：根据原告提供的2016年8月26日至2016年9月19日患者杨义木住院收费票据，原告支出医疗费用为177803.14元。被告桂林医学院附属医院认为没有过错，不应赔偿，故未予答辩，对此，本院对原告主张的医疗费用予以确认。护理费：根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定;“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。……护理人员原则上为一人。”原告主张护理费每人每天150元符合法律规定，本院予以支持，同时本院查明患者杨义木住院23天，其中有8天在重症监护室，不能陪护，则原告主张的护理费应为2250元（15天×150元=2250元）。原告主张的交通费为600元，但未提交票据证实，本院酌情支持原告300元交通费主张。丧葬费：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定，“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算”。则患者杨义木的丧葬费应为30120元(5020元×6个月＝30120元)，原告主张27942元未超出法律规定，本院予以支持。死亡赔偿金：《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定，“死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算”。则患者杨义木的死亡赔偿金应为424860元（28324×15年＝424860元），原告主张死亡赔偿金396240元不违反法律规定，本院予以支持。精神损害抚慰金：根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条：“自然人因下列人格权利受到非法侵害，……（一）生命权、健康权、身体权。”本案中患者杨义木到被告处就诊，被告在诊疗过程已尽到相应的诊疗义务，并未非法侵害患者杨义木人格权利，故原告主张精神损害抚慰金40000元不符合法律规定，本院不予支持。以上费用合计604085.14元（177803.14元＋2250元＋300元＋27942元＋396240元＝604085.14元），本院认为被告桂林医学院附属医院应承担10%的赔偿责任，则被告应赔偿原告60408.5元（604085.14×10%＝60408.5元）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十一条、第二十七条、第二十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告桂林医学院附属医院赔偿原告侯小荣、杨茜、杨洋各项经济损失共计60408.5元。二、驳回原告侯小荣、杨茜、杨洋的其它诉讼请求。本案案件受理费5776元（原告已预交）、鉴定费8910元（原告已预交）、鉴定人员出庭费1000元（原告已预交），合计15686元，由原告侯小荣、杨茜、杨洋共同负担12549元，被告桂林医学院附属医院负担3137元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，同时预交上诉案件受理费5776元[户名：桂林市中级人民法院，帐号：2021630104000****，开户行：农行桂林高新支行]，上诉于桂林市中级人民法院。递交上诉状后七天内未预交上诉费的，按自动撤回上诉处理，本判决即发生法律效力。审 判 长  李盛春人民陪审员  周 祥人民陪审员  张正雄二〇一八年三月二十二日书 记 员  韦梦妮