陕西省铜川市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）陕02民终197号上诉人（原审原告）：王惠军，男，汉族，陕西省宜君县村民。上诉人（原审原告）：王剑斌，男，汉族，陕西省宜君县。共同委托诉讼代理人：王耀华，陕西宜阳律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：阳光人寿保险股份有限公司铜川中心支公司。住所地：铜川市新区正阳路东段华荣商城*号楼。负责人：张勇，该公司总经理。委托诉讼代理人：任燕，女，汉族，住铜川市王益区，系该公司员工。委托诉讼代理人：吴毅西，女，汉族，住西安市莲湖区，系阳光人寿保险股份有限公司陕西分公司员工。上诉人王惠军、王剑斌与被上诉人阳光人寿保险股份有限公司铜川中心支公司（以下简称阳光人寿）健康保险合同纠纷一案，不服陕西省宜君县人民法院（2016）陕0222号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月12日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人王惠军及其共同委托诉讼代理人王耀华、阳光人寿的委托诉讼代理人任燕、吴毅西到庭参加诉讼。本案现已审理终结。王惠军、王剑斌上诉请求：对一审判决予以改判，支持上诉人的诉讼请求。事实和理由：2015年3月10日，二上诉人与被上诉人签订“阳光人寿一世安康重大疾病保险”合同1份，上诉人履行了合同义务，合同成立。2015年12月28日，王剑斌在第四军医大学唐都医院被诊断为左腿胫骨软组织肿瘤（骨癌），并实施了左腿胫骨截肢术。手术后于2016年5月3日上诉人向被上诉人提出理赔申请。2016年6月1日，被上诉人以“发现投保人、被保险人投保时未对被保险人投保前的身体健康状况履行书面告知义务”为由拒绝理赔。一审中，上诉人提交了第四军医大学唐都医院病理科病理图文报告单，证明王剑斌患有左胫骨腺泡状软组织肉瘤的病理诊断。另外，王剑斌的手术报告、住院病历在申报理赔时与其他材料一并交给被上诉人，故该证据应由被上诉人出示，以还原事实的本质，使上诉人的合法权益得到保证。阳光人寿辩称，1、原审判决事实清楚、证据充分。上诉人未在保险期内患有保险合同约定的疾病，被上诉人不应承担保险责任。2、被上诉人与投保人王惠军签订保险合同的过程符合法律规定。3、投保人在签订保险合同时未履行如实告知义务。根据《保险法》规定，投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保的，保险人有权解除合同。根据《个人寿险投保书》显示，被上诉人的代理人在询问被保险人是否曾患有癌症、肿瘤、腺瘤、息肉、囊肿、血管瘤以及其他包块或肿物，投保人均作了否定回答。上诉人于2015年2月3日在铜川矿务局中心医院被确诊为左下肢血管瘤，同年3月12日被西安交通大学第一附属医院诊断为静脉血管瘤、肺颈动脉瘘。投保人在明知被保险人患有肿瘤的情况下，仍向被上诉人购买保险产品，且投保时并未向保险人履行如实告知义务。4、被上诉人根据调查核实的事实作出拒绝理赔并依法解除保险合同的决定。王剑斌在投保前患有动静脉血管瘤、肺动静脉瘘，根据《保险法》第16条的规定，于2015年6月1日作出解除与投保人王惠军保险合同的决定。5、被上诉人不承担保险理赔责任和其他赔偿责任。请驳回上诉人的全部诉讼请求。王惠军、王剑斌向一审法院起诉请求：1、被告支付原告重大疾病保险金100000元；2、被告支付原告住院费用医疗保险A款5000元；3、被告退还原告第二期保费5106元。一审法院认定事实：2015年3月9日，原告王惠军作为投保人和受益人，王剑斌为被保险人与阳光人寿代理人协商购买阳光人寿保险产品。2015年3月10日，两原告签署了阳光人寿的电子投保申请确认书、人身保险投保提示书，当日由阳光人寿以银行代扣的方式在原告办理的中国邮政银行储蓄卡上扣划保险费5191元。原被告签订的保险合同中，保险单号为:8026000044563738，投保人为王惠军、被保险人王剑斌，保险单生效日期为2015年3月11日。该保险显示原告购买的保险有：阳光人寿一世安康终身重大疾病保险，附加阳光人寿附加意外伤害保险B款、意外伤害医疗保险、住院费用医疗保险A款，共4个险种。其中阳光人寿一世安康终身重大疾病保险期间为终身，交费期间为10年，每年4810元，其余3个附加保险险种保险期间为1年，附加住院费用医疗保险A款共5份，每份保险金额为1000元，共计5000元。被告提供的与原告签订的个人寿险投保书中，王惠军、王剑斌的签署日期为2015年3月17日。保险合同中阳光人寿一世安康终身重大疾病保险条款显示，在合同有效期内，被保险人年满18周岁后，保障的重大疾病包括42种，本案原告陈述，主张理赔的重大疾病为骨癌，适用的是恶性肿瘤这一重大疾病，但原告方未提交王剑斌在保险合同期内患骨癌的相关诊断证明及病历。另查明，王剑斌生于1989年9月29日，于2015年2月3日被铜川矿务局中心医院诊断为左下肢蔓状血管瘤，2015年3月2日被西安交通大学第一附属医院诊断为：1、动静脉血管瘤；2、肺动静脉瘘。2015年12月28日，被保险人王剑斌以胫骨软组织肉瘤向阳光人寿申请重疾保险理赔。2016年5月5日，王惠军缴纳第二期保险费5191元。2016年6月1日，阳光人寿作出理赔决定通知书，以发现投保人、被保险人投保时未对被保人投保前身体健康状况履行书面如实告知义务为由，解除了与原告之间的保险合同，并拒绝给付保险金，拒绝退还保险费。一审法院认为，本案中，被告以原告在签订保险合同时故意隐瞒对涉案保险合同有重大影响的疾病，违背了诚实信用原则，故根据保险法的规定拒绝向原告方支付保险金。经查，被告的保险代理人陈述其在向原告方销售和介绍被告保险产品时并未逐一询问到被保险人是否患有肿瘤，即被告方提出的拒赔理由：原告方违反了在《个人寿险投保书》声明信息中，被告询问被保险人是否患有或被告知患癌症、肿瘤、息肉、囊肿、血管瘤以及其他包块或者肿物，投保人均作了否定回答。同时被告提供的该《个人寿险投保书》为2015年3月17日由原告方签字确定，而本案双方保单生效日期为2015年3月11日，结合证人王联合的证言，能够确定双方在签署保险合同时，被告方并未向原告询问该信息或者说明该免责条款，且被告方保险代理人王联合证言该投保书上，在健康信息后的对号填写也并非原告方所填，而作为被告保险公司，与原告签订的制式合同，内容庞杂，显然处于优势地位，故在被告方未履行询问原告方此健康信息的前提下，该有利于保险公司的重大免责条款对原告方应予无效。而本案原告主张王剑斌在保险合同期内患骨癌申请理赔，但未提供任何证据证明该病情的确诊，故被告所主张的免责条款虽对原告无效，若在保险期内王剑斌确诊患有保险条款约定的重大疾病，被告保险公司应予按照合同约定给付保险金，但本案原告证据不足，无法证明在保险期内已经确诊王剑斌患有保险条款中约定的重大疾病，故应当承担举证不能的法律后果。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定判决：驳回王惠军、王剑斌的诉讼请求。案件受理费1200元，由王惠军、王剑斌负担。二审中上诉人王惠军、王剑斌围绕上诉请求提交了下列证据：第一组：1、第四军医大学第二附属医院（唐都医院）2016年1月28日出院证及诊断证明记载，王剑斌2015年12月17日至2016年1月28日在该院住院。诊断为：（1）、左胫骨腺泡状软组织肉瘤；（2）、左小腿占位性病变；（3）、左小腿动静脉瘘；（4）、双肺多发结节性病变；（5）、右肾下极占位性病变。2、第四军医大学唐都医院住院病案记载，王剑斌2015年12月17日至2016年1月28日住院,共住院42天。2016年1月13日因患左下肢动静脉瘘行左下肢截肢术。3、第四军医大学唐都医院病人费用清单记载，王剑斌住院花费合计45998.37元。以上证据用以证明王剑斌所患的疾病属于保险范围之内。第二组：1、铜川矿务局中心医院2017年3月13日诊断证明记载，王剑斌2017年2月20日至2017年3月4日在该院住院，诊断为：左胫骨恶性肿瘤术后、双肺转移瘤。2、铜川矿务局中心医院住院病案记载，王剑斌2017年2月20日至2017年3月4日在该院住院，主要诊断为：左胫骨恶性肿瘤。其他诊断为：肺继发恶性肿瘤。临床诊断为：左下肢骨肉瘤。以上证据用以证明王剑斌之前患的是癌症。在该医院治疗的是左下肢动静脉畸形（蔓状血管瘤），非癌症。证明该病情王剑斌在投保前确实已有，但投保人向保险公司提起重大疾病保险理赔时王剑斌在保险期内所患新疾病，在该医院治疗的疾病与原告所要求理赔的疾病是两种不同的病。阳光人寿质证称，对第一组证据病案没有异议，但都是“考虑、建议、排查”字样，没有1份证据被确诊为肿瘤或者患癌症。对第二组证据，认为2016年6月1日其已作出解除合同的决定，该证据不能证明该病是在合同期内。被上诉人阳光人寿二审提交了王剑斌的理赔申请书记载，申请人王剑斌，申请日为2016年5月24日。王惠军质证称，该申请书是他提交的，但申请日期应是2月份左右。对上诉人二审提交的证据及被上诉人提交的理赔申请书的真实性无异议，对其证明力予以认定。一审法院认定2015年12月28日王剑斌申请理赔有误，其余认定事实正确，本院予以确认。二审另查明，王剑斌2015年12月17日至2016年1月28日在第四军医大学第二附属医院（唐都医院）住院，2016年1月13日因患左下肢动静脉瘘行左下肢截肢术，被诊断为：（1）左胫骨腺泡状软组织肉瘤；（2）左小腿占位性病变；（3）左小腿动静脉瘘；（4）双肺多发结节性病变；（5）右肾下极占位性病变。共住院42天，花费合计45998.37元。王剑斌2017年2月20日至2017年3月4日在铜川矿务局中心医院住院，诊断为：左胫骨恶性肿瘤。其他诊断为：肺继发恶性肿瘤。临床诊断为：左下肢骨肉瘤。还查明，王剑斌因患左下肢动静脉瘘行左下肢截肢术，花费45998.37元，经宜君县雷塬乡合疗办报销20122.78元，自费36586.87元。本院认为，本案有三个争议焦点问题：1、上诉人在签订保险合同时是否履行了如实告知义务的问题。2、上诉人申请理赔的疾病是否在保险合同约定的保险范围之内的问题。3、第二期保险费是否应当退还的问题。关于第一个焦点,上诉人在签订保险合同时是否履行了如实告知义务的问题。《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条规定：投保人的告知义务限于保险人的询问范围和内容。上诉人与被上诉人签订的《保险合同》约定，保险人就被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。被上诉人的业务员王联合证实其未对王剑斌的健康状况进行详细询问，故不能得出投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，阳光人寿以此为由解除合同不符合《中华人民共和国保险法》第十六条第二款的规定，且在其通知上诉人合同解除后，王惠军、王剑斌即向人民法院起诉，虽然其诉讼请求中没有明确要求确认解除合同的效力，但原告起诉要求履行合同的诉讼请求包含了确认解除合同的效力的内容，原保险合同并未当然解除。关于第二个焦点,上诉人申请理赔的疾病是否在保险合同约定的保险范围之内的问题。首先，上诉人二审提交的第四军医大学第二附属医院2016年1月28日王剑斌的出院证及住院病案记载，王剑斌患腺泡状软组织肉瘤等疾病，该疾病指的是组织来源不明、细胞呈腺泡样或器官样排列的软组织恶性肿瘤。铜川矿务局中心医院2017年3月13日诊断证明记载，王剑斌2017年2月20日至2017年3月4日在该院住院，诊断为：左胫骨恶性肿瘤术后、双肺转移瘤，也能印证王剑斌患有恶性肿瘤。因此，王剑斌所患疾病属于《阳光人寿一世安康终身重大疾病保险条款》第3项3.3重大疾病的保险范围之内，且符合《阳光人寿附加住院费用医疗保险A款条款》，按照合同约定，阳光人寿应支付上诉人重大疾病保险金100000元和基本医疗保险金5000元。关于第三个焦点，第二期保险费是否应当退还的问题。从现有证据看，当事人订立保险合同期限为10年，被上诉人2016年5月5日扣划上诉人第二期保险费，是上诉人正常的续费，对其要求退还第二期保险费的理由，按照《阳光人寿一世安康终身重大疾病保险条款》第2项约定，上诉人王剑斌所患疾病在合同约定的保险范围内，被上诉人支付上诉人重大疾病保险金，本合同终止，被上诉人应退还上诉人第二期保险费。综上所述，上诉人的上诉理由成立，本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条第一款、第二款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项之规定，判决如下：一、撤销陕西省宜君县人民法院（2016）陕0222号民事判决；二、被上诉人阳光人寿保险股份有限公司铜川中心支公司于判决后一个月内支付上诉人王惠军、王剑斌重大疾病保险金100000元、基本医疗保险金5000元，共计105000元；三、被上诉人阳光人寿保险股份有限公司铜川中心支公司于判决后一个月内退还上诉人王惠军、王剑斌第二期保险费5106元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1200元、二审案件受理费2500元，均由阳光人寿保险股份有限公司铜川中心支公司承担。本判决为终审判决。审判长  陈建安审判员  梁 勇审判员  梁兴旗二〇一七年七月五日书记员  王丽娥