信阳市平桥区人民法院民 事 判 决 书（2014）平民初字第2534号原告李玉海，男，汉族，1949年8月17日生，住信阳市平桥区。原告董守华，女，汉族，1955年10月27日生，住址同上。共同委托代理人潘必铎，河南省信阳市“148”法律服务所工作人员。被告李莉，女，汉族，1962年6月14日生，住信阳市浉河区。被告喻金董，1981年6月26日生，住信阳市浉河区。被告中国人民财产保险股份有限公司信阳市分公司。负责任人彭永恒，该公司经理。委托代理人何效苇，河南银辉律师事务所律师。原告李玉海、董守华诉被告李莉、喻金董、中国人民财产保险股份有限公司信阳市分公司（以下简称信阳保险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员何俊独任审判，公开开庭进行了审理，原告董守华及其与原告李玉海的共同委托代理人潘必铎，被告李莉，被告信阳保险公司的委托代理人何效苇到庭参加了诉讼，被告喻金董经传票传唤，没有提出正当理由，而未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告李玉海、董守华共同诉讼称，2014年6月30日20时45分，被告李莉驾驶豫Ｓ×××**号轿车，沿信阳市平桥区平中大街由南向北行驶，至新华书店门前路段，与相对方向原告李玉海驾驶的电动三轮车载乘坐人原告董守华发生碰撞，造成车辆受损，原告李玉海、董守华受伤的交通事故。二原告当即被送到信阳市第四人民医院抢救治疗。经诊断，原告李玉海右髌骨骨折、全身多发软组织损伤；原告董守华颈胸部多发性软组织损伤。该事故经交警部门认定，被告李莉负事故全部责任，二原告无责任。被告李莉驾驶的豫Ｓ×××**号轿车为被告喻金董所有，在被告信阳保险公司投入了相关保险。现因赔偿未能得到处理，遂诉至法院，请求法院判令三被告依据各自的责任赔偿原告李玉海48435.26元、原告董守华27243.46元。被告李莉辩称，对于原告起诉的事实，我没有意见，我遵从法院的判决。关于原告要求的数额，该如何计算，我不懂。事故发生后，我已垫付了8000元，我方车辆有保险，应该由保险公司对原告进行赔偿。被告喻金董没有答辩。被告信阳保险公司辩称，在行车证、驾驶证合法有效的前提下，我公司愿意对原告方的合理损失予赔偿，但是，非医保部分用药我公司不予赔偿。停车费、诉讼费、鉴定费等间接损失我公司不予赔偿。根据病历来看，原告董守华从7月16日开始挂空床，没有作治疗，所以此后的住院伙食费、护理费、误工费都应相应的扣减。精神抚慰金应以伤残程度为依据，其不构成伤残，不应有此项赔偿。营养费不应支持，因为其病历中没有加强营养的嘱咐。住院补助费的标准应为30元/天。经审理查明，2014年6月30日20时45分许，被告李莉驾驶登记车主为被告喻金董的豫Ｓ×××**号轿车，沿信阳市平桥区平中大街由南向北行驶到新华书店门前时，原告李玉海驾驶电动三轮车载乘坐人原告董守华亦沿此路相对行驶至此，两车因避让不及发生碰撞，造成车辆受损，原告李玉海、董守华受伤的交通事故。经交警队认定，被告李莉驾驶机动车上道路行驶，未实施右侧行驶，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十五条的规定，负事故全部责任；原告李玉海、董守华无责任。原告李玉海、董守华伤后被当即送到信阳市第四人民医院救治，经诊断，原告李玉海的损伤为右髌骨骨折，全身多发性软组织损伤等。原告董守华的损伤为颈、胸部多发软组织损伤。原告李玉海为治疗损伤住院61天，花医疗费11886.94元，出院时医嘱要求继续行促进骨折愈合治疗、全休叁个月（全休期间仍需护理）；原告董守华住院63天，花医疗费7364.54元，从其医疗费用清单中显示，自7月16日之后即没有用药治疗，只有住院床位费、空调费、住院诊查费、废物处理费等，共计1770.8元，出院医嘱建议全休半个月。在原告李玉海、董守华治疗过程中，被告李莉为其支付了8000元费用。原告李玉海的车损经评估为500元，评估费50元。在事故处理过程中，发生拖车费、停车费490元。原告李玉海、董守华系夫妻关系，兴隆居委会及当地社区警务大队证明，二人多年来一直从事副食品零售业务。被告李莉所驾驶的豫Ｓ×××**号车为被告喻金董所有，在被告信阳保险公司投入了交强险和第三者责任险（最高赔偿限额为30万元，不计免赔），事故发生在保险合同期内。被告李莉自愿表示保险理赔范围外的部分由其赔偿。上述事实有当事人陈述、事故认定书、病历、医疗费票据及费用清单、证明等证据在卷佐证。本院认为，遵守交通法规，确保道路行车安全是每位驾驶员的义务。交警队经过对事故现场勘查取证后，作出了事故责任认定，该事故认定事实清楚，程序合法，结论公正，双方当事人均无异议，本院予以采信。原告李玉海、董守华因本次事故造成的损失，应当得到赔偿。因为肇事的豫Ｓ×××**号轿车在被告信阳保险公司投入了交强险和第三者责任险，其合理的损失首先应在交强险限额内赔偿，不足的部分应在第三者责任险限额内赔偿，交强险和第三者责任险限额以外的部分及保险合同理赔范围外的部分，应由被告李莉和被告喻金董赔偿。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，原告李玉海、董守华的损失具体认定如下：一、原告李玉海的损失认定。1、关于医疗费的认定，保险公司对于非医保用药不予赔偿的辩论意见本院不予支持。理由如下：保险公司在交强险及商业第三者险条款中约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”的格式条款应当认定为无效。因保险合同涉及的不仅仅是保险人与被保险人之间的关系，还涉及第三人利益，依据民法基本原理，非经第三人同意，合同双方不能对合同之外的第三人的合法利益做出限制。在道路交通事故人身损害赔偿案件中，这一格式条款涉及赔付的对象往往是不特定的交通事故的受害者，而受害者并没有参与保险合同的订立，让受害人接受该条款有失公平。另外，用药是医院的行为，受害人以及肇事者、被保险人均不是专业人员，不可能判断哪些是医保用药，哪些是非医保用药，只有专门医务人员才可能控制用药的范围。即使将医疗费的赔偿范围限定在医保用药范围，超过医保用药范围的过错也不在于受害人、肇事者及被保险人。虽然投保人在投保时与保险人签订投保声明约定：“保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，本人自愿投保上述险种。”但是，根据2003年5月20日中国保监会关于《机动车辆保险条款》的性质等有关问题的批复规定“仅仅采用将保险条款送交投保人阅读的方式，不构成对说明义务的履行。保险公司应当根据保险合同签订的具体情况，采用适当、充分的方式明确提示投保人，尽量使其明确合同中责任免除条款的内容，确保投保人的利益不受损害。保险公司的行为是否构成了对说明义务的履行，由司法机关或仲裁机构依法认定。”对本案中的特别约定，保险公司并没有在合同中明确解释什么是国家基本医疗保险、如何按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人仅以签订投保声明的形式不足以使得投保人明确其内容，根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”。因此该条款仍属于保险人免除其自身责任或加重对方责任的格式条款，应认定为无效条款。国家基本医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性质的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品使用范围。而保险合同是具有商业性质的合同，保险人收取的保险费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对保险利益的期待也远远高于国家基本医疗保险，因此，如果按照保险公司“医保外用药”不予理赔的主张对该条款进行解释，就明显降低了保险公司的义务，限制了被保险人的权利，保险公司按照商业性保险收取保险费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。另外，机动车第三者责任强制保险是法定保险，其赔偿范围和标准是法定的，保险条款的约定应符合法律规定。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”这一规定并未将医药费的赔偿范围限定在医保用药范围。综上所述，对原告李玉海请求的非医保范围内医疗费予以支持，即11886.96元；2、住院伙食补助费应按国家工作人员出差标准计算，即61天×50元/天=3050元；3、关于营养费，原告李玉海发生损害而住院治疗，增加相应的营养合符情理，应予支持，即61天×20元/天=1220元；4、关于护理费，原告李玉海出院时医嘱要求全休时仍需一人护理，所以，计算期限应为住院时间和全休时间，即151天×79.56元/天=12013.56元；5、关于误工费，因当地公安机关及居委会均证实原告李玉海夫妇系副食零售经营，因此，应当按零售业支持其误工费，即151天×86.26元/天=13025.26元；6、交通费根据原告李玉海住院的时间、距离等，酌定为500元；7、车损500元；8、停车费、拖车费490元；9、评估费50元；10、关于精神抚慰金，精神抚慰金一般以伤情严重，并构成伤残，致使受害者遭受精神损害的才给予支持，而原告李玉海没有进行伤情鉴定，不能确定其伤残，因此不予支持。二、原告董守华的损失认定。1、关于医疗费，原告董守华医疗费中非医保部分应予支持，理由同原告李玉海。但是，原告董守华挂床情况严重，根据其医疗费用清单，并结合其伤情，2014年7月16日以后所产生的床位费等1770.8元为扩大的损失，不应支持，故其医疗费用应当减去该扩大的损失，即5593.74元；2、住院伙食补助费应按国家工作人员出差标准计算到2014年7月16日，即17天×50元/天=850元；3、关于营养费，原告董守华发生损害而住院治疗，增加相应的营养合符情理，应予支持，但是应计算到2014年7月16日，即17天×20元/天=340元；4、护理费应按居民服务业标准计算到2014年7月16日，即17天×79.56元/天=1352.52元；5、误工费应予支持，理由同原告李玉海，但是应当计算到2014年7月16日，即17天×86.26元/天=1466.42元；6、交通费不应支持，因为，原告董守华与原告李玉海为夫妻关系，住在同一医院，不可能同时发生交通费用，因此，不应支持；7、精神抚慰金不应支持，理由同原告李玉海。以上损失中医疗费、住院伙食补助费、营养费22940.7元，应在豫Ｓ×××**号车的交强险医疗费用限额内获得10000元赔偿，超出的12940.7元应在该车的第三者责任险限额内获得赔偿；误工费、护理费、交通费28357.76元，应在豫Ｓ×××**号车交强险死亡伤残赔偿限额内获得赔偿；停车费、拖车费、评估540元，不属保险理赔范围，应由被告李莉和被告喻金董赔偿。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十条、第十五第一款第（六）项，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，参照最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条，《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，缺席判决如下：（2014）被告中国人民财产保险股份有限公司信阳市分公司赔偿原告李玉海、董守华各种损失51298.46元；（2014）被告李莉、喻金董赔偿原告李玉海、董守华损失540元，该款从被告李莉垫付的8000元中扣除，超出的部分应予退还；（2014）以上判决书内容于判决书生效后十日内履行完毕。本案诉讼费1670元，减半收取835元，由被告李莉、喻金董负担。如果未按本判决书所指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省信阳市中级人民法院。审判长  关可欣审判员  何 俊审判员  孔凡伟二〇一五年一月二十一日书记员  何明泽（附法院执行帐户户名：信阳市平桥区人民法院，帐号：94×××81，开户行：中国邮政储蓄银行股份有限公司信阳市平桥区平安路支行）