淮安市淮阴区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）淮民初字第02608号
原告汤瑢珍。
原告陆迅。
原告陆迤。
原告汤浩。
四原告共同委托代理人王某、李某。
被告淮安市第一人民医院，住所地淮安市北京西路*号。
法定代表人孙晓阳，该院院长。
委托代理人陈某。
原告汤瑢珍、陆迅、陆迤、汤浩诉被告淮安市第一人民医院（以下简称淮安一院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年11月7日立案受理，依法由审判员龚正军适用简易程序，于2014年11月25日公开开庭进行了审理。原告陆迅、汤浩及四原告共同委托代理人李某、被告淮安一院委托代理人陈某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告汤瑢珍、陆迅、陆迤、汤浩诉称：2009年10月28日，原告汤瑢珍的丈夫陆某被被告诊断患有风湿性心脏病、二尖瓣狭窄伴关闭不全、主动脉瓣狭窄伴关闭不全等病症，当时被要求住院并行双瓣膜置换术与冠状动脉旁路移植术，同日，患者陆某办理了入住心胸外科手续。2009年11月21日7时许，患者陆某在经被告多次检查无手术禁忌情况下，由被告行“双瓣膜置换术＋冠状动脉旁路移植术”，直至17时许才出手术室。术后的同月23日、24日、27日，患者相继出现神志不清、烦燥不安、谵妄、言语反常、不能进食等症状，但均被告知为术后正常现象。28日患者诉胸闷，经被告查血气分析及电解质，结果为血钾高。29日被告对患者予以肝肾功能检查时，结果是血尿素氮和肌酐远高于正常值。30日再查时仍远高于前日，此时，被告的心胸外科才急请肾内科会诊，会诊结论是急性肾功能不全，建议行血液透析。自12月2日起至12月8日，患者除几天前出现下肢持续性浮肿外，仍持续出现胸闷症状，又经被告检查为快速房颤、胸腔积液、血尿素氮和肌酐逐渐下降、无自主小便、血常规提示红细胞压积及血小板计数较低等。12月9日凌晨0时许，患者两肺明显湿锣音，全身组织严重水肿，多脏器功能衰竭，无自主小便。在被告医生告知原告家庭，患者仅能维持生命十分钟、八分钟的情况下，劝说原告按照风俗习惯将患者送回家中，后由“120”车相送回家，行驶途中患者即宣告死亡。患者去世后，为维护自己的权益，原告于2010年9月13日向淮安市淮阴区人民法院提起诉讼要求被告赔偿，在诉讼过程中委托淮安市医学会进行鉴定，结论为被告是否存在过错无法鉴定，原告要求重新鉴定，江苏省医学会鉴定结论认定医方存在过错。综上，原告认为被告在患者手术后，疏于履行注意义务，在对患者治疗过程中诊疗及用药错误，导致患者肾功能衰竭伴多脏器功能衰竭死亡，其主观上存在明显过错。为此，依法提起诉讼，请求依法判令被告赔偿因其医疗过错导致陆某不幸死亡给原告造成的损失计342022.5元（其中死亡赔偿金296770元，丧葬费20252.5元，精神抚慰金25000元），在本案审理过程中，又变更诉讼请求为赔偿各项损失合计433557.5元。
被告淮安一院辩称：被告对患者诊断和治疗均符合诊疗常规及规范，患者的病情加重是由于本身疾病的转归，并非医疗过错导致。患者死亡主要是由于术后出现心肺功能不全等多脏器功能衰竭所导致，这是由于患者本身年龄较大，且患者所行手术风险较高，在手术之前医护人员已经履行了相应的告知义务，因此不应由被告承担赔偿责任。请求驳回原告诉讼请求。
经审理查明：患者陆某与原告汤瑢珍系夫妻关系，原告陆迅、陆迤、汤浩系患者陆某之子。2009年10月28日，患者陆某因“发现心脏杂音30年，活动后胸闷心悸5年”入住被告淮安一院。入院诊断：风湿性心脏病；二尖瓣狭窄伴关闭不全；主动脉瓣狭窄伴关闭不全；肺动脉高压；房颤；心功能II级。11月21日在全麻体外循环下行双瓣膜置换术＋冠状动脉旁路移植术，术中出血多，予输悬浮红胞10U。术后送胸外科ICU病房，予辅助呼吸、血管活性药物、预防感染、保护消化道粘膜等治疗。11月22日拔除气管插管。11月22日至24日，患者精神亢奋、烦燥，予氯丙嗪等药物治疗，并转回普通病房。11月25日患者解柏油样大便4次，夜间呕吐咖啡色液体2次，急查血常规示：红细胞压积29%，血小板计数34×109／L，凝血酶原时间94.9秒，考虑消化道出血，予输血小板、输血、奥曲肽等治疗。11月27日患者再次出现谵妄现象，予氯丙嗪治疗。11月28日实验室检查示血钾8.5umol／L，予降血钾、利尿等对症处理。11月29日生化检查示：尿素40.69mmol／L，肌酐567.6umol／L，予利尿处理，24小时尿量1940ml。11月30日复查肾功能结果示：尿素50mmol／L，肌酐699umol／L，请肾内科会诊后考虑急性肾功能不全，建议行血液透析，下午行血液透析治疗。12月2日出现胸闷、低心排症状，心电监护提示快速房颤，心室率150次／分左右，查床边胸片提示左侧大量胸腔积液，予气管插管辅助呼吸及左胸腔闭式引流，查血气分析提示红细胞压积20%，输血后再次复查提示红细胞压积29%，血小板计数27×109／L，再次补充血小板。12月3日请血液科会诊，考虑机械性溶血，予对症处理，拔除气管插管后继续血液透析治疗。12月3日至7日期间，患者无自主小便，同时血常规提示红细胞压积及血小板计数始终较低，予输血及血小板治疗，效果不佳。12月8日，患者再次出现胸闷、心电监护提示快速房颤，末稍氧气饱和度88-89%，胸腔闭式引流增多，考虑血小板低，出血倾向，12：05再次气管插管辅助呼吸。12月9日0：10患者两肺明显湿锣音，全身软组织严重水肿，多脏器功能衰竭，无自主小便，患者出院，于当日死亡。此后，原告认为被告在为患者治疗过程中存在过错，并就此要求赔偿损失而协商未果，遂以诉称的事实及请求诉于本院。
在本案审理过程中，根据当事人申请，本院先后委托淮安市医学会及江苏省医学会就被告淮安一院对患者陆某的治疗行为是否构成医疗事故进行鉴定，江苏省医学会分析认为：1、患者于2009年10月28日因“发现心脏杂音30年，活动后胸闷心悸5年”收住淮安市第一人民医院，诊断：风湿性心脏病；二尖瓣狭窄伴关闭不全；主动脉瓣狭窄伴关闭不全；肺动脉高压；房颤；心功能II级。予营养心肌、强心利尿等治疗。11月21日请外院医生主刀在全麻体外循环下行双瓣膜置换术＋冠状动脉旁路移植术，有手术指征。11月29日患者出现肾功能不全，医方予行血液透析治疗，医方的诊疗行为符合诊疗常规及规范。2、根据2009年11月25日患者解柏油样便4次，夜间呕吐咖啡色液体2次，查血常规示红细胞压积及血小板减少，消化道出血的诊断明确。予输血小板、输血、奥曲肽等治疗未违反此类疾病的相关常规及规范。3、患者急性肾衰诊断明确，患者高龄、重大手术创伤、体外循环控制性低血压，术后并发消化道出血，考虑肾衰为肾前性的低灌注损害为主。11月30日血肌酐明显升高达699umol／L，经过血液透析治疗后，血肌酐水平连续四天维持在300umol／L左右，血钾正常，临床分析急性肾功能衰竭并非导致死亡的直接原因，根据患者术后出现的胸闷、低心排症状、大量胸腔积液、全身组织严重水肿，其死亡原因主要为心、肺功能不全等多器官功能衰竭所致。4、医方存在过错：（1）用药不规范（如头孢吡肟的使用不仅没有根据年龄减量使用，反而每日使用剂量超出正常用量）。（2）术后病情观察不仔细，术后第9天才监测肝肾功能存在不当。（3）医患沟通不到位。但医方存在的上述过错与患者死亡之间无因果关系。结论：本病例不属于医疗事故。对此鉴定报告，被告无异议。原告质证认为，该鉴定意见书中指出的被告存在用药不规范、术后病情观察不仔细等过错，属于侵权责任法规定的医方违反诊疗规范，应推定医方有过错且根据侵权责任法的相关规定无须证明过错与死亡之间存在因果关系。
本院认为：鉴定部门出具的《医疗事故技术鉴定书》系由法院根据当事人申请依法委托，并由接受委托的医学会根据规定的程序所作出的鉴定结论，且经质证双方均未提出异议，故该鉴定书为有效证据，其分析意见及鉴定结论等依法有效，可以作为确定当事人相关责任的依据。该鉴定书分析认为，急性肾功能衰竭并非导致患者死亡的直接原因，其死亡原因主要为心、肺功能不全等多器官功能衰竭所致。在此，专家意见强调的是急性肾功能衰竭不是直接导致患者死亡，但并没有排除急性肾功能衰竭与患者死亡之间有可能存在的间接因果关系，多器官功能衰竭是本案中被告为患者所行的此类手术后可能出现的并发症之一，一般在手术后顺序发生，而多器官功能衰竭早期的临床症状之一就是可能出现肾功能不全，因此，本案中医学会的分析意见并没有排除患者是由于急性肾功能不全最终导致心、肺等其他多器官功能衰竭，因此，被告对于患者术后病情观察不仔细，未及时监测肝肾功能这一不当行为，致使被告未能及时通过有针对性的预防或治疗措施以延缓或遏制患者多器官功能衰竭的发生和发展，客观上相对减少了患者延长生命或者避免死亡的可能性，故原告的过错医疗行为虽未直接导致患者死亡，但与患者死亡之间却存在法律上的因果关系。故对于患者死亡所造成的相关损失，被告仍应当予以赔偿。本院根据被告的过错医疗行为与患者死亡的联系程度等，确定对于原告亲属死亡所造成的相关损失，被告承担其中的15%。患者死亡虽然发生在2009年，但医学会的鉴定书于2012年形成并向双方当事人送达，因此，对于患者死亡所产生的损失应适用2011年的相关标准，患者死亡所产生的具体损失为丧葬费22993.5元，死亡赔偿金289751元（26341＊11），精神损害抚慰金30000元。综上，原告各项损失为342744.5元，被告应承担其中的15%即51412元。本案经调解未果，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：
被告淮安市第一人医院赔偿原告汤瑢珍、陆迅、陆迤、汤浩死亡赔偿金等各项损失合计51412元，于本判决生效后十日内给付。
如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2568元，减半收取1284元，由原告负担1000元，被告负担284元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于江苏省淮安市中级人民法院。同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定向该院预交上诉案件受理费（收款人：淮安市财政局，开户行：淮安市农业银行城中支行，帐号：341201040002554）。
审判员 龚正军
二〇一四年十二月二十日
书记员 蒋金凤
附：相关法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。