江苏省无锡市南长区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）南民初字第1463号
原告宋祥妹，在无锡市南长区中心幼儿园退休。
委托代理人秦峰（系宋祥妹之子，受宋祥妹的特别授权委托）。
被告无锡市人民医院，住所地无锡市清扬路***号。
法定代表人吉建伟，该院院长。
委托代理人钱共匋（受该院的特别授权委托），该院职工。
委托代理人莫智慧（受该院的特别授权委托），江苏云崖律师事务所律师。
原告宋祥妹诉被告无锡市人民医院（以下简称人民医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年8月20日立案受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告宋祥妹的委托代理人秦峰，被告人民医院的委托代理人钱共匋、莫智慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告宋祥妹诉称：2012年7月15日宋祥妹因左下肢急性动脉栓塞就诊于人民医院，行左股动脉切开取栓手术。人民医院术前给宋祥妹注射了4U的胰岛素注射液，说明人民医院在术前给宋祥妹做过血糖检测且知道血糖偏高，××长期遗嘱单里，术后进食的方式是普食。即人民医院明知道手术中宋祥妹血糖值很高，却没在术后第一时间做葡萄糖测定是否患有××，竟然建议宋祥妹饮食为普食。2012年7月16日至2012年7月21日人民医院每天给宋祥妹做空腹血常规检查，从即日的化验单分析，宋祥妹的葡萄糖数据严重高于基准值，但人民医院连续六天严重忽略这个血检数据，在高糖环境下，创口处会成为细菌快速繁衍泛滥的培养皿，造成凝血功能障碍。7月22日人民医院为宋祥妹做了葡萄糖测定，确诊为××患者，饮食改成了××饮食，由于之前一个礼拜的普食，没有任何控制血糖，导致宋祥妹的伤口严重细菌感染，左下肢切口处渗出大量血水，并有腥臭味。人民医院当天未给宋祥妹使用任何药物，经询问得知要停药三天，待切片培养后方能使用抗生素，××家属强烈要求下，才做紧急处理，对宋祥妹小腿细菌感染肌肉做了切除。人民医院为补救自己的过失，多次对宋祥妹左下肢进行清创，去除了大段肌肉乃至连带切除了肌肉附近的神经组织。宋祥妹于2012年12月7日在无锡市第二人民医院做了左下肢肌电图，结论是左下肢神经源性损害。左腓总神经损伤合并左胫深井损伤。由于人民医院一再违反诊疗规程，犯了多次低级错误，过失连连，贻误最佳的诊疗时机，严重损害了宋祥妹的人身权利，造成严重的身心损害。现要求判令人民医院赔偿医疗费52463.32元、护理费6700元、交通费268元、住院伙食补助费2680元、营养费2000元、伤残赔偿金217672元、精神抚慰金5万、残疾辅助器具费2000元并承担本案诉讼费。
被告人民医院辩称：患者是急性动脉栓塞，这属于原发性疾病，手术是成功的，只是患者自身的原发性疾病导致了现在的结果，血糖高与患者现在的结果无关。
经审理查明：2012年7月15日，宋祥妹因“突发左下肢麻冷痛四天余”入住人民医院，诊断为：1、左下肢急性动脉栓塞；2、房颤。入院后2小时在局麻下行“左股动脉切开取栓术”。7月16日宋祥妹左下肢肿胀明显，诊断为“骨筋膜室综合症”，在床边予以切开减压，居麻下胫骨两侧旁开2cm，据膝关节15cm、25cm两处各纵行切开3cm，分离至肌肉层，肌肉无明显坏死。7月17日查血糖：15.11mmol／L，考虑为应激性，未予处理。后血糖持续偏高，于7月22日起检测血糖、胰岛素控制。7月30日左小腿切开减压处敷料少量脓性渗出，有轻度臭味，肌肉组织颜色暗淡触之不出血，左下肢皮温皮色好，左小腿肿胀基本消失，左足趾可稍活动，考虑肌肉坏死伴感染可能。予扩大切开创口，清除坏死肌肉组织。8月1日继续换药、清除坏死组织，内分泌科会诊后调整胰岛素治疗，继续抗感染、控制血糖治疗。8月17日左小腿内侧伤口缝合，足趾活动度变大。8月29日左下肢最下部切口扩大，继续每天双氧水冲洗伤口。9月20日左小腿手术切口愈合好。9月21日宋祥妹出院。宋祥妹共计住院69天，医药费总费用47701元，其中统筹支付39535.50元、公务员补助支付／企业补充支出2507.13元、现金总额5658.42元。
2012年12月7日无锡市第二人民医院肌电图室肌电图报告结论为宋祥妹左下肢神经源性损害：左腓总神经损伤合并左胫神经损伤（不完全损伤）。
另查明：2014年12月1日，无锡市第九人民医院入院记录中载明：主诉：左足1-4趾畸形2年，加重1年。现病史：患者2年前因左小腿骨筋膜室综合症（具体不详）于无锡市人民医院行切开减压手术治疗。术后逐渐出现左足1-4趾屈曲挛缩畸形，开始未治疗，后畸形逐渐加重，1年前畸形明显，前足足底疼痛，影响活动行走，今来我院就诊，门诊拟诊“左足1-4趾屈曲挛缩畸形，左第一跖骨下沉”，病程中，患者神志清楚，饮食二便正常。2014年12月18日无锡市第九人民医院出院记录中载明：患者入院后根据病情完善相关检查。排除手术禁忌后于2014年12月3日在腰麻下行“左足第1趾趾间关节、第1跖楔关节融合＋第2、3趾趾长屈肌腱松懈术”，术后常规药物抗感染治疗，并予定期换药。
2015年6月19日无锡市第九人民医院入院记录中载明：××患者主因“左小腿外伤术后10月余伴功能障碍”入院，查体：左踝轻度肿胀，小腿外侧肌肉萎缩明显，第1趾间关节融合，3-5趾见屈曲挛缩，外踝上5cm处周径25.5cm，小腿内外侧及足部见伤愈手术疤痕粘连，色红质硬，高于皮肤；踝关节主动背伸不能，肌力1级，主动跖屈0-45°-50°，肌力4级，主动伸趾不能，肌力1级，主动屈趾可，肌力4级，小腿中下段外侧、足背及第1、2趾蹼间感觉麻木，10m往返步行时间28.7s，ADL评分100分。实验室及器械检查：X片（2015-1-19我院）：左足外伤术后复查：第1跖跗关节见钢板内固定中，踇趾见克氏针内固定中，对位可；余未见异常，肌电图（2015-5-28我院）：左侧腓总神经严重损害。2014年12月1日至2014年12月18日，宋祥妹共计住院17天，医药费总费用32710.43元，其中统筹支付24067.65元、其他医保支付1234.78元、个人支付金额7408元。××至2015年6月19日，宋祥妹共计住院18天，医药费总费用8603.35元，其中统筹支付7130.66元、个人账户支付600元、其他医保支付409.63元、个人支付金额463.06元。
经本院委托，无锡市医学会于2014年11月6日出具《医疗损害鉴定书》，专家意见为：××患者的人身损害后果之间存在一定因果关系。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者宋祥妹为十级伤残，医方的医疗过错行为××患者人身损害过程中的原因力为次要因素。后经宋祥妹、人民医院一致同意至江苏省医学会重新鉴定。江苏省医学会于2015年5月20日出具《医疗损害鉴定书》，对医方相关诊疗行为的评析为：1、医方对患者“下肢急性动脉栓塞”的诊断正确，行“左股动脉切开取栓术”的手术时机、处理方法把握正确，符合诊疗规范，患者入院前4天突然出现左下肢疼痛、皮温发凉、麻木等症状，以上症状均提示患者有左下肢动脉栓塞的肯能。入院查体发现左股动脉、腘动脉、足背及胫动脉搏消失，××外院彩超报告提示“左下肢动脉部分栓塞”，医方对患者“下肢急性动脉栓塞”的诊断正确，有手术指证。××患者入院两小时的局麻下行“下肢左股动脉切开取栓术”，手术及时，方式选择正确。患者术后皮温升高，术后第二天小腿两侧骨筋膜室切开减压术切口愈合良好均说明手术成功，患者动脉在切开取栓后血运得到恢复。2、患者左下肢缺血四天，神经、肌肉均已发生不同程度缺血性坏死，组织细胞（包括左下肢各毛细血管）坏死、破裂、通透性增强。患者术后第二天发生“骨筋膜室综合症”考虑为“左股动脉切开取栓术”后左下肢动脉血流重新恢复，发生缺血再灌注所致，属于疾病并发症，与患者高血糖以及医方手术（2012年7月15日）之间无明显因果关系。医方在术后第二天予切开减压符合诊疗常规，××病房操作不符合无菌操作技术要求，存在一定过错。3、××患者血糖较高，考虑到应激性高血糖未予控制符合临床诊疗思维。××患者术后的6天血糖检查均提示异常的情况下，医方未行必要控制措施，也未检测糖化血红蛋白或者请内分泌科会诊，不符合诊疗常规，存在过错。因果关系分析为：患者左下肢小腿部分肌肉坏死及左足功能部分丧失系左侧股动脉血栓栓塞基础上左下肢缺血所致。××患者有高血压、房颤病史，考虑左下肢股动脉栓塞的栓子来源为：房颤导致心内膜血栓脱落的异位血栓。临床实践表明，神经缺血达30分钟其功能将发生异常；缺血达12至24小时，将造成永久性损害。当肌肉缺血达2至4小时，其功能将发生改变；缺血达8至12小时，可发生部分肌肉坏死，造成不可逆损害。××患者发生左下肢缺血的时间为4天，入院时左下肢神经、肌肉已经发生不同程度缺血性坏死。医方行“左股动脉切开取栓术”后左下肢动脉血流重新恢复，但缺血后再灌注仍会造成一定程度损害。××患者术后“骨筋膜室综合症”的发生，左足部分感觉功能以及运动功能的丧失符合疾病本身病理发展过程。××患者治疗过程中违反无菌手术的规范、××患者感染的机会，影响切口的愈合，导致了病程的延长，与患者目前的损害之间存在一定的因果关系。专家意见为：医方的医疗行为存在过错，医方的医疗行为××患者目前的损害后果之间存在因果关系，其原因力为轻微因素，参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的伤残等级为七级。
再查明：1、2014年度江苏省城镇居民人均可支配收入34346元；2、经无锡市中西医××医院司法鉴定所鉴定，宋祥妹的护理期评定为150日，营养期120日。该鉴定报告鉴定材料中未包括××至2015年6月19日宋祥妹在无锡市第九人民医院的病历材料。审理中，本院至无锡市中西医××医院司法鉴定所进行咨询，该所反映，根据被鉴定人提供的材料我所作出的鉴定结论，如果被鉴定人后来又有继续治疗，只能增加住院期间的护理期。
审理中，宋祥妹对其主张的各项损失变更、明确为：1、医疗费52463.32元，包括：住院总费用47701.01元；出院期间至起诉前求诊费用无锡市天一医院中药821.7元、葆元春堂中医医院针灸400.8元、无锡市第二人民医院门诊45元；起诉中至无锡市第九人民医院做了肌腱松懈术，移植固定支架，足部康复治疗自费部分9000元及1000元护理费；无锡市康复医院15元人体残伤测定费不再主张。2、护理费25404.46元，包括住院期间发生的护理费9154.88元、司法鉴定后的护理费16249.58元；3、交通费268元；4、住院伙食补助费2680元；5、营养费8464元；6、伤残赔偿金87357.76元；7、精神抚慰金5万；8、残疾辅助器具费2000元。
审理中，人民医院认可增加宋祥妹在无锡市第九人民医院第二次住院期间即××至2015年6月19日共计18天的营养费和住院伙食补贴，营养费以每天20元为标准，住院伙食补贴以每天20元为标准。
上述事实，由人民医院病案、无锡市第二人民医院肌电图、无锡市第九人民医院超声检查报告单、门诊病历、无锡市第九人医院入院记录、无锡市第九人医院出院记录、人民医院医药费收据、无锡市第二人民医院医疗费收据、无锡市第九人民医院医药费收据、医疗损害鉴定书、司法鉴定意见书等书证及当事人陈述在卷佐证。
本院认为：第一，关于人民医院应承担过错赔偿责任的程度。本案中，根据医疗损害鉴定书，医方的医疗行为存在医疗过错，与患者人身损害后果之间有因果关系，构成医疗损害，原因力为轻微因素。据此，人民医院应承担20%的赔偿责任。
第二，关于人民医院应承担过错赔偿责任的范围。受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费等，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、被扶养人生活费、后续治疗费等，赔偿义务人也应当予以赔偿。造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。现认定各项损失如下：
1、医疗费。现宋祥妹自费支付人民医院、无锡市第九人民医院、无锡市第二人民医院14150.98元，本院予以认定。宋祥妹主张的无锡市天一医院、葆元春堂中医医院的医疗费，因其未提供证据证明该治疗是必要的后续治疗或与治疗医疗损害有直接的因果关系，故本院不予支持。
2、住院伙食补助费。住院医药费收据显示宋祥妹住院天数为104天，可按20元／天×104天=2080元计算。
3、护理费。根据鉴定意见及咨询笔录等，可按60元／天×168天=10080元计算。
5、营养费。根据鉴定意见等，可按20元／天×138天=2760元计算。
6、残疾赔偿金。残疾赔偿金根据其伤残等级，按照2014年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残之日起按十二年计算，即34346元／年×12年×40%=164860.8元。
8、交通费。本院酌情确定为268元。
9、精神损害抚慰金。本院酌情确定为2万元。
10、残疾辅助器具费。宋祥妹并未提供使用残疾辅助器及产生相关费用的证明，本院不予支持。
宋祥妹的上述各项损失合计为214199.78元，人民医院应赔偿42839.96元，据此，本院为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第二十二条、第五十四条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款之规定，判决如下：
一、人民医院于本判决生效后五日内赔偿宋祥妹42839.96元。
二、驳回宋祥妹的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案诉讼费8365元（含三次鉴定费6720元，已由宋祥妹预交），由宋祥妹负担1332元，人民医院负担7033元。人民医院于本判决生效后五日内将所负担的诉讼费给付宋祥妹。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状及副本1份，上诉于江苏省无锡市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费（无锡市中级人民法院开户银行及账号：中国工商银行无锡城中支行，1103020129200024805）。
审 判 长 何 英
代理审判员 李琪霖
人民陪审员 徐仲良
二〇一六年二月二十日
书 记 员 夏冰倩
本案援引法律条款
《中华人民共和国侵权责任法》：
第六条第一款行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：
第十七条第一款、第二款受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》：
第八条第二款因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
第十条第一款精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。