黑龙江省哈尔滨市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）哈民一民终字第526号
上诉人（原审原告）李民，住黑龙江省伊春市。
被上诉人（原审被告）哈尔滨医科大学附属第一医院，住所地哈尔滨市南岗区邮政街**号。
法定代表人周晋，该院院长。
委托代理人刘剑锋。
委托代理人刘杰，住哈尔滨市南岗区。
上诉人李民因与被上诉人哈尔滨医科大学附属第一医院（以下简称医大一院）医疗损害赔偿纠纷一案，不服黑龙江省哈尔滨市南岗区人民法院（2014）南民一民初字第28号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年1月27日受理后，依法组成合议庭，于2015年3月19日公开开庭审理了此案。上诉人李民，被�诉人医大一院的委托代理人刘剑峰、刘杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审判决认定：2005年6月10日，患者李新茹因持续性腹痛五日，伴黄疸、发热入住医大一院普外一科，诊断为梗阻性黄疸、胆总管狭窄、急性胆囊炎。2005年6月20日行空肠-
左肝管Roux-en-
Y吻合术、肝S4a切除术、胆囊切除术。2005年7月5日出院，出院诊断：胆总管狭窄、左肝管扩张并结石、梗阻性黄疸、胆汁淤滞性肝硬化、脾大、胆囊结石、慢性胆囊炎、后半肝切除术后胆总管“T”型管引流术。此次住院支付医药费51，985.66元。2007年，患者因中上腹隐痛、呕血十小时于3月26日入住医大一院普外二科，诊断为：上消化道出血、胆汁淤积性肝硬化、右半肝切除术后。2007年4月13日行脾切除术、胃底食道下段血管断流术。2007年5月4日出院，出院诊断为：胆汁淤滞性肝硬化、食道下段胃底静脉曲�、破裂大出血、失血性休克、脾大、脾功亢进。此次支付医疗费36，737.89元。2013年5月9日，患者再次入住医大一院胰胆外科，诊断为肝内胆管结石、梗阻性黄疸、胆汁淤积性肝硬化、右肝、胆囊、脾切除术。2013年5月31日行剖腹探查术、肝内胆管穿刺置管引流术，术后转入ICU。2013年6月1日转入胰胆外科，2013年6月3日因呼吸困难转入ICU。6月8日转入胰胆外科，当日出院。此次支付医药费111，328.39元。2013年6月8日21时，患者在伊春市中心医院死亡。李民系患者父亲。此前，患者于1996年在佳木斯结核医院行肝囊肿开窗引流术；1998年3月在佳木斯附属医大一院行T型管胆管引流术、肝右叶切除术；2003年在佳木斯附属医大一院行胆总管T型管引流术。另查明，本案诉讼过程中，经与李民多次沟通，李民明确表示对医大一院的医疗行为是否具有过错及责任程度不申请司法鉴定。后经�医大一院沟通，医大一院申请对其医疗行为是否构成医疗事故进行鉴定，哈尔滨市医学会于2014年11月4日出具医疗事故鉴定书：本病例不属于医疗事故。在“分析意见”第5项记载：“2013年5月31日医方术中与家属沟通病情，决定行肝内胆管穿刺置管引流术，没有书面沟通记录，此为医方不足，但与该患死亡无因果关系。”庭审中，李民明确表示对此鉴定不申请重新鉴定。
李民在原审诉称：女儿李新茹于1996年在佳木斯结核医院做过肝囊肿开窗引流术；1998年3月在佳木斯附属医大一院做的T型管胆管引流术、肝右叶切除术；2003年在佳木斯附属医大一院做的T型管胆管引流术；2005年患者在医大一院处做过空肠、左肝管吻合术、肝s4r切除术，手术中结石没有取干净；2007年患者切除脾脏时，患者家属要求把2005年肝门区没有取出的结石取出来，医生没取。术后这几年患�生命体征正常。因患者想要个小孩，知道肝内有结石，怀孕后害怕病情复发，于是2013年就到医大一院处找到给患者做过两次手术的医生取结石，因为医生对患者的身体情况非常了解，住院检查20多天，于5月31日手术治疗。手术后患者因肝功能损害死亡。后来在手术记录中发现医生没有在核磁共振片显示的空肠-
左肝管吻合处肝门区的结石开刀，而且肝内胆管引流没有胆汁流出。即使医生在肝脏两支并行胆管处手术成功，也不能治愈患者病情，因为核磁共振片显示的部位是肝的边缘，医生没有将手术风险告知患者家属。医院以开展医疗风险司法公正，医生没有要求家属签司法公正，说明医生是有把握的手术治疗。医生老要给患者做肝脏移植手术，在《医疗事故分级标准规定》中没有空肠-
左胆管吻合术的条例，而且十二指肠脏气对肝脏伤害极大，造成患者肝硬化有一定因果关系，以上事实证明医生就是拿患者当医学实验品。为此诉至法院请求判令医大一院赔偿：医疗费20，297.25元、住院伙食补助费4，400元、陪护费8，946.08元、丧葬费16，751元、被扶养人生活费259，680元、交通费4，528元、精神损害抚慰金10，000元、死亡赔偿金355，200元，共计861，802元；诉讼费由医大一院承担。
医大一院在原审辩称：2005年6月李新茹来医大一院第一次手术，在此之前在佳木斯做过三次手术，两次肝脏切除手术，一次胆总管、T型管引流术，这三次手术是在病例中的患者陈述里能体现出来。2005年患者到医大一院处症状是黄疸高烧不退，因患者右肝管已经切掉，左肝管扩张，左肝管有结石，急性化脓性肝管梗阻、胆囊炎。2005年做的胆囊切除术、肝部分切除、胆管切开取石、空肠胆管吻合术，术后患者正常出院。2007年3月26日患者第二次来被告处�疗，诊断胆汁瘀积性肝硬化、食道下段胃底静脉曲张破裂大出血、失血性休克、脾功能亢进，行脾切除术、食道下段胃底血管断流术，抗休克成功，2007年5月4日出院。2013年5月9日患者第三次入院，再次以胆管结石、梗阻性黄胆、胆汁瘀积性肝硬化入院，胆红素46.4，高出一倍以上，经过消炎治疗上升到217，这个时候劝说患者及家属到北京和上海做肝移植手术，家属拒绝肝移植，强烈要求手术取石，并且在手术同意书和术前沟通记录上签字，做了肝部分切除手术、肝内胆管引流术。术后胆红素从217下降到166，术后的第二天患者出现呼吸困难，心率快，这时患者转到ICU病房，6月8日病人家属要求放弃ICU病房治疗，并且承担一切后果，而且在沟通记录上签字，之后转到胰胆外科病房，于6月8日晚强烈要求自动出院，6月8日李新茹就出院了。患者李新茹在医大一院处治疗过程如病例记载属实，治疗过程诊断明确，手术得当，没有任何医疗过错，依法不应承担赔偿责任，为此请求驳回李民的全部诉讼请求，因此产生的鉴定费、诉讼费由李民承担。
原审判决认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者李新茹因病经医大一院治疗，医大一院在对患者诊疗过程中，诊断明确、治疗方法选择正确，因患者疾病程度和疾病特征，多次反复手术，术前已有胆道系统感染、术后合并肺感染、胸腔积液等综合因素，致使呼吸功能衰竭，最终导致患者死亡。经鉴定，医大一院的医疗行为与患者死亡之间无因果关系。但因医大一院在术中与家属沟通病情，决定行肝内胆管穿刺置管引流术，与患者家属无书面沟通记录，即未将手术风险充分告知患者家属，医大一院具有过错，鉴于该�为与患者死亡不具有因果关系、患者家
庭的实际情况及医大一院的过错程度，酌情支持医大一院承担20%的赔偿责任。关于医疗费，李民主张在医大一院三次住院的医疗费均由医大一院承担，无事实及法律依据，根据鉴定意见，对患者2013年住院费按照医大一院的过错程度予以支持；对于护理费、住院期间伙食补助费，对患者本次住院期间产生的护理费和住院伙食补助费按照医大一院的过错程度予以支持，对于2005年、2007年住院期间的护理费及住院伙食补助费不予支持，理由同上；对于丧葬费，因李民未出示证据，依据法律规定按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算；对于被扶养人生活费，因被扶养人指受害人依法应当承担抚养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无生活来源的成年近亲属。本案中李民及其爱人尚未丧失劳�能力，故不符合法律规定的给付被扶养人生活费的规定，故对李民的该项诉讼请求不予支持；对于其主张的交通费，因其未提供证据予以支持，酌情按照每日3元的标准予以支持；对于李民主张的死亡赔偿金，参照医大一院的过错程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入标准计算二十年予以支持；对于精神损害抚慰金，鉴于医大一院未充分告知手术风险的过错程度，酌情支持部分精神损害抚慰金；关于鉴定费3，200元，因该病例不属于医疗事故，但医大一院确有过错，酌情按照双方的过错程度予以分担。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十�条、第二十八条第二款、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定判决如下：一、医大一院于本判决生效后十日内赔偿李民医疗费22，265.68元（111，328.39元×20%）；二、医大一院于本判决生效后十日内赔偿李民护理费679.9元（40，794／12×20%）；三、医大一院于本判决生效后十日内赔偿李民住院伙食补助费600元（100元×30天×20%）；四、医大一院于本判决生效后十日内赔偿李民死亡赔偿金78，388元（19，597元×20年×20%）；五、医大一院于本判决生效后十日内赔偿李民精神损害抚慰金4，000元；六、医大一院于本判决生效后十日内赔偿李民交通费18元（3元×30天×20%）；七、医大一院于本判决生效后十日内赔偿李民丧葬费4，079.4元（40，794／126×20%）；以上合计110，030.98元；八、李民于本判决生效后十日内给付医大一院鉴定费2�560元（3，200元×80%）；九、驳回李民其他诉讼请求。案件受理费2，500元，由医大一院负担。如果未按上述规定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
原审原告李民不服一审判决，向本院提起上诉称：一、请求撤销一审判决，依法判决医大一院赔偿医疗费202，297.25元，住院伙食补助费4，400元、陪护费8，946.08元、丧葬费16，751元、被扶养人生活费259，680元、交通费4，528元、精神损害金10，000元、死亡赔偿金355，200元，共计861，802元。二、对哈尔滨市医学会医鉴（2014）020号医疗事故技术鉴定书质证并请鉴定专家出庭质证。三、二审诉讼费用和案件有关一切费用由医大一院承担。2005年6月10日李新茹到医大一院就诊，医生说必须切肝取石。6月20日手术取结石。（证据1�2005年病例手术记录第二页，术程：真实记录没有结石取出事实。（证据2）2005年7月4日实验室肝功检查总胆红素36.24。（证据3）核磁共振报告单证明结石没有取出，脾脏没有切除。2007年切脾脏时家属要求把2005年没取出的结石取出来，医生没取。（证据4）2007年4月6日CT报告单。（证据5）2007年4月27日肝功检查总胆红素52.30，证明结石没取出。因患者想要孩子怀孕后怕发病，于2013年5月9日再次到医大一院，医生说结石能取并于5月31日手术取石。（证据6）2013年5月9日肝功检查总胆红素46.40。（证据7）2013年手术前核磁共振报告单证明2005年7月4日至2013年5月9日李新茹经医生治疗后，总胆红素就这样。（证据8）2013年6月8日肝功检查总胆红素297。（证据9）2013年6月3日术后彩超诊断：肝脏轻度弥漫性病变，证明肝脏开始坏死，术前诊断没有弥漫性病变。2013年6月8日，李新茹因多脏器功能衰竭死亡。（证据10）2013年5月31日病例手术记录中发现医生没有在超声定位扩张胆管处做相应标记开刀取石，是在第二肝门处开刀的，发现结石不在此处，已造成严重后果。无法挽救。（证据11）一审法院存在庭审笔录漏记李民要求鉴定专家出庭质证的记录。（证据12）2013年6月8日出院诊断：心肺无著征，证明肺，没有感染，一审法院在事实不清、不对主要证据质证就做出判决。（证据14）低保证明，原审未判决给付被扶养人生活费。李民脑外伤丧失劳动能力。哈尔滨至伊春救护车费用4，000元，因没有发票，原审认定18元。
被上诉人医大一院答辩称：第一点认同李民对一审法院鉴定程序处理不公。第二点认同判决内容错误，故此同意将此案发回原审法院重审。
二审中，李民举示了如下证据：一审已经提交病例的一部分，拟证明鉴定不公的问题。伊春市翠峦区幸福社区居委会提供的一份证明，拟证明李民及妻子为低保户，无固定职业，应获得扶养费26万元。
医大一院对李民举示的证据质证认为：真实性有异议，不符合民诉法中规定，单位出示证据应由经办人签名。第二个证据无固定职业不代表本人丧失劳动能力无生活来源，李民50余岁应该能自食其力。
因李民提交的病例在一审中已经质证，本院采信一审法院认证意见。低保证明材料仅能证明李民为低保户，证明其收入偏低，并不能证明其丧失劳动能力又没有其它生活来源属于依法应当给付被扶养人生活费的情形，其也并未提交其它证据予以佐证，且证明材料没有单位负责人和材料制作人的签名或盖章，不符合民事证据形式要求，故本院对此证据不予采信。
被上诉人医大一院未向本院举示新的证据。
二审认定的案件事实与一审一致。
本院认为：李民上诉主张医疗事故鉴定与事实不符，鉴定结论不公，要求专家组出庭重新质证。二审中，其举示的是一审中已经举示并经过质证的证据，并未提供充分有效的证据证明《医疗事故技术鉴定书》与事实不符之处及鉴定结论错误所在。经审查，参加此次鉴定的人员资格、专业类别和鉴定程序均符合法律相关规定，专家鉴定组依据鉴定材料认真全面的对患者的病情及医大一院的医疗行为给予详细的分析认定，《医疗事故技术鉴定书》第八项分析意见有详细的记载。一审时，双方当事人已对《医疗事故技术鉴定书》质证，并充分发表了质证意见。一审法院依据哈尔滨市医学会作出的哈医鉴（2014）020号《医疗事故技术鉴定书》认定医大一院不构成医疗事故，患者李新茹死亡与医大一院无因果关系事实并无不当，故对李民要求专�组出庭重新质证的诉讼请求，本院不予支持。
关于应否支持李民夫妻扶养费的问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条第二款的规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。李民未提供充分的证据证明其已丧失劳动能力及又无其他生活来源，故对其此项诉讼请求，本院不予支持。
患者李新茹到医大一院就诊，双方建立医疗服务关系，在医疗活动当中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等事项如实告知患者，及时解答其咨询。在患者李新茹行肝内胆管穿刺置管引流术过程中，医大一院与患者家属无书面沟通记录，未充分履行医方的告知义务，医大一院存在一定过错，一审法院酌情判定医大一院承担�民20%的赔偿责任，适用法律并无不当，本院予以维持。因此对李民请求撤销一审判决，判令医大一院赔偿其各项损失861，802元的上诉请求，无事实及法律依据，本院不予支持。
综上所述，原判决认定事实清楚，适用法律正确。李民的上诉主张依据不足，对其上诉请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费11，318元，由上诉人李民负担。
本判决为终审判决。
审判长 焦崇升
审判员 柳 红
审判员 曲云鹏
二〇一五年四月二十日
书记员 赵春莹
史万强