辽宁省锦州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）锦民终字第00715号
上诉人（原审原告）南凤翔，男，1952年2月24日出生，满族，退休工人，住锦州市凌河区。
上诉人（原审被告）锦州市中心医院，住所地锦州市古塔区上海路二段**号。
法定代表人张一兵，该院院长。
委托代理人那学武，该院耳鼻喉科主任。
委托代理人穆海成，辽宁永字律师事务所律师。
上诉人南凤翔与上诉人锦州市中心医院医疗损害责任纠纷一案，二上诉人不服辽宁省锦州市古塔区人民法院作出的（2012）古民一初字第00460号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人南凤翔和上诉人锦州市中心医院的委托代理人那学武、穆海成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院查明，2009年2月12日，原告因耳痒、听力下降至被告处就医。门诊病历中记载：外耳道湿诊双耳听力差，查左鼓膜内陷右鼓膜似一穿孔，查听力。病历中附有原告临床听力学中心耳声发射（OAE）测试报告单一张，检查日期为2009年2月12日，该报告显示左外耳道容积4.55ml，右“B”外耳道容积3.55ml。结论左耳混合病变（鼓膜穿孔），右耳无记载。当日经诊查后，原告述称被告处接诊医生告知其口服七日头孢类药物，但病志上对此无记载。2月24日，原告至被告处复诊。病历中记载：先锋皮试，0.9%NS＋凡林静滴二日王永臣医生签名，该医生为其开具了注射用头孢哌酮／舒巴坦钠药物（2g×4支）。原告述称复诊时王医生告知其静滴先锋七日，但病志上无此记载。原告注射二天后，自觉双耳流脓，于2月26日、3月2日至中国医科大学附属第一医院就诊。3月3日，原告至被告处要求转至北京同仁医院继续治疗，当日，为原告进行初诊的那医生在原告门诊病历上补充记载：诊断1、外耳道湿疹2、中耳炎抗炎对症那学武医生签名。3月5日至4月13日期间，原告多次至北京同仁医院门诊就诊，同年5月5日至15日，原告入住北京同仁医院，该院为原告实施了右耳开放式乳突根治术＋鼓室成形术（Ⅰ型）＋耳甲腔成形术。住院期间，原告为二级护理。护理人为原告之妻刘凤荣，城镇户口。原告在被告处及中国医科大学附属第一医院、中国人民解放军医院、北京同仁医院就诊及住院共花费16329.56元，另查明，原告在北京同仁医院出院后花费治疗费14438.48元，总计花费医疗费30768.04元。
原告在首都医科大学附属北京同仁医院（以下简称北京同仁医院）手术治疗后，于2010年6月11日，以该医院在手术过程中存在过失为由对该医院提起诉讼，要求赔偿医疗费、误工费、伙食补助费、陪护费、交通费、后续治疗费、精神抚慰金、营养费、住宿费等各项经济损失，该案在审理过程中，经司法鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见为“患者南凤翔罹患双耳慢性化脓性中耳炎、双耳混合型聋，早期抗炎对症治疗效果不佳，最终需行手术治疗，其术后听力改善不佳，主要与耳部疾病程度严重有关。北京同仁医院在对患者南凤翔的诊疗过程中，对其采取治疗措施基本符合诊疗原则，但在术后门诊复查阶段在完善细菌培养等检查及医患沟通方面存在不足，与患者最终损害后果之间具有轻微因果关系，建议法医学参与度理论数值B级（理论系数值10%，参与度参考范围1-20%）”北京市东城区人民法院2011年11月30日出具（2010）东民初字第05772号民事判决书，判决被告北京同仁医院赔偿原告南凤翔医疗费1480元，误工费400元，交通费600元，精神损害抚慰金5000元，营养费100元，住宿费48元。
另查，自2007年2月至2008年12月，原告曾因耳痒且反复发作，至辽宁医学院附属第一医院门诊就诊，该院对于原告的耳部疾病诊断为：外耳道湿疹、左鼓膜张部穿孔、右鼓膜内陷、外耳道炎。原告称在该院几次诊疗后，病情治愈。但在门诊病历中无治愈记载。
本案审理过程中，2010年3月12日，被告锦州市中心医院提出医疗事故鉴定申请，经本院委托锦州市医学会对原告在被告医院诊疗行为进行医疗事故鉴定。同年9月6日，锦州市医学会作出锦医鉴（2010）20号医疗事故技术鉴定书（以下简称市医学会鉴定文书），专家分析意见为：1、院方的诊断和治疗都是正确的，患者外耳道湿疹存在，不适于滴耳液外用，鼓膜存在大穿孔，且无肉芽，考虑患者是单纯性化脓性中耳炎可能性大，应给予抗炎对症治疗。且北京同仁医院和中国医大附属第一医院也建议抗炎对症治疗，后炎症未控制住而建议手术治疗。2、北京同仁医院病志记载：双耳听力下降6年，提示就诊前已有听力下降。3、患者于辽宁医学院附属第一医院就诊时无鼓膜穿孔，于锦州市中心医院、中国医大附属第一医院和北京同仁医院就诊时（2月12日—3月12日）出现双耳流脓，可考虑为慢性化脓性中耳炎加重成急性发作，是疾病本身发展所致。综上医方在给患者的诊治过程中无违法违规行为，诊断治疗正确，医疗行为与人身损害后果之间无因果关系。结论为不构成医疗事故。
锦州市医学会医疗事故技术鉴定书向原、被告双方依法送达后，原告对此鉴定结论不服，向本院提出医疗过错鉴定及伤残等级、后续治疗费的鉴定申请。经锦州市中级人民法院组织双方当事人抽签选取了北京法源司法科学证据鉴定中心作为鉴定机构。2011年3月17日，该鉴定中心出具（京）法源司鉴（2010）临鉴字第488号法医学鉴定意见书（以下简称北京法源鉴定文书），第一、在被告是否具有医疗过错方面，认为：1、通过审查送检门诊病历，缺乏疾病诊断和用药记录，后期具有“1、外耳道湿疹，2、中耳炎。抗炎对症”的添加内容，说明被告医院的门诊病历记录不符合病历书写规范。对于外耳道湿疹，原则上以局部外用药物及口服抗过敏药物为主，合并感染可服用抗生素。外耳道局部可运用针对湿疹治疗的药膏以达到清洁、干燥、消炎目的。审查2009年2月12日门诊病历缺乏针对外耳道湿疹的全身和局部用药措施，不符合治疗原则和要求。2、审查门诊病历，仅记载“先锋皮试，0.9%NS＋凡林静滴”，缺乏就诊日期、病情主诉、临床查体所见、临床诊断、抽吸脓液的处置以及脓液的量、色、性状等记录，不符合病历书写规范。在病情治疗方面，结合其既往外耳道湿疹的病史，应考虑在此基础上合并感染的可能性，治疗上应结合全身和局部用药的原则，故就病历记载而言，该日门诊治疗方法存在缺陷。3、根据中国医科大学附属第一医院和北京同仁医院的病历记载，患者双耳病变于2009年2月26日至3月5日期间有明显的进展和加重，尤以右耳为著，也说明患者在此期间的诊疗效果欠佳。综上，被告锦州市中心医院在门诊接诊患者的两次诊疗过程中，未按照病历书写规范记载诊疗行为及临床用药方法，因此医院的诊疗行为存在医疗过错。但本例属于门诊就医行为，有别于住院治疗，患者在就医和选择医院方面具有主动性，病情的治疗除药物之外，还受患者自身因素的影响。结合患者双耳病变在2月26日至3月5日期间明显进展和加重，原有病变及此次患耳的治疗情况，故锦州市中心医院在对患者南凤祥的诊疗过程中存在一定医疗过错，与患者南凤祥双耳湿疹病变的治疗效果和病情发展具有一定的不良影响，建议法医学参与度理论数值B级（理论系数值10%-参与度参考范围1-20%）。第二、根据听力检查结果，南凤祥术前双耳听力障碍的伤残等级评定为十级伤残，目前双耳听力障碍的伤残等级评定为九级伤残。第三、根据目前情况，南凤祥具有配戴助听器的适应征，暂无需特殊药物治疗，建议每半年门诊复诊1次。若再次出现耳部流水现象，则需及时就医，并根据临床专科医师建议采取适当治疗措施。具体后续治疗费用及助听器费用问题，因不确定因素较多，本次鉴定难以提供明确的意见。为此次鉴定，原告支付1、鉴定检查费及交通费（其中包括2010年11月18日花费298元、12月7日花费878.5元）共计1176.5元；2、鉴定费9150元、交通费1349元、住宿费80元、鉴定人出庭费2020元。上述1、2项合计13775.5元。
北京法源鉴定文书向原、被告双方依法送达后，原告认为北京法源鉴定中心存在违法违规之处并向北京市司法局进行投诉。2011年9月26日，北京市司法局作出答复，认为北京法源鉴定中心存在审查鉴定材料不严、司法鉴定协议书不符合司法部发布的范本规定的内容格式要求、鉴定人未签字、鉴定书中对病情的检案摘要不严谨不客观的问题。
本案在诉讼过程中，原告于2012年12月24日提出重新鉴定的申请，经锦州市中级人民法院组织双方当事人抽签选取了法大法庭科学技术鉴定研究所作为鉴定机构。2014年8月2日，该鉴定机构出具法大（2013）医鉴字第1418号司法鉴定意见书（以下简称法大鉴定意见书）。该鉴定意见书二检案摘要（二）资料摘要2、锦州市中心医院南凤翔门诊病历摘抄记载：2009年2月12日，外耳道湿疹，双耳听力差。查：左骨膜内陷，右鼓膜似一穿孔。查听力。办理转院手续时添加（此处文字在鉴定报告中为斜体加重标记）：诊断：1、外耳道湿疹，2、中耳炎。抗炎对症。该鉴定意见书三、鉴定过程记载的医患双方的意见为：患方认为，医方存在如下医疗过失：1、首次门诊病历记载不规范，无诊断、治疗意见等；主诉只记载“外耳道湿疹，听力差”，严重失实；查体误记“左鼓膜内陷，右鼓膜似一穿孔”；误诊，耳内长有黑毛的霉菌、耳内积液没有看出来；未完成诊疗全程，看半截子病；耳声发射和鼓室图检查报告的结论有误。2、复诊病例记载不规范，无就诊时间、主诉、病史、查体等；误诊，造成霉菌感染；违反中耳炎的治疗原则。3、私自在首次就诊病例中添加内容：诊断：外耳道湿疹，中耳炎。抗炎对症。总之，医方之医疗过错导致患者目前双耳听力下降的实际损害后果。医方认为：1、患者患有双耳慢性化脓性中耳炎，其听力下降系自身疾病所致。2、南凤翔首次就诊时，医生给其记录病史，查体，记录阳性体征，并开具辅助检查，患者去做检查，之后便没有记录，可能原因之一，患者当天并未返回经治医生处，故而门诊病志并未完成……具体是什么原因，当时未完成病志，医生记不清了。3、关于2009年2月24日的诊疗：医生的处置意见为静点头孢2天，是经验用药，未做细菌培养，药敏试验，即使行细菌培养也需要在3日后出结果，这3天内因其右耳内有脓，也需经验用药。同时患者也提到右耳有脓，并进行了局部吸脓，处理还是比较恰当的。该鉴定意见四、检查记录记载：被鉴定人南凤翔于2013年8月1日来我所接受检查。自诉目前情况：双耳听力下降。检查所见：步入检查室，神清、语利，健康状况良好，查体合作。本所电测听检查：气导：右耳语言区听阈65dB，左耳语言区听阈63dB。骨导：右耳语言区听阈36dB，左耳语言区听阈42dB。右耳鼓室图呈B型。本所听觉电生理检查：ABR检查：Click刺激：右耳阈值95dBnHL，左耳阈值75dBnHL。40HzAERP检查：Click刺激：右耳阈值65dBnHL，左耳阈值60dBnHL。预估听力水平：右耳：中等重度听觉障碍（高频区听力下降明显）；左耳：中等重度听觉障碍。该鉴定意见书的分析说明内容为：根据现有鉴定材料，并请有关专家会诊，现就相关问题分析如下：（一）锦州市中心医院对被鉴定人南凤翔诊疗行为评价1、被鉴定人南凤翔因外耳道湿疹、双耳听力差于2009年2月12日到锦州市中心医院门诊就诊，查体见左鼓膜内陷，右鼓膜似一穿孔。同日耳声发射测试报告：左耳容积4.55ml；右耳呈B型鼓室图，容积3.55ml。结论：左、右耳混合病变（鼓膜穿孔）。现审查送检门诊病历材料，仅书面记录主诉、查体及辅助检查的情况，而缺乏疾病诊断、处理意见的记载。该院上述医疗行为，在形式上不符合病历书写规范，在实质上也给客观、准确评判其是否存在医疗过错带来困难。根据被鉴定人南凤翔的病情特点及2009年2月26日中国医科大学附属第一医院、2009年3月5日北京同仁医院的诊疗经过来看，被鉴定人南凤翔双耳化脓性中耳炎、外耳道炎的诊断成立。但从2009年2月12日南凤翔首次就诊情况看，其未有耳内间断或持续性流脓的主诉，查体亦未见鼓膜明显穿孔及脓性分泌物，也缺少颞骨影像学资料，认定当时已存在中耳炎、外耳炎依据不足。被鉴定人南凤翔陈述该日门诊就诊后，接诊医师嘱其服用抗生素治疗，故其在外店购“头孢”药物服用7天。医方在陈述材料中表示“具体是什么原因，当时未完成病志，记不得了”。患者陈述情况因无相关书面材料佐证，也得不到医方确认，本次鉴定不予评价。2、被鉴定人南凤翔于2009年2月24日再次就诊，医患双方确认该次就诊时患者耳内有脓液并予吸出的诊疗事实。现审查门诊病历，仅书面记载“先锋皮试，0.9%NS＋凡林静滴”的处理意见，而缺少就诊日期、主诉、临床查体所见、临床诊断、抽吸脓液的处置等记录，违反病历书写规范。对于患者复诊时临床症状体征出现新的变化、既往用药等情况，经治医生对此应给以足够的关注。“外耳道湿疹”基础上出现耳内脓液，临床上应考虑合并感染的可能性。而本例，锦州市中心医院的二次就诊病历仅有处理意见的记载，缺少主诉、临床查体所见、临床诊断等记录，说明该院对被鉴定人南凤翔的病情变化未给予充分重视，存在检查不全面、鉴别诊断不充分的医疗行为的不当。在治疗上，被鉴定人南凤翔在既往“口服头孢”病情加重的情况下，静脉滴注凡林（亦属头孢类药物）的治疗方案存在一定的不足。3、关于被鉴定人南凤翔所述“双耳霉菌”。被鉴定人南凤翔二次就诊后第三天（2009年2月26日），经中国医科大学附属第一医院诊断为双耳鼓膜穿孔、慢性化脓性中耳炎，并建议入院手术治疗及达克宁外用。由于锦州市中心医院在对被鉴定人南凤翔的两次门诊诊疗过程中，未对其双耳所见进行详细描述记载，亦未行病原学培养等检查，对于被鉴定人南凤翔当时是否属于“霉菌感染”，现难以明确。即：依据现有材料，既不能认定、也不能排除被鉴定人南凤翔外耳道霉菌感染的可能。（二）南凤翔术前及目前的残疾程度评定被鉴定人南凤翔目前遗留双耳中等重度听觉障碍。参照《医疗事故分级标准（试行）》，南凤翔双耳听觉障碍的残疾程度属八级（三级丙等医疗事故）。参照GB18667-2002，《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，被鉴定人南凤翔双耳听觉障碍符合第4.8.2条第d）之规定，其残疾程度属Ⅷ级。而对于南凤翔2009年5月7日右耳开放性乳突根治、鼓室成形术前的双耳听力障碍情况，因我无法行法医学检验，现难以客观准确评定。应委托方要求，仅根据病例中所记载的听力检查情况给出书面审查意见。北京同仁医院临床听力学中心南凤翔2009年3月5日听力记录表显示：500、1000、2000Hz纯音气导听阈均值右耳约67dB、左耳约37dB。参照《医疗事故分级标准（试行）》，南凤翔术前双耳听觉障碍的残疾程度属十级（三级戊等医疗事故）。参照GB18667-2002，《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，南凤翔术前双耳听觉障碍符合第4.10.1条第1）之规定，残疾程度属X级。（三）锦州市中心医院的诊疗过失与南凤翔不良后果的因果关系分析被鉴定人南凤翔目前遗留双耳中等重度听觉障碍等不良后果。考虑主要与其所患慢性化脓性中耳炎相关。慢性化脓性中耳炎，是指中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，在临床上较为常见，以耳内长期间歇或持续性流脓、鼓膜穿孔及听力下降为特点。其常见病因有：急性炎症迁延不愈、咽鼓管功能异常、机体抵抗力下降等。结合本例被鉴定人南凤翔具体情况：（1）南凤翔既往存在双耳病史：2007年2月出现耳道痒的症状，临床诊断为外耳湿疹；同年3月出现听力下降，左耳鼓膜紧张部穿孔，右耳鼓膜内陷；2008年12月临床诊断为外耳道炎、左鼓膜穿孔。（2）南凤翔2009年2月26日于中国医科大学附属第一医院门诊检查见双耳鼓膜穿孔，诊断为双耳慢性化脓性中耳炎，给予达克宁外用等处理；2009年3月5日于北京同仁医院门诊时“近十余天右耳流水，听力差”，检查可见双耳道潮，湿疹样变，双鼓膜紧张部打穿孔，给予消炎治疗；并于同年5月7日行右耳开放性乳突根治、鼓室成形术。虽经上述积极治疗，目前仍致双耳中等重度听觉障碍之结果。故此，鉴定机构认为：被鉴定人南凤翔所患疾病自身的不良转归是导致其不良后果的主要原因。（3）锦州市中心医院在对被鉴定人南凤翔的两次门诊诊疗过程中，未按病历书写规范记载诊疗行为，未对病情变化给予充分重视，可能存在检查不全面、鉴别诊断不充分及临床用药存在一定的不足等医疗不当行为，在一定程度对被鉴定人南凤翔的两次耳部病变的治疗效果和病情发展具有不利影响。因此，鉴定机构认为，医方之医疗过失与被鉴定人南凤翔目前不良后果之间存在一定程度的关联。综上所述，鉴定机构认为：被鉴定人南凤翔自身疾病的不良转归是决定其不良后果的主要原因；锦州市中心医院医疗行为的不当，在一定程度上影响被鉴定人南凤翔获得更好治疗效果的可能性，亦与其不良后果存在一定程度的关联，作用轻微。六、鉴定意见（一）锦州市中心医院在对被鉴定人南凤翔的两次门诊诊疗过程中，存在未按照病历书写规范记载诊疗行为，未对病情变化给予充分重视，存在检查不全面、鉴别诊断不充分，及临床用药存在一定的不足等医疗行为的不当。（二）参照《医疗事故分级标准（试行）》，被鉴定人南凤翔术前双耳听觉障碍的残疾程度属X级，目前双耳听觉障碍的残疾程度属Ⅷ级。（三）被鉴定人南凤翔自身疾病的不良转归是决定其不良后果的主要原因；锦州市中心医院医疗行为的不当，在一定程度上影响被鉴定人南凤翔获得更好治疗效果的可能性，与其不良后果存在一定程度的关联，作用轻微。为此次鉴定，原告支付鉴定费9000元、交通费及住宿费1871元、鉴定人出庭费3411.08元，上述合计14282.08元。
法大鉴定文书向原、被告双方依法送达后，原告认为法大法庭科学技术鉴定研究所存在违法违规之处向北京市司法局进行投诉。2014年10月15日，北京市司法局作出（2014）169号答复，内容为：经审查，南凤翔反映的《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》第五条第四款“每项司法鉴定业务有三名以上鉴定人”的规定是对鉴定机构申请从事某项司法鉴定业务的规定，不是具体每件鉴定事项的鉴定人数要求。根据《司法鉴定程序通则》第十九条规定“司法鉴定机构对同一鉴定事项，应当指定或者选择二名司法鉴定人共同进行鉴定”，因此南凤翔投诉的鉴定事项有两名鉴定人符合相关规定。南凤翔反映的被投诉人黑鉴定问题经审查未发现。南凤翔反映的其他内容均为对鉴定意见的异议，不属于我局处理投诉的范围，建议南凤翔通过向委托人申请重新鉴定，法庭庭审质证或鉴定人出庭作证等法律途径解决。我局不具备追究责任人刑事责任、责令重新（补充）鉴定的职权。
原告不服北京市司法局的上述答复以北京市司法局为被告、法大法庭科学技术鉴定研究所为第三人向北京市西城区人民法院提起行政诉讼，请求撤销（2014）169号回复并申请本案中止审理，2015年2月15日北京市西城区人民法院作出（2015）西行初字第98号行政判决书，结果为判决驳回原告南凤翔的诉讼请求，原告南凤翔对此判决不服，提起上诉，并申请本案恢复审理。诉讼过程中，原告对法大的鉴定结论提出异议，认为被告偷改病历、违反诊疗常规误诊错误用药、病历书写不规范应承担全部责任。对此，原告申请鉴定人出庭，鉴定人出庭接受了当事人的质询。
原审法院认为，本案的主要争议焦点一、被告对原告的诊疗过程是否具有医疗过错以及原告现在的双耳症状是否与被告的治疗行为存在因果关系；二、原告合理的损失数额。
关于第一个焦点问题，本案经锦州市医学会、北京法源司法科学证据鉴定中心和法大法庭科学技术鉴定研究所进行鉴定，首先关于锦州市医学会的鉴定结论，鉴定结论为医方在给患者的诊治过程中无违法违规行为，诊断治疗正确，医疗行为与人身损害后果之间无因果关系。结论为不构成医疗事故。通过法庭调查，被告对原告的诊疗过程未按照病历书写规范记载诊疗行为及临床用药方法。故锦州市医学会鉴定结论以“医方无违法违规行为”为由，否定被告具有医疗过错，缺乏事实依据，本院不予采纳。北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定的结论为：被告在对原告的诊疗过程中存在一定医疗过错，与原告双耳湿疹病变的治疗效果和病情发展具有一定的不良影响，建议法医学参与度理论数值B级。对于该结论，北京市司法局对原告南凤祥反映鉴定部门存在的问题作出答复，认为北京法源鉴定中心存在审查鉴定材料不严，司法鉴定协议书不符合司法部发布的范本规定的内容格式要求，鉴定人未签字，鉴定书中对病情的检案摘要不严谨不客观的问题。故对此鉴定结论不予采信。关于法大法庭的鉴定结论，原告提出被告在病历中私自添加内容即被告医院2009年2月12日门诊病历，添加诊断：1、外耳道湿疹，2、中耳炎。抗炎对症。被告的诊疗行为存在病历书写不规范，误诊及错误用药问题，法大出具的鉴定意见书对病历添加内容以办理转院手续时添加斜体加重标记，且在鉴定过程中，原告提出的上述问题均向鉴定机构陈述，此陈述在法大的鉴定意见书患方意见中均有记载，法大的鉴定结论结合医患双方的陈述及提供的鉴定材料进行了分析说明，且鉴定人当庭接受当事人质询，故法大的鉴定结论符合法律程序，鉴定结论较为客观，应予采纳。原告提出的申请重新鉴定问题，不符合法定条件，不予支持。根据法大的鉴定意见，被告因诊疗过错给原告造成的各项合理损失按其应负责任应予赔偿。由于鉴定结论中被鉴定人南凤翔自身疾病的不良转归是决定其不良后果的主要原因；被告医院的医疗行为的不当，在一定程度上影响被鉴定人南凤翔获得更好治疗效果的可能性，与其不良后果存在一定程度的关联，作用轻微，故被告应按照20％的比例承担赔偿责任为宜。至于原告诉称被告的诊疗行为具有完全过错，应当承担100%的赔偿责任的观点因无证据支持本院不予采纳。原告的合理损失包括医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通费、精神抚慰金等。医疗费，以原告提供票据为准，因被告具有一定医疗过错，对于原告治疗效果和病情发展具有一定的不良影响，应予赔偿。后期治疗费，因未实际发生，且鉴定机构未出具鉴定意见，本案不予调整。误工费，是指当事人误工期间减少的收入。因原告认可其单位在其治疗期间未扣发工资，故对误工费本院不予保护。护理费，因护理人员刘凤荣系退休人员，因原告检查治疗及诉讼未实际发生误工损失，故护理费本院不予保护。住院伙食补助费，原告请求按每天50元予以计算，予以支持。残疾赔偿金，在原告起诉北京同仁医院的案件中，依据北京同仁医院2009年6月30日病志记载原告术前术后听力无变化，鉴定结论认定北京同仁医院在对患者南凤翔的诊疗过程中，采取手术治疗方案，符合诊疗原则，其过错在于在术后门诊复查阶段在完善细菌培养等检查及医患沟通方面存在不足，且依据法大的鉴定结论，本案被告的过错与原告目前的不良后果有因果关系，因此，应以法大鉴定意见原告目前双耳听力障碍的伤残等级计算残疾赔偿金，不应以术前的伤残等级计算，原告已满62周岁，按照本地区上一年度城镇居民人均可支配性收入计算18年。交通费结合原告提供的交通票据及到各院实际治疗情况按3000元计算。营养费，因病志中无加强营养的医嘱，故本院不予保护。残疾用具费（助听器），因原告未提供相关的票据证明其实际花费数额，故本案不予调整。上述被告应赔偿的费用由被告按照20%的责任比例赔偿。精神损害抚慰金，因原告的后果主要是其自身疾病所致，被告对原告的损失仅承担20%责任，属轻微责任，酌情给付5000元为宜。综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第三款、第二十一条、第二十二条、第二十五条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，案件本院审判委员会讨论决定，判决如下：
一、被告锦州市中心医院于本判决生效后10日内赔偿原告南凤翔医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、交通费、住宿费等各项经济损失合计人民币34477.84元；（详见赔偿明细表）；二、被告锦州市中心医院于本判决生效后10日内赔偿原告南凤翔精神抚慰金5000元；三、驳回原告其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2320元，邮寄费100元，由原、被告各负担1210元（原告已交纳2420元，被告于判决生效后10日内给付原告）。鉴定费及因鉴定实际支出的费用合计28057.58元，由原告负担8057.08元，被告负担20000元（原告已交纳28057.58元，被告于本判决生效后10日内给付原告）。
上诉人南凤翔上诉称，请求二审法院：一、依法撤销（2012）古民一初字第00460号民事判决。二、依法改判，被上诉人赔偿上诉人全部经济损失（按照原审主张标准）；三、一、二审诉讼费、鉴定费和为鉴定支出的相关费用，由被上诉人负担。事实和理由：一、原审法院违法采用虚假鉴定进行审判。上诉人与被上诉人医疗纠纷赔偿一案，古塔区人民法院委托法大法庭科学技术鉴定研究所进行医疗过错司法鉴定。法大法庭科学技术鉴定研究所弃真实有效的原始病历复印件不用，硬性使用医生在距第一次就诊二十天后，利用办理转院手续之机，偷改病历，擅自给第一次就诊添加诊断：“1、外耳道湿疹；2、中耳炎抗生对症”的病历故意作虚假鉴定，该鉴定在程序上严重违法。上诉人在本次诊疗过程四家医院原始病历记载均没有外耳道湿疹的表现和诊断。原审法院采用虚假鉴定做审判依据，以构成严重违法，或者说顶风作浪，故意制造冤假错案。二、原审法院不支持原告提供被告违反诊疗常规的证据。上诉人向原审法院提出被告违反诊疗常规问题，并提供了“实用耳鼻咽喉科学一书856页关于单纯型中耳炎的治疗方法，原审法院不予采信”。在本次诊疗活动中，被告不仅对外耳道炎和霉菌误诊，而且违反诊疗常规，对单纯型慢性化脓性中耳炎，未采取细菌培养和药敏试验，针对性的局部用药。而错误的全身用药，在吃头孢病情加重的情况下，又给予凡林（属头孢类），静脉滴注两天，造成菌群失调重叠感染。原审法院不予采信该证据，以致造成错判、错案。三、原审法院不支持原告提出被告病历记载不规范，致鉴定结论严重失实的主张。被告病历记载不规范，致2009年2月12日和2009年2月24日就诊情况无法进行鉴定。原审法院视而不见，仍违法采用该鉴定进行审判。锦州市中心医院在2009年2月12日和2009年2月24日两次就诊中，包括就诊日期、内容、符号和医生、护士签名在内一共只书写48个字。其中，一句完整的话还记的是左右相反即：“左鼓膜内陷，右鼓膜似一穿孔”。辽宁医学院附属第一医院病历记载两人次均是“左鼓膜似一穿孔，右鼓膜内陷。”尤其是2009年2月24日连就诊日期都没有，病历只记载“先锋皮试，0.9%ns＋凡林静滴”，致法大法庭科学技术鉴定研究所对该日门诊无法进行鉴定。以至该鉴定结论严重失实，原审法院仍采信该鉴定违法审判。导致错案。四、该鉴定文书缺少授权人签字盖章是无效的黑鉴定。五、原审判决认定事实错误。原审认定“原告的合理损失包括医疗费、住院伙食费、残疾赔偿金、交通费、精神抚慰金等。”对原告主张的误工费、护理费、营养费、精神抚慰金、交通费、住宿费、残疾用具费、后续治疗费均未予支持或部分支持。上诉人认为原审以上认定的事实存在错误或部分错误。1、关于残疾人用具费的问题。原审认定残疾用具费（助听器），因原告未提供相关票据证明实际花费数额，故本案不予调整。法大法庭科学技术鉴定研究所对上诉人的伤残评定“双耳中等重度听觉障碍”、“残疾程度属八级”。配带助听器是必须的。但在原告因经济困难无力支付大额残疾用具的情况下，可以参考当地医疗机构给出的合理价格，或网上收取助听器、查找价格给出合理赔偿。原审法院仅以未提供先关票据而不予调整，实属错误。2、关于误工费的问题。原审认为原告在治疗期间未扣罚工资，故其误工费未予支持。原告是产业工人，误工必须扣发工资，原告在原审中实事求是讲明自己在治疗期间未扣罚工资，但自己放弃年假休假与同班工人换工的条件下单位才同意的。原告因被告的医疗损害，实际确有误工损失，原审法院对该损失不予认定的是错误的。3、关于护理费的问题，原审认为护理人员系退休人员，因检查治疗及诉讼未实际发生误工损失，故护理费本院不予保护。上诉人认为此节没有事实和法律依据。并且原审法院对法律规定的“护理费”的理解存在偏差。首先“护理费”是指受害人因遭受人身损害，生活无法自理需要他人护理而受到的损失，而不是护理人员的误工损失，护理费的计算可以参照护理人的误工费，其次受害人的亲属和配偶进行看护时，虽然表面上没有支出费用，但是这种看护活动仍有金钱价值，此种亲情行为不能施惠于加害人。另外，在庭审时审判长同意原告说护理费用钱不多，按照原请求计算，并让原告写下同意书面材料，现在看是愚弄原告，故原告请求按新的护理费标准由被告支付。4、关于精神损害抚慰金的问题。原审认为“因原告的后果主要是其自身疾病所致，被告对原告的损失仅承担20%责任，属轻微责任，酌情给付5000元为宜。”该说法没有法律依据，原审在判决中没有引用相关的法律规定，上诉人也未查到任何相关的法律条文。上诉人认为，原审法院在审判中，确认了被告在诊疗过程中存在一定的医疗过错，并致原告伤残终生，此损害不仅及于原告身体，并且因其要接受后续治疗，常年配带残疾用具，不能如正常人参与工作生活等后果，对一个原本身体健康的成年人，其精神损害可想而知。这种损害赔偿不能因侵害人的过错程度确定，也不能在损失确定后依据过错程序在侵害人和被害人之间划分，此侵害责任完全由加害人承担。5、关于交通费问题。原告认为，原审判决认定的原告交通费损失明显偏少，与原告实际支出明显不符，交通费应依据相关票据和就诊次数实际赔偿。6、关于住宿费问题，原审判决中没有体现出为，上诉人认为应以实际损失赔偿。7、关于营养费，原审认为因病志中增加营养的医嘱本院不予保护，患者需要增加营养，这是众所周知的事实，况且同仁医院出院通知书中有增加营养的医嘱。故也应该赔偿。8、关于后续治疗费问题，原审认为，后期治疗费，因未实际发生，因鉴定机构未出具鉴定意见，本案不予调整。上诉人认为鉴定机构未出具相关鉴定意见是鉴定机构的失职，上诉人认为，根据病情确需后期治疗，应依据实际发生或同被告协商确定。9、关于残疾赔偿金，从评定残疾时2014年8月2日时年满61周岁，原审误以18年计算，应当按照19年计算。10、住院伙食补助费，原审按一人计算是错误的，应按两人计算。六、原审适用法律错误。原审引用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第一项，在本案中并不适用。因为，使用该条文的前提是“因侵权致人精神损害，但并未造成严重后果”。上诉人认为，原审认定被告在诊疗过程中存在一定医疗过错，并致原告八级伤残后果严重，精神损失明显，原告的精神抚慰金酌情给付5000元为宜，明显错误，应予足额赔偿。
上诉人锦州市中心医院辩称，1、南凤翔提出的上诉意见基于他认为法大的鉴定是违法的，否认法大鉴定作为判决依据，我们针对该观点中鉴定的异议不做答辩。2、关于中心医院在诊疗过程中出现的问题，一审判决中使用了法大的鉴定书，对中心医院治疗行为有具体评价，因此认为我方承担本案的次要和轻微责任。3、关于南凤翔提出医疗费、住院伙食费、残疾赔偿金、交通费、误工费、护理费、营养费、精神抚慰金、住宿费、残疾用具费、后续治疗费同意原审判决意见。
上诉人锦州市中心医院上诉称，请求二审法院：一、撤销锦州市古塔区人民法院（2012）古民一初字第00460号民事判决，依法改判或发回原审法院重审。事实与理由：上诉意见基于对法大鉴定没有异议。根据计算明细可以体现是按照八级伤残计算的赔偿金，判决没有依据。一、原审法院判决上诉人赔偿残疾赔偿金是按八级伤残计算，此判决没有依据，因为经法院采纳《法大》鉴定文书也记载南凤翔术前伤残程度为十级，目前的程度是八级残。既然判决书在本院认为：“本案被告过错与目前的不良后果有因果关系，因此以法大鉴定意见原告目前双耳听力障碍的伤残等级计算。”那么，如何理解鉴定意见给出的“术前十级，术后八级”？如果上诉人承担目前的等级责任，便等于不承担术前十级的责任，应是承担十级到八级的责任。如果让上诉人承担术前等级责任，则不应承担目前等级责任，应是承担十级责任，而不承担九级到八级责任。而判决书的判决结果并不是让上诉人承担目前等级责任，而是让上诉人承担术前十级和目前八级的全部责任。这种判决是不妥的。二、《法大》鉴定意见指出：“上诉人行为与被上诉人行为后果存在一定程度的关联，作用轻微。”在此点上，能够说明：上诉人的行为与被上诉人的后果没有因果关系，另外，关联性是轻微的，不是承担20%责任，仅是轻微责任，即1-20%之间考虑。原审庭审中鉴定人出庭接受质证，表示轻微责任是0-20%之间，一般为10%。三、原审法院判决“案件受理费2320元，由上诉人、被上诉人各负担1160元”、“鉴定费及因鉴定实际支出费用合计28157.58元，由被上诉人负担8157.08元，上诉人负担20000元”，上诉人认为以上两项费用法院分配给上诉人负担的部分不合理。上诉人负担的费用应当按照上诉人承担赔偿责任的比例计算。
上诉人南凤翔辩称，1、该案经过三次鉴定，第一次结论是以病历记载外耳道湿疹为基础做出的；第二次结论没有采用未经更改原审病历，鉴定结论仍是以外耳道湿疹为基础；第三次鉴定结论硬性使用医生更改添加诊断的病历作为鉴定依据。2、锦州市中心医院对病情误诊，错误用药，致耳鸣、耳聋。3、2012年2月12日和24日的病历记载不规范，致使无法鉴定或者鉴定结论不准确。4、中国医科大学附属第一医院的术前报告不能作为认定听力或者伤残程度的依据。故应驳回锦州市中心医院的上诉，支持南凤翔的上诉请求。
经审理查明，一审查明事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案争议焦点一是上诉人南凤翔医疗损害赔偿计算标准、数额及责任的认定；二是本案诉讼费和鉴定费的负担。关于第一个焦点问题，上诉人锦州市中心医院上诉称，按照最后一次鉴定意见给出的“术前十级，术后八级”，上诉人锦州市中心医院承担的应为术前十级的赔偿标准，不应以术后八级标准计算。同时，上诉人南凤翔认为，鉴定意见不应采信，上诉人锦州市中心医院应对上诉人南凤翔的医疗损害结果承担全部责任。本案审理过程中有三个鉴定结论意见，分别是由锦州市医学会、北京法源司法科学证据鉴定中心和法大法庭科学技术鉴定研究所作出。原审法院采信法大的鉴定意见，并驳回南凤翔重新鉴定的申请，有事实和法律依据，本院予以支持，故对上诉人南凤翔此项上诉请求，本院不予支持。结合法大作出的鉴定意见的依据和整体内容，客观分析和认定上诉人锦州市中心医院存在医疗过错行为与上诉人南凤翔术后八级残之间的因果关系，即为存在一定程度的关联，作用轻微（1-20%之间）。原审法院结合本案中上诉人南凤翔医疗损害结果、上诉人锦州市中心医院医疗行为过错程度，为缓解医患矛盾，认定上诉人承担20%的责任并无不当，故对上诉人锦州市中心医院的此项上诉请求，本院不予支持。关于上诉人南凤翔医疗损害赔偿数额问题，原审法院结合上诉人南凤翔医治过程中实际发生的费用数额和本地区经济水平综合认定；对尚未发生和后续治疗的费用，可另行主张权利。原审认定此节事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。关于本案诉讼费和鉴定费的负担问题，原审法院结合上诉人锦州市中心医院的医疗行为与上诉人南凤翔医疗损害之间的因果关系、责任比例和本案案由的具体情况，判决案件诉讼费和鉴定费当事人的负担比例，符合法律规定，故对上诉人锦州市中心医院的此项上诉请求，本院不予支持。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4640元，其中2320元由上诉人锦州市中心医院负担；2320元由上诉人南凤翔负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 钟 鸣
审 判 员 王争妍
代理审判员 张楠楠
二〇一五年八月四日
书 记 员 李言蹊