上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沪一中民一（民）终字第542号
上诉人（原审原告）秦志兰。
上诉人（原审原告）赵军
上诉人（原审原告）赵强。
上诉人（原审原告）赵杰。
被上诉人（原审被告）上海市第六人民医院。
上诉人秦志兰、赵军、赵强、赵杰因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2013）徐民一（民）初字第6766号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年2月25日立案受理后，依法组成合议庭，并于2014年3月18日公开开庭进行了审理，上诉人秦志兰、赵杰、赵军及上诉人秦志兰、赵军、赵强、赵杰的共同委托代理人刘某，被上诉人的委托代理人沈某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明，2012年12月5日12时48分患者赵某因“气急一周”至上海市第六人民医院处急诊。心电图检查示：窦性心率，左前分支传导阻滞；V1-V3ST段抬高，Ⅰ、aVL、V5、V6ST段水平型压低，T波倒置。胸片报告：两肺纹理增多，左侧胸膜增厚，心影增大，主动脉弓钙化。超敏肌钙蛋白-Ⅰ：0.16ug／L（参考值0-0.04）。心内科会诊后建议复查心梗标志物、血气分析、脑钠肽等指标，患方拒绝并签字。医方给予相应处置后临床症状缓解，血氧饱和度达97-100%。
2012年12月14日患者因“反复活动后胸闷气促2周伴晕厥1次”入住上海市第六人民医院处。据病史记载，患者既往有脑梗、慢支、肺气肿病史。入院查体：神志清醒，气平；血压142／93mmHg；心率78次／分，心音有力，律不齐。初步诊断：①冠心病、劳力性心绞痛；②高血压3级（极高危）、高血压性心脏病、慢性心功能不全、心功能Ⅲ级；③慢性支气管炎；④脑梗后。入院后予Ⅱ级护理，抗血小板、抗凝、降压、扩血管、利尿、强心等治疗。12月15日3时30分，护士巡房时发现患者心跳呼吸停止。上海市第六人民医院即予患者胸外心脏按压、气管插管等措施。患者经抢救无效于5时37分宣告死亡。死亡诊断：①心源性猝死、冠心病；②高血压3级（极高危）、高血压性心脏病、慢性心功能不全、心功能Ⅲ级；③慢性支气管炎；④脑梗后。
上海市第六人民医院在患者死亡后告知家属，如对死因有异议，可按照规定申请尸检。秦志兰在《病人死亡后有关事项告知书》上签名。
秦志兰系赵某之妻，赵军、赵强、赵杰系赵某之子。赵某之父赵新发于1951年去世，赵某之母徐某于1959年去世。秦志兰等认为上海市第六人民医院的诊疗行为存在过错，导致患者死亡，故提起本案诉讼。
原审法院委托上海市医学会进行医疗损害鉴定，该会分析认为：1、患者存在冠心病、高血压、心影增大、慢性阻塞性肺病、脑梗等多种基础疾病。2012年12月14日患者因“反复活动后胸闷气促2周伴晕厥1次”入住市六医院。次日凌晨患者在病房发生猝死，结合患者既往病史（冠心病、高血压、心影增大等），临床表现（胸闷气急）及辅助检查（心电图检查示：窦性心律，左前分支传导阻滞；V1-V3ST段抬高，Ⅰ、aVL、V5、V6ST段水平型压低，T波倒置。超敏肌钙蛋白-Ⅰ：0.16ug／L），心源性猝死可能性大。因未做尸体解剖（患者拒绝），确切的死因难以明确。2、2012年12月5日患者曾因“气急一周”至医方急诊，心电图及肌钙蛋白检查提示存在心肌损害，心内科会诊后建议复查心梗标志物、血气分析、脑钠肽等指标，患者拒绝并签字。医方在患者临床症状缓解、血氧饱和度改善的情况下（达97-100%）予患者回家不违反诊疗规范。3、患者12月14日入院时神清、气平，血压142／93mmHg；心率78次／分，心音有力，生命体征稳定。医方给予Ⅱ级护理不违反规范。4、患者入院时医方对12月5日急诊病史中检查的异常数据未足够重视，未及时复查心肌损伤标志物及心电图，存在过错，但入院后给予了抗血小板、抗凝、降压、扩血管、利尿、强心等针对心血管疾病的治疗，故医方过错与患者突发猝死无因果关系。鉴定意见为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、上海市第六人民医院在医疗活动中存在未及时复查心肌损伤标志物及心电图的过错，但与患者赵某的人身损害结果不存在因果关系。秦志兰等支付鉴定费3，500元。
上海市医学会针对秦志兰等异议出具书面答复如下：1、患者患有慢性阻塞性肺病是客观事实，但该疾病为慢性疾病。患者为猝死，专家组分析认为患者死亡原因为心源性猝死可能性大，故慢阻肺与猝死无因果关系。2、患者虽因“气急”就诊，但门诊心电图及肌钙蛋白检查均提示心肌损害，故医方建议患者查相关指标是对患者认真负责，遗憾的是患方拒绝检查。患者就诊时的主诉并非意味着医生只能考虑该系统疾病。3、患方拒绝尸解是导致确切死因难以明确的原因。专家只能根据现有材料推断为心源性猝死，该推断符合临床思路，科学合理，具体见鉴定书分析意见。
对上述鉴定意见及答复，秦志兰等提出以下异议：1、上海市第六人民医院在患者2012年12月14日入院后未对患者的慢性阻塞性肺部进行治疗存在过错，而鉴定书在描述患者2012年12月5日的就诊过程时故意隐瞒了慢性阻塞性肺病的相关内容；2、鉴定书对患者入院时的描述并不客观，患者主诉是反复活动后胸闷气急两周，并不是病史记载的入院时神清气平；3、护士未按照二级护理的巡视制度（每2小时巡视一次）进行巡房，其发现患者时患者已经死亡，患者具体死亡时间并不明确，故不能认定系心源性猝死；4、对鉴定书认定的上海市第六人民医院的过错无异议，但对其认定该过错与患者死亡无关有异议；5、上海市第六人民医院在患者住院时对于其心脏疾病的诊断是没有依据的。对于患者的死亡原因，在未尸检的情况下，应当按照患者既往病历、当时的情况确认死因，不能用10天前的心电图判断，故不能认定患者系猝死。此外秦志兰等认为，鉴定人仅提交书面意见，未能出庭接受质询，故鉴定意见不能作为定案依据，相关举证责任转移到上海市第六人民医院，上海市第六人民医院应当举证证明其医疗行为没有过错。上海市第六人民医院对鉴定意见及答复均无异议，对于巡视问题，秦志兰等将二级护理规定的每2小时巡视一次的护理要求等同于每2小时进行护理记录，缺乏法律依据，上海市第六人民医院对患者进行二级护理，护士均按照规定每2小时巡视患者，仅在患者病情发生变化时进行相关记录，故上海市第六人民医院并未违反护理要求。
另查明，《综合医院分级护理指导原则（试行）》（2009年7月1日起施行）规定，对于二级护理患者的护理包括以下要点：（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）、根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。
原审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，上海市第六人民医院接受患者治疗，双方形成医患关系，上海市第六人民医院应当对患者进行积极妥善地治疗，判定上海市第六人民医院承担医疗损害责任的前提是其医疗违法行为与患者人身损害后果之间存在因果关系。首先，对本案举证责任分配问题，原审法院认为，秦志兰等根据《中华人民共和国侵权责任法》主张上海市第六人民医院承担医疗损害责任，秦志兰等负有举证证明上海市第六人民医院医疗行为存在过错以及过错与患者人身损害后果之间存在因果关系的义务，故秦志兰等主张鉴定专家未出庭，鉴定意见不应被采信，相应的举证责任转移至上海市第六人民医院，并无依据，原审法院不予采信，故本案的举证责任应由秦志兰等承担。其次，对于是否应采信鉴定意见，原审法院通过综合考虑鉴定意见、书面答复及秦志兰等的异议予以认定：1、秦志兰等认为鉴定书在诊治摘要部分故意隐瞒了患者的慢性阻塞性肺病的相关内容。原审法院认为，鉴定人根据患者病史判断其心源性猝死可能性较大，故在摘录患者病史时，对与心源性猝死无因果关系的慢性阻塞性肺病未予记载并无不当；2、秦志兰等认为上海市第六人民医院在患者住院后未对患者慢性阻塞性肺病进行治疗存在过错。原审法院认为，患者因“气急”就诊，经相关检查提示存在心肌损害，但患者当时拒绝进一步检查，故虽然患者患有慢性阻塞性肺病，亦不能认定患者此次就诊的“气急”表现系因慢性阻塞性肺病导致，因此秦志兰等主张上海市第六人民医院需要对慢性阻塞性肺病进行治疗并无依据；3、秦志兰等主张患者入院主诉是反复活动后胸闷气急两周，但病史记录中记载患者神清气平，因此认为上海市第六人民医院记录有误。原审法院认为，病史中该记录是医生对患者当时的身体表现予以描述，秦志兰等以患者主诉内容否定该描述并无依据；4、上海市第六人民医院在患者死亡后已向患者家属告知尸检权利，但秦志兰等未要求尸检，故对由此产生的法律后果应由秦志兰等承担，此外，鉴定人根据患者病史推论患者死亡原因为心源性猝死可能大，虽然秦志兰等对此不予认可，但并无依据；5、秦志兰等主张上海市第六人民医院未按照二级护理要求每2小时巡房一次，导致未能及时发现患者疾病变化。对此原审法院认为，根据《综合医院分级护理指导原则》规定，二级护理要求每2小时巡视患者，观察病情变化，根据患者病情测量生命体征，实施护理措施及安全措施，根据医嘱，实施治疗、给药措施等，但并未规定不论患者病情是否发生变化，均需进行护理记录，故秦志兰等依据护理记录的记载时间主张上海市第六人民医院违反巡视制度并无依据。综上，上海市医学会组织具有医学专业知识的人员根据法定程序对本案医疗纠纷作出鉴定意见，针对上海市第六人民医院的诊疗行为是否存在过错以及其过错与患者的损害是否有因果关系进行了详细的阐述，鉴定人虽然未能出庭接受质询，但其针对秦志兰等主要异议内容出具了书面答复，已充分说明了相关专业问题，而秦志兰等虽然提出异议，但其异议不足以反驳鉴定意见，对其主张原审法院不予采信，对鉴定意见及答复原审法院予以采信。根据鉴定意见，上海市第六人民医院在对患者的诊疗过程中，相关处置方式并无过错，另虽然在患者入院后未能注意到患者急诊时的一些异常数据，未能及时复查心肌损伤标志物及心电图，但其采取了针对心血管疾病的治疗，故其过错与患者死亡无因果关系，因此秦志兰等要求上海市第六人民医院对患者死亡的损害后果承担民事赔偿责任并无事实根据和法律依据，原审法院不予支持。考虑到上海市第六人民医院在对患者的诊疗过程中存在未能及时复查心肌损伤标志物及心电图的过错，故酌情判令上海市第六人民医院一次性补偿秦志兰等20，000元，以平息医患矛盾。
原审法院据此作出判决：一、驳回秦志兰、赵军、赵强、赵杰全部诉讼请求；二、上海市第六人民医院于判决生效之日起十日内补偿秦志兰、赵军、赵强、赵杰20，000元。案件受理费5，672元，减半收取计2，836元，鉴定费3，500元，共计6，336元，由秦志兰、赵军、赵强、赵杰负担。
原审判决后，上诉人秦志兰等不服，向本院提起上诉，请求撤销原审判决，改判支持上诉人原审的全部诉请。上诉人称，鉴定专家不出庭作证，鉴定结论不能作为认定事实的依据，医院方在2012年12月14日未对患者的慢性阻塞性肺病进行诊治，本案可以通过病史记录查明死亡原因，不需要尸检，被上诉人的护理巡视不规范。
被上诉人上海市第六人民医院不同意上诉人的上诉主张，认为原审法院认定的事实并无不当，请求维持原判。
经本院审理查明，原审法院认定事实无误，本院予以确认。
本院认为，公民的生命健康权受法律的保护，本案中上诉人提出的上诉意见，与其在原审中提出的意见基本一致。原审法院对上诉人的意见充分注意，且作出了相应的阐述，本院认为原审法院的意见并无不当，本院不再赘述，予以支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
案件受理费5，672元，由上诉人秦志兰、赵军、赵强、赵杰负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 虎
代理审判员 王强祥
代理审判员 沈卫兵
二〇一四年五月七日
书 记 员 左莉莉
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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