内蒙古自治区杭锦后旗人民法院民 事 判 决 书（2016）内0826民初1704号原告杨新江，男，1971年7月22日出生，回族，现住杭锦后旗，务农。被告中国人民财产保险股份有限公司巴彦淖尔市分公司，公司住所地巴彦淖尔市临河区。法定代表人陈建权，公司总经理。委托诉讼代理人王鹏程，内蒙古扬阳师事务所律师。原告杨新江与被告中国人民财产保险股份有限公司巴彦淖尔市分公司（以下简称人保财险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告杨新江及被告人保财险公司的委托诉讼代理人王鹏程到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告杨新江向本院提出诉讼请求：要求被告在保险责任范围内赔偿伤残赔偿金50000元、医疗费10000元、门诊费9680元，合计69680元。事实和理由：2015年3月1日，原告在被告单位投保了意外人身伤害险，保费100元。合同约定：意外身故、残疾给付50000元，医疗费用补偿10000元，每次门、急诊限额500元每次事故免赔额100元，给付比例80%，投保人及受益人均为原告。2015年6月3日23时50分许，在阿左旗境内敖伦布格镇滨河大道金龙昌汽修部门前发生一起交通事故，原告被致伤。原告在磴口县医院、市医院住院治疗，住院19天，花费医疗费22100元。原告的伤情经阿拉善盟中心医院司法鉴定所司法鉴定，认定为九级伤残一个；十级伤残一个。原告受伤后，找被告人保财险公司解决赔偿之事，但保险公司以种种理由推脱，不予赔偿。原告在被告保险公司投保人身意外险，原告在发生交通事故后，产生的医疗费、伤残赔偿金，被告保险公司应按约给予赔偿。被告不予理赔，属侵权行为，为使原告的利益得以实现，现向人民法院提起诉讼，请求人民法院判令被告按约赔偿原告伤残赔偿金50000元、医疗费10000元及门诊费9680元。被告人保财险公司辩称，对原告的诉讼请求50000元伤残赔偿金不予认可，应根据双方签订的意外伤害保险中明确规定保障项目：意外身故、残疾给付每人保险金额为50000元，如果对方是伤残就应该按照伤残等级进行赔偿，而对方的诉讼请求远远超出了合同约定的赔偿范围。只有被保险人意外身故或残疾等级达到一级的，被保险金额才能得到50000元。医疗费、门急诊费原告方在另案当中得到了相应的赔偿，该部分医疗费用法律明确规定是不允许获利的，不应得到重复赔偿，所以该部分费用被告方不予承担。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：原告杨新江为支持其诉讼请求向本院提供了如下证据：1号证据保险单一份，证明原告在被告公司投保了意外伤害保险，保障项目：意外身故、伤残给付，每人保险金额50000元；意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100，给付比例80%；意外住院津贴，每人保险金额5400元，每份每日津贴给付标准30元，每次免赔日数3日，每次最高给付津贴日数30日，总给付日数180日。保险期间自2015年3月2日至2016年3月1日。被告应按单赔偿。被告人保财险公司公司质证为：真实性认可，举证意图不认可，该证据恰恰证明原告方对保险合同条款是很清楚的。2号证据出院诊断证明一份，出院结算单据一份。证明因为意外住过院，费用一共22106.4元。3号证据磴口医院出院记录一份，住院费患者费用结算票据一份。证明在本次事故中原告在两个医院住过院，费用一共2075元。被告人保财险公司公司对2号、3号证据质证为：因原告方不能证明意外伤害的事实，被告方不应承担该费用，而且原告方于2015年6月4日在磴口县医院进行了治疗也进行了相应的检查和手术，所以2015年6月5日原告方无任何转院手续进入巴彦淖尔市医院进行治疗，我方认为巴彦淖尔市医疗费用不具备客观性和合理性。4号证据（2015）阿左民—敖初字第1653号民事裁定书一份，伤残鉴定一份，证明：在另一案中委托鉴定，在本次意外事故中原告构成了9级伤残和10级伤残。被告人保财险公司质证为：对该证据不认可，因本鉴定书没有经过任何生效裁定的确认，而且根据原告自述，未进行实质性的处理和赔偿，那么该鉴定意见书是未经过司法确定，在本案当中不能采纳该鉴定意见。根据谁主张谁举证的原则对方没有造成伤残的客观事实。该举证后果由原告方承担。5号证据道路交通事故认定书一份，证明：原告发生的事故是意外事故。被告人保财险公司公司质证为：真实性认可，举证意图不认可，且已超过举证期限，不能证明原告方存在意外伤害的事实。6号证据赔偿协议书一份（复印件），证明双方当时达成赔偿协议，但对赔偿内容没有约定，不存在重复赔偿的情形。被告人保财险公司公司质证为：原告应该出示原件，根据赔偿协议书第一条、第二条、第三条、第四条、第五条的内容能够充分说明原告已经得到了赔偿，且足以抵消医疗费，医疗费是不可以在保险赔偿中进行获利的，至于约定不明是原告自己造成的，与被告方无关。原告已经得到充分赔偿款项，并不像原告所说没有得到赔偿。7号证据，医疗费用审核表一份（原件）及转账授权书一份（原件）及索赔申请书一份（原件），证明被告准备给我赔付，但一直未赔付。被告人保财险公司质证为：真实性及举证意图均不认可。被告人保财险公司为支持其抗辩向本院提供了如下证据：1号证据，保险条款一份，该条款第二页2.1.2条残疾保险责任中，明确约定（详见该约定）及人身保险伤残评定一份及意外伤害保险保险单抄件一份，证明：三份证据结合可以证明原告方的残疾赔偿金应当按照保险行业人身保险伤残评定标准以及按照意外伤害的上限赔偿标准50000元乘以相应的残疾程度赔偿比例计算残疾赔偿金。原告杨新江质证为：真实性认可，举证意图不认可。本院出示依职权调取的证据如下：1号证据，中华联合财产保险股份有限公司机动车辆交通强制险赔款计算书1份。2号证据，（2015）阿左民一敖初字第1512号民事裁定书1份。3号证据，民事诉状1份。原告杨新江质证为：认可。被告人保财险公司质证为：真实性认可，3份证据充分说明原告与中华联合财产保险股份有限公司阿拉善盟支公司及吴守鑫、王清福已经于2015年11月17日自愿达成了和解协议并向阿拉善左旗人民法院提出了撤诉申请，并得到阿拉善左旗人民法院的准许。之后，中华联合财产保险股份有限公司也作出了相应赔付，杨新江是否与实际收款人杨苏珍以及黄圆圆、黄芳芳对该笔款项分配，或杨新江自愿放弃其应得利益，结合本案坚持原答辩意见。以上证据，有争议的认定如下：对于原告杨新江出示的1－6号证据结合本院调取的1－3号证据，本院认为具有客观性、合法性，并与举证的证明目的具有关联性，本院予以采信。对于被告人保财险公司出具的7号证据其真实性予以认可，但由于被告未能提供证据证明其对7号证据免责条款的内容以书面或口头等形式向投保人作出说明，其证明目的不能实现。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定如下事实：2015年3月1日，原告杨新江作为投保人和被保险人，向被告中国人民财产保险股份有限责任公司巴彦淖尔市分公司投保了意外伤害保险。保障内容为：1、按照《意外伤害保险条款》，保障项目意外身故、伤残给付，每人保险金额50000元；2、按照《附件意外伤害医疗保险条款（2009版）》，保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额10000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100，给付比例80%；3、按照《附加意外伤害住院津贴保险条款（2009版）》，保障项目：意外住院津贴，每人保险金额5400元，每份每日津贴给付标准30元，每次免赔日数3日，每次最高给付津贴日数30日，总给付日数180日。保险期间自2015年3月2日至2016年3月1日。2015年6月3日23时45分许，原告杨新江驾驶小型轿车在阿左旗境内敖伦布格镇滨河大道金龙昌汽修部门前与吴守鑫驾驶的蒙M034**号水罐车发生碰撞，致原告杨新江受伤、杨龙江死亡。经阿左旗公安局交通警察大队出具的《道路交通事故认定书》认定，原告杨新江在本次事故中负次要责任。事故发生后，原告杨新江于2015年6月4日在磴口县医院门急诊治疗，产生门、急诊费2075.65元。2015年6月5日，原告杨新江转院至巴彦淖尔市医院住院治疗，截止2015年6月23日出院时产生医疗费22100.64元。原告杨新江与被告吴守鑫、王清福、中华联合财产保险股份有限公司阿拉善盟中心支公司机动车交通事故责任纠纷一案在阿拉善左旗人民法院诉讼期间[案件编号为：（2015）阿左民一敖初字第1512号]，经阿拉善左旗人民法院委托鉴定，案件双方当事人共同选定鉴定机构，由阿拉善盟中心医院司法鉴定所作出司法鉴定意见书（阿医司鉴所[2015]临鉴字第57号），鉴定意见为：评定杨新江九级和十级伤残各一项。本院认为，原告杨新江在被告人保财险公司投保意外伤害险并交纳保费，双方保险合同依法成立，依法应予保护。原告杨新江在保险期间发生交通事故，属于意外伤害保险事故，被告未予理赔属违约行为，应承担相应的民事责任。原告杨新江住院治疗支付医疗费22100.64元和门、急诊费2075.65元。被告应在保险限额内赔付原告意外伤害医疗保险金10000元。被告人保财险公司辩称，原告已经得到了赔偿，且足以抵消医疗费，医疗费是不可以在保险赔偿中进行获利的。因被告已经收取保费并决定承保，故应按照合同履行支付保险金的义务，原告杨新江的保险利益与原告是否得到赔偿或放弃赔偿权利无关，故该抗辩理由不成立，本院不予采纳。同时，原告杨新江要求被告支付意外伤害伤残保险金50000元。被告人保财险公司辩称，应当按照保险行业人身保险伤残评定标准以及按照意外伤害的上限赔偿标准50000元乘以相应的残疾程度赔偿比例计算残疾赔偿金，应重新进行意外险伤残鉴定。阿拉善盟中心医院司法鉴定所的司法鉴定意见书（阿医司鉴所[2015]临鉴字第57号）是阿拉善左旗人民法院委托，且在诉讼中由双方当事人共同选定的鉴定机构作出的，被告未能提出足以反驳鉴定结论的理由和证据，本院已作出通知驳回了被告的重新鉴定申请。因涉案保险合同格式条款虽约定意外伤残适用人身保险伤残程度等级对应的保险金给付比例，该条款系免责条款，故保险人应当向投保人履行说明义务。被告未能提供证据证明其对上述免责条款的内容以书面或口头等形式向投保人作出说明，亦未提供投保人对保险人履行明确说明义务予以确认的相关证据，故该条款不发生效力，对被告的以上理由，本院不予采纳。综上，原告的诉讼请求，对合理部分本院予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第十一条、第十二条、第十三条规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限责任公司巴彦淖尔市分公司于本判决生效后五日内赔付原告杨新江意外伤害医疗保险金10000元。二、被告中国人民财产保险股份有限责任公司巴彦淖尔市分公司于本判决生效后五日内赔付原告杨新江意外伤害残疾保险金50000元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案诉讼费1542元，由被告中国人民财产保险股份有限责任公司巴彦淖尔市分公司负担1300元，由原告杨新江负担242元。如不服本判决，可自收到判决书之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于巴彦淖尔市中级人民法院。审 判 长  王广文审 判 员  袁 远人民陪审员  戴 龙二〇一七年一月十日书 记 员  苏 寅