福清市人民法院
民 事 判 决 书
（2012）融民初字第3743号
原告陈淑英，女，1959年12月13日出生，汉族，福建省福清市人，住福清市。
委托代理人王荣坚，福建科衡律师事务所律师；后变更为陈景云，福清向高律师事务所律师。
委托代理人陈桐仕，男，1957年12月30日出生，汉族，福建省福清市人，住福清市。系原告陈淑英丈夫。
被告福清市医院，住所地福清市融城清荣大道***号。
法定代表人高子安，院长。
委托代理人陈坚，男，1970年4月6日出生，汉族，福建省福清市人，住福清市。系被告医务科科长。
委托代理人冯尧华，福建宇凡律师事务所律师。
原告陈淑英与被告福清市医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2012年6月14日立案受理后，依法组成合议庭进行审理。经当事人申请，本院依法于2012年8月3日、2013年4月26日、2013年9月6日、2014年2月20日委托相关机构对涉案有关问题进行鉴定，并分别于2013年3月20日、2013年4月7日、2013年7月25日、2013年10月18日、2014年12月24日五次公开开庭进行了审理，原告委托代理人王荣坚（后变更为陈景云）、陈桐仕，被告委托代理人陈坚、冯尧华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陈淑英诉称：2010年11月20日原告因甲状腺双侧叶有肿物，入住被告处住院治疗。2010年11月23日被告对原告行“甲状腺右侧叶＋峡部＋左侧叶大部切除术”，在原告手术创伤部位高度水肿情况下，又于2010年11月27日对原告行“甲状腺左侧残叶切除术”。2010年12月1日原告出院时发现声音低且沙哑。2010年12月30日，原告到福建医科大学附属第一医院检查，发现原告左侧声带麻痹，被告告知原告这是术后暂时现象。但因原告的声音一年后始终未能恢复正常，原告遂于2011年12月14日再次到福建医科大学附属第一医院检查，仍诊断为“左声带麻痹”；同年12月20日，原告到南京军区福州总医院检查，被诊断为“左侧喉返神经麻痹”。为治疗左声带麻痹症状，原告于2012年1月8日到上海长海医院治疗，原告在长海医院住院时行“左侧喉返神经探查修复术”，术中发现原告左侧环杓后肌萎缩明显，喉返神经萎缩变细，并在离环甲关节平面下方约2cm处疤痕粘连，连续性中断。1月20日原告好转出院，长海医院诊断原告左声带麻痹。后经福建明源司法鉴定所鉴定原告伤残等级为八级伤残。原告认为其左声带麻痹的原因是被告在对原告进行手术治时未尽到审慎的注意义务，未选择合适的手术时机，切断原告左侧喉返神经所致，被告对于原告的伤残结果具有重大的过错，并给原告造成了巨大的物质损失和精神创伤。故提起诉讼，请求判令被告赔偿原告各项损失共计236701.10元。本案审理过程中，原告先后两次变更诉讼请求为：请求判令被告赔偿原告医疗费65525.68元、住院伙食补助费1150元、护理费18950元、营养费3000元、交通费9895元、住宿费6500元、残疾赔偿金149444.4元、鉴定费8700元、精神损害抚慰金30000元、误工费23906.65元，共计317071.73元。
被告福清市医院辩称：一、2010年11月20日原告因甲状腺双侧叶有肿物入住被告肿瘤科治疗，经术前常规检查等明确有手术适应症。在被告详细告知手术方式及可能的手术并发症风险后，原告夫妇签署手术知情同意书，被告遂于同年11月23日对原告行“甲状腺右侧叶＋峡部＋左侧叶大部切除术”及相关的双侧腺体肿物书中冰冻病理检查，但保留左侧腺体上极无肿瘤的部分腺体，术中发现喉返神经完整未受损伤。因术后第三天常规病理报告示“（左侧甲状腺大部分）冰及冰余，……冰余组织中见灶性甲状腺微小型乳头状癌”，根据甲状腺癌肿治疗原则，应施行甲状腺左侧残叶切除手术，防止癌肿复发转移。陈建忠医生对原告谈话说明该手术有两种各有利弊的方案：一是马上做，好处是有效根除癌肿转移彻底治愈癌肿，不利的是首次伤口水肿未消手术并发症（包括喉返神经、喉上神经损伤）风险大；二是过三个月做，好处是手术并发症相对小，不利的是可能给癌肿转移时间，不利于彻底根治癌肿。原告考虑再三还是要求被告尽快安排手术，以解除隐患。在原告与女儿签署二次手术知情同意书承诺承担手术风险并同意手术方案后，被告对原告进行第二次手术即左侧甲状腺残叶切除术，术中为了尽可能保护喉返神经及甲旁腺，结合第一次手术病例见左侧5个淋巴结均为反应性增生，手术中在喉返神经入喉处及后背膜处未进行清扫。第二次手术中未见喉返神经损伤。第二次手术后病理报告显示未见癌，可见手术是成功的。至于原告出现的左侧喉返神经麻痹，属于手术并发症，是当前医疗水平局限性所致，并非被告的医生未尽审慎的义务，被告已告诉原告可以到条件更好的医院治疗。据《侵权责任法》第六十条“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：……（三）限于当时医疗水平诊疗”的规定，被告不应承担赔偿责任。二、纠纷发生后原告申请医疗事故鉴定，经福州市医学会鉴定认为：医方第一次手术有适应症，第二次手术时机选择及方式也有适应症。医方在术中有探查喉返神经，术后出现声带麻痹属于手术并发症，本例不属于医疗事故。鉴定后双方均未申请再鉴定，该鉴定依法已发生法律效力。因该病例被鉴定为不属于医疗事故，故即使有损害，也应认定被告没有过错，不应承担赔偿责任。综上，原告所诉没有事实与法律依据，请求法院依法裁定驳回原告的起诉，或者驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：原告以甲状腺双侧叶有肿物为主诉于2010年11月20日入住被告处住院治疗。2010年11月23日被告在气管内全麻下对原告行甲状腺右侧叶＋峡部＋左侧叶大部切除术，术后病理提示甲状腺左侧叶灶性甲状腺微小型乳头状癌。同年11月27日被告在气管内全麻下行甲状腺左侧残叶切除术。2010年12月1日原告出院。原告出院后先后到相关医院进行门诊检查。
2011年11月4日福清市卫生局委托福州市医学会对本病例做首次医疗事故技术鉴定。2011年12月7日福州市医学会出具榕医鉴字（2011）48号医疗事故技术鉴定书，认为医方第一次手术有适应症，第二次手术时机选择及术式也有适应症。医方在术中有探查喉返神经，术后出现声带麻痹属于手术并发症，本例不属于医疗事故。
2012年1月8日原告到上海长海医院就诊，诊断为左侧声带麻痹，后行左侧喉返神经探查修复术，探查见左侧环杓后肌萎缩明显，自左环甲关节后方逆行分离左侧喉返神经，发现喉返神经萎缩变细，并在离环甲关节平面下方约2cm处疤痕粘连，连续性中断。1月20日原告手术切口愈合良好，病情平稳，遂出院，仍诊断为左侧声带麻痹。随后，原告向本院提起诉讼。
在本案审理过程中，经当事人申请并经本院依法委托鉴定，福建鼎力司法鉴定中心出具司法鉴定意见书认为：福清市医院在对陈淑英诊疗过程中，第一次手术前未对陈淑英行颈部和甲状腺彩超检查、甲状腺细针吸取细胞学活检的常规检查，违反诊疗规范；第二次手术前未对陈淑英行手术切缘是否阳性等任何辅助检查，违反诊疗常规；未采取防止或回避喉返神经的对策，即未履行结果回避义务；未对陈淑英喉返神经损伤做任何处理或告知转上级医院治疗，违反诊疗规范，未充分履行知告义务；医方护理记录未见陈淑英喉返神经损伤症状的记载，病情观察不严密；故福清市医院在治疗陈淑英的过程中存在过错。福建行健司法鉴定所出具鉴定意见书认为：由于福清市医院的医疗过失行为致陈淑英左侧声带麻痹，陈淑英声音嘶哑，其损伤程度为十级伤残，福清市医院的医疗过失行为对陈淑英损害后果的参与度为100%；后经本院要求该鉴定所进行补充鉴定，结论为福清市医院在短时间内对陈淑英行手术时没有尽到注意义务，手术误切正常组织器官，造成机体机能障碍，医疗行为直接导致不良后果，应承担过失责任，其医疗过失行为对陈淑英损害后果的参与度为100%；陈淑英声音严重嘶哑，其损伤程度为九级伤残。福建正方圆司法鉴定所出具鉴定意见书认为：陈淑英的的左侧喉返神经损伤，经手术治疗后，2014年7月24日发音障碍检查报告显示最长发音时间为10.6秒，可认定其严重声音嘶哑，评定为九级伤残；陈淑英的左侧喉返神经损伤为福清市医院于2010年11月27日行甲状腺左侧残叶切除术术中所致，参照《黄家驷外科学》中关于甲状腺切除时要尽量不要损伤喉返神经的记载可知，福清市医院于行甲状腺左侧残叶切除术中存在医疗过错，未尽到高度危险注意义务；因陈淑英于2010年11月23日术后创面及周围组织水肿，组织界限不清，正常组织不易辨认，故再次手术加大了医方在切除其甲状腺左侧残叶手术过程中的难度，增加了医方在手术中损伤其左侧喉返神经的风险，故应一定程度减轻医方的过错责任，医方的医疗过错对陈淑英损害后果的参与度拟定为50%-70%。
另庭审过程中，原、被告均申请专家证人出庭作证。其中原
告申请的专家证人庄某，系福州市第一医院退休主任医师；被告申请的专家证人陈某，系福建省立医院肿瘤外科主任医师。两位专家证人均认可甲状腺手术存在喉返神经损伤的风险，比例约为2%-5%；但证人庄某认为福清市医院术前检查不到位，第一次手术有适应症，但在第一次手术后三天即进行第二次手术会加大手术的风险，且福清市医院在第二次手术后未意识到喉返神经损失且未检查确认并采取相应的治疗措施；而证人陈某认为福清市医院进行两次手术均有适应症，福清市医院在第一次手术后三天进行第二次手术并未违反诊疗规范，且因目前医疗技术所限对于喉返神经的损害没有针对性的治疗措施，故福清市医院的诊疗行为不存在过错。
以上事实有原、被告提交的福清市医院、福建医科大学附属第一医院、南京军区福州总院、上海长海医院等门诊病历、病案资料、检查报告单、出院小结、疾病证明书等、医疗事故技术鉴定书、司法鉴定意见书及专家证人证言、当事人陈述等为证，经原、被告质证无异议，依法予以认定。
对以下事实，双方当事人有争议，本院依法予以查明：
一、关于被告福清市医院对原告陈淑英的诊疗是否存在过错的问题。
上述多份鉴定意见书均认为被告在诊疗活动“未尽到高度危险注意义务”或是“未履行结果回避义务”致使原告陈淑英受到损害，从而认定被告的相关诊疗行为存在过错。据业内观点，甲状腺切除手术虽不能完全避免喉返神经损伤，但发生喉返神经损伤的风险约在2%-5%间，该概率还是较低的，说明喉返神经损伤的风险在很大程度上还是可以避免的。本案的特殊性在于福清市医院系在第一次手术即甲状腺右侧叶＋峡部＋左侧叶大部切除术后三天即进行第二次手术即甲状腺左侧残叶切除术，虽因常规病理报告示“冰余组织中见灶性甲状腺微小型乳头状癌”，故第二次手术亦有适应症，且相关诊疗规范中对于第二次手术应何时进行并没有明确的规定，但在第一次手术后三天即进行第二次手术，因术后创面及周围组织水肿、组织界限不清等原因，直接影响了手术中喉返神经受损的机率及程度。事实上本案原告在第二次手术中左侧喉返神经损伤是较为严重的，已萎缩变细并连续性中断，在手术修复后经鉴定仍存在声音严重嘶哑的症状。所以，在避免癌转移与避免喉返神经损伤不能两相兼顾的情况下，被告应明确向原告说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得原告书面同意。被告主张其当时已向原告说明了两种手术方案（即一是马上进行手术避免癌肿转移但喉返神经损伤的风险加大；二是三个月后进行手术可减少喉返神经损伤等相关并发症的发生但可能给癌肿转移时间），但原告予以否认，对此，被告负有相应的举证责任。据病案资料记载，并无被告向原告说明上述两种治疗方案并要求原告选择的相关内容，前后两次手术志愿书中医疗风险项下关于喉返神经损伤的记载大致相同，可见被告未尽到相关义务。被告福清市医院以医疗事故技术鉴定结论为不构成医疗事故为由主张其诊疗行为不存在过错，缺乏事实和法律依据，依法不予采信。综上，被告福清市医院的诊疗行为存在过错。
二、关于原告的各项物质损失的问题。
1、医疗费，原告在相关医院诊疗支出有正式票据及相关诊疗报告、费用清单等佐证的门诊及住院费用为：福清市医院住院费用15676.01元，门诊费用共计8385.05元；福建医科大学附属第一医院门诊费用838.17元；上海长海医院住院费用21564.81元，门诊费用14元；福州总医院门诊费用300.2元；福建省立医院门诊费用428.63元；以上费用共计47206.87元，依法予以认定；另原告在上海长海医院住院期间，依医院处方单外购鼠神经生长因子（苏肽生）30ug共计15180元，该费用经被告质证有异议，但考虑该药物系原告遵医嘱所购且确有助于修复神经损伤，对该费用依法予以认定。综上，本院依法认定原告支出的医疗费用共计62386.87元。原告另主张尚支出医疗费用3000余元，但未有票据印证，依法不予认定；
2、住院伙食补助费，原告共住院23天，按每天30元标准计算，为690元；
3、残疾赔偿金，原告损伤经评定为九级伤残，依福建省2013年度城镇居民人均可支配收入30816.4元／年计算，计123265.6元；
4、鉴定费8700元，有票据为证，予以认定；
5、护理费，原告主张住院期间、两次出院后共四个月及检查期间陪同人员的护理费，但未提供关于建议休息或需护理的医嘱等予以佐证，其中上海长海医院出院小结中出院指导项下康复指导中写明“生活完全能自理”综合原告住院天数、门诊就诊次数等因素，护理费予以酌定为8000元；
6、交通费，被告对原告主张的往返上海的机票费用3600元无异议，综合考虑原告住院天数、门诊就诊次数、进行相关鉴定等因素，予以酌定为5000元；
7、住宿费，原告主张两名陪护人员各13天的住宿费用，但未提供正式票据，且未提供医院关于确需两名护理人员的医嘱予以佐证，但考虑到原告在外地住院陪护人员确有住宿需要，予以酌定为3000元；
8、误工费，原告主张其住院及就诊期间本人的误工费用，符合法律规定，予以支持；原告还主张其两次出院后各两个月的误工费用，缺乏相关医嘱佐证；本院据相关情况酌定原告误工天数为50天，因原告未提供其收入减少的相关证明材料，其误工费依法计算为6161.5元（44979÷365×50）；原告另主张陪护人员的误工费，但陪护人员的误工费应在护理费用中支出，不应重复计算；
9、营养费，据原告病情结合其伤残等级，予以酌定为2000元。
综上，原告各项物质损失共计219204元。
本院认为：原告陈淑英因甲状腺双侧叶有肿物入住被告福清市医院治疗并先后进行两次手术，在第二次手术中，原告的左侧喉返神经受损，致其喉返神经萎缩变细，并在离环甲关节平面下方约2cm处疤痕粘连，连续性中断，现其声音严重嘶哑并致九级伤残，可见，原告确在被告的诊疗活动中受到损害。被告在第二次手术中确有过错，但囿于现阶段的医疗技术水平，进行甲状腺切除术确实无法完全避免损伤喉返神经，被告福清市医院在手术志愿书中已做了告知，且亦无证据证明被告手术操作方式违反相关诊疗规范，故本院依法酌定被告对原告的各项物质损失共计219204元承担65%的赔偿责任，计142482.6元。另原告因喉返神经受损致九级伤残，导致其声音严重嘶哑，影响其日常生活等，其精神损害程度较为严重，结合被告的过错程度，本院依法酌定被告应支付精神损害抚慰金20000元。综上，被告应赔偿原告各项损失共计162482.6元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条至第二十五条的规定，判决如下：
一、被告福清市医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈淑英各项损失共计162482.6元；
二、驳回原告陈淑英的其他诉讼请求。
如未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费2085元，由原告陈淑英负担775元，由被告福清市医院负担1310元。
如不服本判决，可自判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于福建省福州市中级人民法院。
审判长 薛爱平
审判员 曾 建
审判员 游 捷
二〇一五年一月十六日
书记员 林华玲
附注：一、本判决书引用的主要法律条文
（一）、《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
（二）、《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
（三）、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十条误工费根据受害人的误工时间和收入状况确定。
误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。
受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
二、执行申请提示
《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十九条申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。
前款规定的期间，从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。