温州市鹿城区人民法院
民 事 判 决 书
（2011）温鹿民初字第750号
原告：张守钟（又名张秀钟，系死者张超众之父），1931年6月27日出生，汉族，住浙江省永嘉县。
原告：杨美叔（系死者张超众之母），1938年2月15日出生,汉族，住址同上。
俩原告的委托代理人：许君鞅，浙江天日律师事务所律师。
俩原告的委托代理人：朱祖飞，温州市法律援助中心律师。
被告：温州医学院附属第二医院，住所地：温州市鹿城区学院西路***号。
法定代表人：谷定英，院长。
委托代理人：夏海玲，浙江越人律师事务所律师。
委托代理人：董其谦，男，1959年10月8日出生，该医院职工，住温州市鹿城区。
原告张守钟、杨美叔为与被告温州医学院附属第二医院（以下简称附二医）医疗损害赔偿纠纷一案，于2011年4月8日向本院起诉，本院于同日受理后，依法组成合议庭。于2011年5月25日公开开庭进行了审理。原告张守钟、杨美叔及俩原告的共同委托代理人许君鞅、朱祖飞、被告附二医的委托代理人夏海玲、董其谦到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张守钟、杨美叔诉称：2004年5月4日，原告之子张超众因头痛而第一次到被告处就诊，被诊断为糖尿病，医院开给张超众降糖药。张超众每日服用糖尿病药，直至2004年10月2日因药物性低血糖昏迷被送医院抢救。被告改用8只葡萄糖血糖测试正常。这才发现糖尿病是误诊，遂改诊为张超众患甲亢。出院后张超众按医嘱服用甲亢药并每周到该院复查，直至2005年11月17日因再次陷入昏迷被送医院抢救。这次被告的诊断为：脑梗死、甲亢、高脂血症。但被告没有做进一步的深入详细检查，而照旧按甲亢给药。而张超众仍时常到被告处复诊，直至2007年8月1日第三次因昏迷被送至被告医院抢救。2007年8月27日，原告决定出院到上海进一步检查，但此时医院方面拒绝交还张超众四年来治疗的门诊病历，张超众只得继续在被告处住院。此后张超众很快出现发烧，而被告竟然二十余天置原告不理。2007年9月24日，张超众由温州医学院附属第一医院（以下简称附一医）确诊为：“提示烟雾病？两侧颈内动脉慢性血管炎狭窄”，对症用丙球蛋白治疗后张超众的体温很快下降，但此时张超众已成为植物人。2007年11月，被告承认自己有错，经院长同意继续为张超众治疗，费用先由医院垫付。但被告的神经内科医务人员30多次对张超众停药。2010年5月3日上午，被告的医务人员突然为张超众更换胃管。在插胃管时，原告注意到张超众呈现出之前未有的极度痛苦，且这条胃管似乎比平常的长，原告当即提出，但医务人员未予理会。张超众在更换胃管后，病情明显恶化，两天后即2010年5月5日晚上八点，张超众突然吐血1000毫升。当晚十一点，张超众再次大出血，被转入重症监护室。在重症监护室的十六天时间内，张超众病情不断恶化，整个口腔溃疡发炎惨不忍睹。张超众家属只好于2010年5月20日同意出院，将张超众转往解放军一一八医院内科治疗。2010年5月26日17时张超众死亡。原告认为因被告插胃管不当致使张超众出血2000毫升，及对张超众病情的延误诊断，对张超众的死亡应负有不可推卸的责任。故依据《民法通则》及《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，请求判令：1、被告赔偿原告死亡赔偿金、护理费、误工费、交通费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金等共计879817元；2、本案诉讼费由被告承担。
为此，原告向本院提供如下证据：
1、身份证、户口本，证明原告的主体资格及原告与张超众的关系；
2、附二医住院医疗费票据复印件三份及门诊药费收据，证明原告在附二医花费的医药费用情况；
3、答复信，证明被告承认三十七次门诊病历被其遗失，被告负有责任；
4、张超众2004年至2007年8月就诊情况补录（复印件），证明张超众持续在该院门诊35次住院3次，期间附二医一直误诊误治；
5、附一医CT检查报告单（复印件），证明2007年9月24日，附一医诊断为：“烟雾病，两侧颈内动脉慢性血管炎狭窄”，说明被告之前的诊断和用药都是错误的；
6、附二院出院记录（复印件），证明张超众于2010年5月5日两次吐血被转往重症监护室，但治疗效果极差转往118医院不久后即死亡；
7、一一八医院病历（复印件），证明张超众于2010年5月5日两次吐血被转往重症监护室，但治疗效果极差转往118医院不久后即死亡；
8、《颅内外血管吻合结合间接血管重建治疗烟雾病》，证明根据复旦大学附属华山医院、解放军总医院第二附属医院的有关文献，烟雾病并非必定致命，而是可以积极治疗存在治愈的机会，被告称该病无药可救只能等死是不真实的；
9、《手术驱逐大脑烟雾》，证明根据复旦大学附属华山医院、解放军总医院第二附属医院的有关文献，烟雾病并非必定致命，而是可以积极治疗，存在治愈的机会，被告称该病无药可救只能等死是不真实的。
被告附二医辩称：患者张超众成为植物人与被告的诊疗行为不存在因果关系，系其烟雾病病情发展的结果，张超众从2004年第一次在被告处门诊治疗开始，被告对张超众所做的每一次检查对诊断与鉴别诊断疾病都是必要的。张超众于2005年11月17日发生脑卒中，至同年12月5日在神经内科住院治疗，当时诊断为：脑梗死、甲状腺功能亢进症、高脂血症，经治疗后好转出院。2007年8月1日，张超众因第二次脑卒中发作在被告处再次住院，至同年8月27日住院期间，被告经过科室讨论后认为张超众患烟雾病的可能性大，多次建议张超众的家属对张超众行脑血管造影检查明确诊断，但家属拒绝检查而出院，这些在张超众2007年8月1日至2007年8月27日住院病历中均有记录。医生对疾病的认识是一个逐步的过程，张超众两次住院，对其脑梗死的诊断并没有错误，被告也积极地寻找造成张超众脑梗死病因及危险因素。而烟雾病是一种比较罕见的疾病，如家属在张超众2007年8月1日住院时即同意做脑血管造影检查，就可以明确诊断为烟雾病。张超众于2004年5月4日因头晕到门诊就诊，根据当时的检查报告诊断为“糖尿病”是符合特定的诊断标准的。给张超众使用“达美康”降糖药并不违反诊疗常规，使用该药存在发生低血糖风险。张超众在2004年10月发生低血糖昏迷可能与其当日活动量较大有关。张超众此次住院，发现糖耐量异常，可见其糖代谢异常，同时发现张超众存在甲亢，甲亢可以加重糖耐量异常。故在控制好甲亢症状后，血糖可控制在正常范围内。被告的诊断不存在误诊。给张超众使用降糖药是有用药指征的，使用该药亦不会导致甲亢和烟雾病。张超众于2007年8月28日因第三次发生脑梗死住院，期间出现长达二十几天的发烧系肺部感染合并尿路感染引起，因医生及时发现并及时进行了积极地处理，才使张超众的体温降至正常。烟雾病本身不会引起发烧，张超众的发烧系其病程中的并发症，其发烧不会对脑部造成器质性损害。张超众昏迷的真正原因系其本身烟雾病不断发展的结果。被告早已预料到张超众脑梗死频繁发作，预后差，已反复向家属交待，并记录在病历中。被告对张超众的整个诊疗过程都是严格按病情需要来决定的，并不存在其家属所谓的停药情况。浙江省医学会对本案进行了鉴定，鉴定结论认为患者张超众植物人状态系其颅内烟雾病（多处血管闭塞）引起颅内弥漫性脑缺血所致，系本身疾病发展的结果，该疾病目前无特效的治疗方法，原告的诊疗行为与患者的病情发展之间无因果关系。张超众的死亡与被告的插胃管也没有因果关系。张超众的死亡系其长期卧床造成肺部感染致多脏器衰竭而死，张超众的家属不配合医院的治疗，自行对其进行鼻饲，可能造成张超众的死亡。故被告认为，被告的诊疗行为不存在过错，原告诉请要求被告承担赔偿责任没有任何事实和法律依据，请求驳回原告的诉讼请求。
为此，被告附二医向本院提供如下证据：
1、住院病历，证明被告的诊疗行为不存在过错，多次记载患者不配合治疗；
2、浙江省医学会医疗事故技术鉴定书，证明被告的诊疗行为与患者最终预后无因果关系，也说明烟雾病没有特效的医疗方法；
3、温州律政司法鉴定所法医病理检验意见书，证明患者的死亡原因，与被告的诊疗行为无因果关系；
4、结算单，证明患者尚欠被告医疗费185290.26元。
对原、被告提供的证据，经庭审质证，本院认定如下：
1、对原告提供的证据：对原告提供证据1，被告无异议，本院予以认定。对原告提供的证据2，被告对证据的真实性无异议，但认为原告只提供了前两次的住院医疗费，第三次住院的费用还有部分拖欠未付清，且前两次的医疗费应扣除社保已报销的费用。因被告对证据的真实性无异议，故本院对证据的真实性予以认定。对原告提供的证据3，被告认为门诊病历不能确定是由被告遗失。本院认为，该答复信是由被告出具的原件，被告在该答复信中已承认对病历的遗失负责，故本院对该证据予以认定。对证据4、被告无异议，本院予以认定。对证据5，被告对证据的真实性无异议，但认为该检查只是一个辅助检查，并不是确诊为烟雾病。因被告对该证据的真实性无异议，故本院对该证据的真实性予以认定。对证据6、7，被告无异议，本院予以认定。对证据8、9，被告认为该证据只是杂志上发表的个人观点，只能作为参考，不能指导临床。本院认为被告的异议成立，对该证据不予认定。
2、对被告附二医提供的证据：对被告提供的证据1，原告认为住院病历中最后一次插胃管的时间记载与实际不符。本院认为住院病历系医院对患者治疗过程的记载，原告对该病历的真实性有异议，但未能提供相应的反驳证据，故本院对其异议不予采纳，对该证据予以认定。对证据2、3，原告认为两次鉴定的程序违法，鉴定结论错误，对该证据有异议。本院认为，这两份鉴定书系本院在审理过程中，按照鉴定程序，委托相关鉴定机构做出的鉴定，故本院对这两份鉴定书的真实性予以认定。对证据4，原告对其真实性无异议，本院予以认定。
经审理，本院认定事实如下：患者张超众，男，1962年6月23日出生。2004年5月4日，原告之子即患者张超众因头晕到被告处就诊，被诊断为糖尿病，医院开给张超众降糖药。2004年10月3日，患者张超众因“神志不清40小时”到被告处住院治疗，入院诊断为：低血糖症、2型糖尿病、甲状腺功能亢进。被告给予赛洛片、倍他洛克药物控制甲亢等症状及支持治疗，患者于同年10月15日病情好转出院。出院后，张超众多次在该院门诊复查、配药。2005年11月17日，张超众因“左侧肢体乏力三天”又入住被告医院，经头颅CT检查，诊断为：左侧肢乏力待查（脑梗死、颅内占位？）、甲状腺功能亢进。被告予改善脑循环、控制甲亢、营养等治疗，后于同年12月5日出院。后又多次门诊治疗。2007年8月1日，张超众因“突发右侧肢体乏力1天”再次入住该院直至2010年5月20日。入院后被告对其行头颅CT检查，提示双侧大脑半球片状低密度影，初步诊断为：脑梗死、脑血管病后癫痫、甲状腺功能亢进。2007年9月24日，患者张超众在附一医行头颅CT血管造影检查，诊断为：提示烟雾病、两侧颈内动脉慢性血管炎狭窄？脑内多发梗塞灶。至2010年5月20日患者家属主动要求出院，患者张超众一直处于昏迷状态。出院时，被告的诊断为：烟雾病、脑梗死、继发性癫痫、甲状腺功能亢进、肠道感染、尿路感染等。患者张超众于同日又入住解放军一一八医院，于2010年5月26日在该院死亡。
另查明，在患者的诊疗过程中，被告附二医将患者张超众从2004年5月4日起至2007年7月30日止的门诊病历遗失。
2009年7月28日，本院依法委托浙江医学会对被告附二医在对患者张超众的诊疗护理过程中是否违反法律、法规、医疗规章及医学诊疗规范，被告的诊疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系，是否构成医疗事故进行鉴定。经该鉴定机构鉴定，认为：因未见2004年门诊治疗的相关病历记录，根据现有鉴定材料，医方门诊诊断糖尿病依据不足，但专家组认为糖尿病诊断不足与患者颅内烟雾病的发生发展无因果关系；颅内烟雾病需行特殊检查才能明确诊断，2005年11月患者再次入院后，病程记录和医嘱单中虽有建议患者行血管造影检查，但未完成，也未见患方拒绝检查的签字，直到2007年8月后才行MRA及CTA检查明确患者系颅内烟雾病，一定程度上延迟了诊断；患者植物人状态系颅内烟雾病（多处血管闭塞）引起颅内弥漫性脑缺血所致，系本身疾病发展的结果，该疾病目前无特效的治疗方法，医方的诊断延迟与患者最终预后无因果关系；本病例不属于医疗事故。
2010年6月2日，本院依法委托温州律证司法鉴定所对患者张超众的尸体进行解剖，以明确其死亡原因。经鉴定，该鉴定机构认定：死者张超众系昏迷后长期卧床继发严重肺部感染，导致呼吸、循环功能障碍等多脏器功能衰竭而死亡。
原告起诉要求被告赔偿：1、死亡赔偿金226060元；2、医疗费263765元；3、误工费42900元，按每月收入1300元，从2007年8月起至2010年5月；4、交通费20000元；5、护理费99000元，从2007年8月起按二人，每人每月1500元计算33个月；6、丧葬费20000元；7、住院伙食费89100元，按三人每人每天30元计算；8、被扶养人生活费35992元；9、精神损害抚慰金50000元；10、住宿费33000元。
另查明，根据双方提供的票据，可认定患者张超众及其家属已支付的医疗费为：1、从2004年5月起至2010年5月20日期间，在附二医共支付门诊医疗费4871.2元和住院医疗费95779.5元，合计100650.7元；2、附一医血管造影检查费及2007年10月至2008年4月门诊药费3430.1元；3、2010年5月20日至2010年5月27日一一八医院住院医疗费及用血费共计17275.66元；4、永嘉县人民医院2004年10月1日的门诊医疗费733.3元。以上合计122089.8元。
根据原告的当庭陈述，俩原告育有11个子女。
本院认为：公民的生命健康权受法律保护。患者张超众因病入住被告附二医治疗，双方之间建立和存在医患治疗及接受治疗的权利义务关系。被告作为提供医疗服务的一方，负有提供安全服务的基本责任和义务。本案虽经医疗事故鉴定不构成医疗事故，但该鉴定书中认定被告在患者烟雾病的诊断上存在迟延。本院认为烟雾病的诊断虽为一个特殊的诊断过程，但患者张超众因病从2004年5月起多次去被告处就诊，直至2007年9月经附一医的血管造影检查才确诊为烟雾病，在长达三年多时间内，被告期间虽诊断过患者为脑梗塞，但并未安排患者进行血管造影这一对确诊烟雾病最有效的检查，使患者丧失了尽早治疗的时机。且在诊疗过程中，被告还将患者的门诊病历遗失。病历是记载关于患者疾病发展变化的第一手重要医学信息资源，病历的遗失使患者无法完整地向其他医疗机构提供其病程的发展变化过程，丧失了向其他医疗机构求医的途径。患者的最终死亡虽系其本身疾病发展所致，但被告的延迟诊断，亦可能使患者丧失了早诊断早治疗的机会，使患者因病非正常死亡，过早离开人世。据此，本院认为被告在对患者张超众的诊疗过程中存在一定的过错，考虑到患者的死亡与其本身疾病的发展亦有一定的因果关系，故本院酌情认定由被告承担原告40%的损失。对原告诉请的损失，本院认定合理的损失如下：1、死亡赔偿金226060元，本院予以认定。2、医疗费，原告诉请的赔偿金额263765元中，原告实际已支付的仅为122089.8元，故本院认定的医疗费为122089.8元。3、误工费42900元，并未超过全省平均职工工资的标准，本院予以认定。4、交通费，本院酌情认定为10000元。5、护理费，予以计算一人，认定为49500元。6、丧葬费，按上一年度平均职工工资标准计算6个月，为30650÷2＝15325元。7、住院伙食补助费，予以计算一人，认定为30×30×33＝29700元。8、被扶养人生活费为8390×（5＋8）÷11＝9915元。9、住宿费，本院酌情认定为5000元。以上共计510489.8元，由被告承担510489.8×40%＝204196元。因患者张超众的死亡给其家属的身心带来巨大的痛苦，故本院酌情认定由被告赔偿原告精神损害抚慰金20000元，合计被告应赔偿原告损失204196＋20000＝224196元。被告辩称其在诊疗过程中无过错，不承担赔偿责任，依据不足，本院不予支持。被告提出要求对患者张超众拖欠的医疗费在本案中一并处理。本院认为，该请求不属于原告的诉讼请求之内，应另案处理，本院对被告的请求不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条、第一百一十九条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条的规定，判决如下：
一、被告温州医学院附属第二医院于本判决生效之日起三日内赔偿原告张守钟、杨美叔经济损失和精神损害抚慰金共计人民币224196元；
二、驳回原告张守钟、杨美叔的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费12598元，医疗事故鉴定费3500元，死因鉴定费5000元，合计21098元，由原、被告各半负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省温州市中级人民法院。
审 判 长 韩若冰
人民陪审员 蔡 红
人民陪审员 王炳玉
二〇一二年三月二十九日
书 记 员 张乓乓