湖南省张家界市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）湘08民终740号
上诉人（原审原告）：宋维珍，男，1965年5月24日出生，住湖南省永顺县。
上诉人（原审原告）：宋春玲，女，1989年6月16日出生，住湖南省永顺县。
上诉人（原审原告）：宋新力，男，1991年11月26日出生，住湖南省永顺县。
上诉人（原审原告）：祁开灼，男，1936年2月16日出生，住湖南省桑植县。
上列四上诉人的共同委托诉讼代理人：瞿继明，湖南金垣律师事务所律师。
上列四上诉人的共同委托诉讼代理人：郑时军，湖南金垣律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：桑植县人民医院，住所地湖南省桑植县澧源镇和平路汪家坪*号。
法定代表人：谷志优，该医院院长。
委托诉讼代理人：向波，湖南风云律师事务所律师。
上诉人宋维珍、宋春玲、宋新力、祁开灼因与被上诉人桑植县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服湖南省桑植县人民法院（2016）湘0822民初296号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年12月7日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人宋维珍、宋新力、祁开灼及其委托诉讼代理人瞿继明、郑时军，上诉人宋春玲的委托诉讼代理人瞿继明、郑时军，被上诉人桑植县人民医院的委托诉讼代理人向波到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
宋维珍、宋春玲、宋新力、祁开灼上诉请求：1.撤销湖南省桑植县人民法院（2016）湘0822民初296号民事判决，依法改判支持其一审诉讼请求；2.一、二审诉讼费由被上诉人负担。事实和理由：1.一审判决认定“患者死亡后，因患者家属不同意，未对患者进行尸检”，缺乏证据证明；2.被上诉人对医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、司法鉴定费仅承担50%的责任不当；3.住院伙食补助费按60元/天计算没有规范性文件依据，护理费应按两人计算，死亡赔偿金应按北京城镇居民标准计算，精神损害抚慰金认定偏低，上诉人律师参加司法鉴定的开支应当赔偿；4.一审判决没有支持被扶养人生活费不当。2017年2月9日，祁开灼以其与桑植县人民医院已达成和解协议为由，向本院撤回了要求桑植县人民医院支付被扶养人生活费的上诉请求及理由。
桑植县人民医院辩称，上诉人对一审判决认定的赔偿标准和数额有异议，其理由不正当，一审判决恰当，请求驳回上诉。
宋维珍、宋春玲、宋新力、祁开灼向一审法院起诉请求：1.判令被告赔偿死亡赔偿金634308元、被抚养人生活费32502元、精神损害抚慰金100000元、护理费6600元、住院伙食补助费2200元、医疗费19000元、司法鉴定费17000元、因司法鉴定听证而发生的交通费用3370元、食宿费用1059元，合计816039元；2.诉讼费由被告负担。
一审法院认定事实：2016年2月20日，宋维珍、宋春玲、宋新力、祁开灼的亲人祁怀球因摔伤在桑植县人民医院入院治疗。入院时，告知医生患者具有既往病史二尖瓣狭窄手术史20余年，长期服用华法林。患者入院后，桑植县人民医院对其相关检查和化验，定于2016年2月29日对患者进行左侧半髋置换术，并要求患者术前一周停用华法林。2016年2月29日，桑植县人民医院对患者祁怀球进行髋关节置换手术，术后进行了相关检查和化验，并嘱咐患者术后三天按原剂量继续服用华法林。2016年3月13日16时08分，桑植县人民医院医生查房发现“患者突发呼吸困难，口唇发绀，四肢抽搐，呼之不应”，随后便通知值班护士进行抢救，经抢救，2016年17时30分，患者祁怀球死亡，死亡诊断：1.心跳呼吸骤停考虑：①冠心病猝死？②肺栓塞？2.左侧股骨颈骨折3.左侧跟骨骨折4.二尖瓣狭窄术后5.左臀部压疮。患者死亡后，因患者家属不同意，未对患者进行尸检。宋维珍系祁怀球的丈夫，宋春玲系祁怀球的女儿，宋新力系祁怀球的儿子，祁开灼系祁怀球的付清。宋维珍、宋春玲、宋新力、祁开灼起诉至该院后，依法申请对桑植县人民医院的诊疗行为与患者的死亡是否具有因果关系进行司法鉴定，经该院委托，北京明正司法鉴定中心于2016年8月18日作出京正[2016]临医鉴字第157号司法鉴定意见书，认定桑植县人民医院对患者祁怀球的诊疗行为与其死亡的损害后果间存在部分因果关系，参与度系数值建议为40-60%。另查明，2015年北京市农村居民人均纯收入为20569元/年。一审法院认为，公民的健康权受法律保护。患者祁怀球因摔伤在桑植县人民医院住院治疗后死亡。本案中，双方争议的主要焦点为：1.北京明正司法鉴定中心的司法鉴定书能否作为本案的定案依据；2.桑植县人民医院对患者祁怀球的诊疗行为是否具有过错及过错程度为多少；3.患者祁怀球死亡后的合法损失应如何计算。关于焦点1：宋维珍、宋春玲、宋新力、祁开灼在起诉后，向该院提交对桑植县人民医院的诊疗行为是否具有过错和过错程度进行鉴定的申请，该院依法受理申请后，由双方共同选定鉴定机构，并将相关证据材料移交鉴定机构，鉴定机构依法受理后，通知双方及合议庭成员参加听证会后，作出司法鉴定书，程序合法。桑植县人民医院对该鉴定意见提出异议并申请重新鉴定，但没有提供证据证明该司法鉴定书有《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款规定的情形，故对桑植县人民医院针对该鉴定意见提出的异议不予采信，对重新鉴定申请不应准许，该司法鉴定书可作为本案的定案依据。关于焦点2：患者在手术十余天后突发呼吸困难，口唇发绀，四肢抽搐，经抢救无效后死亡，死亡后，患者家属不同意进行尸检，死因无法查明。根据司法鉴定书的分析，推测患者双下肢静脉血栓形成引发肺栓塞导致死亡的可能性较大，该推测在鉴定机构举行听证会时双方均表示认可。根据双方提供的病历资料看，其会诊记录、病程记录上均记载了主治医生在手术前、手术后均预测了患者在手术后具有栓塞的可能性，但对栓塞的预防桑植县人民医院采取的措施不够充分，最终导致了患者祁怀球死亡的损害后果。根据北京明正司法鉴定中心的司法鉴定书，桑植县人民医院对患者祁怀球的诊疗行为与其死亡的损害后果之间具有部分因果关系，参与度系数值为40-60%。另通过病历资料显示，桑植县人民医院在对患者进行手术前，仅有家属签署的手术同意书，授权委托书上没有患者本人签字，程序上存在瑕疵，不符合相关的诊疗规范。综上，结合原告方对患者不同意进行尸检导致死因无法查明、桑植县人民医院在诊疗过程中对手术并发症的预防措施不到位和诊疗程序上存在的瑕疵，确定桑植县人民医院对患者祁怀球的诊疗行为具有过错，过错程度为50%。关于焦点3：患者祁怀球，因摔伤至桑植县人民医院处治疗，后因桑植县人民医院的诊疗过错导致其死亡，其因摔伤而发生的医疗费、住院伙食补助费、护理费，应算作其合理损失，应予以支持。其中医疗费，18153.49元；住院伙食补助费，宋维珍、宋春玲、宋新力、祁开灼主张按100元/天的标准高于国家机关一般工作人员县内出差的伙食费补助标准，应按60元/天计算，即1320（22×60）元；护理费，宋维珍、宋春玲、宋新力、祁开灼主张按150元/天计算，没有超过2015年服务行业的标准，予以支持，宋维珍、宋春玲、宋新力、祁开灼主张计算2人的护理费，但没有提供证据证实患者住院期间确需2人护理的证据，不予支持，即护理费为3300（22×150）元；死亡赔偿金，宋维珍、宋春玲、宋新力、祁开灼主张按2015年北京市城镇居民的标准计算，但从其提交的证据来看，只能证明患者祁怀球在受伤前长期居住在“北京市顺义区×地区×村×路×号”，根据《中华人民共和国村委委员会组织法》的相关规定，村民委员会辖区应认定为农村地区，故死亡赔偿金只能按照2015年北京市的农村居民标准进行计算，祁怀球死亡时50岁，死亡赔偿金为411380（20569×20）元；被抚养人生活费，祁开灼系死者祁怀球的被抚养人，虽然能够确定，但祁开灼没有提交对其承担法定抚养义务的证据，故该项目本案中无法确定，祁开灼可另行主张，本案中不予支持；司法鉴定费17000元；宋维珍、宋春玲、宋新力、祁开灼主张的因鉴定发生的交通食宿费用，非本人发生，不属于本案必然发生的损失，不予支持。以上损失共计451153.49元。其中桑植县人民医院应承担225576.75（451153.49×50%）元。精神损害抚慰金，根据双方的过错程度，并结合当地的实际生活水平，酌情认定为30000元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十九条、第三十条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条第一款、《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条之规定，判决：一、被告桑植县人民医院赔偿原告宋维珍、宋春玲、宋新力、祁开灼因祁怀球死亡的医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、司法鉴定费、精神损害抚慰金共计255576.75元；二、驳回原告宋维珍、宋春玲、宋新力、祁开灼的其他诉讼请求。上述第一项给付义务，限判决生效后15日内付清。案件受理费4580元，被告桑植县人民医院承担1500元，原告宋维珍、宋春玲、宋新力、祁开灼共同承担3080元。
本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了证据交换和质证。
对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审判决认定“患者死亡后，因患者家属不同意，未对患者进行尸检”，上诉人提出异议，认为缺乏证据证明。经审查，一审判决认定的该事实，仅有被上诉人桑植县人民医院的陈述，缺乏其他证据佐证，本院对一审判决认定的该事实不予采信。一审判决认定“2016年17时30分，患者祁怀球死亡”、“祁开灼系祁怀球的付清”，上诉人提出异议，认为与事实不符。经审查，祁怀球死亡的时间应为2016年3月13日17时30分，祁开灼系祁怀球的父亲，一审判决的上述认定系笔误，本院予以纠正。双方当事人对一审认定的其他事实问题没有争议，本院予以确认。
本院认为，祁怀球在桑植县人民医院住院期间死亡的事实清楚。本案二审的争议焦点是，一审判决对祁怀球住院期间及死亡后发生的医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、司法鉴定费、精神损害抚慰金及上诉人律师参加司法鉴定费用的认定是否恰当。
《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”，评价医疗机构是否尽到诊疗义务，应考虑医疗机构的客观条件及其医疗人员的平均水平，根据其实施医疗行为时所处的特定地域的医疗水准来认定。通过庭审查明，上诉人与被上诉人均认可祁怀球系双下肢静脉血栓形成引发肺栓塞导致死亡，根据北京明正司法鉴定中心的鉴定意见，桑植县人民医院给予术前停药一周，术后三天恢复用药，不能完全排除对血栓的形成产生一定的负面影响，虽然桑植县人民医院对祁怀球形成血栓的风险进行了预判，但采取的预防措施不够充分，存在过错。该鉴定意见同时认为，血栓的形成可能与祁怀球自身因素（外伤导致血管损伤、创伤后血液高凝状态、长时间制动导致血流滞缓）存在关联，肺栓塞是一个可预见、不能完全避免的并发症，结合医院等级、设备条件、医生临床经验等，认定桑植县人民医院对祁怀球的诊疗行为与其死亡的损害后果之间存在部分因果关系，参与度系数值建议为40-60%。原审法院根据上述鉴定意见及案件的具体情况，确定桑植县人民医院承担50%的责任，并按医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、司法鉴定费数额的50%确定桑植县人民医院应赔偿的数额，既有事实依据，亦有法律依据。宋维珍、宋春玲、宋新力、祁开灼上诉提出，被上诉人对医疗费、住院伙食补助费、护理费、死亡赔偿金、司法鉴定费仅承担50%的责任不当的理由不能成立，本院不予采纳。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条规定：“住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定”，本案的侵权行为地及祁怀球的治疗地均为桑植县，《桑植县行政事业单位差旅费管理暂行办法》（桑财（2014）49号）第十二条规定，县内出差伙食补助费标准为60元/天，故原审法院按60元/天计算祁怀球的住院伙食补助费，符合法律规定。宋维珍、宋春玲、宋新力、祁开灼上诉提出，住院伙食补助费按60元/天计算没有规范性文件依据的理由不能成立，本院不予采纳。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第二款规定：“护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数”，上诉人虽然主张祁怀球在住院期间由两人护理，但未提交医疗机构或者鉴定机构的意见予以佐证，故本院对其要求按两人计算护理费的上诉请求不予支持。上诉人虽然提交了祁怀球受伤前长期居住在北京的证据，但其并未提交祁怀球居住在北京城镇的证据，故上诉人要求按北京城镇居民标准计算祁怀球的死亡赔偿金，证据不足，本院不予支持。《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，精神损害的赔偿数额根据侵权人的过错程度、侵害的手段及行为方式、受诉法院所在地平均生活水平等因素确定，原审法院根据桑植县人民医院的过错程度及当地的实际生活水平，酌情确定精神损害抚慰金数额为3万元，并无不当。宋维珍、宋春玲、宋新力、祁开灼上诉提出，精神损害抚慰金数额偏低的理由不能成立，本院不予采纳。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第二十二条的规定，律师参加鉴定支出的交通费、食宿费，不属于人身损害赔偿的法定赔偿项目，宋维珍、宋春玲、宋新力、祁开灼上诉要求赔偿因律师参加司法鉴定支出的交通费、食宿费，没有法律依据，本院不予支持。
综上，一审判决虽然认定事实有瑕疵，但适用法律及裁判结果正确，故对宋维珍、宋春玲、宋新力、祁开灼的上诉请求不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十四条规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4580元，由上诉人宋维珍、宋春玲、宋新力、祁开灼负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 符兆敏
审 判 员 周小晖
代理审判员 吴桓熠
二〇一七年二月二十一日
书 记 员 龙雨茜
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》
第三百三十四条原判决、裁定认定事实或者适用法律虽有瑕疵，但裁判结果正确的，第二审人民法院可以在判决、裁定中纠正瑕疵后，依照民事诉讼法第一百七十条第一款第一项规定予以维持。