江苏省扬州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏10民终1381号
上诉人（原审原告）：许文宽，男，1966年4月28日出生，汉族，住宝应县。
委托诉讼代理人：沈卫峰，宝应县京杭法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）宝应县氾水镇中心卫生院，住所在宝应县氾水镇芦氾路*号。
主要负责人：宋德宽，院长。
委托诉讼代理人：张贵峰，男，1962年8月29日出生，汉族，该卫生院职工，住宝应县。
委托诉讼代理人：蔡晓明，男，1974年2月20日出生，汉族，该卫生院职工，住宝应县。
上诉人许文宽因与被上诉人宝应县氾水镇中心卫生院医疗损害责任纠纷一案，不服宝应县人民法院（2014）宝民初字第2978号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年5月3日立案后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
许文宽上诉请求：撤销一审法院民事判决，依法改判支持其一审诉讼请求，一、二审诉讼费由宝应县氾水镇中心卫生院承担。事实和理由：1、一审法院认定事实不清，其不应当承担过错责任，应由宝应县氾水镇中心卫生院承担全部责任。理由为：⑴宝应县氾水镇中心卫生院植入的钢板断裂不是其故意造成。⑵其不存在强行出院，只是在得知宝应县氾水镇中心卫生院不具备医疗资质、条件，护士照顾不周全、技术不熟练的情况下，才要求出院，且由宝应县氾水镇中心卫生院的救护车送至上级医院继续治疗。2、一审法院对其误工费、精神损害抚慰金的判决不符合事实情况。3、其三次住院，分别是取出断裂钢板、植入固定钢板、抗感染治疗，均产生营养费、护理费和交通费，而一审法院未支持其主张与事实不符。
宝应县氾水镇中心卫生院辩称：1、许文宽受伤后，其按照规范的治疗程序进行诊治，诊治过程中各项事项交代清楚，相关记录证据齐全，所用医疗器械钢板合格，其无任何过错行为，而许文宽不遵守医疗规定，不听医嘱，不配合诊疗，在诊疗过程中强行要求出院，并签字自愿承担擅自出院所产生的一切后果。因此，根据《侵权责任法》第六十条第一款规定，患者不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗，医疗机构不承担赔偿责任，故许文宽的损失应由其自行承担。2、许文宽的营养费、护理费、交通费在交通事故赔偿诉讼中均已得到赔偿，其不应重复赔偿；误工费在交通事故赔偿诉讼中已得到部分赔偿，一审酌定误工期90天并无不当；精神损害抚慰金3000元的认定符合本案的实际情况。综上所述，请求人民法院查明上述事实，依据有关法律规定驳回许文宽的上诉请求。
许文宽向一审法院起诉请求：请求依法判令被告赔偿141634.3元，并承担本案的诉讼费用。
许文宽一审诉称：2011年1月1日原告许文宽因交通事故受伤，被送至被告单位治疗，当日对原告进行“左胫腓骨骨折切开复位内固定术+植骨术”，术后原告出院，原告回上海。原告在家休息期间一直在解放军411医院门诊复查，被告知：1、左胫腓骨骨折术后骨不连；2、××；3、左胫腓骨骨折术后钢板断裂。2011年8月取出钢板、11月植入钢板两次手术，后进行康复治疗，至目前病情基本稳定。钢板断裂造成原告损失，故向法院提起诉讼。
宝应县氾水镇中心卫生院一审辩称：原告诉称2011年1月1日原告因交通事故受伤，被送至被告单位治疗，当时的原告做相应的手术，术后原告回家休息。2011年8月取出钢板，现在病情稳定，要求被告赔偿没有相应的事实。原告因交通事故受伤后，送到被告处治疗，被告按照相应的规定进行了治疗。被告也告知了原告相应的手术风险，也聘请了相应的人员为其进行治疗，当时原告也同意了。后手术顺利，原告在手术后第三天，开始出现不配合治疗的情况，原告不听被告方的劝阻，不进行治疗，要求出院。表示一切后果，由其个人承担。原告也在被告单位的病程治疗上进行了签字。被告单位并不知道原告方的伤情是如何导致的，原告出院后，一直未与被告方联系。被告方按照规范的治疗程序，所用的医疗器械也符合相应的规范，原告不尊重医疗规定，不配合治疗，在治疗过程中，强制要求出院。因此根据侵权责任法相关规定，医疗机构不承担相应的赔偿责任。原告现在提起诉讼时效超过了2年，应驳回原告的诉讼请求。请求人民法院查明上述事实，驳回原告的诉求。
一审法院认定事实：2011年1月1日原告许文宽因交通事故受伤，被送至被告单位治疗，当日对原告进行“左胫腓骨骨折切开复位内固定术+植骨术”，术后因原告自己要求出院，被告当时告知原告，其强行出院可能会有不良后果，但原告坚持要求出院并转进宝应县中医院后住院治疗。原告回上海（因原告长期在上海生活）后，于2011年6月份发现钢板裂缝，2011年8月份做钢板取出术。原告一直在解放军411医院门诊复查，复查期间被告知：1、左胫腓骨骨折术后骨不连；2、××；3、左胫腓骨骨折术后钢板断裂。2011年8月取出钢板、11月植入钢板两次手术，后进行康复治疗，至目前病情基本稳定。钢板断裂造成原告在上海医院治疗费用共计43461.48元。2014年2月13日，原告向一审法院起诉，要求交通事故肇事者谭兴华及中国人民财产保险股份有限公司宝应县支公司赔偿其损失，一审法院判决，原告因钢板断裂在上海医院做的手术发生的费用，属扩大的损失，不予理赔。对于原告经过伤残鉴定作出的误工期730天、护理期90天、营养期60天，宝应县法院对误工期酌情赔偿180天。现原告主张被告为其植入钢板属医疗事故主张赔偿，双方协商未果，遂引起本诉。
以上事实有原告提供的民事判决书、入院记录、手术记录、出院记录、医疗费发票以及当事人陈述等证据在卷佐证，一审法院予以认定。
一审法院认为：原告许文宽与被告宝应县汜水镇中心卫生院之间医疗损害责任纠纷，因被告为其植入钢板，钢板断裂应推断为被告全部责任，但是原告不按照被告的要求，尚未治疗结束即强行出院，亦存在一定的过错，综合双方过错，一审法院酌定原、被告双方过错按照4:6分担。被告方认为原告的诉讼时效已经超过，但由于原告的医疗一直处于连续状态，故对超过诉讼时效抗辩意见，一审法院不予采信。一审法院对原告的损失确认如下：医疗费43461.48元；误工费酌定其误工期90日，每天110元，共计9900元；住院伙食补助费828元（上海住院46天×18元/天）；精神损害抚慰金酌定3000元。对于原告主张的营养费、护理费原告已经在另案中得到赔偿，故一审法院不再支持。原告的上述损失，合计为57189.48元，按照被告应分担的责任，被告应赔偿原告34313.69元。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、五十七条之规定，判决如下：一、被告宝应县氾水镇中心卫生院于本判决生效之日起十日内赔偿原告医疗费等损失34313.69元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3130元，由原告负担1130元，被告负担2000元（此款已由原告垫付，被告于本判决生效之日起十日内给付原告）。
判决后，许文宽不服，向本院提起上诉。
二审中，当事人没有提交新证据。
二审法院认定事实：原审认定的基本事实无出入，本院予以确认。
二审期间，根据许文宽的申请，本院委托扬州市医学会对宝应县氾水镇中心卫生院的医疗行为有无过错、医疗行为与许文宽腿部植入钢板的断裂之间有无因果关系、医疗行为在医疗后果中的责任程度进行医疗损害鉴定。2017年3月1日，扬州市医学会作出《医疗损害鉴定书》（扬州医损鉴[2017]003），其分析说明载明“根据患者入院时临床表现、体征及相关检查结论，宝应县氾水镇中心卫生院诊断“左侧胫腓骨粉碎性骨折”明确，于2011年1月1日14:00在硬麻下行“左胫腓骨骨折切开复位内固定术+植骨术”，手术方案、操作符合诊疗常规，术前签署手术同意书，并告知可能发生的不良预后及风险，履行知情告知义务。针对患者入院当日血糖检查15.82mmol/L，宝应县氾水镇中心卫生院未能进一步询问病史，且住院三天无血糖复查及处理。针对患者提出的钢板断裂情况，经翻阅鉴定材料发现，手术同意书第4条记载，植入性器械断裂，感染，异物反应，已告知患者及家属，并取得签字同意。临床上，骨折内固定钢板断裂是术后常见的不良后果之一，与医疗过失行为、钢板质量问题、患者自身原因（包括外伤严重程度、自身体质、术后功能锻炼不当等）等因素有关，故无法明确其钢板断裂原因”；专家意见为：宝应县氾水镇中心卫生院及医务人员在对患者许文宽的诊疗过程中存在不足，钢板断裂原因无法明确。
另，2016年8月31日，宝应县氾水镇中心卫生院向本院出具承诺书，言明：对许文宽主张的营养费、护理费计20480元，该院愿按宝应法院一审中确认的其应承担的60%的责任比例，承担其营养费和护理费12288元。
二审本案争议的焦点：一、许文宽腿部钢板断裂产生的损失如何界定责任？二、许文宽提出其腿部钢板断裂产生的误工费、精神损害抚慰金、营养费、护理费和交通费的主张是否全部支持？
关于争议焦点一，本院认为，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。没有证据或者证据不足以证明自己的事实主张，由负有举证责任的当事人承担不利的法律后果。
根据扬州市医学会出具的《医疗损害鉴定书》，其专家鉴定组认为：“临床上，骨折内固定钢板断裂是术后常见的不良后果之一，与医疗过失行为、钢板质量问题、患者自身原因（包括外伤严重程度、自身体质、术后功能锻炼不当等）等因素有关”。
本案中，根据许文宽在宝应县氾水镇中心卫生院诊疗期间的医疗机构执业许可证、入院记录、手术同意书、植入性医疗器械知情同意书、麻醉知情同意书、手术记录、出院记录、扬州市妇幼保健院王加宽的执业医师执业证书、主任医师资格证等医疗文证，结全扬州市医学会的《医疗损害鉴定书》，可以证实宝应县氾水镇中心卫生院对许文宽入院的诊断明确，手术方案、操作符合诊疗常规；术前与其签署麻醉知情同意书、手术同意书，告知其可能发生的不良预后及风险，履行了知情告知义务。虽然该院对患者许文宽入院后的血糖诊疗存在不足，但是与其主张的钢板断裂产生的损失并无直接的因果关系。
根据手术同意书、植入性医疗器械知情同意书、手术记录（附苏州市兴达医械制造有限公司接骨板合格证）等，宝应县氾水镇中心卫生院就本案所涉钢板的合格进行了初步举证，且对植入性医疗器械断裂、感染、异物反应等可能出现的意外情况亦已经告知许文宽并得到其同意签字。
××程记录、医患沟通记录专页、出院记录等，许文宽系在宝应县氾水镇中心卫生院告知其如果未治疗终结，强行出院可能会产生不良后果的情况下，其不听医嘱，坚持要求方才出院，上述材料同时还载明许文宽同意“承担其决定的一切后果”。尽管如此，宝应县氾水镇中心卫生院仍然在出院医嘱中履行了“1.卧床休息三月，四月内患肢勿负重行走，待门诊复查指导后方可；2.石膏外固定期间注意患肢肌肉功能锻炼；3.继续控制血糖治疗；4.门诊随诊，每周门诊复查，有不适及时来院就诊”的提示义务。
此后，许文宽回上海生活期间于2011年6月发现钢板断裂并进行了钢板的取出、植入手术。诉讼中，由于许文宽未能提供本案所涉钢板，致使未能确定是否存在钢板质量问题。二审期间，经本院委托扬州市医学会鉴定，其专家意见是“钢板断裂原因无法明确”。
综上所述，本院认为，骨折内固定钢板断裂是术后常见的不良后果之一，与医疗行为、钢板质量、患者自身原因等因素有关，在现阶段难以查清本案所涉钢板断裂真实原因的情况下，根据谁主张谁举证原则，许文宽应当对其要求宝应县氾水镇中心卫生院承担其全部损失的主张承担举证不能的法律后果。考虑到钢板断裂通常情况下也有可能系院方造成的原因，一审法院综合全案证据分析后，根据高度盖然性判断规则，结合本案的客观实际，酌定医患双方按照6：4责任比例分担损失，并无不当之处。
关于争议焦点二，本院认为：1、二审期间，许文宽提及交通事故诉讼中其误工期的鉴定意见为730天，尚有550天未赔付，现医疗诉讼中，一审法院只酌定90天，与事实不符。对此，本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，与交通事故责任纠纷并非同一法律关系，且诉讼中的侵权责任主体也不一致，故一审法院根据本案中许文宽在上海住院治疗的情况，酌定其误工期90日，具有事实和法律依据。2、关于精神损害抚慰金一节，许文宽未提供不符合事实情况的充分证据，本院不予采纳。3、二审期间，宝应县氾水镇中心卫生院就许文宽主张的营养费、护理费一节出具承诺书，愿意按照一审法院确定的责任比例予以承担。根据当事人意思自治原则，本院予以采信。4、关于许文宽主张的交通费一节。经查，许文宽主张的交通费为2968元（含住院费）。诉讼中，其明确在上海不存在住宿费，该费用系回宝应处理交通事故的费用，而对于在上海医院就医产生的交通费用并未提供充分证据，故其该项交通费的主张，本院不予采信。
综上所述，许文宽的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。二审期间，因宝应县氾水镇中心卫生院自愿承担许文宽主张的营养费、护理费12288元，本院予以准许。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项规定，判决如下：
一、维持宝应县人民法院（2014）宝民初字第2978号民事判决及诉讼费承担部分；
二、宝应县氾水镇中心卫生院于本判决生效之日起十日内给付许文宽12288元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费3130元，鉴定费1900元，合计5030元，由上诉人许文宽负担（已交）。
本判决为终审判决。
审 判 长 周 冰
审 判 员 吕 露
代理审判员 陈建志
二〇一七年四月十七日
书 记 员 陆昱玥
附相关法律条文:
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
(二)原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
(三)原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。