四川省成都市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）川01民终10740号
上诉人（原审原告、反诉被告)：吴国华，女，汉族，住四川省成都市新都区。
委托诉讼代理人：宋中清，北京市汉鼎联合律师事务所律师。
被上诉人（原审被告、反诉原告）：成都市妇女儿童中心医院，住所地：四川省成都市青羊区日月大道一段****号。
法定代表人：郑强，院长。
委托诉讼代理人：魏运军，四川英济律师事务所律师。
委托诉讼代理人：吴迪，四川英济律师事务所律师。
上诉人吴国华因与被上诉人成都市妇女儿童中心医院（以下简称妇儿医院）医疗损害责任纠纷一案，不服成都市青羊区人民法院（2014）青羊民初字第4319号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月14日立案受理后，依法组成合议庭，因没有新的证据，不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
上诉人吴国华上诉请求：撤销原判，改判支持其一审诉讼请求。事实及理由：1、原判决就昏迷原因、昏迷发生时麻醉医师是否在场认定不清，缺乏主要证据，违反认定事实的法定程序。吴国华主张因麻醉师脱岗、未及时发现，造成昏迷及脑部损害，一审未就昏迷原因继续通过委托鉴定等方式查清，仅对麻醉医生樊梅参与麻醉前准备工作和抢救工作的事实进行了认定，而未就患者发生昏迷之日麻醉医生是否在岗、妇儿医院是否隐瞒患者缺氧性脑损害的事实作出认定；2、一审判决对妇儿医院关于病历的违法事实认定错误，违反认定事实的法定程序。一审判决对于妇儿医院谎称的“电脑系�跳错”又“取消操作”、“取消医嘱”等未作出医方是否违法违规的认定；3、一审判决适用法律错误，本案不适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，而应按照该法第五十五条、五十七条、第五十八条的规定判决。本案双方的争议属于该法第五十七条（医疗机构提供符合其诊疗水平服务）、第五十八条（违法违规，推定过错）调整的范围。
被上诉人妇儿医院辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。
吴国华向一审法院起诉请求：妇儿医院赔偿吴国华各项损失共计600000元；诉讼费用由妇儿医院承担。
妇儿医院一审法院反诉请求：吴国华支付医疗费、专家会诊费、伙食费共计904608元；吴国华承担反诉费用。
一审法院认定事实：2013年11月11日8时，吴国华因宫内活胎待产，妊娠合并子宫肌瘤入住妇儿医院。当日，妇儿医院为吴国华进行了血液、尿液、超声彩超等术前检查。吴国华签署了剖宫产或阴道分娩手术知情同意书、剖宫产手术知情同意书，并选择剖宫产的分娩方式，吴国华及任如飞（吴国华丈夫）均签名予以确认，同时还签署了导尿术同意书、医院手术压疮风险评估单、输液治疗知情同意书、使用自费药品和医用耗材告知同意书。2013年11月12日，吴国华在麻醉知情同意书、胎盘处置知情同意书脐带血捐献者同意书上签名。10时29分，吴国华在腰硬联合麻醉下行“经腹子宫下段剖宫产”手术，于10时31分娩出一活男婴。10时36分，吴国华突然出现呼之不应，牙关紧闭，面色青灰，口唇及甲床发绀，子宫及附件区血管呈暗红色。妇儿医院立即给予面罩给氧，阿托品0.5mg静推，行气管插管，插管困难，于10时38分插管成功，此时麻醉科主任曹蓉主任�师及其他麻醉医生同时到场参与抢救，吴国华同时出现心脏骤停，妇儿医院立即予胸外按压，心肺复苏，给予肾上腺素1mg静推；10时41分吴国华心跳恢复；11时20分，ICU主任曾洪伟主任医师、潘晓娟副主任医师到场查看病员，并给予相关治疗，11时50分查血常规、凝血功能、生化，11时59分查血气分析；12时56分，吴国华转入ICU抢救治疗；13时，曹蓉、欧明灵（产科医生）与吴国华的家属做了沟通，告知吴国华在术中出现的情况，并初步考虑为麻醉意外，并告知“鉴于每个人对缺氧的耐受性不同，可能出现脑缺性损害及多器官功能障碍（ARDS、消化道出血、凝血功能障碍、肾功衰等）。18时30分，华西医院重症医学科罗传兴教授会诊，进行指导抢救治疗。2013年11月13日03时22分，妇儿医院对吴国华给予输血治疗。12时05分，妇儿医院针对吴国华的病情进行了全员讨论。15时40分，�西医院重症医学科罗传兴教授进行会诊并指导治疗。2013年11月15日16时24分，华西医院重症医学科罗传兴教授进行会诊并指导治疗。2013年11月16日，华西医院罗传兴教授进行会诊，拟将吴国华转至华西医院ICU继续治疗。妇儿医院告知吴国华家属并讲明病情及转诊风险后，暂缓转院。2013年11月19日15时05分，华西医院呼吸科梁宗安教授会诊，并指导治疗。16时30分，四川省人民医院重症医学科黄晓波进行会诊，并指导治疗。2013年11月21日16时33分，华西医院重症医学科罗传兴教授进行会诊并指导治疗。2013年11月22日，四川省人民医院黄晓波和黎嘉嘉、杨业洲，四川大学华西医院赖巍，成都市第五人民医院王平等进行院外会诊，达成共识，成立抢救小组，在家属同意的情况下积极开展ECMO。2013年11月22日23时55分，北京朝阳医院孙兵教授应邀至妇儿医院进行会诊。2013年11月23日04时13分，孙兵、黄晓波、赖巍、曾洪伟、黎嘉嘉对吴国华行体外模肺氧合技术（ECNO）治疗。2013年11月27日01时59分，KennethPalmer进行会诊，并指导治疗。2013年12月31日，吴国华转至产科治疗。2014年5月6日，吴国华出院。出院诊断：1.呼吸骤停；2.急性呼吸窘迫综合症；3.吸入性肺炎；4.急性胃黏膜相关性病变；5.低蛋白血症；6.轻度贫血；7.G1P139+4周宫内孕LOT剖宫产壹活男婴；8.产后出血；9.足月成熟儿；10.妊娠合并多发子宫肌瘤。
在一审中，吴国华申请对妇儿医院的医疗行为是否存在过错以及过错与损害结果是否存在因果关系、过错行为在损害结果中的责任比例、吴国华的伤残等级进行鉴定。一审法院第一次依法委托四川华西法医学鉴定中心进行鉴定。2014年10月27日，该中心出具《不受理鉴定委托函》，因其认为难以完成该鉴定事项，故不受理鉴定委托。后一审法院第二次依法委托华东政法大学司法鉴定中心对吴国华申请的事项进行鉴定。2014年12月2日，该中心作出因其不具备此案鉴定条件，予以退案的决定。后一审法院第三次依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对吴国华申请的事项进行鉴定。2015年1月4日，该中心出具《退卷函》，认为根据现有鉴定材料难以出具明确的鉴定意见，决定不予受理，予以退卷。因吴国华坚持申请鉴定，后一审法院第四次依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心对吴国华申请的事项进行鉴定。2015年12月21日，该中心出具《案件不予受理说明函》，作出“经审查送检材料并讨论，其难以完成委托鉴定事项，对本案不予受理”的决定。
一审庭审中，吴国华提出病历存在以下问题：脐带血捐献者同意书中捐献者签名并非吴国华本人签名，其“本人、20131112、捐献脐血，谢谢”均非吴国华填写；胎盘处置知情同意书中“已取、括号中吴国华非吴国华所写，妇儿医院伪造涂改病历；病历不完整，缺抢救记录中记载的2013年11月12日11时06分和11时59分的血气分析报告，病历中无，临时医嘱和长期医嘱都无上述血气分析记录；临时医嘱第90页记载2013年1月20日临时医嘱”通知：2014年1月21日08时00分在腰硬联合下行子宫下段剖腹产术（横切口）”不具有真实性；缺2013年11月12日13时45分和14时57分血气报告，妇儿医院隐匿病历；缺2013年11月12日14时58分院外会诊记录单、2013年11月15日15时01分院外会诊（华西ICU）记录单，妇儿医院病历不完整；缺2013年11月12日6时16分床旁B超、17时43分术后胸部正位DR、2013年11月13日7时58分时候胸部正位DR、2013年11月14日8时12分术后胸部正位DR、9时06分床旁心脏彩色多普勒超声检查、2013年11月15日9时51分胸部常规DR、10时51分腹部切口彩超、�胆胰腺双肾彩超、经腹彩超（子宫附件盆腔）、胸水B超常规检查、2013年11月16日9时18分床旁B超检查、9时22分胸部常规DR、18时02分血气分析检验报告单，妇儿医院病历不完整；缺临时医嘱提到的其他检验报告单，ICU检验单只提供了2013年11月16日之前的血气和血凝等报告单，11月16日之后只有11月28日的DR影像诊断报告单，12月6日颈部血管彩超和心脏彩超报告单，缺其他临时医嘱提到的检验报告单。妇儿医院对吴国华提出的上述病历问题作出以下说明：吴国华手术当天，手术结束后通知其家属签病员胎盘处置知情同意书时，病员家属先签了吴国华本人名字，当班护士告诉其谁拿的签谁名，该家属自己划掉了其签的吴国华，又重新签字并取走；血气分析为术中检查，报告粘贴于麻醉记录中；临时医嘱2014年1月20日10时35分手术通知，系当时在“工具”栏中安排同病区另一患者的剖宫产手术时，电脑系统跳错，导致点击到吴国华的床号，故在吴国华的医嘱里自动生成了一个剖宫产医嘱，当时发现后依照医嘱修改规范操作，即刻做了合法的取消操作（在该行医嘱中，可见打印版的“取消医嘱”，因打印问题或是系统问题，取消医嘱的字迹在该行有重叠，但仍可辨认，该医嘱系一条合法取消、作废的医嘱；2013年11月12日13时45分和14时57分血气报告在检验粘贴单第一页，两次分别为EG7+、EG4+，均为血气分析检查，一个检查包括乳酸，一个检查包括电解质，14时57分为补医嘱；2013年11月12日院外会诊为华西医院重症科罗传兴教授来院会诊，其参与、协助病员抢救，病程记录第九页有详细记录，11月15日院外会诊记录见病程第18、19页；吴国华提到的报告单均有；11月16日之后的检验单均有报告。
一审法院认定上述事实，主要采信了妇儿医�病历、出院病情证明书、不受理鉴定委托函、函、退卷函、案件不予受理说明函、当事人陈述等证据。
一审法院认为，一、关于吴国华提出的在其手术期间，麻醉师未在岗，在其病情恶化并开展抢救后才到达现场的主张是否成立的问题。根据妇儿医院提交的麻醉知情同意书、麻醉前评估及再评估记录单、剖宫产手术记录、麻醉记录单记载，麻醉医生樊梅在2013年11月12日9时已到岗开始麻醉前的准备工作，术中吴国华出现异常情况时，其也参与了抢救，并于当日13时与接班医师护士黄清华交班。综上，吴国华提出的在其手术期间，麻醉师未在岗，在其病情恶化并开展抢救后才到达现场的主张，不予支持。二、关于吴国华提出的部分病历存在虚假、伪造，以及部分病历、检验报告单不完整问题。关于吴国华提出的《胎盘处置知情同意书》中“已取及后面括号里�国华”非吴国华所写，妇儿医院已作出合理说明，系吴国华亲属签写，故不属于伪造涂改病历的情形。关于吴国华提出的《脐带血捐献者同意书》上捐献者签名不是吴国华本人签名，但未提交证据予以证明。吴国华提出的缺2013年11月12日11时06分、11时59分的血气分析报告，经查，病历材料中有该两份血气分析报告单。吴国华提出的2014年1月20日10时35分临时医嘱“通知”系不真实，该问题妇儿医院已作出合理说明，系系统问题导致其他病人的操作点击到吴国华系统中，已及时合法取消，并能在病历中得到证实，故不属于伪造病历的情形。吴国华提出的缺2013年11月12日13时45分和14时57分血气报告，经查，上述血气报告在病历中均有。吴国华提出的无罗传兴教授2013年11月12日14时58分、11月15日15时01分的院外会诊记录，经查，在病程记录中均有上述会诊记录。吴国华提出的缺�他检验报告单，在妇儿医院提交的病历材料中均有印证。综上，吴国华提出的病历伪造、虚假不能成立。吴国华提到对常林利、李萍的执业信息不认可，因妇儿医院已提交上述医生执业证件的原件，故其具有执业资格。三、关于吴国华提出的妇儿医院在医疗行为中的过错问题。吴国华提出其在术后长期昏迷的原因系缺氧性脑损害，系麻醉师脱岗造成脑部损害，且妇儿医院未采取任何有效的抢救措施，导致延误最佳救治时机，在其病发后未向其他救治能力较强的医院寻求有效救治方法，欺骗其家属已请相关专家，导致耽误宝贵的黄金救治时机。根据双方提交的证据，无法明确吴国华昏迷的具体原因，麻醉师并未脱岗，故吴国华提出的麻醉师脱岗造成其脑部损害的意见不能成立。在吴国华出现病情后，妇儿医院及时采取了相应的救治措施，且多次邀请院外专家前来会诊，最终挽回吴国华的生命，直至出院。且在吴国华进行手术前，妇儿医院已告知手术及麻醉的风险，吴国华及家属在知情告知书上也已签字确认。故吴国华提出的上述意见均不能成立。妇儿医院提出的要求吴国华支付医疗费、专家会诊费、伙食费的诉讼请求，与吴国华起诉的侵权纠纷属不同的法律关系，可另案解决。综上，吴国华未提交充分有效的证据证明妇儿医院在医疗行为中具有过错，故对其要求妇儿医院赔偿各项损失共计60万元的请求，不予支持。
一审法院遂依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、驳回吴国华的诉讼请求；二、驳回妇儿医院的诉讼请求。本诉案件受理费3400元，由吴国华负担；反诉案件受理费4923元，由妇儿医院负担。
�审中，双方当事人未提交新证据，本院经二审查明事实与一审查明事实一致，本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，根据上诉人的上诉主张，本案的争议焦点主要为：一、妇儿医院是否侵犯了吴国华的知情同意权；二、妇儿医院的医务人员在诊疗中是否未尽到相应的诊疗义务；三、妇儿医院是否存在推定过错。具体评析如下：
一、妇儿医院是否侵犯了吴国华的知情同意权。
吴国华在二审中明确，其主张妇儿医院违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条，侵犯其知情权的主要表现为：未预料和告知吴国华缺氧性脑损害的事实。本院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条第一款“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意”的规定，本案中，妇儿医院实施手术应向吴国华或经其授权的人员或者近亲属说明病情、医疗措施、医疗风险等。
首先，吴国华及其丈夫任如飞均在住院病人授权委托书上签字，确认吴国华委托由任如飞作为其代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，任如飞的签字视同吴国华的签字。吴国华签署同意书后所产生的后果，由其本人承担。可见，任如飞作为吴国华的丈夫和委托代理人，可以代表吴国华签字，行使知情同意权利。
其次，妇儿医院剖宫产手术知情同意书载明的术中或术后近远期可能出现的各种并发症和手术风险，吴国华及任如飞均签字确认医生已告知并解答了关于手术方式、风险等相关问题。麻醉知情同意书载明了麻醉存在的包括器官功能损害或障碍在内的各种风险，吴国华签字确认其对麻醉医师所告知的、目前尚难以完全避免的麻醉意外和并发症表示理解，对麻醉存在的风险表示理解。由此可见，妇儿医院在术前预料到手术及麻醉风险，并向吴国华及其近亲属任如飞进行了充分告知。
再次，2013年11月12日吴国华抢救成功后，于12时56分转入ICU进一步观察病情变化。妇儿医院与家属沟通记录、病程记录单能相互印证，证实妇儿医院于2013年11月12日13时，向吴国华的丈夫及委托代理人任如飞告知吴国华的病情及可能出现的脑缺氧性损害等后果，任如飞拒绝签字的事实。吴国华对此陈述为：其当时处于昏迷状态，后来得知其丈夫因不认可告知内容而未签字。由此可以进一步说明妇儿医院确已就吴国华的病情及可能出现的后果对其近亲属及委托代理�进行了说明，及时履行了告知义务。另外，妇儿医院在2013年11月12日15时17分、20时44分及以后的住院期间多次就吴国华的病情及缺血缺氧性脑病等可能出现的后果向吴国华的近亲属及委托代理人任如飞进行告知，任如飞签字确认其知晓医生告知事宜，故吴国华关于妇儿医院未及时告知其病情的理由不成立。
综上，吴国华关于妇儿医院违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条的规定，侵犯其知情同意权的上诉意见不成立。
二、妇儿医院的医务人员在诊疗中是否未尽到相应的诊疗义务。
吴国华在二审中明确，其主张妇儿医院违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条，未尽到相应的诊疗义务的主要表现为：麻醉师在麻醉过程中脱岗，未进行相关监控工作。其在上诉状中提出系麻醉医生樊梅脱岗，而在二审调查中主张系麻醉科主�曹蓉脱岗，其主张麻醉师脱岗的证据为病程记录单第三页载明的“10:18麻醉科主任曹蓉到场”，对此本院认为，妇儿医院麻醉知情同意书和麻醉前评估及再评估记录单记载的麻醉医师为樊梅，而在麻醉记录单上记录术前、术中及术终总结的医师以及交班麻醉医师也均为樊梅，故妇儿医院为吴国华实施的手术中，麻醉医师为樊梅。麻醉记录单不但记录了吴国华的一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间，还记录了吴国华术中不同时间段的呼吸、血压等监测情况，由此可见，麻醉医师樊梅于手术中在现场进行相关监测工作。2013年11月12日12时46分抢救记录中关于“此时麻醉科主任曹蓉主任医师及其他麻醉医生同时到场参与抢救”的内容，也可以说明麻醉医师樊梅在手术中未脱岗，当吴国华出现呼之不应等情况后，麻醉科主任和其他麻醉医生赶到现场参与抢救，加之吴国华在二审调查中并未明确主张脱岗医生为樊梅，而认为脱岗医生系曹蓉，故吴国华在上诉状中关于麻醉医师樊梅脱岗的意见，因无证据支持，且与查明事实不符，本院不予采纳。根据前述，麻醉科主任曹蓉并非吴国华的麻醉医师，而是在术中出现突发情况时作为科室负责人及主任医师，带领其他麻醉医师参与抢救，故曹蓉医生并非必须全程对吴国华进行监测。综上，现有证据可以证实术中有麻醉医师在场进行麻醉相关工作，故吴国华关于麻醉医师术中脱岗，妇儿医院违反《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条，未尽到相应诊疗义务的上诉意见不成立，本院不予支持。
三、妇儿医院是�存在推定过错。
吴国华在二审中明确，其主张妇儿医院存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的推定过错的主要表现为：麻醉师脱岗，违规操作；谎称电脑系统跳错，取消医嘱；隐匿11月12日11时06分和11时59分两次血气分析记录；无11月15日院外会诊记录。本院分述如下：
首先，根据前述，吴国华主张的麻醉师脱岗，违规操作的事实不成立，故吴国华关于妇儿医院存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款第（一）项“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”规定情形的上诉意见不成立。
其次，对于临时医嘱单第90页记载的“通知：2014-01-218:00在硬腰联合下行子宫下段剖腹产手术（横切口）”的内容，妇儿医院关于“电脑系统跳错，将另一患者的手术内容点击到吴国华床号”的解释具有合理性。�审查，此页临时医嘱单打印件中对该项医嘱以不同的字体颜色标注了“取消”字样，且该项医嘱并未得到执行，上述操作符合《病历书写基本规范》第二十八条关于取消医嘱的规定，故吴国华关于妇儿医院书写医嘱不真实的意见不成立。
再次，一审中，妇儿医院提供的病历资料中包含了11月12日11时06分和11时59分两次血气分析报告单，妇儿医院还就吴国华的该项异议进行了说明，即上述两次血气分析为术中检查，报告粘贴于麻醉记录中。经审查，两份报告单记载的检查结果与病程记录单记载的内容一致，故吴国华关于妇儿医院隐匿两份血气分析报告的意见缺乏事实依据。
最后，妇儿医院于2013年11月15日邀请院外专家会诊，院外的会诊医师未单独书写会诊意见记录，不符合《病历书写基本规范》第二十二条第（十）项关于会诊记录书写的相关规定�存在瑕疵。但病程记录单第18页至19页，记载了院外专家的会诊意见及相关执行情况，符合《病历书写基本规范》的规定，故妇儿医院的上述瑕疵不属于《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定的隐匿、伪造病历的情形。此次会诊发生在2013年11月12日抢救后，而吴国华在二审中明确表示其仅对妇儿医院抢救之前的行为有异议，对于抢救行为无异议，故本案中未单独书写院外会诊记录未给吴国华造成损害。
综上，本案不应适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定，妇儿医院不存在吴国华所述的推定过错。
另外，吴国华在一审申请鉴定，主要依据是《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，而吴国华在二审中明确表示“本案不适用《侵权责任法》第五十四条的规定”。吴国华主张其昏迷原因为麻醉医师脱岗，但根据查明的事实，麻醉医师并未脱岗，加之一审法院四次委托鉴定，各鉴定机构均以“难以完成鉴定事项”为由不予受理并退卷，故本案已无继续鉴定的必要。
综上所述，上诉人吴国华的上诉请求不能成立，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3400元，予以免收。
本判决为终审判决。
审判长 何 昕
审判员 臧 永
审判员 陈丽华
二〇一七年二月八日
书记员 石金凤