广东省广州市越秀区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）穗越法少民初字第94号
原告吴某甲。
原告陈某。
原告吴某甲、原告陈某的共同诉讼代理人郭忠革、欧阳剑正，广东德培律师事务所律师。
被告广州市＊＊医疗中心。
法定代表人夏某，院长。
诉讼代理人李某甲，系被告广州市＊＊医疗中心医生。
诉讼代理人黄某，系被告广州市＊＊医疗中心职员。
被告广州市＊＊区中心医院。
法定代表人麦某，院长。
诉讼代理人周辉、符忠，广东经纶律师事务所律师。
被告广州市＊＊区妇幼保健院。
法定代表人连某，院长。
诉讼代理人符忠、朱上恒，广东经纶律师事务所律师。
原告吴某甲、陈某诉被告广州市＊＊医疗中心中（简称＊＊医疗中心）、广州市＊＊区中心医院（简称＊＊中心医院）、广州市＊＊区妇幼保健院（简称＊＊妇幼保健院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告吴某甲、陈某及其诉讼代理人欧阳剑正，被告＊＊中心医院的诉讼代理人周辉，被告＊＊妇幼保健院的诉讼代理人朱上恒到庭参加诉讼。被告＊＊医疗中心经本院依法传唤，期满未到庭应诉，依法作缺席审理。本案现已审理终结。
两原告诉称，吴某乙系两原告的儿子，于2011年5月31日出生。2012年4月25日8时左右，两原告带吴某乙到被告＊＊妇幼保健院儿科门诊就诊，原告告知门诊医生李某乙患儿已发烧第四天。经查血常规，白细胞高达一万八千多，门诊医生说没什么关系，只是细菌感染，打吊针就可以了。原告再三告知门诊医生，患儿头软绵绵，手脚没力，没精神，没胃口，有时还会呕吐，是否需要做什么处理。但门诊医生却很不耐烦，原告只好带患儿先去吊针。当日中午患儿又发烧至38度多，下午14时左右，原告再次带患儿到被告＊＊妇幼保健院儿科就诊，李某乙医生接诊，当时患儿测量体温为38.6度，原告又再次告知医生，患儿头软绵绵的，手脚没力气，精神不好，吃不下东西，但医生却说小孩发烧都是这样的，只是简单的开出滴鼻退烧药、消化片。但患儿当晚并没有好转。2012年4月26日8点原告第三次到被告＊＊妇幼保健院儿科就诊，李某乙医生接诊，当原告问医生，为何小孩用了一天药没有好转还变差了。医生回答说昨天开出的药要24小时才见效，现在还差2小时。甚至说“如果你信不过我，可以去别的医院去看”。当日医生也只是开出消炎药，没有对患儿做任何检查。在患儿输液过程中即10：35时，患儿突然脸色嘴唇均变成紫色，并呕吐出咖啡色液体，出现四肢抽搐。原告立即找护士，护士要原告找医生。原告抱着患儿找到李某乙医生，医生怀疑是中毒，还质问原告给小孩吃了什么东西。随后的一个小时中，抢救室也只有一名医生和一名护士，且只对患儿进行吸氧和吸痰处理，直至11点25分左右才有一名医生进来协助插管，但没几分钟该名医生出来告知原告要转院，原告立刻表示同意，此后该名医生称去联系救护车即消失无踪。抢救室只有李某乙一人对小孩进行治疗，而小孩情况危急，家属无奈只好到处找医生，直至11点45分才找到其他医生参与抢救。但找到的这些医生在抢救室也只是问问情况而已。从医生告知要求转院后，一直等了很久未见救护车，家属多次询问医生，医生均称还在联系中。后经家属多次交涉，下午两点多钟被告＊＊妇幼保健院才派出救护车将患儿送往被告＊＊中心医院。患儿于下午14点30多分被送至被告＊＊中心医院，治疗两个多小时后，医院即建议转院。原告同意后，患儿即被送至被告＊＊医疗中心（位于人民中路）。送至被告＊＊医疗中心没多久，患儿即告死亡。2012年5月2日原告和被告＊＊医疗中心共同委托中山大学法医鉴定中心对患儿吴某乙死因进行鉴定，该中心出具的鉴定结论为：吴某乙符合因患脑干脑炎致急性中枢神经功能障碍死亡。原告认为三被告在对患儿吴某乙的诊疗过程中均存在过错。尤其是被告＊＊妇幼保健院，过错不仅非常明显，而且直接导致患儿死亡：被告＊＊妇幼保健院存在误诊误治，被告＊＊妇幼保健院的诊断为链球菌感染，但被告＊＊中心医院、＊＊医疗中心均怀疑为脑炎或脑干脑炎，中山大学法医鉴定中心的死因鉴定也为脑炎致死。患儿在两天中曾三次到被告＊＊妇幼保健院就诊，但接诊医生均三次诊断错误，误诊为细菌性感染。在误诊的基础上，接诊医生只是简单的对患儿进行消炎处理，未进行进一步的检查。被告＊＊妇幼保健院存在延误治疗。从病历显示，11点11分医生即决定转至上级医院住院治疗，并于11点25分告知家属，并征得家属同意。但直至下午两点多才派出救护车将患儿送至被告＊＊中心医院。延误时间长达两个半小时。在患××情危重，且存在误诊误治的情况下，患儿的生存机会也由于被告＊＊妇幼保健院的延误才逐渐流失。被告＊＊中心医院和＊＊医疗中心在对待患儿的病情时也没有采取有效的治疗措施，存在一定的过错。原告育有一子一女，均为剖腹产，原告陈某在吴某乙出生后即进行了结扎手术，吴某乙的不幸死亡给两原告尤其是陈某造成巨大的精神创伤。请求判令：1、三被告共同赔偿132913.50元（1、医疗费1001元；2、丧葬费20387元，按照2011年度广东省城镇、国有单位在岗职工平均工资40775元／年，计算六个月；3、交通费1015元；4、精神损害抚慰金10万元；5、法医鉴定费3790元；6、尸体存放费6720元；7、死亡赔偿金（待鉴定结果出来后再行追加）。2、本案诉讼费用由三被告承担。中山大学法医鉴定中心出具了三被告对吴某乙的诊疗是否存在医疗损害的司法鉴定意见书后，两原告于2015年9月29日增加及变更诉讼请求为：一、被告＊＊妇幼保健院按80%比例承担赔偿责任为519023.2元（1、医疗费1001元；2、交通费1015元；3、按照2014年度广东省城镇、国有单位在岗职工平均工资64790元／年，按六个月计算的丧葬费32395元；4、尸体解剖鉴定费3790元；5、尸体存放费6720元；按照广东省2014年度城镇居民人均可支配收入30192.9元／年，按二十年计算的死亡赔偿金603858元，以上合计648779元，再乘以80%。），并赔偿10万元精神损害抚慰金，合计619023.2元。二、本案诉讼费及医疗损害鉴定费均由被告＊＊妇幼保健院承担（2015年10月29日法庭审理中原告变更后）。
被告＊＊医疗中心书面辩称，不同意原告的全部诉讼请求，我方履行了医疗责任。
被告＊＊中心医院辩称，一、我院的诊疗措施符合医疗护理常规，抢救措施及时、合理。2012年4月26日约14时39分，两原告之子吴某乙由＊＊妇幼保健院送至我院救治，查体：体温38C，血压45／26mmHg，昏迷，已气管插管，末梢循环差，呼吸急促，心率190次／分，无杂音，心音稍低钝，气管插管及鼻腔可见粉红色泡沫样痰溢出。尿不湿有尿，量不详。当时考虑“1、重症肺炎；2、心衰；3、上消化道出血；4、感染性休克；5、代谢性酸中毒”。患儿在我院急诊科抢救，书面向患儿家属告知病危，即行气管内吸痰、上呼吸机治疗（IPPV模式）、多功能心电监护，查血常规、C反应蛋白、肝功六项、心肌酶六项、急诊生化八项、血气分析、凝血四项等。同时双管输液扩容抗休克，给予静推速尿，并给予“头孢吡肟和哌拉西林三唑巴坦”抗感染、“维生素K1止血、碳酸氢钠纠酸”，另一管给予“多巴胺”维持改善微循环，大约16：00测血压升压为89／56mmHg，尿量有增加，血氧饱和度维持在80-98%。心率180-190次／分。因患儿病情危重，当日二线副主任医师和科主任现场指导抢救，检查患儿后，指出：患儿10月大，反复发烧、呕吐、精神差，病情进展到肺炎并心力衰竭，肺出血，结合本地区有流行手足口病情况，不排除“不典型危重型手足口病并脑炎或脑干脑炎”可能，向患儿父亲详细说明病情：因患儿来本院时已为疾病终末期，抢救成功率极低，建议转患儿到上级医院继续抢救。其父同意并要求转＊＊市儿童医院。患儿在我院抢救过程，我院采取的医疗诊断措施符合医疗护理常规，抢救措施及时、恰当。二、我院的医疗行为与患儿吴某乙的死亡没有因果关系。本例患儿在我院接诊时已是疾病危重状态，我院由相关科室最强技术力量组织抢救，按诊疗规范用药，采取针对病情需要的所有治疗措施。患儿在我院抢救仅2个多小时，已考虑患儿存在“不典型危重型手足口病并脑炎或脑干脑炎”可能，与中山大学法医鉴定中心所做患儿死亡原因鉴定的诊断结论相符。此病对于婴儿尤其是1岁以内的患儿更易感染，病菌从鼻子随呼吸进入咽喉→肺部→血液→病毒血症→流向全身影响全内脏器官，随病情易进展到危重症阶段，此症死亡率高。考虑患儿就诊我院已是疾病终末期，在积极救治同时，为增加抢救机会，我院向家属详细说明病情，征得同意后由医护人员监护转送上级医院救治，但患儿仍因病情过重无法逆转而死亡。我院对患者采取的抢救及治疗措施是积极正确的，但因感染病菌毒力强导致脑干脑炎，同时出现脏器功能衰竭，病情凶险，发展迅速，虽抢救及时，死亡仍不能避免。患儿的死亡是其自身疾病进展产生的严重后果，我院诊疗行为合理、规范，已充分尽到医疗注意义务，与患儿的死亡无因果关系。
被告＊＊妇幼保健院辩称，一、我保健院对患儿吴某乙的诊治和抢救过程符合医疗原则。患儿吴某乙因“发热3-4天”于2012年4月25日上午8时许由两原告陪同到我保健院门诊就诊，询问病史：患儿于3-4天前出现发热，约38°C-39°C左右，伴有轻咳，大便略稀，曾到附近小诊所就诊（具体不详），用药后症状未见好转，遂至我保健院就诊。查体：36°C，咽部轻度充血，呼吸平稳，肺部听诊无罗音，其他未见明显异常。查血常规，提示有感染存在，考虑“急性上呼吸道感染”给予静滴药物抗感染，同时向家属交待病情，嘱随诊或转上级医院住院治疗。2012年4月26日8时许再次就诊，家属诉患儿反复出现发热，约38°C，恶心但无呕吐、抽搐，查体：患儿精神状态略差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，咽红、颈软，双肺呼吸音粗，可闻及少许干罗音，四肢肌张力正常，考虑患儿病情无好转，再次向患儿家属交待病情，建议到上级医院住院治疗，但患儿家属要求继续在本院治疗，遂继续给予静滴抗生素治疗，同日10时35分左右，在输液过程中患儿病情突然变化，出现呕吐咖啡样物、呼吸浅促、表情淡漠、两眼凝视、口角抽动等症状，接诊医师即将患儿抱进抢救室进行急救处理，给予清理呼吸道、吸氧、解痉、止血、改善循环等处理。在抢救过程中，患儿病情无明显好转，继续恶化。由于患儿病情严重，生命体征不稳定，病情进展迅速，我保健院采取就地治疗积极抢救符合医疗常规，同时积极联系上级医院派急救车及急救专家来我保健院进行急救和转院治疗。同日下午13：20分，行气管插管后，给予呼吸囊辅助呼吸，并于13：50分由我保健院救护车成功护送患儿至＊＊中心医院。我保健院对患儿诊治及抢救过程符合医疗原则。二、我保健院对患儿尽到积极的救治义务。患儿最终死亡系病情危重，恶化迅速所致，并非我保健院的医疗行为造成的。患儿门诊就诊时，我保健院按医疗常规进行诊治。患儿出现病情恶化后予以积极抢救，并派出医务人员陪同转入上级医院。当得知患儿家属支付上级医院抢救费用困难时，我保健院积极为其垫付医疗费1077.60元，保健院对患儿尽到了积极的救治义务。从两原告提供资料显示，患儿的死因系患脑干脑炎致急性中枢神经功能障碍所致。保健院属基层一级医院，按医疗常规抢救并积极协助患儿转上一级医院救治的情况下，患儿最终仍死亡，这与临床上该病病情凶险、进展迅速、死亡率极高、预后极差有关，是目前医疗技术难以完全避免的，患儿最终死亡并非保健院的医疗行为所造成的。对于两原告诉讼请求，我妇幼保健院不同意按照80%责任比例负赔偿责任。医疗费，陈某产生的医疗费66.5元不应计算到医疗费中。交通费，根据最高人民法院人身损害解释的相关规定，交通费的损失的计算是受到人身损害就医及转院产生的交通费，原告提出的部分交通费，即原告姐夫协同办理后事的交通费没有依据。尸体存放费的请求没有法律依据，即使存在赔偿的情况，也是包含在丧葬费中，不应另外计算。死因鉴定费，我方已经承担了3750元，不应计算在整体损失中。对于丧葬费、死亡赔偿金的计算方法没有异议，由法庭按照责任比例判决承担。精神抚慰金，根据最高院有关精神抚慰金的相关规定，应当根据侵害人的过错、当地经济水平等计算，本案中我方的过错不大，原告请求的精神抚慰金畸高。
经审理查明，原告吴某甲、陈某是夫妻，于2011年5月31日生育儿子吴某乙。2012年4月25日早8时许，因吴某乙发热3-4天，咳嗽、腹泻，两原告带吴某乙到被告＊＊妇幼保健院儿科就诊，被告医生接诊，查体：体温36°C，咽充血，双肺部无干湿啰音，心音有力，腹略膨隆，可闻及肠鸣。血常规检查：WBC18.9×109／L，N70.1%，HB105g／L。被告＊＊妇幼保健院诊断：1、急性上感；2、链球菌感染综合症。医嘱：1、0.9%NS100ml＋美洛西林钠0.75／qdivdrip皮试；2、5%GS60ml＋VitC1.0／qdivdrip；3、头孢克肟50mg×425mgbidpo。随诊。2015年4月25日下午2时许，两原告因吴某乙发热未退再携带患儿吴某乙到被告＊＊妇幼保健院就诊，查体：38.6°C。医嘱：1、安乃近0.5mlqd滴鼻；2、食母生片0.2×180.2tidpo。随诊。两原告因患儿体温持续38°C左右，恶心未吐，于2012年4月26日早8时许带吴某乙到被告＊＊妇幼保健院就诊。查体：精神状态略差，双侧瞳孔等大整圆，对光反射良好，颈软，双肺呼吸音粗，有少许干啰音，腹软，四肢活动自如。被告＊＊妇幼保健院诊断：1、链球菌感染综合症；2、支气管炎。处理：1、0.9%NS100ml＋美洛西林钠0.7／qdivdrip免试；2、5%GS100ml＋V佳林9／10支／qdivdrip；3、5%GS100ml＋头孢唑肟0.5／qdivdrip。随诊。当日11：15分许，患儿吴某乙出现呕吐咖啡样胃内容物，伴有淡红，呼吸表浅，被告＊＊妇幼保健院医生立即给予吸痰吸出20ml咖啡样胃内容物，患儿出现抽搐1分钟，医生立即给予5%碳酸氢钠15ml＋50ml（糖）静点，吸氧吸痰下胃管，吸出胃内容物，并立即给予急查K＋、Na＋、C1-、CO2结合力，止血敏0.125侧管，因该院无儿科病房，病情危重，需转入上级医院治疗。目前诊断：1、链球菌感染综合症；2、离子紊乱；3、胃出血。立即转入上级医院治疗。期间，被告＊＊妇幼保健院给予治疗处理：11：085%GS50ml＋5%碳酸氢钠15ml／ivdrip、吸痰、吸氧面罩3-4L／min；11：25654-22mg侧管11：53地塞米松2mg侧管；11：55速尿注射剂10mg侧管；11：42鲁米那30mg侧管；12：03地塞米松2mg侧管；12：09纳洛酮0.2mg侧管；12：20西地兰0.1mg侧管，止血芳酸33mg＋5%GS100mlivdrip；12：25止血敏0.125侧管；12：26西咪替丁0.1＋5%GS100ml／ivdrip；13：05lumina20mg侧管；13：10纳洛酮0.2mg侧管。由于患儿吴某乙病情危重，皮肤略发花，呼吸表浅，继续给予吸氧，改善循环对症处理，并立即转入上级医院治疗。12：365%GS40ml＋Aminophylline35mmg／ivdrip。2012年4月26日病儿伴口角紧闭、抽搐。12：555%GS50ml＋ATP20mg＋CoA50U／ivdrip。辅助检查：2012年4月25日血常规：白细胞18.9×109／L↑，中性粒细胞百分比70.1%↑，嗜碱性粒细胞百分比0.1%↓，中性粒细胞数目13.24×109／L↑，红细胞4.11×1012／L↑，血红蛋白浓度105g／L↓，血小板数目210×109／L↑。
2012年4月26日14时39分患儿吴某乙被被告＊＊妇幼保健院派车转送至上级医院被告＊＊中心医院治疗，在被告＊＊中心医院查体：体温38°C，血压45／26mmHg，心率190次／分，昏迷，气管插管状态，呼吸促，末梢循环差。肝脾肿大，四肢凉，心律190次／分，无杂音，心音稍低顿。呼吸25次／分，气管插管口及鼻腔可见粉红色泡沫痰溢出，尿不湿有尿。被告＊＊中心医院诊断：1、重症肺炎；2、心衰；3、上消化道出血；4、感染性休克；5、代谢性酸中毒；6、病毒症（手足口）？7、脑炎？医嘱：C-反应蛋白测定（CRP）、肝功六项、心肌酶六项、急诊生化八项气血分析、胸部正位、血常规24项＋ABO血型、凝血四项。高流量吸氧1.30分×2.30分（2.30分治疗壹）；多功能心电监护仪1次×1次（1次治疗壹）；0.9%SodiumChlorideinjection100ml×1袋（50mliv.dripqd）；Cefepimedihydrochlorideforinjection0.5g×1瓶（0.5giv.dripqd注意事项：用药期间勿喝酒）；Lasixinjection20mg×1支（10mgiv.50qd注意事项：运动员慎用）；0.9%SodiumChlorideinjection100ml×1袋（100mliv.dripqd）；0.9%SodiumChlorideinjection10ml×1支（10mliv微泵qd）；Dopamineinjection20mg×1支（3mgiv.微泵qd）；0.9%SodiumChlorideinjection100ml×1袋（20mliv.dripqd））；Dopamineinjection20mg×2支（27mgiv.dripqd）；呼吸机辅助呼吸1小时×10小时（10小时治疗壹）；呼吸湿化器（呼吸管路）1rt125×1套（1RT125消耗壹）。抢救处理：凝血四项；0.9%NS20ml＋多巴胺27mg微泵2ml／h；15：30速尿10mgiv；0.9%NS共扩容2次（第1次150ml＋50ml，第二次100ml）。16：00血压逐渐上升89／56mmHg，尿量有增加（尿400ml），SPO280-98%，HR180-190bpm。同时，被告＊＊中心医院建议原告转院，原告要求转广州上级医院。期间给予治疗和辅助检查：5%GS50ml＋5%NB25mliv.dripqd；0.9%NS20ml＋哌拉西林三唑巴坦0.1gAST（-）iv.drip5%GS20ml＋VitKl5mgiv.dripqd；辅助检查：生化常规、肝功能＋心肌酶、C-反应蛋白测定（CRP）、血气分析、凝血常规、血常规。下午16：40分，被告＊＊中心医院派救护车转诊。
当日18时20分，被告＊＊医疗中心接诊患儿吴某乙，查体：昏迷，T37°C，双侧瞳孔散大，对光反射消失，机械通气中，气管导管、鼻腔可见粉红色泡沫痰，心电监护下HR70bpm，R26bpm，SPO240%，双肺闻及有痰鸣，HR70bpm，心音弱，腹胀，四肢冰冷，面色苍白，CRT〉10秒。被告＊＊医疗中心诊断：1、心跳呼吸功能衰竭；2、重症肺炎；3、肺出血；4、脑干脑炎？被告＊＊医疗中心给予以下医嘱及治疗：1、NS100mlivdrip×1st！2、5%Soda50mlivst!3、肾上腺素1mgiv95min×3次；4、阿托品0.2mgivst！5、心外按压，心肺复苏1次；6、吸痰护理2次；7、5%Soda50mlivdrip1ci×1。经被告市妇儿中心治疗处理30分钟，患儿吴某乙仍心率不能恢复，双侧瞳孔散大，对光反射消失，无自主呼吸，肛门括约肌松弛，心电监护下HRObpm，为一直线。18时50分被宣布临床死亡。
吴某乙的医疗费，在＊＊妇幼保健院使用240元，在被告＊＊中心医院使用1445.1元，在被告＊＊医疗中心使用327元，合计医疗费2012.1元。其中在＊＊中心医院的医疗费1077.6元由＊＊妇幼保健院垫付外，余款934.5元由原告支付。
2012年5月2日，原告吴某甲、被告＊＊医疗中心共同委托中山大学法医鉴定中心对吴某乙死亡原因进行鉴定。2012年5月30日中山大学法医鉴定中心出具中大法鉴中心（2012）病鉴字第B7233号司法鉴定意见书。鉴定意见书分析说明：1、根据法医系统尸体解剖检验，吴某乙体表除检见医源性注射针孔外，其余体表及内脏器官未发现明显机械性损伤征象，故可排除机械性暴力作用致死。2、尸体解剖及组织学检验证实死者患有脑干脑炎；肺淤血、水肿；其余脏器淤血。3、死者心血IgE检测值为26.30IU／ml，在正常参考值范围内，且肺、喉组织未见嗜酸性粒细胞浸润。以上结果提示死者生前发生药物过敏反应的病理学依据不足。鉴定意见：吴某乙符合因患脑干脑炎致急性中枢神经功能障碍死亡。该鉴定费用合计7540元，原告吴某甲支付3790元，被告＊＊妇幼保健院支付3750元。
本案审理过程中，两原告向本院申请医疗事故鉴定，被告＊＊中心医院向本院申请医疗行为过失过错技术鉴定，被告＊＊妇幼保健院申请医疗损害鉴定，2012年9月17日，本院根据上述申请委托广州市医学会对三被告的医疗行为是否存在医疗事故进行医疗事故鉴定。广州市医学会受理该鉴定后，因原告方未按规定提交有关医疗事故技术鉴定材料，于2012年11月12日中止该鉴定。2012年11月7日两原告向本院申请终止医疗事故技术鉴定，同时申请对三被告的医疗行为是否存在医疗损害进行鉴定。根据相关规定，本院于2013年1月9日终止医疗事故鉴定，经摇珠确定广东恒鑫司法鉴定所进行医疗损害鉴定，由于两原告及被告＊＊中心医院、＊＊妇幼保健院提出广东恒鑫司法鉴定所的鉴定费过高，后经两原告及三被告协商一致最终确定由中山大学法医鉴定中心进行医疗损害鉴定。本院终止委托广东恒鑫司法鉴定所医疗损害鉴定，于2013年2月26日委托中山大学法医鉴定中心对三被告在医疗过程中是否造成吴某乙医疗损害进行鉴定。2015年8月26日中山大学法医鉴定中心出具中大法鉴中心（2014）医鉴字第Y0487号、中大法鉴中心（2013）医鉴字第Y0390号、中大法鉴中心（2014）医鉴字第Y0486号三份司法鉴定书。
中大法鉴中心（2014）医鉴字第Y0487号司法鉴定书结论：1、医方广州市＊＊医疗中心对被鉴定人吴某乙的诊疗行为中不存在违反诊疗常规之处。2、医方广州市＊＊医疗中心的诊疗行为与被鉴定人吴某乙的死亡之间不存在因果关系，原因力为无因果关系，过错参与度为0。
中大法鉴中心（2013）医鉴字第Y0390号司法鉴定书鉴定结论：1、医方广州市＊＊区中心医院对被鉴定人吴某乙的诊疗行为中存在不足之处。2、医方广州市＊＊区中心医院诊疗行为的不足之处与被鉴定人吴某乙的死亡之间不存在因果关系，原因力为无因果关系，过错参与度为0。其中分析说明：根据鉴定资料，被鉴定人符合感染性休克失代偿期的诊断，医方对被鉴定人的神志、心率、脉搏、呼吸、血压、尿量进行监测，行血气分析、血常规、血红蛋白浓度、乳酸脱氢酶、生化常规、肝功能、C反应蛋白、心肌酶、凝血常规检查，符合诊疗规范。但医方未对被鉴定人的中心静脉压、心排出量进行监测，未行血乳酸的测定，未对被鉴定人气管插管的情况行必要的记录，考虑脑炎待排的诊断但未行脑脊液检查，医方上述诊疗行为存在不足，由于被鉴定人处于感染性休克失代偿期，测定白细胞33.72×109／L，纳133.1mmol／L，氯96mmol／L，乳酸脱氢酶714U／L，CK366U／L，CK-
MB50U／L，医方给予液体复苏、改善微循环、抗感染、利尿等抗休克治疗符合诊疗常规。经对症治疗后，被鉴定人血压有上升至89／56mmHg，尿量有增加，医方建议转上级医院继续治疗未违反诊疗常规。关于转院时间的长短，根据《广州市社会急救医疗管理条例》广州市第十三届人民代表大会常务委员会公告第90号第二十五条：在确保交通安全的前提下，急救人员应当尽快到达急救现场。在接到调度指令后二十分钟内未到达急救现场的，急救人员应当立即向急救医疗指挥机构报告，并向急、危、重伤病员或者呼救人员说明没有到达的原因。第二十七条：急、危、重伤病员及其近亲属提出选择急救治医疗机构的，急救人员应当告知其可能存在的风险，在伤病员或者其近亲属签字确认由其依法承担相应的责任后，将其送往所选择的医疗机构，并立即向急救医疗指挥机构报告。但有下列情形之一的，急救人员可以拒绝伤病员及其近亲属选择救治医疗机构的要求，伤病员及其近亲属应当予以配合：（一）伤病员病情危急，有生命危险的；（二）所选择的医疗机构与急救现场的路程距离超过十公里的；（三）法律、行政法规规定需要对伤病员进行隔离治疗的。根据番禺区中心医院受理台出车单记录，急救车辆在二十分钟内到达急救现场，符合管理规范。但被鉴定人病情危重，且转诊的医疗机构之间路程距离超过十公里，在此情况下，未见到相关的风险告知，医方存在不足。病毒性脑炎的病情轻重差异很大，轻者预后良好，重者可留有后遗症甚至导致死亡。病毒性脑炎至今尚无特效治疗。3个器官系统衰竭72小时以上病死率为100%，随着受累器官数目增多，病死率明显增加。根据鉴定材料，被鉴定人（吴某乙）到达医方番禺区中心医院已存在心、肺、脑、肝、肾等多器官系统功能障碍和衰竭，在现有医学科学水平下，表明患者死亡的发生率几乎为100%。
中大法鉴中心（2014）医鉴字第Y0486号司法鉴定书鉴定结论：1、医方广州市＊＊区妇幼保健院对被鉴定人吴某乙的诊疗行为中存在违反诊疗常规和不足之处。2、医方广州市＊＊区妇幼保健院诊疗行为的违反诊疗常规和不足之处与被鉴定人吴某乙死亡之间存在间接因果关系，原因力为轻微因素，过错参与度为20%左右。分析说明：1、病毒性脑炎是指有多种病毒引起的颅内急性炎症，病理改变为脑膜和（或）脑实质广泛性充血、水肿，伴淋巴细胞和浆细胞浸润，可见炎症细胞在小血管周围呈袖套样分布，血管周围组织神经细胞变性，坏死和髓鞘崩解。病理改变大多弥漫分布，但也可在某些脑叶突出，呈相对局限倾向。一般说来，病毒性脑炎的临床经过较脑膜炎严重，重症脑炎更易发生急性期死亡或后遗症。根据尸体解剖及组织学检查结果，被鉴定人蛛网膜下腔见淋巴细胞浸润，大、小脑及脑干实质内血管扩张、充血，血管周围见大量淋巴细胞呈“袖套”样浸润，脑干神经细胞局部性变性、坏死，并形成筛状软化灶，胶质细胞增生、聚集，形成胶质小结，由于脑干内是呼吸、循环中枢所在，该处的病变可致中枢性呼吸、循环障碍导致死亡，故明确被鉴定人吴某乙的死因为病毒性脑干脑炎。2、急性上呼吸道感染系由各种病原引起的上呼吸道的急性感染，俗称“感冒”，是小儿最常见的疾病。婴幼儿起病急，全身症状为主，常有消化道症状，局部症状较轻。多有发热，体温可高达39-40°C，热程2-3天至一周左右，起病1-2天内可因高热引起惊厥。病毒感染者外周血白细胞计数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞计数相对增高，细菌感染者外周血白细胞可增高，中性粒细胞增高，在使用抗菌药物前行咽拭子培养可发现致病菌。链球菌中毒休克综合征主要由A群链球菌致热外毒素引起，多见于手术创伤、蜂窝织炎、化脓性扁桃体腺炎等软组织损伤和感染。其临床表现为潜伏期短，起病急骤，全身严重的重度症状及体征，高热或超高热、畏寒或寒战，常伴有头痛，消化系统症状及水、电解质、酸碱平衡紊乱，低血压。严重者可出现多脏器功能衰竭、肾、肝脏的损害、急性呼吸窘迫综合征，以至于休克、弥散性血管内凝血、多脏器衰竭，甚至死亡。体检可见中毒面容、草莓舌、口周苍白圈、全身猩红热样皮疹，四肢可见对称性出血性皮疹，关节处红肿热痛及肌肉触痛。另一个重要症状为广泛的局部组织损坏。实验室检查：①从病人的皮肤，伤口处或无菌部位培养可分离出GAS，大多数病人血培养阳性；②组织学涂片在坏死的软组织中找到GAS菌；③血清学检查示抗链球菌素“O”抗体4倍增高和抗DNaseB抗体4倍增高；④肝、肾功能异常。采用美国CDC的A族链球菌TSS诊断标准：从正常无菌部位和非无菌部位分离出A族链球菌。根据鉴定资料，被鉴定人以“发热3-4天”为主诉于2012年4月25日就诊被告医院，体温维持在38-39°C左右，伴咳嗽，腹泻4-5次稀便，查体咽充血，双肺部无干湿性啰音，腹略膨隆，可闻及肠鸣，血常规提示WBC18.9×109／L，N70.1%，HB105g／L，结合上述体征、体格检查及辅助检查，医方初步考虑急性上呼吸道感染符合诊疗常规，但医方并未从被鉴定人体内分离出A族链球菌，仅根据血常规白细胞及中性粒细胞升高就诊断为链球菌中毒休克综合征，依据不充分。就目前所有证据材料显示，被鉴定人并未达到链球菌中毒休克综合征的诊断标准，医方上述诊疗行为未能充分尽到高度注意义务，存在不足。3、发热即指体温异常升高。根据体温高低，将发热分为（均以腋下温度为标准）：低热≤38°C，中度发热38.1-39°C，高热39.1-41°C，超高热＞41°C。发热持续1周左右为急性发热，发热病程＞2周为长期发热。小儿急性发热的病因主要为感染性疾病，常见病毒感染和细菌感染。5岁以下发热儿童危险评估：低危：皮肤、口唇、舌颜色正常；对刺激反应正常，满足或有笑容，保持清醒或清醒迅速，正常哭闹或不哭闹；呼吸正常；皮肤、眼睑无水肿，粘膜湿润；无中危、高危表现。中危：皮肤、口唇、舌颜色苍白；对刺激反应迟缓，仅在延长刺激下保持清醒，不笑；鼻翼扇动，呼吸急促：呼吸频率＞50次／分钟（＞12个月龄），血氧饱和度﹤95%，肺部听诊湿啰音；黏膜干燥，皮肤弹性降低，难喂养，毛细血管再灌注时间＞3秒，尿量减少；持续发热＞5天，肢体或关节肿胀，新生肿块直径＞2cm。高危：皮肤、口唇、舌颜色苍白，有斑点，呈青色或蓝色；对刺激无应答，明显病态，不能被唤醒或不能保持清醒，衰弱，尖叫或持续哭闹；呼吸急促：任何年龄＞60次／分钟，中重度的胸部凹陷；皮肤弹性差；体温：0-3个月龄＞38°C，3-6个月龄＞39°C，出血性皮疹，囟门膨隆，颈强直，癫痫持续状态，有神经系统定位体征，局灶性癫痫发作，呕吐胆汁。发热实验室指标：①低危：常规查尿常规以除外尿路感染，不必常规作血化验或X线胸片；②中危：尿常规、全血象、CRP、血培养、胸片［T＞39°C和（或）WBC＞20×109／L时］、脑脊液检查（﹤1岁）；③高危：全血象、尿常规、血培养、胸片、脑脊液、血电解质、血气分析。外周血白细胞总数、中性粒细胞比例和绝对值升高，若同时测血清C-
反应蛋白（CRP）升高，多提示细菌感染，当WBC＞（15-20）×109／L，提示严重细菌感染。根据鉴定资料，结合被鉴定人2012年4月25日08：05第一次就诊时的临床表现及体格检查，未发现被鉴定人存在中危和高危表现，故被鉴定人第一次就诊时发热危险评估属于低危，医方未常规查尿常规以除外尿路感染，存在不足。2012年4月26日08：10被鉴定人以“发热4-5天”为主诉再次就诊于被告医院，体温持续在38°C左右，伴恶心，查体精神状态略差，颈软，双肺呼吸音粗，有少许干啰音，同日11时许被鉴定人出现呕吐咖啡样胃内容物，伴有淡红，呼吸表浅，并抽搐1分钟，随后出现口角紧闭，同日13时许被鉴定人病情危重，皮肤略发花，呼吸表浅，上述临床表现及体征已明确被鉴定人处于发热危险评估的中危-
高危阶段，结合2012年4月25日血常规白细胞18.9×109／L，考虑被鉴定人存在严重细菌感染的可能，医方应即查被鉴定人的血常规、尿常规、CRP、血培养、胸片、脑脊液、血电解质、血气分析，但医方在整个诊治过程中均无对被鉴定人的生命体征进行监测，在被鉴定人处于发热中危-
高危的阶段时亦未对被鉴定人行实验室检查及影像学检查，医方上述诊疗行为未尽高度注意义务，违反诊疗常规。存在过错。3、感染性休克是在严重感染的基础上发生的休克，是由致病微生物及其产物所引起的急性微循环障碍、有效血容量减少，组织血液灌流不足而致的复杂综合病症，病死率较高，休克代偿期（早期）临床表现为：①意识改变：烦躁不安或萎靡、表情淡漠、意识模糊，甚至昏迷惊厥；②面色灰白，唇周、指趾发绀，皮肤花纹，四肢凉；③心率、脉搏增快；④毛细血管再充盈时间＞3秒（除外环境温度影响）；⑤尿量﹤1ml／（kg·h）；⑥代谢性酸中毒。符合上述6项中之3项即可诊断。失代偿期：上述代偿期临床症状加重，伴有血压下降，收缩压小于该年龄组第5个百分位或小于该年龄组正常值2个标准差，［1-12个月＜70mmHg，1-10岁＜70mmHg＋（年龄×2），＞10岁＜90mmHg］。做好监护可为指导治疗、判断预后提供依据。必要的监护项目包括神志、心率、脉搏、呼吸、血压、中心静脉压、心排出量、血气分析、血红蛋白浓度、尿量、血乳酸含量等。充分液体复苏是逆转病情，降低死亡率的关键措施。液体复苏的步骤为：在第一小时快速输液时常用0.9%氯化钠溶液，按20ml／kg，在10-20分钟内推注完，然后评估输液后的心率、脉搏、血压、毛细血管再充盈时间、尿量等循环恢复的状况，若循环无明显改善，可再给予第2剂，第3剂，每剂均为10-20ml／kg，总量可达40-60ml／（kg·h）。在液体复苏阶段，既要重视液体的量是否充足，又要密切观察心肺承受的能力。休克处于应激状态，血糖较高，对机体不利，故此期不宜使用含糖溶液。根据鉴定资料，被鉴定人转往广州市＊＊区中心医院后测得体温38°C，血压45／26mmHg，心率190次／分，昏迷、气管插管状态，呼吸促，末稍循环差，体查肝脾肿大，四肢凉，心律190次／分，呼吸25次／分，气管插管口及鼻腔可见粉红色泡沫痰溢出，查白细胞计数33.72×109／L，血液酸碱度7.191，上述体征及辅助检查均提示被鉴定人在转院后已处于感染性休克失代偿期，由于医方在被鉴定人处于发热中危-
高危阶段时未及时监测其生命体征及行相关实验室检查，导致医方未能及时作出休克早期的正确诊断及采取有效的治疗措施，未常规监测被鉴定人的心率、脉搏、呼吸、血压、中心静脉压、心排出量、气血分析、血红蛋白浓度、尿量、血乳酸含量，在被鉴定人出现休克早期症状后医方选择补充葡萄糖注射液不符合诊疗常规，而在整个诊疗过程中的补液量均未达到液体复苏的标准，由于医方无儿科病房和PICU，在被鉴定人出现休克后应及时转到上级医院进行救治，医方上述诊疗行为未尽高度注意义务，存在过错。4、病毒性脑炎的病情轻重差异很大，轻者预后良好，重者可留有后遗症甚至导致死亡。病毒性脑炎至今尚无特效治疗。综上所述，广州市＊＊区妇幼保健院对被鉴定人吴某乙的诊疗过程中未尽到高度注意义务，诊疗行为中存在违反诊疗常规之处，其医疗过错行为导致未能对被鉴定人及时作出正确的诊断及采取有效的治疗措施，综合考虑到被鉴定人起病急、病程进展迅速、所患疾病至今尚无特效治疗方法及现有医学科学的局限性等因素，医方诊疗行为的过错之处与被鉴定人吴某乙死亡之间存在间接因果关系，依据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》十七（五），原因力为轻微因素（1%-20%），建议过错参与度为20%左右。
上述医疗损害鉴定费33300元，原告与三被告分别预付8325元。
另查明，两名原告于2010年3月-2012年10月连续居住在广州市南沙区南沙街。
以上事实，有双方当事人陈述、吴某乙的病历、检验报告等资料、医疗费票据，吴某乙的出生证、死亡医学证明书、司法鉴定意见书、鉴定费票据，出车单、两名原告的广东省居住证、广州市流动人口信息登记表等证据证明。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。三被告作为诊疗机构对吴某乙的诊疗过程医疗行为是否存在过错，过错与吴某乙死亡的损害后果之间是否存在因果关系，是医疗损害赔偿的前提条件。中山大学法医鉴定中心是具备鉴定资质的鉴定机构，该中心出具的三份司法鉴定经过原、被告质证，是合法有效的证据。根据中山大学法医鉴定中心出具的司法鉴定结论，被告＊＊医疗中心、＊＊中心医院在对吴某乙诊疗过程中无医疗过错，对吴某乙的死亡不承担赔偿责任。被告＊＊医疗中心、＊＊中心医院预付的医疗损害鉴定费由两名原告与被告＊＊妇幼保健院分担。
被告＊＊妇幼保健院承担赔偿责任问题。中山大学法医鉴定中心鉴定认为：1、医方广州市＊＊区妇幼保健院对被鉴定人吴某乙的诊疗行为中存在违反诊疗常规和不足之处。2、医方广州市＊＊区妇幼保健院诊疗行为的违反诊疗常规和不足之处与被鉴定人吴某乙的死亡之间存在间接因果关系，原因力为轻微因素，过错参与度为20%左右。综合考虑吴某乙所患疾病的凶险，病情的急骤，现有医疗条件对该疾病治疗机率等，本院酌定被告＊＊妇幼保健院承担16%的责任，两原告自行承担84%的责任。两名原告请求被告＊＊妇幼保健院按照80%的比例承担责任，本院不予支持。
关于赔偿项目及金额的问题。根据原告的诉讼请求及被告＊＊妇幼保健院的答辩意见及相关证据，吴某乙的医疗费，在＊＊妇幼保健院使用240元，在被告＊＊中心医院使用1445.1元，在被告＊＊医疗中心使用327元，合计医疗费2012.1元，本院予以确认。丧葬费，原告请求以2014年度广东省城镇国有单位在岗职工平均工资64790元／年，计算六个月，合计32395元，符合最高人民法院《人身损害赔偿解释》关于丧葬费计算的规定，本院予以确认。吴某乙死因鉴定费，两名原告支付3790元，被告＊＊妇幼保健院支付3750元，合计7540元，本院予以确认。死亡赔偿金，原告请求以2014年度广东省城镇居民可支配收入30192.9元／年，按20年计算，合计603858元，符合最高人民法院《人身损害赔偿解释》关于死亡赔偿金计算的规定，本院予以确认。医疗损害鉴定费33300元。被告＊＊妇幼保健院应承担赔偿数额为108656.82元（2012.1元医疗费＋32395元丧葬费＋7540元死因鉴定费＋603858元死亡赔偿金＋33300元医疗损害鉴定费×16%）。另考虑吴某乙的死亡造成两原告的精神损失，酌定被告＊＊妇幼保健院赔偿原告精神损害抚慰金15000元，两名原告请求精神损害抚慰金10万元明显过高，本院予以调整。被告＊＊妇幼保健院供应赔偿两原告123656.82元，扣减被告＊＊妇幼保健院已经支付的医疗费1077.60元、死因鉴定费3750元、医疗损害鉴定费8325元，被告＊＊妇幼保健院赔偿数额为110504.22元。
交通费，根据最高人民法院《人身损害赔偿解释》第二十二条规定：交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，两名原告请求的交通费并非上述的交通费用。尸体存放费，根据相关规定，有关尸体处理的费用已经包括在丧葬费中，故对于原告请求的交通费、尸体存放费，本院不予支持。对于原告请求的陈某名的医疗费66.5元，与本案不是同一法律关系，本院不予处理。中山大学法医鉴定中心出具的三份医疗损害鉴定，是根据鉴定资料、医患双方的陈述，从医学的角度分析说明医方在对被鉴定人诊疗过程中是否存在违反医疗常规和不足之处，鉴定了医方诊疗行为的违反医疗常规和不足之处与被鉴定人死亡之间的因果关系以及过错参与度，分析全面、具体、明确，可信。两原告认为中山大学法医鉴定中心出具的关于＊＊保健院的医疗损害鉴定分析说明存在矛盾，请求本院向中山大学法医鉴定中心调取临床专家会诊意见及内部讨论记录，本院不予接纳。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十八条、第十九条第一款、第二十二条、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、在本判决发生法律效力之日起十日内，被告广州市＊＊区妇幼保健院一次性向原告吴某甲、陈某赔偿医疗费、丧葬费、死因鉴定费、医疗损害鉴定费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金合计110504.22元。
二、驳回原告吴某甲、陈某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费3595元，由原告吴某甲、陈某负担2953元，被告广州市＊＊区妇幼保健院负担642元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内按照不服本判决部分的上诉请求数额向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期按自动撤回上诉处理。
审 判 长 白江燕
人民陪审员 黄 岷
人民陪审员 顾文娟
二〇一五年十一月二十日
书 记 员 范丽华