广东省惠州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）惠中法民二终字第285号
上诉人（原审被告）天安保险股份有限公司惠州中心支公司。
负责人：吴燕文。
委托代理人陈汝洪，该公司员工。
被上诉人（原审原告）双木木业（惠州）有限公司。
法定代表人：韦士民。
委托代理人张继强，该公司员工。
上诉人天安保险股份有限公司惠州中心支公司（以下简称“天安保险惠州支公司”）因人身保险合同纠纷一案，不服惠城区人民法院（2013）惠城法民二初字第275号民事判决，向本院提起上诉。本院院受理后，依法由审判员郭志文担任审判长、审判员陈金升、代理审判员张斯姝组成合议庭对本案进行审理，并于2014年1月8日进行公开开庭查询。上诉人委托代理人陈汝洪、被上诉人双木木业（惠州）有限公司（以下简称“双木公司”）委托代理人张继强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审诉辩主张
原告双木公司诉称，我公司与被告于2011年11月11日签订了购买团体意外伤害医疗保险、团体人身意外伤害保险、意外伤害住院医疗补助保险的合同。保险费总计9178.07元，保险金额总计5605500元，保险期从2011年11月12日至2012年11月11日。2011年l2月31日14时20分左右，我公司员工丹某在上班时不慎被机器压伤右手，送惠州市中心人民医院治疗。出院后经惠州市劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍（伤残）七级，生活自理障碍达不到等级。根据惠州市劳动能力鉴定委员会的鉴定结论，我公司员工丹某的伤残等级达到七级，符合保险合同的七级赔偿要求，被告应支付我公司团体意外伤害医疗保险费20000元、意外伤害住院医疗补助保险费5000元、团体人身意外伤害保险费10000元，共计35000元。我公司要求被告按照保险合同的规定履行自身的义务与职责。经过双方多次协商，被告均拒绝支付该保险费，严重违反了该合同的规定，损害了我公司的经济利益。综上所述，根据《民法通则》和《中华人民共和国合同法》的有关规定，被告的行为属严重违约。被告的违约事实清楚，证据确凿，为了维护法律的尊严，保障我公司的合法权益，我公司现依法向一审法院提请民事诉讼，请求：1.依法判决被告赔偿我公司的团体意外伤害医疗保险费20000元，意外伤害住院医疗补助保险费5000元，团体人身意外伤害保险费10000元，共计35000元。2.本案诉讼费由被告负责承担。
被告天安保险惠州支公司辩称，一、原告不是人身保险合同的被保险人，也不是受益人，依法不能取得被保险人丹某的人身保险赔款。本案所涉的团体人身意外伤害保险（另外附加投保的是：团体意外伤害医疗保险每人保险金额2万元；团体意外住院医疗补贴保险按50元／天计算，累计不超过l80天），原告只是作为投保人，不是被保险人，更不是法定的受益人。因此，原告对被告的起诉是无依据的，依法应全部驳回。二、对照保险合同中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，被保险人丹某不构成其中任何一级的伤残。所以，对于残疾保险金一项，被告不负赔偿责任。被保险人丹某的工伤伤残等级鉴定结论是对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》作出，并非按照保险合同中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》作出。因此，原告提交的“劳动能力鉴定结论”与本案没有关联性。三、对于被保险人丹某的意外伤害医疗补助保险，按住院期间50天／天计算，被保险人丹某住院68天，其应得补助金为3400元。但原告不是被保险人或受益人，无权得到这笔款。四、对于被保险人丹某的意外伤害医疗保险金，保险金额为2万元，但原告不是被保险入或受益人，也无权得到这笔款。五、本案诉讼费用应由原告承担。请求贵院查明事实，依法驳回原告所有诉讼请求。
一审查明事实
一审审理查明，原告与被告于2011年11月11日签订了《团体意外伤害保险投保单》，其中团体意外伤害医疗保险赔偿限额为2万元、团体人身意外伤害保险（意外身故、残疾）赔偿限额为10万元、意外伤害住院医疗补助保险（意外住院津帖）赔偿限额为50元／天。保险费总计9178.07元，保险金额总计5605500元，保险期从2011年11月12日至2012年11月11日。2011年l2月31日14时20分左右，原告员工丹某在上班时不慎被机器压伤右手，于当日送惠州市中心人民医院治疗至2012年3月8日，共住院治疗69天，花去医疗费67395元。出院后经惠州市劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍（伤残）七级，生活自理障碍达不到等级。根据惠州市劳动能力鉴定委员会的鉴定结论，我公司员工丹某的伤残等级达到七级，符合保险合同的七级赔偿要求，被告应支付我公司团体意外伤害医疗保险费20000元、意外伤害住院医疗补助保险费5000元、团体人身意外伤害保险费10000元，共计35000元。我公司要求被告按照保险合同的规定履行自身的义务与职责。经过双方多次协商，被告均拒绝支付该保险费，因此，原告向原审法院起诉要求：1.被告赔偿我公司的团体意外伤害医疗保险费20000元，意外伤害住院医疗补助保险费5000元，团体人身意外伤害保险费10000元，共计35000元。2.本案诉讼费由被告负责承担。另查，经一审法院询问丹某，丹某同意将上述保险权益转让给原告，由原告直接向被告主张权利。
以上事实，有原、被告的诉讼主体资格证明、员工证明书、团体保险合同、劳动能力鉴定结论、工伤认定决定书、仲裁调解书、丹某住院病历、团体保险合同发票、住院收费收据、疾病证明书、询问笔录为证，应予以认定。
一审判决理由及结果
一审法院认为，原、被告之间签订的《团体意外伤害保险投保单》系双方真实意思表示，属合法有效人身保险合同，双方应按合同约定的条款履行各自的义务。根据《团体意外伤害保险投保单》的约定，其中团体意外伤害医疗保险赔偿限额为2万元、团体人身意外伤害保险（意外身故、残疾）赔偿限额为10万元、意外伤害住院医疗补助保险（意外住院津帖）赔偿限额为50元／天。在保险期限内，原告员工丹某因工受伤被惠州市劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍（伤残）七级的事实客观存在，被告应依照保险合同的约定支付丹某的保险赔偿金为：1.团体意外伤害医疗保险费20000元；2.团体人身意外伤害保险费100000元×10%=10000元；3.意外伤害住院医疗补助保险费50元／天×69天=3450元。以上共计33450元。现被保险人丹某已将上述保险权益转让给原告，由原告直接向被告主张权利，被告应向原告支付保险赔偿金33450元。被告辩称丹某的伤情对照保险合同中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，不构成其中任何一级的伤残，所以其不负赔偿残疾保险金的责任。但保险合同中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系原告设计的格式条款，其确定的伤残等级标准与国家确定的人身损害及工伤残疾程度评定标准不相吻合，该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》不能完整科学地涵盖人身损害及工伤残疾程度评定的方方面面，且被告与投保人签订保险合同时亦没有向投保人释明该标准与国家标准的差异，故该标准不能对抗国家标准，被告仍应按丹某已构成第七级伤残的标准向原告支付残疾保险金。综上所述，原告的诉讼请求有事实和法律依据，其合理部分，一审法院予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第五十五条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决如下：一、被告天安保险股份有限公司惠州中心支公司应在本判决生效之日起五日内在向原告双木木业（惠州）有限公司支付保险赔偿金33450元；二、驳回原告双木木业（惠州）有限公司的其它诉讼请求。如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费675元，减半收取为337.5元，由被告天安保险股份有限公司惠州中心支公司负担。
二审诉辩主张
上诉人天安保险惠州支公司不服一审判决，向本院提起上诉称，一审判决认定的事实不清，适用的法律错误，应予纠正。（一）一审庭审的质证阶段，因被上诉人提交的证据没有提交相应的原件，上诉人当时对被上诉人的证据不予质证。一审庭审结束后，一审法院也没有再组织新的质证。上诉人认为，一审判决所依据的被上诉人的证据的真实性、合法性、关联性均应不予认定，其所提交的证据不能作为本案认定的依据。（二）一审判决认定本案人身保险合同的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系上诉人设计的格式条款，不能对抗国家标准，是错误的认定。人身保险合同属商业保险合同，遵循当事人自愿、合意原则。本案的人身保险合同条款虽然为格式条款，但并没有违反法律法规的规定，而且其内容已经向投保人即被上诉人解释说明清楚（由上诉人在一审提交的证据1、证据3可证明）。因此，该人身保险合同的条款约定应当依法受法律保护。对照该保险合同中的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，被保险人丹某不构成其中任何一级的伤残。所以，对于残疾保险金一项，上诉人不负赔偿责任。（三）一审判决中称“经询问丹某，丹某同意将上述保险权益转让给原告，由原告直接向被告主张权利”。并将询问笔录作为本案定案依据。对此，上诉人异议如下：1.一审法院对丹某的询问笔录未经上诉人依法质证，不能作为定案依据。2.即使丹某同意将本案保险合同权益转让给被上诉人，该转让行为亦属无效。依照我国《保险法》第三十九条规定“人身保险的受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定受益人时须经被保险人同意。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。本案中丹某与被上诉人具有劳动关系的情况下，被上诉人本来就不能作为人身保险合同的受益人。因此，其将本案保险合同权益转让给被上诉人，违背了保险法的规定以及严格保护保险当事人的权益的初衷。其转让行为应认定为无效，丹某应以自身的名义向保险人提出索赔。3.另外，一审法院询问丹某系在被上诉人起诉之后，也即被上诉人起诉之前并不享有向上诉人的保险金请求权。一审法院询问丹某对其权益的处分，并以此做出有利于被上诉人的判决，明显偏袒于被上诉人。4.即使认定丹某上述转让行为有效，其所转让的权益也应依照保险合同的约定具体计算：⑴意外伤害医疗保险金，限额为2万元，属补偿性质，此项费用由被上诉人支付，丹某没有损失，因此，丹某对此项赔偿本来不具有索赔权益，更谈不上转让；⑵意外伤害保险金，限额10万元，按伤残等级比例计算，因丹某不构成保险合同约定的七级伤残，因此，丹某对此项赔偿本来不具有索赔权益，也谈不上转让；⑶意外伤害住院医疗补助金，限额9000元，按住院天数计算，每天50元，丹某住院68天，本项补助金3400元。综上，请求二审法院：1.请求撤销（2013）惠城法民二初字第275号民事判决，并依法驳回被上诉人所有诉讼请求。2.本案一审、二审诉讼费用由被上诉人承担。
被上诉人口头答辩称，1.上诉人认为一审认定事实不清不正确，说我没有提交证据原件，复印件也有法律效力。2.格式条款内容与国家标准是有冲突的，应该以国家标准为准，他们自己公司定的标准是不合法的。3.我们是经过当事人丹某同意将权利转让给我们的。综上，上诉人应按合同约定赔偿我们35000元，其中意外伤害医疗住院补助金按100天来计算，第一次住院68天，第二次住院32天；意外伤害保险金1万元；意外伤害医疗2万元，共35000元。
二审查明事实
本院经审理查明，原审认定事实清楚，本院予以确认。
二审判决理由及结果
本院认为，本案系财产保险合同纠纷，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十八条“第二审人民法院应当对上诉请求的有关事实和适用法律进行审查”的规定，综合本案各方当事人在二审中的上诉和答辩意见，本案的争议焦点是被上诉人是否是适格主体？赔偿金额如何计算？
关于被上诉人是否是适格主体的问题。企业为员工购买团体人身保险合同的，当员工发生伤亡事故时，员工或其法定继承人是保险赔偿金的受益人，享有保险金的请求权。但在本案中，被上诉人已将其员工丹某应获得的保险金先行支付并且没有逃避工伤赔偿等法定责任，足额支付相关赔偿金给丹某，丹某也愿意将其保险金请求权让渡给被上诉人。因此，由被上诉人作为当事人（原告）向保险人主张保险利益，本院予以认可。
关于赔偿金额的计算问题。根据《团体意外伤害保险投保单》的约定，团体意外伤害医疗保险赔偿限额为2万元、团体人身意外伤害保险（意外身故、残疾）赔偿限额为10万元、意外伤害住院医疗补助保险（意外住院津帖）赔偿限额为50元／天。在保险期限内，被上诉人的员工丹某因工受伤被惠州市劳动能力鉴定委员会鉴定为劳动功能障碍（伤残）七级的事实客观存在，上诉人应依照保险合同的约定支付丹某保险赔偿金33450元，一审法院的认定正确，本院予以认可。保险合同中《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》系上诉人设计的格式条款，其确定的伤残等级范围明显小于国家确定的人身损害及工伤残疾程度评定范围，对两个标准之间的差异，上诉人没有做出特别提示，也没有向被上诉人进行释明，故该标准不能对抗国家标准，上诉人应按丹某已构成第七级伤残的标准向被上诉人支付残疾保险金。
终上所述，一审认定事实清楚，本院依法予以认可。上诉人的上诉请求没有事实和法律依据，本院不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审诉讼费675元，由上诉人天安财产保险股份有限公司惠州中心支公司承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 郭志文
审 判 员 陈金升
代理审判员 张斯姝
二〇一四年三月十八日
书 记 员 钟惠娜
附：适用法律法规
1.《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。