上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪02民终4927号
上诉人(原审原告)戴佳妮，女，1983年2月12日出生，汉族，住上海市。委托代理人赵明亮，上海市傅玄杰律师事务所律师。被上诉人(原审被告)上海市第一妇婴保健院，住所地上海市。法定代表人段涛，院长。委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。委托代理人黄承瑶，上海市康正律师事务所律师。上诉人戴佳妮因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市静安区人民法院(2015)静民一(民)初字第3283号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭,公开开庭审理了本案。上诉人戴佳妮的委托代理人赵明亮、被上诉人上海市第一妇婴保健院(以下简称“一妇婴”)的委托代理人黄承瑶到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，2014年9月30日，戴佳妮因“三胎零产，孕36+1周，阴道流液1小时”入住一妇婴处。住院病史记载：2012年2月曾在外院行子宫肌瘤剥除术，直径12厘米等。入院后诊断：G3P0，孕36+1周，头位，疤痕子宫(子宫肌瘤剥除术)。予以阴道试产，并建议静滴催产素引产。10月1日9时开始静脉滴注催产素，至18时停药。10月2日晨送产房继续催产素引产，9：45产程开始，15：00家属签署了要求剖宫产的谈话记录，17：30分宫口开全，17：50自娩出一女婴，17：55胎盘娩出，总产程8小时10分。18：00阴道出血400ml，子宫下段收缩差，予以平衡液、催产素、巧特欣静推、欣母沛宫颈注射等，子宫收缩好转，但子宫下段收缩仍较差。18：30发现子宫下段出血仍活跃，估计出血量近1000ml，决定行经阴道置宫腔压迫Bacri球囊术。19时宫腔置压迫Bacri球囊术结束，球囊内注射生理盐水400ml。20：25宫腔引流条中引流量速度仍较快，考虑球囊压迫止血效果差，予以取出。20：40累计出血超过5000ml，行开腹探查，术中见子宫下段前壁可见原手术疤痕组织，行双侧子宫动脉上行支结扎术等。23：03累计出血6700ml，考虑经保守手术后仍有活动性出血，予以全子宫切除术。术后，戴佳妮经治疗于10月11日痊愈出院。2014年10月13日，一妇婴出具全子宫病理诊断，结论包括：子宫肌层水肿，血管扩张、充血及出血，少量血管内见大团角化上皮，符合羊水栓塞。此后，戴佳妮、一妇婴双方共同委托上海市静安区医学会就一妇婴对戴佳妮诊疗过程中是否存在医疗过错及是否构成医疗损害及其损害等级、责任程度进行鉴定。该医学会于2014年12月4日出具鉴定意见书，结论为本例不属于对戴佳妮人身的医疗损害，一妇婴在医疗活动中与戴佳妮及其家属沟通不够，但与戴佳妮发生产后出血行全子宫切除术无因果关系。戴佳妮对该鉴定意见不服，遂向原审法院提起诉讼，要求一妇婴赔偿残疾赔偿金人民币(以下币种同)70,000元、精神损害抚慰金20,000元、误工费5,000元、护理费1,500元、营养费1,500元、交通费1,000元、住宿费1,000元、鉴定费3,500元。原审法院另查明，戴佳妮住院病史中2014年10月1日至10月2日的《滴注催产素产程记录》Bishop评分栏为空白。在原审诉前阶段，经戴佳妮申请，并经戴佳妮、一妇婴协商一致，原审法院委托上海市医学会就本案所涉纠纷进行医疗损害鉴定。2015年7月1日,上海市医学会出具沪医损鉴[2015]113号医疗损害鉴定意见书，该会专家组综合分析后认为：1、指证方面：孕妇孕36周，疤痕子宫，胎膜早破，无阴道分娩禁忌症，予以缩宫素引产不违反医疗常规。患者分娩后出现难治性产后大出血，经多种保守治疗无效，为挽救生命最终切除子宫有医学指证。2、致病原因：产程中孕妇宫口开3cm至全开50分钟，表明进展较快，不排除是导致羊水栓塞和产后出血的主要原因，而与其分娩方式(阴道顺产或剖宫产)并无关联。3、自身风险：患者2年前在外院曾行子宫肌瘤剥除术，肌瘤位于前壁下端直至宫颈，直径12厘米，手术记录表明缝合深肌层关闭瘤腔，据此提示子宫肌瘤巨大，子宫自身条件差，疤痕子宫分娩本身有很大的风险性。而在诊断羊水栓塞后，短时间内仍出血活跃，理应尽早切除子宫为宜。4、不足之处：在本病例中暴露医患双方沟通不足，医方未书面告知改变分娩方式；产妇发生难治性大出血后上级医生到位时间相对较长；同时病历书写有瑕疵，如化验反馈记录不及时等。综上，该会鉴定意见结论为：1、本例不属于对患者人身的医疗损害；2、一妇婴在医疗活动中存在医患沟通不足，上级医师到位不及时、病历书写方面的医疗过错，但与患者的子宫切除之间不存在因果关系。戴佳妮为该次鉴定支出鉴定费3,500元。戴佳妮对前述沪医损鉴[2015]113号医疗损害鉴定意见书提出异议，认为在戴佳妮被诊断为疤痕子宫的情况下，一妇婴一是未采取较自然分娩更为稳妥的剖宫产，二是未进行Bishop评分，违反催产素引产的诊疗规范进行引产，三是未采取预防产后出血的必要措施，在第二、第三产程中未使用缩宫素，四是在产后出血的紧急情况下，上级医师迟延到场，导致止血措施不当、治疗不及时；一妇婴的上述过错是造成戴佳妮产后大出血、进而子宫全切除的主要原因，但未被上海市医学会予以认定，故申请重新鉴定。同时，戴佳妮提供《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南(2014年)》节录，其中载明：“医务人员应对宫颈成熟度进行评价，以决定适合的引产方式并预测成功概率。目前，公认的评估宫颈成熟度最常用的方法是Bishop评分法，评分≥6分提示宫颈成熟，评分越高，引产的成功率越高；评分＜6分提示宫颈不成熟，需要促宫颈成熟。孕妇宫颈Bishop评分需要被记录在病案中。”针对戴佳妮部分异议，原审法院致函上海市医学会，要求该会专家就以下问题做出进一步解释：1、戴佳妮系疤痕子宫，根据相关诊疗规范，“子宫有瘢痕”系引产禁忌症之一，本例中为何认定一妇婴对戴佳妮予以缩宫素引产不违反医疗常规；2、戴佳妮病历中《滴注催产素产程记录》显示“Bishop”评分栏为空白，是否违反《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南(2014年)》的规定，如有违反，这一过错和戴佳妮羊水栓塞、产后出血并发展至子宫全切除的后果之间的因果关系及其理由；3、在第二、第三产程中，一妇婴是否存在未予注射缩宫素之医疗过错，如有，此过错与戴佳妮羊水栓塞、产后出血并发展至子宫全切除的后果之间的因果关系；4、本案中医方上级医生到位时间相对较长之不足是否导致一妇婴对戴佳妮实施开腹探查术的处置在时间上有所延宕；在上级医生到位前，一妇婴对戴佳妮的止血处置是否存在措施不到位、是否符合诊疗规范，如存在延误处置的过错，与戴佳妮子宫全切除的后果之间的因果关系。上海市医学会函复如下：1、关于引产指证和方式：依据《胎膜早破的诊断与处理指南》，未足月胎膜早破，已接近足月者34-36+周，不宜保胎治疗，宜采用引产或剖宫产中止妊娠，未足月胎膜早破分娩方式应遵循产科常规处理。依据现行《妊娠期促宫颈成熟与引产指南》引产的绝对禁忌症之一：子宫手术史，指古典型剖宫产史，未知子宫切口的剖宫产史，穿透子宫内膜的肌瘤剜除术，子宫破裂史。引产方法：小剂量缩宫素为安全、常用的引产方法。综上认为戴佳妮的引产指证和方式不违反医疗常规。2、有关“Bishop”评分：患者系G1P0孕36+1周胎膜早破入院，进行静滴催产素引产，引产指证明确。Bishop评分是晚期引产与促宫颈成熟前，通过检查宫颈情况、胎先露情况来评价宫颈成熟度，预测引产成功概率，并非是决定引产与否的必要条件。查阅病史资料记录，入院时有相关的阴道检查，记录了宫颈和胎先露等情况。有无Bishop评分与患者发生羊水栓塞、产后出血及全子宫切除后果之间无因果关系。3、关于第二、第三产程的处置：产程中使用缩宫素是为了加强宫缩、加速产程进展。病历记录患者第二产程仅20分钟胎儿娩出，5分钟后胎盘娩出，没有使用缩宫素加强子宫收缩的指证，此与患者羊水栓塞、产后出血、全子宫切除后果之间无因果关系。4、关于上级医师到位前的处置和到位时间相对较长：在上级医师到位前，主治大夫对患者按产后出血处理，采取了一系列的保守治疗措施，没有违反诊疗规范，上级医师到位时间较长，客观上会增加出血量，但与患者本身病情致羊水栓塞、子宫切除之间不存在因果关系。针对上述答复，戴佳妮仍坚持其异议，但未有进一步证据提供。截至原审法院庭审之时，戴佳妮、一妇婴尚未就本案所涉医疗费用进行结算。原审法院经审理后认为，医疗损害赔偿必须符合以下构成要件：存在医疗过错行为，存在医疗损害后果，两者之间存在因果关系。鉴于医疗活动具有高度专业性、复杂性和风险性，因此判断医疗行为是否有过错及该行为与患者的损害后果之间是否存在关系，尚有赖于精通医学专业知识并富有临床实践经验的医疗专家通过合法的鉴定程序予以确认。目前上海市医学会汇集辖区内各专科医疗专家，医疗损害鉴定系由医学会组织专家在充分听取医患双方陈述，并结合相关病史材料后，对医患双方医疗争议给出专业意见。在没有足以推翻该专业意见的证据的情况下，鉴定意见书具有证明力，并作为医疗损害定责依据。本案中，戴佳妮坚持认为一妇婴诊疗行为中存在过错并导致其产后大出血。对此，上海市医学会组织专家进行鉴定，出具了医疗损害鉴定意见书，并针对焦点争议问题进行了补充答复和说明，该会专家认定戴佳妮并无阴道自然分娩的禁忌症，产后出血与其分娩方式并无关联，一妇婴对其使用静滴催产素引产及对其产后大出血的救治行为均符合诊疗规范。尽管戴佳妮对专家给出的意见仍不予接受，认为一妇婴针对戴佳妮疤痕子宫的情况未采取预防措施、选用自然分娩方式违反禁忌、缩宫素引产不当、产后救治措施不力等，但戴佳妮未能就其主张提供足以推翻上述鉴定意见的充分证据。据此，戴佳妮主张一妇婴诊疗行为具有过错并导致戴佳妮损害并无依据。上海市医学会的鉴定意见书及复函意见予以采信。根据鉴定意见，一妇婴针对戴佳妮的医疗行为没有过错，戴佳妮要求其承担医疗损害责任无法律依据，不予支持。然而，应当指出，一妇婴在诊疗活动中存在与患方沟通不充分、上级医师到位不及时等瑕疵，虽然与患者的治疗后果无关联，但该等瑕疵易于引发医患之间的矛盾，作为医疗机构当引起重视，及时改进。据此，本案医疗损害鉴定费用由一妇婴承担。鉴于戴佳妮、一妇婴尚未就医疗费用进行结算，关于医疗服务合同履行方面的争议由双方另行解决。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条的规定，原审法院作出判决：一、戴佳妮要求一妇婴赔偿残疾赔偿金、精神损害抚慰金、误工费、护理费、营养费、交通费、住宿费等各项损失的诉讼请求，不予支持；二、一妇婴应于本判决生效之日起十日内赔偿戴佳妮鉴定费3,500元。原审判决后，上诉人戴佳妮不服，向本院提起上诉称：原审法院查明事实不清，上海市医学会的鉴定意见书及复函中，均未正面回答“瘢痕子宫”是否属于注射催产素的绝对禁忌症，回避了本案争议问题的实质；一妇婴在第二、第三产程的处置不作为、医师未及时到位与戴佳妮其后发生的羊水栓塞、产后大出血、全子宫切除的损害结果之间存在因果关系，鉴定意见书及复函认定不当；鉴定意见书及复函未明确说明Bishop评分到底起何种作用，一妇婴未填写此项评分虽与戴佳妮目前损害结果没有关联性，但该行为侧面说明一妇婴诊疗行为不规范。综上所述，上海市医学会的鉴定意见书及复函不足为信。故申请将本案送交中华医学会进行鉴定，并要求撤销原判，改判支持戴佳妮原审的全部诉讼请求。被上诉人一妇婴答辩称：不同意戴佳妮的上诉请求，原审法院查明事实清楚。上海市医学会的鉴定意见书中已经明确针对戴佳妮的情况做引产是不违反医疗常规的；Bishop评分主要评价预测引产的成功概率，并不一定需要填写；上级医师未到之前，当值医生对戴佳妮也一直在进行保守治疗，对戴佳妮行子宫切除手术也是经过谨慎考虑后作出的决定，一妇婴在整个诊疗过程中不存在过错。故要求驳回上诉，维持原判。本院经审理查明，原审查明法律事实属实，本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，一妇婴针对戴佳妮的诊疗行为业已经过上海市静安区医学会、上海市医学会两级鉴定机构组织专家审查、分析、讨论后出具鉴定意见书，认为本例不属于对患者戴佳妮的医疗损害，鉴定程序合法，鉴定结论有据，本院予以确认。戴佳妮不认可上述鉴定意见书，并提出数项异议，针对该异议，上海市医学会亦出具了复函向其做出合理解释。原审法院据此认为一妇婴的诊疗行为不存在过错，合理有据，本院予以确认。现戴佳妮坚持认为一妇婴的诊疗行为存在过错，但未能提供相关医学专业依据予以佐证，且相关异议在上海市医学会出具的复函中已得到了针对性回复，故对其此项上诉主张，本院难以采信。戴佳妮申请中华医学会对本案再次进行医疗损害鉴定，依据不足，本院不予准许。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当，本院予以维持。上诉人戴佳妮上诉要求支持其原审全部诉请，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币2,300元，由上诉人戴佳妮负担。本判决为终审判决。
审 判 长 赵 俊
代理审判员 周 喆
代理审判员 熊 燕
二〇一六年十月十日
书 记 员 卞耀辉
附：相关法律条文
附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……