上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沪二中民六（商）终字第406号
上诉人（原审原告）陈雯静，女，1982年9月2日出生，汉族，住上海市。
委托代理人彭宽，男，1983年8月30日出生，汉族。
被上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司上海市分公司，营业场所上海市。
负责人高志缨，总经理。
委托代理人职洁。
上诉人陈雯静因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司上海市分公司（以下简称“人寿保险上海分公司”）人身保险合同纠纷一案，不服上海市黄浦区人民法院（2015）黄浦民五（商）初字第1848号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人陈雯静及其委托代理人彭宽、被上诉人人寿保险上海分公司委托代理人职洁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，2010年10月8日，陈雯静因患双侧卵巢囊肿入上海新华医院手术治疗，手术进行“盆腔粘连分解＋双侧卵巢囊肿剥除术”，出院诊断为“双侧卵巢交界性肿瘤、盆腔粘连”，治疗结果为治愈，出院时间为同年10月16日。2010年11月7日，陈雯静配偶彭宽通过人寿保险上海分公司的销售人员郑靖斐向人寿保险上海分公司投保了《国寿康宁终身重大疾病保险》、附加《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》及附加《国寿长久呵护住院定额给付医疗保险》，三份保单，被保险人均为陈雯静。投保人在投保单的告知事项上，都在否处打勾，其中包括“过去三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗”、“过去五年内是否因疾病或受伤住院或治疗”。《国寿康宁终身重大疾病保险》保险金额为70，000元，保险期间为终身，《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》、《国寿长久呵护住院定额给付医疗保险》保险金额均为10，000元，保险期间均为一年，以后投保人每年续保。
2012年11月8日，陈雯静因“双侧卵巢交界性肿瘤术后右卵巢”再次住院进行了手术剥离，术后诊断为“右侧卵巢交界性肿瘤、盆腔粘连”。出院后，陈雯静向人寿保险上海分公司授权理赔，人寿保险上海分公司赔付了3，287.54元。2014年8月5日，陈雯静因“双侧卵巢交界性乳头状囊腺瘤术后”再次住院，并进行了切除右卵巢组织。出院后，陈雯静向人寿保险上海分公司提出理赔申请，2014年10月，人寿保险上海分公司发函给陈雯静表示，人寿保险上海分公司调查核实后了解到：2010年10月8日—2010年10月16日，与陈雯静曾因“双侧卵巢交界性肿瘤、盆腔粘连”住院治疗，根据《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险利益条款》、《国寿长久呵护住院定额给付医疗保险利益条款》的规定，被保险人对本合同生效前已患XXX疾病的治疗不承担给付医疗保险金的责任，予以拒付，对于2012年11月8日住院治疗的索赔申请系错误赔付，以转帐的理赔款3，287.54元，烦请退还。原审中，陈雯静请求判令人寿保险上海分公司支付保险金10，000元，住院补贴500元。
原审法院经审理后认为，双方签订的保险合同系当事人真实意思的表示，对合同双方的当事人都具有约束力。陈雯静的配偶彭宽作为投保人在投保时，已得知陈雯静患有双侧卵巢交界性肿瘤、盆腔粘连并进行手术治疗，而投保单的告知事项上载明，“过去三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗”、“过去五年内是否因疾病或受伤住院或治疗”，投保人都在否处打勾，不符合被保险人的实际情况，投保人故意不履行如实告知义务。至于陈雯静称在否处打勾，是人寿保险上海分公司销售人员的意思，不仅没有得到人寿保险上海分公司销售人员的明确确认，而且如实告知义务是投保人应尽的法定义务，人寿保险上海分公司业务员无权阻碍投保人行使，因此，陈雯静的诉讼请求缺乏法律依据，依法不予支持。原审法院据此判决：对陈雯静的诉讼请求不予支持。案件受理费62.50元，由陈雯静负担。
原审判决后，上诉人陈雯静不服，向本院提起上诉称：原审认定事实不清，适用法律错误。1、上诉人陈雯静在投保时并未违反如实告知义务，签署保单前，陈雯静就已经向保险销售员程某某告知了曾进行卵巢囊肿手术的情况，程某某为了保单内部审核方便，建议投保单的告知事项里全部勾选“否”。2、被上诉人人寿保险上海分公司向陈雯静发出拒赔通知书时，虽表示拒绝承担保险责任，但并未主张解除合同，还继续收取下期保费，不符合法律关于投保人违反告知义务，保险人应当在一定期限内解除合同的规定。据此，上诉人陈雯静请求撤销原审判决，改判支持陈雯静原审中的诉讼请求。
被上诉人人寿保险上海分公司答辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确。1、被上诉人人寿保险上海分公司拒赔的理由是根据合同免责条款，被保险人在保单生效前患有XXX疾病。上诉人陈雯静在投保时刻意隐瞒了相关疾病史。保险期间内，该疾病多次复发，说明确实未治愈。2、上诉人陈雯静在投保时未如实填写告知事项，全部事项勾选“否”，违反了如实告知义务。据此，被上诉人人寿保险上海分公司请求驳回上诉，维持原判。
本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。
二审中，上诉人陈雯静申请证人程某某出庭作证。程某某为系争保单的保险销售员，2011年从被上诉人人寿保险上海分公司处离职。程某某作证称，程与上诉人陈雯静的爱人为校友，陈雯静患病手术后，夫妻二人找到程，希望其推荐保险产品以为将来医疗提供保障。签署系争保单前，陈雯静夫妇已向其告知卵巢方面疾病的治疗情况，程了解到该疾病通过手术已经治愈。被上诉人人寿保险上海分公司认为程某某已经从保险公司离职，且与陈雯静夫妇为旧识，其证言不可信；另外，判断上诉人陈雯静是否履行如实告知义务应当以书面的投保告知单的勾选为准。
本院另查明，《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》、《国寿长久呵护住院定额给付医疗保险》保险条款载明：“第五条责任免除因下列原因导致被保险人住院治疗，本公司不承担给付医疗保险金的责任：……十三、被保险人对本合同生效前已遭受的意外伤害、已患XXX疾病或已有残疾的治疗；……”
本院认为，本案争议的焦点主要有二，一是被上诉人人寿保险上海分公司能否以“对合同生效前已患XXX疾病的治疗不承担给付医疗保险金”的免责条款拒赔；二是被上诉人人寿保险上海分公司能否以投保人违反如实告知义务为由拒赔。本院逐一分析如下：
争议焦点一，被上诉人人寿保险上海分公司能否以免责条款拒赔。对此，被上诉人人寿保险上海分公司认为系争保单生效前，被保险人陈雯静已患有XXX疾病并进行了手术治疗，保险期间内，该疾病两次复发，说明该疾病并未治愈，被保险人陈雯静的情形符合免责条款规定的内容。上诉人陈雯静则认为投保前陈雯静的卵巢疾病已经治愈，有出院证明为证，不符合免责情形。本院认为，双方争议在于对免责条款中“XXX疾病”的理解，究竟是以合同签订时双方或第三方权威机构对相关疾病的认识或判断为标准，还是以该疾病后续发展的全部客观状况作为判断标准。本院认为，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与被保险人对合同条款有两种以上解释的，应当采用有利于被保险人和受益人的解释。本案中，被保险人陈雯静在投保前确患有卵巢囊肿并进行了手术治疗，医院出院小结对该疾病的“治疗结果”注明为“治愈”，这一状态一直维系到保险合同生效前。在此前提下，保险合同签订时，合同双方特别是投保人一方有理由相信该疾病当时已处于治愈状态，不属于免责情形，保险公司和投保人对此均有赔付之预期。如果简单从后期疾病的复发来推翻保单成立时双方就承保范围达成的合意，不符合诚信原则。因此，被上诉人人寿保险上海分公司以免责条款主张拒赔的理由并不成立。
争议焦点二，被上诉人人寿保险上海分公司能否以投保人违反如实告知义务为由拒赔。本院认为，根据《保险法》及相关司法解释，投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人是否同意承保，保险人有权解除合同，但合同解除权自保险人知道有解除事由之日起三十日内不行使而消灭，保险人未行使合同解除权，直接以投保人未履行如实告知义务拒赔的，人民法院不予支持。本案中，被上诉人人寿保险上海分公司自本案索赔开展核查之后起就应当知晓上诉人陈雯静在投保告知单中作了不实勾选，即便认定陈雯静在投保时未尽告知义务，保险公司也从未据此行使合同解除权，其解除合同的权利已经消灭，也不得以此理由再主张拒绝赔付。
综上所述，原审法院认定上诉人陈雯静故意不履行如实告知义务从而不能获得保险赔付的判决结果有所不当，本院予以改判。被上诉人人寿保险上海分公司应当依约支付保险金，至于赔付金额，由上诉人陈雯静提供的住院收费票据等予以证明，且被上诉人人寿保险上海分公司对金额未提异议，本院对此予以认定。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销上海市黄浦区人民法院（2015）黄浦民五（商）初字第1848号民事判决；
二、被上诉人中国人寿保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日内支付上诉人陈雯静保险金人民币10，500元。
如未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费人民币62.5元，二审案件受理费人民币62.5元，均由被上诉人中国人寿保险股份有限公司上海市分公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 符 望
审 判 员 金 冶
代理审判员 朱颖琦
二〇一五年十二月二十五日
书 记 员 张 煜
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
……