上海市浦东新区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）浦民六（商）初字第3394号
原告陶涛。
委托代理人李刚，上海百悦律师事务所律师
委托代理人龙晓莉，上海百悦律师事务所律师
被告上海市对外服务有限公司。
负责人李栋。
委托代理人汪敏敏。
委托代理人李盼。
被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司。
负责人高志缨。
委托代理人职洁。
委托代理人丛华程。
原告陶涛与被告上海市对外服务有限公司（以下简称上海外服），被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司（以下简称中国人寿）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，被告上海外服在提交答辩状期间对管辖权提出异议，本院出具民事裁定书驳回被告上海外服对本案管辖权提出的异议。后被告上海外服不服该裁定书，提起上诉。上海市第一中级人民法院出具民事裁定书，驳回被告上海外服的上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告陶涛委托代理人李刚、龙晓莉到庭参加诉讼。被告上海外服委托代理人汪敏敏、李盼到庭参加诉讼。被告中国人寿委托代理人职洁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陶涛诉称，原告于2009年10月26日进入案外人多玛门业控制科技（中国）有限公司担任营业发展经理一职，劳动合同期限为2009年10月26日至2012年10月25日止，在此期间，受案外人的某某，将原告作为被告上海外服的参保员工，由被告上海外服向被告中国人寿为原告参加了《中国员工团体健康保障计划》（2009版），其中包括《人身意外伤害险》、《医疗保险》和《住院补贴险》等六类保险。2012年10月5日16时许，原告在山东省蓬莱市道路交通事故，经蓬莱市公安局交通警察大队对道路交通事故责任认定，原告对本起事故不承担责任。该起事故致原告颅内重度损伤、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、13根肋骨骨折及锁骨、骶骨骨折等多处骨折，原告因此支付医疗费共计人民币115717.34元。2013年9月11日，原告根据被告上海外服的要求以邮政特快专递的方式向被告上海外服务和被告中国人寿申请理赔人身意外保险金500000元。被告上海外服务以原告的受伤部位不属于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列的34项为由拒绝理赔，于2013年9月16日将原告的申请理赔材料全部退还给原告。2013年11月26日，原告又向被告上海外服递交规定的医疗费理赔材料，提出理赔本次意外受伤的医疗费和住院补贴费共计115717.34元。经被告中国人寿审核，被告中国人寿以自理费用不予理赔为由，仅通过被告上海外服向原告理赔了医疗费21193.6元，住院补贴6900元，尚有87326.78元医疗费却不予理赔。原告认为，案外人通过被告上海外服、被告中国人寿为原告参保了《中国员工团体健康保障计划》中的《意外伤害保险》、《医疗保险》等六类保险。上述保险合同生效且在有效期内，原告作为被保险人，在发生意外了意外伤害，并产生了医疗费的情况下，被告上海外服理应配合原告向被告中国人寿理赔原告的人身伤害保险金为500000和由此引起的医疗费87326.78元，被告中国人寿也应予理赔。但被告上海外服不仅不配合原告理赔意外伤害保险金500000元，却以原告所受伤害部位不属于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列的34项为由拒赔，而被告上海外服所依据的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》已由中国保监会于2013年6月4日通过（保监发（2013）46号文予以废止。至于被告中国人寿以原告所发生医疗费属于自理费用不予理赔，更是与《保障手册》中所列的《医疗保险》第六条相违背。据此，原告请求判令两被告给付原告人身意外伤害保险金500000元、给付原告因受伤住院期间所发生的医疗费用保险金87326.78元、本案诉讼费用由两被告承担。庭审中，原告变更诉讼请求为要被告中国人寿给付意外伤害保险金200000元，给付医疗费用保险金87326.78元。
原告提供如下证据：
证据一、劳动合同、保障手册，证明原告于2009年10月26日至2012年10月25日在案外人处某某，受案外人委托由被告上海外服向被告中国人寿为原告参保了《中国员工团体健康保障计划》（2009版），其中包括《人身意外伤害保险》（注：保险金为100万）、《医疗保险》和《住院补贴险》等六类保险；
证据二、道路交通事故认定书、出院小结、病历、医疗费单据，证明2012年10月5日16时许，原告在位于山东省蓬莱市疏港路与峰台山西路十字交叉路口发生道路交通事故，经交警部门认定，原告对本起事故不承担责任。原告昏迷后当地医疗经抢救治疗，诊断为颅内重度损伤、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、13根肋骨骨折及锁骨、骶骨骨折等多处骨折。原告为此支付医疗费108817.34元；
证据三、特快专递寄件人存单联、特快专递收件人存单联、司法鉴定意见书，证明2013年9月11日原告以特快专递方式向被告上海外服申请由其协助向被告中国人寿理赔人身伤害保险金50万，被告上海外服以原告受伤部位不属于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列的34项为由拒赔后将材料以特快专递退回给原告；
证据四、原告与被告上海对外服务有限公司员工往来电邮，证明2013年11月26日原告向被告上海外服申请理赔医疗费和住院补贴费115717.34元，被告上海外服仅仅向原告理赔了住院补贴6900元和医疗费20000元。
证据五、保监法（2013）46号通知，证明保险金给付表已经被废止。
证据六、国寿团体补充医疗保险（基金型）（2011）版条款。
被告上海外服辩称，不同意原告的全部诉讼请求，意外伤害保险是通过被告中国人寿保的，总保额只有400000元，根据保险合同和保险手册，对于伤残等级是有一个严格界定标准的，原告的伤残等级不符合理赔的标准。关于医药费，根据和车祸方的调解书中，已经有过理赔，医药费已经经过诉讼理赔，原告现在的起诉系重复理赔，所以我们也不予认可。并且意外保险中，只含意外伤害和意外死亡赔付，不包括意外医疗赔某；针对原告提供的伤残鉴定结论，结论是8级和十级，只有在相应机关在等级达到相应等级时，没有一个达到七级的标准，因此当时没有获得理赔；关于医药费，只含意外伤害和意外死亡，不包括意外医疗；医药费已经经过诉讼理赔，相关车辆已经由车辆的强制保险，发票已经交给相关部门，已经理赔完毕；责任书中已经明确，原告乘坐的是超载的车辆，原告本身要承担相关责任。对于原告主张的已赔付金额，确实已赔付28093元，其中6900元为住院补贴，其住院69天，根据保障计划38页规定赔付100元一天；20000元为第四页人身意外伤害保障办法第四条第二款规定，适用交通意外医疗保障，其投保了限额400000元，适用该条款的交通意外保障金为限额的50%即200000元，然后适用该条款中附加交通意外伤害医疗保障金为该限额的10%即限额20000元，其余部分1193元系我方在操作中失误多赔。
被告上海外服提供如下证据：
证据一、身份证明（限用于理赔）。
证据二、单位证明（多玛门业控制科技（中国）有限公司上海分公司）。
证据三、道路交通事故认定书。
证据四、刑事附带民事调解书。
证据五、保障手册。
证据六、2012年10月1日-2012年12月31日投保合同。上述证据一、二、三、四证明原告因交通事故所发生的医疗费用已经过交通事故诉讼理赔，相应的单据原件已经交给相关部门。证据五证明原告理赔不适用医疗保障办法。证据六证明被告上海外服作为投保人向被告中国人寿投保了短期的意外伤害保险。
被告中国人寿辩称，同意被告上海外服的答辩意见。原告投保的人身保险，只有身故和伤残才能获得给付，但原告目前的伤残等级不符合理赔条件。关于医疗费，根据我们和被告上海外服的协议，我们认可被告上海外服对医疗费审核的意见。我们认为保额的设置与医疗费给付标准是不矛盾的，保障计划第四页第四条已经规定。
被告中国人寿提供如下证据：
两份投保单（基金险及意外伤害险）、两份条款、被保险人名录（系意外伤害项下的被保险人名单及保额），证明两被告提供的保障计划，基于被告上海外服在被告中国人寿处投保，并证明原告人身意外伤害保额。
经质证，被告上海外服及被告中国人寿对原告提供的证据一真实性没有异议。证据二道路交通事故认定书没有异议，要求原告提供出院小结、病历等的原件。证据三没、四没有异议。对证据五没有异议，表示事故发生在此文件下发之前，不应该适用该文件。证据六没有异议。
原告对被告上海外服提供的证据真实性均没有异议，认为医疗费发票原件在处理交通事故刑事附带民事诉讼中已经被当地法院收掉，原告提供了法院盖章的复印件。在刑事附带民事诉讼中，因被告人仅赔某了392000元，根据原告伤残情况和误工情况以及同一事故中原告孩子的伤残情况，原告和其孩子除医药费以外的损失已经远远不止392000元，故原告认为在刑事附带民事诉讼中的医疗费没有得到赔某；根据被告上海外服提供的证据，被告上海外服是投保人，故本案所涉保险赔某应该由被告中国人寿承担。
被告中国人寿对被告上海外服提供的证据均无异议。
原告对被告中国人寿所提供的证据真实性予以确认，认为应由被告中国人寿依据保险合同承担支付相应保险金的责任。
被告上海外服对被告中国人寿所提供的证据真实性予以确认。
基于上述证据及当事人当庭陈述，本院确认如下事实：2012年1月1日，被告上海外服为投保人，向被告中国人寿投保团体保险，团体保险投保单载明投保人是被告上海外服，被保险人总数为40160人，投保险种为国寿团体补充医疗保险（基金型）（2011版），保险期间为3年，指定生效日为2012年1月2日，其中投保单第二页给付类别栏载明被保险人类别为1类，门诊给付比例100%，门诊免赔额无，住院给付比例100%，住院免赔额无。国寿团体补充医疗保险（基金型）（2011版）条款第六条保险责任约定：“在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、对于被保险人在本公司认可的医疗机构进行诊疗、配药或者健康体检由被保险人个人实际支出并符合本合同约定给付范围的门诊或急诊医疗费用、住院或急诊观察室医疗费用、健康体检医疗费用、康复治疗医疗费用、护理医疗费用及本合同约定的其他医疗费用，本公司按本合同约定的上述各项医疗费用的给付比例给付医疗保险金，但以该被保险人个人账户余额为限。本公司给付医疗保险金后，该被保险人个人账户余额相应减少。二、对于附带被保险人在本公司认可的医疗机构进行诊疗、配药或者健康体检由附带被保险人个人实际支出并符合本合同约定给付范围的门诊或医疗费用、住院或急诊观察室医疗费用、健康体检医疗费用、康复治疗医疗费用、护理医疗费用及本合同约定的其他医疗费用，本公司按本合同约定的附带被保险人医疗费用给付比例给付医疗保险金，但以与该附带被险人相关的被保险人个人账户余额为限。本公司给付医疗保险金后，该相关被保险人个人账户余额相应减少。三、本合同被保险人、附带被保险人的医疗费用给付范围、门诊或急诊医疗费用给付比例、住院或急诊观察室医疗费用给付比例、健康体检医疗费用给付比例及本合同约定的其他医疗费用给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定，并在保险单上载明。四、当被保险人的个人账户余额不足以按本条第一、二、三款规定支付医疗保险金时经投保人同意，本公司按本条第一、二、三款的规定对超出该被保险人个人账户余额的部分在公共账户余额内给付保险金，但以公共账户余额为限。本公司给付医疗保险金后，公共账户余额相应减少。”
2012年10月1日被告上海外服为投保人，向被告中国人寿投保团体保险，团体保险投保单载明投保人是被告上海外服，被保险人总数为106082人，投保险种为国寿绿洲团体意外伤害保险（A型），保险期间为3个月，指定生效日为2012年10月1日。国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）条款第五条保险责任约定：“在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故，本公司按该被保险人的保险金额扣除已给付残疾保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止。二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（见附表1）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，本公司仅给付其中一项残疾保险金。如残疾项目所对应的给付比例不同，本公司仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。三、被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致Ⅲ度烧伤，本公司根据《烧伤程度与保险金给付比例表》（见附表2）的规定，每次按该被保险人的保险金额乘以该项烧伤所对应的给付比例给付烧伤保险金。四、本公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本合同对该被保险人的保险责任终止。”该条款所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》列明第一级至第七级共七个等级的保险金给付比例，并列举了34项残疾程度所对应的残疾等级。保险金给付比例分别为第一级给付100%，第二级给付75%。第三级给付50%，第四级给付30%，第五级给付20%，第六级给付15%，第七级给付10%。
庭审中，原、被告均认可原告陶涛系上述两份团体保险合同的被保险人。其国寿绿洲团体意外伤害保险原告的保险金额为400000元。但两被告认为根据被告制定的《保障手册》中人身意外伤害保障实施办法第四条特别声明第2款规定，交通意外保障金为人身意外伤害保障金额的50%，故原告因交通事故造成的意外保障金限额为200000元。原告认为《保障手册》仅是被告制定出来的宣传手册，不是相应的合同内容，保险人应该根据保险条款的约定来赔付。
2012年10月5日，原告及其女儿等在山东省蓬莱市发生道路交通事故，致原告颅内重度损伤、脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、13根肋骨骨折及锁骨、骶骨骨折等多处骨折，住院治疗共69天，原告支付医疗费共计108817.34元。山东衡信司法鉴定中心司法鉴定意见书（衡信司鉴中心（2013）临鉴字第138号）鉴定意见认为，被鉴定人陶涛因道路交通事故致胸部、颅脑、肢体、骨盆损伤，构成道路交通事故VIII级、X级、X级、X级伤残，休治时间150天；住院期间2人护理，出院后1人护理1个月。
2013年7月16日，山东省蓬莱市人民法院《刑事附带民事调解书》确认交通肇事被告人宋书刚赔某原告陶涛及其女儿经济损失392000元。
原告向两被告申请理赔人身意外保险金。2013年11月28日，被告上海外服向原告理赔了理赔医疗费21193.6元、住院补贴6900元，合计28093.60元。
审理中，原、被告确认原告的医疗费未108817.34元。原告并明确本案要求被告中国人寿承担赔付责任。
本院认为，被告上海外服向被告中国人寿投保国寿团体补充医疗保险（基金型）（2011版）、国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）合法有效，保险合同依法成立，原告陶涛作为被保险人，有权要求作为保险人的被告中国人寿根据保险合同的约定给付保险金。本院归纳本案的主要争议焦点为：一、被告中国人寿是否应当给付原告意外伤残保险金；二、被告中国人寿是否应当给付原告尚未得到保险理赔的医疗费87326.78元。
一、被告中国人寿是否应当给付原告意外伤残保险金争议？
（一）关于意外伤害保险金额：
庭审中双方当事人均认可原告的意外伤害保险金额为400000元，但被告认为根据《保障手册》中人身意外伤害保障实施办法第四条特别声明第2款规定，交通意外保障金为人身意外伤害保障金额的50%，故原告因交通事故造成的意外保障金限额为200000元。而原告认为《保障手册》仅是被告制定出来的宣传手册，不是相应的合同内容，保险人应该根据保险条款的约定来赔付。本院认为，《保障手册》并非本案当事人之间的保险合同，被告中国人寿2012年11月15日签发的《保险合同》以及国寿绿洲团体意外伤害保险（A型）条款中，并没有关于交通意外保障金为人身意外伤害保障金额的50%的约定，同时被告也没有提供其他证据证明因交通事故而造成的意外保障金额按意外保障金额的50%计算，故本院认定原告陶涛意外伤害保险金额为400000元。
（二）关于残疾程度与保险金给付比例：
被告认为原告的伤残情况不符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》约定的情形故不应给付残疾保险金。原告认为原告伤情经鉴定构成一个伤残8级，三个伤残10级，应参照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中第三级的赔付比例给付50%保险金。本院认为，被告中国人寿应当给付残疾保险金，但给付比例应由本院根据相关规定予以酌定，理由在于：首先，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中列举的34项残疾内容并不能完整反映因意外而造成的人身伤残的种类，该34项列举的内容应理解为对残疾程度的描述，而不应当仅理解为只有在被保险人所遭受的身体伤害部位与34项列举描述一致的情况下才能给付残疾保险金；其次，中国保监会为规范人身保险合同对伤残程度与保险金给付比例的约定，于2013年6月4日下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发（2013）46号）废止了《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》；再次，参照中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》，胸部损伤导致大于等于12根肋骨骨折的应评定为伤残8级，其相应的保险金给付比例为30%，而本案原告因交通事故造成13根肋骨骨折，因此本院酌定原告的残疾保险金给付比例为30%，故被告中国人寿应当给付原告残疾保险金120000元。
二、被告中国人寿是否应当给付原告医疗费用保险金87326.78元？
首先，国寿团体补充医疗保险（基金型）（2011版）条款中并没有约定因意外伤害就医而产生的医疗费用不予给付保险金，故被告认为必须是因疾病所产生的医疗费才予以报销，因交通事故造成的医疗费不符合理赔要求的抗辩本院不予采信。
其次，国寿团体补充医疗保险（基金型）（2011版）条款中没有约定非医保部分不予理赔，并且团体保险投保单中约定门诊和住院给付比例均为100%，故被告关于应扣除原告自理费用的理赔意见本院不予采信。
再次，原告在《刑事附带民事调解书》中，与女儿共同获得案外人赔某的经济损失392000元，但在调解书中未区分该赔某金的赔某项目和赔某对象。根据原告构成道路交通事故VIII级、X级、X级、X级伤残，休息时间150天；住院期间2人护理，出院后1人护理1个月的鉴定意见，原告在交通事故中包括伤残赔某金、误工费、护理费、营养费、交通费、精神抚慰金（不包括医疗费用）的损失以及原告女儿在交通事故中的各项损失之和已经远超过392000元，故本院确认原告的医疗费用在刑事附带民事诉讼过程中并未得到赔某，原告就医疗费用向被告申请理赔不属于重复理赔。
根据以上分析，鉴于被告已经给付医疗费用保险金21193.6元，审理中双方确认原告医疗费未108817.34元，故本院认定被告中国人寿还应给付原告医疗费保险金87326.74元。原告的诉请金额计算有误，本院予以调整。
综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第二十三条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定，判决如下：
一、被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日给付原告陶涛意外伤害保险金人民币120000元。
二、被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司应于本判决生效之日起十日给付原告陶涛医疗费用保险金87326.74元。
三、驳回原告陶涛其余诉讼请求。
负有金钱给付义务的当事人，如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1983元，由原告陶涛负担1283元，被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司负担700元，被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司负担部分应于本判决生效之日起七日内向本院缴纳。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审 判 长 周士钧
审 判 员 张文忠
人民陪审员 黄玉娟
二〇一五年二月二十八日
书 记 员 徐 洁
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国合同法》
第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
……
二、《中华人民共和国保险法》
第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。
第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。
任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。
三、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。
四、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。