安徽省宿州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）皖13民再2号
上诉人（一审被告、二审被上诉人、被申请人）：灵璧县人民医院。住所地安徽省灵璧县。
法定代表人：周玲，该院院长。
委托代理人：武峰，该院职工。
委托代理人：卓光礼，安徽杨夫胜律师事务所律师。
被上诉人（申请再审人）：宁宗银，男，1963年5月12日出生，汉族，农民，住安徽省灵璧县。系一审原告宁春杰之父。
被上诉人（申请再审人）：李彩荣，女，1965年8月13日出生，汉族，农民，住安徽省灵璧县。系一审原告宁春杰之母。
委托代理人：蒋兴文，安徽杜文律师事务所律师。
宁春杰与灵璧县人民医院医疗损害责任纠纷一案，安徽省灵璧县人民法院于2013年3月30日作出（2012）灵民一初字第01571号民事判决，宁春杰不服，提出上诉，本院于2013年8月16日作出（2013）宿中民三终字第00298号民事判决。已发生法律效力。宁春杰向安徽省高级人民法院申请再审，安徽省高级人民法院于2014年5月13日作出（2013）皖民申字第00481号民事裁定，指令本院再审本案。本院于2014年11月5日作出（2014）宿中民三再终字第00006号民事裁定，撤销本院（2013）宿中民三终字第00298号民事判决及安徽省灵璧县人民法院（2012）灵民一初字第01571号民事判决；发回安徽省灵璧县人民法院重新审理。该院再审过程中，一审原告宁春杰因病去世，其权利义务承受人宁宗银、李彩荣作为申请再审人参加诉讼。安徽省灵璧县人民法院于2015年11月23日作出（2015）灵民再字第00002号民事判决。灵璧县人民医院不服，向本院提起上诉。本院依法由审判员王九霄担任审判长，与审判员吕庆龙、代理审判员姜庆文组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人灵璧县人民医院的委托代理人武峰、卓光礼，被上诉人宁宗银、李彩荣及其共同委托代理人蒋兴文到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
宁春杰一审诉称：其于2011年4月21日因下腹疼痛不适入住灵璧县人民医院，当天被诊断为慢性阑尾炎急性发作及阑尾周围脓肿，后进行剖腹探查。在手术过程中，灵璧县人民医院的相关医疗人员不认真，不细致，导致其××损伤，伤口长时间不能愈合。其在术后7月余因切口××内容物溢出而入住徐州市中心医院，被诊断为××，阑尾慢性炎症，危及生命，并导致宁春杰的右半肠被切除。经安徽永泰司法鉴定所鉴定，灵璧县人民医院在医疗事故中存在直接因果关系，过错参与度为85%。请求依法判令灵璧县人民医院赔偿其前期医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费等合计251596.76元，并承担诉讼费用。
灵璧县人民医院辩称：宁春杰伤情是否与院方诊疗行为存在因果关系，应以鉴定为准。根据安徽省宿州市医学会鉴定结论，院方诊疗及护理行为均无过错。宁春杰的二次住院治疗与院方的诊疗行为无因果关系。宁春杰自行委托鉴定结论已被宿州市医学会鉴定意见所否定，不能作为证据使用。请求驳回宁春杰的诉讼请求。
一审法院查明：2011年4月21日，宁春杰因右下腹疼痛到灵璧县人民医院就诊，诊断为：慢性阑尾炎；阑尾周围脓肿。当天，灵璧县人民医院为宁春杰做急诊手术见回××部紧密粘连成团，难以分离，与腹膜固定，肿块与后腹膜粘连处小心分离，溢出粪臭气味脓液，由于粘连严重无法分离，未找到阑尾，予以脓肿引流。术后抗炎支持对症等治疗，术后8天拆线，切口裂开予以换药，肉芽新鲜，回当地治疗。2011年4月30日出院，出院时医嘱：1、继续抗炎、支持、对症；2、随诊；3、加强局部换药。
2011年12月20日，宁春杰因切口处肠内容物溢出一周后入住江苏省徐州市中心医院就诊，诊断为：肠漏；剖腹探查术后；慢性阑尾炎。入院后积极完善相关检查，予持续负压冲洗及抗炎、营养支持等处理。同月29日，在全麻下行右半结肠切除术，手术顺利，术后予以抗炎、止血、营养支持等处理，并加强换药。患者术后恢复尚可，术后病理提示：回××部溃疡伴穿孔机肠漏形成，阑尾慢性炎症，肠系膜淋巴结反应性增生。2012年1月9日出院，出院时医嘱：建议院外进一步诊治：我科随访。
2012年6月21日，安徽杜文律师事务所委托安徽永泰司法鉴定所对灵璧县人民医院在宁春杰的诊疗中是否存在医疗过错进行鉴定。鉴定意见为：灵璧县人民医院在诊疗过程中，存在医疗过错；过错与损害后果之间存在直接因果关系；过错参与度为85%。
一审法院在审理过程中，依据灵璧县人民医院的申请委托安徽省宿州市医学会进行鉴定。2013年1月22日，该医学会作出医疗事故技术鉴定书载明：患者术前诊断慢性阑尾炎急性发作，诊断明确；手术指征明确，术中发现回××部粘连成团难以分离，仅行脓肿引流术，术式选择恰当，无违反操作规程及治疗原则；患者术后7月余发生肠漏与医疗行为无直接因果关系；患者二次出现肠漏及复杂状况与医方首次手术无直接因果关系，本病例不属于医疗事故。
一审法院认为：安徽省宿州市医学会作出的医疗事故技术鉴定书，程序合法。宁春杰对该鉴定结论虽有异议，但并未要求再次鉴定。该鉴定结论可以作为定案的依据。故宁春杰的诉讼请求理由不足，不予采信。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：驳回宁春杰的诉讼请求。
宁春杰上诉称：其因慢性阑尾炎入住灵璧县人民医院治疗，双方存在医患关系。经安徽永泰司法鉴定所鉴定灵璧县人民医院的诊疗行为存在过错，该诊疗行为与宁春杰的损害后果存在必然的因果关系。医疗事故鉴定结论不能作为认定灵璧县人民医院的诊疗行为无过错的证据，不构成医疗事故并不能推定不存在过错，一审判决依据不属于医疗事故的鉴定，判决灵璧县人民医院不承担责任错误。请求二审撤销一审判决，判令灵璧县人民医院承担全部赔偿责任。
灵璧县人民医院辩称：一审判决认定事实清楚，证据充分；灵璧县人民医院在对宁春杰的诊疗过程中无过失，应驳回上诉，维持原判。
本院二审对一审查明的事实予以确认。
另查明：2011年12月20日，宁春杰因切口处肠内容物溢出一周入住江苏省徐州市中心医院就诊，同月29日行“右半结肠切除术”，术后切口愈合欠佳，2012年1月9日出院后发现切口露出粪样物，次日入住江苏省徐州市中心医院胃肠外科治疗。
本院二审认为：归纳当事人的诉辩意见，本案二审的争议焦点是：灵璧县人民医院对宁春杰的诊疗行为是否存在过错，应否承担宁春杰损失的赔偿责任。
关于灵璧县人民医院的诊疗行为是否存在过错，与宁春杰的损害后果有无因果关系问题，安徽省宿州市医学会医疗事故技术鉴定结论，与安徽永泰司法鉴定所作出的鉴定意见均有分析说明且结论明显不一致，因安徽永泰司法鉴定所的鉴定意见是宁春杰单方委托作出，而安徽省宿州市医学会医疗事故技术鉴定结论是宁春杰与灵璧县人民医院共同委托作出，该鉴定意见已明确告知医患双方对本次鉴定结论不服的，可以在收到本鉴定之日起15日内，向原委托单位申请再次鉴定。宁春杰虽对该鉴定结论存有异议，但未申请重新鉴定，一审法院依据安徽省宿州市医学会医疗事故技术鉴定结论认为宁春杰主张医院承担赔偿责任的理由不足正确。宁春杰二审中不能提供有效证据证明其主张成立，故上诉请求灵璧县人民医院承担全部赔偿责任的理由，本院不予支持。
综上，宁春杰的上诉意见不能成立，本院不予采纳。一审判决认定事实清楚，审判程序合法，适用法律及判决正确，依法予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决：驳回上诉，维持原判。
宁宗银、李彩荣申请再审称：由于灵璧县人民医院的过错，导致其子宁春杰（1987年9月15日出生）已于2015年7月2日因医治无效死亡，请求法院依法判令灵璧县人民医院赔偿医疗费650000元、死亡赔偿金198320元、丧葬费23903元、交通费27777元、精神赔偿金80000元，合计980000元。
被申请人灵璧县人民医院辩称：1、申请再审人无证据证明宁春杰死亡与被申请人的第一次诊疗行为之间存在因果关系；2、被申请人只应承担宁春杰在2011年12月29日之前的治疗费用的50％；3、申请再审人没有提供在徐州四院治疗的完整病历。请求法院查明事实，依法判决。
再审中，宁宗银、李彩荣再审提供如下证据：
宁宗银、李彩荣的身份证及户籍证明，证明两再审申请人具有主体资格。
医药费发票及病历，证明宁春杰于2011年4月21日-2011年5月2日，在灵璧县人民医院住院12天，医药费为9534.68元；2011年12月7日-同月20日，在灵璧县朝阳镇卫生院住院13天，支付医药费1279元；2011年12月12日-同月14日，在徐州中心医院住院治疗3天，支付医药费3357.16元；2011年12月20日-2012年1月9日，在徐州市中心医院住院19天，支付医药费35741.4元；2012年1月10日-同年7月12日，在徐州中心医院住院治疗185天，支付医药费169629.38元；2012年7月13日-2015年7月2日，在徐州中心医院住院至死亡，支付医药费619346.55元。以上住院时间合计1307天。
交通费发票，证明其支付交通费合计5732元。
住宿费及其他支出发票，证明共支付相关费用合计5326元。
死亡证明，证明宁春杰死亡原因为呼吸循环衰竭、肠漏，于2015年7月2日死亡。
灵璧县人民医院提供证据如下：
北京天平司法鉴定中心鉴定意见书，证明灵璧县人民医院在对被鉴定人宁春杰的诊疗过程中存在医疗过失，其责任程度为同等。
宁春杰伤口照片，证明宁春杰后期的治疗情况与被申请人前期诊疗行为无因果关系。
一审法院再审查明：2011年4月21日，宁春杰因右下腹疼痛到灵璧县人民医院就诊，诊断为：慢性阑尾炎；阑尾周围脓肿。当天，灵璧县人民医院为宁春杰做急诊手术，见回××部紧密粘连成团，难以分离，与腹膜固定，肿块与后腹膜粘连处小心分离，溢出粪臭气味脓液，由于粘连严重无法分离，未找到阑尾，予以脓肿引流。术后抗炎支持对症等治疗，术后8天拆线，切口裂开予以换药，肉芽新鲜，回当地治疗。2011年5月2日出院，出院时医嘱：1、继续抗炎、支持、对症；2、随诊；3、加强局部换药。
2011年12月7日至同月20日，宁春杰于灵璧县朝阳镇卫生院救治13天。2011年12月20日，宁春杰因切口处肠内容物溢出一周后入住江苏省徐州市中心医院就诊，诊断为：肠漏；剖腹探查术后；慢性阑尾炎。入院后积极完善相关检查，予持续负压冲洗及抗炎、营养支持等处理。同年12月29日，在全麻下行右半结肠切除术，手术顺利，术后予以抗炎、止血、营养支持等处理，并加强换药。患者术后恢复尚可，术后病理提示：回××部溃疡伴穿孔机肠漏形成，阑尾慢性炎症，肠系膜淋巴结反应性增生。2012年1月9日出院，出院时医嘱：建议院外进一步诊治：我科随访。回家后发现切口露出粪样物，次日又入住江苏省徐州市中心医院胃肠专科继续治疗。至2015年7月2日，宁春杰因呼吸循环衰竭、肠漏等经医治无效于徐州市中心医院死亡。宁春杰共住院1307天。
一审法院再审期间，灵璧县人民医院申请重新鉴定。2015年6月12日，一审法院委托北京天平司法鉴定中心鉴定，鉴定意见为：灵璧县人民医院对被鉴定人宁春杰行急诊手术治疗适应症不明确，术后对病情的严重性未向患者及其家属交代清楚。灵璧县人民医院对被鉴定人宁春杰的诊疗过程中存在医疗过失，其责任程度为同等，其过失与被鉴定人后期病情具有因果关系。
2015年5月28日，一审法院裁定灵璧县人民医院先行支付宁春杰赔偿款80000元。
一审法院重审认为：依据北京天平司法鉴定中心鉴定意见：灵璧县人民医院对被鉴定人宁春杰行急诊手术治疗适应症不明确，术后对病情的严重性未向患者及其家属交代清楚。灵璧县人民医院对被鉴定人宁春杰的诊疗过程中存在医疗过失，其责任程度为同等，其过失与被鉴定人后期病情具有因果关系。故，灵璧县人民医院应当对宁春杰在灵璧县人民医院及因该病后期治疗过程中产生的费用承担50%的赔偿责任；宁春杰因病死亡，灵璧县人民医院对被申请人宁宗银、李彩荣的其他合理合法请求亦应承担50%赔偿责任。灵璧县人民医院辩称申请人无证据证明宁春杰死亡与被申请人的第一次诊疗行为之间存在因果关系；被申请人只应承担宁春杰在2011年12月29日之前的治疗费用的50％等，与北京天平司法鉴定中心的鉴定意见不相符，且该鉴定意见的证明效力双方均予认可，故对灵璧县人民医院的辩解意见，不予采纳。
关于申请再审人要求的各项赔偿请求，根据《中华人民共和国侵权责任法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等相关规定，结合宁春杰的诉讼请求，认定如下：
1、医药费419264.135元（838528.27×50％）
2011年4月21日-2011年5月2日，于灵璧县人民医院住院12天，支付医药费7255.48元；
2011年12月7日-2011年12月20日，于灵璧县朝阳卫生院救治13天；支出医药费1279.20元；
2011年12月8日、12月20日，在徐州中医院门诊支付医药费119.1元（88.1＋20＋11）；
2011年12月20日-2015年7月2日，于徐州市中心医院住院至死亡，医药费共计为829874.49元（3357.16元＋37541.40元＋169629.38元＋619346.55元）；
死亡赔偿金99160元（9916元×20年×50％）；
误工费48672.68元（74.48元×1307天×50%）；
护理费136450.8元（104.4元×1307天×2人×50％）；
住院伙食补助费19605元（30元×1307天×50％）；
营养费19605元（30元×1307天×50％）；
丧葬费12723.5元（25447元×50％）；
精神抚慰金25000元（50000元×50％）；
鉴定费2250元（4500元×50％）；
交通费2686元（5372元×50％）；
住宿费4000元（8000元×50％）；
以上合计789417元。申请再审人的关于支付购买日常用品赔偿请求，依据不足，本院不予支持。一审依据宿州市医学会的鉴定意见判决驳回宁春杰的诉讼请求，显然不当，再审应予纠正。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十八条、第二百条、第二百零七条、《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第四百零七条的规定，判决：一、灵璧县人民医院应于本判决书生效后30日内一次性赔偿申请再审人宁宗银、李彩荣医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神抚慰金、交通费、鉴定费计709417元（先予给付的80000元已扣除）；二、驳回宁宗银、李彩荣的其他诉讼请求。案件受理费13600元，由被申请人灵璧县人民医院负担11700元，申请再审人宁宗银、李彩荣负担1900元。
灵璧县人民医院上诉称：一、原审认定其对宁春杰的死亡承担50%的赔偿责任无事实依据。院方仅应承担第一次手术治疗前的费用，因死亡所发生的相关费用因无法排除徐州中心医院不存在过错，属于事实不清，损失应由徐州中心医院负担。二、申请再审人变更诉讼请求为980000元，按照50%责任划分，其应承担490000元，一审判决超出申请再审人的诉讼请求与法无据。三、宁宗银、李彩荣未提供医药费发票，无法证明该费用已支出。故请求二审发回重审或依法改判。
宁宗银、李彩荣辩称：一、原审依据北京天平司法鉴定中心出具的鉴定意见。认定灵璧县人民医院应承担因其医疗过错导致宁春杰死亡而产生的所有损失的50%赔偿责任是正确的。二、因宁春杰死亡而增加诉讼请求是依法行使诉权，并不违反民事诉讼法的相关规定，原审判决并无不当。请求驳回上诉，维持原判。
本院二审查明：一审法院重审查明的事实属实，本院予以确认。
本院二审认为：归纳当事人的诉辩意见，本案的争议焦点是：一、北京天平司法鉴定中心的鉴定意见应否作为灵璧县人民医院承担责任的依据；二、原判是否超出当事人的诉讼请求；三、原判认定医疗费数额证据是否充分。
（一）关于北京天平司法鉴定中心的鉴定意见能否作为责任承担的依据问题。北京天平司法鉴定中心出具的鉴定意见载明：1.灵璧县人民医院对被鉴定人宁春杰的诊疗存在过失，其责任程度为同等。2.灵璧县人民医院的医疗过失与被鉴定人宁春杰后期病情具有因果关系。该鉴定意见系一审法院根据灵璧县人民医院的申请，委托有鉴定资质的北京天平司法鉴定中心进行的鉴定，且双方当事人对该鉴定意见均无异议，该鉴定意见应作为本案的定案依据。因此，一审法院依据该鉴定意见认定灵璧县人民医院应当对宁春杰在该院及徐州中心医院治疗所产生费用及其因死亡所产生的费用的50%赔偿责任并无不当。灵璧县人民医院因无证据证明徐州中心医院的诊疗行为与宁春杰的死亡存有因果关系，故灵璧县人民医院上诉称宁春杰的后期治疗费用应由徐州中心医院承担赔偿责任的理由不能成立，本院不予采纳。
（二）原审判决是否存在超出原告诉讼请求的情形。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百三十二条规定：在案件受理后，法庭辩论结束前，原告增加诉讼请求，被告提出反诉，第三人提出与本案有关的诉讼请求，可以合并审理的，人民法院应当合并审理。本案中，作为本案原审原告宁春杰的诉讼权利承受人宁宗银、李彩荣，在案件审理过程中，因新的事实发生而增加诉讼请求符合法律规定，一审法院重审时一并审理符合上述规定。宁宗银、李彩荣在再审中增加后的诉讼请求是请求灵璧县人民医院赔偿其各项损失980000元，一审法院判令院方承担损失并未超出其诉讼请求，故此节上诉理由无事实及法律依据，不能成立。
（三）原判认定医药费数额是否证据充分问题。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第（一）款规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。本案中，原判依据宁春杰的住院病历、医疗票据清单等证据能够相互印证宁春杰因病住院而产生的医疗费情况，且灵璧县人民医院在诉讼中，并未举证其异议成立的相关证据，因此，该院的此节上诉理由亦不能成立。
综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。灵璧县人民医院的上诉理由均不能成立，本院不予采纳。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第（一）款第（一）项、第二百零七条第一款的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 九 霄
审 判 员 吕 庆 龙
代理审判员 姜 庆 文
二〇一六年三月二日
书 记 员 温月（代）
附本案适用的法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
第二百零七条人民法院按照审判监督程序再审的案件，发生法律效力的判决、裁定是由第一审法院作出的，按照第一审程序审理，所作的判决、裁定，当事人可以上诉；发生法律效力的判决、裁定是由第二审法院作出的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定，是发生法律效力的判决、裁定；上级人民法院按照审判监督程序提审的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定是发生法律效力的判决、裁定。
人民法院审理再审案件，应当另行组成合议庭。