广东省深圳市福田区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）深福法民一初字第1152号
原告李正泽，男，朝鲜族，1963年4月7日出生，住址吉林省梅河口市，
委托代理人罗晓冬，广东国欣律师事务所律师。
被告北京大学深圳医院，住所地深圳市福田区莲花路1120号，组织机构代码45575574-1。
法定代表人肖德明，该院院长。
委托代理人刘永革，女，汉族，1956年9月23日出生，住址广东省深圳市福田区，
委托代理人王菁，北京市华卫律师事务所律师。
上列原告诉被告医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2013年3月20日受理后，由代理审判员黄红华独任审判，于2014年2月13日公开开庭，原告及其委托代理人罗晓冬，被告委托代理人刘永革、王菁到庭参加诉讼；后本案依法转为普通程序进行审理，本院组成合议庭于2017年4月24日公开开庭进行了审理，原告及其委托代理人罗晓冬，被告委托代理人王菁到庭参加诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称，2012年7月24日，原告因结肠多发息肉而到被告处在电子肠镜下做电切术，回到家里不久便觉得肚子疼痛不适，刚开始尚可忍受，以为休息一下就没事，但是疼痛却一直未能缓解，反而越来越重，2012年7月25日早上原告疼痛无法忍受遂打120急救电话，被再次送到被告处就诊，经检查发现结肠有0.5cm大的穿孔，连结肠内容物都漏到腹腔里，当天原告便又在被告处住院行结肠穿孔修补手术，住院8天后出院。2012年8月30日，原告出现腹部膨胀而到被告处复诊，经检查发现有肠梗阻，又不得不第二次住院行结肠造瘘手术，住院6天后出院。2012年10月10日，原告遵医嘱到被告处第三次住院行结肠瘘口回纳术，住院13天才出院。三次住院共花去原告医疗费用39378.80元。综上，原告认为被告医生在为原告做电子结肠镜检查及行镜下息肉电切除术时，粗心大意，造成原告结肠穿孔的严重后果，已构成医疗事故。据此，原告请求法院判令：1、被告支付原告医疗事故人身损害赔偿费用，包括医疗费40878.80元、误工费10075.39元、陪护费3942.54元、住院伙食补助费1350元、残疾赔偿金288960.36元、交通费500元、精神抚慰金72240.09元，以上合计417947.18元；2、被告承担本案全部诉讼费用。
被告答辩称，1、被告诊疗操作符合常规，原告发生降结肠穿孔非被告过错所致，属于结肠镜检查的并发症。原告诊断明确，有结肠镜检查适应证，被告在检查中严格按照操作规程操作，并无违反诊疗常规之处。穿孔为结肠镜检查并发症，发生率为0.11%-0.26%，并非被告过错所致。不属于医疗事故，也不应承担赔偿责任。原告术后发生穿孔来被告处就诊，被告诊断及时明确，采取的治疗措施及时适当。原告治疗恢复效果良好。被告不存在过错，也不应承担赔偿责任。2、本病例不构成医疗事故，被告不应承担赔偿责任。原告诉称被告给其造成“结肠穿孔的严重后果，已构成医疗事故”，要求被告按照三级甲等医疗事故承担赔偿责任。但本案中原告穿孔的后果为结肠镜检查的并发症，第一、第三次住院均为相关治疗，没有造成器质性损害后果，治疗恢复效果良好，并不属于医疗事故，没有证据证明第二次住院治疗治病与被告治疗相关。原告也无证据证明被告构成医疗事故，原告要求被告承担赔偿责任的诉讼请求缺乏事实和法律依据。同时，原告的赔偿计算标准方式有误。综上，请法院驳回原告的诉讼请求，维护被告的合法权益。
经审理查明，原告于2012年7月12日至深圳市中医院行电子肠镜检查，诊断为：1、（横结肠、乙状结肠）管状腺瘤；2、（直肠）增生性息肉。原告遂至被告门诊复查，并于2012年7月24日行结肠镜息肉电切术，术前双方签署了《电子内镜手术知情同意书》告知手中及书后可能出现消化道出血、穿孔、大出血危及生命等情况。门诊当日被告医生未书写门诊病历。依据电子肠镜检查报告，手术过程顺利，医嘱建议：禁食1天，消炎、止血治疗，不适随诊。术后原告自行返回家中休息，次日上午至被告急诊就诊，主诉腹痛1天；被告行腹部CT、DR考虑消化道穿孔，当日收入院行急诊剖腹探查，行降结肠穿孔修补+末段回肠双腔造口术，术后患者恢复良好于8月2日出院。同年8月3日，原告因“腹痛伴造口停止排气排便12小时”至被告住院治疗，经治疗原告无腹痛腹胀，胃肠功能恢复，复查血常规未见异常，遂于9月5日出院。同年10月10日，原告依医嘱返回被告行回肠造口还纳术，术后恢复顺利，于10月23日出院。原告认为被告在诊疗过程中存在过错，造成原告结肠穿孔并导致肠梗阻、结肠瘘管形成、结肠被大部分切除的严重后果，遂诉至本院。
经原告申请，原、被告一致同意，本院依法委托南方医科大学司法鉴定中心对本案被告对原告的诊疗行为是否存在过错、目前有无损害后果、其损害后果与医疗过错行为之间有无因果关系、责任比例及原告的伤残等级进行医疗损害司法鉴定。
2017年1月16日，南方医科大学司法鉴定中心出具[2016]医鉴字第62号医疗损害鉴定意见书，分析认为：1、关于手术指征。消化道内镜治疗系目前临床上已广泛使用的息肉治疗方法，其中高频电凝电切术是主要方法。原告2012年7月12日至深圳市中医院行电子肠镜检查，诊断为结肠多发息肉（横结肠、乙状结肠管状腺瘤），同年7月24日至被告处行电子肠镜检查见横结肠、降结肠广基息肉数枚，直径约7-5mm。即患者结肠息肉诊断明确，其息肉为广基，直径均<1cm,适用于消化内镜治疗，具备行高频电切术的手术适应证。故被告予以患者行肠镜下结肠息肉高频电切术，手术指征把握得当，不存在过失行为。2、关于告知方面的问题。2012年7月24日，原被告双方签署了《北京大学深圳医院电子内镜手术知情同意书》，术前医方已经告知患者手术治疗方法及相关并发症，履行了知情告知义务；在术后建议：“禁食1天，消炎、止血治疗，不适随诊”，亦对相关注意事项进行了告知。因此，医方在手术前后均已善尽告知义务，不存在过失行为。3、关于手术操作及并发症的问题。原告在2012年7月24日行结肠息肉电切术，术后当天下午回家后出现腹痛，25日至医院急诊就诊行腹部CT及DR检查提示消化道穿孔，剖腹探查监降结肠穿孔，其穿孔的发生与本次内镜下电切术有关。但是从患者腹痛症状出现的时间分析，穿孔并非在术中及术后即发生，考虑并非内镜手术过程中直接机械损伤肠壁破裂所致，而电切过程中高频电流灼伤肠壁也会引起穿孔，且常为迟发性，该例穿孔符合这种情况下产生。由于目前临床上高频高热医疗技术设备的广泛使用，很难完全避免该类并发症的发生，根据现有资料，无客观证据证明医方手术操作过程存在违规及过失行为。而在肠壁已经有一定程度损伤、坏死基础上，进食（患者当晚进食了粥）可促进穿孔的发生、发展（患方未遵医方建议，未禁食）。在临床上，并发症并非不允许发生，重要的是发生后是否得到积极有效的处理。本例在明确消化道穿孔后，医方予以急诊行剖腹探查，降结肠穿孔修补+末端回肠双腔造口术，术后患者恢复良好，3月后返院行回肠造口还纳术，恢复顺利。即尽管患者发生了并发症，但是得到了医方及时积极有效的治疗，后续治疗上医方亦不存在过失行为。4、关于病历书写问题。原告2012年7月24日至被告门诊就诊，行电子肠镜诊疗，但是提供的门诊病历中未有书写相关就诊记录。电子肠镜检查报告中，对于息肉的数目、大小、形态、及切除数目等均无详细描述。因此认为医方存在病历书写不规范的行为，存在不足。依据上述意见，南方医科大学司法鉴定中心作出鉴定结论：1、参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）4.10.6a之规定，原告患者李正泽降结肠穿孔的伤残等级为X（拾）级。2、患者自身疾病及手术并发症因素与肠穿孔及所致目前损害后果有直接因果关系。被告北京大学深圳医院在对原告的诊疗过程中存在病历书写不规范的不足，与患者损害后果无因果关系，参与度为0。
原告质证表示不认可该鉴定结论，其理由如下：1、鉴定机构作出本次司法鉴定所依据的资料是深圳市中医院及被告处就诊的检查报告单、病历等资料，这些资料都是主观资料，只是反映了当事医生的主观判断，并不是医生在手术过程的客观事实记录。最能直接反映有关诊疗过程的客观事实是原告在被告处作电子肠镜及镜下电切术时，通过设备的电子屏幕所显示及即时刻录的影像资料，这些资料的电子文档是属由被告保存的动态影像病历资料，交给原告的只是医生凭借自己经验而出具的书面检查报告。医院未能提供这些反映客观事实的影像资料，鉴定机构可以作出因医方不能提供关键性资料而无法进行医疗过错鉴定的结论，而不能简单地依据医方提交的书面检查报告、诊疗记录等主观资料来推断出结论；2、原告出现肠穿孔后先后三次住院治疗，第二次住院期间应肠梗阻后出现肠坏死而被部分切除再修补造瘘，这也导致原告手术后至今经常出现消化不良、腹泻等后遗症。根据原告的实际情况应参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）4.8.6a之规定“胃、肠、消化腺等部分切除，影响消化道吸收功能”评定为八级伤残。被告拒绝提交电子肠镜下息肉电切除手术的视频影响资料，鉴定机构在缺乏这一重要客观资料的条件下所作出的鉴定结论，显然存在错误，原告对此不予认定。同时，请求法院根据《侵权行为法》第五十八条的规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料”，推定被告有过错。
被告对上述鉴定结论没有异议，认为原告造成拾级伤残并非被告过错引起，不应由被告承担赔偿责任。
南方医科大学司法鉴定中心对原告的异议回复称，1、关于鉴定材料。本次鉴定依据法院提供的患者就诊过程的所有病历资料，包括主观病历和客观病历。本案中深圳中医院电子肠镜手术知情同意书、北京大学深圳医院电子肠镜检查报告等均属于客观病历,病程记录、讨论记录、会诊记录等这些才是主观病历。原告认为法院提交本中心的病历资料均是主观资料，是对病历资料的错误认识。关于原告提及的电子肠镜操作过程影像资料，目前没有明确规范要求必须保留存档，目前临床上做法也不是都全部留档。另外，就患者肠穿孔问题，在鉴定意见书分析说明中已明确阐述，患者肠穿孔并非在术中及术后即发生，若在术中发生，术后患者即会出血腹痛症状，而从患者出血腹痛的时间分析，用内镜手术过程中直接机械损伤肠壁破裂所致无法进行合理解释。迟发性穿孔往往是因电切过程中高频电流灼伤肠壁引起，由于目前临床上高频高热医疗技术设备的广泛使用，即便是正常操作也完全可能导致肠壁损伤，由于组织坏死反应需要一定时间，在手中也很难发现。而在术后，患者未遵医方建议，进食了食物，在肠壁已经有一定程度损伤，坏死基础上，可促进穿孔的发生、发展，待肠壁破裂则出现腹痛症状。因此，根据法院提供的所有材料，已能满足本案鉴定需要，并作出客观的鉴定意见。2、关于伤残等级。原告第一次住院行剖腹探查，降结肠穿孔修补+末端回肠双腔造口术；第二次应急性肠梗阻住院，并未予手术治疗，不存在原告所说“第二次住院期间应肠梗阻后出现肠坏死而被部分切除再修补造瘘”的情形；第三次住院行回肠造瘘口还纳术，并非肠切除，达不到《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）4.8.6a之规定：胃、肠、消化腺等部分切除，影响消化吸收功能。其次，根据提供的资料，患者经手术治疗恢复是良好的，无任何消化吸收功能障碍的证据。而且本条款规定的“影响消化吸收功能”是释义为：进食普通饮食不能满足正常的营养需求，但可以通过进食富营养的流质食物以满足营养需求，仅能从事一般体力劳动，并非原告所理解的“出现消化不良、腹泻”等后遗症。本中心鉴定原告为伤残等级拾级，鉴定标准采用得当，鉴定意见客观、正确。
原告对南方医科大学司法鉴定中心的上述回复不予认可，认为鉴定材料中缺少影像图片，只显示了两个被切的息肉残端；电切术前没有进行血常规、出凝血时间等必要术前检查；术前告知书没有明确告知医务人员为减少或防止并发症所采取的措施；鉴定机构认为根据提供的资料无客观证据表明医方手术操作过程中存在违规或过失行为，诊疗过程中的证据包括电切后息肉残端的影像图片以及高频电切机的基本参数包括电流量、通电时间等理应由医方提供，医方不提交，责任不在患方。
本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，有医疗机构承担赔偿责任。”本案系医疗损害责任纠纷，就解决双方当事人之间的争议而言，应确定医疗机构在对患者的诊疗过程中是否存在过错，该过错行为是否与损害后果之间具有因果关系。而确定医疗过错及相关因果关系是专业问题，应依法借助有关医疗鉴定部门的权威意见。本案中，南方医科大学司法鉴定中心作为具有医疗损害技术鉴定资质的鉴定机构，其依据原告在被告北京大学深圳医院和外院的病历材料以及双方的陈述，结合相关诊疗规范与常规所作出的鉴定结论，具有客观性和权威性，且经过质证符合证据的证明效力，因此，该鉴定结论可以作为认定被告的医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系以及是否存在医疗过错的依据。
南方医科大学司法鉴定中心经鉴定认为，原告在接受被告的诊疗过程中，被告予以原告行肠镜下结肠息肉高频电切术，手术指征把握得当，不存在过失行为；在手术前后均已善尽告知义务，不存在过失行为；无客观证据表明医方手术操作过程存在违规及过失行为，患者发生并发症后，得到了医方及时积极有效的治疗，后续治疗上医方亦不存在过失行为。但医方存在病历书写不规范的行为，存在不足。综合而言，原告降结肠穿孔的伤残程度为拾级，被告在对原告的诊疗过程中存在病历书写不规范的不足，与患者损害后果无因果关系，参与度的比例为0。被告在对原告的诊疗过程中，存在病历书写不规范的不足，不存在其他过失，病历书写不规范与患者损害后果无因果关系，被告不应承担损害赔偿责任。因而，原告诉请被告承担损害赔偿责任，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。
关于原告对鉴定结论的异议，医学鉴定问题是专业问题，南方医科大学司法鉴定中心对专业问题已作出了明确认定，关于患方异议的病历书写、鉴定材料、电子肠镜操作过程的影像资料、肠穿孔的发生、伤残等级等问题，亦作出了详细专业的答复。南方医科大学司法鉴定中心在鉴定过程认真审查了医患双方提交的材料，听取医、患双方的意见，其鉴定程序合法，鉴定依据充分，该中心作出的鉴定结论客观可信，本院予以采纳。原告对南方医科大学司法鉴定中心所作鉴定结论的异议不成立，本院不予采纳。
综上，原告主张被告在诊疗过程中存在过错并应承担相应赔偿责任的诉讼请求，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百四十二条的规定，判决如下：
驳回原告李正泽的诉讼请求。
本案案件受理费2589元（已由原告预交），由原告负担；南方医科大学司法鉴定中心收取的鉴定费13080元（已由原告预交），由原告负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省深圳市中级人民法院，并应在收到预交上诉费通知次日起七日内预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 黄
审 判 长 黄 红 华
人民陪审员 郭 丙 英
人民陪审员 黄 绮 玲
二〇一七年四月二十五日
书 记 员 罗鹏星（代）