广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）穗中法民一终字第4291号
上诉人（原审原告）王寒光，男，1965年2月8日出生，汉族，住陕西省武功县。
委托代理人杨会林、吕捷宁，均系北京市盈科（广州）律师事务所律师。
上诉人（原审被告）广州市番禺区中医院，地址：。
法定代表人曾颖，职务：院长。
委托代理人朱上恒、符忠，均系广东经纶律师事务所律师。
两上诉人因医疗损害赔偿纠纷一案，不服广州市番禺区人民法院（2012）穗番法民一初字第377号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
王寒光在原审诉称：原告于2011年4月15日因“反复头痛5年，加重1年再发一天”入住被告广州市番禺区中医院（下简称番禺中医院），住院时经测量血压为：187／115mmHg。住院后医院予各项相关检查，其中2011年4月15日予原告组合生化综合项目＋电解质四项检查，检查结果提示原告。医院仅予以改善循环，调血压等对症处理，原告症状稍缓解，于2011年4月17日出院，出院仅诊断为高血压病3级极高危组、高胆固醇血症、胆囊息肉、左颌窦炎，其中并无任何肾功能异常（血尿素氮、肌酐升高的检查数据明显超过了正常值）的任何相关诊断，亦未将血尿素氮、肌酐升高的检查结果告之原告或原告亲属，使原告一直未注意到肾功能异常的现象，原告一直以为自己患的是高血压病等疾病，错过了治疗肾功能异常的最佳治疗期。直至2011年10月22日，原告因夜尿增多2月，纳差、尿频、尿急、尿痛一周，一天前症状加重，并出现右下腹部持续性隐痛，腹胀，偶有寒战，颜面部及双下肢稍有浮肿入住广州市番禺区人民医院，入院后完善相关检查，并被告之原告已患有慢性肾功能衰竭，并已进入尿毒症期。原告带着疑惑再次到被告处复印了住院期间的病历资料，发现了被告于2011年4月15日为其做的“组合生化综合项目＋电解质四项”检验报告单，其中尿素氮9.62mmol／L肌酐259umol／L，血尿素氮、肌酐明显超过了正常值，为何医生没有告之自己。原告于2011年11月15日委托广东天地方正法医临床司法鉴定所对被告在对原告的诊疗过程中是否存在漏诊及过错进行鉴定，经该所组织相关鉴定专家会鉴，最终鉴定意见为“广州市番禺区中医院在对王寒光的诊疗过程中存在漏诊及违反了告知义务存在过错”。另原告经多家医院确诊为慢性肾功能衰竭（尿毒症期），换肾是唯一的、必然的出路。综上，请求法院判令：1、被告赔付原告医疗费、误工费、护理费、营养费、交通费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、鉴定费九项的60%即567376.24元；2、被告赔付原告精神损害抚慰金6万元。后原告又变更诉讼请求为：1、判令被告赔付原告医疗费219153.46元（医保扣除部分没有计算在内）、误工费76573.93元、住院伙食补助费9250元、护理费14800元、营养费10000元、交通费1000元、残疾赔偿金483627.7元、被抚养人生活费131887.78元、鉴定费4700元、肾源费28万元十项的60%即738595.72元（其中护理费、住院伙食补助费计算至2012年5月29日，误工费、被抚养生活费计算至定残前一天）；2、被告赔付原告精神损害抚慰金6万元。
广州市番禺区中医院在原审答辩称：一、被告对原告的疾病诊疗过程符合医疗常规。原告因“反复头痛5年，加重1年再发1天”于2011年4月15日到被告处住院治疗。根据主诉、病史及相关检查，初步诊断为：1、头痛查因、高血压病、脑梗塞？医院一方面进一步检查以明确诊断，同时予以对症支持治疗。4月16日，相关检查结果出具后，医院考虑患者高血压引起心、肾功能损害，并向患者说明。拟进一步观察病情，患者签字要求出院。医院嘱出院后门诊复查并予以带药出院，患者于同年4月17日出院。出院后，患者一直未来院复诊。因此，医院对患者疾病诊断是符合相关规范，处理措施符合医疗常规，不存在过错。二、患者所诉损害是其身原因疾病发展变化所致，与医院的医疗行为不存在因果关系。从医学常理来说，疾病的诊断需要一定的过程，这也是医学科学的一般规律。本案原告在医院仅住院两天即要求出院，医院按医疗常规进行观察和相关检查及对症支持治疗，并嘱出院后复诊，医院的医疗行为不存在过错。原告所诉肾功能异常系其出院后半年才出现，与医院的医疗行为不存在任何因果关系。综上，被告对原告的诊疗符合医疗规范和常规。原告所诉损害系其自身疾病发展变化所致，并非医院的医疗行为造成的，与医院的医疗行为不存在任何因果关系。请求法院驳回原告的所有诉讼请求。
原审法院经审理查明：2011年4月15日，原告因“反复头痛5年，加重1年再发1天”到被告广州市番禺区中医院就诊。初步诊断为：头痛查因、高血压病、脑梗塞？入院体查：Bp：187／115Ηg，尿常规示：BLD2＋，PRO2＋，生化项：尿素氮9.62mmol／L、肌酐259umol／L、二氧化碳23mmol／L，尿酸478umol／L等，心电图示ST-
T改变；B超示胆囊中小息肉声像；左房稍大，左室壁择增厚，二尖瓣、三尖瓣小量反流，EF%，66%；CT示左上颌窦炎；血常规、凝血六项、胸片结果正常。治疗上被告予以改善循环、调血压等对症治疗。4月16日原告及其家属要求外出，被告详细交代病情，外出可能致病情反复，加重等可能，原告表示理解，并表示自愿承担相关后果，签字为证，4月17日被告予原告带药出院。出院诊断：1.高血压3级极高危组；2.高胆固醇血症；3.胆囊息肉；4.左上颌窦炎。出院医嘱：1、低盐低脂饮食，监测血压；2.1周后门诊复诊，门诊行泌尿B超；3.带药×7天：硝苯地平控释片面30mgqd、富马酸比索洛尔片5mgqd、辛伐他汀片20mgqn、阿司匹灵肠溶片100mgqd。原告在被告处治疗花费医疗费共1994.78元。
2011年10月22日，原告“因夜尿增多2月，纳差、尿频、尿急、尿痛1周”到广州市番禺区中心医院（番禺区人民医院）急诊就诊。广州市番禺区中心医院住院记录摘录：查血常规：WBC9.08×10＾9／L，N%76.7%，RBC2.26×10＾12／L，HGB68g／L，PLT77×10＾9／L，尿常规：BLD3＋，PRO3＋，生化8项：K＋4.98mmol／L，UREA25.75mmol／L，CREA1185umol／L，予抗感染，解痉等对症治疗后，症状稍有缓解，拟”慢性肾功能衰竭（尿毒症期），泌尿系统感染”入院。入院后作相关检查，尿常规：BLD3＋，PRO3＋，蛋白常规：TP57.7g／L，ALB34.5g／L，A／G1.5，ESR110mm／min，肾功：UA627umol／L，CYSC4.45mg／L，B2MG14.4mg／L，B2MG定量6.2mg／L，尿微量白蛋白测定2240mg／L，尿蛋白定量2.12／24h，肿瘤四项及尿细菌培养、自身抗体两项、心肌酶、血脂六项、肝功能、免疫七项、大便常规正常。心电图：左室肥大，左室舒张功能下降，腹部B超示：肝实质回声增粗，双肾质回声增高，血供减少，符合慢性肾病声像图改变，右肾囊肿伴囊壁钙化灶。院方予降压、护肾、利尿等对症治疗，原告肌酐较高，有透析指征，建议原告行透析治疗，原告家属沟通后决定不行透析治疗，已告知可能造成高血钾、急性左心衰等危害，原告表示接受，已签字。原告在番禺区人民医院住院至2011年10月26日出院，住院天数4天。出院诊断：1.慢性肾功能衰竭（尿毒症期）2.慢性肾小球肾炎；3.肾性高血压；4.肾性贫血；5.右肾囊肿。原告支付上述医疗费5249.83元。
2011年10月28日，原告因“双眼脸及双下肢水肿，尿减少10天”到广东省人民医院就诊，入院诊断为：慢性肾功能不全（肾功能衰竭）（查因：慢性肾小球炎、慢性肾功能不全、CKD5期）；高血压3级（极高危）。广东省人民医院住院记录记载：入院查血示：尿素氮26.9mmol／L；肌酐1397.6umol／L；结合患者既往病史及资料，考虑慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全，DKD5期，于2011年10月29日行右侧颈内静脉穿刺置管，于10月29日始行血液透析，予补钙、补充造血原料、促进造血、降压、利尿等治疗。原告及其家属要求出院，院方告知进一步继续治疗的必要性及延误治疗可能造成的结果，原告及其家属表示理解并表示出院，11月3日予以办理出院。出院诊断：慢性肾小球肾炎；慢性肾功能不全尿毒症（CKD5期）；肾性贫血；肾结石（左肾多发结石）；肾囊肿（双肾多发囊肿）；胆囊息肉。
2011年11月9日，原告因“双眼及双下肢水肿，尿量减少22天”再入住广东省人民医院治疗。入院确诊尿毒症，需行长期替代治疗，医方予其完善相关术前检查，排除手术禁忌症，2011年11月11日行腹腔置管术，术后予低钙腹膜透析液CAPD治疗，逐步增加入液量，继续降压、补充造血原料等慢性肾脏病一体化治疗。2011年11月22日原告术后伤口愈合好，适应腹膜透析，病情稳定出院。2011年12月13日至2012年3月20日及2012年3月28日至5月4日原告继续在广东省人民医院住院及门诊治疗。原告在上述医院治疗共花费医疗费29294.67元。
原告在2011年11月至2013年5月间还在以下医院进行慢性肾脏病治疗：2011年11月7日在广西中医院附属瑞康医院作肾病检查治疗，花费医疗费3495.29元。2012年4月24日至4月26日到南方医科大学南方医院治疗。病案显示：原告王寒光因“发现肌酐升高1年，规律透析5月”入院，诊断为慢性肾衰竭，尿毒症期，高血压3级。继续规律腹膜透析治疗，花费医疗费2745.71元。2012年5月8日至2012年5月29日在广西中医学院附属瑞康医院行右下腹同种异体肾移植术，花费医疗费70003.32元。2012年6月1日至2012年6月12日原告肾移植术后3周返南方医科大学珠江医院住院治疗，花费医疗费共2832.3元；2012年12月6日至12月22日在南方医科大学珠江医院住院治疗，花费医疗费3816.1元。2013年1月31日至2013年3月6日在南方医科大学珠江医院住院治疗，花费医疗费71542.8元；2013年4月17日至2013年4月28日在南方医科大学珠江医院住院治疗，花费医疗费2381元；2012年6月21日至2013年8月2日，原告在南方医科大学珠江医院门诊治疗，花费医疗费共25381.58元。2012年12月28日，原告在广州中医药大学第一附属医院门诊治疗，花费医疗费416.08元。
2011年11月15日，原告自行委托广东天地方正法医临床司法鉴定所对被告广州市番禺区中医院在诊疗过程中是否存在漏诊及过错进行鉴定。该司法鉴定所于2011年11月18日作出广天司鉴所（2011）临鉴字第983号司法鉴定意见书。该意见书的分析意见认为：1、广州市番禺区中医院无视王寒光血尿素氮、血肌酐异常升高的检查结果，在出院诊断及疾病证明书上均没有对尿素氮、肌酐增高作出诊断，广州市番禺区中医院对王寒光肾功能异常存在漏诊，存在严重过错。2、依据2011年4月15日在番禺区中医院的血清检验报告单示王寒光血尿氮为9.62mmol／L、肌酐259umol／L符合按肾功能损害程度的氮质血症期，相当于K／DOQI的第三期，是肾衰早期，其血肌酐高于正常，但小于450umol／L。半年后经广州市番禺区人民医院检查，其血生化检验UREA25.75mmol／L，CREA1185umol／L，按功能损害的程度分期，符合尿毒症期，相当于K／DOQI的第五期，即肾衰晚期。对肾衰的治疗应在肾衰的早期进行。第六版《内科学》慢肾衰竭记载“有些引起肾衰的疾病在治疗后有可逆性。哪怕是肾病有轻微改善，也可望肾功能有不同程度的改善”，临床上对于肾衰的治疗亦是强调早期诊断早期治疗。综上所述，广州市番禺区中医院在2011年4月15日已经检查出血尿素氮、血肌酐升高，但既没有作出“肾衰”的诊断，也未将肾功能异常的结果及时告知患者，在给患者王寒光的诊疗过程中未履行告知义务，致使患者未能及早获知肾功能异常，致使肾衰达到晚期，延误了最佳的治疗时机，存在过失。鉴定结论：被告广州市番禺区中医院在对王寒光的诊疗过程中存在漏诊及违反了告知义务存在过错。同年12月23日，原告再委托广东天地方正法医临床司法鉴定所对其损害进行伤残等级鉴定。鉴定结论：原告经医院行右侧颈内静脉穿刺置管及血液透析等相关治疗，现遗留双侧肾功能障碍，属重度肾功能障碍，伤残等级构成Ⅲ级伤残。原告支付上述鉴定费4700元。原告据此认为被告在对其诊疗过程中存在漏诊，起诉到原审法院。
诉讼期间，被告向原审法院提出医疗事故技术鉴定申请，同时要求对原告的伤残等级进行重新鉴定。经双方协商选定，原审法院委托了广东恒鑫司法鉴定所对被告的医疗行为中是否存在过错、医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系进行鉴定，另委托南方医科大学司法鉴定中心对原告的伤残程度进行伤残鉴定。2013年7月8日，广东恒鑫司法鉴定所对本医案作出粤恒（2013）临鉴字第145号司法鉴定意见书。该鉴定意见书的鉴定意见认为：纵观王寒光诊治过程，首诊医院广州市番禺区中医院在医疗行为中存在如下过错：1、被告番禺区中医院对王寒光肾功能异常存在漏诊。王寒光2011年4月15日入住番禺区中医院，当天行生化综合项目＋电解质四项检查，检查结果显示尿素氮和肌酐两项远远超出正常值，医方对此未引起重视。入院第二天生化检验结果再次报告包括尿素氮、肌酐在内的多个项目严重异常，医方仍然疏忽大意，只是予以比索洛尔片等药物调控血压。由于医方对肾功能异常漏诊，致使患者错失最佳治疗时机。2、医方没有尽到谨慎注意和说明告知义务。尽管医方于2011年4月16日16时在病程记录中告知“外出可能致病情反复、加重等可能，患者表示理解，并表示自愿承担相关后果，签字为证。”这种告知是在入院诊断“头痛查因、高血压病3级，脑梗塞？基础上的告知，并没有就血尿素氮的升高及肌酐异常等对尿毒症、肾功能诊断有特殊的价值进行告知。出院医嘱可以看出医务人员未尽谨慎注意与说明告知义务。如果医方将患者的血尿素氮、血肌酐的检验结果及时告知患者及其家属，并要求其进一步检查，积极查找升高原因，能在最早时间内得出正确诊断，也许疾病会得到控制，也有可能不会因肾衰竭尿毒症CKD-5期导致患者同种异体肾移植之后果。3、被告是一家中医院，病历书写按中医病案书写相关规范记录。在中医学中，一般都以症状作为病名。患者入院主诉为“反复头痛5年，加重1年，再发1天”，患者出院时病情好转，中医诊断主病“头痛”的出院情况是治愈，西医诊断“高血压病3级，极高危组”出院情况是好转。对于既往无肾脏病病史，初次发现肾功能不全的病例，其病因可能性很多，可能是急性肾功能不全，也可能是慢性，病因可以是肾前性、肾性或者肾后性。本例患者住院时没有典型的肾功能损害的相关临床症状，其住院时间不足48小时自动要求出院，在评定医疗过错与损害后果中的原因力亦应考虑这些因素。综上所述，首诊医院番禺区中医院在为王寒光的医疗行为中存在医疗过错，主要表现在肾功能异常的漏诊与未尽到谨慎注意和说明告知义务，其过错与损害后果（肾衰竭、尿毒症、肾移植）存在因果关系。鉴定结论：首诊医院番禺区中医院在为患者王寒光医疗行为中存在医疗过错；其医疗过错与损害后果存在因果关系；医疗过错行为在损害后果中的原因力为同等因素，参与度为41%-60%。上述鉴定费用共11000元由被告预付。庭审中，被告对上述广东恒鑫司法鉴定所出具的鉴定结论有异议，认为该鉴定程序违法申请作重新鉴定，原告对此不同意。
2013年11月7日，被告自行委托广东通济司法鉴定中心对其医疗行为是否存在过错进行鉴定。广东通济司法鉴定中心作出司法鉴定结论：被告广州市番禺区中医院对王寒光的医疗行为不存在过错。被告为此支付鉴定费用13600元。原告对上述广东通济司法鉴定中心作出鉴定结论有异议，认为是被告在本案诉讼过程中私下委托单方参与的鉴定，程序违法；所提供的鉴定材料亦未经过质证，不具有客观性和合法性，不予确认。
另查明，2013年12月11日，南方医科大学司法鉴定中心对原告的伤残等级进行重新鉴定，鉴定意见：王寒光移植肾功能轻度障碍并余肾完全丧功能的伤残程度为V（伍）级。被告支付上述鉴定费用1797元。原、被告对上述伤残鉴定没有异议。
以上事实，有原告提供的广州市番禺区中医院出院记录、检验报告单、广州市番禺区中心医院的门诊病历、疾病证明书、广东省人民医院出院小结、广东天地正法临床司法鉴定意见书、南方医科大学珠江医院门诊病历、出院小结、南方医科大学南方医院住院病历首页、出院记录、广西中医学院附属瑞康医院出院小结、上述医院医疗费票据、广州中医药大学第一附属医院医药费发票、亲属关系证明；被告提供的中医住院病历（病案首页、病情记录、出院病人评估单、血细胞五分类报告单、检验粘存单、心电图报告、超声心动图检查报告、X线诊断报告、CT检查报告、B型超声检查报告书、长期医嘱、临时医嘱等）、医疗机构执业许可、医生资格证、执业证；原审法院调取的番禺区中心医院病历（病历首页、出院记录、住院志、病程记录、体温单、医嘱单、病历资料、影像资料、检查资料、护理记录、手术记录、麻醉记录等）、广东省人民医院的病历（住院病案首面、出院小结、入院记录、病危通知书、超声检查报告单、核医学科检查报告、心血管彩色超声检查报告单、诊断报告书、检验报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、体温单）广东恒鑫司法鉴定所鉴定意见书、南方医科大学司法鉴定中心鉴定意见书及原、被告的陈述等证据证实。
原审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案经广东恒鑫司法鉴定所鉴定，被告在对原告肾功能异常的诊疗过程中存在漏诊，没有尽到谨慎注意和告知义务，其医疗过错与损害后果（肾衰竭、尿毒症、肾移植）存在因果关系，原因力大小为同等因素。故原审法院据此确认被告应对原告承担50%的赔偿责任。被告对广东恒鑫司法鉴定所作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，因未能提出证据证明存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的以下情形之一：（一）鉴定机构或者鉴定意见存在鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。故原审法院对被告提出的重新鉴定申请，不予准许。关于原告主张的各项费用，原审法院确定如下：1、医疗费219153.46元；2、护理费：原告未提供护理人员的收入状况，护理费标准参照当地护工从事一般护理的标准每天80元计算，计至2012年5月29日住院共185天，护理费共14800元；3、住院伙食补助费9250元（按住院185天，每天50元计算）、4、误工费76573.93元（按同行业职工年平均工资标准71469元／天计算）；5、营养费：考虑原告住院及康复治疗确需加强营养，原审法院酌情支持3000元；6、交通费：考虑原告及其陪护人员因原告治疗确需花费交通费用，结合本案实际，原审法院酌情支持原告交通费1000元；7、残疾赔偿金362720.52元（30226.71＊20＊60%）；8、精神损害抚慰金。考虑原告的伤残程度为V（伍）级伤残，原审法院酌情支持原告精神损害抚慰金20000元。综上，原告的各损失合计706497.91元，被告应赔偿其中的50%即353248.96元。至于原告提出其余赔偿项目，因缺乏依据，原审法院不予支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，判决如下：一、被告广州市番禺中医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告王寒光医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、营养费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金合计353248.96元；二、原告王寒光的其余诉讼请求不予支持。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费10074元，原告王寒光负担5618元，被告广州市番禺中医院负担4456元；本案鉴定费12797元，原告王寒光负担6399元，被告广州市番禺中医院负担6399元。
判后，上诉人不服，王寒光上诉称：一、原审法院遗漏认定王寒光需要抚养两老两小的事实，不予支持被抚养人生活费的赔付，于法不符，请二审法院依法纠正。被扶养人抚养费计算如下：
（1）两小孩均为2000年7月1日出生，时至上诉人就诊日2011年4月15日，还需抚养7年3个月，由上诉人与妻子二人抚养；（2）上诉人父亲1938年2月16日出生，时至上诉人就诊日2011年4月15日，年满73周岁，还需抚养7年，由王寒光三兄弟抚养；（3）王寒光母亲1938年4月26日出生，时至王寒光就诊日2011年4月15日，年满72周岁，还需抚养8年，由王寒光三兄弟抚养；（4）2012年广东一般地区城镇居民人均消费性支出为22396.35元／年，2012年全省农村居民人均年生活消费支出为70458.56元／年。①前7年，王寒光需抚养（2＊1／2＋2＊1／3）个人：22396.35＊7＊2＊1／2＋7458.56＊7＊2＊1／3＞156774.45元，以156774.45元算；②后3个月，王寒光需抚养（2×1／2＋1×1／3）个人：22396.35×3／12×2×1／2＋7458.56×3／12×1×1／3=6220.63元；③最后9个月，王寒光需抚养（1＊1／3）个人：7458.56＊9／12＊1／3=1864.64元。综上，王寒光鉴定为五级伤残，故被抚养人生活费计算为（156774.45＋6220.63＋1864.64）＊60%=98915.83元。二、原审法院支持的精神损害抚慰金20000元过低，请二审法院改判精神损害抚慰金60000元。
二、原审法院判赔的精神损害抚慰金20000元过低，且还按过错比例50%折算，显失公平，请二审法院改判精神损害抚慰金60000元。
综上所述，上诉人请求：1、撤销原审判决第一项中关于“精神损害赔偿金”判决及第二项判决；2、判令被上诉人佩服精神抚慰金60000元、被抚养人生活费98915.83元【（医疗费219153.46元＋护理费14800元＋住院伙食补助费9250元＋误工费76573.93元＋营养费3000元＋交通费1000元＋残疾赔偿金362720.52元＋被抚养人生活费98915.83元）＊50%＋精神损害抚慰金60000元=452706.87元】；3、判令广州市番禺中医院承担本案一审、二审全部诉讼费用。
广州市番禺区中医院上诉称：一、王寒光到广州市番禺区中医院的住院时间不超过48小时，广州市番禺区中医院出具的出院“疾病证明书”和“出院记录”明确告知“高血压3级，极高危组”和相关注意事项，并要求王寒光进一步进行检查，但王寒光执意要求出院。广州市番禺区中医院明确告知病情，并要求复诊，但王寒光未遵守医嘱。因此，广州市番禺中医院对王寒光的疾病诊疗过程不存在过错。二、广东恒鑫司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》［粤恒（2013）临鉴字第145号］鉴定结论不客观，依据事实不清，程序严重违法，不具有科学性，一审法院以此作为本案定案依据不符合法律规定。广东恒鑫司法鉴定所以未经质证的材料为依据进行鉴定，鉴定结论依据事实不清；广东恒鑫司法鉴定所未就本案咨询过相关临床专家，鉴定分析说明缺乏基本医学常识，存在程序违法、内容违法的问题。最后，广东恒鑫司法鉴定所出具的鉴定书中认定广州市番禺区中医院存在漏诊缺乏基本医学常识，医院一明确诊断患者为“高血压3级，极高危组”已明确包含了生化检查中肌酐和尿素氮升高所指的肾功能异常，并将该情况明确告知了患者。该鉴定书却置客观事实不顾，颠倒黑白，作出极不客观公正的鉴定意见，缺乏基本的事实依据。恒鑫鉴定书明显程序严重违法、鉴定结论明显依据不足。三、广东通济司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》［粤通（2013）临鉴字第2555号］中，送鉴材料真实合法有效，鉴定结论符合临床实际，具有科学性，鉴定结论客观，科学地分析了本案中争议要点依法应当作为本案的定案依据。一审法院完全未采纳，显然是不公正的。四、患者所诉损害后果是其身原因疾病发展变化所致，与广州市番禺中医院的医疗行为无关。患者到医院住院时间不足48小时，医院根据主诉、体征及相关检查结果已作出符合当时病情的诊断，要求患者复诊，医院已尽到了注意和说明义务。医院没有任何医疗措施造成或加重对患者肾功能损害，患者所诉损害完全系其自身疾病发展变化的结果。且患者出院后半年才因“夜尿增多2月，纳差、尿频、尿急、尿痛1周”到番禺中心医院就诊，诊为慢性肾功能衰竭。一审法院抛开这些客观事实，完全采纳恒鑫鉴定书的意见。显然，一审法院完全以鉴代审，没有查明客观真相，无视医疗行为所具有的未知性、特异性和专业性的特点，没有进行基本的司法审查，全凭主观臆测，其认定没有任何科学依据，判定医院承担50%的赔偿责任缺乏事实和法律依据的。
另外，从一审法院对患者的损失计算存在错误，缺乏法律和事实依据：1、关于医疗费，一审法院认定的医疗费总的损失是219153.46元。而本案中患者在广西中医学院附属瑞康医院于2012年5月29日住院费根本没有发票原件，另外在上诉人处住院所支付治疗原发病的费用也计算在内，显然一审法院对医疗费的认定显然缺乏依据，是错误的。2、关于护理费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，有关护理费的计算根据医疗机构的意见确定，本案中没有任何证据显示患者在住院期间需要护理，一审法院的认定完全没有依据。3、关于误工费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，误工费的计算应当以受害人实际收入减少计算。事实上，本案中没任何证据显示患者因此造成收入减少，更没有患者劳动合同和纳税证明，一审法院却仅凭患者一纸“证明”就认定患者从事媒体行业，显然违反法律规定的。4、关于交通费亦没有相关票据，缺乏依据。
综上所述，广州市番禺中医院对患者的诊疗符合医疗常规，广州市番禺中医院没有任何医疗措施造成或加重对患者肾功能损害，患者所诉损害完全系其自身疾病发展变化的结果，与广州市番禺中医院的医疗行为不存在任何因果关系。请法二审法院查明事实，驳回王寒光的所有诉讼请求，维护广州市番禺中医院的合法权利！上诉请求：1、撤销番禺区人民法院（2012）穗盘法民一初字第377号民事判决书中第一项，并依法改判驳回王寒光的所有诉讼请求；2、依法判令被上诉人承担相关诉讼费用、鉴定费。
对于原审法院查明的事实，本院予以确认。
本院认为：关于广东恒鑫司法鉴定所作出的粤恒（2013）临鉴字第145号司法鉴定意见书可否作为判决依据问题。一审诉讼中，番禺中医院向一审法院提出医疗事故技术鉴定申请，并经双方协商选定，由一审法院委托了广东恒鑫司法鉴定所对番禺中医院的医疗行为中是否存在过错、医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系进行鉴定，其委托程序及该鉴定机构的鉴定资质和鉴定程序均合法合规，故其作出的鉴定报告可以作为本案的判决依据。番禺中医院认为该鉴定报告存在诸多不合理之处、责任分配不当，但并未提供充分证据予以佐证，因而本院不予采信。根据上述鉴定报告，一方面番禺中医院在诊疗过程中存在一定的医疗过错，主要表现为肾功能异常的漏诊和未尽到谨慎注意及说明告知义务，且该过错与患者病情加重及最终所遭受损害之间存在因果关系，故番禺中医院应对王寒光的损失承担相应的过错责任。另一方面，本案患者王寒光作为一个完全民事行为能力人，具有一定的生活常识，应当对自身身体状况有正确的认识，并及时求医，而其未能遵循番禺中医院的医嘱进行复查，因此，其对自身病情的加重及相应损害后果，也有一定过错，应自行承担一部分的损失。广东恒鑫司法鉴定所做出的司法鉴定意见书对相关事宜进行了详尽叙述和说理，原审法院基于该鉴定意见，综合诉讼当事人双方的情况，确认番禺区中医院对王寒光的损失承担50%的赔偿责任，基本合理，本院予以认可。
针对王寒光上诉提出的关于被扶养人生活费问题。该费用应依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》有关规定予以确定。王寒光提供了陕西省武功县公安局大庄派出所出具的亲属关系《证明》以及户口簿予以证明其与被扶养人之间的亲属关系，其中王培义、许茹芳系王寒光父母，由王寒光、王鹏世及王斌世三人共同赡养；花键双（曾用名花小双）、花进龙（曾用名花小龙）系王寒光的继子女，王寒光称由其与妻子赖舒艺共同抚养。番禺区中医院对此不确认，但并未提供证据以推翻王寒光上述主张，故本院依法采纳其中合理合法的部分，即对王寒光父母的赡养情况及花键双、花进龙系王寒光的继子女予以确认。因为花键双、花进龙系王寒光的继子女，其抚养费用依法应当由花键双、花进龙的生父母及继父王寒光共同承担。王寒光虽称花键双、花进龙的生父现下落不明，未实际支付抚养费，但对此未提供证据证实，故本院不予采信。花键双、花进龙的生父应承担抚养费用的二分之一，王寒光及其配偶赖舒艺（曾用名赖红梅）共同承担抚养费用的二分之一，即王寒光应当承担抚养费用总额的四分之一。该抚养费用由王寒光被定残之日起计算至花键双、花进龙年满十八周岁止。2013年12月11日，原审法院经双方同意委托南方医科大学司法鉴定中心对王寒光进行伤残鉴定，伤残程度为Ⅴ（伍）级伤残。花键双、花进龙均为2000年7月1日出生，需计算4年7个月（约4.583年）的抚养费，即22396.35×4.583×2×1／4=51321.24元；王寒光父亲1938年2月16日出生，王寒光母亲1938年4月26日出生，至王寒光定残之日，均已年满75周岁，需计算5年的扶养费，王寒光应承担其中三分之一，即22396.35×5×2×1／3=74654.5元。结合王寒光的伤残等级为伍级这一情况，总的扶养费应计为（51321.24＋74654.5）×60%=75585.44元。番禺中医院应赔偿其中的50%即37793元。
关于医疗费，虽然番禺中医院对王寒光的在广西中医学院附属瑞康医院进行的肾移植费用70003.32元不予认可，但从广西中医学院附属瑞康医院于2012年5月29日向王寒光出具的《出院小结》可知，该院确于2012年5月9日对王寒光进行了肾移植手术，所以定会产生相应的费用，在番禺中医院没有其它相反证据情况下，一审法院对该医疗费用予以确认并无不当。关于护理费、误工费、交通费上诉人虽对一审法院的认定提出了异议，但没有提供相反证据证实这些费用没有实际发生或无需发生，因此，一审法院对此几项费用数额依法所做出的酌情认定，本院予以认可。
番禺中医院的过错行为虽对王寒光造成了一定的精神损害，但其请求番禺中医院赔偿精神抚慰金60000元数额过高，一审法院认定精神抚慰金20000元，基本合理，但其将该抚慰金按50%的比例予以分割，缺乏相应的法律依据，本院予以纠正。
针对上诉人上诉提及的其它有关问题，原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法作出原审判决，合法合理，且理由阐述充分，本院予以确认。综上所述，原审判决认定事实清楚，但适用法律及处理部分失当，本院予以纠正；上诉人上诉理由充分的，应予支持，理由不充分的，应予驳回。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项的规定，判决如下：
一、维持广州市番禺区人民法院（2012）穗番法民一初字第377号民事判决第二项。
二、变更广州市番禺区人民法院（2012）穗番法民一初字第377号民事判决第一项为：广州市番禺区中医院应于本判决生效之日起十日内赔偿王寒光医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、营养费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、被扶养人生活费合计401041.96元。
一审案件受理费10074元，由王寒光负担5015元，广州市番禺中医院负担5059元；二审案件受理费，由王寒光负担3105元，广州市番禺中医院负担6972元；本案鉴定费12797元，由王寒光负担6371元，由广州市番禺中医院负担6426元。
本判决为终审判决。
审 判 长 谷丰民
代理审判员 康玉衡
代理审判员 李 婷
二〇一四年九月十一日
书 记 员 石俊鹏