广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2011）中一法民一初字第1412号原告：莫雄棚，男，1985年3月27日出生，汉族，住广东省中山市，委托诉讼代理人：黄志诚，广东惠浩律师事务所律师。委托诉讼代理人：邱虹，北京市盈科（深圳）律师事务所律师。被告：中山市人民医院，住所地广东省中山市石岐区孙文东路2号，组织机构代码45726530-8。法定代表人：袁勇，院长。被告：中山市三乡医院，住所地广东省中山市三乡镇圩仔康乐路10号，组织机构代码G1917213-2。法定代表人：叶胜，院长。上列两被告共同委托诉讼代理人：乔森，广东铭致律师事务所律师。上列两被告共同委托诉讼代理人：李镒强，中山市人民医院医生。原告莫雄棚与被告中山市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2011年7月11日立案后，依法先由审判员梁丹妮独任审判，后组成合议庭，公开开庭进行了审理。诉讼中，本院依职权追加中山市三乡医院为共同被告参加本案诉讼。原告莫雄棚及其委托诉讼代理人黄志诚、邱虹、前委托诉讼代理人彭雪晴，两被告共同委托诉讼代理人乔森到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告莫雄棚向本院提出诉讼请求：被告赔偿原告1399859.5元，其中包括医疗费191094.38元、住院伙食补助费6900元（138天×50元/天）、护理费360000元（按中山市护工平均工资18000元/年计算，18000元/年×20年）、误工费10494元（按中山制造业平均工资24134元/年，159天×66元/天）、交通费8015.6、住宿费20700元（138天×150元/天）、营养费20000元、残疾辅助器具费5000元、残疾赔偿金482680元（十级伤残赔偿金24134元/年×10%×20年，二级伤残赔偿金24134元/年×90%×20年）、后续治疗费（暂计100000元）、被扶养人生活费94165.5元（按中山市2010年城镇人均消费支出18833.1元/年计算，原告承担1/4，18833.1元/年×20年÷4）、精神损害抚慰金100000元、司法鉴定费810元。事实和理由：原告是中山市××乡澳荣服饰有限公司工人，是一名聋哑人。2009年8月2日上午，原告看到同事沈奇政拿走其助听器，要求沈奇政返还。但沈奇政要求原告支付3000元才同意返还助听器。因原告不同意给钱，双方便起争执，在争执过程中原告被沈奇政用西瓜刀刺穿肚子，造成原告空肠破裂、横结肠破裂腹部主动脉破裂，送至中山市××乡医院进行伤口缝合、锁穿、补液等简单治疗后，因该医院医疗技术及设备有限，无法治疗，便于2009年8月2日9时许被紧急转送至中山市人民医院抢救，中山市人民医院为原告行“空肠修补+横结肠修补+腹主动脉修补”手术。同年8月4日，中山市人民医院以原告左胫前动脉下段管腔狭窄、小腿肿大为由，在未经原告及家属同意的情况下，对原告行左下肢筋膜切开减压手术，造成原告下肢截瘫。后原告因无法支付医疗费被迫出院。2009年12月31日，原告的姐姐莫清云委托广东公量法医临床司法鉴定所对原告所受身体损伤程度进行鉴定，经鉴定，原告的人身伤害程度如下：1.腹部刺伤处造成十级伤残；2.原告的小腿切开减压手术造成原告目前下身截瘫（双下肢肌力2级），参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》的有关规定，评定为II级（二级）伤残。后原告辗转多家医院检查治疗。2010年10月14日，原告因腹部手术切口处红肿、溃烂再次到中山市××乡医院住院治疗，取出5个医用线头。原告认为中山市人民医院的诊疗行为违反诊疗规范。原告为维护自身合法权益，特提起本案诉讼。诉讼中，原告变更诉讼请求为：被告向原告赔偿医疗费191094.38元、住院伙食补助费16900元、住院期间护理费139600元、误工费110494元、交通费18015.6元、住宿费20700元、营养费120000元、残疾器械费25000元、护理费1000000元、残疾赔偿金685854.26元（根据2016年相关标准计算）、被扶养人生活费214599.25元、精神损害抚慰金200000元、医疗过错鉴定费及医疗事故鉴定费12500元，以上合计2754757.49元。原告莫雄棚对其主张的事实及诉讼请求在举证期限内提供证据如下：1.被告信息登记表；2.住院证明；3.病情介绍；4.肌电图；5.广西玉林和北京人民解放军总医院的检查结果；6.广东省人民医院等七家医院的病历单；7.中山市××乡医院病情介绍；8.广东公量司法鉴定所司法鉴定意见书；9.原告为治疗产生的医疗费、交通费、鉴定费单据若干；10.卫生局接访证明；11.原告追认莫清云有权受托进行司法鉴定及办理与本案相关事务的证明；12.鉴定费发票。被告中山市人民医院辩称：1.原告的诉讼请求没有事实和法律依据。根据被告中山市人民医院提供的病历，被告中山市人民医院在对原告诊疗过程中并没有违反卫生法律法规的规定，诊疗行为也没有违反诊疗护理规范及常规的规定，对原告的诊疗是恰当的，不存在过错行为。2.根据原告诉状显示原告先后在12家医疗机构进行诊治，原告仅起诉被告中山市人民医院是错误的，原告目前的状况是多家医疗机构多次诊疗决定的，原告未举证证明其他医疗机构不存在过错。因此，就结果而言，由多人多次行为引发的结果，原告仅起诉被告中山市人民医院是不恰当的。3.原告的损害后果不明确，损害后果产生的原因不明确，与被告中山市人民医院的诊疗行为是否存在因果关系不明确，原告起诉被告中山市人民医院的事实理由不充分。4.根据被告中山市××乡医院提供的证据可以证明，原告提出的诉讼请求已不存在，原告与两被告之间不存在就本案争议事件所引起的赔偿纠纷，双方就此纠纷已经和解，双方已履行完毕，不存在争议。原告提起本案诉讼，已经违反了三方的约定。5.关于医疗费，原告未向两被告支付，其他争议双方已约定由中山市三乡镇政府及中山市政府的相关单位和中山市公安局等部门出面协商，由上述单位向原告支付了22万元并免除原告在两被告处的医疗费用，双方争议就此终结，原告也出具了保证书。被告中山市人民医院认为，该座谈纪要以及保证书是双方的真实意思表示，符合法律规定。原告提起本案诉讼没有法律依据。6.原告在起诉状中提出的事实部分是不符合客观事实的。原告本人的损害后果的发生是因为自身原因及与同事互殴导致受伤所引起的严重损害后果，两被告的诊疗行为目的是防止原告损害后果的扩大和发生而事实的医救行为，医救行为符合相关卫生法律法规规定和诊疗常规规定，没有过错。原告的证据不能证明两被告主观上存在故意或过失，客观上有具体的过错行为，损害后果的发生与两被告没有任何关系。7.对原告增加的诉讼请求不确认，增加的诉讼请求没有事实与法律依据。被告中山市人民医院就其辩解在举证期限内提交证据如下：莫雄棚在中山市人民医院的诊疗记录。被告中山市三乡医院的答辩意见与被告中山市人民医院答辩意见中第4、5、6、7点一致。被告中山市××乡医院就其辩解在举证期限内提交证据如下：1.抢救病历资料；2.中山市××乡医院医护人员相关资质证书；3.莫雄棚近亲属亲自书写的息诉承诺书；4.2011年6月21日座谈纪要；5.2011年6月15日座谈纪要。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。本院认定事实如下：2009年8月2日7时50分，莫雄棚因“腹部刀刺伤半小时”被送至中山市××医院外二科，初步诊断：腹部刀刺伤：1.失血性休克；2.腹部内脏损伤待排？中山市××乡医院予1.清创止血；2.建立静脉通道并行右侧穿锁术，四肢静脉补液（四管补液）；3.抗休克治疗：多巴胺200mg静点，吸氧，留置导尿管，心电监护，抢救至当日8时30分。后因莫雄棚病情较重，中山市三乡医院予转中山市人民医院救治。2009年8月2日9时30分，莫雄棚因“腹部刀刺伤致疼痛、流血、神志不清2小时余”至中山市人民医院治疗，初步诊断：1.腹部刀刺伤；2.失血性休克。中山市人民医院于当日为莫雄棚行“腹部探查：空肠修补+横结肠修补+腹主动脉修补术”，术后诊断：腹部刀刺伤：空肠穿孔；横结肠穿孔；腹主动脉破裂。手术后，莫雄棚出血量大，病情危重，中山市人民医院向莫雄棚的同事交代病情并告病危，继续予以抗感染、止血、制酸、生长抑素、输血、升压、对症、支持等治疗。同年8月4日，莫雄棚诉左下肢疼痛，检查左小腿肿胀，压痛明显，左膝关节以下皮温底，左足背动脉搏动减弱，左下肢活动受限。中山市人民医院普外二科会诊意见：“莫雄棚腹主动脉破裂修补术后3天，近1天出现左下肢疼痛，发凉，早上开始出现小腿渐行性压力增高，查体小腿中上1/3以下皮温低，小腿压力高，踝关节以下活动障碍，彩超提示静脉系统未见异常，膝以上动脉正常，胫后动脉有血流，胫前动脉血流缓慢。考虑莫雄棚当时失血性休克，下肢缺血后出现缺血再灌注损伤或局部微血栓形成，现小腿压力高，建议行小腿深筋膜切开减压。可应用小剂量低分子肝素，但须注意出血情况。”莫雄棚的主治医师查看后考虑为缺血再灌注损伤或局部微血栓形成引起左下肢筋膜室综合征，请骨科会诊行左下肢筋膜室切开减压术。该院向莫雄棚家属解释病情，家属同意手术。中山市人民医院遂于2009年8月4日在腰麻下为莫雄棚行“左下肢筋膜室切开减压术”，术中见：左小腿后群肌肉部分坏死，外侧群颜色较暗，弹力及血运可，内侧群肌肉血运及颜色可。手术后，中山市人民医院继续予莫雄棚抗感染、制酸、止血、补钙、静脉营养等治疗，并嘱莫雄棚多进行功能性锻炼以促进病情恢复，治疗过程中：左小腿瘀斑较前消退，左小腿皮肤肿胀较前明显减轻，内外侧各见一长约20cm切口，肌肉暴露，血供一般，左足浮肿较前消退，左足背动脉搏动情况可，左下肢肢端活动情况可，膝关节、踝关节及趾端活动情况可，但足部背屈功能受限，左下肢筋膜室综合征情况较前明显好转。2009年8月14日，因莫雄棚腹部伤口愈合情况可，中山市人民医院与其家属交待病情并征得家属同意，为莫雄棚行腹部伤口二期清创缝合术以促进伤口愈合。同年8月21日，中山市人民医院将莫雄棚转普外二科，继续予抗感染、止血、抑酸等对症治疗，诊断：1.血便查因；2.腹部刀刺伤：空肠穿孔；横结肠穿孔；腹主动脉破裂；3.失血性休克；4.左下肢筋膜室综合征。2009年9月2日，中山市人民医院医生查房见：左小腿伤口敷料干燥，未见渗液，无明显压痛，左足无浮肿，左足背动脉博动情况可，左小腿伤口较前缩小，有自行愈合的可能，暂不需要植皮，嘱逐步下床行走，以促进退步功能恢复。同年9月4日，中山市人民医院营养科会诊：重度蛋白质热量营养不良、胃肠功能紊乱诊断明确。建议：1.采用PN+EN方式治疗，以PN为主，辅以EN口服；2.适当补充蛋白，改善细胞代谢功能；3.维持水电解质酸碱平衡，维护肠屏障功能；4.密切监测消化道情况、心肺肝肾功能、血糖、血脂、电解质和营养指标，并向莫雄棚家属交代病情，但其由于经济原因，治疗未能按营养科意见进行。中山市人民医院多次嘱莫雄棚应下床行走以促进腿部功能恢复，防止肌肉废用性萎缩，但莫雄棚及家属始终不执行，该院继续加强换药，抗感染、营养支持、抑酸等对症治疗，密切观察病情变化。同年9月12日、15日，中山市人民医院医生查房见：莫雄棚仍卧床，拒绝下床行走；莫雄棚因长期卧床，不进行腿部机能锻炼，小腿肌肉已逐渐萎缩，再次嘱其应下床行走以促进功能恢复，并指示中医康复科会诊以协助解决功能恢复问题，并了解能否转科进一步治疗。同年9月18日，中医康复科会诊：莫雄棚病情需加强营养支持，无中医康复科康复指征，无需专科治疗；若莫雄棚病情稳定，建议出院后社区康复治疗。中山市人民医院医生多次嘱莫雄棚下床活动以促进功能恢复，防止肌肉进一步萎缩，但莫雄棚未遵从。2009年9月27日，因莫雄棚进食少，拒绝下床行走，营养状态差，肌肉出现萎缩，下肢为主，有衰竭可能，病情较重，改I级护理。同年10月9日，中山市人民医院为莫雄棚行锁骨下静脉穿刺术，并于当日进行全院扩大会诊。后莫雄棚左小腿内外侧伤口完全愈合，足背动脉搏动可，中山市人民医院鼓励其尽早下床活动，注意腰骶部皮肤管理，但莫雄棚一直卧床，拒绝下床活动。同年10月30日，莫雄棚无诱因下出现发热，体温39.6℃，无伴寒战，无肢体抽搐，中山市人民医院予退热、补液等对症处理后体温渐回落，但莫雄棚家属发现其颈动脉搏动明显，体查：神清，重度营养不良，贫血貌，心率200次/分，血压85/60mmHg……中山市人民医院予吸氧、速尿利尿等对症治疗，床边心电图提示“阵发性室上速”可能，心内科、消化内科、临床药物部急会诊，经吸氧、利尿、补液等对症治疗，莫雄棚心率141次/分，血压114/94mmHg，神志清。后中山市人民医院继续予莫雄棚对症治疗，并嘱适当下床活动。2009年12月19日，中山市人民医院医生查房示：莫雄棚术后恢复良好，腹部、下肢伤口已愈合；由于长期卧床（已反复交代莫雄棚及其家属下床进行功能锻炼，一直未配合），双下肢肌肉一定程度废用性萎缩，现能站立及行走1到2步，仍需继续功能锻炼，遂予出院，交代莫雄棚出院后继续行双下肢功能锻炼，门诊随诊，最后诊断：1.腹部刀刺伤；2.失血性休克；3.空肠破裂；4.横结肠破裂；5.腹主动脉破裂。莫雄棚于在中山市人民医院治疗期间共交纳按金46000元。2009年12月31日，莫雄棚的姐姐莫清云委托广东公量法医临床司法鉴定所对莫雄棚的损伤按《道路交通事故受伤人员伤残评定》GB18667-2002标准进行伤残等级评定，该中心于2010年1月8日出具公量司鉴所[2009]临鉴字第1499号司法鉴定意见书，分析说明：根据病理资料及法医检查结果综合分析：1.莫雄棚被人用刀刺伤腹部致腹部刀刺伤，失血性休克、空肠破裂、横结肠破裂、腹主动脉破裂，诊断成立。行左剖腹探查：空肠修补+横结肠修补+腹主动脉修补术等治疗，故参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》GB18667-20024.10.6a项，评定为X级（十级）伤残。2.莫雄棚目前截瘫（双下肢肌力为2级），故参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》GB18667-20024.2.1e项，评定为II级（二级）伤残。鉴定意见：莫雄棚目前评定为X级（十级）、II级（二级）伤残。莫雄棚该次鉴定支出鉴定费810元。莫雄棚认为中山市人民医院在对其诊疗过程中存在过错，以致造成其肠梗阻、截瘫，遂于2011年7月11日诉至本院，主张前述实体权利。另查：莫雄棚从中山市人民医院出院后，多次分别到中山大学附属第一医院、广东省人民医院、南方医科大学南方医院、暨南大学附属第一医院、广州市第十二人民医院、南方医科大学珠江医院、广西浦北县人民医院等医疗机构门诊治疗。莫雄棚在上述医疗机构治疗期间支出医疗费共计7000.78元。莫雄棚治疗期间支出交通费7757.76元。再查，本院根据原告的申请，于2012年2月24日依法委托中山市医学会对中山市三乡医院、中山市人民医院的诊疗行为有无违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，是否存在医疗过失，是否构成医疗事故以及莫雄棚的损害后果与中山市三乡医院、中山市人民医院的医疗行为有无因果关系，医疗过失行为在损害后果中的责任程度（原因力大小）进行鉴定。中山市医学会于2012年6月8日出具中山医鉴[2012-003]号医疗事故技术鉴定书，分析意见：“（一）1.中山市人民医院的医疗行为无违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规。2.诊断正确，处理得当，因自身失血性休克导致左下肢缺血、缺氧、血栓形成，肌肉、神经损伤的左下肢筋膜室综合征，行手术切开正确。对于开放性腹部刀伤，手术后出现肠粘连、腹腔感染属原发病导致的并发症后果，与医疗机构的损害不存在因果关系。3.不存在医疗过错。不构成医疗事故。（二）中山市××乡医院医疗行为符合法律法规、部门规章和诊疗常规，不存在医疗过错。不构成医疗事故。”鉴定结论：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条（等），本病例不属于医疗事故。经过质证，莫雄棚对上述鉴定结论不服，认为中山市医学会的鉴定程序违反法律规定、鉴定结论无事实和法律依据，遂向本院申请委托广东省医学会重新鉴定。本院依据原告的申请于2012年7月31日委托广东省医学会对莫雄棚医案作再次医疗事故技术鉴定。广东省医学会于2012年9月13日出具广东医鉴[2012]118号医疗事故技术鉴定书（以下简称118号鉴定书），分析意见：鉴定组专家阅读患医双方的鉴定材料并听取了陈述，就有关问题向患医双方进行了提问，经讨论合议认为：1.中山市三乡医院、中山市人民医院在对莫雄棚的医疗过程中不存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为。2.中山市人民医院提供的莫雄棚原始病历上有莫雄棚家属的签字，因此第二次筋膜间室切开术医方已履行告知义务。根据现有资料分析：①腹主动脉引起失血性休克（麻醉记录记载出血500ml、输血10u、血浆2000ml），肢体处于严重缺血状态，缺血会引起远端肢体肌肉组织坏死，导致间室压力升高，继发筋膜间室综合征；②原始刀刺伤口偏左侧，左侧腹腔内血肿、肠梗阻等因素所引起压迫大于右侧，左侧髂总动脉的血运可能比右侧差，所以缺血更容易出现在左侧，尤其是缺少侧支循环的小腿；③莫雄棚有左下肢疼痛、肿胀、脉搏减弱、血流减慢等表现；④术中发现肌肉组织色泽变黑等表现。故可明确莫雄棚筋膜间室综合征的诊断成立，中山市人民医院所做的筋膜间室切开减压术符合医疗操作技术常规。莫雄棚术后左肢功能障碍是神经、肌肉损伤所致，而神经、肌肉损伤是缺血性休克及筋膜间室综合征本身引起。中山市人民医院的医疗行为与莫雄棚的损害后果无因果关系。3.本医案不构成医疗事故。鉴定结论：综上所述，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案不属于医疗事故。经过质证，莫雄棚针对广东省医学会118号鉴定书提出以下质疑：一、针对118号鉴定书分析意见2的第①点，为何严重的缺血状态没有影响大脑、脊髓等更为敏感的神经或导致右腿出现筋膜间室综合征？莫雄棚在2009年8月2日当天失血更多，为何没有在事发当天出现左小腿筋膜间室综合征，却在输血后第三天出现该症状？据有权威的医学资料说明，缺血导致的远端肢体肌肉组织坏死导致间室压力升高，继发筋膜间室综合征一般只会出现在腹动脉破裂后吻合不及时和不好的情况下，而根据中山市人民医院的病历记载腹主动脉破裂已及时修复完好，为何还会出现左小腿筋膜间室综合征？中山市人民医院认为莫雄棚小腿的压力过高，需行小腿深筋膜切开减压术，那么中山市人民医院在手术之前检测了哪些指标？为什么不先做保守性治疗？二、针对118号鉴定书分析意见2的第③、④点，莫雄棚在做左下肢筋膜减压手术前，中山市人民医院对其全身检查结果显示除腹部刀伤外其他一切正常，如果确实如中山市人民医院记录所示，在行左下肢筋膜减压手术时才发现莫雄棚的左小腿肌肉有部分坏死现象，中山市人民医院是否存在误诊？莫雄棚腹部粘连性肠梗阻的形成是由于中山市人民医院在治疗莫雄棚腹部刀伤过程中，错误地大量使用广谱抗生素后导致抗生素相关性肠炎逐渐发展至伪膜性肠炎，最后导致莫雄棚腹部粘连性肠梗阻，且被鉴定为十级伤残。中山市人民医院是否应对滥用药物导致的损害后果承担责任？三、针对118号鉴定书分析意见1。中山市人民医院为莫雄棚行左下肢筋膜室切开术前后缺乏术前准备工作的详细记录，是否违反医院术前应履行的有关操作规范？是否存在手术前，因没有经过莫雄棚本人或家属在手术单上签字而无法记录手术安全核对单？中山市人民医院在手术前为何不征求莫雄棚本人的意见，强行对其行左下肢筋膜室切开减压术？2009年8月4日《手术（操作）前患者/家属知情同意书》中的患者家属签名系中山市人民医院伪造，且签名的落款时间也被更改过，将2009年8月5日更改为2009年8月4日。2009年8月4日《麻醉术患者/家属知情同意书》的签名系患者家属亲笔书写，是真实的，但却是在莫雄棚的手术进行完毕之后（中山市人民医院的手术操作记录上写明的手术完毕时间是当晚7时许），当晚9时许应一名护士的要求补签字。上述两份同意书的字迹明显不同，应进行笔迹鉴定辨别其真伪。此外，中山市人民医院在2009年8月2日13时57分的抢救记录中，清楚记载莫雄棚因出血量大、病情危重，却还能签字委托同事签名做手术，中山市人民医院为完善术前程序，不惜造假，此种行为是否违反相关诊疗规范？中山市人民医院的“考虑为缺血再灌注损伤或局部微血栓形成引起左下肢筋膜室综合征”和“住院期间长期卧床，双下肢废用性萎缩，出院后继续加强锻炼，康复治疗”这两种结论自相矛盾，中山市人民医院每次向莫雄棚报告的凝血酶检查指标均正常或偏高，血小板的化验指标也说明不可能形成微血栓。后莫雄棚申请由广东南天司法鉴定所进行医疗损害鉴定，本院先后委托广东南天司法鉴定所、南方医科大学司法鉴定中心进行该鉴定，但该两鉴定机构分别以技术有限、无相应专家为由不予受理该鉴定。本院遂于2014年8月12日委托广东申正法医临床司法鉴定所（以下简称申正司鉴所）对以下事项进行鉴定：1.中山市三乡医院、中山市人民医院对莫雄棚的诊疗行为有无违反卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规。2.中山市三乡医院、中山市人民医院对莫雄棚的诊疗行为与莫雄棚的损害后果之间是否存在因果关系；若存在因果关系，是否构成医疗过错；过错程度（医疗过失参与度、原因力）如何。申正司鉴所于2014年11月14日出具广申司鉴所[2014]临鉴字第504号司法鉴定意见书（以下简称504号鉴定书），分析说明：……2.莫雄棚伤后出血量>5000ml，机体有效血容量降低、组织灌注不足，机体存在缺血缺氧。而神经细胞对缺氧极为敏感，最先变性。随着缺血时间延长，肌肉组织也逐渐坏死，肢体坏死的时间平均为6小时。据送鉴材料所见，莫雄棚伤后至开始手术时间约3小时，至手术结束时间约为5小时30分，且莫雄棚伤后存在全身广泛性神经源性损害（四肢周围神经感觉支受累）、四肢肌肉萎缩，其失血性休克/缺血缺氧可导致神经、肌肉受损。3.骨筋膜室综合征，即由骨、骨间膜、肌肉间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征，最常发生于小腿和前臂掌侧，进一步发展可以导致肌肉和神经的坏死，发生Volkmann挛缩。①骨筋膜室综合征早期临床表现以局部为主，创伤后肢体持续性剧烈疼痛，且进行性加剧，为本征最早期的症状，是骨筋膜室内神经受压和缺血的早起表现。莫雄棚于2009年8月2日早上被人用刀刺伤腹部，伤后出血量>5000ml，存在急性缺血；经手术治疗后，于2009年8月4日早上开始出现左下肢疼痛、发凉、左小腿渐行性压力增高，左小腿中上1/3以下皮温低，踝关节以下活动障碍。上述说明莫雄棚左小腿骨筋膜室综合征符合缺血早期的临床表现。②筋膜室内的肌肉、神经组织缺血有三个不同的发展阶段：1）濒临缺血性肌挛缩…2）缺血性肌挛缩…3）坏疽…莫雄棚左小腿出现骨筋膜室综合征后，已行左小腿筋膜室切开减压，经治疗后，莫雄棚四肢肌肉逐渐出现萎缩，以下肢为主，双下肢肌力均下降，并非仅左小腿出现神经肌肉受损，且无Volkmann挛缩或坏疽等，说明莫雄棚左小腿筋膜室综合征处于缺血早期，经及时手术减压、恢复血液供应，避免发生或仅发生极小量的肌肉坏死、神经变性，没有因左小腿骨筋膜室综合征影响左小腿的功能或影响极小；其双下肢肌肉萎缩、肌力下降应为莫雄棚全身性失血性休克致组织缺血缺氧、神经肌肉受损所致，并非左小腿局部缺血缺氧所致（左小腿局部缺血缺氧不会导致对侧肢体神经肌肉受损）。③骨筋膜室综合征最有效的治疗方法是早期进行筋膜切开减压。莫雄棚于2009年8月4日早上开始出现骨筋膜室综合征，具有手术指征，中山市人民医院征求其家属同意后于2009年8月4日晚7时行左下肢筋膜室切开减压术，其治疗方法符合诊疗常规。综上所述，莫雄棚左小腿骨筋膜室综合征符合缺血早期的临床表现，其治疗方法符合诊疗常规，左小腿局部缺血缺氧不会导致对侧肢体神经肌肉受损。4.……股骨髁上骨折及膝关节脱位时易损伤胫神经，引起小腿腓肠肌、比目鱼肌、屈趾肌及足底部肌瘫痪和足部感觉消失；腓骨头或腓骨颈骨折可损伤腓总神经，引起小腿前外侧、足背部和第一趾蹼的感觉丧失，小腿伸肌及腓骨长、短肌瘫痪，临床出现足下垂。据送鉴材料所见，莫雄棚伤后双下肢肌肉均有萎缩、肌力下降，四肢周围神经感觉支受累，未见胫神经、腓总神经损伤的典型临床表现，且其左小腿筋膜室切开减压术难以伤及左小腿神经、腓总神经，更不至于伤及对侧神经、肌肉，因此，莫雄棚双下肢肌肉萎缩、肌力下降并非左小腿骨筋膜室切开减压术所致。5.失血性休克的治疗包括治疗原发病和纠正休克两个方面，积极纠正病因是休克治疗的基本措施。对于出血部位明确的活动性失血患者，应尽快手术或介入止血。莫雄棚被人用刀刺伤腹部，空肠、横结肠穿孔。腹主动脉侧壁破裂约2mm，急诊行“剖腹探查：空肠修补+横结肠修补+腹主动脉修补术”。术中见腹腔内大量血液涌出，总出血量>5000ml，用治疗巾压迫控制出血后，依次行空肠修补、横结肠修补及腹主动脉修补。由此可见，莫雄棚腹部出血量大，出血部位明确，有活动性出血，虽然已尽快进行了手术，但是术中采用先用治疗巾压迫控制止血方法，行空肠、横结肠修补之后，才对病情最危重的、出血部位明确的腹主动脉进行修补，其治疗巾压迫止血时间相对延长，病因治疗方面存在不足。正是由于中山市人民医院用治疗巾压迫止血，可阻断下肢的血供，在原本缺血缺氧的基础上加重双下肢的缺血缺氧，从而导致或加重双下肢神经肌肉的损伤。6.综上所述，莫雄棚左小腿骨筋膜室综合征符合缺血早期的临床表现，其治疗方法符合诊疗常规；左小腿局部缺血缺氧及左小腿筋膜室切开减压术均不会导致对侧肢体神经肌肉受损，即不会导致莫雄棚双下肢肌肉均萎缩、肌力均下降。而莫雄棚存在腹部脏器损伤、失血性休克，失血性休克/缺血缺氧可导致全身性神经、肌肉受损。因此，莫雄棚全身性神经肌肉受损为其腹部脏器损伤、失血性休克的自身因素所致。但是，莫雄棚的病因治疗方面亦存在不足，剖腹探查过程中腹主动脉破裂压迫止血时间相对延长，导致或加重双下肢神经肌肉的损伤，致莫雄棚双下肢神经肌肉的损伤较双上肢严重，中山市人民医院在病因治疗方面存在的不足与莫雄棚双下肢神经肌肉的损伤存在一定的因果关系。7.莫雄棚存在腹部脏器损伤、失血性休克，入院后急诊行剖腹探查术以及左小腿筋膜室切开减压术、腹部伤口二期清创缝合术等，中山市人民医院在莫雄棚的上述诊疗过程中未见违反医疗卫生管理法律、行政法规及部门规章制度。其全身性神经、肌肉受损主要是由于莫雄棚失血性休克/缺血缺氧所致，属其自身因素。但是，由于中山市人民医院在治疗方面存在一定的不足，腹主动脉破裂压迫止血时间相对延长，导致或加重双下肢神经肌肉的损伤，致莫雄棚双下肢神经肌肉的损伤较双上肢严重。因此，中山市人民医院存在的不足与莫雄棚双下肢神经肌肉的损伤存在一定的因果关系，其原因力大小约为1%～10%。8.莫雄棚于2009年8月2日7时50分因“被他人用刀刺伤腹部，疼痛、流血半小时”到中山市××乡医院就诊，诊断为“失血性休克、腹部锐器刺伤、腹部内脏损伤”，行清创、止血、补液、抗休克等治疗后，于2009年8月2日8时30分转中山市人民医院。中山市××乡医院在莫雄棚的上述诊疗过程中未见违反医疗卫生管理法律、行政法规及部门规章制度等，莫雄棚的损害后果与中山市××乡医院的诊疗行为无因果关系。鉴定意见：1.中山市人民医院对莫雄棚的诊疗行为未见违反医疗卫生管理法律、行政法规及部门规章制度，但莫雄棚的诊疗过程中存在不足，其不足与莫雄棚双下肢神经肌肉受损的损害后果存在一定的因果关系，其原因力大小约为1%～10%。2.中山市××乡医院对莫雄棚的诊疗行为未见违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范常规，其诊疗行为与莫雄棚的损害后果无因果关系。莫雄棚本次鉴定支出鉴定费18000元。经过质证，莫雄棚针对504号鉴定书提出以下意见：1.鉴定结论总关于原因力大小的量化数值（1%～10%）缺乏令人信服的依据，即明显偏低。2.根据全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材第8版由陈孝平和汪建平主编的《外科学》第694页第1自然段的相关内容可知：腹部失血是不可能导致骨筋膜室综合征的，只有小腿骨折后骨髓腔出血，或者肌肉损伤出血，或因血管损伤出血，才可引起骨筋膜室综合征。3.申正司鉴所应该对莫雄棚家属签名的真伪进行鉴定：2009年8月4日《手术（操作）前患者/家属知情同意书》中的莫雄棚家属签名系中山市人民医院伪造的签名，“莫炎坤”三个字不是莫雄棚家属莫炎坤所签，该签名笔迹系中山市人民医院模仿、伪造。上述知情同意书与2009年8月4日《麻醉术患者/家属知情同意书》的签名笔迹从运笔、笔画交叉、连接搭配、笔顺等特征以及形成字体的结构等均有明显的不同，可以清楚地看到该同意书上的笔迹系他人模仿莫雄棚家属笔迹所形成的。4.本案已经由中山市医学会及广东省医学会两级医疗事故鉴定机构进行鉴定，且案件诊疗情况也较一般案件更为复杂。根据相关法律的规定，申正司鉴所对此类案件的医疗过错鉴定应举行听证会，要允许莫雄棚到现场接受鉴定人员的观察，还要允许莫雄棚的代理人进行相关陈述。如此才能对案件由全面的了解，作出客观的鉴定结论。中山市人民医院、中山市××乡医院的相关意见如下：对于本案产生的争议，对于申正司鉴所的鉴定结论，原、被告对鉴定意见和鉴定结论都有异议，故该鉴定书不能作为本案认定事实的依据予以采信。另外，在鉴定过程中，法院穷尽了一切办法，对本案的争议进行再次鉴定，在鉴定过程中，各个鉴定机构都拒绝对本案进行鉴定，拒绝的行为表明本案所产生的对医疗机构存在的争议，应该是不存在的，否则鉴定机构不会不予受理。对于本案，没有其他的鉴定机构对本案争议进行再次鉴定，同时原、被告双方对相关的鉴定结论都不予确认，故法院应基于原、被告双方的意思表示审理本案，两被告认为本案由于事实不清，证据不充分，原告主张的诉讼请求没有事实依据，请求法庭驳回原告的诉讼请求。对于申正司鉴所的鉴定意见，在鉴定程序、鉴定人员资质等方面违反法律规定，504鉴定书鉴定人员程序违法，鉴定过程中认定事实不清，忽略了主要的事实就是患者在医疗机构就医之前是由于他人行凶伤害导致受伤，其损害后果是基于已经产生的事实，医疗机构的医疗行为是基于挽回、保障患者生命健康实施的抢救行为，与一般的治疗行为应进行区分，这种行为在法律上应予以免责。又查：在莫雄棚受伤后的治疗过程中，其工作单位中山市澳荣制衣厂为莫雄棚垫付医疗费18000元，后组织员工捐款4100元。中山市信访局、中山市××乡镇相关政府部门给予莫雄棚救助金12500元。2011年6月15日，莫雄棚家人与相关政府部门、中山市澳荣制衣厂进行座谈，经过商谈和协调，中山市人民医院、中山市××乡医院对莫雄棚在该两医院的前期治疗费合计约120000元予以减免，相关政府部门和中山市澳荣制衣厂在此前救助的基础上再进一步给予莫雄棚220000元（其中相关政府部门提供170000元，澳荣制衣厂提供50000元）的人道主义救助金。莫雄棚在2011年6月15日前在中山市人民医院支出医疗费6875.6元，2011年6月15日后在中山市人民医院支出医疗费224.1元。还查：莫雄棚的父母分别为1953年出生、1958年出生，其父母共生育子女4人。莫雄棚在本案事发前工作于澳荣制衣厂，月工资约为3000元。本院认为：本案为医疗损害责任纠纷。医疗损害赔偿责任的承担是以医疗过错以及过错与损害后果之间存在因果关系为基础要件的。本案诉讼过程中，根据原告的申请，本院依法委托申正司鉴所对中山市人民医院、中山市××乡医院对莫雄棚的诊疗过程是否存在过错，其过错的因果关系及其参与度进行鉴定。申正司鉴所具备相应的鉴定资质，鉴定程序符合法律规定。原、被告双方虽对鉴定结论持有异议，但并未举证证明504号鉴定书存在“鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格，或者鉴定程序严重违法，或者鉴定结论明显依据不足，或经过质证不能作为证据使用”的情形，本院认为鉴定程序合法有效，鉴定内容真实可信，鉴定结论清楚，故本院对该鉴定结论予以采信，可以作为本案认定事实的依据之一。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”，表明医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害；三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系；四是医务人员的过错。本案中，莫雄棚在中山市人民医院处治疗后发生损害后果，申正司鉴所504号鉴定书分析说明认定中山市人民医院在对莫雄棚的诊疗行为中存在治疗巾压迫止血时间相对延长等过失，其过失行为与莫雄棚的双下肢神经肌肉受损之间存在因果关系，中山市人民医院依法应当承担与其过错程度相应的赔偿责任。综合考虑莫雄棚的原发疾病的情况、医务人员的客观行为和主观状态等，结合本案司法鉴定结论的分析意见，本院酌定中山市人民医院在本案中承担5%的赔偿责任为宜。关于就原告主张的损失，本院认定如下：1.医疗费7224.88元。该费用有中山市人民医院等医疗机构出具的收费收据等为证，原告2011年6月15日后在中山市人民医院治疗时交纳224.1元，在中山大学附属第一医院、广东省人民医院、南方医科大学南方医院、暨南大学附属第一医院、广州市第十二人民医院、南方医科大学珠江医院、广西浦北县人民医院等医疗机构医疗费支出为7000.78元，故医疗费为7224.88元（224.1元+7000.78元），原告主张超出60618.48元部分，无相应收据，本院不予支持。2.住院伙食补助费13800元。莫雄棚住院治疗共138天，故住院伙食补助费为13800元（138天×100元/天）。原告主张超出13800元部分，本院不予支持。3.护理费41717.4元。莫雄棚在中山市人民医院住院治疗138天，本院参照《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》中2016年全省其他服务业在岗职工年均工资78888元/年的标准计算，护理费为41717.4元（78888元/年÷12个月÷21.75天×138天），原告主张超出41717.4元部分，本院不予支持。4.误工费21942元。最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条第二款规定“误工时间根据受害人接受治疗的医疗机构出具的证明确定。受害人因伤致残持续误工的，误工时间可以计算至定残日前一天。”第二十条第三款规定“受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算；受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。”莫雄棚虽未提供证据证明其因伤残致持续误工，但本院结合其伤情，认为其误工时间计算至定残日前一天即2010年1月7日为宜，故莫雄棚的误工期为159天。莫雄棚虽未提供工资证明，但其主张的3000元/月标准未超过2016年度广东省城镇居民人均可支配收入37684.3元/年的标准，故误工费为3000元/月÷21.75天×159天=21942元。莫雄棚主张超出21942元部分，本院不予支持。5.交通费10000元。莫雄棚提供其交通费收据、发票等，虽然该些收据、发票的金额仅为7757.76元，但考虑到部分票据的金额模糊，未予计算，本院酌情确定交通费10000元为宜。原告主张超出10000元部分，本院不予支持。6.营养费15000元。医嘱住院期间加强营养，本院认为莫雄棚主张的营养费过高，酌情确定为15000元。7.残疾器械费25000元。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十六条第一款规定：“残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。”莫雄棚下肢瘫痪构成二级伤残，其主张25000元残疾器械费合理，本院予以照准。8.残疾赔偿金900453.51元。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条规定：“残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。”莫雄棚经鉴定构成十级伤残和二级伤残，其赔偿标准应采城镇居民人均可支配收入标准计算，故莫雄棚的残疾赔偿金为37684.3元/年×20年×（90%+1%）=685854.26元。关于被扶养人生活费，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条规定：“被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出或农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。”本案中，被扶养人为莫雄棚父亲、母亲，被扶养人生活费为258711.9元[父亲1953年出生，扶养20年，莫雄棚负担1/4；母亲1958年出生，扶养20年，莫雄棚负担1/4。故以《广东省2017年度人身损害赔偿计算标准》中2016年全省城镇居民人均消费性支出28613.3元/年为标准计算即（28613.3元/年×20年×1/4）×2×0.91=260381.03元]。原告自愿主张214599.25元，系其对权利的自由处分，本院予以照准。根据《最高人民法院关于适用若干问题的通知》第四条“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被扶养人的，应当依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定，将被扶养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。”的规定，被扶养人生活费应计入残疾赔偿金，故残疾赔偿金应为900453.51元（685854.26元+214599.25元）。9.鉴定费12500元。该费用有申正司鉴所出具的广东增值税普通发票为证。原告仅主张12500元，系其对权利的自由处分，本院予以照准。以上损失合计1047637.79元（7224.88元+13800元+41717.4元+21942元+10000元+15000元+25000元+900453.51元+12500元），依据上述本院认定的责任比例，中山市人民医院应对以上损失承担5%的赔偿责任即52381.9元（1047637.79元×5%）。关于精神损害抚慰金。莫雄棚的下肢残疾使其遭受精神痛苦，综合本案损害后果、当事人的过错程度、本院所在地平均生活水平等因素，本院酌定精神损害抚慰金为50000元，对原告主张的精神损害抚慰金超出50000元部分，本院不予支持。关于后续护理费。因尚未实际发生，莫雄棚可待相关费用实际发生后另行主张，本院在本案中对该部分费用不作处理。综以上述，中山市人民医院应向莫雄棚赔偿损失102381.9元（52381.9元+50000元），并返还莫雄棚在2011年6月15日前已支付的医疗费52875.6元（46000元+6875.6元）。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条第六项、第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的规定》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条、第二十八条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中山市人民医院于本判决发生法律效力之日起七日内向原告莫雄棚赔偿医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费、营养费、残疾器械费、残疾赔偿金、鉴定费以及精神损害抚慰金等合计102381.9元；二、驳回原告莫雄棚的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费28838元(原告申请缓交)，由原告莫雄棚负担27684元（原告负担部分于本判决生效之日起七日内向本院交纳），由被告中山市人民医院负担1154元（被告负担部分于本判决生效之日起七日内向本院交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审 判 长  梁丹妮人民陪审员  吴妙玲人民陪审员  郭绮文二〇一七年十二月二十五日书 记 员  黄英毅梁琳