山西省运城市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）晋08民终70号上诉人（原审原告）：王桂花，女，1949年8月9日出生，汉族，山西省万荣县解店镇南牛池村第*组居民。上诉人（原审原告）：贾彩霞，女，1972年9月16日出生，汉族，山西省万荣县解店镇南牛池村第*组居民。上诉人（原审原告）：贾俊鹏，男，1979年7月17日出生，汉族，山西省万荣县解店镇南牛池村第*组居民。三上诉人共同委托诉讼代理人：贾利，女，山西正豪律师事务所律师。上诉人（原审被告）：万荣县人民医院,住所地：万荣县东大街**号。法定代表人：董永凯，院长。委托诉讼代理人：解青芳，女，1979年12月23日出生，该医院神经内科副主任。委托诉讼代理人：沈彤，山西德明律师事务所律师。上诉人王桂花、贾彩霞、贾俊鹏因与上诉人万荣县人民医院（以下简称万荣医院）医疗损害责任纠纷一案，不服万荣县人民法院（2017）晋0822民初523号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭，公开开庭对本案进行了审理。上诉人王桂花、贾彩霞、贾俊鹏及其委托诉讼代理人贾利、上诉人万荣县人民医院的委托诉讼代理人解青芳、沈彤均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。王桂花、贾彩霞、贾俊鹏的上诉请求：1、请求撤销原判、依法改判；2、判令被上诉人承担一、二审诉讼费。事实与理由：一、原审程序违法。本案适用简易程序进行审理，2017年4月27日开庭，同日即判决，但是时隔六个月才下发判决书，程序严重违法。二、被告伪造病历事实客观存在，原审认定被上诉人对患者的病情记录、治疗行为不存在实质性的伪造、篡改病历系违法认定。本案被上诉人对病历伪造如下：1、在出院时间上，出现三个出院时间：病案首页的2016年12月11日16：20分；入出院记录的2016年12月11日14：50分；临时医嘱的2016年12月11日14：20分。出院时间只有客观、真实的一种记录，没有任何规定允许被上诉人能违背客观真实，作出几种记载。2、关于出院医嘱的伪造，受害人贾世海在医院死亡，被上诉人已出具了客观的医学死亡证明，却伪造了出院时的医嘱，记载”继续升压、气囊辅助呼吸等支持对症治疗”。3、入院诊断伪造，入院诊断记载脑梗死、脑萎缩、肺部感染、原发性高血压3级（极高危）、入院血压189＼107mmhg，但是临时医嘱单、长期医嘱单入院时没有对血压测试的记载。4、临时医嘱单伪造，2016年12月11日12：13时长期医嘱单记载是一般常规护理，下有记录留陪一人，并记载有大量液体输液，证明受害人贾世海情况稳定，但是同时间12：13时的临时医嘱单却记载发病危；临时医嘱单记载的时间11：39分心电图同步十二导联、12：13时注射用哌拉西林舒巴坦钠皮试、13：21时氯化钠注射液、13：21时注射用哌拉西林舒巴坦钠液、12：13时电脑检测血糖、12：13发病危、12：13静脉穿刺置管术。内容虚假、时间前后混乱，明显系伪造。对以上伪造事实，一审法院予以认定，被上诉人伪造病历的部分，均是对诊疗的重要行为，与贾世海的死亡之间具有因果关系，足以证实存在实质性的伪造。三、伪造的病历不能作为鉴定依据，应当以《侵权责任法》第五十八条之规定推定医疗过错存在，判决被上诉人承担全部责任。病历是医生在医疗活动中依职权制作的公文书证，是患者诊疗过程记载的事实，亦是发生纠纷后鉴定依据，卫生部《病历书写基本规范通知》第三条规定“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”。如伪造病历，将失去客观，医院也无法排除患方对病历其余部分真实性的合理怀疑，不能作为定案证据使用，无需再申请鉴定，原审法院认定上诉人未进行有针对性的鉴定申请，依据《侵权责任法》24条判决错误，应当适用《侵权责任法》第58条规定，推定医疗有过错，判决被上诉人承担全部责任。四、证人李某1、李某2证言不应当被采信。证人李某1是被上诉人的医生，无法认定贾世海的病情严重，更不能证明贾世海必然在2016年12月11日死亡，更不能证明被上诉人医疗行为没有导致贾世海死亡的后果。证人李某2系贾世海的主治医生，就是本案伪造病历之人，与本案具有利害关系，不具有证明力，而且陈述没有任何事实，不足以推翻被告医院出具加盖“诊断专用章”的死亡医学证明。如贾世海死亡在院外，被上诉人完全可以拒绝出具，由贾世海所在的村委会出具证明，同样具有法律效力。且虽然被告提供贾世海在2016年12月11日13：37时有微弱心跳，心脏停止跳动是分分秒，不能证明贾世海之后出院时尚未死亡。综上所述，原审判决认定事实不清、证据不足，现请求二审法院撤销原判、依法改判被上诉人赔偿上诉人的全部损失。万荣县人民医院针对三上诉人的上诉辩称：一、本案一审之所以延迟宣判，是因为庭审后，上诉人提出调解请求。根据法律规定，严重违反法定程序只有达到了可能影响案件正确判决的程度才会导致发还的各种法律后果，本案虽然延迟宣判，但是审理程序正当，判决结果公正；二、关于上诉人提出的伪造病历的事实，在出院时间上有3个时间记载在病历上，临时医嘱记载的时间我们认为是一个准确的时间，是最接近事实的，入出院记录时间差距半小时，这个时间是进行抢救完毕后医务人员书写病历客观需要的时间，病案时间是电脑自动生成的时间；三、关于出院医嘱的问题，一审已经查明了医学死亡证明是应上诉人的请求开具的，是为了办理死者贾世海的户籍注销和相关保险，贾世海确实在家中死亡，我们在医嘱中的记载完全是真实的；四、入院诊断我们下的是一级护理，其中包含了测量血压在内的各种护理要求，但是不一定在病例中记载，是记载在体温单上，不存在伪造问题；五、临时医嘱单记载是一般护理，说明情况稳定，××危，这个是合理的，病危是根据患者的综合体征由主管医师签发，签发病危的同时对患者进行积极的治疗并不矛盾，同一时间发生了大量的行为，病历书写是电脑书写，是可以调整的，我们书写没有调整是为了真实记载诊疗的过程；六、一审判决书已经罗列的所谓医疗实践和司法实践当中几乎所有的伪造篡改病历的情形，万荣县人民医院没有这类情形；七、关于证人采信问题，他们是具有证明资格的。万荣县人民医院的上诉请求：1、请求撤销一审判决第一项，驳回被上诉人索赔请求；2、被上诉人承担一、二审诉讼费。事实与理由：一审判决没有认定上诉人在对患者贾世海诊疗过程中存在过错，同时认定被上诉方主张的上诉人伪造篡改病历行为不能确认，被上诉方要求上诉人承担责任的请求不予支持，××人，院方医嘱是一级护理，而不是被上诉方说成的“一般常规护理”，从2016年12月11日11时37分入院到2016年12月11日14时20分，患者家属签字同意放弃治疗，在上诉人医院治疗不足三小时，××发展的结果，和上诉人的诊疗服务没有因果关系，故初审判决第一项依照《侵权责任法》第六条、第二十四条、第五十四条规定，判令上诉人支付被上诉方三万元明显不当。××患者，不合情理的安抚患者，只能捆绑上诉人的诊疗手段，更让医护人员增加心理负担，甚至在以后的接收和抢救危重患者时如履薄冰，左也不是右也不是。请求查明事实，依法驳回被上诉人的索赔请求，维护上诉人的合法权益和正常的医疗秩序。王桂花、贾彩霞、贾俊鹏针对万荣县人民医院的上诉辩称：1、关于病历伪造问题，原审法院认定上诉人在病例时间出现前后混乱，而且无法合理作出解释和排除患者对医院的诊疗行为的合理怀疑，原审认定的是客观的；2、关于患者入院情况和死亡之间的因果关系，上诉人陈述说患者不能行走一个月、大小便失禁，××例中看到上诉人陈述的事实，关于是否大小便失禁在病历上没有记载，说明贾世海没有出现该行为，也说明了贾世海住院的病情不是导致死亡的病情，所以上诉人认为是病情所致不能成立，而且贾世海在医院输液过程中已经死亡，之后才出现手续补签的问题，所以更不存在有放弃治疗的结果；3、关于出具相关死亡证明的问题，原审法院没有认定医学死亡证明是因为上诉人需要办理相关手续所出，上诉人作为万荣县二级甲等医院，在对患者进行诊疗时，未尽诊疗过程中的规范行为，在诊疗过程中导致患者死亡后竟然掩盖客观事实，伪造病历，出具虚假证人证言，所以我们认为上诉人上诉理由不能成立，且推卸责任的行为应当受到谴责。原告王桂花、贾彩霞、贾俊鹏向一审法院起诉的请求：请求依法判决被告赔偿原告各项损失约292675.50元。一审法院认定的事实：2016年12月11日，原告王桂花丈夫、贾彩霞与贾俊鹏父亲贾世海于11点37分入住被告医院神经内科住院治疗，经抢救无效，当天死亡。被告后给原告出具贾世海死亡医学证明书。患者贾世海，1947年12月18日出生，××容，喘息貌；双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音；心律不齐，可闻及早搏；神志清楚，问答无言语，高级中枢活动功能不能配合检查，肢体肌力检查不配合，四肢肌张力略增高，四肢腱反射（+），双侧巴宾斯基征阴性。辅助检查，头颅CT示脑萎缩；××；心电图示异常，窦性心律，偶发性房性早搏。入院诊断：1.脑梗死；2.脑萎缩；3.肺部感染；4.××3级（极高危）。出院诊断增加了一项呼吸衰竭。患者在院3个多小时，被告给其家属××危通知书、放弃治疗告知书，被告给患者进行了诊疗、抢救，但其病案首页、入出院记录、长期医嘱单、临时医嘱单上同一事项的时间记录混乱，病案记录患者出院，但其后给患者家属出具的死亡医学证明书又记录死亡地点为医院。一审法院认为，医疗损害责任纠纷，是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中因过错导致患者遭受损害，医疗机构因此需要承担的侵权责任。根据《侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害责任适用的是一般过错责任原则，原则上受害人就医疗机构的过错、医疗行为与损害之间的因果关系负有举证责任，但是，符合《侵权责任法》第五十八条规定的，则推定医疗机构有过错。本案原告起诉理由是依据五十八条第三项之伪造、篡改病历资料的规定对被告提起诉讼，请求赔偿，故本案的焦点为被告在患者病历中的记录行为是否构成伪造、篡改。伪造、篡改病历，目的是掩饰医疗过失、逃避责任，其表现方式有：事后在原有病历上添加内容而没有注明添加的时间和签名，故意在病历上填写不真实的内容，故意省略重要的信息，给病历编造日期以显示病历是早些时候书写的，重写或改写病历，毁坏病历或在他人的记录上添加内容，有涂、擦、刮痕，原有记录周围出现拥挤的文字、字体和笔迹轻重发生改变，同一份（页）病历中出现不同钢笔书写或不同打印机打印的内容，在后一页出现不吻合的打印印痕或不出现印痕，页面有不同墨迹侵染、同一墨水书写的不同日期的标注以及时间顺序混乱记录，医嘱记录与护士的执行记录差别，××程记录与护士护理记录的差别等等，使他人对真实病情、治疗过程不能客观全面了解，足以影响实质性的判断，对分析判断治疗或对医疗事故的鉴定有误导作用。本案中，被告病历存在的主要问题是多处同一事项记录时间不符和死亡地点不符，××症原告等人未提出异议，证人李某1对贾世海的病症也予以证实，××，身体状况差，虽然此状况并不说明患者会出现急速死亡的后果，但原告仅据病历中几个同一事项的时间混乱及死亡地点的问题，不足以说明被告对患者的病情记录、治疗行为存在实质性的伪造、篡改，作为以过错责任原则为基础的医疗损害赔偿案件，患者一方要求医疗机构承担医疗损害责任的事实要件包括四个方面：一是有医务人员的诊疗行为；二是患者有损害结果；三是诊疗行为与损害后果之间存在因果关系；四是医务人员存在过错。只有以上四个要件同时具备时，医疗机构才可以承担侵权赔偿责任，本案中，原告等人对法律规定的伪造、篡改病历理解有误，没有提出有针对性的鉴定申请，根据现有证据不足以作出推断被告诊疗患者贾世海的行为存在过错和因果关系成立的结论，继而不能确认被告承担侵权责任，故对原告要求被告承担责任的请求不予支持。《侵权责任法》第二十四条规定，受害人和行为人对损害的发生都没有过错的，可以根据实际情况，由双方分担损失。患者贾世海死亡结果的发生，给原告造成有损失，结合本案被告存在不规范行为，以及该不规范行为××患者家属对被告所实施诊疗抢救行为是否尽职和正确性产生合理怀疑，并导致原告等人生活在充满疑惑不可名状的精神状态之中，给原告的生产生活带来了一定的影响的实际情况，被告对原告的损失予以适当分担，以对原告精神抚慰。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第二十四条、第五十四条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，一审判决如下：被告万荣县人民医院于本判决生效后十日内给付原告王桂花、贾彩霞、贾俊鹏30000元；二、驳回原告王桂花、贾彩霞、贾俊鹏的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本院二审期间，上诉人王桂花、贾彩霞、贾俊鹏申请证人贾某出庭作证，并提供了证人赵某的视频证言，证明贾世海在万荣县人民医院输液过程中死亡的事实。证人贾某与死者贾世海是邻居，贾世海出庭证明：其母亲当时在医院住院，碰见贾俊鹏带贾世海来医院看病，进行了检查和输液，其回家后没多长时间，贾俊鹏打电话说人不行了，从医院往家回的时候贾世海还输着液。赵某证明：2016年12月其住院期间听说贾世海也在住院就去看了，第二瓶液输上没多久贾世海的脸色变了，医生抢救后说人死了。万荣县人民医院质证认为，证人只能对自己亲身经历的事情作证，××不在了，这是传来证据，证明回村时候插着输液管，这是真实可靠的。对赵某的证明认为该证据形成的过程不合法，是上诉人单方录制的视频，不是实时的传输信息，无法对证人进行问询、核实，××人贾世海的死亡且证人本身患有××，从视频内容表达来看，和普通正常人表达确实有区别的，故证人证言均没有证明力。万荣县人民医院提供了四组证据，一是针对护理级别的问题提交了两份书证，××人李万花、张忠孝的病历记载；二是针对上诉人提出的时间记载不一致的问题，提供了杜立冬、牛青玉的病历记载；三是山西省卫生厅发布的护理工作制度和分级护理制度；四是关于出具医学死亡证明的要求。王桂花、贾彩霞、贾俊鹏质证认为，对护理级别，张忠孝的护理级别的改变没有时间的间隔，这种程度都可以是特级护理，根据医院描述贾世海当时已经是将死之人，为什么都不是特级护理，这证明贾世海当时的情况根本就不危机；关于时间的问题，首先是病历是否是真实的，其次用错误行为来证明自己错误是正确的，这不能证明他们时间上的错误是允许的；护理工作制度，贾世海入院当时并不危急。庭审中王桂花、贾彩霞、贾俊鹏对万荣县人民医院存在医疗过错未提供证据，认为本案是推断过错，认为在进行医院过错认定的情况下，应由相关的医学鉴定机构进行鉴定，鉴定的依据就是病历，而本案病历不客观，无法鉴定。本院二审查明的其他事实与一审一致。本院认为，本案系医疗损害责任纠纷，上诉人王桂花、贾彩霞、贾俊鹏作为原审原告，其起诉的理由是依据《侵权责任法》第五十八条第三项之规定，认为医疗机构伪造、篡改病历资料，请求医疗损害赔偿。本案二审争议的焦点为万荣县人民医院在患者贾世海的病历记录中是否构成伪造、篡改病历，是否应当承担赔偿责任。本院认为，伪造、篡改病历的目的是掩饰医疗过失、逃避责任，主要表现为事后添加内容、故意填写不真实的内容、故意省略重要的信息、编造日期、重写或改写病历、毁坏病历、病历有涂、擦、刮痕等，使他人对真实病情、治疗过程不能客观全面了解，足以影响实质性的判断，对分析判断治疗或对医疗事故的鉴定有误导作用。本案中，贾世海病历存在的主要问题是多处同一事项记录时间不符和死亡地点不符，但据此不足以说明万荣县人民医院对患者的病情记录、治疗行为存在实质性的伪造、篡改，上诉人二审提供的证人证言也不能证明医院存在伪造病历的情形，故上诉人王桂花、贾彩霞、贾俊鹏以伪造病历要求万荣县人民医院赔偿损失证据不足。但万荣县人民医院在贾世海的病历记录中存在瑕疵和不规范行为，该不规范行为××患者家属对被告所实施诊疗抢救行为是否尽职和正确性产生合理怀疑，给其生产生活和精神带来了一定的影响，一审判决万荣县人民医院对王桂花等的损失予以适当分担并无不当，但给付3万元明显过低，应适当增加给付金额，以5万元为宜。本案一审庭审后作出判决，因当事人申请调解推迟宣判，审判程序合法。综上，上诉人王桂花、贾彩霞、贾俊鹏主张万荣县人民医院在贾世海的病历记录中存在伪造、篡改病历的上诉理由本院不予支持，但万荣县人民医院应对其病历记录中的瑕疵和不规范承担相应责任。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项之规定，判决如下：维持万荣县人民法院（2017）晋0822民初523号民事判决书第二条；变更万荣县人民法院（2017）晋0822民初523号民事判决书第一条为：万荣县人民医院于本判决生效后十日内给付原告王桂花、贾彩霞、贾俊鹏50000元。如果未按本判决指定的期间履行金钱义务，应当依照《中国人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2845元，双方各负担1422.50元；二审案件受理费850元，由上诉人王桂花、贾彩霞、贾俊鹏负担300元，万荣县人民医院负担550元。本判决为终审判决。审判长  程丽珍审判员  毛松伟审判员  张山平二〇一八年六月八日书记员  张廷政