江苏省扬州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）苏10民终233号
上诉人（原审被告）：紫金财产保险股份有限公司扬州中心支公司，住所地江苏省扬州市邗江区文汇西路152号。
负责人：杨文泉。
委托诉讼代理人：刘平，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：张其科，男，1955年10月11日除生，汉族，住仪征市。
委托诉讼代理人：顾兴云，江苏润仪律师事务所律师。
委托诉讼代理人：顾兴文，江苏润仪律师事务所律师。
上诉人紫金财产保险股份有限公司扬州中心支公司(以下简称紫金财保公司)因与被上诉人张其科保险合同纠纷一案，不服江苏省仪征市人民法院（2017）苏1081民初3739号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年1月19日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。
紫金财保公司上诉请求：1、请求二审法院依法予以改判或发回重审。2、上诉费用由张其科承担。事实和理由：1、张其科在事故发生后未向我司报案，受伤后自行委托按照《职工工伤与职业病致残等级》标准鉴定伤残等级，该鉴定未通知第三方到场参与鉴定，对于鉴定程序有异议，同时该伤残鉴定标准也不符合保单合同约定，一审法院判决我司赔付，违反法律规定。2、张其科在一审中没有提供保单原件，一审法院在没有保单原件的情况下就按保单判决我司赔付医疗费，置明显事实不顾，违反法律规定。3、一审判决我司赔付鉴定费不符合保单约定内容，且该项鉴定是单方鉴定，鉴定过程不合法，一审未采纳我司重新鉴定申请，认定错误且违反法律规定。4、一审没有按保单约定的免赔额及赔付比例判决我司赔付医疗费金额。根据保单条款约定，应扣除非医保费用，参照社保网站的自费药库里的各项用药，自费比例正常在10%-30%之间，取最低数10%进行扣除，10%的非医保费用是是675.19元，1350.38-675.19=675.19，根据保单约定的免赔额100元赔付比例90%，即（675.19-100）×0.9，最终医疗费赔付金额应当是517.67元。
张其科答辩称：1、关于赔付比例，张其科事发时享有两份意外伤害保险，除了在紫金财保公司处依法存在保险合同外，在案外人中国太平洋人寿保险有限公司扬州中心公司依法享有保险合同，伤残保险限额为50万元，医疗保险的保险金为4万元，张其科产生的医疗费合计为6751.9元，张其科的医疗保险金限额为1万元，用6751.9元×五分之一＝1350.38元，因此一审法院判决紫金财保公司给付医疗保险金1350.38元有事实和法律依据。2、张其科在工作过程中发生意外伤害，依据相关法律规定，张其科享有工伤保险待遇，且张其科与用工单位保险待遇纠纷已通过仪征市劳动人事争议仲裁委员会调解处理，仲裁机构依法出具了仲裁调解书；保险合同并没有明确约定具体的鉴定标准，张其科依据工伤保险待遇标准，依照省法院的审理保险合同的有关规定，依法要求紫金财保公司按照最低一级的级别承担伤残保险金，具有事实和法律依据。3、紫金财保公司从未给过正式的保险条款，保险条款是从百度上搜索打印的。紫金财保公司应当提供相应的证据证明曾给过保险条款给投保人，尤其是针对上述事项已经对投保人做了明确的释明。即使紫金财保公司提供的保险条款内容客观存在，因没有向投保人或张其科依法进行告知释明，对投保人或张其科没有法律约束力。非医保用药比例也是紫金财保公司自行假设设定，没有事实依据。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
张其科向一审法院起诉请求：1、判令紫金财保公司给付张其科意外残疾保险金2万元、医疗保险金1350.38元及鉴定费242.86元；2、判令紫金财保公司承担本案的诉讼费。
一审法院认定事实：2014年9月4日，案外人扬州一建集团有限公司（原企业名称为江苏仪征一建建设工程有限公司）在紫金财保公司处投保了建筑工程团体人身意外伤害保险一份，保险期间为2014年9月5日至2016年5月4日，其中，人身意外伤害保额为每人20万元，附加人身意外伤害医疗保险额为每人1万元，工程地点、名称为红旗花苑E1区主体工程一标段1、2、10、13、14号楼工程施工。2015年10月31日下午，张其科在上述工地2号楼整理拆除安全网过程中，被2号楼高处坠落的木板砸中致伤。2015年11月1日，经仪征市人民医院临床诊断：左侧第10肋骨骨折，双侧胸腔积液；医疗费合计6751.9元。2016年6月9日，经仪征市劳动人事仲裁委员会仲裁调解解决，明确案外人扬州一建集团有限公司给予张其科工伤待遇赔偿。2017年3月26日，张其科的伤情经仪征市人民医院司法鉴定所鉴定意见书认定，按《职工工伤与职业病致残等级》标准，左侧第10肋骨骨折，构成十级伤残，鉴定费为850元。2017年7月4日，张其科因该起意外伤害获得了案外人中国太平洋人寿保险有限公司扬州中心公司在其限额比例范围内(投保团体意外伤害保险、医疗保险及保险金额分别为50万元、4万元)的保险赔偿。
一审法院认为，依法成立的保险合同，自成立时生效，保险人应当按照约定承担保险责任。张其科受伤后，已向其他保险公司报案并经劳动部门、一审法院进行相关工伤待遇、残疾及医疗费的处理，故其受伤事实、医疗费用金额属于本案合同保险赔偿范围应予认定。在现行保险业服务工作中，张其科、紫金财保公司双方约定理赔残疾给付标准是按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。因职工劳动工伤事故致残，是相关职能部门依据《职工工伤与职业病致残等级》标准评定伤残级别的，由于该伤残鉴定表分为十级，且前七级标准与《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》也不完全对应，张其科、紫金财保公司双方为八级至十级伤残的不对应而发生争执显然难以避免。鉴于中国保监会对此要求做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。因此，对张其科、紫金财保公司双方的保险合同应予尊重并作适当变通，根据有关精神，紫金财保公司应当按照合同约定中的七级残疾标准赔付，给付比例为10%。综上所述，张其科要求紫金财保公司赔付保残疾保险金2万元（20万*10%）、医疗保险金1350.38元（6751.9元*1/5）及鉴定费242.86元(850元*20/70万元)的诉讼请求合法有理，故予以支持。对紫金财保公司以张其科未及时向其报案、未按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》评残定级等为由提出不应向张其科承担保险赔偿金责任的辩解意见，因缺乏事实和法律根据，故不予采信。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十四条、第三十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：紫金财产保险股份有限公司扬州中心支公司于判决生效之日起10日内赔付张其科残疾、医疗保险金及鉴定费合计21593.24元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费334元，依法减半收取167元，由紫金财产保险股份有限公司扬州中心支公司负担，此款张其科已垫付，由紫金财保公司于判决生效之日起10日内给付张其科。
本院二审期间，上诉人紫金财保公司提供了下列证据：
南京康宁司法鉴定中心《法医临床司法鉴定意见书》、江苏省仪征市人民法院（2017）苏1081民初162号《民事调解书》。
本院组织当事人进行了证据交换和质证。张其科对上述证据经质证认为：黄金梅一案案由与本案案由不同，适用不同的鉴定标准，也说明保险合同对鉴定标准没有明确约定，张其科依据具体的法律事实、案件性质依法鉴定，有事实和法律依据。
本院经审理查明，原审法院认定基本事实无误，本院依法予以确认。
另查明：2014年9月4日，江苏仪征一建建设工程有限公司作为投保人的《建筑工程团体人身意外伤害保险投保单》，在“投保人声明”栏，载明：贵公司已向我方提交了保险条款并详细说明了条款内容，特别是保险条款中及相关产品说明书中关于免除保险人责任、投保人及被保险人义务部分作了明确说明，我方已完全知悉其含义，自愿投保并愿意遵守保险条款及特别约定。江苏仪征一建建设工程有限公司在该栏内加盖了公章。
《紫金财产保险股份有限公司附加团体意外伤害医疗保险条款》第五条约定：在本附加保险合同期间内，保险人承担下列保险责任：被保险人因遭受意外伤害并在保险人指定或认可医院治疗，保险人对被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十日以内所支出的合理医疗费用，在扣除一百元后按百分之九十给付意外医疗保险金。……第六条第一款约定：存在下列情况之一，导致被保险人医疗费用支出的，保险人不承担保险金给付责任：（十）当地社会医疗保险管理部门规定的自费医疗费用；……
本案二审的争议焦点是：1、本案的医疗保险金、残疾保险金应当如何计算；2、紫金财保公司应否承担鉴定费用242.86元。
本院认为：1、张其科在一审中虽然没有提供保单原件，但其提供了加盖“仪征市人民法院档案材料复印、摘录专用章”投保单及保险费发票的复印件，紫金财保公司也没有对保单的真实性提出异议，一审法院依照保单内容进行判决，并无违法之处。2、张其科在事故发生后没有向紫金财保公司报案，但其提供的江苏省仪征市劳动争议仲裁委员会仪劳人仲案字〔2017〕第307号《仲裁调解书》、江苏省仪征市人民法院（2017）苏1081民初2246号《民事调解书》等证据能够证明张其科发生了保险合同约定的事故。3、仪征市人民医院司法鉴定所根据江苏润仪律师事务所委托，按照《职工工伤与职业病致残等级》标准鉴定张其科构成十级伤残。涉案保险条款所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，系保险人制定的对被保险人如何进行赔偿的计算依据，而不是对被保险人评定伤残等级的标准。一审法院根据司法鉴定机构按照《职工工伤与职业病致残等级》标准所评定的十级伤残的伤残等级，结合涉案保险条款所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所确定的计算标准，按照保险合同中制定的七级残疾标准赔付，合法正当。4、扬州一建集团有限公司在涉案《建筑工程团体人身意外伤害保险投保单》的“投保人声明”栏加盖了公章，应认定投保人知道保险条款的内容，对保险条款中及相关产品说明书中关于免除保险人责任、投保人及被保险人义务部分的内容做了明确说明。《紫金财产保险股份有限公司附加团体意外伤害医疗保险条款》第五条约定：被保险人因遭受意外伤害并在保险人指定或认可医院治疗，保险人对被保险人自意外伤害事故发生之日起一百八十日以内所支出的合理医疗费用，在扣除一百元后按百分之九十给付意外医疗保险金。上述条款应对被保险人发生法律效力。故紫金财保公司赔付张其科医疗保险金应为（6751.9元×1/5－100）×90%，为1125.34元。紫金财保公司认为应当依据保险条款的约定扣除非医保费用，但未能提供证据证明非医保费用的数额，其提出参照社保网站自费医疗费用比例、取最低数10%进行扣除，没有事实依据，本院不予采纳。5、《中华人民共和国保险法》第六十四条规定：“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。”一审判决鉴定费用242.86元由紫金财保公司承担，具有事实和法律依据。
综上，紫金财保公司的上诉理由部分成立，本院依法予以改判。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销江苏省仪征市人民法院（2017）苏1081民初3739号民事判决；
二、紫金财产保险股份有限公司扬州中心支公司于本判决生效之日起十日内赔付张其科残疾、医疗保险金及鉴定费合计21368.2元；
三、驳回张其科的其他诉讼请求。
一审案件受理费167元，二审案件受理费334元，由紫金财产保险股份有限公司扬州中心支公司负担496元，由张其科负担5元，（一、二审案件受理费分别由张其科、紫金财产保险股份有限公司扬州中心支公司预交，此款由紫金财产保险股份有限公司扬州中心支公司于本判决生效之日起十日内直接支付给张其科162元）。
本判决为终审判决。
审 判 长 李春蓉
审 判 员 邓 华
审 判 员 王 晗
二〇一八年三月二十三日
法官助理 夏 磊
书 记 员 王 薇