山东省枣庄市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）枣民四商终字第53号
上诉人（原审被告）：中华联合财产保险股份有限公司枣庄中心支公司。
负责人：陈克广，总经理。
委托代理人：袁明珠，1983年12月24日出生，汉族，该公司员工，（特别授权代理）。
被上诉人（原审原告）：徐莉莉，女，1995年9月20日出生，汉族。
委托代理人：魏慎伟，滕州善南法律服务所法律工作者。
上诉人中华联合财产保险股份有限公司枣庄中心支公司（以下简称中华联合财险枣庄支公司）因与被上诉人徐莉莉保险合同纠纷一案，不服山东省滕州市人民法院（2012）滕商初字第839号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审法院审理查明，原告持有被告发行的面值为100元的《祥安卡》卡单，并已按照该卡背面提示在有效期内通过拨打被告客服专线的方式将《祥安卡》激活，原、被告间存在个人人身意外伤害保险及该保险附加意外伤害医疗保险合同关系，该保险的保险期间为自原告将《祥安卡》激活后次日零时起一年内，个人人身意外伤害保险保险金额为48000元、附加意外伤害医疗保险保险金额为12000元。保险期间内，原告因意外摔伤伤及上前牙，于2010年11月7日在滕州市中心人民医院治疗，被诊断为左上牙外伤性缺失并于2011年3月11日住院1天进行烤瓷牙修复，共支出医疗费3701.9元。后原告以向被告索赔未果为由，诉来法院请求判令被告支付医疗费、后续治疗费等各项损失33621.9元。一审庭审中，被告提交《祥安卡使用说明书》一份，内记载有《投保须知》、使用祥安卡的《重要提示》、《个人人身意外伤害保险条款》、《个人人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》等内容，证明原告的诉讼请求属于被告的保险责任免除事项，被告不承担保险责任，并称该份说明书已在原告投保时连同《祥安卡》一起交给原告。原告则称从未收到过被告交付的说明书，被告也从未将保险条款向原告进行过说明，因此保险条款对其不具有约束力。
另查明，《个人人身意外伤害保险条款》第五条约定：在保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内因遭受意外伤害事故导致身故、残疾或烧烫伤的，保险人依照约定给付保险金，各项保险金之和不超过保险金额。《个人人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》第三条约定：在保险期间内，被保险人因遭受主险合同约定的意外伤害事故而进行治疗，保险人按约定对被保险人支出的必须且合理的医疗费用进行补偿，其中第（一）款约定：被保险人在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构所支出、符合当地社会基本医疗保险机构规定可报销的医疗费用，保险人在每次事故扣除100元免赔额后，按80%的比例进行补偿；责任免除部分第五条第（二）款约定：被保险人用于矫形、洁齿、洗牙、整容、美容手术、治疗或修复、安装及购买残疾用具的费用，保险人不承担给付保险金责任。该条款的字体大小、颜色与其他条款无异。
还查明，山东金剑司法鉴定中心出具的鲁金司法鉴定中心（2012）临鉴字第1576号法医临床司法鉴定意见书，鉴定原告左上牙烤瓷牙修复费用需1300元-1500元／颗，每4-6年更换一次。原告支出鉴定费800元。上述事实，有当事人陈述、《祥安卡》、《祥安卡使用说明书》、门诊病历、诊断证明、门诊收费票据、住院收费票据、鉴定意见书及庭审笔录等在卷为凭。
原审法院认为，原、被告间的个人人身意外伤害保险及该保险附加意外伤害医疗保险合同有效。保险期间内，原告在约定的保险期间及保险区域内发生意外事故，致使其牙齿左上牙外伤性缺失，因该事故结果未达到被告承保的个人人身意外伤害险保险约定给付保险金条件，故原告由此支出的医疗费用等损失不属于该保险责任范围，但属于该险种的附加意外伤害医疗保险的保险责任范围，被告应当在该附加险责任限额内承担赔偿责任。原告此次事故的损失为：受伤后支出医疗费3701.9元，后续治疗费按1400元／颗、每五年更换一次并结合山东省人均寿命为75岁计算，鉴定费800元。但以上损失数额已超出被告承保附加意外伤害医疗保险的责任限额，被告应当以该险种的责任限额12000元为限向原告支付保险赔偿金。综上，原告请求被告支付12000元保险赔偿金的诉讼请求，证据充分、理由正当，法院予以支持，对其超出12000元部分的诉讼请求，因无合同依据，法院不予支持。被告辩称，原告的损失按合同条款约定属于保险责任免除事项，保险人不承担保险责任，且即使保险人应当向原告进行补偿，也应当依照合同条款约定，扣除相应比例后再进行补偿的意见。法院认为，被告辩称意见所对应的保险合同条款实质上减轻或免除了被告对于保险责任范围内由保险事故造成损失的赔偿责任，属免除保险人责任的条款，但因被告未能向法院提供合法有效的证据证明其在订立合同时已就上述条款向投保人进行了提示并就条款内容作出明确说明，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定该条款不产生效力，故法院对被告上述意见不予采信。被告辩称后续治疗费应当以20年计算的意见，于法无据，法院不予采信。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条之规定，判决：一、被告中华联合财产保险股份有限公司枣庄中心支公司支付原告徐莉莉保险赔偿金12000元，于判决生效后五日内履行完毕；二、驳回原告徐莉莉的其他诉讼请求。如未按判决指定的期间履行给付金钱义务，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费640元，被告负担100元，原告负担540元。
上诉人中华联合财险枣庄支公司不服原判上诉称，一、原审法院不认可保险条款的约定，判决上诉人承担保险赔偿金12000元是错误的。原审时我方提交的祥安卡使用说明书，内容明确记载投保需知、使用的重要提示，个人人身意外伤害保险条款和个人人身体意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款，这些证据证明了上诉人已就投保注意事项及保险条款约定特别是免责条款等内容详细、明确地告知了被上诉人。而被上诉人一审中未能举证证明其未收到使用说明书，在被上诉人举证不能的情况下，原审法院也未进一步查明事实，认定保险条款无效是错误的。二、根据原审法院查实，该保险合同系被上诉人通过拔打客服专线电话方式激活的，根据该保险合同的网上签订程序提示，被上诉人在网签前，已明知并理解合同约定的内容，原审法院在未查清事实情况下，主观认定上诉人就免责条款未向被上诉人进行明确说明义务是错误的；三、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十六条之规定，结合侵权人应予赔偿的残疾器具费中的“残疾”文义解释及公众理解，安装义齿的费用性质应为残疾辅助器具费，根据城镇职工医疗保险的规定，镶牙、补牙费用属于员工的自费美容项目，因此上诉人不承担被上诉人更换烤瓷牙的费用。四、原审法院认定《个人人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险条款》第三条关于保险责任约定合法有效。根据此条款约定，保险期满次日，即自2011年5月19日起，门诊治疗者超出15日、住院治疗者至出院之日超过90日的，上诉人不应负赔偿责任。请求二审法院作出公正判决。
被上诉人徐莉莉答辩称，一、对本案保险合同中的免责条款，上诉人未尽到提示和明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，该条款对上诉人不产生法律效力。二、我方起诉并未超过两年诉讼时效期间。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
本院经审理认定的事实与原审查明的事实一致，对于原审查明事实本院予以确认。
本院认为，根据上诉人中华联合财险枣庄支公司的上诉与被上诉人徐莉莉的答辩，本案争议焦点为：一、被上诉人徐莉莉投保时，上诉人中华联合财险枣庄支公司就本案保险合同免除、减轻责任条款是否履行了提示和明确说明义务；二、对被上诉人徐莉莉更换烤瓷牙的费用，上诉人中华联合财险枣庄支公司是否应承担赔偿责任。关于焦点一，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，上诉人中华联合财险枣庄支公司就本案保险合同中关于免除责任的条款，在被上诉人徐莉莉投保应对其作出提示和明确说明。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条的规定：保险人对其履行明确说明义务负举证责任。本案中上诉人中华联合财险枣庄支公司未能举证证明其就免责条款已向投保人徐莉莉尽到提示和明确说明义务，故免责条款不产生效力。因此上诉人中华联合财险枣庄支公司此项上诉理由不能成立，此项上诉主张本院不予支持。关于焦点二，本院认为，上诉人中华联合财险枣庄支公司主张不负赔偿责任所依据的合同内容属于免责条款，因其未尽明确说明义务，免责条款不产生效力，因此上诉人中华联合财险枣庄支公司对于被上诉人徐莉莉因意外伤害而支出的医疗费用应负赔偿责任。上诉人的此项上诉理由不能成立，上诉主张本院亦不予支持。综上，原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费640元，由上诉人中华联合财产保险股份有限公司枣庄中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 莹
审 判 员 杨丽娜
代理审判员 单 伟
二〇一三年六月十八日
书 记 员 孔文慧