辽宁省铁岭市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）辽12民终2092号上诉人（原审被告）：铁岭县中心医院，住所地铁岭市银州区南马路**号。法定代表人：李秀荣，该院院长。委托诉讼代理人：曹春龙，辽宁国制律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：杜鑫博，男，2014年1月31日生，汉族，住铁岭市银州区。法定代理人：杜述光（被上诉人父亲），1976年11月5日生，住址同上。委托诉讼代理人：王倩，辽宁守衡律师事务所律师。上诉人铁岭县中心医院因与被上诉人杜鑫博医疗损害责任纠纷一案，不服辽宁省铁岭县人民法院(2015)铁县民一初第00711号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年5月15日作出（2017）辽12民终589号民事裁定，裁定撤销原判发回重审。铁岭县人民法院重审后，于2017年10月17日作出（2017）辽1221民初898号民事判决，铁岭县中心医院不服，向本院提起上诉。本院于2017年12月20日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人铁岭县中心医院的委托诉讼代理人曹春龙、被上诉人杜鑫博的法定代理人杜述光、委托诉讼代理人王倩到庭参加诉讼。本案现已审理终结。铁岭县中心医院上诉请求：请求二审法院撤销原判依法改判，诉讼费由被上诉人承担。医护人员在医疗过程中不存在医疗过错，诊疗行为与损害后果之间不存在必然的因果关系，不应承担赔偿责任。一审法院分析没有根据，不应当否认鉴定结论。法官不是医疗人员，不应当推翻专家鉴定意见。鉴定程序合法，且鉴定所的主任法医师出庭接受了质询。被上诉人的脑部损伤引起的原因医疗专家说无法认定，一审法院认定有因果关系，没有依据。被上诉人杜鑫博辩称：原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉请求，维持原判。上诉人在诊疗过程中存在重大过错，应当承担完全责任，一审法院判决70％责任，已经是最大程度的参照了鉴定意见。上诉人在诊疗过程中延误治疗，在进行水压灌肠疗法的时候没有按照诊疗规程在可视的仪器下进行，对于风险没有告知，对于诊疗的方案没有让家属进行选择，更重要的是没有相应的病历记载，就以上几点上诉人就应当承担全部赔偿责任。鉴定意见是庭审证据当中的一种，法官可以进行相应的采信和判断，如果是单纯依照鉴定意见就没有必要通过审判的形式，就不是法官判案，而是鉴定机构进行判案。所以一审法院在尊重客观事实的基础之上部分采信鉴定意见的相应情况并无不妥。关于脑损伤部分一审法院在本院认为部分第七页论述的非常清楚，所以我方认为上诉人的上诉理由不能成立，请求法院维持原审判决，驳回上诉。杜鑫博向一审法院起诉请求：1、要求被告赔偿原告医疗费141219.96元、误工费6668.72元、护理费14206.92元、住院期间伙食补助费3100.00元、营养费3100.00元、交通费5846.50元、残疾赔偿金591768.00元、鉴定费12380.00元、护理依赖费用785220.00元、精神损害抚慰金150000.00元、复印费110.00元、到北京盛唐司法鉴定所鉴定及到北京四所医院门诊治疗期间的伙食费、住宿费854.00元，合计1714474.10元；2、案件受理费、鉴定人出庭接受质询的费用，由被告负担。事实和理由：2014年10月12日，原告因病到被告处就诊，当日上午未查出病因，下午原告再次到被告处就诊，确诊为肠套叠，并行水压灌肠手术，手术过程中造成原告肠穿孔休克，继而导致脓毒症及脓毒症性脑病。虽经中国医科大学附属�京医院抢救治疗，但原告现仍留有大脑无意识、眼盲、癫痫等后遗症。原告为治疗已经花费了25万余元医疗费用。原告的损害后果系因被告医疗过错，其应承担全部赔偿责任，故诉请法院要求被告赔偿各项损失共计1714474.10元。一审法院认定事实：2014年10月12日，原告因晨起进食哭闹不安至被告铁岭县中心医院就诊，行腹部彩超检查提示肠内积气，予以对症治疗。同日16时，原告阵发性哭闹，再次到被告处就诊，彩超扫查显示右上腹部有包块，初步诊断为肠套叠。后被告为原告行水压灌肠复位治疗，失败，原告出现呼吸困难，并呈进行性加重。原告父母自行乘坐出租车将原告紧急转运至中国医科大学附属盛京医院重症监护室诊治，经抢救20分钟后平稳，住院58天后于2014年12月9日好转出院。出院诊断为回结型肠套叠；肠穿孔；重度脓毒症；脓毒症性脑病；MODS�ARDS；肺炎；真菌感染；脓毒血症性休克。2015年1月6日，原告再次到中国医科大学附属盛京医院住院治疗4天，于2017年1月10日出院。出院诊断为脑病恢复期；继发性癫痫；左侧硬膜下出血；视觉障碍；肢体活动障碍；肺炎衣原体感染；病毒感染：艾柯病毒。在两次住院间隙及第二次出院后，原告又先后至中国医科大学附属盛京医院、铁岭市中心医院、中国人民解放军总医院、北京儿童医院、北大儿科医院、北京3**医院门诊治疗，至北京盛唐司法鉴定所鉴定，并多次在中国医科大学附属盛京医院实业公司大药房、沈阳三好大药房连锁有限公司三好店遵医嘱购药。原告在上述医院治疗、购药、鉴定期间共花费医疗费用140902.84元、交通费5428.00元、餐饮住宿费854.00元。经北京盛唐司法鉴定所鉴定，被告铁岭县中心医院在对原告杜鑫博的诊疗过程中存在一定的医疗过失，该过�与原告杜鑫博肠穿孔及因肠穿孔引发的相关并发症之间存在因果关系。经铁岭固仑司法鉴定所鉴定，原告双眼盲目5及，被评定为Ⅱ级残；右半结肠切除，被评定为Ⅸ级残；完全护理依赖。原告两次鉴定共支付鉴定费12380.00元。另查明，原告支出鉴定人出庭费用1000.00元。一审法院认为，本案争议焦点之一是被告铁岭县中心医院对原告杜鑫博的诊疗行为是否存在医疗差错及差错参与度。本案被告铁岭县中心医院对原告杜鑫博初步诊断肠套叠虽然无误，但未见其医务人员于灌肠治疗前对原告进行详细体格检查的记载（是否存在高度腹胀、有无肿物包块、有无腹膜刺激征及全身情况等），存在一定的过失；对于灌肠治疗方案的优缺点、相应风险以及出现相应风险后的治疗方案，被告铁岭县中心医院未详细向原告家属进行告知（特别是被告不具备手术治疗能力），其未尽到�应的告知义务，影响了原告家属对治疗方案的选择，亦存在一定的过失；更为主要的是被告作为专业医疗机构，其医务人员对腹胀、腹部有肿物包块是灌肠治疗的禁忌症这一医疗常识应当知晓、对院方不具备出现肠穿孔后的手术治疗能力亦应明知，在此情况下，被告医务人员仍实施灌肠治疗，进而出现肠穿孔，且在出现肠穿孔及并发症后，被告亦未及时将原告转入上级医院进行治疗，而是原告家属自行乘坐出租车前往中国医科大学附属盛京医院治疗。基于上述理由，本院认为，被告铁岭县中心医院医务人员在对原告杜鑫博的诊疗活动中存在过错，其应承担赔偿责任。原告杜鑫博诉请本院要求被告承担赔偿责任的诉讼请求于法有据，本院予以支持。结合本案事实和证据，本院认定被告铁岭县中心医院承担主要赔偿责任（70%）。本案争议焦点之二是原告杜鑫博脑部�伤与被告铁岭县中心医院的医疗过错是否存在因果关系。本院认为，其一，被告铁岭县中心医院门诊病志患者既往史一栏为空白，说明原告在患肠套叠之前没有脓毒症性脑病病史；其二，原告在患病期间虽有呕吐，但未出现因呕吐而窒息的症状，进而排除了因呕吐窒息导致缺氧性脑病发生的可能性；其三，脓毒症性脑病的病理生理及发病机制虽然存在争论，但并未否定因肠穿孔引发的可能性；其四，中国医科大学附属盛京医院诊疗行为是对原告因肠套叠在被告处治疗后的延续治疗，基于同一病症而作出的相应诊断。因此，本院认为，原告脑部损伤与被告的诊疗行为存在因果关系，原告因肠穿孔引起的相关并发症及于脓毒症性脑病、继发性癫痫、视觉障碍、肢体活动障碍等。本案争议焦点之三是赔偿项目和数额及赔偿依据和标准的认定。1、医疗费98631.99元（140902.84�×70%）。原告在中国医科大学附属盛京医院第二次住院期间的住院医疗费数额计算有误，该院出具的辽宁省医疗住院收费票据显示，本次住院共计花费7020.93元，而非原告所主张的9585.08元，本院予以纠正；2、误工费0元。原告杜鑫博出生于2014年1月31日，属无民事行为能力人，不存在误工问题。原告该项诉讼请求于法无据，本院不予支持；3、护理费4414.65元（101.72元/天×62天×70%）。原告诉请按照批发和零售业标准计算护理费没有证据支持，且其诉请赔偿数额系按居民服务、修理和其他服务业标准计算得出，本院予以照准；最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条第二款规定：……护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照护理人员人数。本案原告提交的住院病案及鉴定意见书中无护理人数的明确意见，其诉请重症监护按3人、一级护理按2人计算护理费的诉讼请求无事实和法律依据，本院不予支持；4、交通费3799.00元（5428.00元×70%）；5、住院期间伙食补助费2170元（50.00元/天×62天×70%）；6、营养费2170元（50.00元/天×62天×70%）；7、残疾赔偿金400902.88元（31126.00元×20年×92%×70%）。最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十五条第一款规定：残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算；第三十五条第二款规定：“上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一年度。本案原告父母自2006年起一直在城镇居住，并以城镇收入为主要生活来源，原告出生后亦与父母同住，故应按城镇居民�均可支配收入标准计算残疾赔偿金。被告关于应按农村居民人均纯收入标准计算残疾赔偿金的辩解不成立，本院不予支持；本案一审辩论终结时间为2016年11月8日，此时依据2015年有关统计数据确定的2016年度费用标准已经公布，应当按照该费用标准计算残疾赔偿金。原告诉请要求按照2017年度费用标准计算残疾赔偿金的诉讼请求没有法律依据，本院不予支持；8、鉴定费8666.00元（12380元×70%）；9、精神损害抚慰金100000.00元。最高人民法院《关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知》因与侵权责任法等法律规定相冲突而被最高人民法院2013年公布的《关于废止1997年7月1日至2011年12月31日期间发布司法解释和司法解释性质文件（第十批）的决定》废止，原告主张根据《医疗事故处理条例》第五十条的规定计算精神损害抚慰金缺乏依据，�院不予支持。本院依据案件事实和原告残疾程度，酌定为100000.00元；10、完全护理依赖费用519778.00元（37127.00元×20年×70%）；11、住宿、餐饮费597.80元（854.00元×70%）；12、复印费77.00元（110.00元×70%）。上述款项合计1141207.32元。综上所述，为保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条规定，判决如下：一、被告铁岭县中心医院于本判决生效后十日内赔偿原告杜鑫博医疗费、护理费、交通费、住院期间伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、鉴定费、精神损害抚慰金、完全护理依赖费、住宿、餐饮费、复印费等合计1141207.32元；二、驳回原告杜鑫博的其他诉讼请求。本院二审期间，双方均未提供新证据，一审认定事实属实。本院认为：本案上诉人铁岭县中心医院在对杜鑫博进行治疗过程中，存在病历记载不全、未尽到告知义务等情形。尤其在明知出现肠穿孔后没有后续的手术能力时，既没有对家属进行告知（灌肠治疗方案的优缺点、相应风险以及出现相应风险后的治疗方案，特别是上诉人不具备手术治疗能力），也没有在实施水压灌肠疗法之前，对杜鑫博进行详细体格检查，排除水压灌肠疗法禁忌症（是否存在高度腹胀、有无肿物包块、有无腹膜刺激征及全身情况等），上诉人的医疗过失较大。北京盛唐司法鉴定所作出的鉴定结论是针对上诉人的诊疗行为作出，没有考虑患者出现紧急情况时医院应承�的义务。杜鑫博在上诉人治疗后已经出现呼吸困难等情况，上诉人应采取急救措施，用救护车转入上级医院治疗，其没有采取措施错失合理治疗的时间而延误治疗，上诉人也亦应对此承担一定的责任。从以上情形综合分析，可以认定上诉人医务人员在对杜鑫博的诊疗活动中过错较大，且造成的损害后果严重，应承担主要责任，原审判决认定上诉人承担70%的赔偿责任，并无不当，应予维持。综上所述，原审判决事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费19,326元，由上诉人铁岭县中心医院负担。本判决为终审判决。审判长 陈 晶审判员 刘 飞审判员 董瑞华二〇一八年三月十三日书记员 于 浩