江苏省南京市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2018）苏01民终1799号
上诉人（原审原告）：彭家美，女，1956年9月9日出生，汉族，住南京市浦口区，现住南京市鼓楼区。
被上诉人（原审被告）：江苏省人民医院，住所地南京市广州路***号。
法定代表人：唐金海，该医院院长。
委托诉讼代理人：严森，男，该医院医生。
委托诉讼代理人：张伟，江苏高的律师事务所律师。
上诉人彭家美因与被上诉人江苏省人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服南京市鼓楼区人民法院（2017）苏0106民初6728号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年2月6日立案后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人彭家美、被上诉人江苏省人民医院的委托诉讼代理人严森、张伟到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
彭家美上诉请求：撤销一审判决，依法改判支持上诉人的诉讼请求；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、本案所做医疗损害鉴定程序违法，依据不足。1.法院送达的鉴定材料缺乏真实性。法院移送鉴定机构的起诉状、质证笔录仅为6页，且未进行质证；被上诉人提供的影像学资料U盘以及病历等资料未进行质证。2.对于鉴定内容第一项，即医方于2017年5月8日在患者牙龈上注射药物是否是必兰，鉴定结论判定所使用的是麻醉药必兰，该认定缺乏依据。2017年5月8日的治疗没有处方、没有收费、没有根管治疗，不能证明被上诉人所用药物是麻醉药。3.关于鉴定争议要点第二项，即医方诊疗过错导致根管做通，本案鉴定时根本没有对根管做通问题进行探讨。鉴定人员无视上诉人提供的2016年11月2日、2017年6月12日两张牙片，错误认定近中根根充糊剂略超填。2017年5月2日、6月2日两张牙片显示17牙根没有小叉根，6月12日根管治疗后牙片显示出现小叉根，一直叉到第18牙，证明是被上诉人的治疗行为所导致。4.根管治疗中被上诉人存在乱用药行为，每天病历不记录、不开处方、不收费。二、患者身体因医疗机构的过错行为受到伤害，造成身体上和精神上的痛苦，虽经鉴定不构成医疗事故，但医疗机构应当对其过错行为给上诉人造成的损害后果承担赔偿责任。
江苏省人民医院辩称，1.本案的诊疗事实清晰，且经过一审法院委托南京医学会进行医疗损害鉴定。南京医学会作出的医疗损害鉴定程序合法，不存在违规之处。鉴定结论认定了被上诉人在病历书写及使用局麻药物的处方管理上存在着不规范，但未由此导致患者不良后果。2.患者所述的相关症状目前没有确凿的证据能够证实与被上诉人的诊疗行为存在关联，且南京医学会的鉴定报告也明确被上诉人的诊疗行为未导致患者不良后果，根据侵权责任法的规定，被上诉人不应当对上诉人所述的不良后果承担责任。3.一审判决被上诉人承担2000元的精神损害抚慰金，考虑到我院的诊疗行为存在一定的不规范，所以我院虽持保留意见，但未就此提出上诉。综上，一审法院认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院驳回上诉，维持原判。
彭家美向一审法院起诉请求：1.判令江苏省人民医院赔偿医疗费4494.96元、精神损害抚慰金5000元、营养费5400元、鉴定费1700元；2.判令江苏省人民医院承担本案诉讼费用。
一审法院认定事实：彭家美于2016年10月27日在江苏省口腔医院试行根管治疗，予根管冲洗、封药，约2016年11月4日下午复诊。2016年11月2日，彭家美至江苏省人民医院河西分院口腔科门诊就诊，继前完成根管治疗，2016年11月15日行冠修复。2017年5月8日，彭家美因“求治右上后牙食物嵌塞”再次就诊，查17、18牙间食物嵌塞，X片提示17深龋，18曾行牙髓治疗，诊断：17慢性牙髓炎、18残冠；予17局麻下开髓、放失活剂、氧化锌暂封处理，嘱一周复诊。彭家美后在外院治疗，具体过程不详。2017年6月2日，彭家美至江苏省人民医院门诊复诊，诊断：17慢性根尖周炎，予17撤除补物、开放引流。2017年6月5日行根管预备、根管消毒，2017年6月12日完成根管充填，并摄片复查。2017年6月19日彭家美复诊，行17牙体预备，取印模，予临时冠保护。
另查，江苏省人民医院在2017年5月8日对彭家美使用局麻药物，2017年6月12日补开药物处方后彭家美予以缴费。
就治疗过程中江苏省人民医院提供的药物及耗材成分及质量，江苏省人民医院提供相关资格证及使用说明予以证明，彭家美对江苏省人民医院提供证据的真实性、合法性、关联性均不予认可，彭家美申请就2017年6月19日使用的临时粘合剂的成分和质量及2016年11月15日义齿质量问题进行鉴定，经法院咨询鉴定机构，彭家美申请鉴定的材料系使用过或已经成型的材料，鉴定机构回复无法进行鉴定，法院�向彭家美释明，彭家美就此表示异议。法院对此分析认定如下：彭家美主张江苏省人民医院使用的临时粘合剂及义齿存在质量问题对其身体造成损害，在无法鉴定的情况下，彭家美未能提供其他证据足以支持该观点，法院不予确认。
审理中，经彭家美申请，法院委托南京医学会就江苏省人民医院的诊疗行为有无过错及因果关系、原因力大小进行医疗损害鉴定，南京医学会鉴定书中分析意见认为：根据所提供的病历资料及现场调查分析，患者曾于2016年11月2日进行了36牙根管治疗，治疗前牙片提示慢性根尖周炎，治疗指征明确，因牙髓已坏死，无需局麻下操作；当日治疗后牙片提示近中根根充糊剂略超填，对治疗效果无影响。2017年6月12日复诊，牙片提示36牙近中根、远中根根尖及根分叉阴影消失，根管充填到位，达到了根管治疗较�效果。患者2017年5月8日就诊，诉17、18牙食物嵌塞，牙片提示17深龋，考虑17慢性牙髓炎，有根管治疗指征，予局麻下开髓、放失活剂、氧化锌暂封，符合根管治疗操作常规，此时仅为根管治疗的第一阶段，需及时后续治疗，医方嘱“一周复诊”符合诊疗常规。患者未遵嘱复诊，且在外院进行了充填治疗，6月2日再次就诊时病情已发生变化，出现17牙慢性根尖周炎，医方予撤除充填物、开放引流，6月5日行根管预备、根管消毒，6月12日行根管充填，完成根管治疗。6月12日牙片提示17牙根管充填到位，无髓底穿通的依据。6月19日复诊时，医方完成17牙体预备、取印模、临时冠修复，符合诊疗常规。根据所提供的资料，医方在诊疗过程中所使用的牙科材料，均为临床常规使用材料。患者主观不适较多，但无损害后果的客观依据。医方在诊疗过程中门�病历记录简单，存在不规范之处，5月8日使用局麻药物时，不符合处方管理相关规定，且药物种类记录不详，亦有不规范之处，但未由此导致患者不良后果。鉴定意见：医方存在不规范之处，但无导致患者损害后果的依据。
经法院组织质证，彭家美对南京医学会鉴定意见书有异议，其认为：1.对鉴定过程有异议，医学会有违规行为，违反鉴定实施细则及医疗纠纷处理条例，听证会没有公布专家姓名、专业、技术职称等，彭家美不清楚到会的是否是其抽取的专家人员；2.经法院质证的材料没有在听证会上确认，造成提交的鉴定材料与彭家美提交的不符，没有得到及时纠正，江苏省人民医院提交的U盘内容彭家美没有看到，即使U盘内容与江苏省人民医院提交的影像片一致，也应当在鉴定前提供给彭家美质证；3.双方在鉴定中背对背陈述�争议要点没有充分调查，不清楚对方观点是否属实；4.医疗损害鉴定书没有专家签署姓名及职称，按条例条款规定鉴定报告应当有专家签名，但是彭家美拿到的报告没有专家签名，根据规定需要当场进行核实；5.彭家美对诊治概要的诊治过程无异议，但对江苏省人民医院用药的合理性提出异议，鉴定报告中没有提到这个问题，按规则应当对医生治疗过程用药的合理性、合法性进行分析，专家应当按《麻醉药品管理条例及精神药品管理条例》内容来判断；6.对2017年6月12日中根尖阴影消失不认可，5月8日的片子鉴定报告认定系慢性牙髓炎，后又称系根尖周炎，彭家美认为并非根尖周炎。彭家美的17、18牙没有小叉根，后来出现小叉根，一直叉到第18牙，江苏省人民医院使用的药物对彭家美身体有伤害。另，彭家美认为美容义齿是多余的。综上，彭家美不认可鉴定报告分析说明的内容，申请重新鉴定。江苏省人民医院对鉴定意见书无异议，不同意彭家美的重新鉴定申请。
对于彭家美提出的异议，法院评判如下：1.关于鉴定程序，根据鉴定报告对于鉴定过程的说明，本次鉴定会专家由南京医学会组织医患双方随机抽取，随机抽取前与医患双方协商确定本次专家鉴定组的构成和人数，其中口腔科2名、法医1名，随机抽取后，医学会在医患双方当事人在场的情况下，对抽取的专家鉴定组成人员名单、代码单及回避名单进行了签字、封存，故本次鉴定组成人员合法，鉴定程序亦合法。2.关于U盘中的材料，经法院确认，系在鉴定前经双方当事人质证所确认的医方提供的牙片影像版。3.对于医方的用药，鉴定专家已经作出评定，即医方使用了局麻药物，但是不符合处方管理规定，且药物种类记录不详，门诊病历记�简单，存在不规范之处。4.关于彭家美病情的评判及取印模、临时冠修复是否符合诊疗常规，鉴定专家亦在鉴定报告中予以明确，彭家美凭自己主观判断并不能确认专家认定有误。综上，法院对彭家美要求重新鉴定的申请不予准许。彭家美对鉴定结论虽不认可，但未能提交足以反驳鉴定意见的相反证据，故法院对南京医学会的鉴定意见予以采信。
一审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗损害侵权责任的构成要件为：诊疗行为、损害后果、行为与后果之间的因果关系、过错。本案中，彭家美应对江苏省人民医院在诊疗过程中存在过错、过错与患者损害后果之间存在因果关系承担举证责任。根据南京医学会的鉴定意见，医方存在不规范之处，但无导致患者损害后果的依据。故对于彭家美主张江苏省人民医院赔偿其医疗费、营养费的主张，法院不予支持。
彭家美另主张精神损害抚慰金5000元，法院认为，南京医学会的鉴定报告明确指出：江苏省人民医院门诊病历记录简单，存在不规范之处；在2017年5月8日使用局麻药物时，不符合处方管理相关规定，且药物种类记录不详，亦有不规范之处。因此可以认定江苏省人民医院在对彭家美治疗的过程中，对于何时应使用局麻药物、使用了何种局麻药物、使用局麻药物未及时开具处方的原因，未与彭家美进行充分沟通与告知，对其知情权有一定的影响，故法院酌定江苏省人民医院赔偿彭家美精神损害抚慰金2000元。
一审判决：一、江苏省人民医院于判决生效之日起十日内一次性支付彭家美精神损害抚慰金2000元；二、驳回彭家美的其他诉讼请求。
本院经审理查明，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
二审庭审中，被上诉人当庭出示2017年5月8日的患者病历，该病历记载：求治右上后牙食物嵌塞，X片提示17深龋，18层行牙髓治疗，诊断：17慢性牙髓炎，18残冠；予17局麻下去腐开髓，放失活剂，氧化锌暂封处理，嘱一周复诊。对此，上诉人认为，2017年5月8日，医生给自己打了一针，但不能确认是否使用麻药，病历上没有记载药品名称、没有收费、没有处方。6月12日的缴费单显示购买的麻醉药品为必兰，上诉人从药房拿到该药品后交给了治疗的科室，并没有对患者使用。被上诉人陈述，5月8日对患者使用了麻醉药必兰，这是科室预先从药房领取的储备药，根据患者的情况先行使用。6月12日患者缴费从药房领取麻醉药后，又还给了科室。医院在用药管理上的确存在不规范之处，此后医院已进行改进和完善。
关于损害结果，上诉人彭家美陈述，2017年5月8日在被上诉人处治疗后，临走时医生提示晚上回家会不舒服。当时药物打在了右半边脸部，右半边脸反应很大，眼睛出血，身子发麻；十个手指头也都麻，肌肉酸痛，四肢没有力气；脸肿、半身麻；晚上在家浑身滚烫，夜不能寐。患者在5月8日晚上又到一家私人诊所进行开放治疗。对于其陈述的身体不适情形，彭家美没有到相关医疗机构进行检查治疗，也没有提供其他证据予以证明。
经查阅一审卷宗，查明：2017年11月13日，南京医学会出具医疗损害鉴定书，并附分析说明及鉴定意见。分析说明载明：患者主观不适较多，但无损害后果的客观依据。医方在诊疗过程中门诊病历记录简单，存在不规范之处，5月8日使用局麻药物时，不符合处方管理相关规定，且药物种类记录不详，亦有不规范之处，但未由此导致患者不良后果。鉴定意见为：医方存在不规范之处，但无导致患者损害后果的依据。在鉴定分析说明及鉴定意见页，加盖了南京医学会医疗损害鉴定专用章，并由三名专家组成员分别签署姓名、专业和技术职称。
在2017年12月12日的一审庭审中，法庭就医院在鉴定过程中提交U盘的情形进行了说明，并当庭组织双方质证，由双方当事人确认该U盘内容是否系鉴定前移交质证的影像片资料，上诉人拒绝查看U盘内容。二审中，合议庭再次组织双方当事人查看U盘内容并确认该U盘内容是否系鉴定前移交质证的牙片影像片电子版，上诉人仍拒绝查看该U盘内容。经法庭确认，U盘内容系九张牙片的�子版合集。
上述事实，有当事人提供的病历、医疗损害鉴定书、门诊收费票据等证据及当事人陈述予以证明。
本案二审的争议焦点为：1.本案医疗损害鉴定书效力如何认定；2.被上诉人江苏省人民医院是否应对上诉人承担赔偿责任。
关于争议焦点一，本院认为，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。本案所涉医疗损害鉴定是由人民法院�托南京医学会组织医患双方随机抽取鉴定专家进行的。上诉人认为，法院移交鉴定机构的起诉状、质证笔录不齐全，未对医方提供的U盘以及患者病历资料组织质证，鉴定违反法定程序。合议庭经审理认为，起诉状、质证笔录均为诉讼过程中形成的文件，不属于未经质证的病历资料或其他客观证据，可由法院根据鉴定需要直接移送给鉴定机构；关于医方提供的U盘，一、二审庭审中法庭均组织双方当事人对该U盘内容进行质证和审核，但上诉人均拒绝查看U盘内容。经法庭确认，U盘内容系上诉人九张牙片的电子版合集；关于病历资料，该证据系由患者提交，不需再行让患者进行质证。据此，上诉人认为本案鉴定程序严重违法依据不足，本院对上诉人的该上诉意见不予采纳。本案医疗损害鉴定机构和鉴定人员具备相关鉴定资格，鉴定结论具有相应依据，上诉人也未提供证�证明该鉴定结论存在不能作为证据使用的其他情形，一审法院对本案所涉鉴定结论的效力予以认定妥当。
关于争议焦点二，本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。据此，医疗机构承担赔偿责任的构成要件为：患者在诊疗活动中发生损害后果，医疗机构及其医务人员在诊疗行为中存在过错，诊疗行为中的过错与损害后果存在因果关系。本案中，上诉人因牙部疾病多次就医并接受诊疗，其所患疾病本身以及对疾病的诊疗行为均可能带来身体的不适。上诉人认为其在接受治疗后存在疼痛、麻木等损害后果，但其仅有口述的主观感受，未到医疗机构进行诊疗检查并确认其损害结果，也未提供其他证据予以证明。在南京医学会�具的医疗损害鉴定结论中，也认定患者主观不适较多，但无损害后果的客观依据。关于医方的过错，根据医疗损害鉴定报告、5月8日的患者病历记录、6月12日缴费清单及双方当事人关于5月8日治疗情形的陈述，可以认定医方于5月8日对患者实施了麻醉治疗。医方的诊疗行为虽符合常规，但其在诊疗过程中门诊病历记录简单；使用局麻药物不符合处方管理相关规定，且药物种类记录不详，也有不规范之处。医疗损害鉴定结论对此也予以认定，但同时认为，医方未由此导致患者不良后果。据此，医方虽在诊疗行为中存在不规范情形，但未导致患者的不良后果。一审认定被上诉人对于患者的医疗费、营养费不承担赔偿责任妥当。关于精神损害抚慰金，医方的诊疗行为虽未造成损害后果，但在处方管理、病历记录及与患者沟通均存在不规范之处，客观上给患者造成一定程度的精神痛苦，一审据此认定医方赔偿患者精神损害抚慰金2000元并无不当，医方对此也未提出上诉，本院予以确认。
综上所述，彭家美的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费400元，由上诉人彭家美负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 贡永红
审 判 员 李明伟
审 判 员 赵珺珉
二〇一八年四月二十五日
法官助理 王 千
书 记 员 任 敬