山东省莱阳市人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁0682民初4528号原告：李文师，男，1966年4月2日出生，汉族，住莱阳市。委托诉讼代理人：徐志波，山东元德律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司莱阳支公司。住所地：莱阳市五龙南路**号。负责人：张建芳，经理。委托诉讼代理人：孙良斌、冯珍珍，山东君孚律师事务所律师。原告李文师与被告中国平安财产保险股份有限公司莱阳�公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原、被告委托诉讼代理人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告李文师向本院提出诉讼请求：1、判令被告向原告支付保险理赔款150025.39元；2、诉讼费由被告承担。事实及理由：2014年11月28日，莱阳市富邦建筑有限公司为宏伟.御龙湾B区2标段22-31号楼及地下库的工程施工人员投保平安建筑工程团体意外伤害保险。保险责任为：意外身故和残疾、意外伤害医疗。保险期间内2015年7月13日下午3点半，原告在工程施工中被铁网刺伤左眼，住院治疗23天，花费12777.39元。因原告与被告就理赔事宜协商未果，故诉至法院。被告中国平安财产保险股份有限公司莱阳支公司辩称：原告未提供建筑安全主管部门出具的与确认保�事故的性质、原因等有关的证明，导致事故的真实性无法核实，我方不予理赔；不认可原告单方委托的伤残鉴定，应按照合同约定的标准进行重新鉴定；保险合同约定的鉴定标准及赔付比例属于保险责任条款，而非“免责条款”，即使是免责条款，我方也已向××履行了提示和明确说明义务。本院经审理认定事实如下：1、2014年11月28日，原告所在的单位莱阳市富邦建筑工程有限责任公司为原告在被告处投保短期健康险和意外险团体保险，保险期限为660天。其中意外伤害身故和残疾的保险金额为200000元、意外伤害医疗的保险金额为20000元。意外伤害保险和健康保险投保单中团体××告知声明书一栏载明：我单位已就综合福利保险事宜与全�被保险人进行了宣导和沟通，凡参与该保险的全部被保险人均符合险种条款所约定的投保条件，并了解保障内容且同意由我单位统一办理投保事项；我单位确认已收到了投保险种条款，且保险人对投保险种条款进行了说明尤其是对保险责任条款、免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了明确说明；对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款、合同解除条款以及产品说明书、投保须知、特别约定等，我单位均已认真阅读、理解并同意遵守。××莱阳市富邦建筑工程有限责任公司在该栏投保单位签章处加盖了公章。2、2015年7月13日下午3点30分，在莱阳市富邦建筑工程有限责任公司承建的御龙湾B区施工过程中，原告李文师在钉网时被钢丝网弹回扎伤眼睛。3、事故发生后，原告被立即送至烟台市莱阳中心医院接受治疗，住院23天，花费医疗费共计12777.39元。庭审中，原被告双方共同确认由被告赔付原告医疗费11000元。4、原告李文师2015年2月8日至莱阳市富邦建筑工程有限责任公司工作，事故前三个月工资分别为4月3500元、5月3220元、6月3220元。庭审中，被告认可原告系城镇居民。对于上述当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。诉讼过程中双方当事人争议的主要事实在于：原告未提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的证明来证实事故的真实性，被告应否赔偿；是否应按照合同约定的伤残标准进行重新鉴定及是否应适用合同约定的赔付比例赔付保险金。1、关于原告未提�建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的证明，被告能否以此为由拒赔的问题。保险单特别约定部分载明：本保单意外伤害身故或残疾出险理赔时须提供建筑安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。但本案中原告提供的其所在单位（××）莱阳市富邦建筑工程有限责任公司出具的事故证明及其伤后的住院病历等材料足以证实事故的真实性及其受伤的事实。被告主张因原告未提供建筑安全主管部门出具的证明致事故的真实性无法核实，并以此为由拒赔，该辩解理由不能成立，故，被告应依约赔偿原告合理损失。2、关于原告的伤残是否应按照合同约定的评定标准进行重新鉴定及是否适用合同约定的赔付比例赔付保险金的问题。2017年1月15日，原告李文师委托烟台富运司法鉴定中心根据《人体损伤致残程度分级》标准对其伤残进行了鉴定，鉴定结论为：被鉴定人李文师的左眼损伤构成九级伤残，鉴定费为1200元。原告主张其伤残赔偿金应为136048元（按照2016年度山东省城镇居民人均可支配收入34012元/年*20年*20%）。庭审中，被告对该份原告单方委托的鉴定报告书不予认可，主张应按合同约定的评定标准对原告的伤残进行重新鉴定。平安建筑工程团体意外伤害保险条款第五条第（二）项伤残保险责任部分约定：在保险期间内，被保险人在施工现场或施工期限指定的生活区域内从事建筑施工及与建筑施工相关的工作时遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180内因该事故造成本保险合同所附《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付伤残保险金。被告主张上述保险条款约定的鉴定标准及赔付比例属于保险责任条款，而非“免责条款”，即使是免责条款，被告也已向××履行了提示和明确说明义务。本院认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”，保险条款第五条第（二）项约定的鉴定标准及赔付比例减轻了保险公司的责任，应认定为“免除保险人责任的条款”，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，保险人应针对该条款向××履行提示及明确说明义务。本案中，虽然××在投保单上盖章确认被告针对相关免责条款向其进行了明确说明，但针对保险条款第五条第（二）项约定的鉴定标准及赔付比例的内容被告并未在保险合同中以足以引起××注意的文字、字体、符号或其他明显标志作出提示，没有尽到提示和明确说明义务，该条款对原告不产生效力，故，原告依据《人体损伤致残程度分级》标准鉴定其伤残等级并无不当。另原告提交的鉴定意见书，程序合法，结论相对科学、公正，故，对该鉴定意见书，本院予以采信。被告要求按照合同标准进行重新鉴定及主张适用赔付比例的辩解理由不能成立，原告主张的伤残赔偿金136048元、鉴定费1200元在保险合同约定的赔偿限额内，故被告应全额赔付原告主张的伤残赔偿金及鉴定费。本院认为：××与被告之间的保险合同系双方当事人的真实意思表示，并未违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，当事人均应依约履行合同义务。现原告作为被保险人在保险期间内发生保险事故，事实清楚。原告依据合同要求被告理赔，于法有据。原告主张被告赔付其伤残赔偿金136048元，符合事实及法律规定，本院予以支持。被告所辩，未提交证据证实，本院不予采纳。原告主张被告赔付其医疗费11000元，被告无异议，本院予以支持。综上，被告应支付原告的保险理赔款包括意外伤害残疾保险金136048元、鉴定费1200元、意外伤害医疗保险金11000元，共计148248元，对原告主张的超出部分，本院不予支持。根据《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》�九条、第十一条，最高人民法院《关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国平安财产保险股份有限公司莱阳支公司于本判决生效之日起十日内支付原告李文师保险理赔款148248元。（由法院转付保险金，需注明案号及审判员姓名）。二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1651元，由原告负担20元，被告负担1631元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于山东省烟台市中级人民法院。审判员  于秀强二〇一八年三月十四日书记员  李维娜