新疆维吾尔自治区阿克苏地区中级人民法院民 事 判 决 书（2016）新29民终237号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司新和县支公司。住所地新和县新沙路金鹰房产物流公司。法定代表人安广林，该公司经理。委托代理人古力阿依木·吐尔迪，女，维吾尔族，1975年8月3日出生，中国人寿保险股份有限公司阿克苏分公司监察部经理。委托代理人陆峻，新疆胜天律师事务所律师。被上诉人（原审原告）如则·马木提，男，维吾尔族，1967年1月2日出生，农民，住新和县。上诉人中国人寿保险股份有限公司新和县支公司因与被上诉人如则·马木提人寿保险合同纠纷一案，不服新和县人民法院（2015）新和民初字第908号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人中国人寿保险股份有限公司新和县支公司的委托代理人古力阿依木·吐尔迪、陆峻，被上诉人如则·马木提到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明：2012年6月29日，原告如则·马木提与被告人寿保险新和支公司签订了人身保险合同，投保了国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）一份，合同约定，投保人和被保险人均是如则·马木提，保险金额为40000元，缴费期间为10年，原告从2012年起每年的6月30日交保费3028元。被告人寿保险新和支公司给原告出具保险单一份，同时附带中国人寿保险股份有限公司个人保险基本条款和国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款，保险期间为终身，保险责任起止时间为2012年6月30日至终身。该格式合同承诺：在保险期内，被保险人于本合同保险期间内，保险合同生效之日起180日内，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按本合同所交保险费（不计利息）给付重大疾病保险金；被保险人于本合同生效之日起180日后，因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本合同终止，本公司按本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。被保险人已经领取或本公司应给付特定疾病保险金的，本公司按本合同基本保险金额扣除被保险人已经领取或本公司应给付的特定疾病保险金后的余额给付重大疾病保险金。若因意外伤害导致上述情形，不受180日的限制。合同签订后，双方均按合同约定履行了义务。2014年5月14日，原告如则·马木提在新和县人民医院确诊为右侧丘脑脑梗塞和强直性脊柱炎住院治疗，同月22日好转出院并于当日再次住院治疗，此次诊�为腔隙性脑梗塞和强直性脊柱炎，经住院治疗于2014年6月2日好转出院。2014年8月29日，原告如则·马木提经中医诊断为中风—气虚血瘀；西医诊断为脑梗塞后遗症在新和县人民医院住院治疗，2014年9月10日出院。2015年5月21日，原告委托新疆振兴司法鉴定所对伤残等级及护理依赖程度进行法医学鉴定，目前检查：脑梗塞后遗症，左侧肢体偏瘫，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，左侧上下肢感觉减弱，日常生活能力严重受限，间或需要帮助，仅限于居住范围内的活动，职业种类受限，社会交往严重受限。综合评定为该损伤的后遗症已构成IV（4）级伤残；该损伤的护理依赖程度评定为部分护理依赖。另原告当庭陈述，2015年8月，被告向原告理赔8000元。原审法院认为，原告作为投保人和被保险人与被告中国人寿保险股�有限公司新和县支公司签订国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）合同，是双方在平等自愿的基础上真实意思表示，符合法律规定，属有效合同。双方应按合同约定行使权力，履行义务。被保险人如则·马木提即本案原告在合同有效期内患脑中风后遗症，其左侧肢体偏瘫，日常生活能力严重受限，属重大疾病。因此被告应按照保险条款第五条的规定，一次性支付原告如则·马木提基本保险的重大疾病保险金，该合同的重大疾病保险金给付责任即行终止。对于原告要求被告支付原告保险金40000元的请求，因在庭审中原告陈述被告已向其给付保险金8000元，故被告应承担32000元的理赔义务。原审法院判决：一、由被告中国人寿保险股份有限公司阿克苏分公司新和支公司于本判决书生效之日起十日内给付原告如则·马木提重大疾病保险金32000元；二、驳回原告如则·马木提的其他诉讼请求。案件受理费800元，已免交。宣判后，中国人寿保险股份有限公司阿克苏分公司新和支公司不服一审判决，上诉称：2012年6月29日被上诉人在我公司投保国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）及被上诉人在2014年5月后因为脑中风在进行治疗的事实上诉人是认可的，对照国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款，其疾病属于第五条第三项规定的“脑中风后遗症”但不符合上诉人终止合同，全额赔付保险金的情况。新疆振兴司法鉴定所出具的鉴定书依据的标准与双方当事人之间约定肢体机能完全丧失及护理依赖标准不同，不能成为本案定案的依据。被上诉人左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，活动受限是必然的，但达不到双方约定终止合同，支付全额赔偿的标准，考虑到案件的实际情况，经与被上诉人协商，上诉人支付20%的赔偿金8000元，合同继续履行。但被上诉人收到保险赔付后，继续向法院诉讼，要求支付全额赔偿，不应得到支持，请求二审法院依法改判驳回被上诉人在一审的诉讼请求。被上诉人如则·马木提答辩称：上诉人应当按照合同约定给我赔偿，请求驳回上诉，维持原判。二审期间，双方均未提交新证据。本院二审查明的事实与一审一致。另查明，在中国人寿保险股份有限公司国寿康宁终身重大疾病保险（2012版）利益条款第1页第五条重大疾病三、脑中风后遗症：指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，�疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1、一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（注1）；2、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注2）；3、自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注3）中的三项或三项以上。在第5页第五条后注：1、肢体机能完全丧失：指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。2、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失：语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。咀嚼吞咽能力完全丧失，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。3、六项基本日常生活活动是指：（1�穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行沐浴或盆浴。4、永久不可逆：指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。本院认为，双方签订的保险合同是双方真实意思表示，不违反国家法律规定，该保险合同合法有效。该保险合同签订后，双方按合同约定进行了履行，被上诉人在2014年5月患急性脑梗塞住院后，双方因被上诉人的病情是否符合重大疾病全额赔付的条件发生纠纷。保险公司对于何谓重大疾病，以格式条款的方式作了解释，该解释极大限缩了重大疾病的范围，释义条款还对脑中风后遗症作了解释，该解释也限缩了对脑中风的通常理解。新疆振兴司法鉴定所鉴定：被上诉人损伤的后遗症已构成4级伤残，部分护理依赖。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议时，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机关应当作出有利于被保险人和受益人的解释。双方签订的保险合同是格式合同，根据格式合同的不利解释原则，应作出对保险公司的不利解释。故保险公司应当按照约定支付保险金。综上，原审判决认定事实清楚，审判程序合法，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费800元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司阿克苏分公司新和支公司承担。本判决为终审判决。审 判 长 李       全       辉审 判 员 李       云       丽代理审判员 阿不都萨拉木·托合提二〇一六年三月十六日书 记 员 陈       亚       楠翻译萨依普加玛丽·吐尔洪