湖南省靖州苗族侗族自治县人民法院
民 事 判 决 书
（2011）靖民一初字第308号
原告申丁秀、汤申亮、汤跃香、汤跃菊、汤跃君。
上述五原告的委托代理人汤修勤。
上述五原告的委托代理人汤修平。
被告怀化市第二人民医院，地址：怀化市城东新区卢林路。
法定代表人唐斌，该院院长。
委托代理人文建平。
委托代理人龙涛，1954年7月9日出生，汉族，靖州苗族侗族自治县渠阳法律服务所工作者。
原告申丁秀、汤申亮、汤跃香、汤跃菊、汤跃君与被告怀化市第二人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，怀化市中级人民法院2011年6月3日作出（2010）怀中民一终字第182号民事裁定书，该案发回靖州苗族侗族自治县人民法院重审，本院依法另行组成由审判员赵继德担任审判长，审判员刘玉祥，人民陪审员刘炀组成合议庭审理本案，由于双方当事人向本院申请庭前调解未能达成协议，本院于2013年10月28日公开开庭进行了审理，原告申丁秀、汤申亮、汤跃香、汤跃菊、汤跃君及其委托代理人汤修勤、汤修平到庭参加诉讼，被告怀化市第二人民医院的法定代表人唐斌未到庭参加诉讼，其委托代理人文建平，龙涛到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告申丁秀、汤申亮、汤跃香、汤跃菊、汤跃君诉称：原告亲属汤修如，男，65岁，系靖州苗族侗族自治县飞山小学退休教师，于2009年2月16日10时左右因小腹疼痛，大便次数增多，入怀化市第二人民医院靖州医院就诊，初诊为结肠炎。根据被告医生的建议，随即住院治疗。入院时体温、脉搏、呼吸、血压指标均正常。据被告科室主任吴宗平所述：该病人住院后就为其注射左氧氟沙星消炎。14时许，因扎针处肿痛，便请护士拨针去做心电图，当走到心电图室门口时，该病人由于腹部疼痛发生昏厥，经输氧、补液等处理后，病情稳定下来，但血压仍不稳定且多数时间过低，以上所述，有护理记录佐证。随后的治疗主要是稳定血压、止痛、消炎等。傍晚时，该病人出现乏力、恶心、呕吐症状。同日19时左右，被告下达病危通知，但未立即予以心电监护和记录24小时出入水量。21时，被告开始为受害人使用曲马多止痛，21时30分，做了腹部穿刺。据被告处主治医生伍国顺说未发现感染症状，却未见文字结果。2月17日凌晨开始，该病人无小便，0时30分，被告为病人上了心电监护仪，此后该病人腹部持续疼痛，医院持续使用曲马多止痛，至死亡时17小时内共使用了5支曲马多注射液0.1×5ml×5。15时左右，被告为受害人导尿一次，但仍然无尿。在病人长时间无尿的情况下，被告仍然为其补钾，19时，该病人病情恶化，20时死亡。死亡前10分钟左右，亲属找不到值班医生，唯一找到护士（当时以为是医生）却声称“下班了，找别的医生吧！”，该病人从入院到死亡的34小时里，神志始终清楚，有在场亲属证实和护理记录证实，该病人住院期间，家属曾提出手术摘除腹部肿块，查明原因，尽力抢救的要求，被告处医生吴宗平以“血压低，有危险，没有医生敢做”为由拒绝了家属的要求。被告认为该病人症状为“腹腔恶性肿瘤继发腹腔感染、感染性休克”。最后死亡诊断为“感染性休克，呼吸循环衰竭”。但该病人三次血常规检测表明血红蛋白进行性下降，有腹腔恶性肿瘤并发出血的可能，未得到被告医生的注意。另入院后多次检查表明病人血糖、尿糖均高，也未引起注意。
综上所述，原告认为被告的医疗行为存在过错。首先，在对腹痛原因不明的情况下，无视该病人血红蛋白进行性下降的检查结果，错过对病人病情发展的及时确诊，延误了救治。其次，在腹痛原因诊断不明的状况下，持续、过量地使用曲马多强力止痛，掩盖了腹部症状和体征，掩盖了真实的病情，导致病人得不到及时有效的救治。第三，无视病人血糖、尿糖偏高，患有糖尿病的检查结果，不采取措施避免并发症的出现。第四，在受害人长时间无尿且血钾偏高的情况下，仍然补钾，加重了病情。第五，仅以抗炎、止痛来处理其认定的“腹腔恶性肿瘤继发腹腔感染”，属于消极治疗，耽误了救治。第六，在病人病危时，无视受害人家属尽力抢救的要求，持续不作为，“当为而不为”是导致该病人病情迅速恶化致死的原因之一。第七，下病危通知后，未立即予以心电监护和记录24小时出入水量，导致不能准确了解病人常态，采取准确地应对措施。第八，在病人濒临死亡急需抢救时，没有值班医师，直接导致病人无法获得抢救而死亡。总之，被告的一系列医疗过错行为与该病人死亡结果之间存在直接的因果关系，被告的医疗过错行为已构成对原告及原告亲属的民事侵权。为此，特向人民法院提起诉讼，请求判令被告赔付原告医疗费3201.41元、死亡赔偿金184402.50元、丧葬费9855.18元、被抚养人生活费60786元、精神抚慰金100000元，共计355023.68元并承担鉴定费用和诉讼费用。
原告申丁秀、汤申亮、汤跃香、汤跃菊、汤跃君为支持自己的诉讼请求向本院提供下列证据：
1、怀化市第二人民医院诊断证明书复印件2份
2、汤修如的户籍及其身份证复印件各1份、原告申丁秀的户籍复印件1份、委托鉴定开支及赴长沙鉴定听证费用明细复印件各1份、鉴定费发票原件1份。
3、住院费用清单复印件1份。
4、病历资料复印件1本（包括52大页、17小页）。
5、原告申丁秀、汤申亮、汤跃香、汤跃菊、汤跃君的居民身份证复印件各1份、塘湖村委会与飞山派出所的证明复印件2份。
6、法医文证审查意见书原件1份。
被告怀化市第二人民医院辩称：一、原告的诉讼请求是依据我国民法通则规定的过错原则提起的医疗损害人身侵权之诉，没有事实依据。本案中，被告的医疗行为与患者死亡不存在因果关系，且主观上无过错，不应对患者承担责任。司法鉴定机构出具的《法医文证审查意见书》缺乏合法性、公信力和可信度。首先，该意见书不是统一的司法鉴定文书格式，缺失“鉴定结论”这一形式要件；其次，该意见书在没有做出尸体解剖检验的基础上，没有任何依据证明患者的死亡与院方存在因果关系，故该鉴定不能作为本案确定院方存在医疗过错而担责定性的证据；另外，该意见书违反司法部颁布的《司法鉴定程序通则》第32条关于委托的鉴定事项完成后，需要进行复核、审查的规定，显然鉴定程序违法，不具有证据效力；二、在本案的诉讼过程中，原告申请有关医疗过错的司法鉴定，被告给予了全力配合，但原告没有配合被告完成医疗事故技术鉴定，导致被告无法完成举证责任，有失公允。如果按照《法医文证审查意见书》认定被告在患者死亡中具有因果关系而要承担医疗过错责任的话，被告在本案的医疗行为就已经构成了一级医疗事故。这样重大的医疗事故，光凭一纸“具有因果关系”的鉴定结论是不能成立的。《最高人民法院关于参照﹤医疗事故处理条例﹥审理医疗纠纷民事案件的通知》第二条规定“人民法院在民事审判中，依据当事人的申请或者依职权决定进行医疗事故鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。人民法院对司法鉴定申请和司法鉴定结论的审查按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的有关规定处理。”本案在诉讼过程中，经被告申请由人民法院交由怀化市医学会进行医疗事故技术鉴定并经医患双方共同参与完成了相关医疗技术鉴定的程序，完全符合，《最高人民法院关于参照﹤医疗事故处理条例﹥审理医疗纠纷民事案件的通知》的规定和卫生部关于《医疗事故技术鉴定暂行办法》第十三条第四项的规定。但本次医疗事故技术鉴定过程中，原告中途无任何理由拒不配合提交相关医疗事故技术鉴定的材料，导致医疗技术鉴定中止，原告主观上存在过错。因此人民法院无法查明案件事实真相和被告无法完成举证责任的不利法律后果，应当由原告承担。对原告没有作尸体解剖的鉴定结任，在没有医疗事故技术鉴定结论印证的情况下，不予认可；三、患者死因被诊断为“感染性休克、呼吸循环衰竭”。当时患者出院尚未死亡，其家属并未对医疗行为提出争议。这种情况下，医院没有主动向患者家属提出医疗争议和尸体埋葬后要求行尸体解剖的权利和义务。本案双方争议的发生是患者死亡安葬后的第四天（2009年2月21日），原告才向院方要求出具诊断证明书二份和提出死亡原因的争议。被告认为原告出具的司法鉴定仅从文证审查得出结论，并未建立在尸体解剖基础上，故不能对抗院方提出的死亡诊断结论。
综上所述，本案能够说明院方对患者死亡存在因果关系的证据和理由不充分，院方依法不应承担患者出院后死亡的任何法律责任，请求人民法院依法驳回原告对被告提起的医疗过错损害赔偿的诉讼请求，确保医疗机构正常的医疗秩序。
被告怀化市第二人民医院为支持自己的诉讼请求，向本院提交了以下证据：
1、医疗机构执业许可证复印件一份。
2、病历资料复印件一本。
3、科室主任吴宗平、主治医生伍国顺、护士长胡开菊以及护士刘倩、陈涛、蒋元芬等人的身份证、执业证复印件各一份。
4、怀化市医鉴办（2009）4号中止医疗事故技术鉴定函1份。
经审理查明：患者汤修如，男，1944年8月21日出生，系靖州苗族侗族自治县飞山小学退休教师，2009年2月16日10时许因小腹疼痛入怀化市第二人民医院靖州新院治疗。入院诊断：1、慢性结肠炎；2、结肠炎待排。入院治疗后，汤修如腹部疼痛未能缓解，2009年2月17日20时10分，因患者无自主呼吸，心率30次／分，双瞳孔散大，光反射消失，家属放弃抢救，自动出院。出院当天，医患双方封存病历资料。患者汤修如死后，怀化市第二人民医院于2009年2月21日向患者家属出具了诊断证明书，诊断结果为：1、腹腔恶性肿瘤继发腹腔感染；2、感染性休克。最后死亡原因：感染性休克，呼吸循环衰竭。患者家属对患者的死因以及对医院的医疗行为产生争议，双方引发纠纷。2009年4月2日原告申丁秀、汤申亮、汤跃香、汤跃菊、汤跃君作为患者家属以医院存在医疗过错为由向本院提起诉讼，要求怀化市第二人民医院承担赔偿责任。2009年4月15日，原告申丁秀、汤申亮、汤跃香、汤跃菊、汤跃君向本院申请医疗过错司法鉴定，本院对外委托湖南省湘雅司法鉴定中心进行鉴定。2009年8月5日，湖南省湘雅司法鉴定中心出具了湘雅司鉴（2009）法文审字第661号法医文征审查意见书，该意见书认为：1、2009年2月16日下达病危通知单未注明详细时间；病程记录中记载家属放弃抢救，但未见家属签字，以上病历书写欠规范，院方存在不足，但与被鉴定人病情及死亡无因果关系。2、2009年2月17日20时10分抢救无效，院方及家属已放弃抢救，院方在诊断证明书记载最后死亡原因：感染性休克，呼吸循环衰竭。如死者家属对其医疗行为有争议，院方应告知家属行尸体解剖查明死因。3、院方诊断腹腔感染、感染性休克缺乏依据。4、阅送检2009年2月16日CT片：右上肺结核腹主动脉钙化影，环绕椎体前弧形团快影。结合病史，考虑腹腔动脉瘤破裂出血，腹膜后血肿。而院方未考虑到腹膜后血肿存在不足。5、如院方考虑到腹膜后血肿，可及时剖腹或转院，所以院方诊断存在不足，与被鉴定人病情乃至死亡有因果关系。腹腔动脉瘤破裂出血，病情凶险，即使及时发现抢救，成功的概率也很低。被告怀化市第二人民医院对该意见书有异议，并与2009年4月23日申请医疗事故技术鉴定，由于原告不愿进行医疗事故鉴定且不配合，怀化市医学会于2009年8月24日中止鉴定。患者汤修如在住院期间共用医疗费用3601.41元，诉讼期间，原告为进行司法鉴定支付鉴定费3000元，差旅费2651元。
上述事实，经本院公开开庭审理，双方当事人当庭举证、质证和辩论，本院确认有以下证据证实：
原告提交的证据1、2、3、4、5、6及被告提交的证据1、2、3均可作为本案认定事实的依据。
本院认为：医疗损害赔偿纠纷包括医疗事故损害赔偿纠纷和医疗事故以外的原因引起的医疗损害赔偿纠纷，最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知第一条规定：条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。本案中，原告是以医疗事故以外的原因向法院提起诉讼，要求被告承担赔偿责任，因此，本案应当按照《中华人民共和国民法通则》的有关规定处理。本案中，被告对患者的诊断结果为：1、腹腔恶性肿瘤继发腹腔感染；2、感染性休克。最后死亡原因：感染性休克，呼吸循环衰竭，因此，被告是按照以上诊断结果对患者进行治疗的，但从湖南省湘雅司法鉴定中心出具的湘雅司鉴（2009）法文审字第661号法医文征审查意见书可以看出，由于被告未考虑到患者的腹腔动脉瘤破裂出血，腹膜后血肿，如果考虑到腹膜后血肿，可及时剖腹或转院，被告不当的诊疗行为与患者的死亡存在因果关系，由于被告的诊疗行为存在一定过错，应承担相应的赔偿责任，被告应按照25%的比例赔偿原告医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、鉴定费和差旅费。在赔偿标准上，医疗费、鉴定费和差旅费按照本院确认的数额赔偿；丧葬费按所在地上一年度职工月平均工资标准以六个月计算，为9855.48元；死亡赔偿金参照湖南省统计局提供的2007年城镇居民可支配收入每年12293.50元为标准，按15年计算，为184402.50元；被抚养人生活费60786元；考虑到患者的死亡给原告造成了一定的精神损害，原告要求被告赔偿精神损失费，本院予以支持，但原告要求赔偿数额过高，应为10000元为宜。因患者汤修如患有腹腔动脉瘤破裂出血，腹膜后血肿，该病病情凶险即使及时发现及抢救，成功的概率也很低，因此，患者的自身的体征是患者死亡的主要原因。本案原告是以医疗事故以外的原因向法院提起诉讼的，被告在诉讼中向本院申请医疗事故技术鉴定，由于原告不予配合，该鉴定无法进行，因患者的死亡不是医疗事故造成的，而是医疗事故以外的原因造成的，因此，是否进行医疗事故鉴定不影响本案的处理，被告以未进行医疗事故鉴定为由进行抗辩，无事实和法律依据，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百一十九条、第一百三十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一、三款、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条的规定，判决如下：
一、由被告怀化市第二人民医院赔偿原告申丁秀、汤申亮、汤跃香、汤跃菊、汤跃君医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费以及鉴定费，差旅费共计人民币66074.08元；
二、由被告怀化市第二人民医院赔偿原告申丁秀、汤申亮、汤跃香、汤跃菊、汤跃君精神抚慰金10000元；
三、驳回原告申丁秀、汤申亮、汤跃香、汤跃菊、汤跃君的其他诉讼请求。
上述给付款项限本判决生效后十日内付清。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费6625元，由原告申丁秀、汤申亮、汤跃香、汤跃菊、汤跃君负担4638元，被告怀化市第二人民医院负担1987元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省怀化市中级人民法院。
审 判 长 赵继德
审 判 员 刘玉祥
人民陪审员 刘 炀
二〇一三年十二月十日
书 记 员 胡兵玉
附相关法律条文：
《中华人民共和国民法通则》第五条公民、法人的合法的民事权益受法律保护，任何组织和个人不得侵犯。
第一百一十九条侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。
第一百三十一条受害人对于损害的发生也有过错的，可以减轻侵害人的民事责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。
因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。