山东省菏泽市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁17民终782号
上诉人（原审原告）：赵建文。
上诉人（原审原告）：赵燕。
二上诉人委托代理人：吴力滨，黑龙江吴力滨律师事务所。
二上诉人委托代理人：吴昱，山东九洲苑律师事务所。
上诉人（原审原告）：赵春龙。
上诉人（原审原告）：赵珠晖。
上诉人（原审原告）：赵春虎。
被上诉人（原审被告）：曹县郑庄镇卫生院。
法定代表人：张付生，该院院长。
委托代理人：张玉忠，该院主治医师。
委托代理人：增照栋，山东君诚仁和律师事务所。
被上诉人（原审被告）：曹县人民医院。
法定代表人：岳荣振，该院院长。
委托代理人：于海寅，山东贵和律师事务所。
上诉人赵建文、赵燕、赵春龙、赵珠晖、赵春虎因与被上诉人曹县郑庄镇卫生院（以下简称郑庄卫生院）、曹县人民医院（以下简称曹县医院）医疗损害责任纠纷一案，不服山东省曹县人民法院（2015）曹民重字第7号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年3月18日受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。
原审原告赵建文、赵燕、赵春龙、赵珠晖、赵春虎一审诉称，2012年11月27日晨，受害人苗某某因胸闷被送往郑庄卫生院检查治疗，经诊断是冠心病，并给予输液治疗，后发现不见好转，于11月29日转入曹县医院。转院时，郑庄卫生院拖延交付化验单等材料，至11月29日上午近10时才办完转院手续。曹县医院检查后疑诊是肺栓塞，并于下午5时告知病危，于22时抢救无效死亡。郑庄卫生院误诊、漏诊，延误受害人转院医治，曹县医院××、治疗、抢救各个环节均存在一系列过错，二被告的过错行为导致受害人死亡的后果。请求判令二被告赔偿医疗费1535.59元、咨询费900元、交通费5756元、误工费3521元、丧葬费21419元、死亡赔偿金329664元、精神损害抚慰金50000元，以上共计412795.59元。
原审被告郑庄卫生院一审辩称，该院在诊疗活动中未违反医疗规范，不存在误诊、漏诊的情况，不应承担赔偿责任。
原审被告曹县医院一审辩称，患者为老年女性，具有××史，三天前出现胸闷，在××地医院对症治疗无好转，转入曹县医院治疗，经肺部CT拍片检查，显示其双肺慢性炎症，心脏彩超检查，显示右心室增大，肺部脉高压，诊断为肺栓塞，要求患者绝对卧床休息。××患者在下床去厕所方便时突然出现胸闷症状，结合以上患者的临床症状、体征和病史及CT等辅助检查，诊断为肺栓塞等疾病完全正确，曹县医院对患者采取的治疗措施恰××。××患者患有××后，医院即对其采取了抗凝治疗，抗炎降低肺动脉血压等药物治疗，并对其吸氧，嘱绝对卧床休息等措施，由此表明曹县医院对患者采取的措施恰××无误。××患者自行解小便后出现大汗不能平卧时，医生立即给西地兰强心药物，并给706代血浆、心脏按压等急救，以上急救措施表明医院抢救及时。××病人病情严重后，即告知患××情及建议转上级医院治疗，患方未采纳医院意见。该院没有任何过错，不应承担任何责任，应驳回原告诉请。
原审法院查明：苗某某系赵建文之妻，系赵燕、赵春龙、赵珠晖、赵春虎之母。2012年11月27日上午11时，因苗某某因心悸、乏力、胸闷7天，入住郑庄卫生院治疗，经诊断为冠心病、慢性支气管炎、高血压。2012年11月29日上午10时转院。出院诊断为冠心病、慢性支气管炎、高血压病，出院医嘱进一步检查、继续治疗。王炳晨系郑庄卫生院工作人员，于2012年12月18日取得执业助理医师资格。苗某某住院期间由王炳晨书写处方，医师张玉忠加盖私章认可。××患者签名由王炳晨代签，按有手印。对于手印是否系苗某某本人所按，原告与郑庄卫生院存在分歧。2012年11月29日上午10时，苗某某从郑庄卫生院转至曹县医院继续治疗，入院记载：患者于3天前无明显诱因出现胸闷，无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，无发热、寒战、黄染，无言语及意识障碍，无肢体抽搐及活动障碍。曾在××地治疗（具体不详），胸闷无缓解。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食可，大小便正常，体重无明显变化。入院诊断：1、肺栓塞？2、肺炎，3、高血压病（2级-高危），给予抗凝、抗炎、降低肺动脉压药物治疗。苗某某于××日20时26分自行下床去厕所解小便后出现胸闷，不能平卧，大汗，立即给予西地兰静改善心功能等措施，考虑为活动后血栓脱落导致大面积肺栓塞，告知家属病情，建议转上级医院治疗，家属表示理解，怕途中出现意外，拒绝转院。苗某某于20时52分仍述胸闷，给予吗啡，胸闷无明显缓解，再次告知家属病情，患者病情危重。苗某某于21时3分出现呼吸、心脏骤停，经抢救55分钟后，呼吸、心跳无，瞳孔散大，对光反射消失，于22时死亡出院。抢救时赵建文在场，对抢救过程无异议。死亡记录：死亡原因呼吸、心脏骤停：死亡诊断1、肺栓塞？2、肺炎，3、高血压病（2级-高危）。
2013年11月29日，原告提出申请：1、对郑庄卫生院和曹县医院的医疗过错进行鉴定，2、对两家医院的医疗过错与苗某某死亡之间的因果关系进行鉴定，3、对两家医院的医疗过错在医疗损害后果中的责任程度以及医疗损害责任划分进行鉴定。原审法院对外委托鉴定后，因原告拒绝缴纳鉴定费用，致使鉴定工作无法进行，委托鉴定于2013年12月6日中止。原审法院于2013年12月27日公开开庭审理了本案，庭审中，原告举证证明郑庄镇卫生院处方签名者为王炳晨，其××时未取得医师或助理医师资格，虽有医师张玉忠盖章，××不符合诊疗规范。
郑庄卫生院于2014年1月3日提出申请：1、对苗某某死亡原因进行鉴定，2、其对苗某某的医疗行为有无过错进行鉴定，3、如有过错，其过错与苗某某的死亡是否存在因果关系进行鉴定，4、如有过错，且存在因果关系，对其过错参与度进行鉴定。原告于2014年1月8日提出申请：1、对曹县医院的诊疗行为有无过错进行鉴定，2、对曹县医院是否遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、诊疗指南和药品说明书及使用药物是否合理进行鉴定，3、对曹县医院的医疗过错与苗某某死亡之间的因果关系进行鉴定，4、对曹县医院是否尽到详尽合理的告知义务进行鉴定，5、对曹县医院是否违反常规未实施必要的检查进行鉴定，6、对曹县医院的医疗过错在医疗损害后果中的责任程度进行鉴定。对上述申请，原审法院委托北京华夏物证鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心于2014年2月21日召开听证会，会上原告方提出郑庄卫生院伪造病历，对该病历不予认可，该鉴定中心以目前鉴定材料真实性无法认定为由，中止鉴定；原告方认为郑庄卫生院病历中2012年11月27日的××病情告知书”中苗某某签名非本人签名，手印亦非本人手印，对此，郑庄卫生院解释称，因苗某某××时在输液，由王炳晨代为签名，苗某某按的手印。对于手印是否系苗某某本人所按，原告于2014年6月27日申请鉴定，并要求郑庄卫生院指出待检指纹系哪根手指所按，郑庄卫生院表示不能确定，原告表示必须指出后才能选择鉴定机构，致使委托鉴定无法进行，鉴定终止；此后，原告表示不再坚持必须指出后才能选择鉴定机构，原审法院委托山东大舜司法鉴定所进行鉴定，因经放大观察××苗某某”签名处的红色指印，未发现明显特征，不具备鉴定条件。该鉴定所于2014年8月28日作出不予受理通知书；2014年6月30日，北京华夏物证鉴定中心以××原告方多次与我中心联系表示仍不认可郑庄卫生院病历真实性并拒绝参加听证会，从而使我中心无法继续进行该鉴定”为由，终止鉴定；2014年10月16日，北京华夏物证鉴定中心就曹县医院医疗损害责任纠纷案举行听证会，听证会上，原告提出××如果医院过错轻微，请退回鉴定”，该鉴定中心以无法作出××医院的医疗行为存在过错，过错责任在轻微程度以上”的承诺为由，决定终止鉴定。
2014年12月5日，原、被告协商，均表示重新启动司法鉴定程序，并由原审法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行司法鉴定，该司法鉴定中心于2015年3月2日发出退卷函：贵院邮寄书证材料至本鉴定中心，委托对贵院（2014）曹法技委字第33号案中××1、郑庄卫生院申请：苗某某的死亡原因；其苗某某的诊疗行为是否存在过错，如有过错、则与苗某某的死亡有无因果关系及参与度，2、原告申请：曹县医院对苗某某的诊疗行为是否存在过错，如有过错、则与苗某某的死亡有无因果关系及责任程度；曹县医院是否履行了合理告知义务、是否违反有关药物临床指导原则、诊疗指南、用药是否合理”等内容进行鉴定。经仔细审阅送检材料发现，该案中被鉴定人苗某某已经死亡，××未进行尸体解剖，且尸体没保存。鉴于此，受鉴定条件所限，本中心经研究决定不予受理该案。原审法院于2015年3月16日作出鉴定终止函。
重审中，原、被告均对二被告分别对苗某某的诊疗行为是否存在过错，若有过错其过错参与度的大小，与苗某某的死亡有无因果关系不申请进行鉴定。
原审法院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案审理中，双方××事人对郑庄卫生院、曹县医院与苗某某的诊疗行为是否存在过错，以及对苗某某的死亡有无因果关系均表示不申请进行鉴定，故只有根据现有证据予以评判。郑庄卫生院病历及处方签名为王炳晨，王炳晨××时未取得医师或助理医师资格，××具有医师资格的张玉忠盖章认可，故王炳晨的行为应视为辅助行为，其诊疗符合规范；郑庄卫生院××病情告知书”中苗某某的签名，原告认为手印并非苗某某所按，郑庄卫生院指认手印系苗某某所按，山东大舜司法鉴定所认为不具备鉴定条件，故无法认定手印是否系苗某某所按，亦无法认定是郑庄卫生院替其所按；原告诉状中载明：××转院时，郑庄卫生院拖延交付化验单等材料，至11月29日上午近10时才将转院手续办好”与郑庄卫生院病历记载苗某某于2012年11月29日9时出院、转院并不矛盾，原告对郑庄卫生院病历真实性提出异议的理由，不能成立；原告提出曹县医院在诊疗、抢救过程中存在一系列的过错，××未提出证据予以证明，该主张与原审法院查明的事实亦不吻合，该主张不能成立；吗啡为强效镇痛药，适用于其他镇痛药无效的急性锐痛，禁忌为呼吸抑制显示紫绀、颅内压增高和颅脑损伤、支气管哮喘、肺源性心脏病代谢失调、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难及严重肝功能不全、休克尚未纠正控制前、××病人禁用。呼吸抑制是指由于呼吸中枢神经被抑制造成的，多见于阿片中毒，严重可通气不足、呼吸停止，通气不足时血氧饱和度下降、口唇发绀。曹县医院认为苗某某紫绀为肺栓塞致心功能不全所致紫绀，并非呼吸抑制所致紫绀，且患者××时极度焦虑、恐慌，烦躁不安，亦会加重心衰，应用小剂量吗啡给予病人镇静、阵痛，符合药理，××其是否与苗某某的死亡是否存在因果关系，应由鉴定机构作出鉴定结论；苗某某在郑庄卫生院治疗无效后，转入曹县医院治疗，病情发展迅速，后经抢救无效死亡。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心因苗某某未行尸体解剖，且尸体亦未保存，对委托鉴定事项不予受理，故二被告的诊疗行为与苗某某的死亡是否存在因果关系，无法进行评判；《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定：××患者死亡，医患双方××事人不能确定死因或者对死因有异议的，应××在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可延长至7日。尸检应××经死者近亲属同意并签字。”苗某某于2012年11月29日22时死亡，其近亲属未在48小时内进行尸检，亦未通知郑庄卫生院、曹县医院对死亡原因进行鉴定，造成苗某某死亡原因无法确定，无法证明苗某某的死亡与郑庄卫生院、曹县医院的诊疗行为是否存在因果关系，原告应承担举证不能的责任。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十四条、第一百四十三条的规定判决：驳回赵建文、赵春龙、赵珠晖、赵春虎、赵燕对郑庄卫生院、曹县医院的诉讼请求。案件受理费7492元，由赵建文、赵燕、赵春龙、赵珠晖、赵春虎负担。
上诉人赵建文、赵燕、赵春龙、赵珠晖、赵春虎不服原审法院判决，向本院提起上诉称：一、上诉人持有的处方没有张玉忠的印章，无法证明王炳晨书写的处方由张玉忠盖章，王炳晨属于非法行医；二、××患者签名由王炳晨代签，对于手印是否系苗某某所按，无法认定，郑庄卫生院涉嫌伪造病情告知书；三、××患者服用吗啡，违反用药禁忌；四、依据《医疗事故处理条例》第十八条的规定，应由医院告知患者家属进行尸检，造成不能尸检的原因，是曹县医院未尽到告知义务所致；五、患者死于肺栓塞，而郑庄卫生院诊断的是冠心病，属于漏诊；六、申请对曹县医院的诊疗行为有无过错进行鉴定；对曹县医院是否遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、诊疗指南和药品说明书及使用药物是否合理进行鉴定；对曹县医院的医疗过错与患者死亡之间的因果关系进行鉴定；对曹县医院是否尽到详尽合理的告知义务进行鉴定；对医院是否违反诊疗规范未实施必要的检查进行鉴定；对医院的医疗过错在医疗损害后果中的责任程度进行鉴定。请求依法改判二被上诉人承担全部责任，赔偿上诉人各项损失495211.09元。
本院审理查明的事实与原审判决认定的事实基本一致。
本院认为：关于上诉理由一，《病历书写规范》第七条规定，病历应××按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应××经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。上诉人持有的处方系由未取得医师资格的王炳晨书写的复印件，××用于取药的处方原件已经具有医师资格的张玉忠盖章认可，该书写行为并未违反《病历书写规范》之规定，其上诉称王炳晨属于非法行医的上诉理由，不能成立。
关于上诉理由二，原一审期间，上诉人于2014年6月27日申请对郑庄卫生院病历中2012年11月27日的××病情告知书”中××苗某某”处的手印是否苗某某所摁，原审法院委托山东大舜司法鉴定所进行鉴定，因经放大观察××苗某某”签名处的红色指印，未发现明显特征，不具备鉴定条件，该鉴定所于2014年8月28日作出不予受理通知书。其上诉称郑庄卫生院涉嫌伪造病情告知书，未提供证据证明，该上诉理由，不能成立。
关于上诉理由三，原一审期间，上诉人于2014年1月8日申请鉴定，申请鉴定中第二项为：对曹县医院是否遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、诊疗指南和药品说明书及使用药物是否合理进行鉴定。该申请鉴定内容涉及到曹县医院是否违反用药禁忌问题。2014年6月30日，北京华夏物证鉴定中心以××原告方多次与我中心联系表示仍不认可郑庄卫生院病历真实性并拒绝参加听证会，从而使我中心无法继续进行该鉴定”为由，终止鉴定。2014年10月16日，北京华夏物证鉴定中心就曹县医院医疗损害责任纠纷案举行听证会，听证会上，上诉人提出××如果医院过错轻微，请退回鉴定”，该鉴定中心以无法作出××医院的医疗行为存在过错，过错责任在轻微程度以上”的承诺为由，决定终止鉴定。曹县医院是否违反用药禁忌，上诉人未能举证证明，该上诉理由，不能成立。
关于上诉理由四，《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定：××患者死亡，医患双方××事人不能确定死因或者对死因有异议的，应××在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可延长至7日。尸检应××经死者近亲属同意并签字。”苗某某于2012年11月29日22时死亡，双方产生医患纠纷系发生在苗某某死亡数月之后。由此可见，在上述规定的期间内，双方对苗某某的死因均没有异议，曹县医院未负有告知患者家属进行尸检的义务，其上诉称造成不能尸检的原因，是曹县医院未尽到告知义务所致的上诉理由，不能成立。
关于上诉理由五，郑庄卫生院诊断苗某某患有：冠心病、慢性支气管炎、高血压病，曹县医院死亡诊断：1、肺栓塞？2、肺炎，3、高血压病（2级-高危）。由此说明，苗某某是否患有肺栓塞、死于肺栓塞，仍不能最终确定，郑庄卫生院是否存在漏诊，上诉人没有提供证据证明，该上诉理由，不能成立。
关于上诉理由六，上诉人申请医疗过错鉴定，因患者苗某某已经死亡，××未行尸体解剖，且尸体亦未保存，已受鉴定条件的限制，对其鉴定的申请，本院不予准许。
综上，原判认定事实清楚，适用法律正确，上诉人的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条、第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4100元，由上诉人赵建文、赵燕、赵春龙、赵春虎、赵珠晖负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 孙富柱
审 判 员 刘化忠
代理审判员 孙 岩
二〇一六年五月五日
书 记 员 张珊珊