广东省江门市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤07民终56号上诉人（原审被告）：华安财产保险股份有限公司广东分公司江门中心支公司，住所地：广东省江门市蓬江区。主要负责人：周坚，总经理。委托诉讼代理人：刘淑瑜，该公司员工。被上诉人（原审原告）：吴春德，男，1976年2月10日出生，汉族，住广东省开平市。委托诉讼代理人：关伟均，广东维盛律师事务所律师。上诉人华安财产保险股份有限公司广东分公司江门中心支公司（以下简称华安保险公司）因与被上诉人吴春德责任保险合同纠纷一案，不服广东省开平市人民法院（2016）粤0783民初2349号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月4日立案后，依法组成合议庭，进行了审理。上诉人华安保险公司的委托诉讼代理人刘淑瑜到庭参加诉讼，被上诉人吴春德及其委托诉讼代理人未到庭。本案现已审理终结。上诉人华安保险公司上诉请求：撤销原判，并由吴春德承担全部诉讼费用。事实和理由：一、一审法院认定“医疗费”有误。首先，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条“保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院应予支持”；又根据交强险保险条款第19条“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额”，以及第20条“因保险事故造成受害人人身伤亡的，未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人在交强险责任限额内有权重新核定”；再根据商业三者责任保险条款第17条“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额”；也根据商业三者责任保险条款第19条“未经保险人书面同意，被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定。不属于保险人赔偿范围或超出保险人应赔偿金额的，保险人不承担赔偿责任”。综上，本案应按合同约定在社会保险用药范围，及结合交通事故人员创伤临床诊疗指南的伤情特点去核定伤者曹润结的医疗费用赔偿。本案伤者的诊断证明及出院记录可见除事故造成的外伤：右足挫伤（碾压伤），××：链球菌感染、颈3、4、5椎间盘突出、低密度脂蛋白胆固醇偏高（4.28mmol/L，正常值小于3.12mmol/L)，××的情况存在，鉴于此，保险人对于治疗××的用药及治疗不予赔偿（详细核定请阅“药物清单”）；同时，华安保险公司要求对伤者的治疗、用药与伤情作关联性的司法鉴定。二、一审法院认定“护理费及伙食费”有误。本案伤者伤情，其中右足伤属本次事故所致，××，××、××、××、××，通过出院记录以及住院费用清单，反映伤者右足伤口并没有不愈合、伤口恶化，需进行清洁伤口、换药敷药等治疗，主要治疗是围绕“链球菌感染”的自身治疗，与本次事故无关联。根据《道路交通事故受伤人员治疗终结时间》下肢皮肤擦伤治疗时间为2周，带血肿也只为3周；再根据《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》肢体皮肤擦、挫伤为15日。也根据《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则》肢体皮肤裂伤20厘米内7-15天的误工期、1-10天营养期、1-7天护理期，综合上述三个准则，本案伤者治疗其应在15天内，其治疗的72天违反常理，远远超过正常的皮肤挫伤治疗时间。再者，伤者的医疗资料也没体现足部伤情特殊必须住院72天进行针对性的治疗。因此，对于伙食及护理天数华安保险公司只认可15天。综合上述两点，结合伤者医疗资料，其交通事故的外伤正常治疗期应为15天，却住院72天，占比为20.8%，××为主，损伤为辅因的参与度为21%-40%，华安保险公司认为赔偿金额应在伤者总损失的21%内进行计算才合理。三、一审法院漠视双方签订的合同约定有误。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第三条规定“投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示”。第11条规定“保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务”。在华安保险公司承保的资料显示，吴春德已在“保险销售事项确认书及投保单”上签字确认华安保险公司已对保险合同条款进行明确说明，吴春德也通过向华安保险公司缴纳保费来确认与华安保险公司签订的保险合同的认可，表示愿意按合同规定将车辆在华安保险公司承保，此仍吴春德向华安保险公司投保时真实意思的表示，吴春德应按合同法承担义务，全面履行合同所定下条款。而且，华安保险公司给予吴春德保险单第一联:被保险人留存联，是附带条款，相关免责条款注意事项字体已有加粗加黑处理，与其它字体有明显区别，是足以引起吴春德的注意的。综上所述，吴春德与华安保险公司签定的保险合同，是合法有效，是当时人真实意思的表示，合同双方平等、自愿，应受到法律保护，维护合同条款有效执行。四、根据交强险条款第十条第4款和商业三者险责任免除条款第七条，华安保险公司不承担诉讼费用。被上诉人吴春德答辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。吴春德向一审法院起诉请求：一、华安保险公司向吴春德赔付30069.5元；二、华安保险公司承担本案诉讼费。一审法院认定事实：2015年12月26日21时28分，吴春德驾驶粤Ｊ×××××号小型轿车由人和西路往旧防疫站方向行驶，当天21时28分行驶至开平市旧防疫站附近长沙供电站旁边路口时与行人曹润结发生碰撞，造成曹润结受伤及车辆损坏的道路交通事故。经开平市公安局交通警察大队认定，吴春德驾驶机动车未确保安全后倒车，承担此事故的全部责任；曹润结不承担此事故的责任。伤者曹润结于2015年12月26日至2016年3月7日在开平市中心医院住院治疗，××诊断：右足挫伤（碾压伤），链球菌感染。诊疗意见：住院期间留陪人一名；建议出院后全休贰周；注意休息，加强营养，不适随诊。吴春德与伤者曹润结于2016年6月8日在开平市公安局交通警察大队的支持下达成赔偿调解书，双方协议达成：“由吴春德负责下列费用：一、曹润结医疗费15609.5元、伙食费72天×100元=7200元、陪人费72天×80元=5760元、后续医疗费1500元；二、其它损失自负，各方同意结案，今后互不追究任何责任，签字生效，了结此案”。调解后，吴春德按协议履行完毕，赔付了曹润结30069.5元。另查明，粤Ｊ×××××号车辆的驾驶员是吴春德、登记车主是梁影霞，在华安保险公司处投保了交强险、第三者责任险1000000元及不计免赔等保险。根据机动车交通事故责任强制保险合同约定，被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故，致使受害人遭受人身伤亡或财产损失，依法应当由被保险人承担损害赔偿责任的，保险人按照交强险合同的约定对每次事故在下列赔偿限额内负责赔偿：（一）死亡伤残赔偿限额110000元；（二）医疗费用赔偿限额10000元；（三）财产损失赔偿限额2000元；（四）被保险人无责时，无责任死亡伤残赔偿限额为11000元，无责任医疗费用赔偿限额为1000元，无责任财产损失赔偿限额为100元。本次事故发生在保险期限内。现因华安保险公司未赔偿吴春德垫付的损失，双方遂成诉讼。一审法院认为：本案属责任保险合同纠纷。公安机关交通管理部门对本案事故责任的认定准确，一审法院予以确认。根据吴春德的请求及证据，一审法院确定吴春德垫付曹润结的合理费用包括：1、医疗费，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性与合理性有异议的，应当承担相应的举证责任……但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”，吴春德因本次事故产生的医疗费用有病历、××证明书、出院记录、费用清单、收费票据等证实，一审法院确认为15609.5元。华安保险公司提出应扣减非社保用药及非事故用药部分费用。一审法院认为，赔偿义务人对治疗的必要性与合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。华安保险公司提交的药物清单不足以证实治疗与事故无关，且剔除的费用没有合理的依据，一审法院不予支持。2、住院伙食补助费，按照广东省人身损害赔偿计算标准中住院伙食补助费的标准为100元/天，住院72天计算为7200元，一审法院予以支持。3、护理费，参照本地护理标准，吴春德主张按80元/天，住院72天计算为5760元，一审法院予以支持。4、后续治疗费1500元，因没有相关的医嘱、后续治疗实际产生的费用发票等证实，一审法院不予支持。二、事故损失的责任承担。粤Ｊ×××××号车辆在华安保险公司投保了交强险、第三者责任险及不计免赔等保险，合同真实有效。根据《中华人民共和国保险法》第十四条的规定“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任”，故保险公司应履行合同义务。另根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的规定：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿……”，以及《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条规定：“同时投保机动车第三者责任强制保险（以下简称‘交强险’）和第三者责任商业保险（以下简称‘商业三者险’）的机动车发生交通事故造成损害，当事人同时起诉侵权人和保险公司的，人民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：（一）先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；（二）不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；（三）仍有不足的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权人予以赔偿……”，故伤者曹润结的事故损失应先由华安保险公司在交强险责任限额内赔偿；超出交强险限额的，在第三者责任险限额内赔偿；仍有不足，由承担事故全部责任的吴春德赔偿。现因吴春德已垫付了伤者曹润结的事故损失，故应由华安保险公司在保险限额内赔付给吴春德。具体赔偿如下：一、医疗费用赔偿限额部分：医疗费15609.5元、伙食补助费7200元，合计22809.5元，应先由华安保险公司在交强险限额内赔付10000元，超出在第三者责任险限额内赔付12809.5元。二、死亡伤残赔偿限额部分：护理费5760元，由华安保险公司在交强险限额内承担。综上，华安保险公司应在交强险限额内赔付吴春德15760元、在第三者责任险限额内赔付吴春德12809.5元，合计28569.5元。根据《诉讼费用交纳办法》第二十九条第一款、第二款规定“诉讼费用由败诉方负担，胜诉方自愿承担的除外。部分胜诉、部分败诉的，人民法院根据案件的具体情况决定当事人各自负担的诉讼费用数额”，故华安保险公司抗辩不承担诉讼费用没有理据，一审法院不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，判决：一、华安保险公司应在判决生效之日起十日内赔付28569.5元给吴春德；二、驳回吴春德的其他诉讼请求。本案受理费减半收取275元，由吴春德负担14元，由华安保险公司负担261元。本院二审期间，双方当事人均未提交证据。原审认定的基本事实属实，本院予以确认。本院认为，本案属责任保险合同纠纷。根据最高人民法院《关于适用的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本院二审诉讼过程中仅针对华安保险公司的上诉请求范围进行审查，对于各方当事人未提出上诉的问题不予审查。关于医疗费是否合理的问题。华安保险公司提出交通事故伤者的医疗费应剔除治疗其自身××的用药费用，并自行列出不属因交通事故导致的用药项目，但保险公司没有足够的证据证明该用药费用与本交通事故不存在关联性。吴春德已提交因交通事故受伤治疗的医药费正式票据，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条”医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确认”的规定，原审法院根据医院出具的正式收费单据确定伤者的医疗费数额准确，应予确认。关于华安保险公司申请鉴定问题。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百二十一条“当事人申请鉴定，可以在举证期限届满前提出。申请鉴定的事项与待证事实无关联，或者对证明待证事实无意义的，人民法院不予准许”，一审期间华安保险公司并未在举证期限内提出书面鉴定申请，二审期间再次申请鉴定，本院对此不予准许。因此，华安保险公司主张伤者存在用药不合理的问题，未能提交有效证据予以证明，仅有其单方陈述，吴春德亦不认可，故对该项上诉请求不予支持。二、关于护理费及伙食费问题。依据开平市中心医院住院治疗出具的出院小结，被上诉人在该院治疗时间为2015年12月26日至2016年3月7日住院，共住院72天。华安保险公司上诉认为伙食及护理天数只有15天。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条”当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”之规定，原审法院依据医院出具的出院小结确认被上诉人的住院时间并无不妥，应予维持。故华安保险公司关于原判认定的住院时间、护理费及伙食费判决错误的上诉主张不能成立，本院不予支持综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。上诉人华安保险公司的上诉请求不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费514.23元，由华安财产保险股份有限公司广东分公司江门中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  吴拥军审 判 员  唐 砚代理审判员  赵 沂二〇一七年三月十七日书 记 员  梁丹婷