陕西省榆林市榆阳区人民法院民 事 判 决 书（2016）陕0802民初2873号原告：王某某。委托诉讼代理人：李某某。委托诉讼代理人：冯某某，陕西某某律师事务所律师。被告：某某医院，住所地。负责人：赵彦峰，系该院院长。委托诉讼代理人：苏某某，。委托诉讼代理人：强某某，陕西某某律师事务所律师。原告王某某与被告某某医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2016年1月26日立案受理后，依法适用简易程序于2016年4月26日、10月10日公开开庭进行了审理，原告王某某及其委托诉讼代理人李某某、冯某某，被告某某医院的委托诉讼代理人强某某、苏某某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告王某某向本院提出诉讼请求：1、依法判令被告赔偿原告医疗费112671.8元、住院护理费10439元、住院伙食补助费6570元、营养费1460元、伤残赔偿金243660元、被抚养人生活费28073.6元、交通费30355元、住宿费3540元、精神抚慰金20000元，共计456769.4元中的60%计�民币274061.64元。2、本案诉讼费用由被告承担。事实和理由：2015年1月6日，原告不慎从地下室的台阶上摔伤。随时，原告被送往被告某某医院住院治疗，诊断为：1、左胫骨平台骨折，右跟骨骨折。2、多发软组织损伤，原发性高血压。住院16天。花费医疗费25029.7元。2015年1月31日，原告仍因治疗做手术处疼痛难忍，于是再次到被告处住院治疗19天，花医疗费9860元。出院后，原告仍不能正常行走，于是到上级医院救治。经上级医院诊断：由于被告的过错，导致原告出院后不能康复并需继续治疗。无奈原告先后在西安市红十字会医院住院治疗3天，陕西省人民医院住院治疗22天，花费医疗费47082.73元。西安交大附属三院花医疗费530.84元，北京积水潭医院花医疗费4751.56元。2015年10月15日，原、被告达成协议，均同意由陕西西安中恒法医司法鉴定所对本次医疗纠纷进行鉴定，根据鉴定结论再由双方协商赔偿事宜。2015年10月29日，陕西西安中恒法医司法鉴定所出具鉴定意见为：1、被告在对原告的诊疗行为中存在医疗过错。2、过错与被告损害结果存在因果关系，其参与度为50%-60%，原告伤残程度为七级伤残。2016年1月28日，原告在北京市中国武装警察北京市总队第二医院住院治疗8天，花费医疗费27360.47元。因被告的过错给原告造成的损失，双方不能达成一致，故原告提出上述诉请。被告某某医院辩称：原告诉称的事实不属实。事实是：第一、原告的年龄超过60周岁，系老年女性，多发骨折，右跟骨骨折位Sanders分型IV型，左胫骨平台骨折，术前检查血糖稍高，术前根据具体情况选择撬拨复位（克氏针）内固定术必要时切开复位内固定是合适的，明智的，这是为了保护患者肢体功能，避免引发严重并发症或后遗症，老年患者功能要求没有年轻人高，一般选择闭合治疗。第二、《功能性足踝重建外科》（王满宜2006年第一版P70页）指出，当切开复位内固定的确困难而手术风险又较大时，用4根克氏针复位固定在相对解剖的位置，这一手术的主要目的是恢复正常的大致解剖特点，恢复的优点在于晚期重建容易，而所有其他可能需要的手术应当在术后12-18个月予以判断，原告的手术是在C型臂透视下进行的，术中术后X线片检查骨折复位良好，跟骨的形态恢复情况可，达到了大致解剖复位的要求，测量贝勒氏角约28°（正常值为22-42°）。第三、因为患者系双侧肢体骨折，右跟骨行撬拨复位内固定后行石膏固定2月余，在近三月时因患者家住西安电话复查，按我科要求是嘱其拔除克氏针，开始逐步行右踝关节功能锻炼及康复锻炼，逐渐恢复负重，观察有无跟骨骨折术后所出现的可能并发症，后�症，如果无明显疼痛可以负重行走，即为治愈。即使有后遗症，也是一个逐步发展的长期慢性过程，它的疼痛及功能影响也应该在12-18个月以后再做判断，而西安某医院在原告术后不到三个月而且右跟骨克氏针未拔除，还没有进行适应性康复锻炼及评估的情况下就诊断为骨折畸形愈合而选择切开复位植骨内固定，是违反治疗原则的，而且其用来诊断的X线片是不正规的侧位片（踝关节间隙未显示）据此来判断跟骨贝勒氏角小于10°，被告认为是不负责任，完全错误的。术后患者出现右足切口周围皮肤坏死，感染，久不愈合，局部瘢痕形成挛缩，导致右下肢的负重功能丧失过久，又影响到左膝关节功能的恢复，近一年时间未进行适应性功能锻炼，使左膝关节骨折部位骨质疏松更加明显，负重时疼痛加重，而且后来在北京积水潭医院行右跟骨内固定物取出术，证明西安某�院所做手术完全失败，这一系列后果非被告的诊疗行为所致。第四、跟骨骨折并发症多，发生率高，是众所周知的，选择切开复位内固定约25%的皮肤坏死感染率，对病人和医者来说都是灾难性的后果，因此在选择治疗方案时要慎之又慎。对原告来说，首次手术仅仅在三个月后就在外院再次行切开复位植骨内固定，最终导致出现皮肤坏死、感染及踝关节强制等并发症，更可以反证被告当时选择行撬拨复位内固定而不是行切开复位内固定的手术方案是正确的。第五、患者右侧跟骨粉碎性骨折，外侧关节面塌陷，贝勒氏角几乎消失，按AO分型应属3C型，按该型跟骨骨折现在多选择切开复位植骨钢板内固定术，效果比较满意，也是公认的最佳治疗方案。但具体到对每一个病人而言，切开复位植骨钢板内固定术并不是唯一选择，病人的病情是千变万化的，故而手术方案的�择必须是灵活多变的，病人的体质强弱、皮肤条件的优良、术前准备充分与否、医院的基本常规、手术条件甚至是医师的个人手术习惯都会影响手术方案的确定。被告认为AO分型3C型与SandersIV型基本是一致的，治疗方案可以选择切开复位内固定，亦可以选择撬克氏针内固定，如术后出现有疼痛及其它后遗症时也应在12-18个月后再做判断，是否选择再次手术，而不是在术后仅仅三个月，克氏针还没有拔除，还没有进行功能恢复及锻炼的情况下就判断畸形愈合，草率行二次手术治疗，或者该型可以再有经验的医师直接行跟距关节融合术。该结论把切开复位钢板内固定术作为唯一选择，忽略了患者作为老年女性患者，血糖较高，选择切开复位内固定可能出现皮肤坏死、感染、钢板及骨外露等的风险，故而对于老年患者一般选择采用闭合治疗的原则。目前患者出现皮肤坏死、感染，踝关节强直等，是其他医院第二次手术所造成的直接后果，在存在第三方失误过程的情况下，将责任定在被告，有失公允的。第六、被告骨二科统计，2009年1月至2015年5月期间共收治跟骨骨折患者66例，其中10例未治，手术复位石膏固定5例，切开复位钢板内固定15例，有3例（占切开复位病例中的20%）出现伤口感染，局部皮肤坏死，虽经长时间反复换药后治愈，但仍给患者带来了难以避免的痛苦及经济负担。而选择撬拨复位内固定克氏针内固定术36例，而术后复查X线片外观及角度恢复不及原告的亦有之，目前随访未发现有明显后遗症需行二次手术者，直至现在被告在收治跟骨骨折患者时仍然选择撬拨复位克氏针内固定为主。第七、在短短一年期间，因为右跟骨骨折反复进行了三次手术，第一次是在被告处行闭合撬拨复位克氏针内固定，而三个月后在西安某医院行切开复位植骨内固定术，之后出现皮肤坏死、内固定物外露，关节挛缩僵直，遂在北京积水潭医院行内固定物取出术，已经证明了西安红会医院的手术完全失败，并且是不合时宜的过度治疗，造成严重的并发症及后遗症，不能让被告承担责任，故被告认为原告的起诉本末倒置。原告要求以城镇居民标准计算其伤残赔偿金，违反法律规定。现在被告认可双方共同确定，由鉴定部门作出的鉴定结论，对原告治疗骨折产生的损失被告承担50%至60%的责任。本院经审理认定如下事实：2015年1月6日，原告不慎受伤被送往被告某某医院住院治疗，诊断为：1、左胫骨平台骨折，右跟骨骨折。2、多发软组织损伤，原发性高血压。住院16天，共花费医疗费25469.7元。2015年1月31日，原告再次到被告处住院治疗，主要诊断：多发性腔隙性脑梗死；其它诊�：植物神经功能紊乱，（G25.801）不安腿综合症，高血压病3级（极高危），（E78.501）高脂血症，（I09.901）风湿性心脏病，双下肢骨折固定术后。住院19天，花医疗费9860元。2015年3月30日，原告在西安医学院附属医院治疗1天，花医疗费530.84元。2015年3月31日，原告到西安市红十字会医院住院治疗，主要诊断：多发骨折术后；其它诊断：冠心病，高血压病2级，过敏性皮炎，急性尿潴留，急性胆囊炎。住院22天，花医疗费39918.42元（该费用原告在医保部门已报销）。2015年4月22日，原告继续在西安市红十字会医院住院治疗，主要诊断：急性胆囊炎。其它诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能I级、高血压病3级、左胫骨平台骨折术后、右跟骨骨折术后。住院3天，花费医疗费2175.87元。2015年4月25日，原告到陕西省人民医院住院治疗，主要诊断：急性胆囊炎；其它诊断：右侧跟骨切开复位内固定术后，左侧胫骨切开复位内固定术，高血压病3级。住院5天，花医疗费4980.44元。2015年9月21日、23日，原告在北京积水潭医院检查、购药花医疗费2376.06元。2015年10月15日，原、被告达成协议，均同意由陕西西安中恒法医司法鉴定所对本次医疗纠纷进行鉴定，根据鉴定结论再由双方协商赔偿事宜。2015年10月29日，陕西西安中恒法医司法鉴定所出具鉴定意见为：1、被告在对原告的诊疗行为中存在医疗过错。2、过错与被告损害结果存在因果关系，其参与度为50%-60%，原告伤残程度为七级伤残。2016年1月28日，原告在中国人民武装警察部队北京市总队第二医院住院治疗，诊断为：右距下关节创伤性关节炎，右跟骨骨折术后，右胫骨平台骨折术后。住院8天，花费医疗费27360.47元（该费用原告在医保部门已报销）。原告向法院提交其在治疗期间的交通费票据合计1813.5元，另提交证据证明其在榆林市榆阳区青山路办事处常乐路社区居住。审理中，原告王清莲要求对其左腿的伤残等级、双腿的后续治疗费进行鉴定。被告某某医院要求对原告王清莲治疗左胫骨平台骨折、右跟骨骨折所花费用进行文证审查。2016年5月19日，本院委托榆林市中级人民法院司法技术鉴定室进行鉴定。2016年9月5日，榆林市中级人民法院司法技术鉴定室出具便函：该案榆林市中级人民法院司法技术鉴定室先后委托至陕西中金司法鉴定中心和国家级鉴定机构法大法庭科学技术鉴定研究所，均因超出其鉴定业务范围为由退案，不予受理。故榆林市中级人民法院司法技术鉴定室对本案作退案处理。2016年10月25日，原告又申请对其左腿的伤残等级、双腿的后续治疗费进行鉴定。被告某某医院也申请对原告王清莲治疗左胫骨平台骨折、右跟骨骨折所花费用进行文�审查。2016年10月26日，本院委托榆林市中级人民法院司法技术鉴定室进行鉴定。2017年4月10日，榆林市中级人民法院司法技术鉴定室出具便函：该案榆林市中级人民法院司法技术鉴定室委托至陕西正义司法鉴定中心进行鉴定。陕西正义司法鉴定中心对原告进行活体检查，目前原告正在住院治疗，且治疗尚未终结，家属称其还需做二次手术。因此该鉴定中心无法继续鉴定。故榆林市中级人民法院司法技术鉴定室对本案作退案处理。上述事实，双方并无争议，本院予以确认。原告提交3540元的住宿费收据，虽然不是正规发票，但是原告到外地治疗必然会产生必要的住宿费，所以依法予以确认。原告提交的子长县寺湾乡李家川村委会证明、协议书，因原告不是李忠伟的法定抚养人，不能认定李忠伟依法由原告抚养。所以对其证明目的不予采信。被告提交的证据，原告有异议。经审查，该证据客观真实，故对其真实性予以认定，因被告再无证据证明其目的，故对证明目的不予认定。本院认为：原告骨折受伤后，到被告处治疗未能痊愈，转入其它医院治疗后，亦不能完全治愈。为此，经双方协商一致，均同意由陕西西安中恒法医司法鉴定所对本次医疗纠纷进行鉴定。陕西西安中恒法医司法鉴定所对本次医疗纠纷进行鉴定，鉴定意见为：1、被告在对原告的诊疗行为中存在医疗过错。2、过错与被告损害结果存在因果关系，其参与度为50%-60%，原告伤残程度为七级伤残。被告对该鉴定结论不持异议。那么被告在治疗过程中存在过错，造成患者损害的，应当根据鉴定结论承担相应的赔偿责任。原告的具体损失结合原告的诉请，具体为：医疗费剔除医保部门报销的�，剩余的费用是45392.91元，住院护理费10439元（143元/天×73天），住院伙食补助费2190元（30元/天×73天），伤残赔偿金175435.2元（24366元/年×（20-2）年×0.4），交通费1813.5元，住宿费3540元，予以支持。原告诉请的营养费，因其无证据支持其主张，依法不予支持。原告诉请的精神抚慰金根据其伤残等级，酌情由被告赔偿10000元。原告诉请的被抚养人生活费，因李忠伟系已故的李建军与吴彩艳之子，原告不是李忠伟的法定义务抚养人，故该诉请依法不予支持。综上，原告的各项损失共计248810.61元，根据鉴定结论由被告赔偿原告60%计149286.37元。被告辩称原告应以农村居民标准计算伤残赔偿金之理由，不符合客观事实，不予支持。被告要求对原告所花医疗费用进行文正审查，剔除与本医疗纠纷无关的费用之申请，因鉴定部门以该申请超出鉴定业务范围为由，不予受理。故不再委托。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：一、原告王某某因受伤产生的医疗费45392.91元、住院护理费10439元、住院伙食补助费2190元、伤残赔偿金175435.2元、交通费1813.5元、住宿费3540元、精神抚慰金10000元，共计248810.61元。在本判决生效后五日内，由被告某某医院赔偿原告王某某149286.37元。剩余损失由原告自理。二、驳回原告王某某的其它诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2710元，由原告王某某负担1300元，被告某某医院负担1410元。如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省榆林市中级人民法院。审判员  高沙东二〇一七年五月十八日书记员  朱 帅