上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪02民终4277号
上诉人(原审原告)李甲，男，1967年10月8日出生，汉族，住上海市奉贤区。委托代理人栾晓丽、徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。上诉人(原审原告)顾某某，女，1969年8月2日出生，汉族，住上海市奉贤区。委托代理人栾晓丽、徐刚，上海市中天阳律师事务所律师。被上诉人(原审被告)复旦大学附属华山医院，住所地上海市。法定代表人丁强，院长。委托代理人童剑云、黄承瑶，上海市康正律师事务所律师。上诉人李甲、顾某某因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市静安区人民法院(2015)静民一(民)初字第2424号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭,公开开庭审理了本案。上诉人李甲、顾某某及其委托代理人栾晓丽、被上诉人复旦大学附属华山医院(以下简称华山医院)的委托代理人童剑云到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明，李甲、顾某某系夫妻关系，患者李某系双方所生之子。2013年12月3日凌晨4：26，患者李某在两名同伴陪同下至华山医院急诊。眼科病史记载，查体：神不清，右眼睑表皮浅裂伤，眼睑轻度肿胀，右眼角膜明，……，视力检查无法配合。处理：清创；今日酒醒后眼科门诊复诊。神经外科病史，查体：神不清，醉酒状态。处理：头颅CT示颅内未见异常。胸外科病史记载，患者醉酒后外伤数小时，查体：胸部无明显外伤，醉酒中，无法对答。处理：建议行胸部CT检查；我科随访。当日8：32，患者再次在被告处急诊，外科病史记载，被人打伤约四小时，查体：全腹平坦，上腹部有压痛，有肌卫及反跳痛，血压159/144mmHg。处理：1、上下腹部CT平扫(8：57)，检查示腹腔积液、积气，腹腔多发高密度影；肠管周围、膀胱内高密度影。2、腹部立卧位片(10：00),检查示双侧膈下游离气体，考虑消化道穿孔可能性大。3、行血常规等检查。之后，拟诊：腹部外伤、消化道穿孔可能。告病危，病危通知书记载：因患者“腹部外伤、消化道穿孔、休克”住我院，目前病情危重。随即医嘱平衡液500ml静滴。11：20血压100/60mmHg。当日11：31许，患者因“外伤8小时，呕吐伴腹痛5小时”收入被告普外科病房。入院查体示：T36.90C，脉搏56次/分，呼吸21次/分，血压测不出，神志欠清，脸色苍白，四肢厥冷，全腹膨隆，肌紧张，压痛反跳痛(+)，肠鸣音减弱，未见胃肠蠕动波。入院诊断：1、腹部外伤，急性腹膜炎；2、消化道穿孔；3、感染性休克。12：00临时医嘱开具多巴胺升压、舒普深抗炎。12：22血压53/38mmHg,医嘱予以NS(生理盐水)250ml+多巴胺200mg静滴。13：15患者进入手术室，行急诊剖腹探查术，手术麻醉起于13：56,手术起于14：50,止于19：00。术中见腹腔内大量粪便及食物残渣，混有较多污秽性渗液及少量血液，约1000ml，味恶臭，主要位于右侧腹部及盆腔，盲肠至升结肠中段有一巨大裂口，长约15cm,该处结肠壁已严重坏死，无法修补，其旁大网膜粘连包裹严重，网膜及全腹腹膜呈暗褐色改变；十二指肠、小肠明显充血、水肿，多处呈暗红色，未见明显穿孔。故行右半结肠切除加末端回肠造瘘术，清除腹腔内污物。术后给予输血、白蛋白等处理，入ICU，给予呼吸及辅助通气、抗炎、多巴胺、去甲肾上腺素、血浆、羟乙基淀粉等处理，患者血压仍呈下降趋势。12月4日凌晨3：56宣告患者死亡。死亡诊断：腹部外伤，急性腹膜炎；消化道穿孔；感染性休克；心力衰竭；循环衰竭。以上诊治，支付医疗费人民币(以下币种相同)13,250.40元，其中急诊1,250.40元、住院预付费12,000元，住院费用尚未结算。2015年7月，赔偿医疗费13,250.40元、住院伙食补助费20元、营养费40元、护理费60元、交通费2,000元、丧葬费32,706元、死亡赔偿金1,059,240元的85%计941,218.94元；赔偿精神损害抚慰金50,000元、律师代理费15,000元。2014年3月14日，双方当事人共同委托上海市静安区医学会就华山医院诊疗过程中是否存在医疗过错等进行医疗损害鉴定，该会于同年5月7日出具医疗损害鉴定意见书，认定本例属于对患者人身的医疗损害；华山医院在医疗活动中存在对患者首诊负责制落实不到位，对患者的检查不够仔细、全面。第二次急诊时，对病情较危重的患者未开启绿色通道的不足，与患者治疗的延误到最后死亡存在一定因果关系。参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者的人身医疗损害等级为一级甲等。本例医疗过错对患者人身医疗损害结果的责任程序为次要责任。李甲、顾某某对该鉴定意见不认可，申请重新鉴定。2015年2月11日，上海市医学会接受委托，就本起医疗争议重新鉴定，鉴定专家组分析认为：1、首诊不合理：2013年12月3日4：26患者因外伤到华山医院急诊，医方分诊不合理，各接诊科室均未落实首诊负责制，未对患者进行仔细检查，延迟了外伤后肠穿孔的诊断、治疗。2、再次就诊：患者12月3日上午再次就诊，医方开具腹部CT、腹部平片、血常规等检查，诊断：腹部外伤、消化道穿孔、休克，收治入院，安排急诊手术，不违反规范。3、死亡原因：外伤所致肠穿孔、醉酒状态影响病史采集与对病情判断及医方延迟诊治均是导致患者死亡的原因。鉴定结论：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、华山医院在医疗活动中分诊不合理、未落实首诊负责制导致延迟诊治的医疗过错，与患者死亡的人身损害结果存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准(试行)》，患者死亡的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害结果医方的责任程度为对等责任。李甲、顾某某支付此次鉴定费3,500元。原审审理中，李甲、顾某某对上海市医学会的鉴定意见仍持异议，要求医学会答复：1、既然认定华山医院延迟外伤后肠穿孔的诊断和治疗，是否可认定患者死亡即因此造成。2、从患者2013年12月3日4：26第一次急诊至15：00正式手术，期间各检查治疗时间节点所反映的诊疗过程，是否违反肠穿孔的诊疗常规。3、就算患者醉酒，陪同同学已将患者被拳打脚踢情况告知医生，鉴定分析认定醉酒状态影响病史采集不成立，没有该因素的存在，医方承担对等责任的依据。2015年9月25日，上海市医学会书面答复：1、患者肠穿孔延迟诊断，有主观原因和客观原因。主观原因为病史采集有困难，客观原因为医方检查不仔细。延迟诊断与患者死亡有一定因果关系。2、患者第二次急诊(8：32)至手术开始(14：50),期间经医师多次会诊、多项检查，收入病房后又需必要的术前准备(包括抗休克治疗)，从病史记录的各时间节点看，不存在明显延误。针对病史采集困难一节，李甲、顾某某申请患者陪同人员许某某、黄某某出庭作证，证明第一次急诊时向医师说明了患者被殴打的情况。同时原审法院于2016年1月25日向上海市医学会询问，如果患者首诊时已向医师告知被打的事实，是否改变本例医疗损害责任比例。同年2月16日，上海市医学会书面答复，1、实际鉴定工作中，不对假设的某种情况作出鉴定意见。2、“病史采集困难”包括在醉酒状态下患者的主诉采集困难，同时对患者相关体征的检查同样存在一定困难。证人许某某陈述：从酒吧出来后，因有其他人拉扯证人，患者将他人拉开，遭其他多人拳打脚踢，患者蜷缩在地上，证人与其他同伴将患者送到最近的华山医院。到院后，证人向护士表示患者眼部有伤，便让挂眼科，清理伤口，当时患者无法站立，租了轮椅，由证人及同伴推行。眼科出来后，证人等陪同人员根据常识认为头部比较重要，需要确认下头部是否受伤，便向医生提出做CT。从CT室出来在走廊里有另一医生过来摸了下患者，说没事让早上看门诊。整个就医过程中患者未与医生说话，都是由证人与另一同伴向医生主诉，告诉医生患者被打，告诉医生患者哪儿不舒服，要求医生看一下。证人黄某某陈述：事发前，证人被患者相约至余姚路海防路某酒吧，患者及其朋友已在酒吧三、四个小时，证人至后又待了近两小时后，证人与患者及与患者熟识一女生三人从酒吧出来时，与他人发生了争执，患者被人殴打。当时未报警，证人与那个女生和随后从酒吧出来的朋友一同将患者送到华山医院就诊。到医院时，患者全身无力，保安让租了轮椅，值班护士询问后，我们说眼部伤口明显，就先挂号，有眼科医生来看，后来有医生来看说做CT，CT检查后，在检查室外走廊里，有另一医生过来检查患者，摸了肋骨，问患者是否疼，患者摇头，医生告知早上门诊，大家便离开了。患者就诊时在出租车上是清醒的，后来就麻木了，问他哪里疼，都没说话。原审法院经审理后认为，医疗损害责任以医疗行为有过错，该过错行为造成患者损害后果为构成要件，同时赔偿范围应限于患方因过错医疗行为支出超出疾病本身治疗所需费用及本不该发生费用。由于医疗行为具有专业性、实践性、复杂性的特点，对于医疗行为过错及该行为与损害后果之间因果关系的认定，有赖于具备丰富专业医学知识和临床经验的医疗专家提供专业评定意见，目前该类医疗争议的评定在本市由医学会担当，在没有充分证据推翻医学会的鉴定意见的情况下，医学会的鉴定意见是认定医疗损害责任构成的有效证据。本案中，就双方当事人间的医疗争议，虽然李甲、顾某某对上海市医学会的鉴定意见仍持异议，认为病史采集不存在困难且第二次诊治华山医院检查抢救不及时。关于首诊时患者病史采集的相关事实，李甲、顾某某提供了证人证言，但根据证人证言内容，可以认定以下事实：第一，患者就诊前在酒吧内与朋友活动了五、六小时，被打后就诊时自身已无法表达意思。第二，证人告诉医师患者被打，同时以证人自己所认知患者可能受伤部位向医师提出相应检查要求，患者本人没有明确表示，且第一次急诊诊治过程中，在CT室外走廊内，当医师检查患者胸部肋骨时，曾有询问患者疼痛与否，患者以摇头表示，亦未诉及其他。该两节事实说明当时患者就诊时，无论是其本人或是陪同人员，陪同人员主诉患者不适均未涉及腹部，鉴定意见分析认为本病例主观病史采集困难并无不当。因此李甲、顾某某主张不存在病史采集困难，延误完全由华山医院不仔细检查所致，没有事实依据，法院不予采纳。关于第二次急诊后的诊治行为，上海市医学会的鉴定意见及之后的书面答复均认定不违反诊疗规范，李甲、顾某某主张医疗行为不符合规范，但未提供医学证据支持其观点，该意见亦不予采纳。故李甲、顾某某对鉴定意见书的异议不成立，该鉴定意见书及书面答复本院予以采信。根据鉴定意见，华山医院的过错行为，与其他原因力同等，共同造成患者的损害后果，华山医院应当承担与其过错相当的赔偿责任，酌定为50%,李甲、顾某某主张按85%的比例进行赔偿，没有依据，不予支持。关于本案的损失范围，双方当事人在审理中确认一致部分，法院予以核准，双方争议的交通费、精神损害抚慰金及律师费，法院认为，交通费用考虑急诊时间、郊区往市区的距离，酌定为1,000元。精神损害抚慰金，考虑到李甲和顾某某中年丧子等因素，酌定为40,000元。关于律师代理费，结合本案难易程度及标的大小，律师在本案中的工作量，酌定律师代理费由华山医院分担10,000元。综上所述，全部损失核定为1,159,816.40元，除精神损害抚慰金、律师代理费、鉴定费合计53,500元由华山医院全额赔偿外，剩余1,106,316.40元，由华山医院赔偿553,158.20元。原审法院据此作出判决：华山医院应于判决生效之日起十日内支付李甲、顾某某各项损失合计606,658.20元。原审判决后，上诉人李甲、顾某某不服，向本院提起上诉称：2013年12月，患者李某因被他人殴打后到华山医院急诊，在已经向分诊护士说明了受伤情况后，护士仅将患者分诊到眼科和神经外科，而遗漏了普外科的检查。华山医院的首诊医生违反了首诊负责制，对于神智不清的患者起码的生命体征都没有检查，没有仔细询问病史，只进行了清创和头颅CT检查，而没有给予留观及其他有效诊疗措施，漏诊了患者的严重闭合性腹部伤。同时华山医院让规培医生蔡彦涛进行独立的诊治活动，还冒用带教老师的签名。原审法院对此过错未予查明。在后来患者病情危重时，没有开放绿色通道，再次延误诊断腹部消化道穿孔达3小时，期间也没有进行胃肠减压、抗休克、抗感染治疗，也未能及时进行剖腹探查，导致患者弥漫性腹膜炎和休克进一步加重。此外，华山医院在手术后没有及时复查血气分析、电解质和凝血功能，只是一味的使用补液、升压药和肾上腺素等，并未能有效阻止病情恶化，最终导致患者死亡。因此华山医院应当承担85%的赔偿责任。要求本院撤销原审判决，改判支持其原审诉讼请求。被上诉人华山医院答辩称：患者在酒吧喝酒后被打，于凌晨到华山医院就诊，患者及其陪同对接诊医生仅陈述了被打的事实，从外观上，患者也只是脸部有外伤，因此华山医院安排由眼科、神经外科对患者进行检查，在此过程中，华山医院的工作人员不存在懈怠的问题，只是诊疗的思路有问题，因此上海市医学会认定华山医院负同等责任，华山医院表示认可。至于患者所称安排手术存在延误的问题，因为准备手术需要时间，华山医院对患者的手术安排并不存在延误。综上，要求本院驳回上诉，维持原判。本院经审理查明，原审查明事实属实，本院予以确认。本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案医疗纠纷经区、市两级医学会鉴定，程序合法、鉴材客观，其意见应当予以采信。原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据对本案事实进行了认定，并在此基础上依法做出原审判决，合法合理，理由阐述充分，本院不再赘述。上诉人提出华山医院的过错，在医学会的鉴定意见以及答复意见中已经明确回应，上海市医学会的鉴定意见确定华山医院承担同等责任亦是建立在对华山医院违反首诊负责制的认定上，现上诉人在二审中强调华山医院违反首诊负责制以及延误手术等意见，但并没有提交新的证据足以推翻上海市医学会的鉴定意见。故本院认可原审法院对事实的分析认定及对相关法律法规的理解与适用，上诉人的主张缺乏事实及法律依据，故对其上诉请求，本院难以支持。综上所述，原审认定事实清楚，判决并无不当。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费人民币2,108.16元，由上诉人李甲、顾某某负担。本判决为终审判决。
审判长 李伊红
审判员 王屹东
审判员 姚 敏
二〇一六年八月二十三日
书记员 龚 轶
附：相关法律条文
附：相关的法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：(一)原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……