浙江省嘉兴市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）浙嘉民终字第276号
上诉人（原审原告）：沈叙英。
委托代理人：周德海，浙江尹天律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：平湖市第一人民医院。住所地：平湖市当湖街道县后底路*****号。
法定代表人：陈纬国，院长。
委托代理人：倪中柱，浙江金品律师事务所律师。
原审被告：嘉兴市第二医院。住所地：嘉兴市环城北路****号。
法定代表人：吴展，院长。
委托代理人：夏建军、王艳蓉，浙江三利律师事务所律师。
上诉人沈叙英因与被上诉人平湖市第一人民医院（以下简称“平湖一院”）、原审被告嘉兴市第二医院（以下简称“嘉兴二院”）医疗损害责任纠纷一案，不服嘉兴市南湖区人民法院（2013）嘉南民初字第10号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2014年5月7日公开开庭进行了审理。上诉人沈叙英的委托代理人周德海、被上诉人平湖一院的委托代理人倪中柱、原审被告嘉兴二院的委托代理人王艳蓉到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明，2011年12月18日20时05分沈叙英因“跌伤致左小腿疼痛出血、活动受限2小时”入平湖一院就诊住院治疗，当日急诊入手术室行清创缝合内固定手术治疗，术后回病房护理，2011年12月21日平湖一院××患者可能术前骨折端造成腓总神经损伤，患肢肿胀明显，不排外深静脉栓塞及动脉栓塞可能，复查左下肢血管彩超，拍片以检查骨折复位及固定情况，继续给抗炎、脱水消肿治疗。拍片示：骨折复位可。左下肢血管彩超示：左下肢腘静脉血栓，动脉血流通畅。××患者深静脉血栓形成，避过由心肺脑栓塞、猝死、心肺功能衰竭等危险，患者家属要求转院，出院诊断：左胫腓骨上段开放性骨折，左腓总神经损伤，左下肢腘静脉血栓。同日沈叙英转入嘉兴二院治疗，2012年12月21日急诊行左小腿筋膜室切开减压术，12月22日行术中下肢血管探查指征，与家属沟通后，术中行左下肢膝上截肢术，术顺，安返。2012年1月13日沈叙英出院，出院诊断：左胫骨骨折术后，左下肢动脉闭塞，左下肢坏死，左下肢深静脉血栓形成，左下肢骨筋膜室综合症，贫血，肝功能不全，低蛋白血症。沈叙英在平湖一院治疗共花费27874.22元，在嘉兴二院治疗共花费14028.39元。
2012年12月17日，沈叙英以医疗损害赔偿为由，向一审法院提起诉讼，请求判令两被告连带赔偿其各项损失共计567636.50元，庭审中沈叙英又变更诉讼请求为要求两被告连带赔偿其各项损失775820.89元（具体为：医疗费41902.61元，住院伙食补助费750元，交通费2000元，营养费10000元，误工费17622元，残疾赔偿金174624元，精神抚慰金50000元，前期护理费26433元，后期护理费339444.50元，残疾用具费357000元，共计969776.11元的80%=775820.89元。）
平湖一院一审答辩称，沈叙英于2011年12月18日因“跌伤致左小腿疼痛出血，活动受限2小时”入院，入院诊断：左胫腓骨上段开放性骨折，左腓总神经损伤？急诊入院。入院后积极完善术前准备，2011年12月18日21：00左右急诊行左胫骨上段开放性骨折清创缝合内固定术，术中见左胫骨上段开放性骨折，小腿前群部分肌肉挫伤，术中彻底清创后用7孔锁定钢板固定骨折端，术中C臂机透视见骨折复位佳，切口内未见明显活动性出血，术中考虑患者有左腓总神经损伤，但××患者年龄较大，同时行神经探查可能手术时间较长，患者创伤加大，故拟伤情平稳后二期行神经探查术，术后予以积极抗炎、消肿治疗，患肢抬高制动。××患者系暴力伤，术后患肢肿胀明显，但术后至转院期间，沈叙英肢末端皮温可，血供可，足背动脉搏动能触及，较健侧稍弱，考虑肢体肿胀所致，2011年12月20日起加用低分子量肝素钙注射液静滴，抗凝治疗，防血栓的形成，患者术后第三天2011年12月21日患者左小腿仍肿胀，足背动脉搏动可及，较健侧减弱，末端血供可，为排外静脉栓塞及动脉血栓可能，故于21日上午行左下肢血管彩超检查，彩超提示：左侧下肢腘静脉血栓形成，左侧下肢动脉血流畅通，考虑深静脉栓塞后有栓子脱落以致肺栓塞及其他脏器栓塞可能，危机生命，因平湖一院院务血管外科，无法诊治，故即××患者家属彩超结果，建议患者转上级医院专科治疗，家属也同意转院治疗，故于当日中午转至嘉兴二院血管外科继续治疗。平湖一院在诊疗活动中，手术方案选择正确，术后治疗及处置正确，不存在医疗过错行为，沈叙英左大腿截肢与答辩人行为无关。要求驳回其诉讼请求。
嘉兴二院一审答辩称，沈叙英于2011年12月21日转入嘉兴二院血管外科，在诊疗过程中，嘉兴二院认真细致的做好每个环节的工作，向患方做了充分的××，所采取的所有诊疗措施均符合医疗规范，没有疏忽和过失；嘉兴二院的医疗行为与沈叙英“左下肢截肢”不存在因果关系，沈叙英入院时已为典型骨筋膜室综合症表现，左下肢坏死已不可避免。被告嘉兴二院不应承担法律责任，请求驳回沈叙英对嘉兴二院的诉讼请求。
一审诉讼过程中，一审法院依沈叙英申请委托鉴定。鉴定机构华东政法大学司法鉴定中心出具华政（2013）法医医鉴字第34号司法鉴定意见书认定：沈叙英摔伤是导致左胫腓骨骨折并肌肉、动静脉血管、神经损伤的主要原因，而动脉血管损伤时导致截止的直接原因，平湖一院诊断明确，处置及时，对沈叙英损伤的严重性及发生小腿骨筋膜室综合症的可能性预计不足，未给与充分重视，在出现左小腿肿胀进行性加重时未给予积极有效处置，存在一定过错，其过错与损害后果之间存在一定的因果关系，平湖一院责任参与度为10-15%。全护理4个月，部分护理至假肢安装合适之日止。沈叙英构成《医疗事故分级标准（试行）》三（三）35对应伤残等级。另，本案双方协商确定安装假肢费用60000元（包含维修费），使用寿命为4年，每4年更换1次。
一审法院经审理认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案沈叙英遭受的合理损失为：医疗费41902.61元；住院伙食补助费，嘉兴地区以每天15元计算，住院26天，为390元；残疾赔偿金以上一年度农村居民人均纯收入×伤残赔偿指数×赔偿年限计算，本案为14552元／年×30%×18年=78580.8元；护理费88元／天×4×30天=10560元，部分护理58元／天×761天（自2012年4月17日暂计至2014年5月16日）=44138元；残疾用具费（含维修费）60000元／次×5次（每4年1次计算20年）=300000元；交通费酌定为1000元；根据原告的伤残情况，精神损害抚慰金酌定为15000元；上述损失共计491571.41元。因沈叙英未向本院提供证据佐证，其关于营养费的主张不予支持，误工费因沈叙英已过60岁且未提供工作收入情况的证据，不予支持。残疾辅助器具费用按照普通适用器具的合理标准计算，以功能补偿为标准，双方对假肢安装费用的约定符合法律规定之标准，予以采纳。根据医疗损害后果，医疗过失行为××患者原有××状况之间的关系，结合医疗科学发展水平，医疗风险、××患者个体差异等因素，确定平湖一院承担沈叙英上述损失15%的责任，为73732.59元。因嘉兴二院在诊疗行为中未有过错，沈叙英要求嘉兴二院承担责任的请求缺乏事实与法律依据，不予支持。综上，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、平湖一院于判决生效之日起十日内赔偿沈叙英损失73732.59元；二、驳回沈叙英的其他诉讼请求。如果平湖一院未按上述期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3488元，由沈叙英负担2000元，由平湖一院负担1488元，于判决生效后七日内交纳；鉴定费用13000元由平湖一院负担。
一审判决宣告后，沈叙英不服，向本院提起上诉称，一、一审认定鉴定人具备鉴定资质错误。根据浙江省高级人民法院的规定，医疗损害责任鉴定要求具备相应临床资质的鉴定人参与鉴定。本案鉴定人出庭作证时及出庭以后并没有提交证据证明其具备相应临床资质的证明，如骨科和血管外科临床资质。因此，本案鉴定人不符合相应的鉴定资质。二、一审认定导致截肢的主要原因是“左胫腓骨骨折并肌肉、动静脉、神经损伤”错误。第一，沈叙英根本没有静脉损伤，也没有神经损伤。第二，沈叙英截肢的原因是左下肢骨筋膜室综合症和左下肢动脉血栓没有及时发现导致下肢缺血性坏死造成的。这有鉴定人当庭质证时的质证意见和嘉兴二院的手术记录为证。一审认定沈叙英没有提交证据与事实不符。三、一审认定平湖一院的过错有疏漏。平湖一院漏诊沈叙英左下肢动脉血栓的过错一审没有认定。而造成沈叙英截肢的直接原因正是其左下肢动脉血栓。第一，平湖一院严重不负责任，没有及时发现沈叙英的动脉血栓，且发现血栓后没有及时采取治疗措施。1、平湖一院入院记录显示沈叙英可能存在动脉血管损伤。2011年12月18日20︰05，沈叙英因骑电瓶车摔伤2小时以“左胫腓骨开放性骨折”入住平湖一院，入院专科检查“左小腿上段肿胀畸形，前侧有长约4cm创口，皮下组织骨质外露……足背动脉搏动减弱……”。同日21时至22︰35行“清创缝合内固定术”，术中未检查沈叙英的血管损伤情况，术后回骨科继续治疗。2、沈叙英的护理记录清楚表明沈叙英存在血管损伤：1）18日22︰40，足背动脉博动减弱，肢端血供好；2）19日01︰10，足背动脉博动减弱，肢端血供好；3）19日07︰30，患肢稍肿胀，足背动脉博动减弱，肢端血供好；4）19日10︰00，患肢肿胀，足背动脉博动减弱，肢端血供好；诉足趾麻木；5）19日16︰00，患肢肿胀，足背动脉博动减弱，肢端血供好，诉足趾麻木，活动困难；6）19日23︰30，足趾麻木，活动困难；7）20日04︰00，左足足趾、足背感麻木，足背动脉搏动存在，肢端血供好；8）20日15︰00，患肢肿胀，足背动脉搏动弱，肢端血供好，左足趾、足背仍感麻木，左踝、足趾活动困难。皮温偏低，足背动脉搏动弱；8）20日19︰10，左下肢肿胀明显，皮温低，足背动脉搏动弱，诉踝部以下感麻木、活动困难，胀痛；10）20日23︰55，患肢肿胀明显，胀痛（2分），皮温偏低，左踝以下麻木、活动困难，足背动脉搏动弱；11）21日07︰30，患肢肿胀明显，胀痛（4分），皮温膝部以上皮温较高，左足部皮温较低，足背动脉搏动弱；12）21日14︰00，患肢肿胀明显，胀痛（4分），皮温膝部以上高，左足部皮温较低，足背动脉搏动弱。3、××患者存在血栓，但没有进一步检查和积极治疗。20日19︰10，使用了低分子肝素4000u。4、21日B超，左下深静脉血栓形成，左侧下肢动脉血流畅通。5、××患者33小时的趾端血氧检测。××患者做过33小时的趾端血氧饱和度检测，但病历中没有监测记录，患者家属说，曾经听到两个护士在床边说，怎么测不出来，然后说可能是机器故障。其后就没有继续监测了。综上所述沈叙英认为以上事实证明平湖一院存在如下过错：1）第一次手术检查不仔细，漏诊患者动脉损伤；2）对患者的下肢肿胀（肌膜间室综合症）没有引起足够的重视，并及时采取切开减压措施。导致下肢血运障碍，为动脉血栓形成创造了条件。3）当患者足趾从麻木到皮温降低再到活动障碍，并逐渐发展到足背，再发展到踝关节，这么明显的血液循环障碍，平湖一院的经治医生竟然没有引起重视，并积极采取治疗措施或及时转院。4）明知患者出现血栓（20日19︰10，使用了低分子肝素4000u），但没有采取积极的治疗措施，也没有及时转院。四、鉴定人的鉴定方法错误。1、鉴定人到庭接受质证时对其作出该鉴定意见中平湖一院15%的责任认定作过如下解释：1）目前没有医疗过错责任参与度的依据；2）只要自身××可以造成损害，医方就应当承担次要责任；3）结合××本身的严重程度，确认平湖一院承担15%的过错责任。2、沈叙英认为鉴定人据以认定平湖一院过错责任，过错与损害后果之间的鉴定方法是错误的。医疗行为的目的是阻止或减缓××的发展，因此在判断过错与损害结果之间的关系时，首先要审查目前的医疗技术，患者的××是否可以通过积极的医疗行为阻止其发展，并最终治愈；或减缓××的发展，延迟患者的生命等。1）如果患者的××目前的医疗技术无法阻止或减缓其发展，医疗的过错与患者的损害间就没有因果关系。2）如果患者的××目前的医疗技术可以阻止其发展，并最终治愈，那么因医方过错没有及时发现该××，并采取适当的医疗措施，并最终导致损害发生，医方就应当对损害承担全部或主要以上责任。3）对于第二种情况不需要考虑医疗风险的问题，因为该医疗行为根本没有实施，不存在发生风险的问题。五、鉴定人质证时认可动脉血栓是导致截肢的直接原因，质证时承认动脉血栓可以通过血管移植治疗。1、鉴定人在鉴定书中认为，动脉血管损伤是截肢的直接原因有误。手术记录证明，沈叙英动脉血管没有破裂，而是血管内膜损伤。血管内膜损伤并不会引起血供中断，下肢缺血性坏死。动脉血管内膜损伤是引起动脉血栓的原因。动脉血栓才是引起沈叙英下肢缺血性坏死的直接原因。2、鉴定人在法庭质证时认可，动脉血栓是可以手术治疗的。3、沈叙英在一审提交的证据《黄家驷外科学》是鉴定人认可的最权威的外科专著，其中关于动脉血栓的治愈率与血栓的时间的关系为，发病6小时以内治疗，治愈率达到95%，12小时以内治疗，治愈率达80%；12-48小时以内治疗治愈率达60%。六、一审认定受害人的伤残等级错误，且显失公平。鉴定人质证时承认他们鉴定已经不使用《医疗事故分级标准》，因为该鉴定标准是《医疗事故处理条例》的配套文件。应该按最高人民法院的《人体损伤残疾程度鉴定标准》进行鉴定，按照这一标准，左下肢膝关节以上截肢伤残的等级应为五级，而非现在的八级。综上所述，一审认定事实错误，导致一审错误采信鉴定人的鉴定意见，包括平湖一院承担15%的过错责任；错误的残疾等级认定；不支持沈叙英的营养费请求等。为此，请求二审法院依法查明事实后改判或将本案发回重审。
被上诉人平湖一院口头答辩称，一、一审法院依据上诉人提出的鉴定申请依法组织双方对鉴定机构进行选择，程序合法，对鉴定人资格也当庭进行了审核，不存在错误。二、一审认定上诉人截肢的主要原因和平湖一院的过错，主要依据是鉴定意见。且一审还采纳了鉴定人在接受质询时对上诉人伤残等级的意见，也就说明一审对事实认定时是综合全案的证据作出的。三、平湖一院虽然没有上诉，但对一审判决残疾器具费的次数是不认可的。总之，平湖一院认为一审认定事实清楚，鉴定程序合法，上诉人的上诉理由不能成立。
原审被告嘉兴二院口头答辩称，一审认定事实正确，程序合法，一审依据的鉴定结论也没有错误，无需再进行鉴定。
二审中，三方当事人均没有提供新的证据。
二审庭审中，上诉人沈叙英对一审认定事实基本没有异议，但认为××患者已具有的形成动脉血栓的指征客观描述出来。被上诉人平湖一院和原审被告嘉兴二院对一审认定事实均没有异议。
经审理查明，一审认定事实清楚，证据确实充分，二审予以确认。
二审补充认定如下事实：
沈叙英于2011年12月18日入平湖一院时诊断为“左胫腓骨开放性骨折”。21日出院时诊断为“左胫腓骨上段开放性骨折；左腓总神经损伤；左下肢腘静脉血栓”。
沈叙英病情护理记录显示：
12月18日22︰40，“患者在腰硬联合麻醉下行左胫骨开放性骨折清创缝合＋内固定术，现安返病室，左下肢切口敷料干燥，足背动脉博动减弱，肢端血供好，……”
19日01︰10，“患者左下肢塑料支具固定，切口敷料干燥，切口负压引流畅，无血性液体引流出，足背动脉博动减弱，肢端血供好，诉切口疼痛（3分），……”
19日04︰00，“患者左下肢稍肿胀，肢端血供好，足背动脉博动减弱，肢端血供好，……”
19日07︰30，“……患肢稍肿胀，足背动脉博动减弱，肢端血供好，……“
19日10︰00，“……患肢肿胀，肢端血供好，患肢抬高，足背动脉博动弱。诉足趾麻木……”
19日16︰00，“……患肢肿胀，肢端血供好，患肢抬高，足背动脉博动减弱。诉足趾麻木，活动困难……”
19日18︰00，“……患者诉足趾麻木，活动困难，左足背动脉博动减弱……”
19日23︰30，“……肢端血供好，仍感足趾麻木，活动困难，足背动脉博动减弱，予以抬高。”
20日04︰00，“患者左足足趾、足背感麻木，足背动脉搏动存在，肢端血供好。予抬高。”
20日07︰00，“……肢端血供好，左足趾、足背仍感麻木，左足背动脉搏动存在，嘱抬高患肢，予心理安慰缓解紧张情绪。”
20日15︰00，“……肢端血供好，患肢肿胀，予抬高，左足趾、足背仍感麻木，左踝、足趾活动困难。皮温偏低，足背动脉搏动弱。嘱左下肢继续加强股四头肌舒缩练习，足部注意保暖，适当按摩。”
20日19︰10，“患者左下肢肿胀明显，皮温低，足背动脉搏动弱，诉踝部以下感麻木、活动困难，胀痛（4分）；汇报医生后，医嘱予肌注低分子肝素钙4100iu，静滴甘露醇250ml，予心理安慰，缓解患者紧张情绪。”
20日23︰55，“……患肢肿胀明显，皮温偏低，肢端血供好，诉左下肢胀痛（2分），左踝部以下感麻木、活动困难，足背动脉搏动弱，予抬高患肢，心理安慰，注意观察患肢肢端血供及足背动脉搏动情况。”
21日07︰30，“……患肢肿胀明显，膝部以上皮温较高，左踝部以下感麻木，左足部皮温较低，足背动脉搏动弱，肢端血供好，予抬高患肢，心理安慰，注意观察患肢肢端血供及足背动脉搏动情况。”
21日14︰00，“……患肢肿胀明显，膝部以上皮温较高，左踝部以下感麻木，足趾活动困难，左足部皮温较低，足背动脉搏动弱，肢端血供好。今B超示：左侧下肢深静脉血栓形成。患者要求转院治疗，嘱转上级医院进一步治疗。”
沈叙英于2011年12月21日转入嘉兴二院，入院诊断为“左胫骨骨折术后，左下肢动脉闭塞，左下肢深静脉血栓”。2012年1月13日出院主要诊断为“左胫骨骨折术后”，其他诊断为“左下肢动脉闭塞、左下肢坏死，左下肢深静脉血栓形成，左下肢骨筋膜室综合症，贫血、肝功能不全、低蛋白血症”。
一审庭审中，一审法院委托的鉴定单位--
华东政法大学司法鉴定中心派员出庭接受质询，称，沈叙英截肢的原因是因为左下肢坏死，而引起左下肢坏死的原因有两个，骨筋膜室综合症和动脉血栓。
二审中，针对沈叙英的上诉意见，本院致函华东政法大学司法鉴定中心，要求该中心说明以下问题：1、小腿肿胀进行性加重的原因是什么？或者说从临床上来讲，小腿肿胀进行性加重是什么病情的指征？2、最终造成被鉴定人截肢的原因究竟是动脉血管损伤，还是小腿骨筋膜室综合症或动脉血栓？动脉血管损伤与骨筋膜室综合症及与动脉血栓间是否存在因果关系？2、动脉血管损伤、动脉血栓及骨筋膜室综合症的治疗方法各是什么？3、动脉血栓可以通过什么样方式方法鉴别、血氧饱和度可以吗？4、在平湖一院提交××历资料中，有否血氧饱和度的监测记录？该监测记录对认定该院过错是否会产生影响？5、确定平湖一院责任参与度为10-15%时考虑了哪些因素？
华东政法大学司法鉴定中心针对本院的上述补充说明函，于2014年6月4日向本院出具了华政（2013）法医医鉴字第34-2号《补充说明》。补充说明如下：
1、被鉴定人小腿肿胀进行性加重的主要原因为交通事故中的原发性损伤、手术本身无法避免的副损伤，在病情发展到一定程度时，尚包括骨筋膜室综合症本身所固有××理生理过程的恶性循环。临床上，骨折后骨折部位软组织肿胀属于固有症状，其本身也是一个发生、发展、缓解、消失的动态变化过程，在此情况下，应密切观察病情变化、及时处置，防止演变为病情进入缺血-
水肿-缺血的恶性性循环加重，如疏于观察或处置不及时，则可能出现骨筋膜室综合症的恶性后果。
2、被鉴定人最终被截肢，属于多个原因导致一个后果，这些原因包括原发性损伤（骨折处软组织损伤、血管损伤等）、上述损伤引起的并发症（下肢动脉血栓形成、骨筋膜室综合症），还包括平湖一院的过错行为。上述原因中，原发性损伤和下肢动脉血栓形成是出现骨筋膜室综合症的根本原因。由此可以明确，该案中血管损伤
--动脉血栓形成--骨筋膜室综合症是存在一定因果关系的。
3、动脉血管损伤在临床上表现复杂多样，部位不同、轻重不同、损伤形态不同，治疗方法也会存在较大差别。动脉血栓病情复杂多样，针对具体情况，临床上可采取抗凝、溶栓、介入等方法。骨筋膜室综合症是一个动态发展的变化的过程，对其诊治关键在于细致观察、及时处置，防止病情进一步恶化而导致不良后果。早期主要观察是否由疼痛转为无痛、是否出现苍白或发绀、感觉异常、麻痹、无脉等症状。一旦确诊，应立即切开筋膜减压。早期切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的惟一有效发放。
4、针对本病例，被鉴定人属于下肢动脉血栓形成，传统上其主要诊断依据包括症状、体征、病变部位超声检查等。肢端血氧饱和度监测不属于鉴别动脉血栓形成的针对性措施，对鉴定意见不存在影响。该中心在鉴定时已看到平湖一院的血氧饱和度监测记录。
5、参与度的评定主要考虑与不良后果有关的各个原因中，每个原因所起到的作用大小（即原因力）。本案中，被鉴定人的原发性损伤是出现骨筋膜室综合症的主要原因，医院的过错在于对被鉴定人损伤的严重性及发生小腿骨筋膜室综合症的风险预计不足，未能给予细致观察，且在出现左小腿骨筋膜室综合症的征兆时未给予及时、恰当准确、有效的处置，但是，骨筋膜室综合症在临床上却存在一定的发生率，即使给予及时、恰当准确、有效的处置也不能完全避免截肢后果的发生，因此，医院的过错只是截肢后果发生中的次要参与因素，故医院过错参与度酌定为10%-15%。
对该《补充说明》，上诉人沈叙英质证认为，1、对《补充说明》的真实性没有异议。2、认可上述1-3点意见。3、不认可鉴定人对于肢端血氧饱和度监测在诊断动脉血栓作用方面的认识以及有关参与度的评定理由。4、认为根据该《补充说明》，可以认定：1）沈叙英的软组织损伤和血管损伤是引发“骨筋膜室综合症”的原因；骨筋膜室综合症导致沈叙英截肢的直接原因。2）骨筋膜室综合症唯一有效的治疗措施是早期发现，早期彻底切开治疗。3）平湖一院在沈叙英出现临床症状的情况下，严重不负责任，没有及早发现也没有及时切开治疗，最终导致沈叙英下肢缺血性坏死截肢。4）鉴定人在过错责任划分上，使用的方法缺乏科学依据，也违反因果关系逻辑。
平湖一院对该《补充说明》没有意见。
本案争议焦点为，1）一审委托鉴定的鉴定人是否具备鉴定资质；2）导致上诉人截肢的原因是什么；3）平湖一院的过错内容是什么；4）平湖一院应承担多大的责任；5）上诉人的伤残等级究竟是多少。
本院认为，首先，有关鉴定人的鉴定资质，根据《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》及《司法鉴定机构登记管理办法》和《司法鉴定人登记管理办法》的有关规定，司法鉴定机构和司法鉴定人的审核、登记由省级人民政府司法行政部门负责。作为司法鉴定人的个人应当在一个司法鉴定机构中执业，而司法鉴定机构的每项司法鉴定业务须有三名以上司法鉴定人。同时，作为司法鉴定人，须具有与所从事的司法鉴定业务相关的专业执业资格或者高等院校相关专业本科以上学历，从事相关工作五年以上。本案一审法院委托的是华东政法大学司法鉴定中心，根据该中心出具的司法鉴定意见书中所附资料显示，该中心具有上海司法局颁发的《司法鉴定许可证》，同时具体参与本案鉴定的三个鉴定人和授权签字人也均具有上海司法局颁发的执业证，相应执业类别为法医临床鉴定或法医病理鉴定。可见，该中心及相关鉴定人员的鉴定资质已经当地主管部门审核认可，应推定其已符合《浙江省高级人民法院关于规范委托医疗损害鉴定的通知》中有关鉴定人员应具备相应临床专科知识和经验的规定。上诉人就一审所委托的司法鉴定机构的鉴定资质所提的上诉意见不能成立。
其次，有关导致上诉人截肢的原因。根据鉴定机构一审派员出庭接受质询所称及二审出具的《补充说明》，导致上诉人截肢的直接原因应为上诉人出现了骨筋膜室综合症和动脉血栓。
第三，有关平湖一院的过错内容。根据鉴定意见，平湖一院的过错内容在于“对被鉴定人损伤的严重性及发生小腿骨筋膜室综合症的可能性预计不足，未给予充分的重视，在出现小腿肿胀进行性加重时未给予积极有效的处置。”结合以上导致上诉人截肢的原因分析，平湖一院的过错在于，在患者持续出现相应症状并加重时，其应当意识到有可能已形成骨筋膜室综合症和动脉血栓，但却未加以充分注意并给予积极有效的处置，从而未能避免截肢这一损害结果的发生。
第四，有关平湖一院责任的大小。医疗行为的目的在于阻止或减缓××的发展，倘××医疗机构的过错未能阻止××的发展，则意味着使患者失去了获得正常治疗的机会，由此导致的损害后果相对患者而言，就应当是医疗机构积极推动之下的结果。换言之，医疗机构的过错非法阻却了患者的正常治疗，并积极导致了损害后果的发生。本案上诉人出现骨筋膜室综合症、动脉血栓并加重，最终导致截肢这一损害后果的发生就应当认为是平湖一院过错之下的直接后果。考虑正常治疗下的治愈率也并非100%，故本院根据鉴定机构认可的权威专著《黄家驷外科学》中有关动脉血栓治愈率的描述（发病6小时以内治疗者，肢体存活率可达95%，12小时以内者存活率约为80%，而12-48小时者存活率约为60%），同时考虑平湖一院的医疗技术水平，酌定由平湖一院对上诉人的损失承担50%的赔偿责任。鉴定机构有关原因力（参与度）的分析，本院不予认同。理由为，1、该分析将上诉人的原发性损伤、动脉血栓、骨筋膜室综合症与平湖一院的过错不加区分地视作上诉人截肢的原因，混淆了上诉人伤病与平湖一院医疗行为这两种不同的作用力性质：上诉人的伤病是一种推动结果出现的力量，而平湖一院的医疗行为是一种阻止结果出现的力量。平湖一院的过错在于使本应发挥作用的“阻止结果出现的力量”没有发挥作用，而为“推动结果出现的力量”引起损害结果创造了必要条件，最终产生了损害结果。可见，平湖一院的过错与上诉人的伤病在作用力的方向上恰好相反。2、该分析忽视了上诉人原发性损伤、动脉血栓、骨筋膜室综合症与截肢在整个因果关系链上存在着时间先后和距离远近的区别，没有考虑平湖一院的过错在整个因果关系链中的作用点与损害后果的距离远近。原因力的大小与侵权行为和结果间的先后、距离有重大关系。通常，时间、距离越近，原因力越大。如上分析，平湖一院的过错的作用点在于骨筋膜室综合症和动脉血栓的形成和发展过程中，此相较上诉人的原发性损伤，离损害结果的距离更近，原因力更大。
第五、有关伤残等级。根据《浙江省高级人民法院关于规范委托医疗损害鉴定的通知》（浙高法（2010）264号）医疗损害责任分级及患者构成伤残的，均参照《医疗事故分级标准（试行）》进行评定。一审据此要求鉴定机构按《医疗事故分级标准（试行）》评定上诉人伤残等级，鉴定机构据此进行鉴定，符合本地司法实践，本院予以确认。根据《医疗事故分级标准（试行）》规定，单侧下肢膝上缺失，可以装配假肢的，构成三级丙等医疗事故，对应八级伤残。一侧下肢膝上缺失，不能手术重建功能或装配假肢的，构成二级丁等医疗事故，对应五级伤残。本案上诉人主张了假肢器具费，说明其自认可以装配假肢，故其再行主张按五级伤残确定其伤残等级，依据不足，本院不予支持。
综上，一审认定事实基本清楚，适用法律正确，唯对平湖一院的责任承担比例的认定有误，二审予以纠正。上诉人共计损失491571.41元，平湖一院对此应承担50%的责任，为245785.71元。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、变更嘉兴市南湖区人民法院（2013）嘉南民初字第10号民事判决第一项为：被上诉人平湖市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿上诉人沈叙英245785.71元；
二、撤销嘉兴市南湖区人民法院（2013）嘉南民初字第10号民事判决第二项；
三、驳回上诉人沈叙英的其他诉讼请求。
如果被上诉人平湖市第一人民医院未按上述期限履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费3488元，由上诉人沈叙英负担1859元，被上诉人平湖市第一人民医院负担1629元，鉴定费用13000元由被上诉人平湖市第一人民医院负担。二审案件受理费3488元，由上诉人沈叙英负担1859元，被上诉人平湖市第一人民医院负担1629元。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘 坤
代理审判员 陈海滨
代理审判员 周 倩
二〇一四年八月二十七日
书 记 员 苏 轶