山东省枣庄市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鲁04民终1109号上诉人（原审被告）：太平人寿保险有限公司枣庄中心支公司。住所地：枣庄市市中区建华西路**号。负责人:梁宗岭，总经理。委托诉讼代理人:杲帅，该公司员工。委托诉讼代理人：张厚其，该公司员工。被上诉人（原审原告）：王成卫。委托诉讼代理人：施广勇，山东京杭律师事务所律师。上诉人太平人寿保险有限公司枣庄中心支公司因与被上诉人王成卫保险合同纠纷一案，不服山东省枣庄市台儿庄区人民法院(2015)台商初字第119号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年7月7日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。太平人寿保险有限公司枣庄中心支公司上诉请求：二审撤销原判，予以改判；一、二审诉讼费由被上诉人负担。事实和理由：一、原审认定被上诉人通过电子投保系统投保，上诉人未提供证据证实向投保人进行了询问。该认定是错误的，因为在上诉人提供的电子投保确认书以及投保回执中，被上诉人均签字认可我方已向其提供了投保险种的保险条款，明确说明并详细解释了保险条款中关于保险责任、责任免除条款和其他免除我方责任的条款等内容。而且被上诉人也确认了其在投保过程中通过电子投保系统提供的电子信息及通过其他渠道提供的书面信息均为本人真实信息，若不属实，我方有权依法解除合同并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。被上诉人在投保时填写其职业信息为内勤人员，但是在2014年7月24日书写的职业信息中，确认其职业为工厂开铲车的，负责将石料铲入机器，与其投保告知的内容明显不符；二、原审未认定被上诉人虚假理赔、涉嫌保险诈骗的事实。被上诉人于2014年7月18日向上诉人申请理赔时，其填写的保险事故发生过程为在家中修理收割机挤伤右上肢。但是其在2014年7月24日书写的书面材料中认定出险经过为在鼎晟建材厂修包装机时工友不小心碰到开关导致机器运作而打伤手部。在一审中被上诉人对于其手写的书面材料中的内容表示认可，也就意味着认可其虚构保险事故的事实，其行为触犯了保险法第一百三十一条和刑法第一百九十八条，涉嫌保险诈骗罪，原审对此未予认定；三、原审对于保险金额赔付比例的认定不符合合同约定及法律规定，适用法律错误。首先，保险范围是合同约定的，并非“通常认为”。保险责任的约定是对保险人责任的明确，而非对投保人、被保险人利益的限制，不能因为保险合同对于保险范围进行了约定，就认为“限制了投保人的权利、不适当地排除了被保险人依法应享有的权利”。如果此类约定也被认定为无效，那么保险人的合法权益就得不到保障。其次，双方当事人之间为保险合同关系，不同于人身损害赔偿案件中的侵权双方。综上，上诉人的理赔结论符合法律规定及合同约定。被上诉人未如实告知违反了诚实信用原则，涉嫌保险诈骗。王成卫辩称，本保险合同是通过电子投保的方式签订的，在签订合同时上诉人没有尽到释明义务，免除责任的条款不生效。保险合同的约定限制了投保人的权利，根据《保险法》第19条之规定，该排除方式无效，请求二审驳回上诉，维持原判。王成卫向一审法院起诉请求：判令太平人寿保险有限公司枣庄中心支公司给付保险理赔款107000元并承担案件诉讼费用。一审法院认定事实：2013年4月13日，原告在被告处投保了太平综合意外伤害险2006，基本保额100000元，标准保费200元，太平附加意外伤害医疗险2009,基本保额7000元，标准保费85.70元，保险期限均为一年，缴费方式年缴，到期后交费续保一年。2014年6月9日，原告在枣庄市鼎晟建材有限公司修理机器时意外受伤，经枣庄市市立医院住院16天治疗，花费41347.37元。经山东金剑司法鉴定中心鉴定，构成十级伤残。太平综合意外伤害险2006所附《比例表》中七级伤残的赔付比例为基本保额的10%。一审法院认为，原、被告存在保险合同关系，效力法院予以认可，双方应按照该合同约定行使权利、履行义务。投保人的如实告知义务限于保险人询问的事项，对于保险人未询问的事项，投保人不负如实告知义务。本案中，原告系在电子投保系统上投保，被告并未提供证据证实向投保人进行询问，因此，原告不负有如实告知义务，被告此项辩解意见法院不予采纳。《比例表》只有七个伤残等级，且只规定了身体外部的部分××情形，系行业标准，没有涵盖人身伤残的全部情形，与通常人身损害伤残的十个等级不能对应。保险合同条款将被保险人的伤残情形限定于《比例表》，排除了部分××情形及等级，等于变相限制了投保人的权利，不适当地排除了被保险人依法应享有的权利，明显有违公平原则，符合《保险法》第19条规定的情形，应认定该部分约定无效。对出现与《比例表》中伤残等级不符保险赔付情形的，最合理的处理原则是兼顾保险合同约定与被保险人的实际伤残状况，参照《比例表》确定相应的保险金给付比例，对被保险人予以赔偿。本案中，被保险人伤残等级为十级，低于《比例表》的底限七级，酌情按照9%予以赔付。被告未提供证据证实其已通知原告解除保险合同并退回保费，原告对此亦不认可，该项辩解意见法院不予采纳。实际支出医疗费41,347.37元远高于保险限额，医疗险的赔付以7,000元限额计算。原告仅按照50000元的标的额缴纳诉讼费，多余部分法院不予审理。综上，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第四十条、第四十一条、第四十四条第一款、第一百零七条以及《中华人民共和国保险法》第十四条、第十八条、第十九条、第三十条、第三十一条的规定，判决:一、被告太平人寿保险有限公司山东分公司枣庄中心支公司于判决书生效后十日内给付原告王成卫保险理赔款16,000元；二、驳回原告其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行金钱给付义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1050元减半收取525元由被告负担，原告已垫付，待被告履行义务时一并给付原告。二审中，当事人没有提交新证据。本院对于一审查明的事实予以确认。本院认为，根据上诉人的上诉及被上诉人的答辩，归纳本案争议的焦点问题为，一、上诉人以被上诉人违反如实告知义务为由拒赔是否成立；二、本案所发生的事故是否属于保险理赔范围，原审对于上诉人应承担的保险理赔数额的认定是否正确。对于焦点问题一，上诉人主张被上诉人关于职业信息未履行如实告知义务，其有权拒绝赔偿。对此本院认为，根据《最高人民法院关于适用适用若干问题的解释（二）》第六条之规定，投保人的如实告知义务限于保险人询问的范围和内容。上诉人认可其对被上诉人询问的范围和内容即为《人寿保险电子投保单》上载明的询问事项，但是该《人寿保险电子投保单》上关于“财务告知”的内容中关于职业部分仅是涉及到投保人或者被保险人是否从事高危行业，是否为现役军人或者警务人员，关于被上诉人具体职业并不在投保单所载明的询问事项范围之内。因此上诉人以被上诉人关于其职业并未履行如实告知义务为由拒绝理赔的主张不能成立，本院不予支持；对于焦点问题二，上诉人主张被上诉人经鉴定构成十级伤残，并不属于保险合同中所附的《人身保险××程度与保险金给付比例表》中所载明的理赔范围，故上诉人不应承担给付保险金的责任。对此本院认为，被上诉人所投的险种为太平综合意外伤害险和太平附加意外伤害医疗险，在保险合同中载明上诉人的保险责任为被保险人所遭受的意外伤害事故所导致的××保险金及实际支出的合理的医疗费，而被上诉人所遭受的意外伤害事故符合该险种的理赔事由。《太平综合意外伤害保险合同》第四条第一款中虽载明如果被保险人身体××程度低于《人身保险××程度与保险金给付比例表》内的第七级××的，保险公司不承担保险责任。但该条款属于责任免除条款，上诉人并无证据证明其对该条款尽到了提示和明确说明义务，该条款不发生法律效力，上诉人依据该条款拒赔的主张不能成立，本院不予支持。被上诉人经鉴定所达到的伤残程度低于该表中所载明的第七级伤残程度，因此原审参照最低一级的伤残程度酌情认定保险金给付比例为9%并无不当，本院予以确认。关于上诉人提出的被上诉人涉嫌保险诈骗，不属于本案民事案件处理范畴，对其该项主张本院不予审查。综上所述，上诉人太平人寿保险有限公司枣庄中心支公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由上诉人太平人寿保险有限公司枣庄中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  李 莹审 判 员  杨丽娜代理审判员  单 伟二〇一六年八月二十九日书 记 员  孔文慧