上海市浦东新区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）沪0115民初17569号
原告刘如意，男，1990年4月3日生，汉族，住河南省。委托代理人张毅霞，上海恒杰律师事务所律师。委托代理人柴宇，上海恒杰律师事务所律师。被告建信人寿保险有限公司，住所地上海市浦东新区。法定代表人章更生，董事长。委托代理人王罗杰，上海市中天阳律师事务所律师。委托代理人夏明明，上海市中天阳律师事务所律师。原告刘如意与被告建信人寿保险有限公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年3月2日立案受理后，依法适用简易程序审理，由审判员周士钧独任审理，于2016年3月30日公开开庭进行了审理。后依法转为普通程序，由审判员周士钧担任审判长，与人民陪审员黄玉娟、乐新祥组成合议庭，于2016年7月5日第二次公开开庭进行审理。两次庭审原告刘如意的委托代理人张毅霞，被告建信人寿保险有限公司的委托代理人夏明明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘如意诉称：原告为上海奉董船务有限公司(以下至判决主文前简称“奉董公司”)的员工，2014年3月20日，奉董公司为原告向被告投保团体人身险，保单编号为RXXXXXXXXX,保险期间为2014年3月20日至2015年3月20日。被告公司承诺在一年保险期间按内若被保险人发生意外伤害事故，被告公司按照合同约定的人身意外伤害保险金额为基数，按附表所示的比例给付保险金。2015年1月26日，原告在工作过程中意外受伤，后诊断为胸外伤，左侧多发性肋骨骨折、肺挫伤、左侧胸腔积液，并经上海市金山区人力资源和社会保障局认定为工伤。后原告经过治疗后于2015年8月18日经上海市金山区劳动能力鉴定委员会鉴定为因工致残程度十级。原告公司在2015年9月7日为原告准备好相关理赔材料向被告提出理赔后，被告于同日出具团险理赔结案通知书，以因原告未符合“根据被保险人在意外伤害事故发生后的第一百八十天时的身体残疾状况”为由，对本次事故予以拒赔。故原告诉至法院，请求判令被告支付原告意外残疾保险金人民币30,000元并承担诉讼费用。被告建信人寿保险有限公司辩称，不同意原告的诉讼请求。第一，原告不是投保人的员工，不符合被保险人的定义；第二，被保险人的伤残鉴定是超过一百八十天作出的，不符合合同约定。经审理查明，被告签发了保单号为RXXXXXXXXX的团体人身保险单，合同生效日为2014年3月20日，合同期满日为2015年3月20日，投保的险种为团体意外伤害保险(保险金额为30万元/人)，刘如意为被保险人之一。2015年1月26日，原告在作业时从分段上滑落，2015年2月3日被诊断为胸外伤，左侧多发性肋骨骨折、肺挫伤、左侧胸侧积液。经奉董公司申请，上海市金山区人力资源和社会保障局认定原告所受的事故伤害，属于工伤。该工伤决定书载明用人单位及用工单位均为奉董公司。原告的伤情经2015年8月18日，经上海市金山区劳动能力鉴定委员会最终鉴定，根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，原告的伤残情况属于“因工致残程度十级”。2015年9月7日，被告表示被保险人未按照合同约定的“保险人根据被保险人在意外伤害事故发生后的第一百八十天时的身体残疾状况给付意外残疾保险金”的要求完成鉴定，不属于保险责任约定的范畴。2016年3月2日，原告诉至本院提起本案诉讼。审理中，被告提出，原告的社保并不是由奉董公司缴纳的，而是上海涛政船务有限公司缴纳的。对此，原告提供了上海涛政船务有限公司出具的情况说明书，称原告于2014年3月20日已经不是其员工，但是未及时为员工办理社会保险转出手续。另查明，《团体意外伤害保险条款》第二条约定：“投保本团体保险的被保险人必须是年龄在16周岁至64周岁之间，现时在岗的全职正式员工。”其中对“全职正式员工”释义为“按员工的工作职责或劳动合同所要求的工作职责，在日常工作地点、常规工作时间花费时间与精力工作的员工。”第三条第二点约定：“若被保险人因意外伤害事故发生之日起一百八十天内致成《残疾程度与给付比例表》中残疾程度之一者，被告按照本合同约定的人身意外伤害保险金额为基数，按附表所示的比例给付意外保险金。被保险人发生意外伤害事故后需接受长期持续治疗的，被告根据被保险人在意外伤害事故发生后的第一百八十天时的身体残疾状况给付意外残疾保险金。”保险单上特别约定，对本合同承保之《团体意外伤害保险条款》第三条第二点中所涉及的《残疾程度与保险金给付表》作如下调整：“…….若被保险人发生意外事故是由工伤事故引起的，则保险人按《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》给付意外残疾保险金，给付时以合同约定的意外工伤残疾保险金额为基数，以及伤残给付比例为100%，XXX伤残给付比例为10%，期间各级伤残给付比例按10%递减。”以上事实，由原告提供的团体保险合同、劳动合同、工伤决定书、初次(复查)鉴定结论书、团险理赔结案通知书、转让确认书、公证书，及当事人当庭陈述在案佐证。本院认为，原、被告之间的保险合同系双方真实意思表示，依法成立并生效，双方当事人理应恪守。本案的争议焦点在于：一、原告是否能作为被保险人享有意外伤害保险金请求权；二、被告能否以被保险人未按约定完成鉴定为由不承担保险责任。对于第一项争议焦点，本院认为涉案保险条款未将缴纳社保作为是否为被保险人的判断标准，而原告与奉董公司签订有劳动合同，相应的工伤认定书上载明的用人单位及用工单位均为奉董公司，应当认定刘如意系奉董公司的员工，符合涉案保险合同对被保险人的要求，享有涉案事故项下的意外伤害保险金请求权。对于第二项争议焦点，本院认为，涉案条款系对自意外伤害发生之日后需要长期持续治疗的情形进行理赔的依据的约定，并不能就此推定该情形下，未按照该时间进行鉴定，保险人则不予赔偿。被告亦无证据证明被保险人的伤残状况属于“需要长期持续治疗”的情形。因此，被告认为因原告鉴定时间超过180日而不应赔偿的抗辩，本院不予支持。原告提供的工伤致残等级鉴定结论书系有资质的部门作出，伤残鉴定标准亦符合保险合同约定，原告以此为据，要求被告按照致残等级十级的比例赔付意外伤害保险金3万元，本院予以支持。综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、第八十条、《中华人民共和国保险法》第二条、第二十三条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条之规定判决如下：被告建信人寿保险有限公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告刘如意意外伤害保险金30,000元；案件受理费550元，减半收取计275元，由被告建信人寿保险有限公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审 判 长 周士钧
人民陪审员 黄玉娟
人民陪审员 华文东
二〇一六年七月二十一日
书 记 员 赵 燕
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……第八十条债权人转让权利的，应当通知债务人。未经通知，该转让对债务人不发生效力。债权人转让权利的通知不得撤销，但经受让人同意的除外。二、《中华人民共和国保险法》第二条本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。三、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。