浙江省缙云县人民法院民 事 判 决 书（2017）浙1122民初4030号原告：吕立富，男，1967年8月14日出生，汉族，住缙云县。委托诉讼代理人：叶茂青、陈葛晋，浙江泽厚（丽水）律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司。住所地：浙江省杭州市中河中路*****号。统一社会信用代码：91330000842920997C。诉讼代表人：赵鹏，总经理。委托诉讼代理人：徐淑华，浙江晟耀律师事务所律师。委托诉讼代理人：赖小琴，公司员工。原告吕立富与被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序于2017年10月26日公开开庭进行了审理。原告吕立富的委托诉讼代理人叶茂青、被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司的委托诉讼代理人徐淑华、赖小琴到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吕立富诉称：2016年6月26日，原告向被告购买了一份“安心保”意外伤害保险产品，意外伤害保险金额为10万元，意外伤害医疗保险金额为16000元，意外伤害住院日定额给付金额80元/日，该保险卡保险期间为一年。2016年10月29日17时30分许，原告驾驶电动车途经缙云县兰石线珠佑村路段时不慎摔倒受伤。经缙云县人民医院抢救，后因病情严重于次日送往丽水市人民医院救治，经诊断为左侧颞部硬膜下血肿、左额颞顶脑挫裂伤等头部外伤，经治疗后于2016年11月22日出院。原告于2017年5月2日委托丽水市第二人民医院司法鉴定所就原告的伤残等级进行司法鉴定，经鉴定因脑损害所致人格和行为障碍，构成道路交通事故九级伤残。根据保险卡附表1的规定，九级伤残的赔偿系数为20%，故被告应给付原告伤残保险金4万元。但被告拒绝赔付。综上所述，被告不履行保险合同的约定，无理拒付原告意外伤害保险金57920万元。为此，请求依法判令：被告立即支付原告意外伤害保险金57920万元。被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司辩称：答辩人对原告于2016年6月26日在答辩人处投保了意外伤害保险产品和因骑行电动车发生意外伤害事故的事实以及对本案所涉医疗费及住院定额保险金的给付均没有异议。根据保险条款的约定，答辩人仅须向原告支付除原告从社保部门获得的报销金额及自费部分外的意外伤害医疗保险金、意外伤害住院日定额给付保险金，而无须支付意外伤残保险金。理由是：原告发生保险事故时，骑行的电动车不属于保险合同约定的交通工具，不适用国寿通泰意外伤害保险（A款）利益条款的规定，只能适用国寿小额意外伤害保险利益条款的规定，根据该条款第四条规定，原告因脑损害所致人格和行为障碍构成的九级伤残不属于理赔范围。经审理，本院确认以下事实：2016年6月26日，原告向被告投保了一份“安心保”意外伤害保险卡单产品，该保险卡保费360元，保险期间一年，包含：意外伤害保险金额10万元、意外伤害医疗保险金额16000元、意外伤害住院日定额给付金额80元/日、搭乘机动车意外保险金额20万元、搭乘水上交通工具意外保险金额20万元、搭乘轨道交通工具意外保险金额20万元、搭乘飞机意外保险金额60万元。该保险卡单产品内附《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013）版利益条款》和《国寿小额意外伤害保险（2013版）利益条款》等条款。当天，原告通过被告的业务员将该保险卡登录保险公司网站进行了激活。2016年10月29日，原告驾驶电动车途经缙云县兰石线珠佑村路段时不慎摔倒，造成车损和原告本人受伤的交通事故。经缙云县公安局交通警察大队事故认定，原告吕立富负全部责任。原告分别经缙云县人民医院、丽水市人民医院治疗，被诊断为左侧颞部硬膜下血肿、左额颞顶脑挫裂伤等头部外伤，并于2016年11月22日出院。原告于2017年5月2日委托丽水市第二人民医院司法鉴定所对自身伤残等级进行司法鉴定，经鉴定，原告因脑损害所致人格和行为障碍，构成道路交通事故九级伤残。原告遂向被告提交理赔申请及相关材料。被告认为原告骑行电动车发生交通事故，不属于《国寿通泰交通意外伤害保险（A款）（2013）版》利益条款》中约定的交通工具，而应当参照《国寿小额意外伤害保险（2013版）利益条款》的约定给付保险金，故对原告提出的意外伤害保险金拒绝赔付。《国寿通泰交通意外伤害保险（2013）版利益条款》第十三条释义载明：“交通工具：指领有相关主管部门依法颁布行驶执照的机动车、轨道交通工具、水上交通工具和飞机。”《国寿通泰交通意外伤害保险（2013）版利益条款》第四条中载明：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。原告吕立富的脑损伤按《道路交通事故受伤人员伤残评定GB18667-2002》构成道路交通事故九级伤残，而按《人身保险伤残评定标准（行业标准）》未构成伤残等级。本院采信并据以认定上述事实的证据有原告提供的身份证、公司登记基本情况、安心保保险卡、道路交通事故认定书（简易程序）、病历、出院记录、住院费票据及费用清单、法医精神病鉴定意见书、参加基本医疗保险人员医疗费报销审批单，原、被告共同提供的保险合同条款及当事人的庭审陈述。本院认为：原告吕立富向被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司投保、双方成立人身保险合同关系以及原告于2016年10月29日发生意外伤害事故的事实，双方均无异议，本院予以确认。本案的争议焦点主要为：一、原告的意外伤害在未达到保险合同《国寿小额意外伤害保险（2013版）利益条款》所附《人身保险伤残评定标准（行业标准）》列明的伤残等级情形下，原告是否有权按《道路交通事故受伤人员伤残评定GB18667-2002》主张意外伤残保险金；二、被告向原告支付意外伤害医疗保险金时应否先行扣减原告已从社会医疗保险机构取得的医疗保险金和超医保的自费用药部分。关于焦点一，本案被告在设定《国寿小额意外伤害保险（2013版）利益条款》的赔偿比例时，未使用国家有关部门公布的伤残等级评定标准，而是自行设置了《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，该标准与普通公众所普遍认知以及司法鉴定机构的评定标准不一致，提高了被鉴定为伤残者获得赔偿的门槛，即在被保险人原告依据国家有关标准构成九级伤残的情形下，按该行业标准却绝对免除被告的保险责任，排除了被保险人获得赔偿的权利。因此，被告在提供原告的保险卡格式条款中所载明的赔付内容，依据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，可以视为“免除保险人责任的条款”，如保险人未向投保人作出明确说明的，该条款对原告不产生效力。原告主张按伤残等级确定由被告在附表1中“道路交通事故受伤人员伤残评定的伤残程度与保险金给付比例表”对应的等级赔付，应予支持。故本院酌定被告按原告评定的九级伤残以意外伤害保险金额10万元的20%计算。关于焦点二，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定：“保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。”本案中，被告并未提供证据予以证明涉案的保险产品在设计时已经将公费医疗或社会医疗保险部分做相应的扣除，且被告在其提供的格式条款中还将“其他途径获得补偿或给付的部分”也一并予以排除，排除了被保险人应享有的权利。故被告主张涉案医疗费适用补偿性原则，理由不能成立。同时，被告亦未能举证证明原告支出的医疗费超过基本医疗保险同类医疗费用标准，故其拒付超出部分的自费用药保险金的主张，无相应证据，不予支持。原告因本次事故就医花费医疗费21153.47元，被告应在保险金额范围内即16000元范围内赔付。综上，被告应支付原告的保险金为37920元（意外伤残10万元的20%+意外医疗费16000元+意外伤害住院日定额给付金额1920元）。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条、第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司于本判决生效之日起十五日内支付原告吕立富事故赔偿款人民币37920元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1248元，减半收取624元，由原告负担209元，被告中国人寿保险股份有限公司浙江省分公司负担415元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于浙江省丽水市中级人民法院。审 判 员 吴旭贞二〇一七年十一月二十二日法官助理 朱薇烨代书记员 叶海敏附：裁判文书适用法律条文依据《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十八条保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。第十九条保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的，人民法院不予支持；保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，要求对超出部分拒绝给付保险金的，人民法院予以支持。—??1?—