上海市浦东新区人民法院民 事 判 决 书（2016）沪0115民初31370号原告丁惠珍，女，1948年12月30日生，汉族，住江苏省无锡市。委托代理人董青，江苏蘅远律师事务所律师。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司，住所地中国(上海)自有贸易试验区银城中路XXX号交银金融大厦南楼。法定代表人徐敬惠，董事长。委托代理人姚立刚，男。委托代理人易凤琳，江苏英特东华律师事务所律师。原告丁惠珍与被告中国太平洋人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一案，本院于2016年5月3日受理后，依法适用简易程序，由审判员周士钧独任审判，于2016年6月13日公开开庭进行了审理。原告丁惠珍的委托代理人董青、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司的委托代理人易凤琳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告丁惠珍诉称，2014年8月，原告参加同程国际旅行社(苏州)有限公司组织的太平洋尊享游轮旅游团(2014年8月22日至2014年8月26日)，并向被告投保了太平洋保险境外旅行保障计划尊享游轮A款，保险期间自2014年8月22日零时起至2014年8月26日二十四时止。2014年8月22日原告在上海市吴淞口码头上登上皇家加勒比海洋水手号游轮后在游玩时因意外摔倒，导致手臂粉碎性骨折。原告于同日回无锡市中医院住院治疗，共支出医疗费人民币44,406.82元。因和被告无法就医疗费赔偿问题达成一致意见，故原告诉至法院，请求判令被告向原告支付保险赔偿款44,406.82元，并由被告承担本案诉讼费。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司辩称，原告的诉请中部分费用缺乏依据，被告不同意赔偿，主要有基本医疗保险规定之外的部分医疗费用10,856.71元、在保险期间范围之外于2015年8月4日发生的复查费用118元、2014年9月26日后发生的后续门诊费用1,164.80元，上海市急救费用票据中44元救护车费不在责任范围内，以上费用由于缺乏依据，被告不同意赔偿；对其他部分，被告同意赔偿。经审理查明，2014年8月20日，原告通过同程国际旅行社购买了太平洋保险境外旅行保障计划保险，被保险人为原告，保障计划为尊享邮轮A1(成年人)2014，保险期间自2014年8月22日至2014年8月26日；其中，被告承保的保险项目有意外保障(保险金额200,000元)、突发急性疾病身故保障(保险金额100,000元)、意外医疗保障(保险金额100,000元)、突发急性病医疗保障(保险金额100,000元)。2014年8月22日,原告在上海市吴淞口码头登上皇家加勒比海洋水手号游轮后，在游玩时意外摔倒，导致手臂粉碎性骨折。为此，原告支付了救护车费44元、随车救护费30元。同日，原告入无锡市中医医院治疗，并于2014年9月5日出院，花费门急诊费用5.50元，住院费用43,044.52元。后原告于2014年9月26日(375.30元)、2014年10月24日(379.90元)、2014年11月21日(409.60元)、2015年8月4日(118元)到院进行复查，2014年9月5日出院后产生医疗费用共计1，282.80元。针对被告辩称，原告明确其系主张“意外医疗保障”项下保险金，并对被告所称的118元、1,164.80元、44元三项的金额本身无异议，但原告认为其因在旅游过程中发生的意外，产生的医疗费损失44,406.82元均为合理必要支出，被告辩称需扣除非医保用药、住院后续复查费用、救护车车费的理由不能成立；同时，原告表示在网签旅游合同的时候，无法看到保险内容。为此，被告提供了一份公证书，证明同程国际旅行社网签旅游合同的过程中会显示旅游保险的相关告知内容。本院查明，根据该份公证书，在同程旅游官网上选择预定旅游产品“【皇家加勒比邮轮-海洋水手号】上海-济州-长崎-福冈-上海6天5晚”后，在“附加产品信息-保险产品”一栏下，选择境外保险“太平洋尊享邮轮境外保险B款”，境外保险一栏有“保险详情”选项，将鼠标光标移至“保险详情”项，出现浮动窗口(浮动窗口系对保险项目的基本介绍，并载明投保的以上保险条款全文，可登陆太平洋保险官网人寿保险查阅)，点击该浮动窗口最下方的“具体细则请详见条款：《“尊享邮轮”2016版保险方案相关条款》”项，页面出现“《中国太平洋人寿保险股份有限公司旅游安全人身意外伤害保险条款》”。预定最后一项为“同意以下条款,去提交”，预定页面最下方的滚动窗口载明“投保人告知生命：本投保人已认真阅读并正确理解《尊享邮轮保险方案相关条款》”。另查明，《中国太平洋人寿保险股份有限公司旅游安全人身意外伤害保险条款》约定，被保险人在保险期间遭受意外伤害，在卫生行政部门认定的二级以上医院治疗，被告对被保险人支出的，符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的、合理且必要的医疗费用，在意外伤害医疗保险金限额内予以补偿。被保险人因在保险期间内遭受意外伤害而住院医疗，至保险期间内届满治疗未结束的，被告继续承担意外医疗保险金给付责任至住院结束，最长可至意外伤害发生之日起第180日止。条款对“合理且必要的医疗费用”作出释义，指治疗期间发生的符合保单签发地政府当时适用的《城镇职工基本医疗保险药品目录》、《城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《城镇职工基本医疗保险服务设施项目范围》及相关规定的医疗费用，但是不包括以下费用：1、按规定使用某些药品、进行特殊检查和特殊治疗时，需个人先行自付一定比例的医疗费用；……3、基本医疗保险管理规定以外的个人自费的医疗费用；4、与保险事故无关的医疗费用。以上事实，由原告提供的保险单、出院记录、门诊病历、医疗费票据、用药清单、出境旅游合同、被告提供的保险条款、计算清单、公证书及当事人陈述在案佐证。本院认为，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。从被告提供的网络投保过程看，“保险详情”选项需要投保人将鼠标光标移至该项，才出现保险项目介绍；而且被告并未在该保险详情页中提供保险条款的阅览，仅提供了保险条款的地址链接，须投保人点击后方能跳转至保险条款全文阅览页面，实际上类似于保险人根据投保人的请求提供格式条款。但交付保险条款是保险人应主动履行的积极义务，不是基于投保人的请求才被动产生的。即便只有投保人点击页面底部的“同意以下条款,去提交”时才能进入下一步，但是被告没有主动在网页上出示保险条款的全文供投保人在网络投保过程中阅览，而投保人又否认曾自行点击保险条款地址链接的，就不能免除保险人的条款交付和说明义务。被告没有证据证明原告在系争保险网络投保过程中曾点击保险条款全文的链接地址，应当认定其未尽到保险条款交付和说明义务。故被告辩称的保险条款对原告没有约束力，原告于2014年8月22日因意外事故入院治疗，至2014年9月5日出院，期间费用应由被告承担，被告主张按照保险条款约定扣除医疗自费金额10,865.71元及救护车费用44元，本院不予采信。原告于2014年9月5日出院后的费用1,282.50元已不在合理期限内，应由其自行承担，本院对原告的该项诉请不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司应于本判决生效之日起十日内赔付原告丁惠珍保险金43,124.02元。负有金钱给付义务的当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费910元，减半收取计455元,由原告丁惠珍负担14元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司负担441元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。审判员  周士钧二〇一六年八月一日书记员  赵 燕附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。二、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。三、《最高人民法院关于适用的解释》第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。