云南省楚雄彝族自治州中级人民法院民 事 判 决 书（2017）云23民终717号上诉人（原�被告）中国人寿保险股份有限公司元谋县支公司。住所地：元谋县元马镇发祥路**号。法定代表人姜勇，系该支公司经理。组织机构代码：75356865-3。委托诉讼代理人李正立，云南楚恒律师事务所律师。委托诉讼代理人林天荣，中国人寿楚雄分公司职工。被上诉人（原审原告）陈某1，男，2003年4月7日出生，住元谋县。法定代理人陈某2，男，1975年6月12日出生，住址同上。系陈某1之父。委托诉讼代理人欧佳琼，天衡法律服务所法律工作者。委托诉讼代理人陈武忠，男，1952年11月11日出生，住元谋县。系陈某1之祖父。上诉人中国人寿保险股份有限公司元谋县支公司（以下简称人寿保险元谋支公司）与被上诉人陈某1人身保险合同纠纷一案，不服元谋县法院（2015）元民�初字第249号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月26日立案受理后，于2017年7月12日依法组成合议庭公开开庭进行了审理。上诉人人寿保险元谋支公司委托诉讼代理人李正立、林天荣，被上诉人陈某1的法定代理人陈某2及其委托代理人欧佳琼、陈武忠到庭参加诉讼。本案现已审理终结。上诉人人寿保险元谋支公司的上诉请求为：请求撤销原判，改判驳回被上诉人对上诉人的诉讼请求，一、二审诉讼费用由被上诉人承担。理由如下：1、关于医疗费，医疗费属于损失补偿原则，不能重复赔偿。本案中在《致学生家长一封信》中已经明确告知，“在意外医疗费方面，由保险人在扣除当地新农合或社会基本医疗及其他途径已经补偿或者给付的部份，再扣除100元的免赔额后，剩余部份按80%给付，最高不超过7000元。”本案中陈某1的医疗费已经在交通事故赔偿中得已解决，但一审法院未查清交通事故赔偿的情况，所以在医疗费方面原告没有损失，上诉人的父亲已在《致学生家长一封信》回执单上签字确认，一审法院认定上诉人未履行提示及说明义务属认定事实错误。2、关于残疾赔偿金，本案系保险合同纠纷，在保险领域伤残鉴定标准应适用《人身保险伤残鉴定标准》，这是我国整个保险行业通用的鉴定准则，并且在《致学生家长一封信》中已告知被上诉人父亲，在被上诉人申请理赔时上诉人的工作人员也告知过被上诉人。一审法院同样以未告知、未解释说明为由判决上诉人承担给付保险金责任属事实认定错误。综上，上诉人认为被上诉人在主张理赔时应当遵守保险合同的约定及保险行业秩序，提供理赔时所需的依据，不能任主观臆断申请理赔。如果被上诉人对其伤残程度能按照《人身保险伤残鉴定标准》进行鉴定，上诉人肯定会根据鉴定结果给予理赔，在医疗费部份被上诉人只能实际损失为限，本案中因对方负事故的全责，所以医疗费应该由对方全部承担赔偿责任，因此被上诉人的医疗费已经得到了完全赔偿，不能在向上诉人申请理赔。被上诉人陈某1辩称：1、一审中，双方对保险合同已经成立和生效无异议，被上诉人已向上诉人交纳了保险费，尽管上诉人未向被上诉人出具书面保险合同，根据权利义务对等的原则，双方对保险合同关系的成立和生效无异议，上诉人应比照本公司承办此项保险业务对外公布的合同条款中载明的标准支付被上诉人医疗保险金。上诉人以被上诉人的医疗费已获得了交通事故受伤而支付赔偿而拒绝赔付，其上诉理由没有法律依据。2、关于上诉人在上诉状中提出《致学生家长的一封信》，已经由被上诉人的父亲签字确认不是事实。事实是，�上诉人在办理开学的各项费用的缴纳时，同时缴纳了学生平安保险保费，除了学生平安保险专用收款收据，学校及保险公司没有向被上诉人及家长出示保险合同，更没有出具过《致学生家长的一封信》，原审法院认定上诉人对免责条款及事由没有尽到提示及明确说明义务是正确的，不存在认定事实错误。3、关于残疾赔偿金方面，根据被上诉人在一审提交的司法鉴定意见证明，被上诉人的伤残等级已构成十级，上诉人在承办该保险时，没有尽到提示及明确说明义务，因此一审法院判决上诉人向被上诉人支付残疾赔偿金的判决是正确的，请求维持原判。陈某1向一审法院起诉请求为：判令人寿保险元谋支公司支付陈某1保险费9000元，并承担本案的诉讼费用。原审人民法院经审理确认的事实是：2014年8月31日，陈某1监护人陈某2在人寿保险元谋支公司处�陈某1投保了国寿学生儿童意外伤害保险并缴纳保险费100.00元，保险期间为2014年9月1日至2015年8月31日，保险金额为：意外伤残20000元，意外医疗7000元。2014年12月29日，陈某1被文华驾驶的云EDC2**号摩托车撞伤，经交警部门认定，文华负事故全部责任。事故发生后，陈某1于当日被送到元谋县人民医院住院治疗至2015年1月23日出院，经诊断，陈某1的伤情为“右桡骨远端骨折、面部多处擦伤”，开支医疗费5219.34元。2015年3月21日，陈某1的伤情经楚雄正源司法鉴定中心鉴定为十级伤残，后期治疗费评定为3000元。此次机动车交通事故责任纠纷经元谋县人民法院（2015）元民一初字第219号民事判决书判决且已生效。因陈某1就意外伤害保险申请人寿保险元谋支公司理赔过程中双方因理赔事宜发生保险纠纷，陈某1向本院起诉。原审法院认为，陈某1向人寿保险元谋支公司投�国寿学生儿童意外伤害保险，双方之间的保险合同关系合法有效。保险期间内，陈某1因交通事故受伤住院治疗，人寿保险元谋支公司应当对陈某1的医疗费和伤残赔偿金承担保险金给付责任。《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”本案中，陈某1与人寿保险元谋支公司签定的是人身保险合同，因此在发生侵权时，被保险人在侵权人处得到赔偿不能成为免赔的理由。第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中，人寿保险元谋支公司提交的《致学生家长的一封信》中关于保险人只承担补偿性医疗保险的责任条款，属于格式合同中的“免除保险人责任的条款”，因保险人未提交已以书面或者口头形式将该条款的内容向投保人作出明确说明的相关证据，故该条款对陈某1不产�效力。人寿保险元谋支公司应依照诚实信用原则及《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，将上述条款和保险合同的相关情况向投保人履行提示和明确说明义务，但人寿保险元谋支公司提交的保险条款等材料无投保人签名捺印，该证据不能证实人寿保险元谋支公司就合同的相关情况及条款向投保人履行提示和明确说明义务，人寿保险元谋支公司亦无其他证据证实其与投保人或被保险人就合同相关情况及合同条款进行协商和说明，因此，人寿保险元谋支公司关于扣除已得赔偿的主张本院不予采纳。人寿保险元谋支公司主张按人身保险伤残评定标准（行业标准）对陈某1的伤情重新鉴定，因人寿保险元谋支公司未能提供证据证明其已向投保人尽了解释和说明义务，故根据保险法的相关规定，该条款对陈某1不产生效力，故其要求重新鉴定的理由不成立，原审法院不予准许。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第四十六条和《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，判决如下：由人寿保险元谋支公司于本判决生效之日起10日内支付陈某1人民币医疗费7000.00元，残疾赔偿金人民币2000.00元，以上合计人民币9000.00元。案件受理费人民币50.00元，由人寿保险元谋支公司承担，限本判决生效后10日内交纳。二审中，双方对原审认定事实均无异议，本院对原审认定事实予以确认。二审中，上诉人人寿保险元谋支公司向本院提交以下证据：1、《致学生家长的一封信》的回执单，欲证实我方已将保险条款免赔事由特别约定以及理赔的条件向被上诉人进行了说明告知。2、保险理赔记录，欲证明被上诉人已经因其他保险事故向保险公司申请过意外医�费的理赔，从而证实被上诉人知道保险公司对医疗费理赔条件。经质证，被上诉人陈某1发表如下质证意见：对证据1的真实性无异议，但认为证明不了其要证明的主张，被上诉人从来没有收到过致学生家长的一封信，对回执单的真实性不认可，回执单上的签字也不是我签的。对证据2的真实性认可，但却不能证明对方所要证明的内容，理由是这几次保险理赔跟我们这一次所诉的不是同一份保险，保险费是如何核算的，保险公司也没有告知过我们，至今我们也不清楚而且出险的情况也不同。经二审审理，除了一审认定的事实外，还查明，2014年8月31日，陈某1向人寿保险元谋支公司投保了国寿关爱学生保险，包含有保险责任、责任免除的条款等内容的《致学生家长的一封信》人寿保险元谋支公司已于同日送达给了陈某1的家长。本院认为，对人寿保险元谋支公司二审中提交的投保确认单中家长（投保人）签名栏内有“陈某2”字样，被上诉人陈某1的法定代理人虽否认签名的真实性，但经本院释明，在规定的期限内并未向本院申请对该签名进行笔迹鉴定，故本院亦只能认可其真实性。对证据2与本次保险事故无关，本院不予评判。本院认为，经审理查明在投保确认单即致学生家长的一封信回执中投保人声明栏第2项已明确“保险人已对责任免除条款及特别约定进行了明确说明及告知，本人对上述保险责任和责任免除内容已经详细阅读、理解。”在致学生家长的一封信中已告知了国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险的保险责任为“在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所�际发生并支出的符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，本公司在扣除当地新农合或社会基本医疗及其他途径已经补偿或给付部份，扣除100元免赔后，对其余按80%比例给付。”责任免除中已约定了保险公司对保险单中特别约定的保险公司不承担保险责任的事项不承担给付医疗保险金的责任。而因本次事故，陈某1的住院费用为5219.34元，已由负此次事故全部责任的云EDC2**号摩托车车主文华投保的保险公司全部理赔，并不在国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险的保险责任范围内。故对于陈某1关于医疗费部份的请求不能成立。关于残疾赔偿金的部份，在致学生家长的一封信中已明确了评残的标准为《人身保险伤残评定标准（行业标准）》，而陈某1在交通事故中评残为十级所依据的标准为《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》，现陈某1依据�来要求理赔伤残保险金明显依据不足，故对陈某1对伤残保险金的请求目前亦不能成立，但其亦可按合同约定的标准进行鉴定后再向人寿保险元谋支公司申请理赔。综上，因二审出现了新的证据致出现了新的案件事实，此案件事实对一审的判处结果产生影响，一审判处不当，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销元谋县人民法院（2015）元民二初字第249号民事判决，即“由被告中国人寿保险股份有限公司元谋县支公司于本判决生效之日起10日内支付原告陈某1人民币医疗费7000.00元，残疾赔偿金人民币2000.00元，以上合计人民币9000.00元。”二、驳回被上诉人陈某1的诉讼请求。一审案件受理费50元，由被上诉人陈某1自行承担（已交），二审案件受理费50元，由上�人中国人寿保险股份有限公司元谋县支公司自行承担。本判决为终审判决。审判长 刘 斌审判员 沈黎芸审判员 段雨函二〇一七年七月二十八日书记员 刘晓燕