上海市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）沪二中民一（民）终字第1881号
上诉人（原审被告）李甲，住上海市。
法定代理人李乙。
上诉人（原审被告）李乙，住上海市。
上述两上诉人的共同委托代理人林炜昕，上海市光明律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）上海交通大学医学院附属第三人民医院，住所地上海市。
法定代表人方勇，院长。
委托代理人崇昕，上海谭春明律师事务所律师。
上诉人李甲、李乙因医疗服务合同纠纷一案，不服上海市宝山区人民法院（2014）宝民一（民）初字第7855号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人李甲、李乙的共同委托代理人林炜昕，被上诉人上海交通大学医学院附属第三人民医院（以下简称“第三人民医院”）的委托代理人崇昕到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，李甲于2010年5月14日因“反复胸闷、胸痛3月”到第三人民医院就医。当时诊断为：1、冠心病，不稳定心绞痛，心功能一级；2、原发性高血压二级（极高危）；3、二型糖尿病。5月19日行PCI术。同年5月21日凌晨，李甲出现言语表达障碍、反应迟钝、症状渐加重，伴尿便失禁。急查颅脑CT显示：双侧基底节放射冠区多发腔梗，右侧颞部低密度灶。考虑脑梗死，转入神经内科进一步诊治，后诊断为：脑梗死、血管性认知功能障碍。期间，李甲曾不慎在医院摔倒。目前李甲病情稳定并已经住院500余天，但仍未出院。第三人民医院共支出医疗费人民币（以下币种均为人民币）343，670.03元（自费部分109，243.98元）、护工费142，200元（�述费用均截止起诉前）。
第三人民医院认为，李甲于2010年6月份已治疗完毕，符合出院条件，但是其一直没有出院，故诉至法院，请求判令李乙、李甲支付医疗费、伙食费343，670.03元（自费部分109，243.98元）、护工费142，200元（上述费用均截止起诉前），同时要求判令李乙为李甲办理出院手续并迁出医院。
李甲、李乙则认为，因医方没有尽到安全保障义务，导致李甲跌下病床受伤，并因未积极救治，导致李甲脑梗塞的严重后果，同时医方也没有履行充分告知义务，故反诉请求判令：第三人民医院赔偿2010年5月20日2：35以后的医药费用并要求司法鉴定确定伤残等级后确立住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费等费用（具体金额难以固定）。
原审法院另查明，第三人民医院曾就相同事由于2012年2月向李甲提起诉讼（该案后以撤诉结案）。同年7月26日，原审法院依法宣告李甲为无民事行为能力人。2013年3月，上海市宝山区友谊街道临江新村居委会指定李甲的儿子李乙为其监护人。2013年8月，原审法院委托上海市医学会就李甲在医院摔倒与目前状况是否有因果关系，是否构成医疗损害等事项进行鉴定。期间，经原审法院依法通知，李乙未出席医学会举行的医疗损害鉴定。2014年4月1日上海市医学会鉴定出具《医疗损害鉴定意见书》，意见为：本例不属于医疗损害，医院在医疗活动中存在冠状动脉支架植入术后护理欠周全的医疗过错，但与患者目前偏瘫、偏盲等神经系统功能障碍的人身损害结果不存在因果关系。
原审法院经审理后认为，合同各方当事人应当按照约定全面履行自己的义务，当事人一方未支付价款或者报酬的，对方可以要求其支付价款或者报酬。合同项下的债务已经按照约定履行的，合同的权利义务终止。但义务履行有瑕疵的，受损害方可以要求对方承担减少价款或者报酬等违约责任。本案中，第三人民医院与李甲构成医疗服务合同的法律关系事实清楚、明确，现第三人民医院已就原约定的治疗项目完成了诊疗行为，应认定第三人民医院已履行了合同主要义务，讼争双方之间的合同关系应告履行完毕。现李甲已无继续住院治疗之必要，其长期滞留医院的行为也对正常的医疗秩序产生负面影响。第三人民医院要求患方支付医疗费用并迁出医院的请求，合法有据，法院予以支持。现患方虽提出李甲系在院期间跌倒造成了脑梗并要求司法鉴定确定住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费等费用之反诉主张，但其于本案中未就该主张之依据提供任何证据加以证明，法院难以采信支持。相反，根据医疗损害鉴定意见，李甲跌倒虽与医院护理欠周有关，但与目前�经系统功能障碍的人身损害结果不存在因果关系，故对于患方在此提出的反诉意见，法院难以支持。本案所依据之医疗损害鉴定意见程序合法有效，该鉴定之目的即在于评判李甲在院跌倒与现病情之间的因果关系，且法院在鉴定前已履行了相应的鉴定告知事项，患方在明知的情况下，未向原审法院提出对于鉴定启动的异议并附具异议理由，也不参与鉴定活动。法院对案件所涉专门性医学问题委托专业机构进行鉴定并无不妥，故对患方提出的鉴定程序存在瑕疵的主张，法院不予采纳。至于医院在医疗活动中存在冠状动脉支架植入术后护理欠周全的医疗过错，属于合同履行中瑕疵行为，法院将依法酌情减少医方可主张的费用数额。考虑到医疗费用的结算中涉及统筹支付及个人自费等项目，医保部分经患方出院结算后将由统筹基金负担，故法院就患方需自行负担的自费�疗费用与护理费用，并结合第三人民医院医疗瑕疵情况，酌情确定患方需承担自费医疗费及护理费计180，000元。另，有财产的无民事行为能力人、限制民事行为能力人对外所负债务应先从本人财产中支付赔偿费用。不足部分，由监护人赔偿。故本案中，应先由李甲在其所有的财产范围内负担相关自费医疗费用及护理费，不足部分由作为监护人的李乙负担。原审法院据此作出判决：一、李乙协助李甲于判决生效之日起十日内迁离第三人民医院并办理相关非自费医疗费用结算等出院手续；二、李甲于判决生效之日起十日内支付第三人民医院自费医疗费及护理费计180，000元。此款先由李甲在其所有的财产范围内负担，不足部分由李乙负担；三、驳回李乙、李甲的反诉请求。
原审判决后，上诉人李甲、李乙不服，向本院提起上诉称，原审法院追加李乙为本案当事人�但没有任何手续；原审法院通知李乙参加诉讼的时间早于一审起诉状落款日期；原审法院送达的起诉状系复印件；李乙不应成为本案原审被告；李甲在原审中提起反诉，但李乙并没有提起反诉；原审反诉的受理与审理，程序严重违法。原审对于李甲于2010年5月20日凌晨在医院摔倒及被救治一节，未查明事实经过。对于医方的医疗单据的真实性及相应数额没有太大异议，但医方存在违反约定的人身安全保障义务等违约行为，且违约行为与李甲的损害结果之间存在因果关系，李甲并无过错，李甲的反诉请求是成立的。现上诉请求撤销原判并发回重审或改判如上。
被上诉人第三人民医院答辩称，李甲是无民事行为能力人，李乙是李甲的监护人及就医代理人（签有病员授权书），李乙应当承担相应义务，故李乙需列为本案当事人。医方当时虽在护理方面欠周全，但鉴定结论已经明确排除了（李甲）摔倒与脑梗塞这两者之间的因果关系。故请求驳回上诉、维持原判。
本院经审理查明，原审法院依据本案证据所认定的法律事实无误，本院予以确认。
本院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明；在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。本案系医疗服务合同纠纷，因李甲的医疗已经终结并达到了出（医）院的条件，加之，李甲现为无民事行为能力人，故原审判决支持第三人民医院要求李乙协助李甲迁离医院、办理相关出院手续、同时结清自费医疗费及护理费之诉请，经核，合法有据，本院对此予以维持。李乙、李甲以医方履约不当造成李甲跌下病床并致脑梗为由上诉主张�医方的原审诉请应予驳回，且医方还需赔偿李甲相应的医药费用及伤残赔偿费用。对此，鉴于李甲目前已治疗终结、病情稳定并已经住院500余天，且上海市医学会的鉴定意见已经明确医方护理欠周全的医疗过错与李甲目前神经系统功能障碍的损害结果之间不存在因果关系，现李甲、李乙在二审期间并未提供新的事实及新的证据可予佐证自己的主张，故李乙、李甲的上述意见在本案合同之诉中不能成立。李乙、李甲还上诉提出原审判决程序严重违法，经核，依据不足，本院对此不予采信。综上，原审查明事实清楚，适用法律正确，审判程序合法，判决并无不当，本院应予维持。李甲、李乙的上诉请求，理由不成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审�件受理费人民币500元，由上诉人李甲、李乙共同负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 朱红卫
审 判 员 武之歌
代理审判员 刘 佳
二〇一五年十月十日
书 记 员 冯则煜
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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