上海市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）沪一中民一（民）终字第541号
上诉人（原审被告）复旦大学附属中山医院。
被上诉人（原审原告）颜传斌。
被上诉人（原审原告）颜传波。
被上诉人（原审原告）颜翔。
被上诉人（原审原告）颜福勤。
上诉人复旦大学附属中山医院（以下简称“中山医院”）因医疗损害责任纠纷一案，不服上海市徐汇区人民法院（2013）徐民一（民）初字第6758号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年2月25日立案受理后，依法组成合议庭，于2014年3月18日公开开庭进行了审理，上诉人委托代理人李某、杨某，被上诉人颜传波、颜翔及四被上诉人颜传斌、颜传波、颜翔、颜福勤的共同委托代理人王某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明，2011年1月21日晚，患者至中山医院处泌尿科急诊，根据中山医院病历记载：2011年1月21日21时，发现双肾结石一月。查体：双肾区叩击痛（＋），腹平软，无压痛。诊断：双肾结石？肾绞痛，高血压病。中山医院予杜冷丁针75mg肌肉注射。（23时20分）0.9%生理盐水250ml＋654-210mg、0.9%生理盐水250ml＋帕珠沙星0.6静脉点滴及消炎痛栓1枚肛塞处理。1月22日0时30分病程录：（患者）疼痛缓解。KUB：左肾结石待排。据2时30分（原为3时50分）病史记载：2时15分家属发现患者颜面部潮红，呼之反应差，神（欠）清。查：心率120次／分，律齐，血压140／60mmHg，呼吸30次／分。留观。予心电监护、吸氧等处理及皮肤科急会诊。3时13分皮肤科会诊：“患者今晨约2时15分左右出现意识障碍，家属发现其皮肤发红，否认既往药物过敏史，否认今晚所用药物使用史”。查：神志淡漠，呼之尚能有反应，血压140／78mmHg，心率127次／分，脉速有力，全身皮肤潮红，结膜充血，皮肤压之可暂退色。诊断：过敏性休克，即予肾上腺素0.5mg皮下注射及静脉输入信法定、甲强龙、吸氧处理。停用此前所用药物，继续观察。3时02分患者入观察室。4时急诊护理记录单记录：心率110次／分，呼吸28次／分，血压187／98mmHg，氧饱和度97%。5时20分，心率115次／分，呼吸35次／分，血压199／116mmHg，氧饱和度77%。5时30分，呼吸促，小便未解。（闻及）双肺散在湿罗音。内科会诊：心衰（可能），予以强心、利尿、扩血管及降压处理，改面罩吸氧。中山医院将患者危重病情告知家属。5时35分，呼吸内科会诊及汇报二线值班，建议先按急诊内科会诊情况处理。5时48分，患者神志不清，血氧饱和度68%，心率108次／分，呼吸30次／分，血压102／60mmHg。5时50分，患者症状无缓解，予气管插管接简易呼吸机辅助通气（点头样呼吸4次／分）。SpO2不能测及，心率62次／分，续至出现58次／分，血压不能测及，立即给予心胸按压，并静脉反复给予肾上腺素及碳酸氢钠静脉处理。6时30分，患者大动脉搏动消失，自主呼吸停止，双瞳孔散大固定。6时45分，心电图示一直线，无自主呼吸。中山医院向家属告知病情，但患者家属（仍）坚持要求维持目前治疗（状态）。据居民死亡医学证明书记载：（患者）2011年1月22日9时25分死亡。死亡原因：多器官衰竭。
事发后，颜福勤（乙方）与中山医院（甲方）于2011年1月24日签署协议书，约定：一、乙方要求甲方一次性补偿人民币壹拾捌万元整，甲方表示同意；二、甲方要求乙方启封已封存的病史，乙方表示同意；三、乙方得到以上一次性补偿后本医疗事件之处理即告终结，乙方不再以任何理由或方式追究甲方任何责任；四、双方无其他争议。之后，颜传斌、颜传波、颜祥向原审法院提起诉讼，要求认定上述协议书无效。原审法院经审理，于2011年11月21日作出判决，认定上述协议书无效，颜福勤返还中山医院180，000元。判决后双方当事人均未提起上诉，该判决业已生效。
另查明，患者章某出生于1949年4月5日，系非农业家庭户口。颜福勤系章某之夫，颜传斌、颜传波、颜翔系章某之子，章某父母均已过世。
颜传斌、颜传波、颜翔、颜福勤对中山医院提供的病史提出异议，原审法院委托华东政法大学司法鉴定中心进行篡改（污损）文件鉴定，鉴定意见为：一、姓名为“章某”、编号为“2795906”的《复旦大学附属中山医院门诊就医记录册（自费）》第2页（下半页）上的“再发6小时，否认药物过敏史”和该页底栏留白处的“③高血压”两处字迹与病历中的“发现双肾结石1月、PE：双肾区叩痛；诊断：1、双肾结石，2、肾绞痛”字迹系非一次性书写形成；二、姓名为“章某”、编号为“2795906”的《复旦大学附属中山医院门诊就医记录册（自费）》第3页底栏留白处的“2：30”字迹涂改前系“3：50”字迹。颜传斌等支付鉴定费10，000元。
原审法院委托上海市长宁区医学会对涉案医疗纠纷进行医疗损害鉴定，该会分析认为：1、患者因“发现双肾结石一月”至医方泌尿科急诊就医，诊断：左肾结石待排，肾绞痛，予654-2针剂（山莨菪碱）、帕珠沙星针剂（甲磺酸帕珠沙星）等药物治疗。患者在静脉用药后出现面部潮红、心率快、血压不稳定及反应差等症状，皮肤科会诊诊断为过敏性休克，后因“多脏器衰竭”死亡。2、医方根据患者病史、临床症状及检查结果，予以止痛、解痉、抗感染以及留观的治疗原则符合诊疗规范。3、帕珠沙星属于喹诺酮类抗菌药，根据中华人民共和国药典2010版未对喹诺酮类药物规定使用前进行皮肤试验。4、根据送鉴资料及现场对医患双方询问，医方的医疗行为存在以下过错：（1）对治疗用药的安全性认识不足。依据患者当时使用药品《注射用甲磺酸帕珠沙星说明书》（执行标准：国家食品药品监督局标准YBH33062005；批准文号：国药准字20060211）：“本品可导致休克，应用前要详查有无过敏性休克病史；在治疗期间准备必要的抢救药品和急救监护措施，以防止休克的发生”的告知未予重视，未尽充分预见、防范义务。（2）值班医生在患者转入急诊抢救室前到位不及时，对病情观察不够严密，以致当患者病情变化后未能及时诊断与抢救治疗，违反了诊疗规范。以上过错与患者病情发生意外变化导致病情危重相关联，与患者死亡的人身损害结果存在一定程度的因果关系。5、医方在患者病情发生变化后采取了会诊、停药及抢救措施。6、鉴定专家组对鉴定资料采纳徐汇区人民法院送达的（2012）沪徐民医鉴字第01-04号卷宗《华东政法大学司法鉴定中心文检鉴定意见书（华政（2012）物证（文）鉴字第D-227号）》。鉴定意见为：1、本例属于对患者章某人身的医疗损害。2、复旦大学附属中山医院在诊疗活动中存在对治疗用药的安全性认识不足，未尽充分预见、防范义务的过错；值班医生在患者转入急诊抢救室前到位不及时，对病情观察不够严密，以致当患者病情变化后未能及时诊断和抢救治疗，违反诊疗规范。以上过错与患者病情发生意外变化导致病情危重相关联，与患者死亡的人身损害结果存在一定程度的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者章某死亡结果的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗过错的责任程度为次要责任。颜传斌等支付鉴定费3，500元。
颜传斌等四人对上述医疗损害鉴定意见提出异议，申请重新鉴定，原审法院委托上海市医学会再次鉴定。该会分析认为：根据委托人鉴定要求及华政（2012）物证（文）鉴字第D-227号《华东政法大学司法鉴定中心文检鉴定意见书》送鉴材料，形成以下本案分析意见。患者于2011年1月21日21时至中山医院泌尿科急诊，诊断肾绞痛给予“甲磺酸帕珠沙星”静脉点滴后出现过敏性休克，经抢救无效于22日9时25分死亡。医方在诊疗过程中存在以下过失行为：1、医方忽视甲磺酸帕珠沙星使用的安全性。根据甲磺酸帕珠沙星说明书，本品“用量一次0.3g，一日二次”；“老年患者应用时应注意剂量”；“本品可导致休克，所以应用本品前要详查有无过敏性休克病史”。医方给予患者的甲磺酸帕珠沙星用量0.6克，一次性用药量超过本品使用剂量，用药前对老年病人未尽到注意义务，并且不能提供用药前已注意患者过敏史的证据。2、患者出现过敏症状时，医方未停用可疑致敏性药物。23：20给予甲磺酸帕珠沙星静脉滴注后，2：15患者出现颜面部潮红，呼之反应差，医方虽考虑药物性过敏，请皮肤科会诊，但未立即停用所有药物，直至3：13皮肤科会诊后才予以停用此前用药，违反药物使用时发现不良反应的处理措施原则。3、医方对过敏性休克处理不及时。3：13医方诊断过敏性休克后，虽给予肾上腺素、甲强龙等处理，但在急诊护理记录单上“3：02-4：00、5：20-5：50”期间，未见生命体征记录，忽视体征观察及抗过敏性休克处理措施（如：补充血容量、维持循环、呼吸功能等）。医方处置过敏性休克作为不够积极。医方上述过失行为与患者的死亡存在因果关系。药物不良反应与药物特性及个体体质有关，过敏性休克发生迅速且凶险，救治上有一定难度。即使积极救治，仍有一定死亡率。故医方承担主要责任。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、中山医院在医疗活动中存在当患者出现过敏性休克时，未及时停止使用引起过敏的药物的医疗过错，与患者章某的死亡存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者章某死亡结果的人身医疗损害等级为一级甲等。4、本例医疗过错对患者章某人身医疗损害结果的责任程度为主要责任。颜传斌等支付鉴定费3，500元。
对于上述鉴定意见，颜传斌等四人、中山医院对华东政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书均无异议。颜传斌等对上海市长宁区医学会、上海市医学会认定的中山医院的责任比例均不予认可，颜传斌等认为患者疾病不足以导致死亡，本案医疗行为不存在医疗风险，主治医生对应当询问的内容没有询问，且超剂量使用药物，应当承担全部责任。中山医院认可上海市长宁区医学会认定的责任程度，不认可上海市医学会认定的责任程度。
原审法院认为，公民的生命健康权受法律保护，中山医院接受患者治疗，双方形成医患关系，中山医院应当对患者进行积极妥善地治疗。判定中山医院承担医疗损害责任的前提是中山医院医疗违法行为与患者人身损害后果之间具有因果关系。医学会的鉴定意见是具有医学专业知识的人员根据法定程序所作出的鉴定结论，对于中山医院的医疗行为是否存在过错以及其过错与患者的人身损害之间是否有因果关系，具有比较强的证明力。对于本案医疗纠纷，上海市长宁区医学会、上海市医学会均认定构成一级甲等医疗损害，但认定的医疗过错的责任程度不一致，上海市医学会对上海市长宁区医学会认定的中山医院过错进一步予以明确，另认为中山医院存在一次性用药剂量超过规定，且未能对老年病人尽到注意义务的过错，此外，中山医院在考虑患者药物性过敏，请皮肤科会诊，但未能立即停用所有药物，直到会诊后才停用，违反处理原则，上海市医学会另认为，患者发生药物不良反应与药物特性及个体体质有关，过敏性休克发生迅速且凶险，救治上有难度，且积极救治仍有一定死亡率，故认定中山医院的责任程度为主要责任，综上，原审法院认为，上海市医学会的意见更全面的考虑了中山医院的诊疗行为，患者疾病情况，其确定的责任程度更为合理，故对其意见原审予以采信。颜传斌等四人主张中山医院应当承担全部责任，但未能提供合理依据反驳鉴定意见，故对其主张原审法院不予采信。原审法院根据中山医院的责任程度，酌情判令中山医院承担80%的赔偿份额。
原审法院在依法核定经济赔偿及费用后作出判决：中山医院于判决生效之日起十日内赔偿颜传斌、颜传波、颜翔、颜福勤医疗费557.90元、丧葬费28，152元、死亡赔偿金763，572元、交通费1，000元、打印复印费200元、邮寄费100元、法律咨询服务费300元、精神损害抚慰金50，000元、律师费10，000元，共计853，881.90元的80%计683，105.52元。案件受理费12，750元，减半收取计6，375元，鉴定费17，000元，共计23，375元（颜传斌等四人已支付23，460元），由颜传斌、颜传波、颜翔、颜福勤负担1，375元，中山医院负担22，000元。
原审判决后，上诉人中山医院不服，向本院提起上诉，请求撤销原审判决，改判上诉人承担70%的赔偿责任，同时改判死亡赔偿金按18年计算年限。上诉人认为，上诉人在医疗损害中经鉴定为主要责任，按规定仅应承担70%的赔偿责任，同时原审法院将被上诉人对死亡赔偿金的诉请，擅自提高，不符合法律规定。
被上诉人不同意上诉人的上诉主张，被上诉人认为原审法院认定的事实并无不当，请求维持原判。
经本院审理查明，原审法院认定事实无误，本院予以确认。
本院认为，公民的生命健康权受法律的保护，本案的医疗损害责任，经相关资质的鉴定机构鉴定，原审法院对鉴定结论的采信及在责任比例上的酌情，均在法律规定的范围内，并无不当，本院予以支持。至于上诉人认为的死亡赔偿金超过被上诉人请求的年限，对此，原审法院已作出了相应的说明，本院认为并无不当，予以支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
案件受理费2，389.80元，由上诉人复旦大学附属中山医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 虎
代理审判员 王强祥
代理审判员 杨艺珅
二〇一四年五月四日
书 记 员 左莉莉
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条
第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
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