海南省第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）琼96民终1659号
上诉人（原审被告）：海南省农垦阳江医院，住所地海南省国营阳江农场场部。
法定代表人：吴健芬，该医院院长。
委托诉讼代理人：张明，海南大华园律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：江辉云，女，1957年5月16日出生，现住海南省国营阳江农场。
被上诉人（原审原告）：李阳，女，1982年2月17日出生，现住海南省国营阳江农场。
被上诉人（原审原告）：李江，男，1992年2月19日出生，现住海南省国营阳江农场。
上述三被上诉人的共同委托诉讼代理人：邓力玮，男，1984年5月23日出生，现住海南省琼中黎族苗族自治县营根镇。
上述三被上诉人的共同委托诉讼代理人：赵荣毅，“1+1”中国法律援助律师。
原审被告：徐海英，女，1973年11月23日出生，现住海南省农垦阳江农场。
委托诉讼代理人：张明，海南大华园律师事务所律师。
上诉人海南省农垦阳江医院（以下简称阳江医院）因与被上诉人江辉云、李阳、李江、原审被告徐海英医疗损害责任纠纷一案，不服海南省琼中黎族苗族自治县人民法院（2015）琼中民初字第465号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年10月20日立案后，依法组成合议庭，于2016年11月14日在本院公开开庭审理了本案。上诉人阳江医院的法定代表人吴健芬及其委托诉讼代理人张明，被上诉人江辉云以及被上诉人江辉云、李阳、李江的委托诉讼代理人邓力玮，原审被告徐海英及其委托诉讼代理人张明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人阳江医院上诉请求：1.撤销海南省琼中黎族苗族自治县人民法院（2015）琼中民初字第465号民事判决第一项；2.将本案发回重审或直接改判；3.本案一、二审诉讼费用由被上诉人负担。事实和理由：一、一审法院一方面错误认定上诉人对死者的医疗行为存在五方面的过错，一方面还遗漏被上诉人自身故意、过错的基础事实，遗漏、错误认定案件基础事实。第一，死者住院期间私自出院回家居住属于医院免责事由，一审法院却将之认定为主要过错。第二，一审法院仅凭海南省农垦总医院乌石分院体检结果显示死者病情严重，就直接认定上诉人未建议死者到上一级医院治疗存在医疗过错，这种认定明显缺乏事实根据和法律依据。首先，从过错看，死者在上诉人处入院时诊断的结果与海南省农垦总医院乌石分院的体检并未矛盾，而上诉人本身也具备为死者提供治疗这方面疾病的能力，上诉人对死者提供的诊疗服务也是依据医疗规范的对症施治。其次，从因果关系及原因力看，死者死亡的主要原因在于其心脏病突然恶化，而不是其他肾病、糖尿病，因此，死者未到上级医院治疗与其突发心脏病死亡之间没有直接因果关系，未到上级医院治疗的原因力也不足以导致死者突发心脏病死亡。最后，从导致死者死亡真正的原因力看，系因其自身病情的突然恶化，以及其对自身病情的不重视，忽视心脏疾病的突发凶险性，以及心脏病突发时应对错误所致。第三，一审法院对死者在家中突发心脏病时，其家属亲友的处置失当忽略不查，明显遗漏了对上诉人十分关键的免责事由。第四，死者死亡一个多月后，被上诉人一方才向上诉人提起医疗争议，客观上已无法尸检，因此，未做尸检系被上诉人一方原因所致。一审法院的判决中，先是错误将未做尸检的责任归责给上诉人，又认为被上诉人对此有过错，如此自相矛盾的认定证明一审判决认定事实不清，判决错误。第五，一审判决将上诉人病历书写上的瑕疵作为过错之一，缺乏事实根据和法律依据。二、一审判决仅仅罗列上诉人所谓五个方面过错，却没有任何证据证明所谓的过错与死者死亡之间存在直接因果关系，明显错判。三、一审法院错误使用侵权责任法在被上诉人没有充分事实证据证明上诉人存在过错的情况下，直接判定上诉人承担70%民事责任已经违反了法律的规定。
被上诉人江辉云、李阳、李江辩称，一、请求二审法院依法驳回上诉人的上诉。二、医疗机构应该妥善保存治疗病历，应该在抢救6小时后书写急救病历，医院没有做相关材料，说明记录都没有，只有患者记录单，明显是后期修改，这不能作为抢救病历。患者送到医院后没有医护人员进行抢救，过了10分钟医生只是看了病人的眼睛，在没有医疗器材的情况下就判断患者死亡。一审法院认定上诉人存在医疗事故侵权责任是正确的，上诉人严重涂改伪造病历，由被上诉人提供证据，在病理室复印出来的病历，没有显示抢救病人的病历，且明显存在修改，被上诉人申请法院调取监控记录，但上诉人医院没有提供监控，明显隐瞒事实，这些证据反映了上诉人没有进行抢救的过程。上诉人还违反相关诊断条例，上诉人提出被上诉人私自出院，但上诉人作为医护人员，应当要求患者填写出院情况，但上诉人并没有要求，也没有告知患者不能出院。上诉人提出发病后，被上诉人延误了最佳治疗时间，但上诉人当时值班时间也不在值班，医务人员过了20分钟后才匆匆忙忙赶到。因此，请求二审法院驳回上诉人的上诉，维持一审判决。
原审被告徐海英辩称，一、被上诉人提到修改临时医嘱的痕迹，是因为在抢救的时候，吴副院长在当班，吴副院长给患者做了心肺复苏，当时已经过了12点，但吴副院长不清楚是29号还是30号，后来知道了30号后就修改了一下时间。二、患者在医院输液后是自己私自回家的，医院也管不住患者，医院也提出过不能私自回家。还有被上诉人说我们不建议患者转院不是事实。三、死者家属和医院发生争议是一个月以后，当时死者已经入葬，不能进行尸检了。
原告江辉云、李阳、李江向一审法院起诉请求：一、判令被告赔偿三原告各项经济损失：1.死亡赔偿金435651元；2.丧葬费22786元；3.误工费2625元；4.交通费1000元；5.精神损害抚慰金93558元，合计555720元。二、诉讼费由被告负担。
一审法院认定事实：李镇南系原告江辉云的丈夫、原告李阳及李江的父亲。被告徐海英系被告阳江医院的医生。2014年12月22日，李镇南因病到被告阳江医院处住院治疗，主治医生为被告徐海英。李镇南的病情被被告阳江医院初步诊断为：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病；2.2型糖尿病，糖尿病肾病；3.高血压病1级。李镇南在被告阳江医院处住院治疗期间，治疗完毕后晚上回家居住生活。2014年12月24日，李镇南到海南省农垦总医院乌石分院进行体检，体检结果显示病情严重。李镇南将体检结果交给被告阳江医院，但被告阳江医院未建议李镇南到上一级医院进行治疗。2014年12月29日11时许，李镇南呼吸困难，病情突然加重，李镇南的家属立即送李镇南到被告阳江医院处救治，随后李镇南死亡。李镇南的抢救现场被告阳江医院装有监控视频，但被告阳江医院以设备储存容量为一个月为由，未播放监控视频，造成李镇南的抢救现场情况不明及李镇南的死亡时间不明。李镇南死亡后也未进行尸体解剖，造成李镇南死亡原因不明。李镇南病历中的《临时医嘱》有涂改痕迹。2015年8月26日，原告江辉云、李阳、李江向法院提起诉讼。
本案在审理过程中，根据原告江辉云、李阳、李江的申请，一审法院于2015年9月28日委托海南省第一中级人民法院对以下事项进行鉴定：1.被告阳江医院对李镇南的医疗行为是否存在医疗过错；2.如存在，过错行为与死亡后果之间是否存在因果关系；3.过错的参与度。2015年10月29日，海南省第一中级人民法院委托浙江大学司法鉴定中心进行司法鉴定。2015年12月7日，浙江大学司法鉴定中心以李镇南未进行尸体解剖为由将委托事项退回海南省第一中级人民法院。2016年2月19日，应原、被告双方的申请及一审法院的委托，海南省第一中级人民法院再次委托南方医科大学司法鉴定中心进行司法鉴定。2016年3月28日，南方医科大学司法鉴定中心以李镇南的病历真实性无法确定不能作为鉴定材料使用、未进行尸体解剖为由，再次将委托事项退回海南省第一中级人民法院。另查明，海南省2014年9月1日至2015年8月31日上一年度的相关统计数据如下：1.城镇居民家庭人均可支配收入22929元／年；2.城镇居民人均消费支出15593元／年；3.职工年平均工资45573元／年。
以上事实，有原告江辉云、李阳、李江提交的证据：1.《身份证》4份、《常住人口登记卡》4份；2.《结婚证》；3.《干部退休证》、《资格证书》；4.《注销证明》；5.《住院病案首页》、《住院病历》、《患者记录单》、《长期医嘱单》、《临时医嘱》、《体温单》2份、《住院卡》；6.《医疗损害责任评定意见书》；7.2015年6月6日《证明》；8.海南省农垦总医院乌石分院《生化检验报告单》、《血液细胞检验报告单》、《超声图文报告》、《CT检查报告单》；有被告阳江医院、徐海英提交的证据：1.阳江医院的《执业许可证》；2.吴明麟、倪世珍、徐海英的执业证书；3.《住院病案首页》、《住院病历》2份、《患者记录单》、《X线检查报告单》、《心电图报告单》、《检验报告单》、《长期医嘱单》、《临时医嘱》、《体温单》2份、《住院卡》；4.《出入院登记簿》、《海南省基本医疗保险统筹基金支付结算凭证》；5.海南省农垦总医院乌石分院《生化检验报告单》、《血液细胞检验报告单》、《超声图文报告》、《CT检查报告单》；6.梁春花《证明》。根据三原告的申请，证人陈某某到庭作证。
一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款第（一）项规定，患者有损害，医疗机构因违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，推定医疗机构有过错。因此，根据本院查明的事实，被告阳江医院对李镇南的医疗行为存在以下五方面的过错：一、李镇南在被告阳江医院住院期间，李镇南晚上离开医院回家居住生活，被告阳江医院未尽到制止义务，放任李镇南晚上离开医院回家居住生活的行为；二、李镇南于2014年12月24日到海南省农垦总医院乌石分院进行体检，体检结果显示病情严重，李镇南将体检结果交给被告阳江医院，但被告阳江医院未建议李镇南到上一级医院进行治疗，且继续放任李镇南晚上离开医院回家居住生活的行为；三、2014年12月29日晚11时许，李镇南呼吸困难病情加重，家属将其送到被告阳江医院处救治，抢救现场装有监控视频，但被告阳江医院以设备储存容量为一个月为由未播放监控视频，造成李镇南的抢救现场情况不明及死亡时间不明。四、李镇南死亡后未进行尸体解剖，造成李镇南死亡原因不明。五、李镇南病历中的《临时医嘱》有涂改痕迹。因此，被告阳江医院有过错，应承担70%的主要过错责任。因被告徐海英系被告阳江医院的医生，李镇南是在诊疗活动中受到损害，应由被告阳江医院承担赔偿责任。李镇南在住院期间晚上离开医院回家居住生活，李镇南的亲属即三原告未要求进行尸体解剖查明死亡原因，也存在过错，但因其并非专业人员，不了解有关诊疗及尸体解剖规定，酌情承担30％的次要责任。因此，三原告提出的各项经济损失确认如下：1.三原告提出的死亡赔偿金435651元不超出法律规定，予以确认；2.三原告提出的丧葬费22786元不超出法律规定，予以确认；3.三原告提出的误工费2625元，因未能提供证据证明其工作及收入情况，不予以确认；4.三原告提出的交通费1000元因没有凭据，不予以确认；5.三原告提出的精神损害抚慰金93558元符合法律规定，予以确认。三原告的以上各项经济损失共计551995元，由被告阳江医院赔偿386396.50元（551995元×70%=386396.50元）。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款第（一）项、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《医疗事故处理条例》第九条、第十八条第一款、第五十条第（二）项、第（七）项、第（九）项、第（十一）项、第五十一条第二款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条规定，判决如下：一、被告海南省农垦阳江医院应于本判决生效之日起十日内，赔偿给原告江辉云、李阳、李江人民币386396.50元；二、驳回原告江辉云、李阳、李江的其他诉讼请求。如被告海南省农垦阳江医院未按以上指定期限履行给付义务，则应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费9357元(原告已预缴），由原告江辉云、李阳、李江负担2807元，由被告海南省农垦阳江医院负担6550元。
本院二审期间，上诉人阳江医院提交的证据：1.李镇南的海南省基本医疗保险统筹基金支付结算凭证；2.李镇南的海南省农垦阳江医院费用单据；3.李镇南的海南省农垦阳江医院住院费用清单；4.海南省职工基本医疗保险住院费用明细表（退休）共四份。上述证据拟证明上诉人阳江医院对李镇南尽到了抢救义务。被上诉人江辉云、李阳、李江对上诉人阳江医院提交的上述证据的质证意见：对上述四份证据的真实性、合法性没有异议，对关联性有异议，上述证据显示是在李镇南死亡后，其家属才去社保局结算的。原审被告徐海英对上诉人阳江医院提交的上述证据的质证意见：对四份证据的真实性、合法性、关联性均无异议。合议庭合议后，对上诉人阳江医院提交的上述证据材料的真实性、合法性、关联性予以认可，故该证据可以作为认定本案事实的根据。被上诉人江辉云、李阳、李江、原审被告徐海英二审均未提交证据。二审中，上诉人阳江医院还提交《临时医嘱》原件予以核对，被上诉人江辉云、李阳、李江对其真实性没有异议，对其合法性、关联性有异议，且认为明显存在修改。对上诉人二审争议的事实，本院认定如下：上诉人对一审查明的未建议李镇南到上一级医院进行治疗，李镇南死亡后也未进行尸体解剖，造成李镇南死亡原因不明，李镇南在上诉人处住院治疗期间，治疗完毕后晚上回家居住生活，因上诉人未提交证据予以证明，对其异议不予确认。至于上诉人提出对一审查明的《临时医嘱》有涂改痕迹，上诉人称不是涂改只是修改。经二审对上诉人提交的《临时医嘱》的原件进行核对，在《临时医嘱》中有两处改的痕迹，一处为12月22日中医嘱内容栏中有改的痕迹，另一处为医嘱时间栏中12月30日中的30这一数字有改的痕迹。12月22日医嘱内容栏中应是添加说明的痕迹，且徐海英承认是其添加说明李镇南不做部分检查的项目的说明，并有其签名。另一处时间30这一数字有修改的痕迹。但这两处改的痕迹是否与李镇南的死亡有因果关系，双方当事人均未提交证据证明。本院二审经审理查明的事实与一审认定的事实一致，对一审判决认定的事实及采信的证据予以确认。另查明，死者李镇南系2014年12月29日晚11时左右，在家中发病被送往上诉人阳江医院救治，经上诉人阳江医院抢救无效后，李镇南死亡，但上诉人阳江医院没有抢救记录病历。
以上另查明的事实，有二审庭审笔录、临时医嘱、抢救费用清单等为证。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。双方争议的焦点是：上诉人阳江医院对患者李镇南的死亡是否存在过错，若存在过错，过错责任如何划分的问题。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”的规定，医疗行为造成患者人身损害，医疗机构根据其过错承担民事责任。医疗行为是否存在过错，该过错是否与患者损害结果存在因果关系，一般应依赖于有资质的鉴定机构从医学专业角度作出合理分析。本案中，患者李镇南死亡后，因没有尸检以及病历材料的真实性无法确认，鉴定机构无法作出鉴定结论，造成李镇南的死亡原因以及其死亡后果和阳江医院的医疗行为是否存在因果关系，阳江医院对于李镇南的死亡是否存在过错，过错参与度多大鉴定机构无法作出鉴定结论。结合本案查明的事实以及双方当事人提交的证据来看，阳江医院在患者李镇南住院治疗期间，存在违反诊疗规范行为，即明知李镇南晚上擅自离开医院回家，而未尽到制止义务，放任李镇南擅自离院回家。在李镇南死亡后没有向患者家属说明尸检，确定死因，导致李镇南没有进行尸体解剖。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款第（一）项“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规定的规定”的规定，可以推定阳江医院存在过错，但阳江医院的这种过错是否是李镇南死亡的主要原因以及主要过错，过错参与度多大，双方当事人均未提交充分证据予以证明。虽然被上诉人主ＸＸ江医院在临时医嘱中有涂改痕迹，阳江医院也承认有改的痕迹，但从临时医嘱中阳江医院改动部分的内容来看，该改动部分是否与李镇南的死亡有因果关系无法确认，而阳江医院对李镇南也尽到了抢救义务。结合阳江医院在庭审中表示其对李镇南的死亡有一定责任，以及双方在调解时均有按同等责任，即50%责任赔偿的意思表示，虽然双方没有最终达成调解协议，但为了有利于化解双方的矛盾，本院酌情按双方各承担50%责任处理本案，亦符合本案实际。故对一审法院判决阳江医院承担70%的主要过错责任，本院予以变更。因双方当事人对一审法院认定的李镇南的各项经济损失共计551995元没有异议，本院予以确认，故阳江医院承担50%责任，应赔偿给被上诉人的款项为275997.5元（551995元×50%）。
综上所述，上诉人阳江医院的上诉请求部分成立，予以支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条第一款第（一）项、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第二项规定，判决如下：
一、维持海南省琼中黎族苗族自治县人民法院（2015）琼中民初字第465号民事判决第二项；
二、变更海南省琼中黎族苗族自治县人民法院（2015）琼中民初字第465号民事判决第一项为：上诉人海南省农垦阳江医院应于本判决生效之日起十日内，赔偿给被上诉人江辉云、李阳、李江人民币275997.5元；
三、驳回上诉人海南省农垦阳江医院的其他上诉请求。
如上诉人海南省农垦阳江医院未按以上指定期限履行给付义务，则应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费9357元，由江辉云、李阳、李江负担4678.5元，海南省农垦阳江医院负担4678.5元；二审案件受理费人民币9357元，由上诉人海南省农垦阳江医院负担4678.5元，被上诉人江辉云、李阳、李江负担4678.5元。
本判决为终审判决。
审判长 吴 美
审判员 黄一哲
审判员 李福星
二〇一六年十二月二日
法官助理陈进平
书记员吴恒宏
附：本案适用的法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规定的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。
审核：吴美撰稿：吴美校对：吴恒宏印刷：林珊
海南省第一中级人民法院2016年月日印制
（共印20份）