安徽省亳州市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）皖16民终1159号上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司,住所地亳州市谯城区光明路东段南侧白衣路西100米。负责人：鹿立武，总经理。委托诉讼代理人：盛雪，女，该公司员工。委托诉讼代理人：李腾，北京大成（合肥）律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘子龙，男，1958年11月23日出生，汉族，住安徽省涡阳县。委托诉讼代理人：刘政，安徽谷水律师事务所律师。上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司（以下简称太平洋人寿保险亳州支公司）因与被上诉人刘子龙人身保险合同纠纷一案，不服安徽省涡阳县人民法院（2018）皖1621民初318号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年4月26日立案后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人太平洋人寿保险亳州支公司的委托诉讼代理人盛雪、李腾，被上诉人刘子龙的委托诉讼代理人刘政到庭参加诉讼。本案现已审理终结。太平洋人寿保险亳州支公司上诉请求：1.撤销一审判决第一项，改判驳回被上诉人对上诉人的全部诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：一审法院认定事实错误，适用法律错误。1.上诉人已尽了相关保险条款的提示和告知义务，投保人已认真阅读了并详细了解了保险合同的内容，包括如实告知职业的义务，一审法院认定事实错误。2.即使上诉人应当承担保险责任，也应当以保险合同的约定为准，一审法院的判决明显超出保险责任范围，属于认定事实错误。根据保险条款约定，残疾保险金应按行业标准进行评定，并按评定结果所对应该标准规定的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金；被保险人因意外伤害而支付的，符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定，直接用于的治疗费、检查费、手术费、药费，我方对一次事故中100元以内（含100元）医疗、医药费用不承担给付责任，对于一次事故中100元以上部分的医疗、医药费用按80%的比例在保险金额内予以补偿。综上，即使上诉人应当承担保险责任，在本案中上诉人的保险责任也仅限于残疾保险金以及医疗医药费用，一审法院判决上诉人承担精神抚慰金属于超出保险合同约定责任范围，属于事实认定错误。刘子龙辩称，一审认定事实清楚，适用法律正确，应维持原判。根据上诉人上诉人请求，我方认为刘子龙的雇主有权为刘子龙购买人身意外保险，受益人是刘子龙本人，不是雇主，上诉人认为不生效情形是因为雇主为受雇人购买保险，并将自己设为受益人的情形不生效，本案不存在上述情形。虽然刘子龙属于建筑工人，根据保险公司提供的保险单，不在免赔范围内，对于刘子龙的伤残鉴定上诉人已经申请二次鉴定，其二次鉴定的结果仍是九级伤残。保险金的给付比例上诉人在投保人投保时没有告知，所以保险人应按照保险单上的保险金额足额理赔。一审法院判决的医疗费是根据保险单上的保险金额足额理赔，并没有超过保险金额，刘子龙花费医疗费是32936.95元，一审法院判决并没有超过保额金额4000元。精神抚慰金是意外伤害必要的理赔项目，既然刘子龙在上诉人处购有人身伤害意外保险，应当依法予以理赔。刘子龙向一审法院诉讼请求：1.请求依法判令被告依据保险合同对原告支付后续治疗费、伤残赔偿金、精神损害赔偿费等共计69880元。2.由被告承担本案诉讼费用。一审法院查明事实：2016年8月16日,刘子元（原告雇主）在被告太平洋人寿保险亳州支公司为原告刘子龙购买了两份额度为60000元意外伤害保险和2000元意外伤害医疗保险，被保险人为原告刘子龙。2017年5月3日，原告刘子龙受雇于刘小元、刘乐万粉刷外墙时，因吊架钢丝绳系的不牢固，钢丝绳滑框，吊架板子掉落，导致刘子龙从高空6、7米处跌落。事故发生后，刘子龙被送往涡阳县中医院住院治疗，经诊断原告的伤为骨盆骨折、髋关节脱位。原告共计住院29天，花去医疗费32936.95元。出院后原告伤情经商丘京九法医临床司法鉴定所鉴定为九级伤残，后续治疗费7000元，误工期120日、护理期90日、营养期90日。后经安徽百友司法鉴定中心重新鉴定，维持了商丘京九法医临床司法鉴定所的鉴定。本次事故发生在保险期内。一审法院认为，原告刘子龙（被保险人）粉刷外墙时，因吊架钢丝绳系的不牢固，钢丝绳滑框，吊架板子掉落，导致原告从高空6、7米处跌落受伤，事实清楚，证据充分，且原告雇主刘小元与被告签订的个人人身意外伤害保险合同系合法有效，原告雇主刘小元已按合同约定向被告支付了保费，被告中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司应按合同在原告出现意外伤害后依法对原告承担赔偿责任。对于被告主张的应按保险合同给付比例支付赔偿金且投保人不属于一类职业类别，不符合保险合同约定的一类职业要求，由于保险合同属于格式合同，对保险合同中免除保险责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式对投保人作出明确说明，未提示或者说明的，该条款不产生效力。本案中，被告没有证据证明对投保人已经尽了明确的说明义务，故对被告的主张，该院不予支持。被告应当承担的责任包括：被告在保险责任限额内应承担医疗费4000元；伤残赔偿金46880元（11720元×20×20%）；精神抚慰金该院酌定为14000元；上述各项费用总计64880元。综上所述，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条，判决：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘子龙各项费用合计64880元；二、驳回原告刘子龙的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1547元，减半收取773.5元，由被告负担。本院二审期间，双方当事人均未提交新证据。经审查，一审法院对双方当事人提供的证据认证意见符合法律规定，本院予以确认。二审查明的事实同一审。本院认为，综合双方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点为：1.上诉人是否应当免责，如不应免责，一审法院对案涉残疾保险金、医疗费的认定是否正确；2.案涉精神抚慰金是否应予以支持。关于焦点1，关于是否免责，上诉人主张被上诉人未如实告知职业或工种应予免责，但其未能举证证明在承保时向投保人作出所承保职业或工种的询问及告知，故其关于应当免责的上诉意见本院不予采信。关于残疾保险金，根据《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。本案中，上诉人提供的保险合同系格式条款，因其未能举证证明已向投保人就残疾保险金给付比例履行了告知和明确说明义务，故其该项上诉意见，本院亦不予采信。关于医疗费，一审法院对医疗费的认定并未超出保险金额，应予维持。关于焦点2，本案系合同纠纷，刘子龙主张精神抚慰金缺乏事实和法律依据，不应予以支持，一审酌定支持精神抚慰金14000元应属不当，本院予以纠正。综上，太平洋人寿保险亳州支公司的上诉请求部分成立，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：一、撤销安徽省涡阳县人民法院（2018）皖1621民初318号民事判决；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘子龙各项费用合计50880元；三、驳回刘子龙的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1547元，减半收取773.5元，由刘子龙负担210.5元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司负担563元；二审案件受理费1422元，由刘子龙负担307元，中国太平洋人寿保险股份有限公司亳州中心支公司负担1115元。本判决为终审判决。审 判 长  罗 胜审 判 员  周甜甜代理审判员  李红波二〇一八年五月十八日书 记 员  王 琪