广东省江门市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）粤07民终12号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司。住所地：江门市。负责人：蔡仕亮，该公司总经理。委托代理人：陈永宗，广东华南律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王某。法定代理人：王建帮，男，××年××月××日出生，汉族，户籍所在地河南省邓州市，现住台山市。法定代理人：赵风莲，女，××年××月××日出生，汉族，户籍所在地河南省邓州市，现住台山市。委托代理人：麦初明，广东时通律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司江门市分公司（以下简称“中财保江门公司”）因与被上诉人王某意外伤害保险合同纠纷一案，不服台山市人民法院（2015）江台法城民初字第356号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院审理查明：2012年9月3日，王某的监护人在中财保江门公司为王某投保了学生、幼儿意外伤害保险，保险期间自2012年9月4日零时起至2013年9月3日二十四时止。其中意外身故、残疾、烧伤给付的保险金额为30000元；附加学生、幼儿意外门诊急诊医疗保险，费用补偿的保险金额为5000元，给付比例为80%，每次事故免赔额为50元；住院费用补偿的保险金额为60000元，等待期90日；疾病身故给付的保险金额为30000元，等待期90日。特别约定：疾病住院医疗，给付比例为：100元以上至1000元部分，给付50%；1000元以上至5000元部分，给付60%；5000元以上至10000元部分，给付70%；10000元以上至30000元部分，给付80%；30000元以上部分给付90%。意外门诊急诊、意外住院扣除50元免赔后按80%比例赔付。2013年5月14日，王某的监护人再次为王某在中财保江门公司投保了学生、幼儿意外伤害保险，保险期间自2013年6月1日零时起至2014年5月31日二十四时止。其中意外身故、残疾、烧伤给付的保险金额为100000元；附加学生幼儿意外伤害门诊急诊医疗保险，补偿的保险金额为5000元，给付比例为80%，每次事故免赔额为50元；附加学生、幼儿住院医疗保险，住院费用补偿的保险金额为30000元，等待期90日；附加疾病身故给付的保险金额为100000元，等待期90日。特别约定：1、意外住院或疾病住院医疗，扣除100元免赔额后，给付比例为100元以上至1000元部分，给付50%；1000元以上至5000元部分，给付60%；5000元以上至10000元部分，给付70%；10000元以上至30000元部分，给付80%；30000元以上部分给付90%。意外门诊急诊扣除50元免赔后按80%比例赔付。另查明：2013年8月9日，伍伟文驾驶粤J×××××号小型客车由北（台城）往南（四九）方向行驶，10时20分，行至台山市××四九桥路段时，与横过道路的行人王某发生碰撞，造成车辆损坏以及王某受伤的交通事故。经台山市公安局交通警察大队作出的交通事故认定书认定，伍伟文承担此事故的主要责任，王某承担事故的次要责任。事故发生当天，王某立即被送往台山市人民医院治疗，花费住院费3354元。由于王某伤情严重，台山市人民医院同意转上级医院治疗。2013年8月9日至同年8月26日，王某在广东省人民医院住院治疗18天，诊断为：会阴损（阴囊、阴茎皮肤软组织撕脱伤）；皮肤裂伤（右下腹、双下肢皮肤软组织挫裂伤），花费救护车出诊费300元、诊金22元、外购药、用品费87.40元、住院费16128.18元。以上各项住院费用合计19891.58元。2013年8月30日和31日王某两次在广州市儿童医院门诊治疗，花费诊金5元。2014年7月15日、17日、24日王某又在中山大学附属第三医院门诊治疗，花费门诊医疗费2102.45元（含诊金）。2014年7月27日王某前往首都医科大学附属北京儿童医院门诊治疗至同年8月6日，花费门诊医疗费3064.53元。2014年8月8日，王某在台山市人民医院门诊治疗，花费门诊医疗费9元。2014年8月12日至9月5日，王某先后在台山市四九镇卫生院、台山市人民医院、江门市人民医院进行门诊治疗，花费门诊治疗费227元。2015年2月3日至5日，王某又返回首都医科大学附属北京儿童医院门诊治疗，花费门诊治疗费1380元。以上各项门诊费用合计6787.98元。2014年9月4日，经广东天地方正法医临床司法鉴定所鉴定，王某“会阴部损伤及后遗症”构成三级伤残。案经原审法院审理认为：本案系意外伤害保险合同纠纷。根据王某提供的《学生、幼儿意外伤害保险保险单》可知，王某购买的中财保江门公司学生、幼儿意外伤害保险系双方当事人的真实意思表示，中财保江门公司向王某出具《学生、幼儿意外伤害保险保险单》后，双方即形成人身意外伤害保险合同关系，该合同不存在违反法律、行政法规强制性规定的情形，依法应予保护。双方当事人均应本着诚实信用的基本原则全面适当地履行合同义务。关于中财保江门公司辩称王某的伤情不包含在保险单附带的《中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿意外伤害保险条款》（2009版）人身保险残疾程度与保险金给付比例表内，不属于保险赔偿范围的辩解意见，原审法院认为，涉案双方当事人缔结的《学生、幼儿意外伤害保险保险单》，保险人有法定义务对其提供的格式条款中减轻、免除保险人责任的条款进行提示及明确的说明，而不是简单地履行提示义务。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。故上述合同约定系明显免除其责任的条款，中财保江门公司应当在投保时就上述条款内容对王某进行提示和解释说明，且应当对其主张的已就免责条款向王某作出提示并进行了解释说明承担举证责任。但本案中财保江门公司未提供证据证实已向王某出示过包含上述条款的合同，更未提供证据证实其就上述免责条款作出了提示并进行了解释说明且投保人已理解了该免责条款部分的内容及其法律后果。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。故本案中中财保江门公司主张王某的伤残不属保险责任赔偿范围的内容对王某不具有约束力，对其辩解意见，原审法院不予采信。关于中财保江门公司以中国保险监督管理委员会发布的保监发〔2010〕95号《关于父母为其未成年子女投保以死亡为给付保险金条件人身保险有关问题的通知》（以下简称《通知》）第一条第一款“对于父母为其未成年子女投保的人身保险，在被保险人成年之前，各保险合同约定的被保险人死亡给付的保险金额总和、被保险人死亡时各保险公司实际给付的保险金总和均不得超过人民币10万元”的规定为由辩称保险限额不得超过10万元的问题，原审法院认为，该《通知》是中国保险监督管理委员会向各保险公司发的内部通知，要求各保险公司在父母为其未成年子女投保的人身保险时，各保险合同约定的被保险人死亡给付的保险金额总和、被保险人死亡时各保险公司实际给付的保险金总和均不得超过人民币10万元，但中财保江门公司没有依照执行，责任在中财保江门公司，且未告知王某，接受了王某的投保，就应依法按照保险单约定的金额赔付。即使《通知》对王某有约束力，而本次交通事故意外造成王某是伤残的结果，并没有造成王某死亡的结果，涉案的残疾赔偿金也不适用《通知》中死亡给付的保险金额总和限额的规定，因此，王某主张残疾赔偿金给付的保险金额总和是可以超过人民币10万元，故中财保江门公司的该项辩解意见，理据不足，原审法院不予采信。关于王某主张按照80%的给付比例计算残疾保险金的问题，由于中财保江门公司的保险条款将被保险人的伤残情形限定于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，不适当地排除了被保险人依法应享有的权利，也明显有违公平原则。关于《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，该表仅列举了面部五官、四肢关节等功能性丧失或缺失作为残疾进行赔付，但按照一般理解，意外伤害所导致身体残疾应当是指因意外事故造成被保险人生理功能的缺失及其导致的生活、工作和社会活动能力不同程度的丧失，身体残疾的范围应当包括颅脑、脊髓及周围神经损伤、头面部损伤、胸腹部损伤、肢体损伤等，且该保险责任条款中所称的“给付比例”属于保险行业的专门术语，普通人并不理解该术语真实含义及法律后果，故在中财保江门公司不能提供证据证实已对投保人就残疾比例适用条件及结果明确解释的情况下，按照通常理解及司法惯例即道路交通事故人身损害赔偿中的伤残评定标准和赔偿金数额的标准进行计算并无不当。因此，王某“会阴部损伤及后遗症”构成三级伤残，主张按照道路交通事故人身损害赔偿80%给付比例计算残疾保险金，原审法院予以支持。因此，原审法院核定王某的残疾给付保险金额为24000元（30000元×80%）和80000元（100000元×80%），合计104000元。关于王某主张的意外门诊补偿的保险金额问题，王某门诊治疗费共6787.98元，保险单（单号PECD201244070000001323-000014）和保险单（单号PECD201344070000000505-000127）均约定意外门诊扣除50元免赔后按80%比例赔付，保险限额为5000元。故根据单号PECD201244070000001323-000014的保险单约定，意外门诊补偿的保险金额应为5000元【〔（6787.98元-50元）×80%〕﹥5000】；根据单号PECD201344070000000505-000127的保险单约定，意外门诊补偿的保险金额也应为5000元【〔（6787.98元-50元）×80%〕﹥5000元】，以上合计10000元。因此，原审法院核定王某的意外门诊补偿的保险金额为10000元。关于王某主张的住院费用补偿的保险金额问题，王某住院费用共19891.58元，单号PECD201244070000001323-000014的保险单约定意外住院扣除50元免赔后按80%比例赔付，保险限额为60000元，故住院费用补偿的保险金额应为15873.21元【〔（19891.51元-50元）×80%〕﹤60000元】；单号PECD201344070000000505-000127的保险单约定意外住院医疗，扣除100元免赔额后，给付比例为100元以上至1000元部分，给付50%；1000元以上至5000元部分，给付60%；5000元以上至10000元部分，给付70%；10000元以上至30000元部分，给付80%；30000元以上部分给付90%，保险限额为30000元。本案王某住院费用共计19891.58元，在10000元以上至30000元部分内，应该给付80%，故住院费用补偿的保险金额应为15833.21元【〔（19891.51元-100元）×80%〕﹤30000元】。因此，原审法院核定王某的住院费用补偿的保险金额共计31706.42元（15873.21元+15833.21元）。本案中王某只主张30136.47元，是其对自身权利的处分，不违反法律规定，原审法院予以准许。综上，原审法院核定中财保江门公司应当向王某赔付人民币144136.47元（残疾给付保险金104000元、意外门诊补偿保险金10000元、住院费用补偿保险金30136.47元）。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、第三十三条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：中财保江门公司于本判决发生法律效力之日起十日内向王某赔付人民币144136.47元。如果中财保江门公司未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3183元，由中财保江门公司负担。上诉人中财保江门公司不服原审判决，向本院上诉称：一审法院认定事实不清，违反了法律的规定。根据《学生、幼儿意外伤害保险条款（2009版）》人身保险残疾程度与保险金额给付比例表的规定，第三级残疾最高给付比例为50%。本案被上诉人的伤残等级为三级，按照两份意外险保险合同的约定，中财保江门公司共应承担王某的伤残赔偿金应为：13万×50%=65000元。一审法院没有考虑保险合同约定的伤残等级赔付比例50%，直接按被王某的伤残等级评定标准，判决中财保江门公司按照80%的比例给付保险金属于事实认定不清，这也违反了法律的规定。本案王某的医疗费用（指意外门诊补偿金和住院费用补偿金）已全额在机动车交通事故责任纠纷一案【（2014）江台法城民初字第532号】中得到了赔偿。医疗费用是属于交通事故中的直接财产损失，不应重复主张赔偿，否则应视为不当得利。本案被王某再次主张医疗费用没有法律依据。综上所述，为维护上诉人的合法权益，请求二审法院撤销一审判决，依法予以改判为：1、中财保江门公司对王某的伤残赔偿款按保险金额的50%计算赔偿，即65000元（13万×50%=65000元）。2、中财保江门公司不应赔偿王某意外门诊补偿金和住院费用补偿金。3、本案一、二审诉讼费用由被王某承担。被上诉人王某答辩称：针对同一个交通事故，王某与肇事车辆分别投保了不同的保险，当然可以得到重复的赔偿。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院依法驳回中财保江门公司的上诉。本院经二审审理，对原审判决查明的事实依法予以确认。本院认为：本案为意外伤害保险合同纠纷。根据《最高人民法院关于适用的解释》第三百二十三条“第二审人民法院应当围绕当事人的上诉请求进行审理。当事人没有提出请求的，不予审理，但一审判决违反法律禁止性规定，或者损害国家利益、社会公共利益、他人合法权益的除外”的规定，本院围绕中财保江门公司的上诉请求，综合双方当事人的诉辩意见，归纳本案争议焦点为：1、中财保江门公司应按何比例给付王某残疾保险金；2、王某在本案中诉请中财保江门公司给付医疗费用是否属于重复赔偿。关于中财保江门公司应按何比例给付王某残疾保险金问题。中财保江门公司上诉主张应根据《学生、幼儿意外伤害保险条款（2009版）》人身保险残疾程度与保险金额给付比例表的规定，按50%的比例向王某支付赔偿金。根据《中华人民共和国保险法》第三十九条一款“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”、《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险责任的条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释说明，以使投保人明了条款的真实含义和法律后果。否则，该条款不产生法律效力。本案中，中财保江门公司未能提供证据证明在与王某订立保险合同之前或者订立保险合同之时对《学生、幼儿意外伤害保险条款（2009）版》人身保险残疾程度与保险金额给付比例表中的条款进行了明确的说明，故该条款不产生法律效力。中财保江门公司上述上诉主张缺乏法律依据，本院不予支持。原审法院按照通常的理解及道路交通事故人身损害赔偿中的伤残赔偿金额计算标准的司法惯例确定赔付王某的残疾保险金并无不当，应予维持。关于中财保江门公司能否以第三人已经向被保险人赔偿为由拒绝理赔医疗费的问题。查明的事实显示，王某诉伍伟文及中国人民财产保险股份有限公司台山支公司机动车交通事故责任纠纷一案，是王某基于受害人行使法定的直接求偿权向保险公司索赔，从而从肇事者伍伟文处获得赔偿所进行的诉讼，与本案王某基于与中财保江门公司之间的人身意外保险合同关系发生的诉讼，不属于同一法律关系。此外，我国现行《保险法》对于人身保险并不限制重复投保，加之，比较我国《保险法》第四十六条以及第六十条的规定也可以看出，“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则，但不适用于人身保险，故王某本案诉请的医疗费用与另案获得的赔偿虽不重合，但法无禁止。中财保江门公司上诉以不重复赔偿医疗费用为由拒绝赔偿，缺乏依据，本院不予支持。综上所述，中财保江门公司的上诉请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理恰当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3183元，由中国人民财产保险股份有限公司江门分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  蔡镇海审 判 员  刘邦中代理审判员  罗晓云二〇一六年三月二十八日书 记 员  张晓明