北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京0102民初12063号
原告许宪章，男。
委托代理人范贞，北京市百瑞律师事务所律师。
委托代理人王丽敏（许宪章之妻）。
被告北京大学第一医院，住所地北京市西城区西什库大街*号。
法定代表人刘玉村，院长。
委托代理人郑健，北京市华卫律师事务所律师。
原告许宪章诉被告北京大学第一医院（以下简称北大医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告许宪章之委托代理人范贞、王丽敏，被告北大医院之委托代理人郑健到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告许宪章诉称，原告许宪章因体检发现右下肺结节于2012年7月26日在被告处行右肺下叶切除术+右肺上叶肺大泡切除术，手术后病理右肺下叶非小细胞性肺癌。手术后给予康莱特、胸腺五肽等治疗。2013年2月18日CT检查发现右肺中叶内侧段可见一软组织影1.3×1.0cm，影像印象右肺中叶新出现结节，考虑肿瘤转移。2013年3月5日在被告处住院，3月8日胸部CT增强检查，右肺中叶结节较前变化不大，3月13日手术前告知右肺中叶结节可能为良性或恶性，3月20日行有肺中叶切除术。手术后病理显示肺组织内及肺膜下见多处纤维组织增生，未见肿瘤。4月11日出院，出院诊断右肺癌术后。术后呼吸困难。2015年8月，经北京华夏物证鉴定中心鉴定，被告对原告许宪章的诊疗过程中存在术前告知不足、手术治疗选择欠缺谨慎注意义务的过错，该过错与原告右肺中叶切除术后的损害后果之间存在因果关系，医院承担次要责任，且原告许宪章右肺中叶切除术后构成七级伤残。原告认为，被告违反诊疗规范，对病变未鉴别及盲目手术切除右肺中叶，对原告身体造成严重损害。现原告诉至法院，请求法院判令：1、被告赔偿残疾赔偿金59202.08元（2015年北京市城镇居民人均可支配收入52859元×7年×40%×40%）；2、精神损害抚慰金50000元；3、医疗费7771.66元；4、护理费2400元（3000元/月×2个月×40%）；5、住院伙食补助费1480元（100元/天×住院37天×40%）；6、营养费2400元（100元/天×60天×40%）；7、交通费1000元（酌定），以上共计124253.74元。8、鉴定费、诉讼费由被告负担。
被告北大医院辩称，被告在对患者进行了一系列无创检查后无法确诊肺中叶结节的性质，原告在充分考虑了无创检查和有创检查的各自优缺点后，为尽早明确病理决定进行手术。被告在术前知情同意书中明确告知原告家属手术病理可能为良性或恶性，被告已尽到了充分告知义务。PET/CT是一种可选择的检查手段，并未规定必须实施该项检查。综上，被告的诊疗行为没有过错。针对原告的诉讼请求，在不考虑责任程度的情况下，残疾赔偿金数额由法院审核；精神损害抚慰金主张数额过高；医疗费中154元无对应病历，不予认可；护理费应提供护理人员实际误工证据；住院伙食补助费及营养费计算标准没有异议；交通费没有票据不予认可。
经审理查明，原告许宪章于2012年1月17日、2013年3月5日先后因体检发现右肺结节1月和右肺癌术后8月，发现右肺肿物15天两次到被告北大医院住院治疗。2012年7月26日，北大医院为许宪章行右肺下叶切除术+右肺上叶肺大疱切除术，术后病理证实右肺下叶部分切除组织可见腺癌。2013年3月19日，北大医院为许宪章行右肺中叶切除术，术后病理未见肿瘤。
本案诉讼中，原告许宪章申请进行医疗损害司法鉴定，经本院摇号确定，由北京华夏物证鉴定中心对被告在为原告诊疗期间是否存在过错，该过错与原告的损害后果有无因果关系及过错参与度进行鉴定。北京华夏物证鉴定中心在接受委托后，鉴定人员向原、被告双方告知了鉴定风险、本案的鉴定人员以及鉴定人出庭等相关事宜。于2015年7月30日在北京华夏物证鉴定中心召开由医患双方代表参加的司法鉴定听证会。会上，医患双方确认了本次鉴定的委托事项和鉴定材料，并分别陈述了各自意见。
患方认为，医方存在如下医疗过错：
1、医院手术前没有明确病变性质。理由：①2013年2月18日CT检查发现右肺中叶内侧段可见一个软组织影1.3×1.0cm，影像印象右肺中叶新出现结节，考虑肿瘤转移，但该结节性质没有明确。②术前签字时告知术后病理可能为良性或恶性，而对于良性病变无需切除右肺中叶。③2013年2月18日CT检查考虑双肺存在炎性改变，对于右肺中叶结节是否炎性假瘤、局部感染等不需手术切除的良性病变，需要鉴别。如果医院进行肺核素检查，或者PETCT检查，或者痰细胞学检查能够区别良性结节或者恶性结节，但是医院未及时检查。
2、手术前告知存在错误误导家属治疗方案选择。理由：手术前，2013年3月13日告知可选择的治疗方案包括：手术治疗、放疗、化疗三种，当时确认就是恶性病灶。在未确诊的情况下直接按照恶性病变告知，存在告知错误。该过错直接导致患者家属只能选择手术治疗。
3、手术后告知存在缺陷。理由：2013年3月27日手术后病理显示肺组织内及肺膜下见多处纤维组织增生，未见肿瘤。直到4月11日出院，病程记录都未记录切除组织的病理诊断报告，出院诊断仍是右肺癌术后，直到2014年复印病历患方才获知右肺中叶不是癌组织，医院告知存在缺陷。
医方认为：
1、我院的诊疗行为符合诊疗常规，没有过错。理由：①患者为右肺癌术后，术后复查时CT发现右中叶新发肿物，CT报告考虑转移瘤可能。患者入院后进行的辅助检查显示：肺癌的肿瘤标记物升高，没有远处转移，心肺功能可耐受手术。因为肿物不排除转移瘤的可能，没有远处转移，具备手术指征。胸部CT是胸外科疾病最重要的检查手段，因为肺组织位于胸内，只能根据术前影像学检查判断有无肿瘤。
患者术前CT明确发现了右肺中叶肿物，应该认为右中叶确实有肿物存在，毫无疑义，且手术记录提到探查见肿物位于中叶，所以我们认为中叶确实有肿物存在。②我院于术前依法履行告知义务，同患者家属签署了知情选择告知书和手术知情同意书。其中知情选择告知书中可选择的治疗方案有手术治疗、放疗、化疗，患者家属选择了手术切除治疗。手术知情同意书中提及术中根据具体情况决定术式；术后病理可能为良性或恶性患者家属签字表示同意手术，并愿意承担由此带来的风险。③针对患者围手术期情况，我院采取了吸氧、雾化、延长胸管引流时间、消炎等治疗措施，患者出院时生命体征平稳，治疗措施是得当的。
2、患者围手术期情况与患者前次手术有关，难以避免。理由：患者8个月前进行了右肺癌切除，术后必然会出现胸腔粘连导致手术困难。术后剥离面渗血量多、时间长和肺漏气均属于术后并发症范畴。术后患者出现心率快、气短也与肺切除手术有关。因此患者围手术期情况系自身疾病情况所致，与我院的诊疗行为没有因果关系。
2015年8月24日，北京华夏物证鉴定中心作出司法鉴定意见书，具体分析：
非小细胞肺癌[诊断要点]1.症状和体征。2.影像学诊断：(1)X线检查(2)CT检查(3)MRI检查(4)PET检查。3.其他诊断方法：(1)痰脱落细胞学检查(2)纤维支气管镜检查(3)经皮穿刺活检(4)电视胸腔镜(5)纵隔镜(6)剖胸探查。4.依据以上诊断方法，在治疗前对肺癌做出分期(临床分期)，以便确定治疗方案。[治疗方案及原则]大多数肺癌患者在发现时，已有远处转移，此时已不能把肺切除术作为主要的或唯一的治疗方法。对其余局限的非小细胞癌患者，手术切除是最为有效的治疗方法。1.手术适应症(1)Ⅰ、Ⅱ期的非小细胞肺癌。(2)部分经过选择的Ⅲ期非小细胞肺癌如T3N1M0。(3)个别Ⅳ期非小细胞肺癌，如单发的脑转移或肾上腺转移。(4)高度怀疑或不能排除肺癌，但又无法得到病理证实，不宜长期观察，且病变能完整切除者。(5)症状严重的中晚期患者，如严重出血、感染，非手术方法难以控制，以减轻症状的目的出发，可行姑息性切除。(6)部分无胸腔积液的T4肺癌，经系统分期评估无远处转移且肿瘤能达到完全性切除者，可对部分患者进行有选择的外科手术。2.手术禁忌症(1)已有多发远处转移，如肝、肾、骨骼等。(2)有明显的、广泛的纵隔淋巴结转移，尤其是对侧纵隔淋巴结N3转移。(3)有明显的上腔静脉压迫综合征以及气管隆突增宽、固定。(4)已有神经受侵者，如喉返神经、隔神经麻痹。(5)心肺功能极差或有其他重要器官及系统的严重疾病，不能耐受手术者。(中华医学会编著《临床诊疗指南》人民卫生出版社2009年1月第1版第18-21页)
小细胞肺癌综合治疗原则：(1)小细胞肺癌在确定综合治疗方案前，应力争明确病理学诊断(痰液、纤维支气管镜或经皮穿刺肺活检)。(2)Ⅰ期、Ⅱ期小细胞肺癌应手术治疗，Ⅲa期患者尽力争取手术。(3)术前应行1～2个疗程新辅助化疗。化疗后2～3周进行手术。(4)手术应切除原发肿瘤所在的肺叶或全肺，同时进行肺门、支气管旁及纵隔淋巴结清扫。(5)有肺门及纵隔淋巴结转移者术后应加放射治疗。(6)术后继续辅助化疗3～6个疗程。(7)预防性全脑照射酌情实施。(8)复合性小细胞肺癌的治疗方案应同小细胞．肺癌。(同上第24页)
PET扫描对肺癌的敏感性可达95％，特异性可达90％，对发现转移病灶也很敏感。(陈灏珠主编《实用内科学》人民卫生出版社2008年11月第12版第1704页)
2012年7月17日，被鉴定人许宪章因体检发现右肺结节1月到北京大学第一医院第一次住院治疗，经相关检查后认为右肺癌诊断基本明确，于2012年7月26日行右肺下叶切除术+右肺上叶肺大疱切除术，于2012年8月2日病理检查证实部分右肺下叶切除标本中的肿瘤细胞为腺癌。审查此阶段北京大学第一医院为被鉴定人许宪章实施的诊疗行为，未见违反诊疗原则之处。
2013年3月5日，被鉴定人许宪章因右肺癌术后8月，发现右肺肿物l5天第二次到北京大学第一医院住院治疗，经相关检查后认为被鉴定人既往肺癌术后，体检发现肺部肿物，考虑恶性瘤可能大，于2013年3月19日行右肺中叶切除术，2013年3月27日病理检查切除标本内未见肿瘤，被鉴定人许宪章于2013年4月11日出院。审查此阶段北京大学第一医院为被鉴定人许宪章实施的诊疗行为，我们认为医院存在以下过错：
1、术前告知存在缺陷。根据2O13年3月13日知情选择告知书及手术知情同意书的内容，两份告知书的先后时间应为知情选择告知书在前，在被鉴定人家属选择手术治疗后，再签订手术知情同意书。审查知情选择告知书的告知内容，其中可选择的治疗方案为手术治疗、放疗、化疗，均属于对恶性肿瘤的治疗，可见医院在进行治疗前对被鉴定人的疾病判断就已经明确；但在手术知情同意书第9条却告知术后病理可能为良性或恶性，即术后病理方可明确被鉴定人的疾病诊断，两者之间存在矛盾。我们认为，北京大学第一医院在术前告知问题上未尽到说明病情的义务，仅凭医生的专业经验来决定患者疾病的治疗方向，而对于患者(或患者家属)的知情权欠缺重视，与以病人为中心的现代生物-
心理-社会医学模式相违背，应认定为医疗过错。
2、医院对被鉴定人进行手术治疗欠缺谨慎注意的义务。根据病历记载，北京大学第一医院于术前针对被鉴定人许宪章可疑肺癌的诊断进行了X线、CT、增强CT、全身骨扫描和肿瘤标记物检查，检查结果无高度怀疑非小细胞肺癌的依据。其中尤其需要指出的是肿瘤标记物检查，由于细胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)在非小细胞癌检测中优于神经元特异性烯醇化酶(NSE)，且检查结果已由被鉴定人第一次住院时的增高变为正常，因此医院仍考虑恶性肿瘤可能性大而选择手术治疗欠缺谨慎注意的义务。我们认为，由于肺癌的辅助检查存在一定的假阳性率和假阴性率，难以在手术实施前百分之百确诊，因此医院在手术指征的掌握上更侧重于经验判断，如医院能在手术前进行诊断价值较高的PET检查，则整个治疗过程更为完整、准确。
综上我们认为，北京大学第一医院对被鉴定人许宪章的诊疗行为存在术前告知不足、手术治疗选择欠缺谨慎注意义务的过错，该过错导致了被鉴定人接受右肺中叶切除术的治疗方案，与被鉴定人右肺中叶切除术后的损害后果之间存在因果关系。
因果关系的参与度(责任程度)问题是法医学鉴定的难点之一，在科学技术层面和法律实务层面都有不同的观点，从法医学鉴定的技术层面准确划分责任比例是较为困难的。鉴于被鉴定人许宪章于手术治疗前恶性肿瘤的可能性不能排除，应认为医院选择手术方案具备一定的合理性，但存在缺陷，且术前书面告知存在不足之处，从法医学鉴定的技术层面考虑，我们认为，北京大学第一医院的过错责任程度以次要责任为宜。
关于被鉴定人许宪章的右肺中叶切除是否构成伤残及伤残等级的问题，在听证会上原被告双方对该损害后果已经确认，并同意我中心只需按照相应鉴定标准对该损害后果的伤残等级进行评定，无需对被鉴定人进行法医学临床检验。故根据北京市《人体损伤致残程度鉴定标准》第2.7.22条一肺叶切除之规定，被鉴定人许宪章右肺中叶切除术后构成七级伤残。
根据GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第7.6.3条肺叶切除的规定，被鉴定人许宪章右肺中叶切除术后所需的营养期为60日，护理期为60日。
鉴定意见为：1.北京大学第一医院对被鉴定人许宪章的诊疗过程中存在术前告知不足、手术治疗选择欠缺谨慎注意义务的过错，该过错与被鉴定人许宪章右肺中叶切除术后的损害后果之间存在因果关系，医院承担的责任程度以次要责任为宜。2.被鉴定人许宪章右肺中叶切除术后构成七级伤残，所需的营养期为30～60日，护理期为30～60日。原告许宪章因此次鉴定支付鉴定费15000元。
2015年11月2日，针对被告北大医院质询意见中提出的问题，北京华夏物证鉴定中心作出书面答复函，答复如下：
1、被鉴定人既往患有右肺下叶腺癌，接受右肺下叶切除术治疗，本次CT检查见右肺中叶新出现结节，因此被告考虑为肿瘤转移并无不当，被鉴定人术前恶性肿瘤的可能性不能排除。
2、相比于其它治疗措施，手术切除人体器官无疑对人身健康具有更大的危害性和危险性。需要注意的是，本例是在术前诊断不明确的基础上进行的右肺中叶切除手术治疗，我们认为医院更应在术前充分履行说明病情的义务，并将可选择的治疗措施及利弊等向患者及家属充分告知。关于我们认为被告存在术前告知不充分的意见在鉴定书中已有论述，故不再重复。
3、PET检查作为可进一步明确诊断的检查手段，我们认为对降低手术的危害性和危险性具有一定的积极作用，该检查项目不属于必须进行的检查项目，但是否接受该检查我们认为应当由患者及家属做出决定，医院可于术前将此顼检查对于诊断治疗的价值向患者及家属进行告知。
原告许宪章在北大医院2013年3月5日至2013年4月11日治疗期间，发生医疗费用共计103120.89元，其中医保报销金额83845.74元，个人自付金额19275.15元。庭审中，原告许宪章述称，其自北大医院出院后没几天，感觉不舒服，遂叫急救车先到北京市二龙路医院，该院不收，就由急救车送至北大医院，期间发生费用154元，但在北大医院就诊单据丢失，故无法继续举证。
上述事实，有住院病历、医疗费票据、司法鉴定意见书、答复函、鉴定费发票等证据材料在案佐证。
本院认为：我国侵权责任法规定，医疗机构及其医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
本案审理过程中，原告许宪章就被告北大医院在对其诊疗过程中是否存在过错及责任比例等申请司法鉴定。本院依法委托北京华夏物证鉴定中心作为鉴定单位，对被告北大医院是否存在医疗过错及程度等争议问题进行鉴定。北京华夏物证鉴定中心出具鉴定意见书后，又针对被告北大医院提出的质询出具书面答复函。整个鉴定程序符合相关规定。在作出鉴定意见书后，当事人未能提供足以反驳的相反证据，故应当认定鉴定意见书具有证明力。司法鉴定意见书认为：北大医院对被鉴定人许宪章的诊疗过程中存在术前告知不足、手术治疗选择欠缺谨慎注意义务的过错，该过错导致了被鉴定人许宪章接受右肺中叶切除术的治疗方案，与被鉴定人许宪章右肺中叶切除术后的损害后果之间存在因果关系。
鉴于被鉴定人许宪章于手术治疗前恶性肿瘤的可能性不能排除，医院选择手术方案具备一定的合理性，但在术前诊断不明确的基础上进行的右肺中叶切除手术治疗，北大医院更应在术前充分履行说明病情的义务，并将可选择的治疗措施及利弊等向患者及家属充分告知。由于被告存在术前告知不充分，手术治疗选择欠缺谨慎注意义务等医疗过错，导致原告许宪章右肺中叶被切除，造成七级伤残的损害后果，故被告北大医院应承担相应的赔偿责任。根据以上查明事实，本院确定被告北大医院医疗过错责任比例为40%，被告北大医院应当根据该责任比例赔偿原告许宪章的各项合理损失。
原告主张赔偿医疗费，其提供了病历、医疗费票据等相关证据，确认原告在北大医院就医支付医疗费并经报销后实际负担数额为19275.15元，本院对该事实予以确认。关于2013年4月15日原告支付的急救车费用，原告许宪章所提供的急救车收费收据中载明行车路线，且终点为北大医院，原告对此亦予以说明，上述事实证明该费用的发生与本次争议有关，故本院予以认定。原告实际住院37天，被告北大医院对原告许宪章主张的住院伙食补助费标准表示认可，本院对此不持异议。原告因康复需要适当增加营养，鉴定单位认为营养期应为30至60日，本院认为营养期以60日为宜。鉴于被告北大医院对原告主张的营养费标准不持异议，故其应按该标准赔偿原告相应的营养费。关于护理费，鉴定机构认为护理期应为60日，本院认为该护理期限合理，原告该项诉讼请求并无不当，本院予以支持。原告许宪章因就医必然支出一定的交通费，本院酌定交通费数额为500元。原告许宪章因右肺中叶切除后构成七级伤残，被告北大医院依法应赔偿原告相应的残疾赔偿金。根据原告年龄及相关法律规定，应赔偿原告残疾赔偿金的年限为5年，现原告主张7年残疾赔偿金缺乏依据，对于该项诉讼请求超出本院认定部分，本院不予支持。以上医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费、残疾赔偿金等均应当由被告北大医院按照责任比例进行赔偿。本案依据当事人申请所进行的司法鉴定认定北大医院存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故鉴定费应由被告北大医院负担。
考虑到原告许宪章因被告北大医院不当的治疗导致伤残而造成的精神痛苦，被告北大医院应赔偿原告一定的精神损害抚慰金。本院根据过错及损害程度，就精神损害抚慰金赔偿数额酌定为3万元。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，本院判决如下：
一、本判决生效后七日内，被告北京大学第一医院赔偿原告许宪章医疗费七千七百七十一元六角六分、住院伙食补助费一千四百八十元、营养费二千四百元、护理费二千四百元、交通费二百元、残疾赔偿金四万二千二百八十七元二角、精神损害抚慰金三万元。
二、驳回原告许宪章其他诉讼请求。
如果被告北京大学第一医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费二千七百八十五元，由原告许宪章负担八百二十二元（已交纳），由被告北京大学第一医院负担一千九百六十三元（于本判决生效后七日内交纳）。鉴定费一万五千元，由被告北京大学第一医院负担（于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内仍未交纳上诉案件受理费的，按撤回上诉处理。
审 判 长 姜 涛
人民陪审员 何西如
人民陪审员 郝之涛
二〇一六年五月二十三日
书 记 员 陈 楠
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