四川省乐山市中级人民法院行 政 判 决 书（2017）川11行终188号上诉人（原审被告）：五通桥区医疗保险基金管理中心，住所地四川省乐山市五通桥区竹根镇茶花路，统一社会信用代码125110127422782048。法定代表人：谢勇，该中心主任。委托�讼代理人：刘正权，四川齐力律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：王涛，男，1993年5月21日出生，汉族，住四川省乐山市五通桥区。法定代理人：李光琼，女，1973年1月1日出生，汉族，住四川省乐山市五通桥区。委托诉讼代理人：刘兵，四川沫若律师事务所律师。委托诉讼代理人：费旭燕，四川沫若律师事务所律师。原审第三人：乐山宏亚化工有限公司，住所地四川省乐山市五通桥区竹根镇新华村。法定代表人：杨国华，该公司总经理。上诉人五通桥区医疗保险基金管理中心（以下简称五通医保中心）因被上诉人王涛，原审第三人乐山宏亚化工有限公司（以下简称宏亚公司）社会保�行政给付一案，不服乐山市市中区人民法院（2017）川1102行初196号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2017年10月26日公开开庭审理了本案。上诉人五通医保中心的负责人张军副主任及其委托诉讼代理人刘正权，被上诉人王涛的委托诉讼代理人费旭燕到庭参加诉讼，原审第三人宏亚公司经本院合法传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院查明,王涛系宏亚化工公司职工，2014年8月29日，王涛在下班途中因交通事故而受伤。事故当月，宏亚化工公司在五通医保中心处为王涛参加工伤保险并缴费。同年11月28日，王涛的伤情被认定为工伤，2015年9月15日被鉴定为四级伤残。2015年9月10日，乐山市五通桥区人民法院宣告王涛为无民事行为能力人，并指定其母李光琼为监护人。同年12月21日，该院就王涛与侵权人之间的交通事故侵权纠纷作出了（2015）五通民初字第1203号民事判决，对王涛因交通事故产生的包括伤残赔偿金在内的各项损失予以核定，并由相关责任人承担相应赔付责任。2017年6月13日，王涛向五通医保中心申请工伤保险待遇，同月16日五通医保中心作出《回复》认为王涛的事故工伤已获得第三人民事赔偿，按照《四川省人民政府关于贯彻的实施意见》（川府发〔2003〕42号）（简称《实施意见》）第十条的规定，决定对王涛申请的一次性伤残补助金、伤残津贴等工伤待遇，按分类逐项比对并扣除第三人支付的部分后补差支付，并于同月20日向王涛委托诉讼代理人送达《回复》。王涛对此不服，起诉至原审法院，要求判决：1.撤销五通医保中心作出的《回复》；2.责令五通医保中心核定王涛的工伤保险待遇；3.本案诉讼费由五通医保中心承担。认定上述事实有王涛、五通医保中心在举证期限内提交：《工伤待遇核定支付申请书》《道路交通事故认定书》《认定工伤决定书》《初次鉴定结论书》《民事判决书》《申请工伤保险待遇提交资料交接表》《送达回执》以及当事人庭审陈述等证据材料。原审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条关于“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”和《工伤保险条例》第五条第三款关于“社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。”以及第四十六条第五项关于“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（五）按照规定核定工伤保险待遇；……”的规定，五通医保中心享有核定工伤保险待遇的职责。根据《工伤保险条例》相关规定，对于用人单位为其职工参加了工伤保险后被认定为工伤的，享有按照《工伤保险条例》规定的项目和标准享受工伤保险待遇。本案王涛的用人单位在其工作期间为其参加了工伤保险，并缴纳了相应的工伤保险费。因此，王涛依法享有通过工伤保险基金获得工伤保险待遇的权利。根据《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款关于“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”的规定。本案中王涛因第三方原因造成工伤，虽已提起民事诉讼并获得了民事赔偿，但根据上述司法�释，王涛同样应当享受工伤保险待遇（民事赔偿义务人已支付的医疗费除外）。对于五通医保中心提出根据《实施意见》的规定，本案应当适用“补差”的主张，原审法院认为，该份文件不属于法律、法规且与上述司法解释不一致，应当适用上述司法解释。故对五通医保中心的该主张原审法院依法不予支持。综上事实和理由，五通医保中心作出的《回复》认定事实的主要证据不足，适用法律、法规错误，应当予以撤销，并且应当重新为王涛作出工伤保险待遇核定的行政行为。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第一项、第二项关于“行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（一）主要证据不足的；（二）适用法律、法规错误的；……”的规定，判�：一、撤销被告五通桥区医疗保险基金管理中心于2017年6月16日对原告作出的五医险工审〔2017〕4号《关于王涛工伤待遇申请事项的回复》；二、责令被告五通桥区医疗保险基金管理中心于本判决生效后30日内依法核定原告王涛的工伤保险待遇。原审案件受理费50元，由被告五通桥区医疗保险基金管理中心负担。上诉人五通医保中心上诉称，原审判决认定王涛在获得交通事故第三方赔偿后五通医保中心应当为其核定并支付相应的工伤保险待遇，但依据《四川省人民政府关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见》（川府发〔2003〕42号）第十条：“职工上下班途中受到交通机动车事故伤害，或者履行工作职责和完成工作任务过程中遭受意外伤害，按《条例》规定认定为工伤和视同工伤的，如第三方责任赔偿的相关待遇已经达到工伤保险相关待遇标准的，用人单位或社会保险经办机构不再支付相关待遇；如第三方责任赔偿低于工伤保险相关待遇，或因其他原因使工伤职工未获得赔偿的，用人单位或社会保险机构应按照规定补足工伤保险相关待遇”的规定，五通医保中心应按照规定扣减第三方责任赔偿部分补足工伤保险相关待遇。综上，请求二审人民法院：撤销原判，驳回王涛的原审诉讼请求。被上诉人王涛辩称，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。五通医保中心的上诉理由与《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款关于“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”的规定相抵触，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。原审第三人宏亚公司未到庭陈述意见。二审经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条、《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第四项、第五项的规定，上诉人五通医保中心负有按照规定核定工伤保险待遇和支付工伤保险待遇的法定职责。《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。本案中，被上诉人王涛的伤情被认定为工伤，且用人单位为其参加了工伤保险，并缴纳了工伤保险费，故被上诉人王涛依法应享受工伤保险待遇。关于上诉人五通医保中心主张应根据川府发〔2003〕42号文件第十条的规定采取“补差”方式支付工伤保险待遇问题。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定，职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。本案中，被上诉人王涛因第三方原因导致工伤，虽已提起民事诉讼并获得了民事赔偿，但不影响其依法享受相应的工伤保险待遇。上诉人五通医保中心的该项主张，不符合上述司法解释的规定，本院不予支持。因此，上诉人五通医保中心针对被上诉人王涛作出的五医险工审〔2017〕4号《五通桥区医疗保险基金管理中心关于王涛工伤�遇申请事项的回复》依法应予撤销。上诉人五通医保中心应在扣除民事赔偿中已获赔偿的医疗费用后，向被上诉人王涛核定并支付相应的工伤保险待遇。综上所述，上诉人五通医保中心的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律、法规正确，程序合法。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人五通桥区医疗保险基金管理中心负担。本判决为终审判决。审判长  罗喆予审判员  钟小红审判员  易晓芸二〇一七年十月二十六�法官助理杨媛媛书记员朱蕾汀附：本判决适用的相关法律依据《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条人民法院审理上诉案件，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律、法规正确的，判决或者裁定驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律、法规错误的，依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清、证据不足的，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。人民法院审理上诉案件，需要改变原审判决的，应当同时对被诉行政行为作出判决。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由，作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的，人民法院不予支持。职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构�付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。