浙江省杭州市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）浙杭民终字第2148号上诉人（原审原告）陈月娥，女，1964年6月24日出生，汉族，住浙江省武义县。委托代理人徐连盛，男，1966年1月2日出生，汉族，系上诉人丈夫，住址同上。被上诉人（原审被告）浙江大学医学院附属第二医院，住所地浙江省杭州市上城区解放路**号。法定代表人王建安，院长。委托代理人徐江陵，国浩律师（杭州）事务所律师。委托代理人朱苏南，系该院医师。上诉人陈月娥因与被上诉人浙江大学医学院附属第二医院（以下简称浙医二院）医疗损害责任纠纷一案，不服杭州市上城区人民法院（2015）杭上民初字第423号民事判决，向本院提出上诉。本院于2015年7月31日受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明：陈月娥于2012年3月8日因“外伤后左某肿痛半小时”在武义县第一人民医院急诊。初步诊断：左某软组织挫伤，左某韧带损伤？予药物治疗等处理。同年3月12日陈月娥因左某部疼痛，活动受限再次就诊，诊断：左某内侧副韧带、交叉韧带损伤，收入院。次日患者入院，入院诊断：1、左某内侧副韧带损伤，2、左某前后交叉韧带损伤，3、左某半月板损伤？该院予相关检查，支持治疗，并于3月20日在硬膜外麻醉下行左某关节镜下前交叉韧带断裂重建术+左某内侧副韧带断裂修补术。同年5月14日陈月娥自觉左某部不稳，会响。同年5月22日赴金华市中心医院MRI示：左某前交叉韧带及内侧副韧带损伤重建术后表现，请结合临床；左某股骨外侧髁及胫骨平台骨挫伤，左某关节囊积液。武义县第一人民医院鼓励陈月娥功能锻炼。同年6月10日出院，出院诊断：1、左某前交叉韧带断裂；2、左某后交叉韧带损伤；3、左某内侧副韧带断裂。出院时情况：左某部创口愈合良好，稍肿胀，伸直好，但屈曲时受限明显，不能下地正常行走。同年7月28日陈月娥因“车祸致左某疼痛、活动受限术后4月余”入住金华市中心医院，同年8月8日行“关节镜下探查术”，8月30日出院，出院诊断：左某多韧带损伤术后。同年9月14日陈月娥至浙江省人民医院门诊，自诉左某前交叉韧带术后6月，建议手术治疗，同年9月17日陈月娥入住该院，9月21日出院，出院诊断：左某韧带重建术后关节僵硬。同年10月3日陈月娥因“车祸致左某韧带损伤术后7月余”入住浙医二院，专科检查：左某关节不肿，关节皮温不高，无皮肤发红。关节间隙无压痛。左某关节屈伸0°((((90°，屈曲时伴有疼痛。关节活动伴摩擦音，MacMurray试验不合作，前抽屉试验阳性。左某部见5㎝、4㎝、0.5㎝、0.5㎝手术切口疤痕。活动时左某关节疼痛加重。浮髌试验阴性。膝腱反射存在，未引出病理反射，足背动脉搏动存在。初步诊断：1、左某关节损伤术后，2、左某前交叉韧带重建术后失效。同年10月9日在全麻下行“关节镜左某关节腔清理术+内固定拆除+异体骨植骨”术，术中见左某关节退变，重建的交叉韧带呈分束条索状，韧带松弛。术后预防感染等治疗。次日陈月娥一般情况良好，左下肢敷料及弹力绷带包扎，未见明显渗出，浮髌试验不明显，末梢血运感觉可。浙医二院嘱需择期重建前交叉韧带。同年10月11日X线检查提示：左侧股骨内侧髁处见金属钉残留，左侧胫骨上端前缘见片状密度增高影，关节间隙未见狭窄。同年10月12日陈月娥出院，出院诊断：1、左某关节损伤术后，2、左某前交叉韧带重建术后失效。2013年1月23日陈月娥因“左某韧带损伤重建术后10月余”第二次住浙医二院，初步诊断：1、左某关节损伤，2、左某前交叉韧带重建术后失效，3、左某关节异体骨植骨术后。同年1月29日在硬膜外麻醉下行“关节镜下左某关节清理、前交叉韧带带骨异体肌腱重建术”，术中见：“左某关节内疤痕滑膜增生严重，尤以内侧为甚，髌股间隙狭窄，股骨髁及胫骨平台关节面软骨部分剥脱，前交叉韧带股骨重建术后拆除后改变，内外侧半月板、后交叉韧带完整”，手术顺利，术后预防感染等治疗。次日陈月娥诉左某关节内侧压痛，疼痛评分＜4分，查体：左某关节处敷料干燥，无明显渗血渗液，左下肢运动可，感觉无殊。同年1月31日X线检查提示：左侧股骨内侧髁处见金属钉残留，左侧胫骨上端前缘见片状密度增高影，关节间隙未见狭窄。同年2月4日陈月娥诉左某关节内侧疼痛轻，较前好转，予以出院，出院时情况：一般情况良好，生命体征平稳，左某疼痛可忍，无肢体麻木、无胸闷气促，无头痛头晕等不适，左某部手术切口敷料干燥，未见渗出，左某伸直位支具固定，活动受限，浮髌试验（-），肢端温暖，无明显感觉减退。出院医嘱：1、左某伸直位支架固定，禁止负重行走，手术切口敷料每2-3天换药，术后2周拆线；2、继续患肢适当功能锻炼，避免剧烈活动，建议休息三月。随访计划：术后一月复诊，不适及时就诊。2013年3月7日陈月娥以道路交通事故责任纠纷为由向武义县人民法院提起诉讼，认为其损失为医疗费105354.56元、误工费43192.24元、护理费26640元、住院伙食补助费4660元、营养费5508元、残疾赔偿金61942元、交通费7725元、精神损害抚慰金3000元、鉴定费2040元、住宿费860元、施救费100元，停车费35元，共计151056.08元，要求谢国宏共计赔偿245951.12元，要求中华联合财产保险股份有限公司金华中心支公司在交通事故强制责任限额内和商业限额内承担赔付责任。该案经武义县人民法院审理，出具（2013）金武民初字第234号民事调解书确认：一、中华联合财产保险股份有限公司金华中心支公司在交强险和商业险范围内共赔偿陈月娥194533.3元，已付10000元，余款184533.3元在2013年4月28日前履行；二、谢国宏赔偿陈月娥15500元，已付33000元，多付的17500元由该院在上述保险理赔款中抵扣返还；三、陈月娥自愿放弃其他诉讼请求；四、案件受理费2495元（已减半），由陈月娥自愿负担，已交纳。2014年5月8日因陈月娥认为浙医二院的诊疗行为存在过错，双方共同委托杭州市医学会进行医疗损害鉴定，同年6月10日，杭州市医学会出具杭州医鉴【2014】37号医疗损害鉴定书，认定浙医二院在对陈月娥的诊疗中，门诊病历记录及手术记录欠规范、准确，存在不足，与陈月娥目前存在的左某疼痛、活动功能障碍无因果关系。陈月娥对该鉴定结论不服，同时认为武义县第一人民医院的诊疗行为也存在过错，于2014年7月3日陈月娥与武义县第一人民医院及浙医二院共同委托浙江省医学会进行医疗损害鉴定。该会于2014年9月28日出具的浙江医鉴【2014】107号医疗损害鉴定意见书，认为：1、武义县第一人民医院在对陈月娥的诊治过程中存在医疗过错；医疗过错与陈月娥损害后果之间存在因果关系，应承担轻微责任；2、浙医二院在对陈月娥的诊治过程中存在病历书写方面的过错；该过错与陈月娥损害后果之间不存在因果关系，无医疗损害责任；3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，本例损害后果为三级丁等（九级伤残）。2014年12月23日陈月娥诉武义县第一人民医院，要求该院赔偿医疗费107912.96元、残疾赔偿金151404元、误工费94627.5元、护理费26640元、住院伙食补助费4660元、营养费5508元、交通费10763.5元、住宿费1720元、鉴定费13600元、精神损害抚慰金10000元、今后生活费697710元，共计1124545.96元的50%，计562272.98元。该案经武义县医疗纠纷人民调解委员会协调处理，并出具武义医疗人调书【2014-12】12号人民调解协议书，明确：一、由武义县第一人民医院一次性赔偿陈月娥医疗费、护理费、误工费、伤残赔偿金、伙食费、营养费、交通费、住宿费、鉴定费、精神损害抚慰金、后续治疗费等各项经济损失共计200000元，于2014年12月26日前由陈月娥自行到医院领取；二、陈月娥自愿放弃其他诉讼请求；三、自调解即日起，陈月娥及其家人、亲属不得以任何理由再向武义县第一人民医院追究经济赔偿责任，更不得以任何理由或各种方式指责、谩骂、中伤医师、护士。2015年5月12日，陈月娥向原审法院提起诉讼，要求浙医二院赔偿。陈月娥的一审诉讼请求为：判令浙医二院赔偿医药费52163.48元、残疾赔偿金348855元、误工费59280元、护理费13500元、交通费3038.5元、住宿费1000元、鉴定费8800元、精神抚慰金10000元等各项费用496636.98元。一审审理中，陈月娥变更诉讼请求为：1、判令浙医二院赔偿医疗费1646.2元、残疾生活补助费178528元、误工费69428元、护理费32850元、交通费2847.5元、住宿费1320元、被扶养人生活费86915.5元、残疾辅助器具费10000元、鉴定费8800元、精神损害抚慰金80000元等各项费用472335.2元；2、由浙医二院承担本案全部诉讼费用。原审法院认为：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。陈月娥因车祸受伤，首先至武义县第一人民医院进行“左某关节镜下前交叉韧带断裂重建术+左某内侧副韧带断裂修补术”，术后因疗效不佳，最终在浙医二院先后行“关节镜左某关节腔清理术+内固定拆除+异体骨植骨”及“关节镜下左某关节清理、前交叉韧带带骨异体肌腱重建术”。现陈月娥认为浙医二院的诊疗行为存在过错，造成前交叉韧带接的太松弛，以致目前无法正常行走，左某关节疼痛加剧，关节僵硬畸形，髌骨滑下移位，丧失劳动能力。但陈月娥未提交相关证据佐证，相反，浙医二院向该院提交的杭州市医学会的杭州医鉴【2014】37号医疗损害鉴定书及浙江省医学会的浙江医鉴【2014】107号医疗损害鉴定意见书，均认定浙医二院对陈月娥的诊疗行为仅存在病历书写方面的过错，但该过错与陈月娥目前的损害后果无因果关系。陈月娥主张因浙医二院的侵权行为造成其经济损失为医疗费1646.2元、残疾生活补助费178528元、误工费69428元、护理费32850元、交通费2847.5元、住宿费1320元、被抚养人生活费86915.5元、残疾辅助器具10000元、鉴定费8800元、精神抚慰金80000元，但以上主张的内容在其与谢国宏、中华联合财产保险股份有限公司金华中心支公司道路交通事故责任纠纷一案及其与武义县第一人民医院的医疗损害责任纠纷案中大部分予以处理。综上，基于陈月娥现无证据证明其目前的结果系因浙医二院的诊疗活动导致，浙医二院虽存在病历书写方面的过错，且与陈月娥的损害后果无关，但也应在今后工作中引起重视，避免激化医患矛盾。故根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决：驳回陈月娥的诉讼请求。一审案件受理费3575元，由陈月娥负担1787.5元，余款1787.5元予以免除。宣判后，陈月娥不服，向本院提出上诉称：一、原审判决认定事实不清。1、2012年10月3日上诉人第一次入住被上诉人处专科检查详见一审判决认定的事实。2013年1月29日患者在被上诉人处行“左某前交叉翻修术”后，现在遗留的症状为：髌骨下移明显，左某关节屈曲30°，屈伸受限严重，关节僵硬，畸形，疼痛严重，麦氏症试验（+），前后抽屉（+），关节严重不稳（详见浙江省人民医院和北医三院的门诊病历）。从以上上诉人术前术后的症状比较可以看出，被上诉人的诊疗行为存在过错，由于手术时前交叉韧带接的稍长，术后导致上诉人的左脚反过后面去了。上诉人的左某髌骨原本是好的，现在也下滑移位，左某关节胫骨平台骨也塌陷下去，以致目前无法正常行走，且左某关节疼痛加剧，丧失劳动能力。根据2012年9月21日浙江省人民医院住院病历和手术后2013年11月15日金华市中心医院的MRI片及2014年1月8日的左某正侧位X片，可以看出被上诉人存在诊疗过错。2、原审法院采信被上诉人提交的相关证据有失公正。本案虽经杭州市医学会和浙江省医学会进行鉴定，但鉴定结果有失公正。被上诉人作为浙江省知名三甲医院，鉴定机构的中立性不符合现代法制的要求，而且存在鉴定专家与被上诉人医生之间医医相护的状况。特别是杭州市医学会出具的杭州医鉴（2014）37号鉴定书，连鉴定专家的签名都没有，鉴定报告根本不可信。且参与鉴定的专家组成员里有两位是浙江省人民医院的专家，其中一位万智勇医生，上诉人曾于2012年5月17日到其门诊就诊，但被拒诊。另一位是鉴定组长夏冰医生，上诉人于2012年9月17日入住浙江省人民医院就诊期间，曾请夏冰专家会诊，会诊结果为：无手术指征，只需做功能锻炼就会好的，后于9月21日出院。但该专家在进行医学鉴定时却又变成手术指征明确，令人费解。而且，根据浙江省医学会一审期间出具的回复函，明确说明该次鉴定意见只供参考，不是最终结论。一审法院却对该鉴定意见直接予以采信，并做出判决，显然不当。上诉人再次请求法院撤销相关医学会的鉴定结论，重新审查。3、上诉人在本案中提出的诉讼主张没有涵盖道路交通事故案及武义县第一人民医院的医疗损害责任纠纷案，道路交通事故案于2013年3月7日结案，武义县第一人民医院医疗损害赔偿案赔偿结果不足20%。上诉人在本案中主张的系2013年3月7日之后产生的损失，请二审法院明察。二、原审法院适用法律不当。一审法院采信了被上诉人提出的上诉人的损害系外院造成的抗辩意见，但被上诉人并未提供相应的证据材料予以佐证，且外院的病历资料均载明上诉人术后状况良好。上诉人曾多次到被上诉人处复诊，但病历上都没显示，且每次就诊都被告知以后会好的。上诉人从2013年2月4日出院至今将近三年，病情越来越严重，被上诉人的所作所为侵犯了上诉人的知情权、健康权及其他合法权益，依法应承担相应的赔偿责任。案涉系一起翻修手术，术前被上诉人更要认真分析和仔细研究。大量的临床实践表明：一个ACL重建失败后翻修成功的手术有赖于周密的术前计划和失败原因的仔细分析：（1）对失败原因的分析；（2）移植物的选择；（3）髁间切迹的成型；（4）骨隧道的选择定位；（5）固定方式的选择；（6）移植物最佳张力的调整固定；（7）术后进行完善全程的康复治疗。以上是取得翻修成功的关键所在，缺一不可。然而被上诉人在对上诉人施行左某关节ACL重建翻修术时，根本没有做到以上七大要点。正是因为被上诉人韧带接的稍长，导致关节严重不稳，髌骨下滑移位，左某屈伸受限严重，由于左某关节里面伤口至今无法愈合、充血，血塞堵脑血管，脑细胞死亡引起记忆力急剧下降，视力也急剧下降，接着痴呆中风等后遗症出现，导致现在上诉人无法正常生活。综上，请求：撤销一审判决，改判支持上诉人的一审全部诉讼请求；2、本案一、二审诉讼费由被上诉人负担。被上诉人浙医二院答辩如下：一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本案提起诉讼前，经双方当事人共同委托，两级鉴定机构经法定程序形成的鉴定书均证明，被上诉人的诊治符合规范，诊治行为与上诉人诉称的后果之间无因果关系，上诉人并无有效证据反驳已存在的鉴定意见。此外，上诉人已通过其他诉讼获得相关项目的赔偿及补偿。综上，请求驳回上诉，维持原判。二审中，上诉人陈月娥向本院提交病历本三本（2015年8月期间到上海医院就诊的资料），拟证明上诉人在被上诉人处手术之前髌骨没有下滑，但术后髌骨出现下滑，故被上诉人的治疗行为有过错。经质证，被上诉人浙医二院对该证据的真实性没有异议，该证据也属二审新的证据，但该证据与本案没有关联性，上诉人主张其髌骨出现下滑，对于该事实没有异议。进行医学鉴定时也谈到这个问题，上诉人的髌骨下滑主要原因是康复不理想，与被上诉人的手术治疗没有关联，不能证明被上诉人存在过错。本院认为，被上诉人对该证据的真实性无异议，本院予以确认，关于证据的证明力问题，本院将在下文予以阐述。被上诉人浙医二院未向本院提交证据材料。根据有效证据及双方当事人的陈述，二审经审理认定的事实与原审判决查明的事实一致。本院认为，医疗活动是具有高技术性、高风险性的特点。判断医疗行为是否有过错，不能仅以诊疗效果的好坏为依据，而应以医疗行为是否符合当时的诊疗规范，医务人员是否尽到了与当时的医疗水平相适应的注意义务为标准来进行综合认定。本案中，上诉人因车祸致左某受伤，后经武义县第一人民医院行“左某关节镜下前交叉韧带断裂重建术+左某内侧副韧带断裂修补术”，但术后效果不理想，故上诉人至被上诉人处继续接受治疗。被上诉人于2012年10月9日和次年1月29日分别为上诉人行“关节镜左某关节腔清理术+内固定拆除+异体骨植骨术”和“关节镜下左某关节清理、前交叉韧带带骨异体肌腱重建术”。上诉人以术后左某功能受限，髌骨出现下移为由主张被上诉人的医疗行为存在过错，为此双方发生医疗纠纷。经杭州市医学会和浙江省医学会进行医学技术鉴定，该两机构一致认为，被上诉人根据上诉人的病史、查体和辅助检查，诊断“左某关节损伤术后，左某前交叉韧带重建术后失效”正确，行分期韧带修复术指征明确，手术方案合理。被上诉人术前已尽告知义务，术中操作及术后处理未见违规，并有相应的医嘱。就目前上诉人出现的症状，该两机构分析认为，患者出现左某关节疼痛，活动受限，主要与原始损伤及术后康复不良有关；髌骨下移系患者康复训练不理想，出现股四头肌萎缩和髌韧带挛缩所致，与医方翻修手术无关；且以上症状也是膝关节损伤、韧带修复术及韧带重建术后可能发生的并发症和后遗症。本院认为，上述两次医学技术鉴定均为双方当事人共同委托进行，鉴定过程保障了当事人申请回避和参与鉴定的权利。医学是一门具有高度经验性的科学，通过组成临床医学专家组对涉诉医疗行为的合规性进行判断，符合司法鉴定科学性的要求。根据案涉两份医学鉴定意见，被上诉人对上诉人施行的医疗行为并不存在过错，也与上诉人存在的左某关节功能受限，髌骨下移的损害后果不存在因果关系。原审法院根据该两份鉴定意见，并综合在案其他有效证据，做出相应判决，并无不当，本院予以确认。上诉人主张两次鉴定程序不符合法律规定，鉴定意见无效，但并未提供充分有效的证据予以佐证，故本院对该上诉意见不予采纳。上诉人要求被上诉人承担医疗损害赔偿责任的上诉主张，缺乏事实和法律依据，本院也不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3575元，本院准予减交1788元，由上诉人陈月娥负担1787元。本判决为终审判决。审 判 长  王 辉审 判 员  朱小萍代理审判员  石清荣二〇一六年一月二十五日书 记 员  朱 江??