长春经济技术开发区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）长经开民初字第01841号
原告：刘美含，女，汉族，2012年11月12日生，住吉林省白山市。
法定代理人：刘雷，男，汉族，1974年8月24日生，系刘美含之父，住吉林省白山市。
委托代理人：赵志红，辽宁成功金盟律师事务所律师。
被告：吉林大学中日联谊医院，住所地长春经济技术开发区。
法定代表人：赵国庆，该院院长。
委托代理人：赵超，吉林衡丰律师事务所律师。
原告刘美含与被告吉林大学中日联谊医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告刘美含的法定代理人刘雷、委托代理人赵志红，被告吉林大学中日联谊医院的委托代理人赵超到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘美含诉称：原告于2013年3月1日就诊于被告吉林大学中日联谊医院，被告门诊诊断原告患有混合血管瘤，并给予32P胶体核素组织间介入治疗，治疗后医嘱三个月后再诊。2013年5月8日原告因尿色加深、黄疸入住吉林大学第一医院，诊断为婴儿肝炎综合征、血管瘤。经保肝输注血小板等对症治疗不见好转，病情加重，黄疸明显，伴腹胀、意识改变。2013年5月17日入住白山市中心医院就近治疗，门诊诊断为肝衰竭。原告呈昏迷状态，反应差，呼吸急促，皮肤粘膜重度黄染，皮肤有少许散在出血点，巩膜黄染，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。腹部彩超结果显示为肝体积增大，实质受损声像，双肾体积增大，少量腹水，白细胞、单核细胞、中性粒细胞增高，凝血机制障碍，肝功异常。2013年5月22日原告入住北京儿童医院，出院诊断为黄疸、肝大、肝功能损害待查（未愈）；病毒感染（临床未确定）？先天性遗传代谢病（临床未确定）？药物因素（临床未确定）？肝硬化（未愈）、肺炎、血管瘤、电解质紊乱。2013年5月30日原告入住解放军302医院，出院诊断为肝硬化活动性代偿期（好转）、肺炎、血管瘤、卵圆窝部分缺失。2013年7月5日我国肝病病例诊断著名专家王泰玲主任医师做出原告的病理诊断为（肝穿）重度小叶性肝炎伴早期再生反应，考虑可能为药物（化学物）性肝损害。因被告给原告错误应用32P胶体液注射治疗，直接导致原告发生放射性肝损害。原告认为被告存在如下过错：一、患者不具备应用胶体磷［32P］酸铬注射液行组织间介入治疗适应症，被告超说明书用药，没有履行告知义务，更没有签署《超说明书用药知情同意书》；二、被告给仅3个多月大的原告应用大剂量32P胶体注射液行体内注射，直接导致原告肝脏发生严重放射性损害；三、病理诊断提示患儿为药物性（化学性）肝损害；四、原告出生后APgaR评分10分，肝功正常。原告于2012年11月12日11时16分出生，新生儿病历记录：出生后APgaR评分10分。出生查体：皮肤红润，发育正常，无外伤，心肺无异常，肝未触及，脾未触及，四肢脊柱正常。原告于2012年11月18日因新生儿吸入性肺炎入住白山市中心医院儿科，2012-11-19检验报告单示谷草转氨酶正常，谷丙转氨酶正常。2013-5-11发病后吉林大学第一医院检验科报告单示谷丙转氨酶727，谷草转氨酶564，总胆红素255.5，肝功能损伤，与过量的32P注入血管集聚在肝脏引起肝细胞破坏，肝功能衰竭，由直接关系。被告违反医疗常规规范和法律法规，超说明书超范围用药，未履行告知义务，剥夺了原告方选择常规安全治疗方法的选择权和知情权。违反常规规范实施大剂量的32P胶体液注入原告体内，无超声引导，无使用及操作规范，大剂性十分敏感的特性，导致原告肝脏直接遭受放射性损害，直至肝硬化，被告应就其过错使原告遭受的人身损害承担其法律责任。原告诉请：一、被告支付赔偿医疗费104681元、住院伙食补助费3100元、陪护费（住院陪护）13048元、护理费（家中特护）11223元、交通住宿误工费（原告及亲属2人因陪诊就医解决医疗纠纷所发生费用）30000元、营养费3100元及后续治疗费。伤残赔偿金、精神损害赔偿金待鉴定后确定金额；二、诉讼费、鉴定费及其他相关费用由被告承担。原告在庭审中变更诉讼请求，诉请：一、被告给付原告医疗费111210.21元（住院费104909.62元＋门诊费6300.59元）、住院伙食补助费6300元、陪护费27341元（保姆6629元＋原告父亲20712元）、残疾赔偿金267295元、出院后护理费26982元（保姆5612元＋原告父亲21370元）、交通费12000元、住宿费11350元、餐费1786元、精神损害抚慰金50000元、营养费3100元、律师代理费30000元，以上共计559605.21元按80％比例给付；二、鉴定费10000元、诉讼费依法判决。
被告吉林大学中日联谊医院辩称：一、原告请求给付营养费没有法律依据。住院伙食补助费、护理费依据法律规定予以保护。二、同意按鉴定结论予以赔偿。三、其他诉讼请求应予以驳回。
为了证实自己的主张，原告刘美含向法庭提交了以下证据：
证据一、住院费用票据16张，证明原告花住院费用104909.62元。被告质证认为：真实性无异议，数额以法院核实为准，按责任比例不应该由我院承担部分不应该由我院承担。
被告对该组证据的真实性无异议，经本院核对数额相符，故本院对该组证据的真实性予以确认。
证据二、检查费票据44张，证明原告花检查费6300.59元。被告质证认为：其中有两张北京儿童医院收据（金额均是680元）的真实性有异议，因不是正规发票，对其他票据的真实性无异议。
被告虽对2013年5月23日北京新世纪儿童医院出具的两张金额分别为680元的刘美含的尿筛查、血筛查的收据有异议，但该费用确系实际发生，且该收据与其他费用未重复计算，故本院对上述两张票据的真实性予以确认。因被告对其他票据的真实性无异议，经本院核对数额相符，故本院对该组证据的真实性予以确认。
证据三、吉林大学第一医院住院病历及出院诊断书各1份、白山市中心医院病历1份、北京儿童医院病历1份、解放军第302医院住院病历1份，证明原告在吉林大学第一医院住院9天、白山市中心医院住院5天、北京儿童医院住院10天、中国人民解放军302医院住院39天，共计住院63天，伙食补助费为6300元。被告质证认为：对病历真实性无异议，对住院天数无异议，对住院伙食补助费计算方法有异议，按吉林省标准为每天50元，应为3150元。
被告对该组证据的真实性无异议，故本院对该组证据的真实性予以确认。
证据四、白山市星泰矿山机械制造有限公司纳税证明3份、误工证明1份、纳税明细3页、白山市地方税务局办税服务中心出具的2013年3月、4月、9月个人所得税税收完税证明一份，用以证明原告父亲刘雷收入及交税情况。被告质证认为：有异议，两个护理人员应按非医护人员标准计算，按吉林省规定应按居民服务业×住院天数，应为120.74元×63天即7606.62元。对纳税证明真实性无异议，但原告提供的纳税是单位的纳税凭证，不是个人纳税证明，上面也没有刘雷的名字，不能证明刘雷年薪12万元，与本案无关。对纳税明细真实性有异议，税收完税证明的真实性无异议。
被告对该组证据的真实性无异议，故本院对该组证据的真实性予以确认。
证据五、交通费票据112张（金额12000元）、住宿费票据13张（金额11350元）、餐费票据15张（金额1786元），用以证明原告花费交通费、住宿费、餐费合计25136元，其中原告在北京儿童医院住了10天，第8天时医院通知家属没有抢救价值，医院让刘雷上武警总队医院，武警总队医院让刘雷到上海去看。刘雷到上海之后，上海让刘雷找肝源，给了刘雷两个地方，分别是常州和南京，还有飞机票是从长春检查后长春医院告诉刘雷说原告不行了，让刘雷赶紧到北京，没办法刘雷连夜到北京挂号所产生的费用。被告质证认为：交通费中济南到北京、常州到北京、南京到常州、北京到上海、宁波到南京的票据与本案就诊地点及原告的居住地不符，且没有提供相关的证据。对两张航空机票真实性无异议，但应按普通票据支付。对出租费票据有异议，根据病情情况，应该按普通票据支持。住宿费、餐饮费票据大部分不是原告姓名，都是单位付款，与原告无关。要求支付餐费没有法律依据。
被告虽对原告所要证明的问题有异议，但对该组证据的真实性无异议，故本院对该组证据的真实性予以确认。
证据六、鉴定费发票1张，用以证明原告花鉴定费10000元。被告质证认为：真实性无异议。
被告对该份证据的真实性无异议，故本院对该份证据的真实性予以确认。
证据七、北京法源司法科学证据鉴定中心的鉴定意见书1份，证明原告构成五级伤残，被告在诊疗过程中存在医疗过错，医疗过错与损害后果之间存在因果关系，被告应承担主要责任。被告质证认为：真实性无异议，同意这个鉴定意见，根据鉴定意见来说，只是说一种可能性，并不能确切，所以在定责任的角度考虑应客观一点。
被告对该份证据的真实性无异议，故本院对该份证据的真实性予以确认。
证据八、律师代理费发票1张，用以证明原告花律师代理费30000元。被告质证认为：真实性无异议。
被告对该份证据的真实性无异议，故本院对该份证据的真实性予以确认。
被告在庭审中未向法庭提供证据。
经审理查明：2013年3月1日原告因背部混合血管瘤在被告门诊处就诊，被告予以32P胶体注射治疗。2013年5月8日原告因尿色加深5天、皮肤巩膜黄染3天入住吉林大学第一医院诊治，于2013年5月17日出院，出院诊断为婴儿肝炎综合征、血管瘤。2013年5月17日至2013年5月22日，原告在白山市中心医院住院治疗，出院诊断为婴儿肝炎综合征、血管瘤。2013年5月22日至2013年6月1日，原告在北京儿童医院住院治疗，出院诊断为：1、黄疸、肝大、肝功能损害待查：（1）病毒感染？（2）先天性遗传代谢病？（3）药物因素？2、肝硬化；3、肺炎；4、血管瘤；5、电解质紊乱。2013年6月1日至2013年7月10日原告在解放军三○二医院住院治疗，出院诊断为：肝硬化活动性代偿期、肺炎、血管瘤、卵圆窝部分缺失。经原告申请、法院委托，北京法源司法科学证据鉴定中心于2014年5月14日作出（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1288号司法鉴定意见书，认为：“（一）关于被告医院的诊疗行为：1、审查现有送检2013-03-01患儿刘美含于被告医院就诊的门诊病历，缺乏患儿行32P胶体注射治疗的时间、部位、剂量等相关记载，不符合《病历书写基本规范》的相关要求，对本次鉴定全面了解医院本次治疗的相关信息具有不利影响。2、2013-03-01医院与患儿家长签署‘放射性核素敷贴及药物介入治疗志愿书’说明拟实施医疗方案为32P胶体注射，但缺乏关于患儿替代治疗方案的相关记载，存在不足。3、本例患儿就诊时为3个月大婴儿，医院在应用32P胶体注射治疗患儿血管瘤时应将上述说明书中儿童禁用的情况以及临床上存在的观点向患方明确告知，由患儿家长选择是否同意该方式治疗。2013-03-01‘放射性核素敷贴及药物介入治疗志愿书’中写明，已向家属告知32P胶体超说明书用药的理由及相关风险。超说明书用药的告知包括年龄、给药剂量、适用人群、适用症、用药方法或给药途径等与药品说明书中的用法不同的情况。医院在治疗前向患方告知超说明书用药的理由和相关风险，在告知程序上符合要求，但在针对本例3个月大婴儿，而药物说明书记载‘儿童禁用’的特殊性告知方面存在不足。4、根据《临床诊疗指南核医学分册》及药物说明书的相关要求，在治疗前应行血常规、肝肾功能检查，并应进一步行血管造影等检查，明确患儿是否存在行32P注射治疗血管瘤的禁忌症，从而指导临床治疗。审查现有送检病历资料，缺乏上述治疗前相关检查的记载，存在不足，对临床明确患儿血管瘤内血管走行情况，是否存在治疗禁忌症以及肝肾功能情况等具有不利影响。5、临床上，引起肝功能损害的原因主要有病毒性、肝胆感染性因素、药物或化学毒性、放射性损害等。本例患儿起病以肝损害为主要特点，病情逐渐加重，现有送检病历资料显示入院后临床检查排除病毒性因素、肝胆感染性因素所致肝损害。病历资料显示患儿右侧背部肩胛下方血瘤内血管丰富，而血管瘤周围注射32P治疗时存在误入血管可能性。结合胶体磷（32P）酸铬注射液说明书‘如误入血管内，可使肝、脾及骨髓受到有害的照射’记载，患儿存在32P胶体注射所致损害的可能性。综上所述，吉林大学中日联谊医院在对患儿刘美含的诊疗过程中，选用32P胶体注射治疗患儿背部血管瘤的治疗方法是一个复杂性的问题，医院在血管瘤治疗的替代方案告知、关于超说明书用药中儿童禁用的特殊告知方面存在不足，在治疗前的相关检查方面存在不足，在门诊病历书写方面存在不足，在治疗前的相关检查方面存在不足，在门诊病历书写方面不符合《病历书写基本规范》的相关要求，表明医院的诊疗行为存在一定过错。就现有材料分析，患儿存在32P胶体注射所致肝损害的可能性。本次鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有：（1）临床上存在32P胶体局部注射治疗皮肤血管瘤的实际治疗状况；（2）医院在患儿应用32P胶体注射治疗背部血管瘤前已行超说明书用药的告知；（3）医院在治疗前相关检查方面存在的过错；（4）医院在替代方案及说明书中儿童禁用的特殊性告知方面存在的过错；（5）就现有材料分析，患儿存在32P胶体注射所致肝损害的可能性。基于以上因素的分析，本次鉴定认为医院过错与被鉴定人刘美含损害后果的因果关系程度，从法医学立场分析介于主要因果关系程度范围。（二）患儿急性肝坏死致肝功能损害、肝硬化，经临床治疗后，本次鉴定复查腹部超声示肝硬化，肝内结节形成；生化检查示谷丙转氨酶、总胆红素及直接胆红素高于正常参考值上限，肌酐及尿素氮等肾功能指标在正常参考值范围；部分凝血酶原时间延长，纤维蛋白原下降。参照GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》5.1，比照4.5之规定，评定为五级伤残”，鉴定意见认为：“1、吉林大学中日联谊医院在对患儿刘美含的诊疗过程中存在医院过错，就现有材料分析，患儿存在32P胶体注射所致肝损害的可能性。医院过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于主要因果关系程度范围，是否妥当供法庭审理裁定参考；2、被鉴定人刘美含目前肝损伤情况评定为五级伤残”，原告为本次鉴定支付鉴定费10000元。另查明，原告刘美含的父亲刘雷系白山市星泰矿山机械制造有限公司总经理、白山市盛源机械设备科技开发有限公司法定代表人，白山市盛源机械设备科技开发有限公司系刘雷的个人独资企业。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。在本案中，原告于2013年3月1日在被告门诊处就诊，被告对原告予以32P胶体注射治疗，故原告与被告之间存在诊疗行为；因被告的诊疗行为导致原告肝损伤被评定为五级伤残；被告的诊疗行为与原告的损害后果之间存在因果关系；被告在诊疗过程中存在过错，故本案构成医疗损害侵权。北京法源司法科学证据鉴定中心的（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1288号司法鉴定意见书认定被告的诊疗行为对损害后果的责任比例为“从法医学立场分析介于主要因果关系程度范围”，故被告对本案的损害后果承担70%赔偿责任。一、关于医疗费问题。原告因被告的医疗过错先后在吉林大学第一医院、白山市中心医院、北京儿童医院等进行治疗支付医疗费111210.21元，北京法源司法科学证据鉴定中心的（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1288号司法鉴定意见书认定被告的诊疗行为对损害后果的责任比例为“从法医学立场分析介于主要因果关系程度范围”，故本院保护医疗费77847.15元（111210.21元×70%）。二、关于住院伙食补助费。《吉林省高级人民法院关于二○一三年度人身损害赔偿执行标准的通知》（2013年9月1日至2014年8月31日期间执行）中规定：住院伙食补助费计算标准为每人每天50元，因原告住院治疗共计63天，故本院保护住院伙食补助费为2205元（50元×63天×70%）。三、关于住院期间的护理费。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算，而误工费的计算当中误工天数是指工作日。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。在本案中，原告系急性肝坏死致肝功能损害、肝硬化，其伤残程度被评定为五级伤残，故根据原告的病情，原告在住院期间需专人护理。原告刘美含的父亲刘雷系白山市星泰矿山机械制造有限公司总经理，根据白山市星泰矿山机械制造有限公司出具的《误工证明》及《纳税明细》及白山市地方税务局办税服务中心出具的个人所得税税收完税证明，可以认定刘雷的月收入为10000元，且护理原告存在误工损失，因原告未向法庭提供医疗机构或鉴定机构对护理人员人数的明确意见，故本院按护理人员一人保护护理费14965.52元（10000元／月×2个月×70%＋10000元／月÷21.75×3天×70%）。四、关于出院后的护理费。原告未向法庭提供证据证明原告出院后还需护理，故原告出院后的护理费本院不予保护。五、关于残疾赔偿金。残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。北京法源司法科学证据鉴定中心的（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1288号司法鉴定意见书认定“被鉴定人刘美含目前肝损伤情况评定为五级伤残”，且原告系非农业家庭户口，故本院按《吉林省高级人民法院关于二○一三年度人身损害赔偿执行标准的通知》（2013年9月1日至2014年8月31日期间执行）中规定的吉林省城镇居民人均可支配收入20208.04元为标准保护残疾赔偿金169747.54元（20208.04元×20年×60%×70%）。六、关于交通费。原告在庭审中提供交通费票据112张，共计12000元，其中“宁波东至南京南G7666次”（193元）、“南京至常州G7131次”（64.50元）、“常州北至北京南G148次”（828.50元）、“济南西至北京南G18次”（314.50元）、“北京南至上海虹桥G41次”（553元）的票据因原告未向法庭提供证据证明与本次损害后果之间的因果关系，故上述费用本院不予保护。对于其他交通费用10046.5元，原告向法庭提供交通费票据，且上述费用均发生在原告治疗期间，考虑到本案原告为3个月大的婴儿，本院保护交通费10046.5元。七、关于精神损害抚慰金。本案原告为2012年11月12日出生的幼儿，因被告的医疗过错导致原告急性肝坏死致肝功能损害、肝硬化，其目前肝损伤情况被评定为五级伤残，给原告及其家人带来极大精神痛苦，结合本案的实际情况，本院保护精神损害抚慰金40000元。八、关于鉴定费。北京法源司法科学证据鉴定中心于2014年5月14日作出（京）法源司鉴（2013）临鉴字第1288号司法鉴定意见书，原告为此支付鉴定费10000元，因原、被告均对该司法鉴定意见书无异议，本院采信该鉴定意见书，故本院保护鉴定费10000元。九、关于律师代理费。原告为本次诉讼聘请律师花代理费30000元，且向法庭提供了律师代理费发票，根据本案的实际情况及法院所保护的原告的诉讼请求，本院保护律师代理费23000元。十、关于营养费。营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。因原告未向法庭提供证据证明原告需加强营养，故本院对原告要求给付营养费3100元的诉讼请求不予支持。十一、关于餐费和住宿费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条第二款规定：受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。适用该条第二款的前提条件是“受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院”，本案中原告均系住院治疗，原告亦未向法庭提供证据证明其符合适用该条款的条件，故原告主张被告给付餐费1786元、住宿费11350元的诉讼请求，本院不予保护。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、本判决生效后被告吉林大学中日联谊医院立即向原告刘美含支付医疗费77847.15元、住院伙食补助费2205元、护理费14965.52元、残疾赔偿金169747.54元、交通费10046.5元、精神损害抚慰金40000元、鉴定费10000元、律师代理费23000元，共计347811.71元。
二、驳回原告刘美含的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费8165元，由原告刘美含负担1000元，被告吉林大学中日联谊医院负担7165元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院。
审 判 长 黄正男
审 判 员 胡忠宇
人民陪审员 黄学文
二〇一四年十月八日
书 记 员 陶祥曦