汕头市潮南区人民法院民 事 判 决 书（2016）粤0514民初863号原告：黄庆洲，男，汉族，住汕头市潮南区。委托诉讼代理人：李良泉，男，汉族，住汕头市潮南区。被告：中国人寿保险股份有限公司汕头分公司，住所地汕头市丰泽庄丰泽大厦。负责人：王平，总经理。委托诉讼代理人：林晓琳，公司员工。委托诉讼代理人：董少川，公司员工。原告黄庆洲诉被告中国人寿保险股份有限公司汕头分公司（下称保险公司）保险纠纷一案，本院于2016年8月18日立案后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告的委托诉讼代理人李良泉，被告的委托诉讼代理人林晓琳、董少川到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告黄庆洲向本院提出诉讼请求：判令被告保险公司给付因被保险人黄凤琴意外伤害身故保险金1987861元；并承担本案受理费。事实和理由：2011年11月28日，他及其妻子与被告签订了《个人保险基本条款》（下称基本条款）和《国寿福满一生两全保险（分红型）利益条款》（下称利益条款）保险合同。被告出具保险单载明：（保单资料）：合同（组）号码20114××××24540150XXXX7；保险单号111044030033XXXX；合同成立日期2011年11月30日；合同生效日期2011年12月1日；交费方式年交；交费日期每年的12月1日；投保人黄庆洲；被保险人黄凤琴。（保障利益及保费表）：险种名称国寿福满一生两全保险（分红型）；保险金额37757.22元；标准保费20000元；交费期满日2021年11月30日，保险期间30年。2016年6月30日上午，被保险人黄凤琴因天气炎热与往常一样自行骑电动车往秋凤水库的堤坝周边乘凉，午饭后未见其回家，家人及亲友前往秋风水库在岸边发现黄凤琴溺水，家人及亲友即向社区居委会报案，并将黄凤琴打捞起来，发现黄凤琴已四肢冰冷，没有生命迹象。由于没有黄凤琴轻生的理由，也没有发现黄凤琴外伤的痕迹，排除了自杀和他杀的可能。他及家人、亲友和居委会根据事故现场事实一致确认黄凤琴纯属意外落水因失救而溺水伤亡，且意外溺水伤害是直接导致其死亡的单独原因，排除系遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的、非他害的客观事件。被保险人黄凤琴意外溺水伤亡的次日，他及家人才想起曾为黄凤琴投保了保险，他及时电话通知被告的营销人员张昭雄，并将黄凤琴意外溺水伤亡的情况如实告知。被告在接到张昭雄如实报案后，张昭雄到他家中调取黄凤琴意外溺水伤亡情况，同时他为黄凤琴意外溺水伤亡向张昭雄提出理赔主张，被告的营销人员的行为应视为被告的行为。被告在接到被保险人意外溺水伤亡的报案之后，一直没有对被保险人进行尸检，未通知他保全被保险人尸体以备尸检，也未作出理赔意见，他因为天气炎热无奈之下按公序良俗将被保险人尸体进行安葬。根据《基本条款》第六条“保险事故的通知：投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应及时通知保险公司。若因故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”的规定，他负有发生保险事故后的如实通知义务，被告接到发生保险事故通知后负有确定保险事故的性质、原因、损失程度等责任。按照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第5条第2款“对合同是否履行发生争议的，由负有履行义务的当事人承担举证责任。”的规定，他已就保险事故的发生完成了举证责任。被告接到发生保险事故通知后，未就保险事故的性质、原因、损失程度等作出确定，实属被告疏于注意对合同的义务履行情况，依法应当承担举证不能的法律后果。如果因为被告疏于履行合同义务致使他无法应当按照合同赔偿请求提供所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失有关的证明和资料而支持被告的主张，则等于是在纵容被告实施违法行为。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。从保险合同随附《理赔服务指南》理赔申请资料看，该理赔决定着投保人理赔无忧的利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。按照《理赔服务指南》理赔申请资料一览表第6款死亡证明“凡出险人在卫生医疗部门抢救或治疗过程中身故的，由该医疗机构出具医疗死亡证明；交通事故未经抢救当场身故的，由公安交警部门出具死亡证明，即《交通事故认定书》内容明确被保险人身故的，可以不用提供其他身故证明；属刑事案件身故的，由公安司法机关出具死亡证明；客户因其他原因身故的，由客户生前所在地乡镇人民政府或居(村)民委员会出具死亡证明。”的内容看，并按《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第63条“人民法院应当以证据能够证明的案件事实为依据依法作出裁判”的规定，他提供了被保险人生前所在居委会出具的能够证明黄凤琴意外溺水伤亡案件事实的死亡证明，己就被告履行合同赔付义务条件成就完成了举证责任。如以原告没有公安部门出具的意外溺水伤亡证明为由不顾意外伤害的重要事实而拒负意外伤害赔偿责任，有违《基本条款》第六条及《民事证据规定》第5条第2款的明文规定，也有违以事实为依据、以法律为准绳的原则。根据《利益条款》第十二条释义“意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、××的客观事件直接致使身体受到的伤害。”的规定，说明被告履行合同赔偿义务成就的条件为“意外伤害”。他根据被保险人生前所在居委会出具的死亡证明“意外溺水伤害是直接导致黄凤琴死亡的单独原因”的众知事实符合“意外伤害”的情形。被告作为专业理赔机构，基于专业经验及对保险合同的理解，未对意外溺水伤亡的原因提出重新确认，依法应当承担意外伤害的赔付责任。由于保险合同采用被告提供的格式条款，根据《保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”的规定，且针对《利益条款》第十二条释义“基本保险金额：指保险单载明的保险金额。”及《基本条款》第十六条释义“保单年度：自本合同生效日(或年生效对应日)起至下一个年生效对应日前一日二十四时止。”予以通常理解解释，保险金额是保险人每年计收保险费的依据，也是保险人每年承担给付保险金责任的最高限额。定期寿险遵循生命无价的原则，在身故理赔时不受保单数量限制，保单载明年交标准保费20000元的基本保额37757.22元。他按照合同约定连续5年向被告交纳的标准保费100000元的基本保额188786.1元(以保单载明的保险金额乘以交纳保险费的次数)。根据《利益条款》第五条保险责任“在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：”第五款身故保险金“保险人于年满十八周岁的年生效对应日起至本合同约定的福寿金开始领取日前身故，本公司按下列约定给付身故保险金：被保险人于本合同生效之日起一年内因疾病身故，本公司按本合同所交保险费(不计利息)给付身故保险金，本合同终止；被保险人因前述以外情形身故，本公司按基本保险金额的200%与本合同所交保险费(不计利息)之和给付身故保险金，本合同终止。”和第六款意外伤害身故保险金“被保险人于本合同生效之日起遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人于年满十八周岁的年生效对应日起至本合同约定的福寿金开始领取日前身故，本公司按上述第五款的约定给付身故保险金后，再按基本保险金额的800%给付意外伤害身故保险金，本合同终止。”及第四条“福寿金开始领取年龄和开始领取日。福寿金开始领取年龄分为五十五周岁和六十周岁两种。”的规定，51岁身故的被保险人黄凤琴属于保险合同约定的福寿金开始领取日前遭受意外伤害，被告应当给付保险合司所交保险费100000元后，再按基本保险金额188786.1元的1000%给付意外伤害身故保险金1887861元，两项共1987861元。根据《保险法》第十八条“投保人可以为受益人”的规定，特向法院起诉。原告黄庆洲对其陈述的事实在举证期限内提供的证据有：1、身份证复印件，据以证明其诉讼主体资格；2、被保险人黄凤琴身份证复印件，据以证明被保险人黄凤琴生前的基本情况；3、户口本，结婚证复印件，据以证明其与被保险人黄凤琴的夫妻关系；4、保险合同，据以证明其与被告存在保险合同关系；5、保险收费发票与及银行转账凭证，据以证明其已为被保险人黄凤琴支付保险费的事实；6、被保险人黄凤琴生前所在居委会出具的死亡证明复印件，据以证明被告履行保险合同赔付义务的条件成就。被告保险公司没有提交书面答辩，其委托诉讼代理人当庭辩称，1、案件事实：原告在2011投保了《国寿福满一生两全保险（分红型）》，被告已向原告出具正式保险合同，内含保险单、保险条款。合同生效日为2011年12月1日，保险期间30年，保险金额37757.22元，标准保费20000元。2016年6月保单被保险人身故，死亡后未通过医院或公安部门进行死亡原因鉴定，仅有一份由被保险人所在居民委员会出具的死亡证明，证实被保险人死亡；2、被告应承担的仅为保险合同约定的保险责任，根据双方确认订立的保险合同，被告应承担的责任为《国寿福满一生两全保险（分红型）》第五条约定的保险责任：(1)身故保险金条款：具体见证据2第5条第5项；(2)在原告能确切证明被保险人意外身故的前提下，承担意外伤害身故保险金，具体见证据2第5条第6项；3、保险金的计算应以基本保险金额为基数，原告提出的按缴费年数成倍计算基本保额的说法是违背双方签订的保险合同的约定，保险合同已明确约定按基本保险金额给付保险金，且基本保险金额的数额已书面明确告知原告，这体现在原告签名确认的投保单上及其收到的保险合同；4、对基本保额的定义非常明确，不存在歧义解释。根据原告收到的保险合同第十二条释义第一款，基本保险金额是指保险单载明的保险金额，原告持有的保险合同中已含有该保险单，上面记载的保险金额就是基本保险金额，即37757.22元，保险单上并无记载保险金额应累计计算。综上，被告在保险合同约定的范围内承担保险责任，超出条款约定的被告应当承担保险责任的金额请法庭依法驳回，维护被告合法权益。被告保险公司对其辩解在举证期限内提交的证据有：1、个人保险投保单，据以证明投保系原告真实意思表示，原告通过签名的方式确认投保国寿福满一生两全保险（分红型），以及其对条款已履行说明、对免责条款已履行明确说明义务；2、国寿福满一生两全保险（分红型）利益条款复印件，据以证明根据条款描述，保险金的计算以基本保险金额为基数，基本保险金额的释义已明确约定为保险单载明的保险金额，即保险单上记载的保险金额37757.22元；3、手机短信信息内容照片，据以证明其在收到原告的报告后，积极主动告知原告理赔申请应提供的详细资料、死亡证明及证明意外事故的证明资料，但原告没有向其公司提供符合要求的资料进行理赔申请。为查明案件事实，本院依职权向潮南区两英镇河浦社区居民委员会调查黄凤琴死亡原因，该社区居民委员会向本院出具了《事实证明》证明黄凤琴因意外溺水死亡。对当事人围绕诉讼请求提交的证据，本院组织当事人进行了质证：被告对原告提交的证据1至5真实性、合法性、关联性均没有异议，认为证据4可以证明基本保险金额就是合同中记明的37757.22元；对证据6的真实性及证明内容有异议，认为该证明是居委会在没有作出实地勘验或尸检的前提下，仅凭出险人家属的陈述所作出的推断性判断，其可信度是值得怀疑的，出险人非正常死亡应由公安司法部门按照现行规定及程序认定后出具死亡证明，居委会不具备出具证明的权利，居委会证明仅有一人签名，不符合规定，不属于有证明力的证据，仅凭居委会证明而没有其他佐证，无法确认被保险人是否死亡的事实。原告对被告提交的证据1至3真实性、合法性、关联性均没有异议，认为证据3短信内容可以证明其已向保险营销人员张昭雄报称黄凤琴意外溺水死亡，若被告对黄凤琴的死亡原因有异议可以派人进行核实，故被告保险公司应当赔偿。原、被告对本院依职权调取的潮南区两英镇河浦社区居民委员会出具的《事实证明》无异议。对当事人无争议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对当事人有争议的证据和事实，本院作如下认定：原告提交的证据6系被保险人所在社区委员会出具的，真实性应予确认，该项证据内容与本院依职权调取双方均无异议的《事实证明》内容一致，故被保险人黄凤琴属意外死亡的事实予以认定。被告提交的证据3可以确认原告已在被保险人死亡的第二天向被告保险公司的营销人员张昭雄报称黄凤琴溺水死亡的事实。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认实事实如下：2011年11月28日，原告黄庆洲以其妻子黄凤琴作为被保险人向被告投保了《国寿福满一生两全保险（分红型）》，保险金额37757.22元，标准保险费20000元，保险期间为定期即至75周岁，红利领取方式为累积生息，受益顺序为黄庆洲。2011年11月30日，原、被告签订了《保险合同》，约定保费交付期间为10年；保险责任中对身故保险金约定“被保险人于合同生效之日起至年满十八周岁的年生效对应日前身故，本公司按本合同所交保险费（不计利息）给付身故保险金，本合同终止。被保险人于年满十八周岁的年生效对应日起至本合同约定的福寿金开始领取日前身故，本公司按下列约定给付身故保险金：被保险人于本合同生效之日起一年内因疾病身故，本公司按本合同所交保险费（不计利息）给付身故保险金，本合同终止；被保险人因前述以外情形身故，本公司按基本保险金额的200%与本合同所交保险费（不计利息）之和给付身故保险金，本合同终止。”意外伤害身故保险金约定“被保险人于本合同生效之日起遭受意外伤害，并自意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致被保险人于年满十八周岁的年生效对应日起至本合同约定的福寿金开始领取日前身故，本公司按上述第五款的约定给付身故保险金后，再按基本保险金额的800%给付意外伤害身故保险金，本合同终止。”合同签订后，原告按约每年向被告支付了保险费20000元至2015年11月30日，共100000元。2016年6月30日上午，被保险人黄凤琴在潮南区两英镇秋风水库意外溺水死亡，原告于2016年7月1日向被告保险公司的营销人员张昭雄报案，被告于2016年7月2日立案，其营销员张昭雄于2016年7月4日到原告家协商理赔事宜，后因原、被告保险金赔偿数额无法达成一致意见，原告于2016年8月18日诉至本院。诉讼中，被告确认被保险人黄凤琴意外死亡的事实。本院认为，原告与被告签订的保险合同是双方当事人自愿订立，意思表示真实，合同依法成立、有效，双方当事人依合同约定享受权利和承担义务。因被保险人黄凤琴在保险期间内意外死亡，属于保险公司承担保险责任的范围，被告保险公司应按保险合同的约定向原告支付保险金。现双方争议的焦点是本案用于计算保险金的保险金额如何确定。原告以合同约定的保费20000元对应的基本保额为37757.22元为由，主张其已交５年保费100000元，则对应的基本保险金额为188786.1元，并以此作为计算意外死亡赔偿金基数。对此，本院认为，保险合同明确约定保险金额即基本保险金额37757.22元，保险费分10年缴交，每年交费20000元，保险责任条款也明确约定身故保险金及意外伤害身故保险金的赔付是以基本保险金额计付，原告的主张与合同约定不符，本院不予采信。依合同约定，原告请求赔偿的保险金应为37757.22元×200%+20000元/年×5年+37757.22元×800%＝477572.2元。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条和《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司汕头分公司应于本判决生效后10日内向原告黄庆洲支付赔偿金477572.2元。二、驳回原告黄庆洲的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费22690.74元减半收取11345.37元，由原告负担7113.37元，被告中国人寿保险股份有限公司汕头分公司负担4232元。原告已预交的受理费不予退还，被告应负担的受理费在履行案款时直接付还原告。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院提交上诉状及副本一式六份，上诉于广东省汕头市中级人民法院。审判员  王创伟二〇一六年十一月四日书记员  李碧璇