江苏省南通市通州区人民法院民 事 判 决 书（2016）苏0612民初6484号原告:顾宗和，男，1950年11月10日生，汉族，住南通市通州区。委托诉讼代理人：邢加彬，南通市通州区十总法律服务所法律工作者。被告：中国人寿保险股份有限公司上海市分公司，住所地上海市人民路858号、864号。负责人：高志缨，总经理。原告顾宗和与被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年9月27日立案后，依法适用简易程序于2016年10月31日公开开庭进行了审理。原告委托诉讼代理人邢加彬到庭参加诉讼,被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司经本院传票传唤未到庭参加诉讼，本院依法缺席审理。本案现已审理终结。原告向本院提出诉讼请求：要求被告依据人身保险合同给付原告因交通事故造成的医疗费10000元、意外伤残保险金10000元、住院津贴50元/天*19天=950元，合计20950元。事实与理由：2015年6月1日17时40分左右，原告顾宗和驾驶电动自行车由北向南行驶至江苏省南通市通州区十总镇十总居15组地段右拐弯向西过道路时，该车与由南向北案外人李红霞驾驶的通州区502276电动自行车发生碰撞，造成原告顾宗和受伤，两车部分损坏的交通事故。经认定，原告顾宗和承担该起事故的主要责任，案外人李红霞承担事故的次要责任。事故发生后，原告至南通市通州区人民医院就诊，花去医疗费29178.6元。原告所受伤被南通三院司法鉴定所鉴定为十级伤残。原告在被告处投保了国寿连牛无忧综合意外险，保险期限为2015年4月19日至2016年4月17日,意外伤害医疗费用10000元，意外伤害身故、伤残100000元，意外伤害住院津贴50元/天，原告向被告申请要求赔偿，但被告以种种理由要求原告提供相关材料，经原告努力提供，仍然不能满足被告要求，导致原告无法理赔。故诉至法院，请求支持原告诉讼请求。被告庭审前向本院提供了书面答辩意见。认可与原告之间存在的保险关系以及发生保险事故的事实，但认为其对原告主张的赔付保险金额存有异议，同时认为由于原告未积极提供理赔申请材料，导致被告未能及时完成赔付。按照合同约定扣除了被保险人实际支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用为27379.2元，扣除已从案外人李红霞处获得的赔款21000元以及合同约定的免赔额100元之后，应向原告赔付医疗费用保险金为6279.22元；定额给付医疗保险金应第4天起按照实际住院天数给付日津贴800元（（19-3）天*50元/天）；原告伤残虽经南通三院司法鉴定所鉴定构成道路交通事故十级伤残，但并非是双方合同约定的行业标准的实际伤残，故不予赔偿。审理中，原告同意被告赔付住院津贴800元以及认可被告所主张的医疗费用部分扣除100元免赔额。但认为原告与案外人李红霞达成调解，由李红霞一次性赔偿原告21000元，这21000元中并未明确约定医疗费用部分，故原告客观上不能按照被告要求提供在该起事故中获得的医疗赔偿具体数额。原告根据该交通事故中责任认定方式，医疗费扣除第三人赔偿的30%，即29815.17*30%=8944.5元。原告在自己花费的医疗费总数上扣除100元免赔额以及案外人赔偿的医疗费数额，原告医疗费损失远超过10000元，故按照合同约定10000元向被告主张赔付款。原告为支持其诉讼请求，向本院递交了下列证据：1、《国寿连牛无忧综合意外保险保单生效确认函》，证明原被告之间保险关系的成立；2、道路交通事故认定书，证明事故发生在保险期限内；3、民事调解书，证明原告部分医疗费以及伤残未得到赔偿；4、病例及门诊发票6张，证明原告发生了医疗费损失；5、南通市精神卫生中心司法鉴定所精神疾病鉴定意见书以及南通三院司法鉴定所司法鉴定意见书，证明原告构成十级伤残。被告为支持其主张向本院递交了下列证据：1、国寿连牛无忧综合意外保险单生效确认函（1144310000299119），证明被告公司承担医疗费用、住院津贴、伤残保险金三项保险责任的依据和标准；2、人身保险伤残评定行业标准，证明原告伤情未达到“1.2脑的结构损伤”、“7.1头颈部的结构损伤”、“7.2头颈部关节功能障碍”等相关部位损伤的最低赔付标准；3、理赔补充资料通知书，证明被告公司与2016年7月要求原告补充材料配合理赔核定，无果；4、被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用理算明细，证明被告对于原告提供的六张医疗费用发票进行理算的明细清单。第一次庭审后，本院调取了原告与李红霞的诉讼材料，在该案中原告向李红霞主张赔偿医疗费、营养费、误工费、精神抚慰金、伤残赔偿金。车损费、鉴定费、精神抚慰金合计45684元，原告认为由于原告在该次事故中负次要责任，故在调解协议确定的给付原告21000万元中仅包含原告医疗费用30%，另70%未能赔付。被告认可原告在其核定的医疗费用27379.2元中仅获得赔偿金额8313.77元，在扣除100元后被告应在保险金额内赔偿10000元，加之住院津贴800元，应实际赔偿原告10800元。本院查明下列事实：原告于2015年4月19日在被告处投保了《国寿连牛无忧综合意外保险》，保险期间自2015年4月19日起至2016年4月17日止。该合同约定，保险金额为意外伤害身故、伤残100000元，意外伤害医疗费用10000元，意外伤害住院津贴50元/天。被告在“国寿连牛无忧意外保险保单生效确认函”中特别约定：本电子保单未尽事宜以《国寿小额意外伤害保险2013版》、《国寿附加小额意外费用补偿医疗保险》、《国寿附加通泰交通意外住院定额给付医疗保险》和《短期保险基本条款》为准。《国寿附加小额意外费用补偿医疗保险》中载明，医疗费用在扣除100元的免陪额以及被保险人通过其他渠道获得的补偿后，对其余额按100%给付。《国寿附加通泰交通意外住院定额给付医疗保险》载明，从第4天起按实际住院天数给付日津贴50元/天。2015年6月1日，原告顾宗和驾驶电动自行车与驾驶电动自行车的案外人李红霞发生了碰撞，造成顾宗和和李红霞受伤，两车造成部分损坏的交通事故。后原告在南通市通州区人民医院进行治疗，共花去医疗费29178.6元。后经交警认定，原告顾宗和承担该起事故的主要责任，案外人李红霞承担次要责任。2016年5月，原告与案外人李红霞就该起交通事故在本院提起诉讼，要求李红霞赔偿医疗费、误工费、护理费、精神抚慰金、残疾补偿金、交通费、车损、鉴定费合计45684元。经法院调解：由李红霞于2016年5月25日前一次性赔偿顾宗和因交通事故造成的损失21000元。该调解内容由本院出具的（2016）苏0612民初2469号民事调解书予以确认。本院认为，投保人原告顾宗和与保险人被告签订的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律规定，真实有效。原告在保险期间发生的人身意外伤害，被告应依法承担赔偿责任。按照《国寿附加小额意外费用补偿医疗保险利益条款》第四条约定，赔偿被保险人医疗费的范围为“每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用”被告按照当地基本医疗保险同类医疗费用标准扣除超出部分得出实际医疗费用27379.22元于法有据，本院予以认可。对于住院津贴800元双方均已认可，本院亦予以认定。对于伤残等级问题，《国寿小额意外伤害保险利益条款》第四条第二项中载明“被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，本公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准（见附表））》的规定，按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”而原告的伤残等级是对照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准作出，经查，《人身保险伤残评定标准（行业标准（见附表））》相对应的伤残等级最低为四级，故原告的伤残等级不能适用双方订立的保险合同，原告的要求被告按伤残等级赔偿10000元的诉讼请求，于法无据，本院不予支持。综上，原告的诉讼请求本院予以部分支持。据此，本院依照《中华人民共和国保险法》第十条第一款，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（三）》第十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：一、限被告中国人寿保险股份有限公司上海市分公司于本判决生效后十日内向原告顾宗和赔偿人民币10800元。二、驳回原告顾宗和的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取162元，由原告负担80元，被告负担82元（被告负担部分原告已代垫，待执行时由被告一并给付原告）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南通市中级人民法院，同时按照不服一审判决部分的上诉请求数额向该院交纳案件受理费（该院开户行：中行西被闸支行，户名：南通市财政局，账号：47×××82）。审判员  张海清二○二○一六年十二月二十七日书记员  赵洪芳