吉林省通化市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）吉05民终812号
上诉人（原审原告）：张宪芳，女，1951年2月22日出生，汉族，住吉林省梅河口市。
委托代理人：韩祎，吉林朗慧律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：梅河口市中心医院，住吉林省梅河口市。
法定代表人：王升平。
委托代理人：周子健，男，1972年5月17日出生，汉族，住吉林省梅河口市。
委托代理人：赵超，吉林衡丰律师事务所律师。
上诉人张宪芳因与被上诉人梅河口市中心医院医疗损害责任纠纷一案，不服梅河口市人民法院（2009）梅民初字第1375号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2016年11月10日公开开庭进行了审理。上诉人张宪芳的委托代理人韩祎、被上诉人梅河口市中心医院的委托代理人赵超、周子健到庭参加诉讼。本案二审现已审理终结。
张宪芳上诉请求：撤销一审判决，改判梅河口市中心医院承担全部赔偿责任并负担一、二审诉讼费用。事实和理由：一、一审认定事实不清，不应当采用吉林省医学会鉴字[2010]28号鉴定书，一审划分责任比例存在过错。1、通化市医学会医鉴字[2009]94号鉴定意见书、吉林省医学会鉴字[2010]28号鉴定意见书仅是对无关紧要的听证会的过程进行了详细的描述，并没有对整个病程以及用药、书写是否属实、有没有给予死者有关于冠心病、心肌病等病症等相关检查及治疗等，套用格式且没有医学上的对病理及个体的分析，无任何鉴定依据，此二份鉴定不应予以采信。2、北京法大法庭科学技术鉴定研究所作出的法大医鉴字第917号司法鉴定意见书，最终的鉴定意见为梅河口市中心医院医疗过错与张焕永死亡的发生存在一部分程度的因果关系，该次鉴定所依据的是梅河口市中心医院已经篡改过的病历材料，仍明确指出梅河口市中心医院诊疗过程中的过错，该过错与患者的死亡存在因果关系。3、一审法院认为：“吉林省医学会鉴定意见和北京法大司法鉴定所意见进行分析，梅河口市中心医院的行为存在过错，并且该过错行为与患者张焕永的死亡存在因果关系，所以该医院的行为构成侵权，应承担侵权赔偿责任，责任比例以20%为宜”，并据此进行了判决，判决依据本身就存在问题，一审法院依据两个不能互相印证且存在歧义的鉴定来考虑责任比例问题，属认定事实不清，划分责任比例存在过错。二、梅河口市中心医院存在篡改、伪造、隐匿病历情形，应当承担全部的赔偿责任。依据《医疗机构病历管理规定》的通知第十四条规定，医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意篡改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。梅河口市中心医院对病历中病情程度、化验结果、检验时间、用药进行了大量涂改，在与医院多次沟通后复印的病历中医嘱单上有填写治疗急性左心衰相关用药，但在无法变更的机打的用药明细中根本没有此类用药，同样，在护理记录及医嘱单中记载死者有冠心病、心功能不全等症状，但并没有给予心电图、心脏超声、胸片、心肌酶化验等相关检查确诊，即在没有任何检查的情况下，就在病历里书写了该病情。病历中出现多处相互矛盾，为了便于篡改病历，故意隐匿患者的门诊手册，不仅仅是其列举出来的几处，最终导致北京法大法庭科学技术鉴定研究所无法客观地进行过错鉴定，依照最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，应当由梅河口市中心医院承担全部责任。同时依据《民法通则》第106条之规定，梅河口市中心医院未遵守法律规定，其作为医疗机构应当遵守的规则，综合考虑该医院存在的各种过错，应当由该医院承担全部责任。
梅河口市中心医院辩称：患者张焕永经该院三个小时抢救无效死亡，该院诊疗行为无任何过错，经通化市医学会和吉林省医学会进行鉴定，结论为抢救措施正确，不构成医疗事故。张焕永的死亡是其自身疾病造成，按照法律规定该院不应承担赔偿责任。1、医生诊断是成立的，张宪芳认为是用药导致的出现一系列后果，如果是药物导致的，可以是过敏、休克的一些症状，包括法大的鉴定都没有这方面的结论，张宪芳的观点没有证据支持。2、医学会鉴定和法大司法鉴定都是法院委托的，没有法律规定司法鉴定就一定推翻医学会的鉴定，省医学会的鉴定要成为本案的定案依据，法大鉴定严重超时，造成赔偿标准的改变，所以法大的鉴定结论无论从程序上和鉴定分析上都不能成为本案的定案依据。即使作为定案依据也应结合医学会的鉴定综合分析，医院承担轻微以下责任。3、法大鉴定承认患者死亡原因是不明确的，张宪芳拒绝对患者张焕永尸体进行尸检，对患者死因不明应承担相应的法律责任。4、全国的医疗机构门诊病历均是交由患者自己保管，不存在医院给保留和藏匿的问题；没有将全部病历交给张宪芳，是因按规定只能给患者复印客观病历。此外，张宪芳对病历是认可的，若不认可，医学会鉴定和司法鉴定均不能进行，鉴定前双方对病历均是签字确认的，从张宪芳的角度是认可法大的鉴定结论的，就等于她承认了这个病历。张宪芳认为的“篡改病历”没有依据。5、张宪芳的各项主张没有证据支持，不应得到法律的支持。该院诊断治疗正确，患者死亡与医疗行为没有因果关系，该院不应承担赔偿责任。关于张宪芳主张的各项赔偿，医疗费是张宪芳治疗自身疾病所发生费用应自行承担；患者张焕永生前有工作，63岁已达到退休年龄，享受国家待遇，不存在误工费；张焕永退休后与妻子在梅河口生活，死亡赔偿金应按起诉地和实际生活居住地的标准计算；患者死亡与该院无关，所以该院不应承担精神损害；省、市医学会的鉴定费由张宪芳承担，法大鉴定费按责任比例分担，诉讼费由张宪芳自行承担。
张宪芳向一审法院起诉请求：梅河口市中心医院对张焕永的死亡承担赔偿责任，赔偿医疗费956元、护理费124.08元、误工费124.08元、住院伙食补助费100元、鉴定费17400元、精神抚慰金10万元、死亡赔偿金496774元、丧葬费23193元。
一审法院认定事实：2008年6月27日8时40分，患者张焕永（张宪芳之夫）因“腰痛、心悸、气短”等病症入住梅河口市中心医院（原梅河口市医院爱民医院）治疗，经抢救无效于当日11时55分死亡，死亡诊断为：急性左心衰引起的心脏性猝死。张宪芳作为患者家属拒绝对尸体进行解剖并在院方的告知书上签字。张宪芳认为梅河口市中心医院的诊疗行为存在过错，导致患者张焕永死亡，要求该医院承担赔偿责任而提起本案诉讼。在诉讼过程中，根据张宪芳于2009年7月13日的医疗事故鉴定申请，委托通化市医学会进行鉴定，结论为：不构成医疗事故。张宪芳对该鉴定结论不服，又依法委托吉林省医学会重新进行鉴定，吉林省医学会于2010年5月6日出具鉴定书，结论仍为：不构成医疗事故。张宪芳于2010年7月2日申请到省外或国家级权威司法鉴定机构进行医疗过错司法鉴定，该院委托北京法大法庭科学技术鉴定研究所进行医疗过错司法鉴定，该鉴定所于2011年3月16日受理，于2015年6月3日出具鉴定意见书，鉴定意见为：鉴于被鉴定人张焕永死后未行尸体解剖，目前确切的死亡原因难以准确评价，仅根据现有病历资料进行分析：梅河口市医院爱民医院在对被鉴定人张焕永的诊疗中存在对病情重视不够，检查不及时、诊断不当、治疗不得力的过错，并在病情交代上存在不妥，病历记录上多有前后矛盾之处等医疗过错；考虑到被鉴定人张焕永病情变化过程中特点和就诊医院医疗水平条件局限，结合鉴定材料特点等因素，认为上述医疗过错与被鉴定人张焕永死亡的发生存在一部分程度的因果关系。张宪芳起诉要求梅河口市中心医院承担全部赔偿责任，赔偿医疗费956元、护理费124.08元、误工费124.08元、住院伙食补助费100元、鉴定费17400元、精神抚慰金10万元，按山东省的标准赔偿死亡赔偿金496774元（29222元/年×17年）和丧葬费23193元。
一审法院认为：本案为医疗侵权赔偿纠纷。首先就是确定梅河口市中心医院的诊疗行为是否构成侵权即该诊疗行为是否有过错，该过错与损害结果是否有因果关系。本案因涉及医疗专业性问题，根据张宪芳的申请，通化市和吉林省医学会分别作出不构成医疗事故的鉴定结论，后经张宪芳申请，法大法庭科学技术鉴定研究所作出司法过错鉴定，认为梅河口市中心医院存在“对病情重视不够，检查不及时、诊断不当、治疗不得力的过错，并在病情交代上存在不妥，病历记录上多有前后矛盾之处等医疗过错”，该“医疗过错与被鉴定人张焕永死亡的发生存在一部分程度的因果关系”，以上鉴定结论均是鉴定机构依据张宪芳和梅河口市中心医院双方确认的患者病历等检材并听取各方陈述意见后作出的，双方对鉴定结论虽有不同程度的异议，但不能提供足够的证据予以反驳。综合吉林省医学会鉴定意见和法大司法鉴定所鉴定意见进行分析，梅河口市中心医院的行为存在过错，并且该过错行为与患者张焕永的死亡存在因果关系，所以梅河口市中心医院的行为构成侵权，应承担侵权赔偿责任，但应承担的责任比例以20％为宜。梅河口市中心医院医疗行为及结果均发生在2008年6月，因法无溯及既往的效力，故本案应适用当时的法律。张宪芳的损失应根据民法通则及相关法律规定的项目和标准予以确定。张宪芳的合理损失为：1、医疗费为956元；2、护理费为124.08元；3、误工费为124.08元；4、住院伙食补助费为100元；5、鉴定费为15400元；6、死亡赔偿金，因患者张焕永1945年12月10日出生，2008年6月27日死亡，住所地为山东省德州市，城镇居民，死亡赔偿金应按山东省的人身损害赔偿标准计算，梅河口市中心医院虽提出应按经常居住地的赔偿标准计算，但未提供充分证据加以证明，张宪芳要求按山东省的赔偿标准给付死亡赔偿金496774元，符合《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第三十条的规定，予以支持。7、丧葬费为23193元。合计各项损失为536671.16元，梅河口市中心医院应赔偿张宪芳536671.16元的20％即107334.23元。关于精神抚慰金，结合梅河口市中心医院的过错程度及损害结果，精神抚慰金以保护30000元为宜。以上各项损失总计137334.23元。判决：一、被告梅河口市中心医院赔偿原告张宪芳各项损失137334.23元，于本判决生效后立即给付；二、驳回原告张宪芳的其他诉讼请求。案件受理费10187元，由原告张宪芳负担8150元，被告梅河口市中心医院负担2037元。
本院二审期间，双方当事人对原判认定事实无异议。本院二审查明事实与一审法院基本一致。
本院二审期间，北京法大法庭科学技术鉴定研究所函复本院，称该所[2011]医鉴字第917号司法鉴定书中“医疗过错与被鉴定人张焕永死亡的发生存在一部分程度的因果关系”，应“考虑以次要责任为宜，具体程度难以准确量化”。张宪芳申请司法辅助人王树发到庭，王树发当庭陈述：“次要责任是20%－40%，张焕永没有做尸体解剖，难以区分责任大小。”梅河口市中心医院对北京法大法庭科学技术鉴定研究所复函予以认可，张宪芳表示如判决医院承担40%的责任就认可，否则不认可。
本院认为：通化市医学会医鉴字[2009]94号鉴定意见书及吉林省医学会鉴字[2010]28号鉴定意见书的鉴定内容为“医院是否构成医疗事故”，其结论为“不构成医疗事故”。但即便不构成医疗事故，若医院存在医疗过错，亦应当承担相应责任。前述2份鉴定意见书缺乏证明力，不应予以采信。北京法大法庭科学技术鉴定研究所[2011]医鉴字第917号司法鉴定书及复函，双方均未提出实质性异议，应予以采信，并据此确认医院存在医疗过错，责任程度为次要责任。
关于病历问题。北京法大法庭科学技术鉴定研究所司法鉴定意见书分析说明：“……张焕永住院病历多为死亡后补记，有些内容前后记录不一致”，据此可认定病历记载存在瑕疵，但张宪芳主张梅河口市中心医院存在篡改、伪造、隐匿病历情形缺乏证据支持。因为，若医院存在篡改、伪造、隐匿病历情形，根据《侵权责任法》第五十八条第三款“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料的”之规定，即可推定梅河口市中心医院有过错，无需再就该院是否存在医疗过错问题进行鉴定，而本案系张宪芳申请司法鉴定，鉴定内容为医院是否存在医疗过错，且鉴定前，涉案双方对据以鉴定的病历进行了确认，视为其对病历认可。
关于医院的责任大小问题。张焕永病情短暂及病情急剧变化，给医生发现和处理病情的时间有限，确存在一定的诊治困难，成功救治有一定的难度。但根据北京法大法庭科学技术鉴定研究所鉴定报告中的分析，医院存在多处过错：即便在入院诊断考虑为‘心功能IV级’、下病危通知、考虑急性左心衰的情况下，未能积极进行各项临床紧急检查，未能积极追查检验结果，未能认真采集病史，未能认真诊断与鉴别诊断，当检查结果出来后，未能认真分析病情，未能正确诊断，忽视对贫血、凝血障碍与急性左心衰的综合分析和得当治疗、处理，临床检查、诊断不当、治疗处理不得力。二审中北京法大法庭科学技术鉴定研究所函复本院，称“考虑以次要责任为宜”。本院认为，根据前述鉴定报告中的分析，梅河口市中心医院存在多处过错，一审法院认定该院的过错程度为20%有失轻微，应调整为30%为宜，即161001.34元（536671.16元的30%），加上精神抚慰金3万元，总计赔偿191001.34元。一审法院认定事实基本正确，但判决结果应予以调整。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第三项之规定，判决如下：
一、维持梅河口市人民法院（2009）梅民初字第1375号民事判决中的第二项，即“驳回原告张宪芳的其他诉讼请求”；
二、撤销梅河口市人民法院（2009）梅民初字第1375号民事判决中的第一项，即“被告梅河口市中心医院赔偿原告张宪芳各项损失137334.23元，于本判决生效后立即给付”；
三、被上诉人梅河口市中心医院于本判决生效后立即给付张宪芳各项损失191001.34元。
一审案件受理费10187元，二审案件受理费8813元，总计19000元，由上诉人张宪芳负担13300元，由被上诉人梅河口市中心医院负担5700元。
本判决为终审判决。
审判长 王文立
审判员 崔红霞
审判员 郭丽萍
二〇一六年十一月二十一日
书记员 于 诗