广东省深圳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）粤03民终10548号
上诉人（原审原告）：廖朋。
上诉人（原审原告）：刘日凤。
共同委托诉讼代理人：肖万青，广东正大元律师事务所律师。
共同委托诉讼代理人：玉荣嘉，广东正大元律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：深圳市龙岗中心医院。
委托诉讼代理人：冉燕，该医院工作人员。
委托诉讼代理人：庄毓添，广东深天正律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：深圳市大鹏新区葵涌人民医院。
委托诉讼代理人李伟锋，广东深展律师事务所律师。
上诉人廖朋、刘日凤因与上诉人深圳市龙岗中心医院（以下简称龙岗中心医院）、被上诉人深圳市大鹏新区葵涌人民医院（以下简称葵涌医院）医疗损害责任纠纷一案，不服深圳市龙岗区人民法院（2014）深龙法民一初字第544号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年6月7日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理，上诉人廖朋、刘日凤的委托诉讼代理人肖万青、玉荣嘉，上诉人龙岗中心医院的委托诉讼代理人庄毓添，被上诉人葵涌医院的委托诉讼代理人李伟锋到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
廖朋、刘日凤上诉请求：撤销原判，改判龙岗中心医院和葵涌医院共同承担50%赔偿责任即480511.35元。事实与理由：一审仅判决龙岗中心医院承担20%责任，明显过轻；并且，葵涌医院也应承担过错责任。应当改判由两医院共同承担50%责任即480511.35元。
龙岗中心医院辩称，答辩意见与龙岗中心医院的上诉意见一致。
龙岗中心医院上诉请求：撤销原判，改判其不承担责任。事实与理由：一、一审责任划分违反法定程序、因果关系逻辑不清、判定结果严重与事实不符。医疗损害责任纠纷专业性极强，医疗损害责任技术鉴定是认定责任的必经程序，只有在医方的医疗行为与患儿的死亡有直接因果关系的情况下方可按轻重程度划分责任大小及参与度比例。一审法院在没有任何鉴定结论的情况下，主观认定龙岗中心医院承担20%责任，违反了法定程序。患儿廖某某自身病情非常凶险，在龙岗中心医院就诊时间极短，从入院抢救到宣告临床死亡约1小时，其死亡是自身疾病进展的结果，而非医疗行为造成。二、龙岗中心医院已充分履行告知义务，符合侵权责任法的要求。1、患儿死亡，家属并未对龙岗中心医院的治疗及患儿死因提出任何质疑，而是对首诊医院有异议，所以医生才建议其向当地派出所报案。患儿死亡后，家属从未向龙岗中心医院提交任何形式的投诉材料，所以不存在一审认定的死亡明知有纠纷……更应妥善处理”等问题。2、要求家属签署《尸体解剖知情同意书》是工作常规，凡是××患者，医方均会给家属交代是否尸检以及尸检的有关事项，并要求家属签署《尸体解剖知情同意书》，同意尸检或不同意尸检，均由家属决定，一旦遗体火化，将导致失去尸检机会，若后续发生医疗纠纷，也就失去了客观处理争议的依据。因此，签署《尸体解剖知情同意书》属于告知范畴，医方已经充分履行了义务，完全符合侵权责任法的要求。《尸体解剖知情同意书》上注意事项写得清楚明白，家属作为具备完全民事行为能力的成年人，有能力读懂上面的内容，而且，在家属签字前，医生会进行解释说明。患儿廖某某于2014年2月14日10:50死亡，医生告知尸检事项的时间是11:00，廖朋签署《尸体解剖知情同意书》的时间是11:40。这中间的40分钟就是医生解释、告知及家属考虑的时间，这一个时间差，就是强有力的证据，证明医生给家属作了详细讲解。此外，《尸体解剖知情同意书》上载明七项内容，医生在每一项上面都打了勾，也说明了主管医师当面给家属作了详细解释，家属认真听取并完全知悉后才签字确认。3、关于没有明确尸检机构及没有将《尸体解剖知情同意书》副本留存于家属处的问题。家属签完字后，考虑到尸检费用以及与首诊医院的纠纷问题，迟迟没有决定何时做尸检以及选哪家机构尸检。此后，一直未与龙岗中心医院联系，并在2014年2月26日将患儿遗体火化。即使家属对尸检事项一无所知，但在遗体火化前也应该告知龙岗中心医院，因为家属已经签署了《尸体解剖知情同意书》，有责任、有义务去落实或告知当事方，遗体一旦火化，将不能做尸检，这是任何人都知道的常识。家属在签了《尸体解剖知情同意书》的情况下，又自行将遗体火化，事实上等同于拒绝尸检，应由其承担尸检不能的责任。此外，家属在患儿死亡当天复印病历时，一并复印了《尸体解剖知情同意书》，完全不存在没有将《尸体解剖知情同意书》副本留存于患者家属处”的问题。4、患者家属起诉前并未与龙岗中心医院产生过纠纷，且医院不是尸检机构，不存在医方要主动联系家属解决医疗纠纷、促成尸检的问题。尸检的决定权在于家属，医方只能起到告知、配合的作用，不能代替家属作决定。医方已经充分告知，不存在任何过错，更不存在所谓的怠于履行责任，消极对待尸检”的问题。
廖朋、刘日凤辩称，答辩意见与其上诉意见一致。
葵涌医院辩称，一、一审判决认定事实清楚，适用法律正确。廖某某的死亡与葵涌医院的诊疗行为没有法律上的因果关系，葵涌医院在诊疗过程中不存在过错，无须对廖朋、刘日凤承担损害赔偿责任。二、廖朋、刘日凤应当对其隐瞒廖某某有颅脑外伤重要病史承担相应的责任，也应当对无法查明死者廖某某的死因承担相应的责任。
廖朋、刘日凤向一审法院起诉请求：判令龙岗中心医院、葵涌医院连带赔偿961242.2元。
一审法院认定事实：2014年2月14日凌晨4时22分许，廖朋、刘日凤的儿子廖某某（2008年7月13日生）前往葵涌医院急诊治疗，病历记载“发烧、呕吐2天”，经验血后诊断为“急性咽炎（胃肠型感冒）”，给予退热及消炎针水、药物治疗，经治疗后廖某某于2014年2月14日7时多出院。当天早上9时许，廖某某再次前往被告葵涌医院急诊治疗，病历记载：“患者十分钟前出现四肢抽搐，口吐白沫，鼻腔粉红色泡沫痰，无二便失禁，4小时前因发热于我院抗炎对症治疗”，××急诊诊断：抽搐查因”，“抢救记录：经上述抢救病人无缓解，二线值班医生王某建议立即上级医院治疗”，“停止抢救时间：2014年2月14日9时30分”。会诊记录单记载：“患儿病情危重，反复向患者家属交代病情，患儿预后差，建议转龙岗中心医院就诊，家属表示了解病情，同意转院，临转院之前，再次追问家属患儿有否颅脑外伤史，家属诉于8:30左右，患儿于自家洗手间有摔伤史，摔时后脑着地，摔后无意识不清、昏迷、无头痛，无恶心、呕吐，无头面部流血等”。院前急救护理单显示，出车时间：2014年2月14日9时35分，到达现场时间：2014年2月14日10时5分，初步诊断：抽搐查因，患者送院前及途中情况：神志清楚。危重病人转诊交接记录本显示，交接时间：2014年2月14日10时08分，诊断：抽搐查因。龙岗中心医院病历记载：“患者发热2天，今早不慎摔倒，后枕着地，伤后出现抽搐，急诊送往葵涌医院，为进一步诊疗转送我院”。10时05分，龙岗中心医院向廖朋、刘日凤发出《病危、病重通知单》。10时50分，廖某某死亡，龙岗中心医院出具《死亡医学证明书》，记载致死的主要疾病诊断：1、颅内出血；2、抽搐查因：①脑疝？②颅内感染？3、中枢性呼吸循环衰竭；4肺出血。11时40分，廖朋在《尸体解剖知情同意书》上签名，该同意书记载7项打勾项目：1、为了进一步确定诊断和死亡原因，应进行尸体解剖。2、在死者生前未对尸体的处分作出明确处理意见的情况下，根据有关规定，患者死亡后，家属有选择对尸体的处分权。3、根据《医疗事故处理条例》规定，患者死亡后，不能确定死因或对死因有异议的，尸解应当在患者死亡48小时内进行，具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。4、尸体解剖后尸体的体貌虽经修复，但仍会有所损坏。即使做了全面系统的尸体解剖和病理检查，但仍有可能不明确诊断及死因。5、患者在医疗机构内死亡的，尸体应当立即移放太平间并报送殡葬部门。6、未及时尸检，将影响死因的判断。7、尸检在具备资格的机构进行。患方意见：我方已认真听取了医师对患者病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共7项）内容，经慎重考虑，我同意接受尸体解剖，选择在机构进行，并愿意承担相应的风险及费用。其中机构前为空白，双方均确认未实际选定机构进行解剖。当日，因发生争议，廖朋、刘日凤还填写了《深圳市龙岗中心医院病历复印申请单》，申请复印了廖某某的相关病历。2014年2月26日，廖某某尸体被火化。
廖某某在葵涌医院治疗产生医疗费219.5元，在龙岗中心医院治疗产生医疗费939.1元。
本案审理过程中，龙岗中心医院、葵涌医院均申请进行医疗损害鉴定，法院遂委托中山大学法医鉴定中心就龙岗中心医院、葵涌医院在对患儿的诊疗过程中是否存在过错、过错与损害后果间的因果关系及过错参与度进行检验鉴定。2014年11月17日，中山大学法医鉴定中心出具答复函：廖某某未做死因鉴定，且根据目前资料，无法进行死因推断，死因的确定是进行医疗损害责任纠纷司法鉴定的必要基础，本中心经集体讨论后，认为缺乏鉴定基础，不予受理。之后法院又委托广东南天司法鉴定所进行该项检验鉴定。2015年1月27日，广东南天司法鉴定所出函：经本所鉴定专家审查所有病案材料，认为由于患者未行死亡原因鉴定，死亡原因不明确，不具备进行医疗损害案件鉴定的基本条件，故本案不予受理。2015年2月8日，廖朋、刘日凤出具一份《关于认可﹤死亡医学证明书﹥的意见》，表示认可《死亡医学证明书》记载致死的主要疾病诊断。
一审法院认为，廖某某在葵涌医院治疗，后转院至龙岗中心医院治疗过程中死亡，死因不明。根据《医疗机构管理条例实施细则》第六十条的规定，《死亡医学证明书》只能作是否死亡的诊断，不能作死亡原因的诊断。由于廖某某遗体已经火化，虽经法院委托两家鉴定机构进行鉴定，但鉴定机构均表示，因未做死因鉴定，且根据目前资料，无法进行死因推断，缺乏鉴定基础不予受理。死亡患者家属多少损失。对此结合案情作如下分析：
（一）关于廖朋、刘日凤的责任问题。廖某某死亡后，廖朋、刘日凤在当天已经复印了病历资料，并在《尸体解剖知情同意书》签名确认，对同意书上告知其包括“尸解应当在患者死亡48小时内进行，具备尸体冻存条件的，可以延长至7日”等内容在内的解决纠纷途径的重要内容未认真审阅，未尽到应尽的注意义务，同时，廖朋、刘日凤之后未再与医院进行沟通联系，而是自己决定将遗体火化，故廖朋、刘日凤对不能尸检负有一定责任。
（二）关于龙岗中心医院的责任问题。廖某某在接受龙岗中心医院治疗过程中死亡，且死因不明，龙岗中心医院作为专业医疗机构，在明知患者家属对患者死亡原因持有异议，并有可能产生医疗纠纷的情况下，更应妥善处理，而不能仅以死者家属签署了《尸体解剖知情同意书》作为免责事由，且龙岗中心医院并无证据证明其向患者家属详细讲解了《尸体解剖知情同意书》上载明事项，也没有向患者家属明确尸检时间、机构及将《尸体解剖知情同意书》副本留存于患者家属处。由于龙岗中心医院未尽到以上合理必要义务，足以造成患者家属对尸检时间及机构形成错误认识。同时，由于患者家属已在《尸体解剖知情同意书》签名确认，表明其解决纠纷的态度积极，在此情形下龙岗中心医院更应穷尽所有途径主动与患者家属联系沟通，积极争取患者家属配合进行尸检，但其却怠于履行责任，消极对待尸检，对未能通过尸检查明死因也存在一定过错。
（三）葵涌医院不存在过错。葵涌医院在两次对廖某某的诊疗过程中，其诊疗行为符合诊疗常规，急诊抢救单、临时医嘱单、会诊记录单、院前急救护理单、急诊危重病人转诊交接记录等相关医疗资料完整齐全，无证据证明葵涌医院的诊疗行为与廖某某的死亡存在法律上的因果关系，故葵涌医院依法不应承担赔偿责任。
（四）廖朋、刘日凤还存在其他情形，依法应减轻赔偿义务人的责任。从葵涌医院会诊记录单记载“临转院之前，再次追问家属患儿有否颅脑外伤史，家属诉于8:30左右，患儿于自家洗手间有摔伤史，摔时后脑着地”，龙岗中心医院病历记载“患者发热2天，今早不慎摔倒，后枕着地，伤后出现抽搐，急诊送往葵涌医院，为进一步诊疗转送我院”等证据可以看出，廖朋、刘日凤，在葵涌医院就诊时存在隐瞒廖某某有颅脑外伤重要病史的过错，而廖朋、刘日凤认可《死亡医学证明书》记载致死的主要疾病诊断，亦可合理判断廖某某本身病情凶险亦是导致损害后果发生的原因。结合本案查明的事实，酌情认定龙岗中心医院应承担20%的赔偿责任。
（五）廖朋、刘日凤的损失包括：1、医疗费939.1元，有医疗收费票据为证。2、丧葬费45246元，按照一审法庭辩论终结时上一统计年度深圳市职工月平均工资标准，以六个月总额计算，应为54096元。廖朋、刘日凤主张该项费用45246元，予以确认。3、死亡赔偿金814837.6元，廖某某系农村户籍，但廖朋、刘日凤提交的葵涌办事处流动人口与出租屋综合管理所出具的居住情况证明、坪山新区某某小学教导处出具的廖某某就读情况证明、幼儿园入园健康检查表、接送卡、廖朋的深圳市社会保险参保证明等证据证明廖某某已随廖朋、刘日凤在深圳居住1年以上，故应按城镇居民的有关标准计算该项赔偿数额。按照一审法庭辩论终结时的上一统计年度深圳市城镇居民人均可支配收入40948元/年的标准，以20年计算，死亡赔偿金为818960元。廖朋、刘日凤主张死亡赔偿金814837.6元，予以确认。4、精神损害抚慰金10万元，事故造成廖某某死亡，给廖朋、刘日凤的精神造成损害，酌定精神损害抚慰金为10万元。以上损失共计961022.7元，龙岗中心医院应承担20％即192204.54元。
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第二十六条、第五十四条、第五十五条、第五十八条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条、第三十一条、第三十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第八项之规定，判决：一、被告深圳市龙岗中心医院于判决生效之日起三日内支付原告廖朋、刘日凤赔偿款人民币192204.54元；二、驳回原告廖朋、刘日凤的其他诉讼请求。案件受理费13412元，由原告负担10712元，被告深圳市龙岗中心医院负担2700元。
二审中，当事人没有提交新证据。
本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为，本案因未尸检造成无法进行死因推断，导致不能通过司法鉴定确定医院在诊疗过程中是否存在过错及其与损害后果之间的因果关系并判定各方的责任。因此，本案的主要争议焦点在于未尸检的责任认定。要认定医患双方在未尸检问题上的责任，需要以确定医院和死者近亲属在尸检问题上各自应承担的义务为前提。《医疗事故处理条例》第十八条第一款规定：“患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字”。该条第三款规定：“拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任”。该条第一款的主语是“医患双方当事人”，由此可知尸检的主体应是医患双方，即如双方对死因有争议，进行尸检是医患双方的责任，而非龙岗中心医院所主张的仅系死者近亲属一方的责任。该条第三款“拒绝或者拖延的一方……”的表述也证实了尸检是医患双方的责任这一点，因如仅系患者家属的责任，直接表述为“死者近亲属拒绝或拖延的……”即可，无需规定为“拒绝或拖延的一方……”。根据上述分析，本院认为，在医院和死者近亲属对死因有异议的情况下，医院的义务应当包括但不限于：1、书面告知有关尸检事项，并对告知内容进行明确解释、说明；2、提供尸检机构的名册和联系方式；3、协助死者近亲属选定尸检机构；4、通知死者近亲属缴纳尸检费用，在死者近亲属存在缴费困难的情况下，经申请，医院应当先行垫付。当然，是否进行尸检最终的决定权在死者近亲属，一旦死者近亲属同意进行尸检，医患双方就有责任相互配合，推动尸检的进行，除非死者近亲属改变主意，有拒绝或者不进行尸检的明确表示。之所以认定医院应履行上述义务，系为了确定尸检责任的免除边界，因为医院作为专业机构，具备专业知识、专门人才以及处理类似事件的经验，而死者近亲属正遭受不幸，往往是首次经历这类事件，在死者近亲属表示同意尸检后，无论是从情理来说，还是基于减少医疗纠纷、免除自身责任等因素出发，医院都应积极、主动地协助死者近亲属选择尸检机构、联系尸检事宜，推动尸检的进行。本案中，龙岗中心医院仅对尸检事项进行了告知，在廖朋、刘日凤明确表示同意尸检后，其并未跟进，而是自认为已经尽到了义务，其它事宜均应由死者近亲属推进，与医院无关。依据《医疗事故处理条例》第十八条第一款、第三款规定，龙岗中心医院未尽到应尽的义务，对于未能通过尸检明确死因，龙岗中心医院存在过错。另一方面，廖朋、刘日凤对患者的死因存在异议，龙岗中心医院已告知其应进行尸体解剖确定死亡原因，则其应当知道将遗体火化将导致无法鉴定医院的过错和因果关系，其未与医院联系即将遗体火化，亦存在过错。比较双方的过错大小，本院认为，在廖朋、刘日凤表示同意尸检后，龙岗中心医院应当对未尸检的结果承担60%的主要责任。
龙岗中心医院还抗辩称廖朋、刘日凤存在隐瞒患者重要病史的情形。根据本案已查明的事实，龙岗中心医院该主张属实，本院认为，从《死亡医学证明书》上记载的死因来看，隐瞒重要病史确实会对医院的诊疗行为造成严重影响，廖朋、刘日凤该方面的过错也是显而易见的，在最终确定双方责任比例时应对该情形予以考量，因此，本院认定将龙岗中心医院的赔偿责任从60%减轻至40%。
关于葵涌医院的责任认定问题，因患者不在该医院死亡，其不存在履行提示尸检义务的情形，廖朋、刘日凤未能提交充分证据证实葵涌医院在诊疗过程中存在过错，本案也无法通过鉴定的方式确定葵涌医院是否有过错，故廖朋、刘日凤要求葵涌医院承担赔偿责任，依据不足，本院不予支持。
当事人对于一审计算的赔偿项目和金额均未提出异议，本院予以确认，则龙岗中心医院应赔偿廖朋、刘日凤384409.08元（961022.7元×40%）。
综上，龙岗中心医院的上诉请求不能成立，廖朋、刘日凤的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条，《医疗事故处理条例》第十八条第一款、第三款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项规定，判决如下：
一、撤销深圳市龙岗区人民法院（2014）深龙法民一初字第544号民事判决第二项；
二、变更深圳市龙岗区人民法院（2014）深龙法民一初字第544号民事判决第一项为：上诉人深圳市龙岗中心医院应于本判决生效之日起三日内赔偿上诉人廖朋、刘日凤384409.08元；
三、驳回上诉人廖朋、刘日凤的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费13412元，由廖朋、刘日凤负担8047元，深圳市龙岗中心医院负担5365元；二审案件受理费13412元，由廖朋、刘日凤负担8047元，深圳市龙岗中心医院负担5365元，廖朋、刘日凤，深圳市龙岗中心医院预交的超过其应负担部分的二审案件受理费本院予以退回。
本判决为终审判决。
审 判 长 胡志光
审 判 员 李 飞
代理审判员 付璐奇
二〇一六年八月二十四日
书 记 员 何明辉