河南省焦作市山阳区人民法院民 事 判 决 书（2017）豫0811民初483号原告：耿桂兰，女，汉族，1927年6月8日出生，住焦作市解放区，系患者马风德之母。原告：陈省珍，女，汉族，1948年1月4日出生，住址同上，系患者马风德之妻。原告：马光晖，男，汉族，1979年2月2日出生，住址同上，系患者马风德之子。三原告共同委托代理人：李风光，河南剑源律师事务所律师。被告：焦作市人民医院，住所地：焦作市解放中路。法定代表人:李全民，院长。委托代理人：朱雪峰，该单位法制办科员。委托代理人：刘泉声，河南飞龙律师事务所律师。被告：中华联合财产保险股份有限公司焦作中心支公司，住所地：焦作市人民路1159号商务大厦11层。负责人：王庆磊，总经理。委托代理人：邱伟宸、马林，系单位员工。原告耿桂兰、陈省珍、马光晖诉被告焦作市人民医院、中华联合财产保险股份有限公司焦作中心支公司（以下简称：中华联合财险焦作中心支公司）医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院于2017年2月13日立案后，依法适用普通程序，于2017年4月6日公开开庭进行了审理。原告耿桂兰、陈省珍、马光晖的共同委托代理人李风光、被告焦作市人民医院的委托代理人朱雪峰、刘泉声、被告中华联合财险焦作中心支公司的委托代理人马林均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告耿桂兰、陈省珍、马光晖共同向本院提出诉讼请求：1.被告焦作市人民医院、中华联合财险焦作中心支公司共同向原告耿桂兰、陈省珍、马光晖赔偿因医疗损害××马风德死亡的各项损失329834.127元（明细为：医疗费62340.26元、住院伙食补助费1450元、营养费290元、护理费2421.85元、死亡赔偿金328354.5元、丧葬费21335元、精神损害抚慰金50000元、交通费与住宿费5000元，合计为471191.61元，按照70%的责任比例计算:471191.61元×70%=329834.127元）；2、诉讼费由被告承担。事实与理由：2015年12月21日下午，原告的近亲属马风德以“左下肢间歇性跛行2月××为主诉入住被告焦作市人民医院（以下简称医院）进行治疗，××却于2016年1月18日突然被医院告知死亡。后经查看病历，并咨询相关专家，被告医院在诊疗过程中至少存在如下过错：一、医院未严格掌握本病例适应症，违犯诊疗常规。病人入院后经检查：“左下肢皮肤末梢发绀、皮温低，双侧足背动脉未触及，下肢血管造形检查显示左侧髂总动脉、髂内外动脉主干、股动脉闭塞……××这说明病情很重，一般的溶栓治疗已不可能解除血管闭塞，溶栓的最佳治疗时间应该在急性发作期的前72小时进行。××患者马风德××“左下肢间歇性跛行2月××，已经远远超过72小时，同时也未见新鲜血栓形成。所以，这么重的血腔闭塞最理想最好的治疗方法应当是手术治疗。因此，医院在把握适应症和治疗方法方面选择错误。二、医院对风险评估及可能会引起的严重后果未充分认识到，存在盲目治疗的情况。患者入院后的初步诊断为“左下肢动脉硬化性闭塞症并溃疡形成、椎管狭窄、××××等，××，应整体看待和治疗，包括控制血压、血糖、血脂等，××。当主治医生选择溶栓治疗而非手术治疗时，就应当清楚、明确地意识到溶栓治疗容易合并其他脏器出血，××患者马风德已患××史10余年，脑血管耐受能力十分有限。对此，主治医师应当是很清楚的，××仍然冒险行溶栓治疗.最终，第二次溶栓后的第二天就××患者马风德双侧脑出血，××人身体遭受严重损害，最后的结果是多脏器功能衰竭死亡。从这一点可以明显看出，医院对患者马风德的治疗方案的风险评估及可能会引起的严重后果未充分认识到，存在思想上的麻痹大意和严重的盲目治疗情况。三、医院存在用药不当的重大过错，是××患者马风德突然双侧脑出血的直接原因。经查询，“肝素钠××是一种溶栓治疗药物，用药过多可致自发性出血，用药过量甚至引起严重出血。尤为重要的是：××、肝肾功能不全、严重高血压、脑出血、急性感染引起的心内膜炎（人工瓣膜引起的心内膜炎除外）、大脑手术及脊柱手术后、胃肠道有持续的引流管、流产、活动性肺结核、××、××及对本品过敏者，以及妊娠末3个月的孕妇、临产妇。××从马风德入住医院，直至被医院宣告死亡，诊治其溶栓的主治医生一直都在为马风德注射“肝素钠××，这对于已经是集高血压、脑出血、腹部严重溃疡的马风德而言无异于是剧毒的毒药！基于此，我们有理由怀疑，为马风德进行溶栓治疗的主治医生缺乏类似病症的诊疗资质和基本的临床经验。四、医院在护理过错中严重违规，是××患者马风德死亡的重要原因。医学界常说，“三分治疗，七分护理××。2008年实施的《护士条例》、2009年实施的《综合医院分级护理指导原则》和2012年制定的《医院护士人力配置》等行业规范对护理工作提出了严格要求，××对照焦作市人民医院的医疗、护理服务质量却是极其低劣，这是××患者马风德病情加重乃至死亡的重要原因。《综合医院分级护理指导原则》第八条“具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：××患者的护理包括以下要点：（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。××医院对于上述规定均未能做到：1．医院在为患者马风德做完开颅手术后送入ICU病房重症监护，后因床位紧张，在马风德仍然处于昏迷的情况下，强行将马风德转至特护病房。这时候，家属才发现马风德满身的屎尿和褥疮，家属连续、精心为马风德擦拭了2天，都未能清洗干净。2．马风德被强行安排转进的特护病房里共入住6个人，其他5个人均意识清醒，只有患者马风德仍处于昏迷状态。3．在这个住了6个人的特护病房，床与床之间、病人与身上长满褥疮，擦浴了2天才清理干净。这反映出，该医院的护理工作不完善，未严格执行医嘱。五、医院在诊疗过程中存在隐瞒病情、××患者询问、推诿、××人情况、篡改病历等重大的伦理过错。1．患者在××即已向主治医师明确告知了自身病情，××主治医生总是以“小手术××“没关系××等敷衍亲属，拒不将真实的病情诊断和冒险进行的溶栓治疗可能××的重大风险告知家属，对家属的多次合理怀疑也总是用“没有事××等无所谓的态度进行推诿。2.病历显示，临时医嘱17页后是28页，中间缺失11页。在家属的质问下，医院竟然将28直接改成了18，这是堂而皇之、赤裸裸的篡改病历行为。另外，护理记录单的1-13页、15-35页缺失，这是比篡改病历更严重的违规行为。3．病历中未见“风险告知书××和“死亡告知书××，家属至今都未能从医院获知患者马风德死亡的确切原因、准确时间,综上，家属认为，病人马风德死亡的最终原因并非源自自身，而是医院在治疗动脉闭塞症时没有严格把握适应症，未采取手术治疗这一最佳原则，对可能出现的风险没有很好地评估、规避，存在盲目性，在诊疗过程中存在严重的疏忽大意和不负责任，严重违反《执业医师法》第三条“医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，××、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。××人之间并未用透明的玻璃等防护措施进行隔离、阻断交叉感染，这明显属于护理操作方面的严重违规。比较典型的是，1月12日，这个6人间的特护病房转出了一位患者，××立即又被安排进了一位已经连续13年处于植物人状态、浑身充满腐烂气味的患者，马风德和其他4位患者的家属均立即向医院表达了强烈不满。××医院仍然是在近24小时后才将这位患者转入ICU病房。即便如此，马风德和其他4位患者还是出现了体温过热即高烧现象。4．即使被迫转出了ICU病房，被安排在了这个6人间的特护病房，××医院却要求每位患者由两名家属进行陪护，只有一个护士时不时的来病房查看一下。当时，马风德处于昏迷状态，从喉部进行了切管，安装了人工鼻。××一个人工鼻竟然连续用了10多天，没有任何医生或护士告知过需要每天更换人工鼻。也没有任何医生或护士告知过要对患者马风德的饮食、流尿等情况按时进行记录，直到5天之后才从其他患者家属那里听到。这严重违反了基本的医疗护理常规，即6人间的病房护士比例不应低于3人，××医院仅安排了1人；人工鼻主要用于降低肺部感染，严格意义上应当每日更换，××马风德的人工鼻却被一连用了10多天。5.2015年12月31日的医嘱显示：重症监护，床上洗头，擦浴，翻身每4h／次，擦浴一天2次。××家属却看到马风德在护理过程中，更是严重违反《护士条例》。因此，医院对患者马风德的死亡应当承担全部责任。被告焦作市人民医院辩称，答辩人的诊疗行为符合诊疗规范，不存在任何过错，不应该承担任何责任，要求驳回原告的诉讼请求。被告中华联合财险焦作中心支公司辩称，1、答辩人承保焦作市人民医院医疗责任险，在焦作市人民医院有责任的情况下答辩人在医疗责任保险限额范围内按照事故比例承担责任；2、该保险为共同保险，在答辩人赔偿后，可再向其他保险公司主张相应的赔偿；3、答辩人不承担本案的诉讼费与鉴定费。当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。对原告提交的证据1、3、4、证据2中的住院费票据、证据5中的李风光的2张火车票以及关于铁路保险的发票一张，本院予以认定其真实性；原告提交的证据2中的门诊票据1张、外购白蛋白发票和证明各1张、证据5中的其他交通费票据，无法证明与本案的关联性，故本院不予认定。被告焦作市人民医院提交的鉴定费发票1张、被告中华联合财险焦作中心支公司提交的投保单和保单各一份，本院认定其真实性。对华东政法大学出具的华政[2016]法医医鉴字第104号《司法鉴定意见书》，被告焦作市人民医院虽有异议，××是未提交相反证据予以推翻该证据的证明力，故本院予以认定。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：2015年12月21日，患者马风德以“左下肢间歇性跛行2月，加重1月××为主诉入住被告焦作市人民医院住院治疗。××患者马风德“发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位扶入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、蜘蛛痣及皮疹，全身浅表淋巴结无肿大及压痛××，经诊断为“1.左下肢动脉硬化性闭塞症并溃疡形成，2.腰椎间盘突出症，3.椎管狭窄，4.××××。被告焦作市人民医院于2015年12月26日对患者马风德行左下肢动脉置管溶栓术、于2015年12月29日行左下肢动脉PTA+置管溶栓术，于2015年12月30日行右侧颅内血肿清除去骨瓣减压术。2015年12月31日行中心静脉穿刺置管，2016年1月1日行气管切开，2016年1月4日和1月5日行腰椎穿刺术，2016年1月17日转入ICU南区，2016年1月18日在医院死亡。共计住院29天，花费医疗费121412.53元，后经医保报销后，实际支出医疗费53250.26元。审理中，被告焦作市人民医院向本院提出鉴定申请，申请对“焦作市人民医院对马风德的诊疗行为是否有过错；如有过错，其过错与马风德的死亡后果是否存在因果关系以及应负责任程度××进行鉴定。本院委托华东政法大学司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2017年1月10日出具了华政[2016]法医医鉴字第104号《司法鉴定意见书》，鉴定意见为:焦作市人民医院对被鉴定人马风德的诊疗行为存在过错，医院的过错与被鉴定人马风德死亡后果之间存在因果关系（主要原因），医院的过错责任酌情为60%-70%。被告焦作市人民医院为此支出鉴定费12600元，原告的代理律师李风光为此支出火车票费用261.5元。马风德系非农业家庭户口，于1947年8月15日出生，与原告陈省珍系夫妻关系，原告耿桂兰系马风德之母，原告马光晖系马风德之子。原告耿桂兰于1927年6月8日出生，共生育四个子女，分别为马风德、马凤莲、马风明、马凤海；原告陈省珍于1948年1月4日出生，原告马光晖于1979年2月2日出生。另查明，焦作市人民医院在被告中华联合财产保险股份有限公司焦作中心支公司投保了医疗机构医疗责任保险，其中每所医院累计责任限额为4000000元、××患者责任限额400000元、××患者特别会诊费用责任限额20000元、××患者精神损害抚慰金责任限额50000元、每次事故责任限额500000元、××患者公平原则责任限额20000元。2015年河南省城镇居民人均可支配收入为25576元/年，河南省城镇居民人均消费性支出17154元/年，河南省居民服务业和其他服务业为30482元/年，河南省在岗职工平均工资42670元/年。本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金；责任保险的被保险人给第三者造成损害，被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。本案中，马风德于2015年12月21日至被告处就医，双方形成了医患关系。华东政法大学司法鉴定中心出具的华政[2016]法医医鉴字第104号《司法鉴定意见书》中认定“焦作市人民医院对被鉴定人马风德的诊疗行为存在过错，医院的错过参与度与被鉴定人马风德死亡后果××，故本院认定被告焦作市人民医院应对原告的损失承担70%的赔偿责任为宜，具体数额以本院确认为准。三原告主张的医疗费62340.26元，经医保报销后实际支出为53250.26元，故本院予以认定为53250.26元；三原告主张的住院伙食补助费1450元、营养费290元、丧葬费21335元、精神损害抚慰金50000元、死亡赔偿金328354.5元（包含被扶养人耿桂兰生活费21442.5元）、护理费2421.85元，未超出法律规定，本院予以支持；三原告主张的交通费与住宿费5000元过高，本院酌定为500元；以上损失共计457601.61元的70%即320321.13元。被告焦作市人民医院在被告中华联合财险焦作中心支公司投保了医疗责任保险，且上述损失未超过中华联合财险焦作中心支公司的医疗保险责任中××患者责任限额400000元，故被告中华联合财险焦作中心支公司应向三原告承担赔偿责任。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《最高人民法院》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中华联合财产保险股份有限公司焦作中心支公司于本判决生效后十日内赔偿原告耿桂兰、陈省珍、马光晖医疗费53250.26元、住院伙食补助费1050元、营养费290元、护理费2421.85元、死亡赔偿金328354.5元、丧葬费21335元、精神抚慰金50000元、交通费500元共计457601.61元的70%即320321.13元；二、驳回三原告的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费6248元，由三原告共同负担180元，被告焦作市人民医院负担6068元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河南省焦作市中级人民法院。审 判 长  冯爱萍代理审判员  闫若男人民陪审员  宋 欣二〇一七年五月二十四日书 记 员  杜 盼