四川省宜宾市中级人民法院民 事 判 决 书（2014）宜民终字第7号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司高县支公司。负责人：李锐，经理。委托代理人：周玉平，四川华晨律师事务所律师。委托代理人：罗礼权，四川华晨律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：谭明高。委托代理人：刘尚公，四川鹏宇律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司高县支公司（以下简称人保高县支公司）因人身保险合同纠纷一案，不服高县人民法院（2013）宜高民初第697号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。一审法院审理查明，2011年下半年，王伦财因自建房屋需雇佣工人施工，为化解风险，王伦财﹙投保人﹚于同年11月7日向人保高县支公司投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》。双方签订的保险单约定：“工程名称为王伦财民房；施工地址为高县胜天镇新福村4组；计费方式按建筑施工总面积160㎡计算；保障项目为意外身故残疾烧伤，每人保险金额100000.00元；《附加建筑施工人员团体意外伤害医疗保险》保障项目为意外身故残疾烧伤，每人保险金额10000.00元；门、急诊限额500.00元，医疗费用免赔额100.00元，医疗费用给付比例80.00%；保险期间均自2011年11月8日零时起至2012年5月7日二十四时止；同日，王伦财向被告缴纳了保险费500元，履行了合同义务。2011年12月7日，王伦财雇佣的工人即谭明高在王伦财自建民房的施工过程中，从高处坠落导致全身多处受伤。谭明高受伤后经住院治疗，用去医疗费共计110254.47元。2012年6月7日，谭明高自行委托四川临港司法鉴定所对其伤残程度等进行了鉴定意见为：1、谭明高因外伤致左桡骨、尺骨茎突骨折，腰3椎体爆裂性骨折伴不全马尾神经损伤，左侧胫骨多段粉碎性骨折伴踝关节面破损，左腓骨下段骨折，左侧骼骨、髋臼骨折，左耻骨上、下支及坐骨粉碎性骨折，尿道损伤。现遗留重度排尿障碍，属四级伤残；左髋关节功能严重障碍，属六级伤残；左膝关节功能严重障碍，属六级伤残；左腕关节功能障碍，属七级伤残；腰3椎体爆裂性骨折，属八级伤残。2、谭明高行多部位骨折内固定物取除术之后续医疗费用，累计约为人民币贰万伍仟柒佰圆。3、谭明高护理依赖程度为大部分护理依赖；护理时间为两年。4、谭明高误工时间约为壹仟零玖拾伍日﹙自受伤之日开始计算﹚。原告用去鉴定费3100元。2012年7月8日，谭明高与王伦财自愿达成工伤损害赔偿协议：由王伦财赔偿谭明高一次性伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、停工留薪期间待遇、医药费、续医费、护理费、住院伙食补助费等各项经济损失费共计267237.97元。王伦财按协议支付了谭明高赔偿款67238元，尚欠谭明高赔偿款20万元。2012年9月24日，高县胜天镇卫生院按照新型农村合作医疗住院规定向谭明高补偿53252元。之后，王伦财以其向人保高县支公司投保了《建筑施工人员团体意外伤害保险》为由向人保高县支公司申请保险理赔未果，提起诉讼。2013年2月，高县法院作出（2012）宜高民初字第1091号民事判决。宣判后，人保高县支公司不服，向宜宾市中级人民法院提起上诉。其间，王伦财于2013年2月17日再次支付了谭明高赔偿款5万元。2013年5月，宜宾市中级人民法院作出（2013）宜民终字第410号民事裁定书，认为王伦财不是被保险人或受益人，其作为原告主体不适格，应由被保险人谭明高行使保险金请求权，遂驳回王伦财的起诉。为此，现被保险人即谭明高提起诉讼，请求判令人保高县支公司按保险合同约定给付保险金110000元。另查明，被告人保高县支公司未向原告谭明高提供《建筑施工人员团体意外伤害保险条款》。一审法院审理认为，投保人王伦财与被告所签订的《建筑施工人员团体意外伤害保险》合同，是双方真实意思表示，系合法有效的民事行为。投保人王伦财依约定履行了缴纳保险费的义务，人保高县支公司应当按照合同约定承担给付保险金的责任。本案中，被保险人即谭明高在施工过程中因工受伤，评定的伤残等级最高为四级，依照国务院《工伤保险条例》及《四川省人民政府关于贯彻的实施意见和川劳社办（2004）76号文件的规定，原告的损失为：一次性伤残补助金51702元（21个月×2462元/月）、一次性伤残津贴172340元（70个月×2462元/月）、停工留薪期间待遇17234元（7个月×2462元/月）、护理费2050元（41天×50元/天）、住院伙食补助费410元（41天×10元/天）等费用合计243736元，扣除已实际获得的赔偿款117238元，谭明高未获得的伤残赔偿款尚有126498元，已超过谭明高作为被保险人的团体意外伤害保险死亡伤残责任限额100000元/人。同时，谭明高的医疗费110254.47元、一次性医疗补助金14772元（6个月×2462元/月），合计125026.47元，扣减农合医疗保险后尚有医疗费（含续医费）损失71774元，按照保险合同约定的补偿原则和计算方法，医疗费应为57339.20元[(71774-100）×80%],超过了原告作为被保险人的团体意外伤害保险医疗保险责任限额10000元/人。因此，谭明高因其建筑施工人员意外伤害要求人保高县支公司给付意外伤害保险金的诉求，符合法律规定和合同约定，予以支持。对人保高县支公司提出谭明高主张的伤残保险金不符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》载明的相对应的伤残比例的赔付标准，保险公司不应承担赔付责任的抗辩意见，因人保高县支公司未能提供充分有效的证据证明向投保人签发保险单时将《保险条款》交付给投保人以及提供相应证据证明就保险合同中相关的免责条款在投保人投保之前或之时进行了明确说明义务，根据《中华人民共和国保险法》第十七条“订立保险合，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，该保险合同中的免责条款对谭明高不具有约束力，故对人保高县支公司该项抗辩主张，不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第九条第一款第（四）项、第七十六条、《中华人民共和国合同法》第五十二条第五项、第一百零七条、第一百一十三条、《中华人民共和国保险法》第十二条第五项、第十七条、第三十一条第一款（四）项、第六十四条和最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释﹙二﹚第九条第一款、第十三条的规定，判决如下：由中国人民财产保险股份有限公司高县支公司给付谭明高意外伤害保险金100000元、意外伤害医疗保险金10000元，合计110000元。此款限中国人民财产保险股份有限公司高县支公司于判决生效后五日内履行清结。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2500元，由中国人民财产保险股份有限公司高县支公司负担。该费谭明高已预交，中国人民财产保险股份有限公司高县支公司于本判决生效后直接给付原告。宣判后,人保高县支公司不服,向本院提起上诉,称:1、谭明高与人保高县支公司不存在保险合同关系，因此谭明高不是适格的诉讼主体；2、上诉人就保险条款的相关内容已作了明确的说明，尽到了相应告知义务。谭明高的伤情不符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的赔偿标准，故请求：二审法院依法改判上诉人不承担任何赔偿责任；并由被上诉人承担本案一审、二审诉讼费用。被上诉人谭明高认为一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。本案经二审审理，对一审法院查明的事实予以确认。另查明：投保单的“投保人声明”栏签有“刘云（代）”，刘云签名并未经投保人王伦财委托。保险单受益人信息约定“2、除本合同另有约定外，身故保险金以外的其他保险金受益人为被保险人本人”。再查明：《中国人民财产保险股份有限公司建筑施工人员团体意外伤害保险条款》（2009版）第1.2将被保险人定义为“年龄在16周岁至65周岁（释义见6.1）、身体健康、能正常工作或正常劳动的、在建筑工程施工现场从事管理和作业、并与施工企业建立劳动关系的人员可作为本保险合同的被保险人”，第6.13保险金申请人定义为“……残疾或烧伤保险金申请人是指被保险人本人”。本院认为，本案投保人王伦财与保险人人保高县支公司签订的《建筑施工人员团体意外伤害保险》合同，是双方当事人真实意思表示，应属有效。根据该合同中适用的《建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2009版）》第1.2约定“……与施工企业建立劳动关系的人员可作为本保险合同的被保险人”，谭明高是王伦财为建房而雇佣的工人，与王伦财建立了劳动关系，谭明高是本案争议保险合同的被保险人。谭明高在施工过程中受伤，按照《建筑施工人员团体意外伤害保险条款（2009版）》6.13条“……残疾或烧伤保险金申请人是指被保险人本人”及《中华人民共和国保险法》第十二条第五款“被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人”和第十八条第三款“受益人是指人身保险合同中由被保险人或投保人指定的保险金请求权的人”的规定，谭明高是本案诉争保险合同被保险人和受益人。上诉人人保高县支公司称谭明高不是本案保险金请求权的适格主体的上诉理由不能成立，本院不予支持。根据最高人民法院《关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第九条第一款“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”的规定，诉争保险合同中约定保险金给付比例的“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”属于法律规定的免除保险人责任的条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引以投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，由于人保高县支公司未提供证据证明已将免除其责任的“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”交付王伦财，并向王伦财履行说明义务，所以“人身保险残疾程度与保险金给付比例表”对王伦财与人保高县支公司不产生效力。上诉人人保高县支公司称其就保险条款的相关内容已作了明确的说明，尽到了相应告知义务的理由不能成立，本院不予支持。原判决认定事实清楚，适用法律正确，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2500元，由中国人民财产保险股份有限公司高县支公司承担。本判决为终审判决。审判长 张 军审判员 蔡 伟审判员 梅兴艳二〇一四年一月八日书记员 罗 润