四川省泸州市江阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）江阳民初字第485号
原告：张从贵，男，1978年2月20日出生，汉族，身份证住址：泸州市纳溪区。
委托代理人：黄德贞，女，1949年12月12日出生，住址同上，系原告之母。
委托代理人：马章宁，四川平通律师事务所律师。
被告：泸州市中医医院。住所地：泸州市江阳区。
法定代表人：吴滨，院长。
委托代理人：齐英，四川聚德律师事务所律师。
委托代理人：唐中尧，该院骨科主任。
原告张从贵诉被告泸州市中医医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年1月14日受理后，依法由审判员方强适用简易程序公开开庭进行审理，原告的委托代理人黄德贞、马章宁，被告的委托代理人齐英、唐中尧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告张从贵诉称：2011年7月12日，原告因腰部和左下肢疼痛到被告处就医，被告为原告行“腰椎后路减压、植骨融合内固定术”。术后，原告双臀部、肛周、左下肢麻木伴活动障碍，由于被告过错，经鉴定为九级伤残。2013年8月，经法院处理后，原告病情更加严重，9月16日到泸州医学院附属医院检查、治疗，诊断为：1、腰椎间盘突出症内固定术后；2、马尾综合症；3、左侧L5神经根完全损伤。该院于9月27日对原告行“腰椎内固定取出术”，术中发现瘢痕组织形成，右侧连接棒于L4-5之间断裂，左侧S1钉棒周围呈肉芽组织严重增生，致再次司法鉴定为7级伤残。据此，要求被告赔偿医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、被扶养人生活费、鉴定费共计76785.40元。
被告泸州市中医医院辨称：本案纠纷2013年已经作出了判决。原告后来单方面的鉴定本医院不认可。应当驳回原告的诉讼请求。
经审理查明：原告张从贵腰痛伴左下肢放射痛反复发作六年多，在被告泸州市中医医院住院治疗七个多月前，原告腰痛伴左下肢放射痛症状逐渐加重，步行约50米都出现困难，每次需下蹲休息后才可继续行走，经多处门诊治疗未见缓解，原告于2011年7月12日到被告处住院治疗。入院诊断：中医：腰腿疼，经络痹阻，气滞血瘀；西医：腰椎管狭窄症。被告医护人员对原告进行了经后路L4-5、L5-S1椎间盘髓核摘除、椎弓根钉内固定、椎间植骨融合术。手术前，被告在医患沟通记录及手术知情同意书中，就该类手术存在的“内固定……断裂，植骨融合失败”等并发症、风险和局限性向患方进行了告知。2011年8月16日，原告出院，出院医嘱：门诊随访；2、积极行腰背肌功能锻炼；3、出院后佩戴支具并扶双拐行走三月，据复片情况决定弃双拐时间；4、畅情志，防外感，调饮食；5、一有特殊不适，及时就诊。原告出院后，认为被告手术失误造成了自己损害加重，存在过错，遂于2013年3月向本院起诉，要求被告赔偿损失。诉讼中，针对被告的医疗行为是否存在过错、责任比例及伤残等级问题进行司法鉴定，泸州科正司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书分析认为：1、张从贵……临床症状及影像学资料检查一致，诊断明确，具有手术治疗指征和术前进行沟通、风险告知等。张从贵术后出现左下肢部分肌力减退，感觉障碍范围扩大，说明其症状、体征的加重与手术治疗有关。……NCV检查提示左腓总神经运动传导异常。……说明腓总神经损害存在。在腰椎管狭窄症手术治疗中出现神经损伤，如术中神经组织挤压伤、牵拉伤……等，属较为常见的并发症……鉴于张从贵术后至今左下肢神经损害严重程度，不排除医方在治疗中有过度损伤的过错存在，医方过错责任评定为约35%为宜。2、根据张从贵神经电生理检查提示左腓总神经损伤，法医学检查表现左足下垂，足部功能部分受限，对日常活动、工作能力、社会交往有一定影响。参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》伤残等级中一踝关节功能完全障碍，构成十级伤残；双足趾功能障碍50%构成九级伤残……之条款，评定为九级伤残。3、关于续医费：……正常情况下，其内固定物应按临床要求及时取出。参照《四川司法鉴定执业指引》……，其内固定取出费用评定为约7000元或以实际产生合理费用为准。该鉴定中心的鉴定结论与其分析说明一致。据此，本院2013年8月21日判决认定被告对原告的医疗行为存在过错，参与度为35%，并以此判决被告赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、鉴定费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、护理费、误工费、交通费、续医费等损失共计32765.05元。其中，续医费为7000元。
判决生效后，原告张从贵于同年9月16日入泸州医学院附属医院住院治疗。入院诊断：腰椎间盘突出症内固定术后。该院对原告行腰椎内固定取出术，术中发现：瘢痕组织形成；右侧连接棒于L4-5之间（横连下方约1mm）断裂，左侧S1钉棒周围处呈肉芽组织样严重增生。术后，原告于同年10月12日出院。出院诊断：1、腰椎间盘突出症内固定术后；2、马尾综合症；3、左侧L5神经根完全损伤。出院医嘱：1、注意休息，加强营养；2、术后3、6月，1年，2年复查；3、不适随诊。2013年12月26日，原告委托四川菲斯特司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，该鉴定所认定原告左下肢偏瘫并评定为七级伤残。
本案审理中，经原、被告双方共同选择，本院依法委托四川西南司法鉴定中心（以下简称“西南鉴定中心”）对张从贵体内腰椎右侧连接棒断裂是否与其病情加重存在因果关系，连接棒在何种情况下断裂，与被告的医疗行为有无因果关系，过错参与度及伤残等级等问题进行鉴定。鉴定中，张从贵的病情再经泸州医学院附属医院检查，肌电图报告提示：……左腓总神经损害。西南鉴定中心分析说明：1、根据委托单位提供的泸州医学院附属医院手术记录提示“右侧连接棒于L4-5之间（横连下方约1mm）断裂”，根据复阅送检影响资料示“L5、S1椎间盘植骨融合不佳”，其“钉棒断裂”符合椎间盘植骨融合不佳所致，与院方医疗行为无直接因果关系。2、张从贵目前存在左踝、足肌力较对侧减低，主要系自身疾病严重及术后并发症所致，与“钉棒断裂”无直接因果关系。3、参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》，其左足功能丧失的伤残等级评定为九级，左踝关节功能障碍及左小腿肌力下降的伤残等级评定为九级。该鉴定中心的鉴定结论与其分析说明一致。
西南鉴定中心的鉴定意见书经庭审质证后，该中心又针对相关质证意见及问题予以回复，主要内容是：1、根据委托方提供的鉴定材料，无证据支持医方在手术中存在“手术中操作粗暴、牵拉不当、消毒不严等因素”。2、……分析说明中已明确钉棒断裂是植骨融合不佳所致，而植骨融合不佳的影响因素很多（如个体因素、术后制动、营养），如果植骨融合不佳会导致内固定松动、断裂。因此钉棒断裂为植骨内固定术后的常见并发症之一。根据现有鉴定材料，无证据支持医院适用了不合格或劣质产品或手术操作有误导致其骨融合不佳。3、根据鉴定检查，张从贵左下肢部分肌力降低，并非全肌瘫，不符合“单瘫（肌力四级）”；根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准左踝与左足为两个部位，可分别引用条款进行评定。其左踝关节功能丧失符合肢体部分功能丧失，且考虑小腿部分肌力降影响日常活动，予以评定九级；而左足1-5趾肌力0级，功能完全丧失，符合“双足十趾缺失（或丧失功能）50%以上”，予以评定为九级。
同时查明：原告张从贵在泸州医学院附属医院治疗期间，共产生医疗费22824.32元，后经“新农合”报销5539.10元。原告委托四川菲斯特司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，支出鉴定费700元。本案中委托西南鉴定中心鉴定，被告泸州市中医医院支出鉴定费5500元，原告支出鉴定检查费247元、交通费1281元。
以上事实，有原告的身份证及常住人口登记卡，原告在被告处的住院病历，原告在泸州医学院附属医院的住院病历，（2013）江阳民初字第598号民事判决书，四川菲斯特司法鉴定所鉴定意见书，西南鉴定中心鉴定意见书及回复，泸州医学院附属医院住院结算票据及门诊票据，农村合作医疗证，运输机打发票及通用机打发票，当事人陈述等证据证实，足以认定。
本院认为：第一，关于原告的伤残评定问题。原告张从贵的伤残情况经四川菲斯特司法鉴定所评定为七级伤残，经西南鉴定中心评定为两处九级伤残，鉴于西南鉴定中心系原、被告双方共同选择，并且西南鉴定中心对原告的伤残部位及伤残等级所作的分析，与（2013）江阳民初字第598号案中，泸州科正司法鉴定中心对原告的伤残部位及伤残等级所作的分析（踝关节功能完全障碍，构成十级伤残；足趾功能障碍50%构成九级伤残）基本一致，因此，应当采信西南鉴定中心的鉴定意见，确认原告目前的伤残情况为两处九级伤残。第二，关于被告是否应当对原告的损失承担赔偿责任的问题。首先，由于本案鉴定中原告的病情经泸州医学院附属医院检查仍为左腓总神经损害，加之西南鉴定中心又确认原告目前存在的左踝、足肌力较对侧减低，主要系自身疾病严重及术后并发症所致，与“钉棒断裂”无直接因果关系，因此，可以认定原告目前的伤残情况主要还是与其左腓总神经损害相关。同时，由于在（2013）江阳民初字第598号案中，泸州科正司法鉴定中心已经分析认定：“鉴于张从贵术后至今左下肢神经损害严重程度，不排除医方在治疗中有过度损伤的过错存在，”并且，本院也在该案判决中认定被告对原告的医疗行为存在过错，参与度为35%，也据此对原告的残疾赔偿金（含被扶养人生活费）及精神损害抚慰金问题作出了判决，因此，对本案中原告提出的残疾赔偿金（含被扶养人生活费）及精神损害抚慰金主张应当不再支持。其次，由于正常情况下原告的内固定物应按临床要求及时取出，并且被告在对原告实施的植骨内固定术中又存在过错，参与度为35%，因此，原告取内固定诊疗过程中产生的医疗费、护理费、误工费、交通费，被告也应当承担35%的赔偿责任。虽然前述各项费用中包含了因处置植骨融合不佳及钉棒断裂而增加的费用，并且根据西南鉴定中心的鉴定分析，可以认定植骨融合不佳及钉棒断裂均为植骨内固定术后常见的并发症，与被告的诊治行为无直接因果关系，但是，应当考虑到增加的费用毕竟产生于取内固定过程中，故不影响被告对这些费用承担相应的责任。第三，关于原告的损失核定及分担问题。根据原告的具体诊疗情况，对其相关损失可以确认为：1、医疗费14835元{扣除了“新农合”报销金额及（2013）江阳民初字第598号案中所判赔的续医费}；2、误工费30元／天×（1-20%）×26天=624元；3、护理费60元／天×26天=1560元；4、交通费200元；5、住院伙食补助费15元／天×26天=390元；6、营养费15元／天×26天=390元。各项金额合计17999元。被告承担35%的赔偿责任即6300元。由于本案中被告支出鉴定费5500元，原告支出鉴定费700元、鉴定检查费247元、交通费1281元，均属为查明案情所必要支出，故应由双方当事人共同分担，即原告分担3864元，被告分担3864元。品迭被告前述赔偿责任后，被告实际赔付原告4664元。
综上，为依法保护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告泸州市中医医院在本判决生效之日起十日内，赔偿原告张从贵医疗费、误工费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费共计4664元。
二、驳回张从贵的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费840元，由原告张从贵承担420元，被告承担420元（该款原告已预交，被告直接支付给原告）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省泸州市中级人民法院。
审判员 方强
二〇一四年八月二十一日
书记员 陈林