北京市怀柔区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）怀民初字第00075号
原告陈国玲，女，1977年7月29日出生。
原告王靖皓，男，1996年9月10日出生。
以上二原告之共同委托代理人任微，北京至普律师事务所律师。
被告北京怀柔医院，住所地北京市怀柔区永泰北街*号院。
法定代表人张丽英，院长。
委托代理人陈威，男，1988年5月13日出生，北京怀柔医院医务科科员。
委托代理人孟庆荣，北京陈志华律师事务所律师。
被告北京积水潭医院，住所地北京市西城区新街口东街**号。
法定代表人田伟，院长。
委托代理人刘建龙，男，1966年3月20日出生，北京积水潭医院外科副主任。
委托代理人郑健，北京市华卫律师事务所律师。
原告陈国玲、王靖皓与被告北京怀柔医院（以下简称怀柔医院）、北京积水潭医院（以下简称积水潭医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员姜丽娜独任审判，公开开庭进行了审理。原告陈国玲、王靖皓及其二人共同的委托代理人任微，被告怀柔医院的委托代理人陈威、孟庆荣，被告积水潭医院的委托代理人刘建龙、郑健到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告陈国玲、王靖皓诉称，2013年9月25日，患者王寿福因车祸受伤去积水潭医院就诊治疗。经诊断为髋臼骨折、股骨干骨折、胫腓骨骨折、距骨骨折、跟骨骨折、髂前下棘骨折、腰2腰3横突骨折、腰5横突骨折、小腿皮肤裂伤、胸挫伤伴胸腔积液。行清创、闭合复位、外固定架固定术。术后，患者感觉腹胀、腹痛，积水潭医院让患者出院回家休养，等腹部不胀了再行第二次接骨手术。2013年10月11日患者返回家当天到怀柔医院检查，诊断为肠梗阻。在肠梗阻的手术治疗过程中，因怀柔医院手术治疗操作失误，导致患者多处感染、肠粘连、肠破裂。2013年10月29日午十一点左右，患者去世。原告认为，患者在出现腹胀、腹痛时，积水潭医院未予及时治疗。怀柔医院为患者进行手术治疗时操作失误致患者多处感染、肠粘连、肠破裂，最终导致患者死亡。患者的死亡与二被告的行为之间存在因果关系，同时患者的死亡给原告带来了沉重的打击。现为维护原告之合法权益，特向人民法院提起诉讼，诉讼请求如下：1、请求人民法院依法判令被告赔偿原告各项损失共计523543.62元（包括在医院就诊的医疗费108296.74元、误工费3910元、护理费7800元、交通费650元、住院伙食补助费1700元、营养费3000元、丧葬费34760.5元，被抚养人王靖皓生活费6776.5元、死亡赔偿金366740元，共计533633.74元，按照70%的责任比例计算，加上精神抚慰金150000元，合计523543.62元）；2、本案鉴定费18000元由被告承担；3、本案诉讼费由被告承担。
被告怀柔医院辩称，我院在为患者王寿福的诊疗过程中，不存在医疗过错。第一，我院诊断正确。依据王寿福的病史、临床表现和相关检查，我院作出初步诊断：1、肠梗阻（低位、不完全）；2、左小腿肌间静脉血栓；3、左股骨、胫腓骨骨折外固定术后。根据术中新发现的病情，我院补充诊断：1、腹腔感染；2、肠粘连；3、肠破裂（回肠、乙状结肠）；4、肺部感染；5、电解质紊乱；6、高钠血症；7、肠瘘。第二，我院告知充分。手术前，我院将剖腹探查术可能出现的情况、风险向患者王寿福和家属交待清楚，患者和家属表示理解并签署肠道手术知情同意书。手术当天，我院向家属交待了患者病情的严重程度和死亡危险，家属表示知情理解并签署医患沟通同意书。手术后，我院多次将患者病情的危重程度、死亡可能性及转院等问题告知家属，家属表示理解并愿意承担风险。家属决定放弃治疗时，我院向其说明“放弃治疗随时可能死亡”，家属表示理解并愿意承担风险。第三，我院治疗得当。我院顺利完成手术，术后，我院对患者进行输血、胃肠减压、抗感染、预防应激性溃疡出血、积极补液、补充电解质、利尿、化痰等针对性治疗，符合临床规范。第四，患者王寿福死亡的损害后果与我方的诊疗行为之间不存在因果关系。患者病情严重，术后出现并发症可能性大。综上，原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，请法院依法驳回。
被告积水潭医院辩称，第一，我院对患者王寿福的病情诊断正确，处理及时得当，不存在延误诊疗的情况，诊疗行为不存在过错与不足。患者因车祸伤收入我院，我院及时为其进行了连硬外麻醉下清创、闭合复位、外固定架固定术，手术过程顺利，术后收入创伤骨科病房进一步治疗。原定外固定架固定2周后观察如果骨科状况好，可行股骨外固定架取出、闭合或切开复位，但因患者持续间断发热、腹胀、股骨外固定架针道情况差，考虑待症状改善后再行手术。患者在我院治疗期间，我院内、外科会诊及时，对患者不完全性肠梗阻观察紧密，处理得当。2013年9月25日患者在我院急诊曾行胸腹部CT检查未见明显肋骨骨折与血气胸，胸部CT检查未见明显实质脏器损伤表现。2013年9月26日患者出现腹胀、憋气后创伤骨科立即请外科和内科会诊，患者神清合作，生命体征平稳，患者无明显腹膜炎表现，暂无急诊开腹探查指征，给予禁饮食、持续胃肠减压、输液补充能量，继续观察。临床处理及时准确，无违反诊疗常规的地方。2013年9月27日患者腹部胀痛，伴恶心、呕吐，当日请外科会诊急查腹部CT，CT结果提示未见明显实质及空腔脏器损伤，无急性腹膜炎表现，持续给予保守治疗，符合诊疗常规。2013年10月7日在使用甘油灌肠剂灌肠时，有大量粪便排出，且有排气。10月7日至10月11日期间普外科、内科曾多次会诊，患者存在腹胀、腹痛，但无明显阵发性绞痛，灌肠后有排气、排便，查体无明显反跳痛，肌紧张、腹膜炎表现，完全性肠梗阻可能小，无急诊手术探查指征。因患者在我院创伤骨科治疗已经终结，且预期治疗时间长，患者家属表示愿意回距家近，方便护理的医院进行恢复性治疗，所以医疗机构尊重家属意见，嘱患者继续治疗，必要时行腹部CT检查后为患者办理出院手续。患者出院后转至外院继续治疗。第二，患者死亡系肠梗阻手术并发症及手术风险所致，与我院的诊疗行为无因果关系。患者在我院的治疗符合诊疗常规，患者出院时腹部胀痛等病症、体征较之前有明显好转，其在外院治疗后出现的损害后果与我院无关。肠梗阻手术常见的并发症及手术风险为：手术中损伤周围脏器组织：肝脏、脾脏、肾脏、胰腺、输尿管、膀胱、十二指肠、小肠、结肠、大血管等；手术中、手术后大出血，失血性休克；感染、腹膜炎。患者死亡原因为肠梗阻手术并发症及手术风险，与我院的诊疗行为无因果关系。综上，我院不应承担赔偿责任，请法院驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，原告陈国玲与王寿福系夫妻关系，二人共生育一子即原告王靖皓。2013年9月25日，王寿福因车祸致伤前往怀柔医院（原名称为北京市怀柔区第一医院，2014年5月26日变更为现名称）就医，当日即被转至积水潭医院治疗，并于2013年9月25日至2013年10月11日在积水潭医院住院治疗。积水潭医院的住院病历显示：主诉：车祸致左髋、左大腿、左膝、左小腿疼痛、肿胀、活动受限约5个小时。现病史：患者于我院急诊就诊前约5小时因车祸致伤。患者5小时前骑摩托车翻入路边。伤后患者左髋、左大腿、左膝、左小腿疼痛、肿胀、活动受限、左小腿流血、急就诊当地医院行包扎、制动、拍片后，建议上级医院治疗，来我院急诊。于急诊接受X线片检查、CT检查、常规化验检查、临时制动、紧急对症治疗后，为进一步诊治收入院。初步诊断：髋臼骨折（左），股骨干骨折（左），胫腓骨骨折（左开放），距骨骨折（左），跟骨骨折（左），髂前下棘骨折（左），腰2腰3横突骨折（右），腰5横突骨折（左），小腿皮肤裂伤（左）。诊治经过：入院后完善常规检查，经上级医师查房，于2013年9月25日在腰麻下行清创、闭合复位、外固定架固定术。出院情况：患者一般情况较好，生命体征较稳定，自诉：仍腹胀。查体：继续胃肠减压，双下肺呼吸音低，未闻及干湿罗音。腹部膨隆，未见肠型，无明显压痛反跳痛，肝脾触诊不满意，肝肾区无叩痛，叩鼓音，肠鸣音减弱。出院诊断：髋臼骨折（左），股骨干骨折（左），胫腓骨骨折（左开放），距骨骨折（左），跟骨骨折（左），髂前下棘骨折（左），腰2腰3横突骨折（右），腰5横突骨折（左），小腿皮肤裂伤（左），肺挫伤伴胸腔积液（双侧）。2013年10月11日，王寿福于积水潭医院出院，但因腹胀不消于当日又前往怀柔医院就医。怀柔医院住院病历显示：主诉：腹痛腹胀16天。现病史：患者16天前因左下肢骨折于积水潭医院行外固定治疗，术后出现腹胀及腹痛，腹痛为全腹绞痛，阵发性发作，无放射痛，能忍受，无恶心及呕吐，伴肛门停止排气及排便，无返酸、烧心，无腹泻，无胸痛及呼吸困难，无心前区不适，行拍片等检查后诊断肠梗阻，于胃肠减压及灌肠通便治疗，腹痛有好转，停止胃肠减压并进流食后腹痛及腹胀再次出现，全腹胀痛，无腹泻，经治疗未见好转，建议转回我院治疗，于我院急诊就诊，急诊行腹部行CT平扫提示肠梗阻，行下肢血管彩超提示肌间静脉血栓，为进一步治疗以“肠梗阻”收入院。专科检查：腹胀明显，未见胃肠型及蠕动波，散在压痛，无明显反跳痛，及肌紧张，未及包块，无液波震颤，无振水音，腹部叩诊呈鼓音，肝区、脾区及双肾区无叩痛，肠鸣音6次／分，未闻及气过水声。腹部CT：小肠急积气积液，可见液平，提示肠梗阻。左下肢血管彩超：左小腿肌间静脉血栓。初步诊断：肠梗阻（低位、不完全），左小腿肌间静脉血栓，左股骨、胫腓骨骨折外固定术后。2013年10月12日行“剖腹探查，肠粘连松解，小肠部分切除，肠修补术，乙状结肠部分切除，结肠造瘘”。2013-10-29：患者病情未见好转，仍呼吸急促，痰多，家属商议后决定拒绝继续治疗，向其说明病情危重，随时可能死亡。家属理解，并签署自动出院知情同意书，办理出院手续。出院诊断：肠梗阻，腹腔感染，肠粘连，肠破裂（回肠、乙状结肠），肺部感染，左小腿肌间静脉血栓，左股骨、胫腓骨骨折外固定术后，电解质紊乱，高钠血症，肠瘘。出院后，王寿福于2013年10月29日出院当日死亡。
2013年12月18日，二原告持所诉理由诉至本院，要求被告怀柔医院、积水潭医院对其诊疗行为造成的损害后果承担赔偿责任。本案审理过程中，因双方当事人对被告方的诊疗行为与二原告的损害后果之间是否存有因果关系争议较大，经二原告申请，本院依法委托中天司法鉴定中心对本案进行司法鉴定。2014年12月29日，该司法鉴定机构出具司法鉴定意见书，载明：根据现有鉴定材料，结合听证会双方陈述及专家询问情况，分析认为：1、本例未行尸体解剖，病理死亡原因不能明确。据现有鉴定材料，考虑患者王寿福系车祸致外伤性肠破裂死亡。2、外伤性肠破裂早期诊断是降低死亡率、减少并发症的关键，肠破裂诊断一旦确定，应立即进行手术治疗。本例患者为车祸致多发骨折伴闭合性腹部损伤，伤情严重、复杂，有一定死亡率。此外，患者肠破裂缺乏典型的临床表现，同时合并了其他严重外伤，是影响早期临床诊断的因素。3、怀柔医院无首诊相关记录，视为过错，患者随后转入积水潭医院，未明显造成病情诊治的延误。4、患者多发骨折诊断明确，有手术指征，积水潭医院针对患者骨折创伤的诊疗行为基本符合诊疗常规。5、积水潭医院对腹部闭合性损伤、肠梗阻的认识不足，诊断及鉴别诊断欠积极，与患者诊治延误有一定因果关系。6、怀柔医院剖腹探查指征明确，医方手术方式选择不违反诊疗原则。7、患者术中探查情况提示病情严重，处理困难，预后差，术后发生肠瘘属于难以完全避免的并发症，怀柔医院术前亦履行了相关的告知义务。8、怀柔医院术后给予胃肠减压、引流、应用抗生素、补液、补电解质、营养支持等治疗不违反治疗原则。鉴定意见为：患者王寿福系车祸致外伤性肠破裂死亡，其原发性损伤及诊治的延误是其死亡的共同原因，积水潭医院在对其诊疗行为中存在一定过错，与其最终死亡有一定因果关系，建议承担共同责任。怀柔医院有一定过错，与患者死亡无明确因果关系。原告预付鉴定费18000元。经对该鉴定意见书的质证，双方当事人对真实性均无异议，二原告认为责任比例过低，且没有明显排除怀柔医院的责任；被告积水潭医院认为鉴定结论缺乏相关依据，不应作为定案依据，不认可患者因肠破裂死亡，积水潭医院诊断为肠梗阻，不存在医疗过错。被告积水潭医院同时提出书面质询申请书，要求鉴定机构给予书面回复。质询问题如下：1、鉴定结论认为患者王寿福系车祸致外伤性肠破裂死亡的依据是什么？2、车祸致外伤性肠破裂的临床表现是什么？3、根据两个医院的病历记录，是否能够作出外伤性肠破裂的诊断？患者在我院治疗期间体温相对正常、白血球基本正常、无腹膜炎及中毒症状。……鉴定机构书面回复如下：1、死亡原因是指直接或间接促进死亡的疾病或损伤，即导致死亡发生的疾病、暴力或衰老因素。据目前现有病史资料，被鉴定人系车祸外伤入院，病史资料证实其主要损伤为肠破裂及多发骨折，其病程表现为外伤性肠破裂继发腹腔感染、肠梗阻等并发症死亡，故其为车祸致外伤性肠破裂死亡。2、患者急诊入院时，表现为肌紧张，B超显示胆囊窝少量积液不除外，……说明①患者肠管广泛扩张，有液气平，全腹膨隆，提示有麻痹性肠梗阻，支持急性腹膜炎的诊断。②肠鸣音未闻及减弱，可以推断有肠麻痹，是腹膜炎的重要体征。③腹膜后脂肪间隙毛糙也可以是急性腹膜炎表现。④腹腔内少量积液可以是腹膜炎的表现。3、患者住院期间白细胞和或中性粒细胞升高。……4、肠破裂的诊断依据外伤史、损伤部位，临床表现及辅助检查，甚至是腹腔穿刺或探查手术诊断。手术已证实外伤性肠破裂。对上述书面回复意见，积水潭医院仍认为依据不足，并要求鉴定人员出庭接受质询。庭审中，对于积水潭医院坚持认为肠破裂诊断有误的质疑，鉴定人员解释为：怀柔医院的手术记录已证实患者系外伤性肠破裂，肠破裂的临床表现主要是腹膜炎，患者在积水潭医院就诊时并没有标志性腹膜炎症状，但在腹部B超及CT等检查后结合临床症状，不排除患者存有肠破裂的可能，对此积水潭医院应作腹腔穿刺等进一步检查进行判断，但积水潭医院未作，这就是认定积水潭医院存有一定过错的原因。同时鉴定人员亦说明，该患者肌体存有特殊性，给临床诊断带来一定难度，这也是认定积水潭医院过错程度及因果关系的综合考虑因素之一。鉴定人员出庭接受质询后，被告积水潭医院仍对鉴定结论有异议，并申请重新鉴定。
另查明，二原告提供医药费及救护车费票据共计108296.14元（含新农合报销后的部分非报销医药费），被告怀柔医院对票据的真实性没有异议，对关联性不予认可。被告积水潭医院对票据的真实性没有异议，但认为部分票据系因交通事故产生的费用，不同意赔偿，部分票据应当核减报销金额。二原告提供北京积水潭新兴劳务服务中心出具的护理费发票一张，用以证明王寿福支付住院期间护理费2400元。被告怀柔医院及积水潭医院对该证据的真实性均没有异议。二原告提供张树林手写的证明一份，载明王寿福于2013年8月15日至2013年9月24日在111国道二期改建工程长哨营工地施工中干临时工，每天工资115元。被告怀柔医院对该证据的真实性认可，被告积水潭医院对该证据的真实性、关联性均不予认可。
上述事实，有当事人陈述意见及相关书证等在案佐证。
本院认为，按照法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经鉴定，被告积水潭医院对患者王寿福实施的诊疗行为过程中存在一定的医疗过错，且该医疗过错与患者王寿福死亡的损害后果具有一定因果关系，故被告积水潭医院应当对王寿福死亡的损害后果承担相应的赔偿责任。原告陈国玲、王靖皓作为王寿福的法定继承人有权向被告积水潭医院主张权利。二原告要求积水潭医院赔偿损失的诉讼请求于法有据，本院予以支持。对于二原告要求被告怀柔医院承担连带赔偿责任的诉讼请求，本院认为，按照法律的规定，医疗侵权责任的承担应以患者具有损害后果、医疗机构存在医疗过错以及医疗过错与损害后果之间存在因果关系为要件。通过鉴定结论可以知晓，怀柔医院虽存有一定过错，但该过错与患者死亡无明确因果关系，二原告要求怀柔医院承担连带责任的依据不足，本院不予支持。原告方的损失，医药费原告主张108296.74元符合法律规定，本院予以确认；住院伙食补助费本院考虑1700元；护理费本院对患者于积水潭医院住院期间实际发生的费用2400元予以考虑，患者于怀柔医院住院期间的护理费既无就医医嘱亦无护理费支出证明，本院难以支持；误工费本院考虑3910元；交通费考虑500元；丧葬费考虑34758元；被抚养人生活费考虑6776.5元；死亡赔偿金考虑366740元；精神损害抚慰金考虑60000元。原告主张营养费的依据不足，本院不予支持。原告方的损失共计585081.24元，由被告积水潭医院按其过错程度承担相应的赔偿责任。对于被告积水潭医院不认可鉴定结论，并申请重新鉴定的意见，本院认为，人民法院委托鉴定机构作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。被告积水潭医院既未提供证据证明鉴定程序存有瑕疵，亦未提出足以反驳鉴定结论正当性的理由，故本院对其此项意见不予采纳，对其重新鉴定申请不予准许。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：
一、被告北京积水潭医院于本判决生效后十日内赔偿原告陈国玲、王靖皓医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金共计二十九万二千五百四十元六角二分。
二、驳回原告陈国玲、王靖皓的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费一万八千元，由被告北京积水潭医院负担（原告陈国玲已交纳，被告北京积水潭医院于本判决生效后七日内给付原告陈国玲）。
案件受理费四千四百二十八元，由原告陈国玲、王靖皓负担一千五百八十四元（已交纳），由被告北京积水潭怀柔医院负担二千八百四十四元（于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审判员 姜丽娜
二〇一五年四月八日
书记员 曾琪惠