北京市第一中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）一中民终字第02541号
上诉人（原审原告）王晓云，女，1938年9月2日出生。
委托代理人李君，女，1963年2月3日出生。
委托代理人李颜敏，女，1959年8月21日出生。
被上诉人（原审被告）西安高新医院有限公司，住所地陕西省西安市高新技术产业开发区团结南路16号。
法定代表人刘建军，董事长。
委托代理人陈继龙，男，1964年3月26日出生，该院主任医师。
委托代理人郑辉，陕西高新域律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）中国人民解放军总医院第一附属医院，住所地北京市海淀区阜成路**号。
法定代表人黄少平，院长。
委托代理人纪磊，北京市华卫律师事务所律师。
委托代理人李建华，女，1971年5月7日出生，该院副主任医师。
上诉人王晓云因医疗损害赔偿纠纷一案，不服北京市海淀区人民法院（2011）海民初字第06213号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人王晓云委托代理人李君、李颜敏，被上诉人西安高新医院有限公司（以下简称高新医院）委托代理人郑辉、陈继龙及中国人民解放军总医院第一附属医院（以下简称附属医院）委托代理人纪磊、李建华到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
王晓云在原审法院诉称：我于2009年4月8日因恶心、呕吐入住高新医院，该医院以“呕吐原因待查”将我收治入院。入院后两天，高新医院将我诊断为“急性结石性胆囊炎、急膜炎”，并于2009年4月11日在全麻下为我实施了“十二指球部溃疡穿孔缝合、胃造瘘、胆囊切开取石、胆囊造瘘、腹腔冲洗引流术”，术后生命体征不平稳入住重症监护室。在入住重症监护室病房第7天，家属在探视时发现我左侧外踝有大片黑斑溃烂。虽然高新医院给予了换药处理，但是伤口一直不愈合并且不断恶化。高新医院遂又于2009年6月17日及2009年6月23日两次行清创VSD敷料覆盖持续负压吸引术，并分别于2009年6月30日及2009年7月17日两次行游离植皮术，术后持续换药，但是我伤口仍不愈合。术后我健康状况更是每况愈下，除脚踝伤口持续感染不愈合之外，还持续发热，体温多在38度左右，最高可达40.2度；血糖持续较高，最高可达28mol／L。并且术后还出现过感染中毒性休克、急性弥漫性腹膜炎、胸腔积液（曾行胸腔引流术）等。后因高新医院对我的情况无法继续治疗，将我转院至附属医院。在转院时，我病情未见好转，意识模糊，偶有二便失禁。我于2009年8月2日转至附属医院，附属医院以“糖尿病、左足溃烂感染”将我收治入院。入院后附属医院仅仅针对我左足严重溃烂感染的症状进行了相应治疗，对于我的其他病症并未进行积极有效的治疗。我在附属医院住院的半年多时间里，出现了胰腺局部坏死，肾脏萎缩，肾功能不全等损害后果。无奈之下，我于2010年2月13日从附属医院出院，返回西安继续治疗。目前，我在高新医院处继续康复治疗，但效果不明显，身康状况依然很差，随时都有生命危险。我认为，在第一次去高新医院就诊时仅仅是“恶心呕吐”，但是经过治疗之后，不仅没有缓解病情减轻苦，反而给我的身体造成了更为严重的伤害。我目前“胰腺坏死、肾脏萎缩、肾功能不全、多脏器功能受损”的损害后果系高新医院、附属医院在为我治疗的过程中违反法律法规和诊疗规范所致。高新医院、附属医院在诊疗过程中，没有尽到谨慎注意，即风险预见和风险防范的义务，在我身体出现损害后果之后也没有进行积极有效的救治，给我的身心造成了巨大的伤害，也给我的家庭带来了极大的痛苦。我对附属医院没有其他意见，就是因为附属医院隐瞒病情，但是我坚持起诉附属医院。依据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规的相关规定，现起诉请求：1、判令对方赔偿我医疗费903837.5元，住院伙食补助费27320元，护理费597108元，残疾赔偿金187166元，精神损害抚慰金1000000元，营养费208000元，交通费55953.7元，就医住宿费35000元。残疾辅助器具费16930元，后期康复治疗费1000000元；2、由对方医院承担本案诉讼费、鉴定费。
高新医院在原审法院辩称：我院认为本案应当在西安审理。关于本案案情，我院诊疗行为符合规范，进行了积极治疗，经过海淀区及北京市两级医学会鉴定，均不构成医疗事故。现请求法院依法驳回王晓云的诉讼请求。
高新医院在原审法院辩称：我院进行积极治疗，出院时王晓云病情好转。经过海淀区及北京市两级医学会鉴定，均不构成医疗事故。现请求法院依法驳回王晓云的诉讼请求。
原审法院经审理查明：2009年4月8日，王晓云主诉“恶心、呕吐1天”入住高新医院，时年72岁。入院诊断为急性胃炎、上消化道出血、急性结石性胆囊炎、腔隙性脑梗死。入院后，该院给予王晓云静点奥美拉唑、补液支持等对症治疗。同年4月10日16时40分，该院普外科大夫会诊后，结合患病史、体征及B超检查的结果，王晓云被诊断为急性结石性胆囊炎，并行诊断性腹腔穿刺检查，未抽出腹腔积液。经多科医生会诊后于当日23时56分在全麻下给王晓云行“剖腹探查、十二指肠球部溃疡穿孔缝合、胃造瘘、胆囊切开取石、胆囊造瘘、腹腔冲洗引流术”。术后，该院给予王晓云对症治疗。
2009年6月2日，高新医院对王晓云行左足外踝部黑痂切除术。同年6月15日，王晓云因左足皮肤感染并溃疡，经该院骨科大夫予以左足溃疡清创，VSD敷料覆盖负压持续吸引术自体游离皮片植皮术等处理。高新医院请外院医师会诊，结论为王晓云末梢血运较差，肉芽组织生长不佳，需加强换药，控制好血糖，改善微循环治疗。后高新医院向王晓云家属交待病情。同年7月30日，该院给王晓云进行下肢动静脉B超检查，结果提示为双下肢动静脉硬化伴粥样斑块形成；左侧股总动脉及双侧动脉狭窄；双侧股浅动脉闭塞；双下肢深静脉未见明显异常。
2009年8月3日，王晓云家属要求将王晓云转入附属医院继续治疗。王晓云转出诊断为：左足皮肤感染并溃疡；十二指肠球部溃疡穿孔；急性弥漫性腹膜炎；感染中毒性休克；胆囊结石合并胆囊炎；2型糖尿病。
2009年8月4日，王晓云因“左足部溃烂2个月余由急诊”收入附属医院。入院诊断为：左足溃烂感染；2型糖尿病；十二指肠球部溃疡穿孔术后；胆囊多发结石；水电解质紊乱、低钾血症；泌尿系感染；贫血。该院对王晓云予以支持、活血、改善微循环等对症治疗。王晓云入院后完善各项检查。其糖尿病诊断明确，并有糖尿病足坏疽感染、电解质紊乱、低蛋白血症、严重外周动脉粥样硬化、肾功不全。该院给予王晓云胰岛素泵控制血糖、抗感染、补充白蛋、静脉营养史持、纠正电解质紊乱、增强免疫力、保肾等综合治疗。同年8月7日，该院在局麻下给王晓云行“锁骨下静脉置管术”。同年10月1日13时40分左右，王晓云出现口唇及四肢抽搐，血压升至200／lOOmmHg，颈部僵直。该院对王晓云行头部CT：双侧额顶叶、侧脑室旁、基底节区、脑干多发缺血梗死灶、部分形成软化灶，老年性脑改变；双侧上颌窦炎症。同年12月10日19点，王晓云突然出现间断性腹痛、腹胀，疼痛时较剧烈等症状。该院请普通外科大夫会诊，查体及问病史后认为王晓云有十二指肠病史，考虑大便干结，不完全肠梗阻可能，给予灌肠、解痉止痛后排出大量大便，腹痛症状改善，体温下降。2010年1月10日，王晓云生命体征平稳，血糖仍有波动，精神好，双下肢无水肿，左足跟创面生长好，隔日换药。
2010年2月13日，王晓云出院，出院诊断为：左足溃烂感染；2型糖尿病、糖尿病外周血管病变、外周神经改变；糖尿病肾病；慢性肾功能不全；十二指肠溃疡术后；胆囊多发结石；水电解质紊乱、低钾血症；泌尿系感染；贫血；多发性脑梗死；高血压2级（极高危）。
王晓云主张其目前胰腺坏死、肾脏萎缩、肾功能不全、多脏器功能受损系高新医院和附属医院在治疗的过程中违反法律法规和诊疗规范所致，双方因此产生纠纷，后诉至法院。
本案审理过程中，高新医院在提交答辩状期间对管辖权提出异议，认为其医疗行为与附属医院的医疗行为存在区别，产生的医疗后果也明显不同，是两个不同的侵权行为，应当分开审理，且本案中王晓云与高新医院的住所地均在西安市，医疗行为也发生在西安市，而另一被告附属医院可能毫无过错，故申请将本案移送至陕西省西安市雁塔区人民法院管辖。法院于2011年4月11日作出（2011）海民初字第6213号民事裁定书，裁定驳回高新医院对本案管辖权提出的异议。高新医院不服该管辖权异议民事裁定，向北京市第一中级人民法院提起上诉。北京市第一中级人民法院于2011年6月17日作出（2011）一中民终字第10168号民事裁定书，裁定驳回上诉，维持原裁定。
本案诉讼中，王晓云申请法院委托进行医疗过错司法鉴定，高新医院申请进行医疗事故技术鉴定，法院按照鉴定程序委托北京市海淀区医学会进行医疗事故技术鉴定，并由高新医院预交鉴定费3000元。该会于2012年3月6日出具京海医鉴字（2012）第4号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书分析认为：“八、经专家组讨论合议认为王晓云病例不构成医疗事故，专家组分析意见如下：西安高新医院：1、医院在对患者的诊治过程中，医疗行为符合医疗常规。2、根据原始病历、医嘱及化验结果，医院在静脉补钾治疗过程中符合医疗常规。3、根据原始病历、医嘱、化验及血糖监测结果，医院静脉输葡萄糖治疗符合医疗规范。4、根据原始病历记载，医院及时发现患者左踝皮肤改变，下肢溃疡是糖尿病、休克、感染综合因素所致。5、经查阅医院相关文书，医院履行了告知义务。6、由于患者高龄、腹膜炎症状、体征不典型，导致十二指肠穿孔的诊断困难，致患者2009年4月8日入院，4月10日行手术治疗，与当地医疗技术水平有关。7、医院采取的手术术式选择合理，达到挽救患者生命的目的，胆囊残留结石未造成不良后果。中国人民解放军总医院第一附属医院：1、患者“胰腺坏死”依据不足；肾脏萎缩、肾功能不全是糖病肾病的疾病过程，与医院的医疗行为无关。2、医院对患者的诊断、治疗符合医疗常规，治疗有效，无医疗过错”。王晓云不服该鉴定结论，在收到该结论后再次向法院提出鉴定申请。法院按照鉴定程序委托北京医学会组织再次鉴定并由王晓云预交鉴定费3500元。
2013年6月20日，北京医学会出具京医会医鉴字（2013-005-1281）号医疗事故技术鉴定书，该鉴定书认为：“七、专家分析意见：（一）根据经法庭质证确定的鉴定材料，患者王晓云因“恶心、呕吐1天”于2009年4月8日住入西安高新医院，根据患者病情，在禁食的情况下给予补钾符合医疗规范。医嘱单显示西安高新医院于4月8日、4月9日分别给患者补10%氯化钾25ml（2.5克）、40ml（4.0克），化验结果显示患者血钾从4月8日的3.42mmol／L提高到4月9日的3.92mmol／L，达到正常范围。补钾期间，多次监测患者血钾，均未检测到血钾高出正常水平，也未见高血钾的临床表现。（二）患者为老年女性，既往未检测血糖，入院当日检查发现其血糖为17.17mmol／L，此后多次检查显示血糖明显升高，符合2型糖尿病的临床特征，2糖尿病的诊断成立，应用胰岛素治疗符合医疗规范。（三）根据送鉴资料，不存在中国人民解放军总医院附属第一医院隐瞒患者病情的依据。八、结论：根据2002年中华人民共和国国务院第351号令《医疗事故处理条例》第一章第二条之规定，本病例不属于医疗事故。”后王晓云对该鉴定结论不服并提出书面异议，认为医疗鉴定存在违规操作，高新医院违反诊疗护理规范。
2013年9月11日，北京医学会出具专家答复意见，该意见认为：“患方在专家咨询时将原有的争议要点第2、3、4、5、6、7项放弃，故专家只对3项医疗技术方面的争议进行鉴定，并做出鉴定结果，此次患者家属再次提出的问题，部分己完成鉴定，部分非上次鉴定的项目，故对现提出的疑问难以解答”。
2013年11月21日，王晓云申请中华医学会组织本例医疗事故争议的技术鉴定工作，因法院无法判断王晓云提出的申请是否符合申请中华医学会进行再鉴定的标准，故于2013年12月2日报请北京市高级人民法院决定是否同意本例委托中华医学会进行再鉴定。2014年6月16日，北京市高级人民法院同意委托中华医学会组织进行医疗事故技术鉴定。2014年6月30日，法院将鉴定手续移送中华医学会医疗事故技术鉴定工作办公室。
2014年8月29日，中华医学会医疗事故技术鉴定工作办公室出具医鉴定便函（2014）83号关于不受理王晓云医疗事故争议案技术鉴定的复函，该函内容如下：“据《医疗事故处理条例》的有关规定，中华医学会不是鉴定的必经程序，并非当事人对现有鉴定结论不服即须我会鉴定。经我会研究，认为本案已经过海淀区医学会、北京医学两次鉴定并做出明确鉴定结论，不属我会受理范围，故决定对此案医疗事故技术鉴定委托不予受理”。
庭审中，王晓云对两级医学会的鉴定书均不认可，经法院释明，其坚持申请中华医学会组织医疗事故技术鉴定，并当庭表示不申请司法过错鉴定。高新医院和附属医院对鉴定程序及鉴定结论均无异议。王晓云就其损失未向法院提交相应票据予以证明。
上述事实，有双方当事人陈述，病历资料，海淀区医学会鉴定书医疗事故技术鉴定书、北京医学会医疗事故技术鉴定书等证据材料在案佐证。
原审法院判决认为：因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。
本案关键在于确定高新医院、附属医院的医疗行为是否有过错及是否与王晓云的损害后果之间存在因果关系。为此，法院按照鉴定程序委托北京市海淀区医学会进行医疗事故技术鉴定，并出具医疗事故技术鉴定书。王晓云对该医疗技术鉴定提出异议后，法院委托北京医学会组织再次鉴定工作，并出具医疗事故技术鉴定书。王晓云虽再次提出异议并申请中华医学会组织鉴定，但中华医学会认为本案已经过海淀区医学会、北京医学两次鉴定并做出明确鉴定结论，不属该会受理范围。依照法律规定，医疗鉴定结论在民事诉讼中作为证据使用，须经人民法院审查决定是否采信。经法院审查，海淀医学会、北京医学会具备相关鉴定资格，且王晓云未能证明鉴定程序违法或鉴定结论有缺陷，鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，符合《最高人民法院﹤关于民事诉讼证据的若干规定﹥》有关鉴定结论审核认定的规定，故法院认定两级医学会作出的鉴定意见具有证明力，对专家分析意见予以采信，对本例不构成医疗事故的鉴定结论不持异议。根据该鉴定书的分析意见和鉴定结论，高新医院医疗行为符合医疗常规，附属医院诊断治疗亦符合医疗常规，故高新医院、附属医院的医疗行为不构成对王晓云健康权的侵害，故王晓云要求高新医院和附属医院向其支付医疗费、住院伙食补助费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、营养费、交通费、就医住宿费、残疾辅助器具费、后期康复治疗费的诉讼请求缺乏事实依据，故法院对上述诉讼请求均不予支持。
法院同时考虑到虽然高新医院的医疗行为符合诊疗常规，但根据鉴定专家分析意见看出，高新医院囿于当地医疗水平诊断十二指肠穿孔困难，导致患者2009年4月8日入院，4月10日行手术治疗，故法院判定医疗事故鉴定费及案件受理费由高新医院负担。综上所述，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：驳回王晓云的诉讼请求。
判决后，王晓云不服原审判决，向本院提起上诉。上诉请求是：撤销原审判决并依法改判，支持上诉人原审全部诉讼请求。上诉理由是：关于高新医院：1、2009年4月8日王晓云因为呕吐到西安高新医院就诊，医生怀疑胃出血，当时是走进门诊大厅的，当天在病情没有确诊也没有做电解质检查的情况下医院直接给上诉人静脉注射10%的氯化钾六支，10%的葡萄糖一支，5%的葡萄糖一支等注射液。后来王晓云开始频繁上厕所但无法排尿，并出现意识模糊的情况。依照相关规定，高新医院静脉注射氯化钾的行为违规并且严重超标，造成王晓云体内多脏器功能衰竭。2、高新医院仅凭一次血糖高的结果就给王晓云以每分钟60滴的速度静脉滴注胰岛素12u，但并没有注射葡萄糖而是注射氯化钠。后来医院通知家属，王晓云急性胆囊炎要做手术。4月8日及4月9日两天的错误用药导致上诉人多脏器严重衰竭、胰腺功能坏死，体内循环严重受损。3、高新医院于4月10日至4月11日给王晓云做胆囊结石手术，但结石并没有取出，高新医院向家属隐瞒病情。4、王晓云的十二指肠没有穿孔的情况下，高新医院对王晓云进行了十二指肠穿孔手术手术。5、高新医院向家属隐瞒胰腺功能坏死，隐瞒给王晓云做手术引流的事实，同时将王晓云的胰腺尾部切没了。6、高新医院隐瞒家属给上诉人做了包括胰尾切除，肝脏手术，胃肠穿孔修补术，胃造瘘以及胆囊造瘘在内的多项手术。7、高新医院以换药为由，背着家属，在没有任何止痛措施的情况下，将上诉人左脚的结痂弄掉了，又在没有任何检查的情况下，做了两次植皮手术。8、高新医院所有的B超检查单都不规范并且有篡改和伪造病历的行为。关于附属医院的上诉理由：1、给上诉人注射的“人脐带血间充质干细胞”没有经过国家卫生部门的注册，也没有告知上诉人家属。要求退还八万元。2、隐瞒胰腺功能坏死的病情。除此之外，两次医疗事故鉴定故意包庇高新医院，一审法官利用职务之便徇私舞弊。综上，要求高新医院承担全部责任，要求附属医院退还八万元医药费用，同时要求对本案进行重新鉴定。
高新医院答辩称：高新医院诊疗护理得当，不存在违反医疗规程的情况并且经两次医疗鉴定均认定我院没有违法医疗。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，不同意王晓云的上诉请求和理由。
附属医院答辩称：同意原审判决对我院不承担责任的认定，不同意王晓云的上诉请求和理由。
本院二审期间，王晓云向法院提交了四份证据材料（按照王晓云提交证据材料目录显示为证据四、十四、十五、十七）：证明高新医院在2009年4月8日和9日两天错误用药，造成王晓云胰腺功能坏死，同时未告知家属将胰腺尾部切掉，另外还进行了肝脏手术。在转院西安唐都医院时，是高新医院交纳的住院费，说明高新医院是有责任的，否则不可能交纳费用。证据材料中的费用发票等证明给王晓云造成的损失。高新医院、附属医院均不认可上述证据的证明目的。
经查，高新医院名称由原来西安高新医院变更为目前西安高新医院有限公司。除此之外，原审法院根据本案现有证据查明事实属实，本院予以确认。
以上事实还有当事人在二审期间的陈述在案佐证。
本院认为：本案为医疗损害赔偿纠纷，高新医院、附属医院是否承担侵权责任在于审查其诊疗过程中是否存在过错以及是否具备因果关系。
在本案审理过程中，为了确定医疗损害责任的有无，原审法院已委托北京市海淀区医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定意见未指出院方存在医疗过错行为。后北京医学会组织再次鉴定工作，鉴定意见亦未表明院方存在违反医疗常规的行为。王晓云虽再次申请中华医学会组织鉴定，但中华医学会认为本案已经过海淀区医学会、北京医学两次鉴定并做出明确鉴定结论，不属该会受理范围。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定，当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。本案中，王晓云虽不认可鉴定意见，但一方面经原审法院释明后明确表示不申请进行司法过错鉴定，另一方面也未提出证据证明本案鉴定存在上述法律规定的不当情形，故本院对鉴定意见亦予以采纳，同时对王晓云要求重新鉴定的申请不予准许。
综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。王晓云的上诉请求和理由，无事实和法律依据，本院不予支持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
鉴定费六千五百元，由西安高新医院有限公司负担（已交纳三千元，其余鉴定费于本判决生效后七日内交纳）。
一审案件受理费一万五千八百九十九元，由西安高新医院有限公司负担（本判决生效后七日内交纳）。
二审案件受理费一万五千八百九十九元，由王晓云负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 丁宇翔
审 判 员 汤 平
代理审判员 王国庆
二〇一五年五月六日
书 记 员 刘雅璠