新疆维吾尔自治区石河子市人民法院民 事 判 决 书（2013）石民初字第548号原告达吾肯·沙力木汗，男，哈萨克族，1962年5月5日出生，新疆沙湾县博尔通古牧场阿克加尔村村民。委托代理人赛比提汗·阿不都拉，男，哈萨克族，1963年7月10日出生，自治区胸科医院退休职工。委托代理人叶尔肯·哈孜汗，男，哈萨克族，1967年2月12日出生，新疆沙湾县卫生防疫站退休职工。原告库丽泰·哈布都拉，女，哈萨克族，1962年2月18日出生，新疆沙湾县博尔通古牧场阿克加尔村村民。委托代理人赛比提汗·阿不都拉，男，哈萨克族，1963年7月10日出生，自治区胸科医院退休职工。委托代理人叶尔肯·哈孜汗，男，哈萨克族，1967年2月12日出生，新疆沙湾县卫生防疫站退休职工。被告石河子大学医学院第一附属医院。法定代表人彭新宇，院长。委托代理人严飞，新疆君正律师事务所律师。委托代理人许晖，石河子大学医学院第一附属医院神经外科主治医师。原告达吾肯·沙力木汗、原告库丽泰·哈布都拉与被告石河子大学医学院第一附属医院（下称石大一附院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，分别于2013年3月14日、2013年10月24日、2013年11月12日、2013年11月22日公开开庭进行了审理。原告委托代理人赛比提汗·阿不都拉、叶尔肯·哈孜汗与被告石大一附院委托代理人严飞、许晖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告达吾肯·沙力木汗、原告库丽泰·哈布都拉诉称：原告之子别日克波勒曾于2009年8月29日、2011年7月9日入住石大一附院。第一次入院，原告将病人误诊为单纯化脓性脑膜炎，排斥常见于成年人的继发性脑膜炎之可能，因治标不治本为死者二三次复发留下隐患。第二次入院，未对死者进行核磁检查和高分辨率CT检查，再次漏诊脑脊液鼻漏。2011年10月17日，死者再次入住被告医院神经外科，经诊断为脑脊液鼻漏，脑膜炎。同年10月25日，被告行椎管造影，在没有提前采取碘造影剂使用预防措施的情况下，于椎管内注入5毫升典帕酮头颅CT检查，造影剂注入之初，死者已出现过敏反应症状，但医师没有发现也没有及时处理，到CT室做检查时已出现过敏性休克，主管医师误诊为脑水肿，违反过敏及过敏性休克抢救原则，不积极抢救而将死者违规送回病房措施最佳抢救时机，到病区后又因误诊违规给予甘露醇、安定、地塞米松和苯巴比妥等药物进行错误治疗达一小时。抢救过程中，被告没有采取积极措施开放和疏通气道，也没有进行心电、血压、血氧饱和度等为重病患者的必要监护，更没有给予过敏和过敏性休克抢救首选药物肾上腺素，导致患者病情加重而出现呼吸骤停，患者最终因被告诊断过失导致重病轻治，错失最佳抢救时机，因过敏性休克不可逆转而死亡。被告作为医院，严重违反法律和诊疗规范，背离现有医学水平，给原告的家庭造成巨大损失和永不愈合的精神痛苦，现原告诉至法院要求被告赔偿原告住院医疗费19101.36元、误工费3000元、护理费3900元、交通费360元、住宿费2340元、住院伙食补助费975元、交通和通讯费390元、丧葬费15084元、被抚养人生活费52780元、死亡赔偿金263900元、精神损害抚慰金200000元、库丽泰·哈布都拉住院费和后续医疗费100000元、30人午餐费600元、租车费700元、办理丧葬事宜支出其他费用10000元，共计673130.36元（原告主张673130元）。并由被告承担本案诉讼费用和送达费用。被告石大一附院辩称：对原告儿子的不幸去世表示同情，对原告的诉请，被告认为其对原告儿子别日克波勒的诊疗符合相应的诊疗规范，不存在过错，请求法院依法驳回原告的诉讼请求。经审理查明：2009年8月29日12时，原告之子别日克波勒入住石大一附院神经内科，入院诊断：意识障碍原因待查，颅内感染？同年9月16日，别日克波勒出院。出院诊断：1、化脓性脑膜炎（好转）；2、右耳突发性耳聋（好转）。出院医嘱及注意事项：1、生活规律，避免受凉、感冒；2、继续服药，巩固治疗：复方新诺明2片，一日两次口服；银杏叶片2片，一日三次；三七通舒0.12，一日三次；维生素B1片10毫克，一日三次；甲钴胺片0.50毫克，一日三次；泼尼松10毫克，一日一次，三日后改为5毫克，一日一次，三日后停药；3、门诊随访，一月后来院复查腰穿，不适随诊。期间，原告花费住院医疗费6175.85元。2011年7月18日23时，原告之子别日克波勒再次入住石大一附院神经内科，入院诊断：颅内感染，细菌性脑膜炎。同年8月2日，别日克波勒出院。出院诊断：细菌性脑膜炎（好转）。出院医嘱：1、继续口服抗生素，10天后来我科复查腰穿，病情变化及时就诊；2、注意休息，避免受凉，生活规律。期间，原告花费住院医疗费8297.96元。2011年10月17日，原告之子别日克波勒因头疼又一次入住石大一附院神经外科，入院诊断：1、脑脊液鼻漏；2、脑膜炎？住院一周后，被告考虑患者脑脊液鼻漏始终未愈，建议其作脑脊液漏修补术。术前需行脑室造影后行头颅CT寻找漏口。经家属同意后，被告于同年10月25日行椎管造影，30分钟后行冠状头颅CT检查。患者行椎管造影术后返回病房，出现四肢抽搐，肌张力增高，考虑为造影术后过敏反应导致癫痫发作，予以地塞米松10毫克，安定10毫克静推。同年10月25日15时10分转入重症监护室抢救，16时19分，患者死亡。死亡原因：1、过敏性休克；2、脑脊液鼻漏；3、细菌性脑膜炎。期间，原告花费住院医疗费3901.36元。审理过程中，经原告申请，本院委托新疆新医司法鉴定所对别日克波勒死亡与被告之间是否存在因果关系、被告的诊疗行为是否存在过错以及过错参与度大小进行司法鉴定。2013年8月13日，新疆新医司法鉴定所出具鉴定意见：“五、分析说明，被鉴定人死亡后未进行系统的尸体解剖，确切的死因不明，本次鉴定通过检索中国学术文献总库（CNKI）并阅读相关文献及咨询专家，按照医学科学原理、我国现代通用医疗常规、法医学因果关系准则等，通过审查委托方提供的现有资料，就委托事项综合分析如下：1、根据被告医院病历记载的主诉、现病史及体格检查，未见被鉴定人有外伤史的陈述及头部有外伤史的描述，原告方陈述的“第一次住院病史采集不详细，遗漏重要外伤史”的事实是否存在，现有资料中无相关依据来佐证；2、根据被鉴定人入院后的临床症状和体征、影像学检查及实验室检查结果，被告医院作出“化脓性脑膜炎”（化脓性脑膜炎是由化脓性细菌引起的脑膜炎，本质上属于细菌性脑膜炎）的临床诊断是成立的。脑膜炎是指脑膜被感染的一种疾病，此病通常是因身体任何一部位感染了细菌或病毒后，病原随着各种传播途径（入脑外伤、血液循环、脑脊液漏等）进入脑内而发生的并发症。换言之，脑膜炎通常是继发于身体其他部位感染后的一种并发症。“化脓性脑膜炎”是化脓性细菌感染的一种脑膜炎，属于病因诊断。“继发性脑膜炎”是指脑膜炎的发病是由身体哪个部位的感染病灶继发而来的，不属于病因诊断。原告方陈述的将“继发性脑膜炎”误诊为“单纯化脓性脑膜炎”的说法不成立。治疗上给予抗炎、脱水、降低颅压、抗癫痫及补液等对症治疗，与化脓性脑膜炎治疗原则相符合。住院期间，被告医院向被鉴定人及家属交代了病情，分别签署了医患沟通谈话记录、治疗方案知情同意书、常规医疗同意书、有创性诊断、治疗操作同意书、病危通知书等告知文书，出院时也交代了注意事项（避免受凉、感冒；继续服药，巩固治疗；门诊随访，一个月后来院复查腰穿，不适时随诊），被告医院履行了相关注意义务。上述医疗行为不能佐证被告医院违反了临床诊疗规范；3、被鉴定人距第一次出院后的22个月再次入住被告医院。根据第二次住院病历记载的被鉴定人现病史、临床症状和体征、影像学及实验室检查结果（潘氏实验），被鉴定人病情符合“细菌性脑膜炎”的诊断条件。治疗措施上给予抗炎、补液、脱水、降颅压治疗符合诊疗规范。治疗期间交待病情，签署了病危通知书、治疗方案知情同意书、腰椎穿刺知情同意书及医患双方签署医患沟通谈话记录等告知文书。出院时交代了病情及注意事项，履行了相关注意义务。上述医疗行为也不能佐证被告医院违反了临床诊疗规范；4、原告方陈述被告医院在被鉴定人第二次住院时存在“脑脊液鼻漏”。根据第二次住院病历记载的现病史、专科检查、病程记录中，均未见有任何脑脊液鼻漏的陈述、描述和记录，原告方陈述的被告医院在诊断上存在“脑脊液鼻漏”漏诊，现有资料无医学依据和事实证据来佐证；5、根据被鉴定人第三次入院病历记载的病史情况，作出“脑脊液鼻漏”的临床诊断是成立的。脑脊液鼻漏长期不愈合，治疗上选择造影确定脑脊液漏口后并行硬脑膜修补术，有适应症，符合“脑脊液鼻漏”的治疗原则。造影前向家属交待病情、检查方法及风险并签署知情同意书，履行了告知义务。造影实施前进行了造影剂皮试（结果为阴性），病历记载的穿刺操作过程符合穿刺规范。上述医疗行为被告医院并无不妥之处；6、被鉴定人椎管造影结束后返回病房突然出现病情变化，被告医院根据病情考虑为术后过敏反应导致癫痫发作，并按此给予抗过敏、抗癫痫（甘露醇、安定、地塞米松、苯巴比妥）及肾上腺、阿托品、尼可刹米等，以及抢救过程中气管插管、呼吸机辅助呼吸等措施，上述抢救措施中使用甘露醇、安定、地塞米松、苯巴比妥符合病情需要，未违反抢救用药原则；7、被鉴定人病故后，缺乏系统的尸体解剖资料，客观的死因不明。就其死亡原因而言，存在以下可能情况：（1）化脓性脑膜炎是一种难治性的严重脑膜炎，病死率和致残率非常高。被鉴定人患有化脓性脑膜炎病程长，经过第一次治疗后病情好转出院，之后2年的时间里（22个月）病情再次变化入院，其死亡不能排除因病情加重后病情本身转归所致；（2）也不能排除因椎管造影术后引起的过敏反应导致的过敏性休克死亡；（3）未知的其他可能原因。就过敏性休克引起的可能死亡原因而言，被鉴定人病情有行脑膜修补术适应症，椎管造影前向家属交代了病情和可能存在的风险并签署了知情同意书，造影实施前进行了造影剂皮试后，病情突然发生变化，被告医院根据当时病情变化做出了可能发生了“术后过敏反应导致癫痫发作”的诊断，并根据此诊断进行针对性（过敏反应、癫痫发作）的抢救，抢救措施和抢救过程未违反抢救原则，被告医院的医疗行为并无不妥之处。其术后可能发生的过敏反应属于医学上难以避免的并发症，不能佐证被告医院的医疗行为与被鉴定人死亡之间存在因果关系。六、鉴定意见：1、石河子大学医学院第一附属医院在对别日克波勒·达吾肯的前两次诊疗过程中，诊断明确，治疗上符合诊疗技术规范，病程中交待病情，签署了相关知情同意书，履行了告知义务，上述医疗行为被告医院并无不妥之处。2、石河子大学医学院第一附属医院在对别日克波勒·达吾肯的第三次诊疗过程中，其病情有脑膜修补术适应症，椎管造影前交代了病情和可能的手术风险并签署了相关知情同意书，履行了告知义务。造影实施前进行了皮试，术后可能发生的过敏性反应（休克）属于医学上难以避免的并发症，被告医院采取的抢救措施和抢救过程符合医疗规范。别日克波勒·达吾肯病故后，缺乏系统的尸体解剖资料，客观的死因不明，不能佐证被告医院的医疗行为与被鉴定人可能因过敏性休克引起的死亡之间存在因果关系。”原告花费鉴定费用7400元。另查明：1、达吾肯·沙力木汗与库丽泰·哈布都拉系夫妻关系，婚后育有长子色日克波勒·达吾肯，次子别日克波勒·达吾肯，女儿阿丽玛古丽·达吾肯，古丽努尔·达吾肯，夏里哈尔·达吾肯。达吾肯·沙力木汗与库丽泰·哈布都拉生活困难，无生活来源，主要依靠子女赡养。2、2011年度，兵团农牧工人均纯收入为10233元；农牧工人均年生活消费支出为11440元；职工平均工资为31343元。庭审过程中，原告提交重新核定诉讼请求的计算表：“1、三次医疗费19101.36元；2、住院伙食补助费975元；3、误工费5850元；4、丧葬费20000元；5、死亡赔偿金204660元；6、被抚养人生活费91520元（11440元／年×20年÷5人×2人）；7、精神损害抚慰金150000元；8、鉴定费用7400元。”要求被告承担上述损失；同时原告还提交与死者病情相关的教材、规范和指导原则，证实被告在诊疗过程中存在违反诊疗规范、处理措施不当、误诊和用药错误的情况；并且，原告还认为新疆新医司法鉴定所出具的鉴定意见程序违法，应为无效意见书。被告对原告提交“计算表”中的医疗费、住院伙食补助费、死亡赔偿金、鉴定费用的计算没有异议，但认为被告没有过错不同意赔偿；对误工费、丧葬费、被抚养人生活费、精神损害抚慰金的计算方法有异议，认为其计算没有依据，且被告在本案中无过错，亦不同意赔偿。关于原告提交的相关教材、规范及指导原则，被告对其真实性无异议，但否认被告存在诊疗错误及未按规范进行诊治，对原告所要证明的问题不予认可。至于鉴定意见，被告认为新疆新医司法鉴定所出具的鉴定意见程序合法，客观、公正，应予以采纳。本案的争议焦点是：别日克波勒的死亡与被告是否存在因果关系，被告在诊疗过程中是否存在过错，被告是否应承担赔偿责任。本院认为：鉴定机构作出的司法鉴定意见是判断损害后果与医疗行为是否存在因果关系、有无过错的重要依据。本案中，经庭审质证，新疆新医司法鉴定所出具的鉴定意见在鉴定机构、鉴定人员的资质及鉴定程序上均符合规定，鉴定结论符合科学、公正的要求，应作为定案的依据。虽然原告认为本院委托鉴定程序违法、鉴定检材不真实，鉴定结论有失公平，但原告未能提供证据证实其抗辩理由，故对原告的辩解，本院不予采信。纵观原告之子在被告处的三次治疗，其病情加重后病情本身转归是死亡的主要原因，但不排除因椎管造影术后引起的过敏反应导致的过敏性休克死亡及其他可能原因。但因上述死亡原因均与被告的诊疗行为无关，被告亦不存在《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条、第五十八条规定的情形，故被告在本次诊疗行为中不存在过错，别日克波勒的死亡与被告亦不存在因果关系。虽然被告没有过错，但考虑到本案未进行尸检的特殊性，从人道主义关怀的角度及促进社会和谐的立法精神，本院酌情确定被告分担原告损失50000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第一条、第二十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十三条之规定，判决如下：一、被告石河子大学医学院第一附属医院于本判决生效之日起五日内一次性补偿原告50000元；二、驳回原告达吾肯·沙力木汗、库丽泰·哈布都拉其余的诉讼请求。案件受理费10531元，送达费90元，合计10621元（免予交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于新疆生产建设兵团第八师中级人民法院。审 判 长  李忠民人民陪审员  孔祥林人民陪审员  蔡文英二〇一三年十二月九日书 记 员  王 佳新疆维吾尔自治区石河子市人民法院法律文书附页本法律文书所引用的条款：《中华人民共和国侵权责任法》第一条：“为保护民事主体的合法权益，明确侵权责任，预防并制裁侵权行为，促进社会和谐稳定，制定本法。”第二十四条：“受害人和行为人对损害的发生都没有过错的，可以根据实际情况，由双方分担损失。”《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条：“当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。”《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”第七十三条：“双方当事人对同一事实分别举出相反的证据，但都没有足够的依据否定对方证据的，人民法院应当结合案件情况，判断一方提供证据的证明力是否明显大于另一方提供证据的证明力，并对证明力较大的证据予以确认。因证据的证明力无法判断导致争议事实难以认定的，人民法院应当依据举证责任分配的规则作出裁判。”