上海市长宁区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）长民一（民）初字第3553号
原告柯桂兰。
原告柯桂法。
原告柯桂富。
原告柯桂生。
上列四原告共同委托代理人唐益，上海汇银律师事务所律师。
被告上海市长宁区中心医院。
法定代表人马骏。
委托代理人陆地。
委托代理人徐仲卿。
原告柯桂兰、柯桂法、柯桂富、柯桂生为与被告上海市长宁区中心医院（以下简称：长宁区中心医院）医疗损害责任纠纷一案，于2014年5月26日向本院起诉。本院受理后，依法由代理审判员侯欣琳独任审理。2014年7月16日，本院公开开庭进行了审理。原告柯桂兰、柯桂富、柯桂生及四原告共同委托代理人唐益，被告长宁区中心医院的委托代理人陆地、徐仲卿到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告柯桂兰、柯桂法、柯桂富、柯桂生诉称：2012年11月26日，患者柯某某因身体不适入住被告急诊重症监护室，初步诊断为上消化道出血、血吸虫性肝硬化、前列腺增生，告病危，后又经多次拍摄胸片，诊断为慢性支气管炎。2012年12月28日，患者柯某某出院。2012年12月30日，患者柯某某因胸部疼痛再次入住被告处，经拍摄胸片检查提示慢性支气管炎合并肺部感染，左侧第9、10肋骨骨折。2013年1月10日，患者柯某某身故。根据死亡小结，死亡原因为肋骨骨折、肺部感染、消化道出血、失血性休克、肝硬化、慢性肾病。四原告认为，被告未依医疗操作规范，在患者未治愈的情况下，让患者办理出院手续；患者柯某某在住院期间产生骨折，系被告治疗及处理不当造成，且未能及时发现并及时治疗；肋骨骨折极易引发肺部感染，与患者死亡之间存在因果关系，故被告应当承担相应的侵权损害赔偿责任。因此，四原告请求法院：1、判令被告赔偿四原告医疗费人民币（下同）6，515.40元、医疗用品费53元、住院伙食补助费338.30元、复印费114.50元、护理费450元、营养费1，320元、交通费500元、律师费5，000元、死亡赔偿金65，776.50元、丧葬费8，445.60元、精神损害抚慰金15，000元；2、判令本案鉴定费及诉讼费由被告承担。
被告长宁区中心医院辩称：被告对患者柯某某的诊疗不违反诊疗规范，肋骨骨折系原告出院后所造成，且肋骨骨折与患者柯某某的死亡无因果关系。本案经鉴定并不构成医疗损害，故四原告的诉讼请求没有事实及法律依据，请求法院依法予以驳回。
经审理，本院查明以下事实：
1、原告柯桂兰、柯桂法、柯桂富、柯桂生系死者柯某某（1921年10月18日生）的子女，柯某某的妻子许金妹、儿子柯桂荣均已先于柯某某死亡。除本案四原告外，柯某某无其他第一顺序继承人。
2、2012年11月26日患者柯某某因“黑便2次，呕血1次”入住长宁区中心医院急诊ICU（重症监护室）。既往有血吸虫性肝硬化多年，有十二指肠溃疡出血史。血常规：白细胞13.9（109／L（参考值4-11（109／L），血红蛋白61g／L（参考值120-160g／L），血小板223（109／L（100-300（109／L）。生化：尿素氮11.9mmol／L（参考值3.2-7.1mmol／L），肌酐165umol／L（参考值71-133umol／L）；白蛋白22g／L（参考值30-50g／L）。11月27日胸片：慢性支气管炎。12月11日胸片：慢性支气管炎，右肺大片渗出。12月12日肺部CT平扫：慢性支气管炎伴两肺感染，两侧胸腔积液；肝硬化。12月18日胸片：慢性支气管炎，右肺大片渗出，较12月11日前片略吸收。12月26日胸片：慢性支气管炎，右肺大片渗出，与12月18日前片基本吸收。患者入院后行相关检查，给予（级护理，告病危，奥克制酸、VitK1止血、时士肽降低门脉压、达力能抗感染、人体白蛋白纠正低蛋白血症等处理。12月27日血红蛋白76g／L。12月28日患者出院。出院时情况：患者目前咳痰少，无呕血、黑便再发，无畏寒、发热，无气促、胸闷等不适。查体：神清，两肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心率67次／分，腹软，无压痛。出院诊断：①上消化道出血（血吸虫性肝硬化）；②前列腺增生；③慢性支气管炎急性发作。
2012年12月30日患者柯某某因“右侧胸部疼痛1天”入住长宁区中心医院外科。现病史：患者入院前1天无明显诱因下出现胸部疼痛，无明显胸闷气促，无明显呼吸困难。入院查体：神清，胸廓两侧尚对称，未见明显畸形，左侧胸廓挤压痛（＋），左肺呼吸音减弱，双肺未闻及明显干、湿罗音。辅助检查：胸片：慢性支气管合并肺部感染，左侧第9、10肋骨骨折。血常规：白细胞17.6（109／L，血红蛋白78g／L。入院诊断：肋骨骨折（左侧第9、10肋骨骨折）；肺部感染。入院后行相关检查，给予吸氧、胸带固定等处理。12月31日患者无发热，有咳嗽咳痰，给与抗炎、制酸、化痰等处理。2013年1月4日胸部CT平扫：慢性支气管炎伴两肺感染，两侧胸腔积液，较前片（2012年12月12日）基本相仿；肝硬化；左侧第9、10肋陈旧骨折改变。1月10日早晨患者出现呕血数次伴便血，血压下降、神志淡漠，告病危、转SICU（外科重症监护室），给予清理气道、气管插管、呼吸及辅助通气以及扩容、抑酸、保肝、止血、输血、升压等处理。血常规：血红蛋白38g／L，尿素氮26.2mmol／L，白蛋白11g／L。呕吐物稳血阳性（＋）。凝血功能：血浆凝血酶原时间27.4秒（参考值9-13秒），活化部分凝血活酶时间84.8秒（参考值22-45秒），纤维蛋白原0.87g／L（2-4g／L），纤维蛋白降解产物6.8ug／ml（参考值（5ug／ml）；D-D二聚体1194ug／L（参考值0-0.55ug／L）。16：51患者心率下降，给予肾上腺素、多巴胺、阿托品等处理，16：55宣告患者临床死亡。据居民死亡医学证明书，死亡诊断：消化道出血；失血性休克；肋骨骨折；肺部感染；心功能不全；肝硬化；慢性肾病。
3、2014年2月28日，上海市医学会出具沪医损鉴（2014）024号医疗损害鉴定意见书。鉴定分析说明为：（1）肋骨骨折时间节点上不能完全明确：根据2012年11月26日至12月28日住院期间影像片，未见肋骨骨折征象，故当时无诊断肋骨骨折依据。12月30日再次入院时所摄影像片提示患者左侧第9、10肋骨骨折存在。依据目前送鉴资料，难以清晰判断肋骨骨折发生的时间及地点。（2）诊疗过程无违规：患者因黑便、呕血入院，经止血、制酸、降低门静脉压力、补充容量等治疗，消化道除邪控制，血红蛋白由61g／L改善至76g／L。患者2012年12月28日出院时病情稳定，给予口服药物及出院随访不违反诊疗规范。（3）肺部感染原因：患者首次入院期间胸片提示慢性支气管炎合并肺部感染，再次入院摄片提示慢性支气管炎合并肺部感染，考虑系慢性支气管炎基础上发生肺部感染；且患者为闭合性肋骨骨折（未发生血气胸），故肋骨骨折不适引起肺部感染的原因。（4）死亡系自身疾病所致：患者为高龄老人，因“右侧胸部疼痛1天”与2012年12月30日再次入院，诊断“肋骨骨折、慢性支气管炎伴两肺感染”等，给予吸氧、抗感染等处理，符合医疗规范。2013年1月10日患者出现呕血数次伴便血、血压下降，与其自身疾病（血吸虫性肝硬化）相关，消化道出血、失血性休克是导致死亡的主要原因，与肋骨骨折无因果关系。综上所述，医方不应承担患者人身损害后果的责任。鉴定意见为：本例不属于对患者（柯某某）人身的医疗损害。
4、2014年1月16日，上海市医学会回函本院，对四原告2014年5月29日提出的对鉴定意见书的异议答复如下：肋骨骨折时间节点尚不能完全明确：根据2012年11月26日至12月28日住院期间摄像片，未见肋骨骨折征象，故当时无诊断肋骨骨折依据。12月30日主诉“右侧胸部疼痛1天”再次入院时所摄影像片提示患者左侧第9、10肋骨骨折存在，这是客观事实的反映。依据目前送鉴资料，难以精确判断肋骨骨折发生的具体时间及地点。且本例肋骨骨折不是引起肺部感染乃至死亡的原因（详见沪医损鉴（2014）024号医疗损害鉴定意见书分析说明3和4）。
上述事实，除双方当事人陈述自认外，另有柯某某病史材料、医疗损害鉴定意见书、回函等证据所证实。经质证，各方对真实性均无异议，故本院对真实性予以确认。
审理中，因双方调解方案相距甚远，致本院调解不成。
本院认为，公民享有生命健康权。公民、法人由于过错造成他人人身损害的，应承担民事责任。
本案系一起医疗纠纷，就确定医疗单位是否承担民事责任而言，应从医疗单位在对患者的诊疗过程中是否存在过错行为、患者是否有损害后果、该过错与患者损害后果之间有无因果关系等角度进行评判。本案中：1、关于违规出院的问题，柯某某出院时血液指标确实并非均在参考值范围内，但不能以此即断定出院随访违反诊疗规范，需要综合柯某某当时的情况予以综合判断，上海市医学会也作出了给予口服药物及出院随访不违反诊疗常规的意见；2、关于骨折何时如何形成以及是否与死亡有关的问题，四原告认为系在被告处住院期间因护理不当形成，但未能提供任何证据证明，上海市医学会根据现有材料也无法准确判定骨折的形成时间，但认为肋骨骨折不是引起肺部感染乃至死亡的原因。四原告虽然一再强调上述问题以及其中的关联性，但除在鉴定期间递交的病史材料外，并无其他新的证据足以推翻鉴定意见。故对四原告的异议，本院难以采信。对医疗损害鉴定意见书及回函，本院予以采纳。因此，被告不构成对柯某某人身的医疗损害，其无需对四原告承担赔偿责任。综上，对原告诉讼请求，本院不予支持。
据此，依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第二款之规定，判决如下：
驳回原告柯桂兰、柯桂法、柯桂富、柯桂生所有诉讼请求。
本案鉴定费人民币3，500元，由被告上海市长宁区中心医院负担。
案件受理费人民币2，370.30元，因适用简易程序，减半收取计人民币1185.15元，由原告柯桂兰、柯桂法、柯桂富、柯桂生负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
代理审判员 侯欣琳
二〇一四年八月四日
书 记 员 刘志超
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国民法通则》
第九十八条公民享有生命健康权。
第一百零六条……
公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。
……