北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）朝民初字第08689号
原告李娟，女，1982年9月28日出生。
委托代理人朱丽华，北京市盈科律师事务所律师。
原告李玮，男，1974年9月8日出生。
委托代理人朱丽华，北京市盈科律师事务所律师。
被告中国人民解放军第三〇六医院，所在地址北京市朝阳区安翔北里*号。
法定代表人牛文喜，院长。
委托代理人周玲，女，1972年11月12日出生。
委托代理人郑春梅，女，1971年3月出生。
原告李娟、李玮（以下称姓名，并称二原告）与被告中国人民解放军第三〇六医院（以下简称三〇六医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，李娟、李玮及委托代理人朱丽华，三〇六医院的委托代理人周玲、郑春梅到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
二原告诉称：二原告系夫妻。2011年11月21日，李娟入住三〇六医院治疗，诊断有早产先兆，后给予抑制宫缩，促胎肺治疗。2011年12月1日，李娟出院。2011年12月5日，李娟再次到三〇六医院住院治疗，至2011年12月8日剖宫产术前，李娟及其所孕双胎（暂名为李娟大娃、李娟小娃）各项体征均正常。2011年12月8日，三〇六医院未对二原告履行全面如实告知义务的情况下，对李娟实施剖宫产手术，且术中及术后存在严重过错，耽误了李娟大娃最佳抢救时间，最终导致李娟大娃死亡。后二原告多次与三〇六医院交涉，但一直未果。故二原告诉至法院，要求三〇六医院赔偿赔偿李娟在北京大学第三医院、三〇六医院、煤炭总医院花费的医疗费27598.05元；李娟系日通国际物流（中国）有限公司职员，生产后误工四个月，三〇六医院应按照北京市城镇年平均工资计算4个月赔偿二原告误工费20892元；李娟从2012年12月8日至2012年12月12日在三〇六医院分娩住院5天，三〇六医院应该按照每天80元的标准赔偿住院伙食补助费400元；三〇六医院还应按照每天30元的标准赔偿李娟60天的营养费1800元；王树华为护理李娟误工两个月产生的误工损失即护理费11000元，三〇六医院也应赔偿；李娟往返医院支出交通费，我们要求三〇六医院赔偿2000元；三〇六医院还应按照2012年北京市职工年平均工资计算六个月赔偿二原告丧葬费31338.5元；按照2012年北京市城镇居民人均可支配收入36469元计算20年赔偿二原告死亡赔偿金729380元；李娟大娃死亡给二原告造成很大的精神痛苦，故要求三〇六医院赔偿精神抚慰金150000元。
三〇六医院辩称：我院对李娟及李娟大娃、李娟小娃的医疗行为完全符合诊疗规范，故不同意二原告的诉讼请求。
经审理查明：二原告系夫妻。2011年11月21日，李娟入住三〇六医院治疗，诊断有早产先兆，后给予抑制宫缩，促胎肺治疗。2011年12月1日，李娟出院。2011年12月5日，李娟再次到三〇六医院住院治疗。据李娟在三〇六医院第二次住院病历记载（住院号189795）：“入院日期：2011年12月5日。出院日期：2011年12月12日。主诉：停经35＋4周，自觉腹部发硬3天。现妊娠经过：2011年4月北医三院试管婴儿，于4月11日取卵，4月14日置入。停经8周出现恶心、呕吐，孕4个月自行缓解。孕33＋周因先兆早产入我院住院治疗，给予抑制宫缩、促胎肺治疗后好转出院。门诊以“宫内孕35＋4周孕1产0双胎妊娠先兆早产”收住入院。产科检查：胎位：胎先露头，浅入盆，胎心140次／分；130次／分。B超（2011-11-17）胎1：羊水：最大深度约4.1cm，胎2：羊水：最大深度约6.1cm。手术记录：于2011年12月8日行“子宫下段剖宫产”术。产时记录（大）：阿氏评分：1分钟2分，5分钟1分，10分钟1分；畸形：外观无明显畸形。治疗经过：因双胎、珍贵儿，于12月8日行剖宫产术，术中见：子宫下段形成良好，刺破羊膜囊，见中等量羊水溢出，以LOA位按机转取出一女活婴，外观无明显畸形、重度窒息。
新生婴儿记录（大）：一般情况差，全身肤色苍白，气管插管＋正压通气辅助呼吸，心率80次／分左右，腹软，四肢松软，转儿科治疗。2011年12月8日新生儿系孕36周，剖宫产娩出，新生儿娩出前即请儿科医师到场协助抢救。新生儿出生后立即给予清理呼吸道、吸氧、保暖等，30秒评估肤色略紫，四肢屈曲，无呼吸，心率﹤100次／分，立即给予气管插管，正压通气，阿氏评分1分钟2分，心率、肤色各1分，余各项均为0分，立即给予胸外按压、正压通气，患儿心率无改善，肤色逐渐苍白，给予1：1000肾上腺素1ml气管内滴入，患儿心率仍无改善，继续胸外按压、正压通气，10分钟1分，心率1分，余各项均为0分。查体一般状况差，哭声无，卤门平坦，张力无，面色苍白，口唇青紫，双肺未闻及明显呼吸音，心率80次／分，腹质软，平坦，肝脾肋下未触及，四肢张松软。诊断：早产儿（女）新生儿重度窒息。”
据2011年12月8日三〇六医院门诊病历记载：姓名李娟大娃，性别女……，现病史“胎龄36周，出生体重2.3kg。双胎大女。于2011年12月8日10：50剖宫产娩出。出生后，患儿无呼吸、皮肤青紫、四肢松软，心率﹤100次／分，立即给予清理呼吸道，吸氧、保暖，Apgar评分1分钟2分，麻醉师立即给予气管插管，胸外按压、正压通气，但患儿一直无自主呼吸，心率﹤60次／分，随后给予气管插管内滴入1：10000肾上腺素1ml，间隔5分钟再次给予1ml，但呼吸、心率一直无改善。5、10分钟Apgar评分1分。遂在气管插管，复苏囊正压同期下由儿科医师、产科护士急送入儿科NICU”，体检“入院后立即给予呼吸机辅助呼吸，立即建立静脉通路，输注生理盐水20ml，同时静推1：10000肾上腺素0.5ml，间隔3-5分钟，共5次，患儿心率波动于30-60次／分，仍无自主呼吸，心率始终无改善，逐渐心跳停止。家长拒绝办理住院手续。11：55心电图提示：全心停搏，宣布临床死亡。家长拒绝尸检，自行抱走患儿”。诊断：新生儿重度窒息；36周早产；低出生体重儿。
另据北京市死亡医学证明书（0135831）李娟大女，死亡日期：2011年12月8日，直接导致死亡的疾病和情况：新生儿重度窒息？最高诊断依据：临床。
本案审理过程中，经二原告申请，报请北京市高级人民法院随机摇号确定，本院委托北京博大司法鉴定所就三〇六医院对李娟的诊疗行为是否存在过错；如存在过错，是否与李娟大娃的损害后果（死亡）具有因果关系及责任程度进行司法鉴定。北京博大司法鉴定所经鉴定，作出北京博大司法鉴定所（2013）临鉴字第0258号司法鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明部分如下：
“被鉴定人李娟于2011年12月5日至2011年12月12日在三〇六医院住院治疗。医方于2011年12月8日为李娟诊断为“宫内孕36周，双胎妊娠，先兆早产”行“子宫下段剖宫产术”。第1个婴儿（李娟大娃）术中取出即出现窒息。女婴（李娟大娃）于2011年12月8日娩出1小时后死亡。根据现有鉴定材料及听证会上双方答辩情况，综合分析如下：
（一）针对三〇六医院对被鉴定人李娟的医疗行为分析如下：
1．被鉴定人李娟因停经35＋4周，自觉腹部发硬3天，于2011年12月5日就诊三〇六医院，医方诊其为先兆流产，予以收入院待产，医方无过错。因双胎、珍贵儿，分娩方式可以选择为行剖宫产。
2．病案记录中，医方认为患者宫颈短（宫颈内口呈V字型，宫颈长度1.2cm），早产不可避免，行剖宫产终止妊娠。在2011年12月6日及12月7日的胎心监护报告中缺少宫缩表现；在病程记载未记录手摸宫缩情况，术前约20小时未见胎心记录，术前未见医方有针对性的对未足月儿出现新生儿窒息情况进行术前讨论，术后大娃产程图记录表内Apgar评分的心率5分钟记录未见详细记录，应认为医方未尽到必要的注意义务，存在一定缺陷。
3．对于新生儿（李娟大娃）在儿科的诊疗经过未见记录，未见胸片及报告的记载，未见脐血气报告。医方虽有抢救过程记录，但不符合规范要求，记录不够完整，存在不足。
4．因新生儿（李娟大娃）死亡后未进行尸体解剖，且尸体已被处理，故死亡原因无法认定。医方认为临床死亡原因为新生儿窒息，疑诊为先天性肺发育畸形。听证会上医方陈述当时已向患者家属告知“有很大可能李娟大娃本身肺部发育畸形是导致其死亡的直接根本原因，但要确定死亡原因还需进行尸体解剖”而李娟及其家属拒绝对其大娃尸检。但患方否认对其有明确告知。现无法认定医方存在告知的缺陷，但在送检材料中未见有尸体解剖告知书或相关记录。不能排除医方告知义务不到位的不足。
综上所述，医方对被鉴定人李娟的治疗行为中的上述缺陷与不足已构成医疗过失。其与李娟大娃的损害后果（死亡）之间，存在因果关系。
（二）关于三〇六医院的医疗过失与李娟大娃死亡损害后果之间因果关系参与度的分析：
新生儿窒息是指因母儿因素、产时因素等引起的出生时呼吸循环障碍，生后1分钟内未能建立规则呼吸而引起缺氧、酸中毒。是引起新生儿死亡的重要原因之一。未足月新生儿窒息率比足月儿要高。活产双胎新生儿窒息率是活产单胎的2.61倍。新生儿窒息的本质是缺氧。常见的窒息原因有母体原因、胎盘原因、脐带原因、胎儿原因和出生时的分娩原因等。
被鉴定人李娟大娃的死亡原因，医方疑诊为先天性肺畸形。根据送检材料记载，被鉴定人李娟按期在三〇六医院进行产前检查，医方对李娟所孕胎儿的检查情况一直未提示胎儿畸形或发育异常。李娟大娃娩出前即请儿科医师到场协助抢救。新生儿出生后立即给予清理呼吸道、吸氧、保暖等，30秒评估肤色略紫，四肢屈曲，无呼吸，心率＜100次／分，立即给予气管插管，正压通气；根据病案记载情况，尽管胎儿肺畸形或发育不良导致窒息、缺氧，最终导致死亡的可能性不能排除，但由于李娟大娃死亡后未进行解剖检验，且尸体已被处理，其确切死因已无法认定。
综上所述结合医方的医疗过失，术前的风险告知／知情同意的情况综合分析认为医方的医疗过失与李娟大娃的损害后果（死亡）的因果关系参与度应在C级与D级之间为宜，建议为40%（详见附表）。”
鉴定意见：中国人民解放军三〇六医院对李娟的医疗行为存在医疗过失，过失与李娟大娃的损害后果（死亡）之间存在一定因果关系，参与度建议为40%（详见附表）。
二原告认可鉴定意见书确定的三〇六医院的过错以及与李娟大娃死亡后果之间存在因果关系，但认为鉴定意见书明确的责任比例过低；被告不认可鉴定结论，并申请鉴定人出庭质证。经本院通知，北京博大司法鉴定所委派鉴定人到庭质证。三〇六医院就胎心监护报告、术前胎心记录、术前告知、李娟大娃手术记录等相关问题询问鉴定人，鉴定人对三〇六医院的疑问予以解答。二原告就李娟大娃死亡原因询问鉴定人，鉴定人答因未行尸检确切死因无法明确。二原告认为“根据现有病历是无法确定李娟大娃存在畸形的”，鉴定人意见为“不能排除李娟大娃存在畸形”。关于李娟大娃的死亡原因，鉴定人称因未行尸检确切死因无法明确，根据三〇六医院病案记载情况，尽管胎儿肺畸形或发育不良导致窒息、缺氧，最终导致死亡的可能性不能排除。二原告认可鉴定人答复李娟大娃因未行尸检确切死因无法明确的意见，同时认为李娟大娃未行尸检系因三〇六医院未告知家属造成的，故三〇六医院应该承担全部责任；被告对鉴定人答复意见不予认可，认为其对李娟大娃进行了积极抢救，病历也明确记录了全部抢救措施，门诊病历也明确告知家属李娟大娃存在畸形。二原告、被告均对鉴定意见有异议，但经本院询问，均不申请重新鉴定或补充鉴定。
关于李娟大娃尸体及尸检问题，三〇六医院称李娟大娃死亡后，其告知二原告可行尸检，二原告称考虑一下，后来二原告回来自己将尸体抱到太平间的，另根据二原告庭审时提交的2011年12月8日的门诊病历“家长拒绝尸检。自行抱走患儿”，也可以证明其已告知二原告尸检事宜，二原告拒绝尸检并抱走了患儿尸体。二原告对此不予认可，称当时三〇六医院“告知我们如果我们愿意的话可以进行尸检，我说可以尸检，他们打电话让我们把孩子抱到太平间，我就去抢救的地方把孩子抱走了，抱到了太平间，交给了工作人员”，“我们就等医院通知进行尸体解剖鉴定”。本院询问二原告“太平间的管理人员是否给你们书面的材料”，二原告答“没有”；本院又问“从李娟大娃死亡后至本案诉至法院，二原告是否接到被告通知”，二原告答“没有”；本院再问“此期间二原告是否询问过医院关于尸检的问题”，二原告答“没有”。
诉讼期间，二原告提交了三〇六医院门诊医疗费收据12张，金额共计3408.27元；住院费收据1张，金额为4192.49元；挂号费收据25张，金额共计67元；提交了煤炭总医院医疗费收据2张，金额共计360元；提交了北京大学第三医院医疗费收据17张，金额共计19558.29元；上述证据证明其医疗费支出。被告认可上述医疗费收据的真实性，但认为北京大学第三医院、煤炭总医院医疗费支出系进行试管婴儿、产前检查支出的，与本案无关；三〇六医院门诊费收据系李娟进行产前检查支出的，与本案无关；仅认可三〇六医院住院费收据与本案的关联性。
二原告还提交了北京开心乐园游乐设备有限公司出具的证明，内容为“兹证明王树华，女，在我公司任业务经理一职，月基本工资为5500元每月。王树华于2011年12月5日至2012年2月5日共请假两个月整，共扣发工资奖金共计11000元。特此证明”，证明护理费支出。被告对该证据不予认可，认为李娟剖宫产娩出双胎，李娟大娃虽死亡，仍有李娟小娃需护理。
二原告另提交了鉴定费发票1张，证明其支付鉴定费10000元；被告提交了鉴定人出庭费发票1张，证明其支付鉴定人出庭费1500元。
上述事实，有双方当事人陈述、病历材料、鉴定意见书、医疗费票据、证明、鉴定费发票等在案佐证。
本院认为：确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。根据北京博大司法鉴定所所作鉴定意见书，可认定三〇六医院对李娟的医疗行为存在医疗过失，过失与李娟大娃的损害后果（死亡）之间存在一定因果关系，因果关系参与度应在C级（20-40%）与D级（40-60%）之间为宜，建议为40%。另根据二原告提交的2011年12月8日的门诊病历记载了“家长拒绝尸检。自行抱走患儿”，结合二原告陈述，系李玮将李娟大娃尸体抱至太平间，随后等待三〇六医院通知尸检事宜，但经本院询问得知，从李娟大娃死亡后至本案诉至本院间隔约六个月，二原告未接到三〇六医院通知尸检事宜，在此情况下，二原告亦未就尸检事宜主动询问过三〇六医院，显不符常理，故本院认定三〇六医院已告知二原告关于李娟大娃的尸检事宜，故二原告主张因三〇六医院未告知尸检，导致李娟大娃死亡原因无法查明，三〇六医院应承担全部赔偿责任的主张不能成立。双方当事人对鉴定意见书虽均有异议，但均未能提交有效证据反驳，故本院采信上述鉴定意见，责任比例确定为40%。
关于医疗费，二原告主张的三〇六医院门诊费用3408.27元、挂号费67元、煤炭总医院医疗费360元以及北京大学第三医院医疗费19558.29元，系李娟进行试管婴儿以及正常产前检查支出的，根据鉴定意见，三〇六医院的医疗过错系李娟行剖宫产手术以及对李娟大娃的抢救过程中，故二原告关于上述医疗费的主张，本院不予支持；二原告主张李娟在三〇六医院住院费用4192.49元，与本案存在关联性，故该部分医疗费被告应按责任比例予以赔偿。
关于误工费，二原告主张误工期间为生产后四个月，李娟生产后三个月系法定产假期间，该期间不应产生误工费，故该期间的误工费主张不予支持；二原告主张李娟产后第四个月的误工损失，本院按照上一年度北京市城镇职工年平均工资计算1个月，三〇六医院按照责任比例予以赔偿。
关于营养费，二原告仅参照北京市人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则中有关流产、生产的营养期主张60天，按照每天30元的标准主张，但李娟分娩后补充营养系正常的费用支出，故对该项主张，本院不予支持。
关于护理费，二原告未提交李娟需护理的医嘱或其他证据，故本院对二原告的该项主张不予支持。
关于交通费，二原告虽未提交证据，但系就医过程中确会发生的，该项主张本院予以支持，具体数额由本院酌定。
关于住院伙食补助费，二原告主张于法有据，但标准过高，本院按照每天50元的标准计算，三〇六医院按责任比例予以赔偿。
关于丧葬费、死亡赔偿金，二原告主张于法有据，三〇六医院应按责任比例赔偿。
关于精神损害抚慰金，二原告主张于法有据，但数额过高，具体数额由本院酌定。
综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第五十四条、第五十五条，判决如下：
一、被告中国人民解放军第三〇六医院于本判决书生效后七日内赔偿原告李娟、李玮医疗费一千六百七十七元、误工费二千零八十九元、交通费三百元、住院伙食补助费一百元、丧葬费一万二千五百三十五元、死亡赔偿金二十九万一千七百五十二元、精神损害抚慰金四万元。
二、驳回原告李娟、李玮的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费13544元，由原告李娟、李玮负担8126元（已交纳5661元，余款2465元于本判决书生效后七日内交纳），由被告中国人民解放军第三〇六医院负担5418元（于本判决生效后七日内交纳）。
北京博大司法鉴定所鉴定费及鉴定人出庭费共11500元，由原告李娟、李玮负担6900元（已交纳），由被告中国人民解放军第三〇六医院负担4600元（原告李娟、李玮已交纳，被告中国人民解放军第三〇六医院于本判决书生效后七日内直接给付原告李娟、李玮）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审 判 长 孙铭溪
人民陪审员 席久义
人民陪审员 张 勇
二〇一四年二月二十八日
书 记 员 陈 扬