广东省佛山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）佛中法民一终字第2113号
上诉人（原审原告）陈五妹，汉族，住广东省云浮市云安县。
上诉人（原审原告）罗金伙，汉族，住广东省云浮市云安县。
委托代理人秦鹏，四川经河律师事务所律师。
委托代理人曾勇，广东瑞迪安律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）佛山市南海区第四人民医院，住所地广东省佛山市南海区。
法定代表人黄作，院长。
委托代理人陈灿芳，广东邦达律师事务所律师。
委托代理人陈燕妮，广东邦达律师事务所实习律师。
被上诉人（原审被告）佛山市妇幼保健院，住所地广东省佛山市禅城区。
法定代表人郭晓玲，院长。
委托代理人尹智元，广东晋元律师事务所律师。
上诉人陈五妹、罗金伙因与被上诉人佛山市南海区第四人民医院（以下简称南海四医）、佛山市妇幼保健院（以下简称佛山妇幼）医疗损害赔偿纠纷一案，不服广东省佛山市禅城区人民法院（2012）佛城法民一初字第3605号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭进行审理，现已审理终结。
原审法院经审理，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条、第六十一条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十条、第二十二条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，参照《广东省2013年度人身损害赔偿计算标准》的相关规定，作出如下判决：一、南海四医于判决发生法律效力之日起十日内赔偿陈五妹、罗金伙医疗费1528.16元、死亡赔偿金120906.84元、丧葬费5640.1元、精神损害抚慰金5000元，共计133075.1元；二、驳回陈五妹、罗金伙的其他诉讼请求。如南海四医未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费100元，由南海四医负担。该费用陈五妹、罗金伙已预交，南海四医于履行判决确定的义务时一并迳付陈五妹、罗金伙，法院不另收退。
上诉人陈五妹、罗金伙不服一审判决，提起上诉称：一、原审法院查明事实不清，未依法认定陈五妹之子的死因。关于陈五妹之子的死因，佛山妇幼的病历有专家会诊的记录，死因确认为胎粪吸入综合征。陈五妹、罗金伙对佛山妇幼确认陈五妹之子死因没有异议。南海四医在原审质证时确认佛山妇幼病历的真实性，即对佛山妇幼确认的死因没有异议。但在陈五妹、罗金伙向中山大学法医鉴定中心申请医疗过错鉴定时，南海四医又否认之前的说法，认为胎粪吸入综合征是临床原因，不是陈五妹之子的真正死因，死因需要法医鉴定结果才能确认。虽然南海四医说法前后不一致，但根据现有的证据材料，可以运用证据的高度盖然性规则来推定陈五妹之子死因。在南海四医提出异议但没有相反证据的情况下，佛山妇幼的病历可以确认陈五妹之子死因，佛山妇幼的病历可以采信。况且，三方对佛山妇幼病历的真实性没有异议，且对陈五妹之子的死亡医学证明这一证据也无异议。
二、陈五妹之子未做死因鉴定的过错不在陈五妹、罗金伙。原审法院认定“陈五妹之子的死因无法确定是本次司法鉴定无法进行的主要原因”，从而认定陈五妹、罗金伙承担举证不能的责任，推定陈五妹、罗金伙应负80%的责任错误。关于为何未做死因鉴定，虽然罗金伙在尸体处理同意书上签署不同意做病理解剖，但随后在调解过程中于2012年9月19日向南海区卫生局提出尸检申请，改变了之前不同意做病理解剖的意见。南海区卫生局是双方调解的主持人，也是南海四医的上级主管部门，南海四医也同意由南海区卫生局接受陈五妹提出的尸检申请并负责调查陈五妹之子死因。因南海区卫生局未履行职责对陈五妹之子的死因进行调查，其过错不能由陈五妹、罗金伙承担并承担80%的责任。关于南海区卫生局不作为的过错，佛山市南海区人民政府撤销行政复议决定书可予以证明。
三、原审法院以没有医疗过错鉴定意见为由而未予查明案情错误。医疗损害过错鉴定意见只是我国相关法律规定的书面证据的一种，没有专家的鉴定意见，本案病历材料也足以证明南海四医有明显、重大医疗过错，足以推定南海四医应当承担全部责任。（一）南海四医伪造、篡改病历并存在其他严重违反卫生部《病历书写基本规范》、《广东省病历书写与管理规范》、《电子病历基本规范》等问题，如南海四医提交的所有病历均无经主治医生手写签名，其辩称因系电子病历无须手写签名的理由不能成立。为掩盖产妇出院后又记录对陈五妹之子进行医疗行为这一明显错误，南海四医提交的《临时医嘱单》并非补记而是造假。同一病历系统对陈五妹之子的出院时间记载有较大差别和矛盾之处。（二）南海四医拖延以及在发现陈五妹之子有胎粪吸入综合征时，未按诊疗护理常规进行正确处置，存在主要过错，也是导致本案医疗损害发生的根本原因。陈五妹到南海四医处待产，南海四医未及时安排陈五妹生产，在陈五妹强烈要求剖宫产及发现有明显剖宫产指征时，南海四医未按医疗护理规范及时处理，导致生产延误进而危及胎儿。未按诊疗护理常规及时行剖宫产术，导致本来正常的胎儿排出胎粪污染羊水，进而危及生命。在陈五妹分娩生产过程中，南海四医发现陈五妹宫腔羊水III度粪染，作为专业医疗服务机构，应当立即按照《新生儿窒息复苏指南》的要求保障呼吸。南海四医未在第一时间内采取积极有效的针对性医疗措施，整整迟延约30分钟。南海四医错误判断当时新生儿的情况，不仅未按诊疗护理常规安排儿科医生到场监护生产，而是打电话请儿科医生到手术室，检查后转新生儿科治疗，耽误宝贵的抢救时机。南海四医不仅未能及时插管，而且后来的三次插管没有起到任何作用，属医救无方，救治不力。因此，南海四医应对其医疗过错承担主要责任。
四、原审法院分配举证责任错误。医疗损害责任的构成，必须具备医疗技术过失的要件，违背当时医疗水平的疏忽或懈怠，造成患者损害需承担侵权责任。同时，还应考虑到医疗机构具备专业知识和技术手段，其具有较强的证据能力，而患者则处于相对弱势地位。为平衡医患双方的利益，《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料”。本案中，陈五妹、罗金伙已穷尽举证责任，但在南海四医查封的病历中却没有陈五妹之子的抢救病历，表明在双方查封事故病历时，南海四医故意隐匿或者拒绝提供事故病历材料予以查封。根据《中华人民共和国侵权责任法》的规定，应推定南海四医存在过错。
五、原审判决关于佛山妇幼的责任认定于法无据。陈五妹、罗金伙在一审中撤回佛山妇幼的病历，是因为陈五妹、罗金伙提交的佛山妇幼病历与佛山妇幼向法院提交的证据一致，且陈五妹、罗金伙提交的病历来源于佛山妇幼，为简化质证而撤回佛山妇幼的病历。对佛山妇幼的病历进行质证时，陈五妹、罗金伙对其真实性没有异议，陈五妹、罗金伙撤回病历不影响本案事实的认定。在不影响查清案件事实的情况下，原审法院以陈五妹、罗金伙撤回佛山妇幼病历为由要求陈五妹、罗金伙承担举证不利后果，没有事实和法律依据。另外，佛山妇幼提供的病历显示，其全部抢救措施主要针对陈五妹之子胎粪吸入综合征进行，原审法院既未认定陈五妹之子是死于胎粪吸入综合征，在佛山妇幼提供全套病历可供查明的基础上，也未认定佛山妇幼对陈五妹之子胎粪吸入综合征实施诊断抢救没有过错，不合逻辑、互相矛盾。如果本案能按正常鉴定程序进行鉴定，鉴定意见必将对南海四医、佛山妇幼有无过错、过错参与程度等作出结论。请求二审法院查明事实后判决佛山妇幼承担相应责任。
六、原审法院判决南海四医赔偿精神损害抚慰金5000元明显过低。陈五妹之子的死亡，给陈五妹、罗金伙造成的精神损害无法用言语形容。因此，原审法院酌定南海四医赔偿精神损害抚慰金5000元明显畸低，未能按照《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条的规定予以确定，不足以达到抚慰陈五妹、罗金伙精神损害的目的。综上，请求二审法院：一、撤销广东省佛山市禅城区人民法院（2012）佛城法民一初字第3605号民事判决第二项，改判由南海四医、佛山妇幼连带承担赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金共计740091元；二、本案一、二审案件受理费由南海四医、佛山妇幼负担。
被上诉人南海四医答辩称：一、原审判决认定事实及适用法律错误，虽然南海四医没有上诉，但并不代表其认同该份判决，判令南海四医承担赔偿责任没有任何事实及医学依据。（一）原审判决认定“结合胎儿在产前检查发育正常的事实，虽然南海四医否认陈五妹之子死因系胎粪吸入综合征，但在实际临床中应与南海四医的分娩过程及胎粪吸入综合征的救治过程有关”明显不符合医学常识，存在根本性的逻辑错误。胎粪吸入综合征为分娩并发症之一，当然发生于分娩过程，但临床上分娩并发症的发生与多种因素相关，并不以产前检查异常为前提，绝大部分出现分娩并发症的产妇，其产前检查都正常。原审判决以“产前检查正常出现并发症”推断南海四医存在过错，明显违背医学常识，存在根本性逻辑错误。基于医疗行为的特殊性，判断医疗机构是否存在医疗过错，不是以治疗结果为标准，而是以诊疗行为是否符合临床诊疗规范、常规为标准。本案中，即使确认新生儿分娩过程确实发生了胎粪吸入综合征，也无充分依据认定南海四医的诊疗行为违反临床诊疗规范、常规导致。（二）南海四医所在的南海区属于卫生信息化试点城市，其病历制作和保存有别于传统病历，病历不存在伪造及篡改，原审判决推定南海四医存在过错没有事实依据，适用法律错误。南海四医作为试点既有创新，也会存在需要改进的地方，医生签名、病历打印与传统病历有别，但并不能成为认定南海四医伪造、篡改病历的依据。一审判决认定的南海四医病历矛盾和冲突并不存在，南海四医病历是跳打，故医嘱时间在出院之后，是打印问题而非南海四医为逃避责任的手段。关于陈五妹之子的出生时间，当日7时21分是陈五妹之子的实际出生时间，而7时53分出具医嘱，是因为陈五妹之子出生后有很多事情需要处理，处理完才能开具医嘱。陈五妹之子的离院时间是9时39分，因陈五妹之子的诊疗行为没有终结，11时21分是关闭系统时间。对于11时47分的洗胃记录，因医生要办理相关的出院记录，在医疗行为6小时内补充记录。原审判决认定“南海四医关于陈五妹及其子的病历资料确存在时间顺序错乱和矛盾”属事实认定错误，南海四医不存在伪造、篡改病历的行为，原审判决推定南海四医存在过错是适用法律错误。二、陈五妹、罗金伙的上诉请求没有事实及法律依据。在患者于医院内死亡、出现纠纷需要查明客观死因的情况下，医院承担的仅是告知尸体解剖的义务，至于患方是否同意进行尸体解剖，甚至在签字同意后解剖是否实际进行，都完全由患方所决定。南海四医已充分履行了告知义务，并不存在过错，罗金伙明确签名拒绝尸体解剖，应当承担未能查明客观死因的责任。医疗实践中，临床诊断主要依靠患者的外在表现（症状体征）而作出，与通过病理解剖得出的诊断不可避免存在偏差，有时差距非常大。南海四医在一审期间认可“胎粪吸入综合征”的临床诊断，但并不认同其为新生儿的客观死因，是尊重医学科学规律的表现。在无法查明客观死因的情况下，中山大学法医鉴定中心无法对因果关系进行评判，符合科学规律。陈五妹、罗金伙所述情况与事实不符，南海四医在产妇娩出胎儿后及时对新生儿清理呼吸道、气囊加压辅助呼吸、气管插管处理，已尽合理的诊疗义务，不存在拖延治疗情况。南海四医的诊疗行为遵循产科常规，陈五妹之子死亡原因不明，并无证据证明南海四医的诊疗行为与陈五妹之子死亡存在因果关系。请求二审法院驳回陈五妹、罗金伙的上诉请求。
被上诉人佛山妇幼答辩称：陈五妹、罗金伙没有提供任何证据证实佛山妇幼存在过错。佛山妇幼提供的病历并不代表是陈五妹、罗金伙提供的证据，陈五妹、罗金伙一审时要求撤回关于佛山妇幼的证据，鉴定时也未要求佛山妇幼提供材料。根据佛山妇幼提供的病历，原审法院对于佛山妇幼的责任认定正确。对于医疗过错鉴定问题，患方要证明医院存在过错，必须通过鉴定机构进行死因鉴定。对于没有进行死因鉴定的责任，应当由陈五妹、罗金伙承担佛山妇幼已将死因鉴定问题告知陈五妹、罗金伙，陈五妹、罗金伙选择不做死因鉴定，其应当承担相应的后果。
各方当事人二审期间均未提交新的证据。
经审查，原审判决认定事实正确，本院予以确认。
本院认为，本案争议的焦点是如何认定佛山妇幼、南海四医对陈五妹之子死亡后果的责任承担以及精神损害抚慰金的赔偿数额。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”根据上述规定，医疗损害侵权责任的构成要件有四个：一是医疗机构和医务人员实施了诊疗行为，二是患者遭受损害，三是诊疗行为与损害后果之间具有因果关系，四是医疗机构及其医务人员存在过错。其中，患者应对医疗机构及其医务人员的过错承担举证责任。就本案而言，认定佛山妇幼、南海四医责任承担的关键是如何认定该两家医院的过错。一、关于佛山妇幼的过错认定问题。本案一审期间，陈五妹、罗金伙撤回佛山妇幼的病历证据后未对其主张再提供任何证据，原审判决据此认定陈五妹、罗金伙承担举证不能的不利后果并无不妥，即便陈五妹、罗金伙二审提出的陈五妹、罗金伙提交病历来源于佛山妇幼、为简化质证而撤回佛山妇幼病历的理由成立，因佛山妇幼提交的病历并不能证明佛山妇幼及其医务人员的诊疗活动存在过错，故陈五妹、罗金伙要求佛山妇幼承担责任的依据不足，本院依法不予支持。二、关于南海四医的过错认定问题。根据中山大学法医鉴定中心的答复，由于陈五妹之子未作死因鉴定且根据已有资料无法进行死因推断，而死因的确定是进行医疗过错鉴定的必要基础。陈五妹、罗金伙未能提供证据证明南海四医对于不能及时进行死因鉴定存在过错。根据南海四医病历记载，为了解产程进展和产道情况，陈五妹分娩前南海四医对其进行了常规检查，胎儿出生后根据其体征及时对新生儿进行气管插管、清理呼吸道、气囊加压辅助呼吸等处理，陈五妹、罗金伙亦无证据证明南海四医诊疗行为存在明显违反医疗规范的情形。鉴于陈五妹及其子的病历资料存在时间顺序错乱和互相矛盾之处等因素，原审法院推定南海四医存在一定过错，进而认定南海四医对于陈五妹之子死亡后果承担20%的责任并无不妥。而对于精神损害抚慰金，原审法院根据南海四医的过错程度、损害发生的场合等因素，酌定南海四医赔偿精神损害抚慰金5000元亦无不妥，陈五妹、罗金伙关于赔偿精神损害抚慰金5000元明显过低的主张，本院依法不予采纳。
综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费3535.07元，由上诉人陈五妹、罗金伙负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄 维
审 判 员 吴绮擎
代理审判员 陈星星
二〇一四年十月十五日
书 记 员 卢文慧