四川省西充县人民法院
民 事 判 决 书
（2013）西充民初字第2042号
原告张昭良。
委托代理人何云峰，四川源泉律师事务所律师，一般代理。
被告西充县人民医院
法定代表人李扬帆，院长。
委托代理人王文君，女，医院职工，特别授权代理。
委托代理人杜勇，四川源泉律师事务所律师，一般代理。
原告张昭良诉被告西充县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年9月10日立案受理，依法由审判员杨文洪适用简易程序公开开庭进行了审理，原告张昭良及代理人何云峰，被告西充县人民医院的代理人王文君、杜勇到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。
原告诉称：2011年10月6日，原告因交通事故导致右肱骨、颈骨骨折，被送至被告处治疗，经内固定手术，住院17天后出院，医生建议休息半年、继续门诊治疗、待一年后取内固定。原告在被告处出院后，又在被告的康复科继续康复治疗三个月。原告所发生的交通事故损害已通过西充县人民法院诉讼解决。2012年10月份，原告到被告处要求行取内固定手术，被告却不接受，要求原告到其他医院手术。原告于2012年10月22日到南充市中心医院取内固定，该院医生检查后指出原手术中可见有15颗钢钉钉在右肱骨上，上端一颗螺钉固定在软组织内。手术中可见原告右肱骨陈旧性骨性愈合，无骨痂生长，右肱骨在15颗螺钉的镶嵌下受到伤害，导致连接右肱骨里面的骨头缺氧、缺血，变形、坏死。现原告右手臂无力，无法端拿重物，无法旋转，右手肩关节功能完全丧失，右手单肢肌瘫，无肌力，原告的右手臂已完全丧失劳动能力，生活无法自理，需长期专人护理，造成原告开办的卖灯具生意无法经营，生活丧失来源，且原告的儿子是心脏病无劳动能力，也需要原告扶养。被告的医疗行为存在明显错误，造成原告再次受到伤害，致使原告一家人生活陷入困境，被告理应赔偿。故诉请判令被告赔偿原告误工费192000元（266.67元／天×720天）、护理费146000元（80元／天×365天×20年×25%）、续医费180000元、残疾赔偿金328500元（90元／天×365天×20年×50%）、检查费8000元、被扶养人生活费168000元（700元／月×12个月×20年）、交通住宿费5000元、精神损害抚慰金10万元，合计1000300元。
被告未作书面答辩，庭审中辩称：原告起诉的是医疗损害，被告只应对医疗行为所造成的伤害承担相应责任；原告主张赔偿的项目标准过高，部分要求不应支持。
原告为了证明其诉讼主张成立，向本院提交了下列证据：
1、西充县人民法院（2012）西充民初字第502号《民事判决书》，旨证明原告因交通事故受伤到被告处医治，交通事故造成的伤害已由保险公司赔付；
2、《个体工商户营业执照》和南充市嘉陵区壹亩圆展台制作中心的《营业执照》、《工资表》及其出具的《收入证明书》，旨证明原告月收入6000元，从而证明误工费标准；
3、西充县太平派出所、西充县岱林乡政府、岱林乡燕子井村村委会加盖印章及村支书、村主任签名出具的《证明》和赵某某的身份证、户口簿复印件、南充市第二人民医院病员病情证明书。旨证实赵某某系原告母亲，属于原告扶养的对象；
4、张某甲的身份证、户口簿复印件和病情证明书及彩超诊断报告，南充通正司法鉴定中心鉴定项目《证明》、《鉴定意见书》和鉴定费票据。旨证实张某甲系原告儿子，属于原告扶养的对象；
5、住院费、门诊费、鉴定费、诉讼费票据，旨证明费用；
6、车票及定额发票若干，旨证明开支的交通费、食宿费；
7、两张“手术记录”病历复印件，旨证明病历记录不一致，病历有篡改，被告存在过错；
8、四川华西法医学鉴定中心《司法鉴定意见书》，旨证明原告的伤残等级、被告存在的过错。
被告对原告所举证据除第2、5、6项有异议外，对其他证据的真实性、合法性、关联性无异议，要求法院对医疗费、车票、食宿费票据予以审查，书面申请核实原告的收入情况。
本院向南充市嘉陵区壹亩圆展台制作中心的工作人员进行了核实，情况是：张昭良确实在该单位工作过，但不是该单位雇佣的固定员工，做了两个多月就走了，收入是按工程量计发，约6000元／月。
被告未向本院提交证据。
经审理查明：2011年10月6日，原告张昭良驾驶摩托车与一货车相侧挂，导致张昭良受伤，张昭良被送至被告西充县人民医院治疗。因张昭良右肱骨解剖颈骨折伴脱位、右肱骨大结节撕脱性骨折，被告对其行“右肱骨解剖颈骨折切开复位内固定术”。出院后，张昭良委托南充通正司法鉴定中心鉴定，伤残等级为玖级。而后，张昭良向法院起诉交通事故索赔，西充县人民法院于2012年4月9日以（2012）西充民初字第502号《民事判决书》认定张昭良的损失：伤残赔偿金61844元、误工费4500元、护理费1650元（两项标准50元／天）、续医费7000元、精神损害抚慰金10000元、母亲赵某某的生活费3896元（计算5年）等，以上损失，张昭良已经获赔。2012年10月22日，张昭良入南充市中心医院住院取内固定物，于2012年11月1日出院，住院11天，住院费6625.12元。张昭良提交的门诊费（住院前后）票据14张，其中有7张（金额为1357.70元）分别是张某甲、张某乙和赵某某的名字，另7张金额为1021.90元。张昭良出院后，右上肢不能上举，感觉麻木、无力，认为是被告对其医治不当造成，于2013年9月10日向法院提起诉讼。同时向法院递交了司法鉴定申请书，申请鉴定被告在诊疗过程中是否存在过错，若存在过错，过错程度如何？张昭良目前的损害后果是否存在相应的残疾？伤残等级？误工时限？续医费及护理依赖程度？本院于2013年10月9日委托四川华西法医学鉴定中心进行鉴定，四川华西法医学鉴定中心于2013年12月25日作出了《鉴定意见书》，意见书中分析：送检病历资料反映的西充县人民医院对张昭良右肩关节损伤的临床处置的主要方面未见违反诊疗原则之处，但鉴定复阅送检2011年10月6日X线片可见右肱骨大结节撕脱性骨折伴移位，右肱骨头可见透亮骨折线影，可见右肩关节脱位征象；2011年10月13日X线片显示右肱骨近端骨折内固定钢板螺钉在位，右肱骨头外上方可见骨折碎块，肩关节间隙增大。该张X线片显示的内固定钢板位置偏高，对于术后患者肩关节外展有一定影响；同时可见右肱骨头外上方一骨折碎块分离，局部可见一内固定螺钉影重叠，提示该骨折块复位不满意，但该情形在西充县人民医院的手术记录中未予记录及注明。2012年10月13日该医疗机构肩关节正位DR检查报告单中有“右肱骨大结节撕脱性粉碎性骨折内固定术后，目前折端对位线良好，右肱骨头外上方可见游离小骨片影，右肩关节伴脱位”的记录，但未见对患者进行相应事项告知的记录。结论：1、西充县人民医院对张昭良右肩部损伤的诊治中存在一定的不足，该不足对于张昭良右肩部伤情的诊治和转归构成不利影响。由于送检影像资料显示张昭良右肩部伤情严重，治疗难度大，故医疗机构的诊治不足对于其目前存在的右肩关节功能障碍起到少部分作用。2、张昭良右肱骨头骨折后遗右肩关节功能障碍为八级伤残，其目前残情情况尚未达到GA／T800-2008《人身损害护理依赖程度评定》标准规定的护理依赖的程度。3、张昭良的误工损失日建议截止2012年11月1日出院后1-2月为宜。张昭良目前已行“右肱骨头切开内固定物取出、关节内骨片取出术”，目前状况不符合四川省司法鉴定协会《四川司法鉴定执业指引》规定的需要进行后续医疗费评估的情形。鉴定费7000元。
庭审中，被告对鉴定结论无异议，原告认为结论不公正，要求补充评定或者另行指定鉴定机构重新鉴定。
另查明：张昭良在交通事故受伤前在南充市嘉陵区壹亩圆展台制作中心工作，月收入确实能够达到6000元，但不是固定收入。张昭良在被告处出院后，于2012年5月28日在四川省南部县申领了《个体工商户营业执照》，开办“南部县千泰灯具经营部”，从事灯具零售，但具体业务不详。2012年7月6日，西充县民政局批准其享受城市居民最低生活保障金150元／月；其妻李某某持有“失业登记证”；母亲赵某某，生于某年某月某日，农村居民，精神异常已10年以上，靠张昭良扶养；其子张某甲有先天性心脏病，经南充通正司法鉴定中心鉴定为四级伤残，属完全丧失劳动能力，也需要张昭良扶养。张某某的鉴定费1000元。
张昭良提交的票据：南充至成都往返火车票10张，金额568.50元，南充至西充往返客车票107张，金额1274元，西充至太平、大全客车票6张，金额42元，西充至绵阳往返客车票5张，金额282元，南部至成都客车票2张，金额188元，西充至南部客车票1张，金额25元。无日期的定额车票：面额200元10张，面额100元1张，面额20元10张，面额15元2张，面额10元11张。盖有“成都金阳光商务酒店”印章的成都通用定额发票17张，金额170元，盖有“兴华食府”印章的南充通用定额发票2张，金额120元，盖有“一品天下”印章的南部服务业定额发票8张，金额700元，西充服务业定额发票盖有“六婆串串香”的4张，金额125元，“凤凰大酒店”印章的3张，金额600元，“川野山珍”印章的1张，金额200元和无印章的10张，金额485元。医院复印费18元。以上费用金额合计7237.50元。
诉讼中，对原告所受损害被告应当承担多大的责任、原告的损失如何认定并计算以及是否重新鉴定，双方发生争执。原告认为，被告的诊疗过错导致原告在交通事故受伤基础上损害后果增大，被告应当对增大部分承担全部责任，而被告认为应当按照鉴定结论承担少部分责任。
本院认为：原告张昭良因交通事故受伤在被告西充县人民医院治疗，因被告的诊疗行为存在一定的不足，导致原告的损害后果增大，被告应当依法承担相应的赔偿责任。对原被告双方争执问题进行确认的前提是四川华西法医学鉴定中心的鉴定结论是否作为认定案件事实的依据。该鉴定是诉讼过程中，原告向法院申请，法院依法委托有鉴定资格的机构进行鉴定，程序合法、鉴定人员具备资格，鉴定意见书中有鉴定过程的分析说明、有明确的结论、有鉴定机构和鉴定人员的签名盖章，因此，鉴定意见合法有效，应当作为认定案件事实的依据，原告要求补充或者重新鉴定无充足的理由及相关证据，不予支持。
关于原告所受损害被告应当承担多大的责任问题。根据四川华西法医学鉴定中心的鉴定结论：“被告对原告右肩部损伤的诊治中存在一定的不足，该不足对于原告右肩部伤情的诊治和转归构成不利影响。由于送检影像资料显示张昭良右肩部伤情严重，治疗难度大，故医疗机构的诊治不足对于其目前存在的右肩关节功能障碍起到少部分作用”。由此可见，原告的损害后果有两方面的原因：一是被告的诊疗行为确实存在不足，二是原告的伤情严重，换言之，目前的医疗技术及水平对医治这种伤情有难度，非人为因素。故，对被告存在的不足所起到的少部分作用加之原告家庭确实困难的因素，本院确定由被告具体承担40%的赔偿责任。
关于原告的损失如何计算问题。原告的最终损害后果应当以四川华西法医学鉴定中心的鉴定结论为依据，但是，其最终损失里已经因交通事故案件获赔了部分，按照利益减损原则，对已经获赔的部分应当予以扣减。
关于原告的损失如何认定问题。根据四川华西法医学鉴定中心的鉴定结论，原告的伤残等级为八级予以认定，原告主张的护理依赖和续医费不予支持。原告主张的误工费标准，因其收入非固定，交通事故后虽开办个体经营，但经营情况不详，并且享受了城镇低保，故其主张按6000元／月计算不予支持，可以参照四川省上年度职工平均工资标准计算。其主张的门诊费票中张某甲、赵某某的费用以及张某甲的鉴定费是用于鉴定和获取证据所开支，与原告受伤无关联，不予支持。其主张的医疗费（取内固定住院费）6625.12元，在交通事故案中已经获赔，不予支持。其主张的交通、食宿费中，南部县、西充县的食宿费和无日期的大面额定额车票不予认可，南充至西充往返车费中张某甲鉴定、赵某某检查以及西充至大全的车费与本案无关联性，应当剔除，酌定交通、食宿费为4000元。认定原告的最终财产性损失如下：伤残赔偿金121842元（20307元／年×20年×0.3）、检查治疗费1021.90元、误工费7076元（35873元／年÷365天×72天）、护理费1081元（35873元／年÷365天×11天）、交通食宿费4000元、鉴定费7000元、被抚养人生活费：母亲赵某某12880元（5367元／年×8年×0.3）、儿子张某甲45150元（15050元／年×20年×0.3÷2），合计200050.90元，原告在交通事故案件中已经获赔的损失残疾赔偿金61844元和赵某某的生活费3896元，应当予以扣减。原告再次受伤，给本身很困难的家庭负担加重，给原告精神打击加重，根据原告家庭现状及被告的承受能力，精神损害抚慰金单独确定为10000元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》相关规定，判决如下：
一、原告张昭良的财产性损失134310.90元，由被告西充县人民医院赔偿40%，计53724.36元，其余损失由原告张昭良自行承担；
二、由被告西充县人民医院赔偿原告张昭良精神损害抚慰金10000元；
三、驳回原告张昭良的其他诉讼请求。
上述被告的赔偿义务，在本判决生效后十日内履行。
如未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费10800元减半收取5400元，由被告西充县人民医院承担2200元，原告承担3200元，免收1000元，原告实际承担2200元。原告已经预交，由被告在履行义务时一并支付。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于四川省南充市中级人民法院。
审判员 杨文洪
二〇一四年五月十五日
书记员 周 林