辽宁省锦州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）锦审二民再终字第00017号
上诉人（原审被告）：锦州市中心医院，住所地锦州市古塔区上海路二段**号，注册号210701000131。
法定代表人：王伟，系该院院长。
委托代理人：刘士林，系该院急救中心主任。
委托代理人：穆海成，辽宁永字律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）：王帅，男，1985年8月7日生，汉族，辽宁石化职业技术学院学生，住锦州市古塔区。
被上诉人（一审原告）：史文庆，男，1932年9月24日生，汉族，锦州市石化公司退休工人，住锦州市古塔区。
被上诉人（一审原告）：熊素珍，女，1934年2月24日生，汉族，无职业，住址同原告史文庆。
三被上诉人共同委托代理人：史玉刚，男，1960年12月21日生，汉族，锦州市卫生监督所干部，现住锦州市古塔区。
原审第三人：辽宁医学院附属第一医院，住所地锦州市古塔区人民街五段*号。
法定代表人：孙宏志，系该医院院长。
委托代理人：陆迎新，辽宁新阳律师事务所律师。
上诉人（原审被告）锦州市中心医院与被上诉人（原审原告）王帅、史文庆、熊素珍医疗损害责任纠纷一案，辽宁省锦州市古塔区人民法院于2007年6月6日作出（2006）锦古民一初字00625号民事判决。王帅、史文庆、熊素珍对判决不服，上诉至本院，本院于2007年11月28日作出（2008）锦民一终字第443号民事裁定，将本案发回重新审理。2009年4月29日，古塔区人民法院作出（2008）古民一初字00576号民事判决。原审原告王帅、史文庆、熊素珍对判决仍不服，再次上诉至本院，本院于2009年10月29日作出（2009）锦民一终字第00504号民事判决，驳回上诉，维持原判。该判决已经发生法律效力。2013年6月20日，辽宁省高级人民法院以（2013）辽审三民提字第00012号民事裁定将本案发回辽宁省锦州市古塔区人民法院重审。2014年4月2日，古塔区人民法院作出（2014）古民初再字第00001号民事判决，锦州市中心医院不服，上诉至本院。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人锦州市中心医院委托代理人刘士林、穆海成，被上诉人王帅、史文庆、熊素珍委托代理人史玉刚，原审第三人辽宁医学院附属第一医院委托代理人陆迎新到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
（2006）锦古民一初字第625号民事判决查明，原告王帅、史文庆、熊素珍分别是患者史丽娇之长子、父母。患者史丽娇2003年1月23日曾因上腹部疼痛两个月入住被告锦州市中心医院消化内科，住院病志中载明：初步诊断是胃溃疡性病变；1月25日确诊诊断是胃溃疡性病变。胃镜检查回报是胃溃疡性病变，不除外胃癌，建议外科手术。患者家属已收到该份报告。病理报告为慢性胃溃疡病。1月30日补充诊断为胃溃疡。住院期间被告给予患者史丽娇抗炎，抑酸及对症治疗。患者史丽娇于1月31日要求出院，共住院8天，出院诊断是胃溃疡。出院总结中今后意见记载“抗炎、抑酸后，复查胃镜及取病理，必要时外科治疗。”2003年2月24日患者史丽娇再次入住被告锦州市中心医院，复查胃镜及病理回报：胃腺癌，被告对其进行抗炎补液治疗。2003年2月26日史丽娇出院，转至锦州医学院附属第一医院肝胆外科，彩超检查示：胃窦占位伴周围肿大，淋巴群双侧卵巢实性占位，腹水。诊断为胃癌伴不完全梗阻。3月5日，行胃空肠吻合、左卵巢转移癌切除术。术后患者多次出现呕新鲜血，呈休克表现，予以抗休克、输血、补液、冰正肾盐水胃管内注入，止血等措施仍不见好转，再次入手术室在硬膜外麻醉下行剖腹探查术。术中患者血压下降，心跳停止，经抢救无效，因循环衰竭而死亡。2003年9月26日，原告曾诉至本院，要求被告锦州市中心医院、锦州医学院附属第一医院赔偿患者史丽娇的医疗费、误工费、死亡补偿金、丧葬费、被抚养人生活补助费、精神损害抚慰金共计12万余元。诉讼中，依原告申请，本院委托锦州市医学会进行医疗事故鉴定。2004年1月15日，锦州市医学会作出锦医鉴（2003）47号医疗事故鉴定书。结论为：锦州市中心医院在诊疗过程中不存在违法违规行为，医方在第一次胃镜检查后已详细向家属交待病情，并建议再次作胃镜检查及活检或手术治疗。两次诊断结果不同与所取活检组织部位及深浅有关，胃镜和病理检查不至于促使肿瘤生长。医疗行为与病人损害后果之间不存在因果关系，医疗行为在病人死亡的损害后果中无责任。锦州市中心医院不构成医疗事故。锦州医学院附属第一医院在医方对患者行二次手术时，没与患者及家属签订麻醉同意书，违反了医疗机构告知义务的有关规定。患者二次手术时，神志清醒，两次手术间血压与入院时无明显下降，尿量600ml，不能确定为重度休克，硬膜外麻醉并非禁忌。医方抢救治疗及时。根据疾病发生发展过程和时间不支持应激性溃疡出血，至于是肿瘤破溃出血或是吻合口出血，因无尸检报告证实，难以确认，故医疗行为与损害后果的因果关系不好确认。医疗行为在患者死亡的损害后果中责任程度无法确认。对锦州医学院附属第一医院不能做出是否为医疗事故的结论。原告对该鉴定结论不服，申请再次鉴定。2004年2月9日，本院委托辽宁省医学会进行重新鉴定。鉴定会召开后，2005年9月12日，原告与锦州医学院附属第一医院达成调解协议，锦州医学院附属第一医院一次性给付原审原告经济补偿金15万元，原告不再追究其责任。9月16日原告向本院提出撤回对被告锦州市中心医院、第三人锦州医学院附属第一医院的诉讼请求，本院下发（2003）锦古民一初字第640号裁定书准予原审原告撤回起诉。同时，原告申请撤回在辽宁省医学会的鉴定申请，辽宁省医学会未下发医疗事故鉴定书。2006年9月14日，原审原告再次起诉原审被告锦州市中心医院，要求其赔偿经济损失291122.46元。并向本院提出司法鉴定申请。因（2003）锦古民一初字第640号案件中对被告的行为已进行省、市两级医学会医疗事故鉴定，故未同意原告再次作司法鉴定的请求。之后，原告委托代理人周斌以山西龙盛律师事务所名义委托山东金剑司法鉴定中心，对患者史丽娇在两家医院的住院病历、锦州市医学会医疗事故技术鉴定书、山西省肿瘤医院彩色病理图文报告进行书证审查。2007年2月7日，山西省肿瘤医院彩色病理图文报告载明：阅锦州市中心医院原片79712×2，粘膜慢性浅表性胃炎，见一块坏死组织及炎性渗出物（可能取自溃疡面），在一组织片的间质内可见少许异型的多形细胞，可能是低分化腺癌或增生的肌纤维母细胞，建议免疫标记进一步证实。山东金剑司法鉴定中心于2007年2月28日作出书证审查意见书，审查意见为：患者史丽娇在锦州市中心医院诊疗期间，其院方诊疗行为存在临床延误诊疗，患者因病于2003年1月23日入住锦州市中心医院，1月28日诊断为慢性胃溃疡病，2月27日再次检查诊断为胃腺癌，于3月5日在锦州医学院附属第一医院以胃癌伴不完全梗阻行手术治疗无效而死亡，后经有关医院对锦州市中心医院初次检查病理切片审阅，仍为胃腺癌，故认为院方延误诊疗近一个月，导致病情恶化。如果在入院后能及时检查，作出正确诊断，迅速给予手术，即可不会出现梗阻、腹水、大量出血等情况，可以避免其死亡后果的发生。
该判决认为，被告锦州市中心医院对患者史丽娇作第一次胃镜检查结果为胃溃疡性病变，不除外胃癌，被告当时已详细向家属交代病情，并建议再次胃镜检查及活检或手术治疗，但其家属未接受被告的建议，主动要求出院，其责任并不在被告。虽然被告锦州市中心医院对患者史丽娇的第二次胃镜检查结果是胃腺癌，但依据锦州市医疗事故技术鉴定书关于两次检测结果的不同，这与所取的活检组织部位及深浅有关的鉴定结论，被告锦州市中心医院的医疗行为在临床医学上是允许的，不能认定被告的行为是违法违规的。况且患者史丽娇死亡的原因是锦州医学院附属第一医院在为其手术后出现呕血、休克至循环功能衰竭而死亡，锦州医学院附属第一医院已对原告进行了赔偿。因此，患者史丽娇死亡与被告的诊疗行为无关。关于山东金剑司法鉴定中心司法鉴定书证审查意见书，书证审查意见依据山西省肿瘤医院彩色病理图文报告，该报告是对原告提供的病理切片作出的病理诊断，该报告结论是该片可能取自溃疡面，可能是低分化腺癌或增生的肌纤维母细胞。山东金剑司法鉴定中心曲解山西省肿瘤医院彩色病理图文报告，认为该片结论是胃腺癌，缺乏事实依据。且原告提供的病理切片是否是被告锦州市中心医院原病理切片无法考证，因此该书证审查意见不足以推翻锦州市医学会的鉴定结论，故对该证据本院不予采信。综上，判决驳回原告王帅、史文庆、熊素珍之诉讼请求。
本院（2007）锦民一终字第443号民事裁定认为，原审判决认定事实不清，证据不足，故撤销原判，发回锦州市古塔区人民法院重审。
锦州市古塔区人民法院作出的（2008）古民一初字第00576号民事判决查明，原告王帅、史文庆、熊素珍分别是患者史丽娇之长子、父母。患者史丽娇2003年1月23日曾因上腹部疼痛两个月入住被告锦州市中心医院消化内科，住院病志中载明：初步诊断是胃溃疡性病变；1月25日确诊诊断是胃溃疡性病变。胃镜检查回报是胃溃疡性病变，不除外胃癌，建议外科手术。患者家属已收到该份报告。病理报告为慢性胃溃疡病。1月30日补充诊断为胃溃疡。住院期间被告给予患者史丽娇抗炎，抑酸及对症治疗。患者史丽娇于1月31日要求出院，共住院8天，出院诊断是胃溃疡。出院总结中今后意见记载“抗炎、抑酸后，复查胃镜及取病理，必要时外科治疗。”2003年2月24日患者史丽娇再次入住被告锦州市中心医院，复查胃镜及病理回报：胃腺癌，被告对其进行抗炎补液治疗。2003年2月26日史丽娇出院，转至锦州医学院附属第一医院肝胆外科，彩超检查示：胃窦占位伴周围肿大，淋巴群双侧卵巢实性占位，腹水。诊断为胃癌伴不完全梗阻。3月5日，行胃空肠吻合、左卵巢转移癌切除术。术后患者多次出现呕新鲜血，呈休克表现，予以抗休克、输血、补液、冰正肾盐水胃管内注入，止血等措施仍不见好转，再次入手术室在硬膜外麻醉下行剖腹探查术。术中患者血压下降，心跳停止，经抢救无效，因循环衰竭而死亡。2003年9月26日，原告曾诉至本院，要求被告锦州市中心医院、锦州医学院附属第一医院赔偿患者史丽娇的医疗费、误工费、死亡补偿金、丧葬费、被抚养人生活补助费、精神损害抚慰金共计12万余元。诉讼中，依原告申请，本院委托锦州市医学会进行医疗事故鉴定。2004年1月15日，锦州市医学会作出锦医鉴（2003）47号医疗事故鉴定书。结论为：锦州市中心医院在诊疗过程中不存在违法违规行为，医方在第一次胃镜检查后已详细向家属交待病情，并建议再次作胃镜检查及活检或手术治疗。两次诊断结果不同与所取活检组织部位及深浅有关，胃镜和病理检查不至于促使肿瘤生长。医疗行为与病人损害后果之间不存在因果关系，医疗行为在病人死亡的损害后果中无责任。锦州市中心医院不构成医疗事故。锦州医学院附属第一医院在医方对患者行二次手术时，没与患者及家属签订麻醉同意书，违反了医疗机构告知义务的有关规定。患者二次手术时，神志清醒，两次手术间血压与入院时无明显下降，尿量600ml，不能确定为重度休克，硬膜外麻醉并非禁忌。医方抢救治疗及时。根据疾病发生发展过程和时间不支持应激性溃疡出血，至于是肿瘤破溃出血或是吻合口出血，因无尸检报告证实，难以确认，故医疗行为与损害后果的因果关系不好确认。医疗行为在患者死亡的损害后果中责任程度无法确认。对锦州医学院附属第一医院不能做出是否为医疗事故的结论。原告对该鉴定结论不服，申请再次鉴定。2004年2月9日，本院委托辽宁省医学会进行重新鉴定。鉴定会召开后，2005年9月12日，原告与锦州医学院附属第一医院达成调解协议，锦州医学院附属第一医院一次性给付原审原告经济补偿金15万元，原告不再追究其责任。9月16日原告向本院提出撤回对被告锦州市中心医院、第三人锦州医学院附属第一医院的诉讼请求，本院下发（2003）锦古民一初字第640号裁定书准予原审原告撤回起诉。同时，原告申请撤回在辽宁省医学会的鉴定申请，辽宁省医学会未下发医疗事故鉴定书。2006年9月14日，原审原告再次起诉原审被告锦州市中心医院，要求其赔偿经济损失291122.46元。并向本院提出司法鉴定申请。因（2003）锦古民一初字第640号案件中对被告的行为已进行省、市两级医学会医疗事故鉴定，故未同意原告再次作司法鉴定的请求。之后，原告委托代理人周斌以山西龙盛律师事务所名义委托山东金剑司法鉴定中心，对患者史丽娇在两家医院的住院病历、锦州市医学会医疗事故技术鉴定书、山西省肿瘤医院彩色病理图文报告进行书证审查。2007年2月7日，山西省肿瘤医院彩色病理图文报告载明：阅锦州市中心医院原片79712×2，粘膜慢性浅表性胃炎，见一块坏死组织及炎性渗出物（可能取自溃疡面），在一组织片的间质内可见少许异型的多形细胞，可能是低分化腺癌或增生的肌纤维母细胞，建议免疫标记进一步证实。山东金剑司法鉴定中心于2007年2月28日作出书证审查意见书，审查意见为：患者史丽娇在锦州市中心医院诊疗期间，其院方诊疗行为存在临床延误诊疗，患者因病于2003年1月23日入住锦州市中心医院，1月28日诊断为慢性胃溃疡病，2月27日再次检查诊断为胃腺癌，于3月5日在锦州医学院附属第一医院以胃癌伴不完全梗阻行手术治疗无效而死亡，后经有关医院对锦州市中心医院初次检查病理切片审阅，仍为胃腺癌，故认为院方延误诊疗近一个月，导致病情恶化。如果在入院后能及时检查，作出正确诊断，迅速给予手术，即可不会出现梗阻、腹水、大量出血等情况，可以避免其死亡后果的发生。为此鉴定，原告花费鉴定费4000元。本案在重审过程中，调取了辽宁省医学会2005年4月13日作出的辽医会医鉴字（2005）30号医疗事故技术鉴定书，该意见书分析意见部分认为：被告锦州市中心医院在诊疗过程中，胃镜诊断为胃溃疡性病变，不除外胃癌建议外科手术治疗，但病理诊断为慢性胃溃疡，在病程记录及出院小结中，建议患者再次胃镜及病理检查，但家属要求保守治疗，24天后，再次胃镜及病理检查，诊断为胃腺癌，该院在诊治过程中没有违反医疗常规。根据原告的申请，本院委托北京明正司法鉴定中心对“锦州市中心医院在患者史丽娇2003年1月23日住院期间是否存在误诊的医疗过错；如存在过错，与其死亡后果之间是否存在因果关系及过错参与程度”进行鉴定。北京明正司法鉴定中心鉴定后认为原审被告锦州市中心医院存在下列问题：一、关于被鉴定人第一次入院于锦州市中心医院，诊治时医方有无医疗过失的问题。1、2003-01-23胃镜医师即已发现“胃底黏液湖可见咖啡液潴留，胃窦后壁可见2.5×2.5cm深大溃疡，周边呈堤样生长，上附污苔，活检质硬，幽门变形”等可疑恶性溃疡所见，但只取3块活检组织，与内科学、外科学上“对可疑病灶进行活检时应在病灶四周多处活检及钳取4-6块组织”的常规要求有所差距。2、根据病程记录：本患者病程较快（仅2个月）；剑突下似可扪及包块，边界欠清；化验结果提示：贫血，低蛋白；胃镜示：溃疡性病变，不除外胃癌。但三级诊治医师均未提出是否做X线钡餐检查、影像学（超声、CT）检查、肿瘤标记物筛查、免疫组化检查等，这些手段都是目前诊断中晚期胃癌的有效方法。因此，可以认为临床诊治医师存在对贫血的漏诊、漏治、对除外胃癌的检查措施不完善之过失。3、根据对2003-01-23（片号：79712）的病理切片复查发现：胃窦粘膜固有层内见多量异型细胞，高度怀疑胃低分化腺癌。故认为医方病理室仅仅诊断为“慢性胃溃疡病变”而排除“胃癌”的依据不足。4、根据胃镜报告单上标注有病理结果（慢性胃溃疡病）证明是1月28日才将该报告单正式报送给临床医师的，以前都是“口头报告溃疡性病变”；2003-01-30杨主任查房记录：目前诊断胃溃疡，但因镜下改变明显，如家属及患者同意可手术，不同意手术暂抗炎、抑酸；2003-01-31病程记录：患者拒绝继续住院治疗…以上不能证明是对患者家属有“不除外胃癌，建议手术治疗”的明确告知和患者及家属对此建议的拒绝。因此，医方存在：胃镜钳取可疑病变部位的组织块略少，且正式报告单反馈给临床医师不及时；对贫血漏诊、漏治；对除外胃癌的检查措施不完善；病理切片不能排除胃癌及对病人及家属告知不足的医疗过失。二、医疗过失与患者死亡之间的因果关系问题。根据锦州医学院附属一院病历：体重下降，移动性浊音（±），胃窦占位不完全梗阻，腹腔转移，术中肿块与周围浸润固定不能切除等和辽宁省医学会的鉴定意见：患者为肿瘤晚期，且有腹水、低蛋白、腹腔转移、心电图ST-
T改变，为抢救治疗带来一定困难，故手术医院承担次要责任…说明被鉴定人从锦州市中心医院出院后这一个月的胃癌病变进展迅速，机体机能进一步低下，个人患病因素是死于手术后出血的主要原因。因此，可以认为锦州市中心医院上述的医疗过失与被鉴定人机体机能低下、胃癌病变进展迅速有直接因果关系、与被鉴定人的死亡后果之间存在一定的因果关系，参与度为25%。鉴定意见：锦州市中心医院在被鉴定人史丽娇2003年1月23日至1月31日住院期间的诊治行为中存在医疗过失，与其死亡后果之间存在一定的因果关系，参与度为25%。为此鉴定，原告花费鉴定费8500元。本案在庭审过程中，被告表示患者史丽娇在2003年1月23日时已患胃癌。
该判决认为，被告锦州市中心医院在患者史丽娇2003年1月23日在其医院住院期间没有诊断出患者患有胃癌，存在误诊的事实。而误诊是否应承担赔偿责任是本案争议的主要问题。当前社会上存在这样的观点，即病人到了医院，医院就有义务作出正确的诊断，并负责将病治好。这种将医疗责任完全归于医院的做法是不科学、不切实际的，也是不负责任的。众所周知，医疗服务业具有风险性、专业性，在医疗实践中还有许多未知领域，它是一个需要长期积累和探索的过程。我们不能苛求医生在初诊时就作出完全正确的结论，将初诊的不确定性列入赔偿范围，否则会使医务人员采取消极防范措施，由于担心有违医疗常规，不敢采取具有一定医疗风险的医疗行为，哪怕该种医疗行为对病人、对社会的健康福利是有利的，这种效应降低了医疗效率，导致医生在接诊时不敢下结论，其损害的最终是患者的潜在利益，明显与法律的价值取向相背离。诊断过程中医生的过失行为主要是误诊，但并非所有的误诊行为都可判定存在过失，误诊本身是不会产生法律责任的，只有因为医生的过失所导致的误诊才能产生相应的法律责任。过失以注意义务为前提，认定误诊行为是否存在过失，首先应认定是否违背了相应的注意义务。现被告通过两级医疗事故鉴定结论均为不构成医疗事故、其在诊治过程中没有违反医疗常规来证明其虽然诊断不准确，但医疗行为不存在过错，认为医方不应承担赔偿责任。而患方委托山东金剑司法鉴定中心，对患者史丽娇在两家医院的住院病历、锦州市医学会医疗事故鉴定书、山西省肿瘤医院彩色病理图文报告进行书证审查，并在重审时依法提起了司法鉴定，对锦州市中心医院在患者史丽娇2003年1月23日住院期间是否存在误诊及如存在过错与其死亡后果之间是否存在因果关系及过错参与程度予以鉴定。该鉴定结论为“锦州市中心医院在被鉴定人史丽娇2003年1月23日至1月31日住院期间的诊治行为中存在医疗过失，与其死亡后果之间存在一定的因果关系，参与度为25%。”本案应重点审查山东金剑司法鉴定中心的书证审查及北京明正司法鉴定中心的鉴定结论是否合法有据，能否作为本案的判决依据。被告锦州市中心医院对患者史丽娇作第一次胃镜检查结果为胃溃疡性病变，不除外胃癌，被告当时已详细向家属交待病情，并建议再次胃镜检查及活检或手术治疗，已尽到应尽的注意义务，但其家属未接受被告的建议，主动要求出院，其责任并不在被告。虽然被告锦州市中心医院对患者史丽娇的第二次胃镜检查结果是胃腺癌，但依据锦州市医疗事故技术鉴定书关于两次检测结果的不同，与所取的活检组织部位及深浅有关的鉴定结论，被告锦州市中心医院的医疗行为在临床医学上是允许的，不能认定被告的行为是违法违规的。况且患者史丽娇死亡的原因是锦州医学院附属第一医院在为其手术后出现呕血、休克至循环功能衰竭而死亡，锦州医学院附属第一医院已对原告进行了赔偿。因此，患者史丽娇死亡与被告的诊疗行为无关。关于山东金剑司法鉴定中心司法鉴定书证审查意见书，该意见书认为患者史丽娇的死亡是被告延误诊疗所致，因该意见依据山西省肿瘤医院彩色病理图文报告，该报告是对原告提供的病理切片作出的病理诊断，该报告结论是该片可能取自溃疡面，可能是低分化腺癌或增生的肌纤维母细胞。山东金剑司法鉴定中心曲解山西省肿瘤医院彩色病理图文报告，认为该片结论是胃腺癌，缺乏事实依据。因此书证审查意见不足以推翻锦州市医学会和辽宁省医学会的鉴定结论，故对该证据本院不予采信。北京明正司法鉴定中心鉴定结论分析认为，被告在2003年1月23日对患者史丽娇的诊治过程中胃镜医师取3块活检组织，与内科学、外科学上“对可疑病灶进行活检时应在病灶四周多处活检及钳取4-6块组织”的常规要求有所差距，据此认定被告存在违反医疗常规的行为，且对除外胃癌的检查措施不完善，致使对患者已患胃癌未能作出正确诊断。该鉴定结论所依据“应钳取4-6块组织”并非医疗上的强制性规定，医生可根据患者的具体情况和医疗经验进行选择。而对除外胃癌的检查措施不完善系被告向患者家属交待病情后，患者家属未接受医方建议，要求出院所致，责任不应归于被告。患者病情发展是由于其自身疾病所致，误诊不是导致患者死亡的直接原因。故北京明正司法鉴定中心鉴定结论本院不予采信。因此，被告在对患者史丽娇的诊疗过程中，虽然存在误诊的事实，但作为医方已经尽到了应尽的注意义务，该误诊行为不应承担赔偿责任。故原告要求被告赔偿经济损失的请求，本院不予支持。故判决驳回王帅、史文庆、熊素珍的诉讼请求。
王帅、史文庆、熊素珍不服，上诉至本院。本院作出的（2009）锦民一终字第00504号民事判决查明的事实与原审一致。另查，三上诉人2003年9月25日曾向古塔区人民法院起诉，诉请锦州市中心医院和辽宁医学院附属第一医院赔偿因史丽娇死亡而造成的经济损失人民币125959元。2005年9月12日，在锦州市古塔区人民法院的主持下，辽宁医学院附属第一医院与患者史丽娇之子王帅达成了调解协议，辽宁医学院附属第一医院一次性给付王帅经济损失人民币15万元。2005年9月16日，王帅、史文庆、熊素珍撤回了对辽宁医学院附属第一医院的起诉。又查，2006年9月14日，三上诉人向锦州市古塔区人民法院起诉，主张因史丽娇死亡而造成的经济损失人民币291122元。此案发回重审后，三上诉人又主张经济损失为424890元，主张锦州市中心医院按三分之一的比例进行赔偿。
该判决认为，本案争执的焦点是锦州市中心医院在对史丽娇诊疗过程中是否存在医疗过错、史丽娇的死亡结果与锦州市中心医院的诊疗行为之间是否存在因果关系以及锦州市中心医院是否应当承担赔偿责任。患者史丽娇于2003年1月23日至1月31日在锦州市中心医院进行诊疗事实存在，在诊疗过程中，锦州市中心医院对史丽娇的病理检查未确诊胃癌亦是事实，但病理未诊断出胃癌并不一定意味着锦州市中心医院在诊疗过程中即存在医疗过错，主要应考查医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等行为，如果不存在上述行为，也就不存在医疗单位的过错。本案中，锦州市中心医院对史丽娇的诊疗行为经过两级医学会的医疗事故技术鉴定，均认为其在诊疗过程中没有违反医疗常规，不具有过错。作为具有法定资质的省、市医学会所依法做出的科学结论应成为本案判定锦州市中心医院是否具有过错的客观依据。山东金剑司法鉴定中心做出的“书证审查意见书”及北京明正司法鉴定中心的鉴定结论认定锦州市中心医院在诊疗过程中存在过错及该行为与史丽娇的死亡结果之间存在因果关系，但做出该结论的依据并不充分，山东金剑司法鉴定中心的书证审查意见主要依据是“山西省肿瘤医院彩色病理图文报告”，该院通过阅锦州市中心医院的病理片，也只是怀疑病理组织“可能是低分化腺癌或增生的肌纤维母细胞，建议免疫标记进一步证实”，也未确认该块病理组织即是“胃腺癌”。山东金剑司法鉴定中心曲解山西省肿瘤医院彩色病理图文报告的原意，认定该片的最后结论就是“胃腺癌”，山东金剑司法鉴定中心的“书证审查意见书”缺乏事实依据，不能作为证明锦州市中心医院存在医疗过错的证据予以采信。北京明正司法鉴定中心鉴定结论认为锦州市中心医院的诊疗行为存在过失，主要依据是：钳取病理组织块少于医学理论书籍上所要求的4—6块，对贫血漏诊、漏治，对除外胃癌的检查措施不完善，病理切片不能排除胃癌，对病人及家属告知不足。对此，本院认为，“应钳取4—6块病变组织”只是医学理论上的要求，并不是相应的医疗规章的强制性规定，医疗单位应根据患者的病情及医疗实践经验选择钳取病变组织的数量。从锦州市中心医院的“内镜诊治中心报告”单看，内镜诊断结果是“胃溃疡性病变，不除外胃癌，建议外科手术”，病理结果是“慢性胃溃疡病”，锦州市中心医院已向患者交待了病情，告知了患者及家属“镜下改变明显”的事实，尽到了应尽的告知义务，但患者家属拒绝继续住院治疗，坚持要求出院。史丽娇的死亡是辽宁医学院附属第一医院在为其手术后，史丽娇出现呕血、休克、循环功能衰竭所致，且辽宁医学院附属第一医院已对史丽娇的亲属赔偿十五万元。因此，锦州市中心医院对史丽娇的诊疗行为不存在医疗过错，死亡后果不应归责于锦州市中心医院。北京明正司法鉴定中心的鉴定结论不能成为认定锦州市中心医院存在过错及其诊疗行为与死亡结果之间存在因果关系的有效证据。综上，一审判决认定事实正确，适用法律并无不当。上诉人的上诉请求理由不充分，事实依据不足，本院依法不予支持。案经本院审判委员会研究决定，判决如下：驳回上诉，维持原判。
锦州市古塔区人民法院（2014）古民初再字第00001号民事判决查明的事实与（2008）古民一初字第00576号民事判决查明的事实基本一致。
该判决认为，本案为医疗人身损害赔偿纠纷，应由原审被告对其医疗行为不存在过错及医疗行为与患者死亡的后果之间不存在因果关系负举证责任。现原审被告通过两级医疗事故鉴定结论为不构成医疗事故、在诊治过程中没有违反医疗常规来证明其不存在过错。而患方依法提起了司法鉴定，对锦州市中心医院在患者史丽娇2003年1月23日住院期间是否存在误诊及如存在过错与其死亡后果之间是否存在因果关系及过错参与程度予以鉴定。该鉴定结论为“锦州市中心医院在被鉴定人史丽娇2003年1月23日至1月31日住院期间的诊治行为中存在医疗过失，与其死亡后果之间存在一定的因果关系，参与度为25%。”本案应重点审查该司法鉴定结论是否合法有据，能否作为本案的判决依据。通过该鉴定结论的分析，原审被告在2003年1月23日对患者史丽娇住院治疗的诊治过程中存在违反医疗常规的行为，在已经怀疑患者可能患有胃癌的情况下，病理取样不够严谨，对除外胃癌的检查措施不完善，致使对患者已患胃癌未能作出正确诊断。该诊断结论客观上耽误了患者的治疗，并致使患者胃癌病变继续进展，机体机能进一步低下，最终在手术中死亡。故北京明正司法鉴定中心鉴定结论认为“锦州市中心医院在被鉴定人史丽娇2003年1月23日至1月31日住院期间的诊治行为中存在医疗过失，与其死亡后果之间存在一定的因果关系”是正确的。原审被告应对死者史丽娇因此造成的合理损失按照上述责任比例对其继承人（原审原告）予以赔偿。原审原告合理损失包括：就医医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、丧葬费、鉴定费、死亡赔偿金、被抚养人生活费及精神损害赔偿金等。上述费用的计算标准应按照初审法庭辩论终结时的上一年度（2007年）统计标准掌握。其中被扶养人生活费一项中，患者史丽娇死亡时因原审原告王帅已满17周岁，应给付至18周岁；熊素珍为69周岁，应按照11年计算。本院委托北京明正司法鉴定中心所发生的鉴定费用，本院应准予保护。关于原审原告自行委托山东金剑司法鉴定中心所发生的费用应由其自行承担。关于原审原告诉求的精神损害抚慰金一节，本起医患纠纷因多种原因最终造成了患者史丽娇死亡的后果，使各位原审原告失去了一位主要亲人，造成了各原审原告较大的精神痛苦。考虑原审被告的责任情况，应适当给付原审原告精神损害抚慰金。综上所述，案经本院审判委员会讨论决定，判决如下：一、原审被告锦州市中心医院于本判决生效后五日内赔偿原审原告王帅、史文庆、熊素珍66456.13元（详见赔偿明细）；二、原审被告锦州市中心医院于本判决生效后五日内给付原审原告王帅、史文庆、熊素珍精神抚慰金5000元。
上诉人锦州市中心医院请求依法撤销（2014）古民初再字第00001号民事判决、驳回被上诉人的诉讼请求。理由如下：1、内科学、外科学上“对可疑病灶进行活检时应在病灶四周多处活检及钳取4-6块组织”，只是医学理论上的要求，并不是相应的医疗规章的强制性规定，医疗单位应根据患者的病情及医疗实践经验选择钳取病变组织的数量；2、胃癌诊断中胃镜加病理检查是医学界公认的金标准，其他对除外胃癌的检查措施不能作为确诊结论。对除外胃癌的检查措施不完善，系上诉人向患者家属交代病情后，患者家属未接受医方建议要求所致，责任不应归上诉人；3、医生镜下检查所见已高度怀疑其患有胃癌可能，并反复口头及书面告知其本人及家属，建议复查胃镜并再取病理，必要时手术治疗。即便上诉人病理未做出胃癌诊断也并不一定意味着上诉人在诊疗过程中存在医疗过错。主要应考察医疗机构及其医务人员在医疗活动中，是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为，如果不存在上述行为，也就不存在医疗单位过错；4、史丽娇的死亡是辽宁医学院附属第一医院在为其手术后出现呕血、休克、循环功能衰竭所致。
王帅、史文庆、熊素珍的委托代理人史玉刚辩称，锦州市中心医院病理取材偏少，使诊断准确率明显下降，未进一步采取措施明确诊断，就最后诊断为胃溃疡，违背诊疗常规，且未发现病理切片中的异性细胞，不符合相应专业所应要求的注意、学识及技能标准，上诉人存在过错；患者在延误诊疗整整一个月后，胃癌病变进展迅速，全身状况已经恶化，上诉人的过错与患者死亡的提前存在因果关系；辽宁医学院附属第一医院勉强死马当活马医为患者手术，导致患者术后死亡而给上诉人“垫背”，两家医院构成了共同侵权。
本院再审查明的事实与原审认定的事实基本一致，有原审所列证据佐证，本院予以确认。
本院再审认为，患者史丽娇于2003年1月23日因腹部疼痛两个月到锦州市中心医院消化内科就诊并入住该院，《住院病案首页》记载初步诊断为胃溃疡，就诊当日即做了内镜诊治检测并将取出的病理送检，当日病历付页记载治疗原则为“1.给予抗炎、抑酸及对症治疗；2.完善检查”。2003年1月28日出具的《病理检查报告单》上记载临床诊断为胃癌、病理诊断为慢性胃溃疡病、诊断结果为“胃溃疡性病变，不除外胃癌，建议外科手术”。1月31日《出院总结》记载“继续抗炎抑酸治疗，病情好转，要求出院……最后诊断：胃溃疡……今后意见：抗炎抑酸后复查胃镜及取病理，必要时外科治疗”。2003年2月24日至2003年2月26，史丽娇再次入住锦州市中心医院，《住院病案首页》记载：“急诊诊断胃溃疡，出院诊断胃溃疡性病变（胃腺癌）”。后患者转至第三人锦州医学院附属第一医院，于3月5日行胃空肠吻合、左卵巢转移癌切除术及硬膜外麻醉下行剖腹探查术，后因呕血、休克、循环功能衰竭死亡。结合上述患者史丽娇的病程发展及锦州市中心医院对史丽娇的诊断过程分析，上诉人锦州市中心医院从史丽娇第一次入院就诊即临床诊断为胃癌，虽因病理检测结果为胃溃疡而最终未确诊胃癌，但对此亦未排除，且在患者要求出院的情况下，仍建议复查胃镜及取病理，故锦州市中心医院的诊疗行为业已尽到了应有的注意义务，与常规医疗行为及该医院的等级资质相符。另，山东金剑司法鉴定中心司法鉴定书证审查意见书的依据是山西省肿瘤医院彩色病理图文报告，该报告是对被上诉人提供的病理切片作出的病理诊断，该报告结论是该片可能取自溃疡面，可能是低分化腺癌或增生的肌纤维母细胞，山东金剑司法鉴定中心认为该片结论是胃腺癌，缺乏事实依据。而北京明正司法鉴定中心鉴定结论分析认为，上诉人在2003年1月23日对患者史丽娇的诊治过程中胃镜医师取3块活检组织，与内科学、外科学上“对可疑病灶进行活检时应在病灶四周多处活检及钳取4-6块组织”的常规要求有所差距，据此认定上诉人存在违反医疗常规的行为，且对除外胃癌的检查措施不完善，致使对患者已患胃癌未能作出正确诊断。该鉴定结论所依据“应钳取4-6块组织”并非医疗上的强制性规定，医生可根据患者的具体情况和医疗经验进行选择。而对除外胃癌的检查措施不完善系被告向患者家属交待病情后，患者家属未接受医方建议，要求出院所致，责任不应归于上诉人。患者病情发展是由于其自身疾病所致，误诊不是导致患者死亡的直接原因。故北京明正司法鉴定中心鉴定结论亦不予采信。且2005年9月12日，经古塔区人民法院主持调解，辽宁医学院附属第一医院已赔偿史丽娇的亲属15万元并承担了两次鉴定费用。故原审判决锦州市中心医院存在过错并再次赔偿被上诉人66456.13元缺乏事实依据，应予纠正。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项、第二款、第一百七十五条之规定，判决如下：
一、撤销辽宁省锦州市古塔区人民法院（2014）古民初再字第00001号民事判决；
二、驳回王帅、史文庆、熊素珍的诉讼请求。
一审案件受理费3455元、二审案件受理费4438元（2850元＋1588元）、鉴定费8500元，合计16393元，由王帅、史文庆、熊素珍负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 高 帆
代理审判员 郭慧峰
代理审判员 范 玲
二〇一四年八月二十一日
书 记 员 李锦峰