长春市朝阳区人民法院民 事 判 决 书（2013）朝民初字第285号原告刘清生，男，住吉林省德惠市。委托代理人赵超，吉林衡丰律师事务律师。原告刘云江，男，住吉林省德惠市。委托代理人赵超，吉林衡丰律师事务律师。被告吉林省人民医院，地址长春市。法定代表人戴绘，院长。委托代理人张海涛，该院医生。委托代理人徐宏举，系该院法律顾问。原告刘清生、刘云江诉被告吉林省人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告刘清生委托代理人赵超、原告刘云江及其委托代理人赵超、被告吉林省人民医院委托代理人张海涛、徐宏举均到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。二原告诉称，原告刘清生之妻、刘云江之母孙秀珍于2012年11月11日入住德惠市民心医院住院治疗，被诊断为：“股骨头坏死”11月21日在腰硬加全麻下行左侧股骨头坏死全髋关节转换术，术后出现高热40度，并且术前检查患者已患冠状动脉硬化性心脏病、心脏瓣膜病、特别是左肾占位病变，该医院在没有查清是否为恶性等情况下，违反诊疗常规，违反手术禁忌症，并且德惠市民心医院根本不具备手术资质，11月22日10时53分患者家属转患者到吉林大学第一医院，该院推诿，告知原告回家抢救，延误了抢救时机，致使患者于2012年11月23日死亡。另外本案在诉讼期间发现被告吉林省人民医院将患者在其医院住院治疗期间的住院病历档案篡改，提供虚假病历，其行为与本案正在进行的诉讼具有直接的法律上的利害关系，由于被告吉林省人民医院将病历篡改，导致鉴定无法进行，应按《中华人民共和国侵权责任法》的规定确定其赔偿责任。要求被告赔偿医疗费23,000.00元、住院伙食补助费600.00元、护理费2,897.76元、死亡赔偿金404,160.80元、丧葬费19,203.50元、误工费3,200.00元、交通费2,000.00元，共计455,062.06元，赔偿精神损害抚慰金6万元，律师费、鉴定费、诉讼费由被告承担。被告吉林省人民医院辩称，被告不存在伪造，篡改病历，患者在我院住院治疗1天，我们要在患者出院后七日内整理病历，并且该病历只是诊断的主次顺序进行了调整，并非篡改病历。篡改的解释应为，用伪造的方法对经典、理论、政策进行改动或曲解，本案虽病历调整，但被告经申请对病历的调整是否对医院的医疗行为进行评价事宜进行鉴定，吉林省司法司法鉴定协会答复，认为此类鉴定不在司法鉴定执业分类规定范畴内，就证明不影响司法鉴定的进行。本案患者是危重病人，在入院后24小时死亡，根据病历书写规则，相关病历档案可以补记，并非篡改。另外医院诊断分门诊诊断和入院诊断，都不是最终诊断，具有法律效力的诊断是尸检诊断和病理诊断。心电检验是进行抢救时，对患者的监测，不存在医生签字确认。原告在起诉时起诉状中已陈述吉林大学第一医院和德惠民心医院的医疗责任，这也证明被告的医疗行为无过错。故要求追加吉林大学第一医院和德惠市民心医院作为本案当事人进行审理，分清责任、查明事实，依法确定各方责任。经审理查明，原告刘清生之妻、刘云江之母孙秀珍于2012年11月11日，因患双髋部疼痛伴活动受限15年，加重2个月，前往德惠市民心医院住院治疗，被诊断为：双股骨头坏死、左股骨头坏死（四期）、右股骨头坏死（三期）。2012年11月11日会诊记录：患者自诉有高血压病史，入院查体血压170/100mmhg，心电图显示：心肌缺血，心脏彩超示：主动脉瓣中度返流，血糖10.61mm0l，补充诊断：冠心病、高血压Ⅱ级，入院查体腹部彩超示：脾肾之间囊膜混合性包块，2012年11月12日全诊记录：CT回报左肾上级前缘占位性病变，性质待定，告知该包块对股骨头手术无影响，家属要求先行手术治疗左股骨头坏死。2012年11月21日11.05分至13：30分在全麻加腰硬下行“左股骨头坏死全髋关节置换术。”17时46分患者突然出现恶心、呕吐、血压升高180/95mmhg、心率120次/分，后于2012年11月21日前往被告吉林大学第一医院门诊治疗，门诊病历记裁处置：……（3）泌尿科拒绝首诊；（4）建议患者转回当地医院系统治疗；（5）变化随诊。患者家属逐将患者送往吉林省人民医院住院治疗、入院时间2012年11月22日10：53分。后经抢救无效患者于2012年11月23日03：40分抢救无效死亡。根据原告在患者死后在被告吉林省人民医院复印的住院病历记载：门诊诊断：髋并节置换术后。出院诊断：主要诊断：髋关节置换术后，其他诊断：急生呼吸衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死、心功能IV级、2型糖尿病、高血压3级、急性肾功能不全。24小时内入院死亡记录记载死亡原因：呼吸循环衰竭。死亡诊断：急性呼吸衰竭、冠状动脉性心脏病、急性非ST段上抬心肌梗死、心功能Ⅳ级、2型糖尿病、高血压病3级（极高危险组）、急性肾功能不全、左侧全髋关节置换术后。医师鉴名为：张靓靓。该病历2012年11月22日医学影像学诊断报告书、颅脑和肺二次报告日期为2012-11-27。而在诉讼过程中因德惠民心医院对原告诉前单方委托进行的司法鉴定不服，要求重新鉴定，并申请调取吉林省人民医院的病历，本院调取患者于2012年11月22日至11月23日的住院病历档案记载：门诊诊断：髋关节置换术后、出院诊断：主要诊断：急性心肌梗死，其他诊断：心功能IV级、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性呼吸衰竭、髋关节置换术后、2型糖尿病、高血压3级、急性肾功能不全。24小时内入院死亡记录中死亡原因：呼吸循环衰竭。死亡诊断：急生心肌梗死、心功能IV级、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性呼吸衰竭、左侧全髋关节置换术后、2型糖尿病、高血压病3级（极高危险组）、急性肾功能不全（氮质血症期）。医师鉴名：邬志强。该病历2012年11月22日检查颅脑及肺的医学影像学诊断报告书2份的报告日期均为2013-04-24日。另外原告在被告吉林省人民医院复印的住院病历中无心电图，在法院调取的该病例中存在6页心电图，但无医师确认签字。另查，患者孙秀珍（1949年12月2日生）在德惠市民心医院住院期间所行手术，为吉林省人民医院骨科主任医师宋成在该医院所实施。德惠市民心医院与被告吉林省人民医院之间于2012年12月21日鉴属了医师外出会诊协议，内容：被邀请单位吉林省人民医院骨科宋成主任医师参加下列活动：1、会诊；2、手术……。原告为患者治疗在德惠民心医院住院10天，支付医疗费2,000.00元、门诊费407.00元、德惠市人民医院支付医疗费1,411.60元、在吉林大学第一医院支付医疗费1,049.60元、在吉林省人民医院住院1天，支付医疗费12,588.49元，挂号费1.00元,合计17,457.69元，患者住院11天均为1、2及护理。原告于诉前自行委托吉林津科司法鉴定中心进行了司法鉴定，该中心于2013年1月4日出具意见：1、吉林大学第一医院及德惠民心医院对被鉴定人孙秀珍治疗中存在医疗过错。2、德惠民心医院医疗过错与被鉴定人孙秀珍术后高热感染性休克死亡存在因果关系。3、德惠民心医院医疗过错对被鉴定人孙秀珍死亡责任参与度为主要责任。诉讼中因法院调取患者在吉林省人民医院住院病历档案与原告在被告处复印的病历档案不同，本院经函告长春市中级人民法院司法辅助办公室和吉林省司法鉴定协会，两份病历诊断的顺序不同是否影响对其医院医疗行为的评价进行司法鉴定，由吉林省司法鉴定协会答复认为：此类鉴定不在司法鉴定执业分类规定范围内，因此无法进行鉴定。另，本案在原告起诉时，以吉林大学第一医院和德惠民心医院为被告起诉，后由于吉林省人民医院将患者住院病历改动，申请追加吉林省人民医院为被告，后又申请撤回对吉林大学第一医院和德惠民心医院的诉讼。本院认为：被告吉林省人民医院为原告提供的病历与其向法院提供的病历，存在死亡诊断的根本不同，虽其主张其病历管理在患者出院后七日内整理，但根据病历书写及管理规范，病历在归档后就不应作出改动，现病历档案在归档后，原告复印的病历和法院调取的病历存在多处改动，包括死亡诊断的严重改动；其为患者家属出具的报告日期（2012年11月22日医学影像学诊断报告书、颅脑和肺二次报告日期为2012-11-27日）与为法院出具的报告日期（2012年11月22日检查颅脑及肺的医学影像学诊断报告书2份的报告日期均为2013-04-24日）的不同；并且存在医师签名的不同（分别为：张靓靓和邬志强）；原告在被告吉林省人民医院复印的住院病历中无心电图，在法院调取的该病历中存在6页心电图，但无医师确认签字。总结以上两份病历的不同，被告提供给法院病历中死亡诊断的第一诊断为：急生心肌梗死，且提供了没有医生签字确认的心电图，而原告在患者病历归档后复印病历中，死亡诊断第一项为：急性呼吸衰竭。死亡诊断不同于门诊诊断和入院诊断，此为确定死亡原因的最重要资料，其改动的病历将会影响本案对患者死亡原因的最终判断，对司法鉴定产生影响，况且此改动在病历归档之后，而且本案原告诉讼在2013年2月，被告提供的档案中2012年11月22日检查颅脑及肺的医学影像学诊断报告书2份的报告日期均为2013-04-24日，此时间在原告诉讼之后，不能排除掩盖患者病情的可能。病历作为记载医疗过程的原始资料，其在后续患者的治疗和鉴定中起到直接的承载作用，医疗机构应严格遵守病历书写及管理规范，不能作出变动、改动，现被告吉林省人民医院将归档病历改动，虽原告在诉讼开始没有将吉林省人民医院作为被告，但不能推定被告对患者的死亡无责任，现在原告在发现病历改动后申请追加其为被告，并无法查清病历的真实性，原告也不认可将省医院病历作为鉴定材料，又经本院向吉林省司法司法鉴定协会咨询，吉林省司法司法鉴定协会答复认为：此类鉴定不在司法鉴定执业分类规定范畴内。导致鉴定程序无法进行。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情况之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。现患者死亡，被告吉林省人民医院作为患者的治疗医院和手术时，手术医生的来源单位，其将主要病历改动，以至于该病历不能作为司法鉴定的鉴定材料依据，被告吉林省人民医院应对此承担全部赔偿责任。关于赔偿数额，1、医疗费，患者在吉林省人民医院住院支付医疗费12,588.49元，挂号费1.00元,合计12,589.49元，对以上医疗费各被告均无异议，应予保护；2、住院伙食补助费，患者在被告吉林省人民医院住院1天，应保护50元；3、护理费，患者住院1护理，并且原告提供了德惠市达家沟镇五家子村村民委员会证明，证明原告与患者自2000年4月移迁德惠市建设街新广委17组居住，又提供德惠市公安局建设街派出所证明，证明原告与患者自2010年即来其所在地与其子刘云江和儿媳在此居住，故患者的相关赔偿标准应以城镇居民标准计算，应保护护理费120.74元；4、误工费，原告主张为处理丧事所发生，不符合法律规定，不予支持；5、交通费，原告主张为患者就医往返两地，所支付汽油费500.00元，因患者居住在德惠，在长春就医，应适宜保护300.00元；6、关于原告主张的丧葬费、死亡赔偿金，按吉林省人民法院2013年城镇居民标准分别保护19,203.50元、343,536.68元（20208.04元×17年）；7、精神损害抚慰金，因患者死亡给原告及家属带来巨大伤痛，结合被告责任，适宜保护50,000.00元;8、律师代理费20,000.00元，符合律师业收费标准应予保护；关于患者在德惠民心医院和在吉林大学第一医院的相关费用及鉴定费5,900.00元，因原告在诉讼中撤回了对该医院的诉讼，本院应当准许，不予保护。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百零六条、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条之规定，判决如下：一、被告吉林省人民医院于本判决生效后十日内一次性赔偿原告刘清生、刘云江关于孙秀珍死亡的医疗费12,589.49元、住院伙食补助费50.00元、护理费120.74元、死亡赔偿金343,536.68元、丧葬费19,203.50元、交通费300.00元、赔偿精神损害抚慰金50,000.00元、律师代理费20,000.00元，以上共计445,800.41元。二、原告其他诉讼请求予以驳回。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费8,820.00元，原告刘清生、刘云江负担820.00元，被告吉林省人民医院负担8,000.00元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省长春市中级人民法院审 判 长  孙国彬人民陪审员  盖桂敏人民陪审员  刘文明二〇一四年八月十四日书 记 员  刘 敏