上海市徐汇区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）徐民一（民）初字第353号
原告刘永珍。
原告何学林。
原告何晓丽。
原告何晓光。
以上四原告的委托代理人唐敏峰，上海市南星律师事务所律师。
被告复旦大学附属中山医院。
法定代表人樊嘉。
委托代理人李海青。
委托代理人束学安，上海市康正律师事务所律师。
原告刘永珍、何学林、何晓丽、何晓光诉被告复旦大学附属中山医院（以下简称中山医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2015年1月8日立案受理后，依法适用简易程序，于2015年5月12日公开开庭进行了审理。原告何晓丽及四原告的委托代理人唐敏峰，被告中山医院的委托代理人李海青、束学安到庭参加诉讼。审理中，当事人一致同意简易程序审理期限到期后继续适用简易程序。本案现已审理终结。
原告刘永珍、何学林、何晓丽、何晓光诉称，患者何某某因“进食哽噎感1个半月”于2012年9月25日至被告处住院治疗，入院诊断为“食管恶性肿瘤”，于2012年9月26日下午在被告处全麻下行“经左胸食管下段、贲门MT根治切除术”。术后被告予抗炎、�痰、制酸、抗凝、营养支持治疗，术后第三日下午患者何某某出现高热，被告予更换抗生素治疗，体温平稳后，患者于2012年10月7日出院，出院诊断为“食管鳞癌根治术后”。出院后患者何某某因胸部不适多次至被告处复诊，于2012年11月16日再次转入被告处住院治疗，于2012年11月19日因吻合口瘘导致呼吸衰竭死亡。原告认为本案业经上海市医学会医疗损害鉴定，被告需对患者何某某的死亡后果承担次要责任，故起诉要求被告赔偿住院伙食补助费320元（20元／天×16天）、丧葬费28，152元、死亡赔偿金570，063元（43，851元／年×13年）、被扶养人生活费（原告刘永珍）91，503.75元（28，155元／年×13年／4人）、交通费5，000元、误工费5，760元（1，920元／月×3人）、精神损害抚慰金50，000元、律师费15，000元，上述费用由被告承担40%的赔偿责任；另要求赔偿医疗费177，288.48元。
�告中山医院辩称，本案业经两次鉴定，上海市黄浦区医学会鉴定意见认为本案不构成对患者何某某的医疗损害，上海市医学会鉴定意见则认为被告需对患者何某某的死亡后果承担次要责任，故综合两份鉴定意见，被告愿意承担轻微责任，按照10%的责任比例承担赔偿责任。关于原告主张的具体损失：医疗费，因原告未提交医疗费发票原件，故对该笔费用不予认可；被扶养人生活费，因原告未提供证据证明原告刘永珍原由患者何某某扶养，故不认可；交通费，认可1，000元；误工费，三原告未提供相关人员的误工证明，而患者何某某在被告处接受治疗、死亡时已是67岁老人，在无任何证据印证的情况下对误工费不予认可；律师费，原告未提供律师费发票，故不予认可。对原告主张的住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金的计算方式无异议。
经审理查明，患者何某某于1945年9月5日出生，系城镇居民家庭户口，原告刘永珍系患者何某某之妻，原告何学林、何晓丽、何晓光系患者何某某之子女。
2012年9月25日患者何某某因“进食哽噎感1个半月”入住被告处。经胃镜检查提示：距门齿34-37cm可见粘膜隆起，表面高低不平，溃疡形成，质硬，易出血，食管腔轻度狭笮，齿状线清晰，40cm过贲门，粘液糊混，胃体粘膜充血，胃窦粘膜充血，蠕动正常，十二指肠球部可见一0.8cm隆起灶，中央凹陷糜烂，降部伸入未见异常。活检病理：食管鳞癌，十二指肠球部粘膜慢性炎。当日肺功能检查：轻度限制性通气功能障碍。氧饱和度99%。入院后诊断：食管恶性肿瘤。9月26日在全麻下行经左胸食管下段、贲门MT根治切除术。探查食管下段肿瘤长约3cm，侵及食管外膜，贲门部肿瘤大小约2cm，胃网膜部分粘连。术后予以抗感染、化痰、支持治疗。9月27日患者精神较萎靡，晨体温37.1℃，胸管内管400ml，外管550ml，尿量850ml，胃肠减压15ml淡咖啡色胃液。血压80／40mmHg，心率120次／分，摄床旁胸片提示：两肺少许渗出伴左侧胸腔积液，随访。9月29日14：58分，患者发热，39.5℃，咳痰，少量血丝，血压120／66mmHg，心率110次／分，双肺可及湿罗音，胃管引流液较浑浊，无咖啡色液体。综合考虑存在反流，误吸导致肺部感染。停用肠内营养，更换抗生素、加强化痰，监测生命体征等。同日病理诊断报告：（食管）溃疡型鳞状细胞癌，分化Ⅱ级，癌组织浸润食管壁全层，神经束见癌累及，两切缘未见癌累及，胃周灰白结节镜下为鳞状细胞癌结节，检出食管旁淋巴结5枚，均未见癌转移（0／5）。检出胃周淋巴结16枚，均未见癌转移（0／16）。送检隆突下淋巴结4枚，均未见癌转移（0／4）。送检食管旁淋巴结1枚，未见癌转移�0／1）。9月30日晨患者体温36.8℃，24小时尿量2450ml，胸管引流内管400ml，外管300ml液体。查体双肺呼吸音粗，可及湿罗音及哮鸣音，双下肢不肿。予以加强雾化吸入。10月3日患者诉咳嗽、咳痰，当日晨体温37.9℃，10月4日胸片检查提示：食管术后，左肺渗出，左侧气胸，两侧胸水。10月5日患者无咳嗽及黄痰。胸管引流：内管外管分别为45ml／135ml。予以拔除胃管及鼻饲管。10月6日晨体温36.8℃，按计划拔除2根胸管、拔除硬膜外导管。经治疗至2012年10月7日患者出院。
出院后患者何某某数次前往中山医院门诊。
2012年10月12日患者何某某在中山医院行胸部平扫检查提示：食道术后：双肺炎症，左侧包裹性液气胸可能，请结合临床及老片左侧局部胸膜增厚钙化：纵隔淋巴结肿大；肝多发低密度灶。
2012年10月24日患者何某某在中山医院复查胸部平扫＋增强提示：食管术后：双肺炎症，较2012-10-12片稍吸收；左侧包裹性液气胸或食管胸膜瘘，纵隔淋巴结轻度肿大；肝及左肾多发小囊肿。
2012年11月5日患者何某某因咳嗽、咳痰伴发热3天入住中国人民解放军第八五医院。住院后予以抗感染、控制心率、利尿、化痰、支持等治疗。经治疗至11月16日患者出院。出院时诊断：重症肺炎-
两肺；Ⅰ型呼吸衰竭；急性呼吸窘迫综合症；感染性休克；电解质紊乱（低钠、低氯血症）；食管鳞癌根治术后：紊乱性快速型心律失常；气管食管瘘可能。
2012年11月16日患者何某某因食管癌术后40余天，咳痰伴发热13天再次入住中山医院。住院病案记载：辅助检查（床旁胸片）食管术后，两肺渗出，左侧气胸，两侧胸水，与2012-10-04日片比肺内渗出及左侧气胸进展。入院后诊断：食管恶性肿瘤；肺部感染；呼吸衰竭。予以抗感染、化痰、解痉、输血、支持等治疗。当日下午患者在静脉麻醉下行胃镜检查术。术中见距门齿约40cm处吻合口哆开，调整原胃管至吻合口附近（经右鼻），另置空肠营养管一根（经右鼻，85cm）及胃管一根（经左鼻，55cm）。11月17日10：40体检：患者双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿罗音，左肺为主，胸管有波动，可见气泡溢出。气道内吸出大量淡血性液体。考虑食管MT术后，ARDS（肺部感染），感染性休克，左侧液气胸，低蛋白血症，贫血。向家属告病情危重。家属要求放弃气管插管、胸外按压、电击除颤等有创操作。11月18日上午行胸膜腔穿刺。下午经口插管置入纤支镜，见气道充血水肿，双侧气道内大量水样泡沫样分泌物，吸出后即再次出观，于多次吸引后稍减少，患者指尖氧饱和度从79%升至85%左右。接着行腹腔穿刺术。当晚再次经口插管植入纤支镜吸引，患者指尖氧饱和度维持在90%～92%左右。11月19日患者昏迷，下午指脉氧饱和度和血压进行性降低，去甲肾上腺素泵注维持血压。于17：30患者心跳、呼吸停止，血压测不出，心电图提示一直线，宣告临床死亡。
因四原告认为被告在其诊疗行为中未尽到相应的高度注意义务，延误治疗，加重何某某病情，上述过错与患者何某某死亡的损害后果之间存在因果关系，故向法院提起本案诉讼。
本院委托上海市黄浦区医学会进行医疗损害鉴定。该会分析认为：1、医方诊断“食管恶性肿瘤”，诊断明确。消化道肿瘤病人存在轻度贫血及低蛋白血症，该患者的指标：血红素114g／L，白蛋白38g／L，全身一般情况可，不需要在术前纠正。血常规指标基本正常，无感染体征，按照规范不需要进行预防性抗感染治疗，有手术指征。2、医方手术方式选择合理，操作符合规范。在患者术后第10天，体温、血象基本正常，引流液有180ml，拔出胸管符合�疗常规。术后治疗也无不当。3、患者出院时能进食，体温、血常规及CT显示符合出院条件。4、吻合口瘘是食管肿瘤手术后不能完全避免的不良后果之一。根据整个病程进展资料情况显示，该患者属晚期吻合口瘘。临床上晚期吻合口瘘形成是多因素的，与感染、营养、局部血供等有关。就该患者来说，吻合口瘘表现不典型，虽然存在液气胸，但并未伴有胸痛、高热、血象明显增高等吻合口瘘的表现。从中山医院出院时的客观指标及八五医院入院时的体检、血常规等检查和期间中山医院2次门诊CT检查及闵行中心医院1次血常规、CT检查来看也不能明确认定在这期间有吻合口瘘的存在。5、医方在门急诊治疗过程中存在门诊病历书写不规范及检查不完善等不足，但与患者的病情转归无因果关系。鉴定意见为：本例不属于对患者人身的医疗损害。原告支出鉴定费3，500元。
四�告对上述鉴定意见有异议，申请重新鉴定，本院委托上海市医学会对本案医疗纠纷再次进行鉴定。该会分析认为：患者下段食管癌且累及贲门，有明确的手术适应症，医方对于围手术期处理，术式和操作方法及术后引流管处置均未发现违反医疗常规，尽管患者何某某自身病情的临床死亡率较高，但医方存在以下医疗过失：1、出院指证：10月4日胸片已提示术侧有少量液气胸，10月7日患者体温最高38℃以上，心率有增快，血常规检查中性粒细胞百分比偏高，医方同意患者出院，其出院指证过宽。2、随访失察：出院后患者体温波动明显，局限性液气胸不能消退，在医方的门急诊多次随访，但医方对患者的隐匿性食管吻合口瘘的病情重视不够，未能进行针对性排查，疏于观察和有效处置。3、内在关联：患者虽术后无胸痛等典型表现，但最终出现食管吻合口瘘，肺部和胸腔感染进行性加重，呼吸衰竭而死亡，此与上述医疗过失有一定的相关性。鉴定意见为：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、医方在医疗活动中存在出院指证过宽、术后检查和随访失察的医疗过错，与患者何某某的死亡存在一定的因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者何某某的死亡的人身损害等级为一级甲等。4、本例医疗损害被告的责任程度为：次要责任。原告支出鉴定费3，500元。
对上述两份鉴定意见书，原、被告对真实性均无异议，原告认为应根据上海市医学会的鉴定意见确认被告责任，被告则认为应综合两份鉴定意见，由被告承担轻微责任。
审理中，原告为主张医疗费提供了医疗费发票复印件，并解释称票据原件已按照风俗习惯烧毁了。另原告刘永珍明确其已退休，有退休工资收入。
上述事实，除原、被告当庭陈述外，另有原告提供�何某某户口本复印件、医疗费发票复印件、关系证明、病历材料，被告提交的病史，另有上海市黄浦区医学会及上海市医学会医疗损害鉴定意见书等证据予以证实，本院予以确认。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护，医疗机构在对患者实施诊疗过程中若存在过错，且该过错与患者人身损害后果之间存在因果关系，医疗机构应承担侵权赔偿责任。对于医疗机构诊疗过错以及过错与损害后果之间的因果关系的认定等具有专业性，而医学会医疗损害鉴定意见是具有医学专业知识人员依照法定程序所作出，具有较强的证明力，故在无其它证据足以证明鉴定程序违法、鉴定意见存在错误的情况下，法院应依此作为认定相应事实的主要依据。本案业经上海市黄浦区医学会及上海市医学会两次鉴定，本院认为本案患者何某某在出院后积极随访，并积极配合医方完成相应检�，其已尽到了一名普通患者在就诊时所应尽到的注意义务。患者何某某的食管吻合口瘘表现虽不典型，具有一定的隐匿性，但面对患者出院后体温波动明显，局限性液气胸不能消退的症状，在确诊食管吻合口瘘上存在的认定难度并不能成为免除被告责任的依据，医疗的风险性及专业性对其医务人员在诊疗过程中的注意义务提出了较高的要求，避难就易并非医疗精神的精髓所在，本案中上海市医学会的鉴定意见综合考虑了患者的随访症状并结合当时的医疗水平，对医方在诊断患者食管吻合口瘘时相应诊疗义务的履行做出了更为全面及有助医学进步的严格认定，且对患者出院指证亦进行了全面评估，故本院对上海市医学会的鉴定意见予以采信。结合该鉴定意见，本院认为被告针对患者何某某的隐匿性食管吻合口瘘，未进行针对性排查，疏于观察，亦未进行有效处置，�患者何某某在2012年10月7日出院时，体温、心率及中性粒细胞均未达到正常水平，被告同意患者何某某在该情况下出院，出院指证过宽，被告的上述诊疗过错与患者何某某最后的死亡后果之间存在一定的因果关系，考虑患者何某某自身疾病的严重性，本院酌情判令被告对原告的损害后果承担30%的赔偿份额。
关于本案原告主张的具体损失及其赔偿的认定：医疗费，原告未提供医疗费发票原件，无法证明其因本案纠纷实际发生的医疗费用损失，原告未尽到相应的举证义务，对医疗费本院不予支持。住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金的计算方式无异议，故对原告上述诉请本院予以认定。被扶养人生活费，原告刘永珍确认其有退休工资，故其不属于法律确定的被扶养人范围，故对原告该项主张本院不予认定。交通费，本院酌情认定2，000元。误工费，原告未提供证据证明误工损失，故本院酌情按照1，920元／月计算3人各半个月，计2，880元。律师费，原告未提供律师费发票予以印证，本院不予认定。
据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条的规定，判决如下：
一、被告复旦大学附属中山医院应于本判决生效之日起十日内赔偿原告刘永珍、何学林、何晓丽、何晓光住院伙食补助费320元、丧葬费28，152元、死亡赔偿金570，063元、交通费2，000元、误工费2，880元、精神损害抚慰金50，000元，合计653，415元的30%计196，024.50元；
二、驳回原告刘永珍、何学林、何晓丽、何晓光其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费8，554元，减半�取计4，277元（原告已缴纳），由原告刘永珍、何学林、何晓丽、何晓光负担2，169元，被告复旦大学附属中山医院负担2，108元。鉴定费7，000元（原告已缴纳），由被告复旦大学附属中山医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第一中级人民法院。
审判员 陈 怡
二〇一五年六月八日
书记员 顾婷艳
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求�神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
二、《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。