吉林省白山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）白山民一终字第261号
上诉人（一审被告）：通化矿业（集团）有限责任公司总医院。
法定代表人：刘强，院长。
委托代理人：杨印，该医院职员。
委托代理人：王一伟，吉林同信法大律师事务所律师。
被上诉人（一审原告）：寥岩，住吉林省白山市浑江区。
委托代理人：黄志强（寥岩的丈夫）。
委托代理人：韩祎，吉林朗慧律师事务所律师。
上诉人通化矿业（集团）有限责任公司总医院因与被上诉人寥岩医疗损害责任纠纷一案，不服吉林省白山市浑江区人民法院（2014）浑民一初字第323号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
廖岩一审诉称：廖岩于2013年10月1日因孕足月待产至通化矿业（集团）有限责任公司总医院（以下简称通矿医院）住院治疗，入院查体T：36.5℃，BP：110／70mmg，一般状态好，心肺听诊无著变，神经系统无异常，四肢活动自如，神经系统检查正常。10月2日，廖岩在腰硬联合麻醉下行剖宫产手术分娩男婴，术后患者未按时排尿，给予留置导尿，双下肢活动受限、麻木，会阴部及臀部痛觉减弱，同时伴有尿便障碍，大小便时无感觉，不能控制。廖岩认为行剖宫产进行分娩一般在腰硬联合麻醉下进行，腰硬联合麻醉可发生严重神经并发症，甚至截瘫，常见原因有1）穿刺针直接创伤或导管损伤脊神经根或脊髓2）硬膜外血肿3）感染致硬膜外脓肿（见吉林中正司法鉴定书里说明）。在腰硬联合麻醉下行剖宫产术分娩，术后出现双下肢感觉及运动障碍等神经损伤症状，腰穿脑脊液为淡黄色，红细胞数量高，所以通矿医院在为其行腰硬联合麻醉过程中操作不当，致脊髓病变，双下肢感觉、运动障碍。廖岩因身体上受到伤害，四处就医，无法正常哺乳，导致小孩生后一直奶粉喂养，该部分损失应当由医院承担。廖岩将该纠纷委托吉林中正司法鉴定所进行鉴定，该所出具了吉中司鉴所（2013）法临鉴字第897号鉴定报告，其鉴定意见是：1、通矿医院在对廖岩的治疗过程中存在医疗过失行为。2、通矿医院的过失行为与廖岩的损害后果之间存在直接的因果关系。3、参与度为100%。鉴于以上事实，通矿医院的行为已经严重损害了廖岩的合法权益，给廖岩精神上、身体上、经济上都造成了巨大的伤害，应当承担责任并赔偿损失。依据相关法律规定诉至法院，请求依法判令通矿医院赔偿廖岩医疗费46461元、住院伙食补助费800元、护理费1931.84元、误工费28977.60元、交通费3500元、住宿费1000.00元、购奶粉支出14800.00元、伤残赔偿金161664.32元、精神抚慰金40000.00元、鉴定费8900.00元，合计308034.76元。
通矿医院一审辩称：我院不同意赔偿廖岩的经济损失，因为我院给其治疗过程中不存在过失行为。
一审法院查明：2013年10月1日，廖岩至通矿医院生产，10月8日出院，诊断为巨大儿，右下肢活动受限待查”，医嘱建议“转上级医院系统诊治”。二级护理五天，一级护理三天，产生医疗费6175.53元。廖岩于2013年10月8日转至吉林大学第一医院住院治疗，10月16日出院，诊断为“脊髓病、肺结核”。产生医疗费18098.55元。出院后，廖岩曾至白山市中心医院、白山市中医院、通矿医院、通化市中心医院进行门诊检查，至康远中西医诊所进行针灸、电磁疗。2013年10月15日，廖岩单方申请吉林中正司法鉴定所就通矿医院对其治疗过程中是否存在医疗过失行为、通矿医院的医疗过失行为与其损害后果之间是否存在因果关系、参与度进行鉴定，该所作出吉中司鉴所（2013）法临鉴字第897号法医临床司法鉴定意见书，认定“1、通化矿业（集团）有限责任公司总医院在对廖岩的治疗过程中存在医疗过失行为。2、通化矿业（集团）有限责任公司总医院的过失行为与廖岩的损害后果之间存在直接的因果关系。3、参与度为100%”。该次鉴定支出费用5900.00元。廖岩诉至法院后，一审法院应双方当事人的申请，委托吉林公正司法鉴定中心就医疗行为对廖岩的伤害进行伤残等级评定、对廖岩的后续治疗费用进行评估、对廖岩出院后至定残前一日合理误工期限进行鉴定，对通矿医院的医疗行为是否存在过错进行鉴定、通矿医院的医疗行为与廖岩的损害后果之间有无因果关系及参与度为多少进行司法鉴定，该中心作出吉公正（2014）法临鉴字第120号医疗纠纷司法医学鉴定意见书，认定“1、廖岩损害情况可评为伤残；2、后续治疗费按实际发生保护；3、其误工损失日为240天。4、通矿医院的医疗行为存在医疗过错；5、其过错与廖岩的损害后果存在直接因果关系，损害参与度为完全责任”。该次鉴定支出费用3000.00元。通矿医院不服鉴定结论，提出书面异议，鉴定人员赵某甲到庭释疑。
一审法院认为：根据鉴定部门的鉴定意见，通矿医院应就廖岩所受损害承担全部责任。根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条和吉林省高级人民法院《关于二0一三年度人身损害赔偿执行标准的通知》的相关规定，廖岩应得到赔偿的各项合理损失如下：医疗费34326.00元、住院伙食补助费800.00元、护理费1931.84元、误工费28977.60元、交通费3500.00元、伤残赔偿金161664.32元、精神损害抚慰金酌情支持2000.00元、鉴定费8900.00元，合计人民币242099.76元，予以支持。住宿费、购奶粉支出因廖岩未提供相应证据，不予支持。
一审判决：“一、被告通化矿业（集团）有限责任公司总医院于本判决发生法律效力后立即赔偿给原告廖岩医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神损害赔偿金、鉴定费合计人民币242099.76元；二、驳回原告廖岩的其他诉讼请求。案件受理费5920.00元，减半收取2960.00元，由被告承担2326.41元，由原告承担633.59元”。
上诉人通矿医院不服，向本院提起上诉。上诉理由为：1、根据《司法鉴定技术规范》中法医临床检验规范可知，鉴定以损伤后果为依据的检验时机在临床医疗终结后检验，原则上在损伤后3-6个月进行，而廖岩提供的证据中证明其不是在损伤后3-6个月内和医疗终结后作出的鉴定，且两份鉴定结论相矛盾，其中一份鉴定说明是操作不规范致其损害后果，用药合理，而另一份鉴定说明医院医疗操作规范，否定用药合理，廖岩提供的证据不能证明医院的医疗行为与廖岩的损害后果存在因果关系及过错。2、一审庭审中，限定医院对鉴定人的提问数量，在没有质询结束时，法庭强行阻止质询，导致鉴定事项没有在庭审阶段调查清楚，最终一审法院采纳疑点颇多、争议甚大的鉴定结论。综上，请求二审法院判决驳回廖岩的诉讼请求，诉讼费及鉴定费由廖岩负担。
被上诉人廖岩答辩认为：患者寥岩于2013年10月1日入住通矿医院待产，手术前检体全部正常，10月2日在腰硬联合麻醉下行剖宫，术后患者出现双下肢运动障碍及尿便障碍。患者和家属向院方寻求病因，院方告知等麻药过劲儿就好了，但患者症状逐渐加重，于是10月8日转入吉林大学第一医院，吉林大学第一医院检查后排除了患者在脊髓方面存在结核感染和细菌病毒感染，于10月11日向通矿医院医生询问麻醉药的剂量，该院的医务人员陈述明显与病历不符，同时通过鉴定发现麻药用药剂量过大，在诊疗方面存在过失，上述事实均通过鉴定予以确认。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院驳回通矿医院的请求，依法维持原判。
二审时，通矿医院申请专家辅助人员王某某和金某某出庭就鉴定人作出的鉴定意见及专业问题提出意见，吉林公正司法鉴定中心鉴定人赵某甲出庭作证。
专家辅助人员认为：关于廖岩麻醉剂用量问题。一、麻醉用量并不超量。（一）按照规定首先应向蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因2毫升（10毫克），时间是23：45。这项是在麻醉单中的麻醉用药栏第二栏记载的，并没有超过要求的15毫克，因此布比卡因没有超过剂量。（二）麻醉用药的第一行记载的是硬膜外腔用药情况。药物是利多卡因和布比卡因的合剂，因麻醉用药这一栏空小，采用了简写，完整的写法是2%利多卡因10毫升＋0.75%布比卡因3毫升，这3毫升是刚刚蛛网膜下腔用药后剩余药量，配制成1.5%利布合剂，麻醉记录中记载硬膜外实际用了10毫升，换算成布比卡因的量为22.5毫克。加在一起实际使用了32.5毫克布比卡因，所以本次麻醉使用的布比卡因并未超量。麻醉记录单下记载的麻醉剂及量这栏中所记载的药物是本次麻醉使用的所有药物及量。但这个量是总量，是不分部位用的。0.75%布比卡因5毫升是一支的总量，换算后是37.5毫克，本次麻醉实际使用是32.5毫克，并未超量。（三）从用药的情况和患者术中流动力学变化来看，麻醉医生不可能用5毫升即37.5毫克的布比卡因都用于蛛网膜下腔内，因为一但应用最大的可能就是患者出现全脊髓麻醉的并发症，全脊髓麻醉是椎管内麻醉的最严重的并发症，主要是因为短时间大量的局麻药注入蛛网膜下腔而导致全脊髓麻醉。病人可在数分钟内出现呼吸停止、血压下降，甚至意识丧失，若发现不及时或处理不当可导致病人心跳骤停。而这才是蛛网膜下腔使用局部麻醉药物过量的最初也是最危险的并发症。而本次麻醉并没有上述情况发生，所以不存在用药超量的问题。
在本案中，0.75%的布比卡因2毫升加上1毫升的注射用水稀释，变成0.5%的布比卡因3毫升，而3毫升里缓慢推注了2毫升到蛛网膜下腔，剩余1毫升丢弃。2%的利多卡因10毫升加上0.75%的布比卡因3毫升总共是13毫升，变成1.5%的利布合剂。推入硬膜外腔10毫升，剩余3毫升。所以蛛网膜下腔布比卡因剂量10毫克，而硬膜外腔利布合剂用量10毫升。因此0.75%的布比卡因总量没有超过5毫升（一支的量是37.5毫克）。总量算是超过2毫升，但用药并没有用在一个部位，而是分别用在蛛网膜下腔和硬膜外。
关于廖岩脊髓病与麻醉关系问题，吉林大学第一医院01148861号住院病历出院诊断脊髓病。脊髓病包括急性脊髓炎、脊髓蛛网膜炎、脊髓空洞症、脊髓亚急性联合变性、脊髓血管病、放射性脊髓病等。从病因与发病机制、病理改变及临床表现，腰硬联合麻醉不能引起脊髓病，可以认定脊髓病与麻醉无因果关系。关于廖岩产后神经症状与体征的客观分析1、廖岩为初产妇，胎儿巨大4400克，胎头压迫腰骶神经丛，导致神经丛受累引起双下肢感觉、运动障碍等。2、白山市中心医院2013年10月7日腰椎MRI平扫：L4、5间盘突出，廖岩产后出现的神经症状、体征不能完全排除与腰椎间盘突出症有关。3、廖岩剖宫术后出现的感觉运动障碍，考虑为暂时性神经症状或短暂神经症可能性大。该患者剖宫术后出现双下肢麻木，同时伴有尿便障碍，剖宫术后一周检查：右下肢肌力3级弱，左下肢肌力4级，二周后检查，右下肢肌力4级，左下肢肌力5级。腰椎MRI检查未见明显异常。根据廖岩剖宫术后的特征性表现，症状发生于脊麻作用后24小时内，主要表现为部分感觉运动障碍，较短时间即有明显改善及恢复，神经学检查和影像学检查无神经系统阳性改变，不能排除暂时性神经症状或短暂神经症，一般都能恢复，且未见永久并发症的报告。如经过目前再次神经学检查和影像学检查无阳性改变，说明暂时性神经症状或短暂性神经症的判断正确。
关于参与度问题，吉中司鉴所（2013）法临鉴字第897号鉴定意见书、吉公正（2014）法临鉴字第120号鉴定书在鉴定中都涉及到参与度与因果关系的评价问题。参与度如何评价无法律依据及行业标准。参与度的划分存在客观上的不确定性、缺少科学性。法医临床学只能对诊疗行为与损害后果之间的因果关系进行客观评价。而法医临床学客观事实不能替代法律事实，参与度不属于法医临床学评价范畴。评残不能以主观检查作为依据，而在评残的同时要有肌电图为依据，肌电图没有改变不宜评残，所以通矿医院向法院申请到国家级鉴定机构进行重新鉴定。
本案不存在操作不当的问题，无论从麻醉解剖关系，还是审查原始病历都看不出操作不当的问题。廖岩提供的诊断学不能作为审查本案操作是否不当的依据，应当从麻醉学角度审查。
鉴定人赵某甲认为：按照临床技术操作规范麻醉学分册，麻醉必须按照规范进行记录，按照规定用药总量应当在麻醉单上如实填写麻醉剂及量的栏里，栏里0.75%布比卡因5毫升超过规定量。麻醉单记录0.5%的布比卡因没有写明是怎么来的，是否经过稀释，向蛛网膜下腔注入的浓度应为0.1%-0.2%。该院病历记载“分析药物不良反映大”和“对药物不良反应都会引起，且发病率较高”，对寥岩的不良症状，医院也认为和用药有关，
廖岩的代理人认为：根据上诉人说的用药量布比卡因，用药量虽不足5毫升，但已远超2毫升。按照麻醉流程应先进行蛛网膜下腔麻醉，再进行硬膜外，而麻醉单记载顺序颠倒，专家说的麻醉的顺序与记录单的记录顺序不一致。依据通矿医院的病历几种药物均是同一时间给的，同时看不出具体麻药的配药方式及剂量，因为在麻醉记录单中没有明确的表述。但通过专家的回答能证明0.75%的布比卡因超过2毫升。在吉林大学第一医院患者在神经内科住院期间结合全部的辅助检查，一大医院怀疑患者是因为麻醉剂量过大导致脊髓损害，特意打电话和当时的麻醉医生赵某某核对患者所用的麻醉药并且进行了录音，证明赵某某医生明确回答用了多少布比卡因，患者的麻醉剂用量是超量的，该医生所承认的麻醉药品的用量与病历上所记载的麻醉剂及量存在着严重的不符，医院的病历存在篡改的嫌疑。提供吉大医院主治医师赵某1询问通矿医院麻醉师赵某某用药记录电话录音资料。
无论是诊断学还是麻醉学都是临床应当遵守的。麻醉医生作为临床医生也应当经过严格的考试、认证通过的。患者脑脊液是10月8日的，患者手术的时间是10月2日，蛛网膜下腔穿刺针极细，如果是正常穿刺的几个红细胞在长达一周的时间内已经恢复完毕，根本不会导致脑脊液颜色发生改变，正常的脑脊液是无色透明的，而患者的脑脊液是不正常的。
本院询问赵某某对该录音是否有异议，赵某某陈述认为：不清楚是谁与我通电话。当时是寥岩的家属黄志强打电话找到院里人说找我，让我给寥岩的亲属回电话，还是我直接接的电话我记不清楚了。让我说一下当时的用药情况。录音中有些话是我的，有些话不是我说的，我只承认“对0.5%的布比卡因一般给的是2毫升，蛛网膜下腔给完药。应该有针眼。”我只记得我说的原话是这两句。其他的是否说过以及赵某1是否是那么说的我记不清楚了。
通矿医院质证认为：对录音的真实性有异议，廖岩应当提供原始的录音载体，不能证明其完整性、真实性。录音中0.5%的布比卡因2毫升并不超量。廖岩认为赵大夫在硬膜外没有使用布比卡因，布比卡因只用了0.5%的2毫升，医院就不存在药物超量的问题。反而能够证明公正的鉴定结论是错误的。我院的麻醉记录单被廖岩在一审中作为有效证据提供给法庭，并未对麻醉记录单真实性提出任何异议，所以其认为我院篡改病历无事实依据。
专家辅助人员认为：0.75%布比卡因向蛛网膜下腔注射不能超过2毫升（10毫克）。0.5%的布比卡因向蛛网膜下腔注射不能超过3毫升（15毫克）。
廖岩代理人认为：专家辅助人说的认可，但对于产妇应当减少，是正常的三分之一、三分之二。
本院评判：对廖岩二审提供的录音资料，因赵某某认可其曾经与廖岩家属通话的事实及部分通话内容，只是对其他通话内容记不清楚，故应当认定赵某某与赵某1通话是客观存在的，本院对赵某某与赵某1通话的事实予以确认。
本院二审查明：2013年10月1日通矿医院在为廖岩手术的麻醉记录单中“麻醉用药”一栏中第一行记载1.5%利布合剂10ml，第二行记载0.5%布比卡因2ml；“麻醉剂及量”一栏中其中记载2%利多15ml，0.75%布比5ml。双方均认可0.75%布比卡因向蛛网膜下腔注射不能超过2毫升（10毫克）；0.5%的布比卡因向蛛网膜下腔注射不能超过3毫升（15毫克）。赵某某与赵某1曾就患者廖岩手术麻醉有关事宜通过电话。其他事实与一审法院查明的事实相同。
本院认为：关于通矿医院主张廖岩应在损伤后3-6个月进行鉴定，而廖岩提供的证据中证明其不是在损伤后3-6个月内和医疗终结后作出的鉴定的问题，因廖岩是在2013年10月2日受到损伤，一审法院采信的吉林公正司法鉴定中心的鉴定意见书是于2014年4月17日作出，廖岩的此次鉴定已经超过损伤后3个月，符合通矿医院主张的合理的鉴定时间期限内，本院对通矿医院的该项上诉主张不予支持。
关于通矿医院在为患者廖岩手术过程中所用麻醉剂及量的问题。专家辅助人员认为麻醉记录单中“麻醉剂及量”一栏中所记载的药物是本次麻醉使用的所有药物及量，是用在不同部位。通矿医院在麻醉时先向廖岩的蛛网膜下腔注入0.5%的布比卡因2ml，之后向硬膜外注入1.5%利布合剂10ml。依据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”和《临床技术操作规范麻醉学分册》中麻醉记录的规定“1、凡是需要专职麻醉科医师实施麻醉者，都必须填写麻醉记录单。2、麻醉记录单应逐项填写，记录必须完整。3、麻醉记录的主要内容包括：（1）病人的一般资料、手术名称、麻醉方法等。（2）麻醉期间（包括入手术室时、麻醉诱导期及维持期、手术及麻醉结束时）每间隔5-10min记录一次血压、脉搏、SpO2和呼吸频率，必要时记录体温。（3）记录麻醉期间用药（包括麻醉前、麻醉诱导期用药及维持期用药，各种拮抗药和特殊用药等）的药名、剂量、用药途径和时间。（4）麻醉期间输液、输血及输注的其他特殊体液的名称、用量及起止时间。（5）椎管内麻醉的穿刺部位、方法及阻滞平面范围；全麻气管插管的途径、导管类型（如单腔管、双腔管、喉罩等）和号码。（6）主要监测方法、手术体位、重要手术操作步骤及其他重要事件。（7）麻醉结束后，填写主要麻醉药总量，术中输液、输血量，失血量、引流液量及尿量等。”的规定，医生应当按照麻醉记录的规定填写手术及麻醉记录。而患者廖岩的麻醉记录单中“麻醉用药”一栏第一行先记载1.5%的利布合剂10ml，第二行记载0.5%的布比卡因2ml，注入时间均记载于同一时间栏内，麻醉记录单中没有显示出不同的药物在不同的时间注入患者廖岩身体不同的部位，专家辅助人员解释的注入药物的顺序与麻醉单记录顺序不一致，本院对专家辅助人员的该项意见不予采纳。专家辅助人员认为本案涉及的手术麻醉中0.75%的布比卡因2毫升加上1毫升的注射用水稀释成0.5%的布比卡因3毫升，而3毫升里缓慢推注了2毫升到蛛网膜下腔，剩余1毫升丢弃；2%的利多卡因10毫升加上0.75%的布比卡因3毫升总共是13毫升，变成1.5%的利布合剂，推入硬膜外腔10毫升，剩余3毫升，因麻醉记录单中没有明确载明，通矿医院对专家辅助人员的该项解释也没有提供其他充分证据予以证明，本院对其该项解释不予采信。由于在患者廖岩的麻醉记录单中没有标明0.5%的布比卡因是原液，还是由0.75%布比卡因稀释而成和稀释方法，1.5%的利布合剂的配制方法以及0.5%布比卡因、1.5%的利布合剂注入到患者的哪一个相关部位，该麻醉记录单不符合麻醉记录规范的规定，无法证明专家辅助人员对麻醉药物的配制方法、注入部位和顺序、时间间隔解释的合理性。即使本院采纳专家辅助人员关于本案所用麻醉剂及量的配制方法，因专家辅助人员认可在本案手术中所使用的0.75%布比卡因总量超过2毫升，但分别用于患者蛛网膜下腔和硬膜外，因麻醉记录单中没有明确配制成的不同麻醉剂用于患者不同部位，且该记录单明确记载注入的1.5%利布合剂和0.5%的布比卡因是在同一时间栏内，专家辅助人员并认可向蛛网膜下腔注射0.75%布比卡因不能超过2毫升，故本院认定通矿医院在对廖岩进行手术时所用0.75%布比卡因超量。
关于通矿医院申请重新鉴定的问题。专家辅助人员认为评残不能以主观检查作为依据，应以肌电图为依据，肌电图没有改变不宜评残，由于通矿医院没有证据证实患者廖岩在本次手术之前存在肢体运动功能障碍等症状，廖岩在该医院手术后出现肢体感觉和运动功能障碍，且通过法医临床检查廖岩肢体存在运动功能障碍并存在一定程度的感觉障碍，并且通矿医院没有证据证实法医临床检查肢体运动功能和感觉障碍不符合规范要求，本院对其该项意见不予支持。专家辅助人员认为参与度不属于法医临床学评价范畴没有依据，本院对其该项意见亦不予支持。依据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条“当事人对人民法院委托的鉴定部门作出的鉴定结论有异议申请重新鉴定，提出证据证明存在下列情形之一的，人民法院应予准许：（一）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（二）鉴定程序严重违法的；（三）鉴定结论明显依据不足的；（四）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。对有缺陷的鉴定结论，可以通过补充鉴定、重新质证或者补充质证等方法解决的，不予重新鉴定。”的规定，因通矿医院未提供证据证实吉林公正司法鉴定中心的鉴定意见具有应当重新鉴定的情形，本院认为吉林公正司法鉴定中心的鉴定意见具有客观真实性，故对通矿医院的该项申请不予准许。综上，原审法院判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费5920元，由上诉人通化矿业（集团）有限责任公司总医院承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 唐 华
审 判 员 林 梅
代理审判员 张林姝
二〇一四年十一月二十八日
书 记 员 毕 凝