云南省临沧市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）云09民终234号
上诉人（原审原告）：陈文珍，女，彝族，生于1986年2月13日，住云县。
委托诉讼代理人：杨昊玥，云南聚盈律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。
被上诉人（原审被告）：云县人民医院。住所地：云县爱华镇草皮街***号。
法定代表人：罗开富，该医院院长。
委托诉讼代理人：段丽芹，该医院医生。代理权限：特别�权代理。
委托诉讼代理人：周金赢，云县法律援助中心律师。代理权限：特别授权代理。
上诉人陈文珍因与被上诉人云县人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服云县人民法院（2016）云0922民初482号民事判决，向本院提起上诉，本院2017年5月9日立案后，依法组成合议庭，开庭审理了本案，上诉人陈文珍及其委托诉讼代理人杨昊玥，被上诉人云县人民医院的委托诉讼代理人段丽芹、周金赢到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
陈文珍上诉请求：撤销原判，改判支持上诉人一审全部诉讼请求，医疗事故技术鉴定费、医疗过错鉴定费及诉讼费由被上诉人承担。事实和理由：1、被上诉人在诊疗过程中未尽到注意及告知义务，根据病程记录，陈文珍不属于过期妊娠，只需顺其自然，而被上诉人用药诱导分娩，并以上诉人要求为由推脱责任，采取何�生产方式应当由医生指导，而非应产妇要求，病程记录中虽有产妇及委托人签名，但不能免除医生未能尽到一般医疗水平的注意义务、使用错误的生产方式和错判生产时机的推定过错责任。2、尸检的决定权仅限于死者的近亲属，而作为死者母亲的上诉人始终未收到任何告知书，也未签署不同意尸检的文书，陈文美不属于死者近亲属，被上诉人未按规定告知尸检，导致尸体灭失和尸检不能的过错在被上诉人，被上诉人无法证明医疗行为与患儿死亡结果的因果关系，应承担举证不能之责。3、争议发生后，被上诉人未第一时间告知封存病历，患儿死亡后14天才得以封存，医疗事故鉴定后，上诉人方向被上诉人索要缺失的病历，但从未获得完整病历，上诉人申请司法过错鉴定，被上诉人拿出新生儿抢救记录、尸检告知书等文书，被上诉人在司法鉴定前，一直隐匿和拒绝提�有关病历资料，应推定其存在过错。4、一审起诉后，被上诉人提供了未封存的部分病历，上诉人有理由怀疑该病历的真实性，上诉人不予认可，病历的缺失，导致司法鉴定无法进行，被上诉人应承担举证不能的后果，承担相应赔偿责任。总之，被上诉人存在违反诊疗规范、未尽合理注意义务和未尽告知义务等推定过错的情形，加之隐匿或拒绝提供病历资料，导致医疗事故和过错鉴定不能，被上诉人不能有效证明其医疗行为与上诉人致残和其子死亡的后果无因果关系，依法应承担责任。
云县人民医院辩称，1、被上诉人在诊疗过程中已经尽到了注意义务，上诉人属于胎盘老化三期、超月高危产妇，对其顺产和剖宫产出现情况履行了告知义务，得到上诉人签字同意。2、尸检建议书陈文珍之妹陈文美签字，陈文珍入院后其夫从未出现在家属签字之列，被上诉人�理由相信陈文美得到授权同意而签字，且其签字未受到引诱、协迫等。3、被上诉人不存在对病历的修改、隐藏等情况，一审被上诉人出示了上诉人入院至出院的病历，封存病历后上诉人还住院了2天，新生儿病历虽未封存部分，但对病历资料中的通知书、尸体解剖告知书等均有上诉人家属签字，被上诉人不可能涂改。4、对病历的封存，目前没有相关的法律、法规规定，在医患双方发生争议时，院方需第一时间告知患方封存病历。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。
陈文珍向一审法院起诉请求:1、判令云县人民医院赔偿医疗费8122.89元、住院伙食补助费1800元、护理费6000元、营养费3000元、误工费8370元、残疾赔偿金210984元、伤残及三期鉴定费1680元、死亡赔偿金527460元、被扶养人生活费63630元、丧葬费32231.5元、精神抚慰金100000元，共计963278.39元，并由云县人民医院承担医疗过错鉴定费及诉讼费。
一审法院认定事实：陈文珍因待产于2016年1月10日16:43入云县人民医院妇产科，入院病历记载：主诉停经9月余，末次月经不清，预产期不祥。孕产史：孕8次，人流6次，足月顺产1次，末次分娩时间2007年7月2日，现有1女儿。产科检查：宫高31㎝，腹围95㎝，胎儿估重3300g，胎心130次/分，宫缩无，先露头先露棘上3㎝，跨耻征：阴性，胎膜未破，宫颈管未消，宫颈位置：中，宫颈质地：软，宫口可容1指，宫颈bishop评分3分。骨盆测量：骼前上棘间径25㎝，骼嵴间径27㎝，骶耻外径20㎝，坐骨结节间径9㎝，坐骨棘间径10㎝，坐骨切迹6㎝，骶尾关节不突，尾骨活动，耻骨弓角度90°。2016年1月9日B超示：孕37周单胎头位，脐绕颈2圈。入院诊断:1、孕8产1足月单胎头位；2、高危妊娠。
2016年1月11日9：43医患沟通记录显示：陈文珍生命体征平稳，心肺查体未见异常，腹膨隆，无宫缩，胎心145次/分，无阴道流血、流水，张天繁副主任医师查房后嘱：患者末次月经不清，停经9月余，羊水正常，拟顺其自然，阴道试产，患者及家属表示明白病情，强烈要求今日用药诱导分娩。告知用米索前列醇诱导宫缩，可能出现宫缩过程过强、胎盘早剥、胎儿窘迫、胎死宫内、死胎、死产等，可能出现胎膜早破、脐带脱垂、养水栓塞/DIC等重则危急母儿生命，抢救无效死亡；可能此次用药诱导分娩失败，需再次用药；可能出现胎儿窘迫、头盆不称等需行急诊剖宫产。患者孕8产1，发生产后出血、切除子宫风险增加，需备血，必须时输血，输血可能感染HIV、××、××等××，可能出血发热、溶血等反应，重则危及生命，抢救无效死亡。患者及家属表示明白病情，要求用药诱导分娩，同意备血，愿意承担相关风险。陈文珍本人及妹妹陈文菊签名按印。待产记录显示：2016年1月11日10：30给产妇陈文珍阴塞米索前列醇片。
2016年1月11日18：13医患沟通记录显示：产妇陈文珍宫口扩张8㎝，胎膜自破，羊水II度污染，S=0,陈文珍屏气无力，胎心音反复变慢至72-88次/分。考虑胎儿窘迫，拟行剖宫产结束分娩。向患者及家属讲明病情及术中、术后可能发生情况，讲明宫内缺氧继续存重则胎死宫内或新生儿重度窒息抢救无效死亡，轻则智力障碍，新生儿缺血缺氧性脑病，脑瘫等情况。患者家属表示明白病情，同意手术，愿意承担相关风险。
病程记录显示：2016年1月11日18：50在当前心电图、血常规、××学检查无明显手术禁忌情况及相关术前准备已完善情况下，给陈文珍行剖宫产术。术中见羊水III°,量约300毫升，胎儿以左枕横位助娩，断脐后交台�处理，加用抗生素克林霉素作预防感染治疗，手取胎盘胎膜完整，子宫收缩差，常规缩宫素40u静滴，卡前列素氨丁三醇250ug宫壁注射，子宫收缩无好转，给子宫动脉上行支结扎，宫腔放置水囊堵塞止血，子宫收缩仍无好转，继续出血，立即给输血并汇报段丽芹主任，段丽芹查看患者后考虑子宫收缩乏力，患者失血3000ml，出血不止，拟行子宫次全切术。并立即汇报施玲副院长，同意目前治疗，并到手术室指导治疗。遂在抗休克同时行子宫次本切术，术中见子宫收缩乏力，右侧输卵管充血水肿，双侧卵巢及左侧输卵管未见异常。查残端无渗血，清理腹腔，留置腹腔引流管1根，清点纱垫，器械两遍对数，常规关腹。麻醉佳，失血共计约3500ml，尿量200ml，术中加用抗生素一次，术中输入悬浮红细胞7u，冷沉淀10u，胎盘送病检，新生儿重度窒息转儿科治疗。患者下病危，术后�情危重于2016年1月11日23：47转ICU治疗。入重症监护室后予重症监护下镇痛、镇静、营养心肌、保肝、抑酸、止血、抗感染、维持酸碱、电解质平衡等对症支持治疗。患者病情平稳后，2016年1月14日于ICU转妇科继续治疗。陈文珍因病危2016年1月14日23：40再次转ICU治疗，入室后予监护下镇痛、抗感染、抑酸、营养心肌、保肝、吸氧等补液对症支持治疗。2016年1月25日陈文珍病情平稳，转回妇产科，2016年1月27日出院，出院诊断：1、急性肺水肿；2、右侧液气胸，胸腔闭式引流术后；3、双肺感染；4、双侧胸腔积液；5、右侧胸膜炎；6、孕8产2足月单胎头位剖宫产一活男婴重3520g;7、产后出血；8、失血性休克；9、子宫收缩乏力子宫次全切术后；10、胎儿宫内窘迫；11、高危妊娠。
陈文珍之子于2016年1月11日18：55在云县人民医院剖宫产出生，出生时全身苍白窒息，仅有心率，心率小于60次/分，无呼吸，羊水III°粪染，脐带长度40cm，立即给清理呼吸道，予气管插管后简易呼吸器加压给氧及胸外心脏按压等抢救，患儿心率仍小于60次/分，给1：10000肾上腺素1ml脐静脉推注，心率仍小于60次/分，仍无呼吸，给纳络酮注射液0.1mg及上述窒息复苏抢救，同进开通静脉，生理盐水30ml扩容，给1：10000肾上腺素1ml间隔5分钟重复静脉推注，抢救35分钟后患儿呼吸20次/分，心率80次/分，Apgar评分1分钟2分，5分钟2分，30分钟后2分，为进一步抢救在气管插管，球囊加压给氧手控呼吸下医护人员护送患儿于19：45绿色通道后转儿科。因新生儿病情危重，云县人民医院于2016年1月11日20时向家属送达了病危通知书，2016年1月11日21：30抢救无效死亡，21：40向患儿家属送达了尸体解剖通知书，家属明确表态不同意尸检，自行处理尸体。
陈文珍向临沧市医学会提出�疗事故鉴定申请，2016年1月25日，在陈文珍、云县人民医院、云县卫生局三方代表在场的情况下封存了陈文珍与云县人民医院医疗事故争议病历。2016年4月14日，临沧市医学会作出临市医鉴（2016）8号《医疗事故技术鉴定书》，认为：1、云县人民医院提供的病历资料部分记录自相矛盾，如：2016年1月11日18：10-18：16，产程记录胎心音为72-88次/分之间，而胎心音监护报告单显示胎心音为140-160次/分之间，两者相差近1倍，专家组无法判断此时胎儿和产妇情况；2、云县人民医院提供的病历资料中，缺乏新生儿转入儿科的抢救记录、病历告知等相关医疗文书，专家组无法判断此时新生儿的状况及抢救措施是否正确有效；3、云县人民医院提供的鉴定材料中，无新生儿死亡尸解建议书及尸检报告，专家组无法确定新生儿的死因。由于病历资料存在自相矛盾和缺乏必要的鉴定依据，专家组从技术鉴定的角度无法作出鉴定结论。
2016年5月13日陈文珍委托临沧市人民医院司法鉴定所对其子宫次全切术后进行伤残程度评定及误工、护理、营养时限评定。临沧市人民医院司法鉴定所出具临市医鉴技字（2016）179号《法医临床鉴定意见书》，结论为：1、陈文珍子宫次全切术后伤残程度为七级；2、陈文珍误工时限90日，护理时限60日，营养时限60日。
2016年6月24日云县人民医院向云县人民法院递交司法鉴定申请，要求明确：1、根据陈文珍病情及资料，胎儿死亡云县人民医院是否存在诊疗过错及责任大小；2、根据陈文珍当时的病情，云县人民医院对其进行子宫次全切除术是否存在诊疗过错及责任大小。2016年6月28日陈文珍亦向云县人民法院递交司法鉴定申请，申请：1、云县人民医院提供的医疗服务是否存在过错、过错与申请人致残的损害后果是否存在关系及因果关系参与度进行医疗过错因果关系鉴定；2、云县人民医院向陈文珍之子提供的医疗服务是否存在过错、过错与申请人之子抢救无效死亡的损害后果是否存在因果关系及因果关系参与度进行医疗过错因果关系鉴定。经双方协商一致，委托昆明医科大学司法鉴定中心进行司法鉴定，并将双方当事人质证即2016年1月25日封存的病历等相关鉴定材料提交鉴定中心，2016年9月20日该鉴定中心要求补充提交经双方当事人持证签字认可的陈文珍之子的住院病历及陈文珍2016年1月25日至出院的完整全病历，必须含医嘱、病历记录、护理记录等。因陈文珍明确表示仅认可双方共同封存的病历。鉴于此昆明医科大学司法鉴定中心作出关于不予受理“陈文珍与云县人民医院医疗损害责任纠纷案”的情况说明，因双方对接剩余病历不予认可，该中心决定不予受理该案件，至此，本案因鉴定所需证据材料的提交问题双方未能统一意见，医疗过错司法鉴定仍未果。
陈文珍扶养的人有：母亲李金兰，生于1955年8月6日，李金兰共有5个子女；女儿汤祈雁，生于2007年7月2日。
一审确认陈文珍的各项损失为：医疗费8122.89元、住院伙食补助费1700元、护理费5580元、误工费8370元、营养费3000元、残疾赔偿金257262元、鉴定费1680元、死亡赔偿金527460元、丧葬费32231.5元、精神抚慰金10000元，共计855406.39元。
一审认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条“患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”规定，对医疗损害责任实行的是过错责任原则。本案中双方均想通过医疗鉴定明确云县人民医院提供的医疗服务是否存在过错，过错与患者损害后果是否存在因果关系及因果关系参与度，但因双方在鉴定病历的提交上意见分歧大，致使本案无法通过鉴定明确责任。对陈文珍提出云县人民医院的诊疗行为存在过错的诉讼观点评述如下:首先,陈文珍认为云县人民医院在诊疗过程中未尽到注意及告知义务，未结合产妇自身高危妊娠的实际，违反诊疗规程对产妇选择错误方式进行生产，导致所产男婴死亡，产妇大出血并发多种疾病彻底丧失生育能力的事实发生的观点不成立，理由是在2016年1月11日9：43病程记录中已载明云县人民医院履行了相关注意及告知义务，并在新生儿死亡后征求患者家属意见，患者家属已明确表示不同意尸检，自行处理尸体。其次，陈文珍认为云县人民医院在医患双方进行病历封存前欲盖弥彰涂改、隐藏病历，导致所封存病历中胎心记录前后矛盾，缺失新生儿记录、病情告知等相关医疗文书足以说明院方的诊疗行为存在严�过错问题。双方2016年1月25日封存病历，而陈文珍1月27日出院，导致后2天的病历未在封存之列，而新生儿的抢救记录因封存时封存的是陈文珍在妇产科的病历资料，儿科的新生儿病历未封存，但云县人民院提交的新生儿的病历资料中的病危通知书、尸体解剖告知书等均有患者家属签名，从本案的客观情况分析，云县人民医院故意涂改、隐藏病历的依据不足，但考虑到云县人民医院在书写病历时在胎心音记录上存在矛盾之处，违反了《病历书写基本规范》第三条“病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范”的规定，酌定云县人民医院承担陈文珍损失20%的赔偿责任。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第六十一条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款规定，判决：一、被告云县人民医院于判决生�后十日内赔偿原告陈文珍损失171081.28元；二、驳回原告陈文珍的其他诉讼请求。
二审中，当事人没有提交新证据。对一审认定的法律事实均表示无异议，本院予以确认。
本案二审争议的焦点为:一、云县人民医院在诊疗过程中是否尽到了注意及告知义务；二、云县人民医院对陈文珍致残及其子死亡应如何承担责任。
针对焦点一，本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗过程中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”本案根据双方认可的事�，云县人民医院的病程记录已载明在诊疗过程其患者的病情和实施的医疗措施及产生的医疗风险等对患者及家属进行了告知，并签名同意。新生儿死亡后，陈文珍之妹陈文美签名表示不作尸检，自行处理尸体，云县人民医院有理由相信陈文美的行为代表正处于病危之中的陈文珍实施。故陈文珍主张云县人民医院未尽到注意及告知义务的主张不能成立，本院不予采信。
针对焦点二，本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”本案中，陈文珍在接受云县人民医院诊疗过程中致残及新生儿死亡，云县人民医院病历记录部分自相矛盾，缺乏新生儿抢救记录、病历告知等相关医疗文书，违反了诊疗规范的规定，应推定云县人民医院在诊疗过程中存在过错。该过错与陈文珍致残及新生儿死亡是否具有因果关系，经双方申请司法鉴定未果，导致司法鉴定不能既有云县人民医院提供的病历不完整的原因，也有陈文珍对新生儿未进行尸检等原因，对此云县人民医院和陈文珍均有责任，应对损害后果承担同等责任，一审法院酌定云县人民医院对陈文珍的损失承担20%的责任失当，本院改判云县人民医院承担陈文珍损失的50%。
综上所述，陈文珍的上诉请求部分成立。本院依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十八条、第六十一条，《�华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：
一、撤销云县人民法院（2016）云0922民初482号民事判决；
二、云县人民医院于判决生效后十日内赔偿陈文珍医疗费4061.45元、住院伙食补助费850元、护理费2790元、误工费4185元、营养费1500元、残疾赔偿金128631元、鉴定费840元、死亡赔偿金263730元、丧葬费16115.75元、精神抚慰金5000元，共计427703.2元。
一审案件受理费13433元，陈文珍、云县人民医院各负担6716.5元，二审案件受理费13433元，陈文珍、云县人民医院各负担6716.5元。
本判决为终审判决。
审判长 李鸿武
审判员 张建红
审判员 郭兰娟
二〇一七年七月十三日
书记员 李 佳