北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京03民终5887号
上诉人（原审被告）中国中医科学院望京医院，住所地北京市朝阳区望京中环南路*号。
法定代表人朱立国，院长。
委托代理人刘彬，女，1972年9月2日出生。
委托代理人刘凯，北京市华卫律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）李春善，女，1949年3月1日出生。
委托代理人马祯祯，北京至普律师事务所律师。
委托代理人黄洁。
上诉人中国中医科学院望京医院（以下简称望京医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服北京市朝阳区人民法院（2015）朝民初字第08397号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人望京医院的委托代理人刘彬、刘凯，被上诉人李春善的委托代理人马祯祯、黄洁到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
李春善在原审法院诉称：患者马×1于2014年7月9日15：30左右出现右侧肢体无力及言语不清症状，一小时后就诊于望京医院急诊科。入院时查体血压220／140mmHg左右，神志清，语言不清，右侧肢体肌力IV级。头颅CT未见出血，给予降压治疗血压降至170／100mmHg左右，18：50分望京医院对患者采取阿替普酶50mg静脉溶栓等治疗措施。治疗期间患者出现右侧头痛、心悸、烦躁不安，右侧肢体肌力下降至I级，血压升高至200／130mmHg。20：45复查头颅CT提示脑干出血，患者出现意识障碍，伴抽搐，随后转入ICU治疗，于2014年7月12日死亡。
望京医院严重不负责任，明知患者存在明显溶栓禁忌症，依然采取阿替普酶进行治疗，且阿替普酶剂量超量。其具有过错的医疗行为，是导致患者死亡的直接原因。为了维护李春善的合法权益，请求法院判决：望京医院赔偿李春善医疗费37521.63元（其中包括门诊费8208.53元、住院费29313.1元）、误工费1200元（马×1实际住院4天，每天300元）、护理费600元（行业工资每天150元，主张4天，马×1实际上在ICU住院，没有亲属护理）、交通费400元（马×1家属到望京医院看望处理纠纷产生的费用，但是没有票据）、住宿费800元（李春善到北京看望马×1产生的费用，没有票据）、住院伙食补助费400元（100元每天，主张住院4天）、营养费400元（100元每天，主张4天，没有票据）、被抚养人生活费120092元（李春善系吉林省城镇户口，抚养人2人，儿子马×1，女儿马×3，2014年吉林省城镇居民人均消费性支出17156元×14年÷2人）、停尸费3020元（家属跟望京医院沟通协商时候发生的停尸费）、死亡赔偿金878200元（马×1去世前一直在北京市工作生活，按照2014年北京市城镇居民人均可支配性收入43910元×20年）、丧葬费38780元（2014年北京市职工年平均工资77560元，主张6个月），共计1081413.63元的40%为432565.45元（依照鉴定意见，按照40%的责任程度请求），精神损害抚慰金80000元（李春善只有这一个儿子，马×1的死亡给李春善造成了严重精神损害）。
望京医院在原审法院辩称：患者死亡是其对高血压病疏于管理，延误就诊导致的不良后果，望京医院不应该承担过错赔偿责任。李春善主张医院承担40%的责任比例，没有法律依据，主张责任度过高，脑干出血是患者自身疾病。在住院病案个人史记载，患者是来北京探亲，不是长期在北京工作；另外从户口本信息看出，马×1自2009年从监狱将户口迁往马×2户口本上，因此其不是长期在北京工作、生活。
医疗费不同意承担，医疗费是治疗患者自身疾病的支出，应由其自行承担。误工费、护理费、交通费、住宿费、营养费没有事实和法律依据，也没有相应的证据证明存在合理的误工、护理、交通、住宿损失。患者住在ICU病房，不需要家属护理，患者是静脉营养支持，不需要额外的营养支持，这些都涵盖在医疗费中。住院伙食补助费每日100元没有依据，且患者总共住院3天，同意按照每日50元，按照法院核实责任度分担，丧葬费和死亡赔偿金按照法定的计算依据计算后，同意按照法院认定的责任度予以分担。马×1非农业家庭户口不认可，户口本是马×2，户主姓名马×2非农业家庭户口不能代表李春善是非农业户口，且李春善自述2002年已经再婚，这个户口本登记时间是2012年8月15日，迁入时间为2000年6月19日，与李春善陈述不一致。被抚养人生活费，没有法律依据，没有其他收入来源、年老体弱、没有劳动能力才可以主张，李春善就此没有证据支持。停尸费，属于丧葬费之中的应有之意，系重复主张。精神损害抚慰金不同意承担，患者是多年高血压病史，血压最好是高压200，低压100，没有进行过规律治疗。患者发病当天，因为突发语言障碍、行为能力障碍5个小时，意识障碍1个小时，之后才被送往医院就诊，患者自身疾病的危重程度、延误就诊是死亡的根本原因，医生尽到了谨慎注意义务。鉴定意见的第3条明确，医生对于溶栓诊疗过程符合诊疗指南和技术规范，不存在医疗过错，上述不符合精神损害抚慰金的支持要件。
原审法院经审理查明：马×1于1973年10月14日出生。李春善系马×1之母，1949年3月1日出生，父亲为马钟山，1983年9月6日去世。2002年1月7日，李春善与全××登记结婚，当时马×1已经成年，与金××未形成抚养关系。李春善陈述马×1未婚无子女，无其他第一顺位继承人，提交和龙市民政局婚姻登记处出具的《无婚姻登记记录证明》予以佐证。马×1和李春善均为非农业户口。
2014年7月9日16：24，患者马×1因右侧肢体活动不利1小时至望京医院医院急诊就医，诊断：右侧肢体活动不利待查、急性脑梗塞、高血压病。
2014年7月9日22时至2014年7月12日21时，马×1主因“突发言语及右侧肢体活动不利5小时，意识障碍1小时”在望京医院ICU病房住院，初步诊断：症状性癫痫、癫痫持续状态、肺部感染、II型呼吸衰竭、高血压病3级很高危组、高钠低钾血症，补充诊断：低蛋白血症、急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭。既往史：高血压病史，血压最高200／100mmHg。诊疗计划：ICU重症护理常规，特级护理，多参数监护，气管插管接呼吸机辅助通气，下病危。……即刻措施：向患者家属交待病情，甘露醇……。2014年7月12日21：36马×1临床死亡。
诉讼前，北京市朝阳区医学会出具了京朝医鉴字（2014）06号医疗事故技术鉴定书，专家分析意见：1.患者马×12014年7月9日15：30左右出现右侧肢体无力及言语不清症状一小时后（16：24）就诊于望京医院。经治疗观察病情未完全缓解，肢体无力无明显改善。病历记录血压由220／140mmHg降到170／100mmHg左右，18：50医方对患者采取静脉溶栓治疗（阿替普酶）。专家组认为因患者急性脑梗死超早期时间窗内，无明显溶栓禁忌症，未违反国家卫计委发布的《2014卒中筛查与防治技术规范》。2.患者溶栓用阿替普酶总剂量50mg，患者体重约65kg，按照溶栓用剂量0.9mg／kg，所用阿替普酶未超量。3.阿替普酶静脉溶栓过程中出现脑出血属于此药的严重不良反应之一。4.静脉溶栓治疗过程中患者病情出现变化，望京医院未能及时复查头颅CT并根据检查结果决定后续治疗方案。5.望京医院对患者静脉溶栓的知情告知不充分。结论为：根据中华人民共和国国务院第351号令《医疗事故处理条例》之规定，本病例不构成医疗事故。
诉讼中，经李春善申请，双方协商确定鉴定机构，原审法院委托中天司法鉴定中心就望京医院对马×1的医疗行为有无过错，如有过错，与马×1死亡的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行司法鉴定。中天司法鉴定中心经鉴定，作出中天司鉴中心（2014）临鉴字第72号法医临床鉴定意见书，鉴定意见书分析说明部分如下：
1.患者于2014年7月9日15：30左右出现右侧肢体活动不利，言语不利的症状，16：24急诊入院并行头颅CT检查示左侧侧脑室前角旁、左侧半卵圆中心可疑梗塞灶。根据患者的病史、症状、体征及CT检查，院方对“急性脑梗塞”的诊断正确。
2.院方在行静脉溶栓前与患者家属签署了知情同意书，但在告知方面欠充分。
3.院方于2014年7月9日18：50对患者行阿替普酶静脉溶栓治疗，院方在静脉溶栓的适应症、禁忌症以及使用方法方面符合《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2010》和《卒中筛查与防治技术规范》的规定。
4.院方在静脉溶栓的监护方面存在过失。根据《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2010》的规定，静脉溶栓应“定期监测血压，最初2h内15min1次；如收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物”。根据危重患者护理记录单记载，从患者18：50溶栓开始至20：20出现烦躁、头痛症状期间，院方在血压监测方面未履行上述规定，视为过失。
5.患者复查的头颅CT提示其脑干出血，脑干出血为静脉溶栓的不良反应之一，预后差，死亡率较高。但院方对血压的监控不到位，可增加脑干出血的风险。
鉴定意见：望京医院对马×1的医疗行为中存在告知欠充分、静脉溶栓对血压监控不到位的过失，该过失考虑与患者的损害后果之间存在因果关系，建议承担次要责任。李春善支付鉴定费1万元。
李春善认可鉴定结论。望京医院对鉴定报告真实性、合法性认可，认为分析说明中2、4、5不客观，具体为：1.知情同意书中，风险告知第一项就是脑出血，患者有高血压病史，医生已经注意到这一点了，但是溶栓治疗是患者当时病情急需的，医生已经尽到充分告知义务。2.鉴定机构认为血压监测方面存在过失不客观，鉴定人未采纳、查阅望京医院提交的护理记录，护理记录中关于血压的检测有明确记载，不能因为李春善对于护理记录不认可，就否定护理记录的真实客观性；现有病程记录中也可以看到，望京医院对于患者进行持续性心电监护，检测参数是血压、心率，怎么看出没有15分钟检测一次血压。望京医院是实时监测，且根据监测血压调整了血压药物剂量，医生已经尽到了对血压的实时监测，并调整药物剂量，不存在医疗过错。对于鉴定材料分析有严重缺失。3.患者脑干出血是长期对高血压病史疏于管理，发病后延误治疗时机，导致不良后果。望京医院对于患者血压监控和用药已经尽到了谨慎注意义务。认为望京医院应该承担次要责任，明显责任比例过高。望京医院对于患者诊断、溶栓治疗正确，医生尽到谨慎注意义务，在医疗上没有过错，患者对于自身疾病疏于管理，由望京医院承担责任不公平。
对于鉴定结论，李春善与望京医院进一步补充意见如下：李春善不否认实时监测，也不否认血压有变化，认为望京医院没有关注病情变化，也没有相应记录，从而导致患者死亡。望京医院认为鉴定机构认为溶栓期间没有进行血压检测的分析意见是错误的，病历材料明确记载，医生根据血压调整了血压药物的剂量，医生尽到谨慎注意义务。
庭审中，李春善提交以下证据：1.望京医院处住院收费票据1张，金额29313.10元；2.望京医院处门诊收费票据6张，金额共计8208.53元；证明医疗费支出。3.2014年9月10日出具的5685元的存尸费收据。4.亲属关系证明，显示李春善有一子马×1，一女马×3，马×3出生日期1978年10月17日。5.和龙市光明街道松下坪社区出具的证明，内容包含“李春善月工资430元，无钱租房在亲戚家居住，年老多病，打针吃药，家庭生活困难”。6.望京医院收费明细，证明望京医院加收一天床位费，实际住院4天。
望京医院质证意见：证据1、2真实性认可，对于门诊票据关联性不认可，认为是患者治疗自身疾病费用，当时尚未发生医疗纠纷。证据3真实性认可，认为存尸费属于丧葬费一部分。证据4认可。证据5真实性认可，证明目的不认可，年老多病，未见到相关病历。证据6真实性认可，证明目的不认可，根据规定三级医院均需加收床位费，以便引导患者到社区医院就诊。
另查，马×1去世后，未进行过尸检。
原审法院认定上述事实有：医疗费票据、亲属关系证明、和龙市光明街道松下坪社区出具的证明等证据及当事人陈述意见在案佐证。
原审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。
根据中天司法鉴定中心（2014）临鉴字第72号法医临床鉴定意见书鉴定结论：望京医院对马×1的医疗行为中存在告知欠充分、静脉溶栓对血压监控不到位的过失，该过失考虑与患者的损害后果之间存在因果关系，建议承担次要责任。望京医院虽然对鉴定结论有异议，但未提出有力证据反驳。故法院采信中天司法鉴定中心做出的鉴定结论，并酌定望京医院责任程度为30%。
侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
关于李春善主张的医疗费，根据鉴定意见书，望京医院医疗行为与患者马×1死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，门诊产生的诊疗费用和住院费用是一个整体的治疗过程，不能割裂计算，李春善的医疗费主张，共计37521.63元，与票据相符，望京医院应按责任比例赔偿。关于患者马×1的误工费，李春善未能提供相关证据，法院不予支持。关于护理费，因为患者马×1入住望京医院ICU病房，实行特级护理，无护理费的实际支出，故对护理费请求，法院不予支持。关于交通费，李春善未提交相关票据，故对该项主张，法院不予支持。关于住宿费，李春善亦未提交相关票据证明实际支出，故对该项主张，法院不予支持。关于住院伙食补助费，李春善主张于法有据，望京医院应按责任比例予以赔偿，但李春善主张4天有误，实际住院应为3天，具体赔偿数额由法院确定。关于营养费，患者马×1入住望京医院ICU病房，无加强营养医嘱，于法无据，法院不予支持。关于被抚养人生活费，根据法律规定，如受害人有被抚养人的，将被抚养人生活费计入死亡赔偿金，被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。2014年北京市城镇居民人均消费性支出为28009元，李春善主张按照吉林省标准计算，法院不持异议。相应费用计算入死亡赔偿金一并按责任比例予以支持。关于死亡赔偿金，马×1系非农业户口，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，按二十年计算。2014年北京市城镇居民人均可支配收入为43910元，法院按责任比例予以支持。关于丧葬费，按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。2014年北京市职工年平均工资为77560元，月平均工资6463元，李春善该项诉讼请求计算正确，于法有据，法院按责任比例予以支持。关于停尸费，因为马×1去世后，未进行尸检，李春善未对停尸费产生提供合理依据，于法无据，法院不予支持。关于精神损害抚慰金，李春善主张，于法有据，但主张数额过高，对过高部分法院不予支持，具体数额由法院酌定。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、第五十五条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款和第三款，第十八条、第十九条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国侵权责任法﹥若干问题的通知》第四条之的规定，判决：一、中国中医科学院望京医院于本判决生效后七日内赔偿李春善医疗费一万一千二百五十六元五角、住院伙食补助费九十元、死亡赔偿金二十九万九千四百八十七元六角、丧葬费一万一千六百三十三元四角、精神损害抚慰金三万。二、驳回李春善的其他诉讼请求。
望京医院不服原审法院判决，向本院提起上诉，请求：撤销原审法院判决第一项，依法改判驳回李春善的诉讼请求或发回重审。上诉理由：1.鉴定机构的《司法鉴定意见书》中认为望京医院在对患者进行静脉溶栓时未进行血压监测，与事实不符。在原审法院诉讼中，望京医院提交了《危重患者护理记录单》，明确记录了医院对患者的血压进行了监控，符合相关规范的要求；而鉴定机构认为医院没有对患者进行血压监护错误。2.马×1在医院治疗其“急性脑梗塞”的医疗费用为其自身性疾病治疗的需要，不应由望京医院承担。
李春善答辩称：望京医院没有告知马×1家属相关的危险，在使用静脉溶栓时应对血压进行监控，但其并没有实施，故导致马×1死亡的主要原因是望京医院的过错，其应对李春善进行赔偿。请二审法院依法维持原判。
本院经审理查明：原审法院对证据的审核认定符合相关法律规定，据此认定的事实，本院予以确认。以上事实有当事人在二审期间的陈述在案佐证。
本院认为：从鉴定意见书中认定望京医院的过错来看，主要是因为望京医院在对马×1进行静脉溶栓用药的过程中，对马×1的血压监测不到位，属于望京医院的过错，从而确定望京医院承担次要责任。望京医院主张其提供了《危重患者护理记录单》，可以证明对血压的监测情况。从原审诉讼中双方提交证据的情况来看，2014年12月11日，在法院主持下，对封存病历进行拆封，拆封的病历中没有望京医院所述的《危重患者护理记录单》，鉴定机构的鉴定听证会是在2015年6月11日进行，望京医院也未提交该《危重患者护理记录单》。直到2015年7月6日，望京医院才补充提交该《危重患者护理记录单》。因《危重患者护理记录单》是对患者当时病情监护的记录，在当时就已经形成，应当属于病历的一部分，望京医院应当将该《危重患者护理记录单》封存于病历中，但其未将该《危重患者护理记录单》封存于病历中，且在鉴定机构听证会后才补充提交。该《危重患者护理记录单》的真实性存在合理怀疑，故鉴定机构认为“望京医院对马×1的医疗行为中存在告知欠充分、静脉溶栓对血压监控不到位的过失，该过失考虑与患者的损害后果之间存在因果关系，建议承担次要责任”的鉴定意见，具有相应依据，原审法院根据该鉴定意见，认定望京医院承担次要责任，并无不妥。
关于马×1治疗“急性脑梗塞”的费用承担问题，因该项治疗与后续治疗是一个整体的治疗过程，不能割裂计算，故相应治疗费用也应当由望京医院按照责任比例承担。对于望京医院称其不应承担该项治疗费用的上诉理由，本院不予采纳。
综上所述，望京医院的上诉理由不能成立，对其上诉请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
司法鉴定费10000元，由中国中医科学院望京医院负担（本判决生效后七日内交纳）。
一审案件受理费8926元，由李春善负担3220元（本判决生效后七日内交纳），由中国中医科学院望京医院负担5706元（本判决生效后七日内交纳）。
二审案件受理费5706元，由中国中医科学院望京医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 解 学 锋
代理审判员 尚 晓 茜
代理审判员 付 哲
二〇一六年五月十二日
书 记 员 常欣书记员苏娜