云南省大理白族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）云29民终152号
上诉人（原审被告）宾川五洲医院。
地址：宾川县金牛镇金叶路中段。
法定代表人李志有，院长。
委托代理人石云生，云南榆泰律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。
上诉人（原审原告）张云燕，农民。
上诉人（原审原告）江岸，柯桥宝业集团技术工。
委托代理人黄庞统，广西钰锦律师事务所律师，代理权限为特别授权代理。
上诉人宾川五洲医院与上诉人张云燕、江岸因医疗损害责任纠纷一案，不服云南省宾川县人民法院(2015)宾民初字第26号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年2月19日受理后，依法组成合议庭审理本案，本案现已审理终结。
原审法院经审理确认如下法律事实：2010年8月24日，张云燕与江岸在广西上思县人民医院生育一子，取名江文政。2014年1月12日上午，张云燕携带江文政到宾川五洲医院门诊就诊，张云燕告知医生，江文政因“包皮过长不能完全上翻3年，包皮内包块半年”，多次在当地门诊治疗，效果时好时坏，且反复发作，为进一步诊治故来该医院就诊。当日，宾川五洲医院门诊检查后以“包茎，包皮结石”收江文政住院，后该医院于当日对江文政进行体格检查，患者生命体征平稳，一般情况良好，心肺无异常，初步诊断：1、包茎并感染。2、包皮结石。该医院作出诊疗计划：“1、完善相关检查；2、建议包茎松解，包皮环切术；3、抗感染，对症支持治疗；4、××情随时调整治疗方案。”，并于当日2014年1月12日14时，为江文政在局麻下行“包茎粘连松解包皮环切术”。术后，××情、测量江文政的呼吸、脉搏、体温，且2014年1月13日，对江文政的肝胆胰脾进行了检查，对血清进行了检验，但在《宾川五洲医院病程记录》中未对检测结果作记录。2014年1月16日早，医生查房时，江文政家属告知医生江文政夜间有咳嗽，无痰、无流涕、无发热头痛等症状，后医生给予利巴韦林0.1、沐舒坦15MG给予静滴、××颗粒一盒一日三次、每次半袋口服。2014年1月17日早，医生查房时，江文政家属也告知医生江文政夜间有咳嗽，无痰、无流涕、无发热头痛等症状，当日，医生继续给予利巴韦林0.1、沐舒坦15MG给予静滴、念慈庵一瓶用法三次每日，一次15ML。2014年1月18日早，医生查房时，江文政家属告知医生江文政夜间有少许咳嗽，无痰、无流涕、无发热头痛等症状，当日，医生继续给予利巴韦林0.1、沐舒坦15MG给予静滴。2014年1月19日早，医生查房的查房记录为：“今日查房，患者诉无尿痛、无尿频，尿流正常，查体尿道口无红肿，小便通畅。患者夜间安静，睡眠好，饮食佳，无恶心呕吐，其余无特殊。无发热、无头痛，夜间有少许咳嗽。今日给予办理出院手续，出院后建议患儿注意清洁卫生、按时服药、清淡饮食、如有不适及时就诊。”。当日上午，张云燕为江文政办理了出院手续，支付住院医疗费1822.60元，医生出具了出院证明，载明出院医嘱：忌辛辣刺激性食物，注意卫生，定期复查，如有不适及时就诊。江文政于2014年1月19日上午离开宾川五洲医院，2014年1月20日6时左右，张云燕发现江文政呼吸困难遂打120急救电话，江文政经医生抢救无效死亡。当日，张云燕及宾川五洲医院共同封存了江文政在宾川五洲医院的病历，且宾川五洲医院书面告知张云燕，若对患者的死因有异议，可在患者死亡后7天内进行尸检。2014年1月23日，张云燕委托云南鼎丰司法鉴定中心对江文政的尸体剖验，死因分析。2014年4月18日，××理学尸体检验鉴定意见书，载明鉴定意见为：××，气管、××，××伴肺淤血、出血、水肿致呼吸衰竭死亡。为此次尸检鉴定，张云燕支付尸检鉴定费4500.00元。2014年12月19日，张云燕、江岸向本院提起诉讼，同日，张云燕、江岸向本院递交了《医疗过错司法鉴定申请书》，要求对被告的诊疗行为和江文政的死亡是否存在因果关系作司法鉴定。本院依法委托昆明医科大学司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2015年8月3日作出昆医大司法鉴定中心［2015］(临床)鉴字第AC243号法医临床鉴定意见书，载明：四、分析说明：(二)关于被鉴定人江文政在宾川五洲医院的入院诊断及手术处理：被鉴定人江文政入院时初步诊断为：“1、包茎并感染；2、包皮结石”诊断正确。医方对被鉴定人江文政的自身原发性疾病“包茎”选择做“包皮粘连松解包皮环切术”符合该疾病的诊疗规范。(三)关于被鉴定人江文政在宾川五洲医院的术后处理：医方宾川五洲医院对被鉴定人江文政进行的“包皮粘连松解包皮环切术”是成功的。(四)关于宾川五洲医院的诊疗行为和被鉴定人江文政最终死亡的因果关系：根据送检文审资料记载，被鉴定人江文政入院时主诉、查体体征及实验室检查并无呼吸系统感染的表现，入院后第四日(2014年1月16日)被鉴定人家属才主诉开始出现咳嗽症状，出现呼吸道症状后，医方及时给予了对症药物处理，××程记录中对被鉴定人的生命体征(体温、呼吸、脉搏……)，尤其是肺部体征(呼吸频率、听诊呼吸音)均未作描述，××因，××情发展、诊断也未做出客观评估。因此医方宾川五洲医院在对被鉴定人江文政住院的诊疗过程中存在术后出现呼吸系统感染症状后观察、评估不到位的过错。而该过错客观上使被鉴定人江文政的呼吸系××在早期未得到有效的诊断及治疗，××情进一步发展，丧失了最佳治疗时机。但根据医患双方的陈述结合病历可见被鉴定人进行对症治疗后临床表现并未进一步明显加重，××特殊性被鉴定人家属主诉住院期间症状也不严重，出院时生命体征也尚平稳，××情的严重性认识不够，诊断不到位。被鉴定人2014年01月19日自宾川五洲医院出院后至2014年01月20日凌晨近20小时余才出现急性呼吸困难的临床表现，出院后是否有药物服用史及外科诊疗情况不清，且根据现有文审资料被鉴定人病情恶化后急救过程也无相关资料描述，因此被鉴定人最终死亡后果与医方宾川五洲医院对其术后呼吸系统感染的诊疗是否有因果关系无法明确判断。五、鉴定意见：1、医方宾川五洲医院在为被鉴定人江文政提供的诊疗行为中外科手术治疗与被鉴定人死亡的后果无关。2、医方宾川五洲医院在为被鉴定人江文政提供的诊疗服务中存在出现术后呼吸道感染后，××情的严重性认识不够，病情观察、评估、诊断不到位的过错，该过错与被鉴定人死亡的因果关系根据现有资料无法判断。为此次鉴定，张云燕支付鉴定费7000.00元。另查明，2014年2月17日，张云燕与江岸登记结婚。江文政的户口原登记于户主姓名为江如彪(江岸之父)户内，该户住址为广西上思县叫安镇那荡村百及屯3号。2014年10月22日，江文政的户口被上思县公安局叫安派出所注销。
原审法院认为：根据我国侵权责任法的规定，公民、法人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任，结合查明的案件事实，被告宾川五洲医院对江文政住院诊疗过程中存在术后出现呼吸系统感染症状后观察、评估不到位的过错，该过错客观上使被鉴定人江文政的呼吸系××在早期未得到有效的诊断及治疗，××情进一步发展，丧失了最佳治疗时机，依法应认定被告宾川五洲医院的诊疗行为与江文政的死亡后果之间存在法律上的因果关系，对此被告宾川五洲医院依法应对江文政死亡的损害后果承担民事赔偿责任。而原告张云燕、江岸系江文政的父母，依法对江文政负有监护责任，应对江文政自身的相关症状予以密切观察，并及时就诊，而本案原告张云燕在发现江文政呼吸困难后才打120急救电话，故原告方存在××情观察不够，未在江文政出现不适时及时就诊治疗，耽误了江文政的抢救、治疗时间，故原告方对江文政的死亡后果亦存在过错，依法应承担相应的民事责任，故应减轻被告宾川五洲医院的民事赔偿责任。结合本案实际，由被告承担60%的民事赔偿责任，二原告承担40%的民事责任为宜。就本案赔偿标准的确定问题，根据原告方提交的死亡户口注销单及户主姓名为江如彪的居民户口簿，已证实了江文政的户籍地为广西××思县叫安镇××村××及屯，与江文政同户的户主江如彪及父亲江岸的职业均为务农，故江文政属农村居民。二原告就其主张的死者江文政随父母张云燕、江岸在浙江生活，仅提供了浙江置信铝业有限公司劳务合同书一份，该证据并不足以证实原告主张的该事实成立。故本案的赔偿标准应以户口确定，即按农村居民赔偿的标准计算。就本案损失范围的确定，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的相关规定，并参照《2015年云南省道路交通事故损害赔偿有关费用的计算标准》之内容，结合在案的证据及庭审查明的事实予以确定，具体为：1、死亡赔偿金为7456元／年×20年=149120元；2、丧葬费为54368元／年÷12月×6月=27184元；3、交通费，原告虽未提交相应证据证实，但结合原告的居住地、两次申请鉴定及办理丧葬事宜需要支出交通费的客观实际，对原告主张的交通费3000元予以确认；4、原告主张的住宿费，虽原告未提交相应证据证实，但结合原告的居住地、两次申请鉴定及办理丧葬事宜需要支出住宿费的客观实际，对原告主张的住宿费1000.00元予以确认；5、对原告主张的精神抚慰金，原告未提交相应证据，但客观上二原告之子死亡，给原告造成了精神损害，酌情确定精神抚慰金5000.00元；6、鉴定费以发票所载的实际支出确定，为4500.00元+7000.00元=11500.00元。前述除精神抚慰金外的费用合计人民币191804.00元，由被告宾川五洲医院承担60%民事赔偿责任为115082.40元。就原告主张的医疗费，结合查明的事实，本案系损害赔偿纠纷，在纠纷产生前，被告为原告之子江文政实施了诊疗行为，江文政的家属为支付对价，已实际为未成年的江文政交纳了医疗费，系原、被告双方权利义务对等的体现，现原告主张要求被告返还医疗费，于法无据，故对原告的该请求不予支持。综上述，依据《中华人民共和国民法通则》第九十八条，《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十六条、第五十七条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十一条之规定，判决：一、由被告宾川五洲医院于判决生效后十日内赔偿原告张云燕、江岸因江文政死亡的死亡赔偿金、丧葬费、交通费、住宿费、精神抚慰金、鉴定费合计人民币120082.40元。二、驳回原告张云燕、江岸的其他诉讼请求。案件受理费3227.00元，由原告张云燕、江岸承担2549.00元，被告宾川五洲医院承担678.00元。
原审判决宣判后，宾川五洲医院与张云燕、江岸均不服，向本院提起上诉。
宾川五洲医院请求撤销宾川县人民法院(2015)宾民初字第26号民事判决，并改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；一、二审诉讼费用由被上诉人承担。其主要上诉理由是：一、一审证据不足，部分主要事实认定错误。1、本案争议属于医疗技术损害责任，法律规定的证明规则是明确清晰的，且应适用一般过错责任原则，由被上诉人负举证责任。医疗技术损害责任纠纷以过错责任为归责原则，特殊情况下如医务人员隐匿、拒绝提供与纠纷有关的医学资料、伪造、篡改或者销毁病历资料的采用过错推定原则。2、鉴定意见虽认为上诉人在诊疗中有一定的过错，但客观看待和评价该过错，实属情有可原，况且该过错与患者死亡后果之间不能判定有因果关系时，该过错不能直接认定为上诉人应承担的责任。3、司法鉴定意见阐明，对因果关系无法判断，但一审法庭在判决中错误自行判定因果关系，超越法庭的医疗专业能力，判定没有法律依据和有信服力的理由。鉴定是因为专业性较强的问题法庭无法判断，才就该专门问题委托鉴定机构进行鉴定，法庭没有专业知识可以补强或者推翻鉴定意见，更不可能对该鉴定机构不能判断的因果关系问题进行判断。××患者住院期间症状不严重且不明显加重，出院时症状减弱且生命体征平稳，出院后22小时左右未经有效抢救死亡”等影响因果关系判定的种种情况，作出了明显偏袒患者一方的结论。4、一审在错误判定因果关系基础上，又进一步错误判定原因力比例为上诉人承担60％、被上诉人承担40％，比例严重失调。上诉人的临床处置是符合一般医生的正常思路和考虑，一审判定的责任比例，实在是对医生的苛刻和不公，会严重打击医生的良知，造成滥用检查措施、××患者和家属不理性使用医疗资源，负面效果太大。因此，本案即便要划分双方的原因力比例，上诉人也只应承担较少部分的比例为宜。二、一审存在适用法律错误的情形。1、一审法庭对因果关系进行直接判定，是对侵权责任法规定的举证责任的错误适用。侵权责任法规定的原则是虽然诊疗行为违法有错，但若并不是受损的直接原因，则医院方同样无须担责。在鉴定意见未判定因果关系存在的情况下，一审法庭直接判定因果关系存在没有相关的法律依据，是适用法律错误的明显表现，二审应予纠正。2、一审对精神损害抚慰金的支持及全部判由上诉人承担，适用法律错误。本案支持精神损害抚慰金本身就是错误，而且还判决全部由上诉人承担，与本案的实际情况不符，更与法律规定的原则不符，二审应予纠正。综上所述，请二审人民法院本着公平合理的原则，公正判决，纠正一审的错误之处，维护上诉人的合法权益。
张云燕、江岸请求依法撤销宾川县人民法院(2015)宾民初字第26号民事判决第一项，改判由被上诉人宾川五洲医院于判决生效后十日内赔偿上诉人张云燕、江岸死亡赔偿金、丧葬费、交通费、住宿费、精神抚慰金共计569346元；依法判令被上诉人承担本案的诉讼费及鉴定费。其主要上诉理由是：一、一审判决认定上诉人对江文政的死亡后果存在过错，应承担40％的民事责任是错误的。一审认定上诉人对江文政病情观察不够，未在江文政出现不适时及时就诊治疗，耽误了江文政的抢救、治疗时间，故对江文政的死亡后果亦存在过错是没有科学依据的。江文政因要作“包皮手术”而到被上诉人处就医，一切均由被上诉人安排，被上诉人认为有手术指征、术前已作各种术前检查，没有手术禁忌症，××症状体征，上诉人只能按照被上诉人的医嘱按常规照料江文政，术后江文政母亲张云燕多次向院方提及江文政咳嗽(即反复咳嗽)睡眠不好等肺部感染的症状，××是术后，××，但并没有引起院方重视，没有进行(内科)针对肺部的相关检查、亦未进行相应的治疗，××进一步加重，已丧失最佳治疗时机，院方的过错责任是不言而喻的，昆明医科大学司法鉴定中心的法医鉴定意见也作了充分的论证。××，院方于2014年元月19日即要求江文政出院，××，呼吸功能衰竭死亡”，因果关系是直接的，非常明确的。昆明医科大学司法鉴定中心以认为“出院后是否有药物服用及外院诊疗情况不明，故江文政死亡后果与院方术后对江文政呼吸系统感染诊疗的因果关系无法明确判断。”但经过法庭调查已查明江文政出院后即回家并没有在外院诊疗也没有服用药物。被上诉人也没有任何证据证明术后江文政有药物服用史及外院诊疗情况，且出院后离江文政死亡的时间及短，按理讲江文政也不可能又到其他医院诊疗或者服用其他药物。江文政的死亡完全是被上诉人的过错造成,被上诉人应当对江文政的死亡承担全部责任，受害人的医疗费2200元，死亡赔偿金485980元，丧葬费27184元，上诉人一家办理丧葬事宜及诉讼事宜所发生的交通费约3000元、住宿费1000元应当由被上诉人承担赔偿责任。江文政的死亡给上诉人造成巨大的精神痛苦，上诉人提出的精神抚慰金应当得到人民法院的支持。二、一审判决本案的赔偿标准以户口确定，即按照农村的居民赔偿标准计算是错误的。根据[2005]民他字第25号解释规定，当事人虽然为农村户口，但在城市经商、居住，其经常居住地和主要收入来源地均为城市，有关损害赔偿费用应当根据当地城镇居民的相关标准计算。受害人江文政自出生到过世均跟随自己的父母(上诉人)生活，而上诉人在浙江置信铝业有限公司工作多年，主要收入来自城市，且连续在城市居住已经远远超过一年。完全符合按照城镇赔偿标准计算本案各项赔偿金的条件。综上，上诉人恳请二审人民法院依法支持上诉人的上诉请求。
二审中，对一审判决认定的事实，宾川五洲医院认为一审认定“术后，××情、测量江文政的呼吸、脉搏、体温，且2014年1月13日，对江文政的肝胆胰脾进行了检查，对血清进行了检验，但在《宾川五洲医院病程记录》中未对检测结果作记录。”有异议，检查检验有单独的检验报告单。张云燕、江岸认为1、一审漏认定江文政出生后一直随父母生活的事实；2、江文政之所以在宾川做手术是因为春节随父母回宾川过春节；3、一审漏认定2014年1月20日6时，张云燕打急救电话，过来急救的是宾川县人民医院；4、对一审法院将鉴定意见中的“但根据医患双方的陈述结合病历可见被鉴定人进行对症治疗后临床表现并未进一步明显加重，××特殊性被鉴定人家属主诉住院期间症状也不严重，出院时生命体征也尚平稳，××情的严重性认识不够，诊断不到位。”内容认定为案件的事实不当，诊疗是医生的责任和义务，张云燕不懂医疗知识，××情的陈述没有过错；5、对一审认定“且根据现有文审资料被鉴定人病情恶化后急救过程也无相关资料描述，因此被鉴定人最终死亡后果与医方宾川五洲医院对其术后呼吸系统感染的诊疗是否有因果关系无法明确判断。”有异议，120到达之前，江文政已经过世，没有记录是因为没有实施抢救的过程，没有记录不能成为没有因果关系的依据;6、一审漏认定江文政属于婴幼儿，从出生后就跟父母在城市生活的事实;江岸、张云燕同时在浙江省绍兴市柯桥镇柯桥区山阴西路567号浙江置信铝业有限责任公司工作。对其余事实双方当事人无异议，本院予以确认。
归纳双方诉辩主张，本案争议焦点是：××，气管、××，××伴肺淤血、出血、水肿致呼吸衰竭死亡与宾川五洲医院的诊疗行为是否有因果关系，宾川五洲医院应否承担赔偿责任；江文政死亡的赔偿标准应如何确定，应否支持精神抚慰金。
上诉人张云燕、江岸为证明其上诉主张，向本院提交证据8张流动人口登记表，欲证明其夫妻主要收入来源于城镇，江文政随其父母居住在城镇的事实。经质证，宾川五洲医院认为该组证据不是新证据，其在一审时就存在，要提交也应在一审时提交，法庭不应当组织质证，更不应当采信；即使对方有权在二审提交，也超过了二审的举证时效，属于二审逾期提交的证据，对方聘请有律师，逾期提交证据其有重大过失，因此也不应当组织质证及采信；该组证据真实性无法识别，流动人口登记表是张云燕、江岸的，并不能代表江文政也流动到浙江。本院认为，上诉人提交的证据不能证明江文政随其父母居住在城镇的事实，不予确认。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的由医疗机构承担赔偿责任。明确了医疗机构作为民事主体承担责任的前提条件为医疗机构存在过错，而本案在案证据证明了受害人江文政因“包茎，包皮结石”到宾川五洲医院住院治疗过程中，出现术后呼吸道感染，××症未能得到及时治疗，××，气管、××，××伴肺淤血、出血、水肿致呼吸衰竭死亡的损害后果，宾川五洲医院存在××情的严重性认识不够，病情观察、评估、诊断不到位的过错，故宾川五洲医院应对××，气管、××，××伴肺淤血、出血、水肿致呼吸衰竭死亡的损害后果承担相应赔偿责任。宾川五洲医院主张因鉴定意见认为其过错与被鉴定人死亡的因果关系根据现有资料无法判断，故其不应承担责任与法律规定的上述归责原则相悖，也与《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定的医务人员在诊疗活动中未尽到与当时医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应承担赔偿责任相悖；受害人患××，气管、××，××伴肺淤血、出血、××；宾川五洲医院在一、二审审理过程中，也并未提交相应证据证明其作为医疗机构存在不承担赔偿责任的法定情形，故一审根据本案实际如鉴定意见所述，被鉴定人进行对症治疗后临床表现并未进一步明显加重，××特殊性被鉴定人家属主诉住院期间症状也不严重，出院时生命体征也尚平稳……被鉴定人2014年01月19日自宾川五洲医院出院后至2014年01月20日凌晨近20小时余才出现急性呼吸困难的临床表现，出院后是否有药物服用史及外科诊疗情况不清……等因素，确定由宾川五洲医院承担60%的赔偿责任并无不当。一审根据张云燕、江岸因江文政死亡遭受精神痛苦的事实，以及宾川五洲医院在对江文政的诊疗中存在过错的事实，确定由宾川五洲医院承担一定数额的精神抚慰金有事实和法律依据。宾川五洲医院关于其不应承担赔偿责任和张云燕、江岸关于应由宾川五洲医院承担全部赔偿责任的上诉主张均不成立，宾川五洲医院关于撤销原判，并改判驳回被上诉人的全部诉讼请求；一、二审诉讼费用由被上诉人承担的上诉请求不予支持。张云燕、江岸在一、二审中提交的证据均不能证明受害人江文政虽为农村户口，但经常居住地在城镇的事实，要求江文政的死亡赔偿金按城镇标准计算无依据，关于撤销原判第一项，改判由被上诉人宾川五洲医院于判决生效后十日内赔偿上诉人张云燕、江岸死亡赔偿金、丧葬费、交通费、住宿费、精神抚慰金共计569346元；判令被上诉人承担本案的诉讼费及鉴定费的上诉请求不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，判处恰当，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费人民币3227元，由上诉人宾川五洲医院承担1613.50元，由上诉人张云燕、江岸承担1613.50元。
本判决为终审判决。
审判长 杨月秀
审判员 杨晓钟
审判员 沈春梅
二〇一六年五月十日
书记员 赵云霞