河南省内黄县人民法院
刑 事 判 决 书
（2016）豫0527刑初140号
公诉机关内黄县人民检察院。
被告人郭某甲，男，1975年7月9日出生，汉族，副主任科员。因涉嫌玩忽职守犯罪，于2015年10月27日经安阳市人民检察院决定刑事拘留，于次日被安阳市公安局直属分局执行刑事拘留；因涉嫌玩忽职守犯罪，于2015年11月3日被安阳市人民检察院取保候审。2016年5月6日被本院取保候审。
辩护人王晓冰、刘媛，河南鼎维律师事务所律师。
内黄县人民检察院以安内检公诉刑诉（2016）123号起诉书指控被告人郭某甲犯玩忽职守罪，于2016年5月6日向本院提起公诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，内黄县人民检察院指派检察员张日亮出庭支持公诉，被告人郭某甲及其辩护人王晓冰、刘媛均到庭参加了诉讼。现已审理终结。
内黄县人民检察院指控，2013年12月23日至2015年10月，被告人郭某甲任安阳市社会医疗保险中心本地医疗管理科负责人，具体对安阳市城镇参保职工本地住院医疗费用的监控、审核以及对安阳市市区定点医疗机构的监督、检查、考核等职责。被告人郭某甲在平时工作中明知安阳市定点医疗机构存在套取国家城镇职工基本医疗统筹基金的情况，在任安阳市社会医疗保险中心本地医疗管理科负责人期间，没有积极采取相应的预防措施或方法防止定点医疗机构套取国家城镇职工基本医疗统筹基金情况的发生。
2014年3月份的一天，被告人郭某甲、常某（另案处理）、单某、冯某四人对安阳由安糖尿病专科医院（以下简称由安医院）突击检查时，发现由安医院的医保病人、医护人员均不在医院，具有套取国家城镇职工基本医疗统筹基金的重大嫌疑。被告人郭某甲作为安阳市社会医疗保险中心本地医疗管理科负责人，对由安医院医保人员、医护人员均不在医院的问题听之任之，没有进一步调查落实，没有提出或采取具体的处理建议或措施，此后没有将由安医院作为日常监管重点。且在对由安医院的日常现场检查中，检查次数少，方法简单，不认真，不细致，流于形式，监管不到位，未采取有效措施或方法防止由安医院利用编造虚假病历的方式套取国家城镇职工基本医疗统筹基金危害后果的发生，在2013年12月24日至2014年8月31日期间，由安医院通过编制上传虚假病历426人次，套取国家城镇职工基本医疗统筹基金1897179.03元，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。
针对指控，公诉机关提供了被告人郭某甲户籍证明等书证，证人梁某等人的证言，被告人郭某甲的供述与辩解，鉴定意见：司法会计鉴定意见书等证据证实，公诉机关认为被告人郭某甲的行为已构成玩忽职守罪。故提起公诉，要求依法予以惩处。
被告人郭某甲对起诉书指控的犯罪事实无异议，但辩称其向领导反映过由安医院的问题，责任相对较小。
辩护人王晓冰、刘媛的辩护意见是：由安医院骗保事件未能被阻止系多因一果，市医保中心日常监管不到位的原因是原主任梁某面对骗保现象，不建立查处骗保行为的规章制度，处罚过轻，长期不作为造成的，被告人郭某甲的行为构不成玩忽职守罪。
经审理查明，2013年12月23日至2015年10月，被告人郭某甲任安阳市社会医疗保险中心本地医疗管理科负责人，具体对安阳市城镇参保职工本地住院医疗费用的监控、审核以及对安阳市市区定点医疗机构的监督、检查、考核等职责。被告人郭某甲在平时工作中明知安阳市定点医疗机构存在套取国家城镇职工基本医疗统筹基金的情况，在任安阳市社会医疗保险中心本地医疗管理科负责人期间，没有积极采取相应的预防措施或方法防止定点医疗机构套取国家城镇职工基本医疗统筹基金情况的发生。
2014年3月份的一天，被告人郭某甲、常某（另案处理）、单某、冯某四人对安阳由安糖尿病专科医院（以下简称由安医院）突击检查时，发现由安医院的医保病人、医护人员均不在医院，具有套取国家城镇职工基本医疗统筹基金的重大嫌疑。被告人郭某甲作为安阳市社会医疗保险中心本地医疗管理科负责人，对由安医院医保人员、医护人员均不在医院的问题听之任之，没有进一步调查落实，没有提出或采取具体的处理建议或措施，此后没有将由安医院作为日常监管重点。且在对由安医院的日常现场检查中，检查次数少，方法简单，不认真，不细致，流于形式，监管不到位，未采取有效措施或方法防止由安医院利用编造虚假病历的方式套取国家城镇职工基本医疗统筹基金危害后果的发生，在2013年12月24日至2014年8月31日期间，由安医院通过编制上传虚假病历426人次，套取国家城镇职工基本医疗统筹基金1897179.03元，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大损失。
另查明，被告人郭某甲在取保候审期间，向公安机关提供线索，协助公安机关抓获一名涉嫌危险驾驶犯罪的犯罪嫌疑人徐某某，现徐某某已因涉嫌危险驾驶犯罪被安阳市公安局直属分局立案侦查，并被取保候审。
上述事实，有以下证据证实：
1、被告人郭某甲的供述，我于2013年12月底任安阳市医保中心医疗管理科负责人，负责安阳市城镇职工参保人员本地就以服务管理、城镇职工医疗保险“两定单位”服务管理和日常监督管理、重症慢性病鉴定和费用审核等工作，我是负责人，负责该科室的全面工作，同时还具体负责三级医院医疗机构的费用审核、日常管理。常某负责一级医疗机构和社区医院费用审核、日常监督管理等工作。监督检查的目的是：保证医疗基金的合理、合规的使用和医疗费用发生的真实性，具体就是查处定点医疗的小病大治等不规范行为和利用冒名顶替、虚假病历等手段套取国家医保资金的违法行为。
我们平时监管的方法一般是网上监督，看看有没有住院人数或者费用突然增长，如果发现有这种情况我们就向上汇报由领导安排进一步现场检查；再一种就是随即抽查定点机构，对其进行现场检查。此外对经办人认为有异常情况的向我汇报，我再向梁某主任汇报，由梁某安排人员一起到现场进行检查。2010年开始听说安阳市医保资金被套取的情况越来越严重，这个情况我们单位很多人都知道。
针对民营医院出现套取医保资金的情况后，我们延续老的工作方式，日常检查工作开展的很少，因为我们就是在检查过程中发现问题，给领导汇报，给领导提出处罚建议，领导总是说我们没有查实这些问题，不同意我们的处罚意见。所以从内心讲，我觉得领导都不支持我们日常检查工作，我认为查了也白查，也没有必要经常查。依照服务协议，我们对定点医疗机构进行处罚都有相应标准，如果我们查实医院有套取医保资金的情况，就应该终止医疗服务协议，取消定点医疗机构的资格。但在实际过程中，领导有自己的处罚标准。
2014年3月份，医保中心组织对全市的私立医院进行检查，我和单某、冯某、常某一组对由安医院进行检查，发现医保病人全不在医院，医生和护士也不在医院，朱由安辩称人都去洗澡了。明显是应付我们检查的，我们都认为由安医院有骗取医保资金的嫌疑。××病人的费用全部扣除的建议，但是领导没有对这个医院进行处罚，这个事最后也不了了之，没有对由安医院进行处罚。我们都认为由安医院这种情况已经相当严重，但我们只是××病人不在医院这个表象提出的建议，这一表象只是能说明由安医院有套取医保资金的嫌疑，依照规定我们应当对由安医院是不是套取医保资金进一步调查落实，如果落实存在套取医保资金的情况后，就应当终止服务协议，取消定点资格。因为之前我给梁某主任口头建议将由安医院的情况移交稽核部门梁某没有采纳我的建议，所以这次发现由安医院的医保病人不在床的情况后我没有向梁某建议移交稽核部门，没有对由安医院存在的情况进一步调查落实。
2、证人冯某的证言，证实医疗管理科的职责，检查中如果发现定点医疗机构存在套取医疗资金的情况，应当依照《社会保险法》的规定，议终止服务协议，并处罚款。2014年上半年，我担任医保中心办公室主任期间，去由安医院检查过一次。
3、证人郭某乙的证言，证实2014年8月25日其和郭某甲、常某等人到由安医院进行检查，发现存在混合病房等问题，有可能村在套取医疗资金的情况，应该进一步采取措施调查核实，但我们只是××病人还是住院病人，也看了看这些人的用药是否跟医嘱一致，当时没有进一步核实，后来有没有进一步核实我就不清楚了。
4、证人单某的证言，证实2014年上半年，其带领郭某甲、常某、冯某一组对由安医院进行检查，发现该医院登记有××人也没有医生和护士，只有一个值班的，情况很不正常。联系上朱由安后，其辩称人员集体放假洗澡去了。我们都知道该医院管理上肯定有漏洞并且情况很严重，由于医院没有病人和医生，我们没有办法进行别的检查，就回去了。当时我问郭某甲，这种情况该如何处理，郭某甲说“这种情况属于很严重的违规情况，我们应该查封账目、病历，对这些不在医院的病人进行核实，是属于挂床还是骗保，等查清后再进行处理”。实际上，当时因为由安医院的病人和医生都不在场，我们没有再对由安医院进行进一步的检查就离开了医院。当时郭某甲、常某、冯某在检查现场都没有提出具体检查建议和处理意见，我安排郭某甲将这次检查情况向梁某主任汇报，并对由安医院存在的问题进一步调查落实。检查过之后我没有再过问过这件事，也不知道是如何处理的。
5、证人梁某的证言，证实医疗管理科负责对两定机构的日常监督、管理及医疗费用的审核，其他科室不负责日常监督管理，如果医疗管理科下去检查人手不够时，或者是两定机构出现重大问题时，我会抽调其他科室的人员和医疗管理科的人员一起去重点检查或专项检查。2013年12月份，结算稽核科从医疗管理科划分出来，负责对两定机构费用结算拨付职能，李某任结算稽核科科长，郭某甲负责的医疗管理科负责对两定机构的日常监督和管理。开展工作的主要内容有：一个是在网上审核两定机构传输过来的医疗数据；二是到两定机构进行实地检查，三是对医保政策进行咨询与解答。××病人身份、现场检查病历、检查药品进销存等几种方法。
6、证人李某的证言，证实2012年8月底，我任医疗管理科科长，医疗管理科平时的主要工作都在本地医疗管理方面，成员有郭某甲、郭某乙、常某、马涛。2013年12月份，医疗管理科分成了三个科室，分别是本地医疗管理科、异地医疗管理科和结算稽核科。郭某甲任本地医疗管理科负责人负责（本地）定点医疗机构医保费用的审核、网上监控、对（本地）定点医疗机构、定点零售药店的日常监督、管理。本地医疗管理科和结算稽核科是两个平行科室。本地医疗管理科负责对定点医疗机构医保费用审核，确认医保费用金额后，将相关数据传到我们结算稽核科，我们根据其提供的数据重新核对医保费用，没有问题的话，我们将出具拨付开单，交由财务科拨付款项。这两个科室除业务关系外，本地医疗管理科负责对（本地）定点医疗机构、定点零售药店的日常监督、管理。结算稽核科根据医保中心的安排对定点医疗机构、定点零售药店重大问题的专项稽核工作，不负责日常监督、管理。
7、证人常某的证言，证实一般的检查办法是查不出来医院利用虚假病历套取医保资金的情况，要想查出来这种情况需要查看病人是否实际住院，是否真正用药治疗，收集输液剩下的针剂玻璃瓶，查药品的进销存。现场发现套取医保资金情况的，按照《社会保险法》的规定，应把查实的材料上报科长，建议终止服务协议，给予2-5倍罚款，科长起草处罚决定书，交医保中心主任审批。安阳由安医院是由其直接负责监管的。2014年上半年，其和单某、冯某、郭某甲对由安医院进行检查，发现空无一人，医务人员也不在，联系上朱由安后，朱由安称全部病人都洗澡去了，明显是胡说八道，我们没有办法检查就离开了，这次检查也没有对由安医院进行处罚。
要想防止医疗机构套取医保资金就必须（1）查看医院的进销存、财务制度是否完善；（2）实地监管，看病人的实际用药、住院治疗等情况；（3）对病人进行回访调查。在今后的检查中我没有采取上述措施进行严格监督。因为我觉得对由安医院套取医保资金的事，领导都知道，也没有处罚，我觉得对这个医院进行监管没有任何意义，即使后来到这个医院进行日常检查，我都是例行检查（走走过场），没有查出什么问题，也没有提出过对其进行处罚的建议。
2014年8月份，其和郭某甲、郭某乙等人又去由安医院检查一次，郭某甲设置了一张检查表格，我们按照表格的内容检查了一下，就是××病人是否在院，用药清单与输液瓶上显示是否一致，当时没有发现大的问题，然后就离开了。这种检查方式实际上不能查实由安医院套取医保资金的情况。其对医院在2013年6月11日至2014年8月31日期间骗取医保资金300余万元的情况一直没有检查出来，由于其监管不到位，检查力度不够，采取措施不得力，工作中存在不尽职不尽责的情况，才造成这个严重后果的。
8、证人路某的证言，证实其为安阳由安糖尿病专科医院医保科科长，其提供2012年至2014年其经手写的用于套取医保资金患者名单，最终经鉴定，由安医院套取国家基本医疗资金3091789.96元。
医保中心每年在签订医疗服务协议前对其医院都有一次例行检查，日常检查的时间不固定，有时候一两个月，有时候两三个月来一次。××病人在不在、核对病人身份信息与医保卡上信息是否一致，询问病人的基本情况，看病人的一日清单，核对病历中的清单与病人手中的清单是否一致，检查床头卡等细节，再到药房看有没有假药、劣药，核对药品的进销存是否一致等情况。医保中心的工作人员不论是定期检查还是日常检查，检查时都不细致，大多时候都是走过场，连我们医院存在编造虚假病历套取医保资金的情况也一致没有查出来。（平时都是朱由安给曹留安联系，协调检查的关系，朱由安给曹留安送礼，让曹留安对我们医院进行照顾。）一旦医院被查出来套取医保资金的情况，医院的定点医疗单位的资格就会被取消，相关人员需要承担相应的法律责任。不过，在实际情况中并没有因为套取医保资金被取消定点资格的，只是停过网，因为民营医院套取医保资金的情况在社会上都是明知的，安阳市的民营医院基本上都被查处过，找找人就又恢复医保网了。
因为安阳市的民营医院都存在套取医保资金的情况，医保中心的人员也知道这种普遍存在的情况，但他们在进行检查时都是走走过场，没有认真、仔细的检查过，所以一致就没有检查出来民营医院套取医保资金的严重情况。2012年，医保中心检查时发现了我们医院存的问题，让我们自行整改，我们写了一份书面的整改报告，把这件事应付过去了，后来医保中心的人没有再说过这个事。我们利用虚假病历套取医保资金的行为一直都没有停止。直到2014年检查时发现了同样的问题，医保中心直接取消了我们医院的定点资格。
9、证人朱某的证言，证实其于2012年至1013年曾经在由安医院工作，知道该医院有编造虚假病历套取国家医保资金的情况，在该医院工作期间看到过医保科科长路某安排医生和护士编造假病历，海教我们这些虚假病历怎么写，一般是谁值班谁写。
10、证人赵某的证言，证实其是由安医院内科住院医生，由安医院存在编造虚假病历套取国家医保资金的情况。
11、证人韩某的证言，证实其在由安医院治疗过病，由安医院存在编造虚假病历套取国家医保资金的情况。
12、4.鉴定意见：司法鉴定意见书，证实由安医院于2013年6月11日至2014年8月31日，编制上传虚假病历703人次，共骗取合计国家基本医疗资金3091789.96元。其中2013年6月11日至2013年12月23日骗取1194510.93元，2013年12月24日至2014年8月31日骗取1897279.03元。
13、书证：（1）、户籍证明；（2）、关于郭某甲人事档案登记表及分工负责情况文件复印件，证实被告人人郭某甲于2008年1月至今在安阳市社会医疗保险中心工作，2012年8月任副主任科员，2013年12月23日开始负责医疗管理科本地就医服务管理工作；（3）、有关城镇职工基本医疗保险制度的相关法律、法规和文件；（4）、安人社党（2014）19号（开展专项检查的通知）、安人社（2014）140号（2014年11月13日，对由安医院终止协议的处罚）；（5）、2014年8月25日郭某甲、常某、郭某乙、郭振东在由安医院的检查记录及其他材料；（6）、安阳医保中心分别于2015年8月18日、10月3日、10月30日出具相关科室及相关人员工作职责证明；（7）、安阳市公安部门调查从由安医院购买药物的群众笔录；（8）、2012年、2013年，安阳市社会医疗保险中心与安阳由安糖尿病医院签订的定点医疗机构医疗服务协议；（9）、××患者购药名单；（10）、安阳市社会医疗保险中心
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安阳市城镇职工基本医疗保险住院医疗费对账单；（11）、安医保（2013）20号文件；（12）、安阳市社会医疗保险中心证明2份，证实医疗管理科本地就医主要职责中“负责城镇职工医疗保险“两定单位”服务管理”的具体内容：对两定单位进行政策咨询、政策学习、政策宣传，保证参保人员在两定的基本医疗待遇，网上医疗费用审核，对两定单位日常的现场检查等；（13）安编（2012）107号文件节选，证实安阳编办关于成立安阳市社会医疗保险中心内设机构的情况；14、立功材料，包括询问笔录、立案决定书、查获经过、接处警信息表、通话清单、取保候审决定书等。
本院认为，被告人郭某甲作为安阳市社会医疗保险中心本地医疗管理科的负责人，具体负有对安阳市城镇参保职工本地住院医疗费用的监控、审核以及对安阳市市区定点医疗机构的监督、检查、考核等职责，但其在工作中，并未认真履行监管职责，亦未采取有效措施或方法防止由安医院套取国家城镇职工基本医疗统筹基金，致使公共财产遭受重大损失，情节特别严重，其行为已构成玩忽职守罪。公诉机关指控的罪名成立，所举证据确实、充分，本院予以确认。
被告人郭某甲辩称已向领导反映过由安医院的问题，其责任相对较小；辩护人认为由安医院骗保事件未能被阻止系多因一果，市医保中心日常监管不到位的原因是原主任梁某面对骗保现象，不建立查处骗保行为的规章制度，处罚过轻，长期不作为造成的，被告人郭某甲的行为构不成玩忽职守罪。对于上述意见，经查，被告人郭某甲作为负责安阳市城镇职工参保人员本地就医服务管理、城镇职工医疗保险“两定单位”服务管理、三级医疗机构的费用审核及日常监督管理工作的本地医疗管理科负责人，在发现问题后，虽然向上级领导反映了发现的问题，但未积极采取有效措施或方法防止损失的进一步扩大，并在以后的日常检查中流于形式，方法单一，未认真履行职责，监管不到位，致使国家公共财产造成重大损失，被告人郭某甲应负有一定的责任。故辩护人关于被告人郭某甲构不成玩忽职守罪的辩护意见，本院不予采纳。综观全案，医保中心医疗管理科工作程序、方法无章可循，医保中心领导与由安医院搞权钱交易，袒护医院方是造成医保基金被骗取的重要原因；被告人郭某甲在和他人实施检查中发现了由安医院有骗取医保基金的嫌疑，并向领导反映了该问题，但其在日常检查和工作中仍存在不积极、不认真，监管不到位的现象，与造成医保基金被骗取事件的发生有一定的因果关系。被告人郭某甲对本案危害后果的发生所起作用相对较小，应按其在案件中所起作用对其处罚。被告人郭某甲向公安机关提供线索，协助公安机关抓获涉嫌犯罪的嫌疑人，经查证属实，属立功；且在庭审过程中认罪态度较好，确有悔罪表现。综上，被告人郭某甲犯罪情节轻微，可免予刑事处罚。依据《中华人民共和国刑法》第三百九十七条第一款、第六十八条、第三十七条之规定，判决如下：
被告人郭某甲犯玩忽职守罪，免予刑事处罚。
如不服本判决，可在接到判决书的第二日起十日内，通过本院或者直接向河南省安阳市中级人民法院提出上诉。书面上诉的，应当提交上诉状正本一份，副本两份。
审判长 周秀文
审判员 李林生
审判员 张鹏宇
二〇一六年八月四日
书记员 李旭日