山东省德州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）鲁14民终247号
上诉人（原审被告）：李俊林，牙医。
被上诉人（原审原告）：李玉岭，退休工人。
上诉人李俊林因医疗损害责任纠纷一案，不服山东省德州市德城区人民法院（2014）德城民初字第1878号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院查明，被告身份证上的名字是李俊林，平时习惯用名李振华。被告是一名在集市上摆摊的牙医，没有执业医师证及医师资格证，无诊所资质证明，也没有固定的营业处所。2013年10月底，原告因牙齿缺损7颗在堤岭大集上让摆摊镶牙的被告看了后，被告认为可以镶牙，被告在其家中将原告前面的7颗基牙磨小后镶固定烤瓷牙14颗，原告支付给被告人民币1800元。一个月后，原告发现烤瓷脱落。春节过后，原告右侧基牙疼痛，牙周组织发炎肿大。原告经输液、打针、吃药消炎后有所好转。继后原告左边的牙齿也开始疼痛。被告又在原告左边一颗牙上钻孔上消炎药，但没能解决原告的牙疼。2014年6月4日，原告到德州联合医院牙科专家门诊检查、治疗，医生告知原告必须拆除被告所镶的烤瓷牙，并发现原告基牙过小呈锥形、唇侧瘘、有的牙残冠根管露、有的牙根侧漏、有的牙齿松动需要拔除等问题，并给予消炎、根管治疗。此后一个月内，原告曾几次到德州市德城区之昌口腔诊所消炎治疗。经原告申请原审法院委托青岛正源司法鉴定所对被告针对原告的诊疗行为进行鉴定，该所综合分析评定如下：1、医疗行为不符合有关卫生法规。被告及其诊所没有资质证明，被告没有执业医师证及医师资格证。被告为原告实施医疗行为（镶牙），不符合国务院颁布的《医疗机构管理条例》第24条“任何单位或个人，未取得《医疗机构执业许可证》不得开展诊疗活动”的规定，也不符合《中华人民共和国执业医师法》第14条“医师未经注册取得执业证书，不得从事医师执业活动”的规定。被告为原告实施镶牙的诊疗活动中未书写任何病历文书，不符合《中华人民共和国执业医师法》第23条的规定。2、镶牙即口腔修复，主要是针对牙齿缺失、缺损的治疗。……应认真采集病史、仔细进行口腔内外的检查，必要时选用辅助检查，全面作出诊断，并充分了解患者的修复要求和就诊目的，进行治疗设计，做好修复前的准备（可能包括洗牙、拔牙、牙齿矫正等），对余留牙齿行合理的调磨，牙体制作后，需试戴、调整、并复查，注意有无疼痛、炎症、修复体脱落或松动等。本案中，被告在完全不具备资质条件的情况下，在集市上摆摊揽病人，实施诊疗，未书写病历资料，不能证实其诊疗符合规范、不存在过失。推定其存在过错。查体见原告上颌门、尖齿短小呈矢状，牙齿缺损达2／3。原告的上颌牙需治疗和另行口腔修复（镶牙）。鉴定意见为：被告对原告的诊疗行为存在过错，其行为与给原告造成的损害之间具有直接因果关系，建议被告对原告的治疗牙齿（含口腔修复）承担100%的责任。原告治疗牙齿的后续治疗费用以实际发生为宜。并建议原告在二级以上医院治疗。原告支付鉴定费7800元、汇款手续费39元；原告去青岛鉴定机构时支付住宿费108元、车票费用398元。并主张因出差2天，要求被告赔偿误工费300元。原告主张在被告处镶牙后，为治疗炎症、修复牙齿在德州联合医院支付检查、治疗费用共计1473.2元；在德州市人民医院支付检查治疗费用共计28982.16元；在德州之昌口腔诊所支付医疗费用共计856元；在就近门诊输液消炎及买口服药支付费用约1200元。原告要求被告退还其支付的镶牙款1800元。另查，原告曾于2013年8月25日至2013年9月7日因患心绞痛、冠心病、冠状动脉支架植入后心律失常、心功能二级、高血压病2级（极××）、肺部感染等疾病在德州市人民医院住院治疗。原告主张因其心脏病和高血压病情危重，每次去治疗修复牙齿时均由一两个子女陪护，要求被告赔偿原告及其子女误工损失。原告主张去德州联合医院4天，护理人员6人次，每人每天按100元计算，误工损失计1000元（100元×6＋100元×4=1000元）；去之昌口腔门诊4天，护理人员6人次，误工损失计1000元；去德州市人民医院7天，护理人员10人次，误工损失计1700元，合计3700元。原告对其主张的误工损失没有提交相关证据。原告主张因被告的行为造成其长期牙痛、无法睡觉、无法正常吃饭等给其身心和精神造成巨大伤害，且被告非法行医将其本来完好的7颗基牙磨去2／3，造成牙神经坏死，使7颗完好的基牙丧失了感觉功能，要求被告赔偿牙齿损失费14000元（按每颗牙2000元计算）。被告对原告主张的修复牙齿所支付的费用有异议，提交了一份证明，辩称其在德州市德城区德尔义齿厂加工制作的烤瓷牙为镍铬合金，此牙出厂价为每颗100元。该证明上没有负责人签字，也无出证人签名。原告对该证明的真实性不认可。又查，原告在被告处镶牙后，不久就发现烤瓷脱落、牙周发炎疼痛，告知被告后，被告未及时让原告到正规医院治疗，而是在原告的牙上打孔上药，最后导致原告的牙龈瘘、牙周炎等病情加重。摘除了被告镶的烤瓷牙后，原告7颗牙缺损，另7颗好牙已被磨损掉2／3，上下牙不能咬合，且牙龈发炎，无法咀嚼、无法吃水果。原告主张从2013年10月底在被告处镶牙至2015年5月份在德州市人民医院镶完牙，在这一年半的时间里，不断购买果汁、鲜奶或奶粉。靠喝奶或吃糊状食物维持生活，为此要求被告支付营养费3000元。还查，原告起诉后，被告要求协商，但不积极、不主动，经多次调解未达成一致意见。原告遂申请司法鉴定，要求尽快鉴定，以便能早点治疗、修复牙齿，但被告拒不配合，并书面表示要求协商，不同意鉴定。从而导致鉴定迟缓，使原告重新镶牙的时间推迟了近半年。上述事实，有原告提交的门诊病历3个、门诊病员检查证明、门诊收费票据、录音资料、诊所发票及收据、住宿费票据、车票、鉴定书、鉴定费收据和原、被告的当庭陈述在卷证实。
原审判决认为，原告提交的录音和3个门诊病历可相互印证，证实被告不具备医师职业资格而非法行医，被告的镶牙行为已给原告身体造成伤害的事实。依据青岛正源司法鉴定所的鉴定意见，可确认被告对原告的伤害负全部责任。现原告要求被告赔偿其损失，事实清楚，理由正当，对原告的该诉讼请求原审法院予以支持。被告提交的牙齿价格证明不符合证据的形式要件，且原告有异议，故被告主张的每颗牙齿100元证据不足，原审法院不予采信。原告在被告处镶牙后，因检查、摘除烤瓷牙、治疗牙龈炎症在德州联合医院支付的医疗费1472.4元、在德州之昌口腔门诊支付的医疗费856元、鉴定后原告按照鉴定机构的建议在德州市人民医院检查、治疗、修复牙齿的费用28982.16元，以及原告主张的鉴定费7800元、汇款费39元、交通费398元、住宿费108元，均系原告为治疗和康复及鉴定而支付的合理费用，属原告的实际损失，被告应予赔偿。被告给原告镶的烤瓷牙不合格，且带给原告巨大的身心伤痛，故原告要求被告返还镶牙费1800元，于法有据，原审法院予以支持。被告在知道其给原告镶烤瓷牙出现问题后，不及时纠正其错误，而是继续自行诊治，掩盖拖延，贻误救治时机，导致原告病痛加重。在原告起诉后，被告不积极主动协商；原告申请鉴定后，被告拒不配合技术部门委托鉴定。被告的一系列行为导致原告一年半的时间内饱受了牙疼的折磨和无法咀嚼、无法正常吃饭的痛苦。虽然原告没有住院，但原告病情特殊，吃不进饭去，确实需要增加营养，因此被告应支付原告修复牙齿之前（一年半）的营养费用，原告主张3000元，平均每天约6元，并不算高，因此对原告的该诉求，原审法院予以支持。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定：××患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；××患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”本案被告在给原告镶牙时，并未取得原告同意磨牙的书面同意，也没有证据证明被告已向原告说明医疗风险、替代医疗方案等情况。被告擅自做主将原告本来完好无损的7颗基牙磨去2／3，被告的行为违反了上述法律规定，并造成无法补救、无法复原、不可逆转的严重后果。这么多牙齿缺损均达2／3，虽评不上伤残，但该缺陷将直接影响原告日后的生活和××，给原告的身心造成的精神折磨和痛苦也必将是长期的，而不是暂时的。现原告要求被告赔偿其7颗基牙的牙齿损失费14000元作为精神损害抚慰金，理由正当，但数额偏高，原审法院保护1万元。原告主张就近就医时，因输液消炎、吃口服药而支付的医药费1200元，被告不认可，原告没有提交相关证据予以印证，故对原告主张的该费用不予确认。原告已退休，不存在误工损失，故对原告主张的去鉴定部门时和医疗机构时的误工费不予保护。原告患有××、高血压，属××患者，就医时确需有人陪护，但原告没有提交陪护人员因误工而减少工资收入的相关证据，原告主张的陪护人员的误工损失因证据不足，原审法院不予支持。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十五条、第十六条、第二十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，原审法院作出判决：一、被告赔偿原告医疗费31310.56元、鉴定费7800元、汇款费39元、交通费398元、住宿费108元、营养费3000元、精神损害抚慰金10000元等损失共计52655.56元。二、被告返还原告镶牙费1800元。上述两项合计54455.56元，限被告于本判决生效之日起十日内一次付清。三、驳回原告的其他诉讼请求。
上诉人李俊林上诉称，一、一审判决上诉人承担31310.56元医疗费证据不足。上诉人只对被上诉人七颗磨损的牙的口腔修复费用（镶牙）承担赔偿责任，其余费用不应由上诉人承担。被上诉人本身已有七颗牙损坏，上诉人在给被上诉人治疗过程中因镶牙的需要将其另外七颗牙磨损，事后被上诉人在德州联合医院、德州之昌口腔、德州市人民医院等对这十四颗牙进行反复治疗。在上诉人给被上诉人治疗的过程中，被上诉人镶牙时选用的是镍铬合金材质的烤瓷牙。因此，上诉人只承担被上诉人对磨损的七颗牙使用镍铬合金材质烤瓷牙镶牙的费用。至于被上诉人使用其他材质烤瓷牙超出的费用上诉人不予承担。被上诉人在德州联合医院、德州之昌口腔等的治疗与镶牙无关，上诉人不应承担相应的费用。二、本案被上诉人未构成伤残，医疗机构的医嘱中也未注明被上诉人需加强营养，被上诉人也没有实际花费营养费的凭证。依据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十四条之规定，一审判决上诉人承担3000元营养费是错误的。三、本案上诉人的行为未给被上诉人造成严重后果，被上诉人的伤情未构成伤残，一审判决上诉人承担10000元精神损害抚慰金错误。四、一审判决上诉人承担全部责任违背客观事实。被上诉人对本案的损失存在过错，应当承担相应的法律责任。2015年3月被上诉人做司法鉴定时，向司法鉴定机构隐瞒了其治疗的实际情况，未向鉴定机构提供全部病历资料。被上诉人在德州之昌口腔的治疗存在扩大损害结果的情形。因此，青岛正源司法鉴定所出具的鉴定意见书不具有真实性、完整性和客观性。其鉴定意见书加重了上诉人的责任。因此该鉴定书建议上诉人对被上诉人的治疗牙齿（含口腔修复）承担100%的意见不能作为本案的定案依据。综上，一审法院决被上诉人的31310.56元医疗费、3000元营养费、10000元精神损害抚慰金由上诉人承担证据不足，于法无据，请求二审法院对本案依法改判。二审法庭调查期间，上诉人又提交了“关于医疗损害赔偿纠纷责任划分的个人意见”，主要内容为：被上诉人对纠纷的引起也存在一定过错，上诉人应在赔偿数额上适当减轻负担；一审判决认定上诉人负担全部责任依据不足。
被上诉人李玉岭答辩称，答辩人上颚左右共缺损七颗牙，被答辩人在给答辩人检查后，认为必须与原有的七颗基牙固定在一起镶，给答辩人镶固定烤瓷牙14颗。上诉人的该设计是完全错误的。在镶牙出现问题后，被答辩人避重就轻、自行诊治，不负责任。答辩人所进行的治疗是必要的、合理的，均系被答辩人的行为造成的，鉴定结论也认定被答辩人承担全部责任。答辩人的医疗费均有相关单据，被答辩人应予赔偿。关于营养费，答辩人因镶牙造成损害，长时间吃饭进食十分困难，被答辩人应当支付营养费，其要求提供票据过于苛求。关于精神损害抚慰金，由于被答辩人错误镶牙致使答辩人原本完好的七颗基牙受损，为答辩人造成不可挽回的损失，影响到答辩人的身心××，应当依法予以支持。答辩人做司法鉴定时，鉴定机构已收到德城区法院技术部门发去的材料，不存在未向鉴定机构提供全部病历的情况，司法鉴定意见合法、公正、真实、完整、客观。综上，一审判决正确，请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。
二审查明事实与一审判决认定事实一致。
本院认为，本案双方当事人争议的焦点问题有两个：一、原审判决对责任比例的认定是否正确；二、原审判决对医疗费、营养费、精神损害抚慰金等数额的认定是否正确。
关于原审判决对责任比例的认定是否正确的问题，本院认为，上诉人李俊林在不具备相关执业资格的情况下对被上诉人李玉岭实施诊疗行为，给被上诉人的身体造成了伤害，在诊疗过程中上诉人没有书写病历资料，上诉人也没有提交证据证明其实施的诊疗行为符合规范，一审法院参照青岛正源司法鉴定所出具的鉴定结论以及其他证据，认定上诉人对被上诉人的损失承担全部责任，并无不当。一审认定上诉人承担责任的理由是上诉人对被上诉人实施的诊疗行为存在过错，上诉人以被上诉人明知上诉人没有资质为由主张减轻自己的责任，没有事实和法律依据，本院不予支持。上诉人的盈利数额及负担能力并非认定其责任大小的依据，上诉人以此作为减轻其责任的理由，没有事实和法律依据，本院不予支持。上诉人李俊林认为被上诉人李玉岭在其他医疗机构采取的治疗行为扩大了损失，但上诉人并未提交相关证据予以证明，对上诉人的该项上诉理由本院不予支持。上诉人李俊林对鉴定结论提出异议，但并未提交证据推翻该鉴定结论，对其该项上诉理由本院不予支持。
关于原审判决对医疗费、营养费、精神损害抚慰金等数额的认定是否正确的问题，本院认为，第一，对医疗费。上诉人的诊疗行为除对原本完好的七颗牙齿本身造成损害外，还对原已损坏的七颗牙齿等造成了损害，被上诉人对此采取了治疗炎症、修复牙齿等措施，由此产生的医疗费均应由上诉人负担。上诉人主张仅承担原本完好的七颗牙齿的镶牙费用、对之外的费用不承担责任，该主张没有事实和法律依据，本院不予支持。第二，对营养费。《侵权责任法》第十六条规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。被上诉人的牙齿受到损害，在一年半的治疗时间内遭受牙疼的折磨，无法正常进食，只能进食流食以维持生活，这种状态下当然需要加强营养，支付必要的营养费。被上诉人所主张的营养费属于其为治疗和康复支出的合理费用，且被上诉人主张的3000元营养费计算得到的日均支出数额很低，原审判决上诉人赔偿被上诉人营养费3000元并无不当。第三，对精神损害抚慰金。《侵权责任法》第二十二条规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。虽然被上诉人的伤情尚未构成伤残，但其所受到的伤害直接、长期影响其生活质量及身体××，当然会对其精神造成痛苦，原审判决上诉人赔偿被上诉人精神损害抚慰金并无不当。
综上所述，原审判决对责任比例及损失数额的认定正确，本院依法予以维持。上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1278元，由上诉人李俊林负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 杨贵孚
代理审判员 王子超
代理审判员 宋兆源
二〇一六年三月二十五日
书 记 员 张 晓