湖南省常德市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）常民再字第14号
申请再审人（一审被告、二审被上诉人）临澧县望城乡卫生院。
法定代表人苏海平，该院院长。
委托代理人裴海燕，男，1981年2月16日出生，汉族，该院副院长。
委托代理人李坤，临澧县法律援助中心律师。
被申请人（一审原告、二审上诉人）龚杰，男，1998年11月29日出生，汉族。
法定代理人龚禁，男，1973年2月11日出生，汉族，系龚杰之父。
委托代理人刘定湘，湖南协平律师事务所律师。
申请再审人临澧县望城乡卫生院（以下简称望城卫生院）与被申请人龚杰医疗损害责任纠纷一案，不服本院（2013）常民四终字第27号民事判决，向湖南省高级人民法院申请再审。2013年12月9日，湖南省高级人民法院作出（2013）湘高法民申字第681号民事裁定，裁定本案由本院再审。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。申请再审人望城卫生院委托代理人裴海燕、李坤，被申请人龚杰的法定代理人龚禁、委托代理人刘定湘到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
2010年9月19日，龚杰向临澧县人民法院起诉称，1998年11月12日，龚之母张清华在被告望城卫生院处分娩，因望城卫生院在诊疗过程中存在过错，导致龚脑部重度缺氧。龚于2008年6月1日经湖南省儿童医院确诊为双侧枕叶脑实质软化、变性及脑周室萎缩；左侧上颌窦、筛窦及碟窦炎症；构成脑瘫。经确诊后龚的法定代理人多次找望城卫生院协商赔偿，且经临澧县卫生局多次调解未果。故请求赔偿医疗费、伤残赔偿金、护理费、后期治疗费、交通费、精神损害抚恤慰637601元。
望城卫生院辩称，被告诊疗过程没有过错，龚杰的损害后果并非被告的诊疗行为所致，原告的请求超过了诉讼时效。请求驳回龚杰的诉讼请求。
临澧县人民法院查明，居住在临澧县杨板乡龚家岗村的龚禁与张清华系夫妻关系。张清华于农历1998年11月28日（公历1999年1月15日）临产，经他人介绍要求临澧县望城乡的赤脚医生张玉兰前来为其接生。张玉兰到后见产妇不是很好，便于第二天清晨联系被告望城卫生院妇产科医生黎炎枝，后由黎炎枝为张清华接生产下一男婴，即原告龚杰。2004年7月22日，临澧县杨板乡计生办向原告出具了一份婴儿出生证明，并办理了户籍登记。龚杰出生后其智力、身体发育明显低于常人，至今不会说话，原告父母在2008年5月30日前一直未对原告进行任何检查和治疗。2008年5月30日原告之父龚禁带原告在湖南省儿童医院进行了相关检查，湖南省儿童医院于2008年6月1日作出结论：1、双侧枕叶脑实质软化、变性及脑周室萎缩；2、右侧上颌窦、筛窦及碟窦炎症。2008年11月12日原告父母为生育第二胎，向常德市人口和计划生育委员会提出申请，该会组织专家对原告进行了相应的检查和诊断，在出具的《病残儿医学鉴定申请、诊断、审批表》中诊断及鉴定意见一栏载明：“脑瘫，建议遗传咨询”。此后，原告父亲以为原告办理户口登记为由要求望城卫生院在《亲子关系证明》上加盖公章，以证明原告与龚禁、张清华之间的父母子女关系。被告回复原告父亲须有接生医生的签名后单位才可以盖章。这样原告父亲以同样的理由要求被告单位妇科医生黎炎枝为其在《亲子关系证明》上签名，被告遂于2009年4月20日由其时任法定代表人陈昌胜在《亲子关系证明》上签名并加盖了被告单位公章。《亲子关系证明》为制式，其内容为“龚杰（婴儿姓名）男（性别）是张清华（母亲姓名）与龚禁（父亲姓名）亲生。出生时间：1998年11月29日4时；出生地：湖南省常德地（市）临澧县（市）杨板乡（镇）龚家岗村；由黎炎枝（接生人员姓名）接生。因――原因，未在医院出生。出生时婴儿1、好√2、一般、3、差。以上情况若不属实，愿负法律责任。”下面有母亲和父亲的签名和身份证号码，证明人的签名为龚禁，证明人与婴儿关系为父子关系。2010年9月19日，原告向法院提起诉讼，要求被告赔偿原告的各项损失共计63万余元。诉讼期间，原告由桃源法学会委托常德司法鉴定中心对其伤残等级进行鉴定，该中心于2010年11月14日作出常司鉴（2010）医鉴字第811号《关于龚杰的司法鉴定意见书》，分析说明意见为：1、本次鉴定时检查被鉴定人龚杰完全丧失语言表达能力，智力明显比同龄人差，肢体功能有轻度残疾；结合影像学检查资料，龚杰的以上病理表现和体征与大脑发育异常、脑萎缩有关。2、根据病历资料，自出生以来，龚杰完全丧失语言表达能力，但能听懂简单的话，据此判断龚杰有完全运动性失语，此种失语与大脑发育异常、脑萎缩有关，龚杰的完全运动性失语应评定为五级伤残。3、由于龚杰语言功能障碍，难以对其智商检测，致使无法判断其智力残疾程度。鉴定意见为：对龚杰的完全运动性失语应评定为五级伤残。原告因此支出鉴定费705元。被告对原告自行委托鉴定机构鉴定作出的鉴定结论不持异议。重审中原告向法院申请对其智力残疾等级予以鉴定，经常德市凯信司法鉴定所常凯司鉴（2012）临鉴字第0802－133号司法鉴定意见书鉴定，原告的智力伤残等级为二级，需绝大部分护理依赖。被告对该鉴定不服，向法院申请重新鉴定并同时申请对原告的病理表现和体征的原因进行鉴定。双方选定的鉴定机构为湖北同济法医学鉴定中心，但因原告出生时就医过程不清楚，又无相应的病历资料，该鉴定机构拒绝接收法院委托鉴定。原告的损失为：1、残疾赔偿金78804元［原告为五级伤残，农业人口，按照湖南省统计局公布的2011年农村居民人均纯收入6567元计算20年，残疾赔偿金为78804元（6567元／年×20年×60%）］；2、鉴定费1371元。
临澧县人民法院认为，本案争议焦点之一是原、被告之间是否构成医患关系。原告龚杰为证明双方存在医患关系，提交了被告望城乡卫生院出具的《亲子关系证明》，该证据载明黎炎枝接生，可以证明被告妇产科医生黎炎枝在原告龚杰出生时为其接生的事实，黎炎枝接生无论是否受被告指派，应当视为职务行为，原、被告之间医患关系成立。焦点之二是关于原告的诉讼请求是否超过诉讼时效。龚杰在损害不明显、当事人认知能力低下的情况下，界定诉讼时效的起算点时应考虑其认知过程，在损害原因不明显的情况下，原告及其法定代理人并非医学专业人员，无法准确判断该损害后果与出生时接生不当有关。原告经湖南省儿童医院进行检查作出了诊断结论后才意识到原告的损害后果可能系原告在出生时接生人员操作不当造成，本案诉讼时效应自2008年6月1日起开始计算。2009年4月20日，原告要求医生黎炎枝及被告出具《亲子关系证明》，并向被告及其主管部门主张权利，被告也曾认可原告向其主张权利的过程，原告的诉讼时效因此而中断，其向法院提起诉讼未超过时效。焦点之三是关于原告的损害后果与诊疗行为是否有因果关系。原告以被告存在医疗过错为由要求其承担医疗侵权责任。被告应对其医生黎炎枝的接生行为与原告的损害后果之间不存在过错承担举证责任，被告不能证明其医疗行为与损害后果不存在因果关系及不存在医疗过错，故推定其所属医生为原告接生的医疗行为与原告的损害后果存在因果关系，应承担相应的责任。但原告在出生前其法定代理人擅自雇请非专业接生人员为其接生，在出现危机情况后才请求被告医生黎炎枝施救，原告对其损害后果亦有一定的过错，应当自行承担相应的责任，其过错大小酌定为10%。被告应承担原告损害后果90%的责任。原告请求赔偿的款项，经审核确定为100175元。遂判决：一、临澧县望城乡卫生院于判决生效后10日内赔偿原告龚杰损失共计90157元（100175×90%＝90175元）；二、驳回原告龚杰的其他诉讼请求。案件受理费10172元，由原告龚杰承担8119元，被告临澧县望城乡卫生院承担2053元。
宣判后，龚杰不服，向本院提出上诉，请求撤销原判，改判被上诉人赔偿上诉人各项损失150万元，并由被上诉人承担本案诉讼费用。所持理由为：1、上诉人是一脑瘫儿，既存在语言功能障碍的残疾，又存在脑部智力的残疾；2、原审判决未采信常德市凯信司法鉴定所的鉴定结论，属于采信证据错误；3、上诉人应当计算大部分护理依赖费用和后期医疗费用，有常德市康复医院的门诊诊断书、处方笺证实，还有常德市司法鉴定中心《关于龚杰的司法鉴定意见书》认定，该两项费用应予认定；4、上诉人构成二级和五级伤残各一处，残疾赔偿金应为124773元，精神抚慰金为5万元，与长期护理费、后期医疗费等各项费用共计150万元，应由被上诉人赔偿。望城卫生院口头答辩认为：1、龚杰与望城卫生院之间没有医患关系，龚杰的损害后果与望城卫生院没有关联；2、即使存在医患关系，其主张权利超过了诉讼时效；3、龚杰的损伤是何原因造成，没有医学上的认定，也没有可供参考的鉴定结论。请求驳回上诉，维持原判。
本院二审查明，除上诉人龚杰的损失外，本案其他部分事实与原审认定的事实一致。另查明，常德市凯信司法鉴定所就龚杰的智力残疾等级作出常凯司鉴（2012）临鉴字第0802－133号《司法鉴定意见书》，该意见书分析说明认为：被鉴定人龚杰因大脑发育异常致脑瘫、脑萎缩、精神运动发育迟缓、重度智力发育迟滞的诊断应予认定；此种状态患儿适应能力差，只有简单的交往能力，生活不能自理，情感幼稚，需经过长期训练，方能初步具备自己吃饭、穿衣、大小便等简单的生活能力，但仍需别人照顾。鉴定意见为：龚杰脑瘫、精神运动发育迟缓、重度智力发育迟滞，属二级伤残；附：1、需绝大部分终身护理依赖；2、治疗：需长期用药，首期三个月，每月医疗费5000元左右，其后进行巩固治疗3－5年，每年医疗费5000元，日后医疗问题需视情况而定，也可遵照专科医院意见酌定。为此龚杰支出鉴定费780元。
本院二审认为，本案争议焦点之一是常德市凯信司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》能否作为本案的定案依据予以认定。常德市凯信司法鉴定所的《司法鉴定意见书》系根据龚杰的常德市病残儿医学鉴定申请、诊断、审批表，湖南省儿童医院智能诊断报告单，常德市康复医院的门诊诊断书及门诊病历等鉴定材料并对龚杰现场病理检查后作出的，鉴定依据充分；常德市凯信司法鉴定所作为专业的司法鉴定机构，具备司法鉴定的资质条件，其鉴定人员具有《司法鉴定人执业证》，本案在鉴定主体和鉴定程序上也均符合法律的相关规定，因此，该鉴定结论具备客观性和公正性，应予采信。望城卫生院亦无相反证据否定该鉴定的结论意见，故常德市凯信司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》应予以认定。争议焦点之二是龚杰的伤残等级应当如何确定，其所主张的护理费、后期医疗费用是否应当予以支持。根据本案所采信常德市司法鉴定中心及常德市凯信司法鉴定所作出的两份鉴定结论。龚杰因完全运动性失语构成五级伤残，因脑瘫、重度智力发育迟滞构成二级伤残，其伤残等级为五级和二级各一处，丧失劳动能力为95%。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定了根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的医疗费用，可以与已经发生的医疗费一并赔偿；同时第二十一条规定了护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止，但最长不超过二十年。常德市凯信司法鉴定所的《司法鉴定意见》已确定龚杰需绝大部分终身护理依赖，需长期用药，首期三个月，每月医疗费5000元左右，其后巩固治疗3－5年，每年医疗费5000元。龚杰所主张的护理费和后续治疗费用有法律和事实依据。争议焦点之三是原判对于龚杰的精神抚慰金的认定是否恰当。龚杰因望城卫生院的医疗行为导致完全运动性失语和脑瘫、重度智力发育迟滞，分别构成了二级和五级伤残，该损害后果对龚杰今后的生活、学习等均造成了重大影响，其与家人也承受了较大的精神痛苦，根据侵权行为所造成的损害后果及常德地区的经济发展水平，本院确定龚杰的精神抚慰金为4万元。确认龚杰的各项损失为：1、残疾赔偿金124773元（6567元／年×20年×95%）；2、后期医疗费40000元（5000元／月×3个月＋5000元／年×5年）；3、护理费146000元（20年×365天×20元／天）；4、检查、鉴定费3651元（705元＋666元＋1500元＋780元）；上述四项损失共计314424元；5、精神损害抚慰金40000元。对于原审判决所认定的双方责任比例本院予以确认，即望城卫生院承担90%的赔偿责任，龚杰自负10%的责任。望城卫生院在本案中对龚杰应承担的赔偿款金额为322981.60元（314424元×90%＋40000元）。遂判决：一、维持湖南省临澧县人民法院（2012）临民一初重字第2号民事判决第二项，即驳回原告龚杰的其他诉讼请求；二、变更湖南省临澧县人民法院（2012）临民一初重字第2号民事判决第一项为：被上诉人临澧县望城乡卫生院于本判决生效后10日内一次性赔偿上诉人龚杰各项损失322981.60元。一审案件受理费10172元，由上诉人龚杰负担5086元，被上诉人临澧县望城乡卫生院负担5086元；二审案件受理费10172元，由上诉人龚杰负担5086元（免交），被上诉人临澧县望城乡卫生院负担5086元。
望城卫生院申请再审称，龚杰不能出具病历资料、诊断和药费收据等证明，仅有一份《亲子关系证明书》和其代理人对证人黎炎枝、黎元英、张玉兰的调查笔录不能证明医患关系的存在；《亲子关系证明》系龚杰的法定代理人龚禁用欺骗手段取得，证人证实未作相关事实内容的表述；龚杰提起诉讼无论从侵权行为发生时，还是从损害后果明确时，均超过了诉讼时效期限；龚杰的损害后果病理原因不明。请求撤销（2013）常民四终字第27号民事判决，驳回龚杰的全部诉讼请求。
龚杰答辩称，望城卫生院出具《亲子关系证明》能够证明医患关系存在的事实，望城卫生院负有保管病历资料的义务，本案没有超过诉讼时效。请求驳回望城卫生院的再审申请。
再审举证期间，双方均未向本院提交新的证据材料。
本院再审查明的事实与本院二审认定事实一致，本院予以确认。
本院认为，本案争议焦点之一是龚杰与望城卫生院之间是否构成医患关系。龚杰为证明双方存在医患关系，提交了望城卫生院出具的《亲子关系证明》，该证据载明龚杰由该院医生黎炎枝接生，并加盖了望城卫生院公章，望城卫生院在一审法院第一次审理答辩中未明确否认其与龚杰之间的医患关系，黎炎枝、张玉兰证实黎炎枝曾经为龚杰接生，虽然在此之后的证言中二人予以否认，但黎炎枝在出具《亲子关系证明》上签名的行为，应当认定望城卫生院妇产科医生黎炎枝在龚杰出生时为其接生的事实，故龚杰与望城卫生院的医患关系成立。
焦点之二是龚杰的诉讼请求是否超过诉讼时效。龚杰是在经湖南省儿童医院进行检查作出了诊断结论后才意识到自己的损害后果可能系出生时接生人员操作不当造成，本案诉讼时效应从此时开始计算。之后龚杰的法定代理人龚禁要求望城卫生院医生黎炎枝及单位出具《亲子关系证明》，并向望城卫生院及其主管部门主张权利，望城卫生院也曾认可龚杰向其主张权利的过程，龚杰的诉讼时效因此而中断，其向法院提起诉讼未超过时效。
焦点之三是关于龚杰的损害后果与诊疗行为是否有因果关系。龚杰以望城卫生院存在医疗过错为由要求其承担医疗侵权责任。根据医患纠纷的举证责任原则，因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。本案中，望城卫生院不能举证证明其医疗行为与损害后果不存在因果关系和不存在医疗过错行为，故应推定其所属医生为龚杰接生的医疗行为与龚杰的损害后果存在因果关系并应承担相应的民事赔偿责任。
争议焦点之四是常德市凯信司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》能否作为本案的定案依据。常德市凯信司法鉴定所是依据法院委托，根据龚杰在常德市病残儿医学鉴定申请、诊断、审批表，湖南省儿童医院智能诊断报告单，常德市康复医院的门诊诊断书及门诊病历等鉴定材料并对龚杰现场病理检查后作出的《司法鉴定意见书》，鉴定依据充分；鉴定主体和鉴定程序均符合法律的相关规定。望城卫生院虽对此鉴定结论提出异议，要求重新鉴定，但由于重新鉴定机构因无相应的病历资料而拒绝接收法院委托的重新鉴定。因此，应当采信法院依法委托常德市凯信司法鉴定所作出的《司法鉴定意见书》结论。
综上所述，本院二审判决认定事实清楚，证据充分，依法应予维持。申请再审人申诉理由不能成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零七条、第一百七十条第一款（一）项之规定，并经本院审判委员会讨论决定，判决如下：
维持本院（2013）常民四终字第27号民事判决。
本判决为终审判决。
审 判 长 张秋岚
审 判 员 杜春梅
审 判 员 杜方柏
二〇一四年五月六日
代理书记员 王 丹
附法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项：第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定。
第二百零七条：人民法院按照监督程序再审的案件，发生法律效力的判决、裁定是由第一审法院作出的，按照第一审程序审理，所作的判决、裁定，当事人可以上诉；发生法律效力的判决、裁定是由第二审法院作出的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定，是发生法律效力的判决、裁定；上级人民法院按照监督程序提审的，按照第二审程序审理，所作的判决、裁定是发生法律效力的判决、裁定。
人民法院审理再审案件，应当另行组成合议庭。