湖北省咸宁市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）鄂咸宁中民终字第384号
上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司咸宁中心支公司。
代表人：陈岚，该公司经理。
委托代理人：费冲，湖北佳成律师事务所律师。
委托代理人：杜劲松，该公司员工。
被上诉人（原审原告）：谭大红。
被上诉人（原审原告）：成维。
二被上诉人的委托代理人：舒立焱，湖北自成律师事务所律师。
上诉人新华人寿保险股份有限公司咸宁中心支公司（以下简称新华人寿保险咸宁支公司）因与被上诉人谭大红、成维健康保险合同纠纷一案，不服通山县人民法院（2014）鄂通山民初字第146号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，本案现已审理终结。
一审认定，谭大红（投保人、受益人）、成维（被保险人）与新华人寿保险咸宁支公司于2008年6月29日签订了一份《福如东海终身寿险保险》，并交纳了当年保费，该保险主险为《福如东海终身寿险（A款）》（分红型），附加险为《附加提前给付重大疾病保险（A款）》，保险金各10万元，保险期限为2008年6月29日至终身，受益人为谭大红。合同签订后，谭大红、成维依约向新华人寿保险咸宁支公司支付了2008至2012年的保费，五年的保险费合计为27000元。2013年4月16日，成维因风湿性心脏病在通山县人民医院住院13天，花费医药费27837.03元，通山县人民医院诊断证明书对成维病情诊断为：“风湿性心脏病；二尖瓣、三尖瓣狭窄、关闭不全；心房颤动；肺动脉高压；心功能级”。成维于2013年5月4日转至华中科技大学同济医学院附属同济医院住院治疗，入院诊断为：“1、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全、心房颤动、心功能IV级；2、肺部感染”。2013年9月17日，成维在华中科技大学同济医学院附属同济医院做了二尖瓣和三尖瓣置换术，在华中科技大学同济医学院附属同济医院花费医药费合计为188391.32元。成维出院后，谭大红、成维要求新华人寿保险咸宁支公司按合同约定支付10万元重大疾病保险金。2014年1月6日新华人寿保险咸宁支公司作出拒赔通知书，拒赔的理由为：“未达到本保单附加重大疾病的保险责任范围，且有既往病史”。谭大红、成维遂诉至一审法院，要求新华人寿保险咸宁支公司按合同约定支付10万元重大疾病保险金，并要求主险合同继续有效。
一审同时查明：1：谭大红、成维2011年以后的保费均是通过银行代扣的方式交纳，2013年因谭大红、成维的代扣账户当时余额不足，谭大红、成维在超过保单60日宽延期后于2013年11月18日才将保费存入代扣账户，且成维（被保险人）于2013年4月16日已生病住院，所�新华人寿保险咸宁支公司并未提取谭大红、成维保费代扣账户中的5400元保费。2：谭大红、成维提交的证据四中的病历记载表明成维投保时确有隐瞒病史的行为，其中通山县人民医院病历记载：“11年前在武汉同济医院确诊为风心病，这几年发作频繁”，华中科技大学同济医学院附属同济医院病历资料记载：“反复胸闷、心慌10余年，加重半月”
一审归纳本案争议焦点为：一、成维所患疾病是否属于保单中规定的重大疾病范围。二、保险合同主险合同是否应该终止。
关于争议焦点一。一审认为，1：成维虽在个人寿险投保书中隐瞒了既往病史，但谭大红作为投保人，交纳保费已满五年，根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，投保人故意或者因重大过失未履行规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险�有权解除合同，但自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同，发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任，所以在本案中成维即使有隐瞒病史的行为，新华人寿保险公司咸宁支公司也应当承担理赔责任。2：谭大红、成维与新华人寿保险咸宁支公司签订的《福如东海终身寿险保险》、《附加提前给付重大疾病保险（A款）》是双方真实意思的表示，且符合相关法律规定，系有效合同，因此，谭大红、成维与新华人寿保险咸宁支公司双方应当按照《中华人民共和国保险法》的规定和保险合同的约定履行义务。3：成维认为自己所患疾病“1、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全、心房颤动、心功能IV级；2、肺部感染”属于保险合同中规定的重大疾病保险责任范围，新华人寿保险咸宁支公司应当支付保险金。新华人寿保险咸宁支公司认为成维�被保险人）所患疾病未达到保单附加险中规定的重大疾病的保险责任范围，且有既往病史，因此拒绝理赔。因《附加提前给付重大疾病保险（A款）》系格式条款，其约定的重大疾病范围是保险公司单方面制定，即使谭大红、成维知晓这些重大疾病的条款，但并不一定理解这些重大疾病的内涵，如本案的条款“重大器官移植术”以及“严重原发性肺动脉高压”达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级IV级，保险条款中所列重大疾病需要丰富专业的医学功底方能判断，谭大红、成维并非医学人员，他们作为一般社会人，在投保该险种后，发现自己所患“肺动脉高压、心功能状态达到IV级”，并且接受了心脏二尖瓣、三尖瓣的移植手术，则有理由认为成维所患疾病符合保单中关于重大疾病中关于“重大器官移植术以及严重原发性肺动脉高压达到IV级”的约定。虽然新华人�保险咸宁支公司认为成维所患病症不符合保单中关于重大疾病的约定，但新华人寿保险咸宁支公司并未提供除保险合同以外相反证据证明成维的病情不符合关于保单中规定的“重大器官移植术”与“心功能状态为IV”级的约定，且法律也规定，对保险合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人的解释，原审对成维其病情符合保险合同约定病情的请求予以支持，对新华人寿保险公司认为成维病情不符合合同的约定的意见不予支持，故新华人寿保险咸宁支公司应当按保险条款的约定支付原告保险金100000元。
关于争议焦点二。原审认为，《福如东海终身寿险（A款）》（分红型）的保险合同中关于保险责任的终止有明确的约定，谭大红、成维与新华人寿保险咸宁支公司之间的保险合同并未解除，双方签订的《福如东海终身寿险（A款）》（分�型）应继续有效。因谭大红未按该保险合同中约定期限内交纳保费，在超期过后的60天宽延期内仍未交纳保费，保险合同的效力属于保险合同中约定的中止状态。根据保险合同约定，在中止状态两年内，投保人可以申请恢复合同效力，谭大红已于2013年11月8日将保费存入双方约定的银行代扣账户，但新华人寿保险咸宁支公司于2013年12月4日作出拒保决定，因该保险合同已经成立两年以上，且中止状态自合同效力中止之日起未满两年，因此保险人新华人寿保险咸宁支公司不得直接解除合同，但谭大红应当补交欠缴的保险费，所以谭大红、成维与新华人寿保险咸宁支公司之前签订的《福如东海终身寿险（A款）》（分红型）主险合同应继续有效。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、十六条第三款、第十七条、第二十三条、第三十条、第三十七条之规定，判�如下：一、由新华人寿保险股份有限公司咸宁支公司支付谭大红、成维保险金100000元。二、谭大红与新华人寿保险股份有限公司咸宁支公司于2008年6月29日签订的《福如东海终身寿险》合同继续履行。本案一审受理费2300元，由新华人寿保险咸宁支公司负担。
新华人寿保险咸宁支公司不服一审判决，向本院上诉称：一、一审法院认定事实错误。1．被保险人的病情不在保单附加提前给付重大疾病保险（A）款责任范围内，也不符合保险条款约定。2．被上诉人成维投保前患有风湿性心脏病多年，且多次治疗。3．上诉人履行明确说明义务充分详尽，一审认定事实不清。二、一审法院适用法律错误。一审引用保险法第三十七条错误，被上诉人超过60天后交纳续期保费保单处于中止状态，上诉人不在承担后续保险责任。且上诉人向被上诉人下达了书面的保全核保通知�，合情合理。综上，请求二审法院依法发回重审或驳回被上诉人的诉讼请求。
被上诉人谭大红、成维答辩称：一、成维所患疾病属于双方保险合同中规定的重大疾病保险责任范围。二、保险合同约定，在中止状态2年内，投保人可以申请恢复合同效力，被上诉人存入保费后，主险合同应继续履行。三、保险公司对免责条款没有尽到明确说明义务。综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
二审经审理查明的事实与原审认定事实一致。
二审还查明，谭大红、成维与新华人寿保险咸宁支公司签订的附加提前给付A款重大疾病保险条款2.4保险责任中约定：被保险人在本合同生效或复效（以较迟者为准）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊发生本合同所指的重大疾病，本公司将按照本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同效力即行终止，同时主险合同基本保险金额等额减少，主险合同保险费缴纳即行终止。
根据双方诉辩意见，本案的争议焦点为：一、被保险人成维所患疾病是否属于附加提前给付A款重大疾病保险责任范围；二、因被保险人成维隐瞒病史，新华人寿保险咸宁支公司可否拒绝理赔；三、双方约定的主险及附加险效力问题。
针对第一个争议焦点。本院认为，成维于2013年5月4日在华中科技大学同济医学院附属同济医院住院治疗，入院诊断为：“1、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全、心房颤动、心功能IV级；2、肺部感染”。2013年9月17日，成维在华中科技大学同济医学院附属同济医院做了二尖瓣和三尖瓣置换术。双方签订的附加提前给付A款重大疾病保险条款所指的重大疾病包括：重大器官移植术或造血干细胞移植术和�重原发性肺动脉高压。从该条款的字面理解，结合一般人的日常生活经验来判断，成维所患疾病属于附加提前给付A款重大疾病保险责任范围。新华人寿保险咸宁支公司认为对合同条款应作不同理解，因成维并非专业医学人士，且我国合同法规定对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。新华人寿保险咸宁支公司应在重大疾病保险责任范围内对成维进行赔付。
针对第二个争议焦点。本院认为，《中华人民共和国保险法》第十六条第一、二、三款规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”现双方签订的保险合同已超过二年，新华人寿保险咸宁支公司不得解除合同，且应当按合同约定给付成维保险金。
针对第三个争议焦点。本院认为，谭大红、成维与新华人寿保险咸宁支公司签订的附加提前给付A款重大疾病保险条款2.4保险责任中约定：“被保险人在本合同生效或复效（以较迟者为准）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊发生本合同所指的重大疾病，本公司将按照本合同保险金额给付重大疾病保险金，本合同效力即行终止，同时主险合同基本保险金额等额减少，主险合同保险费缴纳即行终止。”按照该约定，新华人寿保险咸宁支公司在给付了重大疾病保险金后，附�险效力即行终止，主险合同并未终止，但主险合同基本保险金额应按约定等额减少。
综上，本院认为，一审认定事实清楚，适用法律正确，新华人寿保险咸宁支公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。但原判未明确新华人寿保险咸宁支公司支付谭大红、成维保险金的履行期限，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
一、维持通山县人民法院（2014）鄂通山民初字第146号民事判决。
二、上述第一项确定的给付内容限收到本判决书后15日内履行完毕。
二审案件受理费2300元，由新华人寿保险股份有限公司咸宁中心支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长 胡应文
审判员 徐 庆
审判员 陈继高
二〇一五年�二月四日
书记员 熊梦玉
附：相关法律条文
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第一款第（一）项第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；