江苏省徐州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）苏03民终1073号
上诉人（原审被告）胡永标。
委托代理人茅伟，江苏东彭律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）徐州矿务集团总医院庞庄分院，住所地徐州市西郊庞庄。
负责人狄长华，该院院长。
委托代理人张磊，江苏彭城律师所律师。
委托代理人赵帅，江苏彭城律师所律师。
上诉人胡永标因与被上诉人徐州矿务集团总医院庞庄分院（以下简称庞庄分院）医疗服务合同纠纷一案，不服徐州市铜山区人民法院（2015）铜民初字第1867号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后依法组成合议庭对本案进行了公开开庭审理，本案现已审理终结。
原审法院查明，胡永标被丰县凤鸣人力资源开发服务有限公司派遣至徐州矿务集团有限公司庞庄煤矿从事采煤工作，2009年5月19日在庞庄煤矿采煤七项目部7544工作面工作时，两块矸石砸到支柱，支柱砸在胡永标的右大腿上，致使其受伤。后即被送至庞庄分院处住院治疗，被诊断为右股骨粉碎性骨折，右大腿皮肤挫伤，并于当日行右股骨切开复位内固定＋植骨术，并使用了创生医疗器械（江苏）有限公司生产的金属接骨板，之后胡永标多次进行X线检查，2009年5月19日至2010年8月19日检查显示无明显异常，在2010年10月25日和10月29日、12月28日的X线检查中发现钢板中段断裂。2011年1月6日，胡永标转入徐州矿务集团总医院继续治疗，被诊断为右股骨干骨折术后骨不连，于2011年1月8日行内固定物取出＋再次复位内固定植骨术。
另查明，2009年11月16日，经丰县社会和劳动保障局认定，胡永标的损伤为工伤。2012年6月25日，经徐州市劳动能力鉴定委员会鉴定，胡永标的伤情构成九级伤残，无护理依赖。2013年8月20日，胡永标向丰县人民法院提起诉讼，要求丰县凤鸣人力资源开发服务有限公司、徐州矿务集团有限公司庞庄煤矿、徐州矿务集团有限公司承担工伤保险责任共计423313元。丰县人民法院于2014年5月26日作出丰民初字第1390号民事判决书，判决：一、徐州矿务集团有限公司庞庄煤矿赔偿原告停工留薪期工资、工资福利待遇（计算至2012年6月25日止）及护理费151108元；二、丰县凤鸣人力资源开发服务有限公司赔偿原告一次性伤残补助金、住院伙食补助费、交通费、鉴定体检费、鉴定费及其他费用合计92336元；三、徐州矿务集团有限公司庞庄煤矿和丰县凤鸣人力资源开发服务有限公司互负连带责任；四、徐州矿务集团有限公司对庞庄煤矿所承担的赔偿款承担补充赔偿责任；五、驳回原告的其他诉讼请求。宣判后，徐州矿务集团有限公司庞庄煤矿和丰县凤鸣人力资源开发服务有限公司不服，提起上诉，后上诉被驳回。
再查明，2014年10月22日，胡永标认为庞庄分院的治疗行为存在过错，侵害了其健康权，起诉至徐州市泉山区人民法院，请求判令庞庄分院赔偿其误工费等各项经济损失253115元。后经徐州市泉山区人民法院委托，徐州市医学会于2013年5月10日作出徐医鉴（2013）005号医疗事故技术鉴定书，认为不构成医疗事故。胡永标不服，提出重新鉴定申请，江苏省医学会于2013年8月30日作出医疗事故技术鉴定书，认为庞庄分院的过错体现在：1、医方选用LCP钢板可行，但使用方法不符合该钢板的固定要求。LPC钢板是锁定加压钢板，其使用原则是长钢板、少螺钉。对于粉碎性骨折，要求钢板长度大于骨折线2-3倍，锁钉数量与钢板孔数比小于0.5，且螺钉须远离骨折线。医方选用的钢板偏短，螺钉数偏多，且锁钉过于靠近骨折线，致钢板应力集中，与钢板的疲劳断裂有一定关系；2、医方使用人工骨植骨不违反治疗原则，但考虑到股骨中段粉碎性骨折愈合较困难，选用自体骨植骨更有利于促进骨折愈合。医方术前未向患方介绍植骨的有关情况，未明确告知植骨材料的类型，使用人工骨也未征得患方的签字认可。3、××患者2009年8月31日X线片显示：骨折断端及内固定钢板稍有成角，其后多次拍片检查，这种状况始终存在。9月5日起病程记录中有右大腿切口处稍肿胀、稍压痛等记载，说明骨折愈合不良，内固定物承受的张力较大。12月3日发现患处骨折延迟愈合，医方仅予仙灵骨葆促骨愈合，仍以患肢功能康复锻炼为主。医方对上述情况未予以重视，未能积极寻求骨折延迟愈合的原因，未采取应当的制动措施，仍要求患者进行功能锻炼。2010年2月24日复查X线片发现骨痂形成，7月16日查发现右大腿向前畸形，8月19日发现明显骨痂形成，股骨干向前成角较左侧约5-10°之间，进一步表明延迟愈合诊断成立，医方仍未予以分析原因、积极处置，反而要求患者扶单拐进行患肢负重锻炼，其后两个月发生钢板断裂。医方对患者骨折愈合情况的判断不准确，功能锻炼指导不适当。4、根据现场体检情况（双下肢等长，右大腿外侧可见约30cm长手术疤痕，右大腿较左大腿细约3cm，右膝关节伸直0°，屈曲约90°，髋、踝关节活动正常），患者目前功能恢复良好，不构成伤残。××患者股骨干中段粉碎性骨折，断端血运不佳，骨折较严重，骨折区域的软组织（包括骨膜、滋养血管、肌肉）损伤严重，骨折区域血供不足，致使骨愈合过程中得不到充分的血液供应提供营养，从骨折部位、类型分析，此类骨折愈合困难，需时较长，这是骨折迟缓愈合、内固定钢板金属疲劳以致断裂的根本原因。术前医方亦向患方说明了骨折迟缓愈合、不愈合及内固定物断裂的可能性，患方签字认可。第二次手术后骨折之所以能逐渐愈合，除了手术方式、植骨方式有所改进，也与第一次手术后，股碎片已与主干骨愈合，粉碎骨折转为简单骨折有关。但医方选用的钢板偏短，螺钉数偏多，且锁钉过于靠近骨折线，致使钢板应力集中，与钢板的疲劳断裂有一定关系。医方对患者术后骨折断端及内固定钢板稍有××情未予重视，未采取适当的制动措施，功能锻炼指导不适当，亦与钢板断裂、骨折延迟愈合有一定的因果关系。××患者骨折延迟愈合、内固定钢板断裂有一定的因果关系。5、医方资质问题应由卫生行政部门审查。遂认为本病例属于四级医疗事故，医方承担次要责任。后该院根据胡永标的申请，依法委托了徐州市沛县中医院司法鉴定所对胡永标的伤残等级进行鉴定，该所于2015年1月14日作出徐沛中医司鉴所（2015）临鉴字第10号意见书，认为胡永标目前遗留右膝关节活动受限，经计算右膝关节功能丧失25%以上（未达50%）。依照《人体损伤致残程度鉴定标准试行》（苏高法发（1998）10号）第2.10.59条规定，胡永标右股骨干粉碎性骨折、右股骨干骨折后骨不连治疗后，其损伤程度构成十级伤残；医疗过失行为与伤残程度之间存在间接因果关系（医方负次要责任）。徐州市泉山区人民法院于2015年9月6日作出（2014）泉民初字第4326号民事判决书，判决：一、被告徐州矿务集团总医院庞庄医院于本判决发生法律效力后十五日内赔偿原告胡永标各项经济损失共计52650.20元；二、驳回原告胡永标的其他诉讼请求。现该案已进入执行程序。
庞庄分院以其与胡永标之间存在医疗服务合同、胡永标未支付医疗费用为由诉至原审法院，请求判令胡永标支付医疗费90201.5元及利息损失15340元，合计105541.5元。
原审法院认为：一、胡永标是适格的主体。1、胡永标在2009年5月19日受伤后，即入住庞庄分院治疗，并于2011年1月9日转院继续治疗，双方已经形成了合法的医疗服务合同关系。2、胡永标认为其治疗费用是由其派遣公司丰县凤鸣人力资源开发服务有限公司来承担，双方没有建立医疗服务合同的意思表示，但因其实际已接受庞庄分院的治疗，并长达600天之久，且胡永标亦因庞庄分院的医疗行为侵害其权益诉诸法院要求赔偿并获支持，而此赔偿必然建立在双方业已形成的医疗服务合同关系之上，故对胡永标该抗辩意见不予采纳。3、关于胡永标申请追加徐州矿务集团有限公司庞庄煤矿等三被告的问题，庞庄分院诉请由何人承担责任，系其诉权，如选择不当亦由其承担相应的风险。综上，庞庄分院与胡永标之间确已形成医疗服务合同关系。
二、根据《中华人民共和国民法通则》第一百三十五条、第一百三十七条之规定，诉讼时效从知道或者应当知道权利被侵害时起计算，受人民法院保护的诉讼时效为两年。胡永标认为庞庄分院的诉权已超过诉讼时效，但从庞庄分院提供的证人证言中可知，其并未放弃自身权利，并委派工作人员向胡永标主张医疗费用。且双方之间因医疗损害赔偿责任纠纷，2013年年初胡永标即已诉至徐州市泉山区人民法院，对胡永标关于本纠纷已过诉讼时效的抗辩意见不予采纳。
庞庄分院主张的医药费90201.5元有相应的票据、病案资料予以印证，胡永标虽抗辩庞庄分院的医疗过错行为与其损害之间有一定的因果关系，相应的医疗费应予扣减，但依据现有证据无法厘定应予扣减的具体医疗费用，且因本案仅涉及胡永标欠付的医疗费用，其他治疗情况以及后续相应补救性治疗及花费情况不明，而医疗费的扣减应综合胡永标的全部治疗情况及花费情况予以考虑，在本案裁判中缺少一并解决的调解，故在本案中暂不予扣减，胡永标或其他最终义务人可另行诉讼解决。关于庞庄分院主张的利息损失，因双方医疗损害赔偿责任纠纷至2015年9月6日方经徐州市泉山区人民法院判决，且双方对应予扣减的医疗费仍有争议，最终数额尚未确定，故对利息损失不予支持。原审法院遂判决：胡永标于本判决十日内给付原告徐州矿务集团总医院庞庄分院医疗费90201.5元。案件受理费2410元，保全费550元，合计2960元，由被告胡永标负担。
胡永标不服上述民事判决，向本院提起上诉称：1、胡永标与庞庄分院不存在医疗服务合同关系，胡永标不是适格主体。首先，胡永标系丰县凤鸣人力资源有限公司的职工，用工单位是徐矿集团庞庄煤矿，胡永标因工伤被送往庞庄分院后，庞庄分院基于其与庞庄煤矿之间的治疗合同和凤鸣公司的安排进行了治疗，治疗时间长短及胡永标要求庞庄分院承担侵权赔偿责任并不能证明双方已建立医疗服务合同关系。其次，根据社会保险法第三十八条、第四十一条之规定，胡永标治疗工伤的医疗费用由用人单位支付，用人单位不支付的由工伤保险基金先行支付。因此，庞庄分院应向胡永标的用人单位主张权利，或由工伤保险基金先行支付，庞庄分院要求胡永标给付医疗费用违背法律规定。2、即使双方存在合同关系，原审法院认定的胡永标应支付的医疗费数额错误。首先，通过鉴定报告及已生效的判决可知，庞庄分院未提供合格的医疗服务，造成胡永标内固定断裂、骨折迟缓愈合、骨不连的损害后果，使得胡永标的医疗期限延长、医疗费用增加，这些说明庞庄分院存在过错，应减轻相应的医疗费用，原审法院以不予扣减的理由不能成立。其次，庞庄分院主张的医疗费中包括了胡永标治疗工伤及治疗医疗损害的费用，庞庄分院应提供证据证明相关费用的组成及明细，如无法厘定应予扣减的医疗费用，应由其承担举证不能的法律后果。再次，胡永标在庞庄分院接受治疗近600天，与庞庄分院存在医疗损害的事实有一定关系。如果胡永标拖欠医疗费用，庞庄分院可采取中断治疗、下催缴费通知书等措施防止损失的扩大，或及时寻求法律途径解决，而庞庄分院一味追求经济利益完全没有采取防止损失扩大的任何措施，根据合同法的规定，其不得就扩大产生的医疗费用要求胡永标承担。综合本案实际情况，胡永标只同意给付治疗工伤的费用10000元左右。3、庞庄分院要求给付医疗费用的请求权已超过诉讼时效。庞庄分院提供的证人证言不能证明其向胡永标主张过医疗费用，结合该院一审代理人李荣桂的自认，胡永标提供的证人证言、病案资料证明力较高，能证明庞庄分院未向胡永标主张权利。并且，胡永标要求对此进行测谎，而庞庄分院坚决不予配合，说明其对自己提供的证人证言的极端不自信。另外，医疗损害赔偿纠纷案件与本案无关，且庞庄分院在该案处理过程中也未向胡永标主张过医疗费或者要求扣减。因此，庞庄分院的请求权已超过诉讼时效，原审法院对此认定错误。4、原审法院没有依照胡永标的请求追加被告或第三人并调取证据，导致事实认定不清，数额计算错误。综上，原审判决认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院依法改判或将该案发回重审。
被上诉人庞庄分院答辩称：原审判决认定事实清楚、适用法律正确，上诉人的上诉请求没有事实和法律依据，请求二审法院依法驳回其上诉，维持原判。
根据双方当事人的诉辩意见，本案二审期间的争议焦点为：一、胡永标与庞庄分院之间是否存在医疗服务合同关系；二、在第一个争议焦点成立的情况下，胡永标应支付的医疗费数额如何确定；三、本案债务是否超过诉讼时效；四、原审法院审理程序是否合法。
二审期间，庞庄分院提交了胡永标从2010年10月25日至2010年1月6日期间的相关费用明细，通过长期医嘱单及临时医嘱单确定用药及治疗的名称、数量，通过费用清单确定相应价格。胡永标质证认为，对该证据的真实性无异议，可以分辨出医疗损害发生前后的医药费的支出情况，另外，对于钢板及人工骨请结合鉴定报告并根据庞庄分院的过错程度予以适当扣减。
本院二审查明的事实与一审查明的事实一致。
本院认为：医疗服务合同并非我国合同法规定的有名合同，该类合同的成立与生效等应依照合同法总则的相关规定认定。并且，医疗服务合同作为有偿合同，根据合同法第一百七十四条的规定，双方的权利义务等可参照买卖合同的相关规定处理。
一、关于胡永标与庞庄分院之间是否存在医疗服务合同关系的问题。医疗服务合同是指双方约定由一方提供医疗服务，另一方接受医疗服务并支付医疗费用的合同，该类合同的成立与生效须双方就提供并接受医疗服务等达成一致意思。本案中，胡永标受伤后被送至庞庄分院治疗，庞庄分院进行相关检查后实施了右股骨切开复位内固定＋植骨术并予以术后抗感染对症治疗等措施。并且，自2009年5月19日至2011年1月6日，胡永标一直在庞庄分院住院治疗。双方对上述事实均无异议，通过上述事实可说明庞庄分院已实际为胡永标提供了医疗服务，胡永标也实际接受了庞庄分院提供的医疗服务，故胡永标与庞庄分院之间存在医疗服务合同关系。根据合同相对性原则，庞庄分院要求胡永标支付医疗费用并无不当。
二、关于胡永标应支付的医疗费数额问题。我国合同法第一百五十五条规定，出卖人交付的标的物不符合质量要求的，买受人可依照本法第一百一十一条的规定要求承担违约责任。第一百一十一条规定，质量不符合约定的，应当按照当事人的约定承担违约责任。对违约责任没有约定或者约定不明确，依照本法第六十一条的规定仍不能确定的，受损害方根据标的的性质以及损失的大小，可以选择要求对方减少价款等违约责任。该条确定了合同买受人在出卖人提供的标的物质量不符合约定时的减价请求权。就本案而言，庞庄分院提供的医疗费票据显示胡永标住院期间共计花费医疗费用90201.54元，胡永标应否全部支付该费用，取决于庞庄分院提供的医疗服务的质量是否符合约定。通过江苏省医学会2013年8月30日作出的江苏医鉴（2013）083号医疗事故技术鉴定书可知，在提供医疗服务的过程中，庞庄分院选用的钢板偏短，螺钉数偏多，且锁钉过于靠近骨折线；同时，庞庄分院对患者术后骨折断端及内固定钢板稍有××情未予重视，未采取适当的制动措施，功能锻炼指导不适当。也就是说，庞庄分院实际提供的医疗服务并不符合医疗行业的通常标准，存在一定瑕疵，胡永标以此为由要求减少相应价款并无不当。但从江苏省医学会的分析来看，胡永标的损伤部位、程度等原始损伤因素才是其骨折迟缓愈合、内固定钢板金属疲劳以致断裂的根本原因；同时，术前医方亦向患方说明了骨折迟缓愈合、不愈合及内固定物断裂的可能性，患方签字认可；第二次手术后骨折之所以能逐渐愈合，除了手术方式、植骨方式有所改进，也与第一次手术后，股碎片已与主干骨愈合，粉碎骨折转为简单骨折有关。也就是说，庞庄分院提供的医疗服务对损伤的修复起到了重要的积极作用，其主要治疗的还是胡永标的原始损伤，徐州市泉山区人民法院认定庞庄分院对胡永标的损伤承担次要责任也正说明了此点。鉴于现有证据确实无法厘定治疗医疗损害的费用与治疗原始损伤的费用，而庞庄分院又确实存在违约的事实，结合本案的实际情况，本院酌定减少30%的价款，即胡永标共计应支付庞庄分院医疗费用63141.08元（90201.54元＊70%）。本案为合同纠纷，依据相对性原则，价款应否减少仅与标的物质量有关，与胡永标其他治疗情况无关，原审法院以此为由不予扣减不当，本院予以更正。
三、关于本案债务是否超过诉讼时效问题。一审期间，庞庄分院医保科工作人员刘允玲、财务科工作人员拾洪民出庭作证称其代表医院曾向胡永标索要过医疗费用，胡永标虽不予认可该二人的陈述，但未提供证据证实，原审法院根据二证人的证言认定本案债务并未超过诉讼时效并无不当。
四、关于原审法院审理程序问题。本案审理期间，庞庄分院的代理人明确表示并未从胡永标或第三人处收取医疗费用，胡永标也明确表示其并未支付医疗费用，合同纠纷遵循相对性原则，胡永标申请追加的诉讼参与人并非合同双方。并且，庞庄分院仅要求胡永标承担责任，不同意胡永标的申请。原审法院据此未追加其他其他人为本案当事人并不违反民事诉讼法的规定，该案审理程序并无不当。
综上，原审法院认定事实清楚，但适用法律不当，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销徐州市铜山区人民法院（2015）铜民初字第1867号民事判决；
二、胡永标于本判决生效后十五日内向徐州矿务集团总医院庞庄分院支付医疗费63141.08元；
三、驳回胡永标的其他上诉请求；
四、驳回徐州矿务集团总医院庞庄分院的其他一审诉讼请求。
如果义务人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费2410元、保全费550元，二审案件受理费2410元，合计5370元，由胡永标负担4000元，由徐州矿务集团总医院庞庄分院负担1370元。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 超
审 判 员 赵淑霞
代理审判员 黄传宝
二〇一六年五月六日
书 记 员 薛淑淑