广东省中山市中级人民法院民 事 判 决 书（2017）粤20民终2130号上诉人（原审原告）：雷正林，男，1960年5月2日出生，汉族，住湖北省洪湖市。委托诉讼代理人：曾凡星，广东宏安信律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈敬贤，广东宏安信律师事务所律师。上诉人（原审原告）：余贵英，女，1961年11月10日出生，汉族，住湖北省洪湖市。委托诉讼代理人：曾凡星，广东宏安信律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈敬贤，广东宏安信律师事务所律师。上诉人（原审原告）：陈庆梅，女，1982年3月7日出生，汉族，住湖北省洪湖市。委托诉讼代理人：曾凡星，广东宏安信律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈敬贤，广东宏安信律师事务所律师。上诉人（原审原告）：雷某1，男，2011年10月1日出生，汉族，住湖北省洪湖市。委托诉讼代理人：曾凡星，广东宏安信律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈敬贤，广东宏安信律师事务所律师。上诉人（原审原告）：雷某2，女，2003年9月15日出生，汉族，住湖北省洪湖市。委托诉讼代理人：曾凡星，广东宏安信律师事务所律师。委托诉讼代理人：陈敬贤，广东宏安信律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司中山分公司，住所地广东省中山市。主要负责人：邓隆芬，该公司总经理。委托诉讼代理人：张志成，男，该公司员工。委托诉讼代理人：冯华锋，男，该公司员工。原审第三人：中山榄菊日化实业有限公司，住所地广东省中山市。法定代表人：骆建华，该公司董事长。委托诉讼代理人：欧汉庭，男，该公司员工。上诉人雷正林、余贵英、陈庆梅、雷某1、雷某2因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司中山分公司（以下简称中国人寿中山分公司）、原审第三人中山榄菊日化实业有限公司（以下简称榄菊日化公司）人身保险合同纠纷一案，不服广东省中山市第一人民法院(2015)中一法民二初字第3384号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年4月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。雷正林、余贵英、陈庆梅、雷某1、雷某2上诉请求：撤销一审判决第二项，中国人寿中山分公司向五上诉人支付保险金200000元。事实和理由：一、雷亮因重大疾病死亡，属于理赔范围。二、经鉴定，雷亮符合约定条款，中国人寿中山分公司应予赔付。三、保险合同的格式条款，应适用不利解释原则。四、中国人寿中山分公司未履行提示说明义务。五、退一步讲，根据保险法解释（三）第二十五条的规定，中国人寿中山分公司应给付保险金187500元（200000元×93.75%）。中国人寿中山分公司辩称，一、雷亮的出险原因不属于保险合同约定的重大疾病责任范围，一审司法鉴定也证实了该事实。五上诉人对雷亮所患疾病是否属于责任范围负有举证责任。二、本案所涉保险条款无疑义，故本案不适用保险法第三十条关于保险条款不利解释的规定。三、中国人寿中山分公司已履行提示和明确说明义务。四、保险法解释（三）第二十五的规定仅适用于意外伤害保险，而本案所涉保险是重大疾病保险。五、7790元医疗费属于自费项目，中国人寿中山分公司不应承担。榄菊日化公司述称，同意五上诉人的意见。雷正林、余贵英、陈庆梅、雷某1、雷某2向一审法院起诉请求：中国人寿中山分公司向其支付重大疾病保险金200000元、医疗费保险金7790元。一审法院认定事实：2014年5月30日，榄菊日化公司为其旗下十家企业的员工向中国人寿中山分公司投保，双方为此签订企业员工保险协议，约定投保的险种包括国寿绿洲团体定期寿险（保险金额为200000元/人）、国寿团体重大疾病保险（保险金额为200000元/人）、国寿附加综合团体医疗保险（保险金额为门诊4000元/人、住院10000元/人，按符合社保可报销范围100%赔付）、国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险（保险金额为50元/日）等险种。对于A类人员，中国人寿中山分公司还赠送了300000元的公共保额（每人每年限额20000元，仅限医疗费用）。保险合同所适用的《国寿团体重大疾病保险（2004版）条款（2007修订版）》第五条“保险责任”约定：“在本合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：……。二、被保险人本合同生效三十日后（续保自续保生效日起），初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指重大疾病（无论一种或多种），本公司按保险单载明的保险金额给付重大疾病保险金，本合同对该被保险人的保险责任终止。”第十七条“释义”约定：“……重大疾病：本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计二十种，其中第一种至第十八种为中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其余为本公司增加的疾病。重大疾病的名称及定义如下：……7.××，指因××病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：（1）重症黄疸或黄疸迅速加重；（2）肝性脑病；（3）B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；（4）肝功能指标进行性恶化。……9.慢性肝功能衰竭失代偿期，指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：（1）持续性黄疸；（2）腹水；（3）肝性脑病；（4）充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。……”国寿附加综合团体医疗保险条款第五条“保险责任”约定：“在本附加合同保险期间内，本公司承担下列保险责任：一、被保险人或附带被保险人因意外伤害或疾病，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构实际支出的、并在当地社会医疗保险部门规定的基本医疗保险范围内的门诊（含急诊）医疗费用和住院医疗费用，本公司在保险金额范围内，分别按投保人在投保时与本公司协商确定的门诊（含急诊）医疗费用给付比例和住院医疗费用给付比例给付医疗保险金。若被保险人或附带被保险人已经从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿，本公司仅按剩余部分进行给付。……”雷亮是上述保险的被保险人之一，且属于A类人员。2014年12月5日，雷亮因病进入华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称同济医院）住院治疗，并于9日出院，住院期间共花费医疗费21348.59元，出院诊断为：病毒性××、乙型、慢性重型、肝功能衰竭、肝性脑病、自发性腹膜炎、肝肺综合征、I型呼吸衰竭；重症胰腺炎；全身炎症反应综合征。2014年12月10日，雷亮在家中死亡，并于次日火化。雷正林、余贵英、陈庆梅、雷某1、雷某2分别是雷亮的父亲、母亲、妻子、儿子和女儿。雷亮死亡后，雷正林、余贵英、陈庆梅、雷某1、雷某2向中国人寿中山分公司申请理赔，中国人寿中山分公司在国寿绿洲团体定期寿险责任限额内赔付了200000元，在国寿附加综合团体医疗保险责任限额内赔付了7513.99元（扣除了非社保用药费用7790元、社保已报销费用6044.6元），在国寿附加绿洲住院定额给付团体医疗保险责任限额内赔付了200元。2015年1月26日，中国人寿中山分公司向雷正林、陈庆梅、余贵英、雷某1、雷某2发出拒绝给付保险金通知书，以雷亮所患疾病不属于保险责任范围为由，拒绝给付重大疾病保险金。雷正林、余贵英、陈庆梅、雷某1、雷某2与中国人寿中山分公司对于雷亮的疾病是否满足《国寿团体重大疾病保险（2004版）条款（2007修订版）》释义中“××”的第3、4点条件和“慢性肝功能衰竭失代偿期”的第2、4点条件存在争议。为此，一审法院委托广东通济司法鉴定中心进行鉴定。根据雷正林、陈庆梅、余贵英、雷某1、雷某2提供的住院病历、检查报告、用药清单等证据，该中心作出司法鉴定意见书，鉴定意见为雷亮的病情符合条款中“××”的第4点条件和“慢性肝功能衰竭失代偿期”的第2点条件，无法判定是否符合“××”的第3点条件和“慢性肝功能衰竭失代偿期”的第4点条件。鉴定费1500元，雷正林、余贵英、陈庆梅、雷某1、雷某2预付了750元，中国人寿中山分公司预付了750元。一审法院认为，榄菊日化公司为其旗下企业的员工向中国人寿中山分公司投保，并与中国人寿中山分公司签订企业员工保险协议，双方之间成立合法有效的保险合同关系。在保险期间内，被保险人雷亮因病死亡，作为其继承人，雷正林、余贵英、陈庆梅、雷某1、雷某2有权根据保险合同的约定向中国人寿中山分公司提出赔付保险金的请求。本案的争议焦点主要在于雷亮所患疾病是否属于国寿团体重大疾病保险的责任范围。根据雷亮的疾病诊断内容来看，其所患病情有可能是国寿团体重大疾病保险（2004版）条款（2007修订版）约定的重大疾病类型中的“××”或“慢性肝功能衰竭失代偿期”，而雷正林、余贵英、陈庆梅、雷某1、雷某2及中国人寿中山分公司对此产生争议。《最高人民法院关于适用的解释》第九十条规定：“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。”雷正林、余贵英、陈庆梅、雷某1、雷某2请求中国人寿中山分公司理赔重大疾病保险金，则应当对雷亮的死亡原因属于保险合同约定的重大疾病类型承担举证责任，否则其应承担举证不利后果。根据雷亮的病历、检查报告等材料以及广东通济司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，雷亮的病情符合国寿团体重大疾病保险（2004版）条款（2007修订版）释义中“××”的第1、2、4点条件和“慢性肝功能衰竭失代偿期”的第1、2、3点条件，而无法判定其是否符合“××”的第3点条件和“慢性肝功能衰竭失代偿期”的第4点条件，也即雷亮的死因无法满足保险条款约定的上述两种重大疾病的全部条件，因此认定本案证据不足以证明雷亮的死亡属于涉案的重大疾病保险责任范围内的事故，因此对于雷正林、余贵英、陈庆梅、雷某1、雷某2要求中国人寿中山分公司在重大疾病保险责任范围支付200000元保险金的诉讼请求，不予支持。对于雷正林、余贵英、陈庆梅、雷某1、雷某2主张的医疗费7790元，中国人寿中山分公司以该部分费用属于非社保用药而予以扣减。而从国寿附加综合团体医疗保险条款第五条约定的内容来看，其设立保险人对被保险人符合当地社保规定可报销范围的医疗费用进行理赔的约定的目的应在于约束被保险人规范、合理用药，避免滥用药物随意扩大损失。本案中，雷亮因病在正规医院接受治疗，其所使用的药品及治疗方法均有相关病历资料证明由医生决定为治疗所需，并无过度医疗、滥用药物等情形，也无证据证明雷亮治疗支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准，因此中国人寿中山分公司扣减非社保部分医疗费的做法没有依据，其仍应向雷正林、余贵英、陈庆梅、雷某1、雷某2支付剩余的7790元医疗费保险金。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、第四十二条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款，以及《最高人民法院关于适用的解释》第九十条之规定，判决：一、中国人寿中山分公司于判决发生法律效力之日起七日内向雷正林、余贵英、陈庆梅、雷某1、雷某2支付保险金7790元；二、驳回雷正林、余贵英、陈庆梅、雷某1、雷某2的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4624元，由雷正林、余贵英、陈庆梅、雷某1、雷某2负担4461元，中国人寿中山分公司负担163元；鉴定费1500元，由原告雷正林、余贵英、陈庆梅、雷某1、雷某2负担。本院二审期间，当事人围绕上诉请求依法提交了证据。本院组织当事人进行了质证。中国人寿中山分公司提交了团体保险投保单复印件一份、投保说明书复印件一份，拟证明其已履行明确说明义务。二审诉讼中，陈庆梅申请对雷亮医疗记录及广东通济司法鉴定中心未能明确说明的部分进行补充鉴定。本院对一审查明的事实予以确认。对当事人二审争议的事实，本院认定如下：一审诉讼中，五上诉人提交了住院病案首页、非手术科室入院记录、住院病人首次护理评估单、超声检查报告单、超声医学影像报告单、病重通知书、病情证明单、出院记录等医疗记录。其中，同济医院于2014年12月5日出具的病重通知单载明：目前诊断：病毒性××、乙型、慢性、重型；病情危重情况：患者目前病情重，病死率较高，随时可出现消化道出血，甚至大出血危及生命，也可因肝功能进行性加重，出现肝功能衰竭，肝性脑病，电解质紊乱，感染，肝肾综合病等并发症危及生命。同济医院于2014年12月6日出具的病重通知单载明：目前诊断：1.病毒性××、乙型、慢性、重型；2.急性重症胰腺炎；病情危重情况：患者目前诊断考虑重症××并发重症胰腺炎，肝脏受损严重，已达到肝衰竭的程度，可能出现肝性脑病，消化道出血、肝肾综合病等并发症，重症胰腺炎或并发多器官功能衰竭，随时危及生命。同济医院于2014年12月9日出具的出院记录载明：入院情况及治疗经过：因“体检发现××标志物阳性4年，乏力，纳差，尿黄10天”入院；于2011年至2012年由于肝功能异常，在当地医院应用恩替卡韦抗病毒治疗1年，于1年前自行停药；……出院情况：患者呈深昏迷状，……，患者家属要求放弃在我院治疗，转其他医院或回当地继续治疗，向患者家属说明病情，自动出院可能导致病情加重或在路途中死亡等，但患者及家属仍坚持办理出院，劝说无效，家属签字如下并办理出院手续。洪湖市精神病医院于2014年12月10日出具的居民死亡医学证明（推断）书载明，雷亮的死亡日期为2014年12月10日，死亡原因是肝功能衰竭。本院认为，本案是保险合同纠纷。榄菊日化公司向中国人寿中山分公司投保，并与中国人寿中山分公司签订企业员工保险协议，是双方真实意思表示，没有违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，双方均应依约履行各自义务。结合双方诉辩意见，本案的争议焦点是：五上诉人要求中国人寿中山分公司在重大疾病保险责任范围内支付保险金200000元，理据是否充分。经审查，五上诉人提交的同济医院出具的住院病案首页、非手术科室入院记录、住院病人首次护理评估单、超声检查报告单、超声医学影像报告单、病重通知书、病情证明单、出院记录，以及洪湖市精神病医院出具的居民死亡医学证明（推断）书等形成证据链，其中同济医院出具的病重通知书、病情证明书、出院记录等反映雷亮在2014年12月5日至9日在同济医院住院医疗期间所患疾病已被同济医院诊断为重症慢性乙型××及肝功能衰竭，而洪湖市精神病医院出具的居民死亡医学证明（推断）书载明雷亮于2014年12月10日死亡的原因是肝功能衰竭，结合广东通济司法鉴定中心的鉴定意见书载明雷亮的病情符合涉案企业员工保险协议所适用的国寿团体重大疾病保险（2004版）条款（2007修订版）第十七条“释义”第9点的慢性肝功能衰竭失代偿期（即慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭）的四个条件中的其中三个条件（即持续性黄疸、腹水、肝性脑病），无法判定是否符合另外一个条件（即充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张）的事实，根据《最高人民法院关于适用的解释》第一百零八条的规定“对负有举证证明责任的当事人提供的证据，人民法院经审查并结合相关事实，确信待证事实存在具有高度可能性的，应当认定该事实存在”，本院依法认定雷亮在2014年12月5日起至死亡止所患疾病是上述“释义”第9点的慢性肝功能衰竭失代偿期（即慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭）。中国人寿中山分公司认为雷亮所患疾病不是慢性肝功能衰竭失代偿期（即慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭），但无提交足以反驳的相反证据，应承担举证不能的不利法律后果，本院对其抗辩主张不予采纳。根据涉案企业员工保险协议所适用的国寿团体重大疾病保险（2004版）条款（2007修订版）第五条“保险责任”及第十七条“释义”第9点的相关约定，五上诉人要求中国人寿中山分公司在重大疾病保险责任范围内支付保险金200000元，理据充分，本院予以支持。陈庆梅在二审诉讼中申请对雷亮医疗记录及广东通济司法鉴定中心未能明确说明的部分进行补充鉴定，因本院已依法认定雷亮在2014年12月5日起至死亡止的病情构成慢性肝功能衰竭失代偿期，上述鉴定已无必要，本院不予准许。综上所述，五上诉人的上诉请求成立，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十条、第二十三条、第四十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第二项，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十二条第一款，《最高人民法院关于适用的解释》第九十条、第一百零八条规定，判决如下：一、维持广东省中山市第一人民法院（2015）中一法民二初字第3384号民事判决第一项；二、撤销广东省中山市第一人民法院（2015）中一法民二初字第3384号民事判决第二项；三、被上诉人中国人寿保险股份有限公司中山分公司于本判决发生法律效力之日起七日内在国寿团体重大疾病保险的范围内向上诉人雷正林、余贵英、陈庆梅、雷某1、雷某2支付保险金200000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费4624元，由被上诉人中国人寿保险股份有限公司中山分公司负担。鉴定费1500元，由上诉人雷正林、余贵英、陈庆梅、雷某1、雷某2负担375元，被上诉人中国人寿保险股份有限公司中山分公司负担1125元。二审案件受理费4300元，由被上诉人中国人寿保险股份有限公司中山分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  李少民审 判 员  阮碧婵代理审判员  刘运充二〇一七年七月十一日书 记 员  胡银芳