河南省郑州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）豫01民终13285号
上诉人（原审被告）：郑州人民医院，住所地河南省郑州市金水区黄河路**号。
法定代表人：郝义彬，院长。
委托诉讼代理人：张俊杰，该院医生。
委托诉讼代理人：马宗瑞，北京大成（郑州）律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：杨守华。
委托诉讼代理人：杨晓明，河南铭高律师事务所律师。
上诉人郑州人民医院（以下简称人民医院）与被上诉人杨守华医疗损害责任纠纷一案，不服河南省郑州市金水区人民法院（2015）金民一初字第646号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月18日立案后，依法组成合议庭公开开庭审理了本案。上诉人人民医院的委托诉讼代理人张俊杰、马宗瑞，被上诉人杨守华的委托诉讼代理人杨晓明到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
上诉人人民医院上诉请求：撤销原判决第一项、依法公判；一、二审诉讼费用由被上诉人杨守华承担。事实与理由：一、人民医院对杨守华的诊疗行为符合医疗原则，杨守华目前状况系××发生、发展的结果，与人民医院的医疗行为无关。二、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心作出的司法鉴定意见书与事实严重不符，没有科学依据，且与医学理论相悖。人民医院申请重新鉴定。一审法院在未综合考虑杨守华先天性疾病、术后并发症难以避免等因素的情况下，仅以鉴定意见为参考判决人民医院承担50%的赔偿责任缺乏事实和法律依据。三、河南科技大学司法鉴定中心对杨守华的胆囊癌手术治疗后果进行的伤残鉴定结论有失公正，不应作为定案依据。四、一审判决中的部分赔偿项目计算不当，缺乏客观性和合法性，请二审法院予以纠正。杨守华花费的医疗费中包含其为治疗原发性疾病而产生的费用，该部分费用不应由人民医院负担。杨守华第三次在人民医院住院治疗耳聋的费用3488.03元及门诊费用678.43元与本案没有因果关系，人民医院不应负担。伤残赔偿金的计算标准及计算时间有误，精神损害抚慰金过高，鉴定费应由杨守华承担。
被上诉人杨守华辩称，一审法院对本案事实认定清楚，判决合法有据，请求二审法院驳回上诉，维持原判。一、人民医院在没有检查清楚可能存在腹腔镜胆囊切除术禁忌症的情况下盲目手术，尤其在中转开腹胆囊癌根治手术过程中，阻断肝门处入肝血管、缝合创面，造成右肝坏死存在过错。二、××患者及其家属如实告知杨守华右肝坏死的成因；人民医院术中、术毕处置不妥导致胆漏且未采取有效措施及时处理，造成患者身体的更大损害。三、河南科技大学司法鉴定中心对杨守华的伤残鉴定客观真实，程序合法，应作为赔偿的法定依据。四、杨守华第一次及第二次在人民医院住院的费用高于正常医疗费，系因人民医院手术过错所致，且杨守华自负了部分医疗费；杨守华在人民医院支出的门诊费678.43元是杨守华在鉴定过程中、鉴定中心委托人民医院做的检查费用。人民医院关于医疗费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、鉴定费等的异议没有事实及法律依据。
原审原告杨守华向一审法院起诉请求：判决被告赔偿原告医疗费、护理费、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、营养费、交通费等共计222843.21元；鉴定费14278.43元；后期治疗费、护理费200000元；精神抚慰金30000元，以上合计467121.64元；被告承担本案全部诉讼费用。
一审法院认定事实：一、原告于1954年1月15日出生，户籍地河南省××镇朱洼村黄××组，身份证号。2016年7月1日罗山县莽张镇朱洼村民委员会出具证明显示原告与赵鹏程是母子关系，原告年岁已高，××，在家无人照顾，于2013年8月至今在其儿子赵鹏程家居住。2016年7月20日罗山县公安局莽张派出所证明经调查、走访村委会及朱洼村黄小湾组居民，原告与其子赵鹏程一起居住，原告与赵鹏程为母子关系。2016年7月14日郑州高新区石佛办事处西湖春天社区居民委员会出具证明显示，原告身份证号，现常住在该社区五龙口××号院36号楼1单元5层17号。
二、2014年7月29日原告入住郑州人民医院，入院初步诊断为胆囊结石伴急性胆囊炎；双侧颈动脉内中膜增厚并右侧斑块形成；腔隙性脑梗塞；脑萎缩。2014年9月4日修正诊断为胆囊癌；胆囊结石伴急性胆囊炎；肝脓肿；陈旧性腔隙性脑梗塞。诊疗经过为：患者入院后完善了相关检查，排除了手术禁忌症，于2014年7月31日在全麻下行腹腔镜下腹腔检查＋胆囊切开取石术＋中转开腹胆囊癌根治术，术后给予抑酸、抗感染、保肝、营养支持及对症治疗，患者术后出现肝右叶缺血坏死、肝脓肿合并肝脏功能不全，于2014年8月11日由普外三病区转入普外五A科，完善了相关检查后，给予抑酸、抗感染、保肝、营养支持、利尿及对症治疗。原告于2014年9月3日出院，住院36天，I级护理1天，II级护理35天。病人费用清单显示总费用56056.67元，自付金额为26181.03元。2015年1月6日原告再次入住郑州人民医院，入院诊断为肝脓肿；胆囊癌术后。××患者入院后经完善相关检查，明确了诊断，择期行肝右叶脓肿切除术，术后给予抗感染、保肝、抑酸、营养支持及对症治疗。原告于2016年1月26日出院，住院20天，I级护理2天，II级护理18天。病人费用清单显示总费用23461.01元，自付金额为11724.77元。出院诊断为肝脓肿；胆囊癌术后；陈旧性脑梗塞。原告称在郑州人民医院住院期间曾按照医嘱购买人血白蛋白32支，600元／50ml，费用共计19200元。原告郑州人民医院两次住院长期医嘱及临时医嘱均显示注射有人血白蛋白。
三、2015年6月6日原告入住罗山县人民医院，入院诊断为椎-
基底动脉供血不足；原发性高血压。诊疗经过为完善相关辅助检查（常规、生化、头颅MRI等），安静卧床休息；改善循环及营养脑细胞药物应用；请示上级医师指导诊疗。原告于2015年6月12日出院，住院6天，住院费用为2907.8元，自付金额为2907.8元，出院诊断为椎-
基底动脉供血不足；原发性高血压；胆囊恶性肿瘤术后。2015年6月29日原告再次入住罗山县人民医院，入院诊断为内耳眩晕症；原发性高血压I级。诊疗经过为完善各项必要辅助检查，治疗上给予改善循环、活血化瘀、维持电解质平衡等对症治疗，患者病情好转出院。原告于2015年7月8日出院，住院9天，住院票据为3925.5元，自付金额为3925.5元，出院诊断为内耳眩晕症；原发性高血压I级。
四、2015年7月8日原告以眩晕1周为主诉入住华中科技大学同济医学院附属协和医院，初步诊断为眩晕待查。××入院予以完善相关辅检，护脑、改善循环、营养神经、抗眩晕、抗焦虑等治疗，情况好转出院。原告于2015年7月16日出院，住院8天，住院票据为13708.18元，自付费用为9190.18元，出院诊断为内听动脉卒中？；多发性腔隙性脑梗塞；××；××I级；躯体化障碍。
五、2015年7月21日原告入住郑州市第三人民医院，入院诊断为梅尼埃综合症？；多发性腔隙性脑梗塞；××；××。××患者入院后积极完善各项检查，化验。给予改善微循环、营养神经及保肝治疗。原告于2015年7月27日出院，住院6天，住院费用为3885.6元，自付费用为2191.39元，出院诊断为双耳感音神经性聋；多发性腔隙性脑梗塞；××；××；肝功能异常。
六、2015年9月28日原告入住郑州人民医院，头晕查因：××2级很高危；胆囊切除术后。××入院后完善血脂、血糖等相关检查，明确诊断，给予抗血小板聚集，改善微循环、营养神经、调理神经、心理支持及对症支持治疗，患者头晕较前好转要求出院，请示上级医师同意后办理出院手续。原告于2015年10月12日出院，住院14天。出院诊断为突发性耳聋；焦虑抑郁状态；××2级很高危；胆囊切除术后肝右叶切除术后。原告提交的住院票据显示医疗费9630.23元，自付费用为3488.03元。
七、2015年9月9日一审法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对原告进行司法鉴定。鉴定意见为：郑州人民医院对原告杨守华的诊疗过程中存在医疗过错行为，该过错与杨守华的不良后果之间存在一定的因果关系（医疗过错属对等因素，过错对损害后果的参与度拟为45%～55%），原告花费鉴定费12900元。
八、2016年3月29日一审法院委托河南科技大学司法鉴定中心对原告伤残等级进行鉴定，鉴定意见为：原告杨守华肝脏切除术后（肝右叶坏死），其伤残等级构成五级伤残，原告花费鉴定费700元。
九、原告诉称无固定工作，入院前在郑州做临时工，发广告、清洁工、在工厂里做饭。原告另提交汽车、火车费等交通费票据共计908元。原告另提交郑州人民医院门诊票据共计678.43元。
一审法院认为：公民享有生命健康权。原告在治疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。现将原告的损失计算如下：
一、医疗费应为61272.26元。根据原告提交的医疗费票据、门诊票据及其他票据，一审法院确定原告的医疗费为61272.26元（26181.03元＋11724.77元＋19200元＋3488.03元＋678.43元）。原告在罗山县人民医院、华中科技大学同济医学院附属协和医院、郑州市第三人民医院住院均为治疗自身其他疾病，一审法院不予支持。
二、护理费应为6096.4元。根据原告的病情、住院情况、护理标准情况，按照2015年居民服务业30482元／年的标准计算原告73天护理费，应为6096.4元（30482元／年÷365天×73天），一审法院予以支持。
三、残疾赔偿金应为276220.8元。根据原告的年龄、居住证明及伤残等级，按照2015年城镇居民人均可支配收入25576元／年计算18年，原告的残疾赔偿金应为276220.8元（25576元／年×18年×0.6）。
四、误工费应为21295.64元。根据原告的住院情况、入院前的工作情况，按照2015年居民服务业30482元／年的标准计算原告住院期间及定残后共计255天的误工费共计21295.64元（30482元／年÷365天×255天）。
五、住院伙食补助费应为2100元，根据原告住院情况，原告的住院伙食补助费应为2100元（30元／天×70天）。
六、营养费应为1400元，根据原告住院情况，原告的营养费应为1400元（20元／天×70天）。
七、交通费一审法院酌定为900元，因交通费应当与就医地点、时间、人数、次数相符合，根据原告提交的门诊票据、住院病历、原告病情等情况，一审法院综合酌定原告的交通费900元。
八、鉴定费应为13600元（12900元＋700元）。
以上共计382885.1元。上述费用，根据被告的过错参与度，被告应承担191442.55元（382885.1元×50%）。原告诉请的精神损害抚慰金，一审法院酌定为30000元。以上费用共计221442.55元。原告诉请的后期治疗费及护理费，原告可待实际费用产生时，另行起诉。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院＜关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释＞》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告郑州人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告杨守华医疗费、护理费、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等共计221442.55元；二、驳回原告杨守华的其他诉讼请。案件受理费8307元，由原告杨守华负担4007元，被告郑州人民医院负担4300元。
二审中，上诉人人民医院申请鉴定人出庭，鉴定人夏某于2016年12月13日出庭。对鉴定人当庭陈述，人民医院发表如下意见：一、司法鉴定程序违法，没有法医学检查，没有法医学检验结果。二、司法鉴定意见书认定医方存在的过错一没有事实依据。医方所采取的阻断全肝血流符合教科书载明的手术规范。医方未记录阻断时间并未违反病历书写规范。教科书中载明最高可以不间断阻断60分钟。司法鉴定意见书认定医方存在的过错二、三没有事实依据。三、鉴定人的答复中指出该鉴定意见的作出全部基于鉴定人的主观判断，并无客观的准则、标准或依据，有失客观公正性。
被上诉人杨守华发表意见：双方共同委托鉴定，人民医院去鉴定机构进行了相关陈述并提交了杨守华的相关病历资料，双方进行了专家听证，程序合法。
鉴定人夏某针对人民医院的陈述发表意见：一、鉴定文书规范确有法医学检验的要求，但并没有具体规定不对人体进行检查就不能出具鉴定意见。本案中的阅片所见就是对本案检材的检验。二、××因确实很多，但本案发生肝脓肿与手术之间不是巧合，时间关联性强，部位一致，病理生理学可以解释。三、肝血管阻断的方法有明确的进展，医师有义务采取更安全、有效的措施。四、对医方存在的过错二、三，鉴定人的判断是基于现有的病历材料做出的，鉴定意见中的过错判断是有客观依据的。对于过错参与度的具体数值确定有一定的主观性。
本院经审理查明：杨守华于2015年9月28日因头晕、恶心、呕吐伴左耳闷、听力下降半天、为求诊治急入人民医院，急诊以“头晕查因：脑梗死？突发性耳聋”收入神经内科住院治疗，主要诊断是突发性耳聋。杨守华该次住院14天。杨守华于2016年5月24日在人民医院化验支出费用142.1元，河南科技大学司法鉴定中心作出的鉴定意见书载明，鉴定材料中有2016年5月24日人民医院检验科为杨守华出具的肝功能报告单一份。一审查明的门诊费用共计678.43元中，包括上述门诊费用142.1元，其他费用系杨守华于2015年4月及2016年3月在其他医院产生的门诊费用，共计536.33元，杨守华未提交相关的门诊病历。其余事实与原审法院查明事实一致。
本院认为，一审相关鉴定意见书事实依据充分，上诉人人民医院对鉴定意见书的异议不能成立。对人民医院重新鉴定申请，本院不予准许。关于医疗费，被上诉人杨守华因其突发性耳聋于2016年9月28日入人民医院神经内科住院治疗，人民医院在对杨守华的其他诊断里载明杨守华系胆囊切除术后、肝右叶切除术后属于医院按诊疗常规对患者身体状况的客观全面的表述。相关鉴定意见书分析载明，经治医院的医疗过错与杨守华病程延长并再次手术等不良后果之间存在一定的因果关系。因此杨守华第三次入人民医院住院治疗耳聋与人民医院过错无因果关系，相应费用不应由人民医院负担。杨守华因做鉴定在人民医院支出的门诊费用142.1元，人民医院应负担50%。杨守华在其他医院所支出门诊费用536.33元无相关病历或诊断证明相印证，不能证明与人民医院的过错存在因果关系，人民医院不应负担。人民医院其他上诉理由不能成立，本院不予支持。综上，对杨守华部分损失认定如下：一、医疗费应为57247.9元。二、计算住院56天的护理费应为4676.69元。三、误工费，从一审认定的255天中扣除14天，应为20126.47元。四、住院伙食补助费应为1680元。五、营养费应为1120元。一审法院对杨守华其他损失费用的认定无误，包括残疾赔偿金276220.8元、交通费900元、鉴定费13600元。上述费用共计375571.86，人民医院应承担50%，计187785.93元。人民医院另应赔偿杨守华精神损害抚慰金30000元。以上费用共计217785.93元。综上，上诉人关于医疗费的部分上诉理由成立，本院予以支持。本院对一审判决予以纠正。根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院＜关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释＞》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销河南省郑州市金水区人民法院（2015）金民一初字第646号民事判决；
二、郑州人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿杨守华医疗费、护理费、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、营养费、交通费、鉴定费、精神损害抚慰金等共计217785.93元；
三、驳回杨守华的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费8307元，由原审原告杨守华负担4434元，原审被告郑州人民医院负担3873元。二审案件受理费4622元，由上诉人郑州人民医院负担4546元，被上诉人杨守华负担76元。
本判决为终审判决。
审判长 郑宗红
审判员 崔 峨
审判员 侯军勇
二〇一六年十二月二十日
书记员 裴蒙丽