北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
2015年朝民初字第30519号
原告：邱德来，男，1954年4月18日出生，汉族，天津眼科医院退休职工，住天津市西青区。
被告：首都医科大学附属北京安贞医院，住所地北京市朝阳区安定门外安贞里。
法定代表人：魏永祥，院长。
委托诉讼代理人：刘凯，北京天用律师事务所律师。
委托诉讼代理人：彭洁，女，1992年5月8日出生，汉族，首都医科大学附属北京安贞医院职工。
原告邱德来（以下原告）与被告首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称被告）医疗服务合同纠纷一案，本院受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告和被告委托诉讼代理人到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿1、残疾赔偿金22325.25元（按照25%参与度计算）；2、误工费59623.20元（没有考虑参与度）；3、住院费用80724.24元（社保未支付部分，没有考虑参与度）。事实和理由：原告因患“主动脉夹层”2009年1月24日至2009年2月17日在被告处住院接受手术治疗。手术后原告立即出现了说话声音严重嘶哑、失音、咳嗽等症状，后虽经各种治疗仍无效果，最终被诊断为左喉返神经损伤，成为残疾人。经北京市政府行政许可大厅查知：术者朱x明和第一助手孙x忠2009年2月9日对原告实施手术时并没有按照我国执业医师法的规定，在被告注册登记！属于违法行医。
被告辩称，不同意原告全部诉讼请求，原告曾以医疗损害责任纠纷为由起诉过被告，该案件中已经委托法大就诊疗行为是否存在过错，损害结果与诊疗行为是否存在因果关系进行过鉴定，结论是原告属于正常并发症，被告没有过错。后原告撤诉。考虑到和谐医患关系，在本案中被告同意鉴定。根据中天的鉴定结论，并没有百分百认定被告诊疗行为确实存在过错，根据历次开庭举证质证，原告尚未完成自己的举证责任，没有充分证据证明喉返神经损伤的症状是在住院期间出现。原告喉返神经损伤的症状是正常并发症，被告不存在过错。
本院经审理认定事实如下：原告2009年1月24日因“心律不齐2周”至被告处就诊，初步诊断“Ⅲ型夹层动脉瘤”，入院后于2月9日行“直视支架象鼻植入+左锁骨下动脉转流手术”，病情好转后2009年2月17日出院。2009年4月4日，原告在天津市就诊，诊断为左侧声带麻痹。2009年4月24日原告就诊于天津市第三中心医院，诊断为左声带麻痹，外伤性肉芽肿（左）。2009年7月15日就诊于天津市第一中心医院，诊断为左侧声带麻痹。2009年7月18日在天津市就诊，诊断为左侧声带麻痹。2013年1月23日就诊于武警后勤学院附属医院，诊断为左侧声带麻痹，器质性失音。
原告认为被告对其诊疗过程中存在医疗过错行为,故2013年以医疗损害责任纠纷为由将被告诉至我院。审理过程中，经申请，本院依法委托法大法庭科学技术鉴定研究所对被告为原告进行的诊治是否存在过错，如果存在过错，与损害后果之间是否存在因果关系以及参与度进行司法鉴定。2014年4月15日，该所出具鉴定意见书，鉴定意见为：被告在对原告的诊治过程中，诊断、手术指征明确、术前已履行告知义务、手术操作和术后用药未见不当之处，其医疗行为不存在过错，左侧吼返神经损伤导致左侧声带麻痹的发生为该手术难以完全避免的并发症。该鉴定意见书中对于原告不良后果进行了分析：“声带麻痹”是声带外展、内收或肌张力松弛障碍引起的发音嘶哑无力和咳嗽等临床表现，多由吼返神经损害所导致。左侧吼返神经起始于主动脉弓前，由迷走神经分出，绕主动脉弓下方，沿气管、食管间沟上行。由于该神经起始于主动脉前方，与主动脉弓下方贴合相邻紧密，因此，在行有关主动脉弓部的操作和手术，如术中牵拉、分离主动脉弓等，均可能损伤到该神经。本例为主动脉弓中部夹层动脉瘤，行支架植入术及左锁骨下主动脉转流术时，需在主动脉弓部实施游离、切开、植入、缝合等操作，即便临床已履行高度注意义务，但在深低温体外循环手术条件下，亦不能完全杜绝上述副损伤，为手术难以完全避免的并发症。另据病史记载，在行“直视支架象鼻植入+左锁骨下动脉转流术”术前，院方已向家属告知了术后可能发生的意外情况及并发症，明确了可能出现“血管周围脏器及神经损伤等”术后并发症，并获得家属签字认可。综上所述，原告所行“直视支架象鼻植入+左锁骨下动脉转流术”已明显改善主动脉夹层的病理状态，手术已成功挽救患者生命，临床诊断、术中操作及术后处置未见明显不当之处。左侧喉返神经与主动脉弓的解剖位置关系紧密，术中尚难以完全避免损伤该神经，该神经损伤为难以完全避免的手术并发症。
医疗损害责任纠纷案件中，原告申请撤诉，本院予以准许。原告撤诉后，2015年6月，又以医疗服务合同纠纷为由诉至本院。本案中，本院依法委托中天司法鉴定中心鉴定：1、对于原告对被告的急诊抢救行为是否有违反医疗服务合同约定（不仅包括双方真正的约定，还包括医疗方面法律法规、规章、诊疗规范）之处。2、如果被告有违反医疗服务合同的行为，与原告的损害后果之间是否存在因果关系及关联程度。3、伤残等级鉴定。2017年10月25日，中天司法鉴定中心出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、如果喉返神经损伤的症状是在术后住院期间出现的，那么院方存在对病情观察不仔细的过失，不能排除与损害后的因果关系，关联度为轻微。如果喉返神经损伤的症状是在出院后出现的，那么院方不存在过失。2、原告的伤残等级为十级。中天司法鉴定中心出具司法鉴定意见书的内容简单，对于其意见1的结论并未详细论述。原告垫付鉴定费12300元。
本院着重对于中天司法鉴定中心鉴定意见中提到的喉返神经损伤的症状出现时间进行了审查。原告称在医疗损害责任纠纷案件中程某、张某、刘某的证人证言以及本案中李某、王某的证言以及中国国民党革命委员会天津市委员会出具的证明可以证明损伤是术后立即发生。2017年6月5日,证人李某、王某出庭作证。证人李某称：我和原告一起在被告处住过院，我做完手术后与原告居住过同一间病房，住了大概一两天，原告搬走了，原告做手术前嗓子正常，我出院当天，和妻子去看原告，发现原告脖子肿的很粗，说话说不出来，特别嘶哑。针对被告询问的原告何时手术，李某称原告何时做手术记不清楚，是原告术后几天看望原告也不清楚。证人王某称：我和原告是朋友，出院时我去看他，之前没去看过原告，看原告时发现他嗓子哑了，以前嗓子正常。中国国民党革命委员会天津市委员会2014年7月4日出具证明，内容为：“民革党员邱德来2009年因心血管病在北京安贞医院住院手术治疗期间，民革天津市委会副主委、天津医科大学第二附属医院院长徐x，民革天津市委会秘书长张某，民革天津市委会组织处长崔x贤等人，曾于2009-02-13去安贞医院五楼病房看望邱德来。当时发现邱德来说话声音极度嘶哑，左上肢肿胀，颈部血肿，有绷带包扎压迫。以上情况真实。特此证明。”被告不认可上述两名证人证言及证明的效力。在医疗损害纠纷案件中，2014年9月24日，证人程某、张某、刘某出庭作证。证人程某称：原告前妻是我的大姑姐，在原告做手术前一天我开始照顾原告，照顾了三天，做完手术后原告声音嘶哑了。针对被告询问的手术后在哪里看见原告，有没有插气管，程某回答记不清楚了。证人张某称：我系天津市民革市委会副组委兼秘书长，2009年2月13日上午和民革的党员徐勇、崔可贤到被告处看望原告，感觉他说话听不清楚，有点沙哑的感觉，不清楚是术后第几天看到原告。针对被告询问是否有气管插管、输液等治疗，张某回答记不清楚了。刘某称：我系原告所在单位天津市眼科医院派去照顾原告，术后第二天到病房的时候发现原告有嘶哑的声音，需要凑到跟前听原告说话。针对被告询问的是否有气管插管、输液治疗，刘某回答从侧面看脖子有点结痂有纱布包裹，左边胳膊上边有点肿胀。被告认为：程某与原告存在亲属关系并且证人说不清楚见到患者当时的状态，包括是否存在气管插管以及吸氧等一切治疗措施，其陈述术后即刻出现声音嘶哑与客观事实不符，手术后患者带着气管插管，9号做手术10号从ICU病房出来，带了一天插管，所以无法进行讲话，对于程某的陈述不认可；张某对探望时间和患者的基本状态都记不清楚，其证言不具有可信性并且也说不清楚探望患者的时候是手术后多少天，所以不能证明原告手术后即刻出现声音嘶哑；刘某陈述的到病房之后具体时间是手术后的第几天记不清楚了，到患者跟前能够听见患者说话的声音，认为手术后恢复一段时间就可以了的证言认可，与病历记载一致，患者是特大型的手术，需要置换主动脉，所以手术后身体虚弱，说话虽然轻但是可以听清，故对证言的证明目的不认可，刘挂香从事医疗护理专业，非常明确说坐到跟前能够听清说话，符合病历记载。在该案件中，鉴定人杨天潼出庭，原告询问什么时候发现左侧吼返神经损伤，鉴定人员回答：对于术后损伤的症状我们是很关注的，9号做手术，10号病程记载没有声音的表述，11号病程记载神清语利，12号也是这样记载，术后至少3天之内，没有人关注声音嘶哑和吼返神经的症状，后来逐步出现了吼返神经损伤，不是在术中直接性损伤，应该是后期逐步出现的情况。鉴定人员称根据病历诊疗常规，病历本身内部逻辑没有发现自相矛盾的地方。2014年4月15日法大法庭科学技术鉴定研究所出具的鉴定意见书资料摘要部分列明武警医学院附属医院住院病历记载情况：1，入、出院日期，2009年3月2日，2009年3月16日,2，主诉：间断心悸5天，加重6小时。入院情况：患者于2009年1月在我科住院并诊断为主动脉夹层，后前往安贞医院行外科治疗。术后患者一般情况尚平稳。5天前患者无明显诱因反复发作心悸，无明显胸闷、胸痛，无大汗，自扪脉搏发现节律不规整，每次持续约1-2分钟即后可自行缓解，未予进一步诊治。此次入院前6小时，患者睡眠中再发心悸，伴随症状较前无明显变化，症状持续不缓解，自行口服倍他乐克25㎎无效，今日凌晨患者为避一步诊治来我院就医，门诊以“房颤”收入我科。入院查体：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，神志清晰，声音嘶哑，咽部无充血，听诊双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减低，未闻及干涅性啰音及胸膜摩擦音。心室率119次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2＞P2，腹部平坦，软，双下肢无水肿。心电图（入院）：快速心房纤颤。胸片（2009-3-1，天津市眼科医院）：右侧胸腔积液，主动脉夹层术后改变。3，诊治经过：患者入院后完善相关检查，给予氨碘酮转复，后多次复查血常规提示血小板减低，给予补充血小扳治疗后病情逐渐平稳。4，出院时情况：患者未诉不适，饮食、睡眠可，二便无异常，查体：血压120/70mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干涅性啰音，心律76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，全身皮肤瘀斑无明显扩大，粘膜无出血，双下肢无水肿。5，出院诊断：1.阵发性房颠；2．高血压病3级（极高危）；3、继发性血小板减少；4，主动脉夹层术后。本案庭审中，原、被告均认可原告在被告住院手术时的病历中未记载原告声音出现嘶哑。原告称其麻醉苏醒后即发现声音嘶哑，主治大夫亦予以认可，被告称经核实，主治大夫称时间太长，记不起来了。
上述事实，有鉴定意见书、当事人陈述等证据材料在案佐证。
本院认为，原告曾经以医疗损害责任纠纷起诉要求被告承担责任，现又以医疗服务合同为由要求被告承担责任，争议的焦点实质上均是吼返神经损伤是否是由于被告过错或履行合同义务不当导致，两者是否存在因果关系。本院认真审阅法大法庭科学技术鉴定研究所出具的鉴定意见书和中天司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书。法大法庭科学技术鉴定研究所出具的鉴定意见书内容详实，论述清晰，同时注意到该意见书列明的原告在武警医学院附属医院2009年3月2日至2009年3月16日的住院病历记载内容。根据中天司法鉴定中心司法出具的鉴定意见书，如果喉返神经损伤的症状是在术后住院期间出现的，那么院方存在对病情观察不仔细的过失，不能排除与损害后的因果关系，关联度为轻微。主张权利受到妨害的当事人，应当对权利受到妨害的基本事实承担举证证明责任。原告据以证明喉返神经损伤症状出现时间的证据是证人证言，但是大部分证人与原告或有亲戚或有朋友或有同事关系等利害关系，且证人出庭作证的时间距离手术时间过长，不能排除记忆偏差，而原告在被告住院手术时的病历中对于喉返神经损伤症状的出现并无记载。现有证据不能证明损害发生的时间，原告应当对此承担举证不能责任，故原告要求被告承担责任，本院不予支持。
综上所述，依据《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条之规定，判决如下：
驳回原告邱德来的全部诉讼请求。
司法鉴定费12300元，由原告邱德来负担（已交纳）。案件受理费3553元，由原告邱德来负担（已交纳886元，余款于本判决生效后七日内交纳）。
如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
审 判 长 石海朝
人民陪审员 宋治萍
人民陪审员 赵俊英
二〇一七年十二月二十六日
书 记 员 田 木