四川省西昌市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）西昌民初字第2204号
原告偏初，男，藏族，四川省木里县人，村民。
委托代理人杨庚，系四川谦亨律师事务所律师，代理权限为特别授权。
被告中国太平洋财产保险股份有限公司凉山中心支公司。住所地：四川省凉山彝族自治州西昌市正义南路*号。
法定代表人罗燕玲，系该公司总经理。
委托代理人王斌，系四川鼎仁律师事务所律师，代理权限为特别授权。
委托代理人冯晓，男，汉族，四川省成都市人，系中国太平洋财产保险股份有限公司凉山中心支公司员工，代理权限为特别授权。
原告偏初诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司凉山中心支公司（以下简称：太平洋财保凉山支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年6月12日立案受理后，依法由审判员牛丹适用简易程序于2015年7月31日公开开庭进行了审理。原告偏初的委托代理人杨庚、被告太平洋财保凉山支公司的委托代理人王斌、冯晓到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告偏初诉称：原告系四川金通双峰电力电子工程有限公司（以下简称：金通双峰公司）员工，偏初在金通双峰公司木里县峨亚35KV输变电工程中工作。金通双峰公司在工程施工期间为公司员工在被告处购买了“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险”及“附加短期意外伤害医疗保险”。2014年9月16日，李崇芬和工友搭乘施工队驾驶员李德文驾驶的皮卡车在下班途中发生翻车事故，造成李崇芬、孙根若、瓜祖里死亡，李德文、偏初轻伤。事故发生当日，原告被送往木里县人民医院住院治疗，于2014年9月18日转入凉山州第二人民医院住院治疗，住院期间共花费医疗费人民币55678.23元（以下币种均为：人民币）。治疗结束后，原告伤情经凉山定音司法鉴定中心鉴定评定为十级伤残。故原告提起诉讼，要求判决：1、被告支付原告残疾保险金20000.00元、医疗费20000.00元；2、本案诉讼费用由被告承担。
被告太平洋财保凉山支公司辩称：1、投保人对被保险人不具有保险利益，保险合同无效。被告在事发后对被保险人工友徐国顺的询问笔录中标明，投保人从未与被保险人签订劳动合同。投保人与被保险人无劳动关系，投保人对被保险人不具有保险利益，保险合同应属无效；2、被保险人意外事故不属于被告保险责任范围，不符合理赔条件。在保险合同中明确了保险责任分为基本保障和综合保障两种，投保人为被保险人投保的保险责任类型为基本保障，即在保险合同的保险期内，被保险人在施工现场工作中遭受意外伤害，保险人才按照保险合同的约定承担保险金给付的责任。本案中，被保险人不是在施工现场或者工作过程中发生意外事故，因此被保险人意外事故不属于被告的保险责任范围；3、被告存在免除保险责任的情形。保险合同第十一条约定，有以下情形之一的，保险人对被保险人身故、残疾不负任何给付保险金责任，其中第二款第四项“被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间”，保险合同第十八条无有效行使证包括“未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或者检验未通过的机动交通工具”。木里县安监局对该次交通事故的调查报告中，明确了李德文驾驶的车辆未按规定进行年检，保险已过期，车辆存在安全隐患，该情形属于被告的免责情形；4、原告请求支付20000.00元残疾保险金无事实依据。原告应当在意外伤害发生之日起180日内向被告申请赔付，原告的申请已超过这个期间，另外原告伤情经凉山定音司法鉴定中心鉴定为十级伤残，不符合保险合同约定的评定等级。
本案在审理过程中，原告偏初为支持自己的诉讼请求提交了以下证据：
1、木里县安监局“9.16”事故调查报告、木里县安全生产监督管理局证明、交通事故认定书各一份，证明原告系金通双峰公司员工，在下班途中发生交通事故导致受伤的事实；
2、医疗费票据一张、出院证明一份、用药清单4页，证明原告在受伤后，被送往凉山州第二人民医院住院治疗，花费医疗费55678.23元；
3、凉山州定音司法鉴定中心司法鉴定意见书一份，证明原告伤情根据《人身保险伤残评定标准》鉴定为十级伤残；
4、发票复印件、人身保险单复印件、保险条款各一份，证明四川金通双峰电力电子工程有限公司为员工在被告处投保了建筑工程施工人员团体意外险和附加短期意外伤害医疗保险，原告作为被保险人，按照保险合同约定当应获得医疗费赔偿20000.00元及伤残保险金20000.00元。
被告中国太平洋财产保险股份有限公司凉山中心支公司对原告提交的证据发表以下质证意见：
对证据1中的木里县安监局“9.16”事故调查报告认为该调查报告对事故经过的认定属于单方面性质的，当时没有通知保险公司对事故进行调查，对事故的认定被告认为不真实；对证据1中的木里县安全生产监督管理局证明认为该证明陈述事故发生于“工作途中”与事故调查报告陈述的“下班途中”有很大出入，被告对事件的陈述有异议，对人员伤亡无异议，对伤亡人员的身份有异议；对证据1中的交通事故认定书无异议；对证据2中的医疗票据的真实性、合法性无异议，关联性有异议，根据用药清单应当扣除甲、乙类的自费药，原告的医疗费用在新农合中可报销40134.67元，不能报销的部分1527.30元才能主张商业保险的赔付；对证据3的真实性无异议，关联性有异议，具体伤残等级应该以“（2013）88号”人身保险伤残等级评定标准；对证据4中的发票、保险单无异议，但与本案无关，保险条款无法辨识，不清晰。
被告中国太平洋财产保险股份有限公司凉山中心支公司为支持自己的反驳主张提交了2013版保险条款，证明伤者的残疾等级要按照这份条款所确定的标准来进行评残。
原告偏初对被告太平洋财保凉山支公司提交的证据发表以下质证意见：司法鉴定机构出具的鉴定意见书是法院认定伤害的充分证据，要按保险条款的伤残等级来进行评残是不合适的。
根据双方当事人的上述举证、质证意见，本院对双方当事人提交的证据材料认证如下：
原告提交的证据1、2、4客观、真实，本院对其真实性及证明力予以确认；证据3，被告对司法鉴定意见书作出的鉴定结论所依据的伤残评定标准有异议，但未向本院提出重新鉴定的申请，本院对该证据的真实性与证明力予以确认。
被告提交的2013版保险条款客观、真实，本院对其真实性及证明力予以确认。
根据双方当事人的举证、质证、本院认证及双方当事人在庭审中的陈述，本院查明以下事实：
2014年3月26日，金通双峰公司在被告太平洋财保凉山支公司处为西昌木里县俄亚35千伏输变电工程项目购买了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险和附加短期意外伤害医疗保险，保险期限为2014年3月27日00：00：00起至2014年10月31日00：00：00止，被保险人人数为50人，保额为每人基本保障200000.00元、意外医疗20000.00元。2014年9月16日下午6时30分许，金通双峰公司输变电工程项目部索道施工队，由驾驶员李德文驾驶川TK68**号皮卡车搭载从业人员偏初、李崇芬、瓜祖里、孙根若四人，在下班途中经过俄亚乡卡瓦村纳窝组第三个弯道处（施工作业区域内便道）时，车辆翻于公路坎下68米处，造成李德文、偏初二人受伤，李崇芬、瓜祖里、孙根若三人死亡的重大交通事故。木里县公安局交警大队作出了木公交认字（2014）第34号道路交通事故认定书，对交通事故发生经过、事故形成原因进行了说明，认定由驾驶员李德文负此次道路交通事故的全部责任，李崇芬、孙根若、瓜祖里、偏初无责。木里县安全生产管理局对该次交通事故作出了事故调查报告，对事故经过、事故原因进行了分析说明，并对车上人员的身份进行了确认，明确发生事故的车辆驾驶员李德文及乘坐人员偏初、李崇芬、瓜祖里、孙根若均为西昌木里县俄亚35千伏输变电工程项目索道施工队从业人员。原告在事故发生后被送往木里县人民医院进行治疗，并于2014年9月18日转入凉山州第二人民医院住院治疗，诊断为：1、右髋关节后脱位；2、右股骨头骨折；3、右髋臼骨折；4、全身多处皮肤软组织擦挫伤。原告于2014年10月10日出院，共花费医疗费55678.23元。2015年6月3日，原告自行委托凉山定音司法鉴定中心对原告在此次交通事故所受的伤害进行伤残鉴定，经鉴定，原告因车祸伤致右股骨头骨折、右髋臼骨折粉碎性骨折内固定术后，右髋关节活动受限鉴定为十级伤残。
上述事实有本院予以确认的证据和当事人的陈述在卷佐证。
本院认为：金通双峰公司在被告太平洋财保凉山支公司处为西昌木里县俄亚35千伏输变电工程项目购买了建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险和附加短期意外伤害医疗保险，该行为是双方真实意思表示，双方建立了保险合同法律关系。本案争议的焦点在于：1、在交通事故中受伤的原告是否系金通双峰公司西昌木里县俄亚35千伏输变电工程项目从业人员；2、此次交通事故是否系保险合同中“基本保障”的理赔范围；3、驾驶员李德文驾驶无有效行驶证的车辆是否系被告太平洋财保凉山支公司的免责理由；4、原告提出保险理赔是否超过了保险合同约定的“自意外伤害发生之日起180日内”期限，被告是否能以此作为免责理由；5、被告赔付的医疗费是否是原告住院医疗费扣除新农合能够报销的剩余部分。焦点1，原告提交的证据木里县安监局“9.16”事故调查报告及木里县安全生产监督管理局证明已证实伤者偏初系金通双峰公司西昌木里县俄亚35千伏输变电工程项目从业人员，被告无任何证据证明自己的主张，本院对伤者偏初系西昌木里县俄亚35千伏输变电工程项目从业人员的身份予以确认。焦点2，2013版建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款第十条约定“本保险合同的保险责任分为基本保障和综合保障两类”，其中对于基本保障的规定：“（一）在本保险合同的保险期间内，被保险人在施工现场工作过程中遭受意外伤害，保险人按照本保险合同的约定承担如下保险给付责任……”、“（三）在保险期间内，本保险合同列明的主被保险人在上下班途中遭受机动车交通事故意外伤害的，保险人也根据本款第（一）项的规定承担给付保险金责任。”该条款明确了投保人投保的基本保障保险责任，保险人对于被保险人上下班途中遭受机动车交通事故意外伤害应当承担保险责任。本案中，木里县安监局“9.16”事故调查报告已对事故发生经过作出了说明，该次交通事故发生于下班途中，故此次交通事故是保险合同“基本保障”的理赔范围。焦点3，2013版建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款第十一条规定“被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间”，保险人对被保险人身故、残疾不负任何给付保险金责任，但该免责条款针对的是驾驶人而非乘坐人。本案中，驾驶员李德文驾驶的皮卡车未按规定进行年检，李德文属于驾驶无有效行驶证的机动车，而本案中的被保险人系偏初，偏初是乘坐人而非驾驶人，故该免责条款不适用于偏初，被告太平洋财保凉山支公司不能以该免责条款作为免责理由。焦点4，本院认为保险事故是持续、动态的过程，保险事故一般包括意外事故的发生、住院治疗、损害结果确定等环节，造成残疾的还包括评残环节，本案中，原告因交通事故受到伤害，并因该事故造成了身体上的残疾，只有对伤情进行了伤残等级评定之后才能最终确定被告应当给付的伤残保险金的具体金额，其诉讼时效应当自原告评残之日起计算，而保险条款关于“自意外伤害发生之日起180日内”的约定明显不合理，与《中华人民共和国保险法》第二十六条关于被保险人或受益人向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效的规定不符，该保险条款属于格式条款，被告无证据证明在订立合同时在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起原告注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向原告作出明确说明，故该格式条款不发生效力，被告不能以该格式条款作为免责理由；焦点5，被告未能提供任何证据证明保险合同约定的意外医疗保险金是指医疗费用扣除新农合可以报销的部分，同时也没有证据证明原告参与了新农合并通过新农合报销了住院期间的部分医疗费，故被告的该主张不能成立。综上，原告作为金通双峰公司西昌木里县俄亚35千伏输变电工程项目从业人员，在下班途中乘坐李德文驾驶的车辆发生交通事故受伤，住院花费医疗费55678.23元，其伤情经凉山州定音司法鉴定中心鉴定为十级伤残，金通双峰公司在被告处购买的建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险确定为残疾保险金20000.00元（意外伤害保险金200000.00元×10%）及附加短期意外伤害医疗保险确定为医疗保险金20000.00元，被告应当按照保险合同的约定向被告履行给付上述保险金的义务，故原告关于要求被告支付残疾保险金20000.00元及医疗保险金20000.00元的诉讼请求，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第二十六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条之规定，判决如下：
被告中国太平洋财产保险股份有限公司凉山中心支公司于本判决生效之日起10日内向原告偏初支付残疾保险金200000.00元及医疗保险金20000.00元。
案件受理费800.00元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司凉山中心支公司负担（此款原告已垫付，被告在履行以上义务时径直给付原告）。
如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于凉山彝族自治州中级人民法院。
申请执行的期间为二年。申请执行时效的中止、中断，适用法律有关诉讼时效中止、中断的规定。
审判员 牛丹
二〇一五年九月六日
书记员 罗辑
附本判决所适用的法律条文：
《中华人民共和国合同法》
第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。
依法成立的合同，受法律保护。
《中华人民共和国保险法》
第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。
投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。
保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。
第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第二十六条人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。
《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》
第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。
在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。