广西壮族自治区百色市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）百中民一终字第710号
上诉人（一审原告）冯丽芳。
法定代理人陈家俊。
委托代理人江坤键，广西桂百律师事务所律师。
被上诉人（一审被告）右江民族医学院附属医院，住所地广西百色市右江区中山二路**号。
法定代表人唐毓金，院长。
委托代理人卢东，医务部副部长。
委托代理人周庆华，广西右江律师事务所律师。
上诉人冯丽芳因医疗损害责任纠纷一案，不服右江区人民法院（2013）右民一初字第1802号民事判决，向本院提出上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭，于2015年9月18日公开开庭审理了本案。上诉人冯丽芳委托代理人江坤键，被上诉人右江民族医学院附属医院委托代理人卢东、周庆华到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
一审法院审理查明，冯丽芳系城镇退休职工，2013年3月29日，因反复胸痛、头晕、头痛到右江民族医学院附属医院诊疗。经诊断患有：1、胃息肉；2、冠心病、稳定型心绞痛、心脏不大、窦性心律、心功能1级、PCI术后；3、原发性高血压3级、极高危组；4、肺部感染；5、高脂血症；6、双侧乳腺增生；7、肝囊肿；8、右肾囊肿。2013年4月8日，右江民族医学院附属医院对冯丽芳施行胃窦病变EMR＋APC治疗、胃体病变电凝电切＋钛夹缝合（4枚）治疗。2013年4月11日上午7时，冯丽芳上卫生间不慎摔倒。该日《消化内科二病区专科护理记录单》记载：7：05冯丽芳被看到在厕所外走廊瘫软平躺于地，另床陪人将冯丽芳平抱放于病床；7：06报告值班医生并电话联系家属。观察冯丽芳神智清醒，对答切题，双侧瞳孔等大等圆、对光反映灵敏；7：12至8：××，冯丽芳意识清醒，有头晕、心慌、头痛，右江民族医学院附属医院对冯丽芳施心电监护、吸氧、建立静脉通道给予10%葡萄糖5××ML、硝苯地平片舌下含服、急查血常规、电解质、心肌酶谱、心肌二项等处理、生理盐水36ML＋硝酸甘油注射液持续泵注等。7：58冯丽芳出现恶心、呕吐症状：8：××冯丽芳神智清醒、对答切题、懒言、对光反映灵敏，护士长指导做好冯丽芳及家属沟通工作，必要时遵医嘱行颅脑CT、请相关会诊；8：20，冯丽芳意识嗜睡；8：30至11：20冯丽芳意识模糊，9：30申请急诊床边心电图后行急诊头颅CT检查，10：30冯丽芳行急诊头颅CT检查，10：41急请院内神经外科医师会诊；11：××患者病情危重，医嘱已下病重通知；11：20冯丽芳被护送至手术室行开颅血肿清除术。冯丽芳病程记录记载：2013年4月11日11时，当日医师查房，冯丽芳7时许上厕所瘫倒在地，当时患者神智清醒、对答切题、查体皮肤黏膜完整、无外伤作用及血肿、皮下出血、血肿等，神经系统检查未见异常，无病理征。急诊头部CT：右侧顶枕部硬膜外血肿，左颞额叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血。给予补充诊断：1、硬膜外血肿并脑疝2、左颞额叶脑挫伤3、蛛网膜下腔出血。2013年4月11日11时50分，冯丽芳转入神经外科检查情况有“右枕部可见头皮挫伤，无裂口出血”。右江民族医学院附属医院就冯丽芳伤情确诊后，对冯丽芳施行开颅血肿清除术＋去骨瓣减压术。冯丽芳于2013年7月17日出院，出院医嘱冯丽芳定期检测血压，加强营养等。
案件审理过程中，该院依冯丽芳申请，就右江民族医学院附属医院对冯丽芳的诊疗行为是否存在过错以及冯丽芳脑部出血产生和血成块、术后昏迷至今××右江民族医学院附属医院的诊疗行为是否有因果关系，委托广西公明司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定机构于2014年11月25日作出（2014）桂公明司鉴法检字第448号法医学鉴定意见书，意见书综合分析、意见如下：1、冯丽芳入住右江民族医学院附属医院心内科，诊断为（1）、冠心病PCI术后；3、原发性高血压3级、极高危组并予对症治疗，2013年4月8日对冯丽芳行胃窦病变EMR＋APC治疗、胃体病变电凝电切＋钛夹缝合（4枚）治疗，术后病理诊断为胃窦胃体增生性息肉。上述诊疗行为符合医疗常规。2、2013年4月11日7时许，冯丽芳自行上厕所摔倒后，导致“急性硬膜外血肿并脑疝形成，左颞额叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血”诊断明确，先后二次行开颅血肿清除术＋去骨瓣减压术治疗，治疗措施恰当，符合诊疗常规。3、冯丽芳摔倒，致右顶枕骨线性、斜行骨折，骨折线向颞窝延伸，骨折致骨折板障静脉和脑膜中动脉分支破裂出血，出血积聚于硬膜外××颅骨内板分离处，致右顶枕部硬膜外血肿形成，量约60ML，巨大血肿及损伤后脑水肿导致脑疝形成，脑组织受压、塌陷；同时着力点对侧出现对冲伤，即脑挫裂伤并脑内血肿形成。医方诊断后即行手术，手术经过顺利，术后治疗行为符合医疗原则。但冯丽芳终因严重脑实质损伤及脑疝形成并导致脑干继发性损害，由于脑干为基础的呼吸及心跳控制中枢，其损伤后，各项生命征均不稳定且波动大，××脑复苏过程困难，导致脑功能至今未能恢复（昏迷至今）。因此，冯丽芳本次摔倒是导致其严重颅脑损伤的直接后果，而冯丽芳摔伤导致急性重型闭合性颅脑损伤以及冯丽芳自身患有××是××其目前植物状态（术后昏迷至今）的直接原因。4、医方在对患者的诊疗过程中存在不足。（1）冯丽芳既往诊断冠心病PCI术后、原发性高血压3级极高危组，但冯丽芳入院后未对冠脉及颅脑进行必要检查（冠脉造影或冠脉CT，颅脑CT、CTA或MRI等），及对病情进行评估，以便对下一步治疗给出指导意见。现有病历资料中未提及上述相关检查及文字记录。（2）医方将注意力放在患者可能出现的心血管意外方面，而对冯丽芳摔倒有可能××的颅脑损伤未引起足够重视，且对患者因摔倒所致的头皮挫伤未能及时发现，未能及早考虑头颅CT检查及申请会诊，故而未能对患者的急性重型闭合性颅脑损伤及时诊治。××患者出现呕吐、意识障碍逐渐加深时，医方才申请急诊头颅CT及会诊。在会诊后转入神外时，患者已出现神志昏迷、被动卧位，双侧瞳孔不等大，光反射消失等明显的颅内点位性效应征象。医方在诊疗过程中未履行谨慎注意义务，在一定程度上××患者急性重型闭合性颅脑损伤未得到及时诊疗。因此医方的诊疗行为存在一定的过失，其医疗过失行为××患者目前的不良后果存在间接因果关系。
一审法院认为，公民享有××权，侵害公民××权的，应承担侵权民事责任。冯丽芳在右江民族医学院附属医院处住院治疗，右江民族医学院附属医院对冯丽芳的××负有高度注意、××患者身体××的义务，未尽义务构成侵权的，应承担相应民事责任。双方对冯丽芳于2013年4月11日7时许摔倒致右侧顶枕部硬膜外血肿、左颞额叶脑挫伤、蛛网膜下腔出血无异议，予以确认。急性硬膜外血肿多因头部受外力直接打击，产生着力点处的颅骨变形或骨折，伤及血管所致。该症临床表现主要有意识障碍、瞳孔改变、锥体束征以及生命体征的变化，其临床诊断主要根据头部外伤史、临床表现及必要的影像学检查。本案冯丽芳摔倒后已及时通知右江民族医学院附属医院，从右江民族医学院附属医院的护理记录、病程记录记载上看，冯丽芳被观察记载7时5分及后有头痛症状，7时58分恶心、呕吐，8时20分意识由清醒转为嗜睡，8时30分意识模糊，但右江民族医学院附属医院9时30分方有申请头颅CT检查，10时41分急请院神经外科医师会诊的记载。期间冯丽芳在消化内科检查为“查体皮肤黏膜完整，无外伤伤口及血肿、皮下出血、血肿等”，而依病程记录11时44分转入记录记载，转入（神经外科）检查却发现冯丽芳“右枕部可见头皮挫伤，无裂口出血”且冯丽芳已现神智昏迷、被动卧位、双侧瞳孔不等大、光反映消失等明显的颅内占位性效应征象。可见右江民族医学院附属医院对冯丽芳出现的头痛、呕吐、意识障碍、着力点头皮挫伤等急性硬膜外血肿症状未引起足够重视或及时发现，在诊疗过程中未履行谨慎注意义务，一定程度上××冯丽芳急性重型闭合性颅脑损伤未得到及时诊疗，右江民族医学院附属医院诊疗行为存在过错，××冯丽芳目前植物状态（术后昏迷至今）存在一定因果关系。其次，冯丽芳摔倒致右顶枕骨线性骨折、斜行骨折，骨折线向颞窝延伸，骨折致骨折板障静脉和脑膜中动脉分支破裂出血，出血积聚于硬膜外××颅骨内板分离处，致右顶部硬膜外血肿形成；同时着力点对侧出现对冲伤，即脑挫裂伤并脑内血肿形成。右江民族医学院附属医院确诊后即行手术、对症治疗，诊疗行为符合医疗原则。但终因严重脑实质损伤及脑疝形成并导致脑干继发性损害，由于脑干为基础呼吸及心跳控件中枢，其损伤后各项生命体征均不稳定且波动大。加上冯丽芳自身原患有××，心脑血管储备及代偿功能低下，××脑复苏过程困难，导致脑功能至今未能恢复（昏迷至今）。故冯丽芳摔倒导致的急性重型闭合性颅骨损伤以及冯丽芳自身患有××是××其目前植物状态的主要原因。冯丽芳目前仍处术后昏迷状态的后果系冯丽芳伤情、自身疾病、右江民族医学院附属医院过错多方原因××。关于冯丽芳主张的各项损失，根据本案医疗纠纷发生时间及冯丽芳主张，本案各项经济损失自2013年4月11日起算至2014年12月20日止，确定如下：1、医疗费，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。本案中，冯丽芳自2013年3月29日到右江民族医学院附属医院处就诊至出院期间的医疗费共29××0.44元，其中4月11日前的治疗费××本案无关联。鉴于双方提交的证据无法确定冯丽芳摔伤前治疗支出的医疗费数额，酌定冯丽芳颅脑损伤后医疗费为25××0元。另，冯丽芳支付给右江民族医学院附属医院的伤情介绍费58元亦属合理损失；2、护理费，冯丽芳主张护理费为住院护理费10440元、出院护理费726××元。住院期间医嘱有需一人24小时陪护的陈述意见，参照该意见，冯丽芳的护理人员确定为一人，现家属按每日120元雇请一人专门看护冯丽芳符合实际情况，护理费损失为74280元（120元／日·人×619日×1人）；3、住院伙食补助费，根据冯丽芳住院情况，住院伙食补助费应从2013年4月11日起算至出院日期，为3920元（40元／日×98日）；4、营养费、护理日用品支出费，冯丽芳主张住院营养费5220元（60元／日×87日）、住院日用品费2682元、出院营养费并护理日用品费支出10807元。出院医嘱冯丽芳需加强营养，冯丽芳患脑损伤长期卧床亦有加强营养的必要，但冯丽芳关于营养费的诉求过高，酌定冯丽芳营养费为3××0元。冯丽芳日常生活中使用成人纸尿裤符合目前身体状况，基于冯丽芳提供的的证据不足以确定该物品支出具体情况，且其余日用品支出非因本案病症方产生，对冯丽芳主张的关于购买纸尿裤的日用品支出损失酌定为4××0元；5、医疗器械费，冯丽芳无有××症购买必要医疗器械，不予支持；6、交通费，交通费应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。冯丽芳无证据证实，不予支持；7、冯丽芳两儿子误工费，家属护理冯丽芳，冯丽芳应主张该部分护理费而非家属误工费。冯丽芳已将护理费单列为一项进行主张，其儿子误工费项有所重复，且冯丽芳亦未举证证实两个儿子收入及护理冯丽芳事实，这项不予支持。综上所述，右江民族医学院附属医院对冯丽芳急性重型闭合性脑损伤的诊断有延误，该诊疗过错是冯丽芳目前植物状态原因之一，右江民族医学院附属医院应承担相应的过错责任。考虑本案所涉的诊疗过错、损害后果及因果关系，酌定上述经济损失由右江民族医学院附属医院承担30%，即右江民族医学院附属医院应支付冯丽芳赔偿款33077元［（25××0元＋58元＋74280元＋3920元＋3××0元＋4××0元）×30%］，其余由冯丽芳自行承担。冯丽芳至今处植物状态长期卧床不起，生活完全不能自理，给其精神上带来极大伤害，但冯丽芳主张的精神抚慰金过高，根据本案事实和法律相关规定，酌定右江民族医学院附属医院支付冯丽芳精神抚慰金10××0元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条第一款、第二十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、被告右江民族医学院附属医院应赔偿冯丽芳冯丽芳经济损失33077元；二、被告右江民族医学院附属医院应支付冯丽芳冯丽芳精神损害抚慰金10××0元；三、驳回冯丽芳的其他诉讼请求。
上诉人冯丽芳不服一审判决，上诉称，一、一审法院认为上诉人摔倒导致急性重型闭合性颅骨损伤以及自身患有××，是××其目前植物状态的主要原因，判决上诉人自行承担70%责任，属划分双方责任比例有误；二、一审法院确定营养费、纸尿裤日用品费、医疗器械费、陪护人员误工费的数额不公平；三、一审法院支持精神抚慰金过低。
被上诉人右江民族医学院附属医院答辩称，一审认定事实清楚，判决正确，上诉人上诉理由没有事实和法律依据，二审应当维持一审判决。
二审审理期间，各方当事人均未提交新证据。二审查明的案件事实××一审查明一致。
本院认为，受害人对于损害的发生也有过错的，可以减轻侵害人的民事责任。对于冯丽芳的上诉理由和右江民族医学院附属医院的答辩意见，本案的争议焦点为：一、一审法院划分双方的责任比例是否公平、合理；二、对上诉人的营养费、纸尿裤日用品费、医疗器械费、陪护人员误工费的具体数额如何确定；三、一审法院确定的精神抚慰金是否偏低。
关于第一个争议焦点。本院认为，医疗损害后果的发生往往××患者自身有直接或间接的关系，只要诊疗行为存在过错，就要求医疗机构承担大部分或全部损害后果，是不合理的。应该考虑医疗机构过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力大小确定损害赔偿比例。本案中，一审法院根据冯丽芳申请，就右江民族医学院附属医院对冯丽芳的诊疗行为是否存在过错以及冯丽芳脑部出血产生和血成块、术后昏迷至今××右江民族医学院附属医院的诊疗行为是否有因果关系，委托广西公明司法鉴定中心进行鉴定。广西公明司法鉴定中心于2014年11月25日作出（2014）桂公明司鉴法检字第448号《法医学鉴定意见书》，鉴定意见：1、患者冯丽芳于2013年4月11日独自上厕所摔伤导致急性重型闭合性颅脑损伤以及自身原患有××，是××患者目前植物状态（术后昏迷至今）的直接原因。2、右江民族医学院附属医院在对患者冯丽芳的诊疗过程中，在患者独自上厕所摔伤后未履行谨慎注意义务，在一定程度上××患者急性重型闭合性颅脑损伤未得到及时诊治。存在一定的医疗过失，医疗过失行为××患者目前出现植物状态存在间接因果关系。依据《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条规定：“被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。”一审法院根据广西公明司法鉴定中心作出（2014）桂公明司鉴法检字第448号《法医学鉴定意见书》鉴定结论，综合考量右江民族医学院附属医院的医疗行为在医疗损害后果中的过错程度和诊疗行在损害结果发生中的原因力大小来确定赔偿比例，判决由右江民族医学院附属医院承担30%赔偿责任，冯丽芳自行承担70%责任，并无不当。
关于第二个焦点问题。本院认为，营养费是根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。冯丽芳出院的医嘱需加强营养，冯丽芳患脑损伤长期卧床亦有加强营养的必要，一审法院根据冯丽芳的实际情况××右江民族医学院附属医院的医嘱，酌定支持营养费3××0元，趋于公平合理。纸尿裤日用品费，因冯丽芳提供的证据不足以确定该物品支出具体情况，一审法院根据冯丽芳目前身体状况，酌定支持4××0元购买纸尿裤的日用品支出，趋于公平合理。医疗器械费，因冯丽芳没有提供有××症购买必要的医疗器械。依据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条第二款的规定：“没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。”冯丽芳应承担举证不能不利后果。一审法院不支持其医疗器械费850元，符合法律规定。陪护人员误工费，冯丽芳出院后已请有一名护理人员，且护理费已得到支持。其两个儿子去护理冯丽芳，是儿子对母亲应尽的义务，符合常理、常情，即使冯丽芳不是因本案长期卧床，其两个儿子也应护理冯丽芳。冯丽芳出院后，在已得到一名护理人员护理费的情况下，再主张两个儿子陪护的误工费，没有法律依据。
关于第三个焦点问题。本院认为，根据广西公明司法鉴定中心作出（2014）桂公明司鉴法检字第448号《法医学鉴定意见书》鉴定结论，患者冯丽芳上厕所摔伤导致急性重型闭合性颅脑损伤以及自身原患有××，是××患者目前植物状态（术后昏迷至今）的直接原因。右江民族医学院附属医院在对患者冯丽芳的诊疗过程中，在患者上厕所摔伤后未履行谨慎注意义务，在一定程度上××患者急性重型闭合性颅脑损伤未得到及时诊治。存在一定的医疗过失，医疗过失行为××患者目前出现植物状态存在间接因果关系。依据《最高人民法院关于确定精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条第一款的规定：“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所××的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。”一审法院根据右江民族医学院附属医院在本案中的过错程度和所××的后果及当地平均生活水平等因素，确定由右江民族医学院附属医院赔偿冯丽芳精神损害抚慰金1××××元，符合本案客观实际。
综上所述，一审判决认定事实清楚，审判程序合法，适用法律及判决正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费395元，由冯丽芳负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 黄奇智
审 判 员 覃文艺
代审判员 白凤艳
二〇一五年九月二十一日
书 记 员 张华丽