江苏省淮安市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）淮中民终字第02200号
上诉人（原审被告）被告淮安市第一人民医院，住所地江苏省淮安市北京西路*号。
法定代表人孙晓阳，该院院长。
委托代理人陈晓华，该院医患沟通中心干事。
上诉人（原审被告）泗阳康达医院，住所地江苏省泗阳县众兴镇长春中路。
法定代表人金麟，该院董事长。
委托代理人刘忠，该院职工。
委托代理人曹燕，江苏八面锋律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）段鹏章，职业不详。
被上诉人（原审原告）段晓慧，居民。
被上诉人（原审原告）段立轩，学生。
以上三被上诉人共同委托代理人周××荣，江苏兴宇律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）段立磊，曾用名钱磊，学生，学生。
法定代理人钱坤，职业不详。
上诉人淮安市第一人民医院、泗阳康达医院与被上诉人段鹏章、段晓慧、段立轩、段立磊医疗损害纠纷一案，淮安市淮阴区人民法院于2015年8月29日作出（2015）淮民初字第01646号民事判决。上诉人淮安市第一人民医院、泗阳康达医院不服该判决，××本院提起上诉，本院于2015年10月15日立案受理后，依法组成合议庭于2015年11月6日公开开庭进行了审理。上诉人淮安市第一人民医院的委托代理人陈晓华、泗阳康达医院的委托代理人刘忠、曹燕，被上诉人暨段立轩的法定代理人段鹏章及段鹏章、段晓慧、段立轩的委托代理人周××荣，被上诉人段立磊的法定代理人钱坤到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，原告亲属张汉霞因下腹痛于2013年11月25日到被告泗阳康达医院就诊，腹部超声示宫颈管囊肿、盆腔积液、胆囊壁欠光，肝胰脾未见异常，胃镜示浅表性胃炎，当日未用药物治疗。2013年11月29日，患者张汉霞到被告淮安一院就诊，诊断为腹痛待查。予腹部立位片检查，未见气液平面。告知张汉霞及其家人该院无床位。张汉霞于当日15时入住被告泗阳康达医院。入院诊断为：腹痛待查、不全性肠梗阻、贫血，采取禁食、胃肠减压、低压灌肠、抗感染等治疗。12月1日，患者病情加重，经患者及其亲属要求，于当日17时转入淮安一院治疗，入院查体：T：37.2℃P：120次／分R：20次／分BP：90／60mmHg，神清，精神差。入院诊断：腹痛待查，急性肠梗阻？查血常规：白细胞计数：19.22×109／L、红细胞计数：4.89×1012／L、血红蛋白：109g／L、血小板计数：554×109／L、中性粒细胞比值77.4%，查CT示结肠脾区肿块，伴近端肠梗阻。患者心率快，血压低，血象高，××为结肠肿瘤导致的肠梗阻，毒素吸收引起感染性休克。行强心、抗感染治疗，并于12月1日21时10分急诊行剖腹探查术。术中所见：腹腔大量暗红色浑浊液体，全段小肠结肠高度扩张、水肿，距回××部约2米长之小肠呈暗紫色，无明显蠕动，横结肠中部探及约6.0×4.0×5.0cm大小肿块，降结肠中部探及一大小约4.0×4.0×3.0cm肿块，乙状结肠上端探及一大小约4.0×3.0×2.0cm肿块，质地硬，活动度差。术中诊断：1、结肠多发肿瘤；2、末端小肠坏死；3、急性肠梗阻；4、剖宫产术后。行次全结肠＋部分小肠切除＋小肠造瘘术。术中血压用升压药××，在65／35mmHg。术后回病房，呼吸机辅助呼吸，行多巴胺××血压，继续行感染治疗。病理报告：结肠多发癌，高一中分化腺癌。癌组织浸润肠壁全层及周围脂肪组织，肠系膜淋巴结0／13，患者于12月2日9时左右出现四肢湿冷，血压低，心率快、脉氧低。继续予以多巴胺静脉泵入，行低右加压补液。请ICU医师会诊：急查血气分析：PH：6.95，呼吸性酸中毒，予纠酸抗感染处理。继续予以输白蛋白、血浆及低右、羟乙基淀粉等扩容治疗。继续行去甲上腺素及多巴胺××血压。××患者水、电解质、酸、碱平衡等处理，监测患者生命体征。××患者家属交代病情，患者于12月2日12时10分出现心率下降，血压测不到，抢救1小时20分钟，于12月2日13日40分死亡。死亡原因为：1、休克；2、多脏器功能衰竭；3、急性肠梗阻；4、结肠多发肿瘤。后原告认为因两被告医疗过错致患者张汉霞死亡，就张汉霞死亡所造成的相关损失双方协商未果，原告即以诉称的事实及请求××原审法院起诉。
原审另查明：原告段鹏章与患者张汉霞均系再婚，双方于2010年11月12日登记结婚，原告段晓慧、段立轩系段鹏章与其前妻王爱平所生子女，原告段立磊系患者张汉霞与其前夫钱坤所生之子，段鹏章与张汉霞结婚后，段晓慧、段立轩、段立磊均随其共同生活。
根据当事人申请，原审先后委托淮安市医学会及江苏省医学会对被告淮安一院与被告泗阳康达医院对原告亲属张汉霞的治疗行为是否存在过错？如有过错，过错行为与张汉霞死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。江苏省医学会于2015年6月15日作出江苏医损鉴（2014）255号医疗损害鉴定书，分析认为：泗阳康达医院存在以下过错：1、根据鉴定现场调查结合现有病历资料，患者自2013年9月份开始，多次因下腹隐痛、排便习惯改变、贫血在泗阳康达医院就诊，医方予常规对症处理，效果不明显，患者于2013年11月25日在泗阳康达医院就诊时，腹部平片提示肠腔少量积气，在患者有明确肠梗阻症状的情况下，医方未按诊疗规范进一步行结肠镜、CT等检查，存在过错导致患者结肠癌漏诊；2、患者于2013年11月29日入住泗阳康达医院后，诊断：不全性肠梗阻，予胃肠减压、低压灌肠抗感染等治疗，但未能及时行腹部CT、急诊肠镜以明确诊断，未能行大剂量补液（每日补液量不足2500ml）及营养支持，在出现腹痛、腹胀明显加重，腹部检查有肌紧张，血白细胞数持续增高，有明确急腹症手术指征的情况下未及时行手术探查，延误了最佳手术治疗时机，导致肠梗阻加重伴严重内环境紊乱。淮安一院存在以下过错：1、患者于2013年12月1日17时急诊入住淮安一院，患者已存在严重内环境紊乱，电解质失衡（K2.69），严重低蛋白血症（据12月2日总蛋白24.8推测），重度代谢性酸中毒（CO2P：8.0mmol／L），医方在术前未有相应处理；2、采用全结肠及部分小肠切除术，手术时间长、创伤大，病人难以耐受，且术后病理未提示肠坏死，仅是肠壁水肿、血管扩张充血；3、术后未转入重症监护病房求治，仅作一般性处理，未及时检查水电解质和酸碱测定，补给不足，未能纠正患者内环境紊乱。两医疗机构存在过错与患者死亡有因果关系，根据术后病理标本，病人为原发结肠癌，DUKES分期：B期，TNM分期：T3NM，为高中分化腺癌，如能及时手术，不致短期内死亡，故医方承担主要责任。患者为多发性结肠肿瘤，临床表现不典型，有剖腹产手术史是导致漏诊的客观原因。鉴定意见：医方存在的过错与患者死亡存在因果关系，原因力大小为主要因素（两医疗机构各自承担50%）。对此鉴定报告，经质证，原告无异议。被告淮安一院的质证意见为：对淮安一院存在医疗过错的分析与事实不符。针对第一点过错，鉴定机构的分析意见前后矛盾，既肯定了患者前期病情的严重性，又认为术前应进行相应处理，但是时间紧无法让医院针对内环境进行相应处理；××病人难以耐受，但鉴定机构也没有明确提出应采取何种手术方式；××患者的内环境紊乱问题，但是由于其本身疾病较重，来院时已经出现感染性休克、中毒性休克，短期内又需要急诊手术治疗，多重打击下导致患者抢救无效死亡，这并非院方治疗不及时或治疗不当导致，因此，对于专家意见认为淮安一院应承担主要因素的50%责任不予认可。被告泗阳康达医院的质证意见为：鉴定报告中对泗阳康达医院存在过错的认定与事实不符。患者张汉霞于2013年11月25日至泗阳康达医院就诊，只是下腹部隐痛，医院为其进行超声、血常规以及胃镜检查并没有过错，患者当时并无全肠梗塞表现，腹部症状轻微，不可能立即对其进行结肠镜CT等检查。另外，患者于2013年11月29日入住泗阳康达医院，诊断为腹痛待查，不全性肠梗阻且腹部有手术史，医院对其采取了禁食、肠胃减压、抗感染低压灌肠等治疗，患者的症状已有所好转，在其出现腹痛腹胀加重的情况下建议对患者进行CT检查及剖腹探查，当时患者及其家属拒绝手术并要求转上一级医院，泗阳康达医院××其交代了相关转院风险后及时为其办理了转院，所以，泗阳康达医院不存在未及时进行手术探查，延误最佳手术时机的情况。
原审根据双方举证质证情况并结合法律规定，对原告因亲属张汉霞在两被告处治疗过程中死亡所造成的相关损失认定如下：1、医疗费10551.38元。患者患有××，所花医疗费用均为治疗其原发病所必须支出的费用，与两被告治疗过错中出现的过错行为无关，不属于医疗过错行为所造成的损失。2、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费诊及交通费合计3961元。原告所主张的上述费用为患者住院治疗自身疾病所应当产生的费用，与两被告治疗过错中出现的过错行为无关，不属于医疗过错行为所造成的损失。3、死亡赔偿金686920元。原告段鹏章与患者张汉霞结婚前后，双方在泗阳县县城内购买了住宅用房及商铺，张汉霞还参加了城镇职工医疗保险，结合相关物业管理公司出具的书面证明，足以证明张汉霞生前在城区内居住生活，故应按城镇居民收入标准计算死亡赔偿金。被告泗阳康达医院提出患者系××患者，按20年计算死亡赔偿金时间过长，因此只认可患者可能生存期为5年。原审认为，任何病症的发展均存在不确定性，被告主张患者张汉霞的可能生存期限为5年并无相应的事实依据，故对该主张不予认可。4、精神损害抚慰金50000元。5、亲友办理丧葬事宜支出费用。原告主张该费用为8000元，两被告对此均不予认可。××患者张汉霞系甘肃人，其亲友来江苏参加和办理张汉霞丧葬事宜必然会产生交通费、误工费及住宿费等损失，故原告虽未就该项损失进行举证，但原审结合实际情况，认定该项损失为5000元。6、丧葬费28992.5元，双方均无异议，原审予以确认。7、被抚养人生活费。段立磊：23476×（18-10）／2=93904元，段立轩：23476×（18-16）／2=23476元，合计117380元。综上，原告各项损失合计888292.5元。
四原告诉称：原告段晓慧、段立轩系原告段鹏章之子女，原告段立磊系张汉霞之子，原告段鹏章与张汉霞于2010年11月12日结婚，婚后段晓慧、段立轩、段立磊均随段鹏章夫妻共同生活。
2013年9月开始，张汉霞因下腹隐痛先后两次在两被告处就诊，却每次都被告知不同病因，直到11月25日为止，还被错误的诊断为浅表性胃炎、宫颈管囊肿等。2013年11月29日，在被告泗阳康达医院仍未查出张汉霞下腹隐痛原因的情况下，原告再次带张汉霞至被告淮安一院处全面检查，但被告淮安一院在仅对张汉霞简单检查后就草率诊断为肠粘连，给张汉霞错误的进行了简单的灌肠、清肠手术后，原告要求住院治疗，却被告知无床。原告带着张汉霞于当天下午被被告泗阳康达医院以腹痛待查收治入院，因张汉霞病情加重，原告在多次催促被告泗阳康达医院采取有效治疗措施无果情况下，要求转院，但被告泗阳康达医院拒不同意，原告无奈在签署了自动出院或转院告知书后，于12月1日下午将张汉霞转到被告淮安一院处治疗，当日21：10开始进行手术，手术于12月2日凌晨1：30分结束，医生告知手术十分成功，但张汉霞于当日12时突然出现神志不清等现象，后经一个多小时抢救无效于当日13时38分死亡。现诉至法院，请求依法判令原告因张汉霞分别入住两被告医院导致死亡而产生的医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、精神抚慰金、亲友办理丧葬事宜必要的支出、交通费、鉴定费等合计904680.9元，由被告淮安一院赔偿453440.5元，被告泗阳康达医疗赔偿453440.5元。
被告淮安一院辩称：被告淮安一院对患者治疗及时得当，并无过错，患者于2013年12月1日下午来院，当日夜间予以急诊手术，术后病理证实淮安一院手术诊断正确，手术过程符合医疗技术操作规范。患者病情变化是由于疾病复杂同时伴有结肠复发肿瘤、末端小肠坏死、急性肠梗阻等疾病，并非医疗不当所致。请求依法判决。
被告泗阳康达医院辩称：1、患者在被告淮安一院经手术治疗，晚期结肠多发性恶性肿瘤、横结肠等多处均存在病灶，范围广病情重，其病情的复杂是该患者死亡的主要因素。被告淮安一院对急诊病危的病人不应因患方欠费而不进行抢救，在抗休克处理以及抢救方面均不完善。2、患者在被告泗阳康达医院两天住院期间，泗阳康达医院完全按照医疗诊疗规范进行治疗，没有漏诊也没有误诊，所以泗阳康达医院不存在医疗过错，且在整个医疗过程中多次对患者家属谈话，告知所需要的处理措施，况且患者在泗阳康达医院住院仅48小时，所以，被告泗阳康达医院不应承担主要责任。3、原告主张的赔偿数额较高，具体赔偿标准应按农村标准予以计算赔偿数额。
原审法院认为：两被告在为原告亲属张汉霞诊疗过程中，各自存在过错，且其过错与张汉霞死亡存在因果关系，对于江苏省医学会出具的鉴定意见，被告虽不认可，但均未能提供足以否定其鉴定意见的证据，故鉴定意见可以作为确定各自责任的依据，根据鉴定意见，原审确定，对于原告因亲属张汉霞死亡所造成的相关损失，两被告各承担40%的赔偿责任。两被告应赔偿原告损失的数额均为355317元（888292.5×40%）。本案经调解未果，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、被告淮安市第一人医院赔偿原告段鹏章、段晓慧、段立轩、段立磊各项损失合计355317元，于本判决生效后一月内支付。二、被告泗阳康达医院赔偿原告段鹏章、段晓慧、段立轩、段立磊各项损失合计355317元，于本判决生效后一月内支付。如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费12871元，减半收取6435.5元，鉴定费5400元（原告预交2200元，被告泗阳康达医院预交3200元），合计11835.5元，两被告各负担5917.75元。
上诉人淮安市第一人民法院不服原审判决，××本院提起上诉，请求本院依法改判上诉人在原审判决数额基础上减少赔偿133243.88元，并由被上诉人承担一、二审诉讼费。理由如下：1、原审判定上诉人承担40%的赔偿责任，比例过高。根据该院术中诊断和病理报告，患者张汉霞为晚期结肠多发性恶性肿瘤，肿瘤范围广且病情重。患者死亡的主要原因系其疾病本身复杂凶险所致。淮安市医学会、江苏省医学会《医疗损害鉴定书》均认为××患者为多发性结肠肿瘤，临床表现不典型，有剖腹手术史是导致漏诊的客观原因”。××患者本身病情，公平公正确定责任比例。2、江苏省医学会作出的鉴定意见显失公平，对上诉人存在医疗过错的分析与事实不符，对专家意见认为上诉人应承担主要因素的50%责任不予认可，具体理由同原审中对该鉴定意见的质证意见。3、原审根据被上诉人提供的证据认定患者张汉霞生前在城区内居住生活，与事实不符，于法无据，应按照农村标准计算相关赔偿数额。
上诉人泗阳康达医院不服原审判决，××本院提起上诉，请求本院依法撤销原判，依法改判，驳回被上诉人的诉讼请求，并判决被上诉人承担一、二审诉讼费。理由如下：1、患者张汉霞死亡系其病情发展所致，并非医疗不当所致。张汉霞在淮安市一院经手术证实为晚期结肠多发性恶性肿瘤，预后较差。患者本身疾病的特殊情况发展转归是其死亡的主要因素，毕竟从住院到转院再到死亡仅两天多时间。2、上诉人在诊疗过程中无过错。江苏省医学会认为上诉人存在漏诊过错与事实不符。具体理由：（1）患方提供不出2013年9月至11月25日期间称在我院就诊的门诊病历、票据、检查结果或者报告单等证据，任何一人在我院就诊都可用两元钱取得一张就诊卡，患方仅凭拿出在我院的多张就诊卡不能说明患者多次在我院就诊的事实，系后购卡编造事实。（2）患者于2013年11月25日在我院就诊时，只是下腹部隐痛就诊，并无肠梗阻症状，我院为其进行超声、血常规及胃镜检查无过错。患者于2013年11月29日在淮安市一院就诊时，该院只是××腹痛待查，检查了腹部平片，也未进行结肠镜及CT检查，说明患者当时并无明显肠梗阻表现，只能说明患者的病情演变比较特殊，而不是上诉人诊断不规范。患者于2013年11月29日15时在我院住院经诊断治疗，症状已有所好转，在出现腹痛、腹胀加重、腹肌有紧张感情况下，我院建议患者及家属行CT检查及剖腹检查，但患者及家属拒绝手术，要求转入上一级医院治疗，我院交代相关转院风险后及时为其办理了转院，所以，上诉人不存在未及时行手术探查，延误最佳手术治疗时机的情况，没有延误其病情。3、被上诉人请求的死亡赔偿金过高。原审对患者死亡赔偿金按20年计算，时间明显过长，科学出版社出版的《肿瘤临床治疗指南》中载明对大肠癌的治疗应尽可能手术切除，术后总的5年生存率在50%左右。患者为结肠多发癌，5年生存率更低，故本案死亡赔偿金应按不超过5年计算。
被上诉人段鹏章、段晓慧、段立轩、段立磊答辩称，原审认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，二上诉人的上诉理由均无事实和法律依据，请求二审法院驳回上诉，××原判。
上诉人泗阳康达医院对上诉人淮安市第一人民医院上诉状的答辩意见是：同意淮安市第一人民医院的上诉意见。
上诉人淮安市第一人民医院对上诉人泗阳康达医院上诉状的答辩意见是：××患者本身的具体情况予以××。
本院经审查确认原审查明的事实。
此外，在本案审理过程中，上诉人淮安市第一人民医院当庭放弃上诉状中所提应按照农村标准计算相关赔偿数额的上诉理由，本院予以确认。被上诉人段鹏章当庭提交了其本人在张汉霞死亡后，先后三次不同时期在泗阳康达医院电脑上拍摄的张汉霞在该院的就诊记录，三次记录均不相同，医嘱开立信息栏均为空白，以证明泗阳康达医院删除了张汉霞在该院的部分就诊记录。上诉人泗阳康达医院质证认为，段鹏章提供的电脑截图确实是该院的电脑截图，但并无患者张汉霞在2013年9月份到该院治疗的记录。该院并没有删除张汉霞的诊疗记录，而是被上诉人没有点击打开下拉内容。上诉人泗阳康达医院当庭提交了科学出版社出版的书籍《肿瘤临床诊疗指南》，以证明大肠癌患者术后5年生存率为50%左右，而本案患者是多发肿瘤，病情更为复杂，应以不超过5年计算死亡赔偿金。上诉人淮安市第一人民医院对此无异议，被上诉人质证认为该书是学术性的资料，不能据此确定本案受害人的生存机率。
本案争议焦点为：一、上诉人泗阳康达医院是否应对患者张汉霞死亡承担责任；二、原审认定上诉人淮安市第一人民医院在本案中承担主要责任的40%是否过高；三、原判认定的死亡赔偿金是否过高。
本院认为，争议焦点一和二主要涉及到对本案医疗损害鉴定意见的认定问题。本案中，针对泗阳康达医院和淮安市第一人民医院对患者张汉霞的治疗行为是否存在过错及如有过错，过错行为与张汉霞死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小问题，原审根据当事人申请，先后委托淮安市医学会及江苏省医学会进行鉴定。江苏省医学会是上诉人泗阳康达医院和淮安市第一人民医院均不服淮安市医学会的医疗损害鉴定意见而共同申请选择的重新鉴定机构，结合本案案情，本院认为江苏省医学会出具的医疗损害鉴定更具有客观性。关于上诉人泗阳康达医院所提江苏省医学会出具的鉴定意见认为患者张汉霞因肠道疾病在该院多次就医与事实不符的上诉理由，经查，被上诉人在原审组织质证时，提供了张汉霞在泗阳康达医院就诊的三张就诊卡以证明张汉霞在该院多次就诊的事实，该院当时未提出异议，江苏省医学会根据本案鉴定时提供的相关鉴定材料及双方陈述认定张汉霞在该院多次就诊具有事实依据。关于上诉人泗阳康达医院所提该院没有延误张汉霞最佳手术时机，延误病情的上诉理由，经查，被上诉人段鹏章否认张汉霞在泗阳康达医院住院期间，该院曾告知他们张汉霞需要手术，并陈述出院记录是在张汉霞死亡后所开具，而段鹏章签字的泗阳康达医院××主动出院或者转院告知书”中并无张汉霞需要手术不适宜转院的内容，该院亦未提供其他证据证明曾××患者张汉霞及家属××患者及家属拒绝的事实。关于淮安市第一人民医院所提江苏省医学会对该院存在医疗过错的分析与事实不符的上诉理由，经查，江苏省医学会对该院存在××情及该院采取的具体诊疗措施所作出，内容上并不存在矛盾，并无法律明确规定鉴定机构在确认医院过错的同时必须载明应采取的诊疗方式。
综上，本案患者张汉霞自身病灶情况固然是导致医院漏诊及其死亡的客观原因，但若医院能及时诊断出病情，并对症治疗，及时手术，张汉霞不至在短期内死亡，故二上诉人作为张汉霞的就诊医院对张汉霞死亡均存在过错，应承担主要责任。原审结合江苏省医学会出具的医疗损害鉴定意见，认定二上诉人共同承担主要责任80%，并各自承担40%的赔偿责任并无不当。二上诉人分别针对患者张汉霞死亡原因、江苏省医学会的鉴定意见认定其有过错及责任划分不当所提上诉理由均不能成立，本院不予采纳。
对于争议焦点三，上诉人泗阳康达医院提供的《肿瘤临床诊疗指南》记载关于大肠癌患者术后总的5年生存率在50%左右仅具有一般临床参考价值，而任何病症的发展均存在不确定性，上诉人据此认为张汉霞生存机率不超过5年，死亡赔偿金亦应按不超过5年计算无事实和法律依据，故本院对该上诉理由亦不予采纳。
综上，原判认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉理由均不能成立，本院不予支持。经调解未果，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，××原判。
二审案件受理费，上诉人淮安市第一人民医院交纳2965元，上诉人泗阳康达医院交纳6700元，分别由各自负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 沙瑞新
审 判 员 阮 明
代理审判员 王琳琳
二〇一五年十二月四日
书 记 员 孙 静