辽宁省鞍山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）鞍民二终字第369号
上诉人（原审被告）：岫岩满族自治县中心人民医院。住所地：岫岩满族自治县。
法定代表人：杨金光，该院院长。
委托代理人：陈守学，男，1944年10月23日出生，蒙古族，县玉诚法律服务所法律工作者。住所地：岫岩满族自治县。
委托代理人：李兴达，该院医务科长。
被上诉人（原审原告）：谷庆君，男，1975年12月2日出生，满族，个体。住所地：岫岩满族自治县。
被上诉人（原审原告）：谷光旭，男，1997年10月29日出生，满族，学生。住所地：同上。
被上诉人（原审原告）：巴景志，男，1939年9月29日出生，满族，农民。住所地：岫岩满族自治县。
被上诉人（原审原告）：肖凤珍，女，1938年11月4日出生，满族，农民。住所地：同上。
四被上诉人的委托代理人：刘洋飞，系辽宁六合律师事务所律师。
上诉人岫岩满族自治县中心人民医院（以下简称县中心医院）为与被上诉人谷庆君、谷光旭、巴景志、肖凤珍医疗损害赔偿纠纷一案，不服辽宁省岫岩满族自治县人民法院（2012）鞍岫民镇初字第70号民事判决，向本院提出上诉。本院于2014年5月21日受理后，依法组成合议庭，于2014年6月10日公开开庭进行了审理。上诉人县中心医院的委托代理人李兴达、陈守学，四位被上诉人的委托代理人刘洋飞到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审法院审理查明：原告巴景志、肖凤珍是巴庆娟的父母。原告谷庆君是巴庆娟的丈夫。原告谷光旭是谷庆君和巴庆娟的儿子。2011年3月21日，原告谷庆君的妻子巴庆娟到被告医院看病，经被告诊断为成熟性畸胎瘤，属良性。被告于2011年3月22日给巴庆娟做了肿瘤切除手术，治愈出院。术后一个多月，巴庆娟仍感觉刀口疼痛，又到被告处检查，被告推荐到辽宁省肿瘤医院检查。2011年7月7日，经辽宁省肿瘤医院会诊，巴庆娟的畸胎瘤是占位病变，于7月8日为其做手术，切除残留肿瘤。由于子宫与直肠粘连，无法剥离，肿瘤医院为巴庆娟切除部分直肠，进行人工肛门再造。7月21日，沈阳军区疑难病理会诊中心会诊后，诊断巴庆娟的肿瘤为局灶性恶变倾向，之后为其进行了化疗。巴庆娟先后住院治疗十次，共计94天，医疗费扣除合作医疗报销部分，尚有36950元。花交通费2260元。巴庆娟于2013年2月8日死亡，死亡医学证明书记载的死亡原因为直肠癌。2013年5月29日，经本院委托沈阳医学院法医司法鉴定所鉴定，鉴定意见为：岫岩县中心人民医院对巴庆娟的医疗行为存在病理诊断错误的医疗过错，与巴庆娟已故的后果有一定的间接因果关系。岫岩县中心人民医院对巴庆娟未做出正确诊断，与“左卵巢为良性成熟型畸胎瘤，局灶鳞状上皮癌变”较难诊断有关。花鉴定费5500元。四名原告因巴庆娟死亡造成的损失有：交通费2260元、医疗费36950元、误工费9258.06（98.49X94天）元、护理费13245.54（140.91X94天）元、营养费1425元、鉴定费5500元、死亡赔偿金165940元、精神损害抚慰金50000元、丧葬费19356元，总额为303934.6元。
原审法院认为：原告谷庆君的妻子巴庆娟到被告处就医，被告误将巴庆娟的恶性肿瘤诊断为良性，延误了巴庆娟的治疗时机，经沈阳医学院法医司法鉴定所鉴定，认为被告的医疗行为与巴庆娟的死亡存在病理诊断错误的医疗过错，与巴庆娟死亡的后果有一定的间接因果关系。被告对于四名原告因巴庆娟的死亡造成的损失应承担一定的责任。原告要求被告赔偿医疗费36950元、交通费2260元、鉴定费5500元，提供了相关收据和病历佐证，本院应予支持。原告称住院天数为95天，经本院核对为94天。原告要求的护理费、误工费每日200元，因未提供证据，本院不予支持，应以护理人所从事的运输业和误工人所从事的零售业标准计算。原告要求的死亡赔偿金、精神损害抚慰金、丧葬费符合法律规定，本院予以支持。关于被告对鉴定结论提出的意见一节，因该鉴定机构系原、被告双方选择而定，具有法定资质，鉴定程序符合法律规定。鉴定机构对被告的意见又进行了答疑，被告提出的意见不足以推翻该结论，因此，本院对该鉴定意见予以采信，对被告的抗辩不予支持。据此判决：一、被告县中心医院于判决生效后10日内赔偿四名原告因巴庆娟死亡造成的总损失额30%。即赔偿额为91180.38元。二、驳回原告其他的诉讼请求。案件受理费4300元，由原告承担3010元，被告承担1290元。
上诉人县中心医院不服一审法院上述民事判决，向本院提出上诉，请求撤销原审判决，发回重审或改判。一二审起诉费由被上诉人承担。理由为：一、原审判决认定事实错误，应依法撤销。原判依据违反医疗病理鉴定规范的沈阳医学院法医司法鉴定所的鉴定结论，错误地认定上诉人在医治患者巴庆娟过程中，病理诊断错误、延误治疗，造成巴庆娟死亡后果，存在间接因果关系是认定事实的错误，是错判。1）患者巴庆娟在上诉人妇产科实施左卵巢肿瘤切除手术，术中冰冻切片诊断为“左卵巢成熟畸胎瘤”，术后诊断为“左卵巢成熟畸胎瘤，慢性输卵管炎”。上诉人到省肿瘤医院治疗，要求上诉人提供原理病理切片及蜡块“20110396”号会诊，省肿瘤医院术中冰冻诊断为“良性病变”。上诉人把原始切片“20110396”号切片送到中国医科大学第一附属医院病理科会诊，会诊结果与上诉人一致。中国医大和省肿瘤医院都属于省级三甲医院，而上诉人是二甲医院，一个三甲医院与上诉人诊断一致，另一个三甲医院未提出异议，可见上诉人并不存在诊断错误。2）省肿瘤医院将该院的术后病理和上诉人提供的原始病理及蜡块“20110396”号一并送到陆军总院疑难病理会诊中心会诊，结果为“成熟性畸胎瘤，局灶上皮有恶变倾向”。也没有明确地确诊癌变，只是疑似病例。3）沈阳医学院司法鉴定所所作的病理诊断是在提供的“20110396”号蜡块上第三次连续切片所作出的诊断，结果为“左卵巢成熟畸胎瘤，局灶性鳞状上皮癌变”。这三次切片诊断结果均不同，由中国医大附属第一医院的诊断“左卵巢良性畸胎瘤”（与上诉人一致）；第二次在陆军总院疑难病理会诊中心诊断“左卵巢良性畸胎瘤，局灶鳞状上皮有恶变倾向”也是不明确诊断癌变只是有“倾向”，是一个不确定式的疑似诊断。第三次沈阳医学院司法鉴定所连续切片诊断为“左卵巢成熟性畸胎瘤，局灶性鳞状上皮癌变”。三次切片诊断结果均不同，由此可见并不是上诉人对该病理的诊断有过错，而是该病理的特殊性和疑难性造成的。一个三甲医院（中国医大附属一院）与上诉人诊断一致，另一个三甲级医院（省肿瘤医院）未提出异议，术后又送到陆军总医院疑难病理会诊中心会诊，由此可见该病理的疑难程度，何况上诉人是基层医院。根据《侵权责任法》第六十条第三项规定，“限于当时的医疗水平难以诊疗，医疗机构不承担赔偿责任”。4）该患者医学死亡‘诊断是死于直肠癌（原告提供的），直肠癌与该患的“左卵巢成熟性畸胎瘤局灶性上皮癌变”并无必然的因果关系。沈阳医学院司法鉴定所鉴定是在死亡之后的诊断，若沈阳医学院法医司法鉴定结论成立，那么患者巴庆娟在上诉人住院2011年3月22日手术到其2013年2月8日死亡，医学证明书记载死亡原因直肠癌：这就可以证明一个不争的事实，若是原病理诊断错误，延误救治时间，从患者2011年3月22日作妇料“左卵巢成熟畸胎瘤”良性手术，到2011年7月8日省肿瘤医院切除残留进行人工肛门再造，一直到2013年2月8日死亡，时隔一年八个月十六天，为什么在这么长时间里，各个诊断治疗阶段均没有任何一家经治疗机构查出患者巴庆娟由上诉人诊断的“左卵巢成熟畸胎瘤”转移成直肠癌的病理报告或诊断呢！足以推定上诉人的病理诊断良性没错。原审法院仅凭沈阳医学院法医司法鉴定时的坚定结论上诉人有诊断错误，有医疗过错与死者有一定的间接因果关系，是没有事实依据的，鉴定程序违规违法结论依据不足，原审法院认定基本事实错误。二、原审原判适用法律不当，应依法撤销原判或者改判。上诉人针对司法鉴定违反程序规范多次要求重新鉴定，均被原审法院不予支持。上诉人认为，原审原判对此节的认定是没有法律依据的。按民事诉讼证据规定，上诉人认为鉴定结论明显依据不足，程序严重违法，应该重新鉴定，理由为鉴定程序违反《病理诊断规范与操作技术》的常规操作程序，“第四章病理切片技术规范第二节制片过程中的注意事项，二、切片（3）规定：胃镜、支气管镜、穿刺等小活检组织须做连续切片。一般数量不少于8张。除注意事项（3）规定的规范外，常规病理切片没规定连续不间断做病理切片的。象沈阳医学院法医司法鉴定所那种对鉴定用的标本蜡块连续切片是违反上述操术技术规范的。另，上述巴庆娟的病理有五家用同一蜡块做病理，上诉人和中国医科大学病理结论一致；省肿瘤医院病理结果未提出异议；陆军总院的病理结论只是“有恶变倾向”，还是疑似病例；只有沈阳医学院病理结果是“局灶癌变”，接着又说：“岫岩县中心人民医院未做出正确诊断，与局灶癌变较难诊断有关”。因此沈阳医学院司法鉴定鉴定结论程序明显依据不足，不符合《病理诊断规范和操作技术》，申请重新鉴定是符合《证据规定》27条、（二）、（三）项规定，法院应准予重新鉴定而不支持，导致错判。综上，由于原审采信沈阳医学院法医司法鉴定所鉴定程序违反《病理诊断规范和操作技术》常规操作程序，明显鉴定结论的证据不足，不支持上诉人合法的申请重新鉴定主张，导致错判，上诉人不服，请二审法庭对原审认定事实错误，适用法律不当的错误判决，重审或改判。
被上诉人谷庆君、谷光旭、巴景志、肖凤珍答辩称：原判认定事实清楚，证据确实充分，适用法律正确，审判程序合法，请驳回上诉，维持原判。上诉人的上诉理由不能成立。l、上诉人存在诊断错误的事实。上诉人认为，其他几家医院也没有明确诊断出恶性肿瘤，他们的诊断结果与上诉人一致，所以上诉人不存在诊断错误。该观点是错误的，上诉人选取的比较标准是错误的，他的理论基础是：大家都错的时候，我与大家一样时，我就是正确的。岂有此理。患者患恶性肿瘤，上诉人诊断为良性，这就是诊断错误。2、上诉人重新鉴定的申请不符合法定条件，原判没有准许重新鉴定，是适用法律正确。关于如何制作切片，任何规范都没有禁止“连续切片”的做法，相关规定只是对获取的“细小组织”特别规定了要连续切片，然而没有排除其他情形不允许连续切片。没有禁止何谈违反？综上所述，上诉人诊断错误，将患者的恶性肿瘤诊断为良性；上诉人在手术中没有全部清除肿瘤；上诉人的手术使患者严重粘连，造成人工肛门再造；最后死亡。上诉人的行为已经构成侵权，应当承担赔偿责任。
本院二审审理查明：本院对一审法院查明的事实予以认定。
另查，上诉人2011年3月24日病理分析报告单表明：患者巴庆娟体内肿物直径11cm，内含脂质及毛发。2011年3月24日患者巴庆娟尿液检验报告单显示，患者巴庆娟EC-M（上皮［高倍视野］）、EC（上皮）检验结果均明显高于参考值多倍。辽宁省肿瘤医院2011年7月21日第305662号组织病理学诊断报告书诊断，患者巴庆娟（子宫、直肠）子宫浆膜面宫壁、直肠壁外膜至粘膜下均见鳞状上皮团巢浸润生长，结合临床卵巢肿瘤切除病史及原单位大体描述（肿瘤内含脂肪及毛发），考虑畸胎瘤鳞状上皮成分种植或者恶变，请密切结合临床；（子宫内膜）息肉。
本院认为：民事诉讼的当事人应当对自己的主张依照法律规定提供证据加以证明。否则，应承担不利的诉讼后果。
上诉人岫岩中心医院上诉称原判决认定上诉人对患者巴庆娟的诊断系错误诊断是认定事实错误。经查，辽宁省肿瘤医院病理检查表明，患者巴庆娟（子宫、直肠）子宫浆膜面宫壁、直肠壁外膜至粘膜下均见鳞状上皮团巢浸润生长，结合临床卵巢肿瘤切除病史及原单位大体描述（肿瘤内含脂肪及毛发），考虑畸胎瘤鳞状上皮成分种植或者恶变，请密切结合临床。上诉人上诉称省肿瘤医院对患者巴庆娟的术中冰冻诊断为“良性病变”。经查，省肿瘤医院术中冰冻病理诊断为：见大量破碎角化鳞状上皮以及较多角化珠分布于纤维间质内。细胞无明显异型。请结合临床。病理号51645。可见，省肿瘤医院术中冰冻病理和术后病理均未见上诉人所述“良性病变”诊断。而上诉人对巴庆娟体内肿物的病理检查已经表明该肿物内含脂质及毛发。2011年3月24日患者巴庆娟尿液检验报告单显示，患者巴庆娟EC-M（上皮［高倍视野］）、EC（上皮）明显高于参考值多倍，呈现严重增殖。现代临床医学中，患者肿物出现浸润方式生长，肿物含毛发脂肪液，上皮增殖等情况，即应多角度考虑患者的疾病情况是否为恶性肿瘤或及时建议患者到上级医院确诊，以保障患者得到及时有效的治疗。正是上诉人在对患者的诊疗中忽略了根据患者的各项检查情况综合多角度考虑患者的病情，导致了患者没能及时检查确诊已经罹患恶性肿瘤，贻误了治疗时机。上诉人关于自己没有误诊的主张显然没有事实和医学理论依据，不予支持。
关于司法鉴定中切片的制作问题。上诉人主张司法鉴定部门连续做切片不符合操作规范。上诉人主张依据《病理诊断规范和操作技术》中切片制作的注意事项（该书第16页）第（3）项：“胃镜、支气管镜、穿刺等小活检组织须做连续切片。一般数量不少于8张。”上诉人认为除注意事项（3）规定的规范外，常规病理切片没规定连续不间断做病理切片的，即不应象沈阳医学院法医司法鉴定所的操作，在鉴定中对标本蜡块连续切片，连续切片是违反上述操术技术规范的。首先《病理诊断规范和操作技术》是一本学术书籍，不是规范性规定。其次，该书中所指的操作规范，虽提示必须连续切片的情况，但是并未从学术或临床角度提示不能连续切片。相关的临床诊疗规范中中，对连续切片也没有禁止性规定。上诉人关于鉴定部门连续切片违反操作规范的主张没有事实和法律依据，不予支持。
综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费4300元，由上诉人岫岩满族自治县中心人民医院承担。
本判决为终审判决。
审判长 秦长虹
审判员 刘晓强
审判员 王珍付
二〇一四年七月三十一日
书记员 崔 莹