四川省泸州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）泸民终字第744号
上诉人（原审原告）叙永昝志君中医诊所。住所地：叙永县叙永镇草市街16组定水街*****号。
负责人昝志君，该诊所负责人。
委托代理人于勇，四川舟畅律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）付开莲，女，生于1955年4月6日，汉族，四川省叙永县人，住叙永县。
委托代理人杨玉洪，男，生于1950年9月18日，汉族，四川省叙永县人，住叙永县。
上诉人叙永昝志君中医诊所因与被上诉人付开莲医疗损害责任纠纷一案，不服四川省叙永县人民法院（2013）叙永民初字第2344号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开听证进行了审理。上诉人叙永昝志君中医诊所的负责人昝志君及其委托代理人于勇，被上诉人付开莲及其委托代理人杨玉洪到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审法院经审理查明，原告付开莲于2011年10月2日不慎摔伤，于2011年10月4日到被告昝志君诊所治疗，被告负责人昝志君检查了原告伤情和观察了原告提供的X片后，如实告知了原告不同的治疗方案及治疗效果，在征得原告及原告家人的同意后，被告采取中医保守治疗方式为原告医治，并先后八次为原告注射了醋酸曲安奈德。原告支付了被告相关治疗费用3000元。治疗初期，原告疼痛有所减缓，但治疗40余日后，原告感觉疼痛无明显缓减。2011年11月21日，原告入住人民医院进行治疗，诊断为右股骨经颈型骨折、右髋部软组织化脓性感染。同月26日，原告从人民医院转入泸医附院，行右髋部脓肿切开引流术，于2012年1月6日出院疗养。原告在人民医院住院6天，为此应支付人民医院治疗费用2101.21元，扣减统筹支付856.42元，原告实际支付治疗费用1244.79元；在泸医附院住院41天，支付泸医附院33804.00元。2012年2月21日，原告因右髋部脓肿复发再次进入泸医附院继续治疗，于2012年3月19日出院，住院27天，支付治疗费用9328.41元。2012年7月15日，原告第三次进入泸医附院住院，行右全髋关节置换术，于2012年8月6日出院疗养，共支付治疗费68881.20元。原告支付泸医附院治疗费后，分别通过医保报销了18914.38元、5024.56元、31000.24元。2012年12月14日，经泸州市医学会鉴定，认定被告为原告治疗所发生的事故为四级医疗事故、医方承担主要责任，原告为此支付了鉴定费2500元。2013年4月10日，泸州科正司法鉴定中心为原告的伤残等级、续医费作出鉴定，意见为“付开莲右下肢所受损伤构成拾级伤残。付开莲所受损伤续医费评估为肆仟元或以实际产生费用为准。”原告为此支付鉴定费1300元。在审理过程中，被告对其给原告的治疗是否存在医疗过错及因果关系申请鉴定。2013年12月20日，四川菲斯特司法鉴定所作出鉴定，意见为“患者付开莲股骨颈骨折早期在昝志君中医诊所采用保守治疗的方法，骨折仍错位，复位不佳；导致病情迁延，其次使用曲安奈德不当，造成医源性感染，院内感染也可以影响其骨折愈合情况。由于股骨颈骨折错位明显容易导致骨不愈合，若不进行手术治疗，可加快其股骨头缺血坏死。其感染是由此昝志君中医诊所用药不当造成，为此存在一定过错，应对其转多家医院治疗费负主要责任。但感染不是唯一导致全髋置换的因素，其他因素如自身糖尿病、骨折线分离错位明显可造成不愈合，故其全髋置换术与感染无直接因果关系，感染与其伤残等级无直接因果关系，但医方治疗上存在过错，故医方应担轻微责任，参与度20-30%为宜。”被告为此支付鉴定费用5300元。原告认为系被告的行为使原告身体受到伤害而给原告造成严重经济损失，诉至法院，请求判决被告赔偿原告各项经济损失共117836.00元并由被告承担本案诉讼费用。
另查明：被告于2010年7月21日取得医疗机构执业许可证，诊疗科目为中医科（骨伤科专业），有效期自2010年7月27日至2014年12月31日。原告自2008年12月起在叙永县社会保险事业管理局领取企业职工养老保险金，每月领取费用1343.90元。原告之母曾在英生于1910年3月2日，共生育有原告付开莲等四个子女。
原审法院认为，被告已取得医疗机构执业许可证，具备中医科诊疗资格；被告负责人昝志君具有中医执业资格，系合法从医人员。原告摔伤后到被告处治疗，原、被告之间已形成医疗服务关系。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”因此，本案的争议焦点为：一、被告的医疗行为是否存在过错；二、原告受到损害与被告的医疗行为是否存在因果关系，如果存在因果关系，则责任比例是多少；三、如果被告应当承担责任，原告受到医疗损害造成的损失如何确定及如何承担损失。一、被告的医疗行为是否存在过错。被告认为药品曲安奈德在使用后2周、最多3周内就会在体内消除残余，不可能在一个月以后产生继发性感染，化脓并非药物所致，其医疗行为不存在过错。法院认为，原告出具的泸州医学会医疗事故技术鉴定书说明“……医方用曲安奈德对患者止痛，但对曲安奈德的药物成分、适用症、禁忌症了解不清，该患者为新鲜右股骨骨折，是激素类药物局部使用的禁忌症……使用曲安奈德局部注射8次是造成患处感染，延长病程，加重患者痛苦的主要因素……”；四川菲斯特司法鉴定所司法鉴定意见书说明“……正是由于昝志君中医诊所不规范使用药物，也未进行预防感染的治疗，导致臀部感染致其多次转上级医院住院治疗，由此昝志君中医诊所存在明显过错，应对其转多家医院治疗费负主要责任……”泸州医学会医疗事故技术鉴定和四川菲斯特司法鉴定所司法鉴定均为有资质机构出具的鉴定，且被告也认可四川菲斯特司法鉴定所司法鉴定意见，故在被告未能提供证据证明其不存在过错时，应当依法认定被告及其医务人员的医疗行为存在过错。二、原告的损害与被告的医疗行为是否存在因果关系，如果存在因果关系，责任比例是多少。泸州医学会医疗事故技术鉴定书说明“……使用曲安奈德局部注射8次是造成患处感染，延长病程，加重患者痛苦的主要因素……”；四川菲斯特司法鉴定所作出鉴定意见表明原告的感染系昝志君诊所用药不当所致，而感染不是唯一导致全髋置换的因素，原告的全髋置换术、伤残等级与感染无直接因果关系。应当认定原告的损害与被告的医疗行为存在因果关系。被告认为原告之伤系其家属不按医生要求护理和转院时间推迟所致，但未提供相应证据，对被告的反驳不予采信。结合四川菲斯特司法鉴定所作出鉴定意见及医疗行为的特殊性，原审法院酌定被告对原告治疗感染的相关损失费用承担80%的责任，对原告的全髋置换术及伤残损失费用承担25%的责任。三、原告受到医疗损害所造成的损失及承担方式。原告受伤后先后在昝志君诊所、人民医院及泸医附院治疗，其损失可分作三个部分：一是昝志君诊所治疗的损失；二是治疗感染所造成的损失；三是全髋置换术及伤残的损失。原告在被告处医治的损失及承担方式：被告如实告知了原告不同的治疗方案、治疗效果及遗留残疾的可能，尽到了医务人员的告知义务；原告系自愿在被告处治疗，被告为原告的治疗系原告应经历的正常治疗；泸州医学会医疗事故技术鉴定书说明被告在诊疗过程中无违法行为。故原告在被告处正常治疗时所产生的费用应当由原告承担。但原告的感染系被告所用曲安奈德不当所致，故原告在被告处治疗时使用曲安奈德的相关费用不应由原告承担。原、被告均未提出各项费用的具体金额，故对于原告主张的在被告处治疗所产生的3000元费用，法院酌定由原、被告各承担一半即1500元。原告治疗感染的损失及承担方式：原告于2011年11月21日入住人民医院进行治疗，到2012年7月15日第三次住院行右全髋关节置换术，此期间均应为治疗感染的时间。原告在人民医院实际支付的医疗费为1244.79元（2101.21元－856.42元）、第一次在泸医附院治疗感染的医疗费为14889.62元（33804.00元－18914.38元）、第二次在泸医附院治疗感染的医疗费为4303.85元（9328.41元－5024.56元）。原告治疗感染实际所支付的医疗费共计20438.26元，有相应治疗票据等予以证明，依法予以支持。原告第二次在泸医附院治疗感染的出院证明书记载“……3月后回我院行二期手术治疗，门诊随访（周一、周三上午）。”故原告于2012年6月20日、6月27日及7月4日在人民医院的检查属必要的合理检查，其116.00元、131.00元、186.30元检查费应当得到支持。原告在人民医院住院6天，住院伙食补助费为60元（10元／天×6天）、护理费为360元（60元／天×6天）；原告在泸医附院治疗感染的总天数为68天，住院伙食补助费为1020元（15元／天×68天）、护理费为4080元（60元／天×68天）。原告自2008年12月起在叙永县社会保险事业管理局领取企业职工养老保险金，其也未举证证明有误工损失，故对原告的误工费，依法不予支持。原告先后在人民医院和泸医附院治疗，必然产生交通费，原告四次包车具有合理性，每次400元也较为合理，故确定其四次交通费为1600元，而原告因进行医疗事故及过错鉴定也要产生交通费，故原审法院酌定因感染引发的交通费为2000元。原告进行医疗事故鉴定及过错鉴定的鉴定费分别为2500元和5300元，属合理费用，应当依法予以支持。综上，原告治疗感染所产生的总损失为36191.56元，被告承担80%为28953.25元。扣除被告已垫付的5300元，被告还应支付原告的费用为23653.25元。原告行全髋置换术及伤残的损失和承担方式。原告行全髋置换术共住院22天，医嘱记载需加强营养。其实际支付的医疗费为37880.96元（68881.20元－31000.24元），有治疗票据等证据予以证明，依法予以支持；结合其住院实际，确定原告的住院伙食补助费为330元（15元／天×22天），护理费为1320元（60元／天×22天），营养费为220元（10元／天×22天）。同前道理，对其误工费同样不予支持。原告两次包车，每次400元均较为合理，确定交通费为800元。原告为十级伤残，原告之母曾在英生于1910年3月2日，共生育有原告付开莲等四个子女，原告应当承担的被抚养人生活费为1881.25元（15050元×5年×10%÷4），计入其残疾赔偿金，其残疾赔偿金总额为1881.25元﹢40614.00元（20307元×20年×10%）。原告为十级伤残，确定其精神抚慰金为2000元。原告出具了后续治疗费4000元的鉴定意见及鉴定费为1300元的票据，结合其治疗的实际，依法予以确认。综上，原告因全髋置换术及伤残的总损失为90346.21元，被告承担25%为22586.55元。原告出具的2011年10月10日的门诊票据记载的姓名为付开明，未能证明与原告治疗的关系，依法不予支持。原告于泸医附院第三次出院后在叙永县海内胜中医医院及人民医院检查及买药费用，未证明与原告骨伤治疗的关联性，依法不予支持。综上，被告在此次医疗损害纠纷中应当赔偿原告的各项经济损失共计53039.80元（1500元＋28953.25元＋22586.55元），扣除被告已垫付的5300元，被告还应赔偿原告47739.80元。据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条之规定，判决如下：一、被告叙永昝志君中医诊所于本判决生效之日起十五日内赔偿原告付开莲各项损失费共计47739.80元；二、驳回原告付开莲的其它诉讼请求。案件受理费2650元，由原告付开莲承担1600元；由被告叙永昝志君中医诊所承担1050元，该款原告付开莲已垫付，被告叙永昝志君中医诊所于本判决生效之日起十五日内支付给原告。
宣判后，叙永昝志君中医诊所不服，向本院提起上诉，其上诉的主要理由是：一、被上诉人是因不慎摔伤而导致右股骨经颈骨折，而不是因为上诉人的诊疗行为或过错导致被上诉人右股骨经颈骨折，被上诉人的全髋置换术与感染无直接因果关系，被上诉人因右股骨经颈骨折而导致的十级伤残与上诉人的诊疗行为之间没有直接因果关系，其伤残后果不应由上诉人承担；二、被上诉人从2011年11月入住叙永县人民医院至2012年7月25日前的所有医疗费用均确定为治疗感染的费用不合法，不能仅以被上诉人提供的医疗发票就确定感染费用的支出，应有科学的依据来证明。综上，一审法院认定事实不清，请求依法改判，上诉费用由被上诉人承担。
被上诉人付开莲辩称：原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求维持原判。
本院二审查明的事实与原审认定一致，本院予以确认。
本院认为，泸州市医学会作出的医疗事故技术鉴定书载明使用曲安奈德局部注射8次是造成患处感染，延长病程，加重患者痛苦的主要因素，本病例属四级医疗事故，医方承担主要责任。故对原告治疗感染的相关费用，原审法院酌定其对感染费用承担80%的责任并无不当。对髋关节置换及伤残损失问题，四川菲斯特司法鉴定所司法鉴定意见书载明医方治疗上存在过错，医方应承担轻微责任，参与度20-30%为宜。原审法院酌定被告承担髋关节置换及伤残损失费用的25%亦无不当。上诉人称对感染费用及髋关节置换及伤残损失不承担责任的理由不能成立，本院不予支持。本案付开莲的损失由三部分组成，昝志君诊所治疗的损失，治疗感染的损失，全髋置换手术及伤残损失。对昝志君诊所治疗的损失，因泸州医学会医疗事故技术鉴定书说明叙永昝志君中医诊所在诊疗过程中并无违法行为，原审认定该损失由被上诉人自行承担并无不当。从2011年11月-2012年7月15日，被上诉人先后在叙永县人民医院、泸州医学院附属医院治疗，付开莲在原审中举证的病历记录、患者费用清单等证据清楚载明到叙永县人民医院住院时间为2011年11月21日、第三次到泸州医学院进行髋关节置换时间为2012年7月15日，治疗内容均为右股骨病情感染，原审法院确定从付开莲入住叙永县人民医院治疗起至付开莲进行髋关节置换手术期间为治疗感染的期间并无不当，该期间所产生的费用，被上诉人已经提供相应医疗票据予以证明，原审法院对医疗票据载明的金额予以采信并无不妥。综上所述，原审认定事实清楚、适用法律正确，实体处理得当，本院依法应予维持。据此，本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费993元，由上诉人叙永昝志君中医诊所承担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李 斌
审 判 员 税远雄
代理审判员 李 霞
二〇一五年四月十七日
书 记 员 赵连芝