湖南省益阳市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）益法民一终字第577号
上诉人（原审原告）杨玉亮。
委托代理人徐福云，北京尚勤律师事务所律师。
委托代理人王雪，北京尚勤律师事务所实习律师。
上诉人（原审原告）杨玉朝。
委托代理人郭一强，北京尚勤律师事务所律师。
委托代理人王伟，系杨玉朝之朋友。
上诉人（原审原告）王元珍。
上诉人（原审原告）刘满秀。
王元珍、刘满秀之共同委托代理人杨玉亮，系本案另一上诉人。
上诉人（原审被告）桃江县第六人民医院（又名桃江县武潭中心卫生院）。
法定代表人彭勇志，该院院长。
委托代理人周福康，湖南君见律师事务所律师。
委托代理人邹丽丽，桃江县资江法律服务所法律工作者。
杨玉亮、杨玉朝、王元珍、刘满秀（以下简称杨玉亮等四人）与桃江县第六人民医院（以下简称桃江六医院）医疗损害责任纠纷一案，湖南省桃江县人民法院于二0一四年九月二十八日作出（2013）桃民一初字第1225号民事判决，杨玉亮等四人与桃江六医院均不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人杨玉亮及其委托代理人徐福云、王雪，上诉人杨玉朝及其委托代理人郭一强、王伟，上诉人王元珍、刘满秀之共同委托代理人杨玉亮，上诉人桃江六医院之委托代理人周福康、邹丽丽到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审经审理查明：杨玉亮、杨玉朝系死者杨某甲之子，王元珍系死者杨某甲之妻，刘满秀系死者杨某甲之母。2011年2月22日凌晨3时许，住在桃江县武潭镇圣象地板店老板刘红建私人旅馆的杨某甲因胸口痛得厉害，由刘红建带着来到了附近的桃江县六医院处。刘红建带着杨某甲先是喊开该医院药店小窗口及挂号室小窗口并挂了号，杨某甲持就诊卡到桃江六医院二楼找值班室医生曹庆辉看病。当时杨某甲手捂住胸部，坐立不稳。曹医生问了杨某甲一些基本情况，并将杨某甲的就诊卡号输入电脑，同时曹医生要求杨某甲照片检查。在曹医生问杨某甲情况大概3-5分钟后，杨某甲去了厕所。因杨某甲上厕所时间较长，刘红建向曹医生问了一些照片检查费要交多少与住院费要交多少等情况后，刘红建就跟曹医生讲他要先走，杨某甲要住院就让其住院，不住院的话他店里门没有关。然后刘红建来到二楼厕所外边问杨某甲还好不，杨某甲回答还好，刘红建就对杨某甲讲：“你要住院就住院，不住院就回来睡，店里的门没有关，我要先走了。”杨某甲回答：“你只管先走，谢谢你。”刘红建到一楼时顺便对挂号医生讲等下会来交钱（意思是要医生不要睡了）。杨某甲上完厕所后来到了曹医生就诊办公室，曹医生要求杨某甲到下面交费做一个心电图、照一个片，杨某甲说好了一点，不要做检查，要求开一点丸子、搞几粒止痛药，不行就再来。曹医生用听诊器在杨某甲胸部听了一下，没有发现明显的心律不齐，因为没有照片不能确诊，曹医生就给杨某甲开了元胡止痛片、安乃近片、氨苄西林胶囊。杨某甲到收费室交了费，然后到药房拿了药。大约过了半个小时，杨某甲又来到曹医生处反映还是痛得很，曹医生就给杨某甲开了500元的单子要杨某甲交费住院观察，杨某甲拿了单子下去来到了收费室，收费室收费员李宁接过杨某甲手里的单子后，给杨某甲办理住院手续，当要杨某甲预交500元住院费时，杨某甲说没有钱，李宁问杨某甲身上有多少钱就先交一点，住院再说。杨某甲回答说算了，不住院了，然后就出去了。曹医生在办公室等杨某甲拿了单子下去约10分钟后，发现电脑上没有杨某甲的交费显示，便打电话到收费室了解情况，收费员李宁说杨某甲没有钱，不住院，出去了这些情况告知曹医生后，曹医生便到值班室休息去了，直到当日早晨7时许，药房值夜班的药剂员周志如发现一男子（杨某甲）躺在医院大厅里时便将药房隔壁值夜班的120急救医生熊雄军喊起来，熊雄军起来后上前去给杨某甲把了脉，发现杨某甲已无脉搏，且全身已僵硬冰冷，确认死亡。熊雄军发现这个情况后立即打电话告诉桃江六医院院长熊刚，然后熊院长就向当地武潭派出所报了警。武潭派出所于2011年2月22日7时40分许接到桃江六医院报警后，所长迅速带领值班民警赶赴现场，及时调取了桃江六医院的监控录像。经查看监控录像，杨某甲的两个儿子（即原告杨玉亮、杨玉朝）均认可杨某甲突发疾病死亡的事实，并将杨某甲的尸体运送回家。之后，因杨玉亮等四人认为桃江六医院见死不救，应负全部责任，为此酿成纠纷。本案在审理过程中，为了查明杨某甲在桃江六医院的医疗过程中杨某甲的死亡与医院的医疗行为是否存在因果关系，该院首先委托了上海司法鉴定中心进行鉴定，上海鉴定机构认为杨某甲死亡后未进行尸检，故不能进行鉴定。根据杨玉亮的申请，该院依职权委托了北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定。在鉴定过程中，因桃江六医院不同意对杨某甲的死亡再次到北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，故导致北京法源司法科学证据鉴定中心对原审法院的委托作退案处理。另查明，死者杨某甲生前系农村户口，对死者杨某甲在本案中应认定的赔偿项目与标准：一、死亡赔偿金8372元／年×20年=167440元；二、丧葬费3658元／月×6个月=21948元；三、被赡养人刘满秀的生活费6609元／年×5年÷3人=11015元；四、鉴定费6700元；五、交通费酌情认定5000元；六、精神损害抚慰金50000元。以上六项共计262103元。
原审法院认为：杨某甲在治疗过程中，因自身病情严重，而不要求住院，不积极配合治疗，对导致死亡存在主要责任，其责任划分以负60%为宜。杨某甲于凌晨3时许突发疾病（胸部疼痛）而来到桃江六医院就诊，当时杨某甲用手捂住胸部，坐立不稳，痛苦难忍，从就诊的时间与患者的病情，应当认定杨某甲当时是属于急诊病人。桃江六医院医生接诊后，未按急诊门诊工作制度的要求对患者立即进行监护救治，不应当让患者先交费，后检查，让患者下楼来回奔波，从而加重了患者的病情，延误了救治的治疗时间，其医疗行为未尽到应尽的“预见义务”。桃江六医院在对杨某甲的救治过程中，因违反了医疗卫生部门的有关规章制度，故对杨某甲的死亡存在一定的医疗责任。在诉讼过程中，对杨某甲的死亡原因与桃江六医院在诊疗过程中是否存在因果关系和过错，因桃江六医院不同意再次到北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定，故导致鉴定不能，致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论予以认定。根据《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十五条第二款的规定，桃江六医院应当对该事实承担举证不能的法律后果。鉴于桃江六医院存在上述医疗责任与对案件事实举证不能，故桃江六医院应当对杨某甲的死亡负次要责任，责任划分以负40%为宜。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十四条、第五十四条、第五十六条、第五十七条、第五十八条第一款之规定，判决：由桃江六医院赔偿杨玉亮等四人经济损失104841元，限于判决生效后七日内付清，其余经济损失157262元由杨玉亮等四人自行负担。案件受理费11000元，由杨玉亮等四人负担5500元，由桃江六医院负担5500元。
宣判后，杨玉亮等四人与桃江六医院均不服，均向本院提起上诉。
杨玉亮等四人上诉称：一、原审法院认定事实错误，应予纠正。1、原审认定杨某甲拒绝治疗无证据证明，系主观臆断。杨某甲深夜因胸痛由他人陪同入院求诊，不存在拒绝治疗的可能，因院方依先交钱再检查治疗的处理原则才导致杨某甲死亡。2、原审对证据的审查及认定不当，非法笔录不能作为有效证据使用。3、原审以非法笔录为依据，认定杨某甲不要做检查、不要求住院、不积极配合治疗与诊疗常规、卫生部门规章制度、卫生部规范性文件相悖。4、桃江六医院无证据反驳上诉人的诉讼请求，应当承担不利诉讼后果。5、本案能通过正规鉴定确定医疗过错、因果关系、过错参与度情况下，桃江六医院不配合鉴定，致使争议事实不能通过鉴定结论予以认定，应承担全部赔偿责任。二、原审划分责任不公，医院方应承担全部责任；死亡赔偿金等有关损失费用认定标准错误，应按当地城镇居民相关标准计算；精神损失诉请20万元并未超过法律规定的上限，应予全部支持。请求二审法院：1、撤销湖南省桃江县人民法院（2013）桃民一初字第1225号民事判决，依法改判桃江六医院赔偿杨玉亮等四人死亡赔偿金468280元、丧葬费21948元、被扶养人生活费11015元、交通费10552元、鉴定费6700元、精神损害抚慰金200000元，共计718495元；2、一、二审诉讼费由桃江六医院承担。
桃江六医院答辩称：杨玉亮等四人的上诉请求无事实与法律依据，应当予以驳回。原审除对于鉴定部分的事实认定不当外，其他均与客观事实相符。关于鉴定，客观事实是答辩人首先尊重了杨玉亮等四人的选择，同意去司法部上海司法鉴定中心进行鉴定，因尸体未解剖，该中心不能进行鉴定，杨玉亮等四人提出到北京法源鉴定中心鉴定，因未经双方共同选择，而是一方指定去特定机构，原审法院违反规定，未提交上级法院在鉴定人名册随机选择的情况下擅自同意一方请求，选定对方选定的鉴定机构不符合程序规定，据此，答辩人才予以拒绝，答辩人不应承担责任。精神损害的上诉请求，更是与客观事实不符。请求二审法院驳回杨玉亮等四人的上诉请求。
桃江六医院提起上诉称：一、原审判决上诉人承担赔偿责任无事实依据。上诉人与杨某甲从未建立医疗服务合同，亦无上诉人处的工作人员发生侵权行为，上诉人对杨某甲不存在侵害行为，杨某甲不服从上诉人值班医生指挥，进行心电图和放射检查，不愿意住院治疗，并私自离开，在突发疾病死亡后，其亲属又拒绝进行尸检，故原审认定上诉人承担责任无事实基础和法律依据。二、原审判决上诉人承担40%的赔偿责任程序严重违法，适用法律不当。杨某甲拒绝上诉人医生对其进行治疗，上诉人也未对杨某甲进行治疗，上诉人不具有过错，不存在赔偿责任。三、原审法院认定杨某甲未进行司法鉴定，致使案件争议事实无法通过鉴定归结上诉人的责任，显失公平，违反程序法的规定。人民法院审理案件，应保持中立，原审法院随意指定北京法源司法科学鉴定中心进行鉴定，违反法定程序。四、本案已超过诉讼时效，杨玉亮等四人明显丧失了胜诉权。本案纠纷发生于2011年2月22日，杨玉亮等四人于2013年11月28日才提起诉讼，已经丧失了胜诉权。综上，请求二审法院：1、撤销湖南省桃江县人民法院（2013）桃民一初字第1225号民事判决；2、改判桃江六医院不承担赔偿责任；3、一、二审诉讼费由杨玉亮等四人承担。
杨玉亮等四人答辩称：一、杨某甲在桃江六医院的治疗过程中，前后两次入桃江六医院治疗，系医院执行先缴费、后治疗的原则所致，不存在拒绝治疗的过错。桃江县武潭镇派出所的《调查笔录》程序违法，不能作为认定案件事实的依据，桃江六医院违反诊疗规范，应承担损害赔偿责任；二、桃江六医院应承担杨某甲损害的全部赔偿责任。桃江六医院违反诊疗规范，不对杨某甲所患疾病进行相应检查，在杨某甲因疼痛昏倒后，不及时进行救治致杨某甲死亡，在案件审理中，桃江六医院不配合进行医疗鉴定，故其应对杨某甲的损害承担全部的赔偿责任。三、答辩人的起诉，并未超过法律规定的诉讼时效。答辩人在事故发生后，于2011年12月27日即向原审法院提起了诉讼，并非桃江六医院上诉提出的2013年12月28日。请求二审法院依法查明事实，驳回桃江六医院的上诉请求。
二审中，桃江六医院向本院提交了下列证据：证据一、2014年12月16日，桃江六医院的委托代理人邹丽丽与同事何翀制作的一份《调查笔录》，拟证明杨玉亮、杨玉朝不同意对死者杨某甲进行尸体解剖；证据二、王凯的身份证复印件，拟证明被调查人王凯的身份信息。
杨玉亮等四人质证称：对上述两份证据的真实性、合法性、关联性均有异议，不予认可，桃江六医院有尸检告知义务，患者拒绝须有书面拒绝尸检的签字确认，法医的调查笔录不能证明桃江六医院有书面告知行为与患者的书面拒绝。
本院对桃江六医院提交的上述证据经调查认为，该份调查笔录上所记述的内容确系桃江县公安局刑警大队法医王凯本人陈述，王凯在杨某甲死亡后到达现场，对尸表进行了检查，因家属未提出申请，故未对杨某甲进行尸体解剖检查，本院对该调查笔录的陈述内容，予以采信；证据二王凯的身份信息准确，本院予以采信。
二审经审理查明，2011年2月22日上午，桃江县公安局法医王凯与同事汪志远到桃江六医院对杨某甲的尸体进行了尸表检查，未对杨某甲的尸体进行解剖检查。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。双方争议的焦点为：一、原审对本案相关民事赔偿标准的认定是否正确；二、原审对本案民事赔偿责任的认定是否适当；三、本案是否超过诉讼时效。
一、关于原审对本案相关民事赔偿标准的认定是否正确的问题
关于死亡赔偿金的计算标准。本案中，杨某甲系农村户口，杨玉亮等四人虽上诉提出杨某甲在长沙居住生活多年，应按城镇标准计算死亡赔偿金，但其提供的证据不足以证实事故发生时杨某甲的经常居住地与主要收入来源均来自于城镇。原审按农村居民标准计算杨某甲的死亡赔偿金并无不妥，杨玉亮等四人上诉提出杨某甲的死亡赔偿金应按城镇居民标准进行计算的理由没有事实根据，不能成立，本院依法不予支持。
关于精神损害抚慰金。根据《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定，精神损害的赔偿数额根据侵权人的过错程度、侵害的手段、侵权行为所造成的后果、受诉法院所在地平均生活水平等因素确定。本案中，桃江六医院未及时对杨某甲进行救治，杨某甲不配合桃江六医院实施诊疗行为，延误疾病的救治，对损害事故的发生双方均存在过错，原审法院在确定精神损害抚慰金时，综合考虑了侵权人桃江六医院的过错程度与当地平均生活水平等因素，酌情确定5万元的精神损害抚慰金并无不当。杨玉亮等四人上诉提出应赔偿20万元的精神损害赔偿金的理由于法无据，本院不予支持。
综上，原审对本案相关民事赔偿标准的认定正确，故本院对原审法院认定杨玉亮等四人的经济损失为262103元（其中精神抚慰金50000元）予以确认。但原审法院在计算桃江六医院应赔偿杨玉亮等四人的经济总损失时，按照其认定的民事赔偿责任的比例即40%再进行折扣不当，因为精神抚慰金的确定已综合考虑了侵权人的过错程度，不应再依据民事赔偿责任比例对确定的精神损害抚慰金数额予以折扣，本院依法予以纠正。
关于原审对本案民事赔偿责任的认定是否适当的问题
《中华人民共和国侵权责任法》第五十七条规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，杨某甲因身体不适到桃江六医院求诊，桃江六医院接诊医生曹庆辉在杨某甲第一次就诊后，对杨某甲再次入院时，未尽到符合职业要求的谨慎义务，固守日常一般工作流程，违反诊疗规范关于对需要紧急抢救的患者，须先抢救，不得因强调挂号、缴费等手续延误抢救时机的规定，未及时对杨某甲采取相应诊疗措施，确定病情。在杨某甲再次入院欲办理住院手续进行治疗时，桃江六医院工作人员擅离职守，致使杨某甲病情延误，发现杨某甲倒地后，又未及时上前进行急救，而是放任其躺地死亡，故桃江六医院应对杨某甲死亡承担相应的医疗损害赔偿责任。杨某甲系完全民事行为能力人，深夜入院求诊，应知医院就诊的一般工作流程，其到院后，不服从接诊医生的检查等医疗行为，主动要求不进行检查（证人刘红建曾陈述接诊医生准备对实施杨某甲进行相关检查，杨玉亮等四人也陈述桃江六医院计算机系统曾有过该条诊疗行为的记录。医方电脑诊疗行为记录的删除恰印证杨某甲曾要求接诊医生不进行心电图检查，只药物治疗，否则，杨某甲则可按医嘱要求进行相应的检查，在确定病因后，即可办理入院治疗手续，而无须第二次入院求诊），杨某甲不配合检查的行为，致使其病因不能及时被发现，经接诊医生一般检查后，无法判断杨某甲为生命垂危的急诊患者，医方进而要求患者进行进一步检查符合诊疗法规范，杨某甲拒绝进行进一步检查存在过错，且医方怠于抢救并非杨某甲致死的唯一原因，杨某甲之死系其自身疾病所致，死亡的后果与杨某甲自身的身体状况和自身的延误均存在一定的因果关系，故杨某甲一方应自行承担一定的损害责任。医方和患者对疾病的延误均存在一定过错，医方作为疾病治疗的专业人员，其对疾病的认识与注意义务应高于一般患者，根据双方延误抢救过错的程度，本院酌情认定由桃江六医院承担本案民事赔偿责任的60%，其余民事赔偿责任由杨某甲自行承担。原审对本案民事赔偿责任的认定不当，本院予以纠正。桃江六医院应赔偿杨玉亮等四人的经济损失127262.28元（212103元×60%），另承担精神损害抚慰金5万元，合计177261.8元。
三、关于本案是否超过诉讼时效的问题。《最高人民法院关于审理民事案件适用诉讼时效制度若干问题的规定》第十二条规定，当事人一方向人民法院提交起诉状或者口头起诉的，诉讼时效从提交起诉状或者口头起诉之日起中断。本案中，杨某甲死亡后一年内，杨玉亮等四人即向法院提起了诉讼，原审法院于2011年12月30日即受理了本案，此后，原审法院作出判决至杨玉亮等四人上诉至本院。本院经审理将该案发回重审，该案一直处于诉讼程序中，故桃江六医院上诉提出杨玉亮等四人起诉超过诉讼时效的理由无事实法律依据，不能成立，本院依法不予支持。
综上所述，上诉人杨玉亮等四人的上诉理由部分成立，对成立的部分，本院予以支持。上诉人桃江六医院的上诉理由均不能成立，本院不予支持。原审认定事实基本清楚，适用法律准确，但对本案民事赔偿责任的认定不当，本院依法予以纠正。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十四条、第五十四条、第五十七条、第五十八条第（一）项、《最高人民法院关于审理民事案件适用诉讼时效制度若干问题的规定》第十二条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销湖南省桃江县人民法院（2013）桃民一初字第1225号民事判决；
二、由桃江县第六人民医院赔偿杨玉亮、杨玉朝、王元珍、刘满秀经济损失177261.8元（212103元×60%＋50000元），于本判决生效后七日内付清。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费3892元，二审案件受理费3892元，合计7784元，由上诉人杨玉亮、杨玉朝、王元珍、刘满秀负担3114元，上诉人湖南省桃江县第六人民医院负担4670元。
本判决为终审判决。
审 判 长 喻 宁
代理审判员 刘觅琼
代理审判员 贾云卫
二〇一五年三月二十四日
书 记 员 何 帆