湖南省长沙市岳麓区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）岳民初字第06825号
原告覃桂珍。
委托代理人姜舟。
委托代理人陈晓帆。
被告中南大学湘雅三医院。
法定代表人陈方平。
委托代理人周宇君。
委托代理人吴唯。
原告覃桂珍诉被告中南大学湘雅三医院（以下简称“湘雅三医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年12月8日立案受理后，依法组成由审判员吕鸣担任审判长，陪审员徐佑珍、孙新容参加的合议庭对本案进行审理。后因本院人事调整，合议庭成员进行变更，依法组成由审判员刘建担任审判长，人民陪审员张永玲、唐丽君参加的合议庭于2015年12月21日公开开庭进行了审理，书记员唐娟担任法庭记录。原告覃桂珍的委托代理人陈晓帆、被告湘雅三医院的委托代理人周宇君、吴唯到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告覃桂珍诉称：原告于2014年4月14日入住被告湘雅三医院，被诊断为胆囊结石胆囊炎，2014年4月16日在全麻插管下接受腹腔镜下胆囊切除术，原告术后即出现剧烈腹痛，被告不得不对原告实施剖腹探查术，术中见胃窦部被穿孔，被告不得不为原告进行了胃穿孔修补术。原告的身体因接受了一次本不应接受的大手术而遭受了巨大的身体创伤和精神创伤。2014年5月3日，由于被告是疏忽，原告的腹部伤口右全层裂开，原告不得不在痛苦中住院治疗至2014年5月30日才出院。原告认为，被告在为原告行腹腔镜下胆囊炎切除术手术操作过程中违反医疗规范，粗暴操作，直接造成原告胃窦部穿孔，且在术后处理过程中，没有尽到谨慎的观察义务，导致原告胃穿孔病情没有被及时诊断处理，病情进一步加重，被迫接受第二次开腹手术，原告的身体和精神因被告的过错造成了巨大的损伤，目前仍无法恢复。原告为维护自身合法权益，特诉至贵院，请求判令：1、被告赔偿原告177745元，计算至起诉之日止，具体包括医疗费用138145元、住院伙食补助费4600元，交通费3000元、护理费2400元、住宿费3000元、营养费5000元；2、待法院得出司法鉴定结论后，依法确定残疾赔偿金、后续医疗费、后续护理费、精神损害抚慰金；3、被告承担本案全部诉讼费用。在诉讼过程中，原告覃桂珍提交变更诉讼请求申请书，将第一、二项诉讼请求变更为：被告赔偿原告250763.67元，具体包括：医疗费用138145元、住院伙食补助费4600元、护理费13506.67元、交通费5000元、住宿费5000元、残疾赔偿金42512元、精神损害抚慰金20000元、营养费10000元、司法鉴定费12000元。
被告湘雅三医院辩称：请法院查明事实后依法裁判。
原告覃桂珍为支持其诉讼请求，向本院提交了如下证据：
证据一、被告湘雅三医院书写的覃桂珍住院病案入院记录和出院记录，拟证明被告医院对原告的诊疗过程；
证据二、医疗费用票据（138144.43元），拟证明覃桂珍医疗费用支出及损失；
证据三、原告的户口信息页，拟证明原告为城镇居民；
证据四、交通费用票据（930元），拟证明交通费用损失；
证据五、司法鉴定费用票据，拟证明司法鉴定的费用损失12000元。
被告湘雅三医院为支持其答辩主张，向本院提交了如下证据：
证据一、覃桂珍住院病历，证明原告在被告处的诊疗过程。
法庭组织了质证。被告湘雅三医院对原告覃桂珍的证据发表如下质证意见：对证据一无异议；对证据二的真实性、关联性有异议，发票应提交原件，存在医保、新农合报销的部分，应以在医保、新农合报销的结算单为准。根据相关法律规定侵害行为人所承担的医疗费应是侵权行为所造成的损失发生的费用，原告第一次及之前的医疗费用是用于原发疾病的，而非侵害行为人造成，侵害行为人只应承担的是第二次手术后所发生的费用；对证据三无异议；证据四，交通费只有930元，该部分无异议；对证据五无异议。原告覃桂珍对被告湘雅三医院提交的证据发表如下质证意见：合法性、真实性无异议，关联性有异议，病历记录不能证明湘雅三医院在医疗过程中不存在过错。
本案在诉讼过程中，原告覃桂珍向本院提交司法鉴定申请，要求对被告湘雅三医院的医疗行为是否存在过错，与不良后果之间有无因果关系及过错参与度进行司法鉴定，本院予以准许并委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行鉴定。该鉴定中心于2015年11月18日出具同济司法鉴定（2015）法医临床YL0224号法医学鉴定意见书，鉴定意见为：湘雅三医院对覃桂珍的医疗行为存在过错，与其胃窦穿孔及弥漫性腹膜炎的损害后果存在主要的因果关系，建议其过错参与度为60-70%（供委托单位参考）；与其伤口裂开的损害后果存在同等因果关系，建议其过错参与度为50%（供委托单位参考）。该鉴定中心于2015年12月4日出具补充鉴定意见书，补充鉴定伤残程度、后期伤残程度、后期医疗费、护理依赖人数及护理期限，鉴定意见为：评定原告覃桂珍伤残程度为九级；原告覃桂珍目前已临床终结，不再给予后期医疗费。其生活自理内容的穿衣、洗漱、翻身、大小便、进食、自我移动均不需人帮助，故不存在护理来。其在治疗期间需人护理，护理人数为1人，护理时间为4个月。司法鉴定费12000元。针对同济司法鉴定（2015）法医临床YL0224号法医学鉴定意见书，原告覃桂珍认为该鉴定程序合法，应作为本案定案的重要依据，对鉴定意见书无异议。被告湘雅三医院发表如下质证意见：对真实性、合法性、关联性无异议，但是有两个细节问题需说明，补充鉴定意见第二项中的关于护理时间问题，按照描述出院后临床治疗是终结了的，后续治疗给予四个月与事实不符，护理时间应予住院时间一致。原告的诉请中营养费部分，根据侵权责任法规定，该部分是需要进行鉴定或专家给予意见的，而鉴定意见书中未涉及，故原告该部分营养费主张无证据支持。
结合双方当事人的质证意见，本院认证如下：对于原告覃桂珍提交的证据一至证据五，被告湘雅三医院提交的证据一，来源合法、客观真实，能够作为案件事实的依据，本院均予以认定。至于司法鉴定意见书以及补充鉴定意见书，亦可以作为认定案件事实的依据，本院予以认定，理由会在本院认为部分阐述。
结合上述认证的证据及双方当事人的当庭陈述，本院查明如下事实：2014年4月14日，原告覃桂珍因右上腹反复疼痛20余年到被告湘雅三医院就诊，入院出诊为：胆囊结石胆囊炎、高血压病。2014年4月16日，原告覃桂珍在全麻插管下行腹腔镜下胆囊切除术，术后第1天发现消化道穿孔，急诊行剖腹探查，见胃穿孔并行修补术。2014年5月3日拆除缝线后，伤口全层裂开，急诊行切口二期缝合术。原告覃桂珍住院46天，于2015年11月18日出院，出院诊断：1．胃穿孔2．弥漫性腹膜炎3．感染性休克4．ARDS5．胆囊炎石伴慢性胆囊炎6．泌尿系感染7．高血压病3级极高危。出院医嘱：1、注意休息，避免劳累；2、继续腹带包扎；3、定期复查，不适随诊。原告覃桂珍共花费医疗费138144.43元，其中2014年4月14日至2014年4月16日期间花费医疗费6017元。原告覃桂珍认为被告湘雅三医院在医疗过程中的过错导致其损害的发生，被告应当承担赔偿责任，双方就此协商不成，遂成本诉。
另查明，根据湖北同济法医学司法鉴定中心的鉴定意见：湘雅三医院对覃桂珍的医疗行为存在过错，与其胃窦穿孔及弥漫性腹膜炎的损害后果存在主要的因果关系，建议其过错参与度为60-70%；与其伤口裂开的损害后果存在同等因果关系，建议其过错参与度为50%；原告覃桂珍伤残程度为九级；原告覃桂珍目前已临床终结，不再给予后期医疗费。其生活自理内容的穿衣、洗漱、翻身、大小便、进食、自我移动均不需人帮助，故不存在护理来。其在治疗期间需人护理，护理人数为1人，护理时间为4个月。司法鉴定费12000元，已由原告覃桂珍支付。原告覃桂珍系非农业家庭户口，医药费中通过新型农村合作医疗获得住院补偿65872.18元。
本院认为，本案属于医疗损害责任纠纷，应采用过错责任归责原则，争议焦点即在于被告湘雅三医院的诊疗行为是否存在过错。因双方对此存有不同意见，本院为查明事实委托湖北同济法医学司法鉴定中心就有关事项进行了司法鉴定，鉴定机构及其鉴定人员均具有鉴定资格，鉴定程序符合法律规定。根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。原、被告双方对鉴定意见书的真实性、合法性和关联性没有异议，虽然被告湘雅三医院对补充鉴定意见书的部分内容有异议，但是没有提出证据证明鉴定结论存在悖论之处，本院对湖北同济法医学司法鉴定中心的法医学鉴定意见书和补充鉴定意见书予以认定。根据该鉴定意见，被告湘雅三医院对原告覃桂珍的医疗行为存在过错，与其胃窦穿孔及弥漫性腹膜炎的损害后果存在主要的因果关系，但腹腔镜下胆囊切除术中有损伤周围脏器的风险并已明确告知患方，且原告覃桂珍伤口裂开的原因分析为患者年龄大、机体修复能力差及腹腔感染共同因素造成。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。综合全案实际情况考虑，本院认为被告湘雅三医院在诊疗过程中未尽足够注意义务，对于原告覃桂珍的损害应当承担相应的赔偿责任，并酌情认定责任比例为70%。
关于原告覃桂珍的损失，根据相关法律规定，本院认定如下：1、医药费，原告覃桂珍提供的医疗费结算票据显示总金额为138144.43元，其中本院核实2014年4月14日至2014年4月16日期间花费医疗费6017元，该费用系原告覃桂珍治疗原发疾病的医疗费用，应由原告覃桂珍自行承担。原告覃桂珍已经在新型农村合作医疗获得住院补偿65872.18元，因民事侵权责任赔偿适用损失填平原则，即对于被侵权人的实际损失进行填补，故原告覃桂珍不宜重复获赔，应扣减已经报销部分，故本院认定原告覃桂珍的医药费损失为66255.25元（138144.43元-6017元-65872.18元）；2、护理费，鉴定意见书评定原告覃桂珍的护理时间为4个月，因原告未能提供有效证据证明护理人员的收入情况，本院参照2014年湖南省城镇非私营单位在岗职工年平均工资（居民服务、修理和其他服务业）认定为13506.67元（40520元／年÷12个月×4个月）；3、住院伙食补助费，本院酌定按照每日60元的标准计算为2760元（60元×46天），原告主张数额超出部分本院不予支持；4、交通费，原告覃桂珍提供有效票据930元，考虑原告就医及鉴定的实际情况，本院酌情认定为2000元；5、营养费，本院酌情支持1000元；6、伤残赔偿金，原告覃桂珍系非农业家庭户口，2015年11月定残时已经年满74周岁，按照湖南省2014年城镇居民人均可支配收入26570元的标准，计算其九级伤残赔偿金为31884元（26570元／年×6年×20%）；7、鉴定费12000元，本院予以支持；8、精神损害抚慰金，本院酌情认定为10000元；9、住宿费，因原告覃桂珍没有提供有效票据，考虑其实际情况，本院酌情认定为500元。以上各项损失共计139905元。按照上述责任划分比例，被告湘雅三医院需赔偿原告覃桂珍97933.5元（139905元×70%）。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条之规定，判决如下：
一、限被告中南大学湘雅三医院在本判决生效之日起三日内向原告覃桂珍支付医疗损害赔偿金97933.5元；
二、驳回原告覃桂珍的其他诉讼请求。
如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费1189元，原告覃桂珍承担357元，被告中南大学湘雅三医院承担832元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省长沙市中级人民法院。
审 判 长 刘 建
人民陪审员 张永玲
人民陪审员 唐丽君
二〇一六年一月二十七日
书 记 员 唐 娟
附相关法条：
《中华人民共和国侵权责任法》
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十九条医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。
医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。
第二十一条护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。
护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。
护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。
受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。
第二十二条交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭；有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。
第二十三条住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。
受害人确有必要到外地治疗，因客观原因不能住院，受害人本人及其陪护人员实际发生的住宿费和伙食费，其合理部分应予赔偿。
第二十四条营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。
第二十五条残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
受害人因伤致残但实际收入没有减少，或者伤残等级较轻但造成职业妨害严重影响其劳动就业的，可以对残疾赔偿金作相应调整。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第八条因侵权致人精神损害，但未造成严重后果，受害人请求赔偿精神损害的，一般不予支持，人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。
因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第七十一条人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。