上海市黄浦区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）黄浦民一（民）初字第3692号
原告卢毓平。
原告江怡。
上列两原告的共同委托代理人徐斌，上海均和衡律师事务所律师。
被告上海交通大学医学院附属瑞金医院。
法定代表人朱正纲。
委托代理人董希会。
委托代理人胡炯。
原告卢毓平、江怡诉被告上海交通大学医学院附属瑞金医院医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员孙韵清独任审判，公开开庭进行了审理。原告卢毓平、江怡及两原告的共同委托代理人徐斌，被告上海交通大学医学院附属瑞金医院的委托代理人董希会、胡炯到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告卢毓平、江怡诉称：两原告女儿卢颖君因急性白血病在被告医院进行治疗。2012年3月，卢颖君接受骨髓移植手术，手术获得成功，根据4月9日所做的骨髓穿刺检查结果显示为完全缓解。但此后被告在后续治疗过程中出现严重失职，在患者多次自述头痛欲裂的情况下，被告未引起重视，连起码的脑部CT都没有做。患者的血常规显示血小板过低，明显异常，但被告置之不理，未采取成分输血措施，最终导致患者因脑血管爆裂于2012年5月1日死亡。故原告要求被告赔偿医疗费人民币70万元、鉴定费3，500元、律师代理费2万元、精神损害抚慰金5万元。
被告上海交通大学医学院附属瑞金医院辩称：被告没有过错，与患者死亡没有因果关系，故不同意原告诉请。
经审理查明：两原告系患者卢颖君的父母。2012年2月9日患者因“白血病2年，近期发热、咳嗽、咳痰伴右下肢皮肤破溃半月”入住瑞金医院。据住院病案记载：患者在两年前因发热、发现皮肤出血点伴骨痛，就诊于上海儿童医学中心，经实验室检查确诊为急性白血病M4。给予DAE化疗后CR（完全缓解），2010年11月10日复查骨髓象原幼单＋幼单6.2%，给予HDAra-
c化疗。2010年12月15日骨髓象提示：M4复发（幼稚单核细胞26%）。再次予HAE诱导化疗后CR2。2011年2月20日行HAE方案化疗，并腰穿＋鞘注一次。此后约每月随访一次骨髓象均提示CR2。2011年8月5日行HAE方案化疗，8月11日因发热停止化疗。2011年9月5日骨髓象：幼单＋原单34%。考虑“AML-M4二次复发”，未再化疗。患者后来因出现牙龈肿痛、出血，畏冷、发热、咽痛、咳嗽、咳黄脓痰等，予抗感染、支持治疗，症状无改善。2011年12月29日骨穿报告示：AML-M4NR之骨髓象。同时开始予HAA（HHT3mg×7天＋Acla30mg×7天＋Ara-C150ng×7天）方案化疗。治疗中出现高热，咳嗽，咳痰，腹泻，肛周感染以及骨髓抑制等不良反应，予抗感染、刺激造血等处理后，症状好转，病情相对平稳，予出院回家休息。半月前患者开始出现发热，咳嗽咳痰，痰呈白色粘液状，无痰中带血，右下肢皮肤出现疼痛，局部破溃，渗液不多，非黄色脓液，后在四肢其他部位出现散在结节，呈暗紫色，皮温稍高，有轻压痛，其余结节为破溃，遂来院急诊。经抗感染、输少浆血、血小板治疗后症状有所改善，但皮肤破溃无明显好转。此次入院拟行ALLO-
HSCT方案化疗。入院时检查：神志清，精神可，贫血貌，皮肤可见散在出血点。浅表淋巴结未触及。咽充血，双侧扁桃体不肿大，胸骨压痛，左肺听诊呼吸音偏低，未闻及干湿罗音，心率86次／分、律齐，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，四肢可见散在紫蓝色结节，右小腿背侧结节破溃，渗液不多，结节处有压痛，皮温稍高，右下肢水肿。生理反射存在，病理反射未引出。入院后诊断：①急性非淋巴细胞性白血病（M4复发，皮肤浸润可能）；②呼吸道感染。予以予抗感染，皮肤破溃处保持清洁干燥，局部细菌培养，创造条件拟行allo-
HSCT。同时予输少浆血纠正贫血，止血药物及输注去白单采血小板预防自发性出血；监测电解质发现患者血钾下降，予以静脉补充钾治疗。2012年1月13日复查骨穿细胞涂片原始细胞占81%，NR（未缓解）。属难治复发性白血病。与家属沟通后，家属要求行挽救性造血干细胞移植。2月10日查患者肝功能异常（谷丙转氨酶156IU／L、谷草转氨酶54IU／L、白蛋白31g／L）；钾2.80mmol／L（参考值3.5~5.1mmol／L）。血常规：白细胞计数11.88×109／L，血红蛋白51g／L，血小板计数14×109／L（参考值101~320×109／L）。予以护肝、补钾、输注去白单采血小板等治疗。2月16日实施FLAG方案化疗（氟达拉滨50mg第1~5天，Ara-C3.0g第1~5天，G-CSF300Ug第1~5天），并予以吐护胃治疗，予大量水化，碱化，监测血常规及肝肾功能电解质。化疗过程中预防病毒感染及预防粘膜炎的发生。2月21日按计划开始加用1DA20mg化疗。3月3日给予Flu-
Bu-
ATG移植前预处理。3月7日实施干细胞回输。患者为半相合供体移植，予MTX、CSA、MMF抗排异治疗。反复输注照光少浆血、去白单采血小板。继续予预防感染，保肝、营养支持等治疗。3月8日予异体造血干细胞约83ml输入，输注前予以非那根12.5mg和地塞米松2.5mg。下午3时30分患者诉头痛，部位额顶部，较为剧烈，无视物旋转，无呕吐。查体：双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏，颈部无抵抗感，急行头颅CT检查（未见异常）。查血小板2×109／L。其后患者相继出现口腔、咽部、食道粘膜、四肢及躯干皮肤出血等症状。3月23日患者出现肝排异反应，给予FK506口服排异，停用CSA，同时退黄保肝治疗。患者皮肤粘膜排异反应治疗困难，皮肤出现溃破，感染，皮肤科会诊后给予局部治疗。胃肠道排异明显，持续有腹泻症状。4月9日患者行骨髓穿刺。诊断意见：与2012-191髓片号之骨髓象比较示：M4-CR伴巨系增生低下之骨髓象。4月25日查患者血小板7×109／L。予输注去白单采血小板1袋。4月29日患者仍口咽疼痛。浑身泛力，关节疼痛消失，腹泻加重，一天5-6次，黄色稀便，尿频、排尿疼痛，尿液颜色稍深。双下肢及臀部皮肤出现片状溃疡伴渗出，双下肢皮肤散在出血点及瘀斑。晨略感心悸，床边心电图示窦性心律，心率110次／分。辅助检查：碱性磷酸酶238IU／L、谷草转氨酶201IU／L、谷丙转氨酶55IU／L、白蛋白28g／L、钾4.47mmol／L、钠126mmol／L、白细胞计数6.08×109／L、中性粒细胞96.41%、血红蛋白80g／L、血小板计数1×109／L。建议继续给予输注血小板支持治疗。5月1日10：34分患者血小板低，考虑有危及生命可能，已反复催讨血小板。13：30分患者出现烦躁，呼吸加快，测血压120／70mmHg，体温正常，心率140次／分，率齐，测血糖17.3mmol／L。13：55分患者突发双眼向一侧凝视，颈项强直，呼吸停止。考虑脑出血，即给予呼吸气囊辅助呼吸，应用呼吸兴奋剂，急予气管插管呼吸机辅助呼吸，心肺复苏等，抢救无效，患者双侧瞳孔散大固定，血压为零，大动脉膊动消失，于14：40分宣布临床死亡。
诉前调解阶段，本院委托上海市杨浦区医学会组织鉴定被告对患者卢颖君的诊疗过程中是否存在医疗过错，该过错是否构成医疗损害，若构成医疗损害，其人身医疗损害等级和医疗过错的责任程度。2013年7月3日，上海市杨浦区医学会出具医疗损害鉴定意见书，分析说明：1、患者患XXX疾病（难治性M4复发）的临床诊断明确，虽经多次化疗仍未能控制病情，进行干细胞半相合异基因移植是唯一的挽救方案。2、移植前患者血小板始终维持在很低值范围（大部分时候是个位数水平），在移植过程中可能发生的风险于移植前已告知家属（病史中有记载、家属签字确认）。虽然在住院期间反复输注经照光单采血小板22单位，但血小板值仍未上升，患者最终导致颅内出血死亡。患者的死亡是由于本身疾病血小板极度减少所致。医方在医疗活动中未违反医疗常规，治疗过程规范。3、医方开出外配处方存在患者年龄不符笔误不足，但与患者卢颖君的死亡无因果关系。鉴定意见：本例不属于对患者卢颖君人身的医疗损害。原告对该鉴定结论不予认可，提出再次鉴定申请，本院委托上海市医学会组织再次鉴定。2014年4月28日，上海市医学会出具医疗损害鉴定意见书，分析说明：2012年1月13日患者因难治性白血病复发合并髓外浸润入住瑞金医院。3月8日实施半相合异基因干细胞移植。4月9日骨髓穿刺提示“CR伴巨核系增生低下”，外周血小板持续低下，反复输注单采血小板，5月1日患者颅内出血死亡。专家组综合分析后认为：1、诊断问题：患者患急性非淋巴细胞性白血病（M4复发），骨髓穿刺提示未缓解骨髓象，右下肢皮肤肿瘤浸润结节伴破溃，医方对其难治性白血病复发合并髓外浸润的诊断正确。2、治疗方面：基于患者当时的病情，行单倍型移植属于挽救性治疗措施，虽移植后幼稚细胞明显减少，但巨核细胞增生不良，血小板多低于10×109／L，其临床并未达到完全缓解的程度，医方已反复血小板输注维持，而4月26日有输血小板医嘱，未能获得血小板输注。3、颅内出血：依据现有送鉴病历资料，医方在造血干细胞移植前，对于颅内出血等有相关告知，一旦血小板减少引起的颅内出血，通常来势突然，进展迅速，在现有医学条件下尚难以完全避免。4、相关措施：患者出现颅内出血的意外状况时，CT检查与否非患者预后的决定性因素，而止血和相应的抢救措施均已到位，未发现医方的救治措施有违反医疗常规之处。5、沟通不足：患者移植后骨髓象提示“完全缓解”，医患双方的理解存在差距，医方在告知上不够充分，使患XXX疾病情过于乐观，对患者颅内出血致突然发生死亡难以接受。鉴定意见：1、本例不属于对患者人身的医疗损害。2、瑞金医院在医疗活动中存在告知沟通不够的医疗过错，但与患者卢颖君的死亡不存在因果关系。
以上事实，有沪杨医损鉴（2013）007号医疗损害鉴定意见书、沪医损鉴（2014）075号医疗损害鉴定意见书、病史资料、死亡证明等证据及当事人陈述为证。
本院认为：经本院委托，上海市杨浦区医学会、上海市医学会先后组织了有关专家对原、被告的医患之争进行了鉴定，鉴定操作程序合法，论证分析充分，鉴定结论基本一致且符合客观事实，本院均予采信。根据鉴定结论，被告方在医疗活动中存在告知沟通不够等欠缺，故鉴定费由被告负担。原告的诉请，于法无据，不予支持。据此，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，判决如下：
原告卢毓平、江怡的诉讼请求不予支持。
案件受理费人民币4，300元（原告已预交），因本案适用简易程序，减半收取，计人民币2，150元，由原告卢毓平、江怡负担。鉴定费人民币7，000元（原告已预交），由被告上海交通大学医学院附属瑞金医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 孙韵清
二〇一四年七月二十三日
书记员 朱继华
附：相关法律条文
附：相关的法律条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。