安徽省蚌埠市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）蚌民一终字第00792号
上诉人（原审原告）：刘晶泉，女，1951年6月27日出生，汉族，住安徽省合肥市。
上诉人（原审原告）：刘天柱，男，1949年8月20日出生，汉族，住安徽省蚌埠市。
上诉人（原审原告）：刘静，女，1954年12月24日出生，汉族，住北京市海淀区。
上诉人（原审原告）：张少华，男，1959年1月16日出生，汉族，住安徽省蚌埠市。
以上三上诉人共同委托代理人：刘晶泉，身份同上。
上诉人（原审被告）：蚌埠医学院第一附属医院，住所地安徽省蚌埠市。
法定代表人：王洪巨，该医院院长。
委托代理人：李家鑫，蚌埠医学院第一附属医院工作人员。
委托代理人：陈宗瀛，安徽展翔律师事务所律师。
上诉人刘天柱、刘晶泉、刘静、张少华因与上诉人蚌埠医学院第一附属医院（以下简称蚌医一附院）医疗损害责任纠纷一案，不服安徽省蚌埠市龙子湖区人民法院于2014年8月6日作出的（2013）龙民一重初字第00009号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭于2014年10月10日公开开庭审理了本案，上诉人刘天柱、刘晶泉、张少华，上诉人蚌医一附院的委托代理人李家鑫到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审判决认定：2012年2月6日患者张玉华被送往被告处救治，门（急）诊诊断为脑血管意外。当天中午12点11分，张玉华经被告神经内一科入院，入院诊断：1、脑梗死（心源性可能）；2、心房纤颤；3、肺部感染；4、心功能不全；5、呼吸衰竭。2012年2月13日12点30分许，被告对患者实施了改良型气管切开术。2012年2月13日下午，患者张玉华因多处部位出血，血压再次不能维持，在下午5点20分心跳停止，抢救30分钟无效后，被宣布死亡。张玉华1924年5月26日出生，系城镇人口。2012年3月26日，原告刘晶泉申请对患者张玉华病历进行封存。患者张玉华病历中粘贴有陈怀兵的临检血液报告单、生化报告单。被告在举证期限内另行提供微生物报告单一份，该报告时间为2012年2月15日9时48分。另外，原告在2013年8月27日提交了一份变更诉讼请求的申请（赔偿费共计230849.19元），2014年7月11日（已超过举证期限）再次提交了变更诉讼请求的申请（赔偿费共计271299.19元）。在庭审中，原告声明第二次变更诉讼请求申请为真实意思表示，撤销第一次申请。案件发回重审后，经原告申请，法院委托北京市法大法庭科学技术鉴定研究所对“病历真伪、痕迹、法医临床”进行鉴定。2014年3月12日，该所以医疗纠纷案件积压严重为由不予受理。后经原告申请，法院又委托北京华夏物证鉴定中心对“被告医院书写的病历上的医生签名是否系本人所签”进行鉴定，因原告在指定期限内没有履行缴费义务，该所予以终止鉴定。
原审法院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。病历资料是医护人员对患者进行医疗活动全过程的记录和总结，真实性和完整性是其本质要求。依据卫生部颁发的卫医政法（2010）11号《病历书写基本规范》，“住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病例资料等。”原告申请封存全部病历，被告理应将全部相关病历予以封存，但是在该封存病历内没有手术麻醉记录等资料，亦错将陈怀兵临检血液报告单、生化报告单粘贴入内，且被告在举证期内另行提供微生物报告单一份。被告虽辩称该报告单系封存病历后作出，但该报告单上时间为2012年2月15日9时48分。对于被告违反诊疗规范，并隐匿部分病历资料的事实予以确认，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条，应推定其有过错。关于过错程度问题。医务人员在医疗活动过程中，具有高度的注意义务，对患者应尽到善意的谨慎和关心，以免患者遭受不应有的危险和伤害。被告作为患者信任的医院，在患者张玉华的病历中粘贴有陈怀兵的临检血液报告单、生化报告单，被告亦承认是工作人员疏忽所致，充分证明被告在医疗活动过程中未尽到高度注意义务。综合考虑患者年龄、病情以及被告过错程度，酌情确定被告承担主要的赔偿责任。关于原告两次变更诉讼请求的问题，原审法院认为，原告在庭审中撤回第一次变更诉讼请求的申请，确认第二次申请为真实意思表示，但第二次申请已超过举证期限。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第三十四条规定，当事人增加、变更诉讼请求或者提起反诉的，应当在举证期限届满前提出。因此，对于第二次变更诉讼请求的申请，不予支持。关于死亡赔偿金93030元的问题。死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，七十五周岁以上的，按五年计算，为115570元（23114元＊5年］。原告关于死亡赔偿金的请求在法定的范围内，予以确认。关于丧葬费20320元的问题。该请求符合受诉法院所在地上一年度六个月的职工月平均工资标准，予以确认。关于医疗费42240.19元的问题、自购贵重药费2480元问题。因原告提供蚌埠医学院附属医院出具的病历及42240.19元正规报销凭证，该票据能够与病历及医疗时间相印证，对医疗费42240.19元予以确认。该贵重药费虽有票据但是没有相关病历予以佐证，不予确认。以上费用共计155590.19元，原审法院酌情认定被告承担124700元。另外，原告主张精神抚慰金30000元，考虑到被告的医疗行为对原告造成的精神损害，予以确认。上述两项费用共计154700元。综上所述，被告应承担原告死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、医疗费共计154700元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十八条、第六十一条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第十九条、第二十七条、第二十九条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院﹤关于民事诉讼证据的若干规定﹥》第二条的规定，原审法院作出如下判决：一、在判决生效之日起十日内，被告蚌埠医学院第一附属医院赔偿原告刘天柱、刘晶泉、刘静、张少华死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、医疗费共计154700元；二、驳回原告刘天柱、刘晶泉、刘静、张少华其他诉讼请求。如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费1134元，原告承担200元，被告承担934元。
一审宣判后，刘天柱、刘晶泉、刘静、张少华、蚌医一附院均不服，向本院提出上诉。
刘天柱、刘晶泉、刘静、张少华上诉称：原审判决认定事实不清，被上诉人的医疗侵权行为与张玉华死亡之间存在最直接的因果关系，是气管切开手术导致母亲大出血且未得到有效抢救措施而导致其死亡，被上诉人伪造、隐匿、篡改病历，请求判决赔偿各项损失271299.19元。
蚌医一附院上诉称：1、上诉人对张玉华的诊断是正确的，患者有气管切开术的指征，手术顺利。2、上诉人不存在篡改、隐匿病历的情形，不存在未尽注意义务，原审推定过错不能成立。3、患者死亡是其原发疾病的后果，原审未能鉴定的原因是对方当事人拒交鉴定费，不能认定上诉人医疗行为存在过错，亦不能认定医疗行为与患者死亡存在因果关系，故上诉人不应承担赔偿责任。
蚌医一附院针对刘天柱、刘晶泉、刘静、张少华的上诉答辩称：对张玉华的诊断是正确的，手术过程顺利，无意外发生，不存在对手术的可行性、危险性估计不足的情况。答辩人不存在篡改、隐匿病历的情形。张玉华的医疗费是治疗其原发疾病的正常支出，被答辩人主张的各项赔偿没有事实和法律依据。被答辩人应当承担损害事实的举证责任，但没有提起死亡原因的鉴定，且在原审法院组织的鉴定时不交鉴定费，故应承担举证不能的责任。
刘天柱、刘晶泉、刘静、张少华针对蚌医一附院的上诉状答辩称：蚌医一附院伪造、隐匿、篡改病历，伪造八种病症，伪造了手术时间。气管切开手术是被上诉人策划的，不是患者病情需要。被上诉人的侵权行为必须受到严惩。
经审理查明：原审判决认定事实正确，本院予以确认。
本院认为，病历资料是医护人员对患者进行医疗活动全过程的记录和总结，真实、准确、完整、及时是其基本要求。2012年3月26日，经刘晶泉申请蚌医一附院对患者张玉华病历进行封存。该封存病历内检验报告粘贴单中粘贴有他人血液报告单、生化报告单各一份。蚌医一附院还在诉讼时另行提供微生物报告单一份，该报告单是在2012年2月15日形成，但封存病历中并无此报告单。该微生物报告单是在患者张玉华死亡后形成，未能得到及时归档封存，蚌医一附院诉讼时提供该报告单说明蚌医一附院不存在隐匿的故意也不存在拒绝提供的情形。患者张玉华的血液、生化报告单并没有因病历中粘贴有他人血液报告单、生化报告单而缺失，该行为是归档错误而非伪造、篡改病历行为。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”蚌医一附院在病历中粘贴他人血液、生化报告单及微生物报告单未及时归档封存的行为违反卫生部颁发的《病历书写基本规范》，鉴于原审法院组织双方进行司法鉴定时，由于原告方未缴纳鉴定费，未能形成鉴定结论，过错程度只能酌情确定。综合考虑患者病情及医方过错行为等因素，酌情确定蚌医一附院承担20%的赔偿责任，较为适当。原审计算的医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金数额正确，以上费用合计185590.19元，蚌医一附院承担20%的赔偿责任即赔偿37118.04元。综上，原审适用法律部分不当，案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销安徽省蚌埠市龙子湖区人民法院（2013）龙民一重初字第00009号民事判决；
二、蚌埠医学院第一附属医院赔偿刘天柱、刘晶泉、刘静、张少华医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金合计37118.04元，于本判决生效之日起十日内付清；
三、驳回刘天柱、刘晶泉、刘静、张少华的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1134元，刘天柱、刘晶泉、刘静、张少华负担907.20元，蚌埠医学院第一附属医院负担226.80元；二审案件受理费1134元，刘天柱、刘晶泉、刘静、张少华负担907.20元，蚌埠医学院第一附属医院负担226.80元。
本判决为终审判决。
审判长 钟如君
审判员 刘俊杰
审判员 杭军红
二〇一四年十一月六日
书记员 周亚男
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；