山东省青州市人民法院民 事 判 决 书（2017）鲁0781民初5311号原告王洪武，男，1971年5月30日出生，汉族。委托诉讼代理人：贾晓文，女，1973年6月17日出生，汉族，系王洪武之妻。委托诉讼代理人：钟欣，山东千众律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司山东省分公司，统一社会信用代码：91370100863097207W。负责人：白彬，该公司总经理。委托诉讼代理人：张爱臣，男，1969年11月30日出生，汉族，中国人寿保险股份有限公司青州市支公司员工。委托诉讼代理人：张丽萍，山东普瑞德律师事务所律师。原告王洪武与被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司（以下至判决主文前简称人寿保险山东公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2017年12月14日立案后，依法适用简易程序，于2018年1月15日公开开庭进行了审理。原告王洪武的委托诉讼代理人贾晓文、钟欣，被告人寿保险山东公司的委托诉讼代理人张爱臣、张丽萍到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告王洪武向本院提出诉讼请求：1、请求判令被告支付原告保险金53.7万元；2、诉讼费用由被告负担。事实和理由：2017年3月18日下午6时左右，原告在工作时因意外受伤，先后入住潍坊市益都中心医院、青州市中医院治疗104天。经医院诊断，原告的伤情为T12椎体压痛骨折并截瘫、T11椎体脱位并小关节脱位等，花去医疗费共计9万余元。原告所在单位在被告处投保了团体意外伤害险、附加意外补偿团体医疗险、附加意外住院定额给付团体医疗险，保险金额分别为45万元、6万元、2.7万元，共计53.7万元，保险期间自2016年7月29日至2017年7月28日，原告系被保险人，本次事故发生在保险期间内，被告理应给付原告相应保险金，但经原告向被告申请给付，被告却迟迟不予支付。原告现伤情严重，急需费用治疗，为此诉至法院，请求法院依法公断。被告人寿保险山东公司辩称：投保人青州市东高镇国学铆焊厂以原告王洪武等九人为被保险人，与被告订立意外伤害保险合同，原告在保险期间内受到意外伤害，属于合同约定的保险事故；原告至今不能根据合同约定向被告提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度有关的证明和资料，被告无法理赔；被告应按合同约定的赔付标准、赔付比例支付保险金，原告主张的超出约定的诉请金额应予驳回，其中，因医疗费已由青州市国学铆焊厂部分赔付，相关事实须以另案审理结果为依据，本案应中止审理。综上，请求法院查明案件事实，依法裁判。本院经审理认定事实如下：2016年7月28日，青州市国学铆焊厂以包括原告王洪武在内的九名职工为被保险人，向被告人寿保险山东公司提出投保“国寿绿洲团体意外伤害保险”的请求，并向被告出具“投保声明书”、“被保险人清单信息确认书（新单）”。被告同意承保，并签发保险单。投保单中的“投保人及被保险人声明”栏内载明：保险公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并同意遵守。所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为保险公司承保的依据，并作为保险合同的一部分。如有不实声明，保险公司有权在法定期限内解除合同，并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。投保人授权的“李国学”在该栏内签名，青州市国学铆焊厂在“投保人盖章”处加盖该厂印章。被告人寿保险山东公司承保的险种包括：国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版），总保险金额405万元，每人保险金额45万元；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版），总保险金额54万元，每人保险金额6万元；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版），总保险金额24.3万元，每人保险金额2.7万元；保险期间自2016年7月29日至2017年7月28日。投保人青州市国学铆焊厂已于当日将全部保险费交付被告。保险单特别约定载明：被保险人无医保；国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）无等待期，免赔额100元，100%赔付；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）被保险人每次住院给付1.35万元为限，多次住院累计给付2.7万元为限；被告对各被保险人由于住院给付的日津贴金额为150元。《中国人寿保险股份有限公司国寿绿洲团体意外伤害保险（B型）（2013版）条款》第五条规定，在本合同保险期间内，保险公司依下列约定承担保险责任：一、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，保险公司按该被保险人的保险金额扣除已给付伤残保险金和烧伤保险金后的余额给付身故保险金，本合同对该被保险人的责任终止。二、被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，保险公司根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》确定的伤残程度和《工伤伤残程度与保险金给付比例表》（见附表1）的规定，按该被保险人的保险金额乘以该项伤残所对应的给付比例给付伤残保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体致残时，保险公司给付对应项伤残保险金之和，但不同伤残项目属于同一肢时，保险公司仅给付其中一项伤残保险金。如伤残项目所对应的给付比例不同，保险公司仅给付其中比例较高一项的伤残保险金。三、被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致Ⅲ度烧伤的，保险公司根据《意外烧伤保险金给付比例表》（见附表2）的规定，每次按该被保险人的保险金额乘以该项烧伤所对应的给付比例给付烧伤保险金。四、保险公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限。一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本合同对该被保险人的保险责任终止。附表1《工伤伤残程度与保险金给付比例表》载明，伤残等级一至十级所对应的保险金给付比例分别为100%、75%、50%、30%、20%、15%、10%、7%、5%、3%。《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（2013版）条款》第四条规定，在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险公司每次扣除绝对免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与保险公司协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，保险公司对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险公司承担给付保险金责任的期限，自保险期间届满次日起，门（急）诊治疗最长为连续十五日；住院治疗至被保险人出院之日止，但最长为连续九十日。保险公司对每一被保险人给付的保险金以该被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到该被保险人的保险金额时，本附加合同对该被保险人的保险责任终止。《中国人寿保险股份有限公司国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（2013版）条款》第四条规定，在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级（含二级）医院或保险公司认可的其他医疗机构住院治疗，保险公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对该被保险人每次住院的给付日数以九十日为限。该被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。若该被保险人本次住院治疗与前次住院原因相同，并且前次出院与本次入院间隔不超过三十日，则本次住院与前次住院视为同一次住院。2017年3月18日，原告王洪武在青州市国学铆焊厂上班工作。当日18时许，原告在用行吊吊运车桥时，车桥砸到原告腰部，将原告砸伤。原告伤后当日被紧急送往潍坊市益都中心医院治疗。经该医院诊断，原告伤情为T12椎体压痛骨折并截瘫、T11椎体脱位并小关节脱位、左侧第12肋骨骨折、右足皮肤脱套伤、右足第5跖骨骨折。原告在潍坊市益都中心医院（三级医院）住院治疗35天，于同年4月22日出院，共在该医院支出住院医疗费74328.26元、门诊医疗费3111元。同年4月22日，原告入住青州市中医院（二级医院）住院治疗60天，支出住院医疗费18774.56元，于2017年6月20日出院。此后，原告于2017年7月13日入潍坊市益都中心医院住院治疗9天，支出住院医疗费3125.17元，于同年7月22日出院。上述医疗费用中，青州市国学铆焊厂已支付70800元。事故发生次日，原告之妻贾晓文向被告报案，经双方协商，双方同意由潍坊青州法医司法鉴定所按照上述保险条款约定的鉴定标准对原告伤情进行鉴定。2017年11月10日，该鉴定所作出潍青法医司鉴所〔2017〕临鉴字343号司法鉴定意见书，鉴定意见为：王洪武胸髓损伤遗截瘫构成伤残二级。但此后双方就保险金给付事宜未达成一致协议，原告遂诉至本院。本案庭审中，双方对该鉴定意见均无异议。本院认为，本案所涉保险合同属于人身保险合同的范畴，该合同是投保人与被告在自愿的基础上所达成，系签约双方的真实意思表示，不违反法律、行政法规的禁止性规定，为有效合同，合同相关各方均应严格履行。本案中，原、被告双方对投保人青州市国学铆焊厂向被告投保前述人身保险险种、案涉事故致原告二级伤残，该事故属于保险事故且发生在保险期间内，被告应当给付相应险种保险金的事实均无异议，本院予以认定。本案中，双方当事人的主要分歧为：一、本案是否应当中止诉讼；二、被告应当给付原告的各项保险金的具体数额。关于第一个焦点问题。被告主张，因住院医疗费已由青州市国学铆焊厂部分赔付，相关事实须以另案审理结果为依据，本案应中止审理。对此，本院认为，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十条第一款第五项规定，本案必须以另一案的审理结果为依据，而另一案尚未审结的，应中止诉讼。而本案所涉及的国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险这一险种所对应的保险条款规定，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，保险人每次扣除绝对免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额100元和给付比例100%均已由投保人在投保时与保险人协商确定并在保险单上载明。若被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得补偿或给付，则保险人对剩余未获补偿或给付的部分按上述规定给付保险金。本案原告王洪武因意外伤害致伤共计支出住院及门诊医疗费99338.99元，其中，原告王洪武所在单位青州市国学铆焊厂已支付其中的70800元，另外的28538.99元，在扣减绝对免赔额100元后，被告根据上述保险条款的规定应予给付。因此，本案不存在《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十条第一款第五项规定的中止诉讼的情形。被告所持的本案应中止诉讼之主张，本院不予采纳。关于第二个焦点问题。原告主张的保险金数额包括三部分，现分述如下：1、国寿绿洲团体意外伤害保险金。原告主张，保险条款有关该项保险金应按所附的《工伤伤残程度与保险金给付比例表》给付相应保险金的规定系免除保险人责任的条款，且系格式条款，被告对原告未尽到明确说明义务，该格式条款对原告不生效。被告则认为，该条款系国家保险监管部门明令要求所为，兼顾了双方的权利义务，不属于保险法第十七条第二款所规定的免除保险人责任的条款；被告在与投保人订立保险合同时已向投保人履行了明确说明义务，被告没有义务向被保险人履行该说明义务。对此，本院认为，该条款是关于保险范围和保险金给付标准的约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担的风险与损失，不属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定的“免除或减轻保险人责任”的比例赔付条款，被告作为保险人不需要特别的提示、说明，条款即生效。理由如下：⑴保险合同通常为保险人单方提供的格式条款，但并非所有格式条款均为免责条款，需经保险人提示、说明方为有效。所谓免责，应以当事人应承担责任为前提，如无需承担责任，则不存在免除一说。保险法中的免除保险责任条款也不例外。判断是否属于保险免责条款，也应以保险人需要承担保险责任为条件，须先确定保险人承担责任的范围，才能在该范围内确定免除的部分。从案涉保险条款的内容体系分析，按照所附的《工伤伤残程度与保险金给付比例表》给付相应保险金的内容规定在保险条款中的“保险责任”项下，意在明确保险人承担保险责任的范围和保险金给付标准，而非免除保险人的责任。因此，该条款应属于确定保险责任范围的条款，而不属于免除保险人责任的条款；⑵按照所附的《工伤伤残程度与保险金给付比例表》给付相应保险金的条款，体现了被保险人因意外伤害导致的伤残程度的重与轻和保险人给付保险金的多与少的相互对应，即伤重的多陪，伤轻的少陪，避免了伤轻伤重均得等额赔偿。这种将被保险人伤残程度与可获保险金赔付标准对应的约定，不仅兼顾了保险人与被保险人双方的利益，也反映了保险风险由众多投保人分担，对受到特定风险损害的被保险人予以救济的保险功能，是关于保险人与被保险人双方权利义务的一种合理安排和约定，并未在保险人承担保险责任的范围内减轻或排除其应当承担风险与损失，不属于免责条款；⑶按照所附的《工伤伤残程度与保险金给付比例表》给付相应保险金的条款，并非《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条规定的“比例赔付条款”。为了明确《中华人民共和国保险法》第十七条规定的“免除保险人责任的条款”的范围，《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条对属于“免除保险人责任的条款”的情形进行了列举式规定，即“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或减轻保险责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。因此，正确识别相关保险条款是否属于《最高人民法院关于适用若干问题的解释（二）》第九条所列举的“比例赔付或给付”条款，不仅要看相关保险条款中是否含有“比例赔付或给付”的字样，更重要的是要分析该条款的内容是意在确定保险人的保险责任范围还是免除保险人的保险责任。如前所述，本案所涉及的该项保险金给付计算方式和标准的条款，意在确定保险人承担保险责任的范围和相对应的保险金支付标准，而不是免除保险人的保险责任。因此，该条款不属于上述司法解释所列举的免除保险人责任的“比例赔付或给付”条款。本案中，原告王洪武因意外伤害致其伤残，残疾程度为二级。双方当事人对此项事实均无异议。根据该险种所对应的保险条款之规定，该项保险金计算方式为保险金额乘以该项伤残等级所对应的给付比例。此项保险每人的保险金额为45万元，保险条款所附的《工伤伤残程度与保险金给付比例表》载明，伤残等级二级所对应的保险金给付比例为75%。因此，该项保险金应为33.75万元（45万元×70%）。原告主张被告应当按照100%的给付比例给付其该项保险金45万元，无合同依据，本院对其主张的该项保险金超出部分不予支持。2、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险金。投保人与保险人订立保险合同的目的在于分散和转移风险，故保险自其产生之初就与损害赔偿密切相关。在裁量损害赔偿或保险金给付数额时，应当遵循损失补偿原则，即当保险事故发生后，保险人给予被保险人的经济赔偿大致能填补被保险人遭受保险事故的经济损失。本案原告王洪武因意外伤害致伤共计支出住院及门诊医疗费99338.99元，其中，原告王洪武所在单位青州市国学铆焊厂已支付其中的70800元。根据损失补偿原则，另外的28538.99元，在扣减绝对免赔额100元后，被告应当给付原告该项保险金28438.99元。原告主张此项保险金的超出部分，本院不予支持。3、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险金。原告王洪武因伤在二级以上医院住院治疗104天，根据该险种所对应的保险条款之规定以及每日定额给付标准150元，该项保险金应为15600元（150元×104天）。原告主张此项保险金的超出部分，本院不予支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条第一款、第三十一条第一款第四项之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司于本判决生效之日起十日内给付原告王洪武保险金381538.99元（收款人：王洪武；开户行：中国工商银行股份有限公司青州支行；账号：）；二、驳回原告王洪武的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4585元（已减半），原告王洪武负担1327元，被告中国人寿保险股份有限公司山东省分公司负担3258元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本。个人上诉的，应同时提交居民身份证复印件一份，单位上诉的，应同时提交加盖公章的代表人身份证明书、营业执照复印件各一份，分别预交二审案件受理费9170元，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。审判员 孙 勇二〇一八年二月二日书记员 张鉴峰