重庆市第四中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）渝四中法民终字第00209号
上诉人（原审原告）：梁永芬，女，汉族，生于1964年5月15日，住重庆市彭水苗族土家族自治县。
上诉人（原审原告）：马力，男，汉族，生于1991年9月29日，住址同上。
上诉人（原审原告）：马宇红，曾用名马余洪、马宇洪，男，汉族，生于2000年9月24日，住址同上。
法定代理人梁永芬，身份情况同上。
上诉人（原审原告）：马代军，男，汉族，生于1940年7月14日，住址同上。
上诉人（原审原告）：罗宗菊，女，汉族，生于1942年10月13日，住址同上。
上述上诉人共同委托代理人：李炳森，重庆市森平律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：彭水苗族土家族自治县走马乡卫生院。住所地：彭水县走马乡场上。
法定代表人：王文平，该院院长。
委托代理人：王世国，重庆市光界律师事务所律师。
上诉人梁永芬、马力、马宇红、马代军、罗宗菊与被上诉人彭水苗族土家族自治县走马乡卫生院（以下简称走马乡卫生院）医疗损害责任纠纷一案，重庆市彭水苗族土家族自治县人民法院于2013年12月4日作出（2013）彭法民初字第01842号民事判决。上诉人梁永芬、马力、马宇红、马代军、罗宗菊不服该判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2014年4月15日公开开庭进行了审理，上诉人梁永芬、马代军及五位上诉人的委托代理人李炳森，被上诉人走马乡卫生院的法定代表人王文平及其委托代理人王世国到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
一审法院审理查明：马丹权（梁永芬之夫）因病于2012年11月25日21时许到走马乡卫生院就诊，该院急诊收治诊断：心肌梗死？气胸？上消化道穿孔？肺梗死？，后经心电图检查，考虑心肌梗死可能？遂给予硝酸甘油0.5mg舌下含化。因见马丹权无明显好转，并伴有恶心及打嗝加重，再行心电图检查。马丹权在检查完后出现呕吐（次数为5-6次），于是医生用胃复安肌注，泮托拉唑、654-2对症处理。当晚22：42分，马丹权突然倒地死亡。2012年11月29日，经彭水县医疗纠纷调解委员会调解，走马卫生院垫付马丹权丧葬费17000元，并已经支付。
2013年3月1日，马丹权的死因经重庆市法医学会司法鉴定所鉴定，该所以渝法医所（2012）病理A鉴字第34号司法鉴定意见书鉴定为：马丹权系急性心肌梗塞导致死亡。走马卫生院花去鉴定费14000元。
在审理过程中梁永芬方申请对走马乡卫生院是否具有医疗过错申请鉴定，彭水县法院委托重庆市医学会司法鉴定所鉴定，该所于2013年10月18日作出渝医会司（2013）医鉴字第75号司法鉴定意见书，鉴定意见为：（一）马丹权死亡后经尸体解剖，证实患者冠状动脉粥样硬化（纤维斑块期）伴偏心性3-4及狭窄，以左冠状动脉前降支为重，心肌梗塞。患者自身所患疾病重，进展迅速，救治相当困难，死亡率极高，是导致患者死亡的主要原因。（二）彭水县走马卫生院在治疗马丹权过程中存在过错：无门诊记录；邹敏尚未取得医师执业资格，应在上级医师的指导下执业，但其开具的处方及出具的相关报告上无上级医师签名；使用硝酸甘油未见相应处方；在卫生院不具备救治该患者的条件时，未见医方建议患者转院的相关沟通记录，也未请上级医院会诊。综上所述，彭水县走马卫生院在患者马丹权的治疗过程中存在过错，但患者死亡的主要由其自身疾病所造成，医疗过错行为起促进作用，医方应承担轻微责任。梁永芬方花去鉴定费6000元。
梁永芬方不服渝医会司（2013）医鉴字第75号司法鉴定意见书，于2013年11月29日向彭水法院申请重新鉴定，重新鉴定的理由为：1.邹敏尚未取得医师资格对死者应当承担全责；2.对病因判断的错误，是导致马丹权死亡的直接原因；3.对死者用药错误，是导致马丹权死亡的关键；4.畸形鉴定，毫无公信力与权威性、科学性。
另查明：马丹权自2010年3月起在山西省太原市鹏程建筑劳务工程有限公司务工，马丹权的被扶养人有其父亲马代军（农村居民）、母亲罗宗菊（农村居民）、儿子马宇红。马代军、罗宗菊有子女4人。
梁永芬、马力、马宇红、马代军、罗宗菊一审诉称：死者马丹权因病于2012年11月25日到被告走马乡卫生院就诊，该院医生经B超、心电图检查，临床诊断为“上腹痛、呕吐”，并对其进行输液治疗，当晚于22：42分死亡。后经重庆市法医学会司法鉴定所鉴定，该所以渝法医所（2012）病理A鉴字第34号司法鉴定意见书鉴定为：马丹权系急性心肌梗塞导致死亡。
梁永芬方认为，患者因病到走马乡卫生院就诊治疗，走马乡卫生院本应详细诊断，及时合理治疗，但走马乡卫生院却在患者两次心电图报告提示异常的情况下，不及时采取合理治疗措施，致使患者死亡，由此给梁永芬方造成了巨大的经济和精神损失。故具状请求人民法院判决：一、走马乡卫生院赔偿梁永芬方：1.死亡赔偿金459360元；2.丧葬费22698元；3.被扶养人生活费（父亲马代军38670.33元、母亲罗宗菊49719元、儿子马宇红41432.5元）；4.交通费1000元；5.精神抚慰金20000元；6.鉴定费20000元，共计652879.83元。二、诉讼费用由走马乡卫生院承担。
走马乡卫生院一审辩称：1.马丹权是在回家后死亡的，不是在太原务工死亡的，应当按农村标准赔偿，梁永芬方提供的证据不能证明死者在城镇务工一年一上；2.本案走马卫生院是轻微责任，愿意承担10%的责任；3.本案不是医疗事故，鉴定费应该由梁永芬方承担；4.走马乡卫生院垫付了3.1万元。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案的争议焦点为：1.本案的合理赔偿费用；2.本案责任如何划分。
一、关于本案的合理赔偿费用。
1.死亡赔偿金（含被扶养人生活费），根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》（下称《解释》）规定，死亡赔偿金应按照一审辩论终结时本地区上年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算，走马乡卫生院认为应按照马丹权的户籍为准，因马丹权自2010年3月起在太原市务工，至其死亡时在城镇居住已达一年以上，应按城镇居民人均可支配收入标准计算。根据《2012年重庆市国民经济和社会发展统计公报》（以下称《公报》），2012年重庆市城镇居民人均可支配收入为22968元。梁永芬方主张22968元／年×20年=459360元，符合规定，予以支持。
被扶养人生活费，应按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。根据《公报》，2012年重庆市城镇居民人均消费性支出为16573元，农村居民人均生活消费性支出为5018.64元。被扶养人马代军的生活费为5018.64元／年×7年÷4=8782.62元、母亲罗宗菊的生活费应为5018.64元／年×9年÷4=11291.94元、儿子马宇红的生活费为5018.64元／年×5年÷2=12546.6元。综上死亡赔偿金（含被扶养人生活费）共计491981.16元。
2.丧葬费，根据《解释》规定，丧葬费应按本地区上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算，马丹权的丧葬费应为45392元÷12（月）×6（月）=22696元。
3.精神损害抚慰金，根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条“侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿”的规定，梁永芬方请求20000元，符合规定，予以支持。
4.交通费，根据《解释》规定，交通费应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。交通费应当以正式票据为凭。梁永芬方请求1000元，因未提交相关证据，考虑到彭水处理事故以及到重庆鉴定的交通费，酌情支持600元。
5.鉴定费，马丹权死亡产生鉴定费共计20000元，有正式发票，予以支持。
以上各项费用共计555277.16元。
二、关于本案责任如何划分。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者马丹权自身所患严重疾病，进展迅速，救治相当困难，死亡率极高，是致其死亡的主要原因；走马乡卫生院由于邹敏医生尚未取得医师执业资格，在卫生院不具备救治该患者的条件时，未见医方建议患者转院的相关沟通记录，也未请上级医院会诊等，存在一定过错。综合马丹权死亡的原因以及走马乡卫生院的过错，走马乡卫生院应承担18%的赔偿责任，即555277.16元×18%=99949.89元，扣除已经支付的31000元，还应赔偿68949.89元。
关于梁永芬方提出邹敏尚未取得医师资格对死者应当承担全责的意见，于法无据，不予采纳；关于其提出走马乡卫生院对病因判断的错误，是导致马丹权死亡的直接原因的意见。经查，走马乡卫生院急诊收治诊断：心肌梗死？气胸？上消化道穿孔？肺梗死？，后经心电图检查，考虑心肌梗死可能？遂给予硝酸甘油0.5mg舌下含化，可见，走马乡卫生院考虑患者心肌梗死可能，给予了对症治疗，故该意见不予采纳；关于其提出走马乡卫生院对死者用药错误，是导致马丹权死亡的关键的意见，经查，走马乡卫生院见马丹权无明显好转，并伴有恶心及打嗝加重，再行心电图检查。马丹权在检查完后出现呕吐（次数为5-6次），于是医生用胃复安肌注，泮托拉唑、654-2对症处理，符合医疗规范，故该意见不予采纳；关于其提出重庆医学会司法鉴定所畸形鉴定，毫无公信力与权威性、科学性的意见。经查，重庆医学会司法鉴定所及鉴定人具备鉴定资格，在鉴定时双方当事人均在场，并邀请咨询专家3名，程序合法、结论合理，对该鉴定意见予以采信。
据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条、第十条以及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：一、彭水苗族土家族自治县走马乡卫生院于判决生效后10日内赔偿梁永芬、马力、马宇红、马代军、罗宗菊死亡赔偿金、丧葬费、交通费、精神抚慰金共计68949.89元；二、驳回梁永芬、马力、马宇红、马代军、罗宗菊的本案其它诉讼请求。本案案件受理费1500元，由梁永芬、马力、马宇红、马代军、罗宗菊共同负担1230元，由彭水苗族土家族自治县走马乡卫生院负担270元。
上诉人梁永芬、马力、马宇红、马代军、罗宗菊不服一审判决，向本院提起上诉，请求撤销原判，改判由被上诉人走马乡卫生院承担70%的责任，即赔偿五上诉人各项损失388694元，并承担一、二审诉讼费。主要事实和理由：1.重庆市医学会司法鉴定所于2013年10月18日作出了司法鉴定意见书，即渝医会司（2013）医鉴字第75号，鉴定认为走马乡卫生院的医疗行为对“马丹权的死亡起促进作用”，是客观正确的，但结论为“医方应承担轻微责任”，是畸形鉴定。（1）邹敏未取得医师资格而对死者治疗，对此应承担全责；（2）对病因判断错误是导致马丹权死亡的直接原因；（3）对死者用药错误，是导致马丹权死亡的关键；（4）畸形鉴定毫无公信力与权威性、科学性。2.司法鉴定意见与民事责任不必然等同。一审法院不能把鉴定意见“医方应承担轻微责任”机械的作为民事判决划分责任的依据，医疗纠纷鉴定责任与当事人承担的民事责任，这两个责任的性质是不同的，医疗事故责任具有行政责任和民事责任的双重性，如果用行政责任来规范民事责任，具有一定的缺陷和不足。医疗纠纷鉴定意见中关于医疗机构承担责任比例，并非是其承担民事赔偿责任比例的唯一判定依据，因为鉴定意见关于医疗机构承担责任比例的论述是从医学角度依据《医疗事故处理条例》这一行政法规的规定作出的，其对医方的过错程度和因果关系判定条件和标准，与侵权民事责任中的过错程度和因果关系判定条件和标准不同。侵权民事责任对认定范围明显大于医疗纠纷鉴定中的责任认定。应将损害事实与损害行为间是否有因果关系，以及损害行为是否有过错作为确定损害行为人承担民事赔偿责任的法定条件。
被上诉人走马乡卫生院答辩称：1.重庆市医学会司法鉴定所渝医会司（2013）医鉴字第75号鉴定意见书来源合法、真实、与本案有关联性，应当作为本案判决的证据。在一审中，上诉人申请对被上诉人在医疗行为中是否有过错申请鉴定，双方共同选择了鉴定机构，一审法院据此委托委托鉴定，双方当事人到鉴定机构进行了陈述和听证，鉴定机构依据的鉴定材料、程序合法，鉴定结论是公正的；在庭审质证时，上诉人及其委托代理人对该鉴定意见无意见，上诉人现在又在二审中否认自己无意见的鉴定意见而申请重新鉴定，理由不成立。被上诉人承担轻微责任，是因为被上诉人在治疗过程中有一定瑕疵，但不影响马丹权系急性心肌梗塞死亡的主要因素。2.一审判决被上诉人承担18%的赔偿责任正确，马丹权急性心肌梗塞系死亡的主要因素，被上诉人的医疗行为中的瑕疵，不影响马丹权死亡的结果。3.一审判决认定按城镇标准赔偿马丹权的死亡赔偿金，证据不足，被上诉人虽然没上诉，但不等于对一审采用标准的认可。马丹权虽然在山西太原务工，但其发生疾病时在彭水县走马乡农村居住，应按农村标准计算其死亡赔偿金。请求驳回上诉，维持原判。
本院二审查明的事实与一审法院查明的事实一致。
本院认为，上诉人对一审判决认定的赔偿项目和赔偿金额无异议，被上诉人虽然对死亡赔偿金标准有异议以及对鉴定费的分担有异议，但其没有上诉且请求维持原判，经当庭释明，被上诉人请求维持原判，故本院视为被上诉人对赔偿项目和赔偿金额均服判。因此，本院对一审判决认定的赔偿项目和赔偿金额予以认定。本案的争议焦点是：1.重庆市医学会司法鉴定所渝医会司（2013）医鉴字第75号鉴定意见书能否作为本案裁判的依据；2.一审判决对本案责任划分是否适当的问题。现分析评判如下：
关于争议焦点一。在一审中，经梁永芬方申请对走马乡卫生院的医疗过程中是否有过错以及过错责任大小进行鉴定，鉴定材料由上诉人提交，鉴定机构由双方当事人共同选择，双方当事人共同到鉴定机构听证陈述，鉴定人员符合法律规定，因此鉴定程序合法；鉴定意见经一审庭审质证，上诉人当庭表示对鉴定意见予以认可，被上诉人也予以认可，故一审法院将该鉴定意见作为裁判案件的证据采用，并无不当。上诉人二审认为渝医会司（2013）医鉴字第75号鉴定意见书不能作为裁判案件的依据，但却没有提供证据予以证明，故其上诉理由不成立，提出的重新鉴定的请求，本院不予采纳。
关于争议焦点二。马丹权的死因，经重庆市法医学会司法鉴定所鉴定为：马丹权系急性心肌梗塞导致死亡。后经重庆市医学会司法鉴定所鉴定，急性心肌梗塞是马丹权死亡主要原因，本案主要争执核心实际上是走马乡卫生院的医疗过错能否必然造成马丹权死亡，即走马乡卫生院是否承担主要责任的问题。根据鉴定分析看，患者自身所患疾病重，进展迅速，救治相当困难，死亡率极高，是导致患者死亡的主要原因，由此可见，马丹权的病是其死亡的主要原因，马丹权的病因就其死亡应担主要责任；该鉴定也对走马乡卫生院的过错进行了分析评述，认为走马乡卫生院的过错对马丹权的死起到了促进作用，可理解为即或医疗规程规范可能暂时延缓马丹权死亡，但并不能必然阻却马丹权死亡，鉴定机构认为走马乡卫生院承担轻微责任是根据其专业知识进行的判断，上诉人在没有确切证据推翻鉴定意见适当性的情况下，一审判决将其作为判决依据并无不当。至于在鉴定意见明确责任的前提下，一审法院判决走马乡卫生院承担18%的责任，属于法院行使自由裁量权的范畴，且该比例没有明显超出适当的范围，故本院对一审法院对走马乡卫生院的责任比例的划分予以认可。
综上，一审判决认定事实清楚，审理程序合法，适用法律正确，应予维持。上诉人梁永芬、马力、马宇红、马代军、罗宗菊的上诉理由不能成立，其请求本院不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1500元，由上诉人梁永芬、马力、马宇红、马代军、罗宗菊负担。
本判决为终审判决。
本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，权利人可以向重庆市彭水苗族土家族自治县人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期间从法律文书规定履行期间的最后一日起计算；法律文书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；法律文书未规定履行期间的，从法律文书生效之日起计算。
审 判 长 黑小兵
代理审判员 彭松涛
代理审判员 刘文玉
二〇一四年四月二十一日
书 记 员 张 强