海南省海口市美兰区人民法院
民 事 判 决 书
（2012）美民医初字第47号
原告周海勇，男，系患者周XX的父亲。
原告王凤英，女，系患者周XX的母亲。
两原告委托代理人王正郭，海南大华园律师事务所律师。
被告海口市人民医院。
委托代理人吴俊学，北京康达（海口）律师事务所律师。
委托代理人夏鹰，海口市人民医院神经外科主任医生。
原告王凤英、周海勇诉被告海口市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2012年8月1日立案受理后，依法组成合议庭，分别于2012年9月19日、2013年12月24日公开开庭进行审理。原告王凤英、周海勇及其委托代理人王正郭、被告的委托代理人吴俊学、夏鹰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王凤英、周海勇诉称：2011年8月4日，原告的儿子周XX因不明发热到被告处住院治疗，后经被告医生诊断：考虑周XX患颅咽管瘤可能性大。2011年8月16日，被告对周XX作开颅鞍区肿瘤切除手术，后经病理检查诊断：周XX为（鞍区）侵袭性垂体腺瘤。周XX手术后，经过一个月的治疗，病情基本稳定，但到2011年9月19日下午5时许，周XX出现抽筋现象，被被告的医护人员送往ICU病房观察治疗。周XX被送进ICU病房后，由于被告没有医护人员在ICU病房监护和护理，致使周XX再次发生抽筋挣扎、呼吸困难近半个小时后，被告的医护人员才发现赶来抢救，从而导致周XX抢救无效死亡。另外，被告的医护人员在周XX抢救无效死亡后，还把周XX在ICU病房的一张《危重患者护理记录单》丢到配药室的塑料袋里，病号家属发现后告诉原告，原告才捡回。原告认为，周XX的死主要是被告的医护人员未尽诊疗护理职责造成的，被告的医护人员又毁灭周XX的护理记录单，被告对周XX的死负有不可推卸的过错责任，应承担相应（70%）的过错责任，故被告应赔偿原告：1、死亡赔偿金292852元，根据我省2012年城镇居民人均可支配收入20918元计算；2、丧葬费14017.85元，根据海南省在岗职工平均工资为40051元计算；3、护理费3360元，按照一天100元计算，共住院48天，从2012年8月4日至2012年9月20日；4、住院伙食补助费1680元，按照每天50元计算。同时，周XX是原告的独生子，原告失去周XX后，日思夜想，夜不能寐，造成原告在精神上极大痛苦，为此，被告应给原告赔偿精神抚慰金10万元。特诉请：一、判令被告赔偿死亡赔偿金257166元给原告；二、判令被告赔偿丧葬费12850元给原告；三、判令被告赔偿精神抚慰金10万元给原告，三项诉讼请求合计共370016元。原告在举证期限届满后申请变更或增加诉讼请求如下：一、根据我省2012年城镇居民人均可支配收入20918元计算，按照被告70%过错责任计算，故变更死亡赔偿金数额292852元；二、丧葬费，海南省在岗职工平均工资为40051元，按照被告70%过错责任计算，故变更丧葬费为14017.85元；三、申请增加诉讼请求：护理费3360元、住院伙食补助费1680元。
被告海口市人民医院辩称：原告陈述没有事实根据，我院对患者的诊疗符合常规，患者死亡是由于自身疾病导致，与我院没有因果关系，我院不存在诊疗过错，请求法院驳回原告的诉讼请求。增加或者变更诉讼请求，原告应在举证期限内提出。护理费和住院伙食补助费是患者治疗原发病所产生的费用，不应由被告承担。鉴定意见书认定被告应承担的责任比例过大，且原告方要求被告承担70%的责任比例也过大。
经审理查明：患者周XX因发热12天无法治愈，于2011年8月4日到被告处治疗。入院诊断：发热查因：1.败血症？2.立克次体感染？3.疟疾？4.颅内感染？入院后，被告对患者周XX进行相关检查，给予抗感染、补液、对症支持等治疗。经被告分泌科及神经外科会诊后，对患者周XX考虑诊断为：鞍区肿瘤、颅咽管瘤，建议神经外科手术治疗。患者周XX于2011年8月11日由感染科转至神经外科治疗。2011年8月15日，被告对患者周XX查头颅CT显示：鞍内及鞍上占位性病变，结合临床病史，考虑为：生殖细胞瘤？颅咽管瘤？无明显手术禁忌症。2011年8月16日，被告对患者周XX在全麻下行“右侧翼点入路开颅鞍区肿瘤切除术”。术后诊断为：鞍区占位病变（胶质瘤？颅咽管瘤？），术后标本送病检。2011年8月23日，术后病理诊断为：（鞍区）侵袭性垂体腺瘤。术后，患者周XX出现并发症，存在电解质异常、发热、癫痫、肺部感染、激素水平异常等病状，被告给予维持水电解质平衡、抗感染、激素替代、抗癫痫等综合治疗。2011年9月19日，患者周XX出现病情转变，经被告抢救无效，于当日23时37分被宣告临床死亡。2011年9月20日，被告进行死亡讨论，死亡原因考虑为下丘脑垂体功能障碍，最后导致电解质紊乱、循环衰竭、心脏功能衰竭而死亡。
另查：一、患者周XX于1996年11月29日出生，生前户籍所在地为海南省临高县国营红华农场机关598号，属非农业家庭户口；本案原告周海勇、王凤英系患者周XX的父母。二、本案举证期限届满后，原告于第二次庭审中当庭申请增加诉讼请求，要求被告赔偿护理费3360元、住院伙食补助费1680元，并要求按海南省2012年的统计标准计算死亡赔偿金和丧葬费的赔偿数额。
审理期间，原告申请对被告的诊疗行为是否存在过错、被告的医疗行为与患者死亡之间是否存在因果关系以及医疗行为的参与度比例进行鉴定。南方医科大学司法鉴定中心接受本院的委托，出具编号为南方医大司法鉴定中心（2013）医鉴字第035号《南方医科大学司法鉴定中心医疗损害鉴定意见书》。该鉴定意见书中的“五、分析说明”载明：“……1、有关病历资料的说明。患方认为医方护士将患者一张《危重患者护理记录单》丢到配药室门口手推车橙色袋里，医方医护人员故意销毁病历资料，医方陈述系护士所写草稿，其内容与提交病历中的护理记录单内容一致。另患方诉患者在9月19日下午进入ICU后在出现呼吸困难半小时以后才有医护人员给予抢救，而医方陈述有对患者及时护理。我中心进行医疗损害鉴定的依据是委托法院所提供的经原被告双方质证的相关资料，关于上述事实的认定，超出我中心技术鉴定范畴，不予答复。2、对影像学资料的复阅。2011年8月9日MRI（放射号343388）：见与垂体前叶相连，向鞍上池区发展的实质性分叶肿块，内有液化坏死区，大小33mm×25mm，双侧视神经及视交叉受压，垂体柄变短及粗大，三脑室前下部受压变形，强化明显，肿块向双侧靠近海绵窦区。2011年8月15日CT（放射号343388）：位于鞍上池较高密度病灶，病灶内见液化坏死。2011年8月20日（手术后）CT复查（放射号343388）：右侧额颞部可见一骨窗，双侧额颞叶区可见颅骨下方硬膜下半月形积液影及散在少血气体影，鞍上池区原高密度分叶状肿块被大部分切除。左侧额叶底部可见三角形片状略高密度影，43mm×11mm，直窦、天幕缘密度升高。意见：原鞍上区垂体瘤基本切除，双侧额颞区硬膜下积液，右侧额后区少许硬膜外血肿，少许蛛网膜下腔出血。3、周XX的死因分析。因周XX死后未进行尸检，我中心根据委托方提供的病历资料，结合临床专家会诊意见，对其临床死因进行综合分析，认为患者系鞍区肿瘤术后并发严重下丘脑功能紊乱、垂体功能低下、水电解质紊乱、继发性癫痫，因神经、呼吸、循环功能衰竭而死亡。4、关于患者入院至手术期间医方的诊疗行为。审阅委托方提供的病历资料，并对影像学资料的复阅，周XX入院诊断为鞍区肿瘤，术前定位明确。根据患者的年龄、临床表现及影像学检查，医方术前考虑为颅咽管瘤，符合儿童鞍区肿瘤的诊疗常规。患者手术指征明确，医方给予患者的手术方式选择、手术时间得当，手术过程较为顺利，术后复查CT显示肿瘤基本切除。故在周XX入院至手术期间，医方根据患者诊断，制定的治疗及手术措施等诊疗行为符合患者疾病需要，符合诊疗常规，不存在过失。5、关于医方对患者的术后处理。1）关于术后癫痫的防治。癫痫属于颅脑手术后常见的并发症之一，术后出现癫痫必须予以抗癫痫治疗。根据临床规范，垂体腺瘤切除术后抗癫痫药物应持续应用3-6月。抗癫痫药物规范化治疗的基本原则是尽可能单药治疗，从小剂量开始，逐渐增加至能最大程度控制癫痫发作的有效剂量，在治疗过程中不宜随便更换药物，如果一种一线药物已达到最大可耐受剂量仍不能控制发作，可加用另一种一线或二线药物，至发作控制或达到最大可耐受剂量后逐渐减掉原有的药物，转换为单药，换药期间应有5-7天过渡期。常用抗癫痫药物中，苯巴比妥常作为小儿癫痫的首选药物。而苯妥英钠具有可饱和性，饱和后增加较小剂量即达到中毒剂量，小儿不易发现毒副反应，故婴幼儿和儿童不宜服用。苯妥英钠及丙戊酸钠都是具有肝毒性的抗癫痫药物，使用时应注意患者肝功能情况。审阅长期医嘱，医方在周XX术后（8月18日-9月19日）持续使用抗癫痫药物，包括苯巴比妥钠、苯妥英钠、托吡酯等。其使用情况如下：8月18日-8月30日使用苯巴比妥钠（0.1g，肌肉注射，q8h），期间在8月19-8月21日联用苯妥英钠片（0.1g，口服，tid）；8月30日-9月5日改为单用苯妥英钠片（0.1g，口服，tid）；9月5日-9月19日又改为单用托吡酯片（25mg，口服，qd），9月19日患者病情变化时给予丙戊酸钠。周XX属于儿童至少年期患者，医方给予抗癫痫药物治疗的方法值得商榷：①使用儿童不宜使用的苯妥英钠；②在短期内加减药物及更换药物不符合垂体腺瘤切除术后抗癫痫用药常规；③9月5日因使用苯妥英钠引起肝功能异常而换药，但9月19日使用的丙戊酸钠也具有肝毒性，对于已出现药物有关肝功能损害的患者再选择具有肝毒性的药物欠妥。综上分析，相应于普通三甲医院当前诊疗水平，医方存在给予患者术后抗癫痫药物治疗不规范的过失，此过失与患者术后癫痫发作未能得到有效控制有一定的因果关系。2）关于电解质紊乱的纠正。临床上，对此类患者术后应当密切观察水电解质紊乱，并及时予以纠正。审阅医嘱，医方在手术后每天均对患者进行电解质检查，并持续给予相关处理，医方对患者电解质情况予以持续关注。但根据化验单结果记载：患者术后当日（8月16日）及术后第一天（8月17日）血钠水平显著升高，最高达187mmol，经处理后有所下降；8月20-30日期间均处于低血钠状态；8月31日后开始升高，9月2日高达184mmol／L；9月3日后持续处于149mmol／L-167mmol／L的高值状态（正常血钠水平135-145mmol／L）。其检查结果提示患者术后血钠的控制不理想，血钠水平的升高可引起高渗水脱水、电解质紊乱，严重升高可危及生命。医方存在对患者出现的严重血钠紊乱纠正不力的过失，该过失可加重患者病情的发展及救治难度。6、关于患者病情突然转变后的处理。1）患者病情突变后的观察。9月19日16：45患者病情突然转变，表现为意识变差，不能言语，问话无反应，刺痛无明显反应，至17：50患者出现抽搐，给予处理后于18：28转ICU，转入ICU后至20：12患者出现呼吸困难。病历记载中16：45病情转变-17：50抽搐期间未见任何处理措施；16：45病情转变，18：28入ICU的护理记录中未见有任何护理及生命体征监护措施的记录；18：28入ICU至20：12患者出现呼吸困难期间病情情况没有详细记录；转入ICU后医方给予护理、监护，但未见中心静脉压的监测、未见血气分析、升压药处理后血压情况如何在病历中均无记载。这些重要的临床观察及监测对患者的抢救有重要的指导意义。相应于同等诊疗水平三甲医院的当前水平，医方在患者病情突然转变后未能善尽注意义务，存在过失。2）关于地西泮（安定）的使用。临床上地西泮可以用于癫痫发作及癫痫持续状态的治疗，但因其大剂量使用会导致中枢神经的毒性作用，故在用药剂量方面需慎重，儿童用药需更加谨慎。根据地西泮用药规范，对于癫痫持续状态可以静脉给药，起始量5-10mg，如需要可10-15min后重复注射，最大总量30mg。周XX于19日17：50出现抽搐等征状，医方予肌注10mg（2ml）地西泮，18：16予地西泮注射液50mg（10ml）微量泵入，18：32再次予地西泮注射液50mg（10ml）微量泵入。即医方在较短时间内共给予患者地西泮110mg，总剂量为规范成人给药最大总量的3倍以上。医方的地西泮给药量剂量过大，给药以后亦缺乏对患者病情变化的观察和记录。地西泮的主要毒性作用为抑制中枢神经，给药量过大可致昏迷或呼吸、循环抑制。患者在20：12出现呼吸困难，后续出现心率慢、心跳停止，与癫痫发作、术后多种并发症有关，亦与大量地西泮及抗癫痫药物的不规范使用导致的呼吸抑制有关。3）关于低血压扩容处理。患者发生病情转变后血压降低，医方于18：04、18：29分别给予5%葡萄糖500ml静滴扩容处理，但对于此类患者，5%葡萄糖溶液根本无法达到扩容及维持血压的目的。医方对于患者低血压扩容处理不到位，存在过失。7、关于医方的过失行为与患者死亡后果之间的因果关系。周XX自身所患疾病为鞍区肿瘤，其自身疾病严重，手术为治疗其自身疾病的必要措施。鞍区手术属高难度手术，手术风险大、术后并发症多，以目前的诊疗水平，难以避免术后并发症的发生，而术后并发症的治疗也确实存在相当的难度。故其自身疾病的严重性和特殊性，及因疾病治疗必须承担的手术及并发症风险与其死亡有直接因果关系，为导致死亡后果的主要因素。海口市人民医院在周XX入院后，诊断及时，选择手术方式、时机符合患者疾病诊疗需要；在患者术后发生癫痫、水电解质平稳紊乱、下丘脑功能紊乱、垂体功能低下、激素水平低下等多种并发症时，采取了相关的措施。但医方对于术后并发症的处理存在以下过失：术后抗癫痫药物治疗不规范，电解质紊乱纠正不力，地西泮使用不规范，低血压扩容处理不到位，未善尽注意义务。医方的过失促进及加重了患者病情的发展，与其死亡有间接因果关系，是导致死亡的次要因素。因国家尚未出台统一医疗损害鉴定标准，我中心根据业内较为认可的《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》C级：损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用，责任程度参与度系数值（%）20～40。及广东省高级人民法院关于《人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见（试行）》粤高法发（2011）56号文件：次要因素，指损害后果主要由其他因素造成，医疗过错行为起次要作用，参与度为21%-40%。评估医方的过失行为在患者死亡后果中的原因力大小中属次要因素，考虑参与度拟20-40%。”。该鉴定意见书的“六、鉴定意见”载明：“海口市人民医院在对周XX的诊疗过程中存在：术后抗癫痫药物治疗不规范，电解质紊乱纠正不力，地西泮使用方式不规范，低血压扩容处理不到位，未善尽注意义务的过失。医方的过失与周XX的死亡有间接因果关系，是导致其死亡的次要因素，建议参与度拟20-40%。”。
庭审质证中，原、被告对鉴定意见书的真实性均无异议，但对鉴定意见书得出的参与度有异议，原告认为鉴定意见书得出的参与度过低，参与度应当在70%，被告则认为鉴定意见书得出的参与度过高。
原告就被告处护士是否存在丢弃危重患者护理记录单以及该护理记录单背面记载内容说明什么问题，被告在诊疗过程中存在的各项过失分别应当承担什么责任等相关问题向鉴定人员发问。鉴定人员予以答复：1、在2013年7月25日鉴定听证会时患方已经提出，我中心答复与之前一样：我中心作为第三方鉴定机构，不具备对事实认定的资质，患方所说的护士丢弃的病历是我中心无法认定的事实，医疗损害鉴定依据是委托法院提供的经双方质证的病历资料，故鉴定时没有依据这份资料。请委托法院予以认定。2、医方应承担怎样的责任系法院及法庭的认定范畴，我中心进行医疗损害鉴定是基于专业的医疗技术鉴定，鉴定目的是明确医疗行为是否存在过失，过失和后果之间是否有因果关系，如有因果关系，原因力大小及建议参与度。医疗行为本来就是一项非常复杂的技术，每例患者也有自身特殊情况，医疗损害鉴定不会针对每一项过失去认定单一过失与损害后果之间的关系，而是所有的诊疗行为及诊疗行为过失综合分析得出的结论。意见书分析说明中已经就医方对患者的诊疗行为过失进行了详细分析说明，关于过失与后果之间的因果关系及参与度的评定在分析说明第7点也已经详细阐述。这里再次说明及补充的是：周XX自身所患疾病严重，手术为治疗其自身疾病的必要措施，也就是其自身疾病决定了必须手术治疗。医方的诊断正确，手术方式、时机符合患者的疾病诊疗需要，手术过程顺利。术后发生的严重并发症与医方的术前诊疗、手术操作没有关系，是患者自身疾病以及疾病必须接受的手术导致的。术后患者发生的严重并发症包括持续癫痫状态、高血钾、低血压等多种严重并发症，意见书已经对医方对并发症的处理上存在的过失予以阐述。但即便对并发症的处理完全符合常规规范，也不能保证此类患者的预后一定能达到最满意的效果，患者发生死亡也是不能完全避免的。故认为患者自身所患疾病的严重性和必须接受的开颅手术与其死亡后果有直接因果关系，是导致死亡的主要因素。医方对术后并发症的诊疗过失与其死亡后果有间接因果关系，是导致死亡的次要因素。参与度的规定来源在意见书中已经说明。
被告就术后癫痫的防治、电解质絮乱的纠正、患者病情突然变化的观察、地西泮的使用、低血压处理等相关问题向鉴定人员发问。鉴定人员予以答复：1、关于术后抗癫痫药物的规范性使用在鉴定意见书第6页第5点1）中已经详细的说明，医方存在抗癫痫药物使用不规范的原因也已经详细阐述。其临床规范、工具书的出处也在参考文献中罗列。我们不去评价某位医生的诊疗水平，但是可以说的是某一位临床专家的经验和个人意见不能与临床常规规范违背。2、高钠是此类病人开颅术后的常见也难以避免的并发症，我们不认为高钠的产生与医方的诊疗行为有因果关系，但术后发生的严重高钠未能得到有效控制。作为水平较高的三甲医院，术后医方能持续对患者的电解质进行检测，但患者的严重高钠并没有得到有效控制，病程记录中医方对于患者高钠的处理措施主要是“口服温开水”，其对症处理措施值得商榷，临床专家会诊意见一致认为其高钠控制不到位，故认为术后高钠为能得到有效控制与医方的诊疗行为有一定的因果关系。3、2011年9月19日16：45-17：50期间病程记录的问题：2011年9月19日病程记录，病人约16：45出现意识变差，不能言语，问话无反应，刺痛无明显反应。17：50多出现双眼向左凝视，嘴角抽搐，髓质出现四肢抽搐，小便失禁，口吐白沫，当时立即肌肉注射10毫克地西泮针抗抽搐治疗。临时医嘱注射地西泮时间为17：50（第一次使用地西泮），16：45至17：50期间没有医嘱，没有处理记录。护理记录单中也没有这段时间的处理记录。后病人反复出现肢体抽搐，肌注5mg地西泮针（第二次使用地西泮），这个医嘱中没有对应记录，不知道相应具体时间。夏主任看病人后转入ICU8，根据护理记录，转入时间为18：29。18：29至20：12分患者出现呼吸困难，这期间患者出现的情况未见详细记录，不能明确患者这段时间（即入ICU至患者出现呼吸困难期间）的具体情况。转入ICU后18：29-20：12危重患者护理记录记录18：29血压低，报告医生，加快液体输入；19：11血钠高，按医嘱给予温开水200ml胃管入，但18：29-20：12没有对应的医嘱。对于这种病情危重的患者，医方应慎重处理，密切观察病人情况、病情转变，给予相应处理措施并评价处理效果，而不是仅以有护理记录去解释缺乏病程记录的问题。危重患者护理记录单18：29入ICU至20：12（14）（对应医嘱写的像12也像14）分，其对患者的监测包括心率、呼吸、血压、血氧饱和度，没有中心静脉压的监测数据。20：12（14）以后至23：37宣告患者死亡，其心率、呼吸、血压等重要生命体征，中心静脉压、血气分析等全部没有记录。收到法院的委托后，鉴定人详细审查资料后才予以受理，受理后我中心组织临床专家，在法院的主持下于2013年7月25日召开鉴定听证会。听证会上，鉴定人和临床专家均对病历资料进行了详细的审阅和讨论，并就相关问题与医患双方进行了交流。医方说“估计鉴定方没有看到”是极不负责任的。4、地西泮的使用规范在意见书第7页第6点2）中已详细说明，对于癫痫持续发作的成年患者，其使用最大剂量不能超过30mg，周XX是14岁儿童至少年期的患者，其使用量应更加审慎。病历资料中关于地西泮的使用的全部记录为：2013年9月19日病程记录和医嘱对应的是17：50地西泮10毫克肌注（第一次使用）；病人反复出现肢体抽搐后肌注5mg地西泮（第二次使用），这5mg地西泮的使用是没有对应医嘱的，不能明确具体使用时间。即前两次使用共肌注使用地西泮15mg，根据普通成人癫痫持续状态地西泮使用最大剂量不超过30mg，医方后续使用量不应超过15mg。根据临时医嘱，18：16地西泮50mg（10ml，临床上一支2ml地西泮=10mg）微量泵入（第三次使用），远超过15mg的剂量。医嘱记录与50ml0.9%氯化钠注射液共同以4ml每小时开始微量泵入，到患者23：37分发生死亡，共输注五小时余，约注入三分之一的量（约17ml），到此为止使用量已超过30ml的最大使用量。18：32分医嘱地西泮50mg（10ml，第四次），没有输注速度，不知道输入多少，如果按照第三次使用4ml每小时的速度，2.5小时就输注完毕，至患者死亡共输入量是大于80mg。但由于缺乏第四次给药的输注速度，故无法明确第四次具体输入量。医方先后四次给予患者地西泮，除第二次的5mg没有医嘱，其余三次都有对应医嘱及执行护士罗磊仙的署名，按照医嘱算，拟给予患者的总剂量为110mg，实际给予量，因患者第三次使用后5小时余发生死亡，总共剂量约15＋17＋第四次给药量，总量介于30-80mg之间，其地西泮使用剂量过大，超过规范用量是毋庸置疑的。我中心进行医疗损害鉴定，不根据任何一方怎么说，临时医嘱记录是托法院提供的经医患双方属于客观病历资料，是鉴定依据。所以医方对于地西泮的使用方法是绝对违规的，到患者发生死亡时的输注量也是绝对大于规范用量的，这一点是毋庸置疑的。关于医方所说的“地西泮是精神类药，必须开精神类处方才能领药，病房备用有限，18：16用的地西泮5支是病房储备的药，所以值班医师开了10支，其中5支是归还病房储备的药，另外5支是做为备用药…”我们不予认可。因为医疗损害鉴定依据的是委托法院提供的经医患双方质证的病历资料，病程记录和医嘱上清楚的记载着客观事实，我们不依据也不听信任何一方的说法去做鉴定。5、本例病人的病情确实是比较复杂，对于此类病人低血压补充血容量的处理存在争议。但危重患者护理记录单18：29分记录患者血压低，报告医生，加快液体输入。说明患者存在血压低的情况。医嘱记录给予5%葡萄糖500ml处理，单纯用晶体和加快输入速度是否能解决本例患者的情况，值得商榷。根据临床专家（神经外科、内科）会诊意见，我们认为低血容量扩容处理不到位。如法院需要，我们可以提供临床专家会诊意见供参考。
本院确认的上述事实，有患者周XX在被告海口市人民医院住院的病历、被告医护人员的相关执业证书、《患者周XX与我院医疗纠纷医患见面会》记录单、《疾病证明书》、《死亡记录》、临高县公安局红华派出所出具的《证明》、原告与患者周XX的《常住人口登记卡》、（2013）医鉴字第035号《南方医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书》、鉴定费发票及汇款单以及双方当事人的陈述笔录等在案为凭，这些证据材料已经庭审质证和本院的审查，可以采信。
本院认为：一、关于被告对患者进行诊疗的过程中是否存在过错、有无因果关系的问题。本案在诉讼过程中，经原告申请，本院委托具有鉴定资质的鉴定机构进行司法鉴定。南方医科大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书一份。原告针对该份司法鉴定意见书所提出的两项意见，本院依法进行了审查：1、原告就被告处护士是否存在丢弃危重患者护理记录单的行为，以及该护理记录单背面记载内容说明什么问题向鉴定机构发问。本院经审查认为，根据本案原、被告提交的证据，目前无确凿证据证实被告存在丢弃或销毁病历的行为。根据诊疗常规，医院经常（特别在紧急情况下）可以先对患者采取治疗措施后再记录相关书面病历资料。本案中，原告提交的证据《危重患者护理记录单》既无医生或护士的签字，也无医院的盖章，无法证明该份记录单的实际出处和真实用途，同时也说明了该份记录单并非是正式病历资料。至于护理记录单背面记载内容的问题，由于该记载行为并非正式的病历记录，故无法作为认定本案事实的依据，其所记载内容也不宜进行评价。2、原告就被告在诊疗过程中存在的各项过失分别应当承担什么责任向鉴定机构发问。本院经审查认为，鉴定机构在鉴定意见书当中对被告的具体诊疗行为进行了详细的分析和论证，患者周XX的最终死亡不仅与其自身病情危重有关，也与医方的诊疗过失有关，正是各种不良因素的综合作用才造成了患者死亡的后果。因此，本案不宜对被告的各项诊疗过失分别应当承担多少责任作出认定，而是应当根据各项客观情况进行综合评价和判断。被告针对司法鉴定意见书所提出的五项意见，本院依法进行了审查：1、关于术后癫痫的防治、电解质絮乱的纠正、低血压的处理问题。有关抗癫痫药物的规范使用、患者周XX高钠和低血压的处理问题，被告虽提出异议，但该异议仅是对诊疗措施的进一步补充说明，并未对鉴定意见所依据的诊疗事实、鉴定标准以及适用程序有不同意见，故被告的该部分异议无相关事实与法律依据，不足以否定鉴定意见。2、关于患者病情突然变化的观察、地西泮的使用问题。医患双方质证的病历资料是真实记录被告实施诊疗行为的主要依据，也是鉴定机构进行鉴定的主要依据，如病历资料记载不规范或缺损，将造成真实诊疗事实难以还原。本案中，被告虽主张其诊疗行为符合诊疗规范，但在其记录的病历却无法完全体现诊疗行为符合诊疗规范。根据鉴定机构的鉴定意见以及针对被告提问所作出的答复，被告在对患者病情突然变化的诊疗方面，部分缺乏相应的医嘱和处理记录，甚至对患者死亡前的一些重要生命体征等都没有记录。再者，被告主张对患者实际的地西泮用药量远远小于病历记载用药量，但此种说法明显与本案证据材料所载明的事实相悖。故，被告关于患者病情突然变化的观察以及地西泮的使用的异议无事实与法律依据，本院不予采纳。综上，本案鉴定程序合法，鉴定意见书的鉴定内容分析详实，具有临床支持和理论依据，原、被告虽然提出异议，但不足以否定鉴定意见，故本院依法采信（2013）医鉴字第035号《南方医科大学司法鉴定中心司法鉴定意见书》中认定：“海口市人民医院在对周XX的诊疗过程中存在：术后抗癫痫药物治疗不规范，电解质紊乱纠正不力，地西泮使用方式不规范，低血压扩容处理不到位，未善尽注意义务的过失。医方的过失与周XX的死亡有间接因果关系，是导致其死亡的次要因素，建议参与度拟20-40%”的鉴定意见。
二、关于被告是否应承担民事赔偿责任的问题。（一）被告对原告实施的医疗行为存在过失。根据病历记载和鉴定意见，患者周XX入院至手术期间，被告根据患者诊断，制定的治疗方案及手术措施等诊疗行为符合患者疾病需要，符合诊疗常规，不存在过失。但是，在对患者周XX的术后处理方面，被告虽对鉴定机构的鉴定意见进行了解释和说明，但该种解释和说明无法否定被告诊疗行为存在过失的客观事实，故本院依法认定被告对患者周XX进行诊疗的过程中存在过失行为。（二）患者周XX的损害后果与被告的医疗过错行为存在因果关系。患者周XX术后发生癫痫、水电解质紊乱等多种并发症时，医方对于术后并发症的处理未善尽注意义务，存在术后抗癫痫药物治疗不规范，电解质紊乱纠正不力，地西泮使用不规范，低血压扩容处理不到位等过失，这些过失促进及加重了患者病情的发展，与其死亡存在一定程度的因果关系，被告应承担相应的民事赔偿责任。
因此，综合以上因素及全案证据材料，周XX自身所患疾病为鞍区肿瘤，其自身疾病严重，手术为治疗其自身疾病的必要措施。鞍区手术属高难度手术，手术风险大、术后并发症多，以目前的诊疗水平，难以避免术后并发症的发生，而术后并发症的治疗也确实存在相当的难度。故患者周XX自身疾病的严重性和特殊性，及因疾病治疗必须承担的手术及并发症风险是导致死亡后果的主要因素。同时，考虑到被告对于术后并发症的处理存在过失，促进及加重了患者病情的发展，是导致死亡的次要因素。鉴于此，由于被告的过错行为，被告应承担一定的赔偿责任，赔偿比例依据被告的过错程度确定为30%的赔偿责任，其余70%由原告自行负担。
三、被告承担民事责任的赔偿项目和数额。1、本案举证期限届满后，原告于第二次庭审中当庭申请增加诉讼请求，要求被告赔偿护理费3360元、住院伙食补助费1680元，并要求按海南省2012年的统计标准计算死亡赔偿金和丧葬费的赔偿数额。本院认为，本案举证期限已经届满，原告于第二次庭审当庭申请增加诉讼请求的行为不符合相关法律规定，且被告当庭提出异议，故原告在本案中要求增加诉讼请求（赔偿护理费、住院伙食补助费）不符合法律规定，本院不予准许，但原告可就该部分请求另行主张权利。此外，由于本案案件审理周期较长，原告根据案件审理的时间节点相应调整诉讼请求计算标准属于法律允许的情形，故本院相应调整本案死亡赔偿金和丧葬费的计算标准。2、死亡赔偿金。患者周XX属非农业家庭户口，死亡之时尚未年满六十周岁，依法死亡赔偿金按二十年计算，其死亡赔偿金按照上一年度城镇居民人均可支配收入计算，为418360元（20918元／年×20年）。3、丧葬费，丧葬费按照上一年度职工月平均工资标准以六个月总额计算为20025.5元（40051元／年÷2）。
上述死亡赔偿金418360元、丧葬费20025.5元，共计438385.5元，被告承担30%赔偿责任即131515.65元（438385.5元×30%）。
由于被告对于术后并发症的处理存在过失，促进及加重了患者周XX病情的发展，对患者周XX的死亡存在一定过失责任。患者周XX的死亡对其父母造成精神损害，故本院综合本案案情确定精神损害抚慰金为20000元。
综上，原告主张被告赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金，符合法律规定，本院予以支持，但赔偿数额以本院确定的为准。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第二十二条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条第一款，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条第二款之规定，判决如下：
一、被告海口市人民医院须于本判决发生法律效力之日起十日内赔偿原告周海勇、王凤英死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金合计人民币151515.65元。
二、驳回原告周海勇、王凤英的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费2534元、司法鉴定费11900元（原告已预付），由原告周海勇、王凤英负担9059元，被告海口市人民医院负担5375元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于海南省海口市中级人民法院。
审 判 长 杜志高
代理审判员 庄鑫斌
人民陪审员 黄亚六
二〇一四年一月二十日
书 记 员 王志玲
附：相关法律及司法解释条文
《中华人民共和国侵权责任法》
第六条行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
……
第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
第二十二条侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。
《最高人民法院
关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确认民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
……
《最高人民法院
关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第八条……
因侵权致人精神损害，造成严重后果的，人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外，可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。