浙江省绍兴市中级人民法院民 事 判 决 书（2018）浙06民终1169号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司绍兴市分公司,住所地浙江省绍兴市人民西路192号，统一社会信用代码91330602704481703Q。负责人：徐虎，总经理。委托诉讼代理人：任晓倩，女，系公司员工。被上诉人（原审原告）：王峰,男,1972年11月6日出生,汉族，住安徽省亳州市谯城区。委托诉讼代理人：陈益倩、魏力，浙江越杰律师事务所律师。被上诉人（原审被告）：蒋德才,男,1971年1月12日出生,汉族，住浙江省诸暨市。原审第三人：绍兴市人民医院,住所地浙江省绍兴市中兴北路568号，组织机构代码47132301-7。法定代表人：郭航远，院长。委托诉讼代理人：严炎中，浙江大公律师事务所律师。上诉人中国人民财产保险股份有限公司绍兴市分公司（简称人民保险公司）因与被上诉人王峰、蒋德才及原审第三人绍兴市人民医院机动车交通事故责任纠纷一案，不服浙江省绍兴市越城区人民法院（2017）浙0602民初14069号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年3月7日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。人民保险公司上诉请求：1.依法撤销原判，改判上诉人对非医保以及不相关费用21757.97元不承担保险理赔责任；2.诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由：1.本案医疗费中存在不合理无关联用药、超过国家基本医疗保险用药的费用21757.97元，超过国家医保用药、医疗费用基本标准。该标准是公开公示的医疗行业和国家标准，并且在被上诉人王峰提供的门诊费用发票中明显明确设置“自理自费”项目栏，在医保结算信息中也有“医保自负”、“自理费用”的项目，住院发票对应的药费汇总清单中有“自付比例”的格式字样，医院出具费用发票和清单中均已划分了超过国家医保范围自负比例金额。通过计算，本案伤者所使用的药费超出基本医疗保险用药的金额。2.依据商业三者险保险条款第27条之规定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。超出的部分不承担保险理赔责任。根据绍兴中级人民法院2014年11月4日《关于审理涉及机动车保险领域民商事纠纷案件若干问题的指导意见》第四条规定，关于非医保用药问题：超过国家基本医疗保险的用药尊重合同约定，尽到明确说明义务的应当予以支持免责。本案被保险人蒋德才投保时已经在投保人一栏和明确说明书一栏进行签字，尽到明确说明义务，免责条款应当生效。被上诉人蒋德才辩称，蒋德才已经与王峰达成协议承诺，王峰在医院治疗的一切费用在保险公司理赔范围内都归王峰所有，王峰在医院治疗后续的费用及诉讼费鉴定费等后续一切费用都与蒋德才无关。保险相关的内容依据国家法律规定请法院依法裁决。被上诉王峰辩称，根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条规定，非医保用药不属于赔付范围依法无据，对于基本医疗保险外的医疗项目支出，保险人也应按照基本医疗保险的同类医疗费用赔付，保险人应当对被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准承担举证责任。上诉人以医疗票据上记载的自负比例及金额为由，并不能证明超过基本医疗保险同类医疗费用标准。对于上诉人提到的不相关费用，王峰认为是医疗基本需要的支出，并无这种情况。原审第三人绍兴市人民医院辩称，对王峰与蒋德才之间的交通事故和保险责任都不清楚，且与原审第三人无关。对上诉人的请求不发表意见。对于王峰所欠第三人医疗费用，若上诉人未能支付，则由相应责任仍由王峰承担。王峰向一审法院起诉请求：1.判决被告蒋德才赔偿原告医疗费合计123981.42元，后续治理费用及相关赔偿待确定后再行主张；2.判决被告人保公司在保险责任范围内先行承担上述赔偿款；3.本案的诉讼费由上述被告承担。一审法院认定：2017年9月28日，被告蒋德才驾驶车牌号为浙Ｄ×××××重型普通货车途经绍兴市越城区地方时，与原告王峰发生碰撞，造成王峰受伤及车辆受损的交通事故。该事故经交警部门认定，由被告蒋德才承担事故全部责任，原告王峰无责任。事故发生后，原告被送往人民医院救治，至2017年11月15日共花费医疗费141981.42元（含住院期间伙食费746.3元），被告蒋德才为原告垫付8000元，被告人保公司为原告垫付10000元，原告尚欠第三人人民医院医疗费123981.42元。另认定，案涉浙Ｄ×××××车辆在被告人保公司处投保了交强险和商业第三者责任险100万元及相应的不计免赔险，事故发生在保险期间内。一审法院认为，公民的人身权受法律保护，侵犯他人人身权益和财产权益应当承担民事责任。该案交通事故经交警部门认定，被告蒋德才负事故全部责任，应在其责任范围内对原告的损失承担相应的赔偿责任。原告主张的医疗费以住院费用汇总清单、医疗催欠通知书为准，因原告明确其他赔偿另行主张，故扣除住院期间伙食费746.3元，该院核定为141235.12元。因被告蒋德才驾驶的浙Ｄ×××××车辆在被告人保公司处投保了交强险和商业第三者责任险100万元，故由被告人保公司在保险责任限额内直接赔付。鉴于事故发生后，被告蒋德才为原告垫付8000元，被告人保公司为原告垫付10000元，为免诉累，可予扣减。另鉴于原告尚欠第三人人民医院医疗费123235.12元，且诉讼中表示同意其尚欠第三人的医疗费用被告人保公司理赔款项中直接支付，故被告人保公司尚应赔付给原告的医疗费用123235.12元直接支付给第三人人民医院，并返还给被告蒋德才8000元。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条，第十九条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司绍兴市分公司返还给被告蒋德才8000元，支付给第三人绍兴市人民医院医疗费123235.12元，上述款项均应于判决生效之日起三十日内付清；二、驳回原告王峰的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。该案案件受理费减半收取1390元，由被告蒋德才负担其中的1382元，由原告王峰负担其中的8元，被告蒋德才负担部分于判决生效之日起七日内履行。二审中，被上诉人蒋德才向本院提交协议承诺书一份。其余各方当事人均未向本院提交新的证据。本院依法组织当事人进行了证据交换和质证。本院认证如下：王峰对该份证据的真实性无异议，本院对该协议承诺书的真实性予以确认，该证据对本案实体处理的影响，本院将在下文中进行阐述。本院经二审审理查明的事实与一审法院认定的一致。本院围绕上诉请求评析认为：1.《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条规定，当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。人民保险公司虽主张王峰的医疗费用中含有不相关费用，但除人民保险公司陈述外，并未提供其他证据予以佐证，本院不予采信。2.人民保险公司主张其不承担非医保费用，依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十九条之规定，必须提供证据证明两个事项，其一为人民保险公司已就非医保费用免赔之约定向投保人履行了提示和明确说明义务，其二为王峰支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准及相应数额，否则应承担举证不能的不利后果。经查，人民保险公司未能提供证据证明本案同时具备上述两个条件，故本院依法对人民保险公司关于扣除非医保费用的主张不予采信。既然人民保险公司仍需对其提起上诉的21757.97元承担保险责任，那么王峰与蒋德才签订的协议承诺书对本案处理并无影响，故本院不将其作为定案依据。综上所述，人民保险公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费343.95元，由上诉人中国人民财产保险股份有限公司绍兴市分公司负担。本判决为终审判决。审判长 裘 霞审判员 刘 艳审判员 姚 瑶二〇一八年三月三十日书记员 钟利玲?*MERGEFORMAT?6??*MERGEFORMAT?7?