云南省凤庆县人民法院 民 事 判 决 书 （2014）凤民初字第203号 原告杨秀兰，女，汉族，生于1952年8月3日，云南省凤庆县人，住凤庆县。 原告李永和，男，汉族，生于1978年12月27日，云南省凤庆县人，住凤庆县。 原告李雪雁，女，汉族，生于1976年10月28日，云南省凤庆县人，住凤庆县。 原告共同委托代理人彭军，云南临疆律师事务所律师。代理权限：特别授权委托代理。 被告凤庆县人民医院，住所地：凤庆县凤山镇泗水桥**。 法定代表人徐娟，系凤庆县人民医院院长（未出庭）。 委托代理人车伦，云南云都律师事务所律师。代理权限：特别授权委托代理。 原告杨秀兰、李永和、李雪雁诉被告凤庆县人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年3月17日受理后，依法由张华银担任审判长、与审判员廖淑静、杨小影组成合议庭，适用普通程序分别于2015年6月7日、2015年7月23日在本院二号法庭公开开庭审理，原告杨秀兰、李永和、李雪雁以及托代理人彭军、被告凤庆县人民医院委托代理人车伦均到庭参加诉讼，经合议庭评议并报本院审判委员会讨论决定，本案现已审理终结。 原告诉称：2013年10月29日晚8时许，原告之亲属李某（1945年4月5日生，当时68岁）忽觉身体不适，经120急救车送被告医院门诊部抢救约一个小时后苏醒。后医生询问了相关病情，原告如实告诉医生李某患有高血压等情况。10月30日上午8时50分左右，李某转入被告医院住院部并被诊断为脑梗塞。11月1日晚21时许，李某在输液时便觉不适，且右手疼痛，呼叫医生后，被告知属正常反映，期间医生没有来查看过。21时38分许输液完毕后，李某更觉胸闷、呼吸困难，护士给予吸氧治疗后稍好转。22时20分许，李某再觉呼吸困难、呼之不应，且血压、脉搏、呼吸均消失，在经抢救无效后于当晚22时45分死亡。 由于原告对李某的死亡原因心存疑虑，故在被告医院的建议下，与被告医院共同委托昆明医科大学司法鉴定中心对李某的死亡原因作司法鉴定，产生尸检费用13000元，其中原告垫付6000元。2013年11月28日，昆明医科大学司法鉴定中心作出[2013]（病理）鉴字第178号《法医病理鉴定意见书》，认定李某系冠心病、心肌梗塞合并心脏破裂致急性心功能衰竭而死亡。 原告认为，导致李某死亡的原因，系由于被告医院未能对作为患者而前来就诊的李某作出正确的医疗诊断，以致于李某自身所患疾病未能得到及时且有效地治疗。被告医院的误诊行为与李某的死亡有直接因果关系，应当对李某的死亡承担责任，故此起诉，请依法判处：1、判令被告承担李某死亡前所产生的医疗费用（具体数额不详，原告实际支付1131.11元）；2、判令被告赔偿原告因李某死亡而产生的死亡赔偿金291588元（2014年度城镇居民可支配收入24299元×12年）、丧葬费27184元（2014年度在岗职工年平均工资54368元÷2）、被抚养人（杨秀兰）生活费87932元（2012年城镇居民消费性支出13884元×19年×1/3）、办理丧事误工费900元（3人×3天×100元/人）、尸检费6000元、精神抚慰金20000元，合计433604.00元；3、由被告承担本案诉讼费用。 被告辩称：1、被告对患者的诊断是正确的，对治疗也是符合医疗规范的，根据患者家属和患者体格检查以及相关心电图和报告单，被告方作出诊断是完全正确的，给予的治疗也是对症支持的，打针一小时后患者意识恢复好转，在住院时有明显好转的，说明院方在入院后对患者的诊疗正确；2、院方在对患者诊疗的过程中不存在误诊、漏诊，因为疾病的发展是动态过程，患者入院是脑梗的表现而没有心梗的表现；3、在2013年11月1日患者突发心梗的过程中，院方及时对患者进行抢救，但是因为患者的身体原因抢救无效而死亡，对于心梗死亡的过程中院方尽到积极抢救的义务，综上所述，被告方对患者的疾病诊治过程中并没有漏诊、误诊，也没有违法行为，诊疗行为均符合医疗原则和相关规范，患者死亡是自身疾病突发导致的结果，院方在诊治过程中不存在过错，请求法院依法驳回原告方的诉讼请求。 综合各方当事人诉辩主张，本案争议的事实为：被告方在诊断治疗患者李某过程中是否存在误诊、漏诊行为？如果有，漏诊、误诊行为与患者李某死亡结果之间是否存在因果关系？是否应当按照相关法律规定承担赔偿责任？ 针对双方当事人诉辩主张以及争议事实，原告向本院提交了以下七组证据： 一、入院记录； 二、病程记录； 三、昆明医科大学司法鉴定中心报告； 四、医疗费用单据； 五、收据； 六、李某身份证明； 七、户口证明。 经质证，被告对原告提交七组证据的真实性没有异议，但认为医院的检查治疗没有问题，李某入院时就是突发脑梗塞的表现；李某住院治疗仅支付过500.00元入院费，没有承担过其他任何医疗费；对证据五没有异议，但认为跟本案无关。 本院认为，原告提交七组证据来源真实合法，能够证明原告欲证明的相关事实，对此七组证据本院予以采信。 针对双方当事人诉辩主张以及争议事实，被告向本院提交了以下三组证据： 一、组织机构代码证、医疗机构执业许可证、事业单位法人证书、法定代表人身份证明书、诊断医生护士执业证，用以证明被告的身份情况及主体资格，是经依法批准进行医疗的事业单位，对李某进行治疗的医生护士有相关的资格证。 二、死者李某住院期间的病例资料，用以证明死者李某因为意识丧失入院治疗，治疗过程中通过CT显示是脑梗塞，院方的诊断是正确的，并未发现死者有心梗的表现，死者李某昏迷按照脑梗进行治疗是符合相关医疗原则的，当死者李某突发心梗的时候院方积极抢救，在治疗过程当中院方是没有过错的。 三、鉴定文书，用以证明死者的死亡原因为突发心肌梗塞导致心脏破裂死亡，院方遵循医疗常规，院方与患者的死亡无因果关系，不构成医疗事故。 另，被告方在举证期限届满后根据鉴定机构要求补充提交2013年10月29日李某心电图纸，因超过举证期限，原告方拒绝质证，本院依法没有作为证据和鉴定材料提交鉴定机构。 经质证，原告对被告提交证据一没有异议，对证据三即医疗事故鉴定书有不同的看法，认为经医学会鉴定不属于医疗事故，并不影响原告方就被告的医疗过错提起民事诉讼；对证据二即病历资料四个地方的记载有异议：（1）2013年11月1日上午09:09病程记录记载“今晨查房，患者诉感头昏……”与实际情况不符。当时患者不在病房内，而是去做DR和超声检查；（见证据75、46、47页）；（2）见第77页，11月1日晚22:49起的长期医嘱虚假。当时并无医嘱，该材料也同时反映该“医嘱”仅有医师签名，并无相应的护士接手认可；（3）见第79页，11月1日23:49起的临时医嘱虚假。当时并无医嘱，该材料也同时反映该“医嘱”仅有医师签名，并无相应的护士接手认可。 而证据第88页死亡记录也显示，患者在22:45分便宣告死亡，但临时医嘱却记载之后一直到次日凌晨01:4分仍在做机械辅助排痰，这根本不可能；（4）见第80页，记载患者三次拒测血糖不真实，患者从未拒绝。 本院认为，对被告提交三组证据的来源真实合法，依法予以采信，该三组证据与本案的关联性本院会结合案件事实以及相关法律规定进行采纳认证。 根据本案审理需要，法庭依职权调取了封存于临沧市医学会的为李某治疗所用的两组输液瓶。 经质证，原告对该组证据有异议，认为其中一组药水瓶5个、一份李某的血液样本不要求送检；要求将玻璃瓶登记名称为甘油果糖氯化钠注射液作为检材送鉴定机构鉴定，医嘱里面定着当天间隔12小时打两瓶，但是当天打下来只有一瓶，而且瓶子才找到一个，早上9点要打的药水改到晚上21点才打，药水是否会变质，另外注射时间存在涂改，要求鉴定方鉴定医院的行为是否违反医疗规定，是否存在医疗过错。 针对原告的质疑和法庭的要求，被告方提请证人张某出庭对药水瓶的涂改情况做出解释说明： 张某证言：当时我不在家，我在昆明学习，回来后了解了情况，在医疗文书写错后可以划双线进行修改，这个是允许的；护士也存在着过错，医嘱上定着两瓶，经过手抄只抄了一组，并且又放在晚上执行的一堆，第二天责任护士也按照这个处理。这个药水一天打一次，为了减少老人的痛苦，考虑到这点，就改到了晚上。甘油果糖氯化钠注射液是原液，注射时才开封，没有添加任何其他针水。该针水的注射跟病人的心肌梗塞及心脏破裂没有任何直接关系。 经质证，原告对证人的证词完全不认可，认为他们解释的已经有两个版本，把他们的管理漏洞和管理不规范完全掩盖掉了，把责任推卸给护士，也显现出医院的不负责任，医院的解释不能接受。医嘱注明当天应该打两瓶这个针水，但由于护士的过错，只打了一瓶，护士当时跟我们家属陈述的是打忘记了，并不是今天护士长陈述的客观因素。 经过质证后，法庭将玻璃瓶登记名称为甘油果糖氯化钠注射液作为检材送鉴定机构鉴定，并补充委托鉴定函说明需要鉴定输液瓶表明书写涂改痕迹是否符合相关诊疗规范。 在本案审理过程中，根据审理需要，本院分别在2014年4月23日、2014年7月4日、2014年7月15日三次进行证据交换和举证质证，并根据双方当事人的选定提交昆明医科大学司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，委托鉴定内容为：一、被告凤庆县人民医院对患者李某在该医院就医治疗的全部诊疗行为是否存在医疗过错，过错程度如何？二、被告对李某诊疗行为与其死亡之间有没有因果关系？原因如何？三、补充事项：通过输液瓶表明记载涂改情况鉴定被告医院方诊疗行为是否违反诊疗规范。 鉴定机构受理后进行了为期长达一年的鉴定，鉴定意见为：1、医方凤庆县人民医院对被鉴定人的诊断正确，治疗符合治疗原则，诊疗行为无过错。2、被鉴定人李某最终死亡原因与其自身疾病急性发作，病情危重有关。 根据审理需要，在法庭要求下，鉴定机构就鉴定意见书相关问题进行答疑并出具书面说明。 经质证，三原告认为：不认可报告当中关于院方对医疗没有过错的结论。这个鉴定报告没有完成委托的事项，应该鉴定患者在医院救治的过程，但鉴定机构只是完成对医院有利的鉴定。鉴定报告第七页，脑梗塞不会表现为昏迷的表现，在回复中又说会昏迷，所以原告对鉴定意见和回复不认可。从接受委托到出具鉴定意见书是一年多时间，严重违反鉴定的程序，且鉴定报告没有完成委托的事项。原告已经提交书面申请要求重新鉴定，请法庭充分考虑。 经质证，被告对鉴定意见书以及就鉴定意见书相关问题的回复两份证据的真实性、合法性、关联性三性均无异议。认为这两组证据充分说明被告医院对患者诊疗的过程中不存在过错，院方的医疗行为与被鉴定人死亡的后果没有关联性，是其病情严重导致的后果。鉴定意见书对于院方对急诊被鉴定人以及诊疗的过程，到最后发现意识丧失没有心跳紧急抢救的过程进行详细说明，确认了院方对被鉴定人前期的诊疗和抢救没有相应的过错。医院的诊疗行为没有任何误诊、漏诊，符合诊疗原则和规范。 根据原、被告双方诉辩内容、举证、质证及本院认证，本院确认如下法律事实： 一、2013年10月29日晚8时许，患者李某（1945年4月5日生，时年68岁）忽觉身体不适昏迷，经120急救车送至被告医院门诊部抢救约一个小时后苏醒。经过诊断治疗，于10月30日上午8时50分左右，李某转入住院部并被诊断为顶叶腔隙性脑梗塞。11月1日晚21时许，李某在输液时觉不适，21时38分许输液完毕后，李某更觉胸闷、呼吸困难，护士给予吸氧治疗后稍好转，22时20分许，李某再觉呼吸困难、呼之不应，经抢救无效后于当晚22时45分死亡。由于原告对李某的死亡原因心存疑虑，在被告医院的建议下，与被告医院共同委托昆明医科大学司法鉴定中心对李某的死亡原因作司法鉴定。2013年11月28日，昆明医科大学司法鉴定中心作出法医病理鉴定意见书，认定李某系冠心病、心肌梗塞合并心脏破裂致急性心功能衰竭而死亡。尸检报告记载：李某脑部大脑小脑表面和切面无异常，脑垂体无异常，颅底骨无骨折；心脏左心室破裂，心包左侧有5公分撕裂口，左心室后壁见心肌撕裂，有两个破口贯通左心室，破口周围心肌组织变形坏死，心肌切面见大量腐败空泡。 二、2014年2月19日，经申请，临沧市医学会对凤庆县人民医院为患者李某诊疗救治行为做出医疗事故技术鉴定书，结论为：不属于医疗事故。但在医疗事故技术鉴定书第八部分专家分析意见中写明：……医院在诊疗过程中遵守医学诊疗常规及医疗原则，整个医疗行为没有违反医疗原则，虽医院未及时考虑急性心肌梗死并按心梗处理，但所用药对心梗有治疗作用，无反作用。患者因心梗重，非用药可抢救成功，医院的诊疗行为与患者的死亡无因果关系。 三、因发生医患纠纷，李某死亡后除住院时支付的500元住院押金以外未曾支付其他费用；做尸检产生尸检费用为13000.00元，其中原告垫付6000.00元。 四、三原告认为导致李某死亡的原因是由于被告医院未能对患者李某作出正确的诊断和及时救治，存在漏诊和误诊行为，误诊、漏诊行为与李某的死亡有直接因果关系，医院应当对李某的死亡承担责任，因此起诉要求被告赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等共计390272.50元。 五、本案在审理过程中，本院依法委托昆明医科大学司法鉴定中心对被告凤庆县人民医院医疗救治李某的全部诊疗行为进行医疗过错鉴定，司法鉴定意见为:1、医方凤庆县人民医院对被鉴定人的诊断正确，治疗符合治疗原则，诊疗行为无过错。2、被鉴定人李某最终死亡原因与其自身疾病急性发作，病情危重有关。鉴定意见书认为被告医院对李某顶叶腔隙性脑梗塞疾病的前期入院诊断正确，治疗符合该疾病的治疗原则；对住院至第四天晚上十点的突发心肌梗塞病情恶化后的抢救、诊断和处理均符合该疾病的诊疗原则。 司法鉴定意见书摘录：“…李某入院后常规心电图、血生化、超声检查、胸片均不符合心肌梗塞诊断标准。而冠心病，心肌梗塞的确诊需在病人主诉心绞痛等表现，心电图明显异常表现后行彩色多普勒超声心动图或冠脉造影才能明确诊断”。“心梗和脑梗的原始病因一致，都属血管××变，因此脑梗溶栓等治疗药物同样可用于心梗的预防性治疗”。 该鉴定意见书对本院委托事项之一，鉴定送检药水瓶表面涂改痕迹是否符合诊疗规范没有做出鉴定；且鉴定期长达一年，严重超出法律规定的鉴定时限。 六、本院根据原告申请和审理需要决定启动重新鉴定程序，在此过程中，原告经慎重考虑后撤回重新鉴定申请，要求本院就已经查明事实和现有证据继续审理作出判决。 七、被告提交的病历资料显示：在李某住院治疗第四天，即患者死亡当天，8:45的DR检查报告单提示：图像所见主动脉增宽，左室段向下延伸，心胸比例稍大于12,心界偏大原因待查？9:40的心脏彩超报告单提示：左房大，二尖瓣轻度返流，左室后壁运动减弱，主瓣动脉轻度返流。动态心电图在9:53提示：II,III,aVF呈qrs型，10:08提示：III,aVF呈rs型，但当日的长期医嘱单和临时医嘱单显示：上午8:45以后直至晚上李某发病死亡，没有任何检查和用药治疗记录。另，病历有多处书写记录不实或矛盾。 本院认为，根据查阅《内科学》（人民卫生出版社第7版）以及大量相关高血压病患救治的医疗资料表明，医院收治长年高血压病人的诊疗原则和规范应当同时考虑脑梗塞和心肌梗塞两方面血管性病变可能，在救治诊疗时予以谨慎检查和有效对症治疗。而认定医院在诊疗活动中是否尽到应尽的诊疗义务，应当主要依据法律法规、行政法规、规章以及跟救治该类疾病有关的诊疗规范为标准进行判断。 对于本案患者李某死亡的原因，鉴定机构通过尸检后做出鉴定意见：为冠心病、心肌梗死合并心脏破裂致急性心功能衰竭死亡。尸检报告中有两个地方应特别注意：1、李某脑部大脑小脑表面和切面无异常；2、心脏左心室破裂，两个破口贯穿左心室，破口周围心肌组织变形坏死，心肌切面见大量腐败空泡，死亡原因为冠心病、心肌梗死合并心脏破裂致急性心功能衰竭死亡。 医疗事故技术鉴定认为医院诊疗正确，不构成医疗事故，但专家分析意见却说明:…医院在诊疗过程中遵守医学诊疗常规及医疗原则，整个医疗行为没有违反医疗原则，虽医院未及时考虑急性心肌梗死并按心梗处理，但所用药对心梗有治疗作用，无反作用。患者因心梗重，非用药可抢救成功，医院的诊疗行为与患者的死亡无因果关系。这段话客观真实的反映了一个事实，就是医院没有及时考虑急性心梗并按心梗处理，包括：第一，未用医院现有的相关仪器对心脏进一步检查确诊；第二，未及时使用必要对症药物对心梗进行治疗；第三，未根据治疗心梗的医疗原则对心梗进行必要物理救治；第四、治疗脑梗所用药物对心梗有治疗作用，无反作用，但与实际使用治疗心梗的药物治疗心梗是不同的事实和效果。结合病历资料的显示，医院方作为全县等级最高的医疗机构，在一名多年高血压患者已经出现多个心脏检测检查报告均提示心脏有异常症状后的十余个小时内，未引起足够重视，未及时考虑心梗可能，未采取任何有效救治行为，却以“患者主诉”作为心梗的重要确诊依据，错过了能够挽留患者生命的十余小时，最终导致患者死亡。 司法鉴定意见书对心脏彩超报告单、DR检查报告单（即胸片）未作客观真实评价，对动态心电图检测内容说明评价不够客观完全（动态心电图在上午记载事项II,III,aVF呈qrs型或者rs型均提示心脏异常），应进一步做相关心脏检查以确诊但医院忽略了，其当日长期医嘱单和临时医嘱单显示自上午8:45直至患者李某死亡，没有任何进一步检查和治疗用药记录，也没有针对心脏检查提示异常的情况做任何处理，而鉴定意见书对此不作正面评价，以上三份检查报告单均提示李某在早上8:45开始就已经出现心脏异常，但司法鉴定意见书却认为：“…李某入院后常规心电图、血生化、超声检查、胸片均不符合心肌梗塞诊断标准。而冠心病，心肌梗塞的确诊需在病人主诉心绞痛等表现，心电图明显异常表现后行彩色多普勒超声心动图或冠脉造影才能明确诊断”。 对医院使用药物的解释司法鉴定意见认为：“心梗和脑梗的原始病因一致，都属血管性病变，因此脑梗溶栓等治疗药物同样可用于心梗的预防性治疗。”合理解读：该司法鉴定意见认为医院方用预防性药物治疗突发心梗是正确有效的。 针对司法鉴定意见书存在以上的客观事实，本院认为：对该鉴定意见书只能部分采纳，认可其对医院方前期脑梗塞的入院诊断、治疗正确的意见，认可被告对脑梗塞的诊断治疗符合诊疗规范，没有过错，其余鉴定意见不予采纳。 综上所述，本院认为被告收治长年高血压病人李某后，在诊疗时应根据收治高血压病人的治疗原则考虑脑梗和心梗两方面的血管性病变可能，但被告由于自身医务人员业务水平现状、责任心不足等原因，仅对脑梗塞进行了诊治，完全忽略了心梗的可能，特别是在患者李某死亡当天，在上午多项检查均提示心脏异常反映后，被告医院仍然没有引起重视，临时医嘱单和长期医嘱单显示长达十个小时左右的时间内没有任何检查确诊和治疗用药行为，没有针对心梗采取任何救治措施，明显违反收治高血压病人的诊疗原则和诊疗规范，完全错过了临床医学认为的心肌梗塞4-6个小时最佳救治时间，最终导致李某突发心梗死亡，因此，被告存在医疗过错，其忽略心梗诊断治疗的行为构成漏诊，与李某的死亡有直接因果关系，结合患者自身疾病因素，本院认为医方过错原因力参与度为50％，被告应对其医疗过错造成原告的各项合理损失承担50％赔偿责任。 根据审理查明的法律事实和相关法律规定，原告方因李某就医死亡能够得到支持的各项合理损失为： 一、诉讼请求第一项，原告实际支付的医疗费1131.11元予以支持。其他医疗费在发生医患纠纷时被告医院方没有收取，在诉讼中被告方也没有作为答辩意见提出来，根据民事诉讼法律不诉不理原则本院仅支持原告实际支付的医疗费。 二、第二项诉讼请求死亡赔偿金，李某为城镇人口，死亡时年满68周岁，死亡赔偿金按照2014年受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入计算十二年，即：24299.00元×12年＝291588.00元；丧葬费以2014年度在岗职工年平均工资54368.00元计算支持六个月合计27184.00元；被扶养人生活费的被抚养人为配偶杨秀兰，以及办理丧事误工费，该两项诉讼请求没有法律依据，依法不予支持；精神抚慰金20000.00元符合相关法律规定，依法应当予以支持。尸检费13000.00元在做尸检时原、被告双方已经协商平均分摊，原告支付了6000.00元，为公平起见，该笔尸检费不予支持。 综上，原告支付的医疗费1131.11元、李某死亡赔偿金291588.00元、丧葬费27184.00元、精神抚慰金20000.00元，合计339903.11元，被告凤庆县人民医院应承担50％即:169951.56元。 根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十五条第一款第（六）项、第十六条、第十八条第一款、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律的解释》第二十二条、第二十四条、第二十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第三款、第十八条第一款、第二十七条、第二十九条之规定，判决如下： 一、被告凤庆县人民医院赔偿原告杨秀兰、李永和、李雪雁医疗损害各项损失169951.56元，于判决生效后十日内执行完毕； 二、驳回三原告的其他诉讼请求。 根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，负有义务的一方当事人未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当加倍支付迟延履行金。负有义务的一方当事人未按本判决指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。迟延履行金自本判决指定的履行期间届满之次日起以同期银行贷款利息计算。 本案收取案件受理费7804.00元，由三原告承担3902.00元，由被告凤庆县人民医院承担3902.00元。鉴定费6000.00元（鉴定机构已收取），由三原告承担3000.00元，被告凤庆县人民医院承担3000.00元。 如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于云南省临沧市中级人民法院。 若双方当事人均服判的，上诉期满之日起本判决即发生法律效力，负有义务的一方当事人若到期不履行本判决所确定的义务，享有权利的一方当事人有权向凤庆县人民法院申请强制执行，申请强制执行的期限为两年。 审判长  张华银 审判员  廖淑静 审判员  杨小影 二〇一五年九月二十五日 书记员  罗建权