广东省广州市越秀区人民法院
民 事 判 决 书
（2011）穗越法民一初字第3673号
原告：刘鹤中，身份证住址：广州市花都区。
原告：卢少茹，身份证住址：广州市花都区。
两原告共同委托代理人：熊谌宇、王红春，广东凌信律师事务所律师。
被告：广东省人民医院，住所：广州市越秀区。
法定代表人：林曙光，院长。
委托代理人：刘卓悦、卢楚晓，广东品泓律师事务所律师。
原告刘鹤中、卢少茹诉被告广东省人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行审理。原告刘鹤中及两原告共同委托代理人熊谌宇，被告广东省人民医院委托代理人刘卓悦、卢楚晓到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告刘鹤中、卢少茹诉称：2011年5月10日，两原告之子刘某（年龄7个月）因先天性心脏病（房、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄）前往被告处就诊，安排在心外小儿区47+1床。被告提供的入院记录、首次护理记录单显示，刘某入院时身体状况一切正常。2011年5月11日，卢少茹得知与刘某同时入院的47床患儿被安排在当天接受抽血、B超等一系列检查，便向查某医生询问为何没有为刘某作同样安排，医生表示是因忙碌而忘记了，于是安排刘某次日接受检查。被告提供的护理记录单显示，2011年5月11日当天被告没有为刘某进行任何检查或治疗。2011年5月12日清晨6时许，刘某已经哭闹了一整夜，且不肯进食，情况反常，卢少茹遂向值班护士求助，得到的答复是等待查某医生到来再反映情况。7时许，护士为刘某抽血，刘某大声哭闹，到第6支时已无法再抽到血，护士表示迟一些再尝试。8时15分左右，护士长前来了解情况，卢少茹反映了刘某整夜哭闹、抽血后哭声渐弱等情况，但护士长同样没有采取任何措施。9时，卢少茹询问为何查某医生还未到，护士回答查某医生正在开会。9时15分，刘某出现口唇紫绀，卢少茹立即向护士求救，医生这才赶来，随即将刘某送入ICU重症监护室进行抢救。10时许，被告为刘某行“室缺修补术、卵圆孔封闭术、肺动脉狭窄矫治术”。术后效果欠佳，刘某全身浮肿明显，凝血功能差，躯干四肢散在出血点、瘀点、瘀斑，部分器官功能衰竭，于2011年5月14日13时15分宣告临床死亡。2011年6月29日，中山大学法医鉴定中心对刘某的死因进行鉴定，结论为“刘某符合心脏室间隔缺损修补术、卵圆孔封闭术、肺动脉狭窄矫治术后，继发凝血功能障碍，多脏器内出血致多器官功能衰竭死亡。”两原告认为：首先，被告医护人员疏忽大意，在刘某入院时没有及时安排检查或治疗，导致刘某病情进一步恶化；其次，2011年5月12日6时至9时近3个小时里，被告医护人员在刘某身体出现异常情况且卢少茹多次反映的情况下，仍然没有采取任何检查或治疗措施，即便到了查某时间也不见查某医生，严重延误了抢救治疗时机，导致刘某病情不断加重；最后，刘某在接受手术治疗后出现全身浮肿明显、凝血功能差、部分器官功能衰竭，最终抢救无效死亡，与被告的诊疗行为存在直接因果关系，可以说，刘某的死亡是被告不当抽血直接导致的，被告对刘某的死亡有着不可推卸的过错责任，对两原告造成极大的精神伤害和物质损失。据此，两原告请求法院判令：1、被告向两原告赔偿医疗费67654.61元、丧葬费（按本市2013年职工平均工资标准计算6个月）、误工费（按本市2013年职工平均工资标准计算2人6天）、住院伙食补助费1000元（按每人每天100元标准计算2人5天）、交通费1000元、精神损害抚慰金（按医疗事故处理条例规定标准计算）、鉴定费8700元。2、本案受理费由被告负担。
被告广东省人民医院辩称：被告已申请法院委托广州市医学会对本医案进行医疗事故鉴定，待鉴定结论作出后再发表答辩意见。
经审理查明：患儿刘某，两原告之子，2010年*月*日出生，出生后3天体检发现心脏杂音，遂前往被告处接受检查，2010年10月8日超声心动图报告提示：室间隔缺损（膜周部）；轻度肺动脉狭窄（混合型）；卵圆孔未闭；肺动脉高压（轻度）。2011年5月3日超声心动图报告提示：大室间隔缺损（膜周部）；肺动脉瓣狭窄（中度）；房间隔缺损（继发孔）；二尖瓣返流（轻度）；肺动脉高压（中度）；左室收缩功能减退，注意左室致密化不全。2011年5月10日，患儿因“发现心脏杂音7月”前往被告处接受住院治疗，收入心外小儿区。入院体格检查显示：体温36.8℃，脉搏96次/分，呼吸38次/分，血压98/46mmHg，体重5.5kg；神清，呼吸不促；唇红，咽无充血；颈软，颈静脉无充盈；两肺呼吸音稍增粗，未闻及啰音；心律齐，心音有力；骨左缘2-4肋间可闻及3/6级收缩期喷射样杂音；腹软，肝脾肋下未及；四肢肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：先天性心脏病：室间隔缺损，房间隔缺损，肺动脉瓣狭窄，左室致密化不全。诊疗计划：1、检查项目：血尿粪常规、肝肾、心酶、出凝血、心电图、CT等术前检查；2、治疗项目：择期手术。2011年5月12日清晨，患儿哭闹不止。7时许，被告为患儿抽血。9时05分，患儿出现呼吸急促、口唇发绀，心率增快至180次/分，律不齐，精神萎靡，血压测不出，股动脉搏动弱，末梢SaO285%左右，心电监护提示QRS波形增宽。被告即予吸氧、建立静脉通道、补液、升压等抢救治疗。抢救过程中，患儿心率减慢至60次/分，股动脉搏动不能扪及。被告即予胸外心脏按压、面罩加压吸氧等抢救治疗。患儿情况稍稳定，在持续心外按压及球囊加压辅助通气下转入ICU进一步接受监护治疗，留置胃管，引出较多胃内容物，多次静推碳酸氢钠及心三联，维持泵入肾上腺素及多巴胺。持续抢救1小时20分钟，患儿未能恢复正常心律和血压。被告拟行紧急手术建立体外循环，恢复有效的全身灌注，并根据术中情况决定是否行心内畸形矫治。术前诊断：先天性心脏病：室间隔缺损，房间隔缺损，肺动脉瓣狭窄，左室致密化不全，左心室腔扩大。经向患××情，告知手术风险等情况，家属表示理解并签署知情同意书。当天10时30分，患儿送入手术室行体外循环辅助心肺复苏术、室间隔缺损修补术、卵圆孔未闭修补术、肺动脉瓣狭窄矫治术。术中患儿血压较低，反复出现代偿性酸中毒，被告考虑重度低心排，行主动脉插管、右心房插管、左心耳插管，建立ECMO心脏辅助支持，予大量血管活性药物维持血压，效果欠佳。术后患儿全身浮肿明显，凝血功能差，躯干四肢见散在出血点、瘀点、瘀斑，出现肝、肾功能衰竭及严重代偿性酸中毒，血流动力极不稳定。2011年5月14日，患××情进一步恶化，家属了解其病情后决定放弃治疗。当天撤除ECMO后，患儿血压测不出，心率减慢至停止，13时15分宣告临床死亡。死亡诊断：先天性心脏病：左室心肌致密化不全，肺动脉狭窄，房间隔缺损，室间隔缺损；心功能衰竭；急性肾功能衰竭；弥漫性毛细血管内凝血；急性肝功能衰竭。
2011年6月30日，中山大学法医鉴定中心对患儿进行死因鉴定，结论为“刘某符合在心脏室间隔缺损修补、卵圆孔缝闭、肺动脉狭窄矫治术后，继发凝血功能障碍，多脏器内出血致多器官功能衰竭死亡。”两原告预付鉴定费8700元。
诉讼中，本院依被告申请、原告方同意，依法委托广州市医学会医疗事故鉴定中心对本医案进行鉴定，鉴定机构随后作出广州医鉴[2013]028号《医疗事故技术鉴定书》，载明:“鉴定组专家详细阅读了医患双方有关鉴定资料，认真听取了医患双方的陈述，并向双方对有关问题进行了提问，经讨论合议认为：（一）患儿刘某，男，*年*月*日出生，因‘发现心脏杂音7月’于2011年5月10日入住医方心外小儿区诊治。医方根据患××史、临床表现、体格检查及辅助检查结果等情况，作出“先天性心脏病：室间隔缺损；房间隔缺损；肺动脉瓣狭窄；左室致密化不全”等诊断，考虑患××情复杂，拟行全科讨论制定治疗方案后行手术治疗。5月12日9:05患××情突发变化，呼吸急促、口唇发绀、心率增快，经面罩吸氧、胸外心脏按压、气管插管辅助呼吸、静推血管活性药物等抢救治疗，患儿呼吸循环仍不稳定，病情危重，在征得患方知情同意下，于10:30行体外循环辅助心肺复苏，室间隔缺损修补术、卵圆孔未闭修补术、肺动脉瓣狭窄矫治术及ECMO心脏辅助支持治疗。术后患××情进一步恶化，血流动力学不稳定，出现肝、肾功能衰竭，患××情后决定放弃治疗并签字，患儿于5月14日13:15临床死亡。鉴定专家组认为，医方对患儿的诊断正确；制定的诊疗计划合理；采取的抢救措施得当；整个诊疗处置过程符合临床诊疗常规。（二）关于患方认为‘医方在患儿入院后未及时安排检查或给予治疗措施’的问题。患儿以主诉‘发现心脏杂音7月’入院，入院前1周（即5月3日）已行超声心动图检查，提示大室间隔缺损；肺动脉高压；左室心肌致密化不全，且左室呈球形扩张等；入院时病情相对稳定，手术为择期手术，待完善相关术前检查，排除手术禁忌症后再行手术治疗。据病历资料显示，患儿入院次日（即5月11日）医方已安排抽血等常规检查，入院24小时内已有上级医师查某，并建议全科讨论制定治疗方案，说明医方已考虑到患××情的复杂性，慎重对待其治疗问题。鉴定专家组认为，患儿为非急诊入院，无紧急手术指征，可无需作急诊检查特殊处理；医方在患儿入院后的处置措施并不违反临床诊疗常规。（三）关于患方认为‘医方在2011年5月12日6:00-9:00近3小时里，患儿身体情况出现异常的情况下，未及时给予处理，延误抢救时机’的问题。经鉴定专家组现场询问医患双方及查阅相关病历资料获悉，2011年5月12日晨患儿哭闹不睡，8:00许护士予其抽血检查，未发现患儿生命体征有异常；9:05患××情变化，医方即予吸氧、胸外心脏按压、气管插管辅助呼吸、静推血管活性药物等抢救治疗，经救治1个多小时，患××情仍不稳定，在征得患方知情同意下，于10:30紧急建立体外循环，并根据当时情况进行了心内畸形矫治术及ECMO心脏辅助支持治疗。由于术后患儿血流动力学不稳，且并发重要脏器功能衰竭，家属放弃治疗于5月14日13:15临床死亡。鉴定专家组认为，5月12日9:05前，医方有巡查过患儿，未发现需要紧急处理的情况；医方在患××情变化时所采取的救治措施是及时积极的，不存在延误治疗之情形；在抢救的同时形成的手术方案并予以实施，不违反先天性心脏病的诊疗规范。（四）关于患儿死亡原因的分析。心肌致密化不全（NVM）是以心室内异常粗大的肌小梁和交错的深隐窝为特征的一种与基因相关的遗传学心肌病，因主要累及左心室，也常被称为左室心肌致密化不全（LVNC）。左室心肌致密化不全，是一种少见的先天性心室肌发育不全性心脏病，其临床表现多样，有突发心律失常甚至猝死的可能，我国到目前为××病人并不多，早期报道多见于儿童。目前对该病没有特殊的治疗方法。鉴定专家组认为，本医案患儿患有左室心肌致密化不全合并室间隔缺损、房间隔缺损和肺动脉瓣狭窄等心脏畸形，病情突发变化，与其先天性心脏病病变复杂有关；结合尸解结果，患儿因心脏室间隔缺损修补、卵圆孔缝闭、肺动脉狭窄矫治术后，继发凝血功能障碍，引起多脏器内出血，最终导致多器官功能衰竭而死亡；患××自然进展的转归。（五）鉴定专家组同时认为，医方在对患儿的诊疗过程中存在以下医疗不足：1、医疗文书书写不规范，记录欠详细和严谨。2、与患方沟通不足。对先天性心脏病潜在的风险、预后和转归等情况与患方告知不足、强调不够，以致患方对患儿的不良转归未能充分理解。综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗不足；患儿最终死亡，为其左室心肌致密化不全合并室间隔缺损、房间隔缺损和肺动脉瓣狭窄等心脏畸形疾病自然进展的转归，与医方的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。”“综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案不构成医疗事故。”被告预付鉴定费3500元。
庭审中，两原告主张2011年5月12日清晨患儿已出现哭闹不止等异常情况，6时许病情显著恶化，但在此后3个小时里，被告一直没有采取任何检查或治疗措施。被告则主张患儿当天9时05分前并无异常情况。经查阅被告提交的《病程记录》，2011年5月11日16时57分至2011年5月12日9时05分期间无任何记录，而《护理记录单》则记载患儿2011年5月11日9时15分已出现“哭闹”、“口唇紫绀”等症状，此前则同样无任何记录。被告提交的《住院病案》显示，2011年5月10日至12日期间，患儿护理等级为二级。
另查明，患儿在被告处住院治疗期间产生医疗费67654.61元，两原告已付60000元。
本院认为：患儿刘某前往被告处就诊，与被告依法建立医疗服务关系，被告应依照医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范、常规向患儿提供安全优质的医疗服务。本案争议焦点在于被告对患儿实施的诊疗行为是否存在过错以及被告的诊疗行为与患方受损后果之间是否存在因果关系。经本院委托，广州市医学会鉴定认为被告的诊疗行为符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，无医疗过失行为，不构成医疗事故，并明确被告对患儿诊断正确，制定诊疗计划合理，采取抢救措施得当，患儿死亡与被告的诊疗行为不存在因果关系。然而，构成医疗事故并非认定医疗侵权责任的必要条件。本案中，被告提交的《病程记录》显示，患××情显著恶化发生在2011年5月12日9时05分，而当天清晨患儿已出现哭闹不止等异常情况，可见患××情恶化先前已有征兆，然而，《病程记录》对该关键时段却没有任何记录，《护理记录单》甚至将患××情显著恶化的时间错误地记录成2011年5月11日9时15分，而入院后至病情显著恶化期间则同样无任何记录，这一方面证实被告违反了卫生部《医院工作制度》第三十三条“二级护理”关于“注意观察病情变化，每一至两小时巡视一次”的规定，另一方面亦反映出患儿入院后被告未尽谨慎注意之责，对患××情发展情况没有给予严密观察、监控，在患××情急速恶化时缺乏充分的准备和必要的应对，这必然会对随后开展抢救工作产生一定的负面影响，因此，应认定被告的诊疗行为存在一定的过错，且与患儿死亡之间存在因果关系。综合患儿前往被告处就诊前的病情、患方受损后果、被告过错程度、被告过错行为对患方受损后果的原因力大小等各方面因素考虑，本院酌情确定被告对患方所受损失承担30%的赔偿责任，患方自行承担70%。
根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条的规定，赔偿义务人应当予以赔偿的项目包括医疗费、丧葬费、护理费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金等。
1、医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。本案中，患儿在被告处住院治疗期间产生医疗费67654.61元，两原告已付60000元，有相应的收款凭证、病历、诊断证明为据，本院予以确认。
2、丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。本案中，两原告主张丧葬费按本市2013年度国有单位在岗职工平均工资标准计得29672.5元（59345元/年÷12个月/年×6个月），符合相关法律规定，本院予以支持。
3、护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。本案中，两原告主张患儿住院期间给予护理产生误工费，未提交书面证据予以证实，本院参照本地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计得护理费为800元（80元/天/人×5天×2人）。
4、住院伙食补助费可以参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准予以确定。本案中，两原告主张住院伙食补助费1000元，未提交书面证据予以证实，本院参照本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计得住院伙食补助费为250元（50元/天×5天）。
5、交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。受害人死亡的，赔偿义务人还应当赔偿受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费等其他合理费用。交通费应当以正式票据为凭。本案中，两原告主张交通费1000元，未提交书面证据予以证实，本院综合患儿就医时间、地点及患儿死亡后家属办理丧葬事宜的实际需要等各方面因素考虑，酌情采纳两原告该项主张。
6、精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；（三）侵权行为所造成的后果；（四）侵权人的获利情况；（五）侵权人承担责任的经济能力；（六）受诉法院所在地平均生活水平。本院综合患方受损后果、被告过错程度及承责能力、本地平均生活水平等各方面因素考虑，酌情确定精神损害抚慰金为30000元。
综上，本院核定两原告所受损失包括医疗费60000元、丧葬费29672.5元、护理费800元、住院伙食补助费250元、交通费1000元、精神损害抚慰金30000元。被告应向两原告赔偿精神损害抚慰金30000元及其他各项费用的30%即27516.75元，合计57516.75元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条的规定，判决如下：
一、被告广东省人民医院于本判决发生法律效力之日起十五日内，向原告刘鹤中、卢少茹赔偿医疗费、丧葬费、护理费、住院伙食补助费、交通费、精神损害抚慰金合计57516.75元。
二、驳回原告刘鹤中、卢少茹的其他诉讼请求。
若未按本判决指定的期限履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行利息。
本案受理费4428元，由原告刘鹤中、卢少茹负担3190元，被告广东省人民医院负担1238元。鉴定费12200元，由原告刘鹤中、卢少茹负担8540元，被告广东省人民医院负担3660元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提交副本，上诉于广东省广州市中级人民法院。
当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内，按上诉请求的项目及相关交费规定，向广东省广州市中级人民法院预交上诉案件受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 陈一帆
人民陪审员 陈 燕
人民陪审员 任 红
二〇一四年八月十二日
书 记 员 谢嘉豪