湖南省长沙市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）长中民未终字第03133号
上诉人（原审原告）王某。
法定代理人王哲清。
法定代理人刘兰芳。
委托代理人张鎏，湖南金州律师事务所律师。
委托代理人吴杰勇，湖南金州律师事务所律师。
上诉人（原审被告）浏阳市大瑶镇中心卫生院，住所地湖南省浏阳市大瑶镇瑶文路。
法定代表人周国伟，院长。
委托代理人阳芳。
委托代理人张湘华。
上诉人王某与上诉人浏阳市大瑶镇中心卫生院医疗损害责任纠纷一案，双方均不服湖南省浏阳市人民法院（2013）浏未民初字第00150号民事判决，均向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。
原审法院经审理查明：浏阳市金刚镇星星村村民刘兰芳怀孕后，于2012年2月17日至浏阳市大瑶镇中心卫生院进行孕期初诊，后遵医嘱又进行了6次复诊。刘兰芳于同年7月28日至浏阳市大瑶镇中心卫生院入院待产，7月30日6时49分，刘兰芳平产产下女婴王某。王某出生后于7月30日10时50分转浏阳市人民医院治疗，该院以“新生儿肺炎、臂丛神经麻痹、巨大儿”收治入院，用去医疗费859.04元。后王某于当日转湖南省儿童医院住院治疗，至8月17日出院，住院18天，出院诊断为：1、右侧臂丛神经损伤；2、新生儿高胆红素血症；3、巨大儿，用去门诊医疗费274.5元，住院医疗费13019.4元。2012年9月12日，王某至中南大学湘雅医院进行门诊治疗，用去医疗费244元。2012年10月29日，长沙市医学会对本次刘兰芳的分娩事件作出长沙医鉴（2012）第050号医疗事故技术鉴定书，认为医方虽然违反了孕妇高危转诊相关规定，但在处理产妇产程过程中不存在医疗过失，该患儿出现臂丛神经损伤是巨大儿在发生肩难产时难以完全避免的并发症，结论为不属于医疗事故。2012年11月5日，王某至复旦大学附属华山医院进行门诊治疗，用去门诊医疗费1787.5元。2012年11月6日至11月9日，王某至复旦大学附属儿科医院进行住院治疗，住院4天，出院诊断为右产瘫，用去门诊医疗费15.5元，住院医疗费16174.7元。2013年2月4日，王某至浏阳市人民医院进行住院治疗，住院6天，用去门诊医疗费250.51元，住院医疗费1892.78元。经浏阳市司法局金刚司法所委托长沙市浏阳河司法鉴定所对王某的伤残等级进行鉴定，鉴定机构于2013年2月19日作出浏河司鉴（2013）临鉴字第121号法医学司法鉴定意见书，鉴定意见为王某右侧臂丛神经损伤构成四级伤残，应继续进行康复治疗，用去鉴定费700元。2013年3月12日至3月16日，王某至复旦大学附属儿科医院进行住院治疗，住院5天，出院诊断为右产瘫术后，用去住院医疗费13992.63元。另王某于2012年9月2日至2013年7月15日，至浏阳市妇幼保健院进行多次门诊治疗，共用去医疗费34019.47元。王某认为浏阳市大瑶镇中心卫生院在诊疗活动中存在明显过错，遂于2013年7月17日向该院提起诉讼，请求判令浏阳市大瑶镇中心卫生院赔偿王某各项损失251815.2元及后续医疗费。
审理过程中，依王某申请，对浏阳市大瑶镇中心卫生院对王某的医疗行为是否存在过错、过错与损害结果的因果关系及参与度、后续治疗费等事项，湘雅二医院司法鉴定中心受该院委托于2013年11月18日作出湘雅二医院司法鉴定中心（2013）临鉴字第1324号司法鉴定意见书，分析说明的主要意见为：1、胎儿为巨大儿，刘兰芳入院待产时体重已达83.5公斤，根据湖南省卫生厅《孕妇高危评分表》，该孕产妇高危评分为超过15分，浏阳市大瑶镇中心卫生院未将该孕产妇转上级医院，存在过错。2、产妇刘兰芳体重83.5公斤，身高158厘米，宫高37厘米，腹围108厘米，预估毛毛体重4公斤，按公式计算体重为4.196公斤，胎儿出生后4.7公斤，以上说明该胎儿已达巨大儿标准，医方在预测巨大儿可能时，没有与孕妇和家属交流沟通剖宫产问题。3、该产妇为经产妇，6时15分宫口开全后，考虑胎儿偏大，行会阴侧切术。胎儿娩出胎头后，出现肩难产，医方以屈大腿助产法、压前肩法，于6时49分将胎儿娩出，以上处理过程符合医疗规范。鉴定意见为：浏阳市大瑶镇中心卫生院在对王某出生的医疗过程中，存在过错，其过错与损害后果有一定的因果关系，其参与度为40%-60%（供法院参考）；后续可继续康复治疗1-2年，平均每月约8000元左右，此次鉴定用去鉴定费600元。依王某申请，对其护理依赖程度等事项，湘雅司法鉴定中心受该院委托于2013年12月31日作出湘雅司鉴中心（2013）临鉴字第1431号司法鉴定意见书，鉴定意见为王某目前无护理依赖，此次鉴定用去鉴定费700元。浏阳市大瑶镇中心卫生院于2013年12月11日向该院申请对王某的伤残等级以及浏阳市大瑶镇中心卫生院对王某的医疗行为是否存在过错、过错与损害结果的因果关系及参与度、后续治疗费等事项进行重新鉴定，该院未予准许。
审理中查明，2012年7月30日为刘兰芳接生的医护人员为许辉，具有执业助理医师技术职称；龙志凤，具有助产士技术职称；张根，具有执业护士技术职称。《中华人民共和国执业医师法》第三十条规定：执业助理医师应当在执业医师的指导下，在医疗、预防、保健机构中按照其执业类别执业。在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师，可以根据医疗诊治的情况和需要，独立从事一般的执业活动。按照湖南省卫生厅《孕妇高危评分表》的规定，巨大儿的评分为10分，体重大于70公斤的孕产妇的评分为5分，本案中刘兰芳入院待产时体重已达83.5公斤，胎儿为巨大儿，故刘兰芳高危评分为超过15分。而按照湖南省卫生厅《孕妇高危评分表》的规定，一般卫生院处理平产，经准入开展剖宫产手术的中心卫生院和县级医疗保健机构可处理评分在5-10分的孕产妇，对评分在15分以上的高危孕产妇应向县级产科急救中心或市级以上有孕产妇急救能力的转诊机构转送。
另查明，2013年8月15日至2014年2月25日期间，王某至浏阳市妇幼保健院进行多次门诊治疗，共用去医疗7119.4元。2013年11月25日至12月20日，王某至浏阳市妇幼保健院住院治疗，住院25天，共用去医疗费4378.62元，出院诊断为右侧臂丛神经损伤。2014年1月2日至1月24日，王某又至浏阳市妇幼保健院住院治疗，住院22天，共用去医疗费4487.18元，出院诊断为右侧臂丛神经损伤。2014年2月24日，王某又至浏阳市妇幼保健院办理了住院治疗手续，并预交了6000元费用。现王某主张赔偿的损失计医疗费104691.20元，鉴定费2000元，护理费7707元，交通费7552元，伙食补助费2340元，营养费10000元，残疾赔偿金104160元，精神抚慰金50000元，后续治疗费192000元，共计480450.2元。双方确认浏阳市大瑶镇中心卫生院共支付了王某现金68000元。
原审法院认为：刘兰芳因分娩至浏阳市大瑶镇中心卫生院住院就诊，浏阳市大瑶镇中心卫生院应按照有关诊疗规范的规定为其提供医疗服务。按照湖南省卫生厅《孕妇高危评分表》的规定，刘兰芳高危评分为超过15分，而浏阳市大瑶镇中心卫生院作为中心卫生院仅可处理评分在5-10分的孕产妇，浏阳市大瑶镇中心卫生院没有对评分在15分以上的高危孕产妇向县级产科急救中心或市级以上有孕产妇急救能力的转诊机构转送；在预测巨大儿可能时，又没有与孕妇和家属交流沟通剖宫产问题。因此浏阳市大瑶镇中心卫生院在对王某出生的医疗过程中，存在过错。王某出生后患右侧臂丛神经损伤的损害后果与被告的过错有一定的因果关系，经司法鉴定其参与度为40%-60%，该院根据本案的具体情况认定参与度为50%，故浏阳市大瑶镇中心卫生院应对王某因此造成的各项损失承担50%的赔偿责任。
关于王某的损失认定问题，首先是王某已发生的医疗费与后续治疗费的认定。于2013年11月18日作出的司法鉴定对后续治疗的意见为可继续康复治疗1-2年，平均每月约8000元左右。应理解为2013年11月18日前发生的医疗费应认定并纳入医疗费损失范围，经核算2013年11月18日前发生的医疗费为87636.83元。2013年11月18日后发生的医疗费应纳入继续康复治疗费用，经核算2013年11月18日至2014年2月17日，共3个月的时间，王某已发生的康复治疗费用仅9065.8元，结合王某康复治疗期间应发生的护理、伙食补助、交通等费用以及原告生活环境及当地生活水平、医疗消费等因素，应认定康复治疗费平均每月为6000元，该院根据本案的具体情况认定继续康复治疗期限为2年。其次是其他损失的认定，鉴定费2000元、交通费7552元已实际发生，应予认定；2013年11月18日前进行的门诊和住院约60天，故核算护理费为3000元（50元／天×60天），住院伙食补助费2000元（省内30元／天×50天，省外50元／天×10天）；王某所提交证据不能证明营养费开支，亦无医嘱，但其确系应当加强营养的婴幼儿，酌定营养费为5000元；湖南省2012年度农村居民人均纯收入为7440元，计算残疾赔偿金为104160元（7440元／年×20年×（11-4）×10%）。综上，该院对王某应纳入赔偿范围的经济损失依法核算如下：医疗费87636.83元、后期康复治疗费144000元（6000元／月×24月）、鉴定费2000元、护理费3000元、交通费7552元、营养费5000元、残疾赔偿金104160元，合计353348.83元。另王某因本次医疗损害受到了较为严重的精神损害，结合具体案情及生产生活环境等因素酌情认定由浏阳市大瑶镇中心卫生院赔偿精神损害抚慰金20000元。
综上，该院依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十五条、第五十八条第一项，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决：一、王某因患右侧臂丛神经损伤造成的医疗费、后期康复治疗费、鉴定费、护理费、交通费、营养费、残疾赔偿金等损失合计353348.83元，由浏阳市大瑶镇中心卫生院于本判决生效后五日内赔偿176674.42元（含已付的68000元），其余损失由王某自理；二、浏阳市大瑶镇中心卫生院于本判决生效后五日内赔偿王某精神损害抚慰金20000元；三、驳回王某的其他诉讼请求。
判决后，浏阳市大瑶镇中心卫生院不服，上诉称：一审法院剥夺了上诉人的重新鉴定权，鉴定结论依据不足。请求二审法院发回重审或重新鉴定后依法判决。
王某亦不服，上诉称：原审判决认定事实不清、赔偿金额有误，浏阳市大瑶镇中心卫生院在对王某的诊疗过程中存在明显过错，应当承担全部过错责任；各项损失的金额认定过低。请求二审法院撤销原判，依法改判浏阳市大瑶镇中心卫生院承担全部损失，并负担上诉费用。
王某针对浏阳市大瑶镇中心卫生院的上诉意见，答辩称：两次鉴定的启动程序均合法，浏阳市大瑶镇中心卫生院重新鉴定申请超过举证期间，且不符合申请重新鉴定的法定情形。
浏阳市大瑶镇中心卫生院针对王某的上诉意见，答辩称：如王某不认可鉴定结论，可同意重新鉴定；各项损失的认定不是过低，而是偏高。
在本院二审审理期间，上诉人王某向本院提交《复旦大学附属儿科医院诊断证明》两张、收费发票四张，用以证明王某目前一直在接受治疗，仅在复旦大学附属儿科医院一次住院治疗既已花费16101.95元，因患方条件有限，所以费用没那么高。对此，浏阳市大瑶镇中心卫生院发表如下质证意见：对该份证据的真实性、合法性没有异议，但与本案无关。关于王某的康复年限及费用已有司法鉴定，该份证据恰恰说明王某目前的康复费用不需要那么高。
本院对上诉人王某提交的证据认证如下：诊断证明及发票能够证实王某目前仍需康复治疗及该次治疗所花费的费用，但司法鉴定意见对后续康复治疗费用已作明确界定，对未超过原144000元后续康复治疗费的费用无需重复计算。
另查明，在本院二审期间，双方确认浏阳市大瑶镇中心卫生院继续支付了王某20000元。
二审审理查明的其他事实与原审法院查明的事实一致。
本院认为，本案的争议焦点在于：一、浏阳河司法鉴定所及湘雅二医院司法鉴定中心出具的鉴定意见能否作为认定本案相关事实的依据；二、原审认定王某的各项费用是否有误。
一、关于鉴定意见的问题。本院认为，浏阳河司法鉴定所作为具备鉴定资质的第三方独立鉴定机构，有权根据被鉴定人的身体状况对其伤残等级作出专业判断。该鉴定机构参照国家标准GB／T16180-2006《劳动能力鉴定-
职工工伤与职业病致残等级》B.1）D）3条确定的标准，评定王某构成四级伤残，有相应依据。浏阳市大瑶镇中心卫生院虽对此有异议，但未在法定的举证期限内提出，不符合证据规则的相关规定，原审法院因此不同意其重新鉴定申请并无不当；上诉人浏阳市大瑶镇中心卫生院不认可湘雅二医院司法鉴定中心（2013）临鉴字第1324号司法鉴定意见书的鉴定结论，并再度提出异议，但其在二审中没有新的事实与理由，也没有新证据佐证自己的主张。该鉴定结论是具备鉴定资质的专业机构依法作出，上诉人虽不认可鉴定结论，但没有证据证明鉴定人员、鉴定程序违法，不能证明该鉴定结论错误，其关于前述鉴定结论明显依据不足的主张不能成立。原审法院采纳该鉴定结论作出判决，与法不悖，本院予以确认。
二、关于王某损失确认的问题。
1、医疗费。王某发生医疗损害后因救治实际产生了医疗费，原审法院委托湘雅二医院司法鉴定中心于2013年11月18日作出（2013）临鉴字第1324号司法鉴定意见书，该鉴定意见书明确了后续康复治疗期及费用，王某对此鉴定结论亦不持异议，故原审法院据此核定本案医疗费87636.83元并无不当，本院予以维持。
2、后续治疗费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“……医疗费的赔偿数额，按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费，赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿”。后续治疗费已有湘雅二医院司法鉴定中心出具的（2013）临鉴字第1324号司法鉴定意见书证实确定必然发生，原审法院根据王某康复治疗期间应发生的护理、伙食补助、交通等费用并结合其生活环境及当地生活水平、医疗消费等因素认定后续治疗费用为144000元，本院予以维持。上诉人王某主张该费用过低的理据不足，本院不予支持。
3、住院伙食补助费。王某因本次医疗损害事件住院治疗60天，其中省内50天，省外10天，原审判决按照省内30元／天、省外50元／天的标准计算理赔符合法律的规定，但在核算损失总额时将该项费用遗漏，上诉人王某的该项上诉意见成立，本院予以支持。
4、护理费。王某在鉴定之前的门诊和住院约60天，且目前并无护理依赖，原审法院按50元／天的标准核算护理费用3000元并无不当，本院予以维持。
5、营养费。王某未能出具营养费开支的相关证明，且无医嘱，原审法院考虑王某系应当加强营养的婴幼儿，酌定营养费为5000元合理合法，本院予以维持。
6、精神损害抚慰金。王某因本次医疗损害事件造成四级伤残，原审法院依据其受到的精神损害并结合具体案情及生产生活环境等因素酌情认定精神损害抚慰金为20000元并无不当，本院予以维持。
综上，原判决认定事实清楚，适用法律正确。但在核定王某的损失总额时遗漏住院伙食补助费，应予纠正。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）、（二）项的规定，判决如下：
一、维持湖南省浏阳市人民法院（2013）浏未民初字第00150号民事判决第二、三项；
二、变更湖南省浏阳市人民法院（2013）浏未民初字第00150号民事判决第一项，即：王某因患右侧臂丛神经损伤造成的医疗费、后期康复治疗费、鉴定费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费、残疾赔偿金等损失合计355348.83元，由浏阳市大瑶镇中心卫生院按责任赔偿177674.42元，扣除已付的88000元，浏阳市大瑶镇中心卫生院仍需支付89674.42元给王某，此款限于本判决生效后五日内一次性支付完毕；
当事人如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，还应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案一审案件受理费1559元，二审案件受理费3118元，由浏阳市大瑶镇中心卫生院负担3118元，由王某负担1559元。
本判决为终审判决。
审 判 长 刘 霞
代理审判员 胡益民
代理审判员 童 军
二〇一四年十一月二十八日
书 记 员 陈 颖
附相关法律条文：
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：
（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；
（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方法依法改判、撤销或者变更；
（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；
（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。
原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。