北京市第三中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）三中民终字第01817号
上诉人（原审被告）北京京顺医院，住所北京市顺义区府前西街铁路西。
法定代表人唐细忠，总经理。
委托代理人毕华宝，北京市京开律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）闫×，男，1945年1月2日出生。
法定代理人田××，女，1947年8月17日出生。
委托代理人纪学文，北京市狄克律师事务所律师。
委托代理人段志强，北京市狄克律师事务所律师。
上诉人北京京顺医院（以下简称京顺医院）因与被上诉人闫×医疗损害责任纠纷一案，不服北京市顺义区人民法院（2013）顺民初字第15641号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
2013年12月，闫×起诉至原审法院称：2013年7月20日10时许，我因左膝不适，由妻子田××陪同到京顺医院就医，京顺医院诊断我的病情为“骨关节病、老年性骨质疏松、肌筋膜炎”，为我开具了几种口服药，同时为我注射了一支“几丁糖凝胶”，注射后2分钟我即出现不适，表现为手心发痒、耳颈部发痒症状。家属随即告诉医生，但医生未能足够重视我的过敏症状，继续接诊其他病人。我的过敏症状继续加重，医生让我躺倒床上，问家属是否有速效救心丸，家属回答没有，医生就要下医嘱开药，这时我已经嘴唇发紫、双手下垂、口吐白沫，这时医生才打电话叫急救小组。但从医生打电话到急救小组到位又经过了一段时间，导致我在接受抢救时已经处于呼吸、心跳全无的阶段。我认为，京顺医院在对我的诊疗过程中存在严重过错，给我造成了以下巨大损失：医疗费183054.15元（截止至2014年9月23日我方支付的住院费181795.30元、门诊费用482元、京顺医院注射当天的费用614.35元、外购药162.50元）、医疗辅助用品费9653元、住院伙食补助费22300元（2013年7月20日至2014年10月8日）、营养费22300元（2013年7月20日至2014年10月8日）、护理费4600元、残疾赔偿金443531元、长期护理费1584000元、鉴定费7650元、精神损害抚慰金100000元。就上述损失的赔偿问题，我与京顺医院未能达成一致，故诉至法院，要求：1.京顺医院赔偿我上述损失；2.案件受理费由京顺医院负担。
京顺医院在原审法院辩称：我方同意按照鉴定结论确定的不超过50％的责任比例赔偿闫×的合理损失。我方为闫×垫付了医疗费1052339.53元、护理费3600元、医疗用品费3685元，这部分费用应当在本案中一并解决。住院伙食补助费同意按照住院天数结算。营养费不同意支付，与住院伙食补助费有重叠，且不属于医疗事故赔偿范围。医疗辅助用品费中对于字迹无法辨认的票据不认可，但我方同意法院酌定判处关于尿不湿、尿垫等费用。高压氧期间护理费认可。长期护理费我方同意按照2-3年的周期，以每人每天不超过120元的标准支付。残疾赔偿金应当按照城镇居民消费性支付计算。精神损害抚慰金应当按照年平均生活费计算。鉴定费中的鉴定人出庭费不同意负担，应当由闫×自行负担。
原审法院经审理查明：闫×因骨关节病、老年性骨质疏松等病症，就诊于京顺医院，京顺医院于2013年1月7日、2013年1月14日、2013年1月22日分别为闫×关节腔内注射医用几丁糖，一次一支、每只2ML。2013年7月20日，京顺医院再次为闫×注射医用几丁糖一支（2ML）。闫×随后出现严重过敏反应，后出现过敏性休克，经抢救后转入北京市顺义区医院进行治疗。北京市顺义区医院诊断闫×病情为猝死、过敏性休克、心肺复苏后、多脏器功能衰竭（呼吸、循环、心、肺、肾）、应激性溃疡、吸入性肺炎等症。
审理过程中，法院委托北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心就京顺医院对闫×的诊疗行为是否存在过错以及相应的因果关系参与度进行鉴定。2014年5月8日，该鉴定机构出具鉴定结论，分析认为：机体受同一抗原或者半抗原物质再次刺激后产生的过于强烈的免疫应答称之为变态反应。变态反应的本质是体内出现的异常免疫应答。正常的免疫应答是机体的生理防御性反应，异常的免疫应答则可以引起组织损伤和生理功能紊乱。能引起异常免疫应答的环境中的抗原性物质称为变应原。变应原在通常情况下并不具有致病性，只有过敏体质的人才会引起变态反应。……京顺医院医疗行为具有以下不足：1.用药不规范：根据医用几丁糖说明书规定用法，关节腔注射每两周1次，每次2-3ml，2-3次为一疗程。京顺医院于2013年1月中3次为闫×使用医用几丁糖，用法为每周1次，每次2ml，3次一疗程，属于超剂量用药，在一定程度上可能增加了发生过敏的风险；2.抢救记录总体符合医疗原则，但仍存在不当之处：根据抢救记录记载，10时55分进行胸外心脏按压、人工呼吸，说明当时被鉴定人存在呼吸、心跳停止，皮下注射肾上腺素因循环衰竭难以发挥药效，当时医院已经建立两条静脉通路，本已具备直接给药条件，而后再次应用肾上腺素入壶已经是11时10分，距第一次皮下注射肾上腺素间隔已有15分钟，在一定程度上延误了治疗时机。另外，11时05分院方给予气管插管、心电监护、吸氧、吸痰，当时心电监护P0次／分、R5次BP未测到，抢救记录未见心脏按压恢复心律，以及应用球囊或呼吸机改善呼吸状况等干预记录，仅应用了尼可刹米及盐酸洛贝林，不排除院方在此环节存在处置不当而未能改善脑供氧状况；3.院方病历书写存在不规范，不准确之处，增加医患矛盾：（1）2013年7月20日门诊处方记载几丁糖一支，每日三次口服，与关节腔注射的实际医疗处置不符；（2）抢救记录记载被鉴定人下床穿鞋时出现双手发痒、面色苍白、口唇紫绀、四肢发冷，出现休克表现的同时又记载“对光反射消失”，病情描述自相矛盾；（3）11时50分抢救记录记载应用去乙酰毛花苷注射液0.2mg入壶，但医嘱单记载为20mg入壶。综上分析，京顺医院对闫×超剂量用药，增加过敏性休克风险，同时发生过敏性休克时心肺复苏抢救过程存在一定不足，医疗行为存在过错，该过错与闫×病情急剧发展，并出现缺血缺氧性脑病，长期处于昏迷状态的损害后果之间存在因果关系。考虑到过敏反应的发生与个人过敏体质有关，难以预料，且过敏性休克发病急骤，再正确的医疗处置，其预后仍存在相当的不确定性，本例医疗过错与损害后果之间因果关系过错参与度以共同为宜。鉴定费12650元，由京顺医院支付。
该鉴定结论作出后，闫×一方对鉴定结论持有异议，申请鉴定人出庭接受质询，并支付鉴定人出庭费2000元。
闫×一方对该鉴定结论提出的异议内容主要如下：1.鉴定结论认为“闫×是过敏体质，过敏反应的发生与个人过敏体质有关”有误，一般将容易发生过敏反应和得过过敏性疾病而又找不到发病原因的人，称为过敏体质，偶尔对某种已知因素高反应性不能称作过敏体质。闫×以前没有过敏史，不属于过敏体质，本案中闫×发生过敏反应，完全是因为医方错误用药导致的，与其自身无关；2.京顺医院在抢救过程中使用右旋糖酐有误，该药品要求过敏体质者使用前应作皮试，且该类药不适用闫×过敏性休克的症状；3.关节腔注射属于手术，按照《侵权责任法》第五十五条的规定，医方应当履行告知义务，本案中京顺医院未能履行告知义务，应当承担一定的责任；4.鉴定意见未对医方在闫×发生过敏反应后处置不当进行确认，京顺医院未能在闫×发生过敏反应的有效时间内采取抗过敏措施是造成闫×严重损害后果的原因之一。
就上述问题，鉴定人意见总结如下：1.使用医用几丁糖出现过敏反应的现象较少，闫×过敏反应的发生与其个人体质有关。鉴定结论援引的“变应原在通常情况下并不具有致病性，只有过敏体质的人才会引起变态反应”出自权威医疗文献，该文献是医疗纠纷中法医临床司法鉴定中评价医疗行为是否存在过错的重要参考之一；2.右旋糖酐是临床上比较常用的一种抗休克药物，它不属于常规上需要做皮试的药物，本案中闫×抢救时情况危急，没有做皮试的机会，且即便做了皮试，鉴于闫×当时的身体情况，有过敏也不会出现反应；3.从临床实践看，关节腔注射不属于严格意义上的手术，不属于需要书面告知的诊疗措施行列；4.从抢救记录看，10时50分注射医用几丁糖后，10时55分开始抢救，从时间节点看，抢救较为及时。
闫×申请就其伤残等级及护理依赖程度进行鉴定，2014年9月2日，北京法源司法科学证据鉴定中心出具鉴定结论，认定闫×目前植物性生存状态评定为一级伤残，伤残赔偿指数为100％；闫×目前植物性生存状态构成完全护理依赖，护理人数2人为宜。闫×支付鉴定费5650元。闫×为城镇居民。
闫×共计花费医疗费明细如下：2013年7月20日至2014年9月23日期间在北京市顺义区医院住院费用1234134.83元，其中闫×自行支付181795.30元，京顺医院支付1052339.53元。除上述住院费之外，闫×主张的其他医疗费损失包括北京市顺义区医院门诊医疗费482元，2013年7月20日在京顺医院发生的医疗费614.35元以及外购药162.50元。
闫×于2014年10月8日办理了出院手续，目前在家接受护理。
闫×在本案中主张的医疗辅助用品费为购买尿垫、纸巾等用品的费用，其提交的票据经核算后数额为9546.40元，其余票据因字迹模糊无法辨认用途及金额。京顺医院支付闫×医疗辅助用品费3685元。
闫×于住院期间采取高压氧治疗时因聘请护工共计花费护理费8200元，其中4600元由闫×支付，3600元由京顺医院支付。
原审法院认定的上述事实，有当事人陈述、住院病历、鉴定结论、医疗费票、辅助用品费票据、户口本、鉴定费发票等证据在案为证，可以作为认定案件事实之依据。
原审法院经审理认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
本案中，已有鉴定结论对京顺医院对闫×的诊疗行为进行了评价，针对闫×一方对鉴定结论提出的异议，鉴定人已经做出了答复。法院认为，鉴定人关于第一、二、三点异议的答复较为合理，法院予以采信。关于第四点异议，鉴定人参考的抢救记录系本案中医患双方争议较大的病历材料之一，闫×对于闫×注射医用几丁糖的时间以及医院开始抢救的时间持有较大异议，认为与事实不符。京顺医院则认为，该抢救记录虽系事后补记但符合病历书写规范，应予采信。法院认为，从审理查明的事实看，闫×被实施抢救时已经处于呼吸心跳停止的状态，京顺医院处置闫×过敏反应的措施确有欠妥之处，这也是造成闫×严重损害后果的原因之一。
综上，法院参考鉴定结论、双方当事人陈述以及举证、质证情况，认定京顺医院对闫×的诊疗行为存在过错，该过错与闫×目前的损害后果之间具有因果关系，参与度以70％为宜。
根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条的规定，医疗费、住院伙食补助费、医疗辅助用品费、营养费、护理费、残疾赔偿金、长期护理费、精神损害抚慰金、鉴定费属于闫×因此事故造成合理损失的范围。对于上述合理损失的具体数额，法院根据双方一致确认的事实、闫×提交的证据以及相关法律规定和统计数据予以确认，对于其诉讼请求数额过高的部分，法院不予支持。对于京顺医院为闫×垫付的医疗费、护理费、医疗辅助用品费，宜计入闫×合理损失中，视为京顺医院支付的现金，并从京顺医院最终应当承担的赔偿数额中予以扣除。对于闫×主张的长期护理费，法院认为护理期间暂定5年为宜，自闫×办理出院手续在家接受护理起算，如闫×后续仍产生长期护理费用，可另行解决。综上，经过庭审质证，法院审核确认闫×因此事故造成合理损失的项目及具体数额如下：医疗费1235393.68元（含京顺医院支付的医疗费1052339.53元），住院伙食补助费22250元（2013年7月20日至2014年10月8日），医疗辅助用品费13231.40元（含京顺医院支付的3685元），营养费10000元（2013年7月20日至2014年10月8日），护理费8200元（含京顺医院支付的3600元），残疾赔偿金443531元，长期护理费480000元，精神损害抚慰金60000元。对于本案中的鉴定费、鉴定人出庭费，法院将作为诉讼相关费用酌定负担。
综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决：一、北京京顺医院赔偿闫×各项损失合计一百五十九万零八百二十四元二角六分，扣除北京京顺医院已经支付的一百零五万九千六百二十四元五角三分，余款五十三万一千一百九十九元七角三分，于本判决生效之日起七日内执行；二、驳回闫×的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
原审法院判决后，京顺医院不服，向本院提起上诉，请求撤销原审判决，改判京顺医院赔偿闫×各项损失合计1136303.04元，扣除已支付1059624.53元，还应支付的部分为76678.51元；本案诉讼费用由闫×承担。其上诉理由是：原审法院确定的过错参与度和赔偿比例过高。根据北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心就京顺医院对闫×的诊疗行为是否存在过错以及相应的因果关系参与度做出的鉴定结论，本案医疗过错与损害后果之间因果关系过错参与度以共同为宜。即京顺医院在本案中的过错不超过50％，原审法院确定的参与度和赔偿比例为70％，明显超出鉴定结论确定的参与度和赔偿比例，判定的赔偿数额过高。
闫×同意原判。
本院查明的事实与原审法院查明的事实一致。以上事实有当事人在二审期间的陈述在案佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心就京顺医院对闫×的诊疗行为是否存在过错以及相应的因果关系参与度进行了鉴定。鉴定结论分析认为，京顺医院对闫×超剂量用药，增加过敏性休克风险，同时发生过敏性休克时心肺复苏抢救过程存在一定不足，医疗行为存在过错，该过错与闫×病情急剧发展，并出现缺血缺氧性脑病，长期处于昏迷状态的损害后果之间存在因果关系。考虑到过敏反应的发生与个人过敏体质有关，难以预料，且过敏性休克发病急骤，再正确的医疗处置，其预后仍存在相当的不确定性，本例医疗过错与损害后果之间因果关系过错参与度以共同为宜。对此鉴定结论，闫×提出异议，而就闫×提出的关于鉴定意见未对京顺医院在闫×发生过敏反应后处置不当进行确认，京顺医院未能在闫×发生过敏反应的有效时间内采取抗过敏措施是造成闫×严重损害后果的原因之一的异议，鉴定人的答复是从抢救记录看，10时50分注射医用几丁糖后，10时55分开始抢救，从时间节点看，抢救较为及时。考虑鉴定人参考的抢救记录系双方争议较大的病历材料之一，结合闫×被实施抢救时已经处于呼吸心跳停止的状态等事实，原审法院确认京顺医院处置闫×过敏反应的措施确有欠妥之处，该行为也是造成闫×严重损害后果的原因之一并无不当；酌情确认京顺医院对闫×的诊疗行为过错与损害后果之间因果关系过错参与度为70％亦无不当。
综上所述，京顺医院的上诉请求和理由没有事实及法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
医疗过错鉴定费12650元，由北京京顺医院负担（已交纳）。
伤残等级及护理依赖鉴定费5650元，由北京京顺医院负担（本判决生效之日起七日内交纳）。
鉴定人出庭费2000元，由闫×负担1000元（已交纳），由北京京顺医院负担1000元（本判决生效之日起七日内交纳）。
一审案件受理费12908元，由闫×负担3872元（已交纳1150元，余款2722元于本判决生效之日起七日内交纳），由北京京顺医院负担9036元（本判决生效之日起七日内交纳）。
二审案件受理费8117元，由北京京顺医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 万丽丽
代理审判员 张 帆
代理审判员 胡林强
二〇一五年二月五日
书 记 员 孙思逸