湖北省十堰市中级人民法院民 事 判 决 书（2016）鄂03民终2191号上诉人（原审被告）：竹山县妇幼保健院。住所地：湖北省竹山县城关镇西关街***号。法定代表人：曾文洁，该院院长。委托诉讼代理人：何海涛，该院副院长。委托诉讼代理人：全文，湖北文润律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：朱其林，男，1961年3月19日出生，汉族，住湖北省竹山县，系死者朱文文的父亲。委托诉讼代理人：魏怀平，湖北瑞泰律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：董青云，女，1959年11月14日出生，汉族，住湖北省竹山县，系死者朱文文的母亲。委托诉讼代理人：魏怀平，湖北瑞泰律师事务所律师。原审被告：十堰市太和医院。住所地：湖北省十堰市茅箭区人民南路**号。法定代表人：罗杰，该院院长。委托诉讼代理人：夏明衍，湖北天颐律师事务所律师。上诉人竹山县妇幼保健院因与被上诉人朱其林、董青云、原审被告十堰市太和医院医疗服务合同纠纷一案，不服湖北省十堰市茅箭区人民法院（2015）鄂茅箭民一初字第01331号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年11月22日立案后，依法组成合议庭，开庭进行了审理。上诉人竹山县妇幼保健院的委托诉讼代理人何海涛、全文，被上诉人朱其林、董青云及其委托诉讼代理人魏怀平到庭参加诉讼。原审被告十堰市太和医院经本院传票传唤，无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。竹山县妇幼保健院上诉请求：撤销（2015）鄂茅箭民一初字第01331号民事判决，依法改判或发回重审。事实和理由：1.一审程序违法。一审认定上诉人举证不能的主要原因是鉴定机构终止鉴定，而终止鉴定的直接原因是一审法官××将朱文文的住院病历的入院记录及治疗方案知情同意书摘出后将其余材料送南京医科大学司法鉴定所鉴定”，该做法直接破坏了病历的完整性，导致鉴定机构认为××送检资料不完整，终止鉴定”。上诉人认为，即使该病历资料有瑕疵，它对整个鉴定结果有无关联性，也是需要专业鉴定人员依法确定，而不是一审法官能够自由裁定的。2.上诉人的诊疗活动符合诊疗规范和医疗常规，不存在误诊和延误治疗。医师的病情诊断是一个科学、连续、动态、不断完善的思维过程。患者朱文文2015年4月15日17:20入院，初步诊断为急性上呼吸道感染、××（医师考虑剑突下有压痛，肝区叩击痛）、××。这个诊断是在辅助检查尚未做（因为做相关辅助检查需要空腹，准备在第二天上午做）的前提下，医师给出的初步诊断。15日开出胸片、心电图、血分析、肝功、腹部B超申请单（××考虑）。16日住院医师陈小灯查房前，肝功能结果未出，查房分析黄疸待查，黄疸有肝前、肝性、肝后性原因，患者有黄疸、畏寒发热、上腹痛表现，××，××不能排除，××全套检查（××方面做相关辅助检查，以明确诊断）。17日王秀春查房见肝功能结果，××、××？梗阻性黄疸？并嘱咐完善两对半、肝肾功能、凝血因子、××抗体、抗原测定、××抗体、××抗体测定、丙肝RNA测定及感染因子、肝胆脾胰腺CT检查（××的怀疑诊断，并有针对性、目的性的做辅助检查）。当天王秀春于16:00左右巡视病房，与患儿父母做了沟通，告知患儿目前查肝功能异常，××，拟明日进一步复查肝功、××学检查以及肝胆系CT等，进一步明确诊断，并给予茵栀黄利湿退黄治疗（此阶段已明确诊断，并向患儿父母告知）。17日晚患儿出现精神行为异常，××、××，××不排除。患儿在我院住院总共62个小时，17日00:58前为56个小时，神志清楚，无精神症状。17日22:30在院外出现神经精神症状，发病急，我院多次催促患儿到院，00:58由我院医护人员用救护车接至病房。随后迅速完善相关检查，给予保肝、监测生命体征等处理，组织会诊，同时护送患儿到竹山县医院进一步动态监测肝功，做CT检查，联系和等待家属来院转诊。患儿在我院住院2天，突然病情加重，××（××）的临床特征，××急，病情发展迅速，预后极差。××中最严重的一种类型，××的0.2%——0.5%，病死率高。××所致。3.上诉人不存在伪造、篡改、销毁病历资料的情形。本案涉及是否伪造和篡改的是医生代患儿朱文文（因已故）签名的问题。伪造、篡改病历资料是指故意将真实的内容变为不真实的，或者凭空虚构以达到不法目的。而本案中，被上诉人没有提供朱文文签字的病历佐证上诉人伪造，故不能认定上诉人有涂改作假嫌疑。从代签页内容来看，一是入院情况和入院诊断，二是治疗方案知情同意书（该内容依据规范也可不签）。上诉人完全没有必要伪造这两项内容，因为这两页记载的诊断内容都是初期症状，与最后确诊的诊断不一致，如果上诉人要刻意作假，为什么不与出院诊断××记载一致”呢，只能说明上诉人是实事求是的记载病历，只不过是为了档案的完整性画蛇添足而已。4.一审认定患儿病情危重，但只承担30%的责任，明显错误。（1）如前所述，患儿病情严重，死亡率较高。（2）被上诉人拔掉呼吸机，放弃治疗是造成患儿死亡的直接原因。（3）通过科室主任王秀春与患儿家属的微信聊天记录，如果有治疗和转院不及时的情形，患儿擅自离院、拒不归院，应承担过错责任。（4）被上诉人不同意尸检，不能客观确认患儿死亡的真实原因，不能否认有其他行为致死。（5）被上诉人无端阻挠鉴定，想走捷径以达到利益最大化，是弄巧成拙，应承担过错责任。5.一审判决赔偿项目和标准错误。（1）患儿朱文文是农村户口，实际居住在农村，其提供的证据不能证明相关损失应按城镇居民标准计算。（2）医疗费的相关票据不合法，请求二审法院依法核定。朱其林、董青云辩称，一审判决认定事实清楚，证据充分，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。1.一审程序合法。《司法鉴定程序通则》规定，送检材料必须真实、完整、充分。上诉人在一审中承认其伪造了入院记录和治疗方案知情同意书中朱文文的签名。那么，这两份病历资料就是不真实的，一审将不真实的病历资料从送检材料中摘除，符合《司法鉴定程序通则》的规定。后南京医科大学司法鉴定中心以××朱文文案件鉴定资料不完整、不真实”为由予以退卷，终止鉴定。病历资料是审理医疗侵权案件的关键书证，国家对医疗机构保管病历制定了严格责任：伪造、篡改或者销毁病历资料，推定医疗机构有过错。因此，一审适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第三款的规定，判决上诉人承担过错责任，是正确的。2.上诉人诉称的××诊疗经过”是对病历的片面摘抄，歪曲了案件事实。患儿朱文文在入院之初有双侧淋巴结肿大、皮肤黏膜黄染、巩膜黄染、××典型临床表现，上诉人误诊为××，使用了损害肝脏的药物。××后，上诉人没有救治能力，却没有及时转院，拖延6个小时后才转到十堰市太和医院治疗。上诉人这一系列的行为××情加重、恶化，丧失了救治的机会，最终死亡。3.朱文文患病不是过错行为，其死亡是因为上诉人误诊误治、拖延转院造成。（1）朱文文入院时患有乙肝，××、多发病，及时治疗完全可以临床治愈，而非上诉人声称的××死亡率较高”。（2）上诉人误诊误治，××情恶化，××，产生谵妄、××态表现。朱文文离院乱跑、××的临床表现，上诉人没有观察到朱文文的病情变化，××人。××发作外出，上诉人竟不知，反而推卸责任，指责朱文文××擅自离院、拒不归院”。（3）朱文文转至十堰市太和医院时肝昏迷，病情危急，生命危在旦夕。经过十堰市太和医院全力救治，朱文文的各项指标继续恶化，多脏器功能衰竭，出现弥散性血管内凝血，无自主呼吸，依靠仪器维持生命。在医生告知无救治可能的情况下，家属才签字同意放弃治疗。上诉人的过错行为××重而亡，与停止呼吸机无关。（4）只有对死亡原因有争议才需要作尸检，被上诉人对十堰市太和医院出具的死亡诊断无异议，无需做尸检。并且，尸检不是医疗过错司法鉴定的前置条件，即使医患双方对死因有争议，根据病历资料也可以分析死因，而无需做尸检。（5）被上诉人在一审中已经完成举证义务，证明上诉人存在伪造病历资料的事实，故无必要做司法鉴定，更不存在阻挠鉴定的情形。4.一审判赔项目和标准正确。（1）朱文文是竹山县第一中学的在校住读生，上学期间居住在学校提供的位于竹山县城的学生宿舍内，放假期间居住在竹山县宝丰镇施洋路89号602室家中。虽然朱文文是农村户籍，但其长期居住于城镇，时间满一年以上，应按城镇标准计算。（2）医疗费票据来源于经治医院，取得方式合法。十堰市太和医院未向本院提交答辩状。朱其林、董青云向一审法院起诉请求：1.判令竹山县妇幼保健院赔偿朱其林、董青云各项费用共计677391.94元；2.诉讼费由竹山县妇幼保健院和十堰市太和医院共同承担。一审法院认定事实：2015年4月15日，朱其林、董青云之子朱文文因××发热3天，伴浑身酸痛、乏力”到竹山县妇幼保健院就诊，竹山县妇幼保健院诊断朱文文××重性肝炎、××”将朱文文转至十堰市太和医院治疗，后朱文文在十堰市太和医院死亡。朱其林、董青云认为，竹山县妇幼保健院诊断错误，××情恶化，转至十堰市太和医院时病危，十堰市太和医院治疗措施不足，××亡。朱文文在竹山县妇幼保健院住院医疗费用2095.83元，新型农村合作医疗保险报销946.7元，个人自付1149.13元。朱文文在十堰市太和医院住院医疗费用123237.31元，新型农村合作医疗保险报销50242.5元，个人自付72994.81元。门诊医疗费6168元。因竹山县妇幼保健院的朱文文的住院病历中入院记录及治疗方案知情同意书中签名不是朱文文本人所签，一审法院将朱文文的住院病历的入院记录及治疗方案知情同意书摘出后将其余材料送南京医科大学司法鉴定所鉴定，2016年4月14日，南京医科大学司法鉴定所向一审法院出具《终止鉴定函》，内容为××贵单位委托我所对朱文文（2015茅技鉴字第265号）进行鉴定，我所于2016年4月14日组织医患听证会，因患方对送检部分病历资料真实性存在异议并不同意作为送检资料，另送检资料不完整（缺少入院记录第2页）亦不符合鉴定要求，终止本次鉴定，予以退案”。一审法院认为，朱文文到竹山县妇幼保健院进行治疗，竹山县妇幼保健院应当按照医疗规范对朱文文进行诊疗，并严格按照病历书写规范书写病历。竹山县妇幼保健院未经患者朱文文许可，擅自替代朱文文在住院病历上签字，导致鉴定机构终止鉴定，予以退案。其应当承担举证不能的法律后果，但从朱文文的病情分析，××存在因果关系，应酌情减轻竹山县妇幼保健院的责任。综合朱文文的病情以及竹山县妇幼保健院不规范书写病历的因素，竹山县妇幼保健院酌情承担70%的损失。另外，朱其林、董青云未主张十堰市太和医院承担过错责任，仅要求十堰市太和医院承担诉讼费用没有事实和法律依据，一审法院予以驳回。对于朱其林、董青云主张的死亡赔偿金支持541020元（27051元/年×20年），丧葬费支持23659.9元（3943.3元/月×6月），医疗费支持80311.94元，住院伙食费支持400元（50元/天×8天），交通费酌情支持1000元，精神损害抚慰金支持30000元。护理费按照每天80元的标准支持9600元。综上，朱其林、董青云的总损失为685991.84元，竹山县妇幼保健院应当承担480194.3元（685991.84元×40%）。一审法院判决：一、竹山县妇幼保健院赔偿朱其林、董青云4801**.3元。二、驳回朱其林、董青云的其他诉讼请求。以上款项于本判决生效后十日内支付。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费10574元，减半收取后由竹山县妇幼保健院负担。二审期间，朱其林、董青云向本院提交了以下证据：证据一：竹山县第一中学《普通高中录取通知书》复印件一份、《竹山一中2013年秋季新生入学须知》复印件一份。证据二：竹山县宝丰镇施洋路社区居民委员会出具的《证明》一份。两份证据拟证明朱文文在城镇居住满一年以上，死亡赔偿金应当按照城镇居民标准计算。竹山县妇幼保健院对证据一的真实性无异议，但认为该证据只能证明朱文文在学校读书，不能证明其居住地点在城镇。对证据二的真实性认为无法确定，一审已查明朱文文家在农村有土地和茶园，其收入依附于土地。本院经审查认为，竹山县妇幼保健院对证据一的真实性无异议，本院予以确认并采纳。证据二系竹山县宝丰镇施洋路社区居民委员会出具的证明材料，内容为：××兹证明朱其林于2007年8月3日向我辖区居民方孝红购买位于宝丰镇施洋路89号602室房屋。朱其林三子朱文文从2007年9月开始至2015年5月离世与朱其林、董青云夫妇共同居住在该房屋中（高中住校时间除外）。”该证明材料上有经办人员的签字，并加盖单位印章，证据形式符合《最高人民法院关于适用的解释》第一百一十五条第一款的规定，竹山县妇幼保健院虽对证明材料的内容提出异议，但并未提供反驳证据，故本院对该证据予以采纳。竹山县妇幼保健院和十堰市太和医院二审期间均未向本院提交新证据。二审经审理查明：1.朱其林、董青云夫妇之子朱文文自2013年9月起至2015年5月在竹山县第一中学读书，学习期间居住于竹山县城关镇的学校宿舍，放假期间与其父母朱其林、董青云共同居住于竹山县宝丰镇施洋路89号602室家中。2.竹山县妇幼保健院向一审法院提交的证据二是朱文文的哥哥朱军与竹山县妇幼保健院王秀春医生的微信聊天记录，朱其林、董青云在庭审质证时对其真实性予以认可，该聊天记录显示2015年4月17日晚间，朱文文没有在病房。摘录内容如下：4月17日23时12分，王秀春：××最好让他回病房，他的管床医生在等他”，朱军：××先让医生睡，他不想起来，谢谢”，23时21分，王秀春：××有点不安心，要不让医生去看看他，住哪儿啊？”23时42分，朱军：××住科技馆对面，那不好意思”，4月18日00时17分，朱军：×187××××9571实在不好意思，谢谢”，00时41分，王秀春：××医生联系了”，朱军：××千恩万谢”，00时58分，王秀春：××已经回病房了，医生说确实精神意识有问题。我让他们先密切监护、组织会诊”，2时07分，朱军：××没想到给您添这么多麻烦，不会有生命危险吧”，7时22分，王秀春：××暂没生命危险，狂躁，还是转到十堰来算了”，7时27分，朱军：××好，××还是？”，王秀春：××，××，但也许还伴有精神方面的问题”。3.一审诉讼期间，朱其林、董青云向一审法院申请对竹山县妇幼保健院和十堰市太和医院医疗行为是否有过错；如有过错，过错行为与损害后果之间是否有因果关系；竹山县妇幼保健院和十堰市太和医院的过错参与度分别是多少进行鉴定。一审法院依法委托四川华西法医学鉴定中心进行鉴定，该中心于2015年11月17日以××未见死者朱文文尸解报告，鉴定人认为难以对委托事项进行鉴定”为由不受理该鉴定。一审法院又委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定，该中心于2016年2月25日以××由于朱文文死后未行尸体解剖，故无法明确其确切的死亡原因，就现有送检书证材料难以满足委托方的鉴定要求”为由不予受理。一审法院又委托南京医科大学司法鉴定所进行鉴定，该鉴定所接受委托后，召集医患双方进行听证，朱其林、董青云认为住院病历中的《儿科住院志》第2页和《治疗方案知情同意书》上××朱文文”的签名均不是其本人所签，不同意将这两份材料作为鉴定材料送检。后南京医科大学司法鉴定所于2016年4月14日以××因患方对送检部分病历资料真实性存在异议并不同意作为送检资料，另送检病历资料不完整（缺少入院记录第2页）亦不符合鉴定要求”为由，终止本次鉴定，将案件退回一审法院。4.朱文文病历资料中的《儿科住院志》第2页的内容为患者对病史的陈述，具体为：××主诉：畏寒发热3天，伴全身酸痛。现病史：患者于3天前无明显诱因出现畏寒发热，最高体温39摄氏度，为间断发热。伴有全身酸痛，感胸闷、心慌、呼吸困难、上腹痛；偶有干咳，无盗汗及咯血，无呕血及黑便，无腹胀、腹泻，病后未行诊治，今来我院就诊，门诊以发热待查收住院。”《治疗方案知情同意书》的内容为目前诊断结果和相关治疗方案，具体为：××目前诊断结果：发热待查：1.上呼吸道感染；2.××；3.××。相关治疗方案：1.完善辅检：胸片，血分析，肝胆脾B超；2.抗感染治疗：头孢曲松，左氧氟沙星；3.化痰平喘治疗。患者或代理人选择治疗方案：医师已向我交代了以上治疗方案的优缺点，我决定选择以上方案，即1、2、3。”一审判决认定的其他事实属实，本院予以确认。根据上诉人的上诉请求和被上诉人的答辩理由，本院归纳本案的争议焦点为：1.竹山县妇幼保健院是否存在医疗过错行为，应否对朱文文的死亡后果承担赔偿责任，数额是多少；2.一审法院按照城镇居民人均可支配收入标准计算朱文文的死亡赔偿金是否正确；3.一审判决确认的医疗费数额是否正确？本院认为，1.关于竹山县妇幼保健院是否存在医疗过错，以及是否应承担赔偿责任的问题。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：××患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”据此，构成医疗损害侵权责任，必须满足四个要件：一是医疗机构和医务人员存在诊疗行为，二是患者的损害，三是诊疗行为与损害后果之间有因果关系，四是医务人员有过错。鉴于医疗过程的专业性，判断医务人员的诊疗行为是否存在过错，以及过错与损害后果之间是否存在因果关系需要进行专业的司法鉴定。本案中，虽然朱其林、董青云向一审法院申请了鉴定，但由于病历资料中的《儿科住院志》第2页和《治疗方案知情同意书》上××朱文文”的签名非其本人所签，故朱其林、董青云不同意将这两份资料作为鉴定材料送检，导致案件被退回。朱其林、董青云认为竹山县妇幼保健院伪造病历资料，应依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第三项的规定推定其存在过错，并承担赔偿责任。经审核病历资料，虽然这两份资料上××朱文文”的签名均非其本人所签，但通过竹山县妇幼保健院提交的《长期医嘱单》反映朱文文住院期间的用药情况，以及朱文文的B超报告单、血液检验报告单等，可以证明竹山县妇幼保健院是按照《治疗方案知情同意书》中的治疗方案对朱文文进行的治疗，不存在伪造的情形。另外，朱文文入院时无亲属陪伴，朱其林、董青云不在现场，也未提交证据证明朱文文入院时的陈述与《儿科住院志》第2页中的内容不一致，故不能证明《儿科住院志》第2页上记载的内容系竹山县妇幼保健院伪造。一审法院适用《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第三项的规定，判决竹山县妇幼保健院承担赔偿责任，属适用法律错误。根据《最高人民法院关于适用的解释》第九十条的规定：××当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利后果。”本案中，朱其林、董青云主张竹山县妇幼保健院承担医疗过错赔偿责任，其应当对竹山县妇幼保健院在诊疗过程中存在过错，以及该过错与朱文文的死亡具有因果关系进行举证。由于朱其林、董青云不同意将《儿科住院志》第2页和《治疗方案知情同意书》作为鉴定材料送检，导致鉴定机构无法鉴定，案件被退回，故无法证明竹山县妇幼保健院是否存在医疗过错。但是，鉴于竹山县妇幼保健院代替患者朱文文在这两份病历资料上签字，朱其林、董青云对这两份材料的真实性存疑才不同意送检，竹山县妇幼保健院对此存在过错，故应承担相应的赔偿责任。另外，朱其林、董青云对十堰市太和医院出具的死亡诊断无异议，该死亡诊断显示朱文文的死亡原因为××暴发性肝衰竭并××”，××预后不良，病死率高。朱其林、董青云认为××，由于竹山县妇幼保健院漏诊误治，用药错误，导致其出现暴发性肝衰竭，但未对朱文文进行尸体解剖，也未提供其他证据证明其主张。同时，根据朱文文的哥哥朱军与竹山县妇幼保健院王秀春医生的微信聊天记录，朱文文在住院期间未遵医嘱，擅自离院，其家人于2015年4月17日22时30分左右发现其精神和行为异常后，未及时将其送回医院，而是由医院的救护车于4月18日00时58分接回病房，存在延误治疗的情形。故，应减轻竹山县妇幼保健院的赔偿责任。综合考虑朱文文的病情、竹山县妇幼保健院的过错程度，本院酌定竹山县妇幼保健院对朱文文的死亡后果承担30%的赔偿责任，朱文文自担70%的责任。2.关于朱文文死亡赔偿金的计算标准问题。竹山县妇幼保健院上诉认为朱文文的残疾赔偿金应按农村居民标准计算。因朱其林、董青云已提交证据证明朱文文自2013年9月起至2015年5月在竹山县第一中学读书，学习期间居住于竹山县城关镇的学校宿舍，放假期间与其父母朱其林、董青云共同居住于竹山县宝丰镇施洋路89号602室家中，故其残疾赔偿金应按城镇居民人均可支配收入标准计算，竹山县妇幼保健院的该项上诉理由不能成立，对其该项上诉请求，本院不予支持。3.关于医疗费数额的问题。本院经审核，朱文文在竹山县妇幼保健院住院花费医疗费2095.83元，新型农村合作医疗保险报销946.7元，个人自付1149.13元；在十堰市太和医院住院花费医疗费123237.31元，新型农村合作医疗保险报销50242.5元，个人自付72994.81元；在十堰市太和医院购买人免疫球蛋白花费医疗费6168元，上述费用均提供了发票原件。一审法院据此确认朱文文的医疗费为80311.94元（1149.13元＋72994.81元＋6168元）符合法律规定。故，竹山县妇幼保健院的该项上诉理由亦不能成立，对其该项上诉请求，本院亦不予支持。综上所述，因朱文文死亡给其亲属朱其林、董青云造成的损失为医疗费80311.94元、住院伙食补助费400元、死亡赔偿金541020元、丧葬费23659.9元、交通费1000元、精神损害抚慰金30000元，共计676391.84元。竹山县妇幼保健院应赔偿30%，即202917.55元。一审法院确认其总损失为685991.84元，包含护理费9600元，因朱其林、董青云一审起诉时并未主张这一项，故不应计算在其总损失内，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第二项之规定，判决如下：一、撤销湖北省十堰市茅箭区人民法院（2015）鄂茅箭民一初字第01331号民事判决；二、竹山县妇幼保健院自本判决生效之日起十五日内赔偿朱其林、董青云2029**.55元；三、驳回朱其林、董青云的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费10574元，由竹山县妇幼保健院负担3174元，朱其林、董青云负担7400元。二审案件受理费5287元，由竹山县妇幼保健院负担1587元，朱其林、董青云负担3700元。本判决为终审判决。审判长  卢鸣审判员  李君审判员  张曼二〇一六年十二月二十六日书记员  奚悦