广东省佛山市禅城区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）佛城法民一初字第570号
原告蒋卓，女，汉族，1984年1月15日出生。
原告葛凤英，女，汉族，1937年7月25日出生。
两原告共同委托代理人黄宝浩、林栩，均为广东仁言律师事务所律师。
被告佛山市第一人民医院，住所地广东省佛山市禅城区岭南大道北81号，组织机构代码45607379-3。
法定代表人王跃建。
委托代理人高劲松、陈嘉敏，均为广东文迪律师事务所律师。
原告蒋卓、葛凤英诉被告佛山市第一人民医院（以下简称市一医院）医疗损害责任纠纷一案，本院于2013年5月28日立案受理后，依法适用普通程序，由代理审判员林波担任审判长，与审判员李舒啸、人民陪审员梁钰萍组成合议庭，分别于2013年7月11日和2014年12月25日公开开庭进行了审理。原、被告均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：患者蒋某是原告蒋卓的父亲，原告葛凤英的长子。2013年2月8日18时50分左右，患者因咽痛2天至被告急诊科就诊，查体见咽部充血，粘膜肿胀，有脓性分泌物，在该次诊疗过程中被告只给予了患者普通抗感染（药物昆柏）治疗，未进行必要的咽喉部、会厌部检查。患者病情无好转，并持续加重。同年2月9日患者再次至被告耳鼻喉科急诊，初步诊断为咽炎，予以盐水250ml＋地塞米松10mg静脉点滴及盐水250ml＋奥西康40mg静脉点滴，并医嘱患者注意呼吸情况，如出现气促、声音嘶哑，即复诊及入院治疗，可能引起呼吸困难，嘱患者注射完成后复诊了解肿胀情况，如无改善入院治疗。患者接受完治疗后病情并无改善，持续加重，并因咽喉部病情的加重导致不能言语。同年2月10日2时至急诊，主诉咽痛加重，诊断为左侧扁桃体周脓肿，行左侧扁桃体穿刺抽液，抽出2ml脓血性液体，局部切口，过程顺利，予盐水100ml＋新泰林2.0静脉点滴及盐水10ml＋地塞米松10mg静脉注射抗感染及抗炎治疗。患者接受完上述治疗后回至住处。同年2月10日18时患者被他人发现在住处死亡。后经南方医科大学司法鉴定中心对患者行尸体解剖，明确患者的死因为：急性化脓性扁桃体炎，急性化脓性咽喉炎、组织水肿致咽喉部狭窄，最终引起换气障碍而窒息死亡。两原告认为被告在对患者的上述治疗过程中严重违反了临床医疗诊疗规范及常规，严重不负责任，怠于及时采取合理且有效的诊疗措施的行为，并最后导致了患者的死亡。综上，请求法院判令：一、被告赔偿两原告损失共计人民币618483.43元；二、被告赔偿两原告精神损害赔偿金共计人民币300000元；三、被告承担本案全部诉讼费用。诉讼中，原告要求按照2014年的赔偿标准计算，变更诉讼请求为：一、被告赔偿两原告损失共计人民币762588.3元（包括医疗费938.80元、丧葬费29672.50元、被扶养人生活费40176元、死亡赔偿金661801元、家属处理医疗损害交通费、住宿费暂计25000元、家属处理医疗损害误工费5000元）；二、被告赔偿两原告医疗损害鉴定费11100元；三、被告赔偿两原告精神损害赔偿金共计人民币300000元；四、被告承担本案全部诉讼费用。
被告辩称：第一，患者因反复咽痛至被告处就诊，被告耳鼻喉科初次就诊诊断为“急性扁桃体炎”，并予“盐水250ml＋地塞米松10mg及氯化钠250ml加入奥西康40mg”静脉滴注。次日就诊，病情加重，诊断为“左侧扁桃体周围脓肿”，行左侧扁桃体周穿刺抽液，抽出2ml脓血性液体，并局部切开，予“盐水100ml＋新泰林2.0g静脉点滴及盐水10ml＋地塞米松10mg注射抗炎治疗”。诊断明确，治疗恰当，值班医生已考虑到患者目前疾病有发生呼吸困难及窒息等可能性，建议患者入院观察及治疗，患者均以“所住位置离医院近、已经购买机票两日后要出行等理由”拒绝，就诊医生已“嘱患者注意呼吸情况，如出现气促、声音嘶哑，即复诊及入院治疗，可能引起呼吸困难，嘱患者注射完成后复诊了解肿胀情况，如无改善入院治疗”。第二，患者两次到被告耳鼻喉科就诊时均无声嘶气促，体检会厌无肿胀，声带运动闭合好，即就诊时无急性喉炎及喉头水肿表现，如果被告单纯因“急性扁桃体炎、扁桃体周围脓肿”而行呼吸道开放手术，属于过度治疗，违背正常治疗规范。另，患者输液完毕自行回家后与家属短信联系，足以证明其返家后意识、呼吸及其它生命体征均正常。患者尸检报告示“会厌高度水肿、咽喉高度狭窄”，单纯扁桃体炎症及扁桃体周围脓肿导致急性喉炎虽然是其并发症之一，但在已经进行强力的静脉抗菌治疗、激素消肿治疗和切开排脓处理后病情仍发展如此快速的病人，在临床中极为少见。第三，根据患者尸体解剖报告，临床因化脓性扁桃体炎、扁桃体周围脓肿合并心肌炎导致死亡的病例并不少见，此类病人发病时心电图、超声心动图、心肌酶谱检查才有阳性表现。此外，“心肌炎的症状轻重不一，病情严重程度不等。轻者可无自觉症状；严重者可表现为猝死、严重心律失常、心源性休克或（和）心力衰竭，导致急性期死亡”。根据《成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准》，该疾病在短时间内确诊是有困难的。而重症病毒性心肌炎疾病发展迅猛，预后差，死亡率高，即使及时诊断与积极抢救治疗，死亡率也非常高，常出现猝死情况，也是大家公认的。部分心肌病病人病因可以是特发性、病毒性和／免疫性、酒精性／中毒性，组织学检查无特异性，常表现为心律失常、血栓栓塞、猝死，且可发生于任何阶段。第四，患者每次就诊时均无家人陪同，2月10日患者至急诊输液室输液完成后可自行回家，患者回家后距朋友发现其死亡之间间隔时间不详。根据患者尸体检验结果图片显示：会厌非球形水肿，声门宽径约5mm，在临床诊治中，因单纯喉部病变（炎症、肿瘤等）导致声门狭窄（3mm-4mm）的病人，鲜有突发窒息死亡情况。据统计显示：Ⅰ度呼吸困难的声门面积为（32.96±1.51）mm2，声门后部最大横径为（3.89±0.45）mm，双侧声带夹角为（21.27±4.38）°；Ⅱ度呼吸困难声门面积为（24.36±2.29）mm2，声门后部最大横径为（2.78±0.54）mm，双侧声带夹角为（14.98±3.08）°。而临床Ⅰ、Ⅱ度呼吸困难的临床表现分别为：安静时无呼吸困难表现，活动或哭闹时，有轻度呼吸困难；安静时有轻度吸气性呼吸困难，活动后症状加重，单饮食、睡眠好，无烦躁不安表现。除过敏性咽喉黏膜水肿外（尸检报告排除过敏因素），一般呼吸系统炎症引起呼吸困难多有一个进展过程，更别说病人刚静脉使用过激素消肿、消炎治疗。患者输液完毕自行回家后，与家属短信联系，从此可以看出患者对治疗效果满意，生命体征平稳，后突发死亡，单纯呼吸系统炎症蔓延致死难以解释，是否另有原因？如心源性猝死、癔病或伴有自觉呼吸困难的神经官能症，或患者个人处理方式不合理等。患者住处离医院只有10分钟步行路程，假设患者发生呼吸困难，即使不能走路，在此过程中完全有时间和能力通过电话、短信等方式通知家人、朋友，或打开房门通知邻居求救，但患者也没有明显挣扎现象，如抓颈部、喉咙，求救等，而患者未出现求救的表现与一般常理严重不符。综上，被告认为急性扁桃体炎、扁桃体周围脓肿是耳鼻喉科常见病，在整个诊疗过程中，主治医师的处理均有客观依据，并多次书面及口头告知患者病情及可能出现的并发症，建议其入院进一步观察治疗，患者均以不同理由拒绝，导致病情恶化。最后患者自行回家后死亡，其死亡与患者自身病情进展、固执己见不听医务人员劝告有关联。被告在对原告的诊疗过程中严格遵守各项医疗操作规范，已尽了最大的注意义务，被告的医疗行为并无不当，原告本案诉求没有事实根据和法律依据，应依法予以驳回。
诉讼中，原告提供以下证据：
1、死者蒋某身份证。拟证明死者蒋某的身份。
2、原告蒋卓的出生证明及户口本。拟证明蒋卓的身份情况及其是死者蒋某的女儿。
3、原告葛凤英的抚养关系证明及户口本。拟证明原告葛凤英是死者蒋某的母亲，是蒋某的被抚养人。
4、蒋某至被告处就诊的病历。拟证明蒋某至被告处就医情况。
5、蒋某至被告处就诊的票据。拟证明蒋某至被告处就医相应的医疗费用。
6、蒋某的死亡证明书、火化证明。拟证明蒋某死亡的事实。
7、蒋某法医病理鉴定意见书（尸体解剖及死因鉴定）。拟证明蒋某的死亡原因。
8、家属处理医疗损害纠纷的住宿、交通票据。拟证明家属处理医疗损害纠纷的损失。
9、《耳鼻咽喉科疾病临床诊断及治疗方案》。拟证明按照医疗常规，对于口咽部已有水肿者，即使尚无喉水肿，也应留院观察，对可能发生的喉水肿及窒息及时发现、处置，以抢救病人的生命。
10、《耳鼻咽喉-
头颈外科学》。拟证明口咽部及其扁桃体、喉咽部及喉头在解剖上是相邻的，由于解剖上连通性，其各部位的感染、水肿极易相互扩展，因此对口咽部、扁桃体周围水肿的病人必需留院观察，及时防治喉水肿，以抢救病人的生命。
11、《眼科、耳鼻喉科诊疗常规》、《耳鼻咽喉科疾病急症诊断与处理》。拟证明喉水肿的诊治常规。
诉讼中，被告提供以下证据：被告的医疗机构执业许可证、组织机构代码证、法定代表人证明书。拟证明被告的诉讼主体资格。
诉讼中，原告申请证人宋某出庭作证，拟证明患者蒋某死亡前后的相关情况。
诉讼中，依被告申请，本院依法向佛山市公安局禅城分局同济派出所调取了2013年2月10日证人宋某的询问笔录及该所出具的《证明》，拟证明患者在2013年2月10日看完病后自行回家休息，并无异样，人是清醒的，而非原告陈述的患者当时病情很严重。
诉讼中，经原告申请，本院依法委托中山大学法医鉴定中心就被告对患者蒋某的医疗行为是否存在过错和该过错与损害后果是否存在因果关系及其参与度进行医疗损害鉴定，该鉴定机构于2014年11月25日出具穗司鉴字20140200102400号《鉴定意见书》。
上述证据材料，经庭审质证，本院认为，对原、被告提供的各项证据，证据来源合法，客观真实，本院对其真实性予以确认。对证人证言，其内容与公安机关出具的证明内容相一致的部分，本院予以确认。对本院调取的证据，因原、被告对其真实性均无异议，本院对其真实性予以确认。对于穗司鉴字20140200102400号《鉴定意见书》，经审查，鉴定程序合法，鉴定结论可信，本院予以采信。
经审理查明：2013年2月8日18时50分，患者蒋某因咽痛2天至被告处就诊，查体见咽部充血、粘膜肿胀、见脓性分泌物，予昆柏抗炎治疗。2月9日患者再次至被告处就诊，主诉咽痛伴发热，无气促，无声音嘶哑，查体见咽部充血、粘膜肿胀、见脓性分泌物，会厌无肿胀，声门活动好，初步诊断为咽炎，予盐水250ml＋地塞米松10mg静脉点滴及氯化钠250ml加入奥西康40mg，嘱患者注意呼吸情况，如出现气促、声音嘶哑，即复诊及入院治疗，可能引起呼吸困难，嘱患者注射完成后复诊了解肿胀情况，如无改善入院治疗。2月10日2时患者又到被告处就诊，主诉咽痛加重，检查见左侧扁桃体周围肿胀明显，下咽未见肿胀，声带（-），诊断为左侧扁周脓肿，行左侧扁桃体周穿刺抽液，抽出2ml脓血性液体，局部切开，过程顺利，予盐水100ml＋新泰林2.0静脉点滴及盐水10ml＋地塞米松10mg静脉注射抗感染及抗炎治疗。2013年2月10日18时，患者蒋某被发现在佛山市禅城区华远村其住所内死亡，经佛山市公安局禅城分局同济派出所调查并出具证明，排除他杀。
事后，在佛山市卫生局组织下，委托南方医科大学司法鉴定中心对患者蒋某的死因进行鉴定。2013年2月17日该中心进行尸体检验，并于2013年4月27日出具穗司鉴字20130100200038号《鉴定意见书》。该意见书的分析说明认为：1、经对蒋某尸体进行系统剖验及法医病理学检查，未发现致命性机械性损伤导致的病理学改变，可排除机械暴力因素所造成的死亡；心、脑、肺、肝、脾、肾、肾上腺、大血管等主要器官未发现致命性原发性病变。2、经对蒋某的心血进行总IgE检测，因标本高度溶血，未能检出；类胰蛋白酶检测结果为4.71ng／ml，在正常值范围内，可排除因急性过敏致死的可能。3、经检查，主要检见急性化脓性扁桃体炎并高度肿大（左侧扁桃体），急性化脓性咽喉炎、组织水肿并咽喉部明显狭窄，颈部及下颌淋巴结肿大，多器官被膜下散在出血点，心肌急性缺血性改变，神经元散在嗜酸性变，双肺高度淤血、水肿并局部肺气肿性改变，多器官淤血、水肿等病理学改变。鉴定意见为：蒋某系因急性化脓性扁桃体炎，急性化脓性咽喉炎、组织水肿致咽喉部狭窄，最终引起换气障碍而窒息死亡。患者蒋某于2013年2月18日于佛山市殡仪馆火化。
诉讼中，经原告申请，本院依法委托中山大学法医鉴定中心就被告对患者蒋某的医疗行为是否存在医疗过错，和该过错与损害后果是否存在因果关系及其参与度进行医疗损害鉴定，该鉴定机构于2014年11月25日出具中大法鉴中心（2014）医鉴字第Y0525号《鉴定意见书》。该鉴定意见书的分析说明认为：被告对患者“左侧扁周脓肿”的临床诊断正确，其治疗方案和处理原则均符合临床诊疗指南和技术规范。被告存在不足：对患者既往病史和症状、体征未加以询问和记录，病历书写欠规范；被告对患者实施左侧扁桃体周脓肿切开排脓术时，未按有关规定向患者履行知情同意和风险告知义务，存在一定的风险告知不足；被告没有就扁桃体周脓肿的常见并发症进行风险告知的书面记录，提示被告对扁桃体周脓肿并发症发生风险的预见性不足，未能充分尽到对危险结果的高度注意和避免义务。鉴定意见结论为：佛山市第一人民医院对被鉴定人蒋某的诊疗行为存在一定不足；医方的医疗不足行为与蒋某死亡的损害后果之间不存在直接的因果关系，原因力大小为次要因素，过错参与度拟为30%左右。原告支付了鉴定费用11100元。
另查明，患者蒋某在被告处诊疗共花费938.8元。2013年2月，原告方人员为处理患者蒋某丧葬事宜支出的费用中，有相关票据证实的交通费有9704元。
再查明，原告葛凤英（1937年7月出生）是患者蒋某的母亲，育有三子，其中患者蒋某是其长子。原告蒋卓（1984年1月出生）是患者蒋某的女儿。患者蒋某于2012年6月与证人宋某离婚后无再婚，只有原告蒋卓一个女儿，其父亲已去世。患者蒋某户籍为江苏省常州市天宁区。
本院认为，本案系医疗损害责任纠纷。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗活动专业性强，医疗技术和医疗水平仍在不断发展中，判断医疗活动是否具有过错、过错和损害后果之间是否具有因果关系以及原因力的大小，以普通人的日常经验难以进行判断，需要凭借高度专业化的技术手段和丰富的临床经验，故对于医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的专门医学鉴定机构进行司法鉴定，作为法院认定事实的重要依据。本案中的医疗损害鉴定，程序合法，鉴定意见分析详尽，理由充分，应予采纳。鉴定意见认为医方的医疗不足行为与蒋某死亡的损害后果之间不存在直接的因果关系，原因力大小为次要因素，过错参与度拟为30%左右。据此，本院确认被告的过错程度为30%。原告认为被告应承担全部责任，事实和法律依据不足，本院不予采纳。
根据被告的过错程度，本院对原告主张的各项费用作如下认定：关于医疗费，有医方收费收据为证的938.80元，本院予以确认。关于丧葬费，根据广东省2013年在岗职工一般地区年人均工资59345元计算，丧葬费为29672.50元（59345元÷12个月×6个月）。关于被扶养人生活费，原告葛凤英作为患者的母亲，年满七十五周岁以上，符合被扶养人范围，根据广东省2013年一般地区城镇居民人均消费性支出24105.60元计算，被扶养人生活费为40176元（24105.60元×5年÷3）。关于死亡赔偿金，根据广东省2013年一般地区城镇居民人均可支配收入32598.70元计算，死亡赔偿金为651974元（32598.70元／年×20年）。关于交通费，患者蒋某于2013年2月18日于佛山市殡仪馆火化，则患者亲属为处理患者蒋某丧葬事宜支出的相关费用应发生于该时间前后合理时段内，即在该月发生的有相关票据证实的交通费9704元，本院予以确认。对于上述各项费用，被告应当按照过错参与度30%的比例向原告计付。因患者的死亡确实给其近亲属的精神带来极大痛苦，故被告应给予精神损害抚慰金，根据本案实际情况，本院酌定精神损害抚慰金为25000元。至于原告主张的2013年5月发生的交通费、住宿费，属于患者蒋某丧葬事宜处理之后因双方医患纠纷而发生的费用，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条关于受害人亲属办理丧葬事宜支出费用的赔偿范围规定，超出丧葬事宜之外支出的交通费、住宿费，不属上述赔偿范围之内，故原告该部分主张，缺乏法律依据，本院不予支持。对于原告提供的伙食费票据，因不属于受害人亲属办理丧葬事宜支出费用的赔偿范围之内，故本院不予审查。对于原告主张的误工费，因原告未能举证证明，本院不予支持。据此，被告应赔偿的数额为（938.80元＋29672.50元＋40176元＋651974元＋9704元）×30%＋25000元=244739.59元。对于本案鉴定费用11100元，根据双方的责任程度，本院确定按责任比例由原、被告分别承担，即被告承担3330元，原告承担7770元。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十五条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：
一、被告佛山市第一人民医院于本判决生效之日起十日内向原告蒋卓、葛凤英支付医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、交通费共计219739.59元；
二、被告佛山市第一人民医院于本判决生效之日起十日内向原告蒋卓、葛凤英支付精神损害抚慰金25000元；
三、被告佛山市第一人民医院于本判决生效之日起十日内向原告蒋卓、葛凤英支付鉴定费用3330元。
四、驳回原告蒋卓、葛凤英的其他诉讼请求。
如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案适用普通程序，案件受理费100元，由被告佛山市第一人民医院承担30元，原告蒋卓、葛凤英承担70元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于广东省佛山市中级人民法院。
审 判 长 林 波
审 判 员 李舒啸
人民陪审员 梁钰萍
二〇一五年一月五日
书 记 员 汪凯宁
附相关法律条文：
《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》
第十七条受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。
受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。
受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。
第十八条受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》予以确定。
精神损害抚慰金的请求权，不得让与或者继承。但赔偿义务人已经以书面方式承诺给予金钱赔偿，或者赔偿权利人已经向人民法院起诉的除外。
第二十七条丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
第二十八条被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。被扶养人还有其他扶养人的，赔偿义务人只赔偿受害人依法应当负担的部分。被扶养人有数人的，年赔偿总额累计不超过上一年度城镇居民人均消费性支出额或者农村居民人均年生活消费支出额。
第二十九条死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
第三十五条本解释所称”城镇居民人均可支配收入”、”农村居民人均纯收入”、”城镇居民人均消费性支出”、”农村居民人均年生活消费支出”、”职工平均工资”，按照政府统计部门公布的各省、自治区、直辖市以及经济特区和计划单列市上一年度相关统计数据确定。
”上一年度”，是指一审法庭辩论终结时的上一统计年度。
《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
第十条精神损害的赔偿数额根据以下因素确定：
（一）侵权人的过错程度，法律另有规定的除外；
（二）侵害的手段、场合、行为方式等具体情节；
（三）侵权行为所造成的后果；
（四）侵权人的获利情况；
（五）侵权人承担责任的经济能力；
（六）受诉法院所在地平均生活水平。
法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的，适用法律、行政法规的规定。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。