四川省南充市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2015）南中法民终字第2867号
上诉人（原审原告）阆中市缔一建筑工程有限公司，住所地四川省阆中市。
法定代表人何仕文，该公司总经理。
委托代理人（特别授权）杨强，四川源正律师事务所律师。
上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司，住所地四川省南充市顺庆区。
负责人陈良玉，该支公司总经理。
委托代理人李乐，该支公司员工。
被上诉人（原审原告）董伟先，男，汉族，住四川省阆中市。
上诉人阆中市缔一建筑工程有限公司（下称缔一建筑公司）、上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司（下称太平洋南充保险公司）因保险合同纠纷一案，均不服四川省阆中市人民法院（2015）阆民初字第4728号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法由民事审判第三庭副庭长李卫东担任审判长，与审判员刘大轩、欧春芳组成合议庭，公开开庭进行了审理。上诉人缔一建筑公司的委托代理人杨强、太平洋南充保险公司的委托代理人李乐到庭参加诉讼，被上诉人董伟先经本院合法传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，2013年6月17日，缔一建筑公司在承建“天汉兰亭”建设工程6号-19号项目中为该项目的50名施工人员向太平洋南充保险公司投保了“建筑工程施工人员团体意外伤害保险（2009版）”、“附加法定十级伤残鉴定标准保险”、“附加意外伤害医疗保险”。保险期间自2013年6月18日起至2018年6月18日止。2014年10月26日，董伟先在“天汉兰亭”19号建设工地上做工时被建筑楼上掉落的钢管扣件砸伤，后被送至阆中市人民医院治疗，住院57天后出院。其伤情经南充明澄司法鉴定所依照GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》鉴定为九级伤残。缔一建筑公司为此开支了医疗费用46,932.87元（住院43,094.87元+门诊338元+购支架3,500元），鉴定费3,200元。董伟先住院期间，缔一建筑公司还向其支付了住院期间生活费、护工费12,500元。2015年1月5日项目经理李强与董伟先达成“医疗终结后关于补偿问题的和解协议”，一次性赔偿董伟先伤残补助金、营养费、住院伙食补助费、误工费、护理费、精神抚慰金、后续医疗费等合计105,000元。事故发生后，缔一建筑公司所在的工地负责人即向保险公司报案，保险公司未派员到现场调查了解，最终答复“仅能赔付保险费六、七千元”，缔一建筑公司不服，遂于2015年8月26日提起诉讼，请求：判令太平洋南充保险公司在保险责任范围内赔偿损失167,632.87元并直接支付给缔一建筑公司，同时判令太平洋南充保险公司承担案件诉讼费用。
原审同时查明，太平洋南充保险公司向缔一建筑公司出具的《人身保险保险单》中载明:“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险”的“综合保障”保额为60万元/人、“附加法定十级伤残鉴定标准保险”的“法定十级伤残”保额为60万元/人、“附加意外伤害医疗保险”的“意外医疗”保额为8万元/人。在“免赔”一栏中载有：“附加意外伤害医疗保险（空格）意外医疗：每人每次事故扣除100元免赔额后按80%比例给付”。在“特别约定”一栏中载明：“本保单……每人意外残疾10万元/人，每人意外医疗8万元/人”。在《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》中关于“综合保障”项下的“残疾保险责任”一项约定，“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金”；在《附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》中第二条规定：“在本保险合同保险期内，保险人依照主险合同约定应承担意外残疾保险金给付责任的，对应残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）为准，保险人按照《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金”。该“保险条款”所附的《残疾程度与保险金给付比例表》记载，“残疾程度为九级，给付比例为5%”。庭审中，缔一建筑公司、董伟先对“保险单”上的“免责”及“特别约定”内容不持异议，仅对“保险条款”中约定的“按比例给付残疾保险金”提出异议，认为在其投保时，太平洋南充保险公司并未向其作提示和明确说明，也未向其送达相关“保险条款”。为此，太平洋南充保险公司提供了“投保单”，该投保单中“投保人声明”一栏记载，“本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议，并已取得被保险人或其法定监护人同意，申请投保”。在“投保人签章”处加盖有缔一建筑公司的公章。第一次庭审中，太平洋南充保险公司认可对“综合保障险”（主险）按60万元的保额及相应的伤残等级给付比例赔付保险金。
原审另查明，2013年6月7日，中国保监会下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（即保监发【2013】46号文），指出“保监发（1999）237号通知自本通知下发之日起废止。”
一审诉讼中，经法庭电话询问董伟先，董伟先表示缔一建筑公司已向其赔偿相关损失，本案保险合同所涉利益自己不再主张。
原审认为，缔一建筑公司与太平洋南充保险公司于2013年6月17日依法建立了保险合同关系，该保险合同系由投保单、保险单、保险条款及附表组成，并于次日生效，生效的合同对双方均具有约束力。本案争议的焦点是：（一）董伟先是否在缔一建筑公司投保的工程项目中意外受伤。缔一建筑公司、董伟先在第一次庭审后补充提供了对工地负责人李强的调查笔录、董伟先的工友余绍容、董敏先、侯开兵的证词以及工程监理人员侯泽的证词，证明董伟先系在投保的19号楼工地上受伤，且称事故发生后曾向太平洋南充保险公司报案。第一次庭审中太平洋南充保险公司对董伟先是否在投保的工程项目中受伤提出疑问，但在第二次庭审中太平洋南充保险公司对缔一建筑公司、董伟先补充提交的证据并未提出异议，故对缔一建筑公司、董伟先的主张予以采信，认定董伟先是在投保的工程项目中受伤。（二）董伟先的伤残等级评定标准是否符合案涉保险合同的要求。虽然《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》约定保险人给付残疾保险金的条件是，“被保险人遭受意外伤害事故致成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾之一”。但由于该附表源自于保监发（1999）237号通知，而该通知已于2013年6月7日经保监会发文明令废止，故本案可参照《附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》约定的残疾程度鉴定标准来执行。该《附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》中第二条规定，“对应残疾程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）或者《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）为准”。董伟先的伤残评定标准是《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014），该评定标准是取代《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）的最新标准，依法应当适用并当然有效。故董伟先的伤残等级评定标准符合案涉保险合同的要求。（三）案涉保险事故应如何计付保险金。1.关于保额的确定问题。从太平洋南充保险公司向缔一建筑公司出具的“保险单”载明的“承保责任”来看，“建筑工程施工人员团体意外伤害保险”综合保障险的保额为60万元/人、“附加法定十级伤残鉴定标准保险”的保额为60万元/人、“附加意外伤害医疗保险”的保额为8万元/人。但在其“免赔”一栏和“特别约定”一栏中对相关保额作出了限缩规定。庭审中缔一建筑公司表示对“保险单”的上述内容无异议，故依“保险单”的上述约定来确认保额。庭审中太平洋南充保险公司认可对“综合保障”（主险）按60万元保额计赔保险金，即本案“综合保障”主险保额为60万元/人，附加“法定十级伤残”保额为10万元/人，附加“意外医疗”保额为8万元/人。2.关于伤残保险金额的计算方式。缔一建筑公司虽称“按伤残等级对应的给付比例向其给付伤残保险金”该约定内容在其投保时并未向其履行“提示和明确说明”义务，但太平洋南充保险公司提供的“投保单”中“投保人声明”一栏中载明，投保时已向投保人就保险条款内容特别是免责条款内容向投保人履行了提示和明确说明义务，而且缔一建筑公司在此处加盖有公章，表明其对这一事实进行了确认。故太平洋南充保险公司应按“保险条款”的约定承担残疾保险责任，即按伤残等级对应的给付比例向董伟先给付伤残保险金。如前所述，本案主险的残疾保险金计付方式可以比照《附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》所附的《残疾程度与保险金给付比例表》来计算，即“残疾程度为九级，给付比例为5%”。此外，太平洋南充保险公司还应按相同计算方式向董伟先计付附加“法定十级伤残”保险金。庭审中，太平洋南充保险公司提出主险不应计赔“伤残保险金”，但这一主张与《保险条款》的约定明显不符，不予采纳。庭审中太平洋南充保险公司对董伟先开支门诊医疗费338元提出质疑，董伟先作出了合理解释，并提供了相关的检查资料佐证，予以采信。对医疗费用计赔方式，太平洋南充保险公司提出应先扣除自费项目费用，再按“保险单”的约定计付。但未提供这一主张的相关依据，故应当按照“保险单”的约定计付医疗保险金。鉴定费用不属医疗费用范畴，缔一建筑公司、董伟先主张将其纳入医疗费计赔，不予支持。董伟先请求将太平洋南充保险公司赔偿的保险金直接支付给缔一建筑公司，并在诉状上签名，诉讼中经法庭电话询问，董伟先亦表达了相同意见。故董伟先对其基于保险合同而享有的财产性权利自主进行处分，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条和《中华人民共和国保险法》第十三条第三款、第十四条的规定，判决：一、中国太平洋保险财产保险股份有限公司南充中心支公司向阆中市缔一建筑工程有限公司赔付受益人为董伟先的“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险”的“综合保障类”保险金30,000元;二、中国太平洋保险财产保险股份有限公司南充中心支公司向阆中市缔一建筑工程有限公司赔付受益人为董伟先的“附加法定十级伤残鉴定标准保险”的“法定十级伤残”保险金5,000元;三、中国太平洋保险财产保险股份有限公司南充中心支公司向阆中市缔一建筑工程有限公司赔付受益人为董伟先的“附加意外伤害医疗保险”的“意外医疗”保险金37,466.30元。上述三项赔付款总计为72,466.30元，限太平洋南充保险公司于判决生效后15日内付清。如未按判决指定的期间履行金钱给付义务，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3,510元减半收取1,755元，由缔一建筑公司、董伟先负担755元，太平洋南充保险公司负担1,000元。
宣判后，缔一建筑公司、太平洋南充保险公司均不服，向本院提起上诉。
上诉人缔一建筑公司上诉称:1.太平洋南充保险公司所提供的保险条款是其公司单方面制定的格式条款，并在庭审时才出示，太平洋南充保险公司在一审庭审时提供的保监发（1999）237号通知，已于2013年6月经保监会发文明令禁止。太平洋南充保险公司未向缔一建筑公司提供该保险条款，也未明确告知按伤残等级对应的给付比例给付伤残保险金。该保险条款对于缔一建筑公司不产生法律效力。2.缔一建筑公司在一审时提交的“投保单”，太平洋南充保险公司并不认可其真实性，即使该投保单是真实的，其内容也无法确定投保人已收到保险条款，且该投保单的内容均是保险公司制定的格式条款。投保人是否收到保险条款及附表，应由保险公司举证证明。一审法院应当依法通知购买保险的具体经办人参加诉讼却没有通知，对于案件可以查清的关键事实没有查清的情况下，就进行“推定”、判决，原审法院对案件事实认定过程及认定方法明显违反法定程序。3.太平洋南充保险公司提交的给付比例表系免除或减轻保险人责任的格式条款，保险公司没有对此使用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，该给付比例表不能成为保险公司免除责任的理由。一审判决按照5%的比例赔付保险金显失公平，应当按照国家赔偿标准赔付。综上，原审判决认定事实错误，违反法定程序，请求撤销原判，改判支持缔一建筑公司一审诉讼请求，一、二审诉讼费用由太平洋南充保险公司承担。
上诉人太平洋南充保险公司上诉称：1.对被保险人医疗费用的认定应根据国家相应的医疗保险报销政策核减（约20%），根据案涉保险合同的免赔项：意外医疗每人每次事故扣除100元免赔额后按80%比例给付，一审对伤者董伟先医疗费的判定未扣除自付部分。2.根据案涉保险合同的特别约定（保险责任）：本保单每人意外身故保额60万元/人，每人突发疾病身故保障10万元/人，每人意外残疾10万元/人，每人意外医疗8万元/人。故，本案中应当按照10万元为保额乘以伤残等级系数计算伤残理赔金。根据《附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》的附表1：残疾程度与保险金给付比例表，九级伤残为5%。故，董伟先的伤残金额应为5,000元。而一审另外再以60万元为保额判定伤残费用3万元，存在重复判定，请求撤销伤残3万元的判决。3.缔一建筑公司、董伟先需出具安监证明。根据保险合同条款，在保险金申请与给付项目下残疾保险金申请第（6）项明确要求提供“建筑安全主管部门出具的证明材料”。综上，请求撤销原判，依法改判，案件诉讼费用由缔一建筑公司、董伟先承担。
被上诉人董伟先未到庭，提交书面答辩状称：1.其与缔一建筑公司存在劳务关系，在缔一建筑公司承建的“天汉兰亭”工地受伤属实。其与缔一建筑公司在事故发生医疗终结后，双方已经达成“关于补偿问题的和解协议”，向太平洋南充保险公司主张赔偿的权利由缔一建筑公司行使。2.事故发生前，缔一建筑公司在太平洋南充保险公司投保了“建筑工程施工人员团体意外伤害保险”。事故发生后，缔一建筑公司将其送往医院救治，缔一建筑公司已经向其支付包括但不限于医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金等共计167,632.87元。其配合缔一建筑公司向太平洋南充保险公司索赔，但太平洋南充保险公司一直推诿，致使无法取得相应的赔付。综上，太平洋南充保险公司违背合同义务，利用已经失效的伤残赔偿标准予以计算保险金，还拒绝作出赔偿。请求二审法院依法驳回太平洋南充保险公司的上诉请求，维护其与缔一建筑公司的合法权益。
经二审审理查明:1.案涉《建筑工程施工人员团体意外伤害保险条款》为2009版，该保险条款第一条“本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式；“第六条……第七条……”为责任免除，字体均作加粗处理。第十一条“订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”2.案涉《人身保险保险单》特别约定内容字体与保险单其他字体一致，未作明显标识。3.在太平洋南充保险公司提供的保险条款第二十二条：“保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。”4.原审判决书载明的“中国太平洋保险财产保险股份有限公司南充中心支公司”中存在笔误，应为“中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司；中国保监会下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》的时间应为2013年6月4日，原审判决书认定有误。在此一并予以纠正。5.2013年6月中国保险行业协会、中国法医学会联合发布了人身保险伤残评定标准，规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。要求各公司从2014年1月1日起使用新标准。2013年6月4日中国保险监督管理委员会颁布《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，从该通知下发之日起，保监发（1999）237号人身保险残疾程度与保险金给付比例表废止。
对原审查明的其他事实，本院予以确认。
本院认为,缔一建筑公司与太平洋南充保险公司之间的保险合同关系依约成立，合法有效。本案争议焦点：一、被保险人董伟先的医疗费是否应当扣除自付部分；二、被保险人董伟先的伤残保险金应如何计算；三、关于安监证明问题。
一、关于被保险人董伟先的医疗费是否应当扣除自付部分的问题。在太平洋南充保险公司向缔一建筑公司出具的《人身保险保险单》“免赔”一栏中载明，附加意外伤害医疗保险，每人每次事故扣除100元免赔额后按80%比例给付，没有证据证明双方在保险合同中约定了“对被保险人医疗费用的认定应根据国家相应的医疗保险报销政策核减（约20%）”。故，太平洋南充保险公司关于“伤者董伟先的医疗费应当再扣除20%自费用药比例”不符合合同约定，对太平洋南充保险公司的该项上诉主张，不予支持。
二、关于被保险人董伟先的伤残保险金应如何计算的问题。太平洋南充保险公司与缔一建筑公司签订的《人身保险保险单》特别约定中，将每人意外残疾的最高赔付限额从60万元减少至10万元，属减轻保险人责任的条款。该特别约定与保险合同主要内容不符且未用特别字体标示，太平洋南充保险公司未尽到合理的注意及提示义务，该条款不产生法律效力。同时，案涉保险合同使用的保监发（1999）237号人身保险残疾程度与保险金给付比例表已于2013年6月4日废止，缔一建筑公司投保时间为2013年6月17日，被保险人董伟先受伤时间为2014年10月26日，董伟先的损伤应当适用新的人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，应按法定十级伤残保险金额60万元乘以董伟先的九级伤残系数20%计算董伟先残疾保险金为12万元。故，太平洋南充保险公司要求按特别约定“意外残疾10万元/人”及九级伤残系数5%计算岳兵的残疾保险金的上诉理由不能成立。
虽然缔一建筑公司向太平洋南充保险公司投保了《建筑工程施工人员团体意外伤害保险》及《附加法定十级伤残鉴定标准保险》，在《建筑工程施工人员团体意外伤害保险》条款中伤残赔付范围为一至七级伤残，而董伟先为九级伤残，不在赔付范围；且董伟先于2014年5月受伤，应当适用新的人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法计算董伟先的残疾赔偿金。故，原审判决在“建筑工程施工人员团体意外伤害保险》的综合保险类再行赔付3万元不当，应予撤销。
三、关于安监证明的问题。虽然太平洋南充保险公司在提交的保险条款的“保险金申请与给付项目下残疾保险金申请第（6）项”要求提供“建筑安全主管部门出具的证明材料”，但该条款的第二十二条也明确载明，保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。为此，缔一建筑公司在一审第一次庭审后补充提供了工地负责人、工友、工程监理员等人的证言，证明董伟先系在缔一建筑公司投保的工程项目中意外受伤。在一审第二次庭审中，太平洋南充保险公司对缔一建筑公司、董伟先补充提交的证据并未提出异议。同时，事故发生后所在工地负责人也向保险公司报了案，保险公司并未派员到现场调查了解。故，原审采信并认定董伟先在缔一建筑公司投保的工程项目中受伤的事实并无不当，太平洋南充保险公司应当承担给付保险金的责任。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项“原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更”之规定，判决如下：
一、撤销四川省阆中市人民法院（2015）阆民初字第4728号民事判决第一项，即“中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司向阆中市缔一建筑工程有限公司赔付受益人为董伟先的“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险”的“综合保障类”保险金30,000元；
二、变更四川省阆中市人民法院（2015）阆民初字第4728号民事判决第二项为“中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司向阆中市缔一建筑工程有限公司赔付受益人为董伟先的“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加法定十级伤残鉴定标准保险”保险金120,000元；
三、变更四川省阆中市人民法院（2015）阆民初字第4728号民事判决第三项为“中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司向阆中市缔一建筑工程有限公司赔付受益人为董伟先的“建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险附加意外伤害医疗保险”保险金37,466.30元。
上述应付款项限于本判决发生法律效力后十五日内履行完毕。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费减半收取1,755元，由阆中市缔一建筑工程有限公司负担107元，由中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司负担1,648元；二审案件受理费3,366元，由阆中市缔一建筑工程有限公司负担107元，由中国太平洋财产保险股份有限公司南充中心支公司负担3,259元。
本判决为终审判决。
审判长 李卫东
审判员 刘大轩
审判员 欧春芳
二〇一六年十一月十七日
书记员 任珍波