甘肃省正宁县�民法院
民 事 判 决 书
（2014）正民初字第330号
原告张晓峰，女，1954年1月19日出生，汉族，正宁县人。
委托代理人赵大伟，男，1983年5月24日出生，汉族，正宁县供销社职工，系张晓峰之子。代理权限：特别代理。
被告中国人寿保险股份有限公司正宁县支公司（以下简称人寿保险正宁县公司）。地址：正宁县县城北新街。组织机构代码71030806-9。
负责人：闫石，该公司经理。
委托代理人张建维，该公司客户服务中心经理。代理权限：特别代理。
委托代理人吕民国，甘肃陇凤律师事务所律师，代理权限：一般代理。
原告张晓峰与被告人寿保险正宁县公司人身保险合同纠纷一案，本院于2014年3月19日立案受理，依法由审判员王兴民适用简易程序公开开庭进行了审理。原告张晓峰的委托代理人赵大伟与被告人寿保险正宁县公司的委托代理人张建维、吕民国均到庭�加了诉讼，本案现已审理终结。
原告张晓峰诉称：2011年9月16日，张晓锋的儿子赵大伟作为投保人，张晓峰为被保险人，与人寿保险正宁县公司签订了人寿保险合同，险种为国寿康宁终身重大疾病保险，保险合同约定保险金额（基本保额）为20000元，保险期间为2011年9月17日至终身。在投保该保险时，人寿保险正宁县支公司的业务员告知赵大伟若被保险人发生重大疾病，人寿保险正宁县公司按照保险金额的300%即60000元赔偿。2013年5月张晓峰在第四军医大学西京医院诊断为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄伴关闭不全、三尖瓣关闭不全、肺动脉高压、心功能Ⅲ级、心房纤维性颤动、冠状动脉血粥样硬化性心脏病。6月张晓峰在该院行心脏瓣膜置换术、主动脉修复术。2014年1月张晓峰向人寿保险正宁县公司要求支付重大疾病保险赔偿金，1月20日人寿保险正宁县公司�张晓峰送达了拒赔通知书，拒绝赔偿。起诉请求：1、被告支付原告保险赔偿金60000元；2、本案诉讼费由被告承担。
原告为证实其主张，向法庭提交如下证据：
1、中国人寿保险股份有限公司保险合同1份，以证明原、被告订立《国寿康宁终身重大疾病保险》人寿保险合同的事实。
2、正宁县人民医院原告的诊断证明1份、中国人民解放军第四军医大学西京医院原告的住院病历1份及住院证、出院证、诊断证明书、医疗费专用发票、城镇居民基本医疗保险费用报销单各1份及病人费用清单5页。以证明原告患病治疗及所花费用的事实。
3、报案登记表、理赔案件抄单、理赔领款通知书、批单、拒绝给付保险金通知书各1份。以证明被告拒赔的事实。
上述证据经庭审质证，被告对上述证据均予以认可。
被告人寿保险正宁县公司辩称：原告张晓峰在该保险公司投保属实，所患疾病不属《国寿康宁重大疾病保险利益条款》中所列的重大疾病，其公司不应承担给付重大疾病保险金的保险责任，保险合同应继续履行。另因保险公司保单处理系统原因，将投保人缴纳的保险费15360元退付给投保人赵大伟，应由原告将保险费15360元返还给保险公司。
被告为证实其主张，向法庭提交了如下证据：
1、中国人寿保险股份有限公司保险合同1份，以证明原、被告之间存在保险合同的事实及原告对保险合同的约定是明知的。
2、西京医院诊断证明1份，以证明原告所患疾病不属《国寿康宁重大疾病保险利益条款》中所列的21种重大疾病。
3、华池县人民法院（2013）华民初字第584号民事判决书复印件1份，以说明该判决和本案属同类案件，对本案具有参照作用。
上述证据1、2与原告所提交证据一致，法庭经征询双方当事人意见后未再组织质证。对证据3原告�为和其患疾病不属同一类型，且和本案不具有关联性不予认可。
经审理查明：2011年9月16日，原告张晓峰之子赵大伟以其为投保人，张晓峰为被保险人与人寿保险正宁县公司签订合同号为2011-622800-432-01515818-8的人寿保险合同。险种为国寿康宁终身重大疾病保险，合同生效时间为2011年9月17日，保险期间为合同生效日至终身。保费金额为年交费5120元，缴费期间为10年。缴费日期为每年的9月17日，保险金额（基本保险）为20000元。该合同《国寿康宁重大疾病保险利益条款》第五条保险责任对重大疾病保险金约定为：“被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金，本合同终止”。同时，该利益条款第四条对重大疾病约定为：“五、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术），注释指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架移植术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。十七、主动脉手术，注释指为治疗�动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内”。投保后，赵大伟按照约定分三期缴纳保险费至2013年9月17日，共计交纳保险费15360元。2013年6月8日，张晓峰因病入住中国人民解放军第四军医大学西京医院，入院诊断为：1、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄伴关闭不全；2、心功能Ⅲ级；3、心房纤维性颤动；4、冠状动脉粥样硬化性心脏病。当月18日在该院进行手术治疗，行二尖瓣、主动脉瓣置换术及三尖瓣成形术，共住院19天，花医疗费100661.86元。张晓峰出院后即向人寿保险正宁县公司提出重大疾病保险金理赔，2014年1月17日人寿保险正宁县公司作出拒绝给付保险金通知书，拒绝给付张晓峰保险金，同时，因保险�司保单处理系统原因，保险公司将赵大伟所交15360元保险费通过银行转账退还给了赵大伟。
本院认为：赵大伟作为投保人，以原告张晓峰作为被保险人在中国人寿保险正宁县公司投保康宁终身重大疾病保险，并按时交纳保险费，在保险期间内，张晓峰被诊断为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄伴关闭不全、心功能Ⅲ级、心房纤维性颤动、冠状动脉粥样硬化性心脏病等疾病，并行二尖瓣、主动脉瓣置换术及三尖瓣成形术等手术，对该事实双方无争议，本院予以确认。赵大伟与人寿保险正宁县公司之间所签订的保险合同及所附保险条款是被告为重复使用而事先拟制的格式合同条款，作为提供格式条款的保险人被告，应当遵循公平原则确定双方之间的权利与义务，信守诚信原则，采取合理方式，如实告知投保人合同内容。如果保险合同中有关于保险公司责任免�条款或者限制责任条款规定的，保险公司应当在签订保险合同时针对该免责、限责条款提请投保人特别注意，向投保人作明确说明或作特别的解释，以便让投保人能在对主要条款，特别是免责、限责条款充分理解后，决定是是否投保。如果保险人未作说明的，该条款对投保人不产生效力。本案中，该合同利益条款第四条重大疾病五项冠状动脉搭桥术，对该手术描述为：“为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架移植术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内”。十七项主动脉手术，描述为：“为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动�内血管成形术不在保障范围内。”按照通常理解，冠状动脉旁路应当包括心脏各分支，主动脉应当包括身体各部位的主动脉，但该注释将冠状动脉有狭窄或阻塞情形时，只限定为旁路手术，将主动脉限定为“胸、腹”部位，而且这两部分还将其“分支”排除在外，是常人能所理解的该两种手术范围的缩小，即对保险人免责范围的扩大。故该保险条款中对重大疾病的注释，其实质是限责条款。作为提供格式条款的被告，由于没有将该内容列明于第五条保险责任项下及第六条责任免除项下，则更应该将该限责的具体内容向投保人作特别解释，特别提醒投保人注意。对此，被告未举证证明已经履行了该释明义务。另外，我国保监会在《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”该规定说明，重大疾病的范围不局限于保险合同解释的范围，按通行医学标准，主动脉手术当然包括原告实施的胸内主动脉瓣替换手术。综上，赵大伟投保时，被告无证据证明已将免责限责条款向投保人明确予以说明。该保险合同属格式合同，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条规定，对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。被告辩称的拒赔理由不符合保监会的有关规定，故原告所接受的手术，应在保险合同约定的重大疾病理赔范围内，赵大伟依合同约定交纳了保险费，被告应按照合同约定赔付张晓峰重大疾病保险赔偿金，被告人寿保险正宁县公司要求投保人赵大伟返还15360元保险费的主张，因和本案不属同一法律关系，本案对此不作审理。
综上，根据《中华人民共和国合同法》第五条、第六条、第三十九条、第四十条、第四十一条、第六十条、第九十一条一款（七）项、《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条之规定，判决如下：
中国人寿保险股份有限公司正宁县支公司于本判决生效后10日内赔付张晓峰重大疾病保险金60000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费1300元，由中国人寿保险股份有限公司正宁县支公司承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省庆阳市中级人民法院。
审判员 王兴民
二〇一四年五月二十三日
书记员 徐 涛
本案引用的法律条文
《中华人民共和国合同法》
第五条当事人应当遵循公平原则确定各方的权利和义务。
第六条当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。
第三十九条采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，�采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。
格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。
第四十条格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。
第四十一条对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。
第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。
《中华人民共和国保险法》
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：
（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；
（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。