北京市西城区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）西民初字第07318号
原告李永记，男，1981年3月25日出生，个体工商户。
原告李京运（原告李永记之女），2008年7月16日出生。
原告李世威（原告李永记之子），2010年9月6日出生。
原告李京运、李世威之法定代理人李永记，同原告李永记。
原告任银虎，男，1962年9月19日出生。
原告郭藕香，女，1962年2月25日出生。
以上五原告之委托代理人马祯祯，北京至普律师事务所律师。
以上五原告之委托代理人贾志恒，北京至普律师事务所律师。
被告首都医科大学附属北京友谊医院，住所地北京市西城区永安路**号。
法定代表人刘建，院长。
委托代理人李玉龙，北京市华卫律师事务所律师。
原告李永记、李京运、李世威、任银虎、郭藕香诉被告首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称友谊医院）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告李京运、李世威之法定代理人即原告李永记，原告李永记、李京运、李世威、任银虎、郭藕香之委托代理人马祯祯、贾志恒，被告友谊医院之委托代理人李玉龙到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告李永记、李京运、李世威、任银虎、郭藕香诉称，任美玲与原告李永记原系夫妻关系，二人共育有子女二人，即原告李京运、李世威。原告任银虎、郭藕香为任美玲的父母。2013年1月29日，任美玲感觉右小腿不适，经被告急诊科诊断，诊断为假性动脉瘤破裂，并告知患者及家属，现在回去只要24小时不出血，不再肿，慢慢可以好转。2013年1月31日晨，任美玲因腿痛到被告处挂血管外科专家号，当日下午行右侧腘动脉、胫后动脉、腓动脉修补术。术中腹主动脉破裂，抢救无效死亡。原告认为，被告在治疗过程中疏忽大意，未尽到应有谨慎义务，才导致任美玲死亡，给家属带来极大精神打击，故诉至法院请求判令被告赔偿原告：1、医疗费19663.32元；2、误工费752元；3、护理费150元；4、交通费1366元；5、住院伙食补助费50元；6、丧葬费31338元；7、被抚养人生活费360690元；8、死亡赔偿金729380元。以上费用按照30%的比例由被告予以赔偿。9、精神损害抚慰金200000元。8、本案诉讼费和鉴定费由被告承担。
被告友谊医院辩称，原告诉称不是事实。2013年1月29日，任美玲主因右小腿肿痛半天就诊我院急诊科，经检查初步考虑为右胫后动脉假性动脉瘤，告知其入院进一步完善相关检查及治疗，并告知存在病情加重情况，家属要求暂行保守治疗，继续观察变化，并且家属签字表示知晓病情及相关情况，要求暂行保守治疗后离院。2013年1月31日，任美玲再次入院，虽经急诊手术抢救治疗，但病情危重，病情发展快，最终死亡。家属签字拒绝尸检。我院认为患者及家属不遵医嘱，签字表示了解病情及风险，且患者自身因素导致最终后果，与我院诊疗行为不存在因果关系，故不同意原告诉讼请求。
经审理查明，死者任美玲与原告李永记原系夫妻关系，二人共育有子女二人，即原告李京运和李世威。原告任银虎、郭藕香为任美玲的父母。
根据任美玲在被告友谊医院急诊病历记载：2013年1月29日，任美玲因右小腿胀痛约12小时至被告处急诊。（初步诊断）主要诊断：右小腿胀痛。PE：双下肢皮温暖，双侧股腘足背A可及，左胫后A可及，右胫后A触诊不清。双足末梢循环好，右小腿肿胀，张力不高，局部压痛明显。下肢动静脉彩超：右腓肠肌内侧头远段范2.2×1.1cm，考虑假性动脉瘤形成。IMP：右胫后动脉假性动脉瘤？右小腿肌间血肿。Rx：1、建议入院进一步完善相关检查并进一步治疗，家属要求暂行保守治疗，继观病情变化……6、存在病情加重，致命风险。患者了解病情及相关风险，要求暂行保守治疗并离院。
根据任美玲在被告处住院病历记载：2013年1月31日10时左右，任美玲主因突发右小腿肿胀、疼痛2日余、加重6小时，入被告医院血管外科住院治疗。入院诊断主症：右小腿胫后动脉自发性破裂并假性动脉瘤形成，合并症：右小腿骨筋膜室综合征，伴随症：贫血。入院后完善相关检查，于当日16时行主动脉造影，剖腹探查，腹主动脉修补术。手术记录载：腰麻满意后，常规消毒、铺巾，贴皮肤膜，拟行下肢动脉造影，右小腿胫后动脉修补术。患者突然出现心率增快至120次／分，血压下降致60mmHg，且下腹部有膨隆表现；分析患者有腹部血管破裂出血致失血性休克可能，立即行左侧股动脉逆行穿刺，植入5F动脉鞘管，将造影管置入腹主动脉，手推造影显示造影剂向外周弥散，考虑腹主动脉破裂致失血性休克；立即经左侧股动脉穿刺点经导丝向上置入CODA球囊达腰1椎体水平，予以扩张球囊阻断腹主动脉；并行右侧股静脉穿刺置入鞘管予以快速输血补液。麻醉科立即给予气管插管全麻，应用升压及心脏活性药物，详见麻醉记录单。向家属讲明相关情况，并立即行腹部正中切开，进腹腔后见大量鲜血自腹腔后部涌出，应用纱垫快速显露后腹膜，见血液大量快速喷出，以手向脊柱沿腹主动脉走行压迫腹主动脉近远端。患者生命体征不稳定，血压下降；快速输血补液，血压升高后，逐步探查腹主动脉；探查见腹主动脉破裂，近端在肾动脉水平予以血管阻断钳夹闭，远端以血管阻断钳夹闭双侧髂总动脉；但创面渗血不止，考虑大量失血后DIC出现，予以纱垫压迫止血。患者在17：00出现心跳停止，血压下降至20／10mmHg，予以胸外心脏按压，间断电除颤，抢救30分钟后患者心跳未见恢复，血压为零，双侧瞳孔散大，对光反射消失，再次向家属讲明，患者于2013年1月31日17：30分临床死亡。术中见破裂之腹主动脉壁薄，质脆，留取部分破裂之腹主动脉壁行病理学检查。缝扎或结扎腹腔内出血点，逐层关腹。患者家属不同意尸检，已签字。死亡诊断：主要诊断为腹主动脉破裂出血，失血性体克；其他诊断为右小腿胫后动脉自发性破裂并假性动脉瘤形成，右小腿骨筋膜室综合征，贫血，右下肢动静脉瘘死亡原因：腹主动脉破裂，失血性休克。2013年2月5日病理诊断报告显示：（腹主动脉壁）血管壁1块（面积3×2cm，壁厚0.1cm）及分支小血管（2条，长1.2-1.5cm，直径0.2-0.3cm），血管壁内膜面光滑。镜下血管壁明显变薄，中膜弹力膜明显减少，弹力膜之间平滑肌及纤维组织萎缩伴粘液变性。原告在被告门诊及住院期间共支付医疗费19663.32元。
本案审理过程中，经原告申请，本院依法委托北京博大司法鉴定所就被告对任美玲的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与任美玲的死亡后果有无因果关系及过错参与度进行鉴定。2013年10月18日，该鉴定所出具鉴定意见书，其分析说明一节载有：……（一）关于医方对任美玲诊疗过程中的诊疗行为是否存在医疗过失及因果关系的分析：1.在急诊时，医方经血管外科会诊、下肢动静脉彩超后，建议患者住院进一步完善检查和治疗，无过错。但医方应将住院检查治疗的目的及病人的情况；不住院检查治疗可能存在的风险，进一步明确记载。病历中确有患者知情，但内容欠详细，存有欠妥之处。2.第二次就诊经CT动脉检查以“右小腿胫后动脉自发性破裂、并假性动脉瘤形成、右小腿骨筋膜室综合征”收入院，拟行急诊手术未见明显过错。3.病人在麻醉后拟行胫后动脉修补术时出现腹主动脉破裂，立即行左股动脉逆行穿刺，以明确诊断。并置入球囊后行剖腹手术，应无过错。但医方对胫后动脉破裂入院治疗的病人应履行合理的注意义务（注意义务包括风险告知义务和风险回避义务）。病人腹主动脉壁经病理证实有严重的基础病变，在术前风险告知中未见考虑到腹主动脉病变的详细记载。不能排除医方对腹主动脉病变的情况估计不足。在病历中未见术前讨论记录（术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等）。因病人的腹主动脉存在严重的基础病变。为此不能完全排除医方注意义务不到位的可能性。综合考虑应认为医方存在一定医疗过失，其与患者死亡之间应存在轻微因果关系。（二）关于医方医疗过失与任美玲损害后果之间因果关系参与度进行分析：被鉴定人任美玲经病理证实“腹主动脉壁明显变薄，中膜弹力明显减少，弹力膜之间平滑肌及纤维组织萎缩伴粘液变性”。此基础疾病严重，死亡率高，随时有破裂的可能。考虑住院时间短，发病急等具体情况，结合医方的过失，综合考虑，建议参与度为B级。鉴定意见为被告对任美玲的医疗行为存在一定医疗过失，过失与任美玲的死亡之间存在轻微因果关系，参与度为B级。原告为此支付鉴定费10000元。
原告认可上述鉴定意见，但认为被告应当承担30%的责任。被告对上述鉴定意见不予认可，认为其已经明确告知相应风险，患者腹主动脉有严重基础病变，目前医学条件下在术前客观上是无法进行该检查和测评的，被告不应承担赔偿责任，如承担责任也不应当超过5%的比例，并提出书面质询。鉴定机构于2013年11月29日作出回复：1.患者为急诊病人，医方根据病情已做出了诊断，在家属要求暂保守治疗的情况下也告知了“存在病情加重，致命风险。”医方的行为无不足／不妥之处。我们认为存在欠妥之处主要指针对“致命风险”形成的因素告知的欠详细，存在欠妥之处。2.医方在术前行CTA检查，未见到动脉瘤或破裂出血的表现。关于腹主动脉壁发育异常，我所并没有要求医方术前给予明确诊断。虽CTA检查未见到腹主动脉瘤或破裂出血，但不能完全排除其尚存在腹主动脉发育异常的情况。在手术知情同意书中风险告知是指因病人个体差异及某些不可预测的因素，在接受手术时可能出现的并发症及风险。而此病人不能完全排除其大动脉壁发育异常的情况。风险告知中第三条记载了术中、术后大出血，未见关于腹主动脉是否存在某些不可预测的疾病情况的记载。术前查房中亦未见某些不可预测的疾病情况的记载，因此，考虑不能排除注意义务不到位的可能。3.病人第二次来院时病情重，有手术指征。因果关系参与度表述有轻微的因果关系B级，参与度1-20%，理论系数为10%（至于5%还是10%等应为办案单位裁定）。
针对其诉讼请求，原告主张医疗费数额为19663.32元；误工费按照2012年北京市职工月平均工资5223元除以20.83计算3天，共计752元；护理费按照每天150元标准计算1天；交通费系因就医、诉讼等事宜发生，共计1366元；住院伙食补助费按照每日50元标准计算1天；丧葬费按照2012年度北京市职工月平均工资5223元计算6个月，共计31338元；因李京运及李世威系未成年人，该二人的被抚养费人生活费按照2012年北京市城镇居民人均消费支出24046元标准分别计算14年和16年，共计360690元；死亡赔偿金按照2012年北京市城镇居民人均可支配性收入36469元计算20年，共计729380元。以上数额按照30%的比例计算。原告另主张精神损害抚慰金200000元。被告认为医疗费系治疗患者自身疾病发生，应由其自行承担；患者于2013年1月29日门诊，于当月31日死亡，没有误工费损失；患者于麻醉手术后死亡，不存在护理费损失；交通费无事实依据；对住院伙食补助费、丧葬费计算方式无异议；李京运和李世威一直在老家农村上幼儿园，被抚养人生活费按照城镇居民标准计算无法律依据；死亡赔偿金按城镇居民标准计算无法律依据；原告诉讼请求按照30%主张无事实和法律依据；不同意赔偿精神损害抚慰金。
庭审中，原告提交了任美玲的劳动合同、医保卡、暂住证、襄汾县南贾镇南贾村村民委员会证明等证据，意欲证明任美玲生前于2010年4月来北京，此后一直在北京工作及生活，故应按北京城镇居民标准计算死亡赔偿金等；原告另自述李京运和李世威一直在老家生活，由其爷爷奶奶照顾。
上述事实，有原、被告当庭陈述，病历资料，鉴定意见书，医疗费收据，发票，劳动合同，暂住证等证据材料在案佐证。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据双方当事人陈述、病历记载并结合北京博大司法鉴定所出具的鉴定意见，患者任美玲急诊到被告处后，被告经血管外科会诊、下肢动静脉彩超，建议其住院进一步检查和治疗并告知相应风险，未见明显过失。患者第二次以“右小腿胫后动脉自发性破裂、并假性动脉瘤形成、右小腿骨筋膜室综合征”收入院，诊断明确。在拟行右小腿胫后动脉修补术时，患者出现腹主动脉破裂出血，失血性休克并最终死亡。事后病理证实，患者为“腹主动脉壁明显变薄，中膜弹力明显减少，弹力膜之间平滑肌及纤维组织萎缩伴粘液变性”，该基础疾病严重，死亡率高，随时有破裂的可能，且患者住院时间短，发病急等，故上述因素是其死亡的主要原因。鉴定意见认为被告对胫后动脉破裂入院治疗的病人应履行合理的注意义务，被告在术前风险告知中未见考虑到腹主动脉病变的详细记载，病历中未见术前讨论记载，不能排除被告对腹主动脉病变的情况估计不足，不能完全排除被告注意义务不到位的可能性，故被告存在一定的医疗过失，与患者死亡之间存在轻微因果关系。但考虑到患者既往史未见腹主动脉病变的相应陈述等因素，客观上使被告难以在术前对患者腹主动脉情况进行评估，本院参考鉴定单位对于过错参与度的意见，据此认定被告应当对原告承担20%的民事责任。被告应当根据此比例，赔偿原告所造成的相应合理损失。
原告主张的医疗费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金及被抚养人生活费，符合法律及相关司法解释的规定，具体数额由本院按照被告责任比例依法予以确定。根据原告提交的证据，可以认定死者任美玲生前经常居住地和主要收入来源地均为北京市，有关损害赔偿费用应当根据北京市城镇居民的相关标准计算。被告主张死亡赔偿金及被扶养人生活费应按农村居民的相关标准进行计算，依据不足，本院对此不予采信。依相关规定，被抚养人生活费计入死亡赔偿金。原告提交的证据不足以证明其误工损失，故本院对其该项请求，不予支持。原告主张的护理费及交通费，依据不足，本院亦不予支持。对于原告主张的精神损害抚慰金，本院依据被告的过错程度、医疗行为造成的后果并结合本市居民平均生活水平，酌情确定数额。鉴于司法鉴定认定被告存在一定的医疗过错，而进行司法鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决鉴定费由被告负担。
综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第一条第（一）项、第八条第二款、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，本院判决如下：
一、本判决生效之日起十日内，被告首都医科大学附属北京友谊医院赔偿原告李永记、李京运、李世威、任银虎、郭藕香医疗费三千九百三十二元六角六分、住院伙食补助费十元、丧葬费六千二百六十七元七角、死亡赔偿金二十一万八千零一十四元、精神损害抚慰金二万元；
二、驳回原告李永记、李京运、李世威、任银虎、郭藕香的其他诉讼请求。
如果被告首都医科大学附属北京友谊医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费九千二百三十元，由原告李永记、李京运、李世威、任银虎、郭藕香负担四千二百零七元（于本判决生效之日起十日内交纳），由被告首都医科大学附属北京友谊医院负担五千零二十三元（于本判决生效之日起十日内交纳）。鉴定费一万元，由被告首都医科大学附属北京友谊医院负担（于本判决生效之日起十日内交纳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时交纳上诉案件受理费，上诉于北京市第二中级人民法院。如在上诉期满七日内未交纳上诉费用的，按自动撤回上诉处理。
审 判 长 丁洪震
人民陪审员 王小贤
人民陪审员 严晓红
二〇一四年五月八日
书 记 员 张叶婷