南京市鼓楼区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）鼓民初字第6227号
原告张中海。
委托代理人丁久阳，江苏苏泽律师事务所律师。
被告遵义医学院附属医院，住所地贵州省遵义市大连路***号。
法定代表人喻田，职务院长。
委托代理人李航。
委托代理人周红卫，贵州名城律师事务所律师。
被告江苏省人民医院，住所地江苏省南京市鼓楼区广州路***号。
法定代表人王虹，职务院长。
委托代理人张伟，江苏高的律师事务所律师。
原告张中海诉被告遵义医学院附属医院、江苏省人民医院医疗损害赔偿责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员胡斌适用简易程序，于2013年12月23日公开开庭进行了审理。原告张中海的委托代理人丁久阳、被告遵义医学院附属医院的委托代理人周红卫、李航、被告江苏省人民医院的委托代理人张伟，到庭参加了诉讼。后因案情复杂，依法适用普通程序组成合议庭，分别于2014年8月25日、11月28日公开开庭进行了审理。原告张中海的委托代理人丁久阳、被告遵义医学院附属医院的委托代理人周红卫，到庭参加诉讼。被告江苏省人民医院的委托代理人张伟参加了2014年8月25日的庭审，但在11月28日的庭审中未经法庭准许中途退庭。本案现已审理终结。
原告张中海诉称：2012年3月24日，原告因“摔伤头部伴右耳道流血11＋小时”入住被告遵义医学院附属医院急诊病区，入院诊断“开放性颅脑外伤、脑垂体肿瘤、脂肪肝、胆囊结石”。3月27日，原告转入神经外科。4月5日，行“经鼻蝶垂体瘤切除术”，术后原告即出现视力明显下降，瞳孔对光反射消失。被告遵义医学院附属医院直至4月6日方行“经鼻垂体瘤术后鞍区瘤腔清理减压术”，术后原告视力无明显好转。7月17日，被告知无再行手术指征。2012年9月4日，原告出院，出院时原告左眼失明，右眼约1米处可见手动。2012年10月7日，原告入住被告江苏省人民医院脑外科。11月5日行“经鼻腔垂体瘤切除术”，术后原告视力无明显改变。2012年11月12日原告出院。原告认为被告遵义医学院附属医院手术操作不当，致原告术后视力明显下降；延误抢救，导致原告左眼失明，右眼仅见手动。被告江苏省人民医院切除肿瘤过少，未达到治疗目的。现起诉请求判令两被告赔偿原告医疗费37950.63元、住院伙食补助费3600元、营养费3600元、交通费4280元、误工费67627.4元（935天＊2200元／月）、××赔偿金364425.6元、鉴定费3740元、护理费408000元（至76周岁还有14年，80元／天）、精神损害抚慰金35000元，共计928223.63元中的184868.7元。
原告张中海为支持其诉讼请求，向本院提交了病案资料、医疗摄片、医疗费票据及住院费用清单、证明、工资发放表、鉴定费发票、交通费票据。
被告遵义医学院附属医院辩称：原告于2012年3月24日因摔伤入住我院，我院针对原告的病情做了辅助检查，于同年4月5日对原告进行手术治疗，4月6日针对原告术后情况又进行了手术，被告针对原告的病情采取的手术方式是恰当的，原告的损害后果并非由我院的诊疗行为所导致，而是其自身疾病及手术并发症所导致，被告无任何过错，请求驳回原告的诉讼请求。
被告遵义医学院附属医院为支持其辩称意见，向本院提供了病案资料、协议书、收据、医疗费票据。
被告江苏省人民医院辩称：原告于2012年10月7日入住被告处接受治疗，经相关完善的检查后，于2012年11月5日在全麻下为原告行鼻腔肿瘤切除术，术后原告病情好转出院。被告的诊疗治疗以及相关的手术均符合医疗常规，不存在任何过错行为，不应对原告的损害承担赔偿责任，请求驳回原告的诉讼请求。
被告江苏省人民医院为支持其辩称意见，向本院提供了病案资料。
经审理查明，2012年3月24日，原告因“摔伤头部伴右耳道流血11＋小时”入住被告遵义医学院附属医院急诊病区治疗。原告1年前出现视力模糊，呈进行性下降。原告入院查体：神志恍惚，嗜睡状，对答不切题，粗测视力下降，双瞳孔正圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，右侧外耳道有淡血性液体流出；头颅CT示：血肿，左额叶脑挫裂伤、脑内血肿，大脑镰、小脑幕出血，脑垂体肿瘤，左颞部硬膜外血肿，左额顶部线状骨折；腹部B超＋胸腹水控查示：脂肪肝，胆囊结石；初步诊断：开放性颅脑外伤，脑垂体肿瘤，脂肪肝，胆囊结石。入院后予抗感染、止血、减轻脑血肿等治疗。3月26日头颅MRI平扫＋增强示：垂体大腺瘤，左额叶脑挫裂伤，左侧额颞顶枕部少量硬膜下血肿，大脑镰后部脑膜瘤，双额顶叶白质少量脱髓鞘病变。经神经外科会诊，于3月27日转入该科进一步治疗。3月28日眼科会诊，查右眼视力手动／30mm、左眼视力0.12，双眼视神经萎缩。4月5日在全麻下行“经鼻蝶垂体瘤切除术”，术后原告安返病房，予止血、预防感染、营养神经等治疗。当晚原告自述视力下降，考虑垂体瘤巨大术前即压迫视神经，手术有影响所致，予观察神志及瞳孔变化。4月6日上午查房，原告左侧瞳孔直接对光反射消失，间接对光反射存在，无光感，右侧瞳孔直接对光反射存在，间接对光反射消失，有光感；急诊在全麻下行：“经鼻蝶垂体瘤腔清理减压术”，术中取出填充物，见残余肿瘤坚韧，血供丰富，与周围组织粘连重，显微镜下刮出部分残余肿瘤。术后原告安返病房，继予止血、预防感染、营养神经等治疗。原告双瞳对光反射消失，右瞳存在光感，左瞳无光感。经针灸、高压氧等治疗，6月26日眼科会诊，查右眼视力手动／眼前、左眼视力光感。原告视力无明显好转，于9月4日出院。
2012年10月7日，原告住入被告江苏省人民医院神经外科，入院查体：神志清楚，粗测视力下降，右侧可视手动，视野缺损，左侧仅有光感，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，光反应右侧灵敏、左侧迟钝；外院MRI示：鞍区占位；初步诊断：鞍区占位。因原告肝功能异常，保肝治疗无明显好转，于10月27日转入感染科继续调整肝功能。原告肝功能较前明显好转，于11月5日转回神经外科，当日在全麻下行“经鼻腔垂体瘤切除术”，术后修正诊断：侵袭性垂体腺瘤。原告自诉视力较前无明显改变，于11月12日出院。原告认为两被告的诊疗行为存在过错且造成了原告损害，遂于2013年10月向本院起诉。
诉讼中，原告就两被告诊疗行为中是否具有过错、如有过错则与原告的损害后果之间有无因果关系及原因力大小申请医疗损害鉴定，并预交鉴定费用2200元。本院遂依法委托南京医学会对此进行鉴定。该会组织专家听证并做出如下分析：患者因颅脑外伤入院，头颅CT提示脑垂体肿瘤，进一步行头颅MRI提示垂体大腺瘤，结合患者一年多来视力进行性下降，医方诊断“脑垂体肿瘤”明确，有手术指征，无禁忌症。经蝶窦和经颅均为垂体瘤可选择的手术入路，本例患者肿瘤主体位于蝶鞍内，经蝶入路相对更加适宜。医方术前头颅CT报告提示蝶窦炎，现场阅片并不支持蝶窦炎的诊断，且患者未发生与蝶窦炎有关的不良后果。根据手术记录及术前、术后影像学资料所示，医方手术操作未见违规之处，术中切除了部分肿瘤；患者术后视力下降，与残留肿瘤肿胀及瘤腔出血有关，属于手术并发症。垂体瘤手术后应重点关注视力情况，术后当晚患者诉视力下降，医方无视力的客观检查记录，亦未及时复查头颅CT，病因分析不足，诊治时机有一定延误。医方再次进行手术有适应症，术后视力较术前有所改善。患者住入江苏省人民医院时右眼视力可视手动、左眼视力光感，影像学检查提示肿瘤残留、复发，有手术指征，医方手术方式选择符合常规，手术操作未见违规之处，手术无明显效果，患者视力无改善。患者第一次术前右眼视力手动／30cm、左眼视力0.12，已有较严重的视力损害，目前视力状况主要与其原发疾病有关，发生手术并发症也有一定影响；遵义医学院附属医院在第一次手术后处理过程中有一定过错，与患者损害后果亦有一定因果关系，为轻微因素。据此给出鉴定意见：江苏省人民医院不存在医疗过错行为；遵义医学院附属医院存在医疗过错行为，与患者损害后果存在因果关系，原因力为轻微因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者伤残等级为四级。原告与被告江苏省人民医院对此鉴定意见予以接受，被告遵义医学院附属医院对此鉴定意见虽有异议，但表示不申请重新鉴定。
医疗损害鉴定意见做出后，原告就其误工期限、护理期限及营养期限、护理依赖程度提出鉴定申请，并预交鉴定费用1520元。本院委托南京东南司法鉴定中心对此进行了鉴定。该中心鉴定后做出如下分析说明：2012年3月24日，被鉴定人张中海因“摔伤头部伴右耳道流血11小时”入住遵义医学院附属医院，于2012年4月5日在全麻下行经鼻蝶垂体瘤切除术，术后患者出现视力障碍，经相关治疗。本次体检其双眼无光感，对光反射迟钝。被鉴定人张中海因治疗和康复需要休息，存在持续误工；需加强营养作为辅助治疗措施，以利于操作恢复和身体××。参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十条，《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》及江苏省关于《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定准则》等相关规定，结合其治疗及恢复情况等，被鉴定人张中海的误工期限以受伤之日起至定残日前一日止为宜；营养期限共计180日为宜。被鉴定人张中海目前双眼××，自我移动等日常生活能力下降，需要他人帮助，按照《人体损伤致残程度鉴定标准》（苏高法发（1998）10号）3.1.1的规定，被鉴定人张中海目前状况构成三级护理依赖，长期需要护理。据此给出鉴定意见：1、被鉴定人张中海的误工期限以受伤之日起至定残日前一日止为宜；营养期限共计以180日为宜；2、被鉴定人张中海目前状况构成三级护理依赖，长期需要护理。
原告在被告遵义医学院附属医院处治疗共发生医疗费57472.20元，原告预交30000元，尚欠医疗费27472.20元。2012年9月4日，原告（乙方）与被告遵义医学院附属医院（甲方）达成一份“协议书”，载明：张中海于2012年3月在甲方就诊，被诊断为“垂体瘤”行手术治疗。患者原看得见的双目在进行垂体瘤手术后失明，甲乙双方产生医疗争议，双方曾多次就医疗争议及善后处理问题进行协商。为了公平、公正处置争议，双方本着以病人为中心、平等、自愿的原则，经协商达成如下协议：1、双方均已知晓各自享有的各项合法权益，以及处置争议的各种合法途径；2、甲方为乙方出具本次住院的全额发票、费用清单等用于新农合报销的全部手续，住院费约57700元，具体金额以出院结帐为准；3、甲方补偿乙方人民币39066元用于乙方外出治疗，同时向乙方出具转诊证明；4、在乙方办理完出院手续、患者离开医院后，甲方当天支付本协议第3项中约定的费用；5、乙方根据自己的意愿，自行选择其他医院进行检查或治疗；6、乙方外出治疗返回遵义后，可在甲方免费进行门诊康复治疗和影像学检查，如针灸、理疗、MRI检查等。被告遵义医学院附属医院与原告之子张华强在协议书上签字、盖章。当日，被告遵义医学院附属医院给原告出具票面金额为57472.20元的医疗费专用票据。次日，张华强领取被告遵义医学院附属医院给付的39066元。
原告在被告遵义医学院附属医院处治疗共发生医疗费57472.20元，在被告江苏省人民医院发生医疗费36115.55元。由于原告参加了遵义县新型农村合作医疗保险，就在遵义医学院附属医院发生的费用得到补偿36387.05元，就在江苏省人民医院发生的费用得到补偿19250.07元。诉讼中，贵阳详务建筑劳务有限公司出具一份“劳动务工证明”，内容为：兹有姓名为张中海，身份证号为××，此人2010年6月至2012年2月在贵阳详务建筑劳务有限公司贵阳市南明区花果园彭家湾危旧房改造工程项目A区务工。此人在施工项目中从事勤杂工工作，月固定收入2700元。遵义县新舟镇永福社区居民委员会出具一份证明，书载：兹有我遵义县新舟镇永福社区中心路组肖德淑身份证号：××，其夫张中海身份证号：××，因家居城镇，人均耕地少，常年靠打工补贴家用，更因遵义机场扩建和本镇地方建设排污设施及河道改造征收其土地，家庭经济困难，特此证明为荷。原告认可在被告遵义医学院附属医院的住院天数按151天计算。原告在被告江苏省人民医院住院天数为36天。
上述事实，有病案资料、医疗费发票、证明、协议书、收条、鉴定费及交通费票据、南京医学会医损鉴（2014）049号医疗损害鉴定书、南京东南司法鉴定中心（2014）法临鉴字第2304号鉴定意见书以及双方当事人的陈述等为证，本院予以确认。
本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。原告因“摔伤头部伴右耳道流血11小时”于2012年3月24日入住被告遵义医学院附属医院医治，被诊断为脑垂体肿瘤，被告遵义医学院附属医院对此进行了相应治疗，手术后原告出现严重视力障碍，原告认为被告诊疗行为中存有过错，并与目前损害后果存在因果关系，就此提起鉴定。南京市医学会接受鉴定委托后组织专家进行了鉴定，并给出了鉴定意见，认为被告遵义医学院附属医院的诊疗行为中存有过错，并与原告目前的损害后果之间有轻微因素。被告江苏省人民医疗的医疗行为无过错。原告及被告江苏省人民医院接受此鉴定意见，被告遵义医学院附属医院对鉴定意见持有异议，但并未提出再次鉴定的申请，且此鉴定意见无鉴定程序及鉴定依据方面的缺陷，本院对该份鉴定意见予以采信。根据鉴定意见及本案具体情形，本院酌定被告遵义医学院附属医院对原告的损害后果承担15%的赔偿责任，被告江苏省人民医院对原告不承担赔偿责任。
就原告本次诉讼应纳入损害范围的各具体项目：原告在诊疗行为中共发生医疗费37950.63（已扣除新型农村合作医疗保险支付部分），原告提供了病案资料及医疗费票据，与被告提供的相关证据相吻合，本院予以采信，对此费用可纳入损失范围。原告与被告遵义医学院附属医院双方确定住院天数按151天计算，在被告江苏省人民医院住院天数为36天，共计住院187天，住院伙食补助费本院确定为3366元。营养费参照鉴定意见，以180天计算，本院对原告主张此项费用3600元予以支持。误工费应根据受害人的误工时间及收入状况确定。受害人有固定收入的，误工费按照实际减少的收入计算。受害人无固定收入的，按照其最近三年的平均收入计算，受害人不能举证证明其最近三年的平均收入状况的，可以参照受诉法院所在地相同或者相近行业上一年度职工的平均工资计算。事发时原告虽已62岁，但结合本案相关证据，原告仍具有劳动能力且仍在从事工作，因此仍存在误工损失。就原告的误工时间，经原告申请本院委托相关机构进行了鉴定，鉴定机构也给出了相应的建议，本院予以采纳。对鉴定意见中的“受伤之日”本院确定为被告遵义医学院附属医院给原告实施第一次手术的2012年4月5日，计算到2014年10月28日为761天，原告主张的月误工费标准2200元并不违反法律规定，本院据此确定误工费为55807元。交通费应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，根据原告的具体情况，结合本案具体情形，本院酌定该项费用为2000元。护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员原则上为一人。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制××辅助器具的情况确定护理级别。就原告的护理情况，鉴定机构认为原告构成三级护理依赖，长期需要护理。生活自理范围包括进食、翻身、大、小便、穿衣、洗漱、自我移动五项，其中有一项需要护理即构成三级护理依赖。原告主张的护理天数计算标准本院予以确认，但费用标准依据其护理级别可参照受诉法院所在地上年度在岗职工月平均工资的30%确定，住院期间187天可按原告主张费用标准计算，据此该项费用为226649元。××赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年。原告虽系农村户籍，但在事发前在城镇工作已超出一年，应适用城镇居民人均可支配收入标准计算××赔偿金，原告主张此项费用364425.6元，于法有据，本院予以支持。鉴定费共计3720元，被告应予赔偿。上述各项费用共计697518.23元，被告遵义医学院附属医院承担其中15%为104627.73元。精神损害抚慰金结合侵权的过错程度，侵害的具体情况，造成的后果，侵权人承担责任的能力及本地平均生活水平综合考虑，本院酌定该项损失为3000元。被告遵义医学院附属医院应赔偿原告总计为107627.73元。
被告遵义医学院附属医院为原告垫付医疗费用27472.20元，并预支给原告39066元用于外出治疗，共计66538.2元。被告垫付的医疗费用27472.20元原告应承担其中85%计23351.37元。为免除诉累，本院将原告应负担的医疗费用及被告预支费用从被告应赔偿的总额中扣除，剩余数额为45210.36元，对此被告遵义医学院附属医院应予给付原告。
据此，依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十五条，《中华人民共和国民事诉讼法》第三十九条、第六十四条第一款，第一百四十四条之规定，判决如下：
一、被告遵义医学院附属医院于本判决生效之日起十日内给付原告张中海赔偿款45210.36元；
二、驳回原告张中海对被告江苏省人民医院的诉讼请求；
三、驳回原告张中海其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费918元，由原告张中海承担500元，由被告遵义医学院附属医院承担418元（此款已由原告垫付，被告在给付上述款额时加付此款）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。
审 判 长 胡 斌
人民陪审员 李 恒
人民陪审员 秦百玄
二〇一四年十二月十九日
见习书记员 张奕琪