甘肃省张掖市甘州区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）甘民初字第2698号
原告骆某某，男，汉族，1976年8月4日出生，甘肃省张掖市甘州区人。
委托代理人刘文海，系甘肃陈兴国律师事务所律师。
被告某保险股份有限公司张掖中心支公司（以下简称某保险公司张掖支公司）。
委托代理人华忠娟，系该公司职员。
原告骆某某与被告某保险公司张掖支公司保险合同纠纷一案，本院于2014年5月28日立案受理后，依法由代理审判员于菊瑛适用简易程序，公开开庭进行了审理，原告骆某某及委托代理人刘文海、被告委托代理人华忠娟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告骆某某诉称，2013年11月8日，原、被告签订“平安智胜人生终身寿险（万能型）”，附加长险“智胜重疾、无忧豁免”保险。其中智胜重疾保险金15万元，根据合同约定，被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，保险人按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付“重大疾病保险金”。“无忧豁免”保险条款约定，被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，保险人免于收取自本条款约定确诊日起保险期间剩余的各期保险费。同时，原告还于2013年11月8日在被告处投保了“平安鑫盛终身寿险（分红型）保险”，附加一年短期“住院费用、住院日额保险”。住院费用保险条款约定，被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内与该次住院相同原因而产生的门诊费，保险人按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项付保险金。被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，保险人按照被保险人每次手术在约定范围内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金。住院日额保险条款约定，被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，保险人从被保险人每次住院的第四日开始每日按日额（每份每日10元）保险金给付住院日额保险金。被保险人因疾病或意外伤害，经医院诊断初次发生重大疾病且必须住院治疗，保险人给付住院日额保险金外，还按日额保险金给付重大疾病住院日额保险金，每次重大疾病住院日额保险金给付天数等于因重大疾病实际住院天数。2014年2月20日，原告被张掖市人民医院诊断为：“胸主动脉夹层动脉瘤”，手术治疗，住院16天，花费医疗费用124763.42元。现诉讼要求：1、要求被告支付“平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险”保险金15万元；2、要求对2014年以后“平安智胜人生终身寿险”保险费予以豁免；3、要求被告支付“平安附加住院费用医疗保险”项下保险金9000元（基本部分6000元，可选部分3000元）；4、要求被告支付“平安附加住院日额医疗保险”保险金2900元（含住院日额保险金1300元及重大疾病住院日额保险金1600元）；5、要求被告承担本案诉讼费用。
被告某保险公司张掖支公司未作书面答辩，庭审中辩称，原告向被告投保、交纳保险费属实。但1、根据平安附加智胜人生重大疾病保险合同条款8.2，对主动脉手术的定义为：治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。本次被保险人住院行的是“腹主动脉夹层动脉瘤支架置入术”，未实际实施开胸手术，不在合同保障范围内；2、平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险合同条款2.1和8.2中对于保费豁免的前提也进行了约定，即被保险人同时需要达到主动脉手术的定义，本次被保险人未达到重大疾病的标准，故不能进行保费豁免；3、原告要求支付平安附加住院费用保险金，根据住院费用医疗保险合同条款3.3保险金申请的约定，原告申请上述费用需提供医院出具的医疗诊断书及住院费用的原始凭证，现原告申请上述费用需提供住院费用原始发票，否则不能赔偿；4、原告要求被告支付平安附加住院日额保险金1300元，截止目前为止被告并未收到任何原告住院天数的证明，故暂时无法核定金额，对重大疾病日额保险金1600元，因被保险人未达到重大疾病，故不符合重大疾病住院日额保险金的给付条件，天数也无法核定，故我公司不予理赔。
经审理查明：2013年11月8日，原告作为投保人和被保险人与被告签订平安智胜人生终身寿险（万能型）人身保险合同一份，其投保主险为：智胜人生（821），保险期间为终身，基本保险金额为20万元，年交保险费6000元，附加长险为：智胜重疾（822），保险期间为终身，基本保险金额15万元；无忧豁免C（836），保险期间20年。2013年11月8日，原告作为投保人和被保险人又与被告签订平安鑫盛终身寿险（分红型）人身保险合同一份，其投保主险为：鑫盛12（996），保险期间终身，保险金额30000元，年交保险费627元。原告同时投保附加一年期短险：住院费用A（507）两份含可选，交纳保险费489元，住院日额07（516）10份，交纳保险费260元。合同签订后，2014年2月20日，原告因急诊诊断为高血压三级而入住张掖市人民医院，入院诊断为：高血压病3级（极高危组）、高血压性心脏病、心功能二级。补充诊断为主动脉夹层，并于2014年3月1日在全麻下行“腹主动脉夹层动脉瘤支架植入术”，于2014年3月8日出院，出院诊断为：胸主动脉夹层动脉瘤，实际住院16天，花费各项医疗费用124763.42元，经甘州区医疗保险报销13390.34元。
上述事实，由原、被告代理人的当庭陈述、原告提供的保险合同两份、住院病历一份、出院证书、诊断证明、住院费用结算单、甘州区医疗保险住院收据等证据在卷佐证，并经庭审质证属实，足以认定。
本院认为：原、被告双方签订的保险合同，是当事人真实意思表示，是有效的民事法律行为，双方当事人应当按照合同约定全面履行自己的权利义务。本案争议的焦点是：原告所患胸主动脉夹层动脉瘤是否属于“智胜重疾”险种中重大疾病保障的恶性肿瘤。本案中，在双方签订的保险合同中的平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险条款中重大疾病列举名称中的“恶性肿瘤”定义为：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：原位癌、慢性淋巴细胞白血病、皮肤癌、因感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤、前列腺癌等。从上述条款内容首先可以印证原告所患疾病不在以上排除范围之内；其次，在双方签订的保险合同中对重大疾病中的恶性肿瘤的范围约定须属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴，但该国际统计分类的内容在保险合同条款中的反映形式仅是一个名称，至于具体内容是什么并未列举，原告所患疾病是否属于该国际统计分类范围之内无从得知。被告也无证据证明原告所患疾病不属于该国际统计分类范畴，且在庭审中也未提交关于该国际统计分类的任何证据。第三，在保险条款中将恶性肿瘤约定属于国际统计分类范畴内，该约定应视为是一种责任免除条款，被告应对该内容对投保人进行提示和明确说明义务，但被告提供给原告的合同文本中，对该内容仅是一个名称，并未具体内容，无法证明被告对该内容向原告尽到了提示和明确的说明义务。综上，被告无证据证明原告所患疾病不属于保险合同条款中重大疾病中的恶性肿瘤的范畴。故原告所患疾病应认定为保险合同中“智胜重疾”中恶性肿瘤的范围。对被告辩称的原告的疾病在手术时未进行开胸或开腹，不属于重大疾病的辩解理由，因被告抗辩的该情形属于是重大疾病中的主动脉手术，与原告主张的恶性肿瘤属于重大疾病保障的不同疾病。现原告所患疾病属于重大疾病中的恶性肿瘤，是针对疾病名称而言的，并不要求该疾病的手术需要符合重大疾病中的主动脉手术的要求，故对被告的该辩解理由本院不予采纳。现原告所患疾病属于重大疾病保障范围，而平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险合同中保险责任约定为：在本附加合同有效期内，我们承担如下保险责任：重大疾病保险金，指被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”，我们按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付“重大疾病保险金”，本附加险合同终止。该险种基本保险金额为15万元，被告应当按照合同约定给付原告重大疾病保险金15万元，故原告要求被告支付“平安附加智胜人生提前给付重大疾病保险”保险金15万元的诉请依法成立，本院予以支持。
对原告要求对2014年起的“智胜人生”保险费予以豁免的诉请，在平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险C条款中保险责任约定为：被保险人经医院诊断初次发生重大疾病，我们免于收取自本条款约定确诊日起保险期间内剩余的各期保险费，在保险单中约定无忧豁免C所豁免的保险费为“智胜人生”的年交保险费6000元。现原告的疾病属于重大疾病保障的恶性肿瘤，被告应按照合同约定对原告自2014年起的“智胜人生”的年交保险费6000元予以豁免，因该险种的保险期间为20年，合同生效日为2013年11月8日，故豁免年限应为剩余的19年。
对原告诉请的“平安附加住院费用医疗保险”保险金9000元的诉请，根据“平安附加住院费用医疗保险（A）合同”条款中保险责任约定为：本附加合同的保险责任分为基本部分和可选部分。你可以单独投保基本部分，也可以在投保基本部分的基础上增加可选部分，但不能单独投保可选部分。你在投保可选部分时必须同时投保该部分的两项责任，不能只选择其中一项。其中基本部分住院费用保险金为：被保险人因疾病或意外伤害经医院诊断必须住院治疗，对于每次住院在约定范围（合同签发保单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内的床位费和医疗费以及住院期间前后各30日内因与该次住院相同原因而产生的门诊费，我们按照被保险人实际支出的合理且必要的上述各项费用的80%分项给付保险金。各保险金的限额见附表。可选部分中的非器官移植手术费用保险金约定为：被保险人因疾病或意外伤害而住院进行非器官移植手术治疗，我们按照被保险人每次手术在约定范围（合同签发保单分支机构所在地社会医疗保险规定的赔付范围）内实际支出的合理且必要的手术费用的80%给付保险金，每次手术给付保险金的限额见附表。合同条款后所附“每次住院相应项目给付限额表”（每份），包括基本部分和可选部分，其中基本部分项目有：医疗费、床位费、门诊费，其给付限额分别为医疗费2600元，床位费300元，门诊费100元。可选部分项目有非器官移植手术费用、器官移植手术费用，给付限额中非器官移植手术费用为1500元。现原告投保该险种两份，其中医疗费两份为5200元，该费用在原告所花医疗费范围内，本院予以支持；对床位费两份为600元，但原告实际支出床位费372元，按照合同约定应按照实际支出费用372元予以赔付；对门诊费两份为200元，因原告未提供相关证据，本院不予支持。对可选部分的非器官移植手术费用原告投保两份，给付金额为3000元，在原告实际花费手术费6631元范围内，本院予以支持。综上，被告应赔付原告“平安附加住院费用医疗保险”保险金8572元。
对原告诉请的“平安附加住院日额医疗保险”保险金2900元的诉请，在原告投保的“平安附加住院日额医疗保险（2007）合同”条款中，对保险责任中的住院日额保险金约定为：被保险人因疾病经医院诊断必须住院治疗，我们从被保险人每次住院的第四日开始每日按日额保险金给付“住院日额保险金”。每次疾病住院日额保险金给付天数等于实际住院天数减去三日。合同条款对重大疾病住院日额保险金约定为：被保险人因疾病或意外伤害，经医院诊断初次发生“重大疾病”且必须住院治疗，我们除给付“住院日额保险金”外，还按日额保险金给付“重大疾病住院日额保险金”。每次重大疾病住院日额保险金给付天数等于因重大疾病实际住院天数。在每一保单年度内，“重大疾病日额保险金”给付天数最多可达90日。合同条款中对保险金额约定为：本附加险合同的日额保险金为每份每日人民币10元。现原告自2014年2月20日入院，3月8日出院，实际住院天数16天，投保该险种10份，其赔付金额应为13天的10倍，即1300元。原告所患疾病属于重大疾病范畴，被告按照合同约定还应相应赔付重大疾病住院日额保险金，每天每份10元，按照实际住院天数赔付，现原告实际住院16天，赔付金额应为16天的10倍，即1600元，故对原告诉请的要求被告赔付“平安附加住院日额医疗保险”保险金2900的诉请，符合合同约定，本院予以支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条、第十一条之规定、判决如下：
一、被告某保险股份有限公司张掖中心支公司支付原告骆某某重疾保险金150000元；
二、被告某保险股份有限公司张掖中心支公司支付原告骆某某“平安附加住院费用医疗保险”保险金8572元，“平安附加住院日额医疗保险”保险金2900元；
三、被告某保险股份有限公司张掖中心支公司对原告骆某某自2014年起的“智胜人生”保险费6000元予以豁免19年。
上述一、二项于本判决书生效后15日内履行完毕。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3538元，减半收取1769元，由被告负担。被告负担的受理费由被告直接给付原告，本院给原告退还1769元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于甘肃省张掖市中级人民法院。
代理审判员 于菊瑛
二〇一四年七月九日
书 记 员 包娟宁