苏州市姑苏区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）姑苏民一初字第01187号
原告王丽丽。
委托代理人龚拥军，江苏圣典律师事务所律师。
委托代理人王磊（系王丽丽丈夫），男，1983年1月12日生，汉族。
被告苏州大学附属第一医院，住所地苏州市十梓街188号，组织机构代码：46600272-9。
法定代表人葛建一，院长。
委托代理人张拥军，江苏颐华律师事务所律师。
委托代理人费莉萍，江苏颐华律师事务所律师。
原告王丽丽与被告苏州大学附属第一医院（以下简称“苏大附一院”）医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年10月8日立案受理后，依法由代理审判员翁迎晓独任审判，于2014年10月31日适用简易程序公开开庭进行了审理。原告王丽丽及其委托代理人龚拥军、被告苏大附一院的委托代理人张拥军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告王丽丽诉称：2011年8月30日，原告因“发热17天”入住苏大附一院。经检查诊断为“视神经脊髓炎”。被告医务人员对原告予以激素甲强龙冲击治疗3天，并逐渐减量，症状有所缓解。2011年9月23日，原告带强的松等药出院。此后原告一直在被告处门诊就诊。医生持续给予强的松等药口服。2012年11月23日复诊时，原告主诉“一月前骑电动车摔伤后出现双下肢疼痛不适，外翻时明显。”医生未予以重视及相应的检查，仍予以强的松口服。2013年3月25日至2013年4月1日，被告以原告“双下肢麻木、行走时力气差半年余”再次将原告收住入院。经诊断，原告为“视神经脊髓炎后遗症”，并予以强的松等治疗，出院嘱继续口服药物治疗，门诊随诊。直到2013年7月27日门诊时被告仍对原告予以强的松口服治疗。2013年11月22日原告因激素导致双侧股骨头坏死被被告的骨外科收住入院，于2013年11月25日行全髋关节置换术（双），后于2013年12月13日出院。原告认为被告在给原告实施激素治疗过程中，未告知使用激素的毒副作用及应该注意的事项，未注意观察原告的病情变化，对原告的病情存在误诊及延误治疗。被告的医疗行为存在过错，且与原告双侧股骨头坏死存在因果关系，应当赔偿责任。特向法院提起诉讼，请求法院判令被告赔偿原告医疗费141299.61元、护理费2000元、住院伙食补助费360元、营养费400元合计144059.61元，后续治疗费、残疾赔偿金及精神损害抚慰金待鉴定后再行计算。审理过程中，原告表示残疾赔偿金待伤残等级确定后再主张，明确放弃在本案中对后续治疗费的主张，并要求被告赔偿精神损害抚慰金50000元，诉讼请求总金额为194059.61元。
被告苏大附一院辩称：我方对原告的治疗行为没有过错。原告的病情被诊断为视神经脊髓炎后，我方对其采取了相应的激素治疗。整疗过程中对激素的使用方法、时间、剂量均符合规范。该治疗方法对原告病情的缓解起到很大的缓解作用。至于原告产生股骨头坏死的后果，是激素治疗无可避免的副作用，且该副作用是根据患者的个体差异产生的病情转归，并非我方的过错医疗行为所导致。对此，法院先后委托苏州市医学会、江苏省医学会进行鉴定，鉴定结论明确表示我方在诊疗行为中存在的过错与患者目前的损害后果无因果关系。因此原告要求我方承担民事赔偿责任没有事实和法律依据。
审理过程中，原告称对医疗损害鉴定书及江苏省医学会答复函中的分析意见及结论有异议，具体如下：
鉴定书也已经认可被告对原告的视神经脊髓炎诊断上存在延误，但未明确该延误对病情所产生的影响。
2、医方给予原告激素治疗不符合诊疗规范，激素使用时间长和使用量大导致了原告股骨头坏死的损害后果。被告在前期曾经给予原告地塞米松10mg静滴3天，在2011年8月30日给予甲强龙240mg静滴1天，这两项治疗都不符合大剂量冲击治疗规范，鉴定报告也有意隐去了这两项治疗过程。江苏省医学会在答复函中表示激素使用没有统一标准和规范，这是错误的，教科书中对激素使用是有规范的。例如鉴定书分析说明部分明确小剂量激素维持时间应较MS长一些。教科书明确规定MS激素使用时间为4-6周一疗程，所谓的应较MS长一些最多是以周为单位，而不是以年为单位。实际上被告给原告予以激素治疗有近两年时间，已经超出教科书规范的用药时间，但鉴定书中没有提到这一细节。医方称对原告经过激素冲击治疗后，视神经脊髓炎已经缓解。但原告在患有股骨头坏死后停用激素，至今没有视神经脊髓炎的症状。所以医院给患者持续两年口服激素缺乏依据。鉴定书认为激素导致股骨头坏死与个体差异和敏感性有关，但实际上是医方给予原告激素使用时间过长和使用量过大。药物使用时间越长，药量越大，副作用就越明显。这才导致了原告股骨头坏死的损害后果。
3、激素治疗导致股骨头坏死在临床上较多见而非少见，医方对此未在激素治疗前就相关的风险及后果向原告进行告知，致原告未及时发现股骨头坏死的征兆并延误治疗，从而导致股骨头坏死的损害后果。鉴定书中明确激素治疗导致股骨头坏死发生率并不高，在两年内出现股骨头坏死的不良转归在临床上少见。但根据《外科学》教科书股骨头坏死一章的记载，因肾上腺糖皮质激素导致的股骨头坏死在临床中较多见，这与鉴定书中认为激素导致股骨头坏死少见的意见明显不符。对此，医方应意识到激素治疗很可能导致原告股骨头坏死的副作用，应当对此予以明确告知。江苏省医学会答复函中称激素使用风险告知对治疗方案的选择没有决定性影响，除非患者放弃治疗。这句话是错误的。原告的疾病确实需要使用激素，但是治疗方案不仅仅包括对药物的选择，还包括药物剂量、使用时间的选择，以及告知患者自身对于激素使用副作用的警惕和观察。如果医方告知原告会有股骨头坏死的较大可能，那么原告会对激素使用非常谨慎，对于股骨头坏死的症状会非常注意，也就不会出现激素一直使用两年，双下肢疼痛一年都不知道是股骨头坏死，从而延误治疗的情况发生。因此未予以风险告知和患者损害后果的出现有直接因果关系。
4、医方对原告股骨头坏死的诊断存在漏诊、误诊。关于股骨头坏死的诊断，鉴定书称原告在2012年11月23日至2013年3月25日就诊期间，诊断股骨头坏死没有依据。当时原告已经出现了股骨头坏死的相应症状，但医方未引起重视，未对原告进一步检查。未做检查当然不清楚股骨头是否已经坏死。医方诊断原告股骨头坏死没有依据正是因为医方未及时检查导致漏诊，并延误了股骨头坏死的治疗。医方对此存在过错。
综上所述，被告在诊疗过程中的过错与患者损害后果之间的因果关系是明确的，鉴定报告缺乏公正性。另对于伤残等级、护理期、营养期的鉴定应属于医疗损害鉴定的内容之一，我方预交的鉴定费用应当包括这些项目。鉴定书不能因为医方的诊疗行为与原告的损害后果之间没有因果关系就放弃对伤残等级、营养期、护理期的鉴定。医学会出具的鉴定书仅仅是书证之一，并不是法庭的最终认定，请求法院综合各种证据及分析，对医方存在的过错和原告的损害后果之间是否具有因果关系进行判断。我方希望再次对医方诊疗行为与我方损害后果之间是否有因果关系及伤残等级申请司法鉴定。
针对原告的上述陈述，被告发表了如下辩论意见：在原告第二次住院期间，我方对原告的治疗是及时的，对其出现的相应症状也尽到了谨慎注意义务。激素导致股骨头坏死并非像原告所称是多发的，而是比较少见的。原告认为根据其目前的状况，视神经脊髓炎不需要治疗也会很好，而大剂量超时间的激素使用反而造成原告股骨头坏死。我方认为，恰是我方积极有效的治疗才使原告的视神经脊髓炎得到较大缓解并趋于稳定。股骨头坏死是本身疾病转归所导致的。
经审理查明：2011年8月15日，王丽丽因“发热四天”至苏大附一院门诊首诊，后多次至该院门诊复诊。门诊期间最高发热到42℃，后逐步出现视力模糊、排尿困难等症状。门诊期间：查双肺阴性。右侧视力光杆，瞳孔等大，光反应存在，颈软，四肢肌力正常，病理征阴性，行血常规、肥达试验、B超、视觉诱发电位等检查，头颅CT未见异常。
2011年8月30日，原告因尿常规提示白细胞满视野被收住入院，并于当日被诊断为视神经脊髓炎。2011年8月31日行腰穿，脑髓液送检：蛋白1.948g／L。2011年8月31日至2011年9月2日予甲强龙1.0＋耐能250ml静滴每天一次、钙尔奇1片每天一次。2011年9月3日头颅MRI提示：未见明显异常，脊髓圆锥水平炎症。2011年9月3至9月6日予甲强龙减至500mg静滴每天一次。2011年9月7日胸椎脊柱MRI提示：脊髓病变，考虑MS。2011年9月7日至9月12日予甲强龙240mg静滴每天一次。2011年9月13日至2011年9月18日予甲强龙120mg静滴每天一次。2011年9月19日予甲强龙60mg静滴每天一次。2011年9月21日行腰穿，脑脊液：蛋白0.529g／L。2011年9月23日出院：带泼尼松片（强的松）5mg／粒×300粒30mg口服每天二次。硫唑嘌呤片50mg／粒×60粒50mg口服一片每天两次。碳酸钙D3片600mg口服每天一次。规律服药，定期神经内科门诊复诊，调整激素用量；如有不适，请立即就诊。
2011年10月23日王丽丽至苏大附一院门诊视神经脊髓炎复诊，调整强的松至2片每天一次、10%枸橼酸钾、奥克治疗。
2011年11月23日，因“视力和肢体麻木依旧，大腿皮疼痛”至苏大附一院神经内科就诊，给予强的松5mg2片、甲钴胺等对症治疗。
2012年2月1日因“双下肢麻，近日有咳嗽”复诊，调整强的松用量到1片qm，一周后停服。2012年3月24日配药：强的松100#×2、弥可保等。
2012年4月23日因视神经脊髓炎半年余门诊，给予强的松10mgqd等治疗。后患者因下肢皮肤有痛感、双下肢麻木等情况至苏大附一院门诊就诊，该院给予强的松对症处理。
2012年11月23日王丽丽因“骑电瓶车摔伤后出现双下肢疼痛，外翻时明显”就诊，查体：四肢肌力可。给予强的松5mg×100#每天二次，弥可保等治疗，骨科会诊，必要时脊髓MRI，不适随诊。2013年1月10日、2月23日、3月22日配药强的松100#等。
2013年3月25王丽丽因“双下肢麻木半年余”第二次收住医方，查体：双下肢肌力4级，四肢肌张力正常，腱反射减弱，右下肢病理征（＋），左下肢病理征（-），腹股沟以下平面有麻木不适感；头颅＋颈胸腰椎MRI：头颅、颈椎MRI未见明显异常，L5-S1椎间盘突出；骨密度检测：骨含量未见明显异常。入院诊断：视神经脊髓炎后遗症。予营养神经、强的松5mg每天二次等治疗。2013年4月1日出院，出院医嘱：带思考林、凯尔出院，继续予口服药物治疗，半月后门诊随访。2013年10月16日门诊配药：强的松3瓶。2013年11月22日患者因“双髋部疼痛伴跛行1年，加重10余天”第三次收住医方。2013年11月25日行双侧全髋关节置换术。2013年12月13日出院。
原告认为被告的医疗行为存在过错，与原告股骨头坏死的损害后果有因果关系，故申请医疗损害鉴定。苏州市医学会于2014年4月23日出具医疗损害鉴定书，其分析意见认为：医方诊断患者为视神经脊髓炎正确，治疗时对于激素的用法、剂量、使用时间均符合规范。后医方对于诊断患者股骨头坏死并行双侧全髋关节置换术符合规范。由于医方无法书面举证当时已明确告知患者股骨头坏死的可能，医方可能书面告知不足。但缺乏书面告知与患者出现股骨头坏死没有因果关系。综上，苏州市医学会认为医方的诊疗行为不存在过错。后原告不服该鉴定意见，申请江苏省医学会鉴定。
江苏省医学会于2014年9月23日出具医疗损害鉴定书，其分析意见认为：一、关于诊断和治疗。1、医方诊断患者为视神经脊髓炎正确。2、治疗时关于激素的用法、用量等均符合规范。3、患者于2012年11月23日因“骑电瓶车摔伤后出现双下肢疼痛、外翻时明显”就诊，于2013年3月25日因“双下肢麻木半年余”第二次收住医方。根据病史、查体、相关检查等情况，当时诊断患者股骨头坏死缺乏依据。2013年11月22日，患者因“双髋疼痛加重10余天”住医方，医方诊断股骨头坏死。对患者行全髋关节置换术。医方诊断患者股骨头坏死明确，行双侧髋关节置换术指征明确，医疗过程未违反相关诊疗常规和规范。二、医方在诊疗过程中存在过错。1、患者于2011年8月15日因“发热四天”至医方门诊首诊。后多次至医方门诊复诊。门诊期间最高发热到42，后逐步出现视力模糊、排尿困难等症状。医方对于持续高热的患者未引起足够重视，未予医嘱留观或收住入院。2、2013年3月25日患者因“双下肢麻木半年余”第二次收住医方，医方对于患者关于双下肢麻木的主诉未引起重视，未请骨科进一步会诊和检查。3、对于激素使用后可能会引起股骨头坏死的风险未向患方书面告知。三、因果关系分析。根据病史和病因，患者股骨头坏死与激素的使用有关，但是按照相关诊疗规范，视神经脊髓炎必须使用激素治疗。虽然医方早期没有及时诊断视神经脊髓炎，但是疾病是一个发展的过程，临床中确诊某种病例需要时间、经验、相关检查等，且患者收住入院后经过医方正规的激素冲击和对症治疗，患者病情得到控制，视力恢复，脊髓炎症状得到缓解。患者出院后一直伴随视神经脊髓炎的症状，多次至医方门诊复诊，医方予激素小剂量维持治疗未违反此类疾病的诊疗常规和规范。激素类药物致股骨头坏死与个体差异和敏感性有关，临床中，经过激素治疗的患者出现股骨头坏死的发生率并不高。本案例中患者为年轻女性，激素使用剂量并未超过相关规范，但在两年之内出现股骨头坏死的不良转归在临床上少见。综上，患者由于疾病的需要服用了激素，产生了股骨头坏死，并最终行全髋关节置换术，是此类疾病可以预见但是难以避免的并发症，医方在诊疗行为中存在的过错与患者目前的状况之间无因果关系。原告王丽丽支付了两次鉴定费用合计5400元。
以上事实，有住院病案、门诊病历卡、苏州医损鉴（2014）019号医疗损害鉴定书、江苏医损鉴（2014）146号医疗损害鉴定书及当事人庭审陈述等在案证实。
本院认为：当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告要求被告承担损害赔偿责任，应就被告存在过错及与损害后果之间存在因果关系承担举证责任。原告申请了医疗损害鉴定，在对苏州市医学会的鉴定意见有异议的情况下，又向江苏省医学会申请重新鉴定。原告虽对江苏省医学会的鉴定意见仍持有异议，但未能提供相反证据予以推翻，故本院对江苏省医学会的医疗损害鉴定意见予以采信。即被告在诊疗过程中存在一定过错，但按照相关诊疗规范，视神经脊髓炎必须使用激素治疗，患者因该疾病需要服用激素从而产生股骨头坏死，是此类疾病可以预见但难以避免的并发症。被告的过错行为与原告的损害后果无因果关系。因此，原告要求被告赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金等的主张缺乏事实及法律依据，本院不予支持。但鉴于被告在对原告的诊疗过程中存在以下过错：即于原告首诊时未及时留院观察或收住入院；2013年3月25日原告因“双下肢麻木半年余”第二次收住入院，被告对于患者关于双下肢麻木的主诉未引起重视；根据人民卫生出版社第8版《外科学》第六十六章股骨头坏死：临床中因肾上腺糖皮质激素导致的股骨头坏死较多见。被告应对于使用强的松等肾上腺糖皮质激素可能会引起股骨头坏死的风险向原告予以明确告知，使原告在充分了解使用激素风险的基础上，对应采取的治疗方案进行选择，并在服用激素后密切关注股骨头坏死的进程。被告虽然对于原告视神经脊髓炎的诊断和治疗符合规范，但在诊疗过程中确存在上述过错，且原告施行了全髋关节置换术，给原告造成了一定的精神痛苦，应向原告支付适当的精神损害抚慰金，对原告作精神上的慰藉。综上，本院对精神损害抚慰金酌情确定为30000元。对于原告其他的诉讼请求，本院不予支持。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告苏州大学附属第二医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告王丽丽精神损害抚慰金人民币30000元；
二、驳回原告王丽丽的其他诉讼请求。
（如采用转账方式支付，请汇入原告王丽丽指定账号；或汇入苏州市姑苏区人民法院，开户行：中国银行苏州大观名园支行，账号：49×××84，汇款时请注明案号。）
如果未按本判决指定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费4181元，减半收取2091元，由原告王丽丽负担1768元，被告苏州大学附属第二医院负担323元，鉴定费5400元，由原告王丽丽负担4565元，被告苏州大学附属第二医院负担835元。案件受理费、鉴定费两项合计由原告王丽丽负担6333元，被告苏州大学附属第二医院负担1158元。被告负担部分于本判决生效之日起10日内直接支付给原告。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于苏州市中级人民法院，同时向该院（开户行：农业银行苏州工业园区支行营业部，帐号：10×××99）预交上诉案件受理费。
代理审判员 翁迎晓
二〇一四年十二月五日
书 记 员 罗佳驹