浙江省衢州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）浙衢民终字第336号
上诉人（原审原告）：杜锦瑜，学生。
法定代理人：许秋英，农民。
法定代理人：杜胜，农民。
委托代理人：毛林华，浙江中桥律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：衢州市人民医院。住所地：衢州市柯城区钟楼**号。
法定代表人：陈振宏，院长。
委托代理人：卢礼成，浙ＸＸ风律师事务所律师。
委托代理人：罗静利，浙ＸＸ风律师事务所律师。
上诉人杜锦瑜与上诉人衢州市人民医院医疗损害责任纠纷一案，不服浙江省衢州市柯城区人民法院（2013）衢柯民初字第134号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭对本案进行了审理。本案××已审理终结。
原审法院认定：2012年4月8日，原告杜锦瑜因“突发头痛伴左侧肢体活动障碍4小时”入院，当时症状：原告4小时前无明显诱因下突发头痛，呈阵发性胀痛，感恶心，呕吐胃内容物，量不多，无呕血，数分钟后感左侧肢体麻木，遂即左侧肢体活动不能，无昏迷史，无视物模糊，无四肢抽搐，无大小便失禁，随即送至被告处急诊，查头颅MRI提示：右侧额顶叶占位。被告遂收原告入院。
2012年4月8日浙江省衢州市人民医院MRI记载：脑中线轻度左移，余脑实质未见明显异常信号，脑室脑池未见明显异常，印象：右侧额顶叶脑出血。2012年4月9日SCT记载：头颅CTA显示两侧大脑前动脉、大脑中动脉及大脑后动脉走向和形态正常，血管粗细均匀，分支血管走向正常，未见明显狭窄及动脉瘤征象；基底动脉显示，粗细均匀，未见明显狭窄。印象：头颅CTA未见明显异常。2012年4月10日，被告血液检验报告单记载，白细胞总数14.7（参考值4.0-10.0），中性粒细胞绝对值12.7，嗜酸性粒细胞百分数0.1，嗜酸性粒细胞绝对值0.0。2012年4月8日至2012年4月10日，原告在被告处住院。
2012年4月10日被告在拟将原告转院过程中原告突发昏迷，被告即行手术。据2012年4月10日被告手术记录单记载：原告于今日全麻下行右侧额顶部脑内血肿开颅血肿清除去大骨瓣减压术，术中取右侧额顶瓣切口入路，全麻成功后，气管插管下，常规消毒铺巾。切开头皮全层后，双极电凝头皮夹止血，全层游离皮瓣，气钻、铣刀打开8＊8厘米骨瓣，见硬脑膜张力高，下方呈暗蓝色。予明胶海绵填塞＋硬脑膜悬吊止血后，弧线切开硬脑膜瓣，见硬膜下少量血肿，予清除血肿后，见下方顶叶动静脉畸形，引流静脉粗大，迂曲伴活动出血，多处引流静脉与脑膜静脉相延续，直视下予严密止血，电凝引流至脑膜的血管并剪开，至无活动出血。清除脑内血肿共约20毫升，双击电凝止血至无活动出血，予免缝合神经补片1片修补硬脑膜。反复冲洗未见活动出血，脑组织博动存在，张力较前明显下降，去骨瓣减压，逐层关颅，皮下留置外引流管。手术经过顺利，术后带气管插管护送至ICU进一步抢救。术中出血约400毫升，自体血回输约300毫升，无输血不良反应。入院诊断：右侧额顶叶占位伴出血、动静脉畸形？出院情况：××患者仍感头痛，呈阵发性剧痛，难忍，感恶心，无视物模糊，无大小便失禁。查体：神志清，双侧瞳孔反应灵敏，颈软，肺部停诊呼吸音清，左侧肢体偏瘫，左侧肌张力减低。
原告于2012年4月10日至2012年7月2日在被告处住院。据2012年7月2日被告出院记录，原告手术后于2012年4月18日转康复科后予营养神经、改善脑功能、预防癫痫等对症支持治疗，并予针刺、电疗、起立床训练、薰药、运动疗法、作业疗法等物理康复治疗。出院情况：一般情况可，能自行行走，偏瘫步态，左手能抓握。康复评定：Brunnstrom分级：左手3级，左上肢3＋级，左下肢4＋级，右侧肢体肌力6级；肌张力：双侧0级；左侧巴氏征阳性，坐立位平衡3级；ADL评分55分。
2012年10月12日中国疾病预防控制中心寄生虫病所血清抗体检验报告单记载肺吸虫阳性。2012年10月17日复旦大学附属儿科医院化验记录记载：白细胞7.0，中性粒细胞百分数21.7，嗜酸性粒细胞百分数41.5，嗜酸性细胞计数2900。
华东政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书认为：根据委托单位提供的被鉴定人病史、摄片等资料，结合听证会医患双方陈述，经鉴定人分析讨论，综合分析如下：1、被鉴定人杜锦瑜于2012年4月8日因“突发头痛伴左侧肢体活动障碍4小时”收住衢州市人民医院治疗，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，左侧巴彬斯基征：阳性。右侧巴氏征阴性。SCT诊断报告右侧额顶叶见不规则团片高密度影，最大层面约4.9＊4.3㎝，边界较清，周围见条片状低密度影，右侧额顶叶脑沟内见条状高密度影，右侧侧脑室受压、变形，脑中线左移。印象：右侧额顶叶脑出血、蛛网膜下腔少量出血。2012年4月10日安排转院时突发昏迷，即行手术抢救，如不立即手术有可能危及生命，医院为其行抢救手术前，告知义务履行充分，术前检查完善，术中治疗措施得当，未发××存在明显违反诊疗常规。2、被鉴定人杜锦瑜2012年4月10日呈昏迷状医院急行开颅血肿清除＋去骨瓣减压＋颅内压探头置入术，术中见畸形血管团，术后转ICU监护治疗，予抗感染，化痰，降低颅内压等对症支持治疗，术前CTA检查未见明显异常。术中见硬膜下少量血肿，予清除血肿后，见下方顶叶动静脉畸形，引流静脉粗大，迂曲伴活动出血，多处引流静脉与脑膜静脉相延续，直视下予严密止血，电凝引流至脑膜的血管并剪开，至无活动出血。关于嗜酸性粒细胞，术前（2012.4.10）嗜酸性粒细胞百分数0.1，嗜酸粒细胞绝对值0.0，手术后（2012.4.14）嗜酸性粒细胞绝对值0.8，嗜酸性粒细胞百分数11.5，显示手术前和手术时并无嗜酸性粒细胞增高，也不存在肺吸虫中枢感染征象显示。而被鉴定人杜锦瑜2012年10月12日中国疾病预防控制中心寄生虫病所检查“肺吸虫阳性”，并经复旦大学附属儿科医院治疗。因此医院未对被鉴定人是否存在“肺吸虫”作进一步诊断检查存在过错；医院的过错与被鉴定人目前存在的症状有一定因果关系，医院过错责任参与度酌情为20%-30%。鉴定意见为：浙江省衢州市人民医院对被鉴定人杜锦瑜的诊疗存在过错；医院的过错与被鉴定人目前存在的症状有一定的因果关系；医院过错责任参与度酌情为20%-30%。
华东政法大学司法鉴定中心出具司法鉴定意见书后，原、被告均提出书面异议，华东政法大学司法鉴定中心针对原、被告双方的异议，出具书面答复载明：1、衢州市人民医院认为，我院的诊疗存在过错，医院的过错责任参与度酌情为20%-30%与“检案摘要”与“分析说明”前后矛盾。鉴定人在鉴定意见书分析说明第一条明确指出抢救手术治疗中，未发××存在明显违反诊疗常规；2、鉴定人在意见书分析说明第二条中，被鉴定人杜锦瑜2012年10月12日中国疾病预防控制中心寄生虫病所检查“肺吸虫阳性”，并经复旦大学附属儿科医院治疗，因此，医院未对被鉴定是否存在“肺吸虫”做进一步诊断检查存在过错；医院的过错责任参与度酌情为20%-30%；3、被鉴定人杜锦瑜一方认为患者入院时系肺吸虫突发症状，事实当时是以“突发头痛伴左侧肢体活动障碍4小时”入院，医院MRI显示：右侧额顶叶占位，说明被鉴定人的基础性疾病严重，由于当地医疗条件和水平受限制，医务人员认识与鉴别疾病需要一个过程，因此在当时情况下作手术时有一定的根据，手术属抢救性手术，如不及时手术就会危及生命，手术是否成功也是存在极大风险和不确定性。
经衢州天恒司法鉴定所鉴定，原告杜锦瑜因中枢性瘫痪，目前遗留左侧肢体偏瘫，评定为六级伤残，原告护理期限为360日、营养期限为180日。
另查明，原告杜锦瑜在被告处住院期间所花费的医疗费用共计67696.54元，复旦大学附属华山医院7648.5元，复旦大学附属儿科医院住院33966.2元，复旦大学附属儿科医院门诊及康复训练共7131.7元，浙江医疗机构门诊收费1220.4元；中国疾病预防控制中心寄生虫病预防控制所寄生虫抗体全套600元、吡喹酮37.2元。
原审法院认为：本案主要有以下争议焦点：（一）、关于重新鉴定的问题；（二）、被告2012年4月10日对原告所行的手术是否符合诊疗常规；（三）、被告漏诊肺吸虫与原告所受伤残的关系；（四）、原告要求按城镇居民标准计算损失的问题。对焦点（一），法院认为，人民法院对鉴定结论有以下四种情形之一的可准许重新鉴定：（1）鉴定机构或者鉴定人员不具备相关的鉴定资格的；（2）鉴定程序严重违法的；（3）鉴定结论明显依据不足的；（4）经过质证认定不能作为证据使用的其他情形。本案中，华东政法大学司法鉴定中心及司法鉴定人具有法医临床的鉴定资质，鉴定过程中召集各方召开听证会，充分听取诉辩双方的意见，鉴定意见书详细介绍了原告的整个就医过程，对原告在被告处进行手术的过程及被告漏诊肺吸虫病予以了充分的说明及分析，鉴定结论依据充足。原、被告双方提出对华东政法大学司法鉴定中心司法鉴定书重新鉴定的申请，于法无据，法院不予准许。另衢州天恒司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书依据相关病历材料及影像资料，对原告进行了查体，对原告眼睛的视野情况亦予以了说明，鉴定程序合法、鉴定结论依据充足，故法院对原告要求对衢州天恒司法鉴定中心的司法鉴定意见书进行重新鉴定的意见亦不予采纳。对焦点（二），法院分析如下：2012年4月10日，被告所行手术在术前向原告进行了告知，原告父亲杜胜作为法定代理人在手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血治疗同意书、自体输血知情同意书、高值医用耗材贵重药品使用同意书签字。手术后，被告向原告家属亦进行了告知。原告提出术中被告未对畸形血管作病理检测，故被告违反诊疗常规的意见，法院认为，颅脑手术是一种十分复杂和高难度的手术，手术中可能出××较多的意外及风险，2012年4月10日手术前，原告基础性疾病严重，被告所行手术为抢救性手术，手术中医生依据术前的判断及术中的临时情况进行畸形动静脉血管的切除，被告的手术方案选择得当，术前、术后告知充分。综上，被告仅针对所行手术而言，其医疗行为没有明显过错，但根据司法鉴定意见书，“肺吸虫”漏诊被告存在过错，且与原告目前存在的症状存在一定的因果关系。对焦点（三），法院认为，华东政法大学司法鉴定意见书明确被告未对原告是否存在“肺吸虫”作进一步诊断检查存在过错，医院的过错与原告目前存在的症状有一定的因果关系，该鉴定意见书是对被告完整的诊疗行为作出的鉴定结论，故被告提出漏诊肺吸虫与原告的伤残等级没有因果关系的意见显然不能成立，法院对被告意见不予采纳。对焦点（四），原告主张其应按城镇居民标准计算残疾赔偿金的意见，法院认为，残疾赔偿金应结合受害人户口所在地、经常居住地、主要收入来源地、主要生活消费地等因素综合判断。本案原告系农村户口的未成年人，目前在农村就读小学，其父母均主要在农村生活，故原告残疾赔偿金应按农村标准计算，计16106＊20＊0.5=161060元。
综上，法院认为，被告对原告杜锦瑜的诊疗存在过错，医院的过错与原告目前存在的症状有一定的因果关系，医疗损害纠纷案件应以医疗行为的过错在医疗损害后果中确定责任程度。根据被告的医疗过错对损害后果的作用认定，由被告衢州市人民医院承担30%的赔偿责任。原告杜锦瑜的伤残级别、护理期限、营养期限、按照司法鉴定结论结合赔偿标准逐项计算确定。原告因年龄尚幼，因医疗损害致使其精神遭受损害，其要求赔偿精神抚慰金的请求，应予支持，但赔偿数额应根据侵权情节、过错程度等予以确定。因被告在医疗过程中均存在过错，故由被告垫付的鉴定费用由其自行负担。综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决：一、原告杜锦瑜因医疗损害所受损失：医疗费118300.54元、住院伙食补助费（102＊50）5100元、交通费4000元、护理费（360＊120）43200元、误工费（44513／365＊102）12439元、残疾赔偿金161060元、营养费（180＊30）5400元、住宿费6000元、鉴定费2460元，共计357960元，由被告衢州市人民医院承担30%计107388元，另被告衢州市人民医院赔付原告精神抚慰金20000元，合计127388元，于判决生效之日起十日内履行完毕。二、驳回原告杜锦瑜的其它诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费21104元，由被告衢州市人民医院负担1484元，由原告杜锦瑜负担19620元，华东政法大学司法鉴定中心司法鉴定费10000元，由被告衢州市人民医院负担（已预交），于判决生效之日缴纳。
判决后，杜锦瑜与衢州市人民医院均不服，向本院提起上诉。杜锦瑜上诉称：一、原审法院认定衢州市人民医院的手术方案选择得当，术前、术后告知充分属事实认定错误，三份鉴定意见书均未对“手术方案选择是否得当”作出鉴定意见，且手术方案在术前、术中、术后均未充分告知，衢州市人民医院还刻意隐瞒其实施“畸形血管切除术”的事实，不仅延误杜锦瑜康复和治疗，还导致司法鉴定意见对杜锦瑜产生不利后果。二、原审法院认定责任不当。原审法院采信华东政法大学司法鉴定中心鉴定意见书认定衢州市人民医院承担30%责任不当：司法鉴定意见书认为衢州市人民医院告知义务履行充分，术前检查完善，当时作手术有一定依据均错误，认为衢州市人民医院的过错责任为20%-30%不符合事实。法院采信衢州天恒司法鉴定所鉴定意见书关于伤残等级的鉴定不当，该司法鉴定意见对伤残等级的评定过低，且对杜锦瑜同侧视野偏××未作鉴定，故应对两份鉴定意见书鉴定事项进行再次鉴定。三、原审法院对杜锦瑜的后续治疗费未予支持，属遗漏诉讼请求。四、原审法院未予支持精神损害抚慰金，应予纠正。上诉请求撤销原审判决，改判衢州市人民医院赔偿杜锦瑜医疗费、住院伙食补助费、交通费、护理费、误工费、残疾赔偿金、营养费、住宿费、精神抚慰金共计人民币405500元；判令衢州市人民医院暂支付杜锦瑜后续康复费用30000元，后续治疗费用以实际发生为准；并由衢州市人民医院承担本案一审、二审诉讼费用及鉴定费用。
衢州市人民医院上诉称：原审法院判决衢州市人民医院承担30%赔偿责任依据不足，根据华东政法大学司法鉴定意见和相关病例资料分析，衢州市人民医院不存在肺吸虫感染漏诊，即使存在肺吸虫感染漏诊，也与损害后果没有因果关系。上诉请求：撤销原审判决第一项，改判驳回杜锦瑜对衢州市人民医院的一审诉讼请求；诉讼费用全部由杜锦瑜承担。
针对杜锦瑜的上诉，衢州市人民医院答辩称：一、对切除手术告知的问题，在听证、一审中均有陈述，至于杜锦瑜所说告知是否充分、切除是否符合诊断常规，鉴定时院方提供有完整的住院病历，手术过程、记录及病理资料，都能够反映出来，鉴定机构对畸形血管切除术是否得当、告知是否充分也有鉴定意见。二、关于偏××及偏瘫与切除术是否有因果关系的问题，鉴定结论认为手术是抢救性手术，是符合诊疗规范的，没有说诊疗不当，故不能证明偏××及偏瘫与切除术有因果关系。关于有无肺吸虫感染漏诊，根据鉴定报告的记载，肺吸虫在手术前和手术后检查是没有增高的，后面增高考虑是药物性的问题，因为××患者到复旦儿科医院及华山医院做过手术，在上海的两次治疗中也没有查出肺吸虫感染的诊断和症状，之后在上海复旦治疗时才查出寄生虫感染的征象，但没有影响到脑部的中枢神经。故医院不存在漏诊。请求驳回杜锦瑜的上诉。
针对衢州市人民医院的上诉，杜锦瑜答辩称：一、人民医院认为对杜锦瑜的手术治疗符合诊疗常规，手术是正确的。但本案对杜锦瑜所做的手术是联合手术，我们对动静脉切除有意见，不论在鉴定书上还是在病历上，人民医院对这一点是刻意隐瞒的，也直接导致政法大学作出的鉴定是不完整的，是在错误的基础上作出的。二、关于寄生虫感染的问题。在杜锦瑜在人民医院住院期间，医生已经考虑到感染的问题，并且也考虑进一步检查，但是人民医院没有作出进一步的检查，也没有对这个事情进行追查，漏诊是明确的。杜锦瑜在人民医院治疗的基础上，后面到上海医院进一步修复颅骨，不能以进一步修复颅骨就认为人民医院的前期治疗就是正确的。三、关于肺吸虫漏诊与损害后果的因果关系问题，在鉴定书中明确有因果关系。人民医院的上诉理由不能成立，上诉请求不应得到支持。
二审中，杜锦瑜向法庭提交书面申请对华东政法大学司法鉴定中心鉴定意见书和衢州天恒司法鉴定所鉴定意见书鉴定事项进行再次鉴定。本院认为，华东政法大学司法鉴定中心鉴定意见书和衢州天恒司法鉴定所鉴定意见书不存在法律规定的应当进行再次鉴定的情形，故对其申请不予准许。
二审中，双方均未向法庭提交新的证据。
经审理，本院查明的案件事实与原审认定的事实基本一致。
本院认为，本案的焦点问题在于衢州市人民医院所行“畸形血管切除术”是否对杜锦瑜造成损害，应否对此承担责任，及华东政法大学司法鉴定中心鉴定意见和衢州天恒司法鉴定所鉴定意见应否采信，原审判决认定双方过错程度是否合理。根据已查明的事实，衢州市人民医院所行“畸形血管切除术”是在2012年4月10日安排杜锦瑜转院时因杜锦瑜突发昏迷，基础性疾病较重，施行抢救性手术过程中所行。对该手术方案选择是否得当，有否对杜锦瑜造成损害，应结合有鉴定资质的专业鉴定机构作出的鉴定意见综合认定。根据华东政法大学司法鉴定中心的鉴定意见记载“医院为其行抢救手术前，告知义务履行充分，术前检查完善，术中治疗措施得当，未发××存在明显违反诊疗常规。”和华东政法大学司法鉴定中心对杜锦瑜提出异议的书面答复记载，原审法院认定衢州市人民医院所行“畸形血管切除术”没有明显过错，并无不当。关于华东政法大学司法鉴定中心鉴定意见书和衢州天恒司法鉴定所鉴定意见书应否采信问题，因华东政法大学司法鉴定中心和衢州天恒司法鉴定所均具备鉴定资质，作出鉴定意见的鉴定人员也具备相应资质，鉴定内容也未超出鉴定业务范围，也不存在鉴定程序严重违法或鉴定意见明显依据不足或经过质证认定不能作为证据使用的其他情形，故依法应当采信。因医疗行为过错认定和伤残等级评定均有很强的专业性，在××行条件下对医疗行为的过错程度和伤残等级程度委托专业鉴定机构进行鉴定最为公平合理，故原审法院结合衢州天恒司法鉴定所的鉴定意见书和华东政法大学司法鉴定中心的鉴定意见书，确定杜锦瑜的伤残等级，认定人民医院具有过错应承担30%赔偿责任及20000元精神抚慰金，并无不当。关于后续治疗费问题，因没有实际发生，原审法院不予处理亦无不当，不属遗漏诉讼请求情形。综上，两上诉人的上诉理由均不能成立，本院对两上诉人的上诉请求均不予支持。据此，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费，杜锦瑜上诉部分5922元，由上诉人杜锦瑜负担；衢州市人民医院上诉部分2848元，由上诉人衢州市人民医院负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 王 勇
审 判 员 吕秋红
代理审判员 常东岳
二〇一四年十月二十四日
书 记 员 姚月红