陕西省铜川市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）铜中民一终字第00122号
上诉人（原审原告，反诉被告）：张秀娟，女，1992年5月4日生，汉族，农民。
委托代理人：蔡延龙，男，1979年2月14日生，汉族，系张秀娟之兄。
上诉人（原审被告，反诉原告）铜川市人民医院。法定代表人：王世昌，院长。
委托代理人：胡解良，陕西絜矩律师事务所律师，铜川市人民医院法律顾问。
委托代理人：刘素青，市医院妇产科主任。
原告张秀娟与被上诉人铜川市人民医院（以下简称市医院）医疗损害赔偿纠纷、反诉原告铜川市人民医院与反诉被告张秀娟民间借贷纠纷一案，均不服铜川市王益区人民法院（2014）王民重字第00005号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。张秀娟的委托代理人蔡延龙及铜川市人民医院的委托代理人胡解良、刘素青到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原审查明，2011年11月28日，张秀娟在延安市黄陵县友谊医院住院治疗期间，被诊断为妊娠高血压病、子癫前期（重度）、继发性贫血（中度），住院4天。2011年12月16日17时，张秀娟到市医院治疗，被诊断为孕1产0，38周妊娠枕右前临产、子痫前期（重度）。当晚22时05分许，经剖宫产手术，产下一健康婴儿。2011年12月19日20时，张秀娟出现无明显原因发热，最高达40℃。2011年12月23日5时，病危转入重症监护室诊治，21时经西安交通大学第一附属医院专家会诊后，建议转院治疗。2011年12月24日，张秀娟转入西安交通大学第一附属医院住院治疗73天，被诊断为妊娠高血压病、刨宫产术后严重脓毒症、盆腔感染、ARDS、肺部感染、急性心功能不全、围产期心肌病、高血脂病，花去医疗费449669.18元。张秀娟在西安住院期间，市医院先后两次给其借款合计13万元。本案审理过程中，经张秀娟申请，由铜川市中级人民法院委托，西安市交通大学法医学司法鉴定中心作出西交司法鉴定中心（2012）临鉴字2825号鉴定意见：1、铜川市医院对张秀娟医疗过程中有过错，建议过错参与度60%。2、张秀娟围产期心肌病，经治疗明显好转，目前状况心功能不全，为七级伤残。上述鉴定意见作出后，张秀娟申请对其护理依赖等级进行鉴定，铜川市医院申请对其过错行为与张秀娟心脏损害后果因果关系进行鉴定。经铜川市中级人民法院委托，西安市交通大学法医学司法鉴定中心作出西交司法鉴定中心（2013）临鉴字0183号鉴定意见：1、张秀娟心脏损害后果是由围产期心肌病引起的，与其剖腹产术后感染之间无直接因果关系。2、张秀娟不需要护理依赖。上述两份鉴定意见作出后，告知了双方当事人如有异议，申请鉴定人出庭作证，市医院未提出申请，张秀娟提出申请，并预交了鉴定人出庭费用。鉴定人到庭作为证人参加庭审，接受质询。原告提出：1、鉴定意见认为市医院对张秀娟的医疗过程中存在医疗过错，建议过错参与度60%的依据是什么？2、鉴定意见认为张秀娟心脏损害后果是由围产期心肌病引起的，与其剖腹产术后感染之间无直接因果关系的依据及参考条件是什么？3、围产期心肌病发病原因及病理表现都有哪些？鉴定机构是依据什么排除了张秀娟脓毒感染和心肌病的关系？针对上述问题，鉴定人认为：过错参与度60%即市医院应付主要责任，依据是鉴定意见书中的分析，仅供审判参考，不是法律依据；围产期心肌病与中毒性心肌病是两个概念没有关系，张秀娟心脏损害后果与其剖腹产术后感染之间无直接因果关系，鉴定分析依据是西安交通大学第一附属医院的病例以及该院ICU大夫的讨论意见；围产期心肌病是因生孩子造成的，张秀娟心脏损害后果与其剖腹产术后感染之间无直接因果关系。另查明，2012年5月15日，张秀娟在延安市黄陵县农村合作医疗管理委员会办公室报销医疗费48345.1元、重大疾病补助271059.26元，合计319404.36元。2014年6月3日，法院派员前往黄陵县社会保险经办中心，征询对于张秀娟报销的上述医疗费用是否主张权利，该中心明确表示对张秀娟不进行追偿，但保留对市医院追偿的权利。同年6月16日法院又书面通知该中心在7日内作出是否参加本案诉讼的意思表示，该中心逾期未表示，经电话联系，该中心明确表示不参加本案诉讼。
原审认为，依据我国侵权责任法第54条规定，患者在诊疗活动中受到损害的，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。张秀娟在市医院诊疗中身体受到损害，经鉴定市医院在诊疗活动中有过错，故应当承担相应的赔偿责任，赔偿张秀娟因此支出的医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。根据鉴定意见，市医院在诊疗活动中的过错参与度为60%，故市医院对张秀娟的损害赔偿应当承担主要责任。关于张秀娟提出的残疾赔偿金、被扶养人生活费及精神抚慰金，根据鉴定意见张秀娟围产期心肌病致心率衰竭，心功能差，为七级伤残，该损害后果是由围产期心肌病引起的，与其剖腹产术后感染之间无直接因果关系。故张秀娟主张的残疾赔偿金、精神抚慰金不应支持，市医院对此的抗辩成立，予以采信。张秀娼未提供证据证明铜川市医院医疗行为导致其劳动能力丧失或者减损，被扶养人生活费不予支持。关于本案中两份鉴定意见，其是针对不同问题分别作出的鉴定，市医院提出的第二份鉴定意见作出后，第一份鉴定意见失效的主张不能成立。市医院提出的张秀娟到该院住院之前就存在感染，但未提供证据证明，不予支持。关于张秀娟在黄陵县社会保险经办中心报销医疗费319404.36元，因侵权赔偿和医疗保险是不同的法律关系，侵权人不能因为受害人履行了缴纳保费的义务得到保险待遇，而获得了减免侵权责任的权利，也不符合我国侵权责任法所规定的减免侵权人侵权责任的情形。结合双方举证及质证，对于张秀娟因本次损害造成的损失认定如下：1、医疗费：西安交通大学第一附属医院住院期间发生的449669.18元，出院以后发生的门诊票据4603.2元，铜川市医院均无异议，予以确认。铜川市医院发生的医疗费，张秀娟未提供票据证明，市医院认可9000元，确认铜川市医院发生的医疗费为9000元。其余购药发票，无病例和处方，不予支持；姓名与张秀娟不一致的门诊票据以及购买登山鞋、节能灯等生活用品的发票，不予支持。认定医疗费合计463272.38元。2、住院伙食补助费：西安交通大学第一附属医院住院73天，铜川市医院住院8天，共住院81天，按照每天30元标准计算，确认住院伙食补助费2430元。3、护理费：共住院81天，主张按照100元／天计算，但未提供护理期间护理人员收入减少证明，应按照60元／天计算，护理费为4860元。4、营养费：有医嘱，按照30元／天计算为2430元。5、交通费：张秀娟提交的客运车票5316.4元，部分车票为空白票据未注明年月日，高速公路通行费票据1195元，亦未说明上述费用产生的时间地点次数人数，酌情认定交通费3000元。6、误工费：张秀娟主张按照每月1000元标准计算，住院期间81天的误工费，予以确认。出院以后的误工无医嘱，不予支持。认定误工费为2700元。7、鉴定费：7800元，有票据，予以确认。10、鉴定人出庭费用：张秀娟对鉴定意见有异议，申请鉴定人出庭，该异议经当庭质证，不能成立，出庭费用1000元，由申请人负担。综上确认张秀娟各项损失共计486492.38元，市医院向张秀娟承担60%的赔偿责任，即291895.43元。反诉中，张秀娟对为诊疗借市医院13万元不持异议，故张秀娟应当向市医院偿还。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零八条，《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决：一、被告铜川市人民医院于本判决生效之日起十日内向原告张秀娟赔偿291895.43元。二、反诉被告张秀娟于本判决生效之日起十日内向反诉原告铜川市人民医院偿还借款130000元。三、驳回原告张秀娟对被告铜川市人民医院的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本诉案件受理费9103元，由铜川市医院负担5461.8元，张秀娟负担3641.2元。反诉案件受理费2900元减半收取1450元，由张秀娟负担。鉴定人出庭费1000元，由张秀娟负担。
张秀娟不服上述判决上诉，请求：1、撤销（2014）王民重字第00005号民事判决，改判被上诉人赔偿上诉人各项损失631752.42元。2、判由被上诉人支付上诉费。事实理由为：1、一审判决被上诉人承担60%赔偿责任无法律依据，应予撤销。铜川市人民医院作为市级大型公立医疗机构，对一般的术后感染治疗应当具备足够的医疗水平，但由于其医疗过失，导致上诉人术后伤口感染引发全身重度感染，最终引起上诉人全身各脏器严重脓毒症衰竭，现留存心脏受损严重损害后果，应当承担全部赔偿责任。2、一审判决不予赔偿上诉人伤残赔偿金、精神损害抚慰金、被抚养人生活费没有事实和法律依据。本案的两份鉴定意见并没有就鉴定事项给出有法定依据和理由的确定鉴定内容，认定被上诉人过错参与度60%无依据，交大一附院修订的围产期心肌炎为不确定的诊断，即便围产期心肌病确定，本案要解决的是上诉人心肌病与术后感染的关系，鉴定结论对此避而不谈，故本案鉴定机构鉴定过程存在严重程序错误。
铜川市人民医院不服上述判决上诉，请求：1、撤销（2014）王民重字第00005号民事判决第一项，维持第二、三项，驳回被上诉人的诉讼请求。2、一、二审案件受理费由被上诉人负担。事实理由为：1、西安交通大学法医学司法鉴定中心认定被上诉人心脏损害后果是由围产期心肌病引起的，与其剖腹产术后感染之间无直接因果关系，被上诉人主张费用中包含的治疗围产期心肌病费用应当剔除。2、被上诉人在上诉人处预交了9000元，欠费未结算，原审将该9000元认定为医疗费是错误的。3、被上诉人已经享受了48345.1元农村合作医疗报销，又在黄陵县享受到大病医疗补助，合计319404.36元，原审以侵权和医保为不同法律关系，未将被上诉人已享受的农村合作医疗报销等减掉，欠缺公平。针对西安市交通大学法医学司法鉴定中心作出西交司法鉴定中心（2012）临鉴字2825号意见书申请重新鉴定。
张秀娟与铜川市人民医院答辩意见与其上诉意见相同。
二审中双方当事人均未提交新的有效证据。
本院对原审查明的案件事实予以确认。
本院认为，铜川市人民医院称张秀娟在其院治疗的费用没有结算，实际治疗的费用超过了9000元应当确切计算，该证据唯有铜川市人民医院能够提交，但其在二审没有提交证据，视为放弃该项主张。
本案争议的焦点为：一、西安市交通大学法医学司法鉴定中心作出西交司法鉴定中心（2012）临鉴字2825号意见书和（2013）临鉴字0183号鉴定意见书应否采信。二、一审法院未支持张秀娟残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金是否正确。三、张秀娟治疗的围产期心肌病费用应否剔除。四、张秀娟得到的农合报销以及大病补助款应否在总医药费中扣减。
一、关于一审采信西安市交通大学法医学司法鉴定中心作出西交司法鉴定中心（2012）临鉴字2825号意见书和（2013）临鉴字0183号鉴定意见书是否正确问题。
西安交通大学法医学司法鉴定意见书是在法院委托、各方当事人选择鉴定机构、对鉴材进行充分质证并经过认真分析研究后形成的，该鉴定机构和鉴定人员具备相关鉴定资质，鉴定程序合法。从鉴定人出庭接受质询的情况看，鉴定人根据相关病历资料和诊疗规范回答了铜川市人民医院的质询意见，该鉴定意见的依据是充分的。铜川市人民医院认为（2012）临鉴字2825号意见书、张秀娟认为（2013）临鉴字0183号鉴定意见书不能作为证据使用，均认为对方应当承担全部责任，除了各自陈述外，既不能举出相反证据，也不能提供充分的事实和理论依据否定鉴定结论，故对其辩解意见不予采纳。根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定，该鉴定意见的证明力应予确认，一审采信西安市交通大学法医学司法鉴定中心作出西交司法鉴定中心（2012）临鉴字2825号意见书和（2013）临鉴字0183号鉴定意见并无不当。二上诉人的相应上诉理由不能成立。
基于以上意见，对于铜川市人民医院二审提出的重新鉴定申请亦不予准许。
二、一审法院未支持张秀娟残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金是否正确。
《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级、被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度计算；《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》规定，精神损害抚慰金应根据侵权人过错程度、侵权行为造成的后果等因素综合予以认定。按照西安交通大学法医学司法鉴定中心鉴定结论，张秀娟七级伤残的指向是围产期心肌病引起的心脏损害后果，而围产期心肌病与与其剖腹产术后感染之间无直接因果关系，因张秀娟七级伤残后果并非铜川市人民医院对其实施剖腹产术后感染的医疗过错所造成，即从引起和被引起的发病原因来看，其伤残后果与医疗过错之间没有因果关系，张秀娟的该部分主张不符合《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定的医疗损害责任的构成要件，故一审未支持其残疾赔偿金、被抚养人生活费、精神损害抚慰金并无不当。张秀娟的相应上诉理由不予支持。
三、关于张秀娟治疗围产期心肌病费用应否剔除问题。
虽然鉴定意见认为围产期心肌病与铜川市人民医院剖腹产术后感染之间无直接因果关系，但并不意味着铜川市人民医院在围产期心肌病的诊断方面没有过错。围产期心肌病是指发生在妇女分娩前后，以心肌病变为基本特征和以充血性心力衰竭为主要表现的心脏病变。该病症状的主要临床表现为心力衰竭，具体表现为进行性加重的劳力性呼吸困难以及各种类型心律失常、室早和房颤等。张秀娟2011年12月16日在铜川市人民医院住院，分娩后19日无明显原因发热至23日6时，出现气短、胸闷症状，给予吸氧无好转，患者出现端坐呼吸症状，此时已经出现围产期心肌病明显症状，但是铜川市人民医院此时并未诊断出该病并给予相应治疗，直至2011年12月24日12时患者转院，明显延误了病情，对于张秀娟围产期心肌病治疗亦应当承担责任。
西安市交通大学法医学司法鉴定中心作出的西交司法鉴定中心（2012）临鉴字2825号意见书确定铜川市人民医院医疗过错参与度为60%，该鉴定是对铜川市人民医院医疗过错综合作出的认定，并未将围产期心肌炎诊断过错排除在外；（2013）临鉴字0183号鉴定意见书是为解决铜川市人民医院就张秀娟剖腹产手术感染与张秀娟所患围产期心肌病之间是否具有因果关系而启动，虽然该鉴定载明张秀娟的感染与围产期心肌炎之间没有因果关系，但没有就铜川市人民医院对于围产期心肌炎的诊治是否具有过错作出评价，铜川市人民医院以（2013）临鉴字0183号鉴定意见书来否认铜川市人民医院对于张秀娟围产期心肌炎诊断过错的辩解理由不能成立，对其该项上诉意见不予支持。
四、关于张秀娟得到的农合报销以及大病补助款应否在总医药费中扣减问题。
社会医疗保险从其根本目的上来说是为了保障公民在患病时能够得到医疗救治而不是减轻有过错的侵权人的赔偿责任。我国现行法律并没有禁止受害人向社保部门报销医疗费后再向相关赔偿义务人行使医疗费的赔偿请求权，受害人通过社保部门报销部分医疗费的行为亦没有加重赔偿义务人的赔偿责任，因此赔偿义务人的赔偿责任亦不应因受害人向社保部门报销部分医疗费而减轻。张秀娟虽得到了农合报销以及大病补助款补偿，但是赔偿义务人铜川市人民医院的赔偿责任不应因此减轻，铜川市人民医院仍应当按照法律规定承担侵权赔偿责任。对于张秀娟得到的超过应得的农合和大病补助部分，农村合作医疗管理机构可以另行向张秀娟主张返还。铜川市人民医院的相应上诉理由不能成立。
原审认定事实清楚，判决正确，应予维持。张秀娟与铜川市人民医院的上诉意见均不成立。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9103元，由铜川市人民医院负担5461.8元，由张秀娟负担3641.2元。
本判决为终审判决。
本判决发生法律效力后，当事人应自觉履行判决的全部义务。一方不履行的，自本判决内容生效后，权利人可以向人民法院申请强制执行。申请执行的期限为二年，该期限从法律文书规定履行期间的最后一日起计算。审判长梁勇
审 判 员 梁兴旗
代理审判员 姜丽涛
二〇一四年十月二十九日
书 记 员 孙春艳