云南省昆明市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2013）昆民三终字第737号
上诉人（原审被告）昆明医科大学第二附属医院。
住所：云南省昆明市滇缅大道***号。
法定代表人马林昆，院长。
委托代理人兰民惠，女，1970年9月10日出生，汉族，系该医院职工，特别授权代理。
委托代理人张艳芹，女，1990年2月2日出生，汉族，系该医院职工，特别授权代理。
被上诉人（原审原告）何荣才，男，1954年1月25日出生，汉族，云南省昆明市人。
委托代理人何刚，男，1980年1月3日出生，汉族，云南省昆明市人，特别授权代理。
被上诉人（原审被告）昆明市官渡区人民医院。
住所：云南省昆明市关上寅峰路**号。
法定代表人庄浩，院长。
委托代理人廖建昆，云南当代律师事务所律师，特别授权代理。
上诉人昆明医科大学第二附属医院（以下简称“昆医附二院”）因与被上诉人何荣才、昆明市官渡区人民医院（以下简称“官渡区医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服昆明市五华区人民法院（2009）五法西民初第331号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年9月29日受理此案后，依法组成合议庭于2013年11月7日依法公开开庭审理了本案，上诉人昆医附二院的特别授权代理人兰民惠、被上诉人何荣才及其特别授权代理人何刚、被上诉人官渡区医院的特别授权代理人廖建昆均到庭参加诉讼，本院依法扣除调解期限后，本案现已审理终结。
一审判决确认：2009年2月12日，原告何荣才在官渡区医院住院治疗，入院诊断为：1、胃溃疡；2、十二指肠溃疡A1期；3、慢性胃炎并充血糜烂。入院当天，第一被告对原告何荣才行电子胃镜检查。诊断意见为：1、胃角溃疡（性质待查？治疗后复查）；2、十二指肠球部溃疡（A1期）；3、慢性浅表性胃炎伴充血糜烂。2009年2月13日，第一被告出具了病理分析报告单：病理诊断为（胃角）低分化腺癌。2009年2月17日原告办理了出院手续。2009年2月16日原告何荣才到昆医附二院住院治疗，入院诊断为胃角低分化腺癌。2009年2月16日，第二被告首次病程记录初步诊断为胃角低分化腺癌，诊断依据为：1、病史；2、症状；3、体征；4、辅助检查：09-02-12行胃镜检查示：胃溃疡、浅表型、糜烂型胃炎，09-02-13胃镜病检回示：胃角低分化腺癌。诊疗计划为：1、根据完善检验检查，明确诊断。2、择期手术。2009年2月18日手术同意书中载明术前诊断为胃角低分化腺癌。2009年2月19日第二被告对原告何荣才行远端胃癌根治术，腹腔引流术。并放置中人氟安0.8G于大网膜。2009年2月23日第二被告出具的病理检查报告单中显示，病理诊断为（胃角）慢性溃疡，溃疡周围腺体轻-
中度肠化，伴腺上皮轻-
中度非典型增生。2009年2月27日，原告办理了出院手续，出院诊断为胃角慢性溃疡伴轻中度不典型增生。2009年4月28日，原告到云南省第二人民医院检查，该院放射诊断报告书显示，何荣才胃大部切除，残胃空肠吻合术后改变。经原告委托云南鼎丰司法鉴定中心鉴定：何荣才胃切除2／3术后，构成6级伤残。2012年12月19日昆明法医院司法鉴定中心出具（2012）LC鉴字第5331号法医临床鉴定意见书，认为官渡区医院为被鉴定人何荣才提供的诊疗行为存在过错，过错为：病理学诊断错误。官渡区医院为何荣才提供的诊疗行为存在的过错与何荣才损害后果（胃癌根治术，胃大部分切除）之间存在间接因果关系。昆医附二院为何荣才提供的诊疗行为存在过错，过错为：1、入院诊断、术前诊断错误；2、术前与患方签订手术同意书时是以“胃角低分化腺癌”的错误诊断告知患方。2009年2月16日何荣才入院后，医方根据病史、症状、体征及外院（官渡区医院）辅助检查（胃镜及病理检査）诊断为胃角低分化腺癌，经对官渡区医院、昆医附二院病理切片阅片后病理诊断为胃溃疡，部分腺体轻度不典型增生，医方的入院诊断、术前诊断错误，若医方对外院病理切片进行复核或复查胃镜并取材进行病理检验可降低诊断错误的风险，但医方未对外院病理切片进行复核或复查胃镜并取材进行病理检验。但被鉴定人何荣才术后患胃溃疡，部分腺体轻度不典型增生，属癌前病变，有手术指征，在家属同意情况下可进行手术治疗，该份鉴定报告认为：昆医附二院为被鉴定人何荣才提供的诊疗行为存在过错，过错为：1、入院诊断、术前诊断错误；2、术前与患方签订手术同意书时是以“胃角低分化腺癌”的错误诊断告知患方。该过错与被鉴定人何荣才损害后果（胃癌根治术，胃大部分切除）之间存在一定因果关系。为此，原告向一审法院提起诉讼，请求法院判令被告：赔偿原告医疗费15438元、残疾赔偿金210750元，鉴定费10400元、误工费6500元、精神抚慰金100000元、住院伙食补助费6500元费用共计人民币318117.4元，本案案件受理费由两被告承担。
根据上述确认事实，一审法院认为：关于昆医附二院是否应当承担赔偿责任。昆明法医院司法鉴定中心出具（2012）LC鉴字第5331号法医临床鉴定结论认定：昆医附二院为被鉴定人何荣才提供的诊疗行为存在过错，过错为：1、入院诊断、术前诊断错误；2、术前与患方签订手术同意书时是以“胃角低分化腺癌”的错误诊断告知患方。该过错与被鉴定人何荣才损害后果（胃癌根治术，胃大部分切除）之间存在一定因果关系。在该份鉴定报告内明确，若医方对外院病理切片进行复核或复查胃镜并取材进行病理检验可降低诊断错误的风险，但医方并未对外院病理切片进行复核或复查胃镜并取材进行病理检验。一审法院认为，原告何荣才至昆医附二院就诊，院方对医疗机构等级远低于昆医附二院的官渡区医院出具的相关诊断资料理应尽到高度注意、审慎审查义务，通过对患者病理切片进行复核或复查胃镜并取材进行病理检验以降低诊断错误的风险，第二被告在其诊疗计划中也有“根据完善检验检查，明确诊断”的记录，但医方却未进行必要的相关复核或复查工作，即以胃角低分化腺癌的错误诊断，对原告实施了胃癌根治术，胃大部分切除手术，昆医附二院存在疏忽大意的过失。此外，根据我国侵权责任法第五十五条的规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施……。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，因昆医附二院入院诊断、术前诊断错误，术前错误告知患者病情，直接影响患方对治疗措施、治疗方案作出正确选择、决定，昆医附二院并未尽到法定告知义务，依法应当承担相应法律责任。关于官渡区医院是否应当承担赔偿责任。昆明法医院司法鉴定中心出具（2012）LC鉴字第5331号法医临床鉴定结论认定：“官渡区医院为被鉴定人何荣才提供的诊疗行为存在过错，过错为病理学诊断错误，存在的过错与被鉴定人何荣才损害后果（胃癌根治术，胃大部分切除）之间存在间接因果关系”。一审法院据此确认，官渡区医院在为何荣才进行疾病诊断过程中，未尽到与自身医疗水平相当的诊疗义务，存在过错，应承担相应赔偿责任。关于两被告应当承担的责任比例问题。因原告何荣才患胃溃疡，部分腺体轻度不典型增生，属癌前病变，有手术指征，一审法院综合考虑原告自身患病情况、第一、第二被告的过错大小、与原告损害后果之间的因果关系，确定由官渡区医院承担10%赔偿责任，由昆医附二院承担70%赔偿责任。因两被告对原告的诉讼主体资格无异议，一审法院确定原告为本案赔偿权利人。关于各项具体赔偿费用的计算问题：残疾赔偿金210750元、鉴定费10400元、误工费3600元、住院期间伙食补助费750元、医疗费15438元，以上费用总计240938元，同时，根据上述责任比例，应由被告昆医附二院按责任比例70%应承担的赔偿金额为168656.6元。由被告官渡区医院按责任比例10%承担的金额为24093.8元。精神损害抚慰金由被告昆医附二院承担2000元，由官渡区医院承担500元。据此，一审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十五条，最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条、第十条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百一十八条之规定，判决：“一、由被告昆明市官渡区人民医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告何荣才各项损失费用共计人民币24093.8元；二、由被告昆明医科大学第二附属医院于本判决生效之日起十五日内赔偿原告何荣才各项损失费用共计人民币168656.6元；三、由被告昆明市官渡区人民医院于本判决生效之日起十五日内支付原告何荣才精神抚慰金500元；四、由被告昆明医科大学第二附属医院于本判决生效之日起十五日内支付原告何荣才精神抚慰金2000元；五、驳回原告何荣才的其他诉讼请求”。
宣判后，上诉人昆医附二院不服上述判决，向本院提起上诉称：一审法院在未对存在程序和实体错误的司法鉴定进行严格审查，对我方在对患者的治疗过程中是否存在过错也未进行查明，就认为责任比例高达70%，有失客观公允：一、庭审中，我方提出的司法鉴定书存在较大问题，依法不应作为证据采信，但一审法院未加以注意，鉴定人出庭也未对相关问题进行专业的、合理的说明，在此情况下在判决认定我方存在医疗过错并要求承担70%的责任是错误的。1、按相关的医疗法规规定，医疗机构病理诊断错误由出具单位承担责任的，我方无法定复核义务，首先，从法律规定来看医疗机构作为独立法人对外承担民事责任，医院的级别仅是由卫生行政部门对医疗技术的认可，各级别的医院之间并无任何隶属关系，机构作为独立法人对外承担民事责任。官渡区医院为二级甲等综合医院，设有病理科，其病理科医师具有合法资质，出具的病理报告符合医疗常规、病理诊断质量由其自己控制，并对病理诊断结果负责，如果诊断有困难，应由其向有关医疗机构申请会诊，如出具病理报告错误所导致的后果应由其承担，我院对二级医院的病理诊断结果无复核和质量控制责任。其次，按医疗常规，任何复核都是建立在有异议的基础上的，该病例中各方均未提出异议。我院不具备法定的复核病理诊断的义务，故未复核病理报告不应成为我院的过错，鉴定人认为我方应复查病例诊断是毫无依据的，鉴定人在出庭时也明确：在一般情况下病理诊断无须复查的，特殊情况下在临床中出现病理诊断和临床症状不相符才存在复查的义务。2、一审法院要求我方承担另一医院的病理诊断错误是不正确的。二、一审法院要求我院承担另一医院的病理诊断错误是不对的：（1）鉴定人在庭审中明确：对胃癌诊断须活检组织学病理诊断，手术切除是胃癌的主要治疗手段，这是医疗原则，我方的医疗行为符合医疗原则，上诉人的外科临床医师在没有临床症状与病理诊断相冲突的情况下无资格怀疑有资质的病理医师出具的病理诊断，如病理诊断错误所导致的手术治疗错误，也应由作出病理诊断错误者承担后果。胃癌的确诊主要依赖胃镜活检组织学病理诊断，手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。上诉人的临床医师在此情况下为患者行胃癌根治术的治疗方案是符合治疗原则。（2）对病理诊断错误是术后才被证实的，由于医疗行业的特殊性，不能用最终术后结果来倒推术前的医疗行为是否有过错：首先，被上诉人医院出具的胃镜活检组织学病理诊断结果（胃角低分化腺癌）与被上诉人何荣才临床症状一致的，而行手术治疗后将切除的组织行病检后才发现并非胃角低分化腺癌，但这一结果的取得必须是术后，无法作为术前是否行手术治疗的判断依据，因此用之后的结果来推导之前的行为是不正确的。（3）手术治疗未给被上诉人造成任何伤害，故我方不应承担因病行手术治疗致残的后果，患者何荣才也有行胃大部切除治疗胃溃疡的指证。据此也有手术指征，手术结果不但未对患者造成损害，反而对防止非典型增生发展成胃癌有积极意义，故我方不应承担因病行手术治疗致残的后果。三、一审法院认定的因果关系是错误的：该病例的因果关系是清楚的，作为临床医生而言临床思维是正向的，不可能预先知道病理诊断是错误的，胃癌病理诊断必然导致手术治疗，原鉴定机构不追溯根本、不进行分析就轻率下结论是错误的。四、一审法院事实认定错误，赔偿项目计算标准及适用法律错误。法院对提出的赔偿项目及其计算标准均出现错误，原审法院对事实认定的错误导致适用法律错误，故请求二审法院依法改判。综上所述，上诉人昆医附二院特此提出上诉，请求二审法院：1、依法撤销昆明市五华区人民法院（2009）五法西民初字第331号民事判决；2、判令被上诉人承担本案全部诉讼费用。
被上诉人何荣才答辩称：我方作为患者，官渡区医院误诊，上诉人昆医附二院误治，导致患者伤残，我方的诉请既有事实依据也有法律依据，请驳回上诉请求。
被上诉人官渡区医院答辩称：从鉴定结论来看，存在过错就应承担责任。我方的责任在于病理检验时错误，这个错误不一定会导致患者的损害发生，因为患者损害的发生不是由我方的过错导致的。
二审中，为查明案件事实，本院就昆明法医院司法鉴定中心（2012）LC鉴字第5331号及（2012）LC鉴字第5332号鉴定意见书的有关问题向昆明法医院司法鉴定中心进行询问，鉴定中心回复《函》于我院。经质证，被上诉人何荣才对该《函》表示认可；被上诉人官渡区医院认为鉴定中心关于昆医附二院应对下级医院做出的诊断结果有义务复核，有义务对片子进行复核检查，但对其承担间接因果关系的认定不予认可。经质证，昆医附二院认为按照相关的医疗法规规定，医疗机构病理诊断错误由出具单位承担责任，昆医附二院没有法定复核义务，按照医疗常规复核都是建立在有异议的基础上的，各方对该病理均未提出异议，未复核病理报告不应当成为昆医附二院的过错，昆医附二院的医疗行为符合医疗原则，如病理诊断错误也应由作出病理诊断错误者承担后果。被鉴定人也认为有手术指征，手术结果并没有对患者造成损害，不应当承担因病进行手术治疗致残的后果。
本院认为，昆明法医院司法鉴定中心作出的（2012）LC鉴字第5331号及（2012）LC鉴字第5332号司法鉴定意见书，其具备相应鉴定资质，且鉴定人员出庭接受了双方当事人的质询，二审书面复《函》进一步回答了本案涉及到的专业问题，故本院对该鉴定意见予以确认，至于上诉人昆医附二院在本案中应当承担怎样的责任，本院将在以下部分进行综合评述。
二审经审理确认的事实与一审判决确认的事实相一致，本院依法予以确认。
综合诉辩双方当事人的主张，本案争议的焦点是：上诉人昆医附二院对被上诉人何荣才的损害后果应当承担多大的责任及相关赔偿费用应当如何计算。
本院认为：《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到伤害，医疗机构及医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。关于上诉人昆医附二院对被上诉人何荣才应当承担多大的责任的问题。经审查，本案经一审法院委托昆明法医院司法鉴定中心对上诉人昆医附二院为被上诉人何荣才提供的诊疗行为与被上诉人何荣才损害之间是否具有因果关系及是否存在过错进行鉴定。昆明法医院司法鉴定中心作出（2012）LC鉴字第5332号鉴定意见书，经法院组织双方当事人质询，该鉴定机构及鉴定人员具备相应鉴定资质，本院对该鉴定意见书予以采信。鉴定意见书载明昆医附二院为被鉴定人何荣才提供的诊疗行为存在过错，过错为：1、入院诊断、术前诊断错误；2、术前与患方签订手术同意书是以“胃角低分化腺癌”的错误诊断告知患方。昆医附二院为被鉴定人何荣才提供的诊疗行为存在过错与被鉴定人何荣才损害后果（胃癌根治术，胃大部分切除）之间存在因果关系。二审中，鉴定人员明确“医方对外院病理切片进行复核或者复查胃镜并取材进行病理检验可降低诊断错误的风险”，昆医附二院作为准备为患者进行手术的医院，未对外院病理切片的复核以达到将低诊断错误风险的目的，术前又以“胃角低分化腺癌”的错误诊断告知患方，未尽到谨慎注意义务，故上诉人昆医附二院在为被上诉人何荣才的诊疗活动中有过错，依照上述规定应承担赔偿责任。而上诉人昆医附二院提出其为被上诉人何荣才提供的医疗服务行为符合医疗原则及规范，不存在过失，无法定义务对外院病理诊断进行复核的主张没有充分的事实依据，本院依法不予支持。一审根据患者自身患病状况及昆医附二院在诊疗过程中存在的过错程度，确定由上诉人昆医附二院承担70%的责任正确，本院予以维持。另，经审查一审对各项费用的认定正确，本院依法予以维持。综上，一审法院认定事实清楚、适用法律正确，本院予以维持。上诉人昆医附二院的上诉主张不能成立，本院依法予以驳回。据此，本院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项及第一百一十八条之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费人民币6072元，由上诉人昆明医科大学第二附属医院负担。
本判决为终审判决。
本判决生效后，若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向原审法院申请强制执行，申请强制执行的期限为二年。
审 判 长 杨章亮
代理审判员 王玉方
代理审判员 奚 琳
二〇一四年三月二十四日
书 记 员 吴自红