广东省广州市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）粤01民终9281号
上诉人(原审原告)：陆某华，住广东省四会市贞山区。
委托代理人：郑盛家，广东鑫霆律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：广州市越秀区圣亚医院，住所地广州市越秀区。
负责人：胡宇宁，该医院总经理。
委托代理人：刘松，北京大某（广州）律师事务所律师。
委托代理人：谭中荣,该医院院长，住广东省江门市新会区。
上诉人陆某华因与被上诉人广州市越秀区圣亚医院（下称“圣亚医院”）医疗损害责任纠纷一案，不服广东省广州市越秀区人民法院（2015）穗越法民一初字第6530号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组某合议庭审理了本案，现已审理终结。
陆某华上诉请求为：撤销一审判决，改判圣亚医院赔偿损失241129.86元(包括医疗费58068.78元、误工费、伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金、医疗过错鉴定费、伤残等级鉴定费、伤残鉴定检查费、交通费、住宿费等损失183061.08元)。二审案件受理费由圣亚医院负担。
事实与理由：1.一审以陆某华自身身体情况为由，酌定圣亚医院承担70%的赔偿责任没有事实和法律依据。陆某华是病患者，圣亚医院是具备法定资质的医疗机构，圣亚医院有明显主观故意过错的情况下，依法应承担全部赔偿责任。其一，圣亚医院实施手术之前，未履行术前告知手术风险的法定义务，剥夺患者知情权和选择医疗风险较低的其他医治方式的权利，存在主观故意的过错。其二、圣亚医院通过术前检查知道陆某华患有前列腺炎，仍然在当天实施静脉曲张手术，存在手术时机不当的过错。其三、圣亚医院未进行必要的NPT检查来排除神经、内分泌因素，当天实施手术，未针对病因进行必要的检查，存在过错。其四、圣亚医院在诊断陆某华“阳痿”的情况下，仍对其实施阴茎背深静脉切断术，未对病因未履行必要检查，实施目前临床医疗某效不明确、医疗风险最大的手术，存在过错。2.圣亚医院明知手术必然形某疤痕，故意不告知该风险。而该疤痕造某陆某华十级伤残的损害后果。据此，一审法院认定陆某华承担30%的损失与证据事实完全不相符，圣亚医院应当承担全部责任。3.圣亚医院对其医疗行为负有法定举证责任，且不属于《侵杈责任法》第60条规定免除或减轻赔偿责任的法定情形。陆某华作为患者，对涉案医疗行为风险等全然不知，无任何过错。圣亚医院应承担举证不能的全额赔偿责任。陆某华申请了相关司法科学和法医学鉴定，并垫付和支出了与鉴定相关的检查费、交通费、鉴定费用等，鉴定结论也证实圣亚医院的医疗行为造某陆某华十级伤残，故因申请鉴定所产生的全部费用依法应当由圣亚医院负担。4.关于部分赔偿项目及其认定问题。医疗费应为58068.78元而非一审认定的57422.1元。一审以陆某华未提供广东省中医院和中山大学附属第一医院的病历不予认定有误，这与查明的陆某华提交的《勃起功能检查报告》、鉴定意见等证据材料不符。误工费应为106727.60元。一审认定误工时间按30天计算错误，与《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第20条不符。一审认定的差旅费1000元过低。陆某华从肇庆到广州复诊、复查和到广州鉴定以及到上海做鉴定的差旅费用远超过5000元。一审认定的精神损害抚慰金7000元过低，陆某华请求10000元的精神损害抚慰金没有超过法律规定，与陆某华所受损害造某终身痛苦的客观事实相符。据此，陆某华请求二审依法改判，维护其合法权益。
圣亚医院答辩称：不同意陆某华的上诉请求。1.陆某华陈述病史过程中，存在“接触女性几年、一直射精快，并且在半年前发现左睾丸扭转”等症状。陆某华接受治疗后，身体状况明显好转，并且能够正常出现生理反应。也就是说，圣亚医院为其提供了有效的帮助，使陆某华的病情好转。2.关于伤残鉴定问题。鉴定意见缺乏充分依据，圣亚医院申请二审重新鉴定。本案圣亚医院的责任分担比例应以5O%至60%左右为宜。
陆某华向一审法院起诉请求：1.圣亚医院赔偿陆某华医疗费58068.78元、住院伙食补助费550元、营养费330元、误工费106727.60元、残疾赔偿金60453.42元、过错鉴定费和评残费14840元、差旅费5000元、精神损害抚慰金10000元。2.本案诉讼费由圣亚医院承担。
一审法院认定事实：2014年1月25日，陆某华主诉射精快几年，左睾丸异常半年，到圣亚医院处就诊。病历记载陆某华现病史:接触女性几年，一直射精快，半年前发现左睾丸扭转(具体不详)，有尿痛、左睾丸痛现象，2天前阴茎勃起后用手摸时听到断裂声响后疲软，近2天勃起困难，不坚，为求医治，今来我院就诊。查体：尿道口红肿，左精索变粗，前列腺质硬如骨，压痛阳性。辅助检查：阴茎神经敏感度检测：龟头背侧：9点3.3，10点3.2，12点3.0，1点3.3，3点3.1（正常参考数据6.6-7）；阴茎背侧：9点3.4，10点3.5，12点3.4，1点3.6，3点3.6(正常参考数据7-8)；龟头腹侧：8点3.3，6点3.2，5点3.2(正常参考数据6.6-7)；阴茎腹侧：8点3.5，6点3.8，5点3.7(正常参考数据7-8)。前列腺液常规：卵磷脂小体30↓（参考值75-100），白细胞7-11/HP（参考值O-10）。彩色多普勒超声：前列腺回声欠均匀（请结合临床），左侧精索静脉轻度曲张（内径2.3-2.7mm），阴茎动脉供血不足，双肾、输尿管、膀胱、双侧睾丸、附睾、右侧精索未见异常。精液常规：a级精子：3.17%,b级精子：30.61%,c级精子：10.29%，d级精子：55.94%（参考值a+b>50%或a>25%）。初步诊断为：阳痿、早泄，左侧精索v曲张，前列腺炎。经陆某华签字同意，圣亚医院决定行“高位结扎+包埋+双绝路+埋线术”进行治疗。同日13:58，术前：T36.5℃，P97次/分，R19次/分，BP138/79mmHg。15:00，门诊手术记录：术前诊断为：①精索静脉曲张(左侧)，②阴茎勃起功能障碍，③早泄。手术方式:高位结扎+包埋+双绝路+埋线。手术过程:取仰卧位，术野常规消毒铺巾，取左下腹部腹股沟韧带中点上二横指斜切口，长约2cm，切开皮肤、皮下组织，寻找到共有2支精索内静脉增粗，游离5cm后剪断，两断端1号丝线双重结扎。在阴茎背侧距冠状沟1.5cm处切开皮肤，剪开肉膜、Buck筋膜直至白膜表面，可见共7根背神经，留主干3根，余剪断。在阴茎背侧根部作一长约3cm的切口，切开皮肤，剪开肉膜、Buck筋膜直至白膜表面，寻找到阴茎背深静脉，游离4cm，在其底下纵形切开阴茎海绵体(全层)，两端剪某“哑铃状”约2.5cm，将阴茎背深静脉包埋于其中，见近端血液流畅，缝合切口。
2014年4月1日，陆某华在广州军区广州总医院进行B超检查，结论为：阴茎二维超声图未见明显异常，阴茎海绵体动脉血流符合静脉血ED表现。
经陆某华、圣亚医院同意，该院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定，该中心作出的司鉴中心[2014]临鉴定字第4560号鉴定意见书，对本医案分析如下：
陆某华于2014年1月25日因“射精快几年，左睾丸异常半年”到广州市越秀区圣亚医院就诊，阴茎神经敏感检测示龟头及阴茎振动觉敏感；超声检查示前列腺回声欠均匀，左侧精索静脉轻度曲张，阴茎动脉供血不足；前列腺液检查示卵磷脂小体↓，白细胞7-11/HP。临床诊断为“阳痿、早泄，左侧精索V曲张，前列腺炎”。医方门诊当天即行“高位结扎+包埋+双绝路+埋线”(即左侧精索静脉高位结扎术、阴茎背深静脉包埋术、阴茎背神经选择性切断术)。术后陆某华自诉睾丸阵痛，阴茎完全无法勃起和射精。（一）关于精索静脉曲张的诊断及手术适应症。精索静脉曲张主要表现为立位时患者阴囊胀大，局部有坠胀、疼痛感，可向下腹部、腹股沟及腰部放射。临床上对精索静脉曲张患者应常规行精液检查及彩色多普勒检查。一般认为静脉管径超过2mm为亚临床型精索静脉曲张，超过5mm为临床型精索静脉曲张。无症状或症状较轻者，建议采用非手术治疗。症状严重已影响日常生活和工作者或经非手术治疗症状不能缓解者，应行手术治疗。精索静脉曲张明显或精液异常或伴有不育者，亦应视为手术适应症。(二)关于阴茎勃起功能障碍的诊断及背深静脉手术适应症。阴茎勃起功能障碍可以分为心理性、器质性及混合性三大类。按照病因学又可以分为神经、血管、内分泌源性三大类。NPT(夜间阴茎胀大试验)是目前区分心理性及器质性ED(勃起功能障碍)的“金标准”。神经功能主要通过神经诱发电位检查，血管功能主要通过彩色多普勒超声及阴茎海绵体造影检查。外科手术是在其他治疗使勃起恢复无效的情况下的一种治疗方法，术前应全面检查明确病因学诊断。在排除心理性、神经性、内分泌性ED后，对于动脉流入正常，而静脉关闭不全导致的静脉性勃起功能障碍，可以行静脉手术。文献报道由于病人选择不当，阴茎背深静脉手术远期效果一般低于20%。(三)关于早泄及手术适应症。早泄是最常见的男性性功能障碍之一，目前早泄的发病机理仍不甚清晰，可能包括:①焦虑等心理性因素；②阴茎感觉敏感度异常；③高泌乳素血症；④射精中枢调控紊乱；⑤甲亢。其中较为流行的观点认为:早泄患者是由于龟头敏感度过高，导致在性交时对刺激的感受性过高或对刺激的耐受性过低，从而在较小刺激强度下即可诱发射精。正是基于这样的认识，临床上开展阴茎背神经选择性切断术治疗早泄，该手术由Tulli首先报道，近年来在中国经改良并发展，但目前手术治疗效果争议较大，且发现存在一定的并发症，如龟头麻木、射精延迟等。因此一般认为，必须严格掌握手术指征，尤其需重视术前检查，如阴茎龟头敏感度等。有学者提出早泄的手术适应症包括:①性生活阴茎硬度持续维持Ⅳ硬度；②阴茎头敏感度高；③性生活质量严重影响夫妻感情；④自愿放弃非手术治疗。符合原发性早泄临床特征，并满足以上条件病人方可入选阴茎背神经选择性切断术。(四)关于医方过错。送鉴的手术同意书仅表述“治疗过程、疗效、费用及疗程中注意事项”，未见具体的谈话内容。鉴定人认为，医方已将手术风险充分告知患者的依据不充分，医方在此环节存在一定不足。就本例而言，根据病史记载及超声检查所见，陆某华左侧精索静脉轻度曲张诊断某立，结合精液检查结果分析，可考虑行手术治疗。但本例患者同时存在前列腺炎，在前列腺炎未充分控制的情况下，当天即行精索静脉曲张手术，属手术时机选择不当。就现有材料，医方在没有进行NPT检查，首先明确心理性/器质性ED的情况下，也没有排除神经、内分泌因素，即行阴茎背深静脉手术，手术指征把握不当，存在过错。医方根据患者自诉“射精快几年”作出“早泄”诊断，并进行阴茎神经敏感检查，符合一般常规。但在诊断患者“阳痿”的情况下，仍行有创伤的阴茎背神经选择性切断术，其手术指征值得商榷，存在一定过错。综上分析，医方术前告知存在一定不足，精索静脉曲张手术时机不当，术前对阴茎勃起功能障碍的检查不充分，阴茎背深静脉手术及早泄手术指征掌握不严，存在医疗过错。
陆某华对上述鉴定意见书发表如下质证意见：对其真实性、合法性、关联性没有异议，该鉴定意见书指出了圣亚医院在诊疗过程中存在的四个方面的主观过错，依法应承担100%的损害赔偿责任。
圣亚医院对上述鉴定意见书发表如下质证意见：对鉴定书的真实性、合法性没有异议,但部分鉴定依据明显不足,法庭不应全部采信。1.关于术前检查不充分的问题，鉴定书的依据是圣亚医院没有进行NPT检查。我方认为,虽然全面检查对于充分了解患者的病情会有帮助,但过度检查同时也会给患者带来沉重的经济负担,医院完全可以根据实际情况免除一些不必要的检查,这对于减轻患者的经济负担也是有益的,因为不必要的检查同样也可以达到理想的手术效果。从手术治疗效果来看,即使没有NPT检查,也并不影响行阴茎背深静脉手术。2.关于术前告知不充分的问题，我方认为,定义患者的知情权要把握两个原则,一是要看法律的规定,二是基于医学专业的探索性和复杂性,不能对知情权随意扩大解释。所谓知情选择权是指在实施手术、特殊检查、特殊治疗的过程中,医方应将医疗风险、替代治疗方案以及医疗措施如实告知患者。鉴定意见书以我方没有同患者就具体的医疗方案进行详细的谈话为由，认定我方没有尽到告知义务。但我方认为,因为医患双方的知识层次和专业水平的严重不对等,告知的程度应仅限于常识性和一般性的告知,如若像鉴定人所言的要达到专业告知的程度,且不说医院能否做到,又有几个患者能听懂呢？因此，我方认为,鉴定书对医院告知义务的要求显然是一种苛求。3.陆某华出院时器质性功能障碍是否治愈，是本案的一个重要事实,医院病历以及中山大学法医鉴定中心出具的鉴定意见书,均可以证明陆某华己经不存在器质性勃起功能障碍。我们注意到陆某华2014年2月4日的病历记载陆某华切口愈合可,阴茎敏感程度较术前明显降低,自行勃起硬度正常。中山大学法医鉴定中心鉴定意见书第二页第11、12行也记载,陆某华不存在器质性勃起功能障碍。由此可见,陆某华的阳瘘早泄已治愈,陆某华称出院后阴茎完全无法勃起是不符合事实的。
该院委托中山大学法医鉴定中心对陆某华进行伤残等级鉴定，该中心于2015年12月15日作出的鉴定意见书载明了2015年8月20日中山大学附属第三医院对陆某华进行的勃起功能检查报告，具体如下：1.步行就诊，对答合理，检查合作。阴茎外观无异常，疲软状态6cm，牵拉长度13cm，在阴茎根部背侧近耻骨联合部可扪及1cm的硬结，无触痛。双侧睾丸20ml；2.阴茎动脉压测定PBI：0.76。3.空腹血糖检查（5.54mmol/L）；甲功三项（FT35.98pmol/LFT416.28pmol/LTSH1.25mmol/L）；血性激素检查（T33.75nmol/L，PRL661.40ulu/ml）；4.阴茎勃起夜间测定连续3晚，数据显示如下：阴茎最大勃起时平均硬度60%以上，且持续时间大于10分钟，每晚有效勃起次数7次，被鉴定人不存在器质性勃起功能障碍。现检查见阴茎根部及远端疤痕形某，勃起时有明显不适感。中山大学法医鉴定中心根据GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.10.8.b）条款，评定陆某华阴茎包皮疤痕形某影响功能，相当于交通事故十级伤残。
圣亚医院对中山大学法医鉴定中心出具的上述鉴定报告不予认可，认为：第一、陆某华的病情是器质性和心理性因素造某的，心理性因素我方无法治疗，器质性因素可通过手术达到治愈效果。该报告显示陆某华是非器质性原因导致性功能障碍，因此我方不存在过错。第二、只是手术后给陆某华留下的疤痕不会导致十级伤残，故不认可伤残鉴定结论。第三、鉴定意见书记载陆某华阴茎勃起时自诉有明显不适感，这只是陆某华的主观感觉，没有客观依据。即使有疤痕，也是陆某华体质因素，与手术无关。手术后陆某华没有提出任何不适，2014年2月的病历记载陆某华伤口恢复较好，按常理，手术后间隔时间越长，伤口恢复越好，现陆某华觉得伤口不适有违常理。第四、鉴定报告虽附有陆某华疤痕照片，但疤痕分为四种类型，每种类型有具体表述，患者到底属于哪种疤痕，鉴定书没有准确表述。第五、患者对手术一直存在误区，这是患者的心理障碍导致的。综上，申请对陆某华的伤残等级进行重新鉴定。
诉讼中，陆某华为证明其各项损失，向该院提供了如下证据：1.公证书和职业证书，证明陆某华为厨师职业，长期在城镇居住有稳定的工作。2.医疗费发票，证明陆某华产生的医疗费。3.鉴定费发票、差旅费发票，证明由于圣亚医院的行为导致陆某华的损失。4.劳动合同及工商执照复印件、组织机构代码证复印件，证明陆某华受伤的工作情况。
圣亚医院对证据1的真实性没有异议，对证明目的有异议，陆某华提供的证据前后矛盾。对证据2的真实性没有异议，但认为中山大学附属医院和广东省中医院的医疗费发票没有病历对应。对证据3的真实性没有异议，但机票和住宿费发票与本案无关。对证据4中的劳动合同不予认可，认为是陆某华自行制作的；工商执照和组织机构代码证是复印件，故不予质证。
一审法院认为：该院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对本案进行医疗损害鉴定，陆某华、圣亚医院对该中心出具的司法鉴定意见书的真实性、合法性均无异议。
关于圣亚医院在诊疗过程中存在的过错问题。首先，圣亚医院病历显示，陆某华患有左侧精索静脉轻度曲张（2.3-2.7mm），其范围值虽未达到临床型精索静脉程度，但结合精液检查报告，陆某华具有手术指征。但由于陆某华本身患有前列腺炎，圣亚医院仅通过一次检查，当天即进行手术，手术决定太过仓促。其次，陆某华到圣亚医院处就诊时称近2天勃起困难，圣亚医院亦对陆某华进行彩色多普勒超声检查，但仅凭上述检查并不能排除陆某华勃起障碍存在心理性影响等，圣亚医院在未充分排除勃起障碍原因的情况下贸然对陆某华实施阴茎背深静脉手术，存在过错。最后，阴茎背深静脉手术具有一定手术风险，并且该手术对于治疗早泄的效果也存在一定争议，圣亚医院应当充分向陆某华说明手术风险，并释明是否有其他替代方案等，但圣亚医院在手术同意书中并未具体阐明，存在一定不足。综上所述，考虑陆某华自身身体情况，该院酌定圣亚医院的责任比例为70%。中山大学法医鉴定中心作为具有资质的鉴定机构，接受该院委托，对陆某华进行伤残等级鉴定，鉴定程序符合规定，鉴定依据充分，该院对圣亚医院提出的重新鉴定申请不予接纳。
关于陆某华的各项损失，该院作如下认定：1.医疗费。圣亚医院确认陆某华在圣亚医院处共产生医疗费57422.1元。此外，陆某华主张的广东省中医院和中山大学附属第一医院的医疗费没有病历佐证，无法证实与本案的关联性，故不予认定，陆某华的医疗费损失应为57422.1元。2.住院伙食补助费。陆某华共住院11天，陆某华自愿按照50元/天计算，该院予以照准，故陆某华的住院伙食补助费应为550元。3.营养费。陆某华因圣亚医院的诊疗行为造某十级伤残，确有加强营养的必要，陆某华主张的营养费330元在合理范围内，该院予以支持。4.误工费。陆某华要求误工天数计至定残前一天，但并无医嘱或者其他证据证明，故该院不予支持，参照《人身损害受伤人员误工损失日评定准则(GA／T521－2004)》第9.6.1条之规定，陆某华的误工天数可按30天计算。因陆某华从事厨师行业，故其误工费标准可参照2014年国有同行业（餐饮业）在岗职工年平均工资37406元/年计算，为3117.17元（计算方式为：37406÷12）。5.残疾赔偿金。陆某华提供的公证书以及劳动合同等足以证明陆某华在本案事发前已在城镇连续居住满一年以上，且有稳定的收入来源，故其残疾赔偿金可按城镇标准计算。中山大学法医鉴定中心已评定陆某华符合十级伤残，根据法庭辩论终结前上一年度城镇居民人均可支配收入30192.9元计算，陆某华的残疾赔偿金应为60385.8元（计算方式为：30192.9元/年×20年×10%）。6.医疗损害鉴定费和评残费。圣亚医院对陆某华主张的鉴定费14840元没有异议，该院予以认可。7.交通费。陆某华主张的交通费中包含前往上海鉴定所产生的费用，该部分费用属陆某华诉讼某本，不应计算在交通费之中，考虑陆某华多次就医，该院酌定交通费为1000元。8.精神损害抚慰金。圣亚医院的医疗行为确实对陆某华造某一定身体和精神上的伤害，结合圣亚医院的过错程度，该院酌定精神损害抚慰金为7000元。上述第1-7项损失合计为137645.07元，圣亚医院应按照70%的比例赔偿陆某华96351.55元，加上精神损害抚慰金7000元，圣亚医院合计应赔偿陆某华103351.55元。
据此，一审法院于2016年11月11日作出判决：圣亚医院应于判决发生法律效力之日起三日内赔偿陆某华103351.55元。案件受理费1706元，由陆某华负担962元，圣亚医院负担744元。
本院另查明，根据《广州圣亚医院-
门诊费用明细》，患者自2014年1月25日至2月4日，圣亚医院分别收取陆某华床位费3天360元、7天840元，共计10天1200元。二审中，陆某华称其术后住院10天，圣亚医院收取了住院费。圣亚医院称陆某华术后在医院留观11天，因陆某华接受的手术不大，没有办理住院，只是留观。根据《门诊病历》，圣亚医院在该病历上加盖“治疗过程、疗效、费用及疗程中注意事项”、“（委托人）同意并签字”章，陆某华在该处签字。陆某华称圣亚医院没有告知其上述事项，其签字时，门诊病历中也没有这个章，其离开医院时圣亚医院才给予其病历。二审中，圣亚医院申请对陆某华的伤残等级进行重新鉴定。
二审查明的其他事实与一审法院查明事实一致。
本院认为，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案中，陆某华在圣亚医院接受左侧精索静脉高位结扎术、阴茎背深静脉包埋术及阴茎背神经选择性切断术，造某其阴茎根部及远端疤痕形某，勃起时有明显不适感，经中山大学法医鉴定中心评定相当于交通事故十级伤残。圣亚医院对该鉴定意见虽有异议，但一审判后未上诉，其二审期间申请重新鉴定不符合法律规定，本院不予准许。
综合本案病历资料、鉴定意见及双方诉辩意见，圣亚医院在病历书写、告知说明、手术适应症、手术时机选择、术后采取的诊疗行为等多个方面违反诊疗规范、医疗常规，存在明显过错，且上述过错与患者所受损害之间存在直接因果关系。一审认定医方对患者所受损害承担70%的民事责任过低，陆某华上诉请求医方承担全部责任理据充分，本院予以支持。理由如下：
关于手术适应症及手术时机问题，患者在圣亚医院诊治当天医方即为其进行案涉三项手术，未进行必要的鉴别诊断及对症治疗，违反诊疗规范。鉴定意见指医方在患者前列腺炎未充分控制的情况下，即行精索静脉曲张手术，手术时机选择不当。医方未进行NPT检查，未明确患者是心理性还是器质性ED，未排除心理性、神经性、内分泌性因素，未经其他保守治疗无效即行阴茎背深静脉手术，手术指征把握不当；在诊断患者“阳痿”的情况下，仍然行有创伤的阴茎背神经选择性切断术，也属手术指征把握不当。患者术后阴茎根部及远端形某疤痕与手术有直接因果关系。
关于告知说明的问题，依照《侵权责任法》第五十五条的规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造某患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”依据《病历书写基本规范》第二十三条的规定：“手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。”医方在患者敏感部位行三项手术，竟然只在《门诊病历》中通过加盖“治疗过程、疗效、费用及疗程中注意事项”章的形式履行告知说明义务，其诊疗行为既不符合《病历书写基本规范》，也不符合上述法律的要求。根据鉴定意见，文献报道由于病人选择不当，阴茎背深静脉手术远期效果一般低于20%。如此低概率的手术某功率，医方却在未予以充分说明的情况下，轻率实施缺乏必要性及手术适应症的手术，违反诊疗规范及医疗常规，侵犯患者的选择权利。陆某华对门诊病历中关于告知说明事项的盖章不予确认，主张医方未进行任何的告知说明，因医方未书写规范的《手术同意书》，在医患双方对此存在争议的情况下，应由医方承担不利后果。本院认定医方未依照《侵权责任法》第五十五条的规定履行告知说明义务，未取得患者的有效知情同意为患者实施手术。
关于病历资料的书写，患者术后住院长达9天，医方称患者术后留观缺乏依据，本院不予采纳。但医方仅仅书写了门诊病历而未按照《病历书写基本规范》书写住院病历，违反诊疗规范。依据《侵权责任法》第五十八条第一款的规定，医疗机构及其医务人员违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定的，推定医疗机构有过错。据此，本院认定圣亚医院未按照《病历书写基本规范》的规定书写病历，未向患者进行必要的告知说明，未说明手术风险，也未有效取得患者的知情同意，选择手术时机不当及未明确手术指征为患者实施手术，严重违反诊疗规范及医疗常规，应推定其有过错。医方上述过错与患者所受损害之间存在直接因果关系。患者虽经中山大学法医鉴定中心鉴定认为不存在器质性勃起功能障碍，但由于医方术前未进行NPT排查，未明确患者病因，患者术前是否存在器质性勃起功能障碍无从得知，故术后患者不存在器质性勃起功能障碍这一事实不能够减轻医方责任。综合医方过错、过错与损害之间的因果关系等因素，本院认定圣亚医院应当就陆某华所受损害承担全部赔偿责任。
关于赔偿项目的认定及其计算。关于医疗费，陆某华上诉称医疗费应为58068.78元，而非一审认定的57422.1元，因对差额部分陆某华仅仅提供医疗费发票，而未提供病历，不能证实该部分医疗费与本案有关联，一审未予以认定符合法律规定，本院予以维持。关于精神损害抚慰金，考虑到本案医方过错程度、侵权行为的性质等因素，陆某华请求精神损害抚慰金10000元符合法律规定，本院予以支持。关于误工费、差旅费，一审认定并无不当，本院予以维持。关于住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、鉴定费用，陆某华无异议，一审处理也无不当，本院予以确认。据此，圣亚医院应当向陆某华赔偿医疗费57422.1、住院伙食补助费550元、营养费330元、误工费3117.17元、残疾赔偿金60385.8元、鉴定费14840元、交通费1000元、精神损害抚慰金10000元，共计147645.07元。
综上所述，陆某华关于圣亚医院应就其所受损害承担全部赔偿责任的上诉请求某立，请求圣亚医院赔偿精神损害抚慰金10000元有理，本院均予以支持；其他上诉请求不某立，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销广东省广州市越秀区人民法院（2015）穗越法民一初字第6530号民事判决；
二、广州市越秀区圣亚医院应当于本判决送达之日起五日内向陆某华一次性支付赔偿款147645.07元;
三、驳回陆某华的其他诉讼请求。
如未按本判决指定期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费1706元，由陆某华负担662元，由广州市越秀区圣亚医院负担1044元。二审案件受理费934元，由陆某华负担491元，由广州市越秀区圣亚医院负担443元。
本判决为终审判决。
审判长 年 亚
审判员 叶嘉璘
审判员 张蕾蕾
二〇一七年八月十日
书记员 杨 琳
沈豪彦