杭州市上城区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）杭上民初字第439号
原告：蒋光寿。
委托代理人：高翔。
被告：浙江大学医学院附属第二医院。
法定代表人：王建安。
委托代理人：徐江陵。
委托代理人：马健。
原告蒋光寿诉被告浙江大学医学院附属第二医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2014年3月25日受理后，依法由代理审判员苏仲文适用简易程序独任审判，于2014年4月17日公开开庭进行了审理。原告蒋光寿及其委托代理人高翔，被告浙江大学医学院附属第二医院的委托代理人徐江陵、马健到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告起诉称：2010年6月1日，原告因右眼患白内障青光眼到被告处治疗，由被告单位的XX医生接待门诊，后告知其需手术治疗。同年6月2日，原告听从该医生的建议，由其为原告进行右眼手术治疗。在手术过程中，原告清晰地听见XX医生说“哎呦出血了”并随后离开手术室，将原告单独一人留在手术室内，随后与指导老师再次进入手术室，同时听见该指导老师说“手术失败了，缝好，青光眼手术下次再动”等，最后为原告装上人工晶体，告知原告视力会逐渐恢复。原告在治疗前右眼视力一般，对光反射正常。术后，原告积极配合医生复查治疗，不料右眼视力始终未见好转，并且严重影响左眼，最终导致双目失明，被义乌市残联评为一级伤残。同时，自原告双目失明后，因无法从事劳动，生活不能自理，妻子离家出走至今未归，年仅10岁的儿子只能由年迈的父母代为照顾，原本美满幸福的家庭瞬间发生彻底的破裂。事件发生后，原告先后向杭州市医学会，浙江省医学会申请医疗事故家技术鉴定，但该两次的鉴定意见中，对门诊、手术、术后复查等的描述均不符合事实，例如认为原告入院前右眼已失明、复查时被告多次建议原告进行左眼手术治疗、术中发生的驱逐性出血为严重并发症且难以完全避免等等，为被告的医疗过错进行不同程度的开脱和掩饰，而对原告当前双目失明、生活完全无法自理的现状全然不顾。综上所述，原告认为，被告作为医疗单位，在手术前并未告知原告该手术有可能导致右眼失明的风险，更未告知可能影响左眼功能的手术风险，在手术过程中又存在违反医疗规范的重大医疗过错，因而侵害了原告的合法权益，特向法院提起诉讼，诉讼请求为：1、判令被告赔偿原告医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、误工费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、鉴定费、精神损害抚慰金等各项损失共计875911元；2、判令被告承担本案诉讼费用。
被告答辩称：原告因“双眼视力差3-4年”于2010年5月27日至被告的眼科门诊就诊，诊断为“双眼慢性闭角型青光眼、双眼并发性白内障”，予尼目克司片等药物治疗，告知双眼均需手术，先预约右眼手术。2010年6月1日，原告入住眼科病房，主诉“右眼视物不见6天”，专科检查：右眼视力光感可疑，左眼裸眼视力0.3，双眼角膜透明，前房浅，房角闭，右眼虹膜萎缩，瞳孔圆，对光反应消失，双眼晶体、玻璃体混浊，眼底视盘苍白，C／D=0.9，眼压右眼31.3mmHg，左眼17.5mmHg，双眼视神经萎缩。考虑原告属青光眼晚期，手术风险大，左眼使用药物尚能控制，故先行右眼手术。完善术前准备，将病情及手术风险、并发症等（包括“视力下降，出血特别是驱逐性出血，眼球萎缩、光感消失”等）告知原告取得知情同意并签字后，原告于2010年6月2日拟在局麻下行右眼白内障超声乳化＋人工晶体植入＋小梁切除术。术中完成白内障超声乳化＋人工晶体植入术时，突发前房消失，眼压T＋3，无法注入粘弹剂重建前房深度，当时考虑房水反流。遂行扁平部玻璃体腔穿刺，抽玻璃体液降眼压并形成前房，当时穿刺侧出现大量血液自球壁流向玻璃体腔，考虑驱逐性出血可能性，即刻缝合所有切口。为慎重起见，同时让手术护士再请一位上级医师协助诊治。术后予抗炎、止血等治疗，密切关注病情，行B超检查示右眼局部脉络膜脱离，玻璃体积血。2010年6月7日，原告右眼视力光感，人工晶体在位，玻璃体积血，眼压右眼17.0mmHg，左眼14.7mmHg，当日带药出院，并嘱其一周内复诊。原告出院后门诊复查治疗，密切监测双眼眼压及眼底情况。复诊时右眼光感，眼压一直控制在21mmHg以下；左眼使用药物控制眼压，但逐渐控制不佳。2010年9月6日，门诊复查显示原告右眼B超示脉络膜上腔积血吸收大部分，右眼眼压14.7mmHg，左眼裸眼视力0.5，左眼眼压33.3mmHg，告知左眼眼压控制不佳需手术，并告知手术风险，原告选择药物治疗，故予增加降眼压药物治疗。2010年9月13日，原告复诊显示右眼眼压19mmHg，左眼裸眼视力0.3，左眼眼压29.7mmHg，再次告知原告左眼需抗青光眼手术治疗及相关手术风险，原告考虑手术风险再次表示暂不考虑手术，选择药物保守治疗。2010年12月28日，原告复查显示右眼光感，玻璃体积血基本吸收，眼底平伏，嘱其复查视力及眼压，原告拒绝检查要求配药后离院。2011年9月21日，原告复诊显示右眼无光感，视网膜脉络膜平伏，左眼光感，浅前房，晶体混浊，视神经苍白。建议原告行眼压、B超检查及左眼手术，原告以经济负担重为由拒绝。被告认为本案已过诉讼时效。人身损害的诉讼时效期间为当事人知道或应当知道权利被损害之日起一年。从原告自行提供的残疾证、两份鉴定、诉状签署时间来看早已过一年诉讼时效，应驳回其诉讼请求。被告对原告的诊治符合规范，不存在过错，诊治行为与原告失明后果之间并无因果关系存在。关于手术指征：原告诊断为双眼慢性闭角型青光眼、双眼并发性白内障，诊断明确。对于用药眼压控制不佳的慢性闭角型青光眼，手术控制眼压是唯一的办法，青光眼手术一般行小梁切除术；而原告并发白内障，故同时行白内障超声乳化术，白内障超声乳化术可改善光线通路，促使萎缩的视神经能接受更多的光信号刺激；同时可解除闭青发病机制中晶状体源性因素，促使周边房角开放。因此超声乳化术不但摘除白内障，还具有一定的降眼压控制青光眼的作用。故原告右眼行“白内障超声乳化＋人工晶体植入＋小梁切除术”的手术指征明确。入院时原告左眼用药后眼压控制于正常范围，视神经萎缩严重，属青光眼晚期，故采取谨慎治疗，暂时药物控制。后期左眼药物无法控制眼压，被告多次建议原告手术治疗，但原告坚持选择保守治疗。关于术中出血：驱逐性出血，亦称脉络膜上腔出血，是内眼手术最严重的并发症，发生率约为0.03%～2.0%，青光眼长期高眼压是其危险因素；长期高眼压妨碍循环液体的流动，减少通过血管壁的血液外流，血管壁可能发生缺血坏死，术中眼压突然降低可能是青光眼术中发生脉络膜上腔出血的主要诱因；另外由于眼压的突然降低、晶体-
虹膜隔前移，亦可引起视网膜和脉络膜前移，对穿出巩膜处的血管发生牵引而作用于已变弱的后睫状动脉壁，亦可导致血管壁破壁和出血。发生脉络膜上腔出血，迅速关闭切口是处理本症的首要措施。术中发生出血时，主刀医师即刻缝合创口，同时让手术护士再请一位上级医师协助诊治，两三分钟后上级医师赶到也指示关闭创口结束手术，期间主刀医师一直在手术台前缝合角膜隧道切口，观察眼部状况。关于告知：原告入院次日，主管医生即告知原告眼部病情、诊断、拟手术名称及手术风险、并发症等（包括“视力下降，出血特别是驱逐性出血，眼球萎缩、光感消失”等）取得其知情同意并签字，详见术前谈话记录。术中发生驱逐性出血于术毕时口头告知原告，并在术后谈话时以书面形式再次告知。关于双眼预后：原告右眼属青光眼晚期，视神经萎缩严重、血供极差，住院时右眼视野已几乎无视岛存在。右眼术前视力光感，术后至2010年12月28日复诊时视力仍为光感，复诊当时查玻璃体积血已吸收，眼底平伏，且术后右眼眼压控制于正常范围，故尽管手术发生了并发症，但后期并发症已解除，眼压已得到控制。其后长达9个月原告未来复诊，2011年9月21日复诊时原告右眼已无光感。根据原告眼部病情，尽管进行眼压控制，9个月从光感到无光感是有可能发生的。原告出院后左眼视力逐渐下降至光感，是青光眼眼压不能控制、视神经进一步萎缩的结果。原告左眼药物控制不佳时，被告医师多次建议原告手术治疗，但原告顾忌手术风险坚持选择保守治疗，且原告长达9个月未就诊，眼压未有效控制，导致左眼逐步失去视力。杭州医鉴（2011）0061号与浙江医鉴（2012）17号鉴定书均能证明被告对原告的诊治符合规范，不存在过错，被告的诊治行为与原告失明后果之间并无因果关系存在。
在庭审过程中，为证明其诉称的事实，原告向本院提交以下证据材料：
1、门诊病历，拟证明原告在被告处门诊复查等情况；
2、诊断证明书，拟证明被告于2011年9月21日出具的诊断证明系原告完全失明后的术后诊断；
3、市、省医学会的医疗鉴定书，拟证明被告对该次医疗行为存在一定的过错；
4、残疾证，拟证明原告被评定为一级伤残；
5、医疗费票据，拟证明原告支出医疗费29000元；
6、交通费票据，拟证明原告支出交通费4000元；
7、住宿费票据，拟证明原告支出住宿费1000元；
8、鉴定费票据，拟证明原告支出鉴定费11000元；
9、诉讼费票据，拟证明原告支出诉讼费12508元；
10、专家门诊的名单，拟证明原告在挂号时挂的是眼科专家门诊，而被告的诊断医生章征并不在专家名册之内。
在庭审过程中，为证明其辩称的事实，被告向本院提交如下证据材料：
11、住院病历，拟证明双方具有诊疗关系，该诊治符合规范，不存在过错，行为与后果不存在因果关系；住院病历中术前谈话记录记载术前“右眼光感可疑”，告知书中告知了原告手术风险，均由原告本人签字；原告提出的没有告知左眼可能失明，因左眼和右眼是两个独立的、完全不同的人体器官，在对右眼进行手术时，无需提及左眼的病情发展风险。
各方当事人对上述证据在庭审中均进行了质证，质证意见如下：被告对证据1的三性无异议，认为从该证据可见被告曾两次告知手术风险大，并有一次原告拒绝手术的记载；对证据2质证认为该证据是原告以办理残疾证为由向被告要求开具的，该证据和门诊病历、住院病历及被告的当庭陈述一致；对证据3的三性无异议，对证明目的有异议，认为杭州市医学会未认定被告存在医疗过错或瑕疵，浙江省医学会虽认定有过失，但认为该过失与损害后果之间没有关系；对证据4不予认可；对证据5至10请法院认定。原告对证据11的真实性、合法性无异议，对第8页术前谈话记录的证明目的有异议，认为所列的诸多可能出现的并发症均为医学专业词汇，无法判断有无向原告进行常识性的解释。
在诉讼过程中，经原告申请，本院委托浙江法会司法鉴定所对被告的医疗行为有无医疗过错；如存在过错，该过错与原告主张的损害后果之间是否存在因果关系；以及医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度（计参与度）进行医疗损害鉴定。浙江法会司法鉴定所出具浙法司（2014）临鉴字第78号《司法鉴定意见书》。被告申请鉴定人出庭接受质询。在庭审中，原、被告对该意见书及质询笔录进行了质证，原告对该意见书评定伤残等级有异议，对其他鉴定结论及质询笔录无异议；被告对该鉴定书三性均有异议，对质询笔录无异议。
结合原、被告的质证意见，本院对证据认证如下：证据1能证明原告在被告处门诊及告知的情况，予以认定；证据2系被告处手术医生出具的诊断证明书，予以认定；证据3系杭州市、浙江省医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》，对其真实性予以认定，证明目的将综合全案予以认定；证据4能证明原告经中国残疾人联合会评定为视力壹级残疾，对该事实予以认定；证据5至7的真实性予以认定，证明目的将综合全案予以认定；证据8系原告支出的鉴定费票据，予以认定；证据9系原告支出的诉讼费票据，予以认定；证据10与本案缺乏直接关联性，不予认定。被告提交的证据11能证明原告在被告处的手术及告知的情况，予以认定。浙法司（2014）临鉴字第78号《司法鉴定意见书》与质询笔录的真实性予以认定，证明目的将综合全案予以认定。
综上，根据各方当事人的陈述及本院确认的有效证据，本院认定案件事实如下：
2010年6月1日，原告因“右眼视物不见6天”入被告处住院治疗。专科检查：右眼（裸）光感可疑，眼压31.3mmHg，左眼（裸）0.3，眼压17.5mmHg。双眼球结膜无充血，角膜透明，前房浅，房角闭，右眼巩膜萎缩，瞳孔圆，直径5mm，对光反应消失，左眼巩膜纹理清，瞳孔圆，直径2.5mm，对光反应敏，双眼晶体轻混，玻璃体轻混，眼底视盘苍白，C／D=0.9。初步诊断：1、双眼慢性闭角型青光眼；2、双眼并发性白内障。2010年6月2日，原告在局麻下行“右眼PHACO＋PC-
IOL植入术”，术毕时前房突然消失，眼压T＋3，前房无法注入粘弹剂，遂行扁平部玻璃体腔穿刺，抽玻璃体液降眼压，此时发生驱逐性出血，立即关闭所有切口。术毕安返病房，术后抗炎、止血等治疗。2010年6月3日原告术后第一天查房，原告右眼光感，右眼球结膜充血，角膜轻度水肿，前房少量积血，瞳孔圆，人工晶体在位，玻璃体积血，眼底窥不清。眼压：右眼16.5mmHg，左眼31.5mmHg。嘱继续抗炎、止血治疗，热敷术眼，术眼换药，续观。2010年6月7日，原告出院，出院诊断：双眼慢性闭角型青光眼、双眼并发性白内障、右眼驱逐性出血。出院时原告一般情况好，VOD无光感，右眼球结膜轻度充血，角膜透明，前房清，瞳孔圆，人工晶体在位，玻璃体积血，眼底窥不清。眼压：右眼17.0mmHg，左眼14.7mmHg。出院医嘱：1、一周内门诊务必复查，如有不适，及时复诊；2、典必殊眼水和强的松片治疗。原告出院后多次门诊复查。
另查明，2010年6月2日（眼科）术前谈话记录记载，手术后可能出现的并发症为：出血、感染、后发障、葡萄膜炎、屈光改变、脉络膜脱离、视网膜脱离、视力下降、角膜水肿、心脑血管病变发作、复视、眼睑下垂、疾病复发、眼球萎缩、光感消失、交感性眼炎、术后浅前房、驱逐性出血、恶性青光眼等。原告在该谈话记录上签字确认。同日17时40分病程记录记载，主治医生嘱术后予预防性抗炎、止血治疗，并将术中情况及术后并发症如出血、感染、术后视力不能提高、眼内炎、眼球萎缩等告知原告及家属，表示知情、理解。原告在该病程记录上签字确认。原告门诊病历记载，2010年9月13日，被告处医生书写：左眼抗青光眼手术有一定风险，患者暂不考虑手术。2011年9月21日，被告处医生书写：建议原告复查眼压、B超，原告以经济为由拒绝。建议患者左眼手术保光感。同日，被告处医生在诊断证明书上书写：目前右眼光感已消失，左眼仍有光感，建议患者左眼手术保光感。
经原告申请，杭州市医学会于2011年11月23日出具杭州医鉴（2011）0061号《医疗事故技术鉴定书》，分析认为原告在2008年已被确诊为青光眼，至入院时青光眼已至晚期，右眼近绝对期，右眼有手术指征，被告术前有告知，其诊疗行为符合规范。未发现被告在手术中有违反操作常规的行为，原告在行手术时发生驱逐性出血，为该类手术并发症，临床上难以完全避免。发生驱逐性出血后，被告处理及时、正确，但终因疾病本身的进展而导致原告右眼失明。目前无证据证明被告手术医生在手术中离开手术台5-6分钟。原告手术后，左眼视力逐渐下降与其本身青光眼继续发展及未积极治疗有关，与被告的医疗行为无因果关系。根据《医疗事故处理条例》第二条、第二十三条（等），本病例不属于医疗事故。经原告申请，浙江省医学会于2012年4月18日出具浙江医鉴（2012）17号《医疗事故技术鉴定书》，分析认为原告系双眼慢性闭角型青光眼晚期病例，2008年开始在当地医院用药物治疗。2010年6月1日入院时右眼视力已降至光感、光定位欠准确。被告诊断正确，右眼有手术指征，术中操作未见违规。术中发生驱逐性出血，为该类手术的严重并发症，临床上难以完全避免，发生后被告采取了积极的治疗措施。被告在术中、术后处理正确，眼压基本控制在正常范围。原告出院一周后复查时“视力右眼光感，左眼（小孔水平）0.5”，故专家分析认为右眼失明系慢性闭角型青光眼本身疾病所致。根据门诊病历记载，门诊复查时被告已经多次建议原告左眼手术治疗，但原告未能接受。最终失明系疾病发展的转归。原告双眼失明与被告手术无因果关系。原告有较长的青光眼病程且已近绝对期，对此类患者进行手术时应对病情及病史有充分的了解，术前准备应该更加充分。被告在诊疗过程中对原告的病史采集欠完整，术前沟通欠充分，存在一定不足之处，但与目前后果无因果关系。根据目前材料，无证据证实被告手术医生在术中离开手术台5-6分钟。根据《医疗事故处理条例》第二条、第二十三条，本病例不属于医疗事故。
在诉讼过程中，经本院委托，浙江法会司法鉴定所于2014年2月20日出具浙法司（2014）临鉴字第78号《司法鉴定意见书》。分析认为原告因患“双眼慢性闭角型青光眼，双眼并发性白内障”入被告处治疗。被告诊断正确，具有手术适应症。但被告存在病史采集不完整、术前告知不到位、手术准备不充分及术后告知不足等过错（过失）。被告的过错（过失）与目前原告的损害后果具有间接因果关系，被告承担次要责任，其过错（过失）的参与度以20%-25%为宜。依照《医疗事故分级标准（试行）》相关条款的规定，原告入院时双眼视力障碍属八级伤残，目前属二级伤残。在鉴定人出庭接受质询的过程中，鉴定人陈某告未详细记录原告入院前的治疗地点及时间，手术病历上未记载并发症的处置方案，被告应在右眼手术前告知原告如手术成功将保留并延长右眼光感功能，被告应告知原告如左眼尽早手术，左眼有可能延迟一至两年失明。目前原告双眼失明的情况为二级伤残，该后果不是被告直接造成的，原告的病情最终将导致双眼失明。
本院认为，医学是一门自然科学，治疗行为是否符合规定不能凭常人的主观判断来看待，必须借助于医学专家结合专业知识做出综合评判。本案中，原告认为被告为其右眼手术治疗后，不但右眼视力未见好转，并且严重影响左眼，最终导致双眼失明，先后申请杭州市医学会、浙江省医学会、浙江法会司法鉴定所进行鉴定。杭州市医学会、浙江省医学会鉴定认为原告的双眼失明与被告手术无因果关系。浙江法会司法鉴定所在《司法鉴定意见书》中记载：“蒋光寿患双眼慢性闭角型青光眼入浙医二院治疗时已属疾病晚期，其双眼视力差，右眼光感，左眼矫正0.5，成管状视野，双眼底C／D均为0.9。因此，根据疾病的进展规律，其双目失明恐难以避免。”上述鉴定结果均明确原告的双眼失明的结果系其本身疾病所致，故原告的主张缺乏事实依据，本院不予采信。根据住院病案记载，2010年6月2日（眼科）术前谈话记录及当日17时40分病程记录均有被告关于术后并发症等的告知，该两份记录经由原告本人签字确认。根据门诊病历、诊断证明书记载，被告于2010年9月13日、2011年9月21日等时间多次告知原告应行左眼手术。上述记录可见被告已履行手术并发症、手术建议等告知义务。故原告认为被告术前未告知手术可能导致右眼失明，可能影响左眼功能的主张缺乏事实依据，本院不予采信。根据原、被告提交的材料，无证据证实被告手术医生在术中离开手术台5至6分钟，故原告主张该事实缺乏依据，本院不予采信。据此，浙江法会司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》中关于被告存在术后告知不足等过错（过失），被告的过错（过失）与目前原告的损害后果具有间接因果关系，被告承担次要责任，其过错（过失）的参与度以20%-25%为宜的意见，缺乏相应的事实依据，本院不予采纳。但考虑原告有较长的青光眼病程且已近绝对期，被告应在原告手术时对其病情及病史有充分的了解，加强医患沟通，故结合浙江省医学会及浙江法会司法鉴定所的鉴定意见，本院认定被告在诊疗过程中对原告的病史采集欠完整，术前沟通欠充分，以致患者对自身疾病估计不足，在精神上造成一定痛苦。对此，本院酌定被告赔偿原告损失20000元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第一款第八项之规定，判决如下：
一、被告浙江大学医学院附属第二医院于本判决生效之日起10日内支付原告蒋光寿20000元；
二、驳回原告蒋光寿的其他诉讼请求。
被告浙江大学医学院附属第二医院如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
预收案件受理12508元，减半收取6254元，由原告蒋光寿负担6104元，由被告浙江大学医学院附属第二医院负担150元，退还原告蒋光寿6254元。鉴定费5100元，鉴定人出庭费600元，由被告浙江大学医学院附属第二医院负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状一份，并按对方人数提交副本，上诉于浙江省杭州市中级人民法院，并向浙江省杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费12508元。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后7日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理。【杭州市中级人民法院开户行为工商银行湖滨分理处，户名：浙江省杭州市中级人民法院，帐号：12×××68】。
代理审判员 苏仲文
二〇一四年六月五日
书 记 员 仲 翀