山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2017）鲁01民终1421号
上诉人（原审原告）：李霞，女，1966年3月29日出生，汉族，山东聊城发电厂职工，住山东省聊城市。
被上诉人（原审被告）：陈亚淙，男，1967年2月2日出生，汉族，原济南青华医院投资人，住福建省莆田市。
委托诉讼代理人：任月红，山东圆刚律师事务所律师。
上诉人李霞因与被上诉人济南青华医院医疗损害责任纠纷一案，不服济南市市中区人民法院（2012）市民初字第303号民事判决，向本院提起上诉。本院于2017年1月17日立案后，依法组成合议庭进行了审理。因济南青华医院注销登记，其投资人陈亚淙申请参加诉讼，本院依法变更被上诉人为陈亚淙。本院于2017年3月6日公开开庭审理了本案，上诉人李霞、被上诉人陈亚淙的委托诉讼代理人任月红到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
李霞上诉请求：1、请求依法撤销一审民事判决；2、改判被上诉人承担医疗费20356.79元、精神损失费15万元、误工费2028元、鉴定费8600元、因鉴定而产生的费用4678.5元、被上诉人在鉴定程序中的过错行为造成的经济损失4141元、武汉鉴定过程中身体受到伤害各项赔偿3万元、上海鉴定律师费3000元。以上共计222804.29元；3、一、二审诉讼费用由被上诉人承担。事实与理由：一、一审法院认定部分事实错误。1、一审法院对于上诉人所提交的医疗费用证明未予全部认可，存在事实认定上的严重错误。(1)2010年6月14日，上诉人在济南青华医院接受不孕不育治疗期间共支出12406元，上诉人现有的治疗凭证为7406元。因济南青华医院在诊断治疗过程中存在过错，在2011年10月31日遂与上诉人达成退款协议，退还5000元，但提出上诉人退还相应额度的付款凭证的无理要求，否则拒不支付赔偿金，无奈上诉人迫于经济压力只得退还5000元份额的付款凭证，济南青华医院拒绝出具相关的书面证明。一审中济南青华医院否认曾经收回5000元药费单据，上诉人请求法院查阅其微机收费来往账目，但一审法院未采纳上诉人的要求。一审未认定济南青华医院无理收回付款凭证的事实，属于事实认定错误。(2)因济南青华医院是一家民营医院，医疗水平明显偏低，整个治疗存在多处过错，治疗不符合患者基本病情。2011年4月27日，上诉人不得不前往聊城市妇幼保健院进行检查治疗，共计花费380元。因治疗时间过于久远，上诉人不慎丢失该医疗费用付款凭证，但聊城市妇幼保健院根据上诉人的就诊记录及消费明细，为上诉人出具盖有该院印章的证明一份，一审法院拒绝认可该项证据，同时也未采纳上诉人调查取证的请求，即否认了该项费用，认定事实严重错误。(3)2010年6月14号上午，上诉人在济南青华医院上午做了妇科照影，当天下午再次做妇科导丝介入手术，结果导致阴道长期出血不止，故上诉人于2012年5月及8月前后前往聊城市疑难病中医院就诊，期间共计花费2700元，因该医院开具发票时疏忽大意，将上诉人名称错写为“王霞”，上诉人也未及时发现，致使济南青华医院提出异议不予认可。一审中上诉人提请一审法院进行调查取证，并要求庭后补交该医院出具证明，一审法院没有听取上诉人的意见，即对该票据不予认可，事实认定错误。(4)上诉人为医治在济南青华医院治疗过程中导致的一系列后遗症和并发症，曾前往聊城市传染病医院、聊城市中医医院进行治疗，其中用医保卡先后支付医疗费共计4652.44元。一审认为医疗保险卡缴纳的药费单据银行凭证不能作为发票使用，同时也没有采纳上诉人申请法院依法调取相关证据的请求，在一审判决中将此项费用全部未予认可，事实认定严重错误；(5)上诉人因长期的病痛久病成疾，济南青华医院在整个治疗过程中存在不可回避的错误，这种过错让上诉人在后续治疗过程中承受着无法忍受的肉体痛苦与精神折磨，精神一度抑郁、烦躁、痛苦、无法睡眠，济南青华医院的过错行为与上诉人抑郁情绪有着必然的关联，上诉人为治疗抑郁的病情，多次前往聊城市中医医院诊治，治疗抑郁症共计花费1372.14元，但一审法院否认上诉人抑郁症与济南青华医院诊疗行为的关联性，事实认定严重错误。(6)上诉人为治疗在济南青华医院治疗过程中导致的一系列后遗症和并发症，于2014年6月至2015年9月期间，一直在内蒙古平庄煤业医院接受治疗，上诉人在一审中提供了相关居住证明、药费单据、平庄医院主治医生开出的病历、处方(全部用于腹腔输卵管消炎治疗)，共计花费3263.43元，济南青华医院对上述药费单据不予认可的理由不充分，一审法院未予认可，事实认定错误。2、一审法院对于上诉人出具的工资证明，争取误工费用补偿未予认可，存在事实认定错误。从2010年起至今历时5年，上诉人每次来往法院、鉴定机构无数次，占用个人时间数天劳民伤财。上诉人提交的个人收入证明，一审法院未予认可，不能理解。3、一审中，上诉人与济南青华医院一致同意委托武汉同济法医司法鉴定中心对上诉人进行“伤残等级和后续治疗费”司法鉴定，但鉴定过程中，济南青华医院为达到阻止鉴定这一目的，采取了一系列手段，最终导致武汉同济法医司法鉴定中心无奈退鉴的后果，但是上诉人未予退鉴前前往武汉鉴定所有花费合计2765.57元，以及照影手术对上诉人身体伤害的营养补偿费3万元，一审法院全部均未予认定，属于事实认定错误。4、根据相关司法实践以及法律适用精神，鉴定费用应该是由引起鉴定程序发生的一方承担，也就是说，如果医疗机构存在过错，则由医疗机构承担，而不应该计入患者的损失，按照责任程度予以划分。上诉人与济南青华医院共同委托上海司法鉴定科学技术研究所鉴定中心对上诉人所作伤残等级鉴定中所发生的鉴定费用8600元，应全部由济南青华医院承担。同时上诉人在上海鉴定期间聘请了当地律师以维护自己的利益，故该项律师费用(3000元)应由济南青华医院承担，但一审法院仅判令济南青华医院承担鉴定费用的40％，并未采纳支付律师费的请求，属于事实认定错误。二、一审判令济南青华医院支付l5000元精神抚慰金数额过低，与其主观恶性程度及上诉人本身的损害后果不相适应。上诉人于2010年6月14日在济南青华医院治疗，治疗前济南青华医院的检查结果描述为输卵管“一侧炎性增生，一侧粘连”，也就是“通而不畅”，病情轻微，该病情即使不予治疗，亦有一定概率可以受孕。济南青华医院在巨大利益驱使下，未尽到仁者医心的责任，增加了一些不必要的妇科创伤性治疗(如被医学界淘汰的妇科导丝)，加重了上诉人的病情并延长了治疗时间，给上诉人带来巨大身体上的伤害及精神的摧残。上诉人现在的身体情况是输卵管完全没有弹性，丧失了运输卵子的功能，每天走路腹腔疼痛，再次怀孕的可能几乎为零；因长期吃药配合妇科照影检查，心、肝、肺、肾脏已经都不健康了，且因长期治疗产生的抑郁症的心理疾病让上诉人寝食难安。一审法院酌定济南青华医院赔偿精神损害抚慰金15000元明显过低。
陈亚淙辩称，上诉人的诉讼请求无事实和法律依据，应当驳回。1、一审判决并未将双方的和解协议确认解除或者撤销，在双方已经达成和解的情况下上诉人无权重复索赔。上诉人于2012年2月提起民事诉讼，要求济南青华医院赔偿。后又分别向一审法院提交起诉状和增加诉讼请求申请书，均请求法院依法撤销2011年10月31日的协议，但本案一审判决未涉及上述诉讼请求。既然一审并未对2011年10月31日和解协议作出有效的判决，那么要求济南青华医院支付赔偿款的判决结果不存在基础依据，上诉人无权要求济南青华医院再向其支付任何款项。2、上诉人因与济南青华医院之间的纠纷已经得到赔偿，上诉人的诉讼请求不能成立。双方已签订和解协议，且已经履行完毕，上诉人无权再进行诉讼程序。而且上诉人所诉的医疗费、交通费等费用均发生于双方达成和解协议之后，在双方已经承诺处理终结后，上诉人为治疗其自身的病症所发生的费用不应当由济南青华医院承担。3、上诉人的诉讼请求与济南青华医院没有任何关联性。首先，济南青华医院对上诉人不存在损害行为：[2012]临鉴字第3018号司法鉴定意见书与济南青华医院2010年6月对上诉人的检查是一致的，济南青华医院不存在错误诊断行为，同时该司法鉴定意见书明确济南青华医院对上诉人进行介入治疗是成功的，济南青华医院不存在治疗错误。其次，上诉人不存在损害结果，上诉人的输卵管不通问题系其自身自然病症，与济南青华医院无关，其继续使用其他方式治疗自身病症属于上诉人自己的自由意志行为，而不是客观必然甚至强制其实施的行为，上诉人为治疗自己病症而产生的所有费用，根本不属于损害结果。再次，损害行为与损害结果之间的因果关系，根据上述陈述可知济南青华医院与上诉人的诉讼请求之间根本不存在任何的关系。上诉人无权要求济南青华医院承担不应有的责任，上诉人的所有诉讼请求均应被驳回。
李霞向一审法院起诉请求：请求判令济南青华医院赔偿医疗费20356.79元、误工费2028元、精神损失费15万元、鉴定费8600元、因鉴定而产生的费用4678.50元、因济南青华医院在鉴定程序中的过错行为给其造成的经济损失4141元和精神损失3万元。
一审法院认定事实：2010年6月14日，李霞因不孕到济南青华医院就诊，在该院进行“导丝介入”治疗。2011年10月31日，李霞在一份协议上签字，该协议内容为：“李霞，女，45岁，因不孕于2010年6月14号到我院就诊，经检查因双输卵管粘连做COOK导丝治疗（有片子），于2011年5月发现双侧又粘连，并一侧积水，认为导丝治疗失败，虽经调解，患者仍不能全接受。现给予5000（伍仟元）作为一次性终结处理结果，特此说明。”济南青华医院为此向李霞支付5000元。
当事人对下列事实有争议，一审法院结合当事人举证、质证和审查情况予以认定。
一、标记为“王春溪，女性，44岁”的2011年4月27日聊城市妇幼保健院的X光片是否是李霞的X光片。
在本案的医疗过错鉴定过程中，济南青华医院对李霞所提交的一张标记为“王春溪，女性，44岁”的2011年4月27日聊城市妇幼保健院的X光片提出异议，认为不能认定是李霞的片子，不能作为检材使用。李霞陈述王春溪是其丈夫，当时其是用王春溪的医保卡刷的卡，为此提交下列证据：1、居民户口簿一份，载明李霞与王春溪系夫妻关系。2、聊城市妇幼保健院门诊信息科于2012年3月12日出具的诊断证明书一份，载明李霞于2011年4月27日在该院妇产科检查，医疗费用是其丈夫王春溪医保卡，情况属实。3、王春溪的医疗保险证一份和医保卡一张。4、聊城市妇幼保健院门诊手册一份，载明2011年4月27日李霞在该院经HSG（输卵管碘油造影）检查为双侧输卵管远端不通。5、聊城市妇幼保健院X光诊断报告单一份，姓名为李霞，检查日期为2011年4月27日，检查名称为子宫输卵管造影，影像诊断为双侧输卵管远端不通。济南青华医院对李霞与王春溪是夫妻关系没有异议，但认为如果李霞刷其丈夫的医保卡，诊断证明书也应是李霞的名字，而且2011年4月27日X光片诊断证明书上也没有影像号，聊城市妇幼保健院多年后出具的证明没有效力，故对其不予认可。
一审法院审查认为，济南青华医院认可李霞与王春溪系夫妻关系，对此予以确认；李霞所提交的证据2－5能够相互印证，予以采信。虽然2011年4月27日聊城市妇幼保健院的X光片中标记的姓名为王春溪，但是李霞对此作出了合理解释，而且也提交了相关的证据予以证明。鉴于李霞与王春溪之间系夫妻关系，结合李霞在聊城市妇幼保健院的门诊手册的记载以及聊城市妇幼保健院事后所出具的证明材料，一审法院认定如下事实：标记为“王春溪，女性，44岁”的2011年4月27日聊城市妇幼保健院的X光片中的实际被检查人为李霞，该证据作为本案检材使用并无不当。
二、济南市妇幼保健院于2015年7月10日出具的李霞的X线检查报告单是否具有真实性。
本案鉴定期间，李霞按照一审法院要求于2015年7月10日在济南市妇幼保健院进行数字化X线子宫输卵管造影摄片检查，该院于同日出具一张X线检查报告单，影像诊断为子宫、输卵管造影未见明显异常。济南青华医院对该报告单无异议，认为可以证明李霞不存在损害事实。李霞认为济南青华医院人员在该次检查过程中不停用手机与外界联系，而且多次进出检查室与检查人员和医生沟通交流，甚至提出建议，在这种情况下所形成的检查结果无法保障其真实性和客观性；即使该报告单不存在真实性的问题，也不能说明本案不存在损害后果，李霞的损害后果已经鉴定机构确认，几年来李霞一直在进行治疗，如因治疗导致李霞的病情有所减轻，并不能说明李霞不存在治疗前的损害后果，李霞在治疗中所花费的费用，仍然属于济南青华医院的赔偿范围。
一审法院审查认为，李霞虽然对济南市妇幼保健院2015年7月10日出具的检查报告单持有异议，但未提交相应证据，故对该检查报告单予以采信。据此一审法院认定：济南市妇幼保健院于2015年7月10日出具的李霞的X线检查报告单具有真实性。
三、李霞所主张的各项损失。
1、医疗费。李霞主张医疗费20356.79元，为此提交下列证据：1、济南青华医院的门诊收费凭证10张，金额合计7406.10元。此外，李霞还主张济南青华医院在给付其5000元补偿款时收走了5000元医疗费单据。2、济南市妇幼保健院于2016年6月6日出具的证明一份，载明患者王春溪于2011年4月27日于该院消费380元整，其中化验费30元，X光200元，治疗费150元。3、聊城市人民医院门诊病历1份，影像检查报告单1张及门诊收费专用票据4张，日期均为2012年10月8日，姓名均为李霞，金额合计541.02元。4、聊城市疑难病中医药研究所门诊部的门诊收费专用票据1张，姓名为王霞,日期为2012年8月17日,金额为2760元，项目为中药费、西药费、治疗费；门诊处方笺1张，姓名为李霞,日期为2012年5月,金额为195.60元。李霞主张上述费用是用于治疗导丝介入后的阴道长期出血。5、聊城市传染病医院（聊城市肿瘤医院）门诊病历1份，门诊收费票据4张，金额合计1587.80元,其中2014年3月15日的收费票据2张，金额合计318.80元,收款收据1张,金额为20.50元，建设银行持卡人存根10张，金额合计3545.70元。李霞主张上述费用是用于治疗盆腔结核。6、聊城市中医医院门诊病历2份，门诊收费票据10张，金额合计1600.70元，该10张票据中日期能够与病历记载相吻合的有4张，金额合计577.40元，该4张票据中有2张2013年8月11日的票据是用于治疗郁症的支出，金额为253.50元，建设银行持卡人存根3张，金额合计403.94元。李霞主张上述费用是用于造影后盆腔消炎和治疗郁症。7、建设银行持卡人存根4张，金额合计198.40元，李霞主张其中有1张是在聊城市妇幼保健院支出的门诊医疗费37.80元，有3张是在聊城发电有限公司电厂医务室支出的门诊医疗费160.60元。李霞主张上述费用是用于输卵管消炎。8、聊城市人民医院社区分院门诊病历1份，门诊收费票据3张，金额合计36.50元，建设银行持卡人存根6张，金额合计1127.10元，注射通知单2张。李霞主张上述费用是用于造影后盆腔消炎。9、内蒙古平庄煤业（集团）公司总医院门诊医疗手册1份，门诊发票22张，金额合计3263.43元，其中日期能够与病历记载相吻合的发票有7张，金额合计1156.78元。李霞主张上述费用是用于盆腔输卵管炎症。
济南青华医院质证如下：对证据1无异议，没有收走李霞的5000元医疗费单据。对证据2不予认可，姓名为王春溪，与李霞无关。对证据3不予认可，2012年10月8日本案已进入诉讼阶段，法院没有要求也没有见证李霞去做造影，李霞也不能证明是其本人做的造影。关于证据4，单据姓名写的是王霞，与李霞无关，李霞在济南青华医院治疗期间从未说过有出血情况，到2012年12月李霞出现的流血不止与其导丝治疗无关。关于证据5，银行凭单不能作为证据使用，肿瘤医院的病历都是一个医生的笔迹，没有任何的化验单和检查单诊断为盆腔结核，对病历及单据的真实性均不认可。关于证据6，对银行凭证不予认可，收费票据不能证明是该费用是治疗盆腔炎花费的，而且票据的开具时间都已在诉讼阶段，法院没有要求李霞去做造影。关于证据7，因全部是银行凭单不予认可。关于证据8，只有3张是结算单据，而且时间在本案诉讼阶段，法院没有要求李霞去做造影，不存在造影后消炎，对银行凭单不予认可。对于证据9不予认可，病历上没有任何检查就诊断用药，该医院的科室介绍中没有妇科，李霞用的是中药，中药用于治疗慢性病，既然不是急性病，李霞到该院治疗没有依据，22张发票的时间是从2014年至2015年，但病历中只有2015年3月14日的就诊记录。
一审法院审查认为，关于李霞提交的证据1，因济南青华医院无异议，予以采信，李霞主张济南青华医院还从其手中收走了5000元医疗费单据，济南青华医院对此不予认可，且李霞未提交相应证据，故对李霞的该项主张，不予采信。关于证据2，其只是医院出具的一份证明，并非正式的医疗费单据，无法证明李霞的医疗费支出情况，故不予采信。关于证据3，该组证据中的病历与门诊收费票据相互印证，能够证明李霞的医疗费支出情况，因李霞一直在不断治疗，即使该医疗费发生于本案立案后，仍属于正常合理支出，故对该组证据予以采信。关于证据4，门诊收费专用票据中的姓名为王霞，并非本案原告李霞，也没有相应的病历予以佐证，门诊处方笺并非医疗费单据，故对该组证据不予采信。关于证据5，收款收据和建设银行持卡人存根并非正式的医疗费单据，不予采信，除了2014年3月15日的医疗费单据之外，其他医疗费单据与医院的门诊病历能够相互印证，予以采信。关于证据6，建设银行持卡人存根并非正式的医疗费单据，有6张医疗费单据的日期与病历记载不符，有2张医疗费单据是用于治疗郁症的支出，李霞未能证明与本案有关，均不予采信；对于另外2张金额合计为323.90元的医疗费单据,因其与相关病历相互印证,予以采信。关于证据7，因建设银行持卡人存根并非正式的医疗费单据，不能证明李霞的医疗费最终实际支出情况，故不予采信。关于证据8，注射通知单和建设银行持卡人存根均非正式的医疗费单据，不予采信；3张门诊收费票据与相关病历相互印证，予以采信。关于证据9，对于能够与病历记载相吻合的7张门诊发票，予以采信，其他的不予采信。据此一审法院认定如下事实：李霞的医疗费支出为10733.30元。
2、误工费。李霞主张误工费4329元，具体计算方式是用其月工资2416元除以21.75天乘以39天（包括住院15天，去武汉鉴定来回6天，去北京鉴定来回2天，因鉴定到法院质证10天，因看病治疗6天）。为此提交收入证明一份，内容为：“我公司正式职工李霞月工资收入为2416元，特此证明。人力资源部，2012年3月13日。”该证明加盖有国电聊城发电有限公司工资专用章。济南青华医院质证认为该收入证明不能证明李霞的误工损失，对其真实性、关联性均有异议，另外李霞主张诉讼期间的误工损失也没有法律依据。
一审法院审查认为，李霞所提交的证据为收入证明，不能证明其收入实际减少的情况，不予采信。
3、因鉴定而产生的费用。李霞主张因鉴定而产生的费用4678.50元，具体包括因在司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心进行鉴定而支出的律师费3000元，在伤残等级及手续治疗费鉴定程序中从内蒙古邮寄鉴定材料到法院支出的邮寄费123元，在济南青华医院治疗时产生的交通费192元、在鉴定程序中支出的交通费741元、在本案诉讼程序中产生的交通费146.50元。为此李霞提交聘请律师合同1份、律师费收条1份、律师费发票存根联复印件1份、EMS特快专递详情单6张、中国邮政速递短信业务申请单3张、交通费单据31张。济南青华医院质证认为李霞在上海鉴定听证时没有用律师，其主张律师费也无法律依据；李霞提交的邮寄费单据不是发票，不予认可；交通费单据中只有2010年7月15日、8月7日、8月8日这3张是在济南青华医院治疗过程中产生的，其他的单据不予认可，李霞主张诉讼过程中的交通费也没有法律依据。
一审法院审查认为，李霞未能提交律师费发票原件及支付律师费的凭证，仅凭李霞所提交的合同、收条和发票存根联复印件无法认定该费用已实际产生；李霞提交的特快专递详情单和短信业务申请单均非正式收费票据，不能证明李霞实际支出的邮寄费；李霞提交的交通费单据中有5张济南市出租车发票为同一天同一辆车且时间相隔较短，与常理不符，一审法院仅采信其中最后一张发票，其他的交通费单据均是济南和聊城之间的交通费，予以采信。据此一审法院认定如下事实：李霞的交通费支出为1049.70元。
4、经济损失。李霞主张经济损失4141元，具体包括到湖北武汉同济法医学司法鉴定中心进行鉴定而产生的交通费、住宿费、门诊医疗费和药费共计2765.57元;同济法医学司法鉴定中心退鉴后,法院又委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定,李霞为此在济南市妇幼保健院进行检查支出的费用1250.43元;李霞去北京法源司法科学证据鉴定中心进行鉴定所支出的交通费125元。为证明其主张，李霞提交交通费单据12张、住宿费发票4张、华中科技大学同济医学院附属协和医院门诊收费票据3张、武汉天成大药房新华路店购药发票1张、济南市妇幼保健院门诊收费票据1张、济南市妇幼保健院门诊暂存款回执4张、山东石横发电厂职工医院门诊收费票据2张。济南青华医院对上述费用单据均不予认可，认为所有费用都是因李霞滥用权利造成的，应由其自己承担。
一审法院审查认为，李霞所提交的交通费单据、住宿费单据、华中科技大学同济医学院附属协和医院门诊收费票据、济南市妇幼保健院门诊收费票据均系在本案鉴定过程中产生，予以采信，李霞未能举证证明武汉天成大药房新华路店的购药发票以及山东石横发电厂职工医院门诊收费票据与鉴定有关，也未提交相应的门诊病历，故不予采信。据此一审法院认定如下事实：李霞在本案伤残等级和后续治疗费鉴定过程中支出交通费1793.70元、医疗费1617.23元、住宿费249元。
本案审理期间，李霞申请对济南青华医院在对其诊疗过程中是否存在过错；若有过错，与李霞的损害后果之间是否存在因果关系以及过错的参与程度；李霞的伤残等级和后续治疗费进行鉴定。经一审法院委托，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心于2013年1月9日作出司鉴中心[2012]临鉴字第3018号鉴定意见书，该鉴定意见书的分析说明部分载明：李霞系继发性不孕妇女（曾有妊娠），根据其年龄及实际情况，结合其在青华医院就诊前曾行输卵管通液检查提示通而不畅，可高度怀疑为输卵管性不孕，具有行输卵管造影等检查的适应症。但该院对李霞进行的阴道分泌物检查结果显示清洁度为Ⅲ度，且霉菌呈阳性，提示其阴道存在感染，如经阴道进行相关操作有增加上行性感染的风险，但院方未尽到高度注意义务，未对上述检查结果进行进一步的治疗或复查，而是直接进行造影、导丝介入治疗以及多次输卵管通液治疗等，存在过错；且济南青华医院在妇科检查提示宫旁两侧增厚的情况下，未进一步进行血沉以及胸片等排除其是否患有结核等禁忌症，亦存在过错。此后，在对李霞进行输卵管通液及导丝治疗前，仅见病历显示“可能出现的问题向病人讲清，患者表示理解”，未见李霞本人的签名，在告知上存在一定的不足。就现有材料而言，李霞于2010年6月14日接受上述造影检查及导丝治疗后，至今未孕。期间李霞于2011年4月27日至聊城市妇幼保健院行输卵管造影检查，诊断输卵管不通，并于2012年10月8日再次行造影检查，仍诊断双侧输卵管不通，故仅就现有材料，其目前双侧输卵管不通的事实存在，但经过仔细审阅后多次通液治疗，其上述治疗在当时属于成功，故本案实际属于输卵管行介入治疗后再度堵塞的情况。李霞在接受上述治疗前存在阴道感染，不排除上述操作在一定程度上加重了其输卵管梗阻的情况。故济南清（青）华医院的过错与其最后的输卵管不通之间存在一定的因果关系。结合本案李霞在接受上述治疗前，输卵管已经存在通而不畅的情况，说明其自身存在一定的输卵管性不孕的原因，即使院方没有上述过错，其亦有可能最终发展至不通的情况。加之上述输卵管不通的诊断系在其接受导丝治疗后10个月及两年余，在此期间李霞无定期复查的并进一步系统治疗相关病史，亦为其最终输卵管不通的原因分析带来一定的困难。综合上述李霞自身不孕的不利因素及不确定因素，综合分析济南清（青）华医院的过错在李霞目前的输卵管不通后果中的参与程度建议为20%-40%。最终鉴定意见为：济南青华医院在对李霞进行的诊疗过程中存在过错，与其目前的输卵管不通之间存在一定的因果关系（次要），参与程度建议为20%-40%。李霞、济南青华医院均对该鉴定意见书提出异议，鉴定机构予以书面答复。2014年7月7日，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心出具一份情况说明，载明因李霞目前双侧输卵管不通的具体情况较难评估，且未达到临床医学一般原则所承认的临床效果稳定状态，该中心无法对李霞的伤残等级出具明确的鉴定意见；该中心目前尚无“后续治疗费”的鉴定事项，故不对李霞的后续治疗费进行鉴定。李霞因该次鉴定垫付鉴定费8600元。李霞另申请对其伤残等级、后续治疗费进行鉴定，一审法院委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行该项鉴定，该中心于2014年3月20日出具案件不予受理说明书一份，载明李霞、济南青华医院于2013年11月25日到该中心进行鉴定时，济南青华医院的代表明确表示不同意在该机构进行法医鉴定，此后多次打来电话，并寄来书面材料重申上述观点，明显与法院的委托不符，严重干扰了该中心的鉴定，该中心无法判断法院鉴定机构选择的可靠性，为此该中心不予受理该项鉴定。一审法院之后又委托北京法源司法科学证据鉴定中心进行该项鉴定，该中心于2015年12月29日出具终止鉴定函一份，载明因本案当事人对鉴定材料的真实性提出质疑，不同意依据目前送检材料进行鉴定，鉴定工作无法进行，为此终止该项鉴定。
一审法院认为，本案的争议焦点是：一、济南青华医院在对李霞的诊疗过程中是否存在过错，如有过错，与李霞的损害后果之间是否存在因果关系。二、李霞在2011年10月31日的协议上签字后能否再向济南青华医院要求赔偿。三、李霞所主张的各项损失是否合法。
关于焦点一，司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心的司鉴中心[2012]临鉴字第3018号鉴定意见书对此进行了详细的论述。虽然济南市妇幼保健院2015年7月10日的X线检查的影像诊断为李霞子宫、输卵管造影未见明显异常，但是司鉴中心[2012]临鉴字第3018号鉴定意见书是在2013年1月9日作出，该鉴定意见书中载明的损害后果是指当时的损害后果。此后李霞一直在不断治疗，到2015年7月10日李霞在济南市妇幼保健院检查时已有两年之久，不排除李霞的病情经过后续治疗有所减轻的可能性，故济南市妇幼保健院2015年7月10日的X线检查结果与司鉴中心[2012]临鉴字第3018号鉴定意见书的鉴定结论之间并不存在矛盾。李霞、济南青华医院虽然对该鉴定意见书提出异议，但没有提交足以推翻该鉴定结论的相关证据。该次鉴定程序合法，结果客观真实，故对该鉴定意见书的结论予以采信。一审法院据此认定济南青华医院在对李霞的诊疗过程中存在过错，该过错与李霞的身体损害之间具有一定因果关系。根据本案的实际情况，一审法院认为济南青华医院应对李霞的损害后果承担40%的赔偿责任。
关于焦点二，因李霞在2011年10月31日的协议上签字时没有进行相应的医疗过错鉴定，其病情也尚不稳定，李霞作为一个不具备医学专业知识的普通人，对于济南青华医院的过错大小以及济南青华医院已经造成和今后可能会造成的损害后果没有明确的认知，此后李霞一直在不断治疗，至今仍然无法生育，虽然一审法院所认定的李霞实际产生的各项经济损失绝对金额不大，但与5000元相比比例较大，故该协议应当属于显失公平的合同，李霞在2012年2月20日提起本案诉讼的行为本身，即含有要求撤销该协议的意思表示，故对该协议依法应予撤销，李霞仍然可以再向济南青华医院要求赔偿，但是济南青华医院已支付的5000元应当从相应的赔偿金额中扣除。
关于焦点三，一审法院已经认定李霞的医疗费支出为10733.30元，故济南青华医院应当赔偿的医疗费为4293.32元，李霞诉讼请求中的超出部分，理由不当，不予支持。李霞已经垫付的鉴定费8600元，济南青华医院应当赔偿3440元，李霞诉讼请求中的超出部分，理由不当，不予支持。李霞所主张的误工费2028元，证据不足，不予支持。李霞所主张的因鉴定和诉讼而支出的费用中，一审法院已认定交通费1049.70元，济南青华医院应当赔偿419.88元，李霞诉讼请求中的超出部分，理由不当，不予支持。李霞所主张的经济损失4141元，一审法院已认定李霞在本案伤残等级和后续治疗费鉴定过程中支出交通费1793.70元、医疗费1617.23元、住宿费249元，合计3659.93元，济南青华医院应当赔偿1463.97元。关于李霞所主张的精神损失费15万元和因济南青华医院在鉴定中的过错造成的精神损失3万元，考虑到李霞因长期治疗和不能生育确实会在精神上造成较大痛苦，一审法院酌情认定济南青华医院应当支付李霞精神抚慰金15000元，李霞诉讼请求中的超出部分，理由不当，不予支持。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条之规定判决：一、济南青华医院于判决生效之日起10日内赔偿李霞医疗费、鉴定费、交通费、住宿费等各项经济损失共计4617.17元(9617.17元-5000元)。二、济南青华医院于判决生效之日起10日内支付李霞精神抚慰金15000元。三、驳回李霞的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2660元，李霞负担400元，济南青华医院负担2260元。
本院二审期间，当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证。就医疗费问题，李霞提交以下证据：
1、聊城市人民医院、古楼街道办事处湖北社区卫生服务站的证明，内容为：“李霞于2015年7月25日至2015年8月1日期间，在湖北社区卫生服务站妇科就诊，进行造影后输卵管消炎治疗，共计消费药品1127.1元，因使用医保卡无发票存根。”该证明后附6次刷卡的日期、金额及存根查询号。李霞以此证明其在聊城市人民医院做妇科造影后期的消炎处理，在门诊进行输液，发生门诊费用。陈亚淙对该证据不予认可，认为与本案无关。
本院认为，以上证据内容客观真实，与一审中李霞提交的建设银行持卡人存根相互印证，应予采信。该1127.1元医疗费支出应予确认。
2、聊城市疑难病中医药研究所门诊部的医疗费单据，时间为2012年8月17日，姓名为李霞；2016年11月19日该门诊部的证明材料两份，均为复印件，证明主要内容：李霞2012年5月至8月17号在该门诊部治疗，之前将发票名字开成王霞，原发票作废，补开同等金额发票一张。李霞以此证明其在该门诊部治疗输卵管流血炎症，花费药费2760元。陈亚淙认为，票据无法证实治疗的病症，票据与证明之间没有任何关联性，与本案无关。
本院认为，李霞虽提交了新的交费票据，但两份证明均为复印件，陈亚淙不予认可，本院不予采信。李霞提交的票据没有病历等证据相互印证，无法证实与其在济南青华医院的治疗有关，对该笔医疗费本院不予确认。
3、聊城市肿瘤防治院2017年2月23日的证明，内容为：“李霞于2012年12月15日至2014年3月5日，在聊城市肿瘤医院妇科、结核科就诊结核性输卵管炎进行消炎治疗，共计消费2738.7元，因使用医保卡无发票存根。”该证明后附8次刷卡共计2738.7元的日期、金额及存根查询号。李霞以此证明其在聊城市肿瘤医院治疗的花费。陈亚淙认为，该证明不能作为证据使用。
本院认为，该证明内容客观真实，与李霞提交的建设银行持卡人存根相互印证，应予采信。该2738.7元医疗费支出应予确认。
4、平庄矿区总医院2015年3月2日至3月4日处方笺5张，李霞以此证据，结合一审中提交的门诊病历及发票，证明其一审中主张的在该医院医疗费支出3263.43元。陈亚淙认为，有关处方笺虽为原件，但不能证明所花费的费用。
本院认为，李霞提交的处方笺为原件，应予采信，结合一审中其提交的病历、发票等证据，其在平庄矿区总医院的花费共计有15张门诊发票合计金额2169.03元可以确认。
5、2013年12月30日、2014年2月26日建设银行持卡人存根原件3份，李霞称其在聊城发电有限公司电厂医务室消炎治疗，花费160.6元。陈亚淙认为，建设银行刷卡存根与本案无关，不能作为证据使用。
本院认为，该存根并非医疗费单据，也没有其他证据如病历、处方等予以印证，本院不予采信。
6、山东石横发电厂职工医院输液处方笺2张，及单据复印件2张，金额452.5元。陈亚淙认为，处方不能证明费用的支出和病历吻合，不能作为证据使用。
本院认为，该部分支出无病历等证据印证，无法证明该花费与济南青华医院的治疗有关，本院不予采信。
7、聊城市中医医院的门诊票据及部分持卡人存根的复印件，其中在2013年8月11日的两份持卡人存根上聊城市中医医院签署证明，证明为李霞的门诊药费；2012年12月11日及2014年3月5日建设银行持卡人存根原件，就该两份存根聊城市中医医院分别出具证明，证明李霞当日在该院门诊就诊消费。李霞以上述证据证实其在聊城市中医医院的花费支出。
陈亚淙对以上证据均不予认可，单位收费不能以说明的方式出现。
本院认为，对于该部分花费，李霞虽补充提交了医院的证明，但未涉及诊疗内容，无法证明与此前济南青华医院的治疗有关，除一审法院已经认定的2张票据323.9元以外的部分，本院均不予采信。
8、聊城市妇幼保健院2016年6月6日的证明复印件、2012年3月12日的证明复印件，李霞以此证明2011年4月27日，其用其丈夫王春溪的医保卡在聊城市妇幼保健院进行诊疗花费380元，原件已在一审中提交。陈亚淙认为，以上证据与李霞无关，不予认可。
本院认为，该费用李霞在一审中已提交相应的证据，聊城市妇幼保健院的证明内容清楚明确，实际为李霞的就诊花费，该证据应予采信。对于李霞主张的该380元医疗费应予确认。
9、2010年6月至7月期间的银行刷卡存根8份，金额合计6049.7元，该存根记载商户名称为济南清华医学研究院。李霞主张，该费用也是在济南青华医院就诊时的支出，存根所对应的收费票据，济南青华医院在给付其5000元时已经收走。陈亚淙对此不予认可。
本院认为，该存根非医疗费单据，无法证实与济南青华医院有关，本院不予采信。
根据以上本院审查确认的证据，本案中李霞的医疗费在一审认定的10733.3元基础上，还应增加5258.05元（1127.1元+2738.7元+1012.25元+380元），合计15991.35元。
二审中，李霞另提交2016年12月12日在一审法院开庭时的住宿费单据1张，上海市杰豪律师事务所开具的律师费证明及加盖该所公章的律师费发票存根联，要求济南青华医院赔偿其住宿费、律师费。陈亚淙认为，李霞的住宿费与案件无关，且无法证明系李霞的住宿费用；存根联复印件不是发票联，不能作为证据使用，其主张律师费无法律依据。
本院认为，李霞所提交的以上证据的真实性应予确认，但其在本案中主张以上两项费用，均无法律依据，本院不予支持。
陈亚淙向本院提交2012年10月18日的民事诉状及(2012)市民初字第2997号应诉通知书、开庭传票等，证明李霞在2012年10月18日又向一审法院起诉，要求撤销2011年10月31日与济南青华医院签订的补偿协议；提交2012年11月23日的民事诉状一份，证明李霞于2012年11月23日在本案一审中向法院递交增加诉讼请求申请书，要求依法撤销2011年10月31日双方签订的协议。陈亚淙以上述证据证明一审法院一直未对李霞提出的撤销请求作出判决，双方2011年10月31日的和解协议合法有效，双方纠纷已经解决。李霞对以上证据无异议，称(2012)市民初字第2997号案件已经撤诉。
另查明，济南青华医院为个人独资企业，投资人为陈亚淙。2016年10月17日，济南青华医院注销登记。二审查明的其他事实与一审一致。
本院认为，本案为医疗损害责任纠纷，一审法院委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心所作的鉴定意见，鉴定程序合法，鉴定结论依据充分，应予采信。一审法院据此认定济南青华医院对李霞的诊疗行为存在过错，并对李霞的损害后果承担40%的赔偿责任，应予确认。对于2011年10月31日的协议，一审法院认为其应属于显失公平的合同，符合本案实际情况，且李霞已经以直接起诉或增加诉讼请求的方式要求撤销该协议，该协议依法应予撤销，陈亚淙以该协议为据，主张不再承担赔偿责任，本院不予支持。关于李霞的各项损失，本院依法审查确认的医疗费为15991.35元；李霞交纳的鉴定费8600元，其要求济南青华医院全部赔偿，于法无据，本院不予支持；对于误工费，李霞提交的证据不能证明其收入减少情况，一审法院不予支持，符合法律规定；李霞主张的因鉴定造成身体伤害，济南青华医院应赔偿营养费3万元，于法无据，本院不予支持；一审法院所认定的李霞在医疗过错鉴定中支出交通费1049.7元，在伤残等级及后续治疗费鉴定中支出交通费1793.70元、医疗费1617.23元、住宿费249元，经本院审查，依据充分，均应予以确认。以上各项损失，济南青华医院应赔偿6720.39元[（15991.35元+1049.7元+1793.70元+1617.23元+249元+8600元）×40%-5000元]。关于李霞所主张的精神损害抚慰金，根据本案实际情况，本院认为一审确定的数额过低，本院酌定以3万元为宜。
济南青华医院为个人独资企业，其注销后的民事责任应由投资人陈亚淙承担。
综上所述，李霞的上诉请求部分成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、撤销济南市市中区人民法院（2012）市民初字第303号民事判决；
二、被上诉人陈亚淙于本判决生效之日起10日内赔偿上诉
人李霞医疗费、鉴定费、交通费、住宿费等各项经济损失共计6720.39元。
三、被上诉人陈亚淙于本判决生效之日起10日内支付上诉人李霞精神损害抚慰金3万元。
四、驳回上诉人李霞的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一、二审案件受理费各2660元，上诉人李霞各负担660元，被上诉人陈亚淙各负担2000元。
本判决为终审判决。
审 判 长 马立营
代理审判员 曹 强
代理审判员 万振驰
二〇一七年四月十三日
书 记 员 邢春艳