汉中市汉台区人民法院
民 事 判 决 书
（2010）汉台民初字第00754号
原告丁某某，女，生于1979年12月8日，汉族，陕西省镇巴县人，无业。
原告胡某某，男，生于1979年1月20日，汉族，陕西省勉县人，公司员工，系丁某某之夫。
共同委托代理人高西宁，陕西邦维律师事务所律师。
被告汉中市人民医院，住所地：汉中市汉台区北团结街***号，机构代码：43595601—X。
法定代表人牛江平，该院院长。
委托代理人文伟，陕西兴振业律师事务所律师。
委托代理人董俊英，该院妇产科主任。
原告丁某某、胡某某诉被告汉中市人民医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告丁某某、胡某某及共同委托代理人高西宁，被告汉中市人民医院委托代理人文伟、董俊英均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告丁某某、胡某某诉称，原告丁某某患子宫内膜异位症伴巧克力囊肿在汉中市中心医院行腹腔镜手术治疗后得知子宫内膜异位症患者多伴有不孕、怀上小孩的可能性很小。后四处求医，原告丁某某在2008年8月怀孕，2009年4月18日晚感觉胎动减少，4月19日早上8时至被告妇产科门诊就诊，门诊白大夫询问后听了胎心让原告到妇产科住院部去做胎心监护，8时47分胎心监护报告为：胎心率131次／分，宫缩次数19、宫缩强度71、宫缩持续时间61、胎动次数16，ＣＳＴ可疑，偶发晚减一次，细变异减少，报告提示异常，8时5０分丁某某下身出血为咖啡色。后将胎心监护报告交给白大夫并将已见红的情况告诉大夫，大夫仅按一般门诊为原告开具了住院证，未说明病情及处理办法也未告知。办理完住院手续入住产科距离上午胎心监护已过了两个多小时，产科田大夫问完上述病史后仍然未做任何必要的判断及急救措施，没有重视原告的病史、检测结果和阴道出血的情况，也没有再做任何监测而是让原告去做普通B超。到B超室是11点50分找不到医生，后来有其他患者急诊查B超，原告才在12点50多分挤进去做了检查。B超报告未见异常，胎盘也是正常晚妊胎盘。实际上4小时后原告手术中见胎盘大部分剥离、宫腔发臭，显然B超检查漏诊，这个严重的漏诊进一步延误了病情救治。检查完没有给予特殊处理，下午三点多做了第二次胎心监护，这次胎心监护与上午8点多做的胎心监护结果基本一致，报告提示异常。15时20分原告下身出血增多，丁某某将胎心监护报告交给田大夫，田大夫把原告所有病历资料交给了李海侠大夫，李大夫通知我们要手术。同样的病情田医生不给任何特别处置，认为等待分娩即可，李海侠医生一接手就通知我们手术，充分说明之前的医生的处置方案是错误的。直到手术没有任何医生告知病情进展，为什么做剖宫产、有什么危险，只是让原告签了一张手术风险告知。17时35分才开始剖宫产手术。子宫切开后胎儿一直没有顺利娩出，很长时间后新生儿才出生，听到医生喊快抢救孩子，去叫儿科的医生来抢救，后有医务人员在手术床下摸索一直摸到原告头下部才说：“我就说嘛，原来是插头没有插好。”之后吸引器才开始工作，真正开始为新生儿洗出呼吸道异物距娩出至少已经有十分钟了。儿科医生还和产科医生争论说：“这个和我们没关系吧，我们也就耽误两三分钟。”手术记录记载：“血性羊水500ML，凝血块200g，Apgar评分：1分钟3分，5分钟5分，10分钟6分，胎盘早剥面约1∕2，子宫收缩差，吸出积血、羊水，失血约500ML。”术后诊断为“胎儿宫内窘迫、足月存活女婴、重度窒息儿、胎盘早剥（重）、产后出血。”新生儿于19日18时40分转入儿科抢救，新生儿入院记录记载：“因胎盘早剥、胎动明显减少、胎心监测异常在我院急诊剖宫产，生后体重3KG，生后不哭，全身皮肤苍白，阿氏评分：1分钟2分、5分钟2分、0分钟1分，生时发现羊水为血性，脐带为暗红色，胎盘见1∕2剥离面，胎盘糙烂，宫腔发臭。”诊断为新生儿重度窒息并呼吸循环衰竭、新生吸入综合征、高危儿、新生儿低血糖。抢救6小时无效于20日0时30分死亡，丁某某于2009年4月27日出院。被告的诊疗行为违反了医疗卫生法律法规和诊疗常规，侵害了原告的知情权和生命权，存在重大过错、严重漏诊导致小孩出生7个多小时后死亡。原告再次怀孕的几率微乎其微，很有可能不会再有后代而精神上的打击更是让原告对妊娠、分娩充满恐惧、焦虑。现具状法院请求依法判决被告赔偿原告医疗费4586.82元、死亡赔偿金364900元、安葬费19521.5元、精神损害抚慰金82698元等各项损失共计471706.32元。
被告汉中市人民医院辩称，一、诊治经过。2009年4月19日11时50分原告丁某某因“停经39周、下腹阵痛2小时”之主诉在我院妇产科住院，入院前门诊胎心监护宫缩应激实验（CST）可疑，偶发晚减1次。入院查体：T36.2℃、P80次∕分、R18次∕分、BP120∕85mmhg，心肺无异常，肝脾肋下未触及，胎方位LOA、头半固定，胎心率140次∕分，肛门指诊见宫口未开。B超查报告：双顶径9.3cm，胎心搏动规律，胎心率123次∕分，胎盘位于后壁，2度钙化，羊水6.6cm，住院诊断：孕1产0、39周妊娠先兆临产，胎儿宫内窘迫？针对胎儿宫内窘迫，实施吸氧、静滴能量等宫内复苏措施。15时11分复查胎心监护40分钟后仍为CST可疑，结合前述表现，短时间内不能经阴道分娩，急诊在硬膜外麻醉下实施剖宫产手术。术前签订了手术同意书、告知了原告可能存在的手术风险：新生儿畸形、窒息、死亡不排除，新生儿颅内出血、缺血缺氧性脑病不排除。术中取出一女婴，评分3分。立即抢救新生儿，清理呼吸道、保暖、气管插管、复苏囊正压吸氧、胸外心脏按压，3分钟评分4分，5分钟评分5分。同时请儿科医生参与抢救。病情稍平稳后转儿科继续抢救治疗。儿科检查见：胎心监护下血样饱和度0％--62％，心率波动在42次／分—110次／分，体温不升，反应极差，全身皮肤苍灰，面色发绀，呼吸急促，三凹症阳性，双肺呼吸音粗，刻纹机较多的湿性啰音，心音欠有力，四肢肌张力弱，吸吮反射、握持反射、拥抱反射均未引出，急查血糖1.0mmol／L，住院诊断：（1）新生儿重度窒息伴呼吸循环衰竭；（2）新生儿吸入综合征；（3）高危儿；（4）新生儿低血糖。转儿科后立即继续抢救。给予心电监护、正压吸氧、胸外心脏按压、药物改善循环，抗感染等综合抢救措施，但患儿病情发展迅猛。入院6小时时再次出现呼吸停止，心率41次∕分，血氧饱和度0-41％，继续实施心肺复苏，2009年4月20日0点30分终因抢救无效宣告死亡。
二、我院给丁某某及其女诊治的医疗行为没有过错。（一）、诊断正确。丁某某住院后根据其停经39周，下腹阵痛，宫口未开，胎动减少两天，宫缩应激试验（CST）可疑，胎心在正常范围，住院诊断为：（1）孕1产0、39周妊娠先兆临产；（2）胎儿宫内窘迫？新生儿吸入综合症；（3）高危儿；（4）新生儿低血糖。该诊断是正确的。（二）、治疗不存在过错。丁某某入院时存在胎儿窘迫可能，针对胎儿宫内窘迫，实施吸氧、静滴能量等宫内复苏措施。15时11分复查胎心监护40分钟后仍为CST可疑，结合前述表现短时间内不能经阴道分娩，急诊在硬膜外麻醉下实施剖宫产术是符合诊疗常规的。新生儿娩出后重度窒息，立即抢救新生儿、清理呼吸道、保暖、气管插管、复苏囊正压吸氧、胸外心脏按压。病情稍平稳后转儿科继续抢救治疗，终因新生儿病情急危，经抢救无效死亡。新生儿死亡是病情发展的结果。
三、原告诉称“4月19日上午在门诊白彦大夫按一般门诊为原告丁某某开具了住院证，没有说明病情及处理办法、没有进行任何告知”，事实是我院星期天门诊及住院部各项化验检查均为急诊，已告知丁某某先兆临产必须立即住院，4月19日上午10时开具住院证，这就是立即住院时间。原告诉称，“产科田大夫没有给予任何急救措施，开具二级护理、没有做任何监测，B超不是急查”，事实是按照医学常规正常产妇为Ⅲ级护理，考虑原告胎儿窘迫可能，给予Ⅱ级护理符合护理规范。丁某某入院后医生给其开具急查血常规、尿常规化验单、B超单，立即给予宫内复苏、胎心监护等措施。原告诉称“B超室找不到医生，B超漏诊”，事实是4月19日是星期天，B超室只有一名值班医生，当天做B超病人多、不存在没有医生的情形。报告单显示的时间是4月19日12时53分，说明原告诉称11点50分B超室无人、12点50多分挤进去做检查不符合事实。丁某某胎盘位于子宫后壁正好在胎儿后方，由于晚期妊娠胎儿脊椎及肋骨的钙化造成后方声影伪影，使胎盘大部分显示困难。《超声医学》第三版提出：胎盘早剥急性出血时因血肿回声强度类似胎盘而辨认困难；若超声检查阴性不能完全排除本病。因此超声诊断胎盘早剥有一定的漏诊率。超声诊疗技术作为辅助检查手段在临床广泛应用，发展到今由于该技术自身的某些物理特性的局限性，诊断的准确性达不到100％。原告诉称“田大夫没有给予任何特别处置，认为等待分娩即可，李海侠一接班就通知手术，说明前医师的处置方案是错误的”。事实是丁某某入院后田大夫接诊采取了B超等检查，给予吸氧、静点能量等宫内措施，复查胎心监护40分钟后仍为宫缩应激实验可疑，胎儿窘迫可能性更大，此时正是交接班时间，值班田大夫交下一班急诊剖腹产，大夫对病情的观察是一个连续、完整的过程，不存在刚入院接诊大夫处理错误的问题。原告诉称“为新生儿吸出呼吸道异物距离新生儿娩出至少已经十分钟”的问题。事实是新生儿胎头娩出后，术者台上立即挤压口鼻、清理呼吸道分泌物，助产士立即用一次性人工吸痰管清理新生儿呼吸道，不需电动吸引器，不存在耽误十分钟的问题。原告诉称“产科的阿氏评分与儿科的不一致“，因为阿氏评分属主观判断标准，不是窒息判断的全标准，虽评分不一致但都属于新生儿重度窒息，并不影响对患儿病情的判断及抢救治疗。儿科抢救患者是以其自身疾病为出发点，给与积极的抢救，阿氏评分虽有差异但不是导致患儿死亡的直接原因。原告诉称，“剖宫产手术迟延”，因为该手术是需要手术指征的，入院时没有明确的立即剖宫产的手术指征，只是怀疑胎儿宫内窘迫，需进一步检查治疗确诊。入院后立即给予宫内复苏、B超检查、复查监护，就是进一步确诊的措施。经过上述治疗后，下午3时50分左右复查监护结果出来仍为CST可疑，考虑胎儿窘迫可能性更大，由于宫口未开，短时间内无法分娩，故选择急诊剖宫产终止妊娠。4时决定手术，立即术前准备，进入手术室实施手术，无迟延情况。
综上所述，我院给丁某某及其女诊治的医疗行为没有过错、原告之女死亡是病情危重发展的结果，与我院医疗行为无因果关系，请求依法驳回原告的诉讼请求。
经审理查明，原告丁某某与原告胡某某系夫妻关系，原告丁某某于2009年4月19日11时50分以“停经39周，下腹痛2小时”之主诉入住汉中市人民医院妇产科。入院查体：T：36.2℃、P：80次／分、R：20次／分、BP：125／85mmHg，产科检查：子宫底：30cm，腹围：105cm，胎方位：LOA，先露部：半固定，胎心：140次／分，骨盆测量：27-29-21-9.5cm，肛肠：宫颈0.5cm，宫口未开，胎膜：未破。辅助检查：B超提示：1、孕39周，单活胎，头位；2、胎盘成熟Ⅱ级。入院诊断：1、孕1产039周妊娠临产；2、胎儿窘迫。16时吸氧、宫内复苏后复查胎心监护CST可疑，细变异减少宫口未开，未破膜。17时30分急诊在硬膜外麻醉下行剖宫产术，术中探查见子宫完整，下段形成良好，宫壁发硬，双附件正常，行下段横切口，破膜，流出暗红色陈旧性血水约500ml血块200克，取出一女活婴，体重3000克，评3分，（心率1分，肌张力1分，皮肤1分），脐带呈暗红色水肿状，断脐后交台下抢救，行气管插管，静脉注射0.9%生理盐水10ml，胎盘位于子宫后壁，剥离完整，发现约有1／2早剥面，胎膜粘烂，宫腔发臭，子宫软，呈皮囊状，收缩乏力，术中失血约500ml，术后给予抗感染对症、支持治疗。2009年4月27日出院，出院诊断：1、孕1产039周妊娠剖腹产一女婴；2、胎儿宫内窘迫；3、重度窒息儿；4、胎盘早剥（重）；5、产后出血。花医疗费4150.63元。原告丁某某、胡某某之女于2009年4月19日18时30分以“生后不哭，反应差小时”之代诉入住汉中市人民医院儿科，经抢救后于4月20日零时30分呼吸、循环停止，宣布死亡，死亡原因：呼吸、循环停止，住院诊疗2日，花医疗费436.19元。原告丁某某、胡某某请求由被告汉中市人民医院赔偿各项损失共计333074.32元。庭审中，原告丁某某、胡某某要求适用法庭辩论终结时上年度即2011年的统计标准赔付，将诉讼请求调整为471706.32元。本案在审理过程中，被告汉中市人民医院提出医疗事故鉴定申请，汉中市医学会于2011年3月4日作出汉市医鉴（2011）06号医疗事故技术鉴定书，其分析意见认为：专家组成员提前认真阅卷，当会通过听取患方陈述、医方答辩、专家质询，专家认真讨论分析后合议认为：1、胎心监护提示细变异减少，宫内压较高，患者感胎动减少，可明确胎儿窘迫诊断，入院后进行了处理，但入院后即使立即手术，仍有可能不能改善新生儿预后。2、新生儿复苏过程中虽有诊疗不当之处，但与新生儿死亡无直接因果关系。3、胎盘早剥，后壁胎盘B超及临床可能出现漏诊。4、术中发现宫腔臭味，胎盘早剥，新生儿死亡可能与宫内缺血缺氧、宫内感染有关。存在问题：1、入院胎儿窘迫诊断明确，但在入院医患沟通、产科知情同意书、入院患者评估均未提及胎儿窘迫，患者及家属入院后未了解胎儿窘迫诊断及胎儿窘迫的危害性。2、在新生儿复苏过程中给予通气后，复苏效果不好，其母亲患胎盘早剥，未给予新生儿足量液体复苏，低血糖纠正不积极，肾上腺素剂量不当，无纳洛酮、络贝林使用指征。3、病历中有多处涂改，内容记录不一致，签名不一致。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故分级标准（试行）》第一条第一款，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条第三款，本案例属于一级甲等医疗事故，医方负次要责任。原告丁某某、胡某某不服该鉴定结论，但只愿申请“司法鉴定”，经向其释明，不服鉴定结论只能对医疗事故申请再次鉴定，由陕西省医学会进行再次鉴定，尚不能另行提出司法鉴定。同期被告汉中市人民医院亦不服该鉴定结论在法定期限内提出重新鉴定的申请。在鉴定期间被告汉中市人民医院自愿撤回鉴定申请。原告丁某某、胡某某又于2012年12月11日申请对汉中市医学会的医疗事故鉴定重新予以鉴定，后经陕西省医学会重新鉴定于2013年7月9日作出陕医鉴（2013）13号医疗事故技术鉴定书，其鉴定分析意见：1、根据现有资料，产科入院诊断成立：（1）1／039周妊娠先兆临产；（2）胎儿窘迫、胎盘早剥系漏诊，其原因：①患者无明确早剥诱因，如高血压，外伤史等；②患者的症状不典型，无持续性腹痛，无阴道流血；③查体无板状腹；④入院前与入院后胎儿监护提示宫缩有间隙，入院后B超检查胎盘位于子宫后壁，不宜被发现早剥，血常规化验红细胞计数变化不明显，入院前4天（4月14日）及术后凝血功能波动于正常。2、在诊疗过程中医方对患者的诊治基本符合医疗规范，同时存在过失，该患者入院前1天感胎动减少，入院当天早晨至中午未感胎动，胎心监护提示CST可疑，胎儿窘迫诊断成立，入院后治疗欠积极。3、术后发现宫腔发臭，提示有宫内感染，致使胎盘血管病变，而胎盘早剥，患者术后血压高，尿蛋白（一），但24小时尿蛋白定量229.7mg／24小时（正常50-150mg／24小时），不排除妊娠期高血压疾病，使胎盘血管病变，致胎盘早剥。4、新生儿抢救符合医疗原则，但用药欠规范，新生儿死亡原因为胎盘早剥，宫内感染不除外，胎盘早剥为慢性出血，胎儿为宫内慢性缺氧，即使入院后立即手术，也不一定能改善新生儿预后。综上所述，根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条之第四款之规定，本例构成一级甲等医疗事故，医方负轻微责任。
庭审中，鉴定人汉中市医学会、陕西省医学会经本院通知均未出庭作证；原告丁某某、胡某某表示认可汉中市医学会的鉴定结论，被告汉中市人民医院表示认可陕西省医学会的鉴定结论；原告丁某某、胡某某要求适用法庭辩论终结时上一年度即2014年的统计标准赔付，将诉讼请求调整为626413.80元，并要求按主次责任划分由被告承担30%的赔偿责任。
另查明，原告丁某某、胡某某系非农业家庭户口。原告丁某某所花医疗费已经进行了社保报销。
以上事实有当事人陈述、二原告户口簿、原告丁某某住院病历、原告之女住院病历，原告之女住院收费票据、汉市医鉴（2011）06号医疗事故技术鉴定书、陕医鉴（2013）13号医疗事故技术鉴定书等证据经当庭质证，本院予以确认。
本院认为，公民依法享有生命健康权。原告丁某某在被告汉中市人民医院的生产过程中被告汉中市人民医院对其的诊治构成了一级甲等医疗事故，被告汉中市人民医院应当承担相应的赔偿责任。虽然在被告所负的责任上两份鉴定意见存在差异，但该两份鉴定意见均认为被告在诊疗过程中虽对患者的诊治基本符合医疗规范但同时也存在诊疗过失或不当之处，即使患者入院后立即手术也不一定能改善新生儿预后。本院综合医疗事故等级、被告医疗过失行为的责任程度以及医疗损害后果与患者原有疾病状况之间的关系等因素，酌定由被告承担30%的赔偿责任。对原告主张的医疗费4586.82元，因其提交的丁某某住院收费票据系统计联，而未提交报销联，且庭审中原告认可该费用已进行社保报销，故对该住院医疗费请求不予支持；丁某某之女的住院费436.19元有住院收费票据佐证，予以认定。对原告主张其女儿死亡赔偿金487320元（2014年陕西省城镇居民人均可支配收入24366元×20年），符合法律规定，应予支持。对原告主张的丧葬费按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算，应为26059.50元（2014年陕西省在岗职工年平均工资52119元÷12个月×6个月）。对原告主张精神损害抚慰金，按照医疗事故发生地居民平均生活费计算，造成患者死亡，赔偿年限最长不超过6年，2014年陕西省城镇居民人均消费性支出为17546元，故其精神损害抚慰金应为105276元（2014年陕西省城镇居民人均消费性支出17546元×6年）。对原告主张的鉴定费3000元有相关证据证明，应予认定。综上，确认原告丁某某、胡某某的各项经济损失为医疗费436.19元、死亡赔偿金487320元、丧葬费26059.50元、精神损害抚慰金105276元、鉴定费3000元，共计622091.69元。被告汉中市人民医院按照30%的责任比例承担各项经济损失共计186627.51元。依照《中华人民共和国民法通则》第九十八条、第一百零六条第二款、第一百一十九条、《医疗事故处理条例》第四十九条、第五十条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条、第二十九条之规定，判决如下：
一、被告汉中市人民医院自本判决生效之日起十五日内向原告丁某某、胡某某赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、鉴定费共计186627.51元。
2、驳回原告丁某某、胡某某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费4131元，由被告汉中市人民医院负担2000元，由原告丁某某、胡某某负担2131元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按双方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省汉中市中级人民法院。
审 判 长 张 静
人民陪审员 金惠琴
人民陪审员 李春燕
二〇一五年八月三日
书 记 员 马小妮