江苏省张家港市人民法院
民 事 判 决 书
（2014）张民初字第0827号
原告郭飞。
原告沈新洁。
原告沈惠芬。
委托代理人徐军。
委托代理人沈澄。
被告张家港市中医医院。
法定代表人王建春，院长。
委托代理人刘军。
委托代理人苏勇。
原告郭飞、沈新洁、沈惠芬与被告张家港市中医医院（以下简称中医院）医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2014年4月23日受理后，依法适用简易程序由审判员张知悦独任审判，后转为普通程序并组成合议庭公开开庭进行了审理。原告郭飞及郭飞、沈新洁、沈惠芬的委托代理人徐军、被告中医院的委托代理人刘军、苏勇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告郭飞、沈新洁、沈惠芬诉称，沈惠芬为郭忠才配偶，郭飞、沈新洁为郭忠才的子女。2014年2月2日17时左右郭忠才因感到手麻、胸闷，在朋友陪同下到中医院就诊。当时只有值班医生施磊坐诊。在检查心电图、血压之后，郭忠才仍觉不适，要求住院全面检查，施磊称只需吃药即可。郭忠才遵医嘱服药后，未离开医院。18时50分郭忠才再次返回急诊室要求住院，施磊只顾写病历，未予理睬。郭忠才在急症室病床上躺下休息，片刻即脸色苍白、眼睛瞪大，施磊见状手足无措，后打电话通知心内科医生。心内科医生到场后采取急救措施，但郭忠才仍抢救无效死亡。被告处医生严重失职，延误治疗事件，导致郭忠才死亡。要求被告赔偿原告医疗费115.1元、精神抚慰金50000元、死亡赔偿金549536元、丧葬费30708元，合计630359.1元，鉴定费、诉讼费由被告承担。
被告中医院辩称，我院对江苏省医学会鉴定意见无异议。对原告主张的精神抚慰金不予认可，死亡赔偿金、丧葬费应按照2014年标准计算。被告已支付原告赔偿金30000元。
经审理查明，郭忠才生于1949年9月14日，于2014年2月2日死亡。沈惠芬为郭忠才配偶，郭飞、沈新洁为郭忠才的子女。
2014年2月2日17：17分因“突感胸闷不适合半小时”至中医院就诊。就诊前半小时突感胸闷不适，稍疼痛，无头晕、头疼，无恶心、呕吐，无肢体麻木及活动不利，否认有高血压、糖尿病史，否认冠心病史。PE：神志清，两菲呼吸音粗，未及干湿啰音，血压110／70mmHg，心率约60次／分，律齐，心音较低，腹平软，四肢肌力肌张力可。心电图示：窦性心律，V4-V6ST-
T轻度压低；心肌酶谱：脱酸脱氢氧682U／L；血常规：WBC8.3×109L、N68.6%。诊断：胸闷原因待查，心肌梗塞？心肌缺血？予脉络通、速效救心丸治疗，嘱注意休息，如症状加重，及时来院就诊。18：55患者仍有胸闷不适，感上肢麻木，下肢无麻木及不利。PE：腹平软，剑突下压之不适，肝肾区无压痛，心率60次／分，律齐，请心内科会诊。18：59患者突然昏厥、心跳呼吸骤停，立即予以心肺复苏，送入抢救室抢救。PE：意识丧失，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反应消失，呼吸音未及。心肺复苏，生理盐水500ml静脉滴注。19：5予气管插管，心电图示：Ⅱ导联ST段抬高。19：13予肾上腺素抢救，19：22心电图呈一直线，19：24予萨博机，19：40心电图仍呈一直线，19：48予多巴胺抢救，经抢救至21：22心电图呈一直线。当日死亡。
原告向本院提起诉讼，认为1、首诊不具备诊疗能力，忽视了患者心电图的变化，未予相应的处理；2、患者病情进一步恶化的情况下，未及时给予扩血管、抗凝、溶栓等处理，放任了患者病情的进一步恶化；3、抢救不力，药物使用错误，违反抢救程序；4、病情告知欠缺，剥夺了患者的知情权。被告认为诊疗过程符合医疗规范，不存在医疗过失、过错。
原告向本院申请对医方对患者的诊疗行为是否有过错、诊疗行为与患者死亡之间有无因果关系、原因力大小进行鉴定。本院委托苏州市医学会进行鉴定。
2014年8月21日苏州市医学会作出苏州医损鉴（2014）第056号《医疗损害鉴定书》，分析认为：专家组现场阅2014年2月2日入院时（17时25分）心电图示：Ⅰ导联、avl导联以及V4-V6导联ST段轻度压低，T波低平；Ⅲ导联呈QS波形。
19时05分监护导联图示：P波-QRS波分离，J点抬高2mv，短阵示性心动过速。19时20分后：心脏停博。
根据17时25分心电图表现，心肌酶谱检查结果，无急性心肌梗死的明显依据。医方初步诊断“胸闷原因待查，心肌梗塞？，心肌缺血？”正确，予脉络通胶囊、速效救心丸治疗，嘱注意休息，如症状加重，及时来院就诊，符合诊疗规范。
18时55分患者病情变化后，请心内科会诊，18时59分呼吸心跳骤停，医方进行心肺复苏、气管插管等抢救，抢救措施符合规范。患者心电图出现一过性室性心动过速，后未再出现室速及室颤，无电除颤指征。
现有病历资料中无心内科会诊、病情告知（病危通知）书面记录，医方应当进一步完善病历书写。
综合现有资料，以及患者病情进展情况，专家组临床推断，该患者考虑为：心源性猝死，急性冠状动脉综合症可能性大。
专家意见为：张家港市中医医院医疗行为不存在过错。
原告对苏州医学会鉴定意见持有异议，向本院申请再次鉴定，并要求委托外地司法鉴定机构进行。原告认为：首先，《中华医学会心血管病学分会2011急性心肌梗死诊断和治疗指南》对于急诊科对疑诊急性心肌梗死（AMI）患者的诊断程序有明确详细的规定，院方急症医生已经初步诊断“患者有心肌梗塞的可能”，但未严格按照上述诊疗规范对患者进行检查治疗，延误了患者的最佳救治时机。其次，一、院方首诊不具备诊疗能力，在患者心电图检查后明确存在心肌缺血的情况下，完全忽视了患者心电图的变化，未予以相应的处理，存在明显的过错。二、患者病情进一步恶化的情况下，未及时给予扩管、抗凝、溶栓等处理，放任了患者病情的进一步恶化；患者18：55胸闷不适进一步加重，未予以相应的处理，首诊医生消极等待心内科医生前来会诊，院方过错明显。三、抢救不力，违反医院管理核心制度，存在严重的过错，导致患者死亡，二者之间存在直接的因果关系。（一）院方在抢救过程中未按照中华医学会编著的《临床诊疗指南（心血管分册）》规定的原则，未使用扩张血管药物硝酸甘油、抗血小板的阿司匹林、抗凝的肝素及溶栓的尿激酶等，在抢救黄金时间内未进行抗心律失常的处理，未进行电除颤。（二）违反医院核心制度。1、会诊制度：病历卡反映值班医生18时55分请心内科医生会诊，但病历中无心内科会诊记录，更没有出具专业诊疗意见；如果值班医生对患者病情没有把握，应当在患者首诊时请心内科医生会诊。2、危重患者抢救制度：病历资料显示整个抢救过程均由首诊医生施磊进行，违反了危重患者的抢救至少应当在主治医师以上主持下抢救。四、病情告知欠缺，剥夺了患者的知情权。
被告认为：1、患者来院时诉胸闷不适，询问病史及查体后考虑劳累综合症，但不排除心梗可能，故建议患者完善心电图、心肌酶谱等相关检查，拟诊断胸闷待查，但患者及陪同人员未履行配合义务，后说服患者完善相关检查。患者中老年男性，无高血压、糖尿病、抽烟、饮酒等基础疾病及不良生活习惯，冠心病高危因素少，故患心梗风险较低，考虑患者春节期间应酬活动较多，胸闷症状也可能是劳累综合症所致，心电图亦考虑非特异性改变，结合血常规、心肌酶谱未见明显特异性改变，故按照中医胸痹诊疗规范处理，考虑为心血於阻证。治法：活血化瘀、通络止痛。故予速效救心丸及脉络通对症处理，并告知患者服药后如胸闷症状加重或持续不缓解，及时来院就诊。患者离去后1小时内有症状变化却未能及时就诊。2、患者18：59突然昏厥、意识丧失、呼之不应、心跳骤停等，立即予以现场胸外按压、心肺复苏等措施进行积极抢救，抢救流程符合诊疗规范，但患者病情危重且进展迅速，最终抢救无效死亡。3、鉴于患者病情危重性及进展迅速，难以预判，以该院医疗条件难以早期诊断及介入治疗，该院虽尽关注义务却无法避免不良后果发生。
本院委托江苏省医学会进行再次鉴定。
2015年4月14日江苏省医学会作出江苏医损鉴（2014）第295号《医疗损害鉴定书》，分析认为：医方的诊断、治疗及医疗行为中存在的过错：（1）根据患者的病史（就诊半小时前突感胸闷不适，稍疼痛，无头晕、头疼，无恶心、呕吐，无肢体麻木及活动不利）、体征（神志清，两肺呼吸音粗，未及干湿啰音，血压110／70mmHg，心率约60次／分，律齐，心音较低，腹平软，四肢张力、肌张力可），结合相关辅助检查（专家组复阅17：25心电图示：窦性心律，左前分支阻滞，房性早搏。I导联，avl导联V5-V6ST-
T波双向；心肌酶谱：脱酸脱氢氧682U／L），当时无法明确诊断急性冠脉综合症，医方初步诊断“胸闷原因待查，心肌梗塞？心肌缺血？”可行，但根据患者当时的病情（胸闷症状存在），诊断未能明确，医方仅建议患者回家休息，未能建议患者留观予以动态观察，以便了解患者病情发展情况及给予必要的对症处理，存在过错。（2）患者病情变化时，呼吸心跳骤停，医方给予心肺复苏、建议静脉通道，后请麻醉科插管符合诊疗常规。19：00患者血压测不出，医方未能及时给予升压药。专家组复阅19：05的心电图显示：短暂室速，房室分离，心室率57-58次／分，ST段抬高，此时应该应用抗心律失常药物防止室颤，但医方未能应用抗心律失常药物，抢救欠积极。对因果关系及原因力大小分析：根据患者病情发展情况（胸闷症状就诊，从就诊至心跳呼吸骤停仅1.5小时）、LDH酶改变，结合心电图检查所见【患者心跳呼吸停止时心电图记录为致死性心律失常（室性）】，临床推断患者系急性冠脉综合征致心源性猝死。因未行尸检，患者确切死因无法明确。急性冠脉综合征，尤其引起快速急性心律失常的患者，猝死发生率高，抢救成功率低，且该患者就诊时症状及心肌损伤标记物、心电图检查结果均不典型，加之病情变化迅猛（从就诊至心跳呼吸骤停仅1.5小时），故患者死亡主要系其疾病凶险所致，但医方医疗行为存在的上述过错与患者死亡之间亦存在一定的因果关系，其原因力为轻微因素。
专家意见：医方医疗行为中存在的过错与患者死亡之间有一定的因果关系，其原因力为轻微因素。
原告对江苏医损鉴（2014）295号鉴定书中认为的医方过错无异议，但对原因力大小持有异议。原告认为：1、死者未行尸检，死因不能明确，而未行尸检的原因在于被告；2、未行尸检，无法明确死因，从而致无法准确判断原因力大小，被告应承担全部赔偿责任；3、急性冠脉综合征虽然是严重的心血管疾病且易引起猝死，但在实践中医院如能采取恰当的治疗方式，则可大大降低死亡率。相关资料文献记载：急性期住院病死率过去一般为30%左右，采用监护治疗后降至15%左右，采用溶栓疗法后再降至8%左右，住院90分钟内施行介入治疗后进一步降至4%左右。据此原告申请进行司法鉴定，并要求被告承担全部赔偿责任。
原告提交了郭忠才家属与被告处副院长王耀华的谈话录音，王耀华答复“不不不，鉴定和尸检是两码事，这个不需要尸检，鉴定是当时的情况，尸检是现在的情况……”。
被告对江苏医损鉴（2014）295号鉴定书的全部内容均无异议，对王耀华曾说过前述言辞亦无异议。被告认为郭忠才首次就诊后院方未予留观，符合诊疗规范；19：05心电图显示短暂室速、房室分离、心室率57-58次／分、ST段抬高后未给予抗心律失常药物防止室颤，确属院方过错，但即使给予该类药物，也不必然产生某种效果。
原告要求被告赔偿医疗费115.1元、精神抚慰金50000元、死亡赔偿金549536元、丧葬费30708元、鉴定费4980元，共计6305339.10元。原告确认已收到被告赔偿款30000元，同意自总赔偿款中扣除。
被告对医疗费、鉴定费数额无异议，不同意赔偿精神抚慰金，主张死亡赔偿金、丧葬费应按2014年标准计算。
被告对医疗费、鉴定费数额无异议，不同意支付精神抚慰金，死亡赔偿金、丧葬费应按照2014年2月的标准计算。
由于双方意见相差悬殊，调解未成。
本院认为，公民的生命健康权受法律保护。公民、法人由于过错侵害他人人身的，应当承担民事责任。郭飞、沈新洁、沈惠芬分别作为郭忠才的第一顺序继承人主张赔偿，于法有据。本案中，中医院的医疗行为经过江苏省医学会的鉴定，确认院方在诊疗过程中存在过错。上述鉴定程序合法，鉴定人员具有相应的鉴定资质，鉴定所依据的材料客观真实，因此对于江苏省医学会的鉴定意见应作为本案定案的主要依据。根据《中华人民共和国侵权责任法》规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，江苏省医学会的鉴定意见认为医方的诊疗行为存在过错，与郭忠才的死亡存在一定的因果关系。鉴于未进行尸检的主要原因在于被告，本院根据江苏省医学会鉴定意见及实际情况，酌情确定被告应对原告的损失承担30%的赔偿责任。
原、被告对医疗费、鉴定费数额无争议，本院予以确认。
死亡赔偿金依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十九条的规定，郭忠才死亡时为64周岁，其死亡赔偿金为549536元。
丧葬费依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条的规定为25639.5元。
精神抚慰金依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条的规定，本院确认精神抚慰金为20000元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十八条、第二十二条、第五十四条、第五十七条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十八条、第二十七条、第二十九条的规定，判决如下：
一、原告郭飞、沈新洁、沈惠芬因郭忠才死亡而产生的医疗费115.1元、死亡赔偿金549536元、丧葬费25639.50元，鉴定费4980，合计580270.60元，由被告张家港市中医医院赔偿其中的30%即174081.18元。
二、被告张家港市中医医院赔偿原告郭飞、沈新洁、沈惠芬精神抚慰金20000元。
前述第一、二项合计194081.18元，扣除已履行的30000元，余款164081.18元限被告张家港市中医医院于判决生效后10日内履行。（如采用转账方式支付，请汇入原告郭飞、沈新洁、沈惠芬指定的账号；或汇入张家港市人民法院，名称：张家港市人民法院；账号：46×××84；开户行：市中行营业部）。
如果被告张家港市中医医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费3550元，由原告郭飞、沈新洁、沈惠芬负担2485元，由被告张家港市中医医院负担1065元。该款原告郭飞、沈新洁、沈惠芬已预交，被告张家港市中医医院在履行本判决一并与原告郭飞、沈新洁、沈惠芬结算。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省苏州市中级人民法院。同时按照国务院《诉讼费用缴纳办法》规定向江苏省苏州市中级人民法院预交上诉案件受理费。江苏省苏州市中级人民法院开户银行：农业银行苏州工业园区支行营业部，户名：苏州市中级人民法院，账号：10×××99。
审 判 长 张知悦
人民陪审员 缪 安
人民陪审员 茅国兴
二〇一五年六月十四日
书 记 员 张勤燕