上海市崇明县人民法院
民 事 判 决 书
（2015）崇民二（商）初字第602号
原告陈倡，男，1954年8月11日生，汉族，住上海市崇明县。
委托代理人张振侯，上海市恒远律师事务所律师。
被告华安财产保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市浦东新区。
负责人严建国，总经理。
委托代理人陈旭。
原告陈倡与被告华安财产保险股份有限公司上海分公司（以下简称华安保险公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2015年7月29日受理后，依法适用简易程序，由代理审判员李洋独任审判，于同年9月9日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人张振侯、被告的委托代理人陈旭到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告陈倡诉称，2012年9月26日，原告为其所有的牌号为沪KQXX**的轻型普通货车（以下简称被保险机动车）向被告华安保险公司投保交强险、商业三者险，并投保不计免赔率特约条款，保险期间自2012年9月27日零时起至2013年9月26日二十四时止。2012年11月7日7时10分许，原告驾驶被保险机动车沿上海市崇明县港沿镇向蟠公路东西向水泥路由西向东行驶至向蟠公路、建惠公路十字路口处，与骑驶电动自行车的案外人施某某发生碰撞，造成车辆损坏、施某某及乘坐人张某某受伤的交通事故。经崇明县公安局交警大队作出事故认定：原告负事故主要责任，施某某负事故次要责任。后施某某起诉至崇明县人民法院，要求陈倡、华安保险公司承担机动车交通事故赔偿责任。法院于2013年8月30日组织双方当事人达成调解协议，协议中约定：陈倡赔偿施某某经济损失合计人民币131，725.20元，具体包括：医疗费117，663.20元、后续治疗费4，000元、住院伙食补助费376元、营养费2，496元、鉴定费1，840元、停车费350元、代理费5，000元。该调解协议生效后，原告已经履行了全部赔偿义务，在向被告要求依据三者险进行理赔时，被告仅通过执行程序理赔58，579.20元，对剩余欠款73，146元予以拒赔。故原告诉至本院，请求判令：被告支付保险理赔款73，146元。
被告华安保险公司辩称，对原告陈倡诉称的双方就被保险机动车存在保险合同关系、涉案事故发生致施某某受伤、责任认定结论、机动车交通事故责任纠纷案件的调解结果、原告已向施某某付清赔偿款、被告在执行程序中已赔付58，579.20元等事实均无异议，认为：一、被告已赔付的58，579.20元包含医疗费55，707.20元、住院伙食补助费376元、营养费2，496元；二、现愿意再行赔付原告医疗费30，000元，不同意原告的其余诉请。
原告陈倡为证明其主张的事实，向本院提交证据如下：
1、原告驾驶证、被保险机动车行驶证、《道路交通事故认定书》、三者险保单及保险条款各一份，用以证明原、被告之间的保险合同关系属实，同时证明涉案交通事故的发生经过以及责任认定。
2、（2013）崇民一（民）初字第某号民事调解书、收条各一份，用以证明在机动车交通事故责任纠纷案件的调解过程中，被告对原告承担的包括后续医疗费、鉴定费、代理费在内的赔偿范围是予以认可的，同时证明原告已经依照调解协议向施某某进行了足额赔偿。
被告华安保险公司针对原告陈倡提交的证据，发表质证意见如下：
对证据1的真实性无异议，但认为：一、针对医疗费117，663.20元，根据三者险保险条款第十七条之约定，保险公司对非医保部分即不属于国家基本医疗保险标准及卫生临床诊疗指南的部分不予理赔，而原告主张的医疗费中有44，945元属于非医保部分，根据原告的责任比例80%，被告不予理赔的非医保费用金额计35，956元；二、针对后续治疗费4，000元，同意在实际发生后予以理赔；三、针对住院伙食补助费376元、营养费2，496元已经在前期予以理赔；四、针对鉴定费1，840元、停车费350元、代理费5，000元，根据三者险保险条款第五条第（三）项、第（七）项之约定，不属于理赔范围，故不同意理赔。
对证据2的真实性无异议，但机动车交通事故责任纠纷案件中仅处理了交强险赔偿事宜，并未处理商业险部分，被告并未认可后续治疗费。
被告华安保险公司未提交证据。
鉴于被告华安保险公司对原告陈倡诉称的双方就被保险机动车存在保险合同关系、涉案事故发生致施某某受伤、责任认定结论、机动车交通事故责任纠纷案件的调解结果、原告已向施某某付清赔偿款、被告在执行程序中已赔付58，579.20元等事实均无异议，经审理查明，本院确认原告诉称的该部分事实属实。
另查明，原、被告之间签订的商业第三者责任保险条款约定如下：
“责任免除”部分第五条：“下列损失和费用，保险人不负责赔偿：……（三）保险车辆发生事故致使第三者停业、停驶、停电、停水、停气、停产、通讯或网络中断、数据丢失、电压变化造成的损失以及其他各种间接损失……（七）停车费、保管费、扣车费及各种罚款……”。
“赔偿处理”部分第十七条：“保险事故发生后，保险人按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额”。
再查明，庭审中，原告陈倡向本院申请调取（2013）崇民一（民）初字第3966号案件的调解笔录，用以证明在调解过程中，华安保险公司对后续治疗费是予以认可的，本院依法予以准许。经审查，在上述案件中，代表华安保险公司进行调解的委托代理人与本案中被告的委托代理人系同一人；调解过程中，针对施某某主张的损失明细，华安保险公司先于陈倡发表意见如下：“对事实及责任认定无异议；赔偿部分，医疗费认可157，079元、后续治疗费认可5，000元……鉴定费、代理费不属于交强险范围，对上述费用同意在交强险内赔偿”。
本案争议焦点：被告华安保险公司应向原告陈倡支付的商业三者险理赔款金额如何确定。
对此，本院认为，针对医疗费部分，首先，根据《中国人民共和国民事诉讼法》的相关规定，当事人对自己的主张，有责任提供证据予以证明。被告华安保险公司辩称根据保险条款第十七条之约定，原告陈倡主张医疗费中的35，956元属于非医保部分，不属于国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准确定的范围，故不应予以理赔，但在本院指定的期限内，被告未提供证据就其主张的医疗费35，956元的项目组成明细进行明确，亦未进一步提供证据以证明该部分费用不应予以理赔的依据，故对被告的该项抗辩意见，本院难以采信。其次，医保外的自费项目是否应予理赔涉及到保险合同条款的解释问题。被告在商业三者险格式合同“赔偿处理”部分第十七条对此进行了约定。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法司法解释（二）》）第九条的规定，该条款应属于《保险法》第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据保险合同的最大诚信原则，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对投保人是否投保具有决定性影响。结合《保险法》第十七条第一款、《保险法司法解释（二）》第十一条的规定，保险公司应当向投保人进行明确说明，即对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，未尽到明确说明义务的，该条款不产生效力。本案中，被告在格式化保险条款中，一则未将超医保标准的免责条款归于“责任免除”部分，二则没有提供充分的证据证明已就该条款的内容及法律后果向原告作了解释说明，故该条款依法对原告不产生效力。第三，国家基本医疗保险系为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而设立的具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，避免或减轻劳动者因患病、治疗等带来的经济负担。为控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同系商业性保险合同，保费金额远高于国家基本医疗保险。被告主张将非医保部分费用予以扣除的抗辩，明显降低了保险公司的风险，限制了投保人的权利。在被告未尽到明确说明义务的情况下，被告按照商业性保险收取保险费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，超出了投保人的心理预期，从公平角度出发，本院对被告要求在理赔时将医保外费用予以扣除的抗辩亦不予采信。
针对后续治疗费4，000元，本院认为，在（2013）崇民一（民）初字第某号案件中，原、被告与施某某就包括后续治疗费4，000元在内的赔偿事宜达成了调解协议，应视为被告认可该案的调解协议内容，故对被告拒赔该项费用的抗辩意见，本院不予采信。
针对鉴定费1，840元、代理费5，000元，本院认为，根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担；责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。本案中，鉴定报告对确定施某某的伤情等级进而明确赔偿标准具有必要性，且鉴定费金额1，840元符合市场价格标准，具有合理性；施某某通过聘请法律工作者向陈倡、华安保险公司提起机动车交通事故责任纠纷案件，由此支出的代理费5，000元已由陈倡实际赔偿，且代理费金额5，000元符合市场价格标准，具有合理性。被告虽依据保险条款第五条第（三）项之约定，辩称鉴定费、代理费不属于保险理赔范围，但该条款中并未明确写明鉴定费、代理费属于免赔事项，故对被告就鉴定费1，840元、代理费5，000元不予理赔的辩称意见，本院不予采信。
针对停车费350元，本院认为，三者险保险条款“责任免除”部分第五条第（七）项以黑体加粗的方式明确列明该项费用属于免赔事项，故对原告陈倡要求被告华安保险公司就该项费用予以赔付的诉请，本院不予支持。
综上，本院认为，原告陈倡与被告华安保险公司之间订立的商业第三者责任保险合同关系依法成立，双方均应恪守履约，被告在被保险机动车发生保险事故时，应当依照保险合同中的约定进行理赔。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、第六十四条、第六十六条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告华安财产保险股份有限公司上海分公司于本判决生效之日起十日内支付原告陈倡保险理赔款人民币72，796元；
二、驳回原告陈倡的其余诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费人民币1，628元，减半收取计814元，由被告华安财产保险股份有限公司上海分公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
代理审判员 李洋
二〇一五年十月二十三日
书 记 员 王彪
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国保险法》
第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。
……
第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担。
第六十六条责任保险的被保险人因给第三者造成损害的保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，被保险人支付的仲裁或者诉讼费用以及其他必要的、合理的费用，除合同另有约定外，由保险人承担。
二、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》
第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
……
第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。
保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。
三、《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
……