上海市虹口区人民法院
民 事 判 决 书
（2014）虹民四（民）初字第642号
原告马甲。
法定代理人马乙。
被告上海建工医院。
法定代表人武佩牛。
委托代理人童剑云，上海市康正律师事务所律师。
委托代理人孙再冉，上海市康正律师事务所律师。
原告马甲与被告上海建工医院（以下简称“建工医院”）医疗损害责任纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序，由审判员龚蕾公开开庭进行了审理。2014年4月10日庭审，原告的法定代理人马乙、被告的委托代理人孙再冉律师到庭参加诉讼；5月20日庭审，原告的法定代理人马乙、被告的委托代理人童剑云律师到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告马甲诉称：1、原告于2011年6月9日入住被告处，被告的住院记录上载有“原告近4个月卧床不能行走”，明显与事实不符，被告目的是加重患者的入院病情而减轻院方责任。2、被告在入院记录上载明，近期给予原告用左氧氟沙星治疗，但事实是6月12日才使用此药，不符合常理。3、原告入院后，被告违规给原告使用头孢曲松钠，这是一种会产生过敏性休克的药物，导致患者生命体征出现不良迹象，原告于6月10日出现昏迷，而不是病历记载的“嗜睡”，对此被告也未采取任何措施，切断过敏源。4、被告记录的病历存在日期涂改，把6月11日的“11”涂改成“12”，不符合规范。5、6月13日原告住在内分泌科，该科室医生提出让呼吸科和神经科的医生前来会诊，但会诊后，神经科医生没有在医嘱单上对会诊进行记录。6、6月13日晚上，原告出现消化道应急性出血，6月14日的化验单上记载为“红细胞（粪），两个＋、隐血试验（粪），三个＋”指标数，这是由于原告过敏性休克导致其消化道出血；且6月13日的会诊记录里载明患者神智不清，这两点已经可以说明原告是由于头孢曲松钠产生了药物不良反应。7、6月13日住院医师出具病危通知书，提到原告有脑梗病情，并随即在“脑梗”字后加上了“后”字，解释称这是脑梗后遗症的意思，原告认为这是医方为掩盖自身过错而做出的行为。8、直到7月14日，在家属强烈要求下，医院才给原告做颅脑CT，而前述的一再拖延，是因为院方已经意识到未及时诊治而欲以掩盖，之所以产生脑梗就是因为使用了过敏药物导致的。9、6月12日下午1点以后到6月13日原告神志不清，这段时间内，被告对于原告的观察、治疗、措施效果等情况都没有护理记录，根据二级护理的要求，护士应该每隔两个小时观察并记录一次，这种没有记录的行为可能是被告造假或者篡改了原始记录。综上，原告坚持认为，由于被告不当使用了头孢曲松钠，导致原告产生过敏等一系列不良反应，被告应对原告损害后果承担全部责任。故原告起诉来院，要求：1、被告赔偿医疗费1，000元、精神损害抚慰金1，000元；2、被告赔礼道歉；3、诉讼费、鉴定费3，500元、律师代理费10，000元，由被告承担。
原告为支持其诉请，提供：1、文献资料19页，证明原告化验单所呈现的数据，与头孢曲松钠过敏反应相吻合；2、抗菌药物临床应用指导原则8页，证明被告在使用头孢曲松钠前没有做药敏试验，属于违规使用；3、治疗作息制度及分级护理内容（照片拍摄打印），证明被告对于护理是有规章制度的，但被告未按此操作；4、百度百科网搜索资料7页，证明使用β-
内酰胺类抗生素需慎重；5、临时医嘱单，证明病历书写不规范，日期“11”改为“12”；6、百度百科搜索资料57页，其中阐述的反应可以证明原告化验单显示的情况系过敏性休克；7、文献资料27篇。
被告建工医院辩称：1、医院为原告进行诊疗的过程是有客观记录的，市医学会的鉴定意见对于诊疗过程也已经进行了明确说明。2，原告是因肺炎入住被告处，且本身有脑梗既往史，2011年5月31日的头颅CT即显示其有脑梗后遗症，入院前右侧肢体偏瘫；原告入院后医院对其进行了对症治疗，医院确实使用了头孢曲松钠，但是严格按照剂量以及使用时间，现没有证据证明使用头孢曲松钠导致原告过敏。3、医院并没有拖延治疗，在6月15日判断患者有复发脑梗迹象，就建议患者做CT检查并且告知了风险，然而患者家属却不同意检查并签字确认，直到7月14日的头颅CT显示患者的脑梗是新鲜病灶，院方仍给予治疗措施，即使在没有做CT的期间，院方也凭借临床经验对患者进行治疗，因此不存在延误治疗的情况。患者至今仍住在被告医院，生命体征较稳定。4、患者的状况系其自身疾病所致，与院方的诊治不存在因果关系。原告系混淆了概念：对于某类抗菌性药品做测试，是指测试该类药品对于杀灭、抗击某种菌类是否有效，而不是指必须对使用该类药品的人群做是否过敏的试验。5、原告代理人提出的病史记录系篡改，并无明确证据证明，被告不予认可。6、对于原告提供的文献资料，原告代理人的理解是不充分的，且不能作为案件审理的依据。现经上海市医学会鉴定，被告对原告未造成医疗损害，故不同意原告的诉讼请求。
经审理查明：2011年6月9日，原告因“咳嗽咳痰伴发热2月”入住被告医院。据病史记载，入院前多次使用“青霉素”、“头孢替安”、“头孢呋辛”等治疗。原告既往有“脑梗”病史。头颅CT（2011-5-31）：脑干、双侧基底节区腔隙灶，左侧侧脑室软化灶，脑萎缩。入院查体：血压160／100mmHg，表情淡漠，查体不合作，对答不切题，步态异常，被动体位；双肺呼吸音低，肺底可闻及散在湿啰音；右侧肢体肌力Ⅱ级，肌张力明显增高；左侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常。6月10日胸部CT：双肺炎症，双侧后胸膜略增厚，主动脉及冠状动脉硬化。诊断：①肺炎；②脑梗塞后遗症；③高血压Ⅲ级（极高危）。入院后给予抗炎（头孢曲松钠2.0g静滴／每日一次）、化痰（沐舒坦）、改善微循环（丹红）、控制血压（科素亚）、抑制血小板聚集（拜阿司匹林）等治疗。6月12日痰培养报告：鲍氏不动杆菌，对阿莫西林／克拉维酸等药物敏感。6月13日停用头孢曲松钠，改用阿莫西林／克拉维酸继续抗感染治疗。6月15日原告神志不清，压眶无反应，右侧肢体肌张力增高，左下肢肌张力增高，肌力检查不配合，不能除外脑梗再发及梗塞后出血的可能，建议行CT检查，但检查过程有一定风险，原告家属不同意该检查（签字）。6月17日原告神志不清，压眶有反应，继续抗炎及营养脑神经等治疗。经治疗病情稳定。7月13日阶段小结：原告近两日体温正常，仍有咳嗽咳痰，饮水呛咳，二便失禁；嗜睡，失语，压眶有反应。心率82次／分，律齐，血压150／80mmHg。7月14日颅脑CT：双侧额叶大面积脑梗塞（新鲜）；双侧丘脑、右侧海马及脑干梗塞灶；双侧基底节区腔隙灶；左侧基底节区软化灶；左侧额叶皮质及半卵圆区软化灶；脑萎缩。经神经内科会诊意见：脑梗死后（恢复期），继续醒脑开窍、对症、抗感染、阿司匹林、尼莫地平、活血化瘀及康复功能训练。经治疗原告病情稳定。目前仍在住院中。现原告以被告存在医疗过错，与原告的损害后果之间存在因果关系为由诉至本院，要求判如所请。
2013年7月15日，上海市医学会接受本院委托，对本案所涉医疗争议进行了医疗损害鉴定，8月9日上海市医学会出具沪医损鉴（2013）192号鉴定意见书，意见书分析说明为“1、2011年6月9日患者因‘咳嗽咳痰伴发热2月’入住建工医院。根据其临床表现及影像学检查，肺炎诊断明确，行抗感染、化痰、改善微循环等治疗符合诊疗常规。2、根据头孢曲松钠药品使用说明书，该药品使用前无须过敏试验，且患者入院前有使用青霉素及头孢类药物史，据此更没有做过敏试验的必要。医方使用头孢曲松钠剂量在规定范围之内（2.0g静滴／每日一次），6月13日根据痰培养报告及时更换抗生素，整个过程符合临床抗生素使用原则。没有证据证明患者使用头孢曲松钠后发生了过敏反应。3、鉴定专家仔细阅读送鉴的影像片，一致认为2011年7月14日头颅CT提示患者双侧额叶大面积脑梗塞为新鲜病灶，医方给予了相应治疗措施，不存在延误诊疗的问题。4、患者认为医方存在护理过错没有确切依据。5、患者目前状况系其自身疾病（多次脑梗塞、脑萎缩等）发展所致，与医方诊疗行为无因果关系。”，鉴定意见为“本例不属于对患者人身的医疗损害。”。原告为此支付鉴定费3，500元。
审理中，本院就原告提出的相关问题，发函咨询上海市医学会；上海市医学会于2014年5月5日答复如下：“1、头孢曲松钠应用问题已在鉴定书分析意见第二条说明。2、‘脑梗塞为新鲜病灶’等结论为鉴定专家在鉴定会现场阅读送鉴的影像片后得出”。
另查明：原告因本案所涉医疗损害纠纷，曾向本院提起诉讼：（2013）虹民四（民）初字第2536号，后以原告申请撤诉结案。在该案审理过程中，2013年7月10日法院曾组织双方进行质证谈话，被告表示“护理记录单的页码错误是笔误；临时医嘱单中记载的内容是客观的，是否和护理单上记载内容一致是规范性问题，与真实性无关；临时医嘱单中……的日期由6月11日改成6月12日是笔误的原因，是真实的记录；临时医嘱单中有无6月10日吸痰的医嘱是规范性问题，与真实性无关。”、“糖尿病血糖监测记录单三份中的住院号是有笔误的情况。”等内容。
审理中，对于原告提出的缺失2011年6月11日护理记录一节，被告表示“对于没有11日的护理记录一节，被告方认为需不需要每天对患者进行护理记录，在鉴定意见中已经做出评判。”。
上述事实，由医疗损害鉴定意见书、谈话笔录、护理记录单、临时医嘱单，及当事人的陈述等予以佐证。
本院认为：医疗活动具有高度专业性、复杂性、风险性，因此判断医疗机构的医疗行为是否违反诊疗常规，以及医疗行为与患者的损害后果之间是否存在因果关系、医疗机构是否存在过错等，尚有赖于具有专业知识、经验、技能的专家通过医疗鉴定程序予以确认。现上海市医学会组织具有相关知识、经验的专家，在充分听取医患双方的陈述，并结合相关病历、诊断材料等后，对原、被告之间的医疗争议作出鉴定意见，该意见具有客观性和科学性，在目前无足以反驳上海市医学会鉴定意见书之证据的情况下，该鉴定意见具有证明力，本院予以采信，应以上海市医学会的分析说明和鉴定意见作为本案定责的依据。医院对于原告入院后的肺炎诊断明确，采取的一系列治疗措施符合诊疗常规；被告不存在不当使用头孢曲松钠的情况，在为原告诊疗过程中根据相关报告内容及时更换抗生素，整个过程亦符合临床抗生素使用原则；而原告出现的大面积脑梗塞系新鲜病灶，该结论是经鉴定专家阅读影像片后得出的，对此症状被告给予了及时的相应治疗措施；最终原告的状况系其自身疾病发展所致，与医院的治疗行为之间不存在因果关系。故本案所涉纠纷，不属于对原告人身的医疗损害。对于原告提出的医院存在护理记录不全、随意更改日期以及病案号有误等情况，虽然鉴定专家在分析说明中已经明确没有确切证据证明被告存在护理过错，也不能以病历有修改就直接推定医院存在医疗损害过错，但是被告作为专业医疗机构，在诊疗过程中的各项操作都应当是规范、严谨的，在病案管理及书写病历时，即使对病历记载进行必要修正，也应按照相关规定予以规范修改，以避免患者产生不必要的怀疑。因此，本院判定由被告医院承担本起医疗纠纷的鉴定费。原告的其他诉讼请求，不予支持。综上，依照《中华人民共和国民法通则》第五条、第一百零六条第一款、第二款、《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、自本判决生效之日起10日内，被告上海建工医院赔偿原告马甲鉴定费3，500元；
二、原告马甲要求被告上海建工医院赔偿医疗费1，000元、精神损害抚慰金1，000元、律师代理费10，000元的诉讼请求，不予支持；
三、原告马甲要求被告上海建工医院赔礼道歉的诉讼请求，不予支持。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案受理费187.50元，减半收取93.75元，由原告马甲负担50元、被告上海建工医院负担43.75元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。
审判员 龚蕾
二〇一四年六月二十日
书记员 钟锐
附：相关法律条文
一、《中华人民共和国民法通则》
第五条公民、法人的合法的民事权益受法律保护，任何组织和个人不得侵犯。
第一百零六条公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。
公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。
……
二、《中华人民共和国侵权责任法》
第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
三、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第二条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。
没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。