北京市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
（2016）京02民终8593号
上诉人（原审被告）:中国人民解放军第三〇二医院，住所地北京市丰台区西四环中路***号。
法定代表人：吕吉云，院长。
委托诉讼代理人：王玫，女，1965年5月30日出生，中国人民解放军第三〇二医院妇产科主任。
委托诉讼代理人：王晓婷，北京市慧海天合律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：李静芳，女，1987年10月5日出生。
委托诉讼代理人：马晓东，北京市国度律师事务所律师。
被上诉人（原审被告）：北京市通州区妇幼保健院，住所地北京市通州区玉桥中路***号。
法定代表人：顾岳山，院长。
委托诉讼代理人：胡玉玲，女，1964年10月21日出生，北京市通州区妇幼保健院妇科主任。
委托诉讼代理人：张雨，北京市华卫律师事务所律师。
上诉人中国人民解放军第三〇二医院（以下简称三〇二医院）因与被上诉人李静芳、被上诉人北京市通州区妇幼保健院（以下简称妇幼保健院）医疗损害责任纠纷一案，不服北京市丰台区人民法院（2014）丰民初字第13671号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年9月26日立案后，依法组成合议庭，审阅了一审卷宗，询问了双方当事人，在双方当事人未就争议事实提供新的证据的情况下，对本案不开庭进行了审理。本案现已审理终结。
三〇二医院的上诉请求为：请求二审法院撤销北京市丰台区人民法院（2014）丰民初字第13671号民事判决，依法改判驳回李静芳要求我院承担赔偿责任的全部诉讼请求，并由李静芳和妇幼保健院承担本案一、二审诉讼费用。事实和理由：一审判决认定事实错误。北京明正司法鉴定中心（以下简称明正鉴定中心）出具的鉴定意见无事实依据，不能作为定案证据。1.该鉴定意见认定我院在对李静芳的诊治过程中第一次清宫不彻底导致宫腔残留为医疗过错，缺乏事实和法律依据，是完全错误的。李静芳在清宫手术前因妊娠20周前置胎盘产前出血已进行子宫动脉栓塞，在此前提下行第二次清宫是完全符合医疗常规的，并无过错；2.在无依据认定一次清宫即为医疗过错的前提下，该鉴定结论亦无证据证实清宫与李静芳最终子宫穿孔的结果存在因果关系。在鉴定报告和鉴定人一审出庭质询过程中，鉴定人均未能明确是否是我院的医疗行为导致李静芳子宫穿孔的后果，仅指出我院的清宫行为与李静芳的子宫穿孔可能存在因果关系，这仅为概率性事件，并无确切证据表明两者之间有明确的因果关系。结合李静芳的病情，李静芳当时已患有阑尾炎，不排除是因为阑尾发炎而导致子宫穿孔；3.李静芳存在二次就医行为，其子宫穿孔是在经历两家医疗机构的医疗行为后产生的后果，该鉴定意见未全面考虑李静芳在两家医疗机构就医的连续性，未综合判断损害后果发生的因果关系，导致鉴定意见错误。故该鉴定意见存在严重错误和不合理之处，我院申请重新鉴定。
李静芳辩称：明正鉴定中心所做鉴定意见是客观有效的，我认可该鉴定结论，不同意三〇二医院的上诉请求。
妇幼保健院辩称：本案中鉴定意见是在对治疗行为做出了全面分析后作出的评价，对两家医院的医疗行为进行了全面的分析，鉴定人也出庭接受了质询，我院认可鉴定意见对我院医疗行为的评价和责任的认定，不同意三〇二医院的上诉请求。
2014年7月，李静芳向一审法院起诉，请求：法院判令三〇二医院赔偿我医疗费20503.42元、误工费32000元、住院伙食补助费1350元、护理费18720元、交通费5000元、精神损害抚慰金500000元，并由三〇二医院承担本案鉴定费和诉讼费。
经三〇二医院申请，一审法院依法追加妇幼保健院为一审被告。
一审法院认定事实：2014年1月13日，李静芳因停经20+6周，阴道出血伴下腹坠胀2小时就诊于三〇二医院急诊科，以“先兆晚期流产，孕1产0宫内妊娠20+6周”被收入院治疗，入院后三〇二医院对其予以保胎止血治疗。1月23日，因李静芳阴道出血增多，三〇二医院考虑胎盘早剥可能性大，遂于当日为李静芳行羊膜腔内利凡诺注入术，并于2014年1月25日娩出一男性胎儿，产后胎盘滞留，三〇二医院为李静芳行刮宫术。术后超声提示宫腔残留，故三〇二医院于1月29日为李静芳行二次清宫术，病理回报显示：（宫腔内容物）退变坏死组织、蜕膜样组织及变性平滑肌组织。2014年2月3日，李静芳出院，住院21天，出院诊断为中期引产，胎盘植入�低置胎盘状态，阑尾炎，贫血（轻度），医嘱全休2周，李静芳自付医疗费14151.10元。2014年2月2日，李静芳在妇幼保健院行超声检查，提示宫内不均匀回声带；2014年2月14日，李静芳又在妇幼保健院行超声检查，提示引产后子宫；2014年3月10日，李静芳在北京中医药大学东直门医院东区（以下简称东直门医院）行超声检查，诊断宫内回声不均匀：残留；2014年3月11日，李静芳再次在妇幼保健院行超声检查，提示宫内不均回声带（血块？）。2014年2月2日起，李静芳多次在妇幼保健院门诊治疗，并于同年3月19日在妇幼保健院住院治疗，当日，该院为李静芳行急诊宫、腹腔镜联合检查术+大网膜离断+中转开腹子宫穿孔修补术+阑尾切除术+宫腔镜下异物取出术，同月26日出院，出院诊断为：创伤性子宫穿孔（阑尾及大网膜崁顿伴感染）、引产术后（引产二次刮宫后）�医嘱全休4周。李静芳自付医疗费6084.32元。
一审审理过程中，李静芳申请对三〇二医院、妇幼保健院对李静芳的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与其损害后果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。经北京市高级人民法院随机确定，由明正鉴定中心接受一审法院委托进行了司法鉴定，该中心于2015年12月18日出具的《鉴定意见书》载明：一、三〇二医院在对李静芳的诊治过程中存在第一次清宫不彻底导致宫腔残留的医疗过错，该过错与该患者术后出现子宫受损并致穿孔、阑尾及大网膜嵌顿的损害后果之间存在一定的因果关系，过错参与度为次要因果关系。二、妇幼保健院在对李静芳的诊疗过程中其诊疗行为未见明显医疗过错之处，与李静芳所述损害后果之间无明确因果关系。三〇二医院对此鉴定结论不予认可，并申请鉴定人出庭，鉴定人王伟国�庭接受质询，就三〇二医院提交的书面质证问题答复如下：一、侵权责任法明确规定，医疗过错的认定是看是否尽到了与诊疗水平相应的诊疗义务。胎盘滞留、植入的情况下，胎盘娩出后，医生应详细检查有无胎盘小叶、胎盘残留，如果有要及时处置。三〇二医院的病程记录胎盘滞留，后行清宫术，医方检查胎盘是完整的，B超检查也是完整的，但是4天后，医方又做了B超检查，明确提示有胎盘残留，被迫做了第二次清宫术，多次清宫操作会增加宫腔感染的几率，与李静芳出现高烧等一系列宫腔感染、坏死最终引起穿孔有因果关系。二、鉴定意见书并未表述是清宫直接引起的宫腔感染，我们提出的是两次宫腔操作与宫腔感染存在一定的因果关系，没有排除阑尾炎对整体的影响及加快作用，所以鉴定结论为医方是次要责任。三、4次B超报告单并没有说子宫肌层是完整的，其中2月2日和2月14日的B超还提示是肌层回声不均质；且这4次检查报告单都提示宫腔里有异物，东直门医院的B超也提示有残留。四、东直门医院、妇幼保健院的超声检查报告单都说明宫腔里是有残留的。3月19日妇幼保健院的B超也是提示有残留的。五、鉴定书没有提出患者是在三〇二医院做手术期间直接导致子宫穿孔，子宫穿孔的过程是两次清宫，尤其是第二次清宫导致子宫壁受损，子宫壁受损加上前期引产都是后期宫腔感染的高危因素，且李静芳还有阑尾炎，子宫穿孔是慢性的病变过程，受损后发生坏死。患者在出院后，并没有正常生活、工作，而是多次到医院就诊，这在妇幼保健院的现病史有明确记载。六、如果是妇幼保健院的宫腔操作导致穿孔，在子宫受损处应该是新鲜的病变，不会出现纤维组织增生。受损先是严重反应，后是组织增生，这需要三五天的过�，而出现纤维结缔组织增生需要1个月左右。我们要求补充的病理切片，a是切除的阑尾，b是子宫肠粘连部位，c是切除宫腔内的大网膜组织。b可以明显看出纤维组织增生和病变，是陈旧性病变，需要病变过程才可以形成，不是当时造成的损伤，会诊记录里有说明。三〇二医院补充询问鉴定人：一、鉴定的内容是是否有因果关系，而非几率问题，概率问题不能是确定性问题，鉴定人能否解释；二、所有B超都没有提示浆膜层有不连续，如果子宫破损浆膜层会有不连续的情况，鉴定人如何解释？妇幼保健院2月2日的B超显示回声带不均，厚0.9cm这是正常的，2月14日B超显示内膜厚0.8cm这也是正常的子宫，3月10日东直门医院的超声显示宫内回声不均匀，术后一个半月子宫完全可能增生，3月11日妇幼保健院的超声显示顺宫腔走行见不均回声带厚2.2cm，CDFI显示没有异常血流信号，4�B超都说明宫腔没问题，跟鉴定人的答复是不吻合的，鉴定人如何解释？三、手术后1个半月内子宫都是正常的，为什么东直门医院的B超提示有残留就证明是我们诊疗导致的；四、妇幼保健院的B超结论为回声带2.2cm，但最后牵出大网膜为6*6*2cm怎么解释？五、认定患者在妇幼保健院入院前阑尾炎及阑尾系膜炎、子宫穿孔、大网膜嵌顿宫腔内就已经存在的依据是什么？六、宫颈口脓性分泌物说明宫腔内有感染，有炎症是宫腔镜检查的禁忌，就有可能出现穿孔，鉴定人是否考虑了？七、我院要求患者不出院，进行抗感染治疗，患者拒绝后自行出院，因而才去妇幼保健院，鉴定人考虑了相关情况吗？鉴定人答复：一、因果关系的内容不是有或者无，而是分为6种结果，如果该因素不能完全排除就是有因果关系，但是责任大小要综合考虑。二、4份B超要综合一起看，东直门医院�B超提示有4.0*3.09cm大小的不均匀回声，这是很大的残留。B超检查不像病理，有一定的局限性，B超医生的水平有时候不能发现所有东西。我们并没有说在三〇二医院住院期间已经发生了穿孔，而是子宫受损、坏死最后穿孔，但是我们没有办法明确穿孔的准确时间。因此在东直门医院检查的时候，浆膜层可能就发生了坏死，只是没有穿孔，所以是完整的。两次B超已经提示肌层受损。三、短期不能形成那么大的残留。四、B超检查有局限性。五、b检材的病理分析。六、妇幼保健院的措施是符合患者病情所需的，诊疗行为没有过错。宫腔镜可能引起穿孔，但是就本案导致子宫穿孔的不是宫腔镜。七、我们考虑了这方面因素。李静芳、妇幼保健院认可鉴定结论，三〇二医院不认可鉴定结论，申请重新鉴定，一审法院未予准许。李静芳支付鉴定费20000元，三〇二医院支付鉴定人出庭费1000元。
关于误工费，李静芳提交账户名为其本人的中国农业银行金穗借记卡明细对账单，拟证明其月收入为8000元，产生误工损失4个月，合计32000元。三〇二医院与妇幼保健院表示该对账单仅能显示李静芳的收入情况，不能显示误工情况。
关于护理费，李静芳提交三〇二医院出具的收据及陪护床计价单各1份，拟证明因其住院及后期康复，家属陪护产生陪护费18720元。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。经鉴定，三〇二医院在对李静芳的诊治过程中存在第一次清宫不彻底导致宫腔残留的医疗过错，该过错与李静芳术后出现子宫受损并致穿孔、阑尾及大网膜嵌顿的损害后果之间存在一定的因果关系，过错参与度为次要因果关系，法院确定责任比例为30％。妇幼保健院在对李静芳的诊疗行为未见明显医疗过错之处，与李静芳所述损害后果之间无明确因果关系，故其对李静芳不承担赔偿责任。经法院核实，李静芳自付医疗费20235.42元。李静芳主张的住院伙食补助费合法有据，法院予以确认。关于误工费，法院结合李静芳的就医情况、医嘱载明的休息时间及李静芳的收入情况确定为6901元。关于护理费，法院结合三〇二医院出具的陪护床收据及李静芳病情确定为3416元。关于交通费，法院结合李静芳就医情况酌情确定为1000元。李静芳主张的精神损害抚慰金数额过高，法院参考损害后果及过错程度酌情确定为20000元。判决：一、中国人民解放军第三〇二医院于判决生效后七日内赔偿李静芳医疗费二万零二百三十五元四角二分；二、中国人民解放军第三〇二医院于判决生效后七日内赔偿李静芳误工费六千九百零一元；三、中国人民解放军第三〇二医院于判决生效后七日内赔偿李静芳住院伙食补助费一千三百五十元；四、中国人民解放军第三〇二医院于判决生效后七日内赔偿李静芳护理费三千四百一十六元；五、中国人民解放军第三〇二医院于判决生效后七日内赔偿李静芳交通费一千元；六、中国人民解放军第三〇二医院于判决生效后七日内赔偿李静芳精神损害抚慰金二万元；七、驳回李静芳的其他诉讼请求。如果未能按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本院审理过程中，本案当事人均未提供新证据，故本院对于一审法院认定的事实予以确认。三〇二医院坚持认为其医疗行为不存在过错，认为鉴定意见错误，申请重新鉴定，但并未就其主张提交相关证据。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。由于医疗损害责任纠纷涉及医学专业问题，司法鉴定机构针对医疗机构医疗行为进行评价，形成的司法鉴定意见书，往往成为人民法院审理此类纠纷的重要证据。本案中，经一审法院委托，明正鉴定中心就三〇二医院、妇幼保健院对李静芳的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与其损害后果之间是否存在因果关系及责任程度出具了鉴定意见并出庭就三〇二医院提出的异议给予解答，三〇二医院仍坚持认为该鉴定意见存在严重错误，不应被法院采纳，其虽申请重新鉴定，但并未就其主张向本院提交相关证据予以证明。其申请重新鉴定亦不符合相关法律规定和司法解释中规定的可以申请重新鉴定的条件。故对于三〇二医院该项请求，本院不予支持。本院对鉴定意见的证明效力予以确认。一审法院根据该鉴定意见确定三〇二医院的责任比例为30％，并无不当，本院予以支持。因当事人均认可一审法院认定的相关合理费用的数额，本院对此不持异议，不再赘述。
综上所述，三〇二医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费9496元，由中国人民解放军第三〇二医院负担（已交纳）。
本判决为终审判决。
审 判 长 白 松
审 判 员 曹 雪
审 判 员 王 磊
二〇一六年十一月八日
法官助理 牛晓煜
书 记 员 孙春玮