济南市历下区人民法院
民 事 判 决 书
（2011）历民初字第800号
原告马德庆，男，1952年出生，汉族，住济南市。
委托代理人韩洪昌，山东易焕之邦律师事务所律师。
委托代理人赵芳，山东易焕之邦律师事务所实习律师。
被告山东大学齐鲁医院，住所地济南市。
法定代表人李新钢，院长。
委托代理人薛鹏，山东国杰律师事务所律师。
委托代理人朱文华，山东国杰律师事务所律师。
原告马德庆与被告山东大学齐鲁医院（以下简称齐鲁医院）医疗人身损害赔偿纠纷一案，本院于2011年6月7日受理后，依法由审判员闫云独任审判，于2011年7月11日公开开庭进行了审理。后因原告申请鉴定，本案由适用简易程序转普通程序，依法组成合议庭，分别于2013年7月8日、10月18日公开开庭进行了审理。双方当事人均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告马德庆诉称，原告马德庆于2011年2月2日因心脏病入被告齐鲁医院住院治疗。2011年2月11日和19日被告分别为原告行“冠状动脉造影术”和“冠状动脉搭桥术”。但由于被告在整个治疗过程中未能尽到应有的注意义务，致使原告马德庆在术后即出现病情加重情况，致使原告二次手术开胸止血，令原告遭受巨大的身体与精神痛苦，严重影响了原告的身体健康，导致原告目前出现脑梗阻、右侧肢体偏瘫的严重后果。原告认为被告的诊疗行为具有明显过错，被告的过错医疗行为与原告的损害后果之间具有直接的因果关系。为维护原告的合法权益，诉至法院，请求依法判决1、被告赔偿医疗费152337.22元、交通费495.8元、护理费8122.76元（按照2010年度在岗职工平均工资，住院88天）、住院伙食补助费2640元，共计172318.52元；2、残疾赔偿金、残疾生活辅助用具费、后续治疗费、康复费和今后护理费以及精神损害赔偿金待鉴定后确定；3、诉讼费及相关费用由被告承担。鉴定后，原告的诉讼请求变更为：1、被告赔偿医疗费179807.24元、护理费：住院期间护理费30842.64元（42837元÷250天×90×2）、出院后护理费856740元（42380元×20）、交通费3081.8元、营养费2000元、住院伙食补助费2700元（30元×90天）、赔偿残疾赔偿金360570元（25755元×20×0.7）、残疾辅助器具费5240元（200＋660×4＋800×3）、鉴定费13100元、因鉴定产生的差旅费2542.6元、鉴定人员差旅费410元，上述费用按30%主张，计439246.7元，精神损害赔偿金6万元，共计499246.7元；2、诉讼费及相关费用由被告承担。
原告为证明其主张，向本院提供如下证据：
1、诊断证明书1份；
2、出院记录2份；
3、医疗费单据1宗，共计173075.25元；
4、2011年6月21日至7月5日在皮肤科的治疗花费，计6731.99元；
5、交通费发票1宗，共计3081.1元；
6、小腿矫形器发票1张，金额660元；
7、鉴定费发票2张，金额共计10600元；
8、因鉴定发生的差旅费发票1宗，共计2542.6元；
9、山东金正法医司法鉴定所鉴定意见书及鉴定费发票各1张，金额共计2500元；
10、鉴定人员差旅费单据，计410元；
11、临床诊疗指南及临床疾病诊断依据治愈好转标准相关内容资料。
被告齐鲁医院辩称，一、2011年2月2日，原告因“胸闷、憋喘11小时”入住被告处。入院诊断为：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征、陈旧性下壁心肌梗死、心功能Ⅲ级，2、高血压病，3、Ⅱ型糖尿病。原告的病情有行冠状动脉造影术的指征，被告将手术风险等充分对原告及其家属进行告知，并完善术前准备。2011年2月11日，被告为原告行冠状动脉造影术，根据造影术中所见，经心外科会诊，原告的病情有冠状动脉搭桥的指征。被告随即向原告及家属讲明病情，因原告心功能、血管条件差，被告反复向其家属讲明手术风险、手术并发症、后遗症和意外情况等，原告及其家属表示理解并在手术协议书上签字。2011年2月19日，被告完善术前准备并签署麻醉协议及手术协议后，为原告行“冠状动脉搭桥术”。术中被告严格按照规程和常规操作，手术顺利，原告安返心外监护室。术后，被告为原告进行了精心护理。被告在对原告的诊断、手术及护理过程中，严格遵守诊疗规范和常规，充分履行了谨慎、告知等义务，不存在任何过错。二、因原告病情比较严重，被告在术前尽了详细的告知义务、术中尽到了应有的注意义务，手术顺利，原告术后安返心外监护室。手术后12小时因引流量多，给予止血药物以及血小板、冷沉淀处理后，一度有减少趋势，此后引流量再次增多，有行二次开胸止血的指征。被告于2011年2月20日为原告行开胸探查止血术，手术顺利。术中输血约200ml，术后安返心外监护室。被告对原告冠状动脉搭桥手术后进行了精心护理，针对原告的病情变化进行了及时对症处理，二次开胸止血系手术并发症（手术前已对原告进行了详细明确告知），冠状动脉搭桥术后，原告的病情已经得到了很大改善，被告不存在过失，更不存在原告所说的因被告的手术导致其病情加重的问题。三、二次开胸止血手术后，原告病情尚稳定，当日上午脱机拔管，2月21日原告心肺功能稳定，转出ICU。2月22日夜原告自解小便。2月23日早晨，被告发现原告右侧上下肢无自主活动，查体肌力0级。即刻行颅脑CT检查，请神经内科会诊，并对原告病情进行了对症治疗。原告系突发脑梗塞，右侧偏瘫。被告及时发现后并给予了对症治疗和处理，经过一个多月的治疗，右侧下肢恢复运动功能，右侧上肢恢复运动功能但肌力较弱，原告于4月17日出院，被告嘱其出院继续治疗、两周复查。被告在对原告的整个诊疗过程中严格按照规程和常规操作，原告现状系其自身病情所导致，与被告的诊疗行为无法律责任上的因果关系。综上所述：被告在对原告的诊断、手术及护理过程中，严格遵守诊疗规范和常规，充分履行了谨慎、告知等义务，不存在任何过失；被告在手术中已尽到应有的注意义务，二次开胸止血系手术并发症，手术后，原告的病情已经得到了很大改善，被告不存在过失，对原告所述不应承担任何责任；原告现状系其自身病情所导致，与被告的诊疗行为无法律责任上的因果关系。请求依法驳回原告的诉讼请求，维护被告的合法权益。
被告为证明其主张，向本院提供原告在被告处的住院病历1份、鉴定费单据1份，计2500元。
经过庭审质证，本院对原告提供的证据1、2、3、5、6、7、8、10，被告提供的证据作为有效证据使用；原告提供的证据4、9、11不能作为有效证据使用。
根据上述有效证据确认的事实及庭审查明的事实，综合确认事实如下：2011年2月2日原告马德庆因心脏病入被告齐鲁医院住院治疗，2011年2月11日和19日被告分别为原告行“冠状动脉造影术”和“冠状动脉搭桥术”。后原告出现脑梗死、右侧肢体偏瘫等病症。原告继续在被告处住院治疗上述病症，2011年4月17日出院，原告在被告处住院共计74天。2011年4月19日原告入住山东中医药大学附属医院，入院诊断为：脑梗塞、冠状动脉搭桥术术后、冠心病、高血压病3级极高危、Ⅱ型糖尿病，2011年5月3日出院，住院15天。原告支付医疗费173075.25元、交通费3081.1元、原告购买小腿矫形器花费660元、因鉴定发生的差旅费2542.6元、鉴定人员差旅费410元。2011年6月21日至7月5日在被告皮肤科住院治疗14天，花费6731.99元。
本案审理期间，原告对下列事项申请司法鉴定：1、被告对原告的诊疗过程中是否存在过错？2、如有过失，此过失与原告的现状有无因果关系及关联度？3、依法对原告进行伤残等级鉴定；4、对原告今后的护理人数及护理期限进行鉴定；5、对原告的后续治疗费、残疾器具费进行鉴定。对1、2项鉴定请求，本院委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行司法鉴定。2012年10月29日湖北同济法医学司法鉴定中心作出同济司法鉴定中心（2012）法医临床0853号司法鉴定意见书，该意见书载明：……四、分析说明据送检病历记载、结合相关临床专家会诊意见分析认为：1、被鉴定人因急性冠脉综合征，冠脉造影提示左前降支狭窄99%，有行冠状动脉搭桥术指征，术前医方将相关手术风险向患方进行了告知；2、术后因心包纵膈血性引流物多，在搭桥术后10余小时行再次开胸止血，术后第3天出现脑梗塞；结合其医疗过程，认为医院存在一定的过失，即术后因胸腔引流物多，再次开胸探查时发现其“大隐静脉桥血管上穿刺排气处喷血”，说明存在排气穿刺孔过大，且未及时发现，存在应尽高度注意义务不够之过失；3、脑梗死是心脏手术后难以完全避免的并发症之一，与多种因素有关，如低灌注血流，空气泡形成的气栓，手术损伤机体应激状态下脑血管收缩等；此外，鉴于被鉴定人术前患有高血压病、冠状动脉粥样硬化，术中可因粥样硬化斑块脱落形成栓子阻塞脑血管而脑梗塞，属术后并发脑梗塞的危险人群；但是被鉴定人因大隐静脉桥血管上穿刺排气处喷血而造成再次开胸止血，在术后12小时期间，其胸部引流血性液体约200ml，血压偏低，因此，低灌注血流因素也不排除是引起脑梗阻的原因之一；故认为，齐鲁医院的医疗行为与被鉴定人脑梗发生之间存在部分因果关系，过失参与度约30%。五、鉴定意见齐鲁医院在医疗过程中存在应尽的高度注意义务不够之过失，该过失与被鉴定人脑梗塞发生之间存在部分因果关系，过失参与度约30%。原告对该鉴定结论未提出异议，被告对该鉴定结论未提出书面异议，庭审中被告称被告对原告的诊断、手术及护理过程中，严格亲遵守诊疗规范和常规，充分履行了谨慎、告知等义务，且被告在手术中已尽到应有的注意义务，并不存在应尽的高度注意义务不够之过失，二次开胸止血系难以避免的手术并发症，认为该意见书的分析说明依据明显不足，认定的过失参与度明显偏高。但被告未提交书面异议，亦未提供有关证据。原告支付鉴定费8000元。
对原告申请的3、4、5项鉴定请求，2013年1月16日原告提出撤回鉴定申请书，本院予以准许，同时，原告提供其单方委托山东金正司法鉴定所申请鉴定的鲁金正司鉴字（2012）临鉴字第848号司法鉴定书，被告以该鉴定意见书系原告方单独委托为由不予认可，同时提出申请，要求对上述3、4、5项重新鉴定。本院委托山东海右司法鉴定所进行鉴定，2013年4月10日山东海右司法鉴定所作出山东海右司鉴（2013）临鉴字第70号司法鉴定意见书，载明：……四、分析说明根据委托单位提供的马德庆病历资料、辅助检查及查体所见，原发伤情诊断：1、脑梗塞；2、冠心病；3、急性冠脉综合症；4、心功能Ⅲ级；5、高血压；6、Ⅱ型糖尿病。经治疗至今2年2个月，病情稳定，按委托事项分析如下：一、目前查体，右上下肢肌力Ⅳ级，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667
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2002）4.7.1.e）评为七级伤残。二、根据病情2人护理90天，出院后1人护理至康复。三、因系神经系统损伤，康复难以预测，故后续治疗费以实际发生为准。四、需轮椅一台，价格800元。五、鉴定意见1、伤残等级：七级伤残；2、护理人数、时间：2人护理90天，1人护理至康复；3、后续治疗费：以实际发生为准；4、残疾辅助器具：800元。被告对该鉴定结论未提出异议，原告对该鉴定结论亦未提出书面异议，但其申请鉴定人员出庭接受质询。庭审中，原告提问：鉴定人员对马德庆伤残等级的评定适用的是什么标准？答：伤残等级的评定是依据被鉴定人的伤情和委托单位要求我方执行的伤残评定标准，即《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准（GB18667
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2002）4.7.1.e）。问：依据该标准，4.7.1.e是指偏瘫或者截瘫（一肢肌力四级），伤残应评定为七级；而4.4.1.d是指偏瘫或截瘫（肌力四级以下），伤残应评定为四级；鉴定报告中为什么使用前者？该标准中的以上、以下均包括本数？答：因为被鉴定人在病历记载中上下肢肌力经常出现不一致的情况，如果采用4.4.1.d这个标准，会让对方产生异议；而用4.7.1.e的标准容易被接受，因此我方认为采用该标准实际掩盖了上下肢肌力不完全一致的情况，而是就重避轻，这是司法鉴定人在鉴定过程中本着公平、公证、公开又稍微偏向受害者的一种情况，标准并未改变；仅仅是为了便于双方接受，不起到本质性的作用。关于伤残等级的平等，司法鉴定人的评定是适用没有争议的标准，被鉴定人肌力四级是没有异议的。我们采用的该标准，恰恰就是说肌力四级，而前一标准适用了四级以下，这在一个标准中运用了不同的字眼，证明其准确程度。对于一个明确四级肌力的人，适用恰恰是针对四级的标准，要比适用四级以下的标准更为准确。因为这两个字眼出现在同一个标准中。问：轮椅和拐杖的使用年限？答：使用年限很难鉴定，这与他们的使用次数和环境有很大关系。与被鉴定的人的年龄也有很大关系，在鉴定委托书中，鉴定事项提到残疾辅助器具，我们选择了比较贵的轮椅，而没有选择你所说的拐杖。在这一项中，你没有提出更换时间，因此没有对更换时间做出鉴定。如果你需要对更换时间做出鉴定，可以提请补充鉴定。被告支付鉴定费2500元。原告认为鉴定人员出庭答复的内容，理由不充分，要求重新鉴定，本院在告知原告若重新鉴定后，两个伤残评定不一致时将使用伤残评定高的一个报告，原告同意后，本院又重新委托山东银丰司法鉴定所进行鉴定，2013年9月20日山东银丰司法鉴定所作出鲁银司鉴（2013）临鉴字第546号司法鉴定意见书，载明：……四、分析说明根据委托单位提供资料、结合对被鉴定人马德庆目前体征检验情况，针对委托事项综合分析：2011年2月2日，被鉴定人马德庆于劳累后出现胸闷、憋喘，伴大汗等症状，遂至齐鲁医院治疗，自2月19日出现右侧偏瘫，言语不利，肌力下降等临床表现。2013年8月10日法医临检时查见被鉴定人马德庆右侧上、下肢4级，肱二头肌反射亢进，右手握力差，霍夫曼征（＋＋），右膝腱反射亢进等体征，依据《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准4.7.1.e）“偏瘫或截瘫（肌力四级以下）”之规定，其损伤构成七级伤残。被鉴定人马德庆的护理时间为6个月左右，其是住院期间2人护理，出院后1人护理，其中2011年6月21日至2011年7月5日为治疗丹毒入院，与本次心、脑病综合症无直接关联，故不予评定护理事项。被鉴定人马德庆心、脑病综合症经临床治疗效果稳定，即医疗终结，并给予伤残等级评定，故日后无需后续治疗费用。被鉴定人马德庆现遗有右侧肢体下降，考虑其年龄较高，以及伴有高血压、冠心病等具体情况，日后需轮椅器具辅助，经咨询相关部门，普通适用型的轮椅价格约需1000元，平均使用年限为3-5年。五、鉴定意见1、被鉴定人马德庆目前体征构成七级伤残；2、被鉴定人马德庆的护理时间为6个月左右，其中住院期间2人护理，出院后1人护理（其中2011年6月21日至2011年7月5日为治疗丹毒入院，与本次心、脑病综合症无直接关联，故不予评定护理事项）；3、被鉴定人马德庆无需后续治疗费用；4、被鉴定人马德庆日后需轮椅器具辅助，经咨询相关部门，普通适用型的轮椅价格约需1000元，平均使用年限为3-5年。被告对该鉴定结论未提出异议，原告对该鉴定结论亦未提出书面异议，但其申请鉴定人员出庭接受质询。庭审中，原告提问：鉴定人员对马德庆伤残等级的评定适用的是什么标准？答：《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准。问：依据该标准，4.7.1.e是指偏瘫或者截瘫（一肢肌力四级），伤残评定为七级；而4.4.1.d是指偏瘫或截瘫（肌力四级以下），伤残评定为四级；为什么使用前者？该标准中的以上、以下均包括本数？答：《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准4.7.1.e偏瘫或者截瘫（一肢肌力四级），标准有一定的范围，原告虽然是一侧肢体的两肢肌力四级，但构不上其上级的评残标准，应在七级范围之内。鉴定时我们经过多次探讨，在司法解释中没有明确，四级以下不包括四级。我们使用道标中就是不包括本数。问：护理时间六个月，是否包括出院后为一人护理？答：包括出院后一人护理，其生活上能受影响，但是其能自理完成。问：从医学常规和基本的医学常识看，患者需要护理，请鉴定人明确不需要护理的具体医学依据？答：原告陈述护理依赖有四个方面，马德庆生活上确实受影响，但是能其自理完成，虽然不能如正常人，但是其肢体能够活动，从护理依赖说完成不是很利索。问：针对鉴定结论第三项，请解释鉴定意见书明确指出马德庆存在疾病且存在截瘫等后果，而无需后续治疗？答：在司法鉴定中的解释，评残就为医疗终结，医疗终结之后才能评残。医疗终结了就不会发生后续治疗费。如果以后病情有所变化，当事人可以另行主张。原告支付鉴定费2600元。
2012年济南市城镇居民人均可支配收入为28891元。
本院认为，原告马德庆因心脏病入被告齐鲁医院住院治疗，被告分别为原告行“冠状动脉造影术”和“冠状动脉搭桥术”。后原告出现脑梗死、右侧肢体偏瘫等病症，被告继续为原告治疗，原告在被告处住院共计89天，支付医疗费173075.25元、交通费3081.1元，原告支付鉴定费10600元、因鉴定发生的差旅费2542.6元、鉴定人员差旅费410元，原告购买小腿矫形器花费660元。
本案争议的焦点为：1、被告在为原告行“冠状动脉造影术和冠状动脉搭桥术”的过程中是否有过错？2、原告所患脑梗阻、右侧肢体偏瘫与上述诊疗行为是否有因果关系？3、原告所主张的损失。对于上述双方争议的1、2焦点问题，本案审理期间经原告申请，本院委托湖北同济法医学司法鉴定中心进行司法鉴定，双方均未提出异议，本院作为有效证据使用。根据该鉴定意见，本院认定被告齐鲁医院在对原告马德庆的医疗过程中存在应尽的高度注意义务不够之过失，该过失与被鉴定人脑梗塞发生之间存在部分因果关系，过失参与度约30%。因此，被告齐鲁医院应赔偿原告马德庆医疗费、交通费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、残疾生活辅助用具费、后续治疗费、康复费、今后护理费、鉴定费、因鉴定产生的差旅费、鉴定人员差旅费，本院应予支持，按30%赔偿损失。关于医疗费173075.25元，原告提供了医疗费的收费发票并提供病历佐证，证据充分，本院予以支持，被告齐鲁医院承担51922.58元（173075.25元×30%）；关于交通费3081.1元，被告齐鲁医院承担924.33元（3081.1元×30%）；关于住院伙食补助费，应按每天30元计算，计30元×89天=2670元，被告齐鲁医院承担801元（2670元×30%）；关于鉴定费10600元，被告齐鲁医院承担3180元（10600元×30%）；关于因鉴定产生的差旅费，被告齐鲁医院承担762.78元（2542.6元×30%）；关于鉴定人员差旅费，被告齐鲁医院承担123元（410元×30%）。因被告的医疗过错行为，给原告造成了一定的精神损害，原告要求被告赔偿精神损害抚慰金，理由正当，本院应予支持，但原告要求的数额偏高，具体数额由本院本院酌定为10000元。
对于伤残等级、护理期限及今后治疗费等的鉴定，原告申请重新鉴定后伤残等级与之前的伤残等级一致，从原告的查体情况来看，原告右上下肢肌力Ⅳ级，《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，4.7.1.e是指偏瘫或者截瘫（一肢肌力四级），伤残评定为七级；而4.4.1.d是指偏瘫或截瘫（肌力四级以下），伤残评定为四级；就上述两个标准，4.7.1.e是指偏瘫或者截瘫（一肢肌力四级）更符合原告的情形。从护理期限、今后治疗费的鉴定来看，相对前一个鉴定来说对原告更不利一些，虽然在重新鉴定前对适用哪一个鉴定已告知原告，但考虑到原告相对于被告讲属于弱势群体，故本院决定适用相对于原告更有利的山东海右司鉴（2013）临鉴字第70号司法鉴定意见书，将该鉴定意见书作为有效证据使用，即伤残等级：七级伤残；护理人数、时间：2人护理90天，1人护理至康复；后续治疗费：以实际发生为准；残疾辅助器具：800元。据此，关于残疾赔偿金，因原告已61岁，应按19年计算，被告齐鲁医院应赔偿原告残疾赔偿金65871.48元（28891元×19年×40%×30%）；被告齐鲁医院应赔偿原告残疾生活辅助器具费（800元＋660元）×30%=438元；关于康复费、营养费、护理费和今后护理费，因原告未提供有关证据，本院不予处理，原告可待证据充分后另行主张权利；关于后续治疗费，原告可待发生后另行主张权利。原告要求被告赔偿其单方委托鉴定的鉴定费，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、第一百三十四条，最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、第二十六条之规定，判决如下：
一、被告山东大学齐鲁医院赔偿原告马德庆医疗费51922.58元，于本判决生效之日起十日内执行；
二、被告山东大学齐鲁医院赔偿原告马德庆交通费924.33元，于本判决生效之日起十日内执行；
三、被告山东大学齐鲁医院赔偿原告马德庆住院伙食补助费801元，于本判决生效之日起十日内执行；
四、被告山东大学齐鲁医院赔偿原告马德庆残疾辅助器具费438元，于本判决生效之日起十日内执行；
五、被告山东大学齐鲁医院赔偿原告马德庆鉴定费3180元，于本判决生效之日起十日内执行；
六、被告山东大学齐鲁医院赔偿原告马德庆残疾赔偿金65871.48元，于本判决生效之日起十日内执行；
七、被告山东大学齐鲁医院赔偿原告马德庆因鉴定产生的差旅费762.78元，于本判决生效之日起十日内执行
八、被告山东大学齐鲁医院赔偿原告马德庆鉴定人员差旅费123元，于本判决生效之日起十日内执行
九、被告山东大学齐鲁医院赔偿原告马德庆精神损害赔偿金10000元，于本判决生效之日起十日内执行；
八、驳回原告马德庆的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费8790元，原告马德庆负担5290元，被告山东大学齐鲁医负担3500元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递
交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。
审 判 长 闫 云
人民陪审员 赵秀芹
人民陪审员 官秀英
二〇一三年十一月六日
书 记 员 李 雯