河北省唐山市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）唐民四终字第757号
上诉人（原审被告）：陈长山，医生。
被上诉人（原审原告）：李俊英，农民。
被上诉人（原审原告）：李俊利，农民。
被上诉人（原审原告）：毕汉文，农民。
三被上诉人委托代理人：李金艳（系李俊利之妻），女，1987年3月3日生，汉族，农民。
三被上诉人委托代理人：王淑红。
原审被告：玉田平民诊所，住所地：玉田县林南仓镇东六村。
法定代表人：陈长山。
上诉人陈长山因医疗损害责任纠纷一案，不服河北省玉田县人民法院（2013）玉民初字第2270号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭公开开庭审理了本案。本案现已审理终结。
一审法院经审理查明：郑兰香（1957年5月25日出生）系原告毕汉文之妻、系原告李俊英、李俊利之母。2012年8月11日，郑兰香因身体不适、高血压等到被告陈长山个人开办经营的玉田平民诊所就诊，被告给予开据口服药物苯磺酸氨氯地平片、替米沙坦片，未见好转。郑兰香于2012年8月12日早6点再次到被告处诊治，诊断为：1、急性咽炎，2、急性扁桃体炎，3、高血压病，4、冠心病。被告给予菌必治、清开灵、维生素C等输液治疗，郑兰香于当日上午10点左右输完液回家，中午12点左右死亡。后唐山市卫生局委托唐山市医学会进行鉴定，唐山市医学会于2012年11月20日出具医疗事故技术鉴定书，载明“七、分析意见：1、该医疗行为未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。2、该医疗行为与患者死亡之间无因果关系。3、患者猝死与所应用药物无因果关系。4、该患者所使用药物虽存在配伍禁忌，但医方已对此采取了必要的预防措施。八、结论：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本病例不属于医疗事故”。原告诉至本院后申请司法鉴定，北京法源司法科学证据鉴定中心于2013年7月31日作出不予受理函。2013年11月22日，北京明正司法鉴定中心出具京正（2013）临医鉴字第197号司法鉴定意见书，载明“四、分析说明：（一）医方的医疗行为是否存在过错：……2、医方医疗行为存在的医疗过错：（1）关于抗菌素的使用：根据法院送检病历材料，患者体温不高，医方诊断为急性咽炎，急性扁桃体炎，给予菌必治2.0g静滴。患者上述上呼吸道感染表现以病毒感染为多见，鉴于医方为基层医疗机构，若难以界定为哪种病原体感染时，应按照我国《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，对于病原体不明的上呼吸道感染不应急于使用抗菌药物，更不应该使用主要用于严重下呼吸道感染的三代头孢类抗菌素。必须使用时，可选用一、二代头孢或大环内酯类抗菌素较为妥当。因此，医方给予菌必治2.0g静滴的适应证不够明确，抗菌药物选择使用起点较高，违反《抗菌药物临床应用指导原则》关于第三代头孢菌素适应证的规定用药的医疗过错。（2）关于清开灵的使用：清开灵为中药复方制剂，上市后不良反应较多，通报多起死亡事件，国家食品药品监督管理局药物不良反应信息多有通报，该药对于儿童、老年高血压者应谨慎使用，特别是老年高血压者，在血压未得到及时治疗的情况下，危险性较高。患者高血压、冠心病史多年，就诊时血压180／120，心界向左扩大，靴形心，存在血压未得到控制的客观病情。因此，根据患者病情，医方清开灵选用不当，也没有明确的与菌必治联合使用的适应证。即使存在必须与菌必治联合用药时，由于清开灵与菌必治存在配伍禁忌，间隔静滴时间要长，以免发生不良事件。医方在静滴时给予0.9%生理盐水200ml（维生素C）隔液，但间隔静滴时间仍过短，违反《清开灵药品说明书》关于谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与本品的间隔时间、药物相互作用等因素的注意事项，存在违反《清开灵药品说明书》规定用药的医疗过错。（二）医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度：综上所述，在对患者诊治过程中，医方存在违反《抗菌药物临床应用指导原则》关于第三代头孢菌素适应证的规定用药的医疗过错，存在违反《清开灵药品说明书》规定用药的医疗过错。同时，患者生前存在冠心病、高血压的基础疾病，死亡后未尸检，影响死亡原因的明确。本次鉴定是医疗纠纷鉴定（不属死亡原因鉴定），参照北京市司法鉴定业协会《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》三.（四）.2款之规定，对没有进行尸体解剖的案件，司法鉴定人应某病历资料分析患者的死亡原因。根据现有材料，本次鉴定认为：患者用药后2小时余死亡，与用药时间关联性极强。医方违反规定用药导致的不良反应，诱发冠心病致患者心源性猝死。鉴于医方是基层医疗机构，考虑医疗行为发生时医疗机构所在地域和级别等因素，患者死亡的损害后果，与医方的医疗过错之间存在因果关系，参照《北京司法鉴定行业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》中“医疗过失行为在导致被鉴定人损害后果中原因力大小”的相关规定，综合评定医疗过错参与度为D级，理论系数值为50%，参与度系数值为40－60%。五、鉴定意见：玉田平民诊所对郑兰香的医疗过程中存在医疗过错，医方医疗过错与患者死亡的损害后果之间存在共同的因果关系，医疗过错参与度为D级，理论系数值为50%，参与度系数值为40－60%。司法鉴定人：主检法医师：罗俊，主检法医师：李妙霞，北京明正司法鉴定中心司法鉴定专用章，二0一三年十一月二十二日”。后被告不服该鉴定，要求委托其他鉴定机构重新鉴定，天津市天意物证司法鉴定所于2013年12月31日向本院下发此鉴定超出本机构技术条件和鉴定能力，不予受理的情况说明。2014年1月28日，北京华夏物证鉴定中心出具案件不受理函。后被告陈长山向北京市司法局投诉，北京市司法局于2014年2月14日出具司法鉴定投诉受理通知书。2014年5月12日，北京市司法局出具关于陈长山投诉北京明正司法鉴定中心及鉴定人罗某题的答复，载明“……二、关于投诉事项（一）关于‘明正此次做的是违法虚假鉴定，因为其违反了《司法鉴定规则》第三条和第十六条此案是不具备鉴定条件的，属于材料不充分不完整’的问题，经查，根据《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴定协发（2009）5号）第三条第四项第二目的规定，本案可以进行鉴定，且在此次司法鉴定前已经过医学会鉴定，故本案具备鉴定条件。因此，我局无法认定明正鉴定中心存在‘此次做的是违法虚假鉴定，因为其违反了《司法鉴定规则》第三条和第十六条此案是不具备鉴定条件的，属于材料不充分不完整’的问题。（二）关于‘经打电话询问明正并录音，明正自己也说没尸检没病历，是没法鉴定的，其自相矛盾，不能自圆其说’的问题，经查，依据现有材料，我局无法认定明正鉴定中心在此问题上存在违法违规问题。（三）关于‘明正鉴定书漏洞百出也前后矛盾，没有因果关系依据，就定因果关系，严重缺乏事实科学依据，唐山市医学会鉴定书明确写着，用药与治疗和患者死亡没有因果关系，明正提到的医疗过错，根本就不是过错’的问题，经查，根据《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴定协发（2009）5号）规定，应某病历资料分析患者的死亡原因，但本案对死亡原因分析的内容不详尽，直接给出一个心源性猝死的结论，该结论依据欠充分。在死因没有分析清楚的情况下，将医方的过错行为与死亡后果判定存在因果关系，分析欠妥当。三、关于投诉请求：关于要求‘明正撤回、作废自己的鉴定结论书’、‘必须公开向我赔礼道歉’的请求，我局无法支持。四、关于对明正鉴定中心的处理：针对明正鉴定中心鉴定人存在对死亡原因分析内容不详尽等问题，我局下发整改通知书，责令明正鉴定中心进行整改。……北京市司法局公章，2014年5月12日”。
一审法院经审判委员会讨论认为：被告对郑兰香的医疗过程中存在医疗过错，被告的医疗过错与郑兰香死亡的损害后果之间存在共同的因果关系，故被告应对郑兰香的死亡承担40%的责任。原告的诉讼请求，本院予以部分支持。遂判决：一、被告玉田平民诊所、陈长山赔偿原告李俊英、李俊利、毕汉文死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金、交通费、误工费、鉴定费共计95659.17元，于判决生效之日起三日内付清。二、驳回原告李俊英、李俊利、毕汉文的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1242元，由被告玉田平民诊所、陈长山负担630元，原告李俊英、李俊利、毕汉文负担612元。上述费用已由原告预交，二被告在履行义务时给付原告630元。
判后，陈长山不服上述判决，向本院提出上诉，其主要上诉理由：1、唐山医学会作出的鉴定书认定本病例不属于医疗事故，这完全证明用药和治疗是正确的，患者死亡与上诉人无因果关系；2、北京明正鉴定中心鉴定意见存在不合理错误之处，北京司法局认为北京明正鉴定中心鉴定意见关于本案死亡原因分析不详尽，该结论依据欠充分，在死因没有分析清楚的情况下判定存在因果关系欠妥当，综上，北京明正鉴定中心鉴定意见不应采纳。
被上诉人毕汉文、李俊英、李俊利答辩称：一审判决有事实和法律依据，是合法的，上诉人应该承担责任，请求二审法院维持原审判决。
本院二审查明的事实与一审法院查明的事实相一致。
本院认为，2012年8月11日，患者郑兰香因身体不适、高血压等病到上诉人陈长山经营的玉田平民诊所就诊，患者郑兰香在输液后两小时死亡。唐山市医学会医疗事故技术鉴定书唐山医鉴2012－060号医疗事故技术鉴定结论虽认定本案例不属于医疗事故，但该鉴定书第七条第四项认定上诉人对患者所使用药物存在配伍禁忌，故一审法院依据京正（2013）临医鉴字第197号司法鉴定意见做出判决并无不妥。上诉人主张不承担赔偿责任理据不足，本院不予支持。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项：“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费1242元，由上诉人陈长山负担。
本判决为终审判决。
审 判 长 李建波
代理审判员 王国聚
代理审判员 许永委
二〇一四年十一月十日
书 记 员 房善忠