杭州市拱墅区人民法院
民 事 判 决 书
（2015）杭拱民初字第456号
原告：朱月忠。
委托代理人（特别授权代理）：李一宵。
被告：昆仑健康保险股份有限公司浙江分公司。
负责人：张勇。
委托代理人（特别授权代理）：彭传首。
委托代理人（特别授权代理）：陈莹。
原告朱月忠与被告昆仑健康保险股份有限公司浙江分公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年3月9日立案受理，依法由代理审判员梁琨独任审判，于2015年4月7日公开开庭进行了审理。原告委托代理人李一宵，被告委托代理人彭传首、陈莹到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
原告诉称：2013年5月23日，14时10分，原告驾驶浙f×××××号轻便二轮摩托车沿320线由南往北行驶至桐乡凤鸣街道320线156k＋320m地方时，与前方同向行驶的由祝华奎驾驶的三轮电瓶车发生碰撞，造成原告受伤，车辆损坏的道路交通事故。该事故经桐乡市公安局交通警察大队桐公交认字2013第00170号道路交通事故认定书认定，祝华奎负事故次要责任，原告负事故主要责任。原告伤势经嘉兴新联司法鉴定所鉴定已构成x（十）级伤残。该事故纠纷经原告诉至桐乡市人民法院，经桐乡市人民法院（2014）嘉桐初字第2882号民事调解书确认，原告因本次交通事故损失共计82463.08元，扣除由祝华奎赔偿的2000元，实际损失为80463.08元，因原告意外伤害保险投保于被告处，投保单号2013330018000002839，上述事故发生在保险有效期内。请求：1、原告因交通事故意外伤害致各项损失共计82463.08元，请求判令被告在保险限额内支付理赔款23240元。2、本案诉讼费由被告承担。
被告答辩称：原告事故发生后，至今未向公司提交理赔资料，违反了《保险法》、《保险合同》规定的协助理赔义务，赔付程序未履行书面申请理赔的程序。被告至今未作出赔或不赔的决定，且至今未出具拒赔通知书。按保险合同第17、18条约定，应于十个工作日内申请，提供书面材料，原告未申请，是原告不履行义务的结果，诉讼费应由原告承担，诉讼费不是保险合同赔付的内容。《保险法》第22条【协助理赔义务】：保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。《保险法》第23条【赔付程序】：保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。
原告为证明其主张的事实，向本院提交如下证据材料：
1、昆仑健康保险股份有限公司保险卡，证明原告投保于被告处，限额为意外伤残2万元，意外医疗保险金3000元，意外住院津贴20元每天。
2、信逸安会员卡，证明原告支付100元保费。
3、交通事故认定书，证明发生交通事故情形。
4、入院记录、手术记录、出院记录、收费收据、费用清单，证明原告因交通事故受伤住院花费的医药费。
5、司法鉴定书及鉴定费发票，证明原告因交通事故被评定为十级伤残。
6、交通费发票，证明原告因受伤住院治疗支出的交通费费用。
7、民事调解书，证明原告发生交通事故，由桐乡市人民法院作出民事调解，由事故另一方赔偿2000元。
被告为证明其抗辩的事实，向本院提交证据材料：保险合同，证明（1）该保险合同投保人系杭州鸣帅商务信息咨询有限公司；（2）原告在本案合同中系被保险人；（3）根据合同第四部分第18条约定，被保险人申请保险金应提交书面材料，但原告未提交，导致诉讼；（4）昆仑团体意外伤害附加住院津贴条款第7条，事故后180天内的住院天数纳入保险责任，原告第二次住院三天不属于保险责任；（5）原告提交的鉴定材料，伤情不符合合同约定的伤残给付情形，不属于保险责任，按合同约定2万元的赔付前提是符合残疾程度和给付比例表的各级情形；（6）保险合同第42页写明，投保人在投保过程中已认真阅读并理解保险条款，投保人在投保时已履行明确告知义务。
关于原告的证据材料。证据1，被告对真实性、合法性无异议，关联性有异议，原告在保险合同中是被保险人不是投保人，该卡写明保险金额详见昆仑团体条款，附加医疗条款等，2万元伤残赔偿金应按合同条款约定给付，而不是出险即给付，意外住院津贴是每天20元标准，医疗保险金最高是3000元。本院认为该证据系有效证据，能证明案件事实，至于证明力则应结合其他证据综合认证。证据2，被告对真实性、合法性、关联性有异议，该证据上无被告公司名称，与被告公司无关，内容上没有发现与本案有任何关联性，该卡仅说明代办机动车年检，没有显示在被告公司投保，更不是原告提出的缴纳保费的说明，保费应出具税务部门的发票。本院认为该证据无法核实，不予认定。证据3，被告对真实性、合法性无异议，关联性有异议，认为与本案无关。本院对该证据具有证明力，予以确认。证据4，被告对真实性、合法性无异议，关联性有异议，医疗费按照保险合同约定最高赔付3000元，住院津贴是第一次住院2013年5月23日-2013年6月1日系事故发生后180日内，可以进保险责任，后三天住院不属于保险责任。本院对该证据的真实性予以确认。证据5，被告对真实性、合法性无异议，关联性有异议，鉴定材料表明原告伤情不符合保险合同约定的伤残赔付情况和赔付条件。本院认为该证据系有效证据，能证明案件事实，本院予以确认。证据6，被告对真实性、合法性无异议，关联性有异议，认为与本案无关。本院认为该部分证据与本案无关，不予认定。证据7，被告对真实性、合法性无异议，关联性有异议，认为与本案无关。本院认为该证据系原件，能证明原告发生事故后的赔偿情况，本院予以确认。
关于被告的证据材料。原告对真实性合法性均有异议，合同没有原告签字，原告没有看过；第10页比例表，新保险法规定，保险公司不能自行约定给付标准和比例，应当参照保监会评定标准；关联性有异议，原告已经支付被告保险费，应当按照保险卡上的条款执行，该合同对原告不适用；投保单位负责人签字不是本人所签，业务员声明和签字字体一样，合同与原告无关。本院认为该保险合同系原件，合同中原告系被保险人之一，明显与原告的主张具有关联性，对该证据予以确认。
根据上述有效证据及原被告的陈述，本院确认以下事实：
2013年5月23日14时10分许，朱月忠驾驶浙f×××××号轻便二轮摩托车沿320线由南向北行驶至桐乡市凤鸣街道320线156k＋320m地方，与前方同向行驶的祝华奎驾驶的三轮电瓶车发生碰撞，造成朱月忠受伤、车辆受损的交通事故。该事故经桐乡市公安局交通警察大队认定：朱月忠负事故主要责任，祝华奎负事故次要责任。朱月忠分别于2013年5月23至2013年6月1日、2014年7月7日至2014年7月10日在桐乡市中医医院住院治疗。2014年9月5日嘉兴新联司法鉴定所出具司法鉴定意见书：朱月忠因车祸致左胫骨平台骨折，行手术治疗，遗留左下肢丧功能10%以上的后遗症，评定为道路交通事故x（十）级伤残。
浙江省桐乡市人民法院2014年10月10日作出（2014）嘉桐民初字第2882号民事调解书确认朱月忠因本次交通事故产生医疗费20857.63元、误工费17650.99元、护理费5883.66元、住院伙食补助费360元、交通费120元、营养费1800元、鉴定费1800元、残疾赔偿金28990.80元、精神损害抚慰金5000元，合计82463.08元，祝华奎向其赔偿2000元，朱月忠放弃其他诉讼请求。
2013年5月18日，杭州鸣帅商务信息咨询有限公司（以下简称鸣帅公司）与被告签订团体保险合同（合同号：2013330018000002839），保险期间自2013年5月21日零时起至2014年5月20日二十四时止，原告为被保险人之一，并持有保险卡一张。保险卡载明保证责任及保险金额：意外伤害保险金（意外身故，意外残疾公用保额），20000元；意外医疗保险金3000元（100元免赔，70%赔付）；意外住院津贴20元／天（最高180天）。保障说明载明未尽事宜详见《昆仑团体意外伤害保险条款》，《昆仑附加意外伤害团体医疗保险条款》，本保险期间为一年。鸣帅公司与被告的团体保险合同在《昆仑团体意外伤害保险条款》中约定被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内，以此事故为直接且单独原因造成本合同所附《残疾程度与给付比例表》（附表1）所列伤残之一者，被告按照表中对应的给付比例，乘以保险金额，给付意外伤残保险金。昆仑附加意外伤害住院津贴团体医疗保险条款中约定被保险人因遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内，以此事故为直接且单独原因经医院诊断必须住院治疗，本公司从被保险人每次住院的第1日开始每日按日额保险金额给付意外住院津贴保险金。每次意外住院津贴保险金给付天数最多为90日，每一保险单年度意外住院津贴保险金给付天数最多为180日。每次意外住院津贴保险金给付天数等于实际住院天数。
本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。意外伤害保险合同是以被保险人遭受意外伤害及由此致残或死亡为保险标的，保险事故发生时，保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险合同。本案中，原告认为其是投保人，但其所持有的信逸安会员卡以及持有的保险卡无法证明其投保人的身份，亦无法提供其他证据佐证，原告认为其为投保人的主张不成立。根据被告提供的保险合同，可以确认原告系被保险人，在原告发生意外事故后，应当依照保险合同的约定向原告支付保险金。本院认为，原告虽然主张应当按照保险卡上的金额确定赔付的保险金，但该保险卡上明确载明保障说明载明未尽事宜详见《昆仑团体意外伤害保险条款》，即使原告未阅读过保险合同，但相关《昆仑团体意外伤害保险条款》、《昆仑附加意外伤害团体医疗保险条款》其可以随时查询，且根据一般理解，保险卡上所载的保险责任与保险金额为最高保额，故原告的上述主张不成立。根据双方合同的约定，被告在审理过程中明确表示对原告提出的意外医疗保险金3000元认可，本院予以确认。本院认为，被告对意外住院津贴认为原告第二次住院已经超出合同中关于自事故发生之日起180日内，因此认可原告第一次住院期间的津贴即180元（20元／天＊9天）的主张，合法有据，本院予以采信。至于意外伤害保险金部分，保险合同本身即为投保人与被告之间权利义务的约定，系双方的真实意思表示，未违反强制性规定，合法有效。虽然原告认为《昆仑团体意外伤害保险条款》所列的伤残程度评定标准，不符合保监会的规定，未科学划分、公平设计保险金给付比例，不符合人身损害赔偿的伤残评定标准，但本院认为从原告提供的依据来看，保监会仅规定：“保险条款中约定的伤残程度评定标准为行业标准的，条款内容应包含评定标准全文，并注明行业标准字样，并未规定保险合同中的伤残程度评定标准必须按照行业标准”，且并非强制性规定，故原告的上述主张不成立。被告根据保险合同的约定对意外伤害保险金不予赔偿，合法有据，本院对该抗辩予以采信。
据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第九十四条、第九十六条、第九十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告昆仑健康保险股份有限公司浙江分公司于本判决生效之日起十日内支付原告朱月忠保险金3180元。
二、驳回原告朱月忠其他诉讼请求。
当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费减半收取190.5元，由原告朱月忠负担164.5元，被告昆仑健康保险股份有限公司浙江分公司负担26元。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于杭州市中级人民法院，并向杭州市中级人民法院预交上诉案件受理费。对财产案件提起上诉的，案件受理费按照不服一审判决部分的上诉请求预交。在上诉期满后七日内仍未交纳的，按自动撤回上诉处理（开户银行：工商银行湖滨分理处；帐号：12×××68；户名：浙江省杭州市中级人民法院）。
代理审判员 梁琨
二〇一五年四月二十日
代书 记员 田恬