河北省遵化市人民法院
民 事 判 决 书
（2015）遵民初字第1469号
原告：赵海林，农民，住所地遵化市。
委托代理人：武茂征。
被告：太平财产保险股份有限公司深圳分公司，公司住所地深圳市福田区。
负责人：马昌明，该公司经理。
委托代理人：杨建华。
委托代理人：陈媚。
原告赵海林与被告太平财产保险股份有限公司深圳分公司（以下简称太平财险深圳分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年3月20日立案受理。依法由审判员韩国栋适用简易程序，由书记员于水清担任法庭记录，于2015年4月9日公开开庭进行了审理。原告赵海林的委托代理人武茂征、被告太平财险深圳分公司的委托代理人杨建华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
原告赵海林诉称：2014年2月，遵化市兴业劳动服务部为原告投保了被告所承保的无忧团体意外伤害保险。2014年5月16日原告在井下施工过程中，被隧道顶部掉下的矿石砸伤，造成下肢截瘫，并大小便失禁。就理赔事宜与被告协商未果，故起诉要求被告赔偿各项损失840000元，并承担本案诉讼费用。
被告太平财险深圳分公司辩称：对原告提交的唐山华北法医鉴定所临床鉴定书不予认可，该鉴定为原告单方委托，并且委托人不是与其公司合作的单位，且未经该公司同意，属程序违法。鉴定标准为《人身保险伤残评定标准》，而《合作协议》第三条第2款规定：“意外伤残的，××程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为准，保险人按照《××程度与保险金给付比例表》对应的给付比例给付××保险金。承保明细表第10条约定附加条款为人身保险伤残程度与保险金给付比例表调整条款（2011）-B版，该附加条款第二条规定：“经投保人申请，保险人同意，保险人依照主险合同约定应承担意外伤残保险金给付责任的，对应××程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2006）为准”，因此，原告提交的鉴定报告的鉴定标准是不符合合同约定的。原告提交的事故证明仅为矿区证明，不足以证明事故的真实性，要求出具监管或主管部门的事故证明。意外医疗费每次事故绝对免赔额为500元。该公司承担保险责任的区域系被保险人工作单位合法的采矿范围，原告方没有证据证明其是在保险责任区域内发生了保险范围内的事故。
审理中，原被告双方对下列事实产生争议。
一、原告赵海林所受伤害是否属于保险责任。
原告赵海林主张：原告在被告处投保了无忧团体意外伤害保险，原告在保险期间在工作过程中被隧道顶部掉落的石块砸伤，应属于保险责任。
原告赵海林为证明自己的主张成立，向本院提交了遵化市大块地新兴采矿于2015年1月6日出具的事故证明一份，内容为：“2014年5月16日，伤者赵海林由于在井下工作时，不慎被掉落矿石砸伤腰部、腿部，发生事故，导致意外”。
经质证，被告太平财险深圳分公司辩称对真实性有异议，该证明仅是由矿区所出，应由监管部门出具事故证明，另外，该证明不能证明原告所在的矿区为合法的开采范围，在其公司承保的合法范围之内。
二、原告赵海林主张的损失是否合法。
原告主张赔偿：医疗保险金4万元、××保险金80万元。
原告为证明自己的主张成立，向本本院提交了如下证据：
1.原告赵海林在唐山市第二医院住院收费收据1张，金额为175892.39元。该院门诊病历、诊断证明、出院证、住院病历复印件、患者费用明细汇总各一份。
经质证，被告太平财险深圳分公司辩称对真实性无异议，但因不属于保险责任，不应赔偿，医疗费每人有500元的绝对免赔额。
2.唐山华北法医鉴定所临床鉴定一份，鉴定意见为“根据中国太平财产保险公司《无忧团体人身意外伤害保险条款（2014版），被鉴定人损伤符合7.8-1级：截瘫（肌力小于等于2级）且大便和小便失禁之规定”。
经质证，被告太平财险深圳分公司辩称该鉴定结论的委托人为迁西县鑫鑫劳务派遣有限公司，而为原告投保的单位系遵化市兴业劳动服务部，该鉴定标准与保险合同约定的鉴定标准不符，故不予认可。
3.无忧团体人身意外伤害保险条款（2014版）一份。该保险条款第五条规定：“（二）意外××保险责任。在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险××评定标准》所列××之一的，保险人根据《××评定行业标准》中伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付××保险金（即与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%，下同）。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行××鉴定，并据此给付保险金”。该保险条款中附加了《人身保险伤残评定标准》。
4.附加意外伤害医疗费用保险条款一份，该条款第三条规定“在本附加合同的保险期限内，被保险人遭受主险合同约定的意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故导致伤害而经认可的医疗机构进行必要的治疗，保险人按下列约定给付意外伤医理疗费用保险金：（1）保险人在扣除本附加险合同中约定的免赔额后，根据被保险人实际支付的合理医疗费用按本附加合同中约定的给付比例给付意外伤害医疗费用保险金。具体的免赔额、给付比例在保险合同中载明”。
经对证据3-4质证，被告太平财险深圳分公司辩称对该保险条款的真实性无异议，但承保明细表第10条第1款及特别约定第5款明确约定了本保单承保的保险责任比例赔付标准应按人身保险伤残程度与保险金给付比例调整条款，应按职工工伤的标准进行赔付。
被告太平财险深圳分公司为证明自己的主张成立，向本院提交了下列证据：
1.太平财产保险有限公司团体人身保险单复印件一份，投保人及被保险人声明处载明“贵公司所提供的投保单已附保险条款，已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对免除保险人责任的条款履行了提示和明确说明义务。投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等部分，并同意遵守”。遵化市兴业劳动服务部在投保人声明处加盖了公章。
2.特别约定一份，该特别约定第5条规定“本保险承保的伤残保险责任，其赔付标准按我司的《附加人身保险伤残程度与保险金给付比例表调整条款（2011版）-B款》中的赔付标准执行，赔付比例如下：职工工伤伤残等级一级给付比例100%、二级给付比例75%、三级给付比例50%……十级给付比例2.5%”。
经对证据1-2质证，原告赵海林辩称证据为复印件，对证据的真实性不予认可，手写部分无签名和盖章，不能证明为谁书写。
3.太平财险深圳分公司与遵化市兴业劳动服务部签订的金矿、铁矿行业意外险合作协议，该合作协议第三条规定“经双方同意，约定如下理赔事宜：1.意外医疗免赔500元后，其余部分在医保范围内100%赔付；2.意外伤残的，××程度鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》为准，保险人按照如下《××程度与保险金给付比例表》对应的给付比例给付××保险金：职工工伤伤残等级一级给付比例100%、二级给付比例75%、三级给付比例50%……十级给付比例2.5%”。
经质证，原告赵海林辩称该合作协议是被告提供的格式条款，在鉴定标准及赔付比例项目上未作出足以引起注意的文字和符号，也未进行文字说明，且格式条款中的赔付比例与投保时被告的承诺不一致，投保时承诺的比例为一级100%、二级90%，以此类推，最轻为10%，故对该条款不予认可。
经审理查明：遵化市兴业劳动服务部作为投保人与被告方签订保险合同，为赵海林等6人投保了无忧团体意外伤害保险，保险期间自2014年2月21日0时起至2015年2月20日24时止，其中意外伤××每人保额80万元，意外医疗费保额每人4万元。
无忧团体意外伤害保险承保明细表中载明：意外医疗费每人每次事故绝对免赔额500人民币，超过免赔额500人民币以上部分按照保单签发地医保标准核损费用的100%进行赔付。本保单承保的伤残保险责任，其赔付标准按我司的《附加人身保险伤残程度与保险金给付比例表调整条款（2011）-B版》中的赔付标准执行。
本院认为：案外人遵化市兴业劳动服务部作为投保人与被告太平财险深圳分公司签订的保险合同合法有效，双方应按合同的约定履行各自义务。依据无忧团体意外伤害保险承保明细表中特别约定第4条规定：“发生保险责任范围内的事故，保险金申请人请求意外身故、××赔偿时，一次事故意外死亡3人以上（不含3人）的，须由安全生产监督主管部门出具事故认定书作为索赔的文件之一，否则保险人有权不承担给付保险金的责任”之规定，只有在一次事故意外死亡3人以上才须由安全生产监督主管部门出具事故认定书作为索赔的文件，而原告赵海林仅系在事故中受伤，不属于在意外事故中死亡3人以上的情形，故被告要求原告出具监管或主管部门的事故证明，理据不足，本院不予采信。遵化市大块地新兴采矿出具证明证实赵海林于2014年5月16日在井下工作时不慎被掉落矿石砸伤腰部、腿部，能够证实原告赵海林系在保险期间因意外事故受伤，属于保险事故，被告理应依据保险合同的约定承担保险赔偿责任。
依据《中华人民共和国保险法》第十七条关于“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”之规定，无忧团体意外伤害保险承保明细表、附加意外伤害医疗费用保险条款和金矿、铁矿意外险合作协议中虽规定：意外医疗免赔500后其余部分在医保范围内100%赔付，但被告并未对该条款采用加粗字体等足以引起投保人注意的方式向投保人进行提示，被告虽提交了加盖遵化市兴业劳动服务部公章的团体人身保险投保单复印件，但原告对该投保单复印件不予认可，且被告未能提交投保单的原件予以证实，故本院对该投保单复印件不予采信。被告未能提交就意外医疗免赔500后，其余部分在医保范围内100%赔付的约定向投保人进行提示或者明确说明的有效证据，故该条款不产生效力。
依据《中华人民共和国保险法》第十九条关于“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的”之规定，原告所投保险种为无忧团体人身意外伤害保险，按照无忧团体意外伤害保险条款的规定意外××保险责任是指：在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成《人身保险××评定标准》所列××之一的，保险人根据《××评定行业标准》中伤残等级对应的给付比例乘以保险金额给付××保险金（即与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%，下同）。无忧团体意外伤害保险承保明细表和金矿、铁矿意外险合作协议中虽规定伤残保险责任赔付标准按《附加人身保险伤残程度与保险金给付比例表调整条款（2011）-B版》中的赔付标准执行，但该保险条款明显加重了投保人、被保险人责任，故该条款无效。经唐山华北法医鉴定所鉴定原告之伤符合《无忧团体人身意外伤害保险条款（2014版）》中《人身保险××评定标准》第7.8规定，构成1级伤残，且该鉴定系有资质的鉴定机构和鉴定人员所出具，故原告主张按照无忧团体意外伤害保险条款的规定给付××保险金80万元（保额80万元×100%），于法有据，本院予以支持。
综上，被告太平财险深圳分公司应依法赔偿原告赵海林意外医疗保险金4万元、××保险金80万元，合计84万元。为维护双方当事人的正当、合法权益，依据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第十九条之规定，判决如下：
由被告太平财产保险股份有限公司深圳分公司于本判决生效后10日内给付原告赵海林保险金840000元。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
本案案件受理费12200元，减半收取6100元，由被告太平财产保险股份有限公司深圳分公司负担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。
审判员 韩国栋
二〇一五年五月十一日
书记员 于水清