山东省济南市中级人民法院
民 事 判 决 书
（2014）济民四终字第523号
上诉人（原审被告）山东高新工程设计有限公司，住所地济南市。
法定代表人刘黎，董事长。
委托代理人王虹，山东文贤律师事务所律师。
委托代理人张军，男，1973年11月6日出生，汉族，该公司项目部经理，住济南市。
被上诉人（原审原告）徐文忠，男，1971年8月16日出生，汉族，山东高新工程设计有限公司监理员，住济南市。
委托代理人刘海云，山东森信律师事务所律师。
委托代理人丛姣姣，山东森信律师事务所律师。
上诉人山东高新工程设计有限公司（以下简称高新公司）因与被上诉人徐文忠提供劳务者受害责任纠纷一案，不服济南市历城区人民法院（2012）历城民初字第3361号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。
原审法院认定，一、徐文忠于2011年10月左右受雇于高新公司从事工程监理工作，月工资2000元。2011年12月1日上午10时左右，徐文忠在从事高新公司安排的工作中踩空踏板摔伤。徐文忠受伤后被送往山东中医药大学附属医院治疗，被确诊为右肱骨近端粉碎骨折、右跟骨粉碎骨折、糖尿病。徐文忠入院自述其有五年糖尿病史。徐文忠在山东中医药大学附属医院住院治疗32天，于2012年1月2日自动要求出院，其住院病历显示：右跟骨粉碎性骨折、糖尿病“出院情况：好转”，右跟骨皮肤感染“出院情况：未愈”。徐文忠的出院医嘱为：1、右上肢患肢悬吊胸前，禁止持重。2、转院后右下肢进行抗炎药物对症治疗，禁止负重。3、继续控制血糖。4、两处内固定情况一月内复查。5、不适随诊。徐文忠因上述治疗产生医疗费49907.11元。徐文忠该次住院期间，高新公司支付其35000元，并安排人员对其进行护理，后于徐文忠出院前聘请24小时护工对其护理10天，高新公司支付护工陪护费1300元。2012年5月16日，徐文忠再次入山东中医药大学附属医院治疗，自述现病史：2月半前扶双拐行走时突感右踝关节活动度增大，内踝当即隆起，肿胀，无皮肤缺损，无明显疼痛，踝关节功能受损，趾端血运、感觉及活动正常，自行报纸及竹板固定；半月后闻及右足部恶臭自行解除，可见右足踝大面积皮肤感染、坏死，无疼痛，肢端感觉及活动差，自行自制药膏等药物外用，具体药物及用量不详。现右足踝部皮肤感染、缺损、坏死、恶臭，为求进一步治疗，急入我门诊……。经检查，山东中医药大学附属医院确诊徐文忠为：糖尿病肢体动脉闭塞症、右足踝骨髓炎、糖尿病、右肱骨近端粉碎骨折术后、右足踝皮肤感染、坏死，徐文忠在该院住院治疗29天，于同年5月30日行右小腿截肢术，于2012年6月14日出院。出院医嘱为：1、防寒保暖避免外伤……，2、残端适当功能锻炼，3、监控血糖，4、……。徐文忠因第二次入院治疗支出医疗费20116.03元。庭审中，高新公司称其除支付护工的护理费1300元外，另支付徐文忠46736元，徐文忠自认高新公司共计支付其47000元。
二、案件审理中，经高新公司申请原审委托山东金正司法鉴定所出具鲁金正司鉴所（2013）临鉴字第304司法鉴定意见书，分析说明部分记载：1、感染是骨折的常见并发症之一……糖尿病与感染是两种相互影响的疾病，糖尿病患者易于并发感染，而感染又可引起加重糖尿病……徐文忠有糖尿病史15年余，且血糖控制不佳，糖尿病患者免疫功能和组织修复能力都会减退，创伤使鉴定人的免疫力进一步降低……因此，右跟骨皮肤感染是创伤与糖尿病共同作用的结果。2、对于糖尿病合并感染应及早诊断、及早治疗、及早控制。被鉴定人出院时即存在右跟骨刀口处感染，需要继续住院治疗，但被鉴定人自行出院。出院后出现右足踝大面积皮肤感染、坏死，自行自制药膏等药物外用，且右踝及足部感染、坏死，畸形2月余才到山东中医药大学附属医院就诊治疗。因被鉴定人自身因素在发生右足部皮肤感染后未及早进行积极、正规的控制感染和血糖，导致右足踝骨髓炎的发生，最终造成右足踝坏死截肢。因此，右足踝皮肤感染与2011年12月1日摔伤有直接因果关系，右足踝骨髓炎、坏死截肢与2011年12月1日的摔伤有间接因果关系。3、在参与度方面，本次鉴定认为属于法医学专业中的一种学理性探讨内容，在不同鉴定机构以及各方诉讼参与人之间也具有不同观点，因此鉴定人对于参与度的评定仅作为供审判参考的学术性意见。就本案而言，被鉴定人徐文忠2011年12月1日摔伤与2012年5月16日的截肢术的参与度拟为30%-50%。鉴定意见为：被鉴定人徐文忠右足踝皮肤感染与2011年12月1日摔伤有直接因果关系，右足踝骨髓炎、坏死截肢与2011年12月1日摔伤有间接的因果关系；被鉴定人徐文忠2011年12月1日摔伤与2012年5月16日截肢术的参与度拟为30%-50%。高新公司因上述鉴定支出鉴定费2000元。
三、经徐文忠申请原审委托山东金正司法鉴定所出具鲁金正司鉴所（2013）临鉴字第305号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人徐文忠之损伤构成五级伤残（参照《劳动能力鉴定-
职工工伤与职业病致伤等级》标准）；伤后误工时间至右下肢装配假肢后5个月；伤后住院期间均需2人护理，出院后需1人护理至右下肢装配假肢后3个月；后续治疗费约8000元（取出内固定物）；残疾辅助器具费（假肢安装及更换费用）不予评定。2014年2月26日，山东金正司法鉴定所向原审法院出具《关于徐文忠一案的答复函》，补充意见为，目前徐文忠右髌骨（膝关节以下）16cm以远缺失，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）4.6.9.c之标准，构成六级伤残；徐文忠右肩关节运动功能丧失21%，致一肢功能丧失14%，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）4.10.10.i之规定，构成十级伤残。原告徐文忠因上述司法鉴定支出鉴定费2900元。
案件审理中，济南高新产业技术开发区孙村街道新村村民委员会出具证明，内容为徐文忠系王仕英与徐延九唯一的子女，徐延九于2010年12月30日病故。徐文忠提供的户口簿显示，王仕英生于1938年4月5日，徐梦璐为徐文忠之女，生于2000年1月2日。
双方对徐文忠主张的假肢安装情况及费用产生争议。庭审中，徐文忠提交了优邦假肢矫形器（上海）有限公司山东分公司（以下简称优邦公司）出具的发票、该公司的营业执照副本、资格认证证书、关于徐文忠装配残疾辅助器具（假肢）证明，称其已经在优邦公司安装假肢，第一次安装最便宜的假肢，支出费用7000元，根据优邦公司的证明，其应安装普通经济型小腿假肢，价格为15000元，使用寿命为3-5年，该假肢每年维修费用为假肢款的8%，初次装配训练期为25天，装配期间需陪护一人。徐文忠现40岁，每3年更换一次假肢，按照需更换13次计算，徐文忠主张假肢费195000元。高新公司对徐文忠提供的上述证据均不予认可，并提供徐文忠曾向其提供的优邦公司证明，称徐文忠提供的上述证据与诉前与高新公司调解时提供的证据显示的装配时间、价格矛盾，假肢价格应以实际支出的数额为准。高新公司提供的优邦公司证明为该公司于2011年6月11日出具，患者姓名为“徐文忠”，处理意见载明患者姓名为“曹召国”。徐文忠称上述证据与本案无关。徐文忠提供优邦公司于2013年10月9日出具的证明，内容为徐文忠于2012年4月29日到该公司进行康复训练，5月中旬结束康复训练，进行假肢采膜，5月20日进行假肢穿戴训练，于6月28日训练结束，进行假肢包装，6月30日从优邦公司出院。经质证，高新公司对上述证据的证明内容不予认可，称2012年4月徐文忠尚未进行截肢，不存在安装截肢问题。经原审调查，优邦公司出具说明称，徐文忠于2012年4月底开始在其公司进行间断性康复训练及安装假肢，于2012年6月30日在其公司结束整个截肢安装过程，并出具徐文忠的收款收据、提货单、调查表、质检报告、病历卡、处方单等证据，收款收据载明的收款时间为2013年6月14日、6月17日，款额共计7000元，提货单时间为2012年6月30日，患者姓名为徐文忠（有涂改），截肢部位为左腿。经质证，徐文忠对上述证据无异议，高新公司对此不予认可，称徐文忠2012年4月份进行康复训练与事实不符，病历卡中的名字有改动，且病历及处方笺中记载的患者年龄、安装左腿假肢、截肢一年等与徐文忠2013年5月30日行右小腿截肢术的实际情况不符，因优邦公司三次出具证明与事实不符，高新公司对上述证据的效力不予认可。经审查，优邦公司出具的证明及提供的病历卡记载内容与徐文忠的伤情及治疗实际明显不符，无法据此确定徐文忠主张的假肢安装时间，故原审法院对上述证据的证据效力不予采信。
原审法院认为，徐文忠在从事高新公司的雇佣活动中摔伤，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条之规定向高新公司主张侵权赔偿并无不当。本案是徐文忠因健康权受到损害与高新公司之间发生的纠纷，属健康权纠纷。高新公司抗辩徐文忠自身存在长年糖尿病史、自行要求出院延误治疗时机，对损害后果存有过错，根据司法鉴定意见确定的摔伤与截肢术的参与度，高新公司对徐文忠第一次出院后的损失只应承担30%的赔偿责任。《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条规定，被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻被侵权人的责任。本案徐文忠的最终伤情系徐文忠摔伤、徐文忠存在自身疾病（糖尿病）、徐文忠自行出院延误治疗时机共同作用所致。徐文忠存在糖尿病系个人体质原因，该情况对本案损害后果的发生具有一定影响，但并非侵权责任法等法律规定的过错，故徐文忠不应因个人体质情况对伤情存在一定影响而负相应责任。徐文忠对自身情况及病情认知不足，延误治疗时机对于损害后果的扩大存在过错，高新公司未全额支付徐文忠的治疗费用亦对徐文忠自行出院存在一定影响。综合上述分析，结合司法鉴定结论确定的摔伤对于徐文忠截肢的参与度，原审确定高新公司对徐文忠第一次出院后产生的损失承担60%的赔偿比例。徐文忠第一次住院期间的医疗费49907.11元及第一次住院期间的住院伙食补助费有证据证实，应予以支持。徐文忠第二次住院期间的医疗费及住院伙食补助费有证据证实，原审根据高新公司的赔偿比例予以支持。徐文忠主张护理费69160元，其第一次住院期间高新公司派人及聘用护工进行护理，已经尽到相应护理义务，原审对徐文忠第一次住院期间的护理费不予支持；徐文忠未提供第二次住院期间的护理人员工资扣发证明，且提供的证据不足以证实其安装假肢时间，原审依据相关司法鉴定意见酌情确定徐文忠第二次住院治疗出院后3个月为其需1人护理的时间，并根据当地护工从事同等级别护理收费报酬标准、高新公司的赔偿比例，对其该项主张予以支持。徐文忠主张营养费5000元，未提供医疗机构的诊疗意见或其他证据证明其存在加强营养必要及因加强营养支出的费用数额，对此不予支持。徐文忠主张误工费49037.83元，因提供的证据不足以证实其安装假肢时间，原审依据相关司法鉴定意见酌情确定徐文忠的第二次住院治疗出院后5个月为其误工时间，因其在高新公司工作时的收入为每月2000元，原审根据此标准结合徐文忠的伤后误工时间、高新公司的赔偿比例，对其该项诉讼请求予以支持。徐文忠主张残疾赔偿金293945.6元（28264元／年×20年×52%）、残疾辅助器具费7000元、后续治疗费8000元均符合法律规定，原审结合高新公司的赔偿比例予以支持。徐文忠主张后续残疾辅助器具费195000元，因该项费用并未实际发生，且徐文忠主张数额与其提供的证据存在一定矛盾，原审对此不予一并处理，徐文忠可待该项费用实际发生后另行主张。徐文忠主张被扶养人生活费66736.8元，原审根据其被扶养人的年龄情况及徐文忠的丧失劳动能力程度结合高新公司的赔偿比例予以支持，数额为37372.61元（17112元／年×5年×52%×60%＋17112元／年×4年×52%×60%÷2人）。徐文忠主张交通费1000元，虽未保留费用票据，因该项费用支出为其住院治疗及护理人员往返医院的必然支出，原审根据徐文忠的伤情及本案实际支持其该项请求500元。徐文忠主张精神损害抚慰金50000元，原审根据其伤情及伤残实际，支持其该项主张30000元。双方各自支出的鉴定费，属于诉讼费用，原审予以判决确定。高新公司已经支付徐文忠的费用应在赔偿款中予以扣除。
据此，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条，《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定判决：一、山东高新工程设计有限公司赔偿徐文忠医疗费61976.73元（49907.11元＋20116.03元×60%）。二、山东高新工程设计有限公司赔偿徐文忠住院伙食补助费1482元（30元／天×32天＋30元／天×29天×60%）。三、山东高新工程设计有限公司赔偿徐文忠残疾赔偿金（含被扶养人生活费）213739.97元（293945.6元×60%＋37372.61元）。四、山东高新工程设计有限公司赔偿徐文忠残疾辅助器具费4200元（7000元×60%）。五、山东高新工程设计有限公司赔偿徐文忠后续治疗费4800元（8000元×60%）。六、山东高新工程设计有限公司赔偿徐文忠误工费14653元（2000元／30天×32天＋2000元／30天×313天×60%）。七、山东高新工程设计有限公司赔偿徐文忠护理费11844元（70元／天×224天×60%＋70元／天×29天×2人×60%）。八、山东高新工程设计有限公司赔偿徐文忠交通费500元。九、山东高新工程设计有限公司赔偿徐文忠精神损害抚慰金30000元。十、驳回徐文忠的其他诉讼请求。以上第一条至第九条所列款项共计人民币343195.7元，扣除山东高新工程设计有限公司已经支付的47000元，余款296195.7元，限山东高新工程设计有限公司于判决生效之日起十日内支付。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费11790元，由徐文忠负担6390元（准予免交），山东高新工程设计有限公司负担5400元。鉴定费4900元，由山东高新工程设计有限公司负担。
上诉人高新公司不服原审判决上诉称，一、原审法院认定事实错误。徐文忠2011年12月1日摔伤后到山东中医药大学附属医院治疗，确诊为右肱骨近端粉碎骨折及右跟骨粉碎骨折。治疗一个月后病情稳定时，徐文忠在未告知上诉人的情况下，将上诉人为其请的护工辞掉，并在自动出院拒绝治疗同意书中签字，于2012年1月2日强行出院。徐文忠在未告知上诉人又明知自己有较严重的糖尿病伤口较难以愈合的情况下强行出院，其对自己身体的不负责任，造成了后来更为严重的后果。出院后，徐文忠如何治疗上诉人不知情，2012年7或8月，徐文忠到上诉人处，上诉人才知道徐文忠右小腿截肢，其第二次住院病历记载：2个半月前扶双拐行走时突感右踝关节活动度增大，内踝当即隆起，肿胀┄┄自行报纸及竹板固定，半月后闻及右足部恶臭自行解除，可见右足踝大面积皮肤感染、坏死，自行自制药膏等药物外用，具体药物及用量不详。医院确诊为右踝部感染坏死、糖尿病收入院。于同年5月30日行右小腿截肢术。从第二次住院病历记载可知，徐文忠第一次出院两个月后（2012年3月初）即出现右踝部皮肤感染坏死，徐文忠未及时到医院治疗，而是自己治疗，直到2012年5月16日再次到省中医治疗，最终导致右踝部感染坏死，右小腿截肢。
徐文忠的截肢与其在为上诉人工作期间的摔伤没有因果关系，其第一次住院治疗的摔伤位置是右跟骨骨折，第二次住院截肢，是因右踝骨部感染坏死截肢。因此，一审法院判决上诉人承担徐文忠截肢后造成的各项损失没有事实依据。
二、一审判决无法律依据。一审期间，上诉人提出申请，就摔伤与截肢之间的参与度申请鉴定，鉴定机构出具了鉴定意见，而一审法院置鉴定意见于不顾，认定徐文忠摔伤与截肢的参与度为60%。上诉人认为，之所以申请鉴定，就是因为审判人员无专业医学知识，没有能力和资格划分参与度，一审法院应在鉴定意见范围内公正判决，否则，就没有必要就专业问题向专业机构申请鉴定。
另外，一审法院判决上诉人承担精神损害抚慰金3万元，无法律依据。本案中造成徐文忠截肢，主要原因是徐文忠自己对自己的身体不负责任造成的，在明知有多年较严重的糖尿病的情况下，发现病情不治疗，任由其恶化，最终导致截肢，主要过错在被上诉人，因此，不应由上诉人承担其精神抚慰金。综上，请求撤销原判，依法改判。
被上诉人徐文忠答辩称，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，上诉人上诉理由不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。
经审理本院认定，原审认定的事实属实，本院予以确认。
本院认为，关于徐文忠截肢与其摔伤有无因果关系问题。原审中，经高新公司申请，原审法院委托山东金正法医司法鉴定所对相关问题进行鉴定，该所出具鲁金正司鉴所（2013）临鉴字第304号鉴定意见书。根据该鉴定意见，徐文忠右足踝骨髓炎、坏死截肢与其摔伤有间接因果关系。徐文忠、高新公司对该鉴定意见均无异议。因此，高新公司上诉称，徐文忠截肢与其摔伤没有因果关系，与鉴定意见不符，本院不予采信。
关于徐文忠因摔伤所致第二次住院及截肢相关损失的认定问题。徐文忠受伤后住院治疗，第一次出院后又因右足踝皮肤感染、坏死致第二次住院治疗，并行右小腿截肢术。山东金正法医司法鉴定所出具的鲁金正司鉴所（2013）临鉴字第304号鉴定意见认为，就本案而言，徐文忠摔伤与截肢术的参与度拟为30-50%。因徐文忠、高新公司对此鉴定意见均无异议，该鉴定意见应作为本案的定案依据。据此，结合本案案情，本院认为，对于徐文忠因摔伤所致第二次住院及截肢的相关损失，高新公司以承担45%的赔偿责任为宜。原审确定高新公司承担60%的赔偿责任欠当，应予调整。关于精神损害抚慰金问题，徐文忠在从事雇佣活动中因伤致残，根据本案实际情况，原审确定徐文忠的精神损害抚慰金为3万元，不违反法律规定，应予确认。除以上赔偿比例及精神损害抚慰金问题外，对于原审判决认定的徐文忠其他各项损失的计算各方无异议，本院亦予以确认。
综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：
一、维持济南市历城区人民法院（2012）历城民初字第3361号民事判决第八项、第九项、第十项及诉讼费用的负担。
二、撤销济南市历城区人民法院（2012）历城民初字第3361号民事判决第一项、第二项、第三项、第四项、第五项、第六项、第七项。
三、上诉人山东高新工程设计有限公司赔偿被上诉人徐文忠医疗费11959.32元［（49907.11元＋20116.03元×45%）-47000元］。
四、上诉人山东高新工程设计有限公司赔偿被上诉人徐文忠住院伙食补助费1351.5元（30元×32天＋30元×29天×45%）。
五、上诉人山东高新工程设计有限公司赔偿被上诉人徐文忠残疾赔偿金（含被扶养人生活费）160304.98元（293945.6元×45%＋28029.46元）。
六、上诉人山东高新工程设计有限公司赔偿被上诉人徐文忠残疾辅助器具费3150元（7000元×45%）。
七、上诉人山东高新工程设计有限公司赔偿被上诉人徐文忠后续治疗费3600元（8000元×45%）。
八、上诉人山东高新工程设计有限公司赔偿被上诉人徐文忠误工费11523.33元（2000元／30天×32天＋2000元／30天×313天×45%）。
九、上诉人山东高新工程设计有限公司赔偿被上诉人徐文忠护理费8883元（70元／天×224天×45%＋70元／天×29天×2人×45%）。
以上各项判决义务限上诉人山东高新工程设计有限公司于本判决生效之日起十日内履行。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审案件受理费11790元，由上诉人山东高新工程设计有限公司负担7700元，被上诉人徐文忠负担4090元。
本判决为终审判决。
审 判 长 邵举强
审 判 员 孟繁荣
代理审判员 马立营
二〇一四年九月二十九日
书 记 员 吴秀婷