北京市朝阳区人民法院
民 事 判 决 书
（2013）朝民初字第06480号
原告屈清彬，男。
原告屈阳，男。
被告首都医科大学附属北京安贞医院，住所地北京市朝阳区安贞路*号。
法定代表人魏永祥，院长。
委托代理人刘陶，女，1956年9月14日出生，首都医科大学附属北京安贞医院主任医师。
委托代理人李玉龙，北京市华卫律师事务所律师。
原告屈清彬、屈阳（以下分别简称姓名，合称二原告）与被告首都医科大学附属北京安贞医院（以下简称被告）医疗损害责任纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员王阳独任审判，公开开庭进行了审理。二原告以及被告委托代理人刘陶、李玉龙到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
二原告诉称：患者王XX于2012年5月21日因卵巢巨大囊肿到被告妇科住院治疗，患者及家属要求开腹整取囊肿，主治医生卜岚和刘陶主任决定最好的方案是腹腔镜手术。2012年5月24日被告对王XX按良性处理进行了第一次腹腔镜手术。术后两星期2012年6月4日王XX出院。当日卜岚开出院证明称所有状况都是正常的。回家后病人腹部一直疼痛，咨询主治医生称此状况属于正常。2012年6月7日，卜岚电话告知家属取病理结果，结果“高度怀疑”是癌，要求家属到肿瘤医院会诊，等肿瘤医院的病理报告做出后再定治疗方案。2012年6月15日，家属拿到肿瘤医院的病理报告。次日，王XX第二次到被告妇科住院，6月18日刘陶和卜岚看过王XX的病理报告后告知将于6月20日进行手术。6月19日，王XX称腹部非常疼痛，在家属的强烈要求下，刘陶和卜岚找来外科医生会诊。外科医生说这种情况要马上手术，否则有生命危险。这样刘陶和卜岚才提前一天给王XX做第二次手术。术后被推进监护室，7月16日转回普通病房。此后，王XX病情持续恶化，于7月25日晚8时去世。后经家属向专家了解，巨大囊肿95%应该疑为恶性子宫癌，不应怀疑为良性，且应做稳妥手术方案一次性开腹整体全部切除，避免人为扩散或二次手术。现二原告诉至法院，要求：1、被告赔偿二原告医疗费91507.22元、护理费9188.07元、住院伙食补助费2650元、营养费3540元、交通费4328.18元、丧葬费28032元、冷冻存尸费12810元、死亡赔偿金692911元、精神损害抚慰金100000元。
被告辩称：王XX于2012年5月24日因“左卵巢粘液性囊腺瘤”在被告处行左附件切除术，术中切除卵巢肿物送快速冰冻，病理回报卵巢浆液性及粘液性混合性肿瘤，与家属沟通后行左附件切除术。术后病理回报：（左侧卵巢）形态学结合免疫组化记过高度怀疑局部呈肉瘤样癌分化，病理科医生嘱该病理类型极少见，建议外院会诊。外院会诊病理：（左附件）结合免疫组化结果符合粘液性囊腺瘤，部分呈交界性改变，实行排列区域考虑为附壁肉瘤样癌。2012年6月16日，患者因“左附件切除术后23天，下腹痛12天”第二次入院。入院诊断：1、盆腔炎性疾病，2、不全肠梗阻，3、糖尿病，4、卵巢粘液性囊腺瘤局灶可疑肉瘤样癌，5、左附件切除术后。2012年6月19日，急诊行开腹次全子宫切除术＋右附件切除术＋大网膜切除术＋阑尾切除术＋盆腔粘连松解术。术后病理，（子宫）子宫浆膜层及部分浅层肌壁（小于1／2肌层）可见低分化癌（肉瘤样癌）组织浸润，癌累及双侧宫旁组织，（右卵巢）卵巢组织内可见低分化癌（肉瘤样癌）组织浸润；（阑尾）阑尾呈慢性闭锁性阑尾炎改变，浆膜及肌层内可见低分化癌（肉瘤样癌）组织浸润；（大网膜）脂肪组织内可见低分化癌（肉瘤样癌）组织浸润。王XX于2012年7月24日5：40，出现呼吸心跳骤停，深昏迷，即刻行心肺复苏，王XX恢复自主心律、无意识、呼吸机辅助呼吸，转入SICU病房。2012年7月25日王XX再次出现心跳骤停，经抢救无效，于当日20：05宣布临床死亡。死亡诊断：1、多脏器功能衰竭，2、呼吸心跳骤停，3、左卵巢粘液性囊腺瘤局部肉瘤样癌Ⅲc期，4、糖尿病。被告在为原告诊疗过程中，诊断明确、手术适应症明确，履行了相应的告知义务，并签署知情告知同意书，诊疗行为不存在过错。王XX的死亡系其自身高度恶性肿瘤终末期发生发展的结果，与被告的医学诊疗行为之间不存在因果关系。
经审理查明：王XX因“发现盆腔内包块1年余”就诊于被告，分别于2012年5月24日、2012年6月9日行腹腔镜左侧附件切除术、次全子宫切除＋右附件切除＋大网膜切除＋阑尾切除＋盆腔粘连松解术，术后行化疗等治疗，于2012年7月25日死亡。
王XX住院病历（病案号1797737）载：第一次入出院日期：2012年5月21日，2012年6月4日。主诉：发现盆腔包块1﹢年。现病史：患者1﹢年前触及下腹偏右一包块，约儿头大小，活动，无压痛。2011年5月31日北京大学第一医院超声：盆腔巨大囊实性肿物，2011年6月日北京大学第一医院CT：盆腔内巨大囊性病变，左侧附件来源囊腺瘤可能大，建议手术治疗，未遵医嘱。近4周尿频、尿痛，口服利复星2天，尿痛症状好转，仍有排尿不适，伴排便困难，右下腹痛、腹胀，偶有针刺样疼痛，门诊以“盆腔巨大肿物、左卵巢囊肿？”收入院。精神好，饮食、睡眠佳，大便无异常。既往史：30年前曾感染肝炎，治愈。糖尿病史1年，口服格列美脲lmg，一日二次，二甲双肌肠溶片0.25g，一日三次，现空腹血糖控制在5.0-5.8mmol／L，。27岁行剖宫产。腰间盘突出病史10年。体格检查：体温36℃，脉搏74次／分，呼吸20次／分，血压117／75mmHg。心肺未及异常，下腹见一纵行手术疲痕，腹软，触及一囊实性包块，上界达剑突与脐之间，活动，右侧腹部压痛。外阴已婚型，阴道通畅，宫颈光滑，子宫触诊不满意。自盆腔至剑突下4cm可及一囊实性包块，边界清，活动差，肿物右侧压痛。辅助检查：2012-5-14糖类抗原199：149.1u／ml，糖类抗原125：235.0u／ml。初步诊断：1、左卵巢粘液性囊腺瘤2、糖尿病。诊疗计划：1、完善相关辅助检查；2、请上级医师看病人，完善诊疗计划；3、择期手术。2012-5-24，行腹腔镜左侧附件切除术。手术经过：患者全麻成功后，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，于左下腹切开3厘米切口逐层进腹。见囊肿壁，纱布保护腹壁切口，穿刺抽取淡黄色粘稠液体，约2500ml。夹闭囊肿破口，改为腹腔镜操作。脐正中切开1cm，进气腹针，确信入腹腔内，冲入CO2气体3升，腹内压达13mmHg，l0mmTrocar穿刺入腹，于双下腹分别穿刺5mm、5mmTrocar穿刺入腹。进镜探查：子宫正常大小，左侧附件与子宫左后壁及部分乙状结肠粘连。左侧输卵管附着于整个左侧卵巢表面，卵巢囊肿壁光滑。右侧附件正常。分离粘连困难。切断左侧输卵管间质部、卵巢固有韧带及左侧骨盆漏斗韧带。切除卵巢肿物送冰冻，回报：卵巢浆液性及粘液性混合性肿瘤。子宫左后壁粘连处出血明显，予间断缝合止血。术中出血约1500ml，输液1500ml，尿量200ml。标本：左侧附件，卵巢囊肿壁直径20厘米，可见多个囊腔，壁厚约1厘米，内壁光滑。2012-6-3，患者术后10日，睡眠良好，饮食规律，二便正常，右下腹隐痛，较前好转。查体：双肺呼吸音清，心律齐，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。继续观察。2012-6-4，患者术后第11天，患者无特殊不适主诉，饮食规律，二便正常……主任医师查房指示：患者身体恢复可，病理未归，与病理科联系后，病理科意见：考虑病情复杂，需查资料或组织科内会诊，并出示病理报告延迟通知单。故今日予以患者出院，回家等待病理。出院诊断：1、盆腔炎性疾病；2、左卵巢粘液性囊腺瘤伴交界性囊腺瘤；3、左卵巢粘液性囊腺瘤局部肉瘤样癌？；4、糖尿病。出院医嘱：1、病理外院会诊后决定进一步治疗方案……病理检查报告单（病理号20123813）：肉眼所见：冰冻送检（卵巢囊肿）灰白黄红囊性组织一个，3＊3＊1.2cm，已破，多房，内容流失，部分囊腔内含凝血样物，壁厚0.1-0.05cm，内外壁均较光滑。（左附件）灰白灰黄囊皮碎组织一堆，12＊10＊3cm，局部囊壁增厚，最厚1.lcm，囊内壁呈灰白灰黄淡褐色，增厚囊壁切面灰白实性，质稍韧，输卵管长7cm，外径0.5cm．病理诊断：（左侧卵巢）肠型粘液性囊腺病，少数呈交界性粘液性囊腺病（小于10%），部分囊壁增厚，大部分未见明显被覆上皮，囊壁内可见有一定异型性，生长活跃的梭形、卵圆形细胞，核分裂易见，散在淋巴细胞浸润，形态学结合免疫组化结果高度怀疑局部呈肉瘤样癌分化，建议会诊；局灶囊壁内可见少数子宫内膜腺体及间质，倾向伴子宫内膜异位症。（左侧输卵管）输卵管组织未见特殊。免疫组化结果：增厚囊壁梭形细胞：Inhibin-α（-），S-100（-），CD99（-），AE1／AE3（＋），EMA（-），Vimentin（-），CK7（＋），Calretin（-），CD56（部分细胞＋），CA-125（个别细胞＋），CA199（-），CD34（-），CK19（＋），CK20（-），SMA（-），MC（-），Ki-67index约30%-40%。报告日期：2012-6-7。
第二次入院日期：2012-6-16。主诉：左附件切除术后23天，下腹痛12天。现病史：……出院后第二天始自觉腹痛、腹胀、偶有下坠感，自己口服头孢地尼5天，左氧氟沙星片1天，阿奇霉素3天（具体用量不详），近三天自觉腹痛较前加重，灼痛，无肛门下坠感，伴发热，最高温度达38℃，自觉尿痛，无尿频、尿急，急诊“腹痛待查？”收入院。精神欠佳，食欲一般，睡眠可，大便三日一次。体格检查：体温38℃，脉搏90次／分，呼吸32次／分，血压125／75mmHg。心肺未及异常，下腹见一纵行手术瘫痕，左下腹切口愈合好，局部有硬结直径约3cm，余穿刺孔愈合好，腹软，膨隆，右侧中腹部压痛，下腹压痛，以左下腹为著，无明显反跳痛，叩浊音。外阴已婚型，阴道畅，宫颈光滑，子宫及双附件因腹痛触诊不满意，双附件区压痛阳性。2012-6-19，行开腹次全子宫切除术＋右附件切除术＋大网膜切除术＋阑尾切除术＋盆腔粘连松解术。手术经过：病人全麻成功后，常规消毒铺巾，剔除原手术瘫痕，向左绕脐切口长约20cm，逐层切开腹壁，慎开腹膜，进入腹腔。吸出淡黄色腹水约4000m1，取腹水送细胞学。探查：腹膜水肿、增厚、表面粗糙，肠管广泛粘连、表面水肿、粗糙、质地韧。乙状结肠增粗水肿僵硬，肝、脾、横隔光滑，大网膜挛缩呈饼状，左侧附件缺如。子宫及右附件均包埋于膀胱、乙状结肠及侧盆壁之间，阑尾增粗、水肿。向家属交待盆腹腔粘连严重，为避免膀胱、肠管损伤行子宫次全切术。小心分离粘连，分离粘连困难。右附件粘连严重未见正常卵巢输卵管结构。取部分大网膜及右附件组织送冰冻，报告：大网膜可见癌。钳夹切断右侧骨盆漏斗韧带，7号丝线缝扎。钳夹切断双侧圆韧带，7号丝线缝扎。打开膀胱反折腹膜困难，略下推膀胱达宫颈内口水平。钳夹切断双侧子宫动静脉，7号丝线缝扎2道。于子宫颈内口水平楔形切除子宫，1号微乔连续缝合宫颈断端。沿横结肠下缘分次钳夹、切断、缝扎大网膜，大网膜游离下。切断阑尾系膜，根部结扎、切断，断端消毒，荷包缝合阑尾残端。生理盐水冲洗盆腹腔，防粘连医用胶涂抹于腹膜及肠管表面，查盆腹腔无活动性出血，放置盆腔引流由左下腹引出。标本：次全切之子宫6＊5＊4cm，表面粗糙，肌壁间散在小肌瘤结节，直径0.5cm，子宫内膜薄。右附件区包块4＊3＊3cm，组织结构分辨不清．大网膜挛缩呈饼状．阑尾增粗、水肿。术后返SICU，持续胃肠减压、静脉营养、输白蛋白、血浆、持续抗生素静点，期间多次向家属交待病情：该患者为恶性肿瘤终末期，表现为血压不稳定，心率、呼吸快，肿瘤类型恶性程度极高，短期内发展迅速，病情危重，随时有多器官功能衰竭而致死亡可能，并下病危通知。多次请普外科、感染科及全院相关科室会诊指导治疗，并通过医务处请外院相关专家会诊。6月30日开始给予紫杉醇＋卡铂周疗（紫杉醇90mg、卡铂450mgd1＋紫杉醇90mg、卡铂150mgd8＋紫杉醇90mg、卡铂100mgd15），化疗后血象逐渐下降，给予升白细胞治疗，其余治疗同前。术后20天患者肠梗阻稍缓解，间断夹闭胃管开始进食少量水及米汤。术后27天（（7月6日）患者有排气、排便，拔除胃管转回妇科，继续补液、静脉营养、升白治疗、维持电解质平衡等治疗同前。患者于2012-7-24约5：40出现呼吸心跳骤停，查患者无意识，呼之不应，即刻行心肺复苏，经麻醉科、心内科、呼吸科、妇产科医护人员共同抢救，患者恢复自主心律、无意识、呼吸机辅助呼吸，转入SICU病房。持续肾上腺素、多巴胺泵入维持血压，持续呼吸机辅助呼吸。患者出现多器官脏器功能障碍：1、血流动力学极不稳定，2、ARDS，3、少尿，4、血液三系减低，5、胃出血，6、转氨酶及肌醉逐步上升。予升压、呼吸机辅助呼吸、输悬红血小板、纠正酸中毒及电解质紊乱等治疗。患者于2012-7-25再次出现心跳骤停。经抢救无效，于2012-7-2520：50宣布临床死亡。死亡诊断：1、多脏器功能衰竭，2、呼吸心跳骤停，3、左卵巢粘液性囊腺瘤局部肉瘤样癌Ⅲc期，4.糖尿病。
细胞学诊断报告单（病理号020120365）：细胞学诊断：（？）查见肿瘤细胞。报告日期：2012-6-21。病理检查报告单：肉眼所见：第一次冰冻送检（大网膜）灰黄组织一块，3.8＊2＊0.7cm，切面淡黄，实性，质中。第二次冰冻送检（右卵巢）灰白组织一块，2.7＊1.3＊0.6cm，切面灰白，实性，质软，剩余全埋。（子宫＋右附件＋大网膜——不整形子宫组织，6＊4.5＊3cm，肌壁间可及结节3枚，0.3-lcm，另见灰黄组织一块，13＊10＊2cm。（阑尾）阑尾一条，长3.5cm，最大径lcm，表面附脓苔，切面界清。（腹壁组织）灰白兼淡黄组织一堆，1.3＊1＊0.3cm，全埋。病理诊断左卵巢肿瘤切除术后。（子宫）子宫浆膜层及部分浅层肌壁（小于1／2肌层）可见低分化癌（肉瘤样癌）组织浸润，癌累及双侧宫旁组织，双侧系膜血管内未见癌栓；多发性平滑肌瘤；老年萎缩性子宫内膜；（右卵巢）卵巢组织内可见低分化癌（肉瘤样癌）浸润；（阑尾）阑尾呈慢性闭锁性阑尾炎改变，浆膜及肌层内可见低分化癌（肉瘤样癌）组织浸润；（大网膜）脂肪组织内可见低分化癌（肉瘤样癌）组织浸润；（腹壁组织）纤维结缔组织内可见低分化癌（肉瘤样癌）组织浸润．免疫组化结果：3、6、10、17号切片：AE1／AE3（＋），Vimentin（-）。中国医学科学院肿瘤医院病理会诊报告单载：病理诊断：（左附件）结合免疫组化结果符合粘液性囊腺瘤，部分呈交界性改变，实性排列区域考虑为附壁肉瘤样癌。另见卵管组织。免疫组化结果（实性区）：AE1／AE3（＋），CK7（＋），CK19（＋），CK20（-），EMA（-），CA125（-），CA199（-），CD34（-），CD56（-），CD99（-），CR（-），Inhibin（-），Ki-67（平均25%＋），MC（-），S100（-），SMA（-），Vimentin（-）。报告日期：2012-6-14。
2012年7月27日，被告向王XX家属出具《死亡通知书》，载明：“……我院建议您们能同意对死者在死亡后48小时内进行尸检，尸检工作由我院病理科负责。……如果您们对患者的死因存有异议，根据国务院《医疗事故处理条例》的相关规定，为明确死因，我院建议您们能同意对死者在死亡后48小时内进行尸检。因我院具备尸体冻存条件，故尸检时间可以延长至7日。尸检可以在法大法庭科学技术鉴定研究所或北京市尸检中心（北京大学医学部病理系）进行，也可委托其他合法鉴定机构进行。”同日，屈清彬在《死亡通知书》上签字，但与《死亡通知书》同页的《尸检意见书》无任何签章。被告称系王XX家属拒绝签字。二原告不认可被告的主张，称王XX去世的当天下午就曾要求进行尸检，但未举证，亦未就其未在《尸检意见书》上签署意见做合理解释。
审理中，二原告申请对王XX的死亡原因以及被告对王XX的医疗行为有无过错，如有过错，与王XX的损害后果之间是否存在因果关系及责任比例进行鉴定，被告申请对王XX的生存时限进行鉴定。经双方当事人共同选择确定，由法大法庭科学技术鉴定研究所作为本案的鉴定机构。2013年5月27日和11月1日，法大法庭科学技术鉴定研究所分别做出法大（2013）医鉴字第238号和第1152号《司法鉴定意见书》。就死亡原因，鉴定结论为：“被鉴定人王XX因卵巢粘液性、浆液性混合性囊腺瘤，部分恶性变，部分肉瘤样改变，术后发生腹腔内广泛肿瘤播散浸润，持续高代谢、高消耗状态，终因多器官功能衰竭而死亡。”就医疗过错和生存时限，鉴定结论为：“诊疗评价：1、根据被鉴定人王XX病程情况及术前检查所见，考虑其左卵巢粘液性囊腺瘤符合临床诊断思维，具有手术适应证。虽然选择腹腔镜手术方式并未违反相关禁忌原则，但对术者操作要求较高。2、根据病历记载，在术中冰冻病理结果回报为卵巢浆液性及粘液性混合性肿瘤的情况下，继续进行腹腔镜左侧附件切除术并不违反原则。但经审阅冰冻切片（编号为“123813冰”，共4张）可见：（卵巢）粘液性、浆液性混合性囊腺瘤，局部恶性变，有浸润。说明术中冰冻病理回报结果存在明显偏差，导致术者未能及时更改术式或按照恶性肿瘤方式进行手术操作，医院存在不当。3、根据被鉴定人王XX病程情况，发现肿瘤一年余且肿瘤巨大，第一次手术（腹腔镜手术）中未见腹腔内广泛肿瘤播散浸润，但术后短时间内发生腹腔内广泛肿瘤播散浸润的结果，说明其腹腔内广泛肿瘤播散浸润应与手术高度相关。根据病历中手术记录记载，虽然未见因术中明显操作不当（如囊液漏入腹腔）所致肿瘤腹腔内广泛播散浸润的依据，但由于术者未能得到该肿瘤存在恶性变和有浸润的病理检验信息，会导致在术中处理所发现的粘连部位（粘连的原因系肿瘤已有浸润且存在局部播散、种植的可能性较大）过程中未能给予足够的重视，从而增加肿瘤的播散和种植的机会。同时，也应考虑到被鉴定人王XX所患肿瘤类型在临床上较为少见、恶性程度较高，不论选择何种手术方式，发生肿瘤播散和种植均难以完全避免。4、根据现有病历材料，未见第一次出院前存在腹胀、腹痛的情况的记载，从病历记载此次出院当时的情况来看，符合出院条件。但在术后病理高度怀疑恶性肿瘤并请外院进行病理会诊的同时，应明确告知患者及家属病情的严重性，得到会诊结果后，应主动联系患者考虑给予进一步治疗，医院在此问题上尚显不积极。5、根据现有病历中记载，第二次术后11天开始进行周化疗，方法为6-30（紫杉醇90mg＋卡铂450mg），7-7（紫杉醇90mg＋卡铂150mg），7-14（紫杉醇90mg＋卡铂100mg），7-21（紫杉醇90mg＋卡铂450mg）。根据被鉴定人王XX以前化疗后的情况，于7月21日再次给予化疗不违反化疗原则，同时亦无由于此次化疗导致病情恶化的依据。6、关于多巴胺使用，考虑多巴胺是升压药物，结合当时情况可以使用，尚无导致血压下降的理论基础。综上，医院主要存在术中冰冻病理诊断不准确导致手术方式选择不当，以及对病情严重性认识不足的不当，上述不当与被鉴定人王XX术后短期内出现腹腔内广泛肿瘤播散浸润、病情迅速恶化并死亡的结果之间存在一定程度的因果关系。关于生存时限：被鉴定人王XX所患疾病为卵巢粘液性、浆液性混合性囊腺瘤，部分恶性变，部分肉瘤样改变，该类型肿瘤恶性程度高，预后较差。结合其自身具体情况，难以准确判断其生存期限，但医院存在的上述不当，加速了患者发生死亡的结果，在一定程度上缩短了生存时限。综上所述，首都医科大学附属北京安贞医院在对被鉴定人王XX的诊疗行为中，主要存在术中冰冻病理诊断不准确导致手术方式选择不当，以及对病情严重性认识不足的不当，上述不当与被鉴定人王XX术后短期内出现腹腔内广泛肿瘤播散浸润、病情迅速恶化并死亡的结果之间存在一定程度的因果关系。考虑到被鉴定人王XX所患肿瘤恶性程度高、预后较差的特点以及难以准确判断其生存时限等情况，无法给出具体参与度，但医院的不当在一定程度上缩短了其有效生存时限。鉴定意见为：首都医科大学附属北京安贞医院在对被鉴定人王XX的诊疗行为中，主要存在术中冰冻病理诊断不准确导致手术方式选择不当，以及对病情严重性认识不足的不当，上述不当与被鉴定人王XX术后短期内出现腹腔内广泛肿瘤播散浸润、病情迅速恶化并死亡的结果之间存在一定程度的因果关系，在一定程度上缩短了有效生存时限。”二原告为此支付鉴定费18000元；鉴定机构未向被告收取鉴定费。
就责任比例，本院于2013年11月5日致电鉴定人张海东，张海东称：“王XX所患癌症较少见，全国报道的也没有几例，且恶性程度高，预后差，其生存年限很难预测。至于进行手术，如果不做手术可能还不至于马上破坏肿瘤的稳定性，毕竟王XX发现肿物都一年多了，再加上肿瘤形成的时间实际已经很长了。但以当时王XX的情况，不做手术又不行。所以两方面都很矛盾。王XX腹腔内广泛肿瘤播散浸润与手术高度相关，但按照王XX所患肿瘤类型，不论选择何种手术方式，都难以避免发生肿瘤播散。建议参与度范围在25%至50%之间比较合适。至于生存年限，我们很难通过现有的病历资料去判断一个具体病患的生存时间。这与五年生存率的流行病学统计不同。所以我们没有给结论。具体到每一个患者，去鉴定他的生存年限没有什么意义。生存年限鉴定也非法医类鉴定中的一项。”2013年11月19日，本院致函法大法庭科学技术研究所，要求其书面说明被告的过错参与度或可供参考的责任比例范围。2013年11月29日，法大法庭科学技术研究所做出法大（2013）函字第646号复函，说明如下：“1、被鉴定人王XX所患疾病为卵巢粘液性、浆液性混合性囊腺瘤，部分恶性变，部分肉瘤样改变。该类型肿瘤在临床上较为少见、恶性程度高、预后较差。因此，在诊疗上具有难以预见和治疗风险程度较高的特点。2、本例具有手术适应证，术前所选择的术式不违反原则。通过审查发现，医院主要存在术中冰冻病理诊断不准确，导致术者未能及时更改术式或按照恶性肿瘤方式进行手术操作，以及对病情严重性认识不足的不当。上述不当会导致在术中处理所发现的粘连部位（粘连的原因系该处存在肿瘤已有浸润且存在局部播散、种植的可能性较大）过程中未能给予足够的重视，从而增加肿瘤的播散和种植的机会。同时，由于肿瘤本身具有较为少见、恶性程度较高的特点，不论选择何种手术方式，发生肿瘤播散和种植均难以完全避免。也就是说，即使医院不存在上述不当，也可发生肿瘤播散和种植的情况。综上，考虑到：（1）被鉴定人王XX的病情应进行手术治疗；（2）其肿瘤本身特点又决定了无论采取何种术式都可能发生肿瘤播散和种植；（3）理论上分析，医院存在的不当具有增加肿瘤播散和种植的机会，但该机会的具体程度大小（即该不当在肿瘤播散和种植的结果中所起作用的大小）没有参考依据，无法准确判断。3、鉴于上述情况，考虑到疾病本身的难以预见性和治疗的高风险性，以及肿瘤恶性程度高、预后较差的特点和难以准确判断其生存时限等情况，无法从技术角度客观判断医院不当在被鉴定人王XX死亡结果中所起作用程度的大小（即具体的参与度），但医院不当缩短了有效生存时限。”2013年12月12日，鉴定人张海东应被告的申请出庭接受质询，就责任比例的范围其表示：“之前谈话中所说比例是被告实施的手术造成王XX肿瘤扩散的比例。而就造成王XX死亡的因果关系比例问题，在恶性肿瘤病情很重的情况下，鉴定机构一般不会做出参与度的意见，因为在这种情况下医院治疗或不治疗，患者的生存期可能都不长。具体在本案中，建议25%-50%之间。”
就医疗费，二原告提交《住院收费专用收据》和《结算清单支付明细》各两张，其中显示王XX两次住院天数为16天和41天，患者自付部分金额为7397.22元和28186.77元。此外，二原告提交PICC发票两张、挂号费收据两张、被告医院医生所写收据一张以及肿瘤医院检测费收据一张，金额分别为两次PICC花费1400元、挂号费10元、专家会诊费3000元、肿瘤医院化验费2500元、律师见证费200元，共计42693.99元。被告认可证据的真实性，但均不同意承担。
就交通费，二原告提交加油费票据18张，欲证明交通费金额。被告认可证据的真实性，但称2012年5月15日、6月16日的费用发生在王XX住院之前；2012年7月7日、7月19日的费用发生在王XX第二次住院期间，但王XX实际未外出检查；其他费用均发生在王XX死亡之后，均与本案无关。
二原告称王XX第一次住院自2012年5月21日至2012年6月4日共计14天；第二次住院自2012年6月16日至2012年7月25日共计39天，两次共计53天。就护理费，二原告主张加上王XX出院后卧床6天，共计59天。王XX均由二原告共同护理，未请护工，现仅主张屈阳一人的误工损失，屈阳的工作是自己开一个钓具店，按照北京市职工年平均工资标准／30天＊59天计算。就住院伙食补助费，二原告主张按照每天50元标准计算53天，金额为2650元。就营养费，二原告主张按照北京市城镇居民人均消费性支出标准／365天＊53天计算金额为3540元。就丧葬费，二原告主张按北京市职工年平均工资标准＊6个月计算。就冷冻存尸费，二原告主张包括王XX尸体存放在被告处直至鉴定机构进行尸检的停尸费11850元、低档车费570元以及殡葬用品费用390元，经本院释明后，二原告坚持将殡葬用品费和车费在丧葬费之外另行主张。就死亡赔偿金，二原告主张按北京市城镇居民人均可支配收入标准＊19年计算。
查，二原告起诉时另有王XX之父王山清（身份证号×××）作为本案共同原告。审理过程中，王山清于2013年2月23日去世。王山清与王XX之母黄念贞（已于2010年1月30日去世）共生有三个子女：王XX、王永洁（身份证号×××）和王如洁（身份证号×××）。王山清去世后，王永洁和王如洁均向本院表明不参加本案诉讼，放弃王山清在本案中的一切权利。
上述事实，有双方当事人陈述、病历材料、鉴定意见书以及相关费用票据等在案佐证。
本院认为：医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任的前提条件是其医疗行为存在过错并与患者的损害后果有因果关系。经鉴定，鉴定人认为被告在对王XX的诊疗过程中存在过失，且与王XX的损害后果之间存在因果关系，并建议责任参与度以25%～50％为宜，故本院根据现有证据及本案的实际情况，依法确定被告承担民事赔偿责任的比例为35%。
二原告主张的住院天数不超过王XX实际住院天数，本院不持异议。医疗费根据医疗机构出具的医药费、检查费、住院费以及会诊费等收款凭证予以确定。住院伙食补助费参照北京市国家机关一般工作人员的出差伙食补助费标准予以确定。死亡赔偿金，按照北京市2012年城镇居民人均可支配收入标准，按19年计算。二原告虽未就王XX的护理费和营养费举证，但结合王XX的疾病类型及程度、年龄、诊疗经过等因素，可以认定王XX确需护理及加强营养，但二原告未就其所主张的护理费计算标准举证，故护理费依据王XX住院时间及北京市同行业收费标准等，营养费依据王XX患病时间及病程等，交通费根据王XX及其必要的陪护人员因就医实际发生的费用，精神损害抚慰金结合被告的过错程度等因素，具体赔偿数额由本院依法酌情判处，但均以二原告的诉讼请求为限。
就丧葬费和冷冻存尸费，丧葬费是指侵害自然人的生命权致使受害人死亡的，受害人的亲属对死亡的受害人进行安葬所产生的丧葬费用的支出。一般用于逝者服装、整容、遗体存放、运送、告别仪式、火化、骨灰盒、骨灰存放等。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十七条规定：“丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。”可见，殡葬用品费和车费均应包括在丧葬费之内，现二原告另行主张，于法无据，本院不予支持。且本案中，二原告提交的证据不足以证明对王XX延期进行尸检系因被告原因所导致，故用于安葬王XX所需的停尸费亦应属丧葬费之列，而二原告主张被告承担过高的停尸费无事实依据，本院不予支持。
综上，依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：
一、被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内赔偿原告屈清彬、原告屈阳医疗费一万四千九百四十二元九角、护理费二千一百元、住院伙食补助费九百二十七元五角、交通费一千零五十元、营养费一千二百二十五元、丧葬费一万零九百六十八元三角、死亡赔偿金二十四万二千五百一十八元八角五分、精神损害抚慰金三万五千元。
二、驳回原告屈清彬、原告屈阳的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
鉴定费18000元，由原告屈清彬、原告屈阳负担11700元（已交纳）；由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担6300元（原告屈清彬、原告屈阳已交纳，被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内支付原告屈清彬、原告屈阳）。
案件受理费6715元，由原告屈清彬、原告屈阳负担3749元（已交纳）；由被告首都医科大学附属北京安贞医院负担2966元（原告屈清彬、原告屈阳已交纳，被告首都医科大学附属北京安贞医院于本判决生效后七日内支付原告屈清彬、原告屈阳）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于北京市第三中级人民法院。
代理审判员 王 阳
二〇一四年一月十四日
书 记 员 李文丹