安徽省六安市中级人民法院民 事 判 决 书(2015)六民一终字第00785号上诉人（原审被告）：平安养老保险股份有限公司安徽分公司，住所地安徽省合肥市政务新区怀宁路1639号平安大厦16楼，组织机构代码79983042-6。负责人：牛巧，该公司总经理。委托代理人：瞿晓燕，该公司员工。被上诉人（原审原告）：翟荣胜，男，1968年8月3日出生，汉族，住安徽省六安市裕安区。委托代理人：徐登宏，安徽江淮律师事务所律师。原审第三人：六安市三鑫家电销售有限公司，住所地安徽省六安市解放北路，组织机构代码68976121-2。法定代表人：吴刚，该公司经理。上诉人平安养老保险股份有限公司安徽分公司（以下简称平安养老安徽分公司）因与被上诉人翟荣胜、原审第三人六安市三鑫家电销售有限公司（以下简称三鑫家电公司）保险合同纠纷一案，不服六安市裕安区人民法院2015年7月29日作出的(2015)六裕民二初字第00916号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2015年10月22日公开开庭审理了本案。上诉人平安养老安徽分公司委托代理人瞿晓燕，被上诉人翟荣胜及其委托代理人徐登宏到庭参加诉讼，原审第三人三鑫家电公司经本院传票传唤无正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审原告翟荣胜诉称：原告翟荣胜自2012年2月在第三人下属网点六安市国华制冷服务部，从事格力空调安装工作，第三人为翟荣胜于2014年3月1日至2015年2月28日在平安养老安徽分公司投保了团体意外伤害险，附加意外医疗10万元，附加现金补贴5份，附加意外定寿50万元，附加工标残疾50万元。2014年6月16日原告安装格力空调时从二楼掉下受伤，原告的伤残鉴定为“工伤”九级。请求法院判令被告支付原告医疗费151元，九级伤残10万元，诉讼费用由被告承担。原审被告平安养老安徽分公司辩称：对受伤情况没有争议。投保人（第三人）三鑫家电公司于2014年2月28日向被告提交了保单，为原告投保平安团体意外伤害险。且投保人已在投保单“特别约定”表内表明，意外残疾按照工伤标准鉴定，被告仅承担1-7级残疾责任。原告的合理医疗费在扣除100元免赔额后按100%比例赔付。被告通过及时签发保险单，认可投保人使用超有效期的投保单投保，不违反法律的强制性规定，保险单中再次注明了特别约定的内容。被告应基于双方签订的保险合同，在合同中特别约定的基础上承担保险责任。本案中，原告经安徽司法鉴定所鉴定为工伤9级，不在保险合同约定的工伤1-7级残疾责任范围内，被告依法不承担给付保险金的责任。原审第三人三鑫家电公司未做答辩。原审法院查明：原告翟荣胜自2012年2月在第三人下属网点六安市国华制冷服务部，从事格力空调安装工作。2014年6月16日下午原告在六安市鼎邦御庭小区从事安装格力空调时从二楼掉下摔伤，当即被送往六安市中医院住院治疗，2014年7月2日出院，住院期间的医疗费用由第三人下属网点六安市国华制冷服务部支付外，原告支付151元。原告的伤残经鉴定构成“工伤”九级。同时查明三鑫家电公司于2014年2月28为翟荣胜等人在平安养老保险安徽分公司投保了团体意外伤害险，附加意外医疗10万元，附加现金补贴5份，附加意外定寿50万元，附加工标残疾50万元，期限一年，原告受伤发生在保险期限内。原审法院认为：原告在从事空调安装作业时，从楼上掉下摔伤，事实清楚，证据充分。被告辩称按照保单中特别约定注明的仅承担1-7级责任，原告9级伤残不在保险合同约定的承担保险责任范围内，被告不应给付残疾保险金。因保险合同签订的时间是2014年2月28日，合同中的特别约定违反了中国保监会2013年6月4日下发的保监发（2013）46号通知，故应依据此通知规定的标准予以赔偿，即工伤伤残等级为1-10级，给付比例分别为100%-10%。同时被告采用的是保险人提供的格式条款（保单上注明本单证有效期至2013年7月31日），特别约定中的免责条款，依据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，被告应向投保人作出明确说明，但被告未提供充分证据证明其尽到了提示或明确说明的义务，故该免责条款对投保人不产生法律效力，据此，原审法院依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十四条、第六十五条、第六十六条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定判决如下：一、被告平安养老保险股份有限公司安徽分公司给付原告翟荣胜医药费51元；二、被告平安养老保险股份有限公司安徽分公司在工标残疾50万元限额内给付原告翟荣胜100000元（50万元×20%）；三、驳回原告翟荣胜其他诉讼请求。上述款项于判决生效之日起十日内履行完毕。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300元，减半收取1150元，由被告平安养老保险股份有限公司安徽分公司负担。上诉人平安养老安徽分公司上诉称：一、保险合同的特别约定为合同双方当事人的自由约定，且未违反法律法规的强制性规定，合法有效；二、保监会﹝2013﹞46号文件并未规定工伤伤残等级为1-10级，给付比例为100%-10%，一审法院的认定无事实和法律依据；三、保监会﹝2015﹞14号文件规定团体保险公司可以采用批注形式对保险条款进行变更，特别约定应优于格式条款适用；四、特别约定非一审法院所指的格式条款，为合同当事人双方经协商特意增加的合同内容，且投保人和一审法院均已认可上诉人履行了明确告知义务；五、投保单有效期是被告因公司内部制度管理而规定的，上诉人认可投保人使用超有效期的投保单投保，合法有效；六、上诉人应根据保险合同的约定承担保险责任；七、一审法院在判决时适用的《中华人民共和国保险法》第65条、第66条与本案无利害关系，不应作为本案的裁判依据。请求：1、依法撤销原判，驳回被上诉人的诉讼请求；2、被上诉人承担本案全部诉讼费用。被上诉人翟荣胜答辩称：一、涉案“团体人身险投保单”第一项“投保须知”的第九条明确规定：“本单证有效期至2013年7月31日，请在有效期内使用。”，而上诉人在2014年2月28日还在继续使用该单证与投保人签订保险，显然违反保监会相关规定；二、被上诉人认为该份“团体人身险投保单”特别约定的第四条违反了保监会相关规定，保监会于2013年6月4日下发的保监会【2013】46号通知，就明令废止了保监会【1999】237号文件，并强调“本通知下发之日起执行”；同时于2013年6月8日发布了新的执行标准，即“人身保险伤残评定标准及其保险金给付比例1-10级”，而双方签订保险合同时间是2014年2月28日，故该条款属于无效条款；三、上诉人就上述特别约定未向投保人履行明确说明义务，且合同上投保单位负责人签名也不是吴刚本人所写，另外，被上诉人所在单位保险代办人证明，她在交保费时，没有人向其作任何说明该份保险仅赔付1-7级。原审第三人三鑫家电公司未做答辩。双方当事人所举证据与一审相同，相对方质证意见也同于一审，本院认证意见与一审一致。本院二审认定的事实与一审查明的事实一致。本院认为：三鑫家电公司与平安养老安徽分公司签订的团体人身险合同是双方真实意思表示，且不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。本案双方当事人的主要争议在于投保单中特别约定第四条的理解与适用，上诉人上诉认为保监会【2015】14号文件规定团体保险公司可以采用批注形式对保险条款进行变更，特别约定应优于格式条款适用。中国保监会2013年6月4日发布《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发〔2013〕46号），该《通知》废止了中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发〔1999〕237号）；同年6月8日中国保险行业协会与中国法医学会联合发布《人身保险伤残评定标准》要求保险公司于2014年1月1日起全面采用新伤残标准。该《通知》系保监会为了适应行业发展和消费者的现实需求，迫切需要根据实际情况修改完善相关制度的背景下出台的，故保监会已废止旧行业标准1-7级赔付标准，并规定“二、保险条款中约定的伤残程度评定标准为经国家标准化行政主管部门制定的国家标准，或由国务院有关行政主管部门制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准的，条款内容应包含该标准的全称、发布机构、发文号及标准标号。三、……保险条款中约定的伤残程度评定标准为行业标准的，条款内容应包含该评定标准全文，并注明‘行业标准’字样。”。由此可以看出，保监会对保险公司仅赔付旧行业标准1-7级或者限制国家标准赔付范围持否定态度。所以，虽保监会在﹝2015﹞14号文件中规定团体保险公司可以采取批注形式对保险条款进行变更，但不能代表允许保险公司在特别约定中通过缩小保险赔付范围免除保险公司的赔付责任，因为保险公司的上述作法正是保监会希望通过出台保监发〔2013〕46号和新《人身保险伤残评定标准》纠正的行为，故上诉人应当按保险合同约定对在工伤标准1-10级范围内的被保险人履行保险赔付责任。综上，平安养老安徽分公司的上诉理由不能成立，不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2300元，由平安养老保险股份有限公司安徽分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长  何 武审 判 员  王世如代理审判员  魏晶晶二〇一五年十月二十六日书 记 员  张 丽附：相关法条《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；……